doc1 Läkemedelsgenomgångar på sjukhuset
download 
Report Transcription
1 Läkemedelsgenomgångar på sjukhuset
Läkemedelscentrum Läkemedelsgenomgångar på sjukhuset Bettina Pfister, klinisk apotekare Jeanette Jonsson, klinisk apotekare Läkemedelscentrum, VLL Läkemedelscentrum Behövs läkemedelsgenomgångar? 7% av alla sjukhusinläggningar var läkemedelsrelaterade. Av dem var 59% möjliga att förebygga Winterstein et al, Ann. Pharmacother. 2002;36:1238-48 (metaanalys) Läkemedelsrelaterade problem var inläggningsorsak hos äldre i upp till 30% av fallen Chan M et al 2001, Runciman WB et al 2003 12% av de patienter som lades in hade en biverkning som huvudsaklig eller bidragande intagningsorsak Mjörndal R et al, Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002;11:65-72 24% av patienterna drabbades av biverkningar under vårdtiden Lazarou et al, JAMA 1998;279 (15):1200-1205 (metaanalys) Läkemedelscentrum Vad kontrollerar apotekaren i en fördjupad läkemedelsgenomgång? Nedsatt kroppsfunktion Njurfunktion, leverfunktion, kontraindikationer, allergi, hanteringsproblem, sväljningsproblem, sond Speciella läkemedel Toxiska läkemedel, biverkningsbenägna läkemedel, olämpliga till äldre Interaktioner (mellan olika läkemedel, mellan läkemedel och föda) Överföringsfel Koppling symtom/inläggningsorsak och läkemedel, Korrekt läkemedelsval, dosering, behandlingstid Helhetssyn Polyfarmaci, indikation för behandling, behandling som saknas, compliance 1 Läkemedelscentrum Läkemedelsgenomgångar med apotekarstöd i Västerbotten Särskilt boende Slutenvård Skellefteå Medicin-Geriatriska kliniken Hälsocentral Umeå MAVA Kardiologavd/HIA Cancercentrum Ortopeden Geriatriken Hemsjukvård Vårdsamordnare Läkemedelscentrum Fördjupad läkemedelsgenomgång Ev patientsamtal Åtgärdsförslag på sittrond Läkemedelscentrum Läkemedelsrelaterade problem på MAVA 2014 Överföringsfel 4% För hög/låg dos 19% Annat 17% Läkemedelsbehandling saknas 7% Kliniskt relevant interaktion 20% Indikation saknas 7% Olämpligt läkemedel 10% Biverkan 16% 2 Läkemedelscentrum Åtgärder till läkemedelsrelaterade problem på MAVA 2014 Remiss/epikris 5% Nej 3% Dosökning 2% Ordinationsändring 5% Utsättning 23% Monitorering 6% Insättning 7% Byte 9% Information 11% Oklart 17% Dosminskning 12% Läkemedelscentrum Exempel på läkemedelsrelaterade problem • Ciprofloxacin eller Doxyferm + Ca2+,Fe3+,Al3+,Mg2+,Zn2+ • Glibenklamid vid eGFR <30ml/min • Furadantin vid eGFR <40ml/min • NSAID vid njursvikt och eller hjärtsvikt • Digoxin + nyinsatt spironolakton monitorera S-digoxin i steady state • Warfarin + flukonazol/metronidazol/sulfametoxazol (Bactrim) • Warfarin + nyinsatt tramadol + paracetamol Monitorera! • Turbuhaler hos patienter med demens använd spray + spacer • Opioider utan samtidig laxantiabehandling Läkemedelscentrum Man, 87 år Inoperabelt meningiom (strålbeh tom våren 2014), epilepsi, angina pectoris Nu inlagd pga förvirring, kan ej sova, tilltagande ångest, behöver läkemedelsoptimering. Ohållbart på boendet, uppvarvad ffa natt sedan två månader Lab: BP 130/70, puls 82, vikt 61kg, Krea 51, Na 132, K 3,9, Alb 39, korr Ca 2,47 Hb 129, MCV 98, LPK 9,1, TPK 231, T4 16, TSH 1,03, Trop ua, CRP <3, SR 19, PK-INR 0,9 Läkemedel vid inskrivning Omeprazol 20 mg Trombyl 75 mg Laxido Metoprolol ret 50 mg Nitrolingual sp Betapred 0,5 mg Hermolepsin ret 100 mg Hermolepsin ret 200 mg Keppra 500 mg Keppra 250 mg Diazepam rektallö 5 mg Alvedon 500 mg Oxazepam 5 mg 1+0+0 1+0+0 vb 1+0+0 vb 8+0+0 1+0+1 1+0+1 1+0+1 1+0+1 vb vb 0+1+1 S-Karbama: 32 3 Läkemedelscentrum Man, 87 år Testat på boendet: Zopiklon, Midazolam, Heminevrin. Citalopram insatt en vecka innan inläggning (ges ej på avd) På avd: • Insättning av Selexid mot UVI • Dosökning oxazepam • Hjärnödem ↑ – Insättning Haldol 0,5mg tn (ingen effekt) – Psykoger: rekommenderar insättning Risperdal 1mg tn – Onkologen har inget att erbjuda Läkemedel under vårdtillfället Omeprazol 20 mg 1+0+0 Trombyl 75 mg 1+0+0 Laxido vb Metoprolol ret 50 mg 1+0+0 Nitrolingual sp vb Betapred 0,5 mg 8+0+0 Hermolepsin ret 100 mg 1+0+1 Hermolepsin ret 200 mg 1+0+1 Keppra 500 mg 1+0+1 Keppra 250 mg 1+0+1 Diazepam rektallö 5 mg vb Alvedon 500 mg vb Oxazepam 10 mg 1+1+1 Selexid 200 mg 1+0+0 Risperdal 1 mg 0+0+1 Läkemedelscentrum Kan det finnas samband mellan patientens symtom och….? 1. Betapred (betametason) 2. Keppra (levetiracetam) 3. Hermolepsin retard (karbamazepin) Läkemedelscentrum Kvinna, 73 år Alkoholöverkonsumtion, rökare Op collum chirurgicum två veckor sedan Nu inlagd pga fall i hemmet, förvirring, hallucinationer, infektion Lab Blodtryck: 128/59 mm Hg Puls: 62 slag/min Temp: 38 grader P-CRP: 101 mg/L B-Leukocyter: 9,2 x 109/L Leverprover: ua P-K: 3,7 mmol/L P-Na: 139 mmol/L Clkrea: 79 ml/min Läkemedel Läkemedel Omeprazol Omeprazol20 20mg mg 1+0+0 1+0+0 Sifrol 0+0+1 Sifrol0,18 0,18mg mg 0+0+1 Propavan 25 mg Propavan 25 mg 0+0+1 0+0+1 Citalopram Citalopram20 20mg mg 1+0+0 1+0+0 Oxycontin 1+0+1 Oxycontin55mg mg 1+0+1 Alvedon Alvedon500 500mg mg 2+2+2+2 2+2+2+2 Claforan 1+1+1 Claforan1g 1g 1+1+1 Neurobion 33ml Neurobioninj inj ml Nicotinell Nicotinellplåster plåster14 14mg/24 mg/24hh Flunitrazepam vb Flunitrazepam11mg mg vb Heminevrin Heminevrin300 300mg mg2-3 2-3kaps kaps vb vb Kursiverat: Kursiverat:Insatt Insattunder under vårdtid vårdtid 4 Läkemedelscentrum Är den läkemedelsrelaterade delen av problemet huvudsakligen en 1. Interaktion 2. Biverkning 3. Felaktig dosering Läkemedelscentrum Preparat som bör undvikas hos äldre • Långverkande benzodiazepiner Flunitrazepam, Nitrazepam, Stesolid • Läkemedel med antikolinerga effekter T ex Atarax, Nozinan, Theralen, urologiska spasmolytika • Tramadol • Propiomazin (Propavan) Läkemedelscentrum Citat från läkare som arbetat med klinisk apotekare Apotekarna har ju både kunskap och tid att sitta ner och titta igenom alla läkemedelslistor ordentligt och titta på alla interaktioner, typ av patient och vilka tänkbara biverkningar som jag borde ta särskild hänsyn till på just den här patienten Det jag har varit imponerad över är att den apotekare som varit här har varit så insatt i patienten. Inte bara vid vårdtillfället utan historiskt sett och har följt patienten i vårdflödet alltsedan den kom in Man sitter ner med doktor, sköterska, undersköterska och apotekare. Och alla bidrar med sin expertis. Undersköterska med omvårdnad, och doktorn med lite medicinsk kunskap och apotekaren är mer läkemedelsinriktad kunskap. Så alla tårtbitar måste få vara med Jag hoppas att det blir vanligare och att det kanske kommer fler Physician’s perspective on clinical pharmacy services - a qualitative study. Charlotta Vinterflod, Examensarbete Apotekarprogrammet Umeå universitet 2015 5 Läkemedelscentrum Tack!!! bettina.pfister@vll.se tel 072/733 37 83 jeanette.jonsson@vll.se tel 070/383 81 53 6
