Avvikelser år 2014 - rapport

Vård- och omsorgsförvaltningen
Kvalitetsenheten
Tjänsteskrivelse
2015-03-05
Linda Svensson
046-35 64 55
linda.svensson@lund.se
Vård- och omsorgsnämnden
Avvikelser år 2014 − rapport
Dnr VOO 2015/0050
Sammanfattning
Antalet registrerade avvikelser från förvaltningens alla verksamheter
minskade totalt sett jämfört med år 2013. För att kunna arbeta aktivt med
systematiskt kvalitetsarbete avseende avvikelser måste det finnas ett
tillräckligt stort underlag av avvikelser att analysera. De flesta verksamheterna anger att underlaget är för litet och att det därför inte går att se
mönster som indikerar brister i kvaliteten. Flera av de större verksamheterna uppger också att det antagligen sker fler avvikelser än vad som
rapporteras.
Under hösten pågick ett arbete med att bland annat omarbeta ärendetyperna
för klagomål och synpunkter samt SoL- och LSS-avvikelser. Eftersom det
till största delen handlar om liknande typer av händelser som registreras i de
olika systemen så ändrades ärendetyperna i systemen till att matcha
varandra. Förändringen gör det möjligt att inför nästa års redovisning ta
fram ett bredare underlag för analys eftersom registreringarna för klagomål
och synpunkter och SoL- och LSS-avvikelser då kan slås samman.
Det registrerades 106 klagomål och synpunkter under året vilket är en
ökning med ca 10 procent från föregående år. Högst andel klagomål avsåg
ärendetypen Omvårdnad/service.
Antalet SoL- och LSS-avvikelser minskade med 27 procent under perioden
från 1 519 till 1 104. Ärendetypen Utebliven insats var även i år den mest
framträdande typen av avvikelser.
Under året rapporterades 45 lex Sarah-ärenden varav 14 bedömdes vara
allvarliga och anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg. Det var
endast en liten ökning jämfört med 2013 då ärendena var 42 varav 12
allvarliga.
1(14)
Tjänsteskrivelse
2015-03-05
2(14)
Inledning
I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete1 sammanställer och analyserar
förvaltningens interna och externa verksamheter årligen alla avvikelser för
att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i kvaliteten.
Begreppet avvikelser avser följande tre områden:
 Klagomål och synpunkter
 SoL- och LSS-avvikelser
 Lex Sarah-ärenden
Som underlag till rapporten finns besvarade formulär från utförare i intern
och extern regi. Sju utförare i extern regi rapporterade inga avvikelser alls
under perioden och finns inte med i rapporten liksom en extern utförare som
inte besvarade formuläret trots påminnelse.
Lex Sarah/
antal brukare
Lex Sarah
Avvikelser/
antal brukare
Avvikelser
Klagomål/
antal brukare
Klagomål
Antal brukare
I tabellen nedan visas en översikt av antalet avvikelser per verksamhet samt
avvikelser i procent i förhållande till antalet brukare:
Bo & Hab
261
13
5%
167
64%
11
4%
HRSS
2072
43
2%
474
23%
18
1%
SBÄ
527
14
3%
151
29%
7
1%
Stöd & Akt
981
6
1%
126
13%
3
0,3%
Vardaga säbo
223
7
3%
66
30%
6
3%
Agaten Hemtjänst
28
-
-
2
7%
-
-
Attendo kundval
56
9
16%
9
16%
-
-
HomeMaid
12
-
-
4
33%
-
-
Svanen Hemtjänst
DV Attendo Stångbygården
19
7
37%
1
5%
-
-
13
1
8%
18
138%
-
-
DV SKOA
7
8
114%
3
43%
-
-
Kasper Care
35
10
29%
12
34%
-
-
Attendo LSS
32
-
-
54
169%
-
-
4048
7
0,2%
17
0,4%
-
-
Myndighetsfunktionen
Summa
1
SOSFS 2011:9
106
1 104
45
Tjänsteskrivelse
2015-03-05
3(14)
Klagomål och synpunkter
Klagomål och synpunkter som lämnas via förvaltningen registreras i ärendehanteringssystemet W3D3. De klagomål och synpunkter som lämnas direkt
till utförare i extern regi hanteras endast enligt externa utförares egna rutiner
och registreras inte i W3D3. Till förra årets rapport efterfrågades endast
statistik avseende de klagomål och synpunkter som registrerats i W3D3 till
skillnad mot årets statistik som även innehåller de klagomål och synpunkter
som lämnats direkt till externa utförare.
Resultat
Det registrerades totalt 106 klagomål och synpunkter under perioden. Det är
en ökning med ca 10 procent från förra året, en ökning som delvis förklaras
av att de externa utförarnas klagomål och synpunkter numera är
medräknade.
Vid registrering delas klagomål och synpunkter upp på fem ärendetyper och
tabellen nedan visar fördelningen under åren 2012 till 2014:
Ärendetyp
2012
2013
2014
Bemötande
26
22
29
Tillgänglighet
7
1
6
Handläggning
19
11
7
Omvårdnad/service
55
49
46
Övrigt
36
13
18
Summa
143
96
106
Den största andelen av årets klagomål och synpunkter − 43 procent − avser
Omvårdnad/service. Det är samma ärendetyp som även under år 2012 och
2013 hade högst andel med 39 respektive 51 procent.
Klagomål och synpunkter ska enligt förvaltningens rutin besvaras inom tio
arbetsdagar. Verksamheterna anger att elva klagomål inte besvarades inom
den tidsgränsen men lämnar inte någon förklaring till fördröjningen.
Analys och kommentar
De flesta verksamheterna anger att de har för få klagomål och synpunkter
för att kunna utläsa något mönster som indikerar brister i kvaliteten och det
går av den anledningen inte heller att göra någon analys på förvaltningsnivå.
Antalet inkomna klagomål och synpunkter är få med tanke på en förvaltning
med nästan 100 enheter. Ett antagande är att alla klagomål och synpunkter
som lämnas till förvaltningen inte registreras och utreds enligt gällande rutin.
Rutinen för klagomålshantering är reviderad och börjar gälla i februari 2015.
Ärendetyperna är ändrade för att matcha ärendetyperna för SoL- och LSSavvikelser eftersom lämnade klagomål till största delen handlar om liknande
typer av händelser som rapporteras i avvikelsemodulen.
Tjänsteskrivelse
2015-03-05
4(14)
I nästa års analys kommer det att vara möjligt att slå samman underlagen för
klagomål och synpunkter med SoL- och LSS-avvikelser och på så sätt få ett
bredare underlag för analys. I samband med att den reviderade rutinen publiceras i ledningssystemet bör chefer i alla verksamheter och på alla enheter
informera personalen om rutinen i allmänhet och revideringen i synnerhet.
SoL- och LSS-avvikelser
SoL- och LSS-avvikelser registreras i förvaltningens verksamhetssystem
Procapita av personal från utförare i både intern och extern regi.
Resultat
Det registrerades totalt 1 104 SoL- och LSS-avvikelser under året. Tabellen
nedan visar hur avvikelserna fördelar sig mellan ärendetyperna under åren
2012 till 2014:
Ärendetyp
2012
2013
2014
Bemötande
51
96
80
Brist i utförande
303
481
334
Dokumentation
301
323
182
Utebliven insats
360
619
508
1 015
1 519
1 104
Summa
Ärendetypen Utebliven insats fortsätter att vara den mest framträdande
typen av avvikelser.
Fördelning över veckodagar
Avvikelserna fördelar sig ganska jämnt över vardagarna med ca 150 avvikelser per dag för att under helgerna minska till ca 100 per dag. Mönstret
är detsamma som under föregående år och resultatet beror sannolikt på att
det generellt utförs färre insatser på helgerna än vardagarna och att fördelningen av avvikelserna då är i proportion till antalet utförda insatser.
Fördelning över dygnet
De flesta avvikelserna uppkommer på insatstäta tider och eftersom verksamheternas inriktningar skiljer sig åt så fördelar sig också avvikelserna ganska
jämnt över dygnet. Lägst antal avvikelser sker under lunch- och nattetid.
Personalbemanning
I 17 procent av avvikelserna är personalbemanningen lägre än planerat. Det
beror bland annat på akut korttidsfrånvaro av personal vilket främst påverkar att insatser till brukare uteblir. De flesta avvikelserna sker dock när
bemanningen är helt enligt planering.
Fördelning av typ gällande dokumentation
Ärendetypen som avser utebliven dokumentation är liksom föregående år
den övervägande typen av dokumentationsavvikelser (85 respektive 95
procent).
Tjänsteskrivelse
2015-03-05
Analys och kommentar
De senaste årens statistik har sällan kunnat analyseras på ett rättvisande sätt
på varken enhets-, verksamhets- eller förvaltningsnivå och det beror bland
annat på att underlaget har varit för litet. Under 2014 pågick ett arbete med
att revidera frågeställningar, rutin och processer kopplade till SoL- och LSSavvikelser, och det arbetet blev klart i december. Frågeställningarna inriktar
sig numera på att besvara varför avvikelsen inträffar och graden av konsekvens för brukaren istället för att fokusera på till exempel vilken dag och tid
som avvikelsen inträffade på. Förhoppningen är att det vid framtida analyser
ska bli tydligt gällande vilka avvikelser som får störst konsekvens för
brukarna och därför behöver prioriteras i ett förbättringsarbete. Antalet
frågor att besvara i avvikelsemodulen har dessutom minskat efter revideringen.
Antalet avvikelser minskade med 27 procent jämfört med föregående år
vilket gör att årets resultat nästan är nere på samma nivå som 2012.
Ökningen mellan 2012 och 2013 berodde antagligen på ett aktivt
informationsarbete till personalen om vikten av att skriva avvikelser.
I år minskade avvikelserna från till exempel HRSS från 762 till 474, det vill
säga nästan 300 avvikelser färre. I deras analys framkommer bland annat att
verksamheten inte arbetat kontinuerligt med sina avvikelser och att avvikelsesystemet ses som omständligt. De konstaterar också att det säkerligen
skeddde lika många avvikelser i år som under föregående år men att de inte
blev registrerade.
I och med revideringen av frågeställningar, rutin och processer kopplade till
SoL- och LSS-avvikelser bör chefer i alla verksamheter och på alla enheter
informera personalen om rutinen i allmänhet och revideringen i synnerhet.
Personalplanering – både kort- och långsiktig – och dokumentationskunskap
är dessutom två områden där riktade insatser antagligen skulle påverka
antalet avvikelser och brukarkvalitet i positiv riktning.
Lex Sarah-ärenden
Lex Sarah styr skyldigheten att rapportera och utreda missförhållanden och
risker för missförhållanden i en verksamhet. Om ett ärende bedöms vara
allvarligt ska det anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Resultat
Under året rapporterades totalt 45 lex Sarah-ärenden varav 14 bedömdes
vara allvarliga och anmäldes till IVO. Det är en liten ökning sedan 2013 då
det rapporterades 42 ärenden varav 12 till IVO. Årets lex Sarah-ärenden
fördelar sig på verksamheterna enligt följande:
5(14)
Tjänsteskrivelse
2015-03-05
Boende och habilitering för personer med funktionsnedsättning
Enhet
Händelse
Åtgärd
Fäladen 1
Trollebergsvägen
Stöld av pengar
Stöld av pengar
Polisanmälan och intern utredning
Översyn av rutiner
Trollebergsvägen
Stöld av pengar
Översyn av rutiner
Vikingavägen
Bristande tillsyn av brukare
Bildstensvägen
Jordabalksvägen
Brukare agerar våldsamt mot
andra brukare
Stöld av pengar
Jordabalksvägen
Stöld av pengar
Jordabalksvägen
Stöld av pengar ur gemensam
matkassa
Jordabalksvägen
En brukare slår i affekt sönder
fönsterrutor
Allégatan
Personal går in i brukares
lägenhet utan överenskommelse
En brukare från rättspsykiatrin
i Växjö gör vid besök på
enheten ett allvarligt
suicidförsök
11
Installerat sensorlarm samt
upprättat plan och rutin.
Händelsen anmäldes till IVO.
Lokalerna byggdes om för att
minska stimuli för brukaren
Förtydligat rutiner. Händelsen
anmäldes till IVO – ärendet är
öppet.
Förtydligat rutiner. Händelsen
anmäldes till IVO – ärendet är
öppet.
Upprättat rutin. Händelsen
anmäldes till IVO – ärendet är
öppet.
Översyn av bemanning och
planer. Händelsen anmäldes till
IVO – ärendet är öppet.
Information till personal om vikten
av medgivande
Allegatan
Summa
Upprättat rutin för besök inför
inflyttning på enheten. Händelsen
rapporterades i samråd med
rättspsykiatrin.
Hemvård, rehabilitering och service för seniorer
Enhet
Höjeågårdenkorttidboende
S. Sandby
Gernandtska
Laurentii
Dalby
Väster 2
Höjeågården –
korttidsboende
Händelse
En brukare larmar tre gånger
under natten men ingen
personal kommer. Registrering
visar på tre larmtillfällen som
försvann på grund av hög
belastning av larm.
Stöld av narkotiska läkemedel
Åtgärd
Larmbolag tillkallades för tolkning
av listor och fördjupad utbildning
till larmansvariga. Upprättat nya
rutiner. Händelsen anmäldes till
IVO.
Brukare får inte hjälp vid larm.
Missförstånd och otydlig
information om utförare.
Brister i måltidsstödet
Ny rutin för mottagande av larm
infördes inom hela hemvården
Brist i utförande av insats med
hygien efter toalettbesök
Oprofessionellt förhållningssätt
vid bemötande. Instabilitet i
personalgrupp och chefskap.
Personal förflyttar brukare med
lyft på ett felaktigt sätt
Installerat låst skåp hos brukaren
Förtydligande av att följa plan
samt införande av signeringslista
Samtal med berörd personal
Rekryterat ny chef och samordnare. Forum för bemötandefrågor.
Förtydligar instruktioner för förflyttning med personlyftar.
Händelsen anmäldes till IVO.
6(14)
Tjänsteskrivelse
2015-03-05
Rosengården
Rosengården
Dalby
Väster 2
Vård- och
omsorgsjouren
och nattverksamheten
Norra Fäladen
Brukare som fallit och ligger på
golvet vill ej ha hjälp när
personal kommer på ordinarie
kvällsbesök. Nattpersonalen
blir ej informerade och
brukaren erbjuds ingen hjälp
förrän nästa morgon. Brukaren
har inget trygghetslarm.
En brukare förflyttas i rullstol
utan att fotstöden används.
Foten fastnar under rullstolen
och benet bryts. Brukaren
avlider under efterföljande
operation.
Personal kommer inte in till
brukare vid larm på grund av
förväxling av nycklar i
nyckelskåp
Larm från brukare nonchaleras
av kvällspersonal. Får hjälp
fyra timmar senare av nattpersonal.
Make larmar angående sin
hustru. Nattpersonal avvaktar
då de vid ett tidigare besök
blivit avvisade. Jouren återkopplar inte till maken. En
timme senare larmar han igen
och då har hustrun avlidit.
Personal förflyttar brukare med
lyft utan att inväntat kollega
Handledning och utbildning av
personalen om vikten att erbjuda/
vidtaga åtgärder även då
brukaren tackar nej då ett
uppenbart behov av hjälp finns.
Kontinuerlig utbildning i
förflyttningsteknik infördes.
Checklista av medicintekniska
produkter reviderades. Händelsen
anmäldes till IVO.
Samtliga nycklar i nyckelskåpet
kontrollerades och ny nyckelrutin
upprättades. Händelsen
anmäldes till IVO.
Upprättat ny rutin samt
information till personal. Samtal
med berörd personal.
Upprättat nya rutiner om att ej
göra egna bedömningar vid larm.
Händelsen anmäldes till IVO –
ärendet är öppet.
Förtydligat gällande rutiner och
påtalat att inte göra egna
schemaändringar
Förtydligande av vikten att följa
plan och begränsa antalet
personal kring brukaren. Handledning/utbildning i
dokumentation.
Väster 1
Brist av hygieninsats hos
brukare när kontaktman inte är
i tjänst
Klostergården/
Järnåkra och
vård- och
omsorgsjouren
Vård- och
omsorgsjouren
Fördröjning av hjälp till brukare
som larmat på grund av
oklarheter gällande utförare
Förtydligande av att följa
dokumenterade uppgifter
Larmknapp hos brukare
fungerar inte
Vård- och
omsorgsjouren
Jourhandläggare gör egen
bedömning av larm och
avvaktar med att ringa ut larm
tills dagpersonal är i tjänst
Brukare känner sig kränkt av
tilltal från personal
Utbyte av larmknapp. Uppmanar
brukaren att provlarma oftare.
Finns planering för utbyte till
digitalt larmsystem med ökad
säkerhet för funktionskontroll.
Samtal med berörd personal då
rutin ej följdes
Väster 2
Summa
18
Byte av kontaktman samt
handledning i bemötande
7(14)
Tjänsteskrivelse
2015-03-05
Särskilt boende för äldre
Enhet
Mårtenslund
avdelning 3 A
Mårtenslund
avdelning 3 A
Händelse
Personal går på rast och
glömmer bort att hjälpa
brukare som larmat
En brukare känner sig trängd
och rädd i ett möte med
privatklädd personal
Mårtenslund
avdelning 3 A
En brukare får larma ett flertal
gånger innan det kommer hjälp
till toalettbesöket
Värpinge
En brukare blir tillsagd att
kissa i blöjan istället för att få
hjälp till toaletten
En brukare fick rodnad av att
sitta i rullstol hela dagen utan
vila
Hos en brukare med hög
fallrisk missar personal att
sätta på sänglarmet. Brukaren
faller ur sängen och förs till
sjukhus där denne senare
avlider.
Stöld av pengar
Värpinge
Linelyckans
demensboende
Linelyckans
äldreboende
Summa
Åtgärd
Personal ska ge varandra muntlig
information av insatser och vad
som utförts innan rast
En plan upprättas som ska säkerställa att skriftliga rutiner, ansvarsfördelning samt kommunikation
fungerar i gruppen
Att personal inte följer rutiner och
riktlinjer, har samarbetssvårigheter och involverar brukare
i problematiken utgör en risk för
att missförhållande kan uppstå.
Samtal med personalgruppen
Upprättat tydliga rutiner för
brukarens behov av vila under
dagtid
Upprättat rutiner för kontinuerlig
kontroll av sänglarmen. Ett nytt
larmsystem har installerats.
Händelsen anmäldes till IVO.
Infört kassabok och låst in
brukarens pengar. Händelsen
anmäldes till IVO.
7
Stöd och aktivering för personer med funktionsnedsättning
Enhet
Hemvården
Yngre
Hemvården
Yngre
Peter Pan
Summa
Händelse
Anhörig uppger att personal ej
kommer vid bestämda tider
eller när brukaren larmar.
Personal uppger att de varit på
besöken.
Brukare upplever att viss
personal kom för tidigt för att
ge insulin och lunch
Rapport inkommer från
Lomma kommun om händelser
gällande psykiskt och fysiskt
missförhållande som skulle ägt
rum någon gång mellan 2008
och 2011
3
Åtgärd
Genomgång med personal kring
rutiner
Samtal med involverade personal
Att det var tre år sedan missförhållandet skulle ägt rum
försvårade utredmingen. Enheten
arbetar mycket med bemötande,
planer och uppföljningar.
8(14)
Tjänsteskrivelse
2015-03-05
Vardaga särskilda boenden
Enhet
Österbo
Fäladshöjden
Fäladshöjden
Björkbacken
Björkbacken
Nibblegården
Summa
Händelse
En brukare som sitter på
toaletten glöms bort under hela
natten. Kvällspersonal
glömmer att rapportera till
nattpersonal, som på eget
initiativ inte gör tillsyner på
natten enligt rutin.
Det framkommer brister
gällande information av en
ordination och av uppdatering
av signeringslista till brukare
som ordinerats näringsdryck
och energiberikad kost från
sjukhuset
En övergripande lex Sarahutredning är gjord efter
anmälan från Lunds kommuns
MAS gällande signeringslistor,
näringsdrycker och avmagring
av brukare
En brukare är hotfull och utåtagerande mot annan brukare
Fysiskt våld mellan två brukare
En brukare lutar sig mot sänggrinden och faller ur sängen.
Brukaren hävdar att larmknappen inte fungerar då hon
trycker på denna.
Åtgärd
Händelsen anmäldes till IVO
Händelsen anmäldes till IVO som
gjorde bedömningen att
händelsen avser hälso- och
sjukvård och att socialtjänstlagen
inte är tillämplig
Utredning visar på allvarlig
händelse. Händelsen anmäldes
till IVO.
Säkerställt att det inte händer igen
Samtal med personal och
ommöblering på enheten
Utredningen visar troligt handhavandefel av sänggrinden. Det
går det inte att påvisa att brukaren
tryckt på larmet. Larmsystemet är
dock dåligt och byte är planerat
under 2015.
6
Analys och kommentar
Antalet missförhållanden är relativt få och innehållet i ärendena varierar
mycket vilket gör det svårt att utläsa något speciellt mönster som indikerar
brister i kvaliteten. Den lilla ökningen av missförhållanden jämfört med i
fjol kan tolkas på två sätt; antingen har personal blivit bättre på att fånga
upp och rapportera missförhållanden eller inträffar det faktiskt fler
missförhållanden.
Under våren 2014 deltog i stort sett samtliga enhets- och verksamhetschefer
i intern regi samt handläggare i utbildning av föreskriften om lex Sarah.
Rutiner och processer var inför utbildningen reviderade och förtydligade,
och en handbok för tillämpning av lex Sarah hade utformats. Under senare
delen av året utbildades även ett flertal omvårdnadspersonal och legitimerad
personal.
Ett förväntat resultat på all utbildning är å ena sidan att lex Sarahrapporterna ökar i antal på grund av att personal har bättre kunskap om vad
som ska rapporteras men å andra sidan att rapporterna minskar eftersom
personal också blir bättre på förebyggande arbete så att situationer som leder
till missförhållanden aldrig uppstår.
9(14)
Tjänsteskrivelse
2015-03-05
Sammanfattning av alla analyser och åtgärder
Under denna rubrik har verksamhetscheferna sammanfattat alla analyser och
åtgärder gällande SoL- och LSS-avvikelser, klagomål och synpunkter samt
missförhållanden enligt lex Sarah.
Boende och habilitering för personer med funktionsnedsättning
Verksamheten behöver utveckla att rapportera avvikelser då mörkertalet kan
förmodas vara relativt stort. Då de flesta som ändå är rapporterade sker då
bemanning är enligt schema skall rutiner och ansvar ses över. Allvarligare
incidenter anmäls dock.
Hemvård, rehabilitering och service för seniorer
Vi missar en del insatser på grund av missförstånd, utebliven information
och ibland för vi inte hinner med. Det mesta gäller hemvården av det som
rapporteras men två allvarliga händelser har skett på korttidsboendet. Med
största sannolikhet förekommer fler brister även där men de har ej
rapporterats. Några allvarliga incidenter handlar om larm.
Varken synpunkter/klagomål eller avvikelser SoL är så många som de borde
vara i förhållande till storleken på verksamheten. Däremot har antalet lex
Sarah-rapporter ökat väsentligt och 18 rapporter har bedömts vara lex Sarahärenden varav fem har anmälts till IVO jämfört med tre 2013. Detta beror
med största sannolikhet på att verksamheten gjort en satsning på information/utbildning kring lex Sarah utifrån nya riktlinjer.
Nyligen reviderade rutiner för klagomål/synpunkter samt avvikelsehantering
kommer att möjliggöra en mer övergripande och sammanhållen analys av de
fel och brister vi har i verksamheten under 2015.
Åtgärder som behövs är framför allt insatser för bättre flöde i rekrytering
och flexibilitet i bemanning. Rutiner för informationsöverföring och utbildning i dokumentation.
Särskilt boende för äldre
När det gäller samtliga händelser kan man konstatera att det rapporteras
förhållandevis lite jämfört med verksamhetsområdets storlek. Beträffande
SoL- och LSS-avvikelser behövs struktur och metod för hur man arbetar
med och varför man rapporterar avvikelser. Syftet och nyttan med att
rapportera avvikelser måste vara tydligt för personalen. Utifrån rapporter
gällande lex Sarah och synpunkter och klagomål arbetar man strukturerat
och metodiskt med detta.
Stöd och aktivering för personer med funktionsnedsättning
Mönstret man kan se är att det handlar om brister i utförandet och uteblivna
insatser. Att tyngdpunkten ligger på insatserna eftermiddag/kväll.
10(14)
Tjänsteskrivelse
2015-03-05
Vardaga särskilda boenden
De flesta avvikelserna är utebliven insats eller brist i utförandet. De sker
framför allt under morgon/förmiddag med personalstyrka enligt schema.
Överlag är det relativt få rapporterade SoL-avvikelser med tanke på
verksamhetens storlek.
En anledning till att så få är inkomna kan delvis bero på att om en insats uteblivit planeras den om till annan veckodag i samråd med den boende. Om
insatsen flyttas i efterhand kan det ändå röra sig om en SoL-avvikelse.
Denna kunskap kommer vi arbeta med under året som kommer och göra
personalen observanta på att det trots flyttad insats kan röra sig om en SoLavvikelse.
Under året har övergång i flera enheter skett till att rapportera SoLavvikelser i Procapita istället för i pappersform. Det skulle även kunna
uppstå ett mörkertal i samband med en sådan förändring då det alltid är en
svårighet att få med all personal över till tänket att dokumentera i ett
datoriserat system när man tidigare varit van vid pappersdokumentation av
SoL-avvikelser.
När det gäller bemötande och dokumentation är SoL-avvikelserna nästan
obefintliga. En anledning är troligtvis att vi arbetar ständigt med vårt bemötande inom Vardaga. Vi har närvarande verksamhetschefer och gruppchefer som leder det dagliga arbetet och alltid är noga när det kommer till
just bemötandet. Dokumentation är fortfarande relativt nytt för omvårdnadspersonal sett över ett större historiskt perspektiv. Personalen utvecklas hela
tiden och troligtvis kommer antal SoL-avvikelser inom kategorin öka när
personalen år efter år blir bättre på att dokumentera och då även observera
brister i dokumentationen. Våra dokumentationsstödjare i verksamheten är
mycket duktiga och aktiva.
Det är även ett få antal inkomna klagomål/synpunkter. Anledningen till att
de är få skulle kunna bero på att vi arbetar mycket nära mellan boendenärstående-medarbetare och synpunkter hanteras därför skyndsamt. Allt
tolkas därför inte som ett klagomål eller en formell synpunkt utan mer som
ett samtal där synpunkter förs fram i en ömsesidig dialog. Information om
Vardags kundombudsman finns tillgänglig i våra verksamheter och i samband med inflyttning presenterar verksamhetschefen sig. I samband med
denna presentation uppmanas både boende och närstående om att vi gärna
tar emot synpunkter eller klagomål i ett led att förbättra våra verksamheter.
Sex lex Sarah har utretts under perioden varav tre allvarliga. Åtgärder är
gjorda i de sex ärendena och vår förhoppning är att gällande rutiner hädanefter kommer följas och att liknande ärenden inte uppstår.
Vi bedriver ett ständigt arbete vad gäller att få medarbetare att uppmärksamma när det skulle kunna handla om en SoL-avvikelse. Likaså informerar
vi löpande närstående och medarbetare kring möjligheten med att inkomma
med klagomål/synpunkter. Vi förtydligar i alla forum syftet med SoLavvikelser och synpunkter/klagomål just för att avdramatisera och istället
11(14)
Tjänsteskrivelse
2015-03-05
öppna upp en förståelse för att detta är en del av vårt kvalitetsarbete. En
satsning kommer ske framöver för att få personal att förstå vikten av att
skriva SoL-avvikelser. Man är idag duktig på att rapportera HSL-avvikelser,
och målet är att vi ska vara det även när det gäller SoL-avvikelser.
Vårt arbetssätt utifrån Den Goda Dagen och det mellanmänskliga mötet gör
vår vård och omsorg tydlig och individuellt anpassad. Om någon brist upptäcks, har vi direkt och tydlig kommunikation med såväl vår boende, närstående som uppdragsgivare.
Attendo kundval
Ingen sammanfattning för litet underlag.
Svanen Hemtjänst
Vi vill fortsätta arbeta för att bibehålla en väl fungerande enhet med nöjda
kunder både med insatserna och personalen. Vi arbetar också för att utveckla vidare ledningssystemet och våra värdegrunder på Svanen Hemtjänst.
Attendo Stångbygården daglig verksamhet
Vad gäller de avvikelser som har inträffat under 2014 så finns det inga
organisatoriska mönster att följa utan de främsta åtgärderna har varit på
individnivå och kunnat hanteras snabbt på grund av detta. Vi kan ofta se
kopplingar till enskilda brukares mående samt att förändringar i miljö eller
gällande tydliggörande har god effekt när händelser uppmärksammas. Vad
gäller synpunkt som inkommit så upplevs detta vara ett fortsatt arbete med
att samarbeta/informera anhörig om vad verksamhetens arbetssätt innebär
som är det som behövs läggas fokus på.
SKOA daglig verksamhet
När jag tillträdde som VC i aug/sep. hade också antalet deltagare skjutit i
höjden. Från att vara en liten verksamhetet med 1-2 brukare hade vi 7. Jag
upptäckte också att vi behövde uppmärksamma brukarna på att de kan ta
upp synpunkter och klagomål med oss. Vi införde Brukarråd och blanketter
för att förmedla detta. Detta gav resultat.
Avvikelser har vi inte många av. Jag har jobbat med anmälningsskyldighet
och rapporteringsskyldiget i personalgruppen för att få igång arbetet och
uppmärksamma alla på detta. Vi kan alltid bli bättre och det jobbar vi på.
Kasper Care
Vår analys är att avvikelserna till största del beror på diskrepans mellan
brukarens förväntningar och våra möjligheter att möta dessa förväntningar,
klagomålen beror främst på bristande kommunikation mellan brukare och
ledsagare/avlösare eller mellan ledsagare/avlösare och Kasper administrationen.
12(14)
Tjänsteskrivelse
2015-03-05
Vi kommer att se över om vi kan ändra om i våra rutiner för att hitta sätt att
minska den diskrepansen mellan brukarnas förväntningar och vår möjlighet
att möta dessa. Vidare så kommer vi även att se över vårt informationsmaterial för att förtydliga insatsen och vår möjlighet att möta behov, förväntningar och önskemål från såväl, brukare som personal och beställare.
Vi kommer också att försöka förenkla våra kommunikationsvägar mellan
Kasper administrationen och våra ledsagare/avlösare för att försöka
eliminera anledningen till att situationer uppstår som leder till att klagomål
lämnas av brukarna.
Vidare så planerar vi att fortsätta med att fortbilda vår personal i bemötande,
tydliggörandepedagogik m.m. för att förse alla ledsagare och avlösare med
verktyg för att undvika missförstånd i kommunikationen med brukarna.
Attendo LSS
Enheterna dokumenterar avvikelser på ett adekvat vis och har kunskap och
förståelse för avvikelsesystemet. Verksamheterna håller en hög och jämn
kvalitet med en stabil personalgrupp vilket medfört en högre medvetenhet
om vikten av att rapportera avvikelser. Brukarna som bor på enheterna är
väl kända av personalen då de bott i sina lägenheter en längre tid. En minskning av antalet avvikelser har skett jämfört med 2013 vilket är positivt. Det
är dock viktigt att vara medveten om risken för att arbetet går på rutin när
inga större förändringar sker. Det är viktigt att vara uppmärksam på
brukarnas behov och att kontinuerligt arbeta med deras genomförandeplan
för att minimera risken för brister.
Genom att ha regelbundna kvalitetsmöten, brukarmöten och arbetsplatsträffar där samtal och diskussioner om avvikelser, dokumentation och
rutiner äger rum samt värderingsövningar hålls personalen ständigt uppdaterade och delaktiga. Målet för 2015 är att bibehålla och utveckla
personalens kunskaper om avvikelsesystemet samt att hålla en levande
diskussion om rutiner och dokumentation samt att arbeta med alla brukares
genomförandeplaner och därmed vara uppmärksamma på brukarnas förändrade behov då dessa förändras över tid.
Några allvarliga missförhållanden har inte skett i verksamheterna under
2014 och målet är att inga ska ske under 2015. Detta mål ska uppnås genom
att enheterna håller en hög kvalitet med personal som har kunskap om både
brukare och gällande rutiner.
Gällande synpunkter och klagomål så ska både brukare och anhöriga uppmuntras till att lämna dessa då det är ett av Attendos verktyg för att kunna
utveckla och förbättra verksamheten.
13(14)
Tjänsteskrivelse
2015-03-05
Myndighetsfunktionen
Sammanfattningsvis kan det sägas att inkomna avvikelser handlar om
administrativa rutiner och inkomna klagomål/synpunkter handlar om
personer och deras rättigheter och att man inte fått den insats man önskat.
Arbetet med att göra befintliga rutiner uppdaterade och kända hos medarbetarna är ett pågående arbete och det tillsammans med metoddiskussioner
om bland annat informationslämning och bemötande är en viktig del i det
förbättringsarbete som pågår på enheten. Med ett fortsatt utvecklingsarbete
är målsättningen att minska de administrativa rutiner som brister och att
information om handläggningsprocessen ska tydliggöras för brukarna.
Ingen lex Sarah har inkommit på enheten och därför är det inte aktuellt att
fylla i något kring detta.
Övriga
Agaten Hemtjänst och HomeMaid har inte lämnat någon sammanfattning.
VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN
Susanne Berg
Kvalitetschef
Linda Svensson
Kvalitetsstrateg
Beslut expedieras till:
Veronica Welin, verksamhetschef SBÄ
Niclas Snygg, verksamhetschef HRSS
Helene Hellström, verksamhetschef Bo & Hab
Anne Bing Tingström, verksamhetschef Stöd & Akt
Lena Thosteman, verksamhetschef myndighetsfunktionen
Thomas Persson, Vardaga
Karin Wictor, Agaten Hemtjänst
Lena Svan, Attendo kundval
Lise-Lott Holm, HomeMaid
Dorit Aregai, Svanen Hemtjänst
Jenny Olsson, Attendo LSS - Stångbygården
Jenny Bergström-Månsson, SKOA
Rasmus Carlsson, Kasper Care
Niklas Mandin, Attendo LSS
Akten
14(14)