docHent databasen. - Region Hovedstaden
download 
Report Transcription
Hent databasen. - Region Hovedstaden
Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007 (sidst opdateret 07. september 2015) Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv. LBN Titel 1 Sindslidende med misbrug – integreret indsats Gadeplansteam 2 3 4 5 6 Ledelse af det tværsektorielle samarbejde omkring den psykiatriske patient Projekt Sundhedskoordinering Tværsektoriel genoptræningsdatabase - pilotprojekt for patienter med hoftenær fraktur Brug af egne ressourcer blandt borgere med KOL og diabetes Projektforankring Region H Brøndby Kommune Start dato 2012 Slut dato 2012 2011 2013 2007 2009 2007 2009 2007 2009 2008 2009 Formål Hospitaler Kommuner Almen praksis Målgruppe At styrke psykiatrisk udredning af sindslidende der også har misbrug. Psykiatrisk center Ballerup At styrke samarbejdet i forhold til dobbeltdiagnosepatienter og patienter med mistanke om alvorlig ADHD. At etablere særlige botilbud i forhold til særligt vanskelige psykisk syge. At udvikle og kvalificere det ledelsesmæssige samarbejde mellem Frederiksberg Kommune og Psykiatrisk Center Frederiksberg. Region H psykiatri Ballerup og Egedal Kommuner København Psykiatrisk Center Frederiksberg Frederiksberg Nej At tilbyde indlagte patienter med KOL og Type 2 diabetes fra Albertslund Kommune et målrettet og individuelt planlagt forebyggelses- og undervisningsforløb der tager hensyn til målgruppens behov. At opbygge en tværsektoriel genoptræningsdatabase mhp. monitorering af genoptræning af patienter med hoftenær fraktur i det tværsektorielle forløb. At skabe et tværsektorielt samarbejde. At undervise borgere med KOL og DM i selvmonitorering og brug af apparatur mhp. at forebygge akutte anfald og selvindlæggelser, samt styrke kroniske patienters helbred og livskvalitet gennem sygdomsspecifikke aktiviteter hos diætist. At reducere antallet af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser af ældre borgere på Herlev Hospital gennem et udgående akut-team bestående af 3 erfarne sygeplejersker. At optimere og kvalitetssikre indsatsen til akut syge borgere i primærsektoren samt på tværs af sektorer, samt kompetenceudvikling af plejepersonale i primærsektoren. At optimere patientforløbene for kommunens patienter med KOL, der er henvist fra PL eller Herlev Hospital Glostrup Hospital Albertslund Kommune Ja Borgere med KOL (n=27) Type 2 DM (n=41) Gentofte, Herlev, Glostrup Gentofte, Herlev, Ballerup, Albertslund, Brøndby Brøndby Kommune Nej Borgere med Hoftenær fraktur Ja Borgere med KOL (n=56) DM (n=59) Herlev Hospital Gladsaxe, Herlev, Egedal Nej Ældre syge borgere. Herlev Hospital Furesø Ja Borgere med KOL At tilbyde patienter med moderat KOL i stabil fase KOL rehabilitering nær patientens hjem. At kvalitetssikre og koordinere indsatsen gennem øget tværsektorielt samarbejde. At øge patientens livskvalitet, funltions- og færdighedsniveau, samt nedsætte genindlæggelseshyppigheden. At etablere rehabilitering for KOL patienter i et samarbejde mellem Nordsjællands Hospital og kommunen. At understøtte det gode sammenhængende patientforløb. At kompetenceudvikle kommunens sygeplejefaglige personale. Gentofte Hospital Gentofte og Rudersdal Nej Borgere med KOL (moderat til svær) Hillerød Hospital Gribskov kommune Ja Borgere med KOL At implementere og udvikle forløbsprogrammer vedrørende KOL og Type 2 diabetes i Gladsaxe Kommune for at sikre bedre sammenhæng og kvalitet i tværsektorielle patientforløb. Herlev hospital, Steno Diabetes Center, Gentofte hospital Frederiksberg Hospital Gladsaxe Kommune Ja Borgere med KOL Type 2 diabetes Sindslidende med misbrug Dobbeltdiagnosepatienter, alvorlig ADHD, særligt vanskeligt psykisk syge. Administratorer 7 Det udgående akutteam på Herlev Hospital 8 Case manager på Herlev Hospital og Furesø Kommune for borgere med KOL Koordinering af tværsektoriel rehabilitering af patienter med moderat og svær KOL. Herlev Hospital 2008 2009 Gentofte Hospital 2007 2010 Samarbejde om indsatsen vedrørende patienter med KOL mellem Nordsjællands Hospital og Gribskov kommune. Kommunal implementering af forløbsprogrammer vedr. kronisk syge Hillerød Hospital 2007 2009 Gladsaxe Kommunes Forebyggelsescenter 2012 12 Hjerterehabilitering på Frederiksberg Frederiksberg kommune 2009 2010 At afprøve TS hjerterehabilitering mhp. patient tryghed ved overgang mellem sektorer 13 Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Fredensborg Kommune 2013 2014 I drift Region H Fredensborg ja 14 Borgeren i centrum i eget liv Psykiatrisk Center Ballerup Herlev Nej Borgere med psykiatrisk lidelse 15 Kropsterapi på tværs Herlev Kommune, Distriktspsykiatrien Ballerup Orion, Psykiatrisk Center Nordsjælland At sikre høj kvalitet i indsatsen rettet mod kræftramte borgere. At borgerne får den hjælp, de har brug for, og når de har brug for den. At sikre sammenhæng mellem indsatsen hos læge, hospital og kommune. At hvert forløb skræddersyes til den enkelte borger. At udvikle en model for det gode samarbejde på tværs af sektorerne med direkte involvering af professionelle, Herlev borgere med psykiske lidelser samt pårørende og netværk. At understøtte et helhedsblik på borgere med svære psykiske symptomers situation og muligheder. At skabe møde og samarbejde omkring kropsterapi på tværs af socialpsykiatri og behandlingspsykiatri. Psykiatrisk Center Nordsjælland på Hillerød hospital. Orion Nej Borgere med svære psykiske symptomer 16 Faldforebyggelse en højrisikointervention Gentofte Hospital At identificerer ældre med fald i skadestuen, med behov for kommunal indsats, træning og vejledning mhp. at forebygge indlæggelse. Gentofte hospital Gentofte og Lyngby-Tårbæk 17 Forbedring af samarbejdet mellem Københavns Kommune At undersøge: 1) I hvilke processer, i samarbejdet omkring Region Hovedstadens København 9 10 11 2012 2008 2008 Frederiksberg Borgere med Iskæmisk hjertesygdom. Kræftramte borgere med rehabiliteringsbehov eller behov for palliation. Ældre med fald i skadestue Nej Borgere med svære Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007 (sidst opdateret 07. september 2015) Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv. region og kommune om borgere med svære sindslidelser (Socialforvaltning) 18 Patientskoler. En gradueret indsats af høj kvalitet Hvidovre kommune 2007 2008 19 Udvidet patientuddannelse for type 2 diabetes patienter og deres netværk Høje Tåstrup kommune 2007 2008 20 Rehabiliteringsprogram til borgere af anden etnisk oprindelse med type 2 diabetes Optimering af kommunikationen mellem sektorer som led i forebyggelse af hospitalsindlæggelse af svage ældre mennesker Opsøgende arbejde på tværs Københavns Kommune, Sundhedscenter Nørrebro 2008 2008 Hvidovre hospital 2007 2010 Socialpsykiatrisk Center Åstedet, Hørsholm Kommune, Psykiatrisk Center Nordsjælland 2012 2013 (i drift) 21 22 borgere med svære sindslidelser samt andre komplekse sociale problemstillinger, opstår der samarbejdsproblemer? 2) Hvilke tiltag og initiativer kan iværksættes for at undgå samarbejdsproblemer og derigennem forbedre borgerens behandlingsforløb? At udvikle og opnå et koordineret tilbud til Hvidovre Kommunes borger med type 2 diabetes og KOL med særligt fokus på arbejdsdeling og indsatsens karakter. At skabe udvidet patientuddannelse for borgere med anden etnisk baggrund end dansk med type2-diabets og deres netværk, hvorigennem der sigtes mod at skabe rammer for varige livsstilsændringer med henblik på at begrænse sygdommens udvikling og senkomplikationer. At målrette og udvikle indsatsen til borgere med type 2 diabetes med anden etnisk baggrund end dansk. Psykiatri At undersøge ældre menneskers funktions- og ernæringsstatus som indikator for svækkelse og funktionstab. At afprøve to enkelte fysiske mål - en objektiv test kaldet Stand Chair Test og et objektivt mål kaldet Body Mass Index - som begge er lette at standardisere i flere kulturer og sektorer, og som vurderes anvendelige og gennemførlige. At skabe større kendskab til hvor og hvordan, vi alle kan tage et socialt ansvar overfor borgere med en sindslidelse som af en eller anden årsag giver os grund til bekymring. At etablere et tæt samarbejde og netværk mellem medarbejdere i social- og behandlingspsykiatrien. At fremme sindslidendes aktive deltagelse i beslutninger om deres egen udviklingsproces. At forbedre koordineringen af samarbejdet mellem den enkelte borger og det professionelle system på tværs af fag og sektorer. Hvidovre Hospital sindslidelser Hvidovre Nej Borgere med KOL Type 2 diabetes Høje Tåstrup Ja Type 2 diabetes Bispebjerg hospital København Nej Borgere med Type 2 diabetes Hvidovre hospital København Nej Svage ældre Psykiatrisk Center Nordsjælland Hørsholm Ja, til dels Borgere med sindslidelser Psykiatrisk Center Bornholm Bornholm Psykiatrisk Center København København Nej Borgere med sindslidelser Psykiatrisk Center Amager Psykiatrisk Center København Region Hovedstadens Psykiatri København, Dragør, Tårnby København Nej Borgere med sindslidelser Patienter som ikke er dækket af et opfølgende tilbud Patienter med depression og angst LyngbyTaarbæk Sundhedscentret. Ja Overvægtige børn mellem 7-14 år i familier med type 2 diabetes 23 BRISK 24 26 Forpligtende og sammenhængende samarbejde om borgere med svære sindslidelser og komplekse sociale problemstillinger Den gode psykiatriske afdeling Følge-op-ordning 27 Shared Care Region Hovedstadens Psykiatri 28 Kost- og motionsforløb for børnefamilier med type 2-diabetes Lyngby-Taarbæk kommune 2007 2008 At opspore børnefamilier i Lyngby-Taarbæk Kommune med hjemmeboende overvægtige børn mellem 7-14 år. At motivere og vejlede familierne i målgruppen til sunde kost- og motionsvaner samt at styrke den enkelte families handlekompetence til at gennemføre og fastholde en sund livsstil. 29 Optimering af indsatsen ved type 2-diabetes Rudersdal Kommune 2008 2008 At udvikle en tværfaglig, tværsektoriel samarbejdsmodel for forebyggelse, behandling og rehabilitering af borgere med type 2 diabetes. At udvikles en tværfaglig patientforløbsbeskrivelse, hvor organisering af sundhedsydelserne samt opgavefordeling fastlægges. Gentofte Hospital Rudersdal Kommune Ja Borgere med Type 2 diabetes 30 Et skub til din sundhed Tårnby Kommune 2008 2008 Amager Hospital Tårnby kommune Nej Borgere med højrisiko for type 2 diabetes 31 Udvidet livsstilsintervention til 3½ årige børn med overvægt og/eller usunde motionsvaner Høje Tåstrup Kommune, Sundhedsplejen 2008 2010 At etablere et forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til voksne i højrisiko for at udvikle type 2 diabetes. Igennem borgerrettede tilbud søges det at forhindre, at sygdommen udvikles eller udsættes, så eventuelle komplikationer begrænses eller udskydes hos den enkelte borger. At tilbyde en indsats til familier med 3½-årige børn med overvægt og/eller usunde kost- og motionsvaner. At afprøve og forankre en ”løsningsfokuseret samtale” for at hjælpe familier med at finde indre motivation for forandring, og overskud til at tage et skridt mod en sundere livsstil. Høje Tåstrup Nej Familier med 3½ årige børn med overvægt og/eller usunde kost- og motionsvaner 32 Hjemmebesøg til ældre i forbindelse Frederiksberg Hospital og 2008 2009 At etablere et følgehjem-projekt med henblik på at implementere hensigtsmæssige arbejdsgange Frederiksberg Hospital Frederiksberg Nej Ældre medicinske patienter over 75 25 2014 Fokus på sammenhængende patientforløb At hjælpe særligt sårbare patienter i gang efter indlæggelse At tilvejebringe evidens for om shared care i form af collaborative care af patienter med depression og angst kan anvendes med effekt i en dansk kontekst. Borgere med sindslidelser ? Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007 (sidst opdateret 07. september 2015) Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv. med udskrivning fra hospital 33 og nedbringe antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser blandt medicinske patienter fra udvalgte diagnosegrupper over 75 år. At tilbyde borgere med tilbagevendende depression i Gladsaxe Kommune et sygdomsforebyggende tiltag, hvis effekt er veldokumenteret igennem videnskabelige studier - Mindfulnessbaseret kognitiv terapi (MBCT). 2008 2010 Hvidovre Hospital 2009 2010 At undersøge hvorvidt indførelsen af en casemanager, samt et tæt samarbejde med Københavns kommunale hjemme(syge)pleje har en effekt. Samarbejdsudvalg i planlægningsområde Nord 2009 2013 Rudersdal kommune 2009 2009 Forløbsprogrammets kompetenceudvikling af sygeplejepersonalet i Lyngby-Taarbæk kommune indenfor diabetes 2 Opsporing af borgere med KOL i Gribskov Kommune Lyngby Taarbæk Kommune 2009 2010 Gribskov kommune 2009 2010 39 KOL Projekt – Implementering af forløbsprogrammer for patienter med KOL. Frederikssund Hospital 2009 2010 40 For-projekt til implementering af forløbsprogrammer for KOL og type 2 diabetes Samordningsudvalget. 2007 2013 34 35 36 37 38 Forebyggelse af tilbagevendende depression ved hjælp af ”mindfulnessbaseret kognitiv terapi (MBCT)”. Forebyggelse af genindlæggelser med svær KOL ved indførelse af en case-manager (Interventionstudie) Samarbejdsprojekt omkring implementering af forløbs-programmer for KOL og type 2 diabetes Tværsektorielt samarbejde til forebyggelse af fald (Fod på fald) Frederiksberg Kommune, hjemmeplejen Gladsaxe Kommune. år. Gladsaxe Ja Borgere med min. 3 eller flere depressioner. Hvidovre Hospital København Hjemmeplejen Nej Borgere med svær KOL (65+-årige) At synliggøre behovet for konkrete tiltag og kompetenceudvikling, for at leve op til de sundhedsfaglige anbefalinger i forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes, og herefter påbegynde implementering af disse. Hillerød Hospital Hillerød-, Allerød-, og Gribskov Ja Borgere med KOL Type 2 diabetes At sikre en sammenhængende indsats på faldområdet, der omfatter opsporing, udredning, behandling og forebyggelse af fald blandt borgere over 65 år i Rudersdal Kommune. At opbygge en model for samarbejdsrelationer på faldområdet mellem kommunens sundhedsfaglige medarbejdere på Ældreområdet, praktiserende læger i Rudersdal Kommune og Faldklinikken på Gentofte Hospital. At kompetenceudvikle kommunens sygeplejersker så primærsygeplejersken kan varetage opgaver, der er beskrevet i forløbsprogrammet, øge kvaliteten i behandling og pleje for type2-diabetes patienter og styrke det faglige arbejdsområde på type-2-diabetesområdet. Gentofte Hospital (Faldklinikken) Rudersdal Ja Ældre borgere over 65 år. Gentofte Hospital (Medicinsk afdeling F). Lyngby Taarbæk Nej Borgere med Type 2 diabetes At kvalificere personale i kommune og lægepraksis til tidligt og systematisk at opspore borgere med KOL, så der på længere sigt kan spares udgifter. At understøtte en implementering af forløbsprogrammets stratificeringsmodel og sikre en optimal behandling med afsæt i programmets sundhedsfaglige anbefalinger. At udvikle forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til en differentieret målgruppe med mild og moderat KOL, der understøtter borgernes egenmestring. At afprøve metoder til registrering og løbende opfølgning på igangsatte indsatser. At implementere forløbsprogram for patienter med KOL for at skabe, udvikle og sikre et effektivt tværsektorielt samarbejde. Den beskrevne model for optimeret håndtering af patienterne i et tæt samarbejde mellem hospitalets specialistfunktioner, den kommunale hjemmepleje, genoptræningsenheder, samt den praktiserende læge, implementeres mellem de konkrete lokale samarbejdspartnere. At varetage den organisatoriske og faglige forberedelse til implementering af forløbsprogrammer for KOL og type 2 diabetes. Herunder: Hillerød Hospital Gribskov Ja Borgere med KOL Frederikssund Hospital Frederikssund og Halsnæs Ja Borgere med KOL Herlev Hospital Steno Diabetes Center, Gentofte hospital Furesø-, Ballerup-, Rødovre-, Gladsaxe-, og Herlev Ja Borgere med KOL Type 2 diabetes Bispebjerg hospital København Ja Ældre borgere over 65 år Region Hovedstadens Furesø, Ballerup, At afdække patientrettede forebyggelsestilbud for KOL og Diabetes på hospitalet, i kommunerne og almen praksis. At udarbejde en oversigt over manglende opfyldelse af forløbsprogrammerne i de tre sektorer. At identificere uddannelsesbehovet i relation til implementering af forløbsprogrammerne. At beskrive en model for undervisning af personalet i kommuner og på hospitalet. At tilvejebringe let adgang til tilbuddene om rygestopintervention og rehabiliteringsindsatser i kommuner og på hospitalet. At etablere et formaliseret netværk af medarbejdere fra kommuner og hospitalet med særlig viden på området. At kortlægge de praktiserende lægers monitorering af borgere med kronisk sygdom. At afdække behovet for forløbskoordination til særligt sårbare grupper. 41 Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse fra hospital (Klinisk kontrolleret forsøg) 42 Udviklingsprojekt vedrørende Bispebjerg hospital 2009 2010 2014 At afprøve og videreudvikle opfølgende hjemmebesøg som indsats efter udskrivelse af 65+-årige borgere med henblik på at reducere antallet af genindlæggelser samt at styrke det tværsektorielle samarbejde. At afdække de kommunale udgifter i relation til indsatsen. At styrke den psykiatriske udredning af borgere, der både har en sindslidelse og et misbrug Sindslidende med misbrug Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007 (sidst opdateret 07. september 2015) Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv. 43 udredning og behandling af borgere med sindslidelse og misbrug Samarbejde om børn og unge med psykiatriske problemer 44 Indsats for psykiatriske patienter, der kræver særforanstaltning – en del af projekt ”Mødet i mellemrummet” (lbn 45) Gentofte Kommune 2012 2012 45 Mødet i mellemrummet (indeholder projekt lbn 44) Tværsektorielt samarbejde om akutområdet (TAM) Gentofte Kommune 2012 2012 Herlev Hospital ETSUF 2014 2015 46 47 Det gode patientforløb i psykiatrien 49 Tværkommunalt og tværsektorielt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft 50 Udredning og behandling af voksne misbrugere og hjemløse med ikke-psykotiske lidelser, herunder ADHD - Projektet indgår i lbn 51 Tværsektoriel samarbejdsmodel vedr. indsatsen for mennesker med psykisk sygdom og misbrug – (Indeholder lbn 50) Etablering af midlertidige og tværfaglige boformer til stabilisering af svært psykotiske borgere (Halfway Houses) Optimering af udskrivningsforløb for voksne med sindslidelse i København 51 52 53 54 Sammen kan vi mere Herlev Hospital (ETSUF) 2014 2016 psykiatri og Psykiatrisk Center Ballerup Egedal, Gladsaxe, Herlev At udvikle samarbejdet mellem kommune, region og praktiserende læger i forhold til børn og unge med psykisk lidelse. At afdække behov og muligheder for en øget videndeling mellem region og kommuner samt de samarbejdsmæssige konsekvenser af udredningsog behandlingsretten i børne- og ungdomspsykiatrien. At afklare, hvilke forhold der er væsentlige for at sikre gode patientforløb og et smidigt samarbejde mellem parterne omkring borgere med særligt komplekse problemstillinger (f.eks. psykisk syge, der jævnlig ind- og udskrives fra psykiatrisk afdeling evt. med misbrug og som ikke ønsker at tage imod tilbud fra kommunen om støtte eller bolig). At skabe grundlag for justeringer af samarbejdsformer og forretningsgange med henblik på at sikre så optimale patientforløb som muligt. At synliggøre dilemmaer hos fagprofessionelle og derved forbedre forståelse, kendskab og tillid til andres handlemuligheder. Børne og Ungdomspsykia trisk Center Glostrup eller Børne og Ungdomspsykia trisk Center Hillerød Region Hovedstadens psykiatri og Psykiatrisk Center Ballerup Rudersdal og Gentofte Ja Børn og unge med psykiatriske problemer LyngbyTaarbæk, Gentofte Nej Borgere med psykiatriske problemstillinger Psykiatrisk Center Ballerup Gentofte, LyngbyTaarbæk Nej Fagprofessionelle Overordnede at skabe bedre betingelser for at modvirke forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser. At sikre, at borgerne modtager et akut tilbud, som sikre en faglig forsvarlig vurdering af den sundhedsmæssige status og sætter ind med en relevant forebyggende indsats. At beskrive kritiske overgange mellem psykiatrien og socialpsykiatrien / eget hjem eller andre tilbud og afdelinger i kommunen. Herlev Hospital Herlev, Furesø og Ballerup Ja Borgere med behov for akut vurdering og foranstaltninger i de tre kommuner Psykiatrisk Center Frederiksberg Frederiksberg Nej At de deltagende kommuner udvikler og idriftsætter et tværkommunalt samarbejde om rehabilitering om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft baseret på et tæt samarbejde med Herlev Hospital. At kvaliteten i tilbuddet løftes, som konsekvens af de fordele samarbejdet og det større patientvolumen muliggør. At opnå en erfaring med en samarbejdsmodel, som på sigt kan bredes ud til andre områder og andre kommuner. At sikre borgernes mobilitet på tværs af kommunegrænser. Herlev Hospital Herlev, Furesø, Egedal, Rødover og Ballerup Ja Borgere med kræft i de deltagende kommuner At forbedre samarbejdet mellem kommune, almen praksis og psykiatrien i forhold til udredning og behandling af ikke-psykotiske psykiatriske lidelser blandt hjemløse og aktive misbrugere i kommunen. Psykiatrisk Center København København Ja Borgere der er hjemløse og/eller misbrugere Psykiatrisk Center Sankt Hans København Borgere med Psykisk sygdom og misbrug Region Hovedstadens psykiatri København Borgere med svære psykoser At optimere udskrivningsforløbene for borgere med behov for en koordineret indsats af flere kommunale forvaltninger og for færdigbehandlede patienter, som skal udskrives til socialpsykiatriske botilbud. Region Hovedstadens psykiatri København Borgere med sindslidelser i København At udvikle og afprøve et redskab (inspireret af ICF), der kan udfyldes af et tværfagligt team i fællesskab. At få så mange nuancer af patientens/borgerens funktionsevne, egne behov og ønsker frem som muligt. Atprøve og udvikle nye samarbejdsformer både tværfagligt i de enkelte sektorer, men også på tværs af sektorer. Psykiatrisk Center Hvidovre Hvidovre 2013 Psykiatrisk Center Hvidovre 2011 2012 Nej Borgere fra Hvidovre Kommune med forskellige psykiatriske diagnoser (18 - 70 år) Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007 (sidst opdateret 07. september 2015) Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv. At udarbejde en mere målrettet og sammenhængende rehabiliteringsplan for den enkelte patient. Pointen i projektet: Jo mere samarbejde - jo mere arbejdsglæde. Jo bedre arbejde – jo bedre chance for at skabe tilfredshed hos de mennesker, der hver dag har brug for de gode historier 55 De gode historier om samarbejdet Psykiatrisk Center Nordsjælland Psykiatrisk Center Nordsjælland Halsnæs, Helsingør og HIllerød Nej 56 Akutpsykiatri på tværs Psykiatrisk Center Hvidovre At udvikle en fælles forståelse behandlingsstederne imellem for hvilken hjælp, der kan etableres til den akutte patient for derigennem at tilbyde patienten den relevante hjælp. At udvikle kommunikationsveje, der muliggør kontakt mellem behandlere. At udvikle redskaber til at sikre, at relevante data er tilgængelige for behandlingsenhederne. At øge kendskab og viden om hinandens praksis. At styrke samarbejdet mellem de forskellige parter, som den unge psykiatriske patient kommer i berøring med, for dermed at kunne rådgive den unge til at få hjælp det rette sted. At identificere uhensigtsmæssige hændelser i samarbejdet mellem hospital, praktiserende læge og kommune, der kan være medvirkende til genindlæggelser af ældre, svækkede medicinske 75+-årige patienter, til evt. målrettelse af arbejdsgange og indsatser til forebyggelse heraf. Psykiatrisk Center Hvidovre Hvidovre Nej 57 Nye muligheder for unge med lidelser inden for psykoseområdet Psykiatrisk Center Nordsjælland Psykiatrisk Center Nordsjælland Allerød, Helsingør, Frederikssund, Halsnæs 58 Uhensigtsmæssige genindlæggelser Gladsaxe Kommune 2010 2011 Herlev Hospitals afd. O Furesø, Ballerup, Rødovre og Gladsaxe Ja Ældre, svækkede medicinske borgere (75+-årige) 59 Forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Hillerød Hospital (Samordningsudvalget) 2010 2010 Projektets formål var oprindeligt på forebyggelse af genindlæggelser, men blev ændret til også at omfatte indlæggelser af borgere over 60 år, der modtager hjemmepleje-, sygepleje- eller praktiske ydelser fra kommunen. At give praktiserende læger, og deres personale, samt hospitalslæger og sygeplejersker indsigt i Tårnby Kommunes forløbsprogram for borgere med diabetes type 2 eller KOL (niveau 1 og 2) gennem møder med en sundhedskoordinator fra Tårnby Kommune. At optimere tilgangen til Tårnby Kommunes forløbsprogram, samt at optimere, at de henviste borgere passer med den beskrevne målgruppe for Tårnby Kommunes forløbsprogram. Hillerød og Frederikssund Hospital. Allerød, Frederikssund, Gribskov, Halsnæs og Hillerød Tårnby Kommune Nej Ældre borgere over 65 år 60 Hospitalsmøde og Praksismøde med Tårnby Kommune Tårnby Kommune 2010 2011 Ja Borgere med KOL Type 2 diabetes 61 Forpligtende og sammenhængende samarbejde om borgere med svære sindslidelser og komplekse sociale problemstillinger i København. Københavns Kommune 2010 2011 A afdække de samarbejdsproblemer, der kan opstå mellem behandlings- og socialpsykiatrien i samarbejdet omkring borgere med svære sindslidelser og andre komplekse sociale problemstillinger. At komme med forslag til løsninger og tiltag der kan bedre samarbejdsproblemerne og skabe et mere sammenhængende behandlings- og støtteforløb for den berørte borger. Psykiatrisk Center Amager og København Københavns Kommune Nej Borgere med svære sindslidelser og andre komplekse sociale problemstillinger 62 Basisteam for tidlig og hurtig udvikling til børn med ADHD Rudersdal Kommune 2010 2012 At tilbyde børn med opmærksomhedsforstyrrelser og relaterede problemstillinger en tidlig og lokalt forankret udredning, med henblik på at forbedre indsatsen i forhold til det enkelte barn, familien, institution og skolen. At nedbringe ventetid for udredning og behandling af børn med mere komplicerede psykiatriske problemstillinger i børne- og ungdomspsykiatrisk regi. At afklare, belyse og uddybe de forventninger, der er til samarbejdet mellem Center Nørrebro og Psykiatrisk Center København hos beboerne på Center Nørrebro og hos samarbejdspartnerne (medarbejdere og ledere). Børne og Ungdomspsykiatrisk Center Hillerød Rudersdal Kommune Nej Børn med ADHD 63 Fælles indsats bedst for den enkelte / Den enkeltes bedste på Nørrebro Psykiatrisk Center København, Center Nørrebro, Københavns Kommune Psykiatrisk Center København København Beboere på Center Nørrebro Medarbejdere Ledere 64 Fælles skolebænk Region H, Ballerup kommune At skabe fælles forståelse og netværk mellem fagprofessionelle i børne- og ungdomspsykiatrien samt i kommunens tilbud til familier med børn med psykiske lidelser. Fælles Skolebænk søgte: • at facilitere en større gensidig forståelse for behandlernes arbejdsfelter og udfordringer • at skabe et fælles fagligt sprog og en fælles tilgang til kommunikationen med familierne • at øge kendskabet til hinanden som personer • at give deltagerne et netværk på tværs af sektorer. Børne og Ungdomspsykia trisk Center Glostrup Ballerup Fagprofessionelle i børne- og ungdomspsykiatrien 65 Shared Care på vestegnen Glostrup Hospital, Glostrup Kommune, Glostrup Distriktspsykiatri, At udvikle en samarbejdsmodel, der på tværs af almen praksis, socialpsykiatri og distriktspsykiatri (DPC), sikrer bedre behandling af patienterne ved hjælp af relevant informationsudveksling og ansvarsplacering mellem aktørerne i sundhedstrekanten. Region Hovedstadens Psykiatri Psykisk helbred hos danske skolebørn Region H At opbygge et netværk mellem skolesundhedsplejersker og Børne og Ungdoms- Albertslund, Brøndby, Glostrup, Hvidovre, Høje Taastrup, Ishøj og Vallensbæk Ballerup, Høje Taastrup 66 2011 2012 Amager hospital Unge borgere med psykiatriske lidelser Ja Borgere med Psykiatriske lidelser samt, KOL og/eller type 2 diabetes Fagprofessionelle i børne- og Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007 (sidst opdateret 07. september 2015) Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv. læger/psykologer/forskere fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center (BUC) Glostrup. Netværket skal løbende understøtte vidensdeling og initiere konkrete samarbejdsprojekter om tidlig indsats over for psykisk mistrivsel hos børn og unge. 67 Styrket samarbejde mellem psykiatri og hjemmepleje 68 Telefonrådgivninger til praksissektor vedrørende patienter med spiseforstyrrelser og dobbeltdiagnose Unge med psykiske vanskeligheder – overgang fra barn til voksen 69 70 Projekt fremskudt behandling 71 Screening, udredning og behandling af psykiske lidelser hos borgere med misbrug af stoffer og alkohol (lbn 67) Screening, udredning og behandling af psykiske lidelser hos unge med misbrug i Gladsaxe Kommune (lbn 66) Kompetenceuddannelser af medarbejdere i jobcentre, socialforvaltninger og psykiatri Ringbo-projektet 72 73 74 psykiatrisk Center Glostrup og LyngbyTaarbæk ungdomspsykiatrien Projektet har arbejdet med at udvikle en samarbejdsform, hvor socialpsykiatrien og behandlingspsykiatrien kan tilbyde supervision og videndeling til personalet fra hjemmeplejen. Fagprofessionelle i psykiatrien og hjemmeplejen Fagprofessionelle At unge med psykiske vanskeligheder oplever at få den nødvendige, sammenhængende og helhedsorienterede støtte fra kommunen og øvrige relevante parter i deres begyndende voksenliv. Psykiatrisk Center Ballerup Furesø Psykiatrisk Center Ballerup Gladsaxe Ja Ungemed psykiske vanskeligheder Ungemed psykiske vanskeligheder (18 - 30 år) Borgere med psykiatriske lidelser og misbrug 2012 2015 At udvikle og afprøve en behandlingsmodel, som tilbyder borgere med psykiske lidelser et behandlingsforløb, som sikrer en samtidig, koordineret og kvalificeret behandling af både den psykiske lidelse og et skadeligt forbrug af rusmidler. Psykiatrisk Center Ballerup Gladsaxe Nej 2012 2015 At tilbyde særlig støtte, træning og arbejde/uddannelse til unge sindslidende med misbrug, som henvises til projektet via en screening i Rusmiddelcentret i Gladsaxe Socialstyrelsen står for projektet. Psykiatrisk Center Ballerup Gladsaxe Nej Unge borgere med psykiatriske lidelser og misbrug At styrke samarbejdet mellem kommunale jobcentre, socialforvaltninger og psykiatri i forhold til beskæftigelse af patienter med psykisk sygdom. Psykiatrisk Center Ballerup LyngbyTaarbæk Nej Medarbejdere At øge fokus på medicinering af beboere på Københavns Kommunes socialpsykiatriske botilbud Ringbo. Psykiatrisk Center Ballerup København Nej Beboere i Ringbo. 2014 At der ved et udbygget samarbejde mellem Gladsaxe Kommune og Psykiatrisk Center Ballerup, forebygges genindlæggelse af udpegede borgere med mange genindlæggelser. Psykiatrisk Center Ballerup Gladsaxe 2014 Formaliseret aftale omkring afholdelse af samarbejdsmøder mellem Psykiatrisk Center Glostrup, Børne- og Ungepsykiatrisk Center og børne- og familieafdelingerne i kommunerne i centrets optageområde. Psykiatrisk Center Glostrup Nej Medarbejdere Projektet har til formål at etablere et integreret behandlingstilbud i et tværsektorielt samarbejde til patienter med ikke-psykotiske lidelser og misbrug. Psykiatrisk Center Glostrup Nej Borgere med misbrug Formaliseret aftale omkring afholdelse af samarbejdsmøder mellem Psykiatrisk Center Glostrup og de 4 kommunale bo-centre i optageområdet Psykiatrisk Center Glostrup Glostrup, Hvidovre, Rødovre, Albertslund, Brøndby, Høje-Tåstrup, Ishøj og Vallensbæk Glostrup, Hvidovre, Rødovre, Albertslund, Brøndby, Høje-Tåstrup, Ishøj og Vallensbæk Høje-Tåstrup, Ishøj, Glostrup og København Nej Medarbejdere 75 Forebyggelse af genindlæggelse – en fælles indsats 76 Formaliserede aftaler med kommunerne i optageområdets Børne- og familieafdelinger om kvartalsvise møder. Psykiatrisk Center Glostrup 2011 77 Behandlingstilbud til ikke-psykotiske med misbrug Psykiatrisk Center Glostrup 2013 78 Samarbejdsaftaler med 4 kommunale bo-centre for psykisk syge Psykiatrisk Center Glostrup 2011 2014 79 Brug for alle indsats til udsatte kontanthjælpsmodtagere Brug for alle indsats til udsatte kontanthjælpsmodtagere Afrusning om bedre opfølgning Rødovre Kommune 2012 2013 Psykiatrisk Center Glostrup Rødovre Nej Udsatte borgere på kontanthjælp Brøndby Kommune 2012 2013 Psykiatrisk Center Glostrup Brøndby Nej Udsatte borgere på kontanthjælp Psykiatrisk Center Glostrup 2014 2015 Psykiatrisk Center Glostrup Høje-Tåstrup, Vallensbæk, Rødovre, Glostrup, Brøndby, Ishøj og Albertslund Ja Patienter indlagt til afrusning (diagnosekode F10.0-10.9) 80 81 Projektets overordnede formål er, at afprøve og undersøge om tværsektoriel udveksling af helbredsoplysninger om patienter / borgere indlagt til afrusning i psykiatrisk skadestue – mellem psykiatrisk center Glostrup, de 7 vestegns kommuner (som udgør centrets optageområde), Blå Kors, Lænken og praktiserende læger – kan Medarbejdere Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007 (sidst opdateret 07. september 2015) Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv. sikre øget sammenhæng imellem regionale og kommunale misbrugsbehandlingstilbud for patienter med alkoholmisbrug 82 Akut udgående børne- og ungdomspsykiatrisk team Region H 83 Udvikling og implementering af model for fælles tværsektoriel psykoedukation Udredning og behandling af voksne misbrugere og hjemløse gadeplansteamet Bedre trivsel for børn og unge, der har psykisk sygdom tæt inde på livet Socialsygepleje – det gode patientforløb. Børne og Ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg. 84 85 86 2013 2015 Der er bevilget midler til etablering af et akut udgående børne- og ungdomspsykiatrisk team. Teamet forankres på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Glostrup og bliver regionsdækkende. Børne og Ungdomspsykiatrisk Center Glostrup At styrke det tværsektorielle samarbejde om psykoedukation for at skabe et så helhedsorienteret tilbud som muligt til børn og unge med psykisk sygdom og til deres pårørende. Børne og Ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg Psykiatrisk Center Hvidovre At styrke indsatsen i forhold til hjemløse, hvor der er mistanke om psykisk sygdom, og hvor den hjemløse ikke allerede er i kontakt med det psykiatriske behandlingssystem. Albertslund, Allerød, Ballerup, Brøndby, København, Dragør, Egedal, Fredensborg, Frederiksberg, Frederikssund, Furesø, Gentofte, Gladsaxe, Glostrup, Gribskov, Halsnæs, Helsingør, Herlev, Hillerød, Hvidovre, HøjeTaastrup, Hørsholm, Ishøj, LyngbyTaarbæk, Rudersdal, Tårnby og Vallensbæk København, Frederiksberg Børn- og unge med psykiatriske lidelser København Voksne misbrugere og hjemløse Børn og unge, der har psykisk sygdom tæt inde på livet Borgere med stofmisbrug 2013 2015 At bedre trivslen for børn og unge, der har psykisk sygdom tæt inde på livet Psykiatrisk Center Nordsjælland Helsingør 2012 2013 At styrke det gode patientforløb såvel under indlæggelse som under efterfølgende rehabilitering i kommunalt regi. Projektet udgik fra KABS - Glostrup Kommunes behandlingstilbud for stofmisbrugere. Psykiatrisk Center Nordsjælland Hillerød, Furesø, Allerød og Rudersdal Psykiatrisk Center Stolpegård Region Hovedstadens Psykiatri København, Ballerup 87 Tidlig opsporing 88 Samordningskonsulenter Region H 2013 2014 At understøtte det tværsektorielle samarbejde, herunder implementeringen af samarbejdsaftalerne samt fremdrift af udviklingsprojekter, der er aftalt i forbindelse med tillægsaftaler til sundhedsaftalerne. 89 Sammenhængende sundhedstilbud på Vestegnen Glostrup og Hvidovre Hospital 2009 2012 90 Udvikling af lægepraksis Gribskov Kommune 2010 2013 At styrke sundhedsfremme og forebyggelse for borgere med kronisk sygdom. At fremme samarbejdet mellem almen praksis, kommune og hospital med henblik på at sikre en god implementering af forløbsprogrammer for KOL og diabetes. At ruste almen praksis og Gribskov Kommune til at arbejde sammen om de udfordringer og krav, som sundhedsområdet forventes at byde på i de kommende år. Konkret er der opstillet følgende mål: 1. At bygge og indrette flerlægepraksis 2. At udvikle interne organisering af flerlæge- Glostrup og Hvidovre Hospital Albertslund, Allerød, Ballerup, Brøndby, København, Dragør, Egedal, Fredensborg, Frederiksberg, Frederikssund, Furesø, Gentofte, Gladsaxe, Glostrup, Gribskov, Halsnæs, Helsingør, Herlev, Hillerød, Hvidovre, HøjeTaastrup, Hørsholm, Ishøj, LyngbyTaarbæk, Rudersdal, Tårnby, Vallensbæk Albertslund, Brøndby, Glostrup, Høje Tåstrup, Ishøj og Vallensbæk Gribskov Kommune Børn- og unge med psykiatriske lidelser Borgere med psykiatriske lidelser Fagprofessionelle Ja Borgere med KOL Diabetes Ja Praksislæger Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007 (sidst opdateret 07. september 2015) Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv. praksis 3. At udvikle (tværgående) borgernære sundhedsydelser i flerlægepraksis 91 Tværsektoriel implementering af forløbsprogrammer på Bornholm Bornholm Hospital 2010 2010 At understøtte lokal udmøntning og plan for implementering af forløbsprogrammerne for Type 2 diabetes, KOL, hjertekar og lænderyg. Målet er at sikre sammenhæng mellem de forskellige sundhedsfaglige indsatser i et sygdomsforløb, at sikre, at de involverede sundhedsprofessionelle og patienten har en ensartet og fælles målsætning med forløbet, at personalet har eller tilegner sig de nødvendige kompetencer samt at sikre, at de enkelte komponenter i et forløb giver de klinisk bedst opnåelige resultater. Bornholm Hospital Bornholms Regionskommune 92 Optimering af den tværsektorielle indsats for mennesker med KOL via telemedicinsk opfølgning i hjemmet Bispebjerg Hospital 2011 2013 At undersøge potentialet ved anvendelse af telemedicin i primær sektor med fokus på om: Borgeren kan føle sig mere tryg, og har øget livskvalitet. Løsningen kan understøtte borgerens mulighed for at varetage egenomsorg og selvmonitorering, herunder egenbehandling. Løsningen kan forebygge indlæggelse og genindlæggelse og understøtte et sammenhængende behandlingsforløb på tværs af sektorer. Bispebjerg Hospital København Borgere med KOL 93 Forebyggelse af varigt funktionstab hos selvhjulpne ældre efter en kortere indlæggelse Herlev Kommune og Herlev Hospital 2011 2012 At afdække den selvhjulpne >67 årige borgers selvopfattede sygdomsbillede og selv vurderede funktionsevne ift. deres evne til at fungere i de sammenhænge de lever i. At indsamle viden og udarbejde redskaber der kan støtte borgeren, de ansatte og netværket omkring borgeren i forhold til, at denne kommer godt i gang med det sædvanlige hverdagsliv efter en indlæggelse. Herlev Hospital afd. O Herlev Kommune Selvhjulpne ældre borgere (>67 år) 94 Samarbejde i sundhedstrekanten i regi af Vestegnsprojektet Glostrup Hospital 2011 2012 I Vestegnsprojektet har der været mange forskellige interesser og aktører i spil. Det har ført til en lang række forskellige aktiviteter, som på forskellig vis har bidraget til implementeringen af forløbsprogrammerne, sammenhængende forløb for patienterne og et styrket samarbejde i sundhedstrekanten. Glostrup Hospital ?? ?? Borgere med KOL Type 2 diabetes 95 Tidlig tværsektoriel indsats ved begyndende svækkelse, funktionstab og fald Samarbejde mellem sundhedsplejen i Høje-Taastrup Kommune og jordemoder i forhold til sårbare gravide Glostrup Hospital 2011 2012 At afdække den selvhjulpne borgers selvopfattede og selvvurderede sygdomsbillede og funktionsevne set i forhold til den sammenhæng borgeren lever i og er en del af. Glostrup Hospital Vallensbæk og Høje Taastrup Ja Selvhjulpne ældre borgere Høje Taastrup Kommune 2011 2012 At tilbyde de gravide i målgruppen et hjemmebesøg i graviditetsuge 20, hvor både jordemoderen og sundhedsplejersken deltog. Besøget havde flere formål: 1. at den gravide kvinde oplever en sammenhængende støtte, så hun herigennem bliver bedre i stand til at varetage omsorgen for det ventede barn. 2. at sundhedsplejen får tidligt kendskab til den gravide således at hun kan henvises rettidigt til Høje-Taastrup Kommunes indsatser for sårbare mødre fx Mama Nova (unge mødre), forberedende forældreuddannelse mv. 3. at den gravide kvinde tidligt i graviditeten etablerer tillid til sundhedsplejen. Herlev Hospital Høje Taastrup Kommune og Jordmodercenter Nej Sårbare gravide kvinder 97 Den palliative indsats i det samlede sundhedsvæsen Hillerød Hospital 2011 2012 At kortlægge og beskrive palliative forløb med fokus på mennesker med kræftsygdomme konkret fra Halsnæs Kommune. Der er mange udfordringer i den palliative indsats på tværs af primær- og sekundærsektorer, i forhold til almen praksis, internt i den enkelte sektor og i forhold til de professionelles palliative kompetencer. Hillerød Hospital Arresødal Hospice Halsnæs Ja Borgere med kræftsygdomme 98 Digitale møderum til udskrivningskonferencen Fredensborg Kommune 2011 2012 At udvikle kvaliteten af udskrivningskonferencen ved anvendelse af ny teknolog. At effektivisere personaleressourcer. At reducere CO2 forbruget. At afprøve teknologien mellem 2 parter inden den udbredes til flere kommuner og hospitaler i Region Hovedstaden. Helsingør hospital Fredensborg Kommune Nej Ældre patienter med komplekse problemstillinger 99 Etablering af ubrudt behandlingskæde for selvmordstruede børn og unge Københavns Kommune 2011 2012 At nedsætte en arbejdsgruppe, der skal udvikle en model for samarbejde vedrørende selvmordstruede børn og unge mellem BUC Bispebjerg og kommunerne i optageområdet. At etablere en ubrudt behandlingskæde for denne gruppe børn og unge på tværs af sektorerne, som skal sikre, at selvmordstruede børn og unge Børne og Ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg København, Frederiksberg og Bornholm Nej Selvmordstruede børn og unge 96 Ja Borgere med KOL Type 2 diabetes Hjertekar-sygdom Lænde-ryg problemer Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007 (sidst opdateret 07. september 2015) Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv. 100 behandles ud fra det støttende og ledsagende princip, således at de ikke bliver tabt mellem de to instanser. At tilvejebringe pålidelige og effektive metoder til at opdage tegn på psykisk sygdom så tidligt, at man forebygge forværring og komplikationer. Screening for psykisk og social udvikling og funktion i barnets første leveår Videobaseret udskrivningskonference – Telemedicinsk forebyggelsesprojekt Gentofte kommune 2011 2015 Frederikssund Hospital og Nordsjællands Hospital 2012 2013 At udvikle kvaliteten af udskrivelsen af den komplekse kardiologiske patient. Dette sker gennem afholdelse af videobaserede tværsektorielle udskrivningskonferencer. Herigennem skabes – og genskabes – et tværsektorielt forum for planlægning af udskrivelsen. Frederiksund og Nordsjællands Hospital, afd. B1/B2. 102 Forebyggelse af genindlæggelser af borgere med psykisk lidelse Gribskov Kommune 2012 2013 At udvikle integrerede indsatser mellem region og kommune, der kan nedbringe antallet af genindlæggelser og hjælpe borgeren til at komme videre i sit liv på en værdig måde. 103 ”Kursus for borgere og pårørende” Center for Sundhed og Omsorg 2013 2014 104 Opfølgende hjemmebesøg (læge-sygeplejerske) 2012 2012 105 Sammenhæng på tvær (hjerneskade) 2011 2014 106 Telemedicinsk sårvurdering Plejecenter Egelunden i Kokkedal 2010 2014 I drift 107 Vederlagsfri fysioterapeut Fredensborg Kommune, Center for ældre og handicap 2013 2015 108 Forløbsprogrammer for KOL og type 2 diabetes (Rehabiliteringstilbud). Fredensborg Kommune 2011 2012 I drift Evalueres Aug. 2014. 109 Faldforebyggelse i akutafdelingen Nordsjællands Hospital Hillerød Nordsjællands Hospital Hillerød 2013 2014 110 Fastholdelse af sund livsstil og god diabeteskontrol efter endt rehabilitering – en tværsektoriel, telemedicinsk indsats målrettet patienter med type 2 diabetes Fast tilknyttede læger i plejeboliger og plejehjem Københavns kommune 2012 2014 Københavns kommune 2012 2014 TUE – Tværsektoriel UdredningsEnhed Københavns kommune, Bispebjerg Hospital 2012 2014 101 111 112 Gentofte Kommune (10 deltagende kommuner) Halsnæs Nej Småbørn Ja Patienter med komplekse Kardiologiske problemer Psykiatrisk Center Nordsjælland Gribskov Kommune Nej At sikre opfyldelse af kravene fra forløbsprogram for demens. At indsamle erfaring med undervisning af patient og pårørende med afsæt i DAIST-modellen i et tværsektorielt samarbejde mellem kommuner og hospitalet. Hillerød Hospital (demensenheden) Nej At sikre opfølgning på borgere efter hospitalsbehandling med fokus på at nedbringe antallet af borgere, der skal genindlægges. At optimere medicinhåndtering. At vedligeholde eller øge borgernes funktionsevne. At optimere den tværfaglige rehabiliteringsindsats for borgere med erhvervet hjerneskade i den erhvervsaktive alder. Nej Hillerød, Helsingør, Hørsholm, Allerød, Fredensborg, Halsnæs, Frederikssund og Gribskov Hillerød Kommune Borgere med dobbeltdiagnose: Skizofreni Andre psykoser Depression Borgere med demens i det tidlige stadie, samt deres pårørende Hillerød Hospital Hillerød Nej At forebygge indlæggelser/forværret helbredstilstand hos borgere med komplekse sår. At give sygeplejersken adgang til ekspertvurdering/specialiseret faglig sparring. At yde borgerne en effektiv service af høj kvalitet. At styrke kvaliteten i den vederlagsfri fysioterapi. At målrette indsatsen og sikre sammenhæng i tilbuddene på træningsområdet. At styrke den direkte dialog mellem kommunen og de praktiserende læger og fysioterapeuter. Hillerød Hospital (Ortopædkirurgisk afdeling) Nej Fredensborg Ja Fredensborg Ja At sikre høj kvalitet i indsatsen rettet mod kronisk syge borgere med diagnosticeret KOL og type 2 diabetes. At borgerne får den hjælp, de har brug for, og når de har brug for den. At sikre sammenhæng mellem indsatsen hos læge, hospital og kommune. At hvert forløb skræddersyes til den enkelte borger. At tilbyde en udredende og forebyggende indsats overfor patienter, der henvender sig på skadestuen med mindre faldskader, med henblik på at forebygge fremtidige alvorlige skader såsom hoftebrud. ? Fredensborg og Hørsholm Ja Borgere med KOL Type 2 diabetes Hillerød Hospital Fredensborg Ja Patienter>65 år der henvender sig i akutmodtagelsen med mindre skader efter fald – der ikke kræver indlæggelse. Patienter med Type 2 diabetes At undersøge effekten af telemedicinsk indsats målrettet patienter med type 2 diabetes i forhold til: opnåelse/fastholdelse af god diabeteskontrol målt på HbA1c, blodtryk, vægt og fysisk aktivitet. forbedring af patienternes livskvalitet. At understøtte det sammenhængende patientforløb. ændring i antal fremmøder hos egen læge og i diabtesambulatoriet, ændring i akutte henvendelser i skadestue og i diabetesrelaterede indlæggelser. At reducere antallet af forebyggelige indlæggelser, korttidsindlæggelser og genindlæggelser. At reducere kontakten til lægevagten. At forbedre medicinhåndteringen. At forbedre samarbejdet mellem læge og plejepersonale. At forbedre brugertilfredsheden blandt plejepersonale, læge, borger og pårørende. At samarbejdet og undervisningen af plejepersonalet vil medføre en opkvalificering af personalet, der vil blive bedre klædt på til at varetage borgernes pleje- og behandlingsmæssige behov. At undgå uhensigtsmæssige indlæggelser og at afprøve en ny model for sygepleje- og lægefagligt samarbejde. Med projektet undersøges det, om der er fordele ved, at sårbare ældre medicinske borgere kan få hurtig udredning på en akut ambulant kommunal enhed uden at blive indlagt. BUC Glostrup SIF Ja København København, Furesø, Lolland, Viborg og Horsens Bispebjerg Hospital: København (Den kommunale sygepleje i Lokalområde Bispebjerg/ Nørrebro) Alle udskrevne Hillerødborgere, som modtager kommunal hjælp eller pleje. Borger med erhvervet hjerneskade Patienter med komplekse sår, bosiddende i Fredensborg Kommune Borgere der modtager vederlagsfri fysioterapi i Fredensborg Kommune Borgere på 1-2 plejecentre i fem udvalgte kommuner. Ja +65-årige sårbare ældre borgere med behov for akut udredning, vurdering og behandling uden for hjemmet. Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007 (sidst opdateret 07. september 2015) Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv. 113 Fokus på urinvejsinfektioner og behandling hos ældre i hjemmeplejen og på plejehjem på Østbornholm. I gang igen Niels Jakob Nielsen Praktiserende Læge Rønne, Bornholm 2010 2011 At nå til konsensus mellem praktiserende læger og hjemmeplejen/plejehjem vedrørende indikation for undersøgelse og behandling af ældre for UVI. Bornholm Ja Ældre borgere i hjemmeplejen eller på plejehjem på Østbornholm. Bornholms Regionskommune 2009 Fortsat drift 115 Tryksårsforebyggelse Bornholms Regionskommune 2001 2010 116 Kompetenceudvikling for sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter på tværs af sektorer. Region Hovedstaden, Center for HR efteruddannelse og kompetenceudvikling. 2013 2014 117 Telemedicinsk sårvurdering Bornholms Hospital 2012 2015 At støtte patienter på Bornholm, der har fået en kræftdiagnose, til at komme videre med livet efter en kræftdiagnose. At kende antallet af tryksår og tryksårenes sværhedsgrad på hele Bornholm. At fremme forebyggelse. At se på problemer ved sektorovergange. At mindske udgifter til behandling. At mindske patienternes lidelser. At sikre sammenhæng i pleje- og behandlingsforløb i sektorovergang for patient / borger. At tilbyde kompetenceudvikling til medarbejdere. At styrke fagligheden mhp. at sikre kvaliteten i pleje og behandling. At skabe netværk mellem medarbejdere på Bornholms Hospital og Bornholms plejehjem og centre. At styrke gensidig inspiration og udvikling på tværs af sektorer. At styrke samarbejde mellem hospital og kommune i behandlingen af patienter med sår. Bornholms Hospital Bornholm Ja Borgere med en kræftdiagnose Bornholms Hospital Bornholm Nej Borgere med tryksår Bornholms Hospital Bornholm Nej Sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. Bornholms Hospital (BOH) Bornholm Ja At optimerer træningen for patienter med apopleksi både under indlæggelse og efter udskrivelsen. Bornholms Hospital Bornholm Nej Patienter med sår tilknyttet sårambulatoriet på BOH. Patienter med apopleksi. 118 Tablets til tværsektoriel formidling af patient aktiverende personhåndtering. Ernæring til den ældre medicinske patient efter udskrivelsen. Forebyggelse af obstipation hos borgere der har været indlagt. Diabetes Bornholms Hospital 2014 2016 Gentofte Hospital 2012 2014 At undersøge effekten af tværsektoriel fokus og systematisk hjemmesygepleje til patienter udskrevet i ernæringsmæssig risiko. Gentofte Hospital LyngbyTaarbæk og Rudersdal Nej Gentofte Hospital 2013 2014 Gentofte Hospital Rudersdal Nej Gentofte kommune 2011 2013 Gentofte Hospital Gentofte Ja Sårvurdering (Telemedicin) Gentofte kommune 2012 2013 Gentofte Hospital Gentofte Nej Patienter med sår der har svært ved af hele. 123 Fald Gentofte Kommune, 2011 2012 Gentofte og Herlev hospital 7 kommuner Ja 65+årige borgere i 7 kommuner, tilhørende Herlev og Gentofte hospital. 124 MEND programmet (Mind, Exercise, Nutrition og Do It!) Halsnæs Kommune 2007 2010 At undersøge effekten af struktureret hjemmesygepleje med henblik på forebyggelse af obstipation til patienter efter en akut indlæggelse på medicinsk afdeling. At støtte den medicinske behandling af diabetes patienter i almen praksis. At videreuddanne praksissygeplejersker i type 2 diabetes. At forbedre kvaliteten af patientforløbet. At øge borgerens oplevede livskvalitet gennem ren reducering i ente- og transporttid. At frigøre arbejdskraft og reducere ressourceforbruget i kommunerne og på hospitalerne. At øge hjemmesygeplejerskernes jobtilfredshed gennem nye opgaver og kompetenceløft. At registrerer hvorvidt akutklinik patienter med en falddiagnose på Gentofte og Herlev hospitaler: Vurderes faldtruet og ønsker besøg af kommunal faldkonsulent. At registrere hvilke initiativer der sættes i værk og genhenvendelser i akutklinikken. Halsnæs kommune modtog i 2007 midler fra Satspuljen målrettet en indsats for at forebygge og behandle overvægt blandt børn og unge i kommunen. En del af projektet ”Sunde og glade børn i Halsnæs Kommune” var at udvikle, pilotafprøve og driftssikre et tilbud til overvægtige børn og deres familier. 122 Halsnæs Ja 125 Sundhedstegnet (Primær forebyggelse af overvægt og fedme blandt børn). Halsnæs Kommune 2007 2010 Halsnæs ? Overvægtige børn i alderen 8-13 år og deres familier. MENDinstruktører og sundhedsprofessionelle i Halsnæs kommune. Børn og unge på Halsnæs Kommunes skoler og SFO’er. 126 Sammenhæng i livet med kræft. Halsnæs Kommune. 2007 2009 Hillerød Hospital Halsnæs Ja Borgere med kræft. 127 Fremskudt visitation Hørsholm kommune 2012 - Hillerød og Frederikssund Hospitaler Hørsholm Nej Alle Hørsholm Kommunes borgere, der indlægges på Hillerød og Frederikssund hospitaler. 114 119 120 121 At sundhed i bred forstand sættes på dagsordenen på skoler og SFO’er. Gennem deltagelse i Sundhedstegnet vil skolen/SFO´en komme til at arbejde med forskellige aspekter af børns og unges sundhed – leg og bevægelse, sund mad, røgfri miljøer, hygiejne, indeklima og trivsel, m.v. At udvikle, afprøve og evaluere en kommunalt forankret forløbskoordinatorfunktion. At udvikle, afprøve og evaluere anvendelse af forløbsbeskrivelse og individuelle rehabiliteringsplaner for mennesker med kræft i tværfaglige og tværsektorielle forløb. At sikre at alle borgere der udskrives fra hospitalet får tilstrækkelig hjælp. Ved hjælp forstås såvel træning og rehabilitering som midlertidig og varig hjælp. At hospitalspersonalet og visitator tidligt i forløbet bliver bevidst om og kan handle på problemstillinger, der kan hindre en god Patienter udskrevet fra Medicinsk afd. C Gentofte Hospital Patienter udsk. fra en medicinsk afdeling med tegn på obstipation. Patienter med Type 2 diabetes. Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007 (sidst opdateret 07. september 2015) Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv. 128 ”Rådgivningsenhed om overvægt hos børn” Nordsjællands Hospital, Hillerød. Børne- og Ungeafdelingen. 2013 2016 129 Hånd i hånd – en god start i familien (hed tidligere: ”Koordineret samordnet indsats for gravide med psykiske, medicinske og sociale problemer”). Hillerød hospital 2012 2014 130 Følgehjem Gentofte Kommune 2012 2013 131 Ernæring Gentofte Kommune 2012 132 Telemedicinsk Sårbehandling Albertslund Kommune 133 Stærkt koordineret storrygerindsats – mellem kommuner, almen praksis og hospitaler på Vestegnen og Sydamager. Vallensbæk Kommune udskrivelse og eventuel genindlæggelse. At planlægningen af udskrivelsen kan startes op så snart dette er hensigtsmæssigt og at planlægningen foregår i dialog mellem borger, hospitalspersonale og visitator. At visitator i god tid kan inddrage andre kommunale instanser end visitationen og således skabe bedre forudsætninger for en vellykket udskrivelse og forebyggelse af genindlæggelse. At nedbringe antallet af genindlæggelser, som kunne have været forebygget. At det undgås, at borgere, der er medicinsk færdigbehandlede, unødigt forbliver indlagte. At sikre systematisk opfølgning på den, ved udskrivelsen, iværksatte hjælp. At undgå at borger udskrives med urealistiske forventninger til kommunens handlemuligheder (tidlig forventningsafstemning). At borger oplever en forberedt og tryg overgang fra sekundær til primær sundhedssektor. At antallet af utilsigtede hændelser ved sektorovergange nedbringes ved tæt samarbejde med kommunens risikomanager (tværkommunal risikomanager i samarbejde med Gribskov Kommune). At kvalificere, styrke og opbygge det lokale, kommunale tilbud til overvægtige børn i alderen 6-15 år, bosat i Frederiksberg og evt. en anden samarbejdskommune og i samarbejde med Børneafdelingen, Hillerød Hospital, hvor der skal ligge en central rådgivningsfunktion. Projektet skal udvikle en standardiseret metode, der gør det muligt at varetage behandling af overvægt i kommunalt regi, og som samtidig sikrer at børn og unge med underliggende årsager til overvægt tilbydes den rette udredning og behandling. Hillerød Hospital, (Børneafdelingen) Frederiksberg og Halsnæs Nej Overvægtige børn i alderen 6-15 år bosat i Frederiksberg eller Halsnæs Kommuner. At nå ud til alle med behov for en tidlig indsats. At få udviklet samarbejdsaftaler og standarder, der sikrer kvalitet i indsatsen i patientforløbet, på tværs af primærsektoren, sundhedssektoren og socialsektoren. At indsatsen før under og efter graviditeten iværksættes hurtigere og mere målrettet i forhold til de gravide/vordende forældres problematikker. At indsatsen vil føre til, at forældrene udvikler adækvate forældrekompetencer, der vil medfører at færre spædbørn/småbørn vil komme i mistrivsel og at antallet af omfattende foranstaltninger (anbringelser af børn udenfor eget hjem) reduceres. At bidrage til en fælles faglig platform og forståelse gennem kompetenceudvikling blandt aktørerne i projektet. At forsøge, gennem implementering af interaktive medier, i form af et chatforum, med tilgang af til professionelle, at finde nye veje at opspore den del af målgruppen vi ikke når. At undersøge kvindernes/familiernes oplevelse af indsatsen. At skabe mulighed for at praktiserende læge i samarbejde med hjemmesygeplejersken kan følger op på hospitalsudskrevne borgere. Hillerød Hospital Gribskov, Helsingør, Frederikssund, Halsnæs og Hillerød (sundhedsplejersker, socialrådgivere og sagsbehandlere). Nej Gravide kvinder med psykiske, fysiske og sociale problemer. (Målgruppen svarer til gruppe 3 og 4 gravide i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangeromsorg). Gentofte Hospital Gentofte Ja 2013 At etablere en målrettet opfølgende tværfagligt og tværsektorielt ernæringsindsats til geriatriske patienter i ernærringsmæssig risiko. At undersøge interventionens effekt på forskellige fysiske, mentale og biokemiske forhold samt på antal genindlæggelser. At undersøge om der kan identificeres særlige risikogrupper. Gentofte Hospital Gentofte Nej Borgere med mindst 3 dages indlæggelse der har brug for sygeplejerelaterede yderlser. Geriatriske patienter med BMI ≤22 2012 2015 At opnå hurtigere specialistvurdering af kroniske sår. At opnå færre besøg på Videnscenter for sårheling. At opnå bedre sårbehandling, færre genindlæggelser samt kompetenceudvikling for hjemmesygeplejersker. Bispebjerg Hospital (Videnscenter for sårheling) Albertslund Nej Borgere med kroniske sår 2014 2017 At forebygge den stigende ulighed i sundhed relateret til rygning gennem opsporing, dialog og tilbud om hjælp til rygestop til storrygere og gravide. At støtte personale i alle dele af sundhedstrekanten i at udføre kort opsporende / rådgivende samtale, henvise til rygestoptilbud etc. Glostrup, Hvidovre og Amager Hospital Albertslund, Brøndby, Glostrup, Hvidovre, Høje-Taastrup, Ishøj, Vallensbæk, Ja Borgere i de nævnte kommuner, der er storrygere og gravide rygere. Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007 (sidst opdateret 07. september 2015) Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv. 134 Tværsektoriel diabeteskoordinator (Udgående diabetessygeplejerske) Hvidovre hospital 2013 2016 135 Virker hverdagen? Region Hovedstaden 2012 2014 136 Aktutteam – fremskudt indsats i Gladsaxe Kommune Herlev Hospital. Afd. O og Q. 2013 2015 137 Telemedicinsk effekt i behandling af vanskelige sår Herlev Hospital. Ortopædkir afd. T114. 2012 2014 138 RISK: Tværsektoriel, brugerinddragende forebyggelse af funktionstab hos korttidsindlagt ældre medicinske patienter Graviditeten – forberedelse til et nyt liv Herlev Hospital. Afd. O. 2012 2015 Herlev Hospital 2013 2015 BRO-projekt Herlev Kommune 2012 2012 Hvidovre Hospital 2013 2015 Hvidovre Hospital 2012 2014 Hvidovre Hospital 2013 2014 Hvidovre Hospital 2011 2013 139 140 141 142 143 144 Styrket tværfagligt og tværsektorielt samarbejde omkring sårbare gravide og sårbare nyblevne familier. Gravide overvægtige og familien – indsats for at forebygge sygdomme som følge af overvægt. Prediktionstests og forebyggende opfølgning for ældre med øget risiko for funktionstab og indlæggelse. ”Graviditet, fødsel og nybleven familie – ét sammenhængende forløb” At gøre henvisningsvejene enkle. At udvikle en bred vifte af målgruppespecifikke rygestoptilbud. At øge kvaliteten i den samlede behandlingen af sårbare type 2 diabetes- patienter i Hvidovre Hospitals optagerområde via etableringen af en udgående diabetessygeplejerske som tilbud til opfølgning af type 2 diabetespatienter med særlige behov. At reducere diabetesrelaterede (gen-) indlæggelser og gen-henvisninger til endokrinologisk afdeling, Hvidovre Hospital. At muliggøre at behandling og kontrol – trods stratifikationen (ofte niveau 3) – alligevel kan overgå til primærsektoren. At etablerer systematisk tidlig opsporing af funktionsnedsættelse, underernæring og sygdomstegn hos den ældre medicinske patient. At udarbejde konkrete værktøjer til anvendelse for frontpersonale. At forebygge (gen)indlæggelser hos den ældre medicinske patient. At antallet af ikke planlagte 0-dags indlæggelser i Gladsaxe Kommune nedbringes. At udarbejde indikatorer - ”røde flag” – som frontliniepersonalet kan anvende. At skabe videnskabelig dokumentation for at kunne overføre en væsentlig del af sårbehandlingen fra hospitals- til kommunalt regi med uændret behandlingsniveau. At undersøge og sammenligne to forebyggende interventioners effekt på genindlæggelser, tab af funktioner, livskvalitet samt cost-benefit i forhold til nuværende praksis. At udvikle et tværfagligt- og tværsektorielt tilbud om graviditetsbesøg i hjemmet ved sundhedsplejerske og jordemoder. At udvikle tilbud i jordemoderkonsultationen med ugentlig åben rådgivning og mailkontakt og udvikle et tilbud om etableringsbesøg i hjemmet med både sundhedsplejerske og jordemoder, når kvinden er udskrevet fra hospitalet. At udvikle et undervisningstilbud til sundhedsplejersker og jordemødre indeholdende faglig udvikling af kompetencer og opdateret viden om hvilke fysiske og mentale udfordringer der knytter sig til gravide visiteret til omsorgsniveau 3. At forebygge unødvendige (gen)indlæggelser, kontinuitetsbrud i patientforløb ved sektorovergange og medicinering ved udskrivelsen. At involverer patient og pårørende ved udskrivelse fra hospital til eget hjem eller plejehjem. At udvikle udkørende og opfølgende hospitalsfunktioner, telemedicinske løsninger og Patient Empowerment. At styrke det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde omkring sårbare gravide og sårbare barslende kvinder. At styrke patientoplevet kvalitet og sammenhæng, lette overgange mellem sektorer og bidrage til forebyggelse af ambulante besøg i den tidlige barselsperiode samt eventuelle genindlæggelser af sårbare barslende kvinder og nyfødte. At etabllere et tilbud om livsstilsintervention til gravide overvægtige på Hvidovre Hospital. I samarbejde med kommunerne, at udvikle og implementere en model for et sammenhængende forløb for gravide overvægtige, således at livsstilsinterventionen under graviditeten bindes sammen efterfølgende med matchende tilbud i kommunerne til småbørnsfamilier med overvægtsproblemer. At optimere informationsflowet fra hospitalet til primærsektor om ældre medicinske patienter, der er i risiko for funktionsfald og dermed også genindlæggelser. At få undersøgt effekten af to forskellige kommunale indsatser for svækkede ældre. At udbygge kommunikation, samarbejde og koordinering af indsatsen mellem hospital og kommune i relation til parternes tilbud til målgruppen (organisatorisk formål). At kvalificere eksisterende såvel som nye tilbud til målgruppen med henblik på at fremme målgruppens mestringsevner i forbindelse med Tårnby og Dragør Hvidovre Hospital (Endokrinologisk afd.) Københavns (Valby, Vesterbro, Kgs Enghave), Brøndby Sårbare og/eller multisyge patienter med diabetes Region hovedstaden Frederiksberg Herlev Hospital Gladsaxe Ja Borgere (+65år) og deres pårørende Herlev Hospital (Orthopædkir. T114) Herlev og Furesø Nej Patienter med sår fra de tre kommuner. Herlev Hospital (Afd. O) Herlev og 2 øvrige kommuner? Ja Herlev Hospital Ballerup Nej Gravide kvinder i Ballerup kommune der er visiteret til omsorgsniveau 3. Herlev Hospital Furesø, Egedal, Ballerup, Herlev Nej Sygeplejersker, visitatorer terapeuter, Socialog sundhedsassistenter samt læger Hvidovre Hospital (Gynækologisk/ Obstretrisk afd.) Hvidovre, Brøndby og Ishøj Nej Sårbare gravide kvinder og sårbare nyblevne familier Hvidovre Hospital Hvidovre, Brøndby og Tårnby Nej Alle gravide kvinder med et BMI > 30 på Hvidovre Hospital Hvidovre Hospital Hvidovre, Brøndby og København Ja Hvidovre Hospital Hvidovre, Brøndby og Tårnby Ja Borgere (+65 år) fra Hvidovre Hospitals optageområde, der indlægges via Akutmodtagelsen Gravide, fødende kvinder og den nyblevne familie med planlagt fødsel på Hvidovre Hospital. Nej Den ældre medicinske patient Frontpersonalet Hjemmeboende borgere (+65 år) uden kontakt til kommunen både før og efter indlæggelse Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007 (sidst opdateret 07. september 2015) Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv. forløbet (indholdsmæssigt formål). Fald og forebyggelse Bispebjerg hospital 2013 2013 At undersøge konsekvenserne af kombineret intervention ved geriatrisk og kommunal sygeplejerske efter endt behandling i Akutmodtagelsen (skadestuen) efter fald blandt 65+ årige. Bispebjerg Hospital (Geriatrisk afd., og ASP). København (Sundheds og Omsorgsforvaltningen) Nej Børn og unge som pårørende til akutopstået hjerneskade. Herlev Hospital 2013 2015 At udvikle metoder og arbejdsgange samt opbygning af en tværfaglig intern organisation der sikrer at afdelingen er opmærksom på og tager hånd om, børn/unge til forælder med nyopstået alvorlig neurologisk sygdom. Herlev Hospital Ålborg Sygehus (Neurologisk afd.) Egedal, Ballerup, og Gladsaxe Nej Børn, inkontinens og den sociale stigmatisering heraf – et tværsektorielt samarbejde. Nordsjællands Hospital Hillerød 2013 2015 At opbygge et tættere samarbejde mellem inkontinens teamet (Hillerød hospital) og primær sektor, herunder skole, SFO og sundhedspleje. At øge viden og forståelse blandt lærer, pædagoger og sundhedsplejersker omkring inkontinens blandt børn. Hillerød Hospital Hillerød Nej Børn med inkontinens Optimering af overgangen fra børne- til voksenregi for unge med diabetes type 1 i Halsnæs Kommune 360 grader rundt om den socialt udsatte familie i sundhedsvæsnet Nordsjællands Hospital 2013 2015 At bedre diabetesreguleringen hos unge med dårlig reguleret diabetes, gennem et styrket samarbejde mellem den unge, hospitalet og kommunen. Nordsjællands Hospital (Børne og ungeafdelingen) Halsnæs Nej Unge med Type 1 diabetes Herlev og Hvidovre Hospital 2013 2015 Herlev og Hvidovre Hospital Herlev, Hvidovre og København Nej Udsatte gravides brug af og udbytte af fødsels- og forældreforberedels esprogrammet ”Nyfødt” Støtte til gravide og deres partnere med psykiske problemer Hvidovre Hospital SFI 2012 2016 At afprøve effekten af et socialt og psykisk rehabiliteringsprogram for socialt udsatte familier der rammes af alvorlig sygdom eller ulykke. Programmet skal danne bro mellem rehabilitering i regionalt og kommunalt regi. At evaluere effekterne af programmet ”Nyfødt” på psykisk sårbare gravide og deres partnere. Hvidovre Hospital (Gynækologiskobstetrisk afd.) København (Sundhedsplejersker) Nej Socialt udsatte familier der rammes af alvorlig sygdom eller ulykke. Udsatte gravide kvinder Københavns Kommune / Rigshospitalet 2013 2015 At sikre et stort kvalitetsløft i den tværfaglige og tværsektorielle varetagelse af behovene hos gravide og deres familie med psykiske problemer. København (Sundhedspleje Nørrebro/Bispe -bjerg) Nej Gravide og deres partner med psykiske problemer Opsøgende tuberkulose sygeplejersker blandt socialt udsatte Gentofte Hospital 2013 2015 København Nej Socialt udsatte borgere i fare for, eller med tuberkulose. Projekt bedre udredning Psykiatrisk Center Frederiksberg 2013 2015 At forebygge tuberkulose smitte, recidiv, resistens, sygelighed, død og følger efter tuberkulose blandt socialt udsatte i Københavnsområdet. At udbygge samarbejdet mellem Gentofte Hospital og de lokale aktører (Herberger, behandlingstilbud mv.) mhp. tidligere diagnose og bedre behandling af tuberkulose. At alle borgere i rusmiddelbehandlingen i Frederiksberg Kommunes Rådgivningscenter (FKRC) udredes og vurderes ift. psykiatrisk skrøbelighed/sygdom. Rigshospitalet (Klinik for Psykologi og obstetrisk klinik) Gentofte Hospital (Lungemedicinsk afd.) Psykiatrisk Center Frederiksberg Frederiksberg Nej Tværsektoriel samarbejdsmodel vedr. indsatsen for mennesker med psykisk sygdom og misbrug. Region Hovedstadens Psykiatri, Københavns Kommune 2013 2015 At udvikle og formalisere samarbejdet, herunder aftale en klar og praktisk anvendelig opgave- og ansvarsfordeling. Det er i den forbindelse vigtigt at alle aktører, herunder også almen praksis, inddrages i arbejdet med henblik på at sikre, at der ydes en integreret behandling af både den psykiske lidelse og misbruget. Region Hovedstadens Psykiatri København (SOF) Ja Borgere i rusmiddelbehandling i Frederiksberg Kommune Voksne borgere med psykisk sygdom og samtidigt misbrug i Københavns kommune. Sund på Cykel – Fra Vestegnen til Skagen Glostrup Hospital 2013 2014 At imødekomme brugernes ønske og etablere en aktivitet, der kan motivere til at ændre livsstil. At give brugerne mulighed for at træne sociale relationer på tværs af sektorgrænser. At ændre medarbejder/bruger-relation. At gøre cykling mere attraktiv for brugerne. Psykiatrisk Center Glostrup. Distriktspsykiat risk Center Ishøj Albertslund, Brøndby, Glostrup, Rødover, HøjeTaastrup, Ishøj og Vallensbæk Ja Brugere af Vestegnens psykiatri. IMR i misbrugsbehandlingen Gladsaxe kommune 2012 2015 At stabilisere og kvalificere borgere i misbrugsbehandling med psykiatriske lidelser, således at de vil kunne profitere af et behandlingsforløb i behandlingspsykiatrien. Psykiatrisk Center Ballerup Gladsaxe Nej Borgere i misbrugsbehandling med psykiatriske lidelser. Bispebjerg Hospital København Ja Patienter med hjertesvigt eller iskæmisk hjertesygdom fra Bispebjerg Hospitals optagerområde. 145 146 147 148 149 150 151 152 153 Borgere (+65 år) efter endt behandling for fald i akutmodtagelsen på Bispebjerg Hospital. Børn og unge som pårørende til patienter med akutopstået hjerneskade. 154 155 At styrke samarbejdet mellem psykiatri og misbrugsbehandling. At tyrke dokumentationen, sags og udredningsarbejdet – begrænse dobbeltarbejde. 156 157 Implementering af Region H´s forløbsprogrammer for hjerte-kar sygdomme på BBH i samarbejde med optagerområdets Bispebjerg Hospital 2010 2011 At monitorere, hvorvidt alle patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt, der er indgået i et pakkeforløb tilbydes en efterbehandlingssamtale og et individuelt tilrettelagt efterbehandlingsforløb samt at identificere eventuelle barrierer for dette. At monitorere efterbehandlingens kvalitet i Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007 (sidst opdateret 07. september 2015) Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv. praktiserende læger og kommunale tilbud med udgangspunkt i tovholderfunktionen 158 159 160 161 162 163 164 Udvikling af en model for subakut ambulant tilbud Samordningsudvalget Nord 2013 2015 Styrketræning til diabetikere med fodsår; er det muligt og med hvilken effekt? Effekten af progressiv styrketræning efter fast-track total knæalloplastik Bestemmelse af de mest effektive styrke- og funktionsøvelser efter fast-track total knæalloplastik: En elektromyografisk analyse. Reliabilitetsundersøgelse af 6-minutters gangtest efter total knæallplastik Knæsmerter under styrketræning umiddelbart efter fast-track total knæalloplastik Kommunal implementering af Forløbsprogram for hjerte-kar Ungdomsmodtagelse Træningscenter Vanløse 2013 2015 Hvidovre Hospital 2010 2014 Hvidovre Hospital 2012 2013 Hvidovre Hospital 2010 Hvidovre Hospital hospital og kommunalt regi, herunder udarbejdelse af fælles kvalitetsindikatorer og monitoreringsfunktion. At udarbejde procesbeskrivelser for hospitalets tovholderfunktion for at sikre et sammenhængende patientforløb. At forebygge akutte indlæggelser, der kunne være undgået, ved at tilbyde et alternativt subakut ambulant tilbud af samme høje kvalitet Nordsjællands Hospital Frederikssund Halsnæs Fredensborg Helsingør Hillerød Hørsholm Gribskov Allerød Ja At undersøge muligheden for at gennemføre progressiv styrketræning, kombineret med øvelser for bevægelighed og kondition til diabetikere med fodsår, uden at såret kompromitteres, forstået som forværring af sårareal- og dybde. At bestemme effekten af tidlig fysioterapi inklusiv progressiv styrketræning af det opererede ben iværksat umiddelbart efter indsættelse af total knæledsprotese. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25074397 At undersøge hvilke styrke- og funktionsøvelser, der er mest effektive til at aktivere det opererede bens muskler hos patienter med nyindsat total knæledsprotese. ClinicalTrials.gov Identifiers:NCT01708980, NCT01713140 Hvidovre Hospital København Nej Hvidovre Hospital Brøndby, København og Hvidovre Nej Patienter med indsættelse af total knæledsprotese. Hvidovre Hospital Brøndby, København og Hvidovre Nej Patienter med indsættelse af total knæledsprotese. 2010 At undersøge reproducerbarheden af funktionstesten, 6- minutters gangtest, 4-8 uger efter indsættelse total knæledsprotese. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22644072 Hvidovre Hospital København, Hvidovre og Frederiksberg Nej Patienter med indsættelse af total knæledsprotese. 2012 2013 Hvidovre Hospital Brøndby Nej Patienter med indsættelse af total knæledsprotese. Samordningsudvalget 2010 2012 At undersøge effekten af (1) træningsbelastning og (2) træning til udtrætning under styrketræning på knæsmerter tidligt efter indsættelse af total knæledsprotese. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24614574 Implementering og udvikling af hjerterehabilitering, herunder opbygning af sygdomsspecifik patientuddannelse Region H Gladsaxe Kommune Ja Frederiksberg Hospital 2013 - Frederiksberg Hospital Halsnæs og Frederiksberg Nej Effektiv, tryg og kvalificeret behandling til overvægtige børn Nordsjællands Hospital, Hillerød. 2014 2017 At fremme den seksuelle sundhed gennem et styrket samarbejde mellem Regionen og Frederiksberg/Halsnæs kommuner. At øge de unges kompetencer. At nedbringe abortraten. At reducere forekomsten af seksuelt overførbare sygdomme. At kvalificere, styrke og opbygge et fælles tværfagligt, tværsektorielt hospital-kommune tilbud til svært overvægtige børn og unge i alderen 6-15 år, bosat i optagerområdet for Børne- og Ungeafdelingen, Nordsjællands Hospital. Borgere med iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens Alle unge borgere i alderen 15-19 år i Halsnæs og Frederiksberg kommune. Nordsjællands Hospital, Hillerød Nej Børn i alderen 615 år bosiddende i en af de deltagende kommuner. Udviklingsprojekt til sikring af faldforebyggende tiltag hos ældre. Gentofte Hospital 2011 2013 At sikre indsats for de skrøbeligste ældre, ved at nedsætte faldtruede ældres risiko for gentagne fald, dette var søgt opnået ved: Gentofte og Herlev Hospital Halsnæs, Furesø, Helsingør, Gribskov, Fredensborg, Frederikssund, Hillerød, Rudersdal. Gentofte, Gladsaxe, Egedal, Furesø, LyngbyTaarbæk og Rudersdal Nej Borgere (+65 år) der var faldet og henvendte sig til Akutklinikken/mo dtagelsen på Gentofte eller Herlev Hospital. Gentofte og Herlev Hospital Ballerup, Egedal, Furesø, Gentofte, Gladsaxe, Herlev, LyngbyTaarbæk, Ruderdal, Rødovre Ja Borgere (+78 år), som udskrives efter indlæggelse. Hvidovre Hospital Københavns Kommune Nej Akut indlagte ældre (+65 år) medicinske patienter på Hvidovre Hospital 165 166 167 Modningsprojekt Forebyggende hjemmebesøg Herlev Hospital 2013 Pågår Træning til ældre medicinske patienter for at modvirke tab af muskelstyrke og funktionsevne under og efter indlæggelse. Amager og Hvidovre Hospital (Klinisk forskningscenter) 2013 2015 Implementering af Sundhedsstyrelsens screeningsanbefalinger i Akutklinikker Optimal kommunikation med kommuner vedrørende faldtruede patienter Implementering af faldforebyggende tiltag brugt systematisk på skrøbelige, ressourcesvage ældre. At sikre optimalt samarbejde og dialog mellem praktiserende læge, sygeplejerske, patient og evt. pårørende Patienter med lungebetændelse og urinvejsinfektion, som kan behandles og plejes i eget hjem og/eller på en kommunal akutplads. Borgere med diabetes og fodsår. 168 169 At modvirke inaktivitet samt tab af muskelstyrke og funktionsevne forårsaget af akut hospitalsindlæggelse hos ældre medicinske patienter. At undersøge den kliniske værdi af simpel og intensiv styrketræning for de vægtbærende muskler i underekstremiteterne under Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007 (sidst opdateret 07. september 2015) Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv. Sygeplejerskers kommunikation over sektorgrænser i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse. Amager og Hvidovre Hospital (Klinisk forskningscenter) 2014 2017 Udvikling og evaluering af en samarbejdsmodel mellem almen praksis og Frederiksberg Kommune. Frederiksberg Kommune og PLO Frederiksberg 2014 2016 Godt liv med artrose i Danmark (GLAD) – Effekt af artroseskole til patienter med knæartrose. Et tværsektorielt randomiseret studie. Gråzone-projektet Gentofte Hospital Orthopædkirurgisk afdeling 2014 2018 Albertslund kommune 2012 2014 På tværs af sektorer at udvikle indsatsbeskrivelser og -modeller til nye tiltag eller ændring af eksisterende, der kan bidrage til at fremme sundheden for sårbare grupper og mindske den sociale ulighed i sundhed. Food´n´go Herlev Hospital 2015 2017 Tværsektorielt samarbejde om en ernæringsplan til ældre medicinske patienter, der udskrives med en genoptræningsplan Renew-DK. Et tværsektorielt uddannelses- og netværksorienteret støttetilbud til unge med psykiske sårbarheder Kortlægning af forebyggelsespotentialet for akutte medicinske genindlæggelser - Et modningsprojekt med fokus på ulighed i genindlæggelser. Frederiksberg Hospital 2015 2016 At afprøve om en justeret version af Food´n´Goteknologien gennem aktiv medinddragelse kan forebygge vægttab og tab af funktionsevne blandt ældre medicinske patienter under indlæggelsen og i tiden efter. At udvikle, afprøve, evaluere og justere en model for tværsektorielt og tværfagligt samarbejde om en ernæringsindsats til ældre medicinske patienter, der udskrives med en GOP fra Frederiksberg Hospital til Frederiksberg Sundhedscenter. Psykiatrisk Center Glostrup 2014 2015 Bispebjerg Hospital (ASP) og Sundhedsforvaltningen og Socialforvaltningen, Københavns Kommune 2014 2014 Forebyggende screening og tilbud til forældre med negativ reaktion på fødsler Lyngby-Taarbæk Kommune 2014 2015 Forældregruppen – Sammen om et nyt liv Ballerup Kommune (Ballerup Familiehus) og Herlev Hospital 2014 2015 Sammenhæng i den psykiatriske og socialpædagogiske og -psykiatriske behandling af anbragte børn og unge, med svære, Københavns Kommune (Socialforvaltning) Og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, 2014 2015 170 171 172 indlæggelse og lige efter udskrivelsen til eget hjem, som komponent i et accelereret tværsektorielt patientforløb, samt danne basis for evidensbaseret rehabilitering af patientgruppen. Systematisk at undersøge hvad der fremmer og hæmmer kommunikationen mellem visitatorer i primær sektor og sygeplejersker fra hospitalet i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse af patienter med behov for hjælp fra kommunen. Med udgangspunkt i disse data, at udarbejde forslag til tiltag, metoder og implementering med henblik på optimering af kommunikation. At udarbejde og evaluere en ny samarbejdsmodel mellem almen prak og plejecentre i Frederiksberg Kommune. I første fase at identificerer problemer omhandlende samarbejdet set fra aktørerne. I anden fase, på baggrund af erfaringerne, at udarbejde en samarbejdesmodel, der i tredje fase skal implementeres og evalueres. At undersøge om patienter med knæartrose gennem deltagelse i GLAD, kan undgå eller udskyde operation. Københavns Kommune Nej Sygeplejersker fra hjemmeplejen i Københavns Kommune og fra medicinsk afdeling på Amager og Hvidovre Hospital Frederiksberg Kommune Ja Gentofte Hospital Gentofte Kommune Nej Almen praktiserende læger på Frederiksberg, Plejepersonale fra Plejecentre i Frederiksberg Kommune Patienter med knæartrose Glostrup hospital, Psykiatrisk Center Glostrup, Børne – og ungepsykiatrisk center Herlev Hospital Albertslund kommune Ja 1. Mennesker med kronisk sygdom 2. Voksne med psykisk sygdom 3. Børn og unge med psykiske Gladsaxe Kommune Nej Frederiksberg hospital Frederiksberg Kommune Nej Ældre patienter (+65) med ernæringsog/eller funktionsproblematik Ældre medicinske patienter der udskrives med en GOP At justere og implementere RENEW, så metoden kan anvendes i en tværsektoriel dansk kontekst i beskæftigelsesregi i Københavns Kommune og psykiatrisk regi i Region Hovedstaden. Psykiatrisk Center Glostrup Københavns Kommune Nej Unge med psykiske sårbarheder At skabe systematisk viden om genindlæggelser ves at kortlægge tværsektorielle, helbredsmæssige og sociale årsager til akutte medicinske genindlæggelser. Bispebjerg Hospital Københavns Kommune Nej Voksne patienter indlagt på MMA At afprøve en sammenhængende forebyggende indsats, der mindsker den negative påvirkning af børn, når forældre udvikler depressioner i forbindelse med fødsler Fokus er på at opdage problemer så tidligt som muligt, screening, og at udvikle tilbud til fædre, sammen med mænd, der selv har kendskab til problematikken. Herudover at udvikle samtaler til par, der står med problematikken, så de kan forblive et ”makkerpar” omkring barnet. At bryde den negative sociale arv i relation til sundhed i projektet, således at mødrene bliver i stand til at varetage barnets behov og imødekomme barnets udvikling, så man i sidste instans kan undgå anbringelser. Rigshospitalets (Klinik for Psykologi, Pædagogik og Socialrådgivning) LyngbyTaarbæk Kommune Nej Forældre med negativ reaktion på fødsel Herlev Hospital Ballerup Kommune Nej Sårbare gravide (Gravide der vurderes til omsorgsniveau 3 og 4). Formålet med projektet er at skabe sammenhæng i den psykiatriske og socialpædagogiske behandling af anbragte børn og unge, med svære, komplicerede og komplekse sindslidelser i Københavns Kommune. Børne- og ungdomspsykiatrisk Center, RegionH. Københavns Kommune Nej Anbragte børn og unge med svære, komplicerede og komplekse sindslidelser. 173 174 175 176 Amager og Hvidovre Hospital Undersøgelsen skal ende ud med at pege på særlige grupper der har behov for forebyggende indsatser, samt hvad disse forebyggende initiativer skal indeholde, og hvilke sektorer de skal udgå fra. 177 178 179 180 Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007 (sidst opdateret 07. september 2015) Ved søgning i databasen: Tryk CTRL+F og skriv dit søgeord, eks. ”ballerup”, ”diabetes” mv. komplicerede og komplekse sindslidelser i Københavns Kommune Anbragte børn og unge med svære, komplicerede og komplekse sindslidelser RegionH Herlev Hospital og 2014 2016 At opnå høj faglig kvalitet i forløbene. At udarbejde fælles kvalitetsstandarder og ensartede tilbud. At skabe stor organisatorisk robushed og forsyningssikkerhed. Herlev Hospital Den røde tråd Nordsjællands Hospital, Hillerød Laura Fugmann 2014 2016 Formålet er i et sundhedsfremmende perspektiv at skabe sammenhæng og overskuelighed for de gravide og deres familier, så de i deres graviditet, fødsel og barsel oplever deres forløb som et koordineret og sammenhængende tilbud. Projektet har til formål at udvikle, etablere og implementere en model for samarbejde på tværs af faggrupper og sektorer og integrere primær og sekundær sektors forløb og tilbud. Modellen skal være en prototype på samarbejdet mellem kommune og fødested, der kan eskaleres til alle kommuner i Nordsjællands Hospitals optageområde. Nordsjællands Hospital, Hillerød 181 182 Herlev, Gladsaxe, Egedal, Furesø, Ballerup og Rødovre Kommune Furesø kommune Nej Borgere med kræft der har behov for rehabilitering og palliation. Nej De kommende og nye familier, som føder på Nordsjællands Hospital. Pilotprojekt Furesø Kommune.
