Hent ansøgningsskemaet

Transcription

Hent ansøgningsskemaet
Ansøg.skema 05-10 dk
25/05/10
15:49
Side 1
Godk.
Afsl.
Godk.
(Udfyldes af Kræftens Bekæmpelse)
Afsl.
(Udfyldes af Kræftens Bekæmpelse)
Ansøgning om legat
Læs venligst retningslinierne på bagsiden, før spørgsmålene besvares
ANSØGER:
(Udfyldes af ansøgeren med blokbogstaver)
Blot én ansøger pr. skema.
Ansøger er:
Sæt kryds
Kræftpatient:
Pårørende:
Navn:
(Hele ansøgningen skal udfyldes. Husk underskrift/fuldmagt fra kræftpatient på side 3)
Beskæftigelse:
Fødselsdato:
Navn:
Fødselsdato:
Navn:
Beskæftigelse:
Adresse:
Adresse:
Fødselsdato:
Postnr. og by:
Postnr.
og by: Adresse:
Region:
Beskæftigelse:
Postnr. og by:
Antal hjemmeboende børn:
(under 18 år)
Region:
Tlf.:
Enlig:
Enlig/gift (samboende):
Tlf.:
Gift/samboende:
Enlig/gift (samboende):
Tlf.:
Tlf.:
Antal
Antal hjemmeboende
hjemmeboende børn:
børn:
(under
(under 18
18 år)
år)
Tlf.:
Fødselsdato:
Fødselsdato:
Fødselsdato:
Bankoplysninger til brug for udbetaling af legat:
Registreringsnr.: __________________ Kontonr.: ______________________________________________
Bankoplysninger til brug for udbetaling af legat:
Registreringsnr.: __________________ Kontonr.: ______________________________________________
(4 cifre)
(max 10 cifre)
INDTÆGTS- OG FORMUEFORHOLD (se bagsiden)
Alle rubrikker skal udfyldes.
Nuværende bruttoindtægter:
Kræftpatient:
Pårørende *:
Personlig indkomst før skat og AMbidrag (løn, dagpenge, pension m.v.)
kr. pr. md.
kr. pr. md.
Renteindtægter, udbytte af
værdipapirer og lign. før skat
kr. pr. md.
kr. pr. md.
Ialt bruttoindtægter
kr. pr. md.
kr. pr. md.
Ialt bruttoindtægter
kr. pr. år
kr. pr. år
Udfyldes såfremt der forventes ændringer i forhold til den angivne bruttoindtægt:
Kræftpatient:
Forventede bruttoindtægter
i indeværende år
Formue: (værdipapirer
angives i kursværdi)
Pårørende *:
kr.
Sæt X
Likvid Bundet
Kræftpatient:
kr.
Pårørende *:
Indestående i pengeinstitut
kr.
kr.
Obligationer
kr.
kr.
Aktier
kr.
kr.
Pantebreve
kr.
kr.
Ialt formue
kr.
kr.
* Pårørende er ægtefælle/samlever eller samboende til kræftpatienten.
Kopi af kræftpatientens og pårørendes seneste forskuds- eller årsopgørelse fra skattevæsenet
skal vedlægges.
Hvis de økonomiske forhold har ændret sig i forhold til seneste årsopgørelse, så kan anden
dokumentation for indtægt også vedlægges.
SUPPLERENDE OPLYSNINGER
LÆGELIGE OPLYSNINGER
(Skal udfyldes af lægen) oplysningerne forudsættes bekendt af patienten.
OBS: Forstadier til kræft og hudkræft (undtagen modermærkekræft) giver ikke adgang til legat.
Diagnose (dansk):
Hvornår stillet
/
Evt. recidiv:
Hvornår
/
Hvor og hvornår har behandlingen fundet sted:
Bemærkninger:
ANSØGER
Dato
Lægens underskrift og stempel
Dato
Lægens underskrift og stempel
Jeg indestår herved for rigtigheden af mine egne oplysninger.
Jeg giver desuden tilladelse til, at de oplysninger, som nævnes i ansøgningsskemaet, fremsendes
til Kræftens Bekæmpelse.
Jeg bekræfter hermed, at jeg ikke tidligere har modtaget legat fra Kræftens Bekæmpelse.
Dato
Underskrift
ANSØGER
Jeg indestår herved for rigtigheden af mine egne oplysninger.
FULDMAGT TIL PÅRØRENDE SOM ANSØGER
Jeg giver desuden tilladelse til, at de oplysninger, som nævnes i ansøgningsskemaet,
fremsendes til Kræftens Bekæmpelse.
Jeg giver
som kræftpatient
tilladelse
til, at min
pårørendelegat
indhenter
lægeligeBekæmpelse.
oplysninger til brug
Jeg
bekræfter
hermed, at jeg
ikke tidligere
har modtaget
fra Kræftens
for
denne
ansøgning.
Jeg er bekendt med, at Kræftens Bekæmpelse i perioden 1. oktober 2012 til 31. december
Jeg giver
til, at de oplysninger,
som angives
ansøgningsskemaet,
fremsendes
til
2012
kan tilladelse
indstille kræftpatienter
til legatportioner
afi 10.000
kr. fra Arvid Nilssons
Fond,
Kræftens
Bekæmpelse.
og at det ikke er muligt at modtage både Kræftens Bekæmpelses legat og legat fra Arvid
Nilssons Fond.
Navn (med blokbogstaver)
Dato
Dato
Fødselsdato
Ansøgers underskrift
Underskrift
RETNINGSLINIER FOR TILDELING AF LEGAT TIL KRÆFTPATIENTER OG PÅRØRENDE
Legatet ydes kun til ansøgere bosat i Danmark.
Legatet kan udbetales een gang og udgør 3.000 kr.
Legatet er fritaget for beskatning i Danmark.
TILDELINGSKRITERIER
Hvem kan søge
Legatet kan søges, hvis ansøgeren er diagnosticeret og/eller behandlet for en kræftsygdom indenfor de sidste to år (kontrol medregnes ikke som behandling). Forstadier til kræft giver ikke
adgang til legat.
Legatet kan desuden søges af en samboende pårørende til kræftpatienter, som er diagnosticeret
eller behandlet for en kræftsygdom indenfor de sidste to år, og efter samme nedenstående økonomiske kriterier.
Det er kun muligt for én af kræftpatientens pårørende at modtage legatet.
Legatet kan kun modtages af pårørende til nulevende kræftpatienter og desværre ikke af efterladte.
Er ansøger pårørende under 18 år skal dokumentation for slægtsskab vedlægges i form af kopi af
dåbs- eller fødselsattest.
Indtægts- og formueforhold
Ansøgerens og ægtefælles/samlevers årlige samlede indtægt før skat m.v. (bruttoindkomst) må
maksimalt udgøre 325.000 kr. For enlige udgør beløbet maksimalt 250.000 kr. For familier og
enlige med hjemmeboende børn under 18 år øges grænsebeløbet med 25.000 kr. for første barn og
10.000 kr. for hvert af de efterfølgende børn.
Ansøgeren og dennes ægtefælle/samlevers likvide formue – inkl. kursværdi af aktier og obligationer må ikke overstige 50.000 kr.
Kræftramte børn under 18 år og pårørende under 18 år bevilges legat efter forældres indtægts- og
formueforhold.
Kopi af ansøgerens og ægtefælles/samlevers seneste forskuds- eller årsopgørelse fra
skattevæsenet skal vedlægges.
Lægelige oplysninger. De lægelige oplysninger på ansøgningen skal udfyldes, underskrives og
stemples af en læge. Dette kan enten være den behandlende sygehuslæge eller egen læge.
HAR DU HUSKET:
Søger ansøger skal du huske:
•Hele ansøgningen skal udfyldes.
•Registrerings- og kontonummer på forsiden.
•Underskrift og stempel fra behandlende læge.
•At underskrive ansøgningen.
Søger du som pårørende skal du også huske:
•De lægelige oplysninger skal udfyldes af kræftpatientens læge
og der skal underskrift og stempel fra behandlende læge.
•Underskrift på fuldmagten fra den kræftpatient, du er pårørende til.
Ansøgningen sendes til:
Kræftens Bekæmpelse
Patientstøtte & Lokal Indsats
Strandboulevarden 49
2100 København Ø
Tlf. 35 25 75 00
Vær opmærksom på, at der er op til 3 ugers behandlingstid
Januar 2015, Varenr. 0157