Katarina Evervall, Catharina Winge Westholm

Selektiv mutism
Katarina Evervall
Catharina Winge Westholm
Specialmottagningen BUP Göteborg
katarina.evervall@vgregion.se , catharina.winge-westhom@vgregion.se
2015-04-22
BUP Specialmottagning






OCD
Bipolära/ psykotiska tillstånd
TICS
Trichotillomani
BDD
Selektiv mutism (hösten 2011)
Selektiv mutism2
Kriterier enligt DSM 5
 Oförmåga att tala i specifika situationer där det förväntas
att man ska tala trots att individ talar i andra situationer
 Leder till nedsatt prestationsförmåga
 Varat minst 1 mån (ej enbart 1a mån i skolan)
 Ej pga bristande kunskap i språket
 Förklaras ej bättre av kommunikationsstörning (t ex
stamning), autism, schitzofreni eller annan
psykossjukdom
Ingår numera under kapitlet ångestsyndrom
Presentationens namn
3
Om Selektiv Mutism
 Prevalens 0,7-0,8 % barn 4-7 år (Bergman et al
2002)
 Prevalens 0,3 % barn 7-9 år (Kumpuleinen
1998)
 Könsfördelning: 1,5-2 ggr vanligare hos flickor
 Debutålder före 5 års ålder
 Temperament: Blyga och hämmade. Ibland lite
perfektionistiska
 Överrepresentation av flerspråkiga
Presentationens namn
4
Samsjuklighet selektiv mutism
 Vanligt med samsjuklighet med ångest
– Social fobi 67%
– Separationsångest 32%
– GAD 12%
– Specifik fobi 13%
– OCD 8% (Kristensen 2000)
 Depression ca 30% (Steinhausen)
Presentationens namn
5
Samsjuklighet selektiv mutism
 Samsjuklighet utvecklingsrelaterade
problem:
– Språkstörning
– Enures/enkopres
– Neurologisk omognad
 Samsjuklighet med autismspetrum
Presentationens namn
6
Etiologi (Steinhausen 2005)
Temperament
Shy, inhibition
Genetiska faktorer
Liknande sympt i fam.
Developmental disorders
T ex språkproblem
Selektiv mutism
Psykosociala faktorer
Tvåspråkighet, migration
Stressfull händelse
Börja förskola, ny grupp
Selektiv mutism
Personer som lider av selektiv mutism blir ofrivilligt stumma
i vissa sociala situationer.
Stress-sårbarhetsmodell
Stress
•livshändelser
Selektiv mutism
frisk
Sårbarhet
•Genetisk ex. ångestbenägenhet
och temperament
Riktlinjer för grundskolan i Toledo Ohio USA vid selektiv mutism i
grundskolan
Ett barn
har varit
tyst i
skolan
2 mån
Åtgärd
från skolhälsoteam lärare
och föräldrar
2 månader
Lite tal
Inget tal
Initiera remiss till psykiatrin
för diagnostik och utökad
behandling
Lite tal
Gradvis utökat tal i fler
skolsituationer och på fler
platser utanför hemmet
Inget tal
Tillämpa mer intensiv
behandling
Giddan (1997)
SM-patienter på mottagningen
 Totalt 33 barn sedan hösten 2009 ett fåtal
före hösten 2011
Könsfördelning: 26 flickor, 7 pojkar
Ålder: 3-10 år, snittålder 6 1/2 år
Samsjuklighet: 9
Två-/flerspråkighet: 21 ( 64%)
Initial kartläggning/utredning
 Läkarbedömning: Diagnostik
 Aktuell behandlare: Fortsatt bedömning
– Kartläggning av selektiv mutism symtom
– Social interaktion
– Kognitiv funktion




CBCL (Child Behaviour Checklist)
TRF (Teacher Report Form)
Psykosocial kartläggning
SMQ (Selective Mutism Questionnaire),
föräldrar
 SSQ (Scool SpeeQuestionnaire ) lärare
 Självskattning SM-symptom
 Ljudupptagning
Behandling vid selektiv mutism
 Begränsad forskning på området, enstaka randomiserade studier ,
finns ej ”treatment of choice 1
 De flesta interventioner liknar behandling för andra ångeststörningar
 KBT-inriktade behandlingar mer effektiva än andra
behandlingsformer 2
1
 Ovanligt att symtomen ”växer bort”, viktigt att ingripa tidigt
 Behandlingen är intensiv och tidskrävande 1
 Skapa allians/etablera samarbete med barnet, föräldrarna,
skolpersonal. 3
 Sätt upp mål och förklara behandlingsprinciper (planera behandling
med barnet om tillräcklig mognad och motivation,annars mer lek.)1,3
1.(Oerbeck et al, 2014)
2.(Kearny, 2011)
3. (Lunddahl, Örbeck & Kristensen, 2012)
Behandlingens effekt
Behandling forts.






Psykopedagogik 1
Genomgång av principer för defokuserad kommunikation 2
Lyft bort press och förväntningar på att barnet ska prata
Samtala om vanliga reaktioner på tysthet 3
Hemuppgifter och föräldramedverkan extra viktigt i denna grupp!
Träffas barnet hemma och i skolan
1.( Kearny,2011)
2. ( Oerbeck et al, 2014)
3. (Lunddahl, Örbeck & Kristensen, 2012)
Exponeringsbaserad behandling


Upprätta hierarki/stege över ångestväckande situationer
Gå stegvis från mindre till mer ångestväckande situation, t ex
hemmaklinikoffentlig platsförskola/skola
Tre beteendeinriktade tekniker för att främja/generalisera barnets tal:
1)”stimulus fading” – omgivningen förändras snarare än barnets eget
tal
”sliding in-technique”
2) ”shaping” – stegvis förändring av barnets tal
3) ”desentisering” – barnet vänjer sig vid tanken på att göra något som
tidigare varit omöjligt via liknande, mindre hotfulla aktiviteter.

Kombinera med tekniker för ångesthantering
Kommunikationsstadier vid selektiv mutism
ICKE-KOMMUNIKATIV FAS (varken icke-verbal el verbal kommunikation)
 Stadie 0 : icke-kommunikativ fas
KOMMUNIKATIV FAS (ickeverbal och/eller verbal)
 Stadie 1: Icke-verbal kommunikation
 Stadie 2: Övergång från icke-verbal till verbal kommunikation
 Stadie 3:Verbal kommunikation
(Shipon-Blum, 2006)
Interventioner i de olika
kommunikationsstadierna

Stadie 0: Ingen kommunikation

För att förflytta sig från ett stadium till ett annat behöver barnet uppleva
trygghet/kunna sig bekväm i den aktuella situationen, följ barnet i leken,
bjud in till all form av komm. utan att pressa
Stadie 1: Icke-verbal kommunikation
Använd gärna kort, bilder, visuellt material i lek/spel/inlärningssituationer 
uppmuntra så mycket icke-verbal komm. som möjligt  ej förväntning på att
tala, trygghet, bekäftelse (tex favoritspel, rita, pyssla, memory,
musikinstrument, handdockor)
Stadie 2: Övergång till verbal kommunikation
T ex blåsinstrument, kazoo, vissla, dataspel, inspelning, mikrofon,
härmappar, härmlekar(djurläten,gör si/så), ljuda bostäverord,
Stadie 3:Verbal kommunikation
Stegvis ökning av komm. svårighetsgrad enl gemensam planering, t ex
forts. imitations- el frågelekar/spel, räkneramsor, sjunga, läsa, handdockor,
tala i ”nya, svårare” situationer






33 patienter på mottagningen
Pratar med en
lärare
Pratar med fler
lärare
Pratar med en
kompis
Pratar med flera
kompisar
23
16
26
19
Generella principer för anpassning i
skola/förskola







Kommunikaton på barnets nivå
Användande av defokuserad kommunikation
Fast vuxenkontakt i förskola eller skola
Struktur och förutsägbarhet
Anpassa krav och förväntningar till barnets nivå
Mindre grupper
Fokus på social lek och umgänge med andra barn
(Lundahl, Örbeck & Kristensen, 2012)
(Oebeck et al. 2014)
Medicinsk behandling
 Aldrig första behandlingsalternativ vid selektiv
mutism
 Då psykologisk behandling prövats och inte ger
tillräcklig effekt
 Lite forskning kring SM och medicinering, små
studier, endas 1 liten RCT
 Black & Udhe 1994: Fluoxetin 0,6 mg/kg/d.
N=15; Responders 80% flx, 40% pbo
”Take-home message”
 Att vara tyst i förskola/ skola tillhör INTE
normal utveckling
 Viktig att upptäcka i tid- bättre effekt vid
tidig behandling
 OBS! Ev autismproblematik!
 Behov av ökad kunskap!!!
Presentationens namn
23