Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift

Blankett för beräkning av
vård- och omsorgsavgift 2016
1. Personuppgifter
Efternamn
Förnamn
Personnummer
Adress
Postadress
Telefon
Civilstånd
Gift, make/maka bor på vård- och
omsorgsboende
Gift/registrerad partner
Ensamboende/änka/änkling
Sammanboende
Namn, maka/make/sambo
Personnummer
Eventuella hemmavarande barn under 18 år – ange personnummer:
Lämnas inga eller ofullständiga uppgifter har kommunen rätt att ta ut
avgifter för nyttjade insatser i enlighet med maxtaxa.
Jag/vi vill inte lämna inkomstuppgift och accepterar därmed att betala för
nyttjade tjänster upp till taxans maximala avgift. Därmed lämnas inga
ytterligare uppgifter. Glöm ej att underteckna blanketten.
Följande uppgifter ska fyllas i samt bifogas:
1. Uppgifter om samtliga inkomster, även för eventuell make/maka. Finns förifyllda
uppgifter godkänns dessa genom att underteckna blanketten, önskas
korrigering/borttagande av en inkomst som upphört stryk över denna.
2. Bostadskostnader, vid boende i hyres- eller bostadsrätt ska även
hyresspecifikation/avgiftsspecifikation bifogas. Vid boende på vård- och
omsorgsboende behöver ej hyresuppgifter fyllas i.
3. Vid eventuell ansökan om förhöjt förbehållsbelopp ska underlag bifogas, det är
viktigt att kostnaden framgår av underlaget.
4. Fullständiga underskrifter krävs av den sökande samt eventuell make/maka. Finns
fullmakt för annan person att underteckna blanketten ska kopia på denna bifogas.
Programnämnd social välfärd
Debiteringsgruppen
orebro.se
Box 34300, 701 35 Örebro
Servicecenter, Drottninggatan 9
servicecenter@orebro.se
Servicecenter 019-21 10 00
2. Månadsinkomster
Skattepliktiga inkomster (ange inkomst före skatt)
Om den förtrycka uppgiften inte stämmer stryk över och ange korrekt summa. För
eventuell sambo behöver inga inkomstuppgifter lämnas.
Pensioner från
Pensionsmyndigheten
Sökande
kr/mån
Make/maka
kr/mån
Inklusive ev. livränta
Dessa uppgifter hämtas från
Pensionsmyndigheten
Tjänstepension
kr/mån
kr/mån
Privatpension
kr/mån
kr/mån
Utlandspension, som skattas i
Sverige
Inkomst av tjänst (ej pension)
lön, a-kassa, sjukersättning,
aktivitetsersättning,
föräldrapenning, annat. Stryk
kr/mån
kr/mån
kr/mån
kr/mån
Övriga inkomster, skriv vad för
inkomst som avses:
kr/mån
kr/mån
Ränteinkomster/utdelning på
aktier
Se senaste deklaration
kr/år
kr/år
Bostadstillägg/bostadsbidrag
kr/mån
kr/mån
Utlandspension, som ej skattas i
Sverige
Livränta, som ej skattas i
Sverige
Underhållsstöd
kr/mån
kr/mån
kr/mån
kr/mån
kr/mån
kr/mån
Försörjningsstöd
kr/mån
kr/mån
Övriga inkomster, skriv vad för
inkomst som avses:
kr/mån
kr/mån
Exempelvis - SPV, ALECTA, AMF,
KPA, SPP, m.fl.
under det som avses.
Ej skattepliktiga inkomster
Dessa uppgifter hämtas från
Pensionsmyndigheten
3. Boendekostnader
Observera att hyresspecifikation/avgiftsspecifikation ska bifogas.
Hyrd bostad
Bostadsrätt
hus
Bor i eget
Månadshyra/kr (endast faktisk hyreskostnad)
Månadsavgift/kr Eventuell räntekostnader
på bostadslån kr/år
Bostadsyta m2
Om huset är byggt senare
än för 10 år sedan,
ange byggnads år:
Hushållsel ingår i
hyran
Hushållsel ingår i
avgiften
Taxeringsvärde, kr/år
Räntekostnad på
bostadslån, kr/år
Tomträttsavgäld, kr/år
4. Eventuell ansökan om förhöjt förbehållsbelopp
Ange nedan eventuella merkostnader som ej inkluderas i minimibeloppet (se hjälp och
förklaringar) för varaktiga behov, till exempel kostnad för god man. Med varaktigt behov menas att
kostnaden är regelbundet återkommande och överstiger 200 kr/mån. Bifoga en handling som visar
kostnaden.
kr/mån
kr/mån
5. Eventuell annan mottagare av fakturor och avgiftsbeslut
Förvaltare
Namn
Adress
Telefon, bostad
6. Underskrift
God man
Anhörig
Postnummer
Telefon, arbete
Annan
Ort
Telefon, mobil
Jag försäkrar på heder och samvete att alla uppgifter i blanketten är fullständiga och
sanna. Jag är medveten om att jag måste meddela kommunen när uppgifterna
ändras. Endast den person blanketten avser kan underteckna blanketten, ska någon
annan underteckna blanketten krävs att Örebro kommuns debiteringshandläggare har
mottagit en fullmakt avseende detta.
Blanketter utan korrekta underskrifter kommer att sändas åter för komplettering.
Datum
Underskrift
Make/makas underskrift
Information om uppgifter för beräkning av vård- och omsorgsavgiften
Din vård- och omsorgsavgift beror på din ekonomiska situation. För att du ska få
korrekt avgift behöver vi en del aktuella uppgifter om dina inkomster och
boendekostnader.
Blanketten du har fått tillsammans med det här brevet ska fyllas i av alla som har
hemtjänst, service med eller utan behovsprövning, kommunal hälso- och sjukvård,
trygghetslarm eller bor på eller ska flytta till vård- och omsorgsboende.
Lämnas inga eller ofullständiga uppgifter tas högsta avgift enligt taxan ut.
En del uppgifter hämtas automatiskt, bland annat bostadstillägg, garantipension,
tilläggspension, änkepension, inkomstpension och premiepension från
Pensionsmyndigheten. Från Försäkringskassan hämtas uppgifter om sjuk- och
aktivitetsersättning samt sjuk- och föräldrapenning. Därför kan det i blanketten vara
förtryckta uppgifter, om dessa inte stämmer – stryk över och ange det rätta.
Vid beräkningen används ett förbehållsbelopp som består av ett minimibelopp och en
boendekostnad/hyra. Minimibeloppet (för närvarande 5001 kr för en ensamstående
och 4225 kr per person för gifta/sammanboende) ska täcka normalkostnader för
livsmedel, kläder, skor, fritid, hygien, dagstidning, telefon, TV-avgift, hemförsäkring,
öppen hälso- och sjukvård, tandvård, hushållsel, förbrukningsvaror, resor, möbler,
husgeråd och läkemedel.
Kommunen kan besluta om förhöjt förbehållsbelopp om du på grund av särskilda
omständigheter har ökade och varaktiga omkostnader. Du kan begära förhöjt
förbehållsbelopp och ska då styrka dessa kostnader med ett skriftligt underlag.
När vi fått in uppgifter från dig så skickas ett skriftligt avgiftsbeslut om hur din avgift
är beräknad. Avgiften gäller tills vidare. Om de uppgifter som ligger till grund för
beräkning av avgiften ändras måste du meddela kommunen detta. Din avgift kan
förändras under året. Ett nytt avgiftsbeslut skickas i så fall ut innan ny avgift debiteras.
Om du har frågor om blanketten eller din avgift är du välkommen att kontakta Örebro
kommun på telefon 019-21 10 00. Information finns även på
www.orebro.se/vardochstod.
Personuppgifter i denna blankett används för att beräkna din avgift och kommer att
registreras i vårt datasystem. Behandling sker i enlighet med Lag om behandling av
personuppgifter inom socialtjänsten (2001:454) och Personuppgiftslagen (1998:204)
Med vänlig hälsning,
Örebro kommun
Avgiftshandläggarna
Hjälp och förklaringar,
Blankett för beräkning av
vård- och omsorgsavgift 2016
Hur du fyller i dina skattepliktiga inkomster (ange inkomst före skatt)
Pensioner från
Pensionsmyndigheten
Inklusive ev. livränta
Pensioner som betalas ut från pensionsmyndigheten. Dessa
uppgifter hämtas elektroniskt, saknar du uppgifterna kan du
därför lämna fältet tomt.
Tjänstepension kan man få från flera olika förvaltare. I de
Exempelvis - SPV, ALECTA, AMF, årsbesked de skickar ut finns uppgifter om ersättning.
KPA, SPP, m.fl.
Pensionssparande som man själv gjort avsättningar till. Ofta via
Privatpension
försäkringsbolag eller bank. Uppgifter om ersättning finns
under egen rubrik i årsbesked från bank och/eller
försäkringsbolaget.
Pension som tjänats in i ett annat land men som skattas i
Utlandspension, som skattas i
Sverige.
Sverige
Inkomster eller andra ersättningar som du har. Markera
Inkomst av tjänst (ej pension)
vilken/vilka alternativ av de angivna som avses.
lön, a-kassa, sjukersättning,
Tjänstepension
aktivitetsersättning,
föräldrapenning, annat. Stryk
under det som avses
Övriga inkomster, skriv vad för
inkomst som avses:
Annan inkomst eller ersättning.
Ränteinkomster/utdelning på
aktier
Se senaste deklaration
Avkastning på kapital, finns i årsbeskedet från banken, och i
deklarationen.
Hur du fyller i dina ej skattepliktiga inkomster
Dessa uppgifter hämtas elektroniskt från Pensionsmyndigheten,
Bostadstillägg/bostadsbidrag
saknar du uppgifterna och får utbetalningen från
Pensionsmyndigheten kan du därför lämna fältet tomt.
Utlandspension, som ej skattas i Pension som tjänats in i ett annat land men som ej skattas i
Sverige
Sverige
Livränta, som ej skattas i
Sverige
Underhållsstöd
Försörjningsstöd
Övriga inkomster, skriv vad för
inkomst som avses:
Hur du fyller i dina boendeuppgifter
Under rubriken boendeuppgifter kryssar du i det alternativ som är aktuellt för dig, bor du
i eget hus, hyresrätt eller bostadsrätt? Bor du på vård- och omsorgsboende går det bra att
endast skriva detta, inga övriga uppgifter om boendekostnad behöver då fyllas i.
För dig som bor i hyresrätt ska månadshyran för boendet fyllas i, det är endast
kostnaden för boendet som ska inkluderas, samfaktureras några övriga kostnader
(exempelvis garage eller tv-abonnemang) ska dessa frånräknas det fakturerade beloppet.
De personer som hushållselen inkluderas i hyreskostnaden för ska kryssa i rutan
”Hushållsel ingår i hyran”.
För dig som bor i bostadsrätt ska månadsavgiften för boendet fyllas i, det är endast
kostnaden för boendet som ska inkluderas, samfaktureras några övriga kostnader
(exempelvis garage eller tv-abonnemang) ska dessa frånräknas det fakturerade beloppet.
Finns det ett lån som löper på bostadsrätten ska den årliga räntekostnaden fyllas i under
”Räntekostnader på bostadslån kr/år”. De personer som hushållselen inkluderas i
månadskostnaden för ska kryssa i rutan ”Hushållsel ingår i avgiften”.
För dig som bor i ett eget hus ska uppgifter om bostadsyta och taxeringsvärde fyllas i.
Taxeringsvärdet står på senaste beskedet från Skatteverket. Finns det ett lån som löper på
bostaden ska den årliga räntekostnaden fyllas i under ”Räntekostnader på bostadslån
kr/år”. Hyrs hustomten av kommunen fylls den årliga avgiften i under ”Tomträttsavgäld,
kr/år”. Är huset yngre än tio år, ska byggnadsåret fyllas i.
Att yrka om förhöjt förbehållsbelopp
De kostnader som är inkluderade i minimibeloppet har det tagits hänsyn till utan en
särskild ansökan, detta avser bland annat läkemedel inom högkostnadsskyddet, kostnader
för öppen hälso- och sjukvård. För personer som har rätt till ett tillägg för fördyrad kost
tas hänsyn till detta utan särskild ansökan, detta avser dem som köper lunchlådor genom
ett mattjänstbeslut, äter på dagverksamhet, kost på vård- och omsorgsboende samt kost
på korttidsvård/växelvård. Har du någon annan ökad och varaktig kostnad som du
önskar ansöka om förhöjt förbehållsbelopp för så fyller du i detta under rubriken
”Eventuell ansökan om förhöjt förbehållsbelopp”. För att ansökan ska kunna prövas
krävs att det fylls i vilken kostnad du ansöker gällande, vilket belopp samt att en handling
bifogas där kostnaden framgår.
Eventuell annan mottagare av fakturor och avgiftsbeslut
Under denna rubrik fylls det i om fakturor, avgiftsbeslut och annan skriftlig
kommunikation ska gå till en annan person än den person fakturorna avser. Det går inte
att särskilja fakturor från övrig information, all skriftlig kommunikation avseende en
persons vård- och omsorgsavgifter går till samma person. Observera att en person som är
fakturamottagare inte genom det uppdraget har fullmakt att föra personens talan, ansöka
om autogiro eller underteckna inkomstblanketten för personens räkning, i dessa fall
fordras en fullmakt. Önskas hjälp att lämna in en fullmakt kontakta Servicecenter.
Underskrift
Det är endast den person som beslutet avser som har rätt att underteckna blanketten utan
att en fullmakt är inlämnad till debiteringen för vård- och omsorg. Önskas hjälp att ta
fram en fullmakt för en annan person att underteckna i dennes ställe kontakta
Servicecenter så sänder de ut en blankett till er.