Blankett för inkomst

Social- och omsorgskontoret
Inkomst- och utgiftsförfrågan 2015
Den här informationen vänder sig till dig som får eller
söker hjälp och stöd från social- och
omsorgskontoret. Södertälje kommun behöver
uppgifter om dina inkomster för att kunna beräkna
avgifterna för vård och omsorg för personligt utformat
stöd, anhörigvård, hemtjänst, särskild boendeform,
korttidsboende, dagverksamhet, mat och
trygghetslarm.
Avgifterna är fastställda av kommunfullmäktige och
syftar till att enskilda skyddas mot för höga avgifter.
Från och med den 1 februari 2015 får de
sammanlagda
avgifterna (exklusive matavgifter) inte överstiga 1 780
kr per månad.
Om uppgifterna inte kommit in i tid debiteras högsta
avgift. Önskas autogiro kontakta Irma Kunnas, tel.08523 01 234. Mail: irma.kunnas@sodertalje.se
Markera med kryss om du inte vill fylla i dina inkomstuppgifter och därmed
godkänner att högsta avgift debiteras.
Skicka blanketten, med din underskrift på sid 4, till adressen nedan.
Blanketten skickas till:
Kontaktinformation:
SOCIAL- OCH OMSORGSKONTORET
Myndigheten för äldre och personer med
funktionsnedsättning
Avgiftshandläggare
151 89 Södertälje
E-post: kontaktcenter@sodertalje.se
Tel: 08-523 010 00
1. Personuppgifter
Sökande
Förnamn:
Efternamn:
Personnummer:
Telefonnummer:
Adress:
Postadress:
Civilstånd:
Gift
Sambo
Ensamstående
Antal barn som bor hemma och deras ålder:
Annan boende på samma adress:
Make/maka/sambo
Förnamn:
Efternamn:
Personnummer:
Sid 1 av 4
2. Inkomster
Kommunen får uppgifter från Pensionsmyndigheterna och Försäkringskassan, Du ska alltså inte ta upp
dessa uppgifter här.
Från Pensionsmyndigheterna och Försäkringskassan kommer uppgifter om statliga delpensioner, skattepliktig
del av arbets- och yrkesskadelivränta, äldreförsörjningsstöd samt bostadstillägg.
Inkomstuppgift per månad, före skatt (brutto)
Fyll i övriga pensioner som inte betalas ut via Pensionsmyndigheten
INKOMST
KPA – Kommunernas pensionsanstalt:
ITP- och STP-pensioner från ALECTA eller AMF:
Privata pensionsförsäkringar:
Övriga pensioner/inkomster:
Pension från annat land
EGEN
MAKE/MAKA/SAMBO
Kr/mån
Kr/mån
Kr/mån
Kr/mån
Kr/mån
Kr/mån
Kr/mån
Kr/mån
Kr/mån
Kr/mån
Ange övriga inkomster som inte betalas ut via Försäkringskassan:
Inkomst av tjänst (lön):
Inkomst av aktiv näringsverksamhet:
Inkomst av passiv näringsverksamhet:
(exempelvis STIM-pengar, avkastning, skog etc.)
Underhållsbidrag eller bidragsförskott:
Övriga inkomster:
Försörjningsstöd:
Kr/mån
Kr/mån
Kr/mån
Kr/mån
Kr/mån
Kr/mån
Kr/mån
Kr/mån
Kr/mån
Kr/mån
Kr/mån
Kr/mån
INKOMST AV KAPITAL DEN 31 DECEMBER FÖREGÅENDE ÅR
Avkastning, inkomsträntor:
Utgiftsräntor m.m:
Sid 2 av 4
3. Utgifter
Kostnader för bostad
Bostadskostnaden beräknas enligt försäkringskassans regler.
Kostnaden för en lägenhet (hyra eller avgift) räknas exklusive bostadsbidrag. Om el ingår i hyran görs ett
schablonavdrag för detta.
Kostnaden för boende i hus beräknas efter bostadens storlek enligt en schablon per kvadratmeter boendeyta plus
fastighetskatt. Om du betalar arrendeavgifter för din bostad och tomtmark räknas detta också in, liksom 70 procent
av tomträttsavgäld. När det gäller egna hus och lägenheter läggs 70 procent av räntekostnaderna för permanent
boende till – dock inte amorteringar.
Om du bor i eget hus
Egen ägd andel av fastighet (i procent):
Make/maka/sambos ägda andel av fastighet (i procent):
Fastighetsförteckning:
Fastighetstyp (t.ex. småhus):
Byggår:
Taxeringsår:
Taxeringsvärde:
Boendeyta, m2 (ej biytor):
Tomträttsavgäld:
Arrendeavgift för bostad samt tomtmark:
Om du bor i lägenhet
Utgifter per månad
Kr/mån
Hyra lägenhet eller hus ( bifoga kopia på senaste fakturan):
Kr/mån
Månadsavgift bostadsrätt (exkl. ränta och amortering):
Kr/mån
Andel av hyra eller avgift som avser kabel-tv och ev. övriga tillval
(kr):
kvm
Om el ingår i hyran eller avgiften, ange lägenhetens boendeyta
(m2):
Om du ska flytta till särskilt boende
Bostaden uppsagd fr.o.m:
Särskilda kostnader
Markera med ett kryss om du har särskilda kostnader på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning
(t.ex. kostnader för god man). Kostnaden ska vara regelbunden och lägst 200
kr per månad. Kostnader för medicin, färdtjänst och handikappersättning från
Försäkringskassan räknas inte.
Sid 3 av 4
4. Underskrifter
Sökandes underskrift
Härmed intygas att mina uppgifter i denna blankett överensstämmer med verkliga förhållanden.
Ort och datum:
Behjälpligs namnteckning:
Egen namnteckning:
Behjälpligs namnförtydligande:
Telefonnummer (inkl. riktnummer):
Fullmakt
Nedanstående person ska ta emot min post samt räkningar
Ja
Nej
Rätt att kontakta kommunen för diskussion och synpunkter som berör mina avgifter.
Ja
Nej
Vid godmanskap, vänlig bifoga intyg från överförmyndarnämnden.
RELATION:
Anhörig
För- och efternamn:
Annan
God man
Telefonnummer:
Adress:
Postadress:
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna är riktiga och fullständiga.
Jag är medveten om att jag är skyldig att meddela ändrade förhållanden som kan påverka avgiften.
Underskrift sökande:
Underskrift fullmaktstagare:
Personnummer (10 siffror):
Datum:
Datum:
Så behandlas dina inkomstuppgifter
De uppgifter som du lämnar, om dig själv och make/maka
eller sambo lagras i kommunens datasystem. Uppgifterna
behövs för att ansökan ska kunna utredas, beslut ska
kunna verkställas, avgiften ska kunna beräknas och för
att räkningarna ska kunna skickas ut. Uppgifterna
skyddas av sekretess.
När du har lämnat in inkomstblanketten med dina
uppgifter görs en komplettering med information från
RFV. Ett skriftligt avgiftsbeslut skickas till dig.
Ditt avgiftsbeslut kan överklagas och information
medföljer beslutet om hur en överklagan går till.
Om det sker förändringar i din inkomst eller ditt
bostadsförhållande under året, som kan medföra
ändring av avgift, måste du anmäla detta till en avgiftshandläggare.
Södertälje kommun kan komma att kontrollera att de
uppgifter du har lämnat är korrekta. En sådan kontroll
kan innebära förändringar i din avgift.
Om inkomstuppgifterna som inhämtas direkt från
Pensionsmyndigheterna och Försäkringskassan
ändras under året gör kommunen en ny
avgiftsberäkning och skickar därefter ett nytt
avgiftsbeslut.
Sid 4 av 4