Juli 2015 - Institut for Rationel Farmakoterapi

B
Ef fekt
ris
ger × p
ivirknin
Rationel
Farmakoterapi
l
Rationekoterapi
= Farma
Juli 2015
7
Rejsediarré - forebyggelse og behandling
Montezumas Revenge, Cairo Twostep, Delhi Belly
Af Carsten Schade Larsen*, Jørgen Engberg** og Anders Koch***
En lang række patogener kan forår-
Rejsediarré er den hyppigste rejserelate-
Probiotika
rede sygdom blandt rejsende i udvik-
sage rejsediarré (Tabel 1). Bakterier for-
Der markedsføres en række probiotika,
lingslande. Ved en to-ugers rejse til ud-
årsager omkring 80% af rejsediarré-til-
som indeholder levende mikro­orga­nis­mer
viklingslande vil 20-60% få rejsediarré.
fælde. De hyppigste er diarréfremkal-
enten bakterier, fx Lactobacillus rhamno­
Blandt 1.200 hollandske rejsende til disse
dende E. coli (især ETEC) og Campylo­
sus GG, eller gærsvampe, fx Saccharo­
lande fik 50% rejsediarré på rejser af
bacter. Blandt virus er rota- og norovi-
myces boulardii, som menes at have en
mediant 3 ugers varighed.
rus væsentlige årsager (rotavirus særligt
gunstig effekt på tarmfloraen og visse
blandt små børn) og blandt parasitter
sygdomstilstande. Probiotika er ikke læ-
selvlimiterende sygdom, der ikke kræver
Giardia lamblia og Entamoeba histoly­
gemidler, men er registreret som kosttil-
farmakologisk behandling. Men rejse-
tica.
skud. Generelt er brug af probiotika sik-
Rejsediarré er oftest en kortvarig,
diarré kan behandles med bl.a. lope-
ker og uden bivirkninger. Talrige rando-
ramid, og spørgsmål om medicinsk fore-
Forebyggelse af rejsediarré
miserede placebokontrollerede studier
byggelse og behandling melder sig derfor
Håndhygiejne og
har imidlertid ikke vist overbevisende
ofte før en rejse.
diætetiske restriktioner
evidens for, at probiotika væsentligt re-
De fleste tarmpatogene mikroorganismer
ducerer risikoen for rejsediarré. Der er
Definition og ætiologi
smitter fæko-oralt via indtagelse af for-
heller ikke påvist signifikant effekt af
Rejsediarré defineres klassisk som >3
urenet drikkevand eller fødemidler. I
synbiotika, som er en kombination af
uformede afføringer pr. dag med ledsa-
mange år har anbefalingen været »boil
præ- og probiotika. Samlet er der såle-
gesymptomer (mavekramper, kvalme,
it, cook it, peel it or forget it«, men der
des ikke tilstrækkelig evidens til anbefa-
opkastning, feber og/eller blod i afførin-
er overraskende ingen evidens for, at di-
ling af pro-, præ- eller synbiotika til re-
gen), og mild rejsediarré som en eller to
ætetiske restriktioner reducerer inciden-
duktion af risikoen for rejsediarré.
uformede afføringer pr. dag uden ledsa-
sen af rejsediarré. Et enkelt retrospektivt
gesymptomer.
studie har vist, at brug af alkohol-baseret
Vaccination
hånddesinfektionsmiddel signifikant re-
Rejsediarré er et syndrom, som kan for-
ter. Spædbørn, småbørn og unge voksne
ducerer risikoen for rejsediarré fra 30%
årsages af flere forskellige mikroorganis-
(15-30 år) er i særlig risiko for at få rej-
til 17%. Den pragmatiske konklusion er,
mer, og der er ingen vaccine, der giver
sediarré, uafhængigt af rejsemåde.
at rejsende bør anbefales at købe og
tilfredsstillende beskyttelse mod rejse-
drikke vand på flaske og udvise god
diarré. Der er på nuværende tidspunkt
håndhygiejne, især før måltider. Hånd-
markedsført vacciner, der giver beskyt-
vask med vand og sæbe er tilstrækkeligt,
telse mod diarré forårsaget af Vibrio
men hvis dette ikke er tilgængeligt, kan
cholerae og ETEC (Dukoral) samt rota-
håndsprit med mindst 60% alkohol an-
virus (Rotarix, Rotateq).
Rejsediarré kan opstå på alle lokalite-
* I nfektionsmedicinsk Afdeling Q, Aarhus
Universitetshospital, Skejby
** Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Slagelse Sygehus
*** Infektionsepidemiologisk Afdeling, Statens
Serum Institut og Epidemiklinikken,
Rigshospitalet
Udgivet af:
Institut for Rationel Farmakoterapi
Sundhedsstyrelsen
Axel Heides Gade 1
DK-2300 København S
vendes.
Tlf.: 72 22 74 00
Mandag - fredag
9.30-15.00
E-mail: irf@sst.dk
www.irf.dk
Dukoral er en oral, inaktiveret helcelle/rekombinant toksin B-subenhed vac-
Redaktør:
Marlene Øhrberg Krag
Redaktionskomité:
Søren Brostrøm
(ansvarshavende)
Jakob Dahl
Bjarne Ørskov Lindhardt
Gitte Krogh Madsen
Birgitte Klindt Poulsen
Jens Søndergaard
Sats og layout:
Datagraf Communications
Tryk: Scanprint, Viby J.
Design: Alice Graybill
ISSN 2245-9936
RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 7 • JULI 2015
cine, der er registreret til beskyttelse mod
kun mild/moderat diarré og er formentligt
der er betydende homologi mellem kole-
kolera. Den giver 80% beskyttelse mod
årsag til nogle få tilfælde af rejsediarré.
ratoksinet og et varmelabilt toksin (LT),
kolera i op til 2 år. Infektion med V. chol­
Den beskyttende effekt af Dukoral mod
der produceres af ETEC, som er den hyp-
erae er oftest asymptomatisk eller giver
rejsediarré skyldes derfor overvejende, at
pigste årsag til rejsediarré. Et Cochrane-
Tabel 1. Hyppige patogener og behandling ved rejsediarré.
Blodig
Antibiotika
Agens
Karakteristika
diarré*
ved indikation
Campylobacter jejuni og coli
Zoonose. Hyppigst fjerkræ
xxx
Azithromycin
S. typhi og paratyphi: Fæces fra menneske. Zoonotiske Sal­
xx
Ciprofloxacin eller
Salmonella spp.
monella serotyper: Hyppigst svinekød, æg og fjerkræ
Yersinia enterocolitica
Zoonose. Hyppigst svinekød
azithromycin
0
Ciprofloxacin eller
azithromycin
Shigella species
Enteropatogene E. coli (EPEC)
Fæces fra menneske. Fødevarer og drikkevand
xxx
azithromycin
Fæces fra menneske. Overvejende ved direkte kontakt. Læn- 0
Ciprofloxacin eller
gerevarende diarré hos småbørn
azithromycin
Enterotoksigene E. coli (ETEC) Fæces fra menneske. Overvejende fra drikkevand og
0
fødevarer. Kortvarig diarré
Verotoksinproducerende E. coli Zoonose, men kan også smitte fra menneske til menneske
(VTEC)
Ciprofloxacin eller
og direkte kontakt
Ciprofloxacin eller
azithromycin
xx
via fæces. Hyppigste smittekilde kvæg
I akutte sygdomsfase
kontraindiceret grundet
øget risiko for hæmolytisk uræmisk syndrom
(HUS)
Enteroaggregative E. coli
Patogene betydning uafklaret, kun en subgruppe er
(EAEC)
diarréfremkaldende
Enteroinvasive E. coli
Fæces fra menneske. Fødevarer
x
azithromycin
xxx
(EIEC)
Staphylococcus aureus
Madforgiftning. Præformeret toksin, kort inkubation
0
Madforgiftning. Præformeret toksin, kort inkubation
Madforgiftning. Toksin dannes i tarmen, kort inkubation og
0
Endemisk og epidemisk diarré i tropiske områder
Ingen effekt af
antibiotika
0
Ingen effekt af
antibiotika
varighed, opkastninger dominerer
Vibrio cholerae
Ingen effekt af
antibiotika
og varighed, opkastninger dominerer oftest
Clostridium perfringens
Ciprofloxacin eller
azithromycin
og varighed, opkastninger dominerer
Bacillus cereus
Ciprofloxacin eller
0
(kolera)
Doxycyklin, cipro­
floxacin eller azithromycin
Rotavirus
Norovirus
Primært børn
0
-­
Alle aldre. Institutionsudbrud og fødemiddelbårne
0
-
udbrud, krydstogts
Adenovirus
Diaré hos børn
0
Astrovirus
Diaré hos børn
0
-
Giardia
Kan have forløb med kronisk diaré
0
Metronidazol
Cryptosporidia
Alvorligt forløb hos patienter med immundefekt
0
-
Entamoeba histolytica
Amøbedysenteri
xxx
Metronidazol
*) xxx hyppigt; xx sjældnere; x meget sjældent; 0 normalt ikke
-
RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 7 • JULI 2015
viklingslande, risikerer at få foretaget ve-
Forebyggelse af rejsediarré
•
Sund fornuft i forhold til valg af mad og drikke anbefales
•
God håndhygiejne i forbindelse med fremstilling og indtagelse af måltider
er vigtig
•
Præ-, pro- og synbiotika til generel forebyggelse af rejsediarré anbefales
ikke
•
Vaccination med Dukoral anbefales generelt ikke, medmindre der er risiko
for kolera
•
Vaccination af spædbørn mod rotavirus bør overvejes ved længerevarende
rejse/udstationering i et udviklingsland
•
Antibiotikaprofylakse anbefales generelt ikke
nepunktur, injektioner eller infusioner med
usterile nåle eller sprøjter.
Rejsediarré er i langt de fleste (>
95%) tilfælde kortvarig, selvlimiterende
og ukompliceret og går over uden specifik behandling.
Væsentligst er væske- og elektrolytbehandling, mens behandling af mild rejsediarré med antibiotika frarådes.
Væske- og elektrolytbehandling
Væske- og elektrolyterstatning er hjørne-
Antibiotikaprofylakse kan udeluk-
review fra 2013 har konkluderet, at der
stenen i behandlingen. Kontrol af væskebalancen er særlig vigtig hos småbørn og
ikke er tilstrækkelig evidens til at anbefale
kende overvejes til personer, hvor en epi-
brug af Dukoral til beskyttelse mod rejse-
sode med rejsediarré kan få store hel-
diarré forårsaget af ETEC, og European
bredsmæssige konsekvenser, fx personer
Medicine Agency har ikke godkendt vacci-
med kronisk inflammatorisk tarmsygdom,
nen til indikationen rejsediarré. Mens
immunsupprimerede, HLA-B27-positive
nogle internationale eksperter mener, at
samt personer med tidligere reaktiv artri-
vaccinen bør forbeholdes risikogrupper,
tis eller med øget modtagelighed, fx ven-
der risikerer alvorligt forløb af rejsediarré,
trikelresecerede. Beslutning om forebyg-
fx patienter med kronisk inflammatorisk
gende antibiotika vurderes at være en
tarmsygdom og diabetes, er vaccinen dog
specialistopgave. For personer tilhørende
stort set bivirkningsfri, og der er ingen
risikogrupper er det i langt de fleste til-
problemer i at give den til andre rejsende,
fælde tilstrækkeligt at udstyre disse med
der gerne vil betale for den. Numbers
antibiotika til selvbehandling af rejse-
needed to vaccinate (det antal, der skal
diarré.
nogen effekt på varigheden af diarré.
10, hvilket sammenlignet med andre rej-
Behandling af rejsediarré
Obstipantia
sevacciner er lavt.
Formålet med selvbehandling af rejse-
Peristaltikhæmmende obstipantia som
diarré er at forhindre dehydrering, afkorte
loperamid har god effekt på sympto-
lige, Rotarix og Rotateq, som begge er
forløbet, mildne symptomer, undgå, at
merne, men bør undgås som monoterapi
effektive og sikre. Begge indeholder le-
man skal ændre rejserute, undgå behov
ved blodig diarré og feber, og brugen bør
vende svækket rotavirus og administre-
for usikker (lokal) lægehjælp og i værste
begrænses til 48 timer. »Loperamid bør
res oralt. Man bør overveje at rotavirus-
fald få ødelagt sin ferie. Turister med rej-
ikke anvendes til børn <2 år« (som note-
vaccinere spædbørn, der skal på længe-
sediarré, der søger lokal lægehjælp i ud-
ret på medicin.dk) ELLER en anden for-
vaccineres for at forebygge ét tilfælde) er
Der er to rotavirus-vacciner tilgænge-
blandt ældre, og her kan eventuelt anvendes oral rehydration solution (ORS),
fx Revolyt. Voksne skal blot opfordres til
at indtage rigelig væske, 2.500 ml/døgn
plus 200 ml for hver løs afføring, samt
kulhydrater og salte. Man kan evt. fremstille en hjemmelavet blanding bestående
af én liter kogt vand tilsat otte teskefulde
sukker, en teskefuld salt og saft af to appelsiner. Til mindre børn anbefales dog
anvendelse af ORS. Diæt, fx i form af banan, ris, æble og toast (BRAT), har ikke
revarende ophold eller udstationeres i et
udviklingsland, for at forhindre, at de får
svær akut rotavirus-gastroenteritis under
opholdet.
Antibiotikaprofylakse
Tidligere anvendtes doxycyklin og sulfamethoxazol/trimetoprim forebyggende
Behandling af rejsediarré
•
rejsediarré
•
lokal lægehjælp ikke er umiddelbart tilgængelig (fx rejsende til eksotiske
destinationer)
•
Generelt anbefales antibiotika ikke til
forebyggelse af rejsediarré. Der er bekymring for bivirkninger, resistensudvikling og kolonisering af tarmen med multiresistente enterobakterier.
Til patienter med svære symptomer anbefales selvbehandling med
azithromycin, alternativt ciprofloxacin. Rifaximin er ikke virksomt mod
gende effekt på rejsediarré ligeledes må
formodes at være faldet.
Selvbehandling af rejsediarre med antibiotika anbefales kun til visse
risikogrupper samt til rejsende med moderat/svær rejsediarré, hvor sikker
resistens anbefales disse ikke længere.
for fluorquinoloner, hvorfor den forebyg-
Milde tilfælde af rejsediarré skal ikke behandles med antibiotika, da de er
kortvarige, selvlimiterende og ukomplicerede
•
mod rejsediarré, men grundet udbredt
Globalt er der tiltagende resistens over-
Væske- og elektrolyterstatning er hjørnestenen i behandlingen af
visse hyppigt forekommende årsager til rejsediarré
•
Ved høj feber (>38,5), medtaget almentilstand, diarré >14 dage eller
vedvarende blodig eller slimet diarré bør den rejsende søge læge
•
Ved persisterende symptomer til trods for antibiotisk behandling og
manglende adgang til lægehjælp kan metronidazol forsøges
•
Husk, at diarré og feber kan være symptomer på malaria!
RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 7 • JULI 2015
mulering, som passer med medicin.dk’s
thoprim har bevirket, at disse stoffer ikke
det tilfælde anbefales azithromycin som
formulering med ingen loperamid-tablet-
længere er effektive ved rejser til be-
førstevalg pga. bredt virkningsspektrum
ter til børn <6 år og ingen loperamid-op-
stemte destinationer. Således er der nu
og udbredt resistens mod ciprofloxacin,
løsning til børn <2 år. Loperamid kan an-
fluorquinolon-resistens i mere end 80%
særligt af Campylobacter. Azithromycin
vendes ved mild rejsediarré, men også
af Campylobacter-infektioner erhvervet
er særligt at foretrække ved rejse til
ved svære tilfælde, hvis det tages sam-
på populære danske rejsedestinationer
Asien og Sydeuropa.
men med antibiotika. Denne kombination
som Thailand, Spanien og Portugal.
afkorter varigheden af diarré og reduce-
Blandt hjemvendte rejsende med Salmo­
rer antallet af løse afføringer sammenlig-
nella Typhimurium og Salmonella Ente­
samt ved vedvarende blodige eller sli-
net med antibiotika alene.
ritidis gastroenteritis er 15-25% af bak-
mede afføringer bør den rejsende søge
terierne fluorquinolon-resistente, og for
læge, idet mere alvorlig infektion som
Antibiotikabehandling
Campylobacter-infektioner 80-90%. Ma-
amøbiasis eller shigellose kan mistæn-
Antibiotikabehandling kan mildne og for-
krolidresistens i Campylobacter forekom-
kes. Hvis der ikke umiddelbart er adgang
korte forløbet af rejsediarré, såfremt ud-
mer, men er generelt meget lav (< 5%).
til lægehjælp, kan den rejsende ved svigt
Yderligere er udlandsrejse en risiko-
løsende bakterie er følsom. Antibiotika-
Ved høj feber (> 38,5°C) i mere end
nogle få dage, diarré i mere end 14 dage
af 1.-valgs-behandling (azithromycin eller
behandling reducerer den gennemsnitlige
faktor for kolonisering af tarmen med
ciproxin) forsøge metronidazol, som vir-
varighed af diarré fra ca. 3 til 1,5 døgn.
multiresistente enterobakterier. Gennem-
ker på amøbiasis og giardiasis.
Stoffer, der kan anvendes til selvbehand-
snitligt er 30% af hjemvendte rejsende
ling af rejsediarré, er azithromycin, ci-
koloniseret med Extended-spectrum
gøres opmærksom på, at diarré og feber
profloxacin og rifaximin (Tabel 2). Rifaxi-
beta-lactamase (ESBL) producerende E.
kan være symptomer på malaria, og ved
min er i 2011 registreret i Danmark til
coli. Nylige studier har vist, at antibiotisk
persisterende feber bør man i højere
behandling af rejsediarré forårsaget af
behandling af rejsediarré øger risikoen
grad søge læge end selvbehandling med
ikke-invasive bakterier (rifaximin absor-
for at være koloniseret.
(uvirksomme) antibiotika.
Samlet set frarådes derfor behandling
beres ikke fra tarmlumen), men da det
netop ofte er mucosa-invasive bakterier
af mild rejsediarré med antibiotika.
Selvbehandling af rejsediarré med
som Salmonella, Campylobacter og Shi­
gella, der forårsager anti­biotikakrævende
antibiotika anbefales kun til visse risiko-
rejsediarré, begrænses anvendeligheden
grupper samt til rejsende med moderat/
af rifaximin.
svær rejsediarré, hvor sikker lokal læge-
Resistensudvikling mod fluorquinoloner, ampicillin og sulfamethoxazol/trime­
Endeligt skal rejsende til malariaegne
hjælp ikke er umiddelbart tilgængelig (fx
rejsende til eksotiske destinationer). I
Korrespondance
Anders Koch, aok@ssi.dk.
Litteraturreferencer og habilitet
Se artiklen med alle referencer samt forfatternes
habilitetserklæringer på www.irf.dk.
Tabel 2. Midler til selvbehandling af rejsediarré.
Præparat
Loperamid
Azithromycin
Ciprofloxacin
Dosis voksne
Fordele
Ulemper og hyppige bivirkninger
Initialt 4 mg
Hurtigst indsættende effekt.
Bør ikke tages alene ved feber og blodig, pusholdig
Pause 1 time
1.-valg til milde tilfælde af
diarré. Der tages laveste effektive dosis for at undgå
Derpå 2 mg efter hver
rejsediarré, hvor simpel oral
post-rejsediarré-obstipation.
uformet afføring
rehydrering ikke er tilstræk-
Højst 16 mg i døgnet
keligt
500 mg ×1 i 3 dage*
Har bred aktivitet mod alle
Mest effektivt mod febril og dysenterisk rejsediarré.
bakterielle årsager til rejse-
Bivirkninger: Gastrointestinale, især kvalme. Mange
diarré
interaktioner
500 mg ×2 i 3 dage**
Billig
Campylobacter er ofte resistent. Resistens forekommer også i fx Salmonella, diarréfremkaldende E. coli
og Shigella. Associeret med Clostridium difficile-­
infektion. Bivirkninger: Risiko for tendinitis; fotosensibilisering.
Rifaximin
200 mg ×3 i 3 dage
Minimal absorption
Ikke effektivt mod mucosa-invasive (blodig diarré og
feber) bakterier som Salmonella, Campylobacter og
Shigella. Bivirkninger: Gastrointestinale; temperaturstigning.
* evt. azithromycin 1.000 mg som engangsdosis. ** Behandlingen kan seponeres, når man ikke længere har diarré.