Ladda ner som PDF

Transcription

Ladda ner som PDF

Kvadrikuspid
aortaklaff bifynd
vid ekokardiografi
FALLBESKRIVNING
JAKOB RATZ ENDLER FÅR AGERA FLYGLÄKARE
»Att ordinera mer vodka
känns svårt i nuläget«
Helt nytt sätt att
journalföra i Örebro
ger tid över för annat
NYHETER
Läkartidningen.se
nr 9 25 februari–
februari–3 mars 2015 vol 112 369–436
nr 9/2015
ABC om
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
på akuten
8 sidor
AT-tjänster
Arrangörer
9 maj, kl 8:00-15:30
Karriärmässa
Rival, Mariatorget, Stockholm
Välkommen till årets Karriärmässa i Stockholm!
Nu är det dags igen att boka in årets viktigaste mötesplats när det gäller din framtida karriär.
På Karriärmässan har du en unik möjlighet att träffa kollegor och lyssna på intressanta
föredragshållare som berättar hur deras yrkesval har påverkat deras karriärer. Varvat med de
personliga berättelserna får du praktiska råd och tips.
Preliminärt program
08:00 – 09:00 Registrering, kaffe och smörgås
09:00 – 09:15 Inledning, Heidi Stensmyren
09:15 – 10:00 Ett roligt och hållbart läkarliv, Fredrik Setterberg
10:00 – 10:30 Om att kombinera olika uppdrag; forskning, klinisk verksamhet och författarskap, Ullakarin Nyberg
10:30 – 11:00 Kaffe och träffa utställare
11:00 – 12.15
Chef och ledarskap, Towa Jexmark och Mikael Köhler
12:15 – 13:15
Lunch och träffa utställare
13:15 – 14.20 Arbeta utomlands. Andreas Wladis och Margareta Wargelius
14:20 – 14:40 Fruktstund
14:40 – 15:30 Starta eget, Ulf Zackrisson. Ytterligare föreläsare meddelas inom kort
Programansvarig: Sveriges läkarförbund
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Förra året hade Karriärmässan över 300 besökare, så boka din plats redan nu! Karriärmässan är
exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Anmäl dig redan nu
till denna inspirerande kväll.
Kvällens utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab
Q innehåll nr 9 februari 2015
reflexion
Läkare
mot rasism
»Tack, läkare vid barnakuten
i Örebro!«
Som protest mot alltmer påtagliga
rasistiska yttringar manifesterade
barnläkarna i Örebro nyligen mot rasism under parollen »Utan invandrare stannar barnakuten«. Kritik kom
då man menade att sjukvården skulle
vara en politiskt neutral zon. Tidigare
har även knappar med antirasistiska
budskap blivit föremål för diskussion
och avråtts av representanter från
Läkarförbundet och landsting.
Läkare ska naturligtvis förhålla sig
politiskt neutralt mot patienter och
behandla dem lika, det slår diskrimineringslagen fast. Antirasistiska yttringar kanske inte tillför något som
inte redan omfattas av lagen, men de
påminner om dess existens och signalerar en fundamental demokratisk
värdegrund värd att förmedla till patienter, kollegor och medmänniskor.
Tack, läkare vid barnakuten i Örebro!
Michael Wilczek
medicinsk redaktionschef
michael.wilczek@lakartidningen.se
läkartidningen nr 9 2015 volym 112
Nöj dig inte med att klaga på dåliga journalsystem – gör
dem bättre! Den uppmaningen kommer från en läkargrupp i Uppsala som arbetar med att förbättra landstingets IT-system. nyheter Sidan 380
reflexion
371 Läkare mot rasism Michael Wilczek
signerat
375 ST-tjänstgöring i en förändrad
sjukvård Heidi Stensmyren
lt debatt
376 Ompröva diagnostik och
behandlingsupplägg vid ADHD
Lars Jacobsson, Bruno Hägglöf
377 Apropå! En extraordinär situation
Reflexion över svensk sjukvård
Illustration: Colourbox
384 DLF: Allmänläkare kan inte vara
curlingläkare för
allt och alla
I Kallinge testas DLF:s idéer
i praktiken
385 Till dig som nu läser till läkare
386 Dataintrång kan leda till återkallad
legitimation
Lyckat möte om vårdplatsbristen
Jörgen Rutegård
nyheter
378 Journalföring på nytt sätt på
kirurgen i Örebro
380 I Uppsala är läkarna med och
arbetar för bättre IT-system
381 Läkargruppens tips till kollegor
som svär över IT-system
382 Vem gör vad i läkargruppen?
klinik och vetenskap
kommentar
387 Forskningsetisk prövning i gråzonen
Etikprövningslagen bör vidgas och
ärendehanteringen effektiviseras
Pierre Lafolie, Neda Agahi
nya rön
390 45 000 självmord per år i världen
kopplades till arbetslöshet Gabor Hont
Foto: Colourbox
Dikten av Martin Niemöller, en tysk
teolog och antinazist, känns tyvärr
fortfarande högaktuell. Världen tycks
stå i brand; IS och Boko Haram löper
amok, terrorattentat i Bryssel, Paris
och Köpenhamn. Listan kan göras
lång. Här i Sverige uppmärksammade
nyligen Uppdrag granskning såväl
antisemitism som islamofobi. I Sveriges Radio ställdes den befängda frågan om inte judarna själva har något
ansvar för den ökande antisemitismen. Vart är vi på väg?
Foto: Emma Eriksson
»
I Tyskland hämtade de först
kommunisterna, och jag protesterade inte, för jag var inte
kommunist;
Sedan hämtade de de fackanslutna,
och jag protesterade inte, för jag var
inte fackansluten;
Sedan hämtade de judarna, och jag
protesterade inte, för jag var inte jude;
Sedan hämtade de mig, och då fanns
ingen kvar som protesterade.«
Yrsel. Cirka 3 procent av vuxna patienter
besöker akutmottagningen på grund av
yrsel. Huvuduppgiften för sjukvården är
att identifiera potentiellt livshotande tillstånd. Sidan 399
371
Q innehåll nr 9 februari 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Foto: TT Nyhetsbyrån
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
kultur Stumfilmstiden var en guldålder för feta aktörer. Sidan 412
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
kultur
412 Fet i buken – stor på duken
Stumfilmstiden var en guldålder
för feta aktörer Stephan Rössner
Gammal komplikation i ny skepnad?
Robert Hahn
391 Mot bakgrund av svensk
studie: Ondansetron bör undvikas vid vanligt
graviditetsillamående Bengt
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Danielsson, Birgitta
Norstedt Wikner
Mykotiska aortaaneurysm kan behandlas endovaskulärt Karl Sörelius
415 lediga tjänster
417 platsannonser
433 meddelanden
444 information från
läkarförbundet
artiklar
392 Fallbeskrivning Kvadrikuspid
aorta klaff bifynd vid ekokardiografi
Arish Ibrahim, Kent Emilsson
395 Rapport Intraosseös provtagning
kan vara värdefull i akuta lägen
Mats Eriksson, Gunnar Strandberg,
MiklÓ s Lipcsey, Anders Larsson
399 ABC Yrsel på akuten Natalia Mochalina,
Ardavan Khoshnood, Mikael Karlberg, Eric
Dryver
Rättelse
I artikeln »Alkohol, narkotika och tobaksrökning ger stor del av sjukdomsbördan.
Utvecklingen i Sverige 1990–2010 kartlagd utifrån DALY-metoden«, som publicerades i Läkartidningen 2015;112
(3–4):84-8, blev det fel i Figur 1, 2 och 3.
De korrekta figurerna publiceras i artikeln på Läkartidningen.se
läkemedelsfrågan
406 Betablockerare kan ge lichen
planus Suzan al-Mayahi, Ylva Böttiger
debatt och brev
408 MSF hyser hopp om ny chans
för Läkarutbildningsutredningen
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Jakob Ratz Endler
Teodor Svedung Wettervik
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Foto: Colourbox
414 Krönika.
Högt i det blå
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Bo Svensson (IT) 08-790 33 19
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Informationsbrist kan göra patient till
brottsling Bengt Järhult
Q Tipsa Läkartidningen
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
409 Svenska Läkaresällskapet:
Två organisationer är en styrka
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
Kerstin Nilsson
tipsa@lakartidningen.se
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
410 E-cigaretter bör prövas vid
terapiresistent rökinducerad KOL
Tala om ifall du vill vara anonym!
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
Foto: Colourbox
Stefan Willers
372
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
Upp till 24 timmars smärtlindring
Vid kronisk smärta
unik utformning
med TVÅ SKIKT 1
upp till
snabb frisättning
av paracetamol
8 timmars
smärtlindring 1*
Upp till 24 timmars smärtlindring med
endast 2 tabletter, 3 gånger dagligen
Bättre följsamhet tack vare dosering
3 gånger dagligen2
Var vänlig se produktinformationen (SmPC)
för en komplett lista över kontraindikationer,
varningar och biverkningar.
* Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle
Referenser: 1) Produktresumé Alvedon® 665 mg, 2014-11-12. 2) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol).
N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk,
som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och
försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel).
Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar,
skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S,
Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Läs alltid instruktionerna på förpackningen och/eller i bipacksedeln noga innan användning. Alvedon® är ett varumärke som
tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2014-11-12. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta
biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0010/15 02/2015
Q signerat
ST-tjänstgöring i en
föränderlig sjukvård
L
andstingen och regionerna
ansvarar själva för att anordna läkares specialiseringstjänstgöring
(ST) och för att säkra
den framtida tillgången på
specialistläkare.
En ny rapport från Läkarförbundet beskriver hur förutsättningarna för ST-tjänstgöringen påverkas av införandet av
vårdval i den specialiserade vården. Resultatet visar att det inte tas tillräcklig hänsyn till utbildningsuppdraget, eller att det
rent av glöms bort vid större organisatoriska förändringar, inom regioner och landsting. Det medför allvarliga konsekvenser
för ST.
Flera parallella förändringsprocesser pågår i dag inom hälso-och sjukvården. Vi ser
en utveckling där den öppna specialistvården i allt större utsträckning lämnar sjukhusen, samtidigt som delar av den slutna
vården koncentreras och samlas på färre
platser. Dessutom har det under senaste decenniet funnits en tydlig politisk önskan
om att öka patienternas valfrihet och öppna sjukvården för en mångfald aktörer.
Genom lagen om valfrihetssystem (LOV)
har vårdval som en ny driftsform för
skattefinansierad sjukvård introducerats
vid sidan av upphandlad vård och den nationella taxan.
Sveriges läkarförbund är positivt till utvecklingen. Det finns många fördelar med
en mångfald av driftsformer och vårdgivare
inom hälso- och sjukvården. Väl utformade
vårdvalsmodeller ger goda förutsättningar
för småskaliga, professionsdrivna verksamheter.
Vid organisationsförändringar är det
emellertid väsentligt att ta hänsyn till hur
förändringarna påverkar läkares specialiseringstjänstgöring. Alldeles oavsett hur
sjukvården organiseras ska läkare genomföra en femårig ST-utbildning för att bli
specialister.
Läkarförbundets rapport visar att organisationsförändringar inte åtföljs av nödvändiga anpassningar av specialiseringstjänstgöringen. Den verksamhetsmodell
som införs måste utformas för att kunna
hantera utbildningsbehoven.
Patientunderlaget vid de sjukhus som
traditionellt har haft huvudansvar för STläkarnas utbildning förändras när vårdval
införs eller den öppna och den slutna vården separeras och hamnar i olika organisa-
tioner. Att genomföra en femårig ST
kan därmed innebära att det
krävs fler sidotjänstgöringar då
vissa ingrepp och patientgrupper flyttas ut från sjukhusen.
Det blir därmed svårare att
följa ST-läkarens kompetensutveckling och kontrollera utbildningskvaliteten på enheterna.
I många fall behövs samverkan
mellan flera olika vårdgivare – privata
och offentliga – för att fullfölja en ST. Om
inte regelverk, avtal och ersättningssystem
stödjer en sådan samverkan finns stor risk
att specialiseringstjänstgöringen påverkas
negativt av förändringarna, liksom annan
utbildning och klinisk forskning.
Även ST-läkarnas arbetsmiljö riskerar att
påverkas. Specialiseringstjänstgöringen är
en kombination av utbildning och tjänstgöring inom hälso- och sjukvården; de är två
sidor av samma mynt som påverkar varandra.
»Läkarförbundets
rapport visar att
organisationsförändringar inte
åtföljs av nödvändiga anpassningar av
specialiseringstjänstgöringen.«
I vårdvalens ersättningssystem är inte utbildningskostnader inräknade. Finansieringen av sidotjänstgöringar är därför ett
problem. Privata vårdvalsaktörer och beställare har svårt att komma överens om
vad en ST-läkares sidotjänstgöring kostar
den utbildande enheten i form av exempelvis handledarresurser och investeringar i
lokaler och utrustning för att uppfylla Socialstyrelsens krav på utbildningen.
Utbudet av vårdvalsaktörer som har möjlighet att ta emot ST-läkare för sidotjänstgöring är därför mindre än vad det skulle
kunna vara.
Vid förändringar av sjukvårdens organisation och arbetssätt måste förutsättningarna för specialiseringstjänstgöring och
andra utbildningsfrågor alltid uppmärksammas. Landstingens och regionernas
hälso- och sjukvårdsuppdrag måste gå
hand i hand med utbildningsuppdraget.
Läkarförbundet uppmanar därför huvudmännen att i sina beställningar till sjukvården mycket tydligt föra in utbildnings- och
forskningsuppdraget som stärker samordningen kring organisation, dimensionering
och finansiering av ST. Goda arbetsvillkor
för ST-läkarna måste också vara en del i
upphandlingen.
Utbildning är en grundpelare för morgondagens hälso- och sjukvård. Huvudmännen måste därför ta ett större ansvar
än vad de i flera fall visat sig göra. Q
Heidi Stensmyren
ordförande, Läkarförbundet
heidi.stensmyren@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
375
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Ompröva diagnostik och
behandlingsupplägg vid ADHD
Vägen till diagnosen ADHD bör kortas ner och behandlingsprocessen leda till individualiserat stöd och behandling. Identifierade kunskapsluckor bör täppas till. Bland
annat krävs studier kring risken att utveckla beroende
vid behandling med centralstimulantia och effekten av
olika icke-farmakologiska insatser vid ADHD.
S
BU:s genomgång av diagnostik
och behandling av ADHD har
identifierat ett stort antal kunskapsluckor [1]. I en uppföljningsstudie listar SBU de 10 mest angelägna luckorna att täppa till [2]. Högst
prioriterad blev risken att utveckla beroende av centralstimulantia. Fem
myndigheter (Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Folkhälsomyndigheten
och SBU) har nu i samarbete utarbetat
kunskapsstöd om ADHD [3, 4].
SBU:s genomgång [1], som besvarades
av de flesta vuxenpsykiatriska enheter i
landet, visar att väntetiden
till utredning hos cirka en
tredjedel av klinikerna var
över ett halvår, hos en
tredjedel 1–3 månader
och hos den sista tredjedelen 3–6 månader.
Även utredningstiderb ox
r
u
lo
: Co
na var långa, och kan på en
t ion
str a
Illu
vuxenpsykiatrisk klinik vara mer
än 20 timmar (i genomsnitt 10–20 timmar). Läget är liknande inom BUP.
En viktig faktor bakom väntetiderna är
den resurskrävande insats som behövs
för att ställa diagnos. För barn och ungdomar kan en omfattande utredning
vara motiverad. Barn utvecklas hela
tiden, och det är viktigt att hämta information från föräldrar och skolan.
Tidigare var diagnosen något som
LARS JACOBSSON
professor emeritus, Umeå universitet; överläkare, psykiatriska
kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
lars.jacobsson@umu.se
BRUNO HÄGGLÖF
professor emeritus, Umeå universitet; överläkare, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
376
främst angick den psykiatriska professionen. Idag är den viktig i kontakten
med skola, socialtjänst och försäkringskassa eftersom olika typer av stöd och
ersättningar har kopplats till utredningsprocessen (något som egentligen
inte är avsett utifrån lagstiftning och
regelverk).
Praxis med diagnostiken skild från
behandlingen bör omprövas. Processen bör initialt leda fram till diagnos,
och resurser som på många håll läggs
ner tidigt i den diagnostiska processen
bör istället sättas in i behandlingsprocessen. Barnet/ungdomen/den
vuxne och dennes anhöriga får under
utredningen information och insikter
som skapar förståelse av varför patienten agerar som han/hon gör, och det
är ofta en lättnad att få ökad kunskap.
Om diagnostik och behandling fick
hänga ihop mer organiskt skulle
mycket vara vunnet.
Socialstyrelsens förskrivningsdata [5]
visar att 4,3 procent av pojkar respektive 1,7 procent av flickor i åldrarna
10–17 år behandlades med metylfenidat
år 2013. Det ligger nära den frekvens av
kliniskt signifikant ADHD som beräknas finnas i populationen. Regionala
skillnader är emellertid påtagliga. Antalet individer med metylfenidat har
ökat i alla åldersgrupper [5], men mest
i vuxenpopulationen. Prevalensen användare visar sig sjunka med ökande
ålder, och könsskillnader i användning
jämnas tydligt ut med ökad ålder. Antalet nya användare har ökat i de flesta
åldersgrupper, vilket pekar på att prevalensen kan komma att öka ytterligare, då många använder farmaka mot
ADHD under längre perioder.
En identifierad kunskapslucka gäller
jämförelsen mellan atomoxetin och
centralstimulantia [2]. Det börjar nu
finnas information som talar för att
preparaten i stort sett är likvärdiga [6].
En viktig skillnad är dock att det kan ta
1–3 månader innan atomoxetin får full
effekt medan effekten av centralstimulantia kommer i stort sett omedelbart.
Om diagnostiken kan kortas ner och
väntetiderna minskas skulle det vara
lättare att pröva atomoxetin som förstahandsval i syfte att reducera användningen av centralstimulantia.
Även om risken att utveckla beroende
eller missbruk sannolikt är liten är det
fortfarande en kontroversiell fråga.
Detta är därför en av de kunskapsluckor som är absolut viktigast att täppa till.
Ett annat skäl till att reducera användningen av centralstimulantia är risken
för spridning, »läckage«, av legalt förskrivna preparat till exempelvis missbrukare eller studenter som vill öka
koncentrationsförmågan. I SBU:s undersökning angav en majoritet av enheterna att man bedömde risken som
mycket liten [1]. Dessvärre räcker det
med att en person säljer eller ger bort
sitt legalt förskrivna preparat för att
misskreditera hela behandlingsupplägget. Det finns därför anledning att studera denna problematik.
De patienter vi möter har i hög utsträckning komplicerad ADHD-problematik med psykisk komorbiditet och/
eller risk för utveckling av andra psykiska störningar. Sociala problem/
missbruk är inte ovanligt hos patienten
eller i personens nätverk. Psykiska och
fysiska funktionshinder komplicerar
bilden och betyder att farmakaval behöver diskuteras från fall till fall.
I ett flertal riktlinjer anges atomoxetin
som förstahandsval vid ADHD (bland
annat vid förekomst av tics, ångest och
sömnproblem) [7, 8]. Atomoxetin anges
även som förstahandsval vid samtidigt
missbruk eller vid risk för spridning av
farmaka [9]. Att skräddarsy behandlingar blir nu allt vanligare [10]. För de
flesta yngre barn kan en »skoltablett«,
som täcker skoldagen, räcka för att uppnå god effekt, medan ungdomar och
vuxna ofta har behov av god effekt under hela den vakna delen av dygnet.
Ett sätt att optimera den farmakologiska behandlingen kan vara att kombinera atomoxetin med metylfenidat.
Vården bör lyssna på patientens och
föräldrarnas önskemål om hur en bra
läkemedelsbehandling ska se ut. En
viktig del i en skräddarsydd behandling
Q lt debatt
Sammanfattningsvis menar vi att
man bör se över och korta ner den diagnostiska processen, som initialt ska
syfta till att komma fram till diagnosen
Författarna efterlyser studier av
problematiken
kring »läckage«
av centralstimulerande medel.
det gäller psykoedukativ och psykologisk behandling vid ADHD och stöd
som hör till det arbetsterapeutiska
kompetensområdet.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
ADHD eller inte.
Diagnosen bör
omfatta förekomst av samsjuklighet, som
ju ofta föreligger vid ADHD. Behandlingsprocessen ska komplettera med en
del av de undersökningar som nu ofta
ingår i den diagnostiska processen som
stöd för individualiserad behandling.
Vi menar att det finns goda skäl för att
atomoxetin ibland kan vara förstahandsval vid ADHD, och att det kan
vara värt att genomföra studier
där man kombinerar atomoxetin och
metylfenidat.
Socialstyrelsen och Läkemedelsverket bör ta initiativ till att täppa till
kunskapsluckorna vad gäller risken att
utveckla beroende eller missbruk vid
behandling med centralstimulerande
medel. Studier av problematiken kring
»läckage« av centralstimulerande
medel bör också stimuleras. Det behövs
även mer forskning och utveckling när
Foto: Colourbox
är därför att tillsammans med patienten och familjen utforma personliga
och realistiska mål.
Socialstyrelsen har undersökt hur
vanligt det är att vuxna med ADHD får
mer än ett potentiellt beroendeframkallande läkemedel [11]. Hela 30 procent av vuxna som använder metylfenidat använder också regelbundet
narkotikaklassade läkemedel, vilket
oroar Socialstyrelsen. Vi delar myndighetens oro och anser att atomoxetin
borde fungera hos fler än vad dagens
kliniska användning visar.
Till skillnad mot läkemedel är de
flesta andra insatser vid ADHD, exempelvis samtalsstöd, psykoterapi och
psykoedukativa insatser, mindre väl
studerade. Av 30 icke-farmakologiska
behandlingsinsatser som SBU undersökt [2] bedömdes ingen ha tillräckligt
vetenskapligt stöd utifrån myndighetens (ibland väl hårda) krav. Det behöver
inte betyda att de inte kan vara effektiva, däremot saknas studier som styrker detta. Här finns alltså ett stort antal
kunskapsluckor att täppa till.
1. ADHD. Diagnostik och behandling, vårdens
organisation och patientens delaktighet. En
systematisk litteraturöversikt. September
2013. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013. SBU-rapport
nr 217.
2. Behandlingsmetoder vid adhd – de tio viktigaste kunskapsluckorna. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014.
6. Hanwella R, Senanayake M, de Silva V. Comparative efficacy and acceptability of methylphenidate and atomoxetine in treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children
and adolescents: a meta-analysis. BMC Psychiatry. 2011;11:176.
9. Bolea-Alamañac B, Nutt DJ, Adamou M, et
al;British Association for Psychopharmacology.
Evidence-based guidelines for the pharmacological management of attention deficit hyperactivity disorder: update on recommendations
from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2014;28(3):
179-203.
11. Förskrivning av centralstimulerande läkemedel vid ADHD. Stockholm: Socialstyrelsen;
2012. Artikelnr 2012-10-30.
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
Reflexion över svensk sjukvård
S
vensk sjukvård är i uppenbar kris. Det hela är
en paradox. Samtidigt
som vi har omvittnat goda
medicinska resultat, tydligt
påvisat i kvalitetsregister och
internationella jämförelser,
har många svenska sjukhus
tvingats dra ner på vårdplatser till kritiskt låga nivåer,
med ökande köer, även till
livsviktig vård, och patientsäkerhetsrisker som följder.
Orsaken är framför allt en
brist på sjuksköterskor som
vill arbeta på sjukhusavdelningarna — inte en brist på
sjuksköterskor i allmänhet.
Jag har sett många skeenden i sjukvården under åren
och gillar inte alarmism, men
den uppkomna situationen är
extraordinär.
Scenariot kunde förutses
redan för ett par år sedan, då
sjuksköterskorna äntligen
bestämde sig för att agera.
Man krävde högre ingångslöner och bättre arbetsmiljö.
Landsting och regioner, för
att inte tala om Sveriges
Kommuner och landsting,
uppfattade inte att signalerna
var på allvar utan reagerade
sent och mest med ord, inte
med handling. Snarare har
många anställda fått sämre
arbetsscheman och hårdare
tempo i arbetet. Det går inte
längre att handla så mot 80och 90-talister. Dom drar,
och mer erfarna, lojala medarbetare tröttnar på arbetsbördan och byter arbetsplats
eller till och med yrkesbana.
Läkaruppropet är en annan signal i samma riktning.
Vi ser nu tydligt att yngre
läkare inte ställer upp på de
villkor som äldre generationer levt med.
Vad som behövs är självklart bättre arbetsmiljö i vid
bemärkelse; mindre byråkrati, rimliga arbetsscheman,
generösa möjligheter till
utveckling och fortbildning,
vettig lön och inflytande över
den egna situationen.
En annan viktig faktor är
påverkansmöjlighet, eller
kalla det makt, över sjukvårdsstruktur och arbetsformer. Professionen har tvingats bort och/eller abdikerat
från ledande positioner. Det
är olyckligt, och exemplifieras väl av primärvårdens
nedmontering, exceptionell
i ett europeiskt perspektiv.
De många och övertunga ledningsstrukturerna skulle
kunna bantas åtskilligt. Det
skulle spara pengar som kan
gå till vården och minska på
den flod av onödiga direktiv,
enkäter och projekt som läggs
på vården uppifrån.
Landsting och regioner
har inte klarat sitt uppdrag.
Därmed måste överordnade
myndigheter gå in. Om inte
detta sker (politiken
kan vara outgrundlig) måste nuvarande huvudmän
Har professionen
snabbt tänka om
abdikerat?
och agera. Fläckvis
kan man skönja ett visst uppvaknande, men det går trögt.
Läget är faktiskt ohållbart på
flera håll.
Detta kan verka populistiskt, och man kan förstå att
politiker och tjänstemän ser
behoven i sina egna grupper,
men vad vi saknar är en god
arbetsmiljö, reellt inflytande
och fler yrkesskickliga händer i vården.
Jörgen Rutegård
docent, universitetslektor; överläkare,
institutionen för
kirurgisk och perioperativ
vetenskap, Umeå universitet;
Kirurgcentrum, Norrlands
universitetssjukhus, Umeå
jorgen.rutegard@umu.se
377
apropå! En extraordinär situation
Q nyheter journalsystem
På kirurgiska kliniken vid Universitetssjukhuset i
Örebro är man stolt. Här har överläkaren och kirurgen
Göran Wallin och hans medarbetare skapat ett helt nytt
sätt att journalföra på. Det finns de som kallar förändringen för banbrytande.
text: catarina gisby
foto: staffan gustavsson
Journalföring
på nytt sätt på
kirurgen i Örebro
»Allting som man gör minst tjugo av
om året lämpar sig för strukturerad
D
e som inte vill
ta lika stora
ord i sin mun
nöjer sig med
att konstatera att den nya
journalföringen är
mera strukturerad och därmed mera patientsäker, och
att den definitivt sparar
mängder med tid.
– Just nu tror jag att vi har
kommit längst på det här området, och vi vill gärna dela
med oss av vår kunskap, säger
Britt-Marie Horttana, verksamhetsinformatiker inom
Region Örebro län, men på
deltid även anställd på kvalitetsregisterkansliet vid Sveriges Kommuner och landsting, SKL.
– När andra sedan utvecklar idén vidare hoppas vi att
de kommer att dela med sig
378
till oss, tillägger hon försiktigt.
Läkartidningen har tidigare i
flera artiklar skrivit om kritiken mot vårddokumentationen i Sverige. Journalerna
blir bara »tjockare och tjockare«. Enligt Socialstyrelsens
utredare Carina Zetterberg
(tidigare överläkare på just
Universitetssjukhuset i Örebro) är 70 procent av det som
står i dem upprepningar (se
LT nr 40/2014). Dessutom
följer dokumentationen snarare vårdpersonalen än processerna kring patienten.
Enligt Carina Zetterberg
beror problemen på sådant
som attityder, traditioner,
hierarkier, revir och ledarskap. Sådant som sällan diskuteras öppet.
Och det spelar inte någon
roll att sjukvården har läm-
nat den manuella registreringen bakom sig och numera
har datoriserade journalsystem. Läkarna arbetar ändå
efter en nästan hundra år
gammal typ av struktur som
byggdes upp på 1920- och
30-talen.
Men, som sagt, inte på kirurgen i Örebro. Åtminstone
inte i lika stor omfattning
som på andra ställen.
Runt det ovala bordet i konferensrummet på första våningen på kirurgiska klinikens administrativa avdelning sitter Göran Wallin,
Britt-Marie Horttana, kirurgen Leszek Kubalski och Åsa
Torpfeldt, läkarsekreterarnas chef. De berättar mer än
gärna om sitt strukturerade
journalföringssystem för tyreoideaoperationer som varit
i bruk under fyra år, och se-
»I mer än 90 procent
av fallen behöver vi
inte skriva in någon
text alls, det räcker
med att bara klicka i
kryssrutorna.«
Göran Wallin
dan våren 2014 dessutom tilllåter direktöverföring till
Skandinaviskt kvalitetsregister för tyreoidea-, paratyreoidea- och binjurekirurgi
(SQTRPA), i dagligt tal kallat
Halsregistret.
– Under 25 år arbetade jag
på KS i Stockholm, berättar
Göran Wallin. Där hade vi
länge ett eget, kompletterande
arkiv över den här typen av
operationer, ett arkiv som
med dagens mått mätt säkert
inte skulle vara lagligt. Men
sättet vi dokumenterade på
»Man kan säga att det
finns ett kvalitetssäkringssystem inbyggt i
den strukturerade
journalen.«
Leszek Kubalski
medan patienten fortfarande
ligger kvar på operationsbordet, betonar Göran Wallin.
Tyreoideaoperationerna
liknar varandra i stor utsträckning. Därför lämpar de
sig särskilt väl för den här typen av mallad journalföring.
– I mer än 90 procent av
fallen behöver vi inte skriva
in någon text alls, det räcker
med att bara klicka i kryssrutorna.
journalföring«, menar Göran Wallin. Därför kan kirurgi av olika slag passa särskilt väl.
Den journalmall man kommit längst med i Örebro är mallen för tyreoideaoperationer.
var användarvänligt. Jag och
mina kollegor uppskattade
stort att data fanns tillgängliga för både sjukvård och
forskning. Och under många
år gick jag och sedan funderade på hur man skulle kunna
journalföra på ett liknande
sätt, men med hjälp av modern teknik. Och naturligtvis
utan att bryta mot några lagar.
Något som är tidskrävande
är att många uppgifter från
en upprättad journal också
ska föras in i det nationella
kvalitetsregistret via ett separat system.
Dubbelarbete med andra
ord. Fanns det en möjlighet
att undvika det?
– Med målet att eliminera
dubbelarbetet skapade vi en
blankett som i grunden ser
likadan ut som den första
blanketten i Halsregistret,
förklarar Göran Wallin.
»Just nu tror jag att vi
har kommit längst på
det här området, och vi
vill gärna dela med oss
av vår kunskap.«
Britt-Marie Horttana
Och så visar han på en datorskärm hur blanketten/
journalen – som är helt digital
– fungerar. Den innehåller 86
frågor, varav 48 också är relevanta för kvalitetsregistret.
Formuläret börjar fyllas i
så fort patienten kommer in
på operationssalen. Det har
en enkel, given struktur som
bygger på kryssfrågor. Ett
kryss i en nej-ruta leder som
regel inte vidare. Ett kryss i
en ja-ruta resulterar däremot
ibland i att en kommentarsruta växer fram där det finns
möjlighet för vårdpersonalen
att uttrycka sig med egna ord.
Fyller någon i journalen på
ett sätt som av systemet uppfattas som felaktigt dyker det
upp en röd text på skärmen
som påpekar vad som eventuellt är inkonsekvent eller
ofullständigt.
Allting kryssas i. Vilken
typ av narkosmedel som används, hur patienten mår, hur
hen ska vårdas efter operationen, när återbesök bör ske
och hur lång sjukskrivningen
ska vara, med mera.
– Och allt detta görs alltså
Några frågor återstår efter
det att en operation är klar.
Dem tar det inte många minuter att svara på. Därefter
signerar ansvarig läkare
journalen och skickar iväg
den med ett klick. Operationsberättelsen finns i systemet och når uppvakningsavdelningen samtidigt som patienten. Kanske tidigare.
– Förr upprättades en sådan här journal först när operationen var över. Då läste läkaren in ett diktat som skrevs
ut av en sekreterare, som sedan återsände texten till läkaren för genomläsning och
signatur. Därefter fördes
uppgifterna från journalen in
i kvalitetsregistret, säger Göran Wallin.
Inträffade operationen
sent på dagen hade kanske
sekreteraren redan hunnit gå
hem. Då skrevs operationsberättelsen ut först nästa dag.
Om läkaren då råkade vara
ledig kunde signeringen dröja
ytterligare.
– Vi har ju regler kring hur ▶
379
lång tid det får gå innan en
journal ska skrivas under,
men att det dröjer ett par dagar är inte ovanligt.
I Region Örebro län finns i
dag, på flera olika kliniker, ett
tjugotal olika journalmallar
med vilka man nått varierande långt. Man är, förhoppningsvis, snart helt i mål med
mallar för gallkirurgi och fetmaoperationer, men det är
endast mallen för tyreoideaoperationerna som är färdigutvecklad. När det gäller
dessa operationer journalför
man överhuvudtaget inte på
något annat sätt.
– Det är inte enkelt att bygga en komplett mall, konstaterar Göran Wallin. Programmeringen tar tid. Men
allting som man gör minst
tjugo av om året skulle i princip kunna mallas. Däremot
går det inte att skapa mallar
för till exempel konsekvenserna av trafikolyckor. Då blir
det för komplicerat.
I det långa loppet är dock
det nya journalföringssystemet tidsbesparande. Kanske
»Allting som man gör
minst tjugo av om året
skulle i princip kunna
mallas.«
Göran Wallin
viktigare ändå, det stärker
patientsäkerheten. Det anser
man i alla fall i Örebro.
– Överföringen av information är direkt. Den som har
patienten framför sig fyller i
journalen så långt den personen kan. Inga lappar skickas
fram och tillbaka, inga samtal behövs för att konfirmera
det ena eller andra, säger
Britt-Marie Horttana.
Och Leszek Kubalski håller
med.
– Risken för att det ska
uppstå missförstånd är
mindre än tidigare. Man kan
säga att det finns ett kvalitetssäkringssystem inbyggt i
den strukturerade journalen.
Det har förts fram kritik som
går ut på att den strukturerade journalföringen leder till
att journalerna blir ofullständiga. Att viktig informa380
tion riskerar att komma bort.
– Jag skulle vilja säga att
det är precis tvärtom, säger
Göran Wallin. Journalerna är
utförligare eftersom det så
tydligt framgår vad som är
angeläget att få med. De mallade journalerna utgör också
ett mycket bättre underlag
för forskning, vilket var en av
mina drivkrafter från början.
Ofullständiga tyreoideajournaler var mycket vanligare
förr än nu.
Det finns också kritik som
går ut på att strukturerade
journaler är »onjutbara«.
Rent litterärt, alltså.
Göran Wallin bara skakar
på huvudet.
Att strukturerad journalföring leder till minskat administrativt arbete
verkar det emellertid inte
vara något tvivel om. Är
det något den administrativa personalen sörjer?
– Inte alls, svarar enhetschefen Åsa Torpfeldt. Vi känner snarare att vi får tid över
till andra viktiga uppgifter.
Dessutom kommer det även
fortsatt att finnas en hel del
journaler som måste hanteras på det gamla sättet. Allt
kan ju inte mallas. Vår arbetsmarknad blir inte sämre.
På flera andra håll i landet
funderar man på att följa
Örebros exempel och arbeta
fram mallar för olika typer av
operationer. Region Skåne
hör till dem som visat stort
intresse.
– Och vi ger gärna bort det
vi kommit fram till alldeles
gratis, säger Britt-Marie
Horttana. Vi har inte något
intresse av att tjäna pengar
på det här. Däremot hoppas vi
att man då i andra regioner
skapar mallar som man i sin
tur är beredd att ge tillbaka
till oss som tack för hjälpen.
Hon understryker att det
strukturerade journalföringssättet fungerar i alla
IT-system. I Örebro arbetar
personalen i QMS, men tyreoideamallen är lätt överförbar till andra journalsystem.
– Det som är unikt med
QMS är att vi direkt i systemet kan koppla vår strukturerade dokumentation till nationellt fackspråk.
Catarina Gisby
Landstinget i Uppsala län har anställt sju läkare på deltid för att jobba med
I Uppsala är läkarna
Nöj dig inte med att klaga på
dåliga journalsystem – gör
dem bättre! Den uppmaningen kommer från en läkargrupp i Uppsala som arbetar
med att förbättra landstingets IT-system.
I en tillfällig barack på Akademiska sjukhusets område sitter åtta läkare vid ett avlångt
bord. På dörren till baracken
står det »elektronisk patientjournal«. Vi befinner oss i
EPJ-förvaltningens hjärta.
Det är en ganska brokig läkargrupp: två njurmedicinare, två specialister i allmänmedicin, en ST-läkare i allmänmedicin, en barnkirurg,
en narkosläkare och en plastikkirurg. Några arbetar
som distriktsläkare på
vårdcentral, en som utbildningsläkare, en är docent, tre
är överläkare och en är verksamhetschef.
Förutom läkaryrket har de
ett starkt intresse för IT-frågor gemensamt. Liksom en
Foto: Emma Eriksson
Läkargruppens
tips till kollegor
som svär över
IT-system
QFörsök komma på en idé
som kan lösa problemet. Då
är det lättare att få en ändring
till stånd, än om du bara
klagar.
QTa kontakt med din IT-av-
delning och fråga om du får
framföra idéer eller ta del
av framtida projekt. Det är
möjligt att de inte ens tänkt
tanken att de kan anställa
läkare.
Foto: Emma Eriksson
QLäkare är nästan alltid
inbjudna till referensgrupper,
men har sällan tid att engagera sig i arbetet på djupet. För
att kunna påverka krävs tid.
Försök verka fackligt för att
det avsätts pengar för att exempelvis kunna ha en läkare
på deltid som resursperson.
QStödjande chefer är avgörande. Utan Annemieke Ålenius (EPJ-förvaltningens chef )
hade det kanske stannat vid
gnäll i kafferummet för oss.
Hon har varit framsynt och
drivit på detta.
IT-systemen. I gruppen ingår njurmedicinaren Jan Melin och narkosläkaren Diddi Fors.
med och arbetar för bättre IT-system
»Läkare vet bäst hur
läkare tänker. Vill man
utveckla ett arbetsredskap för oss är det
klart att vi ska vara
med och göra det.«
Johan Månflod
stor del av läkarkåren har de
svurit över hälso- och sjukvårdens IT-system, men de
har inte nöjt sig med att klaläkartidningen nr 9 2015 volym 112
ga. De vill göra journalsystemet Cosmic – som blev så bespottat när det infördes inom
Landstinget i Uppsala län i
början av 2000-talet – och
andra IT-produkter bättre,
och de vill vara med och utforma framtidens system.
Läkarna är deltidsanställda på
EPJ-förvaltningen. Några arbetar med IT-frågor på halvtid, men de flesta har en anställning på 20–40 procent.
– Läkare vet bäst hur läka-
re tänker. Vill man utveckla
ett arbetsredskap för oss är
det klart att vi ska vara med
och göra det, säger Johan
Månflod som är distriktsläkare på Storvreta vårdcentral
utanför Uppsala.
– Vi tycker inte att man ska
sitta i lunchrummet och klaga, utan att man ska engagera
sig för att göra något bättre.
Den som är missnöjd har ett
ansvar att utveckla vari missnöjet ligger och vad som kan
förbättras.
Den första som rekryterades till gruppen var Aili Low,
som är docent i plastikkirurgi
vid Akademiska sjukhuset.
Plastikkirurgiska kliniken
var en av piloterna när Cosmic
infördes 2003. Hon engagerade sig tidigt för att försöka förbättra journalsystemet. I brist
på avsatt tid under arbetsdagen gjorde hon det på fritiden.
Av en händelse träffade hon
på EPJ-förvaltningens nytillträdda chef Annemieke Åleni▶
us i december 2013.
381
Erik Sköldenberg, överläkare
och verksamhetschef på den
barnkirurgiska kliniken, sitter också med vid bordet. Han
tillhör inte gruppen, men har
ändå en nyckelroll. Inom
EPJ-förvaltningen har han
den något vaga titeln objektägare. Det är första gången
som en kliniskt verksam läkare har den posten.
Enkelt förklarat är han ytterst medicinskt ansvarig för
innehållet i den elektroniska
patientjournalen och dess utveckling. Det är även han som
bestämmer vilka IT-satsningar som ska prioriteras
bland alla önskemål. Ett
svårt jobb, konstaterar han.
– Hur ska exempelvis intensivvårdens behov vägas
mot primärvårdens behov?
Foto: Emma Eriksson
– Hon ställde en spontan
fråga om jag ville jobba hos
dem och blev nog lite förvånad när jag sa »ja« på en gång.
Strax därpå rekryterades
Diddi Fors, en överläkare på
anestesikliniken som längtade efter en ny utmaning. I dag
består gruppen av sju läkare
som driver olika projekt (se
ruta nedan).
– Datorerna är nästan vårt
viktigaste arbetsredskap numer. Jag tycker att det är lovvärt att EPJ har anställt doktorer. Det är angeläget att
IT-systemen utvecklas på ett
så bra sätt som möjligt, säger
Torbjörn Linde som är överläkare i njurmedicin och
gruppens färskaste medlem.
»Vi vill inspirera fler att ta det här steget«, säger distriktsläkaren Johan Månflod. Han beskriver sig
som en »IT-visionär«. Plastikkirurgen Aili Low har funderat på hur Cosmic kan förbättras ända sedan
det infördes på hennes klinik 2003.
»Den som är missnöjd
har ett ansvar att
utveckla vari missnöjet ligger och vad som
kan förbättras.«
Johan Månflod
säger Erik Sköldenberg.
Han vill öppna läkarnas
ögon för potentialen med IT.
Han påpekar att det är extremt viktigt att få dem att
använda systemen på ett
bättre sätt.
– Det finns en tendens
inom läkarkåren att köra på
med sina egna varianter. Man
går inte på kurserna som erbjuds och tar inte till sig de
informationsdokument som
finns. Det är jätteviktigt att
ändra på det, säger han.
Alla utom en i gruppen arbetar kliniskt. Att ha kvar en fot
i det kliniska är en fördel,
tycker samtliga. Dels för att
de blir mer trovärdiga i sin
roll gentemot kollegorna, dels
för att veta hur man arbetar
ute i verksamheterna.
– Jag tror det är väldigt värdefullt. Hade man bara arbetat här hade man lätt kunnat
distansera sig från verkligheten, säger Jan Melin som är
specialist i njurmedicin och
arbetar 80 procent kliniskt
och 20 procent med att utveckla läkemedelsmodulen i
Cosmic.
ST-läkaren Johanna Hellberg, som även är systemvetare och har arbetat i ITbranschen, tror att det är
lättare för en läkare att ta till
sig information som kommer
från en annan läkare.
Från kollegorna möts de
oftast av glada tillrop och
ibland viss förvåning.
– För två veckor sedan
Vem gör vad i läkargruppen?
Diddi Fors,
överläkare vid
anestesikliniken, har till
huvuduppgift
att se över beslutsstöden.
Hon arbetar
även med
ett nationellt
projekt där patienter ska kunna
få behandling via läsplattor
(främst KBT-behandling) och
ett framtidsprojekt om hur
IT-systemen kan användas bäst
i patientmötet om 5–10 år.
382
Torbjörn
Linde,
överläkare
vid njurmedicinkliniken,
var med och
ledde införandet av Cosmic
som ordinationsverktyg
i slutenvården. Nu arbetar han
halvtid med införandet av en ny
version.
Jan Melin,
specialist i
njurmedicin,
arbetar med
den nya
läkemedelsmodulen
i Cosmic
som ska
införas efter
sommaren. Han satt först med
i en referensgrupp, men är numer anställd på 20 procent på
EPJ-förvaltningen. Arbetar även
med elektronisk biverkningsrapportering.
Aili Low, docent
i plastikkirurgi,
arbetar främst
med ett projekt
som liknar det
som utvecklats
på den kirurgiska kliniken vid
Universitetssjukhuset i Örebro. Hon försöker hitta en metod
som gör att informationen som
skrivs in i journalen automatiskt
förs in även i kvalitetsregistren.
Men hon letar efter en mer generisk modell, som ska fungera
med vilket register som helst och
leverera från vilket ställe som
helst inom Cosmic.
Q nyheter
journalsystem
»Läkarna hade ett
rykte om sig att vara
omöjliga, jobbiga och
besserwissrar. Vi fick
kämpa för att visa att
vi är normala människor som inte bara
klagar och kritiserar.«
Aili Low
ringde läkarna på kirurgen
där jag arbetar på datasupporten – och fick tag på mig.
De blev lite paffa, säger Aili
Low och skrattar.
Hur mycket har de att säga till
om då?
Frågan leder till livlig diskussion i gruppen. En hel del,
tycker några. Inte särskilt
mycket, säger andra. Att göra
förändringar i Cosmic är en
långdragen och rörig historia,
konstaterar någon. Och att
tålamod är en viktig egenskap om man vill jobba med
hälso- och sjukvårdens ITsystem verkar de flesta i
gruppen skriva under på.
– Det har varit en mental
process att vänja sig vid det
här sättet att arbeta på. Som
narkosläkare är jag van att
fatta minutoperativa beslut,
säger Diddi Fors med ett
skratt.
Johan Månflod tillhör optimisterna. Han ger exempel på
tillfällen när han har lyckats
påverka. Ett sådant är när
han och en sjuksköterska fick
i uppgift att utreda om ett
system för pekplattor var
redo för ett breddinförande.
Sedan bjöds de in till ett möte
med IT-direktören och andra
i landstingsledningen.
– Då upplevde jag att det
fanns en enorm lyhördhet
ändå upp till sjukhusdirektörsnivå, säger han.
Aili Low vittnar i sin tur
om en attitydförändring. När
hon och Diddi Fors först klev
in på EPJ-förvaltningen för
ett drygt år möttes de av en
isvägg.
– Läkarna hade ett rykte
om sig att vara omöjliga, jobbiga och besserwissrar, säger
Aili Low och fortsätter:
– Vi fick kämpa för att visa
att vi är normala människor
som inte bara klagar och kritiserar.
Nu är stämningen betydligt bättre. Isväggen har
smält.
»IT ska inte vara störande,
utan stödjande« är ett ledord
bland läkarna i gruppen.
– Om man inte får in det i
det normala arbetsflödet, blir
jag antingen obstinat eller
hittar genvägar. Det är otroligt viktigt att systemen inte
tynger oss, säger Diddi Fors.
Men även om läkargruppen
långt ifrån är nöjd med dagens IT-lösningar, tycker de
att det finns för mycket obefogat gnäll inom professionen. Ett gnäll som nästan
tycks komma per automatik.
– Jag upplever att det har
blivit okej att säga att elektronisk patientjournal är
skit, tynger ned och att det
blir mer jobb. Men det är lätt
att glömma hur mycket bättre det har blivit, säger Aili
Low.
Samtidigt tycker de sig
skönja ett växande intresse
för IT bland läkare. »För att
läkare ska få ett reellt inflytande över utvecklingen av
hälso- och sjukvårdens ITsystem krävs konkreta praktiska förutsättningar att delta
i arbetet, vilket Läkarförbundet verkar för, men det krävs
också ett personligt engagemang«, skrev Emma Spak,
ordförande i Sveriges yngre
»Läkare måste agera.
Om utvecklingen av
IT-systemen blir bra
hjälper den oss rädda
liv. Blir den dålig
driver den in oss i
utmattning.«
Johan Månflod
läkares förening, nyligen i
Läkartidningen (LT nr
6/2014, sidan 195).
– Läkare måste agera. Om
utvecklingen av IT-systemen
blir bra hjälper den oss rädda
liv. Blir den dålig driver den
in oss i utmattning, säger Johan Månflod.
Marie Ström
QNya ST-föreskrifter
antagna
Socialstyrelsen beslutade i förra
veckan om nya föreskrifter för ST.
De nya föreskrifterna träder i kraft
den 1 maj.
QNya regler om social
och organisatorisk
arbetsmiljö på gång
Arbetsmiljöverket håller på att
ta fram en ny föreskrift om social
och organisatorisk arbetsmiljö
som kan börja gälla redan i höst.
Där finns bland annat regler om arbetsbelastning, arbetstider, konflikter och kränkande behandling.
QStrid om journaler
går vidare
Region Gävleborg går vidare till
hovrätten för att tvinga en taxeläkare att lämna ut patientjournaler
så att man kan granska om han
tagit för mycket betalt.
QVårdprofessioner
vill att fortbildningen
regleras
I ett gemensamt brev till regeringen uppmanar företrädare för
läkare, tandläkare, farmaceuter,
barnmorskor och sjuksköterskor
regeringen att reglera vårdpersonalens fortbildning i en föreskrift.
QSkatteverket
granskar läkare
Skatteverket kommer i år att öka
sina kontroller av bemanningsföretagen inom vårdsektorn.
QLäkarnas syn på etik
skiljer Europa och USA
För europeiska läkare väger patientens väl tyngre, för amerikanska
patientens vilja. Detta enligt en ny
online-enkät med 21 000 europeiska och amerikanska läkare.
QLäkarnas kompberg:
1,6 miljarder
Barbro
Nordström,
distriktsläkare, är chefsläkare inom
primärvården
på deltid och
arbetar med
informationsöverföring vid
in- och utskrivning i slutenvården. Hon har arbetat med
IT-frågor sedan 1999 då hennes
vårdcentral blev den första i
Sverige att införa Profdoc.
Johanna
Hellberg,
ST-läkare
i allmänmedicin, är
projektledare
för nationella
intygstjänster,
som främst
går ut på att
skapa fler elektroniska blanketter. Hon har en bakgrund som
systemvetare och har arbetat i
IT-branschen i 12 år.
Johan
Månflod,
distriktsläkare, arbetar
med att göra
det snabbare
att registrera
sjukskrivningar. Det
är en del av
projektet med nationella intygstjänster som Johanna Hellberg
driver och ska lanseras i maj. Är
intresserad av hur man visuellt
presenterar information och har
i uppgift att bevaka vad som
händer på det området.
Läkare i Sverige har arbetat totalt
3,5 miljoner timmar jour eller
beredskap som de inte fått kompensation för i tid eller pengar,
visar en sammanställning gjord
av Dagens Samhälle.
QDansk överläkare
frias i fuskärende
Som författare till en vetenskaplig
artikel är man inte automatiskt
ansvarig för fel som begås av
andra medförfattare. Det anser
en dansk domstol som friar en
professor och överläkare från
ansvar för fusk som begicks av en
medförfattare.
Text: Marie Ström
Foto: Emma Eriksson
läs mer på Läkartidningen.se
383
Q nyheter
DLF: Allmänläkare kan inte vara
curlingläkare för allt och alla
Distriktsläkarföreningen,
DLF, manar till diskussion om
allmänläkarnas uppdrag. I
dagarna skickas en skrift ut
till kollegor, politiker och arbetsgivare.
Allmänläkaren har blivit något av en »curlingläkare«, enligt DLF. För att primärvården ska bli den bas för hälsooch sjukvården som den bör
vara och för att läkare ska vilja utbilda sig till specialist i
allmänmedicin krävs en förändring.
– Primärvården ses i väldigt
hög grad som en »Mädchen
für alles«. Det har gjort att vi
har en situation som inte är
bra. Man måste definiera sitt
åtagande, säger DLF:s ordförande Ove Andersson.
Distriktsläkarföreningen
liknar primärvården vid en
»gränslös
amöba« där
allmänmedicinarna, som
utgör 16 procent av läkarkåren, ska utföra en orimligt stor del av
Ove Andersson
det samlade
behovet av
hälso- och sjukvård. Primärvårdsuppdraget har enligt
föreningen utvidgats utan
tillräcklig dialog och snarare
utifrån övriga samhällets behov än patienternas behov.
DLF vill därför starta en
diskussion om allmänläkarens roll och primärvårdens
uppdrag. I dagarna skickas en
skrift ut till samtliga medlemmar, men även till landstingspolitiker och riksdagspolitikerna i socialutskottet
samt offentliga och privata
arbetsgivarföreträdare.
Att de valt att sätta med foten just nu beror bland annat
på debatten om vem som ska
göra vad i vården som väckts i
och med Göran Stiernstedts
utredning om ett effektivare
resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården.
– Vi befinner oss i en tid av
förändring. Många har synpunkter på vem som ska göra
vad i primärvården. För att vi
ska kunna föra den diskussio-
»Det här är en
uppmaning till
kollegorna runt om
i landet.«
nen på bästa sätt är det viktigt att man från den minsta
vårdcentralen upp till Rosen-
bad
har
professionens
perspektiv med Skriften finns att läsa
sig, sä- på DLF:s webbplats.
ger Ove
Andersson och fortsätter:
– Det här är en uppmaning
till kollegorna runt om i landet. Vi måste se till att vara
med och styra utvecklingen.
DLF uppmanar varje vårdcentral, arbetsgivare, huvudman och politiker att börja
prata om vårdcentralens
uppdrag. Den enskilda vårdcentralens utveckling ska
utgå från en samlad bedömning av vilka uppgifter som
bör och kan utföras utifrån
patienternas behov och resurserna som finns.
I Kallinge testas DLF:s idéer i praktiken
Hur används läkarnas tid
bäst? På Kallinge vårdcentral är frågan central. Personalen håller just nu på att ta
fram detaljerade lathundar
för hur patienter med olika
kroniska besvär bör tas om
hand – och av vem.
För ett par år sedan utvecklade en grupp läkare och sjuksköterskor på Kallinge vårdcentral en triagehandbok för
akuta sjukdomar. Syftet var
att rutinerna för vem som gör
vad ska vara kristallklara om
en patient exempelvis kommer in med en misstänkt
hjärtinfarkt.
– Den har fungerat jättebra. Boken används och reviderades i fjol, säger Christer
Olofsson som är distriktsläkare på Kallinge vårdcentral
och ledamot i Distriktläkarföreningens styrelse.
Triageboken i sig är egentligen inget sensationellt – liknande arbete finns på andra
vårdcentraler. Men på Kal384
linge vårdcentral, som ligger i
ett gammalt brukssamhälle i
Blekinge, slutade det inte där.
– Vi tänkte att man skulle
kunna ha samma tankegångar när det gäller patienter
med kroniska besvär. Att
man har ett klart flödesschema för vem som gör vad och
»Vi har försökt titta
på varenda detalj
från det att patienten kommer in genom dörrarna tills
de går härifrån.«
fördelar arbetsuppgifterna,
säger Christer Olofsson och
ger ett exempel:
– Ringer en person med ont
i knäna och man misstänker
att det är artros, är det egentligen bäst att patienten först
kontaktar en sjukgymnast
som gör en bedömning. Sedan
kan sjukgymnasten skicka
vidare patienten till oss läka-
re om läkemedel eller sjukskrivning behövs.
För diabetes finns sedan en
tid tillbaka en välfungerande
modell på vårdcentralen, och
en grupp ur personalen – som
består av läkare, sjuksköterskor och andra berörda yrkeskategorier – träffas regelbundet för att finslipa arbetet. Vid
sidan av det tas nu nya, detaljerade modeller fram på vårdcentralen för ytterligare ett
femtontal vanliga kroniska
diagnoser.
– Vi har satt oss ned och funderat fram vem som ska göra
vad, hur dokumentationen
ska se ut i journalen och vilken information som ska finnas om man ska remittera,
säger Christer Olofsson.
Enligt honom har en stor
del av förändringarna på Kallinge vårdcentral skett tack
vare en engagerad vårdcentralchef. Hon har fått personalen att fundera över invanda arbetssätt som tagits för
givna.
– Vi har försökt titta på
varenda detalj från det
att patienten
kommer in
genom dörrarna tills de
går härifrån.
Christer
VårdcenOlofsson
tralen i Kallinge har även börjat fundera
över hur de kan samarbeta
bättre med kommunen och
andra lokala aktörer kring
patienter med psykisk ohälsa.
– Är det vettigt att allmänmedicinare ska använda huvuddelen av sin tid att lyssna
på människor som är ledsna?
säger Christer Olofsson och
fortsätter:
– All psykisk ohälsa behöver inte hanteras av sjukvården. Men om vi inte ska ta
hand om patienterna här,
måste vi ha en tydlig modell
för vart vi kan skicka dem och
när vi kan göra det.
När lathundarna är färdiga,
väntar nästa utmaning: att se
Q nyheter
En annan ödesfråga är läkarbemanningen. Föreningen lyfter ett varnande finger:
Allmänläkarrollen riskerar
att bli deprofessionaliserad.
Att det råder brist på specialister får inte leda till att man
tummar på kraven för läkarna som jobbar inom primärvården. DLF anser att alla
landsting måste överutbilda
ST-läkare i allmänmedicin
under de närmaste åren.
– Gör vi inget nu gällande
vårt uppdrag och bemanningen så kommer primärvården bli en arbetsmarknad
som inte är lockande för läkare, säger Ove Andersson.
Vad blir ert nästa steg efter detta?
– Vi kommer fortsätta med
denna diskussion via våra
kontakter med politiker och
beslutsfattare. Det här arbetet måste börja överallt i landet om vi ska stärka primärvården. Det här är ett av de
viktigaste skälen till att
många upplever att de inte
kan göra ett bra jobb.
Marie Ström
till att de verkligen används.
– Tanken är att köra med
ett par diagnoser åt gången
för att träna in oss tills rutinerna sitter som en smäck
och alla vet vem som gör vad,
säger Christer Olofsson.
Vad kan man vinna på
att arbeta som ni gör, tror
du?
– Det vi gör är att vi utnyttjar våra resurser på ett så optimalt sätt som möjligt. Och
patienterna tas om hand av
rätt person och får korrekt
hjälp.
Vad hoppas du att DLF:s
diskussionsskrift ska leda
till?
– Vi saknar kollegor i dag –
vi saknar allmänmedicinare.
Jag tror att en stor orsak är att
det är väldigt svårt att veta
vad vi sysslar med. Det har
blivit en konstig soppa av att
vi är socialarbetare och omvårdnadsdoktorer. Vi måste
återgå till att bli professionella allmänmedicinare och arbeta med det som vi är bäst på.
Till dig som
nu läser
till läkare!
För läkare är Läkartidningen den viktigaste
informationskällan i arbetet. Återkommande
visar våra egna undersökningar att vårt
medicinskt vetenskapliga material får ett mycket
högt betyg. Unga läkare framhåller till exempel
gärna artikelserien Medicinens ABC, där läkare
under utbildning tillsammans med handledare
beskriver vanliga sjukdomstillstånd, som särskilt
viktig. Jag skickar dig nu ett provnummer och
hoppas att även du ska uppskatta vår tidning!
Vill du fortsätta att läsa Läkartidningen efter detta
provnummer?
Då ska du tacka JA till vårt fina
erbjudande:
O Är du medlem i MSF betalar du 150:- för 12 mån
+ 3 extra månader gratis.
O Är du inte medlem i MSF betalar du 1632:- för
12 mån + 3 extra månader gratis.
Mejla dina uppgifter till pren@lakartidningen.se
Välkommen
som prenumerant!
Pär Gunnarsson
chefredaktör och ansvarig utgivare
Marie Ström
385
Q\[ZYXYW
0&+0.;+$(+)"!0&))
;0".())!)"$&0&*0&,+
+))*:+):(."),$$!"2&!
"+);+$.!0&))#:))"+,),2)&
$"+&+&1+$(2&++,./',1.
+)".2&))+100%+/)"
$&0&*0&,+;0".())/
L#)&2 )2!2+!&*)L++2' 2
'-)L++2O%+*2+!$$2-!$$#')$!2
'%2O)2++2:@@2M&)2'$'-$!6
&2 2$'+2!&2!2"',)&$)&2
O)2;92()*'&)2*'%2 &2!&+2
2&2-M))$+!'&2+!$$72:B2
-2%2-)2,&2#-!&&')52-6
)-2%)()+&2%2,)*(),&2
!2*%%2$&2*'%2 &2*"L$-72
O)2:?2-2(+!&+)&2 )2 &2
#$!#+2-!)2+!$$2#L&*$!2
,((!+)2)M&2+2/2(*0#!+)!2
$$)2#-!&&'#$!&!#7
+)2++2 2 O)+2%2$L#6
)&*2+!!)2)+*!-)2
#'&*++))2&*(#+!'&&2O)2
-M)2' 2'%*')5252++2+2
!&+2!&&*2&M'+2++2&%L)#2
(M2 &*20)#*,+O-&!&D2+-L)+6
'%2L)2 &2&2+)'2' 2)6
*(#+)2#'$$72+2&2
*'%2$L*2 '&'%2+!$$2$*+2L)2
+!&+)M&+7
002;.!-"./,+)M)2!&2!2"',)6
&$)2*'%22!&+2L)2 O)!2
++2$L*2$)2%2"L%&2%$6
$&),%2+!$$2M+$2' 2O+*6
*+)72$$-)$!2$$2 )2L-&2
$++2+!$$2-*#72&$!+2-2L6
#)+!&!&&2))2L)2+2'#2
0++)*+2'-&$!+2++2%&2$!)2
-2%20)#*$!&*&7
&2 L)2M&&2&*)2'#2
2++2$L#)&*2)&2
*#+2O)+)'&+2O)2 '&'%2
*'%2$L#)2' 2 )2L)O)26
*$,++2-L&2*!2+!$$22O)2
++20)#2++2 &*2$!+!%+!'&2
)*2!&7
L#)&2 )2&#+2+!$$2)'++2
' 2 L-+2++2 &2!2-!**2$$2
+2(+!&+)&*2,$$%#+52!2
&)2$$2++2!&$'&!&&2
*#2-2%!**+7
& %")=20.1-
Sveriges
Läkarförbund
5,08 %
(%,%!'+#"%$#$%
+):(.$.1---;1+!".5
/'1(%1/0.:>!"#=..2" (+
)"!+&+$"+#=.,..,00"+/):+/
)+!/0&+$#=.00!&/(10".!"+
(,/.0!"/&010&,+/,*.;!".
-;$.1+!22;.!-)0/.&/0"+
=66%4$0E6((6.B115520
20'(6$4'(6+(/$3C$//8$4
5B*(4$4,$2(/552153(&,$/,56
/B.$4(8,'0(',&,1./,1,.(1
"1'(40E6(6I&./B.$41$
*(5,1%,/'$88(4./,*+(6(13C
5-7.+75*2/8(6#C4'3/$65.224
',1$62418$42&.5C3C3/$65)E4
$66%(4B66$2058C4,*+(6(41$$66
+,66$8C4'3/$65(4
$1'56,1*(6,1)240(4$'(20
8$'520*E45C6342%/(0(1
$1)E45E.(44(.4:6(4$)/(4
71'(45.E6(45.24)E4$66$8+-B/3$
%4,56(13C5-7.5.E6(45.24(1/,*6
/$1'56,1*54C'(6/(11(4**C4'
#
+!/0&+$"0."0.:2"+0('
$66,'(16,I(4$$4%(65733*,J(4
520,16(.4B8(4/(*,6,0$6,21
!$1.(1B4$662/(*,6,0(4$'
3(4521$/=5C.$//$'>3(4521$/
1B4$5(48,&(<=5.$$8/$56$'(1
/(*,6,0(4$'(3(4521$/(11B4'(6
B40E-/,*6$11B01(45-7.+75
0C/6,'(41$520(66(9(03(/
=E4(1'(/3$6,(16(4B4'(6
(1'(/,%(+$1'/,1*(10(1)E4
0C1*$B4'(6%$4$(10C/6,'
C%(+E8(4.$15.(,16((15-7.
5.E6(45.$(//(471'(45.E6(45.$
8$4$,1%/$1'$'5B*(4/(11
(4**C4'
$1'56,1*(6$4%(6$42&.5C
0('$66)E45E.$)C.20071(41$
$666$+$1'20765.4,81,1*5./$4$
3$6,(16(451$%%$4(1C*26520
/(11(4**C4'%(5.4,8(4520
(1)/$5.+$/5,'$*
=#,+233$5)C(1',$/2*0('
.20071(41$20(66%B664()/E'(
5C$660$1%/,420+B1'(46$*(1
3C4B66%(+$1'/,1*51,8C
++++;0$:.!520+$1
1B01(4B4'(61:$3$6,(16+26(/
/(6520,18,*'(5)E44$C4(62&+
/,**(4,$15/761,1*6,// 71'(4%:
5-7.+75
$4,$2(/5521B4325,6,86,//
C6*B4'(41$0(15$.1$4(1
/E51,1*3C.2465,.6
=(1'(6%(4243C$66'(6,16(
I1151C*260(4$66*E4$$1
+$4*-2468$'0$1.$1)E4$66
/E5$'(6
.&"0.=*
&$!'&
%!'
# %'""&&.----"!
,+----!'%!&+-*!-#-& %&
&("#...!."/"#"" &"/$#-"$
/&# &$")#
%-"# #$/#.$%$'$" #$
' &%'!! ' &
+-))(?>>=<;;:;< %&$$.#"$
+&!!!! %"-"%
+#/ +
&% !!*%."# -!%&-$"
.$$"-$$$$%-"&"#-"/"%
-#"!. $%#."-$-"/"-"&"987#&"$!"/&/"#$
$."$)#."
$#-"" -#$."# #$-"658888" ""/"."#"-$-"987"0$&
"-$948/"$$%$$#.!.688888" "%!!$!.9."%!!-#&$ $#"&%$ " $$ $ !!$$$$& /"-""-$"663221" " .# #$"6756" "
,"#"-$!"48626664
_]F
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C9CL
Forskningsetisk prövning
i gråzonen
Etikprövningslagen bör vidgas och ärendehanteringen effektiviseras
PIERRE LAFOLIE, vetenskaplig
sekreterare, universitetslektor,
överläkare, Karolinska universitetssjukhuset, Karolinska institutet, Stockholm
pierre.lafolie@karolinska.se
NEDA AGAHI, ledamot, forskarassistent, Aging Research Center
(ARC), Karolinska institutet/
Stockholms universitet; båda avdelning 1, regionala etikprövningsnämnden, Stockholm
neda.agahi@ki.se
Till detta kommer ett föråldrat system
för ärendehantering, med krav på papperskopior i 18 exemplar.
Forskningsbegreppet har vidgats
Definitionen av begreppet »forskning«
vidgades i den revision av lagen som gjordes 2008. Med forskning avses nu »vetenskapligt experimentellt eller teoretiskt arbete för att inhämta ny kunskap
och utvecklingsarbete på vetenskaplig
grund, dock inte sådant arbete som utförs inom ramen för högskoleutbildning
på grundnivå eller på avancerad nivå« [5,
I utredningen »Starka tillsammans« [1]
6]. Teoretiskt arbete inbegriper »icke-exkritiseras systemet för forskningsetikperimentell observationsforskning av
prövning i Sverige. Ärendehanteringen
olika slag, exempelvis deskriptiv och
beskrivs som omodern och »opraktisk
analytisk epidemiologisk forskning eller
för de studieansvariga«, och
annan
icke-interventionsutredarna menar att bedömforskning (inklusive behand»En svaghet
ningarna kan skilja sig mellingsforskning) som genomlan de olika nämnderna, ef- med nuvarande förs med hjälp av register, intersom det är oklart vilken system är
tervjuer och enkäter« [7].
praxis som gäller. Det är an- otydlighet kring
geläget att mer i detalj diskuProblemområden
tera några potentiellt proble- hur gränsen
Studentarbeten. Etikprövmatiska områden, tex den mellan forskningslagen lämnar ingen degränsdragningsproblematik ning, kvalitets- finition på begreppet stusom finns med utgångspunkt arbeten inom
dentarbete, annat än att det
från forskningsbegreppet.
förutsätts ske inom ramen
sjukvården
för högskolelagen [8] och i enrespektive
Gråzoner ger svaghet
lighet med högskoleförordEn svaghet med nuvarande studentarbeten ningen [9]. Inte heller högsystem är otydlighet kring ska dras.«
skoleförordningen reglerar
hur gränsen mellan forskfrågan om studentens rätt att
ning, kvalitetsarbeten inom
utföra studentarbete inom
sjukvården respektive studentarbeten
en utbildning som innebär tillgång till
ska dras. De båda sistnämnda är undankänsliga personuppgifter. I tillägg till
tagna från forskningsbegreppet och kan
hälso- och sjukvårdslagen [10] åläggs
därmed inte prövas av etikprövningslandstingen att bereda plats för utbildnämnd. Många sådana projekt dyker
ning av AT- och ST-läkare. Inget sägs
ändå upp hos etikprövningsnämnden,
här om examensarbeten på grunduteftersom resultaten annars inte kan
bildnings-, AT- eller ST-nivå.
publiceras i vetenskapliga tidskrifter.
För att möta detta införde lagstiftaKvalitetsutveckling i vården. Enligt
ren ett sk rådgivande yttrande, vilket
hälso- och sjukvårdslagen 31 § [11] åläggs
inte är ett beslut om godkännande. Fråsjukvårdshuvudmannen att systemagan om hantering av personuppgifter är
tiskt och fortlöpande utveckla och säkra
också oklar. I dag finns en »interimslag«
verksamheten. Sjukvårdens kvalitetsut[2] i avvaktan på en proposition baserad
veckling är undantagen från etikprövpå Registerforskningsutredningen [3].
ningslagen och behöver inte forskningsÄven på EU-nivå kommer nya regler
etisk granskning. Det vanligaste problekring klinisk forskning av läkemedel i
met är att vården genomför ett kvalitetsden nya reglering som införs 2016, med
utvecklande projekt som man i efterhand
bla krav på betydligt kortare handlägginser att man vill publicera, vilket inte är
ningstider inom etiksystemet och ökad
möjligt eftersom tidskrifterna oftast
transparens [4].
kräver etikgodkännande för publikation.
Qfakta 1. Internationell utblick
Norge. Avsikten med projektet avgör om
ansökan ska göras. Om avsikten är att
få fram ny kunskap, ska ansökan göras,
vilket även gäller för studentarbeten. För
kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården krävs ingen etikansökan [Øyvind
Straume, Bergen, pers medd; 2014].
Danmark. Avsikten med projektet avgör
om ansökan ska göras. Är det ny kunskap
eller åtgärder utöver rutinmässig vård
ska ansökan göras, vilket även gäller
för studentarbeten. För kvalitetssäkring
inom hälso- och sjukvården krävs ingen
etikansökan [Christian Gluud, Köpenhamn, pers medd; 2014].
Finland. För kvalitetssäkring inom hälsooch sjukvården krävs ingen etikansökan.
För studentarbeten finns inget specifikt
regelverk [Marjut Salokannel, Helsingfors, pers medd; 2014].
Tyskland. Retrospektiv forskning (registerdata) kräver ingen etikansökan.
Prospektiv forskning kräver ansökan.
Ingen skillnad görs för studentarbeten
eller kvalitetssäkring [Christian Ohmann,
Düsseldorf, pers medd; 2014].
Frankrike. Studentarbeten som innebär
intervention utöver sedvanlig vård ska
etikprövas. Kvalitetssäkring behöver inte
etikprövas, men kan prövas om forskaren
planerar vetenskaplig publikation [Mihaela Matei, Paris, pers medd; 2014].
Spanien. All human forskning granskas
av etiknämnd. Man har en avdelning för
kliniska läkemedelsprövningar som följer
europeiska regelverk och en för all annan
forskning. Man avvisar inga ärenden,
varken studentarbeten eller kvalitetssäkring [Xavier Carne, Barcelona, pers medd;
2014].
Etikgodkännande för publicering.
International Committee of Medical
Journal Editors förtydligade 2010 att
arbeten där människa medverkat som
forskningsperson måste ha fått lokalt
forskningsetiskt godkännande för att
kunna publiceras. Eftersom föreningen
Qsammanfattat
Begreppet »forskning« skapar problem med
gränsdragningar för vad som kan och ska
etikprövas.
Etikprövningslagen bör vidgas så att även
studentarbeten och kvalitetssäkring inom
hälso- och sjukvården kan granskas reguljärt.
387
Q klinik & vetenskap kommentar
omfattar en stor del av alla världens
medicinska tidskrifter, innebär detta i
praktiken stopp för publicering om projektet inte etikgranskats [12]. Detta
innebär att etiskt godkännande bör sökas även för studentarbeten och kvalitetsutveckling – om resultaten avses
publiceras i vetenskaplig tidskrift.
Hantering av personuppgifter. Personuppgiftslagen [13] anger som grund
att samtycke alltid ska inhämtas vid
behandling av personuppgifter. För
forskare som kan motivera och ge skäl
för forskning utan samtycke, kan etikprövningsnämnden medge sådant beslut.
För att få tillgång till data ur myndighetsregister och forskningsdatabaser
samt vid samkörning av register/databaser, måste ett etiskt tillstånd kunna
uppvisas. Detta gäller även om själva genomförandet av datainsamlingen eller
skapandet av registret genomgått etisk
prövning.
På högre nivå finns problem med hantering av känsliga personuppgifter mellan myndigheter, vilket belyses i Registerforskningsutredningen [3].
Läkemedelsstudier. I den kommande
europeiska regleringen av kliniska läkemedelsstudier som beräknas träda i
bruk i maj 2016 kommer krav på en
handläggningstid på högst 15 dagar, inkluderande både Läkemedelsverkets
och etiknämndens gemensamma svar.
Detta ställer stora krav på funktionalitet i systemet.
Förslag till lösningar
Studentarbeten. Här är problemet
inte studentens medverkan i vården för
utbildning, utan möjligheten att samla
in data från journalerna för att skriva en
uppsats inom ramen för utbildningen.
Studenters möjlighet till detta är inte
särskilt reglerad och beror mycket på
verksamhetschefens inställning. Student under praktik får i dag i samband
med sin utbildning under vissa förutsättningar ha åtkomst till patienters
journaler för att kunna genomföra en
examinationsuppgift. Åtkomst för sådant ändamål får ske endast med patientens uttryckliga samtycke. Samtycket ska dokumenteras.
För åtkomst av journaldata ska en
skriftlig plan upprättas i förväg, där det
framgår vilka data som ska extraheras ur
journalen. En riktlinje från Karolinska
universitetssjukhuset om hantering av
journaluppgifter ger en bra bild av hur
detta kan organiseras [14].
Slutsatsen blir att etiknämnderna
inte bör ha rätt att avvisa en sådan ansökan. Däremot bör det inte vara ett krav
på etikprövning av alla studentarbeten,
388
annat än i de fall den kliniska handledaren bedömer det vara nödvändigt.
Kvalitetsutveckling i vården. Eftersom beslut om kvalitetssäkring tas av
verksamhetschefen, bör det i normalfallet inte vara några problem med att genomföra den utveckling och kvalitetssäkring som vården finner nödvändig.
Verksamheten borde redan från början
överväga om projektet kan bli aktuellt
att publicera. Om det är så, måste forskningsetisk ansökan göras före projektstart. I den är det lämpligt att ange att
projektet avses att publiceras i vetenskaplig tidskrift.
Etikgodkännande för publicering.
Svensk lagstiftning för vad som kan accepteras för prövning av etikprövningsnämnd bör vidgas så att fler skäl för
prövning, även bortom forskningsbegreppet, införs. Studentarbeten och
kvalitetsutvecklingsprojekt där man
avser att publicera resultaten i vetenskapliga tidskrifter bör ha rätt att genomgå etisk prövning som kan leda till
godkännande/avslag.
Detta innebär också att det internationellt udda förhållandet med att ge
»rådgivande yttrande« som varken är
godkännande eller avslag bör utmönstras.
Hantering av personuppgifter. Socialstyrelsen har sedan många år bidragit
till epidemiologisk forskning genom sitt
Servicecenter (tidigare Epidemiologiskt
centrum). Här kan forskare lämna in förslag till samkörning mellan olika personrelaterade register och från myndigheten få ut en avidentifierad lista på samkörningen. På så sätt lämnar inga känsliga data myndigheten, men forskningen
möjliggörs.
Samma metod kan användas på fler
områden, tex mellan myndigheter och
mellan myndigheter i olika länder, tex
de nordiska. Förutsättningen är att projektet har godkänts vid forskningsetisk
granskning. För att effektivisera hanteringen av ärenden föreslår Registerforskningsutredningen att ärenden som
rör forskning på anonymiserade data
från myndighetsregister ska kunna delegeras till nämndens ordförande [3].
Eftersom kodnyckeln finns inom myndigheten, är detta en framkomlig väg för
att med bibehållen dataintegritet kunna hantera den ökning av ärendemängden som kan förväntas.
Det bör också diskuteras om fler
ärenden primärt kan bedömas på delegation på detta sätt, tex studentarbeten.
Läkemedelsstudier. För att hantera
ärenden om läkemedelsstudier i det
framtida nya systemet krävs expeditiva
analyser och större samverkan än i dag
mellan Läkemedelsverket och etiknämnderna, eftersom man måste formulera en för hela landet gemensam
synpunkt i det enskilda ärendet. Med de
längre sommarstängningar som i dag är
praxis går det inte att möta dessa krav.
Sannolikt måste lagstiftaren här bryta
ut etikprövning av läkemedelsstudier ur
det ordinarie systemet, om inte större
och mer genomgripande organisatoriska
förändringar ska implementeras.
Internationell utblick
Även internationellt framhålls det att
studentarbeten bör vila på solid vetenskaplig grund, eftersom de annars förfelar sitt syfte [15]. Detta bör i sig ge dem
tillträde till etisk granskning, men också för att projekten kan medföra en intervention bortom sedvanlig vård och
behandling. I ett utskick vi gjort till
våra nätverk har liknande synpunkter
kommit fram (Fakta 1).
Mer effektiv ansökningsprocess
Etikprövningslagen bör vidgas så att
även studentarbeten och kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården kan
granskas reguljärt. Detta kommer att
öka samstämmigheten mellan de etiska
nämnderna. För att effektivisera hanteringen av ärenden pågår nu i Vetenskapsrådets regi ett pilotprojekt med
elektroniska ansökningar. Det svarar
väl mot de behov som uttrycks i »Starka
tillsammans« – att ge en praktisk och
digitaliserad procedur för etikansökan.
Delegering av vissa typer av ärenden
kan ytterligare effektivisera ansökningsprocessen.
Etikansökan för läkemedelsstudier
måste också organiseras om så att
snabbare och med Läkemedelsverket
samstämmiga beslut kan göras.
läs mer Fullständig referenslista
och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. SOU 2013:87. Starka tillsammans. Betänkande
från Utredningen om nationell samordning av
kliniska studier. Stockholm: Utbildningsdepartementet; 2013.
3. SOU 2014:45. Unik kunskap genom registerforskning. Betänkande från Registerforskningsutredningen. Stockholm: Utbildningsdepartementet; 2014.
5. SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor.
6. SFS 2008:192. Lag om ändring i lagen om etikprövning av forskning som avser människor.
15. Edwards SJ. Student projects in medicine: a lesson in sciences and ethics. Account Res. 2009;16
(6):285-306.
Läkartidningens
symposier 2015
Under 2015 planerar Läkartidningen
följande symposier:
QJärnbrist
Stockholm 17 mars
QHjärtstopp
QE-läkekonst
Stockholm 14 april
Stockholm 15 april
QFörmaksflimmer
Stockholm 9 september
QPsykotiska syndrom
QAstma
Stockholm 14 oktober
Stockholm oktober, datum ej bestämt
QFysisk aktivitet vid sjukdom
Stockholm 18 november
Preliminära datum. Uppdaterad information kommer
i tidningen och på Läkartidningen.se/events
2
läkartidningen nr xx 2013 volym 110
Q klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
45 000 självmord per år i världen
kopplades till arbetslöshet
höjd med 20–30 procent i alla fyra
världsregionerna, och riskökningen var
oberoende av kön och ålder. Trots lokala skillnader i de fyra världsregionerna visade beräkningsmodellen,
justerad för arbetslöshetsförekomst, att
den årliga relativa risken för självmord
totalt minskade med 1,1 procent (95
procents konfidensintervall, KI, 0,8–
1,4) per år mellan åren 2000 och 2011.
Foto: Zimmytws/Fotolia/IBL
Under perioden 2000–2011 uppskattades i genomsnitt 45000 självmord per
år vara associerade till arbetslöshet. Det
förhöjda självmordstalet som kunde relateras till finanskrisen 2008 var
knappt 5000.
Fynden presenteras i Lancet Psychiatry av forskare vid Zürichs universitet
[1]. Undersökningen baseras på en långtidsanalys av självmordsdata mellan
åren 2000 och 2011 i 63 länder i fyra
världsregioner (Nord- och Sydamerika,
Nord- och Västeuropa, Syd- och Östeuropa samt övriga länder). Till grund för
regressionsanalysen ligger statistik om
självmord, population och ekonomi i
WHO:s mortalitetsdatabas samt Internationella valutafondens databas för
ekonomisk prognos för åren 2000–2011
– en period med såväl år av ekonomisk
stabilitet som krisåret 2008 då den globala finanskrisen fick långtgående effekter.
Forskarna uppskattar att ca 233000
självmord inträffade varje år i de studerade regionerna under denna tid, varav
omkring 45000 kunde relateras till arbetslöshet. Den relativa risken för självmord kopplad till arbetslöshet var för-
Att fokusera på självmordsökning enbart
under krisår är att underskatta arbetslöshetens verkliga betydelse för självmord i
befolkningen, konstaterar forskarna. För de arbetslöshetsrelaterade självmorden, däremot, ökade den relativa
risken med 20–30 procent under studieperioden. 2007 sattes totalt 41148
(95 procents KI 39552–42744) självmord i samband med arbetslöshet, och
för 2009 var siffran 46131 (95 procents
KI 44292–47970). Det betyder att 4983
fler arbetslöshetsrelaterade självmord
ägde rum efter det ekonomiska krisåret
2008.
Den siffran bekräftar tidigare data
om att finanskrisen 2008 kunde kopplas till ca 5000 övertaliga självmord under det året [2]. De schweiziska forskarna menar dock att fokus enbart på självmordsökning under ett krisår underskattar
arbetslöshetens
verkliga
genomslag i befolkningen. Den statistiska modell som de tagit fram talar för att
över 45000 självmord per år kan relateras till arbetslöshet – en niofaldigt högre siffra jämfört med det antal som kan
relateras till krisåret 2008.
Gabor Hont
gabor.hont@lakartidningen.se
1. Nordt C, et al. Lancet Psychiatry. Epub 10 feb
2015. doi: 10.1016/S2215-0366(14)00118-7
2. Chang SS, et al. BMJ. 2013;347:f5239.
Gammal komplikation i ny skepnad?
390
tifiera absorption under högenergilaser-vaporisering av prostatakörteln [1].
Av 50 patienter förekom absorption hos
44 procent. Volymen uppgick till 725 ml
(variationsvidd 138–452 ml), och 10 patienter absorberade mer än 1 liter koksalt. Två patienter med absorption fick
biverkningar i form av dyspné och låg
syremättnad. En patient blev medvetandesänkt i slutet av kirurgin (absorption 2,5 liter).
I en studie från Kina jämfördes absorption av koksalt med etanolmetoden
hos 60 patienter som genomgick transuretral resektion eller enukleation av
prostatakörteln. Den genomsnittliga
absorptionen med båda metoderna uppgick till 900 ml, men några biverkningar
rapporterades inte [2].
Dessa studier visar att absorption av
betydande mängder vätska förekommer
även med koksaltspolning. Även om resektionssyndromet troligtvis blivit lindrigare utgör frånvaron av hyponatremi
att det blivit svårare än förr att koppla
symtom och besvär till just absorption.
Biverkningar av
koksalt kan därför
lättare missuppfattas och tros
vara orsakade av
andra faktorer såsom hög ålder,
sjukdom
eller
medicinering.
Robert Hahn
forskningschef, Södertälje sjukhus
1. Hermanns T, et al. J
Urol. 2015;193:211-6.
2. Ran L, et al. Urol Int.
2013;91:26-30.
Även med koksaltspolning förekommer absorption vid
endoskopisk urologisk och gynekologisk kirurgi.
Foto: Colourbox
Transuretralt resektionssyndrom var
länge en fruktad komplikation inom endoskopisk urologisk och gynekologisk
kirurgi. Den berodde på att spolvätskan
som användes för att vidga operationsområdet och skapa fri sikt accidentellt
läckte in i kroppen via instrumentellt
öppnade venösa blodkärl eller perforationer. Absorption av mer än 1 liter vätska, vilket skedde vid 5–10 procent av
operationerna, ökade statistiskt risken
för att drabbas av biverkningar.
På senare år har dock tekniken moderniserats så att endoskopiska resektioner kan utföras i ett bad av 0,9 procent koksalt. Förr användes elektrolytfria spolvätskor såsom glycin, mannitol
eller sorbitol. Koksalt ger inte upphov
till hyponatremi, och därför har tron
spritts att resektionssyndromet försvunnit. Snabb absorption av stora
mängder koksalt kan dock också ge upphov till biverkningar, även om de inte är
lika väl kända.
I en undersökning från Schweiz användes etanolmetoden, som utvecklades i Sverige på 1980-talet, för att kvan-
Q klinik & vetenskap nya rön
Mot bakgrund av svensk studie: Ondansetron
bör undvikas vid vanligt graviditetsillamående
Resultaten pekar på en kraftigt ökande off
label-förskrivning av ondansetron mot graviditetsillamående under åren 2006–2012.
I studien, som omfattade 1349 exponeringar under tidig graviditet, sågs en ökad
risk för hjärtmissbildning (riskkvot, RR,
1,62; 95 procents konfidensintervall, KI,
1,04–2,38), speciellt septumdefekt (RR
2,05; 95 procents KI 1,19–3,28), medan
den generella risken för missbildning inte
var ökad. Liknande resultat har rapporte-
rats i en preliminär studie med 1248
kvinnor exponerade i Danmark. Risken
för hjärtdefekter var ökad (RR 2,0; 95 procents KI 1,1–3,1), med högst risk för septumdefekter, medan risken generellt för
missbildning inte var ökad [2].
Lång och omfattande klinisk erfarenhet finns av användning av antihista-
Foto: Piotr Marcinski/Fotolia/IBL
Ondansetron är en serotonin (5-HT3)-receptorantagonist. Godkända indikationer är profylax och behandling av illamående och kräkningar i samband med kemoterapi, strålbehandling och kirurgi; i
produktresumén rekommenderas att läkemedlet inte används under graviditet.
I en ny svensk studie har förskrivningen »off label« under graviditet och eventuell teratogen risk med ondansetron
undersökts med användande av Medicinska födelseregistret och Läkemedelsregistret [1]. Resultaten pekar på en kraftigt ökande off label-förskrivning av ondansetron mot graviditetsillamående i
Sverige under åren 2006–2012.
minpreparat som meklozin, som var referenssubstans i den svenska studien.
Hos de drygt 40000 exponerade för meklozin i tidig graviditet förelåg ingen
ökad risk för septum- eller andra hjärtdefekter; inte heller var den generella
risken för missbildning ökad. Inga ökade risker för missbildning sågs heller för
metoklopramid, som var referenssubstans i den danska studien.
Mot bakgrund av fynden i studien bör
ondansetron undvikas vid vanligt graviditetsillamående. Socialstyrelsen har
för avsikt att fortsätta följa användning
av ondansetron under graviditet.
Bengt Danielsson
professor, medicinsk sakkunnig
Birgitta Norstedt Wikner
med dr, medicinsk sakkunnig; båda Socialstyrelsen, Stockholm
1. Danielsson B, Wikner BN, et al. Reprod Toxicol J.
2015;50:134-7.
2. Andersen JT, et al. International Society of Pharmaco-Epidemiology. Montreal, Canada; 2013. Abstract.
Mykotiska aortaaneurysm kan behandlas endovaskulärt
autoreferat. En unik europeisk multicenterstudie av patienter som fått endovaskulär behandling, EVAR, för mykotiska aortaaneurysm visar att metoden är genomförbar och tolereras men
att dödliga infektionsrelaterade komplikationer förekommer. Studien, som är
den största någonsin om mykotiska aortaaneurysm, leddes av den kärlkirurgiska forskargruppen i Uppsala och publicerades nyligen i Circulation.
Mykotiska aortaaneurysm uppstår efter en bakteriell infektion i aorta med
successiv nedbrytning av kärlvägg. Tillståndet är ovanligt (ca 1 procent av alla
aortaaneurysm i västvärlden) men
prognosen dålig; mykotiska aortaaneurysm tillväxer snabbt och rupturerar ofta. Patienterna är dessutom ofta
äldre och komorbida, har nedsatt immunförsvar och pågående sepsis. Överlevnad är avhängig skyndsam operation
och antibiotikabehandling. Standardbehandling är öppen kirurgi med resektion av aneurysmet och all infekterad
vävnad samt revaskularisering med
insitu-rekonstruktion eller extraanatomisk bypass. Dödligheten är hög, ca
20–40 procent efter 30 dagar.
EVAR är ett tilltalande minimalinvasivt behandlingsalternativ hos dessa
svårt sjuka patienter. Den infekterade
vävnaden lämnas dock in situ med potentiell risk för återkommande sepsis,
graftinfektion eller utveckling av nya
mykotiska aortaaneurysm. Mindre fallserier av EVAR-behandlade patienter
med mykotiska aortaaneurysm har visat
på goda korttidsresultat men långtidsresultaten är okända. Syftet med denna
studie var att studera långtidsresultat
avseende sena infektionsrelaterade
komplikationer och överlevnad.
Data rörande alla patienter med mykotiska aortaaneurysm som behandlats
med EVAR mellan 1999 och 2013 vid 16
centra (varav fyra svenska) i åtta europeiska länder samlades in retrospektivt.
Totalt identifierades 123 patienter (71
procent män) med 130 mykotiska
aneurysm. Medelåldern var 69 år (39–
86), 47 procent hade immunsuppressiv
behandling eller sjukdom och 38 procent
av aneurysmen var rupturerade. Vanligast var aneurysm beläget i infrarenala
aorta (n = 63). Sju patienter hade multipla
aneurysm. Fyrtiotre patienter behandlades med ett tubulärt stentgraft, nio
med fenestrerat/grenat stentgraft och 71
med bifurkerat stentgraft. Medeluppföljningstid var 35 månader (variationsvidd 1 vecka–149 månader). Den genomsnittliga tiden för antibiotikabehandling
var 30 veckor (variationsvidd 1–420). Sex
patienter konverterades till öppen operation pga akuta komplikationer under
uppföljningstiden. En Kaplan–Meieranalys visade att överlevnaden vid en
månad var 91 procent, vid ett år 76 procent, vid fem år 55 procent och vid 10 år
41 procent. Totalt 33 patienter utvecklade en infektionsrelaterad komplikation,
varav 70 procent var dödliga och de flesta
inträffade inom ett år. En Cox-regressionsanalys visade ett samband mellan
död och ålder (P=0,033) och icke-salmonellapositiv blododling (P=0,015), medan ett negativt samband sågs för negativ
blododling (P=0,042).
Författarna drar slutsatsen att endovaskulär behandling av mykotiska aortaaneurysm är en hållbar behandling
för de flesta patienter. Sena infektionsrelaterade komplikationer förekommer
dock, är ofta dödliga och motiverar
långvarig antibiotikabehandling och
uppföljning, särskilt hos patienter med
icke-salmonellapositiv blododling.
Karl Sörelius
ST-läkare, kirurgi, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
Sörelius K, et al. Circulation. 2014;(130):2136-42.
391
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DAPF
Kvadrikuspid aortaklaff
bifynd vid ekokardiografi
ARISH IBRAHIM, ST-läkare
arish.ibrahim@orebroll.se
KENT EMILSSON, överläkare,
Figur 1. Ekokardiografisk
bild av en stängd kvadrikuspid aortaklaff. Klaffen består av tre likstora
kuspar (markerade med
små vita pilar) och en
mindre kusp (markerad
med en svart pil). Den
mindre kuspen är lokaliserad mellan den vänstra koronara och högra
koronara kuspens ursprungliga lokalisation.
verksamhetschef, docent; båda
fysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
Ett ovanligt fynd upptäcktes vid en ekokardiografisk undersökning av en medelålders kvinna på fysiologiska kliniken vid
Universitetssjukhuset i Örebro, där remittenten efterfrågat
klaffvegetationer. Inga vegetationer hittades men ett bifynd
var att patientens aortaklaff inte hade de normala tre kusparna eller den vanligare malformationen med två kuspar, utan i
stället fyra kuspar. Detta har tidigare varit ett ovanligt bifynd
vid obduktion, operation eller till och med aortografier. På senare år, med förbättrad ultraljudsteknik, ses detta bifynd huvudsakligen vid ekokardiografiska undersökningar [1]. Denna
kvadrikuspida aortaklaff är inte bara ett ovanligt fynd utan
även ett viktigt observandum då klaffen ofta är inkompetent
och kan vara associerad med andra medfödda hjärtmissbildningar [2].
Embryologi
Det föreligger många oklarheter avseende uppkomsten av en
aortaklaff med fyra kuspar. En hypotes är att en kvadrikuspid
aortaklaff är ett medfött hjärtfel som uppstår vid delningen
av truncus arteriosus till aorta och arteria pulmonalis, vilket
sker efter fostervecka 4. Den fjärde kuspen antas uppstå vid
antingen en felaktig fusion av septum, som ska separera de två
stora kärlen i hjärtat, eller en abnorm proliferation av de mesenkymala kuddar som ska forma kusparna [2, 3].
Sällsynt fenomen
Det finns ett fåtal rapporter om prevalens av detta fynd, och de
flesta är publicerade för över 20 år sedan. Stora grupper har då
studerats, med prevalenssiffror mellan 0,013 och 0,043 procent
[4]. Vid en av de största och mest aktuella retrospektiva genomgångarna av ekokardiografifall, med upp till 67982 undersökningar, fick man en prevalens på ca 0,017 procent (5). Det är
tänkbart att man med hjälp av transesofageala ekokardiografier och mer avancerade tekniker, som tredimensionell ekokardiografi, datortomografi och magnetkameraundersökningar
av hjärtat, kan upptäcka och kartlägga fler av dessa fall, särskilt
om aortaklaffkusparna är svårvisualiserade vid konventionell
transtorakal ekokardiografi. Fyndet vid fysiologiska kliniken i
Örebro är sålunda en mycket sällsynt variant av aortaklaff.
Klaffunktion
Den kvadrikuspida aortaklaffen kan vara konstruerad på
många olika vis. Upp till sju olika varianter finns beskrivna. De
två vanligaste typerna är en klaff med fyra likstora kuspar (typ
A) och en klaff med tre likstora kuspar samt en mindre kusp
(typ B) [2]. Intresset av att kategorisera dessa varianter har delvis grundat sig i att försöka hitta ett samband mellan typ av
kvadrikuspid aortaklaff och associerade aortaklaffvitier. Studierna har visat varierande resultat och inget entydigt sådant
samband [1, 2, 5].
Det som utmärker sig som det vanligaste aortaklaffelet vid
alla typer av kvadrikuspida aortaklaffar är klaffinsufficiens
(75 procent av fallen). Detta är ett intressant fynd då man vid
den vanligare sorten av medfött aortaklaffel, bikuspid aortaklaff, framför allt har en stenotisk komponent. Det finns
392
Figur 2. Ekokardiografisk bild av en öppen
kvadrikuspid aortaklaff.
I stället för den triangulära formen som ses vid
en trikuspid aortaklaffs
öppning ser öppningen
och formen på anulus
aortae kvadratisk ut.
även fall beskrivna av kvadrikuspida aortaklaffar med endast
stenotisk komponent, men dessa är mycket få (0,7 procent av
fallen). Andelen fall där klaffelet är kombinerat med aortainsufficiens och aortastenos uppskattas till ca 8,4 procent. I 16
procent av fallen var den kvadrikuspida aortaklaffen kompetent [1]. I ungefär hälften av fallen där man funnit kvadrikuspida aortaklaffar var klaffarna så dysfunktionella att det
krävdes kirurgi för att åtgärda dem [1]. Ett intressant observandum var att de kvadrikuspida aortaklaffarna som inte var
kompetenta sågs mer frekvent hos äldre patienter. Barn med
en kvadrikuspid aortaklaff hade oftare en välfungerande
klaff [2, 5]. Hypotesen är att en kvadrikuspid aortaklaff degenererar snabbare med åldern jämfört med den ordinära trikuspida aortaklaffen och därför bör följas upp [1]. Patienten i
Örebro visade sig ha en kvadrikuspid aortaklaff med tre likstora kuspar och en mindre sådan (Figur 1 och 2), det vill säga
typ B, med en lindrig insufficiens.
Associerade hjärtmissbildningar
Vid försök till kartläggning av vilka medfödda hjärtmissbildningar som kan vara associerade med en kvadrikuspid aortaklaff finns många olika malformationer beskrivna. I en
översikt fanns associerade medfödda hjärtmissbildningar i ca
18 procent av fallen [1]. De som ter sig förekomma mest freQsammanfattat
Som ett bifynd vid en ekokardiografisk undersökning på
fysiologiska kliniken vid Universitetssjukhuset i Örebro ses en
aortaklaff med fyra kuspar.
Den kvadrikuspida aortaklaffen
är ett medfött hjärtfel med prevalens på mellan 0,013 och 0,043
procent.
De två vanligaste typerna är fyra
likstora kuspar eller tre likstora
kuspar samt en mindre sådan.
Det vanligaste associerade aortaklaffvitiet är aortainsufficiens.
Kvadrikuspid aortaklaff kan vara
förenad med andra medfödda
hjärtmissbildningar.
Kvadrikuspid aortaklaff kan
kräva uppföljning, enligt litteraturen.
REF ERENSER
1. Tutarel O. The quadricuspid aortic
valve: a comprehensive review. J
Heart Valve Dis. 2004;13:534-7.
2. Hurwitz LE, Roberts WC. Quadricuspid semilunar valve. Am J Cardiol. 1973;31:623-6.
3. Simonds JP. Congenital malformations of the aortic and pulmonary
valves. Am J Med Sci. 1923;166:58495.
4. Feldman BJ, Khandheria BK, Warnes CA, et al. Incidence, description and functional assessment of
isolated quadricuspid aortic valves. Am J Cardiol. 1990;65:937-8.
5. Jagannath AD, Johri AM, Liberthson R, et al. Quadricuspid aortic
valve: a report of 12 cases and a
review of the literature. Echocardiography. 2011;28:1035-40.
6. Khan SK, Tamin SS, Araoz PA.
Quadricuspid aortic valve by cardiac magnetic resonance imaging:
a case report and review of the literature. J Comput Assist Tomogr.
2011;35:637-41.
7. Ferrari E, Marcucci C, Roumy A, et
al. Type A quadricuspid aortic valve and ascending aorta aneurysm:
a rare combination. J Heart Valve
Dis. 2011;20:723-5.
8. Elmistekawy EM, Malas T, Hynes
M, et al. Repair of quadricuspid
aortic valve associated with ascending aorta dilatation. J Heart Valve Dis. 2011;21:740-2. SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
LÄKARTIDNINGEN
Ev medlemsnummer
Postadress
Adress
Namn
Priset inkluderar 6 procent moms.
Frakt tillkommer.
Ja tack, jag vill gärna beställa
boken för 149 kronor
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORT PAYÉ
Nu 1 4
kron 9
or!
förlag ab
Om ett blodprov
och ett åtal
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
3 ml
Boken om
Astrid Lindgren-fallet
Relevans
Med hänsyn tagen till att det totala antalet fallbeskrivningar
av patienter med kvadrikuspid aortaklaff är få, trots omfattande populationsstudier, är det svårt att dra alltför stora
slutsatser av de funna associerade klaffelen och hjärtmissbildningarna. De fall som det ändå rapporterats om visar vilka tendenser som finns. Det kan därför vara av betydelse att
vid fynd av en kvadrikuspid aortaklaff framför allt gradera
och följa eventuell aortainsufficiens, särskilt som den kan öka
med åldern, samt försöka visualisera koronarkärlsavgångar.
Vid undersökningen bör även resterande klaffsystem samt
eventuella shuntvitier kartläggas så att inte andra medfödda
hjärtmissbildningar missas.
Vår patient hade alltså en väsentligen välfungerande kvadrikuspid aortaklaff av typ B. Patienten hade inga associerade
hjärtmissbildningar av hemodynamisk signifikans; dock visuliserades inte koronarkärlsavgångarna. Fyndet illustrerar
inte bara en mycket ovanlig och intressant klaffanomali, utan
innebär även att patienten enligt litteraturen kan kräva noggrann uppföljning.
Ja tack, jag vill gärna beställa boken
3 ml Om ett blodprov och ett åtal!
kvent är anomalier i kranskärlsavgångarna. Mer sällsynta associerade hjärtmissbildningar omfattar hypertrof kardiomyopati och atriumseptumdefekt. Andra har rapporterat
om mitralisklaffprolaps, myxom, pulmonalisstenos, ventrikelseptumdefekt, persisterande ductus arteriosus och även
enstaka fall av sinus valsalva-aneurysm [5, 6].
Den bikuspida aortaklaffen är en mycket vanligare aortaklaffsanomali än den kvadrikuspida och associeras ofta med dilatation av aorta ascendens och koarktation av aorta descendens.
Genomgång av litteraturen visar hittills endast sex rapporterade fall av kvadrikuspid aortaklaff med dilatation av aorta ascendens, det vill säga en mycket sällsynt kombination till skillnad
från kombinationen bikuspid aortaklaff och aorta ascendens-dilatation [6-8]. Vid histologisk undersökning i ett av dessa fall
fann man dock medial degeneration i aortaväggen, liknande
den funnen i dilaterade aortaväggar hos dem med bikuspid aortaklaff. Möjligen finns en embryologisk korrelation mellan dessa
två aortaklaffsmissbildningar, men på grund av att de funna fallen är så få är det svårt att dra några konklusiva slutsatser. Inga
rapporterade fall av koarktation av aorta descendens och kvadrikuspid aortafklaff hittas vid aktuell genomgång av litteraturen;
dock klargörs det inte om man har letat efter denna anomali.
Även om det inte råder någon konsensus om vilka medfödda
hjärtmissbildningar som vanligtvis är kombinerade med en
kvadrikuspid aortaklaff, vilket kan förklaras av de få funna fallen totalt, tyder litteraturen ändå på att det kan föreligga ökad
risk för associerade medfödda hjärtmissbildningar överlag.
Klipp ut och posta eller beställ boken på Läkartidningen.se
Q fallbeskrivning
393
+&&1$&&%&1$"
#&!%!3$1$
&"!!
'!'&$1!
&"!!'!$,*3$2!!
!)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!&
%1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$
%&1!!!2$"!
&"!!-!!%'
!"%" '&! &!!!1$"1!(
1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2
&1$$((%% 2!&"%&+$%!%
2%$(!!3$1% $#2
0$'%#%&1$$1$%&'!&
%&1!)%$'&!!!'#2
&&% $&
!
Q klinik & vetenskap rapport
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DCR3
Intraosseös provtagning kan
vara värdefull i akuta lägen
MATS ERIKSSON, docent, överläkare
mats.eriksson@surgsci.uu.se
GUNNAR STRANDBERG, doktorand, specialistläkare
MIKLÓS LIPCSEY, docent, överläkare, Hedenstiernalaboratoriet; samtliga institutionen för
kirurgiska vetenskaper, enhe-
ten för anestesiologi och intensivvård
ANDERS LARSSON, professor,
överläkare, institutionen för
medicinska vetenskaper, Biokemisk struktur och funktion;
samtliga Akademiska sjukhuset, Uppsala
För kritiskt sjuka patienter är det viktigt att behandlingen
kan påbörjas snabbt. Detta förutsätter att man får tillgång till
blodbanan, vilket kan vara svårt hos patienter med sviktande
cirkulation.
Intraosseös tillgång till blodbanan kan i dessa situationer
vara av livsavgörande betydelse. Flera svenska landsting rekommenderar att det i varje akutambulans/prehospitalt akutteam
finns utrustning och kompetens för att etablera en intraosseös
infart för livsviktig tillförsel av läkemedel och/eller vätska då
perifer venväg är svår att etablera. Vid cirkulationssvikt går det
snabbare att etablera intraosseös än intravenös infart [1-3]. Utrustningen har också införts i akutväskor på flera sjukhus.
Intraosseös access introducerades för nära 100 år sedan [4],
och efter att under en period ha minskat i omfattning har
intraosseösa nålar fått något av en renässans [1-3]. Åsikterna
om hur väl analysresultat från intraosseös provtagning överensstämmer med dem från venös provtagning verkar variera.
Det finns dock en del äldre studier på barn och djur som tyder
på att akutanalyser av till exempel hemoglobin, natrium, kalium, klorider och glukos ger resultat som överensstämmer relativt bra med dem från venösa eller arteriella prov, medan det
är betydande skillnader vad gäller leukocyter och trombocyter [5, 6]. Resultat från senare studier, utförda på hemodynamiskt stabila försökspersoner, överensstämmer väsentligen
med dessa fynd [7, 8].
Indikationer och metod
Intraosseösa injektioner/infusioner används främst då det
finns ett akut behov av att tillföra läkemedel och vätska, när
man misslyckats med att skapa en fri venväg [9-11].
Även om olika tillverkare har valt olika tekniska lösningar
är de grundläggande principerna för inläggning av intraosseösa nålar gemensamma. När man bestämt infartsställe (vanligen caput humeri eller proximala tibia) och nålstorlek, desinficeras huden och den intraosseösa nålen läggs in med vald
teknik till ett läge med spetsen intramedullärt, varefter den
fixeras. När den intraosseösa nålen är på plats kan blodprov
aspireras, vilket bör ske innan vätskebehandling påbörjas [12,
13]. Man bör kassera åtminstone 2 ml av det första aspiratet
[12, 13]. Observera att såväl injektion som provtagning via den
intraosseösa nålen kan utlösa kraftig smärta hos en patient
vid medvetande.
Blandat provmaterial
Intraosseösa prov kommer att bestå av en blandning av venöst
blod och benmärg. Det innebär sannolikt att ämnen som produceras lokalt i märgen kan ge upphov till en felaktig bild av
koncentrationen av dessa ämnen i blodbanan, medan påverkan bör vara mindre för ämnen som produceras till exempel i
levern. Intraosseös provtagning skulle också kunna bidra till
en ökad hemolysgrad jämfört med venös provtagning.
Vilka analyser kan rekommenderas?
Intraosseös provtagning används enbart i akutsituationen.
Det är ett begränsat antal analyser som kan anses viktiga i den
akuta handläggningen av patienten under tiden fram tills
man får en fungerande ven- och/eller artärnål. Tabell I visar
ett försök till sammanställning av vilka av dessa analyser som
går respektive inte går att göra. I detta sammanhang måste
betonas att humanstudierna [5, 7, 8] utförts under cirkulatoriskt stabila förhållanden, medan djurförsök utförts i en
chockmodell. Rekommendationen avseende tolkning av blodgaser under experimentell chock [13] hänför sig till den tidigaste fasen av detta experiment. Skillnaderna mellan intraosseöst aspirat och konventionellt tagna prov tenderar att öka
med tiden. Dessa begränsningar kan ha betydelse för tolkningen av våra rekommendationer. Det är således väsentligt
att betona att analyser av intraosseöst aspirat är utpräglade
akutprov, som måste tolkas med stor försiktighet och inte kan
ersätta konventionellt tagna blodprov. De svar man erhåller
vid analys av intraosseöst aspirat får ses som en första indikation inför den akuta handläggningen av en svårt sjuk patient.
Exempelvis är partialtrycket av syrgas ( pO2) i intraosseöst
aspirat väsentligt lägre än i artärblod, medan partialtrycket
av koldioxid (pCO2) kan ge vägledning om förhållandena i artärblod. Intraosseösa prov bör därför givetvis, i görligaste
mån, kompletteras med andra tänkbara metoder för monitorering, exempelvis saturationsmätare.
Vår bestämda rekommendation är att man så långt det är
möjligt använder patientnära analysmetoder (point-of-care
technology, POCT) med engångskyvetter. Det är en typ av instrument som ofta används på husläkarmottagningar för att
mäta hemoglobin (Hemocue eller i-STAT) eller CRP, vid graviditetstest, Strep-A- eller Monospot-test.
Då provet i dessa fall analyseras i en kyvett finns ingen risk
för att eventuella benmärgspartiklar i det intraosseösa aspiratet kommer i kontakt med analysinstrumentet och stör analyserna av kommande prov. Vi har med hjälp av POCT analyserat
blodgaser experimentellt såväl i cirkulatoriskt jämviktsläge
som i en chockmodell [12, 13]. POCT kan användas för ett flertal
av de analyser som kan behövas i det akuta skedet.
I de fall det av någon anledning inte är möjligt att använda
POCT bör provet centrifugeras så att eventuella benmärgspartiklar ansamlas i pelleten, medan supernatanten närmast
Qsammanfattat
En intraosseös infart kan ha stor
klinisk betydelse i den akuta
situationen då det är svårt att få
kärlaccess.
Provtagning via intraosseösa
nålar har ifrågasatts med tanke
på risken att aspirera benmärgspartiklar.
Vi rekommenderar, så långt det
är möjligt, patientnära metoder
för intraosseösa prov. Detta gäller särskilt då helblod (exempelvis blodgaser) ska analyseras.
Vid centrifugering av intraosseöst aspirat kommer eventuella
benmärgspartiklar att hamna i
pelleten. Supernatanten motsvarar närmast plasma. Vi har på så
sätt analyserat kreatinin, morfin
och troponin i intraosseösa prov.
Leukocyter och trombocyter,
vilka bildas i benmärgen, kan ge
falskt förhöjda värden vid analys
av intraosseösa prov. Risken för
hemolys bör övervägas.
395
Q klinik & vetenskap rapport
TABELL I. Populationer inom vilka analyser av intraosseöst aspirat
utförts och som kan anses vara kliniskt jämförbara med konventionella analyser. Refererad studie anges inom parentes.
Analys
Hemoglobin
Erytrocytvolymfraktion
Glukos
Urea
Kreatinin
Klorider
Albumin
Trombocyter, partikelkoncentration
Leukocyter, partikelkoncentration
pH
Partialtryck, O2
Saturation, O2
Partialtryck, CO2
Basöverskott
Standardbikarbonat
Joniserat kalk
Laktat
Natrium
Kalium
Morfin
Blodgruppering
Troponin
Friska
frivilliga
försökspersoner
[7, 16]
+
+
+
+
+
+
+
Pediatriska
patienter
[8]
Experimentell
chockmodell
[13-15]
+
+
+
+
–
–
+
–
+
+
+
+
–
–
+
+
+
(+)
+
(+)
+
–
Slutsats
Även om intraosseösa nålar var vanliga på 1920–40-talet så
skilde sig den tidens laboratoriemetoder från dagens, vilket
gör det svårt att dra slutsatser om användbarheten från den
tiden. Det finns relativt få aktuella humanstudier och totalantalet individer är lågt [7, 8]. Resultaten är dock i linje med
resultaten från grismodellerna [12-15].
Blodprov tagna intraosseöst kan skada laboratorieutrustning. Användning av patientnära analysmetoder med engångskyvetter kringgår detta problem. Alternativt kan speciellt omhändertagande av provet på sjukhuslaboratoriet göra att detta
kan analyseras med vanliga instrument. Om inte anatomiska/
fysiologiska förhållanden antyder annat kommer de flesta
intraosseösa provsvar att ligga nära motsvarande venösa prov.
Sammanfattningsvis kan rätt hanterade blodprov tagna ur
intraosseös nål bidra med värdefull information vid handläggning av svårt sjuka patienter.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Mats Eriksson
har erhållit resebidrag från Vidacare Corporation, TX. Vidacare
Corporation har finansiellt stött forskning avseende intraosseös
administration av antibiotika vid experimentell septisk chock.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
REF ERENSER
+
+
+
motsvarar plasma. Vi analyserade utan problem kreatinin
respektive morfin i intraosseöst aspirat och analysen gjordes
på supernatant [14, 15]. Morfin analyserades som typsubstans
för opiater, mot bakgrund av att dylika farmaka ses vid intoxikationer. Troponin I analyserades på samma sätt utan problem med en högkänslighetsmetod, Architect ci16200 analyzer (Abbott Laboratories) [16].
Cellräknare är känsliga för koagel (och därmed även benbitar), och det är risk för allvarliga driftsproblem vid analys av den
typen av prov. Hur stort detta problem egentligen är vet vi inte
säkert i dag. Intraosseösa prov kommer att innehålla omogna
celler från benmärgen. När proven kommer till laboratoriet
uppfattar man dem som vanliga venösa prov om de inte specifikt
anges vara benmärgsaspirat. När man sedan finner omogna celler med hjälp av cellräknaren så är den normala laboratorierutinen att man undersöker proven manuellt med mikroskop. Detta
kommer i sin tur att leda till en betydande försening av analyssvaren. Troligtvis får man svaret på analys av leukocyter och
trombocyter snabbare om man avvaktar till dess att man förbättrat cirkulationen och fått tillgång till ett alternativt kärl.
Man bör därför undvika att analysera leukocyter och trombocyter i intraosseösa prov. Leukocyter och trombocyter behövs i regel inte heller i den riktigt akuta situationen. Blodgruppering kan utföras på intraosseösa prov [17]. En viss försiktighet vid tolkning rekommenderas för intraosseöst tagna
prov för kalium och laktatdehydrogenas då det sannolikt är
vanligare med hemolys i intraosseösa prov, vilket kan leda till
ökade nivåer av dessa ämnen. Även om det går att mäta kalium
och laktatdehydrogenas medför risken för hemolys att vi generellt vill tillråda försiktighet vid tolkningen av dessa analyter i intraosseösa prov. Det gäller framför allt laktatdehydrogenas, som är en så pass ospecifik markör att det är tveksamt
396
om det finns något behov av en sådan analys inom de första
1–2 timmarna för en patient med akut cirkulationssvikt.
1. Paxton JH, Knuth TE, Klausner
HA. Proximal humerus intraosseous infusion: a preferred emergency venous access. J Trauma. 2009;
67:606-11.
2. Lamhaut L, Dagron C, Apriotesei
R, et al. Comparison of intravenous and intraosseous access by
pre-hospital medical emergency
personnel with and without CBRN
protective equipment. Resuscitation. 2010;81:65-8.
3. Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V,
et al. Is the intraosseous access
route fast and efficacious compared to conventional central venous
catheterization in adult patients
under resuscitation in the emergency department? A prospective
observational pilot study. Patient
Saf Surg. 2009;3:24.
4. Drinker CK, Drinker KR, Lund CC.
The circulation in mammalian bone
marrow. Am J Physiol. 1922;62:1-92.
5. Ummenhofer W, Frei FJ, Urwyler A,
et al. Are laboratory values in bone
marrow aspirate predictable for
venous blood in paediatric patients?
Resuscitation. 1994;27:123-8.
6. Greco SC, Talcott MR, LaRegina
MC, et al. Use of intraosseous blood
for repeated hematologic and biochemical analyses in healthy pigs.
Am J Vet Res. 2001;62:43-7.
7. Miller LJ, Philbeck TE, Montez
D, et al. A new study of intraosseous blood for laboratory analysis.
Arch Pathol Lab Med. 2010;134:
1253-60.
8. Veldhoen ES, de Vooght KM, Slieker MG, et al. Analysis of bloodgas,
electrolytes and glucose from intraosseous samples using an
i-STAT point-of-care analyser. Resuscitation. 2014;85:359-63.
9. Gazin N, Auger H, Jabre P, et al.
Efficacy and safety of the EZIOTM intraosseous device: out-of-
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
hospital implementation of a management algorithm for difficult
vascular access. Resuscitation.
2011;82:126-9.
Ngo AS, Oh JJ, Chen Y, et al. Intraosseous vascular access in
adults using the EZ-IO in an emergency department. Int J Emerg
Med. 2009;2:155-60.
Leidel BA, Kirchhoff C, Braunstein V, et al. Comparison of two
intraosseous access devices in
adult patients under resuscitation
in the emergency department: a
prospective, randomized study.
Strandberg G, Eriksson M, Gustafsson MG, et al. Analysis of intraosseous samples using point of
care technology – an experimental
study in the anaesthetised pig.
Strandberg G, Larsson A, Lipcsey
M, et al. Analysis of intraosseous
samples in endotoxemic shock – an
experimental study in the anaesthetised pig. Acta Anaesthesiol
Scand. 2014;58:337-44.
Strandberg G, Lipcsey M, Eriksson
M, et al. Intraosseous samples can
be used for creatinine measurements – an experimental study in
the anaesthetised pig. Clin Lab.
2014;60:1587-91.
Larsson T, Strandberg G, Eriksson
M, et al. Intraosseous samples can
be used for opioid measurements
– an experimental study in the
anaesthetized pig. Scand J Clin
Lab Invest. 2013;73:102-6.
Eriksson M, Strandberg G, Lipcsey
M, et al. Troponin I can be determined in intraosseous aspirates in
a porcine shock model. Clinical
Laboratory. Under publ 2015.
Brickman KR, Krupp K, Rega P, et
al. Typing and screening of blood
from intraosseous access. Ann
Emerg Med. 1992;21:414-7.
arrangerar
SMÄRTA
Stockholm den 31 mars 2015
Stora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10
Välkommen till ett lärorikt kvällsseminarium om smärta. Här får du möjlighet
att under kort tid träffa kollegor, lyssna till föreläsningar och diskutera med
några av de ledande experterna på området.
Målsättningen är att du ska få med dig minst ett handgripligt, praktiskt tips
från varje föreläsare, att ta med dig och använda i din vardag!
Preliminärt program tisdag den 31 mars kl. 16.00–20.00
16.00–17.00 Registrering och en lättare förtäring
17.00–17.10
Inledning
17.10–17.40
Patienten – den som ska göra jobbet
Pete Moore, trainer pain self management, Storbritannien
17.40–18.10
Hur får vi patienten att göra jobbet?
Psykolog, med. dr. Rikard Wiksell, Karolinska institutet
18.10–18.40 Kaffe
18.40–19.10 Hur ska läkaren få det att fungera?
Karsten Ahlbeck, Smärtkliniken Capio St Görans sjukhus
19.10–19.40 Vilka mediciner fungerar?
Prof. Eja Kalso, Helsingfors universitet/universitetssjukhus
19.40–20.00 Kvällen avslutas
Moderator
Karsten Ahlbeck, överläkare och tf verksamhetschef på Smärtkliniken, Capio St
Görans sjukhus, Stockholm
Pris
1495 kr + moms. Kaffe och lättare förtäring ingår. Anmälan är bindande men
kan överlåtas till kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer
information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
!!!
!
#
#
# !!
#
#!
#
!
!
!
!
"
Q klinik & vetenskap medicinens abc
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C9LR
ABC om
Yrsel på akuten
överläkare, öron-, näs- och
halskliniken
ERIC DRYVER, överläkare, akutkliniken
e_dryver@hotmail.com
de båda sistnämnda Skånes
universitetssjukhus, Lund
Yrsel är kontaktorsak hos ca 3 procent av vuxna patienter på
akutmottagningen [1]. Yrsel uppstår när signalerna från synen, innerörats balansorgan och den somatosensoriska informationen inte överensstämmer med varandra eller misstolkas av hjärnan [2].
Över hälften av patienterna lider av tillstånd som varken
är »centralt« (patologi i hjärnstam/lillhjärna) eller »perifert« (patologi i inneröra eller vestibularisnerv) betingade
[1]. Hos några enstaka procent av patienterna är yrseln orsakad av cerebrovaskulära händelser [3]. Mortaliteten vid cerebellär infarkt ökar från 5 procent till 40 procent om patienten feldiagnostiseras vid den initiala bedömningen [4].
Huvuduppgiften på akuten är att identifiera potentiellt livshotande tillstånd. Vi presenterar här ett förslag till handläggning av vuxna patienter med yrsel på akuten, vilket baseras på
litteratursökning i Medline via PubMed och översiktsartiklar.
STEG 1: INITIAL UTREDNING
Bakgrund. Strokerisken ökar vid ålder >50 år, rökning, hypertoni, diabetes och hyperlipidemi [5] samt vid hjärt–kärlsjukdomar. Vestibulär migrän kan förekomma hos patienter
med migrän. Vissa tillstånd (tex Parkinsons sjukdom) och läkemedel [6] ökar risken för ortostatisk hypotension.
Debut. Plötslig debut inom sekunder till minuter tyder på
stroke [4]. Gradvis symtomutveckling över minuter till timmar tyder på vestibularisneurit, även om stroke kan ha ett
liknande förlopp.
Kroppsläge. Sekundlång yrsel utlöst av vändning i sängen talar för godartad lägesyrsel (oddskvot [OR] 10,2; 95 procents
konfidensintervall [KI] 2,5–41,6) [7]. Övergående yrsel vid
bakåt- eller framåtböjning av nacken eller inom sekunder efter uppresning tyder också på godartad lägesyrsel [8]. Positionell yrsel som kvarstår så länge huvudet är i ett särskilt läge
talar för vestibulär migrän [9]. Yrsel som debuterar inom minuter efter det att patienten rest sig upp tyder på ortostatisk
hypotension.
Symtombeskrivning. Enligt framför allt anglosaxisk tradition delas yrsel in i fyra kategorier [2, 4]:
• rotatorisk yrsel
• ostadighetsyrsel
• presynkope
• ospecifik yrsel.
I en studie kunde dock hälften av patienterna inte beskriva
vilken typ av yrsel de hade [10]. Dessutom har patientens symtombeskrivning begränsat diagnostiskt värde [4, 11].
Förvärrande/lindrande faktorer. Huvudrörelser förvärläkartidningen nr 9 2015 volym 112
NATALIA MOCHALINA, ST-läkare, akutkliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö
ARDAVAN KHOSHNOOD, ST-läkare, akutkliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund
MIKAEL KARLBERG, docent,
Systematik krävs för att ta hand om en patient med yrsel på akutmottagningen.
Qcentrala och perifera orsaker till yrsel
Orsaker till yrsel kategoriseras
som »centrala« när patologin
ligger i hjärnstam/lillhjärna eller
i deras blodförsörjning och som
»perifera« när patologin ligger i
innerörat eller vestibularisnerven. Över hälften av de patienter som uppsöker akuten med
yrsel lider dock av tillstånd som
varken har centrala eller perifera orsaker, t ex kardiovaskulära,
metabola, toxiska, psykiska och
infektiösa tillstånd [1].
Centrala
• Stroke och transitorisk
ischemisk attack
• Vestibulär migrän
• Multipel skleros
• Hjärnstamsencefalit
• Hypertensiv encefalopati
med hjärnstamspåverkan
• Infratentoriella tumörer
Perifera
• Godartad lägesyrsel
• Vestibularisneurit
• Ménières sjukdom
• Bakteriell labyrintit
• Herpes zoster oticus
• Perilymfatisk fistel
NYSTAGMUS
Egenskaper
Nystagmus utlöst av lägesändringar
Rent vertikal eller torsionell spontannystagmus
Riktningen av den snabba fasen
ändras beroende på blickriktning
Förstärkning vid borttagning av
visuell fixation (i Frenzels glasögon)
Talar för
Godartad lägesyrsel
Central yrsel
Central yrsel
Perifer yrsel
Qmedicinens abc
Medicinens ABC är en artikelserie där läkare under utbildning
tillsammans med handledare
beskriver vanliga sjukdomstillstånd, procedurer eller behandlingar som en nybliven specialist
ska kunna handlägga självstän-
digt. Artiklarna ska ge praktisk
handledning inom ett avgränsat
område.
Ta kontakt med Läkartidningens
medicinska redaktionschef för
diskussion av valt ämne och
upplägg innan skrivandet börjar.
399
rar yrseln hos såväl patienter med vestibularisneurit som patienter med stroke. Att yrsel som förvärras av huvudrörelser
är godartad är en vanlig missuppfattning [12]. Patienter med
vestibularisneurit brukar ligga på sida med friska örat nedåt
[13].
Tidsfaktorer. Symtomduration <15 sekunder tyder på godartad lägesyrsel (OR 4,4; 95 procents KI 1,2–16,2) [7]. Duration
på 5–10 minuter talar för transitorisk ischemisk attack (TIA)
[14], medan duration på timmar till enstaka dagar talar för
vestibulär migrän [15] eller Ménières sjukdom [16]. Flera dagars duration tyder på vestibularisneurit eller stroke. Yrsel
som varar i månader är varken perifert eller centralt orsakad
[17]. Återkommande yrselepisoder förekommer vid TIA, vestibulär migrän och Ménières sjukdom [4].
Smärta. Plötslig debut av huvudvärk, hals- eller nacksmärta
talar för vertebralisdissektion [4]. Smärta vid dissektion kan
dock saknas hos en fjärdedel av patienterna [4]. Gradvis debut
av pulserande ensidig huvudvärk och ljus- eller ljudkänslighet
tyder på vestibulär migrän [4, 9]. Yrsel vid vestibulär migrän
kan dock förekomma utan huvudvärk. Öronsmärta/tryckkänsla i örat uppträder vid Ménières sjukdom [15], bakteriell
labyrintit (infektionsspridning till innerörat till följd av tex
mediaotit) och Ramsay Hunts syndrom (yrsel, facialispares
och blåsor i yttre örongången orsakade av varicella zoster)
[18].
Skalltrauma. Skalltrauma ökar risken för vertebralisdissektion (OR 3,8; 95 procents KI 1,3–11) [19]. Hälften av vertebralisdissektionerna uppträder dock utan trauma [20]. Skalltrauma kan också leda till godartad lägesyrsel, troligen på grund
av dislokering av otoliter [21]. Trauma mot örat eller barotrauma kan orsaka en sk perilymfatisk fistel mellan inner- och
mellanörat, med fluktuerande hörselnedsättning och yrsel
som följd.
Dubbelseende, dysartri etc. Dubbelseende, dysartri, dysfagi, dysfoni, dysmetri, dämpad kraft eller domningar i kombination med yrsel tyder på stroke [4]. Dövhet och andra
öronsymtom anses av många experter tala för perifer orsak.
Dessa symtom uppträder dock även vid stroke, eftersom innerörat försörjs av den anteriora inferiora cerebellära artären [4, 22].
Vitalparametrar. Avvikande hjärtfrekvens och lågt blodtryck ger yrsel av presynkopetyp. Feber talar för infektiös genes. Fluktuerande eller sänkt medvetandegrad i samband
med yrsel talar för ocklusion av arteria basilaris eller hjärnstamskompression från ödem sekundärt till cerebellär stroke
[23].
Nervstatus. Ögonmuskelpareser talar för stroke. Nystagmus
är upprepade ofrivilliga ögonrörelser där hastigheten är
snabbare åt ena hållet (nystagmusens riktning) [24]. Vertikal
eller torsionell spontannystagmus talar för central patologi.
Horisontell spontannystagmus kan bero på central patologi
(nystagmusen slår mot den skadade sidan) [25] eller perifer
patologi (nystagmusen slår från den skadade sidan) [26]).
Amplituden av horisontell nystagmus är maximal när patienten tittar i den snabba fasens riktning och minskar eller försvinner när patienten tittar åt det motsatta hållet, den sk
Alexanders lag [27].
Om riktningen av nystagmusens snabba fas ändras beroende på varåt patienten tittar, talar det för central patologi (specificitet 92 procent) [4]. Förstärkning av nystagmus vid borttagning av fixation i Frenzels glasögon eller vid täckning av ett
öga och intermittent belysning av det andra med en ficklampa
400
Flödesschema vid utredning av yrsel
Steg 1: Initial utredning
Bakgrund
Läkemedel
Överkänslighet
Tidigare sjukdomar
Tobak
Alkohol
Socialt
Status
Vitalparametrar
Kranialnerver
Kraft
Känsel
Koordination
Anamnes
Debut: tid till maximal symtomintensitet?
Kroppsläge/rörelser vid eller strax före symtomdebut?
Symtombeskrivning: hur upplevs ”yrseln”?
Oförmåga att gå? Påverkan på dagliga aktiviteter?
Konstanta eller intermittenta symtom?
Tidigare liknande episoder?
Smärta (huvud-, hals-, nack-, öron-, bröstsmärta)?
Skalltrauma?
Dubbelseende? Dysartri? Dysfagi? Dövhet? Dysmetri?
Dålig kraft? Domningskänsla?
Prov
EKG hos patienter 50 år
Stroke?
Ja
Nej/oklart
Steg 2: Hypotesdriven utredning
Isolerat akut
vestibulärt syndrom
Riktningsväxlande
nystagmus?
Vestibulärt impulstest
vid frånvaro av
riktningsväxlande
nystagmus
Skevhetstest (test of
skew) om vestibulärt
impulstest är positivt
(återställningssackad)
Ospecifik yrsel
Vidare utredning
beroende på
diagnostiska
hypoteser
Presynkope
Vidare utredning
och handläggning
som för patienter
med synkope
Öronpatologi
Öronstatus
Dix–Hallpikes test
Test av laterala båggångar om Dix–
Hallpikes test är
negativt
Steg 3: Vidare handläggning
Stroke
Inläggning
DT (med angiografi
vid misstänkt
dissektion eller
basilaristrombos och
hos yngre patienter)
Reversering av
antikoagulantia vid
blödning
Ställningstagande
till trombolys
Noggrann
övervakning och
kontakt med
neurokirurg vid
cerebellär stroke
Öronpatologi
Kontakt med öronjour
vid misstänkt
bakteriell labyrintit,
herpes zoster,
perilymfatisk fistel,
Ménières sjukdom,
Vestibularisneurit
Antihistamin eller
antiemetika i 2 dagar
Prednisolon 60 mg
i 5 dagar, därefter
nedtrappning över 5
dagar
Epleys manöver vid
posteriort båggångsengagemang
Gufonis manöver vid
lateralt båggångsengagemang
Brandt–Daroffs
manöver om oklart
vilken sida
Vi förespråkar ett systematiskt förhållningssätt till patienten med
yrsel på akutmottagning. Vid steg 1 inhämtas information från
anamnes och status. Ett nervstatus anpassat till akutsjukvård har
utvecklats av akutläkarnas specialistförening (http://www.
swesem.org/swesems_utbildningsmaterial.asp). Vidare utredning
och handläggning (steg 2 och 3) beror på vilka diagnostiska hypoteser som framkommit efter den initiala utredningen (steg 1).
EKG. Rutin-EKG kan vara indicerat vid yrsel hos patienter
>50 år. Förmaksflimmer ökar risken för embolisk stroke. Takykardi eller bradykardi talar för presynkope i stället för
rubbning i balanssystemet.
STEG 2: HYPOTESDRIVEN UTREDNING
Ytterligare utredningar motiveras utifrån de syndrom som
har identifierats.
Isolerat akut vestibulärt syndrom. Akut vestibulärt syndrom definieras som snabbt debuterande (sekunder till timmar) konstant yrsel med spontannystagmus, illamående/
kräkning, intolerans för huvudrörelser och ostadighet som
varar mer än 1 dygn [4]. Akut vestibulärt syndrom kan ha centrala eller perifera orsaker. Cirka 20–50 procent av patienter
med central yrsel har isolerat akut vestibulärt syndrom utan
andra neurologiska bortfall [4].
Vestibulärt impulstest (head impulse test) och skevhetstest
(test of skew) kombineras med nystagmusriktning i den kliniska beslutsregeln HINTS (head impulse, nystagmus, test of
skew) för att identifiera stroke. Förekomsten av något av följande vid akut vestibulärt syndrom talar för stroke (minnesramsan INFARCT):
• impulstest negativt (IN)
• riktningsväxlande nystagmus (fast phase alternating: FA)
• Positivt täcktest (cover test) (refixation on cover test: RCT).
Tre studier har utvärderat HINTS diagnostiska prestanda
hos patienter med akut vestibulärt syndrom och riskfaktor
för stroke [33-35]. Undersökningarna genomfördes av neurologer eller neurooftalmologer med särskild utbildning. Sensitiviteten var 97–100 procent och specificiteten 84–96 procent.
Undersökning med datortomografi (DT) har ca 0 procents
sensitivitet för nydebuterad ischemi i bakre cirkulationen [36,
37]. DT har 89 procents sensitivitet för akut intrakraniell
blödning [38]. Dock visade en retrospektiv studie av 595 fall av
intracerebral blödning att endast 13 patienter (2,2 procent)
hade yrsel som huvudsymtom. Samtliga dessa patienter hade
antingen huvudvärk, anamnes på medvetandeförlust eller avvikande nervstatus [39]. Slutsatsen är att DT inte har någon
plats vid utredning av patienter med isolerat akut vestibulärt
syndrom.
Undersökning med magnetisk resonanstomografi (MR)
inom 48 timmar från symtomdebut vid akut vestibulärt syndrom ger falskt negativa fynd för stroke hos 12 procent av patienterna [33, 35], och sensitiviteten av tidig MR-undersökning vid isolerat akut vestibulärt syndrom kan vara så låg som
Vestibulärt impulstest
A
B
C
D
Illustrationer: Jakob Robertsson/Typoform
[28] talar för perifer patologi [29], men evidensunderlag saknas [4].
Pares eller känselbortfall i arm eller ben talar för kontralateral hjärnstamspatologi. Dysmetri vid finger–näs- eller knä–
hälförsök talar för ipsilateral lillhjärns- eller hjärnstamspatologi.
Ensidig ptos och mios (Horners syndrom), extremitetsataxi,
svalgpares, nedsatt känsel för smärta och temperatur i ansikte
och kontralateralt i kroppen talar för infarkt i laterala medulla
(Wallenbergs syndrom) [30].
Yrsel och perifer facialispares förekommer vid stroke i den
anteriora inferiora cerebellära artärens försörjningsområde
[31] och vid Ramsay Hunts syndrom. Oförmåga att sitta med
armarna i kors (bålataxi) och disproportionellt uttalade
gångsvårigheter i förhållande till graden av yrsel talar för
stroke [3, 4].
En retrospektiv studie av patienter med lillhjärnsinfarkt
och isolerad yrsel visade att 80 procent hade riktningsväxlande nystagmus och/eller inte kunde gå utan levande stöd [32].
E
Vestibulärt impulstest (head impulse test) [62] bedömer den vestibulo-okulära reflexen. Patienten ombeds hålla blicken fixerad på
en punkt, t ex läkarens näsa (A och C). Huvudet roteras snabbt åt
ena hållet, och patientens förmåga att hålla blicken fixerad noteras. Rotation av huvudet åt patientens högra sida testar högersidiga vestibulära systemet, som består av innerörat, vestibularisnerven och vestibulariskärnan i hjärnstammen. Om patienten kan
hålla fast blicken (B) talar det för ett fungerande vestibulärt system
(dvs negativt test). Om patienten inte kan hålla fast blicken (D) och
en återställningssackad förekommer (E), talar det för perifer vestibulär patologi, t ex vestibularisneurit (dvs positivt test). Täcktest
(cover test) (se nedan) används för att identifiera fall där positivt
fynd vid vestibulärt impulstest visar på hjärnstamspatologi.
Täcktest (cover test)
A
B
Vid täcktest (cover test) (också kallat skevhetstest [test of skew])
ber man patienten fixera en punkt, t ex läkarens näsa. Ett öga i taget täcks. Om ögat gör små vertikala inställningsrörelser när fixerande öga byts, talar det för hjärnstamspatologi (s k skevhetsdeviation). Täcktest identifierar patienter med stroke i laterala pons;
vestibulärt impulstest kan då vara positivt [33].
Qindikationer för inläggning
• När central yrsel (t ex stroke)
inte kan uteslutas
• När patienten inte klarar all-
männa dagliga livsfunktioner (ADL) på grund av yrseln
»Huvuduppgiften på akuten
är att identifiera potentiellt
livshotande tillstånd.«
401
36 procent [40]. Eftersom HINTS har högre sensitivitet för
stroke, är akut MR-undersökning svår att motivera även i de
fall när den är tillgänglig.
Dix–Hallpikes test
A
Godartad lägesyrsel. Yrseln orsakas av rörelse i endolymfan
utlöst av lösa otoliter som sjunker till den lägsta punkten i
båggången. Den posteriora båggången drabbas hos 60–90
procent [21] och den laterala hos 10–20 procent [41]. Sensitiviteten av Dix–Hallpikes test uppskattas till 79 procent och specificiteten till 75 procent vid yrsel utlöst från posteriora båggången [42]. Om Dix–Hallpikes test är negativt testas de laterala båggångarna.
Öronpatologi. Vid öronsmärta undersöks yttre hörselgången
och trumhinnan. Blåsor i yttre hörselgången talar för Ramsay
Hunts syndrom. Röd buktande trumhinna eller varig flytning
i hörselgången i kombination med rotatorisk yrsel och hörselnedsättning talar för bakteriell labyrintit.
Presynkope. Svimningskänsla vid invändningsfritt nervstatus bör handläggas på samma sätt som vid misstänkt synkope
[43].
Ospecifik yrsel. Övriga patienter lider av ospecifik yrsel.
Differentialdiagnosen inkluderar metabola, infektiösa och
psykiska tillstånd [1]. Vidare utredning och handläggning är
beroende av diagnostiska hypoteser.
STEG 3: FORTSATT HANDLÄGGNING
Stroke. DT-undersökning genomförs för att upptäcka blödning. DT-angiografi bör läggas till vid misstänkt dissektion,
basilaristrombos och hos yngre patienter (genomsnittsålder
vid vertebralisdissektion var 43 år i en studie [44]). Pågående
antikoagulantiabehandling reverseras vid blödning. Intravenös trombolys kan övervägas inom 4,5 timmar hos patienter med stroke utan kontraindikationer. Intraarteriell trombolys, trombektomi och stent är behandlingsalternativ vid
basilarisocklusion (upp till 9–12 timmar efter insjuknandet
[45]) och vid kontraindikationer mot eller utebliven effekt av
intravenös trombolys. Studierna har hittills inte påvisat några utfallsfördelar jämfört med intravenös trombolys [46-49].
Transport till neuroradiologiskt centrum bör därför inte exkludera intravenös trombolys vid basilarisocklusion om behandlingen kan ges inom 4,5 timmar.
Masseffekt av blödning eller ödem vid cerebellär stroke kan
leda till hjärnstamskompression och obstruktiv hydrocefalus
hos 10–20 procent av patienterna med infarkt [50] och hos 50
procent av patienterna med blödningar [51]. Noggrann övervakning och kontakt med neurokirurg är därför avgörande för
prognosen.
Vestibularisneurit. Patienter med isolerat akut vestibulärt
syndrom utan stroke enligt HINTS lider troligen av vestibularisneurit som beror på virusutlöst inflammation av den
vestibulära delen av kranialnerv VIII [52]. Evidensen för kortikosteroidbehandling var svag i en metaanalys [53], dock rekommenderar experter prednisolon 60 mg dagligen i 5 dagar
följt av nedtrappning över 5 dagar [52]. Om patienten kräks,
kan kortikosteroidbehandling ges intravenöst första dygnet.
Behandling med antihistaminer och antiemetika bör begränsas till enstaka dagar för att inte hindra hjärnans förmåga att
kompensera [54, 55]. Balansövningar påskyndar återhämtningen [56, 57].
Godartad lägesyrsel. Målet med repositioneringsmanöver
är att flytta otoliterna utanför båggångarna. Patientutförd
Epleys manöver var till 95 procent effektiv i en randomiserad studie vid otoliter i posteriora båggångarna [58]. Gufonis
402
B
Dix–Hallpikes test [63] genomförs vid misstänkt godartad lägesyrsel. Med patienten sittande vrids huvudet 45° mot det öra som
ska undersökas (t ex åt vänster i A). Då hamnar den posteriora båggången i bålens sagittalplan. Därefter läggs patienten snabbt ner
med huvudet bakåtböjt (B). Hos överviktiga patienter kan
manövern genomföras genom att snabbt fälla ner huvudändan av
britsen. Ett positivt test utlöser uppåtgående och torsionell nystagmus, som slår mot patientens panna eller örat på den testade
sidan (geotrop). Nystagmus brukar uppstå efter 2–5 sekunders latens och vara i <30 sekunder. Horisontell nystagmus talar för otoliter i den laterala båggången. Vissa patienter upplever övergående
yrsel utan objektiv nystagmus. Eventuellt blir undersökningen mer
sensitiv om patienten har Frenzels glasögon på [41]. Kristaller kan
ibland vara bilaterala eller engagera flera båggångar, vilket försvårar tolkningen [64]. Om Dix–Hallpikes test är positivt kan Epleys manöver (se nästa sida) göras direkt.
Qfallbeskrivning
En 56-årig man ankom till akuten med ambulans på grund
av yrsel. Patienten var tidigare
frisk, tog inga läkemedel och
rökte inte. Han hade blivit yr
när han flyttade möbler till ett
släp. Han kunde initialt köra
lastbil men blev tilltagande
illamående och började kräkas.
Han beskrev yrseln som rotatorisk, konstant, värre vid rörelser
och bättre i sidoläge. Patienten negerade dubbelseende,
dysartri, dysfagi, dövhet, dålig
kraft, domningar, skalltrauma
och smärta.
Vid undersökningen hade
patienten högerslående
horisontell nystagmus, som
förstärktes när han tittade åt
höger, utan riktningsändring
vid blick åt vänster. Övriga
kranialnervsfunktioner var
normala. Patienten hade ingen
objektiv svaghet eller dysmetri
men kunde inte gå utan stöd.
Vestibulärt impulstest åt
vänster var negativt. EKG visade förmaksflimmer.
Patienten lades in på grund
av misstanke om stroke. DT-undersökning visade normala
fynd, men MR-undersökning 1
dygn efter symtomdebut visade
utbredda färska ischemiska
lesioner, framför allt i nedre
delen av cerebellum bilateralt,
mest utbrett på höger sida.
2 dagar efter insjuknandet
blev patienten slöare. DT-undersökning av skallen visade
ökad expansiv effekt, kraftig
hydrocefalus och cerebellär
tonsillherniering. Patienten
genomgick utrymning av lillhjärnsinfarkt.
Han skrevs ut 1 månad senare och kunde cykla utomhus på
vanlig cykel men hade kvarstående nedsatt koordination av
det högra benet och dubbelseende vid blick åt sidorna.
MR-undersökning 1 dygn efter
symtomdebut visade utbredda färska ischemiska lesioner,
främst på höger sida av nedre
delen av cerebellum.
Gufonis manöver
Test av laterala båggångar
A
A
B
D
C
E
C
B
H
F
D
G
Om godartad lägesyrsel misstänkts men Dix–Hallpikes test är negativt, kan otoliter befinna sig i en lateral båggång. Test av laterala
båggångar (head roll test) [67, 68] utreder förekomsten av kristaller i de laterala båggångarna. Manövern genomförs med patienten
liggande på rygg och huvudändan av britsen upprest i 30° för att
ställa de laterala båggångarna i vertikalplanet [41]. Huvudet vrids
ca 90° åt ena sidan, och läkaren noterar riktningen och amplituden
av eventuell nystagmus (A). Efter 30 sekunder vrids huvudet tillbaka till mittlinjen, och manövern upprepas med huvudvridning åt
andra hållet (B). Testet är positivt om det utlöser yrsel och horisontell nystagmus. Nystagmus som slår mot undre örat eller marken
beskrivs som geotrop (illustration A), medan nystagmus som slår
mot övre örat eller taket beskrivs som apogeotrop (illustration B).
Vid geotrop nystagmus är yrsel och nystagmus kraftigast vid vridning mot det sjuka örat. Vid apogeotrop nystagmus är yrsel och
nystagmus kraftigast vid vridning mot det friska örat. När läkaren
har identifierat vilket öra som är patologiskt och om nystagmusen
är geotrop eller apogeotrop, kan Gufonis manöver (se figur överst
till höger) genomföras.
Epleys manöver
D
E
C
Gufonis manöver genomförs för att behandla godartad lägesyrsel i
lateral båggång. A–D visar behandlingen för lösa otoliter i vänster
öra (A), som utlöser geotrop (mot marken) nystagmus. Patienten
läggs först ner på den minst yra (friska) sidan (B) och behåller denna ställning i 1–2 minuter till dess att yrsel och nystagmus försvunnit. Huvudet vrids därefter snabbt 90° mot golvet, och denna ställning behålls i 2 minuter (C). Patienten sätter sig därefter upp (D).
Om patientens nystagmus är apogeotrop (mot taket) läggs patienten först ner på den minst yra (sjuka) sidan (F). Efter 1–2 minuter
vrider patienten snabbt huvudet 90° mot taket (G), behåller ställningen i 2 minuter och reser sig sedan upp till sittande (H) [64].
Brandt–Daroffs manöver
B
A
C
Brandt–Daroffs manöver [69] används när det är oklart vilken sida
och vilka båggångar som är påverkade samt vid ospecifik yrsel.
Patienten läggs ner på den ena sidan med huvudet vridet 45° mot
taket (A) och ligger kvar till dess att yrseln har klingat av eller i
minst 30 sekunder. Patienten sätter sig upp (B) och sitter kvar i 30
sekunder. Patienten läggs ner på den andra sidan med huvudet vridet 45° mot taket (C) och ligger kvar till dess att yrseln har klingat
av eller i minst 30 sekunder. Patienten sätter sig upp igen (B). Patienten ska sedan i hemmet upprepa denna rörelse flera gånger
dagligen till dess att yrseln inte längre kan utlösas.
Epleys manöver genomförs vid godartad lägesyrsel orsakad av otoliter i den posteriora båggången. Målet med manövern är att flytta de
lösa kristallerna runt den posteriora båggången och in i vestibulen,
där de kan reabsorberas. Manövern inleds med Dix–Hallpikes test (se
föregående sida). Patienten bör ligga i varje ställning i ca 60 sekunder eller till dess att symtomen har klingat av helt [41]. Manövern är
framgångsrik i 80 procent av fallen redan efter ett försök [65]. Majoriteten av patienter som upplever övergående yrsel under Dix–Hallpikes test men som saknar nystagmus behandlas framgångsrikt med
Epleys manöver [66].
403
REF ERENSER
Qkonsensus
De flesta är ense om att
• HINTS är en viktig klinisk beslutsregel vid utredning av patienter
med isolerat akut vestibulärt syndrom
• DT inte har någon roll i utredning av patient med klinisk misstanke
om godartad lägesyrsel och har dålig sensitivitet vid akut ischemi
i bakre skallgropen.
Åsikterna går isär vad gäller
• huruvida HINTS tillförlitligt kan genomföras av läkare på akuten
• värdet av akut MR-undersökning för att utesluta stroke vid isolerat akut vestibulärt syndrom
• den bortre tidsgränsen för intraarteriell trombolys och endovaskulära ingrepp vid svår stroke i den posteriora cirkulationen.
manöver har visat effektivitet på 61 procent mot geotrop [59]
och 73 procent mot apogeotrop nystagmus [60] vid otoliter i
laterala båggångarna. Brandt–Daroffs manöver används när
det är oklart vilken sida och vilken båggång som är påverkad.
Patienten ska uppmanas att kontakta sjukvården vid utebliven förbättring efter 2 veckor eller vid nytillkomna symtom
[61].
Öronpatologi. Vid misstanke om bakteriell labyrintit, herpes zoster oticus, Ménières sjukdom eller perilymfatisk fistel
tas kontakt med öron-, näs- och halsklinik.
4. Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, et al. Does my dizzy
patient have a stroke? A systematic
review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ.
2011;183:E571-92.
7. Noda K, Ikusaka M, Ohira Y, et al.
Predictors for benign paroxysmal
positional vertigo with positive
Dix-Hallpike test. Int J Gen Med.
2011;4:809-14.
12. Newman-Toker DE, Stanton VA,
Hsieh YH, et al. Frontline providers harbor misconceptions about
the bedside evaluation of dizzy
patients. Acta Otolaryngol. 2008;
128:601-4.
33. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et
al. HINTS to diagnose stroke in
the acute vestibular syndrome:
three-step bedside oculomotor
examination more sensitive than
early MRI diffusion-weighted
imaging. Stroke. 2009;40:3504-10.
34. Chen L, Lee W, Chambers BR, et al.
Diagnostic accuracy of acute vestibular syndrome at the bedside in a
stroke unit. J Neurol. 2011;258:
855-61.
35. Newman-Toker DE, Kerber KA,
Hsieh YH, et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke
in acute continuous vertigo and
dizziness. Acad Emerg Med. 2013;
20:986-96.
36. Lawhn-Heath C, Buckle C, Christoforidis G, et al. Utility of head CT
in the evaluation of vertigo/dizziness in the emergency department. Emerg Radiol. 2013;20:45-9.
39. Kerber KA, Burke JF, Brown DL,
et al. Does intracerebral haemorrhage mimic benign dizziness presentations? A population based
study. Emerg Med J. 2012;29:43-6.
53. Fishman JM, Burgess C, Waddell
A. Corticosteroids for the treatment of idiopathic acute vestibular
dysfunction (vestibular neuritis).
Cochrane Database Syst Rev. 2011;
(5):CD008607.
64. Kim JS, Zee DS. Clinical practice.
Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med. 2014;370:113847.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Mikael Karlberg har
erhållit arvoden från AstraZeneca AB, Sverige, och Interacoustics
A/S, Danmark, för föreläsningar och utbildningar; han är dessutom
oavlönad vetenskaplig rådgivare och samordnande forskare vid Synphora AB, Sverige.
Qtidigare abc-artiklar
Under de senaste tio åren har Läkartidningen
publicerat följande ABC-artiklar:
• ABC om trigeminusneuralgi (51–52/2014)
• ABC om handläggning av dödsfall
(48/2014)
• ABC om akut buk hos barn (46/2014)
• ABC om axelfrakturer, del 2: skapula- och
proximala humerusfrakturer (22–23/2014)
• ABC om axelfrakturer, del 1: klavikelfrakturer (20/2014)
• ABC om fotledsdistorsion (8/2014)
• ABC om keotacidos vid diabetes hos vuxna (51–52/2013)
• ABC om akut psykos (17–18/2013)
• ABC om beslutsfattande på akuten
(12/2013)
• ABC om civila skottskador i kotpelare och
extremiteter (7/2013)
• ABC om axelsmärta (6/2013)
• ABC om främmande kropp i luftvägarna
(51/2012)
• ABC om akut hjärtsvikt på akuten
(48/2012)
• ABC om kronisk hjärtsvikt, del 2: behandling (41/2012)
• ABC om kronisk hjärtsvikt, del 1: utredning (38/2012)
• ABC om hyponatremi (17/2012)
404
• ABC om kvinnliga bröstavvikelser
(16/2012)
• ABC om polycystiskt ovariesyndrom
(51/2011)
• ABC om handledens ligamentskador –
behandling (43/2011)
• ABC om handledens ligamentskador –
diagnostik (42/2011)
• ABC om handläggning vid hotande förtidsbörd (38/2011)
• ABC om intoxikation på akuten (24/2011)
• ABC om preeklampsi (51/2010)
• ABC om handinfektioner (48/2010)
• ABC om akut handläggning av epilepsi
(46/2010)
• ABC om claudicatio intermittens
(29/2010)
• ABC om underlivsklåda (9/2010)
• ABC om akut gastrointestinal blödning
(5/2010)
• ABC om takykardi på akuten (3/2010)
• ABC om drunkning (26/2009)
• ABC om ovarialcystor (24/2009)
• ABC om initial handläggning av öppna underbensfrakturer (23/2009)
• ABC om demenssjukdomar (20/2009)
• ABC om frakturer i fingrar och metakarpalben (13/2009)
• ABC om divertikulit (9/2009)
• ABC om vibrationsskador (7/2009)
• ABC om brännskador (48/2008)
• ABC om diagnostisk lumbalpunktion
(41/2008)
• ABC om utredning och behandling av primär hypertoni (30/2008)
• ABC om akuta knäskador (34/2007)
• ABC om pleuravätska (20/2007)
• ABC om akut lungemboli (14/2007)
• ABC om akut dyspné (8/2007)
• ABC om narkos vid ökad aspirationsrisk
(50/2006)
• ABC om synkope (39/2006)
• ABC om åldersrelaterad katarakt
(34/2006)
• ABC om främre bukväggsbråck (26/2006)
• ABC om nästäppa (20/2006)
• ABC om djup ventrombos (13/2006)
• ABC om senskador i handen (9/2006)
• ABC om nervskador i handen (50/2005)
• ABC om misstänkt akut koronart syndrom
(28/2005)
• ABC om mola hydatidosa och andra trofoblastsjukdomar (16/2005)
• ABC om temporalisarterit (12/2005)
• ABC om anestesi vid ärftlig perifer muskelsjukdom (8/2005)
läs mer Läkartidningen.se
"
" !
Hjärtstopp
%$ # %
$ % ##
%###
""%#
$$ #!$$
#&
"
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
)+&(-4)+&*-"
)+&*-4)+&-("
)+&-(4),&)-"
),&)-4),&+-"
!!
$" !! &&$!!&& !! &&(!" " !!!$" !! && "%'&
"
" !!!!%!!$! #""
+$ ) &!&!'&! " $!!$"+$ ) &&'&
!"
" !"!&!$#!!!!
&#" !! &"&# "!!'&!
")2""!&) && &&!&) &
& ),&+-4)-&(-" '
)-&(-4)-&*-" $!!$"!&) &""!&'&"
)-&*-4)-&,-" " &!$!!!!!!+$ ) &!&
!"'&#*
)-&,-4).&(-" %!!$"" &+$ ) &&# '&#
).&(-4).&*-" "!&!!!!!&!!$#""
"!" #"&!&'&#
"*2"" !! &* "&!$!"&&"&!& ).&*-4).&,(" $
).&,(4)/&(-"
)/&(-4)/&*("
"!&) && '&"
2"&$!!
'
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5"
5""""7 6"""&""&3&"7""&"
!"5"""),"""%'"6""7$"
5"1)"""
$"6"$"5"""6"6"
5$"""&
76543210/1/.-//3,,+*7)(
Q klinik & vetenskap läkemedelsfrågan
Betablockerare kan ge lichen planus
?
Kan metoprolol ge lichen
planus i underlivet?
En kvinna har diagnostiserats med lichen planus i underlivet. Hon har på nätet
läst att den skulle kunna
vara utlöst av betablockad.
Hon behandlas sedan 10 år tillbaka med
metoprolol 50 mg dagligen på grund av
hjärtrusningar och fick underlivsbesvären för 2 år sedan. Kan metoprolol ge
lichen planus i underlivet?
SVAR: SUZAN AL-MAYAHI/YLVA BÖTTIGER,
Karolic (Stockholm), december 2013
Drugline nr: 24454
Likenoida reaktioner som biverkning
av betablockerare är väl beskrivna i litteraturen men etiologin är okänd. Histologiskt ser man en hyperkeratinos.
Reaktionen är en vanlig åkomma och
kan förekomma enbart i huden, enbart i
munslemhinnan eller i båda. Patologin
bakom likenoida reaktioner orsakade
av betablockerare är oklar. Beta-2-receptorer finns representerade i stor utsträckning i huden och blockad av dessa
kan minska cAMP-nivåerna, vilket leder till uppreglering av keratinocytproliferation, minskad differentiering och
ökad lymfocytmotilitet i huden [2].
Dock finns likenoida reaktioner rapporterade även för beta-1-blockerare.
I det svenska biverkningsregistret,
Swedis, fann vi nio fallrapporter om likenoid reaktion som biverkning av betablockerare (av totalt 407 rapporterade hudbiverkningar). I fem rapporter är
metoprolol den misstänkta substansen
bakom reaktionen, medan atenolol är
förknippad med två fall. För bisoprolol
och betaxolol finns en rapport vardera.
En sökning i WHO:s biverkningsdataQ Under vinjetten »Läkemedelsfrågan«
publiceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper
sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna
har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av docent Mia von Euler och
informationsfarmaceut Marine Andersson, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som
är evidensbaserade och producentobundna,
publiceras även i databasen Drugline. Frågor
kan ställas till regionala LIC – telefonnummer
finns på http://www.lic.nu. Drugline finns numera som öppen databas på adressen http://
www.drugline.se. Frågor och svar publiceras
där i sin helhet.
406
I litteraturen finns stöd för att betablockerare kan ge lichen planus som biverkning. Det
finns några fall beskrivna där man bytt från en betablockerare till en annan utan att patienten fått samma biverkning.
Foto: Doris Heinrichs/Fotolia/IBL
bas, Vigibase, resulterade i 198 rapporter om likenoida reaktioner av betablockerare, där de oselektiva betablockerarna står för 28 procent av rapporterna.
I en litteratursökning i PubMed hittade
vi flera fallrapporter om likenoida reaktioner orsakade av betablockerare.
I en artikel beskrivs fem fall där patienter fått likenoida reaktioner som
biverkning av betablockerare (propranolol i två fall samt ett fall vardera för
oxprenolol, acebutolol och labetalol).
Reaktionen uppkom mellan 7 veckor
och 7 år efter första exponeringen. I
samtliga fall försvann symtomen efter
2 dagar upp till 5 månader efter utsättandet. I ett av fallen (labetalol) provade man att reexponera patienten, vilket
resulterade i en ny likenoid reaktion [1].
I en retrospektiv fall–kontrollstudie
studerade man 247 kvinnor med lichen
planus (141 kvinnor med vulval lichen
planus och 106 kvinnor med oral lichen
planus). Läkemedlen som patienterna
stod på registrerades. Betablockerare
var associerade med vulval lichen planus, 15 procent (n=24/158) jämfört
med 10 procent (n=97/974) hos kontrollgruppen (P=0,05), men inte med
oral lichen planus 11 procemt
(n=19/175). Författarna förklarar sambandet mellan vulval lichen planus och
betablockerare med den stora representationen av beta-2-receptorer i huden,
enligt ovan. Författarna konkluderar
att utsättning av dessa läkemedel bör
ske hos denna patientgrupp och man
hänvisar till ett tidigare råd från Bri-
tish Hypertension Society, där man rekommenderar byte från betablockerare
till ACE-hämmare hos dessa patienter
vid behandling av hypertoni [2].
I en fallrapport där patienten reagerat med likenoida utslag av labetalol
sattes detta ut och man satte i stället in
metoprolol. Patienten fick ingen likenoid reaktion av metoprolol [3]. Detta
beskrivs även i fyra andra fall där man
bytt från en betablockerare till en annan, utan att patienten fått samma biverkning [4-7].
Sammanfattningsvis finns stöd i litteraturen för att betablockerare kan ge
lichen planus som biverkning. Utsättning av metoprolol med uppföljning av
hud och slemhinna rekommenderas i
det aktuella fallet.
REF ERENSER
1. Thompson DF, Skaehill PA. Drug-induced lichen
planus. Pharmacotherapy. 1994;14(5):561-71.
2. Clayton R, Chaudhry S, Ali I, et al. Mucosal (oral
and vulval) lichen planus in women: are angiotensin-converting enzyme inhibitors protective, and beta-blockers and non-steroidal anti-inflammatory drugs associated with the condition? Clin Exp Dermatol. 2010;35(4):384-7.
3. Fessa C, Lim P, Kossard S, et al. Lichen planus-like drug eruptions due to Beta-blockers: a
case report and literature review. Am J Clin
Dermatol. 2012;13(6):417-21.
4. Gange RW, Jones EW. Bullous lichen planus
caused by labetalol. Br Med J. 1978;1(6116):816-7.
5. O’Brien TJ, Lyall IG, Reid SS. Lichenoid eruption induced by sotalol. Australas J Dermatol. 1994;35(2):93-4.
Läkartidningen.se
!
!
"$ #$ +!!"+"("$##)$$ #%&*""+
$"$,$&"#)"" "!$$$""&*" $""
!!$"("!*&*"$$ ")"!"#$"#*" '!!*
#$+# +")""&*"#$*"&!" %$"&+$"
$ !*)"!" ## ##&" &"%$&
!
"# !!-"$ !!
"$ !!-"$ !&
"$ !&-"$ $!
"$ $!-"$ &&
"$ &&-"% #!
"% #!-"% &!
"% &!-"& "&
"& "&-"& %!
"& %!-"' !!
"' !!-"' #&
"' #&-"( !!
$ ' %'
'!'!"'+('#
! !""!'$'(''
'!"'
0//
/
.
' %' !""!'!"#'!#(''
#
(
.-/,$!)!'!'*#"('
,#!'' !""!',!'#!""('!
' & $ # "
')!'!',$"#!,(', %
& ' $ #'
#&',(')%,
& + !""!'$',##!('"'!#,!')!#'
Programansvariga:')!#
+"2)*& 1/ .0
/$!!
.
.
0/ , 0
(! #$)""% #!"
" "#$"#!* !$+# &)
$ *)#$"#%%# "*$"*&)$$ $$ Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
MSF hyser hopp om ny chans
för Läkarutbildningsutredningen
Kraven på läkarkåren har
helt klart förändrats de senaste decennierna. Den högspecialiserade vården har utvecklats och den moderna läkaren är mycket mer nischad
än för 40 år sedan. För den
blivande läkaren går det därför inte längre att lära sig allt
medicinskt under själva
grundutbildningen. UtredFör Medicine studerandes förbund:
TEODOR SVEDUNG
WETTERVIK
förbundsordförande
teo.sw@hotmail.com
408
till sjukvårdssystemet och den
svenska arbetsmarknaden. Intervju med Helene Hellmark Knutsson i Läkartidningen nr 7/2015.
ningen betonar därför att fokus ska vara att få insikt i läkarens mer generella arbetsuppgifter, som att göra en
kvalificerad anamnes och
status, ställa diagnos och resonera kring behandlingsalternativ. Detta uppnår man
inte genom kortare placeringar inom samtliga specialiteter, utan genom längre
placeringar på färre ställen.
Vidare finns det problem
med att låta två huvudmän,
staten och landstingen, ansvara för antalet nylegitimerade läkare. I nuläget vill staten gärna att det utbildas fler
läkare för att lösa »läkarbristen«, men antalet AT-platser
som landstingen erbjuder utgör flaskhalsar, och de legitimationsköer som uppstår i
väntan på AT hindrar genomströmningen. Läkarbristen, som egentligen
är en specialitetsbrist, kan således inte lösas av ett utökat
antal läkarstudenter eftersom
flaskhalsen nedanför begränsar flödet. MSF tycker därför
att det är mycket positivt att
Helene Hellmark Knutsson
och regeringen inte vill utöka
läkarprogrammet. En huvudman för läkarlegitimationen
vore även optimalt för dimensioneringen av läkare i vården, utan flaskhalsar. Utan AT finns dock behov
av någon form av introduktion till sjukvården efter utbildningen. Formerna för
detta kan diskuteras. De
skulle till exempel kunna
ingå som en del i specialiseringen, vilket undviker nya
flaskhalsar.
På många håll i Europa har
man infört sexåriga legitimationsgivande program. Dagens hälso- och sjukvård består av en stor andel läkare
som utbildat sig utanför Sverige. Det uppstår då flera problem i introduktion av dessa
Ett legitimationsgivande
program även i Sverige skulle
bidra till ökad harmoni med
övriga europeiska läkarutbildningar och göra det lättare att introducera läkare
som studerat utomlands i
vårt system. Sammantaget finner vi det
mycket positivt att Läkarutbildningsutredningen åter är
på tapeten. Den har nu en
chans att skickas ut på remiss
innan den hinner bli förlegad.
Vi hoppas att Helene Hellmark Knutsson och regeringen tar tillfället i akt och verkar för en bättre och mer modern läkarutbildning, vilken
skulle kunna lösa många problem inom hälso- och sjukvården i Sverige.
REF ERENSER
1. För framtidens hälsa – en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). Stockholm: Utbildningsdepartementet;
2013.
Informationsbrist kan
göra patient till brottsling
Q Jag höll en föreläsning för
en pensionärsorganisation.
En man med tidigare politiska förtroendeposter, tillförlitlig och utan kognitiva störningar, kom en halvtimme
försent. Han hade blivit stoppad av polisen i en nykterhetskontroll och blåste över
gränsvärdet, indikerande alkoholintag oförenligt med
bilkörning, trots att han inte
druckit något den aktuella
dagen eller i princip det senaste året. Han var ganska
svårt hjärtsjuk, tog många
mediciner inklusive snabbverkande nitroglycerin i
sprejform. Innan han satte
sig bakom ratten hade han
sprejat sig då stressen i biltrafik kan utlösa kärlkramp.
Polisen fann honom trovär-
dig, lät honom suga på en karamell och gjorde efter 10–15
minuter om testet som då var
negativt. Jag har aldrig hört talas om
något liknande efter 40 år
som läkare. Men av Fass
framgår att en sprejdos, förutom 0,4 mg glycerylnitrat,
innehåller 9,60 mg vattenfri
etanol. Rimligen fanns eta-
Foto: Colourbox
Medicine studerandes förbund gläds över att Läkarutbildningsutredningen åter är
på tapeten, och hoppas att
den nu skickas ut på remiss.
Våren 2013 presenterade regeringens ensamutredare Stefan Lindgren sitt förslag till
nytt, modernt läkarprogram
[1] som skulle förlängas till sex
år och leda direkt till legitimation. Utredningen skulle därefter skickas ut på remiss, men
har märkligt nog bara samlat
damm sedan dess. Medicine
studerandes förbund (MSF)
ställer sig därför positivt till
att den nya ministern för högre utbildning och forskning,
Helene Hellmark Knutsson
(S), tagit upp frågan igen.
Utbildningen av legitimerade läkare i Sverige bygger till
stor del på den nationella
översyn som gjordes 1969.
Den består idag av 11 terminers universitetsstudier följt
av minst 18 månaders allmäntjänstgöring (AT) i landstinget för att erhålla läkarlegitimation. Det har utan tvivel
gått många år sedan det sist
skedde en mer genomgripande
översyn och modernisering,
och det finns återkommande
signaler om att utbildningssystemet inte är optimalt. Stefan Lindgrens läkarutbildningsutredning om en nationell modernisering av programmet var således adekvat.
Kan medicinen ge utslag? En
sprejdos nitroglycerin innehåller 9,60 mg vattenfri etanol.
Q debatt & brev
nol kvar på slemhinnorna och
avdunstade så att mannen
fastnade i kontrollen.
Ingen av ett 30-tal tillfrågade kollegor i Kronoberg
kände till att nitroglycerinsprej, en av de vanligaste ordinationerna i allmänläkarpraxis, kan förorsaka att patienter fastnar i nykterhetskontroll och i värsta fall, på
falska grunder, döms för trafiknykterhetsbrott. Även
apotekspersonal verkar ovetande om risken att fastna i
poliskontroll efter nitroglycerinintag. I en översiktsartikel om felkällor i bestämningen av alkohol i utandningsluft [1]
nämns nitroglycerin i förbigående. I praktiken synes
dock kunskapen i sjukvården
vara mycket låg. Patienterna
borde informeras på apotek
och av behandlande läkare. Av bipacksedeln för Nitrolingual (det i Sverige mest använda preparatet) påpekas
att körförmågan kan påverkas och att bilkörning bör
undvikas strax efter intag,
men det syftar på farmakologiska effekter. Problem med
trafiknykterhetskontroll
nämns inte, inte heller i avsnittet som påpekar att preparatet innehåller »små
mängder alkohol (etanol),
mindre än 10 mg per dos«. Informationen till läkare är lika
bristfällig. Det framgår varken av produktresumén eller
Fass-texten att Nitrolinguals
alkoholdos kan ge falskt utslag i till exempel alkometer.
Bipacksedlar och Fass-texter
bör förtydligas. Inför under
rubriken »Trafik« att nitroglycerinintag kan ge falskt
positiv reaktion i alkometer
och alkolås, och att polisen
bör informeras om läkemedelsintaget vid trafiknykterhetskontroll.
Bengt Järhult
distriktsläkare, Ryd
bengt_jarhult@hotmail.com
Svenska Läkaresällskapet:
Två organisationer
är en styrka
Det finns ett stort värde i att
ha två organisationer med
kompletterande roller, skriver Svenska Läkaresällskapet i en kommentar till ett
förslag om »Royal College«. I en intressant artikel i Läkartidningen 7/2015 [1] tar
Lars Kihlström och Jonas
Nordquist upp den viktiga
frågan om läkarprofessionens ansvar och roll i »kontraktet« med medborgarna
och samhället. De väcker frågan om en svensk motsvarighet till de »Royal Colleges«
som finns i den anglosaxiska
världen, och som har en formellt reglerad ställning.
Svenska Läkaresällskapet
(SLS) välkomnar en fördjupad diskussion om professionens roll, en fråga som vi som
ideell, politiskt och fackligt
obunden förening ser som en
självklar uppgift att driva och
utveckla. SLS kärnvärden –
vetenskap, utbildning, etik
och kvalitet – är tydligt länkade till de kriterier som definierar en profession. Vi ser
det som givet att man som läkare omfattar dessa kärnvärden, och därmed också vill
bidra till professionens utveckling. Lars Kihlström och Jonas
Nordquist refererar till remissen angående den nya
ST-utbildningen. Den är ett
tydligt exempel på betydelsen
av professionens engagemang
för att justeringar ska kunna
åstadkommas, även om ytterligare arbete återstår i denna
fråga. De professionella organisationerna har idag ingen formell roll i prövningen av specialistkompetensen. Vi ser
REF ERENSER
1. Helander A, Ivarsson R, Wayne A.
Varning för ospecifik testning med
vissa instrument. Bestämning av
alkohol i utandningsluft kan ge fel
mätvärde. Läkartidningen.
2010;107:110-2.
För Svenska Läkaresällskapet:
KERSTIN NILSSON
ordförande
dock att ett utvidgat åtagande
rörande såväl innehåll som
reglering av ST och den formella kompetensprövningen
borde kunna vara vår uppgift,
och vi är beredda att driva det
arbetet vidare i samarbete
med Socialstyrelsen och andra berörda. En näraliggande fråga rör
fortbildningen efter avslutad
ST. Att upprätthålla och utveckla sin kompetens även
efter avlagd specialistexamen
är ett professionellt ansvar.
SLS har nyligen publicerat ett
policydokument om fortbildning med förslag till en strukturerad process under professionens ansvar [2]. Vi ska nu, i
samarbete med våra sektioner, försöka omsätta denna
policy i praktiken. Tillsammans med Sveriges läkarförbund har vi också sedan länge
diskuterat frågor om fortbildning, och i en artikel i LT
8/2015 [3] redogör vi för vår
gemensamma syn.
Att många är engagerade i
frågor som rör vidare- och
fortbildning är kanske inte
förvånande. Vi har dock som
profession både ansvar och
möjlighet att delta med kraft
också i andra frågor som rör
människors hälsa, dels genom att bidra med vår kompetens i svar på remisser, dels
genom att själva driva frågor
vi identifierar som angelägna
inom hälso- och sjukvårdens
område, men också andra
samhällsfrågor av betydelse
för hälsan. Detta ser vi som
självklara uppgifter för en
professionell organisation. SLS saknar dock den formella reglering som ett Royal
College har, men är beredda
att ikläda oss motsvarande
roll vad gäller såväl frågor
som rör den professionella
regleringen som professionens delaktighet i hälso- och
sjukvårdens övergripande
frågor. Självfallet ska det ske i
dialog med andra aktörer, så-
Ur Läkartidningen nr 7/2015.
som politiken, fackliga organisationer, myndigheter och
huvudmän.
Lars Kihlström och Jonas
Nordquist tar också upp frågan om närmare samverkan
mellan SLS och Sveriges läkarförbund för att öka professionens inflytande i vissa frågor. Vi vill understryka att en
sådan samverkan redan finns.
Vi diskuterar gemensamt frågor som rör till exempel utbildning och processen kring
remisser (inte minst för ökad
tydlighet mot sektionerna/
specialitetsföreningarna), liksom andra frågor där det är
naturligt att samverka.
Vi anser dock att det finns
ett stort värde i att ha två organisationer med kompletterande roller. En renodlat professionell obunden organisation som SLS kan driva frågor
där vi som profession kan
göra skillnad i ett bredare
perspektiv, medan en facklig
organisation kan påverka utifrån andra perspektiv. Vi
menar att det är en styrka
med två organisationer som
var för sig, och tillsammans
när så är motiverat, kan driva
för läkarkåren viktiga frågor.
REF ERENSER
1. Kihlström L, Nordquist J. »Royal
College« kan ge professionen större tyngd. Läkartidningen.
2015;112:DCUL.
2. Läkaryrket. En kontinuerlig professionell utveckling. Policydokument. Stockholm: Svenska Läkaresällskapet; 2014.
3. Lindgren S, Ledin T, Nilsson K, et
al. Svenska Läkaresällskapet och
Sveriges läkarförbund: Vi efterlyser en reglerad och kvalitetssäkrad
fortbildning. Läkartidningen.
2015;112:DDFF.
409
Q debatt & brev
E-cigaretter bör prövas vid
terapiresistent rökinducerad KOL
Idag är det fler kvinnor än
män som röker, enligt den officiella statistiken. Inom vissa åldersgrupper är det fler
kvinnor än män som dör i
lungcancer. Samma trend ses
för död i KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom), som
har stark koppling till rökning [1]. År 2013 var den totala dödligheten i KOL 31,9 per
100000 män och 27,8 för
kvinnor. Trenden är fallande
för män och stigande för
kvinnor. I åldrarna 15–74 år
är dödligheten i KOL högre
för kvinnor än för män [1].
KOL-patienter kan bromsa
sjukdomsutvecklingen genom att sluta att röka, men
detta är ofta mycket svårt. En beprövad behandlingsmetod är NRT (nicotine replacement therapy), det vill säga
nikotintuggummi, påsar eller
plåster. NRT fungerar dock
långt ifrån på alla. En möjlig
förklaring är att ersättningsprodukterna inte inhaleras
och därför inte tillfredsställer rökarens behov.
Så kallade elektroniska cigaretter har diskuterats som en
alternativ nikotinkälla. Produkten är känd under samlingsnamnet e-cigaretter eller ENDS (electronic nicotine
delivery system) och säljs i
många länder i Europa. E-cigaretterna levererar nikotinet i förångad form, utan rök
och tobak. I den medicinska debatten
uttrycks en oro för att e-cigaretten kan bidra till att vanlig
tobaksrökning re-normaliseras. Detta är ett av de starkasSTEFAN WILLERS
överläkare, docent,
lung- och allergikliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund
Stefan.Willers@med.lu.se
410
te skälen till att inte rekommendera e-cigaretter vid behandling för rökberoende [2]. När det gäller patienter
med KOL anser jag att man
måste vara pragmatisk. I
denna patientgrupp finns
personer som trots betydande medicinska hjälpinsatser
och en invalidiserande lungsjukdom inte klarar att sluta
röka. Vi vet inte om KOL-patienter kan ha nytta av e-cigaretter, men det kan vara
värt att pröva. Vi bör inte
glömma bort den skepticism
som fanns när NRT lanserades. Idag är all NRT-behandling allmänt accepterad och
receptfri.
Försäljning av e-cigaretter är
inte laglig i Sverige. Regeringen tillsatte i juli 2014 en utredning vars direktiv är att
följa Läkemedelsverkets preliminära uppfattning, nämligen att e-cigaretter med nikotin först måste godkännas
som läkemedel. Problemet är
dock att det skulle innebära
långdragna och dyrbara processer som producenterna
kanske inte är intresserade
av. Vi riskerar då att det uppstår en illegal och okontrollerbar marknad för e-cigaretter.
E-cigaretter utreds även av
FDA (Food and Drug Aministration) i USA, vilket kommenteras i en artikel i New
England Journal of Medicine
[3], där man ur ett kliniskt
medicinskt perspektiv rekommenderar en anpassad
reglering av produkten.
En av de viktigaste medicinska frågorna är om den
upphettade nikotinvätskan
är hälsofarlig. Rapporter visar att kvaliteten på vätskan
samt graden av upphettning
är av betydelse [4, 5]. Vid analys av e-cigaretter fann man
att ångorna innehåller toxiska karbonylföreningar, framför allt formaldehyd, acetaldehyd, propenal och oxalaldehyd. Ämnena bildas vid
upphettning av lösningen
sumtionsmönster och informellt gruppbeteende kan förklara en del av attitydförändringen. Patienter med
rök inducerad KOL har dock
ett terapiresistent och skadligt rökbeteende, och klarar
trots betydande morbiditet
inte av att sluta. Internationella studier visar att e-cigaretter är lika effektiva som
NRT vid rökavvänjning, och
de tycks också vara mindre
toxiska än vanliga cigaretter
[9-13].
Foto: Lena Knutsson
E-cigaretter bör prövas som
behandlingsmetod för patienter med terapiresistent
rökinducerad KOL, anser
Stefan Willers.
Försäljning av e-cigaretter i Köpenhamn.
som bland annat innehåller
propylenglykol och glycerol.
Halterna av karbonylföreningar varierar mellan olika
fabrikat men är i de flesta fall
lägre än i vanliga cigaretter.
Sverige har kommit långt i
kampen mot rökning [6]. Vi
har numera västvärldens
lägsta dödlighet i tobaksrelaterad sjukdom. För patienter
med rökinducerad KOL är
dock prognosen dålig även
här [6]. I USA har det visats
att den nationella KOL-statistiken undervärderat effekten av tobaksrökning. En studie i JAMA [7] fann att den
rökningsinducerade KOLprevalensen var cirka 70 procent högre än man tidigare
trott.
Antalet rökare i Sverige har
gradvis minskat, från över 30
procent på 1980-talet till under 15 procent. En del av
minskningen beror på att färre börjar röka, men det är
också många som slutar
spontant. En ny inställning
till rökning har gradvis tagit
över, och i många sammanhang är det inte socialt accepterat. Skogs teori [8] om kon-
Behandlingsresultat i Lund
visar att endast 37 procent av
KOL-patienterna är rökfria
efter ett år [14]. I behandlingen brukar alla kända och effektiva metoder ingå, inklusive nikotinreceptoragonisten vareniklin. För att förbättra behandlingsresultaten
är det viktigt att vara öppen
för nya metoder. Vi bör därför inte förkasta e-cigaretter
utan prövning.
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Stefan Willers
har det senaste året fått ersättning för konsultuppdrag avseende nikotin och/eller föreläsningar
avseende rökavvänjningsprodukter från Pfizer AB, Niconovum
AB, GlaxoSmithKline och Thermo Fisher AB.
REF ERENSER
1. Dödsorsaker 2013. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. Artikelnr
2014-8-5.
2. Högberg L, Larsson M. E-cigaretter är ett dåligt alternativ till att
sluta röka. Hälsorisker och beroende är dåligt utforskade. Läkartidningen. 2014;111:CRZL.
3. Cobb NK, Abrams DB. The FDA,
e-cigarettes, and the demise of
combusted tobacco. N Engl J
Med. 2014;371(16):1469-71.
4. Bekki K, Uchiyama S, Ohta K, et al.
Carbonyl compounds generated
from electronic cigarettes. Int J
Environ Res Public Health.
2014;11(11):11192-200.
5. Jensen RP, Luo W, Pankow JF, et al.
Hidden formaldehyde in e-cigarette aerosols. N Engl J Med.
2015;372:392-4.
Läkartidningen.se
kol – en dold folksjukdom
Intresset för KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på senare år. De flesta
patienter diagnostiseras och behandlas i
primär vården, vilket ställer kunskapskrav
på läkare, sköterskor och sjukgymnaster.
Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom.
verktyg för klinisk forskning
I Sverige finns goda förutsättningar för att
bedriva klinisk forskning av hög kvalitet.
Målet med den här boken är att inspirera till
att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser
och skriva vetenskapliga artiklar.
yrsel
Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte
stämmer överens. Den här boken fokuserar
på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger
handfasta råd om handläggning.
förlag ab
Klipp ut och posta!
Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens
medicinska kunskapsböcker.
Antal
verktyg för klinisk forskning
kol – en dold folksjukdom
yrsel
230 kr
230 kr
245 kr
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
Namn
Fakturaadress
Postadress
LÄKARTIDNINGEN
Leveransadress
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till marknad@lakartidningen.se
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
Fet i buken – stor på duken
Stumfilmstiden var en guldålder för feta aktörer
ör varje år som går fjärmar sig artisternas
kroppsformer från den befolkning varifrån de härstammar. I USA är närmare 75
procent av befolkningen nu överviktig eller fet, men bara omkring 2 procent av
skådespelarna har viktproblem. Skådespelare är
viktiga rollmodeller. De äter skräpmat på tv eller
film – men är ändå smala. Lågutbildade tv-fixerade
amerikaner tror att de kan göra likadant, men förstår inte att skådespelarna aldrig äter upp.
Övervikt förekommer egentligen bara hos enstaka
kultförklarade skådespelare, medan anorexi, framför allt hos unga kvinnor, är ett betydligt vanligare
fenomen. Den danska författarinnan Karen Blixen,
som levde länge som statuskändis i USA, uttryckte
det på följande sätt: »En kvinna kan aldrig vara mager nog.«
Men i filmens barndom fanns en guldålder för de
feta aktörerna, särskilt under stumfilmstiden. När
slapstickkamerorna började rulla sa man i Hollywood att »any fat man is funny – especially when
he is eating spaghetti«. Stumfilmskomedier från
början av 1900-talet erbjöd många arbetstillfällen
för feta skådespelare. Men redan 1924 hade man
publicerat amerikanska livförsäkringsdata som påvisade sambandet mellan övervikt och hälsa, och
man visste redan då att fetma innebar risker. Samtidigt fanns det individer som lyckades hantera sin
kroppshydda utan större problem. Roscoe »Fatty«
Arbuckle var en av dessa ytterligt framgångsrika
feta stumfilmsskådespelare, vars hela karriär sammanhängde med den stora kroppshydda han kunde
uppvisa på duken. Trots att Arbuckle vägde 175 kg,
dvs 40 procent mer än den högsta risknivån i livförsäkringsstatistiken, framhöll han att han hade klarat av varje hälsokontroll han genomgått.
Lyteskomiken blomstrade under stumfilmseran,
och man kunde se filmer med titlar som »Fat and
lean wrestling-match« eller »Fat and lean comedian«. I filmen »Airy Fairy Lillian« provar huvudpersonen sin nya korsett utan större framgång tills hennes make lyckas krångla in
henne i detta kroppspansar. Skådespelerskan hette
Lillian Russell och kunde
uppvisa
en timglasformad
ox
rb
figur, när korsetten väl var
lou
o
C
på plats, men blev senare också
to:
Fo
F
412
FETA PÅ
SMALFILM
Helan var bara
en av många. I
filmens barndom var feta aktörer det roligaste publiken
visste. I synnerhet om man fick
se dem äta
spaghetti.
Foto: TT Nyhetsbyrån
omvänd, gick ner i vikt och for land och rike runt för
att föreläsa om viktkontroll och också producera filmen »How to live 100 years«. Resultatet blev måttligt lyckat, men hon uppnådde i alla fall 61 år.
Filmproducenten King-Bee bestämde sig för att
göda upp en ny komiker – Oliver Hardy – i Sverige
senare känd som Helan. Bolaget betalade 2 dollar för
varje pund Hardy kunde gå upp och en bonus på 250
dollar om Hardy kunde bli 50 pund (ca 23 kg) tyngre.
Hardy lyckades, och den ena hälften i den världsberömda duon Helan och Halvan hade därmed skapats.
BMI-begreppet var vid 1900-talets början inte
etablerat även om konceptet i princip beskrivits av
den belgiske astronomen (!) Quetelet 75 år tidigare.
Men i USA tillverkades nu kroppsvågar, där man
kunde stoppa in en slant och få sin vikt registrerad.
Tabeller bredvid vågen beskrev vilka vikter som var
rimliga till viss kroppslängd, och därmed hade gemene man möjligheter att skaffa sig en uppfattning
om var kroppsvikten borde ligga i relation till ett
tänkt hälsosamt normalläge. Begreppet med ett
midjemått som en risk var vid denna tid ännu inte
etablerat.
ollywood tillverkade en hel serie av filmer
som kallades »Ton of Fun-series« med tre
feta komiker som alla vägde mer än 174 kg.
De ramlade omkull, slog sönder saker,
tappade bort grejor, fastnade och kastade mat omkring sig. Deras fetma var en förutsättning för dem
att behålla jobbet. Många av dessa tjocka skådespelare utförde sina stuntakter själva och vägrade att använda »stand-ins« för sina våghalsiga upptåg. Men
tiden var emot de feta komikerna och efter ett tag
ville ingen se dem mera. Arbuckle gick visserligen
ner ca 36 kg som resultat av en kostomläggning samt
en samtidig allvarlig och livshotande infektion. Men
för publiken var Arbuckle fortfarande en fetknopp
och i de sista filmerna uppträdde han i en vadderad
kostym som skulle få honom att se ut som förut.
På nätet kan man hitta en lista över feta skådespelare från denna epok, de flesta av dem amerikaner.
Få av dem nådde 50 års ålder. Mot fetmans följeslagare högt blodtryck, diabetes och höga blodfetter
fanns egentligen inget att erbjuda – utom viktnedgång och en sund livsstil.
De feta stumfilmsskådespelarna blev sedermera
överflyglade av nästa generation artister som alla var
H
Q kultur
smala och spinkiga: Charlie Chaplin, Buster Keaton
och Harold Lloyd. Dessa tre tunna skådespelare kom
att överleva länge i filmens värld, medan Arbuckle
och hans feta kollegor snart försvann från duken.
Vem vill se feta skådespelare i dag? Några har faktiskt lyckats som bestående feta stjärnor. Andra har
klarat sig som jojobantare inför särskilda roller. Vissa skådespelare berättar öppet om sin fetmakirurgi,
medan andra är förtegna om huruvida de har undergått en operation.
Oprah Winfrey är en legend i amerikansk tv-industri och har producerat sin egen talkshow i decennier men har även fått bra recensioner som skådespelerska. Hon är extremt framgångsrik och ingen
kändis har tvekat att medverka när hon har bett dem
komma till soffan för ett samtal. Hon
uppvisar en klassisk viktpendlarproblematik (under en treårsperiod
växlade hon mellan 66 och 108 kg).
Det finns inget program hon inte har
prövat och många av hennes ansträngningar har också återgivits i hennes
tv-program. Men när det kommer till kritan var hennes framgångsperioder bara ett
uttryck för det gamla vanliga: äta mindre
och röra på sig mera. Med en egen kock
producerade hon lågkaloridieter på
tv-skärmen och i bokform, och hon
lyckades faktiskt springa ett maratonlopp även innan hon nått sin lägsta
kroppsvikt.
Ett av de mest kända exemplen på
övergående fetma är Robert De Niro. För filmen »Tjuren från Bronx«, om boxaren Jake LaMotta, åt han upp sig från smal till ett BMI-värde över 30
för att sedan snabbt återgå till normalvikt. För att
spela Al Capone gick han sedan upp i vikt igen. DeNiro är känd för sina noggranna förstudier. Inför filmen »Taxidriver« jobbade han i New York som taxichaufför, och inför sina maffiafilmer övade han italienska dialekter på Sicilien.
Darlene Cates beskrivs som en högt begåvad skådespelerska men med en svår uppväxt. Trettiofyra
år gammal vägde hon 186 kg och fetmaopererades.
Hon gick först ner 45 kg men sedan upp igen och slutade på 259 kg. Manusförfattaren Peter Hedges hittade henne och övertalade henne att medverka som
den gravt överviktiga mamman i filmen »Gilbert
Grape« 1993. Efter åratal i isolering och depression
försökte hon ta sig tillbaka till världen sedan Hedges
sett ett filmavsnitt med titeln »Too heavy to leave
their house«. I »Gilbert Grape« imponerar hon som
en kvinna som trots sin groteska kroppshydda uppvisar en betydande värdighet, när hon försöker hantera den besvärliga familjesituationen.
TJOCKA
I SMAKEN
... var biobesökare förr i tiden.
Men också i modern tid har vissa megastjärnor svällt i
volym. Ville de
bli supernovor?
Foto: TT Nyhetsbyrån,
United Artists
Forest Whitaker är 190 cm lång och väger omkring 110 kg. Han är vegetarian. Han hyllades för sin
roll som Idi Amin i »The last king of Scotland«, men
han hade också en stor roll i »Plutonen«, som handlade om Vietnamkriget. Rolltiteln var »Big Harold«
men det tuffa inspelningsarbetet i djungeln slutade i
en oönskad bantareffekt, till den grad att regissören
Oliver Stone klagade – Whitaker var inte »big« längre …
Marlon Brando var Hollywoods superstjärna under många år. Dessvärre blev han jättefet mot slutet
av sin karriär. Det ryktas om att han i kultfilmen
»Apocalypse Now«, där han spelande den mystiske
överste Walter Kurtz, inte tillät helfigurstagningar.
Det är sannolikt därför som alla scener visar honom
bara med hans övre kroppsdel och sittande. Vissa
minns honom utanför en glasskiosk i Hollywood,
där han satt på två stolar för att få plats. Men Brando
blev hela 95 år gammal liksom den storvuxne Ernest Borgnine (»Marty«).
e tunga skådespelarna Gérard Depardieu,
Dan Aykroyd, Alec Baldwin och Roseanne Barr lever än på sin ålders höst, medan
James Gandolfini (tv-serien »Sopranos«)
bara blev 52 år, Zero Mostel (»Det våras för Hitler«)
blev 62 år och Roscoe Arbuckle blev 46 år.
Flertalet svenska artister är smala, men det finns
undantag.
Edvard Persson medverkade som skådespelare i
ett otal filmer, regisserade några och skrev manus
till andra. Han inkarnerade den godmodige, fryntlige, fete, skånske pågen, men när man ser bilder på
honom är det uppenbart att han uppvisat en rejäl
fetma, även om vi inte har några direkta kroppsmått. Edvard Persson var otroligt populär under sin
storhetstid men i slutet på 40-talet dalade hans
stjärna snabbt och han dog drygt 60 år gammal efter
en stroke. Rimligtvis hängde den ihop med hans
kroppshydda och troligen hade han högt blodtryck,
för vilket det på 50-talet egentligen inte fanns annan
bot än saltfattig kost, vila och morfin. De storvuxna
svenska skådespelarna blev inte långlivade: BenktÅke Bengtsson blev bara 50, Sune
Mangs 60 och Åke Grönberg 55 år.
Sune Mangs förlöjligade sin massiva kroppshydda i självutlämnande
sketcher, där han knyckte medgästernas kotlettsås.
x
o
b
ur
Uppenbarligen har det inte gått
Colo
:
o
t
Fo
särskilt bra hälsomässigt för flertalet
feta skådespelare. Men utmärglade artister har också fått betala ett högt pris för sin karriär. Många fotomodeller har ju rekryterats till filmduken, och
Twiggy var ett av de första exemplen. Twiggy upp-
D
413
▶
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
Q krönika
Högt i det blå
P
täcktes bara 16 år gammal och blev en
ikon för den brittiska modevärlden.
Plötsligt blev timglaskroppar och
kvinnliga former som bröst, stjärt och
lår ute. Diana Dors, Jayne Mansfield,
Marilyn Monroe och Anita Ekberg var
ur fas med tidens skönhetsideal. Twiggy
var androgyn, saknade kroppsformer
men hade kortklippt hår och långa
ögonfransar. Hon inkarnerade den nya
looken och kom rätt i tiden efter »räkan« Jean Shrimpton. Stjärnor som
Twiggy har kommit och gått på modebranschens fundament, men Twiggy är
en överlevare, som förvaltat sina talanger väl och fortfarande finns på kändisscenen. Hon föddes 1949 och finns
fortfarande med i filmer, på skivor och i
tv-program.
Sämre gick det för modellen Ana Carolina Reston från São Paolo. Bara 22 år
gammal dog hon utmärglad i njursvikt
och uppenbarligen med en ytterst grav
anorexi (BMI under 14 kg/m2). Luisel
Ramos hade en närmast identisk sjukhistoria och dog 22 år gammal i Mexiko,
och hennes syster Eliana 18 år gammal i
Montevideo. Alla var utmärglade toppmodeller och några modefotografier
från den allra sista tiden visar extremt
utmärglade unga kvinnor. Det är omöjligt att förstå att någon kunde se något
attraktivt i dessa kroppar. Dödsfallen
utlöste en intensiv debatt i Latinamerika om rimligheten i dessa absurda skönhetsideal och ledde till förändrad lagstiftning.
Om anorexi har många unga kvinnliga
artister talat ut offentligt, men det kan
ifrågasättas huruvida detta vidgat uppfattningen om hur en frisk kropp ska se
ut. Vårt kunskapsläge är i dag vida bättre än när de feta slapstickskådespelarna
larvade sig på duken. Fetma är en riskfaktor för några av våra vanligaste folksjukdomar. Men med risk att bli banal
gäller i dessa sammanhang den vanliga
rekommendationen att lagom är bäst.
Stephan Rössner
professor emeritus, Karolinska institutet
(Ett stort tack till cineasten professor Peter Arner för
bidrag till faktaunderlag.)
414
å planet utbryter tumult och
flygkaptenen. Han undrar ifall vi kan
oro, flygvärdinnorna springer
fortsätta eller ifall han ska landa på nåom varandra. Syrgastuber
gon närmare destination. Ansvaret
hävs ut från ett skåp längst
svindlar; får verkligen jag bestämma?
bak. Två rader bakom mig
Och lika fort blir medaljens baksida
sitter en kraftigt solbränd man som
synlig: med bestämmande följer ockhyperventilerar och svettas ymnigt.
så ansvar. Ett ansvar jag är osäker på
Jag meddelar en av flygvärdinnorifall jag vill ha just där och då. Flyna som rusar förbi att jag är
gets förhållningssätt till just
»Doctor«. Det kanske beror
alkohol är för övrigt minst
på min sommarutstyrsel elsagt komplicerat. Det finns
ler mina mörkmuskiga kinnog få andra industrier där
der, men flygvärdinnan tittar på
man först kör en säkerhetsgemig och frågar för säkerhets
nomgång
för att fem minuter seIllustration: Colourbox
skull: i medicin?
nare påbörja alkoholserveSyrgasen till tack eller inte, »… för första
ring. När vi slutligen landar
men det verkar lugna ned sig gången i mitt liv vid vår ordinarie destination
något. Efter ytterligare någ- blir jag tillfråtackar den påtagligt lättade
ra minuters orolig flygning
flygvärdinnan mig och räckblir jag dock ändå ombedd att gad av flygkap- er över en tax-free-påse fylld
tenen. Han
titta till medresenären.
med kanske det sista jag då
Mannen känner sig bättre
har lust med.
undrar ifall vi
men beskriver svettningar
kan
fortsätta
och skakningar efter det att
Flygindustrin har varit en av
eller … landa på pionjärerna inom säkerhetshan gick ombord. Hans fru
någon närmare arbete, och det tycks inte gå
håller ett stort glas rött
framför sig och själv håller
att hålla en presentation om
destination.
han lika hårt i syrgasmaspatientsäkerhet utan att visa
Ansvaret
svindken. Tidigare frisk, inga
minst en powerpoint-bild på
mediciner, inga allergier, ald- lar; får verkligen ett flygplan som lyfter, eller
rig varit med om något likjag bestämma?« en pilot som tittar in i kamenande förut. Det är svårt, och
ran med fast blick. Det är då
lite genant, att ta en anammärkligt, för att inte säga annes bland medpassagerarna som illa
märkningsvärt, att flyget lämnar frådöljer att de lyssnar på varje ord som
gan om läkare ombord helt åt slumpen.
sägs.
Trots allt är medicinska akutfall ombord på flygplan ingen ovanlig situaJag försöker att hålla samtalet så kort
tion; 44000 sker årligen. Vi borde ha
som möjligt. Samtidigt vill jag försäkra
ett system för detta. Om Taxi Stockmig. Mannen har druckit i stort sett unholm kan tillhandahålla en terapeut,
der hela sin semester, bara en vit dag
kostnadsfritt, i Stockholms innerstad,
har han givit sin kropp under den måborde väl SAS kunna identifiera tillnadslånga vistelsen i Sydostasien. Segängliga läkare innan planet lyft? Exnast drack han vodka tidigt på morgoakt hur detta system ska se ut vet jag
nen, men den är nu lika borta som sominte. Men det måste vara bättre att fastmarvärmen och receptorerna skriker ut
ställa kompetenser och fördela ansvar
sitt missnöje. Mannen är helt klart abnär man så att säga står stadigt på marstinent. Fast patienter har ju en obehagken än då det är kris och man svävar
lig tendens att kunna lida av flera saker.
högt i det blå.
Att ordinera mer vodka känns svårt i
nuläget, han mår fruktansvärt dåligt,
PS. Läs Christian Åkermarks
men pulsen är under hundra och risken
utmärkta artikel i Läkartidningen
för delirium eller kramper låg. Syrgasen
nr 42/2014 »Läkarhjälp vid nödplockas bort och lugnande samtal insituationer – viktigt att veta vad
som gäller«.
leds och det verkar hjälpa, i alla fall mot
den yttre oron. Ibland blir det lätt att
avvakta, helt enkelt därför att det inte
finns någon annan möjlighet.
Men snart dyker en annan möjlighet
upp från längst fram i planet: för första
gången i mitt liv blir jag tillfrågad av
Jakob Ratz Endler
narkosläkare, Södersjukhuset,
Stockholm
@JakobEndler
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Läkarchef Akutläkare, medicin och Akut, NÄL, NU-sjukvården,
Trollhättan
Läkarchef Akutläkare, NU-sjukvården, Trollhättan
Spec-läkare, (flera) Södersjukhuset, Stockholm
ALLMÄNMEDICIN
Distr-läkare, Rudans vårdcentral, Handen
Distr-läkare, Vårdcentralen, Ingelstad
Kommunelege, Grane kommune, Norge
Allmänläkare och Verksamhetschef, Doktor Wahlunds Läkarmottagning, Enköping
Allmänläkare, vikariat, Transmedica-Nordvik, Norge
Allmänspecialist/distr-läkare, Mottagningen Sjöstaden, Sthlm
Distr-läkare/Läkare, Cityläkarna i Kalmar AB, Kalmar
Läkare, Västmanlands första Seniormottagning, Oxbackens
vårdcentral, Västerås
Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik/invärtesmedicin,
Björkekärr vårdcentral, Göteborg
Spec-läkare, Bollmora vårdcentral, Tyresö
Spec-läkare, Närhälsan Majorna vårdcentral, Göteborg
Spec-läkare, Slottskogens vårdcentral, Göteborg
Spec-läkare, Södra Torget vårdcentral, Borås
Spec-läkare, Transmedica, Gävleborg
Spec-läkare, Vårdcentralen Smeden AB, Eskilstuna
ARBETS- OCH MILJÖMEDICIN
Överläkare (två), Centrum för arbets- och miljömedicin, Sthlm
AT-TJÄNSTER
AT Norrbottens läns landsting
AT, Akademiska sjh, Ålands centralsjh, Uppsala, Åland
AT, Landstinget Blekinge
AT, Landstinget Dalarna, Avesta, Falun, Lundvika, Mora
AT, Landstinget i Kalmar län, Västervik, Oskarshamn, Kalmar
AT, Landstinget i Värmland, Karlstad, Arvika, Torsby
AT, Landstinget Sörmland, Katrineholm, Eskilstuna, Nyköping
AT, Landstinget Västmanland
AT, Region Gotland
AT, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall
AT, Region Halland, Halmstad, Varberg
AT, Region Kronoberg, Växjö, Ljungby
AT, TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje
AT, Västerbottens läns landsting, Lycksele, Skellefteå, Umeå
AT, Västra Götalandsregionen
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Overlege, Helse Nord-Trøndelag HF, Norge
Spec-läkare/Överläkare, Barnfysiologen, Sahlgrenska Universitetssjukhusest, Göteborg
Spec-läkare/överläkare, Södertälje Sjukhus, Södertälje
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, Smedhälsan Företagshälsovård AB, Eskilstuna
4/3
4/3
1/3
30/4
08
09
09
08
07
08
07
07
11/3
25/2
11/3
11/3
27/3
11/3
11/3
11/3
11/3
11/3
11/3
11/3
8/3
11/3
11/3
8/3
09
09
07
09
09
07
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
09
25/2
3/3
BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING
Överläkare/Spec-läkare, Helsingborgs lasarett, Helsingborg
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, Barn- och ungdomspsykiatrin i Värmland
Överläkare, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, Eskilstuna
Överläkare, BUP Konsultenheten, Huddinge
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Gynekologimottagning vid Sophiahemmet överlåtes, Stockholm
Ersättningsetablering, Allmänmedicin, Curakliniken, Malmö
25/3
08
09
09
07
07
09
07
07
08
08
08
GERIATRIK
Geriatriker, Bollmora vårdcentral, Tyresö
Överläkare/spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
HEMATOLOGI
Spec-läkare, Hematologen, Umeå
Spec-läkare/överläkare, Medicinska specialistkliniken, Motala
Överläkare, onkolog eller hematolog, Capio ASIH Dalen, Sthlm
09
09
11/3
09
09
8/3
08
09
08
27/2
07
4/3
08
07
07
INTERNMEDICIN
11/3
Spec-läkare, Centralsjukhuset, Kristianstad
Överläkare, kardiologi/internmedicin, Lasarettet, Trelleborg
Överläkare/spec-läkare, Höglandssjukhuset , Eksjö
Överläkare/Spec-läkare, neurologi/lungmedicin/internmedicin,
Lasarettet, Ystad
09
08
07
08
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Hudläkare, Läkarhuset Utsikten, Stockholm
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Professor/spec-läkare, Karolinska Institutet, Karolinska
Universitetssjukhuset, Stockholm
Underläkare, NU-sjukvården, Trollhättan
Överläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
KARDIOLOGI
Spec-läkare, Centralsjukhuset, Kristianstad
Spec-läkare, kardiologi, Dignus Medical, Södra Sverige
Spec-läkare/överläkare, Medicinska specialistkliniken, Motala
Överläkare, kardiologi/internmedicin, Lasarettet, Trelleborg
8/3
08
08
08
09
07
KIRURGI
Allmänkirurg - fedmeoperasjoner, KFK, Kikkhull og Fedmekirurgi AS, Norge
Spec-läkare, kirurgi och urologi, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm
Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
08
07
09
07
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Overlege, Oslo universitetssykehus, Norge
07
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Legitimationsgrundande Psykoterapeututbildningar, Institutionen för psykologi, Lunds universitet
15/4
Grundutbildning Steg 1 (KBT), Svenska Institutet för Kognitiv
Psykoterapi
Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet
Nationella konferensen i Glesbygdsmedicin Svensk Förening för
Glesbygdsmedicin, Pajala
Postresuscitation care, Lunds universitet, Lund
LUNGSJUKDOMAR
Lasarettet, Ystad
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Overlege, Helse Fonna, Norge
07
08
07
09
07
08
1/3
08
415
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
NEONATOLOGI
Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Helsingborgs lasarett, Helsingborg
8/3
NEUROLOGI
Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, Fagersta
Lasarettet, Ystad
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Kvinnokliniken, Växjö
Overlege, Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord, Norge
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Vårdenhetsöverläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
ONKOLOGI
Spec-läkare/Överläkare (fyra), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare/Överläkare, Onkologi samt ASIH, Landstinget
Sörmland
Överläkare, onkolog eller hematolog, Capio ASIH Dalen, Sthlm
ORTOPEDI
Barnortoped, Ortopedkliniken, Umeå
Spec-läkare, Ortopedkliniken, Linköping
PSYKIATRI
Avdelingsoverlege och Overlege, Psykiatrisk divisjon, Dalane
DPS, Helse Stavanger, Egersund, Norge
Leder/professorII/førsteamanuensis, Oslo universitetssykehus,
Norge
Overlæge, Psykiatriens Centrale Visitation
Overlege, Klinikk psykisk helse og rusbehandling, Søndre
Vestfold DPS, Sandefjord/Larvik, Norge
Psykiater, Transmedica, Norge
Psykiatriker, Röda Korsets Center för torterade flyktingar,
Stockholm
Spec-läkare, Akademiskt primärvådscentrum, Stockholm
Spec-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla, Vänersborg
Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Överläkare (LUS), Beroendecentrum Stockholm, Norra och
Södra länets öppenvård, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Kungälvs sjukhus
RADIOLOGI
Medicinskt ledningsansvarig, röntgenklinik, Dignus Medical,
Skåne
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger, Norge
Overleger, Brystdiagnostisk senter (BDS), Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø, Norge
Radiolog, Röntgenkliniken, Norrköping
Radiolog, Transmedica, Norge
Radiologer, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg, Danmark
Spec-läkare/ST-läkare, Länssjukhuset, Kalmar
Överläkare/Spec-läkare fem, Bild- och funktionsmedicinskt
centrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala
24/3
07
09
4/3
07
4/3
09
4/3
07
ST-TJÄNSTER
ST-läkare (två), geriatrik, Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand
ST-läkare, ögonsjukdomar, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,
Gotland
Spec-läkare/ST-läkare, radiologi, Länssjukhuset, Kalmar
ST-läkare, akutsjukvård, Södersjukhuset, Stockholm
ST-läkare, allmänmedicin, Capio Vårdcentral Högdalen, Sthlm
ST-läkare, Barn- och ungdomspsykiatrin i Värmland
ST-läkare, hematologi, Medicinska specialistkliniken, Motala
ST-läkare, internmedicin, Medicinska specialistkliniken, Motala
ST-läkare, kirurgi och urologi, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
ST-läkare, Medicinkliniken, Höglandssjukhuset, Eksjö
ST-läkare, neurofysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset,
Linköping
ST-läkare, ögonsjukdomar, Skaraborgs Sjukhus
18/3
08
08
UROLOGI
Spec-läkare, kirurgi och urologi, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
09
08
15/3
08
24/3
08
07
27/2
08
08
2/3
31/3
4/3
25/2
07
09
07
07
4/3
8/3
10/3
2/3
15/3
28/2
REUMATOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Spec-läkare (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 14/3
416
07
08
15/3
REHABILITERINGSMEDICIN
Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, Fagersta
Överläkare/Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
18/3
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolöverläkare, Elevhälsans medicinska resurs, Ängelholms
kommun, Ängelholm
08
09
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag, patientnära metabol forskning, Lisa och Johan
Grönbergs Stiftelse
31/3
Bidrag, Barn- och ungdomar, Linnéa och Josef Carlssons Stiftelse 31/3
Prins Daniels forskningsanslag för yngre lovande forskare,
Hjärt o Lungfonden
24/3
08
09
08
08
08
09
07
09
07
07
08
09
08
19/4
28/2
3/3
8/3
8/3
10/3
22/3
09
07
09
07
07
09
09
07
08
08
09
07
VIKARIAT
Läkare, med möjlighet till ST-tjänst, Sjöstadsdoktorn Hammarby
Sjöstad, Stockholm
23/3
Underläkare, med möjlighet till fortsatt ST-block, klinisk
neurofysiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Underläkare, Neurologi- och rehabiliteringskliniken, Södra
Älvsborgs Sjukhus
18/3
Vik leg läkare, Onkologi samt ASIH, Landstinget Sörmland
18/3
Överläkare/spec.läkare, Kvinnokliniken, Nyköpings lasarett,
Nyköping
08
08
09
08
09
ÖGONSJUKDOMAR
Sektionschefer/Läkarchefer (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare/Överläkare, Skaraborgs Sjukhus
26/3
22/3
09
09
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec.läkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Öronkirurg, Universitetssjukhuset, Örebro
15/3
09
09
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Fastlegehjemmel, Rissa legetjeneste, Rissa Kommune, Norge
Handledare för läkare under utbildning, Oxbackens vårdcentral,
Västerås
Kommuneoverlege/fastlege, Beiarn kommune, Norge
Leg underläkare, Specialiserad närsjukvård, Lasarettet, Trelleborg
Läkare, akut medicin, tropiska sjukdomar, reserådgåvning,
vaccinering, Svea vaccin AB, Stockholm
Läkare, olika spec, LäkarJouren, Sverige, Norge
Läkarrekrytering, Rexler Headhunt AB
Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark
Överläkare/Avdelningsläkare, Palliativ vård, NU-sjukvården,
Uddevalla
9/3
09
07
09
07
07
09
09
09
08
07
09
09
08
09
07
ÖVRIGA TJÄNSTER
Innovatör/Entreprenör, KTH, Karolinska Institutet, Stockholms
läns landsting, Stockholm
Klinisk kompetens till vetenskapligt sammanhang, Läkemedelsverket, Uppsala
Länsverksamhetschefer, medicin, opererande, psyk och
habilitering, Landstinget Västernorrland
Verksamhetschef, Endokrinmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping
Verksamhetschefer, Infektionskliniken, Öron-, näs- och
halskliniken, Länssjukhuset, Kalmar
Vårdenhetschef, ögonmottagningen, Gävle
22/3
07
8/3
08
08
28/2
07
28/2
10/3
07
09
$
7
AT-tjänstgöring
i Västernorrland
Välkommen till
Landstinget Västernorrland
Vi erbjuder:
Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand
ŇĞǆŝďĞůƵƉƉůćŐŐŶŝŶŐĂǀďůŽĐŬĞƚ
14 block, 21 månader, september och november.
Upplysningar:
Läkarrekryterare Carina Burman͕
ƞŶϬϲϬͲϭϴϭϬϯϬ͕ĞͲƉŽƐƚ͗ĐĂƌŝŶĂ͘ďƵƌŵĂŶΛůǀŶ͘ƐĞ
^z>&ƐƌĞƉƌ͘DĂƌƟŶŚůƐƚƌƂŵ
ƞŶϬϲϬͲϭϴϭϬϬϬǀǆ͘
ŝŶƚƌŽĚƵŬƟŽŶ
dͲƵŶĚĞƌǀŝƐŶŝŶŐ
ƉĞƌƐŽŶůŝŐŚĂŶĚůĞĚĂƌĞ
ƐƚƵĚŝĞƌĞŬƚŽƌĞƌ
dͲŐƌƵƉƉĨƂƌĚŝƐŬƵƐƐŝŽŶ
ĞŐĞƚƵƚďŝůĚŶŝŶŐƐŬŽŶƚŽ
^ŽůůĞŌĞĊƐũƵŬŚƵƐ
ŵƂũůŝŐŚĞƚƟůůƉƌŝŵćƌǀĊƌĚƐƐƚĂƌƚ
6 block, 21 månader.
Upplysningar:
>ćŬĂƌƌĞŬƌǇƚĞƌĂƌĞ<ĂƌŝŶWĞƩĞƌƐƐŽŶ͕
ƞŶϬϲϮϬͲϭϵϭϳϴ͕ĞͲƉŽƐƚ͗ŬĂƌŝŶ͘ƉĞƩĞƌƐƐŽŶϰΛůǀŶ͘ƐĞ
sćůŬŽŵŵĞŶŵĞĚĚŝŶĂŶƐƂŬĂŶƟůůŽƐƐ
senast 11 mars via lvn.se/jobb.
hƌǀĂůƐŬĞƌůƂƉĂŶĚĞ͘
Övergripande studierektor:
EĂĚĞƌDĂĮ͕ƞŶϬϳϬͲϳϳϮϮϳϰϳ
Örnsköldsviks sjukhus
8 block, 18-21 månader.
Upplysningar:
>ćŬĂƌƌĞŬƌǇƚĞƌĂƌĞ:ĞĂŶĞƩĞ,ĞůůƐƚƌƂŵ͕
ƞŶϬϲϲϬͲϴϵϱϳϬ͕ĞͲƉŽƐƚ͗ũĞĂŶĞƩĞ͘ŚĞůůƐƚƌŽŵΛůǀŶ͘ƐĞ
SYLFs repr. Andreas Koro
ƞŶϬϲϲϬͲϴϵϬϬϬǀǆ͘
www.lvn.se
417
$
7
I Region Kronoberg kan du trivas, växa och påverka.
Tillsammans arbetar vi för att nå visionen
”Ett gott liv i ett livskraftigt län”.
VI GER DIG EN MENINGSFULL AT,
DÄR DU FÅR MÖJLIGHET ATT
PÅVERKA LÄNGD OCH TILL
VISS DEL ÄVEN INNEHÅLL.
VALFRIHET ATT UTFORMA MIN AT
HOS OSS FÅR DU:
•
•
•
•
•
•
•
•
Sammanhållen introduktion
Tryggt joursystem
Genomtänkt mix av teori och praktik
Studiepengar
God trivsel och kollegialt stöd bland dina kollegor
Bra balans mellan arbete och fritid
En arbetsmiljö med korta beslutsvägar
Handledare/mentor
Vi erbjuder åtta block i Växjö och fyra block i Ljungby.
Du har möjlighet att välja mellan 18 eller 21 månaders
block. Väljer du ett längre AT-block har du utrymme för
individuella önskemål.
Vi erbjuder vårdcentralsplaceringar i många olika
storlekar i både tätort och landsbygd, på någon av våra 33
vårdcentraler.
Självklart har du goda möjligheter att stanna i Region
Kronoberg och till fortsatt arbete som ST-läkare. Det
är ju det som är meningen – vi anställer AT-läkare med
långsiktighet i åtanke, varenda gång!
KONTAKTA OSS GÄRNA!
AT-BLOCKEN I VÄXJÖ:
Tina Andersson, AT-samordnare och HR-specialist,
0470-58 25 54, tina.c.andersson@kronoberg.se,
Martin Isegran, AT-chef och AT-studierektor
0470-58 80 00 (vxl), martin.isegran@kronoberg.se,
studierektor primärvård Daniel Bäck, 0470-58 80 00 (vxl),
studierektor psykiatri Anders Albinsson, 0470-58 64 66.
AT-BLOCKEN I LJUNGBY:
Sara Svensson, HR-specialist,
0470-58 70 24, sara.el.svensson@kronoberg.se,
Hanna Royson, biträdande AT-chef
0372-58 50 00, hanna.royson@kronoberg.se
Agneta Andersson, studierektor Ljungby
0470-58 80 00 (vxl), agneta.andersson@kronoberg.se
Representant för SYLF är Johanna Nilsson,
0470-58 80 00 (vxl).
VILL DU VETA MER?
Gå in på vår hemsida; www.regionkronoberg.se och
klicka på ”Jobba hos oss” så får du veta mer om Region
Kronoberg.
Välkommen med din ansökan till
www.offentligajobb.se senast 8 mars 2015.
Ange referensnummer AT/CLV 1/15 för Växjö
och AT/LL 1/15 för Ljungby.
FAKTA: I Region Kronoberg finns
två välutrustade sjukhus:
Centrallasarettet Växjö med 320
vårdplatser och Lasarettet Ljungby
med 120 vårdplatser.
Primärvård får våra länsbor vid någon
av de 33 vårdcentralerna.
I regionen finns även högspecialiserade
verksamheter som onkologisk klinik,
rättspsykiatrisk regionklinik och
neonatal intensivvårdsavdelning.
Medflyttarservice – ring 0730-48 50 05 eller besök www.medak.se
Läkarkarriär.se
418
$
7
Här finns alla möjligheter!
Välj AT i Västra Götalandsregionen
!LINGSÍSLASARETTs+UNGËLVSSJUKHUSs.5SJUKVÍRDEN4ROLLHËTTANOCH5DDEVALLAs3KARABORGSSJUKHUS,IDKÚPING
OCH3KÚVDEs3AHLGRENSKA5NIVERSITETSSJUKHUSET'ÚTEBORGs3ÚDRA¯LVSBORGS3JUKHUS"ORÍSOCH3KENE
www.vgregion.se/AT
LANDSTINGET BLEKINGE SÖKER
AT-läkare till Blekinge
För mer information www.ltblekinge.se/at
eller kontakta PA-konsult Mats Magnusson.
Telefon: 0455-73 42 02
,} äÓääÊÓäÊä VÊB>Ê`ÌÌÊL`À>}°
E-post: mats.magnusson@ltblekinge.se
Välkommen med din ansökan senast
den 11 mars 2015.
*}ÊäÊÓäÊääÊÊÜÜÜ°L>ÀV>ViÀvì°Ãi
AT
sćůŬŽŵŵĞŶƟůůŝsćƐƚŵĂŶůĂŶĚ͊
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƵƚĂŶŶŽŶƐĞƌĂƌĊƌůŝŐĞŶϰϬƐƚdͲůćŬĂƌƚũćŶƐƚĞƌŵĞĚ
ƐƚĂƌƚŝĨĞďƌƵĂƌŝ͕ŵĂũ͕ĂƵŐƵƐƟŽĐŚŶŽǀĞŵďĞƌ͘
20 AT-block ledigförklaras:
ϭϬƐƚŵĞĚƟůůƚƌćĚĞϭϳĂƵŐƵƐƟϮϬϭϱ
ϭϬƐƚŵĞĚƟůůƚƌćĚĞϭϲŶŽǀĞŵďĞƌϮϬϭϱ
ͻ ϮϭŵĊŶĂĚĞƌƐďůŽĐŬŵĞĚŚĂŶĚůĞĚŶŝŶŐ
ͻ ƐĞǆǀĞĐŬŽƌƐǀĂůĨƌŝĂƉůĂĐĞƌŝŶŐĂƌ
ͻ ƐĞŵŝŶĂƌŝĞƌͬƵƚďŝůĚŶŝŶŐĂƌͬŬƵƌƐĞƌ
ͻ ĞŶĞǆƚĞƌŶŬƵƌƐƵŶĚĞƌŵĂǆϱĚĂŐĂƌ
ͻ ďĞƚĂůĚdͲƐƚćŵŵĂ
ͻ ŵƂũůŝŐŚĞƚƟůůĨŽƌƐŬŶŝŶŐŝƐĂŵĂƌďĞƚĞŵĞĚhƉƉƐĂůĂhŶŝǀĞƌƐŝƚĞƚ
ͻ ƟůůŐĊŶŐƟůůdͲĐĞŶƚƌƵŵƉĊsćƐƚĞƌĊƐƐũƵŬŚƵƐŵĞĚĂƌďĞƚƐƉůĂƚͲ
ƐĞƌ͕ůƵŶĐŚͲŽŵŬůćĚŶŝŶŐƐͲŽĐŚŬŽŶĨĞƌĞŶƐƌƵŵ
Närmare upplysningar lämnas av:
DĂƌŐĂƌĞƚŚĂZĞƵƚĞƌǁĂůů͕dͲĐŚĞĨ͕ƚĞůĞĨŽŶϬϮϭͲϭϳϱϵϯϬŽĐŚ
>ĞŶĂǆĞůƐƐŽŶ͕dͲƐĂŵŽƌĚŶĂƌĞ͕ƚĞůĞĨŽŶϬϮϭͲϭϳϰϬϯϵ
Facklig företrädare:
WĞƌ>ĞŶŶŐƌĞŶͲ,ǇƐŝŶŐ^z>&͕ƚĞůĞĨŽŶϬϮϭͲϭϳϯϬϬϬ
dŝsćƐƚŵĂŶůĂŶĚŝŶŶĞĨĂƩĂƌƉůĂĐĞƌŝŶŐĂƌƉĊsćƐƚĞƌĊƐƐũƵŬŚƵƐ͕<ƂƉŝŶŐƐ
ƐũƵŬŚƵƐƐĂŵƚƉĊŵŽƩĂŐŶŝŶŐĂƌŽĐŚǀĊƌĚĐĞŶƚƌĂůĞƌŝŚĞůĂůćŶĞƚ͘
Ansökan:
sćůŬŽŵŵĞŶŵĞĚĚŝŶĂŶƐƂŬĂŶ͕ƐĞŶĂƐƚĚĞŶϭϭŵĂƌƐϮϬϭϱ͕
K^͊ĞŶĚĂƐƚǀŝĂwww.ltv.se/jobb/lediga_jobb
DĞƌŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶĮŶŶƐƉĊ www.ltv.se/at2015
Läs mer på www.ltv.se/jobb
419
$
7
region halland söker
22 AT-läkare till Hallands sjukhus
Hallands sjukhus omfattar akutsjukhusen i Halmstad
och Varberg och vi bedriver även planerad verksamhet i
Kungsbacka och Falkenberg. Vi har cirka 3 500 medarbetare
som arbetar för att ge den bästa möjliga vården till
hallänningarna och vi erbjuder specialistvård med hög kvalitet
och god tillgänglighet. Våra medarbetare är nyckeln till att
Hallands sjukhus har mycket goda resultat i många nationella
mätningar och vi arbetar med ständiga förbättringar.
Hallands sjukhus Halmstad erbjuder:
Hallands sjukhus Varberg erbjuder:
12 AT-block, totalt 21 månader fördelat på:
• Kirurgi, ortopedi och anestesi, 6 månader
• Internmedicin, 4,5 månader
• Barnmedicin, alternativt gynekologi, infektion
eller ÖNH, 1,5 månader
• Psykiatri, 3 månader
• Allmänmedicin, 6 månader
Tillträdesdatum: 2015-08-24 – 2017-05-28 (6 st)
respektive 2015-11-23 – 2017- 08-27 (6 st)
Kontaktpersoner:
AT-läkarchef Lisbeth Kahlmeter, tel 035-13 10 00 (vxl)
PA-konsult Ingegerd Bengtsson, tel 035-13 10 00 (vxl)
10 AT-block, totalt 21 månader fördelat på:
• Kirurgi, ortopedi, anestesi och urologi 6 månader
(varav akutsjukvård 3 månader)
• Internmedicin, 6 månader
(varav akutsjukvård 3 månader)
• Psykiatri, 3 månader
• Allmänmedicin, 6 månader
Tillträdesdatum: 2015-08-24 – 2017-05-28 (5 st)
respektive 2015-11-23 – 2017- 08-27 (5 st)
Kontaktpersoner:
AT-läkarchef Anna Friborg, tel 0340-48 10 00 (vxl)
Personalspecialist Mats Söderblom, tel 0340-48 10 00 (vxl)
Region Halland är en av Hallands största arbetsgivare. Vi är över 7 600 medarbetare inom 370 olika yrken – alla lika viktiga.
Vårt huvuduppdrag är att erbjuda en god hälso- och sjukvård och att främja utveckling och tillväxt. Visionen för vårt arbete är att
göra Halland till den bästa livsplatsen. Region Hallands värdegrund sammanfattas ”Vi KAN”, där K står för kunskap, A för ansvar
och N för nytänkande – ord som vi vill ska prägla alla oss som arbetar i regionen.
För ansökan, information
om tjänsterna se:
www.regionhalland.se/jobb
Ansök senast 2015-03-11.
Boka Läkarförbundets stugor i Duved
– både sommar och vinter.
www.lakarforbundet.se/fritidshus
420
$
7
Här finns alla möjligheter!
Välj AT i Västra Götalandsregionen
!LINGSÍSLASARETTs+UNGËLVSSJUKHUSs.5SJUKVÍRDEN4ROLLHËTTANOCH5DDEVALLAs3KARABORGSSJUKHUS,IDKÚPING
OCH3KÚVDEs3AHLGRENSKA5NIVERSITETSSJUKHUSET'ÚTEBORGs3ÚDRA¯LVSBORGS3JUKHUS"ORÍSOCH3KENE
www.vgregion.se/AT
”Jag hade hört genom andra att det skulle vara bra här.
Det stämmer verkligen! Bra stämning på sjukhuset, mycket
självständigt arbete, men alltid med bra backup från mer
erfarna kollegor. Jag skulle säga att den sociala gemenskapen mellan oss AT-läkare överträffar nästan allt.”
Madeleine Kronblad, AT-läkare
Världens bästa*...
AT-läkare till
Västerbotten
Våra tre sjukhus med olika storlek och
geograf isk placering gör
det möjligt för dig att finna ett AT-sjukhus
som passar just dig.
I Lycksele finns ett litet, välutrustat
akutsjukhus som ger service
till en geografiskt utspridd befolkning.
I Skellefteå finns ett medelstort
länsdelssjukhus med stor
medicinsk bredd och kollegial närhet.
I Umeå finns universitetssjukhuset, centrum
för norra regionens
regionsjukvård och forskning.
Läs mer om tjänsten och vår värld på
www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
Gör din AT hos oss
i Västervik, Oskarshamn eller Kalmar
Vi har ansträngt oss lite extra för att ge dig möjlighet att
självständigt ta hand om patienter med nära tillgång till
handledare och specialistkompetenta läkare. Välj block
med inriktning mot psykiatri, allmänmedicin och akutmedicin.
Hör av dig till oss om du vill veta mer!
Västervik: ann-margret.ottosson@ltkalmar.se, 0490-866 74.
Oskarshamn: jeanette.back@ltkalmar.se, 0491-78 29 81.
Kalmar: anna.andersson10@ltkalmar.se, 0480-816 12.
Läs mer och skicka in din ansökan via webben
Ltkalmar.se/ledigajobb. Sista ansökningsdag 11 mars.
Pratar de
för tyst på tv?
Hörselskadades Riksförbund
08-457 55 00, www.hrf.se
421
$
7
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
5 AT-läkare
Gott arbetsklimat och bra handledning gör AT på Gotland!
Gör AT i
Norrbotten!
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Sista ansökningsdag 2015-03-08
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/ledigajobb
www.nll.se/at
AT i Värmland
– på det stora eller lilla sjukhuset
Hos oss kan du välja om du vill göra AT på Centralsjukhuset i Karlstad eller på sjukhusen i Arvika eller Torsby.
Vi har 20 AT-block. Du hittar mer information om
sjukhusen och utbildningsklinikerna på vår webbsida,
www.liv.se/at.
Välkommen med din ansökan
senast 11 mars 2015.
www.liv.se/AT
%OL/LYVYLNWLJ
Bli regelbunden givare på cancerfonden.se
eller ring 020-59 59 59.
Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med?
Akademiska sjukhuset i Uppsala
och Ålands centralsjukhus söker
AT-läkare
Vi har fem AT-block, ett pedagogiskt
AT-block och fyra forskarblock vid
Akademiska sjukhuset samt två AT-block
på Ålands centralsjukhus.
Läs mer på www.akademiska.se/arbeta eller
ring 018-611 31 26.
Ansökan senast den 11 mars.
422
$
7
www.lipus.se
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare.
Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
AT-läkare
Landstinget Sörmland omfattar tre sjukhus och 17 landstingsdrivna vårdcentraler, fördelade på nio
kommuner i länet. Inom hälso- och sjukvården i Landstinget Sörmland finns cirka 7 000 anställda.
AT-utbildning bedrivs på alla tre sjukhusen: Kullbergska sjukhuset i Katrineholm, Mälarsjukhuset i
Eskilstuna och Nyköpings lasarett. I Landstinget Sörmland är AT-läkaren en viktig länk i vår
verksamhet. Vi har en kontinuerlig dialog med våra AT-läkare för att utveckla och förbättra
utbildningen. Möjlighet till klinisk forskning finns via FoU Centrum och Centrum för klinisk forskning
Sörmland (CKFD) som är en verksamhet inom Medicinska fakulteten vid Uppsala Universitet.
AT-tjänstgöringens omfattning
AT-tjänstgöringen omfattar 21 månader.
- Sex månader medicin
- Sex månader kirurgi (inkl ortopedi och anestesi)
- Tre månader psykiatri - Sex månader primärvård
Introduktionsveckan
Introduktionsveckan innehåller information om sjukhuset och landstinget samt genomgångar av
viktigare medicinska och administrativa rutiner. De nya AT-läkarna får också tillfälle att träffa andra
AT-läkare, fackliga representanter, studierektorerna och ledning.
Handledning
På varje placering finns en personlig handledare som ansvarar för AT-läkarens utbildning.
Studierektorerna är också tillgängliga för samtal, råd och stöd vid behov.
Utbildning
En eftermiddag i veckan avsätts för utbildning, handledning, seminarieverksamhet eller enskilda
studier. Ledarskapsutbildning, utbildning i försäkringsmedicin och vitala funktioner samt deltagande
i AT-stämman ingår också under AT-perioden.
AT i primärvården
När man gör sin AT i primärvården ingår auskultation på kliniker som har relevans för
primärvårdsplaceringen.
Efter AT
Möjlighet att vara kvar tre månader efter AT inom vissa specialiteter. Möjligheter till ST.
AT-tjänstgöring med inriktning mot primärvård vid Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Vad skiljer denna placering från den ”vanliga”?
AT-läkaren börjar med ett förberedande block på tre månader. Efter dessa tre månader ansluter du
till den övriga gruppen. Från tjänstgöringens start får AT-läkaren en handledare i primärvården som
finns tillhands under hela tjänstgöringen. AT-läkaren har även nära kontakt med studierektor för
primärvården.
Välkommen att kontakta följande personer för mer information:
Mälarsjukhuset i Eskilstuna, 10 block varav 2 primärvårdsblock
Studierektor/slutenvård Eva Hesse-Sundin tfn 016-10 30 00 vx.
Studierektor/slutenvård Marek Slomsky tfn 016-10 30 00 vx.
Studierektor/slutenvård Jörgen Enarsson tfn 016-10 30 00 vx.
Studierektor/primärvård Rolf Bergström tfn 016-10 30 00 vx.
PA-konsult Elisabeth Barman-Olofsson tfn 016-10 40 34.
Nyköpings lasarett, 6 block
Studierektorer/slutenvård Iwona Zalewska tfn 0155-24 50 00 vx.
Studierektor/primärvård Tommy Bromander tfn 0155-24 50 00 vx.
PA-konsult Ann-Charlotte Rydberg tfn 0155-24 58 33.
Kullbergska sjukhuset i Katrineholm, 4 block
Studierektor Robert Marton tfn 0150-561 00 vx.
PA-konsult Anna-Lena Gällström tfn 0150-563 19.
SYLF-representant nås via 0155-24 50 00 vx.
Välkommen med din ansökan inkl. meritförteckning senast 2015-03-11
Läs mer på landstingetsormland.se/jobbahososs
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och
rekryteringsföretag.
423
$
7
Gör din AT i Norrtälje!
TioHundra är det kompletta vårdbolaget.
Vi driver allt från akutsjukhus till
vårdcentraler, hemtjänst och personlig
assistans. Våra ägare är Norrtälje kommun
och Stockholms läns landsting.
Sök idag på tiohundra.se/ledigajobb
AT i Gävleborg
Gävle Hudiksvall
14 AT-block 8 AT-block
Söker
du jobb?
Välkommen till
Läkarkarriär.se
– Sveriges nya
jobbsajt för lediga
läkartjänster!
Tillträde höstterminen 2015.
Ansökan inkommen senast 2015–03–11.
regiongavleborg.se/AT
Vi söker 29 AT-läkare
med tillträde hösten 2015
21 månader Avesta 5 block •Fal un/Ludvika 10 block
Ludvika/Falun 4 block •Mor a 10 block
Vi ser gärna att du gör din AT hos oss i Dalarna!
Hos oss kan du välja mellan det stora eller det lilla sjukhuset
eller varför inte få båda delarna!
Om du har frågor är det bara att ringa till någon av oss.
Kontaktuppgifter finns på vår hemsida.
Välkommen med din ansökan senast 11 mars 2015.
Vi ses i Dalarna till hösten 2015!
Mer information finns på vår hemsida:
www.ltdalarna.se/atidalarna
Läkarkarriär.se är Läkartidningens
nya sajt för dig som söker nytt jobb.
Med över 150 lediga tjänster är det
Sveriges största jobbsajt för läkare.
Här finns även artiklar, arbetsplatsprofiler och länkar med relevant innehåll för dig som planerar
att ta nästa steg i karriären.
Läkarkarriär.se
424
Hjärtat mår som bäst,
där du behövs som mest.
Västra Götaland är bara en av regionerna vi
bemannar i Sverige och Norge. Här kan du
låta solen lysa upp både sinnet och karriären.
ATT JOBBA INOM VÅRDEN ÄR ATT
VARA BEHÖVD.
Ju mer du är behövd, desto viktigare
blir du. Och där du behövs som mest,
är chansen också stor att du trivs
som bäst.
MED MER ÄN 25 ÅRS ERFARENHET
har vi en kunskap och ett nätverk som
kan hjälpa dig att bli – och må – så bra
som möjligt i ditt jobb.
ren.se
Vi bemannar hela Sveriges och Norges sjukvård!
VILL DU VARA MED ATT BYGGA
FRAMTIDENS SJUKVÅRD MITT I SVERIGE?
Specialistvården i Landstinget
Västernorrland har de senaste
åren gått från en organisation
med tre sjukvårdsförvaltningar
till en förvaltning med tre sjukhus.
Verksamheten går nu från en uppdelning i tre vårdområden
– medicin, opererande samt psykiatri och habilitering till länsövergripande verksamhet. Inom varje
länsklinik finns verksamhet på
tre orter. Några länskliniker har
redan startat och nu söker vi flera
verksamhetschefer för de återstående länsklinikerna.
Läs mer på www.lvn.se
Vi söker nu Länsverksamhetschefer till vårdområdena medicin,
opererande samt psykiatri och habilitering. Med placering i Sundsvall, Sollefteå
eller Örnsköldsvik.
REHAB, GERIATRIK, STROKE OCH NEUROLOGI (annonsnr: 962389)
AKUTMOTTAGNING OCH AMBULANS (annonsnr: 962390)
KIRURGI, UROLOGI OCH ÖNH (annonsnr: 962403)
RÖNTGEN OCH KLIN. FYS. (annonsnr: 962395)
MEDICIN (annonsnr: 961932)
KARDIOLOGI OCH AVA (annonsnr: 962377)
OPERATIONSCENTRUM (annonsnr: 962402)
VUXENPSYKIATRI (annonsnr: 962392)
KVINNOSJUKVÅRD (annonsnr: 962396)
ORTOPEDI (annonsnr: 962397)
Läs mer via respektive annonsnr på experis.se
För mer information är du välkommen att kontakta
Förvaltningschef Margareta Berglund- Rödén tel 070-6879050,
HR-direktör Victoria Sjöbom tel 070-1918781,
Karin Frisendahl tel 070-377 45 46
eller Karin Ljusner tel 072-550 45 17.
425
Unika möjligheter för svenska radiologer i Esbjerg
regionsyddanmark.dk
Varför inte spendera några år, t ex före pension, som radiolog i Esbjerg. Dansk skattelagstiftning ger riktigt goda möjligheter i upp till
5 år. Dessutom står den danska kronan stark.
Tjäna riktigt bra och prova något nytt, i en
fantaskisk omgivning vid Vadehavet. Segling,
bad, bra golf. Ta med en flaska champagne vid
ebb och gå ut och plocka dina egna ostronpinfärska.
Radiologavdelningen på Sydvestjysk sygehus i
Esbjerg söker erfarna radioliger till ÖL-tjänster.
Flera lediga tjänster.
Vi erbjuder bland annat:
Flexibel arbetstid
Arbete med klinisk radiologi
– minimal administration och byråkrati
God lön
Låg skatt
Unik natur vid Vadehavet
Trevliga och duktiga kollegor
SECTRA RIS-PACS
Lön- och anställningsvilkor:
Korta fakta om avdelningen:
Ytterliggare upplysningar:
4 MR, 5 CT, 4 UL, Digital mammografi.
Ca 160.000 undersökningar per år.
Generellt goda faciliteter. Avslappnad atmosfär
med högt i tak. Flera svenska kollegor. Avdelningen är i konstant utveckling, med många
spännande utmaningar och med plats för
ambitioner.
Nyfiken? Kontakta vår svenske överläkarkollega
Stefan Belin +46 7057 98285,
stefan.belin@rsyd.dk eller:
Ledande överläkare Steen Lindequist
Steen.Lindequist@rsyd.dk Tel +45 2014 9411
Enligt gällande vilkor. Flexibla anställningslösningar.
Vi hjälper till med praktiska ting som bostad,
språkkurs osv.
Den danska skattelagstiftningen ger verkligen
möjlighet att tjäna riktigt bra i upp till 5 år.
Läs mer: www.sundhed.dk och www.visitesbjerg.dk
426
Vill du vara med på vår resa att inte bara
vara störst utan även bäst?
Vi söker nu specialister i akutsjukvård, varav en med uppdrag
som ST-studierektor, en ytterligare läkarchef, ST-läkare i
akutsjukvård samt specialister i kirurgi.
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
FÖRETAGSLÄKARE
Smedhälsan Företagshälsovård AB är en hälsa
som verkar lokalt i Eskilstuna där vi funnits sen
1967. Nu behöver vi utöka vårt team med ytterligare en utbildad företagsläkare.
Arbetsuppgifterna är traditionella uppgifter inom
yrkesmedicin, rehabilitering och arbetsmiljö men
ÅLYHH]]rYHHUZS\[UHMYL[HNOHY]HS[L[[H][HSKpY
även sjukvård utanför det arbetsrelaterade ingår
vilket ger dig som läkare en större variation i ditt
arbete.
Intresserad? Hör av dig till Lotta Moberger,
enhetschef, lotta.moberger@smedhalsan.se eller
tel 016-17 21 02.
ALLMÄNSPECIALIST
Vårdcentralen Smeden AB är en privat vårdcentral som ägs av 64 lokala företag i Eskilstuna.
Vi har cirka 11.000 listade patienter och ett team
på 30 medarbetare inom olika kategorier.
Arbetsuppgifterna är de vanligt förekommande
på en vårdcentral men vi har även olika specialistmottagningar. Vi ingår inte i någon större
organisation så vi har korta beslutsvägar och stor
möjlighet att påverka.
Vi söker nu en allmänspecialist för tjänstgöring på
heltid. Annan tjänstgöringsgrad kan diskuteras.
För mer information kontakta Carina Broberg,
carina.broberg-arvefjall@pvg.dll.se eller
tel 016-16 62 85.
3&(*0/4,¯/&4½,&3
½7&3-,"3&
41&$*"-*45-,"3&
/FPOBUPMPHJ
70#BSOPDIVOHEPN
)FMTJOHCPSHTMBTBSFUU
½7&3-,"3&
41&$*"-*45-,"3&
#BSOPDIVOHEPNTOFVSPMPHJNFEIBCJMJUFSJOH
70#BSOPDIVOHEPN
)FMTJOHCPSHTMBTBSFUU
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
Vi cyklar till Paris för att
Max ska få cykla till dagis
2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden.
Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015.
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se
Vi betalar själva för resa och omkostnader.
Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden.
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM
CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO
PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ
OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO
WÌOBSOBJ4LÌOF
427
Helse Nord-Trøndelag HF i Norge söker
Overlege i pediatri
Ved Barneavdelingen HNT, er det ledig en 100 % fast stilling
for overlege, med spesialisering i pediatri.
bertil@rexlerheadhuntab.com
www.rexlerheadhuntab.com
Läs mer på www.legestillinger.no
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag görs 7 500 besök på våra sjukhus.
Just nu söker vi:
Underläkare
Vårdenhetsöverläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus
Neurolog- och rehabiliteringskliniken
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Område 1, Obstetrik/Normalförlossning
Ref.nr: 2015/751
Sista ansökningsdag: 2015-03-04
Specialistläkare/
överläkare inom
ögonsjukdomar
Sektionschefer/
Läkarchefer, 2 st
Område 3, Ögonsjukvård, Läkare
sektion 1 och 2
Ref.nr: 2015/809
Specialistläkare i
Reumatologi, 2 st
Område 4, Reumatologi
Skaraborgs Sjukhus
Ögonkliniken
Ref.nr: 2015/909
Läkarchef Akutläkare
Skaraborgs Sjukhus
Ögonkliniken
NU-sjukvården,
Område Medicin och Akut,
Akutklinik NÄL, Trollhättan
Ref.nr: 2015/908
Specialist allmänmedicin/
geriatrik/invärtesmedicin
Överläkare/specialistläkare inom psykiatri
Närhälsan Björkekärr vårdcentral,
Göteborg
Ref.nr: 2015/795
Överläkare/Specialistläkare i rehabiliteringsmedicin
Södra Älvsborgs Sjukhus
Neurolog- och rehabiliteringskliniken
Ref.nr: 2015/866
Mer information och fler jobb hittar du på:
Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
ST-läkare
Ref.nr: 2015/680
Kungälvs sjukhus
Psykiatriska kliniken, Heldygnsvård
allmänpsykiatri
428
Ref.nr: 2015/868
Ref.nr: 2015/591
Ref.nr: 2015/443
Specialist i allmänmedicin
Närhälsan Slottskogens vårdcentral, Göteborg
Ref.nr: 2015/502
Specialist i allmänmedicin
Närhälsan Södra Torget vårdcentral, Borås
Ref.nr: 2015/745
www.vgregion.se/jobb
Upp till 24 timmars smärtlindring
Vid kronisk smärta
unik utformning
med TVÅ SKIKT 1
upp till
snabb frisättning
av paracetamol
8 timmars
smärtlindring 1*
Upp till 24 timmars smärtlindring med
endast 2 tabletter, 3 gånger dagligen
Bättre följsamhet tack vare dosering
3 gånger dagligen2
Var vänlig se produktinformationen (SmPC)
för en komplett lista över kontraindikationer,
varningar och biverkningar.
* Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle
Referenser: 1) Produktresumé Alvedon® 665 mg, 2014-11-12. 2) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol).
N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk,
som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och
försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel).
Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar,
skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S,
Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Läs alltid instruktionerna på förpackningen och/eller i bipacksedeln noga innan användning. Alvedon® är ett varumärke som
tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2014-11-12. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta
biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0010/15 02/2015
- Trygghet når du trenger det mest
Sørlandet sykehus HF er regionens største
kompetansebedrift, med over 5000 ansatte fordelt på
ulike institusjoner i begge Agderfylkene. Vi har ansvar for
spesialisthelsetjenesten innen somatikk, psykiatri og
avhengighetsbehandling. Spesialisthelsetjenestens
hovedoppgaver er pasientbehandling, utdanning
av helsepersonell, forskning og opplæring av
pasienter og pårørende.
Prins Daniels
forskningsanslag
för yngre lovande
forskare.
Flekkejord - Norge
Overlege - Gynekologi og obstetrikk
- Gynekologisk/Fødeavdeling
Gynekologisk/Fødeavdeling ved Sørlandets sykehus HF
Flekkejord har har ledig 100 % st. vikariat i et år som overlege
innen gynekologi og obstetrikk. Tiltredelse er ønskelig fra
27.07.2015
Søker må ha gode kommunikasjonsferdigheter og må beherske
norsk / skandinavisk språk både muntlig og skriftlig.
Opplysninger: Avdelingsleder Katrin Jahnke, tlf. + 47 38 32 51 46
Søknadsfrist: 24.03.2015
Ønsker kun kontakt med søkere til stillingen.
frantz.no
Søknad og CV registreres elektronisk i vårt søknadsprogram.
Informasjon og fullstendig utlysning innes på www.sshf.no/jobb
Den svenska hjärt-, kärl- och lungforskningen
håller en mycket hög internationell nivå
och kan bedrivas tack vare generösa gåvor
till Hjärt-Lungfonden från privatpersoner
och företag.
Alla gåvor, stora som små, gjorde det
möjligt att öka satsningen på forskning till
225 miljoner kronor 2014.
Nu vill Hjärt-Lungfonden främja återväxten av yngre forskare inom hjärt-, kärloch lungområdet. Vi gör det bland annat
genom att utlysa ett forskningsanslag:
• Prins Daniels forskningsanslag
Din kompetens som specialist eller
överläkare är eftertraktad i Danmark
Jobba mindre - tjäna mer!
Känner du till Expertskattelagen?
Ersättningen för våra läkare ligger vanligen omkring 60–80.000
SEK per månad efter skatt, vilket motsvarar en bruttolön i
Sverige på 120–160.000 SEK. Lönens variation beror på
schema, antal jourer och valutakurs.
Transmedica samarbetar med såväl stora universitetssjukhus
som mindre mottagningar över hela Danmark. Våra uppdrag
sträcker sig från 6 månader och uppåt. Du kan välja mellan att
arbeta 3 veckor per månad eller mån-tors varje vecka.
Expertskattelagen innebär att du har en skattesatts på 26 % och
en effektiv skattesatts på 3 %.
Rekryteringskonsult
Henrik Thornström
hth@transmedica.dk
+46 708 214 548
Rekryteringskonsult radiologi
Anton Svenberg
asv@transmedica.dk
+46 706 551 057
för yngre lovande forskare.
Anslaget är treårigt och på hela
6 miljoner kronor.
Bedömningsgrund. Vid utvärdering av de
sökandes forskningsprojekt kommer
originalitet och sannolik klinisk betydelse
att särskilt beaktas.
Ansökningar lämnas in fr o m 23 februari
t o m 24 mars 2015. Mer information om
anslaget och ansökningsförfarandet finns
på vår hemsida www.hjart-lungfonden.se
Ytterligare upplysningar om anslaget,
kontakta Hjärt-Lungfondens forskningsavdelning på 08-566 24 220.
tillsammans räddar vi liv
pg 90 91 92-7
www.hjart-lungfonden.se
V Å R T 9 0 - KO N TO KO N T R O L L E R AS AV SV E N S K I N SA M L I N G S KO N T R O L L
430
Postresuscitation
care
focusing on
• neuroprognostication • quality-of-life
• rehabilitation
• follow-up
June 4-5, 2015
Skåne University Hospital,
Lund, Sweden
PRE
CON
W
F
&RQ ORKSH ERENC
PRQ WLQXRXV OP JUN E
VLP
LWRULQ
E
JDIWH SOL¿HG 3
UFDUG ((*
LDFDU UHVW
www.mkon.se/postresuscitation
RISSA
kommune
Ledig fastlegehjemmel
Rissa legetjeneste, Rissa Kommune
Kontaktperson
$UQ¿QQ6HLP.RPPXQHRYHUOHJH
Les mer på www.legestillinger.no
www.slso.sll.se
Specialist i
allmänmedicin
samt Geriatriker
till Bollmora vårdcentral
Läs mer och sök tjänsten här:
www.jobb.sll.se/SLSO-15-53280
o
INNOVATÖR / ENTREPRENÖR
&OLQLFDO ,QQRYDWLRQ )HOORZVKLSV V|NHU WRWDOW nWWD K|JNYDOLÀFHUDGH SHUVRQHUWLOOWYnPXOWLGLVFLSOLQlUDWHDPWHNQLNPHGLFLQGHVLJQHNRQRPL
PHG PnOHW DWW XWYHFNOD LQQRYDWLYD O|VQLQJDU I|U YnUGHQV EHKRY 1lVWD
)HOORZVKLSVO|SHUIUnQVHSWWLOOPDM+lUlUGLQFKDQVDWWLQRP
HWWNRPSOH[WRPUnGHXWPDQDGLQNUHDWLYLWHWRFKGULYNUDIW'HDGOLQHI|U
DQV|NDQ lU D PDUV V|NDQGH PHG EDNJUXQG LQRP YnUGHQ NDQ
V|NDIUDPWLOOHPDUV
/lVPHUSnZZZFWPKVHIHOORZVKLSV
ÖVERLÄKARE
– neurologisk rehabilitering
Vi bedriver aktiv och intensiv specialiserad rehabilitering
på uppdrag av SLL. Här finner du nära samarbete med
akutklinikerna, korta beslutsvägar och goda möjligheter
till fortbildning och att påverka din arbetssituation.
Vi söker nu en överläkare – specialist i neurologi
eller rehabiliteringsmedicin. Du ingår i ett multiprofessionellt behandlingsteam. I arbetsuppgifterna ingår
kliniskt arbete på vårdavdelning och dagrehab, handledning av underläkare och medverkan i klinikens utvecklingsarbete. Tillsvidareanställning heltid med möjlighet
till tjänstgöring 75 –100%. Inga jourer.
Läs mer på www.storaskondal.se eller ring verksamhetschef Lena Nilsson på telefon 08-400 29 247.
E-posta din ansökan till lena.nilsson@storaskondal.se.
Stora Sköndal bedriver med hög
kompetens och utan vinstsyfte vård
omsorg, utbildning och forskning.
431
Beiarn kommune
www.camm.sll.se
for felleskap, tradisjon og nye utfordringer
Kommuneoverlege/fastlege
Beiarn kommune
Centrum för arbets- och miljömedicin i Stockholm söker
Kontaktperson
Hege-Kristin Jørgensen, Kommuneoverlege, +45 75 56 91
Överläkare/specialistläkare
i arbets- och miljömedicin
Les mer på www.legestillinger.no
Vi söker två medarbetare.
För information och ansökan se www.jobb.sll.se/slso
Ref.nr SLSO-15-40913 enhet miljömedicin
Ref.nr SLSO-15-40916 enhet arbetshälsa
Sista ansökningsdag 15-03-27.
Grane kommune i Norge söker
Kommunelege
Vi søker etter lege som ønsker en spennende jobb i allmennmedisin,
og som vil være med å utvikle primærhelsetjenesten.
Läs mer på www.legestillinger.no
',675,.76
/g.$5(
Region Gävleborg söker:
9j5'&(175$/(1
,1*(/67$'
Vårdenhetschef till ögonmottagning, Gävle
Vi söker en distriktsläkarkollega – är
det du? För mer information gå in på
www.regionkronoberg.se “jobb och
utbildning” eller ring verksamhetschef
Katrine Alriksson, 0767-20 75 11.
Vi vill ha din ansökan senast 10 mars.
Läs mer på regiongavleborg.se/jobb.
regiongavleborg.se/jobb
REGIONKRONOBERG.SE
Läkarkarriär.se
Etableringar och överlåtelser
Ersättningsetablering Allmän medicin,
Malmö, Curakliniken
Nationella taxan. Övertag 2015-12-01. Anmälan lämnas senast 201503-25 till Region Skåne. Se: https://tendsign.com. Se även på
www.curakliniken.se. Curakliniken erbjuder viss finansiering mot
avtal.Vi får även snart lediga lokaler lämpliga för läkarmottagning.
Vi söker läkare med etableringstillstånd.
Kontakta Michael Höjbjerg vår VD
michael@emmaultraljudsklinik.se eller Janos Koranyi,
koranyi@curakliniken.se. Tel. växel 040-98 70 00
432
Medicinska specialistkliniken i Motala söker
nya medarbetare!
•
•
•
•
Specialist/överläkare, hematologi
Specialist/överläkare, kardiologi
ST-läkare, hematologi
ST-läkare, internmedicin
Välkommen med din ansökan senast den 8 mars 2015.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Q nytt om namn Avlidna
Prisbelönt handledare
vid Lunds universitet
Läkarstudenterna på termin 8 vid
Skånes universitetssjukhus, Malmö,
har till bästa
kliniska
handledare
Paulina
höstterminen
Gyllerup
2014 utsett
specialistläkaren i anestesi
och intensivvård Paulina
Gyllerup, med följande motivering:
»Med sin positiva utstrålning och vilja att dela med sig
av sina kunskaper engagerar
hon oss studenter på ett utmanande och mycket lärorikt
sätt. Hon tar hjälp av andra
kollegor, såväl sjuksköterskor
som läkare, för att ge oss en
bredare förståelse för anestesins verksamhet. I den påtagliga stress som alltmer tar
över sjukvården är det få saker som motiverar en student
så mycket som en hängiven
handledare.« Q
Svensk kirurgisk
förenings styrelse
Svensk kirurgisk förening
har följande styrelse 2015:
Agneta Montgomery (ordförande), Robert Bränström
(vetenskaplig sekr), Peter
Elbe (facklig sekr), Anders
Hyltander (skattmästare),
Jakob Hedberg (redaktör),
Yucel Cengiz, Bärbel Jung,
Pia Näsvall och Oskar
Hemmingsson (övriga ledamöter) samt Malin Sund
(internationell sekr). Q
Nya docenter i Lund
Vid Lunds universitet har
som docenter antagits Thomas Relander i onkologi
och Ola Thorsson i klinisk
fysiologi. Q
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn« från våra läsare. Skriv och
berätta om personer som fått
utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
Ingmar Bergström, Östersund, 94 år, död 5 februari
Per-Olov Engstam, Stockholm, 89 år, död 27 januari
Gunnel Holmgren, Lysekil,
95 år, död 5 februari
Alf Nyberg, Rosersberg,
88 år, död 27 januari
Q kalendarium
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 4 mars, kl
18.30, lokal Birgit Thilander,
Academicum, Medicinaregatan 3
KOL – dödar allt fler
Jan Hedner: Inledning
Ann Ekberg-Jansson: Klinik
och epidemiologi
Claes-Göran Löfdahl: KOL –
en systemsjukdom
Kjell Torén: KOL – resultat
från SCAPIS
Claes-Göran Löfdahl: Behandling
Jan Hedner: Avslutning
Samkväm
Anmälan till supén görs per
e-post: info@goteborgslakaresallskap.se
15:e nationella konferensen
i glesbygdsmedicin, 25–26
mars, Pajala, i arrangemang
av Svensk förening för glesbygdsmedicin
För ytterligare information
och anmälan, se
www.glesbygdsmedicin.info
Svenska medicinska akupunktursällskapet (SMAS),
årsmöte och konferens lördagen den 18 april, Stockholm
Tema: Bäckenrelaterad och
gynekologisk smärta
Program
10.00 Årsmöte
11.00 Helena Hallencreutz
Grape: Smärttillstånd i
bäckenbotten och akupunkturens roll
12.00–13.00 Anna Skawonius:
Akupunktur som smärt- och
symtomlindring vid endometrios
14.30 Helene Elden: Behandling av bäckensmärtor hos
gravida
15.30–16.30 Christer Carlsson, Marianne Linde, Rolf
Nordemar: Bäckensmärtor
– analys och behandling
För mer information, se
www.svenskamas.se
Översiktskurs i endokrina
folksjukdomar – diabetes
mellitus, tyreoideasjukdomar och osteoporos, 4–8 maj,
Karolinska universitetssjukhuset, Solna
Målgruppen är ST-läkare och
specialistläkare
Kursen tar upp kliniskt inriktade frågeställningar, nationella riktlinjer och aktuell
forskning och baseras på en
stor andel gruppövningar och
falldiskussioner med erfarna
kolleger
Ytterligare information och
kursbeskrivning finns att
hämta via www.lipus.se
(Lipus-nr 20140205)
Kurs i operationsledning,
7–8 maj, Såstaholm, Täby,
arrangerad av Svensk förening för anestesi och intensivvård, SFAI, delförening Operationsledning
Programmet kommer att
fokusera på ledarskap, hälsoekonomi och praktikfall från
operationsavdelningar
För mer information och anmälan, se www.sfai.se under
»Delföreningar« och »Operationsledning«
Anmälan kan även göras via
https://din.kurs.se/28367
Etik för läkare, fortbildningskurs 7–8 maj, Louis de Geer
Konsert & Kongress, Norrköping
Ur programmet
•Fatta mer etiska och professionella beslut
•Bli en bättre forskare
•Få metoder för hur du hanterar etiska frågor och dilemman
•Lär dig hantera framtidens
frågor
•Få en översikt över nya riktlinjer och lagar
För information och kursbeskrivning, se www.lipus.se
(Lipus-nr 20140221)
Tidiga interventioner vid
traumatiska händelser, konferens fredagen den 22 maj,
Kungliga Myntkabinettet,
Stockholm
Föreläsare: Brett Litz, Miranda Olff och Elana Newman
Samtliga föreläsningar hålls
på engelska
För mer information och anmälan, se
www.psykotrauma.org
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
Bakjourskurs för specialister
i internmedicin, internat
11–13 maj, Rosersbergs slott,
Rosersberg, i arrangemang av
Svensk internmedicinsk förening (SIM)
Kursledning: Fredrik von
Wowern, Mårten Söderberg
och Ann-Sofie Backman
Anmälan görs senast den
1 april per e-post:
kjerstin@medkonf.se
För mer information, se
www.sim.nu
Laparoskopisk IBD-kirurgi,
workshop 27–28 maj 2015,
sektionen för kolorektal kirurgi, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg
»Live« operationer:
•Laparoskopisk bäckenreservoar
•Laparoskopisk kolektomi
•Laparoskopisk tunntarmsresektion vid Mb Crohn
•Föreläsningar med internationell expertis
Kursledare: Winfried Seiler,
Mattias Block och Jonas
Bengtsson
Deltagaravgiften är 3 000 kr
För information och anmälan, kontakta e-post:
lisbeth.i.larsson@vgregion.se
Artroskopisk kirurgi – en
evidensbaserad intervention, kurs 1–5 juni, Karolinska universitetssjukhuset,
Huddinge.
Målgruppen är ortopedkirurger som efter kursen ska
kunna undersöka en typpatient på ett adekvat sätt
och bedöma behovet av intervention utifrån ett aktuellt
evidensläge. Deltagaren kommer själv att kunna utföra
artroskopier i de vanligaste
lederna samt utföra enklare
terapeutiska insatser
Undervisningen sker genom
föreläsningar, seminarier,
workshops samt träning i
laboratoriemiljö
För information, kontakta
e-post: Lukas.Berglund@
karolinska.se
Anmälan görs per e-post:
susanne.olsson@karolinska.se
433
medlem
Tips inför din AT
Du har väl sett Läkarförbundets ATguide? I den kan du jämföra sjukhus
och deras AT-block utifrån olika
faktorer som till exempel tjänstgöringens längd, innehåll och upplägg.
Det finns också information om
hur AT fungerar och tips inför din
ansökan.
Att göra AT är att arbeta som läkare. Det
innebär att du kan ha anspråk på en rimlig lön och att du snabbt blir bekant med
yrkets praktiska vardag. I stort sett samma
avtal, regler och villkor gäller för AT-läkare
som för legitimerade läkare, men det finns
vissa speciella bestämmelser för dig som
är AT-läkare.
BvÀÊÀÌiÀ
Antalet AT-tjänster ska motsvara det behov
som finns, men på vissa orter kan konkurrensen vara större om tjänsterna.
AT skiljer sig också åt mellan olika sjukhus
och landsting. Upplägg, utbildningskvalitet,
lön och handledning är några av alla faktorer
som kan vara av vikt vid valet av tjänst. ATguiden www.at-guiden.se och SYLF:s ATranking är två bra verktyg för dig som vill ta
reda på mer om de olika orterna.
ÃÌB}ÃÛÀ
Som medlem i Läkarförbundet har du tillgång till information om kollektivavtal,
anställningsvillkor och lönestatistik på vår
hemsida: www.lakarforbundet.se/at
Tänk på att du måste
ha tagit ut ditt
examensbevis innan
du påbörjar din AT!
Du hittar At-guiden på: www.at-guiden.se
/À>}
SYLF genomför sedan år 2000 en årlig
ranking av landets AT-orter. Rankingen
baseras på enkätsvar från SYLF-medlemmar som gör eller nyligen avslutat AT och
är en indikator på allmäntjänstgöringens
kvalitet. www.sylf.se/at-ranking
Ý>iÊÊ>>ÌÊ1>`
Du måste ha tagit ut ditt examensbevis
innan du påbörjar din AT. Du som har
examen från annat EU/EES-land måste
dessutom ansöka hos Socialstyrelsen om
att få göra AT i Sverige.
/«ÃÊvÀÊ>ÌÌÊvFÊÌBÃÌiÊ`ÕÊÛÊ>\
UÊ
Kontakta personalsekreterare
eller studierektor innan du skickar
in ansökan – att visa intresse är
aldrig fel.
UÊ
Gör dig känd på sjukhuset redan
före din ansökan till exempel
genom sommarvikariat eller
externplaceringar under grundutbildningen.
UÊ
Om du vill göra AT på ett sjukhus
där det är svårt att få plats, var
tillgänglig innan AT ska tillsättas.
Sena återbud förekommer.
KONTAKTA OSS
Medlemsrådgivningen: 08-790 35 10,
medlemsradgivningen@slf.se
Din lokalförening:
www.lakarforbundet.se/lokalforeningar
Löneenkät till
Industriläkarna
För läkare som jobbar inom
industrin finns det ännu ingen
lönestatistik. Men Läkarförbundet skickar i dagarna ut
en löneenkät till medlemmarna i Industriläkarföreningen.
Vi hoppas på riktigt hög svarsfrekvens så vi kan ge bra förutsättningar
även till Industriläkarnas löneförhandlingar.
Resultatet av löneenkäten kommer
medlemmarna i Industriläkarna att
kunna läsa på föreningens hemsida:
www.lakarforbundet.se/industrilakarna
Vill du veta mer eller bli medlem?
Kontakta Peter Wursé på Läkarförbundet: peter.wurse@slf.se
änÇäÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>>ÀvÀLÕìÌ°ÃiÊUÊvJÃv°Ãi
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Sofia.Segergren@slf.se
434
Arrangörer
26 mars, kl 17.00–20.30
Malmö
Jubileumsaulan, Jan Waldenströmsgatan 1, Skånes universitetssjukhus
Välkommen till årets Karriärkväll i Malmö!
Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll. Här får
du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar!
Preliminärt program
17:00–18:00
Registrering mat och mingel
18:00–18:10
Inledning
18:10–18:45
Björn Rubin har lång erfarenhet av olika läkartjänster och chefsroller inom den globala
läkemedelsindustrin. Idag är Björn gruppchef på AstraZeneca inom området Inflammation/
Neurovetenskap inom Global Medicines Development med fokus på klinisk utveckling inom
reumatologi. Björn är styrelseledamot i Industriläkarföreningen som är en nystartad
yrkesförening inom Sveriges Läkarförbund.
18:45–19:15
Elisabeth Aecherli är specialist i anestesi och intensivvård på anestesikliniken, Sahlgrenska
Universitetssjukhus. Elisabeth har arbetat utomlands vid flera tillfällen, bland annat i Nepal
med höghöjdsmedicin, i Afghanistan med försvaret och på flygambulansen i Schweiz.
19:15–19:45
Kaffe och mingel
19:45–20:15
Kerstin Romberg, specialist i allmänmedicin som driver egen läkarpraktik i Falsterbo.
Kerstin är styrelsemedlem i Svenska Privatläkarföreningen (SPLF) som är en yrkesförening
inom Sveriges läkarförbund.
20:15–20:30 Sammanfattning och avslutning
Programansvariga: Sveriges läkarförbund
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i
Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.
Kvällens utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
Järnbrist
Stockholm, Sophiahemmet Högskola, 17 mars 2015
Järn är nödvändigt för kroppens samtliga enzymsystem
och inte minst för energiomsättning och syrgastransport.
Järnbrist är vanligt och viktigt att uppmärksamma
i primärvården. I det här symposiet belyses
betydelsen av järnbrist och järnbristanemi
samt indikationerna för behandling.
Välkommen till en intressant eftermiddag!
Preliminärt program den 17 mars 2015:
12.00–13.00
13.00–13.15
13.15–13.40
13.40–14.05
14.05–14.30
14.30–15.00
15.00–15.25
15.25–15.50
15.50–16.10
16.10–16.35
Registrering och lunch
Inledning professor Stefan Lindgren, Lund
Hjärtsvikt seniorprofessor Karl Swedberg, Göteborg
Reumatiska sjukdomar docent Carl Turesson, Malmö
Njursjukdomar studieläkare Bergur V Stefánsson,
Göteborg
Kaffe
Obstetriska och gynekologiska sjukdomar
överläkare Jan Wesström, Falun
Inflammatoriska tarmsjukdomar docent Jonas Halfvarson, Örebro
Bensträckare
Järnbrist ur ett primärvårdsperspektiv Talare meddelas inom kort
16.35–17.00 Avslutning och frågor till panelen
Moderator: Professor Stefan Lindgren, Lund
Programansvarig: Professor Stefan Lindgren, Lund
Pris: 1895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan
är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
Symposiet äger rum 17 mars i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R,
längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Utställare:
2
läkartidningen nr xx 2013 volym 110

Ladda ner som PDF

Transcription

Similar documents

Minnesord Anders Forsman

Lärande luncher hösten 2012

Läs mer i kursinbjudan.

TV har gjort mig till en bättre doktor«

Hasselbacken - Philips Healthcare

Hur bevarar björnen sin muskelmassa när den sover?

Ladda ner som PDF

Mer än var tredje gravid är fet eller överviktig

Ortopedi och Rörelseapparatens sjukdomar med fokus på den äldre

Akut yra patienter Art LT - Ping-Pong

Föreläsning Yrsel - NU