Samtycke till donation av prov till forskning samt till behandling av

Etiskt godkännande
484/02, 485/02 med tillägg
Familjenummer:__________
Samtycke till donation av prov till forskning samt till behandling av personuppgifter
Jag har läst informationen om forskning på neurodegenerativa sjukdomar vid Institutionen för
neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet och på Geriatriska kliniken vid
Karolinska Universitetssjukhuset och har förstått avsikten med projektet. Jag har haft möjlighet att
ställa frågor och mina frågor har besvarats till min belåtenhet.
Väljer jag att avbryta mitt samtycke till studien kommer inga fler uppgifter att samlas in, men all
data som samlats in fram till den tidpunkten får behållas. Jag kan när som helst återkalla mitt
samtycke genom att skriftligen meddela forskningsledare Caroline Graff, utan att detta påverkar
övrigt omhändertagande eller behandling.
Genom att underteckna detta formulär ger jag mitt samtycke till att donera 30 ml blod till
forskningen.
Samtycket avser också att i forskningssyfte registrera och behandla mina personuppgifter, kliniska
patientdata ur journaler, den information jag gett muntligt och/eller skriftligt, samt genetiska resultat
och andra forskningsresultat i en databas.
Ort och datum _________________________________________________________________________
Namnteckning _________________________________________________________________________
Namnförtydligande_________________________________________________________________
Personnr. _______________________________________
Caroline Graff
Spec. läkare,
Professor
Forskningsledare
Adress
Karolinska Institutet, NVS
Centrum för
Alzheimerforskning
Novum, plan 5
141 57 Huddinge
Telefon
08-585 836 19
08-585 864 71
E-post
caroline.graff@ki.se
genetisk.vagledare.demens@karolinska.se