Patientsäkerhetsberättelse 2014 för äldreomsorgen i Huddinge

SOCIAL- OCH
ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN
HANDLÄGGARE
TJÄNSTEUTLÅTANDE
DATUM
DIARIENR
SIDA
2015-03-06
AN-2015.172.730
1 (2)
Äldreomsorgsnämnden
Judith Berntsson
08-535378 18
Judith.Berntsson@huddinge.se
Patientsäkerhetsberättelse 2014 för äldreomsorgen i
Huddinge kommun, egen regi
Förslag till beslut
Äldreomsorgsnämnden tar del av patientsäkerhetsberättelsen 2014 för
äldreomsorgen i Huddinge kommun, egen regi.
Sammanfattning
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, började gälla 2011. Syftet med lagen
är att öka patientsäkerheten för att minska och förhindra vårdskador.
Vårdgivaren ska dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en
patientsäkerhetsberättelse med en beskrivning om vad man har gjort för att
identifiera, analysera och så långt som möjligt reducera risker i vården, och
för att minska antalet tillbud och negativa händelser. Social- och
äldreomsorgsförvaltningen har utarbetat en patientsäkerhetsberättelse enligt
gällande lagstiftning.
Beskrivning av ärendet
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, började gälla 2011. Syftet med lagen
är att öka patientsäkerheten för att minska och förhindra vårdskador. I lagen
tydliggörs vårdgivarens ansvar att arbeta förebyggande genom att bedriva ett
så kallat systematiskt patientsäkerhetsarbete. Vårdgivaren ska dokumentera
sitt patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse med en beskrivning
om vad man har gjort för att identifiera, analysera och så långt som möjligt
reducera risker i vården, och för att minska antalet tillbud och negativa
händelser. Social- och äldreomsorgsförvaltningen har utarbetat en
patientsäkerhetsberättelse enligt gällande lagstiftning.
Med utgångspunkt av de erfarenheter som hämtats från 2014 har
förvaltningen identifierat följande strategier för att öka patientsäkerheten
under 2015.
•
Utveckla användandet av de nationella kvalitetsregister vi använder
oss av, Palliativa registret, Senior alert och beteendemässiga och
psykiska symtom vid demens, BPSD. Ansluta flera verksamheter till
BPSD-registret, i första hand de som har demensinriktning. Utöka
POSTADRESS
BESÖKSADRESS
TELEFON (VX) OCH FAX
E-POST OCH WEBB
Social- och
äldreomsorgsförvaltningen
141 85 Huddinge
Gymnasietorget 1
08-535 300 00
huddinge@huddinge.se
www.huddinge.se
SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN
TJÄNSTEUTLÅTANDE
DATUM
DIARIENR
SIDA
2015-03-06
AN-2015.172.730
2 (2)
användandet av riskbedömningar inom inkontinensområdet i Senior
alert.
•
Demens, utveckla personcentrerad demensvård. Implementering av
Lokalt vård- och omsorgsprogram för personer med demenssjukdomar
i Huddinge hösten 2015.
•
Utveckla metoderna och omhändertagandet vid vård i livets slut.
•
Läkemedelsavvikelser. Översyn av enheternas lokala rutiner för
läkemedelsavvikelser avseende utebliven dos av blodförtunnande
läkemedel samt uppföljning av enheternas följsamhet till riktlinjer och
rutiner.
Förvaltningens synpunkter
Målet med verksamheterna är att öka patientsäkerheten och att uppfylla en
nollvision vad som gäller allvarliga vårdskador. Att riskmedvetenhet finns
hos alla medarbetare och för att uppnå ett organisatoriskt lärande för att få ett
hållbart och långsiktigt engagemang för förbättringar av patientsäkerheten.
Genom identifierade strategier kan social- och äldreomsorgsförvaltningen öka
patientsäkerheten ytterligare.
Britt-Marie Karlén
Social- och äldreomsorgsdirektör
Judith Berntsson
Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Bilagor
1. Patientsäkerhetsberättelse 2014 för äldreomsorgen i Huddinge kommun.
Patientsäkerhetsberättelse
2014 för äldreomsorgen i
Huddinge kommun
Judith Berntsson
MAS
08-535 378 18
judith.berntsson@huddinge.se
SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN
Innehållsförteckning
2
Sammanfattning
3
Bakgrund
5
Ansvar för patientsäkerhetsarbete
7
Struktur för åtgärder, uppföljning och utvärdering 2014
8
Rapportering av händelser
16
Samverkan med den enskilde och närstående
18
Övergripande mål och strategier för 2015
19
Sammanfattning
Kommunens särskilda boenden drivs alla i kommunal regi. Enstaka platser köps
av förvaltningen från privata vårdgivare. I kommunens egen regi finns 14
särskilda boenden och fyra biståndsbedömda dagverksamheter.
Tallgården och ett av husen på Stortorp, kallat B-huset, som ingår i Stortorps
äldreboende har varit under om- och tillbyggnation sedan 2013 och slutfördes
under 2014.
Enheten Ekgården på Stortorp har i samband med detta flyttat från C-huset till det
nyrenoverade B-huset. C-huset är avvecklat som äldreboende.
En ny demensenhet, Ängsgården, har under 2014 öppnats det som kallas A-huset.
Under hösten har förberedande åtgärder vidtagits inför planerad omställning av
platser på Västergården respektive Solhöjden. Förändringen planeras vara klar
under första kvartalet 2015.
Implementeringen av det utvecklade ledningssystemet har inletts och arbetet
fortsätter 2015 med fokus på uppföljning och egenkontroll.
Rehabiliteringsresurserna på särskilda boenden har fördelats jämnt per boende för
att ge de boende likvärdiga villkor samt öka tillgängligheten och förbättra
kontinuiteten. Rehab-personalens närvaro på enheterna har främjat utvecklingen
av multiprofessionella team för att säkra en trygg vård och omsorg för de äldre.
Vidare har sjuksköterskejourernas samarbete resulterat i snabbare insatser och
ökad säkerhet för de äldre.
Utbildningar som omsorgspersonal deltagit i under året är exempelvis Ergonomi
och förflyttningsteknik, Livsmedelshygien och Mat och måltider.
Kostenhetens kvalitetsarbete gällande innehåll och organisation för
kostdatasystemet, AIVO, har fortskridit under 2014. Enheten har medverkat i
livsmedelsupphandlingar och ett nytt avtal börjar gälla i februari 2015.
Kostenkäten har genomförts under året och Kostenheten kommer att arbeta med
resultaten under 2015. På Västergården har tvårätterssystem införts under hösten.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska har under året 2014 följt upp hälso- och
sjukvården på äldreomsorgens samtliga särskilda boenden.
Äldreomsorgen deltar i nationella kvalitetsregister Senior alert, Svenska
Palliativregistret och Nationellt kvalitetsregister för beteendemässiga och psykiska
symtom vid demens, BPSD.
Ett lokalt vård- och omsorgsprogram för personer med demenssjukdomar har
färdigställts under året och planerad implementering i verksamheten är hösten
2015.
Arbetet med att ta fram en checklista kring personcentrerad omvårdnad vid
demenssjukdom är slutfört. Checklista Demens används på samtliga
demensenheter.
3
Under året har Riktlinje för vård i livets slutskede implementerats i verksamheten.
Riktlinjen grundar sig på Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014
samt Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede.
4
Bakgrund
Den 1 januari 2011 började Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, att gälla.
Syftet med lagen är att öka patientsäkerheten för att minska och förhindra
vårdskador. I lagen tydliggörs vårdgivarens ansvar, det framgår att varje
vårdgivare är skyldig att arbeta förebyggande genom att bedriva ett så kallat
systematiskt patientsäkerhetsarbete. En tidsplan ska upprättas för de åtgärder som
inte kan vidtas omedelbart.
Vårdgivaren ska dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en
patientsäkerhetsberättelse med en beskrivning av vad man har gjort för att
identifiera, analysera och så långt som möjligt reducera risker i vården, och för att
minska antalet tillbud och negativa händelser. En negativ händelse innebär en
händelse som har medfört vårdskada, ett tillbud är en händelse som hade kunnat
medföra vårdskada. Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad
att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i
verksamhetens olika delar och att informationsbehovet hos externa intressenter
tillgodoses.
Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet
Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvård ska
säkerställa att det finns rutiner för att identifiera, analysera och bedöma riskerna i
verksamheten, åtgärda orsakerna till risker och göra en särskild riskbedömning vid
väsentliga förändringar.
Ett nytt ledningssystem har utvecklats av kvalitetsenheten i samspel med
verksamheten. Implementeringen av ledningssystemet har påbörjats och arbetet
kommer att fortsätta under 2015 med fokus på uppföljning och egenkontroll.
Patientsäkerhet är ett vedertaget begrepp som innebär att människor ska skyddas
mot vårdskada. Med vårdskada menas lidande, kroppslig eller psykisk skada eller
sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade
vidtagits vid den enskildes kontakt med hälso- och sjukvård. Dessa kan
uppkomma både inom den kommunala hälso- och sjukvården och inom de
kommunala verksamheter som styrs av lagen om stöd och service till vissa
funktionshindrade (LSS) eller socialtjänstlagen (SoL). Att vårdskador uppkommer
kan bero på olika orsaker, som till exempel brister i organisation, arbetsmiljö,
rutiner, teknik eller kompetens.
Patientsäkerhetskultur innefattar de normer och värderingar som finns i
organisationen och den riskmedvetenhet som finns hos medarbetare och ledarskap
och som visar sig i inställning och beteende. En utveckling av
patientsäkerhetskultur kräver systematisk uppföljning, tid och uthållighet.
Patientsäkerhetsdialoger syftar till att förbättra patientsäkerhetskulturen.
Den enskilde individen och hans eller hennes närstående kan, om de vill, delta i
olika delar av patientsäkerhetsarbetet. Ett sätt att engagera närstående är att de
erbjuds att delta vid vårdplaneringar samt att informera dem om riskbedömningar
och eventuella åtgärder. Det är viktigt att närstående får återkoppling och
uppföljning på sina frågor och synpunkter. Det betyder dock inte att ansvaret för
den enskildes vård och behandling förändras, utan det ansvaret har vårdgivaren.
5
Äldreomsorg
Särskilt boende enligt socialtjänstlagen är en bostad för dem som har ett stort och
varaktigt kroppsligt eller psykiskt funktionshinder och behöver en bostad med
stöd och hjälp av personal. I patientsäkerhetsberättelsen används begreppet
verksamhet fortsättningsvis synonymt med särskilt boende. Primärvården ansvarar
för hälso- och sjukvården i ordinärt boende, och därför inkluderas den
verksamheten inte i kommunens patientsäkerhetsberättelse.
Kommunens särskilda boenden drivs alla i kommunal regi. Förvaltningen köper
enstaka platser av privata vårdgivare. Kommunen har 14 särskilda boenden och
fyra biståndsbedömda dagverksamheter. Under 2014 har ombyggnation pågått i
B-huset på Stortorps äldreboende och på Tallgården. Ombyggnationerna blev
klara hösten 2014. I samband med detta har Ekgården flyttat från C-huset till Bhuset inom Stortorps äldreboende. En ny enhet, Nygården, planeras till B-huset
med inflyttning i början av 2015. Den nya enheten med inriktning redovisas år
2015.
Särskilda boenden med antalet platser och inriktning
Demens
Strandgården
Somatisk
vård
Servicehus
18
Kullagården
29
Ekgården
18
Ängsgården
31
Björnkulla 1
27
9
Björnkulla 2
27
9
32
Tallgården 2
36
Rosendalsgården
58
27
Västergården 2
18
Stuvstagården
24
Sjödalen
11
11
8
9
36
31
5
83
Solhöjden
Serenaden
Palliativ
vård
22
Tallgården 1
Västergården 1
Korttidsvård
7
25
Under 2014 bildades Ängsgården, en ny enhet med demensinriktning. Den nya
enheten utgörs av det sammanlagda antalet platser, 31, som Strandgården och
6
Kullagården minskades ned med i december 2013. Förberedelser inför
omställning av platser på Västergården och Solhöjden har pågått under 2014.
Anpassningen planeras att vara klar under första kvartalet 2015 och redovisas
därmed år 2015.
De båda sjuksköterskejourernas samarbete har utvecklats vilket medfört snabbare
insatser och ökad säkerhet. Genom jourernas systematiska arbete med rutiner
säkerställs kontinuitet och tillgänglighet.
I syfte att ge de boende likvärdiga villkor, öka tillgängligheten samt förbättra
kontinuiteten fördelas rehabiliteringsresurserna på särskilda boenden jämt per
boende. Under 2013 infördes ett nytt arbetssätt som innebär att rehab-personal
finns närvarande på enheterna. Den nya arbetsformen har underlättat det pågående
arbetet med att utveckla multiprofessionellt team på flera boendeenheter med mål
att den äldre ska få en trygg vård och omsorg.
Ansvar för patientsäkerhetsarbete
Äldreomsorgsnämnden
Äldreomsorgsnämnden i Huddinge kommun är vårdgivare enligt hälso- och
sjukvårdslagen (HSL). Vårdgivaren ansvarar för att det finns ett ledningssystem
för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och
fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vårdgivaren ska med stöd
av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra
verksamheten.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
MAS bevakar att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet upprätthålls i
särskilda boenden och dagverksamheter. I uppgifterna ingår att utarbeta rutiner
bland annat för läkemedelshantering, delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter
och dokumentation samt följa upp att dessa efterlevs.
MAS ska på delegation från nämnden göra anmälan enligt lex Maria till
Inspektionen för vård och omsorg, IVO om en boende i samband med vård och
behandling har skadats allvarligt eller utsatts för risk att skadas allvarligt. Genom
en årlig kartläggning följer MAS upp kvalitetsindikatorer i hälso- och sjukvården
och rapporterar dessa till verksamhetschefer och till nämnden.
I samråd med verksamhetschef ska MAS rapportera legitimerad hälso- och
sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten till
Socialstyrelsen.
Verksamhetschef
Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att vården inom
äldreomsorgen bedrivs utifrån gällande lagar, föreskrifter och för verksamheten
fastställda rutiner. I ansvaret ingår att se till att resursanvändning och bemanning
är optimal för att uppnå god och säker vård samt att bedriva ett systematiskt
patientsäkerhetsarbete och att anmäla hälso- och sjukvårdpersonal som utgör en
patientsäkerhetsrisk till Socialstyrelsen. Verksamhetschefen ska med stöd av
ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra
verksamheten.
7
Verksamhetschefen ger i uppdrag till särskilt ansvariga befattningshavare att
fullgöra enskilda arbetsuppgifter enligt HSL § 30. Uppdraget ges till legitimerad
personal.
Sektionschef
Sektionschefen har det övergripande ansvaret för att vården bedrivs utifrån
gällande lagar, föreskrifter och för verksamheten fastställda rutiner inom dennes
sektion. I ansvaret ingår att se till att resursanvändning och bemanning är optimal
för att uppnå god och säker vård samt att bedriva ett systematiskt
patientsäkerhetsarbete och att anmäla hälso- och sjukvårdpersonal som utgör en
patientsäkerhetsrisk till verksamhetschef.
Enhetschef
Enhetschefen ansvarar för att alla medarbetare engageras och har rätt kompetens
och befogenheter för att bedriva en god och säker vård. Det lokala
patientsäkerhetsarbetet ska säkerställas för att förebygga vårdskador. I det ingår
att säkerställa följsamhet i för verksamheten utarbetade riktlinjer och rutiner samt
att för verksamheten formulera mätbara mål som analyseras och följs upp. Vid
behov vidta åtgärder samt upprätta en tidsplan för de åtgärder som inte sker
omedelbart. Medarbetarna ska involveras i arbetet och delges de resultat som har
framkommit. Den enskilde samt närstående erbjuds möjlighet till insyn och
delaktighet i patientsäkerhetsarbetet.
Medarbetare
Alla medarbetare ska aktivt medverka i och främja utveckling av det systematiska
kvalitetsarbetet som är en integrerad del i den dagliga verksamheten.
Inom den kommunala hälso- och sjukvården har den legitimerade hälso- och
sjukvårdspersonalen, det vill säga sjuksköterskor, dietist, arbetsterapeuter och
sjukgymnaster det yrkesansvar som föreskrivs i patientsäkerhetslagen. Den
legitimerade personalen har skyldighet att arbeta enligt vetenskap och beprövad
erfarenhet och ska bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls.
Även personer som biträder en legitimerad yrkesutövare i dennes vårdarbete och
arbetar på direktiv, delegering av den legitimerade, har det särskilda yrkesansvar
som följer av att arbetsuppgifterna tillhör verksamhetsområdet hälso- och
sjukvård.
All personal har skyldighet att följa de riktlinjer och rutiner som styr hälso- och
sjukvården när de utför dessa arbetsuppgifter. All personal har också skyldighet
att rapportera avvikelser samt fel och brister.
Ansvarsfördelning mellan olika personalkategorier styrs av utbildning och av
Socialstyrelsens utfärdade författningar och i yrket förvärvade erfarenheter som
ger möjligheter till delegering av arbetsuppgifter. Detta ger möjligheter att fördela
ansvaret efter behov som uppkommer i det dagliga arbetet under förutsättning att
kvalitet och säkerhet beaktas.
Struktur för åtgärder, uppföljning och utvärdering 2014
Kvalitetsregister
Äldreomsorgen deltar i nationella kvalitetsregister Senior alert, Svenska
Palliativregistret och Nationellt kvalitetsregister för beteendemässiga och psykiska
symtom vid demens, BPSD.
8
2014
Kvalitetsdagen 2013 innehöll en presentation av de tre största kvalitetsregistren,
Senior alert, BPSD-registret och Svenska Palliativregistret. Under året har
enheterna kommit igång med att registrera i samtliga register. Samtliga enheter
inom verksamheten registrerar i Senior alert. Arbetet med att ansluta även
servicehus och korttidsboenden till Senior alert fortskrider. Kontinuerlig
vidareutveckling av användandet av Senior alert pågår såsom uppföljning, analys
och utvärdering av resultat.
Alla demensenheter har deltagit i BPSD-utbildningen som anordnats under året.
På grund av ett ökat behov från enheterna. planeras nya utbildningar under våren
2015. Likaså har vissa enheter med somatisk inriktning gått BPSD-utbildning
eftersom även de har demenssjuka boende. Användandet av BPSD-registret är
under utveckling.
En handlingsplan för BPSD i kombination med checklista demens 1 används på
samtliga demensenheter inom verksamheten. Checklistan fungerar som ett
redskap för all yrkesprofessioner på det särskilda boendet i arbetet med att föra in
Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom på
individnivå.
Rehabpersonal har varit delaktig i registrering i Senior alert och BPSD.
Riskbedömningar
Socialstyrelsen rekommenderar att riskbedömningar ska genomföras inom
verksamhetens kvalitetsarbete för att förebygga fallolyckor, trycksår, undernäring
och munhälsa.
Det systematiska förebyggande arbetet görs genom användning av
bedömningsinstrument i kvalitetsregistret Senior alert. Verksamheten utför
riskbedömningar på individnivå och vidtar åtgärder vid förhöjd risk.
Riskbedömningarna utförs vid inflyttning och därefter var sjätte månad eller när
nya behov har uppstått.
Fallolyckor
Fallskador leder många gånger till smärta, obehag och en besvärande
konvalescens för den äldre, vilket i sin tur kräver större resurser från kommunens
sida.
Som en del i verksamhetens avvikelsehantering ingår att rapportera alla
fallolyckor som inträffar samt analysera dessa för att identifiera ett eventuellt
fallmönster.
2014
Fallrisken är individuell beroende på den enskildes sjukdomsbakgrund och
mentala förmåga. Antalet fall har minskat något. Detta har varit en tydlig trend de
senaste åren. Minskningen kan bero på individuella uppföljningar och
förebyggande arbetssätt. Eventuella orsaker ska utredas individuellt på respektive
enhet.
1
Framtagen av Äldrecentrum och Svenskt Demenscentrum i samarbete med SveDem. Ekgården
har även varit delaktig i det arbetet.
9
Rehabpersonal finns närvarande på enheterna vilket innebär att bedömning
gällande förflyttningsförmåga, justeringar och ordinationer av hjälpmedel och
medicintekniska produkter utförs i tidigare skede och därmed tillgodoses de äldres
behov snabbare. Individanpassade hjälpmedel kan bidra till att risken för fall och
fallskador minskar. Antalet personer som efter rekommendation använder
höftskyddsbyxa har ökat från 297 st. år 2013 till 386 st. år 2014.
Rehab-personalens arbete med att ta fram informationsblad om fallprevention har
avslutats under året.
Antalet gjorda fallriskbedömningar har ökat marginellt i jämförelse med år 2013.
Av de åtgärder som vidtas kan en ökning ses av rapportering om fall från
omvårdnadspersonalen till sjuksköterska. Vidare har åtgärden extra tillsyn ökat
efter sjusköterskans bedömning. I de flesta fall resulterar fallet inte i någon skada.
Tabell 1
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
2013
2014
Tabell 2
25
20
15
2013
2014
10
5
0
Höftfraktur
10
Annan fraktur
Dödsfall
Läkemedel
Många äldre har ett komplext vårdbehov med många diagnoser och läkemedel.
Hos äldre personer förändras förmågan att ta upp läkemedel i kroppen liksom att
omvandla och utsöndra dem.
För läkemedelshanteringen är det MAS som ansvarar för att fastställa
ändamålsenliga rutiner och fördela ansvaret. Rutiner och ansvar återfinns i en för
verksamheten lokal instruktion. MAS gör fortlöpande uppföljningar av
läkemedelshanteringen för att på sätt säkerställa att rutiner och ansvarsfördelning
fungerar så att säkerheten är hög.
En strukturerad läkemedelsgenomgång ska ske inom två månader efter inflytten
till äldreboende och därefter minst en gång per 12-månadersperiod. Med
läkemedelsgenomgång menas en metod för analys, omprövning och uppföljning
av den individuella läkemedelsanvändningen. Läkemedelsgenomgången ska
genomföras i team, där minst läkare och sjuksköterska deltar. Inför
läkemedelsgenomgången dokumenteras den boendes upplevda symtom genom
ifyllande av symtomskattningsskalan.
2014
Antalet läkemedelsavvikelser har ökat från 747 st. till 967 st. Ökningen beror
troligen på en ökad medvetenhet om att registrera avvikelser i större omfattning.
Antalet läkemedelsavvikelser varierar mellan enheterna. Den vanligaste angivna
orsaken är försenad eller utebliven läkemedelsdos. Blodförtunnande läkemedel
har identifierats ingå i en relativt stor del av de försenade eller uteblivna
läkemedelsdoserna. Varje enhet ska följa upp avvikelserna och ha en
handlingsplan för åtgärder.
Trycksår
Trycksår innebär en skada i huden och underliggande vävnad vilken orsakas av
tryck eller förskjutning av underliggande vävnad. Trycksår orsakar fysiskt lidande
och ett ökat behandlingsbehov, vilket innebär att det betraktas som en vårdskada.
Det är mycket viktigt för alla som arbetar i vården att ha rutiner för att snabbt
identifiera de personer som är i riskzonen för att utveckla trycksår.
Verksamheterna deltar i årlig nationell trycksårsmätning. Trycksår som har
uppkommit på enheterna rapporteras enligt rutin för avvikelsehantering
2014
Riskbedömningar görs kontinuerligt på enheterna genom registrering i Senior
alert. Ett identifierat utvecklingsområde är uppföljning av genomförda
riskbedömningar.
Undernäring
Undernäring är ett tillstånd där mat- och vätskeintaget under en längre tid är lägre
än behovet av energi och näringsämnen. På äldreboenden handlar det om
sjukdomsbaserad och åldersrelaterad undernäring. Ett bristfälligt näringstillstånd
leder bland annat till nedsatt funktionsförmåga, långsammare rehabilitering,
försämrad sårläkningsprocess, muskelsvaghet och ökad risk för infektioner. Det
kan även leda till ökad risk för trycksår, höftfrakturer och depression. Oavsett
orsak leder detta till minskat välbefinnande, ökad vårdtyngd och inte minst nedsatt
livskvalitet för den drabbade.
11
För verksamheten finns riktlinjer för att identifiera personer som är i riskzon för
att utveckla undernäring och rutiner för att vidta åtgärder. Alla som bor på särskilt
boende erbjuds vägning minst var tredje månad, vid fastställd undernäring eller
risk för undernäring sker vägning med kortare tidsintervall.
Insatser när det gäller mat och kosthållning ska, liksom övriga insatser,
dokumenteras i den enskildes hälso- och genomförandeplan. Vid behov av
ytterligare nutritionsinsatser finns tillgång till konsultation med dietist.
Fördelningen av måltiderna och nattfastan påverkar den äldres möjlighet att
tillgodose sitt behov av energi och näringsämnen. För att kvalitetssäkra maten
som serveras i verksamheten är matsedelsplanering, måltidsordning och
näringsberäkning en del i nutritionsomhändertagandet.
Sedan tidigare finns tvårätterssystem på ett flertal av våra boenden vilket innebär
att den äldre har möjlighet att välja alternativ rätt vid lunch måndag till fredag i
grundkosterna allmän kost för sjuka, energiberikad kost och kost enligt svenska
näringsrekommendationer så kallad A-, E- och SNR-kost. Önskekost som är
ordinerad av sjuksköterka, läkare eller dietist erbjuds då behov finns.
Rehabiliteringspersonalen ordinerar hjälpmedel och analyserar de äldres
sittställningar i måltidssituationen. Ett verksamhetsnära arbetssätt ger
förutsättningar till säkrare vård.
2014
Tvårätterssystem infördes under hösten på Västergården och under 2015 kommer
tvårätterssystem att införas på ytterligare ett äldreboende, Rosendalsgården.
Utbildningen Mat och Måltider har under ledning av dietist genomförts under
året. Totalt har 16 kurser hållits och omsorgspersonal på 13 enheter har deltagit i
utbildningen. Kursen har hållits på respektive enhet och bestått av två
kurstillfällen fördelade på två eftermiddagar. Ett av kursmomenten har respektive
enhets arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarat för.
Inom verksamheten pågår ett kontinuerligt arbete för att förbättra måltidsmiljön
för de boende.
Munhälsa och nödvändig tandvård
På äldreboenden med heldygnsomsorg är alla boende berättigade till uppsökande
verksamhet och nödvändig tandvård. På servicehus är de personer som har
varaktigt stort omvårdnadsbehov berättigade. I den uppsökande verksamheten
ingår också nödvändig tandvård. Tandläkarhögskolan på Karolinska Institutet
utför munhälsobedömningarna och utbildar personalen årligen i munhälsa och
tandvård. Däremot kan personen själv välja tandläkare och tandhygienist.
Riskbedömningsinstrumentet Revised Oral Assassment Guide, ROAG för
munbedömning som sjuksköterska kan genomföra finns i Senior alert.
2014
Samtliga berättigade har erbjudits årlig munhälsobedömning.
Omvårdnadspersonalen erbjuds munvårdsutbildning återkommande.
Vissa enheter har påbörjat användningen av riskbedömningsinstrumentet ROAG.
Fortsatt arbete för att fler enheter ska börja använda sig av det under 2015.
12
Medicintekniska produkter
Med dessa menas produkter som används för att påvisa, förebygga, övervaka,
behandla eller lindra sjukdom, skada eller funktionshinder samt undersöka, ändra
eller ersätta anatomi eller fysiologisk process.
Vanliga medicinsktekniska produkter är olika typer av överflyttningshjälpmedel,
rollatorer, rullstolar, tryckavlastande dynor och madrasser, personlyftar och
duschstolar. En del av dessa förskrivs till enskilda individer inom särskilda
boendeformer. Andra utgör grundutrustning och arbetstekniska hjälpmedel som
kan användas av flera individer inom särskilda boendeformer. En förutsättning för
en god och säker vård är att alla dessa produkter används på de sätt de är avsedda
för.
Den som förskriver ett hjälpmedel ska inneha yrkeskompetens som arbetsterapeut,
sjukgymnast, sjuksköterska eller läkare.
Enhetschefen ansvarar för att omvårdnadspersonalen har tillräckliga kunskaper i
att kunna hantera de hjälpmedel som de använder i sitt dagliga arbete.
Förskrivaren ska meddelas när ny personal är i behov av utbildning.
2014
Informationsblad om fallprevention har tagits fram av rehab-personal.
Genom nya funktioner i verksamhetssystemet THEA, Tekniska Hjälpmedel,
Enkel Administration, effektiviseras hanteringen av medicintekniska produkter,
MTP.
På varje enhet finns en pärm med information om hantering av hjälpmedel vilket
bidrar till en ökad kunskapsnivå hos omsorgspersonalen.
Strukturerade arbetssätt vad gäller inventering av hjälpmedel på boendeenheter
har ökat tryggheten och säkerheten i samband med förflyttningar.
Utbildningar i ergonomi och förflyttningsteknik har genomförts av rehab-personal
på alla boendeenheter för såväl ordinarie personal som sommarvikarier.
Dokumentation
Säker vård och omsorg förutsätter att all information överförs på ett effektivt och
korrekt sätt. Brister eller avsaknad av dokumentation kan leda till allvarliga
händelser där en individ skadas. Journalen är ett viktigt instrument i kvalitets-,
säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbetet inom vården samt ett
underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll av den vård som patienten erhållit.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, har det övergripande ansvaret för att
journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientjournallagen. Ansvaret
innefattar även hantering, förvaring och bevaring av patientjournaler. MAS
ansvarar för att det finns riktlinjer och rutiner för journalföring av
omvårdnadsåtgärder. I ansvaret ingår granskning och uppföljning av
journalföring.
2014
MAS har genomfört stickprovskontroller. Hälso- och sjukvårdsdokumentationen
har förbättrats och blivit mer strukturerad under 2014. Arbete pågår med att
13
utveckla dokumentationen i hela vårdprocessen med bedömning, planering och
utförande av åtgärder samt uppföljning av resultat i hälsoplaner.
Hygien och infektioner
Vårdrelaterade infektioner är ett omfattande problem med konsekvenser för
individ, sjukvård och samhälle. Det kan leda till vårdskador vilket innebär ett
lidande för de drabbade och ökade kostnader för samhället. Det är därför viktigt
med följsamhet i livsmedelshygien, basala hygienrutiner och klädregler inom vård
och omsorg.
För verksamheten finns det basala hygienrutiner som alltid tillämpas när boende
eller vårdtagare undersöks, vårdas eller behandlas. Detta förhindrar spridning av
smitta och skyddar både vårdtagare och vårdpersonal. Verksamheterna deltar i
infektionsregistrering enligt rekommendationer av Vårdhygien i Stockholms län.
2014
På alla enheter utom två har hygienronder genomförts i samarbete med
hygiensköterskan från Vårdhygien Stockholm. Uteblivna hygienronder beror på
att Vårdhygien inte haft resurser att genomföra ronder på samtliga enheter.
Ett antal enheter med heldygnsomsorg har deltagit i nationell
punktprevalensmätning av basala hygienrutiner och klädregler. Mätningen visade
att följsamheten till hygienrutiner var god. En enhet inom Sjödalens äldreboende
har under hösten deltagit som försöksverksamhet i HALT, punktprevalensmätning
av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning inom särskilt boende.
HALT kommer att ersätta punktprevalensmätningen av basala hygienrutiner och
klädregler.
Webbutbildningen i basala hygienrutiner på Vårdhygiens hemsida är obligatorisk
för all personal inklusive vikarier.
Alla enheter deltar i infektionsregistrering som rapporteras kvartalsvis via MAS
till vårdhygien. Urinvägsinfektioner hos vårdtagare utan urinkateter och
sårinfektioner utgör största andelen av behandlingar.
Enstaka personer som vårdas på olika enheter har resistenta bakterier. Ingen av
dessa har fått sin smitta på boendet och det har inte heller varit någon sekundär
spridning.
Livsmedelshantering
Livsmedelslagstiftningen omfattar alla typer av verksamheter och hela
livsmedelskedjan. Enhetschefen ansvarar för att verksamheten systematiskt har
gåtts igenom och att ett aktuellt kvalitetssystem för egenkontroll finns och följs.
Egenkontrollprogrammet bygger på ett system för att identifiera och eliminera
risker som kan påverka maten negativt vid hantering och tillagning. Varje kök
inom kosteneheten erbjuder individanpassad kost. Boende som är i behov av
specialkost ska kunna erbjudas det. En kostenkätundersökning genomförs
vartannat år.
Utbildningar i livsmedelshygien är obligatoriskt för all tillsvidare anställd
personal och genomförs vartannat år.
14
2014
Kostenheten 2 leds av kostchef och innefattar de fem tillagningsköken Björnkulla,
Rosendalsgården, Stortorp, Tallgården och Västergården.
Kostenhetens kvalitetsarbete avseende innehåll och organisation för
kostdatasystemet, AIVO, har fortskridit under hösten 2014. Införandet av AIVO
på Tallgården respektive Rosendalsgården kök är planerat till våren 2015.
De livsmedelsupphandlingar som Kostenheten medverkat i har försenats på grund
av överklagande av livsmedelsavtalet. Nya avtalet gäller från och med den 2
februari 2015.
Under 2014 genomfördes Kostenkäten och resultat visar att de som äter maten
önskar en mer och större variation på rätterna. Utifrån kostenkätens resultat
kommer kostenheten att påbörja en översyn på matsedeln – ett samarbete med alla
kök och dietist.
Utbildningar i livsmedelshygien har genomförts under året.
Vård i livets slutskede
Vård i livets slutskede ska kännetecknas av en helhetssyn på människan genom att
stödja individen att leva med värdighet och med största möjliga välbefinnande till
livets slut, oavsett ålder och diagnos.
Genom nationella kvalitetsregister ges en möjlighet för hälso- och sjukvården att
följa upp och utvärdera vårdens resultat och kvalitet. Genom att registrera i
Svenska Palliativregistret kan respektive enhet följa den egna enhetens kvalitet på
vården i livets slutskede och kunna identifiera viktiga områden för kontinuerligt
förbättringsområde.
2014
Alla enheter deltar i Palliativregistret.
I syfte att förbättra den palliativa vårdens innehåll deltar den Palliativa enheten i
ett projekt i Nestor FoU:s regi. Mål för projektet är att med stöd av
Palliativregistret utveckla rutiner för utvecklingsarbete och utveckla metoder för
analys av egen statistik från registret. De arbetssätt som tas fram ska sedan spridas
till övriga enheter.
Enheterna har under året börjat arbeta utifrån Riktlinje för vård i livets slutskede,
som grundar sig på Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014 samt
Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. Riktlinjen är
resultatet av det arbete som gjorts tillsammans med Nestor FoU 3 för att se över
och förbättra befintliga rutiner och eventuella utbildningsbehov kring vård i livets
slut.
Samverkan för att förebygga vårdskador
Läkarinsatserna på äldreboende tillhandahålls av de båda läkarorganisationerna
Team Äldredoktorn respektive Familjeläkarna. Det finns en
samverkansöverenskommelse mellan verksamheten och respektive
2
3
Skapades under 2013.
År 2013.
15
läkarorganisation som reglerar insatserna och innefattar även regelbundna träffar
med cheferna på läkarorganisationen.
Det finns en samverkansöverenskommelse mellan Huddinge kommun och
vårdcentralerna i Huddinge: Vård av äldre – Huddinge kommun och Stockholms
läns landsting.
Vidare finns avtal med apotek, Vårdhygien i Stockholms län, Senior alert och
BPSD-registret.
Rapportering av händelser
Synpunkter och klagomål
Klagomålshantering går ut på att uppmuntra kommunens invånare att framföra
synpunkter och klagomål vilket skapar möjlighet att rätta till sådant som blivit fel,
och därmed också förbättra verksamheten.
Den enskilde kan framföra sina klagomål på ett enkelt sätt via olika kanaler som
webb, e-post, telefon, blanketter, vanligt brev eller muntligt direkt till tjänsteman.
Klagomål ska diarieföras.
Den som tagit emot klagomålet ger den klagande en bekräftelse inom två dagar på
att klagomålet nått kommunen och uppgift om bedömd svarstid.
Merparten av klagomålen hanteras direkt när missnöje uppstår för att undvika
ytterligare missnöje. Handläggningen dokumenteras i kommunens dokument- och
ärendehanteringssystem.
Avvikelsehantering
Inom hälso- och sjukvården är avvikelse en negativ händelse eller tillbud.
Avvikelsehantering innebär rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera
negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera
åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna. Syftet med
avvikelsehantering är att öka kunskapen hos all personal om risker i hälso- och
sjukvården så att förebyggande åtgärder kan vidtas. Avvikelsehanteringen är en
del av respektive enhets kvalitetsarbete.
Avvikelsen dokumenteras av inblandad personal. Omvårdnadspersonal
dokumenterar enligt lokal rutin antingen på fastställd blankett eller i
avvikelsemodulen i Procapita. Legitimerad personal registrerar i Procapita.
Enhetschefen följer upp och återför resultatet till hela personalgruppen.
Avvikelserna följs upp regelbundet av MAS. Avvikelser av allvarlig art
direktrapporteras till MAS.
2014
Förutom läkemedelsavvikelser och fall ingår även trycksår och avvikelser kring
vårdåtgärder i avvikelsehanteringen. Antal händelser kring vård och behandling
ligger i nivå med föregående år. Det finns en större medvetenhet om att
rapportera.
Lex Maria
Syftet med lex Maria är att personalen ska rapportera om någon har drabbats av
eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom i samband med
hälso- och sjukvård. En lex Maria-anmälan görs för att få en objektiv utredning av
16
IVO om omständigheterna till varför en allvarlig händelse har inträffat eller om
det har uppstått risk för skada för en enskild individ.
Vårdgivaren ansvarar för att händelser som lett till eller hade kunnat leda till
allvarlig vårdskada anmäls till IVO enligt lex Maria. I Huddinge har nämnden
delegerat medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) denna uppgift.
2014
Inget lex Maria-ärende.
Fel och brister
I den kommunala omsorgen används begreppet fel och brister istället för
avvikelser. All personal har skyldighet att rapportera och dokumentera fel och
brister.
För verksamheterna finns det en verksamhetsrutin för hantering och rapportering
av fel och brister inom ramen för socialtjänstlagen (SoL). Enhetschefen ansvarar
för att den rutinen är känd för medarbetarna. Vid en uppkommen händelse svarar
enhetschefen för att tillsammans med berörda medarbetare göra en samlad
bedömning om vad som hänt, varför det hände och vilka åtgärder som har
vidtagits eller ska vidtas för att det inte ska upprepas. Effekten av de vidtagna
åtgärderna följs upp. Alla inkomna fel och brister sammanställs av enhetschefen
och återförs till medarbetarna och andra berörda. Erfarenheterna används i det
förebyggande riskhanteringsarbetet och systematiska kvalitetsarbetet.
Rapporter om fel och brister skickas av enhetschefer till förvaltningens registrator.
Rapporterna registreras i kommunens dokument- och ärendehanteringssystem
W3D3. Verksamhetschef och sektionschef får kännedom om rapporten via W3D3.
Fel och brister används i respektive sektions ledningsgrupp för ett kollegialt
utbyte av kunskap och förbättringsåtgärder på samtliga enheter.
2014
Under året har det inkommit 137 rapporter om fel och brister i egen regi.
Lex Sarah
Lex Sarah är en bestämmelse i socialtjänstlagen som innebär att den som arbetar
med att ge service och omvårdnad inom socialtjänstens område är skyldig enligt
lag att rapportera missförhållanden och risk för missförhållanden i verksamheten.
Syftet med lex Sarah är att personalen ska rapportera när någon har drabbats av
eller utsatts för risk att drabbas av missförhållanden i samband med vård och
omsorg.
Med missförhållanden menas både handlingar och försummelser som innebär eller
har inneburit ett hot mot eller har medfört konsekvenser för enskildas liv, säkerhet
eller fysiska eller psykiska hälsa. Upprepade händelser kan tillsammans utgöra ett
missförhållande.
För verksamheten finns det en rutin att följa vid rapportering av missförhållanden
eller risker för missförhållanden som uppstår i verksamheterna. I den ingår att
identifiera, rapportera, dokumentera, analysera, åtgärda och följa upp.
17
Verksamheten använder lex Sarah som ett led i den övergripande
kvalitetsutvecklingen. Händelser och åtgärder gås igenom gemensamt för att
utveckla verksamheten och förebygga liknande risker och händelser.
En övergripande sammanställning görs löpande av utvecklingsledare på
utvecklingsenheten. En lokal sammanställning görs av enhetschef för respektive
verksamhet. Detta för att eventuella mönster och trender som indikerar brister i
verksamhetens kvalitet ska upptäckas.
2014
Antal inkomna rapporter om lex Sarah, egen regi: 39 st.
Efter bedömning och beslut ansågs 7 st. inte vara ett missförhållande/risk för
missförhållande enligt lex Sarah.
3 st. bedömdes som allvarliga eller risk för allvarliga missförhållanden och gick
till IVO.
Samverkan med den enskilde och närstående
Upprättande av levnadsberättelse, genomförandeplan och hälsoplan görs
tillsammans med den enskilde och i förekommande fall dennes närstående.
Information ges om förändringar uppstår i den enskildes hälsotillstånd eller om
annat inträffar av betydelse för omvårdnaden. Det erbjuds möjlighet till
delaktighet i vårdplaneringsmöten för den enskilde och om omständigheterna
medger kan även närstående delta.
I verksamheten anordnas anhörigträffar där den enskilde och dennes närstående
inbjuds till dialog med enhetschefer och medarbetare.
De närstående ska ses som en tillgång, en resurs i omvårdnaden. Att lyssna och
visa förståelse och respekt för den enskilde och anhörigas situation, reaktioner och
åsikter är grundläggande i medarbetarnas arbetssätt.
Metodutveckling
2014
Arbetet med att ta fram en checklista kring personcentrerad omvårdnad vid
demenssjukdom, som personalen på Ekgården deltagit i tillsammans med
Äldrecentrum och Svenskt Demenscentrum, är slutfört. Under året har checklistan
börjat användas på samtliga demensenheter. Den används vid enheternas vård och
omsorgsmöten då all planering kring en eller flera boende gås igenom.
För att uppnå de rekommendationer som beskrivs i nationella riktlinjer för vård
och omsorg vid demenssjukdom har ett lokalt vård- och omsorgsprogram för
personer med demenssjukdomar i Huddinge formulerats. Arbetet har gjorts i
projektform tillsammans med Nestor FoU. Planerad implementering i
verksamheten för det lokala vård- och omsorgsprogrammet är hösten 2015
Riktlinjen för vård i livets slutskede i Huddinge kommun grundar sig på
Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014 samt Nationellt kunskapsstöd
för god palliativ vård i livets slutskede och syftar till att ge en enhetlig vård i livets
slut för alla på särskilda boenden. Riktlinjen är resultatet av det arbete som
påbörjades 2013 tillsammans med Nestor FoU för att se över och förbättra
18
befintliga rutiner och eventuella utbildningsbehov kring vård i livets slut.
Riktlinjen har implementerats i verksamheten under året.
Inkontinens
För att kunna erbjuda god och kostnadseffektiv inkontinensvård krävs specifikt
kunnande. Idag finns på alla boenden utom ett minst en sjuksköterska med
utbildning i förskrivningsrätt för inkontinensprodukter.
2014
Bedömning av blåsdysfunktion är numera involverad i riskbedömningarna i
Senior alert. År 2014 har varit en inledningsfas för påbörjad registreringen inom
området inkontinens. Fortsatt utveckling av registrering inom detta område
kommer att bedrivas under 2015.
Verksamheterna är i behov av att fler sjuksköterskor har förskrivningsrätt för
inkontinensprodukter. Planering pågår för att erbjuda sjuksköterskor möjlighet till
utbildning under 2015.
Övergripande mål och strategier för 2015
Målet i verksamheterna är att öka patientsäkerheten och att uppfylla en nollvision
vad det gäller allvarliga vårdskador. Att riskmedvetenhet finns hos alla
medarbetare och att vi uppnår ett organisatoriskt lärande för att få ett hållbart och
långsiktigt engagemang för förbättringar av patientsäkerheten. Det vill säga att det
finns en optimal patientsäkerhetskultur i organisationen.
Strategier för att öka patientsäkerheten kommer under 2015 att vara:
•
Utveckla användandet av kvalitetsregister. Ansluta flera verksamheter till
BPSD-registret, i första hand de som har demensinriktning. Utöka
användandet av riskbedömningar inom inkontinensområdet i Senior alert.
•
Demens, utveckla personcentrerad demensvård. Implementering av Lokalt
vård- och omsorgsprogram för personer med demenssjukdomar i
Huddinge hösten 2015.
•
Utveckla metoderna och omhändertagandet vid vård i livets slut.
•
Läkemedelsavvikelser; blodförtunnande. Översyn av enheternas lokala
rutiner avseende utebliven dos av blodförtunnande läkemedel samt
uppföljning av enheternas följsamhet till riktlinjer och rutiner.
19