Introduktion til kognitiv adfærdsterapi

Program dag 4
9.00 –10.20
INTRODUKTIONSUDDANNELSE I
KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI
2. modul, dag 4
v/ psykolog Niels Baden
Sagsformulering / adfærdseksperimenter
10.20 – 10.40
Kaffepause
10.40 – 12.00
Adfærdseksperimenter
12.00 – 13.00
Frokost
13.00 – 14.10
Problemløsning
14.20 – 14.30
Kaffe og kage
14.30 – 15.15
Hjemmearbejde
15.15 – 15.30
Afrunding og evaluering
2
OVERBLIK OVER METODER
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ballonøvelse
Identifikation af problemer
Sokratisk dialog, omstrukturering af tanker
Dagsorden
Problemliste
Målsætning (styrker og motivation)
Sagsformulering
Adfærdseksperimenter
Problemløsning
Hjemmearbejde
3
4
1
Hvad er et adfærdseksperiment?
Skema til adfærdseksperimenter
Metode til at:
Situation og
forventning
Tidligere
sikkerhedsadfærd
Eksperiment
Erfaring
Analyse og konklusion
Hvad er din forventning til
situationen? Og evt.
alternativ forventning?
Hvordan plejer du at
håndtere situationen?
Evt. undgåelse.
Hvordan vil du afprøve
dine forventninger?
Evt. anden adfærd?
Hvad skete der?
Beskriv konkret og
detaljeret.
Hvordan passer det med
dine forventninger?
Hvad har du fundet ud af?
• Undersøge tanker (indsamle information)
• Teste uhensigtsmæssige tanker (omstrukturere)
Angiv for hver din grad af
overbevisning (0-100):
Angiv nu din grad af
overbevisning (0-100):
Angiv for hver din grad af
overbevisning (0-100):
Angiv nu din grad af
overbevisning (0-100):
Angiv for hver din grad af
overbevisning (0-100):
Angiv nu din grad af
overbevisning (0-100):
• Konstruere og teste nye hensigtsmæssige tanker
5
6
Den empiriske arbejdsmodel
Dimensioner i eksperimenter
Identificere
Aktiv, handlende
Problem med oplæg: Hvis de ser, at
jeg er nervøs, vil de foragte mig
Teste om en ny adfærd
giver det forventede
resultat
Afprøve
Analysere
Udføre eksperiment ved at
fjerne vedligeholdende adfærd
Undersøg tanke, nuværende
og alternative forudsigelser
Forsøge med alternativ
adfærd og se, hvad der
sker
Undersøge åbent
Teste hypotese
Lave et spørgeskema om en
specifik antagelse, høre til
andres erfaring med en adfærd
Teoretisere
Observere terapeut eller
andres tanker, adfærd og
reaktioner derpå
Passiv, observerende
Måske vil nogle af dem foragte mig,
men ikke alle. Planlæg eksperiment.
7
8
2
Typer
Eksempel på observationseks.
• Aktive
– In vivo (i sessioner eller som hjemmearbejde)
– I rollespil
Situation og
forventning
Tidligere
sikkerhedsadfærd
Eksperiment
Erfaring
Analyse og konklusion
Hvad er din forventning til
situationen? Og evt.
alternativ forventning?
Hvordan plejer du at
håndtere situationen?
Evt. undgåelse.
Hvordan vil du afprøve
dine forventninger?
Evt. anden adfærd?
Hvad skete der?
Beskriv konkret og
detaljeret.
Hvordan passer det med
dine forventninger?
Hvad har du fundet ud af?
Holde øje med, om
de kigger på andre
også
Se, om de bliver
ved, hvis jeg kigger
tilbage
Folk kigger på alle
andre også
Folk stirer på mig (90)
Jeg ser mærkelig ud
(85)
• Observerende
Kigge ned, undgå
øjenkontakt
Angiv for hver din grad af
overbevisning (0-100):
– Modellering
– Spørgeskemaundersøgelse
– Søge informationer andre steder fra
Folk stirer ikke kun
på mig (80)
Jeg ser ikke
mærkeligere ud end
mange andre (50)
Angiv nu din grad af
overbevisning (0-100):
Angiv for hver din grad af
overbevisning (0-100):
Angiv nu din grad af
overbevisning (0-100):
Angiv for hver din grad af
overbevisning (0-100):
Angiv nu din grad af
overbevisning (0-100):
9
10
Eksempel på aktiv test af hypotese
Situation og
forventning
Tidligere
sikkerhedsadfærd
Eksperiment
Erfaring
Analyse og konklusion
Hvad er din forventning til
situationen? Og evt.
alternativ forventning?
Hvordan plejer du at
håndtere situationen?
Evt. undgåelse.
Hvordan vil du afprøve
dine forventninger?
Evt. anden adfærd?
Hvad skete der?
Beskriv konkret og
detaljeret.
Hvordan passer det med
dine forventninger?
Hvad har du fundet ud af?
Jeg vil falde om, hvis
jeg står op længe (90)
Jeg vil blive usikker,
men kan godt holde mig
på benene (25)
Undgå at komme til
at stå op længe
Sætte sig ved første
tegn på svimmellhed
Opmærksom på
mulighed for at sidde
Stå op i et varmt
rum i 15 min
Være opmærksom
på at slappe af i
skuldrene og ikke
komme til at
hyperventilere
Angiv for hver din grad af
overbevisning (0-100):
Jeg kunne stå op
uden at falde om
Jeg blev træt i
benene, men kun
en lille smule
svimmel og det gik
hurtigt i sig selv
Spørgeskema
•
Forventning:
– Folk oplever mig som en svag person, fordi jeg har valgt at passe
mine børn og mit hjem i stedet for at gå på arbejde
Jeg kan godt stå
op uden at blive
falde om (80)
•
Alternativ:
•
Eksperiment:
– De personer, hvis mening har betydning for mig, synes, at det er ok,
hvad jeg gør
Angiv nu din grad af
overbevisning (0-100):
– Interview 20 middelklasse mænd og kvinder og spørg dem om deres
mening med hensyn til at passe børn
•
Resultat:
– En person mente ikke, at han skulle passe børn, fordi det kan mænd
ikke, de fleste beundrede, hvad jeg gjorde.
Angiv for hver din grad af
overbevisning (0-100):
Angiv nu din grad af
overbevisning (0-100):
•
Konklusion:
– Jeg ikke er svag, men måske nærmere stærk, fordi jeg gør det, jeg
selv mener er rigtigt.
Angiv for hver din grad af
overbevisning (0-100):
Angiv nu din grad af
overbevisning (0-100):
11
12
3
Gode principper
Ideer til adfærdseksperimenter
Samarbejde
Vær sokratisk, nysgerrig– ikke direktiv
Realistiske ambitioner, få succes
Socialisér ideen (med små eksperimenter i
sessionen)
• Vær meget omhyggelig med at identificere
hypotesen – speficik, målbar
• Arbejd på gradvist at få skemata og
leveregler til at falde fra hinanden
• Brainstorm...
•
•
•
•
13
14
Øvelse: Adfærdseksperimenter
Øvelse: Eget adfærdseksperiment
•
•
• Tag udgangspunkt i casen om Thomas og
sagsformuleringen
Gå sammen i jeres gruppe
Design et adfærdseksperiment, som I kan udføre i dag og
lav et skema for det - f.eks.:
– Prut om prisen i en butik, brok dig over en vare, køb en vare
som du er nervøs for
– Start en samtale med en person, du ellers ikke ville
– Undersøg noget ved at spørge andre
– Gør noget ‘pinligt’ (syng, dans, snak, besvim)
• Design adfærdseksperimenter, som kan
– Samle yderligere information om hendes
problemstillinger
– Teste hendes skemata / leveregler
– Undersøge nye, alternative tanker
•
•
•
15
Vælg gerne noget, du selv er lidt nervøs for, eller som er
relevant for dig (i arbejdet)
HOLD dig inden for lovens rammer og vær ikke til gene for
andre på en respektløs måde...
Pas på dig selv, pres ikke dig selv for meget
16
4
Feedback på adfærdseksperiment
OVERBLIK OVER METODER
• Relatér til sagsformulering
•
•
•
•
•
•
•
•
•
– Vedligeholdende adfærd
– Skemata
– Leveregler
• Med den erfaring, du har gjort dig, hvad tænker
du så om...?
• Relatér til målsætninger
• Hvis du kan gøre sådan fremover, i andre
situationer også, hvad kan du så opnå?
• Kan dine erfaringer hjælpe dig tættere på målet?
Identifikation af problemer
Sokratisk dialog, omstrukturering af tanker
Dagsorden
Problemliste
Målsætning (styrker og motivation)
Sagsformulering
Adfærdseksperimenter
Problemløsning
Hjemmearbejde
17
Beslutningstræ – metoder i KAT
18
Problemløsning i 7 trin
1. Problemidentifikation
– Hvad er problemet?
Tankemønstre i
problemstilling
2. Målsætning (SMART)
– Hvad ønsker du skal ske?
Uoverensstemmelse
med fakta
3. Find alternative løsninger (brainstorm)
Overensstemmelse
med fakta
– Hvad kan du gøre? Hvad er dine valgmuligheder?
4. Vurder fordele og ulemper ved dem
Omstrukture
Verbal udspørgen
Problem kan løses
Adfærdseksperimenter
Problemløsning
Færdighedstræning
Problem kan ikke
løses
Accept
Egenomsorg
Rumme følelser
19
– Hvor anvendelige er dine løsninger? Eliminér og prioritér.
5. Tag en beslutning og planlæg (detaljeret)
6. Afprøv løsningen
7. Vurder resultatet
– Er jeg nået i mål? (1-10) Hvad har jeg lært?
8. Hvis nej, gå tilbage til 5
20
5
Analyse af fordele og ulemper
Anvendelsesområde
• Funktionsanalyse
– Hvad får jeg ud af at bekymre mig? ...være selvkritisk?
• Beslutningstagen
– Hvad er det mest hensigtsmæssige at gøre?
• Motivation
– Hvad kan jeg få ud at ændre på min adfærd/min vane?
• Udfordringer af tanke- og adfærdsmønstre?
– Hvad er fordele og ulemper ved at tænke/gøre sådan?
21
22
Principper for anvendelse
Øvelse: Analyse af fordele og ulemper
• Opregne fordele og ulemper, når der er
ambivalens, tvivl eller manglende overblik
• Fokus på objektive fakta, nøgtern gennemgang af
fordele og ulemper
• Udfordre klientens tanker gennem sokratisk
dialog
• Tag udgangspunkt et tvivlsspørgsmål fra dit eget
liv eller et af de udleverede eksempler
• Gå igennem de 7 trin
• Lav rollespil, hvor I analyserer fordele og ulemper
ved de mest oplagte løsninger
– Kan den ulempe også blive en fordel?
23
24
6
OVERBLIK OVER METODER
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hvad er hjemmearbejde?
Identifikation af problemer
Sokratisk dialog, omstrukturering af tanker
Dagsorden
Problemliste
Målsætning (styrker og motivation)
Sagsformulering
Adfærdseksperimenter
Problemløsning
Hjemmearbejde
Klientens deltagelse i planlagte aktiviteter, som
foregår imellem terapisessionerne, og på grundlag af
et klart rationale er koblet til aftalte mål i terapien
”The patient is encouraged to view homework as an
integral, vital component of treament” (Beck, 1979).
“The significant effect of homework practice raises a
question of the relative importance and clinical benefits
derived from treatment procedures administered within
therapy sessions as opposed to outside the sessions”
(Kazdin & Mascitelli, 1982a).
25
Hvorfor hjemmearbejde?
26
Design af hjemmearbejde
• Indsamle information
• Afprøve hypoteser
• Eksperimentere med ny adfærd
• Træne ny adfærd / nye tankemønstre
• Generalisere terapien til klientens liv
• Gøre klienten til aktiv deltager i terapien
Og dermed...
• Skabe bedre resultater i forløbet
• Gøre klienten til egen terapeut
• Sikre langtidseffekt
1. Hvad kan du tage med dig fra dagens session?
A. Hvordan kan du arbejde videre med det derhjemme?
B. Hvordan kan du bruge det, indtil vi mødes igen?
2. Hvis du skulle afprøve, øve, eksperimentere
med det derhjemme...
A. Hvordan kunne du så gøre det?
B. Hvad ville du få mest ud af?
3. Vær konkret og specifik med opgaven
A. Hvad vil du helt præcist gøre?
B. Hvordan og hvornår kan det ske?
C. Hvem kan du få til at hjælpe dig?
27
28
7
Sikring af compliance
At matche klienten
• Opgaver bør matche klienten på flere punkter
• Afprøv altid opgaver i sessionen
• Rationalet bag opgaven skal være tydeligt for klienten
• Undersøg ressourcerne for at løse dem
– Fokus på samarbejde, opsummering, feedback
– Evaluere motivation, ressourcer og færdigheder
– Forstår klienten opgaven og er i stand til at udføre den?
– Hvorfor er det vigtigt, at du får arbejdet med det her?
– Koble til målsætning, sagsformulering
– Hvordan og hvornår kan du gøre det?
– Gennemgå i detaljer (skjult indøvelse)
• Sikring af hukommelse for opgaver
• Undersøg potentielle forbehold, frygt og modvilje
mod at udføre opgaven
– Hvordan vil du huske, at du skal have det gjort?
– Brug skrevne noter, remindere, elastik om armen
• Forstærkning af compliance gennem feedback
–
–
–
–
– Husk en grundig gennemgang efterfølgende, også selvom
det ikke er blevet gennemført
• Opmærksomhed på formuleringer
– Nogle personer stejler på ‘hjemmearbejde’. Brug f.eks:
• Eksperimentere, udforske, træne, huske på, arbejde med...
Hvad tænker du om at skulle løse denne opgave?
Hvad kan komme i vejen for, at du laver opgaven?
Hvad er sandsynligheden for, at du får det gjort?
Hvordan kan vi gøre det mere sandsynligt?
29
30
Skab succes
Typer af hjemmearbejde
• Gør alt for sikre, at opgaven bliver en succes
•
Selv-monitorering
–
–
– Særlig vigtigt for klienter med selvkritiske skemata og
leveregler og med modløshed
•
•
Aktivitetsskema / planlægning af aktiviteter
Adfærdseksperimenter
–
–
–
–
• Hellere for lette end for svære
• Opmærksom på feedback-stil
Arbejde med omstrukturering af tanker
•
Øve diverse teknikker
•
Læsning
–
–
–
31
Udfordre tanker og antagelser
Selv-eksponering
Udføre en spørgeskemaundersøgelse
Foretage observationer af andre
•
–
– Forklaringsstil med fokus på styrker (indre,
Tankejournal med tanker, følelser, krop, adfærd, triggere
Dagbog (f.eks. positive oplevelser)
Tankejournal, 5 gode spørgsmål, lagkagemetode, analyse af fordele og ulemper
Problemløsning, bekymringstid, afspænding, assertiv kommunikation (sige fra)
Relevant stof i forhold til problemstilling
Noter/modeller fra samtalerne
32
8
Øvelse: Hjemmeopgave
Feedback på hjemmearbejde
• Ud fra casen om Thomas
• Tag udgangspunkt i en af Thomas’
problemstillinger
• Hvilke former for hjemmearbejde kunne være
anvendelige for Thomas?
• Lav et rollespil med fokus på design og sikring af
compliance
• Positiv feedback
– Vær opmærksom på leveregler
– Giv kredit og æren til klienten
• Undersøg klientens erfaringer med hjemmearbejdet
– Hvad kan vi få ud af dine oplevelser?
• Hvordan kobler det sig til sagsformuleringen?
– Hvad fortæller det dig, om din leveregel, at ...?
• Kan erfaringerne generaliseres til andre områder?
– Hvordan kan du bruge det i andre sammenhænge?
– Hvad betyder det for din måde at tænke om ... på?
• Opmærksom på forklaringsstil (indre, stabil, global)
33
Feedback ved non-compliance
•
Øvelse: Feedback på hjemmearbejde
Undersøg barrierer for hjemmearbejde - om der er negative
tanker eller antagelser forbundet med opgaverne
1. Thomas kommer tilbage ugen efter og har lavet
hjemmeopgaven
– Kan vi prøve at undersøge, hvad der gjorde, at du ikke har
fået det lavet?
– Indsigten i disse tanker kan være lige så værdifulde som
hjemmearbejdet...
•
34
–
Lav et rollespil, hvor I kobler resultatet til
sagsformuleringen
2. Thomas har ikke fået lavet hjemmearbejde
Eller var det for svært/ambitiøst?
– Problemløs på næste uges hjemmearbejde
– Undersøg ressourcer
–
• Tag ansvaret
Lav et rollespil, hvor I undersøger grunden. Vær
opmærksom på at give positiv feedback, problemløse
og relatere til sagsformuleringen
– Det er dig som terapeut, der skal sikre matchet med klienten.
OBS: Spring aldrig over feedback. Vis, at hjemmearbejdet er
vigtigt! Og brug det som en hver anden information.
2 grupper laver 1, 2 grupper laver 2
35
36
9
Afrunding på dagen (4. dag)
Øvelse: Hjemmeopgave
• Læringscirkel
• Gå sammen to og to
• Interview hinanden omkring 2. modul:
1. Hvad kan du tage med dig fra modulet?
• Hvad tager jeg med mig? (oplevelser – teori)
• Hvordan vil jeg gerne prøve det af i mit daglige
arbejde? (analysere – planlægge)
A. Hvordan kan du arbejde videre med det derhjemme?
B. Hvordan kan du bruge det, indtil vi mødes igen?
2. Hvis du skulle afprøve, øve, eksperimentere
med det derhjemme...
A. Hvordan kunne du så gøre det?
B. Med hvem, hvornår?
• Næste modul:
– Mere om målsætning, indkredsning af problemstillinger,
udfordring af problemer (verbal udfordring og
adfærdseksperimenter) og design af hjemmearbejde.
3. Hvilke barrierer kan du støde på?
A. Ressourceknaphed, modvilje, hukommelse...
37
38
3. modul
Litteratur
• I dag:
•
Arendt, M., Rosenberg, N.K. (2012): Kognitiv terapi – Nyeste
udvikling. Hans Reitzels Forlag.
•
Beck, A.T. et al. (1979): Cognitive Therapy of Depression, The
Guildford Press, New York
Beck, J. (1995/2006): Kognitiv terapi – teori, udøvelse og
refleksion, Akademisk forlag.
Bennett-Levy, J. (2004): Oxford Guide to Behavioural Experiments
in Cognitive Therapy, Oxford University Press.
Westbrook, D. et al. (2007): An Introduction to Cognitive
Behaviour Therapy. Sage, Oxford.
– Generel struktur og mest anvendte arbejdsmetoder
–
• Næste gang:
•
– Sammensætning af disse i forhold til specifikke lidelser
– Modeller for specifikke lidelser
– 3. bølge af kognitiv terapi
•
•
39
Arbejdsskemaer som pdf her
40
10