Anmälningsblankett Flexlinjen Västerås

Anmälan Flexlinjen Västerås
Personnummer: ________________________
Tilltalsnamn: ________________________ Efternamn: ________________________
Adress: ________________________
Postnummer: ________________________ Postort: ________________________
Mobiltelefonnummer: ________________________
Telefonnummer: ________________________
Använder rollator
Ja
Nej
Använder rullstol
Ja
Nej
Annat: _______________________
Jag intygar härmed att lämnad information är korrekt.
Jag godkänner härmed att uppgifterna dataregistreras och behandlas enligt
personuppgiftslagen för det ändamål ansökan avser.
Ansökan skickas till kollektivtrafikmyndigheten@ltv.se
Märk e-posten med "Anmälan Flexlinjen Västerås"
Ifall blanketten skickas in per post fylls även nedanstående fält i. Vi ser gärna att själva
blanketten fortfarande är digitalt ifylld.
Jag intygar härmed att lämnad information är korrekt:
Underskrift: _____________________________________________________
Blanketten postas till:
Kollektivtrafikförvaltningen
Att: Flexlinjen,
Ängsgärdsgatan 12,
721 30 Västerås.
För mer information besök www.vl.se eller kontakta vår kundtjänst på 0771-22 40 00