Patientsäkerhetsberättelse 2014

Transcription

Patientsäkerhetsberättelse 2014
Social- och
omsorgskontoret
2015-02-10
Patientsäkerhetsberättelse för
vårdgivare i Södertälje kommun
2014
Carina Karlsson
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Tel: 08 52307135
carina.karlsson@sodertalje.se
2
1 Sammanfattning……………………………………………………………………………….. 4
1.1 Boenden för äldreomsorg, socialpsykiatri samt bostad med särskild service inom
verksamheten för funktionshinder. ................................................................................................5
2 Bakgrund .........................................................................................................................................6
3 Övergripande mål och strategier .....................................................................................................7
4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet .........................................................................8
5 Struktur för registrering, åtgärder, uppföljning och utvärdering ..................................................10
6 Samverkan för att förebygga vårdskador ......................................................................................17
8 Beskrivning av hur händelser rapporteras .....................................................................................18
8.1 Avvikelser ..................................................................................................................................18
8.2 Synpunkter och klagomål...........................................................................................................18
9 Hur patientarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet ..19
9.1 Riskanalys ..................................................................................................................................19
9.2 Utvecklingsarbete.......................................................................................................................19
10 Resultat 2014...............................................................................................................................21
10.1 Avvikelserapportering..............................................................................................................21
10.1.1 Avvikelsetyp, 2014 (ÄON/KDN) .........................................................................................22
10.1.2 Läkemedelsavvikelser fördelat på angivna orsaker 2014 .....................................................22
10.1.3 Andel skador och risk för skada till följd av läkemedelsavvikelser 2014 ............................23
10.1.4 Andel fall och fallskada 2014……………………………………………………………...22
10.2 Kvalitetsindikatorer Hälso- och sjukvård och registrerade riskbedömningar (ÄON/KDN .....25
10.2.1 Resultat palliativ vård i livets slut .........................................................................................25
10.2.2 Resultat avseende riskbedömningar för fall, trycksår,undernäring och ohälsa i munnen.....26
10.2.3 Resultat av antal registreringar kvalitetsregistret BPSD…………………………………..26
11 Förslag till förbättring och mål under 2015 ................................................................................28
12 Sammanställning och analys .......................................................................................................31
3
1 Sammanfattning
Den 1 januari 2011 trädde en ny lag om patientsäkerhet i kraft (SFS 2010:659), PSL. Syftet med
Patientsäkerhetslagen är att vården ska bli säkrare och leda till färre vårdskador, oavsett om
bristerna beror på systemfel eller på att vårdpersonalen begått misstag.
Vårdgivaren ska dokumentera vad som har gjorts för att identifiera, analysera och så långt det är
möjligt minska riskerna i vården och förebygga tillbud och negativa händelser.
MAS (Medicinskt ansvarig sjuksköterska) följer tillsammans med verksamhetschef regelbundet
upp hälso- och sjukvården inom de olika boendena genom att regelbundet analysera och följa upp
inkomna avvikelser.
Hälso- och sjukvårdens huvuduppgift är att sätta patienten i centrum och utifrån det planera och
utföra vården i samverkan med individen. Information till patienten ska förmedlas utifrån varje
patients egna förutsättningar och förmåga att ta till sig informationen. Den enskilde kan framföra
synpunkter och klagomål via kommunens digitala system men också via brev, mail och telefon.
MAS har under hösten 2014 följt upp hälso- och sjukvården på kommunens vård- och
omsorgsboenden inom äldreomsorgen, boenden inom vuxenenheten samt i bostad med särskild
service inom funktionshinderområden.
Resultatet av uppföljningen visar att det bedrivs en god, säker och ändamålsenlig vård. Det finns
dock förbättringsområden att arbeta vidare med, såsom samverkan både internt och externt.
4
1.1 Boenden för äldreomsorg, socialpsykiatri samt bostad med särskild service
inom verksamheten för funktionshinder.
Kvalitetsgranskningen har omfattat följande verksamheter.
Vård- och omsorgsboende
(ÄON/KDN)
Bostad med
särskild service
(SN)
Egen regi:
Bostad med
särskild
service
(OMS)
syd
Öst
Väst
Artursbergs korttidsboende
Bragebo
Myntstigens
gruppbostad
Fornhöjdens
Keramikvägens
serviceboende gruppboende
Heijkensköldska gården
Höjden
Lundbygatans
servicebostad
Prismavägens
gruppboende
Stengodsstigens
serviceboende
Lillängen
Wasa
Prästgårdsvägens
servicebostad
Danavägens
gruppbostad
Profilstigens
serviceboende
Mariekällgården (Solgläntan)
Artur
Mårten Bullers
vägs
gruppbostad
Östergatans
Kakelvägens
serviceboende gruppboende
Glasberga
Slåttervägens
Motivationsboende
Granövägen
gruppbostad
Sörgårdens
korttidshem
Tegvägens
serviceboende
Tallhöjden
Iduns
Rehabiliteringsboende
Granövägen
servicebostad
Mellangården
s korttidshem
Slåttervägens
gruppboende
Karlslundgatan
gruppbostad
Kringelvägen
servicebostad
Gröndalvägens
gruppbostad
Norrgårdens
korttidshem
Ådalas
gruppboende
Ljungbacken
Wijbacken
Serviceboende:
Bergvik, Lina, Morkullan,
Jägmästaren
Entreprenad:
Oxbackshemmet/Cederströmska
Gården
5
2 Bakgrund
Den 1 januari 2011 trädde en ny lag om patientsäkerhet i kraft (SFS 2010:659), PSL. Syftet med
Patientsäkerhetslagen är att vården ska bli säkrare och leda till färre vårdskador, oavsett om
bristerna beror på systemfel eller på att vårdpersonalen begått misstag.
Vårdgivaren ska dokumentera vad man har gjort för att identifiera, analysera och så långt det är
möjligt minska riskerna i vården och förebygga tillbud och negativa händelser. En negativ
händelse innebär en händelse som har medfört vårdskada, ett tillbud är en händelse som kunnat
leda till en vårdskada. Med vårdskada menas lidande, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom och
dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits. Orsaken till vårdskador
kan vara brister i organisationen, arbetsmiljön, rutiner, teknik eller kompetens.
Vårdgivaren har ett ansvar att arbeta förebyggande genom att bedriva ett systematiskt
patientsäkerhetsarbete. MAS ansvarar för att upprätta en årlig Patientsäkerhetsberättelsen och
därmed säkerställa att:
• Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet har varit fördelat
• Egenkontrollen har skett
• Samverkan har skett för att förebygga vårdskador
• Risken för vårdskador har hanterats
• Rapporter enligt Patientsäkerhetslagen har hanterats
• Inkomna klagomål och synpunkter som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats
• Sammanställning har gjorts av hur många händelser som har utretts enligt 3 kap.3§
Patientsäkerhetslagen och hur många vårdskador som bedömts som allvarliga.
6
3 Övergripande mål och strategier
Målet med patientsäkerhetsarbetet är en trygg och säker vård, vilket säkerställs genom att
identifiera risker och förebygga vårdskador. MAS ska tillsammans med verksamhetschef
regelbundet följa upp hälso- och sjukvården inom de olika boendena inom genom att regelbundet
följa och analysera inkomna avvikelser gällande fall, trycksår, undernäring, munhälsa och
läkemedelshanteringen, brister i vårdkedjan och övriga avvikelser som till exempel synpunkter
och klagomål från patienten eller närstående.
2012 påbörjades registrering inom äldreomsorgen i kvalitetssystemet Senior Alert, det som
registreras är risk för fall, trycksår, onormal nedgång i vikt och munohälsa. Syftet med registret är
att förbättra det förebyggande arbetet och vården samt omhändertagande av patienterna.
I de nationella riktlinjerna för vård- och omsorg vid demenssjukdom finns starka
rekommendationer att vid beteendemässiga och psykiska symtom utreda bakomliggande orsaker
till symtomen och åtgärda dessa. Genom att arbetar med BPDS registret (beteendemässiga och
psykiska symtom vid demens) ger det ett stöd att hitta de bakomliggande orsakerna och kunna
sätta in rätt åtgärder för att kunna uppnå en god livskvalité för den demenssjuke. Alla
bostadsgrupper som har personer med demenssjukdom har fått utbildning och påbörjat arbetet
med BPSD registreringen.
God vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt slut är ett av de nationella målen. Ett
stöd för att nå dessa mål är att verksamheterna använder sig av det Palliativa registret för att
strukturerat följa upp sina resultat och arbeta med förbättringar.
Ändringar är gjorda i patientdatalagen och trädde i kraft 1 oktober 2014 som omfattar personer
med nedsatt beslutsförmåga, det blir tillåtet att behandla personuppgifterna i ett nationellt eller
regionalt kvalitetsregister om patientens inställning till behandlingen har klarlagts i möjligaste
mån. Det får heller inte finnas anledning att anta att patienten skulle ha motsatt sig denna.
Registrering av infektioner redovisas varje kvartal till MAS enligt rekommendationer från
Vårdhygien i Stockholms län som sammanställer uppgifterna.
Hygienronder har genomförts på alla vård- och omsorgsboenden och hygiensjuksköterska har haft
utbildning i basal vårdhygien för omvårdnadspersonalen på vård- och omsorgsboendena samt en
träff med utsedda hygienombud.
MAS utför årlig kvalitetsuppföljning tillsammans med verksamhetscheferna utifrån
ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9. Besök sker på de särskilda
boendena med inspektion av lokaler, läkemedelsförråd, medicintekniska produkter och hygien.
De viktigaste åtgärderna som vidtagits för en ökad patientsäkerhet är dokumenterad riskanalys och
uppföljning och analys av inträffade avvikelser för att förebygga vårdskador.
7
4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
IVO är tillsynsmyndighet för den kommunala hälso- och sjukvården samt den sociala omsorgen.
IVO granskar om vården och omsorgen följer gällande lagar och föreskrifter och därmed
säkerställer en god kvalitet och säkerhet för den enskilde.
Patientnämnden
Patientnämnden ska vara fristående och bidra till att höja patientsäkerheten och vårdens kvalitet
men kan inte vidta några sanktioner. Varje landsting och kommun ska enligt lag vara ansluten till
en patientnämnd. De ska stödja den enskilde individen och guida vidare till rätt instans för
synpunkter och klagomål.
Vårdgivaren
Södertäljes äldreomsorgsnämnd, socialnämnd och omsorgsnämnd är vårdgivare enligt hälso- och
sjukvårdslagen (HSL). (Hälso- och sjukvård i bostad med särskild service för LSS personkrets 1
och 2 utförs idag av landstinget enligt Principöverenskommelsen-94). Nämnden har det yttersta
ansvaret för att planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på en god och säker vård
uppfylls. Den enskilde ska erbjudas en trygg och säker vård och den ska så långt det är möjligt
utformas och genomföras i samråd och med respekt för den enskilde.
Verksamhetschef/ Resultatområdeschef
Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att vården inom äldreomsorgen och
funktionshinderområdet bedrivs utifrån gällande lagar, föreskrifter och rutiner. I ansvaret ingår att
se till att bemanning och resursanvändning är anpassad för att bedriva en trygg och säker vård
samt att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att anmäla hälso- och
sjukvårdspersonal som utgör en patientsäkerhetsrisk till IVO.
Resultatenhetschef
Resultatenhetschefen har ansvar för att vården bedrivs utifrån gällande lagar, föreskrifter och för
verksamheten fastställda rutiner. I ansvaret ingår att se till att bemanning och resursanvändning är
optimal för att bedriva en trygg och säker vård samt att bedriva ett systematiskt
patientsäkerhetsarbete och att anmäla hälso- och sjukvårdspersonal som utgör en
patientsäkerhetsrisk till verksamhetschef.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
MAS ser till att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet upprätthålls. MAS gör uppföljningar
av kvaliteten och säkerheten i verksamheterna. MAS ansvarar för att det finns system för
anmälningar av vårdskador och risk för vårdskador, anmälningar utifrån Lex Maria, hantering av
avvikelser, säkra rutiner för läkemedelshantering, att dokumentationen sker utifrån
Patientdatalagen och att delegeringar av arbetsuppgifter är förenliga med säkerhet för patienterna.
8
Medarbetare
Den legitimerade personalen har ett särskilt yrkesansvar som följer av att arbetsuppgifterna tillhör
verksamhetsområdet hälso- och sjukvård.
Alla medarbetare har en skyldighet att följa de lagar, riktlinjer, föreskrifter och rutiner som styr
hälso- och sjukvården samt att rapportera avvikelser.
Ansvarsfördelningen styrs av utbildning och Socialstyrelsens författningar om yrkesverksamma
Alla medarbetare ska också aktivt medverka i och främja utvecklingen av det systematiska
kvalitetsarbetet och har skyldighet att rapportera avvikelser.
9
5 Struktur för registrering, åtgärder, uppföljning och utvärdering
MAS följer årligen upp verksamheten avseende hälso- och sjukvård utifrån ledningssystemet för
systematiskt kvalitetsarbete (2011:9). Uppföljningen har gjorts tillsammans med
resultatenhetschefer och sjuksköterskor och uppföljningsmallen har skickats ut till
resultatområdeschef/verksamhetschef inom respektive verksamhetsområde.
Planering av åtgärder vid eventuella brister och förbättringsarbeten dokumenteras för uppföljning.
Uppföljd verksamhet
Datum för
uppföljning
201411
Särskilt boende (ÄON/ KDN)
Uppgiftslämnare/ansvarig
verksamhetschef
Mariann Sandlert, Margareta Nilsson
Process
Aktivitet
Dokument
Godkänd
God, säker och
ändamålsenlig vård
Vårdgivaren ska
upprätta en
patientsäkerhetsberä
ttelse varje år enligt
Patientsäkerhetslage
n (SFS 2010:659)
Patientsäkerhetsberättel
se upprättad av MAS
samt verksamhetschef
för
Oxbackshemmet/Ceder
strömska gården
Kontakt med läkare,
sjuksköterska och
annan hälso- och
sjukvårdspersonal
Samverkan,
samarbete
Det ska finnas
lokala rutiner
Lokal rutin för
läkemedelshantering.
Telefonlistor, jourlistor
X
Samverkan internt
Samverkan med
andra huvudmän
MAS Riktlinje
ÖverenskommelserSamverkan
X
Riskhantering för:
fall
undernäring
trycksår
ohälsa i munnen
beteendemässiga och
psykiska symptom
Registrera
riskbedömningar i
Senior Alert och
BPSD registret.
MAS riktlinjer för
riskbedömningar
Eventuell åtgärd/insats
.
X
X
Jourlista för läkare hämtas på
Legevisittens hemsida.
Överenskommelse om
samverkansrutiner gällande
”överföring av information vid
patientbesök på sjukhusets
öppenvårdsmottagningar” är
uppdaterad 2014.
NPÖ är planerad till 2015.
Samverkan internt ska ses
över.
Alla registrerar i
kvalitetsregistret Senior Alert.
Munhälsa är nytt för i år. BPSD
skattning är påbörjad i alla
verksamheter.
10
Process
Aktivitet
Dokument
God
känd
X
Eventuell åtgärd/insats
Avvikelsehantering
Rapportera,
registrera och följa
upp avvikelser
utifrån riktlinjen
Riktlinjen ska vara
förankrad och
följas.
Alla patienter ska
ha en dokumenterad
bedömning utförd
av arbetsterapeut
eller sjukgymnast.
MAS Riktlinje för
avvikelsehantering
MAS Riktlinje för
MTP
MAS Riktlinje för
dokumentation och
journalföring i hälsooch sjukvården.
X
Registrering av hjälpmedel i
Procapita hjälpmedelsmodul är
påbörjad.
Delegering ska
dokumenteras i ett
delegeringsbeslut
Riktlinjen ska vara
väl förankrad och
följas
MAS Riktlinje för
delegering
X
MAS riktlinje för
läkemedelshantering
Lokala rutiner för
läkemedelshantering
X
Vård i livets
slutskede
Följa
vårdprogrammet
Lokalt vårdprogram för
vård i livets slutskede
Palliativ registret
X
Dokumentation,
spårbarhet
Dokumentation ska
vara en del i det
dagliga arbetet
Riktlinjerna ska
vara väl förankrade
och följas
X
Inkontinens
Inkontinenshjälpme
del ska förskrivas
utifrån gällande
föreskrifter och
utifrån varje
individs behov
MAS riktlinjer för
dokumentation och
informationsöverföring
i hälso- och
sjukvården.
MAS riktlinje för
Loggkontroller
MAS Riktlinje för
arkivering av HSL
journaler
MAS riktlinje för
urininkontinens hos
äldre
MTP
Rehab
Delegering
Läkemedelshantering
X
Oxbackshemmet bör registrera
avvikelser i Procapita
avvikelsemodul.
Apotekare har
kvalitetsgranskat
läkemedelshanteringen på alla
enheter.
Checklista och
utbildningskompendium ska
finnas tillgängligt för
personalen.
Vårdprogrammet är
uppdaterat.
Alla dödsfall registreras i
Palliativa registret.
Egenkontroll av vårdplaner har
påbörjats. Utbildning
dokumentation planeras till
2015.
Det bör finnas en
sjuksköterska med
förskrivningsrätt på varje
boende. Utbildning planeras
2015.
11
Process
Aktivitet
Dokument
Munhälsovård
Erbjuda
munhälsobedömnin
g
Utfärda
tandvårdsstödskort
Läkare skriver
remiss vid behov
MAS riktlinje
Tandvårdsenhetens
anvisningar för
kommunens personal
MAS riktlinje för
medicinsk fotsjukvård.
Rutin för beställning
X
Följa de basala
vårdhygienrutinerna
Rapportera in
infektionsstatistik
MAS riktlinje för
Vårdhygien för
särskilda boendeformer
i SLL.
MAS riktlinje för
infektionsregistrering
X
Medicinsk
fotsjukvård
Hygien
God
känd
X
Eventuell åtgärd/insats
De patienter som tackat ja får
en munhälsobedömning utförd
av Oral Care vilket
dokumenteras i
patientjournalen.
Avtal finns.
Hygienronder med
förbättringsförslag har nu
genomförts på alla enheter
under 2013 och 2014.
En interaktiv E-utbildning finns
på vårdhygiens hemsida som
all personal bör genomföra.
12
Uppföljd verksamhet
Uppgiftslämnare/ansvarig
verksamhetschef
Boende med särskild service, verksamheten
för personer med funktionsnedsättning (OMS)
Päivi Pannula
Process
Aktivitet
Dokument
God, säker och
ändamålsenlig vård
Att kvalitet och
säkerhet i
patientens vård
och
omhändertagande
tillgodoses
Kontakt med
läkare,
sjuksköterska och
annan hälso- och
sjukvårdspersonal
Samverkan,
samarbete
Det ska finnas
lokala rutiner
En övergripande
arbetsplan som
beskriver mål och
inriktning där hälsooch sjukvården är en
integrerad del.
Riktlinjer och rutiner
Lokal rutin för
läkemedelshantering.
Telefonlistor, jourlistor
Riskhantering för
fall
undernäring
trycksår
ohälsa i munnen
beteendemässiga
och psykiska
symptom
Dokumentera och
vid behov
upprätta en
handlingsplan
Avvikelsehantering
Registrera,
rapportera och
följa upp
avvikelser utifrån
riktlinjen
MAS Riktlinje för
avvikelsehantering
Delegering ska
dokumenteras i ett
delegeringsbeslut
MAS Riktlinje för
delegering,
Delegeringsbeslut från
distriktssköterska
Delegering
Samverkan internt
Samverkan med
andra huvudmän
Lokal rutin för
samverkan med
vårdcentral (beskrivs i
lokal rutin för
läkemedelshantering)
Individuell
handlingsplan
Godkänd
Datum för
uppföljning
2014
Eventuell åtgärd/insats
X
X
X
Den lokala rutinen för
läkemedelshantering ska
uppdateras tillsammans med
distriktssköterska.
I den lokala rutinen för
läkemedelshantering ska framgå
hur samverkan sker med
landstinget.
Upprättas vid behov.
X
X
X
Avvikelser ska rapporteras till
distriktssköterska.
Sammanställning av avvikelser
ska skickas till MAS varje månad
med dokumentation om orsak
och åtgärd. Fornhöjden och
korttidsboendet brister i att
rapportera in.
I den lokala rutinen för
läkemedelshantering ska rutin för
delegering eller egenvård
dokumenteras.
Information om
”läkemedelshantering vid vistelse
på korttidsboendet och Tillsyn
över 12” ska lämnas till
vårdnadshavaren.
13
Process
Aktivitet
Dokument
Läkemedelshanter
ing
Riktlinjen ska vara
väl förankrad och
följas
MAS riktlinje för
läkemedelshantering
Lokal rutin för
läkemedelshantering
Vård i livets
slutskede
En god palliativ vård
Lokal rutin vid
dödsfall
Individuell plan
X
Den lokala rutinen för
läkemedelshantering ska
uppdateras varje år tillsammans
med distriktssköterska.
Aktuell läkemedelslista ska följa
med vid besök på
korttidsboendet.
Vid behov ASIH, vilket fungerat
mycket bra.
Dokumentation,
spårbarhet
Dokumentera det som
är väsentligt för
vården
Blankett hälso- och
sjukvårdsjournal
Läkemedelslistor
X
Ska förvaras i Hälso- och
sjukvårdsmapp/pärm.
Inkontinens
Inkontinenshjälpmed
el ska förskrivas
utifrån gällande
föreskrifter och
utifrån varje individs
behov
Erbjuda
munhälsobedömning
Utfärda
tandvårdsstödskort
Individuell plan
X
Utprovas individuellt av
distriktssköterska vid behov.
X
Munhälsobedömning erbjuds
varje år.
Medicinsk
fotsjukvård
Läkare skriver remiss
vid behov
Individuell plan
Hygien
Följa de basala
vårdhygienrutinerna
Vårdhygien för
särskilda
boendeformer i
Stockholms län
Munhälsovård
MAS riktlinje
Tandvårdsenhetens
anvisningar för
kommunens personal
God
känd
X
Eventuell åtgärd/insats
X
Vårdcentralens läkare kontaktas
vid behov. Särskilt vid diabetes
och neurologisk sjukdom.
X
Utvecklingsområde.
En interaktiv E-utbildning finns på
www.vardhygien.nu
14
Uppföljd verksamhet
Uppgiftslämnare/ansvarig
verksamhetschef
Bostad med särskilt service, vuxenenheten
(SN)
Christina Gustafsson
Process
Aktivitet
Dokument
God, säker och
ändamålsenlig vård
Verksamheten ska
bedriva ett
systematiskt
patientsäkerhetsarb
ete och arbeta
förebyggande för
att förhindra
vårdskador.
En övergripande
arbetsplan som
beskriver mål och
inriktning och där
hälso- och sjukvård
är en integrerad del.
Riktlinjer och rutiner
Kontakt med läkare,
sjuksköterska och
annan hälso- och
sjukvårdspersonal
Det ska finnas
lokala rutiner
Samverkan,
samarbete
Datum för
uppföljning
2014
Godkänd
X
Eventuell åtgärd/insats
Lokal rutin för
läkemedelshantering.
Telefonlistor,
jourlistor
X
Lokal rutin för
läkemedelshantering är nu
uppdaterad i alla boenden
Samverkan internt
Samverkan med
andra huvudmän
ÖverenskommelserSamverkan
I lokal rutin för
läkemedelshantering
X
Samverkan internt har haft
brister när det gäller
läkemedelshantering. Åtgärder
har vidtagits och det fungerar
nu bra. Rutin finns för
samverkan med landstinget.
Riskhantering:
fall
undernäring
trycksår
ohälsa i munnen
beteendemässiga och
psykiska symptom
Dokumentera och
vid behov upprätta
en handlingsplan
Individuell
handlingsplan
X
Handlingsplan upprättas vid
behov.
Avvikelsehantering
Registrera,
rapportera och följa
upp avvikelser
utifrån riktlinjen
Alla patienter ska
vid behov ha en
dokumenterad
bedömning utförd
av arbetsterapeut
eller sjukgymnast.
MAS Riktlinje för
avvikelsehantering
X
Sammanställning av avvikelser
ska rapporteras till MAS varje
månad. Bör förbättras.
MAS Riktlinje för
Medicintekniska
produkter
Individuell
handlingsplan
X
Handlingsplan upprättas
tillsammans med landstinget vid
behov.
MTP
Rehab
15
Process
Aktivitet
Dokument
Delegering
Delegering ska
dokumenteras i ett
delegeringsbeslut
MAS Riktlinje för
delegering
Läkemedelshantering
Riktlinje och lokala
rutiner ska vara väl
förankrade och
följas
Vård i livets
slutskede
En god palliativ
vård
Dokumentation,
spårbarhet
Dokumentation ska
vara en del i det
dagliga arbetet
Riktlinjerna ska
vara väl förankrade
och följas
Inkontinens
Munhälsovård
Medicinsk
fotsjukvård
Hygien
God
känd
X
Eventuell åtgärd/insats
MAS riktlinje för
läkemedelshantering
Lokala rutiner för
läkemedelshantering
X
Tydliga lokala läkemedelsrutiner
är upprättade på alla boenden.
Lokal rutin vid
dödsfall
Individuell plan
MAS riktlinje för
dokumentation
X
Rutin för transport av avliden är
uppdaterad i oktober.
X
Sjuksköterska har påbörjat
dokumentation i kommunens
journalsystem.
Inkontinenshjälpme
del ska förskrivas
utifrån gällande
föreskrifter och
utifrån varje
individs behov
Erbjuda
munhälsobedömnin
g
Utfärda
tandvårdsstödskort
Läkare skriver
remiss vid behov
MAS riktlinje för
urininkontinens hos
äldre
Individuell plan
X
Distriktssköterska kontaktas vid
behov.
MAS riktlinje
Tandvårdsenhetens
anvisningar för
kommunens personal
X
Munhälsobedömning erbjuds
varje år men de flesta har egen
tandläkarkontakt.
MAS riktlinje för
medicinsk
fotsjukvård för äldre
X
Distriktssköterska kontaktas vid
behov.
Följa de basala
vårdhygienrutinerna
MAS riktlinje
Vårdhygien för
särskilda
boendeformer i
Stockholms län
X
Utvecklingsområde: introduktion
i basala hygienrutiner och
interaktiv E- utbildning på
www.vardhygien.nu
Arbetet med att se över behov
av delegering eller egenvård är
påbörjat.
16
6 Samverkan för att förebygga vårdskador
För att säkerställa att patientens vård och omhändertagande sker på ett optimalt och säkert sätt ska
det i verksamheten finnas rutiner för hur patienten görs delaktig i sin vård och behandling.
Det ska finnas rutiner för hur informationsöverföring och samverkan sker mellan olika
yrkesgrupper och verksamheter inom slutenvården och öppenvården på sjukhuset, inom
primärvården med läkarorganisationen, tandvården och apoteket.
Följande samverkansöverenskommelser finns:
•
•
•
•
•
•
•
•
Mellan kommunen och läkarorganisationen Legevisitten.
Mellan kommunen, Legevisitten och Södertälje sjukhus när det gäller
informationsöverföring vid in och utskrivning inom slutenvård och öppenvård.
Mellan kommunen och Legevisitten om gemensamma rutiner för läkemedelsgenomgångar
på vård- och omsorgsboenden.
Gemensamt vårdprogram för vård i livets slut finns mellan kommunen och Legevisitten
Regelbundna träffar med verksamhetschef och medicinskt ansvarig läkare på Legevisitten.
Överenskommelse finns på vuxenenheten mellan kommunen, beroendecentrum och
Psykiatricentrum.
Länsöverenskommelse om munhälsovård finns. SLL och kommunen har ett gemensamt
ansvar och ska samverka för att vissa äldre och personer med funktionsnedsättning som
omfattas av landstingets särskilda tandvårdsstöd erbjuds uppsökande verksamhet och
nödvändig tandvård.
Överenskommelse om rehabilitering och habilitering mellan SLL och kommunerna.
7 Samverkan med patienten och närstående
Hälso- och sjukvårdens huvuduppgift är att sätta patienten i centrum och utifrån det planera och
utföra vården i samverkan med individen. Information till patienten ska förmedlas utifrån varje
patients egna förutsättningar och förmåga att ta till sig informationen.
Kan man inte lämna information till patienten, till exempel vid vård av demenssjuka, psykiatrisk
vård och när det gäller vård i livets slut så ska informationen istället lämnas till legal
ställföreträdare.
17
8 Beskrivning av hur händelser rapporteras
8.1 Avvikelser
Syftet med avvikelsehanteringen är att genom ett systematiskt sätt registrera, åtgärda och följa upp
avvikelser för att öka patientsäkerheten. Genom att identifiera risker kunna förebygga negativa
händelser genom utveckling av nya metoder och arbetssätt. Med avvikelse avses en icke förväntad
händelse i verksamheten som medfört eller kunnat medföra risk eller skada för patienten.
Områden där avvikelser förekommer kan vara omvårdnad, fall, trycksår, undernäring, munhälsa,
läkemedelshantering, dokumentation och informationsöverföring.
Rapportering av avvikande händelser är ett sätt att förbättra kvalitén och säkerheten i vården.
Avvikelsen ska i första hand fokusera på vad som inträffat och inte vem som varit inblandad. Alla
som upptäcker en avvikelse har skyldighet att rapportera den.
Ledningssystemet ska säkerställa att det finns rutiner för att anmäla till myndighet i enlighet med
gällande författning, Lex Maria (SOSFS 2005:28),(2013:3). I Södertälje kommun har nämnderna
delegerat denna uppgift till MAS.
8.2 Synpunkter och klagomål
Den enskilde kan framföra synpunkter och klagomål via kommunens digitala system men också
via brev, mail och telefon.
Klagomålshanteringen är viktig för att kunna fånga upp felaktigheter och kunna åtgärda dessa.
Klagomål ska hanteras skyndsamt med återkoppling till den enskilde.
Patienter och anhöriga ska också informeras om att de kan vända sig till Patientnämnden och IVO
(Inspektionen för vård och omsorg)
18
9 Hur patientarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som
genomförts för ökad patientsäkerhet
9.1 Riskanalys
Riskbedömningar görs kontinuerligt inom äldreomsorgen för fall, undernäring, trycksår och
munhälsa. From oktober 2012 görs riskbedömningarna i kvalitetssystemet Senior Alert, under
2014 har också registrering av munhälsa påbörjats.
Riskbedömning görs på individnivå och dokumenteras inom de närmaste dagarna vid inflyttning
på vård- och omsorgsboende och sedan var 6:e månad samt oftare vid behov.
Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen har utförts av apotekare på vård- och
omsorgsboendena under hösten tillsammans med omvårdnadsansvarig sjuksköterska och MAS.
De lokala läkemedelsrutinerna ska vara aktuella och uppdateras varje år.
Läkemedelsgenomgångar görs vid inflyttning på vård- och omsorgsboendet och följs sedan upp en
gång per år. Från och med 2014 har en enkel läkemedelsgenomgång genomförts vid inflyttning
och den följs sedan upp med en fördjupad läkemedelsgenomgång inom 2 månader som sedan
kontinuerligt följs upp inom 364 dagar.
Sammanställning av avvikelser från funktionshinderområdet skickats till MAS för uppföljning
varje månad. Inom äldreomsorgen registreras avvikelserna digitalt och följs upp kontinuerligt.
Den lokala överenskommelsen för samverkan vid in- och utskrivning i öppenvården är
uppdaterad. Riktlinje gällande hjärt-lungräddning (HLR) är uppdaterad.
9.2 Utvecklingsarbete
Bättre liv för sjuka äldre, sammanhållen vård och omsorg har varit benämningen på Sveriges
kommuner och landstings prioriterade satsning på att införa ett vårdpreventivt sätt och öka
kunskapen om resultaten inom vård och omsorg om äldre och att tillämpa en evidensbaserad
praktik i vardagen. Det innefattar kvalitetsregistren Senior Alert, registrering och riskbedömning
avseende fall, trycksår, undernäring och munhälsa. BPSD- registret som är ett register för
beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom, vilket kan ge möjlighet till att
förbättra vården och omsorgen för de demenssjuka och deras anhöriga. I det Palliativa registret
ska dödsfall dokumenteras för att kunna säkerställa en god vår i livets slutskede. God
läkemedelsbehandling för äldre ska minska olämpliga läkemedel, antipsykotiska läkemedel och
antiinflammatoriska läkemedel. Sammanhållen vård och omsorg är viktig för att undvika
återinläggning inom 30 dagar och undvikbar slutenvård. Denna satsning avslutas nu vid årsskiftet
2014/2015, men arbetet för att den äldre ska få en god vård och omsorg fortsätter genom att följa,
analysera och förbättra resultat genom de olika nationella kvalitetsregister som vi har infört i
kommunen. Ett systematiskt patientsäkerhetsarbete innebär att arbetet ska vara långsiktigt
förebyggande och präglas av ständiga förbättringar.
19
Ett lokalt vård- och omsorgsprogram för personer med demenssjukdom har utarbetats tillsammans
med Södertälje sjukhus, primärvåden, läkarorganisationen Legevisitten och Södertälje kommun.
Programmet ska tydliggöra ansvars- och rollfördelning mellan de berörda aktörer samt beskriva
former för samvekan kring den enskilde. Gemensamma utgångspunkter för det lokala vård- och
omsorgsprogrammet är de nationella riktlinjerna för vård- och omsorg vid demenssjukdom 2010,
regionala styrdokument samt lagar och föreskrifter. Det lokala vård- och omsorgsprogram
kommer att skickas ut till berörda verksamhetschefer för underskrift under februari/mars 2015.
20
10 Resultat 2014
Här redovisas avvikelser, gjorda riskbedömningar samt kvalitetsindikatorer.
10.1 Avvikelserapportering
Lex Maria 2014
2014-05-20 (ÄON) avslutat 2014-10-29
2014-10-08 (HMN) pågående
Beslut från IVO angående anmälningar från år 2013 och 2014
Lex Maria (Järna kdn) avslutad 2014-06-25
Avvikelse medicinteknisk produkt (ÄON) avslutad 2014-09-09
Klagomål från anhörig
Fel i vården (ÄON) avslutad
Brist i informationsöverföring (ÄON) avslutad
Anmälningar till Patientnämnden
Bemötande (OMS)
Bristande omvårdnad (ÄON)
21
10.1.1 Avvikelsetyp, 2014 (ÄON/KDN)
I diagrammet nedan sammanfattas rapporterade vårdavvikelser fördelat på typ.
Diagram 1. Avvikelsetyper 2014
350
300
250
200
150
100
50
0
läkemedel
hälso-och informations rutiner org. dokumentati medicinsk
sjukvårdsup överföring Samverkan
on
tekniska
omvårdnad,
decubitus,
2012
308
17
11
10
7
6
8
2013
219
27
3
6
3
17
9
2014
165
21
10
11
3
6
8
Kommentar: Avvikelser avseende läkemedel var flest till antalet men har nästan har halverats från
2012.
10.1.2 Läkemedelsavvikelser fördelat på angivna orsaker 2014
Diagram 2. Läkemedelsavvikelser 2014
250
200
150
100
50
0
Utebliven dos
Brist narkotika
Iordningställande
Fel läkemedel
överlämnat
Fel tid, förväxling,
ordination
2012
196
38
22
20
32
2013
163
15
9
5
27
2014
99
10
18
8
27
Kommentar: Av läkemedelsavvikelsen så utgör utebliven dos den största andelen, men har nästan
halverats från 2012.
22
10.1.3 Andel skador och risk för skada till följd av läkemedelsavvikelser 2014
29%
Ingen känd skada
Risk för skada
71%
Kommentar: Totalt har 165 läkemedelsavvikelser registrerats. Av dem har 117 (71 procent) inte
inneburit någon risk för skada, 47 (29 procent) en risk för skada. Ingen läkemedelsavvikelse har
lätt till skada för patienten. Utifrån det totala utlämnade läkemedelsdoser utgör avvikelserna c:a
0,02 procent.
10.1.4 Fall och fallskada (ÄON/KDN)
Alla vård-och omsorgsboende följer regelbundet upp fall och fallskador som inträffar i
verksamheten på olika former av team möten. Från april 2014 så gick alla verksamheterna över till
att registrera alla fallhändelser i kvalitetsregistret senior alert.
Definiton av fall = en händelse då någon oavsiktligt hamnar på golvet eller marken, oavsett om en
skada inträffat eller inte.
Tabell 1. Antalet fall 2014 fördelat på tidpunkt jämfört med 2013
År
2014
2013
Eftermiddag, kväll och
natt
852
1177
Morgon och förmiddag
316
415
Tidpunkt okänd
6
0
Totalt
1174
1592
Kommentar: 2014 registrerades sammanlagt 1174 fall, varav mer parten inträffade under tiden
eftermiddag, kväll och natt. Antal fall totalt har minskat jämfört med 2013.
23
Tabell 2. Jämförelse antalet fall och fallrelaterade skador 2014 och 2013
Antal fall
- höftfrakturer
- övriga fallskador
Summa höftfrakturer och
övriga fallskador
Andel fall som resultat i
skada
2014
2013
1174
19
76
1592
18
57
95
75
8,0 %
4,7 %
Kommentar: Antal fallskador har ökat totalt jämfört med 2013, viktigt att följa denna utveckling
av fallskador under 2015.
Förbättringsförslag: Arbeta med att minska fallskador till 4 %.
24
10.2 Kvalitetsindikatorer Hälso- och sjukvård och registrerade
riskbedömningar (ÄON/KDN)
10.2.1 Resultat palliativ vård i livets slut
Detta spindeldiagram bygger på frågeformuläret som togs i bruk 2011-01-01 och består av 12
delfrågor med målvärden och resultat för varje del. Endast de dödsfall som personalen bedömt
som väntade ingår. Värdena läses av på respektive linje. Målvärdet är rödfärgat och det aktuella
resultatet grönfärgat vilket fungerar som ett signalsystem.
Diagram 1. Palliativ vård i livets slut 2014 Södertälje
Diagram 2. Palliativ vård i livets slut 2013 Södertälje
Kommentar: Resultatet har förbättras i områden utförd validerad smärtskattning, mänsklig närvaro
i dödsögonblicket, munhälsa bedömd och läkarinformation till patienten.
25
10.2.2 Resultat avseende riskbedömningar för fall, trycksår, undernäring och
munhälsa.
Uppgifterna nedan är hämtade från kvalitetsregistret Senior Alert.
Tabell 1. Resultat riskbedömning fall, risk att falla och plan för att förebygga fall 2014 jämfört med 2013,
Kvalitetsfaktor
Fall
Södertälje 2014
Södertälje 2013
Riskbedömning fall
100 %
100 %
Risk att falla
85 %
84 %
Plan för att förebygga fall
90 %
78 %
Tabell 2. Resultat riskbedömning trycksår, risk att utveckla trycksår och plan för att förebygga trycksår 2014 jämfört
med 2013.
Kvalitetsfaktor
Trycksår
Södertälje 2014
Södertälje 2013
Riskbedömning trycksår
100 %
100 %
Risk att utveckla trycksår
Plan för att förebygga
trycksår
27 %
30 %
90 %
70 %
Tabell 3. Resultat riskbedömning undernäring, risk att utveckla undernäring och plan för att förebygga undernäring
2014 jämfört med 2013.
Kvalitetsfaktor
Undernäring
Riskbedömning undernäring
Risk att utveckla
undernäring
Plan för att förebygga
undernäring
Södertälje 2014
Södertälje 2013
100 %
100 %
67 %
67 %
91 %
75 %
26
Tabell 4. Resultat riskbedömning för ohälsa i munnen där instrumentet ROAG (Revised Aral Assesment Guid)
används och en plan för att förebygga ohälsa i munnen 2014.
Kvalitetsfaktor
Ohälsa i munnen
Registreringar där ROAG
har använts
Risk att utveckla ohälsa i
munnen.
Plan för att förebygga
ohälsa i munnen.
Södertälje 2014
100 %
67 %
37 %
Kommentar: Tabellerna visar att samtliga patienter i vård- och omsorgboende har aktuella
riskbedömningar för fall, trycksår och undernäring, resultatet visar att där det förekommer risk så
finns det till 90 % en plan för att förebygga risken dokumenterad i senior alert förutom i området
risk för ohälsa i munnen som infördes under 2014 att registrera och dokumentera.
10 2 3 Resultat av antal registreringar kvalitetsregistret BPSD
(Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens)
Syftet med arbeta med BPSD registret är att minska beteendemässiga och psykiska symtom vid
demens och där med minskad lidande som detta kan innebära för patienter med demenssjukdom.
Alla vård- och omsorgsboende som har patienter med demenssjukdom har påbörjat arbetet med
BPSD registret.
Tabell 1. Antal BPSD skattningar under perioden 2014-01-01 – 2014-11-30.
27
11 Förslag till förbättringar och mål under 2015
Kvalitetsuppföljning av verksamheterna visar att det bedrivs en god, säker och ändamålsenlig vård
men det finns förbättringsområden att arbeta vidare med såsom fortsatt samverkan både internt
och externt.
ÄON/KDN
Förbättringsförslag
Inkontinens
• Det ska finnas en sjuksköterska på varje
vård-och omsorgsboende som har
förskrivningsrätt inom inkontinens.
Ansvarig
Verksamhetschef
Följs upp
November 2015
Verksamhetschef
November 2015
•
Inför registrering kring blåsdysfunktion i
Senior alert och förbättra
dokumentationen kring detta
patientjournalen.
Informationsöverföring mellanvårdgivare
• Inför utbildning och skapa behörigheter
till Nationell patient överskikt. (NPÖ).
• Utarbetar riktlinjer för Nationell patient
översikt (NPÖ).
Medicinskt tekniska produkter
• Registrering av hjälpmedel i Procapita
hjälpmedelsmodul.
Dokumentation
• Fortsätt att följa upp egenkontroll av
vårdplaner att åtgärderna är aktuella.
• Utveckla dokumentationen till nationellt
språk.
Läkemedelshantering
• Arbeta med förslag till förbättringar
utifrån kvalitetsgranskningsrapport från
apotekare som varje verksamhet fått.
•
Hygien
• Rekommendation att verksamheten
genomför egenkontroll av följsamhet till
basal hygien.
Medicinskt ansvarig
sjuksköterska
Verksamhetschef
November 2015
Verksamhetschef
November 2015
Verksamhetschef
November 2015
Verksamhetschef
November 2015
28
•
•
Rekommendation att all personal
genomgår E-utbildning på vårdhygien
hemsida.
Arbeta med förbättringsförslag som varje
verksamhet fått utifrån
hygiensjuksköterskans rapport.
Verksamhetschef
November 2015
Samverkan
• Samverkan internt bör ses över mellan
hälso-och sjukvårdspersonal.
Riskhantering
• Arbeta med att minska fallolyckor
Verksamhetschef
November 2015
Avvikelsehantering
• Externa verksamheten Oxbackshemmet
ska registrera alla avvikelser i Procapitas
avvikelsemodul.
Verksamhetschef för
Oxbackshemmet
Maj 2015
Ansvarig
Resultatområdeschef
Följs upp
November 2015
Resultatområdeschef
November 2015
(OMS)
Förbättringsförslag
Avvikelsehantering
• Förbättra rapporteringen av
sammanställningen av avvikelser till
MAS.
Hygien
• Rekommendation att personal genomgår
E-utbildning på vårdhygiens hemsida.
29
(SN)
Förbättringsförslag
Avvikelsehantering
• Förbättra rapporteringe av
sammanställning av avvikelser till
MAS.
Hygien
• Rekommendation att personal
genomgår E-utbildning på vårdhygien
hemsida.
Ansvarig
Verksamhetschef
Följs upp
November 2015
Verksamhetschef
November 2015
30
12 Sammanställning och analys
De viktigaste åtgärderna som vidtagits för en ökad patientsäkerhet är dokumenterad riskanalys och
uppföljning med åtgärder samt analys av inträffade avvikelser för att förebygga vårdskador.
Arbetet med att göra riskbedömningar på individnivå fungera mycket bra på alla vård- och
omsorgsboenden inom äldreomsorgen. Utvecklingsområde för alla verksamheter är att göra
riskbedömningar utifrån om verksamheten gör förändringar i rutiner, organisation eller inför nya
arbetssätt och metoder.
Sammanställning av avvikelser från funktionshinderområdet ska skickas till MAS för uppföljning
varje månad detta bör förbättras på vissa enheter. Inom äldreomsorgen registreras avvikelserna
digitalt i verksamhetssystemet Procapita och följs upp kontinuerligt, den externa verksamheten ska
förbättra att registrera sina avvikelser där.
En mer systematisk uppföljning som påbörjats för riskbedömning och åtgärdsplan för de äldre i
Senior Alert gör det enklare att arbeta med patientsäkerhet.
Egenkontroll av dokumentationen har påbörjats att patienterna har aktuella åtgärder i sin vårdplan
inom äldreomsorgen och egenkontroll bör fortsätta under 2015.
31