5096 Ansökan bostadsbidrag till barnfamiljer

Spara
Skriv ut
Ansökan
Bostadsbidrag
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
1 (6)
Personnummer (A)
Personnummer (B)
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
Du som är ensamstående och inte har barn över 18 år kan ansöka om bostadsbidrag på forsakringskassan.se.
Logga in på Mina sidor.
Du som är ensamstående fyller i uppgifter om sökande A. Ni som är gifta eller sambor fyller i uppgifter om
sökande A och sökande B.
Om det finns förifyllda uppgifter som är fel, stryk över och ändra dem.
1. Du eller ni som ansöker
Förnamn och efternamn (sökande A)
Personnummer (12 siffror)
Förnamn och efternamn (sökande B make, sambo eller registrerad partner till sökande A)
Personnummer (12 siffror)
50961109
Bostadsadress som ansökan gäller
Postnummer och ort
2. Mottagare av bostadsbidraget och kontouppgifter
Kom ihåg att fylla i kontouppgifter om du inte redan har ett konto registrerat hos oss eller om du vill ändra
kontouppgifter.
Bostadsbidraget ska betalas ut till
sökande A
sökande B
Clearingnummer
Kontonummer
Bankkonto
Personkonto i Nordea där kontonumret är detsamma som ditt personnummer
PlusGironummer
FK 5096 (027 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
PlusGirokonto
Du behöver bara fylla i de sidor i blanketten som gäller dig själv.
ü
På sidan 2 lämnar du uppgifter om bostaden.
ü
På sidan 3–4 lämnar du uppgifter om inkomster.
ü
På sidan 5 lämnar du uppgifter om barn.
ü
På sidan 6 lämnar du övriga upplysningar och undertecknar blanketten.
Spara
Skriv ut
Personnummer (A)
Personnummer (B)
2 (6)
3. Uppgifter om bostaden
Inflyttningsdatum
Antal rum i bostaden (utom köket)
Om du bor
inneboende ska du fylla i 3.a
i en hyrd bostad fyller du i 3.b
i en bostadsrätt eller kooperativ hyresrätt i 3.c
i eget småhus eller ägandelägenhet 3.d
i en annan boendeform 3.e.
3.a Inneboende
Jag eller vi är inneboende och har inte någon egen bostad. Gå vidare till punkt 5.
3.b Hyrd bostad
Hyresrätt
Bostad hyrd i andra hand
Från och med
Till och med
Från och med
Till och med
Från och med
Till och med
Från och med
Till och med
Hyresfria månader
Hyresrabatt med
kronor per månad
3.c Bostadsrätt eller kooperativ hyresrätt
50961209
Bostadsrätt
Avgiftsfria månader
Avgiftsrabatt med
kronor per månad
3.d Eget småhus eller ägarlägenhet
Eget småhus (enfamiljshus)
Eget småhus (tvåfamiljshus). Min lägenhet är på
Eget småhus på en lantbruksenhet
Ägarlägenhet
kvadratmeter
Arrenderat småhus på en lantbruksenhet
Jag bor i en fastighet med tomträttsavgäld
FK 5096 (027 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
3.e Annan boendeform
Jag bor i
ett andelshus
ett eget flerfamiljehus
ett annat boende:
4. Fyll i här om du har barn över 19 år eller någon annan som bor hos dig
Antal personer
Personnummer (12 siffror)
Personnummer (12 siffror)
Personnummer (12 siffror)
Personnummer (12 siffror)
Om du har fler än fyra personer som bor
hos dig kan du lämna uppgifter om dem
under punkt 7, övriga upplysningar.
Spara
Skriv ut
Personnummer (A)
3 (6)
Personnummer (B)
5. Uppgifter om beräknade inkomster, tillgångar och skulder
Fyll i de punkter som gäller för dig. Ange hela kalenderårets (1 januari-31 december) inkomster nedan.
Du ska alltid beräkna dina inkomster före skatteavdrag.
Punkt 5.a: Inkomst av tjänst
Punkt 5.b: Skattefria inkomster
Punkt 5.c: Inkomst av kapital
Punkt 5.d: Inkomst av näringsverksamhet
Punkt 5.e: Tillgångar
Punkt 5.f: Försörjningsstöd
Punkt 5.g: Inkomst från annat EU/EES land
5.a Inkomst av tjänst
Skriv den beräknade inkomsten för hela kalenderåret. Om ansökan gäller från och med januari behöver du bara
fylla i uppgifterna för ett år. Om du däremot ansöker från och med en annan månad måste du fylla i uppgifter för
båda åren.
Beräknad inkomst i kronor
Till exempel lön, a-kassa, föräldrapenning, sjukpenning, pension eller
vårdbidrag
Sökande A
2016
Sökande B
2017
2016
2017
1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december
Inkomst för hela kalenderåret
(januari-december) före skatt
50961309
Kostnader för resor till och från arbetet
5.b Skattefria inkomster
Beräknad inkomst i kronor
Sökande A
2016
Sökande B
2017
2016
2017
1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december
Bidragsdelen av ditt studiemedel,
beloppet för hela året
Vårdnadsbidrag från kommunen för
barn mellan 1-3 år
Etableringsersättning
FK 5096 (027 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Skattefria stipendier (hela beloppet)
Utlandsinkomst som inte beskattas i
Sverige eller som beskattas enligt SINK
Fyll i land:
Belopp och valuta
Belopp och valuta
Belopp och valuta
Belopp och valuta
Spara
Skriv ut
Personnummer (A)
4 (6)
Personnummer (B)
5.c Inkomst av kapital
Beräknad inkomst i kronor
Sökande A
2016
Sökande B
2017
2016
2017
1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december
Inkomst av kapital kan till exempel vara
ränta på bankmedel, utdelning,
kapitalvinst vid försäljning av aktier eller
en bostad eller inkomst från uthyrning av
en privatbostad
5.d Inkomst av näringsverksamhet
När du har ett eget företag redovisar du din inkomst av näringsverksamhet till Skatteverket. När du fyller i
uppgifterna nedan kan du jämföra med uppgifterna i din preliminära inkomstdeklaration för näringsidkare.
Beräknat belopp i kronor
Sökande A
2016
Sökande B
2017
2016
2017
1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december
Överskott
Underskott
Avsättning till periodiseringsfond
Ökning av expansionsfond
Utgift för egen
pensionsförsäkringspremie
50961409
Avdrag för underskott från tidigare år
Återföring från periodiseringsfond
Minskning av expansionsfond
5.e Tillgångar
Exempel på tillgångar är pengar på banken, kontanter, aktier och andra värdepapper samt fastighet eller
bostadsrätt som du inte söker bostadsbidrag för. Tillgångarna minskas med dina skulder. Som skuld räknas till
exempel studielån, kontokortsskulder och banklån. Banklånet får inte avse den bostad du söker bostadbidrag
för.
FK 5096 (027 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Har du och din familj tillsammans
tillgångar över 100 000 kronor?
Nej
Ja
(En handläggare kommer att kontakta dig.)
5.f Jag eller vi får försörjningsstöd från kommunen
Nej
Ja
5.g Jag eller vi har arbetsinkomst eller pension från Schweiz eller från ett annat land inom EU/EES
Nej
Ja. Fyll i land:
Spara
Skriv ut
Personnummer (A)
5 (6)
Personnummer (B)
6. Fyll i här om du har barn som bor hos dig
Bostadsbidraget beräknas på hur många barn du har. Fyll i barnets personnummer. Om barnet är över 17 år
så ska du fylla i till och med vilken månad barnet går i skolan. Om du har fler än fyra barn fyller du i blankett
FK5296, som du hittar på forsakringskassan.se.
6.a Uppgifter om barn
Barnets personnummer
Barnet är folkbokfört
och bor hos mig
Barnet har inkomst av kapital, till exempel
ränta på bankmedel, utdelning eller kapitalvinst
2016
2017
kr
kr
antal dagar per år
Barnet bor hos mig ibland
år och månad
Barnet är över 17 år, skriv när barnet går ut grundskolan eller gymnasiet
kontaktperson hos familjerätten (namn och telefon)
Barnet är familjehemplacerat
Den andra föräldern bor i, arbetar i eller får pension från ett annat EU/EES-land eller Schweiz
Barnets personnummer
Barnet är folkbokfört
och bor hos mig
Barnet har inkomst av kapital, till exempel
ränta på bankmedel, utdelning eller kapitalvinst
2016
2017
kr
kr
antal dagar per år
Barnet bor hos mig ibland
år och månad
Barnet är över 17 år, skriv när barnet går ut grundskolan eller gymnasiet
kontaktperson hos familjerätten (namn och telefon)
50961509
Barnet är familjehemplacerat
Den andra föräldern bor i, arbetar i eller får pension från ett annat EU/EES-land eller Schweiz
Barnets personnummer
Barnet är folkbokfört
och bor hos mig
Barnet har inkomst av kapital, till exempel
ränta på bankmedel, utdelning eller kapitalvinst
2016
2017
kr
kr
antal dagar per år
Barnet bor hos mig ibland
år och månad
Barnet är över 17 år, skriv när barnet går ut grundskolan eller gymnasiet
kontaktperson hos familjerätten (namn och telefon)
Barnet är familjehemplacerat
FK 5096 (027 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Den andra föräldern bor i, arbetar i eller får pension från ett annat EU/EES-land eller Schweiz
Barnets personnummer
Barnet är folkbokfört
och bor hos mig
Barnet har inkomst av kapital, till exempel
ränta på bankmedel, utdelning eller kapitalvinst
2016
2017
kr
antal dagar per år
Barnet bor hos mig ibland
år och månad
Barnet är över 17 år, skriv när barnet går ut grundskolan eller gymnasiet
kontaktperson hos familjerätten (namn och telefon)
Barnet är familjehemplacerat
Den andra föräldern bor i, arbetar i eller får pension från ett annat EU/EES-land eller Schweiz
kr
Spara
Skriv ut
Personnummer (A)
Personnummer (B)
6 (6)
7. Övriga upplysningar
Om du vill lämna ytterligare information till oss kan du göra det här. Till exempel om någon i bostaden har
en funktionsnedsättning enligt LSS som kräver en dyrare bostad.
Jag lämnar upplysningar
i en bilaga
8. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste
jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när
uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Namnteckning sökande A
Telefon, även riktnummer
Datum
Namnteckning sökande B
Telefon, även riktnummer
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".
Om något av barnen som bor och är folkbokfört hos dig har fyllt 18 år och går i skolan ska det barnet också
underteckna ansökan.
9. Underskrift av barn över 18 år
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna som rör mig i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna
förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
50961609
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när
uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Namnteckning
Datum
Namnteckning
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".
För att vi ska kunna ta ställning till din ansökan så behöver du också skicka in handlingar.
Du som bor i hyresrätt ska skicka in en kopia av
din senaste hyresspecifikation
ditt hyreskontrakt med villkorsbilaga - om det är första gången du ansöker om bostadsbidrag för den
här bostaden.
FK 5096 (027 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Du som bor i andra hand ska skicka in en kopia av
ditt andrahandskontrakt
ett godkännande av fastighetsägare, bostadsbolag eller bostadsrättsförening.
Du som bor i bostadsrätt ska skicka in en kopia av
din senaste avgiftsspecifikation
en handling som visar antal kvadratmeter och rum
ditt upplåtelse- eller överlåtelseavtal - om det är första gången du ansöker om bostadsbidrag för den
här bostaden
ett papper som visar att bostadsrätten är pantsatt för lån, om du har lån på din bostadsrätt
din senaste låneavi med aktuell skuld och räntesats om du har lån på bostadsrätten.
Du som bor i småhus ska skicka in en kopia av
ett papper som visar att huset är pantsatt för lån, om du har lån på huset
din senaste låneavi med aktuell skuld och räntesats, om du har lån på huset
ett papper som visar vad din tomrätt kostar - om du har tomträtt.