Ladda ner som PDF

Högre dödlighet
relaterad till cannabis
än till alkohol hos unga
Vårdcentraler i Jämtland
leder motionspass
Graviditetsklåda ger
kraftigt ökad risk
för levercancer
DEBATT
AKTUELLT
NYA RÖN
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 41 7–13 oktober 2015 vol 112 1761–1812
nr 41/2015
Konsten
att bli
100 år
ORIGINALSTUDIE
Arra
Arra
Ar
ang
görrer
e
24 oktober, kl 8:00–15:30, Svenska Mässan
Karriärmässa i Göteborg
Nu
u är de
d t daags
g att bokka in
n kar
arri
r ärrmä
ri
mäss
ssan
ss
aan
n för läk
äkar
arre i Gö
G te
t bo
org
rg.
g. På
På kar
a ri
riär
ärmä
mäss
mä
sssan
ssan
an kom
o me
m r lä
läka
kare
ka
re att
t ber
erät
ä ta
ät
a
om sin
om
n väg
g gen
enom
om karrriär
riär
ri
ä en
en.. I pa
paus
use
errnaa trä
e
räff
äff
ffar
ar du po
p te
t nt
n ie
ellllaa ar
arbe
bets
t gi
ts
g vaare
e och
h får
år inf
n or
o ma
m ti
tion
on
n om mö
möjljlj ig
ga
karr
ka
rrriiäärväg
rv
väg
ägar
ar.. Vi
ar
Vi bjju
ude
d r på
p lun
unch
ch,, fik
ch
fi a och
occh mi
m ng
gel
e med
e kol
olle
ego
gorr. Varm
Va
arm
r t väälkkom
omme
men!
me
n!
P el
Pr
e im
min
inär
ärrt pr
p og
o ra
am
08
8:0
00 – 09
09:0
09:0
:00
0 Re
egi
g st
stre
re
eri
r ng
ng, ka
k ff
f e och
occh sm
mör
örgå
g s
gå
09:0
09
: 0 – 09
:0
9:1
: 5 In
nle
ledn
edn
dnin
ing
in
g occh da
d ge
ens mo
od
der
e at
ator
orr, Ka
Kari
r n Bå
ri
Båte
tte
e
els
lson
ls
o
on
09
9:1
:15
5 – 10
10:0
:00
:0
0 Om
m att kom
ombi
bine
bi
ne
n
era
a olilika
ka upp
ppdr
drag
dr
ag:
ag
g: fo
ors
skn
knin
ing,
in
g klilini
g,
nisk
nisk
ni
sk ver
erks
ksam
ks
am
amhe
mhe
h t oc
och
h fö
förf
rfat
rf
atta
at
ta
ars
rska
kap,
ka
p,, Ulll ak
p
akaarrin
i Nyb
yber
erg
er
g
10:0
10
:0
00 – 10
1 :3
30 Lääka
k re
e på ol
olik
ika
ik
ka ar
aren
enor
en
o , Ch
or
hri
r stin
stin
st
na Ke
Keen
e
en
10:3
10
:3
30 – 11
1:0
:00
0 Ka
Kaff
ffe
ff
e oc
och
h tr
träf
ä fa
äf
a uttsstä
stä
tälllllaarre
11:0
11
:0
:00
00 – 12
2:15
:1
15 Ch
Chef
eff och led
edar
arrsk
arsk
s ap
ap.. Ma
Malilil n Wa
W lllbe
erg
g och
h Mat
a ti
tias
as Bja
as
jarn
rneg
rn
e år
eg
åd
12:1
12
: 5 – 13:1
:1
13
3:1
:15
15 Lunc
Lu
unc
nch
h och
occh tr
t äfffa
a uts
t tä
tällllllar
are
ar
e. Vi bj
e.
bjud
ud
der på en
en lät
ätta
ätta
are lun
unch
ch
ch.
h.
1 :1
13
15 – 13
13:4
:4
45 Pr
Preh
e os
eh
ospi
pita
pi
t l in
ta
nte
tens
nsiv
ns
ivvvåård
d – en ffrram
amti
ttiid sso
om re
reda
da
an ärr här
är.. Jo
oac
a im Lin
i de
13:4
13
:4
45 – 14:1
14
4:1
15 Om
m att sta
tart
r a oc
rt
och
h drriv
ivaa eg
eget
et.. Ma
et
Mart
r in
rt
n Östt
1 :15
14
:1
15 – 14
4:4
40 Ka
Kaff
ffe
e oc
o h kaaka
ka
14:4
14
:4
40 – 15
5:4
45 In
Inte
tern
te
rnat
rn
aattio
ione
nelllllltt aarrbe
ne
bete
te.. An
te
Andr
Andr
drea
eaas Wl
e
W ad
a iss och
h Ara
rash
sh Iza
zadk
adk
d ha
hast
stti
F lll stän
Fu
sttän
ändi
digt
di
gt pro
r grram
m på ww
ww.
w.la
laka
la
kart
ka
r id
rt
idni
ning
ngen
en.s
en
.se/
.s
e/ev
e/
evven
ents
ts
s
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Ka
arr
r iä
ärm
mäs
ässa
s n är
sa
ä exxkklu
usiivt
v för
ö med
edle
lemm
le
mar i Läkar
äkarrfö
äk
f rb
bun
nde
dett oc
och
h de
d lt
ltag
ag
agan
gan
ndet
de
et ärr kos
o tn
nad
a sf
sfri
ritt
ri
t.
tt
An
nmä
m l di
dig
g re
eda
d n nu
nu tili l de
denn
nn
na in
insp
spir
sp
irrer
irer
e an
nde
de kvä
v lll.
K rrriiä
Ka
ärm
mäs
ässa
sa
ans utsstä
äll
llar
arre
Skandinavisk
Hälsovård ab
Q innehåll nr 41 oktober 2015
reflexion
Arbetande
läkare även
efter 67?
Foto: Fredrik Sandberg/TT
»Frågan är om det är skillnad
på läkares och busschaufförers förmåga att utöva sitt
yrke …«
S
verige har brist på läkare inom
många specialiteter. Läkare är
ofta beredda att fortsätta arbeta
även efter 67 års ålder. Ett stort antal
fortsätter som timanställda hos sin
tidigare arbetsgivare, ofta på deltid.
Andra deltar i läkarstafetter på orter
där det finns en bristsituation eller
utomlands i biståndsarbete. Det är
dock inte alls självklart att som landstingsanställd få arbeta efter 67.
För 6 år sedan vände sig fyra infektionsöverläkare till Diskrimineringsombudsmannen (DO), då de vägrades
fortsatt anställning efter 67 på den
klinik de var anställda vid. Utslaget
från DO gick då på arbetsgivarens linje. De fyra läkarna är fortfarande i arbete, men inte hos sin gamla arbetsgivare. I ett nyligen uppmärksammat
ärende anser DO, och i en senare prövning även Arbetsdomstolen (AD), att
ett kollektivtrafikbolag diskriminerar äldre när de inte låter personer
som fyllt 70 år köra buss.
Frågan är om det är skillnad på läkares och busschaufförers förmåga att
utöva sitt yrke, eller om DO ändrat
åsikt? Jag tror mer på det senare – och
bra är väl i så fall det.
Hur som helst finns det all anledning att ta till vara den erfarenhet och
arbetsvilja som finns hos många läkare även efter det att 67-årsgränsen
uppnåtts. Som belysts, bland annat i
Läkartidningen, ökar medellivslängden snabbt och chansen att bli 100 år
är för många stor. För dem som vill
ägna sig åt arbete även efter 67 finns
god chans att också hinna vara pensionär i många år.
QJävsdeklaration: Författaren har nyligen
fyllt 65 år.
Jan Östergren
medicinsk huvudredaktör
jan.ostergren@lakartidningen.se
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
William C Campbell, Satoshi Ōmura och Youyou Tu
tilldelades på måndagen årets Nobelpris i fysiologi eller
medicin. nyheter Sidan 1770, kommentar Sidan 1776
reflexion
1763 Arbetande läkare även efter 67?
1773 Så ska ställföreträdarfrågan lösas
Jan Östergren
Företagshälsovården ligger steget efter
signerat
1767 Satsa på palliativ vård – inte dödshjälp Heidi Stensmyren
1774 Så ska vaccintillgången säkras
Misshandlande läkare mister legitimationen
lt debatt
1768 E-recepten bör inte
styra läkare och
farmaceuter
»Chockerande« vanligt med trakasserier bland australiska kirurger
Mikael Hoffmann,
Rikard Lövström
Utredningsförslag ska ge fler organdonationer
Foto: Colourbox
nyheter
1770 Delat Nobelpris för nya terapier
mot parasitsjukdomar
1772 Hanteringen av forskningsfusk
ses över
Många akuta operationer skjuts upp
1775 Vårdcentraler i Jämtland ordnar
öppna motionskvällar
klinik och vetenskap
kommentar
1776 2015 års Nobelpris i fysiologi eller
medicin. Läkemedel mot parasiter ger
miljontals människor bättre hälsa
Jan Andersson, Hans Forsberg, Urban Lendahl
Alternativt Nobelpris till italiensk
kirurg
Emma Spak: »Primärvården måste
jobba med sin självbild«
nya rön
1778 Högt BMI i medelåldern ökar
risken för senare hjärtsvikt Lena Björck,
Annika Rosengren
Konsten att leva till 100 – rökfrihet, måttlig kaffekonsumtion, lågt serumkolesterol
och bra kapacitet vid arbetsprov är några av
faktorerna som framhålls i studien 1913 års
män. Sidan 1782
Illustration: Elisabet Ericson
1763
Q innehåll nr 41 oktober 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Foto: Jonatan Jacobson
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
kultur Tornbladinstitutet, med sina samlingar av tusentals foster av människa och djur,
är ett medicinhistoriskt unikum. Först på senare år har Medicinska fakulteten i Lund börjat
överväga på allvar att bevara det. Sidan 1798
1795 Färsk studie visar
på jodbrist bland gravida
i Sverige Michaela Granfors,
1779 Graviditetsklåda ger kraftigt
ökad risk för levercancer Hanns-Ulrich
Anna-Karin Wikström, Maria
Andersson, Helena Filipsson
Nyström
Marschall, Elisabeth Wikström-Shemer
1780 Makar till strokepatienter
får långsiktigt nedsatt livskvalitet
Josefine Persson, Gunilla Forsberg-Wärleby
1796 Den sönderplockade
människan i medicinsk
forskning Björn Landström,
Kristian Svenberg
Koppling mellan SSRI och våld
Ardavan Khoshnood
artiklar
1782 Originalstudie Studien 1913 års män
visar på konsten att bli 100 år. Ickerökning, måttlig kaffekonsumtion och
bra inkomst hjälper till Lars Wilhelmsen,
Mikael Dellborg, Lennart Welin, Kurt
Svärdsudd
1784 Originalstudie Längre väntetider
och högre mortalitet för äldre med
skallskada. Kartläggning av akut prehospital och hospital handläggning i
Västerbotten Martin J Holzmann, Per O
Bylund, Lisa Degerfält, Axel C Carlsson,
Per Wändell
1790 Vårdutveckling Psykiatri och psykologi
integrerad i somatik en vinst för kliniken
Konsultationspsykiatri viktig för framtidens sjukvård Lars Wahlström, Margareta
Blomdahl-Wetterholm
debatt och brev
1794 Högre dödlighet relaterad till
cannabis än till alkohol hos unga
Kai Knudsen, Claudia Ralbovsky, Christian
Rylander
1764
kultur
1798 Unik samling av foster i glasburkar
Tornbladinstitutet – levande medicinhistoria Johan Joelsson
1801 Krönika Bommarna till trots
Jakob Ratz Endler
1802 lediga tjänster
1804 platsannonser
1809 meddelanden
1810 information från
läkarförbundet
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Foto: : Colourbox
Även passiv rökning kopplad till
typ 2-diabetes Felicia Lindberg
Medicinska andreredaktörer
Anna Brynolf, Michael Wilczek
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
Q Tipsa Läkartidningen
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
tipsa@lakartidningen.se
Tala om ifall du vill vara anonym!
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
Artros
%!#"!
#$" ""
##
! #
#
!$
"
$"
" "
&
!&
'' "
&"
"#
## !
!!
""'""
"
"
"
&
&'&"
&"
## !!!
!
"" "
!&&'&"
"
" #
# !!
"
""'$"
"% %
% %
&!&
' "
"
&"
"
#
#
!
!!
!
"
""(
"
("("'
""
"
%
&
&$&
' % &"# !
!!
!'&
'' *
*
*
"
" ' (""
!!
! )&
&
%'&&#*!!
' "&""
"
&+
&
"'&!&#
! '& &
'
&
*
"
# !
!! "#*
'
' "
)
) "
""!"
! #
##""'%
&
' "
"
&"# !!
!
" "
"
(
( "
&
!!
'&"
&"
"
# !
!!&
!&
&()
&&" ! '
' &
!!++
+' )
!
!
!
!
&
#)!" (&
%'
&%%
'&
$
'
!
Q signerat
Satsa på palliativ vård
– inte dödshjälp
ven i livets slutskede gäller patientens rätt till självbestämmande.
En beslutskapabel patient har rätt
att begära att livsuppehållande
behandling avslutas, även om resultatet blir att patienten avlider. Om beslutet ger upphov till lidande ska symtomlindrande behandling erbjudas.
Att vägra en patient att avstå vård eller
avbryta pågående vård är tvångsvård och
förbjudet utan stöd i särskild lag. Det finns
alltså en rättslig skyldighet att tillmötesgå
patientens önskan. Om patienten befinner
sig i livets slutskede eller inte spelar ingen
roll.
Det är också tillåtet att ge symtomlindrande behandling i sådana doser att döden
kan komma att påskyndas. Sedan 2003
finns det även riktlinjer om palliativ sedering av döende patienter.
Det råder en avgörande skillnad mellan
patientens rätt att avbryta eller avstå från
att inleda pågående livsuppehållande behandling och palliativ sedering å ena sidan,
och aktiv dödshjälp å andra sidan. I mediedebatten råder tyvärr en begreppsförvirring som ofta försvårar diskussioner om
innebörden av dödshjälp.
Aktiv dödshjälp, att sjukvårdspersonal
ger patienten en dödande dos läkemedel, är
förbjudet i svensk lag. I dag är det endast ett
fåtal länder som tillåter dödshjälp: Nederländerna, Luxemburg, Belgien, Schweiz och
tre delstater i USA.
»En fullgod palliativ vård med
avancerad smärtoch ångestlindring är det mest
väsentliga …«
Ett av de viktigaste argumenten för legalisering av eutanasi är individens autonomi
och rätt till självbestämmande. Frågan är
dock inte så enkel, då den även kräver annan parts beslut och agerande. Vårdens
grundläggande etik är dessutom: aldrig
skada, om möjligt bota, ofta lindra, alltid
trösta.
Ett annat argument mot dödshjälp är att
många avgörande beslut inte har samma
betydelse vid svår sjukdom som när man är
frisk. Det är också en förtroendefråga för
vården: patienter ska inte behöva tvivla på
att sjukvårdspersonal agerar i annat syfte
än att på bästa möjliga vis bota eller lindra
deras sjukdom. Tanken att ett samhälle
med små resurser och tvivelaktiga hänsynstaganden skulle kunna få människor
att själva avstå från dyra behandlingar kan
rubba förtroendet för vården.
Ytterligare ett skäl mot dödshjälp är det
som brukar kallas »sluttande planet«, dvs
att hjälpen till död successivt skulle omfatta allt fler – exempelvis utförd dödshjälp,
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Foto: Fotolia/IBL
Ä
utan patientens uttryckliga vilja, eftersom
det skulle kunna anses vara ett för svårt beslut för den enskilde att fatta. Även barn eller beslutsoförmögna personer med mentala handikapp skulle kunna få dödshjälp genom en ställföreträdande person som fattar
beslutet. I Belgien förbereds nu en fysiskt
frisk 24-årig kvinna med depression för
eutanasi.
Risken finns också att anhöriga ser eutanasi som en barmhärtig lösning. Det kan
vara så att de förväxlar slutet på den anhöriges lidande med en lättnad för sig själva. I
värsta fall kan frågan om att inte ligga anhöriga till last spela roll.
Liksom Läkarförbundet i sina etiska regler
fördömer också World Medical Association
(WMA) dödshjälp som oetisk. Anna Lindblad, Karolinska institutet, visar dock i sin
avhandling »End-of-life decisions« (2013)
att det finns en utbredd acceptans för dödshjälp bland Sveriges befolkning (73 procent). Bland läkarna är dock två tredjedelar
emot dödshjälp. Majoriteten läkare uttrycker bland annat oro över att eutanasi
skulle kunna minska förtroendet för sjukvården.
En förklaring till den relativt stora acceptansen för dödshjälp hos allmänheten kan
vara en missuppfattning av vad som egentligen är möjligt inom vården eller hur frågorna i enkäter är formulerade.
Oavsett förståelsen av innebörden är det
allra viktigast att det finns en god palliativ
vård tillgänglig i hela landet. Det är en förutsättning för att ställningstagandet mot
eutanasi ska kunna upprätthållas på sikt.
Eutanasi får inte vara lösningen på otillräcklig palliativ vård. En fullgod palliativ
vård med avancerad smärt- och ångestlindring är det mest väsentliga för flertalet patienter och anhöriga när livets slut närmar
sig. Vi borde börja här. Q
Heidi Stensmyren
ordförande, Läkarförbundet
heidi.stensmyren@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
1767
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
E-recepten bör inte styra
läkare och farmaceuter
Läkare och farmaceuter bör ta ansvar för hur arbetet
med läkemedelsrecept ska se ut i framtiden. Idag styrs de
av regelverk och ett e-receptformat som tvingar läkarna
att fatta beslut de inte kan påverka och begränsar farmaceuternas möjlighet att expediera den läkemedelsförpackning som passar patienten bäst.
S
åväl läkares som farmaceuters
arbetssituation påverkas av regelverket kring läkemedelsförskrivning. Förpackningsstorlek
och antal uttag styrs av läkemedelsförmånen och kan inte påverkas av läkaren annat än i det fåtal fall då det finns
medicinska skäl att begränsa mängd
och ange minsta expeditionsintervall.
Vid läkemedel som kan bytas ut på apotek måste läkaren ange handelsnamn
trots att detta med stor sannolikhet
inte är den vara farmaceuten kan expediera. Omkring hälften av alla »klick«
som läkaren gör vid en vanlig receptförskrivning är därför helt onödiga.
När det gäller läkemedel som är utbytbara behöver läkaren för de flesta patienter bara tala om vilken substans
hon eller han ska ha samt vilken beredningsform, styrka och dos som avses
och för vilken tidsperiod (ofta ett år)
läkaren tar medicinskt ansvar för behandlingen.
Ibland är det enklare och säkrare att
använda ett handelsnamn, exempelvis
för kombinationstabletter och p-piller.
Detta gäller också för många läkemedel
som inte är utbytbara på apotek. I sådana fall ska läkaren naturligtvis använda
handelsnamnet.
Den förskrivande läkaren påtvingas
alltså onödiga arbetsmoment, men receptens utformning skapar också frustration hos den farmaceut (receptarie
eller apotekare) som ska expediera
dem. Mycket kan hända från det att receptet skrivs ut. Det kan ibland gå upp
till ett år innan det expedieras en sista
gång. Läkemedlet kan ha avregistrerats, och förmånsregler och regler om
utbyte kan ha förändrats. Patienten kan
tillfälligt ha behov av en större mängd
(till exempel vid utlandsvistelse) eller
att ha läkemedlet tillgängligt på två
platser. Små förändringar kan göra att
patienten kan ha svårt att öppna förpackningen eller svälja läkemedlet, och
leveranser från grossist eller tilllgängligheten på det lokala apoteket kan kräva anpassning etc.
Farmaceuten måste ofta ta ställning till
om giltiga recept verkligen ska expedieras, om exempelvis något av läkemedlen som patienten har på recept har
satts ut eller om patienten fått
ändrad dos utan att receptet
makulerats. Farmaceuten
har inte
heller information om
huruvida
förskrivande
läkare känner
till möjliga
interaktioner eller har
kännedom om
vilka andra läkemedel patienten har recept på.
Detta arbetssätt är inte en följd av en
genomtänkt överenskommelse mellan
läkare och farmaceuter kring hur vi
vill, kan och bör arbeta. Läkemedelsprocessen är istället låst utifrån ett
e-receptformat som kräver att läkaren
väljer en specifik vara, det vill säga anger handelsnamn, beredningsform,
styrka och förpackningsstorlek. Varans
så kallade NPL-pack-ID kan därmed
skickas till eHälsomyndigheten och vidare till apotek. Detta gäller även när
läkaren bara vill förskriva ett läkemedel ur en utbytesgrupp.
E-receptformatet tvingar förskrivaren
att välja en specifik vara för ett visst expeditionsintervall trots att läkaren vet
att det inte är den varan som kommer att
expedieras på apoteket. E-receptformatet låser också farmaceuten. Även om
han eller hon kan göra små förändringar
RIKARD LÖVSTRÖM
specialist, allmänmedicin;
ledamot, Läkarförbundets råd för
läkemedel, IT och medicinteknik
1768
Foto: Colourbox
MIKAEL HOFFMANN
chef, stiftelsen NEPI – nätverk för
läkemedelsepidemiologi;
specialist, infektionssjukdomar
och klinisk farmakologi;
ledamot av Svenska Läkaresällskapets
kommitté för läkemedelsfrågor
mikael.hoffmann@nepi.net
»En viktig sak är att ifrågasätta varför e-receptformatet tillåts styra arbetssättet så hårt
för läkare och farmaceuter«, skriver artikelförfattarna.
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Q;:9876::
'+''$',)'/
& ''"!'!" '9 '$ '""'
!"'' "'!'9$!'3'
$ ' ' ' '3'9 '!!'
8'9 ! $ '"' #"'9 '""''
%"'8'"'!'9 !'
!7 "''8'7!"'!7""'9 '"",
'"'%'9 !!" '7 '
' 9"'""'9!' "!' '
$'% '#"'""'""'
'9 ! $ '!" "' 7!,
)($ "!$' "%" '
'8 "'("!$ '"'0-'+
'#"! $' ")'7 ' '
#" 8''"!'!" ''"'
'#" 8'# ' 9 '& ! # '$'
"''!$ *'$"' '$ '
"# ",'"8!#"'7 ''
!%$&&
4';:7 '9 '#'!"7'""'+
""'!''5"""'" $!""'
/-'*'.'8'''"'9'
"" 2''""'57 '" '+
!$ '9 '""'# '""'8 2'(" +
"$"'$7'!''"'7 '
''7"" )'3'#"'!#",
4';: #" '8'7!"'!7""'9 '#'
9!'%"'"!!''
""''""'' "'"8'
"'9'" "$'#" 8'7+
!9 8! ''$8 !+'
'7!9 8!$ "!'9 +
! " ,
4';:7 '' #" '9 '#'
!#" '$'' "'
3'#"9$ '+ ""'3'$''"+
"!'"!"8'9$ '''
9 ! $ ''% ' +
#"'9 '""'9 '"' '""'#"9 '
$8 "' "'8'""'9 '""'!7 +
'!7"",
4';:'$"'!'7 '""' 8!7""'$ '+'
9 '+ " ""'(!'"'7 '#"+
"';)'"8"!'!"& ' "!!7"""'
!8'8 "'9 '7 '' #" ,'
'"'"'$ '"$7 "1
(!" *%""%'(+$!' !+
"$'"!$ !"'$''
&"'9$ '# '$'!' '7+
''9'$8 '8!"'$'"'+
"''! $'# '$'' "'
! " ''!7 ,'!'"!'
!" *' '9 '''!' +
$ *'9 '"'8'!7""' 7! '9 ''
!#!!'' "!' "!!7"",'
""'7 ''!#!!'!'7 '"9 '
$"'9 '""'9$ 8"'"' ,
Q
SMÄRTLINDRING PÅ
GODA GRUNDER1,2
Den enda i klassen: MOR-NRI*1
—En dubbelverkande opioid för både
nociceptiv och neuropatisk smärta. 2
Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.
* MOR: μ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor
1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM,
Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum
analgesic properties. JPET 2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2013-10-31 (sektion 5.1).
Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper.
Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig
effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av
alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge
dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid
kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för μ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller
har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast
för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen.” [Beslut TLV 110609/140930] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan
behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.”
[Bakgrundstext till beslut TLV 140930] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2013-10-31. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna.
Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se
2015 -9-PALEXIA D EP OT-07 66
PALEXIA® depot (tapentadol) Indikation
Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. 3
?>=5
Q nyheter nobelpriset i fysiologi eller medicin 2015
Röda blodkroppar infekterade med protozoer av släktet Plasmodium som orsakar malaria. Färglagd bild tagen med transmissionselektronmikroskop.
Larvstadium av Wuchereria bancrofti, en av de nematoder som
orsakar lymfatisk filariasis, fotograferad genom ljusmikroskop.
Larverna sprids mellan människor via myggor.
Foto: Science Photo Library
Foto: Dr Gopal Murti/Science Photo Library
Årets medicinpris går till parasitbiologen William C Campbell, mikrobiologen
Satoshi Ōmura och chefprofessorn Youyou Tu för deras upptäckter bakom
läkemedel mot malaria och andra stora parasitsjukdomar.
texter: felicia lundberg
Delat Nobelpris för nya
terapier mot parasitsjukdomar
W
illiam C Campbell och Satoshi Ōmura
belönas för
upptäckten av
läkemedlet avermectin, som
är effektivt mot flodblindhet,
lymfatisk filariasis (elefantiasis) och en rad andra parasitsjukdomar. Andra hälften
av priset går till Youyou Tu,
som upptäckte malarialäkemedlet artemisinin.
Satoshi Ōmura samlade in
tusentals jordprov med bakterien Streptomyces i hopp
om att finna nya bioaktiva
ämnen. Eftersom han var en
mycket skicklig mikrobiolog
lyckades han framgångsrikt
isolera och odla ett stort antal olika stammar av den annars svårodlade bakterien.
William C Campbell, som var
expert på parasiter, tog emot
1770
Satoshi
Ōmuras mest
lovande odlingar och
identifierade
ett ämne som
var verksamt
mot parasitmaskar. Sub- William C
stansen, som Campbell, refick namnet
search fellow
emeritus, Drew
avermectin,
University, Mavisade sig
vara otroligt dison, New Jereffektivt mot sey, USA.
parasitmaskar i husdjur och boskap. En
vidareutveckling av substansen ledde till läkemedlet ivermectin, som i kliniska prövningar i början av 1980-talet
lika effektivt dödade parasiterna hos människor. Läkemedlet påverkar glutamatsignaleringen i maskarnas nervsystem och förlamar dem.
Karolinska institutet och
medlem av Nobelförsamlingen.
Satoshi Ōmura, professor
emeritus, Kitasato University, Japan.
Youyou Tu,
chefprofessor,
China Academy
of Traditional
Chinese Medicine.
– Det är verksamt mot en
rad olika parasiter där de kliniskt mest relevanta är de parasiter som orsakar flodblindhet och lymfatisk filariasis. Båda dessa sjukdomar
verkar nu vara på väg att utrotas med hjälp av ivermectin, berättar Thomas Perlmann, professor vid
Upptäckten som ledde till ett
effektivt läkemedel mot parasitsjukdomen malaria gjordes av Youyou Tu, som intresserade sig särskilt för örtmediciner. Mot slutet av
1960-talet hade alla försök
att utrota malaria misslyckats och sjukdomen hade fått
stor spridning. Hon identifierade då växten Artemisia annua, som traditionellt använts i örtmediciner under
tusentals år, som en lovande
kandidat för malariabehandling. Youyou Tus viktiga bidrag var att identifiera och
rena fram den aktiva beståndsdelen artemisinin.
Substansen avdödar malariaparasiten på ett tidigt stadium i dess livscykel och med få
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Q nyheter nobelpriset i fysiologi eller medicin 2015
Används i svensk vård
Anna Färnert, infektionsläkare vid Karolinska universitetssjukhuset och professor
i infektionsmedicin vid Karolinska institutet, tycker att
det är fantastiskt att Tu
Youyou nu belönas med Nobelpriset.
Onchocerca volvulus är en parasitisk rundmask (nematod) som
sprids mellan människor av knott och orsakar flodblindhet. Här
fotograferad genom ljusmikroskop i ett snitt av en hudknuta
från patient med flodblindhet.
Foto: CNRI/Science Photo Library
– Jag har inte träffat henne
personligen, men hennes insats har jag hört talas om
länge, säger Anna Färnert
och påpekar att dödligheten i
malaria har minskat markant
de senaste 10–15 åren.
– Det är inte bara på grund
av nya läkemedel utan även
genom användning av myggnät och liknande, men många
liv har kunnat räddas tack
vare effektiv behandling.
När kliniken får in ett allvarligt malariafall är förstahandsbehandlingen i dag ett
artemisininderivat intravenöst.
– Det är mer effektivt än
kinin och verkar mycket
snabbare. Det speciella är att
det angriper alla stadier av
parasiten samtidigt. Det gör
att man inte behöver invänta
att parasiten går i ett visst
stadium.
Dessvärre, men kanske
inte helt oväntat, finns rap-
biverkningar, men den
exakta verkningsmekanismen är okänd.
– Det var redan på
1970-talet som substansen
identifierades, men den var
länge ganska okänd. Under
1990- och 2000-talen initierade man stora globala
handlingsprogram för att
bota malaria, säger Thomas
Perlmann.
Handlingsprogrammen,
som innebär att läkemedlet
delas ut i princip gratis, har
lett till att dödligheten i
malaria minskat dramatiskt.
Även ivermectin tillhandahålls gratis till människor i
hela världen. Tillsammans
bidrar de två läkemedlen
till att bekämpa svårartade
sjukdomar som
årligen drabbar
hundratals miljoner människor.
– Hittills har man inte
sett någon resistensproblematik för ivermectin, medan en viss grad av resistensutveckling har observerats
för artemisinin. Därför ges
malarialäkemedlet som
kombinationsbehandling,
förklarar Thomas Perlmann.
Upptäckterna av avermectin och artemisinin har
förändrat hur vi i dag kan
behandla parasitsjukdomar, och vinsterna med läkemedlen är stora. Förutom
att de räddar många liv bidrar de till ökad livskvalitet, minskad fattigdom och
ekonomisk tillväxt i de fattigaste delarna av världen.
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Felicia Lundberg
Q
porter om att resistens mot
artemisininderivat börjat utvecklas i Sydostasien, säger
Anna Färnert och betonar att
forskningen om nya terapier
måste fortsätta.
– Det är inte fullständig resistens så att det inte går att
bota, men man måste behandla under längre tid.
Även den andra Nobelprisbelönade upptäckten, av avermectin, senare modifierat till
ivermectin, har satt spår i
den svenska vården, berättar
Urban Hellgren, även han infektionsläkare vid Karolinska universitetssjukhuset.
– Vi använder ivermectin
rätt mycket mot kutan Larva
migrans, en hakmask som
sprids via hundars och katters avföring och som kan
drabba patienter som varit i
exempelvis Thailand och gått
barfota på stranden, säger
Urban Hellgren, som dock
menar att upptäckten har
haft den största betydelsen i
arbetet mot flodblindhet, en
sjukdom som inte ses särskilt
ofta hos svenska patienter.
– Det har varit helt nödvändigt för att bekämpa flodblindhet, det är den enda effektiva behandlingen.
Michael Lövtrup
del av kulturrevolutionen i kina
Artemisia annua på
förrförra veckans
omslag av Läkartidningen. I en
kulturartikel om österländsk medicin
nämns artemisinin
som ett av få exempel på traditionella
läkemedel som
varit föremål för
vetenskapliga
studier.
Projektet att
utrota malaria beordrades av Mao
Zedong som en del LT nr 39/215
av Kulturrevolutionen. Ett motiv var att hjälpa
Kinas allierade Nordvietnam,
där malaria skördade många
offer, både civila och militära,
och där resistensen
mot klorokin
blev alltmer
utbredd.
Från början
var det ett
hemligt
projekt, döpt
till projekt 523
efter startdatumet 23 maj
1967. 1969 blev
Youyou Tu chef
för projektet
och började,
inspirerad av
Maos uppmaning att tillvara den
skatt som den traditionella
kinesiska medicinen utgjorde,
att finkamma landet efter gamla texter och praktiker.
läs mer Kommentar sidan 1776
1771
Q nyheter
QAlternativt Nobelpris
till italiensk kirurg
Hanteringen av misstänkt
forskningsfusk ses över
En särskild utredare ska se
hur anklagelser om forskningsfusk kan hanteras mer
rättssäkert. En central fråga
är om en oberoende instans
ska sköta utredningarna i
stället för lärosätena.
Dagens system där arbetsgivarna har det fulla ansvaret
att utreda och beivra misstänkt oredlighet i forskning
har kritiserats från många
håll. Eftersom det inte bara
är den utpekade forskarens
rykte utan även lärosätets
som står på spel kan opartiskheten alltid sättas i fråga. Det
kan också hämma viljan att
anmäla om man befinner sig i
början av sin forskarbana och
den utpekade forskaren har
en stark position på lärosätet.
Ett annat problem som
lyfts fram är att det inte finns
någon enhetlig definition på
vad som är god sed respektive
oredlighet i forskningen, vilket leder till rättsosäkerhet
för den anklagade.
På regeringssammanträdet i
torsdags beslutade man att en
särskild utredare ska ta ställning till om det ska vara möjligt för enskilda att vända sig
direkt till en oberoende instans vid misstankar om
eventuellt forskningsfusk.
Utredaren ska också utreda
hur begreppen god sed och
oredlighet används på de olika lärosätena samt ta ställning till vilken roll lärosätena
bör ha i upprätthållandet av
god forskningssed och vilka
uppgifter som bör ligga på ett
eventuellt oberoende organ.
– Forskningsfusk är oacceptabelt. Det är otroligt viktigt
att frågor som handlar om det
hanteras på ett sådant sätt att
allmänheten kan ha ett fortsatt högt förtroende för
forskningen, säger Helene
Hellmark Knutsson (S), minister för högre utbildning
och forskning, i ett pressmeddelande.
Utredaren ska också se över
hur skyddet och rättssäkerheten ska kunna garanteras,
både för den som anmäler och
den som anmäls, samt ta ställning till en eventuell preskriptionstid för forskningsfusk.
Till utredare av organisationen för utredningar av
oredlighet har Margaretha
Fahlgren, professor i litteraturvetenskap vid Uppsala
Gino Strada, italiensk kirurg och
en av grundarna
till organisationen
Emergency, är en
av årets mottagare
av Right Livelihood-priset, också kallat »alternativa Nobelpriset«. Gino Strada
Prissumman på tre miljoner
kronor får Gino Strada dela med
ytterligare två pristagare: Sheila
Watt-Cloutier, Kanada, inuitledare som kämpar för att försvara
Arktis mot klimathotet, samt
Kasha Jacqueline Nabagesera,
som arbetar mot diskriminering
av HBTQ-personer i Uganda.
Right Livelihood-priset började
delas ut 1980 för att »hedra och
stödja de som erbjuder praktiska och exemplariska lösningar
på några av dagens mest akuta
utmaningar«. Priset, som delats
ut till 162 personer i 67 länder,
finansieras av privatpersoner. Startkapitalet kom från
svensk-tysken Jakob von Uexkull.
Karin Bergqvist
Qbakgrund
Vetenskapsrådet och Sveriges
universitets- och högskoleförbund menade redan 2007 att
en oberoende instans borde
inrättas för att utreda anmälningar om forskningsfusk.
Den förra regeringen ansåg
dock att ansvaret borde ligga
kvar på högskolorna, men
inrättade en expertgrupp vid
Centrala etikprövningsnämnden, CEPN, som högskolorna
kunde vända sig till för att få
ett oberoende yttrande.
Regeringen konstaterar att det
är få fall där högskolorna vänt
sig till expertgruppen under
pågående utredning. I det
mycket uppmärksammade fallet med en gästprofessor som
misstänktes ha förvanskat
resultaten av operationer
med konstgjorda luftstrupar
kopplades CEPN-gruppen
exempelvis aldrig in. I stället
anlitades en enskild professor
som oberoende expert. Denne
fick dock inte tillgång till
allt källmaterial, vilket lett
till kritik mot arbetsgivaren,
Karolinska institutet.
QEmma Spak: »Primärvården måste jobba
med sin självbild«
universitet, utsetts. Uppdraget ska redovisas den 25 november 2016.
Michael Lövtrup
Många akuta operationer skjuts upp
De medicinska prioriteringarna som görs inför akuta
operationer följs inte – och
många patienter får vänta
längre än de borde. Det visar
färsk statistik från det omfattande kvalitetsregistret
Svenskt perioperativt register, Spor.
Den nya årsrapporten blottar flera brister i sjukhusens
operationsverksamhet. En
är att de medicinska bedömningarna av patienterna inte
följs. Många akuta operationer skjuts upp. 40 procent av
dem som skulle ha opererats
inom två timmar får vänta
längre. Samma sak gäller 36
procent av dem som skulle
1772
ha opererats inom 6 timmar.
Årsrapporten visar också
att det slarvas med checklistor. Trots att i princip alla är
överens om att man bör använda WHO:s checklista vid
operationer, som bland annat
innebär en »time out« inför
ett ingrepp där teamet går
igenom vad man ska göra och
vilka eventuella risker som
finns, gör bara 66 procent av
verksamheterna det. Det
finns även en stor variation
mellan olika operationsavdelningar.
– Målet är att man ska ligga över 90 procent, säger
Gunnar Enlund, överläkare
på Akademiska sjukhuset i
Uppsala och en av de drivande krafterna bakom registret.
Marie Ström
Qsvenskt perioperativt register
På uppdrag av Svensk förening
för anestesi och intensivvård
har det tidigare initiativet att
skapa ett anestesiregister
omarbetats till kvalitetsregistret
Svenskt perioperativt register,
Spor. Registret innehåller i
dag uppgifter om operationer,
anestesi och postoperativ vård
från nio landsting.
Primärvården är
på väg framåt – men mot
vad? Under förra
veckan samlades
700 personer i
Jönköping för att
dela sina visioner
om svensk primärvård på Nationella Emma Spak
primärvårdskonferensen. »Vi
måste slänga offerkoftan i garderoben«, sa Emma Spak, ST-läkare
i allmänmedicin och ordförande i
Sveriges yngre läkares förening.
Temat för konferensen var
»drömmen om svensk primärvård«. En av dem som målade
upp sin dröm var Emma Spak.
Men hon påminde samtidigt att
bara drömmar inte räcker. Hon vill
se förändring – som startar nu.
– Drömma är något svårfångat.
Lite som en hägring vid horisonten. Och jag tror att vi inom
primärvården är beroende av en
ganska konkret vision – vart är
vi på väg? Och att vi måste börja
agera för den förändringen redan
i dag.
Emma Spak uppmanade till att
höja blicken, ha patienten i fokus
och inte låsa sig vid dagens organisation av primärvård.
Marie Ström
Källa: Spor
läs mer på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Qedcbab`
3*"*+2##4)+)2))3%#4**
Q'%!&
%#2%") + *)#," %*-%*"#*+ +% %%
"%-)'3-2+++2''*
+ ##%,+)% %4)*#3)%
%/#*&$*")#),)
*#,+*"++*4)*#,+*
&4)$4%.$'#- *
$%+$-+*#4*'+ %
+)##)'+ %+)$
##-)# '*/" *"&2#*
I</>+1=2G6=9@H<./8=G>>=380I<
=/8>=>G66/>0I<+>>+8@G8.+=
0I<+>>0I</,B11+92G6=+:H
+<,/>=:6+>=/<8+59::6+=./838
8G<./></.+81H>>=8/>>
/>@3=+</8<+::9<>0<H8
+<,/>=7364I09<=5+</@3.'
$@/8=5+7364I38=>3>?>/>/2+<
?8./<=I5>2?<0I</>+1=2G6=9@H<
./8=+7+<,/>+<7/.5977?8/<
9-26+8.=>381
#/=?6>+>/>@3=+<+>>0I</>+1=
2G6=9@H<./8=G66+8+8@G8.=
0I<+>>0I</,B11++<,/>=736
4I:<9,6/71/897+>>@+<+/>>
/A:/<>=>I.3./>=B=>/7+>3=5+
+<,/>=7364I+<,/>/>E><9>=+>>
./>G</8<966=97./8,I<2+
/8631>+<,/>=7364I6+1/8
/85977/<3=>G66/>38:H
,+8+88G<=5+.+8</.+82+<
=5/>>8=+>=/<8+G<.H38<35>+./
79>./8.<+,,+./38.3@3./8>366
/A/7:/6309<7+@</2+,363>/<381
9-2,/.I78381+@+<,/>=0I<
7H1+E9-238>/:H+>>0I<G8.<+
=><?5>?</66+:<9,6/7:H+<,/>=
:6+>=/8Q
)/!%&&"(/$/$')/$E'/)/
E'/*&&$')/))/$/&'(%$
Q// $)/!$/G'()F/'"+$)/$3
%'#)%$2
Q $)/!$/G+'+E/")'$)3
+$2/
Q $)/!$/)/()E""$$/*)'F$/
G+'+E$$2/""'
Q $)/!$/*))'.!/($/$3
()E""$$4
$"'/)/%#/#$'/$3
*/G'("F'/$/*)'$$/"/ '&$/F)E''2/-#&"3
+(/'*)$#E((/&'%+)3
+/%"().'"($(/)'/
$$'2/(!/%!/+F'3/""'/
$'"'!)G'/'(3'!/
%#(%'(&'(%$"/!*$$/+3
%"#/))/$/$./"/$G'(2/"3
$/%#/()G/%/ E"&/)""/
)/#/*)$/))/$/G')'E3
+*-$/+/()E""$$()$/ '/!%&&"(/$4
)""/E"(%3/%/( *!+F'/%/
E'/)/E""'/+#/(%#/(!/
%#(%'4
)'E/$/G'("F'/*)'$$$/
))/)/(!/$$(/$/C)*'%'3
%# +,+)% %%(!/*)3
$$("()A2/E'/#!5(#%/
F$(&*$!)$/+'/))/&'(%3 /G'()/$/(!/)""'F(2/
$'/(F/"F$)/(%#/#G ")/(!/
E')'/'$/%(+4/)/(!/
F/"E#&")/()G//%'#/+/-3
%!/+'/#G ")/))/$%#/
#&"+(/$+*"")/$&(3
$/(F/!""/'#)(*""#!)/
(/$%'#)%$/(F/))//( E"3 &!/*)/$/(&""/&'(%$/
+/!$/)/()E""$$4/$/G'3
(%#/#$/+""/"/G')'E/+/
)'E'/(!/$")/"G'("3
%#/#$/(!*""/"/("*)(3
%G'#G$4/))/"G'("/%#/
(F$/*""#!)'/F""'/&F/
))/)(/'#2/%/$/&'%&%(3
)%$/+E$)(/+F'$/867<4
G')'E'$/(!/(#'F/
#/$/G')'E/&'(%$$/
G'/("*))/%//'E))/)""/
""/$%'#)%$/(%#/$/G'3
)'E/&'(%$$/'/'E))/)""4/
G')'E'$/E'/(!."/))/
!)/+$)*""/G'$(3
'!)+2/E+$/%#/#$/+/%"3
!/(!E"/$)/$('/))//(!/
+'/ *'(!)/$$4
G')'E'$/(!/%!/$)/
/'E))/))/#%)(E))/(/"+(3
*&&F""$/$"$/G'/
&'(%$$(/"4
&)*"% %'3$2%% *"&)/(%#/
(!$'/("*)(G'#F/G'3
("F(/"/)""F)$/%#/)/E'/
%'(!$$/(%#/$)/!$/*)G3
'(/&F/("*)(!%#&)$)/
&'(%$'/%/(%#/!$/"/
)""/'!)/$.))/G'/%'(!3
$$(&'(%$$4/
#4-+),'
-,+*)(:HG5+<>3.8381/8=/
BETMIGA® (MIRABEGRON)
Det är skillnad mellan
Betmiga och antimuskarina läkemedel.1–6
Betmiga är en ß3-agonist som genom att stimulera
ß3-receptorerna i urinblåsan relaxerar detrusormuskeln varvid OAB-symtomen minskar. Betmiga
har effekt på alla grundläggande OAB-symtom
– inkontinens, miktionsfrekvens, trängningar och
nykturi.1 Däremot är den antikolinerga biverkningen
muntorrhet på placebonivå.7,8
7,8
Muntorrhet på placebonivå
Den första ß3 -agonisten mot överaktiv blåsa
Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Vesicare (solifenacin) produktresumé
t
tresumé
2013-12-13. 3. Detrusitol SR (tolterodin) produktresumé 2011-01-13.
5
5-02-10.
6. Toviaz (fesoterodin) produktresumé 09/12. 7. Khullar et al. European
4. Emselex (darifenacin) produktresumé 2011-12-14. 5. Oxybutynin produktresumé 2015-02-10.
Urology 63;(2013):283–295. 8. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395.
Detta läkemedel
e
edel
är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt
att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas
nas att
att rapportera
rapport
rapp
ortera
era varje
varje misstänkt
misst
mi
sstänk
änktt biverkning.
biverkn
bive
rkning
ing. Betmiga
Betmi
Be
tmiga
ga 50 mg och 25 mg
depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk
ymptomatisk
ympto
ym
ptomat
matisk
isk behandling
behan
be
handli
dling
ng av trängningsinkontinens,
trängn
trä
trängningsinkontinens
ngning
ingsin
sinkon
kontin
tinens
ens, ökad
ökad urineringsfrekvens
urine
ur
inerin
ringsf
gsfrek
rekven
venss
och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i
läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten
är senast uppdaterad 2015-04-20 och baserad på produktresumé daterad 2015-03. För ytterligare information, se www.fass.se.
BET-152281-SE 09.2015 RELEVANS.NET
Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | info.se@astellas.com | www.astellas.se
hggL
Q nyheter
Misshandlande
läkare mister
legitimationen
Så ska vaccintillgången säkras
Barnhälsovårdsöverläkarna i
Sverige efterlyste i somras
en plan för säker tillgång till
vaccin. Nu svarar Folkhälsomyndigheten, SKL och Läkemedelsverket med en rad
åtgärder. De tre aktörerna
står bland annat bakom en
gemensam ordning för hur
vacciner ska prioriteras vid
brist.
Som Läkartidningen tidigare
rapporterat har den senaste
tidens vaccinbrist föranlett
landets barnhälsovårdsöverläkare att i ett brev till Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket och Sveriges Kommuner och landsting, SKL,
ställa frågan hur Sverige ska
säkra kontinuerlig tillgång till
vacciner som ingår i det nationella barnvaccinationsprogrammet.
Nu har svaret kommit i form
av ett antal åtgärder:
För det första bör vaccin till
spädbarn prioriteras när det
råder brist, slår Folkhälsomyndigheten, SKL och Läkemedelsverket fast i en gemensam rekommendation.
Det är spädbarn som har
störst skyddsbehov, inte
minst vad gäller kikhosta där
det rått vaccinbrist det senaste året – en brist som, enligt
de tre aktörerna, beror på
både ökad efterfrågan i världen och problem med produktionen.
Det har också varit brist på
vaccin mot tuberkulos (BCGvaccin), och för en sådan har
det tagits fram en särskild
prioriteringsordning. I första
priogruppen finns bland annat alla barn upp till 18 år i
riskgrupper som inom ett
halvår till ett år kommer att
vistas i ett land med hög tuberkulosförekomst samt nyfödda
i familjer från sådana länder.
Bland åtgärderna finns
även en rekommendation från
SKL till landstingen att snarast börja beställa vacciner
för 2016 och 2017.
För att bedöma om ett ersättningsvaccin som inte är
godkänt i Sverige kan användas vid brist ska SKL:s upphandlingsbolag Kommentus
1774
kalla leverantörer, Folkhälsomyndigheten och sin
egen expertgrupp till
möte om detta. Folkhälsomyndighe- Margareta
ten tar sedan Blennow
fram ett förslag, och om ersättningsvaccinet bedöms kunna användas
skickar SKL en licensansökan
till Läkemedelsverket.
För att säkra tillgången på
längre sikt ska det utredas
hur Kommentus, genom sin
expertgrupp, kan få en tydligare roll och samverkan med
Folkhälsomyndigheten, som i
sin tur samverkar med Läkemedelsverket.
Barnhälsovårdsöverläkarna hänvisade i sitt brev till att
både Norge och Finland har
beredskapslager av vaccin.
Något beredskapslager nämns
dock inte bland myndigheternas och SKL:s åtgärder.
Agneta Andersson, handläggare och projektledare,
SKL, säger att det är viktig att
ha lösningar som passar i den
befintliga svenska strukturen, där det är självständiga
landsting som har ansvar för
inköp.
– Ett beredskapslager är
inte omöjligt men man måste
ha en strategi för det. Det är
en av flera lösningar. Det
finns kanske de som passar
ännu bättre, säger Agneta Andersson.
Barnhälsovårdsöverläkarna
företräddes i sitt brev av tre
läkare från Stockholm: Margareta Blennow, Helena Mar-
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, drar in legitimationen för en läkare som dömts
för misshandel av en annan
läkare och dennes hustru på en
vårdcentral som paret driver.
Helena
Martin
Sahar
Nejat
tin och Sahar Nejat. De tre
välkomnar det möte som nu
hållits mellan Sveriges Kommuner och landsting, Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverket. Det är ett efterfrågat första steg i en nationell
ansvarsfördelning kring vaccinbristen, skriver de i ett gemensamt uttalande till Läkartidningen.
De tre barnhälsovårdsöverläkarna är dock inte tillfreds
med detta, utan skriver vidare:
»Vi är fortsatt bekymrade
över att en behovsanpassad
fördelning av vaccin över landet saknas i dag (kan drabba
barn med störst behov av vaccin).
Att säkra nationell vaccintillgång och upprätthålla det
svenska vaccinationsprogrammet i vaccinbristtider kräver
gedigen kunskapsgrund. Den
finns i dag på Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket
och inom landstingen och behöver samordnas i en ny fast
struktur.
Vi är i en ny situation i Sverige som kräver nya lösningar.
Den befintliga svenska strukturen med landsting som har
allt ansvar för att säkra vaccintillgången för späd- och förskolebarn behöver ifrågasättas.«
Karin Bergqvist
Qansvarsfördelningen
Landstingen ansvarar för inköp
av vacciner. SKL:s upphandlingsbolag Kommentus har fått i
uppdrag av landstingen att upphandla de vacciner som ingår i
barnvaccinationsprogrammet.
Vaccinbrist rapporteras av tillverkaren till Läkemedelsverket
som informerar berörda myndigheter och organisationer.
Folkhälsomyndigheten har ett
nationellt samordningsansvar
för vaccinationsfrågor. I uppdraget ligger ansvar för att bedöma
lämpligheten av ersättningsvaccin vid brist, att göra anpassningar i det nationella vaccinationsprogrammet i samråd med
Läkemedelsverket och att göra
prioriteringar för hur vaccin kan
användas i bristsituationer.
Sommaren 2014 gick läkaren
in på vårdcentralen med ett
basebollträ och misshandlade
ägarparet, som han tidigare haft
en affärsrelation med. Han dömdes i såväl tingsrätt som hovrätt
för misshandel respektive grov
misshandel.
Efter att hovrättsdomen fallit
begärde Inspektionen fär vård
och omsorg att HSAN skulle
återkalla läkarens legitimation,
vilket nu alltså sker. HSAN skriver
i sitt beslut att läkaren svikit det
förtroende som allmänheten har
rätt att förvänta sig av en legitimerad yrkesutövare.
När hovrätten fastställde straffet tog den med i beräkningen att
läkaren troligen skulle mista sin
legitimation. Det fängelsestraff på
två år som han dömdes till hade
annars kunnat bli ännu längre.
Michael Lövtrup
Professor David Watters
Q »Chockerande« vanligt
med trakasserier bland
australiska kirurger
Varannan specialist och ST-läkare i kirurgi i Australien och Nya
Zeeland har upplevt diskriminering, mobbning eller sexuella
trakasserier, enligt en ny rapport.
Nu ber ordföranden för det australisk-nyzeeländska kirurgsällskapet, RACS, om ursäkt å alla
kirurgers vägnar.
QUtrednings-
förslag ska ge fler
organdonationer
Enligt ett utredningsförslag ska
det bli tillåtet att lägga patienter i respirator med enda syfte
att möjliggöra organdonation.
Tillsammans med övriga förslag
är målet att fördubbla antalet
donatorer i Sverige.
Källa: Folkhälsomyndigheten/SKL
läs mer på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Qedcbab`
För vuxna patienter med typ
2-diabetes - oavsett njurfunktion
Effekt
Signifikant förbättring av glykemiska parametrar,
även hos patienter med nedsatt njurfunktion.1–3
Säkerhet vid nedsatt njurfunktion
Januvia är godkänt att användas till patienter med
alla stadier av nedsatt njurfunktion och ESRDb,2, 3
&230/"-'2;/6;2%$&/42"-&2/"*04*/(42<.35/%0$)"..&2
%"-%&-4"2*.04*0/3,6:--"2/"
3)%+)#)
2$+#%&)%)
4''%$&+ &%*"-2##)
)"-2##) -"% %!,*
## %-3%) +)!2$+#2%*
"*$2##%+ ##$%
*$$$&+ &%*'**)
)%4)2)-3)%+)#)%
&')*&%#%*&$#)
),'')%4)+'3* %) + '#E'!+E""/G'/$/$./
#%)%$(()($$$/+'/$/
8>/(&)#'4/F")/E'/))/
G'./( *!%#'2/G'!"3
''/$))+)'$/$(/
%'4/$/E'/()'!)("E3
!'//%)$/%/+/G'/./
E'+F'$2/$/&'+)E/
+F'%'$()%$/(%#/'+'/
)'/+F'$)'"'// E#)"E$3
(!/%)$2/)'G#/(*$/%/
##'"4
B/G'%&&$$(+(/!$/)/
&F/(!)/"/)""/))/+/F'/E''/
!*)&)$)'/#/+E"E'(3
( *!%#'2/(E'/$4//'/
$*/$/()*)%$/E'/+E"E'(3
( *!%#'$/E'/()G''/E$/
(+E")$//+E'"$4/F/E'/)/
$)*'")/))/(%#/+F'$)'"/
%!(F/+E$/(/)""/""#E$3
)$4/E$$(!%'/".(($'/
#'/%#/(F$/$%'#)%$/
!%##'/'!)/'F$/+F'3
+'$4
)"-2##) -"%2/&F/()/
)/%/&")(2/$ *(/""/
(%#/+""//'(&!)+/(#E"3
"/)""/#%)%$(&((4/(()/
+''//:;/#$*)'/%/!$/
()F/+/+"!$/#%)%$(%'#/
Omfattande klinisk dokumentation4 och
störst erfarenhet av användning vid nedsatt
njurfunktion av alla DPP4a-hämmare5
Mer än 10 miljoner recept förskrivna av Januvia 50
mg och 25 mg, doser rekommenderade för patienter
med måttligt till svårt nedsatt njurfunktion samt till
patienter med ESRD b
(%#/"()2/$+*""/""'//
'*&&4/$/!'+)/E'/$/
&*"(G!$$/(F/))/#$/"'/
+'#4
F/&'#E'!+E""$/")%/
(##$")/'.)/96/&'(%3
$'2/'E))'/$(/%'@
B//"()/&'%#$'2/
#$/)/$$(/%!(F//(%#/
(&'$/""'/)'E$/&F/))/
*).#4//(#"$$/)'/
&(()/(/""/))//!E$/
(/$(&''/%/).!)/
)/+'/))/'/$))+4
-3-+)-"&'**%2/
&F/#F$'/%/)%'('2/
"(/+/&'(%$"/'F$/+F'3
$)'"'$4/+/./E'+F'3
$(/8:/$()E""/B/+'+/( */
E'/"E!'/B/E'/))/)%)"/$3
'//#%)%$(+'!(#3
)$4//G'/)/&F/($/'3
)2/#$/)/+'/$)/(+F')/))/
F/%&/'+""@
B/""/E'/#+)$/%#/+!3
)$/+/&'+$)%$4/((*)%#/
E'/)/#F$/+/+F'/$()E""3
/(%#/#%)%$''/&'+)2/
(E'/$(/%'/(%#/( E"+/
'/F!)/)'))%$/("%&&4
" ))
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC sept 2014) filmdragerade
tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus
9=6
853+999/22A--9/2215895).359/54@35459+7'6/4A73+9,573/4A752A362/-9
6B-7:4*';15497'/4*/1'9/54+7+22+7/4952+7'48@153(/4'9/543+*3+9,573/4
- sulfonureid* - sulfonureid* och metformin - PPARa-agonist - PPARa-agonist och
metformin när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande
-2=1+3/8115497522@#539/22A--8(+.'4*2/4-9/22/48:2/43+*+22+7:9'43+9,573/44A7+4
stabil insulindosering ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer:
överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet
och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under
graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. Övrigt: Vid användning av
Januvia i kombination med andra antidiabetesläkemedel bör villkor för dess användning
hos patienter med nedsatt njurfunktion kontrolleras. Till patienter med måttligt nedsatt
njurfunktion är dosen Januvia 50 mg en gång dagligen. Till patienter med kraftigt nedsatt
njurfunktion eller ESRD som kräver dialys är dosen 25 mg en gång dagligen, utan
hänsyn till tidpunkt för dialys. Kontrollera njurfunktionen vid insättning och därefter
regelbundet. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som
först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid
förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se.
Referenser:
1. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9(2):194–205.
2. Arjona Ferreira JC et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1067–1073.
3. Arjona Ferreira JC et al. Am J Kidney Dis. 2013;61(4):579–587.
4. SPC 2015.
5. IMS data 6 Jan 2015.
* I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av
sulfonureid eller insulin behöva sänkas
a = dipeptidyl-peptidas-4
b = end-stage renal disease
04-16-DIAB-1143800-0001 april 2015
msd.se 08-578 135 00
hggj
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DRCD
2015 års Nobelpris i fysiologi eller medicin
Läkemedel mot parasiter ger
miljontals människor bättre hälsa
befolkning, särskilt i Afrika söder om
Sahara, södra Asien samt Mellan- och
Sydamerika. Parasitiska maskar orsakar ett antal sjukdomar, inklusive flodblindhet och lymfatisk filariasis. Flodblindhet (onchocerciasis) leder till
blindhet till följd av kronisk inflammation i hornhinnan. Lymfatisk filariasis
drabbar mer än 100 miljoner människor
och orsakar kronisk svullnad samt livslång funktionsnedsättning och stigmatisering, bla i form av elefantiasis (lymfHANS FORSSBERG, professor,
ödem) och ödem i skrotum.
överläkare, institutionen för
Malaria har varit en farsot under hela
kvinnors och barns hälsa; Astrid
mänsklighetens historia; namnet härLindgrens barnsjukhus; adjungestammar från medeltidsitalienskans
rad ledamot, medicinska Nobel»mal aria«, dålig luft, vilket syftade på
kommittén; samtliga Karolinska
en förmodad koppling mellan sjukdoinstitutet, Stockholm
men och träskmarker. Sjukdomen
sprids via myggor och orsakas av encel2015 års Nobelpris i fysiologi eller mediliga parasiter, som infekterar levern och
cin belönar tre forskare – William C
sedan de röda blodcellerna. Infektionen
Campbell, Satoshi Ōmura och Youyou
ger upphov till feberattacker och i svåra
Tu – för deras upptäckter av nya befall organskador som kan ha dödlig uthandlingsmetoder mot svåra
gång. Mer än 3,4 miljarder
parasitsjukdomar.
»Det förtjänar människor, framför allt i fatWilliam C Campbell och
tiga områden, löper risk att
Satoshi Ōmura upptäckte ett också att betobli smittade av malaria, och
nytt läkemedel, avermectin, nas att årets
sjukdomen skördar varje år
som i en vidareutvecklad Nobelpris är det fler än 450000 liv, framför
form (ivermectin) radikalt första som
allt bland barn.
har minskat förekomsten av
Forskningen inom malaflodblindhet och lymfatisk fi- belönar uppriaområdet har belönats med
lariasis samt visat sig vara ef- täckten av
två tidigare Nobelpris: Rofektivt även mot en rad andra antiparasitiska nald Ross erhöll Nobelpriset
parasitsjukdomar.
år 1902 för upptäckten att
läkemedel…«
Youyou Tu upptäckte artemalaria sprids via myggor,
misinin, ett läkemedel som
och Charles Laveran belönaavsevärt sänkt dödligheten för patiendes med Nobelpriset år 1907 för insikter som lider av malaria.
ten att en parasit (protozo) orsakade
Sjukdomar som orsakas av parasiter
malaria.
är ett globalt hälsoproblem. ParasitDet förtjänar också att betonas att
sjukdomar drabbar särskilt den fattiårets Nobelpris är det första som belögaste delen av mänskligheten och är ett
nar upptäckten av antiparasitiska läkehinder för att förbättra människors hälmedel, medan antibakteriella läkemesa och välmående. Årets Nobelpristagadel har erhållit flera tidigare pris: Gerre har utvecklat nya terapier som har
hard Domagk, som upptäckte sulfonrevolutionerat behandlingen av några
amiderna, belönades med Nobelpriset
av de mest spridda och förödande para1939, och Alexander Fleming, Ernst
sitsjukdomarna.
Chain och Howard Flory erhöll Nobelpriset 1945 för upptäckten av penicillin.
Parasitsjukdomar – ett gissel
Selman Waksmans upptäckt av strepParasitsjukdomar har utgjort ett gissel
tomycin belönades med Nobelpriset
för mänskligheten sedan urminnes ti1952.
der. En medicinskt viktig grupp är parasitiska maskar (helminter), som beräkFrån golfbanan till unik bakterie
nas infektera en tredjedel av världens
Satoshi Ōmura är en japansk forskare
JAN ANDERSSON,professor, överläkare, institutionen för medicin;
forskningsdirektör, Stockholms
läns landsting; adjungerad ledamot, Nobelkommittén för fysiologi eller medicin
jan.andersson@ki.se
URBAN LENDAHL, professor;
sekreterare, Nobelförsamlingen
1776
med stor expertis inom mikrobiologi,
framför allt kring hur man utvinner
medicinskt intressanta naturprodukter
ur mikroorganismer. Han forskade vid
Kitasato Institute och var speciellt intresserad av en särskild sorts bakterier,
Streptomyces, som lever i jorden och
som man visste producerade en rad ämnen med antibakteriell aktivitet. Ett sådant ämne är streptomycin, som alltså
upptäcktes av Selman Waksman.
Streptomyces var också kända för att
vara extremt svårodlade i laboratoriet,
men trots detta lyckades Ōmura isolera
ett stort antal olika Streptomycesstammar. Från början hade han flera
tiotusental olika bakteriekulturer under odling, och genom olika analysmetoder valde han ut ca 50 som han ansåg
vara mest lovande, med en förhoppning
om att de skulle kunna innehålla ämnen
som kunde slå ut skadliga mikroorganismer. Den Streptomyces-kultur som
sedan visade sig producera avermectin
identifierade Ōmura från ett jordprov
som han tog från ett område nära en
golfbana vid Ito i Japan.
Revolutionerande nytt läkemedel
William C Campbell är född på Irland
men flyttade till USA, där han bedrivit
sin forskning. Han är expert på parasitbiologi och arbetade som forskare vid
Merck Sharp and Dome Research Laboratories. Genom ett samarbetsavtal
med Kitasato Institute tog han där emot
Ōmuras Streptomyces-odlingar för att
undersöka deras effekt på parasiter.
Campbell kunde visa att en komponent
från en av Ōmuras bakterieodlingar var
särskilt effektiv när det gällde att slå ut
parasiter i olika djurmodeller.
De första försöken gjordes på möss,
och sedan visade Campbell att den aktiva substansen också gjorde det möjligt
att avdöda parasiter som infekterar en
Qsammanfattat
2015 års Nobelpris i fysiologi eller medicin
belönar för första gången upptäckter av nya
läkemedel mot svåra parasitsjukdomar.
De nya läkemedlen ger helt nya möjligheter
till behandling av malaria, flodblindhet och
lymfatisk filariasis (elefantiasis).
Dessa läkemedel räddar liv, ökar livskvaliteten och ger stora hälsoekonomiska vinster i
framför allt de fattigaste delarna av världen.
läkartidningen nr41 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap kommentar
rad olika husdjur. Den verksamma substansen renades fram och fick namnet
avermectin. Avermectin modifierades
därefter kemiskt till en ännu mer effektiv form, ivermectin, som inte bara
fungerade i lägre dos och på ett större
antal parasiter, utan även visade sig avdöda parasitlarver (mikrofilaria) hos
människor med flodblindhet.
Sammantaget har Ōmuras och Campbells upptäckter lett till en ny klass av
läkemedel som är extremt effektiva mot
parasitsjukdomar hos människa, och
även hos husdjur.
Botaniserade i gamla örtrecept
Malaria behandlades traditionellt med
klorokin och kinin, men med minskande framgång. Mot slutet av 1960-talet
hade alla försök att utrota malaria misslyckats, och sjukdomen var stadd i
spridning. Vid denna tidpunkt började
Youyou Tu, som studerat traditionell kinesisk medicin i Beijing, Kina, att gå igenom gamla örtmedicinrecept för att se
om detta kunde ge uppslag till nya former av behandling mot malaria.
Från en storskalig genomgång av olika örtbaserade dekokter framstod växten Artemisia annua (sommarmalört)
som en intressant kandidat. Resultaten
var dock inte entydiga, men efter att än
en gång ha konsulterat månghundraåriga recept lyckades Tu utveckla en reningsmetod för att utvinna den aktiva
beståndsdelen från Artemisia annua.
Tu kunde sedan påvisa att den
framrenade beståndsdelen, som kom
att kallas artemisinin, var mycket effektiv när det gällde att slå ut malariaparasiten både i djur och hos människa.
Artemisinin representerar en ny klass
av malarialäkemedel som är unik genom att den avdödar malariaparasiten
på ett tidigt stadium i dess livscykel, vilket är en förklaring till att artemisinin
är den mest effektiva behandlingen för
svåra former av malaria.
Som kuriosa kan nämnas att Carl von
Linné inte bara namngav (var auktor
för) Artemisia annua, utan också var
dess febernedsättande förmåga på spåren. I sin flora från 1755 skriver han om
den svenska växten Artemisia vulgaris
(gråbo), som är släkt med Artemisia annua, att den användes mot malaria, som
på den tiden förekom i Sverige: »Dekokt
på örten dricker lantmännen mot varannandagsfrossan.«
Mediciner för mänsklighetens bästa
Upptäckterna som gjorts av Campbell,
Ōmura och Tu har på ett avgörande sätt
förändrat hur vi i dag kan behandla parasitsjukdomar. Ivermectin används
numera överallt där parasitsjukdomar
härjar. Ivermectin har en mycket hög
verkningsgrad mot en rad olika parasiter, tex löss och skabb, mycket begränsade biverkningar och tillhandahålls
gratis till människor i hela världen.
Nyttan i form av förbättrad hälsa och
välmående för de miljontals människor
som lider av flodblindhet och lymfatisk
filariasis kan inte överskattas. Behandlingen är i själva verket så framgångsrik
att dessa två sjukdomar inom en snar
framtid kan komma att utrotas, vilket
vore en medicinsk framgång av mycket
stora mått.
Nästan 200 miljoner människor infekteras årligen av malaria. Artemisinin används i dag som kombinationsterapi i alla områden i världen som
drabbas av malaria, och man beräknar
att dödligheten i malaria gått ned med
totalt mer än 20 procent, hos barn med
mer än 30 procent. Enbart i Afrika betyder detta att man årligen räddar fler än
100000 liv.
Upptäckterna av avermectin och artemisinin har revolutionerat behandlingen av människor som drabbats av
förödande parasitsjukdomar. Det globala genomslaget av upptäckterna och
deras nytta för mänskligheten är gigantiska.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Artikel sidan 1770
Prenumerera
på Läkartidningen
Ring 08-7903341 eller mejla
pren@lakartidningen.se
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
1777
Q klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
Högt BMI i medelåldern ökar
risken för senare hjärtsvikt
autoreferat. Övervikt och fetma är ett
ökande problem, och det är väl känt att
det finns ett samband mellan övervikt
och fetma och ett flertal sjukdomar som
diabetes, cancer och hjärt–kärlsjukdom
inklusive hjärtsvikt.
Hjärtsvikt är ovanlig i yngre åldrar
(<1 procent) men ökar starkt med stigande ålder till en prevalens av ca 20
procent hos dem som är 85 och äldre [1].
Andelen som insjuknar i hjärtsvikt
minskar för närvarande men med en
ökande andel äldre kommer antalet i
absoluta tal att öka. Detta tillsammans
med en ökande andel med övervikt och
fetma i befolkningen gör hjärtsvikt till
ett växande problem. Vi ville dels undersöka om det fanns ett samband mellan övervikt i medelåldern och risken
att utveckla hjärtsvikt under livet och
dels undersöka när risken ökar i förhållande till BMI.
Totalt inkluderades 7495 män i Göteborg födda 1915–1922 samt 1924–1925
utan känd hjärtsvikt i en befolkningsstudie. Männen var mellan 47 och 55 år
gamla när de undersöktes åren 1970–
1973.
Alla deltagarna följdes upp i Patient-
registret och Dödsorsaksregistret under 35 år eller tills de avled [2].
Var fjärde deltagare diagnostiserades
med hjärtsvikt under den 35 år långa
uppföljningen. Risken för att få hjärtsvikt ökade med stigande BMI. Män
med BMI under 22,5 hade lägst risk för
att drabbas av hjärtsvikt och användes
som referensgrupp.
Redan de med hög normal kroppsvikt
i medelåldern (definierat som BMI
22,5–25 m/kg2) hade 19 procent (95 procents konfidensintervall [KI] 1,02–1,39)
högre risk att drabbas under livet, jämfört med män med BMI under 22,5. Med
BMI mellan 25 och 27,5 var riskökningen 30 procent (95 procents KI 1,11–1,52)
och mellan 27,5 och 30 var den 51 procent (95 procents KI 1,28–1,79). För dem
med fetma (BMI över 30) var risken 61
procent (95 procents KI 1,32–1,96) högre.
Mer än hälften av alla patienter med
hjärtsvikt insjuknade under de sista tio
åren av uppföljningen. Risken att drabbas av hjärtsvikt var oberoende av andra
riskfaktorer som ålder, tidigare ischemisk hjärtsjukdom, rökning, fysisk aktivitet och socioekonomisk status.
Kumulativ incidens och långtidsrisk för att
utveckla hjärtsvikt i relation till BMIgrupp.
Sammanfattningsvis visade studien ett
starkt dosberoende samband mellan
övervikt i medelåldern och risk att utveckla hjärtsvikt. Resultaten talar för
ett aktivt folkhälsoarbete för att förebygga övervikt och fetma i befolkningen.
Lena Björck
universitetslektor, leg sjuksköterska,
institutionen för vårdvetenskap
Annika Rosengren
professor, överläkare;
båda Sahlgrenska universitetssjukhuset
och avdelningen för molekylär och klinisk
medicin, Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet
Parén P, et al. Eur J Heart Fail. 2014;16(7):737-2.
Björck L, et al. BMC Cardiovasc Disord.
2015;15(1):19.
Även passiv rökning kopplad till typ 2-diabetes
Forskarna identifierade också ett dos–
responssamband för rökare. Storrökare
hade en RR på 1,57 (1,47–1,66), medan
1778
1,07–1,29) och personer som slutat röka
för mer än tio år sedan (RR 1,11; 1,02–
1,20). Ingen av studierna jämförde personer som nyligen slutat röka med personer som fortsatt röka. Mekanismen
som leder till fortsatt hög risk för typ
2-diabetes upp till fem år efter rökstopp
behöver utredas ytterligare.
Foto: Colourbox.
Både aktiv och passiv rökning är associerad med ökad risk att utveckla typ
2-diabetes, och i längden lönar det sig
att sluta röka. Det visar en stor systematisk översikt och metaanalys publicerad
i Lancet Diabetes & Endocrinology.
Analysen omfattade 88 prospektiva
kohortstudier med närmare 5,9 miljoner deltagare och 300 000 diabetesdrabbade. Den sammanvägda relativa
risken (RR) för typ 2-diabetes beräknades med 95 procents konfidensintervall. RR var 1,37 (1,33–1,42) för rökare
jämfört med icke-rökare och 1,14 (1,10–
1,18) för före detta rökare jämfört med
personer som aldrig rökt.
Sju av studierna undersökte effekten
av passiv rökning. Personer som aldrig
själva rökt hade signifikant högre risk
att drabbas av typ 2-diabetes om de utsatts för passiv rökning (RR 1,22; 1,10–
1,35) än om de inte utsatts för det.
Det finns ett samband mellan passiv
rökning och typ 2-diabetes.
personer som rökte måttligt hade en RR
på 1,34 (1,27–1,41) och personer som
rökte lite hade en RR på 1,21 (1,10–1,33).
Tio studier undersökte sambandet
mellan rökstopp och diabetesrisk. Personer som slutat röka under de senaste
fem åren hade en relativt hög risk att
drabbas av typ 2-diabetes (RR 1,54;
1,36–1,74) jämfört med personer som
slutat röka för 5–9 år sedan (RR 1,18;
Det går inte att visa att sambandet mellan rökning och typ 2-diabetes är kausalt även om mycket tyder på det, påpekar författarna. Om sambandet vore
kausalt beräknas 27,8 miljoner fall av
typ 2-diabetes världen över bero på aktiv rökning (11,7 procent av fallen hos
män och 2,4 procent av fallen hos kvinnor). Att minska tobaksanvändningen
skulle därför kunna vara en effektiv
folkhälsostrategi för att minska förekomsten av typ 2-diabetes, konkluderar
författarna.
Felicia Lindberg
felicia. lindberg@lakartidningen.se
Pan A, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. Epub 18
sep 2015. doi: 10.1016/ S2213-8587(15)00316-2
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Q=<;:;=9878:6=54:3521:
MEDICINSK A
R IKSSTÄMMAN
$
%% " &' %&'/ %#))$/ '-)/
89<P777/'+))'/*$'(O!)/+/(#4
$)/ #""$/ $)'&)(!/ !%"()(/
%/ ($'/ $'3/ )(/ #"")*(/
%/$'/*)%##*$/( *!%#'/(#)/
L')4/%/!L'"( *!%#'/E9F5/
+$$%'/ #/ $)'&)(!/ !%"()(/
//9</&'%$)/O!/'(!/O'/))/(4
$'/ M/ $%($/ ##*$#'/
( *!%#'/ H/ (L'(!")/ )(/ #"")*(/
%/ '%$(/ ( *!%#3/ #$/ $)/ *"'O(/
!%")5/ )/ $$(/ %!(M/ $/ 89/ &'%$)/
O!/'(!/O'/($'/ L')H!L'"( *!%#3/
(L'(!")/ +/ (#)/ +$(!&(O'4
)$$5
&""%"&"+#"/O+''&$/O!/
'(!/O'/$'/""'/$')-&'/(M(%#/
!%"%'!)"3/ 'O()43/ "*$4/ ""'/ $)"/
!
N Y H ET ER
äde för
Frit t intr mmar
le
d
S L S me
en 15/11)
an senast d
äl
m
n
a
id
(v
ed Mary
reläsning m
Invigningsfö aiser Permanente.
Durham, K
med intyg
ST-kurser
ination.
m
a
x
och e
#'##'# ,+*)('&'(,*/ $)'&)(!/ !%"()(/
*$'/ '+))3/ "$/ !""/ '+4
))(!"M/""'/&)%(3/L'/$/+$"(4
)/ "+'( *!%#$/ *$'/ '+))5/ /
+'/'(/%#!'$/83</&'%$)/+/
""/ '+/ !+$$%'/ / ("*))/ +/ $'/
%/)' /)'#()'$/+/'+))$/+/
$)'&)(!/!%"()(3/+'(/(-#)%#/+4
('/ (/ (%#/ (+M'/ !"M/ / "$/ $$)/
$")%'/%/%)(*"%'5/
$%($/()L""(/#/O'O /""(-4
'%'/%6""'/)'$(#$('/M/#$/'/
*)("*))/ $$$/ #O "/ O'!"'$/ )""/
(-#)%#$5/ )/ L'/ +L"/ )"')/ ))/ $4
)'&)(!/!%"()(/L'/O'!$&&/#/
'(!'/O'/)/%O/'$)3//(-$$')/
O'/ )/ O("/ %/ #'/ (L""(-$)/ L+$/
OO("5/
L'#%)/ '/ $)'&)(!/ !%"()(/
O'/###$/*$'/"M$/)/$())(/(%#/
))/ &M'()$/ #$/ $$)/ )""()M$/
(%#/ (&%$)$)/ O'(+$$'/ )'/ O'"%((4
$$$5/
/ $/ )'/ ()*/ !*$/ +/ %!/ (/
$/:H</M$'/O!/'(!/O'/!+$$%'/#/
$)'&)(!/!%"()(/))/($'/*$'/
"+)/ $%()('(/ #/ ""+'"/ 4
&)%"L'/( *!%#'3/(M(%#/&))/3/
''%(/%/""()$5/#+L$)/"O&)/!+$4
$%'/ #/ !L$/ "+'4/ ""'/ ""+L(( *!4
%#/()O''/'(!/))/'(/+/$)'4
&)(!/!%"()(/E8F5
3– 4 december 2015
!! $ ! ""%
& ! "" "
'&
$'5/ %!/ $%)'(/ $/ 93=9/ M$'/
O'/ '(!/ O'/ $'/ / "")'L)/ 1@</
&'%$)(/ !%$$($)'+""/ EF/ 839=H
<3;=2/%/$/:3=8/M$'/O!/'(!/O'/"4
+'$'/1@</&'%$)(//83=?H>3>>25
J+$/)'/ *()'$/O'/$/$%(/+/
&))/3/(%#/L'/#-!)/()'!)/O'!$&4
&/#/"+'$'/1'(!/:839:B/@</&'%4
$)(//@3@7H@@3<923//!+$$%'/#/
$)'&)(!/!%"()(/%')'$/93==/
M$'/O!/'(!/O'/($'/"+'#"4
$))/1@</&'%$)(//838=H=38925
%' &&" %&*$$/ '!%##$)%$$/
))/ *)'/ '+/ !+$$%'/ #/ !"M/
O'/&))//%3/$)*'")+(3/+/&%(4
)+/ ('%"%/ $"/ )'/ O'"%(($$5/
/ '!%##$''/ %!(M/ $/ *&&O" 4
$$/ +/ "+'*$!)%$()()/ =H89/ +!%'/
)'/ O'"%(($$$/ %(/ ""/ !+$$%'/
#/ $)'&)(!/ !%"()(/ #/ %/
*)$/ M""$/ !"M/ %3/ +/ %')())/
O'O /"+'$.-#(+L'$3/-))'"4
'/*)'$$/+/$/&)%"%5
Anmäl dig nu!
stäm m an på
M ed icin ska Ri ks
front - lä ka rn as
Stockhol m Water
plats fö r
nä rm as te mötes
fo rt bi ld ni ng .
""% $$%
$%#&&#%.)% ,%!" ""
%"&(")%&''&&((&'
.'#%
%&%&$,!!$
!%.)% ,%)""# ""
!&&((&'$$& '(""/3/!()'O#/#'/3/)/"5/
&)%"%-5/978:B<?A8:?<4@85
!()'O#/#'/3/)&$((%$/3/*'((%$/
3/%'(""/3/*+((%$/
3/'(""/5/
/
/&)%"5/978<B=:A;<=4=85
www.riksstamman.se
@??0
Q klinik & vetenskap nya rön
Makar till strokepatienter upplever lägre hälsorelaterad livskvalitet än makar
till friska kontrollpersoner sju år efter
partnerns insjuknande, visar en ny studie publicerad i tidskriften Stroke.
I Sverige drabbas årligen 25000–
30000 personer av stroke. En allt större
andel insjuknar i arbetsför ålder. Effektivare behandling innebär att fler räddas till livet och att andelen patienter
med svårare motoriska restsymtom har
minskat. Många med »lindrig stroke«
drabbas dock av kognitiva funktionsnedsättningar och hjärntrötthet och
kan under lång tid vara i behov av stöd
från sina anhöriga.
Den komplexa symtombilden kan ha
omfattande konsekvenser i vardagen
för hela familjen med inverkan på såväl
fysisk som mental hälsa. Påverkan på
anhörigas mentala hälsa är tidigare undersökt i kortare tidsperspektiv, medan
de långsiktiga hälsoeffekterna är relativt okända. Vår studie syftade därför
till att undersöka fysisk och mental hälsa hos makar till yngre strokepatienter i
ett längre perspektiv samt att identifiera orsaker till nedsatt livskvalitet.
I studien ingick 248 makar till strokepatienter och 245 makar till friska kontrollpersoner. Den var en del av SAHLSIS (Sahlgrenska Academy study on
ischemic stroke) som omfattar 600 vux-
na personer insjuknade i ischemisk
stroke före 70 års ålder, vilka fortlöpande rekryterades från fyra strokeenheter
i Västsverige, samt 600 geografiskt,
köns- och åldersmatchade friska kontrollpersoner.
Alla deltagare och deras makar/sambor följdes upp efter sju år. Data om
strokepatienterna samlades in vid besök hos läkare och forskningssjuksköterska medan data om kontroller och
makars/sambors fysiska och mentala
hälsa, mätt med SF-36, samlades in via
postenkät.
Resultaten visar att makar till strokepatienter värderade sin livskvalitet lägre när det gäller fysisk rollfunktion, generell hälsa, vitalitet, social funktion,
emotionell rollfunktion och mental hälsa jämfört med makar till kontrollpersonerna.
Makarnas fysiska hälsa påverkades
negativt av eget åldrande och partnerns
grad av funktionshinder medan den
mentala hälsan påverkades negativt av
partnerns grad av funktionshinder,
kognitiva svårigheter och depressiva
symtom. De makar som var i riskzonen
för sämre livskvalitet hade en stödjande
roll samtidigt som de upplevde brist på
eget socialt stöd.
Slutsatsen från vår studie är att många
Foto: Fotolia/IBL
Makar till strokepatienter får
långsiktigt nedsatt livskvalitet
Makarnas fysiska hälsa påverkades
negativt av eget åldrande och partnerns
grad av funktionshinder.
anhöriga till strokepatienter upplever
en försämrad generell och mental hälsa,
vilket påverkar deras förmåga till egna
aktiviteter och sociala relationer.
Att erbjuda anhöriga ett bättre stöd
genom tidigt insatta, långsiktiga och familjeanpassade hälsofrämjande stödinsatser kan antas öka chansen till förbättrad livskvalitet och minska risken
för ohälsa.
Josefine Persson
MSc, hälsoekonom, doktorand
Gunilla Forsberg-Wärleby
med dr, leg arbetsterapeut;
båda institutionen för neurovetenskap och
fysiologi, Sahlgrenska akademin
vid Göteborgs universitet
Persson J, Holmegaard L, Karlberg I, Redfors P,
Jood K, Jern C, Blomstrand C, Forsberg-Wärleby G.
Stroke. 2015:46(9);2584-90.
I många år har SSRI-preparat använts
för att behandla psykiska besvär, bland
annat depression och ångest. Behandlingsformen är mycket vanlig, både i
Sverige och inte minst internationellt.
En ny studie baserad i svenska datakällor visar nu att det kan finnas en viss
koppling mellan SSRI och våldsbrott
bland ungdomar mellan 15 och 24 år.
Slutsatsen drogs efter en studie på
856493 svenskar som ordinerats SSRIpreparat. Genom Cox regressionsanalys
jämförde författarna det svenska läkemedelsregistret med brottsregistret
mellan 2006 och 2009.
Det fanns en signifikant koppling
mellan lågdosanvändning av SSRI och
våldsbrott (hazardkvot 1,19; 95 procents konfidensintervall 1,08–1,32; P <
0,001; absolut risk = 1,0 procent) för
kvinnor och män i åldrarna 15–24 år.
Individer i samma åldersgrupp löpte
också större risk för att agera våldsamt
1780
vid polisingripande, att åtalas för
icke-våldsam brottslighet, att drabbas
av icke-livshotande skador samt att ha
en överkonsumtion av alkohol. Inga
skillnader kunde visas för personer i
samma åldersgrupp som använde SSRI i
medel- eller högdos.
Inga signifikanta skillnader hittades
bland personer som var 25 år eller äldre
i fråga om behandling med SSRI i relation till våldsbrott.
I analyserna justerade författarna för
eventuella andra psykofarmaka. Till
studiens begränsningar hör att författarna inte erhållit information om svårighetsgraden vad gäller symtombild.
Valet av behandling kan ha styrts av patientens diagnos eller sjukdomsintensitet vilket i sin tur är faktorer som kan ha
påverkat utfallet. Därutöver går det inte
att kontrollera för följsamhet till behandlingen.
Det bör påpekas att inga slutsatser om
Foto: Fotolia/IBL
Koppling mellan SSRI och våld
Det fanns en signifikant koppling mellan
lågdosanvändning av SSRI och våldsbrott.
direkta orsakssamband kan dras, men
att associationen mellan SSRI-behandling, åldersgrupp och våldsbrott är intressant. Fler studier behövs för att
kunna validera de resultat som hittats i
denna studie.
Ardavan Khoshnood
ST-läkare, akutsjukvård,
Skånes universitetssjukhus, Lund;
MSc kriminologi, Malmö högskola;
BSc underrättelseanalys, Lunds universitet
Molero Y, et al. PLoS Med. 2015;12(9):e1001875.
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
#
#!
" FYSS
$ ! ! # "'#%!#$ !#!!#
" ! !&" !'$ !#!!
!'% !"'"!#%$ !#!! !!"!&& "!$
"&
%!''#
#!
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
"
"$"%%"$*$*"!*'!$*"*#$"%%"$*(*!%%"!+**
$"!%*!%&&'&&
)+&(-4)+&*-" "#! ""
$"%%"$*$*"!*'!$+*
$"!%*!%&&'&&
)+&*-4)+&,-" ""$"%%"$*(*!%%"!
)+&,-4),&(-" "
" "!(-*&"$*!&*%0!+*'!%*'!($%&&
),&(-4),&*-" " "$"%%"$*&%*1$%%"!+*
$"!%*!%&&'&&
),&*-4),&--" #
),&--4)-&)-" " !(-*&"$*.%*$+**
1&"$%*'!($%&&
)-&)-4)-&+-" "
"*$*
*)/$**
"* *$*!*$"!+*
$"!%*!%&&'&&
)-&+-4)-&--" " ""*(*!$%%"!+**
$"!%*!%&&'&&*"*
)-&--"4").&)-" ).&)-"4").&+-" "
"
"*(*$",$$"%+**
$"!%*!%&&'&&
).&+-"4")/&((" !
2"$*"!*'!$+*#$"%%"$**
"* !%*$&1$+*/$&!!!
2"/$&!!!
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5""
5""""7 6"""&""&3&"7""&
!"5""")0" "*()-""%'"6""7$"
5"1)"
""6"$"5"""6"6"
5$"""&
(
87654321020/.004--,+8*)
Q klinik & vetenskap originalstudie
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DLHF
Studien 1913 års män visar
på konsten att bli 100 år
Icke-rökning, måttlig kaffekonsumtion och bra inkomst hjälper till
LARS WILHELMSEN, professor
emeritus
lars.wilhelmsen@gu.se
MIKAEL DELLBORG, professor,
överläkare; båda medicinkliniken, Östra sjukhuset, Göteborg;
Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet
LENNART WELIN, docent, överläkare, medicinkliniken, Skaraborgs sjukhus, Lidköping
KURT SVÄRDSUDD, professor
emeritus, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet
Överlevnad för icke-rökare och rökare
Andel
1,0
0,8
0,6
Studien 1913 års män i Göteborg startades av framlidne Gösta
Tibblin år 1963. Ett representativt urval omfattande en tredjedel av alla män födda 1913 och boende i Göteborg (N=973)
gjordes. Av dessa kom 855 (88 procent) till den första undersökningen vid 50 års ålder. Återundersökningar gjordes vid
54, 60, 67 och 80 års ålder samt vid 100 års ålder (n=7).
Den första publikationen om riskfaktorer för hjärtinfarkt i
multivariabel analys publicerades 1973 [1], och en senare om
faktorer av betydelse för att bli 90 år publicerades 2011 [2]. Utöver detta har en lång rad artiklar och avhandlingar från studien publicerats. Den studie som presenteras här är en sammanställning av resultat som redovisats i en engelskspråkig
artikel i Scandinavian Cardiovascular Journal [3] (redaktören för tidskriften har givit tillstånd att publicera denna
svenska översättning).
Studien är godkänd av etiska kommittén vid Göteborgs universitet.
METODER
Alla undersökningar upp till 80 års ålder gjordes på Sahlgrenska sjukhuset eller Östra sjukhuset, men vid 100 år gjordes undersökningen i männens bostad. Anamnes sedan föregående undersökning upprepades och fysikalisk undersökning och blodtrycksmätning gjordes av Lars Wilhelmsen;
dessutom togs blodprov. Ekokardiografisk undersökning
med Siemens P50 mobil enhet gjordes av Mikael Dellborg.
Vid denna användes standardprojektioner, och dopplersignaler registrerades. Ejektionsfraktionen bedömdes visuellt.
Statistik. Konventionella metoder användes. Beroende på att
mycket få män (n=7) var tillgängliga för analys vid 100 års ålder, kompletterades resultaten med analyser fram till 90 års
ålder. För analyser från 50 års ålder till 100 år användes Cox
proportionella hazardkvot eller Poisson-regression [4, 5].
Tvåsidigt P-värde <0,05 ansågs signifikant.
RESULTAT
Dödlighet. 50 procent av den ursprungliga kohorten levde till
80 år, och mellan 91 och 95 års ålder dog 78 procent av dem
som dog mellan 90 och 100 år. Följande dödsorsaker noterades för tiden mellan 50 och 100 år:
• hjärtsjukdomar 42 procent (varav 25 procent ischemisk
hjärtsjukdom)
• stroke och degenerativ hjärnsjukdom 8 procent
• maligna sjukdomar 6 procent
• pneumoni 13 procent
• a ndra infektionssjukdomar 7 procent.
1782
Icke-rökare
Rökare
0,4
0,2
0
80
85
90
95
Ålder, år
Figur 1. Överlevnadskurvor från 80 till 100 år för icke-rökare och
rökare vid 80 års ålder.
Demens och senilitet registrerades hos 23 procent, och bland
dessa var 7 procent registrerade i kombination med somatiska
diagnoser.
Faktorer av betydelse för att uppnå 90 års ålder var:
• a ldrig rökt
• måttlig kaffekonsumtion (upp till 4 koppar/dag)
• lågt totalt serumkolesterol (dessa tre faktorer var mätta vid
50 års ålder)
• bra arbetskapacitet vid arbetsprovet vid 54 års ålder
• hög hyra (som mått på hög inkomst) vid 50 års ålder
• hög dödsålder hos modern mätt flera gånger i multivariabel
analys under uppföljningen.
Av dessa faktorer var icke-rökning den starkaste faktorn (Figur 1) och moderns dödsålder den svagaste (Tabell I).
Undersökning vid 100 års ålder. 12 män (1 procent) levde
»…personliga vanor är av stor betydelse
för överlevnad till 100 års ålder, medan
föräldrars dödsålder (som inte kan
påverkas) spelar mindre roll.«
Qsammanfattat
855 män följdes från 50 års ålder
till 100 år, då 10 män levde.
Faktorer associerade med överlevnad till 100 år var icke-rökning,
måttlig kaffekonsumtion, lågt
serumkolesterol, bra kapacitet
vid arbetsprov, hög hyra (mått på
hög inkomst) och hög dödsålder
hos modern.
Hos överlevande, friska 100åringar var det vanligt med
förhöjda laboratorievärden enligt
accepterade normalvärden för
yngre.
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap originalstudie
TABELL I. Multivariabel analys av faktorer som hade signifikant betydelse för överlevnad till 100 år.
Variabel
Konstant
Tid efter 50 år
Rökning vid 50 år
Serumkolesterol vid 50 år
Kaffekonsumtion (<5 koppar/dag) vid 50 år
Hög hyra vid 50 år
Maximalt arbetsprov vid 54 år
Moderns dödsålder
Betakoefficient
–9,4421
+0,0859
–0,5802
–0,0080
+0,1273
+0,2707
+0,0006
–0,0274
Hazardkvot
P-värde
1,09 (1,07–1,11)
0,56 (0,47–0,67)
0,99 (0,99–1,00)
0,88 (0,80–0,96)
1,31 (1,06–1,63)
1,00 (1,00–1,00)
0,97 (0,95–0,99)
0,0000
0,0000
0,0063
0,0050
0,0136
0,0008
0,0145
TABELL II. Biomarkörer hos 7 män som undersöktes vid 100 års ålder. Laboratoriets normalvärden inom parentes. hsTNT = »högkänsligt«
troponin T; NT-proBNP = N-terminal natriuretisk peptid av pro-B-typ; hsCRP = »högkänsligt« C-reaktivt protein (akutfasprotein).
Laboratorieprov
Hemoglobin, g/l (134–170)
hsTNT, ng/l (<14)
NT-proBNP, ng/l (<400)
hsCRP, mg/l (<2,0)
120
28,4
1 070
11,0
106
15,0
232
4,5
134
43,8
1 560
6,4
»…6 av 7 män hade förhöjt högkänsligt
troponin T … vilket med gängse ’normalvärden’ skulle indikera pågående hjärtinfarkt.«
till början av 2013, men 2 dog före planerad undersökning, 2
ville inte delta och 1 man var dement och samtycke kunde inte
erhållas. Således blev 7 män undersökta i bostaden. En man
levde tillsammans med sin hustru, en bodde ensam, och resten bodde i äldreboenden. Ingen av de 7 männen rökte, alla var
väl orienterade till tid och rum, alla använde hörapparat och
kunde läsa böcker och se på tv. Samtliga var slanka, hade god
hållning och använde rullator.
Av laboratorietesten (Tabell II) är det intressant att 6 av 7
män hade förhöjt »högkänsligt« troponin T (troponin T mätt
med högkänslig metod), vilket med gängse »normalvärden«
skulle indikera pågående hjärtinfarkt. 5 av 7 män hade förhöjda värden av NT-proBNP (N-terminal natriuretisk peptid av
pro-B-typ), som indikerade hjärtsvikt. Alla utom 1 hade förhöjda värden av »högkänsligt CRP« (CRP mätt med högkänslig metod), som skulle tala för låggradig inflammation. Ingen
hade kliniska tecken på hjärtsvikt eller inflammation, medan
1 man hade diabetes typ 1, och 1 man behandlades med simvastatin mot förhöjda blodfetter.
Ekokardiografi. Ejektionsfraktionen var normal hos alla
männen. Ett vanligt fynd var viss hypertrofi av vänster kammare. Ett mindre läckage i aortaklaffen sågs hos alla männen.
Inte i något fall sågs hypo- eller akinesi i vänsterkammaren.
En man hade förmaksflimmer. Ingen behandlades med antikoagulantia.
DISKUSSION
Enligt offentlig statistik har en kontinuerlig förbättring av
överlevnaden registrerats under många år, och man har beräknat att 50 procent av dagens barn kommer att leva till 100
år. En av förklaringarna till den förväntat förbättrade överlevnaden skulle kunna vara mindre rökning i befolkningen,
lägre kolesterolvärden, bättre behandling av hypertoni och
kanske bättre socioekonomisk standard i framtiden.
Det råder påtaglig samstämmighet mellan faktorer av betydelse för överlevnad under kortare uppföljning [1] och upp till
100 år som i den aktuella studien. Detta kan delvis förklaras
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
119
32,4
551
1,3
112
20,5
598
6,9
131
39,4
1 190
3,9
119
30,0
187
7,9
av att ischemisk hjärtsjukdom är vanlig hos män både i medelåldern och i högre åldrar. I tidigare analyser fann vi att lågt
blodtryck var en positiv överlevnadsfaktor, vilket inte kom
fram i dessa senare analyser. Sammanfattningsvis talar den
prospektiva analysen för att personliga vanor är av stor betydelse för överlevnad till 100 års ålder, medan föräldrars dödsålder (som inte kan påverkas) spelar mindre roll.
Våra fynd stämmer överens med sådana som tidigare rapporterats och som fann att moderns, men inte faderns, dödsålder spelade roll för sönernas överlevnad [6]. Man fann också
att icke-rökning och bra handtryck var relaterade till lång
överlevnad. I detta sammanhang är resultaten i en dansk studie [7] av intresse; man fann genetiska skillnader mellan könen i överlevnad till hög ålder, men man hade ingen förklaring
till hur denna skillnad uppstod.
Laboratoriedata vid 100 års ålder antydde högre normalvärden än vid lägre åldrar, eftersom flera värden var förhöjda
hos dessa kliniskt friska män. Detta talar för att normalgränserna behöver åldersjusteras för att inte äldre personer ska
läggas in på sjukhus i onödan med misstanke om hjärtinfarkt
eller hjärtsvikt.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
QAnders Odén och Georg Lappas har bidragit med statistisk rådgiv-
ning. Görel Hultsberg och Helena Dellborg hälpte till vid 100-årsundersökningen.
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Wilhelmsen L, Wedel H, Tibblin G.
Multivariate analysis of risk
factors for coronary heart disease.
Circulation. 1973;48:950-8.
2. Wilhelmsen L, Svärdsudd K, Eriksson H, et al. Factors associated
with reaching 90 years of age; a
study of men born in 1913 in Gothenburg, Sweden. J Intern Med.
2011;269:441-51.
3. Wilhelmsen L, Dellborg M, Welin
L, et al. Men born in 1913 followed
to age 100 years. Scand Cardiovasc
J. 2015;49:45-8.
4. Hosmer D, Lemeshow S. Applied
logistic regression. New York:
John Wiley & Sons; 2000. p. 162.
5. Breslow NE, Day NE. Statistical
methods in cancer research. Volume II. The design an analysis of
cohort studies. IARC Sci Publ.
1987;(82):1-406.
6. Rantanen T, Masaki K, He Q, et al.
Midlife muscle strength and human longevity up to age 100 years:
a 44-year prospective study among
a decedent cohort. Age.
2012;34:563-70.
7. Sørensen M. Genetic variation and
human longevity. Dan Med J.
2012;59:B4454.
1783
Q klinik & vetenskap originalstudie
Längre väntetider och högre
mortalitet
för äldre med
skallskada
Kartläggning av akut prehospital och
hospital handläggning i Västerbotten
MARTIN J HOLZMANN, docent,
överläkare, akutkliniken, Karolinska universitetssjukhuset,
Huddinge; institutionen för
medicin, Solna, Karolinska institutet, Stockholm
PER O BYLUND, med dr, leg
sjuksköterska, institutionen
för kirurgisk och perioperativ
vetenskap, akutsjukvården
LISA DEGERFÄLT, läkarstudent;
de båda sistnämnda Umeå universitet
AXEL C CARLSSON, med dr
PER WÄNDELL, professor, all-
mänläkare; de båda sistnämnda
sektionen för allmänmedicin,
institutionen för neurobiologi,
vårdvetenskap och samhälle,
Karolinska institutet; Akademiskt primärvårdscentrum,
Stockholms läns landsting,
Huddinge, Stockholm
TORALPH RUGE, med dr, överläkare, institutionen för kirurgisk
och perioperativ vetenskap,
akutsjukvården, Umeå universitet
toralph.ruge@surgery.umu.se
År 2001 var incidensen av skallskador i Västerbotten 354/
100000 invånare. Skallskador var vanligare bland män än
bland kvinnor, bland barn och tonåringar än bland vuxna och
bland äldre än bland yngre personer. De flesta (97 procent)
skallskador var lindriga. Bara 1 procent bedömdes som måttligt
allvarliga och 2 procent som allvarliga [1]. Mortaliteten efter
skallskada är totalt sett högre bland män än bland kvinnor [2].
Den vanligaste skademekanismen vid skallskada oavsett ålder är fall (totalt sett 35 procent av skallskador, 50 procent av
skallskador bland barn och 61 procent bland personer >65 år)
och motorfordonsrelaterade händelser (17 procent) [2, 3].
Incidensen av skallskador bland äldre (≥65 år) har dubblerats de två senaste årtiondena. I Sverige faller var tredje person ≥65 år åtminstone en gång per år, och ungefär 10 procent
av dessa fall resulterar i en skallskada [4, 5]. Trots att skallskador hos äldre oftast är lindriga, drabbas äldre oftare av
intrakraniella blödningar än yngre patienter. Äldre patienter
som behandlas med warfarin och som ådrar sig en traumatisk skallskada löper 6 gånger så stor risk att avlida som patienter utan denna behandling [6]. Vårdtiden efter fallincidenter, oavsett förekomst av skallskada, ökar med stigande
ålder [1, 7, 8].
Syftet med denna studie var att kartlägga det prehospitala
och det akuta intrahospitala omhändertagandet av patienter
med isolerade skallskador i Västerbottens län 2011–2012.
MATERIAL OCH METODER
Föreliggande studie utformades som en retrospektiv popula1784
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DML3
Patientflöde
Sökt direkt
n = 98
Sökt via
hälsocentral
n=9
Vårdavdelning
n = 68
5 avlidna
Umeå
n = 107
Vårdavdelning
n = 39
8 avlidna
Vårdavdelning
n = 22
5 avlidna
Sökt direkt
n = 31
Sökt via
hälsocentral
n=1
Skellefteå
n = 32
Vårdavdelning
n=4
1 avliden
Vårdavdelning
n = 12
2 avlidna
Sökt direkt
n=8
Sökt via
hälsocentral
n = 15
Lycksele
n = 23
Vårdavdelning
n=4
0 avlidna
Umeå
IVA/neuro-IVA
n=6
1 avliden
Umeå
IVA/neuro-IVA
n=7
1 avliden
Figur 1. Antal patienter, sökvägar till sjukhus, plats för inläggning
och antal avlidna i respektive grupp.
tionsbaserad kohortstudie. Studiepopulationen bestod av patienter som vårdats i slutenvård på Norrlands universitetssjukhus i Umeå, Skellefteå lasarett och Lycksele lasarett
2011–2012 med en skallskada klassificerad som ≥3 enligt
Abbreviated injury score (AIS) [9, 10]. Denna klassning innebär allvarlig intrakraniell skada, och risken för att avlida av
skadan är minst 8–10 procent, högre för högre klassningsgrad. Skadorna i denna grupp kan utgöras av tex subduralblödning, skallfraktur eller skallbasfraktur (diagnoskod
S06.1–S06.9 eller S02.0–S02.1 enligt den internationella sjukdomsklassifikationen ICD-10) [11].
Det primära upptagningsområdet i Umeå omfattar ca
140000 invånare med ett längsta avstånd till sjukhus på ca 60
km, motsvarande siffror för Skellefteå är 85000 invånare och
80 km; och för Lycksele 40000 invånare och 230 km. Patientflödet presenteras i Figur 1.
Såväl patienter som transporterades till sjukhus med ambulans som patienter som själva tog sig till sjukhus inkluderades. Ambulanstransporternas prioritet bestämdes av den
medicinska händelsens allvarlighet och angavs i fyra olika
grader:
• a kut livshotande symtom eller olycksfall
• a kut men inte livshotande symtom
• övriga ambulansuppdrag
• sjuktransporter.
Sökorsak och vitalparametrar bedömdes enligt triagesystemet RETTS (Rapid emergency triage and treatment system;
www.predicare.se) och graderades i fem olika färgkoder: rött,
orange, gult, grönt och blått. Uppgifter till studien inhämtaQsammanfattat
Denna rapport beskriver handläggningen prehospitalt och på
sjukhus av 162 patienter med
skallskada i Västerbottens län
under åren 2011–2012.
Patienterna utgjordes till största
delen av äldre män som fallit i
samma eller olika plan.
Det huvudsakliga fyndet var att
äldre patienter hade högre mortalitet och fick vänta längre på
bilddiagnostik än yngre patienter.
De flesta patienter var relativt
opåverkade vid ankomsten till
sjukhus, och var femte patient
anlände med eget fordon eller
taxi.
Majoriteten av dem som transporterades med ambulans/
helikopter kom till sjukhus inom
4 timmar oavsett avstånd till
sjukhuset.
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap originalstudie
Antal patienter fördelat på ålder
Qfakta 1. Olika triageprioritet enligt RETTS.
Kvinnor
Antal skadefall per 100 000
Män
Röd triagefärg
Andningsfrekvens >30 eller <8
RLS >3
Systoliskt blodtryck <90 mm Hg
Grön triagefärg
Andningsfrekvens 8–25
RLS 1
Orange triagefärg
Andningsfrekvens >25
RLS 2–3
600
500
400
300
200
100
–9
9
90
–8
9
80
–7
9
70
–6
9
60
–5
9
50
–4
9
40
–3
9
30
–2
9
20
–1
9
10
0–
9
0
Ålder, år
Figur 2. Antal patienter med isolerad skallskada per 100 000 invånare fördelat på ålder vid skada.
Triagenivå
Grön
n = 66
Prio 1
n=4
Prio 2
n = 62
Orange
n = 42
Röd
n = 22
Prio 2
n = 31
Prio 1
n = 11
Prio 1
n = 16
Prio 2
n=6
Prio 1
n = 31
Prio 2
n = 99
Figur 3. Antal patienter som triagerades till grön, orange respektive
röd triagenivå enligt triageringssystemet RETTS samt vilken prioritet dessa patienter fick under ambulanstransport.
Transport
Prio 1
n = 73
(56 procent)
Ambulans
n = 130
Prio 2
n = 57
(44 procent)
Olycksplats
Prio 1
n = 30
(41 procent)
Prio 2
n = 43
(59 procent)
Prio 1
n = 31
(24 procent)
Prio 2
n = 99
(76 procent)
Prio 1
n=1
Prio 2
n = 56
Sjukhus
Figur 4. Antal patienter med respektive prioritet vid utlarmning till
olycksplats respektive inför avtransport från olycksplats och till
sjukhus.
des från sjukhusjournal, ambulansjournal, akutjournal och
triageblad. Den totala vårdtiden innefattade vård på akutklinik men även fortsatt vård på geriatrisk vårdavdelning. Vårdtid för rehabilitering på avdelning utanför sjukhus är inte inräknad. Samtliga uppgifter registrerades i SweTrau (det nationella traumaregistret, www.swetrau.se).
Data testades för normalfördelning och för jämförelse mellan grupperna med χ2 -test och Students t-test. För icke-normalfördelade data användes Mann–Whitneys U-test (Wilcoxons rangsummetest). Den statistiska signifikansnivån definierades som P<0,05. För statistiska beräkningar användes
Epi Info och Stata v13.1. Data om befolkningssiffror för incidensberäkningar inhämtades från Statistiska centralbyråns
webbplats (www.scb.se).
RESULTAT
Studiepopulation, skademekanismer och primära vårdkontakter. Totalt inkluderades 162 patienter i studien, varav
69 kvinnor. Medelåldern var 69 år, medianåldern 76 år, och
119 patienter var ≥60 år. Kvinnorna hade högre medel- och
medianålder (73 respektive 81 år) än männen (66 respektive
72 år). Hos männen sågs en ökande incidens av skallskada från
70–79 års ålder och uppåt och hos kvinnorna från 80–89 års
ålder och uppåt (P<0,05) (Figur 2). Den dominerande skademekanismen var fall i samma plan (n=100) eller fall mellan
olika plan (n=28) (Tabell I). De flesta (n=130) patienter
transporterades till sjukhus med ambulanstransport, varav
126 med bilburen ambulans och 4 med ambulanshelikopter.
28 patienter inkom med allmänt transportmedel eller egen
bil, medan 1 patient kom gående till sjukhus. För 3 patienter
saknades uppgift om transporten till sjukhus.
Prehospital handläggning. Totalt 124 patienter omhändertogs prehospitalt med hjälp av bilburen ambulans. 67 av dessa
hade ingen påverkan på medvetandegraden på skadeplatsen,
mätt med Reaction level scale (RLS). 41 patienter hade måttlig påverkan (RLS 2–3), medan 16 patienter var medvetslösa
(RLS ≥4). Bland patienter <60 år (n=33) hade 19 patienter
RLS ≥2, medan för patienter ≥60 år var motsvarande siffra 38
patienter (P<0,05).
Enligt RETTS triagerades 66 patienter som grön prioriteringsnivå, 42 som orange och 22 som röd (Fakta 1, Figur 3 och
4). Av alla ambulanstransporterna (inklusive helikopter)
hade 99 patienter prioritet 2 in till sjukhus, medan övriga
TABELL I. Skademekanismer fördelade på ålder.
Skademekanismer
Fall i samma plan, antal (procent)
Fall från annat plan, antal (procent)
Cykelkrasch, antal (procent)
Våld från annan person, antal (procent)
Krasch med motorfordon, antal (procent)
Övrigt, antal (procent)
Okänd, antal (procent)
Totalt, antal (procent)
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Ålder, år
0–19
1
1
–
2
1
–
–
5 (3)
20–39
3
1
2
3
1
1
–
11 (7)
40–59
9
10
4
3
–
–
1
27 (17)
60–79
31
4
3
1
1
3
4
47 (29)
80–99
56
12
2
–
1
–
1
72 (44)
Totalt
100 (62)
28 (17)
11 (7)
9 (6)
4 (2)
4 (2)
6 (4)
162 (100)
1785
Q klinik & vetenskap originalstudie
TABELL II. Fördelning av parametrar för prehospital och hospital handläggning mot ålder och typ av transport.
Parameter
Tid från larm till sjukhus, antal timmar
<2
2–4
>4
Tid från larm till DT-undersökning, antal timmar
<2
2–4
>4
Tid från ankomst till sjukhus till DT-undersökning,
antal timmar
<2
2–4
>4
DT-undersökning före besök på sjukhus
Triagefärg hospitalt
Grön
Orange
Röd
Okänd
RLS hospitalt
RLS 1
RLS 2–3
RLS 4–8
Tid från ankomst till sjukhus till operation,
antal timmar
<2
2–4
>4
Okänt
Operativ åtgärd
Tryckmätare
Operation (utrymning av blödning)
Skadeallvarlighet
AIS 3
AIS 4
AIS 5
Antikoagulantiabehandling
ASA
Warfarin
Ingen behandling
Alkoholpåverkad
Ja – prov taget
Nej – prov taget
Kliniskt påverkad – prov ej taget
Okänt – prov ej taget
Vårdtid, antal dygn
Medelvårdtid (överlevande)
Medianvårdtid (överlevande)
Avliden inom 30 dygn
Ambulans/helikopter, n = 130
<60 år, n = 35 ≥60 år, n = 95
Okänt transportsätt, n = 3
<60 år, n = 0 ≥60 år, n = 3
35
–
–
87
8
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
11
19
5
14
47
34
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
25
7
3
–
43
29
23
–
4
3
–
1
5
3
8
5
–
–
–
–
–
1
2
–
15
12
8
–
51
30
14
–
–
–
–
8
–
–
–
21
–
–
–
–
–
–
–
3
17
14
4
58
28
9
7
–
1
20
1
–
–
–
–
3
–
–
2
3
3
–
3
–
8
1
1
–
–
–
–
1
3
–
–
–
–
–
–
–
–
–
2
6
1
11
–
1
–
4
–
–
–
–
23
5
7
54
22
19
5
–
3
17
3
1
–
–
–
3
–
–
1
–
34
38
15
42
1
1
6
7
–
14
–
–
–
2
1
–
15
5
1
14
2
16
4
73
1
1
2
4
–
2
–
19
–
–
–
–
–
–
–
3
–
–
–
–
–
–
7,7
2,5
2
hade prioritet 1 (Figur 4). Av de 73 patienter som bedömdes
som prioritet 1 vid utlarmning transporterades 30 in från
olycksplatsen med samma prioritet (Figur 3). Av dem som
triagerades som grön prioriteringsnivå erhöll majoriteten
transport med prioritet 2, medan förhållandet för patienter
som triagerades som röd nivå var det omvända (Figur 4).
Hospital handläggning. Väntetiden från ankomst till sjukhus till bilddiagnostik med datortomografi (DT) var längre
för patienter ≥60 år än för yngre patienter (2 timmar och 16
minuter respektive 1 timme och 40 minuter; P<0,01). Andelen patienter som väntade >4 timmar på att få DT-undersökning utförd var >4 gånger så hög bland äldre patienter som
1786
Privat fordon, n = 29
<60 år, n = 8 ≥60 år, n = 21
19,9
15
20
15,4
4
–
9,0
7
1
bland patienter <60 år (P<0,05). 59 patienter ≥60 år som
transporterades med ambulans genomgick DT-undersökning
inom 4 timmar från larmtidpunkten, och bland patienter <60
år genomgick 28 undersökning inom 4 timmar (P<0,05) (Tabell II). Ingen patient som inkom med ambulans till Lycksele
lasarett genomgick DT-undersökning inom 2 timmar från
larmtidpunkt jämfört med 19 patienter i Umeå och 6 patienter
i Skellefteå. DT-undersökning utfördes inom 4 timmar från
larmtidpunkt hos 62 patienter i Umeå, 18 patienter i Skellefteå
och 11 patienter i Lycksele (ej signifikant) (Tabell III).
När vi analyserade hur lång tid det tog från ankomst till
sjukhus till dess att DT-undersökning var utförd, och inkluderade även patienter som transporterats på annat sätt än med
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap originalstudie
TABELL III. Fördelning av tid (timmar) från larm till ankomst till sjukhus och DT-undersökning samt tid från ankomst till sjukhus till DT-undersökning.
Tid, antal timmar
Tid från larm till ankomst till sjukhus (n = 130)
<1
1–2
2–3
3–4
Tid från larm till DT-undersökning (n = 130)
<2
2–4
>4
Tid från ankomst till sjukhus till DT-undersökning (n = 162)
<2
2–4
>4
DT-undersökning före slutenvård
Tid från DT-undersökning till behandling (n = 25)
<2
2–4
>4
DT-undersökning före slutenvård
Studieort, antal patienter
Umeå (n = 85)
Skellefteå (n = 27)
61
14
22
13
2
–
–
–
Lycksele (n = 18)
4
8
5
1
19
43
23
Umeå (n = 107)
50
32
23
2
Umeå (n = 16)
6
–
9
1
–
11
7
Lycksele (n = 23)
13
4
4
2
Lycksele (n = 5)
–
2
2
1
6
12
9
Skellefteå (n = 32)
14
7
9
2
Skellefteå (n = 4)
1
1
1
1
TABELL IV. Fördelning av tid till DT-undersökning och behandling med antikoagulantia (n = 162).
Antikoagulantiabehandling, antal patienter
Tid, antal timmar
Från ankomst till sjukhus till DT-undersökning
<2
2–4
>4
DT-undersökning före slutenvård
Totalt
Warfarin
ASA
Ingen behandling
11
3
3
–
17
14
19
16
–
49
52
21
17
6
96
ambulans, fann vi att 56 procent, 46 procent respektive 43
procent av patienterna i Lycksele, Umeå respektive Skellefteå
hade genomgått DT-undersökning inom 2 timmar (Tabell III).
Av de inkluderade patienterna behandlades 49 med ASA
och 17 med warfarin (Tabell IV). 11 av 17 warfarinbehandlade
patienter genomgick DT-undersökning inom 2 timmar, medan motsvarande siffror för ASA-behandlade patienter var 14
av 49 (P<0,05).
Provtagning för alkohol i blodet gjordes på 42 patienter. Hos
18 av dessa kunde alkohol påvisas i blod med ett medelvärde
på 1,9 promille (0,2–3,2 promille). Hos ytterligare 7 patienter
fanns dokumentation som talade för alkoholpåverkan vid skadetillfället. I åldersgruppen ≥60 år genomgick 20 patienter
blodprovstagning för alkohol, men endast 2 av dem hade positivt resultat för detta.
För de 139 patienter som var vid liv 30 dagar efter ankomst
till sjukhus var medel- och medianvårdtid 15 respektive 9
vårddygn. Bland patienter <60 år var medelvårdtiden 9 dygn
(median 3 dygn), medan patienter ≥60 år hade en medelvårdtid på 17 dygn (median 11 dygn) (P<0,05). Den längsta vårdtiden var 84 dygn.
25 patienter genomgick operation för sina skador. Bland patienter ≥60 år fick 38 procent vänta ≥4 timmar på kirurgisk
intervention. Motsvarande siffra för de yngre patienterna var
73 procent (P<0,05) (Tabell II).
23 patienter, 12 kvinnor och 11 män, avled inom 30 dagar efter ankomst till sjukhus. 21 av de avlidna var ≥60 år. De patienter som avled hade genomgått DT-undersökning i 80 procent av fallen inom 4 timmar, och vi fann inget samband mellan väntetid för DT-undersökning och mortalitet (data ej visaläkartidningen nr 41 2015 volym 112
de). Ingen av de avlidna <60 år var ordinerad antikoagulantia
eller trombocythämmare. 10 patienter i den yngre åldersgruppen behandlades med ASA (n=6) eller warfarin (n=4). Av
98 patienter i den äldre åldersgruppen som överlevde behandlades 41 med ASA och 12 med warfarin.
DISKUSSION
Tidigare studier har visat att mediantiden mellan skadehändelse och ankomst till akutmottagning var 1 timme längre
(2,5 timme) för äldre patienter än för yngre, att äldre (≥60
år) fick vänta längre på DT-undersökning och kirurgisk intervention än yngre och att äldre patienter med skallskador
har högre dödlighet än yngre patienter [1, 12]. Vår studie bekräftar dessa tidigare fynd. Vi fann att väntetiden för bilddiagnostik var längre för de äldre patienterna och att mortaliteten var signifikant högre bland de äldre patienterna än
bland de yngre (18 procent respektive 5 procent).
Oklart varför handläggningstiderna är längre hos äldre
Vi kan bara spekulera i orsaken till den förlängda handläggningstiden till bilddiagnostik av äldre. Våra fynd är överraskande konsekventa genom hela vårdkedjan inkluderande
medvetandebedömning och triagering. Det kan finnas flera
förklaringar till våra fynd. Dels kan äldre patienter vara påverkade av läkemedel i högre utsträckning än yngre, dels kan
även högre samsjuklighet möjligen bidra till att förmågan att
berätta vad som har hänt och hur man mår minskar. Detta
kan i sin tur påverka både transport och handläggning. Skillnaden i skademekanism mellan äldre och yngre, där 73 procent av de äldre skadade sig genom fall i samma plan jämfört
1787
Q klinik & vetenskap originalstudie
»Vi fann inget samband mellan warfarinbehandling och mortalitet, vilket möjligen kan bero på den högre prioriteringen
av patienter med warfarinbehandling.«
händertagande av äldre skedde med lägre medicinsk prioritet,
vilket gjorde att de i större utsträckning än yngre fick vänta
längre på diagnostik. Våra fynd indikerar att rutiner kring
omhändertagandet av äldre patienter med skallskador kan
förbättras.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
med 30 procent av de yngre (P<0,05), kan också ha påverkat
bedömningen av prioritet och nivå av triagering prehospitalt
men även efter ankomst till sjukhus. Trots skillnaden i skademekanism hade de äldre tendens till allvarligare skador och
klart ökad mortalitet.
Den kliniska handläggningen av patienter med skallskador i
Västerbotten görs enligt en etablerad algoritm, där medvetandegrad oftast bedöms enligt RLS- eller GCS- (Glasgow
coma scale)-skalorna [13, 14]. Man har tidigare funnit problem
med att översätta de kliniska bedömningarna (RLS och GCS)
till AIS-skalan och därtill att GCS-skalan korrelerar dåligt
med tillståndet hos äldre patienter med skallskada [15-17]. Vi
fann att ungefär 40 procent av patienter ≥60 år hade RLS ≥2
jämfört med 60 procent av patienterna <60 år. Förhållandet
var det motsatta då skadans allvarlighetsgrad bedömdes enligt AIS-kriterier, där 43 procent av de äldre patienterna hade
AIS ≥4 jämfört med 34 procent hos de yngre.
En bidragande orsak till skillnaden i behandling av äldre
och yngre kan således vara att de äldre inte är så påverkade av
sin skada, vilket leder till nedprioritering i handläggningen av
dessa patienter. Det behövs dock större studier för att bekräfta detta antagande. Mortaliteten i vår studie stämmer väl
överens med mortaliteten vid lätta till medelsvåra skallskador i tidigare studier [17, 18].
Inget samband mellan warfarinbehandling och mortalitet
Fler äldre än yngre patienter behandlades med warfarin eller
ASA, men endast patienter med warfarinbehandling prioriterades för en snabbare handläggning. Vi fann inget samband
mellan warfarinbehandling och mortalitet, vilket möjligen
kan bero på den högre prioriteringen av patienter med warfarinbehandling.
En annan viktig riskfaktor för och vid skallskador är alkohol [19]. Vi observerade att alkoholhalten i blod endast var
uppmätt hos en mindre del av patienterna, varför det är svårt
att dra några vidare slutsatser kring betydelsen av alkohol i
vår studie.
Fler patienter hade sökt via hälsocentral i Lycksele
Vad gäller skillnader mellan de olika sjukhusen sökte patienter i Lycksele i högre grad hälsocentral initialt eller åkte privatbil till sjukhus än patienter i Umeå och Skellefteå. Förklaringen är sannolikt att avstånden till sjukhus i Lycksele är
längre och att det därmed är naturligt att söka hälsocentralen, som är den närmaste vårdinrättningen. Våra observationer visar på vikten av kompetens att handlägga denna typ av
skador vid hälsocentraler som är belägna på långt avstånd
från sjukhus.
En annan observation vi gjorde är att de flesta patienter i
Lycksele genomgick DT-undersökning inom en liknande tidsrymd som patienter i Umeå och Skellefteå, trots senare ankomst till sjukhus. Det är oklart om detta berodde på högre
prioritering för DT-undersökning vid skallskada eller på att
väntetiden för röntgenundersökningar generellt är kortare i
Lycksele.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Styrke J, Stålnacke BM, Sojka P, et
al. Traumatic brain injuries in a
well-defined population: epidemiological aspects and severity. J
Neurotrauma. 2007;24:1425-36.
2. Faul MD, Xu L, Wald MM, et al.
Traumatic brain injury in the United States. Emergency department
visits, hospitalizations and deaths
2002–2006. Washington/Atlanta:
US Department of Health and Human Services, Centers for Disease
Control and Prevention, National
Center for Injury Prevention and
Control; 2010. http://www.cdc.
gov/traumaticbraininjury/pdf/
blue_book.pdf
3. Ulfarsson T, Lundgren-Nilsson A,
Blomstrand C, et al. Ten-year mortality after severe traumatic brain
injury in western Sweden: a case
control study. Brain Inj. 2014;28:
1675-81.
4. Schyllander J, Rosenberg T. Skador bland äldre i Sverige. Karlstad:
Myndigheten för samhällsskydd
och beredskap, Enheten för lärande från olyckor och kriser/Kunskapscentrum för äldres säkerhet;
2009.
5. Ramanathan DM, McWilliams N,
Schatz P, et al. Epidemiological
shifts in elderly traumatic brain
injury: 18-year trends in Pennsylvania. J Neurotrauma. 2012;29:
1371-8.
6. Franko J, Kish KJ, O’Connell BG,
et al. Advanced age and preinjury
warfarin anticoagulation increase
the risk of mortality after head
trauma. J Trauma. 2006;61:107-10.
7. Thompson HJ, McCormick WC,
Kagan SH. Traumatic brain injury
in older adults: epidemiology, outcomes, and future implications. J
Am Geriatr Soc. 2006;54:1590-5.
8. Kleiven S, Peloso PM, von Holst H.
The epidemiology of head injuries
in Sweden from 1987 to 2000. Inj
Control Saf Promot. 2003;10:17380.
9. Carroll CP, Cochran JA, Price JP,
et al. The AIS-2005 revision in
severe traumatic brain injury:
mission accomplished or problems
for future research? Ann Adv Automot Med. 2010;54:233-8.
10. Gennarelli TA, Wodzin E, editor.
The Abbreviated Injury Scale
2005 – Update 2008. Barrington,
IL: Association for the Advancement of Automotive Medicine;
2008.
11. Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Systematisk förteckning. Svensk version 2011
(ICD-10-SE). Stockholm: Socialstyrelsen; 2010. Artikelnr 2010-1113.
12. Hukkelhoven CW, Steyerberg EW,
Rampen AJ, et al. Patient age and
outcome following severe traumatic brain injury: an analysis of
5600 patients. J Neurosurg. 2003;
99:666-73.
13. Undén J, Bellander BM, Romner B.
Uppdaterad handläggning av vuxna med skallskada. SNC:s nya riktlinjer ger vägledning vid minimal,
lätt och medelsvår skada. Läkartidningen. 2013;110:CEY9.
14. Bellander BM, Sollid S, Kock-Jensen C, et al. Prehospital handläggning av patienter med svår skallskada. Läkartidningen. 2008;105:
1834-8.
15. Salottolo K, Levy AS, Slone DS, et
al. The effect of age on Glasgow
Coma Scale score in patients with
traumatic brain injury. JAMA
Surg. 2014;149:727-34.
16. Kehoe A, Rennie S, Smith JE. Glasgow Coma Scale is unreliable for
the prediction of severe head injury in elderly trauma patients.
Emerg Med J. 2014; 32(8):613-5.
17. Demetriades D, Kuncir E, Murray
J, et al. Mortality prediction of
head Abbreviated Injury Score and
Glasgow Coma Scale: analysis of
7,764 head injuries. J Am Coll
Surg. 2004;199:216-22.
18. Andriessen TM, Horn J, Franschman G, et al. Epidemiology, severity classification, and outcome of
moderate and severe traumatic
brain injury: a prospective multicenter study. J Neurotrauma.
2011;28:2019-31.
19. Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, et al. A systematic review of
brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien). 2006;
148:255-68.
Rutinerna för omhändertagande kan bli bättre
Sammanfattningsvis fann vi att äldre med skallskada hade
betydligt högre mortalitet och längre vårdtid än yngre patienter. En bidragande orsak till detta kan vara att det akuta om1788
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
$
" *','),8/$-/0),',%)/830$:/213#!)*',%-!&$:/ 811/',%3
&8*0--!&0(2)39/"#,3#/'%#<,,0%-"$:/210811,',%/
11 #"/'3)*','0)$-/0),',%+#"&:%)3*'1#19*#,+#"
"#,&8/"%#,8/11',0.'/#/1'**11$-/0)-!&11%#1'.0-+
**1$/9,012"'#2..*8%%1'**11%:/,*50#/-!&0)/'3
3#1#,0).*'%/1')*/://9/#10+*"#3':3#/"#*1%
/#.9"#,,)2/0091!&,0#,"2-!)09
8*)-++#,1'**#,0.8,,,"#"%
#!
(
"%"!
"
%%
"
(
( "
$ ' "
& #
"
%
'
"%"""
"
(
$ ' " "
& "
&! # ""%"!#"" """$
"%"!
/'0
)/+-+02,!&-!&);#',%9/0+1#11#43 -)#,7#/)15%$:/)*','0)$-/0),',%6#"*#++/'
3#/'%#0*8)/$:/ 2,"#/&9**#/)// 11,+8*,8/ ',","#+#,),:3#/*9101'**#,)-**#%
-,1)1&#*#,##,%01/-+*)/1'",',%#,0#$:/+#/',$-/+1'-,5+.-0'#18%#//2+"#,
,-3#+ #/
'/$-/0#'1,#/0*#,.9-.&'&#++#10:%0)-**&**38%#,'1-!)&-*+',%9,%*8,%01,#/'
0(2)&20-+/9"#1$/9,*&**38%#,+'11#+-11"'-,
1018**/#
#
#!
**"#*1%/#$9/#11
#%#1#4#+.*/3 -)#,
7#/)15%$:/)*','0)
$-/0),',%6
Q klinik & vetenskap vårdutveckling
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLUR
Psykiatri och psykologi integrerad
i somatik en vinst för kliniken
Konsultationspsykiatri viktig för framtidens sjukvård
LARS WAHLSTRÖM, med dr,
överläkare, Stockholms läns
sjukvårdsområde
lars.wahlstrom@sll.se
MARGARETA BLOMDAHLWETTERHOLM, överläkare, konsultenheten, Psykiatri sydväst
Av historiska skäl har psykiatrin separerats från resten av
medicinen, både kunskapsmässigt och sjukvårdsmässigt.
Med dagens ledord som »nätverkssjukvård« [1] och »värdebaserad vård« [2] återupptäcks betydelsen av psykologi och psykiatri inom den somatiska sjukvården. Det finns flera skäl till
det.
Somatikens behov av psykiatri och psykologi
Det finns i dag en närmast överväldigande kunskap om behovet av ökade psykologiska/psykiatriska insatser inom somatisk sjukvård. Omkring en fjärdedel av inneliggande patienter
i somatisk vård har psykiska problem [3], men dessa upptäcks
sällan [4]. Det finns ett samband mellan psykiska faktorer och
sämre utfall för somatisk behandling [5]. Exempelvis har
hjärtpatienter med depression 50 procent fler allvarliga incidenter än dem utan depression [6]. Åldern på akutsjukhusens
patienter blir allt högre och med det ökar prevalensen av konfusion och reaktiva psykiatriska tillstånd [7]. För äldre patienter har samsjukligheten visats ge längre vårdtider och
ökad risk för institutionalisering [8].
Medicinens framsteg leder till allt fler patienter med komplexa sjukdomar och behandlingsregimer som påverkar
hjärnan både direkt och via psykologiska mekanismer. Den
ökade överlevnaden i HIV och många cancersjukdomar leder till nya psykosociala utmaningar [9]. Till detta kommer
patientgruppen med medicinskt oförklarade symtom, som
snarast tycks öka [10] och som är oerhört resurskrävande
och alltför sällan får adekvat hjälp [11]. De flesta patienter
med psykiska besvär möts dessutom av primärvården och
inte psykiatrin [12]. Slutligen har det blivit svårare att ignorera att de allvarligast psykiskt sjuka har svårt att nås av god
somatisk vård [13].
Konsultationspsykiatri – fyra nivåer
Utvecklingen inom det kunskapsområde som i Europa kallas
consultation liaison psychiatry (konsultation–liaisonpsykiatri) har under senare år tagit ett kvalitativt språng. Särskilt i
Storbritannien och Nederländerna sker förändringen snabbt,
och i England, Tyskland och Frankrike finns speciell vidareutbildning. Utvecklingen underlättas av en strid ström av
brittiska rapporter som sammanfattar hittillsvarande studier och erfarenheter [4, 5, 7, 13-15]. Royal College of Psychiatrists står också för kvalitetsgranskning och certifiering av
brittiska verksamheter med konsultation–liaisonpsykiatri
[16].
Schematiskt kan man beskriva konsultation–liaisonpsykiatrins arbetsfält i form av en pyramid (Figur 1). Framställningen bygger på det stora sjukhusets situation men gäller för tilllämpliga delar i princip även mindre sjukhus.
Avgörande för acceptans inom den somatiska vården är att
konsultverksamheten direkt handlägger akuta frågeställ1790
Medpsykavdelning
Specialiserad
verksamhet
Liaison
Ickespecialiserad
verksamhet
Subakuta
konsulter
Akuta
konsulter
Figur 1. Framgång för psykiatrisk konsultationsverksamhet innebär
stegvis uppbyggnad, från dagens ospecifika akuta konsulter till
specialiserad subakut och liaisonverksamhet. Avdelningar med såväl somatisk som psykiatrisk kompetens är möjliga för patienter
med komplex samsjuklighet.
ningar gällande patienter med suicidalitet, våldsamhet, psykos, beroende eller andra allvarliga beteendestörningar. Tillgänglighet och snabb respons är här viktigast, liksom förmåga
att hantera tvångsvårdslagstiftning med vårdintygsförfarande och övertagningar. Alla somatiska akutsjukhus har någon
konstruktion för detta, ofta genom samarbete med en psykiatrisk akutmottagning.
Utöver akuta remisser kan man också ha en subakut verksamhet (nivå 2) med en responstid på en eller flera dagar. Acceptansen på den här nivån bygger främst på bevisad personlig kontinuitet och kompetens inom det område konsultationen gäller. Erfarenhetsmässigt handlar ärendena ofta om
tillstånd med ångest och depression, konfusion, läkemedelsfrågor och psykologiska reaktioner på svår sjukdom. Här bör
även finnas en mottagningsverksamhet för polikliniska uppföljningar samt för remisser från somatiska specialistmottagningar för patienter med sammanvävd somatisk och psykisk
problematik eller med somatisk sjukdom och behandling som
kräver specialkunskaper som den reguljära psykiatrin har
svårt att stå till tjänst med.
Qsammanfattat
Psykiska problem är extremt
vanliga hos patienter i somatisk
sjukvård men upptäcks sällan
och förblir oftast obehandlade.
Bättre omhändertagande av
psykisk sjuklighet och ohälsa
i somatisk vård kan förbättra
vårdens psykologiska kvalitet
och reducera kostnaderna.
Konsultationspsykiatri innebär
psykiatrisk och psykologisk intervention för patienter med so-
matiska sjukdomar och symtom.
Internationellt tar utvecklingen
av organisation och klinisk praktik just nu ett kvalitativt språng.
I Sverige har utvecklingen varit
svag men mycket talar för att ett
genombrott är på väg.
Konsultationspsykiatrins arbetssätt rimmar väl med framtidens
värdebaserade sjukvård med
patienten i centrum.
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
QKMGEGKBCHCE>KJ=
,,3*,3!3$!!+'&34&!.N3=53,1*3,,3'$!#3+(!$!,,*3M*3
!&,**3 !3 +%%3 .*#+% ,83 ,3 !&&M*3 &3 +,P**3
3%P"$! ,3,,3%.*#3!3!&'+,!+#3-,*&!&3' 3 &7
$!&63 $!#+'%3 ,,3 (N.*#3 (+1#'$'!+#3 #,'**3 !3 .N**,,83
*#+% ,*3.3,3 M*3+$,3 *3',3-((+,N,,3'*'&3.3
(+1#!,*!+#3 .*#+% ,63 .&$!+,3 !&'%3 +%M*,,%E3 .!3 07
%($.!+3 *'$!&+#3 -&!.*+!,,++"-# -+,3 !&&+3 &3 '%,7
,&3(+1#'$'.*#+% ,3+'%3$3.3,3+'%,!+#3+"-# -7
+,83 &*3 0%($3 M*3 3 (+1#''&#'$'!+#3 .*#+% ,*&3
%3+(!$-,!$3+"-#+#P,*+#'*3' 3,*(-,*63P*-,'%3
(+1#!,**83
K7(+1 -&!,+I63 .N*.$&!&*3 P*3 (,!&,*3 %3
#'%!&*3+'%,!+#3' 3(+1#!,*!+#3+"-#$! ,34&!.N3>563 *3
!,,!$$+3!&,3-&&!,+3!3'*&83M$,$*3.$&!&*3!&&+3
+&3%N&3N*3!3,!$$30%($3+3' 3+,*! ,63' 3-,7
.M**!&*&3.!+*3(N3+N3'3*+-$,,3,,3#'&(,,3&-3+(*!7
*3+!3G;A63;BH83&,$,3(,!&,*3!3&&3.N*'*%3M*3$!,,3%&3
++3M*3+,'3,1&*3.3M$$*3+"-#'%+-*,!'&3' 3$+,7
&!&3(N3.N*((*,&83
P*3(*!%M*.N*&3!&&+3$*3(*P.3+%*,+%'$7
$*63%3+N.M$3!*#,3(,!&,#'&+-$,,!'&3(N3.N*&,*$*&3
+'%3!&!*#,3#'&+-$,,!'&3%3(*!%M*.N*+$M#*3!3*-((3$7
$*3&+#!$,3G;CH8
$!&!+#3 **& ,3 ' 3 +-&,3 P*&-,3 ,$*3 ,!$$3 #'&+-$,,!'&+7
(+1#!,*!&+3P*$83&3'%*N,3M*3+.N*,3,,3+,-*3(N3*-&3
.3 ,*'&3 (,!&,*-((*3 %3 +%,!!3 +'%,!+#3 ' 3
(+1#!,*!+#3 +1%,'%3 ' 3 +"-#'%*83 !.,3 +%+"-#$! ,&3
M*3,3'#+N3+.N*,3,,3 M&P*3#$!&!+#3P*M,,*!&3,!$$3&*,33
#'&+-$,,!'&+(+1#!,*!+#3 !&,*.&,!'&*&83 '*+#&!&&+3
*+-$,,3.3M$$*3#$!&!+#,3-,$$3.3'+(!!#3#'&+-$,,!'&+7
(+1#!,*!+#3!&+,+*3 *3 $$*3!&,3.*!,3!%('&*&3G<:H83
P*3.*M&+3+'%,!+#3!&'+*3M*3+,-!*3%3('+!,!.3
*+-$,,3.&$!*63,!$$30%($3P*3(,!&,*3%3+.N*!&+,M$$3
!,+3' 3.!3 "M*,+"-#'%3G<;7<>H83
,3!&&+3'#+N3-&*+P#&!&*3+'%3.!+,3(N3'3#,*3
,!$$3$M*3#'+,&3.3#'&+-$,,!'&J$!!+'&(+1#!,*!3.!3,!$$307
%($3%!!&+#,3'P*#$*3+1%,'%3*+(#,!.3 &$!&3
.3(*++!'&3.!3+%,!!3+'%,!+#3+"-#'%3G<?63<@H83 '.,3
M*3+,'*,3.3+1+,%,!+#3+,-!*3(N3++3K+%+"-#$!I3('(-7
$,!'&*83!++3(,!&,*-((*3M*3&,*$3P*3#'&+-$,,!'&J$!7
!+'&(+1#!,*!&3,*',+3,,3+1+,%,!+#3-,.M**!&3M*3&M*%+,3
'%P"$!83,3M$$*3*%P*3$$,33*$,!.,3N3%&3'* P*,3#*M7
.&3 (,!&,*3 +'%3 *3 #'%($03 (*'$%3 %3 +'%,!+#3
+"-#'%63 ('$1*%!3 %3 *'&63 ',3 #*'&!+#3 +%M*,'*3
+%,!!,3%3,&(*'$%3' 3&3$$*3$*3(+1#!,*!+7
#3!&'+*34#,3;53G<:H83
,,3&&,3+M,,3,,3+,-*3.*#+% ,*3%3#'&+-$,,!'&J$!7
!+'&(+1#!,*!3M*3-*3 M$+'#'&'%!+#,3(*+(#,!.83&,3 $$*3
,,3 *3,,3+N3,1$!3*+-$,,3,*+'%3&*$!+*!&*3.3
'.&3&M%&3+#M$3M*3+.N*3,,3P*63($-+3,,3&M+,&3$$3.*#7
+% ,*3M*3-((133 '3,*3$'#$3 '.3G<AH83N&3
+,-!*3M*3++-,'%3"'*3!33%3++3&&'*$-&3+"-#7
.N*++1+,%3 G<BH83 &3 *!,,!+#3 *(('*,3 **3 +$-,+,+&3 ,,3
'*+#&!&&3 &+,3 .!+,3 ,,3 %'+,3 -,$$3 (N3 (,!&,&!.N3 .3
#'&+-$,,!'&J$!!+'&(+1#!,*!3%&3,,3,3.*!,3$M,,*3,,3(N7
.!+3 M$+'#'&'%!+#3.!&+,*3G>H8
&3 -((%M*#+%%3 +,-!3 *N&3 !*%!& %3 !3 &$&3
"M%P*3 .N*,!*3 P*3 *+(#,!.3 ,*3 +,*,&3 <::C3 .3 &3
MLKJIHGFEGEDCEEI
BAM@?
För patienter med
p stherpetisk neuralgi (PHN)1,2 med lokal
po
brännande, stickande och strålande smärta
beröringsöverkänslighet (allodyni)
O
Effekt
E
ffekt
jäm
mfförrb
ba
arr
med
med
pregabalin1
pregabalin
O
Syystemstembiverkningar
biverkningar
är osannolika1
O
Också
O
ckså fför
ör
långtidslångtidsbe
eh
ha
and
ndlin
ng
g1*
1.Versatis produktresumé 2015-02-05
2. Rowbotham et al. Pain. 2001;93:1-5
*Behandlingen bör utvärderas med jämna
mellanr
mellanrum.
Om inget svar erhållits på behandlingen
med Versatis ,eller om eventuell symptomlättnad
kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande
egenskaper, måste behandlingen avbrytas eftersom
eventuella risker kan uppväga dessa fördelar
Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain. Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad
av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zoster-infektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot
den aktiva substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud
(t.ex. aktiva herpes zoster lesioner). Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori
B:2. Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Förpackning: 6 x 5
styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-02-05.
Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB,
Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60.
För fullständig information och priser se: www.FASS.se
QPOQ
Q klinik & vetenskap vårdutveckling
Qfakta 1. Patientfall
Patientfall 1
Fallet rör en 25-årig man som vårdades på mag–tarmavdelning
på grund av motilitetsproblem som uppkommit efter upprepade
operationer av endokrin buktumör och utveckling av morfinberoende. Patienten blev aktualiserad för konsultationspsykiatri på
grund av ångest och mardrömmar samt för att vårdpersonalen
kände frustration i kontakten med patienten. Psykiatern konstaterade att såväl ADHD- som aspergerdiagnos fanns sedan tidigare
och att patienten svängde mellan att vara påverkad och abstinent
av smärtläkemedel respektive bensodiazepiner. Mardrömmarna verkade hänga samman med en episod av vakenhet under
operation. I samarbete med smärtmottagning gick man över till
metadon och lämpligare ångestmedicin. En kortare pedagogisk
handledningsinsats fokuserade på bemötande av patienten. I
samråd med patientens öppenvårdspsykiater togs ställning till
traumaspecifik psykoterapi.
Patientfall 2
Fallet rör en 19-årig kvinna som remitterades till konsultationspsykiater knuten till ett cystisk fibros-team. Patienten hade
misskött sin hälsa, drack stora mängder coca-cola, hade vänt
på dygnet, tog inte sina mediciner och orkade sällan utföra sin
andningsgymnastisk. Patientens lungkapacitet ökade från 50 till
70 procent på 4 månader och livskvaliten förbättrades påtagligt.
Hon hade inga kvarstående symtom på depression.
omfattande konsultation–liaisonpsykiatriverksamhet enligt
en modell förkortad RAID [29]. Det visade sig att sjukhusets
utgifter minskade med fyra pund för varje pund som verksamheten kostade, huvudsakligen på grund av snabbare utskrivningar och färre återinläggningar, och detta mest för
äldre patienter [8]. Resultaten var så uppseendeväckande att
sjukvårdsmyndigheterna genast velat starta en vidare implementering, vilket i sin tur fått erfarna konsultationspsykiatrer att bli oroliga för modellens slagsida mot triagering och
ekonomiska utfallsmått på bekostnad av behandlingsperspektiv [30] [P Trigwell,Leeds, pers medd; 2014].
Konsultationspsykiatri innebär också nytta för somatisk
personal vilken är svårare att mäta men likafullt viktig: närvaron av psykiatrisk kompetens bör leda till en ökad förmåga
att bemöta patienter med beteenden som försvårar vårdarbetet, liksom en ökad etisk medvetenhet i frågor som gäller frivillighet och tvång respektive rätt att avstå behandling [31].
Mot bakgrund av att de största riskerna för patienterna
inom dagens sjukvård har med bristande samverkan att göra
kan själva essensen i konsultation–liaisonpsykiatrins arbetssätt – samarbete, kommunikation och integration av olika
synsätt – tjäna som förebild i framtidens värdebaserade sjukvård [32].
Organisation av konsultation–liaisonpsykiatri
Konsultationspsykiatriska enheter bör ledas av psykiatrer
med särskild vidareutbildning. Patientbedömningarna behöver sättas in i ett medicinskt (inkluderande psykiatriskt) perspektiv, och ställningstagande till psykologisk och läkemedelsbehandling ses i ett sammanhang. Närhet mellan konsultation–liaisonpsykiatri och psykologiska verksamheter är
viktig för att de två olika perspektiven inte ska konkurrera
utan komplettera varandra. Särskilt för patientgrupper med
så kallade medicinskt oförklarade symtom är specialutbildade fysioterapeuter hittills underutnyttjade resurser. Internationellt har konsultationssjuksköterskor fått en viktig roll i
direkt patientarbete för bedömning och till exempel bemästrande av ångest samt inte minst när det gäller att stötta och
vägleda somatisk personal i omhändertagandet av patienter
med psykiska problem eller beteendestörningar [33, 34]. I
England görs exempelvis sedan länge på många ställen den
första bedömningen av patienter med självskada av särskilt
utbildade psykiatriska konsultationssjuksköterskor [35].
Utvecklingen i Sverige
Konsultationspsykiatri i Sverige har sällan kommit över den
grundläggande nivån – akuta insatser som ofta utförs av underläkare. Enstaka eldsjälar har från tid till annan bedrivit
mer avancerad verksamhet, men denna har med få undantag
inte följts upp [36, 37], och sedan en inventering genomfördes
vid millennieskiftet [38] har utvecklingen gått långsamt [M
Bendix, Huddinge, pers medd; 2015]. I samband med de stora
förändringar som sjukvården nu genomgår finns tecken på att
ett genombrott kan vara förestående. Intresset för området
har klart ökat från både somatiskt och psykiatriskt håll. Vidareutbildning av psykiatrer och psykiatrisjuksköterskor har
påbörjats vid konsultenheten Psykiatri sydväst/Karolinska
Huddinge. En SK-kurs i konsultation–liaisonpsykiatri kommer också att hållas där hösten 2015.
Vad behöver göras?
Kreativa arbetsmodeller som övervinner den traditionella
sjukvårdsorganisationens stuprör måste testas. Psykiatrisk
konsultation och psykologiska insatser, till exempel i smärtsjukvård eller psykoonkologi behöver samordnas. Verksamheter som startar måste mera systematiskt utvärderas med
relevanta och mer specifika mått [31, 39]. Helt avgörande är
att ersättningssystemen anpassas så att samarbete och utveckling främjas och inte som i dag motverkas. Sannolikt behövs en kombination av olika finansieringsmodeller, från centrala och anslagsfinansierade för högspecialiserade liaisonverksamheter till lokala och prestationsbaserade för generiska verksamheter.
Samtidigt måste man från politiker- och beställarhåll vara
Vad tycker du?
Skriv en läsarkommentar!
Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se
1792
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
QKMGEGKBCHCE>KJ=
Arrangörer
.!$$!3,,3!&&+!*3,3&*$$3%*.M*3+'%3&3.M$-&7
*&3 +"-#.N*3 %3 &3 P*3 !&,*,!'&3 %$$&3 (+1#!,*!63
(+1#'$'!3' 3+'%,!#3*83$-,$!&3P*3#'&+-$,,!'&+(+1#!7
,*!&30(&*3*N&3#-,+"-# -+&3' 3-&*+,P"3(*!%M*7
.N*&E3 0%($3 !&&+3 *N&3 3 ' 3 *$M&*&3 %3 +N3
#$$3 '$$'*,!.3 *3 %'$+3 G;CH83 *!+,&3 (N3 (+1#!,**3
' 3+"-#+#P,*+#'*3M*3&3+,P,+,&3P*30(&+!'&63%&3.!3,*'*3
,,3 .!*-,!$&!&3 ' 3 *,3 !3 ,,3 *M&+P.*+#*!&3
'%*N3+&*+,3 P"*3(+1#!,*!&+3&+&3' 3,,*#,!.!,,83
N*3&3' 3!&,*&,!'&$$3**& ,3.!+*3,,3,3!&&+3,!$$7
*M#$!3 *-%&,3 P*3 ,,3 +,+3 (N3 P#3 +%.*#&3 %$$&3
(+1#!,*!9(+1#'$'!3' 3+'%,!#83*!+,&3%.,& ,3'%3
%P"$! ,*&3 M*3 !&*&3 P*3 -,.#$!&&63 ' 3 '*+#&!&3
(N3'%*N,3 P.*3*!.+3%*3+1+,%,!+#,83&3+(*!&&7
3 (-&#,3 M*3 *+M,,&!&++1+,%&+3 &(++&!&3 ,!$$3 *,++M,7
,,3+'%3M*3.M$3P*&$!,3%3.!+!'&&3'%3&M,.*#++"-#.N*83
Q
12 november, kl 17.00-20.30
('&%$#+##)*2% ((%)# )*&%#)")$$%**% %
2"(* % %%)
R;83 &+,!&+*.!+'**&83P*-,7
+M,,&!&*3P*3&3+%%& N$$&3
&M,.*#++"-#.N*3%3%N&3
3.N*#,P**83*'"#,*(('*,3*3
:C9<:;>383,'# '$%D3,'#7
'$%+3$M&+3$&+,!&E3<:;>8
R<833 P$-&3
63++O&363 '!363,3$83
M*+*3.N*83,*,!3P*3
#,!.*3+.&+#3+"-#.N*83M7
#*,!&!&&83<:;<E;:CD<;?C7@;8
R>83 *+'&363'++1363-,,1383
!!+'&3(+1 !,*13!&3, 3%'*&3
83'&'&D3&,*3'*3&,$3
$, E3<:;<8
R?83 1$'*363*+'&363!363
,3$83'&7,*%3'&!,!'&+3&3
%&,$3 $, 83 3'+,3'3'7%'*7
!!,!+83'&'&D3&,*3'*3&7
,$3$, E3<:;<8
RB83 *'+363$%363!&+,'&363,3
$83%(,3'3&3!&,*,3*(!3
*+('&+3(+1 !,*!3$!!+'&3,%3
'&3)-$!,13!%(*'.%&,3&3'+,3
+.!&+D3, 3!*%!& %33
%'$83+1 !,*!+,83<:;=E=AD>7;:8
;>83 !!+'&3(+1 !,*13'*3.*13-,3
'+(!,$83&,*,3%&,$3&3
( 1+!$3 $, *83'$$37
('*,3;B=83'&'&D3'1$3'$$3'3
+1 !,*!+,+E3<:;=8
;?83 '3 $, 3/!, '-,3(-$!3%&,$3
$, D3, 3+3'*3,!'&83*$!7
%&,*13*!!&83'&'&D3'1$3
'$$3'3+1 !,*!+,+E3<::C8
;@83 $%*363/*'&363'$$'#363
,3$83-$!,13+,&*+3'*3$!!+'&3
(+1 !,*13+*.!+83>, 3!,!'&83
'&'&D3'1$3'$$3'3+1 !7
,*!+,+63<:;>8
;A83 -363*!++&363,*!#3
63,3$83
&!&3'%($03(,!&,+3'&33
%!$3(+1 !,*!3-&!,D3&3'7
+*.,!'&$3+,-13'3-&!.*+!,13
'+(!,$3'+,+3++'!,3/!, 3
%!$3+*.!3-+63$&, 3'3+,163
&3(+1 !,*!3!&,*.&,!'&83
3
+1 '+'%3+83<:;:E@BD<C?7=:<8
;B83 *!/$$36301383&&-$3*7
.!/3<:;>9<:;?83+D3'*#+ !*3
&,*3'*3+1 '$'!$3!!7
&E3<:;?83
;C833 ,'&363&Q,2*3
63$$+363,3$83
'$$'*,!.3(*++!'&3*D3
!+,'*163.'$-,!'&3&3/1+3,'3&7
&3!++%!&,!'&3&3+-+,!7
&!$!,183&3'+(3+1 !,*183
<:;:E=<D>?@7@>8
<:83 &,"&+363'&!&#363&'3
63,3$83 3-!$!&3K'&+-$7
,,!'&3(+1 !,*1I3'3, 3, *7
$&+3+1 !,*!3++'!,!'&83
3
+1 '+'%3+83<::CE@@D?=;7?8
<@83 ,'&3
63!&363'&3'*363,3
$83'$$'*,!.3*3'*3(,!&,+3
/!, 3(*++!'&3&3 *'&!3!$$7
&+++833&$3
383
<:;:E=@=D<@;;7<:8
<A83 ''363&383 3,!.7
&++3'3'&+-$,,!'&7$!!+'&3
(+1 !,*13!&3, 3&*$3 '+(!,$3
+,,!&D33+1+,%,!3*.!/83
3
+1 '+'%3+83<:;>EA@D;A?7C<8
<B83 -++!&363!,2383&,*,3
%'$+3'3*3'*3%!$3!&(7
,!&,+3/!, 3(+1 !,*!3!+'**+D3
3+1+,%,!3*.!/83+1 '+'%7
,!+83<:;>E??D=;?7<?8
<C83 *+'&363'++1383'&'%!3
.$-,!'&3'33$!!+'&3(+1 !,*13
+*.!83'&'&D3&,*3'*3&7
,$3$, E3<:;;8
=;83 .#-%*363+,$-%363-+7
+!&363,3$83'/3'31'-3#&'/3
1'-*3'&+-$,3+*.!3!+3'!&33
''3"'F3&*,!&3(*'*%&7
3%+-*+3'*373+*.!37
,!.&++83+1 '+'%,!+83
<:;=E?>D?@A7A>8
==83 -*!&363*', *'363*-&'/363
,3$83+,$!+ !&33&-*+7+3
(+1 !,*!33+*.!3!&3, 3!7
&,3&3%*&13(*,%&,3
'33&*$3 '+(!,$3!&3*%&183
*.&*2,83<:;>EB?D;<;A7<>8
=>833**!+'&383 3*'$3'3, 3&-*+3
!&3$!!+'&3(+1 !,*183D3$'1363
-, *!334+583&''#3'3$!!7
+'&3(+1 !,*183%*!D3%7
*!3&!.*+!,13*++E3<::A83(83
;:<7<>8
=C83 '++1363*+'&383-,'7
%+3&3(*'*%&3!&3$!!+'&3
(+1 !,*183.$'(!&33%+-7
*%&,3*%/'*#83'&'&D3&7
,*3'*3&,$3$, E3<:;>8
MLKJIHGFEGEDCEEI
BAM@?
Gävle
Clarion Hotell Winn
Välkommen till en inspirerande
kväll om din framtida karriär
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare
i Gävle. På karriärkvällen kommer några kollegor
att berätta om sin väg genom karriären. I pauserna
träffar du potentiella arbetsgivare och får information
om möjliga karriärvägar. Vi bjuder på en bit mat och
mingel.
Program:
17.00
18.10
18.40
19.40
Mat och mingel
Mikael Köhler
Anders W Jonsson
Petra Vogt
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i
Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt.
Karriärkvällens utställare:
Skandinavisk
Hälsovård ab
QPO5
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Regelbundet cannabisbruk
i unga år ökar risken att dö
inom 15 år 10–20 gånger
jämfört med hög alkoholkonsumtion. Resultatet bör
avskräcka ungdomar, men
det finns många riskfaktorer
och det går inte att slå fast
att den drog som orsakar
flest dödsfall är farligast.
Frågan om vilka droger som
är farligast vid regelbunden
användning är kontroversiell
[1-3]. Än mer invecklat blir
det om man jämför illegala
droger med alkohol. Studier
har gjorts över såväl sociala
som psykologiska och fysiologiska riskfaktorer, men jämförelsen är komplicerad och
olika författare har kommit
fram till olika svar.
En kvalitativ litteraturstudie över alkohol- respektive
cannabisrelaterade dödsfall
bland unga gjordes som examensarbete på läkarprogrammet [4]. Syftet var att
försöka fastställa om regelbunden användning av cannabis är farligare än regelbunden användning av alkohol med hänsyn till vad som
händer upp till 30-årsåldern.
Dödsfallen definierades som
alkoholrelaterade eller cannabisrelaterade. Relaterad
dödlighet innefattar både direkta toxiska effekter av respektive drog och indirekta
skador. I studien inkluderades dödsfall där cannabis
KAI KNUDSEN
överläkare, adjungerad universitetslektor, anestesikliniken,
Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
CLAUDIA RALBOVSKY
med kand, Termin 10, läkarprogrammet, Göteborgs universitet,
Sahlgrenska akademin
CHRISTIAN RYLANDER
överläkare, med dr, anestesikliniken, Sahlgrenska
universitetssjukhuset
1794
konstaterats vid rättsmediRisken för cannabisrelatecinsk obduktion och dödsfall rad död jämfört med risken
med alkoholrelaterad diaför alkoholrelaterad död i ålgnos i dödsorsaksbeviset hos dersgruppen var 0,50/0,029=
ungdomar i åldrarna 16–29
17,24, det vill säga cirka 17
år.
gånger högre (p<0,001 i
För att hitta personer i
Pearson Chi square test).
riskzonen relaterades dödsRäknar vi i stället med att
fallen till »betydande analla som befinner sig i riskzovändning«, det vill säga de
nen för alkoholrelaterad död
som antingen använt cannafinns i gruppen som varit bebis eller haft en intensiv kon- rusade minst två gånger i
sumtion av alkohol någon
månaden (25 procent i åldgång den senaste månaden.
rarna 16–29 år) blir mortaliBeräkningarna gjordes utiteten 0,054 promille. Risken
från senaste möjliga statistik för alkoholrelaterad död blir
(data från 2012). Som statisdå mindre och risken för cantisk signifikans angavs
nabisrelaterad död cirka 9
P<0,05.
gånger högre (p<0,001).
År 2012 påvisades droger i
De flesta alkoholrelaterade
kroppen hos
dödsfall inträf523 personer » ... kan vi visa
far bland
vid rättsme60–69-åringar
att regelbunden
dicinsk obmedan skadeanvändning av
duktion. 56
verkningarna
av dessa var cannabis i unga år
av cannabis är
positiva för
tydligast bland
cannabis [5], ökar risken att dö
16–29-åringar.
varav 22 (39 inom 15 år 10–20
Denna studie är
procent) i
så vitt vi vet
åldrarna 15– gånger jämfört
den första som
29 år. Data
relaterat antamed regelbundet
från Folkhället dödsfall i
somyndighe- bruk av alkohol. » förhållande till
ten visar att
antalet använ2,3 procent av alla i åldersdare i samma åldersgrupp för
gruppen använder cannabis
att få ett mått på den relativa
minst en gång i månaden [6].
risken för död.
Cirka 44000 personer uppskattades ha brukat cannabis
Beräkningarna av cannabisde senaste 30 dagarna. Det to- relaterad död utgick från de
tala antalet 16–29-åringar
fall där man påvisat cannabis
2012 var 1741855 [7]. Detta
vid rättsmedicinsk obdukger en mortalitet på cirka 0,5
tion. Om vi räknat in alla med
promille (om alla dödsfall
tungt missbruk med cannafinns bland regelbundna anbis som sekundär drog (cirka
vändare).
24 procent) hade vi fått ungefär dubbelt så höga tal. I en
Antalet alkoholrelaterade
svensk studie baserad på data
dödsfall var samma år 24
från Toxreg förekom cannabland personer 16–29 år [5],
bis bland flest narkotikarelaoch andelen som konsumerat terade dödsfall hos ungdomar
alkohol minst en gång i mån- 15–24 år (nära 24 procent)
aden uppgavs till 47 procent
[9].
(818671 personer) [8]. MortaBeräknar man antalet canliteten för alkoholrelaterad
nabisrelaterade dödsfall utidöd beräknas till 0,028 profrån den procentsatsen ökar
mille.
andelen betydligt. För att inte
Foto: Colourbox
Högre dödlighet
relaterad till cannabis
än till alkohol hos unga
Både alkohol och cannabis är
skadliga vid missbruk.
överskatta antalet cannabisrelaterade dödsfall uppskattas endast 11 procent av de
narkotikarelaterade dödsfallen vara associerade med regelbunden cannabisanvändning.
Både alkohol och cannabis är
skadliga vid beroende och
missbruk. Vid akut intoxikation kan de leda till ökad risk
för trauma, akut psykos eller
konfusion. Vid överdos av alkohol finns risk för medvetslöshet och död, särskilt i kombination med läkemedel eller
andra droger. Vid akut psykos
orsakad av cannabis finns en
förhöjd risk för död [10]. En
svensk studie från 2014 har
påvisat ökad risk för död genom hopp från hög höjd, en
erfarenhet som även gjorts i
Colorado där cannabis legaliserades 2013 [11]. En annan
studie har visat cirka 8 gånger
ökad risk för självmord bland
dem som använder cannabis
så gott som dagligen [12].
I en studie från England av
drogspecifika och drogrelaterade faktorer som ansågs
skadliga för individen och
närstående [1] rankades alkohol som en mer skadlig drog
än cannabis. Studien har
väckt stor uppmärksamhet
och andra författare gör en
annan bedömning [2]. Att
jämföra olika drogers farlighet är komplicerat, och artiklar i ämnet kan räkna med
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Q debatt & brev
Färsk studie visar på jodbrist
bland gravida i Sverige
kritik. Risken för död inom
10–15 år borde dock väga
tyngre i värderingen av en
drogs farlighet än sociala och
psykologiska skadeverkningar.
Genom att beräkna förekomsten av cannabis bland narkotikarelaterade dödsfall och
relatera detta till antalet användare kan vi visa att regelbunden användning av cannabis i unga år ökar risken att
dö inom 15 år 10–20 gånger
jämfört med regelbundet
bruk av alkohol. Resultatet är
inte väl känt och bör vara viktig information till föräldrar
och kunna verka avskräckande hos ungdomar.
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Nutt DJ, King LA, Phillips LD; Independent Scientific Committee
on Drugs. Drug harms in the UK: a
multicriteria decision analysis.
Lancet. 2010;376:1558-65.
4. Ralbovsky C. Är cannabis mer
skadligt än alkohol? [examensarbete]. Göteborg: Göteborgs universitet; 2015.
5. Sveriges officiella statistik. Dödsorsaker 2012. Stockholm: Socialstyrelsen;2013. Artikelnr 2013-86.
9. Fugelstad A. Utvecklingen av akuta narkotikarelaterade dödsfall
1994–2011. Rapport no 3. Stockholm: Stockholms universitet;
institutionen för klinisk neurovetenskap; 2012.
11. Silins E, Horwood LJ, Patton GC ,
et al. Young adult sequelae of adolescent cannabis use: an integrative analysis. Lancet Psychiatry.
2014;1(4):286-93.
Jod är nödvändigt för syntes
av sköldkörtelhormonerna.
Under graviditeten ökar jodbehovet med cirka 50 procent. Det är välkänt att svår
jodbrist under graviditeten
kan leda till hämmad tillväxt
och en påverkad neurologisk
utveckling hos barnet. Ett
flertal observationsstudier
tyder på att även lindrigare
former av jodbrist under graviditeten skulle kunna påverka barnets motoriska och
kognitiva utveckling negativt.
Studier bland skolbarn från
det senaste decenniet indikerar ett adekvat jodintag i den
svenska befolkningen. I Sverige saknas dock studier som
har utvärderat jodintag under graviditet.
Vi har undersökt jodstatus
under graviditeten hos 459
friska gravida kvinnor i två
svenska regioner, nämligen
Uppsala län (n=186) och
Värmlands län (n=273).
Samtliga kvinnor hade lämnat ett slumpmässigt urinprov under graviditetens
tredje trimester som sedan
analyserades gällande jodkoncentrationen i urinen.
Medianvärdet för jodkoncentrationen i urin i hela studiegruppen var 98 μg/l, vilket
ligger klart under det av
WHO angivna referensintervallet på 150–249 μg/l under
graviditeten [1].
Resultaten indikerar ett lågt
jodintag bland gravida i Sverige [2], vilket skulle kunna
ha en negativ inverkan på
barnens framtida hälsa. Studien pekar på ett akut behov
av en mer omfattande kartläggning av jodintaget under
graviditeten och en handlingsplan för att förbättra
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
jodsituationen för gravida i
Sverige.
Till för knappt 100 år sedan
var hypotyreos till följd av
svår jodbrist vanligt förekommande i Sverige. I de
flesta länder har olika jodprogram, oftast genom jodering av salt, lett till att svår
jodbrist så småningom blivit
alltmer sällsynt.
I Sverige började man med
jodering av salt 1936. År 2012
var 27 procent av allt salt som
såldes i Sverige joderat. Det
mesta av saltet som såldes till
hushållen var joderat (77 procent), medan endast 7 procent av saltet som såldes till
livsmedelsindustrin var det.
Det pågår nu en omfattande
studie i Sverige för att undersöka jodstatus hos gravida på
nationell nivå [3].
Våra resultat indikerar att
jodsituationen under graviditeten i Sverige bör ses över,
och i dagsläget är våra konklusioner följande:
• För kvinnor som planerar
graviditet eller är gravida
eller ammande är det speciellt viktigt att enbart använda joderat bordssalt i
matlagning.
• Svenska myndigheter bör
upprätta en plan för att
säkerställa ett optimalt
jodintag för hela befolkningen, som täcker kvinnor
i reproduktiv ålder, gravida
och ammande kvinnor.
Denna handlingsplan bör
ha en strategi för att öka
användningen av joderat
salt i svensk livsmedelsproduktion.
• Under en övergångsperiod
kan det bli aktuellt att
man i Sverige, precis som i
många andra länder, börjar
rekommendera ett jodtillskott på 150 μg/dag under
graviditeten.
Jodintaget ska inte heller
vara för högt, då även detta är
förknippat med risker. Jod i
exempelvis godkända multivitamintabletter avsedda för
graviditet/amning innehåller
en lagom mängd
jod.
Slutligen är det
viktigt att veta
att man inte
kan mäta jodstatus på individuell nivå,
utan enbart på
befolkningsnivå.
Foto: Fotolia/IBL
Det finns ett akut behov
av en mer omfattande kartläggning av jodintaget under
graviditeten och en handlingsplan för att förbättra
situationen, skriver författarna till en nyligen publicerad studie.
REF ERENSER
1. Assessment of iodine deficiency
disorders and monitoring their
elimination. A guide for programme managers, 3rd edn. Genève:
Världshälsoorganisationen
(WHO); 2007.
2. Granfors M, Andersson M, Stinca
S, et al. Iodine deficiency in a study
population of pregnant women in
Sweden. Acta Obstet Gynecol
Scand. Epub 20 aug 2015.
3. Eggertsen R. Har svenska gravida
kvinnor tillräckliga jodnivåer för
optimal hjärnutveckling hos barnet? Projektnummer 204911. Västra Götalandsregionen; 2015.
http://www.researchweb.org/is/
en/vgr/project/204911
Michaela Granfors
med dr, biträdande överläkare;
Centrum för fostermedicin,
kvinnokliniken, Karolinska
universitetssjukhuset; institutionen för kvinnors och barns
hälsa, Uppsala universitet
michaela.granfors@kbh.uu.se
Anna-Karin Wikström
överläkare, kvinnokliniken,
Akademiska sjukhuset; lektor,
institutionen för kvinnors och
barns hälsa, Uppsala universitet
Maria Andersson
senior forskare, Laboratory of
human nutrition, Department of
health sciences and technology,
ETH Zürich, Schweiz
Helena Filipsson Nyström
docent, överläkare,
institutionen för internmedicin,
Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet;
sektionen för endokrinologi,
medicinkliniken, Sahlgrenska
universitetssjukhuset, Göteborg
1795
Q debatt & brev
mer debatt på
läkartidningen.se
Här publiceras utdrag ur ett replikskifte som i sin helhet finns att
läsa på Läkartidningen.se/debatt
Vakna SKL, hjulet är redan
uppfunnet!
Q »För att göra vården mer
jämlik ska landstingen tillsammans bygga upp ett nationellt
kunskapsstöd för primärvården«
rapporteras på nyhetsplats i
Läkartidningen [1].
Den satsning som SKL-gruppen
föreslår – och som kommer att
kosta många miljoner i skattepengar – har redan gjorts av
Medibas, som i dag är en abonnemangstjänst fri från annonser.
Det är knappast samhällsekonomiskt klokt att uppfinna hjulet
igen! Medibas stänger dock
inga dörrar utan välkomnar ett
kreativt samarbete med SKL och
andra aktörer kring ett effektivt
kunskapsstöd baserat på nordiskt
samarbete och utformat för
patienternas bästa.
Ingvar Krakau, distriktsläkare/
universitetslektor; medicinsk
huvudredaktör, Medibas
Replik från SKL:
Projektet har ett bredare syfte
Q Projektet omfattar mer än att
ta fram texter som sammanfattar
den senaste kunskapen. Det
förslag som ska tas fram ska
innefatta en teknisk struktur som
gör det möjligt för denna typ av
kunskapsstöd att vara en del av
andra IT-stöd i vården (exempelvis vårddokumentationssystem).
Då undviks flera inloggningar,
och individanpassad information
kan finnas tillgänglig i rätt ögonblick tillsammans med övriga
uppgifter om patienten.
Det ska också finnas möjligheter till lokala tillägg, exempelvis
arbetsfördelningen lokalt mellan
olika enheter och remissregler.
Genom att vården, det vill säga
professionerna i primärvården,
själva anpassar och sammanställer texterna i kunskapsstödet
underlättas också förankringen
och genomförandet.
Parallellerna till de vårdprogram som tagits fram av Regionala cancercentrum i samverkan
(RCC) är uppenbara. Självklart
ska vi lära av det och av andra
arbeten. Därför har SKL redan
träffat bland annat Medibas och
Ingvar Krakau och har för avsikt
att fortsätta ha en öppen dialog.
Hans Karlsson
direktör, chef för avdelningen
för vård och omsorg, Sveriges
Kommuner och landsting
1796
Den sönderplockade människan
i medicinsk forskning
QSpeglar medicinsk forskning det breda panorama som
uttrycks hos den sjuka och
hjälpsökande människan?
Frågan kan tyckas pretentiös, men är likväl grundläggande. Som disputerade allmänläkare tycker vi att det
gamla ställningskriget
mellan »kvantitativ«
och »kvalitativ«
forskning är mindre intressant
och har ställt oss
andra frågor.
Vi har vid sidan
om vårt kliniska
arbete deltagit
som lärare på läkarutbildningen
och har funderat
över hur ämnesvalen i medicinska doktorsavhandlingar fördelar sig över
några år på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs
universitet.
Vår nyfikenhet fick
oss att göra en liten undersökning. Vi är intresserade av
syftet och innehållet i den
forskning som bedrivits och
hur den svarar mot det medicinska ämnets bredd. Vår
bakgrund i allmänmedicinen
och vår egen forskning som
handlat om studenters upplevelser av den medicinska utbildningen respektive flyktingars upplevelse av sjukvården har naturligtvis präglat vår nyfikenhet.
I läkarutbildningen ingår ett
antal professionella kompetenser som man måste för-
» ... om inte den
biomedicinska dominansen i avhandlingsarbetena leder till
fragmentering inom
den medicinska forskningen och därmed
till bristande förståelse av patienten.«
kovra sig i för att kunna bli
läkare, nämligen kommunikation, självreflektion, samarbete, ledarskap, etik,
mänskliga rättigheter, genus
och ett kritiskt vetenskapligt
förhållningssätt.
begrepp mot avhandlingens
titel och vid osäkerhet bedömde vi mot abstract. Vi
gjorde först bedömningarna
var för sig och enades sedan
vid ett par gemensamma möten. Totalt klassificerade vi
559 avhandlingar.
Illustration:
Colourbox
Vi funderade över förekomsten av perspektiv på detta,
det vill säga ämnen som relaterar till patientperspektiv,
patientupplevelse, samhällsvetenskap och humaniora. I
undersökningen prövades
därför begreppen upplevelse
av sjukdom, sjukdomsberättelse, patientmöte, kommunikation, diskriminering,
flyktingmedicin, mänskliga
rättigheter, etik, pedagogik
och genus mot titlar och
innehåll i medicinska avhandlingar.
Vi tittade på medicinska
doktorsavhandlingar vid institutionerna för medicin,
neurovetenskap, kliniska vetenskaper och biomedicin (de
institutioner som står för läkarutbildningen i Göteborg)
från åren 2007, 2009, 2011,
2013 och 2015. Avhandlingarna finns tillgängliga på nätet via Biomedicinska bibliotekets söktjänst GUPEA. I
första hand prövade vi våra
Vid granskningen
överensstämde
innehållet i avhandlingarna
med våra begrepp enligt följande: medicin
24 av 169 avhandlingar, neurovetenskap 10
av 131, biomedicin 0 av 93 och
kliniska vetenskaper 8 av 166
avhandlingar. Av
samtliga avhandlingar avspeglade
endast 8 procent
(42 av 559) innehållsmässigt de
begrepp vi angett. Vi är medvetna om att bedömningarna innehåller ett
mått av osäkerhet och valde
att i bedömningen snarare
fria än fälla.
Den obalans i ämnesval vi
redovisar väcker frågor. Den
grundläggande frågan är
dock om inte den biomedicinska dominansen i avhandlingsarbetena leder till fragmentering inom den medicinska forskningen och därmed till bristande förståelse
av patienten.
Björn Landström
distriktsläkare,
leg läkare,
Närhälsan, Tidans VC
bjorn.landstrom@vgregion.se
Kristian Svenberg
distriktsläkare,
leg läkare, Närhälsan,
Flyktingmedicinsk
mottagning, Göteborg
kristian.svenberg@vgregion.se
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Neuropsykiatri
$"! %$
!#
$ #
"
" !"
!
( (!
!( ( ( !
!(!
!(! ! (!"
!"("
"(" " (""
""(#
!&&"
% %*' !&%% +%
) %%%!% &%(%!" &'&! &)&"!# " &## % %&%%&%+ %!" "! !"%%"%
&%%'%%%
!!! &% &%%+%+&%%!" !!
"$&&"!# !*&'&&! !!&"&& "#)
%%%
$&% %%)%$ &%!
+
&(!! %! & !&)&&&
+")%%#%&%)%$ &%($
&"!! & %!%
!(
& !&'&
" %! &"! (!!&&
"!+")% %!&%$ % !&%
(%!" !!&&)&!&
!% &% %*' !
&!%
&!% %% %*' !
&-$%",*
)+
* ))
+*
'
+
#
!
!
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
INSTITUT
EN FACE
Tornbladinstitutet i Lund invigdes den 13 oktober 1934.
Byggnaden ritades av arkitekten Arnold Salomon-Sörensen.
Bakom fasaden
finns en unik
samling av
människo- och
djurfoster som
fortfarande kan
intressera en
del forskare.
Foto: Jonatan
Jacobson
Unik samling av foster i glasburkar
Tornbladinstitutet –
levande medicinhistoria
usentals foster i arkivskåp och grumliga
glasburkar. Den kontroversiella Tornbladsamlingen i Lund hade förmodligen
destruerats för länge sedan om det inte
vore för en stridbar 86-åring som drömmer om en utställning.
Trots höstens intåg grönskade det fortfarande i
Helgonabacken den där oktoberdagen 1934. Solen
sken från en klarblå himmel när de frackklädda
männen radade upp sig utanför universitetets senaste institution: Tornbladinstitutet. Invigningsstämningen var uppsluppen och universitetsrektorn
Axel Moberg, hotelldirektören Hjalmar Tornblad
och anatomiprofessorn Ivar Broman hade svårt att
uppbåda det akademiska allvar som högtidligheten
krävde. Men det var kanske inte så konstigt. Byggnaden var storslagen: raka funkislinjer, stora fönster
och solida byster i entrén. Från början hade arkitekten till och med lekt med tanken att anlägga ett aphus, för institutets försöksdjur, på taket.
Tack vare en donation från hotellmogulen Hjalmar
Tornblad skulle den internationellt erkände anatomen och embryologen Ivar Broman få ett hem för sin
samling av djur- och människofoster. Men planerna
sträckte sig längre än så. Donationen skulle även finansiera en professur åt Broman så att han skulle
kunna bedriva embryologisk forskning i världsklass.
Inte undra på att herrarna var glada.
T
TROFÉER
I TRAPPAN
Institutets
trapphus pryds
av horn och betar som grundaren Ivar Broman samlade in
under forskningsresor till
Afrika och Nordamerika.
Foto: Jonatan
Jacobson
1798
Ivar Broman – som i läkaren Israel Holmgrens memoarer beskrivs som »en liten livlig, alltid skrattande
man med små näpna fötter, kokett chausserade med
rosettprydda skor« – var inte bara intresserad av embryologi. Han var även engagerad i Svenska sällskapet
för rashygien och Riksföreningen Sverige-Tyskland.
Den jovialiske Tysklandsvännen, som drev institutet
fram till sin död 1946, såg till att Tornbladinstitutet
fick en akademisk rivstart inom den jämförande embryologin som var i ropet på 1930-talet.
En sommardag 1948, två år efter Bromans död,
promenerade den unge studenten Bengt Källén från
Kristianstad för första gången upp för den välkrattade grusgången som ledde fram till institutet. Han
hade precis tagit studentexamen i Göteborg där han
skrivit ett omtalat biologiarbete om utvecklingen i
benfiskars hjärnor. Påhejad av sin handledare hade
ynglingen gjort ett par nya upptäckter som han fått
publicerade i en vetenskaplig tidskrift. Trots sin
ringa ålder var det en självsäker 18-åring som öppnade ekdörrarna till institutet där han ämnade fortsätta sina studier »ett litet tag«. Bengt Källén stannade
i entrén och beundrade bysterna föreställande Broman och Tornblad. Sedan blickade han upp mot väggarna som pryddes av en imponerande hornsamling
från djur som Broman nedlagt under sina forskningsresor i Afrika och Nordamerika. Det var kärlek
vid första ögonkastet.
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Q kultur
KVAR PÅ
SIN POST
Bengt Källén,
professor och
föreståndare för
Tornbladinstitutet, har verkat i
byggnaden sedan 1948. I dag
arbetar han
bland annat för
Socialstyrelsen
som expert på
läkemedelsrelaterade fosterskador, och
publicerar fortfarande artiklar
i vetenskapliga
tidskrifter. Han
hoppas att något museum i
framtiden vill
ställa ut delar
av samlingen.
Foto: Jonatan
Jacobson
n iskall förmiddag 66 år senare går vi på
grusgången som leder fram till det sjangserade institutet i centrala Lund. Förutom ett
blekgult ljussken från ett rum på andra våningen är allt nedsläckt. Efter att ha tryckt på en
ringklocka ser vi efter ett tag siluetten av en grånad
man som långsamt rör sig genom korridorerna.
Bengt Källén stannade längre än »ett litet tag«. 1965
utsågs han till föreståndare för institutet, en titel
som han fortfarande innehar.
E
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Trots att professor Källén pensionerades 1994 och
slutade få lön har han fortsatt att gå till sitt jobb 40
timmar i veckan. Han har sina skäl. Tornbladinstitutet lyder formellt under Medicinska fakulteten, som
vid flera tillfällen undersökt möjligheterna att få
bort Källén, destruera den otidsenliga fostersamlingen och tömma institutet för att kunna använda
byggnaden för andra ändamål. Men enligt donationsbrevet från 1930-talet får institutet inte stängas så länge det upprätthålls en »verksamhet« i loka-
▶
1799
Q kultur
EN UNIK
SAMLING
Merparten av
människofostren fick Tornbladinstitutet och
dess grundare
Ivar Broman
från svenska
sjukhus under
den första halvan av 1900-talet. Djurfoster
kom dels från
slakthus, dels
från Bromans
egna expeditioner – eller som
bytesobjekt
från andra samlare. Samlingen
med seriesnittade foster av
ryggradsdjur är
troligtvis världens största. På
bilden till höger
syns ett elefantfosters utveckling.
Foto: Jonatan
Jacobson
lerna. Bengt Källén har bitit sig kvar trots att han vid
ett tillfälle, enligt honom själv, har fått bekosta en
årshyra ur egen ficka. Sina dagar ägnar han bland annat åt att handleda doktorander på distans och agera
expert i läkemedelsrelaterade fosterskadefrågor åt
Socialstyrelsen. En av anledningarna till att Källén
barrikaderat sig på institutet är Tornbladsamlingen.
– När jag började här hade jag en svag obehagskänsla inför fostren. Jag gick inte ner i källaren när
det var mörkt. Men den känslan försvann rätt
snabbt, säger Bengt Källén.
ornbladsamlingen är uppdelad på fyra separata källarrum. Bakom en brandsäker dörr
finns en sal med hundratals arkivskåp fyllda med seriesnittade foster från människor
och djur. Bengt Källén öppnar ett skåp och drar ut en
låda. Under skyddsglaset kan man följa ett mänskligt embryos utveckling vecka för vecka. I ett annat
skåp finns bland annat snittade embryoserier från
tamgris, vårtsvin och elefant. Vi går vidare till ett
syltkällarliknande utrymme där putsen börjat släppa från väggarna. På hyllor står mängder av glasburkar fyllda med djurfoster – »från enkel husmus till
mer ovanliga saker«. Här finns bland annat kameleonter, ålar, valar, zebror, ormar och giraffer. En del
foster bytte Ivar Broman till sig, men merparten
samlade han själv in i Sverige samt under expeditioner. Gulnade tidningsklipp vittnar om en Afrikaexpedition 1929.
– Broman sköt hejvilt och samlade foster. Han
hade även med sig två giraffer hem som stoppades
upp. Broman hade licens att skjuta fyra, men en blev
kvar i Nairobi och en valde expeditionsdeltagarna
att äta upp eftersom den hade en ful svans.
I nästa rum, bland övergivna tvättmaskiner och
allsköns bråte, har en vägg täckts med vita lagerhyllor. Där står spritfyllda burkar med foster från både
djur och människor. I vissa burkar ligger flera foster tillsammans. En del burkar sluter tätt, men i
vissa har spriten börjat dunsta. I ett fjärde rum
finns Ivar Bromans »patologiska samling«. Den består bland annat av siamesiska tvillingar, cykloper
och foster med hopväxta ben. Tornbladsamlingen
har i princip helt förlorat sitt vetenskapliga värde.
T
BILD AV
SAMLAREN
Ivar Broman
samlade energiskt till sitt
institut – som
växte till en
världsunik
samling.
Foto: Jonatan
Jacobson
1800
– Senaste gången någon forskare kom för att studera delar av samlingen var på 1990-talet. Det var en
australier som var mycket intresserad av fågelfosterutveckling.
Det är en stark och stundtals även olustig upplevelse att gå runt i den belamrade källaren och betrakta fostren i burkarna. Tankarna leder osökt in
på rasbiologi i allmänhet och Hitlertyskland i synnerhet. Bengt Källén sticker inte under stol med att
Ivar Broman hade rasbiologiska intressen. Källén
menar dock att man måste betrakta Bromans värv i
en historisk kontext och att den rådande tidsandan
på det stora hela var rätt »tyskvänlig«:
– Husdjursaveln och växtförädlingen kom igång
på allvar. Det låg nära till hands att vilja förädla den
mänskliga rasen också. För oss i dag är det så klart
helt absurt, men folk har en tendens att glömma bort
den historiska omgivningen, säger Bengt Källén.
Tornbladsamlingen är unik i sitt slag. Men den är
samtidigt i behov av restaurering för att inte förstöras. Sprit behöver fyllas på, etiketter förnyas och
glasburkar rengöras. 2006 fick Thomas Söderqvist,
chef för Medicinsk Museion i Köpenhamn, i uppdrag
av Medicinska fakulteten att inventera samlingen
och skriva en rapport om dess kulturhistoriska värde. Tillsammans med en konservator, specialiserad
på mänskliga preparat, besökte han Tornbladinstitutet vid två tillfällen. Han häpnade. Söderqvist beskriver samlingen som »ett enastående historiskt
dokument med högt internationellt värde« och
minns att han reagerade kraftfullt när han fick höra
att fakulteten övervägt möjligheten att destruera
den.
– Det vore ett kulturhistoriskt vansinne! Det är
som att gå in på ett museum och säga ’jaså, ni har en
jävla massa sameslöjd här, det ska vi inte ha, bränn
skiten’. Så gör man bara inte, säger Thomas Söderqvist när jag når honom på telefon.
otografen Malin E Nilsson har under flera år
dokumenterat Tornbladsamlingen. 2013 var
hon med och producerade utställningen
»Fotografi i vetenskapens tjänst, kroppen«
på Malmögalleriet Format. Förutom fotografier visades även burkar med djur- och människofoster
F
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Q kultur
som lånats in från Tornbladinstitutet. Projektet kritiserades av en pensionerad barnläkare som i en artikel i Sydsvenskan menade att utställningen var ett
etiskt övertramp som borde stoppas eftersom det
var omöjligt att få samtycke från de berörda kvinnorna. Bengt Källén, som inte har några etiska betänkligheter inför en utställning så länge materialet
presenteras på ett professionellt och seriöst sätt, berättar att ett par svenska museer kontaktat honom
med förfrågningar om att ställa ut delar av samlingen. Men än är inget klart. Han tror att en ambitiös
medicinhistorisk utställning med djur- och
människofoster hade kunnat locka en stor publik.
För intresset finns. Det händer att privatpersoner
kontaktar honom för att få möjlighet att beskåda
samlingen. Bengt Källén har även haft skolklasser
på besök:
– En gång hade vi till och med en dagisklass. Jag
minns att de var mycket fascinerade och skickade senare teckningar till mig, säger han.
Att mänskliga preparat visas i museimiljö är inget
ovanligt. I Berlin, London och Köpenhamn har
medicinhistoriska utställningar lockat storpublik
de senaste åren. För att inte tala om Gunther von
Hagens vandringsutställning »Body Worlds« med
kroppar donerade av privatpersoner. Men i Sverige
hade en utställning baserad på de mänskliga fostren
i Tornbladsamlingen varit omöjlig. Det tror i alla
fall Eva Ahlsten, chef för Medicinhistoriska museet
i Uppsala:
– Jag tror att många kopplar ihop fostren med de
australiska skeletten och nazisternas klassificeringsiver. I Tyskland drar man fram historien och visar
den. Någon måste börja våga göra det även i Sverige,
men givetvis med en vetenskaplig botten och med
ambitiösa förklaringar, säger Eva Ahlsten.
engt Källén är 86 år. Vad kommer att hända
med Tornbladsamlingen när han inte längre är kapabel att fortsätta sitt ideella heltidsjobb? Enligt uppgift håller Medicinska
fakulteten på att utreda vad som krävs för att flytta
Tornbladsamlingen till Biologiska museets magasin på Arkivcentrum Syd i Lund. Jag når professor
Gunilla Westergren-Thorsson, dekanus och ordförande för Medicinska fakultetens styrelse, på telefon. Hon bekräftar planerna på en flytt, något som
dock inte är gjort »i ett huj« på grund av de etiska
aspekterna. Westergren-Thorsson bekräftar också
att fakulteten utrett möjligheterna att destruera
samlingen. Något som dock inte är aktuellt i dagsläget.
– Det är ett unikt material som man behöver vara
rädd om på ett sätt. Samlingen har ett stort värde att
förmedla vidare till allmänheten och samhället, säger hon.
Tillbaka till källaren i Lund, där Bengt Källén äntligen har hittat sin favoritburk. Den innehåller fostret efter en i dag utrotningshotad ras av sibirisk vildkatt. Han fingrar på det tjocka glaset och beundrar
de svarta fjunen på kroppen. Bengt Källén lyfter upp
burken mot ljuset för att se bättre.
Vad hade hänt med samlingen om du inte bitit
dig kvar på institutet?
– Jag antar att den hade slängts. Envishet är ibland
en dygd, säger han.
B
Johan Joelsson
frilansjournalist
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Q krönika
Bommarna till trots
D
et är en kö som sträcker
sig flera hundra meter
fram till sjukhuset. Det
har stasat bakåt och
även den alternativa vägen runt Karolinska universitetssjukhuset är blockerad.
Bilar, bussar och lastbilar bildar
ett pärlhalsband och ingen kommer fram. Duggregnet till trots
har jag valt att cykla och kan nu
passera hela kön och ser frustrationen genom vindrutorna som
ett Norénskt drama utspritt över
hundratals bilar. Förarna och passagerarna ser ut som om tidstjuvarna tagit dem. Förvånansvärt få
tycks ha resignerat i ett inre lugn,
utan det är en påtaglig frustration
som råder i den magnifika konvojen.
Väl inne bakom glasportarna i
huvudentrén råder en förrädisk
stillhet. Förrädisk därför att här
borde bubbla av aktivitet, men
operationssalarna gapar tomma
– operatörerna sitter svettiga i
sina bilar och trummar med tummarna på ratten utanför sjukhuset och kan varken åka fram eller
tillbaka.
Det är en enda trafikbom till ett
parkeringsgarage som är orsaken.
Ingen vet varför, i alla fall ingen
där och då. Den har helt enkelt
slutat att fungera, och när den låser sig i stängt läge bildas det fort
köer utanför, särskilt mellan
klockan sju och åtta på morgonen
då de flesta i personalen börjar
arbeta. Belastningen på garaget
är stor just då. Sveriges största
sjukhus och en av Stockholms
största arbetsgivare är helt blockerat till följd av att en bom bestämt sig för att nu får det vara
nog.
Det är lätt att tappa humöret, vilket de flesta i de stillstående bilarna säkert gjort, och förbanna
det kommersiella parkeringsbolaget som driver verksamheten, vilket de flesta säkert också gjort.
Även patienterna hindras naturligtvis att komma fram till sjukhuset. Mycket hade de förväntat
sig av dagen, men knappast att bli
stående några hundra meter från
destinationen. Det tar nästan en
timme att få trafiken att flyta,
och sjukhuset börjar snurra
snabbare igen, men det tar sin
goda tid innan musiken är i full
gång.
»Så här får det verkligen inte gå
till«, hörs så ofta när det handlar
om just vården. Denna slagsäck
för allt och alla. Det är lätt att kritisera vården och att illustrera
kritiken med det ena eller andra
absurda fallet; jag gör det själv
ofta. Betydligt svårare är det att
finna konstruktiva lösningar och,
faktiskt, ödmjukhet. För oavsett
vilket system som är allmänrådande så har det brister och begränsningar. Det är kanske inte
lätt, men i alla fall överskådligt
att organisera en enhet. Men en
enhet som ska samarbeta med ett
hundratal andra kring en tjänst
som bara är delvis standardiserad, och kring en individ som är
alltigenom unik, är naturligtvis
mycket svårare, för att inte säga
omöjlig.
Ett idealiskt sjukvårdssystem
är en utopi, precis som ett idealiskt statsskick. För att göra illa
värre är vi dessutom ett litet folk,
utspridda över ett stort land. I det
stora sjukhusets värld finns det
tusentals saker som kan gå fel,
men det är något – eller oftast någon – som förhindrar det.
Tanken på bommen återkommer
när jag senare på dagen går genom
en av de långa kulvertarna som
löper under sjukhuset. Det är som
att befinna sig på en gigantisk,
men åldrad, rymdstation. Överallt kablar, rör, installationer, hissar, luckor. Och människor. Dygnets alla timmar, alla dagar om
året sjuder sjukhuset. Ibland mer
högintensivt, ibland dovt, men
där finns alltid liv och rörelse. Det
är inte sant att
pengar aldrig sover för det är vården som aldrig,
aldrig slutar.
Bommarna till
trots.
Jakob Ratz Endler
narkosläkare,
Södersjukhuset, Stockholm
@JakobEndler
1801
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
KÄRLKIRURGI
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Elverum Hamar, Norge
Ansökningstiden utgår
ALLMÄNMEDICIN
Kollega/allmänläkare, Familjeläkarna i City Stockholm
AB, Stockholm
Distr-läkare, Fisksätra Vårdcentral i Nacka, Stockholm
Distr-läkare, Vårdcentralen, Skänninge
Distr-läkare, Vårdcentralen Birka, Växjö
Distr-läkare, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla
Leg läkare, Landstinget Västmanland
Psykiater/allmänläkare, med intresse för rehabilitering, PBM, Stockholm
Spec-läkare, Aleris Husläkarmottagning Näsby Park,
Stockholm
Spec-läkare, Kungsportsläkarna, Kvarterskliniken,
Göteborg
Spec-läkare, Närhälsan Ekmanska vårdcentral,
Göteborg
Spec-läkare, Sickla Hälsocenter, Stockholm
Spec-läkare, Solna Centrums vårdcentral,
Stockholm
Spec-läkare, TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje
31/10
16/10
39
40
41
11/10
40
39
2/11
41
41
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Överläkare/spec-läkare, thoraxanestesi, Norrlands
universitetssjukhus, Umeå
40
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, BUP Danderyd, Stockholm
Överläkare, BUP Täby, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, barn- och ungdomspsykiatri/
neuropsykiatri, BUP, Stenungsund
14/10
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu,
Stockholm
Ersättningsetablering överlåtes. Allmänpsykiatri
Helsingborg
Ersättningsetablering, kirurgi, Göteborg överlåtes
39
40
41
39
40
39
41
40
40
3/11
39
4/11
30/10
39
40
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare (två) Scania, Södertälje, Oskarshamn
39
INTERNMEDICIN
Overlege, Sykehuset Namsos, Norge
31/10
41
KARDIOLOGI
Överläkare/spec-läkare, Region Jönköpings län
15/10
KIRURGI
Överläkare, NGI-kirurgi, Capio S:t Görans Sjukhus,
Stockholm
31/10
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Grundutbildning (KBT), Stockholm
Workshop, personcentrerad vård, Göteborgs
universitet, Göteborg
1802
27/10
LUNGSJUKDOMAR
Spec-läkare/överläkare, Länssjukhuset, SundsvallHärnösand
41
40
NEONATOLOGI
Spec-läkare/Bitr Överläkare/Överläkare/ST-läkare,
Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm
7/10
39
NEUROLOGI
Överläkare/spec-läkare, Frölunda specialistsjukhus,
Göteborg
7/10
40
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Mödrahälsovårdsöverläkare, Kunskapscentrum för
kvinnohälsa, Skånevård Sund, Malmö
Mödrahälsovårdsöverläkare, Kvinnosjukvården,
Värmland
Överläkare, Skånes universitetssjukvård, Malmö
40
ORTOPEDI
Läkarchef, Södra Älvsborgs Sjukhus
28/10
Överläkare/spec-läkare, Frölunda specialistsjukhus,
Göteborg
7/10
41
PSYKIATRI
Leg läkare, Landstinget Västmanland
Psykiater, Transmedica, Norgte
Psykiater/allmänläkare, med intresse för rehabilitering, PBM, Stockholm
Psykolog/psykoterapeut, Vårdcentralen Silentzvägen,
Uddevalla
Underläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Överläkare, Mottagningen för Tvångssyndrom och
Internetpsykiatrienheten, Psykiatri Sydväst,
Stockholm
Överläkare, Norra Stockholms psykiatri, Stockholm
Överläkare, Psykiatri Nordväst, Äldrepsykiatrisk
avdelning, Danderyds sjukhus, Stockholm
Överläkare, Skånevård Sund, Malmö
41
39
40
39
41
39
16/10
40
14/10
40
25/10
41
40
16/10
40
39
40
RADIOLOGI
Overlege, Universitetssykehuset i Nord-Norge HF,
Tromsø, Norge
Radiolog, Transmedica, Norge
Radiologer, Unilabs, Stockholm, Göteborg, Malmö
41
41
39
41
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare, PBM, Stockholm
39
39
39
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Forskn-anslag, prostatacancer och bröstcancer,
Percy Falks stiftelse
22/10
39
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Forskn-anslag, Stiftelsen Apotekare Hedbergs fond för
medicinsk forskning
15/11
Forskn-stip, Insamlingsstiftelsen Kvinnor o Hälsa
8/10
ST-TJÄNSTER
ST-läkare, geriatrik, Västerbottens läns landsting,
Umeå
Spec-läkare/Bitr Överläkare/Överläkare/ST-läkare,
Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm
ST-läkare, psykiatrisk akut- och heldygnsvård, Region
Örebro län, Örebro
ST-läkare, reumatologi, Södra Älvsborgs Sjukhus
ST-läkare, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla
ST-läkare/leg underläkare, medicinkliniken,
Eksjö
40
39
41
7/10
39
2/11
14/10
16/10
40
39
40
41
UROLOGI
Urolog, Hallands sjukhus, Kungsbacka
39
VIKARIAT
Overlege, karkirurgi, Sykehuset Østfold, Norge
41
ÖGONSJUKDOMAR
Kataraktkirurg, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm
Ögonläkare, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm
Ögonspecialist, glaukomsubspecialisering, S:t Eriks
Ögonsjukhus, Stockholm
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Överläkare, Länsklinik Öron-Näsa-Hals, Sjukhusen,
Gällivare, Piteå, Sunderbyn
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Bitr Smittskyddsläk/Överläk/Enhetschef Smittskydd,
Stockholm
25/10
21/10
25/10
40
40
40
40
39
Chefläkare, Höglandssjukhuset, Eksjö
Fastlegehjemmel (två) Sørbyen Legegruppe AS, Gjøvik
kommune, Norge
Fastlegehjemmel, Biri Helsesenter, Gjøvik kommune,
Norge
Har du siktet inställt på framtiden? Akademiska
sjukhuset, Uppsala
Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark
ÖVRIGA TJÄNSTER
Verksamhetschef, Medicinkliniken, Länssjukhuset
Ryhov, Jönköping
25/10
Verksamhetschef, Urologkliniken Region Jönköpings
län
Enhetschef för läkare, Psykiatriska kliniken,
Landstinget Västernorrland
Ordförande för Läkemedelskommittén och enhetschef
till Enheten för Läkemedelstöd, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholm
Sektionschef, Kirurgklinikens endoskopiverksamhet,
Västmanlands sjukhus, Västerås
18/10
Universitetslektor, socialmedicin och folkhälsovetenskap med inriktning mot socialepidemiologi,
Linköpings Universitet, Linköping
7/10
Verksamhetschef, Akutkliniken Halland, Halmstad,
Varberg
Verksamhetschef, barnmedicin, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Drottning Silvias barn- och
ungdomssjukhus, Göteborg
8/10
Verksamhetschef, Klinisk farmakologi, Region
Östergötland, Linköping
21/10
Verksamhetschef, Klinisk genetik, Region
Östergötland, Linköping
21/10
Verksamhetschef, VO Barn och Ungdom,
Kristianstad
11/10
39
41
41
39
41
41
40
41
39
40
39
40
39
41
41
40
%HWDODUlNQLQJDU"
.XO
Man tänker alltför sällan på det – livet – och hur fantastiskt det ändå är.
Har man överlevt cancer är däremot den tanken ständigt närvarande.
De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till att fler människor får uppleva allt roligt och tråkigt här i livet. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga.
Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller
ring 020-59 59 59.
Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med?
läkartidningen 41 38 2015 volym 112
1803
Gjøvik kommune i Norge söker:
2 x Fastlegehjemmel fast st. Sørbyen Legegruppe AS
En 100 % fastlegehjemmel og en deleliste.
+(!(&+- /$,)+.&/$$(/
100% fastlegehjemmel,
listen har 1200
pasienter.
Øyeavdelingn,
Arendal/Kristiansand
Läs mer och ansök
på www.legestillinger.no
Läs mer
på www.legestillinger.no
##//%$-*/-*+))+.&'/,%'.('/##/
frantz.no
Overlege
1 x Fastlegehjemmel Biri
Helsesenter
,./"--/$*+-,./*)%'/#//#
/+..//(,/,,-+,(/'- ,!-,*+..)$.,*'."
%"(//- ,/-*+))+.&/"&/%"(/%!))-*,.+&/!*)-.+.&-*, -*'
BUP Danderyd söker
Överläkare
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
www.kvarterskliniken.se
Primärvård på dina villkor
Nya kollegor
till Göteborg!
Vi söker specialister i allmänmedicin
Transmedica söker psykiater till Norge
Lön på upp till 160.000 SEK per månad.
Jobba mindre – tjäna mer!
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge.
Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Vill du göra skillnad.
Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad!
Sommaren 2015 flyttade Kungsportsläkarna och Kvarterskliniken
Lorensberg tillsammans med BVC och företagshälsovård in i
större och helt nyrenoverade lokaler mitt på Kungsportsavenyn
i centrala Göteborg.
Du får dessutom:
I samband med detta vill vi utöka med fler kollegor och söker
därför efter dig som önskar bedriva "Primärvård på dina villkor"
tillsammans med kompetenta och engagerade kollegor, med
närhet till beslut och möjlighet att påverka din arbetssituation.
• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor
Låter detta som någonting för dig berättar vi väldigt gärna mer.
Kontaktperson är Helene Dahl:
helene.dahl@kvarterskliniken.se, 070 890 46 18
Vi ser fram emot att höra av dig!
1804
• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt
specialistbevis
• Ett attraktivt lönepaket
• Nya attraktiva bonusförmåner, upp til 22.000 SEK, för dig som
kan arbeta under längre perioder.
Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats,
utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din
kompetens är eftertraktad!
Rekryteringskonsult
Henrik Thornström
hth@transmedica.dk
Mobil: +46 70 82 14 548
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Kollega/allmänläkare
sökes för att vara med och driva/leda en ny etablerad vc.
Maila: info@citydoktorn.se
Seksjon karkirurgi
Overlege
100 % slling, vikariat fra 04.01.2016 l 31.12.2016
Kontaknfo: Seksjonsleder Mehdi Sahba, +47 915 08 600
Mer info: www.sykehuset­osold.no/jobb
gYHUOlNDUH1*,NLUXUJL
.LUXUJNOLQLNHQV|NHUGLJVRPlUSUR¿OHUDGLQRPQHGUH
JDVWURLQWHVWLQDONLUXUJL(UIDUHQKHWDYODSDURVNRSLRFK
Verksamhetschef
HQGRVNRSLlUPHULWHUDQGHbUGXLQWUHVVHUDGDYNLUXUJLVN
XWYHFNOLQJVHUYLJlUQDDWWGXV|NHUWMlQVWHQ
Medicinkliniken, Länssjukhuset Ryhov,
Jönköping
)|U\WWHUOLJDUHLQIRUPDWLRQRPWMlQVWHQNRQWDNWDVHNWLRQV
FKHI'DQ.RUQIHOGSnWHOHIRQHOOHUHSRVW
Sista ansökningsdag 25 oktober.
GDQNRUQIHOG#FDSLRVWJRUDQVH/lVPHURFKDQV|N
VHQDVW9lONRPPHQPHGGLQDQV|NDQ
ZZZFDSLRVWJRUDQVHMREE
Helse Nord-Trøndelag HF er Nord-Trøndelags største og viktigste
organisasjon med 2750 kompetente og motiverte medarbeidere fordelt på
Sykehuset Namsos, Sykehuset Levanger, DPS Kolvereid og DPS Stjørdal.
Helse Nord-Trøndelag har et omfattende spesialisttilbud og er innenfor
enkelte sykehusfunksjoner blant de fremste i landet. Foretakets
forretningsadresse er 7600 Levanger.
Les mer om oss på www.hnt.no
Sykehuset Namsos - Norge
Medisinsk klinikk
Overlege i Indremedisin
Avdelingen søker overlege i indremedisin. Søkere med
gastroenterologi som spesialitet vil bli foretrukket.
Det kan påregnes 7‐8 delt tertiærvakt bak turnus‐ og
assistentlege. Det kan påregnes permisjoner til regionale møter
og kurs/kongresser. For helsepersonell etter
helsepersonelloven kreves det autorisasjon/godkjenning.
Jobba med oss i Norrtälje!
Är du specialist i allmänmedicin? Vill du arbeta i skärgårdsnära småstadsmiljö och ändå bara ha en timmes bussresa till
Stockholm? Då är Norrtälje det rätta valet för dig.
Den som tilsettes må beherske norsk for skriftlig og muntlig
kommunikasjon.
Kontaktinfo:
Randi Sudbø Brandtzæg, Klinikkleder, tlf. +47 74 21 56 97 eller
Mathis Heibert, Hovedtillitsvalgt, +47 976 68 568.
Foretaket har elektronisk søknadsbehandling og det oppfordres å
fremme søknaden via Helse Nord‐Trøndelag hjemmeside
(www.hnt.no) – der du også vil inne fullstendig utlysningstekst.
frantz.no
Søknadsfrist: 31. oktober 2015
Vi är ett väl inarbetat gäng som trivs på våra arbetsplatser.
9LHUEMXGHUƃH[LEODDUEHWVWLGHURFKPDUNQDGVP¦VVLJO¸Q
Låter det intressant? Läs mer på tiohundra.se/ledigajobb
Gör gärna ett studiebesök hos oss så kan vi berätta mer.
9¦ONRPPHQWLOOKM¦UWDWDY5RVODJHQ
TioHundra är det kompletta vårdbolaget.
Vi driver allt från akutsjukhus till äldreboenden, vårdcentraler, hemtjänst och
personlig assistans. Vi ägs av Norrtälje
kommun och Stockholms läns landsting.
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
1805
Universitetssykehuset i Nord-Norge HF söker
%JWJTJPOPQFSFSBOEFTQFDJBMJUFUFSTÚLFS
Overlege
.ÚESBIÊMTPWÌSET
ÚWFSMÊLBSF
Overlege
Universitetssykehuset Nord-
Det er ledig fast overlegestilling ved Brystdiagnostisk
Senterpå Brystdi
Overlegestilling
Senter, Røntgenavdeli
(BDS), Røntgenavd. Universitetssykehuset Nord-Norge
HF, Tromsø.
Øyeavdelingn,
Arendal/Kristiansand
Overlege/spesialist, Indremedisin
Läs mer på legestillinge
Läs mer och ansök
påpå
www.legestillinger.no
Läs mer
www.legestillinger.no
UJMMLWJOOPTKVLWÌSEFO7ÊSNMBOE
7JMMEVWFUBNFSLPOUBLUBWFSLTBNIFUTDIFG
"OOB)FTTFMUGO
WFSLTBNIFUTDIFG.BSHBSFUB-PPE
UGOFMMFS
NÚESBIÊMTPWÌSETÚWFSMÊLBSF.BSHBSFUB(PPQ
UGO
-ÊTNFSPNUKÊOTUFOQÌ
XXXMJWTFKPCC
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚĞƌŶŽƌƌůĂŶĚƐƂŬĞƌ
ĞŶŚĞƚƐĐŚĞĨ
ĨƂƌůćŬĂƌĞ
ƟůůWƐLJŬŝĂƚƌŝƐŬĂŬůŝŶŝŬĞŶ
www.slso.sll.se
Solna Centrums vårdcentral söker
Specialist
i allmän medicin
Läs mer på
www.lvn.se/jobb
www.lvn.se
Upplysningar lämnas av
Verksamhetschef Karin Mittag-Leffler, 070-484 63 15.
SLSO:s läkarförening: Gunnar Berglund, 073-901 51 58.
Läs mer/ansök:
www.jobb.sll.se/SLSO-15-53910
Ansök senast 15-11-02
Din kompetens som specialist eller
överläkare är eftertraktad i Danmark.
Känner du till Expertskattelagen?
Jobba mindre och tjäna mer!
Vi är Västra Götalandsregionen
Ersättningen för våra läkare brukar ligga på ca 60 000–80 000
svenska kronor ut i månaden efter skatt, vilket motsvarar en
bruttolön i Sverige på ca 120.000–160.000 SEK. Detta beroende
på schema, antal jourer och valutakursen.
Just nu söker vi:
Transmedica samarbetar med stora universitetssjukhus till
mindre motagningar över hela Danmark. Våra uppdrag sträcker
sig från 6 månader och uppåt. Du kan välja mellan att arbeta 3
veckor per månad eller mån–tors varje vecka.
Läkarchef
Expertskattelagen innebär att du har en skattesatts på 26 % och
en effektiv skattesatts på 31.98 %.
Rekryteringskonsult
Henrik Thornström
Mobil: +46 70 82 14 548
hth@transmedica.dk
1806
Rekryteringskonsult
Anton Svenberg
Mobil: +46 70 65 51 057
asv@transmedica.dk
Södra Älvsborgs Sjukhus
Ortopedkliniken
Ref.nr: 2015/4660
Sista ansökningsdag:
2015-10-28
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Bemanningsföretag säljes,
Världens bästa*...
ST-läkare i Geriatrik,
Umeå
gärna omgående pga av
hälsoskäl.
Inriktning mot läkare och
sjuksköterskor med olika
spec.kompetenser.
Svar till hans@gundmar.se
Mobil telefon 0734-22 82 99
Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
www.slso.sll.se
ST-läkare/legitimerad
underläkare
Medicinkliniken Eksjö
Psykiatri
Sydväst
Vi är en universitetsklinik som ger
möjlighet till forskning, undervisning
och kompetensutveckling
Överläkare
till Affektiva sektionen med placering
vid Mottagningen för Tvångssyndrom
och Internetpsykiatrienheten
Vi söker dig med ett starkt kliniskt
engagemang som vill vara med och
utveckla framtidens psykiatri. Det finns
även möjlighet att diskutera arbete
inom andra områden i sektionen.
Läs mer om tjänsten på
www.psykiatrisydvast.se
www.jobb.sll.se/SLSO-15-64995
Välkommen med din ansökan!
Sista ansökningsdag: 2015-10-25
Verksamhetschef
Klinisk genetik, Linköping
Vi söker radiolog till Norge.
Lön på ca. 200-220.000 SEK per månad.
Jobba mindre - tjäna mer!
Välkommen med din ansökan senast den 21 oktober 2015.
Verksamhetschef
Klinisk farmakologi, Linköping
Välkommen med din ansökan senast den 21 oktober 2015.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Fråga om patienten har körkort
när du ställer en diagnos som
innebär trafikfara.
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge.
Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Du får dessutom:
• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt
specialistbevis
• Ett attraktivt lönepaket
• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor
• Nya attraktiva bonusförmåner för dig som kan arbeta under
längre perioder.
Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats,
utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din
kompetens är eftertraktad!
Rekryteringskonsult
Anton Svenberg
Mobil: +46 70 65 51 057
E-mail: asv@transmedica.dk
www.transportstyrelsen.se
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
1807
Etableringar och överlåtelser
Ersättningsetablering Allmänmedicin
till salu i Stockholm!
Distriktsläkare
Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se/lagreglerade
läkare/ersättningsetablering
Mer info: raoul.hagstromer@gmail.com alt. tel 070/761 79 70.
Sista ansökningsdag 151103
Vårdcentralen Skänninge
Välkommen med din ansökan senast den 31 oktober 2015.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Vi cyklar till Paris för att
Max ska få cykla till dagis
2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden.
Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015.
STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se
Vi betalar själva för resa och omkostnader.
Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden.
ALLMÄN PSYKIATRI i HELSINGBORG
Ersättningsetablering (nationella taxan) överlåtes.
Fri placering av mottagningen inom Skåne.
Info: Dr. Lena Bech-Larsen 070-2215211
Region Skåne – aktuella upphandlingar: ID:4060558
Sista anbud: 2015-11-04
bech-larsen.psykiatri@telia.com
Ersättningsetablering kirurgi Göteborg
HSNG 2015-00720
Får även överlåtas till annan specialist inom gruppen ”Vissa opererande specialiteter”.
Läs på: Västra Götalandsregionen/Vård och Hälsa/För vårdgivare/
Sidan för privata vårdgivare/Ersättningsetablering/Annonsering av
Ersättningsetableringar
Mer information: Jonas Petersson 0768-168784
Sista anbudsdag: 2015-10-30
Boka Läkarförbundets stugor i Duved
– både sommar och vinter.
www.lakarforbundet.se/fritidshus
SPUR-inspekterad utbildning
för AT och ST
>> www.lipus.se
1808
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Foto: Magnus Gren
Medicinhistoriska sällskapet i Östergötland inbjuder
till föreläsning tisdagen den
13 oktober, kl 19.00, Läkaresällskapets internationella
hus, Klostergatan 45C, Linköping
Leif Ockander: THX-doktorn
Elis Sandberg och Dr Hjorton. Två småländska profiler
i sjukvården
Entréavgiften är 50 kr för
icke medlem. Gratis entré för
studenter vid Linköpings
universitet mot uppvisande
av giltig studentlegitimation
Slavica Janeva tog emot 2015 års studierektorspris i samband med
en utbildningsdag den 8 september då alla AT-läkare var samlade.
Slavica Janeva belönas med
AT-läkarnas studierektorspris
Slavica Janeva, specialistläkare i kirurgi och AT-studierektor på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, har tilldelats 2015 års
studierektorspris av ATläkarna och AT-kansliet.
Hon får priset »För att hon
är en engagerad, företagsam
problemlösare med ett genuint intresse för förbättrings-
arbete och för att AT-läkarnas utbildning ska bli så lärorik och givande som möjligt«.
Priset utgörs av diplom,
blommor och presentkort att
använda till kompetensutveckling. Prisutdelningen
uppmärksammades i samband med en utbildningsdag
den 8 september då alla
AT-läkare var samlade. Q
2015 års bidrag
ur Gelinfonden
Q kalendarium
Stiftelsen Professor LarsErik Gelins minnesfond,
Gelinfonden, delar årligen ut
bidrag till forskning inom
transplantationsområdet.
2015 års forskningsbidrag
på 1 miljon kr fördelas enligt
följande: Michael Olausson
(200 000 kr), Erik Berglund
(125 000 kr), Johan Nordström (100 000 kr), Mihai
Oltean (100 000 kr), Robert
Saalman (100 000 kr), Olof
Gidlöf (75 000 kr), Martin
Johansson (75 000 kr),
Rickard Nordén (75 000 kr),
Åsa Norén (75 000 kr), Peter Stenvinkel (75 000 kr). Q
Avlidna
Ingegerd Arvidsson, Stockholm, 86 år, död 6 september
Magnus Blix, Farsta, 92 år,
död 20 augusti
Sattar Jabbar Musa, Eksjö,
61 år, död 21 september
Olle Lindberg, Stockholm,
95 år, död 15 september
Sydsvenska medicinhistoriska sällskapet, föredrag måndagen den 12 oktober, kl
19.00, sal F1, Blocket, Skånes
universitetssjukhus, Lund
Magnus Grabe: Hundra år
med Albert Schweitzer i Afrika
8:e nationella prioriteringskonferensen, 21–22 oktober,
Norrköping
Tema: Värden i vården –
dilemman vid prioriteringar
Hur når vi en rättvis fördelning av begränsade resurser
med jämlik vård som mål?
Den nationella prioriteringskonferensen är mötesplatsen
för dig som söker kunskap om
området prioriteringar inom
vård och omsorg
Konferensen fokuserar på
metoder och arbetssätt, praktiska erfarenheter och diskussioner kring teoretiska
angreppssätt
För information, se www.liu.
se/prioriteringskonferens
2015 eller kontakta Emma
West, tel 010-103 77 98
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 14 oktober,
kl 18.30, hörsal Arvid Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3
Klinisk immunologi i går, i
dag och i morgon
Medverkande: Bengt Andersson, Nicolae Miron, Rille Pullerits, Clas Malmeström och
Mats Bemark
För information, kontakta
e-post: info@goteborgslakaresallskap.se
Att förstå psykos och schizofreni, höstmöte fredagen den
23 oktober, kl 09.30–16.30,
Andreaskyrkan, Högbergsgatan 31, Stockholm, arrangerat av Internationella sällskapet för psykologiska och
sociala insatser vid psykos
En rapport från brittiska psykologförbundet presenteras
av Peter Kinderman, Liverpool University. Kommentarer från Psykologförbundet,
andra fackliga, yrkes- och
brukarorganisationer
Deltagaravgiften är 700 kr
för medlem, 350 kr för icke
yrkesverksam samt 900 kr
för icke medlem
För mer information, se
http://isps.org/images/Blänkare_höstmötet_2015_4.pdf
Grundkurs i palliativ medicin
för läkare, 9–11 november,
Umeå, i arrangemang av
Cancerakademien
Kursledare: Bertil Axelsson
Programmet är brett upplagt
och täcker symtomlindring,
etik, brytpunktsamtal, palliativt förhållningssätt samt
falldiskussioner och riktar sig
till dig som möter obotligt
sjuka i den kliniska vardagen,
oavsett specialitet
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn« från våra läsare. Skriv och
berätta om personer på nya uppdrag, vilka som fått utmärkelser,
stipendier eller forskaranslag.
Bifoga gärna ett foto.
Föreläsare: Johan Johansson,
Mikael Johansson, Marit
Karlsson, Maria Sandström
och Henrik Ångström
För detaljerat program och
anmälan se
www.cancerakademin.se
Anmälan görs senast den 26
oktober. Begränsat antal
platser
Hot Topics meeting, November 13–14, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm
Program
Friday, November 13
12.00–13.30 Lunch, registration and exhibition
13.30 Anders Nyboe Andersen:
Individual fertility assessment and pro-fertility counselling; who should this be
offered to?
14.15–15.00 Jesper Smeenk:
Expectant management in
practice
15.45 Christian Munthe: ART
and public health
16.30 Thorir Hardarson,
Sebastiaan Mastenbroek:
Could/should PGS be used as
a standard method for embryo selection?
17.30 Discussion. Summary
Saturday, November 14
09.00 Joep Geraedts: Comprehensive embryo testing,
where are we heading?
09.45–10.30 Christina Bergh:
Why do patients drop out
from ART treatments?
11.15 Francoise Shenfield:
Cross border reproductive
care – patient freedom or patient burden?
12.00 Bo Jacobsson: Noninvasive prenatal testing
12.45 Closing and lunch
For more information and registration, see www.ssrm.se/
event/Hot_Topics_ART
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
1809
medlem
Fem frågor till Sofia Rydgren Stale, ny ordförande för Utbildningsoch forskningsdelegation (UFO)
nom hela vägen, försvinner AT-systemet
och AT ersätts troligen av en introduktionstjänst. Om detta går igenom kommer Läkarförbundet givetvis vara aktivt i
processen för att bidra med vår kunskap
och våra erfarenheter.
Fortbildning. Att vända skutan. Läkarförbundets analyser visar att en stor del
av läkarkåren får mindre och mindre vidareutbildning i förhållande till för 15-20
år sedan. Samtidigt rusar den medicinska
och tekniska utvecklingen framåt, vilket
gör läkarnas bristande fortbildningsmöjligheter till en ren och skär skandal.
Utbildnings-och forskningsdelegationens uppgift är att bereda
utbildnings- och forskningsfrågor
till Läkarförbundets förbundsstyrelse (FS). UFO fattar egna
beslut i de flesta frågor inom
området, men i principiella eller övergripande frågor ska FS
besluta. Sofia Rydgren Stale är
ny ordförande för UFO sedan
början av juli.
Som start på intervjun, Sofia: Du är ju
psykiater vid Psykiatriska kliniken i Kristianstad. Har du något mer att berätta
om hur din arbetsvardag ser ut?
– Ja, min tjänst förändras på ett spännande
sätt nu i höst. Jag arbetar nu halva min tid
inom primärvården och den andra halvan
som överläkare i ett angeläget utvecklingsarbete av beroendevården här i stan.
Och så har du påbörjat en roll som ordförande för Läkarförbundets Utbildningsoch forskningsdelegation. Varför blev du
intresserad av just denna post?
– Jag är mycket intresserad av utbildningsoch forskningsfrågor och har samtidigt
värdefull erfarenhet inom Läkarförbundet
kring det. Detta som ledamot i UFO och
som mångårigt engagerad styrelseledamot
i SYLF (Sveriges Yngre Läkares Förening).
Så när jag fick frågan om ordförandeskapet i UFO kändes det minst sagt självklart
att tacka ja!
Vad tror du är det viktigaste som du personligen kan bidra med i din nya roll som
ordförande?
– Att jag har jobbat med frågorna tidigare
och att jag har ett passionerat intresse för
dem. Och att jag gillar utmaningar, gärna
fler på en gång. Det tror jag är en tillgång
i min nya roll.
Vad tror du kommer vara delegationens
största frågor under de närmaste åren?
– Jag kommer att tänka på tre områden.
Ska försöka beskriva dem var och en lite
kortfattat:
Förslaget till ny, sexåring grundutbildning. Delegationen följer med stort intresse vad som händer med det mycket
nydanande förslag som en statlig utredning tagit fram och som Utbildningsdepartementet nyligen haft ute på remiss.
Bristen på AT-tjänster. Det MÅSTE bli
ett bättre flöde. Fast om det nya förslaget
till grundutbildning skulle klubbas ige-
Det låter som oerhört viktiga frågor på
UFOs agenda. Har du avslutningsvis
några fler, mer personliga hjärtefrågor
som läkare och psykiater?
– Fortbildning ÄR min största hjärtefråga, både som ordförande för delegationen
och i min övriga yrkesroll! Och jag vill i
detta sammanhang nämna en konkret
fortbildningsfråga som engagerar mig
personligen. Nämligen det faktum som
visat att det är vi läkare med bristspecialitet (t.ex. psykiatri och allmänmedicin)
som får absolut minst fortbildning. Huvudorsaken till detta kan vara så simpel
som att vårt ohållbara patienttryck gör att
vi inte ”släpps iväg” alls på vidareutbildning. Så borde det inte FÅ vara. För ska
man vara en kompetent och uppdaterad
läkare idag, duger det inte med fortbildning vart femte-sjätte år.
– Frågor som denna gör mig minst sagt
sporrad att få till förändring! avslutar Sofia
Rydgren Stale.
än‡Ç™äÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>Ž>ÀvœÀL՘`iÌ°ÃiÊUʈ˜vœJÏv°Ãi
Redaktör: Helen.Sjoberg@slf.se
1810
läkartidningen nr 41 2015 volym 112
"
" !
"!% %
$ ##& $
% #% $
%#!!
##$ "
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
"""
""" %
"!
&! $
)+&(-4)+&+(" "" "'"#"+""+""
! &
)+&+(4)+&--" ""
""+"" ""*""
"" "&$
! &
)+&--4),&*(" """"" )"" "
" ! ),&*(4),&-(" "-
),&-(4)-&)-" """"" $"+#"""
)"")"&$
#
! )-&)-4)-&,(" """"!""" ""
&
& ! )-&,(4).&((" ")
).&((4).&*-" ""!"'"""""""(""
%""&","&
!
! ).&*-4)/&((" """*""
2" ! 2" $
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&""
5"5""""7 6"""&""&3&"7""
"&"!"5"""),"""%'"6""7$""
5"1)"""6"$"5"""6"6"
5$"""&
#
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES:
VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR
BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN
08-5781 35 00 msd.se
1,2,3,6
EFFEKT
4,5
ERFARENHET
2,6
ENKELHET
VÄLSTUDERAT
SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA
PARAMETRARc
MER ÄN 7 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH DEN MEST
FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMAREN
TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED
LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId**
TEC S
TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR
O U T C O M E S W I T H S I TA G L I P T I N
VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET
7 Påvisade ingen ökad kardiovaskulär risk7a
7 Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmått7b
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC maj 2015) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg.
Indikationer: J;?>A8+:+=3/8=/;7/..3+,/=/<7/663=><=B:<97/===366H11=36659<=9-279=398F7989=/;+:38H;
7/=09;738H;96H7:631=:I1;>8.+?598=;+38.35+=398/;/66/;38=96/;+8<F597,38+=3987/.7/=09;738<>6098>;/3.
- sulfonureid** och metformin - PPARa-agonist - PPARa-agonist och metformin när max tolererbar dos av ovanstående
+6=/;8+=3?38=/13?3==3660;/.<<=H66+8./16B5/73<5598=;966F&97=366H11<,/2+8.6381=36638<>6387/./66/;>=+87/=09;738
när en stabil insulindosering ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den
aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte
användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.
JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där
dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se.
1. Goldstein et al. Diabetes Care 2007;30:1979–1987, 2. Nauck et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2007;9:194–205
3. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010;12:167–177, 4. IMS-data globalt , 5. IMS-data Sverige, 6. www.fass.se
7. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015:1–11.
a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for unstable angina.
b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke.
Other secondary outcomes included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction,
fatal and non-fatal stroke, death from any cause, and hospitalization for heart failure.
* I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas.
c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2
d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor.2
07-16-DIAB-1153439-0001 juli 2015