Ladda ner som PDF

Transcription

Ladda ner som PDF

Curies – en familj
fylld av Nobelpristagare
Klimatet avgörande
fråga för läkarkåren
Anoftalmi och mikroftalmi
ovanliga missbildningar –
kräver multidisciplinär vård
KULTUR
AKTUELLT
KOMMENTAR, RAPPORT
Läkartidningen.se
nr 29–31/2015
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 29–31 15 juli–4 augusti 2015 vol 112 1257–1316
ORIGINALSTUDIE
Skottlossningar
i Göteborg
visar behovet
av traumavård
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
Q innehåll nr 29–31 juli 2015
reflexion
Åk bara till
akuten om
nödvändigt!
Illustration: Marie Åhfeldt
Å
»Tvärtemot politikers och
administratörers intentioner
har antalet besökare ökat
kraftigt …«
A
kutmottagningarna vid våra
sjukhus har utvecklats med
bättre lokaler, mer avancerad
utrustning och i flera fall akutläkare.
Tvärtemot politikers och administratörers intentioner har antalet besökare ökat kraftigt – trots försök att styra
om patientströmmarna till primärvård och andra vårdnivåer. Akutmottagningarna har i många fall nu nått
nivån för vad som på ett säkert och
ändamålsenligt sätt kan hanteras där.
I vårdplatsbristens spår vårdas ibland
patienter med behov av slutenvård under flera timmar, ja ibland till och med
dygn, i väntan på plats på avdelning.
För att inte riskera att missa ett allvarligt tillstånd remitteras eller tillråds patienter per telefon ofta att söka
akuten. Några exempel: Äldre man
med hjärtinfarkt 10 år tidigare klagar
över trötthet sedan några månader.
Befinns ha puls 48/min. Tillråds att
söka akutmottagning på misstanke
AV-block. Får av läkare rådet att i
stället prova att sätta ut den låga dos
av betablockad han står på. Mår ett
dygn senare bättre och har puls 63/
min. 90-årig kvinna skickas till akuten av hemtjänst då hon inte orkar
förflytta sig på grund av yrsel. Har
några veckor tidigare utretts på akuten med specialistbedömningar och
DT-skalle. Tillbringar 10 timmar på
akuten innan plats på geriatrisk klinik ordnas. Besöket hade inte behövts
om ett direktintag på geriatriken hade
ordnats t ex genom den modell med
hembesök som finns i Uppsala och
som nyligen beskrivits i Läkartidningen (se LT nr 8/2015).
Budskapet blir att tänka två gånger
innan vi ger rådet »åk till akuten«.
Kan problemet hanteras på ett alternativt sätt till gagn både för patienten
och för den ansträngda akutmottagningen?
Jan Östergren
medicinsk huvudredaktör
jan.ostergren@lakartidningen.se
läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112
Utlandsrekrytering nämns som ett recept på primärvårdens läkarbrist – men hur bra fungerar det?
nyheter Sidan 1266
reflexion
1259 Åk bara till akuten om nödvändigt!
ningen: Introduktionstjänst behövs
Jan Östergren
1273 Ny rapport från Läkarförbundet:
Hög andel hyrläkare ger lägre upplevd
vårdkvalitet
signerat
1263 Vården het i Almedalen
1274 Allmänläkarna på väg mot »alltime-low«
Heidi Stensmyren
lt debatt
1264 Omvärdera den neuropsykologiska
testningen inom neuropsykiatrin
Dagur Bjarnason, Linda van Paaschen
1265 Apropå! Barn med ADHD Föräldrar med
delad vårdnad borde få delat vårdbidrag
Harriet Maler
nyheter
1266 Utlandsrekryteringens bittra
eftersmak
Olika lätt få ledigt för utlandsjobb
1275 Klimatet: »Den stora utmaningen
är att få vår kår att ta ställning«
klinik och vetenskap
kommentar
1277 Anoftalmi och mikroftalmi
är ovanliga ögonmissbildningar
Viktigt med tidig vård för normaliserad
utveckling av ansiktsskelettet
Kristina Teär Fahnehjelm, Eva Dafgård Kopp
1271 Utskrivningsklar patient – förslag
får ris och ros
nya rön
1280 Infektionsrisk med TNF-hämmare
hos patienter med IBD Björn Pasternak,
1272 Landstingen oroliga men säger ja
till förslag om ny läkarutbildning
Nynne Nyboe Andersen
Läkarförbundet om nya läkarutbild-
Prestationshöjande kosttillskott
I Göteborg skottskadades under januari
2013 till och med juni 2014 58 personer; 90
procent inkom under jourtid. Extremitetsskador var vanligast. Författarna betonar
vikten av hög traumatologikompetens.
Sidan 1284
Foto: Björn Larsson Rosvall/TT
1259
Q innehåll nr 29–31 juli 2015
innehöll olistad amfetamin-isomer
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Rickard Zeijlon, Björn Andersson
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
1281 Frivilliga sms-livräddare fördubblar
överlevnadschansen vid hjärtstopp
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Jacob Hollenberg, Mattias Ringh
Webb: Läkartidningen.se
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
1282 Sämre njurfunktion av warfarin
jämfört med dabigatran Ziad Hijazi
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Intrantrakraniell blödning efter ischemisk stroke Joachim Ögren, Thomas Mooe
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
artiklar
1284 Originalstudie 58 personer skottskadade i Göteborg under 18 månader
Visar på behovet av beredskap och
kompetens inom traumasjukvården
Foto: Wikimedia Commons
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
Björn Holmström, Sven Alhbin, David Pazooki,
Hans Granhed
1288 Rapport Anoftalmi och mikroftalmi
kräver multidisciplinär vård. Många
av barnen har även andra medicinska
problem Ylva Jugård, Marie Odersjö, Alexandra
Topa, Gun Lindgren, Marita Andersson Grönlund
1292 Fallbeskrivning Makro-TSH – ett
ovanligt in vitro-fenomen som kan ge
felaktig diagnos. Samarbete mellan
kliniker och laborativ verksamhet viktigt
Inga Bartuseviciene, Jacob Grünler, Mikael
Lehtihet, Sergiu-Bogdan Catrina
kultur Marie Curie med döttrarna Eve
och Irène på en bild tagen 1908. Sex år
tidigare lyckades hon och hennes make
Pierre Curie ur uran renodla de båda radioaktiva grundämnena radium och plutonium. Sidan 1298
1302 lediga tjänster
1304 platsannonser
läkemedelsfrågan
1294 Stödet för byte av antipsykotika
vid sexuell dysfunktion är begränsat
Johan Holm, Mia von Euler
debatt och brev
1296 Ung och nyskapande: revolution
i laboratoriet! Lars Breimer
1297 En vårdenhet är inget slutet rum
Nya samarbetsmodeller måste skapas
Brita Hännestrand
kultur
1298 En familj i Nobelprisklass
Marie Curie fick två Nobelpris – men
vägrades inträde i franska vetenskapsakademin Bengt Lagerkvist
1301 Gabriel Wikström – vem då?
Bör blivande läkare veta namnet på
Sveriges sjukvårdsminister?
1313 meddelanden
1314 information från
läkarförbundet
Rättelse
I artikeln »Livshotande vårdplatsbrister
kräver akuta åtgärder«, Läkartidningen
2015;112:DDYW, blev det fel i innehåll i
tre av de fem referenserna i pappersutgåvan. Rätt är:
3. Tillgången på vårdplatser – styrningen
på landstings- och sjukhusnivå. Stockholm: Landstingsrevisorerna, Stockholms läns landsting; 2013. Projektrapport Nr 05/2013.
5. Bark C. Så farlig är bristen på vårdplatser. Sjukhusläkaren. 2014;(4):10-6.
6. OECD. Health at a glance: Europe 2014.
Figur 3.5.1. OECD Publishing; 2014. p 71.
Q Tipsa Läkartidningen
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
tipsa@lakartidningen.se
Tala om ifall du vill vara anonym!
1260
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
Rickard Ljung
Läkartidningen nr 32–33
utkommer den 5 augusti
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
&!#"
"% "!
! !!&!#
'"% "!
Q!#
" #! Q
"
#" #!
Q##!
Q'#!$!
Q'#!$!
Q#$!
Q!#$!
Q
#!
&
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
r
a
l
l
ä
v
k
r
ä
i
r
r
Ka
Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den
uppskattade satsningen på karriärevenemangen
under 2015. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så
markera följande datum i din kalender redan nu!
19 feb
Karriärkväll Östersund
26 mars
Karriärkväll Malmö
9 maj
Karriärmässa Stockholm
1 okt
Karriärkväll Örebro
24 okt
Karriärmässa Göteborg
12 nov
Karriärkväll Gävle
Program och information kommer löpande att
uppdateras på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.
Q signerat
Vården het
i Almedalen
E
xtra allt kan sammanfatta årets Almedalsvecka. Från tiden när Olof
Palme äntrade lastbilsflaket 1968
och höll sitt första tal har de politiska idéernas handelsbod på ön exploderat i en massmarknad av olikartade diskussionsforum.
Denna folkträngda sammankomst för
tankarna till torgförd demokrati: gratis och
till allra största del öppen för alla som vill
delta.
Antalet evenemang låg i år på ungefär
samma nivå som under supervalåret 2014
med runt 3500 officiella programpunkter.
Vård och omsorg var i år det största ämnesområdet med fler än 300 evenemang. Särskilt roligt är att så många läkare var på
plats. Jag är både glad och stolt över allt ni
som förtroendevalda bidragit med under
veckan, som chefer och företrädare för
verksamheter, experter i seminarier, utredare eller aktiva åhörare som gör inspel i
diskussionerna.
För Läkarförbundet var det elfte året i rad
som vi deltog. I grunden handlar vårt deltagande om att mötas, diskutera och föra
fram läkares perspektiv. Här sker det under
en högintensiv period med politiker och
andra företrädare inom nästintill armlängds avstånd. I Visby skapas personliga
relationer och ingångar för vidare dialog
och möjliga samarbeten.
Fenomenet Almedalsveckan har sina
hängivna entusiaster, men också skeptiker
och motståndare. Polariseringen »Almedalsveckan, jippo eller maktfaktor?«
som diskuterades i ett morgonprogram i tv
dagarna före var, enligt mig, en alldeles för
simpel frågeställning. För spektrumet inrymmer båda delar.
Visst finns det spektakulära inslag i det
breda och varierade utbudet, men framför
allt ett seriöst arbete med opinionsbildning. Till stor del handlar det om att få både
allmänt och specifikt gehör för sin verklighetsbeskrivning. Framställningar av problem och lösningar för att därigenom erhålla makt att åstadkomma förändringar till
det bättre. För oss inom Läkarförbundet
handlar det om att ständigt och ihållande
flytta fram positionerna till gagn för läkare
och patienter.
I år anordnade Läkarförbundet fem egna
seminarier. Dessa kan ni nu i efterhand se
på Läkarförbundets hemsida eller läsa om i
denna tidning. I samband med det första
seminariet släppte vi en ny rapport och ett
pressmeddelande om
behovet av
namngivna patientansvariga läkare. Seminariet var välbesökt och en vitamininjektion för de fortsatta samtalen om hälso- och sjukvårdspolitik, och inte minst professionsfrågor. En
rad politiker och patientorganisationer lyfter nu fram läkarens viktiga roll som ansvarig i vården.
För en bättre läkarkontinuitet föreslår
Läkarförbundet att varje patient ska ha rätt
att ha en namngiven patientansvarig läkare
som tillsammans med övriga i teamet som
läkaren leder garanterar patientens behov
av kontinuitet och samordning. Det skulle
leda till en tryggare, säkrare och effektivare sjukvård.
Tillsammans med andra förbund arrangerade Läkarförbundet också ett mycket
populärt rundabordssamtal med anledning
av regeringens kommission för jämlik hälsa. Folkhälso-, sjukvårds- och idrottsminister Gabriel Wikström ihop med en rad
beslutsfattare deltog, och en mängd konkreta förslag fördes fram.
Ytterligare en studie av Läkarförbundet
lanserades under seminariet »Hur ska primärvården bli basen i svensk hälso- och
sjukvård?«. Den visar ett tydligt samband
mellan fast läkarbemanning i primärvården och patienternas upplevelse av vårdens
kvalitet och kontinuitet.
Under seminariet diskuterades också ansvarsfördelningen mellan stat och landsting och indelning i större regioner, en debatt där inte minst vi läkare varit tongivande. Ett annat diskussionsämne var hur goda
exempel och lösningar i primärvården kan
spridas bättre.
Förutom att delta vid våra egna seminarier skyndade vi förtroendevalda i förbundsstyrelsen mellan en rad olika uppdrag. Bland annat träffade jag Gabriel Wikström för att diskutera just bristerna som
rör kompetensförsörjningen.
En röd tråd i många av samtalen jag deltog i knöt an till behovet av ett tydligare patientansvar. De flesta debattörer höll med
om att krav på en namngiven patientansvarig läkare skulle ge patienten större trygghet och påverka vårdens tillgänglighet och
kontinuitet. Dessutom skulle den medicinska kvaliteten öka.
Efter denna summering från Almedalen
önskar jag alla en behövlig ledighet och
skön sommar! Q
»En röd tråd i
många av samtalen
jag deltog i knöt an
till behovet av ett
tydligare patientansvar.«
Heidi Stensmyren
ordförande, Läkarförbundet
heidi.stensmyren@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
1263
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson: 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Omvärdera den neuropsykologiska
testningen inom neuropsykiatrin
Om den neuropsykologiska testningen flyttas från utredningsfasen till behandlingsfasen kan väntetiden till
de neuropsykiatriska utredningarna förkortas, menar
Linda van Paaschen och Dagur Bjarnason.
D
en långa väntetiden för en vuxen
patient för att få genomgå en neuropsykiatrisk utredning (se Fakta 1) med frågeställning ADHD
eller autismspektrumtillstånd är ett
välkänt problem inom vuxenpsykiatrin.
De långa väntetiderna är ett problem
av många skäl. De innebär försämrad
vård, bristande patientsäkerhet och är
även en stressfaktor för samtliga medarbetare på våra mottagningar.
Vi tror att en omfördelning av de resurser som används vid det neuropsykiatriska utredningsförfarandet skulle
kunna råda bot på dessa oacceptabla
väntetider.
En neuropsykiatrisk utredning tar uppskattningsvis 10–30 timmar, varav
merparten är psykologtid och 1–2 timmar är specialistläkartid (specialist i
psykiatri). Tidsaspekten kan jämföras
med att det brukar ta 1–3 specialistläkartimmar att ställa övriga psykiatriska diagnoser.
Med tanke på att vi arbetar med begränsade resurser är en möjlig slutledning av detta förhållande att det här föreligger en snedfördelning av tid, där
det totalt läggs för många timmar på
neuropsykiatrisk diagnostik och för få
på annan psykiatrisk diagnostik.
En patient som genomgår en neuropsykiatrisk utredning får genom dess breda innehåll en djupare förståelse för
både sin diagnos och sina kognitiva förutsättningar. Vid utredningens avslut
ges utförlig information om vad diagnosen innebär samt om behandlings-
DAGUR BJARNASON
specialist i psykiatri, överläkare,
PRIMA Vuxenpsykiatri,
Jakobsberg
LINDA VAN PAASCHEN
specialist i psykiatri, överläkare,
PRIMA Vuxenpsykiatri,
Lidingö
1264
möjligheter och övriga rekommendationer. Diagnostisering av t ex bipolär
sjukdom kan däremot ske under ett eller ett par specialistläkarbesök.
Det ingår då sällan en bredare kartläggning av kognitiva funktioner eller
något annat av allt det övriga som erbjuds i det paket som neuropsykiatrisk
diagnostik innebär.
Vi ifrågasätter den här stora skillnaden
i det diagnostiska utredningsförfarandet. Enligt vår mening har det vid neuropsykiatrisk diagnostik skett en olycklig förskjutning från anamnes och status till neuropsykologisk testning (se
Fakta 2) och därmed från diagnos till
funktion.
Förutom vid nivåbestämning av en
eventuell samtidig psykisk utvecklingsstörning saknar den neuropsykologiska
testningen diagnostisk betydelse. Däremot har den en viktig roll för en bredare förståelse av den neuropsykiatriska
diagnosens följder för patienten i vardagen och i arbetet. Men det finns inget
diagnosspecifikt i detta.
Det är därför inte oproblematiskt att
allmänpsykiatrin framför allt tillhandahåller dessa funktionsbeskrivningar
i samband med just neuropsykiatrisk
diagnostik. Det kan vara mycket värdefullt även för andra patientgrupper att
utredas mer extensivt och t ex få kunskap om sina kognitiva styrkor och
svagheter. Samtliga psykiatriska diagnoser innebär ju en funktionsnedsättning inom flera livsområden, även om
varaktigheten varierar.
Den psykiatriska vården skulle mer
än vad som sker i dag kunna använda
psykologers bedömningar både i patientutbildande syfte och för att anpassa patienters behandlingsplaner utifrån deras funktionsmässiga resurser
och svårigheter. Men rimligtvis bör
detta erbjudas patienter vid behov och
inte exklusivt vid vissa diagnoser.
Sammanfattningsvis finner vi att det är
hög tid att den neuropsykiatriska dia-
Qfakta 1.
Exempel på en neuropsykiatrisk
utredning i dag:
1. Specialistläkare undersöker
•
om misstanke om neuropsykiatrisk diagnos föreligger
•
förekomst av samsjuklighet
2. Psykolog genomför
•
riktad anamnestagning inklusive
barndomsanamnes
•
neuropsykologisk testning (se
Fakta 2)
•
tolkning av skattningsskalor
3. Sjuksköterska genomför
•
en anhörigintervju (endast motiverad om patienten inte minns
eventuella symtom och svårigheter i barndomen)
•
4. Diagnosdiskussion
Qfakta 2
Neuropsykologisk testning
En neuropsykologisk testning utförs av
psykolog och innebär en undersökning
av en patients kognitiva funktioner,
bl a begåvningsnivå, arbetsminne och
uppmärksamhet, samt sociala och kommunikativa förmågor. Inom den psykiatriska vården används neuropsykologisk
testning främst vid psykossjukdom samt
vid neuropsykiatrisk diagnostik, som huvudsakligen avser ADHD och autismspektrumtillstånd.
gnostiken lösgörs från den neuropsykologiska testningen, som är bättre motiverad i behandlingsfas än i utredningsfas. Baserat på de diagnoskriterier vi
arbetar med bör den neuropsykiatriska
diagnostiken i huvudsak utgöras av
anamnes och status.
Det är dags för en översyn av det aktuella utredningsförfarandet avseende
psykiatrisk diagnostik i allmänhet och
neuropsykiatrisk diagnostik i synnerhet med sikte på en mer ändamålsenlig
tillämpning av funktionsbeskrivningar.
På så vis skulle väntetider till neuropsykiatriska utredningar kunna förkortas
eller försvinna och psykolog- och specialistläkarresurser kunna fördelas mer
meningsfullt och jämlikt över diagnosgrupperna. Q
Q lt debatt
apropå! Barn med ADHD
Föräldrar med delad vårdnad borde få delat vårdbidrag
Så långt gott och väl. Det är
ju bra att samhället tar ett
ansvar för att stötta hårt prövade familjer. Emellertid har
många ADHD-barn skilda
föräldrar. De flesta föräldrar
kan samarbeta någorlunda
runt barnet/barnen. De har
Illustartion: Fotolia/IBL
F
öräldrar till ett barn som
fått diagnosen ADHD är
ofta berättigade att erhålla vårdbidrag från Försäkringskassan. Det är ofta
tungt och tidskrävande att
uppfostra, vägleda och hjälpa
barn med den diagnosen och
därför kan man som förälder
få en ekonomisk ersättning
som i viss mån ska täcka dels
bortfall av arbetsinkomst,
dels eventuella merkostnader.
Barn med ADHD är ju oftast mer oaktsamma än andra. De kan tappa eller förlägga mobiler, nycklar mm.
Dessutom tillkommer kostnad för mediciner i de flesta
fall.
»I min praktik har jag tyvärr stött på alltför många fall där föräldrarna visserligen har delad vårdnad, men ändå inte kan komma till
tals med varandra«, skriver Harriet Maler.
delad vårdnad och växelvis
boende; varannan vecka är
tex vanligt.
Men barnet måste ju vara
skrivet hos en av föräldrarna,
och här uppstår en orättvisa
som lagstiftaren inte tänkt
på. Vårdbidraget tillfaller automatiskt denna förälder. Delat bidrag borde följa delad
vårdnad. Detta är inte fallet,
utan om föräldrarna ska dela
summan måste de upprätta
och skriva på ett avtal hos
Försäkringskassan.
I min praktik har jag tyvärr
stött på alltför många fall där
föräldrarna visserligen har
delad vårdnad, men ändå inte
kan komma till tals med varandra. Av någon anledning
har det många gånger varit så
att barnet varit skrivet hos
den part som har bäst ekonomi och alltså inte är i så stort
behov av bidrag.
Den andra föräldern, som
kan ha hand om barnet lika
mycket, måste alltså be sin
exmake/exmaka att skriva på
ett avtal, så han/hon kan få
halva bidraget. Många tycker
det tar emot och blir utan
pengar.
Det borde naturligtvis vara
så att vårdbidraget liksom
barnbidraget automatiskt delas lika mellan föräldrarna,
så länge de har delad vårdnad. Försäkringskassan har
sannolikt inte mandat att genomdriva en ändring. Det
skulle krävas en lagändring.
En sådan skulle från jämställdhetssynpunkt säkert
betyda väldigt mycket för de
berörda.
Harriet Maler
barnläkare, Bromma
Prenumerationsavdelningen
har semesterstängt vecka 27–31
Välkommen åter från och med vecka 32,
eller maila dina frågor till pren@lakartidningen.se
Trevlig sommar!
Utgivning under sommaren:
nr 27–28, utgivning 1/7
1265
Q nyheter utlandsrekrytering
Utlandsrekrytering nämns som ett recept
på primärvårdens läkarbrist – men hur
bra fungerar det? Allmänläkaren Felipe
hamnade på en vårdcentral i kris och sa
upp sig för att inte bli utbränd. Och Maria
och hennes man blev besvikna på landstinget och slutade efter knappt ett år.
text: marie ström
illustration: marie åhfeldt
Utlandsrekryteringens
F
elipe lämnade
sin tjänst som
allmänläkare i
Spanien för tre
år sedan och satte sig på ett flygplan till Sverige
tillsammans
med sin sambo.
Han hade fått jobb på en
vårdcentral i en mellansvensk stad och såg fram
emot ett nytt skede i livet.
Det blev inte alls som han
hoppats. Det nya arbetet var
1266
nära att knäcka honom. Det
han aldrig fick veta när han
tackade ja till tjänsten var att
vårdcentralen var dåligt bemannad med hög personalomsättning och bristande arbetsmiljö.
– Administrationen fungerade inte alls. I lokaltidningen såg vi att vårdcentralen
alltid fick sämst betyg av patienterna.
Felipes sambo berättar att
Felipe kunde stå som fastfrusen vid ytterdörren på morg-
narna, eftersom tanken på
arbetssituationen gav honom
ångest.
Nu står de packade kartongerna redo i parets lägenhet. Om några dagar går flyttlasset till en annan svensk
stad och en fast tjänst på en
privat vårdcentral.
Felipes känslor inför flytten är delade. Lättnad och
förväntan, men även en frustration och besvikelse över
att det blev som det blev.
– Jag förstår att det är skat-
tepengar som vi måste vara
försiktiga med. Jag är oerhört
medveten och tacksam om
chansen jag fått och har verkligen ansträngt mig.
Redan efter en månad i Sverige började Felipe arbeta en
dag i veckan, parallellt med
språkstudierna. Landstinget
bekostade en tre månader
lång SFI-kurs. Men att lära
sig svenska på så kort tid visade sig snart vara omöjligt.
Felipe lyckades på eget initia-
bittra eftersmak
»Jag tror inte arbetsgivaren gjorde
det med flit, utan
att det handlar om
okunskap.«
Felipe,
allmänläkare från Spanien
tiv byta till en bättre anpassad, längre utbildning.
Han arbetade ofta över och
tog med sig jobb hem. Ändå
hann han sällan träffa mer än
8–9 patienter per dag. Till
slut började han tvivla på sin
egen förmåga. Han kände sig
alltmer stressad och gick till
en psykolog som föreslog att
han skulle träffa färre patienter. Men på grund av vårdcentralens bemanningsproblem
var det svårt att lösa.
– Jag kände inte att jag fick
tillräckligt med stöd. Jag tror
inte arbetsgivaren gjorde det
med flit, utan att det handlar
om okunskap, säger Felipe,
som till slut sade upp sig.
Läkartidningen har skickat
en enkät till Sveriges 21
landsting och regioner för att
ta reda på om de satsat på utlandsrekrytering av läkare
till primärvården de senaste
fem åren och hur väl satsningarna har lyckats. Alla
utom två landsting har gjort
utlandsrekryteringar under
perioden.
Region Jönköpings län, Region Jämtland–Härjedalen,
Landstinget Blekinge och
Landstinget Dalarna tillhör
dem som lyckats bäst. I Jönköping har regionen kvar 24
av 26 läkare. En har flyttat
hem på grund av familjeskäl
och en har regionen sagt upp.
– Jag vill ödmjukt säga att
mycket går att göra bättre.
Men vi arbetar strukturerat
med rekrytering, urval, kom- ▶
1267
1
2
3
4
Ja, vid två Ja
tillfällen
via rekryteringsbolag
sedan
2010
Från vilka länder?
Rumänien Polen
–
och Polen och
Ungern
Hur många läkare har rekryterats
till primärvården i ert landsting/er
region från och med 2010 till i dag?
7
2
Hur många av dem arbetar kvar i den
offentligt drivna primärvården i ert
landsting/er region?
7
2
I Dalarna har 16 läkare anställts i den offentliga primärvården via utlandsrekryteringar i Tyskland, Grekland, Irland, Rumänien,
Frankrike och Schweiz. 15
jobbar kvar. Men enligt
landstingets HR-specialist
Margaretha Nordman har det
inte alltid gått lika bra.
– Av dem som vi rekryterat
före 2010 var det ganska
Nej,
Ja
inte
sedan
2008
Ja
Ja
Ja
landstinget i uppsala län
landstinget sörmland
landstinget i värmland
landstinget i kalmar län
region kronoberg
region jönköpings län
region halland
Har ni i ert landsting/region satsat
på utlandsrekrytering av läkare till
primärvården?
petensvärdering och introduktion av läkare med utländsk utbildning, med helhetssyn på deras och deras
familjers behov och integration, säger Karin Wihlborg
som är läkarstrateg/utvecklingsledare för de offentligt
drivna vårdcentralerna.
1268
region gotland
landstinget blekinge
Landsting
Ja
landstinget västmanland
Har
Ja
bara
gjort
ett
fåtal
rekryteringar
Europa Spanien
Främst Polen, HolLitauen,
Polen, Ru- Ungern land, Rumänien, Tyskland
mänien,
och Grekland
Spanien,
Ungern
Italien Polen
och
Spanien
–
26
5
32
6
2
Cirka 4 2
–
24
3
23
2
2
1
många som gick till privata
vårdcentraler.
Landstinget lärde sig en
läxa efter det och ändrade
strategi.
– Vi är mer noga med att läkarna som kommer hamnar
på vårdcentraler som fungerar med bra kollegor och
handledning, säger Margaretha Nordman och fortsätter:
– Sätter man dem på vårdcentraler där det inte finns en
enda ordinarie läkare fungerar det inte. Bra kollegor och
handledning är A och O, annars försvinner de direkt.
Hon berättar att landstinget även använder sig mycket
av tidigare utlandsrekryterade läkare vid nya rekryteringar. Ibland följer de med
»Med tiden kommer erfarenhet av
vad som funkar och
inte funkar. Man
får inte ha för bråttom vid rekryteringen utan måste
titta på hela familjesituationen.«
Marcus Claesson,
läkarrekryterare för primärvården
i Norrbottens läns landsting
2
på rekryteringsresor och
hemma i Dalarna är de mentorer åt sina nya kollegor.
– Det är guld värt. Det gör
att folk som kommer hit känner sig hemma.
Marcus Claesson, läkarrekryterare för primärvården i
Norrbottens läns landsting
har liknande erfarenhet. I
början av 2000-talet slutade
många av de utlandsrekryterade läkarna. Men nu har
landstinget lyckats behålla
alla utom en.
– Med tiden kommer erfarenhet av vad som funkar och
inte funkar. Man får inte ha
för bråttom vid rekryteringen utan måste titta på hela
familjesituationen. Har part-
Nej, Ja
inte
på
senare år
Ja
Ja
Tyskland,
Grekland,
Irland,
Rumänien,
Frankrike,
Schweiz
Rumäni–
en, Makedonien,
Island,
Polen
Framför allt Spanien. Har
haft ett rekryteringsprojekt
gentemot Spanien sedan 2012.
Innan regionen bildades 2012
saknas tillförlitliga siffror över
utlandsrekryteringar
16
10
–
15
9
–
33 från Spaniensatsningen.
För de andra saknas uppgifter
norrbottens läns landsting
västerbottens läns landsting
region jämtland–härjedalen
landstinget västernorrland
region gävleborg
region östergötland
region örebro län
västra götalandsregionen
stockholms läns landsting
region skåne
landstinget dalarna
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja. I februari 2014
anställdes en resurs
som har arbetat
med rekrytering av
utländska läkare
(gällande landstinget som helhet, men
med särskilt fokus
på primärvården)
Ja
Holland
och
Ungern
Rumänien
och
Litauen
Tyskland,
Estland,
Lettland,
Spanien
Ungern,
Rumänien,
Ryssland,
Iran, Irak,
Tyskland,
Indien,
Ukraina
Holland
Flera länder både
inom och utanför
Europa, men de
senaste rekryteringarna har gjorts i Spanien och Tyskland
Tyskland,
Rumänien,
Tjeckien,
Spanien
45 läkare via Spaniensatsning- 2
en, plus några ytterligare som
rekryterats via mässor etc
5
Ett 20-tal 14
10
Cirka 10
8
2
0
10
10
6
7
7
Med fram till i dag menas mars/april 2015, eftersom det var då enkäten skickades ut. Med utlandsrekrytering menas att landstingen/regionerna aktivt har rekryterat utländska
läkare till den offentligt drivna primärvården från utlandet, exempelvis genom rekryteringsresor. Utländska läkare som redan befunnit sig i Sverige är alltså inte inkluderade. Inte
heller svenska medborgare med utländsk läkarutbildning.
nern möjlighet att få jobb?
Hur gamla är barnen? Har de
förutsättningar att trivas?
Vilken vårdcentral kandidaten placeras på beror dels
på behov, dels på läkarens
egna önskemål.
– Men en sak tummar vi
inte på: det måste finnas bra
förutsättningar för handledning och introduktion, säger
Marcus Claesson.
Alla har inte lyckats lika
bra med sina utlandsrekryteringar. Landstinget Västernorrland och Region Gävleborg har tappat hälften av läkarna. I Region Östergötland
arbetar ingen av de fem utlandsrekryterade läkarna
kvar och i Landstinget i Uppsala län bara en av fyra.
För Landstinget i Värmland har utlandsrekryteringarna inte heller blivit någon
succé. Nyligen gjorde landstinget en uppföljning av
samtliga utlandsrekryteringar av hälso- och sjukvårdspersonal som har gjorts mellan september 2009 och augusti 2014. Den visar att endast 44 procent av de 158
personer som har rekryterats
under perioden är kvar. Om
man separerar läkare från
gruppen har 53 av 124 (varav
15 specialister och 38 legitimerade läkare) slutat inom
ett och ett halvt år.
– Det är inget bra resultat
om man ser det generellt,
men petar man i det tror jag
inte att det är så dramatiskt
som det kan verka. Då finns
det förklaringar och man
kanske har gjort en hel del
nytta innan man flyttade, säger HR-konsulten Stefan
Hjelm och tillägger:
– Men det är klart att vi
måste fånga upp detta framöver. Vi måste veta vad vi lägger våra pengar på.
Sedan 2006 har Värmland
en utbildningsvårdcentral i
Munkfors där legitimerade
läkare med utländsk bakgrund skolas in. De färdiga
specialisterna placeras däremot på vanliga vårdcentraler direkt.
Enligt Stefan Hjelm kostar
det cirka 300000 kronor att
rekrytera en europeisk specialistläkare via ett rekryteringsbolag. Men några exakta
siffror på hur mycket ut1269
▶
En annan förändring efter
den misslyckade Spanienrekryteringen är att landstinget har fört in ett återbetalningskrav i anställningskontrakten.
– Det innebär att läkarna
förbinder sig att jobba i åtminstone tre år. Slutar man
innan dess får man betala en
del av kostnaderna som vi
haft. Beloppen de måste betala tillbaka ligger ungefär på
70000–90000 kronor, säger
Stefan Hjelm.
Marina Tuutma tror att det
framför allt är brister i arbetsmiljön och brustna löften
som gjort att läkare har lämnat Värmland. Men också
brist på helhetstänk och
långsiktighet.
– De som kommer jobbar
ett tag, tänker »jösses, ska jag
låta utnyttja mig?« och slutar,
säger hon och fortsätter:
– Det känns som ett slags
människohandel. Vi tar hit
dem, utnyttjar dem och sedan kastar vi dem. Vi tänker
bara: »nu har vi tillsatt den
här tjänsten«. Vi tänker inte
på människan.
landsrekryteringen har kostat under perioden kan landstinget inte uppge.
Marina Tuutma, specialist
i allmänmedicin och ordförande i Värmlands läkarförening, tycker det det är märkligt att landstinget inte gör
noggrannare uppföljningar.
– Ingen businessman skulle väl kasta sina pengar i luften och sedan inte titta var de
landar? Det är skattepengar
som man borde värna om.
2012 gjorde Landstinget i
Värmland en rekryteringsresa till Spanien via Eures (Europeiska nätverket för arbetsförmedlingar). Fyra
spanska specialister i allmänmedicin anställdes.
Landstinget gav dem en lön
på drygt 40 000 kronor och
betalade en sju månader lång
språkkurs. Därefter förväntades läkarna arbeta heltid.
Men efter knappt ett år slutade två av läkarna och strax
därpå ytterligare en.
Maria Nieves och hennes
man, som också är specialist i
allmänmedicin, var de första
som sa upp sig. De tyckte inte
att Landstinget i Värmland
höll vad de lovat och kände sig
lämnade i sticket.
– Det fanns ingen planering. Jag tror de bara improviserar. Hämtar du en läkare
till Sverige, måste du ha en
plan för utbildning och vara
tydlig med villkoren. Landstinget måste bli ärligare.
Sju månaders språkutbildning är för lite, tycker hon. I
stället behövs en intensivkurs på minst ett år som är
anpassad till sjukvårdssvenska.
– Kursen vi gick var mindre
än 300 timmar. För en specialistläkare i allmänmedicin
är språket extra viktigt, vi
pratar så mycket med patienterna. Därför måste vi ha en
bra språknivå, säger Maria
Nieves.
Hon tycker också att det är
viktigt att utländska läkare
som hunnit etablera sig i Sverige, stöttar de nya som kommer.
– Jag vill att andra läkare
som kommer till Sverige ska
trivas här och inte få samma
känslor som jag fick.
Paret bor numera i Karls1270
»Ingen businessman skulle väl
kasta sina pengar
i luften och sedan
inte titta var de
landar? Det är
skattepengar som
man borde värna
om.«
Marina Tuutma,
specialist i allmänmedicin och
ordförande i Värmlands
läkarförening, tycker
att det är märkligt
att landstinget inte gör
noggrannare uppföljningar
krona, där de arbetar på varsin vårdcentral. Bägge är
mycket nöjda.
HR-konsulten Stefan Hjelm,
som rekryterade de spanska
allmänläkarna, delar dock
inte Maria Nieves bild. Enligt
honom har landstinget ansträngt sig till det yttersta för
att tillmötesgå familjens önskemål.
Han tror en anledning till
att tre av fyra har slutat är att
läkarna inte gjort »tillräcklig
research« av hur det är att
flytta till ett annat land. Därför hade de, enligt honom, i
vissa fall haft orimliga förväntningar.
Samtidigt erkänner han att
landstinget har varit en aning
blåögt.
Vilken lärdom har ni
dragit av detta?
– Vi har lärt oss att man
måste vara väldigt tydlig med
vilka villkor som gäller – både
de formella och de praktiska
förutsättningarna.
Marina Tuutma rekryterades
själv från Estland för 11 år sedan av Landstinget i Värmland. Hon flyttade med sin
man och två barn. Då var utlandsrekryteringar relativt
ovanliga. Men hon hamnade
på en välfungerande vårdcentral, och även om maken fick
kämpa länge för att få jobb
trots en magisterexamen i
ekonomi, blev de kvar och
trivdes i Värmland.
– Jag fick jättebra stöd. Så
fort jag kom tog min stödperson mig i handen och gick
med mig till Skatteverket, till
Försäkringskassan och till
skolan.
Från 2012 ska Socialstyrelsen erkänna alla specialister i
allmänmedicin från EU.
Svenska distriktsläkarföreningen (DLF) beslutade på
årets fullmäktigemöte att de
ska följa de invandrande europeiska läkarnas intåg på
den svenska arbetsmarknaden för att se till att de har
rättvisa arbetsvillkor och
möjlighet till individuell
kompetensutveckling.
– Vi var rädda att de nya
som kom efter 2012 skulle bli
Foto: Rickard L Eriksson
Q nyheter
Marina Tuutma fick själv bra
stöd efter att för 11 år sedan ha
rekryterats från Estland av
Landstinget i Värmland.
en sorts andrahandsspecialister med lägre lön, att de
inte skulle få den kompetensutveckling som de behöver
utan direkt ses som arbetskraft, säger Marina Tuutma
som även sitter i DLF:s styrelse.
Hon misstänker att gruppen generellt har sämre villkor än svenska läkare. Hon
tror även att utlandsrekryterade läkare mer sällan vågar
ifrågasätta löner eller andra
arbetsvillkor. Läkartidningen har frågat ett flertal utlandsrekryterade läkare om
de vill berätta om sina upplevelser. Men många är rädda
för att råka illa ut om de klagar.
– Man vill inte vara besvärlig och börja strida. Och man
är så upptagen med att förstå
kulturen och lära sig språket.
Man jobbar, jobbar, jobbar
och vill bevisa att man är bra,
säger Marina Tuutma.
Förra året beslutade Läkarförbundet att satsa extra på
att få de utlandsutbildade läkarna att gå med i facket, dels
för att deras anslutningsgrad
är relativt låg, dels för att de
kan vara i behov av råd och
stöd och har en önskan om att
påverka.
– Vi får vissa rapporter från
lokalföreningarna om att de
utlandsutbildade läkarna har
sämre villkor, säger Joel Hellstrand, som är internationell
samordnare på Läkarförbundet.
Läkarförbundet vill gärna
komma i kontakt med målgruppen så tidigt som möjligt.
För att kunna nå de utlandsrekyterade läkarna har förbundet tagit fram ett förslag
på lokala överenskommelser
med arbetsgivarna om att läkarföreningen ska få information när det görs utlandsrekryteringar.
Sedan Felipe sa upp sig har
han arbetat som hyrläkare på
en vårdcentral. Där hinner
han träffa 17–18 patienter om
dagen, kan nästan alltid gå
hem i tid och får lön som specialistläkare. Det kommer
han även att få på sin nya fasta tjänst som distriktsläkare.
Självförtroendet har återvänt
och hans erfarenhet har
väckt en vilja att engagera sig
fackligt.
Han är förvånad över att
landstinget som rekryterade
honom inte har frågat varför
han sa upp sig.
– Jag tycker att de borde
vara intresserade av att höra
vad de ska göra för att inte
hamna i samma situation
igen. De kan ju få massa feedback!
För det första handlar det
om att hitta rätt personer och
vara ärlig med vad som väntar i Sverige, tror han. För det
andra att läkarna placeras på
välfungerande enheter. Han
efterlyser också ett socialt
skyddsnät där det går att få
hjälp med praktiska saker
som att hitta en lägenhet,
ordna bankkonto och kontakta Migrationsverket.
Ett annat tips är att använda andra utländska läkare
som handledare eller mentorer och se till att det finns anpassade språkkurser och en
individuell långsiktig plan,
samt att landstinget har en
ansvarig person som följer
upp hur det går.
– Man kan inte bara stänga
dörren och säga »nu är det
klart, lycka till«. Prata med
kandidaterna, ta reda på hur
de har det och vad som händer med dem.
Marie Ström
Felipe heter egentligen något annat, men
har begärt att få vara anonym.
Utskrivningsklar patient
– förslag får ris och ros
När Göran Stiernstedt presenterade sitt förslag på hur
problemen med utskrivningsklara patienter ska lösas, sa han att han räknade
med att få kritik. Nu har remissvaren kommit.
I dag upptas cirka 5 procent
av vårdplatserna av patienter
som inte borde vara där. Men
eftersom kommunerna inte
tar emot de utskrivningsklara patienterna blir de kvar på
sjukhusen.
För att lösa flaskhalsen vill
Göran Stiernstedt, som Läkartidningen tidigare berättat, se en helt ny lag »Lagen
om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och
sjukvård«
som tvingar
kommuner
och landsting
att samarbeta
bättre om de
utskrivnings- Göran
klara patien- Stiernstedt
terna. Den
ska ersätta den nuvarande
betalningsansvarslagen.
Enligt förslaget blir landstingen och kommunerna
skyldiga att träffa egna avtal
som reglerar när kommunerna ska bli betalningsansvariga och hur mycket de ska betala för de utskrivningsklara
patienterna som blir kvar
längre än avtalat. Om de inte
är överens finns en »backup«-lösning, som innebär att
kommunen blir betalningsansvarig redan tre dagar efter att behandlande läkare
meddelat berörda enheter att
patienten är utskrivningsklar. En annan skillnad mot i
dag är att patienten som vårdas i psykiatrisk slutenvård
också ska omfattas av regeln.
Göran Stiernstedts utredning vill även ändra på planeringsprocessen. Syftet är att
den som ska ta emot patienter
snabbare ska få veta att patienten är på väg. Det är behandlande läkare inom slutenvården som ska skicka en
bedömning om när patienten
väntas bli utskriven till den
väntande enheten. Det ska
ske redan inom 24 timmar
efter att patienten har skrivits in. Görs det inte, gäller
inte kommunens betalningsansvar.
I öppenvården ska en fast
vårdkontakt utses i samband
med att inskrivningsmeddelandet kommer. Vårdkontakten ska därefter kalla samman de berörda enheterna
till en samordnad individuell
planering inom tre dagar.
Görs inte det, gäller inte heller betalningsansvaret.
Nu har remissinsatserna sagt
sitt. Vårdförbundet, Läkarförbundet och Kommunal är i
stort positiva.
Men för att säkra samverkan mellan kommun och
landsting vill Läkarförbundet att en bestämmelse om
samarbetet kring patienter
med sammansatta behov förs
in i hälso- och sjukvårdslagen. Förbundet är också tveksamt till att ett inskrivningsmeddelande med beräknad
utskrivningsdag ska skickas
redan inom ett dygn.
Kritik riktas även mot att
ansvaret att kalla till samordnad individuell planering
läggs på primärvården, utan
att förutsättningar för detta
ges. Förbundet tycker inte
heller att det är tillräckligt
tydligt vad som gäller när patienten inte behöver insatser
från primärvården, utan enbart från kommunen.
Sveriges Kommuner och
landsting (SKL) tillstyrker
också förslaget men tycker
att tidsplanen är för snäv. Socialstyrelsen vill att den nuvarande lagen ersätts med en
ny, men vill se en annan eller
en ytterligare reglering på
några områden.
Inspektionen för vård och
omsorg (IVO) är mer skeptisk
och både IVO och SKL vänder
sig emot att inkludera patienter inom psykiatrin.
Marie Ström
läs mer En längre version av
artikeln finns på Läkartidningen.se
1271
Q nyheter
Landstingen oroliga men säger ja
till förslag om ny läkarutbildning
Nästan alla landsting säger
ja till förslaget om en ny läkarutbildning – samtidigt
hopar sig oron och frågorna
inför framtiden. Ett flertal
varnar för allvarliga bemanningsproblem om AT-läkarna
försvinner.
Majoriteten av landstingen
tillstyrker förslaget om den
nya läkarutbildningen.
Men förslaget möts inte av
något jubel. Remissvaren
innehåller många varningar,
väckta frågor och en stark oro
för vilka konsekvenser som
införandet av den nya läkarutbildningen kan få. Ett flertal riktar kritik mot utredningen, eftersom man inte
anser att följderna av förslaget
har analyserats tillräckligt.
En av de största förändringarna med den nya läkarutbildningen är avskaffandet
av AT, vilket några landsting
helt motsätter sig. De flesta
håller dock med utredningen
om att AT inte fungerar opti-
Snårig väg mot en ny läkarutbildning.Det var 2010 som utbildningsdepartementet började förbereda en eventuell översyn av läkarutFoto: Fotolia
bildningen.
malt. Samtidigt varnar samtliga landsting för att avskaffandet riskerar att få negativa
effekter. Utan AT kommer
inte de nybakade läkarna att
kunna arbeta lika självständigt som i dag, menar de.
»Den mognad en nybliven
AT-läkare genomgår fram till
färdig legitimerad läkare är
påtaglig«, skriver exempelvis
Västerbottens läns landsting.
Att ta bort AT kan ställa ytterligare krav på handledning
samt leda till en ökad risk för
misstag och en sämre patientsäkerhet, enligt landstinget som får medhåll från
många håll.
De nylegitimerade läkarna
kommer inte ha samma
breddkompetens som tidigare, påpekar flera landsting.
Region Jämtland Härjedalen
skriver till exempel att mindre landsortssjukhus, där
bakjourskompetensen måste
vara bred, kommer att uppleva att avskaffandet av AT kan
äventyra kvaliteten och patientsäkerheten.
Att en extra termin inte är
tillräcklig kompensation är
de flesta överens om. Många
vill därför se någon form av
brygga mellan läkarlegitimation och specialisttjänstgöring – till exempel ett kliniskt
basår, pre-ST eller en fördjupad yrkesintroduktion.
Andra farhågor är att verksamheterna, åtminstone i ett
övergångsskede, ska drabbas
av produktionsbortfall. Förändringen kan även påverka
rekryteringen till bristspecialiteter som psykiatri och allmänmedicin, liksom mindre
specialiteter, tror landstingen.
Marie Ström
Läkarförbundet om nya läkarutbildningen:
Introduktionstjänst behövs
Läkarförbundet ger som väntat den nya läkarutbildningen tummen upp i sina remisssvar. Men vill att den ska
kompletteras med en introduktionstjänst.
Läkarförbundet var i stort
positivt till förslaget när det
först lades fram för två år sedan. Tongångarna kvarstår
fortfarande. Men förbundet,
liksom Sveriges yngre läkares
förening (Sylf) ser en stor
svaghet i att utredningen inte
går in på hur övergången från
läkarexamen till specialisttjänstgöring ska ske.
Om AT försvinner är det nödvändigt med en grundläggande introduktionstjänst som
är fristående från ST anser
förbundet. Den bör vara mål1272
styrd och ge läkaren bred
kompetens.
Sylf, som applåderar de
övergripande dragen i förslagen, håller med:
»Det borgar för en läkarkår
som i större utsträckning kan
hantera akutuppdraget och
omhändertagandet av den
stora patientgrupp med kroniska sjukdomar som utgör
majoriteten av sjukvården.
En gemensam bas säkerställer också en bred insyn i hälso- och sjukvården och en
bred förståelse för den egna
rollen som läkare«.
Socialstyrelsen säger också
ja till förslaget. Samtidigt påpekar man att det är viktigt
att det verksamhetsförlagda
lärandet ryms inom utbildningens ramar – studenterna
ska inte vara tvungna att arbeta utanför studierna för att
kunna uppfylla kompetensmålen.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering
(SBU) ser – liksom landstingen – en risk att den nya utbildningen leder till mindre kliniskt erfarna legitimerade läkare i framtiden och saknar
diskussioner om tänkbara åtgärder för att se till att det inte
påverkar patientsäkerheten.
Svenska läkaresällskapet,
som i stort är mycket positivt
till förslaget, befarar samma
sak och sällar sig till kören
som vill införa någon form av
kliniskt basår.
Marie Ström
Några remissinsatser, bland andra SKL,
har begärt och fått förlängd svarstid till
slutet av augusti.
Qförslaget till ny
läkarutbildning
Grundutbildningen förlängs
från 11 till 12 terminer.
Utbildningen leder direkt till
legitimation.
OAT avskaffas och universiteten blir ensamma huvudmän
för läkarutbildningen.
OExamensbeskrivningen får
fler mål med ökad tonvikt på
professionella förmågor och
förhållningssätt, exempelvis
bemötande, kommunikation,
ledarskap och medicinskt
beslutfattande.
ODe kliniska placeringarna
blir längre och ska integreras
med den teoretiska utbildningen, så kallad verksamhetsintegrerat lärande.
O
läs mer på Läkartidningen.se
Q nyheter
Ny rapport från Läkarförbundet:
QÅrlig fortbildning,
stärkt personligt
ansvar och fast läkarkontakt
Hög andel hyrläkare –
lägre upplevd vårdkvalitet
Är patienter mer nöjda med
vården de får på vårdcentraler med fast bemanning? Ja,
tveklöst. Dåligt bemannade
vårdcentraler har däremot
sämre kontinuitet och patientupplevd kvalitet. Det visar en ny rapport från Läkarförbundet.
Utgångspunkten var att undersöka om det finns ett samband mellan patientupplevd
kvalitet, kontinuitet och hur
pass stabil bemanning en
vårdcentral har. Utredaren
Svante Pettersson på Läkarförbundet blev förvånad över
resultatet.
– Vi är överraskade över att
det var så tydliga och starka
samband.
När det gäller hur trygga patienterna är med att få den
samordning i vården som de
anser att de behöver, visade sig
sambandet vara som starkast.
– Det är en av frågorna som
lyfts upp som ett av de största
problemen Sverige har i internationella jämförelser. Att det
hänger så tydligt ihop med
brister i läkarbemanningen
tycker vi är en viktig slutsats,
säger Svante Pettersson.
Bristen på stabil läkarbemanning kan vara en nyckelfaktor
till de kvalitetsbrister som
särskilt karaktäriserar den
svenska hälso- och sjukvården, slår förbundet fast i rapporten.
Studien omfattar drygt 90
procent av landets runt 1200
vårdcentraler. Vårdcentralerna har delats in i fem grupper
beroende på hur stabil läkarbemanning de har. Runt hälften av vårdcentralerna var
fullt bemannade. Den grupp
som har minst andel fasta läkare, bemannas till 65 procent eller mer av vikarier och
hyrläkare. Grupperna har sedan jämförts med uppgifter
från 2013 års Nationella patientenkät.
Vad kan en vårdcentral
med många hyrläkare vin-
Svenska Läkaresällskapets arbetsgrupp »En värdefull vård«
presenterar sina idéer.
procent
80
75
70
65
60
65
50
45
40
35
30
Brukar du få träffa
samma läkare vid
dina besök på
mottagningen?
Fick du träffa den
läkare som du
brukar träffa?
Ingen
0–28
29–46 47–65
65
Andel vikarier och hyrläkare på vårdcentral, procent
na på att få en stabil läkarbemanning?
– Bättre möjlighet att ge
kontinuitet i kontakterna med
patienter och över huvudtaget
bättre kvalitet i service och
bemötande.
Det finns även tecken på att
en dåligt bemannad vårdcentral leder till patientsäkerhetsrisker. Patienter som gått
till vårdcentraler med många
hyrläkare och vikarier uppgav
att läkaren mer sällan ställde
frågor om relevanta tidigare
sjukdomar eller hälsoproblem,
jämfört med patienter som
gick till vårdcentraler som
bara hade fast anställda läkare.
På vårdcentraler med stabil
bemanning berättade läkarna
oftare om eventuella varningssignaler som patienten
skulle hålla ögonen på beträffande sjukdomen eller behandlingen. Det var också
vanligare att de fick veta hur
de skulle agera om symtom
återkom eller blev värre.
– Att patienterna upplever
det så visar att man måste
väva in frågan om läkarbemanning i patientsäkerhetsarbetet, säger Svante Pettersson.
Vad hoppas ni att den här
rapporten ska leda till?
– Vi är glada över att regeringen äntligen har tagit till sig
frågan om planering av kompetensförsörjning och hoppas
att det här påskyndar proces-
sen. Vi hoppas också att landstingen lyfter upp frågan att vi
ska få en primärvård som är
jämförbar med den som finns i
våra nordiska grannländer.
Sveriges Kommuner och
landsting (SKL) tog nyligen
upp bemötande, service och
tillgänglighet som svaga områden där Sverige inte når
toppskiktet vid internationella jämförelser.
Resultatet visar även att det
är viktigt att mätningar av resultat och kvalitet kompletteras med förutsättningarna
som personalen har att klara
sitt uppdrag, tycker Svante
Pettersson.
– Tittar man inte på de
strukturella bakgrundsfaktorer som skulle kunna vara orsaken till kvalitetsbristerna,
använder man inte möjligheterna att identifiera vari problemen består och få ut tankar
om hur man kan lösa dem.
Låga tal i patientnöjdhet ska
inte ses som ett personligt
misslyckande. Det är inte den
enskilda läkarens fel – utan
landstingens fel, påpekar förbundet i rapporten.
– Vi har fått rapporter från
områden med stora rekryteringsproblem. Läkarna säger
att de kämpar för att hålla näsan över vattenytan och sköta
verksamheten, samtidigt som
det enda de får höra är att deras resultat är dåliga, säger
Svante Pettersson.
Marie Ström
QUtredare ska föreslå
nya regioner
Det blir Barbro Holmberg och
Kent Johansson som ska föreslå
en ny regional indelning. Ett
huvudmål är att minska antalet
landsting väsentligt.
QFler allvarliga
olycksfall och längre
sjukskrivningar
Den långvariga sjukfrånvaron
har ökat i Sverige. Risken att
läkare ska drabbas av ett allvarligt olycksfall är liten – men
när de väl blir sjuka är de borta
länge. Det visar AFA Försäkrings årliga rapport »Allvarliga
arbetsskador och långvarig
sjukfrånvaro«.
QLäkare får rätt
att sälja praktik
En dom från Förvaltningsrätten
i Stockholm slår fast att allmänläkare som är verksamma
på nationella taxan har rätt att
sälja sin praktik.
– Tidigare har dörren för det
varit stängd i Stockholm, säger
Camilla Morath, jurist på Läkarförbundet.
Foto: Colourbox
QKonstgräs kopplas
till fler skador
Fotbollsspelare på konstgräs
har fler överbelastningsskador
än spelare på naturgräs. Det
visar en ny avhandling.
QTydliga regelverk
kring spermadonation
saknas
QEnklare anmäla
överförskrivning
läs mer på Läkartidningen.se
1273
Q nyheter almedalen 2015
Allmänläkarna
på väg mot
»all-time-low«
Samtidigt som de flesta är
överens om primärvårdens
centrala roll för att öka vårdens produktivitet blir allmänläkarna allt färre. »Vi är
på väg mot ett all-time low«,
sa Ove Andersson, ordförande i Distriktsläkarföreningen, på ett seminarium som
Läkarförbundet hade arrangerat.
För den som anser att primärvården utgör basen i en
effektiv hälso- och sjukvård
var de siffror som Ove Andersson presenterade när han
inledde seminariet allt annat
än betryggande.
– För 30 år sedan var 19 procent av alla läkare allmänläkare, i dag är det enligt
OECD 16 procent. OECDsnittet är 30 procent och i
länder med en stark tradition
av primärvård är det uppåt
40 procent.
Andra siffor som illustrerar det prekära läget kommer
från den tredje delen i Läkarförbundets primärvårdsutredning, som nu ligger klar.
Den visar enligt Ove Andersson att bara varannan vårdcentral är fullbemannad och
att var sjunde har mer än 65
procent vakanser.
– Vi ser dessutom när vi
jämför med de svaren i den
nationella patientenkäten att
det finns ett klart samband
mellan bemanningssituationen och hur patienterna upplever kvaliteten i vården.
Huvudbudskapet från Ove
Andersson och Läkarförbundet var att situationen inte
kommer att förbättras om
inte staten tar en aktiv roll,
exempelvis när det gäller dimensioneringen av ST-utbildningen.
– Historien har visat de senaste 25 åren att landstingen
inte klarar att själva bryta
kräftgången. Samverkan behövs, det är vår bestämda
uppfattning.
Agneta Carlsson, statssekreterare på Socialdepartementet, menade att mycket
av diskussionen om primärvården de senaste åren handlat om valfrihet och tillgänglighet, och tyckte att det var
bra att Läkarförbundet lyft
frågan om bemanningens betydelse.
– Att 50 procent av vårdcentralerna inte är fullbemannade är ett jättebekymmer för en jämlik vård.
Ove Andersson, Anders Sylvan, Karin Toberger, Gunnar Németh och
Agneta Carlsson i Almedalen.
Hon slog fast att staten inte
kommer att ta över sjukvården under överskådlig tid.
– Däremot tror jag att större regioner vore bra för hälsooch sjukvården, och där är
regeringens ambition att en
karta ska vara klar under
mandatperioden.
Hon påminde också om
hälso- och sjukvårdsministerns initiativ till en nationell
samling för kompetensförsörjning.
– En av de frågor vi ska diskutera inom den nationella
samlingen är ST-utbildningen.
Karin Toberger, primärvårdschef i Västmanland,
höll med om att landstingen
inte ensamma klarar att göra
de investeringar som behövs
för att vända utvecklingen.
– Lite positivt är ändå att
det finns ett större intresse
bland unga läkare i dag att
välja allmänmedicin. Jag tror
att det beror på att man tycker om att kunna jobba dagtid
och slippa jourer.
Samtidigt menade hon att
man inte kommer åt problemen enbart genom att skapa
fler ST-block.
– Många av de vi utbildar
går direkt och blir hyrläkare,
så vi får inte den personal vi
behöver i alla fall. Vi klarar
inte som arbetsgivare att
konkurrera, så vi behöver
också lösa hyrläkarfrågan.
Flera var inne på att man behöver öka attraktiviteten för
allmänmedicinen. Anders
Sylvan, landstingsdirektör i
Västerbotten, såg i det avseendet ett problem i de senaste
årens fokus på tillgänglighet.
– Det är kanske inte så kul
som distriktsläkare att säga
att det vi är bäst på är tillgänglighet. Man vill ha bra
Anestesiläkaren Denise
Bäckström har nyligen kommit hem från ett uppdrag
med svensk militär i Mali.
Förra året var hon i Afghanistan. Trots riskerna är hon säker på att hon kommer att
åka ut fler gånger.
Denise Bäckström är i slutskedet av sin ST i anestesi vid
Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Hon har positiva erfarenheter av sina utlandsuppdrag:
– De berikar mig som både
läkare och människa. Det är
1274
en värdefull erfarenhet att
arbeta med begränsade resurser, när man inte kan göra
en CT eller beställa en massa
blodprover.
– Visst kan de här uppdragen vara farliga. Men jag vet
att jag kanske hjälper till att
rädda andra.
Denise Bäckström medverkade vid ett seminarium i Almedalen den 1 juli, arrangerat
av Läkartidningen. Ämnet
var villkoren för att få svenska läkare och sjuksköterskor
att ta utlandsuppdrag.
Ett problem är att få ledigt.
Alla har inte lika förstående
arbetsgivare som Denise
Bäckström, förklarade Tomas
Westerling, chef för bemanningsavdelningen vid Försvarsmedicincentrum:
– Jag har dialoger med
verksamhetschefer över hela
landet, och det är verkligen
stor spännvidd. För att förbättra situationen vill vi testa
en modell, där försvaret skulle kunna deltidsanställa
ST-läkare under kortare
perioder av utbildningen.
Agneta Jöhnk, chef för av-
Foto: Ola Torkelsson
Olika lätt få ledigt för utlandsjobb
Denise Bäckström
delningen för arbetsgivarpolitik vid SKL, Sveriges Kommuner och landsting, var positiv:
– En del landsting skulle
kunna ha ett långsiktigt sam-
Q nyheter almedalen 2015
Michael Lövtrup
arbete med försvaret, sade
hon.
Behovet är stort. Enligt Tomas Westerling kommer försvaret att behöva 500–600
personer som är kvalificerad
vårdpersonal, alltså från
sjuksköterskor och uppåt.
Denise Bäckström tror att
klinikernas samarbete med
försvaret kan förvandlas till
ett rekryteringsargument:
– Många kliniker har svårt
att rekrytera. De skulle kunna locka med möjligheten att
jobba utomlands.
Miki Agerberg
QTredjelandsläkares
»En medveten läkarkår tror jag kan göra skillnad väldigt snabbt, sa
Fredrik Moberg, Stockholm Resilience Centre. På bild även Johan
Carlsson, Mattias Svensson, Sofia Rydgren Stale och Sofia Lindgren.
Klimatet: »Den stora
utmaningen är att få
vår kår att ta ställning«
Läkarkåren kan spela en viktig roll för att öka medvetenheten om klimatförändringarnas påverkan på hälsan
och främja en mer miljövänlig livsstil. Det menade deltagarna på Läkarförbundets
seminarium om klimat och
hälsa.
Karin Båtelson, moderator
och vice ordförande i Läkarförbundet, beskrev seminariet som lärande snarare än debatterande; syftet var att ge
input i Läkarförbundets pågående arbete med att ta
fram en policy för hur läkarkåren och sjukvården kan arbeta för att minska klimatpåverkan och motverka dess negativa hälsoeffekter.
Bara någon vecka innan seminariet hade Lancet publicerat en stor rapport om klimatförändringens påverkan
på hälsan och vad som kan
göras för att motverka dessa
effekter.
Folkhälsomyndigheten har
ansvar för att hålla koll på de
hälsohot som klimatförändringarna för med sig, och
myndighetens generaldirektör Johan Carlsson menade
att man genom att visa vad
som kan hända med folkhälsan kan skapa ett tryck i klimatfrågan generellt.
– När man talar om korallrev så säger folk »gäsp, gäsp«,
för det finns så mycket annat
i den politiska debatten att
prata om. Men kopplar man
det till hälsofrågan väcker
man många fler, och som en
bieffekt klarar vi korallreven
också, sa Johan Carlsson.
När det gäller vad sjukvården kan göra lyfte Sofia Lindgren, ledamot i Läkarförbundets arbetsgrupp för klimat
och hälsa, fram Green Hospitals, en rörelse för att minska
sjukhusens miljöpåverkan.
– Det kan handla om att
placera nya sjukhus centralt
och se till att det finns bra
kollektivtrafik, men också
om hur man hanterar exempelvis mat, vatten och avfall.
Björn Fagerberg, även han
ledamot i Läkarförbundets
arbetsgrupp, menade att det
sker en del arbete på landstings- och regionnivå för att
skapa beredskap att ta hand
om exempelvis värmeböljor.
– Den stora utmaningen är
att få vår kår att ta ställning
och att det finns en samsyn.
Det gör det inte i dag.
När det gäller vilken roll
läkarkåren skulle kunna spela menade Mattias Svensson,
redaktör på liberala Neo och
författare till boken »Miljöpolitik för moderater«, att
kåren kan peka på kopplingen mellan klimat och hälsa.
– Lancet-kommissionen
har visat att en mer miljövänlig livsstil också har goda effekter på hälsan.
Michael Lövtrup
läs mer En längre version av
artikeln på Läkartidningen.se
tid i »väntrummet«
måste minska
Samtidigt som vården på många
håll har vakanta läkartjänster
väntar runt om i landet 100-tals
läkare från länder utanför EU
på att påbörja valideringen av
sin läkarutbildning. I Västra
Götaland och Skåne har man
startat projekt för att korta tiden i
»väntrummet«.
Q Sylf efterlyser »mindre
strykrädda« chefer
– Vi behöver ett
ledarskap som
vågar säga »jag
tar hand om
indikatorerna,
ni ska ge bra
vård«, sa Emma
Spak, som
också trodde
att det skulle
Emma Spak,
hjälpa om arbetsgivarna blev ordförande för
Sylf
bättre på att
se personalen
som individer och utnyttja deras
individuella kompetenser.
– Ersättningssystemen borde vara enhetliga över hela
landet och utformade så att
man har råd att ägna sig åt de
patienter som behöver mer
tid, tyckte Gunnar Németh,
vice ordförande för Capio AB.
Karin Toberger menade att
många inom primärvården
upplever en stor frustration
över att inte kunna leva upp
till alla förväntningar från
stat, landsting, kliniker och
befolkning.
– Till dess vi får 30 eller 40
procent av alla läkare behöver man gå in och göra ett rejält jobb med att definiera
vårt uppdrag, annars riskerar
vi många tappade sugar.
läs mer från Almedalen
på Läkartidningen.se
resultat på sin diabetesvård
osv, sa Anders Sylvan, som
också lyfte fram utbildningens betydelse:
– Primärvården kommer
som en rest i utbildningen efter att man gått igenom alla
andra kliniker. Man kanske
skulle starta utbildningen
där, och på så sätt tala om att
det är basen i vården. Jag vet
att man gör så i Kanada, och
det fungerar.
Något annat som lyftes upp
var behovet av bra ersättnings- och uppföljningssystem:
– Vi har sagt sedan vi tillträdde att vi måste pausa lite
och låta proffsen var proffs.
Vi måste hitta sätt att styra
smart utan att professionerna får ägna sig åt fel saker, sa
Agneta Carlsson.
Q MSF vill ha nationell
introduktion för läkarvikarier
Sjukvården skulle knappast gå
runt sommartid utan dem – läkarstudenterna, som läst minst nio
terminer och vikarierar på särskilt
förordnande. Men mer kan göras
för att stötta dem, enligt Medicine
studerandes förbund, MSF, som
vill se en nationell introduktion.
Q Dags att skrota
behovsprincipen?
Svensk lagstiftning säger att vård
ska ges utifrån behov. Står sig den
principen när allt mer av vården
styrs av efterfrågan?
Q »Medarbetarna måste
delta i forskningen om
vårdens styrning«
Q Många läkartjänster
annonseras inte ut
Q Jämlik hälsa mobiliserar professionerna
Q»Ett Bergwall-fall
kan hända igen«
1275
+&&1$&&%&1$"
#&!%!3$1$
&"!!
'!'&$1!
&"!!'!$,*3$2!!
!)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!&
%1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$
%&1!!!2$"!
&"!!-!!%'
!"%" '&! &!!!1$"1!(
1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2
&1$$((%% 2!&"%&+$%!%
2%$(!!3$1% $#2
0$'%#%&1$$1$%&'!&
%&1!)%$'&!!!'#2
&&% $&
!
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DH39
Anoftalmi och mikroftalmi är
ovanliga ögonmissbildningar
Viktigt med tidig vård för normaliserad utveckling av ansiktsskelettet
KRISTINA TEÄR FAHNEHJELM, docent, överläkare, verksamhetschef, ögonkliniken, Vrinnevisjukhuset, Norrköping
kristina.fahnehjelm@ki.se
EVA DAFGÅRD KOPP, med dr,
överläkare, plastik- och orbitasektionen, S:t Eriks ögonsjukhus,
Stockholm; båda institutionen
för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm
grund av fosterskada och/eller kromosomavvikelse [1].
Siffran baseras på Registret för övervakning av fosterskador och kromosomavvikelser, Medicinska födelseregistret
och Patientregistret, vilka inkluderar
inrapporterade barn under första levnadsåret [1]. Trots att det har skett förändringar både i insamling av data och i
diagnossystem, är frekvensen av rapporterade fosterskador eller kromosomavvikelser bland födda barn relativt
konstant [1].
I en artikel i veckans nummer av LäkarRegistrerade ögonmissbildningar
tidningen skriver Ylva Jugård et al om
Antal födda med specifika ögonmissbarn med anoftalmus/anoftalmi (avbildningar uppgavs i dessa register unsaknad av det ena eller båda ögonen),
der år 2013 vara 47 individer; dessutom
där ögonen inte har utvecklats alls untillkom 4 barn med anoftalmi/mikrofder fosterstadiet, eller då utvecklingen
talmi och 1 barn med »avsaknad av
har avstannat och resulterat i mikrofögon« [1].
talmus/mikroftalmi (ett litet öga/små
I en annan publikation om svenska
ögon). I sin artikel presenterar de en
barn från 2005 redovisades barn med
delrapport av en pågående studie.
anoftalmi/mikoftalmi utifrån insamStudien lyfter viktig kunskap inte
lade uppgifter från fyra rebara för oss barnögonläkare
fd Missbildningsreoch ögonplastikkirurger utan
»Sammanfatt- gister:
gistret, Slutenvårdsregistockså för alla de barnläkare,
ret, Barnsynskaderegistret
genetiker, anaplastologer och ningsvis krävs
och Medicinska födelsereandra läkare som kommer i alltså stor och
kontakt med dessa barn.
ökad medveten- gistret. Förekomsten av
anoftalmi
rapporterades
Diagnosen
anoftalmus/
vara 2/100000 och föremikroftalmus ställs ofta ti- het om problekomsten av mikroftalmi
digt och på kliniska grunder, men hos barn
ibland redan på BB. Barn med anoftalmi/ 15/100000. Cirka 10 procent
av barnen hade påvisad krosom saknar synförmåga på mikroftalmi.«
mosomavvikelse. Risken för
det ena eller båda ögonen och
anoftalmi och mikroftalmi
i framtiden kommer att vara
ökade med moderns ålder och om mokandidater för ögonprotes bör behanddern hade rökt under tidig graviditet
las med sk konformer mycket tidigt; en[2].
ligt Ylva Jugård et al redan vid 3 månaAnoftalmi/mikroftalmi rapporteras
ders ålder. Enligt vår erfarenhet kan
vara vanliga orsaker till blindhet/synprocessen med uttänjning av orbitahåskada i olika delar av världen [3, 4].
lan starta redan inom några veckor efter barnets födelse.
Associerade avvikelser vanliga
Det är dock också viktigt att föreI den aktuella studien av Ylva Jugård et
komsten av eventuella andra sjukligheal var samtliga 18 patienter med anoftalter eller funktionsnedsättningar diamus eller mikroftalmus ensidiga, men
gnostiseras tidigt.
barnen hade associerade andra avvikelser/missbildningar i det andra ögat,
Fosterskador och missbildningar
ibland med nedsatt synskärpa. Totalt 3
Fosterskador och kromosomavvikelser,
av barnen hade kolobom på det andra
dvs alla typer av missbildningar, inte
ögat, och 2 barn saknade visuellt frambara ögonmissbildningar, rapporterakallat svar (visual evoked potential;
des år 2013 vara ca 3 procent hos levanVEP) på det andra ögat.
de nyfödda och dödfödda (med minst 22
Flertalet av barnen uppgavs vara pafullbordade graviditetsveckor) och hos
foster vid graviditeter som avbrutits på
tienter på syncentralen, dit man remitläkartidningen nr 29–31 2015 volym 112
Konformer sätts in i ögonhålan för att säkra att orbita – och därmed ansiktsskelettet
– växer symmetriskt/proportionellt. I en
artikel på sidan 1288 beskrivs hur storleken på dessa inlägg ändras successivt; när
barnet når ca 1 års ålder tillverkas i stället
ögonproteser. (Bilden publiceras med tillstånd av anaplastologerna på Karolinska
universitetssjukhuset, Stockholm.)
teras om man har synskärpa <0,3 eller
uttalad synfältsdefekt.
Det som förvånar läsaren något är att
bara 3 av barnen med mikroftalmus
hade kolobom, medan 4 barn hade underutvecklad synnerv, optikushypoplasi, på det andra ögat.
Mot den bakgrunden kan man också
diskutera om man behöver rekommendera endokrinologisk utredning vid
anoftalmi/mikroftalmi, eftersom risken för hormonella brister är mycket
stor hos barn med optikushypoplasi [5].
Inom ramen för studien angavs att 1
barn hade hormonella brister, men det
framgick inte om alla hade utretts.
Genetisk utredning behövs
Genetisk utredning är viktig. Kartläggningen av Ylva Jugård et al visade att
relativt få patienter hade erbjudits geQsammanfattat
Individualiserad utredning för barn med
anoftalmi eller mikroftalmi är viktig. Dock
behövs också standardiserade riktlinjer så
att dessa barn får jämlik vård nationellt.
Ögonläkare bör tidigt försöka fastställa
eventuell synförmåga på det drabbade ögat
och vid behov initiera tidig insättning av
konformer för att underlätta för framtida kosmetisk protes för normaliserad utveckling av
ansiktsskelettet.
Andra associerade missbildningar bör eftersökas och genetisk rådgivning erbjudas.
1277
Q klinik & vetenskap kommentar
netisk rådgivning. Genetiska test hade
utförts på 6 av 18 barn (kromosomanalys hos 5 barn, mikromatris [microarray] hos 2 och riktad DNA-analys hos
1 barn), dock utan att någon känd sjukdomsorsakande förändring kunde påvisas. 1 barn hade CHARGE-syndrom (en
genetisk sjukdom som tillhör gruppen
dövblindsyndrom).
I en artikel publicerad under 2014
uppgavs att genetiska orsaker identifierades i hög frekvens (hos 80 procent av
barnen med bilateral mikroftalmus,
anoftalmus eller kolobom) och att heterozygota mutationer i SOX2 och OTX2
var de vanligaste [6].
Trots att genetiska orsaker är viktiga,
finns det andra orsaker till anoftalmi/
mikroftalmi. Här bör anamnesen kompletteras med avseende på fosterskadande agens (teratogena ämnen) samt
TORCH-prov
(antikroppspåvisning
mot toxoplasma, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex-virus och parvo
B19-virus) neonatalt [7]. Det framgår
inte om detta gjorts inom studien. Såväl
Toxoplasma gondii som cytomegalovirus har rapporterats orsaka mikroftalmus [8-10].
Tidig behandling med konformer
Ansiktets och orbitas utveckling påverkas av ögats storlek, och vid kongenital
anoftalmus/mikroftalmus kan liten volym i orbita leda till facial asymmetri.
Utan tidig behandling utvecklas inte
ögonhålan, och barnets möjlighet att
bära protes i framtiden kan äventyras.
I den aktuella studien beskrivs att behandling med uttänjning av konjunktivalhålan med konformer bör påbörjas
vid 3 månaders ålder. Vid anoftalmi och
mycket uttalad mikroftalmi bör behandling påbörjas så tidigt som möjligt,
gärna redan efter några veckors ålder.
Målet vid handläggningen är att vidga
konjunktivalhålan, bredda ögonspring-
an och stimulera ögonlockens tillväxt
och orbitas bentillväxt.
Konformern byts till större storlek
ungefär var 3:e–6:e vecka. Studier har
visat att regelbundna byten till större
konformer har lika bra effekt på konjunktivalhålan som hydrofil hydrogelexpander [11, 12].
God erfarenhet av orbitala implantat
I artikeln nämns inget om orbitala implantat. Hos barn med anoftalmi eller
mycket uttalad mikroftalmi kan det bli
nödvändigt att operera in ett orbitalt
implantat för att fördjupa fornix och
underlätta dels fortsatt horisontal och
vertikal uttänjning av ögonspringan,
dels ögonhålans vidgning.
Vi har goda erfarenheter av implantation av dermisfett skördat från barnets
stuss till ögonhålan. Dermisfettgraft
tenderar att växa med barnet, och
trycket från graftet stimulerar tillväxten av orbita, ögonlock och konjunktivalhåla [12]. Atrofi av fettet är dessutom
ovanlig hos barn. Hos de patienter där
uttänjning med konformer inte är tillräcklig och konjunktivalhålan har
grunda fornices brukar denna operation utföras vid omkring 1–2 års ålder.
Cystor i orbita kan förekomma, och
dessa ska bibehållas så länge som möjligt även om det inte går att få in någon
konformer, eftersom de stimulerar tillväxten av orbita. Om tillpassning av
protes omöjliggörs på grund av cystan,
tas cystan bort när proteshålan nått
adekvat storlek. Cystan kan efter
MR-undersökning opereras bort vid
2–4 års ålder och ett orbitalt implantat
opereras in.
Ytterligare kirurgi, tex korrigering av
ögonlock, kan många gånger vänta till
efter puberteten [13].
Ögonläkare bör agera tidigt
Sammanfattningsvis krävs alltså stor
och ökad medvetenhet om problemen
hos barn med anoftalmi/mikroftalmi.
Individualiserad utredning är viktig
men också standardiserade riktlinjer så
att dessa barn får jämlik vård nationellt.
Vi ögonläkare är ofta de som tidigast
kommer i kontakt med dessa barn och
familjer. Vi bör tidigt försöka fastställa
eventuell synförmåga på det mikroftalmiska ögat och vid behov initiera tidig
insättning av konformer; detta för att
optimera för framtida kosmetisk protes
för normaliserad utveckling av ansiktsskelettet.
Dessutom bör vi ombesörja bedömning av barnläkare för att hitta andra
associerade missbildningar, involvera
hörselläkare och initiera genetisk rådgivning.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Artikel sidan 1288
Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Sveriges officiella statistik. Fosterskador och
kromosomavvikelser 2012. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. Artikelnr 2013-11-25.
2. Källen B, Törnqvist K. The epidemiology of
anophthalmia and microphthalmia in Sweden.
Eur J Epidemiol. 2005;20:345-50.
6. Williamson KA, FitzPatrick DR. The genetic
architecture of microphthalmia, anophthalmia
and coloboma. Eur J Med Genet. 2014;57:36980.
12. Quaranta-Leoni FM. Treatment of the
anophthalmic socket. Curr Opin Ophthalmol.
2008;19:422-7.
13. McLean CJ, Ragge NK, Jones RB, et al. The management of orbital cysts associated with congenital microphthalmos and anophthalmos. Br J
Ophthalmol. 2003;87:860-3.
Vill du skriva en medicinsk kommentar?
Välkommen att kontakta Michael Wilczek, 08-7903487 eller michael.wilczek@lakartidningen.se
1278
kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL,
kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på
senare år. De flesta patienter diagnostiseras och
behandlas i primär vården, vilket ställer kunskapskrav på läkare, sköterskor och sjukgymnaster.
Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad
sjukdom.
verktyg för klinisk forskning I Sverige finns
goda förutsättningar för att bedriva klinisk
forskning av hög kvalitet. Målet med den här
boken är att inspirera till att forska och att ge tips
om allt från studieupplägg till att söka anslag,
göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar.
ångestsjukdomar Cirka var fjärde person
drabbas av ångestsyndrom under sin livstid.
Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är
tillstånden kroniska och samsjukligheten hög.
Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har
relevans för hela läkarkåren.
yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte
stämmer överens. Den här boken fokuserar
på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger
handfasta råd om handläggning.
förlag ab
Klipp ut och posta!
Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens
medicinska kunskapsböcker.
Antal
verktyg för klinisk forskning
kol – en dold folksjukdom
ångestsjukdomar
yrsel
230 kr
230 kr
230 kr
245 kr
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
Namn
Fakturaadress
Postadress
LÄKARTIDNINGEN
Leveransadress
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till marknad@lakartidningen.se
Q klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
autoreferat. Hämmare av tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α) har revolutionerat behandlingen av flera sjukdomstillstånd, däribland inflammatorisk tarmsjukdom (IBD). Eftersom cytokinet TNF-α utgör en viktig grundbult
i immunförsvaret finns omfattande fokus på dessa läkemedels säkerhet, inte
minst beträffande en potentiell risk för
infektioner.
Medan undersökningar av patienter
med reumatoid artrit påvisat en ökad
risk för infektioner tidigt efter insatt
behandling med TNF-hämmare, som
sedan avklingar, har studier av patienter med IBD inte kunnat ge en samstämmig bild. Samlade analyser av randomiserade försök har inte påvisat någon riskökning medan vissa, men inte
andra, observationella studier antytt
att behandling kan vara kopplad till
ökad risk.
Vi har gjort en registerbaserad kohortstudie baserad på alla patienter med
IBD i Danmark 2002–2012. Av totalt
52 392 patienter hade 4300 startat behandling med TNF-hämmare. Utfallet
definierades som en infektionsdiagnos i
samband med inneliggande sjukhusvård, i syfte att detektera endast allvarligare infektioner.
För att kontrollera för multipla förväxlingsfaktorer matchades, medelst
en konservativ algoritm, exponerade
patienter med oexponerade (kvot 1:1)
för en rad kovariater inklusive sjukdomsduration, annan läkemedelsbehandling och tarmkirurgi. I den slutliga
analysen inkluderades 1 543 matchade
Foto: Gastrolab/SPL/IBL
Infektionsrisk med TNF-hämmare
hos patienter med IBD
Hämmare av tumörnekrosfaktor alfa
används bl a vid behandling av inflammatorisk tarmsjukdom, som t ex Mb Crohn.
par. Att så pass få exponerade patienter
kunde få en adekvat matchning berodde
på att de exponerade patienterna som
grupp hade så pass annorlunda karakteristika än de oexponerade, vilket inte är
överraskande då behandlingen är indicerad hos dem med svårast sjukdom.
Behandling med TNF-hämmare var
associerad med signifikant förhöjd risk
för infektion inom 90 dagar efter behandlingsstart (hazardkvot [HR] 1,63;
95 procents konfidensintervall [KI]
1,01–2,63) men inte inom 365 dagar (HR
1,27; 95 procents KI 0,92–1,75). En upp
till 75 procent förhöjd risk inom 365 dagar kan dock – som syns på konfidensintervallets övre begränsning – inte uteslutas.
Patienter som får en viss behandling
kan skilja sig kraftigt från dem som inte
får det, trots justering för mätbara bakgrundsfaktorer; behandlande läkare
har ju utifrån en klinisk bedömning beslutat om behandling hos de förstnämnda men valt att avstå hos de sistnämnda.
Sådana bedömningar kan baseras på
exempelvis allmänt hälsostatus eller
förväntad terapeutisk respons, vilket
inte alltid är mätbart i registerdata.
Jämförelser mellan behandlade och
obehandlade patienter kan därför vara
behäftade med sk indikationsbias. Vi
gjorde därför en kompletterande analys
där patienter som inte fått nylig immunmodulerande behandling och som
fick singelbehandling med TNF-hämmare matchades (1:1) och jämfördes
med patienter som fick singelbehandling med azatioprin, vilket också används vid avancerad sjukdom. Resultaten var samstämmiga med den primära
analysen.
Sammanfattningsvis fann vi bland patienter med IBD en ökad risk för infektion tidigt efter behandlingsstart med
TNF-hämmare, som sedan avklingade.
Fynden är förenliga med tidigare observationer bland patienter med reumatoid
artrit. Även om den absoluta risken för
infektion är låg och fynden givetvis inte
ska
förhindra
behandling
med
TNF-α-hämmare, understryker studien vikten av vaksamhet på infektionssymtom tidigt efter behandlingsstart.
Björn Pasternak
leg läkare, med dr
Nynne Nyboe Andersen
leg läkare, doktorand; båda Afdeling for
epidemiologisk forskning, Statens Serum
Institut, Köpenhamn
Andersen NN, Pasternak B, et al. BMJ.
2015;350:h2809. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.
h2809
Prestationshöjande kosttillskott inne
Datortomografi av hjärna utan kontrast
med blödningen parietalt höger.
1280
autoreferat. Vi rapporterade förra
året i Läkartidningen (nr 41/2014) om
kosttillskottet Jacked Power (MMSPORTS) som misstänkt orsak till
hjärnblödning hos en tidigare frisk 53årig kvinna utan riskfaktorer för stroke
[1]. I innehållsförteckningen fanns
bland annat de amfetaminlika substanserna β-fenetylamin och N,N-dimetylfenetylamin samt en mycket hög dos
koffein. Efter rapporten analyserade vi
pulvret i samarbete med amerikanska
och holländska forskare. Analysen visade innehåll av amfetamin-isomeren
β-Metylfenetylamin (BMPEA) i en
mycket hög dos och har nu publicerats i
Annals of Internal Medicine [2]. BMPEA fanns inte med i innehållsförteckningen och var den enda olistade substansen som hittades. Innehållet bekräftades med ytterligare specifik analys för BMPEA där dosen visade sig vara
290 mg per serveringsdos på 13 g pulver.
Hjärnblödningen hos kvinnan i vår fallbeskrivningen orsakades sannolikt av
träning i kombination med amfetamin-isomeren. Amfetamin har tidigare
kunnat påvisas som orsak till hjärnblödning, och amfetaminlika substanser i kombination med träning har i tidigare fallrapporter identifierats som orläkartidningen nr 29–31 2015 volym 112
Frivilliga sms-livräddare fördubblar
överlevnadschansen vid hjärtstopp
autoreferat.
Hjärt–lungräddning
(HLR) är en vedertagen behandling vid
hjärtstopp och stora resurser läggs på
utbildning av lekmän som kan bli vittnen till hjärtstopp, sk bystanders. Det
saknas dock randomiserade studier på
området, och betydelsen av HLR och
nyttan av massiva utbildningsinsatser
har därför ifrågasatts. Ett flertal registerstudier har visat att HLR är associerat med ökad överlevnad, trots att kvaliteten på HLR-insatser som utförts –
även av sjukvårdspersonal – visat sig
vara bristfällig.
Kritiker har hävdat att ökad överlevnad är resultatet av andra prognostiskt
gynnsamma faktorer associerade med
hjärt–lungräddning (tidigt larm, bevittnat hjärtstopp etc) och inte av HLR i sig.
I syfte att ytterligare undersöka sambandet mellan HLR och överlevnad
analyserades drygt 30 000 patienter i
Sveriges hjärtstoppsregister [1]. Resultaten visar att behandling med HLR
före ambulansens ankomst är associerad med en mer än fördubblad chans till
överlevnad.
Denna association är oberoende av ålder, kön, plats, underliggande orsak till
hjärtstoppet, EKG-mönster och tidsperiod. I de ca 50 procent av fallen där lekmän gav HLR var överlevnaden vid 30
dagar 10,5 procent, jämfört med 4,0
procent där HLR inte gavs (oddskvot
[OR] 2,15; 95 procents konfidensintervall [KI] 1,88–2,45).
Det stora antalet hjärtstopp som analyserats, att data är reproducerbara under tre decennier och att en noggrann
korrigering för möjliga felkällor genom-
fick HLR före ankomst
av ambulans, räddningstjänst eller polis
ökade med 30 procent
– 62 procent jämfört
med 48 procent då systemet inte aktiverades
(P<0,001; 95 procents
KI 6–21) vid utlarmning.
Vi kan konstatera att
traditionella metoder
som massutbildning av
allmänheten är viktiga
men har inte kunnat
påvisa
motsvarande
Systemet med sms-livräddare visar på ett övertygande sätt att ökning. Systemet med
ny kan teknik användas för att nå fler med livräddande behand- sms-livräddare visar
på ett övertygande sätt
ling i väntan på ambulans. Foto: Fotolia/IBL
att ny kan teknik anförts är några av studiens styrkor. Något
vändas för att nå fler med livräddande
säkert orsakssamband kan inte fastslås
behandling i väntan på ambulans.
med denna studiedesign, men då en randomiserad studie med denna frågeställEn uppdaterad teknisk lösning har nylining inte låter sig genomföras av etiska
gen lanserats: via GPS-teknik får livrädskäl är detta nog så nära sanningen vi
dare som larmas med mobilapplikatiokan nå.
nen även information om närmast tillgängliga publika hjärtstartare. Ett flerHur ska samhället gå till väga för att på
tal landsting i Sverige samt ett antal
ett effektivt sätt öka andelen personer
länder inom Norden förväntas inom en
med hjärtstopp som får tidig HLR? I en
snar framtid implementera systemet.
anslutande artikel utvärderas en ny metod med mobil positionering och rekryJacob Hollenberg
tering av frivilliga livräddare (sms-livdocent, specialistläkare
räddare) till hjärtstopp utanför sjukhus
Mattias Ringh
[2]. I denna prospektiva studie deltog
med dr, specialistläkare; båda VO kardiolo10000 frivilliga civilpersoner i Stockgi, Södersjukhuset; Centrum för
holms län som randomiserades till inget
hjärtstoppsforskning, Karolinska institutet
larm eller att via sms larmas om hjärt1. Hasselqvist-Ax I, et al. N Engl J Med.
stoppet om de befann sig inom 500 me2015;372:2307-15.
2. Ringh M, et al. N Engl J Med. 2015;372:2316-25.
ter från platsen. Andelen patienter som
höll olistad amfetamin-isomer
sak till hjärnblödning. BMPEA tillverkades först på 1930-talet som en
potentiell ersättare till amfetamin, och
i djurförsök visades att ämnet ökar
blodtryck och puls, men effekterna hos
människor är dåligt studerade. Sambandet mellan kosttillskottet och
hjärnblödningen kategoriseras som
sannolikt enligt WHO:s terminologi för
biverkningar.
Amerikanska Food and Drug Administration (FDA) varnade i april 2015
för att BMPEA kan hittas i många prestationshöjande kosttillskott.
Tillverkare uppmanades då att sluta
distribuera produkterna eftersom BMläkartidningen nr 29–31 2015 volym 112
PEA är en syntetiskt framställd substans som inte kan återfinnas i de växter som vissa tillverkare hänvisar till i
innehållsförteckningen.
Nuvarande lagstiftning utan krav på
kontroll och godkännande av kosttillskott ger tillverkarna stor frihet att
distribuera produkter med substanser
eller kombinationer av substanser där
effekten hos människor är okänd.
Det aktuella fallet visar dessutom att
man inte alltid kan lita på innehållsförteckningen. Amerikanska FDA och
svenska Livsmedelsverket informerades om fyndet direkt när analysen var
klar. Det får anses alarmerande att man
i ett kosttillskott kan hitta en mycket
hög dos av en syntetiskt framställd amfetamin-isomer vars förekomst konsumenten är helt ovetande om.
Rickard Zeijlon
ST-läkare, internmedicin
Björn Andersson
överläkare, specialistläkare, internmedicin; båda medicinkliniken, Sahlgrenska
universitetssjukhuset
1. Zeijlon R, Andersson B. Läkartidningen.
2014;111(41):CZAT.
2. Cohen PA, Zeijlon R, et al. Ann Intern Med.
2015;162(12):879-80.
1281
Sämre njurfunktion av warfarin
jämfört med dabigatran
Det är välkänt att patienter med förmaksflimmer löper en ökad risk för
stroke. Behandling med orala antikoagulantia minskar denna risk med ungefär två tredjedelar.
Vitamin K-antagonister, i Sverige
vanligen warfarin, har sedan 1950-talet
varit de enda tillgängliga orala blodförtunnande preparaten. Med RE-LY-studien, som presenterades 2009, gjorde
dabigatran och därefter andra NOAK
(direktverkande antikoagulantia) sitt
intåg i modern sjukvård. Dessa har visat
god effekt och säkerhet jämfört med
warfarin för strokeprofylax hos patienter med förmakflimmer. Förutom att
warfarin hämmar den vitamin K-beroende syntesen av koagulationsfaktor II,
VII, IX och X, påverkas även vitamin
K-beroende system som skyddar mot
kärlförkalkning.
Av de 18 113 deltagarna i RE-LY-studien hade 16490 seriella mätningar av
njurfunktionen under studiens gång.
En tredjedel hade randomiserats till
warfarinbehandling (mål: PK/INR 2,0–
3,0) och två tredjedelar till dabigatran i
två olika doser (110 mg respektive 150
mg två gånger dagligen). Förändring av
njurfunktion som ett mått på renovaskulär förkalkning skattades upp till
30 månader.
Resultatet visade att njurfunktionen
försämrades mer i gruppen som behandlats med warfarin än hos dem som
behandlats med dabigatran 110 mg respektive 150 mg (–3,68 ml/min jämfört
med –2,57 ml/min respektive –2,46 ml/
min). Även om skillnaderna i absoluta
tal var små var skillnaden statistiskt
signifikant (P<0,001 för båda). Jämfört
med warfarin var det även färre individer med dabigatranbehandling som
hade en försämring större än 25 procent
i estimerad glomerulär filtrationshastighet under uppföljningen (hazardkvot
[HK] 0,81; 95 procents konfidensinter-
Illustration: SPL/IBL
autoreferat. Patienter med förmaksflimmer som behandlats med warfarin
hade efter 30 månader en större försämring av njurfunktionen än patienter
som behandlats med dabigatran. Försämringen var dessutom mest uttalad
hos patienter som även tidigare behandlats med warfarin eller hos dem med diabetes. Detta framgår av en nyligen
publicerad studie i Journal of the American College of Cardiology.
Modell av en warfarinmolekyl.
vall [KI] 0,69–0,96 för dabigatran 110
mg och HK 0,79; 95 procents KI 0,68–
0,93 för 150 mg dabigatran). Patienter
med tidigare warfarinbehandling, diabetes eller de med överdosering av warfarin uppvisade en större försämring av
njurfunktionen i studien.
Resultaten visar att warfarinbehandling medför en större försämring av
njurfunktionen jämfört med dabigatran hos patienter med förmaksflimmer som behandlas med orala antikoagulantia. Fyndet kan i förlängningen
påverka terapivalet men behöver valideras i ytterligare prospektiva studier.
Ziad Hijazi
specialistläkare, kardiologkliniken,
Akademiska sjukhuset
Böhm M, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65:2481-93.
Intrantrakraniell blödning efter ischemisk stroke
autoreferat. Risken för intrakraniell
blödning efter ischemisk stroke är relativt sparsamt studerad, ofta i mindre
material eller på yngre och friskare individer än den genomsnittlige strokepatienten, till exempel i läkemedelsstudier avseende antitrombotisk behandling.
För att kunna studera en stor och väsentligen oselekterad population använde vi oss av Riks-Stroke, det svenska
kvalitetsregistret för strokepatienter.
De patienter som registrerats där kopplades sedan ihop med Patientdataregistret (PAR) där vi letade efter en eventuell intrakraniell blödning efter indexhändelsen för att studera incidens och
huruvida risken under den aktuella studieperioden 1998–2009 förändrades.
Båda registren användes för att studera
riskfaktorer för blödning.
En matchad referenspopulation från
befolkningsregistret togs fram för jämförelse av risk. Då olika faktorer kan ha
betydelse i den akuta fasen respektive
senare under uppföljningen valde vi att
dela upp tiden efter stroke och studera
1282
separat de 30 första dagarna respektive
dag 31–365.
Åren 1998 till och med 2009 registrerades 196765 patienter (medelålder 76
år, 50,0 procent kvinnor) med en ischemisk stroke i Riks-Stroke. Av dessa fick
3186 en intrakraniell blödning, varav
1932 inträffade inom de första 30 dagarna och 1254 under dag 31–365. Detta
gav en incidens i den senare gruppen på
0,85 procent per år, vilket kan jämföras
med en incidens på 0,13 procent i referenspopulationen.
Över tid sågs en ökad risk för blödning
under den akuta fasen mot slutet av studieperioden medan risken sjönk under
den senare fasen. Under studietiden
ökade andelen trombolysbehandlade
liksom andelen som skrevs ut från sjukhuset med någon form av antitrombotiskt läkemedel. Under både den akuta
och den senare fasen var manligt kön
och tidigare intrakraniell blödning associerade med ökad risk för intrakraniell blödning. Under den akuta fasen
var trombolysbehandling tydligt asso-
cierad med ökad risk, medan stigande
ålder medförde ökad risk under den senare fasen. Antikoagulantia eller trombocythämmare var inte associerade
med ökad risk i den multivariata analysen.
Studien inkluderar ett väsentligen
större antal patienter än någon tidigare
studie avseende intrakraniell blödning
efter ischemisk stroke. Den ger en precis skattning av risken för intrakraniell
blödning efter ischemisk stroke liksom
av riskökningen jämfört med en referenspopulation. Risken har inte ökat
under första året efter utskrivning under studieperioden 1998–2009 trots en
ökad användning av antitrombotiska
läkemedel.
Joachim Ögren
ST-läkare, doktorand
Thomas Mooe
överläkare, docent; båda Institutionen för
folkhälsa och klinisk medicin, Östersunds
sjukhus; Kliniskt forskningscentrum,
Umeå universitet
Ögren J, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. Epub
7 jul 2015. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001606
"
" !
"!% %
$ ##& $
% #% $
%#!!
##$ "
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
"""
""" %
"!
&! $
)+&(-4)+&+(" "" "'"#"+""+""
! &
)+&+(4)+&--" ""
""+"" ""*""
"" "&$
! &
)+&--4),&*(" """"" )"" "
" ! ),&*(4),&-(" "-
),&-(4)-&)-" """"" $"+#"""
)"")"&$
#
! )-&)-4)-&,(" """"!""" ""
&
& ! )-&,(4).&((" ")
).&((4).&*-" ""!"'"""""""(""
%""&","&
!
! ).&*-4)/&((" """*""
2" ! 2" $
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&""
5"5""""7 6"""&""&3&"7""
"&"!"5"""),"""%'"6""7$""
5"1)"""6"$"5"""6"6"
5$"""&
#
Q klinik & vetenskap originalstudie
58 personer
skottskadade
i Göteborg
under 18
månader
Visar på behovet av beredskap och
kompetens inom traumasjukvården
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DLMR
Skottlossning och skottskador
Antal
60
Skottlossningar
56
50
50
48
40
41
36
30
0
32
24
20
10
14
11
2010
2011
2012
2013
HANS GRANHED, docent, överläkare, de båda sistnämnda traumavårdsenheten, Sahlgrenska
universitetssjukhuset; samtliga
Göteborg
hans.granhed@vgregion.se
Antalet skottlossningar har ökat i Göteborg de senaste åren,
och samtidigt har antalet skottskadade patienter som inkommit till Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg ökat
(Figur 1). Heltäckande siffror över incidens och skadepanorama för samtliga skottskadade patienter, både de som inkommer till sjukhus i Göteborg och de som inte gör det, har emellertid hittills saknats.
Skottskadade patienter, som hittills varit relativt ovanliga i
svensk sjukvård, har i och med den senaste tidens utveckling
blivit en alltmer påtaglig del av rutinsjukvård. Omhändertagande av dessa patienter ställer stora krav på erfarenhet och
kompetens hos samtliga inblandade. Många gånger krävs att
svåra beslut fattas under stor tidspress. Flöde och inläggningsbehov av traumapatienter har betydelse för hur akutverksamheten organiseras. En kartläggning av incidens, skadekarakteristika, handläggning och kostnader är av vikt för
att möta dessa nya utmaningar vad avser handläggning, resursfördelning och utveckling av traumasjukvården.
Syftet med denna studie var att beskriva incidens, skadepanorama och omhändertagande av skottskadade personer i
Göteborg under 2013 och första hälften av 2014.
METOD
Studien är en retrospektiv journalgranskningsstudie innefattande alla patienter som inkommit till Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg på grund av skottskada från 1 januari 2013 till och med 30 juni 2014. Patienterna har identifierats
genom sökning i journalsystem och patientadministrativa
system. Sökkoder var yttre orsakskoder enligt den internationella sjukdomsklassifikationen ICD-10 (X72, X73, X93, X94,
X95, W32, W33, W34, Y22, Y23 och Y24).
Sökningarna har omfattat Sahlgrenska universitetssjukhusets samtliga tre sjukhus (Sahlgrenska sjukhuset [SU/S], Östra sjukhuset [SU/Ö] och Mölndals sjukhus [SU/M]). Kompletterande sökning har gjorts i SweTrau, det nationella kvalitetsregistret för traumapatienter. I samarbete med Polismyndig1284
2014
År
Figur 1. Antal skottlossningar respektive antal inkomna skottskadade patienter till Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.
Källa: Polisen och SweTrau. Data för skottskador år 2014 i SweTrau
är ännu inte färdigställda.
Skadelokalisation
Hals (1 procent)
BJÖRN HOLMSTRÖM, AT-läkare,
Sahlgrenska universitetssjukhuset
SVEN ALHBIN, f d chef, länskriminalpolisen, Västra Götaland
DAVID PAZOOKI, med dr, överläkare
Skottskador
Huvud (7 procent)
Torax
(15 procent)
Buk
(16 procent)
Extremiteter
(60 procent)
Figur 2. Fördelning av skottskadorna i olika anatomiska regioner.
heten i Västra Götaland har även de offer som inte
transporterades till sjukhus identifierats. Medicinsk information har hämtats ur journaler och rättsmedicinska obduktionsprotokoll.
Kostnader för inneliggande vård har beräknats med hjälp
av principen »kostnad per patient« (KPP), vilket fortlöpande
görs på Sahlgrenska universitetssjukhuset. Kostnader för omhändertagande på akutmottagning såväl som prehospitalt har
gjorts med hjälp av kategoriserade tabeller över snittkostnader. Studien är godkänd av regionala etikprövningsnämnden i
Göteborg (diarienummer: 626-16).
RESULTAT
Antal, kön och ålder. Totalt skottskadades under den undersökta perioden 58 personer, varav 57 män. Medianåldern var
26 år (12–74). 36 av patienterna fanns registrerade i SweTrau,
Qsammanfattat
I Göteborg skottskadades under
tiden 1 januari 2013 till och med
30 juni 2014 sammanlagt 58 personer. 57 var män, och medianåldern var 26 år. 90 procent av
patienterna inkom under jourtid.
Majoriteten av skadorna var
lokaliserade till extremiteterna.
10 patienter dog, och av dessa
var 4 skjutna i huvudet, medan
resterande 6 patienter hade
skador i mediastinala strukturer
och stora kärl.
Två huvudsakliga grupper av
patienter kunde identifieras: en
grupp med relativt okomplicerade skador som krävde kort vårdtid och där låg dödlighet sågs,
och en grupp med omfattande
och allvarliga skador som trots
omfattande insatser resulterade
i hög dödlighet.
Den sammanlagda vårdtiden
för de 47 patienter som lades
in var 316 dagar, och de direkta
sjukvårdskostnaderna uppgick
till 6,2 miljoner kronor.
medan resterande identifierades genom sökning på yttre orsakskoder (n=20) och via polisen (n=2).
ISS-klassificering
Antal patienter
Skador. Hos de 58 personerna diagnostiserades 67 skador i
extremiteterna, 18 i buken, 17 i torax, 8 i huvudet och 1 i halsregionen (Figur 2). 37 patienter var träffade av ett skott och 21
var träffade av två eller fler skott; 12 patienter hade träffats av
tre eller fler skott. Hos 25 patienter återfanns frakturer, och
dessa var fördelade över de långa rörbenen i de nedre extremiteterna (n=14), de långa rörbenen i de övre extremiteterna
(n=4) och bäckenet (n=2). 6 patienter hade frakturer i kranium och/eller ansiktsskelett. 13 patienter hade kärlskador, och
av dessa skador var 8 lokaliserade till extremitetskärl, 2 utgjordes av skador på vena cava och 1 av skada på arteria renalis. 5 patienter hade hemotorax. 9 patienter hade skador i bukorgan; vanligast förekommande var tarmskador (n=5), njurskador (n=4) och leverskador (n=3). 5 patienter hade skallskador med intrakraniella blödningar. Hos 3 patienter kunde
skada på en specifik perifer nerv identifieras (nervus peroneus, nervus ischiadicus och nervus ulnaris).
Medelvärdet för skattningsskalan Injury severity score (ISS)
för samtliga patienter var 16, och medianvärdet var 9 (1–75). 39
patienter hade ISS <15, 4 hade 15–30, 4 hade 31–45 och 10 hade
ISS >45 (Figur 3). Medianvärdet för GCS (Glasgow coma scale)
var 15 (3–15). Alla patienter som dödförklarades på sjukhus
hade GCS ≤4 vid ankomst. Medianvärdet för systoliskt blodtryck var 139 mm Hg (0–203). 39 patienter hade systoliskt blodtryck >120 mm Hg, 9 hade 90–120 mm Hg och 6 hade <90 mm
Hg (Figur 4). Medianvärdet för andningsfrekvens var 18 (0–36).
Ankomst till sjukhus. En patient kom inte till sjukhus alls,
eftersom dödsfall konstaterades på olycksplatsen. 52 av de 57
patienter som kom till sjukhus inkom under jourtid (helgdag
klockan 00–24 eller vardag klockan 17–08). De flesta inkom
på en söndag (n=14) följt av måndag (n=9) (Figur 5). Flest
skottskador sågs under april månad följt av oktober. 48 av 57
patienter inkom primärt till SU/S, 6 till SU/Ö (varav 4 svårt
skadade patienter) och 1 till SU/M (en patient med lindrig
ortopedisk extremitetsskada). 2 patienter inkom primärt till
närliggande sjukhus och övertogs till Sahlgrenska universitetssjukhuset. 33 patienter inkom med sk rött traumalarm,
18 patienter inkom med orange traumalarm och 6 patienter
inkom på övrigt sätt (privat transport, gående eller transport
mellan sjukhus). Av de 58 personerna fanns 36 registrerade i
SweTrau.
Handläggning, vårdtid och vårdnivå. Genomsnittlig tid
från larm till ambulansens ankomst till sjukhus var 40 minuter, medianvärde 40 minuter (21–63). Inga patienter intuberades prehospitalt, medan 11 patienter intuberades på akutmottagningen. Samtliga larmpatienter handlades enligt principerna för ATLS (advanced trauma life support). 6 patienter
gick hem direkt från akutmottagningen efter primärt omhändertagande och eventuell bilddiagnostik, lokal debridering
eller liknande. Alla 6 hade lättare extremitetsskador eller ytliga sårskador på annat ställe.
47 av 57 patienter lades in, och dessa stod tillsammans för
316 vårddygn med ett medelvärde på 6,7 dygn och ett medianvärde på 2 dygn (1–45). 13 patienter krävde intensivvård, och
totalt stod denna grupp för 44 intensivvårdsdygn. 32 patienter opererades på operationsavdelning, och för 14 av dem
krävdes flera operationstillfällen. Det totala antalet operationer på operationsavdelning uppgick till 64.
44 av de 58 patienterna erhöll antibiotika. Hos 7 patienter
lämnades en eller flera kulor kvar i kroppen, och hos ytterligare 3 patienter fanns kulfragment kvar vid utskrivning.
Mortalitet. 10 patienter avled till följd av sina skottskador. Av
40
39
35
30
25
20
15
10
10
5
4
4
0
15
45
31–45
ISS (Injury severity score)
15–30
Figur 3. Antal patienter uppdelade i grupper efter ISS-poäng (Injury
severity score) som mått på skadornas allvarlighetsgrad.
Systoliskt blodtryck vid ankomst till sjukhus
Antal patienter
40
39
35
30
25
20
15
10
9
5
6
0
90
90–120
120
Systoliskt blodtryck, mm Hg
Figur 4. Antal patienter grupperade efter systoliskt blodtryck vid
ankomst till sjukhus. 4 patienter exkluderades (1 patient hade inte
inkommit till sjukhus, 2 patienter omhändertogs primärt på annat
sjukhus och för 1 patient saknades data).
Veckodag för ankomst till sjukhus
Antal patienter
15
14
10
9
6
5
8
8
8
Torsdag
Fredag
Lördag
5
0
Måndag
Tisdag
Onsdag
Söndag
Figur 5. Fördelningen av inkomna skottskadade patienter över
veckodagarna.
dessa dog 6 av massiv blödning, varav 5 inkom till sjukhus under pågående hjärt–lungräddning. 1 av dessa patienter torakotomerades på akutrummet, och ytterligare 2 togs direkt till
operation för explorativ laparotomi. Den ena av de två operationspatienterna uppvisade livstecken i form av spontanandning vid ankomst.
Övriga 4 patienter som avled var skjutna i huvudet. 1 av dem
1285
TABELL I. De 10 patienter som avled: plats för dödförklaring samt antal skott, skadelokalisation, dödande skada och typ av operation.
Plats för dödförklaring
Operationsavdelning
Operationsavdelning
Skadeplats
Neuro-IVA
Antal skott
1
2
1
1
Skadelokalisation
Buk
Buk, extremitet
Huvud
Huvud
Skadeplats
Neuro-IVA
Akutmottagning
1
1
19
Akutmottagning
2
Torax
Akutmottagning
Akutmottagning
2
6
Torax
Torax, buk, extremiteter
Huvud
Huvud
Huvud, torax, buk, extremiteter
kom aldrig till sjukhus. De övriga 3 var cirkulatoriskt stabila
vid ankomst men avled till följd av skallskadorna. En patient
opererades akut med hemikraniektomi och temporallobsresektion.
Indelat efter typ av dödande skada dominerade skallskador
(n=4) följt av skador på mediastinala strukturer (n=3) och
abdominella organ/vena cava (n=2). 1 patient dog av multipla
skador på bukorgan i kombination med bilaterala lungskador.
Av de konstaterade dödsfallen avled 1 patient dag 3 efter
skottskadan, medan resterande dödförklarades på skadeplatsen, vid ankomst till sjukhus eller inom några timmar därefter (Tabell I).
Kostnader. Den totala direkta sjukvårdskostnaden för de 57
patienter som kom till sjukhus beräknades till 6154000 kronor med en medelkostnad per patient på 108000 kronor. Av
totalkostnaden uppgick kostnaden för den inneliggande vården (47 patienter) till 5460000 kronor, varav operationskostnader stod för 1406000 kronor, IVA-vård 766000 kronor,
röntgen 463000 kronor, material 125000 kronor och blod
156000 kronor. Kostnaderna från akutmottagningen beräknades till 538000 kronor, och de prehospitala kostnaderna
beräknades till 157000 kronor.
DISKUSSION
Genom sökning i journalprogram, patientadministrativa
system, det nationella traumaregistret SweTrau och via samarbete med Polisen har vi funnit att 58 personer skottskadades i Göteborgsområdet under 18 månader från 1 januari
2013. Av dessa inkom 55 primärt till något av Sahlgrenska
universitetssjukhusets tre sjukhus (Sahlgrenska, Östra eller
Mölndal). Metoden att kombinera dessa datakällor har gett
en mer representativ bild av incidensen av skottskador än att
enbart använda sig av registerdata, eftersom framför allt
många av de lindrigt skadade patienterna aldrig registrerades.
Flertalet hade inte livshotande skador
Majoriteten av de skottskadade var unga män med en medeloch medianålder på 30 respektive 26 år, vilket är i linje med
vad som beskrivits i andra studier [1, 2]. Extremiteterna var
den vanligaste skadelokalisationen, följt av buk, torax och huvud (7 procent). Drygt var tredje patient hade flera skottskador. Frakturer var den vanligaste skadetypen, vilket speglar
den stora andelen extremitetsskador. Medianvärdet för ISS
var 9, och 39 av 58 patienter hade ISS <15, vilket också indikerar att det stora flertalet patienter inte uppvisade livshotande
skador.
1286
Dödande skada
Skada på vena cava inferior och
vena iliaca communis dx
Skada på vena cava inferior
Skallskador
Skallskador
Skallskador
Skallskador
Bilaterala lungskador, multipla
bukorganskador
Hemopneumotorax,
mediastinala skador
Mediastinala skador
Penetrerande skada vänster
kammare, njurartärskada
Operation
Laparotomi
Laparotomi
0
Temporallobsresektion,
hemikraniektomi
0
0
0
Toraxdrän, torakotomi
0
Toraxdrän
Av de 10 patienter som avled var 4 skjutna i huvudet; hjärnparenkymskadorna var i samtliga fall mycket omfattande. Av
de resterande 6 dödsfallen var massiv blödning den bakomliggande dödsorsaken.
Sammanfattningsvis kan de skottskadade delas in i en stor
grupp av relativt lindrigt skadade patienter och en liten grupp
mycket svårt skadade patienter med hög dödlighet.
Traumasjukvården i regionen kommer att granskas
Majoriteten av patienterna inkom till regionens traumacentrum vid Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska,
som är det sjukhus där patienter med skottskador ska omhändertas. 7 av patienterna transporterades dock till en
akutmottagning som normalt inte ska ta emot skottskadade
patienter. Skälen för detta var antingen att patienten kördes
av privatpersoner till närmaste akutmottagning eller att
ambulansbesättningen bedömde att den mycket svårt skadade eller döende patienten aldrig skulle klara den längre
transporten till Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska.
Vår studie har gett oss en klarare bild av de alternativa
transportvägar som funnits. På ett organisatoriskt plan uppkommer frågan om hur dessa alternativa transportvägar ska
hanteras. En övergripande granskning av kvalitet och organisation av traumasjukvården i Västra sjukvårdsregionen kommer att ske under hösten 2015 i projektet »Säker traumavård«,
som bedrivs av 17 yrkesorganisationer och 3 kvalitetsregister
och med stöd av Patientförsäkringen LÖF.
Regelrätt utbildning till »traumatolog« saknas i Sverige
Över 90 procent av patienterna inkom till sjukhus under jourtid, vilket är i likhet med vad som observerats i andra studier
[3-5]. Detta faktum understryker vikten av att specialkompetens i traumakirurgi finns tillgänglig under dygnets alla timmar. Vid omhändertagande av dessa patienter är tidsaspekten
ofta kritisk, vad gäller både att kunna fatta svåra beslut redan
vid det primära omhändertagandet och att omedelbart kunna
vidta nödvändiga kirurgiska åtgärder.
I dag subspecialiserar sig emellertid såväl kirurger som
ortopeder tidigt, ofta innan en bredare allmänkirurgisk erfarenhet hunnit utvecklas. Någon regelrätt utbildning till
»Den tidsperiod som studien omfattar
har sammanfallit med en tid av uppblossade konflikter mellan olika kriminella
konstellationer i Göteborgsområdet…«
»…av de 10 dödsfallen kunde åtminstone
7 relateras till denna gängkriminalitet.«
»traumatolog« finns i dag inte i Sverige, utan djupare kompetens och erfarenhet får ofta inhämtas utomlands.
Utvecklingen i samhället kräver här en följsamhet vad gäller organisation och kompetens avseende omhändertagande
av svårt skadade patienter.
De flesta patienter lades in
Majoriteten av patienterna lades in. Fördelningen av vårddygn (medianvärde 2 dygn/patient, spridning 1–45 dygn) vittnar om att majoriteten av fallen rörde lindriga extremitetsskador med behov av endast kort initial inneliggande vård,
medan ett mindre antal svårare fall krävde betydligt längre
vårdtid.
Patienterna vårdades 44 dygn på intensivvårdsavdelning,
och totalt krävdes 64 operationer, vilket dock endast omfattar
det initiala vårdtillfället. Förmodligen ökar antalet operationer ytterligare om man räknar med efterföljande kirurgiska
ingrepp, inte minst eftersom många av skadorna är ortopediska. 6 patienter med endast lindriga extremitets- och sårskador kunde emellertid gå hem direkt från akutmottagningen.
Vårdkostnad över 6 miljoner – totalkostnaden långt större
Den totala direkta sjukvårdskostnaden uppgick till >6 miljoner kronor. De största kostnaderna var förknippade med operation och intensivvård. Beräkningarna inkluderar emellertid inte efterföljande återbesök och eventuella reoperationer.
De avbrott i planerad verksamhet som sker i flera verksamheter under ett larm har inte heller gått att kostnadsberäkna.
Ur ett längre perspektiv är de indirekta kostnaderna i form
av kvarstående invaliditet och produktionsbortfall i regel betydande och i vissa fall vida överstigande de direkta kostnaderna [6]. Om även polisiära insatser och domstolskostnader
räknas in, utgör sannolikt sjukvården endast en liten del av de
totala kostnaderna.
Orsaken till de gängrelaterade skjutningarna står ofta att
finna i konflikter mellan kriminella nätverk med geografisk
anknytning till olika förorter i Göteborgsområdet och kan relateras till kontroll av narkotikamarknader och annan kriminell verksamhet. Kopplingar har setts mellan frihetsberövande av nyckelpersoner inom dessa kriminella konstellationer
och ett minskat antal skjutningar.
I Göteborg pågår sedan 2–3 år flera projekt i samverkan
mellan staden och Polisen i syfte att på längre sikt skapa förutsättningar för att ungdomar i utsatta områden inte ska
fångas upp av gängen utan få möjligheter till bra skolgång, arbete och ett liv utanför kriminaliteten. Dessa insatser förväntas ge effekt över tid. Under en överskådlig framtid kommer
dock skottskador med stor sannolikhet fortsätta att vara ett
mer eller mindre frekvent inslag i sjukvården [opubl data].
SLUTSATS
De skottskadade patienterna utgör en heterogen grupp med
stor variation avseende skadornas allvarlighetsgrad, handläggning och vårdtid. De flesta patienterna hade muskuloskeletala extremitetsskador, men en liten grupp hade skador i
huvud, torax och buk och hög dödlighet.
Patienterna inkom till sjukhus nästan uteslutande under
jourtid, vilket betonar vikten av hög kompetens inom traumatologi veckans alla timmar.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
Minst 7 av dödsfallen kunde relateras till gängkriminalitet
Skottskadorna var nästan uteslutande resultatet av övergrepp. Den tidsperiod som studien omfattar har sammanfallit
med en tid av uppblossade konflikter mellan olika kriminella
konstellationer i Göteborgsområdet, och av de 10 dödsfallen
kunde åtminstone 7 relateras till denna gängkriminalitet.
REF ERENSER
1. Livingstone DH, Lavery RF,
Lopreiato MC, et al. Unrelenting
violence: an analysis of 6322 gunshot wounds at a level 1 trauma
center. J Trauma Acute Care Surg.
2014;76(1):2-9; discussion 9-11.
2. Cowey A, Mitchell P, Gregory J, et
al. A review of 187 gunshot wound
admissions to a teaching hospital
over a 54-month period: training
and service implications. Ann R
Coll Surg Engl. 2004;86(2):104-7.
3. Davies M, Kerins M, Glucksman E.
Inner-city gunshot wounds – 10
years on. Injury. 2011;42(5):488-91.
4. Song DH, Naude GP, Gilmore DA,
et al. Gang warfare: the medical
repercussions. J Trauma. 1996;40
(5):810-5.
5. Ovadia P, Szewczyk D, Walker K, et
al. Admission patterns of an urban
level 1 trauma center. Am J Med
Qual. 2000;15(1):9-15.
6. Hansson EK, Hansson TH. The
costs for persons sick-listed more
than one month because of low
back or neck problems. A two-year
prospective study of Swedish patients. Eur Spine J. 2005;14(4):
337-45.
Vad tycker du?
Skriv en läsarkommentar!
Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se
1287
Q klinik & vetenskap rapport
Många av barnen har även
andra medicinska problem
YLVA JUGÅRD, specialistläkare,
ögonkliniken, Södra Älvsborgs
sjukhus, Borås
ylva.jugard@vgregion.se
MARIE ODERSJÖ, anaplastolog,
titanenheten, öron-, näs- och
halskliniken
ALEXANDRA TOPA, specialistläkare, klinisk genetik; de båda
sistnämnda Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
GUN LINDGREN, med dr, överläkare, ögonverksamheten, Sahlgrenska universitetssjukhuset,
Mölndal
MARITA ANDERSSON GRÖNLUND, docent, överläkare,
ögonmottagningen för barn,
Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Anoftalmi är avsaknad av öga; ofta finns dock adnexa såsom
ögonlock och konjunktiva. Mikroftalmi är ett mindre öga än
normalt, dvs ögonbulbens längd är <16 mm vid födelse, vilket
kan jämföras med 17 mm i normala fall. Incidensen som rapporteras i olika studier är mycket varierande: för anoftalmi
0,6–4 på 100000 födslar [1, 2], för mikroftalmi 3–15 på
100000 födslar [1, 2]. Hos blinda barn finns mikroftalmi hos
upp till 11 procent [3].
Etiologin är komplex och ofullständigt klarlagd, men det
handlar om störningar i embryogenesen, främst under graviditetsvecka 6–8 då anlaget till ögonbulben bildas. Orsaken
kan vara påverkan på enskilda gener som är av betydelse för
ögats utveckling (SOX2, PAX6, OTX2, RAX med flera) [4, 5]
samt kromosomala avvikelser [4]. Exponering under graviditeten för infektioner (rubella, varicella och cytomegalovirus),
olika läkemedel och vitamin A-brist hos modern finns också
angivet som genes [3]. Annan ögonpatologi såsom katarakt
och ögonbottenkolobom (slutningsdefekt vid anläggningen
av ögat) kan förekomma [5].
Hos 33–95 procent [4] finns andra medicinska problem, tex
påverkan på hjärta, njurar, hörsel, tillväxt och ibland även
neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (autismspektrumstörningar och ADHD). Därför är det viktigt att de här
barnen utreds avseende eventuella andra diagnoser och syndromala tillstånd (Fakta 1). Det görs inte alltid; en studie visade att 80 procent av barn med liknande diagnos i Storbritannien hade genomgått någon form av utredning och endast 40
procent hade utretts genetiskt [6].
Ögonläkare ställer diagnosen på kliniska grunder [3, 7]. Avgörande för planering av behandlingen är om ögat har synpotential eller inte. Vid refraktionsfel måste barnet få glasögon
för att synen ska utvecklas optimalt. Synrehabilitering via
syncentral kan vara av värde [7]. Om det däremot inte finns
syn på ögat, är målet att få bra kosmetiskt resultat och symmetriskt ansikte. Ögonglobens volym driver tillväxten av
ögonhålan och därmed även ansiktsskelettets utveckling [8].
1288
Foto: Marie Odersjö
Anoftalmi och
mikroftalmi
kräver multidisciplinär vård
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DERF
Figur 1. Till vänster en konformer (a), till höger en ögonprotes (b).
Tillväxten sker till stor del de första 3 åren, varför det är viktigt att starta terapin tidigt [8]. Olika metoder har prövats i
olika länder, bla kirurgi i kombination med expanderbara implantat i ögonhålan [9].
Konformer och ögonprotes
Sedan år 2000 har 60 barn och unga vuxna behandlats med
ögonprotes via anaplastolog på titanenheten vid öron-, näsoch halskliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Bakomliggande diagnoser var hos drygt en tredjedel av
patienterna anoftalmi eller mikroftalmi; andra orsaker är
främst ögontrauma och ögontumör såsom retinoblastom.
Ögonprotes fyller en kosmetisk funktion när ett öga saknas,
skadats eller opererats bort, men den ger även möjlighet att
stimulera ansiktsskelettets tillväxt när ögongloben är för liten eller saknas, vilket utgör en icke-invasiv behandlingsmetod vid anoftalmi och mikroftalmi. Den variant av ögonprotes
som då används kallas konformer och är genomskinlig, av
plastmaterialet metylmetakrylat, specialtillverkad och individuellt anpassad för varje patient (Figur 1). En skicklig
anaplastolog kan i många fall tillverka konformern på fri
hand. Ibland behöver man dock ta avtryck av ögonhålan, vilket på små barn får ske i narkos.
I den här patientgruppen är det inte ovanligt med andra ingrepp och undersökningar i narkos, och då kan man passa på
att även göra avtryck och byta konformer så att sövning enbart på grund av konformerbehandling undviks.
Konformern sätts som en ögonprotes precis innanför ögonlocken. Behandlingen inleds vid ca 3 månaders ålder. Konformern byts, initialt var tredje vecka, till successivt större storlek vartefter ögonhålan växer. Vid ca 1 års ålder tillverkas i
stället ögonproteser, som är målade och har utseende av ett
riktigt öga (Figur 1). De byts med några månaders mellanrum.
Efter ett par år, när tillväxten är långsammare och den mest
intensiva förstoringsfasen av ögonhålan är klar, byts protesen
Qsammanfattat
Anoftalmi och mikroftalmi är
kongenitala ögonmissbildningar
med heterogen bakgrund.
Ögonprotesbehandling stimulerar orbital tillväxt och förhindrar
ansiktsasymmetri.
Anoftalmi och mikroftalmi förekommer isolerat eller kombinerat
med annan okulär och extraokulär patologi, t ex hjärtfel, hörselnedsättning och påverkan på
psykomotorisk utveckling, vilket
kan tyda på syndromalt tillstånd.
Multidisciplinärt omhändertagande är viktigt.
Ögonläkare bör utreda med ultraljud, eventuellt visuellt framkallat
svar (visual evoked potential;
VEP) och MR-undersökning av
CNS och orbita samt följa det
andra ögats synutveckling. Dessutom bör ögonprotesbehandling
initieras (om möjligt redan vid 3
månaders ålder), barnläkarbedömning och hörselundersökning göras och genetisk utredning och rådgivning erbjudas.
Missbildningar/avvikande fynd
Anoftalmiska eller mikroftalmiska ögat
Katarakt
Optikushypoplasi
Cysta
Kolobom bakre segment
Pupillmembran
Iriskolobom
Persisterande fetal
vaskularisation
Ektopisk lins
Andra ögat
Nystagmus
Kolobom bakre segment
Iriskolobom
Ptos
Retinokoroidalt ärr
0
1
2
3
4
5
6
Antal patienter
Figur 3. Fynd i det anoftalmiska eller mikroftalmiska ögat och i det
andra ögat.
Extraokulära fynd
Hörselnedsättning
Hjärtfel
Aspergers syndrom
Läpp–käk–gomspalt
ADHD
Epilepsi
Septo-optisk dysplasi
Autism
Tillväxthormonbrist
Sen motorisk utveckling
Foto: Marie Odersjö
0
1
2
3
4
5
6
Antal patienter
Figur 4. Extraokulära fynd hos barn och unga vuxna med anoftalmi
eller mikroftalmi.
Figur 2. Pojke med mikroftalmiskt högeröga, astigmatism och grav
myopi i vänster öga samt hörselnedsättning. Behandling med konformer inleddes vid 9 månaders ålder, och den första ögonprotesen
fick han som 1-åring. Övre bilden vid 6 månaders ålder, undre bilden
vid 2 års ålder med ögonprotes då man uppnått god orbital tillväxt
och ett kosmetiskt tillfredsställande resultat.
alltmer sällan. Föräldrarna, och sedermera barnet självt, får
lära sig att ta ut, rengöra och sätta in protesen. I Figur 2 ses
resultatet av behandling med konformer och ögonprotes hos
en pojke med mikroftalmi.
vändes definitionen: inga tecken till bulb eller ögonvävnad vid
klinisk undersökning inkluderande avbildningstekniker såsom MR, DT och ultraljud. Mikroftalmi definierades som ett
uppenbart litet öga enligt klinikerns bedömning.
Pågående studie
För närvarande pågår en studie av barn och unga vuxna som
år 2000–2012 behandlats med konformer eller ögonprotes av
anaplastolog på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Syftet är att förbättra det medicinska omhändertagandet av den här patientgruppen när det gäller utredning och
uppföljning samt att utveckla behandlingsmetoden med
ögonprotes och konformer.
En delrapport av studien presenteras nedan och består av
en retrospektiv journalgenomgång gällande forskningspatienter med anoftalmi eller mikroftalmi. För anoftalmi an-
Delrapport
I gruppen patienter som behandlades med ögonprotes eller
konformer hade 24 individer diagnosen anoftalmi eller mikroftalmi, av dem deltog 18 (8 pojkar/män, 10 flickor/kvinnor) i
kartläggningen. De var i åldrarna 9 månader till 31 år. Medianålder vid diagnos (vilket i praktiken sammanföll med första undersökning av ögonläkare) var 10 dagar (1–110 dagar); hälften
diagnostiserades inom 2 dagar efter födelsen. Tre hade anoftalmi (2 pojkar, 1 flicka) och 15 mikroftalmi (6 pojkar, 9 flickor),
ingen bilateralt drabbad patient förekom.
Utredningar under de första åren efter diagnos visade att en
1289
Qfakta 1. Utredning och uppföljning
Förslag på utredning och
uppföljning av barn med
anoftalmi eller mikroftalmi
• Ögonundersökning inklusive
ultraljud av bulb och visuellt
framkallat svar (visual
evoked potential; VEP)
• MR-undersökning av CNS
och orbita
• Barnläkarbedömning avseende eventuella andra symtom och diagnoser
• Hörselundersökning
• Genetisk utredning och rådgivning
• Remiss för start av behandling med konformer/ögonprotes vid ca 3 månaders
ålder
• Uppföljning av andra ögats
synutveckling
majoritet, 14 individer, hade en eller flera andra missbildningar i det anoftalmiska eller mikroftalmiska ögat (Figur 3). Hos
ungefär hälften hittades ett eller flera avvikande fynd i det
andra ögat (Figur 3). När det gäller ögonundersökningar gjordes visuellt framkallat svar (visual evoked potential; VEP) hos
7 patienter; alla visade subnormalt eller inget svar i det anoftalmiska eller mikroftalmiska ögat, och hos 2 personer även i
andra ögat. Ultraljudsundersökning av det anoftalmiska eller
mikroftalmiska ögat utfördes hos 13 deltagare, varav alla utföll patologiskt i form av liten ögonbulb, men även cystor i anslutning till ögonvävnaderna kunde ses. På det icke-anoftalmiska eller -mikroftalmiska ögat gjordes ultraljudsundersökning hos 10 barn, varvid ett kolobom hittades. MR-undersökning av ögonen utfördes hos 10 barn och påvisade patologi i alla
anoftalmiska eller mikroftalmiska ögon.
Under uppföljningen noterades att 9 barn hade glasögonkrävande refraktionsfel, varav ett gravt myopt. Vid senaste
undersökningen hade 7 individer en för åldern subnormal
synskärpa i andra ögat. Lika många, men inte samma individer, hade kontakt med syncentral, och 14 följdes upp på ögonklinik. Behandling med konformer startades vid en medianålder på 7,8 månader (22 dagar–16 år); 5 barn var >1 år gamla.
Behandlingen tolererades väl på så sätt att det inte uppstod
några komplikationer utöver episoder med lokal irritation i
form av rodnad och sekretion, ofta i samband med förkylning.
Alla utom 3 individer hade behandlats på grund av lokal irritation med antibiotika (salva eller droppar i ögonhålan) en eller flera gånger. Ögonplastikkirurgi utfördes på 4 barn (2 med
anoftalmi och 2 med mikroftalmi).
Någon typ av kompletterande undersökning eller utredning
hade gjorts hos 15 patienter, av dem hade 11 en eller flera extraokulära diagnoser (Figur 4). Hos 5 barn var ett av följande
specifika syndrom föreslaget: CHARGE (akronym där varje
bokstav representerar de vanligast förekommande missbildningarna: C står för kolobom i ögat, H för hjärtfel, A för koanalatresi, R för tillväxthämning, G för underutvecklade könsorgan och E för öronmissbildning eller dövhet), Goldenhar-spektrum, VACTERL-association (akronym där varje
bokstav representerar ett missbildat organ: V står för vertebra, A för anus/ändtarm, C för hjärta, T för trakea, E för esofagus, R för njure och L för extremitet), Lenz mikroftalmi och
amniotiskt band.
MR- eller DT-undersökning visade CNS-patologi (anomal
hypofys och bilaterala periventrikulära förkalkningar) hos 2
av 14 undersökta patienter; hos ytterligare 5 var bilden avvikande men svårtolkad. Genetiska test hade utförts hos 6 barn
(kromosomanalys hos 5, mikromatris (microarray) hos 2 och
riktad DNA-analys hos 1 barn), dock utan att någon känd sjukdomsorsakande förändring kunde påvisas. Intrauterin varicellainfektion kan ha orsakat 1 fall av mikroftalmi.
Förslag till utredning
Kartläggningen av de 18 barnen och unga vuxna med anoftal1290
mi eller mikroftalmi visar att en stor andel även hade andra
oftalmologiska och extraokulära fynd samt att behandling
med ögonprotes tolererades väl. Resultaten ökar kunskapen
om anoftalmi och mikroftalmi och kan ge vägledning för hur
patienterna bör handläggas utredningsmässigt.
Eftersom annan patologi, både i ögonen och generellt, är
vanligt förekommande hos patienter med anoftalmi och
mikroftalmi, både i den här studiegruppen och enligt andra
studier [3, 4], är ett multidisciplinärt omhändertagande viktigt (Fakta 1). Ögonläkare träffar patienterna på ett tidigt stadium och har en viktig funktion i att ställa diagnos och informera föräldrar. Ytterligare utredning inleds därefter – hur
snart och i vilken omfattning får avgöras beroende på barnets
övriga symtom. I utredningen är det lämpligt att inkludera ultraljudsundersökning av ögonen och helst MR-undersökning
av CNS och orbita för att stödja diagnosen och verifiera eventuell samsjuklighet. Undersökning med MR på ett litet barn
innebär narkos, och en bedömning i det enskilda fallet får naturligtvis alltid göras. Visuellt framkallat svar (visual evoked
potential; VEP) kan vara till hjälp för att fastställa om det
finns synpotential på ögat.
Behandling med konformer bör inledas tidigt, och det ger
goda chanser att på ett riskfritt sätt erhålla symmetriskt ansikte och välfungerande ögonprotes. Vi föreslår utifrån vår
erfarenhet att man startar vid ca 3 månaders ålder. Mot bakgrund av den höga förekomsten av glasögonkrävande refraktionsfel måste synutvecklingen av det andra ögat följas, och
det är därför angeläget med regelbunden kontakt på ögonklinik. För patienter med mycket låg synskärpa bör man överväga remiss till syncentral. Utredning och uppföljning via pediatriker är viktig för att hitta eventuella andra sjukdomar, varibland risk för hörselnedsättning kan poängteras speciellt.
I studiegruppen var det få som genomgått någon form av genetisk utredning. En klinisk genetisk bedömning avseende
syndromalt tillstånd rekommenderas vid förekomst av associerade extraokulära missbildningar och/eller påverkan på
den psykomotoriska utvecklingen. Kontakt med genetiker för
genetisk rådgivning bör erbjudas de familjer som så önskar.
läs mer Medicinsk kommentar sidan 1277
Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Shah SP, Taylor AE, Sowden JC, et
al. Anophthalmos, microphthalmos, and typical coloboma in the
United Kingdom: a prospective
study of incidence and risk. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(1):
558-64.
2. Källén B, Tornqvist K. The epidemiology of anophthalmia and microphthalmia in Sweden. Eur J
Epidemiol. 2005;20(4):345-50.
3. Verma AS, Fitzpatrick DR.
Anophthalmia and microphthalmia. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:
47.
4. Slavotinek AM. Eye development
genes and known syndromes. Mol
Genet Metab. 2011; 104(4):448-56.
5. Roos LS, Grønskov K, Jensen H, et
al. Den genetiske baggrund for
øjenmisdannelserne mikroftalmi
og anoftalmi. Ugeskr Laeger. 2012;
174(11):713-6
6. Shah SP, Taylor AE, Sowden JC, et
al. Anophthalmos, microphthalmos, and coloboma in the United
kingdom: clinical features, results
of investigations, and early management. Ophthalmology. 2012;119
(2):362-8.
7. Ragge NK, Subak-Sharpe ID, Collin JR. A practical guide to the management of anophthalmia and
microphthalmia. Eye (Lond).
2007;21(10):1290-300.
8. Yang G, Wang J, Chang Q, et al.
Digital evaluation of orbital development in chinese children with
congenital microphthalmia. Am J
Ophthalmol. 2012;154(3):601-9.e2.
9. Wavreille O, François Fiquet C,
Abdelwahab O, et al. Surgical and
prosthetic treatment for microphthalmia syndromes. Br J
Oral Maxillofac Surg. 2012;51(2):
e17-21.
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
Makro-TSH
– ett ovanligt
in vitro-fenomen
som kan ge
felaktig diagnos
Samarbete mellan kliniker och
laborativ verksamhet viktigt
INGA BARTUSEVICIENE, biträdande överläkare, klinisk kemi,
Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
inga.bartuseviciene@karolinska.se
JACOB GRÜNLER, forskare, institutionen för molekylär medicin
och kirurgi, Karolinska institutet, Solna
MIKAEL LEHTIHET, biträdande
överläkare
SERGIU-BOGDAN CATRINA, docent, överläkare, institutionen
för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet; de båda
sistnämnda kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes, Karolinska universitetssjukhuset, Solna och Huddinge
Kliniskt kan det ibland vara svårt att avgöra om det föreligger
en reell avvikelse i sköldkörtelfunktionen. Vid misstanke om
tyreoideasjukdom bör därför både funktion och morfologiska
förändringar i tyreoidea utvärderas.
Bestämning av TSH (tyreoideastimulerande hormon)-koncentrationen i serum/plasma är en känslig förstahandsanalys
vid misstanke om funktionsstörning av sköldkörteln. Normala TSH-nivåer talar, med få undantag, för normal tyreoideafunktion. TSH-analysen behöver ibland kompletteras med
tyreoideahormoner såsom fritt tyroxin (fT4) och fritt trijodtyronin (fT3). Vid mätning av TSH används monoklonala
antikroppar av hög analytisk specificitet. Antikropparna kan
vara riktade mot olika epitoper av TSH-molekylen, vilket kan
ge olika referensintervall för TSH med olika metoder.
En felkälla vid analys av TSH är heterofila antikroppar som
via analytisk interferens kan ge falskt förhöjd koncentration
av TSH på grund av att de fungerar som en bro mellan primärantikroppen och sekundärantikroppen vid analys av TSH [1].
Ett förhöjt TSH-värde med normala nivåer av fT4 och fT3 kan
också ses vid subklinisk hypotyreos och ytterst sällan vid
andra tillstånd såsom TSH-resistens, biologiskt inaktivt TSH
och makro-TSH.
Makro-TSH är en ovanlig interferens som orsakar TSHsteg ring. Kortfattat är det en makromolekyl som formas mellan TSH och immunglobulin. Ett sådant TSH-immunglobulinkomplex har sämre njurclearance och cirkulerar därmed
längre i serum men saknar biologisk aktivitet in vivo.
Vi vill med denna artikel belysa ett kliniskt exempel på
makro-TSH och ge förslag på utredning av patienter med förhöjt TSH med normala nivåer av fT4 och fT3 utan kliniska
tecken på tyreoideasjukdom.
FALLBESKRIVNING
Patienten, en 76-årig man, pensionerad lantbrukare med
1292
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DHUS
kostbehandlad diabetes och stabil ansträngningsutlöst angina, sökte sin familjeläkare på grund av obehagskänsla i bröst
och hals samt känsla av att hjärtat slog extra slag. Som del av
utredningen togs tyreoideaprover (16 augusti 2013). Vid återbesök efter 6 veckor (26 september 2013) var tyreoideaproven
väsentligen oförändrade, se Tabell I. Patientens subjektiva besvär hade då helt gått i regress. Inga hypotyreotiska symtom
förelåg. Sköldkörteln palperades normalstor utan några resistenser. Patienten remitterades till endokrinmottagningen
med frågeställningen hypofysär orsak till TSH-stegringen.
Utredning
Hos denna patient påvisades avvikande TSH-värden utan kliniska tecken på tyreoideasjukdom. Hypofysär genes bedömdes ej sannolik då patienten inte visade tecken på överproduktion av fT4 och fT3 [2].
Eftersom misstanke om analytisk interferens förelåg
analyserades provet med alternativa TSH-metoder. Samtliga
fyra metoder visade samstämmigt TSH-stegring med
normala nivåer av fritt trijodtyronin och tyroxin, se Tabell I.
Diagnosen analytisk interferens på grund av heterofila
antikroppar kunde med dessa TSH-metoder inte bekräftas,
men heller inte säkert avskrivas eftersom alla fyra metoder
använder murina antikroppar i sina reagens och kan påverkas
av antimusantikroppar i patientens prov, om än i varierande
utsträckning.
Då misstanke om makro-TSH som alternativ förklaring
förelåg genomfördes en seriespädning från 1:5 upp till 1:20
som visade en icke-linjär spädningskurva och stigande TSHvärden i takt med stigande spädningsfaktor. Detta anses tala
starkare för förekomst av makro-TSH [3] än heterofila
antikroppar, men är egentligen inte utslagsgivande [4].
För att fälla ut högmolekylära proteiner genomfördes en
PEG-fällning. I vårt fall påvisade TSH-nivåerna efter PEGfällning ett modest utbyte: 2,4 procent, 2,2 procent samt 7,6
procent med tre olika TSH-metoder jämfört med ett utbyte på
98 procent från ett kontrollserumprov från en patient med
klinisk och laboratorieverifierad hypotyreos. Minskat utbyte
efter PEG-fällningen kan dock ses både i närvaro av heterofila
antikroppar och av makro-TSH.
Serum med makro-TSH kan innehålla anti-TSHantikroppar i överskott som kan sekvestrera TSH. Vi
inkuberade därför provet från vår patient (TSH=7,9 mE/l,
Delfia) med prov från en patient med känd klinisk hypotyreos
(TSH=122 mE/l, Delfia) i en 1:1 volym/volymkvot. Vid analys
erhölls ett TSH-värde på 25 mE/l (Delfia) mot ett förväntat
värde på 65 mE/l, det vill säga endast 39 procent av förväntat
värde. Kraftigt minskat utbyte är förenligt med ökad TSHbindande kapacitet och är typiskt för makro-TSH, men inte
för interferens orsakad av heterofila antikroppar [5].
För att bekräfta diagnosen makro-TSH utfördes en
gelfiltrationskromatografi, som är konfirmerande metod för
att påvisa förekomst av makrokomplex. Vid analys påvisades
Qsammanfattat
Tyreoideasjukdomar är vanligt
förekommande. Ett avvikande
TSH (tyreoideastimulerande hormon)-värde med normala tyreoideaprov är inte ovanligt och kan
återspegla en reell avvikelse,
men inte alltid.
Analytisk interferens av TSH
innebär att antikroppar interfererar med TSH och ger ett falskt
förhöjt värde med normala nivåer
av fritt T4 (fT4) och fritt T3 (fT3).
En annan sällsynt variant är
makro-TSH, som är en makromolekyl som formas mellan TSH
och immunglobulin. Ett sådant
TSH–immunglobulinkomplex har
sämre njurclearance och cirkulerar därmed längre i serum, men
saknar biologisk aktivitet in vivo.
Vid avvikande TSH-värde utan
kliniska tecken på tyroideasjukdom är samarbetet mellan laborativ verksamhet och kliniken
viktigt för korrekt diagnos.
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
TABELL I. Kemiska tyreoideaanalyter med flera olika metoder (Architect, DxI, Modular E
samt Delfia), samtliga uppmätta i serum (S): TSH (tyroideastimulerande hormon), fritt
tyroxin (fT4), fritt trijodtyronin (fT3) samt tyreoperoxidasantikroppar (TPO-ak).
S-TSH (Architect)
S-TSH (DxI)
S-TSH (ModE)
S-TSH (Delfia)
S-fT4 (Architect)
S-fT4 (DxI)
S-fT4 (ModE)
S-fT4 (Delfia)
S-fT3 (DxI)
S-fT3 (ModE)
S-fT3 (Delfia)
S-T4, totalt (Delfia)
S-T3, totalt (Delfia)
S-TPO-ak
16 aug
15,32*
26 sep
17,98*
5 nov
54*
36*
8,2*
11,0
11,0
10
13
11
3,7
4,6
6,7
90
1,8
<5
Referensintervall
0,4–4,5
0,4–3,5
0,3–4,2
0,2–4,0
9–19
8–14
12–22
10–20
3,5–5,4
3,1–6,8
4,5–7,5
60–140
1,1–2,5
<34
* Värdet ligger utanför referensintervallet.
en fraktion med en förväntad molekylär vikt för TSH, men
också en fraktion med en molekylär vikt högre än IgG (150
kDa), som bekräftade att patientens prov innehöll makroTSH (Figur 1).
DISKUSSION
Analytisk interferens i immunkemiska analyser är ett välkänt fenomen som kan förorsaka felaktiga svar [1], diagnostiska svårigheter och i värsta fall leda till felbehandling [6].
Analytisk interferens på grund av makrokomplex är
väldokumenterat och bäst undersökt avseende makroprolaktinemi [7]. Under de senaste åren har enstaka
fallbeskrivningar av makro-TSH publicerats [8-10]. I en
tidigare studie på patienter med TSH>10 mlE/l påvisades
makro-TSH i 0,6 procent av fallen [9]. På Karolinska
universitetssjukhuset lämnades cirka 400000 TSH-resultat
ut under 2014, vilket innebär att en viss andel patienter med
TSH-stegring samt fT4 och fT3 i normala referensintervallet
REF ERENSER
1. Ismail AA, Walker PL, Barth JH, et
al. Wrong biochemistry results:
two case reports and observational
study in 5310 patients on potentially misleading thyroid-stimulating hormone and gonadotropin
immunoassay results. Clin Chem.
2002;48:2023-9.
2. Beck-Peccoz P, Persani L, Mannavola D, et al. Pituitary tumours:
TSH-secreting adenomas. Best
Pract Res Clin Endocrinol Metab.
2009;23:597-606.
3. Halsall DJ, English E, Chatterjee
VK. Interference from heterophilic antibodies in TSH assays. Ann
Clin Biochem. 2009;46:345-6.
4. Ismail AA. Interference from endogenous antibodies in automated
immunoassays: what laboratorians
need to know. J Clin Pathol.
2009;62:673-8.
5. Loh TP, Kao SL, Halsall DJ, et al.
Macro-thyrotropin: a case report
and review of literature. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:1823-8.
6. Ismail AA, Walker PL, Cawood
Enhet
mE/l
mE/l
mE/l
mE/l
pmol/l
pmol/l
pmol/l
pmol/l
pmol/l
pmol/l
pmol/l
nmol/l
nmol/l
kE/l
Gelfiltrationskromatografi
TSH mE/ml
1,6
Makro-TSH
1,4
1,2
1,0
0,8
Dextran
2 000
kDa
0,6
TillväxtIgG hormon
150
22
kDa kDa
0,4
Monomert TSH
0,2
0
0
5
10
15
20
25
30 35 40
Tid, minuter
Figur 1. Gelfiltrationskromatografi påvisar förekomst av makrokomplex. Analysen bekräftade att patientens prov innehöll makro-TSH.
kan ha fått felaktig diagnos på grund av analytisk interferens.
Bland patienter med TSH-värden från övre referensgränsen
och uppemot 10 mE/l, med diagnosen subklinisk hypotyreos,
förekommer sannolikt en del makro-TSH. Mörkertalet är
svårt att uppskatta. Ett ökat samarbete mellan klinik och
laborativ verksamhet är därför av största vikt när TSH-värdet
avviker från kliniska fynd och innan eventuell behandling
med sköldkörtelhormon påbörjas.
QMarita Hörnfeldt och Regina Solborg Enwall har bidragit med
laborativt arbete som är grunden för denna fallbeskrivning.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
ML, et al. Interference in immunoassay is an underestimated
problem. Ann Clin Biochem.
2002;39:366-73.
7. Valdemarsson S. Makroprolaktinemi. Risk för felaktig utredning
och behandling vid hyperprolaktinemi. Läkartidningen.
2004;101:458-65.
8. Hattori N, Ishihara T, Yamagami
K, et al. Macro TSH in patients
with subclinical hypothyroidism.
Clin Endocrinol (Oxf). Epub 11 nov
2014.
9. Mills F, Jeffery J, Mackenzie P, et
al. An immunoglobulin G complexed form of thyroid-stimulating
hormone (macro thyroid-stimulating hormone) is a cause of elevated
serum thyroid-stimulating hormone concentration. Ann Clin Biochem. 2013;50:416-20.
10. Rix M, Laurberg P, Porzig C, et al.
Elevated thyroid-stimulating hormone level in a euthyroid neonate
caused by macro thyrotropin-IgG
complex. Acta Paediatr.
2011;100:e135-7.
Vad tycker du?
Skriv en läsarkommentar!
Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se
1293
Q klinik & vetenskap läkemedelsfrågan
Stödet för byte av antipsykotika vid
sexuell dysfunktion är begränsat
?
Vad är känt om sexuella
biverkningar av antipsykotika?
Vad är känt om skillnader
i förekomst av sexuella biverkningar vid behandling
med olika antipsykotiska
läkemedel? Finns det stöd
för att rekommendera något specifikt
preparat om biverkningar har uppkommit?
SVAR: JOHAN HOLM/MIA VON EULER, Karolic (Stockholm), maj 2014
Drugline nr: 24539
Bland schizofrenipatienter med antipsykotisk behandling upplever 50–60 procent sexuell dysfunktion, jämfört med
31 procent av män i befolkningen.
Antipsykotika kan orsaka sexuell dysfunktion genom ett flertal mekanismer,
som sedering, hyperprolaktinemi och
antagonisteffekt på alfaadrenerga, dopaminerga, muskarina och histaminreceptorer. Även psykossjukdomen i sig
samt samtidig annan medicinering kan
orsaka sexuell dysfunktion hos psykospatienter. Antipsykotisk medicinering är den vanligaste orsaken till hyperprolaktinemi hos patienter med allvarlig
psykisk sjukdom. Omfattningen av
prolaktinstegringen varierar mellan olika preparat, och det finns studier som
pekar på att atypiska antipsykotika orsakar mindre sexuell dysfunktion än
risperidon och klassiska antipsykotika,
medan andra studier inte identifierat
några skillnader mellan första och andra
generationens antipsykotika [1].
År 2012 publicerades en Cochranegenomgång av litteraturen avseende
Q Under vinjetten »Läkemedelsfrågan«
publiceras ett urval av de frågor som
behandlats vid någon av de regionala
läkemedelsinformationscentralerna (LIC),
som hjälper sjukvårdspersonal, apotek
och läkemedelskommittéer när medicinska
läkemedelsproblem uppstår i det dagliga
arbetet. Frågorna har sammanställts vid
Karolinska universitetssjukhuset av docent
Mia von Euler och informationsfarmaceut
Marine Andersson, avdelningen för klinisk
farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i
databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://
www.lic.nu.
Drugline finns numera som öppen databas
på adressen http://www.drugline.se. Frågor
och svar publiceras där i sin helhet.
1294
hantering av sexuell dysfunktion orsakad av antipsykotiska läkemedel. Man
beskriver att biverkningar kan yttra sig
som besvär relaterade till erektion, vaginal sekretion, orgasm, libido, retrograd
ejakulation, sexuell upphetsning eller
generell tillfredsställelse med sexualiteten. Denna typ av biverkningar har rapporterats för flera psykotropa läkemedel. Incidensen varierar dock i litteraturen mellan olika preparat och länder.
För att hantera problemen har olika
strategier föreslagits, som kortare uppehåll i behandlingen (»drug holiday«),
dosreduktion, byte av antipsykotikum
samt symtomatisk behandling. Fyra
studier inkluderades i Cochranegenomgången, varav två värderade effekterna
av sildenafil respektive selegilin jämfört
med placebo för behandling av sexuell
dysfunktion och två jämförde effekten
av att byta antipsykotikum med bibehållen behandling med det antipsykotikum
som patienten redan hade. De två senare
studierna inkluderade både män och
kvinnor. Alla studierna var små och
hade uppföljningstider under fyra månader. Någon metaanalys kunde inte genomföras då studierna undersökte olika
typer av interventioner [2].
Författarna till Cochranerapporten bedömer att kvaliteten på den evidens
som föreligger är mycket låg. Inga studier identifierades som undersökte
andra strategier, som kortare behandlingsuppehåll eller dosreduktion. I en
studie med två veckors uppföljning
hade patienterna (n=31) signifikant
fler erektioner tillräckliga för penetration vid användning av sildenafil jämfört med placebo (genomsnittlig skillnad 3,2 stycken, 95 procents konfidensintervall [KI] 1,83–4,57). Man såg också
skillnader avseende medelvärde för
duration av erektionerna (genomsnittlig skillnad 1,18 minuter, 95 procents KI
0,52–1,84) och frekvens av enligt patienten tillfredsställande samlag (genomsnittlig skillnad 2,84 stycken, 95
procents KI 1,61–4,07). Man drar i
Cochranerapporten slutsatsen att sildenafil kan vara ett fungerande behandlingstillägg för män; studien var
dock liten och uppföljning gjordes efter
endast 2 veckor. Selegilin var inte bättre än placebo för behandling av antipsykotikainducerad sexuell dysfunktion hos män efter 3 veckor i en annan
studie som även den var liten (n=10) [2].
Byte till olanzapin jämfört med oför-
Patienter som behandlas med risperidon
eller klassiska antipsykotika kan uppleva
mindre besvär med sexuell dysfunktion vid
byte till olanzapin. Tillgängliga studier är
dock små och har korta uppföljningstider.
Illustration: Scottchan/Fotolia/IBL
ändrad behandling med risperidon eller
klassiska antipsykotika utvärderades i
en studie hos män och kvinnor med
sexuella biverkningar (n=54). Man såg
viss skillnad i förbättring av sexuell
dysfunktion mätt på GISF-skalan (Global impressions of sexual function) efter fyra månader (genomsnittlig skillnad –0,80; 95 procents KI –1,55
till–0,05). Även lägre prolaktinnivåer
sågs vid byte till olanzapin (genomsnittlig skillnad –30,84 ng/ml; 95 procents KI –47,46 till –14,22). Byte till
quetiapin från risperidon gav inte förbättrad sexuell funktion efter 6 veckor;
prolaktinnivåer var dock signifikant
lägre hos en subgrupp av de patienter
som bytt till quetiapin [2].
I en randomiserad oblindad jämförelse avseende sexuell funktion fick 44 patienter byta till antingen aripiprazol eller risperidon från ett annat antipsykotikum. Totalt fullföljde 36 patienter
studien, 18 i varje grupp. Av dessa hade
11 av risperidonpatienterna och en av
aripiprazolpatienterna sexuell dysfunktion (P=0,001). Även prolaktinnivåer var signifikant högre hos risperidonpatienterna [3]. Studiens storlek
och bristen på utvärdering av bakgrundsinformation om sexuell funktion utgör begränsningar.
I en oblindad studie där 27 patienter,
som hade otillräckligt svar på eller inte
tolererade annan antipsykotisk behandling, fick byta till aripiprazol enbart eller en kombination av aripiprazol
och det antipsykotikum de tidigare stod
på undersöktes effekt på sexuell dysfunktion. 9 patienter stod på risperidon, 9 på olanzapin, 4 på amisulprid, 3
på quetiapin, 1 på zuklopentixol och 1
på klozapin. Vecka 12 såg man signifikanta positiva effekter på prolaktin
samt hos män på volym av ejakulat, fritt
androgenindex och testosteron och hos
kvinnor på östradiol. Vecka 26 sågs sigläkartidningen nr 29–31 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap läkemedelsfrågan
nifikant effekt på libido och sexuell
funktion samt hos män på erektionssvårigheter, volym av ejakulat, fritt androgenindex och hos kvinnor på menstruationsstörning och östradiol [4].
I en översiktsartikel från 2012 har
man identifierat ett antal oblindade studier som beskriver byte till aripiprazol,
ziprasidon, olanzapin och quetiapin med
förbättring avseende sexuell funktion
och/eller prolaktinnivåer. Antalet patienter i studierna var litet. Man identifierade också ett antal oblindade studier
där aripiprazol, vardenafil, kabergolin,
amantadin eller imipramin använts som
tilläggsbehandling vid antipsykotikainducerad sexuell dysfunktion. I dessa
studier har man sett förbättrad sexuell
funktion och/eller hormonell profil.
Även i dessa fall var studierna dock små
(<30 patienter) och hade korta uppföljningstider (<3 månader) [1].
I en metaanalys från 2011 med syfte
att kvantifiera sexuell dysfunktion hos
patienter som behandlas med antipsykotiska läkemedel sågs skillnader mellan
olika antipsykotika. Quetiapin, ziprasidon, perfenazin och aripiprazol var
associerade med relativt låg förekomst
av sexuell dysfunktion (16–27 procent)
medan olanzapin, risperidon, haloperidol, klozapin och tioridazin var associerade med högre förekomst av sexuell
dysfunktion (40–60 procent). Författarna noterar dock att upprepade studier
för aripiprazol, klozapin, perfenazin och
tioridazin inte var helt jämförbara och
att slutsatserna därför bör tolkas med
försiktighet. Man såg också att val av
metod för att mäta sexuell dysfunktion i
de olika studierna signifikant påverkade
resultatet för flera av de studerade preparaten. Det var vidare så att data från
randomiserade, kontrollerade studier
gav lägre frekvenser av sexuell dysfunktion för olanzapin, quetiapin och risperidon än de som sågs då alla typer av studier inkluderades i analysen. Detta indikerar att den sanna frekvensen av sexuell dysfunktion ligger lägre än den som
ses i analysen av alla typer av studier för
dessa preparat [5].
Sammanfattningsvis hittas begränsat
stöd i litteraturen för rekommendationer avseende byten mellan olika
antipsykotika vid sexuell dysfunktion.
En viss variation i frekvens har setts
mellan olika preparat men tillgängliga
studier är små och har korta uppfölj-
ningstider. Patienter som behandlas
med risperidon eller klassiska antipsykotika kan uppleva mindre besvär med
sexuell dysfunktion vid byte till olanzapin. Vid erektil dysfunktion kan tillägg
av sildenafil ha positiv effekt. Det finns
visst begränsat stöd för att byte till, eller tillägg av, aripiprazol skulle kunna
vara ett bra val hos patienter som upplever sexuell dysfunktion vid behandling med andra antipsykotika.
REF ERENSER
1. Nunes LV, Moreira HC, Razzouk D, et al. Strategies for the treatment of antipsychotic-induced
sexual dysfunction and/or hyperprolactinemia
among patients of the schizophrenia spectrum:
a review. J Sex Marital Ther. 2012;38(3):281-301.
2. Schmidt HM, Hagen M, Kriston L, et al.
Management of sexual dysfunction due to antipsychotic drug therapy. Cochrane Database Syst
Rev. 2012;11:CD003546.
3. de Boer MK, Wiersma D, Bous J, et al. A randomized open-label comparison of the impact of aripiprazole versus risperidone on sexual functioning (RAS study). J Clin Psychopharmacol.
2011;31(4):523-5.
4. Mir A, Shivakumar K, Williamson RJ, et al.
Change in sexual dysfunction with aripiprazole:
a switching or add-on study. J Psychopharmacol. 2008;22(3):244-53.
5. Serretti A, Chiesa A. A meta-analysis of sexual
dysfunction in psychiatric patients taking
antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol.
2011;26(3):130-40.
Prenumerera
på Läkartidningen
Mejla pren@lakartidningen.se
1295
Q debatt & brev
Foto: Fotolia/IBL
Redaktör: Ewa Knutsson: 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
En revolution är på gång
inom klinisk kemi och den
kan slå igenom snabbare än
vad experterna fruktar, skriver Lars Breimer.
Theranos, en amerikansk firma skapad av en ung kvinnlig
entreprenör, Elizabeth Holmes (31 år), har utvecklat en
ny metodologi för blodprov.
De påstår att de kan mäta allt
på en droppe genom mikrochipteknologi. När hon var 19
hoppade Holmes av Stanfords
universitet (läste till civilingenjör i kemi) och började utveckla sina idéer om analys
på ett chip.
I USA har Theranos labb i 40
apotek tillhörande kedjan
Walgreens och räknar med
att kunna expandera snabbt.
På deras webbplats finns en
prislista på alla deras test.
Theranos slogan är att »Du
skulle inte handla i en speceributik utan prislappar«.
Theranos har positionerat
sig som David mot Goliat.
Firman har vunnit ett domslut i USA som betyder att allmänheten kan köpa deras
test direkt. De behöver inte
beställas och förmedlas av en
läkare. Theranos image är att
det är din kropp, dina labbvärden, och du behöver ingen
läkare som skor sig på att vara
Lars Breimer
docent, överläkare,
Laboratoriemedicinska länskliniken,
Örebro
lars.breimer@regionorebrolan.se
1296
mellanhand. Firman är privatägd; Holmes äger aktiemajoriteten och är mycket förtegen om allt, inklusive sin metodik. Firman är värderad till
ca 9 miljarder dollar.
Hur snabbt utvecklingen går
och när den kan komma till
Europa är svårt att säga. Firman har kontrakt med läkemedelsbolag, såsom GlaxoSmithKline och Pfizer, för
deras kliniska studier och har
börjat ett samarbete med den
anrika Cleveland Clinic. Det
troliga är väl att Theranos
ägare kommer att sälja sina
aktier, men Holmes verkar
inte speciellt driven av pengar. Det är vetenskapen och
altruismen som motiverar
henne. Nyligen tog Holmes
sin metodik utanför USA genom att sjösätta ett »non-profit«-projekt med billiga test i
Mexiko stödd av Carlos Slim,
Mexikos stormrike telekommagnat.
Labbdiagnostikmarknaden
domineras av ett fåtal firmor,
såsom Roche, Siemens och
Abbott. Globalt säljs utrustning för 56 miljarder dollar
per år, varav 25 miljarder dollar i USA. Labbdiagnostik är
lukrativ i USA (omsätter 60
miljarder dollar per år) och
många andra länder, och ju
mer åtråvärd den är, desto
starkare är behovet av modernisering och rationalisering, men Theranos kan räkna med mothugg från de etablerade aktörerna. 60 procent av USA:s test utförs på
sjukhuslabb och resten patientnära (PNA) i privatläka-
res mottagningar, men i verkligheten har dessa kontrakt
med två stora firmor (<5 procent är självständiga), och en
av dessa har nu sagt att de
kommer att låta allmänheten
köpa deras test on line utan
en läkare. Andra firmor har
dykt upp på horisonten som
också kan köra flera test på
en droppe.
Akademiska kliniska kemister har kritiserat Theranos
(t ex Eleftherios Diamandis,
professor i klinisk kemi på
Torontos universitet i Kanada och chef för ett stort sjukhuslabb, i tidskriften Clinical
Chemistry and Laboratory
Medicine) för att inte göra sin
metodik tillgänglig för dem
att bedöma och har också klagat på att Theranos inte har
kört randomiserade studier
jämförande med befintliga
test. Theranos har svarat
med att påpeka att det är FDA
som godkänner test och att
deras tekniker täcks av patent.
De kliniska kemisterna
bestrider också Theranos på
ståenden att deras test är billigare och snabbare än traditionella test och kräver mindre blod. De påpekar att
många test kan genomföras
på <1 timme och resten på 2
timmar. Bara enstaka tar
längre. Det är transporten till
labbet som stjäl tid, något
som vi är väl varse i Sverige.
Därtill är PNA nu väl utbyggt.
Dessvärre framstår en del
av kritiken som om de kliniska kemisterna talar i egen sak
och letar med ljus och lykta
Illustration: Colourbox/IBL
Ung och nyskapande:
revolution i laboratoriet!
»Dessvärre framstår en del av kritiken som om de
kliniska kemisterna talar i egen sak
och letar med ljus
och lykta efter
ursäkter för att
befästa status quo
och gå baklänges
framåt i tiden.«
efter ursäkter för att befästa
status quo och gå baklänges
framåt i tiden, i stället för att
gripa tag i brännässlan och
utveckla den för patienternas
bästa.
I Sverige är de flesta kliniska
kemister dubbelspecialister
inom en annan labbverksamhet – till skillnad från i USA
och många länder. Det kan
vara värt för unga kliniska
kemister att också skaffa sig
en klinisk sträng på sin lyra
och inte passivt invänta vad
framtiden bär i sitt sköte.
REF ERENSER
Medical testing: Young blood. The
Economist. 27 juni 2015.
Elizabeth Holmes: Holmes is where
the heart is. The Economist. 27
juni 2015.
Diamandis EP. Theranos phenomenon: promises and fallacies. Clin
Chem Lab Med. 2015;53(7):98993.
Q debatt & brev
En vårdenhet är inget slutet rum
Nya samarbetsmodeller måste skapas
»Vad jag saknar är en djupare analys av faktorer i vården
som bidragit till den utveckling vi nu ser«, skriver Brita
Hännestrand – mycket som
en reaktion på en artikel i
Dagens Nyheter, skriven av
»Forum för välfärd«.
»Forum för välfärd«, en självutnämnd grupp av entreprenörer från näringslivet med
ett par politiska toppfigurer
och facklig representation
från TCO – men med överraskande lågt deltagande av kliniskt verksamma läkare genom Anders Hamsten, hjärtspecialist och rektor för Karolinska institutet – har
redovisat sina studier i en artikel i DN (25 juni 2015).
Av artikeln framgår att
multisjuka patienter som
upptar en stor del av sjukvården i många fall inte har fått
den vård och bedömning de
varit i behov av. Några har
inte ens fått en diagnos. En
orsak som anges är brister i
samordningen mellan sjukhusbaserad specialistvård
och primärvård.
Det är en viktig artikel i så
måtto att den kräver bättre
samordning inom vården och
att s k »högriskindivider« (de
som upptar största delen av
vår sjukvård) identifieras och
får hjälp. Vad jag saknar är en
djupare analys av faktorer i
vården som bidragit till den
utveckling vi nu ser.
I artikeln nämns olika huvudmän och journalsystem,
fragmentering orsakad av fristående (ofta privata) vårdenheter och sekretesslagar
som försvårar kontakten
mellan olika vårdgivare. Jag
skulle kunna tillägga: ekonomiseringen, gjord för tjänstemännen men med skadeeffekter på vården, och en effektivisering som utgår från
att sjukdomar (och patienter)
alltid är enkla och behandlingsbara.
Att vården ofta ändå blir
bra beror på att vi har en
vårdutbildning av hög kvali-
skulle få ha
kniv.
Föräldrarna
inom ett område där en
pojke dött i en
mopedolycka
bestämde att
alla som körde
mopeder skulle ha hjälm
(några år in»Eftersom patienten skulle komma till oss igen
nan ett allnär hen blev sjuk nästa gång var det viktigt att
mänt påbud
Illustration: Fotolia/IBL
vara före …«
om cykelhjälm
kom).Dessa
tet som inte skyggar för svåra aktiviteter uppstod naturligt
patienter och komplicerade
ur områdesansvaret. Vårdsjukdomar. Men många läka- centralen var förlagd till ett
re upplever i dag strukturella akutsjukhus som ombildats
hinder att till fullo använda
till en geriatrisk klinik med
sina kunskaper. Finns fakto- tre avdelningar. Specialister i
rer i dagens vård som försäm- medicin, kirurgi och gynekorar situationen för patienter
logi kom flera dagar i veckan
med komplexa problem?
från det närmaste akutsjukhuset i Hudiksvall och hade
Hur var det förr? Jag arbetade mottagning.
på 1970-talet som distriktsläVi kunde lätt få in en pakare på landsbygden (Ljusdal tient på mottagningen och
med omgivning). Medicinskt också snabbt få råd vid akuta
låg vi efter nuvarande utproblem. Vi hade röntgen och
veckling men omsorgen om
gemensamma röntgenronder.
patienterna och flexibiliteten
Vi samarbetade nära gerii att hitta samarbetsvägar
atriken och kunde utnyttja
som gynnade dem var av hög
dess resurser (läkare, kuraklass.
tor, sjukgymnaster och arPå 1970-talet gällde ännu
betsterapeuter och en tid
det gamla områdesansvaret.
också psykiater) bland annat
Det ledde sannolikt till en
till regelbundna möten där vi
större ansvarskänsla för padiskuterade patienterna (som
tienten. Eftersom patienten
många gånger var desamma)
skulle komma till oss igen när och kom fram till gemensamhen blev sjuk nästa gång var
ma vårdstrategier.
det viktigt att vara före, att
Vi upplevde ständigt helinte bara behandla aktuella
heten i vårdsystemet, att vi
sjukdomar utan vara på sin
som allmänläkare var en del
vakt mot nya symtom och
av en sjukvårdsstruktur. Pasjukdomsrisker. Det ålåg oss
tienten var alltid i fokus.
att se upp för tidiga tecken på
allvarliga och sällsynta sjukAtt vi bestämde över arbetsdomar.
tiden gjorde att vi kunde ge
En primärprevention upp- en patient den tid som krävstod spontant. I Ljusdal bildes. Vi behövde bara se till
dade vi en företagsgrupp med vårdbehovet, dvs följa sjukläkare och sjukgymnaster
vårdslagens portalparagraf.
som for ut och tittade på före- Man kan tro att vår arbetstag där vi hade många sjuka.
börda var liten. Så var det
Vi bildade – innan detta ännu inte. Men samarbetet gjorde
var etablerat – en förälddet lättare och roligare
ragrupp inom BVC som beDen nära kontakten med
siktigade lekplatsen på orten
miljön och ofta kännedom
och bestämde att barnen inte om flera i familjen gjorde att
sambandet mellan sjukdom
och sociala faktorer blev tydligt. Det var också en tid då
Balintgrupper började bildas
på vårdcentralerna efter
mönster av den engelska psykoanalytikern Michael Balints bok »Six minutes for the
patient«.
I dag ger man ofta landstingen skulden för stelheter i vården. För oss skapade landstinget möjligheter till samordning, stöd och behandlingsmässiga lösningar, inte
låsningar. Splittringen av dagens vård genom enskilda
vårdcentraler fragmenterar
vården och försvårar samverkan.
Men kanske gör det ekonomiska systemet större skada.
Det krav det ställer på en
vårdgivare att bara lösa ett
vårdproblem åt gången (vid
ett besök) gör det ekonomiskt
omöjligt för en vårdgivare att
ta på sig totalansvaret för en
patient.
Synfältet insnävas från den
sjuke patienten till en av hens
sjukdomar.
Gårdagens modeller passar
sannolikt inte dagens komplicerade medicin. Nya samarbetsmodeller måste skapas
och frigöras från ekonomin.
Ett rehabiliteringstänkande
måste in redan i akutvården.
I dag begränsar sig många
akutmottagningar till att utesluta ett antal viktiga (dödliga) sjukdomar. De patienter
som inte får sitt vårdbehov bekräftat av en diagnos utgör
stommen i den massa av
icke-diagnostiserade och
icke- (färdig)behandlade patienter som upptar en stor del
av vården. Det räcker inte att
identifiera vilka de är. Det
måste också finnas strukturer
som har utrymme för deras
problem, som upptäcker och
löser dem och inte skapar nya.
Brita Hännestrand
specialist i allmänmedicin,
företagshälsovård och psykiatri,
Uppsala
1297
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
En familj i Nobelprisklass
Marie Curie fick två Nobelpris – men vägrades inträde i franska vetenskapsakademin
tt extrem begåvning kan gå i arv är välkänt. Men kanske inte att det kan ske i så
hög grad att Nobelprisen bara trillar in.
Endast två generationer av familjen Curie har tagit emot sex Nobelpris – så där
måste både arv och miljö ha spelat stor roll.
Manya, senare Marie, Sklodowska föddes 1867 i
Warszawa som yngsta barnet av fem till en grundskolelärare i matematik och fysik och hans hustru
som var föreståndare för en flickskola. Vid tio års ålder hade Marie förlorat sin mor i tuberkulos och
dessutom en syster i tyfus. Familjen med de fyra begåvade barnen höll tätt ihop under faderns ledning.
Marie var tidigt intresserad av matematik och uppvisade ett makalöst minne och kognitiv förmåga.
Hon var aktiv vid det förbjudna fria universitetet,
engagerade sig tidigt speciellt för kvinnor och högläste bland annat för arbeterskor.
Systrarna Bronia och Marie stöttade varandra
ekonomiskt. De flyttade till Paris där Bronia kunde
läsa medicin trots att hon var kvinna. Vid 24 års ålder började Marie studera matematik och fysik vid
Sorbonne, där hon mötte Pierre Curie och gifte sig
borgerligt med honom vid 27 års ålder. Hon lät sy en
enkel dräkt för ceremonin, som hon sedan kunde använda i laboratoriet. Bröllopsresan inskränkte sig
till en cykelfärd i Frankrike. Två år senare föddes
dottern Irène och 1903 dottern Eve.
A
1298
MOR OCH
DOTTER
Den 20 april
1927 arbetar
fysikern och
kemisten Marie
Curie (t h) i laboratoriet tillsammans med
sin dotter Irène,
även hon en
framstående
forskare.
Foto: AP/TT
Marie Curie blev 1896 doktorand hos Henri Becquerel, vars far och farfar båda var mycket framstående fysiker. Becquerel hade av en slump just upptäckt den spontana radioaktiviteten och lyckats visa
att den skilde sig från X-strålarna som upptäckts av
WC Röntgen bara några månader tidigare. Maries
make Pierre hade tillsammans med sin bror Jacques
upptäckt piezoelektriciteten, som uppstår vid sammanpressning av vissa kristaller. De hade konstruerat en mätapparat för extremt svaga strömmar, något som fick betydelse för Maries arbete. Pierre
övergav sin forskning för att arbeta tillsammans
med Becquerel och Marie, som höll på med sin doktorsavhandling om strålningen från uranit.
R
edan 1902 föreslogs Becquerel och makarna Curie till Nobelpriset i fysik och hade redan då upptäckt polonium (hommage till
Polen) och radium samt myntat begreppet
radioaktivitet. Förslaget kom in för sent men skulle
tas upp nästa år; dock utan Marie Curie, möjligen eftersom hon var kvinna. Den svenske matematikern
och feministen Gösta Mittag-Leffler bröt emellertid
sekretessen och avslöjade beslutet för Pierre Curie.
Han förklarade då att han inte tog emot priset utan
att dela det med Marie, som disputerade i juli 1903.
Samma år fick Becquerel och makarna Curie dela
Nobelpriset i fysik, inte för sin upptäckt av två nya
Foto: Rue des Archives/IBL
Q kultur
grundämnen, utan för arbeten med strålningen från
uranit. Svante Arrhenius fick samma år priset i kemi
för sina arbeten om elektrolys.
Makarna Curie fortsatte sitt gemensamma arbete
i Paris och fick nu tillgång till ett bättre laboratorium. De uppmärksammades utomlands, bland annat
i England, där Marie inte fick föreläsa eftersom hon
var kvinna. Pierre blev alltmer sjuklig och hade sår
på fingertopparna utan att man insåg sambandet
med radiumstrålning. Han dog 1906 i en trafikolycka överkörd av häst och vagn. Pierres bror Jacques och deras far stödde Marie i att fortsätta sitt
arbete och ta över Pierres tjänst vid Sorbonne, trots
hennes ständiga nervositet inför att föreläsa. Efter
svärmoderns död flyttade Marie med sina flickor till
svärfadern som tog hand om familjen och satt barnvakt. Marie uppehöll också nära kontakt med svågern Jacques och hans familj samt systern Bronia
med familj, även sedan hon som läkare återvänt till
Warszawa. År 1911 fick Marie ensam Nobelpriset i
fysik för sina upptäckter av polonium och det gram
radium som hon nu kunnat renframställa, beräkna
atomvikten för och därmed placera i det periodiska
systemet.
Några år efter Pierres död hade Marie en kort kärlekshistoria med den framstående fysikern Paul
Langevin som var gift men levde skilt från sin hustru. Det väckte sådan uppståndelse och avsky att professor Arrhenius kände sig tvungen att föreslå Marie
att inte komma till Stockholm för att ta emot sitt andra Nobelpris. Hon svarade fränt att priset gällde
hennes forskning och inte hennes privatliv. Hon kom
till Stockholm med sin syster Bronia och döttrarna
och blev till slut väl mottagen, inte minst av kvinnoföreningar. Året efter att hon mottagit sitt andra Nobelpris var hon under knappt ett år i stort sett oförmögen till arbete. Hon hade sannolikt drabbats av
vad vi med dagens terminologi skulle kalla ett utmattningssyndrom.
GIFTA MED
SITT JOBB
Pierre och Marie
Curie var inte
bara äkta makar
utan även nära
arbetskamrater.
De tillbringade
långa timmar
tillsammans i
laboratoriet,
här på en bild
från ca 1905.
Foto: Interfoto/IBL
BEGÅVAD
FAMILJ
Pierre Curie (t v),
Eve Curie (i mitten) och makarna
Irène Joliot Curie
och Frédéric JoliotCurie – alla i Nobelprisklass.
Efter att ha fått sitt andra Nobelpris ansökte Marie om medlemskap i den franska vetenskapsakademin men blev inte antagen. En ledamot lär ha yttrat:
»Om akademin börjar välja in fruntimmer – var på
de skapade varelsernas skala ska den då sluta?« Däremot blev hon inbjuden till den första Solvaykonferensen i fysik i Bryssel tillsammans med bland andra Rutherford, Einstein, Planck och Langevin, med
vilken hon numera umgicks endast professionellt.
är kriget bröt ut 1914 och tyskarna närmade sig Paris lät Marie Curie flytta sitt gram
radium i en låda av bly till Bordeaux, där
även den franska regeringen slog sig ner.
Hon avbröt all forskning, lärde sig snabbt lite anatomi och att hantera röntgenstrålar som hon tidigare
endast sysslat med i teorin. Med donatorers och industrins hjälp organiserade hon en mobil röntgenenhet kallad Petite Curie. Den kördes ut till krigssjukhusen vid fronten, ibland till sjukhus i Paris, och
fick stor betydelse för krigskirurgin. Till en början
arbetade hon själv i fält tillsammans med dottern
Irène, som vid 17 års ålder avbröt sina studier i matematik vid universitetet för att hjälpa modern. Men
verksamheten växte och Marie övergick till att utbilda röntgensjuksköterskor för cirka tjugofem Petites
Curies. Under kriget uppstod en brist på ädelmetall,
och var och en uppmanades lämna in sina smycken.
Marie ville överlämna samtliga sina medaljer men
Banque Nationale vägrade att ta emot dem.
Maries dotter Juliet hade tidigt visat en särskild
begåvning för matematik. Några av forskarna kring
Marie arrangerade därför en privat skola för Juliet
och några av deras egna mest begåvade barn, där vetenskaparna själva undervisade. Efter kriget fick
Irène anställning som assistent till sin mor på Institut Curie, som den franska staten skapat och som
leddes av Marie. Paul Langevin rekommenderade
Marie att anställa en ung lovande forskare, Frédéric
N
1299
▶
Q kultur
Joliot. Han blev antagen och dottern Irène fick till
uppgift att lära upp honom i strålfysik. Förutom av
vetenskapen fördes de samman av sina tidiga vänstersympatier. Två år senare var de gifta och blev
institutets mest framgångsrika forskare. De misstolkade 1932 ett av sina experiment då de inte insåg förekomsten av neutronen, och ytterligare ett
experiment där positronen kunde ha upptäckts.
Men de lyckades framställa konstgjord radioaktivitet som fick den största betydelse, inte minst
inom medicinen. De fick dela Nobelpriset i kemi
1935, cirka ett år efter Maries död. Familjen hade
nu fem Nobelpris på två generationer. Makarna Joliot hade också fått en dotter som senare gifte sig
med sonsonen till Paul Langevin, Maries forne älskare.
rène Joliot-Curie och Frédéric Joliot gick efter priset yrkesmässigt skilda vägar. Joliot
blev engagerad kommunist och antinazist
och spelade en stor roll i motståndsrörelsen
under kriget. Han blev 1943 antagen till den fran-
I
1300
MOR OCH
DÖTTRAR
Marie Curie med
döttrarna Eve
och Irène på en
bild tagen 1908.
Sex år tidigare
lyckades hon
och hennes
make Pierre Curie ur uran renodla de båda
radioaktiva
grundämnena
radium och plutonium.
Foto: Wikimedia
Commons
ska vetenskapsakademin. Då ansökte även Irène
om medlemskap men blev liksom modern avvisad.
Irène hade en kort tid tjänst som statsråd för forskning, men återgick till en professur vid universitetet i Paris.
Trots tuberkulos fortsatte Irène Joliot-Curie sin
forskning om uran och hittade en ny radioisotop.
Tysken Otto Hahn ifrågasatte hennes experiment,
men utförde ett nästan identiskt försök, tolkade
det något annorlunda och fick 1944 Nobelpriset för
upptäckten av kärnklyvning.
Irènes syster Eve var mer konstnärligt lagd och
hade stor framgång med en biografi över modern.
Hon deltog tillsammans med Marie och systern i
en triumfatorisk resa till USA 1921. Marie hyllades
och kvinnoföreningar samlade in ett gram radium
som presidenten överlämnade (årsproduktionen
är för närvarande ungefär 30 gram). Dottern Eve,
som till skillnad från moderns och systerns närmast asketiska levnadssätt tyckte om flotta kläder
och att sminka sig, kallades i pressen »damen med
radiumögonen«. Hon gjorde karriär först som konsertpianist och författarinna, var aktiv antinazist
under de Gaulles era, och blev senare en framgångsrik krigskorrespondent. Hon gifte sig med en
amerikansk diplomat, Henry Richardson, som
blev chef för Unicef. Eve var mycket aktiv som
»Unicef:s first lady« och fick tillsammans med sin
make ta emot Nobels fredspris till Unicef i Oslo
1965, familjen Curies sjätte Nobelpris, om än inte
personligt. Hennes mor hade två, hennes far ett,
hennes syster ett och svågern ett. Själv blev hon
102 år gammal och hyllad av både George Bush,
Jacques Chirac och Kofi Annan på sin hundraårsdag.
Maries båda döttrar levde mycket nära henne
fram till hennes död i aplastisk leukemi vid 77 års
ålder. Maken Pierre Curie, som dog i en olycka, var
sannolikt även han svårt strålskadad. Dottern
Irène blev 59 år och dog troligen av tuberkulos.
Dottern Eve dog av ålder. Maries syster Bronia
blev chef för Curie-institutet i Warszawa. Frédéric
Joliot-Curie smugglade sin forskning om kärnklyvning över till England vid krigsutbrottet. Han
blev som kommunist aktiv i den franska motståndsrörelsen, dekorerad och ledare av fransk
kärnforskning efter kriget men avskedad efter
samarbete med ryska kärnforskare. Han tog över
hustruns professur i kärnfysik vid Sorbonne vid
hennes död och tog initiativet till Stockholmsapellen mot kärnvapen. Han blev 58 år.
arie Curie kom att betyda mycket för
kvinnors ställning både i vetenskapen
och i samhället, och hon sprängde
många gränser tack vare sin personlighet och överlägsna intelligens. Hon måste ha varit en oerhört vänfast person som trots sin blyghet
och enkla livsföring kunde entusiasmera andra, se
deras förmågor och stödja dem i att åstadkomma
enastående resultat. När jag läser om henne blir jag
övertygad om att hon skattade kärlek till de
människor hon hade omkring sig långt högre än
alla Nobelpris.
M
Bengt Lagerkvist
barnläkare, docent
Umeå universitet
Q kultur
Q noterat
Gabriel Wikström – vem då?
Bör blivande läkare veta namnet på Sveriges sjukvårdsminister?
H
älso- och sjukvården är politiskt styrd. Borde vi läkare
känna till vem som är Sveriges sjukvårdsminister? På
tentamen för kursen »Hälsa i
samhälle och miljö«, termin 11 på läkarprogrammet, Karolinska institutet,,
ställde jag som sista fråga: vem är Sveri-ges sjukvårdsminister?
Inspirationen till detta fick jag i viss
mån från kollegan David Bergqvists tidigare försök att belysa vikten av allmänbildning och reflektion bland läkarstudenter samt önskan att studera
reaktionerna på en helt oväntad skrivningsfråga (Läkartidningen nr
6/2015).
»Vad heter Sveriges sjukvårdsminister?« löd frågan på min tenta.
Rätt svar: Gabriel Wikström (S).
Studenternas reaktioner var blandade – liksom svaren:
Q Korrekt eller delvis korrekt svar:
Av 140 studenter svarade 20 helt
rätt, ytterligare 10 angav Gabriel men
inget efternamn, ytterligare 10 angav i
olika varianter »ung, lågutbildad socialdemokrat«.
Sjukvårdsminister Gabriel Wikström
på omslaget till Läkartidningen
nr 13/2015.
QFel svar, men ett allvarligt menat
förslag eller en rimlig gissning:
Ett stort antal olika socialdemokratiska och miljöpartistiska politiker kom
på förslag, men även flera borgerliga
politiker, inklusive den tidigare sjukvårdsministern. Svårt att bedöma om
några av dessa cirka 30 svar i stället var
skämtsamma svar.
QIlskna svar:
Cirka 10 studenter angav att ämnet för
frågan inte fanns med i kursmålen, att
frågan var irrelevant och liknande svar.
Q »Vet inte«, »kan inte«:
Cirka 10 studenter angav att de inte
kunde svaret.
QSjälvkritiska kommentarer:
Cirka 10 studenter angav att »det borde
man kunna«, »jag skäms«, »pinsamt«
eller liknande.
Två självkritiska kommentarer med
glimten i ögat var: »Haha! Ylva Johansson är väl arbetsmarknadsminister och
Mehmet Kaplan bostadsminister och
eftersom båda spelar roll även för folkhälsan kanske jag kan få en halv poäng?
»:-)« Och: »Haha! Kan man få en kvarts
poäng om man vet att det inte är Filippa
Reinfeldt?«
QSkämtsamma svar:
Några få direkt uppenbart skämtsamma svar.
QBlankt svar:
Cirka 40 studenter lämnade frågan
obesvarad.
Samma morgon som tentamen gavs
hade Gabriel Wikström varit med i
morgonsoffan i tv. Strax därefter kom
Läkartidningen med sjukvårdsministern på omslaget (Läkartidningen nr
13/2015).
Kursen »Hälsa i samhälle och miljö«
får kritik, delvis för att studenterna
upplever att det är oklart vad de förväntas kunna efter kursen. Placeringen av
kursen upplevs också som olycklig av
såväl studenterna som kursledningen:
den är placerad direkt före den
integrerade sluttentamen där
studenterna examineras i framför allt kliniska färdigheter, och
den är sista obligatoriska kursen
under utbildningen innan studenterna går ut på självvalda kurser.
s Nära inpå tentamen brukar
också
AT-intervjuer vara i full
o
gång.
g
Således har studenterna ett tydligt
li fokus på sin stundande kliniska vardag där det är av största vikt
att
at kunna handlägga akuta patienter.
te Med sådana förutsättningar är
det
de en utmaning att engagera studenterna
i att reflektera över hur
de
individers
och olika gruppers hälsa
ind
och sjukdom påverkas av sociala och
psykosociala
faktorer, villkor i arpsy
betslivet
och i den allmänna miljön
bet
samt
sam av samhällsstrukturen över huvud taget.
Ett
Et av lärandemålen för kursen är
att »kunna
redogöra för relevanta för»
fattningar
inom hälso-och sjukvårfattn
den samt
arbetslivet och den allmäns
na miljön samt relatera dessa till läkarens ansvar«.
På kursens första dag förklarade jag
vad det övergripande målet för hälsooch sjukvården är enligt hälso- och
sjukvårdslagen, HSL (1982:763), och
klargjorde att den frågan kommer på
denna och alla nästkommande tentamina så länge jag är kursledare.
I lagtexten heter det:
2 § Målet för hälso- och sjukvården är en
god hälsa och en vård på lika villkor för
hela befolkningen. Vården skall ges med
respekt för alla människors lika värde
och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av
hälso- och sjukvård skall ges företrä de
till vården. Lag (1997:142)
Ingen har klagat på att den frågan kom
upp på tentamen.
Men nu funderar jag som bäst på vilken sista frågan ska bli på nästa tentamen.
Rickard Ljung
docent, universitetslektor,
specialist i socialmedicin,
Institutet för miljömedicin,
Karolinska institutet
1301
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Underläkare Länssjukhuset, Kalmar
Överläkare, Kristianstad
Överläkare, VO Akut, Centralsjukhuset, Kristianstad
Överläkare/Enhetschef, VO Akut, Lasarettet, Ystad
19/7
ALLMÄNMEDICIN
Specialist Allmänmedicin, Örebro
Spec-läkare, Söderdoktorn, Stockholm
Allmänläkare, Wästerläkarna, Västra Frölunda
Allmänläkare, Ödåkra Läkargrupp, Helsingborg
Distr-läkare, Fruängens Vårdcentral, Stockholm
15/7
Distr-läkare, Älvsjö vårdcentral, Stockholm
Husläkare, Sibyllekliniken, Stockholm
Spec-läkare, Vårdcentralen, Bunkeflo, Malmö
Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates
Spec-läkare, Hamnstadens vårdcentral, Lidköping
Spec-läkare, Kolbäcks Familjeläkarmottagning
15/9
Spec-läkare, Stuvsta Vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Vårdcentralen Drottninghög, Helsingborg
Spec-läkare Vårdcentralen Plantagen, Helsingborg
Spec-läkare, Väsby Läkargrupp , Upplands Väsby
Överläkare/Spec-läkare Vårdavdelningen, Hallands sjukhus,
Kungsbacka
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Thoraxanestesiolog, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Överläkare/spec-läkare/enhetschef, algologi och/eller
anestesi och intensivvård, Skånes universitetssjukhus,
Malmö, Lund
25-26
25-26
25-26
25-26
25-26
25-26
25-26
29-31
25-26
27-28
25-26
25-26
29-31
25-26
29-31
25-26
27-28
25-26
29-31
25-26
25-26
29-31
ARBETS- OCH MILJÖMEDICIN
Överläkare, Lund
25-26
BARN- OCH UNGDOMSALLERGOLOGI
Barnallergolog (LUS), Södersjukhuset, Sachsska barn- och
ungdomssjukhuset, Stockholm
27-28
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnhälsovårdsöverläkare, Närhälsan, Centrala Barnhälsovården i Södra Älvsborg, Borås
17/8
Barnläkare, Gastro / nutrition (LUS), Södersjukhuset,
Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm
Spec-läkare, Skånes Universitetssjukhus, Lund
27-28
25-26
29-31
29-31
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, BUP Sollentuna
25-26
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Endokrinolog, Hjärtcentrum, Stockholm
25-26
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering, allmän psykiatri i Uppsala, överlåtes
Ersättningsetablering, allmänmedicin, Hässleholm
Ersättningsetablering, psykiatri, Göteborg överlåtes,
Göteborg
7/8
Ersättningsetablering, ögonläkarmottagning, Ögonspecialisterna, Kristianstad
Etablering, Psykiatri, Örebro
14/8
1302
25-26
25-26
25-26
25-26
25-26
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare , Malmö-Lund-Trelleborg
27-28
GERIATRIK
Överläkare/Spec-läkare Vårdavdelning Hallands sjukhus,
Kungsbacka
Överläkare/spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
25-26
27-28
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Överläkare/Specialistläkare, Södersjukhuset, Stockholm
16/9
25-26
29-31
INTERNMEDICIN
Kunsbacka
25-26
KARDIOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, Höglandssjukhuset, Eksjö
29-31
29-31
KLINISK FYSIOLOGI
Spec-läkare, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm
20/8
29-31
KLINISK MIKROBIOLOGI
Avdelingsleder/professor II/førsteamanuensis II, Oslo
universitetssykehus, Oslo, Norge
15/8
25-26
LUNGSJUKDOMAR
Kungsbacka
Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Lund
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Gastroenterolog, NU-sjukvården
MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR
Läkare, Skaraborgs Sjukhus
25-26
27-28
31/8
25-26
29-31
15/9
29-31
NEUROLOGI
Neurolog, Hjärtcentrum, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Skaraborgs Sjukhus, Skövde
Överläkare, Neurologmott./Medicinmott. Region Halland,
Kungsbacka
Överläkare/Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
31/7
25-26
25-26
22/7
29-31
27-28
NUKLEÄRMEDICIN
Overlege, nukleær/radiologi, Universitetssykehuset
Nord-Norge
10/8
27-28
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Spec-läkare, Dermatologi och Gynekologi, Södermalms
Läkarhus, Stockholm
Spec-läkare, Södermalms Läkarhus, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare (LUS), Kvinnokliniken, Umeå
ONKOLOGI
Spec-läkare, Hallands sjukhus, Halmstad, Varberg
Kungsbacka
25-26
29-31
25-26
25-26
27-28
25-26
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
ORTOPEDI
Professor/Överläkare, Göteborgs universitet, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
17/8
29-31
PALLIATIV MEDICIN
Spec-läkare/Läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
22/7
29-31
PSYKIATRI
Spec-läkare, Capio Psykiatri, Stockholm
Overlege, ø.hjelp rusteam/tverrfaglig team, Sykehuset
Telemark HF, Norge
Specialistläkare psykiatri, Umeå
Spec-läkare, allmänpsykiatrisk mottagning, Wemind,
Göteborg
Spec-läkare, Psykiatrimottagning, Mölndal
Spec-läkare/Överläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Spec-läkare/Överläkare, neuropsykiatri, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
RADIOLOGI
Avdelingsoverlege/medisinsk ansvarlig, Sykehuset Innlandet
HF, Lillehammer, Norge
Overlege, nukleær/radiologi, Universitetssykehuset
Nord-Norge
Spec-läkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn
Överläkare, mammografi, Region Halland, Halmstad
REUMATOLOGI
Overlege (två), Sørlandet Sykehus, Kristiansand/Arendal,
Norge
Reumatolog, Hjärtcentrum, Stockholm
RÄTTSPSYKIATRI
Psykiater/rättspsykiater, Rättspsykiatriska regionkliniken,
Vadstena
Spec-läkare, Regionkliniken, Växjö
27-28
29-31
25-26
23/7
29/7
29-31
9/8
25-26
23/7
27-28
25/8
29-31
10/8
2/8
27-28
29-31
20/8
29-31
23/8
29-31
29-31
15/7
15/8
31/7
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Elevhälsan i Helsingborg stad, Helsingborg
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag Stift Konsul Thure Carlssons Minne
Anslag, Diabetesfonden
Forskn-bidrag, Insamlingsstiftelsen Njurfonden
ST-TJÄNSTER
ST-läkare (två], ortopedi, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
ST-läkare i allmänmedicin/vik, Östra Vc, Löwenströmska
sjukhuset, Upplands Väsby
ST-läkare, anestesi- och intensivvård, Kristianstad
ST-läkare, barn- och ungdomspsykiatriska kliniken,
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
ST-läkare, fysiologiska kliniken, Capio S:t Görans Sjukhus,
Stockholm
ST-läkare, Hallands sjukhus, Varberg
ST-läkare, Hamnstadens vårdcentral, Lidköping
ST-läkare, Njurmedicinska sektionen, Skånes universitetssjukhus, Malmö
ST-läkare, Psykiatricentrum, Södertälje
25-26
27-28
29-31
25-26
25-26
27-28
29-31
27-28
17/8
15/9
1/10
25-26
25-26
27-28
27-28
25-26
29-31
29-31
20/8
29-31
27-28
25-26
25-26
25-26
ST-läkare, radiologi, Skaraborgs Sjukhus, Skövde, Lidköping 3/8
ST-läkare, radiologi/bild- och funktionsmedicin, Karolinska
Universitetssjukhuset, Stockholm
9/8
ST-läkare, VO Akut, Centralsjukhuset, Kristianstad
ST-läkare, VO Akut, Lasarettet, Ystad
ST-LÄKARE, VO Kirurgi/Urologi Helsingborgs lasarett,
Helsingborg
UROLOGI
Overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø,
Norge
Spec-läkare/överläkare, Hallands sjukhus
Överläkare/Spec-läkare, Region Skåne, Ystad
VIKARIAT
Legevikar, Karlsøy kommune, Norge
Läkare/spec-läkare, Nordic Medicare, Sverige, Norge,
Danmark
Overlege, spesialist, anestesiologi, Lovisenberg Diakonale
Sykehus, Norge
Underläkare, Barn- och ungdomskliniken, Länssjukhuset,
Kalmar
15/7
27-28
29-31
25-26
25-26
25-26
27-28
29-31
27-28
27-28
25-26
27-28
2/8
29-31
ÖGONSJUKDOMAR
Överläkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
23/8
Överläkare/Spec-läkare, Ögonmottagningarna, Landskrona,
Trelleborg
29-31
25-26
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Region Kronoberg, Ljungby, Växjö
Underläkare Länssjukhuset , Kalmar
29-31
25-26
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Fastlegehjemmel, Delehjemmel fastlege, Sørbyen
Legegruppe AS, Gjøvik kommune, Norge
Flygläkare/Företagsläkare, Norrbottens regemente,
Försvarshälsa Nord, Luleå
Läkare intresserad av löneoptimering, Fieram AB
Läkare med intresse för försäkringsmedicin, Hamnstadens
vårdcentral, Lidköping
Läkare, arbeta vid 65+, lite lagom. , Motala
Läkare, flera, Försäkringskassan
Läkare, Habilitering & Hälsa, Habiliteringen, Göteborg
Medical Adviser, Clinical Pharmacology, Leo Pharma
ÖVRIGA TJÄNSTER
Enhetschef, BUP Täby, Stockholm
Länsverksamhetschefer, kirurgi, ortopedi, kvinnosjukvård,
radiologi, Region Örebro län
Medicinsk rådgivare, Utvecklingsavdelningen, Hälso- och
sjukvårdsförvaltningen, Stockholm
Medicinskt driftansvarig vid kliniskt träningscentrum, KTC,
Region Gävleborg
Områdeschef, Sjukhusledningen, Sahlgrenska universitetssjukhus, Göteborg
Sektionschef IVA, Södersjukhuset, Stockholm
Studierektor för ST-utbildning, allmänmedicin, Närhälsan
Fyrbodal
Studierektor, för AT/ST och VFU-placerade läkarstudenter,
Region Gävleborg
Verksamhetschef, Barn- och ungdomskliniken, NU-sjukvården, Trollhättan
Verksamhetschef, Geriatriska kliniken, Länssjukhuset Ryhov,
Jönköping
Verksamhetschef, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Verksamhetschef, ÖNH och käkkirurgisk klinik,
NU-sjukvården, Trollhättan
28/6
27-28
16/8
23/8
29/6
14/8
25-26
29-31
25-26
25-26
27-28
25-26
29-31
29-31
26/8
27-28
25-26
16/8
29-31
16/8
29-31
29-31
31/8
27-28
25-26
22/7
29-31
15/7
25-26
6/8
29-31
30/8
29-31
1303
Praktikertjänst söker
Specialister i allmänmedicin till
Kolbäcks Familjeläkarmottagning
Är du specialist i allmänmedicin och intresserad av att arbeta i privat regi?
Vi söker engagerade och positiva familjeläkare som tillsammans med oss vill fortsätta utveckla vår mottagning
till att vara en mycket omtyckt mottagning för både patienter och personal. Vi erbjuder en trivsam arbetsmiljö
och god stämning.
Kolbäcks Familjeläkarmottagning har cirka 5.200 listade patienter och är en välfungerande familjeläkarmottagning med läkarmottagning, distriktssköterskemottagning samt mödra- och barnhälsovård.
Mottagningen är en verksamhet i Praktikertjänst och ingår i Vårdval Västmanland.
Kvalifikationer: Specialist i allmänmedicin
Anställningsform: Tillsvidareanställning/provanställning i 6 månader som övergår till fast anställning om vi
trivs med varandra. Hel- eller deltid kan diskuteras. Tillträde enligt överenskommelse.
Ytterligare information lämnas av: Kristina Bengtsson, 070-789 37 15, kristina.bengtsson@ptj.se och
Lars Thyman, 070-789 39 64, lars.thyman@ptj.se
Välkommen med din ansökan senast 2015-09-15 till Kristina Bengtsson.
Läs mer om oss på vår hemsida www.kolbacksfamiljelakare.se
Vill du ingå i sjukhusledningen på Sveriges största universitetssjukhus?
Då ska du söka jobbet som områdeschef för område 4 på Sahlgrenska Universitetssjukhuset! Du kommer att ingå i
sjukhusledningen för Sveriges största universitetssjukhus och rapporterar direkt till sjukhusdirektören.
På område 4 får du cirka 2 300 medarbetare inom en rad spännande verksamheter. Till området hör bland annat
reumatologi, infektion, radiologi och alla labbdiscipliner.
Det här erbjuder vi dig
Hos oss erbjuds du ett roligt och varierande chefskap inom ett forsknings- och utvecklingsintensivt område. Du ansvarar för att utveckla verksamheten enligt sjukhusets strategier och
mål.
Du kommer också att ingå i flera stora utvecklingsprojekt på sjukhusövergripande nivå. Samtidigt är du drivande i arbetet med att skapa största möjliga värde för patienterna.
Läs mer om jobbet genom att söka på referensnummer 2015/3511 på vår webbsida:
www.sahlgrenska.se/sv/SU/Jobb-och-framtid/
Välkommen med din ansökan!
1304
Sykehuset Telemark HF i Norge söker
Overlege ø.hjelp rusteam/tverrfaglig team
Overlege
Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling. Det skal nå etableres et
tverrfaglig team med ansvar for å vurdere og følge opp pasienter med behov
for øyeblikklig
hjelp i spesialisthelsetjenesten.
Øyeavdelingn,
Arendal/Kristiansand
Läs mer och ansök
på www.legestillinger.no
Läs mer
Region Örebro län söker
Länsverksamhetschefer som vill göra skillnad!
Just nu är hälso- och sjukvården i Region Örebro län inne i en spännande utveckling där vi tar stegen mot framtidens sjukvård. Här är
du som verksamhetschef viktig för att utveckla vården utifrån patientens fokus. För oss betyder det att vi vill göra vården ännu bättre.
Varje dag. I stort och smått. I varje möte. Och att alla som vill vara med i utvecklingen får goda förutsättningar för det.
Inom hälso- och sjukvården i Region Örebro län pågår en dynamisk utveckling för att bygga en kunskapsstyrd, högkvalitativ och jämlik
vård i hela länet. Utvecklingen består bland annat av att skapa närsjukvård, geografiskt nära patienterna, och att inrätta nya länskliniker med akut och planerad specialistsjukvård vid våra tre sjukhus: Universitetssjukhuset Örebro, Karlskoga lasarett och Lindesbergs
lasarett.
Med anledning vårt utvecklingsarbete söker vi nu verksamhetschefer som vill vara med och bygga våra framtida länskliniker.
Länsverksamhetschef kirurgi
Länsverksamhetschef ortopedi
Länsverksamhetschef kvinnosjukvård
Länsverksamhetschef radiologi
www.regionorebrolan.se/ledigajobb
Ansökan senast 26 augusti 2015
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Just nu söker vi:
Läkare njurmedicin
Verksamhetschef
Skaraborgs Sjukhus, M3,
Njurmedicin
NU-sjukvården, ÖNH- och
käkkirurgisk klinik, Trollhättan
Ref.nr: 2015/3307
Sista ansökningsdag: 2015-09-15
Ref.nr: 2015/3074
Specialistläkare/Läkare
NU-sjukvården, Barn- och
ungdomskliniken, Trollhättan
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 6, GLA, Palliativa
sektionen, ASIH, Hospice och
Vårdavdelning
Ref.nr: 2015/3127
Ref.nr: 2015/3244
Verksamhetschef
Mer information och fler jobb hittar du på:
Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
www.vgregion.se/jobb
1305
Region Örebro län söker
Överläkare/specialistläkare
till Ögonkliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 23 augusti 2015
Förmodligen marknadens HÖGSTA LÖN för hyrläkare
kare
Snabb löneutbetalning inom 3-4 vardagar
Nordic Medicare söker läkare inom alla medicinska ämnesområden, med och utan specialistlegitimation, till kortare och längre vikariat i Sverige, Norge och Danmark.
Nordic Medicare är en av de största vikarie- och rekryteringsbyråerna inom hälso- och sjukvårdssektorn i Skandinavien. Hos oss kommer du alltid att vara i dialog med en läkare eller sjuksköterska.
Är du
vår nya
hyrläkare?
I dag har flera hundra läkare valt en tillvaro som hyrläkare hos
Nordic Medicare – och kanske är du den nästa?
Kontakta vår hälso- och sjukvårdsdirektör och specialistläkare, Niels H. Riewerts
ts
Eriksen på tfn: +45 53 63 48 23 eller via e-post: niels@nordicmedicare.eu
för psykisk hälsa
Då vi har glädjen att ha tilldelats ett större avtal med
9lVWUD*|WDODQGVUHJLRQHQV|NHUYLQXÀHU
Specialistläkare i psykiatri
på hel- eller deltid till vår allmänpsykiatriska
mottagning i centrala Göteborg
Vi söker dig som är specialist i psykiatri och intresserad av
såväl allmänpsykiatri som neuropsykiatri.
På WeMind Göteborg får du:
arbeta på en centralt belägen och attraktiv arbetsplats
arbetskamrater med starkt intresse för empiri och
evidensbaserad behandling
jobba i nära samarbete med KBT-psykologer
vara del i en smidig organisation med korta beslutsvägar
uppföljning av behandlingsresultat för samtliga patienter
vara del av en stabil personalgrupp med god stämning
ha roligt på jobbet!
Majoriteten av våra patienter kommer via vårt avtal med
VGR men vi tar också emot de som söker helt privat eller
via sitt försäkringsbolag.
För mer information och ansökan kontakta Anna Antonelli
anna.antonelli@wemind.se, 073-310 59 11, 031-774 27 00 (vx).
Vi intervjuar löpande.
Läs mer om oss på www.wemind.se
1306
Helsingborg är skapande och gemenskap, initiativ och engagemang. Här
finns möjligheterna för dig som vill utveckla och utvecklas. Här växer både
människor och företag. Helsingborg är staden för dig som vill något.
Elevhälsan i Helsingborgs stad söker
Specialistläkare/
överläkare kardiologi
Medicinkliniken, Höglandssjukhuset Eksjö
Skolläkare
Upplysningar lämnas av verksamhetschef
Susanne Sylvan, 042-10 34 38 och medicinskt
ledningsansvarig Christina Lindgren,
christina.lindgren1@helsingborg.se
helsingborg.se/ledigajobb
Södersjukhuset, Hudkliniken söker
Överläkare/Specialistläkare
i dermatologi och venerologi
Sista ansökningsdag 2015-09-06. Välkommen med din ansökan!
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
SPECIALISTLÄKARE/BITRÄDANDE
ÖVERLÄKARE/ÖVERLÄKARE
till Röntgenkliniken Solna
Karolinska Universitetssjukhuset är ett av Nordens
största sjukhus där vård, forskning och utbildning är
lika viktiga delar i arbetet för att förbättra och förlänga
människors liv.
Röntgenkliniken Solna söker nu specialistläkare/
biträdande överläkare/överläkare i radiologi, beroende
på erfarenhet och kvalifikationer, till Akutsektionens
högspecialiserade tumörortopediverksamhet eller
ÖNH-verksamhet, beroende på intresseområde.
Utbildning och handledning finns. Akutverksamhet
samt jourtjänstgöring ingår.
Vi vill att du delar våra värderingar: Ansvar,
Medmänsklighet och Helhetssyn.
För närmare information kontakta sektionschef
Mats Beckman, tel 073-966 19 48.
Refnr K-15-82306
Välkommen med din ansökan senast 20 augusti 2015.
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
RÄTTSPSYKIATRISKA
REGIONKLINIKEN I VÄXJÖ
SÖKER SPECIALISTLÄKARE
Rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö är en av de
största specialistklinikerna inom rättspsykiatri på
region- och riksnivå i Sverige. Kliniken, med ungefär 400
medarbetare, ansvarar för den rättspsykiatriska vården av
150 patienter.
Som specialistläkare hos oss får du goda möjligheter till flexibelt
upplägg av tjänstgöringen. För dig som inte har – och önskar få
– specialistkompetens i rättspsykiatri går det att ordna speciella
förutsättningar. Vi utgår från att du är intresserad av att följa,
påverka och driva utvecklingsarbete. Vi uppmuntrar och ger
möjlighet till klinisk forskning inom verksamheten.
Vår klinik är i en mycket spännande utvecklingsfas, där du är
välkommen att bli en viktig länk!
För mer information, kontakta verksamhetschef
Tina Fogelklou: 0470–58 63 44, 0767–207 755,
tina.fogelklou@kronoberg.se.
Ansök via www.regionkronoberg.se.
Sista ansökningsdag är 31 juli 2015.
1307
ST-LÄKARE TILL MEDICINSK RADIOLOGI/
BILD- OCH FUNKTIONSMEDICIN
! !
För närmare information kontakta Sektionschef:
Marie-Louise Wretling, tel. 070-608 45 76
01<89;5=/4:=981<1925;467933
Avdelingsoverlege/
medisinsk ansvarlig
Refnr K-15-82296
Välkommen med din ansökan senast 2015-08-09
$==679889;5=/:2=6;2:<67-=#91=! -=</-= $! $-==
"=<1969;63=/25895=2;602:
"=25=45=302897<76.709389;5
"=<12;602:=/4:=541='269<;7/8%7=45=':41.379097<7
"=01<89;5640<:8<5<
40<:8<5<=5*:=9=0237
"=01<89;5640<:8<5<=5*:=9;;=9=201<89;5<;6=8<1<:7<2,
!01<89;566(</=:41<=478.;1=78/-==$=$=!!!
<88<:=367-=201-=40<:8<5<=6<=#.8&<9,=78/-==$== =
!!!
3&(*0/4,¯/&4½,&3
*=9;;='*=0*:<=&(<,,<691<:=-6%3<&.6<79;;82;1<7-;4=/4:=*=6+3<=679889;5=45=/4:
/.8867<;195=.78%6;9;567<367-=#+3<:<=32;=)<;%77<=8<5</4:<;9;5<;6=6+3;21663(<,2=/4:
8<5<679889;5<:=89;3=798=63(<,2<7=8955<:=9=<):.97<:#4,=&40<1:<5<8=4''/+:<6=288<=6+3<:<='*=4//<;7895=6+3<:8967<-=
#+3<:<=64,=2;,41<:=4,=*=)89=.;;7277=/:2=1<;;<=)<6=)<5:.;;<=1<77<=9=6+3;21<;-=
<:64,=2;,41;9;5<;=933<=32;=726=798=/+85<=098=
6+3<:=)89=34;/<:<:7=/+:=6+3<:8967<;=4//<;78955(+:<64:=679889;5<:=&04:=1<7=<:='*8257=0<1=840=,<1=;4:63=
2.74:9626(4;=3:<0<6=/:<,8<55<86<=20=
2.74:9626(4;6143.,<;7<:=/+:=7987:<1<86<-=
frantz.no
#%3<&.6<7=;;82;1<7==):.3<:=<8<37:4;963=0<:37+%=798=:<3:.77<:9;5=<):.97<:-
45-,"3&
"OFTUFTJPDIJOUFOTJWWÌSE
70"OFTUFTJ0QFSBUJPO*7"
,SJTUJBOTUBE
½7&3-,"3&
region halland söker
1TZLJBUSJ
#FSPFOEFDFOUSVN
707VYFOQTZLJBUSJ
.BMNÚ
41&$*"-*45-,"3&
Specialist- eller överläkare
till Urologikliniken, Hallands sjukhus
Hos oss erbjuds du ett omväxlande arbete där du
efter din kompetens har stor möjlighet att delta i
utvecklingen av verksamheten.
Överläkare Mammografi
till Mammografienheten, Röntgen Halmstad
Vi söker en specialistläkare med god erfarenhet av
mammografi till vår väl fungerande, toppmoderna
mammografienhet.
#BSONFEJDJOJOSJLUOJOHPOLPMPHJIFNBUPMPHJ
70#BSONFEJDJO
4LÌOFT6OJWFSTJUFUTTKVLIVT
-VOE
½7&3-,"3&41&$*"-*45
-,"3&&/)&54$)&'
"MHPMPHJPDIFMMFSBOFTUFTJPDIJOUFOTJWWÌSE
&OIFUFOGÚSBLVUTNÊSUCFIBOEMJOH
70JOUFOTJWPDIQFSJPQFSBUJWWÌSE
4LÌOFT6OJWFSTJUFUTTKVLIVT
.BMNÚPDI-VOE
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
Överläkare inom neurologi
till Neurologmott./Medicinmott., Kungsbacka
Vi söker dig som är leg. läkare, specialistkompetens
inom neurologi, gärna med specialistkompetens/
erfarenhet inom invärtes medicin.
Mer information om
tjänsterna hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
1308
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM
CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO
PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ
OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO
WÌOBSOBJ4LÌOF
Södersjukhuset, verksamhetsområde anestesi och intensivvård söker
Sektionschef IVA
Sista ansökningsdag 2015-08-16. Välkommen med din ansökan!
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
'DPP
VXJD"
+lUOLJW
63(&,$/,67/g.$5(,120
5211g6$
+$/66-8.'20$5
Region Kronoberg utökar verksamheten inom öron- näsa- halssjukdomar
och söker därför nya specialister/överläkare till kliniken. Vi bedriver
verksamhet på länets båda sjukhus, Ljungby och Växjö och utför alla
operativa behandlingar som förväntas på ett Centrallasarett.
Välkommen att kontakta verksamhetschef Magnus Järvholm för mer
information, telefon 0470-58 73 39 eller mail
magnus.jarvholm@kronoberg.se.
Ansökan och annonsen i helhet finns på vår hemsida, www.kronoberg.se
REGIONKRONOBERG.SE
Man tänker alltför sällan
på det – livet – och hur
fantastiskt det ändå är.
Har man överlevt cancer
är däremot den tanken
ständigt närvarande.
De som löpande stödjer
Cancerfonden bidrar till att
fler människor får uppleva
allt roligt och tråkigt här
i livet. Det är därför vi
kallar dem Livsviktiga.
Bli Livsviktig du också,
bli regelbunden givare
på cancerfonden.se eller
ring 020-59 59 59.
Vi tänker besegra cancer.
Vill du vara med?
6SHFLDOLVWOlNDUHLNOLQLVNI\VLRORJLRFK
67OlNDUHWLOOI\VLRORJLVNDNOLQLNHQ
9LV|NHUWYnQ\DNROOHJRUVRPI|UXWRPGHWNOLQLVNDDUEHWHWYLOOPHGYHUNDLNOLQLNHQVPnQJD
VSlQQDQGHXWYHFNOLQJVSURMHNWI|UDWWI|UElWWUDYnUGHQI|USDWLHQWHQ
/lVPHURPWMlQVWHUQDSnYnUKHPVLGD9LGIUnJRUNRQWDNWDYHUNVDPKHWVFKHI1LNODV6WRUFNSn
WHOHIRQ9lONRPPHQPHGGLQDQV|NDQVHQDVW
ZZZFDSLRVWJRUDQVHMREE
1309
Husläkare
till vår trevliga husläkarmottagning centralt på Östermalm
Vi söker dig som är specialist i allmänmedicin, med erfarenhet från
liknande arbete. Du kommer till en väletablerad klinik som varit
verksam på samma ställe i 23 år. Vi tror att du är social och uppskattar kontakten med kollegor, liksom med vår trevliga och kompetenta
personal. Goda villkor erbjudes. Arbetstid och tillträde enligt överenskommelse.
Hör av dig till Dr Jan Arlestig på Email:
jan.arlestig@sibyllekliniken.se eller på tel. 0708-40 15 60,
Sibyllekliniken, Karlavägen 56, 114 49 Stockholm.
Barn- och ungdomskliniken
Länssjukhuset i Kalmar söker
Underläkare
vikariat 12 mån
Sista ansökningsdag 2 augusti.
Läs mer och ansök på
Ltkalmar.se/lediga-jobb
Länssjukhuset Ryhov,
Jönköping
ST-läkare, Barn- och ungdomspsykiatriska
kliniken
Specialistläkare/Överläkare, Psykiatriska
kliniken
Specialist allmänmedicin
till vår mottagning på centrala Södermalm
Välkommen med din ansökan till
verksamhetschef Eva-Carin Meurling
evacarin.meurling@soderdoktorn.se
Vid frågor kontakta
Carina Widlund eller Charlotta Brohult på
telefon 08-616 61 44.
Verksamhetschef
till Onkologiska kliniken
37 000 studenter och 6 000 medarbetare
gör Göteborgs universitet till en stor och
inspirerande arbetsplats. Stark forskning
och attraktiva utbildningar lockar forskare
och studenter från hela världen. Med ny
kunskap och nya perspektiv bidrar vi till
en bättre framtid.
Vi söker en verksamhetschef med uppgift att
säkerställa och utveckla morgondagens onkologi.
Är du den vi söker?
PROFESSOR I ORTOPEDISK KIRURGI MED
INRIKTNING MOT LEDPROTESKIRURGI
OCH KVALITETSREGISTERUTVECKLING
För närmare information kontakta
Divisionschef Harald Blegen
förenad med befattning som överläkare vid
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Som verksamhetschef ansvarar du för att planera,
leda och utveckla verksamheten, just nu med stort
fokus på förändringsarbetet inför Nya Karolinska.
Refnr K-15-92173
Välkommen med din ansökan senast 6 augusti 2015.
Anställningen är placerad vid institutionen
för kliniska vetenskaper
Ref nr: PER 2015/181
För mer information se Göteborgs universitets
hemsida: www.gu.se/ledigaanstallningar
1310
www.slso.sll.se
Radiologiska kliniken
Oskarshamns sjukhus söker
BUP Täby söker
Specialistläkare/
Överläkare
Enhetschef
Sista ansökningsdag 23 augusti.
Läs mer och ansök på
Ltkalmar.se/lediga-jobb
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
HYR OPERATIONSSAL I LINKÖPING
Toppmoderna operationssalar
Kontakta oss
info@nordisktcentrum.se
0200 - 240 300
Vi är Västra Götalandsregionen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Just nu söker vi:
Specialistläkare/Överläkare
till Neuropsykiatriska teamet
Område 2, Psykiatri Affektiva, Psykiatrimottagning
Mölndal
Ref.nr: 2015/3528
Upplysningar
Läkarchef Antonio Gonzalez 070 764 33 99
Vårdenhetsöverläkare Katerina Trantou 070 488 60 76
Verksamhetschef Tobias Nordin 070 659 46 24
Region Gävleborg söker
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
Medicinskt driftansvarig vid
kliniskt träningscentrum, KTC
regiongavleborg.se/jobb
Bevaka kurser inom DIN
specialitet
>> www.lipus.se
1311
ALLMÄNLÄKARE
Ödåkra Läkargrupp är en privat vårdcentral i Helsingborg.
Mottagningen ingår som en del i vårdbolaget Lideta Hälsovård.
Vi är ett trevligt och familjärt alternativ till stora vårdbolag och
Regionen. Vi söker nu en Allmänläkare då en kollega går i pension.
Ödåkra läkargrupp
Mer information om tjänsten
PDIBOTÈLBOmOOTQ»
www.olg.se och www.lideta.se
Tänk om du var
tvungen att gå
6 km varje dag för
att hämta vatten.
Fieram AB söker LÄKARE intresserad av löneoptimering
Vi erbjuder rekryterings-service och/ eller endast administration. Marknadens
bästa paket. Tjänsten sköts av en Auktoriserad Revisionsbyrå.
Overlege
Vill du veta mer, ring eller sms:a OPTIMERING till 0764-154142 så blir du
kontaktad av oss. Vi har även positioner i Norge tillgängliga!
Øyeavdelingn, Arendal/Kristiansand
Referenser lämnas
vid mer
kontakt.
Läs
SPECIALISTLÄKARE
TILL RÖNTGENKLINIKEN
2FKGXŎFNGHWWD"
Hjälp oss att förändra
liv genom tillgång
till rent vatten och
sanitet!
SMS:a VATTEN
till 72980 för att
skänka 50 kronor.
För närmare information kontakta Sektionschef:
Elena Popovici tel. 070-0856736
Refnr K-15-82304
Välkommen med din ansökan senast 2015-08-02
Etableringar och överlåtelser
Ersättningsetablering Psykiatri Uppsala överlåtes
Etablering enligt nationella taxan. Utlyses för anbud hos landstinget i
Uppsala 1–30 September.
Läs på: http://www.lul.se/sv/Landsting--politik/Utveckling-och-ansvar/Upphandling/Hamta-forfragningsunderlag/
Mer information: Psykiater Malcolm Cederback på 0708-32 46 58
eller be.ce@swipnet.se
Sista anbudsdag: 15-09-30.
Allmän Psykiatri i Uppsala
Ersättningsetablering på »nationella taxan» överlåtes.
Information: Dr. Britt-Marie Axelsson
tel: 070-584 40 39,
bma.medic@gmail.com
1312
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Anslag för HIV- och
aidsforskning
Fredrik Kjellberg får Sylf Norrbottens Mäster-pris för sitt stora
engagemang i handledningen av underläkarna.
Fredrik Kjellberg utsedd
till Sylf-Mäster i Norrbotten
Fredrik Kjellberg, överläkare vid medicinkliniken i
Kiruna, har tilldelats Sylf
Norrbottens handledarpris
»Sylf-Mäster«.
Han får priset med följande
motivering: »Med stort engagemang och gedigen kunskap
har Fredrik Kjellberg handlett underläkare på ett föredömligt sätt under många år.
Samtidigt har han arbetat
för ett gott utbildningsklimat på kliniken. Handledningen har innehållit såväl
medicinska som professionella aspekter och Fredrik
har ständigt funnits till-
Foto: Johan Bergmark
KI-forskare får årets
miljömedicinska pris
,,Cancer- och
allergifondens miljömedicinska
pris på
500 000 kronor går i år
till Tina Dalianis, proTina Dalianis
fessor vid institutionen
för onkologi–
patologi,
samt Marianne van
Hage, professor, överläkare och chef
vid enheten
Marianne
för klinisk
van Hage
immunologi
och allergi, båda verksamma
gänglig för diskussion. Han
uppskattas särskilt för sin
förmåga att kunna hantera
såväl glädjeämnen som utmaningar i handledningssituationen. Med en engagerad
handledare på plats har den
egna läkarrollen hos underläkarna fått utvecklas under
trygga former och med effektiv återkoppling. Fredriks
förmåga att reflektera över
sina egna erfarenheter och
visa att en läkare inte kan
vara felfri skapar goda möjligheter till personlig och
professionell utveckling på
kliniken.« Q
vid Karolinska institutet.
Tina Dalianis får priset för
sina studier på humant papillomvirus (HPV) och andra
biomarkörer för individualiserad behandling av HPVpositiv och negativ huvud–
halscancer.
Marianne van Hage tilldelas priset för sina studier av
svår födoämnesallergi samt
förbättrad diagnostik och behandling av allergisjukdom. Q
Ny professor
i allmänmedicin
Patrik Midlöv har befordrats till professor i allmänmedicin vid Lunds universitet med placering vid institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö. Professuren är
förenad med en anställning
som distriktsläkare. Q
Stiftelsen Läkare mot aids
forskningsfond har delat ut
anslag till följande forskare:
Piotr Nowak, Karolinska
institutet, tilldelas 150 000
kronor för projektet »Characterization of gut microbiota
in elite controllers«.
Frideborg Bradley, Karolinska institutet, får 75 000
kronor för projektet »Identification of genital biomarkers
associated with HIV
susceptibility«.
Årets mottagare av Linda
Morfeldts anslag på 150 000
kronor är Christina Carlander, Karolinska institutet,
för projektet »Time to start
HIV-testing women with
cervical neoplasia?« Q
Q kalendarium
The neurobiology of parenting, Berzeliussymposium 90,
19–20 augusti, Stockholm, i
arrangemang av Svenska
Läkaresällskapet i samarbete
med Acta Paediatrica, Sällskapet Barnavård, John
Lind-stiftelsen och Karolinska institutet
För ytterligare information
och preliminärt program, se
www.sls.se eller kontakta
e-post: annie.melin@sls.se
Nordisk kongress med röntgenveckan 2015, 8–11 september, Malmö Arena
Programmet fokuseras på en
radiologi som anpassas till
den enskilde vårdtagaren,
»personalised imaging«
Många kurser erbjuds också,
både tvärprofessionellt och
för ST-läkare
För ytterligare information
och anmälan, se
www.rontgenveckan.se
8:e nationella prioriteringskonferensen, 21–22 oktober,
Norrköping
Tema: Värden i vården –
dilemman vid prioriteringar
Hur når vi en rättvis fördelning av begränsade resurser
med jämlik vård som mål?
Den nationella prioriteringskonferensen är mötesplatsen
för dig som söker kunskap
om området prioriteringar
inom vård och omsorg. Kon-
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn« från våra läsare. Skriv
och berätta om personer på nya
jobb eller uppdrag, vilka som fått
utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
ferensenfokuserar på metoder och arbetssätt, praktiska
erfarenheter och diskussioner kring teoretiska angreppssätt
För mer information, detaljerat program, se www.liu.se/
prioriteringskonferens2015
eller kontakta Emma West,
tel 010-103 77 98 alternativt
073-460 75 11
Lära lärarna – hur man praktiskt lär ut kliniska färdigheter, kurs 21–22 oktober, Practicum Clinical Skills Centre,
Skånes universitetssjukhus,
Lund
Kursen arrangeras i samarbete med Patientförsäkringen LÖF och riktar sig till lärare (läkare och sjuksköterskor) som undervisar och
handleder under grund- och
specialistutbildningarna för
läkare och sjuksköterskor eller är instruktörer vid praktiska kurser
Kursledare: Kerstin Sandelin
Kursavgiften är 9 000 kr
(exkl moms)
Anmälan görs per e-post:
annette.kall@skane.se eller
via www.practicum.info
Sista anmälningsdag är den
30 september
Specialistexamen
i ögonsjukdomar
Frivillig specialistexamen i
ämnet ögonsjukdomar äger
rum 19–20 oktober i Lund.
Examinationen består av en
skrivning den 19 oktober
samt en muntlig examination
den 20 oktober. Deltagare i
examinationen bör vara färdig specialist eller i slutet av
sin specialistutbildning.
För information, kontakta
Kristina Tornqvist, tel 042406 25 77 eller e-post:
kristina.tornqvist@skane.se
Anmälan görs senast den
31 augusti till Kristina Tornqvist, ögonkliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg. Q
1313
medlem
Aktuellt om Nationella läkemedelsstrategin
Läkarförbundet välkomnar att regeringen beslutat att den Nationella läkemedelsstrategin (NLS) – som varit
igång sedan 2011 – ska fortsätta. För närvarande pågår ett arbete med att revidera strategin och ta fram en
ny handlingsplan. Målsättningen är att detta ska vara klart till hösten och gälla under hela 2016.
NLS leds av en högnivågrupp med Socialdepartementet som ordförande och med
representanter från en rad olika myndigheter och organisationer. Till högnivågruppen finns en expertgrupp knuten med en
förberedande funktion inför varje högnivåmöte. Centrum för bättre läkemedelsanvändning (CBL) vid Läkemedelsverket har
regeringens uppdrag att samordna och
följa upp arbetet med NLS. Till CBLkansliet har man knutit ett rådgivande
organ (CBL-rådet) med bred representation från olika företrädare. Läkarförbundet har representation i såväl högnivå- och
expertgruppen som CBL-rådet.
gäller ordinationsprocessen – t.ex. gemensam läkemedelslista, nationella beslutsstöd,
generisk förskrivning, elektronisk makulering av e-recept – förutsätter att ändamålsenliga IT-stöd finns på plats. Enligt
Läkarförbundet krävs en tydlig organisations- och ansvarsstruktur för den nationella e-hälsostrategin motsvarande NLS
liksom bättre samordning mellan NLS
och e-hälsostrategin.
Läs mer:
Nationella läkemedelsstrategin
lakemedelsverket.se,
sök på Nationell läkemedelsstrategi
ePed
eped.se
>ÀÊ`ÕÊÃiiÃÌiÀÊVÊÊÊÊÊÊ
Õ`À>ÀÊÛ>`ÊÃÊ}BiÀ¶
i*i`Ê«FÊ}F}ÊÌÊ>>Ê>`ÃÌ}
Inom ramen för NLS pågår en rad olika
aktiviteter som syftar till att uppnå de olika målen. Ett lyckat projekt som förbundet
drivit på rör ePed (kunskapsstöd för läkemedelsbehandling av barn). Under 2014
beslutade regeringen att avsätta 15 miljoner för att möjliggöra nationell förvaltning
och spridning – och hösten 2015 kommer
ePed finnas tillgängligt för alla landsting
via SIL. Det kvarstår dock ett arbete med
att få alla landsting att implementera ePed
i sina respektive journalsystem. Här kan ni
läkare på barnklinikerna runt om i landet
hjälpa till och arbeta för att ert landsting
prioriterar införandet av ePed för snabb
åtkomst ute i verksamheterna.
En annan viktig fråga för Läkarförbundet är utvecklingen av nationella ITsystem. Det är uppenbart att flera av de
förändringar som föreslås i NLS när det
i läkemedelsprocessen. Vår förhoppning
är att regeringen nu tar tag i det nationella e-hälsoarbetet och då särskilt de
utvecklingsprojekt som även har bäring
på läkemedelsområdet.
Semesterlagen reglerar din rätt
till semester, semesterlön och hur
denna lagstadgade ledighet ska
förläggas.
-ÌÀÊÃ>ÌÃ}Ê«FÊiBÃÀFìÌ
Hur den framtida nationella e-hälsostrategin kommer att utformas är i dagsläget
oklart. Regeringen har utlovat en satsning
på e-hälsoområdet och att staten ska ta ett
större ansvar, men inte gett närmare besked om hur och när. Däremot finns en
del intressanta förslag om fortsatt strategi
i betänkandet Nästa fas i e-hälsoarbetet
(SOU 2015:32) som nyligen gått ut på
remiss. Betänkandet omfattar också förslag till förbättrad informationshantering
Semesterlagens syfte är att arbetstagare ska kunna återhämta sig
från arbetet. Därför är många regler
tvingande och kan inte avtalas bort,
alternativt kan de inte avtalas bort till
arbetstagarens nackdel. Exempel på
en sådan regel är att du har rätt till
minst 25 semesterdagar per år.
Semesterlagens regler utgör lägsta
nivå för arbetstagarens rätt till semester. Om det finns ett kollektivavtal tar
de reglerna över. Läkarförbundet har
tecknat kollektivavtal både på kommunal, statlig och privat sektor.
Kollektivavtalen på privat och statlig
sektor skiljer sig från villkoren på
kommunal sektor. Kontakta därför din
lokalförening eller förbundets medlemsrådgivning för rådgivning om du
undrar vad som gäller för dig.
änÇäÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>>ÀvÀLÕìÌ°ÃiÊUÊvJÃv°Ãi
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Helen.Sjöberg@slf.se
1314
arrangerar
AKUT
HJÄRTSVIKT
Stockholm den 30 september 2015
Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91, Stockholm
Detta seminarium belyser akut hjärtsvikt på sjukhus avseende akut handläggning, utredning, behandling och långsiktig uppföljning. Syftet är att ge en bättre förståelse för patofysiologiska mekanismer vid akut hjärtsvikt och de behandlingsmöjligheter som finns vid
ytterligare försämring och kardiogen chock. Seminariet riktar sig till alla som är inblandade
i vården av dessa patienter: kardiologer, internmedicinare, intensivister, thoraxkiruger,
fysiologer, intensivvårdssköterskor, akutsjuksköterskor m fl.
Preliminärt program den 30 september 2015
12:00–13:00
Registering och lättare lunch
Introduktion. Definition, patogenes och epidemiologi. Aktuella behand13:00–13:30
lingsriktlinjer avseende farmakologisk och devicebehandling. Med dr
Agneta Månsson Broberg, Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset
13:30–14:10
Bakåtsvikt. Definition, patofysiologi vid akut hjärtsvikt med bakåtsvikt,
problem och prognos. Principer och indikationer för behandling. Med dr
Laila Hubbert, Kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping
14:10–14:40
Kaffe
14:40–15:20
Framåtsvikt. Definition och patofysiologi vid kardiogen chock. Principer,
indikationer, problem och prognos vid VA-ECMO vid kardiogen chock.
ECMO vid hjärtstopp? Prof Jan van der Linden, Thoraxkliniken, Karolinska
15:20–16:00
Akut hjärtsvikt och därefter. Prognos och behandlingsmöjligheter efter det
akuta behandlingsskedet. Avancerad hjärtsviktsbehandling, transplantation/LVAD. Doc Lars Lund Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset
16:00–16:20
Avslut och diskussion
Moderator
Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska
Programansvarig
Läkartidningen
Pris
1495 kr + moms. Lättare förtäring och kaffe ingår. Anmälan är bindande men kan överlåtas
till kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Utställare
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
"
" !
Förmaksf limmer
" !
" "
!
!!
"
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
)+&(-4)+&*-"
""
" %*!% # !&%
!
"")")")""""
+'""""+"!
"
"
"%-$$$"""*"!%%&%
!
)+&*-4)+&,-" " "&""+'"(""
')%%
#&%
!
)+&,-4),&(-" ""!#"""!%! %&%
!
),&(-4),&*-" ""(""""!% %&% ),&*-4),&,-" """ "!% %
)&%*(
" #
),&,-4)-&)-" ,
)-&)-4)-&+-" ""+'"!%%"&%+
)-&+-4)-&--" """+'"!% %"&%
!
)-&--4).&)-" )"
).&)-4).&+-" ")"""" %! % ' !&%
!
).&+-4).&--" ""*"
!"%%#%$&%
!
).&--4)/&)-" ""*""
2" %*!% # !%%%%#%$'"
2")!
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5""
5""""7 6"""&""&3&"7""&""
!"5"""1""""%'"6""7$"
5"1)""$"
6"$"5"""6"6"
5$"""&

Ladda ner som PDF

Transcription

Similar documents

Läs artikel som PDF

Minnesord Anders Forsman

Läs artikel som PDF

Lärande luncher hösten 2012

Läs mer i kursinbjudan.

Hur bevarar björnen sin muskelmassa när den sover?

TV har gjort mig till en bättre doktor«

Hasselbacken - Philips Healthcare

Ladda ner som PDF

Ladda ner som PDF

Mer än var tredje gravid är fet eller överviktig

Ladda ner som PDF

Ortopedi och Rörelseapparatens sjukdomar med fokus på den äldre

Recruitment ads 2016

Cykla bort behovet av operation

Viktig fråga till patienter med luftvägsbesvär Viktig

DISPLAY ADS Rates 2016

Han är en del av psykiatrins moderna historia

Annonsera på Läkartidningen.se 2016

Program ST-Konferensen 2015 - Sveriges Läkare under Utbildning i

Arbetsblad