Beställningsformulär för ITE och insatser, 908 KB

BESTÄLLINGSFORMULÄR
BESTÄLLINGSFORMULÄR
Best.nr.:
Best.nr.:
I-ÖRAT APPARATER OCH INSATSER
I-ÖRAT APPARATER OCH INSATSER
Beställningsdatum:
Klinik:
Klinik:
Pats personnr.:
Pat. personnr.:
Beställare:
Beställare:
Namn:
Namn:
Tel.:
Tel. / E-post:
Adress:
Återbesöksdatum:
Återbesöksdatum:
e-post:
Audiogram
I-örat apparater
e2e miniTek Telespole
Insio micon
0
7mi
5mi
3mi
10
20
Orion
30
40
Finesse
50
60
18
70
Accord
80
16
12
90
.125 .250 .5




–






kHz 
1
Insio binax
7bx
5bx
3bx
Insio micon
7mi CIC 5mi Mini-kanal
3mi
CIC
Mini-kanal
Mini-kanal
Kanal1
Kanal
Halv-concha
m/ TwinMic
batteri 312
312
batteri 312
10batteri
batteri 312
312 batteri
batteri
batteri
10 10
batteri
utan e2e
10 batteri 312 batteri
Accord
16 12
H
V
H
V
H
H
Optivent
Programknapp (PK)
V
*
I CXX kan du välja
H
funktion: Volymknapp (VK)
Volymkontroll
Standard (glöm ej audiogram)
eller Programknapp.
Volymkontroll (VK)
H
H
V
V
H
V
H
V
V
H
V
H
V
I CXX kan du
välja funktion:
Volymknapp eller
Programknapp.
V
H
V
H
V
H
Välj sida för VK vid
binaural anpassning
med både VK och PK.
*
Telespole
1. Kan efter önskemål tillverkas som halv-concha.
V
V
H
Programkontroll (PK)
2 3 468
H
Mini-kanal
Kanal
utan e2e
V
Välj sida för VK vid
binaural anpassning
med både VK och PK.
Concha1
Concha
13
batteri
13 batteri
312 batteri
H
V
H
V
H
V
H
V
H
V
H
V
H
V
H
V
H
V
H
V
Välj sida för VK vid binaural
Hanpassning
V med bådeHVK ochVPK.
Välj sida för VK vid
binaural anpassning
med både VK och PK.
Välj sida för VK vid
binaural anpassning
med både VK och PK.
Telespole
TwinMic
Vid platsbrist ska följande prioriteras:
TwinMic

Storlek
AutoPhone
Funktioner
*
Om det är begränsat med plats ska Siemens prioritera:
Storlek
(apparatstorleken fasthålls; kontrollalternativ och batteristorlek kan avvika från det beställda)
Click Insats
Life Insats
Funktioner
(kontrollalternativ och batteristorlek fasthålls; apparaten kan bli större än angivet)
Standard Click Insats – med Nano Screen Lack
Massiv m/ vinge
miniReceiver 2.0
Mjuka insatser
Styrka på miniReceiver 2.0:
40 shore
(extra mjuk)
ClickInsats
Massiv
Slanggenomförsel
S shore
M
70
(standard)
P
Massiv m. vinge
2R
3L
M
Höger
1H 2H 3H 4H 5H 6H
H
V
Vänster
1V
LK Design · SMK001/1/1/0414
2R
3R
4R
5R
Vänster1L
P
HP
2L
3L
4L
5L
ThinTube
S-LifeTube
Vent. antingen för ClickInsats eller LifeInsats:
1 mm 1,6 mm 2 mm Öppen
nedfräst
öppen
V
H
Vario
Ingen
Vänster
1,6 mm
V
V
H
V
Slanggenomförsel
Kanalinsats
Kanalinsats
med lång vinge
med stöd
H
H
2 mm
nedfräst
H
V
Öppen
1R
2R
3R
4R
5R
6R
1L
2L
3L
4L
5L
6L
70 shore (standard)
Siluettinsats
m/slang
V
Skalinsats
V
Knä
H
V
m/ slang
H
V
V
Skalinsats
semi
V
H
HC kanalinsats
Siluettinsats
Siluettinsats
Siminsats till Aquaris
öppen
H
1,6
2 öppen
S-LifeTube
LifeTube
m/TubeLock
med kort vinge
H
semi
Hårda Insatser
Vänster
Öppen
LifeTube
Höger
Kanalinsats
Siluettinsats
Vänster
6L
Längd på LifeTube
/ S-LifeTube:
1
Mjuka Insatser
Vänster
m/LifeTube
V
H
Höger
6R
Höger
Siluettinsats
H
Kanalinsats
1 mm
Siluett
40 shore (extra mjuk)
Konventionella Insatser
H
Kanal – kort vinge
Kanal – lång vinge
Ventilation (mm):
Höger 1R
Siluettinsats
2V 3V 4V 5V 6V
Siluettinsats
Kanal – standard
LifeTube/S-LifeTube/ThinTube:
m/slang
Siluettinsats
Ventilation
Standard LifeInsats – med Nano Screen Lack och monterad.
Ventilation
3R
SimInsats till Aquaris
m/LifeTube
S-LifeTube
LifeTube / S-LifeTube / ThinTube
Längd på miniReceiver 2.0:
1R
LifeTube
Kanal m/ kort vinge
Massiv
Höger0R
Optivent
Standard för i-örat
(glöm ej audiogram)
ThinTube
Kanal – standard
Skal – standard
Vänster0L
1L
2L
Styrka på miniReceiver 2.0 i Styrka på miniReceiver 2.0: S
custom
skal:
Mjuka
silikoninsatser
m/ TubeLock
Längd på miniReceiver 2.0:
P
HP
En vägg
Höger 0R
1R
2R
3R
Dubbel vägg
Vänster 0L
1L
2L
3L
Höger
S-LifeTube
LifeInsats
Hårda SLA-insatser
Skal
Knä
LifeTube
med Nano Screen Lack
LifeLack
Insats
Standard ClickInsats – med Nano Screen
och–monterad.
Välj antingen programkontroll
eller volymkontroll.
H
V
V
m/ LifeTube
Siemens väljer ventilation efter hörselnedsättning
Kanalinsats
H
Kanalinsats
Vid platsproblem tillverkar Siemens
största
m/kort
vinge
möjliga ventilation beroende på örats storlek.
V
H
V
Kanalinsats
m/lång vinge
H
Höger
1H 2H 3H 4H 5H 6H
Vänster
m/stöd
1V 2V 3V 4V 5V 6V
H
V
V
Kanalinsats
Kanalinsats
m/ LifeTube
halvskal
H
m/ slang
V
Kommentarer:
Kommentarer
Support
Telefon 08-400 22 390
Order
order.se@sivantos.com
Skriv ut
Skicka via mail
Nollställ
blankett
till Sivantos
formulär
Siemens Hörapparater · Johanneslundsvägen 12-14 ·194 87 Upplands Väsby
Support 0771 233 300 · ordre.dk@siemens.com · www.siemens.se/horsel
Sivantos A/S ∙ Box 1183 ∙ 164 26 Kista ∙ www.bestsound-technology.se
Bording A/S · 4032153 / 12 / 0315 | Sivantos A/S säljer och reparerar hörapparater från varumärkena Siemens och Rexton. | Sivantos A/S använder varumärket Siemens enligt licensavtal med Siemens AG.
dB HL