Mer än var tredje gravid är fet eller överviktig

Transcription

Skillnader i vård av
patienter med typ 1och typ 2-hjärtinfarkt
Kurs i äventyrsmedicin
lockar många läkare
Brugadas syndrom
– sällsynt orsak till
synkope och plötslig död
ORIGINALSTUDIE
AKTUELLT
FALLBESKRIVNING
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 48 25 november–1 december 2015 vol 112 2137–2188
nr 48/2015
KOMMENTAR, ÖVERSIKT
Mer än var tredje
gravid är fet
eller överviktig
Rätt omhändertagande kan minska
riskerna för kvinna och barn
arrangerar
Inbjudan till fortbildningsdag
Kardiologi
i primärvården
Sophiahemmet Högskola, Stockholm, den 17 februari, 2016.
Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Välkommen till en fortbildningsdag om kardiologi i primärvården!
På plats finns några av landets främsta specialister inom området som guidar dig genom dagen.
Vi vänder oss till dig som möter patienter med vanliga kardiologiska sjukdomar i första hand
inom primärvården. Syftet är att uppdatera om det senaste i diagnostik och behandling av kranskärlssjukdom, vanliga arytmier, klaffel och hjärtsvikt.
Dagen är indelad i fyra delar som leds av två experter på respektive område. Med utgångspunkt
från fallbeskrivningar diskuteras angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, ventrikulära och
supraventrikulära arytmier inkluderande förmaksflimmer. Vidare kommer de vanligaste och
viktigaste medfödda eller förvärvade klaffsjukdomarna att belysas liksom hjärtsviktens patofysiologi, diagnostik och behandling.
Preliminärt program
den 17
17februari,
februari,2016
2016
program onsdag
tisdag den
07.30–08.00 Registrering och kaffe
08.00–10.00 Kranskärlssjukdom Med dr Pia Lundman, Danderyds sjukhus och
med dr Christoph Varenhorst, Akademiska universitetssjukhuset
10.00–10.15 Kaffe
10.15–12.15
Arytmier Med dr Viveka Frykman, Danderyd sjukhus och
doc Jonas Schwieler Karolinska universitetssjukhuset
12.15–13.15
Lunch
13.15–15.15
Klaffsjukdom Med dr Helena Rexius, Sahlgrenska universitetssjukhuset och
med dr Magnus Settergren, Karolinska universitetssjukhuset
15.15–15.30
Kaffe
15.30–17.30
Hjärtsvikt Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och
med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska universitetssjukhuset
Moderator
Professor Jan Östergren, Karolinska institutet.
Programansvarig
Professor Jan Östergren, med huvudredaktör Läkartidningen
Pris
2 595 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat i priset. Medlemmar i Sveriges läkarförbund
erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega.
Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Utställare
Q innehåll nr 48 november 2015
reflexion
Lögn, förbannad lögn
och statistik
»Studier som begränsar vilka
slutsatser som kan dras är
belastade med svagheter. «
Som stöd för reformen har sjukvårdsministern Jeremy Hunt hävdat att
upp till 11000 dödsfall om året kan
undvikas och hänvisat till en artikel i
BMJ som visat upp till 15 procent
ökad mortalitet för patienter som
lagts in under helgtid jämfört med
vardagar. Visserligen var helgbesökarna som regel sjukare, men även då
man försökte justera för detta kvarstod viss skillnad. Artikelförfattarna
var dock särskilt tydliga med att man
utifrån analysen inte säkert kunde
fastställa orsaken till skillnaden, än
mindre avgöra hur stor del av riskökningen som kunde förhindrats.
I ljuset av den aktuella brittiska krisen kan den motion om avskaffandet
av svenska läkares jouravtal, som inkom till SKL:s kongress häromveckan, tyckas vårdslös. Motionen, som
lyckligtvis avslogs, grundade sig delvis på data från en OECD-rapport
utan att ta hänsyn till att variablerna
inte alltid är jämförbara mellan länder då vårdsystemen skiljer sig åt.
Studier som begränsar vilka slutsatser som kan dras är belastade med
svagheter. Därför måste de tolkas
med omsorg.
Michael Wilczek
medicinsk andreredaktör
michael.wilczek@lakartidningen.se
läkartidningen nr 48 2015 volym 112
Foto: Ola Torkelsson
S
nart går de brittiska underläkarna ut i strejk. Skälet är påtvingade reformer av deras arbetstider. I praktiken innebär detta
mer arbete under obekväma tider till
samma eller lägre ersättning. Dessutom slopas de viten som drabbat arbetsplatser som tvingat läkare att arbeta överdrivet många timmar, något
som befaras inverka negativt på patientsäkerheten. Förändringarna utgör en del i att utöka NHS (National
Health Service) helgverksamhet.
Vilken vård har asylsökande rätt till? Vad kan man som
läkare göra i den flyktingsituation som råder? Seminariet
»Flyktingsituationen i världen och Sverige« försökte ge
hundratalet läkare svar. nyheter Sidan 2146
reflexion
2139 Lögn, förbannad lögn och statistik
Läkarförbundet har begärt central
förhandling
Michael Wilczek
signerat
2143 Nationell läkemedelslista bör
införas – omgående! Emma Spak
2149 Terroristattackerna i Paris stor
prövning för sjukvården
2150 Läkekonst långt från kliniken
lt debatt
2145 Nya nationella
riktlinjer för vård vid
astma och KOL:
Hjälp till rökstopp
prioriteras Olivia
klinik och vetenskap
kommentar
2152 Stor utmaning att informera
om risker med fetma under graviditet
38 procent av gravida kvinnor i Sverige
är överviktiga eller feta
Wigzell, Christina Broman
Anna-Karin Wikström, Olof Stephansson
nyheter
2146 Jens Enoksson, chefläkare i
Region Skåne: »Det finns inget B-lag
för flyktingar«
nya rön
2154 Kirurgi vid spinal stenos
förbättras inte av fusion
2148 Utredningen om den högspecialiserade vården: Ge Socialstyrelsen mer makt
Kraftig överdödlighet för personer med
schizofreni Anders Hansen
Första året med sifferlöst avtal:
Peter Försth
2155 Dålig tandhälsa associerad med
kardiovaskulär ohälsa Ola Vedin
Fetma hos gravid innebär ökad risk för missbildning hos fostret och för gestationsdiabetes,
preeklampsi, prematur förlossning och intrauterin fosterdöd. 38 procent av kvinnor som föder barn i Sverige i dag är överviktiga eller feta
i tidig graviditet. Sidan 2152 och 2156 Foto: Fotolia/IBL
2139
Q innehåll nr 48 november 2015
Illustration: Science Photo Library/IBL
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
debatt och brev Fel och farligt att fragmentera högspecialiserad vård, menar författarna till en debattartikel. (Bilden: nervus trigeminus, 5:e kranialnerven). Sidan 2150
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinska andreredaktörer
Anna Brynolf, Michael Wilczek
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Födelsevikten påverkade dödligheten
upp till vuxen ålder Christina Wennerström
artiklar
2156 Översikt Fetma under graviditet
ökar risken för både kvinna och barn
Kompetent omhändertagande kan
minska riskökningen Marie Blomberg
Edit Floderer
2163 Originalstudie Skillnader i vård av
patienter med typ 1- och typ 2-hjärtinfarkt. Riktlinjer för behandling vid
typ 2-hjärtinfarkt saknas helt
Anton Gard, Bertil Lindahl, Tomaz Baron
Foto: Arkiv
2160 Fallbeskrivning Brugadas syndrom
– sällsynt orsak till synkope och plötslig
död Charlotte Glosli Levin, Payam Khalili,
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
kultur Dr Johan Waldenström och hans
hund i läkarbostaden i Falun, ungefär vid
tiden för Carl Larssons bortgång.
Sidan 2174
2175 Krönika Superkraften
Jakob Ratz Endler
2168 information från
läkarförbundet
debatt och brev
2171 Fel och farligt att fragmentera
högspecialiserad vård Lars Kihlström BL,
2176 lediga tjänster
2178 platsannonser
2186 meddelanden
Magnus Tisell, Hans Ericson, Emma Svensdotter, David Cederberg, Peter Milos, Pedram
Tabatabaie
Ingunn Ólafsdóttir, Anders Bergenfelz
Q Tipsa Läkartidningen
Juridiken klarnar, men …
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
Kerstin Hulter Åsberg, Eva
Kumlien
tipsa@lakartidningen.se
2173 Mer debatt
på Läkartidningen.se
kultur
2174 Doktor Waldenström
– och Carl Larssons sista veckor
Annette Robertsdotter Mård
2140
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Anna Sofia Dahl (reporter, vikarie)
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Felicia Lindberg (reporter, tjänstledig)
08-790 33 19
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter, tjänstledig)
08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
2172 Väl godkänt till kurs i akutsjukvård Eric Dryver, Magnus Lundberg,
Apropå! Debatten om livsuppehållande behandling.
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Tala om ifall du vill vara anonym!
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
)
!&'%@6*3.38*63&8.43*1156475*08.:789).*2*)%&6*184-47
5&8.*38*62*)+C62&07>.22*6&*$&"&(&&
2*)%&6*184. !%$'&!%'(+$-&6789)*6&87-47
#&!&$742+C1/8795593)*6*88A6#48&18)*184,!&$
$+!($.789).*3%&3897
!*7918&8*3043=62*6&67A:@17@0*6-*84(-*++*08.:.8*8+6A3
6*,.786*6.3,7789).*3!#
&C
C6*
*'<
'<,
,,&3
3)*
)*&:78
7 640
0* 4((0*
- 7<7
< 8*
8*2.70
0*2'
'41
'
4 .72-47:9;3&
& 5&
5&888.*3
38*
8*6
6 2*
2*)
) .(
.(0*
0*:
:&1
&1:9
:91@
1@68
68 +C6
C 2&07
>.22
>.
22*66 2*
*)
) *3*1
*111*
1*6>
>*6& 6..770
>*
>*6
0++&0
&084
846*
6*6
6 7A7742 -/@
/@68
687:
7:.0
.08
8 -<5
<5*6
*684
84
43.
3. A1
A1)*
)*6
6 ED
E A6).&'*8*72*11.897
8.).
8.
8.).
).,&
,&6* 786640
40* *11*
*11*
*6
6 86
86&
&37.84
&3
846.
6.70
0 .7(
7 -*
-*2.
2.70
70 &88
88&(
&(0
0
" #
"
&2
&22
&22
2
2&66*3(
*3(
3 4
4 &&
&
&&
&7
7"
"*
*8&1 9
9645*
96
45*&3
&3
3*&
3
*&68
68 49
4963&
63 1 )4.
) *96-*&68/*-:
64)9086
) 086
86*7
*792B
*7
2B
B%
%&6
&6*18
&6*18
*184
1 4
4 &8
&8*
8*1 8*1
! &-&+
&-&
-&+++*< $
$ &
$
&6,
, *8
* &1
& 3,
3 1 *
)
) ?
Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00
00.
(//(4
(46,/
6,//56
/ A1'
/56
A1'5
5520
0 $15
1 (5 76**C4$
C (1 C.
C.$'
$' 4,5
4,5.)
. C4
.)
C4 56C
56C44(
4 %/
44(
%/C'1
C ,1*
C'1
,1*
(66
( $..$1
1 20)$666$3A*A
A*A(1'((
*A ( //(
// 4
Xarelto 4
Xar
,8$$42:$%$1$16,6420%26,5.60('(/੯ $%/(66(4
( E0*
E0*Ind
ndikaatio
tioner
ner:: (//
*$ 7/
7/&(4
&(4
( $6,
$6,21(
21(4,
21(
4, 0$
0 *6$
*6$40.
40.
0 $1$/(1
$1$
1$/(1
/(1)
/(
))C4(
C4(.20
C4(
.20
056
5 $8
56
$8 0$/
0$/,*1
,*1
*1$6
$ 670CC4(4 0(('++C*
C %/C
/C'1,1*5
1** 4,55.1;/
; ,*$
0* 2&+ 0*
0*C4(
C4(%;*
%;**$1
*$ '(
' $85642.(2&+5;56(0,5.(0%2/,50+2587:1$ 3$6,(16(40
0('' 1;/,*$
+-@41
41 (/
(//(4
/(4 4;
4;**4
**4$'5
$'5
$'55.$
' 55.$
. '24
2 1
1;/,
;;/,/*(1
*( *(
* 120
20*A1
*A1*(1
*A1
* +*(1
+-@41
@41
@41
4;*
4; *4$
*4$'5
'5 (/
(//(4
/(44 C*
/(
C 21.
211 ,47
4 4*,1
4*,
*,1
;/,
; *(1 *((120
;/
12 ,&.(8
,&.
(8$/8
$/87/@
7/@46
46)C4
)C40$.
0$.5=,
5= 00(
00(40
4 ('
' (1 (//
( (4
( =(4$4,5.)$.624(45A520+-@4658,.6+;3(4621,A/'(4 +-@
6 .4$
.4$1,(
1,(//
// %/C
%/C'1,
'1,1*
1*
* .@
. 11'$$ (/
(//(4
/(4
(4 0,
0,556
556@1.
556
@1.6$
@1.
6$$ (52
6$
5 )$**758
758$4,
$4 &(4
$4,
& $$46(
46(4,2
4 8(1
4,2
8( C5$
C 0
C5
0,,55%,/'
55%
5%,/''1,1
1, *$4
* DEEA
DE
EA4
4',$
',$%(6
%(6(5
(50(/
0(//,6,675
75 6,6,',*
',*$4(
4( 56
5 42.
2 ((//(464$1
$ 5,624,5.,5&+(0,5.$66$&.(+$1'/,1*$8'-73 *A11*(11 ,164$
( ;50
50(//(4
/(4 56C44
C4 (,164
164$53
$53,1$
,1$/$
/$ (//
(//(4
(4,16
,16
1 4$&(4(
16
4$&
$&(4((%4$
%4$/$
/$8$5
/$
8$5.7/
8$5
. @4$ 0,
.7
.7/
0,55%
55%
5%,/'
,/ 1,1
,/'
1,1*$4
*$4
$06
$06,',
6,',*
,'' *
8(1642
8(1
6420%2
0%25
5"
" 2
2&+
&+/71
/71*(0
*(0%2/
%2 ,
2&+
&+ )C4(%;;**$1'($8A6(4.200$1'(" 2&+ +22587:1$ 8$5.7/@4$$1(74
%(+$1'/,1*0('$1'4$$16,.2
. $*7
$* /$1
/$16,$
6,$6
(:
( 2
2)4$
)4$.6,
.6,21(
21((4$6 +((3$4
3$4,1
,11 !
,1
!
/A
/A*02
*02/(.
*02
/(.
(..;/@
;/ 46 +(33$4,4 1
Dos
Doseri
ering:
ng: C
C4(%
4(%;**
;**$1'
$1'($
($85
85642
642.(
.( 2&+ 5;
5;56((0,5
0 .(0%2
0 /,504(.200
0 (1'(4$''25@4
E0*
0
3 ,1(6&
( +(3$4,1'
1 (4,48$6 )
)21'
21'$3$
$3$4,1
4,17:
7:(6&
(6&&
244$/$
$/ $116,.
6,.2$*
2$*7/$
2$*
7/$$16,
16,$
$9$4
9$4)$4
)$ ,1
)$4
,1 (1*A1
* *''$*/
$ ,*(
*(1
1 8,/
8, .(6 2&
2&.5A
.5A @4 '(
'(14
14(.2
(.200(
00(1'(
1'(4$'
4$'(0
(0$:'
$:'25(
25(1
1 (+
(+$1'/,1
/,1*$
* 8"
" 2&+2&+ (12:$3$4,1'$/6((3$4
,' %;6
%;6($8%
8%(+$
(+$1'/
1'/
' ,1* 6,6,//// (//
(//(4
(4 )4A
4 14
,8$$42:
42 $%$
$%$1(
1 //(
1(
/((4
4
)C4(%;**$1'($8 A6
A (4.200
00$1''(" 2&++ 4
4(.2
(.200(
00(1'(
1'(4$'
4$' '2
'25)
5)C4
C4,1,
,1,6,$
6,$/%(+$
(+$1'/,1*
1 $8$.76" '$%,*$64$1(6(:,/$66$3,:$%$1(6&)C4476208,'
$ 1&&(16
(164$/
$ 8(
8(1
1 (//
(//(4
(4$46
$46
46@4.
@4.$6(
@4.
$6((6(4
( C3
(4
C33(1
3(1
3(1
(8(
( 45-7.'
(8(
455-7.'
7 20
(//(4@4E0*68A*A1*(4'$*/
$ ,*(171'(
1'(4''()
( C45
C456$
$ 64( 8(
8(&.2
&.241$
41$)
)C/C/-6$
6$8
8
E0
E0*(
*(1*
1*A1*
A1* '$
' */,*(1
( 1@4!*(5,'25(4520.4@85)C4$66+A//$(
. 4(/(8$16 %//C'1
C' ,1*
,1*54,
54,5.
5.,1.
,1.
1 /75
/75,8(
,8(( &,442
&,4426,5
6,, .$
6,5
.$3$6
3$ ,(1
3$6
,(16(4
6(4
6(
(4 0(
0(''
)C4)2465$66%(+$1'/,1*2&+)C4(%;**$1'($8A6(4.20
.200$1
$1'(
' " 2&
2&+
+Sär
Särski
skilda
lda pa
patie
tientp
ntpopu
opula- )C4.1,33$'0('.2$*7/23$6,2&+./,1,5.6
+ /'
' 7**+2&+4$8,',6(62&+$01,1*Varningar
ar och
h förs
försikt
iktigh
i et: #$$4(/
igh
(/62
622 5.$ $1
62
$18@1
8@ '$5
8@1
tioner: C43$6,(16(40('0A66/6,*6.4($6,1,1&/($4$1&(
& >
>E
0/
0/0,1
0,1(
(//(
/(45
458A4
8A46
6.4(
.4($6,
$6,1,1
1,1&/(
&/($4$
$4 1&( +,
0( )C45,
5 .6,*+(6+253$6,(16(40('.4($6,1
, ,1&/($4$1&(>
E0/
0 0,118@
18@1'1
1'1,1*
,1* $8 #$
#$4(/
4(/62
62+25
+255
>
E0/0,11('5$661-74)71.6,21*@//(4)C/-$1'('25(4,1*5
* 4(.
(.200
200(1'
(1'$6,
$6,21(
21(4
4",'
",' )C
)C4(%
4(%;**
;**$1'
$1'(
( 0('
3$6,(1
,( 6(4 0(
0('.
' 4($
4 6,1,1&/($4$1&(EE0/0,14(.200(1'(4$5,16(25
=(4$$ 71'
1 (4*
(4*473
4733(4
3(4 $8
$8
$85642.(2&+5;56(0,5.(0%2/,50+253$6,(16(40
0(',&.(8$/87/@46
6)C4
C40$.
0$ 5=,
5= 00(
00(4@
4@4'
4'(1
(14(.
4(.20
20 3$6
3$6,(1
,(16(4
6(4 )C
)C4(/
4(/,**
**(4(1C.$
C '%/C'1,1*54,5.(55$3$6,(16(45.$C8(48$.$5112*$)C466(&.
( (1 3AA
0(1'(4$'('25(1 0*(1 *A1*'$*/,*(1",'%(+$1'//,1*$8" 2&+2&+ )C
) 4(%
4(%;**
;**$1'
$1'($
($8
8 3$6
%/C'1,
'1,1*5
1*5.20
.203/,
3/,.$6
.$6,21
,21(4
(4 ()6
( (4
(4$66
66 %(
% +$11'/,/1*(1,1/((665C4)7//56@1',*,1)240$6,21208$41,11*$4
A6(4.200$1'(" 2&+3$6,(16(41$5.$%(+$1'/$50('E0*68A*A1*(4'$*/,*(171'
1'(4
(4 '(
'( %/C
&+ )C
) 45,
5,.6,
.6,*+(
*+(688$4
$4 *2' 5(
5(999
999)$5
)$55
55(
5(För
Förpac
packni
kninga
ngar och förmån: 0*
E6$%/
E6$%/
)C456$64(8(&.241$@4()6(4@4'(14(.200(1'(4$'('25(1
0*(1 *A1*'$*/,*(115@1.1,1* 2&+
E6
$%//
0*
0*
E6
E6$%/
$%/
6$
6$%/
%/ 6$
6$%/
%/ C4
C ;666(4/,*
,*$4(
$4(,1)240$6,211
$8'25(1)4A1
E0*(1*A1*'$*/,*(16,//E0*(1*A1*'$*/,*(1%C4C8(48@*$5203$6,(16(154,5. E6$%/
' 5(999
9)$555(
5( $
670
70 )C
)C455(1$
1$56(
56( C8
C8(45
(45;1(
;1(1$
1$83
8342'
42'7.6
7.64(5
4(570B
70B11-7/,
7/,
)C4%/C'1,1*%('C05C8(456,*$4,5.(1)C4A6(4.200$1'(" 2&+$6,(16(40(')C40$.5=,00(4 2&+34,5733*,)68$4*2'
520*(120*A4.218(46(4,1*(+$1'/,1*0
0('#$4(/62.$1,1,6,(4$5(//(4)2465.4,'$+253$6,(16(4 $;(4E2: 2/1$ (/ 520
0 .$$1%(+C8$
$ .218(46(4,1* Kon
o tra
r ind
n ikationer: ?8(4.@15/,*+(6 026'(1$.6,8$57%56$15(1
(//(4026
026 1A
1 *26
26 ++ @/33@011(520$1*(5,$851,66.6,8../,1,5.65,*1,<.$16%/C'1
' ,1*4*$15.$'$ (66$/@.(0('(/@4)C4(0A/)C476C.$'C8(48$.1,1*
Q signerat
Nationell läkemedelslista
bör införas – omgående!
E
drag utvecklade, såg den gemensamma län nylistad patient på årskontroll utkemedelslistan ut att bli verklighet. Arbetet
går i princip alltid ifrån att jag har
med NOD avstannade dock under våren,
koll på alla läkemedel hen tar. »Det
och Sveriges Kommuner och landsting
ser väl du i datorn?« Om det ändå
(SKL) och Inera efterfrågade lagjusteringar
vore så väl. Att med hjälp av läkeför att möjliggöra en fortsättning. Sedan
medelsförteckningen försöka bena ut den
dess har E-hälsokommitténs slutbetänkankorrekta medicinlistan är som bekant svårt
den – som lyfter en nationell läkemedelslisäven om patienten är pigg. Kompliceras sita som den mest prioriterade konkreta
tuationen av utsatta eller dosjusterade läe-hälsoåtgärden – varit ute på remiss. Krikemedel, eller patientens sviktande minne,
tiska röster har bland annat kommit från
ökar risken för fel avsevärt.
Datainspektionen, som menar att förslaget
När inneliggande patienter flyttas melär otydligt. Vilka uppgifter som ska registlan sjukhus eller till och med mellan olika
reras framgår inte, och hur de ska användas
avdelningar inom samma sjukhus uppstår
eller varför de behövs är inte tydligt motiockså problem. Läkemedelsordinationer
verat. Som så många gånger tigår vid transporten över från att vara
digare lyfts integritetsfrågan
digitala till papperslistor bara för att
fram som otillräckligt adresknappas in på nytt. Varje inknappning
serad.
erbjuder ett tillfälle då misstag kan
Socialdepartementet har
begås, siffror läsas fel eller knappar
under hösten påbörjat ett arbepå tangentbordet missas.
te med att ta fram ett lagändI vårdens alla övergångar mellan
ringsförslag för att möjligvårdgivare, vårdnivåer och olika
göra fortsatt arbete med
vårdavdelningar är risken stor att
en nationell läkemedelslisinformation tappas bort och pata. Att lagstiftningsmästientsäkerheten sätts ur spel. Det är
sigt komma i mål med ett
därför Läkarförbundet under många år
Illustration: Colourbox
förslag som täcker in alla inverkat för en nationell läkemedelslista
tressenters behov är svårt. En
– en sammanhållen lista över patienfarhåga i nuläget är att vi får ett lagförslag
tens samtliga läkemedel.
som endast medger vissa mindre åtgärder
och tar oss en liten bit på vägen, något som i
Målet med en gemensam läkemedelslista
så fall kräver en entydig markering att arär att åstadkomma säker och ändamålsenbetet inte avslutas där utan fortsätter med
lig läkemedelsbehandling. För att nå dit vill
målsättningen att få en mer fullödig natioLäkarförbundet att patientens alla läkemenell läkemedelslista.
delsbehandlingar, oberoende av hur och var
läkemedlet når patienten, ska inkluderas.
Att skilja mellan öppen- och slutenvård reLäkarförbundet fortsätter att verka för att
spektive recept- och klinikläkemedel är
den nationella läkemedelslistan ska förinte ändamålsenligt i dagens sjukvårdsverkligas och anordnade genom Rådet för
struktur där alltmer avancerad vård kan
läkemedel, IT och medicinteknik i oktober
ges i hemmet eller långvariga behandlingar
ett välbesökt rundabordssamtal om intekan delas ut dagligen på en mottagning i
gritet och den nationella läkemedelslistan.
stället för att skrivas på recept. Att enkom
Avsikten var att få en öppen och konstrukskapa en lista över läkemedel förskrivna på
tiv dialog kring de frågor som läkemedelslistan ständigt snubblat på. En tydlig
recept och uthämtade på apotek skulle förvisso vara ett steg framåt, men på intet sätt
slutsats från rundabordssamtalet är att det
ge den helhet vi vill eftersträva. Ju mer inkrävs en konkret behovsanalys. En sådan
formation läkemedelslistan innehåller, deanalys behöver utgå från verkligheten och
sto viktigare blir frågan vem som får se vilfölja patientens väg genom hälso- och sjukken information. Detta måste självklart
vården för att synliggöra patientsäkerhetsdifferentieras utifrån behov och patientens
bristerna som finns i dagens system och
samtycke. Läkarförbundet har också tillpeka på hur en nationell läkemedelslista
styrkt förslaget om privatmarkering med
kan överbrygga dem. Förhoppningen är att
en mer lättöppnad spärrfunktion som tillett sådant arbete kan komma igång omgålämpas i Danmark.
ende – Läkarförbundet är redo att bidra! Q
»I vårdens alla
övergångar mellan
vårdgivare, vårdnivåer och mellan
olika vårdavdelningar, är risken
stor att information tappas bort
och patientsäkerheten sätts ur spel.«
Emma Spak
ledamot i förbundsstyrelsen,
Läkarförbundet;
ordförande, Läkarförbundets
råd för läkemedel, IT och
medicinteknik (RLIM)
emma.spak@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
Genom den nationella ordinationsdatabasen (NOD), som Inera på landstingens uppläkartidningen nr 48 2015 volym 112
2143
EM P
AGL
I
F LO
ZIN
Glykemisk kontroll
med samtidig
viktreduktion -"0!( +#&%+'#0+%$!#' &## +!!%,%" ")'*$'&
, / %$) '
)+#%"! , / %'% $ )+#%"!
, %%% * ! "!@7/49+/4*/)+7'9,C7;/193/4814/4-&/193/4814/4-;'7+998+1:4*@79+,,+193A99/*+12/4/81'89:*/+74'
5+.7/4-+74-+2.+/3/20+.5238897'4*+45=#95)1.523$+2
,%&%)%"#%!'#""!D+36'-2/I5?/4@7+4#$
.@33'7+"="!@7';8+99,C7;:=4',7A4A73+**/'(+9+83+22/9:89>6
,C7'99
,C7(@997'-2>1+3/8115497522853 5459+7'6/!@7(+.'4*2/4-3+*+4('7915895).359/54/49+-+79/227@)12/--2>1+3/8115497522.586'9/+49+7,C7;/21'(+.'4*2/4-
3+*3+9,573/4/49+'48+82@362/-6A-7:4*';/4952+7'48
53(/4'9/548(+.'4*2/4-153(/4'9/543+*'4*7'-2:1588@41'4*+2@1+3+*+2/412:8/;+/48:2/44@7
*+88'9/228'33'483+*15895).359/54/49+-+79/227@)12/--2>1+3/8115497522"!H4488539'(2+99+7/89>71574'3-5).
3-#+4'89+C;+78>4';
675*:197+8:3B4 C7 /4,573'9/54 53 15497'/4*/1'9/54+7 ,C78/19/-.+9 (/;+714/4-'7 *58+7/4- 5). 67/8 8+ <<<,'888+ %+"&"" &()"'#"%&"&'&#!' +' " "!!'#%!"
+99'2@1+3+*+2@7,C7+3A2,C7:9C1'*C;+7;'14/4-
DIAB-15-71
%"&%"!D675*:197+8:3B
"5*+4 +9'2'4)+9/'(+9+84*5)7/452
G@7/4-%+9'2/'(+9+8'7+
G"/**+7897A2+ +9'2'4)+9/'(+9+84*5)7/452
G
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Nya nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL:
Hjälp till rökstopp prioriteras
En tredjedel av landets primärvårdsenheter erbjuder
inte i tillräcklig omfattning stöd att sluta röka till personer med astma eller KOL. Socialstyrelsen sätter nu målet
att 95 procent eller fler av alla rökare med astma och
KOL bör erbjudas rökavvänjning, och minst 97 procent
av alla ungdomar med astma bör få frågan om de röker.
T
obaksrökning är en viktig orsak
till sjuklighet och förtida död. I
nya nationella riktlinjer [1] från
Socialstyrelsen ges stöd till rökstopp högsta prioritet både vad gäller
astma och KOL (kroniskt obstruktiv
lungsjukdom). Det innebär att patienter
som röker bör erbjudas rökavvänjning
vid varje vårdbesök. Socialstyrelsens
utvärdering [2] har visat att en tredjedel
av primärvårdsenheterna inte i tillräcklig omfattning erbjuder personer
med astma eller KOL stöd att sluta röka.
Astma och KOL är vanliga sjukdomar
som leder till omfattande sjukvårdskonsumtion och medför stora samhällskostnader. Personer med
KOL som fortsätter att röka
riskerar en försämring av
sin sjukdom, medan
rökstopp vanligen
kan bromsa sjukdomsutvecklingen
och minska graden
av lungfunktionsförsämring. För personer med astma
som röker medför ett
rökstopp att de dagliga
symtomen minskar samtidigt som astmakontrollen
och livskvaliteten förbättras.
För ungdomar som har astma och
röker ökar risken att sjukdomen försämras och att de senare utvecklar
KOL. En viktig uppgift för hälso- och
sjukvården är att öka medvetenheten
OLIVIA WIGZELL
generaldirektör
CHRISTINA BROMAN
projektledare, målnivåer;
båda Socialstyrelsen
Foto: Fotolia/IBL
hos ungdomar om hur skadligt det är
att röka. Att tidigt fråga unga om rökning ger tillfälle att upptäcka de som
röker och hjälpa dem att sluta. Det ger
också möjlighet att ha ett informationssamtal med icke-rökare om vikten av
att inte börja röka. Hälso- och sjukvården bör därför arbeta aktivt med rökavvänjning och rökprevention.
Socialstyrelsen har under
arbetet med de nationella
riktlinjerna tagit fram
indikatorer för att möjliggöra en uppföljning
av andelen av rökande personer med astma och KOL som har
erbjudits rökavvänjning. Vi har också
tagit fram en indikator för att följa upp
andelen ungdomar
med astma som fått
frågan om de röker.
Socialstyrelsen har även
fastställt målnivåer [3] för dessa indikatorer. Målnivåerna är satta på
gruppnivå och anger hur stor andel av
rökande personer med astma och KOL
som bör erbjudas rökavvänjning samt
hur stor andel av alla ungdomar med
astma som bör ha fått frågan om de
röker. Syftet med målnivåer är att ge
hälso- och sjukvården tydliga kvalitetsmål att arbeta mot.
Socialstyrelsens målnivåer är ofta
högt satta. För många landsting och
regioner kan det vara en utmaning att
nå dem, men målen ska vara möjliga att
uppnå på sikt. I arbetet med målnivåer
har såväl vårdprofessioner som huvudmän och patientföreträdare deltagit aktivt.
Vi bedömer att 95 procent eller fler av
alla rökande personer med astma och
KOL bör erbjudas rökavvänjning. För
ungdomar med astma har Socialstyrelsen bedömt att minst 97 procent bör få
frågan om de röker. Skälet till den högt
satta nivån är den stora effekt som denna typ av intervention kan få för hälsan.
Socialstyrelsens utvärdering [2] har
visat att långt ifrån alla primärvårdsenheter i tillräcklig omfattning erbjuder stöd till rökavvänjning för patienter
med astma eller KOL. Variationerna
mellan landstingen är stora, vilket indikerar att stödet till rökstopp inte erbjuds jämlikt.
Enligt det nationella kvalitetsregistret
[4] röker fler än en tredjedel av patienterna med KOL. Det nationella kvalitetsregistret har i dagsläget en begränsad
täckningsgrad, men siffrorna kan ändå
ge en indikation om att en stor andel patienter med KOL fortfarande röker.
Sammantaget skulle betydligt fler personer med astma och KOL som röker
behöva insatser från hälso- och sjukvården för att sluta röka [5] och därmed
bibehålla hälsa och undvika försämring
av sjukdomen. Det är också av vikt att
hälso- och sjukvården följer upp effekterna av insatserna för att säkerställa
önskad effekt och därmed minska sjuklighet och förtida död.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Nationella riktlinjer. Vård vid astma och KOL.
Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
2. Nationella riktlinjer – Utvärdering 2015. Vård
vid astma och KOL. Mått och underlag för bedömningar. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
Artikelnr 2015-1-34.
3. Målnivåer för vård vid astma och KOL. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
4. Luftvägsregistret. Årsrapport 2014. http://
www.registercentrum.se/sites/default/files/
dokument/luftvagsregistret_arsrapport_2014.
pdf
5. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande
metoder. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2011-1111. Nationella riktlinjer. Vård vid astma och
KOL. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
2145
Q nyheter flyktingkrisen
»Chefer för barnklinikerna har träffats för att formulera ett brev om att underlätta för asylsökande barn och ungdomar inom vården«,
säger barnläkare Maria Mossberg, som hoppas att seminariet ska leda till ytterligare initiativ.
Vilken vård har asylsökande rätt till? Vad kan man
som läkare göra i den flyktingsituation som råder?
Två av de frågor som drygt hundra läkare och läkarstudenter i Malmö i förra veckan sökte svar på.
text: anna sofia dahl
foto: ola torkelsson
Jens Enoksson, chefläkare i Region Skåne:
»Det finns inget B-lag för flyktingar«
B
ilden på Alan Kurdi
fyller den stora vita
duken. Treåringen
som drunknade i
Medelhavet och
som blev en symbol för flyktingkatastrofens lidande.
– Barn är alltid offer i katastrofer och konflikter. Vi har
hört att det finns 60 miljoner
flyktingar i världen, det är en
enorm summa, och 50 procent av dem är barn under 18
år, säger Maria Mossberg,
barnläkare på Skånes universitetssjukhus.
Hon är också ordförande
2146
för Barnläkarföreningens
delförening för global barnoch ungdomshälsa, som tillsammans med Läkaresällskapet ordnat seminariet
»Flyktingsituationen i världen och Sverige« på Skånes
universitetssjukhus i Malmö.
Maria Mossberg poängterar vikten av att känna till regelverket för både vuxnas och
barns rätt till vård.
– Alla barn, även papperslösa, har samma rätt till hälso- och sjukvård och tandvård som svenska barn. För
vuxna bedöms vårdbehovet
av behandlande personal, vi
bedömer vad den personen
behöver för vård. Det har Socialstyrelsen kommit fram
till då de utrett begreppet
»vård som ej kan anstå«.
Seminariet vill ge svar på
en del av de frågor som just nu
är brännande aktuella, men
Maria Mossberg önskar också att det blir ett startskott
för ytterligare initiativ och
att man nu funderar framåt.
– Vi har bland annat funderat löst på ett förslag om att
man skulle kunna ha en mobil enhet i samarbete med re-
gionen som genomför hälsoundersökningar.
Hon tycker också att det är
otroligt viktigt att vårdutbildade flyktingar lättare kommer i arbete och praktik.
Trots rubriken »Flyktingsituationen i världen och Sverige«
handlar en hel del av frågorna
från de drygt hundra läkarna
och läkarstudenterna i publiken om EU-migranters rätt
till vård. En av de som har
svar är Åsa Wieslander, i
grunden sjuksköterska, men i
dag enhetschef för vårdcen-
Q nyheter flyktingkrisen
Q det här gäller för
vård till asylsökande
och papperslösa
O Alla barn under 18 år har
rätt till samma fullständiga
hälso- och sjukvård samt
tandvård som svenska barn
har.
Drygt 100 läkare samlades på
Skånes universitetssjukhus för
att få svar på vad de kan göra.
Läkarstudenten Torkel
Rönnblad samtalar med
Åsa Wieslander, en av dem
som talade på seminariet.
tralen i Gullviksborg i Malmö,
och en av de som startade Deltakliniken för papperslösa i
Malmö.
– Vi som arbetar i sjukvården arbetar inte med migration, vi ska ge vård efter behov och ska bedöma patienter
efter vårdbehov. Det är inte
beroende av vilka siffror man
har i personnumret. Vård är
en mänsklig rättighet och
inte en medborgerlig rättighet.
Hon är också en av dem
som tidigare stått på centralstationen i Malmö för att
hjälpa flyktingar, både som
frivillig och i regionens regi,
och där sett en mängd
människoöden passera.
– Vi måste komma ihåg att
alla de som kommer har en
egen historia, de är individer
och har enskilda behov. Det
är viktigt att vi ser det.
Under seminariet berättar
också Ena Ramic från Migrationsverket om asylprocessens gång och Stefan Kling,
skolhälsovårdsöverläkare i
Malmö, redogör för de nyanlända elevernas hälsa.
Jens Enoksson, chefläkare
i Region Skåne, talar om asylsökandes vård inom regionen:
– Det finns ingen gräddfil
för svenska medborgare och
det finns inget B-lag för flyktingar. Vi ger vård med ordinarie kvalitet och vi arbetar
inom ordinarie vårdstrukturer så mycket vi kan, eftersom vi vet att det bibehåller
både kvalitet och prestanda
på vården.
Efter seminariet fortsätter
»Det finns ingen
gräddfil för svenska
medborgare och det
finns inget B-lag för
flyktingar. Vi ger vård
med ordinarie kvalitet
och vi arbetar inom
ordinarie vårdstrukturer så mycket vi kan,
eftersom vi vet att det
bibehåller både kvalitet och prestanda på
vården.«
Jens Enoksson, chefläkare i Region
Skåne, om asylsökandes rätt till vård
diskussionerna i läkarstudenternas lokal »Kapellet« på
andra sidan den regnvåta gatan. Vid ett av de runda träborden står läkarstudenten
Torkel Rönnblad tillsammans med Åsa Wieslander.
De har plockat upp diskussionen om EU-migranters rätt
till vård och är båda överens
om att frågor om papperslösa
och migranter är något som
borde ingå i alla vårdutbildningars etikblock.
– Fortfarande finns det
personer inom vården som
inte vet hur regelverket ser ut
i de här frågorna. Där har studenterna en viktig roll att fylla tror jag, säger Åsa Wieslander.
känns bra att göra en insats,
men det är också ett problem
att göra en halvtaskig version
av myndigheternas uppdrag.
Åsa Wieslander är också
kluven till det arbete som frivilligorganisationer gör, trots
sina egna erfarenheter.
– En av de saker som vi jobbade jättemycket med när vi
drev på för att få en förändrad
lagstiftning var att vi inte ska
ha någon alternativ sjukvård
och några frivilliga kliniker.
Människor har rätt till vård
på samma villkor och då ska
man bli mottagen på vanliga
mottagningar. Det tror jag
fortfarande på, men jag tänker också att frivilliga kan behövas under en period nu när
det kommer så väldigt många
människor.
Dock menar hon att läget är
ett annat när det handlar om
EU-migranter, som inte omfattas av lagen om vård för
asylsökande och papperslösa
eller ofta inte har tillgång till
sjukvård i sina hemländer.
– De ska ju behandlas som
egenbetalare när de söker
vård, vilket i praktiken innebär det att de inte har tillgång
till vård som inte är omedelbar. Och de ska alltid betala
hela kostnaden. Till dem behövs fortfarande frivilligkliniker, som till exempel Läkare i världen visat, säger hon.
Anna Sofia Dahl
Samtalet glider in på vad läkare själva kan göra och Torkel Rönnblad menar att frivilligarbete inte är hållbart i
längden, eftersom vården ska
vara likvärdig för alla.
– Det är självklart att det
I oktober arrangerade Svenska barnläkarföreningens delförening för global
barnoch ungdomshälsa och Svenska
Läkaresällskapets kommitté för global
hälsa även ett seminarium under samma
rubrik i Stockholm. Båda seminarierna
finns att se som webb-tv på Svenska
Läkaresällskapets webbplats.
OVuxna som är folkbokförda
inom ett landsting eller är
EU/ESS-medborgare har
också rätt till fullständig,
subventionerad hälso- och
sjukvård samt tandvård i
Sverige. Landstingen är
också skyldiga att erbjuda
omedelbar hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, för
de som vistas i ett landsting
utan att vara bosatta där.
OAlla asylsökande och
papperslösa ska erbjudas
»vård och tandvård som
inte kan anstå« (se nedan),
mödravård, vård vid abort,
preventivmedelsrådgivning,
läkemedel som förskrivs i
samband med nämnd vård
samt hälsoundersökning.
Källa: Socialstyrelsen.se (http://
www.socialstyrelsen.se/vardochomsorgforasylsokandemedflera/
halso-ochsjukvardochtandvard/
vilkenvardskaerbjudas)
Qbegreppet »vård
och tandvård som
inte kan anstå«
Socialstyrelsen har kommit
fram till att det enbart är
den behandlande vårdpersonalen som kan avgöra
vilka åtgärder som krävs
för varje enskild patient
och när de krävs. Bland
den vård som ska erbjudas
finns bland annat akut vård
och behandling, vård och
behandling som är mer än
omedelbar vård, vård som
kan motverka ett mer allvarligt sjukdomstillstånd, vård
för att undvika mer omfattande vård och behandling,
vård som är följdinsatser av
vård som getts (inklusive
psykiatrisk vård) samt vård
för att minska användningen
av mer resurskrävande akuta
behandlingsåtgärder.
Källa: Socialstyrelsen.se
http://www.socialstyrelsen.se/vardochomsorgforasylsokandemedflera/halso-ochsjukvardochtandvard/
vilkenvardskaerbjudas/vardsomintekanansta
2147
Q nyheter
Utredningen om den högspecialiserade vården:
Q Hur väl förankrat är förslaget
bland landstingen, som skulle
förlora i inflytande?
– Vi tycker inte
att det är en kraftig
skärpning jämfört
med nuvarande
lagstiftning. På den
nationella nivån får politikerna fortfarande via en nämnd
besluta var vården ska ligga
någonstans. Och på den regionala nivån lämnar sakkunniggrupperna bara förslag,
Det sistnämnda erkänner
dock Måns Rosén (bilden),
regeringens särskilde utredare,
är en kompromiss.
– Vi hade från början tänkt att
nämnden skulle besluta både
om den nationella och regionala nivån, men en del politiker
tyckte att det var ett för kraftigt
intrång i det lokala självstyret.
QHur avgörande är det att det
bildas större regioner för att
förslaget ska kunna förverkligas?
– Det skulle underlätta
jämfört med i dag när det är 21
huvudmän som ska fatta egna
beslut. Därför har vi sagt att
innan det bildas storregioner
bör landstingen delegera vissa
beslut till representanter på
regionnivå, säger Måns Rosén.
Ge Socialstyrelsen mer makt
Trots att det inte är ny kunskap att devisen »träning ger
färdighet« gäller även inom
vården, är det fortfarande
många komplicerade operationer som görs på sjukhus
där man utför färre än 20
operationer per år. För detta
betalar Sveriges patienter ett
högt pris. Utredningen har
gjort en försiktig skattning
att om patientvolymerna
skulle öka till minst 100 ingrepp per år och sjukhus
skulle 500 dödsfall om året
kunna undvikas.
Slutsatsen bygger på en genomgång av vetenskaplig litteratur och på en analys av de
nationella patient- och dödsorsaksregistren. Med hänsyn
tagen till skillnader i casemix fann man i den senare
att risken att avlida inom 30
dagar efter operationen är 23
procent högre om man opereras på sjukhus med färre
än 10 operationer per år av en
viss typ, jämfört med om
man opereras på sjukhus
med fler än 100 operationer
per år.
Utredningen menar att den
högspecialiserade vården
därför av både patientsäkerhetsskäl och ekonomiska
skäl (den är i regel resursintensiv) skulle vinna på en
ökad koncentration.
För att genomföra detta
krävs dock en ökad nationell
Q utredningens definition
av högspecialiserad vård
Högspecialiserad vård är komplex
eller sällan förekommande hälsooch sjukvård som bedrivs av
landsting och som kräver en viss
volym och multidisciplinär
kompetens, samt i förekommande
fall stora investeringar eller höga
kostnader för att kvalitet, patientsäkerhet och kunskapsutveckling
ska kunna upprätthållas och ett
effektivt utnyttjande av hälso- och
sjukvårdens resurser uppnås.
styrning, enligt utredningen,
som inte är nöjd med vad som
åstadkommits i det nuvarande systemet med rikssjukvård, där landstingen nominerar områden. Man föreslår
därför en ny modell, där nivåstruktureringen sker i två
nivåer: nationell respektive
regional högspecialiserad
vård.
Nationell högspecialiserad
vård är vård som inte ska bedrivas i alla sex sjukvårdsregioner. Beslut om vad som ska
anses vara sådan vård ska enligt förslaget fattas av Socialstyrelsen, efter en process
som involverar sakkunniggrupper med företrädare för
patienter och professioner.
Processen bör omfatta
samtliga sjukdomsgrupper
för att främja ett helhetsperspektiv. När väl ett område
definierats som nationell
högspecialiserad vård får
landstingen ansöka om att få
utföra vården. Tillstånden
ska inte vara tidsbegränsade,
men kunna återkallas.
Det är dock inte bara den
mest avancerade nivån som
vinner på koncentration,
framhåller utredningen,
utan även mer rutinbetonade
Foto: Colourbox
En ökad koncentration av
komplicerade ingrepp skulle
leda till hundratals sparade
liv per år. Det anser utredningen om den högspecialiserade vården, som föreslår
en ny process för nivåstrukturering som ska ersätta nuvarande rikssjukvård.
ingrepp som exempelvis
höftleds- och prostatacanceroperationer. Därför ska Socialstyrelsen kunna lämna rekommendationer om att viss
vård, som inte bedöms vara
nationell högspecialiserad
vård, bör bli vad man kallar
för regional högspecialiserad
vård. Det handlar om vård
som bör finnas i varje sjukvårdsregion, men på ett begränsat antal enheter. Det
blir enligt förslaget upp till
landstingen att i samverkan
besluta på vilka orter vården
ska ges.
Läkarförbundets
ordförande Heidi
Stensmyren (bilden)
tycker att den definition av högspecialiserad vård som utredningen
föreslår är rimlig. När det gäller
att genomföra förslaget tror
hon att den stora utmaningen
blir just den regionala nivån,
där exempelvis mycket cancerkirurgi ingår:
– Det är rimligt med nivåstrukturering även där, men jag
tror att man kan stöta på patrull
om man försöker specificera
att det ska vara exempelvis tre
ställen i en region, för förutsättningarna är olika. Man måste
också beakta hur utbildningen
av nya specialister påverkas.
Och man måste tänka på eftervården, hur man ska ta hand
om patienterna efter komplicerade ingrepp.
Utredningen uppskattar att
den nationella högspecialiserade vården omfattar cirka
4–5 procent av sjukhusvården, medan den regionala
omfattar upp till 10–15 procent av sjukhusvården.
Man trycker också på att
koncentrationen inte med
nödvändighet behöver innebära att alla komplicerade
ingrepp ska utföras på universitetssjukhusen; tvärtom
finns data som pekar på att
de mest effektiva sjukhusen
är de med 400–600 vårdplatser.
Michael Lövtrup
Första året med sifferlöst avtal: Läkarförbundet har begärt central förhandling
Läkarförbundet har begärt
central förhandling med Sveriges Kommuner och landsting.
Det är arbetsgivarens tilllämpning av löneavtalet när
2148
löneavtalet inte anger en nivå
för löneökningen lokalt som
är anledningen till begäran,
enligt Läkarförbundets
chefsförhandlare Karin
Rhenman. Förhandlingen rör
tillämpningen vid Karolinska
universitetssjukhuset och
några andra lokala förhandlingar.
I den centrala förhandlingen kan inte den generella nivån förhandlas om. Däremot
kan det sätt som översynen
gått till på och hur fördelningen gjorts bli föremål för
förhandling.
Elisabet Ohlin
läs mer Läkartidningen.se
Q nyheter
Människor vilar
på en bänk efter
att ha blivit evakuerade från
konsertsalen Bataclan, ett av målen för attackerna i Paris den 13
november.
Foto: Thibault Camus/
AP/TT
QMSF blir SLF Student
Medicine studerandes förbund
byter namn till Sveriges läkarförbund Student. Det stod klart efter
förbundets fullmäktigemöte i
Örebro i helgen.
Ny ordförande blir Linus Perlerot och ny vice ordförande blir
Vilgot Lagergren. Även resten av
styrelsen blir helt ny.
QStartskott för
»Sverigeronden«
Ambulanspersonal tog hand
om skadade när angreppen
fortfarande pågick, och sjukhusen fick ta emot över 400
drabbade. Men enligt chefläkarna var personalen väl förberedd.
– Situationen var mycket osäker. Vi var tvungna att ta
hand om skadade när terroristerna fortfarande fanns i
området och kunde återkomma, säger Pierre Carli till
tv-kanalen FranceTV.
Han är läkare och chef för
SAMU i Paris, som samordnar ambulanser och akutvården ute på fältet. Osäkerheten både inne i centrum och
runt Paris var stor under hela
kvällen den 13 november.
Gisslandramat i konserthallen Bataclan pågick i flera
timmar, och innan dess hade
förövarna skjutit mot flera
uteserveringar. På olika platser hade terrorister också
sprängt sig själva.
Tidigare samma dag hade
Pierre Carli varit på ett möte.
Tillsammans med brandkåren diskuterade representanter från akutvården hur de
skulle agera om Paris utsattes
för flera attacker samtidigt.
– Ja, vi gjorde en simulation
av en multipel attack, ungefär
som den som sedan inträffade
på kvällen, säger han.
Sedan länge existerar en »vit
plan« som träder i kraft vid
olyckor eller andra händelser
som kräver stora vårdinsatser i Frankrike. Men beredskapen har intensifierats efter terroristattackerna mot
tidningen Charlie Hebdo och
mot en judisk matvarubutik i
början av året.
Enligt ledningen för de offentliga sjukhusen i Parisregionen klarade också vården
av den stora prövning som
fredagens angrepp innebar.
Några sjukhus fick under
några timmars tid ta emot
över 400 skadade personer,
varav många med livshotande
skador.
Parallellt skulle både levande och dödade offer identifieras, och personalen fick
samtidigt ta hand om oroliga
anhöriga. Chockade invånare
sökte också upp akutavdelningarna för att få psykiskt
stöd.
Insatserna koncentrerades
till flera större sjukhus. Lediga anställda kallades in, och
sjukhusen fick dessutom
hjälp av privatpraktiserande
läkare och annan vårdpersonal som spontant ställde upp.
– Vi tog hand om över femtio skottskadade. Någonting
liknande har inte inträffat
tidigare i Frankrike, säger
Bruno Riou till tidningen Le
Monde. Han är chef för akutmottagningen på sjukhuset
Pitié Salpêtrière, där tio operationsteam snabbt fanns på
plats, mot högst tre en vanlig
fredagskväll. På bara några
timmar tiodubblades nästan
personalen.
Redan på söndagen kunde
sjukhusen återgå till ett mer
normalt arbetstempo, även
om flera hundra terroristoffer fortfarande var inlagda.
Ledningen för Paris offentliga sjukvård säger att samarbetet mellan sjukhusen fungerade bra, till exempel vad
gäller fördelningen av patienterna.
»Men under de kommande
månaderna behöver vi ge särskild hjälp till de patienter
som har utsatts för stora
trauman. Den psykiska stress
som en del patienter har utsatts för är svår att föreställa
sig«, säger enligt Le Monde,
Jacques Duranteau som är
ordförande i den medicinska
styrelsen för vården i södra
Paris.
Sjukhusen behöver nu också ta hand om egna chockade
anställda.
Anna Trenning-Himmelsbach,
frilansjournalist, Frankrike
läs mer Fransk läkarstrejk avbröts på grund av terroristattackerna. Se Läkartidningen.se
Illustration: Fotolia/IBL
Terroristattackerna i Paris
stor prövning för sjukvården
Den 25 november
inleder Läkarförbundet en turné i
landstingen kallad
Sverigeronden. En
inbjudan har gått ut
till samtliga landsting och regioner
och första stopp
blir Skåne.
QSpråkkontroll kan
införas för EU-läkare
Ny EU-lagstiftning har gjort det
möjligt med språkkontroller av
läkare från andra EU-länder som
vill verka i Sverige. Regeringen
överväger nu att införa sådana
kontroller.
I dag är det bara tredjelandsläkare som måste uppvisa tillräckliga kunskaper i svenska för
att få svensk läkarlegitimation.
För läkare och specialister som är
utbildade i ett annat EU/EES-land
ställer Socialstyrelsen i dag inga
språkkrav.
QMyndigheter vill
rädda antibiotika
23 svenska myndigheter och
organisationer gör nu en gemensam insats för att öka kunskapen
om hur antibiotikan kan skyddas
så att den fungerar även i framtiden.
QSverige stämmer
kommissionen
Sverige stämmer EU-kommissionen för att den inte tagit
fram kriterier för att identifiera
hormonstörande ämnen, som
misstänks bidra till bland annat
vissa cancerformer, övervikt och
diabetes.
QKraftig men väntad
ökning av ESBLcarba
Antalet anmälda fall av ESBLcarba i Sverige har ökat kraftigt,
och det senaste året har antalet
nästan fördubblats.
läs mer Läkartidningen.se
2149
Q nyheter äventyrsmedicin
Den skadade
kvinnan, gestaltad av figuranten
Madelen Fogelkvist, undersöks
av läkarna Martin
Kåberg, Jonathan
Grip och Olivia
Lenvin.
Foto: Ann Sofi
Rosenkvist
Läkekonst långt från kliniken
När ambulansen inte når
fram och mobilen kanske
inte har täckning ställs läkekonsten på prov. Advanced
Wilderness Life Support är
en fortbildningskurs där läkare lär sig medicinskt omhändertagande i vildmarksmiljö. Läkartidningen var
med när kursen för första
gången gavs i Stockholm.
Genom den i höstfärger klädda Hagaparken passerar joggare och flanörer. Trafikbruset i bakgrunden vittnar om
att vi befinner oss mitt i storstaden. Det är så lite vildmark det kan vara.
Helt annorlunda ser det ut
på den plats dit en grupp av
fem friluftsklädda läkare just
har förflyttat sig mentalt.
Geografiskt har den angivits
till norra Spanien. Landskapet, får vi tänka oss, är starkt
kuperat och består i huvudsak av klippor. Närmaste bilväg är fyra kilometer bort.
Plötsligt hör gruppen någon som jämrar sig. På marken en bit längre fram ligger
en människa. Efter att de förvissat sig om att inga lösa
klippblock riskerar falla ned
2150
går läkarna fram till olycksplatsen. De skadade, spelade
av figuranter, är två kvinnor.
En av dem, som verkar mindre illa däran, berättar att de
fallit 5–10 meter efter att
klätterrepet släppt.
Jonatan Grip, ST-läkare i
anestesi- och intensivvård,
har utsetts till ledare och går
fram till den svårast skadade
kvinnan.
– Försök att inte röra dig
för mycket, säger han.
Omhändertagandet följer ett
schema som kallas MARCH
och som utvecklats inom militärmedicin (se ruta). Det
första man gör är att utesluta
att kvinnan har en omfattande blödning. Därefter kontrolleras luftvägar, andning
och cirkulation. Efter att
Martin Kåberg, specialist i
infektionsmedicin och psykiatri, tagit pulsen kvitterar instruktören Henrik Hedelin
att pulsen är 100. Det blir den
enda information gruppen
får. Alla försök att få ut mer
information bemöts bara
med ett sfinxlikt »ni ser det
ni ser« eller »ni känner det ni
känner«.
standard i
vildmarksmedicin
Q
MARCH är ett koncept för
prioritering vid initialt akut
omhändertagande som
utvecklats inom den amerikanska militären, och som
Wilderness Medical Society
antagit som standard.
MARCH står för:
O Massive bleeding
OAirway
ORespiration
OCirculation
OHypothermia
– Luftvägarna är fria men
vitalparametrar är påverkade
i form av takykardi, sammanfattar Jonatan Grip.
Det höga fallet gör att man
inte kan utesluta en nackskada. Vid palpation av buken
konstateras att den är spänd.
– Vi har en misstänkt magblödning plus eventuellt en
nackskada, medvetandegraden sjunker, rapporterar Jonatan Grip.
Under tiden ringer Björn
Lindström, ST-läkare i allmänmedicin, räddningstjänsten. Närmaste ställe där
en helikopter kan landa i den
oländiga terrängen ligger sex
kilometer bort, får han veta.
Till parkeringen, där en ambulans kan möta upp, är det
fyra kilometer.
– Inom en timme kan de
inte skicka någon akut hjälp,
tyvärr. Vi måste försöka få
henne härifrån, meddelar
Björn Lindström.
Man beslutar att försöka få
ned kvinnorna till parkeringen. Några av läkarna bygger
en bår med några pinnar.
Försiktigt, med stöd för nacken, lyfter man över den skadade kvinnan på båren och
börjar gå.
Efter 50 meter genom lövskogen är läkarna rejält trötta.
– Okej, då bryter vi, ropar
Olivia Kiwanuka, läkare och
arrangör av kursen.
Utvärdering tar vid. Deltagarna får berätta vad de tyckte gick bra och mindre bra.
Man är överens om att ledarskapet fungerade bra. Jonatan Grip tog tydligt kommando men lyssnade och lät alla
komma till tals.
Henrik Hedelin berömmer
också att man inte lämnade
Q nyheter äventyrsmedicin
kamraten ensam. I det chocktillstånd hon befann sig i hade
hon lätt kunnat irra iväg. Att
man trots hennes skada i huvudet inte försökte stabilisera nacken är inget att säga om.
Det fanns det helt enkelt inte
folk till, och äventyrsmedicin
handlar till väldigt stor del
om prioriteringar.
Totalt är det åtta svenska läkare och två ambulanspersonal från USA respektive
Kuwait som deltar i kursen i
äventyrsmedicin för medicinsk personal, Advanced
Wilderness Life Support. Under de två helger som kursen
pågår får deltagarna bland
annat lära sig om akut om-
Foto: Ann Sofi Rosenkvist
Henrik Hedelin,
instruktör, läkare
»Säkerhetstänket har
inte riktigt hängt med
i utvecklingen. I dag är
det inte bara äventyrsstinna 20-åringar som
bestiger Kilimanjaro …«
Olivia Kiwanuka,
arrangör av kursen, läkare
händertagande i vildmark,
höjdsjuka, dykmedicin samt
hypotermi och frostskador.
Flera praktiska övningar ingår, exempelvis en cykelolycka med mountainbike,
ett blixtnedslag och en person som ramlat i vattnet.
Kursen, som följer ett amerikanskt koncept, är en internationellt erkänd medicinsk
vidareutbildning och ger
fortbildningspoäng i både
USA och Norge. Kursen har
hållits ett par gånger tidigare
i Sverige, men det är första
gången den ges i Stockholm.
Emil Péclard, ST-läkare i
allmänmedicin och instruktör på kursen, berättar att det
i huvudsak är två grupper av
läkare som brukar gå kursen.
– En är personer med ett
rent friluftsintresse som vill
känna sig trygga i sin läkarroll när man är ute med sina
kompisar och vandrar eller
klättrar. En annan grupp är
personer som har nytta av det
i jobbet. I Norge är det många
allmänläkare som har jour
och åker ut på larm och då är
det bra att kunna, säger Emil
Péclard, som tycker att det är
kunskaper som även svenska
glesbygdsläkare kan ha nytta
av.
Caroline Burman, ST-läkare i akutsjukvård från Sunds-
Foto: Ann Sofi Rosenkvist
När det gäller hanteringen av
den svårast skadade kvinnan
får man däremot inte fullt
godkänt. Bland annat slarvade man med att hålla henne
varm, vilket kan vara avgörande i ett kritiskt läge. En
kall person blöder mer.
Man hade inte heller ordentlig koll på den misstänkta nackskadan.
– »Spinal control« gick lite
till och från, och nackkragen
användes inte helt rätt, säger
Henrik Hedelin.
– Att lyssna på lungorna
var inte heller väl använd tid,
tillägger Olivia Kiwanuka.
Gruppen inser också att
man inte undersökte nedre
delen av kroppen. Det visar
sig, när man nu tar av hennes
högra känga, att hon har en
fraktur i höjd med skaftet.
Felet man gjorde var enligt
Henrik Hedelin att man inte
lät en och samma person gå
igenom hela kroppen från
topp till tå.
– Det är inte det viktigaste,
men i en grupp med fem doktorer hade det varit snyggare
om man hittat frakturen och
stabiliserat den.
Man diskuterar också lite
hur man hade kunna bära sig
åt med båren för att göra den
lättare att bära och mer stabil
för patienten.
– Jag hade lagt henne i
framstupa sidoläge på båren,
då hade vi kunnat pinna på
lite mer. Alla tänker att det är
viktigt med ryggläge, men
framstupa sidoläge är »the
shit«, säger Henrik Hedelin.
»Utmaningen ligger i
praktiska lösningar,
logistik och prioriteringar.«
»Man borde träna mer
så under utbildningen.
Att träna på plastdockor är inte lika
roligt, här lever man
sig in på riktigt.«
Olivia Lenvin, AT-läkare,
Linköping, som tycker att de
praktiska övningarna varit givande.
vall, hör till den första gruppen.
– Jag är ute mycket och
vandrar och åker skidor. Det
här är ett tillfälle att förbereda sig mentalt och träna för
att ha med sig om – vilket det
förhoppningsvis inte ska göra
– men om det ändå skulle
hända något.
Jonatan Grip, som själv ägnar sig åt bland annat vandring och bergsbestigning,
tycker sig ha märkt att många
läkare inte tänkt igenom hur
de ska hantera medicinska
situationer när de är ute i
vildmarken.
– Trots att det kan vara flera läkare med i en grupp är
det ingen som tar ansvar för
den medicinska planeringen.
En annan målgrupp för utbildningen är expeditionsläkare. Olivia Kiwanuka menar
att behovet ökar i takt med
att bergsbestigningar och
äventyrliga expeditioner blivit något även för den »vanlige« turisten som inte är i
samma topptrim som en
bergsklättrare.
– Säkerhetstänket har inte
riktigt hängt med i utvecklingen. I dag är det inte bara
äventyrsstinna 20-åringar
som bestiger Kilimanjaro
utan det är gemene man.
Henrik Hedelin, som hållit
på med äventyrsmedicin i
mer än 10 år, varav flera som
instruktör, menar att den
medicinska diagnosen oftast
är det mindre problemet för
en äventyrsläkare.
– Utmaningen ligger i praktiska lösningar, logistik och
prioriteringar. I ens vanliga
arbete som sjukhusläkare har
man alltid folk runtomkring
sig som bistår med de delarna,
säger Henrik Hedelin, till vardags ortoped vid Sahlgrenska
universitetssjukhuset.
Något annat som utmärker
äventyrsmedicinen är att den
innebär avvägningar av en
typ som inte förekommer
inom vanligt kliniskt arbete.
Som expeditionsläkare måste
man avgöra när man kan behandla någon som blivit sjuk
på plats och när ska man evakuera, med följden att ingen i
gruppen når målet för resan,
säger Olivia Kiwanuka.
– På sjukhus behöver man
inte fatta den typen av medicinska beslut, man fäller hellre än friar och tar ett extra
blodprov eller gör en röntgen
för att vara på den säkra sidan. Men inom vildmarksmedicin får besluten stora
konsekvenser både för individen och teamet.
Michael Lövtrup
2151
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DRT3
Stor utmaning att informera om
risker med fetma under graviditet
ANNA-KARIN WIKSTRÖM, docent,
överläkare, kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala;
kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet
anna-karin.wikstrom@kbh.uu.se
OLOF STEPHANSSON, docent,
överläkare, Karolinska universitetssjukhuset; Karolinska institutet, Stockholm
om fetmans negativa konsekvenser i
vårt dagliga arbete med patienter, kollegor och allmänhet. Vi behöver sprida
denna information för att motivera och
stödja överviktiga och feta kvinnor att
redan före graviditet göra livsstilsförändringar som leder till viktnedgång.
Patienten har en rättighet att bli informerad om de medicinska överrisker
hon har, i synnerhet om dessa är påverkbara. Samtidigt är ämnet ofta känsligt,
och även objektiv information kan upplevas som kränkande av patienten.
Marie Blomberg beskriver i en översiktsartikel i detta nummer av LäkarVad innebär det för oss som läkare och
tidningen hur feta kvinnor jämfört med
barnmorskor när vi träffar överviktiga
normalviktiga har ökad risk för missoch feta patienter inom mödrahälsobildningar hos barnet, gestationsdiabevård, specialistmödravård och på förtes, preeklampsi och intrauterin fosterlossnings- och BB-avdelningar? De flesdöd. Såväl modern som barnet har dessta kliniker har i dag pm för hur vi ska
utom ökade risker under förlossning
handlägga gravida kvinnor med fetma,
och nyföddhetsperiod.
vilket ofta inkluderar ökat antal barnDessa fynd har kunnat verifieras i
morskebesök, rådgivning hos dietist,
många olika länder och populationer,
glukosbelastning och specioch i stort sett all litteratur
ell uppmärksamhet på blodpekar entydigt på farorna
»Våra erfarentryckssjukdom och viktuppmed förhöjt BMI i samband
gång under graviditeten.
med graviditet och förloss- heter visar att
Många, men långt ifrån
ning.
kvinnan och
alla dessa interventioner har
I dag är enligt Medicinska hennes partner
testats systematiskt beträffödelseregistret 38 procent
fande effekt. Vi har därför
av kvinnorna som föder barn ofta är motivei Sverige överviktiga eller feta rade till livsstils- nu all anledning att systei tidig graviditet [1]. Bland förändringar…« matiskt utvärdera vilka av
de insatser vi gör i dag som
kvinnor i åldern 16–29 år har
faktiskt har någon effekt och
andelen överviktiga eller feta
vad vi ytterligare skulle kunna göra för
dubblerats sedan slutet av 1980-talet
denna växande patientgrupp. Här be(enligt Statistiska centralbyråns ULFhövs stora populationsbaserade randoundersökningar) [2].
miserade studier av god kvalitet.
I och med våra kvalitetsregisters
Det ideala vore primär prevention för
framväxt finns här nu en möjlighet att
att på så vis stoppa den pågående fetmafaktiskt klara av uppdraget.
epidemin. Våra erfarenheter visar att
Ett gott exempel är kvalitetsregistret
kvinnan och hennes partner ofta är moför kranskärlssjukdom, Swedeheart. På
tiverade till livsstilsförändringar vid
kort tid och med begränsad budget lyckbarnönskan och under pågående graviades man randomisera en stor andel av
ditet. Exempelvis har enligt Medicinska
de patienter som sökte för hjärtinfarkt i
födelsregistret andelen rökare under
Sverige och fann att manuell trombgraviditet minskat från 32 procent i
aspiration vid perkutan koronarinterbörjan på 1980-talet till 7 procent år
vention inte påverkade mortaliteten på
2013 [1], vilket är en dramatisk redukkort eller längre sikt [3, 4]. Två studier
tion.
har publicerats i NEJM, och en registerMånga känner till att fetma kan ge
baserad randomiserad klinisk prövning
svårigheter att bli gravid, men konsekvenserna under graviditet och förloss– RRCT – har skapats.
ning är mindre kända.
Genom att randomisera kvinnor med
Vi inom professionen måste nu ta ett
förhöjt BMI till intervention eller placestörre ansvar för att sprida kunskapen
bo/ingen intervention i det nystartade
2152
Foto: Colourbox
38 procent av gravida kvinnor i Sverige är överviktiga eller feta
Det ideala vore primär prevention för att
stoppa den pågående fetmaepidemin.
Graviditetsregistret [5] har vi möjlighet
att göra randomiserade studier i stor
skala på gravida.
Innan vi får resultat från stora randomiserade studier har vi möjlighet att börja
prata med våra patienter om risker associerade med förhöjt BMI. Det kan vara
startskottet för vår största utmaning i
arbetet med reproduktion och mödrahälso-, förlossnings- och BB-vård.
läs mer Artikel sidan 2156
REF ERENSER
1. Sveriges officiella statistik. Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. Artikelnr 2014-12-19.
2. Samuelsson C, Hagman A. Vi växer på bredden.
Artikel 2012:104. Statistiska centralbyrån. 3 okt
2012. http://www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/
Artiklar/Vi-vaxer-pa-bredden/
3. Frobert O, James SK, Group TR. Thrombus aspiration during myocardial infarction. N Engl J
Med. 2014;370(7):675-6.
4. Frobert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK, et al.
Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;
369(17):1587-97.
5. Graviditetsregistret. https://www.medscinet.
com/GR/default.aspx
Qsammanfattat
I dag är 38 procent av kvinnor som föder
barn i Sverige överviktiga eller feta i tidig
graviditet. Jämfört med normalviktiga har de
ökad risk för en rad graviditets- och förlossningskomplikationer.
Tiden vid barnönskan och graviditeten är
perioder i livet då många kvinnor är motiverade till livsstilsförändringar.
Stora populationsbaserade randomiserade
studier av god kvalitet som testar interventioner för att förbättra graviditetsutfallen hos
feta kvinnor är angelägna. Det nystartade
nationella Graviditetsregistret kan vara en
utmärkt plattform för sådana studier.
lak
a
ndet.se
rbu
rfo
m
edle !
m
i
Bl
cksåre
o
u
d 10 läka .
d
lak
a
8 av an me
d
är re
ndet.se
rbu
rfo
Namn: Elin Sterner
Gör: ST-läkare på vårdcentralen
Täby Centrum Doktorn
Läkarexamen: 2010 i Uppsala
Läkarlegitimation: 2013
Medlem i Läkarförbundet:
Sedan 2001
När tänkte du på
dig själv senast?
– Vi tänker på dig under hela din karriär
– Ju fler vi är, desto starkare blir vi. Vi måste alla jobba
gemensamt för vår arbetssituation. Det är svårt att
driva de stora frågorna själv. Till exempel har förbundet
fått igenom förbättrade arbetsvillkor för gravida, vilket
är jättebra.
Läs mer om alla fördelar du har som medlem
på lakarforbundet.se/blimedlem
Elin Sterner, ST-läkare på vårdcentralen Täby Centrum Doktorn
Som medlem i Läkarförbundet får du den hjälp och det
stöd du behöver, under hela din yrkeskarriär. Vi jobbar för
att våra medlemmar ska få bättre arbetsvillkor, löner och
utvecklingsmöjligheter. Så att du kan koncentrera dig på
ditt livsviktiga jobb.
Tel 08-790 33 00
info@slf.se
Q klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
Kirurgi vid spinal stenos
förbättras inte av fusion
resursutnyttjande. Målet har också varit att utvärdera om det finns någon
skillnad i resultat av kirurgin mellan
rökare och icke-rökare.
För att minska risken för instabilitet efter operation har dekompressionen ofta
kompletterats med en samtidig fusion
(steloperation). Detta har varit särskilt
vanligt vid preoperativ förekomst av
kotglidning (degenerativ spondylolistes, DS). Fusion som tillägg till dekompressionen innebär dock en ökad risk
för komplikationer och är mer resurskrävande.
Dekompression kan göras på huvudsakligen två sätt: antingen centralt (laminektomi), då spinalutskott och ligament i medellinjen mellan kotorna avlägsnas, eller med separat åtkomst bilateralt (laminotomier) varvid dessa
strukturer bevaras. Den senare tekniken är mer tekniskt krävande och behäftad med större risk för komplikationer med skador på nervstrukturer.
Det nationella kvalitetsregistret för
ryggkirurgi (Swespine) användes för att
samla in data kring resultat av operation för LSS. Två stora kohorter följdes
prospektivt med uppföljning 2 år efter
kirurgin. Data bearbetades med multivariatanalys för 4555 patienter med avseende på effekten av rökning för det
kirurgiska resultatet (studie I) och för
5390 patienter avseende skillnad i resultat mellan dekompression med samtidig fusion och enbart dekompression
(studie II).
I den randomiserade, kontrollerade
prövningen Svenska spinal stenos-studien (studie III), randomiserades 233
patienter mellan operation med dekompression med samtidig fusion och enbart dekompression och följdes i två år.
Det gjordes även en hälsoekonomisk
analys. I både studie II och III gjordes
en subgruppsanalys för patienter med
preoperativ förekomst av DS.
I en radiologisk biomekanisk studie
(studie IV) användes tredimensionell
segmentell rörelseanalys med datortomografi (3DCT) för att jämföra ökad
postoperativ rörlighet efter laminektomi och laminotomier.
Det övergripande målet med avhandlingen har varit att utvärdera vilken kirurgisk metod för LSS som ger minskad
smärta och ökad funktion, men med
lägst risk för komplikationer och oönskade händelser, lägst kostnad och bäst
Sammanfattningsvis visade sig dekompression med samtidig fusion inte ge ett
bättre resultat än enbart dekompression, oavsett om DS förekom preoperativt eller inte. Dekompression med samtidig fusion visade sig innebära klart
Foto: Peter Försth
avhandling. Kirurgi för lumbal spinal
stenos (LSS) har ökat kraftigt. Det beror delvis på förbättrad diagnostik, men
är framför allt ett uttryck för en förskjutning av ålderspyramiden med
större andel äldre som har allt högre
krav på fortsatt aktivitet och välmående.
Målet med kirurgin är att avlasta
nervstrukturerna i spinalkanalen genom att avlägsna de degenerativa förändringar som ger trängseln, så kallad
dekompression.
Spinal stenos med degenerativ spondylolites (kotglidning).
högre kostnader för samhället och var
inte kostnadseffektivt.
Enbart dekompression bör därför generellt sett vara förstahandsval vid kirurgi för LSS oavsett eventuell förekomst av preoperativ DS. Den ökade
rörlighet som uppstår i ett lumbalt segment efter dekompression var minimal,
och det gav ingen skillnad om medellinjestrukturerna avlägsnats som vid laminektomi eller inte.
Rökare visade sig ha ett sämre resultat
av kirurgin jämfört med icke-rökare.
Detta gällde både smärta, allmän funktion och gångförmåga, där rökarna hade
en lägre grad av förbättring jämfört
med icke-rökarna. Därför bör insatser
för rökstopp göras inför kirurgi för LSS.
Peter Försth
doktorand, överläkare, institutionen för
kirurgiska vetenskaper, Uppsala
Universitet; Stockholm Spine Center
Försth P. On surgery for lumbar spinal stenosis
[avhandling]. Uppsala: Acta Universitatis
Upsaliensis; 2015.
Kraftig överdödlighet för personer med schizofreni
Patienter med schizofreni löper kraftigt
ökad risk att avlida i förtid, visar en studie som presenteras i tidskriften JAMA
Psychiatry. Undersökningen bygger på
en nationell amerikansk kohort med
människor mellan 20 och 64 års ålder
som ingår i det statliga amerikanska
sjukvårdsprogrammet Medicaid (för
låginkomsttagare).
Kohorten inkluderar över 1,1 miljoner
människor och omfattar 4,8 miljoner
personår av uppföljning. Under uppföljningsperioden avled 74003 individer av
vilka 65553 hade en känd dödsorsak.
Författarna har tittat på dödsfall bland
individer som diagnostiserats med schi2154
zofreni och jämfört dessa med jämnåriga som inte har psykossjukdomen.
Det visar sig att risken att avlida i förtid
(samtliga orsaker) är 3,5 gånger så hög
för dem med schizofreni som för befolkningen i övrigt (95 procents konfidensintervall 3,5–3,6). Kardiovaskulär sjukdom är den vanligaste dödsorsaken, 403
dödsfall per 100 000 personår, vilket
innebär att det är 3,6 gånger vanligare
att personer med schizofreni dör i förtid
på grund av kardiovaskulär sjukdom
jämfört med befolkningen i stort.
Dödsfall till följd av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är nästan tio
gånger vanligare i gruppen. Likaså är
dödsfall till följd av olyckor och dödsfall
orsakade av alkohol och droger betydligt vanligare bland schizofrenidiagnostiserade.
Författarna sammanfattar resultaten
med att vi inom vården måste bli bättre
på att identifiera och behandla kardiovaskulära riskfaktorer hos patienter
med schizofreni. Likaså måste vi bli
bättre på att behandla missbruk i denna
patientgrupp.
Anders Hansen
specialistläkare, psykiatri, Stockholm
Olfson M, et al. JAMA Psychiatry. Epub 28 okt 2015.
doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.1737
Q klinik & vetenskap nya rön
avhandling. En eventuell koppling
mellan tandhälsa och hjärt- och kärlsjukdom har varit omdiskuterad under
de senaste decennierna, men studier
bland
patienter
med
etablerad
kranskärlssjukdom har varit få. I en ny
avhandling från Uppsala universitet
har ett samband mellan tandhälsa, kardiovaskulära riskfaktorer och kliniskt
utfall bland patienter med redan känd
kranskärlssjukdom påvisats.
Totalt inkluderade studien nästan
16000 patienter från 39 länder globalt.
Alla patienter i studien hade antingen
tidigare haft hjärtinfarkt, genomgått
ballongvidgning eller bypassoperation,
eller hade kända förträngningar på
hjärtats kranskärl. Vid studiestarten
fick patienterna bland annat rapportera
antalet kvarvarande tänder. Cirka 40
procent hade färre än 15 tänder kvar,
vilket motsvarar ungefär hälften av antalet hos en tandfrisk person.
Ett samband var att den kardiovaskulära riskbördan var större ju färre tän-
der patienterna hade. Exempelvis sågs
mer diabetes, rökning, övervikt, förhöjt
kolesterol och förhöjda inflammationsmarkörer. Patienterna följdes under totalt cirka 4 år, och vid studiens slut kunde man konstatera att en ökande grad av
tandlossning innebar en klart försämrad prognos. Störst risk för exempelvis
kardiovaskulär död och stroke hade de
patienter som inte hade några tänder
alls, men riskökningen fanns redan
bland dem som bara saknade ett fåtal.
Risken för död var nästan fördubblad
i gruppen utan några tänder alls jämfört med dem som hade normalt antal
tänder. Riskökningen för död och stroke
kvarstod trots att man korrigerat för en
mängd traditionella riskfaktorer, socioekonomi och prognostiska biomarkörer.
Sambandet med hjärtinfarkt försvann
emellertid efter korrigering för nämnda
faktorer.
Sammanfattningsvis tyder fynden på
ett brett och robust samband mellan
tandhälsa och riskfaktorer för hjärt-
Foto: Fotolia/IBL
Dålig tandhälsa associerad
med kardiovaskulär ohälsa
Störst risk för exempelvis kardiovaskulär
död och stroke hade de patienter som inte
hade några tänder alls.
och kärlsjukdom samt prognos hos patienter med kranskärlssjukdom. Resultaten indikerar också att patienter med
tandlossning har en högre risk att drabbas av kardiovaskulära händelser än
vad som kan förutsägas med traditionella riskfaktorer, vilket kan ha betydelse för riskvärdering och förebyggande behandling.
Ola Vedin
leg läkare, kardiologi och klinisk fysiologi,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Vedin O. Prevalence and prognostic impact of
periodontal disease and conventional risk factors in
patients with stable coronary heart disease
[avhandling]. Uppsala: Uppsala universitet; 9 okt
2015.
Födelsevikten påverkade dödligheten upp till vuxen ålder
autoreferat. Individer med låg födelsevikt i förhållande till gestationsålder
löper en signifikant ökad risk att dö i
förtid upp till vuxen ålder. Det visar en
ny dansk nationell studie.
Under de senaste decennierna har
framstegen inom perinatalvård generellt förbättrat överlevnaden hos prematura och individer med låg födelsevikt. Det övergripande målet med projektet är att studera hälsobelastningen
hos individer med extrem födelsevikt,
och sekundärt att genom utvärdering av
långtidseffekten förbättra hälsan i alla
åldrar via tidig upptäckt och behandling av sjukdomar. I denna delstudie undersöktes specifikt dödlighet bland individer med extrem födelsevikt i förhållande till gestationsålder, stratifierat på
åldersgrupp och födelsekohort. Individerna följdes till vuxen ålder.
Genom att sammanlänka data från
danska nationella register via CPRnummer (personnummer) identifierades samtliga individer i Danmark med
en danskfödd mor födda i enkelbörd
mellan åren 1979 och 2012. Födelsevikten grupperades som »stor« (>90:e percentilen), »liten« (<10:e percentilen)
och »normal« (11–89:e percentilen) baläkartidningen nr 48 2015 volym 112
serat på gestationsålder, födelseår, kön
och kommun.
Totalt följdes 1,7 miljoner levandefödda barn i 27 miljoner personår med
14167 dödsfall. Studien visade att individer i gruppen »liten« löper en mer än
fyrfaldig större risk att dö under de första dagarna och dubblerad risk de följande 90 till 720 dagarna jämfört med
normalgruppen. Åldersstratifieringen
visar ökad hazardkvot bland individer i
gruppen »liten« upp till vuxen ålder (<2
år: 3,5; 2–5 år:1,7; 6–13 år:1,4; 14–19
år:1,3 och 20–29 år:1,3).
Jämfört med normalgruppen har gruppen »liten« ökad dödlighet inom varje
födelsekohort och åldersgrupp, samt
sex gånger högre relativ dödlighet åren
2007 till 2011. I gruppen »stor« noteras
däremot minskad dödlighet upp till 1,5
års ålder. Vidare har gruppen »liten«
ökad risk att dö i 9 av 10 dödsorsaksgrupper (baserat på ICD-10-kod), undantaget malign tumör. Bland barn som
var stora för tiden noteras minskad risk
att dö i perinatala tillstånd samt missbildningar, men ökad risk att dö i malign tumör.
Sammanfattningsvis har förbättrad
prenatal- och neonatalvård generellt
ökat överlevnaden i samtliga födelsekohorter över tid. Effekten av att allt fler
individer med extremt låg födelsevikt
överlevt sin första dag ger dock inte fullt
genomslag om man följer individer till
vuxen ålder. De har ofta betydligt sämre
hälsa och löper därför större risk att dö
under tiden upp till vuxen ålder.
Christina Wennerström
med dr, senior forskare,
Afdeling for epidemiologisk forskning,
Statens Serum Institut, Köpenhamn
Wennerström EC, et al. PLoS One.
2015;10(9):e0138594
Figur 1. Relativ födelsevikt och kumulativ
dödsrisk upp till 30 års ålder bland individer födda åren 1979–1994 och 1995–2011.
2155
Q klinik & vetenskap översikt
Fetma under
graviditet ökar
risken för både
kvinna och barn
Kompetent omhändertagande
kan minska riskökningen
MARIE BLOMBERG, docent, förlossningsöverläkare, avdelningen för obstetrik och gynekologi,
institutionen för klinisk och ex-
perimentell medicin, Linköpings universitet
marie.blomberg@
regionostergotland.se
År 2013 hade 25 procent av samtliga kvinnor som skrev in sig i
mödrahälsovården i Sverige övervikt, och 13 procent hade fetma. Andelen kvinnor med fetma varierade mellan länen. I
Gävleborgs län hade år 2013 17,3 procent av kvinnorna fetma
(BMI ≥30) i början av graviditeten, medan motsvarande siffra
i Stockholms län var 8,7 procent [1].
Antalet kvinnor med BMI ≥30 har fördubblats sedan mitten av 1990-talet. I skenet av den globala fetmaepidemin är
förekomsten i Sverige dock låg. Trots det möter läkare och
barnmorskor dagligen dessa kvinnor med syfte att optimera
deras vård och omhändertagande under graviditet och förlossning. Detta kräver stor omsorg och kunskap.
När det gäller risker kopplade till moderns fetma är det viktigt att dela upp gruppen feta kvinnor i de tre fetmaklasser
som föreslagits av WHO (de två sista grupperna brukar definieras som morbid eller sjuklig fetma) [2]:
klass I: BMI 30–34,9
klass II: BMI 35–39,9
klass III: ≥40
Risken för en mängd komplikationer ökar ofta dramatiskt
från fetmaklass I till fetmaklass III. I samband med efterkontroll av en kvinna som lider av fetma och som drabbats av någon komplikation under sin graviditet och/eller förlossning
kan det vara klokt att i viktdiskussionen ha som målsättning
att kvinnan ska hamna i en lägre viktklass till nästa graviditet. Redan en 10-procentig viktnedgång minskar risken för
havandeskapsförgiftning, gestationsdiabetes, förtidsbörd
och stort barn [3]. En viktnedgång på 5 till 7 kilo uppfattas oftast som möjlig av kvinnan. Att förorda normalvikt för att
minska riskerna inför nästa graviditet kan för en kvinna med
morbid fetma innebära 50–70 kilos viktnedgång, vilket uppfattas som utopiskt.
Fetma under tidig graviditet ökar risken för missbildningar
Fetma hos modern i tidig graviditet ökar risken för ett antal
missbildningar hos fostret, tex ryggmärgsbråck, hjärtfel och
läpp–käk–gomspalt [4] (Figur 1). Missbildningar är i sig ovanliga, varför riskökningen i absoluta termer är tämligen betydelselös för den enskilda kvinnan men av betydelse i ett folkhälsoperspektiv, särskilt då prevalensen fetma är hög i befolkningen.
2156
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DMP3
Fostermissbildning och BMI
Oddskvot
5
4
Neuralrörsdefekter
Hjärtfel
3
Läpp–käk–gomspalt
2
1
0
18,5
18,5–24,9
25–29,9
30–34,9
35–39,9
*40
BMI
Figur 1. Risk för fostermissbildning relaterad till kvinnans BMI.
Den fosterdiagnostik som erbjuds alla kvinnor i Sverige omfattar ett rutinultraljud med missbildningsscreening i graviditetsvecka 18–20, och nästan alla kvinnor väljer att genomgå
sådan screening. Såväl bildkvalitet som upptäckandefrekvens
av avvikelser hos fostret har visat sig vara lägre hos feta än hos
normalviktiga kvinnor [5]. Nyligen visade man på ett samband mellan Downs syndrom hos fostret och fetma hos modern i tidig graviditet (korrigerat för mammans ålder) [6]. Den
undersökningen gjordes i en kontext där den erbjudna screeningmetoden för trisomi 21 var invasiv fosterdiagnostik baserad på kvinnans ålder.
I samma studie kunde man också visa att det i dag på de flesta håll i Sverige erbjudna KUB-testet (kombinerat ultraljud
och biokemi) för riskbedömning av trisomi 21 i graviditetsvecka 11–14 var lika träffsäkert bland smala som bland tjocka
kvinnor [6].
Fetma största riskfaktorn för preeklampsi
Senare under graviditeten löper feta kvinnor ökad risk för
graviditetsinducerad hypertoni. I en prospektiv multicenterstudie fann man att kvinnor med BMI ≥35 hade ca 3 gånger så
hög risk för att utveckla graviditetsinducerad hypertoni jämfört med normalviktiga [7].
Risken för preeklampsi ökar också raskt med ökande BMI
hos modern; bland de fetaste är risken 5 gånger högre än hos
normalviktiga [8]. I en nyligen genomförd studie över tänkbara riskfaktorer för preeklampsi på 2010-talet fann man att
den enskilt största och viktigaste riskfaktorn var fetma hos
kvinnan [9]. Den absoluta risken för att drabbas av pre-
»Antalet kvinnor med BMI ≥30 har
fördubblats sedan mitten av 1990-talet.
I skenet av den globala fetmaepidemin
är förekomsten i Sverige dock låg.«
Qsammanfattat
Fetma hos en gravid kvinna innebär ökad risk för missbildning
hos fostret. Vid screeningultraljud upptäcks färre missbildningar än hos barn till normalviktiga
kvinnor, men KUB-metoden för
att upptäcka Downs syndrom är
lika effektiv i alla BMI-grupper.
Fetma hos kvinnan innebär ökad
risk för gestationsdiabetes, preeklampsi, prematur förlossning
och intrauterin fosterdöd.
Öppningsskedet under förlossningen är förlängt hos kvinnor
med BMI >30, men krystskedet
är snabbt. Det finns ökad risk
för atonisk postpartumblödning,
vilket kan indicera profylaktisk
behandling med uterotonika.
Fetma hos kvinnan medför fler
allvarliga komplikationer hos
barnet under första levnadsveckan oavsett förlossningssätt.
»Risken för en mängd komplikationer
ökar ofta dramatiskt från fetmaklass I
till fetmaklass III.«
eklampsi beräknades i en kanadensisk kohort vara 10 procent
i fetmaklass I, 12,8 procent i fetmaklass II och 16,3 procent i
fetmaklass III [3].
Det är här värt att påminna om att rätt anpassad utrustning
ska användas vid blodtrycksmätning inom mödrahälsovård
och förlossningsvård. Feta kvinnors blodtryck ska oftast mätas med en bredare blodtrycksmanschett för att inte få falskt
för höga systoliska och diastoliska tryck.
Förekomsten av graviditetsdiabetes är också högre bland
feta gravida kvinnor än bland smala, men här är den faktiska
prevalensen svårstuderad, eftersom graviditetsdiabetes definieras på olika sätt såväl inom Sverige som i resten av världen.
I en metaanalys varierade förekomsten av graviditetsdiabetes
hos kvinnor med morbid fetma mellan 5 och 30 procent [10].
En amerikansk retrospektiv multicenterstudie (2002–2008)
visade att för varje ökning av moderns BMI med 1 enhet var
oddskvoten (OR) för att utveckla gestationsdiabetes 1,08 (95
procents konfidensintervall [KI] 1,08–1,09), och för varje ökning med 5 enheter var oddskvoten 1,48 (95 procents KI 1,45–
1,51) [11].
I en ny svensk studie baserad på svenska registerdata undersöktes om man kan påverka kvinnans risk för gestationsdiabetes genom fetmaoperation före graviditeten [12]. Jämfört med matchade kontroller (ålder, paritet, preoperativt
BMI, rökning, utbildningsnivå och födelseår) fann man att
graviditet efter fetmakirurgi var associerad med lägre risk för
gestationsdiabetes (1,9 procent jämfört med 6,8 procent), OR
0,25 (95 procents KI 0,13–0,47).
De flesta vårdprogram för omhändertagande av gravida
kvinnor med fetma inom mödrahälsovården i Sverige
innehåller riktlinjer för screening av gestationsdiabetes, men
detaljerna ser olika ut. Ett vanligt upplägg är att göra glukosbelastning i graviditetsvecka 29 om kvinnan har BMI 30–34,9
och i första trimestern och i graviditetsvecka 29 om kvinnan
har BMI ≥35.
Ökad risk för intrauterin fosterdöd
Kvinnor med fetma löper ökad risk att föda prematurt; mest
uttalad är risken att föda extremprematurt (graviditetsvecka
22–27) [13]. En kvinna med sjuklig fetma har 4 gånger ökad
risk att föda extremprematurt på grund av medicinskt inducerad förlossning, men också fördubblad risk att spontant
föda i dessa tidiga gestationsveckor [13]. Att föda barn före
graviditetsvecka 28 är extremt ovanligt i Sverige, och trots
riskökningen associerad till moderns BMI föder endast 1 av
200 kvinnor med morbid fetma extremprematurt [13].
Högt BMI ökar risken för intrauterin fosterdöd. Den fetmarelaterade risken för intrauterin fosterdöd är mest uttalad i fullgången graviditet och vid överburenhet. Den bakomliggande mekanismen är oklar, men det har spekulerats över
betydelsen av ökat inflammatoriskt svar, placentainsufficiens och onormal metabol profil hos kvinnan [14]. Det kan
vara en utmaning för den ansvariga doktorn att förmedla att
kvinnans fetma kan ha haft betydelse för fostrets död. Livsstilsfaktorer har en plats i samtalet vid återbesök efter fosterdöd.
Längre öppningsskede 0ch risk för stor postpartumblödning
Kunskapen om feta kvinnors förlossningsförlopp har ökat betydligt under senare år. Studier har visat att öppningsskedet
är förlängt med 1–2 timmar hos feta kvinnor jämfört med normalviktiga, medan utdrivningsfasen är snabbare [15]. Vid akläkartidningen nr 48 2015 volym 112
tiv krystning under utdrivningsfasen använder kvinnan sitt
buktryck, och det finns mätningar på fullgångna gravida som
visar att buktrycket är högre hos feta än hos smala personer
[16].
Leptin bildas i fettväv och placenta och har visats ha en
hämmande effekt på myometriets förmåga att kontraheras in
vitro [17]. Här behövs fler studier in vivo för att öka kunskapen
om hur barnmorskor och obstetriker ska dosera värkstimulerande dropp under förlossning hos feta respektive smala
kvinnor. Det finns teoretiska belägg för att kvinnor med högt
BMI kan vara mer betjänta av högre dos oxytocin vid intrapartal värkstimulering än kvinnor med normalt BMI, givetvis
under noggrann monitorering av antalet värkar per 10 minuter liksom fosterövervakning.
Ett annat exempel på sämre kontraktionsförmåga, atoni,
hos livmodern utvärderades nyligen i en studie som omfattade drygt 1 miljon svenska kvinnor med singelgraviditeter.
Atonisk postpartumblödning (>1000 ml) visade sig vara vanligare ju fetare kvinnan var. Hos kvinnor i fetmaklass III var
risken förhöjd med 114 procent, hos kvinnor i fetmaklass II
var risken förhöjd med 47 procent, och för kvinnor i fetmaklass I var siffran 14 procent [18]. 2 procent av kvinnor med
BMI >30 får atonisk postpartumblödning i Sverige.
Stor blödning efter förlossning är ett hotfullt tillstånd som
kräver omedelbar åtgärd enligt en fast och intränad rutin.
Föräldrapar kan beskriva upplevelsen av en stor blödning och
omhändertagandet av denna som traumatisk. Kvinnor med
morbid fetma bör få profylaktiska uterotonika direkt efter
placentas avgång, vilket i dag är praxis på många förlossningsavdelningar.
Sfinkterskada grad 3 och 4 förekommer mer sällan hos feta
kvinnor. Risken för en kvinna med morbid fetma att drabbas
har rapporterats vara halverad jämfört med risken hos en
normalviktig kvinna [19]. Här finns anledning till reflektion
kring huruvida den reducerade risken är sann eller om den
beror på underdiagnostik i gruppen kvinnor med högt BMI.
En spännande hypotes, under förutsättning att kvinnor med
fetma har lägre risk för allvarliga bristningar, är att perinealkroppen är högre (tjockare) hos feta kvinnor och att den
då skulle kunna utgöra ett skydd för underliggande sfinkterapparatur. En studie för att undersöka detta pågår i Linköping.
Inga skäl att inte rekommendera vaginal förlossning
Det är väl belagt i mängder med studier att kvinnor med fetma
oftare än normalviktiga kvinnor förlöses med kejsarsnitt [8].
Till viss del förklaras fler kejsarsnitt i den gruppen av ökad
maternell morbiditet och förlängt öppningsskede under förlossningsförloppet. Kejsarsnitt, såväl akut som planerat,
innebär ökade risker för en kvinna med högt BMI jämfört
med normal vaginal förlossning.
De omedelbara riskerna är anestesiologiska komplikationer
(otillräcklig lokal anestesi, intubationssvårigheter och hypotoni) och operationskomplikationer (endometrit, sårinfektion, sårruptur, serom och hematom) [20, 21]. I ett svenskt
material var risken för sårinfektion ökad drygt 7 gånger om
kvinnan led av fetma jämfört med om hon var normalviktig
(OR 7,57; 95 procents KI 6,77–8,48) [opubl data].
Det finns betydligt mindre kunskapsunderlag vad gäller val
av förlossningssätt med utgångspunkt från barnet. En svensk
studie som inkluderade mer allvarliga komplikationer hos de
nyfödda barnen, tex blodförgiftning, kramper, matproblem
och skador på perifera nervsystemet, indikerade att den
riskökning för allvarlig komplikation hos barnet som är förknippad med mammans fetma inte signifikant skiljer sig åt
mellan förlossningssätten (Figur 2) [22]. I avsaknad av medicinska och/eller obstetriska indikationer finns i dag inte något vetenskapligt underlag för att rekommendera kvinnor
2157
Komplikation, förlossningssätt och BMI
Oddskvot
3
Normal vaginal förlossning
Instrumentell förlossning
2
Elektivt kejsarsnitt
Akut kejsarsnitt
1
0
18,5
18,5–24,9
25–29,9
30–34,9
35–39,9
*40
BMI
Figur 2. Risk för någon allvarlig komplikation hos barnet relaterad
till kvinnans BMI och olika förlossningssätt.
med fetma något annat förlossningssätt än vaginal förlossning.
Lägre viktuppgång – eller viktnedgång – ger bättre utfall
Enligt riktlinjer från Institute of Medicine (IOM) i USA publicerade 2009 bör man rekommendera kvinnor med fetma en
viktökning på 5–9 kilo under graviditet. Man bedömde vid
den revisionen av aktuellt kunskapsläge att det inte fanns vetenskapligt underlag för att göra specifika rekommendationer
för de tre fetmaklasserna var för sig [23].
Efter detta har det kommit ett antal publikationer som indikerar att en lägre viktuppgång för feta kvinnor – och till och
med viktnedgång – skulle förbättra utfallet för kvinna och
barn [24-26]. I en svensk studie jämförde man utfallet vid lägre respektive högre viktuppgång än 5–9 kilo hos kvinnor i fetmaklass I–III. Kvinnor med morbid fetma och låg viktuppgång hade minskad risk för kejsarsnitt och att föda stora barn.
Dessutom fann man ingen ökad risk för preeklampsi, stora
blödningar efter förlossningen, instrumentell förlossning,
fosterljudspåverkan under förlossningen och låg Apgarpoäng
hos dem som gick upp mindre än den rekommenderade viktuppgången enligt IOM.
I samma studie fann man dubblerad risk för att föda barn
små för tiden (SGA; small for gestational age) hos kvinnor
med viktnedgång under graviditeten och ett ingångs-BMI på
≥40. Trots en 2-faldig relativ riskökning är förekomsten av
födsel av barn små för tiden bland kvinnor i fetmaklass III
jämförbar med förekomsten i hela populationen (3,6 procent).
Detta måste således debatteras i relation till bla den höga förekomsten av födsel av barn stora för tiden (LGA; large for
gestational age) hos kvinnor med morbid fetma, vilken är 13,2
procent vid en viktuppgång på 5–9 kilo och 8,8 procent vid
viktnedgång under graviditet.
Att problematisera vad som skulle vara den optimala viktuppgången under graviditet för kvinnor med fetma är en sida
av myntet; en annan och kanske betydligt större utmaning är
att hitta effektiva verktyg för att reducera viktuppgången hos
den majoritet av kvinnor med BMI ≥30 (56 procent) som går
upp >9 kilo under sin graviditet. I en Cochrane-rapport som
omfattade 49 randomiserade studier bedömde man att det
finns ett högt evidensvärde för att diet och/eller motion under
graviditet reducerar andelen kvinnor med extensiv viktuppgång med 20 procent. Någon separat analys av effekten på
kvinnor med fetma gjordes inte [27].
Kvinnor med fetma ammar mindre
Kvinnor med fetma initierar amning i mindre omfattning än
normalviktiga kvinnor, och de ammar kortare tid [28]. Orsakerna till lägre amningsfrekvens och kortare amningsduration kan vara flera. En fysiologisk orsak är att feta kvinnor
har högre progesteronnivåer, vilket kan motverka fallet i progesteron efter förlossningen, vilket i sin tur har betydelse för
laktogenesen. Det kan också finns mekaniska (stora bröst och
svårigheter att hitta en bra amningsställning) och sociokulturella orsaker.
Den allmänna föreställningen att amning befrämjar viktnedgång hos kvinnan är inte helt vetenskapligt belagd. I en
nyligen publicerad översiktsartikel visade majoriteten av de
inkluderade studierna liten eller ingen association mellan
amning och viktförändring eller ändrad kroppskomposition
hos kvinnan [29]. Kvinnor med fetma bör få information om
att det kan vara svårare att komma i gång med amning om
man har ett högt BMI och att erfarna barnmorskor och
BVC-sköterskor kan ge stöd och konkreta råd och tips.
Prevention – en ännu större utmaning
Andelen kvinnor som lider av fetma i tidig graviditet har varit
tämligen konstant under de senaste åren i Sverige. Kunskaper
om hur moderns fetma påverkar graviditet och förlossning
och viktuppgångens betydelse möjliggör ett professionellare
Qfakta 1. Att ta hand om en gravid kvinna med fetma
Under graviditeten informerar du kvinnan
om de risker som just du vet att just hon har
utifrån hennes inskrivnings-BMI på mödrahälsovården. Du ger ett kompetent intryck
genom att ta upp t ex risken för hypertoni
och graviditetsdiabetes och därefter berätta
att du med kontroller kommer att upptäcka
och eventuellt åtgärda en förändring i tid för
hennes och barnets välbefinnande.
Du kommer också att väga henne vid varje
besök (enkel och billig metod), eftersom du
vet att låg viktuppgång minskar hennes risk
för en mängd komplikationer. Du vet också
att det är svårt att se på en gravid kvinna hur
mycket hon går upp i vikt mellan besöken,
och då kan en aktuell uppmätt viktuppgång
ligga till grund för en skärpt diskussion om
diet och motion.
Du behöver också veta aktuell vikt för
bästa omhändertagande när hon väl ska
föda (lämplig säng).
2158
Du berättar också att de risker som fetman
för med sig inte reduceras av att välja kejsarsnitt som förlossningsmetod – mycket talar
för det motsatta.
På förlossningsavdelningen känner du till
att öppningsskedet kan vara längre, men om
kvinnan väl kommer till fullvidgad livmoderhals krystar hon snabbt och effektivt;
det kan du också uppmuntra kvinnan med
under förlossningsarbetet.
Om förlossningsförloppet hakar upp sig
och du behöver använda värkstimulering,
kan teamet på förlossningsavdelningen (läkare och barnmorska) överväga om en högre
dos oxytocin kan vara lämplig, eftersom ni
har optimal övervakning av antalet värkar
och hur fostret mår.
atonisk blödning är ökad, och du vet också
att det ibland är svårt att på ett adekvat
sätt bedöma om uterus är kontraherad om
kvinnan har högt BMI.
Visst, du överbehandlar säkert några
kvinnor som inte skulle fått någon blödning,
men du väljer ändå att behandla, eftersom
alternativet med akut narkos och operation
är sämre.
Efter en normal förlossning utan sfinkterskada och extensiv blödning berättar du att
det kan vara lite svårt att komma i gång med
amningen men att du har oceaner av knep
och råd för att hitta en bra amningsteknik.
Efter förlossningen ger du profylaktiskt
uterotonika, eftersom du vet att risken för
QJIHGHJFEDEGCJBA@FE?CHJD
%#G$')$/+/$$/'*&&/!+$$%'/// G#J')/#/
J'/)%/H'/($/0!)/714//
)/$$(/(%"*)/#'/+/J+'/%'(!/%/J'()H/J'/))/
.))'"'/ J'G))'/ %#G$')$)/ +/ $$/ '(!'*&&/
*$'/'+))/%/J'"%(($$4/"(/J+(/&'!"$(!/()*3
'/J'/))/))/!%#"$/#!$(#'/)""/!G$/!%#3
&"!)%$'/%(/!+$$%'/#/)#2/"(/J+'/+/*)+G''/
+"!/$)'+$)%$'/(%#/G'/!)+/"$/'+/#/J)/
2/ )K-/ 'G))/ %(/ +/ &'%."!)(!/ $)%)!/ +/ %&')+/
$'&&4/
$/ !$(!/ G$$*/ ()J''/ *)#$$/ %'(!$$(3/ %/ *)+!3
"$(#G(()/G'/))/))/!)+/&'+$)+/H)G''/J'/))/
#$(!/$"$/)//%"!$$$/J+'"2/$$$/'+))/
$(/G'/!)*""4
För patienter med
postherpetisk neuralgi (PHN)1,2 med lokal
brännande, stickande och strålande smärta
beröringsöverkänslighet (allodyni)
Q
O
Effekt
E
ffekt
jäm
mfförrb
ba
arr
med
med
pregabalin1
pregabalin
O
SystemS
ystembiverkningar
biverkningar
är osannolika1
O
Också
O
ckså för
för
långtidslångtidsbe
eh
ha
and
ndlin
ng
g1*
+*)('&##(,%%)''(-+,#(
.&&,-4(#!+ +(,&#,-4%+-#(#(!(,
%$(('#"'&!((+-#%&*54%+-#(#(!(,
/ 74/ +'(/%""/())()!4/'+3
))'2/J'"%(($$'/%/$.J/
'$4/$(!/J"('()')/
7?=9D86794//((()'/'*!)3
$$/7??7D86784/)%!%"#@/%3
"().'"($A/867:4/')!"$'/867:3
7837?4
/ 94/ *##'(/2/*)%$/
2/%3
$'/2/)/"4/(!/%/+'(/&'3
$$./%*)%#(/./&'&'$$./
%./#((/$-@//&%&*")%$33
(/()*./)%/$%'#/&'&'$$./
,)/"%((/%*$("$4/())/.3
$%"4/867;A78;@7993:94/
/ :4/ "%#'/2/G""I$/4/)'$"/
%()./$/#%'/%().@/)/
'(!/%'/')/)(/$/)/
%(&'$4/')/)(/(//"$/
%"/')%"4/8676A>>@9;3:64/
/ ;4/ "'$/2/%))+""/2/"%#3
'/4/)'$"/%()./$/3
))%$/')/%/)"/()'*)*'"/$%3
#"(4/)"/$/'4/8679A99@/
8:<3;74/
/ <4/ "'$/2/G""I$/2/
%(((%$/
2/)/"4/)'$"/%()./$/'(!/
%/%,$/(.$'%#/$/)/
%(&'$4/'$)/$4/867:A9:@/
9763;4/
/ >4/ ''$/4/)'$"/#%'/
%()./$/)/'(!/%/+'(/
&'$$./%*)%#4/())/.$3
%"4/866:A769@87?38:4
/ ?4/ 'I/2/''./2/"')/2/)/"4/
"$"/'(!/)%'(/%'/&'3
"#&(/$/)/87()/$)*'.4/3
())/.$%"4/867:A78:@=<93=64/
/764/ %'"%$/2/)'F$/2/%')/2/
)/"4/'&'$$.//$/)/
'(!/%/())%$"/)(@//(.(3
)#)/'+,/%/)/")')*'/
,)/#)3$".((4/(/+4/
866?A76@7?:38694/
/784/ %$((%$/2/$))$*(/2/G(3
"*$/2/)/"4//*)%#(/%/&'$$3
./)'/')'/(*''.4//$"/
/
4/867;A9=8@>7:38:4/
/794/ $))$*(/2/""#%'/2/
%$(3
(%$/2/)/"4/)'$"/%()./$/
'(!/%/&')'#/"+'.4/
4/
8679A96?@89<83=64/
/7:4/ %%"$'/2/))'./4/
()./$/()""')4/()/')/
(/"$/())/.$%"4/867;A/
8?@:7;38<4/
/7;4/ '"G""/2/G""I$/2/"%#'/4/
)'$"/%./#((/$-/$/
*')%$/%/"%'4/*'/
/())/
.$%"/&'%/%"4/8679A7=7@:?3
;94
/7>4/ "%#'/4/)'$"/%()./$/
'(!/%/&%()&')*#/#%''4/
())/.$%"4/8677A77>@;<73>4
/7?4/ "%#'/4/)'$"/%./#((/
$-/$/'(!/%/%())'/$"/
(&$)'/$ *'.4/%#/(/$)4/
867:A867:@9?;>694/
/864/'""/2/%*(/
2/''/2/
)/"4/$()(/%#&")%$(/
*'$/(*"/('$/"+3
'./%'/#%'"./%(/,%#$4/#/
/())/.$%"4/8676A869@8=<4/
73;4
/874/ .'(33#&%(/4/()./$/
)/""$(/%/('$/"+3
'.@/&'+$)%$/$/#$#$)/%/
,%*$/%#&")%$(4/()/')/
(/"$/())/.$%"4/867;A/
8?@:6<37:4/
8
/ 84/"%#'/4/)'$"/%().2/
#%/%/"+'./$/$%$)"/%*)3
%#4/())/.$%"4/8679A788@/
;63;4
/8:4/"%#'/4/)'$"/$/$%$3
)"/%*)%#(/#%$/%(/,%#$/
,)/,)/$/"%,/)/$,/
$())*)/%/#$/'%##$3
)%$(4/())/.$%"4/8677A77=@/
76<;3=64
/8=4/ *!)$)/2/,'/2/*#3
$%$/2/)/"4/)/%'/-'(2/%'/
%)2/%'/&'+$)$/-((+/
,)/$/$/&'$$.4/%'3
$/)(/.()/+4/867;A0<1@/
66=7:;4
/8>4/'/
2/'/2/$!'/2/)/"4/
(!(/((%)/,)/%()./$/
&'$$.2/%'/)/#%)'/$/
.@//(.()#)/'+,/%/'3
+,(4/(/+4/867;A7<0>1@<873
9>4
1.Versatis produktresumé 2015-02-05
2. Rowbotham et al. Pain. 2001;93:1-5
*Behandlingen bör utvärderas med jämna
mellanr
mellanrum.
Om inget svar erhållits på behandlingen
med Versatis ,eller om eventuell symptomlättnad
kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande
egenskaper, måste behandlingen avbrytas eftersom
eventuella risker kan uppväga dessa fördelar
Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain. Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad
av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zoster-infektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot
den aktiva substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud
(t.ex. aktiva herpes zoster lesioner). Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori
B:2. Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Förpackning: 6 x 5
styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-02-05.
Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB,
Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60.
För fullständig information och priser se: www.FASS.se
NML7
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DRFP
Brugadas syndrom – sällsynt
orsak till synkope och plötslig död
CHARLOTTE GLOSLI LEVIN,
ST-läkare, medicinkliniken
charlotte.levin@liv.se
PAYAM KHALILI, specialistläkare
EDIT FLODERER, överläkare;
båda hjärt- och akutmedicinkliniken; samtliga Centralsjukhuset, Karlstad
Brugadas syndrom är ett tillstånd med EKG-förändringar
och ökad risk för synkope och plötslig död till följd av ventrikulära arytmier. Övriga kliniska manifestationer är nattlig agonal andning, palpitationer och induktion av ventrikeltakykardi under elektrofysiologisk undersökning. Syndromet beskrevs så sent som 1992 av bröderna Pedro och Josep Brugada.
[1].
Då tillståndet beskrevs relativt nyligen och är sällsynt, är
kännedomen om det fortfarande relativt låg även bland läkare
som regelmässigt bedömer EKG i samband med synkope – det
vill säga på akutmottagningen.
Brugadas syndrom är ett autosomalt dominant ärftligt
arytmogent tillstånd med varierande penetrans. Penetransen
är köns- och åldersberoende med genomsnittlig symtomdebut vid 40 års ålder och tillståndet är 8–10 gånger vanligare
bland män än kvinnor [2-4].
Patofysiologin är ofullständigt känd. Syndromet har länge
klassats som en ren jonkanalsjukdom (liksom långt QT-syndrom), och hos 20 procent av patienterna finner man mutationer i SCN5A-genen (även associerad med långt QT-syndrom),
vilken kodar för en natriumjonkanal [5]. Under senare år har
dock diskreta strukturella avvikelser i höger kammare allt
mer betonats [6, 7]. Oavsett den exakta patofysiologiska mekanismen uppstår ett arytmogent substrat med risk för polymorf ventrikeltakykardi och ventrikelflimmer. Plötslig
hjärtdöd kan utgöra det första symtomet [2].
Definition och EKG-mönster
Brugadas syndrom kännetecknas av EKG-avvikelser i avledning V1–V2, vilka utgörs av en välvd ST-höjning/hög J-punkt
≥2 mm med negativ T-våg, så kallat typ 1-EKG (se Figur 1).
EKG hos patienter med Brugadas syndrom kan variera över
tid och uppvisa mindre karakteristiska mönster med sadelliknande ST-höjning (se Figur 1, typ 2 och 3) som också kan förekomma hos helt friska personer. Hos individer med symtom
och med typ 2- eller 3-EKG rekommenderas farmakologisk
provokation med natriumkanalblockerare (t ex flekainid eller
ajmalin) för att få ett typ 1-EKG att framträda [3]. Enligt aktuella rekommendationer från bland annat European Heart
Rhythm Society kan diagnosen Brugadas syndrom ställas hos
individer med eller utan symtom och med typ 1-EKG i en avledning (V1 eller V2), spontant eller efter provokation [4]. Den
kliniska bilden och diagnostiken sammanfattas i Fakta 1 och
2.
Prevalensen av Brugada typ 1-EKG varierar i undersökningar mellan 0–0,25 procent i Europa och 0,5–1 procent i
Asien, där de högsta prevalenssiffrorna ses i delar av sydöstra
Asien [2, 4, 8, 9]. Av all plötslig hjärtdöd beräknas Brugadas
syndrom vara orsak till 4 procent, och i undergruppen plötslig
hjärtdöd utan strukturell hjärtsjukdom utgör Brugadas syndrom orsaken i 20 procent av fallen [3].
Efter symtomdebut är risken för livshotande tillbud hög. I
en metaanalys från 2006 sågs under 2,5 års tid synkope, plötslig död eller chock utlöst av ICD (implanterbar defibrillator)
2160
Typ 1
Typ 2
Typ 3
Figur 1. Brugadamönster. Observera att pappershastigheten är 25
mm/s. Källa: Napolitano C, Priori SG. Brugada syndrome. Orphanet
J Rare Dis. 200;1:35. doi: 10.1186/1750-1172-1-35.
hos 10 procent av patienterna [10]. Därför är identifering och
adekvat handläggning av dessa patienter ytterst angelägen. Vi
beskriver här två patientfall som efter utredning diagnostiserades med Brugadas syndrom.
FALLBESKRIVNING 1
Ambulans larmades en kväll till ett hem där en 57-årig man
plötsligt blivit medvetslös. Han hade efter middagen utan förvarning blivit okontaktbar och blåaktig i ansiktet. Middagssällskapet hade dragit honom ur fåtöljen ner på golvet och påbörjat hjärt–lungräddning, men innan ambulansen kom återfick han spontant medvetandet. Han var yr och lite trött men
hade ingen bröstsmärta. Ett prehospitalt EKG skickades för
bedömning till primärjour på medicinakuten vid Centralsjukhuset i Karlstad.
Prehospitalt EKG (se Figur 2) visade sinusrytm med vänsterställd elaxel. I avledning V2 sågs ett breddökat QRS-komQsammanfattat
Brugadas syndrom är en sällsynt
orsak till synkope och plötslig
död. ICD, implanterbar defibrillator, utgör enda beprövade
behandlingsmöjligheten.
Tillståndet diagnostiseras
utifrån EKG-fynd där ett så kallat
typ 1-mönster i minst en av
avledningarna V1-V2 är diagnostiskt – ett utseende som vid högergrenblock tillsammans med
ST-höjning som sluttar nedåt och
avslutas i en negativ T-våg. Typ 2och 3-mönster är ej diagnostiska
men kan föranleda utredning.
Patienter med symtom och
som uppvisar EKG med Brugadamönster ska läggas in med
rytmövervakning för ställningstagande till fortsatt utredning och
insättning av ICD. Vid upptäckt
av Brugada-EKG konsulteras
kardiolog för bedömning.
Qfakta 1. Klinisk bild vid Brugadas syndrom
• Plötslig hjärtdöd
• Ventrikelflimmer, polymorf ventrikeltakykardi
• Synkope
• Nattlig agonal andning
• Palpitationer, bröstobehag
• Inducerbara ventrikulära arytmier vid elektofysiologisk undersökning
• Symtomdebut i medelåldern
• Symtom ofta nattetid, i vila, vid feber eller vagotoni
• Vanligare bland män
Qfakta 2. Diagnostiska kriterier vid Brugadas syndrom
• Diagnostiskt är ST-höjning av typ 1 (välvd, nedåtsluttande STsträcka och avslutande negativ T-våg) ≥2 mm i ≥1 av avledningarna V1–V2.
• Typ 1-EKG kan återfinnas spontant eller provoceras fram farmakologiskt med flekainid eller ajmalin.
• Typ 2- och 3-EKG med sadelliknande ST-höjning i V1–V2 är ej
diagnostiska men kan föranleda utredning med bland annat
farmakologisk provokation.
Qfakta 3. Behandling vid Brugadas syndrom
Figur 2. Fallbeskrivning 1.
EKG, 50 mm/s. I avledning
V2 noteras utseende som
vid högergrenblock samt 6
mm ST-höjning och avslutande negativ T-våg.
Figur 3. Fallbeskrivning 2.
EKG, 50 mm/s. I avledning
V1 och V2 ses rSR'-komplex (QRS) med utseende
som vid högergrenblock,
ST-höjning med välvd form
som sluttar nedåt och avslutas med negativ T-våg.
Dessutom ses fragmentering av rSR'-komplexen
(små hack i R '-vågen).
plex (högergrenblocksutseende, rSR'-komplex) med ST-avgång 6 mm över baslinjen och nedåtsluttande ST-sträcka med
negativisering av T-vågen. I avledning V3 sågs ST-höjning.
Inga reciproka förändringar noterades. Genomgång av patientens journal visade avvikande EKG så långt tillbaka som
år 2005, med Brugadamönster som varierade i utseende mellan typ 1 och 2.
Vid ankomst till akutmottagningen hade patienten bortsett
från ett lättare obehag i nedre delen av buken inte någon som
helst smärta, dyspné eller andra symtom. Medvetandeförlusten hade ej föregåtts av prodromalsymtom. Han hade synkoperat vid två tidigare tillfällen i livet, men då med anamnes
talande för vasovagal orsak. Det fanns ingen plötslig hjärtdöd
i familjeanamnesen. Patienten hade själv vetat om ända sedan
mönstringen att han haft ett avvikande EKG men fått beskedet att det inte rörde sig om något farligt.
Somatiskt rutinstatus och översiktlig ekokardiografi på
akutmottagningen påvisade inga påtagliga avvikelser. Blodprov inklusive troponiner utföll normala, bortsett från lätt
hypokalemi, 3,2 mmol/l.
Patienten lades in på kardiologavdelning på grund av misstanke om Brugadas syndrom med kardiell synkope. Upprepad
ekokardiografi visade inga strukturella förändringar eller påläkartidningen nr 48 2015 volym 112
Livsstilsåtgärder
• Feber ska behandlas frikostigt med antipyretika
• Måttligt intag av alkohol
• Undvik läkemedel som riskerar att förstärka EKG-mönstret
och utlösa arytmier – olämpliga läkemedel listas på
www.brugadadrugs.org
Riktlinjer för ICD
• Klass I (rekommenderas). Typ 1-EKG och hjärtstopp eller dokumenterad ventrikeltakykardi
• Klass IIa (kan vara till nytta). Spontant typ 1-EKG och synkope
som sannolikt utlösts av ventrikulär arytmi
• Klass IIb (kan övervägas). Typ 1-EKG och inducerbart ventrikelflimmer vid elektrofysiologisk undersökning
• Klass III (rekommenderas ej). Farmakologiskt provocerat typ
1-EKG utan symtom (med eller utan familjeanamnes på plötslig
hjärtdöd)
För ytterligare fördjupning i handläggning av fall där ICD är olämplig, och vid
svårkontrollerade arytmier (»elektrisk storm«), hänvisas till [4].
verkad hjärtfunktion. Efter kontakt med universitetssjukhus
beslutades om insättning av ICD under vårdtiden.
FALLBESKRIVNING 2
En tidigare väsentligen frisk 29-årig man ankom med ambulans till Centralsjukhuset i Karlstad efter en 10 minuter lång
episod med centralt tryck i bröstet och svimningskänsla, vilken uppträtt i vila efter lättare fysisk aktivitet.
Vid ankomst till akuten var patienten helt opåverkad och
rutinstatus var helt utan anmärkning. Anamnestiskt fanns
inga tidigare episoder av synkope eller plötslig hjärtdöd i familjen. EKG visade sinusrytm och normal elaxel, med Brugada typ 1-mönster i avledning V1–V2 (se Figur 3). Det fanns
inga tidigare EKG att jämföra med. Patienten lades in med telemetriövervakning och troponinserie, vilka inte påvisade
något avvikande.
Kontakt togs med universitetssjukhus, men patientens presynkope bedömdes ej säkert bero på Brugadas syndrom. Patienten skrevs ut i väntan på att kallas till universitetssjukhuset för bedömning. Han återkom dock inom två veckor till
Centralsjukhuset i Karlstad med nya episoder av tryckkänsla
i bröstet och kraftlöshet, och lades åter in på kardiologavdelningen. Under vårdtiden var han symtomfri och telemetri på2161
visade ånyo inget avvikande. Patienten genomgick därefter
utredning inneliggande med arbetsprov utan provocerade
arytmier, samt översiktlig ekokardiografi och magnetisk resonanstomografi av hjärtat för att utesluta arytmogen högerkammarkardiomyopati. Resonanstomografin påvisade inga
tecken till arytmogen högerkammarkardiomyopati men ett
lätt avvikande kontraktionsmönster i höger kammare sågs;
ett fynd som ofta föreligger vid Brugadas syndrom [6].
Då undersökningarna såg bra ut för övrigt diagnostiserades
patienten med Brugadas syndrom och fick en ICD inopererad
före utskrivning.
Handläggning
Vid misstanke om Brugadas syndrom bör man utesluta andra
orsaker till Brugadamönster på EKG (ischemi, uttalad elektrolytrubbning, läkemedel, annan hjärtsjukdom) och därefter
fokusera på familjeanamnes (plötslig död, kända Brugadamönster) samt ovan nämnda kliniska manifestationer.
Handläggning ska därefter ske i samråd med kardiolog. För
en översikt av aktuella behandlingsrekommendationer se
Fakta 3. Efter överlevt hjärtstopp eller ventrikeltakykardi i
kombination med typ 1-EKG utgör ICD-insättning en klass
I-rekommendation. Vid synkope där ventrikulär arytmi bedöms vara orsaken kan ICD vara indicerad (klass IIa). NNT
(number needed to treat) för att med hjälp av ICD rädda ett liv
vid spontant typ 1-EKG med synkope har beräknats till 6,8
[11]. Kinidin och radiofrekvensablation används i vissa fall,
till exempel om patienten inte önskar ICD, men utgör mindre
beprövade behandlingsalternativ [10-14].
Vid spontant typ 1-EKG hos patient utan symtom har elektrofysiologisk undersökning, med försök till induktion av
ventrikulär arytmi, använts för att välja ut patienter med
sämre prognos som kan ha nytta av ICD, men studier har gett
motstridiga resultat vad gäller det prediktiva värdet av inducerbarhet [10-14]. För närvarande utgör ICD hos denna patientgrupp en klass IIb-rekommendation.
Såsom vid andra ärftliga arytmisjukdomar rekommenderar
Socialstyrelsen i Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2015
att förstagradssläktingar (syskon, barn och eventuellt föräldrar) till patienter med Brugadas syndrom erbjuds genetisk eller klinisk screeningundersökning. Eftersom positivt utfall
vid genetisk utredning av Brugadapatienter – en förutsättning
för anlagsbärartest av anhöriga – endast ses hos 20 procent är
farmakologisk EKG-provokation ofta ett bättre och smidigare
alternativ [5, 13-15].
REF ERENSER
1. Brugada P, Brugada J. Right bundle
branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac
death: a distinct clinical and
electrocardiographic syndrome. A
multicenter report. J Am Coll Cardiol. 1992;20:1391-6.
2. Boussy T, Sarkozy A, Chierchia GB,
et al. The Brugada syndrome: facts
and controversies. Herz.
2007;32:192-200.
3. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, et al. Brugada syndrome:
report of the second consensus
conference: endorsed by the Heart
Rhythm Society and the European
Heart Rhythm Association. Circulation. 2005;111:659-70.
4. Priori SG, Wilde AA, Horie M, et al.
HRS/EHRA/APHRS expert
consensus statement on the diagnosis and management of patients
with inherited primary arrhythmia syndromes: document endorsed by HRS, EHRA, and APHRS in
May 2013 and by ACCF, AHA, PA-
2162
5.
6.
7.
8.
CES, and AEPC in June 2013.
Heart Rhythm. 2013;10:1932-63.
Crotti L, Marcou CA, Tester DJ, et
al. Spectrum and prevalence of
mutations involving BrS1- through
BrS12-susceptibility genes in a
cohort of unrelated patients referred for Brugada syndrome genetic
testing: implications for genetic
testing. J Am Coll Cardiol.
2012;60:1410-8.
Catalano O, Antonaci S, Moro G, et
al. Magnetic resonance investigations in Brugada syndrome reveal
unexpectedly high rate of structural abnormalities. Eur Heart J.
2009;30:2241-8.
Hoogendijk MG, Opthof T, Postema PG, et al. The Brugada ECG
pattern: a marker of channelopathy, structural heart disease, or
neither? Toward a unifying mechanism of the Brugada syndrome.
Circ Arrhythm Electrophysiol.
2010;3:283-90.
Fowler SJ, Priori SG. Clinical
spectrum of patients with a Bruga-
Slutligen bör alla patienter med Brugadas syndrom informeras om att feber ska behandlas liberalt med antipyretika
samt att försiktighet ska iakttas gällande intag av alkohol och
vissa läkemedel (t ex tricykliska antidepressiva) då dessa faktorer kan förstärka repolarisationsstörningen och öka risken
för arytmier. Olämpliga läkemedel finns sammanställda på
www.brugadadrugs.org [3, 16].
DISKUSSION
Patienten i fallbeskrivning 1 uppvisar i flera avseenden klassiska tecken på Brugadas syndrom – typiska EKG-mönster
som skiftar över tid, avsaknad av uppenbara strukturella förändringar på ekokardiografin samt debut i medelåldern med
sannolik kardiell synkope. Det är sedan tidigare noterat att
symtom kan uppträda vid vagotoni, som vid vila, sömn eller
efter större måltid [7, 8]. Mer uttalade Brugadamönster har
även rapporterats uppträda vid hypokalemi; patienten i fall 1
hade lindrig hypokalemi vid inskrivning [3]. Anamnes och
klinik ansågs tala för Brugadas syndrom varför beslut om
ICD-insättning togs.
I fallbeskrivning 2 är den kliniska presentationen inte lika
dramatisk, men EKG-bilden är mer uttalad än i fall 1. Även hos
denna patient sågs varierande EKG-mönster över tid. Ekokardiografin visade inga signifikanta tecken på kardiomyopati.
Patientens symtom var inte säkerställt arytmiutlösta, men
efter avvägning av risk mot nytta beslutades om ICD-insättning. Fragmentering av rSR'-komplexen (QRS-komplexen, se
Figur 3, avledning V1–V2), som är korrelerad till ökad risk för
synkope och plötslig död vid Brugadas syndrom, gav ytterligare stöd för beslutet [11, 17]. Magnetisk resonanstomografi av
hjärtat och arbetsprov ter sig i efterhand som överflödiga, och
krävs normalt inte.
Genetisk utredning av bägge patienterna påvisade inga
sjukdomsorsakande mutationer i Brugadaassocierade gener.
Sammanfattningsvis anser vi att Brugadas syndrom, även
om det är sällsynt, bör övervägas vid granskning av EKG i
samband med synkope- och arytmiutredning.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
9.
10.
11.
12.
13.
da ECG. Curr Opin Cardiol.
2009;24:74-81.
Mizusawa Y, Wilde AA. Brugada
syndrome. Circ Arrhythm
Electrophysiol. 2012;5:606-16.
Gehi AK, Duong TD, Metz LD, et al.
Risk stratification of individuals
with the Brugada electrocardiogram: a meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17:57783.
Priori SG, Gasparini M, Napolitano C, et al. Risk stratification in
Brugada syndrome: results of the
PRELUDE (PRogrammed ELectrical stimUlation preDictive valuE)
registry. J Am Coll Cardiol.
2012;59:37-45.
Brugada J, Brugada R, Antzelevitch C, et al. Long-term follow-up
of individuals with the electrocardiographic pattern of right bundle-branch block and ST-segment
elevation in precordial leads V1 to
V3. Circulation. 2002;105:73-8.
Probst V, Veltmann C, Eckardt L,
et al. Long-term prognosis of pa-
14.
15.
16.
17.
tients diagnosed with Brugada
syndrome: results from the FINGER Brugada Syndrome Registry.
Circulation. 2010;121:635-43.
Okamura H, Kamakura T, Morita
H, et al. Risk stratification in patients with Brugada syndrome
without previous cardiac arrest
– prognostic value of combined
risk factors. Circ J. 2015;79:310-7.
Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Stöd för styrning och ledning.
Stockholm: Socialstyrelsen;2015.
Artikelnr 2015-10-4. p. 34.
Postema PG, Wolpert C, Amin AS,
et al. Drugs and Brugada syndrome
patients: review of the literature,
recommendations, and an up-todate website (www.brugadadrugs.
org). Heart Rhythm. 2009;6:133541.
Morita H, Kusano KF, Miura D, et
al. Fragmented QRS as a marker of
conduction abnormality and a predictor of prognosis of Brugada syndrome. Circulation. 2008;118:1697704.
Q klinik & vetenskap originalstudie
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DP4F
Skillnader i vård av patienter
med typ 1- och typ 2-hjärtinfarkt
Riktlinjer för behandling vid typ 2-hjärtinfarkt saknas helt
ANTON GARD, AT-läkare, Örnsköldsviks sjukhus
gardanton@gmail.com
BERTIL LINDAHL, professor
TOMASZ BARON, med dr, över-
läkare, Akademiska sjukhuset;
båda institutionen för medicinska vetenskaper; samtliga Uppsala Clinical Research Center,
Uppsala universitet
År 2007 introducerades i »Universal definition of myocardial
infarction« en ny klassificering av akut hjärtinfarkt i fem kliniska subtyper [1], som senare uppdaterades i »Third universal definition of myocardial infarction« 2012 [2]. Indelningen
baseras på den patofysiologiska mekanismen bakom hjärtinfarkten. Gemensamt för alla former av hjärtinfarkt är att
myokardnekrosen orsakas av ischemi, till skillnad från till
exempel inflammatoriskt eller toxiskt betingad myokardnekros. Vid den vanligaste subtypen, typ 1-hjärtinfarkt, har
ischemin uppkommit till följd av en spontan tromboembolisk
händelse i hjärtats kranskärl, oftast förknippat med plackruptur eller plackerosion. Vid typ 2-hjärtinfarkt har ischemin
uppkommit sekundärt till andra tillstånd som orsakat en obalans mellan tillgång och efterfrågan på syre till hjärtmuskeln.
Exempel på tillstånd som medför en minskad kardiell syretillförsel är anemi, hypotoni och respiratorisk insufficiens.
Ett ökat syrebehov kan uppstå vid exempelvis takyarytmier
eller hypertensiv kris. Ischemi till följd av obalans mellan tillgång och efterfrågan på syre kan uppstå hos såväl patienter
med kranskärlsstenoser som patienter utan tecken på
kranskärlssjukdom, men uppkommer naturligtvis lättare ju
mera uttalad kranskärlssjukdom patienten har. Övriga hjärtinfarkts-subtyper beskriver fatal hjärtinfarkt, där döden inträffar innan biomarkörer kunnat bestämmas (typ 3), eller
procedurrelaterade hjärtinfarkter (typerna 4a, 4b och 5), och
är mer sällsynta [1] (Fakta 1).
Obligatoriskt för hjärtinfarktsdiagnos är stegrade biomarkörkoncentrationer (oftast hjärtspecifikt troponin, cTn) som
uppvisar ett stigande och/eller sjunkande förlopp, i kombination med kliniska, EKG- eller bildmässiga tecken på ischemi.
Vid flera vanliga sjukdomstillstånd som till exempel hjärtsvikt, stroke eller sepsis konstateras inte sällan förhöjda
cTn-koncentrationer. Till skillnad från den ischemiska myokardskadan vid typ 2-hjärtinfarkt är mekanismen bakom
myokardskadan vid dessa sjukdomstillstånd komplex och
inte helt klarlagd. Om det inte finns samtidiga klara kliniska
eller EKG-mässiga tecken på myokardischemi ska dessa tillstånd inte klassas som hjärtinfarkt, utan istället rekommenderas att termen »multifaktoriell myokardskada« används [2,
3].
Att i klinisk praxis särskilja de tre tillstånden, typ 1- och typ
2-hjärtinfarkt och multifaktoriell myokardskada, är ofta
svårt och kräver noggrann och strukturerad bedömning (Tabell I). Med tanke på de olika bakomliggande patofysiologiska
»Att i klinisk praxis särskilja de tre tillstånden … är ofta svårt och kräver noggrann och strukturerad bedömning.«
Qfakta 1. Klassifikation av hjärtinfarkt [1, 2]
Typ 1. Hjärtinfarkt till följd av en spontan tromboembolisk händelse i hjärtats kranskärl, vanligtvis orsakad av plackruptur.
Typ 2. Hjärtinfarkt sekundärt till ett eller flera andra tillstånd som
orsakar en obalans i tillgång och efterfrågan på syre till hjärtat,
exempelvis:
• taky-/bradyarytmi
• aortadissektion eller aortaklaffssjukdom av uttalad grad
• hypertrof kardiomyopati
• chock (kardiogen, hypovolemisk, septisk)
• respiratorisk svikt
• anemi av uttalad grad
• hypertensiv kris med eller utan vänsterkammarhypertrofi
• koronarspasm
• koronarembolism
• koronar endoteldysfunktion.
Typ 3. Fatal hjärtinfarkt där döden inträffar innan koncentrationer
av biomarkörer hunnit stegras eller uppmätas.
Typ 4a. Hjärtinfarkt i samband med perkutan koronarintervention.
Typ 4b. Hjärtinfarkt till följd av stenttrombos.
Typ 5. Hjärtinfarkt i samband med kranskärlskirurgi (CABG).
mekanismerna kräver de tre tillstånden sannolikt olika handläggning och behandling. Riktlinjer för behandling vid typ
2-hjärtinfarkt saknas dock helt, liksom kontrollerade kliniska prövningar. Hur typ 2-hjärtinfarkt behandlas i klinisk
praxis i Sverige i dag är också okänt.
Huvudsyftet med denna studie var att undersöka förekomsten av typ 2-hjärtinfarkt och skillnader mellan typ 2- och typ
1-hjärtinfarkt i bakgrundskaraktäristik och behandling.
METOD
Studiedesign och population
Analysen genomfördes som en retrospektiv observationsstudie där data insamlades från 200 konsekutiva patienter, av totalt 963 patienter, som under året 2011 vårdats inneliggande
vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och som skrivits ut med
diagnosen hjärtinfarkt. Den ena halvan av studiepopulatioQsammanfattat
Syftet med studien var att undersöka förekomst av typ 2-hjärtinfarkt samt skillnader mellan
typ 2- och typ 1-hjärtinfarkt vad
gäller bakgrundskaraktäristik
och behandling.
200 patienter som fått diagnosen hjärtinfarkt vid Akademiska
sjukhuset i Uppsala år 2011 inkluderades; 100 som registrerats
i Swedeheart och 100 som inte
registrerats i Swedeheart.
Diagnosen bedömdes vara felaktig hos 4 respektive 27 procent
av patienterna.
Andelen typ 2-hjärtinfarkt var
11,6 respektive 42,5 procent av
patienterna.
De vanligaste mekanismerna
bidragande till ischemin vid typ
2-hjärtinfarkt var takykardi och
anemi.
Patienterna med typ 2-hjärtinfarkt var jämförelsevis äldre,
hade fler komorbiditeter,
genomgick mindre ofta koronarangiografi och förskrevs i lägre
utsträckning sekundärpreventiv
behandling.
2163
TABELL I. Diagnostisk lathund – typ 1-hjärtinfarkt, typ 2-hjärtinfarkt och multifaktoriell myokardskada, efter [14].
Obalans mellan tillgång
och efterfrågan på syre
till hjärtat
Typisk ischemisk bröstsmärta
EKG-förändringar
Troponinstegring
Kranskärlsstatus
Vanliga utlösande
mekanismer
Typ 1-hjärtinfarkt
Nej
Typ 2-hjärtinfarkt
Ja
Ja
ST-sänkning eller höjning
Kan saknas
Oftast minimala, ej specifika
eller inga
Oftast liten
Oftast högre än vid
typ 2
Plackruptur, ulceration,
fissurering, dissektion,
komplexa plack med
formation av tromb
Inga
TABELL II. Underliggande tillstånd till den
multifaktoriella hjärtmuskelskadan hos
patienterna som felaktigt hade fått
hjärtinfarktsdiagnos.
Hjärtsvikt
Stroke
Kritisk sjukdom/intensivvård
Sepsis
Lungemboli
Takotsubo-kardiomyopati
Ingen tydlig enskild orsak/
flera samverkande orsaker
Totalt
n (%)
10 (32,3)
4 (12,9)
4 (12,9)
2 (6,5)
2 (6,5)
1 (3,2)
8 (25,8)
31 (100)
Ingen plackruptur med
formation av tromb.
Signifikant kranskärlssjukdom
kan föreligga
Takyarytmi (HR >150/min)
Anemi, chock
Multifaktoriell myokardskada
Ingen uppenbar (associerad med
kritiskt tillstånd eller kronisk låggradig
hjärtmuskelskada)
Oftast ej
Oftast minimala, ej specifika
eller inga
Oftast liten/minimal, ofta saknas
dynamik
Ingen plackruptur med
formation av tromb.
Signifikant kranskärlssjukdom
kan föreligga
Sepsis, respiratorisk svikt,
uttalad hjärtsvikt, njursvikt
TABELL III. Bakgrundskaraktäristik och utredningar under vårdtiden samt mediciner vid
utskrivning.
Bakgrundskaraktäristik, n (%)
Kvinnligt kön
Ålder, medel (SD)
Rökning
Hypertoni
Hyperlipidemi
Typ 2-diabetes
Tidigare inneliggande vård
pga hjärtsvikt
Tidigare hjärtinfarkt
Förmaksflimmer
Perifer arteriell sjukdom
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom
Typ 1-hjärtinfarkt
n = 119
Typ 2-hjärtinfarkt
n = 42
P
32 (26,9)
70,1 (±10,4)
26 (21,8)
68 (57,1)
32 (26,9)
17 (14,3)
2 (2,5)
21 (50,0)
78,4 (±12,1)
7 (16,7)
28 (66,7)
7 (16,7)
9 (21,4)
8 (19,0)
0,006
<0,001
ns
ns
ns
ns
<0,001
41 (34,5)
11 (9,2)
4 (3,4)
7 (5,9)
21 (50,0)
14 (33,3)
7 (16,7)
8 (19,0)
ns
<0,001
0,003
0,012
nen utgjordes av de 100 första patienterna med hjärtinfarkt, av totalt 716 patienLaboratoriedata, median (kvartilavstånd, IQR)
ter, som registrerats i det nationella kvamax cTn-I, μg/l
7,87
0,87
<0,001
litetsregistret Swedeheart (The Swedish
(1,60–27,00)
(0,37–4,77)
web-system for enhancement and deveNT-proBNP, ng/l
2 721
4 893
0,093
lopment of evidence-based care in heart
(N-terminal brain natriuretic peptide)
(867–9 145)
(1 919–14 169)
disease evaluated according to recomHb, g/l
138,0
118,5
<0,001
mended therapies) medan den andra
(127,0–148,0)
(106,5–131,0)
halvan utgjordes av de 100 första patienKreatinin, μmol/l
90,0
106,0
0,045
terna, av totalt 247 patienter, som fått
(75,0–117,0)
(77,0–169,0)
diagnosen hjärtinfarkt men inte registrerats i Swedeheart. I gruppen med paInvasiva procedurer, n (%)
tienter registrerade i Swedeheart hade
Koronarangiografi
96 (80,7)
6 (14,3)
<0,001
95 procent vårdats på kardiologiska avPerkutan koronarintervention
78 (65,5)
2 (4,8)
<0,001
delningar. Motsvarande siffra för de paKranskärlskirurgi (CABG)
6 (5,0)
0 (0,0)
ns
tienter som inte registrerats i SwedeMediciner vid utskrivning, n (%)
n = 111
n = 33
heart var 46 procent.
Antikoagulantia
4 (3,6)
12 (36,4)
<0,001
Information om den aktuella inläggASA
110 (99,1)
23 (69,7)
<0,001
ningen, sjukhistoria, utredning och beKlopidogrel
103 (92,8)
13 (39,4)
<0,001
handling hämtades från patientjournaBetablockerare
98 (88,3)
26 (78,8)
ns
len med hjälp av ett prespecificerat proDigitalis
4 (3,6)
4 (12,1)
0,029
tokoll. En läkarstudent och en speciaDiuretika
35 (31,5)
19 (57,6)
0,007
list i kardiologi utförde oberoende av
Statiner
87 (78,4)
9 (27,3)
<0,001
varandra en bedömning av varje enskilt
fall med validering av hjärtinfarktsdiStatistiska analyser
agnosen och, om hjärtinfarkt ansågs föPatientgrupperna med typ 2-hjärtinfarkt och typ 1-hjärtinreligga, en subklassificering av patienterna i typ 1–5. För
farkt jämfördes med t-test och Mann–Whitney-test för kontisubklassificering till typ 2 krävdes en sekundär orsak till
nuerliga variabler samt χ2 -test för kategoriska variabler. För
myokardischemin [2] (Fakta 1). Det förelåg en god överensstämmelse mellan de två bedömarna (kappakoeffecient
att beräkna överensstämmelsen mellan läkarstudentens och
0,65). I de fall där de två bedömningarna inte överensstämde
specialistens bedömningar utfördes en kappaanalys. De statogs ett konsensusbeslut efter en förnyad gemensam fallgetistiska analyserna gjordes med statistikprogrammet SPSS,
nomgång.
version 21.0.
2164
Etikgodkännande
Studien är godkänd av lokala etikprövningsnämnden (EPN) i
Uppsala, dnr: 2012/208.
DISKUSSION
Efter validering av utskrivningsdiagnosen, strikt grundad på
de definitioner som beskrivs i »Third universal definition of
myocardial infarction«, kunde hjärtinfarkt bekräftas hos
84,5 procent av patienterna medan 15,5 procent av patienterna inte uppfyllde kriterierna för hjärtinfarktdiagnos. Andelen
patienter med felaktiga infarktdiagnoser var betydligt högre
bland patienter som inte registrerats i Swedeheart (27 procent) än bland patienter som registrerats i Swedeheart (4 procent).
Hjärtinfarkt typ 1 och 2 var de vanligast förekommande infarkttyperna i båda populationerna, men fördelningen mellan
dessa skiljde sig kraftigt åt, från 11,6 procent typ 2-hjärtinfarkt bland de patienter som registrerats i Swedeheart till
42,5 procent bland patienterna utanför registret. Detta spann
Swedeheart-registrerade
patienter (n = 100)
Typ 4a
(1 procent)
Icke Swedeheart-registrerade
patienter (n = 100)
Typ 4a
(4 procent)
Typ 4b
(2 procent)
Typ 3
Ej hjärtinfarkt
(1 procent)
(4 procent)
Typ 2
(31 procent)
Typ 2
(11 procent)
Ej hjärtinfarkt
(27 procent)
Typ 1
(82 procent)
Typ 1
(37 procent)
Figur 1. Fördelning av kliniska hjärtinfarkttyper.
Bakomliggande mekanismer
Procent
35
n=14
30
n=10
25
n=8
20
15
n=4
10
n=3
5
n=1
n=1
n=1
ry
Br
ad
ya
pe
di Ao
ss rt
ek atio
n
tm
i
ni
rto
os
Hy
Ao
rta
st
to
ira
sp
Re
en
ris
sv k
ik
t
k
Ch
oc
i
em
An
ky
ar
yt
m
i
0
Ta
RESULTAT
Hjärtinfarktsdiagnosen bekräftades hos 169 av de 200 patienterna (84,5 procent) medan myokardskadan hos övriga 31 patienter (15,5 procent) reklassificerades som multifaktoriell
myokardskada (underliggande tillstånd hos de 31 patienterna
redovisas i Tabell II). I 4 procent av patientfallen som registrerats i Swedeheart bedömdes hjärtinfarktsdiagnosen vara
felaktig. Motsvarande siffra för de patienter som inte registrerats i Swedeheart var 27 procent.
Av de 169 patienterna med hjärtinfarkt klassificerades 119
(70 procent) som typ 1-infarkt, 42 (25 procent) som typ 2-infarkt och 8 (5 procent) som subtyp 3–5. Fördelningen mellan
typ 1 och typ 2 skilde sig väsentligt beroende på om patienterna registrerats i Swedeheart eller inte, med betydligt högre
andel typ 2-infarkter bland de patienter som inte registrerats
i Swedeheart (Figur 1). Av de patienter med typ 2-infarkt som
inte registrerats i Swedeheart hade 77 procent vårdats på
icke-kardiologiska avdelningar (varav 29 procent på ortopedisk eller geriatrisk avdelning) jämfört med 27 procent av dem
som registrerats i Swedeheart.
Patienterna med typ 2-hjärtinfarkt var i högre utsträckning
kvinnor och hade en högre medelålder än patienterna med
typ 1-hjärtinfarkt. Inga skillnader i kända riskfaktorer för
hjärt–kärlsjukdomar kunde observeras mellan de två infarkttyperna (Tabell III). Däremot var komorbiditeter såsom förmaksflimmer, kronisk hjärtsvikt, njursvikt, KOL och perifer
arteriell sjukdom vanligare inom gruppen med typ 2-hjärtinfarkt.
Laboratoriemässigt var både det första och det maximala
troponin I-värdet lägre hos patienterna med typ 2-infarkt. Vidare sågs lägre hemoglobinkoncentration och högre
kreatininvärden hos dessa patienter. Andelen med patologiska ST-höjningar var högre vid typ 1-infarkt jämfört med typ
2-infarkt (42,9 vs 4,8 procent, P<0,001).
Invasiv utredning med koronarangiografi var vanlig vid typ
1-hjärtinfarkt medan endast enstaka patienter med typ
2-hjärtinfarkt angiograferades (80,7 vs 14,3 procent, P<0,001).
Vid utskrivningen erhöll en jämförelsevis större andel av
patienterna med typ 1-infarkt trombocythämmande behandling medan antikoagulantia och hjärtsviktsbehandling var
vanligare vid typ 2-infarkt. När det gäller övrig sekundärprofylaktisk behandling noterades en lägre förskrivning av statiner vid typ 2-infarkt (Tabell III).
Den vanligaste bakomliggande orsaken till typ 2-hjärtinfarkt var takyarytmi, huvudsakligen i form av förmaksflimmer, följt av anemi som antingen var av uttalad grad eller i
form av snabbt Hb-fall i samband med blödning eller operation, samt chock (Figur 2).
Patientfördelning
Figur 2. Bakomliggande mekanismer bidragande till ischemin vid
typ 2-hjärtinfarkt.
motsvarar den varierande prevalens av typ 2-infarkt som angivits i andra studier, från 1,6 till 62,1 procent [4–7]. I Swedeheart-registret varierar prevalensen likaså kraftigt mellan
rapporterande sjukhus; år 2011 varierade den från 0,2 till 13,0
procent (10:e–90:e percentilen) med ett genomsnitt på 6,7
procent [8]. Prevalensen av typ 2-hjärtinfarkt är sålunda
starkt beroende på vilken population man undersöker, men
bristen på tydliga, validerade och uniformt tillämpade kriterier för klassificering av infarkter i de olika subtyperna bidrar
sannolikt också till den stora variationen i rapporterad prevalens. Noterbart är dock att det med hjälp av noggrant utformade instruktioner för klassificeringen gick att få en god överensstämmelse mellan de två bedömarna i studien, trots att
den ena bedömaren var relativt oerfaren och den andra var en
mycket erfaren kliniker.
Den högre prevalensen av typ 2-infarkt bland dem som inte
registrerats i Swedeheart i kombination med att en inte försumbar andel av det totala antalet hjärtinfarktspatienter inte
registreras i Swedeheart (år 2011: 26 procent vid Akademiska
sjukhuset i Uppsala och 21 procent i riket [9]) gör att andelen
typ 2-infarkter underskattas vid studier som baseras på enbart Swedeheart-data.
I överensstämmelse med vad som tidigare observerats [6]
var takyarytmier, anemi och chock de vanligaste bakomliggande mekanismerna vid typ 2-hjärtinfarkter i vårt material.
Mekanismen bakom myokardskadan vid takyarytmier är inte
2165
helt klarlagd, men sannolikt uppstår en obalans i tillgång och
efterfrågan på syre till hjärtmuskeln, där takykardin medför
ett ökat syrgasbehov och samtidigt leder till en minskad syrgastillförsel genom förkortning av diastole [3, 10].
Liksom i flertalet andra studier var patienterna med typ
2-hjärtinfarkt jämfört med patienterna med typ 1 äldre, oftare av kvinnligt kön [6, 11] samt hade fler komorbiditeter såsom
njursvikt [5, 6, 12] hjärtsvikt [6, 11], perifer arteriell sjukdom
och KOL [6].
I linje med andra studier [5, 6, 12, 13] var myokardskadan,
bedömt utifrån maximal koncentration av troponin, mindre
vid typ 2 än vid typ 1, vilket också föreslagits som ett vägledande kriterium vid klinisk hjärtinfarktdiagnostik för att
särskilja typ 1- från typ 2-hjärtinfarkt [14]. EKG-mässigt var
ST-höjning betydligt vanligare bland typ 1-patienterna men
förekom även vid typ 2, där kärlspasm vid respiratorisk insufficiens kan vara en möjlig mekanism.
Patienterna med typ 2-infarkt genomgick i mindre utsträckning kranskärlsutredning. Tänkbara förklaringar till
att man avstått koronarangiografi i denna patientgrupp är
hög ålder samt multisjuklighet inklusive njursvikt. I tidigare
studier har signifikanta stenoser rapporterats förekomma i
55–78 procent av fallen med typ 2-infarkt hos de 22–50 procent av patienterna som angiograferats, medan förekomsten
av signifikanta stenoser vid typ 1-infarkt i samma studier var
närmare 90 procent [5, 6]. Patienter med kranskärlsförträngningar har större risk att utveckla myokardischemi till följd
REF ERENSER
1. Thygesen K, Alpert JS, White HD
et al; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF
Task Force for the Redefinition of
Myocardial Infarction. Universal
definition of myocardial infarction. Eur Heart J.
2007;28(20):2525-38.
2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et
al; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF
Task Force for Universal Definition of Myocardial Infarction.
Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2012;60(16):1581-98.
3. Agewall S, Giannitsis E, Jernberg
T, et al. Troponin elevation in
coronary vs. non-coronary disease. Eur Heart J. 2011;32(4):40411.
4. Melberg T, Burman R, Dickstein K.
The impact of the 2007 ESC-ACCAHA-WHF Universal definition
5.
6.
7.
8.
on the incidence and classification
of acute myocardial infarction: a
retrospective cohort study. Int J
Cardiol. 2010;139(3):228-33.
Javed U, Aftab W, Ambrose JA, et
al. Frequency of elevated troponin
I and diagnosis of acute myocardial infarction. Am J Cardiol.
2009;104(1):9-13.
Saaby L, Poulsen TS, Hosbond S et
al. Classification of myocardial
infarction: frequency and features
of type 2 myocardial infarction.
Am J Med. 2013;126(9):789-97.
Sandoval Y, Smith SW, Thordsen
SE, et al. Supply/demand type 2
myocardial infarction: should we
be paying more attention? J Am
Coll Cardiol. 2014;63(20):2079-87.
Swedeheart. Årsrapport 2011.
http://www.ucr.uu.se/swedeheart/index.php/dokument-sh/
arsrapporter/cat_view/93-arsrap-
av obalans mellan tillgång och efterfrågan på syre, till exempel vid takyarytmier.
Färre patienter med typ 2-infarkt jämfört med typ 1-infarkt
fick sekundärprofylaktisk behandling med trombocythämmare och statiner, i överensstämmelse med tidigare studier
[11, 15]. Förskrivning av antikoagulantia, digitalis och diuretika var däremot vanligare vid typ 2-infarkt, vilket avspeglar
högre prevalens av både förmaksflimmer och hjärtsvikt i denna patientgrupp.
En begränsning av studien är det relativt låga antalet patienter med typ 2-infarkt, vilket inte tillät ytterligare subklassificering av denna heterogena patientgrupp avseende förekomst av kranskärlssjukdom och triggermekanismer.
Sammanfattningsvis understryker resultaten av denna studie och nyligen gjorda observationer av högre mortalitet
bland typ 2- än bland typ 1-infarktspatienter [14] vikten av
fortsatta studier inom området för att få fram bättre validerade diagnostiska kriterier och riktlinjer för hur dessa patienter
ska handläggas och behandlas.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
9.
10.
11.
12.
port-2014/90-aldre-arsrapporter-older-reports/41-arsrapport-2011
Harnek J, Nilsson J, Friberg O, et
al. The 2011 outcome from the
Swedish Health Care Registry on
Heart Disease (SWEDEHEART).
Scand Cardiovasc J. 2013;47
(Suppl 62):1-10.
Zellweger MJ, Schaer BA, Cron
TA, et al. Elevated troponin levels
in absence of coronary artery disease after supraventricular
tachycardia. Swiss Med Wkly.
2003;133(31–32):439-41.
Baron T, Hambraeus K, Sundström J, et al; TOTAL-AMI Study
Group. Type 2 myocardial infarction in clinical practice. Heart.
2015;101(2):101–6.
Ambrose JA, Loures-Vale A, Javed
U, et al. Angiographic correlates in
type 1 and 2 MI by the universal
definition. JACC Cardiovasc Imaging. 2012;5(4):463-4.
13. Sandoval Y, Thordsen SE, Smith
SW et al. Cardiac troponin changes to distinguish type 1 and type 2
myocardial infarction and 180-day
mortality risk. Eur Heart J Acute
Cardiovasc Care. 2014;3(4):317-25.
14. Alpert JS, Thygesen KA, White
HD, et al. Diagnostic and therapeutic implications of type 2 myocardial infarction: review and
commentary. Am J Med.
2014;127(2):105-8.
15. Saaby L, Poulsen TS, Diederichsen
ACP, et al. Mortality rate in type 2
myocardial infarction: observations from an unselected hospital
cohort. Am J Med.
2014;127(4):295-302.
Vad tycker du?
Skriv en läsarkommentar!
Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se
2166
sön
mån
tis
ons
tors
fre
lör
$
#!%
Bydureon är en vidareutveckling av exenatid, som funnits på marknaden sedan 2007.7
Bydureon finns nu som förfylld penna.1 Bydureon har visat kvarstående sänkningar av HbA1c
och vikt* över 6 år jämfört med baseline.8
* BYDUREON är inte avsett för behandling av övervikt och viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. Bydureon ger en viktminskning med 2.3 -3.7 kg.
Referenser: 1. Bydureon Produktresumé.www.fass.se 2. Drucker DJ et al. Lancet. 2008;372:1240-1250. 3. Bergenstal RM et al. Lancet. 2010;376:431-439. 4. Diamant M et al. Lancet. 2010;375:2234-2243.
5. Blevins T et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1301-1310. 6. Buse JB et al. Lancet 2013;381:117-124. 7. TLV. Beslut förmån Byetta 2007. www.tlv.se 8. Henry et al. Poster 964-P, Presented at ADA 2014
AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se
BY 609511.011 02/15
BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension samt BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska,
depotsuspension i förfylld injektionspenna, Rx, (F), GLP-1 receptoragonist. Indikation: Bydureon är avsett för behandling av typ 2-diabetes mellitus i kombination med
metformin, sulfonureider, tiazolidindion, metformin och en sulfonureid eller med metformin och en tiazolidindion hos patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk
kontroll vid behandling med högsta tolererbara dos av dessa orala läkemedel. Varningar: I kliniska studier ökade risken för hypoglykemi när Bydureon användes i
kombination med en sulfonureid. För att minska risken för hypoglykemi i samband med användning av en sulfonureid, bör en reduktion av sulfonureiddosen övervägas.
Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-19. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.
l
orbundet.s
e
ar f
ak
lem
Bli medkså!
du oc are
lak
läk
8 av 10an med.
d
e
r
är
ar
bundet.se
for
Klimat och hälsa
viktigt för Läkarförbundet
‫܆܆܆‬Läkarförbundets
färska policy för klimat och hälsa
formulerar ståndpunkter som förbundet aktivt ska arbeta med.
FÖRBUNDET ARBETAR på flera fronter samtidigt. Vi ska infor-
Arbetsgrupp Klimat och Hälsa
mera om klimatförändringarnas påverkan på hälsan, främja en
miljövänlig livsstil och vara förebild när det gäller miljöarbete.
I Läkarförbundets arbetsgrupp samlar vi miljöintresserade
läkare för att mobilisera läkarkåren i det viktiga arbetet för
bättre klimat och hälsa. Stor kunskap och stort engagemang
finns i gruppen och ett första steg har varit att formulera förbundets nya policy för klimat och hälsa, som offentliggjordes
den 10 november.
Det här ska Läkarförbundet göra i den interna verksamheten:
prioritera miljömärkta produkter
ha en miljöanpassad rese- och mötespolicy
ha en miljöanpassad kapitalplaceringspolicy.
Delaktighet i FN:s 21:a globala klimatkonferens
Det här ska Läkarförbundet göra för att stödja läkarkåren:
identifiera och initiera åtgärder som både minskar miljöpåverkan och leder till bättre hälsa
samverka internationellt för att åtgärda globala klimatoch hälsoproblem
informera om var och hur sjukvårdsmaterial och läkemedel tillverkas och återvinns
informera om hur vi påverkas om ekosystemen förstörs
arbeta för att klimat och hälsa ska ingå i läkarnas grundutbildning och fortbildning.
Den 30 november till 11 december samlas världens länder
i Paris för COP21, det tjugoförsta partsmötet under FN:s
klimatkonvention. Mötet är särskilt viktigt eftersom länderna
där ska enas om ett nytt globalt klimatavtal som ska gälla
från år 2020. Förbundet kommer att representeras under den
viktiga konferensen av Björn Fagerberg, professor emeritus
och medlem av arbetsgruppen Klimat och Hälsa.
૕ www.lakarforbundet.se/klimat
t möter
Läkarförbunde
2168
Socialförsäkringsutskottet hos Läkarförbundet
Läkarförbundet på SKL:s kongress
Läkarförbundet har tagit initiativ till ett möte med Socialförsäkringsutskottet, som kom att äga rum den 12 november.
På agendan stod bland annat frågan om läkares arbete
med sjukskrivningsärenden, företagshälsovårdens roll och
regeringens åtgärdspaket.
På SKL:s kongress i november deltog förbundsordförande
Heidi Stensmyren. Frågor som lyftes var bland annat vårdval,
framtidens välfärd, kompetensutveckling och digitaliseringen
i sjukvården.
medlem
Sofia Lindegren
– engagerad läkare med klimattänk
Sofia Lindegren är AT-läkare vid Karolinska sjukhuset i Stockholm
och mycket engagerad medlem av Läkarförbundets arbetsgrupp
Klimat och Hälsa. Hon har nyligen uppmärksammats för ett
klimatinriktat brandtal i Svenska Dagbladets klimatpodd 2 grader.
Vi har ställt några frågor till Sofia.
Hur kommer det sig att du brinner så för klimatoch hälsofrågan?
– Det har sin bakgrund i att jag alltid har haft ett stort
intresse för djur och natur. Det intresset följde mig under
min läkarutbildning och jag har länge velat kombinera mitt
miljöintresse med min roll som läkare. Och eftersom det blir
allt tydligare att det som är bra för din hälsa även är bra för
klimatet, har det blivit naturligt för mig att bli engagerad i
dessa frågor.
Du sitter med i Läkarförbundets arbetsgrupp Klimat och
Hälsa, som startade sitt arbete i början av året. Vad har ni
i gruppen fokuserat på hittills?
– Det som fram till nyligen har tagit det mesta av vårt
engagemang har varit framtagandet av Läkarförbundets nya
policy Klimat och hälsa. Den publicerades för några veckor
sedan och är ett mycket viktigt ställningstagande för förbundet.
– I övrigt jobbar vi bland annat för att synas i media med
vårt miljö- och hälsobudskap. Det har vi hittills lyckats
med exempelvis under Almedalen i somras och genom
Riksstämmans kick off för tredje
omgången chefläkarutbildning
Behovet av chefläkarutbildningar tycks inte vara mättat.
Nu anordnar arrangörerna för tredje året i rad en ny chefsutbildning som har sin kick off under Läkaresällskapets
Medicinska riksstämma den 4 december.
Bakom den unika chefläkarutbildningen står Läkarförbundets
chefsförening (SLCF) i samverkan med Läkaresällskapets patientsäkerhetsdelegation och Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag,
LÖF. I fjol genomfördes en ny kurs med cirka 35 chefläkare från
hela landet. Den startade vid fjolårets riksstämma och samarbetsparterna ordnade också en gemensam patientsäkerhetsdag i våras.
min medverkan i Läkartidningen och i ett avsnitt av
Svenska Dagbladets klimatpodd 2 grader.
I det omnämnda poddavsnittet, från den 29 oktober, berättade
du bland annat om att vissa nya exotiska sjukdomar får fäste
i Sverige på grund av klimatförändringarna. Vad har du fått
för reaktioner på podden?
– Det har framförallt varit – och är fortfarande – många
lyssningar och många delningar. Jag har fått mycket positiv
respons från kollegor men även från privatpersoner.
Bland de senare har många efterlyst att vi läkare måste bli
mycket bättre på att kommunicera och agera kring klimatförändringarnas påverkan på hälsan och vice versa.
Slutligen, har du någon personlig hjärtefråga kring detta med
klimat och hälsa?
– Ja, jag har en stor hjärtefråga och det är köttfrågan. Det vill
säga vi måste av såväl klimat- som hälsoskäl börja äta mycket
mindre kött eller sluta helt. Här finns mycket kvar att göra
för en majoritet av oss svenskar, avslutar Sofia Lindegren.
Unik roll kräver unik utbildning
Chefläkarens roll är speciell, då den har strategiska ledningsuppgifter
men oftast arbetar utanför linjeorganisationen. Hittills har det inte
funnits någon särskild utbildning för chefläkare. En inventering av
uppdragsbeskrivningar visar att chefläkaruppdraget varierar rätt
mycket mellan olika sjukhus och landsting. De flesta chefläkare handlägger Lex Maria-ärenden och är kontaktpersoner mot Socialstyrelsen.
Vissa deltar i sjukhus- respektive landstingsledning med strategiska
kvalitetsfrågor och har ofta en proaktiv roll när det gäller patientsäkerhetsfrågor. Övriga chefläkaruppdrag varierar stort mellan de
olika sjukhusen/landstingen. Under chefläkarutbildningen tas dessa
aspekter av läkares chefskap upp och mycket, mycket mer.
För mer information, sök på programpunkt 211:
www.sls.se/Riksstamman/Program-2015
૕
Förnyad medlemsförmån
Vad sägs om tidningen Fokus med rabatt från
45 %? Det lönar sig att vara medlem!
૕
www.lakarforbundet.se/erbjudande
Telefon
E-post
Internet
Redaktör
08-790 33 00
info@slf.se
www.lakarforbundet.se
helen.sjoberg@slf.se
2169
+&&1$&&%&1$"
#&!%!3$1$
&"!!
'!'&$1!
&"!!'!$,*3$2!!
!)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!&
%1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$
%&1!!!2$"!
&"!!-!!%'
!"%" '&! &!!!1$"1!(
1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2
&1$$((%% 2!&"%&+$%!%
2%$(!!3$1% $#2
0$'%#%&1$$1$%&'!&
%&1!)%$'&!!!'#2
&&% $&
!
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Fel och farligt att fragmentera
högspecialiserad vård
I kirurgisk verksamhet finns
ett klart samband mellan den
enskilde kirurgens volym och
resultat, något som är allmängiltigt för alla specialiteter. För små högspecialiserade verksamheter med hög kirurgisk komplexitet, till exempel neurokirurgi, är det
dessutom väldigt viktigt att
titta på ett antal andra faktorer för att säkra kvaliteten
både för dagens och morgondagens patienter.
Specialiteten neurokirurgi
består av ett 50-tal olika diagnoser, var och en med ganska små patientgrupper. Man
kan då lätt drista sig till att
dela upp dessa sjukdomsgrupper mellan olika nationella centra och tro sig vinna
höga volymer och därmed
bättre resultat. Så enkelt är
det förstås inte.
Med hög komplexitet i kirurgin och en blandning av
elektiva och akuta fall måste
det finnas en balanserad avvägning mellan spetskompetens och bredd. Kirurgen
Styrelsen för Svensk
neurokirurgisk förening:
LARS KIHLSTRÖM BL
Karolinska universitetssjukhuset
MAGNUS TISELL
Sahlgrenska universitetssjukhuset
HANS ERICSON
Akademiska sjukhuset
EMMA SVENSDOTTER
Karolinska universitetssjukhuset
DAVID CEDERBERG
Lunds universitetssjukhus
PETER MILOS
Linköpings universitetssjukhus
PEDRAM TABATABAIE
Norrlands universitetssjukhus
Illustration: Science Photo Library/IBL
Det finns ett starkt samband
mellan volym och utfall inom
kirurgisk verksamhet, och
en fara i att endast titta på
enskilda diagnoser inom
små högspecialiserade verksamheter, skriver denna författargrupp apropå den högaktuella utredningen om
högspecialiserad vård.
Författarna nämner neurokirurgisk behandling av trigeminusneuralgi som ett exempel på hur kompetens korsbefruktas av en
viss variation. »Kirurgens skicklighet och övriga personalkategoriers erfarenhet av mikrovaskulär dekompression förstärks emellertid om enheten även gör annan skallbaskirurgi i samma anatomiska område, till exempel kirurgi av tumörer på balansnerven.«
(Bilden: nervus tregeminus, 5:e kranialnerven)
måste vara tränad i att hantera delvis olika tekniker och
moment, och alla personalkategorier samt samarbetande specialiteter måste ha stor
erfarenhet av att hantera ett
spektrum av patienter vars
gemensamma nämnare är intrakraniell eller intraspinal
kirurgi/intrakraniella eller
intraspinala sjukdomstillstånd.
Goda resultat med begränsade komplikationer uppnås
genom att hela enheten, från
undersköterska till kirurg,
tillsammans med andra specialiteter utvecklar en kollektiv kompetens. På detta sätt
kan man även hantera de
akuta fall som kommer in, till
exempel barnet med akut lillhjärnsblödning på grund av
rupturerad kärlmissbildning
med hotande »inklämmning«
som är i omedelbart behov av
operativ intervention.
Kompetens korsbefruktas
dessutom av en viss variation.
Ett exempel är neurokirurgisk behandling av trigeminusneuralgi. Registerstudier
på stora patientmaterial som
har opererats med mikrovaskulär dekompression har
visat signifikant färre komplikationer hos patienter som
opererats på centrum med
utbildning och stora patientvolymer samt av kirur-
ger med stor volym [1, 2].
Kirurgens skicklighet och
övriga personalkategoriers
erfarenhet av mikrovaskulär
dekompression förstärks
emellertid om enheten även
gör annan skallbaskirurgi i
samma anatomiska område,
till exempel kirurgi av tumörer på balansnerven (vestibularisschwannom). Att separera dessa fall till olika kliniker
kan få stora negativa konsekvenser.
Här följer några viktiga
punkter som vi vill skicka
vidare till utredningen om
högspecialiserad vård [3] och
dess implementering, så att
man inte enögt och kortsiktigt lockas att fragmentera
den högspecialiserade kirurgin i olika diagnoser för olika
nationella centra:
• Individens kirurgiska
exponering är viktig, men
klinikens/verksamhetens
totala volym av aktuell
kirurgi och totala mängd
kirurgi har stor betydelse
för kvalitet och patientsäkerhet. Korsbefruktning
inom specialitetens ingrepp är viktig för att lösa
komplexa uppgifter idag,
men också för att vidareutveckla och införa nya
tekniker.
• Kollektiv kompetens av
perioperativ vård är en vik-
tig kvalitetssäkring. Högspecialiserad kirurgi innebär ofta högriskkirurgi där
ett rutiningrepp snabbt
kan bli mycket komplext,
vilket kräver att verksamheten har kapacitet och
kompetens att klara perioch postoperativa komplikationer 24 timmar om
dygnet, året runt, inom
neurokirurgi men också
inom övrig vårdprofession
och samverkande specialiteter (anestesi, öron-, näsoch halskirurgi, neurologi,
radiologi, plastikkirurgi
och rehabilitering). Varje
enhet måste exponeras för
olika patientgrupper och
ha ett varierat patientflöde
samt kompetens att handlägga all akut verksamhet.
• Kompetensöverföringen
måste säkras. En stark subspecialisering på nationell
nivå innebär att viss kompetens kanske bara finns
på några händer. Det blir
ytterst sårbart för morgondagens patienter.
• Ä ndrar man verksamhetsmodell och separerar akut
flöde från elektivt flöde i till
exempel en region måste
kompetens och utbildning
ske som i ett kommunicerande kärl (jourlinjer, vårdprogram, interna rotationer, ST-utbildning och annan
kompetensutveckling).
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Wang DD, Ouyang D, Englot DJ,
et al. Trends in surgical treatment
for trigeminal neuralgia in the
United States of America from
1988 to 2008. J Clin Neurosci.
2013;20(11):1538-45.
2. Kalkanis SN, Eskandar EN, Carter
BS, et al. Microvascular decompression surgery in the United
States, 1996 to 2000: mortality
rates, morbidity rates, and the
effects of hospital and surgeon
volumes. Neurosurgery. 2003;
52(6):1251-61; discussion 1261-2.
3. S 2014:11. Utredningen om högspecialiserad vård. Koncentration
av högspecialiserad vård. Arbetsmaterial. 20 feb 2015. Stockholm:
Socialdepartementet; 2015.
2171
Q debatt & brev
Väl godkänt till kurs i akutsjukvård
QAT-läkare tjänstgör flera
månader på akutmottagning
men saknar formell träning
i akutsjukvård. Få AT-läkare
som tog läkarexamen 2006
uppgav att grundutbildningen förberett dem tillräckligt
väl för att hantera akuta
situationer på egen hand eller
i rollen att leda ett sjukvårdsteam [1].
Region Skånes organisation
för klinisk färdighetsträning
och medicinsk simulering
(Practicum Clinical Skills
Centre) skapade hösten 2014
en intensivkurs (2,5 dagar) i
akutsjukvård för AT-läkare.
Målet var att öka patientsäkerheten, arbetseffektiviteten och samverkan vid teamarbete genom att lära ut ett
systematiskt förhållningssätt
till olika processer i akutsjukvården enligt algoritmer och
checklistor från Svensk fören-
ing för akutsjukvård (SWESEM) [2] och Lund Center of
Emergency Medicine (LUCEM) [3]. Fokus ligger på
scenarioövningar och färdighetsträning enligt moderna
pedagogiska principer [4] fördelat på tio 1,5 timmarsmoduler med sex scenarion i varje.
»Larmfall« tar upp det initiala omhändertagandet av
svårt sjuka patienter i alla åldersgrupper. Betoningen ligger på ABCDE-handläggning,
behandling av specifika akuta tillstånd och kommunikation enligt kommunikationsmodellerna SBAR och »closed loop« [5, 6].
»Differentialdiagnostiska
fall« lär ut systematisk datainhämtning med utgångspunkt i orsaken till att pati-
enten söker vård, sannolikhetsbedömning av allvarliga
tillstånd och beslutsfattande
utifrån risk–nyttaanalys.
Stationen »A &B« fokuserar på luftvägs- och ventilationsfärdigheter medan »C
& E« tar upp etablering av intraosseös infart, ryggrad- och
bäckenstabilisering.
»Neurofall« fokuserar på
genomförandet och tolkningen av nervstatus.
Vid stationerna »EKG«
respektive »Blodgas« går man
igenom systematisk tolkning
och koppling till patofysiologi
och behandling.
Kursen har i samarbete med
AT-studierektorerna i Region
Skåne integrerats i AT-läkarnas introduktionsvecka. Se-
»... AT-läkare som gått utbildningen
integreras snabbare i verksamheten ...«
»Målet var
att öka patientsäkerheten,
arbetseffektiviteten och samverkan vid
teamarbete«,
skriver
författarna.
dan februari 2015 har 174 ATläkare gått kursen. Genomsnittssvaret (Likertskala 1–6)
på frågan »Jag rekommenderar gärna den här kursen till
andra« är 5,98, vilket talar för
att kursen fyller ett stort behov. Specialister och kolleger
inom akutsjukvården anser
att AT-läkare som gått utbildningen integreras snabbare i
verksamheten eftersom de
redan är bekanta med nyckelkoncept som utrednings- och
behandlingströsklar [7] och
apropå! Debatten om livsuppehållande behandling
Illustrationer: Fotolia/IBL
Juridiken klarnar, men …
V
årt inlägg
»Klargör juridiken kring
livsuppehållande
behandling« (LT 42/
2015) [1] har diskuterats i läsarkommentarer på tidningens
webbplats, men
många fler har hört av sig
direkt till oss för att uttrycka
sin uppskattning för att vi tagit upp det dilemma som kan
uppstå när patienten själv är
oförmögen att ta ställning
till fortsatt livsuppehållande
vård och det finns olika uppfattningar bland både anhöriga och vårdpersonal.
I Läkartidningen 46/2015
förtydligade Läkaresällskapets delegation för medicinsk
etik och Socialstyrelsen sina
ställningstaganden [2, 3]. Vi är
tacksamma för att ha kunnat
bidra till diskussionen och vill
avslutningsvis sammanfatta
våra reflexioner apropå de reaktioner som följt på artikeln.
2172
Socialstyrelsen skriver i LT
att beslutet alltid ligger hos
läkaren. I läkarens arbete ingår att fatta och verkställa beslut att avbryta livsuppehållande behandling på ett värdigt sätt. Vanligtvis sker detta
utan komplikationer. Men i
enstaka fall kan det uppstå en
situation där beslutet inte går
att verkställa. Det var ett sådant fall vi valde att beskriva
för att uppmuntra till en konstruktiv medicinsk–etisk diskussion.
Tidsfaktorn är utomordentligt viktig i sådana här
fall. Vid trauman, som bilolyckor och brännskador, kan
kirurgens beslut att avbryta
livsuppehållande behandling
vanligtvis fattas snabbt, det
vill säga inom några timmar
eller dagar.
Annat är det vid medicinska
hjärnskador, kärlskador eller,
som i vårt exempel, encefalit
med andningsstillestånd. I
sådana fall kan det ta ett par
veckor innan det är dags att
fatta det avgörande beslutet.
Under tiden kan såväl anhöriga som läkare och annan vårdpersonal ha hunnit utveckla
olika ståndpunkter.
Socialstyrelsens föreskrifter och handbok angående
livsuppehållande behandling
rekommenderas varmt [4, 5].
Vi följde dem i detalj, men
hindrades ändå från att verkställa beslutet på grund av juridiska skäl. Några anhöriga
var beredda att lagföra ansvarig läkare och verksamhetschefen ville inte utsätta vederbörande för risken av ett åtal.
Vi önskar att det i liknande
situationer fanns ett oberoende medicinskt–juridiskt råd,
som till skillnad mot Läkaresällskapets delegation för
medicinsk etik, kan fatta beslut i enskilda patientärenden.
Rådet skulle få tillgång till all
den information som den beslutande läkare har och kunna
tillstyrka eller avstyrka att beslutet verkställs. Syftet med
ett oberoende råd skulle vara
att undvika det som delegationen för medicinsk etik för
fram, nämligen att patienten
vållas mer skada än nytta genom att vården upprätthålls
trots att den bedöms som utsiktslös.
Slutligen bör påpekas att frågan om att avbryta livsuppehållande behandling som inte
längre gagnar patienten inte
har bäring i det så kallade
barnläkarfallet vid Astrid
Lindgrens barnsjukhus. Däremot har detta fall lett till att
många läkare känner rädsla
för att bli åtalade på grund av
medicinska beslut.
Kerstin Hulter Åsberg
docent, överläkare
kerstin.hulter.asberg@neuro.uu.se
Eva Kumlien
docent, överläkare;
båda institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet
läs mer Fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
QLKJIHHJGKF
(+'/%/4()*'!)%4
''//"/+'5/4"J!'/
*)$L'/!K$/J'/+J"!%#$/
))/")//#K$/+/&")(3/%/
*)"$$(/ $(+'/J'/+J"4
!%#$/))/+'/#/(%#/%4
('+)L''5
'!)/!$/%#(J))/($/!*$4
(!&'//&'!)!$5
-*+'+* "('%)%,,(*&/
'/L'*)(J))$$'/L'/))/
"J'/*)/))/()$'(')/'4
)((J))/)""/""/4"J!'/
/$L'/) J$()L'$$/&K/!*)4
#%))$$5/')((J)))/J'//
"$ /#/$)%$""/()$'/
%/$/'%$"/!*)"J!'4
*)"$$$//!K$5/
/)'%'/))/$/J'/*)"4
$$(#%""$/!$/+'/+/
$)'((/L'/*)"$$($4
HGFEGDCBBA@?>=CFB<E;<;:G;9G
308-C893(.,:647,84(5,5:3(.-C8-6892505.9+(:()(9,8<,8230./,:
2644,88,28>:,805.,5(<+,3:(.(8,05:,(::,:0278C<(9(<,56),86,5
*"*/.* +,,:0278C<505.95A45+A84,+8092,8(8<0(::,5<02:0.-6892505.9
C<,83A2(8,'!2;:91;2<B8+ ,:0927805*07-C89<055,89280<,8@2,%/C85
$2B5,9;50<,890:,:991;2/;9
,80*+8><,8.4(03*64 #,7302
'-+-'*
C8(::4,+0*0592-6892505.92(2;55(2644(-8(4B:01(2:,57B
97,*0(309:0(5,9:,90 -C89:B,39,(<)0636.092(4,2(5094,8)(26491;2+649;:<,*2305.
6*/05:,590<<B8+ 6*/+A84,+2;55(0+,5:0E,8(4C130.(5>(),/(5+305.94B3),/C<9
' -''3%+7,,"* 9:68(),-632505.99:;+0,84,+)06)(52,86*/8,.09:,8;77-C31505.(8
97,*0(309:9,2:065,5-C8 9280<,8",:,8 0399656*/4,+-C8-(::(8,
05-,2:06596*/(2;:7,+0(:802
(856*/;5.+649*,5:8;4
'*+* '%0 (5:,805.,5(<()3(:06598,.09:8,:9(593(.-C84,+3(8)03+,5(<,2656
786-,9968C<,83A2(8,*/,- 40924(2:69A2,82647,:,596*/+,4628(:092:;5+,8926::,:9280
<,80369,9,2;:0-8B5905(,8-(8,5/,:,8964:0+0.(8,8,.09:,8/B33(8,
#,.065(3(2305092(:8A505.9
*,5:8;4#,.065$2B5,9(4:30 #,7302
.("8(*:0*;43050*(3$20339,5
, (:065,33(2<(30:,:98,.09:8,5/(8-B::5(:065,33:,26564092:
:8,$2B5,9;50<,890:,:991;2/;9 9:C+9,+(54B5.(B8:033)(2(&5+,87,806+,5
?
.C89:(:,5
#"! &;339:A5+0.8,-,8,59309:(
E5597BA2(8:0+505.,59,
:0339(44(594,+3(5+9:05.,5,5-C89:A82:,265640929(:9505.
"B5(:065,3350<B3,+99(:9505.,5(<,59:>8.8;774,+8,78,9,5:(5
:,8-8B59:(:,56*/3(5+9:05.,56*/05:,(<$<,80.,9644;5,86*/
3(5+9:05.$964-,3(2:0.:;77.,90053A..,:9280<,8(805/809
:,59965*/,--C82(5930,:-C8 (:065,33(2<(30:,:98,.09:,8
BETM
BE
TMIG
IGA
A™ (MI
MIRA
RABE
BEGR
GRON
ON))
1–6
8,9
Muntorrhet på placebonivå
Betmiga är en ß3-agonist som i kliniska studier uppvisat
god tolerabilitet.8 I en registerstudie i klinisk vardag
uppvisade
d patienter som stod
d påå Betmiga tre gånger
å
*
längre följsamhet till sin behandling jämfört med de
patienter som behandlades med tolterodin.7
Den
De
n fö
förs
rsta
rs
ta ß3 -a
ta
-ago
goni
go
goni
nist
sten
st
en
n mot öve
vera
ra
rakt
akt
k iv blå
låsa
sa
*Följsamheten
*Följ
h
määtt i medi
dian persistence
i
var statiistiiskt
k siignifik
ifikant lä
längre ffö
ör mir
i abegro
b
n ((90
90
0d r)) vs tolter
0daga
l odi
din SSR
R 4 mg (3
(30d
0dagar)) i per protokoll
k ll popula
l tionen
i
(p=0.000
0 0002
2
stratified, p<0.0001). Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Vesicare (soliffenacin) produktresumé 2013-12-13. 3. Detrusitol SR (tolterodin) produktresumé
2011-0
201
1 01-1
1 13.
3. 4. Ems
Emsele
elexx (dar
(darife
ifenac
nacin)
in) pr
produ
oduktr
ktresu
esumé
mé 201
2011-1
1 12-1
2 14.
4. 5. Oxy
Oxybut
butyni
ynin
n prod
produkt
uktres
ressumé 20
201515 0202 10. 6. Tov
Toviaz
iaz (f
(feso
esoter
terodi
odin)
n) pro
produk
duktre
tresum
suméé 09/1
09/12.
2. 7. Nit
Nitti
ti et al. OP
129 and abstract at AUGS-IUGA 2014 - July 22-26, Washington DC, USA. 8. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 9. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och
sjukvårds
sjukvå
rdsper
person
sonal
al upp
uppman
manas
as att ra
rappo
pporte
rtera
ra var
varje
je mis
misstä
stänkt
nkt bi
biver
verkni
kning.
ng. Bet
Betmig
miga
a 50
50 mg
mg och
och 25 mg dep
depott
ottabl
ablett
etter
er (mi
(mirab
rabegr
egron)
on) Uro
Urolog
logisk
iskaa spas
spasmol
molyti
ytika
ka
(G04BD
(G0
4BD12)
12) Ind
Indika
ikatio
tioner
ner:: Sy
Sympt
mptoma
omatis
tiskk beha
behandl
ndling
ing av tr
träng
ängnin
ningsi
gsinko
nkonti
ntinen
nenss, öka
ökad
d urin
urineri
erings
ngsfre
frekve
kvens
ns och
och/el
/eller
ler tr
träng
ängnin
ningar
gar, som
som kan fö
förek
rekomm
ommaa hos
hos vux
vuxna
na
patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Svår okontrollerad
hypertoni definerad som systoliskt blodtryck ≥180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥110 mm Hg. Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i
läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är
senast uppdaterad 2015-09-23 och baserad på produktresumé daterad 2015-09. För ytterligare information, se www.fass.se.
BET-152280-SE 11.2015 RELEVANS.NET
Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | info.se@astellas.com | www.astellas.se
ONMD
Q kultur
Foto: Arkivbild
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Dr Johan Waldenström och hans hund i läkarbostaden i Falun, ungefär vid tiden
för Carl Larssons bortgång.
Doktor Waldenström – och
Carl Larssons sista veckor
et var den 7 januari 1919 och
målaren Carl Larsson befann sig i Falun. Familjen
hade bostad i staden, det så
kallade Skolhushållet, och
han vistades där särskilt vintertid. Han
var 65 år gammal. Sedan november månad besvärades han av »svårt lidande« i
vänster öga. Redan 22 år tidigare hade
han fått vård för »ett sår mitt på iris«,
och åkomman hade besvärat honom från
och till sedan dess. Den sista tiden hade
det dock varit så illa att hans läkare, dr
Johan Waldenström, beslutat att ögat
måste täckas av en lapp. Svår huvudvärk
hade också plågat målaren i många år. Nu
plötsligt drabbades han av en förlamning
i tungan.
Han skrev ett par dagar senare till sin
vän lektor Billengren, stadsfullmäktiges
ordförande, om händelsen:
D
»Strax sedan jag råkade dig i Falun träffades jag av en plötslig förlamning i tungan
– ett mildt slaganfall kanske, som föranledde de mina att genast skicka efter Dr
Waldenström, som kom hitut och noga undersökte mig, men ansåg ingen större fara
föreligga, utan anbefallde mig stor försiktighet och ett par veckors lättja. Vilket inte
är roligt, helst som läsning är mig svår och
dessutom till en del förbjuden.«
Medicine licentiat Johan Anton Waldenström, son till den avlidne professorn i
2174
Uppsala med samma namn, var kirurg på Falu lasarett men anlitades
privat av Carl Larsson; han var också
nära vän med paret
Zorn i Mora.
Carl
Larsson
Carl Larsson
hade vid årsskiftet
fått en förfrågan från Erik Waller, lasarettsläkare i Lidköping, att måla dennes
hustrus porträtt, ett arbete som han nu
måste skjuta upp. »Mår ej väl, ber få uppskjuta målningen ungefär en månad«,
var lydelsen i det telegram han genast
skickade. Två dagar senare skrev han
också ett brev till Waller:
»Herr Doktor.
Något måste jag väl skriva ehuru det är
svårt nog beroende på att mitt ena öga hela
julhelgen varit sjukt. Nu är detta på bättringsvägen, men istället kom annat sjukt
till för hvilket en gammal vän till Er, Dr
Waldenström i Falun, skött mig och anbefallt ett par veckors lojhet och lättja. Dock
hoppas både han och jag att om ett par
veckor eller så åter vara stridsduglig …«
Carl Larsson tillbringade sin konvalescenstid hemma i Sundborn. När han efter knappt två veckor tyckte att han vilat
klart rullade han ensam upp den nästan
50 kvadratmeter stora målningen »Mid-
vinterblot« på golvet i ateljén för att göra
anteckningar i hörnet om dess eventuella
framtida placering. Målningen hade blivit refuserad av Nationalmuseum vilket
Carl Larsson tog mycket hårt. Han hade
nyligen skrivit i sina memoarer att »Midvinterblotets öde knäckte mig. Med dov
vrede erkänner jag detta«. När han var
klar med duken rullade han ihop den igen.
Hustrun Karin skrev senare: »Sista
aftonen innan vi lämnade Sundborn för
att återvända till Falun, blev jag förskräckt av, att han ensam utan hjälp rullat upp och igen den stora tunga duken
till ’Midvinterblot’ samt skrivit och
klistrat vid dess nedre kant några önskningar om placering och belysning om
den någon gång skulle få en plats. Två dagar efteråt var Carl död och jag kan ej
hjälpa [att] jag tror denna ansträngning
och den böjda ställningen över duken
som låg på ateliergolvet påskyndade
hans bortgång. ’Midvinterblot’ [var] orsaken till hans död!«
Nästa dag, på måndagen, reste Carl
Larsson och fru Karin till staden och bostaden där, eller närmare bestämt den
lilla timmerstugan som kallades Mutter
på tuppen och som låg intill deras stadshus vilket nu var uthyrt, och där de yngsta barnen inackorderades under skoltiden. På tisdagen gjorde Carl Larsson ett
besök hos vännen Billengren. Denne
skrev: »Dagen före sin död kom han i sällskap med Karin på nyårsbesök till mig.
Karin Larsson trodde ej att illamåendet
av d. 7 Januari var av svårare karaktär,
enär hennes man emellanåt brukade
’sluddra på målet’. För sista gången tryckte vi varandras händer.« Från samma dag
finns en text skriven av Carl Larsson;
han skriver bland annat: »Och aldrig har
jag varit friskare än nu. Få nu se hur länge
detta räcker. Men gladare och fräckare
än jag finns f. n. ingen människa.«
Men på onsdag kväll, två veckor efter
det första slaganfallet, drabbades Carl
Larsson av ytterligare ett slaganfall. Karin beskriver dödsögonblicket i ett brev:
»Vi hade på kvällen skilts från våra barn
och gått till sängs, då han plötsligt fick en
svår huvudvärk, sade med lugn, undrande röst ’Det är så underligt – jag tror jag
dör – giv mig vatten kring mun och tinningar’. Så slöt han sina ögon fast och
lugnt och av det pinsamma dödsarbetet
tror jag ej han hade någon känsla.«
Johan Waldenström var vid händelsen
i Stockholm. Han skrev därifrån till
Emma Zorn i Mora:
»Kära fru Zorn.
Det är med bestörtning och sorg jag erfarit Carl Larssons död. Jag har ju sista tiden träffat honom då och då som läkare,
och det har varje gång varit mig en ny
glädje; aldrig har jag träffat honom, om
än så expeditionsmässigt, utan att få en
Q kultur
liten gåva av hans väsens originalitet och
värme och skämtsamma vänlighet. Sist,
när han fått sin första varning, var jag
därute i Sundborn och fick ett så vackert
minne av hemlivet där ute.
Jag har sedan dess många gånger, såväl före som efter katastrofen, frågat mig
om jag bort försöka att göra honom till
invalid och hälsoskötare för livet i syfte
att förhindra eller uppskjuta ett nytt anfall. Men jag har varje gång, och även nu,
kommit till den slutsatsen, att det var rättare som jag gjorde, att ålägga honom vila
och försiktighet inom ett människovärdigt livsrum, och så hoppas på det bästa.
Resultatet av en sträng regim är ju också
fullständigt problematiskt. Jag hoppas
att hans hustru och hans familj måtte
kunna se saken på samma sätt; det skulle
göra mig ont för deras egen skull, om de
plågade sig med tanken att något mer bort
göras.«
Han hade inte behövt oroa sig. Karin
Larsson skrev till en vän: »Jag är så innerligt tacksam, att han slapp plågas, och att
han med sin oerhörda energi slapp känna
sig som en bruten man. Det skulle för honom ha varit en tung börda.«
När Johan Waldenström kom hem till
läkarebostaden i Falun fann han ett
konstverk liggandes på skrivbordet. Det
var en etsning som Carl Larsson lämnat
som tack efter det första lilla slaganfallet. Han skrev nu ett brev till Karin Larsson med den i vissa kretsar populära ljudenliga stavningen:
»Fru Karin Larsson.
Hemkommen från en vistelse i Stockholm
finner jag på mitt bord en hälsning från
Carl Larsson, anbragd på en etsning med
hans mors porträtt. Jag är glad och stolt
att få den, både för konstverkets egen
skull och för att det alltid ska påminna
mig om givarens varma järtelag. Jag kan
ej heller låta bli att säga att jag är så glad,
att jag i hans levnads afton fick lära känna Carl Larsson en smula. Jag skall från
vart och ett av våra korta sammanträffanden bevara ett just och soligt minne.
Särskilt står Carl Larssons bild från mitt
sista besök i Sundborn nu efteråt för mig i
ett förklarat jus. Säkrare än jag tycktes
han själv känna på sig förebudets betydelse, men hans allvar och resignation voro
så underligt blandade med lekande skämt
och järtlig vänlighet, att det hela upplöstes
i en jus harmoni. Det skall för mig bli ett
minne för livet.
Med tacksamhet och tillgivenhet
Johan Waldenström«
Enligt kyrkboken var dödsorsaken
hjärnblödning (hemorrhagia cerebri).
Annette Robertsdotter Mård
fil lic, frilansskribent, Falun
Qkrönika
Superkraften
J
genom huden och in i kroppen. Se hur
ag var blind, men nu kan jag se.
venen får en liten krökning, och vrider
Inte helt blind, och min synskärsig några grader mot mitten. Tillräckpa är fortfarande begränsad. Men
ligt mycket för att nålen skulle glida ut
jag har börjat kunna se. Där jag
om jag bara känt. För med fingertidigare misstänktopparna kan jag ana var den
te, förmodade, anafinns. Patienten är sönderstuckde, ibland på gränsen till
en av tidigare försök. Men nu ser
att veta, kan jag nu se efjag den och att sätta in en infart
ter.
i den blir lätt. Det känns nästan
Ofta har jag hört pasom att fuska. På mannen som
tienter berätta om hur läkommer in med flanksmärtor ser
karen har lyssnat noggrant
jag den förstorade njuren; hur den
på deras hjärta och sedan
spänner upp sig som en ballong.
sagt att allt låter bra. PaSer hur hjärtat pumpar tomt
tienterna har tolkat det
och törstar. Fortfarande är min
som att deras hjärtan låter
Illustration: Colourbox
syn inte fullgod, det är som att se
friska och att de därmed
saker i periferin. Men igen, när jag tidiäven är friska. I alla fall i den stunden
gare kunde anat att det var njuren som
då läkaren lagt sitt ikoniska stetoskop
orsakade smärtan så ser jag det nu på
mot bröstet och bett patienten hålla anskärmen framför mig. Och inte bara det
dan. Det finns något magiskt i ögonatt jag ser det; patienten kan se, sjukblicket, själva sinnebilden av läkaren,
sköterskan som assisterar och AT-läkakoncentrerad, närvarande och nära sin
ren jag undervisar. Om jag är osäker,
patient som barbröstad väntar andäkvilket allt som oftast händer, sparar jag
tigt på domen. »Låter det bra?« Som
bilderna och visar dem för en kollega.
före detta öronbarn har jag alltid haft
lite svag hörsel och visst hör jag blåsljuDen nya kraften för dock med sig en
det när den förkalkade klaffen får hela
oro: det blir så tydligt hur nära struktubröstkorgen att vibrera. Men det är välrer ligger varandra. Strukturer som jag
digt mycket jag inte hör. Och fram tills
tidigare sökt, eller undvikit. Vid internu har jag alltså inte heller kunnat se.
kostalblockad är avståndet från den eftersökta nerven till den förbjudna
På en kurs i akut ultraljud, tack vare ett
pleuran bara några millimeter. Samma
sällskap av kvinnor och män i japanska
morgonrockar, har synen kommit.
för venen som löper under nyckelbenet
Musklerna har spänts, bildligt och oroch under många år var mitt förstadagrant. SonoSweden har bjudit in ulthandsval vid akuta situationer, hur
raljudsvärldens stjärnor, och namn efmånga gånger måste inte den långa nåter namn presenteras till tung hiphoplen smekt lungsäcken när jag tidigare
musik och ackompanjerande bildspel.
stuckit i blindo?
Flera av de stora namnen åker med ett
Patientmötet har också förändrats,
eget entourage av adepter som i sin tur
öppnats upp. Tidigare var det läkaren
undervisar. Det är inte en stund för de
som ensam hörde, tolkade och därefter
ödmjuka eller för de blygsamma. Det är
förmedlade. Nu blir patienten delaktig
sektlikt och påminner om ett IT-konoch kan själv på skärmen se vad som
vent, en spelmässa, eller en rockkonhänder inne i kroppen. Hon kan tydligt
sert. Konferencieren har svällande
se hur nerven ligger
överarmar, en mustasch som kamrat
tätt mot blodkärlet
Stalin skulle avundas och rör sig lika
och hur de gungar i
ledigt i sportlinne som i läkarrock över
takt i skapelsens skönden stora scenen. Ljuset i taket blinkar
het och variation. Det
plötsligt till. Reservkraftverket som har
är inte så lite magiskt.
hämtats in orkar inte riktigt med att
driva de trettiotalet ultraljudsapparater
som står uppställda i en vid båge i konferenssalen. Det är en mäktig början.
Och det är som om en superkraft har
kommit till min hand. Jag kan numera,
naturligtvis med hjälp av en maskin, se
Jakob Ratz Endler
narkosläkare, Södersjukhuset,
Stockholm
@JakobEndler
2175
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Läkarchef, Universitetssjukhuset, Örebro
29/11
Spec-läkare, Kliniken för akutmottagning och administration,
Alingsås lasarett, Alingsås
30/11
46
ALLERGISJUKDOMAR
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
47
ALLMÄNMEDICIN
Allmänläkarspecialist, Familjeläkarna Önsta-Gryta, Västerås
Allmänspecialist, Ockelbo Din hälsocentral, Ockelbo
Distriktsläkare, Vårdcentralen, Alvesta
Distr-läkare, Runby vårdcentral, Upplands Väsby
Specialister, allmänmedicin/Företagshälsovård, Capio
Läkargruppen, Örebro
Spec-läkare, Hälsohuset för alla AB, Karlskrona
Spec-läkare, Järnhälsan, Göteborg
Spec-läkare, Hälsocentralen Ankaret, Örnsköldsvik
Spec-läkare, Lidingödoktorn, Stockholm
Spec-läkare, Närhälsan Floda vårdcentral, Floda
Spec-läkare, Närhälsan Vänerparken vårdcentral, Vänersborg
Spec-läkare, Vårdcentralen, Lessebo
Spec-läkare, Västerbottens läns landsting, Umeå
Spec-läkare/Geriatriker, Hässelby akademiska vårdcentral,
Stockholm
Spec-läkare/leg läkare, Rotebro vårdcentral, Sollentuna
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Narkosläkare, Aleris Specialistvård Nacka, Stockholm
Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Verksamhetschef, anestesi- och operationstjänst,
Praktikertjänst BB Sophia, Praktikertjänst Anestesisjukvård
AB, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, neuroanestesi, Universitetssjukhuset, Örebro
Överläkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
7/1
30/11
25/11
31/12
15/12
30/11
4/12
6/12
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering, ÖNH/SNARKKLINIKEN i Kristianstad
till salu
Allmän Läkarmottagning i Ljusdal överlåtes
Ersättningsetablering ÖNH till salu i Helsingborg
Etablering, Psykiatri, Örebro
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Specialister, allmänmedicin/Företagshälsovård, Capio
Läkargruppen, Örebro
2176
46
46
46
46
46
46
48
48
47
46
46
47
47
46
46
6/12
47
48
11/12
47
30/11
30/11
46
46
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Praktikertjänst, Sjukhusen, Dalsland, Lysekil,
Strömstad
Spec-läkare, Närhälsan Barn- och ungdomsmedicin, Kungälv 25/11
Spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Lund, Eslöv
Spec-läkare/Överläkare, Hallands sjukhus, Kungsbacka
Överläkare/spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus, Lerum
2/12
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, BUP, Södertälje
Överläkare, BUP - Enheten för unga med Psykos/bipolär
sjukdom, Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholm
Överläkare, Norrbottens läns landsting
Överläkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
46
46
46
47
48
46
47
2/12
21/12
2/12
18/12
47
46
47
48
46
46
47
46
GERIATRIK
Spec-läkare/Geriatriker, Hässelby akademiska vårdcentral,
Stockholm
Överläkare Geriatriska kliniken, Länssjukhuset, Kalmar
Spec-läkare, Hälsocentralen Ankaret, Örnsköldsvik
GYNEKOLOGISK ONKOLOGI
Senior Consultant/Adjunct Professor/Associate Professor,
Oslo universitetssykehus, Oslo, Norge
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Hudläkartjänst, Stockholm
Hudläkare, Praktikertjänst, Dalslands sjukhus
Overlege, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge
Spec-läkare, Helse Nord RHF, Alta, Norge
Spec-läkare, Helse Nord RHF, Svolvær, Norge
Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
INTERNMEDICIN
Sektionschef, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm
KARDIOLOGI
Spec-läkare/överläkare, Capio S:t Görans Sjukhus,
Stockholm
Överläkare, Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand
Överläkare/Spec-läkare, Hallands sjukhus
6/12
31/12
46
48
48
15/12
46
6/12
20/12
20/12
16/12
46
46
47
47
47
47
48
30/11
47
30/11
47
48
48
KIRURGI
Spec-läkare (två), Kirurgiska kliniken, Linköping
1/12
Överläkare/Spec-läkare, Kirurgkliniken, Kalmar/Oskarshamn 30/11
46
46
KLINISK FYSIOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi och nukleærmedicin,
Mälarsjukhuset, Eskilstuna
46
KLINISK KEMI
Verksamhetschef, Klinisk kemi och transfusionsmedicin,
Landstinget Kalmar, Kalmar, Oskarshamn, Västervik
30/11
46
KLINISK MIKROBIOLOGI
Överläkare, Laboratoriemedicin, Västmanlands sjukhus,
Västerås
29/11
47
20/12
47
9/12
48
LUNGSJUKDOMAR
Spec-läkare, Helse Nord RHF, Alta, Norge
Överläkare/Spec-läkare (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset
NEUROLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Hallands sjukhus, Halmstad
NUKLEÄRMEDICIN
Overlege, radiologi eller nuklearmedisin, Universitetssykehuset Nord-Norge
Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi och nukleærmedicin, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Gynekolog, Praktikertjänst, Dalslands och Strömstads
sjukhus
Spec-läkare, Lasarettet, Enköping
Överläkare, Gynekologisk tumörkirurgi, Skånes universitetssjukvård
47
48
15/12
46
46
46
46
48
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Överläkare, Kvinnokliniken, Västerviks sjukhus, Västervik
Överläkare/medicinsk chef, LUS, Västerbottens läns
landsting, Umeå
30/11
48
ONKOLOGI
Spec-läkare, kirurgisk och urologisk onkologi, Skaraborgs
Sjukhus
30/11
Spec-läkare, Onkologiska klinikes Gi/Uro-sektion, Karolinska
Universitetssjukhuset, Stockholm
6/12
Spec-läkare/Vårdenhetsöverläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
11/12
ORTOPEDI
Överläkare/spec-läkare (två), Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
PSYKIATRI
Leg läkare/Spec-läkare psykiatri, LARO BeFeM, Malmö
Overlæge, Psykiatrisk Center Sct. Hans, Region Hovedstaden,
Danmark
Overlege, Helse Stavanger, Stavanger Universitetssjukehus,
Norge
Overleger, Sykehuset Østfold, Norge
Psykiater, Transmedica, Norge
Psykiatriker, METIS-kansli, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Psykiatriker, Transmedica, Sverige
Psykologspecialist, Helse Nord RHF, Tromsø, Norge
Psykologspecialist, Helse Nord RHF, Alta, Norge
Spec-läkare, Försvarsmakten (50%), Stockholm
Spec-läkare, Psykiatri Sydväst, Stockholm
Spec-läkare, Psykiatriska kliniken, Linköping
Överläkare (två) Järvapsykiatrin Rinkeby, Stockholm
Överläkare, Psykiatricentrum, Södertälje
Överläkare/Spec-läkare, Allmänpsykiatriska mottgningen,
Trelleborg
Överläkare/spec-läkare, Kungälvs sjukhus
RADIOLOGI
Overlege / spesialist, Sykehuset Innlandet, Norge
Overlege, radiologi eller nuklearmedisin, Universitetssykehuset Nord-Norge
Radiolog, Transmedica, Norge
Radiologer, Danderyds Sjukhus, Stockholm
Radiologer, Transmedica, Sverige
Röntgenläkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, thoraxradiologi,
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
46
46
47
6/12
46
47
2/12
46
48
46
47
46
47
47
48
48
48
46
46
13/12
25/11
48
46
6/12
20/12
20/12
11/1
20/12
47
15/12
29/11
46
46
47
46
46
5/12
46
46
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Lidingö Stad, Stockholm
19/12
48
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag Allergiforskning Konsul TH C Berghs Stiftelse
Forskn-stip, Svenska Endokrinologföreningen
11/12
1/12
46
46
48
15/12
25/11
2/12
48
48
48
47
46
47
29/11
46
9/12
46
47
46
46
47
10/12
46
48
46
13/12
THORAXKIRURGI
Professor/Överläkare/Spec-läkare, Lunds Universitet, Lund
UROLOGI
Urolog, Medicinskt Centrum, Linköping
25/11
46
48
REUMATOLOGI
Spec-läkare/överläkare, Västmanlands sjukhus, Västerås
ST-TJÄNSTER
Blivande företagsläkare, Arbets-& miljömedicin/
FöretagsHälsan, Uppsala
Lege i spesialisering, Medisinsk klinikk/avd for patologi,
Helse Førde, Norge
ST-läkare (två), lungmedicin, Sahgrenska Universitetsjukhuset
ST-läkare i allmänmedicin, Järnhälsan, Göteborg
ST-läkare, allmänmedicin, Lidingödoktorn, Stockholm
ST-läkare, allmänmedicin, Runby vårdcentral, Upplands Väsby
ST-läkare, BUP, Södra Älvsborgs Sjukhus
ST-läkare, Fysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset,
Örebro
ST-läkare, Infektionsklinik, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
ST-läkare, Kliniken för akutmottagning och administration,
Alingsås lasarett, Alingsås
30/11
ST-läkare, klinisk immunologi/transfusionsmedicin,
Labmedicinska klin, Universitetssjukhuset, Örebro
13/12
ST-läkare, Lungklinik, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
ST-läkare, patologi/cytologi, Landstinget Blekinge, Karlskrona
ST-läkare, psykiatrin i Hälsingland, Hudiksvall
30/11
VIKARIAT
Overlege, barne- og ungdomsklinikken, Akershus universitetssykehus, Norge
Overlege, barnehabilitering, Akershus universitetssykehus,
Norge
Overlege, endokrinologi, Akershus universitetssykehus, Norge
VÅRDHYGIEN
Läkare, NU-sjukvården, Trollhättan
ÖGONSJUKDOMAR
Overlege, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge
Overlege, Sørlandet sykehus, Arendal, Norge
Spec-läkare, Helse Nord RHF, Tromsø, Norge
Ögonläkare, Klinik i södra Stockholm
46
46
46
2/12
46
6/12
30/11
20/12
47
46
47
47
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Överläkare, Ljungby lasarett, Ljungby
Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 2/12
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
AT-läkarchef, FoUU, Utbildningsenhet, AT-kansli, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
25/11
Kommuneoverlege/einingsleiar, Norddal kommune, Norge
Läkarchef, Geriatriska sektionen, Universitetssjukhuset,
Linköping
1/12
Läkare, Centric Care
Läkare, mobilt vårdteam, Bräcke diakoni, Göteborg
Läkare, Närvårdsavdelning, Landstinget i Värmalnd
29/11
Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark
ÖVRIGA TJÄNSTER
Enhetschef, BUP Täby, Stockholm
Enhetschef, Medicinska staben, Klinisk patologi, Region
Skåne, Lund
Enhetschef, Ögonkliniken, Landstinget Västernorrland
Medicinsk chef, Geriatriskt centrum, Västerbottens läns
landsting, Umeå
Medicinsk chef, Operationscentrum, Umeå
Sektionschef, Akutsjukvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Sektionschef, Neurokirurgen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Senior consultant/senior researcher, Adjunct professor/
Associate professor, Oslo, Norge
Universitetslektor (tre), cellbiologi, LUnds Universitet, Lund
Verksamhetschef, Anestesi- och operationskliniken, Intensivvårdskliniken, Universitetssjukhuset, Region Östergötland
Verksamhetschef, Bollmora vårdcentral, Tyresö
Verksamhetschef, Klinisk patologi och genetik, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
Verksamhetschef, obstetrik/gynekologi, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
Verksamhetschef, Röntgenklin, Södersjukhuset, Stockholm
Verksamhetschef, Smärt- och rehabiliteringscentrum
48
47
46
46
46
47
48
46
47
47
47
46
47
46
23/12
47
2/12
47
15/12
10/12
46
46
1/12
47
47
6/12
47
6/12
30/11
6/12
47
46
48
2177
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
ST-läkare till
Lungmedicin, 2 st
Just nu söker vi:
Specialistläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 6, Geriatrik
Lungmedicn och Allergologi,
Lungmedicin
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 1,
Barnanestesi/Operation/
Intensivvård
Ref.nr: 2015/5677
Sista ansökningsdag: 2015-12-09
Ref.nr: 2015/5728
Överläkare/Specialistläkare till Lungmedicin,
2 st
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 6, Geriatrik
Lungmedicin och Allergologi,
Lungmedicin
Specialistläkare i hudoch könssjukvård
Södra Älvsborgs Sjukhus,
Hud/STD-mottagningen
Ref.nr. 2015/5710
Margareta Neumann, ögonläkare,
Frölunda Specialistsjukhus.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Ref.nr: 2015/5673
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
Anslag till Allergiforskning
Konsul Th C Berghs stiftelse delar i år ut anslag
på 1 miljon kr till svenska allergiforskare i form av
forskningsanslag eller stipendier. Ett särskilt anslag
på 100.000 kr tilldelas en forskare som disputerat
2014/15.
Ansökan om anslag ska vara Stiftelsen tillhanda
senast den 11 december 2015.
Ansökan ska ange: projekttitel, sökande, svarsadress samt sökt belopp.
Ansökan ska inges i fyra exemplar och innehålla en
beskrivning av forskningsprojektet på högst sex
A4-sidor, en kostnadsberäkning samt ett CV med
2178
publikationslista. Vidare ska anges om ni
samtidigt söker medel från annat håll. Tidigare
mottagare av anslag från Stiftelsen ska ha
inlämnat rapport över hur dessa anslag har
använts för att kunna få förnyade anslag.
Särskilda ansökningsblanketter finns inte.
Besked om anslag lämnas i februari 2016,
varefter beviljade medel utbetalas.
Ansökan om anslag skickas till:
Konsul Th C Berghs Stiftelse
Box 7823
103 97 Stockholm
Ytterligare information lämnas på tel 08/701 08 14
eller på www.konsulbergh.se
Hudläkartjänst Stockholm söker:
Specialistläkare i Dermatologi
Hudläkartjänst driver via avtal med SLL en centralt
belägen hudmottagning på Klarabergsviadukten, vid
Centralstationen i Stockholm. Vi söker nu ytterligare
en kollega.
Vår mottagning hanterar såväl allmän dermatologi
som avancerad hudkirurgi.
• Konkurrenskraftig lön, samt fördelaktiga villkor.
• Goda kommunikationer till/från arbetet.
• Läs mer på www.hudlakartjanst.se
Kontaktpersoner:
Mattias Karlqvist:
070-643 46 28
Anders Landgren:
070-208 58 57
Det går även bra att maila till info@hudlakartjanst.se
Hudläkartjänst, Klarabergsviadukten 90C, 111 64 Stockholm
www.hudlakartjanst.se info@hudlakartjanst.se
region halland söker
Specialistläkare/Överläkare
till Barnmottagningen, Hallands sjukhus Kungsbacka
Vi söker dig som är legitimerad läkare med specialistkompetens inom pediatrik. Erfarenhet av mottagningsarbete är meriterande.
Överläkare/Specialistläkare
till Hallands sjukhus
Vi söker dig som är legitimerad läkare med specialistkompetens inom kardiologi som är intresserad av
både öppen- och slutenvårdsarbete.
Överläkare/Specialistläkare
till Medicinkliniken, Hallands sjukhus Halmstad
Vi söker dig som är legitimerad läkare, specialist
inom neurologi gärna även med internmedicinsk
kompetens.
Mer information om
tjänsterna hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
VILL DU VARA MED OCH UTVECKLA
PSYKIATRIN I
FÖRSVARSMAKTEN?
Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var
de befinner sig. Det gäller inte minst akuta psykiska reaktioner och
posttraumatisk stress, där både preventiva, akuta och uppföljande
åtgärder kan göra stor skillnad för den enskilde.
Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete,
både nationellt och internationellt.
Som psykiater i Försvarsmakten arbetar du brett inom din
specialitet tillsammans med andra kompetenta medarbetare.
Hos oss kommer du att utvecklas, både professionellt
men också som människa samtidigt som du gör en insats.
Den här tjänsten är på 50% och med placering i Stockholm.
Välkommen att läsa mer och söka tjänsten på
http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/
Vi ser fram mot att få din ansökan senast den 11 januari !
2179
BUP Täby söker
Enhetschef
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Spec. i allmänmedicin
och ST-läkare
Vi är ett privat läkarhus, etablerat sedan 50 år vid Järntorget
i Göteborg med vårdcentral inom VG Primärvård, specialistläkarmottagning, vaccinationsmottagning, företagshälsa
och härlig personal. Här finns även Vårdval Rehab med
sjukgymnaster och arbetsterapeuter.
Vill du vara med oss och vårda våra patienter och kanske
även ha en arbetsledande roll?
Läs mer om oss på www.jarnhalsan.com
För mer information kontakta Lena Hallin, allmänspecialist
och VD, 0708-20 23 60, lena.hallin@jarnhalsan.com
Region Örebro län söker
Läkarchef
till Akutkliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 29 november 2015
Specialist i psykiatri
till programmet för personlighetssyndrom
ÖVERLÄKARE
Är du intresserad av borderline och andra personlighetssyndrom? Vill du arbeta enligt en väl strukturerad modell med fördjupad diagnostik, evidensbaserade psykoterapeutiska tekniker och komplexa
farmakologiska bedömningar?
MED MÖJLIGHET TILL TJÄNSTGÖRING
ÄVEN PÅ KLINIKEN I VÄXJÖ
Programmet har redan två specialistläkare och nu
söker vi ytterligare kollegor. Tyngdpunkten i behandlingen är psykologisk/psykoterapeutisk och arbetet
sker i multiprofessionella team som du är en del av.
I ÖRON- NÄSA- HALSSJUKDOMAR
TILL LJUNGBY LASARETT
Vill du veta mer? Gå in på
www.regionkronoberg.se och
klicka på ”Jobb och utbildning”.
Läs mer och ansök via www.psykiatrisydvast.se
www.regionkronoberg.se
2180
Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) är Sveriges tredje största vårdgivare. SLSO är en del av Stockholms läns landsting och har verksamheter inom merparten av länets kommuner och stadsdelar. Läs mer på
www.slso.sll.se.
Vi söker
hƌŽůŽŐƟůů>ŝŶŬƂƉŝŶŐ
Dr Claes Köhler, leg. läkare och specialist i urologi och kirurgi, arbetar på Medicinskt Centrum i
>ŝŶŬƂƉŝŶŐƐŽŵćƌĞŶƐƉĞĐŝĂůŝƐƚǀĊƌĚƐǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚŵĞĚŵŽƩĂŐŶŝŶŐŽĐŚĚĂŐŬŝƌƵƌŐŝ͘ůĂĞƐŚĂƌĨǇůůƚϲϱĊƌ
ŽĐŚĨƵŶĚĞƌĂƌƉĊĂƩďƂƌũĂĚƌĂŶĞƌƉĊƐŝŶĂƌďĞƚƐŝŶƐĂƚƐ͘ćƌĨƂƌƐƂŬĞƌǀŝŶƵĞŶƵƌŽůŽŐŬŽůůĞŐĂ͘
>ćƐŵĞƌŽŵƚũćŶƐƚĞŶƉĊŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞͬĂƌďĞƚĂͲŚŽƐͲŽƐƐ͘
&ƂƌĨƌĊŐŽƌŽĐŚŵĞƌŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶŬŽŶƚĂŬƚĂ
ǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚƐĐŚĞĨDĂŐŶƵƐsĞŐĨŽƌƐ͕ϬϭϯͲϰϲϬϭϬϬϬͬϬϳϬͲϱϳϴϭϴϯϮ
ŵĂŐŶƵƐ͘ǀĞŐĨŽƌƐΛŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞ
dĂĐŚĂŶƐĞŶŽĐŚŬŽŵƟůůǀĊƌƚĨĂŶƚĂƐƟƐŬĂƚĞĂŵŝ>ŝŶŬƂƉŝŶŐ͊
Läkarkarriär.se
ǁǁǁ͘ŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞͬůŝŶŬŽƉŝŶŐͮϬϭϯͲϰϲϬϭϬϭϬͮůŝŶŬŽƉŝŶŐΛŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞͮŶĚĞůĂǀEĞƌŽŶ,ćůƐŽͲŽĐŚ^ũƵŬǀĊƌĚƐƵƚǀĞĐŬůŝŶŐ
3&(*0/4,¯/&4½,&3
½7&3-,"3&
41&$*"-*45-,"3&
7JTÚLFSOVFOÚWFSMÊLBSFTQFDJBMJTUMÊLBSFJOPNQTZLJBUSJUJMMWÌS
WÊMGVOHFSBOEFBMMNÊOQTZLJBUSJTLBNPUUBHOJOHJ5SFMMFCPSH
.PUUBHOJOHFOTVQQESBHÊSBUUFSCKVEBIÚHLWBMJmDFSBEFCFEÚNOJOHBSPDI
CFIBOEMJOHBSJFOUSJWTBNPDIVUWFDLMJOHTJOSJLUBENJMKÚ7ÌSU
VQQUBHOJOHTPNSÌEFPNGBUUBS5SFMMFCPSH7FMMJOHFPDI4WFEBMBLPNNVO
%FUmOOTFUUWÊMVUWFDLMBUTBNBSCFUFNFENZOEJHIFUFSEÊSWÌS
SFIBCLPPSEJOBUPSTLÚUFSBMMLPOUBLUNFEFYFNQFMWJT'ÚSTÊLSJOHTLBTTBO
,PMMFHJBMJUFUPDIUFBNBSCFUFGBMMFSTJHOBUVSMJHUGÚSWÌSBNFEBSCFUBSFEÌ
WÌSNPUUBHOJOHÊSSFMBUJWUMJUFO
7ÊMLPNNFONFEEJOBOTÚLBO
4JTUBBOTÚLOJOHTEBUVN
-ÊTNFSQÌ4LBOFTFKPCC
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOHJ
IFMB4LÌOF7ÌSUIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊS
SFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF
2181
Praktikertjänst Anestesisjukvård AB söker
VERKSAMHETSCHEF
Praktikertjänst Anestesi erbjuder en sammanhållen anestesi- och operationstjänst
till Praktikertjänst BB Sophia och närbelägna opererande verksamheter, främst vid
Sophiahemmet.
Kvalifikationer Anestesiolog med gott kliniskt renommé och chefserfarenhet.
För mer information och ansökan senast 11 december
Kerstin Wilson, VD Praktikertjänst Anestesisjukvård AB
kerstin.wilson@ptj.se, 010-128 39 07
Läs mer om tjänsten på
praktikertjanstanestesi.se
Lege i spesialisering
MEDISINSK KLINIKK / AVDELING FOR PATOLOGI
Kontakt: Bjørn Ståle Sund, avdelingssjef, 57839594 / 95882787
Läs mer på www.legestillinger.no
Läkare – mobilt vårdteam
Är du läkare och vill vara en del av vårt
mobila vårdteam för asylsökande i Skaraborg
ŽĐŚ ƌĞŐŝŽŶ :ƂŶŬƂƉŝŶŐ͍ 'Ƃƌ ƐŬŝůůŶĂĚ ƟůůƐĂŵmans med oss.
,ƂƌĂǀĚŝŐƟůůǀĂPĨǁĞƌŵĂŶ͕ǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚƐĐŚĞĨ͕
0515-433 01
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚĞƌŶŽƌƌůĂŶĚƐƂŬĞƌ
ǁǁǁ͘ďƌĂĐŬĞĚŝĂŬŽŶŝ͘ƐĞͬůĞĚŝŐĂͲũŽďď
ƂǀĞƌůćŬĂƌĞ
Ɵůů<ĂƌĚŝŽůŽŐŬůŝŶŝŬĞŶ
ǀŝĚ>ćŶƐƐũƵŬŚƵƐĞƚ^ƵŶĚƐǀĂůůͲ,ćƌŶƂƐĂŶĚ
ƐƉĞĐŝĂůŝƐƚ
ŝĂůůŵćŶŵĞĚŝĐŝŶ
ŽĐŚ
ƐƉĞĐŝĂůŝƐƚ
ŝŐĞƌŝĂƚƌŝŬ
Ɵůů,ćůƐŽĐĞŶƚƌĂůĞŶŶŬĂƌĞƚŝPƌŶƐŬƂůĚƐǀŝŬ
3&(*0/4,¯/&4½,&3
½7&3-,"3&
(ZOFLPMPHJTLUVNÚSLJSVSHJ
70,WJOOPTKVLWÌSE
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
Läs mer och ansök
på www.lvn.se/jobb
www.lvn.se
Fråga om patienten har körkort
när du ställer en diagnos som
innebär trafikfara.
www.transportstyrelsen.se
2182
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH
JIFMB4LÌOF7ÌSUIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊS
SFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF
Skolläkare
Din nästa resa
börjar här!
I Lidingö stad är hälsofrågan högt
prioriterad. I praktiken innebär det
att vi arbetar engagerat för att främja
välmående bland våra invånare – inte
minst genom att se till att våra skolelever är friska och mår bra.
Sökes: Specialistläkare i Allmänmedicin med
längtan till skärgård och skönare livsstil.
Som skolläkare blir du en del av utbildningsförvaltningens centrala elevhälsa
och ditt arbete innebär mottagning för
elever och samtidigt arbete med att
stärka och utveckla elevhälsoarbetet
tillsammans med elevhälsochefen,
verksamhetschefen och övriga medarbetare.
Hälsohuset är en privat vårdcentral i Karlskrona
– världsarvsstaden mitt i skärgården. Här gillar
vi att jobba i team, vi är sociala, tillgängliga
och patientfokuserade. Därför vill vi såklart se
samma egenskaper hos dig. Vill du arbeta med
kreativa och flexibla människor? Vill du leva
i en storslagen miljö med naturupplevelser,
Då ska du söka dig till oss.
LENNANDIA / FOTO: MAGNUS LEJHALL
fritidsaktiviteter och historia inpå knuten?
Vi söker dig som är legitimerad läkare
och specialist inom pediatrik, allmänmedicin eller närliggande specialiteter. Du är trygg i din roll och yrkesutövning, har gott omdöme och ett
förtroendegivande sätt. Du trivs med
att bygga relationer – det personliga
mötet är något vi inom elevhälsan
starkt värdesätter.
För mer information, kontakta
Lotta Öijerstedt, elevhälsochef,
tel 08-731 32 26, eller Ylva Solders
Vändahl, tel 08-731 38 45. Ansökningstiden gäller till och med den
19 december.
Läs om tjänsten
på hhkarlskrona.se
Sök
31 dec innan
e
Tillträ mber!
de
1 april
.
Välkommen med din ansökan.
www.lidingo.se/jobb
2183
Geriatriska kliniken
Länssjukhuset i Kalmar söker
Överläkare
Sista ansökningsdag 31 december.
Läs mer och ansök på
Ltkalmar.se/lediga-jobb
Verksamhetschef
Smärt- och rehabiliteringscentrum
Välkommen med din ansökan senast den 6 december 2015.
Läs mer på www.regionostergotland.se/
jobb
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
SPECIALISTLÄKARE
till Onkologiska klinikens Gi/Uro-sektion
För närmare information kontakta:
Verksamhetschef, Annelie Liljegren, tel: 08-517 743 00
LARO BeFeM i Malmö söker
Leg läkare
Ref-nr: K-15-92254 och K-15-92277
Välkommen med din ansökan senast 2015-12-06
specialistkompetens psykiatri
LARO BeFeM är en öppenvårdsmottagning som på
uppdrag av Region Skåne erbjuder läkemedelsassisterad behandling för personer med missbruks- och
beroendeproblem. Uppdraget är ett helhetsåtagande
– den medicinska behandlingen kompletteras med
rådgivning, stöd och samtal.
Du kommer att arbeta i tvärprofessionellt team bestående av läkare, sjuksköterska, psykolog och terapeuter. Arbetsuppgifterna består av mottagningsarbete
med bedömningar, utredningar och behandling av
patienternas beroenderelaterade problem.
Vi söker dig som är legitimerad läkare med behörighet att verka inom svensk sjukvård samt har specialistkompetens inom psykiatri. Dina kunskaper i
svenska språket motsvarar C1 enligt Europarådets
nivåskala.
Du har ett intresse för missbruks- och beroendeproblematik och har du erfarenhet av LARO-verksamhet
är det meriterande.
Vi lägger stor vikt vid personlig lämplighet. Som
person är du stabil, har god samarbetsförmåga och
har en empatisk inställning. Utdrag ur misstanke- och
belastningsregister kommer att göras före eventuell
anställning.
För mer information och ansökan senast 6/12
Sanja Stefanovic, verksamhetschef
sanja@befem.se, tel: 0707 24 28 31
www.befem.se
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Familjeläkarna Önsta-Gryta i Västerås söker
Allmänläkarspecialist
En av våra doktorer går i pension till sommaren 2016
och nu vill vi ha en ny kollega som vill jobba med oss.
Fullbemannad familjeläkarmottagning (sex allmänläkarspecialister samt ST och AT) med cirka 10.700
listade.
Vi är ett glatt gäng som har roligt tillsammans och
tar hand om varandra.
Anställningsform: provanställning sex månader.
Anställning eller möjlighet till delägarskap finns.
För mer information
Maria Bengtsson, verksamhetschef
maria.bengtsson.1@ptj.se eller 070-674 80 62
Inger Perman, familjeläkare
inger.perman@ptj.se eller 070-232 68 01
Christer Wahl, familjeläkare
christer.wahl@ptj.se
Välkommen med din ansökan senast 7 januari 2016
till flm.onsta.gryta@telia.com Intervjuer sker löpande.
Familjeläkarna Önsta-Gryta
Vildrosgatan 2, Västerås
2184
Familjeläkarna
Önsta-Gryta
ÖGONLÄKARE
sökes till klinik i södra
Stockholm.
Skicka ansökan till
saadalhilali@telia.com
Region Gävleborg söker blivande
företagsläkare
Du är redan legitimerad läkare inom valfritt
specialistområde. Vi erbjuder dig ett tvåårigt
ST-block där utbildning och praktik varvas på
arbets- och miljömedicin i Uppsala och hos oss
på FöretagsHälsan
regiongavleborg.se/jobb
Världens bästa*...
Överläkare/medicinsk chef,
LUS, Kvinnokliniken, Umeå
Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
Specialistläkare
i psykiatri
Psykiatriska kliniken, Linköping
Du specialistläkare som lockas av varierande, stimulerande
och självständigt arbete med möjligheter till personligt
anpassad tjänstgöring, liksom att bedriva forskning och
utveckling inom psykiatri - välkommen med din ansökan
senast den 20 december 2015.
Vi søker:
Overleger Psykiatri
Søknadsfrist: 06. desember 2015
Mer info: www.sykehusetosold.no/jobb
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Etableringar och överlåtelser
Nationell taxa
Etablering i Psykiatri
i Örebro överlåtes.
söker
• Specialist i allmänmedicin
• ST-läkare i allmänmedicin
LidingöDoktorn är en väletablerad privat husläkarmottagning som med vårdavtal drivs inom
Praktikertjänst AB. Vår målsättning är att kunna
erbjuda våra patienter en trygg och högkvalitativ
vård i en attraktiv arbetsmiljö.
Vi är sex husläkare och en ST-läkare som tillsammans med engagerad personal tar hand om cirka
9.000 listade patienter i närområdet.
Vi ser fram mot att välkomna dig som ny kollega
i vårt team under våren 2016!
För mer information och ansökan senast 15/12
Verksamhetschef Anders Rahmqvist
anders.rahmqvist@ptj.se
www.lidingodoktorn.se
ÜÜÜ°L>ÀV>ViÀvì°ÃiÊÊäÓääÊÓäÊä
Sista anbudsdag 15-12-18
Sök på www.opic.com
”Ersättningsetablering”
Info: Dr Henrik Burmeister,
070-693 00 46
Ersättningsetablering ÖNH/SNARKKLINIKEN
i Kristianstad till salu.
Välutrustad mottagning centralt i Kristianstad. Ekonomisk ersättning
enligt nationella taxan.
Anbudsinfo: www.vardgivare.skane.se/uppdrag-avtal
Information om mottagningen/kliniken lämnas av Dr Stefan Salbert
tel. 072-77 14 44, email: info@snarkkliniken.se
Anbud lämnas på: www.tendsign.com senast 15-12-21
Ersättningsetablering ÖNH till salu i Helsingborg
Ekonomisk ersättning enligt nationella taxan. Välutrustad mottagning med bra läge i Helsingborg.
Anbudsinf: www.vardgivare.skane.se/uppdrag-avtal
För mer information om mottagning och utrustning:
Dr Bengt Lie tel: 070-516 24 10 mail: bengt@drlie.se
Anbud lämnas på: www.tendsign.com senast 2015-12-02
2185
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Q nytt om namn Q kalendarium
Foto: Stefan Zimmerman
Stipendium för medmänskliga insatser
Elisabet Lidbrink, överläkare i onkologi vid Karolinska universitetssjukhuset, Solna, har
utsetts till
mottagare av
Elisabet
Håkan MoLidbrink
grens stipendium, som delas ut för och till
insatser för mänskligt välbefinnande.
Hon får priset för sitt starka engagemang för kvinnor
som drabbas av bröstcancer,
och för att hon ger stöd till
och agerar som förebild för
yngre kolleger med sitt medmänskliga förhållningssätt
till patienterna. Stipendiet
består av diplom och ett personligt pris på 250 000 kr. Q
Ny professor i Lund
Anders Bengtsson är sedan
den 1 oktober anställd som
professor i reumatologi vid
institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet.
Tjänsten är förenad med en
befattning som specialistläkare/överläkare vid Skånes
universitetssjukvård. Q
Nya docenter
i Uppsala
Vid medicinska fakulteten,
Uppsala universitet, har som
docenter antagits Mohammad Alimohammadi i dermatologi, Per-Henrik Edqvist i experimentell patologi, Simon Ekman i onkologi,
Joakim Klar i medicinsk
genetik, Erik Salaneck i
infektionssjukdomar och
Katarina Selling i reproduktiv epidemiologi. Q
Avlidna
Aihong Li, Umeå, 54 år, död
11 oktober
Ulf Rudberg, Djursholm,
64 år, död 5 oktober
Stig Segelmark, Alingsås,
87 år, död 5 oktober
Birgitta Zetterlund, Huskvarna, 88 år, död 1 november
2186
Svenska Läkaresällskapet,
tisdagssammankomst den
1 december, kl 18.00–19.30,
Klara Östra Kyrkogata 10,
Stockholm
Willem Stassen m fl: Prehospital akutsjukvård i södra
Afrika. Finns det lärdomar
att dra i Sverige?
Efter sammankomsten serveras mat i restaurangen till
självkostnadspris
Ingen föranmälan krävs
För mer information, se
www.sls.se
Konst & läkekonst, föredrag
onsdagen den 2 december, kl
18.00, Klara Östra Kyrkogata
10, Stockholm
Stephan Rössner m fl: Hur
har läkarna format världshistorien?
För mer information, se
www.sls.se
Kost för en hållbar hälsa och
värld, seminarium torsdagen
den 3 december, kl 16.30,
Medicinska riksstämman,
Stockholm Waterfront
Vilken kost är optimal för vår
hälsa? Är en sådan matproduktion bra för klimatet?
För ytterligare information,
se www.lakareformiljon.se
Medicinhistoriska museet i
Uppsala, föredrag söndagen
den 6 december, kl 13.30–
14.15, Eva Lagerwalls väg 8
Torsten Gordh: Återupplivningens historia
Ingen föranmälan krävs
Aspects on rectal cancer,
6th AHUS colorectal symposium, January 28–29, Akershus University hospital,
Lørenskog, Norge
Program
Thursday, January 28
09.30 Register
10.00 Welcome
10.20 Roel Hompes, Marta
Penna: Live surgery: transanal-TME
12.30 Lunch
13.30 Gina Brown: Preoperative assessment
14.10–14.40 Anne Hansen
Ree: Advances in oncology
15.00 Anna Martling: The
complete response
15.30 Hans Wasmuth, Arne
Færden: The Norwegian pro-
tocol for complete responders
16.00 Anna Martling: Radiation induced cancers
Friday, January 29
09.00–10.00 Endoscopic submucosal dissection better
than TEM
Bjørn Hofstad: Pro
Arild Nesbakken: Con
10.15 Yves Panis: Bowel preparation for colorectal surgery revisited
10.45 Bjørn Atle Bjørnebeth:
The syncronous liver metastasis
11.15 Lunch
11.45 Yves Panis: Strategies in
case of R1 after TME
12.30 Marta Penna: The rationale for Tamis and the Tamis registry
13.00 Roel Hompes: Treatment options for early rectal
cancer
14.00 Adjourn
For information and registration, contact e-mail: anne.
karine.angeltun@ahus.no
Introduktion i reproduktionsmedicin (ABC-kurs),
14–15 januari 2016, Göteborg,
i arrangemang av Svenska
sällskapet för reproduktionsmedicin, SSRM
Målgruppen är alla yrkeskategorier som arbetar inom
reproduktionsmedicin
För ytterligare information
och detaljerat kursprogram,
se www.ssrm.se
Sista anmälningsdag är den
10 december
Medicinsk etik för läkare,
kurs 12–13 maj 2016 för SToch AT-läkare under utbildning, Stockholm
Ur programmet
• Fatta mer etiska och professionella beslut
• Bli en bättre forskare
• Få metoder för hur du hanterar etiska frågor och dilemman
• Diskutera och lär mer
• Få en översikt över nya riktlinjer och lagar
Föreläsare: Ulrika Swartling,
docent i medicinsk etik och
ordförande i Etikrådet,
Region Östergötland
Kursen är granskad och godkänd av Lipus
För ytterligare upplysningar,
se http://limeutbildning.se/
kurser
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn«. Skriv och berätta om personer på nya uppdrag, vilka som
fått utmärkelser eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
Den akut hjärtsjuka patientens diagnostik, kurs 19–20
maj, Karolinska institutet
Science Park, Solna, i arrangemang av Karolinska universitetssjukhuset och Siemens Academy
Målgruppen är läkare under
specialistutbildning eller färdiga specialister inom alla
specialiteter som handlägger
akut hjärtsjuka patienter
Främst riktar sig kursen till
läkare inom akutmedicin,
kardiologi och internmedicin. Den behandlar både den
urakuta diagnostiken och
den diagnostik som blir aktuell för inneliggande patient i
anslutning till ett akut insjuknande
Kursen är granskad och godkänd av Lipus (Lipus-nr
20150106)
För fullständig kursbeskrivning, se www.lipus.se
Utlysning av bidrag
från Mjölkdroppen
Föreningen Mjölkdroppen i
Stockholm utlyser bidrag till
forskning, resor och fortbildning m m som kan sökas av
verksamma inom barnavården, främst i Stockholms län.
Föreningen har till ändamål
att verka för en god barnavård genom att ekonomiskt
stödja kunskapsutvecklingen
kring uppfödning och vård av
barn och ungdomar upp till
18 års ålder. Särskild vikt
läggs vid amning vad gäller de
späda barnen.
Ansökan om bidrag ska
innehålla uppgifter om den
sökandes nuvarande verksamhet samt för vilket ändamål och med vilket belopp bidrag söks. Bidrag medges inte
till grundutbildning.
Ansökan ska vara styrelsens ordförande Lars
Browaldh tillhanda senast
den 15 januari 2016 per
e-post: lars.browaldh@
sodersjukhuset.se
För ytterligare information,
se www.mjolkdroppen.se Q
"
" !
" # # ! " $
""% !
$ #!
" "
"
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
)+&(-4)+&)-"
)+&)-4)+&,("
)+&,(4),&(-"
),&(-4),&+("
),&+(4)-&(("
)-&((4)-&*-"
)-&*-4)-&--"
)-&--4).&)("
).&)(4).&+-"
).&+-4)/&(("
""
%#"""#"
' """"$!" !#"'" !
"!"" "' "" ""
""'#" " !
" "$""&"&"%""""
""
"#"
&" ! """&" %"" """
" """'#"'" !
(
" "%"""""
""" #"
&" ! ""$"""!""'""
"'!%"
"
#"" ! %
"" "!"""
""" #"'" !
""&""
2"""$!" !#"'" !
2""$!" !"""#""'"%
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5""
5""""7 6"""&""&3&"7""&
!"5"""0"""%'"6""7$"
5"1)"
""6"$"5"""6"6"
5$"""&
&
6543210/.0.-,..2++*)6('
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
För vuxna patienter med typ 2-diabetes
- oavsett njurfunktion
Effekt
Signifikant förbättring av glykemiska parametrar, även hos
patienter med nedsatt njurfunktion.1–3
Säkerhet vid nedsatt njurfunktion
Januvia är godkänt att användas till patienter med alla stadier av
nedsatt njurfunktion och ESRDb,2, 3
Omfattande klinisk dokumentation4 och störst
erfarenhet av användning vid nedsatt njurfunktion
av alla DPP4a-hämmare5
Mer än 10 miljoner recept förskrivna av Januvia 50 mg och
3-*58+77+1533+4*+7'*+,C76'9/+49+73+*3B992/-99/22
8;B794+*8'9940:7,:419/548'399/226'9/+49+73+*#" b
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC juni 2015) filmdragerade tabletter 25 mg;
50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost
och motion
@35459+7'6/4A73+9,573/4A752A362/-96B-7:4*';15497'/4*/1'9/54+7+22+7/4952+7'48
@153(/4'9/543+*
- metformin
- sulfonureid*
- sulfonureid* och metformin
- PPARJ-agonist
- PPARJ-agonist och metformin
4A73'<952+7+7('7*58';5;'489B+4*+'29+74'9/;/49+-/;/99/22,7+*889A22'4*+-2=1+3/8115497522
@#539/22A--8(+.'4*2/4-9/22/48:2/43+*+22+7:9'43+9,573/44A7+489'(/2/48:2/4*58+7/4-+0-/;/9
tillfredsställande glykemisk kontroll.
Kontraindikationer: C;+71A482/-.+9359*+4'19/;'8:(89'48+4+22+73594B-59.0A26A34+
Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under
graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.
Övrigt: Vid användning av Januvia i kombination med andra antidiabetesläkemedel bör villkor för dess
'4;A4*4/4-.586'9/+49+73+*4+*8'9940:7,:419/5415497522+7'8$/226'9/+49+73+*3B992/-94+*8'99
40:7,:419/54A7*58+4'4:;/'3-+4-B4-*'-2/-+4$/226'9/+49+73+*17',9/-94+*8'9940:7,:419/54
+22+7#"85317A;+7*/'2=8A7*58+4
3-+4-B4-*'-2/-+4:9'4.A48=49/229/*6:419,C7*/'2=8
Kontrollera njurfunktionen vid insättning och därefter regelbundet.
JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin,
SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information,
förpackningar och priser se fass.se.
Referenser:
1. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9(2):194–205.
2. Arjona Ferreira JC et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1067–1073.
3. Arjona Ferreira JC et al. Am J Kidney Dis. 2013;61(4):579–587.
4. SPC 2015.
5. IMS data 6 Jan 2015.
* I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas
04-16-DIAB-1143800-0001 april 2015
a = dipeptidyl-peptidas-4, b = end-stage renal disease
msd.se
08-578 135 00

Mer än var tredje gravid är fet eller överviktig

Transcription

Similar documents

Minnesord Anders Forsman

Lärande luncher hösten 2012

Läs mer i kursinbjudan.

Hur bevarar björnen sin muskelmassa när den sover?

Ladda ner som PDF

Bildspel (PDF) - Socialhallbarhet.se

Ladda ner som PDF

Hasselbacken - Philips Healthcare

Ladda ner som PDF

Ladda ner som PDF

Operationer äventyras av dålig kommunikation

Ladda ner som PDF

Ladda ner som PDF

Ladda ner som PDF

Ladda ner som PDF

Ladda ner som PDF

Ladda ner som PDF

Cykla bort behovet av operation

Ortopedi och Rörelseapparatens sjukdomar med fokus på den äldre

Ladda ner som PDF

Klimatet ödesfråga för människors hälsa

TV har gjort mig till en bättre doktor«