docLadda ner som PDF
download 
Report Transcription
Ladda ner som PDF
KLINIK & VETENSKAP Få söker hjälp vid alkoholberoende MÄNNISKOR & MÖTEN Han lär patienter sanningen om narkos #40 2016 Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 5 Oktober 2016 • vol 113 • 1657–1716 MODERN BEHANDLING AV ÅDERBRÅCK MED GODA RESULTAT FÖR PATIENTER MED PRIMÄR HYPERKOLESTEROLEMI, SOM INTE ÄR KONTROLLERADE PÅ EN STATIN ENBART ATOZET ® (ezetimib 10mg and atorvastatin 80 mg) KAN HJÄLPA DIG SÄNKA LDL KOLESTEROL YTTERLIGARE1 ATOZET® tabl (ezetimib/atorvastatin), tabletter, 10mg/80mg. (Rx (F); SmPC februari 2016). Kolesterolabsorptionshämmare och HMG-CoA-reduktashämmare i kombination. Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet. Indikationer: Hyperkolesterolemi – Atozet är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär (heterozygot familjär och icke-familjär) hyperkolesterolemi eller kombinerad hyperlipidemi när användning av ett kombinationspreparat anses lämpligt: - patienter som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart - patienter som redan behandlas med en statin och ezetimib Homozygot familjär hyperkolesterolemi (HoFH): Atozet är indicerat som tilläggsterapi till diet hos vuxna med HoFH. Patienter kan även få andra kompletterande behandlingar (t ex low-density lipoprotein (LDL) aferes). Prevention av kardiovaskulära händelser: Atozet är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser (se Farmakodynamiska egenskaper) hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronarsyndrom (AKS) i sjukdomshistorien. Atozet kan användas både till patienter som tidigare behandlats med en statin och till patienter som inte tidigare behandlats med statin. Kontraindikationer: Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i Innehåll. Behandling med Atozet är kontraindicerat under graviditet och amning och hos kvinnor i fertil ålder som inte använder preventivmedel. Atozet är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller kvarstående förhöjning av serumtransaminaser som överstiger 3 gånger den övre gränsen för normalvärdet utan känd orsak. För mer information vid förskrivning samt priser och förpackningar, se www.fass.se Referens: ATOZET SPC februari 2016 Copyright © 2014 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. All rights reserved. 05-17-CARD-1185352-0000 maj 2016 msd.se INNEHÅLL #40 2016 1666 Illustration: Nicolle R Fuller/Science Photo Library/IBL 5 till 11 oktober Läs om 2016 års Nobelpris i fysiologi eller medicin, som tilldelats japanen Yoshinori Ohsumi för hans upptäckter och kartläggning av mekanismerna som styr autofagi. 1662 Kritik mot Sahlgrenska universitetssjukhuset: Operationer var forskning 1663 Domstol kan ge besked om Fikru Maru på torsdag 1664 Organtransplantationer i Kina. »Brott mot mänskligheten i industriell skala« Synlig ledning stärker patientsäkerhetsarbetet 1666 Upptäckt av mekanismerna bakom autofagi gav Nobelpris 1667 »Yoshinori Ohsumis forskning har stor medicinsk betydelse« n DEBATT 1670 Snabba insatser krävs mot inflödet av nya livsfarliga nätdroger 1671 Rimligt språkbruk i forskningen efterlyses 1672 Recept för modern n KLINIK & VETENSKAP 1678 God prognos vid alkoholberoende, men få söker vård. I flertalet fall skulle alkoholproblem kunna behandlas i primärvården, menar skribenten. Kommentaren 1680 Nya rön: Risk för underbehandling efter hjärtinfarkt hos KOL-patienter 1681 Låg maximal syreupp- tagningsförmåga ökade risk för död 1682 Index för insulinresistens stark prediktor för hjärt–kärlsjukdom 1684 Nya behandlingar av åderbråck med goda resultat Översikt 1688 Svårt att söka och få hjälp för alkoholproblem Originalstudie 1692 Djup hjärnstimulering vid psykiska sjukdomar visar lovande resultat Utbildning & Forskning 1675 »Hon hade förmågan att plocka fram rätt del av sin personlighet för rätt människa.« Läs Ulrika Nettelblads krönika om en förebild i läkaryrket. behandling med pacemaker och defibrillator n KULTUR 1710 Baudelaires drogbruk och syfilis speglades i hans diktning n MÄNNISKOR & MÖTEN 1713 »Bilresan till sjukhuset är nog g farligare farligar än narkosen« ALLTID I LÄKARTIDNINGEN 1661 SIGNERAT Starka- re skydd behövs vid estetisk behandling 1696 MEDLEM Information från Sveriges läkarförbund 1698 LEDIGA TJÄNSTER Med platsannonser 1713 MÄNNISKOR & MÖTEN Nästa nummer av Läkartidningen utkommer den 12 oktober. Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). Endometrios kräver kunskap för en bra vård ENDOMETRIOS är ett vanligt tillstånd Foto: Daniel Stigfeldt n NYHETER Åderbråck och ytlig venös insufficiens – i dag finns flera moderna minimalinvasiva metoder. som drabbar ungefär var tionde kvinna i Sverige. Endometrios har uppmärksammats en del under senare år, bland annat med dramatiska patientberättelser om svåra konsekvenser som outhärdlig smärta. Tillståndet kännetecknas av bäckensmärtor, och hos kvinnor som lider av svår mensvärk kan endometrios vara den bakomliggande orsaken. Hos varannan kvinna med endometrios antas dessutom fertiliteten vara påverkad. För att kunna erbjuda kvinnor med endometrios ett optimalt omhändertagande krävs en kunskap om såväl sjukdomen som lämpliga utredningar och också vilka behandlingsalternativ som är lämpligast för den enskilda kvinnan. Det är därför glädjande att Läkartidningen nu kan arrangera ett seminarium om endometrios. Detta äger rum tisdagen den 15 november i Stockholm och på plats finns flera experter inom området för att presentera aktuellt kunskapsläge och förslag till omhändertagande av kvinnor med endometrios. Jag vill hälsa alla intresserade varmt välkomna till detta seminarium och vågar utlova att viktigt vetande kommer att förmedlas. Anmälan görs i förväg på Läkartidningen.se under rubriken »Läkartidningen arrangerar«. Pär Gunnarsson, chefredaktör 1659 Läkartidningen Volym 113 EN BRONKVIDGANDE UNDERHÅLLSBEHANDLING FÖR SYMTOMATISKA KOL-PATIENTER1 ® ® umeklidinium/vilanterol andas ... mikrog inhalationspulver/inhalaatiojauhe umeclidinium/vilanterol umeklidinium/vilanteroli umeklidinium/ vilanterol Ge KOL-patienter möjlighet till ökad fysisk uthållighet och ett mer aktivt liv2* Anoro (umeklidinium/vilanterol) har visat sig öka uthållighetstiden vid ansträngning med 22 % från baseline till dag 22* Anoro är inte indicerat som vid behovsbehandling vid akuta episoder av bronkospasm Den oftast rapporterade biverkningen med Anoro var nasofaryngit (9 %). Kardiovaskulära effekter som hjärtarytmier, t.ex. förmaksflimmer och takykardi, kan ses efter administrering av muskarinreceptorantagonister och sympatomimetika som Anoro. Anoro ska därför användas med försiktighet till patienter med svår hjärtkärlsjukdom.1 Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Indikation: ANORO är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: En inhalation (55 mikrogram umeklidinium/22 mikrogram vilanterol) inhalationspulver vid samma tidpunkt en gång dagligen. Det finns ingen relevant användning av ANORO för en pediatrisk population (under 18 år) för indikationen KOL. Kontraindikationer och interaktioner: Känd överkänslighet (allergi) mot någon av de aktiva substanserna eller hjälpämnen. Samtidig användning av icke-selektiva eller selektiva betaadrenerga blockerare ska undvikas om det inte finns mycket starka skäl till att använda dessa. Varningar och försiktighet: ANORO bör inte användas till patienter med astma eftersom det inte har studerats i denna patientgrupp. Liksom annan inhalationsterapi kan administrering av umeklidinium/vilanterol framkalla paradoxal bronkospasm som kan vara livshotande. ANORO är inte indicerat som vid behovsbehandling vid akuta episoder av bronkospasm. ANORO ska användas med försiktighet till patienter med allvarlig kardiovaskulär sjukdom. Den mest frekvent rapporterade biverkningen av umeklidinium/vilanterol är nasofaryngit (9 %). Begränsningar: Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika eller långverkande beta-2-agonister som monoterapi. För fullständig förskrivarinformation och pris, se “http://www.fass.se”. Datum för översyn av produktresumén 03/2016. GSK, Box 516, 169 29 Solna. Tel: 08-638 93 00. Om du vill rapportera en biverkning på något av våra läkemedel eller vacciner så kan du kontakta oss på följande sätt: Webformulär: se.gsk.com/biverkning. Telefon: 08-638 93 00 (be om att bli kopplad till Biverkningsenheten) Referenser: 1. Produktresumén för Anoro Ellipta, 2015. 2. Maltais F et al. Ther Adv Respir Dis 2014; 8: 169. *Poolad post-hoc-analys av två 24-veckorsstudier. Co-primära effektmått: EET och dal-FEV1 vecka 12. Förändringen i uthållighetstid vid ansträngning 3 tim efter dosering dag 2 var 67 sek. (22 %) från ett utgångsvärde på 307 sek. Förbättringen jämfört med placebo var 53 sek., 17 %.2 GlaxoSmithKline AB, Box 516, SE-169 29 Solna, Sverige. www.glaxosmithkline.se ©2014 GSK-koncernen. Med ensamrätt För mer information och material till dina patienter, gå till http://halsa.glaxosmithkline.se/ ANORO ELLIPTA utvecklades i samarbete med SE/UCV/0009/16, 201603 ANORO (umeklidinium/vilanterol), Inhalationspulver, Rx, F, ATC kod: R03AL03 SIGNERAT Starkare skydd behövs vid estetisk behandling S verige är förmodligen ett av världens mest genomreglerade länder. Inom ett område råder dock närmast »vilda västern«. Det handlar om verksamhet som bedrivs utanför den offentligfinansierade vården och som omfattar estetiska behandlingar. Oberoende av finansieringsform spelar det stor roll att behandlingar görs säkert, att det finns ett regelverk som säkrar att utföraren har tillräcklig kompetens och att eventuella komplikationer tas om hand. Det kan inte vara ett ingenmansland kring vem som bär ansvaret om något går fel. Enskilda missöden rapporteras med jämna mellanrum i tidningar och i sociala medier. Huruvida personen då i första rummet är konsument eller patient, och vilket skydd som finns mot förvållade skador, förbryllar. Det är en snårskog av tolkningar och juridiskt gungfly för den som råkar illa ut, men även för den som utfört ett misslyckat ingrepp. Ofta är patienterna, som Skönhetsutredningen benämner »vårdsökande konsumenter«, unga kvinnor med förhoppningar om enastående estetiska resultat. Besvikelsen blir sålunda stor om resultatet upplevs som en kroppslig defekt i stället för en prydnad, kanske också med smärta. »Rimligare vore att betrakta ingreppen och konsekvenserna av felbehandlingar som medicinska …« På regeringens uppdrag har Skönhetsutredningen utrett åtgärder kring behandlingar i syfte att förändra utseendet. I utredningen förslås bland annat en ny lagstiftning. Förslaget är att »kroppsbehandlingar i syfte att förändra utseendet och som kan medföra en betydande hälsorisk« ska regleras i konsumentlagstiftningen och inte inom hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Vad formuleringen »betydande hälsorisk« konkret innebär lämnar utredaren till regeringen att avgöra genom att utse en lämplig myndighet som även ska skriva föreskrifter. Ett syfte med lagen är att dra en skarpare gräns mellan estetiska kroppsbehandlingar och hälso- och sjukvård. Lagen föreslås gälla från den 1 juli 2017. Utredaren föreslår att vissa typer av ingrepp v legitimerad hälso- och sjukenbart ska få utföras av vårdspersonal. Exempelvis ska kirurgiska ingrepp endast få utföras av läkare och tandläkare. Det är ett steg i rätt riktning för bättre kvalitet och högre patientsäkerhet. Men förslaget borde vara skarpare. Det är ett högst rimligt krav att det ska krävas legitimerad sjukvårdspersonal med specialistkompetens inom den aktuella vården. I dag är det också vanligt att injektioner för att bland annat släta ut rynkor – så kallade fillers – ges av icke-legitimerad personal. Den som saknar grundläggande anatomisk kunskap kan orsaka medicinska komplikationer. Dessa injektioner föreslås därför enbart få utföras av läkare, tandläkare, sjuksköterskor och tandhygienister, vilket också välkomnas. Det mest problematiska med nuvarande lagförslag är att det väjer för att ge tillräckligt starkt skydd för patienterna i och med att kroppsbehandlingarna definieras som konsumenttjänster med ett svagare skydd än vad hälso- och sjukvård ger. Med utredningens förslag kvarstår gråzonen kring vad som är hälso- och sjukvård eller något annat. Hur lagen konkret ska tillämpas förblir oklart. Redan i dag görs olika bedömningar av exempelvis nödvändigheten att avlägsna ytligare bråck på benen. Vissa patienter får dessa ingrepp utförda av den skattefinansierade vården, medan andra måste betala ur egen plånbok. I det första fallet skyddas patienten av de solidariskt finansierade försäkringssystemen, i det senare fallet, betraktad som konsument, av den betydligt svagare konsumentlagstiftningen. Ångervecka eller bytesrätt är ju knappast heller tillämpliga rättigheter inom estetiska kroppsbehandlingar. Rimligare vore att betrakta ingreppen och konsekvenserna av felbehandlingar som medicinska, alldeles oavsett finansiering. Det vore tydligare för patienten att reglera estetiska ingrepp genom g ett tillägg till nuvarande hälso- och o sjukvårdslagstiftning och i patientskadelag patientskadelagen, i stället för att föra över dessa pa patienter till konsumentlagstiftningen. Ur pa patientsäkerhetssynpunkt måste estetiska b behandlingar omgärdas av ett bättre och tydligare reg regelverk. Heidi Stensmyr Stensmyren ordförande, Läkarförbundet b ordforande@slf.se ordforande@slf 1661 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Kritik mot Sahlgrenska universitetssjukhuset: Operationer var forskning Utredningen gäller fyra fall mellan 2011 och 2012 där stamcellsbehandlade transplanterade organ använts: ett fall med luftstrupstransplantation och tre fall med transplantation av blodådror i buken hos barn. Initiativet till utredningen togs av Sahlgrenska universitetssjukhuset med anledning av att patienterna fått behandling med icke vetenskapligt grundad teknik. Det är Bengt Gerdin, professor emeritus och tidigare granskare av kirurgen Paolo Macchiarini, som tillsammans med professor Kjell Asplund och seniorprofessor Olle Lindvall genomfört utredningen. Kritiken består bland annat i att man inte sökt tillstånd vare sig för tillverkning av stamcellsbehandlade transplantat eller för att ge en patient substanser som inte var registrerade läkemedel. Dessa åtgärder är enligt utredningen att likställa med forskning. Därför skulle behandlingarna ha krävt ett godkännande av regional etikprövningsnämnd. Utredarna menar dock att man haft patienternas bästa för ögonen, och att det primära syftet varit att ge patienterna bästa möjliga behandling. Däremot riktas kritik mot bristfällig dokumentation kring vård, behandling och beslut. – De har överträtt de formella spelregler som man har för att arbeta säkert. Och det här gjordes i en tid när det kom väldigt mycket ny lagstiftning om hur man ska hantera vävnader. Den kom ungefär 2011 1662 Läkartidningen #40 2016 Foto: Jan Wiridén/TT Fyra fall av transplantation med stamcellsbehandlade organ vid Sahlgrenska universitetssjukhuset borde ha likställts med forskning och därför etikprövats. Det visar en extern utredning som nu är klar. Ansvariga på Sahlgrenska universitetssjukhuset tog själva initiativ till utredningen med anledning av att patienterna fått behandling med icke vetenskapligt grundad teknik. och då var det ganska mycket kaos i Sverige. Lagstiftningen var jättedåligt implementerad och kom i en situation Bengt Gerdin där det var väldigt oklart hur den skulle tillämpas från myndigheternas sida och ute i verkligheten, säger utredaren Bengt Gerdin i en kommentar till Läkartidningen. – Det som Sahlgrenska nu gjort är att de noterat sakerna som blev fel, och i skuggan av Macchiarini så vill de inte ta några som helst risker, utan göra rätt. Det viktigaste är att man ska lära sig något av det här. Bengt Gerdin menar att en stor skillnad mot Macchiarini-ärendet är att Sahlgrenska Olle Lindvall Kjell Asplund universitetssjukhuset i det här fallet hade svårt sjuka patienter i sin egen vård. – Det ena är att det var deras egna patienter och det andra är att det fanns donerad vävnad i botten, som man sedan satte på patientens egna celler på. Det är säkerhetsregelverken kring dessa som inte var uppfyllda, kan man säga. Men Macchiarini använde nytt, fullständigt okänt material och rekryterade patienter från hela världen för att komma hit och bli hans försökskaniner. Sedan ljög han i de vetenskap- liga artiklarna. Jag har inte hittat någon lögn eller något tokigt i detta fall, förutom att det finns formfel. – Det viktigaste är att de verkligen gjort allt de kunnat för patienterna, det kan jag säga. Att det blivit lite fel, det är en annan sak, avslutar Bengt Gerdin. Lars Grip, FoUU-direktör på Sahlgrenska universitetssjukhuset, kommenterar utredningen i ett pressmeddelande: – Vi anser att rapporten lyfter fram flera frågor av stor principiell betydelse och vi kommer ytterligare att se över våra interna rutiner för utveckling och införande av nya metoder. Vi har som stöd i detta arbete bett de externa utredarna att återkomma med ett förslag, säger han. Joakim Andersson Kvinnorna har lägre lön och högre sjukfrånvaro medan männen är i majoritet på de allra högsta chefsposterna. Läget i landstingen speglar det som råder på arbetsmarknaden i resten av Sverige – men nu ska det bli ändring på det, lovar Sveriges Kommuner och landsting (SKL). I en debattartikel i Dagens Samhälle skriver Lena Micko (S) och Anders Knape (M), ordförande respektive andre vice ordförande i SKL, att landsting, regioner och kommuner kommit förhållandevis långt i sitt jämställdhetsarbete. Löneskillnaderna mellan kvinnor och män är 4 procent i landstingen och 0,4 procent i kommunerna, jämfört med 5 procent på arbetsmarknaden som helhet. Totalt sett är också en majori- tet av cheferna inom kommuner och landsting kvinnor. Men på de högsta chefsposterna dominerar männen, och tittar man på sjukfrånvaron är den dubbelt så hög bland kvinnor som bland män. Allra störst är skillnaden i sjukfrånvaro i de yngre åldersgrupperna. För att komma tillrätta med dessa skillnader lanserar SKL nu ett program för att öka jämställdheten i kommuner, landsting och re- gioner, skriver artikelförfattarna. Programmet består av åtta punkter: b Lokal lönebildning och individuell och differentierad lön ska möjliggöra en förändring av lönerelationerna. b Lönespridningen ska öka. b Fler karriärvägar ska skapas. b Högsta toppen ska vara jämställd. Kvinnor ska uppmuntras att söka chefstjänster och kunskapen om de hinder som ger kvinnor och män olika tillgång till makt och inflytande på arbetsplatsen ska öka. b Utbildningsanordnare och arbetsgivare ska arbeta för att bryta könsstereotypa studie- och yrkesval. b Heltid ska vara norm. Fler kvinnor än män arbetar i dag deltid, vilket påverkar såväl inkomst som sjukpenning och pension negativt. b Chefer och ledare ska aktivt arbeta för ett jämställt uttag av föräldraledighet – och själva föregå med gott exempel. b Chefernas ansvar för att förebygga sjukfrånvaro ska förtydligas. Målet är, skriver Lena Micko och Anders Knape, att programmet ska bidra till en mer jämställd arbetsmarknad som helhet samt »stärka attraktiviteten för kommuner, landsting och regioner som arbetsgivare«. Annica Lundbäck Åldersgräns för sprututbyte sänks h Ökad tillgänglighet genom slopat kommunalt veto och sänkt åldersgräns från 20 till 18 år. Det var ett par av de förslag på lagändringar för sprututbytesprogram som regeringen presenterade förra veckan. Sveriges Kommuner och landsting (SKL) välkomnar att ansvaret för sprututbytesverksamheten helt läggs på landstingen. – Vi ser att det är en verksamhet som ska finnas för att minska risken att sprida smitta. På det sättet är det väldigt mycket en landstingsangelägenhet, säger Mikael Malm, handläggare för psykiatri- och beroendefrågor på SKL. De nya bestämmelserna beräknas träda i kraft 1 mars 2017. Foto: Privat/TT Så ska landstingen bli bättre på jämställdhet Fikru Maru har suttit fängslad i Etiopien i drygt tre år utan dom. Domstol kan ge besked om Fikru Maru på torsdag Förra veckan väcktes hoppet om en dom i rättegången mot den svenske hjärtläkaren Fikru Maru. Men än en gång sköts beslutet upp. – Det är så här det är och har varit i 3,5 år. Man pendlar mellan hopp och förtvivlan, Katrin Hruska säger Katrin Hruska, akutläkare och ordförande för Svensk förening för akutsjukvård (SWESEM), som nyligen besökte Fikru Maru på sjukhuset i Etiopien. Fikru Maru, som är svensk medborgare, har suttit fängslad i Addis Abeba i över tre år utan dom, misstänkt för att vara delaktig i en korruptionshärva kring landets tullminister. I början av september togs han in på sjukhus på grund av en kollapsad lunga. Förra veckan kallades Fikru Marus familj och advokater in till domstolen och fick då beskedet att Fikru Maru bedömts skyldig och att domarna skulle överlägga. Ett kortare fängelsestraff skulle ha kunnat innebära att han redan avtjänat straffet och kunnat resa hem till Sverige för att få den behandling han behöver. Men när domarna återkom visade det sig att det inte alls rörde sig om någon dom, utan att den ska komma nu på torsdag den 6 oktober – och att den då kan bli friande. När Emy Maru, Fikru Marus dotter, tog upp hans allvarliga tillstånd fick hon enligt Katrin Hruska till svar att »det är många i Etiopien som är lungsjuka, och de brukar klara sig bra så länge som de inte har hiv. Om du bara är glad ska nog din pappas lunga tillfriskna«. Om Fikru Maru blir fri och hans tillstånd inte försämras är bedömningen att han kan flyga hem till Sverige i sällskap av en svensk läkare som ansvarar för hans tillstånd under resan. Om han skulle behöva ambulansflyg kan det bli väldigt dyrt, eftersom han inte är försäkrad. – UD har varit väldigt tydliga med att de inte betalar hans hemresa, utan den får familjen samla pengar till. Blir han sämre kan vi hamna i det läget att han blir frikänd men inte kan flyga hem, säger Katrin Hruska. Maj-Lis Koivisto Joakim Andersson 1663 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Organtransplantationer i Kina »Brott mot mänskligheten i indu Den officiella kinesiska siffran över hur många organtransplantationer som utförs i landet varje år är omkring 10 000. Enligt rapporten »Bloody harvest« – blodig skörd – är dock den verkliga siffran betydligt högre, mellan 60 000 och 100 000. Gapet ska enligt rapporten framför allt bestå av organ från samvetsfångar som hållits i arbetsläger och sedan avrättats. Det rör sig bland annat om religiösa och etniska minoriteter i Kina, till exempel följare av falungong, en stor andlig rörelse som förbjöds i Kina 1999. – Det är en ny form av ondska, och vi måste alla göra vad vi Foto: Joakim Andersson Kinesiska myndigheter avrättar tusentals samvetsfångar och använder deras organ för transplantationer, enligt en ny rapport. I förra veckan mötte författarna politiker och medier i riksdagen. Vid mötet i riksdagen deltog (från vänster) David Matas, människorättsjurist, Man-Yang Ng från International Society for Human Rights, Niclas Malmberg, riksdagsledamot (MP) och David Kilgour, tidigare åklagare och parlamentsledamot i Kanada. kan för att stoppa det. Jag tror att vi är nära ett genombrott, säger David Kilgour, en av rapportens författare och tidigare åklagare och parlamentsledamot i Kanada. Kilgour och hans kollegor har fått fram den högre siffran genom att bland annat titta på och lägga ihop statistik för enskilda sjukhus i Kina, där väntetiden för organtransplan- tation i många fall är mycket kort. I rapporten finns även vitt- nesmål från frigivna fångar som berättat om tortyr och hot om att få organ tagna för transplantation. Men, medger David Matas, människorättsjurist och medförfattare till rapporten, att hitta levande vittnen är svårt. – Vi kan inte plocka fram ett offer som ställer sig upp framför en tv-kamera och säger: »Jag har blivit dödad för mina organ, och min kropp är kremerad«, men generellt har personer som ifrågasätter och kritiserar oss inte läst vår undersökning, säger han. Kinesiska regeringen gör ingen hemlighet av att de använder organ från dödsdömda och avrättade fångar från landets ordinarie rättssystem, men dessa organ täcker enligt rapporten inte tillnärmelsevis det totala antal transplantationer som utförs i Kina varje år. Transplantationerna är inte bara för inhemska kinesiska patienter, utan ett stort problem är också en påstådd massiv organturism från andra länder. Förutom att uppmärksamma och sprida kunskap i denna fråga är ett av målen för David Kilgour och David Matas att bilda en internationell koalition, för att i förlängningen få Dialog mellan högsta ledningen och personal på vårdgolvet, ronder och seminarier. Det är några konkreta exempel på hur vårdgivare kan arbeta för att sätta patientsäkerheten i fokus. I en mätning av patientsäkerhetskulturen i Region Östergötland 2014 framkom det att ledningen för den centrala närsjukhusvården hade ett svagt stöd från personalen när det gällde patientsäkerhet och arbetsmiljö. Ledningsgruppen bestämde sig då för att utvärdera sig själv. Det berättade Linda Karlsson, hälsoprocessledare inom Region Östergötlands centrala närsjukhusvård, på Sveri1664 Läkartidningen #40 2016 ges Kommuner och landstings patientsäkerhetskonferens på Älvsjömässan i september. Tillsammans med patientsäkerhetssamordnare Pia Altgård och chefläkare Daina Selga, båda från Skånes universitetssjukvård, talade hon under programpunkten »Ledningens ansvar för patientsäkerhetskulturen«. För att utvärdera orsakerna bakom det svaga stödet för ledningsgruppen i närsjukhusvården samt hitta förslag till åtgärder, gjorde Linda Karlsson en undersökning bland personalen. Den visade tydligt att ledningsgruppen var så anonym att man inte visste vilka de var. Foto: Maj-Lis Koivisto Synlig ledning stärker patientsäkerhetsarbetet Daina Selga, chefläkare vid Skånes universitetssjukvård. Det framkom också att personalen ville ha dialog med högsta ledningen, att ledningen skulle vara mer synlig och delaktig i verksamhetens vardag samt att personalen skulle få bli delaktig i och förstå bakgrunden till de beslut som fattas. Personalen önskade även att politikerna skulle besöka verksamheterna och därige- nom skaffa sig verklighetsbakgrund. Patientsäkerhetsrisker kunde enligt personalen minskas genom att ha tillräckligt med personal och tillgång till kompetensutveckling för alla. Dubbeldokumentation och krångliga IT-system sågs som en risk. I en fortsättning deltog ledningen på arbetsplatsträffar för att fortsätta dialogen med medarbetarna. Den kommunikationen fortgår nu på olika sätt. Inom Skånes universitetssjukvård har man sedan 2011 bedrivit ett aktivt arbete för att höja patientsäkerheten genom ökad kunskap och engagemang hos chefer på alla striell skala« till en oberoende utredning av organtransplantationer i Kina. Varför är det viktigt att ni kommer till Sverige och pratar om denna fråga? – Jag tror att Sverige kan gå i bräschen och vara ett gott exempel för andra länder. Allt vi ber om är ett svenskt förbud mot organturism för svenska medborgare. Liknande lagstiftning är på plats i några andra länder. Förhoppningsvis kan det bli samma sak här. Sedan är både jag och David Matas lite generade över att Kanada inte var det första landet att införa detta, men vi hoppas att det snart blir verklighet, säger David Kilgour. Vad kan svenska läkare lära sig av innehållet i rapporten? – De kan lära sig att detta är ett brott mot mänskligheten i industriell skala och att de inte bör vara en del av det. Jag hoppas Foto: Fotolia/IBL de förstår att det som händer i Kina bryter mot varje princip om medicinsk etik. Det vi säger är: Om det finns någon som helst misstanke att personer fått tag i organ genom att döda människor, så samarbeta inte med dem, låt dem inte komma till Sverige för att lära sig transplantationstekniker och låt dem inte föreläsa eller delta i vetenskapliga arbeten. Jag ber svenska läkare att hedra sin profession. På mötet i riksdagen deltog även riksdagsledamoten Niclas Malmberg (MP). På frågan vad svenska parlamentariker gör i den här frågan svarade han: – Jag har skrivit en motion om att få samma lagstiftning som i Spanien, det vill säga att förbjuda svenskar att resa till Kina för att göra transplantationer. Det är det första steget vi kan ta i Sverige. I KORTHET STÖRST VINST I SMÅ VÄLFÄRDSBOLAG h Det är inte de stora jättarna inom den privata vårdsektorn som gör störst vinster, utan mindre vårdcentraler eller specialistkliniker. Det visar en granskning som Dagens Samhälle gjort. I granskningen ingick 1 181 välfärdsbolag vars omsättning översteg 10 miljoner kronor per år under 2014 och 2015. Den genomsnittliga rörelsemarginalen landade 2015 på 8,8 procent – en ökning med en dryg procentenhet jämfört med 2014. Vårdjättarna Capio och Praktikertjänst, som omsatte 7 respektive 10 miljarder 2015, hamnar ganska nära snittet med en rörelsemarginal på 8,2 respektive 9,2 procent. Men det är de betydligt mindre bolagen, med en omsättning på mellan 10 och 20 miljoner kronor per år, som gör de procentuellt sett största vinsterna. Exempelvis nådde vårdcentralerna Chang Medical i Älvsjö utanför Stockholm och Angered Care i Angered utanför Göteborg rörelsemarginaler på 44,3 respektive 43,4 procent förra året. s KRITISERAD LÄKARE JO-ANMÄLER IVO:S MOTIVERING OCH HANTERING h En hyrläkare som tidigare kritiserats av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) anmäler nu hanteringen av ärendet till Justitieombudsmannen (JO). Enligt IVO hade läkaren »varit involverad i ett betydande antal ärenden« som varit så pass allvarliga att det inte går att bortse från att hyrläkaren »i sin yrkesutövning kan befaras utgöra en fara för patientsäkerheten«. På grund av tiden som gått sedan det inträffade kunde IVO dock inte pröva de enskilda ärendena vidare för att besluta om prövotid eller återkallelse av legitimationen. I sin JO-anmälan skriver hyrläkaren att formuleringen i beslutet har gjort att hen inte har kunnat få fortsatt anställning som läkare. s Joakim Andersson CENTRALISERAD CANCERKIRURGI GAV FÖRBÄTTRAD ÖVERLEVNAD nivåer. Metoderna har bland annat varit patientsäkerhetsdialoger och patientsäkerhetsronder. – Utgångspunkten har varit att lyfta upp det som är bra, sprida de goda exemplen och att vara stöd och hjälp när det behövs, berättade Pia Altgård, patientsäkerhetssamordnare. Patientsäkerhetsdialogerna är obligatoriska och arrangeras en gång per år och verksamhetsområde. Vid utvärderingen av dialogerna har det visat sig att de bidragit till ett ökat engagemang i ledningsgruppen och en samsyn i verksamheten, och man har fått konkreta tips om hur man driver patientsäkerhetsarbetet vidare. Patientsäkerhetsronder är en dialog mellan högsta ledning och medarbetare på enhetsnivå och genomförs en gång i månaden per division. – Vid utvärderingen efter 42 ronder visade det sig att alla tycker att detta är bra. Högsta ledningen får bättre kunskap om verksamheten, medarbetarna tyckte att det var bra att högsta ledningen tog sig tid och visade intresse. Patientsäkerhetsrisker identifierades, sa Pia Altgård. Något som förvånade Linda Karlsson var att medarbetarna vågade vara så frispråkiga när de mötte högsta ledningen. Det var också en observation som Pia Altgård och Daina Selga gjorde i samband med patientsäkerhetsronderna i Skåne. – Många tyckte att det var god stämning under ronden och att det var högt i tak, sa Pia Altgård. Maj-Lis Koivisto h Överlevnaden för kvinnor med avancerad äggstockscancer har ökat i Västra Götaland sedan operationerna i regionen centraliserades till en klinik. Det visar en studie från Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, rapporterar Ekot. s IVO-KRITIK MOT KOMPETENSBRIST PÅ AKUTEN – PATIENT TOG SITT LIV h En underläkare som hade primärjouren på en psykiatrisk akutmottagning i Östergötland valde att inte lägga in en patient. Patienten tog kort därefter sitt liv. Nu kritiseras Region Östergötland av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för att inte ha haft tillräckligt kompetent bemanning. (IVO 8.2–33166/2014–17) s BMJ BÖRJAR MED EGNA RIKTLINJER OCH REKOMMENDATIONER h BMJ lanserar ett nytt grepp för att snabba på processen med att få ut de senaste medicinska forskningsresultaten till praktiska riktlinjer och rekommendationer. Tanken är att en internationell grupp av forskare och läkare, tillsammans med patienter, ska arbeta Alla texter i sin helhet tillsammans för att snabbt ombilda nya forskningspå Läkartidningen.se resultat till kliniskt arbete i praktiken. s Läs mer! ÖVERDRIVNA RESULTAT I PACE-STUDIEN h En ny granskning av PACE-studien, en stor brittisk studie om vården av ME/CFS-sjuka, visar att resultaten blåsts upp med 400 procent. s 1665 Läkartidningen Volym 113 NYHETER NOBELPRISET 2016 Nobelpriset i fysiologi eller medicin 2016 gick till japanen Yoshinori Ohsumi för uptäckter om cellers nedbrytning och återvinning av sina egna beståndsdelar. Upptäckt av mekanismerna bakom autofagi gi gav Nobelpris Illustration av autofagi. Cellmaterial, till exempel organeller, isoleras från cellen genom att inne- E Yoshinori Ohsumi, 71 år, är professor vid Tokyo Institute of Technology. 1666 Läkartidningen #40 2016 fter förra årets ovanligt kliniskt inriktade Nobelpris i fysiologi eller medicin prisas i år en riktigt grundvetenskaplig upptäckt. Autofagi är ett begrepp som använts sedan 1960-talet när man i mikroskop såg hur en del av cellens beståndsdelar togs upp av särskilda membranomslutna blåsor, autofagosomer. Dessa sammansmälte i sin tur med lysosomen, som innehåller enzymer som sönderdelar biologiskt material, till exempel skadade proteiner, till tillräckligt små delar för att kunna återvinnas. Yoshinori Ohsumi, professor vid Tokyo Institute of Technology, får årets medicinpris för att ha klarlagt mekanismerna bakom autofagi. Yoshinori Ohsumis väg mot Nobelpriset började i tidigt 1990-tal när han lyckades ta fram ett modellsystem som sedan skulle göra det möjligt att studera vilka gener som var inblandade i autofagi. Han ville använda jästceller, som har många fördelar och ofta används för att studera cellprocesser. Ett problem var dock att man då inte ens visste säkert om autofagi förekom i jästceller, eftersom de är små och svårstuderade i mikroskop. Yoshino- slutas i membranomslutna blåsor som kallas autofagosomer. Autofagosomen smälter därefter samman med lysosomen som i sin tur innehåller enzymer som bryter ner organellerna till beståndsdelar som kan återvinnas. Illustration: Nicolle R Fuller/Science Photo Library/IBL Yoshinori Ohsumis väg mot Nobelpriset började i tidigt 1990-tal när han lyckades ta fram ett modellsystem som sedan skulle göra det möjligt att studera vilka gener som var inblandade i autofagi. ri Ohsumi löste detta genom att använda muterade jästceller som saknade några av nedbrytningsenzymerna i vakuolen (jästcellens motsvarighet till lysosomen) och odla dessa i ett näringsfattigt medium för att aktivera autofagi. Resultatet blev att autofagosomer ansamlades i vakuolen och därmed blev synliga i mikroskopet. Nu var det alltså klart att jästceller använder autofagi, och ett modellsystem fanns på plats [Takeshige K, et al. J Cell Biol. 1992;119:301-11]. Nästa anhalt för Yoshinori Ohsumi blev att identifiera 15 gener viktiga för autofagi. Dit nådde han bara ett år efter den första iakttagelsen av autofagi i jästcellerna. Metoden var att utsätta samma jästceller med näringsbrist, där autofagosomer ansamlades i vakuolen, för mutationsframkallande kemikalier. Om ansamlingen av autofagosomer i vakuolen uteblev innebar det att en gen med betydelse för autofagi hade inaktiverats [Tsukada M. FEBS Lett. 1993;333:169-74]. Nu var man framme vid att förstå funktionen hos de proteiner som de 15 generna kodade för. Yoshinori Ohsumi och hans medarbetare lyckades de kommande åren beskriva hur dessa proteiner och protein1667 Läkartidningen Volym 113 NYHETER NOBELPRISET 2016 komplex, steg för steg, bildar och förlänger autofagosommembranet tills det slutligen försluts till en färdig autofagosom. I samma veva kunde de också visa att det hos människa finns autofagigener som är homologa till dem i jäst [Mizushima N, et al. Nature 1998;395:395-8] samt [Ichimura Y, et al. Nature. 2000;408:488-92]. Yoshinori Ohsumis upptäckter har skapat stort intresse för autofagi, särskilt som det visat sig att mekanismerna för autofagi i våra egna celler är närmast identiska med dem i jästceller. Sedan millennieskiftet är autofagi, enligt Nobelförsamlingen, ett av de mest beforskade områdena inom biomedicin. Nu vet vi att autofagi är livsviktig vid olika typer av stress, till exempel näringsbrist, när cellen snabbt behöver tillgång till energi eller byggstenar. Men vi vet också att autofagi inte bara är ett svar på stress utan pågår på basal nivå i cellen hela tiden. Vi har också fått kunskap om att nedsatt autofagifunktion är kopplad till sjukdomar som parkinson och typ 2-diabetes och att autofagi är inblandad när cancer utvecklas. Flera sällsynta diagnoser, ofta autosomalt recessivt nedärvda, beror på försämrad autofagi, till exempel vici-syndromet och SENDA (static encephalopathy hy of childhood with neurodegeneration in adulthood). Forskning har vidare visat att en subtyp av autofagi, kallad xenofagi, används för att bryta ned och oskadliggöra bakterier och virus. Och att virus och intercellulära bakterier utvecklat strategier för att kringå detta. Text: Karin Bergqvist »Yoshinori Ohsumis forskning har stor medicinsk betydelse« En viktig cellfysiologisk process som har beröringspunkter med många forskningsområden. Så beskriver Thomas Perlmann, Nobelförsamlingens sekreterare, medicinpristagarens upptäckter. – Detta är egentligen inte alls mitt forskningsfält, men vi har ett publicerat arbete där vi berört autofagi. Det kan sägas vara ett bevis för hur generellt viktigt det är. Det liksom griper in i andra forskningsområden. – Vi är extremt entusiastiska över det här priset. Det belönar en fantastiskt viktig cellfysiologisk process, som är viktig i alla kroppens celler. Vi är väldigt nöjda med att kunna dela ut det här priset i år, Thomas säger Thomas Perlmann. Perlmann, NobelförEnligt Thomas Perlsamlingens mann är upptäckterna sekreterare. som prisades i år viktiga för många typer av sjukdomsprocesser. – Det är redan fullkomligt klart att autofagi har stor medicinsk betydelse för cancer och väldigt många av de sjukdomar som uppträder under åldrandet, som alzheimer och Parkinsons sjukdom. Och även typ 2-diabetes. Det är grundforskning som belönas i år. Hur ska den tillämpas? Thomas Perlmann, som även är profes- – Det är inte så vanligt, senast var det Robert Edwards som fick det för in vitro-fertilisering (2010, red anm). Vårt jobb i kommittén är att göra en noggrann analys och bestämma vem eller vilka vi tycker förtjänar priset det här året. Det är helt enkelt vad vi har kommit fram till, att han är den vi vill belöna i år. sor i molekylär utvecklingsbiologi vid Karolinska institutet, menar vidare att Ohsumis forskning har beröringspunkter med många andra forskare och forskningsområden. Det har Thomas Perlmann personligen fått erfara i sin egen forskning, som bland annat berör genreglerande faktorer vid Parkinsons sjukdom. 1668 Läkartidningen #40 2016 – Det finns inte några färdiga tillämpningar än, men i och med att man nu har kartlagt och förstår hela det här maskineriet så har man måltavlor för läkemedelsutveckling som kan påverka den här processen. Man kan säga att vi just nu är inne i en fas av mycket intensivt kliniskt utvecklingsarbete, både på läkemedelsbolag och ute på akademiska forskningslabb runt om i världen som försöker utveckla nya läkemedel. – Det pågår kliniska prövningar där man försöker interferera med den här processen i cancer. Det har redan gått så pass långt som till kliniska prövningar i ett antal fall. Yoshinori Ohsumi fick priset ensam. Vad är din kommentar till det? Joakim Andersson Fjärde medicinpristagaren från Japan b Yoshinori Ohsumi är Japans fjärde medicinpristagare. b 1987 gick Nobelpriset till Susumu Tonegawa. b 2012 fick japanen Shinya Yamanaka motta Nobelpriset tillsammans med sir John B Gurdon från Storbritannien. b 2015 gick Nobelpriset till Satoshi Ōmura. Han delade det med Tu Youyou från Kina och William C uY Campbell från USA. s 210 Nobelpristagare i medicin eller fysiologi h Nobelpriset i medicin eller fysiologi har delats ut 107 gånger mellan 1901 och 2015. 210 personer (varav 12 kvinnor) har varit mottagare av medicinprisen. 39 av dem har fått hela priset själva. 32 pris har delats mellan två mottagare och 36 pris mellan tre mottagare. Genomsnittsåldern för en Nobelpristagare i medicin eller fysiologi (till och med 2015) är 58 år. För Nobelpristagare i samtliga kategorier är den 59 år. Den yngsta medicinpristagaren någonsin är Frederick G Banting, som bara var 32 år när han fick priset 1923 för upptäckten av insulin. Äldst vid moÄagandet av medicinpriset var Peyton Rous, som var 87 år när han fick priset 1966 för sin upptäckt av tumörinducerande virus. 70 av de 211 medicinpristagarna är födda i USA. Övriga länder där fler än fem medicinpristagare är födda är Storbritannien (26), Tyskland (18), Frankrike (12), Australien (7), Sverige (7), Polen (6), Schweiz (6) och Österrike (6). s Källa: Nobelstiftelsen TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES: VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN 08-5781 35 00 msd.se 1,2 EFFEKT SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA PARAMETRARC 3,4 ERFARENHET ENKELHET 2,5 MER ÄN 9 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH SVERIGES MEST FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMARE TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId** STUDERAT6 VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET TEC S TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR O U T C O M E S W I T H S I TA G L I P T I N • Påvisade ingen ökad kardiovaskulär riska • Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmåttb JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC jan 2016) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion • I monoterapi när metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans • I kombination med: - metformin - sulfonureid** - sulfonureid** och metformin - PPARγ-agonist - PPARγ-agonist och metformin när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk kontroll • Som tilläggsbehandling till insulin** (med eller utan metformin) när en stabil insulindosering ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. 1. Goldstein BJ et al. Diabetes Care 2007;30:1979-1987, 2. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205, 3. Januvia SPC 2016/01 4. Reveal data juni 2016, 5. Cavanaugh KL 2007 Clinical Diabetes 25:3 90-97, 6. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):232–242. a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for unstable angina. b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. Other secondary outcomes included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction, fatal and non-fatal stroke, death from any cause, and hospitalization for heart failure. c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2 d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor. * I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas. 09-17-DIAB-1195552-0000 sep 2016 DEBATT ! ! Mer debatt på nätet h På Läkartidningen.se hittar du fler intressanta debattartiklar och replikskiften. Där hittar du även instruktioner, tips och råd för debatt. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och författaren få svar på sina åsikter. Välkommen med ditt inlägg! SVAGA EVIDENS FÖR DAGENS BLODTRYCKSMÅL Vi förordar inte strikta gränser och blodtryckssänkning till varje pris, men allt mer data talar för att intensivare blodtrycksbehandling till riskgrupper kan ge betydande vinster, skriver Staffan Björck och medförfattare i en replik till Mattias Brunström med flera. Läkartidningen. 2016;113:EACX Snabba insatser krävs mot inflödet av nya livsfarliga nätdroger Fentanyler och andra livsfarliga nätdroger fortsätter att säljas öppet på internet. Snabba insatser krävs. Tillflödet av nya »nätdroger« (nya psykoaktiva substanser) fortsätter. 2014–2015 rapporterades 199 nya varianter till EU:s centrum för narkotikakontroll (EMCDDA) [1]. Marknaden omfattar nu förutom syntetiska cannabinoider (»spice«) och stimulantia (katinoner) även bensodiazepiner, hallucinogener, dissociativa droger och opioider. Produkterna förses med varningstext och säljs öppet i avvaktan på riskbedömning och reglering. STARK EVIDENS FÖR DAGENS BLODTRYCKSMÅL Processen att utreda och klassificera nya nätdroger måste enligt svensk lag göras indiviVi håller inte med om att det duellt, vilket ofta tar minst ett finns svag evidens för dagens halvår efter att de påträffats. blodtrycksmål, skriver Mattias Innan förslaget till klassificeBrunström och medförfattare ring verkställts hinner subi denna slutreplik. stanserna reas ut och ersätts Läkartidningen. 2016;113:EADY med nya varianter. Erfarenheter från det svenska STRIDA-projektet [2] visar MER FORSKNING OM att narkotikaklassificering DÖDSHJÄLP BEHÖVS innebär att substanserna förDet behövs mer forskning svinner från näthandeln om svenskars inställoch i de flesta fall slutar ning till dödshjälp, Medan anLäs mer! användas. skriver Lars Breidra länder initierar Fler debattinlägg mer. Läkartidningen. preventiva insatser finns att läsa på 2016;113: EADL med STRIDA som föLäkartidningen.se rebild [3] har Folkhälsomyndigheten slutat VÅRDA FRAMSTEG stödja projektet. Finansiering saknas och projektet Arbetet med tuberkulos i går på sparlåga. Syrien har lett fram till tre viktiga lärdomar, skriver Håkan Björkman, chef för UNDP:s partnerskap med Globala fonden mot aids, tuberkulos och malaria. Läkartidningen. 2016;113: EAEZ 1670 Läkartidningen #40 2016 I november 2015 tillsattes en utredning med uppdrag att lämna förslag som kan effektivisera och påskynda regleringen, eventuellt genom Anders Helander, adjungerad professor b anders.helander@ki.se Olof Beck, adjungerad professor; båda institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska institutet; Karolinska universitetslaboratoriet, Stockholm Matilda Bäckberg, med dr, leg apotekare, Giftinformationscentralen, Stockholm gruppklassning [4]. En ny brittisk lag (2016) [5] förbjuder samtliga psykoaktiva substanser, med några undantag (exempelvis alkohol, nikotin, koffein och godkända läkemedel). Lagen har dock redan fått kritik, främst på grund av svårigheterna att definiera begreppet psykoaktiv substans [6]. »... men för de flesta andra nätdroger saknas motgift och behandlingen i det akuta skedet blir främst symtomatisk.« Nätdrogerna fortsätter att belasta sjukvården genom akuta förgiftningar och allvarliga sena följdverkningar och orsakar dödsfall [7, 8]. En ny och oroande trend är försäljningen av fentanylvarianter och andra opioider. Substanser i denna grupp kan lätt överdoseras och ger livsfarliga symtom [9-12]. 12]. Fentanyler är extremt potenta, och de produkter som säljs på internet innehåller åtskilliga dödliga doser och borde kunna klassas som »terroristvapen«. Förvånande nog har ett par varianter klassificerats som »hälsofarlig vara«, trots att den farmakologiska effekten är densamma och dödligheten enbart en dosfråga. De kliniska kunskaperna om nätdroger är begränsade. Vid opioidförgiftning är behandling med naloxon ofta livsavgörande, men för de flesta andra nätdroger saknas motgift och behandlingen i det akuta skedet blir främst symtomatisk. Patienterna är dessutom ofta ovetande om vilken substans de tagit [13, 14], och blandintag är vanligt [15]. Detta ställer stora krav på drogtestningen, men i dag saknar de flesta kliniska laboratorier möjlighet att analysera nätdroger. Att undgå upptäckt kan vara en anledning till att nätdroger intas som alternativ till klassiska droger [16]. Genom STRIDA-projektet har akutsjukvården kostnadsfritt kunnat analysera prov från misstänkta förgiftningsfall. 2010–2015 utreddes drygt 2 600 fall från akutmottagningar och intensivvårdsavdelningar och hundratals nya substanser har dokumenterats. STRIDA har väsentligt ökat kunskapen om nätdrogernas förekomst, symtombild och farlighet [15], och resultaten har utgjort underlag för internationella riskbedömningar och folkhälsovarningar [17]. Medan myndigheterna inväntar regeringens utredning, Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 ewa.knutsson@lakartidningen.se För närvarande introduceras i genomsnitt en eller ett par nya nätdroger i veckan. Det gör det omöjligt för alla laboratorier att utveckla analys- metoder i nödvändig takt, vilket talar för en centralisering av verksamheten.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se FAKTA: STRIDA-PROJEKTET STRIDA-projektet är ett bioanalytiskt-toxikologiskt samarbete kring nätdroger (nya psykoaktiva substanser) mellan Karolinska universitetslaboratoriet och Giftinformationscentralen. Foto: Colourbox som fått förlängd betänketid till 1 januari 2017, fortsätter nätdrogerna att skörda offer. Akrylfentanyl var exempelvis involverat i ett tjugotal dödsfall våren och försommaren 2016 [10]. Ett sätt att snabbare reglera farliga substanser vore att inrätta ett vetenskapligt råd som bättre skulle kunna bedöma nya substanser och föreslå regleringsnivå innan eller när de dyker upp på marknaden. För närvarande introduceras i genomsnitt en eller ett par nya nätdroger i veckan. Snabba insatser krävs, skriver författarna. Rimligt språkbruk i forskningen efterlyses Forskningen ska ge nyskapande medicinska upptäckter just så som historien lär oss, men också lära oss ett rimligt språkbruk. Nya fantastiska forskningsmöjligheter bjuder på ett språk som låter övertygande även då det speglar önsketänkande. Finns någon rannsakan när det gäller just det språk som används i forskningen kring stamceller och den molekylärbiologiska revolutionen i allmänhet? Det är klart att anslag samt publikationer i erkända tidskrifter till stor del hänger på löftesrikt språk. Alla aktörer sitter då i samma båt. Att satsa på kritisk forskning in vivo mot angett medicinskt mål är Carl Persson, professor emeritus, laboratoriemedicin, Lunds universitetssjukhus b carl.persson@med.lu.se ofta inte lika lönsamt som att ånga på med nya tekniker och nya molekyler. Historielöshet blir lönsam. Det var osmart av skandal- kirurgen Paolo Macchiarini att göra det ultimativa testet av sin hypotes. Hans katastrofala kliniska försök speglar väl hur forskarspråket övertygat honom själv och hans omgivning. Många kan ha bidragit genom att okritiska forskningslöften basunerats ut medan bakslag och begränsningar inte fått upp- märksamhet. Övertygelsen låg också och lurade bakom gravt ovetenskapliga redovisningar av försöken. Ofta går hypoteser inte att översätta in vivo. Ibland får man helt motsatt resultat eller gör andra, nya observationer. Originella in vivo-upptäckter saknar ofta ett välutvecklat språk och får därför liten eller ingen uppmärksamhet. Detta trots att upptäckten kan ligga mycket närmare patientrelevans än många vackra cellmekanismer. Av relevans för Paolo Macchiarinis försök är att grundläggande faktorer kring reparation av luftvägarna in vivo, inklusive mikrocirkulationens bidrag, inte kan återskapas i de cellsystem som tyvärr står för begreppsbildningen inom området. Stora forskningssatsningar görs på fenomen som gäller i provröret men saknas helt i patienters sjuka vävnad. Foto: Colourbox En kritisk genomgång visade Alla sitter i samma båt då anslag samt publikationer i erkända tidskrifter till stor del hänger på löftesrikt språk, skriver Carl Persson. nyligen att mer än 60 procent av nya molekylära mål för läkemedel i ledande så kallade high impact-tidskrifter inte ens var reproducerbara [1]. Tala om »hajp impact«. Författare kan också ignorera eller vantolka motsägande obser- vationer till egen fördel. Det går galant så länge budskapet följer det immunobiologiska maktspråket inom medicinsk forskning. »Författare kan också ignorera eller vantolka motsägande observationer till egen fördel.« Medicinsk forskningsutveckling är fantastisk nu, med frekventa upptäckter kring patogenes och terapitillfällen på molekylär nivå. Men det är en missuppfattning att sjukdomsrelevant fysiologisk och terapeutisk forskning in vivo spelar en sekundär roll. Den forskningen ska förstås ge kritisk validering. Men den ska även ge nyskapande medicinska upptäckter just så som historien lär oss. Den ska också lära oss ett rimligt språkbruk.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Läs mer! Referens finns på Läkartidningen.se 1671 Läkartidningen Volym 113 DEBATT Recept för modern behandling ehandling med pacemaker och defibrillator Sverige behöver utbildnings- och kompetenskrav samt en nationell standard för modern pacemaker- och defibrillatorbehandling. Kompetens, specialitet och volym varierar stort vid de centra i landet där man utför implantationer av pacemakers (PM) för bradykardi och hjärtsvikt (CRT) samt av defibrillatorer (ICD). Det saknas också formella krav på kompetensen hos läkare som utför operationerna och kvalitetskriterier för centra där operationerna sker. Eftersom operationsvolymen är avgörande för kvaliteten har man i andra länder centraliserat verksamheten och fastställt definierade kompetens- och standardkrav [1]. Hjärtrytmgruppen och Kardiologföreningen anser att kvalitets- och samhällsekonomiska vinster liksom geografiskt jämlik behandling kan uppnås genom att införa krav för verksamheten. Den sanna komplikationsfrekvensen för PM-,, ICD- och CRT-operationer är högre (cirka 10 procent) än vad som framgår av kvalitetsregistren, och dubblerad jämfört vad som rapporterats i studier [1]. (CRT-D) och 2-kammar-ICD (17 har högre (17,8 respektive 14,1 procent) komplikationsjämf med enklare sysrisk jämfört tem (6,9–9,6 procent) [1]. På »upplärningskurvan« för CRTimplantation är det tydligt att operationsresultatet förbättras signifikant efter minst 100 ingrepp (från 82 till 93 procent) [4]. Under 2015 utfördes 6 822 pacemakerimplantationer och 1 464 defibrillatorimplantationer (varav 1 034 CRT) vid 40 kliniker i landet. Det finns dock stora regionala skillnader och därmed ojämlik tillgång till den här typen av vård i landet (89–284 ICD respektive 70–178 CRT per 1 miljon invånare i olika län). Sverige har för närvarande 194 PM-operatörer respektive 113 ICD-operatörer (51 procent är specialister i kardiologi, 21 procent i anestesiologi, 10 procent i toraxkirurgi och 15 procent i allmän-/kärlkirurgi). Kardiologer har som regel utbildning i PM-/ICD-programmering, vilket övriga oftast saknar. Bland PM-operatörerna utför 20 procent färre än 10 operationer per år och 20 procent 10–24 operationer. Bland ICD-operatörerna implanterar 14 procent 5–9 ICD per år och 20 procent färre än 5. Magnus Forsgren, överläkare, kardiologkliniken, Falu lasarett Bozena Ostrowska, överläkare, medicinkliniken, Eskilstuna lasarett Carina Blomström Lundqvist, professor, överläkare, kardiologkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala; ordförande, Hjärtrytmgruppen b carina.blomstrom.lundqvist@ akademiska.se Procedurrelaterade komplikationer är låg implantationsvolym per centrum och år (<750) respektive låg volym per operatör och år (<50). De centra som har högst volym pacemakeroperationer har kortare operationstider, kortare genomlysningstider och färre komplikationer än centra med låg volym [2]. En studie visar att det tillstöter 47 procent fler mekaniska komplikationer och 147 procent fler infektioner om läkaren implanterar färre än 10 defibrillatorer per år än vid en högre volym (>29 ingrepp år) [3]. Nyimplantation av kombinerade pacemaker- och ICD-system Foto: IBL/Fotolia Sverige behöver formaliserade Debattörerna föreslår svenska riktlinjer kring pacemakers och defibrillatorer som ligger i linje med European Heart Rhythm Associations. 1672 Läkartidningen #40 2016 utbildnings- och kompetenskrav samt en nationell standard för modern pacemakeroch defibrillatorbehandling. I dagsläget finns certifiering för PM-implantation i 25 länder, och certifiering av utbildningscentra krävs i nio länder i Europa. European Heart Rhythm Association (EHRA) rekommenderar minst två års träning efter specialistkompetens i kardiologi och godkänd EHRA-examination, minst 50 PM-implantationer, 30 ICD och 20 CRT-operationer HJÄRTRYTMGRUPPENS FÖRSLAG TILL RIKTLINJER PM-implantation b Minst 1 års implantationsträning under mentorskap på högvolymcentra. b Minst 50 PM-operationer varav 30 som primär operatör de senaste 2 åren. b Minst 250 självständiga uppföljningar/programmeringar de senaste 2 åren. b Bör ha ackrediterats via EHRA-examen. b Minst 50 nya operationer och minst 100 uppföljningar per år. ICD-implantation b Kompetens i PM-implantation. b Minst 30 ICD-operationer de senaste 2 åren varav minst 15 som primär implantatör. b Minst 100 självständiga uppföljningar/programmeringar de senaste 2 åren. b Minst 30 nya operationer och minst 100 uppföljningar per år. CRT-implantation b Kompetens för ICD-implantation. b Minst 20 CRT-implantationer de senaste året varav minst 10 som primär implantatör på högvolymcentra. b Minst 50 självständiga uppföljningar de senaste 2 åren. b Minst 25 nya operationer och minst 50 uppföljningar per år. Länk till fullständiga riktlinjer: www.cardio.se/guidelines för certifiering [5]. Vi föreslår svenska riktlinjer i linje med EHRA (se Fakta).s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se VILL DU VETA MER OM CYSTNJURAR? Cystnjurar, eller polycystisk njursjukdom som det också kallas, är en ärftlig sjukdom som innebär att det bildas många cystor (vätskefyllda blåsor) i njurarna. Cystorna växer långsamt i antal och storlek, och med tiden tränger de undan den friska njurvävnaden vilket gör att njurfunktionen gradvis försämras för att till slut upphöra helt. Hur snabbt cystorna växer är individuellt, men de flesta personer med cystnjurar kommer till slut behöva dialys och/eller njurtransplantation. Otsuka Pharma Scandinavia AB. Birger Jarlsgatan 27, 111 45 Stockholm. Tel: + 46 8 - 545 286 60. www.otsuka.se OPSE/0515/JIN/1272a Allt du behöver veta På www.cystnjurar.se kan du läsa mer om behandlingsmöjligheter, ta del av andras livsberättelser och mycket annat. Sjukskrivning är inte svart eller vitt. De ökande sjuktalen är en stor utmaning för hela samhället. Sjukfrånvaron har ökat de senaste åren och om inget görs kommer den snart ligga på en ännu högre nivå. Försäkringskassan har fått i uppdrag av regeringen att minska sjuktalen. Det är inget vi kan lyckas med på egen hand. Samarbete och kunskapsutbyte med hälso- och sjukvård och framför allt läkarkåren är avgörande i arbetet att få ner sjukskrivningarna. Skador och sjukdomar påverkar människor olika. lagetsverige.se För att varje människas förmåga att arbeta ska kunna tas tillvara behöver vi uppgifter om hur just din patient påverkas av sin skada eller sjukdom. I vår bedömning av arbetsförmågans nedsättning behöver vi så tydliga uppgifter som möjligt från dig om vad din patient klarar och inte klarar av på grund av sin skada eller sjukdom. Välkommen att läsa mer på forsakringskassan.se/lagetsverige, ett initiativ från Försäkringskassan. KRÖNIKA »Hon hade förmågan att plocka fram rätt del av sin personlighet för rätt människa.« fram sin gåva mot läkaren. »Men det var så varmt ute. Så det här är bättre.« Hon som tar emot är den läkare jag auskulterar hos på en av mina första kliniska placeringar under läkarutbildningen. En vecka på hälsocentral, och så litee klinik har vi gjort att vi inte ens förväntas delta i arbetet, bara titta på för att se hur det kan gå till. Och trots att jag inget måste göra, är jag hela tiden så nervös att jag liksom hoppar till bara jag ens blir tilltalad. Han som kommer med gåvan är en patient som läkaren har träffat många gånger. Han har lidit av ett svårt alkoholmissbruk, var nära döden, låg inne på behandlingshem. Kommer hit nu med en fru och en bebis och har varit nykter i ett år och upptäckt ett liv han aldrig vågade ana väntade på honom. Men mest har läkaren hjälpt honom med Försäkringskassan. Hon har stångat sig blodig för hans skull, eller åtminstone »sjukintygat« sig blodig. Tydligen har det rått tveksamheter om huruvida hans arbetsförmåga verkligen varit nedsatt med hundra procent när han var på väg att supa ihjäl sig. Så han köpte henne en vattenmelon, som tack för hjälpen. Den är tre kilo tung och klotrund. Visst hade han kunnat köpa henne blommor, men det var ju så varmt ute den här dagen. Och i det ögonblicket när han räcker över sin udda gåva till henne, ögonblicket när hon tar emot den, det kommer att dröja sig kvar hos mig. Det blir ett minne som sammanfattar hela den där första, trevande veckan av att skugga någon utan att veta själv. HON TAR EMOT DEN DÄR vatten- melonen med en närvaro som är total. Och i det tar hon också emot hans oändliga tacksamhet. Inte för sin egen skull, utan för att hon känner in hans behov av att få ge den. I några sekunder ryms ett mänskligt möte som gör mig outsägligt imponerad. JAG MINNS INTE MYCKET MEDICINSKT från den där veckan. Men mötena, de har bitit sig fast. Hon skulle sluta snart, läkaren, flytta till en annan stad. Varenda en av hennes patienter tycktes känna till det. »Hur ska vi någonsin få en lika bra läkare som du«, sa de med den sortens varma förebråelse i rösten som grundar sig i tillgivenhet. Du är ju inte vilken läkare som helst. Jag var böjd att hålla med. Imponerat, inspirerad och lite förskräckt studerade jag henne de där dagarna. »Hur ska jag någonsin kunna bli en lika bra läkare som du«, tänkte jag. Hon hade en exceptionell förmåga att möta människor just där de befann sig. Känna in stämningen och plocka fram rätt del av sin egen personlighet för rätt människa. På så sätt kändes hon äkta, alltid sig själv, men varje möte fylldes av en personkemi, så att patienterna lämnade rummet med känslan av att de hade en sådan tur som träffade en läkare som förstod just sådana människor som de. Jag tänker på henne ibland. På vilket intryck hon gjorde. På vilken förebild man kan bli utan att ens veta om det, bara genom att låta någon annan bevittna ens yrkesskicklighet. Hon tog med sig den där vattenmelonen till fikarummet, bjöd hela personalgruppen. Den smakade utsökt. Perfekt för en sådan varm dag. Foto: Daniel Stigfeldt »VI TÄNKTE KÖPA BLOMMOR«, säger han och räcker Ulrika Nettelblad, underläkare, Mariehamns hälsocentral fingeradfiness@gmail.com 1675 Läkartidningen Volym 113 Inbjudan till fortbildningsdag Psykiatri i primärvården Stora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm, den 18 oktober 2016 Psykisk ohälsa är vanligt i befolkningen och därmed också hos människor som söker hjälp inom primärvården. Denna gång fokuserar vi på några viktiga och ibland svårbedömda patientgrupper. Vi belyser bemötande, bedömning, och handläggning av den suicidala patienten, vuxna patienter med ADHD-symptom eller med personlighetssyndrom. Vi diskuterar samarbetsformer och får en uppdatering om behandling via Internet. Preliminärt program den 18 oktober, 2016: 12:00 – 13:00 Registrering och lunch 13:00 – 13:05 Inledning Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen 13:05 – 13:35 Den suicidala patienten. Överläkare Ullakarin Nyberg, Stockhholm 13:35 – 14:05 Erfarenheter av 20 års konsultsamverkan mellan primärvård och psykiatri i Umeå. Docent Owe Bodlund, Umeå 14:05 – 14:35 Patienter med personlighetssyndrom. Professor ffessor Lisa Ekselius, Uppsala 14:35 – 15:05 15:05 – 15:35 Kaffe ADHD-symptom hos vuxna i primärvården. Överläkare Dan Edvinsson, Uppsala 15:35 – 16:05 Behandling via Internet: Var står vi i dag? Med. dr. dr Cecilia Svanborg, Stockholm 16:05 – 16:30 Sammanfattning Moderator Med. dr. Anna Nager, Karolinska institutet Programansvarig Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen Pris 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. Utställare www.lakartidningen/events KLINIK &VETENSKAP 4 frågor till Stefan Nydahl, docent på Narva Kirurg Center, Stockholm, som skrivit en översikt om åderbråck/venös insufficiens. Bland annat beskrivs de olika nya moderna behandlingar som finns i dag. Varför har du skrivit den här artikeln just nu? Det har hänt och händer fortfarande mycket nytt inom området åderbråck, och jag ville därför ge en allmän översikt över åderbråck och venös insufficiens, dess diagnostik och de nya moderna behandlingsmetoderna som nu finns tillgängliga. Jag vill också fästa uppmärksamhet på att åderbråck är vanligt, att de lätt kan tas bort utan någon större konvalescens eller biverkningar och att till och med många bensår kan läkas snabbt med ett enda enkelt ingrepp. Vad är den största utmaningen inom området? Att ytterligare förfina den minimalinvasiva tekniken och få ännu bättre resultat på lång sikt, både funktionellt och kosmetiskt. Vad hoppas du på för respons på artikeln? Jag hoppas att läkare och i slutändan allmänheten får mer kunskap om modern åderbråcksbehandling och alla dess fördelar. Patienter kan i dag med fördel hänvisas till specialiserade åderbråcksmottagningar i öppen vård och behöver då inte heller ta sjukhusens resurser i anspråk. Hur kommer det sig att du har blivit specialiserad på åderbråck? Efter att ha arbetat många år med artärkirurgi är det nu spännande att aktivt få vara med i utvecklingen av modern åderbråcksbehandling. De gamla kirurgiska metoderna håller nu på att fasas ut och ny intressant teknik införs som är till stor fördel för patienter och samhället. s Här börjar Läkartidningens vetenskapliga del. Du känner igen den på den röda balken! 1684 Nya behandlingar av åderbråck med goda resultat 1678 God prognos vid alkoholberoende, men få söker vård 1680 Nya rön 1688 Svårt att söka och få hjälp för alkoholproblem 1692 Djup hjärnstimulering vid psykiska sjukdomar visar lovande resultat Att bemöta blivande kollegor med respekt NYLIGEN BESKREV EN KVINNLIG LÄKARSTUDENT i Läkartidningen sin upplevelse av ett undersökningsmoment med ultraljud. Det hon reflekterade över var känslan av att inte kunna säga nej till att tillhandahålla sina egna inre genitalier för undervisning. Det förväntades av henne att hon skulle ställa upp. Responsen blev stor, många chockades. Det är ju ändå lite mer intimt att undersöka en livmoder än ett knä. Efter detta togs momentet bort, och även detta upprör en del. Lite får man väl offra som student? Säg bara nej! Men det är just det som är svårt, man vill inte vara samarbetsovillig. Det är ju vi lärare som ska se till att dessa situationer inte behöver uppstå. Mycket föredömligt har man nu också gjort det på det aktuella lärosätet. EN ANNAN KVINNLIG STUDENT återgav sina er- »Det är ju vi lärare som ska se till att dessa situationer inte behöver uppstå.« farenheter från ett feriejobb där hon och hennes manliga kurskamrat blivit bemötta på helt olika sätt av vårdpersonalen och drog slutsatsen att hon nog måste prestera mer än sina manliga kurskamrater för att bli tillfrågad och lyssnad på. Även om många beskrev liknande upplevelser och uppskattade att problemet lyftes fram så fanns också åsikten att det var studentens eget beteende som bidrog till hur hon behandlades. Hur ska då kvinnliga studenter/läkare göra för att visas respekt och bli lyssnade till? Vässa armbågarna och ta för sig? Helt enkelt bete sig mer »manligt«? VI SOM LÄRARE OCH KOLLEGER måste lyssna mer och vara beredda att ändra förhållningssätt och metoder. Praxis är inte alltid rätt! Så, studenter: fortsätt berätta! Endast så kan er framtida arbetsmiljö påverkas. Lena Marions, medicinsk redaktör b lena.marions@lakartidningen.se 1677 Läkartidningen Volym 113 KOMMENTAREN God prognos vid alkoholberoende, men få söker vård DAGENS BEROENDEPOLITIK ÄR STEREOTYP OCH FÖRLEGAD – PRIMÄRVÅRDEN SKULLE KUNNA GE BRA BEHANDLING inriktade på att skydda alkohoAlkoholberoende orsakar omfatSven Andréasson, listernas familjer. Någon tanke tande problem på såväl indiprofessor, på att själva beroendet kunde vid- som samhällsnivå. Flertalet överläbehandlas fanns inte. som utvecklar alkoholberoenDryckesmönstret har sedan de mognar så småningom ut ur kare, Riddargatan 1, dess förändrats radikalt. Det detta tillstånd, vare sig de får be- Beroendecentrum Stockholm vardagliga drickandet ökar; särhandling eller ej. Men de år som b sven.andreasson@ki.se skilt ser vi detta bland medelåltillbringas med hög alkoholkonders och äldre. För många innesumtion innebär ökade risker bär detta att en underliggande för både medicinska och sociala problem och gör alkoholen till ett ledande sårbarhet för beroende nu aktiveras. Även folkhälsoproblem. Behandling kan korta om beroendetillstånden här är förhållandevis begränsade har denna grupp likväl ner riskperioden. Merparten av de drabbade individerna en fördubblad dödlighet jämfört med norsöker emellertid inte hjälp. Orsakerna till malbefolkningen [2]. detta och möjliga metoder för att sänka barriärerna till vård är viktiga att belysa. Den befintliga vården är inte väl anpassad Artikeln av Solveig E S Hausken el at i det- för den stora majoriteten av de alkoholbeta nummer av Läkartidningen är ett vik- roende. Här uppfattar man – helt korrekt tigt bidrag till denna diskussion. – att man inte hör till missbruksvårdens nuvarande målgrupp och att man skulle tvingas acceptera en loser-identitet för att Ett slående resultat i deras undersökning är att endast 1 procent av de tillfrågade an- kunna göra det [3]. Dessutom ser man vårger att de skulle vilja söka vård hos social- den som inriktad på krav på helnykterhet, tjänsten om de skulle få alkoholproblem. vilket inte överensstämmer med de egna Detta bekräftar resultaten från en tidiga- önskemålen om att få kontroll över drickre svensk undersökning [1] och belyser att andet och dricka mindre. Men även i den mindre gruppen med den svenska politiken inom beroendeområdet, där socialtjänsten fortfarande har mer uttalade alkoholproblem är det få som huvudansvaret för behandling, inte följt frivilligt söker hjälp i den specialiserade beroendevården. Även för denna grupp, utvecklingen inom området. Den förda politiken präglas alltjämt av som präglas av psykisk samsjuklighet och stereotypa och felaktiga föreställningar sociala hjälpbehov, är den nuvarande vårom alkoholproblem, grundade på sekel- den oattraktiv. I många fall skulle en tidigamla uppfattningar med andra dryckes- gare behandlingskontakt kunna förhindra vanor och sociala förhållanden. De nykter- den utförskana många i denna grupp hetsnämnder som då skapades var främst hamnar i med tilltagande utanförskap och marginalisering. HUVUDBUDSKAP b Effektiv behandling finns för alkoholberoende, men få söker behandling. b Ansvariga vårdpolitiker bortser från de önskemål som personer med alkoholberoende har om var de ska få behandling. Mycket få vill vända sig till socialtjänsten, som dock har huvudansvaret för behandling i Sverige. b I flertalet fall skulle alkoholproblem kunna behandlas i primärvården. 1678 Läkartidningen #40 2016 »Den förda politiken präglas alltjämt av stereotypa och felaktiga föreställningar om alkoholproblem, grundade på sekelgamla uppfattningar …« samma. Möjligen beror detta på att allmänläkarna inte sett sig kompetenta att behandla alkoholproblem och att sådana skulle uppdagas om man mer systematiskt börjar efterfråga patienternas alkoholvanor. Ett alternativ till hittillsvarande upplägg skulle vara att alkoholvanor efterfrågas, inte för att upptäcka »alkoholproblem« utan för att förbättra behandlingen av en rad sjukdomar. Fokus är här på konsumtion, inte på diagnoser som beroende och skadligt bruk. I en del fall kommer patienten att beskriva svårigheter med att minska alkoholkonsumtionen. I dessa fall kan det bli aktuellt att erbjuda hjälp. I flertalet fall kan sådan behandling genomföras med enkla medel, lika effektivt i primärvård som i specialistvård, vilket visats i forskning sedan 25 år [4]. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D7FZ Ett annat viktigt resultat, som också rappor- terats från annan forskning, är låg tilltro till primärvårdens förmåga att behandla alkoholberoende. Detta illustrerar ett misslyckande, där primärvården skulle kunna vara ett betydligt mindre stigmatiserande alternativ och kunna erbjuda bra behandling för alkoholproblem över hela landet. Det har gjorts försök i över 30 år i svensk primärvård att upptäcka alkoholproblem tidigt och erbjuda kort rådgivning. Resultaten har med några undantag varit blyg- REFERENSER Läs mer! Artikel på sidan 1688 1. Andréasson S, Danielsson AK, Wallhed-Finn S. Preferences regarding treatment for alcohol problems. Alcohol Alcohol. 2013;48(6):694-9. 2. Roerecke M, Rehm J. Alcohol use disorders and mortality: a systematic review and meta-analysis. Addiction. 2013;108:1562-78. 3. Wallhed W Finn S, Bakshi AS, Andréasson S. Alcohol consumption, dependence and treatment barriers: perceptions among non-treatment seekers with alcohol dependence. Subst Use Misuse. 2014;49(6):762-9. 4. Drummond DC, DC,Thom B, Brown C, et al. Specialist versus general practitioner treatment of problem drinkers. Lancet. 1990;336(8720):915-8. arrangerar Program och anmälan: Läkartidningen.se/events Inbjudan till symposium Osteoporos 7A ODENPLAN, NORRTULLSGATAN 6, STOCKHOLM, 9 NOVEMBER 2016 Osteoporosrelaterade frakturer är ett omfattande folkhälsoproblem. Men trots att vi känner till vilka riskfaktorer som är kopplade till osteoporos och fraktur, och trots att det finns effektiva åtgärder för att minska frakturrisken, får inte alla patienter tillgång till optimal vård. Detta symposium belyser nationella riktlinjer, utredning och diagnostik, sekundär osteoporos, läkemedelsbehandling, frakturbehandling, systematiskt arbete för att förebygga refraktur samt fallprevention. Symposiet kommer särskilt att belysa de senaste årens starka utveckling och var vi står i dag. PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 9 NOVEMBER, 2016 10.00–10.30 10.30–12.00 12.00–13.00 13.00–13.10 13.10–13.25 Registrering till Svenska osteoporossällskapets årsmöte Årsmöte Registrering till symposiet och lättare lunch Inledning Professor Kristina Åkesson, Lunds universitet Nationella riktlinjer och vad de betytt – prioriteringar Professor Mattias Lorentzon, Göteborgs universitet 13.25–13.45 Diagnostik och risk – hur hanterar vi detta? Diagnostik och indikation för behandling Kommentar från primärvården Docent Andreas Kindmark, Akademiska sjukhuset, Uppsala 13.45–14.05 Sekundär osteoporos – ett ofta missat tillstånd Docent Anna G Nilsson, Göteborgs universitet 14.05–14.30 Nya och gamla läkemedel. Hur länge? Byte av terapi? Professor Mattias Lorentzon, Göteborgs universitet 14.30–15.00 Kaffe 15.00–15.20 Frakturbehandling. Höftfrakturer: senaste om förbättrade resultat. Kotkompressioner: hur behandlar vi och vad borde vi göra? Docent Cecilia Rogmark, Lunds universitet 15.20–15.40 Sekundär prevention – vårdkedjor mm Professor Kristina Åkesson, Lunds universitet 15.40–16.00 Fallprevention – lönar det sig och vilken nytta gör fysisk aktivitet? Docent Björn Rosengren, Skånes universitetssjukhus, Malmö 16.00–16.30 Är det meningsfullt att behandla osteoporos och förebygga frakturer? Paneldiskussion 16.30–17.00 Sammanfattning och avslutning Moderator: Kristina Åkesson Programansvariga: Kristina Åkesson och Läkartidningen Arrangör: Läkartidningen i samarbete med Svenska osteoporossällskapet Välkommen till en intressant eftermiddag! PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i SLF erhåller 300 kr rabatt. Medlemmar i Svenska osteoporossällskapet betalar 800 kr + moms. Pensionär och medlem i SÄL betalar 300 kr + moms. Pensionär och medlem i SLF erhåller 50 % rabatt. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. TID & PLATS: 9 november 2016 kl 10.00–17.00. 7A Odenplan, Norrtullsgatan 6, Stockholm NYA RÖN h I många länder är antalet tonårsgraviditeter och aborter högt. För att sänka de höga graviditetstalen har skolor i ett nittiotal länder införskaffat bebissimulatorer; en realistisk docka som behöver matas och skötas för att inte skrika. Bebissimulatorerna ingår vanligen i informationsprogram riktade till tonåringar som får låna hem dockorna, med hypotesen att övningen ska leda till färre graviditeter. Evidens om insatsernas effektivitet har hittills saknats eller varit motsägelsefull. I en nyligen publicerad studie klusterrandomiserades 13–15-åriga flickor i 57 skolor i västra Australien till en intervention med hemlån av bebissimulator över helgen, reflektion i smågrupper och filmvisning. Totalt 1 267 flickor samtyckte till att delta i interventionen. I jämförelseskolorna deltog 1 567 flickor i sedvanlig hälsoundervisning och samtyckte till studien. Det utgjorde 58 respektive 45 procent av valbara flickor på dessa skolor. Deltagarna följdes upp till 20 års ålder via datalänkning till nationella journalsystem och abortklinikers journaler med 98 procents täckning av födslar och aborter i västra Australien. Signifikant fler födslar registrerades i interventionsgruppen, 97 (8 procent) jämfört med 67 (4 procent) i kontrollgruppen. Därtill noterades fler aborter, 113 (9 procent) jämfört med 101 (6 procent). Eftersom studien var klusterrandomiserad så justerades också för socioekonomiska faktorer, skolresultat, tobak- och alkoholbruk, familjetyp, erfarenhet av spädbarn samt sexuell debut på individnivå. I den justerade analysen kvarstod en 36-procentig överrisk för graviditet i interventionsgruppen (relativ risk 1,36; 95 procents konfidensintervall 1,10–1,67). Studien begränsades av att deltagandet på individuell nivå var lågt och att antalet graviditeter som slutade i missfall inte var känt. Författarna drar slutsatsen att användning av bebissimulatorer i skolor inte reducerar antalet tonårsgraviditeter på avsett sätt och troligen utgör ett ineffektivt sätt att utnyttja skattemedel. Anna-Karin Edstedt Bonamy, barnläkare, docent, Sachsska barnoch ungdomssjukhuset, Stockholm Brinkman SA, et al. Lancet. Epub 25 aug 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30384-1 1680 Läkartidningen #40 2016 Illustration av KOL. Illustration: Decade3d/Fotolia/IBL Bebissimulator ledde inte till färre tonårsgraviditeter Risk för underbehandling efter hjärtinfarkt hos KOL-patienter Avhandling. Det är känt att rökning och hög ålder utgör riskfaktorer för kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL. Samma riskfaktorer ses också i relation till akuta koronara syndrom. Samsjukligheten i KOL och hjärt–kärlsjukdom är stor, och samtidig KOL försämrar prognosen vid akuta koronara syndrom. Ibland har patienter med KOL mindre typisk sjukdomsbild vid akuta koronara syndrom, vilket kan försena diagnos och behandling. I en avhandling, som lades fram den 16 september, undersöks KOL i relation till akuta koronara syndrom med avseende på bland annat KOL-diagnosens påverkan på behandling och prognos. Förutom de svenska kvalitetsregistren SWEDEHEART och Patientregistret användes studiematerial från en stor randomiserad klinisk prövning. Hjärtinfarktpatienter med samtidig KOL visades vara äldre, ha mer samsjuklighet och behandlas i lägre utsträckning med evidensbaserad sekundärprevention, i synnerhet avseende betablockerare. Det sågs i en studie av 80 000 patienter inlagda för hjärtinfarkt i Sverige under åren 2005–2010. Dödligheten efter hjärtinfarkt var därtill dubblerad för KOL-patienter vid ett års uppföljning, men överdödligheten minskade påtagligt när man justerade för skillnader i ålder och samsjuklighet. Det viktigaste fyndet var att även justering för skillnader i behandling förbättrade prognosen; därför drogs slutsatsen att evidensbaserad behandling enligt riktlinjer eventuellt kan förbättra prognosen. Med ledning av detta fynd undersök- tes även hur betablockerare förskrivs till patienter med KOL efter hjärtinfarkt. Behandlingen har historiskt sett undanhållits patienter med KOL på grund av risk för pulmonella biverkningar, något som anses mindre vanligt med de nyare kardioselektiva betablockerarna. Studiens fynd var att betablockerare som utskrivningsmedicin efter hjärtinfarkt var associerade med förbättrad långtidsöverlevnad, även hos KOL-patienter. I en stor randomiserad klinisk prövning visades att trombocythämmaren tikagrelor var förenad med större klinisk nytta efter akuta koronara syndrom jämfört med klopidogrel. Vi undersökte ett delmaterial och fann att detta fynd även stämmer för patienterna med KOL. Den avslutande studien är pågående och undersöker KOL i relation till kranskärlskirurgi. Preliminära resultat visar bland annat ökad risk för postoperativ infektion för KOL-patienter. Sammanfattningsvis ses att patienter med KOL löper högre risk för sämre utfall vid hjärtinfarkt, delvis på grund av betydande samsjuklighet och eventuell underbehandling med evidensbaserad sekundärprevention. Betablockerare och tikagrelor befanns vara av klinisk nytta, och ökad användning av dessa preparat vid rätt indikation kan eventuellt förbättra prognosen. Pontus Andell, avdelningen för kardiologi, kliniska vetenskaper, Lunds universitet Andell P. Chronic obstructive pulmonary disease in acute coronary syndromes. Lund: Lunds universitet; 2016. Låg maximal syreupptagningsförmåga ökade risk för död Egenreferat. I en nyligen publicerad lång- tidsuppföljning från befolkningsstudien 1913 års män studerades sambandet mellan låg fysisk syreupptagningsförmåga och död under 45 års uppföljning. Ett representativt urval av 50-åriga män från Göteborg rekryterades till studien 1963. Syftet var att undersöka riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdom och dödlighet, och 792 män undersöktes vid 54 års ålder (år 1967) med arbetsprov. I en undergrupp bestämdes maximal syreupptagningsförmåga. Därigenom kunde maximal syreupptagningsförmåga, som ett mått på männens kondition, beräknas för de 656 män (83 procent) som genomfört ett maximalt arbetsprov. Män med känd hjärt– kärlsjukdom eller andra hälsoproblem som kunde påverka resultatet av testet uteslöts. Männen följdes sedan till 2012, då de var 99 år gamla. Under uppföljningen genomgick de upprepade undersökningar, och uppgifter om dödsorsak hämtades från det svenska Dödsorsaksregistret. I vår studie analyserades sambandet mellan beräknad maximal syreupptag- Vid justering för andra riskfaktorer för död var endast rökning av större betydelse för död än låg syreupptagningsförmåga. ningsförmåga och dödlighet. Männen delades retrospektivt in i tre grupper från låg till hög maximal syreupptagningsförmåga: 2,00 l/min, 2,26 l/min och 2,56 l/ min. Låg maximal syreupptagningsförmåga var kopplad till ökad dödlighet under hela uppföljningstiden. Sambandet mellan fysisk kapacitet och alla dödsorsaker var graderat, med allra störst risk i den grupp som hade lägst maximal syreupptagningsförmåga. Vid justering för andra riskfaktorer för död var endast rökning (hazardkvot [HR] 1,58; 95 procents konfidensintervall [95KI] Läs mer. Fler nya rön på Läkartidningen.se 1,34–1,85; P < 0,0001) av större betydelse för död än låg syreupptagningsförmåga (HR 0,79; 95KI 0,71–0,89; P < 0,0001). Däremot hade både högt kolesterol (HR 1,13; 95KI 1,04–1,22; P < 0,005) och högt blodtryck (HR 1,01; 95KI 1,002–1,02; P < 0,01) lägre prediktivt värde för död. Sammanfattningsvis finner vi att det un- der 45 års uppföljning förelåg ett robust samband mellan låg maximal syreupptagningsförmåga i medelåldern och död. Endast rökning hade större betydelse för död. Den långa uppföljningstiden i denna populationsstudie är unik, och fyndet bekräftar tidigare studier med kortare uppföljningstid. Per Ladenvall, medicine doktor, specialistläkare, kardiologi Per-Olof Hansson, docent, överläkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg; båda institutionen för medicin, avdelning för molekylär och klinisk medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Ladenvall P, Persson CU, Mandalenakis Z, Wilhelmsen L, Grimby G, Svärdsudd K, Hansson PO. Eur J Prev Cardiol. 2016;23(14):1557-64. Kalciumtillskott kan öka risken för demens hos kvinnor med stroke Egenreferat. Osteoporos är en vanlig di- agnos bland äldre. För att hindra utveckling av eller behandla osteoporos rekommenderas bland annat ett dagligt intag av 1 000 till 1 200 mg kalcium. Att få i sig den mängden kalcium genom den vanliga kosten är svårt, och därför är det vanligt med kosttillskott. På senare tid har behandlingen kommit att ifrågasättas. Inom ramen för de Göteborgsbaserade gerontologiska och geriatriska H70-studierna följdes i fem år i en ny populationsbaserad studie 700 äldre kvinnor utan demens i åldrarna 70 till 92 år. Kvinnorna genomgick bland annat minnestest och test av tankeförmåga i börbör jan och i slutet av underunder sökningsperioden. 447 av a deltagarna undersöktes också med datortomografi av hjärnan i början av studien. Användningen av kalciumtillskott bland deltagarna i studien undersök- tes, samt om de diagnostiserades med demens under studiens gång. Studien visade att de kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade fördubblad risk att utveckla demens jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott. Vid fördjupad analys upptäcktes det att den förhöjda risken bara gällde kvinnor med cerebrovaskulär sjukdom. Kvinnor med stroke som tog kalcium- tillskott hade närmare sju gånger högre risk att utveckla demens än kvinnor med stroke men utan kalciumtillskott (oddskvot [OR] 6,77; 95 procents konfidensintervall [95KI] 1,36–33,75; P = 0,020). För kvinnor med vitsubstansförändringar som tog kalciumtillskott var risken tre gånger högre (OR 2,99; 95KI 1,28–6,96; P = 0,011). För kvinnor utan stroke eller tecken på vitsubstansförändring vitsubstansförändringar vid datortomografi av hjärnan innebar kalciumFoto: oto: Fotolia/IBL tillskott ingen förhöjd risk att utveckla demens. Studien är observationell och det är inte möjligt att fastslå orsakssamband. Studien var också relativt liten, och det går inte att dra generella slutsatser för hela befolkningen. Det behövs fler och större studier för att vidare undersöka sambanden mellan kalciumtillskott och demens. Kalciumtillskott är viktigt för många kvin- nor med osteoporos för att undvika frakturer, men studien visar att läkare noga bör överväga fördelar och nackdelar när patienterna har cerebrovaskulär sjukdom. Silke Kern, forskare Ingmar Skoog, föreståndare; båda Centrum for åldrande och hälsa (AgeCAp), Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Kern J, Kern S, Blennow K, Zetterberg H, Waern M, Guo X, Börjesson-Hanson A, Skoog I, Östling S. Neurology. Epub 16 aug 2016. doi: 10.1212/WNL.0000000000003111 1681 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN h Egenreferat. Förhöjd insulinresistens har visats vara riskfaktor för både diabetes och hjärt–kärlsjukdom. Metoder för kontrollerad infusion av insulin och glukos med samtidig frekvent mätning av blodsockernivåer är etablerad standardmetod för att mäta insulinresistens. Men mer praktiska metoder finns numera både i fasta och vid oralt glukostoleranstest (OGTT). I en studie av 1 049 70-åriga svenska män jämfördes fyra index, HOMA (Homeostasis model assessment of insulin resistance) i fasta samt Cederholm-, Matsuda- och Belfiore-index TT Cederholm-index beräknas TT. vid OGTT. på glukosvärden före och efter OGTT, kroppsvikt och logaritmerat insulinmedelvärde [1]. Cederholm-index hade den starkaste överensstämmelsen med standardmetoden och var även under 10 års uppföljning starkaste prediktor för utveckling av såväl diabetes som icke-dödlig/dödlig hjärtinfarkt och hjärt–kärlsjukdom. Resultatet stämmer med vad som tidigare visats i två stora amerikanska observationsstudier [2]. Sambandet med hjärtinfarkt sågs oberoende av de konventionella riskfaktorerna rökning, blodtryck, blodfetter, BMI, albuminuri, cystatin C, metabolt syndrom samt tidigare hjärt–kärlsjukdom och annan allvarlig sjuklighet vid Cox-regression. Cederholm-index hade cirka tre gånger starkare riskeffekt för hjärtinfarkt än övriga index, där dessutom faste-HOMA saknade statistiskt signifikant oberoende riskeffekt. Individuell framtida hjärtrisk uppmäts ofta till relativt låg i medelåldern. Riskfaktorerna kan nu kompletteras även med ett index för insulinresistens, som kan vara förhöjt även vid lägre hjärtrisk och hos mer normalviktiga och således vara användbart för värdefulla tidiga insatser att förebygga hjärt– kärlsjukdom. Jan Cederholm, docent, allmänmedicin och preventiv medicin, institutionen för folkhälsooch vårdvetenskap, Uppsala universitet 1. Zethelius B, Cederholm J. Diab Res Clin Pract. 2015;110:183-92. 2. Hanley AJG, et al. Diabetes 2003;52:463-9. 1682 Läkartidningen #40 2016 Foto: Colourbox Index för insulinresistens stark prediktor för hjärt–kärlsjukdom Kronisk sjukdom hos ungdomar var kopplade till riskbeteenden Avhandling. Över hela världen och i Sverige har hälsan bland barn förbättrats avsevärt de senaste 100 åren. Bland ungdomar är bilden dock en annan. Av alla ungdomar har 10–20 procent en kronisk sjukdom. En av de vanligaste sjukdomarna bland svenska barn är diabetes typ 1. Ungdomar med diabetes typ 1, framför allt flickor, uppvisar en sämre blodsockerkontroll än yngre. Dålig blodsockerkontroll innebär en ökad risk för långtidskomplikationer. Nedsatta kognitiva funktioner har nyligen beskrivits som en komplikation till diabetes typ 1. Påtagliga exekutiva funktionsproblem förekommer framför allt vid ADHD. Hur dessa påverkar diabetesegenvården är inte tillräckligt studerat. Inte heller har förekomst av utvecklingsneurologiska problem, såsom ADHD, studerats i relation till riskbeteende bland ungdomar med kroniska sjukdomar. Som del i en ny avhandling distribuerades frågeformuläret Liv och hälsa Ung till alla elever i årskurs 9 och år 2 på gymnasiet i Sörmland 2008 (nå=å5å771) och 2011 (nå=å5å550). Förekomst av skyddsfaktorer och riskbeteenden jämfördes mellan ungdomar med olika kroniska sjukdomar och friska jämnåriga. Vidare kartlades förekomst av utvecklingsneurologiska och exekutiva funktionshinder bland barn och ungdomar med diabetes typ 1 med hjälp av frågeformulären 5–15 (nå=å175) respektive BRIEF och ADHD rating scale (nå=å241). Diabeteskontrollen bland patienter med tecken på utvecklingsneurologisk problematik jämfördes med patienter utan sådana tecken. Förekomst av kronisk sjukdom var kopplad till få skyddsfaktorer och anhopning av riskbeteenden. Kombinationen av kronisk sjukdom och få skyddsfaktorer var extra ogynnsam eftersom den var kopplad till anhopning av flera riskbeteenden, till exempel droganvändning och våldsamt beteende. Vid samsjuklighet i ADHD förvärrades mönstret. ADHD var vanligare bland ungdomar med andra kroniska sjukdomar, speciellt bland ungdomar med sjukdomar utgående från nervsystemet. Klara minnes- och inlärningsproblem samt lindriga exekutiva problem var kopplade till dålig blodsockerkontroll. Exekutiva funktionsproblem var också kopplade till många mottagningsbesök och låg grad av fysisk aktivitet. Slutligen rapporterades exekutiva funktionsproblem oftare av flickor än av pojkar. Föräldrar angav emellertid i högre utsträckning dessa problem för pojkar. Kunskap om faktorer som påverkar be- handlingsresultat och livet i allmänhet är oerhört viktig i arbetet med kroniskt sjuka ungdomar. Skyddsfaktorerna kring dessa ungdomar behöver stärkas och förekomst av utvecklingsneurologiska funktionsproblem måste identifieras, eftersom sådan problematik kan påverka individens behandling, riskbeteenden och skolresultat. Charlotte Nylander, specialistläkare, barn- och ungdomskliniken, Sörmland Nylander C. Protective factors, health-risk behaviours and the impact of coexisting ADHD among adolescents with diabetes and other chronic conditions. Uppsala: Uppsala universitet; 2016. Arrangörer 24 november, kl 15.50-20.45 Göteborg Gothia Towers/Svenska Mässan Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Göteborg. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställa frågor under kvällen, mingla, tävla om fina priser och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på mat och kaffe. PROGRAM 15.50–17.00 Registrering, mat och mingel 17.00–17.15 Välkommen och ínledning, Heidi Stensmyren, ordförande Sveriges läkarförbund 18.45-19.15 Johan Ullman, specialist i anestesi och intensivvård samt FHV, var först ut med att forska på ryggskador på högfartsbåtar. Resultatet blev bl.a. dämpade båtsäten, som nu används i mer än 70 länder. UllmanDynamics AB är idag världsledande på skadeprevention till sjöss. 17.15-17.45 Katrin Hruska är specialist i akutsjukvård och ordförande för Svensk Förening för Akutsjukvård, SWESEM. Hon har länge varit aktiv i sociala media och twittrar som @akutdoktorn. Någon vidare karriär har hon inte och sedan årsskiftet faktiskt inte ens någon anställning. I stället engagera hon sig i allt som leder svensk akutsjukvård framåt. 19.15-19.45 Matilda Lundblad är idrotts- och lagläkare för allsvenskans Elfsborg och Göteborg. Hon är grundare av diagnosverktyget Urinkollen.se och har även skapat en fotbollsmedicinsk app, DocOnside, tillsammans med FC Barcelonas läkare. 17.45-18.15 Arvin Yarollahi är ortoped och en av Västra Götalandsregionens yngsta verksamhetschefer. Ta del av hans resa från ST-läkaren som startade ett vårdupprop med målet att belysa konsekvenserna av nedskärningar i vården till att själv vara en del av samma arbetsgivare han en gång kritiserat. 20.05-20.35 Christian Unge är överläkare i internmedicin på Huddinge akutklinik och författare. Han disputerade 2010 på en avhandling i Global hälsa vid Karolinska Institutet om bromsmediciner i Afrika. Han driver sedan tre år den medicinska podcasten ”Ronden” och har publicerat tre fristående thrillers om kirurgen Martin Roeykens. 18.15-18.45 Kaffe 20.35 – 20.45 Avslutning och dragning av kvällens vinnare 19.45-20.05 Bensträckare/frukt Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Som medlem kan du ta med dig en läkarkollega som inte är medlem i Läkarförbundet. Läs mer på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärkvällens utställare: ÖVERSIKT Nya behandlingar av åderbråck med goda resultat Stefan Nydahl, docent, Narva Kirurg Center, Stockholm b stefan@narvakirurg.se Åderbråck är den vanligaste manifestationen av venös insufficiens och drabbar upp till var tredje vuxen person i västvärlden [1]. Behandling av venös insufficiens och åderbråck är ofta effektiv och ger god symtomlindring med kosmetiskt tillfredsställande resultat. Korrektion av venös insufficiens kan också effektivt förebygga och behandla komplikationer. Venös insufficiens har stor socioekonomisk betydelse för samhället. Venösa bensår drabbar ungefär 1 procent av den vuxna befolkningen och orsakar stort lidande och stora kostnader för samhället. Enbart kostnaden för behandling av bensår har uppskattats till 2–4 procent av den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten [2, 3]. Flera studier har påvisat ett starkt samband mellan venös insufficiens, åderbråck och försämrad livskvalitet [4, 5]. Åderbråck Åderbråck och venös insufficiens orsakas antingen av inkompetens i det ytliga eller djupa vensystemets klaffar, vilket är vanligast, eller obstruktion i de djupa venerna, eller en kombination av dessa tillstånd. Resultatet blir reflux i vensystemen och venös hypertension. Definitionsmässigt är åderbråck vidgade, förlängda, 3–4 mm stora, slingrande, subkutant och ytligt belägna vener på benen (Figur 1). Ådernät, telangiektasier, spider nevus och retikulära vener är alla ytliga kärl belägna i huden. Dessa ger inga symtom, men kan vara kosmetiskt störande. De kan ha ett samband med venös insufficiens. HUVUDBUDSKAP b Åderbråck är ett vanligt tillstånd. Orsaken är reflux och/eller obstruktion i de ytliga och/eller djupa vensystemen som resulterar i venös hypertension. b Venösa bensår beror, i upp till 50 procent, enbart på insufficiens i det ytliga vensystemet. Dessa sår kan relativt enkelt botas med ett polikliniskt ingrepp. b Allvarlighetsgraden av venös insufficiens bör klassificeras hos varje patient enligt exempelvis CEAP-klassifikationen. b Användande av duplexultraljud är nödvändigt både i diagnostiken och i modern behandling av åderbråck. b Hög underbindning och strippning som etablerad standardbehandling har övergivits till förmån för endovenösa minimalinvasiva ablationstekniker som kan utföras polikliniskt i lokalbedövning. 2 Läkartidningen #40 2016 Figur 11. Åderbråck, CEAP-klassifikation: C2. Patienter med åderbråck och venös insufficiens kan vara asymtomatiska eller enbart ha kosmetiska besvär, men vanligen beskriver de något av följande symtom: svullnad, tyngdkänsla, klåda, smärta, krypningar, kramp, hudförändringar eller värmekänsla. Mer allvarliga, men mindre vanliga symtom, är kroniska bensår, upprepade tromboflebiter, eksem, lipodermatoskleros och andra hudförändringar samt spontana blödningar från ytliga kärl på benen. Ytliga och djupa vener samt perforanter Vensystemet nedanför inguinalregionen kan delas in i tre delar: det ytliga vensystemet, bestående av vena saphena magna och parva samt deras förgreningar, det djupa vensystemet som löper under muskelfasciorna tillsammans med sina motsvarande artärer med samma namn samt slutligen perforanterna på lår och underben som förbinder det ytliga vensystemet med det djupa genom att penetrera muskelfascian. Blodets återflöde till hjärtat åstadkoms genom musklernas pumpförmåga i fot, vad och lår, men också de intratorakala och -abdominella trycken, gravitationen, ventonus och det arteriella trycket påverkar återflödet [6]. Muskelpumparna fungerar så att venerna i musklerna komprimeras i samband med muskelkontraktioner, varvid blodet pressas i central riktning, och vid normalt fungerande klaffar förhindras reverserat flöde [7]. Reflux – obstruktion Den vanligaste orsaken till venös insufficiens är reflux av blod, beroende på klaffinkompetens i det ytliga vensystemet. Isolerad reflux i det djupa vensystemet är sällsynt. Av alla bensår beror 60 procent på venös insufficiens. Hos patienter med venösa sår och patienter med posttrombotiskt syndrom är det vanligt med kombinerad djup och ytlig venös insufficiens. Patienter med venösa sår har i upp till 40–50 procent insufficiens enbart i det ytliga vensystemet [8, 9]. Det innebär att ett flertal kroniska bensår kan botas med behandling av enbart det ytliga vensystemet, genom ett enkelt polikliniskt ingrepp. Därför rekommenderas att alla patienter med venösa bensår remitteras för en duplexundersökning (se nedan), och vid behov till kärlspecialist. En mindre vanlig orsak till venös insufficiens är obstruktion i det djupa vensystemet, oftast orsakad av tidigare djup ventrombos med otillräcklig rekanalisering av venen. Ytterligare en orsak till obstruktion är yttre kompression av främst bäckenvener, till exempel kompression av vänster vena iliaca communis av den överridande artären (May–Thurners syndrom). En stor uterus under graviditet eller tumör kan också utöva ockluderande kompression av bäckenvenerna. Klassificering För att kategorisera vensjukdomar används klassifikationen CEAP [10] som graderar efter klinisk, etiologisk, anatomisk och patofysiologisk bild (Fakta 1). I klinisk praxis används mest C-klassifikationen (kliniska tecken) på grund av dess enkelhet då den ger god information om allvarlighetsgraden av åderbråckssjukdomen. De flesta landsting ersätter behandlingar enbart med klassificeringsgrad C4, C5, C6 och ibland C3. Undersökning av venös insufficiens Förutom noggrann klinisk undersökning och anamnes har ultraljudsundersökning (duplex) blivit hörnpelaren i diagnostiken och i den moderna behandlingen av venös insufficiens. Vid duplexundersökningen kombineras den tvådimensionella bilden med färgdoppler- och pulsad dopplerteknik. På detta vis erhålles både en morfologisk och funktionell bild av venerna. Med information om blodflödet kan eventuell reflux och obstruktion i både det ytliga och djupa vensystemet kartläggas. Duplex är icke-invasiv, kontrastmedel behövs ej och ger ingen radioaktiv strålning. Det är relativt billigt och mobilt. Tidigare undersökningsmetoder med ascenderande och descenderande flebografi är invasiva metoder som ger strålning och kan medföra nedsatt njurfunktion och risk för kontrastallergi. Dessa metoder har mer eller mindre spelat ut sin roll för rutinmässig undersökning av vensystemet. Behandling Den venösa hypertensionen som orsakas av reflux eller obstruktion är grunden till att åderbråck bildas och till upplevda symtom och eventuella komplikationer. Målet med behandling av åderbråck och venös insufficiens är att förebygga akuta och kroniska komplikationer, eliminera kliniska besvär, ibland enbart kosmetiska, och förbättra livskvaliteten genom att minska den venösa hypertensionen. Konservativ behandling med användande av stödstrumpor (klass I) eller kompressionsstrumpor (klass II–III) prövas oftast som förstahandsåtgärd. Syftet med behandlingen är att reducera venös reflux och hypertension samt perifert ödem och öka muskelpumpfunktionen. Farmakologiska preparat, så kallade venaktiva läkemedel, används sparsamt i Sverige. En diskret effekt på underbenssvullnad, tyngdkänsla och vissa andra symtom vid venös insufficiens har påvisats [11]. Kirurgi med hög underbindning och strippning har i över hundra år varit den huvudsakliga metoden för behandling av venös insufficiens. Syftet med operationen är att koppla bort den insufficienta delen av det ytliga vensystemet från det djupa, genom att ligera den ytliga venen nära inträdet till de djupa venerna, i ljumsken eller i knävecket. Samtidigt dras den insufficienta venen ut med en så kallad venstripper. Blodet från det ytliga vensystemet leds därmed över i det djupa systemet. Lokala exstirpationer (flebektomier) av åderbråcken görs ofta samtidigt. Via små snitt antingen ligeras venerna eller dras ut från underhuden med speciella venhakar. Att endast utföra hög underbindning utan strippning rekommenderas inte på grund av den höga recidivfrekvensen, upp till 50 procent på 5 år [12, 13]. Vid behandling av djup venös insufficiens är kompression hörnstenen. Om intervention övervägs, vilket är ytterligt sällan annat än vid höga hinder i bäckennivå, bör man först eliminera all signifikant ytlig venös insufficiens inklusive insufficienta perforanter och säkerställa adekvat venmuskelpumpfunktion. Indikation för behandling finns bara vid påtagliga symtom som kroniskt recidiverande venösa bensår eller invalidiserande smärtor och svullnad i benet. Är orsaken kronisk ocklusion i bäckenvenerna eller distala vena cava inferior efter exempelvis tidigare trombos kan man med endovaskulär teknik öppna och dilatera upp ocklusionen samtidigt som man lägger in en stent för att säkerställa öppetståendet i det behandlade området [14]. Rekonstruktiv venklaffskirurgi i det djupa vensystemet är sällan indicerad.Ett indicerad. flertal operationsmetoder har provats, som att reparera eller ersätta defekta venklaffar, transplantation av venklaffar från armarna till benen, transposition av djupa vener med defekta klaffar till andra vener som har fungerande sådana samt bypass-operationer. Det sker en ständig utveckling av material och operationstekniker med långtidsresultat efter djup venös rekonstruktion för läkta bensår och symtomlindring kring 65 procent [15]. FAKTA 1. Klassificering av vensjukdomar. C0: inga förändringar C1: ådernät, telangiektasier C2: åderbråck (stora som små) C3: åderbråck med svullnad/ benödem C4: hudförändringar som eksem, lipodermatoskleros, atrophie blanche och hemosiderininlagringar C5: läkta bensår C6: aktiva bensår Modern behandling av åderbråck Under de senaste knappa tjugo åren har en remarkabel utveckling skett av nya och nygamla metoder, oftast i kombination, för behandling av åderbråck och venös insufficiens. Strävan efter bättre resultat med bland annat färre komplikationer, snabbare återhämtning, mindre värk, lägre recidivrisk, kortare operationstider samt ett mer fördelaktigt kosmetiskt resultat har lett till utvecklingen av nya så kallade minimalinvasiva tekniker. Dessa metoder har radikalt ändrat tidigare behandlingsstrategier, och numera har öppen kirurgi med hög underbindning och strippning utgått som standardbehandling till förmån för moderna endovenösa tekniker. Det inflytelserika National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i Storbritannien rekommenderar att alla patienter med symtomatiska åderbråck, oavsett CEAP-klass, remitteras till kärlspecialist för bedömning med duplexultraljud och ställningstagande till behandling. I första hand rekommenderas endotermal ablation, och i andra hand 3 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT skumsklerosering. Traditionell kirurgi kommer först som tredje alternativ. Anledningen till denna ordningsföljd av olika behandlingar är de övertygande bevis för att endovenösa behandlingar är minst lika bra som kirurgi, men associerade med lägre morbiditet och snabbare återgång till normala aktiviteter än traditionell kirurgi [16]. Dessa riktlinjer överensstämmer också med de rekommendationer som European Society for Vascular Surgery har givit ut [17]. Gemensamt för de moderna teknikerna är att de kan utföras polikliniskt och under lokalbedövning. Man kan dela in de nya behandlingsmetoderna i endovenösa termala och icke-termala (ablations)tekniker. Figur 2. Laserfibern är införd perkutant in i vena saphena magna. Termala tekniker De termala teknikerna levererar värmeenergi till venväggen med hjälp av en fiber eller kateter som introduceras i den ven som ska behandlas. Behandlingarna görs alltid med ledning av ultraljud som lokaliserar venen och fibern/katetern. Vid alla termala tekniker används tumescenslösning, en kraftigt utspädd bedövningsvätska, som kan ges i stora mängder kring de vener som ska behandlas. Tumescensen syftar till att smärtlindra, skydda omkringliggande strukturer och vävnader från värmeenergin samt komprimera venen runt fibern/katetern. Till de termala teknikerna hör endovenös laserablation, ablation med radiofrekvens och endovenös ablation med vattenånga. Figur 3. Under ultraljudskontroll injiceras det skleroserande skummet direkt in i venen. Endovenös laserablation. Vid endovenös laserablation, i dag den vanligaste använda termala tekniken, punkteras med ledning av ultraljud den insufficienta venen med en nål så distalt som möjligt på benet. En ledare förs in i venen via nålen. Därefter kan en kateterskida styras in i venen med hjälp av ledaren som då tas bort, och laserfibern förs in i venen via kateterskidan (Seldingerteknik) (Figur 2). Den tunna laserfibern förs upp till 1–2 cm från konfluens, där det ytliga vensystemet förenas med det djupa. Det är viktigt att fibern inte ligger för nära konfluens när lasern aktiveras, för att undvika en propagation av den termiskt inducerade trombotiseringen av den ytliga venen ut i det djupa vensystemet, så kallad EHIT (endovenös värmeinducerad trombos) [18]. När laserfibern väl ligger på plats injiceras tumescenslösning runt den ven som ska behandlas. Laserfibern aktiveras och retraheras långsamt ut ur venen. Temperaturen som genereras från laserspetsen uppgår till flera hundra grader och leder till att venen omedelbart går i spasm, endotelet förstörs och underliggande delar av kärlväggen exponeras. Det blir en omedelbar trombotisering med ocklusion och senare även fibrotisering av venen [19]. Recidiv med neovaskularisering av insufficienta vener är mindre frekvent med endovenös laserablation än med traditionell hög underbindning och strippning [20, 21]. Radiofrekvensablation. Proceduren vid radiofrekvens- ablation liknar mycket m den med laser. En kateter förs in i venen på liknade sätt som vid laserbehandling. Tumescenslösning injiceras runt katetern och venen med ledning av ultraljud. Katetern aktiveras och het- 4 Läkartidningen #40 2016 tar upp venväggen genom hög radiofrekvensenergi, vilket ger samma effekt som vid laserbehandling med kontraktion av kollagen, spasm, trombotisering och senare fibrotisering i venen. Endovenös ablation med vattenånga. Behandlingen med vattenånga liknar också de föregående med en kateter placerad i den insufficienta venen. Efter det att tumescenslösning har injicerats aktiveras systemet genom att puffar med vattenånga avfyras genom små hål på den tunna kateterspetsen, som retraheras stegvis. Resultatet blir som vid övriga termala tekniker ocklusion av venen [22]. Sammantaget uppvisar de termala teknikerna (endovenös laserablation och radiofrekvensablation) utmärkta resultat med kvarstående ocklusion av venen tre år efter behandlingen i 84–94 procent av fallen [20, 23] och med få biverkningar [24]. De vanligaste initiala biverkningarna är värk, smärta, hematom, missfärgning samt lokal inflammatorisk reaktion med värmeökning, ömhet och rodnad över de behandlade venerna. Rutinmässig trombosprofylax vid behandling med termala tekniker används i regel ej. Frekvensen av djup ventrombos är någon eller några procent [25]. Andra allvarliga komplikationer är ytterst sällsynta. Felaktigt placerad kateter/fiber kan orsaka trombotisering i det djupa vensystemet eller skada på närliggande nerver eller artärer. Tumescensnålen, alternativt hettan från värmekällan, kan perforera närlig- gande strukturer och bland annat orsaka AV-fistel [26]. Icke-termala tekniker Skumsklerosering. Sklerosering av venerna, så kallad kemisk ablation, vinner allt större popularitet och är den absolut vanligaste endovenösa icke-termala tekniken. Ett skum produceras av en skleroserande lösning, och under ultraljudskontroll sprutas skummet antingen via en vanlig nål (Figur 3) eller via en inlagd kateter in i venerna. Skumsklerosering är numera etablerad som en säker och kostnadseffektiv metod med utmärkt patientnöjdhet, även på lång sikt, för behandling av alla typer av venös ytlig insufficiens. Metoden är snabb, billig, smärtfri och utan behov av narkos, tumescens eller dyr utrustning, förutom en ultraljudsapparat. Skummet produceras genom att blanda ett skleroserande ämne (t ex polidokanol) med luft, oftast i förhållandet 1:4. Den aktiva beståndsdelen i skummet, polidokanol, är en detergent som är kraftigt kärlretande. Skummet tränger undan blodet och utövar effekt på kärlväggen under längre tid än om enbart lösning används. Det ger också en stor exponeringsyta mellan polidokanol och endotelet i kärlväggen, vilket medför att cellmembranen lyseras, cellerna sprängs och det trombogena subendotelet exponeras med ocklusion och senare fibrotisering av venen som följd [27]. Både primära och recidiverande åderbråck behandlas framgångsrikt med skumsklerosering, inklusive de stora huvudvenerna som vena saphena magna och parva [28]. Resultat med ocklusionsgrad på 85 procent och symtomförbättring på över 90 procent har rapporterats i flera studier [29]. I en annan randomiserad studie där man inte utförde lokala exstirpationer var 5-årsresultatet för ocklusion av huvudstammen endast 23 procent [30]. Vid recidiv av åderbråck och venös insufficiens, med eller utan neovaskularisering, är skumsklerosering oftast förstahandsalternativ [29, 31]. Efter skumsklerosering kan en flebitreaktion uppträda utmed den behandlade venen med värmeökning, rodnad, ömhet och smärta. Även hyperpigmentering, speciellt över ytligt behandlade vener, kan uppträda som brukar försvinna först efter flera måna- REFERENSER 3. Svårläkta sår hos äldre – prevention och behandling. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2014. SBU-rapport nr 226. 7. Uhl JF JF, Gillot C. Anatomy of the veno-muscular pumps of the lower limb. Phlebology. 2015;30:180-93. 9. Scriven M, Hartshone T, Bell PRF, et al. Single-visit venous ulcer clinic: the first year. Br J Surg 1997; 84: 334-6. 1ö. Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al; American Venous Forum International Ad Hoc Committee for the Revision of the CEAP Classification. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg. 2004;40:1248-52. 13. Winterborn RJ, Foy C, Heather BP, et al. Randomized trial of flush saphenofemoral ligation for primary great saphenous varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:477-84. 14. Neglén P, Hollis KC, Olivier J, et al. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical and hemodynamic results. J Vasc Surg 2007; 46:979-90. 15. Tripathi R, Sieunarine K, Abbas M, et al. Deep venous valve reconstruc- der. Allvarliga komplikationer som djup ventrombos, lungemboli och tillfälliga och reversibla neurologiska bortfall är mycket sällsynta och har beräknats uppkomma i 1–2 procent av fallen [31]. Fortsatt utveckling Det sker en konstant utveckling för att få fram nya skonsamma och effektiva behandlingsmetoder mot åderbråck och venös insufficiens. En nackdel med de termala teknikerna är att de alla kräver tumescens, som ger en viss grad av obehag och smärta vid injektionerna. Nya tekniker och apparater som inte kräver tumescens har utvecklats. Flera av dessa används nu kliniskt, men långtidsresultat saknas. En annan metod är att använda ett medicinskt klister (cyanoakrylat), som klistrar ihop kärlväggarna. Det appliceras på liknande sätt som vid de termala teknikerna, via en perkutant införd kateter, och har den egenskapen att det inte fastnar i katetern. Det behövs ingen bedövning eller skum, och metoden är smärtfri, men i nuläget dyr [32]. Andra tekniker utövar en kombination av mekanisk och kemisk skada på venen. De använder sig av antingen en tunn roterande ståltråd [33] eller en kateter med utfällbara hakar [34] och ger en mekanisk intimaskada samtidigt som skleroserande lösning respektive skum sprutas in i venen via katetern. Sammanfattning Vi har således i dag ett batteri av moderna minimalinvasiva metoder för behandling av åderbråck och ytlig venös insufficiens. Mycket goda resultat, kort konvalescens, lägre recidivfrekvens samt färre biverkningar och komplikationer än tidigare uppnås med dessa metoder. Eftersom det inte finns någon universell behandling för all venös insufficiens bör dagens venspecialist behärska flera tekniker, inklusive vendiagnostik med duplexultraljud, för att kunna kombinera dessa för bästa individuella behandling och resultat. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Läs mer! Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D4R4 tion for non-healing leg ulcers: techniques and results. ANZ J Surg. 2004;74:34-9. V 16. Varicose veins in the legs: the diagnosis and management of varicose veins. NICE Clinical Guideline CG 168. London: National Institute of Health and Care Excellence; 2013. 19. Proebstle TM, Moehler T, Gul D, et al. Endovenous treatment of the great saphenous vein using a 1320 nm diode laser. Dermatol Surg. 2005;31:167883. 2ö. van den Bos R, Arends L, Kockaert M, et al. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg. 2009;49:230-9. 22. van den Bos RR, Malskat WSJ, De Maeseneer MGR, et al. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation versus steam ablation (LAST trial) for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2014;101:107783. 23. Proebstle TM, Alm J, Göckeritz O, et al. Three-year European follow-up of endovenous radiofrequency-powered segmental thermal ablation of the great saphenous vein with or without treatment of calf varicosities. J Vasc Surg. 2011;54(1):146-52. 24. Kabnick L. Complications of endovenous therapies: statistics and treatment. Vascular. 2006;14:31. 25. Pavlović M, Schuller- Petrović S, Pichot O, et al. Guidelines of the first international consensus conference on endovenous thermal ablation for varicose vein disease – ETAV consensus meeting 2012. Phlebology. 2015;30:257-73. 27. Parsi K. Interaction of detergent sclerosants with cell membranes. Phlebology. 2015;30: 30615. 28. Darvall KAL, Bate GR, Bradbury AW. Patient-reported outcomes 5-8 years after ultrasound-guided foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg. 2014;101:1098-104. 29. Rathbun S, Norris A, Morrison N, et al. Performance of endovenous foam sclerotherapy in the USA for the treatment of venous disorders: ACP/SVM/AVF/SIR quality improvement guidelines. Phlebology 2014;29(2):76-82. 31. Coleridge Smith P. Sclerotherapy and foam sclerotherapy for varicose veins. Phlebology. 2009;24:260-9. 32. Almeida J, Javier J, Mackay E, et al. Twoyear follow-up of first human use of cyanoacrylate adhesive for treatment of saphenous vein incompetence. Phlebology. 2015; 30:397404. 33. Elias S, Lam YL, Wittens CH. Mechanochemical ablation: status and results. Phlebology. 2013;28(Suppl 1):10-4. 5 Läkartidningen Volym 113 ORIGINALSTUDIE Svårt att söka och få hjälp för alkoholproblem YRKESVERKSAMMA, SOCIALT ETABLERADE FÖREDRAR INDIVIDUELL SAMTALSBEHANDLING OCH PRIVAT VÅRDGIVARE, VISAR ENKÄTSTUDIE Solveig E S Hausken, MSc Health Psychology, enheten för socialmedicin och epidemiologi (EPSO), Göteborgs universitet b solveig.hausken@ outlook.com Rickard Lönner, AT-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Claudia Fahlke, professor, leg psykolog, psykologiska institutionen Fredrik Spak, docent, överläkare, enheten för socialmedicin och epidemiologi (EPSO); de båda sistnämnda Göteborgs universitet; beroendekliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Det finns i dag både farmakologiska och psykosociala behandlingsformer med bevisad effekt på alkoholintaget hos individer med skadligt alkoholbruk och alkoholberoende [1]. Behandling ökar chansen för återhämtning från alkoholproblem [2], och det är att föredra att behandlingen inleds i ett tidigt skede [3]. Trots betydelsen av tidigt insatt behandling och att det finns effektiva behandlingsformer, visar flera undersökningar att bara en minoritet av dem som har problem med alkohol söker vård; så lite som 20 procent i flera studier [4, 5]. Flera av dem har en socialt etablerad livssituation (dvs bostad och arbete), och det är vanligt att de även har hög utbildning [2]. Tidigare studier har visat att den svenska beroendevården når dessa personer i liten utsträckning [6]. Få berättar spontant om sina svårigheter att hantera alkohol [7]. Negativa attityder till behandling och en övertygelse om att problemet blir bättre av sig självt utgör hinder för att söka vård [2, 8-10]. Dessutom undviker flera att söka professionell hjälp för att inte stämplas som »alkoholist« och förlora social status [11]. Många har också en föreställning om att alkoholbehandling måste innebära livslång nykterhet, antabusbehandling eller behandlingshem [7]. Patientpreferenser för olika behandlingar vid skadligt alkoholbruk och alkoholberoende är lite studerat, men enstaka tidigare svenska studier finns [9]. Syftena med föreliggande studie var att undersöka b behandlings-, vårdgivar- och yrkesgruppspreferenser b hinder för att söka vård vid alkoholproblem hos socialt etablerade individer boende i Göteborg eller dess kranskommuner b eventuella samband mellan vårdpreferenser och kön, utbildning, ålder och alkoholkonsumtion. Målpopulationen var människor med arbete. För att nå ut till många på ett enkelt och billigt sätt blev drygt 130 arbetsgivare informerade om undersökningen per brev eller mejl. Arbetsgivarna uppmanades att inbjuda sina medarbetare till undersökningen genom att sprida länken till den webbaserade enkäten. Arbetsgivarna valdes för att få variation i sociala bakgrundsvariabler. Undersökningen pågick från 14 oktober 2013 till 10 december 2013. Respondenterna fick gradera behandlings- och vårdgivarpreferenser genom att föreställa sig att de själva skulle få alkoholproblem (föredragen vård). Konsumtion mättes med AUDIT-C, dvs de tre första frågorna i AUDIT (Alcohol use disorders identification test) [12]. Uppfattningar om hinder för att söka vård vid alkoholproblem efterfrågades liksom personernas egna erfarenheter av tvekan inför att söka vård. Analys. Multivariat logistisk regressionsanalys ge- nomfördes för utfallsvariablerna behandlingspreferens, vårdgivarpreferens och yrkesgruppspreferens, med kön, utbildning, ålder och alkoholkonsumtion som exponeringsvariabler. Personer med grundskole- eller gymnasieutbildning kategoriserade vi som lågutbildade, medan vi ansåg att de med någon form av högskoleutbildning var högutbildade. Åldersgrupperna delades in utifrån medianåldern som var 48 år (yngre 21–48 år respektive äldre 49–78 år). Ojusterade oddskvoter och signifikans beräknades. Pearsons χ2-test användes för prövning av samband mellan variabler. Samtliga analyser gjordes i SPSS, version 19. RESULTAT Av de 307 svarande var 63 procent kvinnor och 37 pro- METOD En webbaserad enkät konstruerades med enkätverktyget Webropol. Den länkades till www.cera.gu.se och www.psy.gu.se, båda vid Göteborgs universitet. »… bara en minoritet av dem som har problem med alkohol söker vård; så lite som 20 procent i flera studier …« 1688 Läkartidningen #40 2016 HUVUDBUDSKAP b Tidig behandling av alkoholproblem är fördelaktig för individen såväl som samhället, och i dag finns det flera evidensbaserade behandlingar som har visat på god effekt. b Trots effektiva behandlingar undviker många att söka vård för sina alkoholproblem. Det gäller inte minst socialt etablerade personer med mindre allvarliga problem. Vården behöver bli bättre på att uppmärksamma och identifiera dessa personer och erbjuda dem vård. TABELL 1. Preferenser för behandling, vårdgivare och FIGUR 1. Behandlingspreferenser yrkeskategori (N = 307). Individuell samtalsbehandling, ≥6 besök Preferens Behandlingshem Behandling Stödgrupp Individuell samtalsbehandling, 1–5 besök Läkemedel Samtalsbehandling i grupp Självhjälpsprogram via internet Parbehandling, 1–5 besök Rådgivning per telefon Annan/vet ej Lågutbildade (n=62) 0 10 20 30 40 50 60 Procent FIGUR 2. Vårdgivarpreferenser Privat vårdgivare, t ex läkare eller psykolog Beroendeklinikens öppenvård Vårdcentral Respons Stadsmissionen Socialtjänsten 0 5 10 Procent 80 Yngre kvinnor (n=78) 70 Äldre kvinnor (n=69) 60 Yngre män (n=47) 50 Äldre män (n=42) 40 30 20 10 Läkare 8,9 b Stödgrupp 9,9 b Samtalsbehandling i grupp 3,0 b Läkemedel 6,3 b Självhjälpsprogram via internet 1,6 b Rådgivning per telefon 1,0 b Parbehandling, 1–5 besök <1,0 b Annan/vet Annan/ ej ca 10 b Privat vårdgivare, t ex läkare eller psykolog 24,3 b Beroendeklinikens öppenvård 15,1 b Företagshälsovård 10,2 b Nordhemskliniken 10,2 b Vårdcentral V 7,6 b Respons 6,9 b Stadsmissionen <2,0 b Socialtjänsten <1,0 ca 22 Sjuksköterska b Psykolog 52,8 b Läkare 21,4 b Sjuksköterska 4,0 b Socialsekreterare 2,0 15 20 25 30 35 Procent FIGUR 3. Föredragna yrkesgruppsalternativ Psykolog b Individuell samtalsbehandling, 1–5 besök Yrkesgrupp Nordhemskliniken 0 48,0 b Annan/vet Annan/ ej Företagshälsovård Yngre (n=120) b Individuell samtalsbehandling, ≥6 besök Vårdgivare Högutbildade (n=242) Äldre (n=114) Procent Socialsekreterare »Få berättar spontant om sina svårigheter att hantera alkohol …« cent män. Medelåldern var 46,5 år (21–78 år). 79 procent hade någon form av högskole- eller universitetsutbildning, medan 21 procent hade grundskole- eller gymnasieutbildning. Respondenternas genomsnittliga AUDIT-C-poäng var 3,40 (0–12 poäng). Behandlingspreferenser (Figur 1, Tabell 1). Individuell sam- talsbehandling med 6 eller fler samtalstillfällen föredrogs av nära hälften (48 procent) av respondenterna i den tänkta situationen med eget alkoholproblem. Behandlingsinsatser såsom stödgrupp, behandlingshem och kortare individuell samtalsbehandling med upp till 5 besök föredrogs vardera av knappt 10 procent. Mindre än en tiondel (6,3 procent) föredrog läkemedelsbehandling. De minst attraktiva behandlingsalternativen var själv samtalsbehandling i grupp, parbehandling och självhjälp via internet samt telefonrådgivning. Jämfört med lågutbildade var högutbildade signifikant mer intresserade av längre individuell samtalsbehandling (oddskvot 2,49; 95 procents konfidensintervall [95KI] 1,32–4,69) men mindre intresserade av behandlingshem (oddskvot 0,35; 95KI 0,14–0,86). Vårdgivarpreferenser (Figur 2, Tabell 1). Knappt en fjär- 1689 Läkartidningen Volym 113 ORIGINALSTUDIE dedel (24,3 procent) svarade att de föredrog privat vårdgivare, t ex privatpraktiserande läkare eller psykolog, om de själva skulle ha alkoholproblem. Beroendeklinikens öppenvård föredrogs av 15,1 procent, medan företagshälsovården och Nordhemskliniken föredrogs av 10,2 procent vardera. Färre än en tiondel svarade att de helst skulle vända sig till en vårdcentral (7,6 procent) eller till Respons alkoholrådgivning (6,9 procent). Nordhemskliniken ger vård åt personer med både mellansvåra och svåra alkoholproblem, både i öppen och sluten vård, för hela Göteborg. Respons drivs av Göteborgs kommun och ger öppen vård till personer med lättare och mellansvårt missbruk. Färre än 1 procent svarade att de föredrog Socialtjänsten. En femtedel svarade att de inte visste vart de helst skulle vända sig. Kvinnor värderade genomgående den hjälp som olika vårdgivare kan erbjuda som bättre än vad män gjorde. Skillnaden var signifikant (P < 0,05) avseende fem av vårdgivarna. Beroendeklinikens öppenvård och Nordhemskliniken uppfattades erbjuda bra hjälp av flest (58,6 procent respektive 54,3 procent), medan betydligt färre uppfattade att Socialtjänsten och vårdcentralerna kunde erbjuda bra hjälp (24,9 procent respektive 18,4 procent). Yrkesgruppspreferenser (Figur 3, Tabell 1). Drygt hälften (52,8 procent) svarade att de helst skulle vilja ha kontakt med en psykolog om de själva hade alkoholproblem, medan drygt en femtedel (21,4 procent) föredrog en läkare. Få svarade att de föredrog en sjuksköterska eller en socialsekreterare. Män ville i större utsträckning än kvinnor ha kontakt med läkare (oddskvot 2,64; 95KI 1,44–4,84) och i mindre utsträckning med psykolog (oddskvot 0,51; 95KI 0,30–0,86). Hinder för att söka vård. Endast 17,3 procent ansåg att det är lätt att i dag få hjälp för alkoholproblem. När respondenterna fick svara på vilken förklaring de trodde var vanligast till varför personer med alkoholproblem drar sig för att söka vård valde en majoritet (59,7 procent) alternativet »De anser att deras problem inte är så allvarligt att de behöver söka hjälp«. Alternativet »De skäms för att söka hjälp för sina alkoholvanor« valdes av 26,3 procent. 15 respondenter (ca 5 procent) svarade »ja« på frågan om de någon gång funderat på att söka råd eller hjälp för sina alkoholvanor men dragit sig för att göra det. Skam var den främsta orsaken till att de dragit sig för att söka vård. Andra förklaringar var vilja att lösa problemen själv, oro kring sekretess och okunskap om att effektiv behandling finns. DISKUSSION Av de 307 respondenterna var majoriteten både kvinnor och högutbildade. Detta är vanliga fynd vid enkätstudier. Majoritet föredrog individuell samtalsbehandling Närmare 60 procent av de tillfrågade svarade att de föredrog individuell samtalsbehandling om de själva skulle få alkoholproblem, och av dessa föredrog mer än 80 procent längre behandling framför kortare. Studier har dock visat att längre behandlingar inte är mer effektiva än kortare, förutsatt att patientens problem 1690 Läkartidningen #40 2016 inte är alltför allvarliga [13]. Sannolikt är denna kunskap inte spridd bland allmänheten, och vården bör förmedla den bättre. I linje med tidigare studier [14, 15] föredrogs behandlingar baserade på personlig kontakt framför telefon- och internetrådgivning, och det fanns en skepsis mot läkemedelsbehandling [1]. Det är möjligt att denna skepsis mot farmakologisk behandling beror på att allmänheten uppfattar att orsaken till alkohol- »Överraskande var däremot att bara 7,6 procent av de svarande skulle föredra att få vård via en vårdcentral …« problem är mer psykologisk än biologisk. Det kan exempelvis förklara resultatet att man föredrar psykologiskt inriktad behandling hos psykolog framför farmakologisk behandling hos läkare. Det skulle också kunna bero på att allmänheten är dåligt upplyst om de olika farmakologiska behandlingsmöjligheter som finns. Det mest välkända läkemedlet torde fortfarande vara antabus, som kräver total avhållsamhet från alkohol och som för flertalet nog väcker associationer till allvarliga alkoholproblem. Sjukvård hellre än socialtjänst Att sjukvårdsinstanser föredras framför socialtjänsten är känt sedan tidigare [9]. Överraskande var däremot att bara 7,6 procent av de svarande skulle föredra att få vård via en vårdcentral om de hade alkoholproblem. Med tanke på att vårdcentralerna utgör första linjens sjukvård i hälso- och sjukvårdsorganisationen är det förstås problematiskt om stora grupper i samhället uppfattar att vårdcentralerna är dåliga på att ta hand om alkoholproblem. Resultatet är något paradoxalt med tanke på att många vårdcentraler i dag har anställda psykologer och således torde kunna erbjuda just sådan behandling som flera deltagare efterfrågade. En annan möjlig slutsats är att det inte för allmänheten är känt vad vårdcentraler kan erbjuda vid problem med alkohol. Majoriteten föredrog privata vårdgivare, t ex privatpraktiserande läkare eller psykolog. Dessutom föredrog merparten av deltagarna vårdgivare som erbjuder individuell kontakt/uppföljning under behandlingen, vilket är i linje med tidigare studier [14, 15]. Det är möjligt att valet av privat vårdgivare inger en känsla av anonymitet. Flera hinder för att söka hjälp Majoriteten ansåg att det är svårt att få och söka hjälp för alkoholproblem. Flera hinder för att söka hjälp nämndes, både individuella och strukturella. Skam och stigman är fortfarande problem. Ökad öppenhet om alkoholproblem och ökad kännedom om hur vanligt ett sådant problem är kan eventuellt motverka stigmatisering. Att hinder i denna studie är annorlun- da än i en tidigare svensk studie [9] bör delvis kunna förklaras med olika svarsalternativ. Studiens styrkor och svagheter Studiens främsta styrka är att den undersöker ett bristfälligt studerat ämne. Studien ger indikationer om vilka behandlingar människor önskar och vilka vårdgivarkategorier de föredrar att träffa, men man måste vara försiktig med att dra alltför långtgående slutsatser. Intressant nog upprepar studien flera resultat från tidigare svenska studier. Den största begränsningen är att urvalet inte var obundet slumpmässigt och därmed inte statistiskt representativt för målpopulationen. Vidare var enkätfrågorna (frånsett AUDIT-C-frågorna) konstruerade för just denna studie och inte validerade. SLUTSATSER Utifrån ett folkhälsoperspektiv är det viktigt att vårdpersonal ökar sin kunskap om alkoholrelaterade problem och behandlingar och lär sig att tidigare uppmärksamma människor som har problem med alkohol, även dem med riskabel konsumtion och mindre REFERENSER 1. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-4-2. 2. Cohen E, Feinn R, Arias A, et al. Alcohol treatment utilization: findings from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Drug Alcohol Depend. 2007;86(2–3):214-21. 3. Timko C, Moos RH, Finney JW, et al. Long-term treatment careers and outcome previously treated alcoholics. J Stud Alcohol. 1999;60(4):43747. 4. Grant BF. Barriers to alcoholism treatment: reasons for not seeking treatment in a general population sample. J Stud Alcohol. 1997;58(4):36571. 5. Blomqvist J, Cunningham J, Wallander L, et al. Att förändra sina dryckesvanor – om olika mönster för förändring och om vad vården betyder. Stockholm: Stockholms universitet, samhällsvetenskapliga fakulteten, Centrum för socialvetenskaplig alkoholoch drogforskning (SoRAD); 2007. FoU-rapport 2007:6. 6. SOU 2011:35. Bättre insatser vid missbruk och beroende. Individen, kunskapen och ansvaret. Slutbetänkande av Missbruksutredningen. Stockholm: Socialdepartementet; 2011. p.81. W 7. Wåhlin S, Andréasson S. Behandling av alkoholberoende i primärvården kan ge goda resultat. 15-metoden – en strukturerad behandling anpassad efter patientens behov. Läkartidningen. 2015;112:DIIY. 8. Saunders SM, Zygowicz KM, D’Angelo BJ. Person-related and treatment-related barriers to alcohol treatment. J Subst Abuse Treat. 2006;30(3):261-70. 9. Andréasson S, Danielsson AK, Wallhed-Finn S. Preferences regarding treatment for alcohol problems. Alcohol Alcohol. 2013;48(6):694-9. 10. Cunningham JA, J Sobell LC, Sobell MB, et al. Barriers to treatment: why alcohol and drug abusers delay or never seek treatment. Addict Behav. 1993;18:347-53. 11. Schomerus G, Lucht M, Holzinger A, et al. The stigma of alcohol dependence compared with other mental disorders: a review of population studies. Alcohol Alcohol. 2010;46(2):105-12. 12. Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, et al. AUDIT. The Alcohol Use Disorders Identification Test. Guidelines for use in primary care. World Health Organization: Department of Mental health and Substance Dependence; 2001. 13. Kaner EF EF, Dickinson HO, Beyer FR, et al. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD004148. 14. Tucker JA, J Foushee HR, Simpson CA, et al. Increasing the appeal and utilization of services for alcohol and drug problems: what consumers and their social networks prefer. Int J Drug Policy. 2009;20(1):76-84. 15. Strickler GK, Reif S, Merric EL, et al. Substance abuse treatment preferences in an employed population. J Workplace Behav Health. 2012;(2):117-25. allvarliga problem. Strukturella hinder bör minskas genom t ex förbättrad information om var man kan söka hjälp och vilka behandlingsalternativ som finns. Stigmatiseringen av människor med skadligt alkoholbruk kan troligen minska genom fler diskussioner, på såväl personligt och professionellt som politiskt plan, och genom ökad öppenhet kring hur alkoholbruket ser ut i vårt samhälle. Minskad stigmatisering skulle också underlätta för vårdpersonal att bemöta frågor kring alkohol och på så sätt öka chansen att de som kan ha nytta av vård också söker den. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D6F3 Läs mer! Kommentaren sidan 1678 och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se Använd våra nya läkarutlåtanden! Assistansersättning Bilstöd Handikappersättning Sjukersättning V Vårdbidrag Du gör det tryggare och enklare för patienten. www.fk.se/lakarutlatande 1691 Läkartidningen Volym 113 UTBILDNING & FORSKNING Djup hjärnstimulering vid psykiska sjukdomar visar lovande resultat MEN BEHANDLINGEN ÄR FORTFARANDE EXPERIMENTELL Matilda Naesström, doktorand, ST-läkare, institutionen för klinisk vetenskap, enheten för psykiatri b matilda.naesstrom@ umu.se Patric Blomstedt, professor, överläkare, institutionen för farmakologi och klinisk neurovetenskap, enheten för klinisk neurovetenskap Owe Bodlund, docent, överläkare, institutionen för klinisk vetenskap, enheten för psykiatri; samtliga Umeå universitet Depression är en av de vanligaste psykiska sjukdomar- na, med en prevalens på cirka 5 procent [1]. Denna sjukdom är förenad med minskad livskvalitet och ett ofta svårt socialt handikapp. Dödligheten på grund av självmord vid svår depression uppskattas till runt 14 procent [2]. Många patienter med depression erhåller god effekt av sedvanliga behandlingar i form av läkemedel, psykoterapi och/eller elektrokonvulsiv behandling. Dock återstår en betydande andel patienter där dessa behandlingar har begränsad eller ingen effekt. En stor amerikansk studie har visat på begränsningarna med såväl farmakologisk behandling som kognitiv beteendeterapi vid mycket svåra depressioner [3-8]. Effekten av elektrokonvulsiv behandling vid svåra depressioner är väl dokumenterad, men risken för återfall är betydande [9-11]. Tvångssyndrom har en prevalens på cirka 2 procent [12]. Det är en kronisk sjukdom som kännetecknas av påträngande och ihållande tankar som genererar ångest. Detta resulterar i tvångshandlingar vars syfte är att lindra ångesten. Tvångssyndrom anses vara en av de mest handikappande psykiska sjukdomarna och är förknippad med ökad suicidrisk. De flesta patienter med tvångssyndrom erhåller symtomlindring av farmakologisk behandling och/eller kognitiv beteendeterapi. Dock drabbas uppskattningsvis 10 procent i denna grupp av svåra och terapiresistenta symtom [13, 14]. Sammanfattningsvis kan majoriteten av de patienter som lider av depression eller tvångssyndrom behandlas framgångsrikt med konventionella icke-invasiva metoder. Det återstår dock en grupp patienter med svåra symtom där sedvanlig behandling ger begränsad eller ingen symtomlindring. Mot denna bakgrund har djup hjärnstimulering, DBS, dykt upp som en möjlig behandling vid svåra och terapiresistenta symtom. Djup hjärnstimulering Stereotaktisk funktionell neurokirurgi med elektrisk stimulering av centrala kärnor och nervbanor i hjärnan har en lång historia som går tillbaka till mitten av 1900-talet [15]. Den moderna användningen av djup hjärnstimulering för kirurgisk behandling vid rörelsestörningar, såsom Parkinsons sjukdom, har expanderat kraftigt, och är i dag en etablerad behandlingsmetod. Nya indikationer för djup hjärnstimulering är under utvärdering och då även psykiska sjukdomar [16]. För närvarande finns det publicerade studier omfattande totalt cirka 200 patienter med depression och tvångssyndrom [14, 17-42]. När en patient bedömts som lämplig för djup hjärn1692 Läkartidningen #40 2016 stimulering monteras en stereotaktisk ram på patientens huvud och en magnetkameraundersökning av hjärnan utförs. Målområdet i hjärnan identifieras sedan på magnetkamerabilderna med hjälp av ett datoriserat navigationssystem, och en bana för elektroderna beräknas. Vid operationen görs ett eller två hudsnitt beroende om uni- eller bilaterala elektroder ska placeras. Därefter borras ett eller två hål på 14 millimeter i skallbenet. En båge med ett riktinstrument för att leda elektroderna fästs i den stereotaktiska ramen, och elektroden förs ned till målet i hjärnan. Elektroderna är ungefär 1,3 millimeter i diameter med fyra kontakter i yttersta änden, där själva stimuleringen sker. Efter att elektroderna har implanterats avlägsnas ramen från huvudet. En förlängningskabel som förbinder elektroderna med en neuropacemaker dras subkutant. Därefter placeras neuropacemakern under nyckelbenet i en subkutan ficka. Vårdtiden efter operation är vanligtvis mellan tre och fem dagar och styrs bland annat av den tid som krävs för att ställa in neuropacemakern [43]. Under programmeringen av neuropacemakern bestäms stimuleringsparametrarna: vilka kontakter som ska användas, spänning, amplitud och frekvens. Inställningarna är individuella för varje patient. Målet är att erhålla bästa möjliga symtomlindring, samtidigt som man vill undvika stimuleringsinducerade biverkningar. Vid rörelsestörningar kan effekterna av djup hjärnstimulering i de flesta fall ses redan vid programmeringen, och vanligen behövs endast ett fåtal HUVUDBUDSKAP b Djup hjärnstimulering är en etablerad behandling vid rörelsestörningar. b Djup hjärnstimulering har visat sig vara en säker metod, och endast smärre komplikationer har rapporterats. b Nya indikationer för djup hjärnstimulering undersöks, och bland dessa ett antal olika psykiska sjukdomar. b Resultaten av djup hjärnstimulering för svåra och terapiresistenta depressioner och tvångssyndrom har varit lovande. b Flera olika potentiella målområden för stimulering har presenterats, men det återstår att avgöra vilket eller vilka som är mest optimala. b Erfarenheterna av djup hjärnstimulering vid psykiatriska tillstånd är begränsade, och behandlingen är därför fortfarande experimentell och bör utföras av multidisciplinära team med gedigen erfarenhet av metoden. FIGUR 1. Djup hjärnstimulering vid psykiska sjukdomar Areaa subcallosa sub Främree capsula sula interna erna erna/ Capsula interna erna Accumbenskärnan enskärnan ärnan Sluts Slutstrimmans bäddk ddkärna Inferioraa ans ansa peduncularis duncularis Nucleus subthalamicus thalamicus Mediala framhjärnsbunten h Horisontellt tvärsnitt av hjärnan i nivå med tredje ventrikeln med vanliga mål för djup hjärnstimulering vid psykiatriska tillstånd. Den ungefärliga platsen för målpunkterna i area subcallosa, capsula interna, accumbenskärnan, slutstrimmans bäddkärna, inferiora ansa peduncularis, nucleus subthalamicus och mediala framhjärnsbunten är här markerade. justeringar månaderna efter operationen. Vid psykiska sjukdomar är programmeringen mer komplex på grund av minimala initiala effekter av stimuleringen och begränsade kunskaper om optimala stimuleringsparametrar. Den allvarligaste komplikationen som kan inträffa under själva operationen är intracerebrala blödningar. Större studier har uppskattat att risken för mindre intracerebrala blödningar är cirka 1–2 procent [43]. Implantatrelaterade komplikationer kan inträffa, men utgör oftast inte en hälsorisk. Stimuleringsinducerade biverkningar av metoden varierar beroende på målområdet och kan inkludera exempelvis ögonpåverkan, dysartri och parestesier. Det kan också nämnas att djup hjärnstimulering vid rörelsestörningar visat stimuleringsinducerade humör- och beteendeförändringar kopplade till det specifika målområdets icke-motoriska funktion [44]. Fördelen med djup hjärnstimulering i jämförelse med exempelvis kapsulotomi (där ett litet område bränns bort för att förhindra spridningen av den patologiska aktiviteten som orsakar symtomen) är att biverkningarna är reversibla. De kan elimineras genom att ändra stimuleringsparametrarna eller stänga av neuropacemakern. Djup hjärnstimulering vid psykiatriska tillstånd Den exakta verkningsmekanismen för djup hjärnstimulering vid psykiatriska tillstånd är inte helt klarlagd. Studier som undersöker metabola förändringar hos deprimerade patienter med djup hjärnstimulering i area subcallosa (område som är involverat vid emotionella och autonoma reaktioner) visade en signifikant minskning av aktivitet i detta område [18, 45]. Dessutom har även PET-studier under stimulering i accumbenskärnan (dopaminerg kärna som hjälper till att modulera nätverk involverade i emotionella och motivationsprocesser) visat en minskning av den metabola aktiviteten i area subcallosa [20]. Detta ger stöd till nuvarande teorier om att patologi i flera limbiska–kortikala bansystem ligger bakom depression, snarare än dysfunktion i ett specifikt »humörområde« [45, 46]. Flera olika målområden för djup hjärnstimulering utvärderas därför nu parallellt (Figur 1). De målområden som studerats vid depression inkluderar area subcallosa [18, 21-23], accumbenskärnan [20], inferiora ansa peduncularis [17], ventrala capsula interna/ventrala striatum [19], laterala habenulakärnan [47] och superolaterala delen av mediala framhjärnsbunten [24]. Inferiora ansa peduncularis sammanlänkar talamus med orbitofrontala kortex, och nätverket tros reglera emotionella och motivationsprocesser [48]. Ventrala capsula interna/ventrala striatum betecknar lokalisationen för förbindelsen av dessa två strukturer där ventrala striatum är en del av belöningssystemet [49]. Laterala habenualkärnan har i funktionella hjärnavbildningar kopplats till belöningssystemet, och då i synnerhet bearbetning av negativ förstärkning [50, 51]. Mediala framhjärnsbunten har sitt ursprung i de djupa lillhjärnskärnorna, för att sedan övergå till periakveduktal grå substans. Den sistnämnda regionen modulerar välbefinnande och smärtlindring genom utsöndring av endorfiner [52]. En översikt av de studier som utförts avseende djup hjärnstimulering vid svår och terapiresistent depression visar att cirka en tredjedel av patienterna uppnår remission [53]. Som vid depression förmodas patomekanismen vid tvångssyndrom vara relaterad till störningar i ett eller flera cerebrala nätverk snarare än ett isolerat område [16]. De nuvarande målen för tvångssyndrom har valts baserat på tidigare erfarenheter från lesionell kirurgi vid tvångssyndrom, samt från djup hjärnstimulering vid andra tillstånd [54]. De inkluderar accumbenskärnan [14, 32-36], ventrala capsula interna/ventrala striatum [26, 28], nucleus subthalamicus [40, 41], capsula interna [27, 29-31, 55] och slutstrimmans bäddkärna [42]. Nucleus subthalamicus innehåller glutaminer- »Även om djup hjärnstimulering kan inge hopp till många patienter med svårt tvångssyndrom eller depression är det viktigt att betona att det vid dessa tillstånd fortfarande är en experimentell behandling.« ga neuroner, och kärnan modulerar motoriska, kognitiva och känslomässiga reaktioner [56]. Slutstrimmans bäddkärna tros modulera reaktioner vid stress [57]. Capsula interna är ett unikt område där ett stort antal nätverk till och från hjärnbarken passerar. Således tillhandahåller capsula interna anslutning mellan platser som stöder flera olika funktioner [58]. I en översiktsstudie om tvångssyndrom leder djup hjärnstimulering till att cirka 1/3 av alla patienter förbättras från svårt till lindrigt tvångsyndrom eller uppnår remission, och 1/3 förbättras från svårt till måttligt tvångssyndrom [59]. 1693 Läkartidningen Volym 113 UTBILDNING & FORSKNING Vid Tourettes syndrom har flera studier beskrivit positiva effekter av djup hjärnstimulering i olika målområden med minskad frekvens och svårighetsgrad av tics. Stor variation i graden av effekt (mellan 30 och 90 procent) i olika målområden har rapporterats [60]. Kombinationen av centrala intralaminära kaudala synhögskärngruppen och dorsala inre talamuskärnan är det mest studerade målet [61-78]. Preliminärt lovande resultat av djup hjärnstimulering har rapporterats i mindre studier och fallrapporter vid anorexia nervosa [79, 80], alkoholberoende [81, 82], heroinberoende [83, 84] och autism med aggression och självskadebeteende [85]. Diskussion Djup hjärnstimulering är i dag en väletablerad behandling av rörelsestörningar, och tekniken prövas på ett ökande antal indikationer, inklusive psykiska sjukdomar. Djup hjärnstimulering har vid rörelsestörningar visat sig vara en säker metod med relativt få komplikationer av mer allvarlig karaktär. Fördelen med djup hjärnstimulering är reversibiliteten, vilket gör att biverkningar kan undvikas eller minskas med justering av stimuleringen. En behandling som i flera studier tycks erbjuda en halvering av symtomen hos patienter med svår och terapiresistent depression och tvångssyndrom är ett välkommet bidrag till den terapeutiska arsenalen. Intresset för djup hjärnstimulering vid dessa indikationer verkar vara stort att döma av antalet översiktsartiklar och liknande publikationer. Dock måste man ha i åtanke att det faktiska antalet patienter som opererats på dessa indikationer sedan den första publiceringen av Nuttin et al 2003 är begränsat till drygt 200 [55]. Med få undantag är dessa patienter inkluderade i små, icke-randomiserade studier som ofta är svåra att jämföra med varandra. De målområden som används i dessa studier utgör ytterligare en källa till oklarhet. Till exempel har målområdet i capsula interna varierat kraftigt över tiden. För närvarande rör sig studierna mot ett mer posteriort läge, mot slutstrimmans bäddkärna. Patienter som implanteras i accumbenskärnan verkar ha fått ingen eller liten effekt när de stimuleras i själva kär- REFERENSER 14. Denys D, Mantione M, Figee M, et al. Deep brain stimulation of the nucleus accumbens for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 2010;67:10618. 16. Sjöberg RL, Blomstedt P. The psychological neuroscience of depression: implications for understanding effects of deep brain stimulation. Scand J Psychol. 2011;52:411-9. 18. Lozano AM, Mayberg HS, Giacobbe P, et al. Subcallosal cingulate gyrus deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Biol Psychiatry. 2008;64:461-7. 19. Malone DA Jr, Dougherty DD, Rezai AR, et al. Deep 1694 Läkartidningen #40 2016 brain stimulation of the ventral capsule/ ventral striatum for treatment-resistant depression. Biol Psychiatry. 2009;65:267-75. 20. Bewernick BH, Hurlemann R, Matusch A, et al. Nucleus accumbens deep brain stimulation decreases ratings of depression and anxiety in treatment-resistant depression. Biol Psychiatry. 2010;67:110-6. 21. Holtzheimer PE, Kelley ME, Gross RE, et al. Subcallosal cingulate deep brain stimulation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression. Arch Gen Psychiatry. 2012;69:150-8. 22. Lozano AM, Giacobbe P, Hamani C, et al. A multicenter pilot study of subcallosal Läs mer! Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se cingulate area deep brain stimulation for treatment-resistant depression. J Neurosurg. 2012;116:315-22. 26. Greenberg BD, Gabriels LA, Malone DA Jr, et al. Deep brain stimulation of the ventral internal capsule/ventral striatum for obsessivecompulsive disorder: worldwide experience. Mol Psychiatry. 2010;15:64-79. 36. Huff W, Lenartz D, Schormann M, et al. Unilateral deep brain stimulation of the nucleus accumbens in patients with treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: Outcomes after one year. Clin Neurol Neurosurg. 2010;112:137-43. 40. Mallet L, Polosan M, Jaa- nan, men får effekten från stimulering av kontakter som finns i capsula interna. Därutöver finns det en överlappning mellan elektroder placerade i inferiora ansa peduncularis och slutstrimmans bäddkärna, och mellan slutstrimmans bäddkärna och capsula interna. När man utvärderar och jämför dessa studier är det därför inte tillräckligt att veta vad respektive grupp har valt att kalla sitt målområde, utan det måste också vara klarlagt vad de i själva verket stimulerar. Vidare har inte mindre än åtta olika målområden använts i studier för depression och tvångssyndrom. Förekomsten av olika målområden är i sig inte ett problem. Det är väl känt från rörelsestörningar att behandling för samma tillstånd kan riktas mot olika mål, och att samma mål kan användas för olika tillstånd. Det är i nuläget inte möjligt att fastslå det mest effektiva och säkraste målområdet. Vilket eller vilka mål som kommer att visa sig vara optimalt återstår att se. Även om djup hjärnstimulering kan inge hopp till många patienter med svårt tvångssyndrom eller depression är det viktigt att betona att det vid dessa tillstånd fortfarande är en experimentell behandling. Tvångssyndrom har erhållit godkännande i USA av Food and Drug Administration som ett »humanitärt undantag«, men kan inte betraktas som en etablerad terapi. Djup hjärnstimulering på psykiatriska indikationer bör därför endast utföras inom ramen för kliniska studier av erfarna multidisciplinära team. Sedan 2010 pågår vid psykiatriska kliniken och Neurocentrum vid Umeå universitetssjukhus en klinisk studie av djup hjärnstimulering vid svår depression, tvångssyndrom och generaliserat ångestsyndrom. Syftet är att få ökad kunskap om och erfarenhet av behandling av svåra och terapiresistenta symtom vid dessa diagnoser. Vår erfarenhet av studien är positiv, men det är uppenbart att detta är en resurskrävande patientgrupp där ett nära samarbete mellan psykiatrer, neurokirurger, psykiatrisjuksköterskor samt neuropsykologer är nödvändigt. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Patric Blomstedt är konsult för Medtronic och delägare i Mithridaticum AB. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DYHL fari N, et al. Subthalamic nucleus stimulation in severe obsessive-compulsive disorder. N Engl J Med. 2008;359:2121-34. 43. Blomstedt P, Hariz MI. Are complications less common in deep brain stimulation than in ablative procedures for movement disorders? Stereotact Funct Neurosurg. 2006;84:72-81. 44. Castrioto A, Lhommée E, Moro E, et al. Mood and behavioural effects of subthalamic stimulation in Parkinson’s disease. Lancet Neurol. 2014;13:287-305. 45. Mayberg HS, Lozano AM, Voon V, et al. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Neuron. 2005;45:651-60. 53. Blomstedt P, Sjöberg RL, Hansson M, et al. Deep brain stimulation in the treatment of depression. Acta Psychiatr Scand. 2011;123:4-11. 59. Blomstedt P, Sjöberg RL, Hansson M, et al. Deep brain stimulation in the treatment of obsessive-compulsive disorder. World Neurosurg. 2013;80:e245-53. 60. Fraint A, Pal G. Deep brain stimulation in Tourette’s syndrome. Front Neurol. 2015;6:170. 72. Porta M, Brambilla A, Cavanna AE, et al. Thalamic deep brain stimulation for treatment-refractory Tourette syndrome: two-year outcome. Neurology. 2009;73:1375-80. 73. Servello D, Porta M, Sassi M, et al. Deep brain stimulation in 18 patients with severe Gilles de la Tourette syndrome refractory to treatment: the surgery and stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008;79:136-42. 79. Lipsman N, Woodside DB, Giacobbe P, et al. Subcallosal cingulate deep brain stimulation for treatment-refractory anorexia nervosa: a phase 1 pilot trial. Lancet. 2013;381:1361-70. 81. Muller UJ, Sturm V, Voges J, et al. Successful treatment of chronic resistant alcoholism by deep brain stimulation of nucleus accumbens: first experience with three cases. Pharmacopsychiatry. 2009;42:288-91. Beställ Läkartidningens kunskapsböcker FÖRMAKSFLIMMER Cirka 40 procent av patienterna med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett allt större intresse bland kliniker och forskare har gjort att forskning och behandling utvecklas allt snabbare. DIABETES TYP 2 Allt fler människor i Sverige har typ 2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar till att ge en samlad bild av den senaste utvecklingen inom såväl diagnostik som behandling. KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM Intresset för KOL har ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas i primärvården, men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom. VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren. YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. Förlag AB Klipp ut och posta! JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER. ANTAL FÖRMAKSFLIMMER DIABETES TYP 2 VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM ÅNGESTSJUKDOMAR YRSEL Läkartidningen SVERIGE 220 kr 195 kr 230 kr 230 kr 230 kr 245 kr Namn Fakturaadress Postadress Leveransadress E-mailadress Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se Vid beställning över 50 ex, mejla din order till marknad@lakartidningen.se PORTO BETALT PORTPAYÉ LÄKARTIDNINGEN SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM arforbund lak e t .s e Bli me d du ock lem så! 8 av 1 e är red 0 läkare an me d. arforbundet .s lak Nyligen gick regeringen ut med att förslaget om höjd sjukpenningskostnad för arbetsgivarna dras tillbaka. Fokus har nu flyttats till det åtgärdsprogram som parterna gemensamt tagit fram. Ove Andersson på Läkarförbundet berättar mer om arbetet bakom förslaget. ☐☐☐ Förslag om hälsoväxling dras tillbaka antalet långtidssjukskrivningar lade socialförsäkringsminister Annika Strandhäll tidigare i år fram ett förslag om att arbetsgivare skulle få ta en ökad del av kostnaden för sjukskrivningar. Efter 91 dagars sjukskrivning skulle arbetsgivaren betala 25 procent av arbetstagarens sjukpenning. Syftet var att stärka arbetsgivarnas incitament för att få sjukskrivna arbetstagare tillbaka i arbete. Regeringen utsåg även medlare för att underlätta för parterna att föra dialog om vad parterna själva kan göra för att minska ohälsan och för att skapa friskare arbetsplatser. FÖR AT T FÅ NED 1696 Läkartidningen #40 2016 Förslag på åtgärdspaket Läkarförbundet menade att Regeringens förslag inte skulle nå sitt syfte. Tillsammans med SKL och övriga parter på kommunal sektor arbetade Läkarförbundet fram en avsiktsförklaring för friskare arbetsplatser och i slutet av augusti överlämnades den partsgemensamma avsiktsförklaringen med en rad åtgär åtgärder till regeringen. egeringen. Åtgärdspaketet omfattar 25 åtgärder inom nio olika områden. Strax därefter valde regeringen att dra tillbaka det hårt kritiserade förslaget om hälsoväxling, vilket uppskattades av Läkarförbundet och de övriga parter på arbetsmarknaden som undertecknat avsiktsförklaringen. Hej Ove Andersson, 2:a vice ordförande i Läkarförbundet På vilket sätt har Läkarförbundet varit delaktig i arbetet? Läkarförbundet är en av flera parter bakom åtgärdsförslaget. Fackens synpunkter har arbetats fram inom OFR, offentliganställdas förhandlingsråd, och vi har deltagit i arbetet som representanter för Läkarförbundet. Bland annat förde vi fram företagshälsovårdens viktiga roll liksom vikten av att insatser för rehabilitering kommer in tidigt under sjukskrivningen. Hälsoväxlingen skulle minska viljan att anställa personer med en sjukdomshistoria. Vad anser du om att regeringen dragit tillbaka förslaget om hälsoväxling till förmån för åtgärdspaketet? Det var klokt eftersom det inte var en lämplig typ av styrning. Läkarförbundets inställning är att det ska finnas positiva och tidiga incitament för att få arbetsgivaren att förebygga arbetsmiljörelaterad ohälsa. Att göra arbetsgivaren betalningsansvarig efter 91 dagar är ett sent incitament som skulle kunna få flera negativa effekter. Arbetsmarknaden skulle bli mer segregerad och viljan till att anställa personer med en sjukdomshistoria skulle minska. Vad anser du är viktigast att lyfta i åtgärdspaketet? Verksamhetsnära chefer bör få ökat ansvar i arbetsmiljöfrågor för att bättre kunna motverka ohälsa. Även företagshälsovårdens roll och betydelse på arbetsplatsen kring arbetsmiljöfrågor, både för individer och verksamhetschefer, bör stärkas. Hur ser arbetet framåt ut? Det handlar om att göra verklighet av punkterna i åtgärdsförklaringen som överlämnades till regeringen. Senast den 1 juli ska arbetet vara igångsatt. Under tiden har parterna avstämningsmöten gällande innehållet med socialförsäkringsminister Annika Strandhäll. Tror du att åtgärderna i paketet kommer att leda till minskade sjukskrivningstal? Fullföljs åtgärdspaketet betyder det att arbetsmiljöfrågor kommer att få en större betydelse framöver, men vi ska komma ihåg att detta endast är en del i arbetet för att få ner sjukskrivningstalen. Det finns fler orsaker till ökningen av sjukskrivningarna. Anmäl dig till e-faktura! Betala din medlemsavgift via e-faktura E-faktura är samma sak som en vanlig pappersavi fast den skickas elektroniskt till internetbanken istället för på papper hem i brevlådan. Du slipper bland annat fylla i OCR-nummer. På internetbanken är det enkelt att ansöka om e-faktura För att anmäla dig till e-faktura måste du ha en internetbank. Som mottagare ska du välja ”Läkarförbundet medlemsavgift”. Läs mer under nedanstående länk eller på din internetbank. www.e-faktura.com/ ➳vanliga-fragor Vid byte av bank vänd dig till din nya bank, så får du den hjälp du behöver. Vikarierade du som underläkare i somras? Etikdagen 2016 – tema kontinuitet DEN 25 OKTOBER arrangerar Läkarförbundet TID: och Läkaresällskapet en gemensam etikdag. Frågor som kommer diskuteras är bland annat: PLATS: Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm Kontinuitet i dagens vård – vad är problemet? Brist på kontinuitet – vad är läkarens ansvar? Är kontinuitet en politisk fråga? Kan relationen ibland vara till hinder? Hur förbättrar vi samverkan mellan primärvården och slutenvården? Fungerar kontinuitet i andra länder? Underlättar e-journaler kontinuiteten? 25 oktober, kl 10–16 Seminariet är kostnadsfritt. Följ länken för anmälan och fullständigt program: Då ska du svara på löneenkäten som Läkarförbundet i dagarna skickar ut till medlemmarna i Läkarförbundet Student. Förra året svarade nästan 450 medlemmar. Vi hoppas på ännu fler svar i år. Se till att vi har rätt mejladress till dig. Uppdatera genom att mejla till hampus.carlson@slf.se. Medlemsinformation från ➳www.slf.se/Kalendarium/ Etikdagen-2016 1697 Läkartidningen Volym 113 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr att utforma min AT, Växjö, Ljungby Valfrihet V Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Spec-läkare/BÖL/ÖL och ST-läkare, Karolinska Huddinge, Stockholm Underläkare, Akutmottagning, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg 16/10 6/10 39 39 ALLERGISJUKDOMAR Läkare till Allergicentrum, Linköping. 16/10 38 ALLMÄNMEDICIN Chef Chefs-och läkarjobb, Myrvikens hälsocentral, Myrviken Distriktsläkare, Älvsjö vårdcentral, Stockholm Leg läkare/ST-läkare allmänmed, Närhälsan, Götene vårdcentral 16/10 Specialist el ST-läkare i allmänmedicin, Slottsfjärdens läk mott, Kalmar 5/10 Spec-läkare & ST-läkare i allmänmedicin, Vibblaby HLM, Jakbosberg 31/10 Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM Spec-läkare för vikariat på vårdcentral, Norge Spec-läkare, Abrahamsbergs vårdcentral, Stockholm 23/10 Spec-läkare, allmänmed el gyn, Barnmorske-/Ungdomsmott, Skaraborg 23/10 Spec-läkare, Familjeläkargruppen Odenplan, Stockholm 21/10 Spec-läkare, Hemsjukv & Äldremottagn, Kvartersakuten Matteus, Sthlm 4/11 Spec-läkare, Huddinge akademiska vårdcentral, Huddinge 23/10 Spec-läkare, Närhälsan, Götene vårdcentral 25/10 Spec-läkare, Scandoc Spec-läkare/”Hemsjukvårdsläkare”, Närhälsan & VC, Töreboda, Gullspång ång 30/10 Spec-läkare/Distr läkare, Vårdcentralen Läkehjälpen Olofström Spec-läkare/Distriktsläkare, Tumba vårdcentral, Stockholm ST-läkare i allmänmedicin, Familjeläkarna, Saltsjöbaden, Husby och ch Bålsta 40 40 40 38 40 38 38 40 40 38 40 40 40 38 39 40 39 39 ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Anestesiolog Försvarsmakten, Mali Spec-läkare, An/Op/IVA, Östra, Sahlgrenska univ sjh Vårdenhetsöverläkare, An/Op/IVA, Sahlgrenska Univ sjh Överläkare, med smärtbeh profil, Skånes univ sjukvård, Malmö/Lund Överläkare/Spec-läkare, Anestesikliniken, Kullbergska sjh, Katrineholm 17 17/10 17 17/10 A AT-TJÄNSTER A i Värmland, Karlstad, Arvika, Torsby AT 5/10 A Landstinget Blekinge AT 5/10 A landstinget Dalarna, Avesta, Falun, Mora AT 5/10 A Landst Västernorrland, Sundsvall-Härnösand, Sollefteå, Örnsköldsvik 5/10 AT A Norrbottens läns landsting AT A Västerbottens läns landsting, Lycksele, Skellefteå, Umeå AT A Västra Götalandsregionen AT A Landstinget i Kalmar län, Västervik, Oskarshamn, Kalmar AT, 5/10 A AT-block, fyra st, Akademiska sjukhuset, Uppsala 5/10 A AT-block, pedagogiskt, Akademiska sjukhuset, Uppsala 5/10 A AT-block, tre st forskar-at, Akademiska sjukhuset, Uppsala 5/10 A AT-block, två st, Ålands centralsjukhus, Åland 5/10 A AT-läkare, Gävle och Hudiksvall 5/10 A AT-läkare, 5/10 22 st, fler specialiteter, Hallands sjh, Halmstad och Varberg A AT-läkare, 40 st, till sjukhusen & primärvården, Västmanland A Mälarsjh Eskilstuna, Nyköpings lasarett, Kullbergska sjh Katrineholm 5/10 AT, Forskar-AT, Norra sjukvårdsregionen Forskar-AT, Sunderby sjukhus, Luleå 19/10 Gör din AT i Norrtälje, Norrtälje Ny AT-struktur A 5/10 i Enköping, Enköping 1698 Läkartidningen #40 2016 40 40 40 38 39 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 40 38 38 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Spec-läk/Överläk, Allergimott, Drottn Silvias barn- & ungd sjh Spec-läkare, Närhälsan, Mölndal Överläkare/Spec-läkare Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås 38 31/10 7 7/10 11/10 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Barnpsykiater, Barn- & ungdomspsykiatrin,, Östersund Sektionschef BUP Sektion Sydväst, Stockholm Sektionschef, Överläkare, BUP Konsultenhet Sachsska & BUP Trauma, Stockholm BARN- OCH UNGDOMSSHEMATOLOGI OCH ONKOLOGI Overlege, barnekreft & blodsykdommer, Oslos univ sykehus, Norge 40 38 38 39 40 38 31/10 40 BEMANNINGS- & REKRYTERINGSFÖRETAG Allmänläkare, vikarierande till vårdcentraler, Norge 38 ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI Överläkare/Spec-läkare, Medicinkliniken, Hallands sjh, Halmstad 38 ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering i Reumatologi säljes, Sollentuna Centrum, Sthlm Ersättningsetablering psykiatri, Höganäs, Skåne Etableringsläkare, sjuk- & företagshälsovård, Västra Frölunda Gynekologmottagning överlåtes, Vällingby-Vinsta, Stockholm FORSKARTJÄNSTER Forskningsutrymme för Yngre kliniska forskare, Wallenbergs Centr, Lund 24/10 38 38 38 39 1/11 39 FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare Landstingshälsan, Kalmar Spec-läkare, Feelgood Företagshälsa, Sverige GERIATRIK Spec-läkare, Hemsjukvård & Äldremott, Kvarsakuten Matteus, Stockholm Underläkare, Akutmottagning, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg Överläk/Spec-läk, Geriatriska kliniken, Karaolinska Univ sjh, Stockholm Överläkare, tre st – Lungmed, Reumatolog, Geriatrik, Centralsjh, Karlstad Överläkare/Spec-läkare, Danderydsgeriatriken, Danderyds sjh, Sthlm 40 40 4/11 6/10 30/10 19/10 HANDKIRURGI Överläkare/Spec-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala 40 39 40 40 39 38 HUD- OCH KKÖNSSJUKDOMAR Överläkare/Spec-läkare, Hudkliniken, Södersjukhuset, Stockholm 16/10 39 INFEKTIONSSJUKDOMAR Overelge, virologi & infeksjonsimmunologi, Oslo univ sykehus, Norge 20/10 38 INTERNMEDICIN ST-läkare i medicin & Spec-läkare/Överläk, Sahlgrenska univ sjh, Gbg Underläkare, Akutmottagning, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg 5/10 6/10 38 39 KARDIOLOGI Spec-läkare/Överläkare Medicinklin, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn Överläkare/Spec-läkare, Medicinkliniken, Hallands sjh, Halmstad 39 38 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER 14/10 28/10 39 39 ST-TJÄNSTER Forskar-ST, Neuro, metabolism el respiratoriska sjd, Sahlgrenska, Gbg 31/10 Leg läkare/ST-läkare allmänmed, Närhälsan, Götene vårdcentral 16/10 Specialist el ST-läkare i allmänmedicin, Slottsfjärdens läk mott, Kalmar 5/10 Spec-läk/BÖL/ÖL och ST-läkare Akutklin, Karolinska Huddinge, Stockholm ckholm 16/10 Spec-läkare & ST-läkare i allmänmedicin, Vibblaby HLM, Jakobsberg 31/10 ST-block i Allmänpsykiatri, Psykiatri Sydväst, Stockholm 9/10 ST-läkare i allmänmedicin, Familjeläkarna, Saltsjöbaden, Husby och ch Bålsta ST-läkare i allmänmedicin, Östra VC, Löwenströmska sjh, Upplands Väsby 16/10 ST-läkare i klinisk fysiologi, Fysiologiska klin, Universitetssjh, Örebro 28/10 ST-läkare i medicin & Spec-läkare/Överläk, Sahlgrenska univ sjh, Gbg 5/10 ST-läkare till vårdcentralen, Flen ST-läkare, barn- & ungdomspsykiatri, Gävleborg 9/11 ST-läkare, BUP, Drottn Silvias barn- & ungd sjh 21/10 ST-läkare, Palliativ medicin, NU-sjukvården, Kirurgkliniken, Uddevalla 10/10 ST-läkare, psykiatri/rättspsykiatri 31/12 ST-läkare, Reumatologkliniken, Sörmland ST-läkare, till vårdcentralen, Malmköping ST-läkare, ÖNH, Hörsel- & balansenheten, Sahlgrenska univ sjh, Göteborg 5/10 39 40 38 39 40 38 39 38 38 38 38 38 40 39 40 39 38 38 VIKARIAT Leg läkare, lätt akutsjukvård, reserådgivning, vaccinering, Stockholm Spec-läk/BÖL/ÖL, Trauma-, Akut- & MSK-radiologi, Karolinska, Stockholm ckholm 5/10 39 39 ÖGONSJUKDOMAR Spec-läkare/Kataraktkirurg, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gbg 7 7/10 38 39 39 38 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Spec-läkare, Hörsel- & balansenheten, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg Överläkare/Spec-läkare, Västmanlands sjukhus, Västerås 5/10 5/10 6/11 38 38 40 12/10 39 39 38 40 39 RADIOLOGI Radiologer till Nuklearmedicin, Karolinska Universitetssjh, Stockholm 19/10 Röntgenläkare, teleradiologi, över 30 svenska sjukhus Spec-läk/BÖL/ÖL, Trauma-, Akut- & MSK-radiologi, Karolinska, Stockholm ckholm 5/10 Överläkare/spec-läkare, Mammografi, Bröstcentrum, Södersjh, Sthlm 39 38 39 38 REHABILITERINGSMEDICIN Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM Spec-läkare/Överläkare, Cancerrehabilitering, Lund/Malmö Överläkare, Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Jönköping 38 38 39 ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Forensisk Dokumentationsläkare Rättsmedicinalverket K Kvalitetschef Praktikertjänst 16/10 Ledare för framtidens hälso-& sjukvård, Karolinska Univ sjh, Solna, Sthlm Leg läkare, lätt akutsjukvård, reserådgivning, vaccinering, Stockholm Läkare Rent-a-Doctor Läkare Skandinavisk Hälsovård Läkare till SSIH, Mobil Äldre Akut, Gnesta Vårdcentral, Gnesta Med rådgivare, utveckling hälso- & sjukvård, Planeringsenh, Karlskrona f ST-läk, anestesi- & intensiv, Skånes univ sjv,, Malmö/Lund Sektionschef för Sektionschef BUP, Sektion Sydväst, Stockholm Sektionschef, Spec-läkare Primärvård och Psykiatri, Insp vård & omsorg (IVO) Spec-läkare, Dedicare Doctor, Sverige Spec-läkare, Scandoc Spec-läkare, öppna specialistvården i Kalmar län 39 39 40 39 40 38 39 39 38 40 39 40 38 39 ÖVRIGA TJÄNSTER Ledare för framtidens hälso-& sjukvård, Karolinska Univ sjh, Solna, Sthlm Läkare, Rent-a-Doctor Sektionschef, akut- & specvård, Sachsska barn- & ungdomssjh, Sthlm Specialist-tandläkare, Specialistkliniken för käkkirurgi, Göteborg Studierektor, de psykiatriska klinikerna i Östergötland V till Geriatrik - Medicin Södertälje sjukhus, Södertälje Verksamhetschef Verksamhetschef, Barn- & ungdomskliniken, Blekingesjukhuset V Verksamhetschef, Operations- och intensivvårdskliniken, Eksjö V Verksamhetschef, Vårdcentralen Kungsgatan 40 40 38 39 39 40 39 39 38 KIRURGI Överläkare, kirurgkliniken, Örnsköldsvik Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 5/10 40 38 KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI Overlege, Virologi & infeksjonsimmunologi, Oslo univ sykehus, Norge 16/10 38 KLINISK NEUROFYSIOLOGI Överläkare, Neurokliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 19/10 39 KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Grundutb (KBT) + Psykoter progr (KBT), Inst Kognitiv Psykoterapi, Sthlm Kognitiv relationell psykoterapiutbildning, Ersta Sköndal högskola, Sthlm Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet Ny akut-sajt Psykoterapiprogrammet (nya), Göteborgs Universitet , Göteborg 15/12 ST-konferens 18-20 januari, Expanding Minds STP 2017, Stockholm 38 40 38 38 38 40 LUNGSJUKDOMAR Överläkare, tre st – Lungmed, Reumatolog, Geriatrik, Centralsjh, Karlstad 40 NEUROLOGI Överläkare/Spec-läkare, Medicinkliniken, Hallands sjh, Halmstad 38 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Läkarchef Kvinnokliniken, Hallands sjukhus, Varberg Spec-läkare, allmänmed el gyn, Barnmorske-/Ungdomsmott, Skaraborg 23/10 Spec-läkare/Överläkare, Liljeholmens vårdcentral, Stockholm 5/10 OR ORTOPEDI Ryggkirurg, Ortopedkliniken, Uddevalla sjukhus, Uddevalla Spec-läkare, Barntraumateamet, Drottn Silvias Barn-& Ungd sjh, Gbg Spec-läkare, SportsMed, Carlanderska sjukhuset, Göteborg PSYKIATRI Beroendeläkare, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Chef Chefsöverläkare med utvecklingsfokus, Psykiatri Södra, Stockholm Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM Spec-läkare till avd 24 beroendepsykiatrisk heldygnsvård, Varberg Spec-läkare/Överläkare, Neuropsykiatriska teamet, Sahlgrenska, Gbg 24/10 16/10 12/10 REUMATOLOGI Överläkare, tre st – Lungmed, Reumatolog, Geriatrik, Centralsjh, Karlstad RÄTTSMEDICIN Läkare, Institut for Retsmedicin, Aarhus Universitet, Danmark 40 1/5 -17 -17 SK SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare, elevhälsan, Lidingö stad, Stockholm STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Forskningsanslag, Stiftelsen Apotekare Hedbergs fond 40 40 38 38 38 15/11 Projektbidrag, belöna räddning av andras liv, Carnegiestiftelsen Stipendium, kirurgisk forskning, Norrlands nation i Uppsala 11/11 31/10 30/10 16/10 39 1699 Läkartidningen Volym 113 2017 års ST-konferens 18-20 januari! Expanding Minds STP 2017 WsLJkiaƚri fƂr fraŵƟĚen ŵeĚ ďůa ŚrisƚoƉŚer 'iůůďerŐ anuƚa tasserŵan ůara 'uŵƉerƚ hůůakarin ELJďerŐ Θ WeĚer jƂrůinŐ Der inforŵaƟon oĐŚ ƉroŐraŵ Įnns Ɖå ǀår ŚeŵsiĚa sƚƉsLJkiaƚrise SVERIGE BEHÖVER DIG SOM ÄR ANESTESIOLOG. ÄVEN I MALI . Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt. Som anestesiolog i Mali arbetar du brett med fokus på trauma. Du finns nära våra soldater i fält eller är en viktig del i ett av våra OP-lag på en camp. Under 8 veckor i Mali utvecklas du både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en viktig insats. Det finns stor möjlighet att själv påverka när du åker ner. Frågor? Maila oss på medicinalrekrytering@mil.se Välkommen att läsa mer och söka tjänsten på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/ Foto: Alexander Gustavsson/Försvarsmakten 1700 Läkartidningen #40 2016 Vill du leda framtidens hälso- och sjukvård? Karolinska Universitetssjukhuset har påbörjat en omvälvande förändringsresa. Vi ska mäta oss med de bästa i världen i allt från medicinska resultat till patienternas upplevelse av vården. Under 2016 inför vi en ny tematisk organisation där vi arbetar i interdisciplinära team runt patienten. Vi öppnar också vårt nybyggda universitetssjukhus i Solna, som blir ett nav för vård, forskning och utbildning. Vill du vara med och bygga för framtiden och utveckla din egen kompetens? Kan du inspirera och skapa delaktighet? Läs mer om vår förändringsresa och vilka ledare vi söker på karolinska.se/framtida-karolinska Karolinska Universitetssjukhuset är ett av Europas främsta, med ett särskilt ansvar för hög specialiserad vård och en betydande roll i utvecklingen av framtidens hälso- och sjukvård. Tillsammans med Karolinska Institutet bedriver vi världsledande forskning och utbildning. 1701 Läkartidningen Volym 113 Specialistläkare – vi behöver dig! Just nu har vi många spännande uppdrag i hela Sverige. Hos oss får du alltid en kontaktperson efter din specialitet. Vi hjälper dig att lägga ditt vardagspussel och erbjuder dig god lön, flexibla arbetstider och kollektivavtal. Kontakta oss idag så berättar vi mer! Ring 08-555 656 10. Mejla doctor@dedicare.se dedicare.se/doctor Vill du utforska Norrbotten? Välkommen att lämna din ansökan till Forskar-AT senaste den 19 oktober. Den kliniska tjänstgöringen sker vid Sunderby sjukhus i Luleå. Läs mer på nll.se/forskar-at Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården ÖVERLÄKARE/ SPECIALISTLÄKARE till Geriatriska kliniken/ ”Tema Åldrande” Vill du arbeta med helheten kring en skör eller äldre patient? Vill du arbeta i en akademisk miljö på ett universitetssjukhus? Vill du vara med och utveckla och bygga vår nya organisation ”Tema Åldrande” med oss? För närmare information, kontakta Daas Sater tel: 08-585 864 96 Ref-nr: K-16-82883 Välkommen med din ansökan senast 2016-10-30 Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb 1702 Läkartidningen #40 2016 Specialist i Allmänmedicin eller Geriatrik Kvartersakuten Matteus är en stabil, välfungerande familjeläkarmottagning vid Odenplan i Stockholm Vi söker en specialist i allmänmedicin eller geriatrik för att ta hand om vår Hemsjukvård och vår Äldremottagning. Deltid möjlig. Landstinget Västernorrland söker överläkare Välkommen att kontakta familjeläkare Magnus Ellergård; magnus.ellergard@kvam.nu, 070-454 78 84 eller verksamhetschef, familjeläkare Olga Anikina Redmo; olga.anikina@kvam.nu, 070-453 68 77 (åter 21 oktober) Sista ansökningsdag 4 november 2016 tll Kirurgi i Örnsköldsvik Läs mer och ansök på www.lvn.se/jobb www.kvam.nu www.lvn.se Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Just nu söker vi: Specialistläkare Specialister i allmänmedicin Sahlgrenska Universitetssjukhuset, An/Op/IVA Östra Närhälsan Götene vårdcentral Ref.nr: 2016/5620 Sista ansökningsdag: 2016-10-17 Ref.nr: 2016/5585 Sista ansökningsdag: 2016-10-25 Vårdenhetsöverläkare Legitimerad läkare/ST Sahlgrenska Universitetssjukhuset, An/Op/IVA Östra/Operation 2 Närhälsan Götene vårdcentral Ref.nr: 2016/5588 Sista ansökningsdag: 2016-10-16 Ref.nr: 2016/5619 Sista ansökningsdag: 2016-10-17 Specialist i allmänmedicin eller gynekologi Närhälsan Barnmorskemottagningar/Ungdomsmottagningar i Skaraborg Olle Fridholm, ST-läkare inom barnmedicin, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. Ref.nr: 2016/5582 Sista ansökningsdag: 2016-10-23 Specialistläkare/Överläkare Drottning Silvias barn-och ungdomssjukhus, Barnmedicin, Allergimottagning Ref.nr: 2016/5527 Sista ansökningsdag: 2016-10-31 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb 1703 Läkartidningen Volym 113 LEG LÄKARE sökes till Stockholm på heltid för minst sex månaders vikariat med eventuell förlängning. Tjänsten omfattar lätt akut sjukvård samt reserådgivning och vaccinering av vuxna och barn. Intresserad? Vänligen kontakta dr Ridha Hadfi; mejla ridha.hadfi@htlp.se, eller ring 0739-224248 Vi är Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Kliniken växer – just nu söker vi: ST-läkare till BUP Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus Ref.nr: 2016/5603 Sista ansökningsdag: 2016-10-21 Upplysningar: Sektionschef/chefsöverläkare Suzanne Ågård 0703-981684 Suzanne.agard@vgregion.se Välkommen till vår ST-läkargrupp! Facklig företrädare Läkarförbundet Jörgen Vennsten 0700-822388 Jorgen.vennsten@vgregion.se ST-läkare Amanda Ljungqvist 0700-824066 Amanda.ljungqvist@vgregion.se Välkommen med din ansökan! Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb VI SÖKER TRE Studierektor inom psykiatri Ett spännande uppdrag inom psykiatrin för långsiktighet och utveckling! De psykiatriska klinikerna i Östergötland söker nu en engagerad och positiv studierektor med stort intresse för utbildnings och utvecklingsfrågor. Vi är i en fas av utveckling och har en stark koppling till såväl universitet som forskning. Välkommen med din ansökan senast den 31 oktober 2016. ÖVERLÄKARE TILL LUNGMEDICIN, REUMATOLOGEN OCH GERIATRIKSEKTIONEN, CENTRALSJUKHUSET I KARLSTAD VI SÖKER DIG SOM är specialistläkare alternativt överläkare. KONTAKTA GÄRNA verksamhetschef medicinkliniken Bengt Norberg, tfn 072-745 16 72. Läs mer om tjänsterna på www.liv.se/jobb LANDSTINGET I VÄRMLAND erbjuder hälso- och sjukvård och tandvård av högsta kvalitet. Tillsammans med våra patienter stärker vi folkhälsan och utvecklar vården så att den kan bidra till en livskvalitet i världsklass i Värmland. regionostergotland.se/jobb 1704 Läkartidningen #40 2016 www.slso.sll.se Företagsläkare Specialistläkare i allmänmedicin Landstingshälsan i Kalmar Läs mer och ansšk pŒ Ltkalmar.se/lediga-jobb till Huddinge akademiska vŒrdcentral Vill du arbeta i en kreativ miljö med trevliga och kompetenta arbetskamrater? Vill du ha goda möjligheter för forskning och kompetensutveckling? Då är detta ett jobb för dig! Vårdcentralen är belägen i det trevliga Huddinge centrum och betjänar en befolkning på ca 27 000 personer. Befolkning utgörs av personer i alla åldrar. Stabilt område med blandad bebyggelse, landsbygd, villor och hyreshus. Bra kommunikationer för dig som vill utnyttja allmänna kommunikationsmedel. På vårdcentralen finns husläkarmottagning, hemsjukvård, barnavårdcentral, psykosocialenhet, laboratorium, fotsjukvård, röntgen och närakut. Läs gärna mer på www.huddingevardcentral.se Vi erbjuder dig en trevlig och stimulerande arbetsmiljö, flextid, möjlighet till en patientfri dag för kompetensutveckling, friskvård mm. Arbetsuppgifter: Alla förekommande arbetsuppgifter för en distriktsläkare. Vi arbetar aktivt med att utveckla verksamheten och söker dig som är intresserad av att bidra med nya tankar och idéer. Anställningsform: Tillsvidareanställning. Hälsokontroll tillämpas innan anställning. Kvalifikationer: Specialistläkare i allmänmedicin. Huddinge vårdcentral har fått ett uppdrag att verka som en akademisk vårdcentral så därför söker vi gärna läkare som har ett stort intresse för FOU-frågor och gärna sådana som redan har dokumenterade forskningsmeriter. Då en av våra läkare gått i pension söker vi SPECIALIST I ALLMÄNMEDICIN & ST-LÄKARE Välkommen att skicka in din ansökan senast 31 oktober på vibblaby.se/rekrytering Vid frågor om tjänsterna kontakta verksamhetschef Ingegärd Lagerbäck på telefon 08 584 304 50. Vibblaby husläkarmottagning ligger fem minuter från Jakobsbergs station. Mottagningen har 6 500 listade patienter. Här jobbar 15 anställda, varav tre är specialister i allmänmedicin och en är ST-läkare. Personliga egenskaper: Att du är noggrann och har servicekänsla är en självklarhet. Vi lägger stor vikt vid samarbetsförmåga och personlig lämplighet. Information om tjänsten lämnas av: Verksamhetschef Leon Sylverberg tel:073-914 51 92, epost: leon.sylverberg@sll.se Fackliga företrädare: SLSOs Läkarföreningens representant Suzana Turkalj Pavlakovic, tel:073-923 48 20. Välkommen med din ansökan via webben: www.jobb.sll.se/slso-16-55008 senast 2016-10-30. region halland söker Läkarchef till Kvinnokliniken, Hallands sjukhus, Varberg Vi söker dig som är specialist i gynekologi och obstetrik. Du är intresserad av att leda och samarbeta och skall ansvara för en fantastisk läkargrupp. Specialistläkare Stöd vårt arbete, rädda skogen och dess liv! Bli medlem eller skänk en gåva! www.naturskyddsforeningen.se Telefon: 08-702 65 00 till avd. 24, beroendepsykiatrisk heldygnsvård, Varberg Vi söker dig som är legitimerad läkare med specialistkompetens i psykiatri. Du ska vara intresserad av att arbeta med utvecklingsfrågor och ha ett brett psykiatriskt intresse. Våra olika tjänster hittar du på www.regionhalland.se/jobb Välkommen med din ansökan! 1705 Läkartidningen Volym 113 Vissa läkare sitter inte i möten! Är du också intresserad av att påverka dina arbetstider, förändra dina arbetsuppgifter och samtidigt öka dina chanser till en bättre ekonomi. Du har möjlighet att förbättra din livskvalité. Välkommen till oss på Rent-A-Doctor AB, landets första och än i dag ledande aktör inom läkarbemanning. Ring oss på 08-54 58 50 50 eller läs mer och lämna en intresseanmälan på: www.rentadoctor.se. Förebyggande hälsoarbete. Självständigt med starkt nätverk i ryggen. Overlege Seksjon for barnekreft og blodsykdommer, Barnemedisinsk avdeling Vi søker overlege for 100% fast stilling, med tiltredelse 01.11.16. Det ønskes kompetanse innen nevroonkologi, eventuelt også barnenevrologi. Arbeidsoppgaver: •Postarbeid •Poliklinikk •Ansvar for å legge opp og drifte Avansert hjemmesykehus tilbud til barn med kreft og blodsykdommer. Ref.nr. 3162459743 Søknadsfrist: 31.10.2016 frantz.no Kontaktinfo: Anne Grete Bechensteen, overlege, tlf. 23 07 27 22, angbec@ous-hf.no Har du specialistkompetensen företagsläkare? Vill du arbeta långsiktigt och förebyggande med hälsa, i tvärvetenskapliga team i en dynamisk och stimulerande miljö? Hos oss arbetar du med hälsofrågor i ett större perspektiv, och får möjlighet att komma in i ett tidigt skede. Välkommen till Feelgood! For fullstendig annonse se: www.oslo-universitetssykehus.no Oslo universitetssykehus er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, regionssykehus for innbyggere i Helse Sør-Øst og har en rekke nasjonale funksjoner. Sykehuset er landets største med over 20 000 ansatte og har et budsjett på 20 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus står for størstedelen av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge. 1706 Läkartidningen #40 2016 Läs mer www.feelgood.se, under Jobba hos oss med specialistexamen i allmänmedicin Läkehjälpen Olofström – en modern vårdcentral i centrala Olofström som startades 2010. Vi är 13 anställda varav två läkarspecialister, samt distriktssköterska, sjukgymnast och psykoterapeut. Vi har specialinriktade mottagningar för diabetes, astma/KOL och BHV. Vårdcentralen finns i välutrustade fina lokaler på 660 kvm. Öron-Näsa-Halskliniken Ö on-Näsa-Halskliniken Västmanlands anlands sjukhus, Västerås Refnr: 20160638 8 Distriktsläkare/Leg läkare Överläkare/ verläkare/ Specialistläkare? cialistläkare? Vi söker dig som är specialist i allmänmedicin eller legitimerad läkare med specialistexamen i allmänmedicin. Tjänsten är på heltid. Då är det kanske dig vi söker. Lär känna nna oss och ansök på www.ltv.se/jobb senast enast 6 november För info kontakta verksamhetschef Petru Sandru, tel 0454-33769. Ansök med CV och personligt brev till: Läkehjälpen Olofström AB, Petru Sandru, Jämshögsvägen 1, 293 34 Olofström ELLER petru.sandru@lakehjalpen.eu (med ämnesraden ”Allmänläkare”) Välkommen kommen till en arbetsplats där du är mitt i livet och samhället. Och h gör skillnad varje dag. På riktigt. UTMANANDE chefs- och lŠkarjobb inkl. utveckling* www.slso.sll.se Distriktsläkare till Älvsjö vårdcentral Brinner du för utveckling och att inspirera människor mot gemensamma mål? Drivs och lockas du av utmaningar och förändringsarbete? Då är du den vi söker! På Myrvikens hälsocentral arbetar vi som ett team och som distriktsläkare möter du patienter i alla åldrar – från BVC till äldrevård – vilket ger dig en spännande bredd i jobbet! * Vi tar din utveckling på allvar och vill få ditt livspussel att fungera. Kombinera kliniskt jobb med kvalificerat chefsarbete. Välkommen till Älvsjö vårdcentral, en medelstor/större väletablerad vårdcentral med kompetenta, engagerade och trevliga medarbetare. Vi erbjuder hög kompetens och ett professionellt bemötande. Vi har också ett gott och väletablerat samarbete med ett flertal specialistmottagningar i vår närhet. Totalt är vi 55 medarbetare och har ca 18 000 listade patienter i alla åldrar. Kontakta gärna verksamhetschef Masaud Sayed för ytterligare information, tel. 0701-655 570. Representant för SLSOs läkarförening, Suzana Turkalj Pavlakovic, träffas på tel. 070-737 38 56. För ytterligare information och ansökan: www.jobb.sll.se/slso, ref.nr SLSO-16-55006 Läs mer på www.regionjh.se/jobb 1707 Läkartidningen Volym 113 BUP Sektion Sydväst söker Sektionschef Se hela annonsen och sök jobbet här: www.bup.se/lediga-jobb Uppdragsutbildning för yrkesverksamma Kognitiv relationell psykoterapiutbildning 45 högskolepoäng (Steg 1) www.esh.se/uppdrag • 08-555 051 19 Vi söker Verksamhetschef till Geriatrik-Medicin Vill du arbeta med tillsyn? IVO söker specialistläkare för tillsyn inom: Primärvård Psykiatri Inspektionen för vård och omsorgs uppdrag är att genom tillsyn och tillståndsprövning bidra till en vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Har du frågor? Kontakta HR-specialist Petra Fredriksson, tel 010-788 54 51. Läs mer om tjänsterna och hur du ansöker på www.ivo.se ST-läkare, psykiatri/ rättspsykiatri Är du intresserad av psykiatri och rättspsykiatri, då är denna ST-tjänst ett utmärkt val för dig. Grip chansen och var med från början på vår spännande resa då vi bygger landets modernaste och vackraste rättspsykiatriska klinik för högspecialiserad vård. Ett nytt sjukhus växer fram och nästa år börjar inflyttning för etapp 1. Välkommen med din ansökan senast den 31 december 2016. regionostergotland.se/jobb 1708 Läkartidningen #40 2016 För mer information och ansökan online www.sodertaljesjukhus.se/jobba-studera-har Sista ansökningsdag 2016-10-30 Ref nr STS-16-60020 Abrahamsbergs vŒrdcentral sšker Specialist i allmänmedicin Upplysningar lämnas av: Verksamhetschef Britt-Marie Carlsson, 070-484 40 71 SLSO:s läkarförening: Suzana Tukalj Pavlakovic, 073-923 48 20 Läs mer/ansök: www.jobb.sll.se/SLSO-16-55015 Sista ansökningsdag är 16-10-23 Etableringar och šverlŒtelser GYNEKOLOGMOTTAGNING ÖVERLÅTES VÄLLINGBY-VINSTA Lokaler godkända för vårdval med plats för två läkare. För mer information kontakta Dr Karin Etzler; karin.etzler@telia.com eller tfn 08-890076 Mindre klinik i Västra Frölunda söker etableringsläkare. Vi arbetar med sjuk- och företagshälsovård och erbjuder utrustat läkarrum, personal och full service. Majsan Boman 0706-117039, majsan.boman@slottsbergskliniken.com Ersättningsetablering i Reumatologi säljes Belägen i Höganäs, men kan bedrivas på valfri ort i Skåne. Överta väletablerad mottagning i egen lokal i Sollentuna Centrum. Enda taxeanslutna Reumatologmottagningen i Norrort – mellan Stockholm och Uppsala. Annons: www.opic.com/upphandlingar Info: Johann Lüning tel: 0707-797613, mail: reumatolog@luning.se Info: info@drklas.se Sista ansökningsdag till Stockholms Läns Landsting: 24/10 2016 lak Ersättningsetablering psykiatri bundet.se for ar edlem Bli m kså! c o du läkare lak 10 ed. 8 av dan m är re bundet.se for ar När tänkte du på dig själv senast? – Vi tänker på dig under hela din karriär – Det stöd och den information jag behövde kring hur läkaryrket fungerar i Sverige finns hos Läkarförbundet, så det var naturligt att gå med. Läs mer om alla fördelar du har som medlem på lakarforbundet.se/blimedlem Heba Shemais, överläkare vid VO Anestesi och Intensivvård på Södersjukhuset i Stockholm Som medlem i Läkarförbundet får du den hjälp och det stöd du behöver, under hela din yrkeskarriär. Vi jobbar för att våra medlemmar ska få bättre arbetsvillkor, löner och utvecklingsmöjligheter. Så att du kan koncentrera dig på ditt livsviktiga jobb. Tel 08-790 33 00, info@slf.se 1709 Läkartidningen Volym 113 KULTUR Den franske 1800-talspoeten Charles Baudelaire var för somliga en stor diktare, för andra en hädare, rumlare, rebell och pornograf. Han dog 46 år gammal i slutstadiet av den syfilis som anses ha påverkat även hans diktning. Beroendeläkaren Lars Sjöstrand berättar om ett tragiskt men uppmärksammat människoöde. Baudelaires drogbruk och syfilis speglades i hans diktning C harles Baudelaire avled 46 år gammal den 31 augusti 1867 i slutstadiet av neurosyfilis. Vid dödsbädden vakade hans mor. Hon hade tillkallat en präst så att sonen enligt katolsk sed undfick den sista smörjelsen inför slutet. För många var han emellertid en hädare och pornograf; för andra däremot en stor diktare. Baudelaire föddes i Paris den 9 april 1821. Hans far var prästutbildad, men i franska revolutionens antiklerikala spår hade han avsagt sig sitt prästämbete; i stället gjorde han karriär som lärare och ämbetsman. När Baudelaire var fem år dog fadern. Ett år därefter gifte modern om sig med en officer, Jacques Aupick, som också han hade den sociala rörlighet som revolutionen initierade att tacka för sin karriär. Han anpassade sig till Frankrikes alltmer auktoritära utveckling, blev general och framträdande ämbetsman. För Baudelaire, som var mycket modersbunden, spelade styvfadern rollen som ont ge- 1710 Läkartidningen #40 2016 nius genom sitt inflytande över modern, och som en representant för överheten. Redan som gymnasist visade Baudelaire prov på en konfliktskapande integritet, något som kulminerade när han som 18-åring alldeles före studentexamen vägrade lämna ifrån sig ett brev, som han fått av en kamrat under en lektion; i stället svalde han brevet. Vad som stod i det vet man inte, men man har antagit att kamraten gett förtroenden om sin homosexuella läggning. För Baudelaire blev konsekvensen att han relegerades från internatskolan Louis-le-Grand. Sin examen fick han i stället som extraelev vid ett annat gymnasium. Av juridikstudierna, som modern och styvfadern hoppats på, blev det inget. Baudelaires håg stod till poesin och ett utsvävande liv i Paris bohemkvarter. För att få honom på andra banor sattes han på styvfaderns initiativ i april 1841 på ett segelfartyg med destination Calcutta. Längre än till ön Réunion i Indiska oceanen kom han dock inte. Baudelaire vägrade att Charles Baudelaire målad av Gustave Courbet (1848). Baudelaires håg stod till poesin och ett utsvävande liv i Paris bohemkvarter. »Les fleurs du mal«, eller »Det ondas blommor«, räknas som en milstolpe i den lyriska modernismens utveckling. Annat var det då den först kom ut. Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 gabor.hont@lakartidningen.se Gång på gång bröt han upp, jagad av kreditorer, från de enkla hotell där han tillfälligtvis bodde. Foto: Erich Lessing / IBL fortsätta. Återkommen till Paris i februari 1842 återgick han till sitt bohemliv. När han blivit myndig började han förslösa sin fäderneärvda förmögenhet. Återigen grep modern och styvfadern in. Baudelaire ställdes 1844 under en ekonomisk förvaltare (conceil de famille), som i fortsättningen utportionerade avkastningen på förmögenheten så att den skulle bestå. Men Baudelaires livsföring spräckte hans ekonomiska ramar, vilket ledde till att han skuldsatte sig och råkade i ständiga konflikter med sin förvaltare, sin mor och styvfadern. Gång på gång bröt han upp, jagad av kreditorer, från de enkla hotell där han tillfälligtvis bodde. Åren efter återkomsten från resan till Indiska oceanen började Baudelaire bli känd för sina dikter, även om det skulle dröja ända till 1857 innan han samlade dem i en utgåva, »Det ondas blommor« (»Les fleurs du mal«). En diktsamling som numera räknas som en milstolpe i den lyriska modernismens utveckling, men som då ledde till åtal för osedlighet och blas- femi. Vid rättegången friades Baudelaire från den senare åtalspunkten, men inte från den första. Han skrev även konst- och litteraturkritik; i detta sammanhang lyfte han fram det nya måleri som förebådade impressionismen. Han blev också känd som översättare och introduktör av Edgar Allan Poe. B audelaire var, när det gällde sina sexualvanor, anor, ett barn av 1800-talets könsmaktsordning, vilket innebar att han liksom många andra unga män sökte sig till prostituerade kvinnor. Som 18-åring smittades han av gonorré och något senare av syfilis. Den behandling som han sannolikt fick mot syfilis var kvicksilverklorid (sublimat) och kaliumjodid peroralt. Baudelaire trodde sig först vara botad från sjukdomen, vilket gav honom en känsla av pånyttfödelse, men sjukdomssymtom skulle återkomma. För en vän berättade han att han led av »munsår, smärtsamma sammandragningar i matstrupen, som gjorde det plågsamt att äta, attacker av trötthet och aptitlöshet«. Kvicksilverbehandling gav ofta upphov till gingivit och stomatit, varför det är svårt att avgöra vilka symtom som kan ha varit effekten av behandlingen och vilka som berodde på grundsjukdomen. En av de sex dikter i »Det ondas blommor«, som fälldes för osedlighet, var »Till en som är alltför glad«. Den kan läsas – om man tolkar den naturalistiskt – som en dikt om syfilissmitta. Diktarjaget vänder sig till den älskade först i en hövisk ton, men så går hans tilltal över i sadism. I stället vill han »… tukta ditt sorglösa kött låta skonat sköte få lida och slå upp i din häpna sida ett djupt och blödande rött sår […] och genom läppar, min syster, av större skönhet och lyster gjuta in mitt gift i ditt bröst«. Mot smärtorna, som följde av gonorrén och magkramperna, samt diarrén som 1711 Läkartidningen Volym 113 KULTUR I början av 1840-talet prövade Baudelaire haschisch. Bland annat skedde detta i den sammanslutning, »Club des Haschischins«, som läkaren Jacques-Joseph Moureau de Tours ledde. Klubben höll till i Hôtel Pimodan, en palatsliknande byggnad på Île-de-France, France, ön mitt i Seines lopp genom Paris; där hyrde Baudelaire några rum en tid. Ingenting tyder på att han fastnade i ett beroende av haschisch. Tvärtom tog han kraftigt avstånd från drogen i de texter där han analyserade verkan av de rusmedel han själv prövat, »Om haschisch och vin« (1852) och »De artificiella paradisen« (1860). Även om han framhöll den initiala euforin som haschisch kan ge, intaget i en bakad deg smaksatt av aromatiska kryddor, så går euforin snabbt över i ångestfyllda perceptionsstörningar av färger, ljud, tid och rum. Han argumenterade till och med för ett förbud mot haschisch. Det finns en akvarell målad av honom under ett haschischrus, där han avbildat sig själv högre än det högsta monumentet i Paris vid den här tiden, Vendômekolonnen, som skymtar i bakgrunden. Till opium hade Baudelaire ett mer komplicerat förhållande, eftersom han aldrig förmådde avstå från drogen. När han tar upp opiumbruket i »De artificiella paradisen« så gör han det som ett referat av Thomas de Quinceys berömda »En engelsk opieätares bekännelser«. Hans egna erfarenheter flyter ihop med engelsmannens. Baudelaire hyllade många gånger vinet. I »Det ondas blommor« finns en diktsvit till dess ära. Vinet ger den ensamme poeten en kompensatorisk tröst mot eländet: »Ur dig dricker han ungdom, hopp och glöd och stoltheten, den skatt som byter nöd och sorg emot gudars makt och salighet!« Men att allt detta var en form av självbedrägeri, visste Baudelaire av bitter erfarenhet. Till sin mor skrev han: »För att vara ärlig, laudanum och vin är till lite hjälp mot sorg. De får tiden att passera förbi men de ändrar inte på ens liv.« Tyvärr hindrade inte den insikten honom från att utveckla ett alkoholberoende; vinet kom att intas i sin destillerade form. Mot slutet av hans liv kunde man möta honom sent på natten, åldrad i förtid, på en bar med konjaksglaset i sin hand. Nå- 1712 Läkartidningen #40 2016 Foto: Étienne Carjat kvicksilverbehandlingen gav upphov till, tog Baudelaire laudanum, det vill säga opium löst i starkvin. Opiumbruket ledde till ett livslångt beroende. Enligt ett vittne kom han upp i ett dagligt intag motsvarande fem gånger dödlig dos för en ovan. Sista åren intog han också opium i pillerform med tillblandning av valeriana. Porträtt av Charles Baudelaire, omkring 1862. »För att vara ärlig, laudanum och vin är till lite hjälp mot sorg. De får tiden att passera förbi men de ändrar inte på ens liv«. got som komplicerade hans tillvaro var den disharmoniska relationen till skådespelerskan Jeanne Duval, som själv tog droger. Tidvis levde de i ett samboförhållande. R usets förmåga att i stunden försona människan med tidens gång och skänka en mystisk eufori åt vardagen är teman som Baudelaire tog upp i två prosadikter. I »Det dubbla rummet« skildras hur samma rum växlar i skepnad beroende på sinnesstämning. Först i en hallucinatorisk syn – ett rum »höljt i harmonins ljuva dunkel«. Där på en säng, »vällustens tron«, vilar en kvinnlig idol, »drömmarnas drottning«. Tiden har försvunnit; i stället härskar »en evighet av lust«. Men när förtrollningen bryts, när det nyktra seendet återfår sitt herravälde, har kvinnogestalten försvunnit och rummet har degraderats till »ett tillhåll för en evig leda [… ] Tiden härskar. Den har återtagit sin råa diktatur«. Texten är sannolikt sprungen ur Baudelaires opiumerfarenheter. I den andra prosadikten uppmanar han till »Att berusa er! [...] för att inte känna Tidens förfärliga ok som krossar era skuldror«. Men här är inte ruset knutet till någon specifik substans, utan står för en exalterad besatthet som vin, likaväl som poesi – ja, till och med dygd – kan ge. I januari 1860 hade Baudelaire en attack av yrsel, intensivt illamående och svårigheter att gå upprätt. Han återhämtade sig, men liknande attacker skulle komma de följande åren. Därtill kom perioder av huvudvärk. Syfilisen hade nått sitt tertiära stadium med en meningovaskulär sjukdomsbild. Han blev dessutom alltmer deprimerad, inte ovanligt vid neurosyfilis. Ändå fullföljde han sitt sista nyskapande projekt, nämligen prosadikterna, som först publicerades postumt i en samlad utgåva. 1864 flydde han Paris för att slå sig ner i Bryssel. Han följde sin förläggare, Auguste Poulet-Malassis, Malassis, som liksom han själv jagades av kreditorer, och vars förlag försatts i konkurs. B audelaire vantrivdes i Bryssel och för belgarna hyste han bara förakt. I mars 1866 drabbades han på sitt hotellrum av högersidig hemiplegi och en afasi som gradvis utvecklades. Efter en tid på ett katolskt sjukhem, där nunnorna inte ville ha honom därför att han var en hädare, återvände han till hotellrummet. Hans mor, som larmats, kom till Bryssel och såg till att han fördes till Paris i juli 1866. Efter att ha undersökts av tre framstående läkare, Gérard Piogey, Emile Blanche och Charles Lasègue, den senare hans mentor under gymnasietiden, placerades han på en modern klinik nära Triumfbågen, dr Emile Duvals »établissement hydrothérapique de Chaillot«, med tillgång till medicinskt bad och duschterapi, elektricitetsbehandling samt sjukgymnastik. Men förbättringen uteblev. Han uppfattades ändå initialt som mentalt närvarande, även om han inte kunde tala. Från mars 1867 försämrades han; sista månaderna var han helt sängliggande. Hans mor, som tidigare förbjudits att besöka honom, eftersom man uppfattade att Läs mer! hon oroade sin son, Fullständig fick vara hos honom referenslista mot slutet. på Läkartidningen.se Hettan låg tryckande över Paris så begravningen skedde redan två dygn efter hans död, måndagen den 2 september 1867. Lars Sjöstrand, psykiater och beroendeläkare blarsocsjostrand@gmail.com MÄNNISKOR & MÖTEN »Bilresan till sjukhuset är nog farligare än narkosen« Varför skrev du boken om narkos och vem tror du har nytta av att läsa den? – Alla narkosläkare har väl haft patienter som plötsligt reagerat oväntat på något sätt. En riktigt svår intubation, där man inte heller kan ventilera på mask och med patientens rosa färg övergående mot en blåare nyans, är nog en händelse som många narkosläkare varit med om någon gång under en lång karriär. Och man kommer ihåg det med fasa, även om man till slut lyckades reda upp situationen. Tar du med dig jobbet hem? Foto: Privat – Jag har arbetar med narkos och bedövning i många år. Patienter som träffar narkosläkaren på den preoperativa mottagningen är ofta lite stressade och kan kanske inte ta till sig all information de får. De kanske glömmer att fråga om allt de undrar över. Jag skrev boken för dem. Andra patientkategorier som har nytta av boken är de som sövs eller bedövas för ett dagkirurgiskt ingrepp. Sådana patienter träffar över huvud taget inte någon narkosläkare förrän de kommer till sjukhuset för operation. En tredje grupp som kan finna detta intressant är gravida som vill fråga om smärtlindring i samband med förlossning och kejsarsnitt. dramatisk händelse i samband med nedsövningar? Narkosläkaren Mats Eriksson har komponerat en ljudbok som patienter kan ladda ner inför kirurgin på sjukhuset. På fritiden tränar han karate – och har vunnit en och annan buckla. Hur är boken upplagd? – Det är en ljudbok, i form av frågor och svar. Till exempel: »Min gamla mamma har brutit lårbenshalsen och ska få en ryggbedövning – vilka är föroch nackdelarna med det?« Boken sprids via kommersiella ljudboksförlag, man kan ladda ner den. Finns redan på ett par bibliotek, och vissa mottagningar kan tänkas köpa in den för att patienter ska kunna lyssna på den medan de väntar på att träffa narkosläkaren. Varför valde du att bli just anestesiolog? – Jag tyckte att anestesi förenade det bästa med medich kirurgi, särskilt i ett cin och akutvårdsperspektiv, som jag alltid varit intresserad av. Kommer du ihåg den första patient som du sövde ner? – Inte riktigt. Men jag minns hur plötsligt man drogs in i en jourverksamhet, på ett tämli- gen tidigt stadium i karriären. Plötsligt en dag fick man söva blindtarm – vilket i och för sig inte är särskilt dramatiskt iädag – men på den tiden tänkte man: »Hoppsan!« I dag ska man ju anses vara hyggligt flygfärdig innan man får gå jour. Jag började min specialistutbildning 1980 och blev färdig specialist 1984. Vilken är den vanligaste frågan som patienterna ställer till en narkosläkare? – En vanlig fråga är: »Det är väl inte farligt att bli nedsövd? Jag kommer väl att vakna?« Då brukar jag svara – under förutsättning att jag pratar med en någorlunda frisk person som ska genomgå någon mindre dramatisk, planerad kirurgi: »Ofarligt är det inte, men bilresan till sjukhuset är antagligen farligare än narkosen«. Har du varit med om någon MATS ERIKSSON YRKE: Överläkare och docent i anestesi och intensivvård. Aktiv som forskningshandledare åt doktorander. ÅLDER: 64 år. FAMILJ: Gift. Har fyra utflugna barn. BOR: Villa i Uppsala. AKTUELL: Har just skrivit en ljudbok innehållande svar på många av de frågor som patienter och anhöriga kan ha inför en operation i narkos. – Kanske ibland, men som narkosläkare har man mest vardagsdramatiken att tänka på. Vi blir ofta inkallade när det uppstår en akut situation. Vad gör du på fritiden? – Jag slåss. Är ganska aktiv i en karateförening. Tränar kyokushin fullkontakt-karate flera gånger i veckan, och har även tävlat. Då kan du krossa tegelstenar med händerna? – Nja … inte hela tegelstenar kanske. Men en del krosstekniker har jag faktiskt praktiserat. Det handlar väldigt mycket om koncentration. Man får absolut inte tveka iäslaget, för då kan man slå sönder handen. Man ska vara 100 procent fokuserad och tänka: »Jag kan!« Ångrar man sig mitt i slaget i sista sekund, så kan man skada sig riktigt ordentligt. Har du nytta av det tänket i jobbet? – En reflexion om narkos är: »Tänk inte – handla!« Har du själv blivit nedsövd? – Nej, jag har faktiskt klarat mig från det. Skönt. Gabor Hont 1713 Läkartidningen Volym 113 MÄNNISKOR & MÖTEN Foto: Stefan Zimmerman NYTT OM NAMN Dude Norlander Gigliotti har moderniserat och effektiviserat försöksdjursutbildningen. PRISAD FÖR UTBILDNING OM FÖRSÖKSDJUR Dulceaydee »Dude« Norlander Gigliotti, docent och studierektor vid komparativ medicin, KM, på Karolinska institutet, får lärosätets pedagogiska pris 2016. Hon får sitt pris den 13 oktober för att under fem år ha arbetat med att effektivisera försöksdjursutbildningen för forskare och laboratoriepersonal på olika nivåer. »Jag upplever att jag prisats för att jag skapat utbildningsverktyg som alla kan använda«, säger Dude Norlander Gigliotti till KI-bladet. Hon är docent i immunologi och tack vare hennes innovativa upplägg av försöksdjurskurser har personalen på KM utbildat över 2 000 studenter inom både medicin och veterinärmedicinsk vetenskap på de flesta svenska universitet. HON VILL STYRA OM GLIACELLER TILL ATT PRODUCERA DOPAMIN Malin Parmar, professor i cellulär neurovetenskap vid Lunds universitet, belönas för sin forskning på Malin Parmar stamceller med Fernströmsstiftelsens lokala pris på 100 000 kronor. Forskningsarbetet följer tre Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 gabor.hont@lakartidningen.se huvudspår. Malin Parmar och hennes grupp försöker att få stamceller att utvecklas till dopaminproducerande nervceller som sedan kan föras in i hjärnan på parkinsonpatienter i behov av högre nivåer av signalämnet dopamin. Ett annat forskningsspår är att försöka programmera om hudceller direkt till dopaminceller utan att de passerar ett stamcellsstadium. Forskargruppen arbetar också med att föra in friska gener i en skadad hjärna och försöka få dem att programmera om till exempel gliaceller till dopaminproducerande celler. Malin Parmar och hennes grupp var först i världen med att programmera om hudceller till nervceller. En eventuell klinisk tillämpning av metoderna ligger flera år framåt i tiden. NYA PROFESSORER Följande personer har anställts som professorer, adjungerande professorer eller gästprofessorer vid Karolinska institutet: Harri Alenius som professor i molekylär toxikologi vid Institutet för miljömedicin från den 1 augusti; Maria Teresa Bejareno som adjungerad professor i infektionsmedicin vid institutionen mikrobiologi, tumör- och cellbiologi från den 1 juni; Frieder Braunschweig som adjungerad professor i kardiologi vid institutionen för medicin, Solna, från den 1 juni; Sophie Erhardt som professor i experimentell psykiatri vid institutionen för fysiologi och farmakologi från den 1 juni; Emily Holmes som professor i psykologi vid institutionen för klinisk neurovetenskap från den 1 augusti; Reinhilde Jacobs som gästprofessor i oral radiologi vid institutionen för odontologi från den 1 juli; Niklas Långström som gästprofessor i psykiatrisk epidemiologi vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik från den 1 juli; Per-Arne Lönnqvist som professor i pediatrisk anestesi och intensivvård vid institutionen för fysiologi och farmakologi från den 1 juli; Outi Mäkitie som gästprofessor i pediatrisk endokrinologi vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi från den 1 juni. NYA DOCENTER Vid medicinska fakulteten, Linköpings universitet, har antagits som docenter Mats Bågesund i pedodonti och Fredrik Uhlin i vårdvetenskaplig njurmedicin. AVLIDNA the context of pathogenesis and treatment of diverse medical conditions. Full programme and registration online. b www.sls.se/thrombosis SFD (Svensk förening för diabetologi) har höstmöte 13–14 oktober i Göteborg på Hotel Clarion Post. Tema: »Diabetes Hot Topics«. Kostnad 1 495 kronor för två dagar, inklusive luncher och kaffe. Programansvariga Gun Forsander och Soffia Gudbjörnsdottir. b www.sfdmoten.se Internationella dagen mot dödsstraffet 10 oktober Tid: Den 10 oktober klockan 18.30–20.00. Plats: Aulan, Ersta Sköndal Högskola, Stigbergsgatan 30, Stockholm. »Dödsstraffet i världen och i verkligheten« – författaren LarsÅke Augustsson föreläser. Arrangör: Hälso- och sjukvårdsgruppen och Aktionsgruppen mot dödsstraff, Svenska Amnesty. Ingen avgift och ingen föranmälan. Mer information: birgit. feychting@gmail.com Bjarne Lindén, Eksjö, 78 år, död 17 juni Claes Wirsén, Stockholm, 84 år, död 1 juli Lars Ehn, Strängnäs, 80 år, död 24 juli Sture Falkmer, Torekov, 88 år, död 31 juli Lars Westermark, Saltsjöbaden, 86 år, död 1 augusti Åke Svedhem, Sävedalen, 73 år, död 16 augusti Lennart Mattsson, Lycke, 83 år, död 19 augusti Uppsala Health SumKunigunde Schnabel, mit, internationellt Ett fullständigt Göteborg, 57 år, död toppmöte i Uppsala kalendarium finns på 2 september om den växande Läkartidningen.se Stephan Ekman, Åhus, fetmaepedemin hos 60 år, död 6 september barn. b www.uppsalahealthsummit.se Ingrid Boström, Södertälje, 82 år, död 8 september »Från kinetik till klinik – kurs i principer för effektiv läkemedelsanvändning« hålls den 19–21 oktober i Gothia Towers, Göteborg. Kursen riktar sig till kliniskt Berzelius symposium 93: verksamma läkare med intresse »International conference för farmakologiska principer som on thrombosis and embolism« ligger till grund för en effektiv November 17–18 at Swedish användning av läkemedel i klinisk Society of Medicine, Klara Östra vardag. Se Sahlgrenska universiKyrkogata 10, Stockholm. tetssjukhusets webbplats för en This international conference detaljerad kursannons eller konwill cover advances, breaktakta ann-katrin.m.svensson@ throughs and important aspects vgregion.se för mer information. of thrombosis and embolism in Läs mer! KALENDARIUM Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare: Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör: Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek 1714 Läkartidningen #40 2016 Utvecklingschef: Elisabet Ohlin Nyhetschef: Annica Lundbäck Marknads- och annonsdirektör: Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson, Lena Marions, Carl Johan Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (om inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion: Joakim Andersson (vik) Anna Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, MajLis Koivisto (vik), Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup (tjl), Marie Ström (tjl), Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Håkan Holmén, Eva Larsson, Göran Sterner, Fredrik Ölander b annonser@lakartidningen.se Prenumerationer: Hélène Engström 08-790 33 41 b pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri: V-TAB Arrangörer 10 november, kl 17.00-20.30 Malmö Jubileumsaulan Jan Waldenströms gata 5, plan 1 SUS Malmö Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Malmö. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på mat och kaffe i pausen. PROGRAM 17.00–18.00 Registrering, mat och mingel 18.00–18.10 Inledning 18.10-18.40 Ola Bergstrand tillhörde den första kullen i Region Skånes Ledarskaps-ST och har nyligen avslutat ett uppdrag som verksamhetschef på VC Löddeköpinge. Ola har även arbetat med läkarrekrytering och skrivit den medialt uppmärksammade Gröna öar-rapporten, vilken beskriver hur man behåller och lockar läkare till primärvården. Ola arbetar nu som verksamhetsstrateg i divisionsledningen Primärvården SUND. Vi får höra Ola berätta om hur spex, Sunwing och irritation kan leda till en framtid inom ledarskap och verksamhetsutveckling. 18.40-19.10 Christina Östberg Lloyd, läkare och specialist i obstetrik och gynekologi har tagit ett kliv in i en forskande näringslivsbransch där strategiskt tänkande och ett tydligt ledarskap är en förutsättning för att lyckas. För henne är det en passion att vara en aktiv part i svensk Life Science och att bryta ny mark inom samverkan mellan näringsliv, sjukvård och akademi. 19.10-19.40 Kaffe 19.40-20.10 Henrik Jörnvall är anestesiläkare på Karolinska sjukhuset i Solna. Som narkosläkare har Henrik varit ute på flera uppdrag med Läkare Utan Gränser, bland annat i katastrofens Haiti, krigets Afghanistan, det laglösa Port Harcourt i södra Nigeria, samt senast jordbävningsdrabbade Nepal.. Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Som medlem kan du ta med dig en läkarkollega som inte är medlem i Läkarförbundet. Om du får förhinder är det viktigt att du meddelar oss detta till karin.johnsdotter@slf.se. Vi tar ut en avgift på 250 kr för de som inte kommer och inte har avanmält sig för att kunna planera för mat och lokal. Karriärkvällens utställare: POSTTIDNING B-Economic Returadress: LƒKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM NU TILLGÄNGLIG: LIXIANA¨(edoxaban) Välj LIXIANA® – endast en dos per dag! Godkänd och subventionerad för dina vuxna patienter: För profylax av stroke och systemisk embolism hos patienter som har ett icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorera För profylax och behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE)b LIXIANA® ingår i läkemedelsförmånen fr.o.m. 17 juni! a Riskfaktorer så som kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). b Efter initial användning av parenteralt antikoagulans i minst 5 dagar. Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH msd.se LIXIANA ® (edoxaban) filmdragerade tabletter; 15mg, 30mg, 60mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 03/2016. ǦLäkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Graviditet och amning: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. INNEHAVARE AV MARKNADSFÖRINGSTILLSTÅND: Daiichi Sankyo Europe GmbH. Representant: MSD Sverige, Box 45192, SE- 104 30 Stockholm, Sweden. Tel: 08-578 135 00
