Ladda ner som PDF

Transcription

Ladda ner som PDF

Patientlotsar
i lungcancervården
gav snabbare flöde
Sjukvårdsministern Gabriel Wikström
på Läkarförbundets fullmäktigemöte:
»Vi litar på professionerna«
Patientsäkerhet kräver
regler och rutiner som
följs men också bryts
ORIGINALSTUDIE
AKTUELLT
SERIE PATIENTSÄKERHET
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 23–24 3–15 juni 2015 vol 112 1069–1128
nr 23–24/2015
D
KOMMENTAR, FALLBESKRIVNING
»Solskensvitaminet«
gav svår förgiftning
Nytt läkemedel förbättrar
behandlingsmöjligheterna vid IPF.
&/ $%% (%%)+# '"% %#!"%$& /#!$)%$!*#& #
%, % #!$#$&!$&%' !$%%#%%$"%#&'"% %#! $#
+#$)# '& & %! .
Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss!
!/.3-38=5<F.13@+</
9/2<381/<81/62/37
7+<>38+8./<=98,9/2<381/<381/62/37-97
!/.3-38=5<F.13@+</
9/2<381/<81/62/37
:/>/<836==98,9/2<381/<381/62/37-97
AAA0+===/&3-2/6.3 .?93=&!&+12?/>+609<>2/"$) ''(<3+68@/=>31+>9<="816!/.
L
9>>38*(+831?-23&3-2/6.3 />+600/->90,+=/638//7:2C=/7+98</.?->39838*./-638/A3>2838>/.+83,38>2/"$) ''(!><3+6=,=><+->
:</=/8>/<+>:F>28>/<8+>398+69669;?3?798 ?81+8.3<A+C3,<9=3=
L
=/:>/7,/<
%?/,/-+8+.+
$! #*I838>/.+83,&BC>9=>+>35?7:<9>/38538+=2E77+</ H<,/2+8.6381+@3.39:+>3=56?81M,<9=$29=
@?B8+ #$!4?55+:=/69-27171B=+7>71B$ D@/<5E8=6312/>79>49<.8H>>/<
9-2=94+ /@/<0?85>398/8,/2H@/<0H64+=H<=/8+=>/:<3=?::130>=+7>H@<313809<7+>398=/"""+>?70H<H@/<=C8+@:<9.?5></=?7G8
/>>+6E5/7/./6E<0H</7F60H<?>H5+.H@/<@+58381
NYHET!
$
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 49 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84,
www.boehringer-ingelheim.se
Q innehåll nr 23–24 juni 2015
reflexion
Clostridium difficile
med rödfärgad
spor.
Foto: Kari Lounatmaa/Science Photo Library/IBL
Varje gång
det ska ske …
»Det finns stora säkerhetsoch kvalitetsmässiga vinster
att göra på ökad följsamhet.
Men då måste vi göra rätt
varje gång … Det är en utmaning som heter duga.«
E
n process, vilken som helst, består av 50 olika delmoment som
ska utföras i sekventiell följd. Hur
stor chans är det att hela processen
kan genomföras på avsett vis, om varje delmoment genomförs korrekt 95
gånger av 100, och givet att det inte
finns några kontroller inlagda? Faktiskt inte mer än 7,7 procent (0,95
upphöjt till 50). Gör vi rätt 99 gånger
av 100 i varje delmoment, lyckas vi totalt 60 gånger av 100 (0,99 upphöjt till
50). Görs delmomenten i processen
korrekt 999 gånger av 1000 är chansen 95,1 procent. Och skulle vi nå så
långt att vi lyckas 9999 gånger av
10000 delmoment, kan vi förvänta
oss att hela processen om 50 steg lyckas 995 gånger av 1000.
Självklart görs inte allt alltid sekventiellt, och självklart är detta bara
räkneexempel. Men det förklarar delvis varför det är så svårt att lyckas
fullt ut med komplexa processer. Det
kan röra sig om en utredning, ett
vårdtillfälle eller förberedelser inför
en operation.
Det kommer stadigt allt fler bevis för
att det är bra för våra patienter om vi
har hög följsamhet till de processer vi
själva har beskrivit som bästa tänkbara. Omvänt kommer det också fram
data som visar på konsekvenserna av
dålig processföljsamhet; skador, förlängda vårdtider och besvikelse när
det förväntade inte nås.
Det finns stora säkerhets- och kvalitetsmässiga vinster att göra på ökad
följsamhet. Men då måste vi göra rätt
varje gång, i varje delmoment, och vi
måste veta att vi gör rätt. Det är en utmaning som heter duga.
Pelle Gustafson
medicinsk redaktör
pelle.gustafson@lakartidningen.se
läkartidningen nr 23–24 2015 volym 112
En ny och världsunik metod från Folkhälsomyndigheten
möjliggör för lokala laboratorier att snabbare identifiera
smittspridning av C difficile. nya rön Sidan 1093
reflexion
1071 Varje gång det ska ske …
Chefskap ska kunna kombineras med
kliniskt arbete
Pelle Gustafson
Beslut i korthet
signerat
1075 Klimat och hälsa
Läkarkåren har ett
ansvar att sprida
kunskap om sambandet
1081 Läkare ska ha tillgång till egen
ostörd arbetsplats
1082 Hård debatt om vårdplatsbristen
Karin Båtelson
lt debatt
1076 Ferrotoxicitet – för tidigt att ropa
»vargen kommer«? Lars Breimer, Torbjörn
Nilsson
1083 Arbetstidsförändringar under
lupp
1084 Djupt allvar bakom roligt skriven
motion
1077 Apropå »Nyheten« om ospecifika effekter
av vaccin Ensam måste vara stark
Nej till att återinföra läkared
Sven Britton
1085 De tar plats i förbundsstyrelsen
nyheter
1078 Heidi Stensmyren: »Ett historiskt
år«
1086 Standardiserade förpackningar
testas på försök för vissa läkemedel
Sjukvårdsministern: »Vi litar på
professionerna«
Läkarnas skrivelse ledde till att IVO
granskar Västernorrland
1079 CS blev FS
1087 Sylf samlar löften för en bättre
vård
1080 Kvinnliga och manliga läkares
livslöner ska analyseras
1088 Nya miljoner ska halvera handläggningstider
D-vitaminintoxikation är ett ovanligt tillstånd som kan ge upphov till uttalad hyperkalcemi, njursvikt, muskelsvaghet och i sällsynta fall död. D-vitamintillskott säljs
receptfritt i en omfattning som är svår att
överblicka och kontrollera. Sidorna 1090, 1095
1071
Q innehåll nr 23–24 juni 2015
klinik och vetenskap
kommentar
1090 Tillskott av D-vitamin
kan göra mer skada än nytta
Evidensbaserade tröskelvärden
för D-vitaminstatus saknas ännu
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
Håkan Melhus, Karl Michaëlsson
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
nya rön
1092 Liten risk för missbildningar
med SSRI-läkemedel Helle Kieler
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Foto: Fotolia/IBL
Höginkomstländer bidrar till brist
på kirurgisk personal i fattigare
länder Adam Lantz, Hampus Holmer
1093 Unik metod för att hitta
C difficile-utbrott Kristina Rizzaradi,
Thomas Åkerlund
Sporer förebygger återinfektion med
Clostridium difficile Felicia Lindberg
artiklar
1095 Fallbeskrivning D-vitaminförgiftning av preparat köpt på nätet
Skyhög daglig dos under ett halvår gav
svår hyperkalcemi Buster Mannheimer,
nya rön Sammantaget talar fynden
emot ett direkt samband mellan SSRIläkemedlen och venlafaxin och missbildningar. Sidan 1092
1105 Serie Patientsäkerhet Patientsäkerhet
kräver regler ochrutiner som följs men
också bryts Axel Ros, Pelle Gustafson
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Ove Törring, David Nathanson
debatt och brev
1108 Visst finns det problem med NPM
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
1098 Originalstudie Väntetider i lungcancervården. Patientlotsar gav snabbare
flöde George Holgersson, Michael Bergqvist,
Bengt Järhult
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
1109 Replik Framåtblickande läkare kan
återta initiativet Stefan Fölster, Jörgen
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Bo Svensson (IT) 08-790 33 19
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Hirsh Koyi, Anders Berglund, Mats Lambe,
Stefan Bergström
Nordenström
1102 Fallbeskrivning Bakomliggande
dysbios kan vara orsak till vissa former
av IBS. Patienter blev symtomfria efter
tillförsel av mikrobiota Peter Benno,
Replik
Ragnar Befrits, Arnold Berstad, Atti-La
Dahlgren, Elisabeth Norin, Tore Midtvedt
1110 Mer debatt på Läkartidningen.se
Styrmedel, manipulation och
framtiden för svensk sjukvård
Joar Björk, Christer Petersson
kultur
1111 Soppa till 120 000 barn – varje dag
Svenska humanitära insatser i det
krigsskadade Europa Peter M Nilsson,
Karolina Ström
1114 lediga tjänster
1116 platsannonser
1125 meddelanden
1126 information från
läkarförbundet
Q Tipsa Läkartidningen
Läkartidningen
nr 25–26
utkommer den 16 juni
1072
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
tipsa@lakartidningen.se
Tala om ifall du vill vara anonym!
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
arrangerar
Besök Läkartidningen
i Almedalen 2015!
Läkartidningen satsar i år stort i Almedalen och kommer att arrangera ett 10-tal
seminarier under tre dagar. I vårt stora tält vid Strandpromenaden kan ni lyssna och
delta i många intressanta och lärorika diskussioner i vårdrelaterade frågor.
Markera måndagen den 29 juni–onsdagen den 1 juli i kalendern redan nu.
Programmet uppdateras löpande.
Preliminärt program
Måndag 29/6 09:00–10:00
Bör vi ta tillbaka de försvunna vårdplatserna inom
psykiatrin?
Medverkande: Sofia Rydgren Stale, psykiater, Psykiatriska kliniken
Kristianstad.
Måndag 29/6 10:30–11:30
Bör läkare vara extra goda människor?
Medverkande: Ingemar Engström, läkare och ordförande i Svenska
Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik. Emma Spak, läkare och
ordförande i Sylf.
Måndag 29/6 13:00–14:00
Svensk barnsjukvård – inte längre bäst i världen
Medverkande: Pernille Mathiesen, barnläkare Danska
barnläkarföreningen. Arja Harila-Saari, barnläkare, finsk och svensk
barncancervård. Jonas Ludvigsson, barnläkare och professor, Svenska
Barnläkarföreningen (ordf).
Arrangeras av Svenska Barnläkarföreningen
Måndag 29/6 14:00–15:00
Får fattiga barn sämre vård än rika barn?
Medverkande: Gabriel Wikström, sjukvårdsminister (S), regeringen.
Lars Gelander, barnläkare. Marie Köhler, barnläkare och professor,
”Malmökommissionen”. Anders W Jonsson, barnläkare och riksdagsman (C).
Arrangeras av Svenska Barnläkarföreningen
Tisdag 30/6 09:00–10:00
Vilken roll spelar barns mat för den vuxnes liv?
Medverkande: Sara Ask, dietist. Agnes Wold, professor, Göteborgs
universitet. Lena Björck, nutritionist, Livsmedelsverket. AnnaKarin Edstedt Bonamy, barnläkare och docent, Sachsska barnoch
ungdomssjukhuset Södersjukhuset.
Tisdag 30/6 10:30–11:30
Vårdens nya arbetsmarknad – hur kommer vi dit?
Foto: Region Gotland
Medverkande: Emma Spak, ordförande Sylf. Håkan Tenelius,
näringspolitisk chef, Vårdföretagarna. Eva Oscarsson, utredare Saco.
Agneta Jöhnk, chef för avdelningen för arbetsgivarpolitik, Sveriges
kommuner och landsting. Johan Larson, vice ordförande, Vårdförbundet.
Utställare
Tisdag 30/6 13:00–14:00
Är det dags att börja screena för diabetes?
Medverkande: Claes-Göran Östenson, professor, Karolinska institutet.
Carl Johan Östgren, professor, Linköpings universitet. Viveca Gyberg,
läkare och forskare, Karolinska institutet.
Tisdag 30/6 14:30–15:30
Vegetarisk mat – bra eller dåligt för barnen?
Medverkande: Sara Ask, dietist. Anna-Karin Edstedt Bonamy, barnläkare
och docent, Sachsska barnoch ungdomssjukhuset Södersjukhuset. Åsa
Brugård-Konde, nutritionist, Livsmedelsverket.
Onsdag 1/7 09:00–10:00
Att förebygga stroke med läkemedel – har vi en
likvärdig vård i Sverige?
Medverkande: Paul Hjemdahl, professor, Karolinska institutet. Bertil
Lindahl, professor, Uppsala universitet. Carina Blomström Lundqvist,
professor och överläkare, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Frieder
Braunschweig, överläkare och ordförande Kardiologföreningen. Viveca
Gyberg, läkare och forskare, Karolinska institutet.
Onsdag 1/7 10:30 - 11:30
Vaccinationer räddar liv – men vem tänker på det?
Medverkande: Meddelas inom kort
Onsdag 1/7 13.00–14.00
Hur uppmuntrar och lär vi patienterna att ta ansvar
för sin hjärtsjukdom?
Medverkande: Carl Johan Östgren, professor, Linköpings universitet.
Viveca Gyberg, läkare och forskare, Karolinska institutet.
Onsdag 1/7 14:30–15:30
Ska vi låna läkare av varandra - om hur den samlade
vårdresursen i Sverige bör användas
Medverkande: Agneta Jöhnk, chef avdelningen för arbetsgivarpolitik,
Sveriges kommuner och landsting. Denise Bäckström, läkare. Magnus
Blimark, överläkare och överstelöjtnant, Försvarsmakten.
Moderator: Pär Gunnarsson,
chefredaktör Läkartidningen
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
Q signerat
Klimat och hälsa
Läkarkåren har ett ansvar att
sprida kunskap om sambandet
F
örra året presenterade FN:s miljöpanel (IPCC) den slutliga syntesen
av sin femte rapport om miljön. Den
representerar ett arbete av nästan
4000 forskare och granskare från 80
länder, som har bedömt mer än 30000
forskningsrapporter. Rapporten visar att
mänsklighetens påverkan på klimatsystemen nu är klar och tydlig och ständigt tilltar. Särskilt utsatta är länder och befolkningar som är ekonomiskt, socialt, kulturellt och politiskt marginaliserade. Att hantera dessa klimateffekter är en global
angelägenhet där frågor om rättvisa och
jämlikhet står i centrum.
Ur ett hälsoperspektiv utgör den stigande
temperaturen en direkt risk för livshotande
försämring av blodcirkulation och andning
hos oftast äldre patienter med hjärt–kärlsjukdomar eller kroniska lungsjukdomar,
medan indirekta effekter är ökad spridning
av patogener, problem med dricksvatten
och matproduktion samt dålig arbetsmiljö.
Åtgärder som krävs är att både minska utsläppen av växthusgaser och anpassa samhället till ett förändrat klimat.
WHO har nyligen publicerat en vägledning för det planeringsarbete som måste
göras för att motverka riskerna med klimateffekter på befolkningens hälsa. Detta gäller processer som måste drivas på nationell
nivå.
Läkarförbundet har länge på olika sätt varit engagerat i miljö- och hälsofrågor. Bland
annat var vi aktiv part i framtagandet av
WMA:s (World Medical Association) deklaration 2009 om hälsa och klimatförändringar. Deklarationen påtalar att problemen visserligen hanteras av regeringar och
internationella organ, men att läkarprofessionen är en nyckelgrupp. De åtgärder som
presenterades gällde processer för att
minska global uppvärmning, ledarskap, utbildning och prioritering av tillräckliga resurser samt övervakning och forskning. I
nuläget när kunskapsläget klarnat ytterligare framstår denna deklaration som
mycket framsynt.
Förbundet har också drivit på frågan om
hållbarhetstider för läkemedel i den europeiska läkarorganisationen CPME (Standing Committee of European Doctors), ett
arbete som inleddes av tidigare ordföranden Marie Wedin. Negativ miljöpåverkan av
läkemedel är ett känt problem, och en del i
detta är de i många fall godtyckliga hållbar-
hetstiderna som
gör att stora
mängder läkemedel varje år kanske
kasseras i onödan.
Nyligen antogs
Illustration: Colourbox
glädjande nog den
deklaration som Läkarförbundet ligger
bakom, och CPME kommer nu att driva frågan på Europanivå. Vi har också drivit frågan om att utreda hållbarhetstider i den Nationella läkemedelsstrategin som leds av
socialdepartementet. Och det ser nu ljust ut
för att detta blir en av de nya prioriterade
aktiviteterna inom strategin.
Under medicinska riksstämman förra
året deltog förbundet i klimatsymposium
med Läkaresällskapet, Läkare för miljön
och Sektionen för arbets- och miljömedicin
där vi antog en deklaration som vi tidigare
redovisat.
Vi har nu valt att skärpa engagemanget
ytterligare, och i februari bildades arbetsgruppen Klimat och Hälsa. Syftet är att beskriva hur förbundet specifikt – och läkarkåren i stort – kan bidra positivt i klimatfrågan samt hur kunskapen om sambandet
mellan hälsa och klimat kan öka och spridas i samhället. En viktig del i gruppens
uppdrag är även att samarbeta med andra
relevanta aktörer på området. Svenska Läkaresällskapet har exempelvis genomfört
möten och seminarier på riksstämman som
lett till bildandet av en kommission för global hälsa, vilket är ett initiativ som väckt
internationell uppmärksamhet. Läkare för
miljön (LfM) är en annan viktig organisation som bland annat ansvarade för ett temanummer i Läkartidningen förra året.
I Almedalen 2015 arrangerar Läkarförbundet som vanligt flera seminarier där vi behandlar ödesfrågor för vården och patienterna. Bland årets teman finns förutsättningarna för klinisk forskning, behovet av
tydligare patientansvarig läkare och primärvårdens framtida roll, förutom de seminarier som de olika yrkesföreningarna
håller. Arbetsgruppen för klimat och hälsa
ordnar också ett seminarium tisdagen den
30 juni klockan 16.00–17.00 om sjukvårdens och läkarnas roll vid klimatförändringar.
Alla ni som händelsevis befinner er på
Gotland är varmt välkomna att besöka våra
seminarier och diskutera viktiga framtidsfrågor tillsammans med oss. Q
»Åtgärder som
krävs är att både
minska utsläppen
av växthusgaser
och anpassa samhället till ett förändrat klimat.«
Karin Båtelson
förste vice ordförande,
Läkarförbundet,
ordförande i förbundets
arbetsgrupp för klimat och hälsa
karin.batelson@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
1075
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Ferrotoxicitet – för tidigt
att ropa »vargen kommer«?
N
yligen har två artiklar fört fram
diametralt motsatta slutsatser
om huruvida järn och markörer
för järnmetabolism, såsom ferritin och transferrin, är hälsovådliga.
Den ena gruppen analyserade egna
grunddata från den prospektiva så kallade Köpenhamnsstudien [1]. De gjorde
också en metaanalys och kom fram till
slutsatsen att förhöjt plasmaferritin kan
leda till både total och specifik ökad
dödlighet. I en ledare i samma nummer
av tidskriften, Clinical Chemistry, utpekas ferrotoxicitet som »den nya stora
utmaningen mot folkhälsan« [2].
Den andra gruppen, som är baserad i
England, kom i en annan metaanalys
[3] fram till slutsatsen att det inte finns
något samband mellan S-ferritin och
risk för kransartärsjukdom och/eller
hjärtinfarkt. Denna grupp fann däremot ett svagt samband mellan förhöjd
transferrinmättnad och lägre risk för
kransartärsjukdom och/eller hjärtinfarkt och att om en studie som omfattaLARS BREIMER
docent, överläkare, institutionen
för hälsovetenskap och medicin,
Örebro universitet; Laboratoriemedicinska länskliniken, Örebros
universitetssjukhus
lars.breimer@regionorebrolan.se
TORBJÖRN NILSSON
professor, överläkare; institutionen för medicinsk biovetenskap/
klinisk kemi, Norrlands universitetssjukhus, Umeå universitet
1076
Foto: Colourbox
Det är för tidigt att utnämna ökade järndepåer
till en ny fara för folkhälsan. Den slutsatsen drar
Lars Breimer och Torbjörn
Nilsson av att en metaanalys föreslår att högt
ferritin är hälsovådligt
medan en annan snarare
visar på en skyddseffekt.
Det är för tidigt att som pojken Peter ropa »vargen kommer« vad gäller eventuella hälsorisker vid ökade järndepåer.
de 224 av 4685 personer exkluderades
på grund av att den avsevärt skiljde sig
från de övriga sågs ett omvänt förhållande mellan S-ferritin och kransartärsjukdom och/eller hjärtinfarkt. För alla
övriga markörer för järnstatus fann de
dock inget samband med utfallsmåtten.
Kortfattat bestod den danska forskargruppens sökstrategi av ferritin och
död (död eller mortalitet eller överlevnad eller långlevnad) medan gruppen
baserad i England var mer liberal med
sina olika utfallsmått. Järnstatus
består i den studien av järn, ferritin,
transferrin eller TIBC (total iron
binding capacity), och utfallsmåtten
är koronarsjukdom, hjärtinfarkt eller
angina.
Den danska gruppens sökstrategi gav
bara 72 publikationer, av vilka sju ansågs lämpliga för deras metaanalys. Av
dessa exkluderades dock merparten,
sex studier, efter detaljgranskning.
Man hittade en annan studie genom att
leta »för hand«, vilket gav två studier
att metaanalysera.
Genom sin sökstrategi fann den engelska gruppen 654 publikationer, av vilka endast 47 befanns uppfylla kraven
tillräckligt för att läsas i detalj. Av dessa
uteslöts 26, och gruppen gick sedan
vidare med 21 i en kvalitativ syntes
och med 17 i en kvantitativ syntes
(metaanalys). Forskarna i England
visar med ett klassiskt »trattdiagram«
att det inte fanns någon uppenbar
partiskhet eller bias bland studierna.
Någon sådan redovisning fanns inte
med i den danska gruppens analys.
Endast två av de åtta studier som
forskarna i Danmark tittade närmare
på ingick i de 21 studier som den engelska gruppen tog fram till kvalitativ
syntes. Ingen av dessa studier fanns
med i den danska metaanalysen och
inte heller i den engelska analysen.
De två metaanalyserna har således avgränsat järnstatus på olika sätt och använt kraftigt skilda utfallsmått. Trots
det är det värt att notera att hjärt–kärlsjukdom bidrar enormt till den totala
mortaliteten i alla länder, inte bara i
västvärlden. Därtill är flera av de proteiner som används för att bedöma
järnstatus (inte minst ferritin, men
också transferrin) del av akutfasreaktionen, det vill säga kroppens omedelbara gensvar mot ett hot utifrån, till
exempel infektion, malignitet eller
trauma. S-järn uppvisar en enormt stor
biologisk variation. Därför är det inte
förvånande att den engelska gruppen
inte kunde finna ett samband, och
egentligen avsevärt mer förvånande att
den danska gruppen kunde beskriva ett.
Q lt debatt
I ett kritiskt inlägg påtalade vi att den
danska studien missat att justera för flera viktiga förväxlingsfaktorer, i synnerhet inflammation, och att det därmed
kan föreligga selektionsbias. Vi kritiserade också att man inte tagit hänsyn till
nya studier baserade på analysmetoden
mendelsk randomisering, som inte gav
stöd för järnupplagring som en riskfaktor [4]. Vidare kan man hänvisa till nyare rön om värdet av järntillskott vid
hjärtsjukdom. Om detta skrev Karl
Swedberg nyligen en översikt [5].
För över 20 år sedan ifrågasattes värdet
av metaanalyser som är gjorda på andras material [6]. Det framstår som att
få betalt för gammalt rep. Visserligen
har systemen och kutymen kring analyser baserade på ett tangentbordsutövat rafsande genom elektroniska
databaser (»in silico«) blivit mer standardiserade, men vi anser att redaktörer och deras granskare borde ställa
tuffare krav eller placera sådana artiklar under vinjetten »Medicinska hypoteser« eller till och med »Avdelningen
för elektronisk trålning«.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Ellervik C, Marott JL, Tybjærg-Hansen A,
et al. Total and cause-specific mortality by
moderately and markedly increased ferritin
concentrations: general population study and
metaanalysis. Clin Chem. 2014;60(11):1419-28.
2. Zakharski LR. Ferrotoxic disease: the next
great public health challenge. Clin Chem.
2014;60:1362-4.
3. Das De S, Krishna S, Jethwa A. Iron status and
its association with coronary heart disease:
systematic review and meta-analysis of
prospective studies. Atherosclerosis.
2015;238(2):296-303.
4. Breimer LH, Nilsson TK. Is ferrotoxicity a
new great public health challenge? Clin Chem.
2015;61:667-8.
5. Swedberg K. Behandling av järnbrist minskar
symtom vid kronisk hjärtsvikt. Läkartidningen. 2015;112:DA6P.
6. Breimer L. Possible benefits of low molecular
weight heparins. BMJ. 1994;309:1019.
kommentera artikel
Vill du kommentera en publicerad artikel?
Använd funktionen »Kommentera artikel«
på Läkartidningen.se i anslutning till den
artikel som intresserar dig.
läsarkommentarer
Debattartikeln »Inför vegetarisk kost i vården«
(Läkartidningen. 2015;112:DH4Z) är flitigt
kommenterad. Här följer utdrag ur några
läsarkommentarer.
Fo
C o to:
lou
r bo
Rätt utveckling, som sätter Sverige
på världskartan om att vara ett
modernt land, med det bästa för
hälsan, djuren och miljön :-).
Pia E Gustafsson
Härligt ... och inte en dag för tidigt!
Bo Ahrenfelt
Bra att vården kan föregå med gott exempel
och inspirera till mer medvetna och genomtänkta val i ett så viktigt område som kost!
Isabel Sjöholm
JAAA! Självklart ska vi servera hälsobefrämjande mat inom sjukvården! Jag skäms ofta
när jag ser vad som serveras våra sjuka
patienter och ammande mammor.
Hildur Hadenius
Inom djurvärlden finns både växt- och
köttätare. Sådan är naturen.
Stefan Zetterberg
apropå! »Nyheten« om ospecifika effekter av vaccin
D
en 14 maj 2015 spreds en
vetenskaplig nyhet över
världen [1]. Amerikanska
forskare rapporterade i Science att barn som genomgått
mässlinginfektion har en
ökad sjuklighet/dödlighet i
andra infektioner, en effekt
som sitter i mer än två år.
Denna viktiga nyhet har mer
än 30 år tidigare publicerats
av en dansk forskare, Peter
Aaby, från en annan utgångspunkt. I många studier, framför allt från Västafrika, har
han visat att vaccination mot
mässling minskar barnadödligheten långt mer än vad som
kunde förväntas genom att förhindra mässlinginfektion [2].
Det vetenskapliga etablissemanget har ända fram till
dessa dagar varit skeptiskt
inställt till Peter Aabys resultat över ospecifika effekter av vaccin (även BCGvaccination har liknande
positiva effekter utöver den
mot tuberkulos).
En anledning till den skeptiska inställningen till Peter
Aabys resultat kan vara att
han är antropolog och inte
medicinskt utbildad. Inledningsvis fick han anslag från
Sida (dåvarande SAREC) i
samband med att han undervisade i antropologi vid Uppsala universitet. Jag var sakkunnig då, och förordade
starkt fortsatt stöd till denna
originella forskning. På Sida
fick man emellertid kalla fötter eftersom resultaten var så
avvikande (»ospecifika effekter av vaccin«) från gängse
vaccinforskning.
Landets främste expert på
mässlingsvirologi kallades in.
Denne frågade Peter Aaby vid
en hearing »Vad vet du om patologi?« med den uppenbara
avsikten att chikanera honom som icke-medicinare.
Sida drog efter expertens yttrande in anslaget.
Peter Aabys enträgna arbete
för att påvisa vissa vacciners
användbarhet långt över deras specifika effekt, och hur
sekvensen av vaccinationerna påverkar utfallet, kommer
att rädda livet på tiotusentals
barn. Han har visserligen
många medarbetare, mest
studenter, på det studieområde i Guinea-Bissau där han
numera bor större delen av
året. Men i praktiken är han
en ensamvarg som, enligt vad
flertalet framtill nu kanske
ansett halsstarrigt, hamrat
in konceptet ospecifika effekter av vacciner och deras betydelse för folkhälsan främst
i låginkomstländer.
Den anglosachsiska arrogans som präglar vetenskapssamhället innebär säkert att
vacciners ospecifika effekter
först nu när hans resultat bekräftats utifrån en annan angreppspunkt vid ett amerikanskt universitet kommer
att bli allmänt accepterade.
Peter Aaby är också ett exempel av många på enskilda
forskare som gjort excellenta
insatser på egen hand utanför
de »centers of excellence« där
varje universitet, även de
måttligt excellenta, samlar
sina forskare. Min personliga
Karta: FN
Ensam måste vara stark
Peter Aaby kom till GuineaBissau 1978. Han drog igång och
leder nu forskningsstationen
Bandim Health Project, den äldsta och en av de största i sitt slag
i Afrika. Bandim är en förort till
huvudstaden Bissau (inringad).
erfarenhet är att konformismen ökar med antalet forskare i en konstellation, och jag
ansluter mig därför till Mao
Zedongs slogan; Låt tusen
blommor blomma.
Sven Britton
professor emeritus,
Stockholm
sven.britton@ki.se
REF ERENSER
1. Mina MJ, Metcalf CJ, de Sevart
RL, et al. Longterm measles
induced immunomodulation
increases overall childhood
infectious disease mortality.
Science. 2015:348;694-9.
2. Aaby P, Kollman TR, Benn CS.
Non-specific effects of neonatal
and infant vaccination; public
health, immunological and
conceptual challenges. Nature
Immunol. 2014:15;895-9.
1077
x
Q nyheter läkarförbundets fullmäktigemöte 2015
Centralstyrelsen döptes om till Förbundsstyrelsen,
som också fick fem nya ledamöter, vid fullmäktigemötet i Stockholm den 26–27 maj.
texter: miki agerberg, karin bergqvist, felicia lindberg,
michael lövtrup, elisabet ohlin, marie ström
foto: göran segeholm
Heidi Stensmyren:
»Ett historiskt år«
»Det är ett historiskt år. Det
är inte bara 112-årsjubileum
för Läkarförbundet. Det är
också det år som vi har lika
många kvinnor som män som
medlemmar i Läkarförbundet«, sa ordförande Heidi
Stensmyren när hon inledde
fullmäktigemötet i förra
veckan.
Heidi Stensmyren talade en
god stund om vikten av att
kvinnor tar plats och tog upp
exempel på kvinnor i ledande
internationella positioner:
Margaret Chan i WHO, Angela Merkel i Tyskland.
– Kvinnor spelar stor roll i
styrningen av hälso- och
sjukvården. Vi är en kraft att
räkna med, det är naturligt
att vi tar plats.
Det är dags att ändra på
bilden av »duktiga« kvinnor
och börja tala om ambitiösa
kvinnor, sa hon. Det är viktigt
att kvinnor tar plats för att
påverka läkarnas arbetsvillkor, och det borde inte finnas
någon negativ värdeladdning
i det, menade hon.
– Det enda som kan hända
är att man gör fel. Man måste
våga!
Hon hoppades att mötets
två dagar skulle präglas av
»konstruktiva diskussioner
och en trygg öppenhet« och
tog upp några av de utmaningar som sjukvården står inför,
frågor som förbundet arbetat
med under det gångna året:
Q Styrsystemen. De är alltför
detaljstyrande.
Q Arbetsmarknaden. Den
måste vara öppen så att det
går att välja arbetsgivare.
Regionaliseringsfrågan.
»Många landsting är för
små. Regeringen avser att
jobba snabbt, och vi är med
på tåget.«
Q Sjukskrivningsprocessen.
»Det är dags att vi ror i land
den så att det blir en förenklad process.«
Q Sjukskrivningarna bland
läkare ökar. En pressad arbetsmiljö och vårdplatsbrist
utarmar på sikt.
Q Medlemsrekrytering. Målet
är 90 procents anslutsningsgrad. »Då räcker det
inte med jackor och handouts.«
Q
Avslutningsvis berömde Heidi Stensmyren förbundets
styrelse. Den ställer upp, är
heterogen och kreativ.
Elisabet Ohlin
Sjukvårdsministern: »Vi litar på
Kulturförändringen måste
börja med att vi politiker säger att vi litar på professionerna. Det sade sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt
inledningstal på Läkarförbundets fullmäktigemöte den
26–27 maj, och möttes med
applåder.
Heidi Stensmyren gav sjukvårdsminister
Gabriel Wikström ett stetoskop med texten »Lyssna till
professionen«.
1078
Den starkaste känslan under
Gabriel Wikströms första dagar som minister var insikten
att det är så lite han kan bestämma själv. Det berättade
han i sitt inledningstal på Läkarförbundets fullmäktigemöte. Orsaken är framför allt
att hälso- och sjukvården är
ett så decentraliserat system,
där det mesta bestäms i landstingen under påverkan från
fackföreningar, patientorganisationer och så vidare.
Detta avhåller honom inte
från att påverka, försäkrade
han. Men det måste ske i en
kontinuerlig dialog med olika
parter.
En fråga som den nuvarande
regeringen prioriterat ända
från början är jämlik hälsa. I
regeringsförklaringen står
den ambitiösa målsättningen
att alla påverkbara hälsoklyftor i Sverige ska slutas på en
generation. Nu ska den utlova-
CS blev FS
En rad stadgeändringar
röstades igenom under
Läkarförbundets fullmäktigemöte. Bland annat döps
förbundets centralstyrelse om
till förbundsstyrelse. Förbundsstyrelse är en vanligare
benämning och gör att Läkarförbundet hamnar i linje med
övriga Saco-förbund.
Namnbytesförslaget var en av
totalt nio propositioner som
styrelsen ställde till fullmäktige i år. Alla röstades igenom.
Förbundsstyrelsen kommer
framöver att utse firmatecknare och fastställa kanslipersonalens kollektivavtal.
Ordförandens roll och uppdrag kommer att förtydligas
i stadgarna, medan tjänstebeteckningen på chefen för
Läkarförbundets kansli, som
hittills varit vd, inte längre
bestäms av stadgarna.
Det kommer även att göras
ett förtydligande i stadgarna
angående tillgodoräknande av
medlemmar vid bestämmande
av antal fullmäktige för yrkesoch lokalförening.
I år är det lika många kvinnor som män som är medlemmar i Läkarförbundet, underströk ordföranden
Heidi Stensmyren när hon öppnade fullmäktigemötet.
professionerna«
de kommissionen för jämlik
hälsa tillsättas inom kort, lovade Gabriel Wikström:
– Att kämpa mot hälsoklyftorna är både en moralisk fråga och en trygghetsfråga. Men
det finns också starka ekonomiska skäl. Ohälsan kostar
enorma summor varje år.
Gabriel Wikström berörde
också några specifika utmaningar för svensk sjukvård. En
av dem handlar om patientens
ställning.
– Vi byggde upp ett system
där man glömde den enskilde
patienten, sade han. Nu måste
sjukvården ställas om till att
bli ett patientcentrerat system.
– Det löses inte primärt med
mer pengar. Nej, kvalitetshöjningen måste ske i alla de miljontals möten mellan professionella och patienter som
sker i vården. Kulturförändringen måste börja med att vi
politiker säger att vi litar på
professionerna.
Denna fråga hänger ihop
med hur styrsystemen ska se
ut, och där försäkrade Gabriel
Wikström att den utlovade utredningen om vad som ska
komma efter New public management ska tillsättas inom
kort.
En annan fråga där regeringen kommer att ta initiativ
är kompetensförsörjningen.
Gabriel Wikström pekade ut
den som en nyckelfråga, och
beskrev dagens situation som
ett Svarte Petter-spel där ingen vill ta ansvaret:
– Det största ansvaret vilar
på vårdens arbetsgivare, men
staten kan inte undandra sig
sitt ansvar. Inom kort kommer vi att samla de relevanta
aktörerna till överläggningar
om kompetensförsörjningen.
Även detta utspel möttes
med applåder.
Miki Agerberg
Nytt är också att det införs
saxade mandatperioder för
valberedningens ledamöter och för förtroendevalda
revisorer. Valberedningen,
inklusive ordförande, ledamöter och suppleanter, har
hittills valts varje udda år. Nu
kommer man i stället att dela
upp det så att halva valberedningen väljs vartannat år.
Mandattiden för revisorer
och suppleanter kommer att
omfatta två år i stället för ett.
En revisor och suppleant väljs
varje udda år, medan en ledamot och suppleant väljs varje
jämnt år. Revisorerna kommer
att få minst 12 veckor på sig
att genomföra sin granskning
före det årliga fullmäktigemötet.
Ersättningskommittén
avvecklas och fullmäktiges
roll ändras till att fastställa
ett reglemente för ersättningar föreslaget av styrelsen i
stället för att ta ställning till
nivåförslag från ersättningskommittén.
Dessutom ska förtroendevalda som har heltids- eller
deltidsersättning från Läkarförbundet få »erforderlig«
avsättning för pension och
försäkringar enligt kollektivavtal, och detta retroaktivt från
fullmäktigemötet 2014.
Felicia Lindberg
1079
▶
Chefskap ska
kunna kombineras
med kliniskt arbete
Den minskade andelen läkare
som är chefer i vården togs upp
i flera motioner. Läkarförbundet ska nu verka för att tjänster
införs som gör det möjligt att
vara både chef och kliniskt
verksam läkare.
Mellersta Skånes läkareförening vittnade om en dyster
utveckling i Skåne. Endast 17
procent av de offentligt drivna
vårdcentralerna har en läkare
som verksamhetschef. För fem
år sedan hade hälften av vårdcentralerna det.
Beordrad pausgympa livade upp
de långa sessionerna.
Foto: Göran Segeholm
Kvinnliga och manliga läkares
livslöner ska analyseras
Underläkarlöner som släpar
efter och lönediskriminering
av kvinnliga läkare togs upp
i två motioner.
Sylf, Medicine studerandes
förbund och Svenska privatläkarföreningen tog upp underläkarlönerna i en motion.
»Vi ser med oro på underläkares, och därmed på sikt
hela läkarkårens, framtida
karriärs- och löneutveckling.
Konkurrensen om jobben
ökar när större studentkullar
examineras och hemvändande läkarstudenter som läst
utomlands återvänder. Vetskapen om att konkurrensen
Beslut i korthet
Qslf snart som app?
Fullmäktige beslutade att
Läkarförbundet ska utveckla sin
digitala kommunikation med
medlemmarna. Motionären,
Stockholms läkarförening, föreslår bl a att förbundet utvecklar
en app där man kan lagra medlemskort, uppdatera personuppgifter och få information från
1080
är större riskerar att få underläkare att acceptera sämre villkor«, skrev motionärerna.
– Vi vill att förbundet ska
hjälpa till att ta fram bra, stabil lönestatistik som lokalföreningarna kan använda, sa
Jonas Ålebring, förste vice
ordförande i Sveriges yngre
läkares förening, Sylf.
Läkarförbundet ska därför
kartlägga löneutvecklingen
för underläkare från läkarexamen till specialistkompetens och ta fram en handlingsplan för hur man ska
verka för en god och jämlik
förbundet. Förbundet ska också
modernisera sin webbplats.
Qkunskap om läkares
arbetsmiljö ska öka
För att värna ett hållbart arbetsliv för läkare ska Läkarförbundet
verka gentemot arbetsgivarna
för att förbättra och öka kunskapen om läkares psykosociala
arbetsmiljö. Förbundet ska också verka för att öka kunskapen
utveckling av underläkares
löner, beslöt fullmäktige.
I en annan motion yrkade
Kvinnliga läkares förening
(KLF) på att frågan om jämställda löner ska prioriteras.
KLF påpekar att en kvinnlig
läkares totala livslön är cirka
en halv miljon kronor lägre
än en manlig läkares och vill
att förbundet redovisar hur
lönestrukturerna ser ut och
vad det får för konsekvenser.
Fullmäktige röstade igenom
detta. Förbundet fick även i
uppdrag att analysera kvinnliga och manliga läkares livslöner.
Region Skåne införde år 2011
en ny chefspolicy som innebär
att chefen ska vara tillsvidareanställd som chef och inte får
vara kliniskt verksam. Enligt
lokalföreningen har det lett till
att en chefskarriär lockar färre
läkare.
– Vi har sett en väldig minskning. Det här är en ödesfråga
för oss i Skåne, sa Erik Dahlman
från Mellersta Skånes läkareförening.
Förutom att arbeta för att
det ska gå att kombinera ett
chefskap med kliniskt arbete
ska Läkarförbundet även verka
för att chefstjänster inom sjukvården ska kunna vara tidsbegränsade med en tillsvidareanställning i grundprofessionen,
beslutade fullmäktige.
Chefsföreningen efterlyste i
sin tur mer och bättre statistik
över hur stor andel av verksamhetscheferna inom hälso- och
sjukvården som är läkare.
Därför fick förbundet i uppgift
att regelbundet kartlägga
detta och årligen rapportera om
utvecklingen.
Marie Ström
Marie Ström
bland medlemmarna om stress
och psykisk ohälsa samt hur detta kan förebyggas.
kade områden som premieras.
Motionen bifölls.
Läkarförbundet ska nu verka
för resursfördelnings- och utvärderingsmodeller anpassade
till patientnära forskning samt
goda villkor för deltidsforskande
läkare.
Qvärna patientnära
forskning – inför ny
forskningspropp
Enligt en motion från Sylf, Privatläkarföreningen, Sjukhusläkarna
och MSF finns en tendens i det
nya ALF-avtalet att det är väletablerade forskare och välbefors-
Qförbundet ska jobba
för fler at-platser
Fullmäktige beslutade i enlighet
»Det här drivs av
möbelföretag som
säljer puffar som
man ska sitta på.«
Förbundsledningen på första bänk under
Gabriel Wikströms inledningstal.
Vitamininjektion för att orka med
förhandlingarna.
2014 antog Läkarförbundets
fullmäktige en motion från
Upplands allmänna läkarförening, UAL, om att förbundet
ska verka för att läkares arbetsplatser utformas så att de
uppfyller krav på arbetsmiljö
och sekretess.
Diskussionen då handlade
mycket om kontorslandskap,
som bland annat införts i det
nybyggda Psykiatrins hus i
Uppsala.
Nu är Landstinget i Uppsala
län, som Anna Rask-Andersen från UAL med viss ironi
kallade för »pionjärer«, på
gång att ta ett steg till och in-
med en motion från Upplands
allmänna läkarförening, UAL, att
Läkarförbundet ska arbeta för fler
AT-platser. CS tyckte att motionen
skulle anses besvarad, bl a med
hänvisning till att det kommer att
gå fortare att bli färdig läkare om
det förslag till ny läkarutbildning
som nu remissbehandlas går
igenom. Ledamöter påpekade
dock att det kommer att dröja ett
bra tag innan en sådan reform är
genomförd.
föra så kallade »aktivitetsbaserade arbetsplatser«. Det
innebär att man inte har någon fast arbetsplats utan ska
välja en plats beroende på
uppgiften.
UAL, som stod bakom även
årets motion, såg en risk att
andra landsting skulle börja
tänka i samma banor när det
nu pågår ombyggnader och
renoveringar på flera stora
sjukhus.
– Vi måsta ha en arbetsplats där vi kan arbeta ostört
och där ett papper som man
lagt där dagen innan ligger
kvar, sa Anna Rask-Andersen.
Motionen fick stöd av Anne
Engqvist från Stockholms läkarförening.
– Hos oss får nio personer
dela på nio kvadratmeter.
Jag vet inte om det kallas för
kontorslandskap eller inte,
Qnej till norsk
fortbildningsmodell
Ett förslag om att Läkarförbundet, enligt norsk modell, ska
verka för att varje läkare regelbundet får ett antal månader
för fortbildning, exempelvis
vart femte år, röstades ned
av fullmäktige. CS ansåg att
kompetensutveckling måste ske
kontinuerligt och inte koncentreras till enstaka längre tillfällen.
»Women deliver
more than babies.«
Ordföranden Heidi Stensmyren
citerar annan kvinna under sitt
inledningsanförande
Läkare ska ha tillgång till
egen ostörd arbetsplats
Läkarförbundet ska verka för
att varje läkare har tillgång
till en egen arbetsplats där
man ostört kan arbeta med
diktering, journalföring, patientkontakter och andra administrativa arbetsuppgifter.
Anna Rask-Andersen, UAL,
om så kallade »aktivitetsbaserade
arbetsplatser«
men det är oacceptabelt.
CS höll med i sak, men ville
att motionen i dess ursprungliga form skulle anses besvarad, eftersom den uppfattades som alltför kategorisk.
– Varje läkares arbete måste anpassas utifrån förutsättningarna och kraven, och vi
har svårt att kräva att alla läkare ska ha en enskild personlig arbetsplats. Det beror
ju på vilken typ av arbete
man har, sa Johan Ljungberg
från CS.
Motionen hade dock starkt
stöd bland ledamöterna och
efter lite justeringar blev
man enig om en formulering
som fullmäktige sedan biföll.
Johan Ljungberg meddelade samtidigt att de riktlinjer
för läkares arbetsplatser som
Läkarförbundets arbetslivsgrupp arbetar med väntas bli
klara till hösten.
Michael Lövtrup
En rad andra fortbildningsmål
förbundet ska verka för antogs
dock, som att fortbildning
ska ske på arbetstid samt att
minst 10 procent av arbetstiden
avsätts för ändamålet. Besluten
stämmer i allt väsentligt överens
med Läkarförbundets gällande
fortbildningspolicy.
»Kan vi fastställa
närvarorätt för
Fredrik Karlssons
och Elin Karlssons
två små tvillingar?«
Fråga till fullmäktige för att göra
det lättare för förbundsstyrelseledamoten och nyblivna mamman
Elin Karlsson att vara med på mötet
»Kan vi inte ge våra
rösträknare en mer
framskjuten plats så
de slipper snubbla på
stolar? Jag är kirurg
och rädd om dem.«
Bo-Göran Widman, Sjukhusläkarna
»Det
finns
’anses
besvarad’
negativt
och
’anses
besvarad’ positivt.«
Johan Ljungberg, förbundsstyrelsen, som ville att en
motion om kontorslandskap
skulle anses besvarad
Qbelys bristen
på rehabplatser
Rehabiliteringsvården har
monterats ner och är i dag gravt
underdimensionerad. Därför
ska Läkarförbundet verka för
att belysa behovet av rehabiliteringssjukhus eller -kliniker.
Det beslöt fullmäktige efter en
motion från Sjukhusläkarna och
Privatläkarföreningen.
▶
1081
»Det var på tiden.
CS för tankar till
centralkommitté,
femårsplaner och
kommunism. Det är
förlegat.«
Anders Ahlbom, Stockholms
läkarförening, om byte
av benämning på styrelsen
»Kan jag trycka på
ångra-knappen?«
Avgående CS-ledamoten Staffan
Henriksson när han blev avtackad
»Någon jävla ordning måste det vara
på vårdval också.«
Sven Söderberg, Privatläkarföreningen, om motion 17 om att
verka för mindre detaljerad och mer
enhetlig reglering av vårdvalet
»Kan jag vara tydligare? Jajamen, det
här tycker vi, det
fortsätter vi att
tycka.«
Ordförande Heidi Stensmyren om
varför CS föreslog att motion 17
skulle besvaras och inte bifallas
»Som ni vet är
Läkarförbundet en
enkel organisation
med ett fåtal delföreningar och där alla
är överens om det
mesta.«
Valberedningens avgående ordförande Bengt von Zur-Mühlens
inledning när han presenterade
valberedningens förslag
Qunderlätta vård över
landstingsgränserna
Patientlagen har öppnat
möjligheten för patienter att
söka öppen specialistvård
utanför det egna landstinget
eller regionen. Dock finns en begränsning i lagen i och med att
lokala remissregler kan hindra
patientens fria val. Det är också
en begränsning att den slutna
1082
Hård debatt om vårdplats
Bristen på vårdplatser är en
fråga som engagerar. Trots
att skillnaden mellan förslagen kunde tyckas liten, blev
det en lång debatt och en rekordjämn omröstning.
vården inte omfattas. Fullmäktige beslöt att Läkarförbundet
ska verka för att få bort dessa
hinder.
Qutred könsdiskriminering
Till förra årets fullmäktige lämnade Kvinnliga läkares förening,
KLF, in en motion med exempel
på hur ersättningen för utförd
Läkarförbundet ska verka för
att vårdplatssituationen på
svenska sjukhus förbättras.
Det var ett av kraven i en motion från Upplands allmänna
läkarförening.
vård skiljer sig mellan tillstånd
som endast drabbar kvinnor
och likartade tillstånd som
drabbar båda könen. Sedan
dess har Socialstyrelsen gjort
en utredning, men den är enligt
KLF kortfattad. Därför motionerade KLF till årets fullmäktige
att Läkarförbundet ska verka
för att en ny utredning tillsätts.
Fullmäktige biföll detta, och CS
arbetar i första hand för att Myn-
– Vårdplatsbristen är ett av
våra största arbetsmiljöproblem. Läkarförbundet måste
göra mycket mer än i dag,
sade Birgitta Lytsy från Uppsala och Sjukhusläkarna, en
digheten för vårdanalys ska
göra en sådan utredning.
Qoförändrad
medlemsavgift
Det budgeterade nettoresultatet för 2016 är nästan 10
miljoner kronor lägre än för
2015 (5,9 mot 15,5 miljoner).
Det fanns dock inga förslag
på höjda medlemsavgifter i
Arbetstidsförändringar under lupp
Stockholms läkarförening
ser en trend att läkare allt
oftare måste utföra ordinarie
arbetsuppgifter utanför ordinarie arbetstid.
Bo-Göran Widman underströk
även han situationens allvar.
är en prioriterad fråga i verksamhetsplanen.
Men Birgitta Lytsy var inte
nöjd:
– Jag är arg på CS som behandlar en av våra viktigaste
hjärtefrågor så lättvindigt,
sade hon.
»Jag är arg på CS som behandlar en av våra viktigaste
hjärtefrågor så lättvindigt«,
sa Birgitta Lytsy, Uppsala
och Sjukhusläkarna.
bristen
av de som talade för motionen.
– Vi gör redan mycket, försvarade sig Staffan Henriksson från CS och pekade bland
annat på att vårdplatsbristen
förbundsstyrelsens förslag
till budget för Läkarförbundet
2016, som klubbades i sin
helhet. Skillnaden mellan 2015
och 2016 förklaras till största
del av ökade kostnader för
facklig och professionell verksamhet och minskade intäkter
i fastighetsrörelsen 2016.
Bo-Göran Widman från Ångermanland underströk situationens allvar:
– Jag är rädd att vi inte får
några nya doktorer alls om
det ska fortsätta så här.
Men det fanns också delegater som försvarade CS. Till
exempel Björn Hansell från
Sveriges yngre läkares förening (Sylf):
– Vårdplatsbristen är en
jätteviktig fråga, men jag anser att vi ska ha tillit till CS.
Inför slutomröstningen hade
huvudyrkandet i motionen
modifierats lite, och lydde nu
»att Läkarförbundet verkar
än mer kraftfullt än i dag för
att vårdplatssituationen på
svenska sjukhus förbättras«.
Motförslaget från CS var att
motionen endast skulle anses
besvarad.
Efter en rekordjämn omröstning vann motionens yrkande med 63 röster mot 61. En
markering av vårdplatsfrågans vikt för fullmäktige.
Miki Agerberg
Qvinster i vården
Läkarförbundet måste i sin
kommunikation påvisa skillnaden mellan skatteplanerande
riskkapitalbolag och små,
läkarägda vårdbolag. Förbundet ska också verka för att de
senare blir undantagna från
eventuell vinstbegränsning i
den kommande utredningen
om vinster i välfärden. Det yr-
Om inget görs kommer dagens underläkare få jobba
treskift i framtiden, varnade
Björn Cars, från Stockholms
läkarförening som arbetar på
Södertälje sjukhus.
– Läkarkåren har gått från
att ha varit frisk till att bli
sjukare. Jag tror att de viktigaste frågorna som Läkarförbundet har att jobba med är
arbetstid, övertid och arbetsmiljön, sa Björn Cars.
Han sa sig ha sett flera exempel på »glidningar i
schemaläggningen« på
sin arbetsplats.
– Man gör sådant
som är planerat arbete på andra tider än
den ordinarie arbetstiden, som att ha försöksverksamhet med kvällsmottagningar mot att man får en ledig förmiddag i stället. Om
inget görs kommer läkarna i
Sylf, när de blivit 20 år äldre,
ha treskiftjobb.
Fullmäktige beslöt att Läkarförbundet ska inventera pågående förändringar i läkarnas arbetstider.
Enligt en annan motion
från Mellersta Skånes läkareförening, som röstades igenom, ska förbundet verka för
att läkare ska ha rätt till ekonomisk ersättning för arbetad övertid och mot att arbetsgivaren skriver bort rätten till övertidsersättning.
kade Privatläkarföreningen i en
motion, som fullmäktige ansåg
vara besvarad.
Qledningsansvarig
utan mandat
Mellersta Skånes läkareförening ville i en motion stärka
medicinskt ledningsansvariga
läkares position, genom att ge
dem en oberoende ställning
Förbundet ska även aktivt informera medlemmarna om
reglerna i kollektivavtalet
och vilka följder det får om
man skriver bort rätten till
ekonomisk ersättning.
»Vid nyanställning diskuteras ofta inte övertid, men
när anställningsavtalet kommer fram finns ibland en diskret passus: ’Ej rätt till ekonomisk ersättning för övertid
enligt AB’. Många medlemmar förstår inte vad detta betyder och skriver sedan godtroget under«, skriver föreningen i motionen.
– I vissa delar av landet används det väldigt frekvent.
Läkare förväntas skriva bort
övertiden. I Skåne förekommer det på vissa
håll, men vi motarbetar
det så mycket vi kan, sa
Erik Dahlman från Mellersta Skånes läkareförening.
– En massiv informationsinsats krävs. Våra medlemmar förstår inte vad de skriver under och har inte tänkt
på följderna som det kan få.
Han fick starkt stöd för
motionen.
– Västra Götalandsregionen har redan förlorat striden. Vi har regelmässigt
bortkryssad övertid i varenda
anställningsavtal som kommer ut för de flesta ST-läkare
och för alla specialister och
överläkare. Men det behöver
inte betyda att vi har förlorat
hela landet, sa Suzanne Johansson från Sjukhusläkarna.
Marie Ström
och tydliga ansvarsområden. CS
ville inte ha något uttalande i
denna fråga nu, och trots försök
med olika formuleringar stannade även fullmäktige vid att anse
motionen besvarad.
Qmer stöd till fackligt
aktiva privatanställda
Nordvästra Götalands läkarförening yrkade på att Läkarför-
▶
1083
Information om
tjänstepension.
Läkarförbundet ska
samla och sprida
information för att
hjälpa medlemmar
födda 1986 eller senare att få en överblick över kommande tjänstepension,
samt överväga om
en särskild informationssatsning till
medlemmar som
närmar sig karriärens sista nio år bör
göras. Detta efter
att fullmäktige, efter
en del justerande –
bland annat med en
hjälpande hand från
MSF, bifallit en motion av Thomas Zilling och Sveriges
äldre läkare.
Djupt allvar bakom
roligt skriven motion
Göteborgs läkarförenings
motion om trenden att arbetsgivare vill att läkare ska
arbeta på flera sjukhus kalllades för den roligast skrivna någonsin. Men bakom den
ligger en stark oro, och Läkarförbundet ska nu hålla
ögonen på frågan.
Göteborgs läkarförenings
motion »Arbetsgivaren lovar
tunt när doktorn reser runt«
mötte applåder och jubel.
»Vi var överens i
utskottet om att det
här var den roligast
skrivna motionen och
hoppas att Sigvard
Baneman återkommer
i nästkommande
motioner, kanske då
som vår egen Ica-Stig.«
Ulrika Mattsson Kölfeldt,
utskottsordförande
»Ann Gina är nybliven specialist i kirurgi och jobbar på
länssjukhuset i Rotlösa. Hon
trivs med det och trots att
hon har ensam vårdnad om
två barn lyckas hon få ihop
tillvaron«, inleds den.
Ann stöter dock snart på
problem, när det efter flera
plötsliga avhopp och en pensionering saknas läkare på
kirurgkliniken i Gränslösa.
»Anns chef, verksamhetschefen Sigvard Baneman, vill
att hon ska jobba i Nödlöse en
bundet aktivt ska verka för att
fackligt verksamma privatanställda medlemmar ska få likartade
förutsättningar som offentligt
anställda – vilket även röstades
igenom av fullmäktige. Centralstyrelsen svarade att Vårdföretagarna
hittills varit kallsinnigt till en
avtalslösning som liknar den som
finns i region eller landsting.
1084
månad. Han påpekar att hon
faktiskt är anställd i Region
Gränslösa och hävdar arbetsledningsrätten enligt OB
(Onödiga bestämmelser)«,
fortsätter historien.
Det här är en dystopi som
kommer att bli allt vanligare i
framtiden, befarar Göteborgs
läkarförening.
– Det är inte så roligt det
här. Det är egentligen djupaste allvar. Det handlar om en
förändring. Vi måste bevaka
de här människornas arbetsmiljö och de ekonomiska villkoren, sa Nils Ekvall, ordförande i Göteborgs läkarförening.
Han gav Skandionkliniken
i Uppsala som ett annat exempel på den pågående trenden.
– Den förväntas bemannas
av läkare från alla landsting.
Föreningen yrkade på att Läkarförbundet ska verka för
att läkares villkor och arbetsmiljö värnas när tjänstgöring inom samma tjänst
förläggs till flera olika arbetsplatser. Yrkandet vann
starkt bifall.
Motionen vann också det
nyinstiftade priset »Årets
bästa motion« som delades ut
av förbundsordförande Heidi
Stensmyren vid fullmäktigemötets avslutning.
– En välformulerad motion
med snärt. Den var ju klockren också, sa hon.
Marie Ström
Nej till att återinföra läkared
Att införa obligatoriskt krav
på avlagd läkared vore orealistiskt, enligt en utredning
från Centralstyrelsen. Ett
förslag att i stället införa en
frivillig ed röstades ned. Läkarförbundet ska nu satsa
på att öka medvetenheten
om förbundets etiska regler.
Förra årets fullmäktigemöte
gav CS i uppdrag att till årets
möte utreda om Läkarförbundet bör verka för att
läkareden, som avskaffades
1886, skulle återinföras i Sverige. Slutsatsen i CS utredning, som föredrogs för fullmäktige, är att man inte rekommenderar att en ny
läkared införs.
Ett skäl är att man bedö-
Qnej till förkortad st
för forskare
Qtvingande tidsramar
för cancervård?
Chefsföreningen ville att Läkarförbundet skulle verka för att läkare
som efter examen och AT valt
en akademisk karriär skulle ges
möjlighet till en förkortad ST. Fullmäktige avslog dock motionen.
Sjukhusläkarna och Privatläkarföreningen föreslog i en motion
att Sverige ska ta efter den
danska modellen med tvingande
tidsramar för vård av de olika
cancersjukdomarna. CS höll med
i sak, men framhöll att det pågår
en process i Sverige för att korta
väntetiderna i cancervården. Man
ville först se vad denna kan ge
mer det som
orealistiskt
att en ed skulle bli obligatorisk och
bindande. Det
finns ju, till
skillnad från
när eden avElin Karlsson
skaffades, i
dag ett omfattande juridiskt regelverk som
reglerar läkares yrkesansvar.
Dessutom har många läkare
en utländsk utbildning och
det är inte rimligt att de skulle behöva »komplettera« den
med att avlägga en ed.
Elin Karlsson, ledamot i CS
och ordförande i etik- och ansvarsrådet, tyckte vidare att
innan man lägger fram nya
krav, något som också fullmäktige ställde sig bakom.
Qobducera mera
I början av 1970-talet obducerades omkring hälften av
alla som avled på sjukhus,
men i dag obduceras bara
cirka 10 procent. Detta medför
bland annat att kvaliteten
i Dödsorsaksregistret har
Samtidigt medgav CS att en
läkared kan fylla en ceremoniell funktion som en markering att man börjar sin yrkesverksamhet som läkare med
det ansvar som det innebär.
Enligt Medicine studerandes
förbund är detta något som
har starkt stöd bland deras
medlemmar, och i samband
med att verksamhetsplanen
skulle antas yrkade MSF därför att Läkarförbundet skulle
ta fram en frivillig ed som
kunde avläggas i samband
med examensceremonin.
CS yrkade dock på avslag.
– Vi rekommenderar att vi
inte lägger till en sådan punkt
i verksamhetsplanen utan att
vi i enlighet med vår tidigare
dragning fokuserar på våra
etiska regler, för vi tror att
det är där vi har möjlighet att
vinna mark, sa Elin Karlsson.
Förslaget togs till votering
där det röstades ned med klar
marginal.
Michael Lövtrup
minskat. Sjukhusläkarna och
Privatläkarföreningen ville i en
gemensam motion att Läkarförbundet ska ta upp saken
med berörda myndigheter och
kräva åtgärder, vilket CS och
fullmäktige ställde sig bakom.
Qlåt kommuner
anställa läkare
Hälso- och sjukvårdslagen
medger inte att en kommun
man måste fråga sig vad en ed
ska syfta till. En ed skulle exempelvis kunna vara en form
av samvetsklausul, något som
hon menade inte vore oproblematiskt, och hon påminde
om den aktuella diskussionen
om att kunna vägra utföra
aborter.
– Jag är inte säker på att vi
tycker att det är bra att man
ska kunna åberopa en ed och
säga »nej, det här gör jag inte«.
Hon framhöll också att en
ed till sin natur måste bli
kortfattad och översiktlig. CS
ville i stället arbeta för att
öka kännedomen om förbundets yrkesetiska regler, som
är mer omfattande.
Nya förbundsstyrelsen. Bakre från vänster Sven Söderberg (ny), Anders Dahlqvist, Thomas Lindén,
Jonas Ålebring (ny), Ove Andersson, Carl Johan Sundberg (ny). Främre raden: Teodor Svedung Wettervik, Sara Jevrém (ny), Sofia Rydgren Stale, Elin Karlsson, Heidi Stensmyren, Emma Spak, Marina Tuutma och Karin Båtelson. Ej med på bilden: Johan Styrud (ny).
De tar plats i förbundsstyrelsen
Sarah Jevrém, Johan Styrud,
Carl Johan Sundberg, Sven
Söderberg och Jonas Ålebring valdes in i Läkarförbundets styrelse, enligt valberedningens förslag.
De fem valdes in i klump med
acklamation efter motivering
från valberedningen, som sa
sig ha försökt hitta en bred
representation av erfarenheter, kön, ålder, egenskaper
och geografisk hemvist.
Karin Båtelson, förste vice
ordförande, omvaldes för en
ny period.
– Jag har haft jätteroligt och
det ska bli jättekul att fortsät-
anställer egna läkare i äldrevården. Detta förbud är orimligt om
man samtidigt vill verka för bättre sjukvård för de äldre, skrev
Mellersta Skånes läkareförening
i en motion, där man krävde att
Läkarförbundet ska verka för en
lagändring. CS hänvisade till att
frågan varit uppe i olika utredningar och yrkade avslag, men
fullmäktige valde ändå att ställa
sig bakom motionen.
ta med ett nytt gäng, sa hon.
Omvald blev också Elin
Karlsson, ledamot i styrelsen.
Till revisor omvaldes på ett
år Mats Fridholm, auktoriserad revisor. Till nya förtroendemannarevisorer valdes
Maria Ehlin Kolk på två år
och Hans Hjelmqvist på ett
år, enligt valberedningens senaste förslag. Valberedningen hade först föreslagit omval
av förtroendemannarevisorerna Charlotta Sävblom och
Anders Nilsson men dessa
hade senare avsagt sig omval.
– Det finns ingen kritik till
de avgående. Deras skäl till
Qde läkaretiska
reglerna ska ses över
Industriläkarföreningen motionerade om att få in fyra punkter i
Läkarförbundets etiska regler eftersom ett antal frågeställningar
som läkare inom life science-industrin kan ställas inför inte är
täckta. Så blev det inte; däremot
beslutades att de nuvarande
reglerna ska ses över.
– Vi skulle vilja ha en möjlig-
avsägelse har andra grunder.
Det är en lång historia, sa valberedningens ordförande
Bengt von Zur-Mühlen, som
själv lämnade sitt uppdrag i
valberedningen.
Till ny valberedning valdes
Sara Lei (ordförande), Norrbotten, Johan Ljungberg,
Stockholm, Ulrika Mattsson
Kölfeldt, Nordvästra Götaland, Staffan Larsson, Malmö, Caroline Asplund, Stockholm, Mikael Rolfs, Stockholm, Anna Rask-Andersen,
Uppsala, och Eva Engström,
Göteborg.
Elisabet Ohlin
het att göra en större genomsyn
av reglerna, sa Elin Karlsson,
ordförande i Läkarförbundets
etik- och ansvarsråd. Vi har i
dagsläget 19 etiska regler, och
det finns kritik om att vi har för
många redan som det är.
Miki Agerberg
Karin Bergqvist
Michael Lövtrup
Marie Ström
1085
Q nyheter
Addex®-Kaliumklorid 2 mmol/ml
Kaliumklorid
2 mmol/ml
Koncentrat, ska spädas.
Till infusionsvätska, lösning.
20 ml
Öppnad:
Utg. dat.:
CYV 1953
01-67-01-014X
Addex ®-Natriumklorid 4 mmol/ml
Natriumklorid 4 mmol/ml
koncentrat till infusionsvätska, lösning
Na+ 4 mmol/ml
Ska spädas
20 ml
KYV 1954
01-63-01-010X
Röd etikett signalerar högriskläkemedel. Svart-vita
streck betyder att läkemedlet ska spädas.
Kartonger för olika cefalosporiner. Till vänster gammal märkning. De tre kartongerna till höger har den nya märkningen med
bland annat färgplattor bakom styrkan, standardiserad placering av informationen och det generiska namnet mer framträdande.
Gamla förpackningar till vänster,
nya förpackningar till höger.
Standardiserade förpackningar
testas på försök för vissa läkemedel
Ett mindre antal läkemedel
kommer att börja levereras
i standardiserade förpackningar där generikanamnet
framhävs. Faller försöket väl
ut kan fler läkemedel följa
efter.
Det är vissa cefalosporiner
och koncentrerade elektrolyter som nu börjar levereras i
förpackningar som är särskilt utformade för att minska risken för felhantering
och förväxling. Initiativet
kommer från nätverket Samverkan för säker vård, som
består av Sveriges Kommuner och landsting (SKL), Patientförsäkringen LÖF, Vårdföretagarna, Läkarförbundet, Vårdförbundet och
Kommunal. I projektet har
man samarbetat med bland
andra Läkemedelsverket och
Läkemedelsindustriföreningen.
Det handlar inte om en fullständig standardisering; förpackningarna kommer fortfarande att se olika ut beroende på tillverkare. Designen
är dock utformad enligt vissa
enhetliga principer för att
minska riskerna när man
övergår från en tillverkare
till en annan. Det handlar
bland annat om att
Q det generiska namnet skrivs
större och på en mer framträdande plats än varunamnet
Qi nformation placeras på förpackningen på ett standardiserat sätt
Qolika styrkor av samma läkemedel markeras med
färgplattor i olika färg, och
Qhögriskläkemedel och läke-
medel som ska spädas får
särskilda standardiserade
varningsmarkeringar.
Standarden har utarbetats
efter en enkät till chefläkare,
läkemedelskommittéer och
upphandlingschefer om vilken typ av nationell
standardisering som är mest
önskvärd.
Alla 21 landsting är med på
upphandlingen. 14 landsting
kommer redan i år att börja
använda de nya förpackningarna, medan resten kommer
att hoppa på när nuvarande
upphandlingar löper ut. Enligt Pelle Gustafson, chefläkare på Patientförsäkringen
LÖF och en av Läkartidningens medicinska redaktörer,
var det ett önskemål från läkemedelsindustrin att det
skulle bli en nationell upphandling.
– Man ville inte ta kostnaden för att ta fram nya förpackningar om det sedan
bara blev två landsting som
köpte.
Beslutet att genomföra försöket fattades redan 2012. Att
det tagit tid att sjösätta det
beror enligt Pelle Gustafson
på att landstingen inte haft
någon vana av gemensamma
upphandlingar.
– En trevlig bieffekt är att
man nu har en organisation
för att kunna göra de här upphandlingarna tillsammans.
Om fyra år ska projektet utvärderas, och om det faller
väl ut är tanken att principerna ska användas på fler förpackningar.
Michael Lövtrup
Läkarnas skrivelse ledde till att IVO granskar Västernorrland
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar Landstinget
Västernorrland efter larmet från
de 27 läkarna vid medicinkliniken på Sundsvalls sjukhus.
Läkarna varnade i en skrivelse till
IVO för att vården på sjukhuset
inte längre är medicinskt säker.
– Vissa perioder har vi haft
130 procents beläggning med
3–6 överbeläggningar per
vårdavdelning. Vår katastrof-
1086
plan med stabsläge aktiveras
numer regelmässigt, och det
är ohållbart att arbeta efter en
handlingsplan för medicinska
katastrofer för att klara ordinarie
vård, sa Arvid Hamrin, en av de
27 specialisterna i internmedicin
bakom skrivelsen, tidigare till
Läkartidningen.
Nu öppnar IVO ett särskilt
tillsynsärende för att granska
hur Landstinget Västernorrland
hanterar patientsäkerhetsrisker
som beror på bemanningsoch
beläggningsproblem. Landstingets katastrofberedskap ska
också sättas under lupp.
Granskningen görs dels på
grund av läkarnas skrivelse,
dels på grund av signaler från
Arbetsmiljöverket och uppgifter
i medierna om patientsäkerhetsrisker till följd av bemanningsoch beläggningsproblem.
IVO har också noterat att nära
hälften av lex Maria-anmälningarna (18 av 39) som kommit in
från landstinget sedan juni 2013
rör patientsäkerhetsrisker och
vårdskador som är kopplade till
brister i kompetensförsörjningen, personalens kompetens,
överbeläggningar och hög
arbetsbelastning.
IVO kommer att träffa ledande
politiker och tjänstemän i landstinget i juni.
Marie Ström
QYTRW\W]
Till vuxna patienter
med typ 2 diabetes
9/)5$0/$4/A)6(1
)A4(1%>664(8?4'
8(4,*(*,&.0('3!3&3!&,*9
&,!'&$$3*P*$+&3 &3
13><=@:31,,3M*3,,3!&+(!9
**3(,!&,*83& P*!3' 3
(*+'&$3!3 M$+'93' 3+"-#9
.N*3' 3'%+'*3,,3,!$$+%9
%&+3P*M&*3' 3P*M,,*:3
CA=3(*+'&*3..3,,3,3
$P,3$$*3&+$P,3+!3,!$$3&N'&3
&&&+3$P,3(N3 &31+3
/($,+:3$+,3$P,&3#'%3
*N&3
P&#P(!&83,'# '$%83
P,'*3' 3$%P:3&3
+,P*+,3*-((&3+'%3$,'3
.*3$M#*:
3N*3 *3 !,,!$$+3@C?3$P,&3
#'%%!,3!&:
&3$3$P,&3 &$*83$!#9
+'%3%!&3'$&+83'%3,,3
+M,,3+!3!&3!3(,!&,&+3(*9
+(#,!.:3&3*&$M#*39
+,M%3+!3,!$$30%($3P*3,,3
,+,3*&&+3%!!&*3P*3
,,3,3*3(N3 -*33+%#*:3
&*3$P,&3M*3%*3&*$9
$:
I
3$'.*3,,3$*!3&N'&9
+!&3+$-,3**3(N3'*M,,.!+'*3
För patienter som inte når behandlingsmål
med kost, motion och metformin
SIGNIFIKANT HbA1C Reduktion1
(1
-71,>4'(6'$*5)A4
+$1*($9;(1,16(41$6,2
1(//4A4(/5(5207330$1$4
+>/522&+5-7.8?4'53(452
1$/$66*A4$5.,//1$'9/)
+233$5)?0,156+71'4$71
'(4/>.$4($66$8*((66/A)6(
)A4$66)A4%>664$8?4'(1
&3*!,,!+#3*&$M#*&3
%!&3'$&83+'%3M*3&3.3
&31+3*-&*83$3+!3
0%($.!+3(N3&3,*-%N*3
P*3,,3P*+,N3.3*&3%3
%!++,M&#,3*1%M*++#'*3
-(($.*:3
H3
3P*3,,3P*3,,3*&3!3
$$3N$**3!$&3#'%%*3!&3
,!$$3'++3%3%!++,M&#,3*19
%M*++#'*:3N3M*3,3.!#9
,!,3,,33M*3+M#*83%&3,3M*3
'#+N3&P.M&!,3,,3.!3P*9
+,N*3,,3,3#&3.*3.M$!,3
$M+#!,3' 3'#.M%,3,,3$!3
(N3&3,*-%N*83+M*3 &3!3
,,3.!'#$!((3(N3'-,-3
*N&3P**3N*,+3 &313!3
,'**!,&&!&:
**& ,&3$3,!$$3,,3
*-,!&*&3M&*+3(N3!9
+,*3'1$3&!*%*183M*3
%!&3'$&3*,*:3
Januvia (sitagliptin)
Jämförbar HbA1C-sänkning sitagliptin +
metformin vs SU + metformin
(-0,67% i bägge armar, PP-analys)
VIKTNEUTRAL och låg risk för hypoglykemi1
Januvia + metformin vs SU + metformin
(5% vs 32% hypoglykemier p<0,001, samt
-1,5 kg vs + 1,1 kg p<0,001)
!3.N*&83'.+,,3'%3,3M$$*3
%!&3(,!&,*3$$*3%!&3
#'$$'*G83+#*!.*3,!$$30%($3
$M#*&3$!&3!$"*&83
+'%3M*3'*P*&3!31$3
,'# '$%:
.*!+31&*3$M#*+3P*9
&!&831$83+,P,,*3*P*$+&3
' 3*!.*3&3#%(&"3P*3,,3
N3+N3%N&3+'%3%P"$!,3,,3
$,:3N$,3M*3,,3,3+#3
#'%%3!&3%!&+,3 -&*3$P9
,&3*N&3+.&+#3-&*$M#9
*:
H3!3,*'*3,,3,3!&&+3%1#9
,3P*M&*!&+#*,3 '+3
+.&+#3 M$+'93' 3+"-#.N*:3
,3!&&+3%N&3'30%9
($:3N&3+#*3P*+3!3,3$!$9
$83+M*31$+3&*3.!3'*9
P*&3M*3P$-&:
A4$66/A)6(1$!&,3+#3*!&&3
-,3!3+&&3P*+$N*3M*3P9
$-&3,,3%&3*3,,3+N3#'&9
#*,3$P,3+'%3%P"$!,:31$3
($&**3M.&3,,3$1,3*%3
'30%($3+'%3P,,+3-*3
&313-&*3N*,:
3N*3 *3M*3P$-&3$'.,3
,,3 &3+#3*3'%3 &3+*3
$$3.3!+#*!%!&*!&3(N3#$!9
&!#&3M*3 &3*,*:33
P**3N*,3.*3 &+3$P,3
%*3$M,,+%,E3,,3+%$3! '(3
,,3$3%3$M#*3,!$$3$9
%$+.#&+3','$$+,-*9
&*!&3' 3-,%&3&*3,,3
P*3,+%%3-&*3(*'$9
$&3I+!,,3M*3,3&13*P#G:
H3
83"3+N3,!$$3,,3.!3 3
,,3$:3!3-,%&3M.&319
+!',*(-,*&83%&33$1#9
+3!&,3N3,,3$3(N3&&3
,3N*,:
$4,(64A0
RIKTLINJER
NYA UPPDATERADE
SEN:
FRÅN SOCIALSTYREL
ing och har
r fått en starkare ställn
DPP-4 hämmarna ha
itet 7 både
ior
re prioritet 10 till pr
2
flyttats upp från tidiga
lin
tilläggsbehand g
m
so
h
oc
iap
ter
no
som mo
Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205. (ref 1)
Nationella riktlinjer för diabetesvård 2015 (ref 2)
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC sept 2014) tabletter
25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes
mellitus typ 2, som tillägg till kost och motion, för att förbättra den glyke1-6/%/3275300)2?-13237)5%4-(B51)7*351-2B530B140-+74C+582(%9
/3275%-2(-/%7-32)5)00)5-2730)5%266%17-/31&-2%7-321)(?1)7*351-2
i de fall där metformin i monoterapi inte ger tillfredsställande glykemisk
/3275300?)2680*3285)-(-()*%00(B51%;-1%0730)5)5&%5(36%9)2
sulfonureid i monoterapi inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll och
för vilka metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller into0)5%26?)2680*3285)-(3',1)7*351-2-()*%00(B5/31&-2%7-326&),%2(ling med en av dessa två läkemedel inte ger tillfredsställande glykemisk
/3275300?)2 a-agonist (tiazolidindion) i de fall då PPARa-ago2-67-13237)5%4--27)+)57-00*5)(667B00%2()+0</)1-6//3275300?)2
PPARa-agonist och metformin i de fall där kombinationsbehandling med
en av dessa två läkemedel inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll;
Januvia är också indicerat som tilläggsbehandling till insulin (med eller
utan metformin) i de fall där kost och motion tillsammans med en stabil
insulindosering inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något
hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör
JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas
under amning. Nedsatt njurfunktion: När man överväger användning av
sitagliptin i kombination med andra antidiabetesläkemedel, bör villkor för
dess användning hos patienter med nedsatt njurfunktion kontrolleras. Till
patienter med lätt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance *50 ml/min)
behövs ingen dosjustering av Januvia. Till patienter med måttligt nedsatt
njurfunktion (kreatininclearance *30 till <50 ml/min) är dosen av Januvia
50 mg en gång dagligen. Till patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion
(kreatininclearance <30 ml/min) eller kronisk njursjukdom (ESRD, end
stage renal disease) som kräver hemodialys eller peritonealdialys är
dosen av Januvia 25 mg en gång dagligen. Januvia kan ges utan hänsyn
till tidpunkten för dialys. Eftersom dosjustering baseras på njurfunktion
rekommenderas att en bedömning av njurfunktionen görs före påbörjad
behandling med Januvia och därefter regelbundet. JANUVIA ingår i
läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning
och för aktuell information, förpackningar och
priser se www.fass.se.
DIAB-1132306-0013 MARCH 2015
edbc
Q nyheter
Nya miljoner ska halvera handläggningstider
Regeringen skjuter till 10 miljoner för att Socialstyrelsen
ska kunna anställa cirka tio
nya handläggare. Målet är att
det ska halvera den långa
väntan på svensk legitimation för utomeuropeiska läkare redan i år.
Att få sin utländska utbildning
bedömd av Socialstyrelsen tar
elva månader.
– I dag är handläggningstiderna alldeles för långa och
många gånger en flaskhals för
sjukvårdspersonal med utländska utbildningar och legitimationer. Med den här åtgärden kan vi snabbare få
människor i arbete, vilket alla
tjänar på, inte minst sjukvården, säger sjukvårdsminister
Gabriel Wikström (S) i ett
pressmeddelande.
De långa handläggningstiderna har fått många att reagera.
Tidigare i år skickade tio fackförbund, bland dem Läkarförbundet, en skrivelse till Socialstyrelsen med krav på åtgär-
der. Om situationen inte kan
lösas med befintliga resurser
måste Socialstyrelsen begära
mer pengar från regeringen,
skrev fackförbunden.
Myndighetens generaldirektör Lars-Erik Holm svarade dem att den stora ökningen
ansökningar från tredjelandsutbildad hälsopersonal kommit som en överraskning. Under andra halvan av förra året
ökade antalet ansökningar
med 38 procent, och ansökningarna har fortsatt strömma in i samma takt.
Lars-Erik Holms bedömning
är att tio nya utredare och jurister behövs för att korta vägen till det första prövningsbeslutet, vilket Socialstyrelsen har framfört i budgetunderlaget för 2016–2018.
Och nu får alltså myndigheten ett efterlängtat tillskott.
Målet med de 10 miljonerna är
att under 2015 halvera den genomsnittliga handläggningstiden. Socialstyrelsen ska även
undersöka om rutinerna kan
effektiviseras. För pengarna
beräknas ungefär tio handläggare kunna anställas.
Men Pernilla Ek, enhetschef
på Socialstyrelsen, säger till
SVT att det är tveksamt om
det är möjligt att nå målet
ändå.
– Det är en stor utmaning.
Vi ser ju att ansökningstillströmningen är lika stor, så jag
är inte säker på att vi kommer
att klara det. Det här extra tillskottet är den enda möjligheten att ens försöka, säger hon.
Regeringen har redan tidigare
i år lagt 8,6 miljoner kronor
för att snabba på vägen till
svensk legitimation för hälsooch sjukvårdspersonal utanför EU/EES. De ska användas
till Socialstyrelsens arbete
med att validera utländsk utbildning genom medicinska
kunskapsprov och kurser. Totalt har regeringen alltså lagt
18,6 miljoner kronor under
året på att korta handläggningstiderna.
Marie Ström
Sommaradress?
QLäkarförbundet
skickar protestskrivelse
till regeringen
Läkemedelsverket
håller fast vid sitt
nej till generisk
förskrivning i
sin slutrapport
– trots skarp
kritik från
många håll.
Läkarförbundet tycker
att rapporten ger en
vilseledande
bild av
remisssvaren.
QDyrt läkemedel mot prostatacancer snart i högkostnadsskyddet
Läkemedlet Zytiga, som
används mot prostatacancer,
ska ingå i högkostnadsskyddet från den 1 juni, enligt
beslut av Tandvårds- och
läkemedelsförmånsverket.
läs mer på Läkartidningen.se
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORT PAYÉ
Om du vill ta med Läkartidningen på semestern,
anmäl då detta senast den 12 juni 2015.
Namn
Nuvarande adress
LÄKARTIDNINGEN
Tillfällig adress
Gatuadress
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
Postadress
Pren/Personnummer
Tillfälliga adressen gäller:
fr o m
tom
Eller skicka ett mejl med ovanstående uppgifter till: pren@lakartidningen.se
Klipp ut och posta!
E-postadress
Utmanande saklig
1088
arrangerar
AKUT
HJÄRTSVIKT
Stockholm den 30 september 2015
Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91, Stockholm
Detta symposium belyser akut hjärtsvikt på sjukhus avseende akut handläggning, utredning, behandling och långsiktig uppföljning. Syftet är att ge en bättre förståelse för patofysiologiska mekanismer vid akut hjärtsvikt och de behandlingsmöjligheter som finns vid
ytterligare försämring och kardiogen chock. Symposiet riktar sig till alla som är inblandade
i vården av dessa patienter: kardiologer, internmedicinare, intensivister, thoraxkiruger,
fysiologer, intensivvårdssköterskor, akutsjuksköterskor m fl.
Preliminärt program den 30 september 2015
12:00–13:00
Registering och lättare lunch
13:00–13:30
Introduktion. Definition, patogenes och epidemiologi. Aktuella behandlingsriktlinjer avseende farmakologisk och devicebehandling. Med dr
Agneta Månsson Broberg, Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset
13:30–14:10
Bakåtsvikt. Definition, patofysiologi vid akut hjärtsvikt med bakåtsvikt,
problem och prognos. Principer och indikationer för behandling. Med dr
Laila Hubbert, Kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping
14:10–14:40
Kaffe
14:40–15:20
Framåtsvikt. Definition och patofysiologi vid kardiogen chock. Principer,
indikationer, problem och prognos vid VA-ECMO vid kardiogen chock.
ECMO vid hjärtstopp? Prof Jan van der Linden, Thoraxkliniken, Karolinska
universitetssjukhuset
15:20–16:00
Akut hjärtsvikt och därefter. Prognos och behandlingsmöjligheter efter det
akuta behandlingsskedet. Avancerad hjärtsviktsbehandling, transplantation/LVAD. Doc Lars Lund Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset
16:00–16:20
Avslut och diskussion
Moderator
Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska
universitetssjukhuset
Programansvarig
Läkartidningen
Pris
1495 kr + moms. Lättare förtäring och kaffe ingår. Anmälan är bindande men kan överlåtas
till kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DHFF
Tillskott av D-vitamin
kan göra mer skada än nytta
Evidensbaserade tröskelvärden för D-vitaminstatus saknas ännu
nell kontroll av kosttillskott och energidrycker. I dag ligger ansvaret på den
HÅKAN MELHUS, professor, överkommun där företaget finns. En ansluläkare, institutionen för meditande artikel tog upp att ett särskilt procinska vetenskaper
blem är försäljningen över internet, vilhakan.melhus@medsci.uu.se
ken är mycket svårare att kontrollera.
KARL MICHAËLSSON, professor,
En granskning 2013 visade att man inte
överläkare, institutionen för kirkan lita på vad som står på pillerburken.
urgiska vetenskaper; båda UppEtt preparat som enligt förpackningen
sala universitet
skulle innehålla 125 μg (5000 IE) vitakarl.michaelsson@surgsci.uu.se
min D3 innehöll nästan dubbelt så hög
dos, 232,8 μg (ca 9300 IE) [4], dvs långt
Försäljningen av D-vitamin har blivit
över den övre toleransgränsen 100 μg
en miljardindustri [1, 2]. D-vitamin(4000 IE) som European Food Safety
brist framhävs av marknadskrafter
Authority angett.
som ett oerhört vanligt tillstånd, och
Under 2011 anmäldes en kosttillskottsproducent för att saluföra kapslar
behandlingar marknadsförs ofta som
med 2000 IE, vilket överlösningen på allahanda beskred det av Livsmedelsversvär. Mottot »ju mer, desto
ket rekommenderade dagliga
bättre« bejakas, och tillskott »Det vilar
som »bara« innehåller 400 därför ett tungt intaget på 400 IE. I Livsmedelsverkets noggranna riskIE (10 μg, det i Sverige re- ansvar på de
värdering framhölls bla att
kommenderade dagliga intainternationella
man bör vara mycket försikget för barn och vuxna ≤75
år) säljer sannolikt inte lika forskare och de tig med att rekommendera
höga dagsdoser, eftersom risbra som högdospreparat och svenska läkare
ken för biverkningar ökar betycks vara i minoritet på som okritiskt
– inte minst för känsmarknaden.
rekommenderar tydligt
liga grupper [5]. Plan- och
I detta nummer av Läkarmiljöförvaltningen i Motala
tidningen publiceras en be- höga doser av
kommun kom dock fram till
skrivning av ett fall, där en D-vitamin.«
ett beslut om att inte vidta åtperson köpt D-vitamin över
gärder, och Livsmedelsverket
nätet och i största välvilja
fick backa – »en seger för individens friadministrerat 50000 IE (1250 μg)/dag
het«, kommenterade företagets vd [6].
till sin demenssjuke far, vilket resulterade i långvarig och svårbehandlad
Övertygande evidens saknas
hyperkalcemi. Informationen om att
Läkemedelskommittéer i vårt och andra
detta skulle hjälpa inhämtades från en
landsting noterar att förskrivningen av
bok av en författare som på nätet markprohormonet D-vitamin ökat kraftigt
nadsför försäljning av D-vitaminprepa[7] trots att flera oberoende ledande inrat [3].
stitutioner och forskare varnar för att
ökad liberal förskrivning i själva verket
Försäljning över internet ett problem
kan leda till en nettoeffekt av ohälsa [8Det är i dagsläget inte lätt att veta vad
11].
som är sant och osant vad gäller hälsoMot detta står vissa förespråkare som
påståenden om vitamin D. Kan sjukdomenar att S-25(OH)D i en koncentramar förebyggas med vitamin D och i så
tion av 100–150 nmol/l är optimal [12,
fall vilka? Behöver alla tillskott? Om
13]; en nivå som innebär att i stort sett
inte, vilka behöver det? Vilken dosering
hela Sveriges befolkning lider av brist
är önskvärd? Hur är det med biverk[14] och därmed är i behov av tillskott.
ningar? Det rådande osäkra evidensläVilka har rätt?
get vad gäller svaren på dessa frågor ilEn mycket omfattande genomgång
lustreras väl av dagstidningarnas intresse och ofta polariserade rubriker.
(en metaanalys av alla metaanalyser) av
På DN Debatt skrev den tidigare misseffekter av D-vitamin publicerades förra året. Slutsatsen var att det saknas
bruksutredaren Gerhard Larsson om
övertygande evidens för att D-vitamin
det akuta behovet av samordnad natio1090
Bilden av »solskensvitaminet« som i höga
doser förbättrar hälsa är i dagsläget inte
korrekt. För närvarande finns inte evidens
för den spridda uppfattningen att D-vitamintillskott förhindrar osteoporos, frakturer och icke-skeletala sjukdomar.
(Se även beskrivningen av en äldre man
som drabbades av D-vitaminförgiftning,
Ilustration: Fotolia
sidan 1095.)
har effekt på något av de 137 utfallsmått
som studerats i randomiserade kontrollerade studier, med eventuellt fyra undantag (karies, födelsevikt hos barnet
och högre S-25[OH]D hos modern samt
sänkt nivå parathormon [PTH] bland
njursjuka med dialysbehov) [15].
Inte heller andra senare rigoröst genomförda metaanalyser baserade på
randomiserade studier har noterat någon tydlig effekt av D-vitamin på uppkomst av cancer [16], hjärt–kärlsjukdomar [16], mortalitet [16], frakturer [16],
eller fallbenägenhet [17]. Det har också
länge hävdats att supplementering med
D-vitamin ökar bentätheten, men i den
senaste metaanalysen noterades ingen
Qsammanfattat
D-vitaminbrist framhävs av många som ett
oerhört vanligt tillstånd.
Emellertid finns inte vetenskapligt stöd för
den allmänna uppfattningen att D-vitamintillskott förhindrar osteoporos, frakturer och
icke-skeletala sjukdomar.
I stället finns risk för att intag av D-vitamintillskott utan evidensbaserad indikation kan
göra mer skada än nytta.
Q klinik & vetenskap kommentar
säker effekt, inte ens när serumnivåerna av 25(OH)D var lägre än 50 nmol/l
[18].
Svårt fastställa »sant« tröskelvärde
D-vitamin har otvetydiga effekter vid
osteomalaci, men ett problem är att det
främst är en histologisk diagnos. Någonstans finns en lägre gräns för när
S-25(OH)D är tillräckligt lågt för att
motivera ökat intag av vitamin D. Var
denna gräns går vet vi dock inte i dagsläget.
Det finns en rad faktorer som påverkar 25(OH)D-nivåerna, vilket försvårar
identifieringen av ett sant »tröskelvärde« [11, 19, 20], tex mätmetod, årstid,
fettmassa, nutritionsstatus (inte minst
kalciumintag) och andel biotillgängligt
respektive proteinbundet 25(OH)D [19].
Det är också oklart om S-25(OH)D är en
lämplig biomarkör för effekt av behandling med vitamin D [11].
Med beaktande av den osäkerhet som
finns avrådde nyligen US Preventive
Services Task Force från screening för
»brist« på vitamin D genom att mäta
S-25(OH)D [21].
Oklar effekt av D-vitamin och kalcium
Behandling med D-vitamin och kalcium i kombination är associerad med
minskad frakturförekomst bland institutionsboende i randomiserade studier. Huvudsakligen visades dock detta
samband i en stor studie [22] som genomförts bland i genomsnitt 84-åriga
franska kvinnor som hade såväl lågt
D-vitaminstatus [23] och lågt intag av
kalcium som låga serumnivåer av kalcium, dvs flera hade sannolikt osteomalaci. Supplementering gjordes med 800
IE (20 μg vitamin D3/dag) och kalcium
(1200 mg/dag).
Tyvärr rapporterades inte biverkningar i form av kardiovaskulära händelser, vilket skulle ha varit av intresse
eftersom kalciumsupplementering, med
eller utan D-vitamin, enligt vissa forskare leder till måttligt förhöjd risk för
hjärtinfarkt och stroke [24-26].
Supplementering av icke-institutionsboende äldre med kombinationen
vitamin D och kalcium har i de senaste
metaanalyserna av randomiserade studier inte visat någon frakturpreventiv
effekt [16, 27], och därför kan inte sådan
förebyggande generell behandling rekommenderas.
Sveriges nordliga läge ger inte brist
Sveriges nordliga placering hävdas bidra till hög prevalens av D-vitaminbrist,
vilket delvis skulle kunna driva den ökande konsumtionen av D-vitamintill-
skott. Flera oberoende studier visar
emellertid att invånare i Sverige och
Skandinavien i genomsnitt inte har lägre nivåer av S-25(OH)D än populationer
i sydliga Europa [28-32]. Tvärtom är serumnivåerna i medeltal högre i vår befolkning, också under den mörka delen
av året.
Mörkhyade invandrare har dock i genomsnitt betydligt lägre serumkoncentrationer än ljushyade individer.
En nyligen identifierad komplicerande faktor som vi i kliniken ännu inte tagit hänsyn till är D-vitaminbindande
protein [19]. Om hänsyn tas till detta
protein noteras ingen skillnad i serumkoncentration av S-25(OH)D bland ljusoch mörkhyade amerikaner [19]. Kanske bör därför fritt S-25(OH)D mätas i
framtiden, men mer forskning behövs
innan detta kan bli aktuellt.
Några få interventionsstudier har
gjorts bland mörkhyade invandrare i
Skandinavien. Tillägg med vitamin D3
har inte noterats ge några positiva behandlingseffekter på bentäthet [33],
benmarkörer [33], muskelstyrka [34],
muskuloskeletal smärta [35] eller huvudvärk [35], och inte heller på riskfaktorer för metabola syndromet [36], trots
låga koncentrationer av S-25(OH)D före
intervention. Dessa resultat illustrerar
komplexiteten inom forskningsfältet.
Även hos individer med låga cirkulerande nivåer av vitamin D är det oklart
vilka som skulle kunna ha nytta av behandling.
spridda uppfattningen att D-vitamintillskott förhindrar osteoporos, frakturer och icke-skeletala sjukdomar. I
dagsläget är därmed bilden av »solskensvitaminet« som i höga doser förbättrar hälsa inte korrekt.
I stället finns risk för att intag av
D-vitamintillskott utan indikation
(dvs diagnostiserad brist) kan göra mer
skada än nytta [8, 14]. I en rapport från
Institute of Medicine [11] poängterar
man att det kan finnas risker vid både
låga och höga nivåer av D-vitamin, dvs
en U-formad riskkurva, vilken också
setts för många andra näringsämnen
[11] och som faktiskt också påvisats för
S-25(OH)D [9, 39-41].
Det vilar därför ett tungt ansvar på de
internationella forskare och de svenska
läkare som okritiskt rekommenderar
höga doser av D-vitamin.
När osäkerhet föreligger brukar den
gängse medicinska grundregeln vara
försiktighetsprincipen. Det skulle vara
ett mycket ovanligt biologiskt fenomen
om majoriteten av befolkningen skulle
visa sig behöva tillskott av höga doser av
ett prohormon. Nuvarande fokus bör
därför läggas på att ta fram evidensbaserade tröskelvärden för D-vitaminstatus.
I väntan på resultaten från de stora
studier med höga doser som nu pågår
anser vi att man bör undvika överdriven
provtagning av S-25(OH)D och överförskrivning av D-vitamintillskott, vilket
också påtalas internationellt [9].
Debatten fortsätter – resultat dröjer
Trots alla dessa oklarheter har den tilltalande idén att högt intag av D-vitamin
förhindrar sjukdom fått starkt stöd av
ett antal forskare inom området. Den
har också haft ett stort genomslag bland
både läkare och allmänhet.
Det har framhållits att de D-vitamindoser som hittills testats har varit för
låga och att högre doser behövs för att
uppnå positiva hälsoeffekter. Mot det
talar studier där man fann att höga doser en gång per år i själva verket ökade
risken för både frakturer och fall [8, 37].
Vissa menar att så höga intermittenta
doser är ofysiologiska och att resultaten
därför inte är relevanta i sammanhanget [38].
Debatten kommer sannolikt att fortsätta, och ett flertal stora kliniska studier med höga doser pågår för närvarande [9], men resultaten dröjer tyvärr ytterligare några år.
Riskkurvan är U-formad
Den evidens som för närvarande föreligger ger inte stöd för den allmänt
läs mer Artikel sidan 1095
Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
REF ERENSER
9. Manson JE, Bassuk SS. Vitamin D research and
clinical practice: at a crossroads. JAMA. 2015;
313:1311-2.
15. Theodoratou E, Tzoulaki I, Zgaga L, et al. Vitamin D and multiple health outcomes: umbrella
review of systematic reviews and meta-analyses
of observational studies and randomised trials.
BMJ. 2014;348:g2035.
16. Bolland MJ, Grey A, Gamble GD, et al. The effect
of vitamin D supplementation on skeletal, vascular, or cancer outcomes: a trial sequential meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;
2:307-20.
17. Bolland MJ, Grey A, Gamble GD, et al. Vitamin
D supplementation and falls: a trial sequential
meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol.
2014;2:573-80.
34. Knutsen KV, Madar AA, Lagerløv P, et al. Does
vitamin D improve muscle strength in adults? A
randomized, double-blind, placebo-controlled
trial among ethnic minorities in Norway. J Clin
Endocrinol Metab. 2014;99:194-202.
1091
Q klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
Liten risk för missbildningar
med SSRI-läkemedel
Studien inkluderade ca 2,3 miljoner
kvinnor och deras barn födda i Sverige,
Danmark, Finland, Island eller Norge
mellan 1996 och 2010. Kvinnorna och
barnen identifierades genom de medicinska födelseregistren och information om antidepressiva läkemedel inhämtades från respektive lands läkemedelsregister. Effekten av familjerelaterade faktorer studerades hos
syskonen i familjer där minst ett barn
hade exponerats för SSRI-läkemedel eller venlafaxin i tidigt fosterliv eller fötts
med en missbildning.
Det var nästan 37 000 kvinnor som
hade hämtat ut recept på SSRI-läkemedel eller venlafaxin i tidig graviditet,
och i syskonanalyserna ingick 2288
barn.
Av barnen som hade exponerats för SSRI-läkemedel eller venlafaxin var det
3,7 procent som hade en svårare missbildning, jämfört med 3,2 procent hos
de oexponerade barnen (justerad oddskvot [OR] 1,13; 95 procents konfidensintervall [KI] 1,05–1,20). I syskonanalyserna minskade OR till 1,06 (95 procents KI 0,91–1,24). Av de exponerade
barnen var det 1,5 procent som hade en
hjärtmissbildning och hos de oexponerade var det 1,2 procent (OR 1,15; 95 procents KI 1,05–1,26). I syskonanalyserna
var OR för hjärtmissbildning 0,92 (95
procents KI 0,72–1,17).
Risken för defekter i hjärtats skiljeväggar var lätt förhöjd (OR 1,17; 95 procents KI 1,05–1,31), och det var också
risken för missbildningar i pulmonalisoch trikuspidalisklaffar (OR 1, 48; 95
procents KI 1,15–1,89). I syskonanalyserna var det ingen förhöjd risk för de
högersidiga klaffmissbildningarna (OR
0,56; 95 procents KI 0,21–1,49).
Det var en 30-procentigt förhöjd risk
Foto: Fotolia/IBL
autoreferat. SSRI och venlafaxin används ibland under graviditet för behandling av depression och olika ångesttillstånd. Syftet med den aktuella
studien var att undersöka samband
mellan behandling med SSRI-läkemedlen paroxetin, sertralin, citalopram, escitalopram, fluoxetin och fluvoxamin
samt SNRI-läkemedlet venlafaxin under graviditet och specifika missbildningar hos barnen – främst hjärtmissbildningar. I motsättning till tidigare
studier hade vi i denna studie möjlighet
att ta hänsyn till viktiga förväxlingsfaktorer, bland andra sådana som delas
inom familjer.
Sammantaget talar fynden emot ett direkt
samband mellan SSRI-läkemedlen och
venlafaxin och missbildningar.
för klumpfot, vilket förekommer hos
drygt 1 per 1000 nyfödda, och en dubblerad risk för bukväggsbråck, som
drabbar 1 av 10000 nyfödda barn.
Det var inga större riskskillnader mellan de olika SSRI-läkemedlen eller
venlafaxin, och sammantaget talar fynden emot ett direkt samband mellan SSRI-läkemedlen och venlafaxin och
missbildningar.
Helle Kieler
docent, läkare, Centrum för läkemedelsepidemiologi, institutionen för medicin,
Karolinska institutet, Stockholm
Furu K, Kieler H, et al. BMJ. Epub 17 apr 2015.
doi: 10.1136/bmj.h1798.
Höginkomstländer bidrar till brist
på kirurgisk personal i fattigare länder
I dag saknar de flesta människor tillgång till kirurgisk sjukvård, och bristen
på kirurgisk vårdpersonal är den begränsande faktorn i många delar av
världen. Läkarbristen förvärras av att
högutbildad arbetskraft från låg- och
medelinkomstländer i stor utsträckning söker sig utomlands. Omfattningen har nu undersökts som en del av Lancet Commission on Global Surgery.
Studien inkluderade 14 höginkomstländer, såsom Australien, Kanada, Storbritannien, Sverige, och USA.
Av totalt 295477 kirurger, anestesiologer och obstetriker i dessa länder hade
53428 (18,1 procent) en utländsk läkarexamen, varav 35481 (66,4 procent)
1092
kom från ett låg- eller medelinkomstland. Hälften (49,9 procent) av dessa
kom i sin tur från ett land i akut behov
av sjukvårdspersonal, enligt Världshälsoorganisationens definition, och två
tredjedelar (67,9 procent) kom från ett
land med kritisk brist på kirurgisk personal [2].
Foto: Mauro Fermariello/Science Photo Library/IBL
autoreferat. Var femte kirurg, anestesiolog eller obstetriker i höginkomstländer har utländsk läkarexamen, varav
två tredjedelar kommer från ett låg- eller medelinkomstland. Det framgick av
en nyligen publicerad studie i Lancet
Global Health [1].
Internationella utbyten möjliggör professionell utveckling i låg- och medelinkomstländer, men studien indikerar att
höginkomstländer har ett ansvar att dimensionera sin egen utbildning av kirurgisk arbetskraft så att man i framtiden inte medvetet gör sig beroende av
rekrytering från fattigare länder.
Adam Lantz, Hampus Holmer
båda läkarstudent, doktorand,
Lunds universitet
Lantz A, Holmer H, et al. Lancet Global Health.
2015;3(Suppl 2):11-2.
Holmer H, Lantz A, et al. Lancet Global Health.
2015;3(Suppl 2):9-11.
Läkarbristen i många länder förvärras av
att högutbildad arbetskraft från låg- och
medelinkomstländer i stor utsträckning
söker sig utomlands. Bilden: läkare på St
Mary’s Hospital i Lacor, Gulu, Uganda.
Q klinik & vetenskap nya rön
Unik metod för att hitta C difficile-utbrott
autoreferat. Clostridium difficile är
en sporbildande bakterie som finns i
tarmen hos 2–5 procent av den friska
befolkningen. Hos personer som behandlas med antibiotika kan bakterien
under vissa omständigheter ge upphov
till diarré av olika allvarlighetsgrad. Orsaken till diarrén är främst bakterietoxinerna, som verkar irriterande på
tarmslemhinnan.
Bakteriens sporer kan överleva i omgivningen runt smittade personer under lång tid och därigenom lätt spridas
till andra. För att bedöma om spridning
mellan patienter har skett måste bakteriens typ bestämmas. En tidig upptäckt
av smittspridning mellan patienter gör
det möjligt för ett sjukhus att snabbare
sätta in rätt åtgärder för att hindra vidare spridning.
En ny och världsunik metod från Folkhälsomyndigheten möjliggör för lokala
laboratorier att snabbare identifiera
smittspridning av C difficile. Från att
man har ett uppodlat isolat kan en C difficile-typ bestämmas inom 30 minuter,
medan den traditionella typningen
(PCR-ribotypning) kräver referensla-
boratorium där svar kan dröja en vecka
eller längre.
Metoden, kallad »high molecular
weight«-typning (HMW-typning), klassificerar C difficile i två steg. Först bestäms en HMW-profil utifrån olika
kombinationer av specifika proteiner
som finns på bakteriens yta. För vissa
HMW-profiler kan ytterligare en förfinad typning göras och i detta steg undersöks signalen från alla proteiner i
bakteriecellen.
Kombinationen av dessa analyser resulterar i en så kallad HMW-typ. Proteinerna i båda stegen detekteras med
masspektrometri (MALDI-TOF), en utrustning som i dag är standard på de
flesta laboratorier i Sverige och som har
revolutionerat den klassiska mikrobiologin.
I studien jämfördes HMW-typning
med PCR-ribotypning. Det fanns en
tydlig korrelation mellan HMW-typer
och PCR-ribotyper, även om HMW-typning inte kunde särskilja mellan typerna med samma djup som PCR-ribotypning. Av de 500 bakterieisolat som användes i studien, tillhörande 65 olika
PCR-ribotyper, kunde man identifiera
24 HMW-profiler och 35 HMW-typer.
Man upptäckte dessutom att vissa
PCR-ribotyper hade flera olika
HMW-profiler, och genom att kombinera båda metoderna går det i vissa fall att
få en högre upplösning.
Metodens styrka är snabbheten, och
med en låg driftskostnad kan den användas för övervakning av C difficile på
det lokala laboratoriet. En referenskollektion för metoden har tagits fram, och
Folkhälsomyndigheten utvecklar just
nu ett verktyg för att automatisera analysen för ännu snabbare svarsmöjligheter.
Kristina Rizzardi
fil dr, molekylärbiolog
Thomas Åkerlund
fil dr, mikrobiolog, enhetschef;
båda avdelningen för mikrobiologi,
Folkhälsomyndigheten, Solna
Rizzardi K, Åkerlund T. Epub 29 apr 2015. PLoS
One. doi: 10.1371/journal.pone.0122457
Oral administrering av sporer av en toxinfri Clostridium difficile-stam tolererades väl i en klinisk fas II-studie som
presenteras i JAMA. Bakterien koloniserade mag–tarmkanalen och förebyggde återkommande infektioner.
Clostridium difficile är en vanlig orsak
till sjukvårdsrelaterade infektioner, och
det finns betydande problem med återinsjuknande. Clostridium difficilestammar som inte producerar toxiner,
så kallade non-toxigenic C difficile
(NTCD), har i tidigare studier visat sig
kunna förebygga återinsjuknande. Syftet med den randomiserade, dubbelblindade och placebokontrollerade fas
II-studien var att undersöka den skyddande effekten av sporer från Clostridium difficile-stammen NTCD-M3.
Studien genomfördes vid 44 centra i
USA, Kanada och Europa och omfattade
173 patienter över 18 års ålder som diagnostiserats med Clostridium difficile-infektion för första gången eller som
första återinsjuknande. Patienterna
hade framgångsrikt behandlats med
metronidazol, vankomycin eller båda
antibiotikatyper.
Patienterna randomiserades till en av
fyra behandlingar: oral lösning av 104
NTCD-M3-sporer per dag i 7 dagar (n =
43), 107 NTCD-M3-sporer per dag i 7 dagar (n = 44), 107 NTCD-M3-sporer per
dag i 14 dagar (n = 42) eller placebo i 14
dagar (n = 44).
Av 157 patienter som fullföljde behandlingen rapporterades biverkningar
hos 78 procent av dem som fick
NTCD-M3-behandling och hos 86 procent av dem som fick placebo. Allvarliga
biverkningar rapporterades hos 3 procent av dem som fick behandling och
hos 7 procent av dem som fick placebo.
Kolonisering av mag–tarmkanalen,
mätt som förekomst av NTCD i avföringen, skedde hos 71 procent av de patienter som behandlats med 107 sporer
per dag och hos 63 procent av dem som
behandlats med 104 sporer per dag.
Andelen återfall av Clostridium difficile-infektion mättes under en period av 6
veckor efter det första insjuknandet. 30
procent av patienterna som gavs placebo fick återfall jämfört med 11 procent
av de patienter som gavs aktiv behandling (oddskvot [OR] 0,28; 95 procents
konfidensintervall [KI] 0,11–0,69).
Lägst andel återfall (5 procent) sågs i
Foto: Kari Lounatmaa/Science Photo Library/IBL
Sporer förebygger återinfektion
med Clostridium difficile
Clostridium difficile med rödfärgad spor.
den grupp som behandlats med 107 sporer per dag i 7 dagar (OR 0,1; 95 procents
KI 0,0–0,6).
NTCD-M3-behandlade
patienter
vars mag–tarmkanal inte koloniserats
av bakterien drabbades i större utsträckning av återfall (31 procent) jämfört med patienter vars mag–tarmkanal
koloniserats (2 procent).
Kolonisering av mag–tarmkanalen med
NTCD tycks alltså ha en skyddande effekt mot återinfektion med Clostridium
difficile, men fynden behöver bekräftas
i större studier.
Felicia Lindberg
felicia.lindberg@lakartidningen.se
Gerding D, et al. JAMA. Epub 5 maj 2015.
doi: 10.1001/jama.2015.3725
1093
+&&1$&&%&1$"
#&!%!3$1$
&"!!
'!'&$1!
&"!!'!$,*3$2!!
!)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!&
%1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$
%&1!!!2$"!
&"!!-!!%'
!"%" '&! &!!!1$"1!(
1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2
&1$$((%% 2!&"%&+$%!%
2%$(!!3$1% $#2
0$'%#%&1$$1$%&'!&
%&1!)%$'&!!!'#2
&&% $&
!
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
D-vitaminförgiftning
av preparat
köpt på nätet
Skyhög daglig dos under ett halvår
gav svår hyperkalcemi
BUSTER MANNHEIMER, med dr,
bitr överläkare
buster.mannheimer@
sodersjukhuset.se
OVE TÖRRING, docent, överläkare
DAVID NATHANSON, med dr,
forskningsöverläkare; samtliga
institutionen för klinisk forskning och utbildning, Karolinska
institutet; sektionen för endokrinologi och diabetologi, VO
internmedicin Södersjukhuset
D-vitamin är centralt för kalciumomsättningen och för skelettets utveckling och mineralisering. Vitamin D3 (kolekalciferol) bildas i huden från 7-dehydrokolesterol via solljusets
UV-strålning. Födan utgör vår andra viktiga källa till D-vitamin. Via intag av mjölkprodukter, matfett, fisk och skaldjur
tar vi upp vitamin D3 . Via växtriket, främst kantareller och
andra svampar, får vi i oss vitamin D2 (ergokalciferol).
D-vitamin säljs receptfritt som kosttillskott i affärer, men
kan även enkelt hämtas hem över internet. I Sverige har det
statliga apoteket uppgivit att försäljningen över disk av D-vitamintillskott har tredubblats sedan 2010 [1]. Försäljningsvolymerna av preparat som säljs över internet är dessvärre
omöjliga att kvantifiera.
D-vitamin (som i denna artikel innefattar vitamin D2 och
D3) anses som relativt atoxiskt, men höga doser har associerats med symtomgivande hyperkalcemi, njursvikt och död [2].
Vi beskriver här hur en man i syfte att bota sin 88-årige
fars demenssjukdom via nätet hämtade hem och administrerade höga doser D-vitamin med allvarlig intoxikation som
följd.
FALLBESKRIVNING
Beskrivningen rör en 88-årig man som sedan tidigare behandlades för hypertoni och led av lindrig njursvikt (kreatinin 107–120 μmol/l). Han var sedan 20 år van att dricka en
halv liter mjölk dagligen, men kalciumintaget därutöver var
normalt. Under de två senaste åren hade patienten utretts på
grund av tilltagande minnessvårigheter och fått diagnosen
vaskulär demens. Patientens son hade läst en bok som föreslog höga doser D-vitamin som behandling vid demenssjukdom [3]. Sonen beställde därför över internet kapslar innehållande 25000 IE 25-hydroxivitamin D3 och började behandla
»Sonen beställde därför över internet
kapslar innehållande 25000 IE 25hydroxivitamin D3 och började behandla
sin far med 50000 IE D3 dagligen…«
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DF37
»Patientens son hade läst en bok som
föreslog höga doser D-vitamin som behandling vid demenssjukdom …«
sin far med 50000 IE D3 dagligen i hopp om att bromsa demenssjukdomen.
Efter 6 månaders behandling drabbades patienten av nedsatt muskelkraft, gångsvårigheter och sluddrigt tal, och han
lades in på strokeavdelning. Symtomen gick väsentligen i regress, och man bedömde tillståndet som betingat av en transitorisk ischemisk attack (TIA). Två datortomografiundersökningar av hjärnan genomfördes men visade ingen blödning
eller infarkt, och den påföljande utredningen visade heller
inte någon embolikälla.
I samband med detta vårdtillfälle analyserades P-kalcium
med normalt resultat (Tabell I, 1:a vårdtillfället). Patienten
skrevs ut till hemmet.
5 veckor senare kom patienten tillsammans med sonen på
nytt till sjukhusets akutmottagning. Patienten hade urinretention (400 ml) med därtill associerad urinvägsinfektion
som behandlades med antibiotikum. Patienten erhöll också
urinkateter. Då framkom för första gången att patienten under 6 månader intagit dagliga doser D-vitamin på 50000 IE.
Kalciumnivåerna kontrollerades akut, men var fortfarande
normala (Tabell I, 5 veckor). Eftersom patienten var väsentligen opåverkad och laboratoriedata inte påvisade något alarmerande, uppmanades patienten att sluta äta D-vitamin och
skrevs sedan ut till hemmet. Man skickade prov för analys av
S-25(OH)-vitamin D3 .
Efter 1 vecka återkom patienten till akutmottagningen, eftersom han inte blivit bättre. Allmäntillståndet var nedsatt
med försämrad aptit, törst, allmän sjukdomskänsla och fortsatta miktionsbesvär. På grund av patientens oförmåga att
inta ordinerat antibiotikum riktat mot den urinvägspatogen
som tidigare identifierats, lades han in för intravenös behandling på geriatrisk avdelning. Efter några dagar (Tabell I,
vecka 7) noterades kraftigt förhöjda nivåer av albuminkorrigerat kalcium (3,9 mmol/l) och 25(OH)-vitamin D3 (394
nmol/l).
Behandling i form av parenteral rehydrering och prednisolon 20 mg dagligen initierades. Kalciumnivåerna sjönk efter
hand, och patienten förbättrades kliniskt. Han skrevs ut efter
3 veckors vård, normokalcemisk (2,41 mmol/l) och med sin
habituella njurfunktionsnivå (P-kreatinin 107 μmol/l).
3 veckor senare remitterades dock patienten återigen på
grund av tilltagande trötthet, njursvikt och kraftigt stigande
kalciumnivåer i plasma (3,8 mmol/l). Patienten lades in igen,
och man inledde på nytt behandling med parenteral rehydrering samt intensifierade steroidbehandlingen. Patientens allmäntillstånd förbättrades sakta, och efter 4 veckors behandQsammanfattat
D-vitaminintoxikation är ett
ovanligt tillstånd som kan ge
upphov till uttalad hyperkalcemi,
njursvikt, muskelsvaghet och i
sällsynta fall död.
D-vitamintillskott säljs receptfritt, både över disk och på internet, i en omfattning som är svår
att överblicka och kontrollera.
Vid oförklarad hyperkalcemi
associerad med höga nivåer
25(OH)-vitamin D3 bör behandlande läkare vara uppmärksam
på och undersöka möjligheten
att patienten intagit icke-receptförskrivet D-vitamin.
Vid identifierad D-vitaminintoxikation bör kalcium monitoreras under åtminstone flera
månader för att man ska kunna
identifiera och reagera på en
eventuell stegring.
1095
TABELL I. Tidsmässigt förlopp för laboratoriedata.
S-kalciumjon, fri, mmol/l
Albuminkorrigerat kalcium,
Ca + 0,02 × (40–Alb), mmol/l
Parathormon, pmol/l
Fosfat, mmol/l
25(OH)-vitamin D 3, nmol/l
1,25-dihydroxivitamin D 3, ng/l
P-kreatinin, μmol/l
1:a vårdtillfället
1,30
5 veckor
1,30
7 veckor 12 veckor
–
1,74
13 veckor
1,51
16 veckor
–
19 veckor
–
33 veckor
2,4
2,5
–
–
–
–
115
3,9
–
1,1
394
–
141
2,7
1,6
1,1
–
–
122
2,8
–
–
206
26
170
2,3
–
–
–
–
125
2,6
–
–
–
–
125
2,4
–
–
–
–
122
3,9
1,4
1,1
304
–
284
Referensintervall:
S-kalciumjon: 1,15–1,33 nmol/l
albuminkorrigerat kalcium: 2,15–2,50 nmol/l
Parathormon: 1,1–6,9 pmol/l
Fosfat: 0,8–1,5 mmol/l
25(OH)-vitamin D 3 : 75–250 nmol/l
1,25-dihydroxivitamin D 3 : 10–60 ng/l
P-kreatinin: <100 μmol/l.
ling normaliserades kalciumnivåerna, och njurfunktionen
återgick till hans habituella.
Man kompletterade utredningen med serumproteinelektrofores som inte visade vare sig någon M-komponent tydande på
myelom eller ökade immunglobulinnivåer som tecken på bakomliggande sarkoidos. På grund av pågående behandling med
ACE-hämmare bedömdes analys av S-ACE inte meningsfull.
Dock genomfördes röntgen av lungorna, vilken inte visade
några hilusnära infiltrat eller andra avvikande fynd. Vid fördjupad anamnes framkom inget kalciumintag förutom redan
uppgiven daglig mjölkkonsumtion. Patienten skrevs ut till ett
äldreboende.
Man fortsatte att monitorera plasmakalcium och noterade
ytterligare en kort övergående lätt stegring av kalcium (2,65
mmol/l) 20 veckor efter avslutat intag av vitamin D3 -tillskott.
Först mer än 7 månader (33 veckor) efter avslutat D-vitaminintag var patienten piggare och kalknivåerna normaliserade (Tabell I, vecka 33), och prednisolonbehandlingen som
hade pågått under flera månader var under uttrappning.
DISKUSSION
Vi beskriver här hur en man via nätet, i välmenande syfte,
hämtade hem och administrerade höga doser D-vitamin till
sin far. Följden blev flera långvariga sjukhusvistelser och hyperkalcemi som varade i över 6 månader.
Överskott av D-vitamin lagras i lever och fettväv, vilket förklarar den relativt långa halveringstiden på 2 månader [4]. En
äldre människas behov av D-vitamin uppgår till 400 IE (10
μg) per dygn. Den absolut dominerande effekten av D-vitamin medieras via dess aktiva form 1,25-dihydroxivitamin-D,
vars bildning kräver hydroxylering i lever och njure. Dock har
vitamin D3 administrerat i suprafysiologiska doser rapporterats kunna binda till vitamin D-receptorn och orsaka hyperkalcemi [5]. Risken torde vara särskilt stor hos en patient med
(som i det aktuella fallet) ett relativt stort dagligt kalciumintag och därtill nedsatt njurfunktion.
De högsta dygnsdoserna D-vitamin som rekommenderas
utan medicinsk övervakning är därför 4000 IE för individer
>8 år [6]. Doser upp till 10000 IE/dag kan ibland ges under
kortare behandlingsperioder men då under sträng medicinsk
övervakning [6].
Hyperkalcemi ger symtomen och ska behandlas
Symtomen vid D-vitaminintoxikation orsakas av den påföljande hyperkalcemin med eventuellt associerad hyperfosfatemi (vilken dock uteblev hos den beskrivna patienten) och utgörs av illamående/kräkningar, förvirring, ökad törst och polyuri. Hyperfosfatemi kan uppkomma till följd av D-vitamindriven ökad fosfatabsorption i tunntarmen i kombination
1096
med minskad reabsorption i njurarna till följd av en nedpressad nivå av parathormon (PTH). Deposition av kalciumfosfatkristaller i leder och muskulatur kan orsaka nefrokalcinos,
njursvikt, periartikulär kalcinos och hörselnedsättning [710]. Detta kan inträffa när kalciumfosfatprodukten är >60 [7].
Granulomatösa sjukdomar och malignitet som orsak bör
alltid uteslutas vid förekomst av svårförklarad hyperkalcemi i
kombination med normala eller låga PTH-nivåer. Även om hyperkalcemi till följd av malignitet eller granulomatösa sjukdomar ibland drivs av ökade nivåer aktivt D-vitamin, finns så
vitt vi vet ingen känd koppling till ökade nivåer av 25(OH)-vitamin D3 [11-13].
Behandling av hyperkalcemi till följd av D-vitaminintoxikation utgörs av vätskesubstitution, perorala steroider och, i
frånvaro av kontraindikationer, bisfosfonater [14]. Med tanke
på njursvikten var den aktuella patienten inte aktuell för behandling med bisfosfonater.
Behandlingen bör monitoreras genom att följa serumkalcium. Andra variabler som bör följas är njurfunktion (kreatininclearence), fosfat, albumin och kalciumfosfatprodukt [7-10].
Med tanke på den långa halveringstiden för D-vitamin bör
kalcium monitoreras under åtminstone flera månader för att
man ska kunna identifiera och reagera på en eventuell försämring.
Ovanligt tillstånd – beskrivet endast i fallrapporter
Symtomgivande D-vitaminintoxikation är ett mycket ovanligt tillstånd, och det vetenskapliga underlaget är begränsat
till fallrapporter [2, 15-17]. I en fallserie beskrivs tio patienter
med symtomgivande D-vitaminintoxikation som diagnostiserats i Kashmirdalen under 2000–2010 [7]. Kashmirdalen är
ett område där ca 70 procent av befolkningen lider av D-vitaminbrist, vilket leder till att många patienter behandlas med
höga doser D-vitamin som ibland vida överstiger behoven. De
aktuella patienterna hade fått mycket höga kumulativa doser
(3,6–210 miljoner IE) under 1–4 månader och uppvisade symtom på matthetskänsla (n=3), kräkningar (n=4), polyuri/polydipsi (n=5), förändrad känsel (n=4), anorexi (n=3) och oliguri (n=5). Alla patienter utvecklade förhöjda nivåer serumkalcium och kreatinin. PTH-nivåerna var normala eller låga.
I en annan artikel har beskrivits hur tio sydafrikanska familjemedlemmar och en hushållerska, 9–66 år gamla, sjukhusvårdats ett tiotal dagar till följd av att man under en tid
»En äldre människas behov av
D-vitamin uppgår till 400 IE (10 μg)
per dygn.«
QYXWVWYUTSTVRYQPOQXXNTRYMWUVWVL
P)-N/$+2')!&)!2%+++2%2#'&&+)+2-26-!+%!&23-!6
+%!&2<2!2"')&P+*'$"52;2%!$"'&)2842-*++2P)2-+)!&N)+2
),#72 %+$!2 !&!-!)2 #'%2 !&2 %2 #)N#&!&)52 #)%()2
' 2&,)'$'!*#2')+$$**0%+'%2%2*#0 P2&!-O)2-2#$6
!,%2 3%$-N)2 <5BB2 %%'$8$D2 ))&*!&+)-$$2 ;5;9I;5?>2
%%'$8$42 ' 2 ;>346-!+%!&2 <2 3-)!+!'&*-!2 A=@I:Q?>;2
&%'$8$D2))&*!&+)-$$2;>I:992&%'$8$472)'+*2++2(+!&+)6
&2 &$*2 %2 !&+)-&P*2 -N+*#*,*+!+,+!'&52 !,)+!6
#52#')+!#'*+)'!)2' 2#$!+'&!&52'20)2-2%2+!$$2P$"2
-2#'%($!#+!'&)2F;G72
L++2!&!-!)2*'%2)+*2-2 0()#$%!2+!$$2P$"2-2!&6
+2-2)!*+N$$!+2#'&+)'$$)26-!+%!&)!#&!&2-2%"P$#2!2
** ,*++*2 )*,$+)2 !2 #'&&+)+!'&)2 (O2 ,((2 +!$$2
;<;Q>?>2 8$72 %+$!2 !&!-!)2 ,((-!*2 P) P"2 &!-O)2
;>346-!+%!&2 <2 3%$-N)Q±Q2 @<:Q±Q=<=2 &%'$8$2 F:>G72
&!&+&2)*,$+)2!2++2%&2(O2&+!'&$$2&!-O2P$"2,((2
#+)&2 ' 2 ,+)2 ,)2 %&2 N*+2 *#,$$2 P) !&)2 ++2
'$0#&2,(()(*7
*#*!&$!&"'!%%$ !%$&!$
+2$$2-!2*#)!-!+2 N)2!$$,*+)))2&2,+%&!&2*'%2&2P#6
&2 +!$$N&$! +&2 -2 !'#+!-2 *,*+&*)2 ,+P)72 6-!+6
%!&2 #&2 *$,P)*2 ' 2 *N$"*2 *'%2 #'*++!$$*#'++2 ' 2 )$)*2
,&)2 $!-*%$*$&2 ' 2 *+O)2 O2 $+2 )!++2 ++2 !*+)!,)2 !2
-)!2N-&2-2&&&2()+2N&2'#N&2('+#72
!2 )2 *P#+2 ' 2 ,&&!+2 .($+*&2 F:AG2 N)2 +2 ()()+2
:72 $!&272J&P!+2++2#P(26-!+6
%!&H72&*20 +)72;=2"&2;9:=7
;72 ++!')2
52!#$252-$)'*2
52+2$72),%2$-$*2'2)2
:5;>6! 0)'/0-!+%!&22!&2-!+6
%!&22+'/!!+072&&2&+)&272
:BB>D:;;C>::6<7
<72 '.$*2
72 2%!),$',*2)*,$+*2
'2/+)%$02 ! 2'**2'2+ 2
*,&* !&2 ')%'&2-!+%!&2<7202
/()!%&+2.!+ 2 ,2'**2'2<2
)'%2;>29992+'2>929992+'2:9929992
2202'-)22'&60)2()!'72
22'.$*2,$!* !&2D2
;9:<7
=72 &0252')*+252,$$&252
+2$72!+%!&2<2!*+)!,+!'&2&2
*++,*2!&2+ 2'072
2%2'$$2,+)72
;99BD;AC;>;6?7
>72 $,252) $2
52$,%272
:5;>6! 0)'/0-!+%!&22!*2&'+2
)*('&*!$2')2+'/!!+02,*202
-!+%!&22')2;>6 0)'/0-!+%!&2
72) 2!' %2!'( 0*72
;9::D>9>C;;?6<97
?72 '$!#252!&#$0252!* '62
)))!252+2$72-$,+!'&52
+)+2%&+52&2()-&+!'&2'2-!+6
%!&22!!&0C2&2&')!&2
'!+02$!&!$2()+!2,!$!&72
2$!&2&')!&'$2+72
;9::DB?C:B::6<97
@72 ',$252 %252 %252+2
$72!+%!&22+'/!!+02!&2,$+*C22
*2*)!*2)'%2&2)2.!+ 2&6
%!2 0('-!+%!&'*!*272%&22
72;9::D;?C;9:6=7
A72 '* !2720()$%!2,2+'2
0()-!+%!&'*!*2C2)(')+2'2*6
-&2(+!&+*72
2)'(2!+)72
;99BD>>C<B?6A7
B72 )!& ,)*+252%0252)'6
&&)272')%'&*2&2!*')6
)*2'2%!&)$2%+'$!*%72&C2
$%252'$'&*#02522)6
*&252+2$23!+')*472!$$!%*2
/+''#2'2&')!&'$'072 !$6
$( !52C2$*-!)2,&)*D2
;9:972(72:;<@6<9=7
:972 $$&252 2
72$!&'*!*2&2
%+*++!2$!!+!'&2,2+'2
-!+%!&22!&+'/!+!'&722*2)6
(')+2&2)-!.72')%2*72
:BB;D<@C?A6@@7
::72 '*252!$1!#!&2
72$!&!$2
)-!.C2)2,**2'2 0()$6
%!72
2$!&2&')!&'$2+72
;99>DB9C?<:?6;;7
:;72 %*2
52 )%252252
+2$72+'$!*%2'2;>6 0)'/0-!6
+%!&2<202,$+,)2(,$%'&)02
$-'$)2%)'( *2!&2*)'!'6
*!*72
2$!&2&-*+72:BA<D@;C:A>?6?97
:<72 %*2
52!&)252252
+2$72*'$+!'&2&2*+),+,)$2!&6
+!!+!'&2'2:5;>6! 0)'/0-!+6
%!&2<2()',202,$+,)2$6
-'$)2%)'( *2!&2*)'!'*!*72
2$!&2&')!&'$2+72
:BA>D?9CB?96?7
:=72 $0252-!*252)#*2
52+2
$72!+%!&22!&+'/!+!'&2,**2
0()$%!202!&)*2'&2
)*')(+!'&2. ! 2)*('&*2+'2(6
%!)'&+72$!&2&')!&'$23/472
:BB>D=<C><:6?7
:>72 ',*252'$!#252 '252+2
$720()-!+%!&'*!*22**'!+2
.!+ 2)!&#!&2%!$#722&$2
272
:BB;D<;?C::@<6@7
:?72 '.)2
520)2
72&+'/!6
+!'&2.!+ 2-!+%!&272
2$!&2&'6
)!&'$2+72:B=ADACAB>6B:97
:@72 )%&252 '*252)272
'/!2%&!*++!'&*2**'!+2
.!+ 2()'$'&2)+)'&2!&*+!'&72
2
%22**'72:B=?D:<9C:B@6;9;7
:A72 ,*('+#+7,72 ')&2<2
;>Q99972 ++(C88...7 ,*('+#+7
,8)!#+8<6;>699972
:B72 ')&+1'&252L#**'&252$$6
*+)P%252+2$726-!+%!& &6
$!&2' 2*#$++ N$*2I2*-&*#2
)!#+$!&")2 P-*72N#)+!&!&&72
;9:=D:::C?7
;972&*+!+,+2'2!!&2'%%!++2
+'2-!.2!+)02)&2&+6
#*2')2$!,%2&2!+%!&2D2
'**2520$')252#+!&252+2
$23!+')*472!+)02))&2!&6
+#*2')2$!,%2&2-!+%!&272
* !&+'&52C2+!'&$26
%!*2)**52+!'&$2%02'2
!&*D2;9::7
*'%2-O)2(+!&+2$-2,+*++2P)2*N$"*72N)2*+O)2++2$N*2++2%&2
#&2%!!&)2%2;>Q999282,&)2<I@2)2-!2J*+')2
)!*+HD2 -!)2 )#'%%&)*2 #,&&2 ++2 JP$"2 ,((2 %2 &2
$N)2 ,&) O$$*'*H72 &')%+!'&2 '%2 '-+2 ++2 P$"2 ,((2
*O&2 '*)2 %2 %'&!+'))!&2 -2 *),%#$!,%2 $0*)2 %2
*!&2)O&-)'72
!)2 &*2 +2 N)2 ++2 '(+!%$2 &!-O)2 P)2 6-!+%!&2 N)2
:;9I:>92 3& +2 *#&*472 !#+$!&")2 &)2 &!-O)2 >>92 &%'$8$2
*'%2(+$2F:B52;9G52' 2*O$*2P)$!)2*+')2!*#)(&*2
%$$&2)O&2(O2&&2.($+*2' 2%!!&*#2-!&*6
*)2)!#+$!&")72
N)2-!2-!2''$2*P#)2(O2J6-!+%!&2 P2'*2P)*N$"&!&H52
J6-!+%!&2 ;>Q9992 H2 ' 2 J-!+%!&2 2 '))2 '&$!&H2 O)2 -!2
*%%&$+2%)2N&2::Q@99Q9992+)N)72!2 )2$&2**2*P#+2
-!)2' 2,&&!+2++2&+$2&)2)&!&)2*'%2!&& O$$)2
P)20&*'*2N&2&2 P*+2)#'%%&)2' 2*'%2*N$"*2
P-)2!&+)&+72
%%&++&!&*-!*2!&&)2-!2+2+)'$!+2++2*,*+&*)52N)!6
$&2 6-!+%!&52 *'%2 *N$"*2 ,+&P)2 N#%$*-)#+*2 #'&6
+)'$$2%!&!*+))*2!2+0$!+2 P)2'*)2N&22*'%2)#'%6
%&)*72!2'P)#$)2 0()#$%!2**'!)2%2 P2
&!-O)2;>346-!+%!&2<2P)2 &$&2$N#)2-)2,((6
%N)#*%2(O2' 2,&)*P#2%P"$! +&2++2(+!&+&2!&+!+2
!#6)(+P)*#)!-+26-!+%!&72
Q
0/.-,+(',&,15..200(16$45,'$1
1*(/5.5$00$1)$661,1*<.$46,'1,1*(15(
Seychellerna
Curomed
Årets
Nyårsresa!
Odontologins och
Medicinens gränssnitt
Seychellerna
Välkomna! 2-10 jan 2016
Se curomed.se eller
kontakta oss på
info@curomed.se
eller på tel.
090-383 75
Tillägg: Natur o Kultur,
La Digue o Praslin,
29/12 2015 - 2/1 2016
Senaste anmälan 30/6
Välkomna!
]\[^
Q klinik & vetenskap originalstudie
Väntetider i lungcancervården
Patientlotsar
gav snabbare
flöde
GEORG HOLGERSSON, doktorand, ST-läkare
georg.holgersson@
regiongavleborg.se
MICHAEL BERGQVIST, professor, överläkare; båda onkologkliniken
HIRSH KOYI, med dr, överläkare, lungkliniken; samtliga Gävle
sjukhus
ANDERS BERGLUND, med dr,
statistiker
MATS LAMBE, professor; de
båda sistnämnda Regionalt
cancercentrum, Uppsala
STEFAN BERGSTRÖM, docent,
överläkare, onkologkliniken,
Gävle sjukhus
I Sverige insjuknar varje år ca 3200 människor i lungcancer,
varav 700 i Uppsala–Örebroregionen. Lungcancer är den tumörsjukdom som orsakar flest dödsfall i Sverige bland både
kvinnor och män [1]. Behandlingsbeslut baseras på histopatologisk diagnos, sjukdomsutbredning och i viss mån på tumörens biologiska karakteristika. Prognosen är i allmänhet
gynnsam om patienten har en liten, operabel tumör, men med
ökande tumörstorlek och spridning försämras överlevnaden
avsevärt. Tidig diagnos är därför av vikt, och enligt internationella riktlinjer bör en lungcancerdiagnos ställas inom 2
månader efter ett avvikande lungröntgenfynd som inger
misstanke om malignitet.
Den svenska lungcancerstudiegruppen (SLUSG) har i sina
rekommendationer angivit att minst 80 procent av alla lungcancerpatienter ska behöva vänta högst 21 dagar från första
specialistbesök till beslut om behandling [2]. Detta mål är
dock ännu, mer än 15 år senare, inte uppfyllt i hela landet. I regeringens budgetproposition våren 2014 beslutades om att satsa 2 miljarder kronor under perioden 2015–2018 i syfte att förkorta väntetiderna inom cancervården. Satsningen ska stödja
utvecklingen av standardiserade vårdförlopp med minskade
ledtider mellan remiss, diagnos och behandlingsstart [3].
I Sverige finns ett nationellt kvalitetsregister för lungcancer som innehåller uppgifter om drygt 36000 patienter med
lungcancerdiagnos mellan 2002 och 2012 [4]. Data från registret har visat att det finns uttalade nationella skillnader i
väntetider. Ingen sjukvårdsregion når ännu målet att 80 procent av patienterna ska få ett behandlingsbeslut inom 1 månad
efter remissdatum. I Uppsala–Örebroregionen ligger denna
siffra på drygt 50 procent, men med stora skillnader mellan
landstingen. Inom regionen har också skillnader i behandlingsintensitet påvisats, tex andelen patienter som erbjuds
operation; skillnader som samvarierade med överlevnad [5].
I syfte att förbättra omhändertagandet av patienter med
lungcancer har ett försök med patientlotsar genomförts i den
specialiserade vården i Uppsala–Örebroregionen med ekonomiskt stöd från Sveriges Kommuner och landsting. I lotsarnas
uppdrag ingick att minska väntetider och på sikt minimera
skillnader i utrednings- och behandlingsintensitet. Lotsarnas uppgift var att påskynda och bevaka vårdprocessen inom
sjukhusets väggar genom att ordna tid för punktioner, bronkoskopier, PET-/DT-undersökning mm. För kravspecifikation och uppdragsbeskrivning för patientlotsar, se Fakta 1.
1098
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DEYE
Qfakta 1.
Patientlots – kravspecifikation
och uppdragsbeskrivning
• Legitimerad sjuksköterska
med erfarenhet av lungcancervård samt behandlingsrutiner och utredningsgång vid
lungcancer
• Övergripande syfte med patientlots är att förkorta ledtiderna genom att koordinera
utredningsinsatserna från
diagnos till behandlingsstart, vilket innefattar följande arbetsmoment:
– Samordna undersökningar,
boka in tider och bevaka
dessa inför specialistbesök
– Ha intern kontakt med röntgen-, patologi- och skopi-
enheter. Ha extern kontakt
med toraxkirurg, PET-enhet
och onkologkliniker
– Bevaka att individuell vårdplan tas fram, medverka vid
multidisciplinära terapikonferenser (MDT) och ansvara
för informationsöverföring
om patienten flyttas till
annan klinik/annat sjukhus
– Delta i projektmöten i
Uppsala 1 gång/halvår med
regionens alla patientlotsar
• En sekundäruppgift i mån av
tid är att utgöra patientens
primära kontaktperson med
sjukvården. Lotsen ska om
möjligt även närvara vid diagnosbeskedet
Vi presenterar här resultaten av försöksverksamheten genom att jämföra skillnader i väntetider i landstingen i Uppsala–Örebroregionen före och efter införandet av patientlotsar.
METOD
Projektet planerades med utgångspunkt från information i det
nationella kvalitetsregistret för lungcancer där patienter i
Uppsala–Örebroregionen identifierades. I syfte att identifiera
flaskhalsar genomfördes 2011 en detaljerad baslinjemätning av
vårdkedjor och väntetider baserad på journalgenomgång av ett
slumpmässigt urval av patienter med lungcancer som diagnostiserades under 2007–2009. Från varje lungklinik i samtliga
län i regionen identifierades under de tre aktuella åren 20 patienter, varav hälften i tidigt stadium (I–II) och hälften i sent
stadium (III–IV), sammanlagt 420 patienter, varav 416 hade
journaler tillgängliga för genomgång.
Data från journaler insamlades rörande tidpunkt för första
misstanke om lungcancer, remiss från vårdcentral till lungklinik, genomförda undersökningar (bronkoskopi, transtorakal biopsi, PET/DT), PAD-svar, multidisciplinär terapikonferens (MDT) och behandlingsstart. På detta vis kunde
tidpunkter i utredningsprocessen som inte återfinns i kvalitetsregistret identifieras (Figur 1).
Uppföljning skedde genom registrering av motsvarande
väntetider för lotsade patienter som behandlades under åren
2011–2012, sammanlagt 546 patienter. Hos de lotsade patienterna gjordes ingen ytterligare selektering för att få en jämn
fördelning mellan tidiga och sena stadier, utan dessa patienter
inkluderades fortlöpande, vilket ledde till en övervikt av sena
stadier (75 procent) i denna patientkohort, vilket speglar den
kliniska verkligheten (Tabell I). Väntetiderna är angivna som
mediantider med nedre och övre kvartiler inom parentes.
Qsammanfattat
Vid utredning av lungcancer
är det önskvärt med en snabb
process från sjukdomsmisstanke
till behandlingsstart.
I det nationella kvalitetsregistret för lungcancer ses uttalade
skillnader i väntetider mellan
landstingen i Uppsala–Örebroregionen.
I syfte att minska väntetiderna
har ett försök med särskilda
patientlotsar genomförts i
den specialiserade vården i
Uppsala–Örebroregionen.
Vid en jämförelse av väntetiderna före och efter införandet av
patientlotsar ses att medianväntetiden från misstanke om
lungcancer till behandlingsstart
har minskat från 71 till 45 dagar
i hela regionen. Dessutom har i
stort sett samtliga utredningssteg förkortats, trots samtidig
ökning av användning av PET-/
DT-undersökning.
Misstanke (läkare)
Misstanke om
lungcancer
behandlingsstart
SpecialistRemiss besök
mottagen
Behandlingsstart
MDT-konferens
PAD-svar
TABELL I. Patientmaterialet i studien.
Ej lotsade, n = 416
Lotsade, n = 546
Figur 1. Flödesschema för utredningsprocessen vid lungcancer.
Stadium
IA–IIB
IIIA–IV
IA-IIB
IIIA-IV
Patienter, antal (procent)
190 (46)
226 (54)
135 (25)
411 (75)
Studien har godkänts av etikprövningsnämnden i Uppsala
(diarienummer 2013/435).
tienter minskade väntetiden från i genomsnitt 20 (7–40) dagar
till 14 (6–27) dagar (P<0,001) efter införande av lotsar.
RESULTAT
Tid från misstanke till behandlingsstart. För patienter
med operabel sjukdom (stadium I–II) minskade mediantiden
från 89 (61–139) till 64 (44–93) dagar (P<0,001), medan motsvarande siffror vid avancerade stadier (stadium III–IV) var
56 (32–95) respektive 39 (22–61) dagar (P<0,001). För samtliga patienter var mediantiden från misstanke om lungcancer
till behandlingsstart vid baslinjemätningen 71 (41–108) dagar.
Efter införandet av patientlotsar hade denna väntetid minskat till 44 (27–70) dagar (P<0,001), och en förbättring sågs i
samtliga sju län i regionen.
Tid från specialistbesök till behandlingsstart. Tiden
mellan specialistbesök och behandlingsstart sammanfattar
den klinikbundna väntetiden, som vid baslinjemätningen var
nästan dubbelt så lång (56 [37–86] dagar) för tidiga stadier
som för sena stadier (30 [17-57] dagar). Väntetiden minskade
efter införande av lotsar till 52 (37–70) dagar för tidiga stadier
och till 27 (14–44) dagar för sena stadier. För samtliga stadier
var väntetiden 42 (24–73) dagar, vilken minskade till 33 (18–
53) dagar efter införande av patientlotsar. En minskning av
väntetiden sågs i samtliga län. Medianväntetiderna före och
efter införande av lotsar visas i Tabell II.
Tid från remiss till specialistbesök. Från det att patienten
remitterats till första specialistbesök på lungkliniken var mediantiden 8 (3–18) dagar. Denna väntetid skilde sig endast marginellt mellan tidiga och sena sjukdomsstadier, och det sågs
inte heller någon förbättring efter införande av lotsar (P=0,60).
Användning av PET/DT. Under studieperioden ökade andelen patienter i regionen som genomgått PET-/DT-undersökning i utredningssyfte från 15 procent till 43 procent. Ökad
användning av PET/DT sågs i samtliga landsting med den
största ökningen i Gävleborg, där andelen ökade från 0 till 39
procent. Andelen patienter som genomgått transtorakal biopsi i regionen minskade samtidigt något från 49 procent till 41
procent. Minskningen sågs i samtliga landsting utom Södermanland och Västmanland, där en liten ökning av användningen av transtorakal biopsi observerades.
Tid från specialistbesök till PAD-/cytologisvar. Mediantiden från första besök hos specialistläkare till PAD-/cytologisvar var dubbelt så lång (27 [11–48] dagar) för tidiga som för
sena stadier (13 [6–27] dagar). Efter införande av lotsar minskade denna väntetid till 20 (11–37) dagar för tidiga stadier
men var oförändrad i sena stadier. För samtliga patienter var
väntetiden 16 (7–37) dagar och minskade till 14 (7–28) dagar
efter införande av patientlotsar (P=0,014).
Tid från PAD-/cytologisvar till behandlingsstart. Väntetiden från PAD-/cytologisvar till start av behandling var nästan
dubbelt så lång: 28 (7–48) dagar för patienter i tidigt sjukdomsstadium jämfört med 15 (7–33) dagar för patienter i avancerat
stadium. Efter införande av patientlotsar sjönk väntetiden för
patienter i sent stadium till 12 (5–22) dagar, medan väntetiden
för patienter i tidigt stadium var oförändrad. För samtliga pa-
DISKUSSION
I den aktuella studien kartlade vi i detalj väntetiderna bland
patienter som diagnostiserats med lungcancer i Uppsala–Örebroregionen före (2007–2009) och efter (2011–2012) införande av patientlotsar. Under perioden 2011–2012, efter införandet av patientlotsar, hade väntetiderna kortats i samtliga
landsting för nästan samtliga steg i utredningskedjan.
Tolkas som resultat av lotsarnas arbete
Störst skillnad observerades för tiden mellan specialistbesök
och behandlingsstart, vilket avspeglar att tiden från specia-
TABELL II. Medianväntetider före och efter införande av patientlotsar i Uppsala–Örebroregionen.
Tid mellan …
misstanke om lungcancer – behandlingsstart
remiss mottagen – specialistbesök
specialistbesök – PAD-svar
specialistbesök – multidisciplinär terapikonferens (MDT)
specialistbesök – behandling
PAD-svar – behandlingsstart
Stadium
IA–IV
IA–IIB
IIIA–IV
IA–IV
IA–IIB
IIIA–IV
IA–IV
IA–IIB
IIIA–IV
IA–IV
IA–IIB
IIIA–IV
IA–IV
IA–IIB
IIIA–IV
IA–IV
IA–IIB
IIIA–IV
Före lots
71 (41–108)
89 (61–139)
56 (32–95)
8 (3–18)
9 (4–19)
7 (2–16)
16 (7–37)
27 (11–48)
13 (6–27)
23 (11–46)
34 (15–56)
18 (9–37)
42 (24–73)
56 (37–86)
30 (17–57)
20 (7–40)
28 (7–48)
15 (7–33)
Efter lots
44 (27–70)
64 (44–93)
39 (22–61)
8 (3–13)
11 (6–15)
7 (2–13)
14 (7–28)
20 (11–37)
13 (6–23)
16 (8–29)
26 (15–43)
14 (8–26)
33 (18–53)
52 (37–70)
27 (14–44)
14 (6–27)
29 (17–45)
12 (5–22)
P-värde
<0,001
<0,001
<0,001
0,163
0,599
0,853
0,012
0,146
0,318
<0,001
0,048
0,356
<0,001
0,252
0,886
<0,001
0,469
0,199
1099
»…vilket avspeglar att tiden från
specialistbesök till PAD-/cytologisvar
förkortats liksom tiden från PAD-/
cytologisvar till behandlingsstart.«
listbesök till PAD-/cytologisvar förkortats liksom tiden från
PAD-/cytologisvar till behandlingsstart. Dessa processer är
också de som lotsarna var mest involverade i, varför de förbättrade väntetiderna kan tolkas som ett resultat av deras arbete. Minst skillnad i väntetid sågs för tiden från remissmottagande till specialistbesök. Denna tid har generellt varit relativt kort i samtliga län, och lotsarna var inte aktivt involverade i detta steg.
Överlag sågs längre väntetider för patienter i tidiga stadier
än för patienter i sena stadier, vilket beror på att patienter i tidiga stadier kräver en mer omfattande utredning som underlag för behandlingsval. Viktigt att notera är också att utredningsintensiteten under studieperioden inte minskat. Utredningarna har snarare blivit mer avancerade och omfattat fler
undersökningar, bla kraftigt ökad användning av PET/DT.
Ett landsting, Örebro, går emot det generella mönstret och
uppvisar förlängda ledtider efter införande av patientlotsar.
Orsaken till detta är oklar, men Örebro var det landsting som
före införandet av lotsar hade den kortaste tiden från misstanke till behandling, varför förbättringspotentialen därmed
varit mindre. En annan trolig bidragande orsak är försämrad
bemanningssituation framför allt på läkarsidan under studieperioden.
Inget säkert samband mellan väntetid och prognos
Det finns ännu bara enstaka studier som specifikt undersökt
väntetider inom lungcancervården. Bland patienter som behandlades för lungcancer i Gävleborgs län åren 1997–1998 var
medianväntetiden från första symtom till behandling 189 dagar [6]. Av denna utgjordes dock 21 dagar av patienternas fördröjningstid, dvs tiden från symtom till dess att patienten
sökte primärvården, en period som inte omfattas i vår studie.
Oavsett detta har väntetiden markant förkortats för patienter
i Gävleborg om man jämför våra resultat med motsvarande
väntetider i denna studie.
I en liknande studie omfattande patienter från Västmanland och Uppsala som behandlades för lungcancer 1995–1999
var mediantiden från symtom till behandling 4,6 månader [7].
I studier med liknande ansats från andra jämförbara länder
har väntetider från misstanke till behandling på omkring 3–4
månader rapporterats [8-11]. Man har i hittillsvarande studier
inte funnit något säkert samband mellan långa väntetider och
prognos, trots att en fördröjning på flera månader kan vara
förenad med mätbar tumörtillväxt. Detta kan sannolikt förklaras med att de längsta väntetiderna, liksom i vår studie,
sågs hos patienter i tidigt sjukdomsstadium, vilka redan från
början har bättre prognos.
I den aktuella studien har vi inte undersökt om väntetiderna har påverkat överlevnaden, men även om de minskade väntetiderna inte innebär någon signifikant överlevnadsvinst,
finns det ett stort värde i att minska de psykiska påfrestningar
det innebär för patienten att vänta på besked och behandling.
Studie på Karolinska gav ännu kortare väntetid
Ett annat projekt, liknande det nu presenterade, med syfte att
förkorta väntetiderna hos utvalda patienter med lungcancer i
stadium I–III har nyligen genomförts på Karolinska universitetssjukhuset inom ramen för Snabbspår Karolinska, ett
schemalagt utredningsprogram [12]. Det innebar att inkomna
remisser granskades av en erfaren lungspecialist, och om patienten bedömdes som aktuell för snabbspåret ansvarade en
1100
sköterska för inbokning av besök, bokning av ingrepp och
bilddiagnostik inom 1 vecka. Det resulterade i en mediantid
från remissankomst till behandlingsbeslut på 17 dagar, vilket
är något kortare än i vår studie.
Kanske kan tiden kortas även vid andra cancerdiagnoser
Sammanfattningsvis kan vi konstatera att väntetiderna för
lungcancerpatienter har förbättrats, men att de fortfarande
är oacceptabelt långa i förhållande till de 21 dagar från specialistbesök till beslut om behandling som rekommenderas av
Svenska lungcancerstudiegruppen. Rekommendationen gäller dock från specialistbesök till beslut om behandling, medan
det är tiden från specialistbesök till behandlingsstart som redovisas här. Vi kan också konstatera att patientlotsar förefaller kunna minska väntetiderna för den del av utredningen
som sker inom sjukhusets väggar.
Våra resultat pekar indirekt på att en modell med patientlotsar också skulle kunna förkorta handläggningstiderna för
patienter med andra cancerdiagnoser. En stor del av väntetiden i vårdkedjan utgörs dock av tiden från första symtom till
dess att patienten söker till primärvården samt tiden från
första besöket hos familjeläkare till dess att remiss skickas
till specialist. För att minska dessa väntetider krävs ytterligare åtgärder, bla förbättrad information till såväl allmänhet
som primärvård om symtom som bör leda till utredning om
lungcancer.
Ett försök att effektivisera denna process har genomförts i
Landstinget Dalarna inom ramen för det sk Lucas-projektet
[13]. Lotsen kan, enligt uppdragsbeskrivningen, i mån av tid
även utgöra patientens primära kontaktperson inom sjukvården. Vår erfarenhet är dock att lotsens uppdrag bör vara skilt
från kontaktsjuksköterskans, eftersom deras uppgifter är av
olika natur och lotsens uppdrag kräver öronmärkt tid för att
kunna genomföras.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Socialstyrelsen. Statistikdatabas
för cancer. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/cancer
2. Hillerdal G. Rekommendationer
utarbetade av Svenska lungcancerstudiegruppen. Kortare väntetider ett kvalitetskrav vid utredningar av lungcancer. Läkartidningen. 1999;96:4691.
3. Socialdepartementet, Regeringskansliet. Promemoria: Korta väntetider i cancervården. 3 april 2014.
4. Nationellt kvalitetsregister för
lungcancer. Regionalt cancercentrum, Uppsala–Örebro. http://
www.cancercentrum.se/INCA/
kvalitetsregister/Lungcancer/
5. Myrdal G, Lamberg K, Lambe M,
et al. Regional differences in treatment and outcome in non-small
cell lung cancer: a population-based study (Sweden). Lung Cancer.
2009;63:16-22.
6. Koyi H, Hillerdal G, Branden E.
Patient’s and doctors’ delays in the
diagnosis of chest tumors. Lung
Cancer. 2002;35:53-7.
7. Myrdal G, Lambe M, Hillerdal G,
et al. Effect of delays on prognosis
in patients with non-small cell
lung cancer. Thorax. 2004;59:45-9.
8. Salomaa ER, Sallinen S, Hiekkanen H, et al. Delays in the diagnosis and treatment of lung cancer.
Chest. 2005;128:2282-8.
9. Radzikowska E, Roszkowski-Śliż
K, Głaz P. The impact of timeliness
of care on survival in non-small
cell lung cancer patients. Pneumonol Alergol Pol. 2012;80:422-9.
10. Skaug K, Eide GE, Gulsvik A. Predictors of long-term survival of
lung cancer patients in a Norwegian community. Clin Respir J. 2011;
5:50-8.
11. González-Barcala FJ, García-Prim
JM, Alvarez-Dobaño JM, et al.
Effect of delays on survival in patients with lung cancer. Clin
Transl Oncol. 2010;12:836-42.
12. Kölbeck KG, Kamareji S, Jacobsson H, et al. Snabbspår vid lungcancer gav halverad utredningstid.
Läkartidningen. 2013;110:CEPU.
13. Göthman B. LUCAS – Lungcancervård i samverkan – en framgångsfaktor. Slutrapport 9 okt
2012. Regionalt cancercentrum,
Uppsala–Örebro. http://www.cancercentrum.se/Global/RCCUppsalaOrebro/kalender/Slutrapport_lucas.pdf
"
" !
"!% %
$ ##& $
% #% $
%#!!
##$ "
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
"""
""" %
"!
&! $
)+&(-4)+&+(" "" "'"#"+""+""
! &
)+&+(4)+&--" ""
""+"" ""*""
"" "&$
! &
)+&--4),&*(" """"" )"" "
" ! ),&*(4),&-(" "-
),&-(4)-&)-" """"" $"+#"""
)"")"&$
#
! )-&)-4)-&,(" """"!""" ""
&
& ! )-&,(4).&((" ")
).&((4).&*-" ""!"'"""""""(""
%""&","&
!
! ).&*-4)/&((" """*""
2" ! 2" $
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&""
5"5""""7 6"""&""&3&"7""
"&"!"5"""),"""%'"6""7$""
5"1)"""6"$"5"""6"6"
5$"""&
#
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DF7I
Bakomliggande dysbios kan vara
orsak till vissa former av IBS
Patienter blev symtomfria efter tillförsel av mikrobiota
PETER BENNO, med dr, leg läkare, institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi, Karolinska institutet
peter.benno@endoskopienheten.se
RAGNAR BEFRITS, docent, överläkare; båda mag–tarmmottagningen, endoskopienheten, Läkarhuset Hötorgscity, Stockholm
ARNOLD BERSTAD, professor,
leg läkare, Unger-Vetlesens Institutt, Lovisenberg Diakonale
Sykehus, Oslo
ATTI-LA DAHLGREN, leg läkare,
division of International & Humanitarian Medicine, Geneva
University Hospital, Genève,
Schweiz
ELISABETH NORIN, docent
TORE MIDTVEDT, leg läkare, professor; de tre sistnämnda institutionen för mikrobiologi,
tumör- och cellbiologi, Karolinska institutet, Stockholm
Irriterade tarmens syndrom (IBS, irritable bowel syndrome)
är ett kroniskt tillstånd som drabbar upp till 20 procent av befolkningen. Etiologin och patofysiologin bakom IBS är sannolikt multifaktoriell och behandlingsmöjligheterna är begränsade. Informationen till patienterna är att tillståndet oftast är
livslångt och ej relaterat till förkortad livslängd men däremot
till nedsatt livskvalitet.
I litteraturen finns ett flertal rapporter som indikerar att
tarmfloran kan vara av betydelse för utveckling av IBS. Vad
som talar för en bakomliggande störning i tarmens ekosystem
– dysbios – är att upp till 10 procent av patienter som drabbats
av en tarminfektion utvecklar IBS (postinfektiös IBS) [1] och
att ett lokalt verkande antibiotikum (rifaximin) tycks ha
övergående positiva effekter på tillståndet [2], medan makrolider och tetracykliner i stället kan öka risken för att utveckla
IBS [3].
Vi presenterar här två fallbeskrivningar där båda patienterna uppfyllde kriterierna för IBS med diarréer (IBS-D) [4], och
där man kan anta att tillståndet debuterat och blivit bestående på grund av störningar i tarmens ekosystem. Båda patienterna har blivit symtomfria efter transplantation med en anaerobt odlad human intestinal mikrobiota.
FALLBESKRIVNINGAR
Patientfall 1 gäller en 32-årig icke rökande kvinna. Ur anamnesen framkommer att hon tidigare är appendektomerad
samt periodvis har medicinerat med NSAID på grund av pisksnärtsskada.
Tidigare epigastralgier har föranlett gastroskopi som utfallit makro- och mikroskopiskt utan anmärkning. Patienten
har sedan flera år tillbaka besvärats av episodiska »kluttiga«
avföringar, flatulens samt förstoppning. Hon insjuknade i
april 2010 med relativt hastigt påkomna buksmärtor och diarré där tarmtömningsfrekvensen uppgick till tjugo vattentunna icke blodiga avföringar per dygn. Epidemiologiskt
framkom att hon fyra månader tidigare samt strax före det
aktuella insjuknandet medicinerat med flukloxacillin mot en
hudinfektion.
Patienten skrevs in akut för vätskebehandling och utredning. Omfattande och upprepade mikrobiologiska kontroller
av feces (odlingar, Clostridium difficile-toxin, cystor/maskägg) utföll utan anmärkning liksom gastro- och koloskopiundersökning inkluderande slemhinnebiopsier. Frånsett
1102
lågt albumin (31 g/l) var blodproven utan anmärkning.
Behandlingsförsök med metronidazol och senare kolestyramin mot eventuell patologisk tunntarmsflora respektive
gallsyrainducerade diarréer var helt verkningslösa liksom lokalt verkande antibiotikum (rifaximin). Patienten förskrevs
symtomatisk behandling med kodein 25 mg 3 gånger dagligen
samt amitriptylin 50 mg till natten, men hade trots denna underhållsbehandling trängningsdiarré upp till 5–6 gånger dagligen och var också vid enstaka tillfällen fecesinkontinent.
Symtombördan medförde sjukskrivning till 50 procent. I detta läge förde patienten själv på tal behandlingsförsök med
»transplantation« och genomgick i juni 2012 också tre transplantationer där en odlad intestinal mikrobiota infunderades
i pars descendens duodeni via ett gastroskop. Patienten upplevde långsam förbättring och under loppet av ett par veckor
kunde läkemedlen trappas ut, och helt medicinfri hade hon
1–2 fasta avföringar per dag.
Drygt ett år senare insjuknade kvinnan i endometrit och ordinerades fenoximetylpenicillin 1 g två gånger dagligen i 10
dagar. Redan några dagar efter sista tabletten återinsjuknade
hon i diarré och måste återuppta medicineringen med kodein.
Kontroll av Clostridium difficile-toxin var negativ. Vi beslutade då att ge två nya transplantationer, och patienten kunde
snabbt därefter avveckla kodeinmedicineringen. Vid uppföljning efter 1 år är kvinnan fortfarande medicinfri med normal
tarmtömningsfrekvens.
Patientfall 2 gäller en 25-årig manlig globetrotter utan hereditet för specifik gastrointestinal sjukdom. Mannen hade tidigare haft vissa ryggproblem men var i övrigt frisk. Under en
resa i Australien insjuknade han hastigt och fick upp till 10
lösa avföringar per dag. Vid utredning i Australien påvisades
Blastocystis hominis, Entamoeba coli, Endolimax nana samt
Giardia lamblia. Patienten behandlades med olika antibiotika
(oklart vilka) och blev temporärt något bättre.
När han återvände till Sverige var tarmtömningsfrekvensen och avföringskonsistensen som vid insjuknandet. Vid årsskiftet 2011/2012 utreddes patienten på infektionsklinik, men
»IBS betraktas normalt som
ett kroniskt mer eller mindre
livslångt tarmlidande.«
Qsammanfattat
IBS är en folksjukdom med
begränsade behandlingsmöjligheter.
Vi presenterar två patienter som
blivit symtomfria efter tillförsel
av en anaerobt odlad human
mikrobiota.
Det goda behandlingsresultatet
indikerar en bakomliggande
dysbios som tänkbar orsak till
symtombilden hos en del patien-
ter med IBS.
Dysbios diskuteras även som
bakomliggande orsak till så vitt
skilda entiteter som autoimmunitet, astma, metabola syndromet, ischemisk hjärtsjukdom
och Crohns sjukdom.
Vi föreslår dysbiotic bowel
syndrome (DBS) eller dysbiotiskt
tarmsyndrom som ett samlingsnamn för sådana tillstånd.
några kvarvarande patogena mikroorganismer kunde inte
påvisas. Vidare uppföljning skedde på gastroenterologklinik
där omfattande utredning inte kunde påvisa någon specifik
etiologisk orsak, varför patientens buksmärtor och tarmtömningsstörningar bedömdes som post-infektiös IBS. Behandling med gallsyrabindare och loperamid hade ingen effekt och
inte heller antibiotika vid misstanke om patologisk tunntarmsflora.
I juni 2013 remitterades patienten, efter eget önskemål, för
ställningstagande till »transplantation« som också utfördes
på samma grundvalar och på samma tillvägagångssätt som i
patientfall 1. Vid telefonuppföljning 4 veckor senare meddelade mannen ett utmärkt hälsoläge med en fast formad avföring
var till varannan dag. Vid förnyad telefonkontakt efter ytterligare sex månader berättade han att avföringen blivit något
lösare men endast uppgick till en tarmtömning per dag.
DISKUSSION
Båda dessa patienter uppfyllde kriterierna för IBS. På goda
grunder kan man anta att kroniciteten av besvären hos den
första patienten förorsakats av dysbios, sannolikt initierad av
antibiotika. Hos den andra patienten kan besvären ha utlösts
av infestation och/eller av den påföljande antibiotikabehandlingen. Data tyder idag på att en viktig orsak till IBS är en obalans i tarmens ekosystem [5], men någon specifik mikroorganism har inte kunnat knytas till sjukdomen. Vid misstanke
om dysbios är det logiskt att göra en transplantation med en
komplex tarmflora.
De redovisade patienterna behandlades med en anaerobt
odlad intestinal mikrobiota. Vi har totalt behandlat 14 patienter med IBS-D; hos de övriga har det kliniska utfallet varierat,
dock har ingen upplevt försämring eller några biverkningar.
Mikrobiotan har också använts vid behandling av svåra terapirefraktära Clostridium difficile-infektioner [6,7] samt försöksvis vid postinfektiös IBS [8]. Administration av intestinal
mikrobiota – i litteraturen huvudsakligen på indikationen
Clostridium difficile-infektion – kan ske via rektum (som lavemang eller med ett endoskop) eller via en nasojejunalsond
eller ett gastroskop. Utifrån våra erfarenheter är den kliniska
effekten densamma, men förutsättningarna att behålla mikrobiotan i tarmen under en längre tid är större om denna tillförs »uppifrån«.
IBS betraktas normalt som ett kroniskt mer eller mindre
REF ERENSER
1. Halvarson HA, Schlett CD, Riddle
MS. Postinfectious irritable bowel
syndrome – a meta-analysis. Am J
Gastroenterol. 2006;101:1894-9.
2. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, et
al. Rifaximin therapy for patients
with irritable bowel syndrome
without constipation. N Engl J
Med. 2011;364:22-32.
3. Villareal AA, Aberger EJ, Benrud
R, et al. Use of broad-spectrum
antibiotics and development of
irritable bowel syndrome. WMJ.
2012;111:17-20.
4. Longstreth GF, Thompson WG,
Chey WD, et al. Functional bowel
disorders. Gastroenterology.
2006;130:1480-91.
5. Parkers GC, Brostoff J, Whelan K,
et al. Gastrointestinal microbiota
in irritable bowel syndrome: their
role in its pathogenesis and treatment. Am J Gastroenterol.
2008;103:1557-67.
6. Jorup-Rönström C, Håkanson A,
Persson AK, et al. Feceskultur
framgångsrik terapi vid Clostridium difficile-diarré. Läkartidningen. 2006;103(46):3603-5.
7. Jorup-Rönström C, Håkanson A,
Sandell, et al. Fecal transplant against relapsing Clostridium difficile-associated diarrhea in 32 patients. Scand J Gastroenterol.
2012;47:548-52.
»Andra studier antyder att intestinal
dysbios kan ligga bakom så vitt skilda
sjukdomar som metabola syndromet,
autoimmmunitet, astma, ischemisk
hjärtsjukdom och Crohns sjukdom.«
livslångt tarmlidande. Ovanstående patientfall demonstrerar
emellertid att åtminstone vissa typer av IBS är åtkomliga för
behandling med en komplex intestinal mikrobiota, och fallrapporter med samma resultat finns också i litteraturen [9]. I
stort sett saknas resultat från randomiserade kontrollerade
studier, men i dagsläget finns dock två sådana registrerade,
varav en i Sverige [10]. Vi har idag ingen diskriminator för vilka patienter med IBS som kan ha nytta av transplantation
med en intestinal mikrobiota. I dessa presenterade patientfall
kan man sannolikt dra slutsatsen att intestinal dysbios förelegat; dock begränsar materialets storlek vidare diskussion avseende alternativa förklaringsmodeller.
Behov av nytt begrepp inom den medicinska terminologin?
Om dysbios är bakomliggande orsak till vissa former av IBS
kan motsvarande mekanism ha betydelse vid andra dysfunktionella tarmtillstånd. I en serie om 45 patienter med funktionell obstipation som behandlades med fekal mikrobiota kunde 60 procent sluta med laxativa [11]. Andra studier antyder
att intestinal dysbios kan ligga bakom så vitt skilda sjukdomar
som metabola syndromet, autoimmmunitet, astma, ischemisk hjärtsjukdom och Crohns sjukdom [12-14]. Mot denna
bakgrund finns ett behov av att diskutera ett nytt begrepp i
den medicinska terminologin – nämligen dysbiotic bowel
syndrome (DBS), eller på svenska dysbiotiskt tarmsyndrom –
vilket kan förklara den bakomliggande patofysiologiska mekanismen.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Peter Benno, Arnold
Berstad, Atti-La Dahlgren, Elisabeth Norin och Tore Midtvedt har
lämnat in patentansökan för mikrobiotan som omnämns i artikeln.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
8. Morken MH, Valeur J, Norin E, et
al. Antibiotic or bacterial therapy
in post-giardiasis irritable bowel
syndrome. Scand J Gastroenterol.
2009;44(11):1296-303.
9. Pinn DM, Aroniadis OC, Brandt
LJ. Is fecal microbiota transplantation the answer for irritable
bowel syndrome? A single center
experience. Am J Gastroenterol.
2014;109:1831-2.
10. Brummer R, König J. Fecal microbiota transplantation in patients
with irritable bowel syndrome.
ClinicalTrials.gov NCT02092402.
11. Andrews P, Borody TJ, Shortis NP,
et al. Bacteriotherapy for chronic
constipation – long term follow-up.
Gastroenterology. 1995;108:A563.
12. Brandt LJ, Aroniadis OC. An overview of fecal microbiota transplantation: techniques, indications,
and outcomes. Gastrointest Endosc. 2013;78(2):240-9.
13. Midtvedt T, Zabarovsky E, Norin
E, et al. Increase of faecal tryptic
activity relates to changes in the
intestinal microbiome: analysis of
Crohn’s disease with a multidisciplinary platform. PLoS One.
2013;8(6):e66074.
14. Scott KP, Antoine JM, Midtvedt T,
et al. Manipulating the gut microbiota to maintain health and treat
disease. Microb Ecol Health Dis.
2015;26:25877.
Sommaradress?
Om du vill ta med Läkartidningen på semestern,
anmäl då detta senast den 12 juni 2015.
Tel: 08-790 33 41, 08-790 34 74 E-post: pren@lakartidningen.se
1103
För vuxna med typ 2-diabetes för att förbättra den glykemiska kontrollen
i kombination med perorala glukossänkande läkemedel när dessa enbart
eller i kombination med basinsulin inte ger tillräcklig glykemisk kontroll.*
Nu kommer:
®
Xultophy
(insulin degludek/liraglutid)
– en gång dagligen1
För första gången – basinsulin och GLP-1-analog i samma penna.1
Referenser: 1. Xultophy® produktresumé 03/2015, www.fass.se. 2. Buse JB, Vilsbøll T, Thurman J, Blevins TC, Langbakke IH, Bøttcher SG, Rodbard HW; on
behalf of NN9068-3912 (DUAL-II) Trial Investigators. Contribution of liraglutide in the fixed-ratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira).
Diabetes Care. 2014:1-8. DOI:10.2337dc14-0785. [Published online 11 August 2014].
Xultophy® (insulin degludek/liraglutid) Rx, (F), ATC kod: A10AE56
Detta läkemedel är föremål för utökad bevakning.
Injektionsvätska, lösning. Varje förfylld injektionspenna innehåller 3 ml som motsvarar 300 enheter insulin degludek och 10,8 mg liraglutid.
Indikation:* Xultophy® är avsett för behandling av vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att förbättra den glykemiska kontrollen i kombination med
perorala glukossänkande läkemedel när dessa enbart eller i kombination med basinsulin inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Kontraindikationer:
Överkänslighet mot någon av de aktiva substanserna eller något hjälpämne. Varningar och begränsningar: Xultophy® ska inte användas till patienter
med typ 1-diabetes mellitus eller vid behandling av diabetesketoacidos. Övergång till Xultophy® från doser med basinsulin >40 enheter och från GLP-1receptoragonister har inte studerats. Xultophy® har inte studerats i kombination med DPP-4-hämmare, glinider eller måltidsinsulin. Förpackningar:
3x3 ml förfylld injektionspenna. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. SPC Mars 2015
Xultophy® subventioneras för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider
inte är lämpliga. Subventioneras endast för patienter där annan långverkande insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet
på grund av upprepade hypoglykemier.
At Novo Nordisk, we are changing diabetes.
In our approach to developing treatments,
in our commitment to operate profitably
and ethically and in our search for a cure.
Novo Nordisk Scandinavia AB Tel 040-38 89 00 www.novonordisk.se
Q klinik & vetenskap serie patientsäkerhet
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DFI4
Patientsäkerhet kräver regler och
rutiner som följs men också bryts
chef läkare, Löf; medicinsk
redaktör, Läkartidningen,
Stockholm
En paradox i arbetet med en säkrare svensk sjukvård är att en
högre följsamhet till rutiner och riktlinjer med stor sannolikhet skulle resultera i färre skador, men att en alltför hög följsamhet sannolikt också skulle resultera i fler skador. De flesta
arbetssätt som hittills använts för patientsäkerhetsarbete utgår från en uppfattning om att sjukvårdens processer lätt kan
beskrivas och förstås. Mycket talar för att detta i stora delar
inte längre gäller, eftersom sjukvården är och blivit alltmer
komplex. Denna artikel syftar till att beskriva och förklara de
underliggande antagandena bakom dessa påståenden.
Skador till följd av bristande följsamhet är vanliga, exempelvis efter kirurgiska ingrepp [1], och det har visats att en
ökad följsamhet till rutiner ger lägre frekvens av skador och
dödsfall [2]. Flera säkerhetskritiska verksamheter, såsom
flygtrafik, tågtrafik och kärnkraftsindustri, har nått nuvarande säkerhetsnivå genom en mycket hög grad av följsamhet
till regler och förutbestämda processer. Det ligger då nära till
hands att anta att en nära nog total följsamhet till rutiner, understödd av checklistor, skulle maximera även patientsäkerheten. Samtidigt inser de flesta av oss att en total följsamhet
till rutiner och riktlinjer, i de fall de överhuvudtaget finns,
skulle leda till en osäkrare vård eftersom modern sjukvård är
en så komplex verksamhet att det helt enkelt inte går att förutse och beskriva alla förutsättningar och situationer. En i sammanhanget intressant observation är också att om besättningen på det flygplan som nödlandade på Hudsonfloden i januari 2009 strikt hade följt alla regler och checklistor, skulle
tillbudet med allra största sannolikhet ha slutat i katastrof.
Den lyckliga utgången tillskrivs ett antal handlingar, inklusive allvarliga regelbrott som under normala omständigheter
hade resulterat i disciplinära åtgärder, men också strikt följsamhet till vissa andra regler. Exempelvis bröt kommunikationen mellan piloter, kabinbesättning och flygledare aldrig
samman [3].
Komplexa sociotekniska system
Sjukvård kan beskrivas som ett komplext sociotekniskt system. »Komplext« ska här förstås som omöjligt att i detalj helt
och hållet beskriva, till skillnad från ett komplicerat system,
som i detalj kan beskrivas. System är interaktionen mellan
människa, organisation och teknik. Ett sociotekniskt system
kännetecknas av en mångfald interaktioner mellan individer,
en hög grad av beroende av tekniska hjälpmedel och ofta en
mångfald riktlinjer som ska styra arbetet.
I komplexa system förekommer variabilitet naturligt och
»… om besättningen på det flygplan som
nödlandades på Hudsonfloden i januari
2009 strikt hade följt alla regler och
checklistor, skulle tillbudet med allra
största sannolikhet ha slutat i katastrof.«
Illustration: Jakob Robertsson/Typoform
AXEL ROS, chefläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Axel.Ros@rjl.se
PELLE GUSTAFSON, docent,
serie patientsäkerhet Detta är
den sjätte artikeln i serien. De tidigare
publicerades i nr 16, 17, 18–19, 20 och
21–22.
nödvändigt, både i förutsättningar för arbete och i individuella prestationer. De som ska utföra arbetet kan inte känna alla
detaljer. Anpassningar är hela tiden nödvändiga för att individerna och systemet ska kunna anpassa sig till variabiliteten
(adaptation). Detta innebär att samma handlingar (»orsaker«)
kan leda till både önskade och oönskade resultat, se Figur 1.
Att då kunna beskriva hur arbete utförs i verkligheten, till
skillnad från arbete som det är tänkt (rutiner och riktlinjer),
är nödvändigt för att förstå risker och olyckor.
Om komplexa sociotekniska system ska göras säkrare krävs
hög följsamhet till fastlagda rutiner och riktlinjer, men också
en tydligt utvecklad förmåga att kunna avvika från dessa rutiner och riktlinjer när så behövs beroende på varierande förutsättningar.
Resiliens – en dold del av patientsäkerheten
Ett resilient system är en verksamhet som även under påfrestning eller ändrade förutsättningar kan fungera och prestera
som det är tänkt [4]. Den adaptation som krävs kan vara relativt liten, till exempel att ett visst läkemedel, även om indikationen finns, inte ges till en viss patient därför att riskerna
med att ge det sammantaget bedöms större än vinsterna. Den
kan också vara stor, till exempel vid en katastrofsituation där
tiotals skadade anländer till samma akutmottagning inom
kort tid och vissa arbetsuppgifter prioriteras bort. Så gott som
Qsammanfattat
Modern sjukvård är ett komplext
sociotekniskt system. I sådana är variabilitet naturlig och
nödvändig.
Förmågan hos ett komplext
system som sjukvård att snabbt
och korrekt adaptera till variabla
förutsättningar är helt avgörande
för hur bra systemet fungerar.
Både ökad följsamhet till förutbestämda regler och riktlinjer och en samtidig förmåga
hos individer att under vissa
förutsättningar bryta mot dessa
kan på goda grunder antas öka
patientsäkerheten.
Vi vet i dag för lite om dessa
nödvändiga adaptationer och
hur de påverkar säkerheten.
Ny kunskap och nya metoder
behövs för att beskriva och förstå komplexitet och variabilitet i
sjukvården.
1105
Q klinik & vetenskap serie patientsäkerhet
alltid behöver man inom systemet hantera konflikter mellan
olika mål, till exempel mellan hög följsamhet till riktlinjer
(patienten ska ha detta läkemedel) och individuell behandling
(riskerna med att ge detta läkemedel bedöms större än vinsterna). I det andra exemplet kan målkonflikten vara mellan
följsamhet till normala arbets- och dokumentationsrutiner,
och avvikelse från dessa rutiner för att kunna ta hand om patienterna på bästa vis.
I bägge fall krävs att individer i systemet, och därmed hela
systemet, anpassar sitt handlande efter förutsättningarna.
Motsatsen till ett resilient system är ett sprött eller oelastiskt
system, som inte kan hantera förändrade förutsättningar eller störningar utan att i princip sluta fungera.
Ett bra exempel på ett resilient system är den svenska vägtrafiken. I grunden finns tydliga lagar och regler, vilka på olika sätt också efterlevs. Ansvaret är fördelat mellan väghållare, bilproducenter och förare. Systemet skulle dock inte fungera om alla regler och lagar slaviskt följdes i alla situationer.
Adaptation sker hela tiden och krävs för att systemet ska kunna fungera. Hur denna adaptation ser ut avgörs naturligtvis av
situationen, men den kan innefatta till exempel en hastighetsökning likaväl som en inbromsning.
Resiliens är en viktig men till stora delar dold komponent av
patientsäkerhet. Den måste finnas i systemet före det tillfälle
den behövs. Resiliens kräver kännedom om hur systemet fungerar under normala förutsättningar. Vidare krävs att systemet
kan identifiera och reagera på onormala förutsättningar, vare
sig de är tydliga eller inte. När systemet tvingas fungera under
onormala förutsättningar krävs att individer i systemet kan
förutse vad som behövs för att systemet ska kunna fungera.
Slutligen måste systemet lära av det inträffade och inkorporera
lärdomarna [4]. Detta gäller såväl i exemplet med läkemedelsordinationen som akutmottagningen ovan.
Även om den teoretiska bakgrunden till resiliens och adaptation är god [5–7], vet vi för lite om hur det specifikt ser ut i
sjukvård. Vi har svårt att på förhand avgöra om en adaptation
är »bra«, det vill säga ökar säkerheten, eller »dålig«, det vill
säga inför större risker för dåligt utfall än de vi skulle haft om
vi fortsatt enligt förutbestämda rutiner och regler. Vidare vet
Variabilitet
Tillbud/olycka
Handlingar som får
oönskat resultat
Figur 1. Samma nödvändiga anpassningar i arbetet för att hantera
naturligt förekommande variabilitet i förutsättningar kan leda till
såväl önskat som icke önskat resultat. (Efter Erik Hollnagel)
vi för lite om vad som i sjukvård startar adaptation, om varför
adaptation ibland inte sker när den borde gjort det och om huruvida adaptation kan tränas eller ett sjukvårdssystems förmåga att adaptera kan justeras.
Funktionell resonansanalysmetod
I patientsäkerhetsarbete utförs analyser för att utvärdera risker och händelser. Flera olika metoder finns, och val av metod
bör avgöras av vilken teoretisk modell man anser att aktuell
verksamhet bäst beskrivs med. Några välkända metoder för
analys som använts inom sjukvård är rotfelsanalys (root cause analysis) och händelse- och riskanalys enligt den svenska
handboken [8]. Dessa metoder är utvecklade mot bakgrund av
en teoretisk olycksmodell och kan beskrivas som enkel eller
komplicerad linjär orsak-och-verkan-modell. I en sådan antas
olyckor ha tydliga orsaker och bero på aktiva fel och latenta
risker. Olyckor förebyggs genom att identifiera och åtgärda
rotorsaker och stärka barriärer. Dessa modeller har sina brister i att de inte alltid kan beskriva händelser och risker i en
komplex verksamhet.
C
P
T
C
Koppla
(intagnings-)
CTG (6b)
KO
I
P
T
O
C
P
Tid för skiftbyte
Fördela pat.
till team (19)
I
R
P
CTG-kurva
Tillgängliga beh.rutiner
O
R
O
T
R
I
O
T
C
Förbereda
förl.-rum (15)
P
Pat tilldelad BM/team
CTG-kunskap
R
C
Tillgängliggöra adekv.
rutiner (4)
I
Tolka
(intagnings-)
CTG (5b)
Kreativitet och lärande
Handlingar som får
positivt resultat
Båda inträffar på grund av varians i prestationer och utförande.
De kan därför ha samma »orsaker«.
T
T
I
Mänskliga
prestationer
varierar naturligt
Arbetssituationer
varierar naturligt
C
Dokumentera i journal
(16)
I
O
P
R
O
R
Pat tilldelad BM/team
Pat inskriven
Riskbed
T
C
CTG-baserad bed
T
Iordningställt förl.-rum
C
I
I
Uppräth
komp tolka
(intagnings-)
CTG (21b)
Tilldela pat.
Rum (18)
Bedömning
O
Dok. beslut i journal
O
P
R
(Mer) kunskap
Pat inskriven
Figur 2. Beskrivning enligt
funktionell resonansanalysmetod av arbetet på en
förlossningsavdelning. Varje
hexagon beskriver ett arbetsmoment (t ex anamnesupptagning eller tolkning av
ankomst-CTG). Linjerna mellan
hexagonerna representerar
olika sorters kopplingar mellan
aktiviteterna (vad som startar
aktiviteten, vad den resulterar
i, när den ska ske, vad som
styr/kontrollerar den, vad som
krävs för att den ska kunna ske
samt vad som förbrukas under
aktiviteten). Det är av modellen
uppenbart att arbetet som
utförs är komplext.
1106
P
R
Uppdat.dok
Bedömning av pat
T
T
C
Patienten fått rum
Bedöma ny
patient (7)
I
Fungerande MTU
T
C
I
R
P
P
C
R
Bedömning
(Mer) kunskap
R
I
Bedöma
patienten
under förl (2)
Iordningställt förl.-rum
P
Vaginal förlossning,
Akut kejsarsnitt,
Sugklocka,
Värkstimulerande medel,
Be om hjälp,
Andra åtgärder
O
Dok. beslut på lappar
R
R
Anamnes
Ny pat. på förlossningen
O Information på lappar
O
T
O
C
Dokumentera på
lappar (20)
I
(Mer) kunskap
Övervaka
mamma/
barn (1)
Riskbed
Pat.
Inkommer
(11)
P
C
O
Ny pat. på förlossningen
P
I
T
Bedömning
T
C
Beslut om
Uppdat. dok
I
Ny BM tar ansvar
T
C
Besluta om
åtg. (10)
P
T
I
C
Försörja avd.
m adekv.
MTU (13)
Ta in
anamnes
(12)
I
O
P
O
Anamnes
R
O
Beslut om forts övervakning
Ny BM tar ansvar (och
kunskap) om pat
R
CTG-baserad bed
P
T
R
C
Fungerande MTU
I
Koppla CTG
(6)
P
P
O
R
O
T
R
C
T
C
CTG-kurva
T
I
Tolka CTG
(5)
P
Fastställ
landstingsbudget
O
I
T
C
Upprätth.
komp. tolka
CTG (21)
P
I
R
CTG-kunskap
T
C
O
Bemanna
kortsikt. (8)
O
Personal med adekvat kompetens
på förlossningen
T
C
R
P
I
C
Överta pat.
vid skiftbyte
(14)
I
T
I
O
C
Bemanna
långsikt (9)
P
R
T
Landstingsbudget
Fastställ
klinikens
budget
R
Hantera tillf.
frånvaro (17)
P
O
Personal med adekvat kompetens
på förlossningen
R
Långsiktig bemanningsplan
O
T
C
Utb. personal (alla kat)
I
Utbilda
vårdpersonal
O
O
P
P
I
Långsiktig bemanningsplan
R
C
Budget för rekrytering och utbildning
I
P
R
R
QMLKJKMIHGHJFMEDFHCKHDEGKHJGFBMHCAHG
+2 %%*2$+&)2M)2*") -% %2&2%#0*2-2"&$'#/2
*& &+"% *"2*0*+$722K)2 %+2-K#2"K%2&2%-K%2 2*!,"6
-L)72 %2 *L%2 $+&2 K)2 ,%"+ &%##2 )*&%%*%#0*$+&2
EBF722%2%+*2&#0"&)2-)2&-K%+2"&$ %+ &%)2-2%+,)6
# +2M)"&$$%2-) # ++2 2%&)$#2')*++ &%)72%#06
*%2&",*))2L2'L2-) # ++72#0"&)2%+*2",%%2M)06
*2&$2*L%2-) # ++2*&$2#)2+ ##2&#0"&)2"%2K$'*52
&2 %&$2 ++2 *+K)"2 $M!# +%2 + ##2 *L%2 -) # ++2 *&$2
"%2%+*2$&+-)"2&#0"&)7
+)0$$+2+ ##L+)2 %+2%2,+M)# 2*") -% %2-2$+&%52
$%2 2"&)++2 %+ )*2&2*") -*22,%"+ &%)52*')6
+2#)52*&$2 %%*2 2%2')&**2*&$2*"2%#0*)*72) # 6
++2 2*')+2#)2*") -*2-)'L2%2*$#2-) # ++%2 2
')&**%2 %#0*)*72 %2 ) *"2 $&##2 *"'*2 *&$2 L+))2
')&**%2&22,%"+ &%)2*&$2 %L)2 2%52&2,)22&# "2
,%"+ &%)%2K)2-K% 2-2-)%)72 ,)2;2L+))2%2*L6
%2 $&##2 *&$2 *") -)2 )++2 'L2 %2 M)#&**% %*-#6
% %72 L)2 /$'#2 'L2 *')+2 ,%"+ &%)2 "%2 -)2 ++2
"&''#26,+),*+% %52++2+&#"252++2$%%2#L%* "6
+ +52++2$%%2- 2*!,")L%-)&52++2M$2%02'+ %+52++2
*") -2 !&,)%#2 &2 ++2 ,'')K++2 ),+ %)72 2 $&##%2 *&$2
*+M2 -K))*2 %2 *$#2 -) # ++%2 &2 M)*#2 'L2 M)6
K++) %)2"%2+*2)$7
))%+2-2++2%-K%2,%"+ &%##2)*&%%*%#0*$6
+&2 2 *!,"-L)2 K)2 ++ ##*2 )K%*72 +&%2 "%2 %-K%*2
M)2) *"62&2K%#*%#0*)2$%2&"*L2M)2')&***") -6
% %2M)2M)K++) %*)+72))%+2-2)+2$2$+&6
%2- *)2++2-L)')*&%#2)2#K++2++2M)*+L2+%"%2&$2-) 6
# ++2H22"K%%)2 %2%2)L%2* %2-)72+&%2"%2!K#6
'2+ ##2++2*2"&$'#/ ++%2 2%2)+*,'' +2*&$2%%)*2%6
Sveriges
Läkarförbund
4,93 %
+ +*2 -)2 +) - #72 L%2 M)K++) %*M)*#2 "&$$)2 )$2
)%2,%)2)++2$2++2*"'2$&##%52&2M)*#%2+)2
K%*0%2+ ##2+2&)% *+&) *"2*$$%%+2&2M),+*K++6
% %)2M)2++2",%%2)+2*K")+7
Q
&%$.'%,2+2!--!.&!33.).'9+!13)$.).'%.2%
:72 0$&%*252#$&,) *252
'#252+2#72%2&*)-+ &%#2
*+,02&2+2)(,%052*-) +052
%2+ &#&02&2 #,)*2 %2'&*+&'6
)+ -2)2+)2$!&)2#+ -2
%)#2*,))072%%2
,)7N;9:<D;>@C:6>7
;72 2) *252) %*252)&##2
52+2#72+2&22&$')6
%* -2*,) #2*+02*0*+$2&%2
'+ %+2&,+&$*722%#2
272
;9:9D<?<C:B;A6<@7
<72 ))+2 %+2'&)+728
6:989<2;9:96B:9=9<72
* %+&%52C2+ &%#2)%*6
'&)++ &%2+02&)D2;9:972
++'C88...7%+*7&-8 %-*+ 6
+ &%*8 %+'&)+*8'&)+*8
:99<7'
=72 )%"*2
52)*252&&*2
52+2#72* # %2%2)* # %2
% %) %2 %2#+2)72
+2
&$$2
2,#2+ %+272
;9:=D=9C<@?6A<7
>72 &##%2
72'++ &%2 %2%+,)#2
%2)+ #2*0*+$*C2%2 %+)&6
,+&)02%#0* *2. +2''# + &%*2
+&2 &#&052&%+)&#52%2)+ #2
%+## %72%%2)&)C2% -)* 6
+02&2 %2)**D2:B@>7
?72 &##%2
72&$'#/2'+ -2
*0*+$*72#,*72:BB;D:;:C:@6<97
@72 ##6%%272&$'#/2'+ -2
*0*+$*72%C2&.%252 %*252
#1)252 +&)*72&$'#/ +0C2
$+'&)*52$&#*2%2)# +072
%+22%*+ +,+2+, *2 %2+2
%*2&2&$'#/ +072)&6
%*52-&#2:B72&*+&%C2 6
*&%6*#0D2:BB=72'72:@6=>7
A72 %&"72 *"%#0*2&2K%#6
*%#0*72%#0*$+&)2M)2++2
M"2'+ %+*K")+%72+&"6
&#$C2-) *2&$$,%)2&2
#%*+ %D2;9::7
B72 &##%#272C2+2,%+ &6
%#2*&%%2%#0* *2+&72
&# %2&$'#/2*& &6+% #2
*0*+$*72)%$C2*+D2;9:;7
&$!'&
%!'
# %'""&&/...."!
-,....!'%!&+*-!-#-& %&
&("#...!."/"#"" &"/$#-"$
/&# &$")#
%-"# #$/#.$%$'$" #$
' &%'!! ' &
+.))(>==<;::9:; %&$$.#"$
+&!!!! %"-"%
+#/ +
&% !!*%."# -!%&-$"
.$$"-$$$$%-"&"#-"/"%
-#"!. $%#."-$-"/"-"&"876#&"$!"/&/"#$
$."$)#."
$#-"" -#$."# #$-"574444""/"."#"-$-"876"0$&
"-$348/"$$%$$#.!.544444" "%!!$!.3."%!!-#&$ $#"&
%$ " $$ $ !!$$$$& /"-""-$"556463" " .# #$"5228" "
,"#"-$!"14534854
PPO<
Q debatt & brev
Redaktör Ewa Knutsson: 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Det låter vackert att ersätta
processmått med incitamentburna resultatmått,
men bristen på evidens med
resultatmått är uppenbara,
skriver Bengt Järhult i en
kommentar till två artiklar i
LT 20–21/2015.
I Läkartidningen 20–21/2015
publicerades en studie om
New public management
(NPM) [1] åtföljd av en medicinsk kommentar [2].
Artikelrubriken [1] saknar
grund. Det finns inget i enkätsvaren som styrker att läkarna upplever några fördelar med ekonomisk styrning.
I fria kommentarer lyfts några fördelar fram, men det är
fyra gånger fler som sammantaget anser att nackdelarna överväger. Enkäten
handlar således om att det
finns problem med NPM. Och
det gör det, det tycker en stor
del av de tillfrågade 112 läkarna. Därför är sammanfattningen olyckligt formulerad:
»En majoritet ansåg också att
läkarna inte blivit manipulerade av nuvarande ekonomiska styrmedel.«
Men ordet »manipulation«
används över huvud taget
inte i enkätfrågorna. Däremot anger en stor del av de
tillfrågade uppseendeväckande siffror om NPM:s problem, till exempel anser 85
procent att NPM inte stämmer överens med det läkare
uppfattar som god medicinsk
vård och 81 procent att NPM
mäter kvantitet, men riskerar
att missa kvalitet med hög relevans för läkararbetet. Denna typ av svar är det centrala i
artikeln.
Det är inte dåligt att 6–29
procent erkänner att NPM
gör att läkare kallar patienter
till onödiga återbesök eftersom dessa ger enheten pengar, gör att läkare prioriterar
åtgärder som ger hög ersättBENGT JÄRHULT
distriktsläkare i Ryd
bengt_jarhult@
hotmail.com
1108
ning snarare än de som är
medicinskt motiverade och
ger vårdpersonal ekonomiska
incitament att avstå från att
larma om missförhållanden.
I läkarrollen ligger en föreställning om att endast medicinska överväganden styr det
egna handlandet. Det ska
mycket till att erkänna att
man blir »manipulerad«.
Enkätens siffror är minimisiffror, och är alarmerande.
De måste kompletteras med
Det finns flera sätt att räkna och mäta. I diskussionen om
objektiva mått på vad ekonoNew public management redogör debattörerna för sina synsätt.
miska styrmedel leder till.
Ett färskt exempel [3] är
Q ska ekonomer eller professionen styra vården?
Riksrevisionens kompletteVårdens ekonomiska styrsystem har varit föremål för diskussion en
rande uppföljning av vårdvalängre tid i Läkartidningen, nu senast i nummer 20–21/2015, där vi
lets effekter [4]. I Västra Göpublicerade både en studie om NPM och en åtföljande medicinsk
taland har antalet diagnoser
kommentar om värdeskapande styrmedel. Nu går debatten vidare.
ökat med 200 procent i priVi släpper fram Bengt Järhult med en kommentar till de båda artikmärvården, särskilt de tynglarna, följd av repliker från de båda författargruppena.
re som ger högre ersättning.
Kanske har författarna till den sista repliken hittat en lösning
Riksrevisionen varnar för utgenom att efterlysa ett offentligt finansierat forskningsprojekt där
vecklingen att vård inte ges
några välfungerande vårdcentraler (eller mindre sjukhus) tillåts
efter behov. Uppenbarligen är
experimentera med styrformer utifrån personalens kunskap?
läkarkollektivet vid vårdcenVi ser fram emot läsarkommentarer till artiklarna.
tralerna delaktiga i denna
/Debattredaktionen
»manipulation«.
Jörgen Nordenströms och
vets övriga lobbyverksamhet,
Consulting Group utifrån
Stefan Fölsters artikel [2] är
och med professors rang slamarknadsmässiga motiv och
av debattkaraktär, liksom
ambitioner att stöpa om den
Nordenströms förra medigit sig på vårdfrågor.
svenska sjukvården till amecinska kommentar i ämnet
Han driver nu tillsammans
rikanskt mönster. Detta alltvärdebaserad vård [5]. Det
med Jörgen Nordenström
ifrån hur konsultfirman sam- värdebaserad vård, och det
står tydligt fram om man
lade den medi- säger mycket om värdebasejämför de två
cinsk-admikommentar- »Det mätbara är
rad vårds ideologiska hemnistrativa
erna med
vist. När kliniskt välförankbara
en
del
av
våreliten 2009
Svenska Läkrade läkare med erkänt gott
[8], över infly- omdöme ser på Stefan Fölsaresällskapets dens kvalitet, och
nyanserade
det som kan mätas tandet på av- ters bollande med produktigörande utbedömning av
vitetsstatistik [13] finner de
redningar [9,
värdebaserad riskerar att påverden missvisande och ytlig [14,
vård [6], där
15], och Fölsters försvar imkas av ekonomiska 10] till hur
man idag inbristen på
ponerar inte [16]. Med sitt
filtrerar/utevidens i detta incitament.«
stora inflytande jävar Stefan
övar makt på
styrsystem
Fölster påståendet att det är
universitetssjukhus [11, 12].
(baserat på NPM) betonas.
läkarprofessionen som utforNordenström och Fölster
mar nya styrsystem.
skriver: »De nya värdebasera- Stefan Fölster är själv ett bra
Nordenström och Fölster
exempel på hur ekonomer tar tycker att »incitamenten är
de ersättningssystemen utformas oftast av läkare, vilket över sjukvården och utan
helt enkelt för svaga för att
medicinsk utbildning värdeger professionen en unik
förbättra vårdens medicinska
rar och omformar vården uti- kvalitet«. Här finns en allvarchans att återta inflytande
från sin tankevärld och sina
över vårdens styrning.« Det
lig tankelucka. Vad är det
intressen. Fölster har i många NPM och värdebaserad vård
är helt fel. Upphovsmannen
år varit Näringslivets chefstill värdebaserad ersättning
kan mäta? Det mätbara är
är ekonom på Harvard [7] och ekonom, men har nu med ett
bara en del av vårdens kvalisanslöst antal miljoner fått
systemet i Sverige har manitet, och det som kan mätas
ett »reforminstitut« som
pulativt – här passar ordet
riskerar att påverkas av ekokomplement till Näringsliverkligen – drivits av Boston
nomiska incitament. Det
Foto: Fotolia/IBL
Visst finns det problem med NPM
Q debatt & brev
speglas i enkäten i nämnda
studie [1], där ett flertal läkare finner NPM, med sina
ekonomiska incitament, stå
i konflikt med god vård.
Författaren till en färsk avhandling [17] kommenterar:
»Mina studier visar att när
man sätter pengar på kvalitetsmål talar personalen i
första hand om pengar och i
andra hand om vad som skapar mervärde för patienten.
Kortsiktiga ekonomiska vins-
ter tenderar därmed att
överskugga mer fördjupad
kunskapsutveckling om hur
vårdprocesser kan förbättras.«
Entusiasterna för värdebaserad vård har heller inte visat hur ekonomiska incitament kommer att påverka
kvalitetsregistrens datakvalitet och trovärdighet.
Det låter vackert att ersätta
processmått med incitamentburna resultatmått, men
svagheterna, och bristen på
evidens, med resultatmått är
uppenbara – särskilt när man
REF ERENSER
1.
Björk J, Petersson C. Läkare ser
både för- och nackdelar med vårdens ekonomiska styrning. Enkätstudie ger fler nyanser – med avstamp i omdebatterad DN-artikelserie. Läkartidningen.
2015;112:DFCP.
2. Nordenström J, Fölster S. Värdeskapande styrning kan återupprätta läkares inflytande. Främjar
vårdens kvalitet och patienternas
behov. Läkartidningen.
2015;112:DFTY.
11. Svensson P, Nygren P. Här är kon-
går ett litet stycke utanför det
snävt mätbara.
sulterna som kostade många miljoner. Göteborgs-Posten. 11 okt
2013.
14. Jansson A. Skuldbelagda läkare
vill också skapa värde. Dagens
Medicin. 26 aug 2014.
17. Linnéuniversitetet. Ekonomisk
vinst kan överskugga lärande i
vårdens förbättringsarbete [pressmeddelande]. 8 maj 2015.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
replik från stefan fölster och jörgen nordenström:
Framåtblickande läkare kan återta initiativet
QI sin replik på en studie om
läkares syn på sjukvårdens
styrning [1] och vår kommentar till studien [2] slår Bengt
Järhult vilt omkring sig med
en salig blandning av faktafel
och självmotsägelser.
Bengt Järhults huvudsakliga tes tycks vara att en del läkare låter sig förledas att göra
det som är lönsamt istället
för att ge den bästa vården. Av
det verkar han dra slutsatsen
att försöken att knyta ersättning till resultat inte fungerar.
Med någon sekunds eftertanke hade Bengt Järhult säkert själv kommit på att anslag som inte är knutna till
resultat också skapar ekonomiska incitament, nämligen
att låta patienter vänta, även
de som far illa av det. Det var
faktiskt precis så det gick till
tidigare, vilket är skälet till
att landstingspolitiker började försök med att koppla ersättning mer till uppnådda
resultat. Ingen är nöjd med
styrningen idag, men att bara
ge en påse pengar utan krav
fungerade ännu sämre.
Nyanser och avvägningar
ryms inte i Bengt Järhults resonemang. Han anför Riksrevisionens kritik av vårdval,
men talar inte om att Riksrevisionen inte alls vill avskaffa
vårdval utan vidareutveckla
det. Han använder begreppet
NPM (New public management) slentrianmässigt om
allt som är dåligt, verkar helt
omedveten om den vetenskapliga forskningen om
NPM respektive värdebaserad ersättning, och osynliggör de många läkare som varit med och arbetat fram kvalitetskriterierna som används för värdebaserad
ersättning.
Den bistra sanningen är
nog att läkare som bara vill
tillbaks till något som inte
fungerade tidigare aldrig
kommer att få förtroende att
styra över sjukvården.
Vårt budskap är att den utveckling av nya värdeskapande styrformer som nu sker ger
framåtblickande läkare en
enastående möjlighet att
återta initiativet.
REF ERENSER
1. Björk J, Petersson C. Läkare ser
2015;112:DFCP.
2. Nordenström J, Fölster S. Värdeskapande styrning kan återupprätta läkares inflytande. Främjar vårdens kvalitet och patienternas behov. Läkartidningen.
2015;112:DFTY.
»Den bistra sanningen är nog att
läkare som bara vill
tillbaks till något
som inte fungerade
tidigare aldrig
kommer att få
förtroende att
styra sjukvården.«
Stefan Fölster
adjungerad professor,
KTH, Stockholm;
chef, Reforminstitutet
stefan.folster@
reforminstitutet.se
Jörgen Nordenström
professor,
Karolinska institutet,
Stockholm
jorgen.nordenstrom@
ki.se
replik från joar björk och christer petersson:
Styrmedel, manipulation och framtiden
för svensk sjukvård
Joar Björk och Christer
Petersson avslutar sin
replik med att efterlysa
ett offentligt finansierat
forskningsprojekt där
några välfungerande vårdcentraler (eller mindre sjukhus) tillåts experimentera
med styrformer utifrån
personalens kunskap.
Vi har med glädje tagit del av
Jörgen Nordenströms och
Stefan Fölsters [1] samt Bengt
Järhults [2] kommentarer till
vår enkätstudie [3]. Det är roligt att den inspirerat till debatt! Vår uppfattning är att
det finns många problem med
dagens ekonomiska styrmedel (oavsett om man kallar
dem NPM-inspirerade eller
inte) men att det inte självklart var bättre förr. Därför
känns det viktigt att på allvar
diskutera alternativ till dagens verklighet.
Precis som Jörgen Nordenström och Stefan Fölster anser vi att resultatmått är att
föredra framför processmått
[4], men ser liksom Bengt Järhult begränsningen i deras
användbarhet. Enkla, entydiga variabler är definitionsmässigt lätta att mäta. Men
som debatten visat finns risken att måtten blir så krångliga att de blir omöjliga att
tolka, och/eller att man mis- ▶
1109
Q debatt & brev
Vi anser inte att den väg Nordenström och Fölster pekar
ut leder framåt.
För det första förefaller de i
alltför liten grad ha tagit intryck av de problem som finns
idag. För det andra tar de för
lätt på begreppet värde.
För det tredje känner vi en
generell tveksamhet inför importen av färdigförpackade
utländska koncept. Detta beror inte på chauvinism, utan
vi tror att modeller som föds
ur den miljö där de ska verka
har störst chans att fungera.
Därför hoppas vi att professionsburna diskussioner, exempelvis »Läkarinitiativet«,
ska generera kloka, radikala
och »hemodlade« förslag.
Med detta sagt har vi ytterligare några kommentarer till
ovanstående författare:
Vi håller med Bengt Järhult
om att artikelns rubrik kan
ge fel intryck. Den formulerades av redaktionen, men om
vi insett hur tolkningen skulle bli hade vi bett att få en annan. Precis som Bengt Järhult påpekar var det mest negativa kommentarer som
framkom, men absolut inte
uteslutande, varför titeln i
sak är riktig. Emellertid kan
1110
det tolkas som att negativt
och positivt vägde lika, och
det är inte korrekt.
Bengt Järhult skriver helt
riktigt att ordet manipulation inte användes i enkäterna. Vi valde denna term till
diskussionen eftersom debatten utgått från uppfattningen
att vården åtminstone delvis
styrs genom system som skapats av andra än läkare och
på viktiga sätt strider mot vad
läkare uppfattar som centrala värden i vården. En viktig
fråga blir då om styrningen
lyckas »manipulera« läkarna
att handla på sätt som strider
mot deras uppfattning, eller
om läkarna har så hög moral
att de trots allt klarar att arbeta som de tycker är rätt. I
det senare fallet är ju problemet med styrmedlen inte deras verkan utan tvärtom att
de är verkningslösa!
När man funderar över frågan om manipulation finns
en risk att läkare överskattar
sin motståndskraft mot yttre
påverkan. Vår uppfattning är
att styrmedlen faktiskt har
styrt (manipulerat) läkare på
flera sätt, och att det vore välgörande att tala klarspråk
kring detta. Vi har själva efter
påtryckningar använt mer
omfattande diagnoskoder än
vad som var medicinskt befogat (JB) samt i möjligaste
mån undvikit Z-diagnoser
som inte ger ekonomisk utdelning (CP).
Avslutningsvis frågar vi oss
hur man på bästa sätt kan
hitta alternativ till dagens
styrsystem. Inom primärvården har en rad utvärderingar
av vårdvalsreformen gett en
del värdefulla resultat. För
att komma ett steg längre föreslår vi att sjukvårdsminister Gabriel Wikström tillsammans med ministern för
högre utbildning, Helene
Hellmark Knutsson, skapar
ett offentligt finansierat
forskningsprojekt där några
välfungerande vårdcentraler
(eller mindre sjukhus) tillåts
experimentera med styrformer utifrån personalens kunskap. Ett sådant projekt skulle kunna ge värdefulla insikter för framtiden.
Joar Björk
ST-läkare,
medicinkliniken,
Centrallasarettet,
Växjö
joar.bjork@kronoberg.se
Christer Petersson
med dr, allmänläkare,
FoU Kronoberg,
Växjö
REF ERENSER
1. Nordenström J, Fölster S. Värdeskapande styrning kan återupprätta läkares inflytande. Främjar vårdens kvalitet och patienternas behov. Läkartidningen.
2015;112:DFTY.
2. Järhult B. Visst finns det problem
med NPM. Läkartidningen.
2015;112;DIEF.
3. Björk J, Petersson C. Läkare ser
2015;112:DFCP.
4. Fölster S. Den sjuka vården 2.0:
från nollvision till patientrevolution. Stockholm: Samhällsförlaget;
2014.
5. Nordenström J. Värdebaserad
vård: är vi så bra vi kan bli? Stockholm: Karolinska institutet University Press; 2014.
Att undersöka kostnader
är svårt
Jag har med intresse läst artikeln
»Män kostar mer än kvinnor vid
hjärtinfarkt och appendicit«
[Läkartidningen. 2015;112:DEYT].
Att belysa könsskillnader i
vården är viktigt för att kunna
rätta till eventuell omotiverad
(förhoppningsvis omedveten)
diskriminering. Att undersöka
kostnader är svårt och måste därför göras med stor noggrannhet
och datakällkritik. Tyvärr anser
jag att artikeln brister i noggrannhet på flera punkter.
Elias Johansson
Replik: Vi välkomnar en diskussion om DRG-koder och KPP
Vi ser den här studien som ett
första steg för att belysa skillnader på grund av bland annat
kön och genus. Styrkan i studien
är att vi kunnat kombinera
kostnader med behandlingsval,
och att vi har data som bör kunna
användas för att uppmärksamma
omotiverade skillnader i vården.
Sylvia Määttä, Karin SchenckGustafsson, Marie Trollvik, Åke
Karlsson, Birgitta Evengård
Snäv tolkning av etisk plattform
Etikdelegationens tolkning av
den etiska plattformen innebär
att nya dyra läkemedel tränger
bort andra viktiga åtgärder.
Författarna efterlyser en uppdatering av den etiska plattformen i
en öppen process.
Lars Sandman, Per Carlsson,
Mikael Hoffmann, Lars-Åke Levin,
Jan Liliemark
Replik: Riksdagens etiska
plattform gäller
Det främsta argumentet anges
vara att »det finns en otydlighet
i det juridiska ramverket«, men
debattörerna preciserar inte
vad denna otydlighet består av.
Argumentet är emellertid bakvänt och tyder på en bristande
förståelse för relationen mellan
juridik och etik.
Ingemar Engström
Foto: Melker Dahlstrand
sar viktiga kvalitetsaspekter.
Enkla mått kan till exempel
inte ge rättvisa åt de personliga hälsovärden som skapas i
mötet mellan läkare/vårdare
och patient. Det kommer att
kvarstå ett svart hål i mitten
av »värdebaserad vård« så
länge man håller fast vid den
reduktionistiska definitionen
av värde som kvoten resultat/
kostnad [5].
Utdrag ur inlägg som finns att läsa
på Läkartidningen.se/debatt
Foto: Fotolia/IBL
»Det kommer att
kvarstå ett svart
hål i mitten av
’värdebaserad vård’
så länge man
håller fast vid den
reduktionistiska
definitionen av
värde som kvoten
resultat/kostnad.«
mer debatt på
läkartidningen.se
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Soppa till 120000 barn – varje dag
Svenska humanitära insatser
i det krigsskadade Europa
är krigsslutet kom i maj 1945 låg stora
delar av Europa i ruiner. Miljoner
människor hade dött och ännu fler skadats och invalidiserats. Många familjer
var splittrade, och överallt fanns
människor utan pass eller en fast punkt i tillvaron
(»displaced persons«), varav många föräldralösa
barn. Gränser kom att ändras och stora befolkningsgrupper drevs på flykt, framför allt från tyska provinser i öst, men även på många andra håll i östra och
södra Europa. Denna akuta humanitära katastrofsituation ställde stora krav på bistånd från de länder
som förskonats från krigets fasor, inte minst Sverige.
Vårt land hade indirekt berörts av kriget, och under
dess sista skede kom många flyktingar, både civila
och militär personal, till oss i båtar över Östersjön
framför allt från Baltikum och de tyska Östersjöprovinserna.
De omfattande hjälpinsatser som Svenska Röda
Korset (SRK) under ledning av Folke Bernadotte
kunde organisera för att via de vita bussarna hjälpa
ett stort antal f d fångar från koncentrationsläger
N
BARNEN
FÅR ÄTA
Det svenska utspisningsprogrammet i Hamburg, Berlin och
Ruhr-områdets
storstäder gav
ett dagligt näringstillskott
till ca 120 000
barn. Bilden
togs sommaren
1946.
Foto: Dreyer/
Bundesarchiv
samt svenska civilpersoner gifta med tyskar under
våren och sommaren 1945 har blivit mycket omskrivna, men även kritiskt diskuterade [1]. Dessa
händelser har skildrats såväl i böcker som på film.
Vad som dock är mindre känt är hur SRK och även
Rädda Barnen (RB), med start 1945 och flera år
framåt, kom att organisera en omfattande humanitär insats, inklusive medicinsk hjälp, i det av kriget
sönderslagna Centraleuropa, framför allt i Tyskland
och Österrike. Det fanns mindre goda möjligheter
att göra sådana hjälpinsatser i de av Sovjetunionen
ockuperade territorierna och länderna, till exempel
Baltikum, Polen, Tjeckoslovakien och östra Tyskland, även om försök gjordes ända fram till Berlin-blockaden 1948–1949 och det begynnande kalla
kriget, till exempel i Polen genom den svenska Warszawa- hjälpen.
Svensk humanitär hjälpverksamhet till människor
i nöd i västra Tyskland fanns redan 1923–1924 i
Ruhr-området i samband med inflation, matbrist
och efterkrigsproblem. Arbetet där organiserades
bland annat av sjuksköterskan Anna Linder. Hon
1111
Q kultur
gjorde även tillsammans med sin kollega Elsa
Brändström insatser för krigsfångar i Sibirien 1915–
1921, och båda utnämndes till medicine hedersdoktorer vid Uppsala universitet 1927. På ett motsvarande sätt förekom svensk humanitär hjälp i Wien efter
första världskriget genom utdelning av mat. En
svensk trupp på uppdrag av Nationernas Förbund
(NF) övervakade folkomröstningen i Saar-området i
januari 1935, under ledning av överste Nordenswahn, resulterande i anslutning av Saar till
Tredje riket.
id krigsslutet 1945 fanns det ett omfattande ruinlandskap i de stora tyska städerna,
en sönderslagen infrastruktur, stor
mänsklig nöd bland kvinnor, barn och åldringar samt en uppdelning av västra Tyskland i stormakternas tre ockupationszoner (senare benämnt
»Tri-zonien«). En stor andel av de vuxna arbetsföra
männen var borta, döda eller i fångenskap. Denna
mänskliga nöd har skildrats skönlitterärt av Stig Dagerman i hans bok »Tysk höst« [2] samt av en rad tyska författare i Gruppe 47, bland annat Siegfrid Lenz,
Henrich Böll och Günter Grass. Brist på mat, kläder
och bränsle i kombination med bristande hygien och
trångboddhet lade grunden till omfattande sjuklighet och epidemier som krävde många barns liv, till
exempel under den så kallade Hungervintern
1946/1947. SRK sände snart delegationer för att utröna hjälpbehovet och började organisera en omfattande humanitär hjälp, främst i Ruhr-området
(Duisburg, Essen) samt i Hamburg och Berlin. Det
handlade om mat, kläder och medicinsk försörjning,
inklusive insulin som utgjorde en stor bristvara. Ett
flertal svenska läkare var engagerade under kortare
eller längre perioder, bland andra barnläkaren
Bengt Hesselman och röntgenläkaren Arne Nelson,
men även sjuksköterskor som Lucia Ingers.
Det rådde en omfattande brist på medicinsk utrustning och läkemedel, men egentligen ingen brist
på tyska läkare och sjukvårdspersonal eftersom
många av dessa kommit med flyktingströmmar från
öster.
Doktor Hesselmans uppgift var att genom kontakt
med tyska myndigheter, främst läkare, få uppgifter
V
1112
SOPPAN
SERVERAD
I Tyskland efter
kriget var
»Schwedensuppe« ett begrepp, och även
på andra håll i
Europa serverades soppa genom Svenska
Europahjälpens
försorg. Svenska Röda Korsets
vita bussar 1945
(högra bilden)
hjälpte många
människor ut
från Tyskland i
andra världskrigets slutskede.
Foto: FLT-PICA/TT
om medicinska behov samt att planera hjälpinsatser
i samråd med de brittiska ockupationsmyndigheterna i Ruhr-området. Det förekom ett flertal epidemiska sjukdomar i den av undernäring försvagade
befolkningen, främst bland barnen. Exempel på detta var tyfus och paratyfus, difteri samt diarrésjukdomar. Vaccinationer genomfördes mot difteri och
scharlakansfeber. Till detta kom ett betydande inslag av undernäring och vitaminbristrubbningar
som medförde att spädbarnsdödligheten ökade från
6 procent före och under krigsåren till 20 procent år
1945. Många vanliga barnsjukdomar grasserade, och
även hudsjukdomar, främst skabb och impetigo. En
allmän ökning av lungtuberkulos noterades, från 9
procent (1938) till 16 procent (1945), drabbande
framför andra barn och gamla. Sexuellt överförda
sjukdomar och ett ökat antal aborter följde också i
krigets spår.
Ruhr-området var den dagliga näringstillförseln för barn under 3 år 1 130 kalorier/dag, för
barn 3–6 år 1 250 kalorier/dag och för övriga
barn och vuxna omkring 1 500 kalorier/dag.
Endast ett fåtal familjer hade ekonomiska medel att
via svarta börsen eller släktingar på landet få mera
mat. Med stöd av undersökningar på skolbarn och
barn på barnavårdscentraler uppgavs 35 procent av
barnen vara påtagligt undernärda medan endast 15
procent hade ett fullgott näringstillstånd. Tilldelningen skulle dock försämras ytterligare, och från
mars 1946 blev grundtilldelningen för vuxna personer 1090 kal/dag. Det rådde även en omfattande
brist på kläder, skor och bostäder. En undersökning
i Duisburg av 2000 skolbarn visade att 11 procent av
barnen helt saknade skor eller hade bristfälliga
sommarskor samt att 12 procent saknade vinterkläder.
Många människor tvingades att leva i mörka och
fuktiga källare och f d skyddsrum och bunkrar utan
fönster i ruinstädernas landskap. Därför blev det en
viktig uppgift att jämte utspisning med »Schwedensuppe« [3] och gåvor med kläder och skor även uppföra enklare träbaracker och resa tält för att säkra
tak över huvudet åt de behövande. Detta har skildrats ingående i reportageboken »Ur gruset« av major
I
Q kultur
Carl Lagercrantz och radioreporter Sven Jerring på
uppdrag av SRK i Ruhr-området 1946 [4].
Det blev en stor hjälpinsats där den kanske mest
omfattande uppgiften var att förse barn mellan 3
och 6 år med ett dagligt mål mat. Detta skulle föregås av läkarundersökning och särskild ordination
eftersom soppan tyvärr inte räckte till alla barn,
framför allt inte till skolbarnen eller tonåringarna.
Det svenska utspisningsprogrammet utgjorde under
åren 1946–1949 ett dagligt näringstillskott för ca
120000 barn i Hamburg, Berlin och Ruhr-områdets
storstäder. Aktionen var omfångsmässigt den ojämförligt största inom både Tysklandshjälpen och hjälpen till andra länder. Redan 1947 beskrevs den i
SRK:s medlemstidskrift som den »mest omfattande
internationella verksamheten«; ändå har den senare
märkligt nog inte blivit särskilt uppmärksammad eller omskriven.
Denna stora hjälpinsats från SRK, och i viss mån
via RB i Österrike, med 70 000 sopportioner dagligen till barnen i Wien, har skildrats i en avhandling
1988 vid Umeå universitet av Jörg Lindner [5] – men
annars kommit i skymundan. Det kan ha berott på
det i breda kretsar politiskt kontroversiella i att humanitärt bistå en slagen befolkning vars ledare hade
satt igång andra världskriget och gjort sig skyldig till
order om övergrepp och folkmord. I Danmark har
modern historieforskning kunnat påvisa att många
danska läkare nekade att ge medicinsk vård till sjuka
barn bland tyska flyktingar i danska uppsamlingsläger efter kriget. Påföljden blev att många av dessa
dog, enligt den danska läkaren och medicinhistorikern Kirsten Lylloff som tagit upp ämnet i en avhandling 2005 vid Köpenhamns universitet [6].
I Sverige anklagades »Hjälpkommittén för Tysklands barn«, HTB (1944–1954) [7], för att stödjas av
nazister och blev kritiserad i pressen för sina hjälpinsatser, på misstanken att dessa också hade politiska grunder samt var riktade till vissa mottagare. I
denna kommitté, under ledning av grevinnan Lili
Hamilton, fanns även en handfull läkare. Man organiserade en från SRK och RB helt fristående hjälpverksamhet fram till en bit in på 1950-talet i form av
kläder, mat och andra förnödenheter, varav en del
vidareförmedlades från givare i andra länder. Dessa
hjälpinsatser kanaliserades via en religiös organisation, »Evangelisches Hilfswerk«, och förekom även i
östzonen dit SRK:s insatser inte sträckte sig. De olika organisationerna inledde (separat) även en hjälpverksamhet för att bjuda tyska barn och ungdomar
till Sverige för kortare eller längre tid med syfte att
få ett bättre näringstillstånd samt sociala kontakter.
Långt in på 1950-talet kom de s k Berlinbarnen till
familjer i södra Sverige för att äta upp sig under loven.
Det har visat sig att den omfattande närings- och
kaloribristen i Tyskland och Österrike [8] även gav
upphov till negativa långtidseffekter i befolkningen.
Enligt en rapport har man via befolkningsstudier
1970 kunnat beräkna att de individer som föddes
mellan november 1945 och maj 1946 hade signifikant lägre utbildningsgrad samt yrkesframgång
jämfört med individer födda tidigare eller senare [9].
Detta kan tala för skadligt inflytande av svält in utero med negativ påverkan på anläggning och utmognad av centrala nervsystemet. På ett motsvarande
sätt har man funnit att långtidsrisken för diabetes
verkar ha ökat för de tyska födelsekohorter som gick
från tidig svält i livet under och efter krigsåren till
mer mat- och kaloririka tider från 1949 och framåt
[10]. Dessa negativa långtidseffekter på glukosmetabolismen påminner om vad som tidigare studerats
efter den holländska hungervintern 1944–1945 [11].
I en vetenskaplig artikel från 1946 [8] som skildrar
matsituationen i Österrike finns en intressant passage där författaren skriver att syftet med hjälpinsatserna från USA inte enbart har humanitära skäl
utan också demokratiska ambitioner. Detta är en intressant diskussion med tanke på segermakternas
olika förhållningssätt gentemot det besegrade Tyskland. Exempel på detta är USA, som inte ville göra
om felen från Versaillesfreden och tillsammans med
England stod för egna matleveranser, medan Frankrike och Sovjetunionen ansåg att Tysklands befolkning fick klara sig på egen hand. Detta tema ska bli
föremål för vidare historisk forskning, inklusive en
studie av Sveriges roll i sammanhanget.
REPORTAGEBÖCKER
Författaren
Stig Dagermans
klassiska reportagebok »Tysk
höst« skildrade
situationen i
bland annat
Hamburg några
månader efter
krigsslutet, och
i boken »Ur gruset« beskriver
den svenske
majoren Carl
Lagercrantz och
radioreportern
Sven Jerring livet i Ruhr-området 1946.
e svenska hjälpinsatserna i centrala Europa efter det andra världskriget visar hur
man effektivt kunde lösa omfattande logistiska och diplomatiska problem för att
kunna uppnå en hållbar humanitär insats under flera år. Även medicinsk personal spelade en viktig roll
för att befrämja folkhälsa samt minska infektionsepidemier i den utsatta civilbefolkningen.
På ett djupare plan väcker denna insats frågor
kring etik och läkarroll under svåra förhållanden
under en tid då även den så kallade läkarrättegången
i Nürnberg utspelade sig (1946–1947), med sju dödsdomar till följd för tyska läkare som dömts för sina
gärningar under kriget. Exemplet från efterkrigstidens Danmark visar att hat och hämnd kan påverka
läkare i deras yrkesutövning, även i förhållande till
sjuka barn från en besegrad fiende [6]. I Sverige
väckte baltutlämningen 1945–1946 en omfattande
politisk och humanitär debatt, vilken även kom att
beröra läkare i uppsamlingslägren, bland annat doktor Erik Brattström, verksam i Ränneslättslägret.
Dessa exempel utgör en historisk spegling av liknande medicinska och etiska utmaningar i vår egen tid,
präglad av krig och övergrepp på många håll samt
drabbad av omfattande epidemier som den förorsakad av ebolavirus i Västafrika. Hur ska hjälp erbjudas på ett hållbart sätt och utan diskriminering?
Vad säger den medicinska etiken när resurser är begränsade? Vilka funderingar väcktes hos den svenske läkaren i nödens tyska städer 1946 när han efter
den medicinska undersökningen tvingades bestämma att det ena barnet, men inte det andra, skulle få
den närande svenska soppan?
D
Peter M Nilsson
professor, enheten för medicinens historia,
Lunds universitet, Lund
Peter.Nilsson@med.lu.se
Karolina Ström
forskarstuderande, historiska institutionen,
Lunds universitet, Lund
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
1113
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
ALLMÄNMEDICIN
Spec-läkare, Rosenlunds vårdcentral, Stockholm
Allmänläkare med ortopedkompetens,
Stockholm Spine Center/Ortho Center, Stockholm
Allmänläkare, Fridhemsplans Vårdcentral, Stockholm
Distr-läkare, Väster Vårdcentral, Värnamo
Läkare, Vårdcentralerna Kronoparken och Skåre, Karlstad
Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik/invärtesmedicin,
Björkekärr vårdcentral, Göteborg
Spec-läkare, Capio Vårdcentral Årsta, Stockholm
Spec-läkare, Doktor Kom hem Husläkarmottagning, Stockholm
Spec-läkare, Gamlestadstorget vårdcentral
Spec-läkare, geriatrik/barnmedicin/psykiatri/allmänmedicin,
Tullinge vårdcentral, Tullinge
Spec-läkare, Herrestad vårdcentral, Uddevalla
Spec-läkare, PBM, Stockholm
Spec-läkare, Rudans Vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Stuvsta Vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, vikariat, Västra Götaland, Gävleborg, Transmedica,
Sverige, Norge
Spec-läkare, Vårdcentralen Linero/Östra Torn,
Skånes universitetssjukhus, Lund
Spec-läkare, Vårdcentralen Ramlösa, Primärvården Skåne,
Helsingborg
Spec-läkare, Vårdcentralen Visborg, Visby
Överläkare/Bitr överläkare/Spec-läkare, Minnessjukdomar,
Region Skåne, Lund, Malmö
Överläkare/Spec-läkare (två), lungmed, internmed eller allmänmed,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Överläkare/spec-läkare, Sjukhuset, Torsby
Spec-läkare, Sjukhuset i Akureyri, Island
Överläkare/bitr överläkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund
23/6
15/6
17/6
30/6
10/6
7/6
26/6
BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING
Barnläkare/Barnpsykiatriker alt Barnneurolog, Angereds Närsjukhus,
Angered
23-24
22
20-21
23-24
20-21
23-24
22
20-21
23-24
22
22
22
10/8
22
10/6
22
17/8
20-21
22
20-21
22
20/6
17/8
8/6
23-24
20-21
22
22
7/6
3/6
20-21
20-21
20/6
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Angered
20/6
17/7
Överläkare (två), BUP Stockholms heldygnsvård, Stockholm
Överläkare, BUP, , Solna
Överläkare, Psykiatri för barn och unga vuxna, Region Örebro
Överläkare, VO Barn- och ungdomspsykiatri, Region Skåne,
Helsingborg/Ängelholm
Överläkare/Spec-läkare, BUP-mottagningen, Region Halland, Kungsbacka
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Endokrinolog, Hjärtcentrum, Stockholm
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering, allmänmedicin, Västerbotten, Umeå, Robertsfors 30/6
Ersättningsetablering i allmänmedicin till salu, Region Skåne
30/6
Ersättningsetablering i invärtesmedicin överlåtes. Region Skåne
2/7
Ersättningsetablering, allmänmedicin, Hässleholm
1114
22
23-24
22
22
20-21
AT-TJÄNSTER
AT-läkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Angered
Spec-läkare (två), Region Halland, Kungsbacka, Varberg
Spec-läkare (två), Sjukhuset i Akureyri, Island
Spec-läkare, barnhälsovårdsenheten, Region Gävleborg
Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
23-24
23-24
23-24
22
23-24
20-21
22
23-24
20-21
22
20-21
23-24
23-24
22
Ersättningsetablering, invärtes medicin överlåtes,
Läkarmottagning Arken, Arvika
Ersättningsetablering, ögonläkarmottagning, Ögonspecialisterna,
Kristianstad
Etablering, Psykiatri, Örebro
14/8
22
22
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, Gruvöhälsan på Gruvöns Bruk, Grums
10/6
22
17/6
23-24
7/6
23-24
GERIATRIK
Spec-läkare, Handengeriatriken, Stockholm
17/8
20-21
20-21
22
10/8
22
HANDKIRURGI
Handkirurg eller ortoped, Ortopedkliniken Västmanland
1/7
22
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Universitetslektor/spec-läkare, Karolinska Institutet,
Karolinska Universitetet, Stockholm
Spec-läkare (LUS), dermato-venereologi, Östersunds sjukhus, Östersund
Spec-läkare, hudmottagningen Hudläkare i Täby, Täby
Spec-läkare/Överläkare, Hudkliniken i Östergötland
14/6
30/7
17/8
21/6
23-24
20-21
23-24
22
23-24
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Universitetslektor/Överläkare, Göteborgs Universitet, Sahlgrenska
Univeristetssjukhuset, Göteborg
15/6
20-21
17/6
17/8
23-24
22
31/7
23-24
10/6
22
INTERNMEDICIN
Överläkare/Bitr överläkare/Spec-läkare, sektion för internmedicin,
Region Skåne, Lund
KARDIOLOGI
Överläkare, Hallands sjukhus, Kungsbacka
KIRURGI
Overlege, mamma-endokrin, Sykehuset Innlandet HF, Hamar, Norge
Spec-läkare, Ryggkirurgiska Kliniken, Strängnäs
Överläkare/Spec-läkare, colo-rectal kirurgi, Södra Älvsborgs Sjukhus
22
9/6
17/8
26/6
KLINISK GENETIK
Leg Underläkare, Region Skåne, Lund
20-21
20-21
22
23-24
20-21
KLINISK MIKROBIOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
16/6
22
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Overlege, Akershus Universitetssykehus, Norge
Seksjonsleder/overlege, Akershus Universitetssykehus, Norge
15/6
15/6
22
22
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Kurs, Definitive Surgical Trauma Care, Försvarsmakten, Göteborg
17/8
20-21
20/6
23-24
10/6
22
10/6
22
LUNGSJUKDOMAR
Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Överläkare, Medicinkliniken, Växjö
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
NEUROLOGI
Neurolog, Hjärtcentrum, Stockholm
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Gynekolog/Obstetriker, Vallentuna gynekologmottagning, Vallentuna
Spec-läkare, Dermatologi och Gynekologi,
Södermalms Läkarhus, Stockholm
Spec-läkare, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
Spec-läkare, Södermalms Läkarhus, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare (LUS), Kvinnokliniken, Umeå
ONKOLOGI
Overlæger eller afdelingslæger (två), Næstved Sygehus,
Region Sjælland, Danmark
Spec-läkare/överläkare, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Onkologkliniken, Sörmland
ORTOPEDI
Handkirurg eller ortoped, Ortopedkliniken Västmanland
Ryggkirurg, NU-sjukvården, Uddevalla
Spec-läkare/Överläkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Överläkare/Spec-läkare, Lasarettet, Ystad
22
10/8
22
28/6
23-24
10/6
20/6
14/6
1/7
24/6
17/8
31/8
PALLIATIV MEDICIN
Spec-läkare/Överläkare, Skaraborgs Sjukhus
Överläkare, ASiH Roslagen/Finsta Gård, Förenade Care, Norrtälje
PSYKIATRI
Overlæge og afelingslægekolleger, Psykiatrisk Center Ballerup,
Region Hovedstaden
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Senior Lecturer in Psychiatry, Karolinska Institutet, Stockholm
Spec-läkare (två), Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholm
Spec-läkare, Utredningsenheten och Affektiva ångestprogrammet vid
Psykiatri Sydväst, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Sjukhuset i Akureyri, Island
Tre sektionschefer, Psykiatri Sydväst, Stockholm
Överläkare, Allmänpsykiatrisk öppenvård, Region Örebro
Överläkare, Psykiatricentrum, Södertälje sjukhus, Södertälje
RADIOLOGI
Overlege, Vestre Viken, Bærum, Norge
Spec-läkare/Överläkare, Radiologiska kliniken,
Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn
Överläkare, Karlskoga lasarett, Karlskoga
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare/Överläkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,
Rehabcentrum, Gotland
Spes-läkare, Hokksund Rehabiliteringsssenter, Norge
Överläkare alt ST-läkare, Region Halland, Halmstad
22
20-21
22
23-24
22
22
10/6
30/6
22
23-24
22
7/6
20-21
22
25/6
22
22
20-21
20-21
23-24
10/8
22
3/6
20-21
10/6
31/8
22
23-24
17/8
22
6/7
20-21
22
22
22
SMÄRTLINDRING
Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Överläkare/spec-läkare, Smärtmottagningen, Växjö
22
22
20-21
22
22
REUMATOLOGI
Reumatolog, Hjärtcentrum, Stockholm
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Forskn-anslag 2015, Aroseniusfonden
2016-17 Harkness Fellowship in Health care policy and practice
Forsk-anslag och Forskn-stip 2015, Gun och Bertil Stohnes stiftelse
Forskn-anslag, kardiologi och ålderssjukdomar,
Familjen Janne Elgqvists Stiftelse
Forskn-anslag, Svensk Lungmedicinsk Förening
Forskn-bidrag, Riksförbundet HjärtLung
22
22
22
22
23-24
20-21
15/6
16/11
14/9
22
23-24
22
31/8
31/8
30/9
23-24
23-24
20-21
ST-TJÄNSTER
ST-läkare i allmänmedicin/vik, Östra Vc, Löwenströmska sjukhuset,
Upplands Väsby
ST-läkare, allmänmedicin, Herrestad vårdcentral, Uddevalla
ST-läkare, Barn- och ungdomskliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus
ST-läkare, endokrinologi, Skånes universitetssjukhus, Lund, Malmö
ST-läkare, medicinsk radiologi, Norrtälje sjukhus,
TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje
ST-läkare, Psykiatricentrum, Södertälje
ST-läkare, radiologi, Karlskoga lasarett, Karlskoga
ST-läkare, ögonsjukdomar, Västerviks sjukhus, Västervik
Underläkare/ST-läkare, onkologi, Onkologkliniken, Sörmland
Överläkare alt ST-läkare, Region Halland, Halmstad
UROLOGI
Overlege, Vestre Viken, Norge
Spec-läkare, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm
Spec-läkare, Västmanlands sjukhus, Västerås
VIKARIAT
Fastlege/kommuneoverlege/tilsynslege (två), Sveio kommune,
Norge
Fastlegehjemmel, Snertingdal Helsesenter, Gjøvik kommune,
Norge
LIS-vikariat, Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer, Elverum, Norge
Underläkare, Barn- och ungdomskliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus
Underläkare/ST-läkare, onkologi, Onkologkliniken, Sörmland
Överläkare, BUP Konsultenheten ALB Solna, Stockholm
ÖGONSJUKDOMAR
Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Spec-läkare/Överläkare, NU-sjukvården
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Verksamhetschef, Ögonkliniken, Västerviks sjukhus, Västervik
Ögonläkare, Klinik i södra Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Västerviks sjukhus, Västervik
26/6
17/6
31/8
15/7
7/6
16/8
22
23-24
23-24
20-21
23-24
22
22
22
22
22
17/6
15/7
17/6
17/6
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
8/6
Palliativläkare, Visby lasarett, Gotland
Fastlegehjemmel (två), Sørbyen Legegruppen, Gjøvik kommune, Norge
Har du också siktet inställt på framtiden? Akademiska sjukhuset,
Uppsala
Läkare, olika spec, LäkarJouren, Sverige, Norge
Läkare, Svea vaccin AB, Stockholm, Malmö
Läkare, Örestads LäkarMottagning, Malmö
Läkare/spec-läkare, Centric, Sverige, Norge
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer, Elverum, Norge
Resursläkare, Dedicare, Sverige, Norge
Spec-läkare, ASIH och SPSV Lidingö plus Norra Teamen, Praktikertjänst,
Stockholm
Spec-läkare, ASIH och SPSV Lidingö, plus Norra Teamen, Praktikertjänst,
Stockholm
Spec-läkare, ASIH-team, Palliativa enheten, Nynäshamn
Spec-läkare, med egen etablering, Grev Ture Läkarmottagning, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Avancerad Rekonstruktion av Extremiteter,
C.A.R.E, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
17/6
ÖVRIGA TJÄNSTER
Chef, Geriatrikkliniken, Norrtälje sjukhus, TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje
Divisionschef, Specialiserad närsjukvård, Skånevård Kryh,
Region Skåne
Enhetschef, Medicinska staben, Klinisk patologi, Region Skåne, Malmö
Helseleder, Tynset kommune, Norge
Områdeschef, Barn- och ungdomsmedicin, Kungshöjd, Göteborg
Sektionschef, Radiologi, Neuroradiologi/Mammografi,
Verksamhetschef, Centrum för allogen stamcellstransplantation,
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Verksamhetschef, Hudkliniken i Östergötland
Verksamhetschef, Johannes husläkarmottagning, Stockholm
Verksamhetschef, klinisk immunologi och transfusionsmedicin,
Region Skåne, Lund
Verksamhetschef, Klinisk mikrobiologi, Region Östergötland
Verksamhetschef, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
Verksamhetschef, Medicinliniken, Värnamo sjukhus, Värnamo
Verksamhetschef, Medicinska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
Verksamhetschef, Onkologkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Verksamhetschef, Ortopedkliniken, Länssjukhuset i Kalmar, Kalmar
Verksamhetschef, Psykiatricentrum, Södertälje
Verksamhetschef, Ögonkliniken, Västerviks sjukhus, Västervik
23-24
23-24
22
20-21
23-24
20-21
22
23-24
22
22
23-24
23-24
23-24
23-24
20-21
20-21
23-24
20-21
23-24
20-21
22
20-21
20-21
23-24
20-21
20-21
20-21
20-21
23-24
22
12/6
22
22
22
23-24
10/8
23-24
1/7
10/6
22
23-24
20-21
10/6
10/6
11/6
12/6
20-21
22
22
22
22
20-21
23-24
22
23-24
1115
Vi söker resursläkare!
Vi har stor efterfrågan på läkare till många spännande uppdrag
både i Sverige och Norge. Självklart har vi kollektivavtal och
marknadsmässigt god lön till alla våra läkare.
Kontakta oss idag så berättar vi mer!
doctor@dedicare.se, www.dedicare.se/doctor
Jobba
för oss!
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Överläkare/specialistläkare, colo-rectal kirurgi
Just nu söker vi:
Sektionschef
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 4, Radiologi, Neuroradiologi/Mammografi
Ref.nr: 2015/2582
Sista ansökningsdag: 2015-08-10
Södra Älvsborgs Sjukhus,
Kirurgkliniken
Ref.nr: 2015/2672
Specialistläkare/Överläkare inom oftalmologi
Specialistläkare/Överläkare i oftalmologi
Område 3, Ögonsjukvård
NU-sjukvården,
Område opererande specialiteter,
Ögonkliniken
Ref.nr: 2015/2637
Ref.nr: 2015/2475
Specialistläkare/
Överläkare
Områdeschef, Barnoch ungdomsmedicin
(BUM), Kungshöjd
Område 3, Avancerad Rekonstruktion av Extremiteter, C.A.R.E.
Ref.nr: 2015/2676
Ref.nr: 2015/2583
Barnläkare/Barnpsykiatriker alt Barnneurolog
Angereds Närsjukhus,
Barn och ungdomsspecialistcentrum
Närhälsan, Göteborg, Barn- och
Ungdomsmedicin
Specialistläkare inom
lungmedicin
Specialist i allmänmedicin
Mer information och fler jobb hittar du på:
1116
Närhälsan Herrestad vårdcentral,
Uddevalla
Ref.nr: 2015/2233
Närhälsan, Björkekärr vårdcentral,
Göteborg
Ref.nr: 2015/1893
Ref.nr: 2015/1599
Specialist i allmänmedicin
och ST-läkare
Specialist allmänmedicin/
geriatrik/invärtesmedicin
Ref.nr: 2015/2685
Angereds Närsjukhus,
Vuxenspecialistcentrum
Reza Razaznejad, överläkare,
Frölunda Specialistsjukhus.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Närhälsan, Gamlestadstorget
vårdcentral
Ref.nr: 2015/2539
www.vgregion.se/jobb
yHI:GHJC9HH?J@=JHHy@:G
Praktikertjänst N.Ä.R.A. vill ligga i topp inom
vårdutveckling, vill du?
SPECIALISTLÄKARE TILL ASIH OCH
SPSV LIDINGÖ PLUS NORRA TEAMEN
Vi ser ett ökat behov av ASIH och vill växa med
uppgiften! Därför behöver vi bli fler i våra befintliga team.
Vi öppnar även ASIH och palliativ vårdavdelning
på Lidingö. Mer info kring tjänsterna och ansökan:
HeZX^Va^hia~`VgZ$AJH
^cdbYZgbVid"kZcZgZdad\^
Elisabeth Norén, Läkarchef
tel 08-586 210 34, elisabeth.noren@ptj.se
Välkommen att utvecklas tillsammans med oss!
Läs mer på: praktikertjanstnara.se
KâaYjkZiVbZg`dciVìV\~gcV/
:c]ZihX]Z[6ccVDad[hhdc!i[c%+("&*()%&
VccV#*#dad[hhdc5gZ\^dc_]#hZ
H^hiVVch`c^c\hYV\'%&*"%+"&)
A~hbZgdX]hèlll#gZ\^dc_]#hZ$aZY^\V_dWW
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett helägt dotterbolag i Praktikertjänst AB. Praktikertjänst N.Ä.R.A.
AB bedriver geriatrisk vård vid Handengeriatriken och Löwetgeriatriken, samt har ASIH-verksamheter i södra, västra och norra delen av Stockholms län. Basal hemsjukvård, primärvårdsrehab,
husläkarmottagning samt två minnesmottagningar ingår i bolaget. Vi arbetar utifrån modellen
patientnärmre vård som bygger på ett utvecklat teamarbete. . Vi lägger stor vikt vid patientens
delaktighet. Vi är HBT-certifierade inom våra södra verksamheter och förutsätter att du delar våra
värderingar tillgänglighet, respekt, ansvar, kompetens och omtanke.
The
COMMONWEALTH
FUND
2016–17 HARKNESS FELLOWSHIPS
in HEALTH CARE POLICY and PRACTICE
Co-Funded by the Swedish Ministry of Health and Social Affairs
CALL FOR APPLICATIONS
The Commonwealth Fund invites promising mid-career professionals – government policymakers, academic researchers, clinical
leaders, senior hospital and insurance managers, and journalists – from Sweden to apply for a unique opportunity to spend up to
12 months in the U.S. working with leading experts to study health care delivery system reforms and critical issues on the health
policy agenda in both the U.S. and Sweden. Further enriching the program, The Commonwealth Fund brings together the full class of
fellows—from Australia, Canada, France, Germany, the Netherlands, New Zealand, Norway, Sweden, and the U.K. — throughout the
year to participate in a series of high level policy briefings and leadership seminars with health care leaders.
Each fellowship provides up to U.S. $130,000 in support, which covers roundtrip airfare to the U.S., living allowance, project-related
travel, travel to fellowship seminars, health insurance, and U.S. federal and state taxes. A family supplement (i.e., approximately
$60,000 for a partner and two children up to age 18) is also provided to cover airfare, living allowance, and health insurance.
For more details about eligibility, the project, or the application process, please visit www.commonwealthfund.org/fellowships.
APPLICATION DEADLINE
NOVEMBER 16, 2015
FOR APPLICATIONS FROM SWEDEN
The Commonwealth Fund is a private foundation, established in 1918 and based in New York, which aims to promote a high performing health care system that achieves better
access, improved quality, and greater efficiency, particularly for society’s most vulnerable.
1117
Gjøvik kommune i Norge söker:
Lokal till läkarpraktik uthyres!
1 x Fastlegehjemmel vikariat Snertingdal Helsesenter
85 Kvm i BV centralt i Lidköping uthyres till privatpraktiserande
läkare. Lokalen har använts i många år som läkarmottagning och är
välkänt av den lokala patientklientelen.
100% stilling.
Kontaktperson: Southiya
Vasanth, 95760007
Øyeavdelingn,
Arendal/Kristiansand
Varmhyra 5.500:- /månad ink p-plats.
Läs mer och ansök
på www.legestillinger.no
Läs mer
på www.legestillinger.no
Kontakt: 0707-64 44 97
2 x Fastlegehjemmel fast st. Sørbyen Legegruppe AS
100% og 50% stilling. Kontaktperson: Aud Inger Ystgaard 41243185
Overlege
Östra Vårdcentralen Löwenströmska
sjukhuset i Upplands Väsby söker
ST-läkare
Stuvsta vårdcentral söker
specialist i allmänmedicin
Nu när en av våra kollegor går i pension söker
vi en ny specialist i allmänmedicin.
Stuvsta Vårdcentral AB är en väletablerad,
personalägd vårdcentral sedan 2011, belägen
söder om Stockholm med cirka 18 000 listade
patienter.
Vi erbjuder en trevlig, stimulerande och utvecklande arbetsplats.
Låter detta intressant berättar vi gärna mer.
Välkommen att höra av dig till:
Pierre Bergensand, vd,
pierre.bergensand@stuvstavc.se
Mina Masoumzadeh,
mina.masoumzadeh@stuvstavc.se
i allmänmedicin/vik
Är du legitimerad läkare och intresserad av specialistutbildning på en välfungerande, fullbemannad
vårdcentral med fast personal och trevlig arbetsmiljö?
Vi är sju ordinarie distriktsläkare och fyra ST-läkare
för närvarande.
Vi kan utlova god handledning under din placering.
På sjukhuset finns även röntgen, lab, ASIH, närakut,
specialistmottagningar m m, vilket innebär en tillgång
i den dagliga verksamheten och ett stimulerande
samarbete.
Tillträde snarast eller under hösten 2015.
Välkommen med ansökan senast 30/6 2015 till:
Verksamhetschef Peter Hillin, Östra Vårdcentralen
Löwenströmska sjukhuset, 194 89 Upplands Väsby
eller peter.hillin@ptj.se, 070-170 04 27 alternativt till
personalansvarig Magdalena Stagreus, 0736-71 47 86,
magdalena.stagreus@ptj.se
Se även www.ostravardcentralen.se
www.stuvstavc.se
Svensk Lungmedicinsk Förening (SLMF) utlyser härmed ett forskningsanslag om 450 000 SEK
till klinisk lungmedicinsk forskning. Anslaget avser i första hand bidrag till en sökande, men kan i
vissa fall utdelas till högst två sökanden.
Information om anslaget finns på SLMFs hemsida:
www.slmf.se/slmfs-lungmedicinska-forskningsanslag
Sista ansökningsdatum 2015-08-31.
Hjärtat mår som bäst,
där du behövs som mest.
ATT JOBBA INOM VÅRDEN ÄR ATT VARA BEHÖVD.
Ju mer du är behövd, desto viktigare blir du. Och där du behövs
som mest, är chansen också stor att du trivs som bäst.
Fjällbacka är bara en av orterna
vi bemannar i Sverige och Norge. Här
kan du låta solen lysa upp både sinnet
och karriären.
1118
MED MER ÄN 25 ÅRS ERFARENHET har vi en kunskap och ett
nätverk som kan hjälpa dig att bli – och må – så bra som möjligt
i ditt jobb.
lakarjouren.se
Vi bemannar hela Sveriges och Norges sjukvård!
Läkarhuset Hötorgscity
Lokal (32 kvm) uthyres på deltid. Alla specialiteter välkomna.
Tel 08-716 63 47, kvällstid, eller carterf.md@gmail.com
Reumatolog, Neurolog och Endokrinolog
sökes för deltidsuppdrag på privat mottagning i Stockholm.
Kontakta Mattias Raud 070-456 60 89 eller
mattias.raud@hjartcentrum.nu
Vårdcentral i Uppsala, lokalen
Före detta «Luthagens vårdcentral», 700 kvm i centrala
Uppsala uthyres. Information:
018-50 00 03, 019-18 82 41.
ÖGONLÄKARE
sökes till klinik i södra
Stockholm.
Skicka ansökan till
saadalhilali@telia.com
3&(*0/4,¯/&4½,&3
½7&3-,"3&
#*53½7&3-,"3&
41&$*"-*45-,"3&
'DPP
VXJD"
+lUOLJW
Man tänker alltför sällan
på det – livet – och hur
fantastiskt det ändå är.
7JTÚLFSEJHTPNIBSTWFOTLMÊLBSMFHJUJNBUJPOPDITQFDJBMJTULPNQFUFOTJ
JOUFSONFEJDJOFMMFSOÊSMJHHBOEFTQFDJBMJUFUUJMM4FLUJPOFOGÚS
JOUFSONFEJDJOJ-VOE4FLUJPOFOPNGBUUBSBLVUWÌSETBWEFMOJOH."7"
PDI
UWÌWÌSEBWEFMOJOHBS1Ì."7"mOOTCMBOEBOOBUWÌSEQMBUTFSGÚSNFEJDJOTL
JOUFSNFEJÊSWÌSENFENPEFSOVUSVTUOJOH7ÌSEBWEFMOJOHBSOBVUSFEFSPDI
CFIBOEMBSJOUFSONFEJDJOTLBQBUJFOUFS*OPNIFMBWFSLTBNIFUFOCFESJWT
VUCJMEOJOHCMBOEBOOBUWJEFOLMJOJTLVUCJMEOJOHTBWEFMOJOH
7JFSCKVEFSEJHFUUTQÊOOBOEFPDIPNWÊYMBOEFBSCFUFNFETUPSB
VUWFDLMJOTNÚKMJHIFUFS*OPNWFSLTBNIFUTPNSÌEFUCFESJWTGPSTLOJOHEÊS
EFUmOOTHPEBNÚKMJHIFUFSBUUEFMUB1MBDFSJOHJOPNWFSLTBNIFUFOTLFS
VUJGSÌOEJOLPNQFUFOTJOUSFTTFPDIWFSLTBNIFUFOTCFIPW
4JTUBBOTÚLOJOHTEBUVN
7ÊMLPNNFONFEEJOBOTÚLBO
-ÊTNFSQÌ4LBOFTFKPCC
Har man överlevt cancer
är däremot den tanken
ständigt närvarande.
De som löpande stödjer
Cancerfonden bidrar till att
fler människor får uppleva
allt roligt och tråkigt här
i livet. Det är därför vi
kallar dem Livsviktiga.
Bli Livsviktig du också,
bli regelbunden givare
på cancerfonden.se eller
ring 020-59 59 59.
Vi tänker besegra cancer.
Vill du vara med?
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH
JIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFOPDITBNBSCFUFONFEBO
ESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌOFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPO
GVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF
1119
Är du specialist i allmänmedicin och söker
ett VÄLBETALT långtidsvikariat?
I Västra Götaland kan vi nu erbjuda högre lön/ersättning
än vad vi tidigare har kunnat gjort i regionen.
www.slso.sll.se
Här ser du varför du ska välja Transmedica:
• Bästa ersättningen/lönen
• Flera anställningsformer
• Vi ordnar och står för kostnader av boendet
• Flera välbetalda långtidsvikariat även i Gävleborg
• Vikariat i Norge som allmänläkare
Gynekolog/Obstetriker
För mer information kontakta:
Cecilia Rosenquist, tel. 076-164 24 18 / cro@transmedica.se
till Vallentuna gynekologmottagning
Vallentuna gynekologmottagning söker gynekolog som är
van att arbeta självständigt. Hos oss arbetar gynekologer
och en barnmorska enligt vårdval gynekologi. Vi är fem
medarbetare och finns i trevliga och ljusa lokaler i centrala
Vallentuna och är en väl etablerad, trivsam mottagning med
gott arbetsklimat och gott anseende. Vallentuna gynekologmottagning är en enhet som ingår i ”Vallentuna vårdenhet”
som även innefattar barnmorskemottagning, primärvårdsrehabilitering och barnhälsovård (BVC).
Vi erbjuder dig den lilla arbetsplatsens fördelar men du
kommer ändå att vara en del av en större grupp. Vi handleder ST-läkare i allmänmedicin goda möjligheter till kurser
och utbildning. Möjlighet att ha MVC mottagning finns.
Patienternas upplevelse av ett gott omhändertagande är
viktigt för oss.
Arbetsuppgifter:
Vanligt förekommande arbetsuppgifter inom gynekologisk
öppenvård. Vi dokumenterar i journalsystemet Take care.
Anställningsform:
Deltid/heltid, tjänstgöringsgrad kan diskuteras. Tillträde
snarast eller enligt överenskommelse. Arbetstiden är dagtid måndag till fredag. Vi har stora möjligheter till flexibel
arbetstid så tjänsten kan kombineras med t.ex. forskning.
Kvalifikationer:
Svensk specialistkompetens inom obstetrik och gynekologi.
Erfarenhet av urogynekologi eller annan nischning är meriterande. God kunskap i det svenska språket. Stor vikt läggs
vid personlig lämplighet.
Personliga egenskaper:
Vi värdesätter att du är flexibel och är intresserad av helhetssyn, nytänkande och teamarbete med övriga yrkeskategorier.
Information om tjänsten lämnas av:
Enhetschef Ann Lundell, tel:08-587 545 18
Verksamhetschef Marie Nilsson Fredriksson, tel:08-587 545 81
Fackliga företrädare:
Läkarföreningen Arsalan Fazeli, tel: 073-253 66 99
Välkommen med din ansökan via www.jobb.sll.se/
refnr SLSO-15-53640.
Sista ansökningsdatum: 2015-06-28
Världens bästa*...
Överläkare/specialistläkare,LUS,
Kvinnokliniken i
Umeå
Är du intresserad, ring!
Eva Innala, Verksamhetschef
090-785 04 77
Facklig företrädare för Läkarföreningen
Assar Isberg 090-785 68 25
Läs mer om tjänsten och vår värld på
www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
1120
Karolinska Institutet, Institutionen för medicin, Solna
Universitetslektor i dermatologi och venereologi, förenad med tjänstgöring som specialistkompetent läkare vid Karolinska
Universitetssjukhuset, ref: 2-793/2015
Läs mer och sök tjänsten: www.ki.se/jobb
Grev Ture Läkarmottagning
Söker ny kollega,
specialist med egen etablering.
Perfekt belägen, liten, välfungerande mottagning på Östermalm.
Fin miljö, datoriserad, välutbildad personal, operationsrum.
www.slso.sll.se
Välkommen ringa: Maria Lander 0704-95 63 82 VD
Marie Skiöld 073-600 43 69 sjuksköterska
Två överläkartjänster
med särskilt ansvar
för vård, vårdkvalitet
och vårdutveckling
www.slso.sll.se
Överläkare
till BUP Stockholms heldygnsvård
till avdelning 36 Södertälje sjukhus
Mer information samt möjliget att söka våra
tjänster hittar du på:
www.bup.se/lediga-jobb
Psykiatricentrum Södertälje söker
Psykiatricentrum Södertälje har bl.a. två avdelningar för heldygnsvård
och ett antal specialiserade mottagningar såsom psykosmottagningar,
mottagning för patienter med samsjuklighet psykisk sjukdom/beroende, mottagning för äldre, mottagningar för unga, allmänpsykiatrisk
rehabenhet m.fl. Psykiatricentrum Södertälje är känt framför allt för
sin mycket goda samverkan med vårdgrannar, i synnerhet Södertälje
kommun genom den så kallade Södertäljemodellen.
Avdelning 36 är en allmänpsykiatrisk vårdavdelning med 14 platser,
här bedrivs vård enligt såväl HSL som LPT. Tyngdpunkten ligger på
allmänpsykiatriska patienter, inte minst de lite mer seniora, där man
har ett mycket välutvecklat samarbete med Äldrepsykiatriska
mottagningen. Samarbetet med övriga mottagningar är också mycket
gott, bl.a. i form av deltagande på ronder och i vårdplaneringar.
Inom hela SLSO (Stockholms läns sjukvårdsområde) psykiatrin pågår
ett omfattande utvecklingsarbete där vi fokuserar på vårdprocessen
och det vi ger patienten på ett strukturerat sätt. I det ingår att på olika
sätt utveckla heldygnsvården, t.ex. genom Lean baserade programmet
"Frigör tid till vård", projektet "Lugna rummet" etc.
Vi söker nu dig som vill fortsätta utveckla klinikens heldygnsvård
tillsammans med chefssjuksköterska och övriga medarbetare på
avdelningen såväl som kollegor och övriga samarbetspartners inom
och utom kliniken.
Arbetsuppgifter:
Sedvanliga läkararbetsuppgifter, undersökning, behandling och utvärdering. Vårdplanering och uppföljning. Arbetsledning och handledning till AT- och ST-läkare.
Anställningsform:
Tillsvidareanställning. Tillträde enligt överenskommelse.
Kvalifikationer:
Specialist i psykiatri. Intresse för utvecklingsfrågor meriterande.
Goda kunskaper i svenska språket i tal och skrift.
Verksamhetschef
till Ögonkliniken, Västerviks sjukhus
Ögonkliniken har nyrenoverade och stora rymliga lokaler för mottagningsverksamhet och ögonoperation.
Vi har genomfört en rad förbättringar som effektiviserat
flöden och lyft kvalitén.
Vi ser gärna att du är specialist i ögonsjukdomar men
är öppna för andra professioner med adekvat erfarenhet.
Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb.
Personliga egenskaper:
Vi lägger stor vikt vid personliga egenskaper såsom noggrannhet,
samarbetsförmåga och flexibilitet.
Information om tjänsten lämnas av:
T.f. verksamhetschef Gunilla Svartvik, tel:08-550 248 08
Sektionschef Nina Larson, tel:08- 550 247 31 , 070 484 6845
Fackliga företrädare:
Läkarförbundet Nikolaos Noussis, tel:070 737 4032
Övrig information:
För att motverka spridning av MRSA tillämpar SLSO friskhetsintyg
för nyanställning och reglerar möjlighet för vårdpersonal att bära
piercing. Vi undanber oss all kontakt med annonsförsäljare samt försäljare av andra bemannings- eller rekryteringstjänster.
Sista ansökningsdatum: 2015-06-25 refnr SLSO-15-64690.
Vi tar endast emot ansökningar via detta system. Ansök genom att
klicka på knappen ”Ansök här”. Ansökningar per brev eller e-post
beaktas inte.
1121
FORSKNINGSANSLAG
Överläkare/Specialistläkare
Operations- och intensivvårdskliniken,
Smärtenheten, Länssjukhuset Ryhov
Du är specialist inom anestesi- och intensivvård,
psykiatri, allmänmedicin, neurologi,
rehabiliteringsmedicin eller ortopedi. Tillägsspecialitet
algologi är en merit, men inget absolut krav. Det finns
goda möjligheter att kombinera klinisk tjänstgöring med
egen forskning.
Familjen Janne Elgqvists Stiftelse, Nybro, har till huvudsakligt
syfte att främja forskning inom kardiologi och ålderssjukdomar.
Under 2015 kommer Stiftelsen att utdela forskningsanslag.
Ansökningstiden är 1 juni–31 augusti.
Ansökan kan endast göras på den elektroniska ansökningsblanketten som finns att ladda ned på
http://www.handelsbanken.se/ansokstipendium
Rosenlunds vårdcentral söker
Specialist i allmänmedicin.
Med anledningen av stadigt ökad listning vill vi öka läkarbemanningen. Vi söker en kollega som är specialist i allmänmedicin. Vid intresse finns det även möjlighet att delta i arbete med
hemsjukvård. Vi lägger stor vikt vid personlig lämplighet.
Vårdcentralen ligger i ljusa och rymliga lokaler. Vi är 12 specialistläkare, 5 ST-läkare och en AT-läkare. Vi har Astma-KOL
sjuksköterska, diabetessjuksköterska, två KBT-psykoterapeuter
och två psykologer. Barnläkarmottagning, ÖNH-mottagning,
Gynmottagning, Hudmottagning, sjukgymnast, kiropraktor och
röntgenavdelningen ligger i samma byggnad
Varaktighet/Arbetstid
Specialist läkare: tillsvidareanställning med 6 månaders provanställning.
Lön
Fast lön. Individuell lönesättning.
Ansökan
Vi tar emot ansökan via e-post: noel.mikha@vcr.se
Kontaktperson
Noel Mikha
Verksamhetschef.
Tel arbete 08-616 94 37
Mobil 070-277 29 55.
Besöksadress Tideliusgatan 12 Stockholm
Hemsida
http://www.rosenlundsvardcentral.com
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
Vik underläkare/ST-läkare för
specialistutbildning i onkologi
Onkologkliniken Sörmland
Ref nr RLSV-15-021
Sista ansökningsdag 2015-07-15
Specialistäkare/Överläkare
Ortopedkliniken Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Ref nr RMSE-15-082
Sista ansökningsdag 2015-08-31
Snart semester?
Boka Läkarförbundets fritidshus.
www.lakarforbundet.se/fritidshus
Läs mer på landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss
därför direktkontakt av bemanningsoch rekryteringsföretag.
1122
Karolinska Institutet seeks a
Ortopedkliniken
Länssjukhuset i Kalmar söker
Senior Lecturer in Psychiatry
Verksamhetschef
Ref 2-642/2015
Läs mer och ansök på
Ltkalmar.se/ledigajobb
Please submit your application no later
than 30 June 2015.
Read more about the position at ki.se/en/job
A medical
university
Etablerad privat ögonläkarmottagning i
Kristianstad med ersättningsetablering
(nationella taxan) till salu.
Radiologiska kliniken
Oskarshamns sjukhus söker
Specialistläkare/
Överläkare
Sista ansökningsdag 10 juni.
Läs mer och ansök på
Ltkalmar.se/ledigajobb
I dagsläget är vi 2 specialister på ögonsjukdomar.
För mer information om mottagningen ring dr Johan
Åberg tfn 0703-57 29 95.
Själva försäljningsannonsen
ses endast genom Visma
Tendsign och anbudsgivare
kan endast lämna anbud
genom det systemet.
Region Örebro län söker
Hudläkare sökes
Vill du bli en del av vårt välfungerande team?
Välkommen med din ansökan senast 31 augusti!
Hudläkare i Täby är en nyöppnad hudmottagning
i Täby Centrum. Vi söker hudläkare med bred
erfarenhet inom hudsjukdomar. Meriterande är
kirurgiska färdigheter. Anställningsform och lön
enligt överenskommelse.
För information ring 070-950 38 67 (efter kl 15).
Ansökan sändes senast 30 juli 2015 till
sastrandh@hotmail.se
www.regionorebrolan.se/jobb
www.hudlakaretaby.se
Överläkare samt ST-läkare
inom radiologi
till Röntgenkliniken, Karlskoga lasarett
regionorebrolan.se
www.slso.sll.se
Psykiatricentrum Södertälje söker
ST-läkare
Mer information hittar du på:
www.jobb.sll.se/SLSO-15-64641
Verksamhetschef
Hudkliniken i Östergötland
Välkommen med din ansökan senast den 10 juni 2015.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
1123
LÄKARE SÖKES
Svea vaccin AB, Nordens ledande Vaccinationskedja med
12 mottagningar i Stockholm och två dito i Malmö.
Söker Leg. läkare med intresse för lätt akut medicin,
tropiska sjukdomar, reserådgivning samt vaccinering av
vuxna och barn, erbjuds heltidstjänstgöring på en vaccinationsmottagning i Stockholm och deltid i Malmö.
Erfarenheter inom arbetsledning, schemaläggning, ekonomistyrning och utbildningsfrågor räknas som merit.
Om intresse vänligen mejla till VD
ULGKDKDGÀ#KWOSVH
6RPD\HK#VYHDYDFFLQFRP
Vi cyklar till Paris för att
Max ska få cykla till dagis
2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden.
Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015.
STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se
Vi betalar själva för resa och omkostnader.
Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden.
3&(*0/4,¯/&4½,&3
½7&3-,"3&
70#BSOPDIVOHEPNTQTZLJBUSJ
)FMTJOHCPSHOHFMIPMN
Etableringar och överlåtelser
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
Ersättningsetablering i allmänmedicin till salu, Region Skåne.
Annons i: Visma TendSign/Region Skåne/Koncerninköp
Kontakt: persson_borje@hotmail.com
Sista anbudsdag: 15-06-30
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM
CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO
PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ
OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO
WÌOBSOBJ4LÌOF
Nationell taxa
Etablering i Psykiatri i
Örebro överlåtes.
Sista anbudsdag 15-08-14
Sök på www.opic.com
Info: Henrik Burmeister,
019-14 93 12 / 070-693 00 46
Ersättningsetablering i invärtesmedicin överlåtes, Region Skåne. Inget övertag av lokaler, inventarier eller personal. Anbud till
Region Skåne senast 2015-07-02. För mer information kontakta dr
Teresa Freud 070-716-87-22.
Ersättningsetablering Invärtes medicin.
Läkarmott Arken, Arvika överlåtes pga stundande pensionering. Etab 1981, nationella taxan.
För ytterligare info: forsmanulf@hotmail.com
Specialistläkare/
överläkare
Hudkliniken i Östergötland
Välkommen med din ansökan senast den 21 juni 2015.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
1124
Ersättningsetablering
Allmänmedicin
Allmänmedicinsk läkaretablering på >>nationella taxan>>
med placering i Hässleholm sedan 1993 men med möjlighet
till placering i hela Skåne. Finns på www.tendsign.com.
Information: olof.carlsson@fondwell.se tel 070 591 10 50
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Q nytt om namn
Ny docent i Göteborg
»Cor-märkta« handledare
vid Lunds universitet
Anikó Kovács har antagits
som docent i ämnet patologi
vid Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet. Q
Medicinska utbildningsrådet
vid Lunds universitet har delat ut det pedagogiska priset
»Cor-märkt« för visat engagemang i läkarprogrammet.
Höstterminens pris går till
tre kliniska handledare,
Mahir Ismail, anestesi- och
intensivvårdsläkare, Malmö,
Simon Werner, infektionsläkare, Malmö, och kardiologen
Sasha Koul, Lund.
Mahir Ismail får priset
med motiveringen: »Aldrig
förr har jag mött en så pass
studentengagerad handledare. Jag togs emot av Mahir
med ett skönt och betryggande leende, och med orden
’Följ med här, nu ska jag lära
dig’. Han utmanade ens intellekt på ett stimulerande sätt
som får all tidigare handledning att kännas undermålig.
Mahir är en stjärna på SUS
och bör erkännas för det!«
Simon Werner får priset
med följande motivering:
»Med ett stort intresse för in-
fektionsmedicin och med ett
lugn som bara en erfaren
doktor kan besitta, har Simon
inspirerande guidat oss igenom ämnet. Det pedagogiska
anslaget är ständigt närvarande i undervisningen. Ingen fråga är för dum, ingen
tanke lämnas oprövad – varje
student blir tagen på allvar.
Lyhördheten inför kandidaternas önskemål och förslag
är också utmärkande.«
Sasha Koul får priset med
motiveringen: »För att du, i
god konkurrens med fantastiska föreläsare på fakulteten, sticker ut med en föredömlig pedagogisk undervisning. Du är även extremt mån
om oss studenter, både att vi
ska trivas på vår placering
samt att vi faktiskt kan det
som förväntas av oss efter tiden på kardiologen. Med din
entusiasm får du inte bara
igång patienters hjärtan, även
för oss studenter bultar hjärtat lite extra för kardiologi.« Q
Prisade avhandlingar
vid Lunds universitet
»Pancreatic cancer – early detection, prognostic factors,
and treatment«.
Anna-Greta
Priserna överlämnades vid
Crafoords
ett medlemsmöte den 23 april
pris för bästa på Locus Medicus Lundensis
avhandling
då också pristagarna berätta2014 framlagd de om sin forskning. Q
vid vid me»Årets eldsjäl« utdicinska fakulteten,
sedd av Region Skåne
Lunds universitet, delas av Region Skåne ger priset
Malin
Åkerblom
Malin Åker- »Årets eldsjäl« till läkaren
blom och Da- Frida Nobel och Socialstyniel Ansari. relsen. Priset delades ut unMalin
der kongressen Senior i centÅkerblom
rum 2015 i Malmö, där läran
disputerade i om äldre och vård i livets slut
ämnet biostod i fokus.
medicin med
Gruppen får priset för
inriktning
framtagandet av en webbaseneurobiologi rad utbildning om läkemeDaniel Ansari
på en avhand- delsbehandling av de mest
ling med tisjuka äldre. Utbildningen har
teln »The role of miRNA in
rönt stor nationell uppmärkneurogenesis and cell specifi- samhet och fått mycket uppcation«.
skattning. Sammanlagt kom
Daniel Ansari disputerade i över 6 000 deltagare till
kongressen och tillhörande
klinisk medicin med inriktning kirurgi på avhandlingen seniormässa. Q
Avlidna
Lars Linder, Tullinge, 96 år,
död 23 april
Sven Torvald Lindstedt,
Lund, 88 år, död 19 maj
Helena Strömdahl, Malmö,
33 år, död 1 maj
Q kalendarium
Obstruktiva lungsjukdomar
och allergi, symposium 4–5
september, sessionssalen,
Landstingshuset, Luleå, i
arrangemang av OLIN-studierna, Norrbottens läns landsting och Umeå universitet
Preliminärt program (hålls
på engelska)
Population studies of asthma,
COPD and allergy – their importance in translational research
Friday, September 4 (start
09.00 am)
Welcoming and introductory
session: The priority of medical research in Northern
Sweden
Session 1: The need of population-based research: a shadow of the past or a challenge
for the future?
Session 2: Asthma and allergy in childhood and teenage
Session 3: COPD – controversies and new knowledge
Session 4: The importance of
measuring lung function
Saturday, September 5 (start
09.00 am)
Session 5: Asthma and allergy
among adults
Session 6: Environment and
risk factors for respiratory
diseases
Concluding remarks
Symposiet är kostnadsfritt
Ingen föranmälan krävs
Svenskt smärtforum 2015,
15–16 oktober, Quality Hotel
Globe, Stockholm
Arrangörer för mötet är
smärtklinikerna i Stockholm
i samverkan med Swedish
Pain Society
För ytterligare information
och preliminärt program, se
www.smartinformation.se
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
SIM-veckan 2015, årlig fortbildning för ST-läkare och
specialister, 28 september–
2 oktober, Hotel Elite Park
Avenue, Göteborg, i arrangemang av Svensk internmedicinsk förening (SIM)
Årets teman är bl a neurologi, allergologi, beroendelära, kemi, gastroenterologi,
infektionssjukdomar och
kardiologi
För mer information och anmälan, se www.sim-veckan.se
Lära lärarna – hur man praktiskt lär ut kliniska färdigheter, kurs 21–22 oktober, Practicum Clinical Skills Centre,
Skånes universitetssjukhus,
Lund
Kursen arrangeras i samarbete med Patientförsäkringen LÖF och riktar sig till lärare (läkare och sjuksköterskor) som undervisar och
handleder under grund- och
specialistutbildningarna för
läkare och sjuksköterskor eller är instruktörer vid praktiska kurser
Kursledare: Kerstin Sandelin
Kursavgiften är 9 000 kr
(exkl moms)
Anmälan görs per e-post:
annette.kall@skane.se
Sista anmälningsdag är den
30 september
Specialistexamen
i ögonsjukdomar
Frivillig specialistexamen i
ämnet ögonsjukdomar äger
rum 19–20 oktober i Lund.
Examinationen består av en
skrivning den 19 oktober
samt en muntlig examination
den 20 oktober. Deltagare i
examinationen bör vara färdig specialist eller i slutet av
sin specialistutbildning.
För information, kontakta
Kristina Tornqvist, tel 042406 25 77 eller e-post:
kristina.tornqvist@skane.se
Preliminär anmälan önskas senast den 1 juli och slutgiltig anmälan senast den
31 augusti till Kristina Tornqvist, ögonkliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg. Q
1125
medlem
Läkarförbundet i Almedalen
Välkommen till våra seminarier i
Almedalen! Är du inte på plats kan
du se seminarierna på webben:
www.lakarforbundet.se/almedalen.
Måndag 29 juni
Patientansvarig läkare för en
bättre kontinuitet
Kontinuiteten har länge varit ett problem
inom svensk hälso- och sjukvård. Nu
är det är dags att prioritera relationen
mellan patient och läkare. Patienten ska
ha rätt till en namngiven patientansvarig
läkare.
Kl. 10.00–11.00
Kårhuset Rindi, stora salen
Tisdag 30 juni
Transkulturell psykiatri – vad är
det i mångkulturens Sverige?
Människor med vitt skilda bakgrunder och olika sätt att berätta om sin
psykiska ohälsa kommer till psykiatrin
idag. Många har erfarenhet av krig och
andra svåra livsomständigheter. Vilken
betydelse har kulturella faktorer för
bemötande, diagnostik och behandling
av olika psykiatriska tillstånd?
Bokfrukost i samarbete med Natur &
Kultur
Kl. 8.30–9.30
Kårhuset Rindi, lilla salen
Hur ska primärvården bli basen
i svensk hälso- och sjukvård
Hur lever landstingen upp till hälso- och
sjukvårdslagens krav om att vård ska
ges på lika villkor? Har priset för det
lokala självstyret i termer av ojämlikhet
och kvalitetsbrister blivit så högt att vi
måste tänka om i ansvarsfördelningen
mellan stat och landsting?
Kl. 10.00 – 11.00
Läkarmingel
Läkarförbundet och Läkartidningen
anordnar ett gemensamt mingel för
dig som är läkare tisdagen den 30 juni
kl. 16.00-18.00 i Läkartidningens tält,
Strandvägen H542.
Antalet platser är begränsat. Anmäl
dig med för- och efternamn samt
medlemsnr senast den 29/6 till:
marknadsinfo@lakartidningen.se
www.lakarforbundet.se/almedalen
Onsdag 1 juli
Hur skapas utrymme för
forskning i dagens sjukvård?
Vård i toppklass förutsätter förankring
i forskningen. Men trenden går mot
mindre medicinsk forskning och färre
läkemedelsprövningar. Om utmaningarna för att stärka sjukvårdens engagemang och incitament i den kliniska
forskningen.
Kl. 14.30 – 15.30
Kårhuset Rindi, lilla salen
Klimat och hälsa – vad kan
sjukvården göra?
Pågående klimatförändringar har
betydelse för människors hälsa, även
i Sverige. Listan på nya hälsorisker
kan göras lång. Sjukvården och inte
minst läkarna måste bidra för att vända
utvecklingen men också förbereda sig
för det förändrade sjukdomspanorama
som sannolikt kommer att uppstå.
Kl.16.00–17.00
MSF
SYLF
-ÕÕÃB>À>Ê
B>ÀÌ`}iÊ
Våra delföreningar och Läkartidningen anordnar också seminarier
under Almedalsveckan. Läs mer på:
www.lakarforbundet.se/almedalen
Onsdag 1 juli
änÇäÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>>ÀvÀLÕìÌ°ÃiÊUÊvJÃv°Ãi
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Sofia.Segergren@slf.se
1126
"
" !
Förmaksf limmer
" !
" "
!
!!
"
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
)+&(-4)+&*-"
""
" %*!% # !&%
!
"")")")""""
+'""""+"!
"
"
"%-$$$"""*"!%%&%
!
)+&*-4)+&,-" ""&""+'"(""
')%%
#&%
!
)+&,-4),&(-" ""!#"""!%! %&%
!
),&(-4),&*-" " "(""""!% %&% ),&*-4),&,-" """ "!% %
)&%*(
" #
),&,-4)-&)-" ,
)-&)-4)-&+-" ""+'"!%%"&%+
)-&+-4)-&--" """+'"!% %"&%
!
)-&--4).&)-" )"
).&)-4).&+-" ")"""" %! % ' !&%
!
).&+-4).&--" ""*"
!"%%#%$&%
!
).&--4)/&)-" ""*""
2" %*!% # !%%%%#%$'"
2")!
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5""
5""""7 6"""&""&3&"7""&""
!"5"""1""""%'"6""7$"
5"1)""$"
6"$"5"""6"6"
5$"""&
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Till vuxna patienter med typ 2 diabetes
Januvia (sitagliptin)
För patienter som inte når behandlingsmål
med kost, motion och metformin
1
SIGNIFIKANT HbA1C Reduktion
Jämförbar HbA1C-sänkning sitagliptin +
metformin vs SU + metformin
(-0,67% i bägge armar, PP-analys)
VIKTNEUTRAL och låg risk
1
för hypoglykemi
Januvia + metformin vs SU + metformin
(5% vs 32% hypoglykemier p<0,001, samt
-1,5 kg vs + 1,1 kg p<0,001)
IALSTYRELSEN:
C
O
S
N
Å
FR
R
E
J
N
LI
T
RIK
NYA UPPDATERADE
tidigare
h har flyttats upp från
2
starkare ställning oc
en
tt
få
r
ehandling
ha
sb
na
gg
ar
lä
m
til
m
m
so
h
oc
DPP-4 hä
i7 både som monoterap
prioritet 10 till prioritet
Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205. (ref 1)
Nationella riktlinjer för diabetesvård 2015 (ref 2)
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC sept 2014) tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg.
Indikationer:E6:9<3&5&8.*38*62*)).&'*8*72*11.8978=57428.11C,,8.1104784(-248.43+E6&88+E6'C886&)*3,1=0*2.70&04386411*3@.24348*6&5.)C62*8+462.3C641C251.,85D,693)
&:04386&.3).0&8.43*6*11*6.3841*6&377&28.042'.3&8.432*)@2*8+462.3.)*+&11)C62*8+462.3.24348*6&5..38*,*68.11+6*)778C11&3)*,1=0*2.7004386411@*3791+4396*.).)*+&11)C6
2&<.2&1841*6*6'&6)47&:*3791+4396*.).24348*6&5..38*,*68.11+6*)778C11&3)*,1=0*2.70043864114(-+E6:.10&2*8+462.3C641C251.,85D,693)&:04386&.3).0&8.43*6*11*6.3841*6&37@*3
791+4396*.)4(-2*8+462.3.)*+&11)C6042'.3&8.437'*-&3)1.3,2*)*3&:)*77&8:D1C0*2*)*1.38*,*68.11+6*)778C11&3)*,1=0*2.7004386411@*3 !a-agonist (tiazolidindion) i de fall då
PPARa&,43.78.24348*6&5..38*,*68.11+6*)778C11&3)*,1=0*2.7004386411@*3 !a-agonist och metformin i de fall där kombinationsbehandling med en av dessa två läkemedel inte ger
tillfredsställande glykemisk kontroll;
Januvia är också indicerat som tilläggsbehandling till insulin (med eller utan metformin) i de fall där kost och motion tillsammans med en stabil insulindosering
inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. Nedsatt njurfunktion: När man överväger användning av sitagliptin i kombination med andra
antidiabetesläkemedel, bör villkor för dess användning hos patienter med nedsatt njurfunktion kontrolleras. Till patienter med lätt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance *50 ml/min)
behövs ingen dosjustering av Januvia. Till patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance *30 till <50 ml/min) är dosen av Januvia 50 mg en gång dagligen. Till patienter med
kraftigt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min) eller kronisk njursjukdom (ESRD, end stage renal disease) som kräver hemodialys eller peritonealdialys är dosen av Januvia 25
mg en gång dagligen. Januvia kan ges utan hänsyn till tidpunkten för dialys. Eftersom dosjustering baseras på njurfunktion rekommenderas att en bedömning av njurfunktionen görs före
påbörjad behandling med Januvia och därefter regelbundet.
JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga.
Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se www.fass.se.
DIAB-1132306-0013 MARCH 2015
08-578 135 00

Ladda ner som PDF

Transcription

Similar documents

Minnesord Anders Forsman

Hur bevarar björnen sin muskelmassa när den sover?

Lärande luncher hösten 2012

Läs mer i kursinbjudan.

Ladda ner som PDF

Ladda ner som PDF

Mer än var tredje gravid är fet eller överviktig

Hasselbacken - Philips Healthcare

TV har gjort mig till en bättre doktor«

Cykla bort behovet av operation

Viktig fråga till patienter med luftvägsbesvär Viktig

Läs hela artikeln som PDF