FOTKIRURGI

FOTKIRURGI
Linda Selberg
Fotsektionen
Ortopedkliniken UAS
1
ANAMNES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Snabb vs långsam debut
Ev trauma (fraktur, senruptur, ev sekundär artros)
Progredierande vs stationära besvär
Belastningsrelaterade (mekaniskt besvär, tex
överbelastning)
Smärta (karaktär, lokalisation osv)
Stelhet (artros)
Instabilitet (neuromuskulärt, ligament- eller senruptur)
Tidsvariation (efter vila – inflammation)
Vad påverkar besvären (skobesvär – hallux valgus,
hammartå, Mortons)
Systemsjukdom (RA, DM)
2
FOTENS MEKANIK
-Två funktionella pelare
• Lateral pelare = stödpunkt
- Calcaneus, cuboideum,
MT4-5
• Medial pelare = reglera höjning
och sänkning av fotvalvet
- Talus, navikulare,
cuneiforme 1-3, MT 1-3
3
GÅNGCYKELN
2 faser
Stödfas: hälisättning  frånskjut (toe-off)
Svingfas: foten förs framåt, i dorsalextenderat läge
4
STÖDFASEN
1. Hälisättning
1. Pronation: passiv mekanism där foten
deformeras av kroppstyngden, eftersom
huvuddelen av denna befinner sig medialt om
foten. De små lederna i foten (subtalärt) låses
upp och ställer sig parallellt (tillåter rörelse)
foten blir platt, eftergivlig och stötdämpande
(tack vare ligamenten).
1. Supination: Aktiv mekanism där fotvalvet höjs
genom muskelkraft samt även passiva
mekanismer  benytorna roteras så att de låses
mot varandra, ligamenten spänns upp. Foten blir
en kupad och rigid hävarm.
5
HALLUX VALGUS
6
HALLUX VALGUS
Etiologi
•
•
•
•
•
Hereditet
Hyperpronation
Metatarsus primus varus
Kontraktur i stortåns adduktor
För smala skor
7
HALLUX VALGUS
Utredning
• Symtom
- skobesvär med trycksmärta/rodnad medialt
över MTP-led 1, ofta besvärsfri vid
barfotagång. Kosmetiskt. Efter hand kan artros
utvecklas vid stor felställning.
• Röntgen
- Belastade bilder! Felställningen ändras vid
belastning. Mest för att välja operationsmetod
beroende på grad av felställning, skelettär
orsak till felställning.
8
HALLUX VALGUS
9
HALLUX VALGUS
Konservativ behandling
• Skoanpassning – ortopediska skor med bred
framfot. Utlästning. Mjuka skor. Gelinlägg.
Kirurgisk behandling
• Distal osteotomi (Chevronosteotomi vanligast).
• Ev basal osteotomi om ytterligare korrektion
behövs.
10
HALLUX VALGUS
Chevronosteotomi
11
SKRÄDDARKNUTA
12
SKRÄDDARKNUTA
Etiologi
• Oklar
• Hereditet
13
SKRÄDDARKNUTA
Utredning
• Symtom
- Skobesvär med trycksmärta/rodnad lateralt om
MTP-led 5. Ibland med en smärtande
klavusbildning.
• Röntgen
- Belastade bilder! Mest för att välja
operationsmetod beroende på grad av
felställning, skelettär orsak till felställning.
14
SKRÄDDARKNUTA
Konservativ behandling
• Skoanpassning – ortopediska skor med bred
framfot. Utlästning. Mjuka skor. Gelinlägg.
Kirurgisk behandling
• Chevronosteotomi vanligast. Ev basal osteotomi
om ytterligare korrektion behövs.
15
SKRÄDDARKNUTA
Chevronosteotomi
16
HALLUX RIGIDUS
17
HALLUX RIGIDUS
Etiologi
• Biomekaniska (lång 1:a metatarsal, lika eller
längre 2:a metatarsal, metatarsus primus elevatus)
• Intraartikulära frakturer
• Osteokondrit
• Artrit
• Uttalad hallux valgus
18
HALLUX RIGIDUS
Utredning
• Symtom
- Smärta (ev nattlig värk)
- Inskränkt rörlighet
- Svullnad dorsalt  tryckbesvär i skor.
- Slutar med idrotter, svårt avveckla steget.
- Om stortån ej kan dorsalextenderas måste
foten vinklas utåt, vilket ger ett typiskt
gångmönster.
• Belastade röntgenbilder
- För stadieindelning (osteofyter – minskad
ledspringa – benkontakt), andra felställningar. 19
HALLUX RIGIDUS
Konservativ behandling
• Skoanpassning – rullsula (avtrampet görs utan att
MTP-leden måste dorsalextenderas fullt. Tex
moderna löparskor).
• NSAID
• (Kortisoninjektion)
Kirurgisk behandling
• Borttagande av osteofyter om låggradig artros
• Förkortande osteotomi (minskar trycket)
• Artrodes
20
HALLUX RIGIDUS
Rullsula
21
HALLUX RIGIDUS
Artrodes MTP1
22
HAMMARTÅ
23
HAMMARTÅ
Etiologi
•
•
•
•
•
•
Muskulär obalans
Trånga skor
Högklackat
Grekisk fot (lång dig 2)
RA
Diabetes
24
HAMMARTÅ
Utredning
• Symtom
- Ömmande knöl dorsalt PIP  sår
- Ömhet/klavus plantart om MTP, fettkudden
dras upp
25
HAMMARTÅ
Konservativ behandling
• Skoanpassning –rymliga skor
• Ortos/Pelott/Ring.
Kirurgisk behandling
• Artrodes i PIP + dorsal kapsulotomi MTP +
extensorseneförlängning
26
HAMMARTÅ
Tejpning
Tåring
27
HAMMARTÅ artrodes
28
MORTONS NEUROM
29
MORTONS NEUROM
Etiologi
• Oklart
• Andra fotdeformiteter, främst vid hallux valgus
• Ev trånga skor, högklackat
30
MORTONS NEUROM
Utredning
• Symtom
- Utstrålande smärta i 3:e interstitiet
- Ev känselbortfall
- Sämre av skor
• Röntgen
- För differentialdiagnostik (fraktur, tumör)
• (UL/MR)
31
MORTONS NEUROM
Konservativ behandling
• Skoanpassning – rymliga/breda skor
• Främre pelott
• Kortisoninjektion
Kirurgisk behandling
• Extirpation av neuromet (leder ofta till
känselbortfall, risk för recidiv)
32
MORTONS NEUROM
Pelott
33
MORTONS NEUROM
34
STRESSFRAKTUR
35
STRESSFRAKTUR
Etiologi
•
•
•
•
•
•
•
Träningsfel
Dåliga skor
Temporär inaktivitet
Dåligt stöd, tex hallux valgus
Rökning
Ökat alkoholintag
Alltför hög långvarig fysisk belastning
36
STRESSFRAKTUR
Utredning
• Symtom
- Ökande belastningssmärta efter aktivitet 
mer intensiv smärta under belstning
- Lokal palpationsömhet + svullnad
• Röntgen
- Ofta normal i tidigt skede, alt syns en periostal
reaktion eller inkomplett fissur
- Efter 4-6 v syns frakturen på röntgen via
kallusbildning.
• MR visar i tidigt skede
37
STRESSFRAKTUR
Periostal reaktion
38
STRESSFRAKTUR
Benödem och kortikal förtjockning på MR
39
STRESSFRAKTUR
Konservativ behandling
• Ändrad/minskad aktivitet om tidig diagnos
• Gips 4-6 v med avlastning om sen diagnos
Kirurgisk behandling
• Skruvning alt platta av fraktur, om långsam
läkning alt vid pseudartros
40
STRESSFRAKTUR
41
PES PLANUS -PLATTFOT
42
PES PLANUS - Medfödd
• “Alltid” sett ut sådan
• Hälarna variseras i
tåstående
• Vanligen inga besvär
• Behöver EJ inlägg om
inga besvär!
43
PES PLANUS -Förvärvad
Etiologi
• Hypermobil första stråle (förlängd pronationsfas)
• Insufficiens av tibialis posterior-senan
• Kort hälsena
44
PES PLANUS
Utredning
• Symtom
- Belastningssmärta vid mediala malleolen
- Svullnad vid mediala malleolen
- Ev impingementsmärta lateralt
- Valgusställd häl
- Too many toes sign
- Bortfallen varisering av hälen vid tåstående
• Röntgen
- Belastade bilder!
45
PES PLANUS
Too many toes sign
46
PES PLANUS
Förvärvad: variseras ej i tåstående
47
PES PLANUS
Medfödd
Förvärvad
Medfödd –det finns en harmoni i skelettet
Förvärvad – det finns ingen harmoni
48
PES PLANUS
Konservativ behandling
• Gjutna skoinlägg
Kirurgisk behandling
• Sentransferering + Calcaneusosteotomi
(Stor kirurgi!)
49
PES CAVUS
-höga fotvalv
50
PES CAVUS
Etiologi
• Medfödd felställning
• Neurologisk sjukdom (tex CMT)
• Trauma med muskelskada eller nervskada
• Obalans mellan extensorer och flexorer
51
PES CAVUS
Symtom
• Diffus värk
• Tripodbelastning
• Smärtor plantart lateralt på grund av cavus-varus
felställningen
• Upprepade distorsioner (supinationsvåld) med
ligamentskador och senskador lateralt
• Stressfraktur
• Svårare få ned hälen i underlaget (kvinnor
använder allt högre klackar)
52
PES CAVUS
”Peek-a-boo” sign (hälen leker tittut)
53
PES CAVUS
Konservativ behandling
• Stötdämpande skor, fotbäddar
• Fotledsortos (stabilt stöd)
Kirurgisk behandling
• Sentransferering + Calcaneusosteotomi
(Stor kirurgi!)
54
ARTROS i fotled och fot
Etiologi
• Oftast post-traumatisk
• Hereditet
• Övervikt
Utredning
• Belastad röntgenbild
55
ARTROS i fotled och fot
Konservativ behandling
• Modifierad aktivitet
• Stel ankelortos
• NSAID
Kirurgisk behandling
• Artrodes
• Någon gång fotledsprotes (kräver pat med låg
aktivitetsgrad)
(Stor kirurgi!)
56
PLANTARFASCIIT
57
PLANTARFASCIIT
Etiologi
•
•
•
•
Spontant
Överbelastning
Felaktiga skor
Hårda golv
58
PLANTARFASCIIT
Utredning
• Symtom
- Belastningssmärta, ffa vid igångsättning
- Palpationsömhet medialt över plantarfascians
infästning
59
PLANTARFASCIIT
Konservativ behandling
• Modifierad aktivitet
• Hälinlägg/Gelkudde
• Stretching (av plantarfascian samt
vadmuskulaturen)
• Tejpning
• Dämpade skor, även inomhus
• Stötvågsbehandling/akupunktur?
Kirurgisk behandling
• Kontraindicerad
60
PLANTARFASCIIT
Stretching
Hälinlägg
Tejpning
61
ACHILLESTENDINOS
62
ACHILLESTENDINOS
Etiologi
•
•
•
•
•
•
Spontant
Överbelastning
Lokala cirkulationsstörningar
Hyperpronation
Manligt kön
Dålig träningsmetodik/utrustning
63
ACHILLESTENDINOS
Utredning
• Symtom
- Morgonstelhet/Igångsättningssmärtor
- Palpationsöm och svullen hälsena
• (UL/MR)
- Påvisar tendinos/partiell ruptur
- Dock ej nödvändigt för handläggningen
• Röntgen häl (om smärta nere vid senfästet)
64
ACHILLESTENDINOS
Konservativ behandling
•
•
•
•
Vila från smärtande aktivitet
Excentrisk träning
Kilklack
EJ kortisoninjektion!
”Kirurgisk behandling”
• Sklerosering (50% resultat, tveksamma studier)
• Haglunds deformitet kan föranleda kirurgi
65
ACHILLESTENDINOS
Haglunds häl
• Medfödd prominens
calcaneus övre hörn
• Ökad risk för tendiniter
66
FOTLEDSDISTORSION
/LIGAMENTSKADA
67
FOTLEDSDISTORSION
Etiologi
• Supinationsvåld
Utredning
• Klinisk undersökning (draglåda)
• Röntgen för att utesluta fraktur
68
FOTLEDSDISTORSION
Konservativ behandling
• PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation)
• Elastisk linda, kryckor, NSAID
• Sjukgymnastik!! (Minst 2 ggr/dag i 3-6 månader)
Kirurgisk behandling
• Ligamentrekonstruktion
69
Allmäna tips och råd
• Anamnes och status!
• Alltid röntgen med belastning
• Fotkirurgi ffa på indikationen smärta (/instabilitet)
• Har patienten adekvata skor/inlägg?
• Medfödd plattfothet utan symptom
behöver ej inlägg/åtgärd
• Injicera INTE kortison i hälsenan eller plantarfascian
70
Allmäna tips och råd
• För remiss röntgen fot så blir det automatiskt
obelastad bild om annat ej anges.
Skriv därför i frågeställningen;
Tacksam belastad sida, frontal och vridbild
För framfotsbesvär:
Fråga om hallux valgus-vinkeln?
Ev artros i MTP1-leden?
Felställningar?
Stressfraktur?
71
Allmäna tips och råd
• För remiss röntgen fot/fotled så blir det automatiskt
obelastad bild om annat ej anges.
Skriv därför i frågeställningen;
Tacksam belastad sida, frontal och vridbild
För bakfotsbesvär:
Fråga om lågt resp högt fotvalv föreligger?
Pålagringar?
Artros?
72
Allmäna tips och råd
Plantarfasciit som ej viker på konservativ behandling.
1. Har verkligen patienten fått korrekt behandling?
2. Har patienten verkligen utfört korrekt behandling?
3. Om ja Beställ röntgen/MR häl med frågeställning;
Stressfraktur? Skada på hälkudde? Senskada?
Om annan alternativ diagnos ej kan uteslutas
ska patienten remitteras in till ortopedklinik
73
Allmäna tips och råd
Achillestendinos har en ömmande och uppdriven
sensubstans. De ska träna excentrisk träning
så att det gör ONT! Gärna 2 ggr/dag i 3-6 månader,
innan de gjort detta kan man inte säga att konservativ
behandling ej fungerat
Achillesinsertalgi har ömhet kring senfästet ned mot
Calcaneus och ev svullnad och rodnad lokalt kring fästet.
De ska träna excentrisk träning med måttlighet
(viss risk för senruptur!). Ta en rtg av hälen om ej effekt.
74
TACK!
75