Tænk sig, at en fødsel kan knække eller rejse et menneske

Transcription

!
!
Tænk sig, at en fødsel kan knække eller rejse et menneske
- et bachelorprojekt om efterfødselssamtalen efter en traumatisk fødselsoplevelse
Foto: www.google.dk
!
!
!
!
!
Vejleder Laila Hørby
!
Afleveringsdato 04.06.2015
!
Carina Bettina Lindholt
Sara Gaarde Knudsen
Anja Madsen
Hold J12V
Modul 14
Bachelorprojekt på jordemoderuddannelsen
Professionshøjskolen University College Nordjylland
Samlet antal tegn: 86.393
!
Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf.
Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr.202 af 27.02.2010.
Resumé
Titel: Tænk sig, at en fødsel kan knække eller rejse et menneske – et bachelorprojekt om
efterfødselssamtalen efter en traumatisk fødselsoplevelse.
Beskrivelse af problemfelt: En traumatisk fødselsoplevelse kan have betydelige
konsekvenser for kvinden og omgivelserne. Flere kvinders beretninger i Efterveerne viser, at
de trods behovet ikke fik tilbudt en efterfødselssamtale, eller at samtalen ikke gav dem den
nødvendige bearbejdning. Desuden synes det at være op til den enkelte jordemoder, hvorledes
efterfødselssamtalen afholdes. Hensigten med projektet er at undersøge, hvordan
jordemoderen kan støtte kvindens bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse.
Problemformulering: Der foretages en vurdering af, på hvilken måde den narrative tilgang
kan anvendes af jordemoderen under efterfødselssamtalen, og om denne tilgang kan være en
støtte i bearbejdningen af kvindens traumatiske fødselsoplevelse. Vurderingen foretages med
en bevidsthed om, at jordemoderen og kvinden kan have hver sin opfattelse af forløbet.
Beskrivelse af teori og metode: Problemformuleringen tager udgangspunkt i en humanvidenskabelig problemstilling og besvares gennem et kvalitativt litteraturstudie med samtidig
inddragelse af et kvantitativt studie.
Resultat af analysen: Den objektive og subjektive risikoopfattelse kan forklare, hvordan og
hvorfor en fødsel kan opfattes forskelligt. Det er betydningsfuldt for kvindens bearbejdning
og psykiske tilstand, at der under efterfødselssamtalen tages udgangspunkt i kvindens
opfattelse af fødslen. Jordemoderen kan anvende den narrative tilgang som støtte i kvindens
bearbejdning af fødslen ved brug af eksternalisering og unikke hændelser. Dette kan bl.a
medvirke til en mere nuanceret og mangfoldig fødselsfortælling.
Diskussion af resultater: For at vurdere på hvilken måde jordemoderen kan anvende den
narrative tilgang som støtte i kvindens bearbejdning af den traumatiske fødselsoplevelse, og
hvorledes bevidsthed om forskellige opfattelser af fødslen kan anvendes under efterfødselssamtalen, diskuteres resultaterne fra analysen.
Konklusion: Det vurderes, at jordemoderen kan støtte kvindens bearbejdning af fødselsoplevelsen vha. den narrative tilgang. Hvis jordemoderen anvender bevidstheden om, at
fødslen kan opfattes på forskellige måder under efterfødselssamtalen, synes det at støtte
kvinden i bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse.
Abstract
Title: Imagine that a childbirth can make or break a person – a bachelor about the postnatal
counseling following a traumatic birth experience.
Background: A traumatic birth experience can have considerable consequences for the
woman and her surroundings. Narratives of several women in Efterveerne indicates that
despite their need the women did not receive postnatal counseling, or the postnatal counseling
did not give them a proper reconciling. Furthermore, it seems to be dependent of the
individual midwife how to perform the postnatal counseling. The aim of the project is to
investigate how the midwife can support the reconciling of the woman’s traumatic birth
experience.
Problem statement: An assessment of in which way the narrative approach can be used by
the midwife to support the reconciling of the woman’s traumatic birth experience will be
made. The assessment is made with a consciousness of the fact that the midwife and woman
can have different perceptions of the birth.
Theory and methodology: The project approaches the problem area from the perspective of
human science and is designed as a qualitative literature study which includes a quantitative
study.
Results of analysis: The objective risk and the woman’s subjective interpretation of risk can
explain how and why the birth can be percepted in different ways. It is important for the
woman's reconciling and her mental health that the postnatal counseling focus on the
woman’s perception of the childbirth. The midwife can use the narrative approach to support
the woman’s reconciling of the birth by using externalization and unique outcomes. This can
contribute to a richer birth narrative.
Discussion: To assess in which way the midwife can use the narrative approach as a support
in the woman’s reconciling of the traumatic birth experience, and how consciousness about
different perceptions of the birth can be used during the postnatal counseling we will discuss
and assemble the results based on the analysis.
Conclusion: It is assessed, that the midwife can support the reconciling of the woman’s birth
experience by using a narrative approach. We estimate that the midwife´s consciousness
about the fact that the childbirth can be percepted in different ways can be a support to the
reconciling of the woman’s traumatic birth experience.
!
Indholdsfortegnelse
!
1.0 Indledning............................................................................................................... 1
2.0 Problemformulering:............................................................................................. 3
2.1 Afgrænsning ....................................................................................................... 3
3.0 Begrebsdefinition: .................................................................................................. 3
3.1 Mål: ..................................................................................................................... 4
3.2 Formål: ............................................................................................................... 4
4.0 Teori og metodeafsnit ............................................................................................ 4
4.1 Projektets struktur ............................................................................................ 4
4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser ................................................................... 5
4.2.1 Den hermeneutiske tilgang ........................................................................... 5
4.2.2 Egen forforståelse forud for projektet .......................................................... 6
4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af metode .............................................. 6
4.4 Begrundelse og kritik af litteratur ................................................................... 6
4.4.1 Præsentation og kildekritik af Efterveerne - den traumatiske fødsel............ 7
4.4.2 Præsentation og kildekritik af Dialog om det usikre - nye veje i
risikokommunikation .................................................................................... 8
4.4.3 Præsentation og kildekritik af Effectiveness of a Counceling Intervention
after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial ................... 9
4.4.4 Præsentation og kildekritik af Kort over narrative landskaber .................. 11
4.5 Systematisk litteratursøgning ......................................................................... 12
5.0 Redegørelse og analyse ........................................................................................ 12
5.1 Den objektive og subjektive risikoopfattelse ................................................. 12
5.1.1 Den objektive risikoopfattelse .................................................................... 13
5.1.2 Den subjektive risikoopfattelse .................................................................. 14
5.1.2.1 Kendskab og fortrolighed .................................................................... 14
5.1.2.2 Indflydelse og kontrol .......................................................................... 15
5.1.2.3 Virkning og konsekvens ...................................................................... 15
5.1.2.4 Nytte og retfærdighed .......................................................................... 16
5.2 Redegørelse og analyse af Effectiveness of a Counseling Intervention
after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial ...................... 17
5.2.1 Posttraumatisk stress syndrom (PTSD) og traumesymptomer ................... 17
5.2.2 Depression, angst og stress ......................................................................... 18
5.2.3 Kvindens selvbebrejdelse og selvtillid om fremtidig graviditet ................. 18
5.2.4 Tilfredshed med interventionen .................................................................. 18
5.2.5 Redegørelse og analyse af samtalen brugt som intervention ...................... 19
5.3 Den narrative tilgang....................................................................................... 20
5.3.1 Overordnet redegørelse og analyse af den narrative tilgang ...................... 21
5.3.2 Redegørelse og analyse af eksternalisering ................................................ 22
!
!
!
5.3.2.1 Definition af problemet ........................................................................ 23
5.3.2.2 Kortlægning af effekten af problemet .................................................. 23
5.3.2.3 Evaluere effekten af problemets aktiviteter ......................................... 24
5.3.2.4 Begrunde evalueringen ........................................................................ 24
5.3.3 Redegørelse og analyse af genforfattende samtaler og unikke hændelser . 25
6.0 Diskussion ............................................................................................................. 27
6.1 Tilbuddet om og behovet for efterfødselssamtalen ....................................... 27
6.2 Bearbejdning af fødselsoplevelsen med den narrative tilgang .................... 28
6.3 Implementering af den narrative tilgang i efterfødselssamtalen ................ 28
6.4 Bevidstheden om forskellige opfattelser af fødselsforløbet.......................... 29
6.5 Efterfødselssamtalens betydning for fødselsfortællingen ............................ 30
7.0 Konklusion ........................................................................................................... 31
7.1 Kritik af egen metode ...................................................................................... 32
7.2 Egen forforståelse efter udarbejdelse af projektet ....................................... 33
8.0 Perspektivering .................................................................................................... 33
9.0 References............................................................................................................. 35
Bilag!
!
!
!
!
Samlet antal anslag: 86.393
Carina Bettina Lindholt: 12.093
Sara Gaarde Knudsen: 11.984
Anja Madsen: 11.832
!
!
!
!
!
1.0$Indledning$
Ifølge anbefalinger for svangreomsorgen (AFSO) er formålet at styrke kvinden og hendes
partner under graviditet, fødsel og barsel, samt at perioden opleves sammenhængende og med
mulighed for personlig udvikling og tryghed (1, p. 16). Imod hensigten oplever nogle kvinder
fødslen som traumatisk og er mærket fysisk og psykisk af oplevelsen i tiden efter (2, p. 15).
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) sammenholder flere studier, der
estimerer, at mellem 15-48 % af alle kvinder beskriver deres fødselsoplevelse som dårlig eller
traumatisk (3, p. 6). Antallet synes vanskeligt at vurdere, idet studierne på området ikke er
enige. En traumatisk fødselsoplevelse kan ifølge AFSO medføre posttraumatiske belastningsreaktioner, hvor kvinden kan være påvirket af søvnproblemer, irritabilitet, hukommelsessvigt
om fødslen, tilbagevendende flashbacks, stærkt ubehag og forsøge at undgå alt der minder om
traumet (1, p. 189). En traumatisk fødselsoplevelse kan altså have betragtelige konsekvenser
for kvinden, begyndelsen på moderskabet og de nære omgivelser.
Den gode fødsel, som er et antropologisk studie fra 2006 om kvinders fødselsoplevelse,
belyser, at det centrale for en god fødselsoplevelse er, at forældrene føler sig hørt, samt at de
finder mening og sammenhæng i det, der sker (4, kap. 7). Dette opfyldes især gennem en
medmenneskelig, anerkendende tilgang fra personalet, og at der løbende gives information,
som sikrer forståelse og medbestemmelse (4, kap. 7). Det giver anledning til refleksion over,
om et eller flere af disse elementer i en vis grad har været mangelfuld i de fødselsforløb, som
kvinder oplever som traumatiske. Guideline fra DSOG beskriver, at en traumatisk fødselsoplevelse ikke nødvendigvis opstår på grund af obstetriske komplikationer, men at en kvinde
kan opleve en ukompliceret fødsel som traumatisk (3, p. 8). Hvis den fødende har følt sig
hjælpeløs, rædselsslagen, krænket eller bange for, at hun selv eller barnet var i fare kan det,
ifølge DSOG, især medvirke til en traumatisk fødselsoplevelse (3, p. 3). Ovenstående belyser
problematikken i, at det er svært entydigt at definere, hvad der medvirker til, at en kvinde
oplever fødslen som traumatisk, da flere komponenter har betydning herfor.
Omend fødslen ikke kan gøres om, så kan følelserne, indtrykkene og evt. bekymringer tales
igennem i en efterfødselssamtale. Ifølge AFSO skal alle barslende tilbydes en efterfødselssamtale umiddelbart efter fødslen (1, p. 183). I den kliniske del af uddannelsen har vi oplevet,
at det er forskelligt, hvordan jordemødre tilbyder og afholder disse. Vi oplever, til trods for
!
!
1!
anbefalingerne, ikke, at alle kvinder tilbydes efterfødselssamtaler, og at jordemoderen til dels
bruger sin egen opfattelse af forløbet til vurdering af, hvorvidt der er behov for en
efterfødselssamtale. Dette understøttes af obstetriker Morten Beck Sørensen, som påpeger, at
opsamling af et traumatisk fødselsforløb er et prioriteringsspørgsmål, som på nuværende
tidspunkt er afhængigt af den enkelte fagperson (2, p. 253). På jordemoderuddannelsen
undervises ikke specifikt i efterfødselssamtalen og på adskillige fødeafdelinger er der ikke
retningslinier for, hvordan efterfødselssamtalen skal håndteres. Derfor synes dette at være op
til den enkelte jordemoder.
Den gode fødsel belyser, at fødselsfortællingen ikke slutter i det øjeblik, barnet er født, men
strækker sig flere dage efter fødslen (4, p. 173), hvorfor efterfødselssamtalen kan blive en del
af den samlede fortælling om fødslen (4, p. 178). Under efterfødselssamtalen har parret
mulighed for at afprøve deres fødselsfortælling, få justeret på nogle fortolkninger og ved
behov få genetableret sammenhæng i fortællingen (4, p. 174). I Den gode fødsel udviser
parrene behov for at spejle deres fødselserfaring med jordemoderens oplevelse af fødslen og
danne en mere fuldstændigt fortælling (4, p. 178). Dog påpeger Poul Videbech, professor i
klinisk psykiatri, at der under efterfødselssamtalen bør fokuseres på kvindens oplevelse af
forløbet og ikke kun på de tekniske og faktuelle forhold (2, p. 285, 286). Efterfødselssamtalen
synes altså at skulle rumme mange aspekter for at indfri de behov, som kvinderne har. Især i
de tilfælde, hvor kvinden har oplevet fødslen som traumatisk, synes efterfødselssamtalen at
være betydningsfuld. Spørgsmålet er, hvordan jordemoderen under efterfødselssamtalen kan
støtte denne specifikke gruppe kvinder for at forebygge de konsekvenser, der kan opstå som
følge af en traumatisk fødselsoplevelse.
Som det fremgår af Autorisationsloven kap. 5 §17, er jordemoderen underlagt at udvise omhu
og samvittighedsfuldhed, hvilket uddybes i Cirkulære for jordemodervirksomhed (5). Omhu
og samvittighedsfuldhed kan her relateres til, at jordemoderen har pligt til at følge op på
fødselsforløbene og tilbyde kvinderne en efterfødselssamtale. Derudover skal jordemoderen
kunne erkende egne kompetencer og vurdere, om kvinden har behov for henvisning til en
psykolog. Obstetriker Morten Beck Sørensen påpeger, at kvinder med psykiske mén efter
fødslen er svære at identificere (2, p. 252), hvorfor opfølgningen af, hvilke kvinder, der har et
særligt behov for en efterfødselssamtale, kan være vanskelig.
!
!
2!
En anonym kvinde beretter i bogen Efterveerne - den traumatiske fødsel (herefter
Efterveerne), hvordan hun oplevede efterfødselssamtalen: “Jeg åbnede op og fortalte,
hvordan det havde været, og ikke mindst hvordan jeg havde det med min søn ... Det var som
at lukke Pandoras æske op: Jeg havde åbnet mig i løbet af de 45 minutter, det varede, men
der var ikke noget, der kunne lindre og afslutte forløbet for mig igen på en god måde (2, p.
74). Udtalelsen vidner om, at kvinden ikke blot har behov for, at der lyttes til
fødselsoplevelsen, men at den psykiske del af at have været igennem en traumatisk fødsel
håndteres og bearbejdes.
Flere kvinder i Efterveerne understreger, at de trods behovet ikke fik tilbudt en
efterfødselssamtale, eller at samtalen ikke gav dem den bearbejdning, de ønskede (2, p. 74,
117, 129). Idet det synes at være op til den enkelte jordemoder, hvordan efterfødselssamtalen
skal foregå, og flere kvinder vidner om, at deres behov for bearbejdning af en traumatisk
fødselsoplevelse ikke blev imødekommet, finder vi det relevant at fordybe os i, hvordan
efterfødselssamtalen afholdes. Dette leder frem til følgende problemformulering:
2.0 Problemformulering
Der foretages en vurdering af, på hvilken måde den narrative tilgang kan anvendes af
jordemoderen under efterfødselssamtalen, og om denne tilgang kan være en støtte i
bearbejdningen af kvindens traumatiske fødselsoplevelse. Vurderingen foretages med en
bevidsthed om, at jordemoderen og kvinden kan have hver sin opfattelse af forløbet.
2.1 Afgrænsning
Projektet afgrænses fra at arbejde med partnerens bearbejdning af en traumatisk
fødselsoplevelse og subjektive opfattelse af fødselsforløbet. Derudover afgrænses projektet
fra at besvare, hvorvidt og hvordan partneren kan medvirke til at bearbejde kvindens
traumatiske fødselsoplevelse.
!
3.0 Begrebsdefinition:
3.1 Bearbejdning: Med bearbejdning menes, at kvinden gennem en proces aktivt forholder
sig til og taler om sin traumatiske fødselsoplevelse på en måde, som bidrager til kvindens
psykiske velbefindende.
!
!
3!
3.2 Traumatisk fødselsoplevelse: Med en traumatisk fødselsoplevelse menes en fødsel, som
kvinden har oplevet som traumatisk. Oplevelsen kan både skyldes obstetriske traumer
relateret til fødslen, men også faktorer som f.eks. følelse af hjælpeløshed, magtesløshed,
krænkelse eller angst for at miste livet (3, p. 3).
3.1 Mål:
•
At være i stand til at vurdere om og hvordan den narrative tilgang kan anvendes af
jordemoderen i efterfødselssamtalen som støtte til kvindens bearbejdning af en traumatisk
fødselsoplevelse.
•
At være i stand til at vurdere hvorfor jordemoderens og kvindens opfattelse af
fødselsforløbet kan være forskellige, og hvordan bevidsthed om dette kan anvendes i
efterfødselssamtalen. Herunder hvilke problematikker og muligheder forskellige
opfattelser af fødslen kan skabe.
3.2 Formål:
Med projektet ønsker vi at sætte fokus på, hvordan omsorgen for kvinder med et traumatisk
fødselsforløb kan forbedres under efterfødselssamtalen. Herunder ønsker vi at skabe øget
bevidsthed om vigtigheden af efterfødselssamtalen, og hvilken effekt samtalen kan have på de
psykiske reaktioner, der kan være forbundet med en traumatisk fødselsoplevelse.
4.0 Teori og metodeafsnit
I det følgende præsenteres projektets struktur. Dernæst redegøres og argumenteres for
videnskabsteoretiske overvejelser og metodevalg. Endvidere foretages kritik af de udvalgte
kilder samt kildernes brugbarhed ift. besvarelse af projektets problemformulering. Slutteligt
beskrives den systematiske litteratursøgning.
4.1 Projektets struktur
Til besvarelse af problemformuleringen opdeles opgavens analyseafsnit i tre dele. Først
behandles den objektive og subjektive risikoopfattelse ved brug af citater fra beretninger i
Efterveerne - den traumatiske fødsel. Dette for at vurdere, hvordan jordemoderen under
efterfødselssamtalen kan anvende en bevidsthed om, at fødslen kan opfattes forskelligt af
jordemoderen og kvinden. Dernæst inddrages et kvantitativt studie Effectiveness of a
Counceling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial.
!
!
4!
Artiklen inddrages til undersøgelse af efterfødselssamtalens effekt på bearbejdning af en
traumatisk fødselsoplevelse, og hvordan samtalen kan gribes an. Endeligt foretages en analyse
af den narrative tilgang med samtidig inddragelse af citater fra Efterveerne for at vurdere, på
hvilken måde jordemoderen kan anvende den narrative tilgang til støtte i bearbejdningen af en
traumatisk fødselsoplevelse. Projektet er struktureret således, at analyseresultaterne fra første
analyse inddrages i næste analysedel osv. I diskussionen vil centrale analyseresultater
sammenholdes og diskuteres for i konklusionen at besvare vores problemformulering.
Efterfølgende forholder vi os kritiske overfor egen metode og udviklingen af egen
forforståelse. Endeligt laves en perspektivering.
4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser
Projektets problemformulering lægger op til anvendelse af en humanvidenskabelig tilgang, da
vi ønsker at forstå det fremstillede problem på individniveau, og fordi vores projekt
omhandler menneskers følelser og tanker (6, p. 47, 93). Vi befinder os indenfor det
fortolkningsvidenskabelige paradigme, som bygger på empiri, der skaber forståelse og
resultater af menneskelige handlinger (7, p. 61). Netop mennesket er det centrale i vores
projekt, hvor fokus er på den enkelte kvindes traumatiske fødselsoplevelse. Under det
fortolkningsvidenskabelige paradigme forskes ud fra den forstående forskningstype, hvor
fokus er på menneskers beskrivelser af sig selv, oplevede begivenheder og erfaringer (7, p.
61). Vi vil i projektet behandle empiri, der omhandler kvinders oplevelser af traumatiske
fødsler samt undersøge, hvordan vi som jordemødre kan støtte kvinder i bearbejdning af en
traumatisk fødselsoplevelse.
4.2.1 Den hermeneutiske tilgang
I det følgende redegøres for, hvad der kendetegner den hermeneutiske videnskabsteoretiske
tilgang, samt hvorfor den er relevant at anvende i projektet. Hermeneutik betyder læren om
forståelse eller fortolkningskunst (6, p. 95). Når man skal forstå og skabe ny viden, er
forforståelsen et centralt begreb. Forforståelsen går forud for selve forståelsen (6, p. 96) og
skal ses som vores formeninger og forventninger (6, p. 96-97). Med en hermeneutisk tilgang
er det nødvendigt at være bevidst om sin forforståelse, da man som forsker har en forudfattet
forståelse, som kan påvirke projektets resultater (6, p. 101). I forhold til vores projekt må vi
derfor forholde os åbent overfor, at en narrativ tilgang ikke nødvendigvis er løsningen på at få
bearbejdet en kvindes traumatiske fødselsoplevelse. Derimod ønsker vi at udforske, hvorvidt
tilgangen kan bruges til at bearbejde kvindens traumatiske fødselsoplevelse.
!
!
5!
Den hermeneutiske spiral er ligeledes et centralt begreb indenfor hermeneutikken og henviser
til forståelsens cirkularitet. Det vi mennesker forstår, forstår vi kun på baggrund af det, vi
allerede forstår. Hver gang vi får en ny delforståelse, vil vi have en revideret helhedsforståelse, der vil medføre, at vi har en større forståelse til rådighed (6, p. 98). Under
udarbejdelsen af projektet forventer vi undervejs at få flere delforståelser om projektets
problemstillinger, således vi til slut har en revideret og større helhedsforståelse til rådighed.
4.2.2 Egen forforståelse forud for projektet
Vores problemformulering er udformet med udgangspunkt i en allerede eksisterende
forforståelse.
Problemformuleringen
antyder,
at
jordemoderen
bør
medvirke
til
bearbejdningen af kvindens traumatiske fødselsoplevelse. Vores forforståelse er endvidere, at
jordemoderen og kvinden kan have hver sin opfattelse af forløbet, og at det er nødvendigt, at
jordemoderen er bevidst om dette under efterfødselssamtalen. Vi forholder os i problemformuleringen udforskende overfor, om en narrativ tilgang kan anvendes som støtte i
bearbejdningen af kvindens fødselsoplevelse. Dog er vores forforståelse på nuværende
tidspunkt, at en narrativ tilgang kan medvirke til at støtte kvinden i bearbejdningen af den
traumatiske fødselsoplevelse. Vi er under udarbejdelsen af projektet bevidste om vores egen
forforståelse og forventer at kunne besvare vores problemformulering med kritisk refleksion
over, hvordan vores forforståelse kan have påvirket udarbejdelsen samt resultaterne fra
projektet.
4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af metode
Til besvarelse af problemformuleringen benytter vi os af et litteraturstudie. Når vi anvender et
litteraturstudie kombineres vores udvalgte kilder, hvorved en syntese af kilderne skaber nye
perspektiver til problemstillingen. Vi har valgt at udforme et litteraturstudie, da der eksisterer
empiri, som findes relevant til besvarelse af problemformuleringen. Af begrænsninger i denne
metode kan det nævnes, at de udvalgte kilder sjældent tager udgangspunkt i den samme
problemstilling, som vores opgave omhandler (7, p. 118). Derfor forholder vi os kritiske til
litteraturen, herunder hvorledes den kan overføres til samt belyse vores problemstilling.
4.4 Begrundelse og kritik af litteratur
I det følgende vil vi forholde os kildekritisk til det udvalgte materiale, der anvendes til
besvarelse af problemformuleringen. Desuden begrundes brugen af de anvendte kilder,
herunder kildernes forklaringskraft i forhold til problemformuleringen.
!
!
6!
4.4.1 Præsentation og kildekritik af Efterveerne - den traumatiske fødsel
Efterveerne - den traumatiske fødsel (herefter Efterveerne) er udgivet i 2015 af forfatteren
Lene Jørgensen, som er uddannet skolelærer (2, p. 27). Lene udviklede i 2010 PTSD som
følge af en traumatisk fødselsoplevelse (2, p. 17). Bogen henvender sig til kvinder, der har
haft en traumatisk fødselsoplevelse, samt fagfolk, der arbejder med gravide, fødende og
barslende. I bogen indgår 14 kvinders beretninger om deres traumatiske fødselsoplevelser,
inklusiv forfatterens egen. Forfatteren har udvalgt 13 fødselsberetninger, der er udarbejdet
vha. mailkorrespondance eller mundtlige interviews (2, p. 18). Efter henvendelse til
forfatteren har vi fået oplysninger om, at kvinderne har fået fremsendt spørgsmål (se bilag 1).
Derudover har forfatteren ved behov stillet uddybende spørgsmål. Kvinderne har slutteligt
godkendt den skriftlige fødselsberetning (2, p. 18). Dette sikrer troværdighed på den måde, at
den skriftlige fortælling er autentisk. Forfatteren tilkendegiver, at hun ikke nødvendigvis deler
synspunkter og holdninger med alle interviewede kvinder (2, p. 19), hvilket vurderes som en
kvalitet, da forfatteren formår at tilsidesætte egne holdninger.
Beretningerne i Efterveerne er kvalitativ empiri af en særlig genre. Det har ikke været
forfatterens hensigt at lave decideret forskning indenfor området, hvorfor forfatteren i
begrænset omfang har forholdt sig til sin egen metode og resultater. Derfor kan beretningerne
ikke analyseres specifikt ud fra almindelige forskningskriterier. Brinkmann pointerer i
Kvalitativ udforskning af hverdagslivet, at det er muligt at udforme kvalitativ forskning på
baggrund af materiale fra hverdagslivet, og at dette kan have en høj grad af videnskabelig
kvalitet (8, p. 13). Beretningerne i Efterveerne er materiale fra hverdagslivet og kan derfor
ifølge Brinkmann benyttes som empiri. Forfatterens hensigt med bogen er at problematisere
og italesætte, at fødsler kan være traumatiske og kræver større fokus (2, p. 15). Beretningerne
er konkrete eksempler på, hvordan nogle kvinder har fortolket og oplevet deres fødsel som
traumatisk. Dette stemmer overens med, at formålet med den kvalitative forskning er at forstå
verden ud fra den interviewedes synspunkt, tolkninger og livsverden (9, p. 15).
Vi vil forholde os til, under hvilke omstændigheder beretningerne er udformet, og hvad det
betyder for deres anvendelighed i vores projekt. Vi er bevidste om, at forfatteren fungerer som
et mellemled inden beretningerne behandles af os. Forfatteren har ikke analyseret på
beretningerne, hvilket medvirker til, at disse er ubearbejdede og råmateriale, som vi har
mulighed for at fortolke på. Forfatteren tilkendegiver, at udarbejdelsen af bogen har
medvirket til en bearbejdning af eget forløb og situation (2, p. 57). Vi tolker, at forfatterens
egen situation, fokus og udvælgelse af, hvad der skal uddybes, kan præge interviewene og
!
!
7!
beretningernes udformning. Ifølge Kvale påvirker interviewer og informant hinanden
indbyrdes og der udvikles viden gennem dialog. Dette er ikke nødvendigvis en fejlkilde, men
nærmere en styrke ved kvalitative interviews, som skal anerkendes og anvendes (9, p. 46).
Udarbejdelsen af beretningerne bærer præg af, at forfatteren og de interviewede kvinder deler
frustrationen over deres traumatiske fødselsoplevelser, hvorfor interaktionen påvirkes heraf.
Ifølge Kvale skal intervieweren skabe en atmosfære, hvor den interviewede føler sig tryg ift.
at tale åbent om sine oplevelser og følelser (9, p. 130). Det at forfatter og kvinde deler
oplevelsen af en traumatisk fødsel kan bevirke, at skabes en tryg atmosfære med mulighed for
en særlig samhørighed og fortrolighed. Ifølge Brinkmann hviler god forskning på udvikling af
almindelige menneskelige evner til at forstå og kommunikere med andre snarere end på
mekaniske metodologiske procedurer (8, p. 30). Brugen af almindelige menneskelige evner
mener vi er det, forfatteren har benyttet i udformningen af beretningerne, hvorfor vi finder
dem brugbare som empiri. Kvale påpeger dog, at bevidst naivitet er vigtigt, idet intervieweren
bør være lydhør og åben overfor nye og uventede fænomener. Som interviewer skal man være
kritisk overfor sin egen bevidsthed og hypotese under interviewet (9, p. 44). Vi vurderer, at
det påvirker forfatterens naivitet, at hun ikke arbejder bevidst med sin forforståelse, herunder
tolker vi, at forfatteren tillægger det værdi, at hun og kvinderne har en traumatisk
fødselsoplevelse tilfælles. Uden bevidst naivitet kan forfatteren tro, at hun begriber, hvad
kvinderne meddeler, uden at tjekke om forståelsen er korrekt.
Vi har valgt at anvende citater fra beretningerne i analysen af risikoopfattelser, og hvordan
jordemoderen kan benytte bevidstheden om forskellige opfattelser af fødslen under
efterfødselssamtalen. Desuden anvendes beretningerne til at udforske, hvordan en narrativ
tilgang kan bruges i bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse. Beretningerne
anvendes for at gøre analysen af teorierne og dermed besvarelse af problemformuleringen
konkret og praksisnær. Vi har udvalgt de dele af beretningerne, som findes relevant for
analysen af teorierne.
4.4.2 Præsentation og kildekritik af Dialog om det usikre - nye veje i
risikokommunikation
Forfatter af Dialog om det usikre - nye veje i risikokommunikation (herefter Dialog om det
usikre) Thomas Breck er uddannet cand.comm med biologi (10) og har under bogens
udarbejdelse arbejdet på Center for Bioetik og Risikovurdering (10. p. 7). Breck har desuden
udarbejdet bøger og artikler omhandlende genteknologi, miljø og risiko (10). Bogen
!
!
8!
henvender sig til de, der ønsker at kommunikere om risici på en meningsfuld måde, herunder
hvordan risici opfattes forskelligt, og hvordan man mødes i forskellige opfattelser af risiko
(10. p. 7-8). Brecks teori beskæftiger sig ikke direkte med sundhedssektoren, men tager
udgangspunkt i eksperters og den enkelte lægmands opfattelse af risiko. Dette kan overføres
til mødet mellem jordemoderen og kvinden i f.eks. efterfødselssamtalen. I Dialog om det
usikre behandles den objektive, subjektive og konstruerede risikoopfattelse. Vi har valgt at
benytte den objektive og subjektive risikoopfattelse, idet vores problemstilling lægger op til
en humanvidenskabelig tilgang. Derfor undlades den konstruerede risikoopfattelse, der kalder
på en samfundsvidenskabelig tilgang. Begrebet risiko bruges ifølge Breck synonymt med
fare, tab eller uønskede hændelser (10, p. 12). Breck påpeger, at en risiko kan opfattes på flere
måder, da det er individuelt, hvad der opfattes som f.eks. en farefuld eller uønsket hændelse
(10, p. 13-14). Teorien kan belyse, hvordan individer oplever risici forskelligt og dermed
overføres til, hvorfor jordemoderen og kvinden kan have forskellige opfattelser af
begivenheder under fødslen, herunder hvorvidt en begivenhed tolkes som farefuld eller
uønsket. Risikoopfattelserne anvendes desuden til analyse af, hvordan jordemoderen kan
arbejde bevidst med denne viden, herunder hvordan dette kan bidrage til eller være
problematisk i bearbejdningen af kvindens fødselsforløb.
Med Brecks baggrund og kildens relevans finder vi kilden anvendelig til besvarelse af den del
af vores problemformulering, der omhandler bevidstheden om, at jordemoderen og kvinden
kan have hver sin opfattelse af fødselsforløbet.
4.4.3 Præsentation og kildekritik af Effectiveness of a Counceling Intervention after a
Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial
Studiet er udarbejdet af J. Gamble, D. Creedy, W. Moyle, M. McAllister, P. Dickson og J.
Webster, som alle arbejder indenfor det sundhedsfaglige område som hhv. jordemoder,
sygeplejerske og psykolog. Studiets formål er at evaluere effekten af en jordemoderledet
samtale med kvinder, som har haft en traumatisk fødselsoplevelse og har psykiske
traumesymptomer som følge heraf (11, p. 11-12). Da studiet undersøger en efterfødselssamtales effekt på kvinder med psykiske reaktioner efter en traumatisk fødselsoplevelse,
vurderer vi studiet relevant for vores projekt. Studiet kan bidrage til besvarelse af, hvorvidt
efterfødselssamtalen kan bruges til at bearbejde traumatiske fødselsforløb og medvirke til en
vurdering af, hvordan efterfødselssamtalen bør gribes an. Artiklen er udgivet i 2005 i
tidsskriftet Birth, som er et anerkendt tidsskrift og som kun udgiver peer reviewed artikler,
hvilket sikrer kvaliteten.
!
!
9!
Inklusionskriterierne for deltagerne var, at kvinderne skulle være over 18 år, i tredje trimester
af deres graviditet, forventes at føde et levedygtigt barn og i stand til at besvare spørgeskemaer og interviews på engelsk. 348 kvinder fra tre graviditetsklinikker i Brisbane opfyldte
inklusionskriterierne. Ud fra bestemte skalaer blev kvinderne inden fødslen vurderet på
parametrene depression, angst, stress og socialt netværk (11, p. 12). Forskerne har altså været
opmærksomme på, om kvinderne har psykiske og sociale problemstillinger forud for
randomiseringen. De 348 kvinder blev indenfor 72 timer efter deres fødsel interviewet af den
samme jordemoder for at opspore, om de havde oplevet fødslen som traumatisk (11, p. 12).
103 kvinder opfyldte kriterierne for psykiske reaktioner som følge af en traumatisk oplevelse
(11, p. 12). Screeningen sikrer, at de inkluderede kvinder har haft en traumatisk fødselsoplevelse. De 103 kvinder blev randomiseret i to grupper vha. en computer, hvilket er en god
metode, da randomiseringen er skjult og uden menneskelig påvirkning. 50 kvinder blev
randomiseret til interventionsgruppen og 53 kvinder til kontrolgruppen (11, p. 12).
Interventionsgruppen modtog en samtale på 40-60 min. på barselsgangen med en jordemoder.
Samtalen fandt sted indenfor 72 timer postpartum. Samme jordemoder lavede en opfølgende
samtale efter 4-6 uger via telefon (11, p. 13). Det er vægtet højt, at interventionen skal kunne
foretages af en jordemoder, og derfor ikke skal kræve psykoterapeutiske færdigheder (11, p.
13). Strategien for og elementerne i samtalen er skitseret i tabel 1 (11, p. 13). Disse uddybes
yderligere i analysen af artiklen. Kontrolgruppen modtog almindelig barselsomsorg og fik
derfor ingen samtaler (11, p. 11).
Kvinderne i begge grupper blev vurderet på deres psykiske tilstand vha. spørgeskemaer (11,
p. 12-13). Efter 4-6 uger måles på posttraumatisk stress syndrom, traume symptomer og
depression. Tre mdr. postpartum måles på posttraumatisk stress syndrom, traume symptomer,
depression, angst og stress (11, p. 14-15). Det undrer os, at der ikke er opgjort eller målt på
stress og angst ved 4-6 uger, da det havde givet mulighed for at vurdere udviklingen af disse
og højne kvaliteten. Efter tre mdr. blev kvinderne kontaktet via telefon af en blinded
jordemoder, som stillede fire spørgsmål ud over spørgsmålene i spørgeskemaerne (11, p. 13).
De fire spørgsmål omhandlede kvindernes selvbebrejdelse, selvtillid om fremtidig graviditet,
tilfredshed og i interventionsgruppen, hvornår kvinderne foretrak samtalen med jordemoderen
(11, p. 14). Det vurderes som en kvalitet, at jordemoderen var blinded, da det sikrer, at
jordemoderen ikke har haft mulighed for at påvirke resultaterne i en bestemt retning.
Kvinderne var ikke blinded (11, p. 12).
!
!
10!
Studiets resultater bygger på forholdsvis få kvinder. Vi mener, at resultaterne ville være
sikrere ift. at vise, hvorvidt der var en forskel på interventions- og kontrolgruppen, hvis flere
kvinder var inkluderet.
Af tabel 2 (11, p. 15) fremgår hvordan kvinderne er blevet fordelt i interventions- og
kontrolgruppen, hvilket gør eventuelle bias gennemskuelige. Antallet af akut sectio er ikke
ligeligt fordelt i de to grupper, hvilket er en bias. Denne bias kan påvirke resultaterne, da akut
sectio indebærer fare for enten mor eller barn og kan påvirke graden af en traumatisk
oplevelse. Derudover vurderes grupperne at være forholdsvis homogene. Studiets metode er
generelt gennemsigtig for læseren, og vi vurderer, at denne er valid, da mange kvalitetskriterier for en RCT er opfyldt. På baggrund af sammenlignelige kulturer og samfundsforhold
mellem Danmark og Australien, vurderer vi, at studiet er overførbar til dansk praksis.
4.4.4 Præsentation og kildekritik af Kort over narrative landskaber
For at belyse hvorvidt og hvordan jordemoderen kan anvende en narrativ tilgang til
bearbejdelse af en traumatisk fødselsoplevelse anvendes Kort over narrative landskaber af
Michael White. Vi har primært valgt at tage udgangspunkt i Kort over narrative landskaber,
da denne beskrives som den bedst samlede fremstilling af den narrative terapi (12, p. 17).
Tilgangen i bogen er guidelines for praksis og indeholder ikke fastlagte procedurer (12, p.
11). Vi har dog valgt at supplere med Narrativ teori da denne indeholder begreber, som ikke
fremgår i førstnævnte bog.
White er en af grundlæggerne af narrativ metode inden for terapi og socialt arbejde (12).
White beskæftigede sig med identitet, herunder hvordan fortællinger er med til at skabe og
forme identitetskonklusioner (12, p. 18). En narrativ tilgang arbejder med, at enhver person
har hver sin forståelsesramme og historier, der udøver en form for magt over personen (13, p.
9-10). Den narrative tilgang finder vi relevant for vores problemstilling, fordi den omhandler,
hvordan der arbejdes med eksisterende fortællinger eller narrativer, hvilket kan sættes i
relation til en kvindes fortælling om en traumatisk fødselsoplevelse. Vi vil vurdere om og
hvordan den narrative tilgang kan bruges som støtte i bearbejdning af en traumatisk
fødselsoplevelse. Vi er opmærksomme på, at efterfødselssamtalen afholdes i en begrænset
tidsperiode, og at jordemoderen derfor ikke har tid til eller til opgave at foretage en dybere
terapeutisk samtale. Vi vil dog udforske, om dele af denne tilgang kan være anvendelig i
efterfødselssamtalen. Idet White er blandt grundlæggerne af og praktiserede narrativ terapi,
anses de udvalgte bøger som valide.
!
!
11!
4.5 Systematisk litteratursøgning
I dette afsnit redegøres for vores litteratursøgning og udvælgelse af materiale til belysning af
problemformuleringen.
Vi har foretaget systematisk litteratursøgning i databaserne CINAHL Plus with Full Text og
PsycINFO. CINAHL Plus with Full Text er en international database med et sundhedsfagligt
fokus, som derfor vurderes relevant i forhold til jordemoderfaget. Databasen indeholde peerreviewed materiale hvilket er en kvalitetssikring. PsycINFO indeholder primært artikler, hvor
fokus er på psykologi. Da vi finder dette fokus centralt for vores problemstilling, har vi
vurderet databasen relevant til at søge efter materiale, som kan belyse vores problemstilling. I
bilag 2 ses vores søgestrategi, som er foretaget med kontrollerede emneord og fritekstsøgning
ud fra temaerne: “jordemoder”, “efterfødselssamtale”, “fødselsoplevelse” og “narrativ”. De
fire temaer er blevet kombineret, og relevansen af resultaterne er vurderet ud fra overskrifter
og ved gennemlæsning af abstracts. Artikler, som herudfra var relevante, blev læst og
vurderet ud fra artiklens behandling af emnet og studiets metodefremgang. Vi har fundet
studiet Effectiveness of a Counceling Intervention after a Traumatic Childbirth: A
Randomized Controlled Trial ved søgning på begge databaser og vurderet den relevant for
projektet.
5.0 Redegørelse og analyse
I den følgende del behandles projektets hovedkilder, som tilsammen bruges til besvarelse af
vores problemformulering. Kilderne, som behandles, er den objektive og subjektive risikoopfattelse, studiet “Effectiveness of a Counceling Intervention after a Traumatic Childbirth:
A Randomized Controlled Trial” og den narrative tilgang.
5.1 Den objektive og subjektive risikoopfattelse
I det følgende redegøres for den objektive og subjektive risikoopfattelse ud fra Thomas
Brecks Dialog om det usikre. Opfattelserne anvendes til at analysere, hvorfor jordemoderen
og kvinden kan have forskellige risikoopfattelser relateret til konkrete hændelser i fødslen
eller det samlede forløb. Vi vil i analysen beskæftige os med, hvilken betydning forskellige
opfattelser kan have i bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse, og hvordan
jordemoderen kan arbejde med denne bevidsthed. Dette med inddragelse af citater fra
Efterveerne.
!
!
12!
5.1.1 Den objektive risikoopfattelse
Begrebet objektiv risiko henviser til en opfattelse, som er blevet til på baggrund af
videnskabelig kvantitativ forskning. Denne måde at betragte risiko på kan beskrives i
statistiske termer, hvor der regnes med sandsynligheder og konsekvenser, altså en slags
facitliste (10, p. 23, 43). Den objektive risikoopfattelse kan sættes i relation til den viden om
fødsler og risici forbundet hermed, som jordemødre og læger tilegner sig gennem uddannelse.
Den objektive opfattelse kan sættes i relation til, at jordemoderen har en evidensbaseret viden
om de begivenheder, indgreb og komplikationer, som kan opstå under en fødsel.
Jeanett beskriver i Efterveerne sin fødsel: “Klokken 14.22 blev Karl født! Han var en lille
smule blå, men fik topscore i alt”, “Fra første spæde murren til fødslen var overstået, gik der
kun fem timer” og “Blødningen stoppede også hurtigt, og mælken løb til på andendagen” (2,
p. 137). Objektivt vil jordemødre med deres faglige viden opfatte Jeanetts forløb som
obstetrisk ukompliceret og dermed som det ønskelige. Dette kommer til udtryk i følgende
citat, hvor Jeanett fortæller: ”Jordemoderen var meget imponeret over mig. Hun syntes, jeg
klarede det fantastisk, og at jeg intet havde at frygte ved næste fødsel. Jeg kunne blot smile
ved hendes ord, for hun fattede jo slet, slet ikke, hvad der var sket med mig” (2, p. 137).
Citatet tolkes som et eksempel på, at jordemoderen ud fra sin objektive risikoopfattelse
konkluderer, at fødslen er gået godt. Dette stemmer dog ikke overens med Jeanetts opfattelse,
hvilket jordemoderen ikke forholder sig udforskende til. Dette resulterer i, at Jeanett ikke får
fortalt, om fødslen ud fra sit perspektiv.
Breck mener, at den objektive tilgang til risici ikke bør stå alene, da den ikke tager hensyn til
det enkelte individs opfattelser af forskellige risici. Dog ses en tendens til, at den objektive
tilgang til risici er dominerende, hvilket ifølge Breck kan medføre, at andre måder at forstå og
opleve risiko på ikke tilgodeses (10, p. 23). Breck påpeger, at den objektive og subjektive
risikoopfattelse begge har en berettigelse, da anskuelserne besidder både styrker og
begrænsninger (10, p. 54). Jeanetts efterfødselssamtale vidner om, at hvis jordemoderen
udelukkende benytter den objektive tilgang, kan hun miste indblik i de følelser og
bekymringer, kvinden kan have behov for at få bearbejdet. Jeanett fortsætter: ”Jeg er urolig
indeni, en uro, som jeg kun kan forbinde med følelsen af at være ligegyldig, følelsen af at
blive overset og følelsen af umyndiggørelse. Umyndiggørelsen kom til udtryk ved, at
jordemoderen åbenbart troede, at hun vidste mere om min oplevelse og mine smerter end jeg
selv” (2, p. 138). I citatet ses, hvilke konsekvenser det har haft for Jeanett, at hendes
subjektive opfattelse af fødselsforløbet ikke tages i betragtning. Ovenstående citater antyder,
!
!
13!
at bevidstheden om, at jordemoderen og kvinden kan have hver sin oplevelse af forløbet, er
vigtig for at imødekomme og bearbejde fødselsoplevelsen på kvindens præmisser.
5.1.1 Carina Bettina Lindholt
5.1.2 Den subjektive risikoopfattelse
Vi vil i det følgende analysere, hvad der kan medvirke til forskellige opfattelser af fødslen, og
hvordan jordemoderen kan anvende denne bevidsthed i efterfødselssamtalen under
bearbejdningen af kvindens traumatiske oplevelse.
Den subjektive risikoopfattelse omhandler, hvordan det enkelte individ oplever en risiko.
Denne tilgang kan forklare, hvorfor eksperter og lægfolk kan have forskellige oplevelser af
risici (10, p. 35). Den subjektive risikoopfattelse præges af en række faktorer, som i det
følgende analyseres.
5.1.2.1 Kendskab og fortrolighed
Denne subjektive faktor omhandler, hvorvidt risikoen er ny og ukendt eller gammel og
velkendt, og om personen er fortrolig med risikoen (10, p. 36). Er risikoen velkendt og
personen fortrolig med den, vil risikoen blive opfattet som mere acceptabel, end hvis risikoen
er ny og ukendt (10, p. 37). Hændelser under fødslen kan altså opfattes forskelligt alt efter,
hvilket kendskab det enkelte individ har til den specifikke begivenhed. Dette kan forklare,
hvorfor jordemoderen og kvinden kan have hver sin subjektive opfattelse af forløbet, såvel
som opfattelsen kan variere kvinderne imellem. Dette kommer bl.a. til udtryk i Jannes
udtalelse: ”Jeg fik intet ud af samtalen for hun [jordemoderen] hørte på ingen måde hvad jeg
sagde” … “Efter hendes [jordemoderen] mening var det hele gået fint, så jeg skulle holde op
med at være så ked af det” (2, p. 117). Citatet antyder, at jordemoderen har opfattelsen af, at
forløbet var godt, og hun forholder sig ikke udforskende til om hende og kvindens opfattelser
stemmer overens. Janne fortsætter: ”Men jeg sad stadig tilbage med følelsen af, at det havde
været en dramatisk oplevelse og meget voldsomt med alle de mennesker der lige pludselig
vrimlede ind på fødestuen og selvfølgelig selve fødselsoplevelsen med at få presset og trukket
mit barn ud af mig” (2, p. 117). Jannes udtalelse viser, at forløsningen har gjort stort indtryk.
Jordemoderen synes ikke at forholde sig til, hvordan det blev oplevet af Janne at lægge krop
til forløsningen. Jordemoderens opfattelse af den instrumentelle forløsning kan skyldes, at
hun har større kendskab til og fortrolighed med denne situation end kvinden. Dette kan
medvirke til, at situationen opleves som mere risikabel og voldsom for kvinden.
!
!
14!
Under efterfødselssamtalen må jordemoderen forholde sig til, at hun har en større viden og
kendskab til begivenheder, der kan finde sted under fødslen. Dette for at forstå og forholde sig
åbent til, hvad der især har gjort indtryk på kvinden og dermed skal bearbejdes under
efterfødselssamtalen.
5.1.2.1 Sara Gaarde Knudsen
5.1.2.2 Indflydelse og kontrol
Breck beskriver, at denne subjektive faktor påvirkes af, hvorvidt en risiko er selvvalgt eller
ufrivillig og hvorvidt den er påført af andre mennesker. Hvis risikoen er selvvalgt, kan det
give oplevelsen af indflydelse og kontrol, hvilket mindsker oplevelsen af risikoen (10, p. 37).
Derimod opleves risikoen som stor, hvis den er ufrivillig (10, p. 37). Kvindens oplevelse af
indflydelse og kontrol under fødslen kan således afhænge af, hvorvidt risikoen eller
hændelsen er selvvalgt eller om den opstår ufrivilligt.
Janne beskriver i Efterveerne lægens udtalelse: “Ved du hvad, vi laver lige en hurtig fødsel på
dig!” ... “Jeg kunne slet ikke forstå, hvad lægen mente, og hvad det betød” (2, p. 112).
Udtalelsen vidner om, at Janne ufrivilligt måtte lægge krop til “en hurtig fødsel” uden at vide,
hvad dette indebar. Janne beretter videre: “En hurtig fødsel betød åbenbart, at lægen ville
tage barnet ud med en sugekop”, “Det gjorde ondt, og jeg var meget bange. Men der blev
ikke forklaret nærmere omkring det, de foretog sig” (2, p. 112 ). Udtalelserne vidner om, at
Janne ikke har følt sig informeret og inddraget i beslutningen, hvilket har mindsket Jannes
indflydelse og kontrol i situationen. Man kan forestille sig, at hvis sundhedspersonalet havde
inddraget Janne i beslutningsprocessen, havde hun formentlig oplevet større kontrol og
dermed ikke oplevet situationen så farefuld, som var tilfældet her. Under efterfødselssamtalen
synes det at være af betydning, at jordemoderen er bevidst om, at hvis kvinden har manglet
indflydelse og kontrol under fødslen, kan denne være oplevet som risikofyldt og dette
medvirke til en traumatisk oplevelse. Denne bevidsthed kan anvendes af jordemoderen til at
kunne forstå kvindens følelser og støtte hende i at få fødselsoplevelsen bearbejdet.
5.1.2.2 Anja Madsen
5.1.2.3 Virkning og konsekvens
Denne subjektive faktor omhandler virkningen og konsekvensen af en risiko. Risikoen
vurderes ud fra om virkningen og konsekvensen optræder umiddelbart eller forsinket og har
en katastrofal eller snigende kronisk effekt og en dødelig eller ikke-dødelig trussel (10, p. 38).
Lægfolk tillægger typisk risici med lille sandsynlighed, men store konsekvenser større
!
!
15!
betydning end det modsatte (10. p. 38). Hvordan en risiko opfattes synes at afhænge af,
hvorvidt kvinden oplever, at virkningen og konsekvenserne af en begivenhed under fødslen
optræder umiddelbart efter eller langsomt, og hvordan alvorligheden af konsekvenserne
tolkes.
En anonym kvinde beretter i Efterveerne: “På grund af en familiehistorik med fødsler af
meget store børn og med børn, der sad fast i bækkenet og pådrog sig hjerneskader, var jeg
meget angst i forhold til fødslen” (2, p, 65). Kvindens udtalelse viser, at kvinden pga.
familiehistorikken ser de mulige konsekvenser som potentielt katastrofale, hvilket øger
hendes risikoopfattelse, og gør hende angst for fødslen. Kvinden følte ikke, at hendes
opfattelse af mulige konsekvenser blev taget alvorligt, hvilket ses i det følgende: “Hun
[lægen] sagde det ikke direkte, men hun udstrålede, at hun mente, at jeg var hysterisk og
unødigt bekymret, og at nu måtte jeg tage mig sammen” (2, p. 65).
På flere tidspunkter under graviditeten og fødslen var sectio på tale, men kvinden endte med
en vaginal fødsel, dog med for kvinden betydelige konsekvenser til følge, hvilket ses i
følgende. Lægen siger: “Ja, der kan du bare se, hvad jeg sagde – du kunne jo sagtens føde
ham selv!”... Jeg var målløs og spurgte hende, om hun var klar over, at jeg var blevet
opereret i tre timer efter fødslen, og at vores søn lå forkert”... “Så jeg har både fysiske og
psykiske ar efter fødselsforløbet. En vaginal fødsel er ikke bare automatisk lig med, at alt er
gået godt” (2, p. 71). Ud fra citatet tolkes det, at kvindens bekymringer og opfattelse af de
umiddelbare konsekvenser ved den vaginale fødsel ikke blev taget alvorligt, hvilket
formentlig øger opfattelsen af risikoen og bidrager til den traumatiske oplevelse. Derfor synes
det nødvendigt, at jordemoderen under efterfødselssamtalen udforsker, hvilken betydning
kvinden har tillagt konsekvenserne af begivenhederne under fødslen. Herunder om kvinden
har oplevet nogle begivenheder som katastrofale og potentielt dødelige. Dette for at få et
indblik i kvindens tanker om fødslens begivenheder og herudfra kunne støtte hende i
bearbejdningen af den traumatiske fødselsoplevelse.
5.1.2.3 Anja Madsen
5.1.2.4 Nytte og retfærdighed
Breck påpeger, at denne subjektive faktor afhænger af individets vurdering af fordele og
ulemper ved en given risiko. En risiko opfattes som mere acceptabel, hvis individet kan drage
fordel og dermed nytte af den. Opleves nytte og retfærdighed med hændelsen mindskes
oplevelsen af risikoen (10, p. 37). Hvorvidt en hændelse under fødslen opleves som uønsket
eller ej kan have at gøre med, hvordan kvinden anskuer fordele og ulemper. Ser kvinden ikke
!
!
16!
nytte eller mening med begivenhederne under fødslen, kan det have betydning for, hvorvidt
disse opleves som traumatisk og uønsket. For at anerkende kvindens opfattelse, fornemmelse
af sig selv og egne grænser synes jordemoderen under efterfødselssamtalen at skulle forholde
sig åben for, hvorvidt kvinden har tolket hændelser under fødslen som uretfærdige eller uden
nytte.
En anonym kvinde beretter: “Derudover har jeg sorte huller i min hukommelse, som gør mig
ude af stand til at kommunikere fuldstændigt om hele forløbet” (2, p. 76). En anden kvinde,
Janni, udtaler: “Efter nogle måneder havde jeg skrevet en masse spørgsmål ned omkring hele
forløbet, både fysiske og medicinske spørgsmål. Men jeg fik dem aldrig stillet, for jeg vidste
ikke rigtigt, om jeg kunne tillade mig det, og hvem jeg skulle spørge” (2, p. 129). Ovenstående
antyder, at kvinderne kan have behov for at få besvaret spørgsmål og gennemgået hændelser
sket under fødslen. Dette kan tolkes som et behov for at få skabt en mere sammenhængende
fortælling, og derved forstå meningen, de faglige begrundelser og se hensigten med det, der er
sket. Dette kan jordemoderen give kvinden mulighed for ved at tilbyde sin opfattelse af
forløbet under efterfødselssamtalen. På den måde er der mulighed for, at kvinden kan se nytte
og retfærdighed i de hændelser, der er sket under fødslen.
5.2 Redegørelse og analyse af Effectiveness of a Counseling Intervention after a
Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial
Studiet måler på posttraumatisk stress syndrom/traumesymptomer, depression/angst/stress,
kvindens selvbebrejdelse og selvtillid om fremtidig graviditet efter en traumatisk
fødselsoplevelse (11, p. 11). Desuden evaluerer interventionsgruppen på tilfredshed med
efterfødselssamtalerne (11, p. 16). Studiets resultater gennemgås i det følgende, hvorefter der
laves en samlet analyse. Desuden analyseres, hvilken form for intervention, studiet har
benyttet.
5.2 Anja Madsen
5.2.1 Posttraumatisk stress syndrom (PTSD) og traumesymptomer
Resultaterne for udviklingen af PTSD viser, at der ved 4-6 uger postpartum ingen signifikant
forskel er på kvinderne i interventions- og kontrolgruppen, da p-værdien er 0.392. Efter tre
mdr. er p-værdien 0,075 og ikke lig med eller < 0,05, hvorfor resultatet ikke er signifikant.
Dog er der en forskel, idet tre kvinder fra interventionsgruppen sammenlignet med 9 kvinder
fra kontrolgruppen opfylder kriterierne for diagnosen PTSD (11, p. 11). Ifølge tabel 3 (11, p.
!
!
17!
15) ses en relativ risiko på 0,35, hvilket betyder, at det har en beskyttende effekt mod
udvikling af PTSD at være i interventionsgruppen. Ifølge tabel 5 ses, at der ved 4-6 uger
postpartum ikke er nogen forskel på traumesymptomer i de to grupper. Derimod ses en
signifikant forskel tre mdr. postpartum (11, p. 16).
5.2.2 Depression, angst og stress
Der ses ingen signifikant forskel på depression i interventions- og kontrolgruppen ved 4-6
uger, idet 16 mod 18 kvinder scorede 12 eller derover på EPDS-skalaen. 12 er cut-off og
indikerer sandsynlig depression (11, p. 14). Resultaterne tre mdr. postpartum viser en forskel i
forekomsten af depression, hvor fire kvinder i interventionsgruppen og 17 kvinder i kontrolgruppen scorede 12 eller derover på EPDS-skalaen. P-værdien er 0,002, og forskellen er
derfor signifikant.
Ift. angst ses ingen signifikant forskel tre mdr. postpartum. Der er én kvinde i interventionsgruppen mod 6 i kontrolgruppen. Ved sammenligning af stress ved tre mdr. postpartum ses 7
kvinder i interventionsgruppen mod 17 kvinder i kontrolgruppen. P-værdien er 0,029 med et
konfidensinterval på 0,20-0.98, hvilket viser, at forskellen er signifikant.
5.2.2 Anja Madsen
5.2.3 Kvindens selvbebrejdelse og selvtillid om fremtidig graviditet
Resultaterne viser, at interventionen har haft en positiv effekt på kvindernes selvbebrejdelse
og deres selvtillid omkring fremtidig graviditet sammenlignet med kvinderne i kontrolgruppen. P-værdien er < 0,001 ved begge faktorer (11, p. 16).
5.2.3 Sara Gaarde Knudsen
5.2.4 Tilfredshed med interventionen
Tilfredsheden med interventionen vurderes ud fra om kvinderne har oplevet at kunne forsone
sig med den traumatiske fødsel (11, p. 16). 86 % af kvinderne i interventionsgruppen angav
interventionen som gavnlig ved at rate mellem 8-10 på en 1-10 skala (11, p. 16).
Ovenstående resultater viser, at interventionen har en gavnlig effekt på flere parametre,
herunder traumesymptomer, depression, stress, mindre selvbebrejdelse og forøget selvtillid
om fremtidig graviditet. Dog ses det, at interventionen ikke har nogen betydelig effekt på
traumesymptomer og depression før tre mdr. postpartum. Stress og angst kan vi med
resultaterne ikke følge udviklingen af, idet disse kun er opgivet ved tre mdr. postpartum. Vi
!
!
18!
finder det interessant, at effekten af interventionen først kommer til udtryk tre mdr.
postpartum og overvejer i den forbindelse, om efterfødselssamtalen kan tilrettelægges således,
den har effekt på kvindens psykiske tilstand tidligere. Vi er dog bevidste om, at 4-6 uger
postpartum for de fleste kvinder er et tidspunkt, hvor moderrollen og den nye livssituation er
ved at indfinde sig, og at dette kan forklare resultaterne.
5.2.5 Redegørelse og analyse af samtalen brugt som intervention
Vi finder det relevant at analysere, hvordan samtalen anvendt som intervention er tilrettelagt,
og hvad udformningen af samtalen kan have af betydning for resultaterne af studiet. Dette vil
vi benytte tabel 1 til, hvor strategien for samtalen fremgår (11, p. 13).
Første del af samtalen omhandler, at kvinden skal fortælle om sin opfattelse af fødslen, gerne
med følelser og uden afbrydelse. Kvindens perspektiv accepteres og lyttes til (11, p. 13).
Dette tolkes som, at jordemoderen udforsker kvindens oplevelse og kan sættes i relation til
kvindens subjektive risikoopfattelse, der er af betydning for, hvordan kvinden oplever
fødslen. Det faktum at samtalen starter med kvindens oplevelse af fødslen antyder, at denne
bruges som udgangspunkt for samtalen og anerkendes.
I samtalens næste del tilbyder jordemoderen information, besvarer spørgsmål med faktuel
viden og afklarer misforståelser mhp. at udfylde manglende elementer i fødslen. Dette uden at
forsvare eller retfærdiggøre behandlingen under fødslen (11, p. 13). Vi tolker, at denne del af
samtalen indebærer, at kvinden får ny information om fødslens forløb og svar på spørgsmål,
hvor jordemoderen bidrager med den objektive risikoopfattelse. Dette tolkes som et forsøg på,
at kvinden ser sammenhæng og forstår hensigten med nogle af begivenhederne under fødslen.
Ifølge strategien skal jordemoderen herefter udforske, om kvinden forbinder nuværende
følelser og adfærd med den traumatiske oplevelse. Tilmed skal jordemoderen forsigtigt
udfordre kvindens forvrængede tænkning, herunder selvbebrejdelse og følelse af
utilstrækkelighed (11, p. 13). I denne del af samtalen synes jordemoderen at afdække om
kvindens følelser samt tilstand har forbindelse med fødslen, herunder hvordan fødslen
påvirker hende efterfølgende. Ovenstående tolkes som, at jordemoderen skal hjælpe kvinden
til at ændre på sin opfattelse af sig selv ift. selvbebrejdelse og utilstrækkelighed. Hvordan
uddybes ikke.
Næste del af samtalen behandler, hvad kvinden tænker kunne være gjort anderledes under
fødslen. Jordemoderen skal tilbyde andre eller præcise opfattelser af forløbet. Jordemoderen
kan forsøge at forklare, hvordan andre handlinger kunne have ført til et andet resultat (11, p.
!
!
19!
13). Her opfordres kvinden til at evaluere på forløbet og bruge sin forestillingsevne.
Jordemoderen skal igen byde ind med andre mulige opfattelser af forløbet, eller hvordan man
kunne have handlet anderledes.
Afslutningsvis skal jordemoderen hjælpe kvinden til at finde muligheder og lægge en plan for
støtte. Jordemoderen underbygger de af kvindens kommentarer, der afspejler en klarere
forståelse af forløbet (11, p. 13). Herudfra tolkes, at jordemoderen skal styrke kvinden i at se
fødslen i et nyt perspektiv, hvilket formentlig er opnået undervejs i samtalen gennem
inddragelse af andre måder at opfatte eller forstå begivenhederne under fødslen på. Derudover
støtter jordemoderen kvinden i at reflektere over, hvilke behov og muligheder for støtte, hun
har.
Vi finder det interessant, at en del af interventionen omhandler bevidsthed om brugen af
forskellige måder at opfatte fødselsforløbet på. Det er svært ud fra strategien for samtalen at
vurdere, hvordan jordemoderen konkret og kommunikativt håndterer samtalen. Desuden
kender vi ikke fordelingen af elementerne i samtalen, herunder hvor meget plads kvindens
subjektive opfattelse får. Dog udgør andre måder at opfatte fødslen på en betragtelig del af
samtalens strategi. Vi kan konkludere, at samtalen, som vi har analyseret på, har en positiv
effekt på flere parametre. Dermed antyder resultaterne, at hvis jordemoderen arbejder bevidst
med brugen af forskellige opfattelser af fødslen, kan det have en gunstig effekt på kvindens
bearbejdning af fødslen i efterfødselssamtalen. Studiet understreger desuden, at efterfødselssamtaler er vigtige i bearbejdelse af en traumatisk fødselsoplevelse og symptomerne herpå.
Dog var resultaterne ikke signifikante ved 4-6 uger postpartum. Vi overvejer, hvorvidt det er
muligt, at anvendelse af den narrative tilgang under efterfødselssamtalen kan støtte
bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse og evt. forbedre kvindens psykiske tilstand
før tre mdr. postpartum.
5.2.5 Sara Gaarde Knudsen
5.3 Den narrative tilgang
I det følgende vil vi analysere, på hvilken måde den narrative tilgang kan anvendes under
efterfødselssamtalen som støtte til bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse. Der vil i
afsnittet være en vekselvirkning mellem redegørelse og analyse, hvor begreber fra den
narrative tilgang sættes i relation til efterfødselssamtalen. Der vil blive inddraget citater fra
fødselsberetningerne i Efterveerne. Først i afsnittet vil den narrative tilgang blive behandlet
!
!
20!
overordnet, hvorefter vi fordyber os i de mest centrale begreber indenfor narrativiteten.
5.3 Sara Gaarde Knudsen
5.3.1 Overordnet redegørelse og analyse af den narrative tilgang
Den narrative tilgang beskæftiger sig med måden, hvorpå mennesker taler om deres
problemer og dem selv. Den narrative tilgang arbejder ud fra bevidstheden om, at sproget
skaber, og at mennesket gennem samtaler kan forme deres fortællinger på nye måder (12, p.
14). Ved brug af en narrativ tilgang under efterfødselssamtalen vil jordemoderen altså
beskæftige sig med, hvordan kvinden fortæller om sit problem, her den traumatiske
fødselsoplevelse. Jordemoderen arbejder med en bevidsthed om, at sproget har en skabende
effekt, der gør, at fortællingen om fødslen kan formes under efterfødselssamtalen. Ifølge
White skaber mennesker deres identitet ud fra fortællinger om dem selv (12, p. 18). Derved
kan fødselsfortællingen præge kvindens identitet. Hvorvidt og hvordan kvindens identitet er
påvirket af fødselsfortællingen, bør jordemoderen forholde sig udforskende overfor. White
understreger, at formålet med den narrative tilgang ikke er at borteliminere problemfortællingen men at bidrage med alternative fortællinger, som kan skabe en mere foretrukken
identitet (13, p. 21). Hensigten med den narrative tilgang er således ikke, at kvindens
traumatiske fødselsoplevelse negligeres, da den er årsagen til, at hun har behov for
bearbejdning af fødslen. Ved brug af den narrative tilgang benyttes dobbeltlytning, der
betyder, at der både lyttes til problemfortællingen og mulige alternative fortællinger (12, p.
99). Fødslen indeholder flere fortællinger, hvor der vil være en dominerende fortælling. Den
dominerende fortælling vil for kvinden, der har været igennem en traumatisk fødsel, typisk
være en problemmættet fortælling. Jordemoderen kan således begynde efterfødselssamtalen
med at udforske den dominerende fortælling ved at stille åbne spørgsmål om, hvordan
kvinden har oplevet fødslen. Under efterfødselssamtalen vil jordemoderen lytte til både den
problemmættede fortælling og evt. alternative fortællinger.
Ovenstående uddybes i det følgende, hvor eksternalisering, den genforfattende samtale og
unikke hændelser inddrages. Disse begreber redegøres og benyttes til at analysere, på hvilken
måde jordemoderen kan anvende den narrative tilgang i bearbejdningen af en traumatisk
fødselsoplevelse.
!
!
21!
5.3.2 Redegørelse og analyse af eksternalisering
Ifølge White ses en tendens til, at mennesker tolker problemer i deres liv som en afspejling af
deres identitet eller karakter (12, p. 29). Eksternaliserende samtaler anvendes til at modvirke
dette ved at objektivere problemet, således personen adskilles fra problemet (12, p. 43). Ud
fra vores problemstilling ses den traumatiske fødsel som værende problemet. Der er risiko for,
at kvinden ovenpå en traumatisk fødselsoplevelse tolker, at de problemfyldte begivenheder
under fødslen er en afspejling af en del af hendes identitet. I flere beretninger i Efterveerne
ses, at kvindernes traumatiske fødselsoplevelser har medført, at kvinderne skaber negative
konklusioner om dem selv. I Efterveerne fortæller Helle om sin fødsel: ”Jeg følte mig slet
ikke forstået og blev ret overbevist om, at det virkelig var mig, der opfattede det hele meget
værre, end det var; at det var mig, der var meget sart” (2, p. 103). Desuden udtaler Nina: “En
kvinde skal jo kunne føde børn, og det kunne jeg ikke. Ikke uden hjælp” (2, p. 183) og “Men
hele tiden følte jeg jo, at det var min skyld, at fødslen var gået, som den gik” (2, p. 185). Helle
og Nina synes at tolke, at begivenheder under fødslen afspejler en del af deres identitet, idet
de benytter negative termer til at beskrive sig selv. Dette kan ifølge White forværre problemet
eller hindre at det kan løses (12, s. 42-43). Helle og Ninas beretninger synes at været
eksempler på, at eksternalisering kunne have været en støtte i kvindernes bearbejdning.
Eksternalisering kan bruges til håndtering af problemer i folks liv og til udvikling af
menneskers styrker og ressourcer (12, p. 56). Ifølge White, har det en frigørende effekt, når
personen oplever, at problemet ikke er det eneste, fortællingen rummer (13, p. 36). Nina
nævner: “Fødselslægen forklarede, at det var epiduralblokaden, som havde ødelagt
presseveerne for mig. Det var altså ikke, fordi jeg havde gjort det hele forkert” (2, p. 183).
Udtalelsen vidner om, at fødselslægen formentlig ubevidst har brugt eksternalisering. Dette
ved at hjælpe Nina til at se, at pressefasens forløb ikke havde at gøre med hende selv og
hendes formåen. Herved ses, at Nina gennem lægens udsagn laver en anden og mere
foretrukken konklusion om sig selv. Denne eksternalisering kan virke frigørende og hjælpe
Nina til at se egne ressourcer tydeligere.
Den eksternaliserende samtale benytter sig af fire trin, hvor udforskning af problemet og
eksternaliseringen foregår (12, p. 56-57). I det følgende vil trinene for eksternalisering
redegøres og analyseres, ift. hvordan jordemoderen kan anvende disse i bearbejdningen af
kvindens traumatiske fødselsoplevelse.
!
!
22!
5.3.2.1 Definition af problemet
Mennesker støttes i denne del af eksternaliseringen i at formulere en definition af problemet
og bekymringer (12, p. 58-59). Jordemoderen skal ved brug af eksternaliseringen opfordre
kvinden til at være konkret ved at definere de problemer, hun ser knyttet til fødselsoplevelsen,
således disse temaer italesættes. En definition kan, ifølge White, medvirke til at problemet
indkredses og gøres mere håndgribeligt (12, p. 54). Det at definere og navngive problemet
tolkes som en metode til at objektivere problemet. Derved kan kvinden se på de traumatiske
begivenheder, som et problem adskilt fra kvinden selv og udvikle sig fra at tænke, at hun er
problemet til at skabe en refleksiv distance til det.
En anonym kvinde fra Efterveerne beretter: “Om det var min fødsel eller det samlede forløb,
der gjorde det til en forfærdelig oplevelse for mig, er jeg usikker på” (2, p. 65). Herudfra
tolker vi, at kvinden har svært ved at indkredse problemet i forløbet. Jordemoderen kan for at
fremme eksternaliseringen få kvinden til at reflektere over, hvilke dele der især gjorde fødslen
til en forfærdelig oplevelse, og herefter få kvinden til at definere episoderne. Ifølge White
benyttes spørgsmål som: Hvad vil du kalde dit problem? (13, p. 20). Jordemoderen kunne
f.eks. spørge kvinden: Hvilke ord vil du bruge til at karakterisere den eller de dele af fødslen,
som var forfærdelig? Dette kan hjælpe til definition af problemet, hvilket er første trin i
eksternaliseringen.
5.3.2.2 Kortlægning af effekten af problemet
I denne del af eksternaliseringen udforskes, hvilken indflydelse problemet har på forskellige
livsområder f.eks. indflydelse på personens forhold til sig selv og identitet, relationer, håb og
værdier (12, p. 61). Jordemoderen udforsker under eksternaliseringen effekten af, at kvinden
har haft en traumatisk fødselsoplevelse. Jordemoderen kan anvende de ord, kvinden tidligere
har defineret problemet med, for fortsat at fremme eksternaliseringen. Effekten af problemet
kan, ifølge White, afdækkes af spørgsmål som: Hvordan påvirker problemet dig? (13, p. 20).
Jordemoderen kan f.eks. spørge kvinden: Hvilke konsekvenser har den traumatiske fødselsoplevelse haft for dig? White påpeger, at mennesket under udforskning af problemets
indflydelse vil modsætte sig problemet, hvis det virker undertrykkende (12, p. 48). Som et
eksempel beskriver Nina tiden efter fødslen således: “Jeg havde rigtig svært ved at læse ham
[barnet] og opfylde hans behov”…”I forhold til hans gråd og søvnbesvær kan jeg ikke lade
være med at tænke, at det var, fordi vi var så anspændte oven på fødselsforløbet, at han var
så sensitiv” (2, p 185-186). Her fordyber Nina sig i, hvilken effekt fødslen har haft på hendes
!
!
23!
evne til at være mor. Jordemoderen kan understøtte kvinden i eksternaliseringen ved at
spørge: Hvordan påvirker anspændtheden dig? Er der andre områder, hvor anspændtheden har
konsekvenser for dig? Eksternaliseringen kan give Nina større indblik i, hvilken effekt eller
magt fødselsoplevelsen har, hvilket kan medvirke til, at Nina ønsker at modsætte sig dennes
indflydelse.
5.3.2.2 Anja Madsen
5.3.2.3 Evaluere effekten af problemets aktiviteter
Tredje trin består i at evaluere problemets effekter på menneskets liv (12, p. 62). Der stilles
spørgsmål, som får mennesket til at reflektere over udviklingstræk i deres liv (12, p. 62). I
denne del af eksternaliseringen opmuntrer jordemoderen kvinden til at blive bevidst om
konsekvenserne af den traumatiske fødselsoplevelse. Dette kan afdækkes ved spørgsmål som:
Hvad synes du om den måde problemet har indflydelse på dit liv? (13, p. 20). Hvis
jordemoderen arbejder videre med Ninas kortlægning af effekten af problemet, kunne
jordemoderen spørge: “Hvad synes du om, at anspændtheden har haft denne effekt?”. Herved
tydeliggøres eksternaliseringen, idet det er anspændtheden, der problematiseres.
Helle beretter: “Jeg opgav hurtigt at fortælle mine omgivelser, at noget var helt galt. Jeg blev
hele tiden mødt af: “Ja, det gør jo ondt at føde …” og “Heldigvis glemmer man det hurtigt,
ellers ville folk ikke få mere end ét barn!”. Der var ingen forståelse for, at jeg havde det
virkelig skidt” (2, p. 103). Dette antyder, at Helle ikke selv får lov til at definere
konsekvenserne af den traumatiske fødselsoplevelse. Helle er ikke alene om denne opfattelse,
da flere kvinder i Efterveerne beskriver, at de af sundhedspersonale eller nære omgivelser
ikke selv får mulighed for at evaluere deres oplevelse af forløbet (2, p. 117, 137). Ifølge
White kan det være en ny oplevelse, at mennesket får lov til at evaluere problemet, idet
evalueringerne oftest foretages af andre (12, p. 62). Eksternalisering kan derfor tolkes som en
måde at imødekomme dette behov på. Det kan give kvinden en ny oplevelse at få lov til at
bruge egne ord til at beskrive konsekvenserne af fødslen.
5.3.2.4 Begrunde evalueringen
Her udforskes begrundelsen for evalueringen gennem spørgsmål som: Hvorfor er det i
orden/ikke i orden for dig? (12, p. 65). Hvilke værdier, ønsker og håb rammer problemet ind i,
som er dyrebare for dig? (13, p. 21). Jordemoderen kan opmuntre kvinden til at udforske dette
ved f.eks. at spørge: Hvilke værdier hos dig selv synes du fødselsoplevelsen går imod?
!
!
24!
Jordemoderen kan her få kvinden til at reflektere over, hvilke værdier kvinden finder af
betydning. Dette fordi denne type spørgsmål, ifølge White, giver mennesker mulighed for at
indse og videreudvikle intentioner, hensigter og værdier (12, p. 66). White pointerer, at der
kun eksisterer problemer i et narrativ, hvis der er et ønske om en anden tilstand (13, p. 21). Ud
fra ovenstående udledes det, at fødslen kan opfattes som problematisk, hvis elementer i
fødslen modstrider nogle grundlæggende værdier, som kvinden har. Gennem spørgsmål af
denne type får kvinden mulighed for at sætte ord på sine bagvedliggende holdninger og
værdier, dvs. hvorfor visse dele under fødslen ikke er i orden for hende. Ved at udforske dette
kan aspekter af kvindens identitet og intentioner bringes frem, som kvinden ikke hidtil har
tillagt betydning.
Jeanett udtaler: ”…men fødslen af min søn har kastet mig ud i en hvirvelstorm af følelser, tvivl
og identitetstab.... Jeg gik fra at være en handlekraftig, ung kvinde med sine meningers mod
til at være en vaklende, tvivlende sjæl, som ikke ved, hvad hun mener eller står for.” (2, p.
138). Herudfra tolkes, at Jeanett pga. fødslen ikke længere har en klar indsigt i, hvad hun står
for. Det kan tænkes, at Jeanett i bearbejdningen af fødselsforløbet ville have gavn af, at
jordemoderen stiller spørgsmål som fremhæver, Jeanetts værdier, intentioner og holdninger.
5.3.2.4 Carina Bettina Lindholt
5.3.3 Redegørelse og analyse af genforfattende samtaler og unikke hændelser
I den kommende del af analysen beskæftiger vi os med den genforfattende samtale og unikke
hændelser. Vi undersøger, på hvilken måde disse kan anvendes i bearbejdningen af en
traumatisk fødselsoplevelse.
Den genforfattende samtale indebærer, ifølge White, en genforhandling af fortællinger og
dermed også genforhandling af menneskers identitet (12, p. 95). Genforfattende samtaler
inviterer mennesker til at udvikle alternative fortællinger ud fra unikke hændelser, som er
oversete, men potentielt betydningsfulde begivenheder (12, p. 77). Hvis jordemoderen
benytter sig af den genforfattende samtale, skal hun sammen med kvinden forsøge at
identificere potentielt unikke hændelser, som kvinden har negligeret, men som kan være
betydningsfulde begivenheder i fødslen. En unik hændelse giver mulighed for udvikling af
alternative fortællinger om fødslen, som ikke nødvendigvis understøtter den problemfyldte
fortælling. Alternative fortællinger kan fremhæve andre aspekter af fødslen, som fortjener
opmærksomhed. Dette fordi unikke hændelser ifølge White bidrager til udforskningen af
fortællinger, som indeholder mere foretrukne aspekter af menneskers identitet (12, p. 70).
!
!
25!
White påpeger, at enhver handling er et initiativ og dermed en potentiel unik hændelse, som
er et udtryk for færdigheder, værdier og intentioner, der kan etablere en ny fortælling om
personens identitet (12, p. 16). Når en unik hændelse i fødselsfortællingen udforskes, kan det
bidrage til en genforhandling af fødslens fortælling og dermed af kvindens identitet. En unik
hændelse kan f.eks. tolkes som begivenheder under fødslen, hvor kvinden tog et initiativ eller
havde en oplevelse, der vidnede om værdier eller om ressourcer, kvinden har. De alternative
fortællinger bliver tydeligere forankret i personens fortælling ved at blive foldet ud gennem
samtale (12, p. 77). Ved at jordemoderen forholder sig udforskende til negligerede
begivenheder, opnår denne begivenhed en større plads i fødslens samlede fortælling. White
pointerer, at når en unik hændelse identificeres, skal mennesker opfordres til at afdække, hvad
hændelsen afspejler om deres værdier og intentioner (12, p. 244). Gennem fordybelse i
kvindens oplevelse kan der skabes en fortælling om kvindens værdier eller intentioner, som
kan fremhæve andre, foretrukne aspekter af kvindens identitet.
Nina beretter i Efterveerne, at forholdet til jordemoderen var præget af utryghed men fortæller
om narkoselægen: “Han var en rigtig varm person, hvilket virkelig virkede opløftende på mig.
Hans humør og væremåde fik mig til at slappe af og føle mig godt tilpas” (2, p. 178). Her ses,
at narkoselægen med sin væremåde gjorde en betydelig forskel for Nina. Udtalelsen kunne
være en potentiel unik hændelse, som jordemoderen kunne udforske betydningen af sammen
med kvinden. Jordemoderen kunne under efterfødselssamtalen spørge kvinden: Hvad
fortæller det dig, at narkoselægen kunne ændre på din oplevelse? Hvad fortæller det om dig
som person, at narkoselægens væremåde gjorde en forskel for dig? Når jordemoderen
udforsker de unikke hændelser kan det medvirke til, at alternative fortællinger om fødslen
forankres tydeligere i fødslens samlede fortælling. Denne type spørgsmål bidrager til at
udforske betydningen af en oplevelse under fødslen, hvor den dominerende fortælling ikke
herskede.
Den genforfattende samtale og de alternative fortællinger synes at kunne bringe flere nuancer
frem om begivenhederne under fødslen, således fødselsfortællingen bliver mere mangfoldig.
Dette kan støtte kvindens bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse, da det kan
medvirke til, at kvinden får et nuanceret billede af fødslen, sig selv og forløbet generelt.
I det følgende vil vi kort inddrage dele af analyseresultaterne fra studiet og sammenholde
dette med den narrative tilgang.
Studiets intervention tager først udgangspunkt i kvindens opfattelse af forløbet. Dog udgør
andre måder at opfatte fødslen på en betragtelig del af samtalens strategi. Kvindernes
!
!
26!
beretninger i Efterveerne vidner dog om, at jordemoderen skal udvise forsigtighed med at lade
sin opfattelse af fødslen være dominerende. Med den narrative tilgang bruger jordemoderen
spørgsmål, der bygger videre på kvindens måde at opfatte og tolke fødslen på. Derfor synes
den narrative tilgang at kunne imødekomme noget af det, som kvinderne i Efterveerne udviser
behov for. Dette fører til en overvejelse om, hvorvidt kvinderne ved brug af den narrative
tilgang under efterfødselssamtalen ville få bearbejdet forløbet på en måde, hvor de på det
psykiske plan ser forbedringer tidligere end tre mdr. postpartum. Dette uddybes i
diskussionen.
5.3.3 Anja Madsen
6.0 Diskussion
Efter at have gennemgået de udvalgte kilder, sammenholdes og diskuteres analysens
hovedpunkter mhp. at lave en vurdering af, på hvilken måde den narrative tilgang kan
anvendes af jordemoderen i efterfødselssamtalen til bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse. Dette med samtidig bevidsthed om, at jordemoderen og kvinden kan have
forskellige opfattelser af fødslen.
6.1 Tilbuddet om og behovet for efterfødselssamtalen
En traumatisk fødsel kan få betydelige konsekvenser for kvindens psykiske tilstand og
begyndelsen på moderskabet. Resultaterne fra Gamble et al. påpeger, at efterfødselssamtalen
har potentiale til at forebygge kvindens udvikling af posttraumatiske belastningsreaktioner.
Derfor synes samtalen væsentlig at prioritere i svangreomsorgen. Flere kvinder i Efterveerne
vidner dog om, at de trods behovet ikke har fået tilbudt en efterfødselssamtale, hvilket står i
kontrast til, at alle barslende kvinder ifølge AFSO skal tilbydes en efterfødselssamtale. Vi har
i den kliniske praksis erfaret, at den enkelte jordemoder selv vurderer, hvilke kvinder der skal
tilbydes en efterfødselssamtale. Jordemoderen kan til dels gøre brug af sin objektive
opfattelse af forløbet, idet der ifølge DSOG bør være skærpet opmærksomhed på behovet for
efterfødselssamtalen hos kvinder, som har haft en obstetrisk kompliceret fødsel. Vores
analyse påpeger dog, at jordemoderen skal være forsigtig med at vurdere kvindens behov for
en samtale udelukkende ud fra sin objektive opfattelse. Dette fordi de subjektive faktorer
viser, at opfattelsen af risici under fødslen og derved behovet for bearbejdning af forløbet kan
være forskellig. Derfor bør jordemoderen i overensstemmelse med AFSO´s anbefalinger
!
!
27!
tilbyde alle kvinder efterfødselssamtaler for bevidst at forholde sig åben og udforskende til
kvindens oplevelse af forløbet og behovet for bearbejdning af dette.
6.2 Bearbejdning af fødselsoplevelsen med den narrative tilgang
I Gamble et als studie tager interventionen udgangspunkt i kvindens opfattelse, hvorefter den
resterende del af strategien synes domineret af, at jordemoderen er ekspert på området og
giver kvinden informationer og andre måder at betragte fødslen på. Flere kvinders beretninger
i Efterveerne vidner dog om, at jordemoderens opfattelse ikke bør være dominerende i
efterfødselssamtalen, da det kan medføre, at kvindens oplevelse negligeres. I Efterveerne
nævner Jeanett følelsen af umyndiggørelse, da jordemoderen giver udtryk for at vide mest om
Jeanetts oplevelse. I Efterveerne oplever flere kvinder ikke selv at få lov til at evaluere
effekten af fødselsoplevelsen, fordi sundhedsprofessionelle eller de nære omgivelser tager sig
retten hertil. Med den narrative tilgang får kvinden selv mulighed for gennem sproget at
forme fortællingen og dermed skabe en mere mangfoldig og nuanceret fødselsfortælling,
hvilket kan medføre andre og nye identitetskonklusioner. Den narrative tilgang synes derfor at
arbejde med det psykiske aspekt af at have gennemgået en traumatisk fødsel. Modsat
interventionen bruger jordemoderen med den narrative tilgang spørgsmål, der bygger videre
på kvindens måde at opfatte og tolke fødslen på. Derfor synes den narrative tilgang at kunne
imødekomme noget af det, som kvinderne i Efterveerne udviser behov for. Af den grund
overvejer vi at brugen af en narrativ tilgang under efterfødselssamtalen formentlig kan være
med til at gavne kvindens psykiske tilstand hurtigere end tre måneder postpartum, som var
tilfældet i Gamble et al. Vi er dog bevidste om, at kvindens livssituation ændres markant efter
en fødsel, hvorfor der foregår en tilpasning til den nye livssituation, som også kan medføre
psykiske udfordringer. Til trods for det mener vi dog, at anvendelsen af en narrativ tilgang er
et godt bud på, hvordan posttraumatiske belastningsreaktioner efter en traumatisk fødsel
forebygges hurtigere end tre mdr. postpartum.
6.3 Implementering af den narrative tilgang i efterfødselssamtalen
Vi finder det relevant at diskutere, hvordan jordemoderen kan anvende den narrative tilgang
under efterfødselssamtalen, herunder i forhold til den tid, der er afsat til efterfødselssamtalen,
og relationen mellem jordemoderen og kvinden. En anonym kvinde beskriver efterfødselssamtalen i Efterveerne: “Det var som at lukke Pandoras æske op: Jeg havde åbnet mig i løbet
af de 45 minutter, det varede, men der var ikke noget, der kunne lindre og afslutte forløbet for
mig igen” (2, p. 74). Udtalelsen understreger, at jordemoderen ikke blot skal lytte til
!
!
28!
oplevelsen. Det synes væsentligt at sikre sig, at der er tid og kompetencer til ikke blot at åbne
pandoras æske men også til at bearbejde forløbet. Ellers risikeres det, at kvinden efter
samtalen har det værre end før. Når jordemoderen benytter den narrative tilgang i
bearbejdningen af et fødselsforløb, vil det ifølge analysen indebære, at jordemoderen primært
anvender spørgsmål. Vi overvejer, hvordan det vil påvirke kvinden, at jordemoderen
udelukkende bidrager til samtalen med spørgsmål. Vi ser i vores analyse af den subjektive
faktor omhandlende nytte og retfærdighed, at kvinden kan få en mere sammenhængende
fortælling ved, at jordemoderen bidrager med sin forståelse, faglige viden og forklaring af
begivenhederne under fødslen. Derfor ser vi en forskel i relationen mellem jordemoder og
kvinde, som ikke gør sig gældende i den almindelige klient-terapeut relation, hvorfor
jordemoderen må anvende den narrative tilgang anderledes end en psykoterapeut. I
forlængelse heraf vurderer vi, at der er belæg for, at bevidstheden om forskellige opfattelser af
et fødselsforløb og den narrative tilgang kan supplere hinanden under efterfødselssamtalen.
I forhold til implementering af den narrative tilgang, finder vi, at måden hvorpå sproget
bruges kan kræve øvelse, herunder ift. at anvende dobbeltlytning og anvende de forskellige
trin i eksternalisering, hvorfor det kan være svært at implementere. Ydermere kan den
narrative tilgang være tidskrævende, og det kan derfor være vanskeligt at nå at anvende denne
på den tid der er afsat til efterfødselssamtalen. Hvis jordemoderen anvender denne tilgang
indenfor de givne rammer, synes det væsentligt, at hun i den enkelte situation må udvælge,
hvilke elementer fra den narrative tilgang, der kan støtte kvindens bearbejdning.
6.4 Bevidstheden om forskellige opfattelser af fødselsforløbet
Det synes relevant at diskutere styrker og begrænsninger ved den subjektive og objektive
risikoopfattelse for at komme nærmere, hvordan forskellighed i jordemoderens og kvindens
opfattelser kan bidrage positivt eller være problematisk i efterfødselssamtalen. Kvinderne i
interventionsgruppen i Gamble et als studie, oplevede tilfredshed med interventionen, hvor
jordemoderen bidrog med andre opfattelser. Dette pointerer, at den objektive opfattelse af
fødselsforløbet har sin berettigelse, så længe kvindens subjektive opfattelse bruges som
udgangspunkt. Er jordemoderen bevidst om, at kvindens opfattelse af fødslen afhænger af de
subjektive faktorer, kan efterfødselssamtalen afholdes med en åbenhed for, hvordan kvinden
har opfattet forløbet. Ellers risikerer jordemoderen at trumfe og negligere kvindens
fødselsoplevelse. For at undgå dette kan jordemoderen tilbyde sin viden og opfattelse af
hændelser i fødslen, når kvinden ønsker det. På den måde får kvinden kendskab til
!
!
29!
jordemoderens viden, hvilket kan bidrage til forståelse og bearbejdning af fødselsforløbet. Vi
så i flere citater fra Efterveerne, at det kan have konsekvenser for kvinden, hvis jordemoderen
ikke er bevidst om eller ønsker at forstå, at kvinden kan have en anden opfattelse af
fødselsforløbet. Dette kan medføre, at jordemoderen mister indblik i de tanker, følelser og
bekymringer om fødslen, som kvinden kan have behov for at få bearbejdet. I analysen af de
subjektive faktorer fandt vi, at begrænset kendskab og fortrolighed havde betydning for, at
Janne opfattede den instrumentelle forløsning som voldsom og mere risikabel. Hvis
jordemoderen anvender bevidsthed om betydningen af kendskab og fortrolighed samt
bevidstheden om de andre subjektive faktorer i efterfødselssamtalen synes opfattelserne at
kunne bidrage positivt til efterfødselssamtalen.
6.5 Efterfødselssamtalens betydning for fødselsfortællingen
Analysen af den narrative tilgang viser, at efterfødselssamtalen har potentiale til at forme
fødselsfortællingen. Det bekræftes i Den gode fødsel, at fødselsfortællingen ikke slutter, idet
barnet fødes, hvorfor efterfødselssamtalen kan blive en del af den samlede fortælling om
fødslen. At arbejde med fortællingen synes at være relevant, idet flere kvinders udtalelser i
Efterveerne, indikerer at den problemfyldte fortælling om fødslen påvirker deres syn på sig
selv, herunder fokus på egen manglende præstation. Dette kan måden sproget bruges til at tale
om problemet, altså eksternalisering, modvirke. Vi så, at en eksternalisering af problemet
virkede positivt på Nina i Efterveerne. Efter fødslen flyttede narkoselægen problemet væk fra
Ninas præstation, da hun oplevede skyld over at have svært ved at presse. Dog fremgår det
ikke i alle beretninger i Efterveerne, at kvinderne vender problemet indad, hvorfor
eksternalisering ikke vurderes anvendelig i bearbejdningen af alle traumatiske fødselsforløb.
Den genforfattende samtale om unikke hændelser, og hvad disse fortæller om kvinden, kan
bidrage til, at kvinden får en anden opfattelse af sig selv og ser egne ressourcer, herunder
værdier og evner tydeligere. At unikke hændelser får opmærksomhed synes at gøre
fødselsfortællingen mere mangfoldig og nuanceret. Det kan diskuteres, hvornår det synes
hensigtsmæssigt at fordybe sig i de unikke hændelser, idet der ses risiko for, at kvindens
oplevelse negligeres, hvis den problemmættede fortælling ikke får den nødvendige plads og
anerkendelse. Derfor kan timingen af, hvornår en unik hændelse udforskes være afgørende
for, hvorvidt det har en positiv effekt på kvindens bearbejdning af fødslen. I og med
jordemoderen ved brug af unikke hændelser skaber fokus på kvindens ressourcer, synes
jordemoderen med brugen af en narrativ tilgang at arbejde sundhedsfremmende og bidrage til,
at kvinden kommer styrket ind i moderskabet.
!
!
30!
7.0 Konklusion
Ud fra projektets analyseresultater og diskussionen konkluderes i det følgende på projektets
problemformulering. Afsnittet afsluttes med en kritik af vores metode, hvormed projektets
problemformulering er søgt besvaret, samt kritisk refleksion over vores forforståelses
indvirkning på resultaterne.
Ud fra projektets analyse og diskussion kan vi konkludere, at jordemoderen kan anvende den
narrative tilgang som støtte i bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse. Derudover
kan vi konkludere at jordemoderens bevidsthed om de forskellige opfattelser af fødselsforløbet, er et vigtigt aspekt i at få den traumatiske fødsel bearbejdet.
Projektet viser, at jordemoderen med den narrative tilgang arbejder bevidst med sprogets
skabende effekt. Når jordemoderen benytter den narrative tilgang under efterfødselssamtalen
kan kvinden forme fødselsfortællingen, hvilket kan have betydning for kvindens identitet og
syn på sig selv. Flere beretninger i Efterveerne underbygger, at kvindernes bearbejdning af
fødslen kunne ske ved brugen af eksternalisering og den genforfattende samtale.
Jordemoderen kan gennem trinene i eksternaliseringen hjælpe kvinden til at omtale problemet
forbundet med fødselsoplevelsen som adskilt fra kvinden selv. Ved brugen af den
genforfattende samtale lyttes både til den problemmættede fortælling og til unikke hændelser,
hvorfra de alternative fortællinger udfoldes. Den eksternaliserende og genforfattende samtale
har begge til hensigt, at kvinden får mulighed for at se mere foretrukne konklusioner om sin
identitet og ressourcer. Den narrative tilgang bidrager således med flere nuancer og en
mangfoldighed i fødselsfortællingen som kan være en støtte i bearbejdningen af en traumatisk
fødselsoplevelse.
Derudover kan vi konkludere, at det vil støtte kvindens bearbejdning af fødslen, hvis
jordemoderen ud over anvendelse af den narrative tilgang arbejder bevidst med, at
jordemoderen og kvinden kan have forskellige opfattelser af fødslen. I Gamble et als studie
inddrages kvindens opfattelse af forløbet såvel som andre mulige måder at opfatte forløbet på
der kan relateres til den objektive og subjektive risikoopfattelse. Resultaterne af
interventionen viser, at efterfødselssamtalen og brugen af forskellige måder at opfatte fødslen
på kan medvirke til forebyggelse af psykiske reaktioner hos kvinder, som har haft en
traumatisk fødselsoplevelse. Jordemoderen kan anvende de fire subjektive faktorer til
forståelse og udforskning af, hvorfor en fødsel kan opfattes forskelligt. Hvis jordemoderen
anvender denne bevidsthed synes det at kunne støtte kvinden i bearbejdningen. Flere
!
!
31!
beretninger i Efterveerne viser, at jordemoderen bør forholde sig udforskende til kvindens
opfattelse og undgå at bedømme behovet for en efterfødselssamtale ud fra den objektive
risikoopfattelse. Dette fordi jordemoderen ellers risikerer at miste indblik i de tanker,
bekymringer og tolkninger, som er centrale for at få bearbejdet forløbet. Dog kan vi
konkludere, at jordemoderen bør tilbyde sin egen opfattelse af forløbet og gøre det på et
passende tidspunkt, for at efterfødselssamtalen tager udgangspunkt i kvindens fødselsoplevelse. Hvis jordemoderen under efterfødselssamtalen arbejder bevidst med forskellige
opfattelser synes det at kunne bidrage positivt til kvindens bearbejdning.
Vi kan således konkludere, at den narrative tilgang og bevidstheden om de forskellige
opfattelser bør supplere hinanden under efterfødselssamtalen, og at jordemoderen derved kan
støtte kvinden i bearbejdningen af den traumatiske fødsel.
7.1 Kritik af egen metode
En begrænsning ved et litteraturstudie er, at kilderne ikke er udarbejdet mhp. besvarelse af
vores problemformulering. Herunder er beretningerne i Efterveerne ikke udformet til at kunne
belyse, hvordan den narrative tilgang kan anvendes i forbindelse med en traumatisk fødselsoplevelse.
Vi kunne selv have indsamlet empiri ved f.eks. at afholde efterfødselssamtaler med kvinder
med en traumatisk fødselsoplevelse og i forbindelse med dette anvende den narrative tilgang.
Vi kunne således udforske kvindernes oplevelse af jordemoderens anvendelse af den narrative
tilgang i efterfødselssamtalen. Desuden havde vi derved kunnet tage udgangspunkt i kvindens
respons og udforske, hvad spørgsmål fra den narrative tilgang ville bringe frem i samtalen.
Dette havde givet os bedre forudsætninger for at vurdere, på hvilken måde den narrative
tilgang kunne støtte kvinden i bearbejdningen af den traumatiske fødselsoplevelse.
Vi er bevidste om, at vores udvalgte teorier overvejende understøtter hinanden. Derfor kunne
det være interessant, hvilke resultater projektet havde, hvis vi havde anvendt egen indsamlet
empiri eller anvendt teorier, som ikke understøttede hinanden. Den narrative tilgang kritiseres
for at være virkelighedsfjern og gennem de unikke hændelser kun fokusere på det positive,
hvilket kan resultere i, at klientens oplevelse og problem ikke anerkendes. I og med at den
narrative tilgang kræver øvelse at anvende, er vi bevidste om, at denne tilgang kan være
udfordrende at få implementeret i den kliniske jordemoderpraksis.
!
!
32!
7.2 Egen forforståelse efter udarbejdelse af projektet
Igennem udarbejdelsen af projektet har vi været bevidste om vores egen forforståelse og
reflekteret over, hvordan vores forforståelser kan have påvirket udarbejdelsen af projektet.
Forud for projektet havde vi en forforståelse om, at den narrative tilgang kan være gavnlig i
bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse. Denne forforståelse er efter udarbejdelsen
af projektet blevet mere nuanceret. Dette fordi vi har fået indblik i, at den narrative tilgang
kan være en støtte i bearbejdningen men også har begrænsninger og derfor ikke bør stå alene,
da der under efterfødselssamtalen kan være behov for, at jordemoderen inddrager sin
opfattelse og faglige viden om fødselsforløbet. Dette bevirker, at relationen mellem
jordemoderen og kvinden er en anden end den typiske klient-terapeut relation.
Derudover har vi opnået større forståelse for, at anvendelsen af en narrativ tilgang til
bearbejdelsen af et traumatisk fødselsforløb tager tid, og at der kan være en tidsmæssig
begrænsning i den kliniske praksis, som jordemoderen må være bevidst om. Desuden har
vores forforståelse ændret sig til, at eksternalisering eller opsporing af unikke hændelser
bidrager på forskellig vis til at støtte kvindens bearbejdning, og at jordemoderen derfor under
efterfødselssamtalen må udvælge, hvad der vil være gavnlig for den enkelte kvinde. I og med
vi har været bevidste om vores egen forforståelse under udarbejdelsen af projektet, har dette
medvirket til, at vi har formået at forholde os udforskende til, på hvilken måde den narrative
tilgang kan bidrage til at støtte kvinden under efterfødselssamtalen. Samtidigt har vi forholdt
os kritiske til begrænsninger ved den narrative tilgang, hvilket ses som en kvalitet.
8.0 Perspektivering
Ud fra projektets resultater mener vi, at der i jordemødres praksis bør fokuseres på
vigtigheden i at få tilbudt kvinderne efterfødselssamtaler samt at få bearbejdet fødslen i det
omfang, som kvinden har behov for. Kvinder, der har oplevet fødslen som traumatisk, er i
risiko for at udvikle bl.a. posttraumatiske belastningsreaktioner, fødselsangst og få en
uhensigtsmæssig start på moderskabet. Derfor vurderes det, at et øget fokus på efterfødselssamtalen på sigt kan have en økonomisk gevinst for samfundet, da dette ifølge Gamble et al.
kan forebygge psykiske følge reaktioner af en traumatisk fødsel. Projektets resultater viser, at
den narrative tilgang kan anvendes som støtte i kvindens bearbejdning af en traumatisk
fødselsoplevelse. Der kunne dog med fordel laves dybdegående forskning om, hvorvidt en
narrativ tilgang til bearbejdningen af et traumatisk fødselsforløb kan have af effekt på
!
!
33!
kvindens psykiske tilstand. Dette for at få et mere evidensbaseret grundlag for, hvorvidt den
narrative tilgang bør implementeres i den kliniske praksis.
På jordemoderuddannelsen får vi på nuværende tidspunkt ikke teoretisk undervisning i,
vigtigheden af og afholdelsen af efterfødselssamtalen. Vi vil derfor ud fra projektets resultater
foreslå, at der bruges ressourcer på at tilegne jordemoderstuderende og jordemødre
kompetencer hertil. Dette gennem temadage og konkret undervisning på jordemoderuddannelsen.
Vi vurderer, at implementeringen af den narrative tilgang kan benyttes af jordemødre i flere
sammenhænge. Herunder i jordemoderkonsultationen for kvinder med spiseforstyrrelser,
fødselsangste og overvægtige gravide.
!
!
34!
9.0 References
1.
Sundhedsstyrelsen, 2013. Anbefalinger for svangreomsorgen, 2. udgave. Kbh.:
Komiteen for Sundhedsoplysning
2.
Jørgensen, L., 2015. Efterveerne - den traumatiske fødsel, Aarhus.: Turbine
3.
DSOG, 2013. Tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse. Sandbjerg [Online].
DSOG. Tilgængelig fra:
http://clin.au.dk/fileadmin/www.ki.au.dk/forskning/forskningsenheder/gyn__kologiskobs
tetrisk_afd__y/logistics/sandbjerg_m__der/sandbjerg_2012_Obstetrisk_Sandbjergmoede
_2012/Sandbjerg_2013/Tidligere_traumatisk_obstetrisk_foedselsoplevelse.pdf
[d. 24.04.15]
4.
Bertelsen, A.M.H. & Gohr, C., 2006. Den gode fødsel, Kbh.: Museum Tusculanums
Forlag
5.
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2011. Bekendtgørelse af lov om autorisation af
sundhedspersoner og om sundhedfaglig virksomhed. LBK nr.877 af 04/08/2011
6.
Birkler, J., 2009. Videnskabsteori - en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark
7.
Launsø, L., Rieper, O. & Olesen, L., 2011. Forskning om og med mennesker. 6. udgave.
Kbh.: Nyt nordisk forlag Arnold Busck
8.
Brinkmann, S., 2013. Kvalitativ udforskning af hverdagslivet. Kbh.: Hans Reitzels Forlag
9.
Kvale, S., 2002. Interview: En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. Kbh.:
Hans Reitzels Forlag
10. Breck, T., 2001. Dialog om det usikre. Kbh.: Akademisk Forlag
11. Gamble, J., Creedy, D., Moyle, W., Webster, J., McAllister, M., Dickson, P. (2005).
Effectiveness of a Counselling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomised
Controlled Trial. Birth 32(1):11-19.
12. White, M., 2008. Kort over narrative landskaber. Kbh.: Hans Reitzels Forlag
13. White, M., 2006. Narrativ teori. Kbh.: Hans Reitzels Forlag
Anvendt referencesystem Vancouver
!
!
35!
BILAG 1
Kære Lene
Vi er en gruppe jordemoderstuderende, som er igang med vores afsluttende bachelorprojekt. Vi
skriver et projekt om fødselsangst, der er opstået på baggrund af en tidligere traumatisk
fødselsoplevelse. Vi har med stor interesse læst "Efterveerne", som vi formentlig vil bruge som
en vigtig kilde i vores bachelor. Vi tænker især på at bruge de 13 fortællinger, der er i din bog. I
den forbindelse ville det være en stor hjælp, hvis du kunne uddybe den måde, du har interviewet
kvinderne på. Det fremgår af din bog, at kvinderne selv har kontaktet dig på baggrund af en
annonce, og at enten du har interviewet dem eller de selv har skrevet deres historie til dig. Jeg har
derudover nogle spørgsmål:
Brugte du de samme spørgsmål til alle kvinderne?
Hvordan foregik de mundtlige interviews?
Var der nogle kvinder, som henvendte sig til dig, som ikke er kommet med i bogens udgivelse? I
så fald, hvorfor blev de valgt fra?
Hvordan eller hvor stor var interaktionen mellem dig og de interviewede?
Håber du har mulighed for at svare på vores spørgsmål. Vi er enige i, at der skal kastes mere lys
over problemstillingen! Vi ønsker med vores opgave at undersøge, hvordan jordemødre bedre
kan støtte disse kvinder, hvis de går hen og trodser deres frygt og bliver gravide igen.
Hvis du har spørgsmål til vores projekt, er du selvfølgelig velkommen til at spørge, enten her i
beskeden eller til min mailadresse carinabettina@hotmail.com
De bedste hilsner fra Carina Lindholt
!
!
1!
Kære Carina
Det er godt at høre, at I har god brug af "Efterveerne"
Bogen berører jo flere vigtige
problematikker, så jeg er glad for, at I arbejder med dem.
Jeg vil gerne se jeres opgave, når den er klar, hvis det er muligt? Måske vil jeg kunne linke til den
herinde også?
Før hvert interview fremsendte jeg spørgsmål til den enkelte kvinde. De har alle fået samme
spørgsmål:
Fortæl lidt om dig selv.
Fortæl lidt om din graviditet.
Fortæl så detaljeret, som du kan, om selve fødselsforløbet.
- Hvad kan du huske, du lagde mærke til, hvilke følelser og tanker gik gennem kroppen og
hovedet?
Hvordan oplevede du barselstiden?
Har du en oplevelse af, at dit barn har været påvirket af forløbet (evt. har svært ved at sove, har
svært ved at kapere lyde, gæster, for meget aktivitet)?
Hvordan påvirkede fødselsforløbet din hverdag?
Hvordan påvirkede fødselsforløbet dit parforhold, forholdet til dit barn/dine børn, dit familieliv,
dine venskaber, dit sociale liv?
Påvirkede det din arbejdsevne?
Hvad ville du ønske, at fødsels-/sundhedspersonalet havde gjort anderledes under fødslen?
Og hvad ville du ønske, de havde gjort efter forløbet?
Fortæl også meget gerne, hvornår/om du er kommet ovenpå igen, og hvordan og hvad du gjorde
for at komme ovenpå.
De mundtlige interviews har selvfølgelig kunnet uddybes med det samme i samtalen, og i de
skriftlige interviews har kvinden og jeg skrevet meget frem og tilbage for uddybelse.
!
!
2!
De mundtlige interviews blev optaget på diktafon. De foregik i kvindens eget hjem eller hos mig,
alt efter hvad hun foretrak.
Det har været helt op til den enkelte kvinde, hvor meget hun ville fortælle, både om sig selv og
om sit forløb.
Når interviewet var, som kvinden ønskede det, mailede jeg det til hende for endelig godkendelse.
Nogle kvinder har jeg talt med flere gange enten personligt eller telefonisk, og alle har jeg mailet
med mange gange.
Personligt synes jeg ikke, at der er forskel på indholdet/hvor meget kvinden har fortalt ud fra om
det var samtale eller pr. mail. Nogle kvinder har foretrukket mailformen, dels for at udtrykke sig
på skrift, dels for at holde en vis "distance".
For alle kvinder har det været svært at fortælle, men de synes også alle, at det har været vigtigt at
gøre, både ift. egen bearbejdelse, men især også for at få budskabet ud til andre kvinder.
Ja, jeg fik mange henvendelser, og så udvalgte jeg dem, der er i bogen. De er udvalgt ift.
forskellige forløb rent obstetrisk, kvinder fra forskellige regioner, forskellige uddannelsesniveau/jobsituation. Ja, så de repræsenterer så bredt et udsnit af gravide og fødende kvinder som muligt
på den plads, der var til rådighed i bogen.
Nogle af de kvinder, der blev valgt fra, var fra lande uden for Danmark. Andre var alligevel ikke
klar til at fortælle om deres forløb, og enkelte valgte jeg selv fra, da jeg havde fået "fyldt op".
Har I set linksene herinde til artiklerne i Kristeligt Dagblad? Der er MANGE andre kvinder, som
åbner op og fortæller.
Jeg håber, det var svar nok - ellers skriv endelig igen
God påske!
Mange hilsener
Lene
Hov, jeg mener, at nogle af de kvinder, der blev valgt fra, havde født i andre lande end Danmark
Ikke at kvinderne var fra andre lande og havde født i Danmark. Håber, det giver mening.
!
!
3!
!
DOkumenteret Systematisk InformationsSøgning
!
!
!
!
!
Stikord på dansk:
Fødsel, jordemoder, narrativ, traume, kompliceret fødsel, fødselsoplevelse,
fødselstraume, efterfødselssamtale
!
!
!
!
Stikord på engelsk:
Childbirth, widwife, narrative, trauma, complicated birth, birth
experience, birth trauma, postnatal counselling
Problemstilling:
Der foretages en vurdering af, på hvilken måde den narrative tilgang kan anvendes af jordemoderen under efterfødselssamtalen, og om denne tilgang kan
være en støtte i bearbejdningen af kvindens traumatiske fødselsoplevelse. Vurderingen foretages med en bevidsthed om, at jordemoderen og kvinden kan
have hver sin opfattelse af forløbet.
1!
Titel: Tænk sig, at en fødsel kan knække eller rejse et menneske – et bachelorprojekt omhandlende efterfødselssamtalen efter en traumatisk fødselsoplevelse.
1.#Beskriv#
dit#emne#
Bilag 2
!
!
!
!
!
!
!
!
Denne database rummer information, primært artikler, med fokus på psykologi og kan anvendes af
alle faggrupper, hvor et psykologisk perspektiv er relevant. Med baggrund i dette finder vi
databasen relevant til søgning efter forskningsbaserede artikler i henhold til vores problemstilling.
PsycINFO
!
Vi har valgt at benytte CINAHL Plus with Full Text da vi ønsker at søge efter forskningsbaserede
sundhedsfaglige artikler. Databasen har fokus på det lægefaglige, herunder jordemoderfaget. Vi
forventer at kunne finde viden omkring vores emne i form af en forskningsbaseret artikel. På
databasen er materialet peer-reviewed, hvilket er en kvalitetssikring.
!
CINAHL Plus with Full
Text
!
Begrundelse for valg af database eller informationskilde
2.#Beskriv#din#
søgestrategi#
!
Database eller
informationskilde
!
!
!
!
04/05 - 2015
04/05 - 2015
2!
Dato / periode for
søgning
3.#Beskriv#din#
søgestrategi#
!
PsycINFO
Database 2 :
CINAHL Plus with Full Text
Database 1:
!
!
!
Midwifery+
Nurse midwives
Postnatal period+
Counseling+
!
Midwif*
Birth attendant
postnatal counseling
-
Postnatal period
Counseling
-
-
Kontrollerede emneord:
-
Fritekst:
Midwifery
!
!
!
Childbirth+
Birth+
Birth trauma
-
!
!
birth experience
childbirth
Fritekst:
-
-
!
narratives
-
!
birth narrative
Fritekst:
-
----------------------------
Tema 2 – efterfødselssamtale: Tema 3 – fødselsoplevelse: Tema 4 – narrativ:
Fritekst:
-
-
Tema 1 – jordemoder:
!
3!
Full Text
Database 2 – PsycINFO:
!
Full Text
Tilgængelighed
Database 1 – CINAHL
Plus with Full Text:
4.#Beskriv#dine#
selektionskriterier#
(fortsat)#
!
Ja
Ja
Abstract
Dansk, engelsk, svensk og
norsk
Sprog
Database 2 – PsycINFO:
Publikationsår
Dansk, engelsk, svensk og
norsk
4.#Beskriv#dine#
selektionskriterier#
!
!
!
!
!
Aldersgruppe
!
!
!
!
!
!
Publikationstype
4!
5.#Søgeresultat#
!
Database 2 – Psyk INFO:
!
!
!
!
!
!
!
6530 resultater
14 resultater
933 resultater
18.299 resultater
Postnatal period OR counseling Birth OR birth experience
OR postnatal counseling
OR childbirth
28.649 resultater
17.680 resultater
Childbirth
Midwifery OR midwif* OR
birth attendant
Postnatal period OR
councelling
!
!
!
Tema 2 – efterfødselssamtale: Tema 3 – fødselsoplevelse:
Midwifery OR nurse
midwives:
Tema 1 – jordemoder:
!
!
14.559 resultater
Narratives OR birth
narratives
5!
-----------------------------------
Tema 4 – narrativ:
5.#Søgeresultat#
(fortsat)#
!
Database 2 – Psyk INFO:
!
!
!
0 resultater
!
191 resultater i alt.
64 resultater efter
selektionskriterier hvoraf
artiklen Effectiveness of a
Counseling Intervention
after a Traumatic
Childbirth: A Randomized
Controlled Trial er blevet
benyttet i opgaven.
F.eks. Tema 1 AND Tema
2
!
0 resultater
14 resultater efter
selektionskriterier. Heraf
ingen relevante for vores
problemstilling.
2 AND Tema 3
!
!
0 resultater
!
26 resultater efter
selektionskriterier, hvoraf
artiklen Effectiveness of a
after a Traumatic
benyttet i opgaven.
2 AND Tema 3 AND Tema
4
!
!
!
!
6!
124 efter selektionskriterier
hvoraf Effectiveness of a
after a Traumatic
benyttet i opgaven.
1442 resultater efter
selektionskriterier.
3

Tænk sig, at en fødsel kan knække eller rejse et menneske

Transcription

Similar documents

Karriere - Smertefri Fødsel

Bachelor projekt, færdig udgave d. 30.05.15

Diagnose Hovedtraume

EKSTERNALISERING I GRUPPER

Jordemoderkonsultationen

Regionshospitalet Viborg

Hvem bestemmer fødestillingen?

Analyse af: Reklame for Veet

Patientens fortælling som sammenhængskraft

Tilbagekaldelse af Wood`s affugter WD12