Åleryds vårdboende - Linköpings kommun

Kvalitets- och utvärderingskontoret
Malin Robertsson
Dnr Än 2015-498
Avtals- och verksamhetsuppföljning 2015
Verksamhet
Åleryds vårdboende
Datum för samtal
2015-08-13
Deltagare/metod
Telefonsamtal med verksamhetschef Madelene Szente och Cecilia Gurung
Foxner samt kvalitetsansvarig för Attendo centralt, Anita Sandberg
Faktauppgifter om verksamheten
Utförare
Attendo Sverige AB
Avtalstid
2010-11-16 till och med 2017-11-15
Diarienummer
Än 2010-23
Arbetsledning
Susanne Carlsson, Madelene Szente, Cecilia Gurung Foxner
E-post
susanne.carlsson@attendo.se
Postadress
Ålerydsvägen 7, 589 23 Linköping
Besöksadress
Ålerydsvägen 7, Linköping
Typ av verksamhet
Verksamhetsområde
IFO
Inriktning
Öppenvård
ÄO
LSS
Socialpsykiatri
Boende
Dagverksamhet
Hemtjänst
Annat
Antal platser/volym
Ca 130 boendeplatser, samt dagverksamhet och rehabiliteringsverksamhet
Målgrupp
Äldreomsorg, demens, sjukhem, korttids, växelvård, dagverksamhet
Tidigare uppföljningar
Genomförda
uppföljningar under det
senaste året
Flertalet uppföljningar under 2014.
Verksamhetsberättelse
(Ej kontrollerat vid denna uppföljning)
HSL-utredningar
(Ej kontrollerat vid denna uppföljning)
Verksamhetsuppföljning
Lagstiftning
Avtal
”Verksamheten ska bedrivas i enlighet med gällande
lagstiftning. Viktig lagstiftning för aktuell verksamhet är bland
annat Socialtjänstlagen, Offentlighets- och Sekretesslagen,
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), Lag om yrkesverksamhet på
hälso- och sjukvårdens område, Lag om stöd och service till
vissa funktionshindrade (LSS).
Därutöver gäller Socialstyrelsens författningssamling och
allmänna råd t ex Föreskrifter om ledningssystem för kvalitet
och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12),
Socialstyrelsens allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i
verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11)
samt föreskrifter och allmänna råd vid handläggning av
ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM
och LSS (SOSFS 2006:5).
Utföraren ansvarar för att all personal i verksamheten har god
kunskap om och i det dagliga arbetet följer gällande
sekretesslagstiftning. Regler om tystnadsplikt ska undertecknas
av all personal inkl. elever/praktikanter motsvarande. Brott
mot tystnadsplikten kan innebära upphävande av avtalet mellan
utföraren och beställaren.
Utföraren ska följa av äldrenämnden antagna gällande rutiner
såsom exempelvis rutin för anmälan av tillbud, avvikelse,
försummelse, missförhållanden och övergrepp inom
kommunens äldre- och handikappomsorg samt den därtill
knutna hälso- och sjukvården samt LSS-verksamheten.
Socialnämnden utreder och bedömer inkomna anmälningar.
Bilaga 3.
Utföraren ska ombesörja de anmälningar till myndigheter etc.
som kan komma att krävas med anledning av uppdragets
genomförande.
Utförarens personal är skyldig att till socialnämnden anmäla
om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan
innebära att socialnämnden behöver ingripa till underårigs
skydd. FN: s konvention om barnets rättigheter skall följas.”
Uppföljning
Kvalitets- och utvärderingskontoret har via massmedia fått kännedom om
en dement persons försvinnande från Åleryd där polis tillkallades. Personen
som försvann på eftermiddagen återfanns på kvällen enligt nyhetstidningen.
Vidare har kvalitets- och utvärderingskontoret fått kännedom, via ett
klagomål från anhöriga, om ett fall på Åleryds korttidsboende. Ambulans
tillkallades. Ambulanspersonalen påpekade för anhöriga att det var blött på
golvet när de hämtade den skadade. När anhöriga kontaktade personal på
boendet, uppger dessa brukarens skor som orsak till fallet.
Båda händelserna kan vara föremål för utredning enligt Socialtjänstlagen §
14. Då kvalitets- och utvärderingskontoret inte fått in någon så kallad Lex
Sarahrapport (SoL § 14 kap.3) enligt kommunens rutin, undersökte
medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) om det fanns någon
avvikelse/utredning i verksamhetssystemet Treserva. Vilket det inte gjorde.
Detta ledde till att planeringsledare Malin Robertsson kontaktade
verksamhetschefer på Ålerydsvårdboende samt centralt kvalitetsansvarig
person inom Attendo Sverige AB.
Berörd verksamhetschef (för försvinnandet) berättar att hon tillsammans
med överordnade valt att inte utreda enligt SoL § 14 kap.3, men att de ändå
funderat på åtgärder så som GPS- sändare för brukaren. Hon hade även
kontaktat anhöriga om detta. Vidare skulle hon hjälpa personal med
avvikelse i Treserva (ca en vecka efter händelsen). Den andra
verksamhetschefen uppger att de har haft problem med Treserva men att
en avvikelse i pappersform finns gällande försvinnandet. Kvalitetsansvarig
person inom Attendo centralt kände till ärendet men uppger att det fanns en
handlingsplan kring personen som anhöriga varit med och upprättat. I
handlingsplanen har de tagit med i beräkningarna att ringa polisen om
personen blev borta för länge på sina promenader.
Gällande fallet så var inte berörd verksamhetschef insatt i händelsen, utan
skulle utifrån samtal med planeringsledare undersöka saken och
återkomma (samtalet hölls två dagar efter brukaren åkt in på sjukhus).
Vilket hon gjorde senare under dagen. Det visade sig att avvikelsen var
skriven i social journal och skulle bli inskriven på rätta stället omgående.
Avvikelseutredningen var gjord och väl dokumenterad.
Bedömning
Kvalitets- och utvärderingskontoret har tidigare påpekat brister i verksamhetens sätt att
behandla missförhållanden i en rapport från verksamhetsuppföljning 2014 (Dnr Än
2014-130) är bedömningen om Lex Sarah följande:
” Lex Sarah
Bedömningen är att verksamheten inte lever upp till rapporteringsskyldigheten enligt
SoL 14 kap. 3§ eller Linköpings kommuns riktlinjer gällande lex Sarah. Därför att
verksamheten inte har gjort någon lex Sarah-rapport eller utredning på den brand där
flera boende som fick föras till sjukhus. Det samma gäller för incidenterna med den
utåtagerande brukaren. Det är inte säkert att händelserna ska anmälas till IVO men det
borde en rapport och utredning få visa. Lex Sarah är till för att förbättra verksamheten
och ämnar till förebyggande åtgärder så att missförhållanden inte ska inträffa igen.
Vid möte med regionchef och verksamhetsutvecklare framkommer olika ståndpunkter
gällande lex Sarah och tolkningen av lagen mellan Attendo och kvalitets- och
utvärderingskontoret. Därför har kvalitets- och utvärderingskontoret kontaktat IVO för
deras bedömning om lex Sara-rapportering eller ej rörande de enskilda händelserna på
Åleryd. IVO delar kvalitets- och utvärderingskontorets uppfattning om att händelserna
borde rapporteras och utredas enligt rutinen.
Regionchefen bad om betänketid gällande lex Sarah och skulle återkomma inom kort,
vilket han inte ännu gjort då 20 dagar gått. Kontoret har försökt att nå honom via mail
och telefon utan framgång. Attendos sätt att hantera rapporteringsskyldigheten bedöms
som lättvindigt.”
I IVO:s rapport Dnr 8.2-9191-2014-4 samt Dnr 8.2-13921/2014-5 har IVO har påpekat
brister i verksamhetens sätt att hantera missförhållanden eller risk för missförhållanden.
IVO poängterar ”att syftet med både lex Sarah och annan avvikelsehantering är att
verksamheten ska utvecklas och att brister ska rättas till för att undvikas framöver.”
Vidare påtalar IVO att de är kritiska till hur Attendo Sverige AB, Åleryd,
hanterar missförhållanden i verksamheten. Vidare skriver de ”IVO vill därför
påtala skyldigheten för verksamheten att inte bara ha ett ledningssystem för
systematiskt kvalitetsarbete utan också följa de processer och rutiner som har
tagits fram.”
Utifrån tidigare kritik hur verksamheten hanterat missförhållanden eller risk för
missförhållanden är det bekymmersamt att det fortfarande finns tveksamheter
kring avvikelserapportering och utredning av dessa inom verksamheten. När
det gäller händelsen med den försvunne mannen framkommer av samtal med
verksamhetsansvariga framkommer att många moment enligt SoL § 14, 3 kap.
troligtvis redan är utförda. Attendo Sverige AB, Åleryd, har tidigare fått kritik
från både kvalitets- och utvärderingskontoret och IVO gällande hanteringen av
missförhållanden eller risk för sådana. Verksamhetsansvariga upplevs ännu
inte tagit till sig av kritiken då de väljer att bara göra delar av lex
Sarahutredning gällande den försvunne.
Händelsen med fallet har en avvikelse som var dokumenterad på ”fel” ställe
men som nu har hittat rätt plats i verksamhetssystemet Treserva. Avvikelsen är
hanterad och utredd ca en vecka efter incidenten.
Kvalitetsarbetet i nuvarande form anses sakna den systematisk som Linköpings
kommun och äldrenämnden kräver av sina utförare.
Linköpings kommun har en rutin angående lex Sarah som verksamheten är
ålagda att följa. Denna rutin finns till för att samla samtliga utredningar centralt
i kommunen så att ett lärande över verksamhetsgränser kan uppstå. Detta är
också ett viktigt styrmaterial för eventuella systematiska problem på strukturell
nivå. Om verksamheter inte uppfyller sitt åtagande med att följa Linköpings
kommuns rutiner för lex Sarah, kan ett viktigt styrinstrument utebli. Lex Sarahs
primära syfte är dock att veka för förbättringar på lokal nivå ute i
verksamheterna. Därför är det viktigt att utreda, åtgärda eventuella brister, lära
sig av misstag och bedriva en ännu bättre verksamhet.
Åtgärder
 Verksamhetsansvariga på Attendo Sverige AB, Åleryd, ska utreda det
inträffade och återkoppla till kvalitets- och utvärderingskontoret
snarast.

Kvalitets- och utvärderingskontoret instämmer i IVO:s kritik gällande
brister i implementering av rutinen för utredningar enligt Lex Sarah.
Det är därför av största vikt att de åtgärder som IVO påtalar genomförs
i verksamheten.
Malin Robertsson
Planeringsledare
Mattias Bly
Kvalitets- och utvärderingschef