Rekommendationer för handläggning av misstänkta fall av mers

Rekommendationer för
handläggning av misstänkta fall
av mers
Reviderad version 2015-09-01
Rekommendationer för
handläggning av misstänkta fall av
mers
Reviderad version 2015-09-01
Bindningar och jäv
För Folkhälsomyndighetens egna experter och sakkunniga som medverkat i rapporter bedöms
eventuella intressekonflikter och jäv inom ramen för anställningsförhållandet.
När det gäller externa experter och sakkunniga som deltar i Folkhälsomyndighetens arbete med
rapporter kräver myndigheten att de lämnar skriftliga jävsdeklarationer för potentiella intressekonflikter
eller jäv. Sådana omständigheter kan föreligga om en expert t.ex. fått eller får ekonomisk ersättning
från en aktör med intressen i utgången av den fråga som myndigheten behandlar eller om det finns ett
tidigare eller pågående ställningstagande eller engagemang i den aktuella frågan på ett sådant sätt att
det uppkommer misstanke om att opartiskheten inte kan upprätthållas.
Folkhälsomyndigheten tar därefter ställning till om det finns några omständigheter som skulle försvåra
en objektiv värdering av det framtagna materialet och därmed inverka på myndighetens möjligheter att
agera sakligt och opartiskt. Bedömningen kan mynna ut i att experten kan anlitas för uppdraget
alternativt att myndigheten föreslår vissa åtgärder beträffande expertens engagemang eller att
experten inte bedöms kunna delta i det aktuella arbetet.
De externa experter som medverkat i framtagandet av denna rapport har inför arbetet i enlighet med
Folkhälsomyndighetens krav lämnat en deklaration av eventuella intressekonflikter och jäv.
Folkhälsomyndigheten har därefter bedömt att det inte föreligger några omständigheter som skulle
kunna äventyra myndighetens trovärdighet. Jävsdeklarationerna och eventuella kompletterande
dokument utgör allmänna handlingar som normalt är offentliga. Handlingarna finns tillgängliga på
Folkhälsomyndigheten.
_________________
Denna titel kan laddas ner från: www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material
Citera gärna Folkhälsomyndighetens texter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och
illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd
att använda dem.
© Folkhälsomyndigheten, 2015.
Artikelnummer: 15054
ISBN 978-91-7603-498-9 (pdf)
Förord
Hösten 2012 konstaterades i Saudi-Arabien ett första fall av ett nytt coronavirus.
Det har kommit att kallas Middle East Respiratory Syndrome Corona Virus
(MERS-coronavirus) och hittills har alla rapporterade fall av mers kunnat spåras
tillbaka till Arabiska halvön eller dess grannländer.
Smittspridning mellan människor har främst skett inom vården. Bland annat har det
varit ett omfattande utbrott sjukvårdrelaterat mers-utbrott i Sydkorea som startades
i slutet av maj 2015, vilket föranlett en ändring av hur ett misstänkt fall av mers
definieras. Dessutom är sjukdomen sedan den 1 augusti 2015 anmälningspliktig i
Sverige. Därför kommer nu en ny version av rekommendationerna med mindre
förändringar. Dessa rekommendationer riktar sig till smittskyddsläkare och
verksamma inom hälso- och sjukvården och är tänkta att fungera som ett stöd vid
handläggningen av misstänkta fall.
Här betonas vikten av att alltid fråga efter reseanamnes hos personer som söker
vård med infektionssymtom och att det finns rutiner som säkerställer att patienterna
slussas in i vården och omhändertas på ett korrekt sätt.
Rekommendationerna är en uppdatering av tidigare versioner från 2013-06-20,
2014-02-28 respektive 2015-06-13 utgivna av Socialstyrelsen.
Folkhälsomyndigheten
Anders Tegnell
Avdelningschef
Innehåll
Bakgrund ..................................................................................................................... 9
Coronavirus ............................................................................................................. 9
Smitta från djur ........................................................................................................ 9
Smitta mellan människor ......................................................................................... 10
Epidemiologi .......................................................................................................... 10
Råd vid resa ........................................................................................................... 11
Klinisk bild ............................................................................................................. 12
Handläggning ............................................................................................................. 13
Misstänkta fall under utredning ................................................................................ 13
Falldefinition ...................................................................................................... 13
Hantering av misstänkta fall ........................................................................................ 14
Transport till sjukhus .............................................................................................. 14
Vårdhygienrutiner ................................................................................................... 14
Personlig skyddsutrustning ...................................................................................... 15
Skyddsåtgärder vid hantering av prover .................................................................... 15
Desinfektion, städning och avfallshantering ............................................................... 16
Hantering vid dödsfall ......................................................................................... 16
Provtagning ............................................................................................................... 17
Indikation för provtagning ....................................................................................... 17
Analysmetod .......................................................................................................... 17
Provtagningsanvisningar ......................................................................................... 17
Transport av prov ............................................................................................... 18
Behandling............................................................................................................. 18
Handläggning av kontakter .......................................................................................... 19
Kontaktspårning ..................................................................................................... 19
Rapportering .......................................................................................................... 19
Länkar ....................................................................................................................... 20
Referenser ................................................................................................................. 22
Figurer ...................................................................................................................... 24
Bakgrund
Det har nu gått närmare tre år sedan det (i september 2012) konstaterades ett första
fall med en allvarlig luftvägsinfektion orsakad ett nytt coronavirus. Det har sitt
ursprung på Arabiska halvön med omgivande länder och har kommit att benämnas
Middle East Respiratory Syndrome Corona Virus (MERS-coronavirus).
Fram till 15 juni 2015 har det laboratoriebekräftats fler än 1 200 fall av mers hos
människor i 25 länder, där alla kunnat spåras tillbaka till Mellanöstern1 och framför
allt från Saudiarabien. Samtliga fall av mers som rapporterats från andra delar av
världen har varit patienter som bott eller rest i Mellanöstern, eller som har haft
kontakt med resande från detta område.
Coronavirus
Coronavirus är en grupp av olika virus som kan infektera fåglar och däggdjur och
är spridda över hela världen. Mänskliga coronavirus smittar främst övre
luftvägarna och mag-tarmkanalen. De resulterar ofta i övre luftvägsinfektioner
(enkla förkylningar) hos människor, orsakar lindriga sjukdomar, vanligen av kort
varaktighet med snuva, hosta, halsont, samt feber. Hos människa kan överföring av
coronavirus mellan en infekterad individ och andra ske via sekret från luftvägarna.
Detta kan ske antingen direkt via droppar vid hosta eller nysning, eller indirekt
genom att man vidrör förorenade föremål eller ytor samt nära kontakt, såsom att
skaka hand.
Allvarlig sjukdom orsakad av mänskliga coronavirus har rapporterats, framför allt
hos barn, äldre och personer med försvagat immunförsvar. Sars coronavirus
(SARS-CoV) orsakade 2003 ett internationellt utbrott med allvarlig
luftvägsinfektion som omfattade 8 422 fall, varav 916 avled.
Studier har visat att den nya varianten av coronavirus, MERS-coronavirus, sedan
åtminstone mars 2012 har cirkulerat i länder på Arabiska halvön och omgivande
länder. MERS-coronavirus är inte genetiskt närbesläktat med SARS-coronavirus.
Smitta från djur
Data talade tidigt för att MERS-coronavirus hade en djurreservoar i Mellanöstern,
från vilken människor sporadiskt smittades (1).
En fylogenetisk studie (kartläggning av släktskap och relation) av fall i
Saudiarabien indikerar att virusets förekomst är geografiskt spridd och att smitta
från djur skett vid flera tillfällen (3). Allteftersom har tillkommit fynd, som talar
för kameler (dromedarer) som naturlig källa för mers-infektion hos människa,
1 Alla hitintills rapporterade fall är direkt eller indirekt länkade till besök i Mellanöstern i följande länder: Saudiarabien, Förenade
Arabemiraten, Qatar, Jordanien, Oman, Kuwait, Yemen, respektive Libanon och Iran.
9
direkt eller indirekt. Neutraliserande antikroppar mot MERS-coronavirus, eller ett
virus som liknar MERS-coronavirus, har påträffats i prov från infekterade
dromedarer i områden där fall hos människa inträffat, redan innan något fall av
mers hos människa rapporterats (4, 5), t.ex. i Jordanien (6) och Saudiarabien (7),
men även andra ställen, t.ex. Kanarieöarna (8). Viruset har påvisats med RT-PCR
och sekvensering hos dromedarer i Qatar (9). Exakt hur smittöverföring av MERScoronavirus sker mellan djur och människa är dock ännu oklart.
Smitta mellan människor
Förutom sporadiska fall, då människa smittats av djur, är vårdrelaterade mersinfektioner den vanligaste smittvägen och vårdrelaterade utbrott finns beskrivna
från ett flertal länder med sekundärfall bland såväl vårdpersonal som medpatienter,
förutom hushållskontakter.
Ett stort vårdrelaterat utbrott konstaterades i Al-Ahsa i Saudi-Arabien med totalt 23
konfirmerade fall (10).
Den 20 maj 2015 rapporterades från Sydkorea att en person insjuknat i mers efter
ett besök på Arabiska halvön. Sedan dess har det skett en snabb och omfattande
spridning inom sjukvården i Sydkorea, till både personal och medpatienter, samt
till familjemedlemmar. I slutet av juli 2015 verkar detta utbrott nu vara över efter
omfattande insatser, men en risk för fler fall kvarstår.
Ett flertal länder har rapporterat kluster av fall och att viruset kan smitta mellan
människor är klarlagt. Hos de som insjuknat förekommer MERS-coronavirus i
höga nivåer i nedre luftvägarna vilket talar för att smittspridning framför allt sker
genom droppsmitta i samband med hosta och genom direkt eller indirekt kontakt
med sekret från nedre luftvägarna. MERS-coronavirus överlever upp till 48 timmar
på ytor och i aerosol, men är känsligt för värme och för flertalet desinfektionsmedel
(se avsnittet om desinfektion, städning och avfallshantering) (11). Spridning sker
alltså nästan enbart i sjukvården, men erfarenheten talar för att den snabbt
kontrolleras när den uppmärksammas och vårdhygieniska rutiner skärps.
Epidemiologi
Det finns ett antal anhopningar av mersfall dokumenterade, men virusets
smittsamhet har bedömts som begränsad (Ro 0,69; beräkningen baserad på de
första 77 fallen (13)) och mers har inte haft spridning ut i samhället. Inte heller
finns något som talar för att den signifikanta ökningen av antalet fall, t.ex. under
våren 2014 (10) orsakats av att MERS-coronavirus muterat.
Smittspridning har alltså förekommit i sjukhusmiljö (10) och inom hushåll (14)
samt på arbetsplatser (15) men utan tecken till vidare spridning i samhället.
10
Den europeiska smittskyddsmyndigheten (ECDC) uppdaterar kontinuerligt sin
lägesbeskrivning avseende mers
(http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/coronavirusinfections/Pages/news_and_epidemiological_updates.aspx).
Där finns bl.a. illustrationer till reserelaterat insjuknande i mers samt det
sjukvårdsrelaterade mers-utbrottet i Sydkorea, se bilaga med figurer.
Totalt sett har fler män än kvinnor insjuknat och genomsnittsåldern är 40 år (1–99
år gamla). Övervikten av manliga fall verkar framför allt gälla indexfall med
möjlig zoonotisk smitta. Bland sekundärfallen har färre haft ett allvarligt förlopp
och medelåldern, liksom andelen med underliggande sjukdomar, har varit lägre än
bland indexfallen (14).
Inkubationsperioden vid zoonotisk smitta är okänd. Vid sekundärfall (person-tillperson smitta) är inkubationstiden bedömd till drygt fem dagar, men kan vara så
kort som två dagar och upp till två veckor.
Hur länge patienter med mers smittar är fortfarande okänt. Svårt sjuka patienter
kan smitta under långa perioder och därför bör virustester utgöra en del i
beslutsunderlaget till ytterligare försiktighetsåtgärder för sjukhuspatienter.
Råd vid resa
Det finns inga rekommendationer om reserestriktioner med anledning av mers,
men det är viktigt att resenärer tagit till sig allmänna råd om en god handhygien, att
tillämpa god hostetikett i händelse av luftvägssymtom, samt att äta väl tillagad mat.
WHO rekommenderar att resande till Arabiska halvön och omgivande länder är
extra noga med sin handhygien vid all djurkontakt, särskilt med
kameler/dromedarer (inklusive besök på kamelfarmer) och undviker produkter från
kameler, t.ex. opastöriserad kamelmjölk.
Det gäller i synnerhet personer med underliggande sjukdomar, såsom diabetes,
hjärtsvikt, kronisk lungsjukdom, njursvikt, cancer eller dåligt immunförsvar, som
riskerar att bli svårare sjuka av MERS-coronavirus. I dessa fall rekommenderas att
läkare rådfrågas inför eventuell resa till länder där mers förekommer.
Saudiarabiens hälsoministerium rekommenderade inför 2014 års pilgrimsresor att
personer med ”grundsjukdom som innebär ökad risk för allvarlig mers-infektion”
skulle avstå från hajj/umrah.
Om en person som rest till Arabiska halvön eller omkringliggande länder eller haft
sjukvårdskontakt i Sydkorea eller annat land med pågående smittspridning i
sjukvården och insjuknar med feber och luftvägssymtom (t.ex. hosta) under resan
eller inom 14 dagar efter hemkomsten bör denne söka sjukvård – om möjligt
telefonkontakt med närmast infektionsklinik – och berätta om sin resa. Risken för
11
resenären och importerade fall av mers från Sydkorea bedöms som försumbar
eftersom ingen smittöverföring skett sedan 4 juli 2015.
Allmänt gäller att personer bör uppmanas att informera om sina resor och
eventuella sjukvårdskontakter, i händelse av vårdbehov med anledning av
infektionssymtom efter hemkomsten.
Klinisk bild
De flesta patienter har haft svår luftvägssjukdom men milda besvär, och även
asymtomatiska fall har diagnostiserats, framför allt i samband med utbrott och vid
kontaktspårning. I typiska fall debuterar sjukdomen med feber och hosta som följs
av tilltagande andningsbesvär som inte sällan kräver andningsstöd. Så gott som
samtliga patienter vilka sökt sjukvård har haft luftvägssymtom vid ankomst (20).
Mag-tarm symtom rapporteras i ca en tredjedel av fallen. Andra relativt vanliga
symtom är halsont och ont i kropp och leder.
Lungröntgenbilden varierar, men är förenlig med vad man ser vid viral pneumonit
och s.k. ARDS (acute respiratory distress syndrome). Vanliga laboratoriefynd
inkluderar leukopeni, framför allt lymfopeni, och förhöjda levertransaminaser (14,
21).
12
Handläggning
Misstänkta fall under utredning
Falldefinition
Klinisk bild
Allvarlig luftvägsinfektion
(lunginflammation eller ARDS)
med feber eller anamnes på
feber (≥ 38 °C) och hosta
Epidemiologi
Inom 14 dagar före
insjuknandet besök
i Arabiska halvön
OCH
eller
eller
misstanke om nedre
luftvägsinfektion baserad på
kliniska eller radiologiska fynd2.
sjukvårdskontakt
i land där spridning av MERScoronavirus konstaterats
eller
Klinisk bild
Epidemiologi
OCH
Luftvägssymtom oavsett
allvarlighetsgrad
eller
misstanke om nedre
luftvägsinfektion baserad på
kliniska eller radiologiska fynd2.
Nära kontakt3 inom 14 dagar
före insjuknandet med ett
laboratorieverifierat fall
och/eller
sjukvårdskontakt i land där
spridning av MERS-coronavirus
konstaterats.
2 Observera att patienter med nedre luftvägsinfektion kan presentera utan luftvägssymtom (t.ex. med feber, allmänpåverkan och symtom
från mag-tarm kanalen) vid mers liksom vid annan etiologi. Patienter med nedsatt immunförsvar kan uppvisa en atypisk bild.
3 Som nära kontakt räknas
– alla som har vårdat patienten, inklusive familjemedlem, eller som har haft liknande nära kontakt
– alla som bott eller vistats på samma ställe som ett misstänkt eller bekräftat fall
– alla som har haft mer än 5 minuters kontakt och/eller kontakt ansikte till ansikte (< 1 meters avstånd) med ett fall i någon form av
slutet rum
13
Hantering av misstänkta fall
Personer som uppfyller definitionen för misstänkta fall enligt ovan bör inskränka
sina kontakter med andra till ett minimum. Kontakt med sjukvården – om möjligt
genom direkt kontakt med närmaste infektionsklinik – tas i första hand via telefon
för instruktioner om fortsatta åtgärder. Misstänkt fall hänvisas till sjukhus med
möjlighet till isolering i enkelrum, företrädesvis på infektionsklinik.
Transport till sjukhus
Om patienten färdas på egen hand till sjukhus är det viktigt att undvika att fler
personer utsätts för smitta. Exempelvis bör patienten uppmanas att undvika att
utnyttja taxi och allmänna kommunikationsmedel.
Vid ambulanstransport bör luckan mellan förarhytt och patientutrymmet vara
stängd. Patienten bör ha tillgång till engångsnäsdukar att hosta i och möjlighet att
desinfektera händerna, alternativt kan patienten förses med munskydd. Misstanke
om mers anges vid beställning av ambulans. Ambulanspersonal bör ha
skyddsutrustning enligt rubriken ”personlig skyddsutrustning” nedan.
Vårdhygienrutiner
Det är viktigt att vårdcentraler och akutmottagningar har rutiner för att kunna ta
emot oanmälda patienter med smittsam sjukdom. I dessa triagerutiner ingår att för
patienter med infektionssymtom fråga om resor och eventuella sjukvårdskontakter.
Förse patienten med engångsnäsdukar att hosta i och möjlighet att desinfektera
händerna.
Vid all kontakt med patient med misstänkt mers bör lämplig personlig
skyddsutrustning (PPE) användas, se nedan. För att minska smittrisken är det en
fördel om det finns ett enkelrum med egen toalett, helst med sluss till rummet,
beläget nära ingången till mottagningen så att kontakter med övriga patienter
undviks eller minimeras. Föranmälda patienter med misstanke om mers undersöks
på enkelrum, utan att passera väntrum. Patienter som kräver inneliggande vård
läggs med fördel in direkt på vårdavdelning i enkelrum med sluss, helst med
negativt lufttryck i förhållande till omgivningen.
På vårdavdelningen är det viktigt att begränsa antalet kontakter så länge patienten
bedöms vara smittsam. Lungröntgen, EKG etc. utförs om möjligt på patientrummet
och antalet personal runt patienten begränsas, liksom antalet besök.
Särskild förteckning över all personal, som har nära kontakt med patient med
misstänkt eller verifierad mers, ska upprättas enligt 21§ i AFS 2005:1.
För närmare information och lokala riktlinjer, kontakta landstingets
vårdhygienenhet.
14
Personlig skyddsutrustning
Basala hygienrutiner tillämpas med tillägg av stänkskydd (tättslutande
skyddsglasögon eller visir) och tillpassat andningsskydd (FFP3) alternativt PAPR
(powered air purifying respirator) samt långärmad engångsskyddsrock med
förstärkt front och ärm, långärmat engångsplastförkläde alternativt långärmad
skyddsrock i kombination med plastförkläde. Samma skyddsutrustning gäller för
ambulans- och annan transportpersonal, liksom för städpersonal.
Extra försiktighet iakttas vid åtgärder som kan tänkas medföra aerosolbildning,
t.ex. inhalationsbehandling, slemsugning, bronkoskopi, intubation, aspirat. Det är
då särskilt viktigt att antalet närvarande personer minimeras. I avsaknad av adekvat
möjlighet att tillpassningstesta, alternativt att ansiktsform, skäggväxt eller annat
hindrar god tillpassning av vanligt FFP3 andningsskydd, bör PAPR särskilt beaktas
vid aerosolbildande åtgärder.
Rutiner säkerställs för säker avklädning enligt nedan:
1. Om förkläde har använts tas det av
2. Ta av handskar
Desinfektera händerna
3. Ta av skyddsglasögon/visir (tas av bakifrån)
Desinfektera händerna
4. Ta av skyddsrock (ta av så att den hamnar ut och in)
Desinfektera händerna
5. Ta av andningsskydd (ta båda remmar bakifrån och lyft dem fram över huvudet)
Desinfektera händerna
För närmare information och lokala riktlinjer, kontakta landstingets
vårdhygienenhet.
Skyddsåtgärder vid hantering av prover
Vid all kontakt med kroppsvätskor ska god mikrobiologisk praxis enligt
Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2005:1) om mikrobiologiska
arbetsmiljörisker tillämpas. Det innebär bl. a. användning av handskar och väl
täckande skyddskläder. Vid risk för stänk av kroppsvätskor ska även stänkskydd
användas.
Vid hantering av prov som misstänks innehålla MERS-coronavirus bör
skyddsåtgärderna utökas med arbete i mikrobiologisk säkerhetsbänk klass I eller II.
Om detta inte är möjligt kompletteras den personliga skyddsutrustningen med
stänkskydd såsom visir eller skyddsglasögon och munskydd. Moment som kan
alstra stänk och aerosoler bör undvikas. Om sådana moment ändå måste utföras bör
ytterligare barriärskydd mot stänk och aerosol användas. Vid centrifugering bör
säkerhetskoppar som öppnas i den mikrobiologiska säkerhetsbänken användas. För
15
mer information se Arbetsmiljöverkets vägledning Rutiner för hantering av prov
från patienter med befarad sars, mers eller influensa A H5N14.
Desinfektion, städning och avfallshantering
MERS-coronavirus kan överleva flera dagar på ytor i rumstemperatur, men
coronavirus har ett lipidhölje som gör dessa virus känsliga för flertalet
desinfektionsmedel.
För ytdesinfektion används alkohol med tensid men även t.ex. klorbaserade eller
oxiderande medel kan användas. Desinfektionsmedlet ska uppfylla kraven från
CEN (European Committee for Standardization) standard EN 14476.
Det är viktigt med tydliga städrutiner och välutbildad städpersonal, som även har
kunskap om och har övat på- och avklädning av skyddskläder, korrekt
handskanvändning och användning av andningsskydd. Städning utförs dagligen
och utöver det bör punktdesinfektion utföras vid behov. Det är särskilt viktigt att
desinfektera tagytor och ytor kring patientsängen. Slutstädning sker enligt ordinarie
rutiner förutsatt att punktdesinfektion utförts. För närmare information och lokala
riktlinjer, inklusive städrutiner, kontakta landstingets vårdhygienenhet.
Avfall hanteras enligt rutiner för smittförande avfall dvs. deponeras i slagtåliga,
fukttäta förpackningar eller behållare, som autoklaveras på plats eller transporteras
för omhändertagande märkta med smittförande avfall (UN3291). Det är varje
verksamhets ansvar att se till att dess producerade avfall omhändertas på korrekt
sätt.
Använd engångsmaterial när det är möjligt och om flergångsmaterial används bör
detta desinfekteras före disk. Tvätt hanteras enligt lokala rutiner för smittförande
tvätt.
Hantering vid dödsfall
Vid eventuella dödsfall vid misstänkt eller verifierad mers bör kroppen behandlas
som smittförande och läggas i bisättningssäck, s.k. astronautpåse med blixtlås som
används vid smittrisk, innan transport från vårdrummet. Vid all hantering av
kroppen, inklusive eventuell obduktion, bör skyddsutrustning enligt avsnittet om
personlig skyddsutrustning ovan bäras. Alla moment som kan alstra stänk och
aerosoler bör undvikas. Övrig hantering sker enligt lokala rutiner för hantering av
avlidna med smittrisk.
4
16
www.av.se/teman/mikrobiologiska/dokument/provhantering_sars_H5N1.aspx
Provtagning
Indikation för provtagning
Personer som uppfyller falldefinitionen för misstänkta fall under utredning provtas
för MERS-coronavirus. Dessutom bör provtagning avseende MERS-coronavirus
ingå i den etiologiska utredningen vid spridning av oklar svår luftvägsinfektion
inom vården och vid kluster av oklar svår luftvägsinfektion i samhället. Resenärer
med lättare symtom, och som inte uppfyller falldefinitionen, men som vistats på
den Arabiska halvön och omgivande länder eller i Sydkorea, handläggs och provtas
avseende MERS-coronavirus utifrån klinisk misstanke. Då det finns risk för
samtidig infektion med influensavirus och MERS-coronavirus, utesluter inte
identifiering av influensavirus provtagning för MERS-coronavirus. Analys av
prover för att diagnostisera andra luftvägsvirus kan göras innan negativt svar
erhållits, förutsatt att laboratoriet följer försiktighetsprincipen och tillämpar de
rutiner som specificeras på Arbetsmiljöverkets webbplats5.
Analysmetod
Viruset påvisas med realtids-PCR vid Folkhälsomyndighetens säkerhetslaboratorium. Påvisande av två separata gener i MERS-coronavirusgenomet krävs
för positivt utfall. Virusets arvsmassa är relativt stabilt för att vara ett RNA-virus
och hittills har inga justeringar av metoden krävts baserat på tillkomst av
mutationer.
Virus replikerar i nedre luftvägarna, fynd av virus från andra lokaler såsom blod,
urin och faeces verkar förekomma framför allt vid avancerad sjukdom. Vid ett
flertal fall som debuterat med feber och luftvägssymtom har initial provtagning
från luftvägar utfallit som negativ och upprepad provtagning under 1–2 dygn krävts
för påvisande av MERS-coronavirus trots att analysmetoden i sig har hög
känslighet.
Provtagningsanvisningar
Högst virusmängder påträffas i nedre luftvägarna varför prov från personer som
uppfyller falldefinitionen för misstänkta fall under utredning i första hand tas från
nedre luftvägarna, t.ex. sputum/inducerat sputum, trakealsekret eller BAL.
Fallrapporter från Saudiarabien talar för att prov från övre luftvägarna,
nasopharynxsekret/aspirat, är av värde men känsligheten är lägre än vid prov taget
från nedre luftvägarna. Vid samtliga provtagningar från luftvägarna bör även ett
blodprov (EDTA-rör) bifogas för analys avseende MERS-coronavirus RNA och
för att i eventuellt senare prov iaktta serokonversion.
5 www.av.se/teman/mikrobiologiska/dokument/provhantering_sars_H5N1.aspx?AspxAutoDetectCookieSupport=1
17
Upprepade prover tas vid negativt svar hos patienter som uppfyller falldefinitionen
för misstänkta fall under utredning. Det gäller särskilt i de fall patienten försämras
utan att annan etiologi identifierats som till fullo förklarar patientens kliniska bild. I
dessa fall bör även provtagning från urin och avföring övervägas.
Vid konfirmerade fall rekommenderas fortsatt regelbunden provtagning för att följa
virusutsöndring, bedöma smittsamhet och öka kunskapen om mers, se WHO6.
Transport av prov
Proven skickas som biologiskt ämne, kategori B (UN3373) och kulturer från prov,
som efter uppodling misstänks kunna vara MERS-coronavirus, skickas som
smittförande ämne kategori A (UN2814) till Folkhälsomyndighetens
säkerhetslaboratorium, efter föregående telefonkontakt (08.00–16.30 vardagar
kontaktas Folkhälsomyndighetens växel 010-205 20 00, övrig tid kontaktas klinisk
mikrobiolog i beredskap (KiB) på telefonnummer 010-205 24 00).
Prov kan skickas med kurir till Folkhälsomyndighetens säkerhetslaboratorium för
omedelbar analys alla tider på dygnet, eller med vanlig provtransport för analys
dagtid vardagar – beroende på klinisk bild och smittskyddsaspekter. Notera att
reguljär provtransport kan ta 1–2 vardagar. Se Folkhälsomyndighetens webbplats
och Packa provet rätt7 för ytterligare information.
Behandling
Ett flertal farmakologiska substanser har visats ha en hämmande effekt på MERScoronavirus i cellkultur (22, 23) och ribavirin och alfa-interferon har haft gynnsam
effekt vid försök på Rhesusapor (24), men ännu saknas behandling för klinisk
praxis. Högdos systemisk kortisonbehandling har provats men verkar inte ha
påverkat förloppet eller förhindrat utvecklingen av lungfibros (14).
Behandlingen är således understödjande och syftar till att stödja organfunktion,
framför allt lungor och njurar, samt att förhindra och behandla komplikationer. För
mer information om klinisk handläggning se WHO8.
6 http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/MERS_Lab_recos_16_Sept_2013.pdf
7 http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/12867/packa-provet-ratt.pdf
8 http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/InterimGuidance_ClinicalManagement_NovelCoronavirus_11Feb13u.pdf
18
Handläggning av kontakter
Kontaktspårning
Kontaktspårning utförs för att identifiera personer som haft nära kontakt med ett
konfirmerat eller misstänkt fall under utredning efter symtomdebut (25). Som nära
kontakter räknas vårdpersonal eller familjemedlem som ger direkt patientvård eller
någon som har haft en långvarig (> 15 minuter) kontakt ansikte-mot-ansikte med
ett troligt eller bekräftat symptomatisk fall i en sluten miljö.
PCR från nasopharynx och akut serum tas på alla nära kontakter. Det finns i
nuläget inga belägg för att sjukdomen smittar i presymtomatiskt eller tidig
symtomatisk fas. Frivillig isolering av asymtomatiska kontakter rekommenderas
därför inte.
Nära kontakter informeras om att under 14 dagar efter sista kontakt vara observant
på symtom, framför allt feber, luftvägssymtom såsom hosta eller andfåddhet samt
diarré. Alla kontakter erhåller klara instruktioner om hur kontakt med sjukvården
ska tas i händelse av symtom.
Rapportering
Vid klinisk misstanke om mers tas kontakt med landstingets smittskyddsenhet. Om
patienten uppfyller definitionen för misstänkta fall under utredning enligt ovan tar
landstingets smittskyddsenhet kontakt med Folkhälsomyndighetens tjänsteman i
beredskap (TiB)9.
MERS-coronavirus är tillagt i smittskyddsförordningen och mers är från och med
den 1 augusti 2015 en anmälningspliktig sjukdom.
För falldefinitionen vid anmälan enligt smittskyddslagen se publikationen
Falldefinitioner vid anmälan enligt smittskyddslagen som finns tillgänglig på
http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer
9 I överensstämmelse med lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa.
19
Länkar
Epidemiologiska uppdateringar
 WHO Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) [Internet].
World Health Organization; 2015 (12 June 2015).
www.who.int/mediacentre/factsheets/mers-cov/en/
 ECDC News and epidemiological
ecdc.europa.eu/en/healthtopics/coronavirusinfections/Pages/news_and_epidemiological_updates.aspx
Riskvärderingar
 WHO Global Alert and Response, Coronavirus infections
www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/en/index.html
 ECDC Risk assessments
www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/coronavirusinfections/Pages/publications.aspx
 HPA Risk assessment of MERS-CoV (10 June, 2015)
www.gov.uk/government/publications/mers-cov-risk-assessment
Vårdhygien
 WHO. Infection prevention and control during health care for probable or
confirmed cases of novel coronavirus (nCoV) infection. Interim guidance, 6
May 2013. Geneva: WHO; 2013.
www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/IPCnCoVguidance_06May13.
pdf.
 PHE Infection Control Advice Middle East respiratory syndrome coronavirus
(MERS-CoV)
www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/361569/
MERS-CoV_infection_control.pdf
 Socialstyrelsen Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Svår akut
respiratorisk sjukdom, sid 427–9
www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Attforebygga-vardrelaterade-infektioner---Ett-kunskapsunderlag/
 Arbetsmiljöverket
www.av.se/teman/mikrobiologiska/
20
Provtagning
 Folkhälsomyndigheten Packa provet rätt
www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/laboratorieanalyser/informationfor-bestallare/
 Remiss Folkhälsomyndigheten Remiss för speciell diagnostik
www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/laboratorieanalyser/informationfor-bestallare/
 Arbetsmiljöverket Rutiner för hantering av prov från patienter med befarad
SARS-CoV, MERS-CoV eller influensa A H5N1
www.av.se/teman/mikrobiologiska/dokument/provhantering_sars_H5N1.aspx
 WHO Laboratory Testing for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus
www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/WHO_interim_recommendati
ons_lab_detection_MERSCoV_092014.pdf?ua=1
21
Referenser
1. Cauchemez S, Van Kerkhove MD, Riley S, Donnelly CA, Fraser C, Ferguson NM. Transmission
scenarios for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) and how to tell them
apart. Euro Surveill. 2013 pii=20503;18(24).
2. Memish ZA, Mishra N, Olival KJ, Fagbo SF, Kapoor V, Epstein JH, et al. Middle East respiratory
syndrome coronavirus in bats, Saudi Arabia. Emerg Infect Dis. 2013;Nov;19(11):1819-23.
3. Cotten M, Watson SJ, Kellam P, Al-Rabeeah AA, Makhdoom HQ, Assiri A, et al. Transmission and
evolution of the Middle East respiratory syndrome coronavirus in Saudi Arabia: a descriptive
genomic study. Lancet. 2013 Dec 14;382(9909):1993-2002. PubMed PMID: 24055451.
4. Alagaili AN, Briese T, Mishra N, Kapoor V, Sameroff SC, Burbelo PD, et al. Middle East respiratory
syndrome coronavirus infection in dromedary camels in Saudi Arabia. MBio. 2014;5(2):e00884-14.
5. Meyer B, Muller MA, Corman VM, Reusken CB, Ritz D, Godeke GJ, et al. Antibodies against MERS
Coronavirus in Dromedary Camels, United Arab Emirates, 2003 and 2013. Emerg Infect Dis. 2014
Apr;20(4):552-9.
6. Reusken C, Ababneh M, Raj V, Meyer B, Eljarah A, Abutarbush S, et al. Middle East Respiratory
Syndrome coronavirus (MERS-CoV) serology in major livestock species in an affected region in
Jordan, June to September 2013. Euro surveillance: bulletin Europeen sur les maladies
transmissibles = European communicable disease bulletin. 2013;18(50). PubMed PMID: 24342516.
7. Hemida M, Perera R, Wang P, Alhammadi M, Siu L, Li M, et al. Middle East Respiratory Syndrome
(MERS) coronavirus seroprevalence in domestic livestock in Saudi Arabia, 2010 to 2013. Euro
surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease
bulletin. 2013;18(50). PubMed PMID: 24342517.
8. Reusken CB, Haagmans BL, Muller MA, Gutierrez C, Godeke GJ, Meyer B, et al. Middle East
respiratory syndrome coronavirus neutralising serum antibodies in dromedary camels: a
comparative serological study. The Lancet infectious diseases. 2013 Oct;13(10):859-66. PubMed
PMID: 23933067.
9. Haagmans BL, Al Dhahiry SH, Reusken CB, Raj VS, Galiano M, Myers R, et al. Middle East
respiratory syndrome coronavirus in dromedary camels: an outbreak investigation. The Lancet
infectious diseases. 2013 Dec 16. PubMed PMID: 24355866.
10. Drosten C, Muth D, Corman VM, Hussain R, Al Masri M, HajOmar W, et al. An observatorial,
Laboratory-Based Study of Outbreaks of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus in Jeddah
and Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia, 2014. CID. 2015 Feb 1 (60):369-377.
11. van Doremalen N, Bushmaker T, Munster VJ. Stability of Middle East respiratory syndrome
coronavirus (MERS-CoV) under different environmental conditions. Euro surveillance: bulletin
Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin. 2013;18(38).
PubMed PMID: 24084338.
12. Goh GK, Dunker AK, Uversky V. Prediction of Intrinsic Disorder in MERS-CoV/HCoV-EMC Supports a
High Oral-Fecal Transmission. PLoS currents. 2013;5. PubMed PMID: 24270586. Pubmed Central
PMCID: 3828228.
13. Memish ZA, Al-Tawfiq JA, Assiri A, Alrabiah FA, Hajjar SA, Albarrak A, et al. Middle East Respiratory
Syndrome Coronavirus Disease in Children. Pediatr Infect Dis J. 2014 Apr 23;Apr 23. [Epub ahead
of print].
14. The Who Mers-Cov Research G. State of Knowledge and Data Gaps of Middle East Respiratory
Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) in Humans. PLoS currents. 2013;5. PubMed PMID: 24270606.
Pubmed Central PMCID: 3828229.
15. Memish ZA, Zumla AI, Al-Hakeem RF, Al-Rabeeah AA, Stephens GM. Family cluster of Middle East
respiratory syndrome coronavirus infections. The New England journal of medicine. 2013 Jun
27;368(26):2487-94. PubMed PMID: 23718156.
22
16. Puzelli S, Azzi A, Santini MG, Di Martino A, Facchini M, Castrucci MR, et al. Investigation of an
imported case of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) infection in Florence,
Italy, May to June 2013. Euro surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles =
European communicable disease bulletin. 2013;18(34). PubMed PMID: 23987829.
17. Hemida MG, Chu DK, Poon LL, Perera RA, Alhammadi MA, Ng HY, et al. MERS Coronavirus in
Dromedary Camel Herd, Saudi Arabia. Emerg Infect Dis. 2014 Jul;20(7).
18. Hemida MG, Chu DK, Poon LL, Perera RA, Alhammadi MA, Ng HY, et al. MERS Coronavirus in
Dromedary Camel Herd, Saudi Arabia. Emerg Infect Dis. 2014 Jul;20(7).
19. van Doremalen N, Bushmaker T, Karesh WB, Munster VJ. Stability of middle East respiratory
syndrome coronavirus in milk. Emerg Infect Dis. 2014 Jul;20(7):1263-4.
20. Mailles A, Blanckaert K, Chaud P, van der Werf S, Lina B, Caro V, et al. First cases of Middle East
Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) infections in France, investigations and
implications for the prevention of human-to-human transmission, France, May 2013. Euro
surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease
bulletin. 2013;18(24). PubMed PMID: 23787161.
21. Assiri A, McGeer A, Perl TM, Price CS, Al Rabeeah AA, Cummings DA, et al. Hospital outbreak of
Middle East respiratory syndrome coronavirus. The New England journal of medicine. 2013 Aug
1;369(5):407-16. PubMed PMID: 23782161.
22. de Wilde AH, Raj VS, Oudshoorn D, Bestebroer TM, van Nieuwkoop S, Limpens RW, et al. MERScoronavirus replication induces severe in vitro cytopathology and is strongly inhibited by
cyclosporin A or interferon-alpha treatment. The Journal of general virology. 2013 Aug;94(Pt
8):1749-60. PubMed PMID: 23620378. Pubmed Central PMCID: 3749523.
23. Falzarano D, de Wit E, Martellaro C, Callison J, Munster VJ, Feldmann H. Inhibition of novel beta
coronavirus replication by a combination of interferon-alpha2b and ribavirin. Scientific reports.
2013;3:1686. PubMed PMID: 23594967. Pubmed Central PMCID: 3629412.
24. Falzarano D, de Wit E, Rasmussen AL, Feldmann F, Okumura A, Scott DP, et al. Treatment with
interferon-alpha2b and ribavirin improves outcome in MERS-CoV-infected rhesus macaques. Nature
medicine. 2013 Oct;19(10):1313-7. PubMed PMID: 24013700.
25. Drosten C, Seilmaier M, Corman VM, Hartmann W, Scheible G, Sack S, et al. Clinical features and
virological analysis of a case of Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Lancet
Infect Dis. 2013 Sep;13(9):745-51.
23
Figurer
Figur 1. Karta över Mellanöstern.
Källa: www.un.org/Depts/Cartographic/map/profile/mideastr.pdf
Figur 2. Karta över reserelaterat insjuknande i mers och sannolikt smittort.
Källa: ECDCs lägesrapport 150611
24
Figur 3. Smittkedja för 59 MERS-coronavirus infekterade vid olika vårdinrättningar i
Sydkorea 20 maj–10 juni 2015.
Källa: ECDCs lägesrapport 150611
25
Rekommendationer för handläggning av mers är en uppdatering av tidigare versioner från 2013,
2014 och 2015 som utgivits av Socialstyrelsen. Dessa rekommendationer riktar sig till
smittskyddsläkare och verksamma inom hälso- och sjukvården och är tänkt att fungera som ett
stöd vid handläggningen av misstänkta fall av mers.
Solna Nobels väg 18, SE-171 82 Solna Östersund Forskarens väg 3, SE-831 40 Östersund.
www.folkhalsomyndigheten.se