Inkomstförfrågan, beräkning av vård- och omsorgsavgift

Blankett för beräkning av
vård- och omsorgsavgift 2015
1. Personuppgifter
Efternamn
Förnamn
Personnummer
Adress
Postadress
Telefon
Civilstånd
Gift/registrerad partner
Namn, maka/ make/ sambo
Sammanboende
Gift, lever åtskild
Ensamboende/ änka/ änkling
Personnummer
Eventuella hemmavarande barn under 18 år – ange personnummer:
2. Månadsinkomster
Lämnas inga eller ofullständiga uppgifter tas högsta avgift ut.
Jag/vi vill inte lämna inkomstuppgift och accepterar därmed
taxans högsta avgift 1780 kr/mån.
Skattepliktiga inkomster (ange inkomst före skatt)
Om den förtrycka uppgiften inte stämmer stryk över och ange korrekt summa.
Sökande
Pensioner från Pensionsmyndigheten
Make/maka/Sambo
kr/mån
kr/mån
kr/mån
kr/mån
Privatpension
kr/mån
kr/mån
Utlandspension
kr/mån
kr/mån
Inkomst av tjänst (ej pension)
lön, a-kassa, sjukersättning,
aktivitetsersättning, föräldrapenning,
annat. Stryk under det som avses.
Övriga inkomster
kr/mån
kr/mån
kr/mån
kr/mån
Ränteinkomster/utdelning på aktier
Se senaste deklaration
kr/år
kr/år
Bostadstillägg/ bostadsbidrag
kr/mån
kr/mån
Utlandspension
kr/mån
kr/mån
Livränta
kr/mån
kr/mån
Underhållsstöd
kr/mån
kr/mån
Försörjningsstöd
kr/mån
kr/mån
Övriga inkomster
kr/mån
kr/mån
inklusive livränta
Tjänstepension
SPV, ALECTA, AMF, KPA, SPP, m.fl.
Ej skattepliktiga inkomster
Besöksadress:
Förvaltningskontor
Vård och stöd
Ringgatan 32, Örebro
Postadress:
Örebro kommun
Debiteringsgruppen
vård- och omsorg
Box 34300
701 35 Örebro
Kontakt:
019-21 10 00 kundtjänst
019-21 25 59 fax
debitering.vardochstod@orebro.se
3. Månadsutgifter
Fylls i av dig som bor i hyrd bostad eller bostadsrätt
OBSERVERA, HYRESAVI SKA BIFOGAS
Månadshyra/kr (exkl. garage, hemförsäkring)
Hyrd
bostad
Månadsavgift/kr
Bostadsrätt
Hushållsel ingår i hyran
Räntekostnader på bostadslån
kr/år
Hushållsel ingår i
avgiften
Fylls i av dig som bor i eget hus
Taxeringsvärde, kr/år
Bostadsyta m2
Tomträttsavgäld, kr/år
Räntekostnad på bostadslån, kr/år
4. Yrkande om förhöjt förbehållsbelopp1
Ange nedan eventuella merkostnader för varaktiga behov, till exempel kostnad för god man.
Med varaktigt behov menas att kostnaden är regelbundet återkommande under den närmaste
tolvmånadersperioden och överstiger 200 kr/mån. Bifoga en handling som styrker uppgifterna.
Obs! Läkemedel och sjukvårdskostnader tas det redan hänsyn till i förbehållsbeloppet.
kr/mån
kr/mån
5. Annan mottagare av fakturor och avgiftsbeslut
Förvaltare
Namn
God man
Anhörig
Adress
Postnummer
Telefon, bostad
Telefon, arbete
Annan
Ort
Telefon, mobil
6. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att alla uppgifter i blanketten är fullständiga och sanna.
Jag är medveten om att jag måste meddela kommunen när uppgifterna ändras.
Datum
Underskrift
Make/makas underskrift
7. Till hjälp att fylla i blanketten har varit
Namn
Telefonnummer (dagtid)
1. Förtydligande finns på informationsbladet
Besöksadress:
Förvaltningskontor
Vård och stöd
Ringgatan 32, Örebro
Postadress:
Örebro kommun
Debiteringsgruppen
vård- och omsorg
Box 34300
701 35 Örebro
Kontakt:
019-21 10 00 kundtjänst
019-21 25 59 fax
debitering.vardochstod@orebro.se
Information om uppgifter för beräkning av vård- och omsorgsavgiften
Din vård- och omsorgsavgift beror på din betalningsförmåga. För att du ska få korrekt
avgift behöver vi en del aktuella uppgifter om dina intäkter och utgifter.
Blanketten du har fått tillsammans med det här brevet ska fyllas i av alla som har
hemvård, service, sjukvård och/eller trygghetslarm eller bor på/ska flytta till
vårdbostad.
Lämnas inga eller ofullständiga uppgifter tas högsta avgift enligt taxan ut.
En del uppgifter hämtas automatiskt, b.la. garantipension, tilläggspension,
änkepension, inkomstpension och premiepension från Pensionsmyndigheten. Från
Försäkringskassan hämtas uppgifter om sjuk- och aktivitetsersättning samt sjuk- och
föräldrapenning. Därför kan det i blanketten vara förtryckta uppgifter, om dessa inte
stämmer – stryk över och ange det rätta.
Vid beräkningen används ett förbehållsbelopp som består av ett minimibelopp och en
boendekostnad/hyra. Minimibeloppet (f n 5012 kr för en ensamstående och 4235 kr
per person för gifta/sammanboende) ska täcka normalkostnader för livsmedel, kläder,
skor, fritid, hygien, dagstidning, telefon, TV-avgift, hemförsäkring, öppen hälso- och
sjukvård, tandvård, hushållsel, förbrukningsvaror, resor, möbler, husgeråd och
läkemedel.
Kommunen kan besluta om förhöjt förbehållsbelopp om du på grund av särskilda
omständigheter har fördyrade och varaktiga omkostnader. Du kan begära förhöjt
förbehållsbelopp och ska då styrka detta med ett skriftligt underlag.
När vi fått in uppgifter från dig så skickas ett skriftligt avgiftsbeslut om hur din avgift
är beräknad. Avgiften gäller tills vidare. Om de uppgifter som ligger till grund för
beräkning av avgiften ändras måste du meddela kommunen detta. Din avgift kan
förändras under året. Ett nytt avgiftsbeslut skickas i så fall ut innan ny avgift debiteras.
Om du har frågor om blanketten eller din avgift är du välkommen att kontakta oss i
debiteringsgruppen på telefon 019-21 10 00 Information finns även på,
www.orebro.se/vardochstod
Personuppgifter i denna blankett används för att beräkna din avgift och kommer att
registreras i vårt datasystem. Behandling sker i enlighet med Lag om behandling av
personuppgifter inom socialtjänsten (2001:454) och Personuppgiftslagen (1998:204)
Med vänlig hälsning,
Debiteringsgruppen
Besöksadress:
Förvaltningskontor
Vård och stöd
Ringgatan 32, Örebro
Postadress:
Örebro kommun
Debiteringsgruppen
vård- och omsorg
Box 34300
701 35 Örebro
Kontakt:
019-21 10 00 kundtjänst
019-21 25 59 fax
debitering.vardochstod@orebro.se
Hjälp och förklaringar,
Blankett för beräkning av
vård- och omsorgsavgift 2015
Skattepliktiga inkomster (ange inkomst före skatt)
Pensioner från Pensionsmyndigheten
inklusive livränta
Tjänstepension
SPV, ALECTA, AMF, KPA, SPP, m.fl.
Allmänpension från pensionsmyndigheten. Kontakta
pensionsmyndigheten om du saknar uppgifter.
Tjänstepension kan man få från flera olika förvaltare. I de årsbesked
de skickar ut finns uppgifter om ersättning
Privatpension
Pensionssparande som man själv gjort avsättningar till. Ofta via
försäkringsbolag eller bank. Uppgifter om ersättnings finns under
egen rubrik i årsbesked från bank och/eller försäkringsbolaget.
Utlandspension
Pension som tjänats in vid förvärvsarbete i ett annat land.
Inkomst av tjänst (ej pension)
lön, a-kassa, sjukersättning,
aktivitetsersättning, föräldrapenning,
annat. Stryk under det som avses.
Övriga inkomster
Inkomster eller andra ersättningar som du har.
Ränteinkomster/utdelning på aktier
Se senaste deklaration
Avkastning på kapital, finns i årsbeskedet från banken, och i
deklarationen.
Annan inkomst eller ersättning.
Ej skattepliktiga inkomster
Bostadstillägg/ bostadsbidrag
Utlandspension
Livränta
Underhållsstöd
Försörjningsstöd
Övriga inkomster
Besöksadress:
Förvaltningskontor
Vård och stöd
Ringgatan 32, Örebro
Postadress:
Örebro kommun
Debiteringsgruppen
vård- och omsorg
Box 34300
701 35 Örebro
Kontakt:
019-21 10 00 kundtjänst
019-21 25 59 fax
debitering.vardochstod@orebro.se
Hjälp och förklaringar,
Blankett för beräkning av
vård- och omsorgsavgift 2015
Fylls i av dig som bor i hyrd bostad eller bostadsrätt. Glöm inte att bifoga
hyresavi. Om du bor i eget hus, kan du hoppa över till nästa tabell.
Månadshyra/kr (exkl. garage, hemförsäkring)
Hyrd
bostad
Står på hyresavin,
Månadsavgift/kr
Bostadsrätt
Hushållsel ingår i hyran
Står på avtalet, el avier
om föreningen skickar
sådana.
Räntekostnader på bostadslån
kr/år
Står i årsbeskedet från banken,
alternativt kan du kontakta
banken för en sammanställning.
För vissa hyresrätter ingår el
i hyran, kryssa i rutan om
det gäller för dig.
Hushållsel ingår i
avgiften
För vissa bostadsrätter ingår
el i hyran, kryssa i rutan om
det gäller för dig.
Fylls i av dig som bor i eget hus
Taxeringsvärde, kr/år
Bostadsyta m2
Tomträttsavgäld, kr/år
Står på senaste beskedet från
skatteverket.
Räntekostnad på bostadslån, kr/år
Ange totalyta
Om du hyr hustomten från
kommunen, ange avgift.
Står i årsbeskedet från banken, alternativt kan du kontakta banken för en sammanställning.
8. Yrkande om förhöjt förbehållsbelopp1
Ange nedan eventuella merkostnader för varaktiga behov, till exempel kostnad för god man.
Med varaktigt behov menas att kostnaden är regelbundet återkommande under den närmaste
tolvmånadersperioden och överstiger 200 kr/mån. Bifoga en handling som styrker uppgifterna.
Obs! Läkemedel och sjukvårdskostnader tas det redan hänsyn till i förbehållsbeloppet.
kr/mån
kr/mån
9. Annan mottagare av fakturor och avgiftsbeslut
Förvaltare
Namn
God man
Anhörig
Adress
Telefon, bostad
Besöksadress:
Förvaltningskontor
Vård och stöd
Ringgatan 32, Örebro
Postnummer
Telefon, arbete
Postadress:
Örebro kommun
Debiteringsgruppen
vård- och omsorg
Box 34300
701 35 Örebro
Annan
Ort
Telefon, mobil
Kontakt:
019-21 10 00 kundtjänst
019-21 25 59 fax
debitering.vardochstod@orebro.se