docBachelorprojekt
download 
Report Transcription
Bachelorprojekt
Etiske oplevelser forbundet med patientinddragelse i akut sygepleje Bachelorprojekt ”Altså et af de etiske ting, det er at du altid skal have patienten med, altså patienten skal være med på hvad der sker. Det kan jo være svært i den akutte situation. Så det der med at vi overskrider folks grænser i bedste mening og ikke altid i en akut situation kan vente på at du lige får tænkt over om du synes det her er en god ide, er jo et evigt etisk dilemma i akutte situationer.” Sygeplejerske, Akutklinik i Region H Anslag: 72.000 Opgaveløsere: Sheila Pedersen 675126 Kimmie Jørgensen 675662 Modul 14, hold F2012B Aflevering: 02.06.2015 Sygeplejeuddannelsen Professionshøjskolen Metropol I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelser" nr. 714 af 27. juni 2012 - § 18, stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Underskrift__________________________ Vejleder: Marianne Linnet Opgaven må anvendes internt i uddannelsen. Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 Resumé Dette Bachelorprojekt tager udgangspunkt i patientinddragelse i den akutte patientsituation og sygeplejerskernes etiske oplevelse forbundet med dette. Empirien, der danner grundlag for analysen i dette projekt, er kvalitative semistrukturerede interviews af fire sygeplejersker, der arbejder i en akutklinik. Gennem analyse af den indsamlede empiri er det forsøgt, at finde svar på, hvad de eventuelt oplevede etiske dilemmaer kan have af indflydelse på plejen til den akut syge patient. Til analysering er Scheels teori om Interaktionel sygeplejepraksis, Zoffman og Kirkevolds teori om Tre typer af relation mellem professionel og patient samt Birklers teori om et etisk dilemma anvendt. Det kan konkluderes, at sygeplejerskerne i den pågældende akutklinik ikke anvender deres erfaring, vedrørende etiske dilemmaer, til at udvikle sygeplejen til den akut syge patient. Med fordel kunne dette projekt indlede til et lignende projekt ud fra et patientperspektiv, samt implementering af drøftelser om etiske dilemmaer på afdelingen, med det formål at udvikle sygeplejen. Abstract This Bachelor project is based on patient involvement in the acute patient situation and nurses' ethical experience associated with this. The empirical data forming the basis of the analysis in this project are qualitative semi-structured interviews with four nurses working in an emergency clinic. Through analysis of the collected empirical data, it is attempted to find answers to how the possibly experienced ethical dilemmas influence the care of the acutely ill patient. Fore analyzing the empirical data the theory about Interactional nursing practice by Scheel, the theory of Three types of relation between professional and patient by Zoffman and Kirkevold and Birklers theory of an ethical dilemma was used. It can be concluded, that the nurses at the emergency clinic, do not use their experience regarding ethical dilemmas to develop nursing care for the acutely ill patient. This project could benefit by initiating a similar project from a patient perspective, and furthermore an implementation of discussions on ethical dilemmas in the department, with the aim of developing nursing. Side 1 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 Indholdsfortegnelse 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling................................................................................................. 4 1.1. Baggrund for valg af sygeplejefaglig problemstilling ................................................................... 4 1.2. Patientinddragelse ....................................................................................................................... 5 1.3. Etik i sygeplejen ............................................................................................................................ 6 1.4. Akut sygepleje .............................................................................................................................. 7 1.5. Patientinddragelse i den akutte situation .................................................................................... 7 1.6. Litteratursøgning .......................................................................................................................... 8 2. Afgrænsning ........................................................................................................................................ 9 3. Problemformulering ............................................................................................................................ 9 4. Metode og teori ................................................................................................................................ 10 4.1. Videnskabsteoretisk position ..................................................................................................... 10 4.1.1 Hermeneutik......................................................................................................................... 10 4.2. Empiriindsamlingsmetode.......................................................................................................... 11 4.2.2. Planlægning af interviewundersøgelse ............................................................................... 12 4.3. Etiske og juridiske overvejelser .................................................................................................. 14 4.3.1. Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning ........................................................................ 14 4.3.2. Etiske overvejelser forbundet med interview ..................................................................... 15 4.3.3. Juridisk anmeldelsespligt..................................................................................................... 15 4.4. Analysestrategi ........................................................................................................................... 15 4.5. Teori ........................................................................................................................................... 16 4.5.1. Den professionelle relation ................................................................................................. 17 4.5.2. Interaktionel sygeplejepraksis............................................................................................. 18 4.5.3. Et etisk dilemma .................................................................................................................. 18 5. Analyse .............................................................................................................................................. 19 5.1. Helhedsindtryk ........................................................................................................................... 19 5.2. Identificering af meningsbærende enheder .............................................................................. 19 Side 2 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 5.3. Operationalisering ...................................................................................................................... 20 5.4. Rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning ................................................................... 20 5.4.1. Kommunikationens og relationens betydning for patientinddragelse ............................... 20 5.4.2. Individuel sygepleje og handlinger i den akutte patientsituation....................................... 22 5.4.3. Etikkens plads i den akutte patientsituation, hvor patienten skal inddrages ..................... 24 6. Diskussion .......................................................................................................................................... 26 7. Konklusion ......................................................................................................................................... 28 8. Perspektivering.................................................................................................................................. 29 Litteraturliste......................................................................................................................................... 31 Bilag 1 – Søgeprotokol........................................................................ Fejl! Bogmærke er ikke defineret. Bilag 2 - Spørgeguide .......................................................................... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. Bilag 3 - Meningskategorisering ......................................................... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. Bilag 4 – Obligatorisk ansøgning om dataindsamling ........................ Fejl! Bogmærke er ikke defineret. Side 3 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling 1.1. Baggrund for valg af sygeplejefaglig problemstilling Sygeplejersker arbejder inden for fire virksomhedsområder, der omfatter at udvikle, formidle, lede og udføre sygepleje. Sygepleje har en såvel sundhedsfremmende, sundhedsbevarende og forebyggende, som behandlende, rehabiliterende og lindrende karakter (Sygeplejeetisk Råd 2014). Den danske sygeplejeteoretiker Merry Scheel beskriver, at den interaktionelle sygeplejepraksis befinder sig i et spændingsfelt mellem natur-, human- og samfundsvidenskab, hvor pleje og omsorg er kernen for sygeplejeprofessionen. Derudover bygger sygepleje på et etisk-moralsk fundament, hvor anerkendelse og respekt for det enkelte menneske er vigtigt (Winther & Madsen 2011). De etiske værdier, der findes i sygeplejefaget, forklares blandt andet i De Sygeplejeetiske Retningslinjer. Her beskrives det, at for at kunne udøve en etisk praksis og inddrage patienterne, skal sygeplejersken have respekt for selvbestemmelse, vise hensyn til patientens integritet, samt sikre at patienten modtager og forstår den information, der er nødvendig for at træffe valg (Sygeplejeetisk Råd 2014). Sundhedsloven § 2, sætter yderligere krav til, at man i sundhedsvæsenet skal respektere det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse (Retsinformation 2014). Derudover er man, ifølge Autorisationsloven § 17, som autoriseret sundhedsperson, forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i udøvelsen af sine virksomhedsområder (Retsinformation 2011 (A)). På baggrund af denne viden om sygeplejerskens virksomhedsfelt og sygeplejerskens etiske ansvar for at respektere patientens selvbestemmelsesret, samt bevare patientens integritet, er det relevant at have fokus på patientinddragelse. Relevansen styrkes af et fokus på, at øge graden af patientinddragelse i sundhedsvæsenet. Patientinddragelse er på den politiske dagsorden både nationalt og internationalt. Regeringen har afsat 20 millioner kr. i perioden 2014-2017 til en strategi, der skal styrke inddragelse af patienter. Dette har medført, at der i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er kommet fokus på patientinddragelse og fra 1. januar 2013, er patientinddragelse blevet integreret i en række standarder, der danner grundlag for akkreditering (Jönsson et. al 2013). Resultater fra Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) (2014) viser, at op imod 40% af de 17.032 deltagende akut indlagte patienter i 2014, oplevede slet ikke eller i ringe grad, at være med til at træffe beslutninger om behandling og pleje. I undervisning på modul 13 var der fokus på akut sygeplejepraksis, hvor det blev forklaret, at det kan være svært at inddrage patienterne i den akutte situation, da flere forhold kan forhindre dem i, at modtage information og deltage i beslutningsprocessen. Resultaterne fra LUP viser samtidig, at en stor del af denne patientgruppe ikke oplever at blive inddraget i beslutning om behandling. Disse aspekter har resulteret i, at der i dette Side 4 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 projekt er fokus på etik, patientinddragelse og den akutte patient situation. I de næste afsnit i projektet, vil disse temaer blive belyst og argumenteret for i en prioriteret rækkefølge. 1.2. Patientinddragelse Der er ikke en klar definition af patientinddragelse, hvilket resulterer i en bred forståelse og tolkning af begrebet. Resultater fra et dansk kvalitativt studie, der bygger på semistruktureret interviews og observationer af sundhedsprofessionelle, viser fem variationer af fortolkninger af begrebet patientinddragelse: Patienten informeres løbende om sygdom og behandling. Patienten mødes med en individuel, empatisk og personlig tilgang. Patienten behandles med udgangspunkt i sine individuelle behov, ønsker og viden. Patienten oplæres til at udføre egenbehandling. Patienten har medbestemmelse og tager aktivt stilling til behandlingsmuligheder (Jönsson et. al 2013). I undersøgelsens rapport præsenteres tre hovedelementer i den ideelle patientinddragelse. De tre elementer består i at den sundhedsprofessionelle er systematisk i dialog med patienten gennem hele behandlingsforløbet, giver information tilpasset den enkelte patient, samt respekterer patientens viden, præferencer og ressourcer og lader disse indgå i beslutninger om planlægning, samt gennemførelse af behandling. Det er ikke nødvendigt at alle tre elementer figurerer, for at der er tale om patientinddragelse. Elementernes vigtighed varierer afhængigt af patienten (Ibid.). Før behandling skal informeret samtykke indhentes fra patienten (Retsinformation 2014). Samtykket gives på baggrund af en fyldestgørende information fra den sundhedsprofessionelle, med det formål, at patienten kan træffe en beslutning om valg af behandling (SST 2009; DDKM 2012). DDKM (2012) beskriver patientinddragelse som et partnerskab mellem den sundhedsprofessionelle og patienten og derved ikke kun et spørgsmål om information og præsentation af behandlingsmuligheder. Patientinddragelse har betydning for kvalitet af behandlingsforløb, da compliance kan sikres og livskvalitet hos patienten kan øges, da det giver mere tilfredse patienter, samt skabe tryghed, kontrol og overblik, hvilket hjælper patienten med at håndtere sit behandlingsforløb (Jönsson et. al 2013). Manglende definition på patientinddragelse og mange opfattelser af hvad det indeholder, kan gøre det svært for de sundhedsprofessionelle at anvende det i plejen. Det er på trods af, at DDKM har udarbejdet standarder, der skal føre til, at patienterne Side 5 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 inddrages mere. Inddragelsen afhænger af patientens viden og ressourcer, samt den sundhedsprofessionelles tilgang. 1.3. Etik i sygeplejen Ifølge Jacob Birkler, filosof, forfatter og ph. d. i medicinsk etik, omfatter etik de normer og værdier man udlever og efterlever (Birkler 2009). Til at vurdere, hvordan man som sygeplejerske bør handle, kan en række etiske teorier synliggøre nogle af de etiske retninger man kan handle ud fra. Disse etiske teorier giver ofte nogle modsatrettede anvisninger og er vidt forskellige i deres tilgang til praksis. De to klassiske etiske teorier inden for sundhedsvæsenet er pligtetik og konsekvensetik, der hver især appellerer til en konkret måde at handle etisk på (Birkler 2006). I pligtetikken anvendes pligter som målestok for det etisk rigtige og forkerte. Handles der pligtetisk er der fokus på, hvordan der handles og derved ikke på handlingens konsekvens. Her er elementerne person og handling i centrum. Ved konsekvensetik er der specifikt fokus på elementerne konsekvenser og mål. Der handles ud fra en vurdering af konsekvenserne, dog er der bevidsthed om de normer og pligter, der gør sig gældende i situationen. Det vil sige at målet helliger midlet (Ibid.). I 1987 oprettes Det Etiske Råd, der har til opgave at rådgive folketinget og sundhedsmyndigheder, samt skabe offentlig debat om det, der berører mennesker, natur, miljø og fødevare (Birkler 2009). Det Etiske Råd har formuleret sygeplejeetiske retningslinjer, der skal medvirke til at fremme etisk refleksion hos sygeplejersker (Sygeplejeetisk Råd 2014). Siden oprettelsen af Det Etiske Råd er der i sundhedsvæsenet kommet mere fokus på etik, hvor det har vist sig, at læger og sygeplejersker ofte står i forskellige etiske situationer. I klinisk praksis defineres en etisk situation, som en situation, hvor der dannes bevidsthed om at normer og værdier er udfordret. En type af etiske situationer er etiske dilemmaer (Birkler 2009). Et dilemma kendetegnes ved at der ikke findes en entydig løsning. Birkler definere et etisk dilemma således: ,,Vanskelig værdikonflikt, hvor der skal træffes et valg mellem flere alternativer for en konkret handling, hvis udfald får konsekvenser for andre mennesker,, (Birkler 2009 s. 22). Etik omfatter de normer og værdier mennesker udlever og efterlever. Til at argumentere etisk for handlinger kan de etiske teorier konsekvensetik og pligtetik anvendes. Sundhedsvæsenet sætter dog rammerne for, hvordan sundhedsprofessionelle skal tænke etisk gennem formulerede love og retningslinjer. I situationer hvor en sundhedsprofessionel skal handle, kan et etisk dilemma opstå, hvis en konflikt mellem normer og værdier optræder. Ligeledes består dilemmaet i, at der ikke findes en endegyldig løsning og valg af handling får konsekvens for et andet menneske. Side 6 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 1.4. Akut sygepleje Når begrebet akut anvendes i forbindelse med sygdom, henviser det til noget pludseligt opstået eller situationer, der forløber hurtigt og heftigt (Den Danske Ordbog 2015). En akut sygeplejesituation er ofte præget af tidspres, handletvang og tværfagligt samarbejde. Dette stiller krav til sygeplejerskers kompetence til at skabe overblik, identificere patientens behov, arbejde ud fra retningslinjer, samt kommunikere kort og konkret. Ydermere skal sygeplejerskens fokus være på patientens, og eventuelle pårørendes, oplevelse af og reaktion på situationen. Her skal sygeplejersken skabe ro og tryghed for at forebygge panik og unødig angst. Dette kan fremmes ved sygeplejerskens evne til relations dannelse, samt en rolig adfærd (Larsen 2013). I en akut situation kan tid være afgørende for patientens forudsætninger for at komme sig. Den praktiske og målrettede sygepleje, rettet imod patientens fysiske behov, vil derfor primært være i fokus de første minutter. I et akutteam har sygeplejersken forudsætningerne for at medtænke de etiske normer og værdier ind i den akutte situation, ved blandt andet løbende, at informere patienten. Dette gøres med viden om, at patienten i den akutte situation er i et afhængighedsforhold til personalet, der styrer situationen (Tobiasen 2013). Patienter i en akut situation oplever ofte, at være meget sårbare over for sygeplejerskers holdninger og adfærd. En sygeplejerske, der udstråler og viser kontrol, kompetence og professionelt nærvær gør, at patienten oplever mindre angst. Dette kan resultere i, at patienten trygt overlader kontrollen af deres liv i hendes eller hans hænder. I en akut situation, hvor sygeplejersken kun har fokus på de tekniske hjælpemidler og derfor hverken taler eller kigger på patienten, kan patienten få en oplevelse af at være overset og usynlig (Sommer 2013). Ovenstående beskriver, at akutte sygeplejesituationer typisk er præget af tidspres og handletvang, der kræver hurtig behandling af patientens fysiologiske behov. Derfor er fokus primært på den praktiske sygepleje i disse situationer. Dog har det betydning for patientens oplevelse af situationen, at sygeplejersken formår at inddrage etiske normer og værdier, ved at tale med og give patienten en oplevelse af nærvær. 1.5. Patientinddragelse i den akutte situation Som belyst tidligere, er der stort fokus på patientinddragelse i sundhedsvæsenet. I nogle situationer er det dog ikke muligt for sundhedsprofessionelle at inddrage patienter. En spørgeskemaundersøgelse, blandt ansatte på danske hospitaler, viser at op imod halvdelen af de 2.000 læger og 2.000 sygeplejersker der deltog, vurderer akut indlagte patienter til at være for syge til at inddrage (Friel et al. 2014). I henhold til Sundhedsloven § 15 skal der forud for hver behandling, indhentes informeret samtykke fra patienten. Dog kan en sundhedsprofessionel indlede eller fortsætte behandling uden samtykke, hvis patienten er ude af stand til at give informeret samtykke. Side 7 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 Dette gælder, ifølge Sundhedsloven § 19, såfremt øjeblikkelig behandling er nødvendig for patientens chance for overlevelse eller kan fremme et betydeligt bedre resultat af behandlingen (Retsinformation 2014). Et kvalitativt studie fra USA, baseret på fortolkninger af essays, medicinstuderende havde skrevet om deres erfaringer med etiske dilemmaer fra deres praktik i det akutte regi, viser at den største andel på 41 %, af de erfarede etiske dilemmaer, omhandler autonomi og herunder patientens ret til selvbestemmelse. Det etiske dilemma opstod, da de medicinstuderende skulle træffe en beslutning, der var i patientens interesse ud fra egne, kollegers og de mulige pårørendes faglige viden, holdninger og synspunkter i situationer, hvor patienterne ikke var i stand til at blive inddraget og tage beslutninger (House et. al 2015). Dette studies resultater er relevante at inddrage, også fra et sygeplejefagligt perspektiv, da de medicinstuderendes erfaringer påpeger nogle af de etiske dilemmaer, der kan opleves i praksis i en akut situation, hvor der skal tages beslutninger og handles. Et andet kvalitativt studie fra England viser, ud fra semistrukturerede interviews af seks sygeplejersker fra Intensive Care Unit, at sygeplejersker spiller en stor rolle i beslutningstagen vedrørende behandlingsforløb. Dette kommer sig af relationen til patient og pårørende, der kan opstå i et intensivt forløb, hvor sygeplejersken opnår at kende patienten og forstå patient og pårørendes behov og ønsker. På trods af, at sygeplejersken kan have en stor rolle i beslutningstagen vedrørende behandling, er det lægen der træffer den endelige beslutning og sygeplejersken skal dermed leve med beslutninger truffet af andre. På baggrund af dette kan sygeplejersker opleve at stå i flere etiske dilemmaer, da de på trods af et fælles ønske med lægen om, at minimere lidelse for patienten, kan have en anden etisk holdning (McLeod 2014). Dette studie er relevant, da det belyser hvordan en sygeplejerske kan blive splittet i sin rolle i situationer, hvor hun ønsker at være loyal over for lægen som kollega, alt imens hun søger at værne om patients ønsker. 1.6. Litteratursøgning For at finde relevant forskningsbaseret litteratur om etik, patientinddragelse og den akutte situation, blev der foretaget en litteratursøgning ved brug af databaserne Cinahl og Pubmed, hvorefter en søgeprotokol blev udarbejdet. Cinahl er en database, der har sin styrke på det kvalitative område. Databasen indeholder artikler fra sygepleje- og sundhedsfaglige tidsskrifter. Der foreligger også referencer til bøger, bogkapitler, ph.d og doktorafhandlinger (Witt 2013). Pubmed er en database af sundhedsfaglig og medicinsk karakter med henvisninger til videnskabelige artikler, om blandt andet medicin og sygepleje. Årligt tilføjes ca. 500.000 artikler (Kristensen 2010). Derudover foretog vi en supplerende søgning på Google og på Sygeplejersken. Side 8 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 Søgningen på Cinahl og Pubmed blev foretaget ud fra inklusionskriterier om, at litteraturen skulle omhandle etik, patientinddragelse og den akutte situation. Helst alle tre temaer i samme artikel, men også artikler, der omhandlede temaerne hver for sig. I søgningen blev den boolske operator AND anvendt. Bruger man den boolske operator AND giver det en fællesmængde, hvor alle begreberne indgår (Hørmann 2011). De anvendte søgeord var ethics, patient involvement, emergency department, nurses, critically ill, ethical dilemma og emergency. Ud af søgeresultaterne blev fire artikler udvalgt til gennemlæsning, hvor to blev fundet relevante for projektet, se søgeprotokol bilag 1. 2. Afgrænsning Sundhedsvæsenet gør en stor indsats for implementering af patientinddragelse landet over. Dette bakkes op af regeringen, der har patientinddragelse på den politiske dagsorden. Undersøgelser viser, at patientinddragelse kan øge kvaliteten af behandlingsforløb, der kan føre til, at patienten bedre kan håndtere forløbet. Gennem præsentation af undersøgelser, teori og artikler belyses det, at i visse situationer og under nogle omstændigheder ikke kan lade sig gøre fysisk at inddrage patienter. Disse situationer er der taget højde for i forbindelse med behandling, som det ses i Sundhedsloven. På trods af dette kan det føre til, at den sundhedsprofessionelle oplever et etisk dilemma, hvilket sker i en konflikt mellem normer og værdier. Studier viser, at især i akutte patientsituationer kan det være svært at inddrage patienterne. Dette projektet har særligt fokus på det etiske aspekt og i hvilken grad sygeplejersker arbejder med patientinddragelse i de akutte patientsituationer. Formålet med dette projekt er, at undersøge om sygeplejerskerne oplever etiske udfordringer i arbejdet med patientinddragelse i den akutte patientsituation, samt hvilken betydning det kan have for plejen til den akut syge patient. Dette er relevant, da det i sygeplejen kan forekomme, at etiske dilemmaer opstår og studier viser, at en stor andel af de etiske dilemmaer, der opstår i akutte situationer, omhandler autonomi. Dette leder til følgende problemformulering: 3. Problemformulering Oplever sygeplejerskerne etiske dilemmaer i forbindelse med inddragelse af patienter i akutte patient situationer? Hvilken betydning kan dette have for sygeplejen til den akut syge patient? Side 9 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 4. Metode og teori I dette afsnit vil projektets videnskabsteoretisk position blive præsenteret, samt hvilken forskningsmetode der er anvendt til indsamling af empiri og hvilke etiske og juridiske overvejelser der er gjort forbundet med dette. Sidst i afsnittet vil analysemetoden og relevant teori, der vil blive anvendt til at analysere den indsamlede empiri, blive præsenteret. 4.1. Videnskabsteoretisk position Dette projekt tager udgangspunkt i en humanvidenskabelig position, med et hermeneutisk perspektiv, da det er sygeplejerskers subjektive oplevelser i forbindelse med patientinddragelse i den akutte patient situation, der ønskes at blive undersøgt og forstået. Inden for humanvidenskaben ses mennesket som et bevidst subjekt, med tanker og følelser forbundet med den verden de lever i (Birkler 2014). Denne videnskab kendetegnes ved, at have en fortolkende tilgang til det, der søges viden om. Humanvidenskabens genstandsområde er menneskeskabt virkelighed og det kræver fortolkning at forstå denne virkelighed. Herved bygger humanvidenskaben på en fortolkende eller hermeneutisk tilgang (Thisted 2013(A)). 4.1.1 Hermeneutik De tyske filosoffer Martin Heidegger og Hans-Georg Gadamer forbinder mange med hermeneutikken, der arbejder ud fra to grundlæggende spørgsmål: Hvad er forståelse? og Hvilken metode bør jeg anvende for at opnå forståelse? Derudover beskæftiger hermeneutikken sig med nogle grundbegreber, her i blandt begrebet forforståelse. Med forforståelse skal det forstås, som den forståelse, der altid kommer forud for selve forståelsen. Der menes her, at man forud for en ny forståelse, kan have visse forventninger man vil få be- eller afkræftet. Det er denne be- eller afkræftelse, der skaber en ny forståelse. Gadamer beskriver forforståelse som en samling af fordomme og herved forventninger og formeninger, der samlet karakterisere måden vi er til stede i verden på (Birkler 2014). Ved projektets start blev der, gennem litteratursøgning og udarbejdelse af problemstilling, skabt en baggrundsviden om området projektet beskæftiger sig med. Denne viden tog plads som vores forforståelse om, hvad der sker i praksis og var med til at forme udførelsen af undersøgelsen. Herved fik projektet en hermeneutisk indgangsvinkel. Fortolkning har også en stor rolle i hermeneutikken, da mennesket opfatter og fortolker hvad de ser og oplever, ud fra deres egen forforståelse. Samlet bliver forforståelser og fordomme beskrevet som den horisont, vi hver især fortolker ud fra (Birkler 2014). En måde at beskrive, hvordan man gennem hermeneutikken opnår ny forståelse, er ved at se opnåelsen som en cirkulær proces hos det enkelte menneske, kaldet den hermeneutiske cirkel. Produktionen af ny forståelse i den hermeneutiske cirkel Side 10 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 er konstant. Cirklen består af dele, der sammen skaber en helhed, hvor helheden af cirklen kun kan forstås gennem de enkelte dele, og de enkelte dele i cirklen kan ligeledes kun forstås hvis man kan se helheden. De nye forståelser er, hvad der skaber de enkelte dele i cirklen også kaldet delforståelser, hvor helheden er den horisont forståelserne tilsammen skaber (Birkler 2014). I projektets søgen efter ny viden og forståelse gennem tolkning, vil der ske en ændring af forståelsen, der var forud for projektet. Denne proces kan sammenholdes med, den hermeneutiske cirkel, hvor en ny forståelse vil skabe en ny viden og herved et svar på projektets problemformulering. 4.2. Empiriindsamlingsmetode I kvalitativ forskning beskæftiger forskeren sig med, at opnå en forståelse af mennesker, ved at søge viden om det subjektive. Herunder menneskers oplevelser, opfattelser, handlen og forholden sig (Larsen & Vejleskov 2006), samt at præsentere de kvalitative træk ved det der undersøges (Thisted 2013 (B)). Det mest anvendte design indenfor kvalitativ forskning er det eksplorative design, der er et undersøgende design, med det formål at opnå viden om et emne, der er sparsom viden om i forvejen. Den viden opnås via undersøgelser, hvis resultater giver mulighed for, at give en udtømmende beskrivelse af emnet. Det er oftest interview, der anvendes som forskningsmetode under det kvalitative eksplorative design (Thisted 2013 (B)). Når formålet med forskning er, at opnå viden om og forståelse af menneskers oplevelser, intentioner, handlinger og motiver, er det velegnet at anvende det kvalitative forskningsinterview som metode (Christensen, Nielsen & Schmidt 2013). Forskningsmetoden forsøger at forstå verden ud fra informantens synspunkter (Kvale & Brinkmann 2009 (A)). Det kvalitative forskningsinterview kan være semistruktureret, hvor der på forhånd er besluttet, hvilke temaer og spørgsmål der skal omtales. Interviewet er fleksibelt, da der er plads til initiativer undervejs, der kan føre til et mere dybdegående interview (Thisted 2013 (D)). Projektets empiriindsamlingsmetode bygger på et eksplorativt design, da problemformuleringen bliver forsøgt besvaret, ved hjælp af at undersøge sygeplejerskernes oplevelser og dermed opnå ny viden om patientinddragelse i den akutte patient situation. Derudover er det kvalitative forskningsinterview relevant for dette projekt, da det er anvendeligt til at klarlægge oplevelser, tanker og handlinger i en given situation. Steinar Kvale og Svend Brinkmann (2009 (A)) definerer et interview som en struktureret samtale, der har et formål. Det er en interpersonel situation, hvor samtale om et emne af fælles interesse skaber viden på baggrund af informantens og interviewerens synspunkter (Kvale & Brinkmann 2009 (D)). Idet forskeren, definerer og kontrollerer situationen, er det ikke en samtale mellem ligestillede parter, men en samtale, hvor forskeren præsenterer emnet for interviewet og kan bestemme, Side 11 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 hvilken retning interviewet kan tage, ved at følge op på stillede spørgsmål (Kvale & Brinkmann 2009 (A)). 4.2.2. Planlægning af interviewundersøgelse Projektets interviewundersøgelse tager afsæt i Kvale og Brinkmanns syv faser af en interviewundersøgelse, for at skabe systematik og struktur. Faserne omfatter tematisering, design, interview, transskription, analyse, verifikation og rapportering. De skal nødvendigvis ikke følges kronologisk, da teorien indbyder til at springe mellem dem (Kvale & Brinkmann 2009 (C)). Tematisering indebærer teoretisk afklaring af det undersøgte, formulering af formålet med undersøgelsen, samt en formulering af de tematiske forskningsspørgsmål, forud for interviewene (Kvale & Brinkmann 2009 (C)). I denne fase blev dette projekts temaer teoretisk belyst på baggrund af en litteratursøgning, hvorfra formålet med projektet blev formuleret, der blev baggrund for de tematiske forskningsspørgsmål. Fasen design er en planlægning af undersøgelsen og hvordan den ønskede viden kan opnås (Kvale & Brinkmann 2009 (C)). Til at strukturere interviewforløbet kan en interviewguide anvendes. Ved semistruktureret interview indeholder interviewguiden en oversigt over emnerne, der er grundlag for interviewet, samt forslag til spørgsmål. Der kan udarbejdes to interviewguides, hvor den ene består af projektets tematiske forskningsspørgsmål, der er formuleret i et teoretisk sprog og den anden består af de interviewspørgsmål, der skal stilles til informanten. Spørgsmålene til informanten formuleres ud fra de tematiske forskningsspørgsmål og bør være formuleret i informantens dagligdagssprog, da det kan fremme samspillet under interviewet, samt stimulere informanten til at tale åbent (Kvale & Brinkmann 2009(D)). For at strukturere interviewet og sikre at samtalen fik fokus på de projektets temaer, udarbejdede vi en interviewguide. Temaerne der fremstod under tematiseringen kan opfattes individuelt af de sundhedsprofessionelle, der lægger hver deres forståelse og værdi i dem. Ud fra dette, blev spørgsmål udarbejdet, så hver informant beskriver sin forståelse af temaerne. Guiden blev formuleret således, at informanten ikke var bevidst om projektets fokus på etiske dilemmaer. Den fremgangsmåde blev valgt da det var hensigten ikke at præge informanterne til at inddrage etiske refleksioner med viden om vores fokus på området. Fremgangsmåden med hvorvidt informanten er bevidst om interviewets formål, er beskrevet teoretisk af Kvale og Brinkmann (2009 (D)) som et tragtformet interview. Her har forskeren en indirekte tilgang, med indirekte spørgsmål, hvor det først er efter interviewets udførelse at informanten bliver introduceret for formålet. Interviewet kan introduceres med en briefing, hvor interviews hensigt fremlægges og rammer for og udførelse af interviewet beskrives. En debriefing Side 12 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 kan med fordel foretages efter endt interview hvor dybdegående information interviewets formål gives (Kvale & Brinkmann 2009 (D)). Forud for dette projekts interviews blev der givet mundtlig information om projektets fokus, juridiske forhold, forventede tid, lydoptagelse af interviewet og spurgt til om informanten havde spørgsmål. Det var besluttet at formålet med interviewet ikke skulle præsenteres for informanterne før interviewene, for at undgå at forme interviewet. Efter interviewene blev informanterne debriefet. Interviewene blev udført som tragtformede interviews. Fire sygeplejersker fra en akutklinik i Region Hovedstaden var villige til at deltage som informanter i projektet. I ansøgningen om deltagere til interviews, blev der opstillet nogle inklusionskriterier. Vi søgte sygeplejersker, der til hverdag arbejder med akut syge patienter og gerne med forskel i erfaring og anciennitet, da det kunne give et bredere billede af sygeplejerskers oplevelse af patientinddragelse i den akutte patient situation. De fire der deltog var: Informant A. Sygeplejerske i mere end 25 med ca. 15 år på akutklinikken Informant B. Sygeplejerske i 20 år med lidt over 5 år på akutklinikken Informant C. Sygeplejerske i mere end 10 år, med lidt over 5 år på akutklinikken Informant D. Sygeplejerske i ca. 1 år, med ca. 1 år på akutklinikken Transskribering er fjerde fase hvor det optagede interviewmateriale nedskrives helt eller delvist (Kvale og Brinkmann 2009 (E)). Det transskriberede materiale er det, der danner grundlag for analysen (Thisted 2013 (D)). Hensigten er, at gøre materialet håndterbart og overskueligt Processen er omfattende og tidskrævende (Christensen, Nielsen & Schmidt 2013). Efter udførelsen af interviewene, blev alle lydoptagelserne transskriberet helt. Den ene af os tre lydoptagelser er transskriberet og den anden transskriberede en lydoptagelse. Alle fire transskriberinger er gennemlæst af os begge til diskussion om fælles forståelse af det læste, sat op imod lydoptagelserne. Den valgte gennemførelse af transskriberingen fordelt mellem to parter kan teoretisk have en indflydelse på reliabiliteten, da der kan være forskel på forståelsen af de dele, der trækkes ud til analysen (Kvale & Brinkmann 2009 (E)). Femte fase er analysen, hvor interviewenes meningsindhold udvikles og informantens egen forståelse bringes frem i lyset. Derudover tilføjes der nye perspektiver fra forskerens side (Kvale & Brinkmann 2009 (F)). Det bør altid være forskningsspørgsmålet der bestemmer, hvilken analysemetode der anvendes (Christensen, Nielsen & Schmidt 2013). I dette projekt vil Dahlager og Fredslunds (2013) hermeneutiske analysemetode blive anvendt, da den beskriver fremgangsmåden mere specifikt. Side 13 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 Verifikationsfasen, den sjette fase, er hvor reliabiliteten og validiteten af projektet vurderes. Reliabilitet ved kvalitativ forskning omfatter pålidelighed og redelighed i forskningsprocessen, der opnås gennem åbenhed, følsomhed og fleksibilitet, hvilket vil sige at være bevidst om egen forforståelse, samt kontinuerligt bearbejde denne (Dahlager & Fredslund 2013). Validiteten vurderes, ved hermeneutisk fortolkning, ud fra hvordan den nye viden er blevet til og hvordan den optræder i forhold til nuværende viden inden for feltet. Dette opnås ved, at forskeren klarlægger sin forforståelse for læseren ved, at redegøre og argumentere for projektets proces (Ibid.). Igennem udarbejdelsen af projektet har vi været bevidste om vores forforståelse og forsøgt at gøre den synlig, for at øge pålideligheden af projektet. Derudover er hvert trin i udførelsen af projektet nøje beskrevet, da dette har betydning for validiteten af projektet. Interviewundersøgelsens syvende og sidste fase er rapportering, hvor undersøgelsens fund fremstilles i et læsevenligt produkt (Kvale & Brinkmann 2009 (C)). Dette projekts fund fremstilles i et Bachelorprojekt, der skrives ud fra Professionshøjskolen Metropols gældende Tekniske retningslinjer for opgaveskrivning, samt Professionshøjskolen Metropols Modulbeskrivelse for modul 14. 4.3. Etiske og juridiske overvejelser I følgende afsnit vil relevante etiske retningslinjer blive beskrevet, etiske aspekter vil blive belyst og relevante juridiske rammer for forskning vil blive præsenteret. 4.3.1. Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning Inden for forskning er der formuleret retningslinjer for god etisk standard i forskning, der involverer mennesker. Disse retningslinjer bygger på de etiske principper, der er formuleret i FN’s menneskerettighedserklæring og i Helsinkideklarationen (De etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden 2003). De etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden (2003) stiller krav til, at der i forbindelse med forskning, i informeres klart og forståeligt om, hvad undersøgelsen indebærer og hvad hensigten er. Derudover skal informeret og frivilligt samtykke fra informanterne indhentes og de skal oplyses om, at samtykket til enhver tid kan trækkes tilbage. Ydermere stilles der krav til, at fuld fortrolighed garanteres og forsvarlig opbevaring af den indsamlede data. Det er forskerens ansvar at varetage informantens personlige integritet og værne om dennes privatliv og værdighed (Ibid.). Inden interviewene begyndte, blev informanterne informeret om interviewenes formål, hvordan interviewet ville foregå og at der vil blive sørget for fuld anonymitet. Ud fra dette blev der indsamlet et mundtligt informeret samtykke, hvilket informanterne blev informeret om at de har ret til at tage tilbage. De lydoptagede interviews og transskriberingen er opbevaret, så de kun er tilgængelige for os. Side 14 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 4.3.2. Etiske overvejelser forbundet med interview Ved en interviewundersøgelse er der adskillige etiske problemstillinger, der kan opstå. Blandt disse er der det faktum, at den viden der produceres, afhænger af den sociale relation mellem intervieweren og informanten. Samtidig vil det menneskelige samspil, under interviewet, påvirke informanten (Kvale & Brinkmann 2009 (B)). Da vi foretog interviewene var vi bevidste om, at relationen til informanterne, havde betydning for, hvordan interviewet forløb sig og i sidste ende undersøgelsens resultat. Derfor var vi opmærksomme på vores adfærd under interviewet, blandt andet vores kropssprog og reaktion på de givne svar. Samtidig var vi bevidste om at informanterne kunne blive påvirket af interviewet. I henhold til dette lagde vi vægt på, at udtrykke vores taknemmelighed og værdsættelse af deres deltagelse. Da der til dette projekt er anvendt et tragtformet interview, er det vigtigt at vi er opmærksomme på de etiske problemstillinger, der kan være ved denne indirekte metode. Ved anvendelse af den tragtformede interviewform, kan det være vanskeligt at leve op til de etiske retningslinjers krav om informeret samtykke (Kvale & Brinkmann 2009 (D)). 4.3.3. Juridisk anmeldelsespligt Loven om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter har til formål at sikre, at videnskabelige forskningsprojekter udføres videnskabsetisk forsvarligt (Retsinformation 2011(B)). Ved interviewundersøgelser er der først anmeldelsespligt, til den kompetente videnskabsetiske komité med henblik på tilladelse, hvis der i projektet indgår undersøgelser af menneskeligt biologisk materiale (Retsinformation 2011 (C)). På baggrund af dette projekts metode og udførelse, er det ikke nødvendigt at anmelde projektet. 4.4. Analysestrategi Til analysering af de transskriberede interviews, anvender vi en hermeneutisk analysestrategi. Den hermeneutiske analysestrategi kan beskrives som en dekontekstualisering, hvor dele af det transskriberede materiale tages ud til en nærmere betragtning. Dernæst foretages en rekontekstualisering, idet delene bliver sat sammen som en ny helhed. Analysestrategien er en proces, delt op i fire trin (Dahlager & Fredslund 2013). I det følgende vil der komme en præsentation af hvert trin, samt en beskrivelse af, hvordan de er anvendt. Helhedsindtryk er første trin, hvor hele teksten læses igennem, for at skabe et helhedsindtryk. Dette trin er fænomenologisk præget, da teksten kommer mest muligt til sin ret, ved at forskeren forsøger at sætte sin forforståelse i parentes (Dahlager & Fredslund 2013). For at skabe et helhedsindtryk og overblik over den indsamlede empiri, læste vi transskriberingen af interviewene igennem, med en Side 15 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 bevidsthed om, at udelade vores egen forforståelse så vidt muligt. Dernæst blev et fælles helhedsindtryk formuleret og nedskrevet. Andet trin, hvor meningsbærende enheder identificeres, er også fænomenologisk præget, da der er fokus på hvad teksten siger, uden at der forsøges at finde en større mening med udsagnene i teksten. Der foretages en meningskategorisering, hvor materialet organiseres i meningsbærende enheder, der tildeles et tema eller en kategori (Dahlager & Fredslund 2013). Efter dannelsen af helhedsindtrykket, så vi nærmere på hvad teksten siger. Ud fra dette blev det diskuteret og bestemt, hvilke meningsbærende enheder, der fremtræder tydeligt. Enhederne blev opdelt og tildelt temaer samt kategorier, vi vurderer, dækker over indholdet, se bilag 3. Analysens tredje trin, operationalisering, er en gennemgang af kategorierne og temaerne fra andet trin. Der vil ofte fremstå mange kategorier og temaer fra andet trin, hvor det kan være en fordel at vurdere, om der eksempelvis er overlapninger eller behov for underkategorier (Dahlager & Fredslund 2013). Vi gennemgik temaerne og kategorierne, der blev identificeret i andet trin og definerede, hvad et tema og en kategori dækker over. Der hvor temaer og kategorier dækker over flere egenskaber dannede vi underkategorier. Ydermere vurderede vi om nogle temaer og kategorier kunne slås sammen, hvilket førte til én hovedkategori og herunder tre underkategorier, der vil blive præsenteret i analysen. I sidste og fjerde trin sker en rekontekstualisering og hermeneutisk tolkning, hvor kategorierne knyttes sammen på en ny måde, afhængigt af relationerne mellem dem, for at besvare projektets problemformulering. Sammenknytningen af kategorierne er en rekontekstualisering, hvor der skabes en helhed. Den nye helhed kan analyseres ud fra en teoretisk ramme. I denne del bliver empiri til teori (Dahlager & Fredslund 2013). Gennem rekontekstualisering fik vi en ny forståelse af den indsamlede empiri, idet vi satte den sammen på en ny måde og analyserede den ud fra relevant teori, for at besvare dette projekts problemformulering. 4.5. Teori Til at analysere den indsamlede empiri anvendes Birgitte Hanssons teori om Den professionelle relation, der tager brug af Vibeke Zoffmann og Marit Kirkevolds teori om Tre typer af relationer mellem professionel og patient. Merry Scheels teori om Interaktionel sygepleje og Jacob Birklers teori om Et etisk dilemma vil ligeledes anvendes til analyse. Disse teoriers indhold vil blive præsenteret i følgende afsnit. Side 16 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 4.5.1. Den professionelle relation Birgitte Hansson, sygeplejerske, cand.mag. i pædagogik og kommunikation, har skrevet teorien Den professionelle relation, der beskriver professionel kommunikation som en del af den professionelle relation. Teorien om den professionelle relation inddrager Hansson, Vibeke Zoffmann og Marit Kirkevolds teori om Tre typer af relationer mellem professionel og patient (Hansson 2012). Vibeke Zoffmann, sygeplejerske, ph.d. og en MPH (Master i public health), og Marit Kirkevold, sygeplejerske, Dr. Ed. og professor i sygeplejevidenskab, skrev sammen teorien om Tre typer af relationer mellem professionel og patient, ud fra en kvalitativ forskning. Teorien blev skabt på baggrund en søgen om et empirisk og kritisk grundlag for viden om relation mellem patient og sundhedsperson (Hansson 2012). Teorien om Den professionelle relation anvendes, da den pointerer hvilken indflydelse kommunikation kan have på relation. Den beskriver tre typer af relationer mellem professionel og patient, der kan være afgørende for hvorvidt patienten inddrages og der igennem bliver aktiv i beslutningsprocesser vedrørende egen pleje og behandling. De tre typer er følgende: Jeg-DuDistanceret Professionel Dominans, Jeg-Du-Sløret Sympati og Jeg-Du-Sorteret Gensidighed. Teorien anvendes til at analysere og forstå informanternes relationelle og kommunikative tilgang til patientinddragelse og hvilken indflydelse det har på situationerne. Ved relationen Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans er fokus på det biomedicinske aspekt, hvor den sundhedsprofessionelle tager over for patienten om hvad der er bedst for vedkommende. Patientperspektivet er ikke inddraget eller undersøgt, så patientens rolle bliver passiv og en distance mellem den sundhedsprofessionelle og patienten skabes. Patienten kan her opleve at være overset, da den sundhedsprofessionelle efterlader et indtryk af at ville overstå sit arbejde (Hansson 2012). I relationen Jeg-Du-Sløret Sympati lægger den sundhedsprofessionelle vægt på og søger ligheder og fællestræk i relationen ud fra egen forforståelse og perspektiv. Den emotionelle tilgang medføre, at den sundhedsprofessionelle bagatelliserer eller neutraliserer betydningen af patientens oplevelser (Ibid.). Med relationen Jeg-Du-Sorteret Gensidighed bliver patientens oplevede vanskeligheder og følelser, forbundet med sygdom og situationen, undersøgt og udforsket af den sundhedsprofessionelle. Begge parter er aktive deltagere da begge udtrykker synsvinkler og ideer til problemløsninger. På den måde bliver relationen baseret på uenigheder da den sundhedsprofessionelle udfordre patientens indsigt i egen situation, der kan lede til at patienten selv vurdere og træffer beslutninger i situationen (Ibid.). Side 17 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 4.5.2. Interaktionel sygeplejepraksis Sygeplejeteoretiker Merry Scheel, sygeplejerske, cand.phil og mag. art. i filosofi, skrev teorien Interaktionel sygeplejepraksis, der tager udgangspunkt i, at der er noget generelt og noget unikt i enhver patientsituation. Hun beskriver sygepleje som en praksisdisciplin, der omhandler interaktion og kommunikation, hvor sygeplejersken skal muliggøre, at patienten opnår en frigørende handlekompetence (Nielsen 1997). Interaktion skal forstås som et samspil mellem mennesker. I interaktionel sygeplejepraksis inkluderes natur-, human- og samfundsvidenskab og der skabes her en særlig viden om og forståelse af menneskets eksistens i sundhed og sygdom, muligheder og begrænsninger forbundet hertil, samt muligheder og begrænsninger i forhold til pleje- og omsorgshandlinger (Scheel 2013 (A)). Scheels teori omfatter tre handlemåder, den kognitivt-instrumentelle, den æstetisk-ekspressive og den moralsk-praktiske. Den kognitivt-instrumentelle handlemåde er uundværlig, da den er aktiv, indgribende og målrettet, samt problemløsende og resultatorienteret. Med fokus på det legemlige behov appellerer den til effektivt at handle i akutte situationer. De praktiske handlinger betragtes her som omsorg da omsorgen her ligger i at beherske de tekniske midler. Med Den æstetisk-ekspressive handlemåde arbejder og inddrager sygeplejersken forståelsen af sig selv og andre mennesker og søger her afklaring om, hvad der har betydning i situationen. Sygeplejersken er åben for patientens oplevelser og søger en opnåelse af fælles forståelse af mening og sammenhæng. Handlinger i en sygeplejesituation er først forståelige når patienten forstår grunden til sygeplejersken handling og når sygeplejersken forstår grunden til patientens handling og reaktion. Den moralsk-praktiske handlemåde indeholder moralske og juridiske spørgsmål i samfundet og sygeplejerskens evne til, at forme forholdet til andre mennesker ud fra gældende etiske normer (Scheel (C)). I teorien skelnes ikke mellem ordene moral og etik (Nielsen 1997). For at der skal være tale om interaktionel sygeplejepraksis, skal alle tre handlemåder være inkluderet (Scheel 2013(C)). Dog er alle handlemåder ikke lige tydelige i alle sygeplejesituationer (Nielsen 1997). Teorien anvendes til at analysere og forstå informanternes handlinger i de akutte patientsituationer og ud fra dette analysere, hvilke handlemåder der fremtræder i forbindelse med patientinddragelse i den akutte patientsituation. 4.5.3. Et etisk dilemma Opstår ifølge Birkler (2006), hvis der ikke er tale om én løsning på et givent problem eller situation og herved opstår en værdikonflikt. Der er tre perspektiver, der danner grundlag for en konflikt i det etiske dilemma. Disse tre perspektiver er det jeg kan, skal og bør gøre. Det jeg kan gøre omfatter de Side 18 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 praktiske og tekniske muligheder, den enkelte situation byder på. Det jeg skal gøre indeholder de juridiske rammer for situationen. Det jeg bør gøre kommer af værdierne og berører derfor etikken. Det etiske dilemma opstår, hvis der er en værdikonflikt mellem det praktiske, det juridiske og det etiske spørgsmål (Birkler 2006). Teorien anvendes til at analysere, hvorvidt informanterne oplever etiske dilemmaer, samt foretage en analyse af, hvad der er med til at gøre dét til et etisk dilemma for den enkelte. 5. Analyse I det følgende afsnit vil den indsamlede empiri blive bearbejdet og ført igennem de fire trin helhedsindtryk, meningsbærende enheder identificeres, operationalisering og rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning, i Dahlager og Fredslunds (2013) hermeneutiske analysestrategi, der blev beskrevet i afsnit 4.4. 5.1. Helhedsindtryk I den indsamlede empiri ses der en stor forskel i informanternes erfaring og baggrund for, at arbejde det pågældende sted og forskellige interessepunkter forbundet med arbejdet med det akutte. Helhedsindtrykket af empirien giver et billede af, hvor bred og forskellig forståelsen og anvendelsen af patientinddragelse i den akutte patientsituation kan være. Nogle elementer ved begreberne, er der dog enighed om. Generelt prioriteres det højt at inddrage patienterne, men nogle forhold og situationer vanskeliggør dette. Der kan for eksempel være tale om situationer, hvor patienten er kritisk syg og det er nødvendigt at handle hurtigt, eller der kan være tale om, at patientens tilstand ikke tillader det. Omvendt kan patientinddragelse vanskeliggøre den optimale behandling, idet patienten har ret til at modsætte sig behandling. På trods af forskellen på forståelse og anvendelse af patientinddragelse i de akutte patientsituationer, er der en mere eller mindre enighed i opfattelsen af de etiske elementer forbundet med netop disse situationer. 5.2. Identificering af meningsbærende enheder De fundne meningsbærende enheder i empirien er følgende: Vekslende arbejdssituationer, informeret samtykke, modsætte sig behandling, trække noget ned over hovedet på patienten, snakke hen over patienten, patienter uden facader og parader, individuel sygepleje, udgangspunkt i patientens situation, kommunikative redskaber, pædagogiske redskaber, tale med patienterne, forskellig forforståelse, erfaring, svære situationer, dilemmaet mellem at handle og ikke at handle, etiske elementer er dagligdag, patientinddragelse kommer ikke altid først, handle hurtigt i akutte situationer, situationen er akut for patienten da de ikke forventede det ville Side 19 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 ske, spørge ind til patientens behov, inddragelse handler meget om at informere, informer så patienten forstår det. De identificerede meningsbærende enheder er reducerede og strukturerede i en meningskategorisering, se bilag 3, hvor der er fundet sammenhæng og ligheder, der knytter dem sammen i fire kategorier. De fundne kategorier er: Elementer der præger den akutte situation, Elementer der kan fremme patientinddragelsen, Patientens indflydelse på situationen og Etiske dilemmaer forbundet med patientinddragelse i den akutte patientsituation. 5.3. Operationalisering En gennemgang af kategorierne fra forrige trin har ført til én hovedkategori med tre underkategorier. Hovedkategori: Etiske og praktiske forhold der kan have betydning for arbejdet i den akutte situation, med fokus på patientinddragelse. Underkategorier: Kommunikationens og relationens betydning for patientinddragelse Individuel sygepleje og handlinger i den akutte patientsituation Etikkens plads i den akutte patientsituation, hvor patienten skal inddrages 5.4. Rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning I dette afsnit vil projektets empiri blive rekontekstualiseret, ved at analysere underkategorierne ud fra relevant teori, der er beskrevet i afsnit 4.5. 5.4.1. Kommunikationens og relationens betydning for patientinddragelse Gennem analysering og fortolkning fremstår det, at kommunikation og relation spiller en stor rolle for informanterne i situationerne, hvor begreberne patientinddragelse, akut patientsituation og etik er til stede. Alle informanter nævner situationer eller definitioner for patientinddragelse, hvor kommunikation indgår som en vigtig del, samt hvad kommunikation kan gøre ved mødet med patienten. I følgende citater, fortæller informanterne at de har fokus på, at patienten skal være med på, hvilke handlinger der er nødvendige at foretage og hvad der kommer til at ske. “Hvis det er så akut sådan så der er rigtig mange på stuen også folk fra intensiv, så risikere kommunikationen at være hen over hoved på patienten, hvor jeg prøver så vidt muligt at få den ned Side 20 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 til patienten. Om ikke andet så tage fat i patienten for at sammendrage; er du med på hvad det er der skal ske. Nu har vi tænkt os[…]” Informant C. “Men ja det betyder også rigtig meget for mig også at forklare patienten hvad der sker. Også ligesom at sige er det okay jeg gør det her?” Informant D. Alle citater i dette afsnit er taget ud fra informanternes beskrivelser af nogle akutte patientsituationer, der involvere en akut syg patient med behov for hurtig hjælp. I citatet fra informant C har patienten en passiv rolle i situationen, da der tages beslutninger om behandling på vegne af patienten. Den passive patientrolle er et særligt karaktertræk i relationen Jeg-DuDistanceret Professionel Dominans. Her tager den sundhedsprofessionelle initiativ, samt vurderer og bestemmer relevansen af patientens problemer og finder løsninger. Forhindringerne ved denne relation kan bestå i, at de sundhedsprofessionelle anvender deres generelle viden, baseret på forskning og erfaring, uden at inddrage patienten som et element i beslutningstagen (Hansson 2012). Begge informanter er bevidste om vigtigheden i, at inddrage patienterne via kommunikation, hvilket kan tolkes som, at de forsøger at skabe relationen Jeg-Du-Sorteret Gensidighed. Dette ses især i citatet fra informant D, der lægger vægt på, at at gøre det muligt for patienten af få indsigt i egen situation og efterfølgende giver hun patienten mulighed for at være den der beslutter, hvad der skal ske i situationen. Informant D fortæller videre om, hvilken indflydelse relationen og kommunikationen kan have på patientforløb: “[...]at de kommer her fra på en god måde. Det betyder så meget. Det er ligesom os der starter deres forløb, og hvis det så er gået godt hos os, så er det som om det glider lidt nemmere når de kommer videre ik, da de føler sig hørt[... ]” Informant D. Her fremstår det, at patientforløbene kan gå bedre, når patienterne føler sig hørt og medinddraget. Det er ikke kun situationen i nuet det har indflydelse på, men også det videre forløb. Derimod kan det, at den akutte patientsituation domineres af Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans, ifølge teorien, føre til at de sundhedsprofessionelle oplever modstand fra patienterne. Modstanden kan skyldes at patienten ikke føler sig set, hørt og forstået (Hanson 2012). I det følgende citat fortæller Informant B, hvordan hun har måtte arbejde med patientinddragelse i de akutte patientsituationer og hvilket forhold hun har til det. Side 21 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 “[...]det er også en situation, hvor man normalt har den indstilling, at nu gør vi alt det her og så snakker vi med dig og din kone bagefter. Så der ligger en forventning om at man samler patienten op på et andet tidspunkt.” Informant B. Her fortæller Informant B, at det er normalt at skulle samle op på patient og pårørende efter der er taget beslutninger eller behandling er udført. Det tyder ikke på at informanten oplever nogle bekymringer forbundet med denne arbejdsgang, hvilket kan indikere en accept af dette. De inddraget citater viser en tendens til, at der i arbejdet med akutte patientsituationer, opstår relationen Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans, da disse situationer sjældent giver tid og rum til at danne relationen Jeg-Du-Sorteret Gensidighed, hvilket tyder på at være accepteret. 5.4.2. Individuel sygepleje og handlinger i den akutte patientsituation Det ses tydeligt, at den akutte patientsituation ofte præges af handletvang på baggrund af patientens fysiologiske behov forbundet med kritisk sygdom. Dette fremstår ved at flere informanter fortæller, at de oplever at der i meget akutte situationer ikke er tid til at kommunikere så meget med patienterne, da de er nødt til at handle på patientens symptomer og så må der samles op og patienten inddrages bagefter. “Nogle gange kan det godt være, altså så bliver vi nødt til at have de mest akutte ting færdige, altså med blodprøver[…] altså alt efter hvad de kommer ind med af sygdomme ik[...]“Informant A. “ Der er jo mange, en del situationer hvor vi gør rigtig rigtig mange ting fordi det siger en eller anden instruks.” Informant C. Ovenstående to citater repræsentere udsagn fra alle fire informanter om, at de er nødt til at handle i de akutte situationer. I udtrykket “det er vi nødt til” kan det tolkes at informanterne godt er bevidste om at patienten ikke altid er inddraget i de pågældende situationer. Men som informant A udtaler, så er det det de må i akutte situationer. Informant C fortæller ydermere, at arbejdet er stærkt præget af de udarbejdede instrukser forbundet med akut og kritisk sygdom, hvilket ikke efterlader megen handlefrihed til udførelse af individuel sygepleje. Ovenstående citater fremhæver, at praktiske handlinger prioriteres i akutte patientsituationer, derved er det den kognitivt-instrumentelle handlemåde der figurerer (Scheel 2013 (C)). Arbejdet med akutte patientsituationer viser sig at være præget af den kognitivt-instrumentelle handlemåde, men følgende citater viser, at informanterne samtidig ønsker at inddrage patienterne og finder det vigtigt at tale med dem. Side 22 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 “[....]Når det falder mere naturligt med alle de praktiske procedure så bliver det også nemmere og bruge alle de kommunikative færdigheder og tale mere med patienten[...]På den måde kan man godt sige også at erfaring har en betydning[...] “ Informant D. “Men det har jo nok ikke været så rart for ham i virkeligheden at ligge dernede, endda med hoved nedad i trendelenburg, står og taler over, og faktisk begynder at småskændes lidt om hvad der skal ske. Der kan patientinddragelse godt mangle en gang imellem, og det er faktisk ikke særlig rart. Der kan man godt gå ud der fra og føle at det ikke var den bedste oplevelse altså over for patienten ik, vi klare den jo men..” Informant D. I det første citat fortæller informant D, at i takt med at de praktiske færdigheder er indøvet og falder hende mere naturligt, øges hendes overskud til kommunikativ inddragelse af patienten. Herved opnås en indhentning og inkludering af patients perspektiv, følelser og forståelse på og af situationen. Her vil informanten opnå at kombinere den kognitivt-instrumentelle og den æstetiskekspressive handlemåde i sin sygepleje. Informantens inkludering af patienten gennem kommunikation og søgen om fælles forståelse i situationen kan sammenholdes med Den æstetiskekspressive handlemåde. I andet citat fortæller informant D om en situation, hvor hun efterfølgende har reflekteret over forløbet. Hun reflekterer dels over arbejdsgangen men især også på, hvordan det har måtte være for patienten at være i situationen. Informantens fortælling tyder ikke på, at hun har talt med den pågældende patient efter situationen, men episoden synes at have påvirket hende, da det for hende ikke var den optimale måde at yde sygepleje på. Informant D udtrykker på den måde empati for patienten. Empati optræder i Den æstetisk-ekspressive handlemåde, da sygeplejersken søger at forstå patienten ved at sætte sig i vedkommendes sted, dog uden at lægge sin egen forforståelse ned over patienten (Scheel 2013 (C)). I næste citat kommer informant C ind på, hvordan mødet med den enkelte patient er præget af, hvor forskellige de hver især er og hvilken indflydelse det kan have inddragelsen. “…at man tager højde for den forskel der er på patienterne og at de ikke alle sammen kan forventes at ville det vi gerne vil, og at de ikke har samme forforståelse som os[…] Man lære efterhånden at differentiere sin kommunikation utrolig meget og finde frem til hvad er det for et menneske, og på hvilken måde har de brug for at jeg kommunikere til dem, for det er absolut ikke ens.” Informant C. Informant C fortæller her, hvordan patientens individualitet har betydning for hendes måde at yde sygepleje på. Hun fortæller, at hun på forhånd er bevidst om, at ingen patienter er ens. Hun er derfor nødt til at klarlægge patients vidensniveau, forståelse og perspektiv for at finde ud af, hvilket udgangspunkt patienten har. Dette er hun nødt til, for at kunne variere sin kommunikation så den Side 23 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 passer til patienten og kommunikere på en måde, der gør at patienten er og føler sig inddraget. Informanten er selvreflekterende i sine overvejelser om måden hun kommunikerer på med den enkelte patient. Selvrefleksion er en væsentlig del af det at handle æstetisk-ekspressivt (Scheel 2013 (C)). Gennem kommunikation forsøger informanten, at få indblik i patientens oplevelse af situationen, samt at opnå gensidig forståelse således, at patienten forstår informantens perspektiv. Dette kan relateres til Den æstetisk-ekspressive handlen der har fokus på, at opnå en fælles forståelse mellem parterne, der er involveret i situationen, ved at de involverede har og får lige adgang til at komme til orde og blive hørt. Med andre ord er denne handlemåde forståelsesorienteret (Scheel 2013 (B)). 5.4.3. Etikkens plads i den akutte patientsituation, hvor patienten skal inddrages Alle informanter fortæller, at der i arbejdet med patientinddragelse i den akutte patientsituation optræder etiske elementer, hvilket eksemplificeres i følgende citater: “Jamen det er der jo i høj grad. Altså et af de etiske ting, det er at du altid skal have patienten med, altså patienten skal være med på hvad der sker. Det kan jo være svært i den akutte situation. Så det der med at vi overskrider folks grænser i bedste mening og ikke altid i en akut situation kan vente på at du lige får tænkt over om du synes det her er en god ide, er jo et evigt etisk dilemma i akutte situationer.” Informant B. “Der er jo hele tiden etiske overvejelser man skal gøre sig i de akutte situationer, både hvis man gør noget og hvis man ikke gør noget[…] Der er mange etiske dilemmaer med patienters ret til selvbestemmelse i de akutte situationer som man kan gå ind i, og hvor man så bagefter kan være i tvivl om det var den perfekte måde at gøre det på, eller om det skulle have været gjort anderledes.” Informant C. Informant C udtaler at etiske overvejelser ikke kan undgås, hvilket kan sammenholdes med Scheels teori om, at den moralsk-praktiske handlemåde er til stede i alle sygeplejehandlinger (Scheel 2013 (C)). Det er især patienters autonomi, der giver anledning til etiske overvejelser, idet informanterne kan være nødsagede til, at tage beslutninger på patienters vegne. Omvendt kan det være informanternes aktive valg om, at respektere og acceptere, at patienten ikke ønsker at deltage, medvirke eller lade sig behandle. Det etiske element der hyppigst opstår, forbundet med patientinddragelse, består af patienters modsættelse af behandling. Side 24 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 “[...]og hvis de så ikke skal på røde papirer men stadig nægter så kan vi jo ikke, vi må jo ikke gøre det. Så er det simpelthen verbalt man bliver nødt til at prøve og få dem overbevist om, at det ville være en god ide at gøre dit eller dat ik..” Informant A. “[...]og hvis ikke at du vil tage imod behandling eller få taget blodprøver, eller hvad end vi nu kan stå i, så må man jo så sige: Det synes jeg er rigtig ærgerligt fordi det forhindrer os i at gøre sådan og sådan eller det kunne med mine øjne gøre sådan og sådan for dig, men det er din beslutning. “ Informant B. “Der er nogen gange hvor de faktisk ikke har lyst, og så må man så prøve at forklare vigtigheden i det. For vi skal jo stadig gøre vores arbejde. Men hvis de så modsætter sig, så må vi så tage den derfra. “ Informant D. Citaterne er tre eksempler på, hvordan informanterne har oplevet patienter modsætte sig behandling. Fælles for dem er, at de forsøger at overtale patienterne til at modtage behandling, vel vidende om patienters ret til at afvise behandling. Derved giver citaterne et billede af, hvordan patientens ret til selvbestemmelse håndteres forskelligt. Informant D fortæller direkte, at det er deres pligt at handle da hun siger: “For vi skal jo gøre vores arbejde”. Hendes ihærdighed kan være et resultat af hendes bevidsthed om sygeplejerskens fire virksomhedsområder, der opfordrer sygeplejersker til at handle inden for sit fag. Informant D står i en svær situation, da hun i rollen som sygeplejerske føler sig forpligtet til at handle, men samtidig skal hun respektere og accepter patientens valg. Informant B argumenterer fagligt over for patienten om konsekvensen af eller fravælgelse af behandling, men lader patienten afgøre, hvorvidt der skal handles. Denne håndtering af situationen tyder på at hun prioriterer patients integritet og værdighed, hvilket er et grundlæggende etisk princip i sygeplejen (Etisk Råd 2014). Informanten mener på baggrund af faglig viden og ud fra et sygeplejeperspektiv, at patientens valg ikke er optimalt. Informant A lægger vægt på, at der ikke må handles uden patientens samtykke, medmindre der er tale om lovlig tvangsbehandling. Hun udtrykker, at man så kan forsøge at overbevise patienten om, hvad der ville være det mest optimale i situationen, men patienten har det sidste ord. Det kan her tolkes som, at informanten handler ud fra Sundhedslovens krav til, at der ikke må indledes behandling uden patientens informerede samtykke (Retsinformation 2014). Informant A er, lig informant B, bevidst om konsekvenserne for patientens valg, dog lader hun de juridiske rammer være afgørende for situationen idet hun vægter indhentning af informeret samtykke. Citaterne bekræfter at informanterne har oplevet etiske dilemmaer forbundet med inddragelse af patienter i akutte patientsituationer, da de hver især har oplevet en konflikt mellem det de kan, skal Side 25 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 og bør gøre. Disse er ifølge Birkler (2006) de tre perspektiver, der danner grundlag for en konflikt i et etisk dilemma. Situationerne der indgår i citaterne er eksempler på konflikter imellem det informanterne skal og bør gøre. Skal omfatter i disse situationer patientens juridiske ret til selvbestemmelse, herunder informeret samtykke, hvor bør repræsentere de etiske værdier, der her omfatter, at informanterne ønsker at opnå mest mulig velvære for patienten gennem behandling. Nedenstående citat giver en beskrivelse af den pågældende afdelings håndtering af etiske dilemmaer. “Hvis der er tid så snakker vi om det. Med de nye snakker vi om det. Os der har været her i lang tid, eller når der er travlt, der bliver der ikke snakket om det. Der er der ofte slet ikke tid til det. Der har tidligere været noget supervision hvor man kunne drøfte de her dilemmaer, det ved jeg ikke om eksistere stadigvæk. Fordi ja der er da masser af dilemmaer, så kan man sidde og tænke over dem i bussen på vej hjem i stedet for. Men hvor det da ville være en god ide at få luftet dem i personalegruppen og få andres syn på hvad der havde været optimalt.” Informant C. Her fortæller informant C, at afdelingen ikke drøfter de etiske dilemmaer grundet tidsmangel. Tidligere er det blevet prioriteret at drøfte dem under supervision, men grundet travlhed er det ikke længere aktuelt. Informanten mener dog, at det kunne være brugbart at reflektere med de andre sygeplejersker på afdelingen om de etiske dilemmaer, da en drøftelse af erfaringer kan være med til at optimere sygeplejen. 6. Diskussion I følgende afsnit diskuteres anvendelsen af den hermeneutiske tilgang med dens muligheder og begrænsninger. Derudover diskuteres den anvendte empiriindsamlingsmetode, det semistrukturerede forskningsinterview, herunder fordele og ulemper, samt alternativer. Herefter vil den hermeneutiske analysemetode blive diskuteret. Ydermere diskuterer vi analysens fund og dets relevans for problemformuleringen. En hermeneutisk tilgang var velegnet til dette projekt på baggrund af problemformuleringen, der søger at undersøge og forstå sygeplejerskernes etiske oplevelser i arbejdet med patientinddragelse i akutte patientsituationer. Derudover undersøge hvilken indflydelse de etiske oplevelser kan have for plejen til akut syge patienter. Vi har gennem projektet været bevidste om vores forforståelse og kontinuerligt arbejdet med og udviklet denne. Dette har været i takt med at vi har opnået ny viden gennem projektets proces. På denne måde har vi bevæget os i den hermeneutiske cirkel, ved at vores fordomme og forventninger er blevet påvirket af arbejdet med projektet. En mulighed ved Side 26 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 anvendelsen af den hermeneutiske tilgang har været, at vi har kunnet bruge vores forforståelse til at udarbejde projektet. Vi har dog været bevidste om dennes indvirkning på alle processer undervejs og dermed på analysens fund. Ved anvendelse af den hermeneutiske tilgang arbejdes der med kvalitative forskningsmetoder. Den kvalitative metodes fund er et øjebliksbillede af en subjektiv virkelighed, og derfor ikke reproducerbar eller mulig at sammenholde med andre fund. Ønskes et resultat, der er reproducerbart eller sammenligneligt, skal der anvendes en kvantitativ metode og her ved en positivistisk tilgang, hvor resultater kan vejes og måles. En positivistisk tilgang med en kvantitativ metode er ikke egnet til at besvare problemformuleringen i vores projekt da vi, som beskrevet, er interesseret i subjektive oplevelser. Indledningsvis vurderede vi at et semistruktureret forskningsinterview ville være egnet som empiriindsamlingsmetode. Efter arbejdet med og udførelsen af de, hvad det endte med, fire interviews erfarede vi at det er svært at formulerer spørgsmål, der sikrer, at kunne besvare problemformuleringen. Under interviewene var det tydeligt at mærke at vores manglende erfaring spillede en rolle i situationen. Det var svært at stille uddybende spørgsmål, der ikke kun svarede på det vi syntes var interessant, men faktisk var relevant for projektet. Som alternativ kunne vi have udført et fokusgruppeinterview, hvor informanterne i stedet blev samlet i et forum til debat om vores problemformulering. Herigennem kunne en faglig diskussion om projektets temaer skabes. Denne faglige diskussion forestiller vi os kunne invitere til yderligere refleksion hos informanterne, idet de forventeligt kunne relatere til hinandens udsagn og oplevelser. Dog kunne informanternes personlige forhold og relation til hinanden have indflydelse på udfaldet af fokusgruppeinterviewet. Fokusgruppeinterviewet blev fravalgt, da vi vurderede at det ville have for stor indflydelse på afdelingen, idet flere sygeplejersker skulle være fraværende på afdelingen i det tidsrum debatten ville vare. Anvendelsen af den hermeneutiske analysemetode, har givet os mulighed for at opnå en forståelse af informanternes oplevelse i henhold til problemformuleringen, gennem rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning af det empiriske materiale. Vi er bevidste om, at vores resultat er unikt og ikke kan gentages af andre, da vores forforståelse, som beskrevet, har betydning for projektets fund. Derudover er vi bevidste om, at vi er to om at udarbejde dette projekt og at vi har hver vores forforståelse. Analysens fund bekræfter vores fælles forforståelse om, at sygeplejerskerne oplever etiske dilemmaer i deres arbejde med patientinddragelse i de akutte patientsituationer, særligt i forbindelse med patientens ret til selvbestemmelse. Disse fund underbygges af resultaterne fra det Side 27 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 tidligere nævnte amerikanske kvalitative studie, der viste, at 41% af de erfarede etiske dilemmaer, med arbejdet i det akutte regi, omhandler autonomi og patientens ret til selvbestemmelse. Det kan dog diskuteres om analysens fund i nærværende projekt, er påvirket af informanternes forskellige erfaring og uddannelsesbaggrund, da dette kan have indflydelse på deres opfattelse og definition af temaerne. Anvendelsen af det tragtformede interview mener vi ligeledes har haft en betydning for analysens fund. En mere direkte og fyldestgørende information om projektets formål og en eventuel definition af temaerne inden interviewene, kunne give anledning til mere konkrete svar inden for dette projekts forståelse af temaerne. Herved kunne et mere konkret svar i forhold til problemformuleringen opnås. Et andet fund i analysen er at der ses en tendens til at sygeplejerskerne har i sinde at samle op på patient og pårørende når den akutte fase er overstået. Med dette forstås det at inddragelsen tager part efter de mest akutte handlinger er foretaget. Informanterne argumentere for denne handling, ved at belyse hvor lidt tid der kan ske at være til rådighed i de akutte patientsituationer. Dog siger empirien ikke noget om hvorvidt dette bliver gennemført efter hensigten. Det kan mistænkes at der, grundet det tidspres, der kan opleves i en akutklinik, ikke ved hvert korte patientforløb vil være mulighed for sygeplejerskerne, at inddrage patient efter endt akut patientsituation. Med dette kunne det videre diskuteres om kravene til patientinddragelse er urealistiske i sygeplejen til den akut kritisk syge patient og om der skal gøres plads til, at patientinddragelsen finder sted efter det akutte forløb. 7. Konklusion Afsnittet indeholder en kort besvarelse af de to spørgsmål i dette projekts problemformulering efterfulgt af en beskrivelse af, hvordan der blev fundet frem til besvarelserne. Projektets problemformulering lyder: Oplever sygeplejerskerne etiske dilemmaer i forbindelse med inddragelse af patienter i akutte patientsituationer? Hvilken betydning kan dette have for sygeplejen til akut syge patienter? Ud fra analysen kan vi konkludere, at sygeplejerskerne oplever etiske dilemmaer forbundet med patientinddragelse i den akutte patientsituation, hvor især patientens ret til selvbestemmelse, giver anledning til de etiske dilemmaer. Ydermere kan vi konkludere at de oplevede etiske dilemmaer ikke har en betydning for udviklingen af sygeplejen til akut syge patienter, da sygeplejerskerne på akutklinikken ikke deler deres erfarede etiske dilemmaer med hinanden og derved ikke lærer af hinanden. Side 28 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 Indledningsvis fandt vi frem til, at der i akutte patientsituationer bliver skabt en relation mellem professionel og patient. Det fremstår, at den dominerende relation i den akutte patientsituation er Jeg-Du-distanceret dominans, idet sygeplejerskerne ofte er nødsaget til at handle ud fra patienternes fysiologiske behov og derved tage beslutninger på vegne af dem. Dog ses en tendens til at søge, at skabe relationen Jeg-Du-Sorterede Gensidighed gennem patientinddragelse, idet de udtrykker at kommunikation og inddragelse af patientens perspektiv for dem, er en vigtig del af patientinddragelse. En grund til at søge denne relation er, for dem, vigtigheden i at patienten føler sig inkluderet og hørt, for på den måde at få et bedre forløb. Der ses et lignende mønster i forbindelse med handlemåder som ved relationerne. Handlemåderne er ligeledes under stor indflydelse af det store behov for handling, hvilket kommer til udtryk ved, at den kognitivtinstrumentelle handlemåde repræsentere størstedelen af de sygeplejefaglige handlinger omkring den akut syge patient. Som det fremstod vedrørende relationstyperne, ses det også her, at patienten er ønsket inddraget ved at handle æstetisk-ekspressivt, hvor patientens perspektiv undersøges med formålet om at yde individuel sygepleje. Dette kommer til udtryk gennem empati og klarlægning af patientens udgangspunkt. En sammenfatning af ovenstående konklusion er, hvad der ligger til grund for sygeplejerskernes oplevede etiske dilemmaer, da det er svært for sygeplejerskerne altid at inddrage patienten i de akutte patientsituationer. Det ses, at det etiske dilemma især opstår på baggrund af det sygeplejersken skal og bør, idet de ofte er splittet mellem de juridiske rammer og ønsket om, at patienten skal opnå mest mulig velvære gennem behandling. Analysen af den indsamlede empiri viser en tendens til, at sygeplejerskerne ikke gør nytte af de etiske dilemmaer de har oplevet, da de ikke deler deres erfarede oplevelser med de andre sygeplejersker på afdelingen. På den måde opstår en hindring af udviklingen og optimering af sygeplejen, da refleksionen over de etiske dilemmaer udebliver og ikke fører til videre læring. Dette resulterer yderligere i, at formålet med de sygeplejeetiske retningslinjer om at fremme etisk refleksion blandt sygeplejersker går tabt. Denne manglende håndtering af etiske dilemmaer kan forhindre en udvikling af sygeplejen og plejen til den akut syge patient generelt, da erfaringerne går tabt og derfor ikke anvendes som viden på området. 8. Perspektivering Projektets fund finder vi relevant at perspektivere ud fra ét af sygeplejerskens virksomhedsområder, at udvikle sygepleje. Som det fremstår af analysens fund, reflekterer og debatterer sygeplejerskerne i klinikken ikke over de etiske dilemmaer, de oplever. Vi forestiller os, at fælles refleksion kunne føre til, at sygeplejerskerne lærer af hinandens erfaringer og på den måde udvikler sygeplejen, ved at Side 29 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 finde en måde at arbejde omkring eller med de etiske dilemmaer. Da det kan konstateres, at sygeplejersker oplever etiske dilemmaer forbundet med akutte patientsituationer, mener vi at en mulig langsigtet negativ effekt kan være, at sygeplejerskerne bliver overvældede af konfrontationen med de etiske dilemmaer dagligt. Dette kunne gå ud over patientkontakten og derved patientens oplevelse af mødet med sundhedsvæsenet. Patienter der oplever et negativt møde med sundhedsvæsenet, kan påvirke deres vilje til at samarbejde og følge anvisninger omkring behandling, der kan lede til dårlig compliance. Ud fra et samfundsperspektiv kan dårlig compliance få en økonomisk følge, da det kan føre til en større andel af genindlæggelser (Dam et. al 2007). Som en ramme for udvikling kan PDSA-cirklen, der er en metode til at indføre forandringer trinvist og rationelt, anvendes (SST 2014). Da dette projekt tager udgangspunkt i sygeplejerskernes perspektiv, kunne fund fra en undersøgelse set fra patienternes perspektiv være relevant at sætte op imod dette projekts fund. Sammenligningen af disse fund, kunne være med til at svare på, om sygeplejerskens oplevede etiske dilemmaer behøvede at fylde så meget i hverdagen, eller om patienterne oplevede det positivt, at der blev taget beslutninger på vegne af dem i de akutte patientsituationer. Side 30 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 Litteraturliste Birkler, J., 2006. Etiske teorier. I: Etik i sundhedsvæsenet. Munksgaard, København. 1. udgave, 1. oplag. Kapitel 3, s. 43-55. Birkler, J., 2009. Hvad er etik og etisk praksis. I: Etisk håndværk - håndtering af etiske dilemmaer i klinisk praksis. Munksgaard Danmark. 1. udgave, 1. oplag. Kapitel 1, s. 15-25. Birkler, J., 2014. Forståelse. I: Videnskabsteori - en grundbog. Munksgaard, København. 1. udgave, 10. oplag. Kapitel 6, s. 93-116. Christensen, U., Nielsen, A. & Schmidt, L., 2013. Det kvalitative forskningsinterview. I: Vallgårda, S. & Koch, L. (red.). Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard, København. 4. udgave, 3. oplag. Kapitel 3, s. 61. Dahlager, L. & Fredslund, H., 2013. Hermeneutisk analyse – forståelse og forforståelse. I: Vallgårda, S. & Koch, L. (red.). Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard København. 4. udgave, 3. oplag. Kapitel 7, s. 157-181. Dam, P., Herborg, H., Rossing, C. & Thomsen, D., 2007. Introduktion. Compliance og concordance - Uddannelseshæfte til programmet “Sikker og effektiv medicinbrug” Pharmakon a/s. Version 1.2. s. 10. Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). 2012. 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3). Tilgængelig: http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Materialer/Akkrediteringsstandarder.aspx (25.03.2015) Den Danske Ordbog. 2015. Akut. Det Danske Sprog- og Litteraturselskab. Tilgængelig: http://ordnet.dk/ddo/ordbog?query=akut (26.03.2015) Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser. 2014. Patientinddragelse. Kapitel 5. Tilgængelig: http://patientoplevelser.dk/sites/patientoplevelser.dk/files/dokumenter/filer/LUP/2014/lup _2014_national_rapport.pdf (04.05.2015) Freil, M., Wandel, A., Pedersen, L., Jönsson, A. B. R. & Nyborg, M., 2014 (A). Sammenfatning. Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse - En spørgeskemaundersøgelse blandt ansatte på hospitaler. Videnscenter for brugerinddragelse – i sundhedsvæsenet. Side 31 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 Tilgængelig: http://www.danskepatienter.dk/sites/danskepatienter.dk/files/Rapporten.pdf (10.04.2015) Hansson, B. 2012. Den professionelle relation I: Jørgensen, K. (red.) Kommunikation - for sundhedsprofessionelle. Gads forlag, 2. udgave, 1. oplag. Kapitel 2, s. 33-54. House, J. B., Theyyunni, N., Barnosky, A. R., Fuhrel-Forbis, A., Seeyave, D. M., Ambs, D., Fischer, J. P. & Santen, S. A., 2015. Understanding ethical dilemmas in the emergency department: views from medical students’ essays. The Journal of Emergency Medicine. 2015, Vol. 48, No. 4, S. 492-498. Hørmann, E., 2011. Litteratursøgning. I: Glasdam, S., (red.). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder. København, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 1. Oplag, Kapitel 3.1.1, s. 36-46. Jönsson, A. B. R., Nyborg, M. J. G., Pedersen, V. H., Pedersen, L. H., Wandel, A. & Friel, M. 2013. Introduktion. I: Sundhedsprofessionelles forståelser af patientinddragelse - En kvalitativ undersøgelse. Videnscenter for Brugerinddragelse. Tilgængelig: http://vibis.dk/sites/vibis.dk/files/bibliotek/kulturprojekt_web.pdf (25.03.2015) Kristensen, H. G., 2010. Mini-vejledning til PubMed. Professionshøjskolen Metropol. Tilgængelig: https://www.phbibliotek.dk/sites/default/files/pubmed_vejl_jan2010.pdf (09.04.2015) Kvale, S. & Brinkmann, S., 2009 (A). Introduktion til interviewforskning. I: Interview. Hans Reitzels Forlag. 2. udgave, 5. oplag. Kapitel 1, s. 17. Kvale, S. & Brinkmann, S., 2009 (B). Etiske spørgsmål i forbindelse med interview. I: Interview. Hans Reitzels Forlag. 2. udgave, 5. oplag. Kapitel 4, s. 80. Kvale, S. & Brinkmann, S., 2009 (C). Tematisering og design af en interviewundersøgelse. I: Interview. Hans Reitzels Forlag. 2. udgave, 5. oplag. Kapitel 6, s. 119-142. Kvale, S. & Brinkmann, S., 2009 (D). Udførelse af et interview. I: Interview. Hans Reitzels Forlag. 2. udgave, 5. oplag. Kapitel 7, s. 143. Kvale, S. & Brinkmann, S., 2009 (E). Transskription af interview. I: Interview. Hans Reitzels Forlag. 2. udgave, 5. oplag. Kapitel 10, s. 206. Side 32 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 Kvale, S. & Brinkmann, S., 2009 (F). Forberedelse til interviewanalyse. I: Interview. Hans Reitzels Forlag. 2. udgave, 5. oplag. Kapitel 11, s. 219. Larsen, M., 2013. Hvad kendetegner sygepleje til akutte patienter? I: Larsen, M. & Wichmann, L. (red.). Sygepleje til den akut syge patient – et curologisk perspektiv. Gads Forlag. 1. udgave, 1. Oplag. Kapitel 2. s. 25. Larsen, S. A. & Vejleskov, H., 2006. Forskningsmetoder. I: Videnskab og forskning - en lærebog til professionsuddannelser. Gads Forlag. 2. udgave, 1. oplag. Kapitel 5, s. 58-60. McLeod, A., 2014. Nurses' views of the causes of ethical dilemmas during treatment cessation in the ICU: a qualitative study. British journal of neuroscience nursing. 2014, Vol. 10, No. 3, s 131-137. Nielsen, K., 1997. Større frihed til patienten. Sygeplejersken. 1997, nr. 42, side 50-52. Professionshøjskolen Metropol – Sygeplejeuddannelsen, 2013. Tekniske retningslinjer for opgaveskrivning. Professionshøjskolen Metropol – Institut for Sygepleje, 2015. Modulbeskrivelse for modul 14. Retsinformation, 2011 (A). Pligter m.v. I: Autorisationsloven. Kapitel 5. Tilgængelig: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=138178 (25.03.2015) Retsinformation 2011 (B). Lovens formål og område. Lov om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter. Kapitel 1. Tilgængelig: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=137674 (04.05.2015) Retsinformation 2011 (C). Anmeldelse af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter. Lov om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter. Kapitel 4. Tilgængelig: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=137674 (04.05.2015) Retsinformation, 2014. Patienters medinddragelse i beslutninger. I: Sundhedsloven. Kapitel 5. Tilgængelig: https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=152710 (25.03.2015) Scheel, M. E., 2013 (A). Indledning I: Interaktionel sygeplejepraksis. Munksgaard, København. 4. udgave, 1. Oplag. s. 16-17. Side 33 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 Scheel, M. E., 2013 (B). Kommunikations- og handlingsparadigmet i modsætning til bevidsthedsparadigmet. I: Interaktionel sygeplejepraksis. Munksgaard, København. 4. udgave, 1. Oplag. Kapitel 4, s. 88-89. Scheel, M. E., 2013 (C). Grundlæggende handlemåder, sproglige og kropslige udtryksformer i den interaktionelle sygeplejepraksis. I: Interaktionel sygeplejepraksis. Munksgaard, København. 4. udgave, 1. Oplag. Kapitel 11, s. 223-225. Sommer, A., 2013. Psykosociale og eksistentielle aspekter af akut sygdom I: Larsen, M. & Wichmann, L. (red.). Sygepleje til den akut syge patient – et curologisk perspektiv. Gads Forlag. 1. udgave, 1. Oplag. Kapitel 14, s. 258. Sundhedsstyrelsen (SST) 2009. Informeret samtykke. Tilgængelig: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/behandling-og-rettigheder/patientersretsstilling/informeret-samtykke (25.03.2015) Sundhedsstyrelsen (SST) 2014. Gennemfør planen. Tilgængelig: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniskeretningslinjer/implementeringshaandbog/model-for-implementering/gennemfoer-planen (01.06.2015) Sygeplejeetisk Råd, 2014. De Sygeplejeetiske retningslinjer. Tilgængelig: file:///C:/Users/kimmie/Downloads/SER2014_Etiske_etninglinjer_web_v2%20(1).pdf (25.03.2015) Thisted, J., 2013 (A). Den humanvidenskabelige tradition. I: Forskningsmetode i praksis Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. Munksgaard, København. 1. udgave, 4. oplag. Kapitel 3, s. 48-64. Thisted, J., 2013 (B). Forskning og forskningsmetoder. I: Forskningsmetode i praksis Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. Munksgaard, København. 1. udgave, 4. oplag. Kapitel 5, s. 82. Thisted, J., 2013 (D). Den kvalitative forskningsmetode. I: Forskningsmetode i praksis Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. Munksgaard, København. 1. udgave, 4. oplag. Kapitel 8, s. 184-187. Side 34 af 35 Sheila Pedersen, 675126 Kimmie Jørgensen, 675662 Patientinddragelse i den akutte patientsituation og etiske dilemmaer 02.06.2015 Tobiasen, J. S., 2013. Observation af en akut syg person I: Larsen, M. & Wichmann, L. (Red.). Sygepleje til den akut syge patient – et curologisk perspektiv. Gads Forlag. 1. udgave, 1. Oplag. Kapitel 3, s. 42. Winther, B. & Madsen, K. H., 2011. Sygeplejeprofessionen. I: Suhr, L. & Winther, B. Basisbog i sygepleje – krop og velvære. Munksgaard Danmark. 2. udgave, 1. oplag. Kapitel 1, s. 21. Witt, V., 2013. Søgevejledning til CINAHL Plus with Full Text. Professionshøjskolen Metropol. Tilgængelig: https://www.phbibliotek.dk/sites/default/files/soegevejledning_til_cinahl_plus_with_full_te xt_revideret_august_2013.pdf (09.04.2015) Side 35 af 35
