Begäran om journalkopia

Begäran om journalkopia
Till:
Ortopedspecialisterna i Halland AB
Personnummer:
___________________________________________________________
Namn:
___________________________________________________________
Adress:
___________________________________________________________
Postnummer:
____________________
Telefonnummer:
___________________________________________________________
Postort: ______________________________
Härmed begär jag kopia av min journal hos Ortopedspecialisterna.
Journalkopior skickas av den löpande journaltexten. Önskas något annat vänligen fyll i detta under
övriga önskemål t ex röntgensvar mm. Observera att vi inte skickar kopia av anteckningar från
annan verksamhet än vår egen.
Övriga önskemål:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Datum:
___________________________
Underskrift:
___________________________________________________________
Namnförtydligande:
___________________________________________________________
Ok att lämna ut kopia av ovanstående journalhandlingar.
Datum:
___________________________
Doktorns signatur:
___________________________
Blanketten fylls i och skickas till nedanstående adress alternativt mailas in till
info@ortopedspecialisterna.se. OBS! Blanketten måste vara undertecknad för att vi ska kunna
lämna ut journalkopior. Mailas blanketten till oss behöver den undertecknas, skannas och därefter
bifogas mailet.
Ortopedspecialisterna i Halland AB
Urmakaregatan 2, ingång C
311 30 Falkenberg
Tfn: 0346-75 18 50
Fax: 0346-75 18 51
www.ortopedspecialisterna.se
info@ortopedspecialisterna.se
2015-09-14/CÖ