docANMÄLAN – Svenska Hypofysregistret
download 
Report Transcription
ANMÄLAN – Svenska Hypofysregistret
ANMÄLAN – Svenska Hypofysregistret Anmälande läkare Personnummer Sjukhus Klinik Namn Diagnosdatum Primär klassifikation (enligt ICD 10) Hypofystumör D35.2 Hypofystumör, multipel hormonproduktion Hypofystumör/MEN-1 D44.8 Kraniofaryngiom D35.3 Empty sella (>50 % herniering) Rathkes cysta Funktion Icke hormonproducerande E23.6 Akromegali E22.0 Prolaktinom E22.1 Mb Cushing E24.0 TSH-om E05.8 FSH/LH-om E22.8 Annan process Hypofysit Sarcoidos Wegener Metastas Carcinom Germinom Hamartom Chordom Angiom Cysta Annan process _______________________ Provtagning Vid hormonproducerande tumör – ange det hormon som överproduceras/ överproducerades Vid multipel hormonproduktion – ange samtliga hormoner som överproduceras Ange även förhöjd prolaktinkoncentration vid icke prolaktinom Koncentration Enhet Datum Övre referensgräns S-Prolaktin µg/L mlE/L Uppgift saknas S-GH (morgon/enstaka) µg/L mlEU/L Uppgift saknas S-GH (medel) µg/L mlE/L Uppgift saknas µg/L mlE/L Uppgift saknas S-GH (min) vid OGTT S-IGF-1 Uppgift saknas µg/L P-ACTH ng/L Uppgift saknas pmol/L S-Kortisol (morgon/enstaka) nmol/L Uppgift saknas S-Kortisol (midnatt) nmol/L Uppgift saknas S-Kortisol efter dexametason nmol/L Uppgift saknas Saliv-Kortisol efter dexametason nmol/L Uppgift saknas PtU-Kortisol nmol/d Uppgift saknas S-TSH mlE/L Uppgift saknas S-fT4 pmol/L Uppgift saknas S-fT3 pmol/L Uppgift saknas S-FSH IE/L Uppgift saknas S-LH IE/L Uppgift saknas Radiologi hypofystumör, Rathkes cysta och ev annan process MR CT Mer än en tumörkomponent finns, Längd storlek anges för den största Ej synlig Mikroadenom (<10 mm) SIPAP hypofystumör (bör klassificeras av radiolog) Nej SUPRA sellär grad 0 grad 1 grad 2 grad 3 grad 4 Uppgift saknas INFRA sellär grad 0 grad 1 grad 2 Uppgift saknas Ej utförd mm Bredd mm Höjd mm Makroadenom (≥10 mm) Ja PARA sellär Höger grad 0 grad 1 grad 2 grad 3 grad 4 Uppgift saknas Datum ANTERIOR Vänster grad 0 grad 1 grad 2 grad 3 grad 4 Uppgift saknas grad 0 grad 1 Uppgift saknas POSTERIOR grad 0 grad 1 Uppgift saknas Gäller även som canceranmälan Version 2015-08-13 ANMÄLAN – Svenska Hypofysregistret Radiologi kraniofaryngiom Lokalisation Cysticitet MR CT Ej utförd Datum Intrasellär Suprasellär Deformering av/inväxt i 3:e ventrikeln Solid Solid /Cystisk Polycystisk (inga solida delar) Retrochiasmal Uppgift saknas Uppgift saknas Ögonundersökning – Orsakad av hypofyssjukdom Ögonundersökning Synfältspåverkan Visusnedsättning Optikusatrofi Ögonmuskelpares Nej Nej Nej Nej Nej Ja Ja Ja Ja Ja Uppgift saknas Uppgift saknas Uppgift saknas Uppgift saknas Uppgift saknas Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ej bedömbar Ej bedömbar Ej bedömbar Ej bedömbar Ej bedömbar Datum Hypofysinsufficiens Hypofysinsufficiens GH ACTH TSH LH/FSH Diabetes insipidus Uppgift saknas Uppgift saknas Uppgift saknas Uppgift saknas Uppgift saknas Hormonsubstitution enbart substitution ej behandling GH Nej Ja Uppgift saknas Kortison Nej Ja Uppgift saknas Sköldkörtelhormon Nej Ja Uppgift saknas Testosteron Nej Ja Uppgift saknas ADH Nej Ja Uppgift saknas DHEA Nej Ja Uppgift saknas Östrogen Nej Ja Uppgift saknas Ja Uppgift saknas Multidisciplinär terapikonferens (MDK) Har patienten diskuterats på multidisciplinär terapikonferens Nej Datum Planerad primär behandling Kirurgi Strålbehandling Medicinsk behandling Expektans Farmakologisk tumörbehandling Har farmakologisk tumörbehandling initierats vid besöket? Nej Ja Somatostatin analog Oktreotid/Lanreotid Pasireotid Dopamin agonist Bromokriptin Kabergolin Kinagolid Längd cm Uppgift saknas Pegvisomant Ketokonazol Metyrapon Annat läkemedel Ange vad ATC (om möjligt) Vikt Kg Uppgift saknas Arbetsförmåga Sjukskrivningsgrad Avtals/ålderspensionär 0% 25 % Sjukpensionär 50 % 75 % Uppgift saknas Huvudorsak till sjukskrivning Hypofyssjukdom Annan orsak till sjukskrivning Uppföljning Kommer ej att följas upp framöver Kommer att följas upp på sjukhus/klinik: Version 2015-07-28 100 %
