Dobbeltdiagnose – dobbelt behandling?

 BACHELORPROJEKT Navn & studie-­‐nr.: Mira Louise Ahrenst Bakonyvári, 674155 Uddannelsesinstitution: Professionshøjskolen Metropol Modul & klasse: Modul 14, S2011 K Sundhed+ Afleveringsdato: 06.01.2015 Dobbeltdiagnose – dobbelt behandling? Sygeplejerskens rolle i interaktionen med dobbeltdiagnosepatienter Opgave type: Skriftligt oplæg Vejleder: Jimmy Grahndin Antal anslag: 71.996 I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser" nr. 714 af 27. juni 2012 -­‐ § 18, stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. _____________Mira Louise Ahrenst Bakonyvári______________ Underskrift Opgaven må gerne anvendes internt i uddannelsen Resume Dette projekt har til formål at undersøge, hvilke overvejelser sygeplejersken gør sig i interaktionen med dobbeltdiagnosepatienter, samt hvordan håb om recovery fremmes og hvilken betydning relationen har i denne sammenhæng. Projektet gør brug af en hermeneutisk og fænomenologisk tilgang i sin analyse, såvel som empiriske indsamling, hvor kvalitative interviews med tre sygeplejersker er blevet udført. Ud fra meningskondensering er der fremkommet tre temaer, som omhandler fænomenerne den gode relation, kommunikationens betydning i interaktionen og håb om recovery. Teoretikerne, der danner baggrund for den teoretiske forståelse i analysen, er Zoffmann & Kirkevold (2009), Kim Jørgensen (2009), Gabriel Marcel (Knox 2003), samt Hummelvoll (2006). Ud fra en dybdegående analyse, konkluderes det, at sygeplejersken særligt overvejer sin kommunikation med den dobbeltdiagnosticerede patient og så vidt muligt forsøger at møde patienten med et åbent sind. Ydermere er en god relation altafgørende for at etablere eller fastholde et håb om recovery, og her er sygeplejerskens faglige viden særlig vigtig. Af den grund argumenteres der derfor endeligt for, at en god relation og herigennem et håb om recovery kan opnås i et bredere omfang ved at øge de integrerede tilbud og sætte fokus på sygeplejerskernes faglige kompetencer. Abstract This paper aims to investigate what considerations the nurse has in the interaction with double diagnosed patients, as well as how a hope of recovery can grow and what significance the relation has in this aspect. The paper uses a hermeneutical and phenomenological approach in its analysis and empirical data collection, where qualitative interviews with three nurses have been conducted. Condensation of meanings has helped to define three themes from the empirical knowledge, which are The good relation, Appreciative nursing and Motivation and change. The theorists that form the basis of the theoretical comprehension in the analysis are Zoffmann & Kirkevold (2009), Kim Jørgensen (2009), Gabriel Marcel (Knox 2003) and Hummelvoll (2006). Finally, a thorough analysis concludes that the nurse especially considers her communication with the double diagnosed patient and seeks to meet the patient with an open mind. Moreover, a good relation is imperative in order to establish or maintain a hope of recovery in which case the nurse’s professionel knowledge is of great importance. For this reason, the paper finally argues that a good relation -­‐ and hereby a hope of recovery -­‐ can be reached by increasing integrated treatment and to a higher degree focus on the nurse’s academic competences. Side 2 af 49 Indholdsfortegnelse 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling .................................................................................... 5 Indledning .............................................................................................................................. 5 Samfundsperspektiv .............................................................................................................. 5 Sygeplejerskeperspektiv ........................................................................................................ 7 Patientperspektiv ................................................................................................................... 8 1.1 Systematisk litteraturgennemgang ....................................................................................... 9 2. Afgrænsning ......................................................................................................................... 10 3. Problemformulering ............................................................................................................. 10 4. Metodiske-­‐ og videnskabsteoretiske valg ............................................................................. 11 4.1 Videnskabsteoretisk tilgang ............................................................................................ 11 4.2. Kvalitativ metode .......................................................................................................... 12 4.3 Forsknings etiske overvejelser ........................................................................................ 14 4.4 Teorivalg ........................................................................................................................ 14 4.4.1 Teori 0 – Hummelvoll ..................................................................................................... 15 4.4.2 Teori 1 -­‐ Den gode relation ............................................................................................ 15 4.4.3 Teori 2 – Kommunikations betydning i interaktionen ................................................... 15 4.4.4 Teori 3 -­‐ Håb om recovery ............................................................................................. 16 5. Analyse ................................................................................................................................ 16 5.5.1 Den gode relation .......................................................................................................... 16 5.5.2 Kommunikationens betydning i interaktionen .............................................................. 20 5.5.3 Håb om recovery ............................................................................................................ 24 6. Diskussion ............................................................................................................................ 28 7. Konklusion ........................................................................................................................... 30 8. Perspektivering .................................................................................................................... 31 9. Litteraturliste ....................................................................................................................... 33 10. Bilag ................................................................................................................................... 40 Bilag 1 ..................................................................................................................................... 40 Bilag 2 ..................................................................................................................................... 41 Bilag 3 ..................................................................................................................................... 42 Side 3 af 49 Bilag 4 ..................................................................................................................................... 46 Bilag 5 …………………………………………………………………………………………………………………………………49 Side 4 af 49 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling Indledning Efter kliniske praktikperioder i psykiatrien, har jeg som studerende stået tilbage med en undren over, hvorfor der ikke er mere fokus på dobbeltdiagnosticerede patienters (herefter PT) misbrug. Begrebet dobbeltdiagnose (herefter DD) er defineret af WHO som værende en tilstand, hvor der forekommer brug af et eller flere psykoaktive stoffer og en psykisk lidelse hos det samme individ (WHO 1995). Ca. 50% af PT’er med en psykisk lidelse har et sidemisbrug og kan derved karakteriseres som dobbeltdiagnosticerede (Psykiatri fonden u.å). Der er fortsat uenighed om, hvorvidt misbruget er primært eller sekundært til den psykiske lidelse – om misbruget er en form for selvmedicinering eller om den psykiske lidelse er et resultatet af et vedvarende misbrug (Christensen 2011). Trods disse uenigheder er der imidlertid konsensus om, at DD påvirker prognosen, da sygdommene forværre hinanden (Prodromou 2014). Den mest effektive behandlingsform til PT’er med DD, er derfor en integreret behandling, hvor der tages hånd om begge sygdomme på samme tid og helst i det samme behandlingssystem. Dette faktum afspejles desværre ikke i praksis. I de fleste tilfælde er behandlingen placeret i den regionale psykiatri eller det kommunale misbrugsbehandlende system, hvor PT’en risikere at blive tabt i systemet, fordi begge institutionstyper henviser borgeren til at søge behandling ’for det andet problem´ først (Lauridsen 2010). De følgende afsnit vil beskæftige sig med problematikken fra henholdsvis et samfunds-­‐ sygeplejerske-­‐ og patientmæssigt perspektiv med henblik på at demonstrere problemets omfang. De tre perspektiver er nødvendige for at give en holistisk forståelse og danner desuden grundlag for den senere afgrænsning. Samfundsperspektiv I Danmark er der ca. 22.000 mennesker med DD (Hagensen et al. 2011), og de samfundsmæssige omkostninger hertil ligger på omkring 55 milliarder kroner årligt (Psykiatri fonden u.å). Den landsdækkende og forskningsbaserede undersøgelse, ”En tværfaglig udfordring”, fra 2011, udarbejdet af SUS, bygger på en kvalitativ og kvantitativ metode. Studiet har til formål at undersøge kommunernes udfordringer og omkostninger i forhold til DD PT’er (Hagensen et al. 2011). Undersøgelsen er valid, da der er anvendt metodetriangulering. Her opnås en bredere forståelse af det genstandsfelt, man Side 5 af 49 undersøger. Derudover reduceres de svagheder, den enkelte metode har, hvilket yderligere øger validiteten (Brøbecher 2008). Der blev udsendt et spørgeskema til landets 98 kommuner, hvoraf 57 kommuner besvarede skemaet, og relevante ledere og medarbejdere fra 4 kommuner deltog i kvalitative interviews. Resultater her fra viser bl.a., at DD PT’er er en økonomisk samfundsbelastning, da det skønnes, at ca. 96% modtager økonomisk støtte. Endvidere tydeliggøres det, at 1/3 ikke modtager misbrugsbehandling, og at 28% ikke modtager behandling for deres psykiske lidelse, se bilag 1. Dertil viser resultaterne, at kun 6% af PT’erne deltager i et integreret tilbud (Hagensen et al. 2011), på trods af, at denne behandlingsform er den mest effektive (Bredkjær 2013). Undersøgelsen peger endvidere på en forskel i behandlingsformen mellem de små og store kommuner. En del af de større kommuner har implementeret integreret tilbud, hvor de små kommuner udtrykker mangel på denne behandlingsform (Hagensen et al. 2011). Det nærværende afsnit vil redegøre for kvalitetsudviklingen i Danmark, samt beskæftige sig med den helhedsorienterede indsats for DD PT’er. Ifølge WHO indebærer kvalitet i sundhedsvæsenet 5 elementer1, hvilket i Danmark i 1993 førte til National strategi (Mainz et al. 2011). Formålet var -­‐ foruden at etablere en fælles forståelse og begrebsanvendelse – at integrere en mere systematisk kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen. I 2002 blev strategien revurderet til det, der i dag kendes som Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) (SST 2002). Intentionen med DDKM er at synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet og samtidig øge udviklingen af de tilstedeværende ydelser via en evidensbaseret behandling, der i sidste ende kan forbedre det samlede PT-­‐forløb (IKAS 2009). I 2003 kom DD PT’er på den danske finanslov, og med psykiatriaftalen i 2003-­‐2006 er det blevet anbefalet, at det primære ansvar for behandlingen af DD PT’er er placeret i det psykiatriske system. Endvidere har aftalen til formål at sikre en kvalitetsbehandling, samt udbygge tilbuddene til DD PT’er (MSF 2003). En undersøgelse fra 2009 viser imidlertid, at kun 3 ud af 75 adspurgte behandlingstilbud har et helhedsorienteret formål med deres indsats for DD PT (Christensen & Hagensen 2009), hvorfor psykiatriaftalen ikke umiddelbart har haft en mærkbar effekt. Behovet for et fortsat fokus på PT-­‐gruppen understregedes i 2013, da en række yderligere projekter med en helhedsorienteret behandling for denne PT-­‐gruppe blev igangsat. I den sammenhæng fastslås det endvidere, at en helhedsorienteret tilgang kræver, at sygeplejersken (herefter SPL) arbejder tværfagligt såvel som tværsektorielt og har viden om og erfaring med både misbrug og psykiske lidelser (Driftaftalen 2014). KASA, som er et misbrugspsykiatrisk dagtilbud for mennesker med DD, kan nævnes som et eksempel på en helhedsorienteret tilgang. Her er der sammensat en tværfaglig personalegruppe, hvor der arbejdes tværsektorielt mellem kommuner og regioner (KABS 2014). Udover KASA er der oprettet 1 Høj professionel standard, effektiv ressourceudnyttelse, minimal PT-­‐risiko, høj PT-­‐tilfredshed og helhed i PT-­‐forløbet. Side 6 af 49 andre integrerede indsatser i de større kommuner, som arbejder ud fra samme tilgang, hvilket udbydes på b.la. Sct. Hans (Region H 2012), samt Aarhus Universitets Hospital (Region Midt Jylland 2013). Dette stemmer overens med den tidligere nævnte undersøgelse “En tværfaglig undersøgelse”, hvor det bl.a. konkluderes, at det er de større kommuner, der tilbyder en integreret behandling. Til trods for de gode behandlingstilbud, er sengepladserne og ventetiden dog et problem, se bilag 2, hvilket betyder, at de mindre kommuner, og til dels også de større, får svært ved at kunne tilbyde denne behandlingsform (Hagensen et al. 2010). Sygeplejerskeperspektiv Dette afsnit vil se nærmere på SPL’n rolle inden for problematikken med DD PT’er. I behandlingssystemet er det nemlig ofte SPL’rne, som har den nærmeste relation med PT’en, hvilket betyder, at de har en central rolle i både pleje og behandling af denne gruppe (Johansen 2012). SPL’ns virksomhedsområde er at udføre, formidle, lede og udvikle sygepleje og er rettet mod de mennesker, som har et behov for pleje (DSR 2014). I ”En tværfaglig udfordring”, giver SPL’rne udtryk for, at det kan være en stor udfordring bare at få mennesker med DD i behandling, fordi de mangler sygdomserkendelse eller skammer sig over misbruget (Hagensen 2011). Ifølge psykiatrisk SPL, Connie Mørch (2006), mangler SPL’rne generel viden i forhold til opsporing og behandling af misbrug, som kan have betydning for, hvorvidt de intervenerer i forhold til denne PT-­‐gruppe. Den manglende faglige viden og PT’ens manglede behandlingsmotivation kan ligeledes føre til negative holdninger om misbrugs-­‐PT’er, hvilket ikke gavner behandlingen. Derudover fremhæver hun, hvordan en stigning i genindlæggelser af denne gruppe kan give en fordomsfuld og opgivende følelse hos SPL’n og derved påvirke PT’ens håb om at blive sygdomsfri (ibid). Den manglende viden kan således betyde, at SPL’rne ikke lever op til de sygeplejeetiske retningslinjer, hvor plejen skal ydes uden nogen form for diskriminering, og SPL’ne skal arbejde for, at PT’en bevarer sin værdighed og integritet. De etiske retningslinjer udgør en overordnet etisk ramme for den pleje, som SPL’n skal udføre, og de holdninger hun bør møde PT’en med for at sikre PT’ens selvbestemmelse, samt bevarelse af håb og værdighed for fremtidig behandling (DSR 2004). En række af de samme problemstillinger som Mørch beskriver, optræder i resultaterne fra en svensk undersøgelse. Undersøgelsen er baseret på kvalitative interviews, som er foretaget i 2003 blandt 11 svenske SPL’r, hvor alle har erfaring i plejen af PT’er med DD. Studiet illustrerer, hvordan plejen og behandlingen baseres ud fra et tillidsfuldt samarbejde. Uden samarbejde er det vanskeligt at motivere PT’en og fuldføre behandlingen. Udover det giver SPL’rne udtryk for manglende kompetencer indenfor misbrugsområdet, hvilket komplicerer samarbejdet. Endvidere konkluderes det, at der er Side 7 af 49 manglende tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, samt færre ressourcer og kortere plejetid (Wadell & Skärsäter, 2004). Efter at have illustreret, hvordan SPL’ns manglende viden kan have en negativ påvirkning på PT’s håb om bedring og samtidig bevirke, at SPL’n bliver fordomsfuld og opgivende og derved ikke opfylder de etiske retningslinjer, vil næste afsnit omhandle DD set fra PT’rns eget perspektiv. Patientperspektiv Der er fortsat uenighed om, hvorvidt misbruget er primært eller sekundært til den psykiske lidelse. I en anden svensk undersøgelse blev mere end 45.000 værnepligtige udspurgt om deres cannabismisbrug, og 15 år senere fandt en efterundersøgelse sted. Resultaterne viste, at cannabisbrugerne havde 2,4 gange større risiko for at udvikle skizofreni, og at de der havde et stort forbrug, havde 6 gange større risiko (Andréasson et al. 1997). Dette resultat har været anvendt som bevis for, at cannabis kan medføre skizofreni, indtil kritikere senere hen kom frem til, at de, der senere blev syge, havde brugt cannabis for at dulme det ubehag som prodromalsymptomer medfører, og at misbruget derved fungerede som en form for selvmedicinering (Christensen & Krarup, 2011). Den positive effekt af cannabis ses også i et kvalitativt studie, som tager udgangspunkt i 30 semistrukturerede interviews med PT’er med skizofreni og cannabismisbrug. Her var formålet at få PT’ernes perspektiv på, hvorfor de ryger cannabis, når de ved, det kan forværre deres tilstand eller udløse en psykose. Resultaterne viste, at der generelt var en oplevelse af, at effekten af cannabis havde en positiv virkning på de negative symptomer. 83% af PT’erne oplevede, at cannabis var en hjælp til at slappe af, falde i søvn, dæmpe angsten, samt give et øget energiniveau (Costain 2008). Den positive effekt af cannabis medfører ikke en endegyldig afklaring af, hvorledes misbruget er primært eller sekundært til den psykiske lidelse. PT’ernes beskrevne oplevelse kan dog være med til at give SPL’n en forståelse af og viden om, hvorfor denne PT-­‐gruppe har et sidemisbrug, og det er derfor vigtigt ligeledes at præsentere denne del. Som det er nævnt indledningsvist, har PT’er med DD et signifikant dårligere sygdomsløb og prognose sammenlignet med PT’er uden misbrug. Dette skyldes bl.a. hyppigheden af non-­‐compliance og øget antal genindlæggelser, forværring af den psykiske lidelse, påvirkning af psykoeduationen og den sociale funktion, samt manglende sygdomsindsigt. Endvidere er denne PT-­‐gruppe i større risiko for en række somatiske sygdomme. Resultatet bliver, at denne PT-­‐gruppe bliver en udfordring for behandlingssystemet, som i sidste ende bl.a. vanskeliggøre recoveryprocessen (Rasmussen et al. 2010). En anden problemstilling, som kan påvirke recoveryprocessen, er den føromtalte mangel på integrerede tilbud, samt manglende sammenhængende PT-­‐forløb. I et projekt, som er udarbejdet af Side 8 af 49 Sundhedsstyrelsen, har til formål er at eksemplificere, hvordan PT-­‐en ved hjælp af integreret behandling og tværsektorielt samarbejde, kan få et mere helhedsorienteret og kontinuerligt behandlingsforløb. Her udtaler en PT: ”Jeg har fortalt min livshistorie tusinde gange igennem de sidste 17 år i behandlingssystemet. Nu er jeg træt af det. Jeg gider ikke mere, jeg skal altid starte forfra, og de kan alligevel ikke hjælpe mig. Når jeg endelig får et godt forhold til én, skal de videre” (Rasmussen et al. 2010 s. 15). Mange PT-­‐er har således mistet tiltroen til sundhedsvæsnet, som bl.a. skyldes en øget kontakt til forskellige fagpersoner. Dette resulterer i en mistro til sundhedsvæsnet, som i sidste ende øger PT’ens manglende håb om recovery (ibid). En dybdegående beskrivelse af DD PT’er og problematikken herom er nu blevet belyst fra de tre perspektiver. Nedenfor vil det valgte litteratur gennemgås og efterfølgende vil afgrænsningen finde sted. 1.1 Systematisk litteraturgennemgang For at nå frem til projektets problemformulering er der foretaget en systematisk litteratursøgning med henblik på at undersøge, hvorvidt der forefindes relevant praksis-­‐ forsknings-­‐ og udviklingsbaseret litteratur på det givne område. Under søgningen er der anvendt både nationale og internationale databaser, og det er således blevet mulig at danne et overblik over, hvilke aspekter der allerede er velbeskrevet og udforsket inden for det problematiserede emne. Der er benyttet CINAHL2, som den primære søgedatabase, da omkring 65% af tidsskrifterne her er sygeplejefaglige. Endvidere er denne søgedatabase velegnet til at finde kvalitativ forskning og artikler om PT-­‐faringer. Derudover indekseres artikler, der er bedømt af et videnskabeligt panel, også kaldet peer review (Hørmann 2012). Ydermere er der anvendt søgedatabaser som PsycINFO, PubMed, Google Scholar, samt Klinisk Sygepleje, for at få et større indblik i forekomsten af forskning inden for det valgte område. Enkelte kædesøgninger er anvendt eksempelvis til at opnå uddybende forklaringer af citater, studier og andre referencer. Her kan nævnes rapporten ”En tværfaglig udfordring” skrevet af Hagensen (2011), som fremkom via kædesøgning fra artiklen ”Mennesker med dobbelt diagnose kræver ikke dobbelt indsats” af samme forfatter (2010). Endvidere blev rapporten ”Hvad sker der nu?” af Christensen (2009), fremfundet gennem referencelisten i ”En tværfaglig udfordring”. Derudover blev artiklen ”Cannabis and schitzophrenia. A longitudinal study of Swedish conscripts”, som er skrevet af Andréasson (1997), fundet ud fra referencelisten i bogen ”Skizofreni – forståelse og behandling”. Artiklen blev herefter kontrolleret ved at skrive titlen i databasen PupMed. Endvidere blev kædesøgning 2 Cumulative Index to Nursing and Allied Health Side 9 af 49 benyttet for at kontrollere og få inspiration til andre emneord, som kunne anvendes som yderligere søgeord. Her fremkom søgeordene ”Comorbidity” og ”Substance abuse”, som senere blev anvendt i den systematiske søgning. I litteratursøgningen i databaserne CINAHL og PsycINFO er der bevidst valgt emneordssøgning fremfor fritekstsøgning med henblik på at præcisere og afgrænse området. Søgestrategien er desuden formet ud fra de boolske operatorer AND og OR. Der er anvendt trunkering for at inkludere flere variationer af søgeordene og på den måde udvide søgningen. Modsat er der anvendt inklusionskriterier og eksklusionskriterier for at indsnævre søgningen og reducere uønsket og irrelevant data (Hørmann 2012). Søgeprofilen fremgår på bilag 3. 2. Afgrænsning De forhen nævnte beskrevne problemstillinger illustrerer, hvordan behandlingen af DD PT’er indgår i et større problemfelt indenfor de tre perspektiver. Ud fra den systematiske litteraturgennemgang er der fremkommet en række artikler og forskningsstudier, som bl.a. beskriver, hvilke problemstillinger SPL’n møder i plejen og behandlingen af DD PT, herunder hvordan disse kan påvirkes af både SPL’ns manglende viden indenfor området, samt PT’ens manglende behandlingsmotivation (Mørch 2006). Derudover vidner undersøgelser om, at der er begrænset integrerede tilbud, samt manglende helhedsorienteret behandling. Derfor kan det tyde på, at sekventiel behandling fylder mest, hvorfor SPL’r ofte oplever at stå alene med DD PT’erne (Ludvigsen 2013). Ud fra litteraturgennemgangen er det dog ikke lykkes at identificere, hvordan recoveryprocessen til PT’er med en verificeret DD, igangsættes på en lukket afd., samt hvordan SPL’n intervenerer og mestrer plejen og behandlingen til denne PT-­‐
gruppe, og hvilke tilgangsmetoder hun benytter, i henhold til de nævnte problemstillinger. Endvidere har der vist sig at være et hul i den eksisterende viden om, hvad SPL’n gør for at fremme PT’ens motivation til forandring og fremme et håb om recovery, samt hvordan hun italesætter relationens opbygning og betydning. Netop dette tilsyneladende uudforskede aspekt, ønsker opgaven at undersøge nærmere. Derfor tager projektets videre forløb afsæt i SPL-­‐perspektivet, hvilket har resulteret i nedenstående problemformulering. 3. Problemformulering Hvilke overvejelser gør SPL’n sig i interaktionen med DD PT’er? Hvordan fremmes PT’ens håb om recovery? -­‐ Og hvilken betydning har relationen i denne sammenhæng? Side 10 af 49 4. Metodiske-­‐ og videnskabsteoretiske valg I de følgende afsnit vil der blive argumenteret for projektets metodiske og videnskabsteoretiske tilgang til indsamling af empiri, hertil hvilke etiske overvejelserne der er foretaget. Endvidere redegøres der for de teoretiske valg til analysen, som skal danne grundlag for besvarelsen af problemformuleringen. 4.1 Videnskabsteoretisk tilgang Projektets problemformulering lægger op til at undersøge og fortolke SPL’ns tanker, oplevelser og erfaringer i arbejdet med DD PT’er, hvorfor projektets videnskabsteoretiske tilgang til indsamling samt analyse af den valgte empiri, tager udgangspunkt i det humanistiske menneskesyn, der handler om at forstå mennesket som et bevidst subjekt med tanker og følelser (Dahlager & Fredslund 2012). Projektet udarbejdes med en hermeneutisk-­‐fænomenologisk tilgang, hvor den fænomenologiske arbejdsmetode vil anvendes til at få indsigt i SPL’rnes livsverden. Ydermere vil min egen forforståelse sættes i parentes under den empiriske dataindsamling, så der opnås et så neutralt billede af virkeligheden som overhovedet muligt. På den måde bliver det muligt at få indsigt i SPL’ns subjektive oplevelser og overvejelser i interaktionen med DD PT’er (Birkler 2010). Edmund Husserl grundlagde i starten af 1900-­‐tallet fænomenologien, som betyder videnskab om fænomener, der optræder i et menneskets livsverden. Fænomenet er det, der fremtræder i vores bevidsthed, såsom oplevelser, som dannes på baggrund af erfaringer. Den fænomenologiske tilgang har i sigte at skabe en dybere forståelse af menneskets gennemlevende erfaringer ved at undersøge de bagvedliggende opfattelser, som vi normalt tillægger fænomener. Tilgangen er derfor benyttet under dataindsamlingen for at opnå en forståelse af SPL’ns bevidsthedsfænomener i interaktionen med DD PT’er og derigennem få et indblik SPL’ns livsverden (ibid). På baggrund af kliniske erfaringer, samt den systematiske litteratursøgning er der forinden dataindsamlingen blevet dannet en forforståelse. Ud fra en fænomenologisk tilgang har det imidlertid været nødvendigt at sætte denne forforståelse i parentes, hvilket står i modsætning til den hermeneutiske tilgang. Hermeneutik betyder læren om forståelse eller fortolkningskunst. Den hermeneutiske tilgang bruges i projektets fortolkningsproces, for at opnå en forståelse af SPL’ns oplevelser i arbejdet og samspillet med DD PT’er, hvilket kræver en forståelse af hele SPL’ns livsverden og måde at forstå verden på. Hvad det vil sige at forstå, ud fra en hermeneutisk tilgang, forsøger Hans-­‐Georg Gadamer at belyse. Han beskriver, hvordan menneskers forståelse dannes gennem ens forforståelse. Med det mener han, at Side 11 af 49 man er nødsaget til at have en forforståelse for at kunne skabe ny viden. Hvis man intet ved om det fænomen, som man undersøger, ved man ikke, hvilke forskningsspørgsmål man skal stille (Dahlager & Fredslund 2012). Projektets forforståelse er formet på baggrund af problemstillingen, som er dannet på baggrund af en tidligere forforståelse om emnet gennem kliniske erfaringer. Forforståelsen skaber en horisont, som vi fortolker ud fra. For at forstå andre menneskers oplevelser i verden skal vores horisont smelte sammen med deres, også kaldet horisontsammensmeltning. Horisontsammensmeltningen anvendes i den hermeneutiske analyse for at finde en ny fælles forståelse (ibid). Hvor man i fænomenologien sætter sin forforståelse i parentes og så vidt muligt forsøger at møde og forstå mennesker i deres egen ontologi, bruger man altså sin forforståelse mere aktivt i hermeneutikken, hvor den fungerer som forudsætning for at generere ny viden (Birkler 2010). Min forforståelse har ligget til grund for udarbejdelsen af interviewguiden, se bilag 4, mens den under selve interviewet så vidt muligt blev undertrykt for at få et så nært billede af de interviewedes virkelighed som muligt. I analysedelen er forforståelsen ligeledes sat i parentes og en fænomenologisk tilgang anvendt. Slutteligt forekommer en horisontsammensmeltning, idet projektet og den indsamlede empiri i konklusionen skaber en ny forståelse for fænomenet. 4.2. Kvalitativ metode Projektets problemformulering ønsker at belyse SPL’ns overvejelser, oplevelser og intentioner i interaktionen med DD PT’er. Igennem den systematiske litteraturgennemgang har det dog ikke været muligt at tilvejebringe tilstrækkelig empiri, hvorfor det kvalitative forskningsinterview er valgt til indsamling af data. Dette afsnit vil redegøre for metoden og trækker særligt på Kvale & Brinkmanns (2009) teorier. Inden for humanvidenskaben arbejdes der med kvalitative metoder til at undersøge forhold, hvor det som undersøges, ikke er objektivt målbart, og som er svært at udarbejde færdige konklusioner på, men i stedet anskuer man det, der undersøges som subjekter. Kvalitative metoder sætter fokus på sociale fænomeners karakter og har til hensigt at være meningstydende og meningsfortolkende (Bjerg, 2012). Kvalitativ forskning stiller særlige krav til forberedelse og interviewkompetencer. Ifølge Kvale og Brinkmann (2009) gennemløbes der undervejs syv sammenhængende stadier 3 under anvendelse af den kvalitative metode. Tematisering er den indledende fase og består i at tydeliggøre, 3 Tematisering, design, interview, transskription, analyse, verifikation og rapportering. Side 12 af 49 hvad der skal undersøges, hvorfor og hvordan det skal gribes an. Dette er blevet klargjort på bagrund af det materiale, som er fundet ud fra den systematiske litteratursøgning. Det kvalitative forskningsinterview er anvendt som design for at kunne beskrive og analysere de processer og subjektive oplevelser, som SPL’n gennemgår i interaktionen med DD PT’er (ibid). Kvalitative forskningsinterviews dækker over en bred vifte af interviewformer. Designet til indsamling af empiri tilsigter det eksplorative design, som bærer præg af åbenhed og begrænset struktur. Undersøgelsen tager derfor udgangspunkt i det semi-­‐strukturerede interview, som er en interviewform, der baseres på åbne spørgsmål, men hvor der på forhånd er fastlagt nogle emner, som ønskes belyst. Denne form for interview tillader, at der undervejs i interviewet kan stilles spontane spørgsmål, hvor informantens svar kan give anledning til nye spørgsmål. Dertil er der udarbejdet en interviewguide, som har til formål at belyse nogle af de emner, som har relevans for projektets problemformulering (Christensen et al. 2012). Tre SPL’r fra en lukket afd. er blevet udvalgt til interviewet. Disse opfylder alle følgende inklusionskriterier: Har arbejdet på afdelingen i min. 2 år, arbejder på et fagligt niveau med DD PT’er i dagligdagen. Andre faggrupper ekskluderet. For at gøre den indhentede empiri tilgængelig og håndterbar til analysen er der foretaget en detaljeret og ordret transskribering af materialet. For at gøre det transskriberede materiale mere overskueligt og dermed lettere at analysere, er der foretaget en meningskondensering. Ved meningskondensering sammenfattes essensen af betydningerne i informanternes udtalelser (Kvale & Brinkmann 2009). Dette gøres ved, at de udsagn informanterne kommer med, tematiseres ud fra informantens synspunkt. Projektet arbejder med tre temaer, som er fremkommet på baggrunden af informanternes udtalelser: Den gode relation, Kommunikationens betydning i interaktionen og Håb om recovery. Eftersom temaerne ikke er konstrueret på forhånd, arbejdes der i dette projekt med datastyret kodning. Selvom temaerne ikke er konstrueret på forhånd, kan det dog ikke undgås, at nogle af kategorierne delvist er inspireret af en teoretisk forforståelse af emnet (ibid). Til at søge svar på projektets problemformulering er Kvale og Brinkmanns (2009) tre fortolkningskontekster anvendt som analysemetode. De udvalgte temaer vil derfor blive fortolket ud fra: selvforståelse, kritisk commonsense forståelse og teoretisk forståelse. I den første fortolkningskontekst, ’selvforståelse’, vil en kondenseret udgave af informanternes egen opfattelse af, hvad deres udsagn betyder blive gengivet. I ’kritisk commonsense forståelsen’, sættes informanternes udtalelser i en bredere forståelsesramme. Til sidst vil der ud fra den ’teoretiske forståelse’, blive fortolket ud over både informanternes egen selvforståelse og den kritiske commonsense forståelse ved hjælp af udvalgte teorier (ibid), som vil blive præsenteret i afsnit 4.4. Side 13 af 49 4.3 Forsknings etiske overvejelser I det foregående afsnit er valg af metode, samt projektets videnskabsteoretiske tilgang blevet gennemgået. Følgende afsnit vil beskæftige sig med de officielle etiske retningslinjer, som er blevet fulgt under dataindsamlingen. Forskningsprojektet er overensstemmende med de juridiske retningslinjer fra Professionshøjskolen Metropol for indsamling af empiri i forbindelse med bachelorprojekter (Frølich 2013). De formelle etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden er udarbejdet på baggrund af Helsinki Deklarationen og FN’s menneskerettighedserklæring. Her gøres det klart, hvad man skal være bevidst om, når man udfører et forskningsprojekt. Forskeren er ansvarlig for og forpligtet til at varetage informantens integritet, værdighed og autonomi, samt værne om dennes liv og sikkerhed. Forskeren skal ligeledes følge et krav om samtykke, fortrolighed og informantens sikkerhed (SSN 2003). I forskningsprojektet er der sikret de involveredes anonymitet og informeret både mundtligt og skriftligt om, min identitet, formålet med projektet, og om hvorvidt undersøgelsen er obligatorisk eller frivillig. Ligeledes er informanterne blevet informeret om, at de til enhver tid kan trække sig fra undersøgelsen og tilbagekalde deres samtykke. Deltagernes sikkerhed er sikret, og der er garanteret fuld fortrolighed med de indhentede oplysninger ved at anonymisere informanterne, samt destruere optagelserne efter transskribering. Overnævnte fremgår ved samtykkeerklæringen, se bilag 5. I sygeplejeforskningen skal de fire etiske principper følges: Autonomi; Det er frivilligt for den enkelte at deltage. At gøre godt; Informanterne udleverer personlige erfaringer og oplevelser, der har til formål at være til nytte for både SPL’r og DD PT’er. Ikke at gøre skade; Undersøgelsens metode er et interview og gør derfor ingen fysisk skade. Indsamlede oplysninger bliver opbevaret og behandlet på en sikker måde, da resultatet af undersøgelsen ikke må kunne tilbageføres til den enkelte. Retfærdighed; Informanternes værdighed respekteres, eftersom der før undersøgelsen foreligger et informeret og frivilligt samtykke (SSN 2003). 4.4 Teorivalg I følgende afsnit vil der blive redegjort for de udvalgte teorier, som skal benyttes til at analysere den indsamlede empiri fra de tre interviews, herunder de tre forekommende fænomener: Den gode relation, Kommunikationens betydning i interaktionen, samt Håb om recovery. Analysestrategien vil, som nævnt i afsnit 4.2, tage udgangspunkt i Kvale og Brinkmanns (2009) tre fortolkningskontekster. Jan Kåre Hummelvolls (2006) teoretiske forståelse af psykiatrisk sygepleje vil blive anvendt i alle tre temaer, hvorfor en argumentation for dette, vil blive beskrevet separat i det følgende afsnit. Side 14 af 49 4.4.1 Teori 0 – Hummelvoll Jan Kåre Hummelvoll (2006) er uddannet SPL og cand.mag.. Han har en fænomenologisk og holistisk eksistentiel tilgang til sygeplejen, og hans fokus er rettet mod den psykiatriske sygepleje, hvilket gør hans teorier relevante i forhold til projektets analytiske del. Hummelvoll definerer psykiatrisk sygepleje som en planlagt, omsorgsgivende virksomhed, der sigter mod at styrke PT’ens egenomsorg og derigennem reducere eller løse PT’ens sundhedsproblemer. Dette baseres på et samarbejde mellem SPL’n og PT’en, hvor tillid og åbenhed er fundamentalt for at SPL-­‐PT-­‐fællesskab kan udvikles. I hans bog, ”Ikke helt – stykkevis delt”, beskriver han bl.a. de ni hjørnesten ud fra et eksistentialistisk grundsyn. Hjørnestenene er en handlingsanvisning, som SPL’n kan anvende til at indfange, definere og udføre sin sygepleje i mødet med PT’en. 5 af de 9 hjørnesten: Ligeværdighed, Mødet, Signifikans, Mål/Værdiafklaring og Håbet, er anvendt i projektets analysedel og har til hensigt at give en teoretisk forståelse af de tre fænomener (ibid). 4.4.2 Teori 1 -­‐ Den gode relation I analysen omhandlende fænomenet ’den gode relation’, benyttes Vibeke Zoffmann og Marit Kirkevolds (2009) teori om den professionelle relation. De mener, at viden om relationen mellem PT’en og SPL’n skal baseres på et empirisk og kritisk grundlag. Derfor har de udført en kvalitativ forskningsundersøgelse om relationen, hvor grounded theory blev anvendt som videnskabelig metode. Ud fra undersøgelsens fund, nåede de frem til tre relationstyper mellem SPL’er og PT’er. Zoffmann og Kirkevolds teori om de tre typer af relationer benyttes i analysen til at definere den eksisterende relation mellem SPL’n og PT’en. Fortolkningen formidles i afsnit 5.5.1 og har til formål at belyse SPL’ns oplevelse af relationen til DD PT’er -­‐ hvilken betydning relationen har i forhold til recoveryprocessen, samt at afdække hvilke faktorer der fremmer og hindrer den gode relation. Endvidere vil den første af Hummelvolls (2006) hjørnesten, Ligeværdighed, blive anvendt med henblik på at få en bredere teoretisk forståelse af fænomenet. 4.4.3 Teori 2 – Kommunikations betydning i interaktionen For at belyse fænomenet ’kommunikations betydning i interaktionen’ og hvilke overvejelser SPL’n gør sig i den forbindelse, benyttes Kim Jørgensens (2009) to afsnit ’Kommunikation i sundhedsvæsnet’ og ’Aktiv lytning” i bogen ”Kommunikation for sundhedsprofessionelle”. Jørgensen er uddannet SPL, har en cand. Cur., er ph.d. studerende og var lektor ved professionshøjskolen Metropol. Hans interesseområde ligger inde for SPL’ns brug af sproget i formidling af omsorg og forsker derfor i SPL’rs kommunikation med PT’er (ibid). Endvidere vil Eide & Eides (2010) kommunikationsteori blive anvendt, som ligeledes omhandler aktiv lytning. ´Aktiv lytning´ er oprindeligt udviklet af psykologen Carl Roger i 1945 og Side 15 af 49 omhandler en bestemt måde at lytte og respondere på (ibid). Hertil vil den teoretiske forståelse af fænomenet blive understøttet af 1 af Hummelvolls (2006) hjørnesten, Mødet. 4.4.4 Teori 3 -­‐ Håb om recovery Til at belyse den teoretiske forståelse af fænomenet ’håb om recovery’, anvendes den franske eksistensfilosof Gabriel Marcel. Marcel er håbets filosof, hvorfor håbet og håbløsheden er en af hans fundamentale indsigter. Marcel har ontologiske og metafysiske tanker om håb. Han beskriver håb og håbløshed som et åndeligt og personligt fænomen (Knox 2003). I den forbindelse vil Hummelvolls (2006) 3 hjørnesten om Håb, Signifikans, samt Mål/Værdiafklaring inddrages. Dels fordi Hummelvoll har et sygeplejefagligt perspektiv på emnet og dels for at understøtte Marcels teori om håbet og håbløsheden, da Hummelvolls definition af håbet er skabt på baggrund af Marcels filosofiske tilgang til fænomenet (ibid). For at få en endnu bredere teoretisk forståelse og sygeplejefaglig vinkel på emnet, suppleres de to førnævnte teorier af en sammenfatning af flere teoretikere fra Sygeplejebogen 1. Del 1 (Lohne 2009). Denne brede gennemgang menes at være nødvendig for at få en mere fyldestgørende teoretisk forståelse af informanternes udtalelser i det analytiske afsnit. 5. Analyse Analysen er dannet ud fra de føromtalte fænomener, som er fremkommet på baggrund meningskondenseringen af de tre interviews. Hver af de tre temaer præsenteres og bliver herefter analyseret ud fra Kvale og Brinkmanns (2009) tre fortolkningskontekster. 5.5.1 Den gode relation I følgende afsnit søges der svar på, hvilken betydning relationen har i forhold til PT’ens recoveryproces ud fra en fortolkning af informantens udtalelser. I den teoretiske forståelse tages der udgangspunkt i Zoffmann og Kirkevolds (2009) definitioner på relationstyper, samt Hummelvolls (2006) første hjørnesten, Ligeværdighed. Selvforståelse og kritisk commonsense-­‐forståelse: Ud fra de tre informanters udtalelser kan det hurtig konkluderes, at en god relation til PT’en er altafgørende i et godt samarbejde og derved også i forhold til PT’ens recoveryproces. SPL1 udtaler: ”At relationen har en kæmpe betydning” for, at man kan gå ind og arbejde med PT’en. Hun fortætter ”…altså hvis ikke du har en god relation til din PT, så kan du jo heller ikke gå ind og arbejde med dem Side 16 af 49 omkring deres misbrug, og så kan det jo være ligemeget”. SPL1’s selvforståelse af fænomenet, tyder på at en god relation har en altafgørende rolle i interaktionen med PT’en og derfor ligeledes har stor vigtighed i arbejdet med PT’ens misbrugsproblematik og recovery. Informanten havde i denne sammenhæng et meget roligt og selvbevidst toneleje, men lagde et ekstra tryk på ordet ”altså”. Rent ordvalgsmæssigt giver sætningen: ”Så kan du jo heller ikke”, et indtryk af, at en god relation er basisviden og derved en selvfølge for SPL’n i denne sammenhæng. SPL2 har ligeledes en forestilling om at: ”Relationen er alfa omega i plejen, derfor lægger jeg et stort stykke arbejde i, at danne en god relation”. Samtidig udtaler hun, at hvis ikke hun kan danne en god relation til PT’en: ”Så må en anden SPL tage over, for relationen er det vigtigste i en recoveryproces”. I en kritisk commonsense forståelse af SPL 1 & 2’s udtalelser, står det klart, at en god relation har en afgørende betydning i plejen og for at kunne arbejde sig hen imod PT’ens recovery. Endvidere kan SPL1’s udtalelse: ”lige meget” anses som et negativ ladet ord, der kan fortolkes som værende en opgivende følelse fra SPL’n perspektiv, hvilket kan påvirke PT’en og have en negativ effekt på den videre behandling. SPL2’s udtalelse fremstår derimod mere løsningsorienteret, idet hun erkender, at en af hendes kollegaer må overtage plejen, hvis hun ikke formår at danne en god relation til PT’en. Udtalelsen kan derved tolkes som en selverkendelse. Set fra SPL2’s perspektiv sætter hun derved PT’ens behov højere end en mulig følelse af fagprofessionel utilstrækkelighed. SPL3 udtaler: ”Der hvor vi kan støde ind i et problem, er hos de PT’er, der kommer med abstinenser”, her kan det være en udfordring at danne en relation ”…fordi de ikke tænker på andet end stoffer, hvor vi så må dække det behov som det første”. Dette kan tolkes som, at SPL’n tager et ansvar og foretager en bevidst handling for at løse problemet, for derefter at kunne arbejde hen imod dannelsen af en god relation. SPL’rnes fremgangsmåde i mødet med PT’en er imperativ i forhold til relations-­‐dannelsen. De tre informanter udtrykker også her en vis enighed om, hvordan det første møde med PT’en bør være ud fra deres holdning om en god relation. SPL1 udtaler: ”Jeg går ind til PT’en med et åbent sind og ser personen og ikke diagnosen. Du kan kun finde ud af, hvordan du kan hjælpe PT’en, hvis du går ind og spørger ind til ham”. SPL1’s selvforståelse er at se PT’en som et helt menneske, uden fordomme, og lade PT’en udtrykke sine egne ønsker og behov. SPL2 har den overbevisning, at ”man skal gribe dem -­‐ man kommer langt med humor, så føler PT’en sig tryg. Det hjælper ikke at presse noget ned over dem. Jeg forsøger at skabe en god relation ved at lytte til deres ønsker og beskrivelse af egen situation”. Her ligger selvforståelsen i, at man skal møde PT’en på det niveau vedkommende befinder sig på og samtidig være lidt humoristisk, for på den måde få PT’en til at føle sig tryg. Side 17 af 49 Ligeledes mener SPL3, at: ”Det har en stor betydning for relationen og den videre behandling, hvis man viser respekt til PT’en og behandler dem som voksne mennesker -­‐ Jeg stræber efter at få PT’en medinddraget så meget som muligt og opfylde hans ønsker, så længe de er realistiske”. I SPL3’s selvforståelse er nøgleordene for en god relation og behandling, ’respekt’ og ’PT-­‐medinddragelse’. Dog beskriver hun efterfølgende, at der kan være udfordringer, som forhindrer dette, når ”..PT’en er meget påvirket af stoffer -­‐ så må vi ofte udøve en form for magt, og i nogle tilfælde kommer PT’en i bæltefiksering”. Dette udsagn kan tolkes som en konsekvenshandling fra SPL’ns perspektiv, fordi PT’en er for påvirket til at kunne varetage sig selv. Ydermere beskriver SPL2, at hvis PT’en ikke føler sig tryg, kan relationen blive meget overfladisk, og PT’en åbner derfor ikke op for sine tanker, og det bliver i sidste ende ”..kun SPL’n, der fører ordet og bestemmer slagets gang, og det kommer der ikke noget godt ud af”. Ved en kritisk commonsense forståelse af de tre SPL’s udsagn, er der overordnet enighed om, at den gode relation bliver dannet ved, at SPL’n viser åbenhed, respekt, samt medinddrager PT’en i beslutningstagningen. Dog kan der opstå udfordringer, som besværliggør denne proces. Ved kritisk commonsense forståelse af ordene magt og bæltefiksering forstås en form for indgriben, overgreb eller straf. Dette kan umiddelbart tolkes som værende noget negativt, men fra SPL’ns perspektiv er det en del af plejen og en nødvendighed, når PT’en er for påvirket af stoffer og derved kan være til fare for sig selv og andre. På baggrund af overstående vidner de tre SPL’s selvforståelse om, at en god relation til PT’en har en afgørende betydning for den videre behandling. Den kritiske commonsense forståelse understøtter, at den gode relation er en omfattende proces, hvorfor der i det følgende afsnit vil blive redegjort for den teoretiske forståelse ud fra Zoffmann og Kirkevolds (2009) teori om den professionelle relation, samt én af Hummelvolls (2006) teoretiske hjørnesten. Teoretisk forståelse: Ifølge Zoffmann og Kirkevold (2009) er en god relation bærende for, at SPL’n kan yde omsorg og hjælpe, så PT’en føler sig hørt, forstået og respekteret. Her skelner de imellem tre typer af professionelle relationer mellem den SPL’en og PT’en. Ifølge Zoffmann & Kirkevold er ’Jeg-­‐Du-­‐Sorteret Gensidighed’ den mest ønskelige form for relation. Denne relationstype er karakteristisk for en vellykket klinisk praksis, hvor der bliver skabt adgang for forandringspotentiale. Her har både PT’en og SPL’n en aktiv rolle i relationen, hvor de i et samarbejde udveksler forskellige synsvinkler og idéer til at løse PT’ens aktuelle problemstilling. Endvidere bliver PT’ens oplevede vanskeligheder og følelser, der er forbundet hermed, udforsket og undersøgt, hvor SPL’ns rolle består i at være guidende, støttende og udfordrende (ibid). Side 18 af 49 Ud fra SPL’rnes udtalelser, kan det tyde på, at denne relationstype er den mest tilstræbelsesværdige. Der er konsensus om, at SPL’ns tilgang til PT’en har stor betydning i forhold til dannelsen af en god relation og derigennem skabelsen af forandringspotentialer. De tre SPL’r intenderer at møde PT’en med et åbent sind, respekt og lade PT’en deltage aktivt i sin egen behandling. Dog oplever SPL 2 & 3 udfordringer i den forbindelse. SPL2 nævner, at ”hvis PT’en ikke oplever tryghed og åbenhed, så bliver relationen meget overfladisk, og så vil de oftest bare have deres medicin og intet andet”. Ud fra Zoffmanns og Kirkevolds overnævnte relationsteori, bliver det en udfordring for SPL’n at udforske og undersøge PT’ens psykiske-­‐ og misbrugsproblematikker, samt følelserne herom, hvis der ikke er opbygget en god relation. Derudover bliver det en udfordring for SPL’n at inddrage PT’ens perspektiv og bruge det konstruktivt til at udvikle viden om PT’en, hvis PT’en ikke ønsker andet end sin medicin. Endvidere udtaler SPL2, at: ”Hvis relationen bliver overfladisk, overtager jeg styringen af behandlingen og bestemmer slagets gang”. Her er der tale om ’Jeg-­‐Du-­‐Distancerede Professionel Dominans’, som er den mest udbredte af de tre relationer. Den kendetegnes ved en distance mellem SPL’n og PT’en. Her er det SPL’n, der tager initiativet, bestemmer og vurderer omfanget af PT’ens problematikker og finder løsninger herpå. I modsætning til den førnævnte relationsteori, så inddrager SPL’n ikke PT’ens oplevelser af sine problemer eller eget perspektiv på sin sygdom, og derved får PT’en en passiv rolle i relationen. Dette kan have en negativ effekt på den videre behandling og derved på recoveryprocessen. -­‐ For når SPL’n tager styringen, og ikke medinddrager PT’en, bliver konsekvensen, at der ikke opstår et potentiale til forandring (Zoffmann & Kirkevold 2009). SPL3 udtaler, at når PT’erne er meget påvirkede af rusmidler og derved kan være til fare for sig selv og andre, kan det hænde, at SPL’n må ”udøve en form for magt”. I den sammenhæng er der også tale om Jeg-­‐Du-­‐Distancerede Professionel Dominans, hvor SPL’ren tager styringen og sætter dagsordenen. Dette er nødvendigt i nogle tilfælde, men det kan stadig føles krænkende på PT’en og give en oplevelse af ikke at blive behandlet som en person. Når PT’en ikke føler sig set, hørt og forstået, opstår der modstand (ibid). PT’en kan reagere med vrede og måske ende i bæltefiksering igen. Derfor er det essentielt, at SPL’n er opmærksom på disse forskellige relationer, så en ændring mod en anden relationsform kan forekomme, hvis SPL’n opdager vanskeligheder hos PT’en. Hummelvolls (2006) første hjørnesten ’Ligeværdighed’, underbygger Zoffmann og Kirkevolds (2009) teoretiske forståelse af relationen ’Jeg-­‐Du-­‐Sorteret Gensidighed’ og vil derfor kort blive belyst her. ’Ligeværdighed’ er selve relations-­‐ledetråden i SPL-­‐PT-­‐fælleskabet. I en eksistentiel betydning indebærer dette, at et helt jeg møder et helt du. SPL1 udtaler, at hun ”går ind med et åbent sind og ser personen og ikke diagnosen”. Med andre ord, så møder SPL’n PT’en som et helt menneske, i stedet for at møde PT’en med fordomme og antagelser. Hummelvoll (2006) skriver, at SPL’n skal åbne sig for PT’ens forestillingsverden og situationsoplevelser. Ligesom Zoffmann og Kirkevold, så mener Side 19 af 49 Hummelvoll også, at ligeværdighed baseres på en gensidig respekt fra hinandens integritet, hvilket kan ses i forbindelse med SPL3, der nævner, at hvis man ”viser respekt til PT’en og behandler dem som voksne mennesker”, så kan det have en positiv effekt på relationen. På baggrund af de tre fortolkningskontekster, tilstræber SPL’rne efter at danne en god relation som den beskrives af Zoffmann og Kirkevold, samt Hummelvoll. Dog kan der opstå udfordringer, hvis PT’en er for påvirket af stoffer, i hvilket tilfælde SPL’n må udøve svag paternalisme og overtage styringen, hvorved ’Jeg-­‐Du-­‐Distancerede Professionel Dominans’ vil opstå. ’Jeg-­‐Du-­‐Sorteret Gensidighed’ er med andre ord vejen frem til en vellykket relation og derved et godt udgangspunkt for et forandringspotentiale hos PT’en. I forhold til problemformuleringen kan det altså konkluderes, at relationen spiller en væsentlig rolle i PT’ens behandlingsforløb, og at SPL 1, 2 & 3 tilsigter at opnå en så god relation til PT’en som muligt. 5.5.2 Kommunikationens betydning i interaktionen Hvor forrige afsnit analyserede etableringen af den gode relation, ønsker dette afsnit at se nærmere på den kommunikation og interaktion, der her finder sted. Selvforståelse og kritisk commonsense-­‐forståelse: Ud fra informanternes udtalelser er der konsensus om, at kommunikation spiller en væsentlig rolle i alt interaktion med PT’erne. SPL1 fastslår, at: ”Man kan hverken danne en ordentlig relation eller arbejde med PT’en, hvis det kommunikative aspekt ikke er i orden”. Endvidere udtaler SPL3, at: ”Det er ikke bare et brækket ben, du skal have opereret, og så er det godt igen”. Der ligger mere i det, og det er et længerevarende forløb, ”…hvilket kræver en virkelig god kommunikation, ellers kommer man ingen vegne”. De to SPL’rs selvforståelse af fænomenet tyder på, at kommunikationen er en forudsætning for at kunne danne en god relation, men også med henblik på at yde en god sygepleje og derved kunne arbejde med PT’ens problematikker. Samtidig har SPL3 en selvforståelse i form af, at en begrænset kommunikation ikke vil bringe noget brugbart med sig. SPL2 har den opfattelse, at henholdsvis den gode og dårlige kommunikation kan variere meget: ”Det er min oplevelse, at når vi har med DD PT’er at gøre, som vi ofte har, så er kommunikationen præget af deres tilstand”. Kommunikationen afgøres således af den psykiske lidelse og misbrugsdelens dominans. Hun siger endvidere ”..så må vi først prøve at hjælpe dem af med den trang med medicin”. SPL2’s selvforståelse i denne sammenhæng tyder på, at hvis PT’en har en DD, hvilket er plausibelt, så ser hun sig nødsaget til at behandle stoftrangen, hvis denne fylder mest, før en Side 20 af 49 brugbar kommunikation er potentiel. SPL2 fortsætter ”..så snart jeg har dækket PT’ens behov, kan jeg bedre nå ind til ham og lytte til hans ønsker”. De tre SPL’rs udsagn, set ud fra en kritisk commonsense forståelse, viser, at en god kommunikation er en afgørende faktor i interaktionen med PT’en. SPL3 sammenligner behandlingsforløbet til DD PT’er med et brækket ben. Her fremhæver hun, at de to behandlingsforløb er usammenlignelige. Når man læser sætningen i dens kontekstuelle sammenhæng, kan det tolkes som, at SPL’n indirekte fastlår, at et operativt indgreb af et brækket ben kan gennemføres uden en god kommunikation, hvorimod et forløb med en DD PT umuliggøres uden en god kommunikation. Ud fra SPL2’s udsagn lader det til, at hun arbejder løsningsorienteret. Ud fra erfaringer ved hun, at stoftrangen skal behandles først, før kommunikationen kan etableres. På de tre informanters afdelinger er der mulighed for at søge om et 6-­‐12 mdr. langt kursusforløb i kognitiv adfærdsterapi. Dog er det et begrænset antal SPL’r, som får godkendelse til dette forløb. Både SPL 1 & 2 har gennemført kursuset, hvor de får en øget psykologisk viden, som har betydning for forståelsen af PT’ens problemstillinger, samt redskaber som de kan benytte i deres daglige arbejde med PT’erne. Til dette udtaler SPL1: ”Vi lærer at snakke med PT’erne -­‐ få en bredere forståelse af deres situation og ved bl.a. at spørge og være lyttende. Vi får nogle redskaber til at arbejde bedre med dem i forhold til deres misbrug”. I interaktionen med PT’erne er SPL2: ”Meget opmærksom på at møde PT’en i øjenhøjde, med åbne arme, give dem et smil med på vejen og lytte efter hvad de ønsker, i stedet for at virke bedrevidende og bombardere dem med min faglige viden, og om hvad jeg tror, der er bedst for dem, for det gider de ikke høre på”. Samtidig nævner SPL2 også, at hun ”..forsøger at få dem på rette spor, hvis de fuldstændig benægter at skulle have et misbrug”. De to SPL’r har begge den selvforståelse, at man skal være lyttende og imødekommende i interaktionen med PT’en, men samtidig guide dem i en realistisk retning. SPL3 nævner i samme forbindelse, at: ”Der er én SPL fra denne afd., som har fået et kursus i kognitiv terapi – ja og vi andre må jo bare bruge de kompetencer, vi har fra vores grunduddannelse”. Ud fra en kritisk commonsense forståelse, kan det tyde på, at de på kurset lærer at lytte aktivt, til PT’ernes tanker og følelser. Når SPL2 udtaler, at hun nu lytter, i stedet for at overdynge PT’en, kan det tolkes som om, at den sidstnævnte tilgang muligvis er den arbejdsmetode, som hun brugte forinden hendes deltagelse i kursuset, og som højst sandsynlig er den tilgang hendes kollegaer benytter. Dette kan understøttes af SPL3´s udsagn, som vidner om, at kun én SPL har deltaget i kurset, og de resterende SPL’r på afd. kun har den faglige viden, som foreligger fra uddannelsen. I forhold til SPL’ns kompetenceområde indenfor psykiatrien og DD udtaler SPL1: ”Grunduddannelsen i sygepleje er sparsom og for dårlig”. Endvidere tilføjer hun, at de har modul 8 Side 21 af 49 studerende på stedet som ”..kommer og intet ved. De har haft noget om relationsarbejde og en smule kommunikationsteori. Det er ret bekymrende”. Sluttelig nævner SPL1: ”Jeg ville ønske, at vi fik meget bedre kompetencer inden for området”. SPL1’s selvforståelse dechifrerer en klar utilfredshed om SPL’ns grunduddannelse. På trods af uddannelsens udvikling, fra da hun blev færdiguddannet 14 år tilbage, så er der ud fra hendes erfaringer med de studerende på stedet, stadig kompetencemæssige mangler. De tre SPL’s udsagn om fænomenet illustrerer, at deres selvforståelse om kommunikationens vigtige betydning i interaktionen med PT’en er samhørig. Endvidere er der konsensus vedrørende SPL’ns manglende faglige kompetencer inden for området. I det følgende afsnit vil der blive set nærmere på den teoretiske forståelse. Teoretisk forståelse: Dette afsnit har til hensigt at analysere kommunikationens betydning i interaktionen. Først vil kommunikationens vigtighed illustreres, samt hvordan et stigende fokus på DD har bevirket, at SPL 1 & 2 har deltaget i et kursus, der har styrket deres kommunikative kompetencer. Herefter vil afsnitte fokusere på ’aktiv lytning’ for til sidst at berøre den nonverbale kommunikation. International forskning dokumenter, at god kommunikation giver bedre behandlingsresultater, kortere behandlingstid og færre klager. PT-­‐klagenævnet bekræfter at omkring 40% af alle klager i sundhedsvæsnet skyldes uforståelig og mangelfuld kommunikation (Region Sjælland, 2014). Dette vidner om, hvor vigtigt det er at skabe mere opmærksomhed omkring en forbedring af kommunikationen. Ifølge Kim Jørgensen (2010) fremhæves kommunikation i sundhedsvæsnet som et redskab, der giver adgang til at skabe gode mellemmenneskelige relationer. Dette kræver både teoretisk viden og erfaringer. Kommunikation har til formål at gøre PT’en i stand til at forstå helbredssvigt og øge egenomsorg. Endvidere udgør en god kommunikation en vigtig forudsætning for at opretholde en god kvalitet i plejen (ibid). Denne teoretiske forståelse af kommunikationens betydning, bekræfter SPL1 ved citatet: ”Man kan hverken danne en ordentlig relation eller arbejde med PT’en, hvis det kommunikative aspekt ikke er i orden”. SPL 1 & 2 har begge deltaget i et kognitivt terapikursus, som har eksisteret siden 2010. SPL2 nævner i samme forbindelse, at: ”Politikerne er kommet op af stolene, og der er mere fokus på område, hvilket jo er fremskridt, men der er stadig lang vej endnu”. Ud fra den teoretiske forståelse og informanternes udsagn om kurset og fremtidsudsigterne inden for DD-­‐området, tyder det på, at området er under udvikling både fra politikernes, ledernes og SPL’rnes perspektiv. Endvidere har SPL’ns Side 22 af 49 professionsuddannelse til opgave, at give de studerende de nødvendige forudsætninger for at imødekomme de føromtalte krav om god kommunikation (Jørgensen 2010). SPL 1 udtaler således: ”Grunduddannelsen er sparsom og for dårlig”. Endvidere fastslår hun, at de studerende på afd. har for lidt viden indenfor psykiatrien, og at deres faglige kommunikative egenskaber er begrænsede. Den begrænsede faglige viden kan vanskeliggøre dialogen og relationen til PT’en, hvilket komplicerer interaktionen og den videre behandling. Af samme grund er det kursus, som SPL 1 & 2 har gennemført, utrolig givende i og med det har øget deres kommunikative evner. De påpeger, at deres måde at møde og kommunikere med PT’erne bl.a. går på at være lyttende. SPL1 udtaler: ”Ved at være lyttende kan jeg få en bredere forståelse af deres situation”. Ud fra en teoretisk forståelse af udsagnet, tyder det på, at SPL1 anvender ’aktiv lytning’ som en kommunikationsteoretisk tilgang i kombination med den terapeutiske viden, som hun har tillært fra kurset. Hummelvoll (2006) mener, at forudsætningen for at kunne nå ind til PT’ens selvopfattelse og dens problem er, at man lytter. Det betyder, at SPL’n skal være åben for de forskellige måder, PT’en forsøger at gøre sig forståelig på – med eller uden ord. Endvidere påpeger han, at det at lytte er en aktiv tilstand præget af koncentreret nærvær (ibid). Jørgensen (2010) mener, at aktiv lytning er en færdighed, som læres gennem viden og praksis erfaringer, og som omfatter verbal og nonverbal kommunikation. Ved at lytte aktivt, dvs. reflektere over det PT’en siger, kan SPL’n stimulere PT’en til at fortælle og samtidig sikre sig, at hun har forstået det, PT’en mener (ibid). Den nonverbale kommunikation omhandler kropssproget, som udgøres af bevægelse, gestus eller kropsholdning. I kommunikationen aflæser vi konstant hinandens nonverbale sprog, hvorfor det som SPL er vigtigt at være opmærksom på både eget og PT’ens kropssprog (Eide og Eide 2010). SPL2 udtaler, at hun er: ”Opmærksom på at lytte og møde PT’en i øjenhøjde, med åbne arme og smil”. Ud fra teorien om ’aktiv lytning’, så har SPL2 opmærksomheden rettet mod sit eget nonverbale sprog i mødet med PT’en. Hummelvoll (2006) mener, at tillid og tryghed har en betydning for det kommunikative aspekt. Et åbent kropssprog, hvor man taler i øjenhøjde, kan anspore til at etablere en tillidsfuld relation med (ibid). Ud fra den teoretiske forståelse af fænomenet, kan det tyde på, at SPL1 søger at danne en tillidsfuld relation, samt en god kommunikation, ved at udvise åbenhed via sit kropssprog. Jørgensen (2010) udtaler, at SPL’n skal vise, at hun lytter, følger med og forsøger at forstå, hvad PT’en siger med nik, øjenkontakt og smil, men også ved hjælp af verbale responderende responser. Det verbale sprog består af at parafrasere, opmuntre og stille spørgsmål. Ved hjælp af åbne og lukkede spørgsmål kan SPL’n lede eller styre samtalen i en bestemt retning (ibid). SPL2 udtaler eksempelvis: ”Jeg spørger ind til deres situation og samtidig forsøger jeg også at få dem på rette spor, hvis de benægter Side 23 af 49 deres misbrug”. Ud fra Eide og Eides (2010) teori, er formålet med åbne spørgsmål at få PT’en til at tale frit om egne følelser og tanker. I en teoretisk forståelse af SPL 2’s udsagn, kan det derfor tolkes som, at hun via spørgsmål, forsøger at få PT’en til at åbne op for sine tanker, men samtidig er hun opmærksom på at hjælpe PT’en på rette spor, hvis PT’en ikke har et realistisk billede af sin egen livsverden. Ud fra de tre fortolkningskontekster, kan det fastslås, at kommunikationen spiller en stor rolle i SPL’ns overvejelser i interaktionen med PT’en. Alligevel kan udfordringer såsom PT’ens aktuelle tilstand eller SPL’ns manglende kompetencer, påvirke den gode kommunikation, hvilket afspejler og bekræfter projektets indledende afsnit, hvor blandt andre Mørch (2006) lægger vægt på den manglende viden på området. Dog kan det tyde på, at både politikere, ledere og SPL’r gør et forsøg på at sætte fokus på problematikken. 5.5.3 Håb om recovery Projektet har nu analyseret den gode relation og den kommunikative proces, der i høj grad har indvirkning i interaktionen. Informanternes udtalelser sammenholdt med diverse undersøgelser tegner ikke alene et billede af, at der reelt mangler viden på området, det viser samtidig, hvordan en dårlig relation og kommunikation kan skade og muligvis hindre recoveryprocessen. Selvforståelse og kritisk commonsense-­‐forståelse: Alle tre informanter har, i forbindelse med recoverybegrebet, en holdning om PT’ernes håb for fremtiden. SPL1 fastslår hurtigt, at de på afdelingen: ”Kører ren recovery tankegang og PT-­‐inddragelse”. Hun fortsætter ved at beskrive den arbejdsmetode, hun bruger i en recoveryorienteret behandling, som er at ”..gå ind til PT’en og finde ud af, hvad deres ønsker for livet er -­‐ deres håb”. Dog påpeger hun, at i fællesskab med PT’en, ”finder vi realistiske veje, man kan nå derhen på – stiller mål eller delmål som kan opnås”. SPL2 har følgende holdning: ”Det er klart min kerneopgave at finde et lille stykke håb hos PT’en, som vi så kan arbejde videre på”. I denne sammenhæng påpeger SPL2 relationens betydning ”..og det kan jeg jo kun, hvis jeg lærer PT’en godt nok at kende – og finder ud af noget omkring PT’ens netværk, livshistorie, håb og ønsker”. SPL 1 & SPL 2’s selvforståelse af fænomenet er tydelig. De ønsker begge at fremfinde PT’ens håb og ønsker i livet. Ud fra en kritisk commonsense forståelse, understreger SPL1, at PT’ens håb og ønsker i livet er en del af recoveryprocessen. Samtidig fremhæver hun, at de i samhørighed skal realisere PT’ens håb. SPL2 har den overbevisning, at PT’ens håb er en af hendes primære opgaver at opspore, men at en god relation er en forudsætning for dette. SPL1 udtaler i samme forbindelse, at: ”Recovery i forhold til Side 24 af 49 DD PT’er, kan nogen gange se lidt håbløs ud” med den bemærkning tilføjer hun, at ”..det er svært at møde PT’en med en optimistisk og positiv tilgang, når det er en PT, jeg ser for 8. gang”. SPL1’s selvforståelse i denne sammenhæng, tyder på en subjektiv følelse af håbløshed omkring PT’ernes recovery, når hun gentagende gange ser PT’en blive indlagt. Udover et gennemført kursus i kognitiv terapi, så er SPL2 også en del af et nyopstået ’DD-­‐
team’ , hvor hun på Sct. Hans får undervisning sammen med andre SPL’r i DD. Denne viden skal hun så vidt muligt lære fra sig på afd. og udarbejde fælles retningslinjer herom. Om fænomenet ’håbet om recovery’ udtaler hun: ”Jeg har nu en positiv indstilling til denne PT-­‐gruppe, da vi jo har et slags gennembrud i vores ’DD-­‐team’”. SPL2 fortæller endvidere om hendes oplevelser forinden projektets opstart: ”..men jeg har haft den der tunge følelse af ’åh nej, ikke en DD PT igen’ – og den følelse har mine kollegaer stadig”. Dertil påpeger hun, at over halvdelen af SPL’rne fra teamet har en følelse af ”at DD PT’er hænger dem langt ud af halsen, hvilket skyldes en frustration over hvad vi skal gøre”. SPL2’s selvforståelse tyder på, at hun på nuværende tidspunkt er optimistisk i forhold til at kunne behandle denne PT-­‐gruppe. Samtidig beskriver hun sine forhenværende subjektive følelser, som ud fra kritisk commonsense forståelse kan tolkes som værende opgivende og negative, hvilket er de følelser, som hendes kollegaer til stadighed besidder. SPL3, som hverken er en del af ’DD-­‐teamet’ eller som har deltaget i kognitiv terapi kurset, udtaler om fænomenet: ”Jeg ville rigtig gerne kunne give PT’erne et håb om at komme sig, men jeg mangler værktøjerne til det, og det er så frustrerende”. SPL3’s selvforståelse tyder på, at hendes hensigt er at hjælpe PT’erne med at frembringe et håb om recovery, men at manglende kompetencer komplicerer processen. SPL3 er dog selvbevidst om denne håbløshed SPL’rne har: ”Jeg håber generelt, der kommer mere viden til hver enkel SPL, så det ikke bare er den der håbløshed, der florerer omkring os, når man møder en DD PT”. SPL3 fortsætter med konsekvensen af håbløsheden ”..det påvirker jo også PT’en, hvis man kommer med en negativ indstilling”. I en kritisk commonsense forståelse af SPL 2 & 3’s udsagn om fænomenet, kan det tolkes som værende en udfordring for de SPL’r, som ikke har deltaget i kurser. Det tyder på, at deres negative og opgivende tilgang til PT’erne, samt deres subjektive følelse af håbløshed, skyldes manglende kompetencer og PT’ernes genindlæggelser. Dette resulterer i en forringet behandling, som i sidste ende påvirker PT’ens håb og motivation. SPL1 giver et eksempel på hendes interaktion med en PT, hvis største ønske, var at blive noget for sit barnebarn. Grundet PT’ens psykiske tilstand og et årelangt misbrug, havde hun mistet kontakten til sin familie. SPL1 udtaler at: ”Det var det håb vi arbejdede målrettet på sammen”. SPL1 hjalp med at realisere PT’ens mål og udtaler: ”Det lykkes faktisk at få hende til en erkendelse af, at hun ikke ville holde op med at ryge hash, men hun ville reducere sit forbrug og ikke ryge de dage, hvor hun Side 25 af 49 skulle være sammen med sit barnebarn”. PT’en nåede i dette eksempel at få en god relation til barnebarnet, inden hun blev udskrevet. Endvidere udtaler SPL1, at hvis PT’en ikke besidder nogen ønsker ”..kan jeg kun via samtale forsøge at give dem et håb om at blive stoffrie”. Hun nævner, at hun eksempelvis vil fortælle om andre PT’er det er lykkes for, eller hvis PT’en har en familie, der har afskåret vedkommende så ”..vil jeg snakke lidt om det og høre, hvad PT’en tænker, i håb om at det måske kan frembringe håb om at blive stoffri”. På baggrund af overstående, kan der argumenteres for, at SPL’ns kompetencer har en afgørende rolle i PT’ens håb om recovery. Hvis SPL’n har manglende kompetencer, påvirker det interaktionen med PT’en, og SPL’n kan have en tendens til at få en negativ indstilling og en følelse af håbløshed og frustration, som påvirker behandlingen. Hvis SPL’n derimod har tilegnet sig en større viden om området, tyder det på, at hun til dels er mere optimistisk anlagt, men også at hendes faglige kompetenceudvidelse bidrager til en række samtaleværktøjer, som kan fremme PT’ens håb. Til at definere håbet og dets betydning, vil den teoretiske forståelse af fænomenet fremgå i det følgende afsnit. Teoretisk Forståelse: Gabriel Marcel er håbets filosof. Han mener, håbets væsen er et mysterium, som er vanskeligt at beskrive, fordi det kontinuerlig skifter indhold og form. Marcel mener endvidere, at håb er en fremtidsorienteret subjektiv følelse og en del af livet. Håb er derfor et eksistentielt grundvilkår, der tilhører livet og giver mening i tilværelsen. Uden håb kan livet opleves meningsløst, som f.eks. ved sygdom. Håbet giver helbredelse, livsforlængelse og smertelindring, hvor håbet kan anses som drivkraften til at kæmpe for at få det bedre (Knox 2003). Derfor er det vigtigt at få fat i PT’ens håb. Samtidig er det en forudsætning for, at man i fællesskab kan blive enige om behandlingens mål og retning. Blandt de tre informanter var der konsensus om, at i en recoveryproces, er man nødsaget til enten at frembringe et håb hos PT’en eller støtte PT’en i et allerede eksisterende håb. SPL2 udtaler: ”Det er klart min kerneopgave”. Hun bruger begrebet ’kerneopgave’, hvilke vidner om, at hun pålægger sig ansvaret for at frembringe et håb hos PT’en og betragter dette som en af hendes primære opgaver. SPL’n står i en position, hvor hun kan fremme eller fratage PT’ens håb. Håbet er selve drikraften i sygeplejen, fordi håb skaber helende processer i PT’ens sygdomsforløb. For at kunne hjælpe PT’en til at finde håbet, eller opretholde dette, er det afgørende, at SPL’n har viden både om PT’en og om fænomenet håb (Lohne 2009). Ud fra en teoretisk forståelse af informanternes udtalelser er de alle tre Side 26 af 49 bevidste om, at ovennævnte kræver et vis kendskab og relation til PT’en. SPL2 nævner, at hun kun kan fremme PT’ens håb ”hvis jeg kender til PT’ens netværk, livshistorie og ønsker”. En forudsætning for, at PT’en kan nå sine mål og håb, er at disse er realistiske. SPL1 underbygger dette, idet hun udtaler, at PT’en og SPL’n sammen stiller ”nogle realistiske veje”. Ud fra en teoretisk forståelse af Hummelvolls (2006) hjørnesten om Håb, er det afgørende, at SPL’n kobler PT’ens håb og ønsker sammen med en realistisk, men stadig optimistisk holdning til behandlingens muligheder. Det kan være en udfordring for SPL’n, at møde det urealistiske håb, med alternative forslag, som PT’en kan acceptere (ibid). SPL1 brugte ordet ”vi”, hvilket indikerer, hun stræber efter at inddrage PT’en og arbejde ud fra et fælles mål. Ud fra en teoretisk forståelse af Marcels tilgang til fænomenet, kan åbenhed mod andre fremme håbet og peger derfor mod fællesskab. Han mener, at håbet er centreret om et ”vi” og ikke et ”jeg”. Mennesker deler deres fælles håb, men man bryder sig ikke om at tale om håb med dem, som ikke deler det (Knox 2003). Dette kan her betyde, at hvis SPL’n ikke åbner op om emnet, søger PT’ens håb og viser interesse herom, så vil PT’en måske ikke selv åbne op for sine subjektive tanker og følelser om fænomenet. Forskning har dokumenteret, at mennesker, der håber, lever længere og bedre end dem, der ikke håber, fordi håbløshed kan fremme udvikling af patologiske processer og kan resultere i suicidal adfærd (Lohne 2009). Marcel mener, at håbløsheden er håbets følgesvend. Håbet er en subjektiv følelse og fremtræder i en kontinuerlig kamp med håbløsheden. Ud af håbløsheden kan et nyt håb frembringes (Knox, 2003). SPL2 udtaler: ”Jeg har nu en positiv indstilling”, men at hun engang tænkte ”’åh nej, ikke en DD PT igen’ – den følelse har mine kollegaer stadig”. Ud fra Marcels teori om fænomenet, kan det tyde på, at også SPL’n kan få en følelse af håbløshed. Hendes kollegaer mister troen og håbet på, at de kan hjælpe PT’en, grundet manglende værktøjer. Men da SPL2 har fået udvidet sine kompetencer, har håbløsheden vendt sig mod et håb om, at hun kan hjælpe PT’en med at komme sig. SPL1 påpeger, at: ”Det er svært at være optimistisk og positiv, når det er 8. Gang jeg møder PT’en” Det tyder det på, at SPL’n mister motivationen til forandring, når hun gentagende gange møder den samme PT. Ud fra en teoretisk forståelse af fænomenet, kan SPL’ns håbløshed og pessimisme gå hen og blive vanedannende og påvirke PT. Håbet kan påvirkes af omgivelserne, derfor er SPL’n en vigtig og nødvendig del af omgivelserne, som enten kan styrke eller svække PT’ens håb (Hummelvoll 2006). SPL3 udtaler: ”Det påvirker jo PT’en, hvis man kommer med en negativ indstilling”. Det må derfor antages, at PT’en ligeledes kan få en følelse af håbløshed, når han eller hun møder en negativ, demotiveret og opgivende SPL. Ifølge Marcel dannes håbet ud fra fortiden og nutiden (Knox Side 27 af 49 2003). PT’en bygger altså sit fremadrettede håb ud fra sine tidligere erfaringer og sin nuværende situation. SPL1 gav et eks. på en PT, hvis håb var at blive noget for sit barnebarn, hvilket blev det mål, som SPL’n og PT’en i fællesskab arbejdede hen imod. Ud fra en teoretisk forståelse, kan dette eks. sammenkobles med Hummelvolls (2006) hjørnesten om Signifikans samt Mål/ Værdiafklaring. Ud fra PT’ens håb, må SPL’n og PT’en i fællesskab komponere nogle mål eller delmål. Det er SPL’ns medansvar at bistå PT’en med at afklare hans livsværdier. Plejen og behandlingen skal styres af de værdier og mål, PT’en måtte ønske at realisere. Hvis PT’en ikke besidder af håb, må SPL’n hjælpe PT’en med at finde eller genfinde håbet. Begrebet Signifikans bruges om det, at man betyder noget for nogen. Her skal SPL’n hjælpe PT’en til at se, hvad han betyder for andre, for på den måde at fremme håbet (ibid). SPL1 udtaler, at hvis PT’en ikke besidder håb og ”familie har afskåret vedkommende, så vil jeg bruge det og høre, hvad PT’en tænker herom”. Ud fra den ovennævnte teoretiske forståelse af Signifikans, så gør SPL1 et forsøg på at frembringe PT’ens håb ved at snakke om familien. Projektets problemformulering søger bl.a. svar på, hvordan SPL’r fremmer PT’ens håb om recovery. På baggrund af overstående analyse, kan det fastslås, at de tre informanter reflekterer over fænomenet i deres daglige arbejde med PT’erne. Ud fra en kritisk commonsense forståelse, deler vandene sig dog, når det kommer til at fremme PT’ens håb. De to SPL’r, som har deltaget i kurset, har en mere positiv tilgang til PT’erne. De kan via samtaler støtte og fremme PT’ens håb. Modsat tyder det på, at SPL3 og kollegaerne, som ikke har fået udvidet deres faglige kompetencer, har en til dels negativ og håbløs tilgang til PT’en, som kan påvirke håbet. 6. Diskussion Det kan diskuteres, om projektet har opnået datamætning og derved er repræsentativt, da det kun har været muligt at interviewe tre SPL’r. Datamætning er et udtryk for, at man ikke længere hører nyt fra informanterne, men at de gentager, hvad andre allerede har sagt (Kvale & Brinkmann, 2009). Antallet af interviews afhænger således af undersøgelsens formål og bør ikke fastlægges, men i stedet udføres indtil datamætning opnås. Det er i dette tilfælde uvist, hvorvidt flere perspektiver ville være opnået gennem flere interviews. Informanternes svar kan derfor ikke generaliseres, hvorfor dette bachelorprojekt skal betragtes som et pilotstudie. De tre SPL’r er blevet interviewet individuelt frem for i et fokusgruppeinterview. Fordelene ved denne interviewform er, at informanten muligvis åbner op omkring nogle emner, som vedkommende ikke ville tale om, hvis en kollega var i samme rum. Ulempen er, at det ikke er muligt at Side 28 af 49 belyse informantens interaktion med andre, ligesom informanterne ikke får mulighed for at frembringe refleksioner hos hinanden (Christensen et al., 2012). Undersøgelsens spørgsmål ønsker ikke at belyse SPL’rnes indbyrdes interaktion, hvorfor det er blevet afgjort, at enkeltinterviews er den mest relevante metode i denne sammenhæng. Dertil kan omgivelserne under et interview have effekt på informantens udtalelser (Justesen & Mik-­‐Meyer, 2010). Det pågældende interview fandt sted på informanternes arbejdsplads, og der kan derfor sættes spørgsmålstegn ved, om deres udtalelser er hundrede procent troværdige, eller om de følte et for stort tilknytningsforhold til arbejdet og herved ville føle sig som illoyale ved at ytre sig kritisk. Et andet kritisk aspekt under interviewet var, at der først ved interview 2 og 3 blev noteret informanternes non-­‐verbale sprog. Ved at notere det non-­‐verbale sprog, har man mulighed for at analysere sig frem til, hvorvidt der er kongruens eller inkongruens mellem det verbale og non-­‐verbale sprog, hvilket kan vise sig givende i det videre analysearbejde (Eide & Eide, 2007). En af ulemperne ved det kvalitative interview er, at kvaliteten af undersøgelsen afhængig af kvaliteten af hvert enkelt interview, hvilket forudsætter, at forskeren er opmærksom, lydhør og tålmodig (Christensen, 2012). En kritik i forbindelse med dataindsamlingen, må derfor være, at der kunne have været mere opmærksomhed på det nonverbale sprog. Til at øge validiteten af det kvalitative interview, samt få en mere dybdegående viden om emnet og derved et mere detaljeret svar på projektets problemformulering, kunne der have været anvendt metodetriangulering i form af feltarbejde og deltagerobservation. Observationsstudie opnås ved, at forskeren i en periode deler tid og rum med de mennesker, der udgør undersøgelsesfeltet. Deltagerobservation er velegnet til at undersøge interaktionen mellem mennesker (Tjørnhøj, 2012). Projektets problemformulering søger bl.a. svar på, hvilke overvejelser SPL’n gør sig i interaktionen med PT’en. Ved hjælp af meningskondensering fremkom fænomenet ’kommunikationens betydning i interaktionen’, og ud fra analysens fund og den teoretiske forståelse herom opstod ’aktiv lytning’. Ved anvendelse af et observationsstudie, ville det være interessant at observere SPL’ns interaktion med PT’en, hvordan kommunikationen bliver anvendt i praksis, SPL’ns rutiner, arbejdsgang og om der evt. benyttes andre fagkundskaber i behandlingen og plejen til DD PT’er. Denne indsigt kunne have været med til at understøtte de kvalitative interviews ved at gøre interviewguiden mere relevant. Teoretisk kunne der være blevet benyttet en række andre teoretikere til at analysere dataindsamlingen og derved bidrage til besvarelsen af problemformuleringen. Fænomenet ’den gode relation’ kunne eksempelvis være analyseret ud fra den norske omsorgsteoretiker Kari Martinsen, som har en fænomenologisk tilgang til, hvordan den gode relation kan opbygges. Her skal livsytringer tillid, barmhjertighed, åben tale og medfølelse være til stede, hvis relationen skal lykkes (Alvsåg, 2011). Side 29 af 49 Endvidere kunne fænomenet ’kommunikationens betydning i interaktionen’ være uddybet ud fra Miller & Rollnicks (2004) teori om Motivationssamtalen, hvilket er en anden form for samtaleteknik, som har til hensigt at hjælpe PT'en til at blive afklaret omkring sine værdier og livsstil og derved forsøge at skabe motivation til forandring. Ud fra fænomenet ’håb om recovery’ kunne Joyce Travelbee’s teori, som bygger på et eksistentialistisk menneskesyn, have bidraget til at analysen. Håb er ifølge Travelbee en motiverende faktor og en mental tilstand, der sætter mennesker i stand til at håndtere stressede og vanskelige situationer. 7. Konklusion Projektet har søgt at finde svar på følgende problemformulering: Hvilke overvejelser gør SPL’n sig i interaktionen med DD PT’er? Hvordan fremmes PT’ens håb om recovery? -­‐ Og hvilken betydning har relationen i denne sammenhæng? Problemformuleringen er dannet på baggrund af en systematisk litteratursøgning, der har samlet en lang række studier, set fra både et samfunds-­‐, sygeplejerske-­‐ og patientmæssigt perspektiv, som dels peger på et øget fokus på behandlingen af DD PT’er og dels tegner et billede af, at en fortsat stigning i opmærksomheden til denne gruppe er nødvendig. Under afgrænsningen er de væsentligste pointer blevet opsummeret, som i særdeleshed understreger SPL’ns manglende kompetencer, samt behovet for flere integrerede behandlingstilbud. For at søge svar på projektets problemformulering er der blevet udført tre kvalitative semistruktureret interviews med tre psykiatriske SPL’r, som særligt har afspejlet SPL’ns rolle og overvejelser i interaktionen med DD PT’en. På baggrund af den indsamlede empiri er tre fænomener fremkommet: ’Den gode relation’, ’kommunikationens betydning i interaktionen’ og ’håbet om recovery’. Fænomenerne er analyseret og bearbejdet ud fra Kvale og Brinkmanns (2009) tre fortolkningskontekster: selvforståelse, kritisk commonsense forståelse og teoretisk forståelse. I forhold til den første del af problemformuleringen kan det konkluderes, at kommunikationen spiller en afgørende rolle i SPL’ns overvejelser i interaktionen med DD PT’er. Her er det vigtigt for SPL’n at inddrage PT’en i beslutningsprocessen, samt møde PT’en i øjenhøjde og så vidt muligt være lydhør over for PT’ens ønsker og behov, fremfor at pådutte PT’en SPL’ns egne forestillinger om, hvad der er bedst. Ud fra en teoretisk forståelse af fænomenet, tilsigtes ’aktiv lytning’, som kommunikationsredskab i interaktionen med PT’en (Jørgensen 2010). Disse overvejelser hænger imidlertid nøje sammen med den gode relation, der er vigtig -­‐ ikke bare i interaktionen -­‐ men også et bærende element i forhold til PT’ens håb om recovery. Alle tre SPL’r peger således på, at en god relation er forudsætningen for, at man kan arbejde med PT’en og Side 30 af 49 etablere eller fastholde PT’ens håb om recovery. Den teoretiske referenceramme har bidraget til at fortolke de forskellige aspekter i relations-­‐dannelsen, og ud fra informanternes udsagn er det blevet demonstreret, hvordan ’Jeg-­‐Du-­‐Sorterede Gensidighed’ er den ønskelige relationstype. Dog kan der fremkomme udfordringer, hvis PT’en er for påvirket af stoffer. I et sådan tilfælde risikerer SPL’n at måtte udøve svag paternalisme og overtage styringen uden hverken at lytte til eller inddrage PT’ens eget perspektiv, hvorved ’Jeg-­‐Du-­‐Distancerede Professionel Dominans’ vil opstå (Zoffmann & Kirkevold 2009). Samtidig peger analysen på, at de SPL’r, der har fået kurser i kognitiv adfærdsterapi, er bedre rustede til at tage sig af DD PT’en og i øvrigt ikke bliver opgivende, som er tilfældet med andre SPL’r. De ekstra kurser styrker med andre ord de terapeutiske kommunikationsteknikker, den gode relation og giver SPL’n de nødvendige værktøjer til at skabe eller bevare et håb om recovery. Dette illustrerer, hvor vigtigt det er fortsat at udvide SPL’ns kompetencer inden for området og skabe ordentlige tilbud, der er til gavn for DD PT’er. Som nævnt i diskussionsafsnittet, er problemformuleringen besvaret på baggrund af tre informanters udsagn. Empirien er derfor ikke omfattende nok til, at overstående konklusion kan generaliseres. Dog må det konkluderes, at der ses et mønster i SPL’rnes italesættelse om de tre fænomener. Det må derfor antages, at undersøgelsens resultater dog afspejler en generel opfattelse af SPL’ns oplevelser og overvejelser i forhold til relationen og håbet om recovery i interaktionen med DD PT’en. 8. Perspektivering Projektets resultater belyser, hvordan sygplejerskerne på en lukket afd. oplever arbejdet med DD PT’en. Det kan konkluderes, at de SPL’r, som har modtaget kursus i kognitiv adfærdsterapi, besidder en større vifte af faglige kompetencer, når det omhandler interaktionen med DD PT’er. Dog er det langt fra alle psykiatriske SPL’r, som har fået tilbuddet om kognitiv terapi, hvilket skyldes manglende økonomiske resurser. En etårig uddannelse koster cirka 30.000kr, hvilket kan være en barriere i forhold til at udvikle sygeplejen i en sundhedsfremmende retning, i det der skal spares i sundhedsvæsnet. I den forbindelse kunne det være interessant at undersøge, hvordan den eksisterende viden som en del SPL’r har tilegnet sig fra kurserne, kunne effektueres videre til resten af personalegruppen. Samtidig kunne det også være interessant at undersøge, om implementeringen af kurserne, gavner PT’erne på samme niveau, som det gavner SPL’rne. Da SPL’n skal udføre sin pleje ud fra et eksistentielt synspunkt, burde PT’ens perspektiv på sygeplejen komme i første række. Det kunne derfor være interessant at undersøge DD PT’ens perspektiv ud fra projektets emner; Hvilken form for Side 31 af 49 relation de ønsker, og hvordan de mener, at SPL’n skal handle for at give dem et håb om recovery. Ud fra problemstillingen og dataindsamlingen, kan det tyde på, at PT’er med DD ofte bliver genindlagt og derved har en længere sygdomshistorie. Af den grund kan der argumenteres for, at de har et dybdegående kendskab til, hvad der for dem kan betegnes som den gode sygepleje. Ved at få et indblik i PT’ens forskellige interaktioner med SPL’n, og derved opnå forståelse for PT’ens perspektiv, vil der skabes et bedre grundlag for at finde svar på, hvorledes de ekstra uddannelser har den store effekt på recoveryprocessen, eller om pengene i stedet burde bruges på eksempelvis integrerede tilbud. Side 32 af 49 9. Litteraturliste •
Alvsåg H., 2011. Kari Martinsen: Omsorgsfilosofi. I: S.W. Jøgensen (red.), Sygeplejeteoretikere – bidrag og betydning for moderne sygepleje. Munksgaard, København, 1. udg., s. 181-­‐205 •
Andréasson S., Allebeck P., Engström A. et al. 1997. Cannabis and schitzophrenia. A longitudinal study of Swedish conscripts. Pupmed. Lokaliseret den 01.11.14 på http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2892048 •
Birkler. J. 2012. Videnskabsteori – en grundbog. Munksgaard Danmark, København, 1., udg., 7., oplag Side. 93-­‐116 •
Bjerg O. 2012. Metoder og erkendelsesteori. I: S. Vallgårda og L. Koch (red.) Forsknings-­‐Metoder i Folkesundheds-­‐Videnskab, Munksgaard, København, 4., udg., s. 42-­‐ 60 •
Bredkjær S. 2013. Rehabilitering ved dobbeltdiagnose og i retspsykiatrien . I: L. Falgaard Eplov, L. Korsbek, L. Petersen og M. Olander (red.), Psykiatrisk & psykosocial rehabilitering – en recoveryorienteret tilgang, Munksgaard, København, 1. udg., 2. oplag., Side. 139-­‐145 •
Brøbecher, H., 2008. Forskningens betydning for den kliniske praksis I: Sygeplejebogen 2 1. del teori og metode (Nielsen, B K red.) 2. udgave. Gads Forlag. s 169-­‐170 •
Christensen, I, Hagensen, P, 2009. Hvad sker der nu? En forundersøgelse af indsatsen for mennesker med dobbeltdiagnose. Socialt Udviklingscenter SUS for Landsforeningen SIND, 2009. Lokalisere den 25.10.14 på http://www.sus.dk/udgivelser/hvad-­‐sker-­‐der-­‐nu-­‐en-­‐forundersogelse-­‐af-­‐ indsatsen-­‐for-­‐mennesker-­‐med-­‐
dobbeltdiagnose/ •
Christensen T. og Krarup. G (red.) 2011. Skizofrenidiganosen og –begrebet. I: Christensen T. og Krarup. G (red.), Skizofreni – forståelse og behandling, FADL’s forlag 2011., s. 92-­‐94 Side 33 af 49 •
Christensen T. og Krarup. G (red.) 2011. Komorbiditet. I: Christensen T. og Krarup. G (red.), Skizofreni – forståelse og behandling, FADL’s forlag 2011., s. 91-­‐98 •
Christensen U. et al., 2012. Det kvalitative forskningsinterview. I: S. Vallgårda og L. Koch (red.) Forsknings-­‐Metoder i Folkesundheds-­‐Videnskab, Munksgaard, København, 4., udg., s. 61-­‐ 85. •
Costain, W. F., 2008. The effects of cannabis abuse on the symptoms of schizophrenia: patient perspectives. International journal of mental health nursing. (nr. 17) s. 227-­‐235. Cihnal – Lokaliseret den 04.11.14 på http://web.a.ebscohost.com.ez-­‐
jmk.statsbiblioteket.dk:2048/ehost/resultsadvanced?sid=2a8f11fe-­‐1acb-­‐46b0-­‐ad05-­‐
c638e8089d82%40sessionmgr4003&vid=1&hid=4106&bquery=The+effects+of+cannabis+abuse+on+the
+symptoms+of+schizophrenia%3a+patient+perspectives&bdata=JmRiPXJ6aCZ0eXBlPTEmc2l0ZT1laG9zd
C1saXZl •
Dahlager L. & Fredslund H. U 2012. Det kvalitative forskningsinterview. I: S. Vallgårda og L. Koch (red.) Forsknings-­‐Metoder i Folkesundheds-­‐Videnskab, Munksgaard, København, 4., udg., s. 154-­‐178 •
Driftaftalen 2014, Region Sjælland. Lokaliseret den 01.11.14 på http://www.regionsjaelland.dk/dagsordener/Dagsordener2013/Documents/1639/2372125.PDF •
DSR – Sygeplejeetisk Råd 2014, De Sygeplejeetiske retningslinjer. Lokaliseret: 01.11.14 på http://www.dsr.dk/ser/SygeplejeetiskeRetningslinjer/Sider/SygeplejeetiskeRetningslinier.aspx •
Eide, T., & Eide, H., 2010. Kommunikation i praksis. Relationer, samspil og etik i socialfagligt arbejde. Forlaget Klim, Åhus, 1. udg., s. 23-­‐38, 155-­‐171, 261-­‐266. •
Frølich J. -­‐ Sygeplejeuddannelsens Lederforsamling 2013, Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter. Revideret 14. Juni 2013. Lokaliseret den 28.11.14 på https://fronter.com/metropol/links/files.phtml/690970935$370014062$/Generelle+retningslinjer/Juridi
ske+ret ningslinjer+ifm+patientdata+g_prcent_E6ldende+for+eksterne+pr_prcent_F8ver.pdf
Side 34 af 49 •
Hagensen P. et al 2011. “En tværfaglig udfordring -­‐ Undersøgelse af kommunernes indsats for mennesker med sindslidelse og misbrug. Udgivet af Socialt og Udviklingscenter SUS, 2011. Lokaliseret den 25.10.14 på http://www.sus.dk/wp-­‐content/uploads/en-­‐tvaerfaglig-­‐udfordring.pdf •
Hagensen P. et al., 2010 Mennesker med dobbeltdiagnose kræver ikke dobbelt indsats. Lokaliseret den 25.10.14 på http://www.sus.dk/wp-­‐content/uploads/Mennesker-­‐med-­‐dobbelt-­‐diagnose.pdf •
Hummelvoll J. 2006. Helt ikke stykkevis og delt – psykiatrisk sygepleje og psykisk sundhed. Hans Reitzels Forlag. 3. udgave. S. 39-­‐55 •
Hørmann, E. 2012. Litteratursøgning. I: Glasdam, Stinne (red.). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder. Dansk Sygeplejeråd. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 1. Udgave. 2. Oplag. s. 35-­‐47 •
IKAS -­‐ Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, 2009. Den danske kvalitetsmodel, DDKM: akkrediteringsstandarder for sygehuse. IKAS; 2009. Lokaliseret den 20.10.14 på http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/2.-­‐version.-­‐Akkrediteringsstandarder-­‐for-­‐sygehuse.aspx •
Johansen K. 2012. Fra psykiatri til stofmisbrug – og tilbage igen. Stofbladet.dk. Lokaliseret den 02.10.14 på http://www.stofbladet.dk/6storage/586/47/stof20.92-­‐95.pdf •
Justesen, L., & Mik-­‐Meyer, N. (2010). Kvalitative Metoder: I organisations-­‐ og ledelsesstudier. Hans Reitzels Forlag, København. s. 66 •
Jørgensen, K., 2010. Aktiv lytning. I: K. Jørgensen, & K. Jørgensen (Red.), Kommunikation for sundhedsprofessionelle. Gads forlag, København, 1. udg., s. 107-­‐117. Side 35 af 49 •
Jørgensen, K., 2010. Kommunikation i sundhedsvæsenet. I: K. Jørgensen, & K. Jørgensen (Red.), Kommunikation for sundhedsprofessionelle. Gads forlag, København, 1, udg., s. 14-­‐29. •
KABS, 2014 KASA – misbrugspsykiatrisk dagtilbud. Lokaliseret den 25.10.14 på http://www.kabs.dk/organisation/om-­‐afdelingerne/kasa-­‐-­‐-­‐misbrugspsykiatrisk-­‐dagtilbud.aspx •
Knox, J., 2003. De konkrete tilgange til væren: Kærlighed, håb og troskab. I: L.B.L. Knox. Gabriel Marcel -­‐ Håbets filosof, fortvivlelsens framatiker. Forlaget Syddansk Universitet, Odense, 1. udg., s. 134-­‐158. •
Kvale, S & Brinkmann, S. 2009. InterView – Introduktion til et håndværk. Hans Reitzels Forlag. 2. Udgave. 5. Oplag. S. 33-­‐34, 50, 100-­‐105, 154, 223-­‐242. •
Lauridsen M. et al, 2010. Stofmisbrugere med psykiake lidelser. Lauridsen M. et al (red.) Stofmisbrug i socialfagligt perspektiv, Servicestyrelsen, Odensen. S. 171-­‐176 Lokaliseret den 24.10.14 på www.servicestyrelsen.dk •
Lohne V., 2009. Håb og håbløshed. I: S. Pedersen, Sygeplejebogen 1. 1. Del, 2009, Gads Forlag, København, 3. udg., s. 311-­‐325 •
Ludvigsen K. 2013. ”Dobbeltdiagnose set fra projekt sygepleje”. Stofbladet nr. 20, 2013. Lokaliseret den 10.11.14 på http://www.stofbladet.dk/6storage/586/47/stof20.96-­‐101.pdf •
Mainz J., Bartels P., Rhode P., Pedersen K., Bek T. & Krøll V. 2011. Hvad er kvalitet og kvalitetsudvikling? I: Mainz J., et al. (Red). Kvalitetsudvikling i praksis. Gyldendal, København, 1. udg., s. 19-­‐32 •
Miller, W. R. & Rollnick, S. 2004. Motivationssamtalen. Hans Reitzels Forlag, København, s. 32-­‐40. Side 36 af 49 •
MSF -­‐ Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2003. Regeringens psykiatriaftale med de kommunale parter for perioden 2003-­‐2006. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, København. Sidst opdateret den 27-­‐08-­‐2010. Lokaloseret den 24.10.14 på http://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Psykiatri/2005/Marts/Regeringens_psykiatriaftale.aspx •
Mørch, C., 2006. Sygepleje og alkoholafhængige patienter. Klinisk sygepleje. 20. Årgang (nr. 4). s. 41-­‐49 (9 sider). Lokaliseret den 30.10.14 på http://klinisksygepleje.munksgaarddanmark.dk/fileadmin/user_upload/Filer/Ubeskyttede/2006/4/klinis
ksygepleje-­‐2006-­‐4-­‐sygepleje-­‐og-­‐alkoholafhaengige-­‐patienter.pdf •
Prodromou M. Kyritsi E. og Koukia E. 2014. “Dual diagnosis affects prognosis in patients with drug dependence in integrative care setting”. Cinahl.com. Lokaliseret den 08.09.14 på http://content.ebscohost.com.ez-­‐ jmk.statsbiblioteket.dk:2048/ContentServer.asp?T=P&P=AN&K=2012535632&S=R&D=rzh&EbscoCon tent=dGJyMNHX8kSeqLU40dvuOLCmr0yep7BSsa%2B4SrWWxWXS&ContentCustomer=dGJyMPGqtF GwrbJRuePfgeyx44Dt6fIA •
Psykiatrifonden (u.å) Misbrug. Lokaliseret den 22.10.10 på http://www.psykiatrifonden.dk/guides/diagnoser/misbrug.aspx •
Psykiatri fonden (u.å) Skizofreni. Lokaliseret den 21.10.14 på http://www.psykiatrifonden.dk/guides/diagnoser/skizofreni.aspx •
Psykiatri fonden (u.å) Psykiske sundhed i Danmark. Lokaliseret den 25.10.14 på http://www.psykiatrifonden.dk/temaer/fakta.aspx •
Rasmussen C, Sørensen T, Vestergaard T et al. 2010, Den helhedsorienterede indsats for mennesker med dobbeltdiagnoser, Sundhedsplatformen Silkeborg, Helsefonden, s. 3-­‐23. Lokaliseret den 30.10.14 på http://www.helsefonden.dk/media/helsefonden%20prisopgave%202pr_web_ny2.pdf Side 37 af 49 •
Region Hovedstaden (2012) Afdeling M dobbeltdiagnose sengeafsnit. Lokaliseret den 25.10.14 på http://www.psykiatri-­‐ regionh.dk/menu/Centre/Psykiatriske+centre/Psykiatrisk+Center+Sct.+Hans/Afd eling+M+dobbeltdiagnose/Sengeafsnit/ •
Region Midt-­‐Jylland, 2013. Afdeling M3. Lokaliseret den 25.10.14 på http://www.psykiatrien.rm.dk/files/Psykiatri%20og%20Social/02%20Psyiatrien%202013/02.%20Afd.%2
0M%202013/6%20Om%20Afdeling%20M/6.3%20I%20uddannelse%20på%20afdelingen/Studerende%2
0og%20elever/Praktikplan%20for%20SOSU%20elever%20M3.pdf •
Region Sjælland, 2014, Patientkommunikation. Oprettet 07.01.12. Sidst opdateret 30.01.14. Lokaliseret den 15.12.14 på http://www.regionsjaelland.dk/Sundhed/samarbejde-­‐og-­‐
indsatser/Patientkommunikation/Sider/default.aspx •
SST -­‐ Sundhedsstyrelsen, 2002. Det Nationale Råd for Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet: fælles mål og handleplan 2002-­‐2006. Sundhedsstyrelsen; 2002, København. Lokaliseret den 20.10.14 på http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2002/national_strategi/pdf/NS_indhold.pdf •
SSN -­‐ Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003. Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden. Norge. Lokaliseret den 10.11.14 på http://www.sykepleien.no/Content/337889/SSNs%20etiske%20retningslinjer.pdf •
Lohne, V. (2009). Håb og håbløshed. I S. Predersen, Sygeplejebogen 1. 1. del (3. udg., s. 311-­‐325). Gads Forlag. •
Tjørnhøj T. Reynolds Whyte S, 2012. Feltarbejde og Deltagerobservation. I: S. Vallgårda og L. Koch (red.) Forsknings-­‐Metoder i Folkesundheds-­‐Videnskab, Munksgaard, København, 4., udg., 2., oplag s. 90-­‐115 Side 38 af 49 •
Wadell K. & Skärsäter I., 2004. Nurses’experiences of caring for patients with a dual diagnosis in a general psychiatric setting. Institute of Nursing, The Sahlgrenska Academy at Göteborg University, Göteborg, Sweden 2003 Cinahl.com Lokaliseret den 01.11.14 på http://content.ebscohost.com.ez-­‐ jmk.statsbiblioteket.dk:2048/ContentServer.asp?T=P&P=AN&K=2009707996&S=R&D=rzh&EbscoCon tent=dGJyMNHX8kSeqLU40dvuOLCmr0yep7BSsa64S7KWxWXS&ContentCustomer=dGJyMPGqtFGwr bJRuePfgeyx44Dt6fIA •
World health organization 1995. Lexicon of alcohol and drug terms. WHO.com. Lokaliseret den 25.10.14 på http://ar2004.emcdda.europa.eu/da/page119-­‐da.htm •
Zoffmann, V & Kirkevold, M. 2009. Relationer og deres forandringspotentiale. Klinisk Sygepleje. 23 (2). s. 54-­‐70 Side 39 af 49 10. Bilag Bilag 1
Side 40 af 49 Bilag 2 -­‐ I KASA er der blot etableret 25 pladser. -­‐ Aarhus Universitets Hospital, Risskov har normeret 16 pladser. -­‐ Sct. Hans afd. M, svinger ventetiden mellem 4 og 20 uger, som kan ses på nedestående skema. Side 41 af 49 Bilag 3 Søgeprotokol Søgeprofil og -­‐strategi Databaser Søgeord -­‐ CINAHL -­‐ Boolske operatorer -­‐ PsycINFO -­‐Fritekst -­‐ Pupmed -­‐ Trunkering Afgrænsning/Limiters Udfald -­‐ Inklusions-­‐ og eksklusions kriterier -­‐ Antal hits -­‐ Søgeresultater -­‐ Klinisk sygepleje -­‐ Google Scholar CINAHL + PsycINFO Dual diagnosis OR Co-­‐
occurring disorders Søgning 1 CINAHL + PsycINFO Søgning 2 CINAHL: 2,675 hits PsycINFO: 4,926 hits Dual diagnosis OR Co-­‐
occurring disorders CINAHL: 29 hits AND nurs* AND PsycINFO: 60 hits interventions CINAHL + PsycINFO Søgning 3 CINAHL+ PsycINFO Søgning 4 CINAHL + PsycINFO Søgning 5 CINAHL+ PsycINFO Dual diagnosis OR Co-­‐
occurring disorders AND nurs* AND role Dual diagnosis OR Co-­‐
PsycINFO: 39 hits occurring disorders PsycINFO: 3,386 hits occurring disorders CINAHL: 40,564 hits OR Comorbidity Dual diagnosis OR Co-­‐
CINAHL: 1,170 hits AND treatment Dual diagnosis OR Co-­‐
CINAHL: 29 hits PsycINFO: 36,259 hits CINAHL: 995 hits Side 42 af 49 Søgning 5 occurring disorders OR Comorbidity PsycINFO: 631 hits AND Schizophrenia CINAHL+ PsycINFO Substance abuse OR cannabis OR Alcohol Søgning 6 CINAHL+ PsycINFO Søgning 7 CINAHL: 18,872 hits PsycINFO: 27,215 hits Dual diagnosis OR Co-­‐
occurring disorders OR CINAHL: 16,615 hits Comorbidity PsycINFO: 1,848 hits AND patients* CINAHL + PsycINFO Søgning 8 Dual diagnosis OR Co-­‐
occurring disorders OR CINAHL: 43 hits Comorbidity PsycINFO: 4 hits AND affects AND prognosis CINAHL + PsycINFO Søgning 9 Dual diagnosis OR Co-­‐
occurring disorders OR CINAHL: 192 hits Comorbidity PsycINFO: 89 hits AND patient* AND perspective CINAHL + PsycINFO Søgning 3 + 4 + 7 AND, * Inklusionskriterier: Abstract available, peer CINAHL: 49 hits reviewed published date PsycINFO: 2 hits from Jan. 2004 – Nov. Ingen brugbare 2014. Eksklusionskriterier: Børn Side 43 af 49 CINAHL + PsycINFO AND, OR, * Søgning 2 + 7 Inklusionskriterier: Abstract available, peer reviewed published date from Jan. 2004 – Nov. 2014. CINAHL: 25 hits Heraf udvalgt: ”Nurses’experiences of caring for patients with a dual diagnosis in a Eksklusionskriterier: general psychiatric Børn setting” af Wadell K. & Skärsäter I., 2004. PsycINFO: 17 Ingen brugbare CINAHL + PsycINFO AND, * Inklusionskriterier: Abstract available, peer Søgning 4 + 7 + 8 reviewed published date from Jan. 2004 – Nov. 2014. Eksklusionskriterier: Børn CINAHL: 4 hits Heraf udvalgt: “Dual diagnosis affects prognosis in patients with drug dependence in integrative care setting” af Prodromou M. Kyritsi E. & Koukia E., 2014. PsycINFO: 0 hits CINAHL + PsycINFO Søgning 5 + 6 + 9 AND, OR, * Inklusionskriterier: CINAHL: 1 Abstract available, peer Ingen brugbare reviewed published date from Jan. 2004 – Nov. 2014. PsycINFO: 6 hits Heraf udvalgt: Eksklusionskriterier: Børn ”The effects of cannabis abuse on the symptoms of schizophrenia: Side 44 af 49 patient perspectives. International journal of mental health nursing” af Costain, 2008. PupMed Fritekst/reference fra kædesøgning: 1 hits ”Cannabis and schitzophrenia. A ”Cannabis and longitudinal study of schitzophrenia. A Swedish conscripts” af longitudinal study of Andréasson S., Allebeck Swedish conscripts” P., Engström A. et al., 1997 Klinisk Sygepleje Fritekst: Sygepleje til misbrug patienter Inklusionskriterier: Publiceret mellem 2004-­‐
2014 24 hits Heraf udvalgt “Sygepleje og Eksklusionskriterier: alkoholafhængige Børn patienter” af Mørch, 2006. Google Scholar Fritekst: Dobbeltdiagnose og sygepleje Google Scholar Fritekst: Dobbeltdiagnose og behandling Inklusionskriterier: 49 hits Publiceret mellem 2004-­‐
Heraf udvalgt: 2014 ”Dobbeltdiagnose set Eksklusionskriterier: fra projekt sygepleje” af Børn Ludvigsen, 2013. Inklusionskriterier: 192 hits Publiceret mellem 2009-­‐
2014 Eksklusionskriterier: Børn Heraf udvalgt: ”Mennesker med dobbeltdiagnose kræver ikke dobbelt indsats” af Hagensen, 2010. Side 45 af 49 Bilag 4 Interviewguide Semistruktureret interview Interviewspørgsmål Uddybende/støtte spørgsmål 1) Indledende og -­‐ Hvor længe har du været baggrundsspørgsmål uddannet sygeplejerske? Kategorisering -­‐ Hvor længe har du været ansat på din nuværende afdeling? -­‐ Hvilke ansvarsområder har du? -­‐ Kan du beskrive en typisk arbejdsdag for dig? 2) Sygeplejerskens forståelse af -­‐ Hvilke tanker får du, når du patienter med dobbeltdiagnose hører ordet dobbeltdiagnosepatient? -­‐ Hvad karakteriserer en dobbeltdiagnosticeret patient? -­‐ Hvordan finder I ud af, at de har et sidemisbrug? -­‐ Har du et indtryk af, hvor mange af jeres patienter, der har en dobbeltdiagnose? -­‐ Hvor lang tid er denne gruppe patienter i gennemsnit indlagt? 3) Interaktion mellem -­‐ Beskriv hvordan relationen til sygeplejersken og patienten denne patientgruppe er? -­‐ Hvilke overvejelser gør du dig, inden du første gang møder en PT med dobbeltdiagnose? Side 46 af 49 -­‐ Hvilken betydning har relationen i arbejdet/plejen til patienter med dobbeltdiagnose? -­‐ Oplever du, at der er nogen forskel på patientens forståelse af egen sygdom, om de har misbrug eller ej? -­‐ Hvis ja, hvad gør du for at imødekomme dette? 4) Behandling og pleje til -­‐ Beskriv hvilke overvejelser du dobbeltdiagnose patienter gør dig i behandlingen/plejen med dobbeltdiagnose PT. -­‐ Hvilke metoder/redskaber bruger du i sygeplejen til disse patienter? -­‐ Hvordan oplever du plejen til patienter med dobbeltdiagnose, i forhold til recovery? -­‐ Har I en anden arbejdstilgang/sygepleje til denne patientgruppe? Hvis ja – Hvilken? -­‐ Er der nogen udfordringer? -­‐ Hvad gør du for at imødekomme eventuelle udfordringer i plejen? -­‐ Hvilke tanker har du omkring dine/generelt sygeplejerskens kompetencer, i forhold til at arbejde med denne patientgruppe? -­‐ Hvilken behandlingsform ville Side 47 af 49 være ideel, i dine øjne, hvis systemet havde uanede ressourcer? Fremtidsudsigter i et -­‐ Hvordan ser du på -­‐ Ser den negativ eller positiv samfundsmæssigt perspektiv fremtidsudsigterne for denne ud? Er der optimisme at spore? patientgruppe i et overordnet samfundsmæssigt perspektiv? -­‐ Hvad forventer du, der kommer ud af fremtidige reformer på psykiatriområdet? Hvad håber du på? -­‐ Hvordan påvirker den nuværende situation på behandlingsområdet recovery-­‐
processen? Fremtidsudsigter for den -­‐ Ud fra egne erfaringer, hvordan enkelte sygeplejerskes ser du så fremtidsudsigterne for patienter dine patienter? 5) Kommentarer Er der noget du har lyst til at spørge om eller bidrage med yderligere? Side 48 af 49 Professionshøjskolen Metropol Bilag 5 Informeret samtykke Mit navn er Mira Louise Bakonyvári, og jeg er sygeplejerskestuderende på Professionshøjskolen Metropol. Jeg er i øjeblikket i gang med at afslutte mit bachelorprojekt og har i den sammenhæng frivilligt valgt at indsamle empiri til projektets emneområde ud fra semistrukturerede interviews. Baggrund og formål Det skønnes, at ca. 50% af patienter med en psykisk lidelse har et sidemisbrug og derved kan karakteriseres som dobbeltdiagnosticerede. Der er bedrevet forskning, som fremhæver, at den mest effektive behandling til denne patientgruppe er et integreret behandlingsforløb. Der er dog kun få steder i landet, som tilbyder denne behandlingsform, hvor der ofte er lange ventetider. I de fleste tilfælde er behandlingen derfor placeret i to forskellige systemer (den regionale psykiatri og kommunale misbrugscentre). Med psykiatriaftalen i 2003-­‐2006 er det blevet anbefalet, at det primære ansvar for behandlingen af patienter med dobbeltdiagnose bør være placeret i det psykiatriske system. Forskning viser endvidere, at sygeplejersker har manglende kompetencer indenfor misbrugsområdet. Jeg ønsker derfor at undersøge hvordan sygeplejersken arbejder i plejen med dobbeltdiagnose patienter og på hvilken måde håbet om recovery fremtræder i denne relation. Tidsramme & Anvendelse Interviewet vil have en varighed på ca. 45 min. Jeg vil gøre dig opmærksom på, at interviewet bliver optaget på diktafon. Optagelsen vil blive transskriberet, hvor citater og hovedpointer senere vil blive anvendt til analysen i projektet. Optagelsen vil naturligvis blive destrueret herefter. Etiske retningslinjer Dataindsamlingen fra interviewet vil blive behandlet fortroligt. I det skriftlige oplæg vil dine udsagn blive anonymiseret, så de ikke kan ledes tilbage til dig. Din deltagelse er naturligvis frivillig, og du kan til hver en tid tilbagekalde din samtykkeerklæring, hvorefter ingen af dine udtagelser vil blive anvendt. Endvidere skal jeg understrege, at der ingen risici er forbundet ved deltagelse i projektet. Såfremt du ønsker at deltage, vil jeg foretrække, at interviewet foregår i uforstyrrede omgivelser i et lokale, som I tilvejebringer. Har du spørgsmål eller andet, er du til hver en tid velkommen til at kontakte mig på tlf.: 21803716 eller mail: Mirabako@hotmail.com Jeg bekræfter hermed, at jeg indvilliger i at deltage i overnævnte interview. Jeg har modtaget såvel skriftlig som mundlig information om projektets formål, anvendelse, samt de etiske retningslinjer herom. Dato: Underskrift: Side 49 af 49