ansøgningskema til Munthe Bruns legat her

ETATSRÅD P. MUNTHE BRUN
OG HUSTRUS LEGAT
Strandboulevarden 49, B-8
2100 København Ø
Tlf: 3874 5544
Bevilling: Kr
Ovenstående udfyldes af Nationalforeningen
Barns/børns fulde navn(e):
CPR nr.:
Bopæl (fuld postadresse):
Telefonnr.:
Forsørgerens fulde navn:
Familien består af_____ personer, heraf ______ hjemmeværende børn i alderen
år.
Familiens indtægter:
2a)
Forsørgerens arbejdsindtægt.
Ugentlig/månedlig arbejdsfortjeneste
(efter fradrag af skat):
2b)
Forsøgerens indtægter ved invalidepension, folkepension, bistandshjælp eller anden offentlig hjælp,
arbejdsløshedsunderstøttelse, fagforeningshjælp,
sygedagpenge, boligtilskud og lign. samt hjælpens
størrelse (Angives hver for sig).
Andre indtægter:
3)
Formue (herunder fast ejendom).
Familiens udgifter:
4a)
4b)
5)
Faste månedlige udgifter til:
Andre oplysninger om familiens økonomiske
forhold (gældsposter eller lign.)
Legathjælp ønskes anvendt til:
Husleje:
El, vand, varme:
Fagforening:
Andet:
6)
Boligforhold (lejlighedens størrelse og lign.)
7)
Har ansøgeren eller forsøgeren tidligere
modtaget legat fra Etatsråd P. Munthe Brun og
Hustrus Legat eller fra andre legater eller fonde. I bekræftende fald: hvorfra, hvornår og
hvor meget?
Socialrådgiver, socialmyndighed eller evt. egen læges indstilling.
d. /
Udfyldes af egen læge
200
Lægeerklæring ang. diagnose samt ansøgerens nuværende helbredsstilstand.
ETATSRÅD P. MUNTHE BRUN
OG HUSTRUS LEGAT
c/o Danmarks Lungeforening
Strandboulevarden 49, B-8
Telefon 38 74 55 44
info@lunge.dk
Kontortid mellem kl. 9.00 og 16.00
Vejledning ved udfyldelse af ansøgningsskema om legathjælp
Munthe Bruns legat
Munthe Bruns legat uddeles løbende, hvilket betyder ca. fire gange om året.
Det er muligt at opnå støtte én gang om året.
Du kan søge legatet, hvis du har hjemmeboende børn til og med 14 år.
Fundatsens formålsparagraf:
“Adgang til Legatet skal staa aaben for Uformuendes Børn, som trænger dertil, fra hele Landet og fra den
Dansk talende Del af Sønderjylland, fortrinsvis for Børn af den uformuende Middelstand - lavt lønnede Embeds og Bestillingsmænd (offentlige som private), mindre Handlende og Haandværkere, i Byerne som på
Landet”.
Vigtig info:
Ansøgningsskemaet skal fra punkt 1) til og med punkt 7) udfyldes af ansøgeren og skal desuden underskrives
af socialrådgiver, socialmyndighed eller egen læge (se rubrik på ansøgningsskemaets bagside).