Hent oplysningskemaet her for at udfylde det og

SAMTYKKEERKLÆRING OG OPLYSNINGSSKEMA (SIDE 1)
(MAVEKNAP)
Navn:
CPR.nr.
Adresse:
Postnummer:
BY:
Mobiltelefon:
Mail-adresse:
Undertegnede accepterer, at der pr. mail må sendes følgende:
Spørgeskema vedr. en patienttilfredshedsundersøgelse
NEJ
JA
Nyhedsinformation
NEJ
JA
1: Har De en kendt allergi / overfølsomhed:
NEJ
JA
Angiv
2: Lider af nogle kroniske sygdomme
NEJ
JA
Hvis JA, uddyb venligst herunder:
F.eks. Sukkersyge / forhøjet blodtryk / hjertesygdom / astma / bronkitis / tarmlidelse / tidl. blodprop ?
Har lidt af / lider af:
3:
Alkohol ?
NEJ
JA
Angiv ugentlig antal genstande:
4:
Tobak ?
NEJ
JA
Angiv dagligt forbrug:
5:
Gravid aktuelt ? [ Kun kvinder i den fødedygtige alder ]
NEJ
JA
6:
Benytter du medicin dagligt?
NEJ
JA
Hvis JA - Udfyld venligst side 2 (vend).
7:
Været indlagt på hospital indenfor sidste 3 år?
NEJ
JA
Angiv sygdom:
8:
Fået påvist MRSA indenfor sidste 3 år ?
NEJ
JA
10:
Har en sundhedsforsikring?
NEJ
JA
Medlem af sygeforsikringen Danmark?
NEJ
JA
11: Vægt:
BMI:
kg.
MRSA = Meticilin Resistent Stafylokok infektion
Angiv selskab:
Højde:
cm.
Udregnes af lægen. OBS: Ved et BMI over 35 kan Privathospitalet Møn normalt ikke tilbyde operation i fuld bedøvelse.
HUSK at udfylde og underskrive side 2 (VEND PAPIRET )
Skema ændret: 10-­‐05-­‐2015
SAMTYKKEERKLÆRING OG OPLYSNINGSSKEMA - MEDICIN (SIDE 2)
Af hensyn til din sikkerhed og behandlingens kvalitet vil vi bede dig notere al din nuværende medicin i nedenstående skema.
Det gælder såvel lægeordineret medicin, håndkøbsmedicinsamt evt. naturmedicin.
Oplysningerne bruges af speciallæger og sygeplejersker til at sikre, at du får den helt korrekte medicin
i forbindelse med din undersøgelse og behandling på Privathospitalet Møn.
Det er vigtigt, at du udfylder skemaet præcist og udførligt.
Har du brug for hjælp til at udfylde skemaet, kontakt da din egen læge og send skemaet til Privathospitalet Møn så hurtigt som muligt.
Hvis du skal indlægges bedes du medbringe din nuværende medicin til brug under indlæggelsen.
Husk at kontrollere, at du har tilstrækkeligt af de forskellige præparater til hele indlæggelsen.
Ved behov
Nat
Aften
Middag
Præparatnavn
Morgen
Antal Tabletter
Styrke *
* STYRKE: (Her angives indholdet af det eller de aktive lægemidler i hver tablet eller kapsel f.eks. 500 mg)
Må Privathospitalet Møn indhente og videresende oplysninger i forbindelse med din sygdom og behandling til og fra:
Egen læge:
Andre hospitaler:
JA
JA
□
□
NEJ
NEJ
□
□
Henvisende forsikringsselskab ________________________________________________________
Jeg giver mit samtykke til, at Privathospitalet Møn og mit henvisende forsikringsselskab kan udveksle de relevante oplysninger,
herunder de helbredsoplysninger, som anses for nødvendige for, at forsikringsselskabet kan håndtere min forsikringssag
i relation til den behandling, der er omfattet af min sundhedsforsikring.
Med min underskrift giver jeg samtykke til, at min nuværende medicin fortsættes under min indlæggelse.
Endvidere at evt. anden medicin i forbindelse med min operation eller behandling kan iværksættes af Privathospitalet Møn.
Dato:
Underskrift:
Oplysningsskema er gennemgået af lægen ved samtale d.
Initialer / lægen
UDFYLDES AF LÆGE/SYGEPLEJERSKE VED INDLÆGGELSEN:
Patienten selvadministrerer sin medbragte medicin
NEJ
JA
Medicinafstemning ved indlæggelsen
JA
Medicinafstemning ved udskrivelsen
JA
Underskrift / initialer:
OPLYSNINGSKEMA - ANÆSTESI (SIDE 3)
Patientlabel
Navn & CPR. nummer
Denne side udfyldes kun såfremt de skal i bedøvelse:
1:
Har tidl. været bedøvet ?
NEJ
JA
2:
Haft problemer i forbindelse med bedøvelse?
NEJ
JA
Hvis JA, udfyld spørgsmål 2.
Hvis JA - Angiv om muligt hvilke problemer:
3:
Har De en tungepiercing ?
NEJ
JA
4:
Har De en tandprotese ?
NEJ
JA
5:
Har De en tandkrone / tandimplantat ?
NEJ
JA
UDFYLDES AF NARKOSELÆGE:
ASA-score:
Er pt. set forud ?
Er pt. Kontaktet telefonisk ?
1
2
3
NEJ
JA
NEJ
JA
4
Planlagt operation:
Planlagt anæstesiform:
Generel anæstesi (U.A.)
Spinal / Epidural
Blok
Anden form: Angiv
Evt. kommentarer.
Dato:
Underskrift: