Ladda ner som PDF

MÄNNISKOR & MÖTEN
Birgitta Evengård om
medicin och förändrat klimat
KLINIK & VETENSKAP
Nätdrogen MT-45 kan ha
orsakat ovanlig sjukdomsbild
#5
2016
Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 3 Februari 2016 • vol 113 • 129–188
Del 3
rimär
Primärvårdsrimärvårdsenkäten
BERGSJÖNS
VÅRDCENTRAL
ANPASSAR SIG
TILL BEFOLKNINGEN
Vård som gör succé
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC mars 2015) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet till patienter med:
C9:26F:1A9.:485.;<.:85.622,4./*6253F:8,11.<.:8BA08</*6253F:;8627<.F:*-.4>*<487<:855.:*-.6.-.7;<*<27.7+*:<
C1868BA08</*6253F:1A9.:485.;<.:85.6277*748695.<<.:*7-.+.1*7-5270<.@*/.:.;4*70.;
C1868BA08</*6253F:;2<8;<.:85.62
)&$"26878<.:*92F:27-2,.:*<;86<255F00;<.:*92<255-2.<<2559*<2.7<.:6.-9:26F:1A9.:485.;<.:85.622,4./*6253F:8,11.<.:8BA08</*6253F:18;>254*.7;<*<27
*7;.;85F69520.55.:27<.<85.:.:*;I:-.5*4<20.//.4<*>)&$"9G4*:-28>*;4=5F:68:+2-2<.<8,168:<*52<.<1*:F77=27<./*;<;<F55<;
87<:*27-24*<287.:E>.:4F7;5201.<68<-.7*4<2>*;=+;<*7;.7.55.:68<7G08<*>13F59F67.7*!F:)&$"0.;<255;*66*7;6.-.7;<*<27+I:9:8-=4<:.;=6H7/I:
-.<*4<=.55*5F4.6.-5.<487;=5<.:*;)&$"02>.<<255;*66*7;6.-.7;<*<27F:487<:*27-2,.:*<=7-.:0:*>2-2<.<8,1*67270)&$"02>.<<255;*66*7;6.-.7
;<*<27F:487<:*27-2,.:*<18;9*<2.7<.:6.-*4<2>5.>.:;3=4-86.55.:6.-4>*:;<G.7-.<:*7;*627*;/I:1I37270=<*74F7-8:;*4
(25548:/I:;=+>.7<287%=+>.7<287.:*;.7-*;</I:9*<2.7<.:;861*:9:8>*<0.7.:2;4;<*<278,127<.=997G<<+.1*7-5270;6G5.<.55.:86-.<487;<*<.:*;*<<9*<2.7<.7
27<.<G5;<*<27.:(2-/I:;4:2>72708,1/I:*4<=.5527/8:6*<28786>25548:2/I:6G7;;A;<.6.</I:9*,47270*:8,19:2;.:;./*;;;.
)&$"F:.<<:.02;<:.:*<>*:=6F:4.*> %#%270*98:.869*7A89A:201<D
%#%270*98:.869*7A
89A:201<D
%7<.:7*<287*56+*;=+;2-2*:A8/ .:,487,.725?8:<1!'%55:201<;:.;.:>.-03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
6;-;.
.
INNEHÅLL
#5 2016
3 till 9 februari
LT besöker Bergsjöns vårdcentral,
Göteborg, där
Christer Andersson är verksamhetschef.
182
Foto: Anders Källgård
Foto:Joakim
Roos
Söderhavsön Nauru var länge ett såväl tropiskt som ekonomiskt paradis. Men så tog fågelspillningen slut och nedgången var ett faktum. Läkaren, författaren och nesofilen (ö-älskaren)
Anders Källgård berättar en sannsaga med sensmoral.
134 KI:s ledning ska granskas
Läkarförbundets ordförande
välkomnar granskningen av KI
n KLINIK & VETENSKAP
150 Endovaskulär behandling bra vid akut
ichemisk stroke Kommentaren
135 Detta har hänt
136 JO kritiserar läkare för
151 Nya rön: Risk för kompli-
138 Bergsjöns vårdcentral,
Azitromycin kunde inte visas
vara likvärdigt med doxycyklin
inspelningsförbud
Göteborg. Läkarägd vårdcentral lyfter förort
141 Läkarförbundets primär-
vårdsenkät: Förutsättningarna
ge god vård brister
n DEBATT
144 Psykisk sjukdom och
evidens
145 Apropå! Stress och hjärnskador
146 Karolinska är etikens
Tjernobyl
n KRÖNIKAN
147 »Märkligt att så litet sägs
under kommunikationskurser
om värdet av att säga inget
alls.«
n KULTUR
182 Nauru var ett paradis
– tills fågelspillningen
f
tog slut
Söderhavsön som inte räckte
till
kationer hos bukopererade
spädbarn
152 RAS-antagonister kan
gynna hjärtsviktspatienter
med grav njursvikt
Möjlig ökad risk för spontan
abort med flukonazolbehandling
153 Många över 80 år hade
kunnat få vård utanför akutsjukhuset Originalstudie
156 Ärftliga metabola sjukdo-
mar med symtomdebut i vuxen
ålder Fallbeskrivning
160 Akut kutant symtomkom-
185 Hon ska göra
forskare rustade att
möta ett förändrat
klimat. Möt Birgitta
Evengård vars forskargrupp just fått ett
tillskott på 28 miljoner kronor.
plex med efterföljande katarakt
Fallbeskrivning
ALLTID I LÄKARTIDNINGEN
133 SIGNERATNationella läkemedelsstrategin kräver handling
164 MEDLEM Information från Sveriges
Foto: Ulf Wallgren
n AKTUELLT
läkarförbund
166 LEDIGA TJÄNSTER
Nästa
nummer
av Läkartidningen
utkommer den
10 februari.
Med platsannonser
185 MÄNNISKOR &
MÖTEN
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas
av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).
Ett exempel
som ger hopp
för primärvården
DEN SVENSKA PRIMÄRVÅRDENS möjligheter och svårigheter står i fokus för två
artiklar i detta nummer av Läkartidningen (sidorna 138–142). Detta med
anledning av en ny rapport från Läkarförbundets stora primärvårdsenkät, som offentliggörs i dagarna.
Rapporten visar att många av Sveriges primärvårdsläkare är missnöjda
med sina förutsättningar att kunna ge god vård och bra service. I en
av våra artiklar konstaterar reporter Miki Agerberg: »En av fem svarade att de inte kan rekommendera sin
vårdcentral till en sjuk anhörig. Bara
drygt hälften anser att de kan erbjuda
en fungerande fast läkarkontakt, och
ungefär lika många är nöjda med sina
möjligheter att följa upp patientens
läkemedelsordinationer.«
MEN RAPPORTEN visar också på en väg till
ett bättre tillstånd för primärvården.
Det handlar om att skapa vårdcentraler som är småskaliga, privata och personalägda. För läkare och patienter är
överens om att dessa ger bäst vård och
service.
Med tanke på att
primärvårdens olika
svårigheter fortsätter
att diskuteras år efter
år, är Läkarförbundets
rapport ett exempel
som pekar mot en
ljusare framtid för
denna sektor inom
vården.
Pär Gunnarsson,
chefredaktör
sön
mån
tis
ons
tors
fre
lör
TILLÄGGSBEHANDLING VID TYP 2-DIABETES
BYDUREON® (exenatid) – en gång i veckan
BYDUREON en gång i veckan:
• Bibehållen HbA
-sänkning, upp till 6 år
jämfört med baseline2
Ytterligare fördel av viktminskning*, upp till 6 år
jämfört med baseline2
Låg risk för hypoglykemier1
Ingen titrering, förfylld engångspenna1
1c
•
•
•
Referens: 1. Bydureon (exenatid) produktresumé. 2. Henry et al. Poster 964-P, Presented at ADA 2014.
BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension samt BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska,
depotsuspension i förfylld injektionspenna, Rx, (F), GLP-1 receptoragonist. Indikation: Bydureon är avsett för behandling av typ 2-diabetes mellitus i kombination med
metformin, sulfonureider, tiazolidindion, metformin och en sulfonureid eller med metformin och en tiazolidindion hos patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk
kontroll vid behandling med högsta tolererbara dos av dessa orala läkemedel. Varningar: I kliniska studier ökade risken för hypoglykemi när Bydureon användes i
kombination med en sulfonureid. För att minska risken för hypoglykemi i samband med användning av en sulfonureid, bör en reduktion av sulfonureiddosen övervägas.
Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-19. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.
AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se
BYD934238.011_12/15_SE
*BYDUREON är inte avsett för behandling av övervikt och viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.1
SIGNERAT
Nationella läkemedelsstrategin kräver handling
D
en nationella läkemedelsstrategin har omarbetats och antogs av regeringen och SKL före jul.
Arbetet med strategin inleddes förtjänstfullt av
den förra regeringen och fortsätter nu i en omarbetad version med delvis ny struktur. Under
den övergripande visionen om rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle
har tre målområden identifierats: effektiv och
säker, tillgänglig och jämlik samt samhällsekonomiskt
och miljömässigt hållbar läkemedelsanvändning.
De aktiviteter som ska genomföras har mer än
halverats i antal och är nu arton stycken. De ska alla
genomsyras av de tre perspektiven – patient, innovation och e-hälsa – vilket alltså är tre nya grupperingar där Läkarförbundet kommer att ingå. I övrigt
ska strategin fortsatt innehålla högnivågrupp och expertgrupp samt kansli.
Resultatet av det tidigare arbetet inom den nationella läkemedelsstrategin är som exempel konkreta resultat med bland
annat förbättrad läkemedelsbehandling av barn
och att vi har kommit
närmare ett nationellt
kunskapsstöd. Ett nationellt ordnat införande
som påskyndat processen för nya läkemedel –
till exempel mot hepatit
C – är ett annat exempel.
Nya behandlingsrekommendationer för barn
och webbutbildningar för
läkare är ytterligare några exempel på resultat
från det tidigare arbetet.
Den nationella läkemedelsstrategin har också på ett helt nytt sätt bidragit till att etablera samverkan och kontaktyta mellan
olika aktörer, vilket i sin tur har skapat en förståelse
för prioriteringar och brister.
För att något ska bli en så kallad »aktivitet« och
platsa i strategin krävs att det ska ha kommit fram
i omvärldsanalysen från flera aktörer. Det ska alltså
vara ett angeläget problemområde som är viktigt för
att nå målen, och dessutom kräva samarbete av flera
myndigheter och organisationer för att lösas. Det ska
också finnas en genomförandeplan.
»Strategin behövs
eftersom sjukvården behöver förbättras på många
plan och läkemedelsbehandling är
ett av de viktigaste
verktygen för att
bota och lindra …«
Nytt för i år är att Läkarförbundet ingår i en uppföljningsgrupp inom strategin. Vi har tidigare sett en
viss »check-mentalitet« när aktiviteten är avslutad,
men utan att någon verklig förändring har kommit
till stånd. Det måste bli mer verkstad!
Andra delar som samverkar med möjlighet till en
utveckling mot bättre läkemedelsbehandling, men
ändå ligger utanför själva strategin, är regeringens
arbete med antibiotikaresistens, life science-utredarens uppdrag och utformningen på e-hälsoområdet.
Här behövs samordning.
Strategin behövs eftersom sjukvården behöver
förbättras på många plan och läkemedelsbehandling är ett av de viktigaste verktygen för att bota och
lindra, men något som medför lidande och ökande
kostnader när det blir fel. Vi som diagnostiserar och
förskriver måste ha rätt utbildning och bra verksamhetsstöd. Arbetet mot en nationell läkemedelslista,
och lagändringar för att uppnå detta på ett bra sätt,
är något som ingår i årets handlingsplan.
För mer jämlik vård över landet vill Läkarförbundet också se mer nationell samordning när det gäller
behandlingsrekommendationer och tillgänglighet
inom läkemedelsområdet. Det får inte skilja sig mellan olika landsting. En jämlik vård betyder inte samma vård för alla utan snarare att all vård ska bedrivas
utifrån varje patients individuella förutsättningar.
Budget och finansiering av sjukvård och läkemedelsbehandling måste också ses över. En kostnad för
en dyr men effektiv läkemedelsbehandling ska inte
drabba en enskild klinik, ett sjukhus eller en region.
Vi måste ta en diskussion om detta för att skapa en
jämlik vård – inte bara för de patienter som behöver
läkemedlen utan även för dem som drabbas av undanträngning då resurserna inte anses räcka.
Ur läkarsynpunkt behöver vi mer fokus på patient–
läkarmötet med rätt kunskap om läkemedel och tydligare krav på patientansvar och möjlighet till uppföljning och utvärdering. Det viktigaste är att det
blir rätt från början. Vi vill inte se ansv
ansvaret mer
fragmentiserat.
Karin Båt
Båtelson,
förste vice ordförande,
Läkarförbundet;
ledamot i högnivågruppen,
högnivågrupp
nationella läkemedelsstra
läkemedelsstrategin
b karin.batelson@slf.se
karin.batelson@slf
NYHETER
KI:s ledning ska granskas
En oberoende utredning
ska granska hur Karolinska
institutets (KI) ledning hanterat Macchiarini-affären.
Det uppgav KI:s styrelseordförande Lars Leijonborg till flera medier på
söndagskvällen den 31
januari.
Lars Leijonborg säger att det
formella beslutet att tillsätta
en extern granskning kommer att fattas av styrelsen,
konsistoriet, inom kort.
– Vi känner naturligtvis efter de senaste veckornas diskussion att det är nödvändigt
att göra en genomlysning av
allt det som skett inom KI i
den här affären, som man väl
får kalla det nu, säger Lars Leijonborg till Sveriges Radio.
Lars Leijonborg säger att man
behöver bilda sig en egen uppfattning kring de uppgifter
som framkommit i medierna,
exempelvis att Paolo Macchiarini ska ha lämnat felaktiga
uppgifter i sitt CV och att han
ska ha bedrivit en verksamhet
i Ryssland som inte lever upp
till den etiska standard som gäller för
medarbetare på KI.
Frågan om KI:s ledning borde ha agerat
agera
annorlunda måste
också ställas, enligt
Lars Leijonborg.
KI:s rektor har re-
dan meddelat att
man ska genomföra en egen utredning av alla turer
kring Paolo Macchiarini, från det
att han rekryterades och framåt.
Men till DN säger
Lars Leijonborg
att den utredningen inte
in räcker.
– Nej, eftersom han är en av
dem som ska bedömas så behövs en extern granskare.
Forskningsminister Helene
Hellmark Knutsson (S) säger
till Sveriges Radio att det är
viktigt med en ordentlig genomlysning av KI:s hantering
av ärendet. Från regeringens
sida ser man allvarligt på de
Läkarförbundets
ordförande välkomnar
granskningen av KI
Vad tycker du
om att KI:s
hantering av
ärendet ska
granskas
externt?
– Vi har
hamnat i ett
Heidi
läge där det är Stensmyren
en rimlig slutsats att tillsätta en extern granskning. Det
är viktigt att de som granskar
får möjlighet att arbeta brett
och reda ut vad som hänt och
om det funnits oklara ansvars134
Läkartidningen
#5 2016
förhållanden och komma med
inspel för att reda upp det här.
Tror du att förtroendet för
svensk medicinsk forskning
har skadats av det som hänt
kring Paolo Macchiarini?
– Det är stor risk att det som
hänt redan har skadat ryktet
och förtroendet för svensk
forskning. Men hur omfattande den skadan blir beror på
hur man hanterar det framöver, och om man får en transparens kring vad som hänt.
Michael Lövtrup
Ur LT nr 25–26/2015
uppgifter som
kommit fram,
säger hon.
– Vi behöver ha ett högt
förtroende för
forskningen
i Sverige, dels Helene Hellför att vara ett mark Knutsson
internationellt framstående
forskningsland, men vi behöver också ha ett högt förtroende bland allmänheten och
patienterna, och då måste vi
ha nolltolerans mot forskningsfusk, säger hon till Sveriges Radio.
Michael Lövtrup
»Vi tillåter inte bisysslor som
är förtroendeskadliga för
KI och så som Macchiarinis
verksamhet i Ryssland beskrivs i programmet hade en
sådan bisyssla sannolikt inte
godkänts.«
Det sa KI i ett uttalande den 22 januari, där man tar avstånd
från Macchiarinis operationer i Ryssland. Efter andra delen av
SVT:s dokumentär om kirurgen Paolo Macchiarinis verksamhet den 20 januari tog Karolinska institutet avstånd från
dennes verksamhet i Ryssland.
Foto: Madeleine Ramberg Sundström
Oredlighetsärendet på KI: Detta har hänt
b Kirurgen och tidigare gästprofessorn vid Karolinska
institutet, Paolo Macchiarini,
friades 2015 av KI:s rektor Anders Hamsten för misstänkt
oredlighet i forskning rörande
de syntetiska luftstrupar av
nanokomposit som, efter att
ha preparerats med patientens egna stamceller, opererades in hos tre patienter vid
Karolinska universitetssjukhuset, mellan 2011 och 2013.
b Efter SVT:s dokumentär
»Experimenten« nyligen om
Macchiarini och hans forskning har ärendet åter aktualiserats. Andra avsnittet i serien
sändes den 20 januari.
b Den 22 januari tog KI avstånd från detaljer om Macchiarins verksamhet i Ryssland.
b Den 27 januari: sista avsnittet i serien »Experimenten«.
b I SVT:s program »Gomorron
Sverige« den 28 januari meddelade Anders Hamsten att en
omprövning av det friande
beslutet gällande Paolo Macchiarini kunde bli aktuell:
»Vi har när det gäller utredningen av oredlighet konfronterats av Bosse [producenten Bo
Lindqvist, red:s anm] med, möjligen, data som undanhållits och
som inte funnits tillgängliga för
utredningen. Om de har relevans
för utredningen är vi beredda att
ompröva det här.«
Hamsten sa också: »Utifrån
den förtroendeskadliga verksamhet som skett i Ryssland som
inte är förenlig med Karolinska
institutets värdegrund och våra
regler, och frågetecken kring hans
meriter, så har mitt förtroende naturligtvis naggats rejält i
kanten.«
b Den 29 januari publicerade
Läkartidningen en debattartikel av Bo Risberg, »Karolinska är etikens Tjernobyl«, se
Debatt sidan 146. Artikeln har
blivit flitigt kommenterad på
Läkartidningen.se, bland annat med krav på KI:s lednings
avgång.
I dokumentären förekommer bland annat filmsekvenser som visar att den konstgjorda strupen på den första
patienten som opererades var
närmast igentäppt av sårvävnad ett år efter operationen,
samtidigt som fistlar till matstrupen hade bildats. Trots
detta uppgav Paolo Macchiarini i vetenskapliga artiklar
att strupen var nästan normalt fungerande.
I dokumentären framkommer också fakta som tyder på
att den första patienten inte
alls var så sjuk att han behövde opereras akut. När det gäller frågan om det trots detta,
och trots att det inte gjorts
några djurstudier, var försvarligt att operera in den konstgjorda strupen, lägger dock
Anders Hamsten ansvaret på
Karolinska universitetssjukhuset.
b 29 januari: Anders Hamsten
säger till Dagens Medicin att
oredlighetsprocessen ska ses
över av en extern granskare
och att Macchiarinis tidsbegränsade anställning sannolikt inte kommer att förlängas
när den löper ut sista november.
b Den 28 januari: Karolinska
universitetssjukhuset
univ
står
fast vid sin tidigare bedömning att de tre operationerna
med konstgjorda luftstrupar som gjordes på sjukhuset
gjordes för att rädda patienternas liv.
b Den 30–31 januari: KI:s styrelseordförande Lars Leijonborg säger att en oberoende
utredning ska granska hur
KI:s ledning hanterat Macchiarini-affären.
b Den här veckan väntas KI:s
utredning av sanningshalten
i vissa uppgifter i Macchiarinis CV bli klar.
b Sedan våren 2015 pågår en
polisutredning om misstänkt
grovt vållande till annans död
respektive grovt vållande till
kroppsskada gällande de tre
patienter
som opererades
Läs mer!
2011–
Debatt på sidan 146,
2013.
samt alla artiklar i
ärendet på Läkartidningen.se
Forskargrupp
i oredlighetsärendet
i Linköping
riskerar kritik
h Forskare vid Linköpings universitet som utvecklar syntetiska
hornhinnor riskerar kritik sedan
en oberoende expertgrupp har
hittat brister.
Som LT rapporterat fick universitetet förra våren en anonym
anmälan om forskningsfusk riktad
mot en forskare i regenerativ
medicin. Enligt anmälan ska försök
med transplantationer av syntetisk
hornhinna ha gjorts på människor
utan föregående test på djur.
Dokumentationen ska också ha
varit bristande och materialet inte
avsett för humant bruk. Man ska
ha valt att utföra operationerna i
länder där etikkraven är mindre
stränga för att snabbare kunna
visa resultat och söka nya anslag.
Efter anmälan tillsatte dekanus vid medicinska fakulteten en
oberoende expertgrupp bestående
av professorer från Karolinska
institutet och Umeå universitet.
Gruppen riktar nu i ett yttrande
kritik på ett antal punkter. Bland
annat har materialet flera gånger
under projektets gång ändrats
utan att detta har anmälts till Läkemedelsverket, vilket strider mot
regelverket.
– Utredningen visar att det skulle
kunna finnas grund för att rikta
kritik mot forskargruppens agerande, säger Johan D Söderholm,
dekanus för medicinska fakulteten,
i ett uttalande.
Den utpekade forskaren tillbakavisar kritiken och anser att
yttrandet är otydligt och inte tagit
hänsyn till allt utredningsmaterial. Forskaren påpekar också att
etiknämnden i Ukraina, där operationerna gjordes, hade godkänt
studien.
Eftersom en ny anmälan med
nytt material inkommit den senaste
veckan har expertgruppen fått
i uppdrag att komplettera sin
utredning. Beslut i ärendet väntas
vid medicinska fakultetens nästa
styrelsemöte den 3 mars. Det slutgiltiga beslutet i oredlighetsfrågan
fattas i vanlig ordning av universitets rektor.
Michael Lövtrup
135
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
JO kritiserar läkare
för inspelningsförbud
En läkare på en vårdcentral
vägrade låta en patient spela
in ett besök. Justitieombudsmannen, JO, kritiserar nu läkaren.
Patienten ville spela in sitt
läkarbesök på en vårdcentral
för att använda i kommande diskussioner med Försäkringskassan. Hans läkare
menade dock att det inte var
tillåtet och vägrade fortsätta
samtalet om inte inspelningen avbröts.
JO konstaterar att det var-
ken finns någon rättighet att
spela in ett läkarbesök eller
någon grund för att förbjuda det. Men JO anser att man
kan förutsätta att patienter
oftast har godtagbara skäl för
att göra det, exempelvis för
att i efterhand kunna gå igenom läkarens råd. Därför bör
utgångspunkten vara att det
ska vara tillåtet. Det kan dock
finnas situationer då ett in-
spelningsförbud är motiverat,
till exempel om samtalet rör
sekretesskänsliga uppgifter
om en tredje part eller om det
är tänkt att användas »provokativt eller på ett för tjänstemannen förlöjligande sätt«.
I det aktuella fallet gjordes ingen bedömning av omständigheterna innan läkaren förbjöd
inspelningen. För det får läkaren kritik från JO.
Även om ljudinspelningar
normalt ska tillåtas anser JO
att en läkare eller en annan
tjänsteman alltid ska kunna
motsätta sig att bli filmad.
Michael Lövtrup
Läs mer! på Läkartidningen.se
Läkarförbundets ordförande Heidi
Stensmyren:
»Läkare måste
kunna välja att
inte spelas in«
I KORTHET
WHO TILLSÄTTER ZIKAVIRUSKOMMITTÉ
h Världshälsoorganisationen, WHO, tillsätter akut en kommitté
som ska riskbedöma utbredningen av zikavirus i Central- och
Sydamerika. s
ANHÅLLNE SKOLLÄKAREN HÄKTADES
h Den skolläkare som misstänks för sexbrott mot barn häktades i
förra veckan.
Mannen, som har arbetat som läkare på en vårdcentral i Falun
samt som skolläkare i kommunen, häktades på sannolika skäl
misstänkt för grovt barnpornografibrott och sexuellt övergrepp
mot barn i två fall. s
LANDSTINGSDRIVNA VÅRDCENTRALER
I VG-REGIONEN HOTAS AV NEDLÄGGNING
h Fem av Närhälsans vårdcentraler i Västra Götalandsregionen
hotas av nedläggning på grund av negativa ekonomiska resultat.
Beslutet tas av regionfullmäktige i februari, och från fackets håll
väntar man med spänning. »Det här är toppen av ett isberg«, säger
distriktsläkaren Fredrik Pellmé. s
LÄKARKRITIK MOT EGEN VÅRDBEGÄRAN
h Västmanlands läkarförening riktar viss kritik mot »egen vårdbegäran«, som innebär att patienten själv kan söka specialistvård. s
GOD FART I MEDLEMSREKRYTERINGEN
h Läkarförbundet växte med 4 procent, eller 1 805 personer, 2015.
Framgångsrikt rekryteringsarbete bland läkarstudenter är en
viktig förklaring. s
SKYDD FÖR VISSELBLÅSARE MOT REPRESSALIER FÖRESLÅS
Läkarföreningen kritisk när
Karolinska skapar ny organisation
h Karolinska universitetssjukhuset kommer att förändras i
grunden. Den nya verksamhetsmodellen innebär att organisationen formas kring patientens
väg genom vården, i stället för att
som i dag specialiteterna sätter
ramen.
Organisationen delas in efter
sju teman – barn- och kvinnosjukvård, hjärta–kärl, neurologi,
cancer, trauma och reparativ
medicin, inflammation och infektion samt åldrande. Under varje
tema samlas i sin tur flera olika
patientområden, och under varje
område samlas olika patientflöden.
Den nya organisationen
kommer också att förändra
chefsrollen: det nya uppdraget
blir betydligt bredare än tidigare
bland annat när det gäller forskning.
136
Läkartidningen
#5 2016
h Regeringen föreslår ett stärkt skydd för arbetstagare som larmar om allvarliga missförhållanden. Dessutom föreslås den som
utsätts för repressalier ha rätt till skadestånd. s
SOCIALSTYRELSEN VILL HA SPRÅKKRAV
Enligt Yvonne
h Alla läkare som vill ha svensk legitimation ska visa att de har
Dellmark,
nödvändiga kunskaper i ett skandinaviskt språk, enligt ett förslag
ordförande
från Socialstyrelsen. s
för Karolinska
universitetsSLF STÖDER ÖVERSYN AV LEX LAVAL
sjukhusets
läkarförening,
h Läkarförbundet välkomnar förslag som ger arbetstagarorganifinns det två de- Yvonne
sationer större möjlighet att kräva kollektivavtal av företag som
lar av omorga- Dellmark
tillfälligt stationerar personal i Sverige. s
nisationen som
man ställer sig kritisk till. Den
SLF STUDENT SÄGER NEJ TILL GRADERADE BETYG
ena är själva organisationen av
h Införandet av graderade betyg på läkarprogrammet är en natiovården, som man menar kommer
nell fråga och inte en fråga för ett enskilt lärosäte. Det skriver Sveatt splittra upp dagens befintliga
riges läkarförbund Student i en debattartikel i Dagens Samhälle. s
klinikorganisation.
Den andra delen som
UNIVERSITET REKRYTERAR HELST INTERNT
läkarföreningen
h Över 50 procent av av universitetens och högskolornas dokkritiserar är verktorsexaminerade forskare och lärare rekryteras från
samhetsmodellen
texter i sin helhet på
den egna organisationen. Högst är graden av intern rekrytemed den nya
Läkartidningen.se
ring inom medicinområdet, enligt en rapport från Vetenskapschefsstrukturen,
rådet. s
däribland patientflödeschefer.
Läs mer!
Anna Sofia Dahl
Arrangörer
19 mars kl 8.30-15.30
Stockholm
Rival, Mariatorget, Stockholm
Välkommen till en inspirerande dag om möjliga karriärvägar
Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare, i Stockholm. Här kommer några av dina kollegor att berätta om
sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor, mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på
lunch och fika.
11.40–12.15: Jill Boman, Gunilla Liljedahl och
Satu Höglund är specialister i allmänmedicin,
och har tillsammans startat och driver Bålstadoktorn. De kommer att ge oss en bild av hur
vardagen ser ut, vad som är det bästa med att
arbeta kliniskt i sin egen verksamhet och hur
det fungerar att dela på ansvaret.
8.30-9.30 Registrering, kaffe & smörgås
9.30–9.40 Välkommen
09.40–10.10 : Lena Marions, docent i obstetrik och
gynekolog. Lena kommer
bland annat prata om sina
internationella erfarenheter
och forskning.
12.15 Lunch och träffa utställare
10.10–10.40: Heba
Shemais är specialist i
anestesi- och intensivvård.
Heba kommer dela med
sig av sina erfarenheter att
som läkare med utländsk
utbildning göra karriär i
Sverige.
10:40 Kaffe och träffa utställare
10.10–10.40: Jan Thorelius är klinisk
utredare inom medicinteknik på Läkemedelsverket. Han kommer prata om varför
han bytte ut sin karriär som kirurg mot
myndighetsarbete.
13.00–13.30: Towa
Jexmark är utbildad sjukk
kgymnast och specialist i
internmedicin. Towa kommer prata om ledarskap
och om att lämna den
kliniska banan.
13.30–14.15: Helena
Nordenstedt är ST-läkare
i internmedicin. Hon
har arbetat i länder som
Demokratiska republiken
Kongo, och med ebolaepidemin i Liberia och Guinea.
14.15 Kaffe och träffa utställare
14.45–15.30 Magnus
Eriksson är specialist i allmänmedicin, men kanske
mer känd som Kvartersdoktorn på Söder. Vi får
ta del av Magnus många
år i yrket och hur man kan
hålla engagemanget vid liv.
Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör
Läkartidningen.
Läs mer om programmet och
anmäl dig på
www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är
kostnadsfritt.
Karriärmässans utställare:
FRIDHEMSPLANS
VÅRDCENTRAL
NYHETER PRIMÄRVÅRDSENKÄTEN
Göteborgsförorten Bergsjön har fler invånare än Arvika,
men under flera år hade man inte ens en egen vårdcentral.
Sedan etablerade sig en vårdcentral som nu har större
delen av befolkningen listad, och som investerar överskottet i ett nytt, modernt mottagningshus. Hemligheten?
Vårdcentralen ägs och drivs av läkare som arbetar där.
Bergsjöns vårdcentral, Göteborg
Läkarägd
gd
vårdcentral
lyfter förort
L
äkare och patienter är överens
om vilken typ av vårdcentraler
som ger bäst vård och service. Det
handlar om vårdcentraler som är
småskaliga, privata och personalägda. Det visar en ny rapport
från Läkarförbundets stora primärvårdsenkät, som offentliggörs
i dagarna.
Enkäten besvarades av drygt 60 procent
av landets primärvårdsläkare. Den nya
rapporten handlar om förutsättningarna
att ge god vård, och är den tredje som bygger på data från enkäten. Den första rapporten handlar bland annat om bemanningen (se LT nr 44-45/2015), den andra behandlar fortbildningen (se LT nr 47/2015).
138
Läkartidningen
#5 2016
hänvisades till en vårdcentral i GamlestaPrivata vårdcentraler förknippas ofta
den – denna skulle täcka behoven för hela
med välbärgade stadsdelar, men det behööstra Göteborg med 42 000 invånare. Där
ver inte vara så. Bergsjön i nordöstra Gömåste man boka tid per telefon, vilket är
teborg, byggd i ett svep under miljonprosvårt om man inte talar bra svenska.
grammet på 1960-talet, har mycket lägre
– Jag såg att Bergsjön var en vit fläck på
medelinkomst och mycket högre arbetskartan, minns Christer Andersson.
löshet än genomsnittet för Göteborg. Av
– Tillgängligheten var extremt dålig för
de omkring 16 500 folkbokförda invånarpatienterna därifrån. De var undervårdana är cirka 60 procent födda i utlandet; de
de i öppenvård och övervårdade i slustörsta grupperna kommer från Irak och
tenvård, eftersom de sökte vård på
Somalia.
de stora akutsjukhusen när de
När Västra Götalandsregionen
införde vårdval i oktober 2009
Rapport inte kom in på vårdcentralen.
såg Christer Andersson en möjnummer 3 från
lighet. Den tidigare vårdcenBergsjön hade dåligt rykte och
Primärvårdstralen i Bergsjön var nedlagd
det var svårt att få med sig
enkäten.
sedan flera år, och invånarna
andra läkare dit, men när vård-
valet kom startade Christer Andersson
Bergsjön vårdcentral tillsammans med
läkarkollegan Peter Hansson.
I bakgrunden fanns Nötkärnan, ett företag som drivs av läkaren och entreprenören Lars Brune. Nötkärnan äger i dag
minoritetsandelar i åtta vårdcentraler i
Västsverige. Företaget fungerar på liknande sätt som Praktikertjänst: varje vårdcentral agerar självständigt, med läkare
och ibland annan personal som delägare,
medan Nötkärnan hanterar ekonomi, IT
och annan overhead.
Sedan starten har vårdcentralen i Bergsjön
växt snabbt. I dag har man sju specialister i allmänmedicin och fem ST-läka-
»… Bergsjön var en vit fläck
på kartan. Tillgängligheten
var extremt dålig för patienterna därifrån. De var undervårdade i öppenvård och
övervårdade i slutenvård …«
Foto: Joakim Roos
Bergsjöns vårdcentral har öppen mottagning hela dagarna. Det ska vara lätt att få
träffa doktorn, säger Christer Andersson.
re, för drygt 13 000 listade patienter, och
nya läkare står på kö för att få arbeta här.
Förutom verksamhetschefen Christer Andersson finns det tre arbetande delägare:
läkarna Peter Hansson och Leif Karlsson,
och sjuksköterskan och biträdande verksamhetschefen Helena Brattgård-Spaak.
Nötkärnan äger en andel på 20–25 procent.
En orsak till framgången är att man
på flera sätt har anpassat verksamheten
efter befolkningen i Bergsjön. I stället för
kravet att boka tid per telefon, har Bergsjöns vårdcentral öppen mottagning hela
dagarna.
– En stor del av befolkningen här kommer från Afrika eller Mellanöstern, säger
Christer Andersson. När man blir sjuk där
139
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER PRIMÄRVÅRDSENKÄTEN
Foto: Joakim Roos
Det finns anställda tolkar till fyra olika språk.
SKB står för serbokroatiska och bosniska.
Bilad Abdi har fått problem med
ett svullet ben. Den somaliske
tolken Hussein översätter.
går man till en läkarmottagning och väntar på sin tur.
– Ungefär så fungerar det här också.
Man kommer in, anmäler sig i receptionen och säger att man vill träffa en läkare.
Helst ens egen – vi uppmanar patienterna
att välja en fast läkarkontakt. Det kan bli
någon timmes väntetid ibland, men patienterna tycker det är ett enkelt sätt att
få träffa en läkare snabbt, säger han.
För att underlätta kontakten skickas information om aktuella mottagningstider
ut varje vecka via bland annat Facebook,
och varje läkares mottagningstider i veckan läggs ut på vårdcentralens webbplats.
En annan anpassning till befolkningen
är satsningen på tolkar. Det är inte så vanligt att vårdcentraler har tolkar anställda,
men i Bergsjön har man fem anställda
som tolkar till fyra olika språk: arabiska,
kurdiska, somaliska och serbokroatiska.
Regionen betalar bidrag för tolkning, så
det behövs inte så många besök per dag
för att finansiera lönen. För både läkarna
och patienterna är tolkarna en trygghet.
Man vet att budskapet når fram, till exempel när läkaren ska förklara när man
kan ha nytta av antibiotika och när man
inte har det.
Under en längre paus i intervjun passar
Christer Andersson på att ta emot några
patienter. Bilad Abdi kommer från Somalia och tolken Hussein är med under
konsultationen. Bilad Abdi söker för ett
svullet ben, men hon har också några kroniska sjukdomar som hon får hjälp med
på vårdcentralen.
– Det är lätt att komma in här och lätt
140
Läkartidningen
#5 2016
att få träffa sin doktor. Jag är mycket nöjd
med den hjälp jag får här, säger hon.
Vårdvalet i Västra Götalandsregionen inne-
bär, för primärvårdens del, att cirka 85
procent av ersättningen är fast och utgår
för att man har en person listad. Socioekonomiska faktorer vägs också in, så att sjuka och fattiga ger högre ersättning. Prestationsbundna ersättningar, till exempel för
antal besök, utgör bara några få procent.
»Jag är inte mycket för prestationsbaserade kvalitetsersättningar. Jag tycker inte det
är dåligt att mäta, men det är
fel att sätta pengar på det.«
Hade vårdcentralen i Bergsjön kunnat
komma igång och utvecklas om vårdvalet
hade sett ut som i Stockholm, med en stor
del rörlig ersättning för bland annat besök?
– Ja, eftersom vi har så många besök, säger Christer Andersson. Men jag föredrar
den modell vi har i Västra Götaland.
– Jag är inte mycket för prestationsbaserade kvalitetsersättningar. Jag tycker
inte det är dåligt att mäta, men det är fel
att sätta pengar på det.
I Västra Götaland har vårdvalet 2009
lett till ett större utbud i primärvården.
Före vårdvalet fanns det cirka 140 vård-
centraler i regionen. När det infördes
ökade antalet till drygt 200. Den stora
vårdcentralen för hela östra Göteborg har
ersatts av fem vårdcentraler i de olika
stadsdelarna.
Christer Andersson gjorde sin AT i Norge,
och han är starkt influerad av hur Norge
organiserar sin primärvård. Fastlegeordningen från 2001 skapade ett system där
basen är privatpraktiserande allmänläkare.
– Tidigare hade de samma bemanningskris som vi har nu, säger han. Men så
kom Fastlegeordningen och problemet
försvann på ett par år. Varför skulle inte vi
kunna införa en liknande ordning?
När Christer Andersson skissade på hur
Bergsjön vårdcentral skulle fungera var
det viktigt att den skulle bli läkarstyrd.
Åtminstone några av läkarna som arbetade där skulle också vara delägare, för att
säkra ett långsiktigt ansvarstagande.
– För att få folk att ta på sig ett långsiktigt ansvarstagande tror jag det behövs
någon form av ekonomiskt incitament,
säger han. Men pengar är inte avgörande.
Det avgörande är autonomi och möjlighet
att utforma vården som man vill.
Att göra vinst är en förutsättning för att
kunna investera i verksamheten och expandera, konstaterar han.
Vad anser du om det politiska kravet att
stoppa vinster i vården?
– Det skulle vara förödande för oss.
Vinsten är nära kopplad till autonomi,
utonomi, att
kunna utforma vården som vi tycker är
bäst. Ska man få läkare att jobba tillsammans behövs det autonomi och medinflytande på riktigt.
– Jag tror också att kvalitet och ekonomi hänger ihop. Har man bra verksamhet
brukar det löna sig. Vi har samma pengar
som det offentliga, och de har svårt att
ens få ihop sin budget. Jämför man med
en offentlig vårdcentral här i Göteborg, så
levererar vi mycket mer vård.
En stor del av vinstpengarna går till en
djärv och ovanlig investering. Bergsjön
vårdcentral har växt ur sina gamla lokaler
vid Rymdtorget, där det inte längre finns
utrymme för egna expeditioner åt alla
läkare. Därför byggs nu, några hundra meter därifrån, en helt ny och mycket större
vårdcentral.
Det är en anslående byggnad, som både
knyter an till och bryter av mot Bergsjöns
betongarkitektur: en fyrkantig låda med
37 meters sida, med fasader av blanka
glasplattor tonade i rött och gult, svävar
stödd på ett tjugotal ben en våning upp i
luften över ett parkeringsdäck.
»Vi köpte luften av Göteborgs
stad för två miljoner …«
Den originella lösningen kom till av
nödvändighet. Christer Andersson letade efter en tomt att bygga på och hittade
ingen. Då hörde han Petter Stordalen sommarprata i radio. Den norske hotellkungen
berättade om när han ville bygga ett nytt
hotell i Stockholm och inte hittade någon
tomt. Till slut hittade han lite luft ovanför
en motorväg och byggde hotellet där.
– Vi gjorde likadant, säger Christer Andersson. Vi köpte luften av Göteborgs stad
för två miljoner, och fick servitut för att
ställa ner huset på parkeringsdäcket.
I april i år ska vårdcentralen flytta in
i sin nya byggnad. Då får man en effektiv yta på 1 300 kvadratmeter, mot 500
kvadratmeter i dag, och lokaler som är
planerade utifrån vårdcentralens behov
och arbetssätt. Den nya byggnaden är en
investering på cirka 70 miljoner kronor,
varav vårdcentralen satsar knappt hälften
av egna medel.
Den nya byggnaden är ritad av Gert
Wingårdhs arkitektbyrå, och fasadens
röda och gula nyanser är inspirerade av
målningar av konstnären Mark Rothko.
– Vi får en vårdcentral som passar bra
för våra behov, säger Christer Andersson.
Men vi ville också skapa en byggnad som
är vacker och bidrar till stadsmiljön här i
Bergsjön.
Text: Miki Agerberg
Foto: Joakim Roos
Läkarförbundets primärvårdsenkät:
Förutsättningarna
ttningarna
ge god vård brister
Många av Sveriges primärvårdsläkare
är missnöjda med sina förutsättningar
att kunna ge god vård och bra service.
Det visar en ny rapport från Läkarförbundets primärvårdsenkät. Skillnaderna är stora mellan olika landsting
och olika typer av vårdcentraler.
Skulle du rekommendera din vårdcentral
till en sjuk anhörig? Är du nöjd med förutsättningarna att erbjuda en fungerande
fast läkarkontakt? Är du nöjd med förutsättningarna att erbjuda hembesök till
dem som behöver det?
Dessa och andra liknande frågor, sammanlagt tio stycken, ställdes till Sveriges
primärvårdsläkare för att ringa in hur de
ser på sina förutsättningar att erbjuda
god vård och bra service på vårdcentralerna. Svaren redovisas i en ny rapport från
Läkarförbundets primärvårdsenkät, som
offentliggörs i dagarna.
Enkäten gick ut förra våren till alla specialistläkare och ST-läkare i allmänmedicin som var verksamma vid landets vårdcentraler, och drygt 60 procent har svarat.
Bakgrunden till enkäten har presenterats
i Läkartidningen (se LT nr 44-45/2015), liksom en rapport som belyser läkarnas syn
på fortbildning (se LT nr 47/2015). Den nya
rapporten handlar om patientvården.
Svaren på frågorna visar att många av lä-
karna är missnöjda med sina möjligheter
att erbjuda god vård. En av fem svarade
att de inte kan rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig. Bara drygt
hälften anser att de kan erbjuda en fungerande fast läkarkontakt, och ungefär
lika många är nöjda med sina möjligheter
att följa upp patientens läkemedelsordinationer. Endast cirka 40 procent är nöjda
med förutsättningarna att kunna erbjuda
hembesök.
En faktor som har stor betydelse är vilken typ av vårdcentral den som svarar
arbetar på. De läkare som är mest nöjda
med möjligheterna att ge bra vård är de
som arbetar på mindre, privata vårdcentraler, där en eller flera av ägarna arbetar
kliniskt i verksamheten. Positivt är också
om det inte finns några vakanser och om
verksamhetschefen är läkare.
Mest missnöjda är läkarna vid vårdcentraler med många vakanser och vid vård-
Olika förutsättningar för vården
Jag skulle rekommendera min
vårdcentral till en sjuk anhörig
6
Helt nöjd/instämmer helt
15
I stor utstäckning
78 procent
instämmer
Delvis
inte alls nöjd/instämmer inte
50
28
Vet inte/kan inte ta ställning
Nöjd med förutsättningarna
att erbjuda en fungerande
fast läkarkontakt
17
29
Nöjd med förutsättningarna
att erbjuda hembesök till
dem som behöver detta
5
19
14
24
53 procent
instämmer
41 procent
instämmer 27
34
30
Hur nöjda är primärvårdsläkarna med
några olika förutsättningar för god vård?
Bemanningen påverkar vården
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Fullbemannad
80–99
procent
läkarbemanning
20–50
procent
vakanser
Mer än 50
procent
vakanser
Rekommendera vårdcentralen till anhörig
Vi erbjuder god tillgänglighet
Erbjuder fungerande fast läkarkontakt
Vi ger vård på lika villkor
Följa upp läkemedelsordinationer
Hembesök till de som behöver
Ju fler vakanser, desto större missnöje
med vården.
centraler som drivs i offentlig regi.
– Rapporten visar att vården fungerar bäst med små, privata utförare, säger
Ove Andersson, andre vice ordförande
för Läkarförbundet och ordförande för
141
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER PRIMÄRVÅRDSENKÄTEN
Distriktsläkarföreningen,
DLF.
– Det personliga engagemanget och det personliga
åtagandet lägger grunden
för en långsiktig relation
med patienten. Tittar man
internationellt, på länder Ove Andersson
som England, Danmark,
Norge eller Holland, så är
det den typen av system som fått patienternas förtroende.
Nöjd med förutsättningarna att erbjuda en fungerande fast läkarkontakt
Mer än 60 procent
50–59 procent
40–49 procent
39 procent eller mindre
Norrbotten
58
I den sjukvårdspolitiska debatten vill Läkar-
förbundet specifikt lyfta fram de små, läkarledda vårdcentralerna, säger han:
– Med det upphandlingssystem och den
marknad som råder, finns det risk att vi
annars bara får stora privata aktörer och
stora landstingsaktörer. Vi vill stimulera
till mångfald.
Svaren på frågorna visar också stora
skillnader mellan landstingen. När det
gäller möjligheterna att erbjuda fast läkarkontakt är nära 70 procent av läkarna
nöjda i Stockholm, Västmanland och Gotland, mot bara 30 procent i Örebro och 35
»Med det upphandlingssystem och den marknad som
råder, finns det risk att vi
… bara får stora privata
aktörer och stora landstingsaktörer. Vi vill stimulera till
mångfald.«
procent i Kronoberg och Västerbotten.
Räknar man ihop svaren på alla frågor
om möjligheten att ge god vård är det Kalmar som har mest nöjda primärvårdsläkare, följt av bland andra Stockholm och
Norrbotten. Minst nöjda är läkarna i Västerbotten, följt av Örebro och Dalarna.
Mycket av skillnaderna beror på hur
stor läkarbristen är på vårdcentralerna.
Kopplar man ihop svaren med bemanningen, ser man att missnöjet blir större
ju fler vakanser det finns. Läkarförbundet
har länge drivit att det ska finnas en specialist i allmänmedicin per 1 500 invånare. Den nya rapporten ger ytterligare stöd
för kravet, men det behövs tuffare åtgärder, säger Ove Andersson:
– Det behövs finansieringsmodeller
som säkrar att det ska finnas distriktsläkare i Åsele och Vilhelmina i lika hög grad
som på Östermalm. Det går inte att ordna
142
Läkartidningen
#5 2016
Västerbotten
35
Vä
Västernorrland
46
Jämtland
53
Gävleb rg
borg
37
Dalarna
46
Värmland
44
Örebro
30
Västra
Götaland
54
Halland
50
Skåne
52
Västmanland
67
Uppsala
61
Stockholm
Sö
Södermanland
41
Stockholm
67
Östergötland
52
Jönköping
56
Kalmar
52
Gotland
68
Kronoberg
35
Blekinge
39
inom nuvarande landstingskommunala
system. Vi anser att det behövs en nationell samordning.
En nyhet i rapporten är att man jämfört
läkarnas svar med svaren från Nationella patientenkäten. Överenstämmelsen
är stor mellan patienternas och läkarnas
I bland annat Örebro,
Kronoberg
och Västerbotten
är bara
omkring
var tredje
läkare nöjd
med möjligheterna att
erbjuda en
fast läkarkontakt.
svar, säger Svante Pettersson, utredare vid
Läkarförbundet och projektledare för undersökningen:
– Vi visar att nöjda läkare ger nöjda patienter, säger han. Båda parter vinner på
att vi får fler småskaliga, läkarägda vårdcentraler.
Miki Agerberg
DEBATT
!
!
Mer debatt
på nätet
h På Läkartidningen.se
hittar du fler intressanta debattartiklar och
replikskiften. Där hittar
du även instruktioner, tips
och råd för debatt. Med en
läsarkommentar kan du
direkt göra din röst hörd,
och författaren få svar på
sina åsikter. Välkommen
med ditt inlägg!
GÖR OM RAPPORT
OM AAA-SCREENING!
h Socialstyrelsens rapport
om screening för bukaortaaneurysm (AAA) riskerar att skada förtroendet från
allmänheten. Utredningen bör
göras om i sin helhet, skriver
Minna Johansson och medförfattare i detta inlägg. Läkartidningen. 2016;113:DU6S.
SOCIALSTYRELSEN
REPLIKERAR
h Negativa effekter av screening har vägts mot hälsovinster, skriver Lars--Torsten
Torsten
T
Larsson och Malin Engelmark,
Socialstyrelsen. Läkartidningen. 2016;113:DWD3.
ONYANSERAD KRITIK
MOT REHABGARANTIN
h Bilden av rehabiliteringsgarantin som ett entydigt
misslyckande är felaktig,
anser Pathric Hägglund och
medförfattare. Läkartidningen. 2016;113:DU6R.
Psykisk sjukdom och evidens
Tonsillit och psykiskt lidande är inte samma sak. Deras
respektive behandlingar
måste värderas enligt olika
kriterier.
Ann, Bea och Cia har halsont, svullna mandlar, feber
och positiv streptokockodling.
Doktorn diagnostiserar tonsillit och ordinerar penicillin.
Några år senare har de blivit
mammor och söker samma
doktor. De är nedstämda,
oroliga, irriterade på barnen
och känner skuld. Doktorn
tycker att de verkar deprimerade och söker råd i aktuella
skrifter.
En handlar om depression,
som »kan ge betydande lidande och funktionsförlust«, är
vanligare hos kvinnor och
kan ge »kortare livslängd« [1].
Doktorn vet att SSRI har god
effekt, och att KBT och psykodynamisk terapi (PDT) kan
vara likvärdiga. Han blir förvånad att skriften prioriterar
biologisk behandling framför
psykologisk, och KBT framför
PDT.
Doktorn går nu till ett färskt
dokument om perinatal psykisk sjukdom [2]. Här skrivs
initierat om postpartumdepression, mor–barnsamspel och samarbete psykiatri–
MVC–BVC. Han undrar dock
varför stödjande och undersökande samtal mest tycks
vara reserverade för sjuksköterskor och psykologer.
Under samtalen med kvinnorna
såg doktorn deras olika livsmönster, och i förlängningen
olika behandlingar. Men enligt skriften är hans uppgift mest att välja rätt
medicin. Även här ses
Tyck
till!
INOMHUSMILJÖN
en klar bias för KBT,
Kommentera
OFTA OHÄLSOSAM
medan PDT förbigås.
gärna inläggen på
Läkartidningen.se.
Doktorn vet att det beVården bör känna
drivs PDT-utbildningar
till hur verkligheten
med handledning, fortkan se ut för nyanlänbildning och vetenskaplig
da, skriver Bo Johansson
och medförfattare.
produktion och undrar varLäkartidningen.
för KBT sägs vara »den mest
2016;113:DWET
studerade av de psykologiska
behandlingsmetoderna« [2].
144
Läkartidningen
#5 2016
Björn Salomonsson,
med dr, psykoanalytiker, institutionen för
kvinnors och barns
hälsa, Karolinska institutet
b bjorn.salomonsson@ki.se
Rolf Sandell, professor, psykoanalytiker,
psykologiska institutionen, Lunds universitet
Doktorn beslutar att undersöka varje kvinna och se henne som »ett subjekt med önskningar, känslor, avsikter och
handlingar« [3]. Ann har fått
bra hjälp förr av SSRI. Tillfrågad om sin bakgrund svarar
hon »min depression är nog
ärftlig«. Bea har tidigare gått
i KBT för att hantera »dåliga
tankemönster«. Om hon »kom
till rätta med dem skulle nog
allt bli bättre«. Cia verkar först
glättig men sedan sorgsen.
När doktorn påtalar kontrasten svarar hon: »Faktum är att
det inte funkar med min man.
Jag känner igen det från andra
relationer som kraschat«. Han
föreslår PDT.
»Han vill även ge
behandling med
bäst evidens, men
undrar vad begreppet innebär.«
Doktorn tycker nu att han upp-
fyller lagens [4] krav att enligt
»vetenskap och beprövad erfarenhet« ge »sakkunnig och
omsorgsfull« vård som utformats och genomförts »i samråd med patienten«. Han vill
även ge behandling med bäst
evidens, men undrar vad begreppet innebär. Är det »kunskap, teknik, behandling eller
vård som har stöd i vetenskaplig forskning«? En praxis »med
stöd i allmänt erkänd teori och
kunskap på området«? Eller
när test, läkemedel eller meto-
der »har belagts med vetenskaplig metod, i regel experiment« [5]?
Angående halsflussen stödde
han sig på det sistnämnda och
gav penicillin till alla. Men
psykiatriska behandlingseffekter kan inte värderas
endast genom RCT-metodik.
I stället måste doktorn integrera »the best available external clinical evidence from
systematic research« [6] med
sin expertis.
I dag har evidens tyvärr blivit ett honnörsord i förenklingens tjänst, som när man
hävdar att »terapi x har bättre
evidens än y«. Vår doktor har
märkt en annan förenkling
i hur psykiatrin använder termen »sjukdom«. Trots att diagnoserna är deskriptiva, icke
teoribaserade och icke-kausala
[7] används sjukdom ofta med
antydan om en viss biologisk
genes/association.
Doktorn förstår att psykiatrer vill uppfattas som medicinska specialister, att de vill
öka toleransen för psykiskt
lidande människor och underlätta för dem att söka hjälp.
Hur förena dessa mål med insikten att de tre kvinnorna är
unika »fall« och tycks behöva
olika hjälp?
Bygger doktorns råd på evidens? Om termen omfattar
»relevant forskning, klinisk
expertis och erfarenhet samt
patientens eget val« [6, 8] är
svaret ja. Till exempel tycks
PDT och KBT ha likvärdiga effekter vid lindrig till måttlig
depression [9-12]. PDT kan till
och med ha bättre långtidseffekt [13]. Men råden blev olika när han kombinerade sin
expertis med kvinnornas val.
Samtalen dominerades inte av
diagnostiserande. Doktorn försökte förstå.
En av skrifterna [1] talar om
depression som en »folksjukdom« som ska behandlas enligt vissa »algoritmer«.
Har kvinnorna verkligen en
sjukdom som bör behandlas
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
APROPÅ!
Stress och hjärnskador
h Allt fler blir utbrända på
jobbet och det är bra att detta
lyfts i Läkartidningen [1, 2].
Men det saknas en diskussion
om vad som händer i hjärna
och kropp, för det slutar inte
med att man går hem och mår
dåligt och är sjukskriven en
tid, det får mycket större och
långvariga effekter.
Råd om hur depressioner bör behandlas bygger till stor del på
förenklade definitioner av begreppen evidens och sjukdom, anser
Björn Salomonsson och Rolf Sandell.
Foto: Fotolia/IBL
»till full remission«? Uppvisar
de inte snarare olika facetter
av depression som »a clinical
syndrome, defined by presence of a number of clinical features, but not requiring a specific etiology, and acknowledging the possibility of both
psychological and biological
causative factors« [14]?
Vår doktor är nöjd med sina
råd, men vilsen utifrån de
skrifter han konsulterat. De
vill avdramatisera psykiskt
lidande och erbjuda god vård,
men råden bygger på förenklade definitioner av begreppen
evidens och sjukdom. Man
tonar också ner det undersökande samtalet, psykiaterns
huvudinstrument för att lära
känna individen. Detta var
irrelevant så länge det gällde
halsfluss, men vår doktor inser att tonsillit och psykiskt
lidande inte är samma sak,
och deras respektive behandlingar måste värderas enligt
olika kriterier. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Läs mer! Fullständig referenslista finns
på Läkartidningen.se
Mig veterligt finns det endast
en avhandling kring detta [3].
Agneta Sandström i Umeå har
funnit signifikant nedsättning av kognitiv funktion
som kan antyda påverkan på
hippocampus och prefrontala cortex. fMRI-test visar att
delar av prefrontala cortex
aktiverades i mindre grad hos
utbrända än hos patienter
med depression eller friska
kontrollpersoner. Utsöndringen av kortisol var också annorlunda.
Jag gick in i väggen 2012.
Det första halvåret kunde jag
inte ens läsa skönlitteratur.
Jag mindes inte vad jag läst
även om det bara förflutit några timmar. Detta förbättrades,
men nio månader efter insjuknandet togs jag in på sjukhus
av annan orsak. Jag tog med
en bok och började läsa, men
fick börja om då jag kom hem
eftersom jag inte kom ihåg något av boken.
Jag gjorde saker med vänner eller mina barn, men när
de refererade till vad vi gjort
hade jag inget minne av att
jag deltagit. När jag avtackades från arbetet fick jag en
pärm med fotografier från arbetet och arbetskamraterna,
men flera av fotona gav inga
minnesspår trots att jag efter
en stund kunde se att jag faktiskt fanns med på bilden.
Jag berättade (berättar) ofta
samma sak flera gånger eftersom jag inte minns vad jag
sagt. Orienteringsförmågan
i både skog, stadsmiljö och
köpcentra är nedsatt, jag har
ofta gått åt fel håll trots att jag
haft kartapp.
Ann-Katrin Karlsson, leg läkare, docent
i neurologi (nu pensionär), Kungsbacka
b karlssonannkatrin@gmail.com
Det är svårt att vistas i miljöer med många intryck som
inte går att sortera. Handla
krävde planering då beslutsprocessen i sig var tröttande.
När jag planerade min dag
gick det bara att lägga in en
aktivitet eftersom flera (även
roliga) aktiviteter gjorde mig
helt slut. Sömnbehovet var
stort och sömnen var ofta dålig.
»Jag gjorde saker
med vänner eller
mina barn, men när
de refererade till
vad vi gjort hade jag
inget minne av att
jag deltagit.«
Min väg ur detta var först
deltidssjukskrivning. Det var
fel. Först då jag blev helt sjukskriven och släppte allt som
hade med arbetet att göra
började det vända. Kreativt
skapande arbete, att vistas
i naturen, musik och sång har
varit positivt.
Sakta, sakta har jag blivit
bättre och efter 3,5 år kan jag
åter läsa vetenskapliga artiklar och skönlitteratur. Jag
kan lägga in mer än en rolig
aktivitet samma dag, men blir
trött. Minnet är fortfarande
klart påverkat.
Agneta Sandströms avhandling och mina egna erfarenheter visar att detta är hjärnskada. Jag kallar mitt tillstånd
stressorsakad hjärnskada. s
Läs mer! Fullständig referenslista finns
på Läkartidningen.se
145
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
Avslöjandena om trakeatransplantationerna ger
en häpnadsväckande insyn
i ett sjukvårdssystem där
forskningsetiken fullständigt kollapsat
Det är med stort intresse vi
har kunnat följa spelet kring
de kliniska transplantationerna på tv. Vi fick vänta till sista
programmet för att se något
av det vi väntat på att få ta del
av, nämligen den djurexperimentella bakgrunden. I tredje
delen av serien avslöjas sanningen – det finns inga djurexperiment. Man har således
gått direkt till klinik med en
helt oprövad teknik.
Det är dags att reagera, och
jag vill ställa min reaktion
i relation till min bakgrund
som forskande kirurg, och
dessutom med ett stort engagemang i forskningsetiska
frågor. Jag var mångårig ordförande i dåvarande forskningsetikkommittén och därefter
sekreterare i etikprövningsnämnden i Göteborg. Jag var
regelbunden skribent i forskningsetiska frågor i »Svensk
Kirurgi« (tidning för Svensk
kirurgisk förening).
Under de 15 sista åren av min
Bo Risberg, professor emeritus i kirurgi;
tidigare ordförande i
forskningsetikkommittén och sekreterare i regionala
etikprövningsnämnden, göteborg
bbo.risberg@me.com
ta våra blodkärl till klinik.
Projektet fick läggas ned och
bolaget som under de sista
åren drivit forskningen gick i
konkurs.
Betänk nu att det är förhållan-
devis mycket enklare att göra
blodkärl än trakea. Blodkärlen
sätts in i en helt steril miljö
och saknar kontakt med vår
yttre omgivning. Trakea däremot är fullt ut exponerad för
den yttre miljön och bakterier
har fri access.
Att sätta in konstgjort material i en sådan omgivning bryter mot alla kända, och okända, medicinska regler. En infektion kommer som ett brev
på posten. Varenda kärlkirurg
vet att en infekterad kärlgraft
är en katastrof med mycket hög mortalitet. Det gäller i
minst samma utsträckning,
om inte högre, för en infekterad trakeagraft.
Trakeatransplantationerna gjordes dessutom utan
föregående djurexperiment.
Man hade således överhuvud
taget ingen kännedom om
hur transplantatet skulle bete
sig. Dess enda möjlighet att
fungera vore att materialet
infiltrerades av blodkärl och
därmed celler i väggen samt
att en fungerande slemhinna
bildades på dess insida. Ett
rent önsketänkande.
forskarkarriär ägnade jag all
vår forskning åt att utveckla artificiella biosyntetiska
blodkärl. Vi använde en stödjevävnad baserad på bakteriell cellulosa. Efter initiala in
vitro-studier följda av djurexperimentella studier på bland
annat råttor, grisar och får
upplevde vi flera gånger
att vi var nära (1–2
år) klinisk introduktion.
Läs mer! Det finns bara en situDet kom ut ett
ation där det möjligtAllt om: »Oredlighetsantal avhandvis skulle vara etiskt
ärendet på KI« på
Läkartidningen.se
lingar och puacceptabelt att transblikationer från
plantera en syntetisk
forskningen. Emeltrakea utan föregåenlertid stångade vi oss
de djurexperiment. Det är
med tiden blodiga på djurexom man under en pågående
perimenten och efter närmare
operation får sådana svåra
15 års experimenterade insåg
komplikationer att man måsvi att det aldrig skulle gå att
te ersätta trakea med ett graft
146
Läkartidningen
#5 2016
omedelbart för att få patienten levande av bordet.
Ingen av de patienter som
behandlats har uppfyllt detta
kriterium.
Från Karolinska institutet
hävdas att man transplanterat »compassionate cases«, det
vill säga patienter som var så
svårt sjuka att de endast hade
en begränsad tid kvar att leva.
Men det är definitivt inte en
etiskt godtagbar indikation för
att sätta in en icke djurexperimentellt utprovad syntetisk
graft i trakea.
Det sätt som dessa experiment bedrivits på strider mot
all medicinsk etik. Man får gå
tillbaka till första halvan av
1940-talet för att finna något
liknande.
»Det vore på sin
plats att (den nya?)
ledningen inför ett
2-årigt moratorium
på utdelningen av
Nobelpriset.«
Detta är den medicinska eti-
kens fullständiga härdsmälta. Vederbörande toraxkirurg
saknar uppenbarligen helt en
etisk kompass. Jag har svårt
att tänka mig att detsamma
gäller ledningen på kliniken
och på Karolinska, men det
framgår tydligt av tv-programmet att deras kompass
är gravt missvisande och behöver justeras. Hur ska man
annars förklara att de sanktionerat verksamheten?
Ledningen för kliniken
samt för institutet med rektor
i spetsen har dessutom inte
gjort sin hemläxa ordentligt.
Det är inte så lite skämmigt
att en tv-reporter ska behöva
påpeka för ledningen att det
inte fanns några djurförsöksetiska tillstånd innan man
Foto: Colourbox
Karolinska är etikens Tjernob
Tjernobyl
Historien med trakeatransplantationerna är den medicinska
etikens fullständiga härdsmälta,
och Karolinska etikens Tjernobyl,
anser Bo Risberg.
startade transplantationerna
på människa.
Det som har skett är framför
allt en enorm tragedi för de
patienter som fick agera försöksdjur. De anhöriga har rätt
att få en ursäkt från Karolinska.
Karolinska är Sveriges största, och en av våra förnämsta,
forskningsinstitutioner. Det
som nu avslöjats är en katastrof och skandal. Det är svårt
att se hur nuvarande ledning
kan sitta kvar.
Karolinska delar varje år
ut Nobelpriset i medicin. Hur
ska man efter den här skandalen kunna dela ut världens
förnämsta medicinska pris
med någon bevarad trovärdighet. Det vore på sin plats att
(den nya?) ledningen inför ett
2-årigt moratorium på utdelningen av Nobelpriset som ett
värdigt sätt att erkänna sina
misstag och inte minst som
en ursäkt till, och för att hedra, de patienter som fick sätta
till sina liv. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
KRÖNIKA
»Märkligt att så litet sägs
under kommunikationskurser
om värdet av att säga
inget alls.«
är höst och kollegorna har varit sjukskrivna i omgångar. Den enhet jag arbetar på är så liten att den
inte tål att två läkare är sjukskrivna samtidigt, så jag
äter ibuprofen och försöker hålla mig borta från patienter. Tack vare kapabla underläkare kan jag arbeta
»bakom kulisserna« men jag är fullständigt slut när
jag kommer hem om kvällarna.
Efter middagen faller jag ner i soffan bredvid den
tioårige sonen och tittar på veterinärprogram. Det
finns hur många som helst. Nästan varje kväll i veckan kan man se husdjur, vilda djur, djurparksdjur, påkörda kråkor som hämtas av viltvårdare. Oftast visas
veterinärens vardag upp: katten Misse ska vaccineras. Hunden Leila har ett besvärligt eksem. Tioåringen har listat ut vilken bakgrundsmusik som hör ihop
med respektive åtgärd – när dova toner mullrar sorgset vänder han sig mot mig och säger »Mamma, nu
blir det avlivning«.
Varför tittar jag på detta? Det är väl så att den
ofrånkomliga jämförelsen med läkaryrket väcker intresse. Sedan tänker jag på det juridiska efterspel som
präglat motsvarande serier där människor filmats i
vårdmiljöer. Vi värnar hårt sekretess och individens
rätt till integritet i medicinska sammanhang och är
livrädda att visa upp patienter i en situation där de
är utlämnade och sårbara. I djurens värld verkar det
dock vara okontroversiellt. Både djur och djurägare
filmas på ett, emellanåt, ganska naket sätt och det
verkar inte leda till samma upprördhet som när det
gäller människor i sjukvård.
EN FÖRTVIVLAD MAN RINGER någon
form av jourtelefon därför att
hans husdjur har skadat sig.
Mannen gråter ohämmat när
hans gnagare förs in på veterinärkliniken och man får veta
att han haft detta djur i över
tio år. Medan gråt och snor
rinner berättar han om djuret
och hur det beter sig, vilken
mat det älskar och hur det
brukar hälsa när mannen kommer hem om dagarna.
Sett med doktorns blick så kan slutsatser dras och det
är inte ens säkert att man behöver en klinisk blick för
att göra samma bedömning som jag.
Vad händer? In kommer en kvinnlig veterinär. Med
kvittrig röst pratar hon på medan hon undersöker
djuret och jag tycker att hon nästintill pratar babyspråk med den stora ledsna mannen. När det är dags
för domen säger hon att antingen så kan den skadade kroppsdelen opereras bort eller så är det »dags att
tänka på chinchillahimlen«. Dov, mullrande musik,
närgångna bilder på en gråtande man. Sedan får man
se hela avlivningsprocessen när veterinären pratar
animerat om vilka sprutor som ges och varför (»den
här stora ger jag rätt in i magen«) medan mannen är
i en helt annan värld och konsumeras av sorgen över
sitt djur.
JAG BLIR OFANTLIGT PROVOCERAD. Kan nästan inte sova den
kvällen. Alla ledsna människor vars händer jag hållit
under 20 år som läkare passerar revy. Jag tänker på
det som är medfött och det som är förvärvat. Medfött
tror jag det är att kunna tolerera människors känslor, även när de är extrema. Har man svårt för det så
kommer man nog automatiskt att välja en specialitet
där känsloyttringar är sparsamma. Vad man förvärvar
under år av arbete är insikten om när man ska hålla
tyst och säga så litet som möjligt. Sitta still. Uthärda.
Ge den ledsna människan utrymme medan man själv
tar så litet plats det bara går.
I flera dagar tänker jag på chinchillahimlen. På
brytpunktssamtal, på respekt
och omtanke. På förmåga att
läsa människor och uppfatta viktiga signaler. Och hur
märkligt det är att så litet
sägs under kommunikationskurser om värdet av att faktiskt säga inget alls.
Foto: Angelica Klang
EN ARBETSVECKA går jag till jobbet däckad av virus. Det
Nina Cavalli-Björkman,
överläkare, specialist i onkologi,
Uppsala
147
Läkartidningen
Volym 113
arrangerar
Inbjudan till fortbildningsdag
Kardiologi
i primärvården
Sophiahemmet Högskola, Stockholm, den 17 februari, 2016.
Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Välkommen till en fortbildningsdag om kardiologi i primärvården!
På plats finns några av landets främsta specialister inom området som guidar dig genom dagen.
Vi vänder oss till dig som möter patienter med vanliga kardiologiska sjukdomar i första hand inom primärvården. Syftet är att uppdatera om det senaste i diagnostik och behandling av kranskärlssjukdom,
vanliga arytmier, klaffel och hjärtsvikt.
Dagen är indelad i fyra delar som leds av två experter på respektive område. Med utgångspunkt från
fallbeskrivningar diskuteras angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, ventrikulära och supraventrikulära arytmier inkluderande förmaksflimmer. Vidare kommer de vanligaste och viktigaste medfödda eller
förvärvade klaffsjukdomarna att belysas liksom hjärtsviktens patofysiologi, diagnostik och behandling.
Preliminärt program onsdag den 17 februari, 2016
07.30–08.00 Registrering och kaffe
08.00–10.00 Kranskärlssjukdom Med dr Pia Lundman, Danderyds sjukhus och
med dr Christoph Varenhorst, Akademiska universitetssjukhuset
10.00–10.15 Kaffe
10.15–12.15
Arytmier Med dr Viveka Frykman, Danderyd sjukhus och
doc Jonas Schwieler Karolinska universitetssjukhuset
12.15–13.15
Lunch
13.15–15.15
Klaffsjukdom Med dr Helena Rexius, Sahlgrenska universitetssjukhuset och
doc Magnus Settergren, Karolinska universitetssjukhuset
15.15–15.30
Kaffe
15.30–17.30
Hjärtsvikt Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och
med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska universitetssjukhuset
Moderator
Professor Jan Östergren, Karolinska institutet.
Programansvarig
Professor Jan Östergren, med huvudredaktör Läkartidningen
Pris
2 595 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat i priset. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller
300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega.
Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Utställare
KLINIK
&VETENSKAP
4 frågor till
Anna Myredal
överläkare, medicinkliniken, Halmstad;
chefläkare, Hallands
sjukhus, som gjort en
journalstudie av äldre, sjukhusvårdade patienter. Sidan 153.
Varför gjorde ni den här studien?
Vi vill hitta nya modeller för att möta
den åldrande befolkningens behov.
I dag finns stora brister i vården av
människor med en komplex sjukdomsbild. Vi vet till exempel att undvikbar sjukhusvård innebär en risk för
den som utsätts för det; trots det är
det ofta det enda alternativet. Sjukvården står inför en en stor utmaning där
vi bara har sett början. För att kunna
verksamheten måste vi veta hur det
ser ut, vilka alternativ vi ska leta efter.
Vilket är det viktigaste resultatet?
Att det vårdas ett ganska stort antal
patienter inom akutsjukhuset som
skulle kunna få sin vård på annat sätt.
Dock är det viktigt att poängtera att
patienterna behöver vård och omsorg.
Ett annat resultat är att ett mycket litet
antal patienter läggs in på sjukhus av
enbart sociala skäl – det räcker alltså
inte med bara sociala åtgärder.
Varför tror du att dagens vårdsituation ser ut som den gör?
Dett har genomförts
genomf
nedskärningar
inom akutsjukhusen men man har
inte skapat alternativa sätt att möta
vårdbehovet. Detta samtidigt som
befolkningen blir allt äldre och alltmer
komplext sjuk. Utöver det saknas fungerande samarbete mellan olika vårdgivare. Det leder till att omhändertagandet av patienterna blir dåligt sammanhållet och i bland fragmentiserat.
Vad hoppas du studien ska leda till?
Vi måste på allvar förändra vården
och anpassa den efter behoven. Vi
måste våga prova andra alternativ,
våga misslyckas och prova igen. I det
arbetet måste de verkliga experterna involveras, dvs de läkare och
den vårdpersonal som arbetar nära
patienterna. Jag skulle också önska
att vi kunde hitta ett bättre samarbete
mellan kommun, närsjukvård och
sjukhus. Vi finns alla till för patienterna, men det är inte alltid det som
präglar samarbetet. Vi har flera projekt på gång i Region Halland som
jag hoppas och tror ska leda framåt.
Framtidens sjukvård måste skapas
nu, vi har inte råd att vänta. s
Här börjar Läkartidningens
vetenskapliga del.
Du känner igen den på den
röda balken!
153
Många inlagda
över 80 år hade
kunnat få vård
utanför sjukhuset
150
Endovaskulär
behandling bra
vid akut ischemisk
stroke
151
Nya Rön
156
Ärftliga metabola
sjukdomar med
symtomdebut i
vuxen ålder
160
Akut kutant
symtomkomplex
med efterföljande
katarakt
Kvaliteten bör avgöra
jourbilarnas framtid
NÄR JOURLÄKARBILAR INFÖRDES år 2013 i Stockholms läns lands-
ting planerades för 6 000 hembesök årligen. Men som Läkartidningen rapporterar den 18 januari har bara runt 3 500
besök ägt rum under 2015. Schablonmässigt ersätts bemanningen, som hålls av vårdföretaget Curera, med runt 24 miljoner kronor per år oavsett antalet besök.
Det som konventionellt erbjuds äldre inom SLL med måttlig feber jourtid är i alla fall ofta många timmar på hård
brits, ett 40-tal nya ansikten under avdelningsvård på akutsjukhus och ytterligare lika många nya ansikten vid flytt för
vidare vård på geriatrisk klinik.
BILBURNA SPECIALISTLÄKARE kan förstås göra mycket, kanske
kan det ordnas med nålsättning och furosemid och vidare
utvärdering nästa morgon. Men när det inte räcker, vad kan
då göras? Kan direktinläggning på geriatrisk klinik ordnas?
»Doktorer bakom
En specialistläkarbedömning måste
ratten behöver mer
betraktas som dyrbar i sig själv. Doktoresurser än vad som
rer bakom ratten behöver mer resurser
än vad som ryms i bakluckan för att ge
ryms i bakluckan för
utdelning. Hembesöken som på grund
att ge utdelning.«
av bristande erfarenhet eller ringa befogenheter ändå oftast resulterar i att
patienten remitteras till akutsjukvården är av tveksamt värde, såväl för patient som för landstinget i stort.
ATT SLL BETALAR
ALAR för 6 000 besök men får 3 500 i utdel-
ning är förstås inte acceptabelt. Men det är bara en
parameter, kanske inte ens den viktigaste. För det
är kvaliteten i konsultationerna – och inte antalet
körningar – som i slutändan ska avgöra om bilarna
bör fortsätta rulla.
Anne Brynolf, medicinsk andreredaktör
b anne.brynolf@lakartidningen.se
149
Läkartidningen
Volym 113
KOMMENTAREN
Endovaskulär behandling bra
vid akut ischemisk stroke
interventional Surgery en metaanalys av endovaskulär behandling vid akut ischemisk stroke
som inkluderar sex studier med
totalt 1 569 patienter [11]. Studien visar en behandlingsvinst
efter 3 månader för patienterna
i interventionsgruppen.
Den beräknade behandlingsvinsten vid endovaskulär beAlberto
handling plus systemisk tromFalk Delbolys jämfört med enbart intragado, med
venös trombolys gav en oddskvot
dr, ST-läpå 2,21 (95 procents konfidenskare, VO plastikkirurgi
intervall [KI]: 1,78–2,74) för ett
och käkkirurgi, Akademiska sjukhuset,
funktionellt oberoende utfall
Uppsala; båda institu(mRS 0–2). NNT (number needed
tionen för kirurgiska
to treat) för ett funktionellt obevetenskaper, Uppsala
roende utfall (mRS 0–2) i interuniversitet
ventionsgruppen var 6 (95 procents KI: 4–7). Även dödligheten
var lägre i interventionsgruppen med en
oddskvot på 0,73 (95 procents KI: 0,56–0,96)
och en absolut riskreduktion på 4 procent,
Den senaste tiden har New England Journal
of Medicine publicerat fem randomisera- vilket inte hade kunnat påvisas i de enskilde kontrollerade studier, där endovasku- da studierna. Ingen ökad risk för intrakralär behandling som tilläggsbehandling till niell blödning förelåg efter endovaskulär
systemisk trombolys jämförts med enbart behandling jämfört med kontrollgruppen.
intravenös trombolys hos patienter med
ischemisk stroke. Studierna har visat en I en sensitivitetsanalys studerades nyttan
behandlingsvinst med neurointervention av moderna »stent retrievers«, där en av
[5-10]. Det kliniska utfallet mättes med studierna (IMS III) uteslöts ur analysen
modifierad Rankin-skala (mRS 0–6).
på grund av låg användning av moderSamtliga studier delade in utfallet för na »stent retrievers«. Oddskvoten för ett
patienterna i två grupper: mRS 0–2 = funk- funktionellt oberoende utfall (mRS 0–2) i
tionellt oberoende; mRS 3–6 = funktionellt interventionsgruppen blev då 2,48 (95 proberoende eller död. Studierna jämförde cents KI: 1,95–3,15) och NNT 5. Tid till reockså utfallet i de två grupperna över hela perfusion varierade mellan de ingående
skalan i en »shift«-analys (dvs en jämförel- studierna.
se av distributionen av utfallen mellan de
Tre av studierna, ESCAPE, EXTEND-IA
två grupperna).
och SWIFT PRIME, med snabbast tid till reNyligen publicerade Journal of Neuro- perfusion visade även på bäst utfall, vilket
belyser vikten av tidig intervention och
närhet till enhet för neurointervention [5,
8, 10]. En viktig aspekt i studierna är det
HUVUDBUDSKAP
selekterade patientmaterialet och att inte
alla patienter med ischemisk stroke lämb Under den senaste tiden har flera studier
par sig för trombektomi.
publicerats där endovaskulär behandling
som tilläggsbehandling till systemisk tromOrsaker till beslut om att inte gå vidabolys jämförts med intravenös trombolys.
re med endovaskulär behandling efter systemisk trombolys i studien kunde vara
b Nyligen publicerades en metaanalys av
att det saknades interventionist, att det
interventionell behandling vid stroke.
saknades dokumenterad kärlocklusion,
b Neurointervention plus systemisk trommanifest infarkt eller att patientens allbolys gav bättre utfall än enbart systemisk
mäntillstånd var alltför dåligt. Fem av sex
trombolys.
studier inkluderade enbart patienter med
Akut ischemisk stroke drabbade ca
20 000 personer i Sverige under
2014; överlevande patienter har
ofta kvarstående neurologiska
funktionshinder [1]. I dag är systemisk intravenös trombolys en
väl underbyggd behandling som
leder till förbättrat utfall efter 3
månader, medan nyttan av endovaskulär behandling vid stroke
har varit ifrågasatt [2, 3].
Modern endovaskulär behandling består av intraarteriell
trombektomi, medan intraarteriell trombolys i dag svarar för
endast en liten andel av behandlade fall. I tidiga randomiserade
kontrollerade studier har endovaskulär behandling jämförts
med enbart intravenös trombolys, utan att visa någon fördel
för endovaskulär behandling [3, 4].
150
Läkartidningen
#5 2016
Anna Falk
Delgado,
med dr,
ST-läkare,
neuroradiologiska
kliniken, Karolinska
universitetssjukhuset,
Stockholm
b anna.falk-delgado@
karolinska.se
dokumenterad ocklusion i främre cirkulationen. Samtliga inkluderade studier i metaanalysen presenterar det kliniska utfallet efter 3 månader, men i dagsläget saknas långtidsuppföljning efter 3 månader.
Sammanfattningsvis belyser den aktuella metaanalysen och de ingående studierna nyttan med endovaskulär behandling som tillägg till systemisk trombolysbehandling vid ischemisk stroke [11].
»Sammanfattningsvis belyser
den aktuella metaanalysen och
de ingående studierna nyttan
med endovaskulär behandling …«
Framtida fokus för endovaskulär behand-
ling vid ischemisk stroke bör inkludera
långtidsuppföljningar, utvärdera nyttan
för olika patientgrupper, inkludera kostnadsanalyser och utvärdera strokevårdens organisation i Sverige i dag. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga
uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DRUY
Läs mer!
Fullständig referenslista och engelsk
sammanfattning på
läkartidningen.se
REFERENSER
5. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of
ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:1019-30.
6. Berkhemer O
OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A
randomized trial of intraarterial treatment for acute
ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:11-20.
7. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA
alone for stroke. N Engl J Med. 2013;368:893-903.
8. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever
thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone
in stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95
11. Falk-Delgado A, Kuntze Söderqvist A, Fransen J, et
al. Improved clinical outcome 3 months after endovascular treatment, including thrombectomy, in
patients with acute ischemic stroke: a meta-analysis. J Neurointervent Surg. 2015. Epub 2 jul 2015.
Illustration: Fotolia/IBL
NYA RÖN
Foto: Andrey Popov/Fotolia/IBL
Chlamydia trachomatis.
De fyra diagnoserna med högst risk för ileus var Hirschsprungs sjukdom (29 procent),
malrotation (29 procent), tunntarmsatresi (28 procent) och nekrotiserande enterokolit
(25 procent), enligt artikeln.
Risk för komplikationer
hos bukopererade spädbarn
Autoreferat. De flesta patienter som ge-
nomgått bukkirurgi utvecklar sammanväxningar, adherenser. Adherenser kan
ge komplikationer som ileus, kroniska buksmärtor och kvinnlig infertilitet.
Komplikationer efter bukkirurgi på spädbarn, särskilt vid långtidsuppföljning, är
underbeforskat. I en nyligen publicerad
studie [1] undersöktes därför incidensen
av och riskfaktorer för adherensorsakad
ileus samt prevalens av självrapporterad
kronisk buksmärta och kvinnlig infertilitet hos individer som bukopererats
före ett års ålder mellan 1976 och 2011 vid
Akademiska barnsjukhuset i Uppsala. Av
1 017 patienter gav 755 (74 procent) informerat samtycke till studien. Ytterligare
143 avlidna inkluderades (varav tre avled
på grund av adherensorsakad ileus, 0,3
procent), så studiepopulationen blev 898
patienter. Medianåldern vid primäroperationen var 6 dagar. Medianvärdet för uppföljningstid var 14,7 år. 113 patienter (12,6
procent) reopererades på grund av ileus.
Incidensen av ileus var oförändrad mellan
tidsperioderna 1976–1990 och 1991–2011.
De fyra diagnoserna med högst risk för
ileus var Hirschsprungs sjukdom (29
procent), malrotation (29 procent),
tunntarmsatresi (28 procent) och nekrotiserande enterokolit (25 procent). Andra
riskfaktorer för ileus var operationstid
längre än en timme, uppläggning av stomi och postoperativa komplikationer som
sårruptur, anastomosinsufficiens eller
abscess. Av dem som opererades för ileus
hade 56,6 procent bara genomgått ett tidigare bukingrepp. Ingen ökad risk för ileus
sågs hos pojkar. 70 procent av ileusfallen
inträffade inom två år efter det primära
ingreppet.
Av enkäten framkom att sjukhuskrävande vård för buksmärtor var vanligare
hos kvinnor (32,0 procent) än hos män
(19,2 procent). Kroniska buksmärtor och
sjukhuskrävande vård för buksmärtor var
också vanligare i gruppen som opererats
för ileus efter primäroperationen än i
gruppen som inte opererats för ileus. Ofrivillig barnlöshet rapporterades hos 13,8
procent av kvinnorna över 18 år, vilket
inte skiljer sig från normalbefolkningen.
Sammanfattningsvis visar studien att morbiditeten hos spädbarn som bukopererats
är hög och att identifierade riskfaktorer
för senare adherensorsakad ileus bör uppmärksammans och om möjligt minimeras.
Azitromycin
kunde inte visas
vara likvärdigt
med doxycyklin
h I en ny randomiserad inte sämre
än-studie (non-inferiority) publicerad
i New England Journal of Medicine
undersöktes om azitromycin är
likvärdigt med doxycyklin för behandling av urogenital infektion med
Chlamydia trachomatis.
Studien omfattade 567 personer mellan 13 och 21 år (medianålder 17 år)
med en bekräftad klamydiainfektion.
Deltagarna erhöll antingen azitromycin (n=284) som engångsdos på 1 g
eller doxycyklin (n=283) 100 mg två
gånger per dag i sju dagar. Intaget av
läkemedlen bevittnades. Det primära
utfallsmåttet var terapisvikt efter 28
dagar. Studien exkluderade bland annat gravida samt personer med allergi
mot makrolider eller tetracykliner.
Ingen terapisvikt sågs i gruppen
som erhöll doxycyklin (0 procent; 95
procents konfidensintervall [KI], 0,0–
2,4 procent). Fem personer som behandlades med azitromycin testade
positivt för klamydia efter 28 dagar
(3,2 procent; 95 procents KI, 0,4–7,4
procent). Samtliga personer med
terapisvikt var asymtomatiska. Skillnaden mellan de två behandlingarna
var 3,2 procentenheter. Azitromycin
kunde i vidare analys inte visas vara
likvärdigt med doxycyklin.
En nackdel är att samtliga deltagare
levde på institution och det kan vara
svårt att generalisera resultaten i
studien. Ytterligare en nackdel är
att drygt hälften av deltagarna inte
fullföljde hela studieperioden.
Fanny Fredriksson, doktorand, institutionen för
kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet; ST-läkare, Akademiska barnsjukhuset
Oskar Swartling,
läkarstudent, Karolinska institutet,
Danderyds sjukhus
Fredriksson F, et al. Br J Surg. Epub 15 dec 2015. doi: 10.1002/
bjs.10072
Geisler WM, et al. NEJM. doi: 10.1056/NEJMoa1502599
151
Läkartidningen
Volym 113
NYA RÖN
t
tRAS-antagonister kan gynna hjärtsviktspatienter med grav njursvikt
Autoreferat. För patienter med hjärtsvikt
(ejektionsfraktion [EF] <å40 procent) och
samtidig svår njursvikt är RAS-antagonister (ACE-hämmare och/eller angiotensinreceptorblockerare) associerade med
minskad totalmortalitet. Det visar en ny
observationsstudie med metodik som
minimerar urvalspåverkan, publicerad i
European Heart Journal. Resultaten bör
helst bekräftas i en randomiserad studie.
RAS-antagonister utgör kanske den viktigaste basmedicineringen vid hjärtsvikt
med minskad ejektionsfraktion (EF <å40
procent). Mellan 10 och 15 procent av dessa
patienter har dessvärre samtidigt grav
njursvikt, vilket är känt som en oberoende
riskfaktor med ökad mortalitet som följd.
Patientgruppen har exkluderats från randomiserade studier och de rekommenderade gränser som används i gällande riktlinjer för läkemedelsbehandling är S-kreatinin >å221åµmol/l (Europa) och >å265åµmol/l
(USA), eller kreatininclearence <å30 ml/min.
I det prospektiva nationella kvalitetsregistret RiksSvikt fanns 2å410 patienter (9,9
procent) med EFå<å40åprocent och njursvikt enligt ovan angivna kriterier. Medelåldern var 82 år (standardavvikelse [SD]
9 år) och 45 procent var kvinnor. Med me-
todik för minskad urvalspåverkan genererades en population av 1å204 patienter,
matchade mot 36 betydelsefulla kliniska
variabler. Medelåldern i denna grupp var
83 år (SD 8 år) och 42 procent var kvinnor.
Som »positiv kontroll« gjordes också en
överensstämmelseanalys av 21å873 hjärt-
»… behandling kräver förstås noggrann fortlöpande
kontroll av njurfunktion och
S-kalium.«
sviktspatienter totalt och 1å140 matchade
patienter, alla med normal njurfunktion.
För patienter med njursvikt var ettårsöverlevnaden utan RAS-antagonist 42 procent, jämfört med 69 procent för dem med
RAS-antagonistbehandling. I den matchade kohorten var ettårsöverlevnaden 55
procent bland patienter med RAS-behandling (95 procents konfidensintervall [KI]
51–59 procent) och 45 procent bland patienter utan RAS-behandling (95 procents
KI 41–49 procent); hazardkvot (HR) 0,76
(95 procents KI 0,67–0,86, På<å0,001). Den
relativa riskreduktionen var 24 procent.
Anmärkningsvärt var att cirka 60 procent
av patienterna med njursvikt också hade
behandling med RAS-antagonist.
Bland »positiva kontroller« utan grav
njursvikt var motsvarande matchad hazardkvot 0,79 (95 procents KI 0,72–0,86, P
<å0,001).
Resultaten talar för att hjärtsviktspatien-
ter med EFå<å40 procent som samtidigt
har grav njursvikt kan ha lika mycket att
vinna som övriga hjärtsviktspatienter på
behandling med RAS-antagonister. Dock
behövs en randomiserad studie för att
bekräfta fyndet, och behandling kräver
förstås noggrann fortlöpande kontroll av
njurfunktion och S-kalium.
Magnus Edner, docent, leg läkare,
hjärtforskningsenheten
Lars H Lund, docent, bitr överläkare, kardiologkliniken; båda Karolinska universitetssjukhuset, Solna;
Karolinska institutet, Stockholm
Edner M, Benson L, Dahlström U, Lund LH. Eur Heart J.
2015;36:2318-26.
Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001;345:861-9.
Autoreferat. Två av tre kvinnor har minst
en episod av vulvovaginal candidainfektion i barnafödande ålder. Gravida
kvinnor, som har klart ökad förekomst av
candidainfektion jämfört med icke-gravida, rekommenderas i första hand lokalbehandling med exempelvis klotrimazol.
Oral behandling med flukonazol används
dock när förstahandsbehandling sviktat
eller vid recidiv, och kan förekomma som
första behandling på patientens önskemål. Djurstudier och fallrapporter antyder
att antimykotika av azoltyp i hög systemisk dos kan ge upphov till vissa missbildningar. Epidemiologiska studier av
de lägre doser av flukonazol som normalt
används vid engångsbehandling av vaginal svampinfektion har överordnat inte
ingivit misstanke om ökad risk för fostermissbildningar. Endast begränsad kunskap finns om risken för spontan abort
och dödfödsel.
Vi har genomfört en landsomfattande
kohortstudie i Danmark över en 17-årspe152
Läkartidningen
#5 2016
riod, 1997–2013, som utgår från totalt 1,4
miljoner graviditeter. Vi länkade registeruppgifter om uttagna recept på flukonazol, utfallen spontan abort och dödfödsel
samt en rad kovariater. Flukonazolexponerade och icke-exponerade gravida kvinnor
ingick i en analys med metodik för att minimera inverkan av förväxlingsfaktorer.
Av 3 315 flukonazolexponerade gravidite-
ter slutade 147 i spontan abort, vilket ska
jämföras med 563 bland 13å152246 icke-exponerade. Flukonazol var därmed associerat
med ökad risk för spontan abort (hazardkvot [HR] 1,48; 95 procents konfidensintervall [KI] 1,23–1,77). Associationen bestod
vid direkt jämförelse mellan flukonazol
och lokalbehandling med klotrimazol
eller mikonazol, vilket antyder att själva
indikationen för behandlingen inte förklarar det primära fyndet.
Någon signifikant association mellan
flukonazolbehandling och dödfödsel observerades inte (HR 1,32; 95 procents KI
0,82–2,14), men analysen baserades
på förhållandevis få fall och är därför
förbunden med osäkerhet.
Det ska understrykas att
Candida
albicans.
studien påvisar en association, inte ett
kausalt samband. Associationen bör undersökas i ytterligare studier och det är
likaså angeläget att studera huruvida ett
samband med dödfödsel skulle kunna föreligga. Vi bedömer att resultaten stödjer
rekommendationen att man vid vaginal
candida under graviditet i första hand
använder lokalbehandling; resultaten
kan också mana till viss försiktighet i situationer där behandling med flukonazol
övervägs.
Ditte Mølgaard-Nielsen, MSc, doktorand
Björn Pasternak, MD, PhD, forskare; båda Afdeling
for epidemiologisk forskning, Statens Serum Institut, Köpenhamn
Mølgaard-Nielsen D, Svanström H, Melbye M, Hviid A, Pasternak B. JAMA. 2016;315(1):1-10.
Illustration: Fotolia/IBL
Möjlig ökad risk för spontan abort med flukonazolbehandling
ORIGINALSTUDIE
RÄTT PATIENT I RÄTT SÄNG – JOURNALSTUDIE AV ÄLDRE PÅ SJUKHUS
Många över 80 år hade kunnat
få vård utanför akutsjukhuset
Anna Myredal, med
dr, chefläkare, Hallands sjukhus
b anna.myredal
@regionhalland.se
Ingela Mauritzon, fil
kand, institutionen för
kliniska vetenskaper,
Lunds universitet
Mathias Blom, med
dr, ST-läkare, Norrbottens läns landsting
Kjell Ivarsson, med
dr, förvaltningschef,
Närsjukvården, Region Halland
Allt fler människor i Sverige lever allt längre, och sjukvår-
den står inför en utmaning där stora förändringar kommer att krävas för att möta de ökande behoven, samtidigt som begränsningar finns avseende såväl budget
som bemanning [1, 2]. Äldre människor har hög sjukvårdskonsumtion och upptar en betydande del av slutenvårdens resurser [3, 4]. Patienter över 80 år har ofta
flera kroniska sjukdomar [5, 6] och en studie nyligen
publicerad i Läkartidningen visar att inläggningsorsakerna för patienter över 80 år endast i ett fåtal fall är
organspecifika [7]. Sammantaget stödjer detta bilden av
att dagens organspecifika processer och arbetsflöden
dåligt passar patientgruppen över 80 år och att denna
grupp har stort behov av individanpassad vård [8].
Studiens syfte är att kartlägga patienter över 80 år
som vårdas på sjukhus med fokus på behov av vårdnivå,
tidigare sjukhusvård och orsaker till aktuellt vårdtillfälle. Fördjupade kunskaper om patientgruppen kan bidra till att utforma en sjukvård som möter förändringen i demografi och är anpassad efter befolkningens behov, inte efter befintlig sjukvårdsorganisation.
METOD
Studien är en kvalitativ studie baserad på ett frågeformulär. Journaler från samtliga patienter 80 år och
äldre som vårdades på medicin-, kirurg-, ortoped- och
urologkliniker vid Hallands sjukhus Varberg och Hallands sjukhus Halmstad granskades den 5 maj (Varberg) respektive den 6 maj (Halmstad) år 2015. Journalgranskningen följde, med mindre justering, en
modell utformad i Lund [9] och utfördes av en överläkare med 6 års erfarenhet som specialist inom internmedicin/kardiologi (AM). Journalgranskningen utfördes under en dag på respektive sjukhus.
Frågeformuläret omfattade två steg. I det första kategoriserades patienterna utifrån skäl till inläggningen:
a) Enbart medicinska skäl
b) Kombination av medicinska och sociala skäl
c) Enbart sociala skäl.
I det andra steget besvarades frågor om huruvida patienten vårdades på rätt klinik och på rätt vårdnivå,
huruvida sjukhusvård kunde ha undvikits samt huruvida patienten i nuläget kunde få sin vård tillgodosedd utanför sjukhuset samt om patienten väntade
på åtgärd eller planering (Tabell 1). Syftet med dessa
frågor var att få en uppfattning om behov av vård och
vårdnivå. Frågeformuläret är beskrivet i detalj i tidigare studie [9]. Frågorna besvarades med »Ja«, »Nej« eller »Ej tillämplig«. Frågeformulären innehöll inga patientuppgifter.
Via journalgranskningen dokumenterades om pa-
tienterna hade vårdats på sjukhus under de 30 dagar
som närmast föregick aktuellt vårdtillfälle.
Vid journalgenomgången noterades även om patientens vård innan inläggning hade palliativ karaktär, det vill säga om patienten befann sig i livets slutskede och där sjukhusvården vid journalgenomgången bedömdes medföra tveksam nytta för patienten.
Journalgenomgången genomfördes inom ramen för
befintligt kvalitetsarbete och eftersom inga patientuppgifter registrerades i frågeformulären bedömdes
prövning i etikprövningsnämnd ej som relevant. Godkännande har inhämtats från berörda verksamhetschefer.
Avseende tillgången till slutenvårdsplatser torde
Hallands sjukhus i Halmstad och Varberg vara jämförbara med andra länssjukhus och länsdelssjukhus
av liknande storlek [10]. Noteras bör dock att Region
Halland saknar universitetssjukhus och att dessa tenderar vara annorlunda organiserade, exempelvis med
bättre tillgång till dedikerade geriatriska vårdplatser.
Tidigare genomförda studier indikerar att 84 procent
av de geriatriska vårdplatserna i Sverige finns på universitetsorterna [11]. RESULTAT
Hallands sjukhus Varberg och Hallands sjukhus
Halmstad redovisas tillsammans och uppvisade likartade resultat i samtliga parametrar. Tillgängliga vårdplatser för de kliniker som ingick i studien var 422 och
vid granskningen var 401 belagda. 161 (40 procent) av
inneliggande patienter var 80 år eller äldre och utgjorde underlaget för journalgranskningen. Under perio-
HUVUDBUDSKAP
b Svensk hälso- och sjukvård står inför en stor utmaning
i att tillgodose den åldrande befolkningens behov.
b Den aktuella journalstudien av sjukhusvårdade
patienter över 80 år visar att få blivit inlagda av rent
sociala skäl, vanligare var en kombination av sociala och
medicinska skäl.
b En stor grupp patienter bedömdes vid tillfället för
granskningen kunna få vårdbehovet tillgodosett utanför
akutsjukhuset.
b Undvikbar sjukhusvård är en risk för den individ som
utsätts. Äldre, multisjuka patienter behöver sjukvård
men inte akutsjukhusets vård i den omfattning som sker
idag.
b För att bättre möta behovet av sjukvård behöver sannolikt nya vårdformer och samarbeten skapas.
153
Läkartidningen
Volym 113
ORIGINALSTUDIE
den 30 dagar närmast före aktuellt vårdtillfälle hade
29 procent av dessa vårdats på sjukhus.
Kategorisering. Patienterna bedömdes tillhöra kate-
gori a, b eller c. 102 patienter (63 procent) tillhörde a,
56 patienter (35 procent) tillhörde b och 3 patienter (2
procent) tillhörde c (Figur 1).
Frågeformulär. Utöver de 3 patienter vars inläggning
enbart hade sociala skäl bedömdes inläggning på
sjukhus ha kunnat undvikas hos 34 patienter som tillhörde kategori a och b (Tabell 1). Samtliga patienter i
kategori a och b bedömdes vara i behov av sjukvård
men således inte alltid av sjukhusvård. 60 patienter
(37 procent) bedömdes kunna få sin vård tillgodosedd
utanför sjukhuset, det vill säga hade vid tillfället för
journalgranskningen inte behov av kontinuerlig övervakning, intravenöst tillförda läkemedel eller vätskor,
kirurgi eller undersökning som kräver slutenvård, rehabilitering på strokeenhet eller observation av misstänkt allvarlig akut sjukdom. 21 patienter (12 procent)
besvarade frågan med »Ej tillämplig« och det rörde sig
i samtliga fall om patienter där journaltext angav att
patienten planerades få gå hem samma dag (Tabell 1).
Totalt väntade 50 patienter (31 procent) på åtgärd
eller planering, varav 33 patienter väntade på social
åtgärd eller planering. I journalerna framgick att 14
patienter var »utskrivningsklara«.
Palliativ vård. Utifrån journaldata bedömdes det i 20
procent av fallen föreligga tveksamhet om huruvida
sjukhusvård var till gagn för den enskilda individen.
Det rörde sig om patienter i livets slutskede, patienter
från särskilt boende samt patienter med långt gången kognitiv svikt. I flertalet fall fattades beslut om
behandlingsbegränsningar mycket kort efter inläggning på sjukhus.
TABELL 1. Frågeformuläret som användes vid journalgranskningen besva-
rades för 161 patienter tillhörande kategori a, b och c. Fråga 1 besvarades
som »Ej tillämplig« för de 3 patienter där enbart sociala skäl till inläggningen
förelåg. Fråga 5 besvarades som »Ej tillämplig« där det fanns journaldokumentation om hemskrivning samma dag.
Ja (antal)
Fråga
Nej (antal)
b 1. Vårdas patienten på rätt klinik?
154
4
b 2. Är det rätt vårdnivå?
134
37
b 3. Finns en vårdplan?
151
10
b 4. Kunde sjukhusvård undvikits?
41
120
b 5. Kunde patienten fått sin vård tillgodosedd utanför sjukhuset i nuläget?
60
80
b 6. Väntar
V
patienten på vidare medicinsk
planering eller åtgärd?
17
144
b 7.
7 Väntar patienten på vidare social
planering eller åtgärd?
33
128
b 8. Är patienten urskrivningsklar?
41
120
Ej tillämplig
(antal)
3
21
FIGUR 1. Skäl till inläggning
Andel, procent
100
80
60
40
20
0
Enbart
medicinska skäl
(kategori a)
Medicinska
och sociala skäl
(kategori b)
Enbart
sociala skäl
(kategori c)
DISKUSSION
Sveriges befolkning blir äldre [1] och allt fler kommer
att leva längre med kronisk sjukdom och ett ökat behov av vård [6, 12]. Kostnaden för hälso- och sjukvård
beräknas öka med cirka 30 procent 2010–2050 [2]. Redan
ety
etyi dag är vårdplatsbrist och överbeläggningar ett betydande problem på svenska sjukhus. Trots att äldre och
multisjuka patienter ofta behöver sjukvård är de inte
alltid betjänta av akutsjukhusets resurser i dagens omfattning. Journalstudien visar att en försvinnande liten
andel patienter läggs in på sjukhus av enbart sociala
skäl, vilket stämmer väl överens med den tidigare studien i Skåne [9]; kombination av medicinska och sociala faktorer är betydligt vanligare och indikerar att det
förekommer brister i övergången mellan vård som sker
i landstingets respektive kommunens regi. Det senare
stöds av de fynd som visar att en stor andel (cirka 30
procent) av de genomgångna patienterna sjukhusvårdats inom de 30 dagar som föregick det aktuella vårdtillfället. Det stämmer väl med prospektiva opublicerade data från Hallands sjukhus där ålder över 80 år var
en stark riskfaktor för oplanerad återinskrivning.
Vid journalgenomgången identifierades en grupp
patienter där sjukhusvården medförde ringa nytta för
individen. Det rörde sig om patienter i palliativt skede
av sin sjukdom. Sjukvården uppvisar klara kvalitetsbrister i omhändertagandet av denna angelägna pa154
Läkartidningen
#5 2016
tientgrupp där tidigare studie har visat att äldre patienter får sämre palliativ vård än yngre [13]. Region
Halland har en hög grad av inläggningar på sjukhus
under livets slutskede [10]. Brytpunktssamtal, vårdplaner och möjlighet till avancerad sjukvård i hemmet måste erbjudas denna patientgrupp.
Studien visar att ett stort antal patienter skulle kunna få sin vård tillgodosedd utanför sjukhuset om rätt
vårdformer finns tillgängliga och de mellanorganisatoriska samarbetena stärks. Som en första ansats i utvecklingen mot en mer individanpassad sjukvård, där
slutenvård inte är enda alternativet, har mobila läkarteam införts i Region Halland. För att bättre möta behovet av sjukvård behöver sannolikt fler typer av vårdformer utvecklas. I detta arbete är det av stor vikt att samla olika kompetenser kring patienten och skapa forum
för tvärprofessionella förhållningssätt, där fler aspekter av patientens behov än de rent medicinska uppmärksammas. Det finns utrymme för fler studier inom
området, inte minst rörande patientperspektivet. Vid
inläggning på sjukhus riskerar den äldre patienten en
försämring av kroppens funktioner och kognitiv förmåga [4]. Utöver det tillkommer risker med till exempel
infektioner och vårdskador, där förekomsten av vårdrelaterade infektioner ökar för varje vårddygn. Mot bak-
Läs mer!
Engelsk sammanfattning på
Läkartidningen.se
grund av detta utsätter vi patienterna för en risk när vi
vårdar den äldre, multisjuka patienten inom akutsjukhuset trots att behovet av sjukhusvård inte finns. Kostnaderna för samhället är stora, och dessa pengar skulle
sannolikt kunna investeras i andra typer av vård som
är mer anpassad efter behoven.
&"
$$%
!
Generaliserbarhet
Utifrån Socialstyrelsens öppna jämförelser år 2014
ligger Hallands sjukhusvård nära riksmedianen avseende flertalet parametrar. Dessa inkluderar undvikbar slutenvård, överbeläggningar, antal dygn som
patienterna vårdas som utskrivningsklara, oplanerad
återinskrivning inom 30 dagar samt hälso- och sjukvårdskostnader per invånare. Detta gör att författarna
bedömer studiens generaliserbarhet som god, vilket
ytterligare stöds av likartade resultat från en studie
i Region Skåne [9]. Halland har ett något lägre antal
vårdplatser än vad som anges som genomsnitt i riket enligt statistik från SKL [14]. Dock visar data beträffande vårdtid i antal dagar och antal vårdtillfällen
att Region Halland inom området kirurgiska specialiteter ligger mycket nära medianen i Sverige, medan
de medicinska specialiteterna ligger något under [15].
Det har nämnts tidigare att tillgången på dedikerade
geriatriska vårdplatser tenderar att vara bättre på universitetssjukhusen [11]. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DTAE
REFERENSER
1. Ahlbom A, Drefah S,
Lundström H. Den åldrande
befolkningen. Fortsatt
ökning av medellivslängden
kontroversiell och spännande fråga. Läkartidningen.
2010;107:3048-51.
2. Den ljusnande framtid
är vård. Delresultat från
LEV-projektet. Stockholm:
Socialdepartementet; 2010.
Dnr S2010.021.
3. Omhändertagande av
äldre som inkommer akut
till sjukhus – med fokus på
sköra äldre. En systematisk
litteraturöversikt. Stockholm:
Statens beredning för
medicinsk utvärdering; 2013.
SBU-rapport nr 221.
4. Slutrapport 2015. Sammanhållen vård och omsorg om
de mest sjuka äldre. Stockholm: Sveriges Kommuner
och landsting; 2015.
5. SOU 2010:48. Multipla
hälsoproblem bland personer
över 60 år. En systematisk litteraturöversikt om förekomst,
konsekvenser och vård. Stockholm: Sociala rådet; 2010.
6. VIP i vården? Om utmaningar i vården av personer med
kronisk sjukdom. Stockholm:
Myndigheten för vårdanalys;
2014. Rapport 2014:2.
7. Holzman M, Petrini L,Hasselström J, et al. Äldre som söker
akut sjukvård bör få särskilt
omhändertagande. Läkartidningen. 2015;112:DFD4.
8. Eklund-Grönberg A, Köhler
M, Ekdahl A, et al. Bättre vård
för multisjuka äldre. Läkartidningen. 2009;106:2512-3.
9. Mauritzon I, Blom M, Borna
C, et al. Attending physicians
believe that hospitalized
patients are treated at the
appropriate level of care: a
qualitative study. Int J Health
Manag. Epub 22 jul 2015.
10. Hälso- och sjukvård. Jämförelser mellan landsting. Del
1. Övergripande indikatorer.
Stockholm: Socialstyrelsen/
Sveriges Kommuner och
landsting; 2014. Artikelnr
2014-12-1.
11. Akner G. Geriatriken i Sverige saknar en övergripande
struktur. Läkartidningen.
2002;99: 3840-50.
12. GBD 2013 Risk Factors
Collaborators; Forouzanfar
MH, Alexander L, Anderson
HR, et al. Global, regional, and
national comparative risk
assessment of 79 behavioural,
environmental and occupational, and metabolic risks
or clusters of risks in 188
countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global
Burden of Disease Study 2013.
Lancet. Epub 10 sep 2015.
13. Lindskog M,Tavelin
M,
B, Lundström S. Old age as risk indicator for poor end-of-life care
quality – a population-based
study of cancer deaths from
the Swedish Register of
Palliative Care. Eur J Cancer.
2015;51(10):1331-9.
14. Statistik om hälso- och sjukvård och regional utveckling.
Verksamhet och ekonomi
i landsting och regioner.
Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting; 2013.
15. NYSAM Nyckeltal. Stockholm: Helseplan; 2013.
)6087)731%77*@56/5-9%)26)0)/7-9'</033;<+)2%6,=11%5)6/%
&%6)5%64>)2-2(-9-(8)00&)(@12-2+%94%7-)27)266%170-+%5-6/*%/735)5
%#
!
%
!
"$" #
1+)00)51+
)2+>2+4)5(%+
%$ "$"$
1+)2+>2+4)5(%+
( #"#! ($
1+)2+>2+4)5(%+
*$$#)"$#
$"%"
1+)2+>2+(%+0-+)2
-1%;-1%07(%+%5
)"$ $!*
$ #
%$$"$"$
1+)2+>2+(%+0-+)2
-1%;-1%07(%+%5
)*)5)26
53(8/75)681?*@5$ A
@5/3572-2+%5$'</033;<+)2%6367)3%575-7
*"%&" &#%)""#"# "$#$+
#$ )#$$& #&
,&)#
@+5)(36)5=2()5)/311)2()5%()*@59%5.)-2(-/%7-32,%5%27-2+)2-27)/822%7
&)9-6%6,%67@55))**)/7)00)5,%5-27)678()5%76%00636)2*@59%5.)-2(-/%7-32=5
()21%;-1%0%5)/311)2()5%()(36)28731*@5%57536(=5()21%;-1%0%
5)/311)2()5%()(%+0-+%(36)2=51+
)25)/311)2()5%()(36)2*@5%57536=51+)2+>2+4)5(%+2
(36,@.2-2+7-001+)2+>2+4)5(%+/%2@/%)**)/7)236)29-(%57536*>5
-27)@9)56/5-(%1+4)5(%+
"-(%/87%61=577-0067>2(6/%)735-'3;-&)2(%67%29=2(%682()54)5-3()2
1)(%/87%6<14731
"-66%4%7-)27)5/%2&),@9%<77)50-+%5)436734)5%7-961=570-2(5-2+
%+"#"&"
,#%)#%#$)
+"#"&# "$ %#& $"$ " +"#$$#*$)""# #!*'''###
ARCOXIA® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90 mg och 120 mg.
Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg dagligen med eventuell dosökning till
60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring), reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande
spondylit (dosering 90 mg dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit.
Dosen vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta
bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer
och Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom terapisvaret, utvärderas
regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan
öka med dos och behandlingstid bör kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos
användas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av hjälpämnena (se
Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning. Patienter som fått bronkospasm, akut rinit,
näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat renalt
kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisktarmsjukdom. Kronisk
hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat
kontrollerat. Etablerad ischaemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom.
ARCOXIA® ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för
patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare
magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se
www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00,
www.msd.se. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna,
Tel 08-643 40 60. www.grunenthal.se
:::+582)27,%06)
$ A=5)775)+-675)5%79%581=5/)6317-00,@5
)5'/ ,%543,1)354#,-7),386) 7%7-32! 155
Läkartidningen
Volym 113
FALLBESKRIVNING
Ärftliga metabola sjukdomar
med symtomdebut i vuxen ålder
TIDIG OCH KORREKT BEHANDLING
VID AKUTA SYMTOM KAN VARA LIVRÄDDANDE
Mikael Oscarson,
med dr, specialistläkare
b mikael.oscarson@
karolinska.se
Daphne Vassiliou,
specialistläkare; båda
kliniken för endokrinologi, metabolism
och diabetes
Anna Nordenström,
docent, överläkare
Ricard Nergårdh,
docent, överläkare;
båda Astrid Lindgrens
barnsjukhus
Anna Wedell, professor, överläkare, verksamhetschef
Ulrika von Döbeln,
docent, överläkare;
båda centrum för
medfödda metabola
sjukdomar; samtliga
Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
156
Läkartidningen
#5 2016
Ärftliga metabola sjukdomar omfattar ett tusental
mycket ovanliga sjukdomar [1-5]. De blir vanligen
symtomgivande under det första levnadsåret men
symtomdebut långt upp i vuxen ålder förekommer.
Många av sjukdomarna går att behandla framgångsrikt förutsatt att behandlingen startar innan irreversibla skador uppstått. För drygt 500 av sjukdomarna
är gendefekten känd. Vid mutationer som helt slår ut
aktuell funktion får patienten vanligen en tidig symtomdebut. En andel av mutationerna ger dock en restfunktion, vilket gör att sjukdomen kan bli symtomgivande först senare i livet, i vissa fall till och med i
sen vuxen ålder. Den svenska nyföddhetsscreeningen
(»PKU-provet«) som görs vid 2 dygns ålder har sedan
2010 utökats och omfattar nu 24 olika sjukdomar [6].
Detta innebär att vi numera upptäcker fler sjukdomar
tidigt och redan från nyföddhetsperioden kan initiera
behandling vilket för många av patienterna är livräddande. Lindrigare sjukdomsformer kan dock missas
vid nyföddhetsscreeningen och dagens vuxna befolkning har bara screenats för en handfull sjukdomar.
Vården är centraliserad till fem regionala metabola
centra i Umeå, Uppsala, Stockholm (Karolinska Solna),
Göteborg och Lund.Teamen består av specialistkunniga barnläkare och vuxenmedicinare, sjuksköterskor,
dietister och psykologer. Specialiserade laboratorier
för utredning av medfödda metabola sjukdomar finns
på Karolinska universitetssjukhuset och Sahlgrenska
universitetssjukhuset.
Sjukdomarna indelas vanligen enligt Fakta I. Det är
framför allt rubbningar i omsättningen av aminosyror eller fett samt mitokondriella sjukdomar som kan
debutera med akuta livshotande symtom. Organiska
acidurier orsakas huvudsakligen av ärftliga defekter i
något av enzymstegen i nedbrytningen av aminosyror.
Toxiska syror ackumulerar i vävnaderna och förgiftningssymtom från hjärnan dominerar men även andra organ påverkas i varierande grad vid de olika sjukdomarna. Ureacykeldefekter ger upphov till förhöjda
nivåer av ammoniak som är mycket toxiskt främst
för hjärnan. Defekter i nedbrytningen av fettsyror ger
en nedsatt förmåga att utnyttja fett som energikälla
samt minskad glukoneogenes. Dessa sjukdomar kan
debutera med en plötsligt påkommande hypoglykemi
ända upp i vuxen ålder. Defekter i uppbyggnaden eller
nedbrytningen av glykogen och rubbningar i något av
enzymstegen i glukoneogenesen är exempel på andra
ärftliga sjukdomar som kan ge hypoglykemi. Vid mitokondriella sjukdomar orsakas energibristen av en
nedsatt syntes av adenosintrifosfat (ATP), som krävs
för att driva metabolismen. Denna sjukdomsgrupp
kan debutera med symtom från i stort sett vilket organ som helst och när som helst i livet. Energikrävande organ som hjärna och muskler är ofta drabbade.
Tack vare ökad kunskap om ärftliga metabola
sjukdomar har ett växande antal vuxna patienter
diagnostiserats under de senaste åren. Dessa har oftast haft partiella enzymdefekter som inte gett några eller mycket lindriga symtom tidigare i livet, men
i samband med att kroppen utsätts för kraftig katabolism vid till exempel gastrointestinal blödning,
kirurgi, cancerbehandling, snabb viktnedgång, kortisonbehandling, förlossning, gastroenterit eller annan infektion ackumuleras toxiska substanser i en
sådan omfattning att akuta symtom uppstår. Majoriteten av de ärftliga metabola sjukdomar som debuterar med akuta symtom kan behandlas framgångsrikt
om korrekt behandling sätts in tidigt i förloppet, se
Fakta 2. Dessvärre har behandlingen ofta satts in för
sent, vilket resulterat i död eller bestående hjärnskada hos flera av patienterna.
Nedan presenteras tre fallbeskrivningar som ska
tjäna som en påminnelse till den kliniskt verksamma
läkaren om att ha metabola sjukdomar i minnet även
hos vuxna patienter. Fallbeskrivningarna bygger på
en blandning av autentiska fall.
FALLBESKRIVNINGAR
Fall 1
Fallet rör en 51-årig man som inkom akut med svår hu-
HUVUDBUDSKAP
b Ärftliga metabola sjukdomar ger vanligen symtom
redan i nyföddhetsperioden eller före skolåldern.
b Sjukdomarna förekommer dock även i varianter som
inte ger tydliga symtom i barnaåren men kan debutera
akut i samband med metabol stress ända upp i vuxen
ålder.
b Vid akut påkommen medvetanderubbning där inte
annan förklaring finns bör en möjlig metabol sjukdom
vara ett differentialdiagnostiskt övervägande, och akut
provtagning och behandling bör ske.
b Diagnostiken har förbättrats dramatiskt på senare
tid, och utvecklingen av nya terapier är också intensiv.
Kunskap om sjukdomarna blir därför allt viktigare även
inom vuxenmedicinen.
FAKTA 1. Indelning av
medfödda metabola
sjukdomar
1. Omsättning av »små
molekyler«: kolhydrater,
fett, aminosyror, porfyriner, nukleotider, vitaminer,
kofaktorer
2. Mitokondriella sjukdomar
3. Lysosomala sjukdomar
4. Peroxisomala sjukdomar
5. Membrantransportdefekter
FAKTA 2. Utredning och behandling av metabola sjukdomar
b Hos patienter med en avvikande kognitiv utveckling eller atypiska psykiska symtom bör man
misstänka att en ovanlig medfödd
metabol sjukdom kan orsaka
symtombilden. Man bör åtminstone göra en metabol screening
med bestämning av homocystein,
aminosyror och ammonium i
plasma samt organiska syror i
urinen (se Tabell 1). Prov bör tas
fastande på morgonen.
b Vid akut påkommen medvetanderubbning där inte annan
förklaring finns bör prov tas
vudvärk, illamående och kräkningar. Han hade under
det gångna året sökt vård upprepade gånger på grund
av huvudvärk. Utredning som inkluderat datortomografi av hjärnan hade inte visat något avvikande.
Under det första vårddygnet blev mannen medvetandesänkt och successivt allt djupare medvetslös. Man misstänkte meningit eller encefalit. Infektionsprov, transaminaser och lumbalpunktion var
utan anmärkning förutom ett förhöjt likvorlaktat (3,3
mmol/l). EEG visade långsam rytm som vid en encefalit, varför man satte in behandling med acyklovir. Datortomografi av hjärnan visade en normal bild. Man
gav femprocentig glukoslösning intravenöst. Prov
sändes för virusdiagnostik samt för toxikologisk screening och dessa utföll negativt.
Dag 2 var patienten djupt medvetslös och hyperventilerade, pCO2 var 2,2 och pH 7,6. Man kontaktade
metabolteamet vid Karolinska universitetssjukhuset
och prov togs för utredning av metabol sjukdom med
analys av aminosyror i plasma, organiska syror i urinen samt bestämning av ammoniak i plasma. Man rekommenderade insättande av tioprocentig glukoslösning med en infusionshastighet med syfte att ge en
glukosnivå strax ovan normalområdet för att inducera ett insulinpåslag som blockerar nedbrytning av
protein och fett. Ammonium i plasma var 240 µmol/l
(ref <30), vilket ingav stark misstanke om en ureacykeldefekt. Patienten överfördes till ett universitetssjukhus. Ammoniumhalten hade nu stigit till 630
µmol/l.
Dag 3 startades hemofiltration samt ammoniaksänkande behandling med natriumbensoat. Bensoat
reagerar med aminosyran glycin till bildning av
bensoylglycin som utsöndras i urinen. På detta sätt
blir patienten av med en kvävemolekyl för varje
bensoatmolekyl som tillförs. Patienten fick intravenös hyperkalorisk tillförsel av Intralipid och tioprocentig glukoslösning.
lösning. Nu fann man ett sjunkande Hb,
och gastroskopi visade en duodenal blödning som behandlades med lokal adrenalininjektion.
Dag 4 var patienten fortfarande djupt medvetslös
och hade kramper. Duodenalblödningen stoppades
med clips och patienten fick blodtransfusioner. Ammonium sjönk under påföljande dygn från 450 till 50
µmol/l och hemofiltrationen avslutades. Han fick fort-
skyndsamt och man bör därefter
snarast påbörja behandling mot
förmodad metabol sjukdom.
Principerna för behandlingen är
att bryta katabolismen och inte
tillföra de ämnen (dvs protein
och fett) som inte kan brytas ned.
Starta direkt intravenös tillförsel
av tioprocentig glukoslösning
(med elektrolyter) i en infusionstakt motsvarande 3 000 ml/dygn.
Målsättningen är att hålla P-glukos strax över referensintervallet
för att upprätthålla ett endogent
insulinpåslag och därmed
motverka katabolism. Korrigera
också eventuella elektrolytrubbningar och acidos.
b Fortsatt behandling styrs
utifrån laboratorieresultaten och
man bör snarast samråda med
kollega som är van att handlägga
dessa sjukdomar.
b En effektiv behandling finns
ofta, men den måste påbörjas
skyndsamt för att undvika permanenta hjärnskador och skador
på andra organ.
satt intravenös tillförsel av Intralipid och glukos samt
tillägg av aminosyror motsvarande 0,4 g protein/kg
och dygn.
Dag 5 visade datortomografi av hjärnan ett utbrett
hjärnödem. Ammonium i plasma höll sig kring 50
µmol/l, det vill säga acceptabelt normalt. Bestämning
av aminosyror i plasma samt orotsyra i urinen visade att patienten hade en defekt i sitt ornitintranskarbamoylas (så kallad OTC-brist, se Figur 1). Detta är en
X-bundet nedärvd sjukdom, och diagnosen verifierades senare med mutationsanalys.
Patienten överlevde men har fått utbredda hjärnskador. Vid samtal med anhöriga visade det sig att han
hade haft kramper som liten och en del skolsvårigheter. Han hade varit väsentligen frisk men under de senaste veckorna varit personlighetsförändrad och haft
huvudvärk. Under veckan före ankomsten till sjukhus
hade han ibland tett sig ostadig och vinglig. Han har
aldrig varit medvetslös tidigare i livet.
Patienten hade ett förlopp som är klassiskt för en
ureacykeldefekt med sen debut. Huvudvärk, illamående, psykiska symtom och ataxi är vanligt vid viss
TABELL 1. Prov för utredning av misstänkt akut metabol sjukdom
Tag omgående kontakt med ett regionalt metabolt team som finns i Umeå, Uppsala, Stockholm
(Karolinska Solna), Göteborg och Lund för diskussion om fortsatt handläggning. På jourtid kan barnmedicinbakjouren på respektive centrum förmedla kontakt med metabolspecialiserad kollega.
Blod/plasma
Urin
a. Allmänna prov
b blodgas (inklusive elektrolyter och anjongap)
b glukos och ketoner
b leverfunktionsprov, kreatinkinas (CK)
b laktat (tas på isbad, analyseras omgående, kan också
analyseras på blodgas)
b ammoniumjon (tas på isbad, analyseras omgående, ring
laboratoriet före provtagning)
b homocystein
b. Prov för riktad diagnostik, heparinplasma
b aminosyror
b karnitin, fritt och förestrat
b acylkarnitiner vid misstanke om betaoxidationsdefekt
b EDTA-blod, för DNA-analyser
b. Prov för riktad diagnostik
Stickprov 5–10 ml, inte dygnssamling
b organiska syror
b aminosyror
b orotsyra
157
Läkartidningen
Volym 113
FALLBESKRIVNING
FIGUR 2. Omvandling av homocystein till metionin
FIGUR 1. Ureacykeln
Protein
Glutamin
Acetyl-CoA
6
N-acetylylglutamat
+
NH3
ATP + HCO31
Karbamoylfosfat
METIONIN
THF
Ornitin
Metylen-THF
Citrullin
Mitokondrie
Cytoplasma
2
Ornitin
UREA
Citrullin
3
5
Arginin
4
Fumarat
AdoMET
DMG
2
Aspartat
1
3
Betain
MetylTHF
X
AdoHcy
CH3-X
HOMOCYSTEIN
4
Argininosuccinat
Cystationin
Orotsyra
Orotidin
Cystein
h I ureacykeln gör vi oss av med överskott av kväve främst från
aminosyror. Ureacykeln har sex enzymsteg där det sjätte,
N-acetylglutamatsyntetas (6) har en reglerande effekt genom att
syntetisera N-acetylglutamat som aktiverar det första enzymsteget, karbamoylsyntetas (1) i själva cykeln. I steg 2 (ornitintranskarbamoylas, OTC) kondenserar ornitin med karbamoylfosfat till
bildning av citrullin. Citrullin transporteras från mitokondrien ut
i plasma för de påföljande enzymstegen som genererar urea. Vid
OTC-brist ackumuleras karbamoylfosfat i mitokondrien och
diffunderar ut i plasma där det genererar syntes av pyrimidiner
med ackumulering av bland annat orotsyra, som används som
markör.
ammoniakintoxikation. Vid svår ammoniakintoxikation fick patienten medvetandepåverkan och hyperventilation på grund av en central påverkan på andningscentrum. Snabb riktad behandling är av yttersta
vikt. Ju högre ammoniaknivå och ju längre exponering, desto större risk för hjärnskada. I detta fall är
duodenalblödningen med proteinbelastning och katabolism sannolikt förklaringen till att kapaciteten i
ornitintranskarbamoylaset inte räckte till.
Fall 2
Fallet rör en 32-årig man som inkom akut efter ett
krampanfall i hemmet. Han var vid ankomsten medtagen men hämtade sig snabbt spontant. Infektionsprov, blodstatus, transaminaser och en datortomografi av hjärnan visade inga avvikelser. Han var sammanboende och arbetade som affärsbiträde, och paret
hade inga barn. Det framkom att patienten hade haft
inlärningssvårigheter i skolan och svårt med kamratkontakter. I släkten fanns ingen med krampsjukdom
eller liknande problem och patienten hade två helt
friska syskon.
Patienten hade inte utretts medicinskt tidigare och
därför togs nu bland annat en metabol screening med
bestämning av aminosyror i plasma och organiska syror i urinen. Plasmaaminosyror visade en sänkt koncentration av metionin, 13 µmol/l (ref 15-30 µmol/l).
Analys av organiska syror var utan anmärkning. En
rubbning i omsättningen av homocystein misstänktes och man kartlade detta genom bestämning av homocystein, metionin, metylmalonat, kobalamin och
158
Läkartidningen
#5 2016
h Homocystein omvandlas till metionin genom att metyltetrahydrofolat donerar en metylgrupp till kobalamin till bildning av
metylkobalamin som i sin tur donerar metylgruppen till homocystein så att metionin bildas (1). Metyltetrahydrofolatet har bildats
från metylentetrahydrofolat med hjälp av MTHFR (2). Betain kan gå
in som alternativ metylgruppsdonator (3). Via bland annat enzymet
cystationin-β-syntas (4) omvandlas också homocystein till cystein.
THF = tetrohydrofolat; DMG = dimetylglycin
folat (se Figur 2). Homocystein var 75 µmol/l (referensintervall 5–16 µmol/l) och metionin åter lågt (14
µmol/l). Övriga parametrar låg gott och väl inom normalområdet.
Den fortsatta utredningen med enzymbestämning
i fibroblaster odlade från en hudbiopsi visade att patienten hade en nedsatt aktivitet i enzymet metylentetrahydrofolatreduktas (MTHFR), vilket verifierades
med mutationsanalys. I denna gen finns två polymorfier som är mycket vanliga och förekommer i homozygot form hos cirka 10 procent av befolkningen.
Dessa polymorfier ger måttligt förhöjt homocystein
vid folatbrist. Den aktuella patienten hade dock två
allvarligare mutationer ärvda från respektive förälder.
Defekten resulterar i brist på S-adenosylmetionin som är metylgruppsdonator i en rad syntesvägar
bland annat för uppbyggnad av myelin och i metyleringen av DNA. Patienten behandlades med tillskott
av B12, folat samt betain. Med hjälp av leverenzymet
betain-homocysteinmetyltransferas kan betain donera en metylgrupp till homocystein varvid metionin
bildas via denna alternativa väg (Figur 2). Med denna
behandling låg metioninnivån hos patienten i mitten
av normalområdet medan homocystein fortfarande
var förhöjt (cirka 25–55 µmol/l). Han behandlades även
med antiepileptika och mådde sedan betydligt bättre
än tidigare. Hans kognitiva svårigheter kvarstår dock
i dag.
Fall 3
Fallet rör en 28-årig kvinna som inkom akut på grund
av huvudvärk och domningar i ena kroppshalvan. En
datortomografi av hjärnan visade en sinustrombos i
sinus transversus både på höger och vänster sida. Behandling med heparininfusion samt warfarin påbörjades. Patienten var sammanboende och arbetade som
ekonom. Hon hade inte haft några speciella sjukdomar tidigare under livet och det fanns ingen hereditet
för tromboembolisk sjukdom.
På avdelningen kontrollerades P-homocystein som
var kraftigt förhöjt (387 µmol/l) medan nivåerna av
kobalamin och folsyra var normala. Tyvärr blev fortsatt metabol utredning fördröjd, och patienten utvecklade under tiden en depression som krävde inneliggande vård men förbättrades efter att antidepressiv
medicinering påbörjats. Kompletterande utredning
visade fortsatt kraftigt förhöjda nivåer av homocystein liksom kraftigt förhöjt metionin, medan nivåerna
av metylmalonat var normala. Detta är förenligt med
en defekt i enzymet cystationin-β-syntas (CBS) vilket
leder till ackumulering av både homocystein och metionin. Höga homocysteinnivåer leder till ökad risk
för tromboembolisk sjukdom och det är också vanligare med depressioner hos dessa patienter. Genetisk
diagnostik bekräftade att patienten var homozygot
för en vanlig punktmutation i CBS-genen som leder
till aminosyrautbytet Ile278Thr. Denna enzymvariant
har viss restaktivitet, och genom att behandla med
höga doser av enzymets kofaktor pyridoxin (vitamin
B6) kan enzymfunktionen delvis återställas, varvid
nivåerna av homocystein och metionin till stor del
normaliseras. Patienten hade också utvecklat dimsyn
som tolkats som en biverkan till den antidepressiva
medicineringen. En bedömning av ögonläkare visade dock att hon hade en partiell linsluxation, vilket är
en vanlig komplikation då homocystein reagerar med
fibrillin som är en viktig komponent i upphängningen av linsen.
Sammantaget hade patienten en så kallad B6-svarande homocystinuri. Hon behandlas nu med 480
mg pyridoxin dagligen och har näst intill normaliserade nivåer av homocystein och metionin. Efter några månader arbetade hon åter heltid, och både warfarin och den antidepressiva medicinen har kunnat
seponeras. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:
Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DSHI
REFERENSER
1. von Döbeln U,
Sardh E. Ärftliga
metabola sjukdomar. I: Werner S,
redaktör. Endokrinologi. Stockholm:
Liber; 2015. pp.
464-81.
2. Nordenström A,
von Döbeln U.
Metabola sjukdo-
mar. I: Norgren S,
Ludvigsson J, Norman M, redaktörer.
Akut pediatrik.
Stockholm: Liber;
2010. p. 123-31.
3. Socialstyrelsen.
Ovanliga diagnoser. http://www.
socialstyrelsen.se/
ovanligadiagnoser
4. Online Mendelian
Inheritance in
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
läkartidningen.se
Man. online
Man.An
catalog of human
genes and genetic
disorders. http://
omim.org
5. GeneReviews.
http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/
books/NBK1116/
ö. Karolinska universitetssjukhuset.
PKU-provet. http://
karolinska.se/pku
SMÄRTLINDRING PÅ
GODA GRUNDER1,2
PALEXIA® depot (tapentadol) är en dubbelverkande opioid med
två verkningsmekanismer (MOR-NRI*) i en molekyl med effekt på
både nociceptiv och neuropatisk smärta² – den enda i klassen.¹
Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.
PALEXIA® depot (tapentadol) Indikation
Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt.3
1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM, Christoph T,
Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. JPET
2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2015-09-01 (sektion 5.1).
Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Receptbelagt och
narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. Kontraindikationer:
Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av alkohol, sömnmedel centralverkande
analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge dosrelaterad andningsdepression i höga doser
eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/
antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för µ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori
C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte
tolererat, oxikodon eller morfin.” [Beslut TLV 1279/2015] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan
omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.” [Bakgrundstext till beslut TLV 1279/2015] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-09-01.
Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se
201 6-1-PAL EXIA D EPOT-08 19
* MOR: µ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor
FALLBESKRIVNING
Akut kutant
symtomkomplex
med efterföljande
katarakt
NÄTDROGEN MT-45
KAN VARA ORSAKEN
Tre män i åldern 23–34 år från olika delar av landet in-
sjuknade under slutet av 2013 och första halvåret 2014
i en liknande och mycket ovanlig sjukdomsbild med
blåa håravfall och depigmenterat hår, utbredd dermatit med uttalat inslag av follikuliter och intertriginös
dermatit (Figur 1). Alla patienterna hade ögonsymtom
och två utvecklade i efterförloppet katarakt med kraftig synnedsättning på båda ögonen.
Det framkom att alla tre hade använt läkemedel
och droger som beställts via internet. Under senare
år har hundratals okontrollerade »nya psykoaktiva
substanser« introducerats på drogmarknaden via internethandel (internetdroger) [1]. Inom det svenska
STRIDA-projektet, ett bioanalytisk-toxikologiskt samarbetsprojekt om nya psykoaktiva substanser [2-4],
och internationellt har många av dessa nya drogsubstanser kunnat kopplas till fall av svåra förgiftningar,
ovanliga komplikationer och död [5, 6].
En utredning startades i syfte att finna en eventuell
gemensam orsak till patienternas likartade symtomkomplex (Tabell 1).
FALLBESKRIVNINGAR
Fall 1. En 23-årig man utvecklade i november 2013 folli-
kulitliknande utslag på underbenen, senare tillkom
håravfall på skalpen, och håret bleknade. Han hade
torr hud och dermatit i ljumskarna och remitterades
till hudklinik. Där noterades påtagligt torr och fjällande hud, munvinkelragader, sprickor på fingrar och
under fötterna samt kraftig rodnad och fuktig macererad yta i ljumskar och axiller. Han hade då utvecklat total alopeci. Dermatiten tilltog, och patienten beskrev generella hudsmärtor som var morfinkrävande,
och i början av januari 2014 blev han sjukhusvårdad.
Han hade då även tappat smak- och luktsinne och beskrev att han länge känt sig frusen. Skalphåret hade
börjat växa ut igen men var blekt, och ögonbryn och
ögonfransar var helt vita (Figur 1åa). Han besvärades
av skavkänsla i ögonen, vilken bedömdes som uttalad
torrhet av ögonläkare.
Laboratorieanalys visade kraftigt förhöjda trans160
Läkartidningen
#5 2016
Maria Bradley,
universitetslektor,
docent, överläkare
Anja Hasselblad,
ST-läkare
Lars Norlén, docent,
överläkare
Jan Lapins, med dr,
överläkare; samtliga institutionen för
medicin, Karolinska
institutet; hudkliniken,
Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
Matilda Bäckberg,
med dr, leg apotekare,
Giftinformationscentralen, Stockholm
Anders Helander,
adjungerad professor, sjukhuskemist,
institutionen för
laboratoriemedicin,
Karolinska institutet;
Karolinska universitetslaboratoriet,
Stockholm
b anders.helander@ki.se
aminaser, och leverbiopsi visade ospecifik inflamma
inflammatorisk bild (aktiv portal inflammation). I slutet av januari remitterades han till hudklinken vid Karolinska
universitetssjukhuset i Stockholm för fortsatt vård
och utredning. På grund av den kliniska bilden med
depigmenterat håravfall, dermatit (Figur 1åc och d) och
neurologisk påverkan misstänktes först talliumförgiftning, men tallium kunde inte påvisas.
Närstående hade aningar om bruk av amfetamin
och internetdroger, och patienten medgav användning av »kosttillskott« som beställts via internet men
förnekade drogintag. I ett serumprov taget i november
2013, i samband med symtomdebuten, påvisades dock
hög koncentration (280 ng/ml) av internetdrogen MT45, en syntetisk opioid (Figur 2) [7]. I slutet av 2014 fick
han snabbt progredierande synnedsättning och blev
nästan blind och opererades för katarakt på båda ögonen i januari 2015.
Fall 2. En 34-årig man debuterade i slutet av 2013 med
frossa och köldkänsla som kvarstod i flera månader
och var så påtaglig att han sov i dunjacka. Skalphåret,
ögonbrynen och ögonfransarna slutade växa, tunnades ut och bleknade, och huden var torr och fjällande. På grund av köldkänslan, takykardi (>100/min) och
ömmande bröstkörtlar utreddes han på endokrinologen vid Karolinska universitetssjukhuset i början av
2014 men remitterades i mars till hudkliniken. Förutom depigmenterade ögonbryn, ögonfransar (Figur 1åb)
och skalphår noterades bleka tvärgående Mees-linjer
på fingernaglarna (Figur 1åk), vilket kan ses vid blåa talliumförgiftning.
På grund av liknande symtombild som hos patienten i fall 1 (Tabell 1), som då utreddes på kliniken,
misstänktes även här talliumförgiftning, men tallium
kunde inte påvisas. Liksom i fall 1 uppvisade patienten förhöjda transaminaser.
I april 2014 vårdades han på infektionskliniken på
grund av feber, utbredd dermatit, konjunktivit och abscess i höger lår. Muskelabscessen utreddes med biopsi
och MR och gav misstanke om artefakter. Då noterades
kvarstående depigmentering av ögonbryn och ögonfransar, utbredd fjällande dermatit med spridda follikuliter och en mer tydlig utglesning av håret. Knappt
ett år senare utvecklade han på kort tid svår synnedsättning och opererades för katarakt på båda ögonen.
HUVUDBUDSKAP
b Tre män utan koppling till varandra insjuknade under
2013–2014 i en liknande och ovanlig sjukdomsbild.
b Gemensamma symtom var depigmentering av hår,
håravfall, bandformiga linjer på naglar, utbredd fjällande
dermatit, intertriginös dermatit, follikuliter, ögonsymtom
och leverpåverkan. Två av dem utvecklade senare operationskrävande katarakt på båda ögonen.
b Alla hade ett analytiskt påvisat intag av den syntetiska
opioiden MT-45, som kan vara en orsak till symtomen.
b Antalet nätdroger har ökat dramatiskt under senare
år, och många har kunnat kopplas till svåra förgiftningar
och dödsfall.
b Vid fall med ovanliga komplikationer och symtomkomplex bör internetdroger övervägas som möjlig orsak.
TABELL 1. Förekomst av kliniska symtom och resultat
av laboratorieanalyser hos tre fall av akut kutant
symtomkomplex.
Patienten led av depressiva besvär och uppgav att
han vid ett tillfälle använt MT-45 som inhandlats via
internet. MT-45 påvisades (112 ng/ml) också i samband
med provtagning inom STRIDA-projektet i april 2014.
Fall 3. En 30-årig man uppsökte i juli 2014 ögonakutmot-
tagning på grund av rodnad i höger öga, varvid blefarit
och uttalad torrhet noterades. Fem dagar senare uppsökte han akutmottagning på grund av håravfall, hudutslag, ljuskänslighet, skakningar samt svettning och
köldkänsla. Dessutom började skalphåret, ögonbryn
och ögonfransar blekna. Han medgav intag av MT-45
under 3–4 dagar ungefär 10 dygn innan håravfallet debuterade. Det framkom att han tidigare upplevt hudutslag och »öronsus« i samband med intag av MT-45.
Vid undersökning av hudkonsult framkom utbredd
dermatitbild (Figur 1 g och j) med inslag av follikuliter samt Mees-linjer på tånaglarna (Figur 1 l). Under
hela sjukperioden förekom ögonsymtom och viss synnedsättning, som sedan avklingade. Tallium kontrollerades inte, eftersom det bedömdes vara för sent för
provtagning.
Patienten hade tidigare depressiva besvär och ett
känt bruk av internetdroger och medgav inköp av MT45 via internet. I samband med akut intoxikation i
april 2014 utfördes provtagningar inom STRIDA-projektet, varvid MT-45 (22 ng/ml) och flera andra internetdroger (Tabell 1) påvisades.
SYMTOMBILD
Hud. Dermatiten hade ett egenartat utseende och an-
märkningsvärd utbredning hos alla tre patienterna.
Kring axiller och ljumskar, och mindre uttalat kring
arm och knäveck, syntes en kraftig, skarpt avgränsad
hudrodnad som bredde ut sig som stora fält eller breda
ringar med centralt något ljusare partier. I dessa hudområden var fjällningen sparsam (Figur 1 c–g, i och j). I
andra sågs rodnad dermatit som var mest uttalad över
ryggen, bålens sidor och underbenen ut över fötterna
och som var täckt av stora lameller av tunn fjällning
(Figur 1 h–j).
Hudbiopsier visade mestadels ospecifik dermatit
Figur 1. Exempel
på symtom hos tre
män som under
2013–2014 inkom
till sjukhus med ett
mycket ovanligt akut
kutant symtomkomplex. (a och b): Komplett pigmentförlust
med vit behåring
i ögonbryn och ögonfransar (polios) (fall
1 och 2). (c–g): Väl
avgränsad rodnad i
och kring axiller och
ljumskar (fall 1–3) och
i armveck (fall 3). (h):
Dermatit över ryggen täckt av tunna
lameller av fjäll (fall
2). (i och j): Fjällande
dermatit med rikligt
inslag av follikuliter
över lår och underben med ursparningar kring knävecken
(fall 2 och 3). (k och
l): Tvärgående bleka
Mees-linjer på finger- eller tånaglar (fall
2 och 3).
Fall 1
Fall 2
Fall 3
b Polios
+
+
+
b Håravfall
+
+
+
b Dermatit
+
+
+
b Follikuliter
+
+
+
b Ljusa tvärgående
linjer på naglar
(Mees-linjer)
–
+
+
b Akuta ögonsymtom: Blefarit och
torrhet
+
+
+
b Sena ögonsymtom:
Katarakt
+
+
– 1
b Neurologi
+
–
–
b Kardiologi
–
+
–
b Leverpåverkan:
Förhöjda transaminaser (μkat/l) 2
ASAT 8,2
ALAT 20,1
ASAT 1,2
ALAT 2,8
ASAT 1,1
ALAT 2,2
b Anamnes på drogbruk och användning av nätdroger
Självrapporterat intag
av »kosttillskott«
Självrapporterat intag av
MT-45
Självrapporterat inköp
av MT-45
b Laboratorieverifierat intag av
internetdroger
MT-45
MT-45
MT-45, butyrfentanyl,
flubromazepam,
3-MeO-PCP,
metiopropamin, NEB,
α-PBP,
α-PPP och
4F-α-PVP
+ Förekomst av symtom.
– Symtom saknas.
1
Patienten hade inte undersökts av ögonläkare i efterförloppet.
2
Högsta mätvärden under vårdtiden.
FIGUR 2. Kemiska strukturer
N
N
OH
N
O
CI
MT-45
Triparanol
h Kemiska strukturer för den syntetiska opioiden MT-45 och läkemedlet triparanol. Triparanol drogs in på grund av allvarliga biverkningar liknande dem som noterades i de tre aktuella fallen av akut
kutant symtomkomplex.
161
Läkartidningen
Volym 113
FALLBESKRIVNING
men även intrakorneala och ytliga epidermala pustelbildningar. Tidigt i utvecklingen av hudsymtom
fanns ett påtagligt inslag av follikuliter både i och utanför områden med fjällande dermatit (Figur 1 f, i och
j), och biopsier visade destruerande follikulit. Dermatiten gav inte klåda utan var snarare smärtande. Hos
patienten med mest uttalade hudsymtom sågs hyperkeratoser med fissurer på fotsulor och tår.
En patient uppvisade ett bifasiskt förlopp med initialt uttalad hårblekning utan påtagligt håravfall och
endast viss torrhet och fjällning av huden. Senare utvecklade han kraftig dermatit och tydligare håravfall, troligen orsakad av en ny period av drogexponering.
Behåring. I samtliga fall förekom olika grader av hår-
avfall, och håret bleknade successivt till vit eller rödblond färg. Detta var tydligast på ögonfransar och
ögonbryn, som blev helt vita (polios) (Figur 1 a och b).
Hos alla tre återkom håret successivt men återfick sin
ursprungliga färg först efter många månader.
Naglar. I två fall noterades Mees-linjer (leukonychia
striata) på finger- och/eller tånaglar (Figur 1 k och l).
Mees-linjer kan uppträda vid förgiftning med tallium
eller arsenik [8], kemoterapi [9] och andra tillstånd
med allvarlig systempåverkan [10].
Gastrointestinalkanal och lever. Kräkningar eller illamå-
ende rapporterades inte i något fall. En patient hade
kraftig leverpåverkan, där biopsi visade aktiv portal
inflammation, vilken bedömdes som leverinflammation utan hållpunkter för specifik leversjukdom.
Andelen eosinofiler i det inflammatoriska infiltratet
kunde tala för läkemedelsreaktion.
CNS och perifera nervsystemet. En patient uppvisade
kraftig oro, som dock var svår att utvärdera på grund
av samtidig morfinkrävande hudsmärta. Smärtan beskrevs som »tusen nålar« och var lokaliserad till hudförändringarna och därför svår att skilja från en möjlig smärtsam perifer neuropati. Samma patient hade
även smak- och luktbortfall.
Två patienter beskrev skakningar och köldkänsla,
varav en hade varit mycket frusen med frossa utan feber.
Kardiellt. Patienten med mest uttalad frusenhet hade
även oklar takykardi, vilket föranledde utredning.
Ögon. Alla patienter uppvisade ögonsymtom med rod-
nad, torrhet och irritation. I fall 3 förekom övergående synnedsättning, medan fall 1 och 2 i efterförloppet
opererades för snabbt progredierande synnedsättning
orsakad av katarakt på båda ögonen.
Öron. En av patienterna hade tidigare upplevt »öron-
sus« i samband med intag av MT-45.
DISKUSSION
Sedda var för sig var patienterna med denna ovanliga
kombination av symtom svåra att diagnostisera, och
extensiva utredningar fann inga rimliga förklaringar
till sjukdomsbilden. Toxisk påverkan med hårförändringar kan visserligen ses vid olika former av kemo162
Läkartidningen
#5 2016
terapi och vissa målriktade cancerterapier, men kunde inte förklara symtombilden i dessa fall. Först när
den likartade symtombilden hos tre oberoende män
uppmärksammades, riktades misstankarna mot en
gemensam orsak.
Initiala misstankar om talliumförgiftning
När misstankar om förgiftning uppkom riktades de
först mot tallium som är känt för att orsaka håravfall,
dermatit och follikuliter och den typ av nagelförändringar (Mees-linjer) som sågs hos patienterna.Tallium
har använts vid syntes av metamfetamin [11], och talliumförgiftning har dokumenterats vid drogmissbruk
[12]. Håravfall är vanligt vid talliumförgiftning, och
även depigmentering finns beskriven, men inte som i
ett av fallen där håravfallet var sparsamt eller initialt
saknades utan där färgförändring var det mest påtagliga symtomet.
Andra symtom vid akut talliumförgiftning (gastrointestinala symtom med illamående och kräkningar
och senare perifera neuropatier, särskilt smärta i fötter och distala extremiteter) saknades dessutom eller
var oklara, även om en patient hade smak- och luktbortfall samt generell »hudsmärta« som skulle kunna
vara neurogent betingad.
I utredningarna av fall 1 och 2 kunde inte förhöjda
talliumnivåer påvisas, även om det råder viss osäkerhet om analysresultatets tillförlitlighet beroende på
oklart tidssamband mellan intag och provtagning.
Internetdrogen MT-45 i fokus
I utredningarna framkom att alla tre patienter hade
exponerats för läkemedel och droger som inhandlats
via internet. Misstankarna riktades i första hand mot
den syntetiska opioiden MT-45, som hade bekräftats
analytiskt i blodprov hos samtliga; i ett fall i hög koncentration i nära anslutning till symtomdebuten.Analysen av psykoaktiva substanser inom STRIDA-projektet omfattar fler än 200 drog- och läkemedelssubstanser, men hos endast en av patienterna var testen positiva även för andra internetdroger (Tabell 1).
Under den aktuella tidsperioden 2013–2014 var MT45 inblandat i ett flertal dödsfall [13] och svåra förgiftningar med typiska opioidsymtom som andningsdepression och medvetandesänkning [7]. Fall av plötslig
hörselnedsättning och dövhet och synrubbning har
också rapporterats [5, 7]. Även en av patienterna i denna fallserie rapporterade hörselpåverkan (»öronsus«)
efter intag av MT-45.
Liknande symtom vad gäller håravfall och depigmentering efter användning av MT-45 finns beskrivna på ett drogdiskussionsforum på internet [14]:
»Hey man, stay away from this stuff. I’ve been taking it for a few months and my hair is falling out. This
is definitely way more toxic than the better known
opiates … get rid of that crap and yes indeed, another
side effect I’ve noticed is whitening of facial hair and
eyelashes. My rash is slowly improving, I’m doing
everything I can to keep from tugging out anymore
of my hair, but unfortunately, in the end, I think I’m
going to have to completely regrow it ...«
Likheter mellan MT-45 och triparanol
Internetdroger tillverkas av okontrollerade laboratorier, vilket innebär stora risker för användarna. En
möjlig orsak till symtomen är därför att ett fel i syntesen av MT-45 kan ha resulterat i en förorenad produkt eller en substans med annan molekylär struktur
än den avsedda.
I början av 1960-talet beskrevs kutant syndrom
som biverkan av triparanol [15, 16], ett kolesterolsänkande läkemedel som marknadsfördes under namnet
MER-29. Triparanol, som uppvisar strukturella likheter med MT-45 (Figur 2), drogs senare in på grund av
många fall av allvarliga ögonbiverkningar i form av
snabbt progredierande katarakter [17]. Samtliga patienter som utvecklade katarakt uppvisade en liknande symtombild som våra patienter, med håravfall och
depigmentering (polios) på främst skalp, ögonbryn
och ögonfransar samt utbredd fjällande hudtorrhet
(iktyos) och i vissa fall även intertriginös dermatit och
follikuliter [18].
Även MT-45 syntetiserades ursprungligen som en
läkemedelskandidat (analgetikum) men blev aldrig
en färdig produkt [19].
REFERENSER
KONKLUSION
Antalet nya psykoaktiva substanser, eller internetdroger, har ökat dramatiskt under senare år. De flesta är
helt otestade, och många har kopplats till fall av svåra
förgiftningar, oväntade biverkningar och död.
I de tre aktuella fallen uppmärksammades en ovanlig kombination av symtom, och hos samtliga hade intag av opioiden MT-45 påvisats. Särskild känslighet för
denna substans eller intag av MT-45 från ett parti med
fel i tillverkningsprocessen skulle kunna vara en gemensam orsak till patienternas symtombild.
I fall av ovanliga komplikationer och symtomkomplex bör internetdroger övervägas som möjlig orsak. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
b Bernt Lindelöf, Katarina Odlind och Hassan Killasli, samtliga
Stockholm, har bidragit med klinisk handläggning och Olav
Spigset, Trondheim, och Thomas Bradley, Stockholm, med
expertråd.
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
läkartidningen.se
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DTAF
1. European Monitoring Centre
for Drugs and Drug Addiction
(EMCDDA). New psychoactive substances in Europe.
An update from the EU
Early Warning System (March
2015). http://www.emcdda.
europa.eu/attachements.cfm/
att_235958_EN_TD0415135ENN.
pdf
2. Helander A, Beck O, Hägerkvist R, et al. STRIDA i kampen
mot (o)lagliga Internetdroger.
Läkartidningen. 2011;108:23125.
3. Helander A, Bäckberg M,
Hultén P, et al. Detection of
new psychoactive substance
use among emergency room
patients: results from the
Swedish STRIDA project.
Forensic Sci Int. 2014;243:23-9.
4. Helander A, Beck O, Hägerkvist R, et al. Identification of
novel psychoactive drug use
in Sweden based on laboratory
analysis – initial experiences
from the STRIDA project.
Scand J Clin Lab Invest.
2013;73:400-6.
5. Lindeman E, Bäckberg M, Personne M, et al. MT-45 – en livsfarlig och potentiellt ototoxisk
internetdrog. Läkartidningen.
2014;111:CZR4.
6. European Monitoring Centre
for Drugs and Drug Addiction
(EMCDDA). Risk assessments
of various psychoactive
substances 1999-2015. http://
www.emcdda.europa.eu/
publications/searchresults?action=list&type=PUBLICATIONS&SERIES_PUB=w12
7. Helander A, Bäckberg M, Beck
O. MT-45, a new psychoactive
substance associated with
hearing loss and unconsciousness. Clin Toxicol (Phila).
2014;52:901-4.
8. Zhao G, Ding M, Zhang B, et al.
Clinical manifestations and
management of acute thallium poisoning. Eur Neurol.
2008;60:292-7.
9. Routhouska S, Gilliam AC,
Mirmirani P. Hair depigmentation during chemotherapy
with a class III/V receptor
tyrosine kinase inhibitor. Arch
Dermatol. 2006;142:1477-9.
10. Fawcett RS, Linford S, Stulberg
DL. Nail abnormalities: clues
to systemic disease. Am Fam
Physician. 2004;69:1417-24.
11. Erowid.
wid. Synthesis of phenyl-2-propanone (P2P). https://
www.erowid.org/archive/
rhodium/chemistry/phenylacetone.html
1ä. Ghaderi A, Vahdati-Mashhadian N, Oghabian Z, et al. Thallium exists in opioid poisoned
patients. Daru. 2015;23:39.
13. European Centre for Monitoring Drugs and Drug Addiction
(EMCDDA). Risk Assessment
Report of a new psychoactive substance: 1-cyclohexyl-4-(1,2-diphenylethyl)
piperazine (MT-45). http://
www.emcdda.europa.eu/
attachements.cfm/att_233323_
EN_MT-45%20Risk%20Assessment%20Report.pdf
14. Bluelight.
t. Longer term
negative side effects of MT45
use. IMPORTANT. http://
www.bluelight.org/vb/threads/749518-Longer-term-negative-sideeffects-of-MT45-use-IMPORTANT
15. Achor WP,
WP Winkelmann RK,
Perry HO. Cutaneous side
effects from use of triparanol
(MER-29): preliminary data
on ichthyosis and loss of hair.
Proc Staff Meet Mayo Clin.
1961;36:217-28.
16. Winkelmann
inkelmann RK, Perry HO,
Achor RW, et al. Cutaneous
syndromes produced as side
effects of triparanol therapy.
Arch Dermatol. 1963;87:372-7.
17. Kirbyy TJ. Cataracts produced
by triparanol (MER-29).
Trans Am Ophthalmol Soc.
1967;65:494-543.
18. Perry HO, Winkelmann RK,
Achor RW. Complications in
the use of triparanol (MER-29).
Report of a case of ichthyosis,
loss of hair, and change in hair
color. Minn Med. 1962;45:597600.
19. Natsuka
tsuka K, Nakamura H, Uno
H, et al. Studies on 1-substituted 4-(1,2-diphenylethyl)
piperazine derivatives and
their analgesic activities. 1. J
Med Chem. 1975;18:1240-4.
Prenumerera
på Läkartidningen
Ring 08-790 33 41 eller
mejla pren@lakartidningen.se
tidning
tidningen.se
163
Läkartidningen
Volym 113
arforbund
lak
e
t
.s
e
Bli me
d
du ock lem
så!
8 av 1
e
är red 0 läkare
an me
d.
arforbundet
.s
lak
”
Inblick i
patientens
arbetsmiljö är
företagsläkarens
stora fördel
”
Jan Rosén är gynekolog och förlossningsläkare i botten, men sadlade om
1985 och blev företagsläkare. Det har han aldrig ångrat. Jan är ordförande för
Företagsläkarföreningen, som är en yrkesförening inom Läkarförbundet.
☐☐☐
– Jag har fungerat som läkare på alltifrån
stora företagskedjor till mindre enheter.
Överallt har det vara lika viktigt att
lyfta perspektivet från enbart patienten
till att också omfatta arbetsmiljön runt
omkring, något som jag finner mycket
stimulerande, berättar Jan.
Du är ju pensionär (och konsult) sedan
några år tillbaka. Vad var det sista stora
jobb du genomförde innan du drog av på
takten?
– Det var ett uppdrag jag hade som anställd
hos Generalläkaren i Försvarsmakten.
Uppgiften bestod i att komplettera den
klassisk militära sjukvårdsfunktionen med
en preventiv företagshälsovård.
Vad tycker du är det bästa med att vara
företagsläkare?
– Många människor blir sjuka till stor del
av olika faktorer på deras arbete. Dessa
faktorer har en läkare på en vårdcentral
ofta ingen inblick i, förutom genom vad
patienten själv väljer att berätta. Som
företagsläkare däremot, har jag kunskap
om patientens arbetsmiljö, kännedom om
164
Läkartidningen
#5 2016
företaget och redan etablerat samarbete
med chefer och ledning. Det tycker jag är
ett mycket stort plus. Både för mig som
företagsläkare och – viktigast förstås – för
mina patienter.
– En annan yrkesfördel är att ha möjlighet
att agera tidigt då en person på företaget
börjar må dåligt. Långt tidigare än ”inom
tre månader” som är Försäkringskassans
standardiserade norm. Detta blir ju nu
extra viktigt med en kraftigt stigande
sjukfrånvaro.
En annan roll du har är som ordförande
för Svenska Företagsläkarföreningen.
Vad ser du som dina viktigaste tillgångar
i denna roll?
– Jag har de senaste åren jobbat mycket
med kvalitetssäkring av utbildning,
närmare bestämt kring den nya tilläggsspecialiteten Arbetsmedicin. Detta, tillsammans med att hålla regelbundna kurser
för ST-kollegor, gör kanske att man kan
säga att min viktigaste tillgång är den
kompetens som 30 år som företagsläkare
har gett.
Utbildning och fortbildning förstår
jag är kärnfrågor för dig och för
Företagsläkarföreningen. Har ni
någon mer fråga som tar stor del av
ert engagemang?
– Våra ständiga försök att finna viss
utbildningsfinansiering från staten.
Det är och har varit ett arbete i motvind många gånger, då företagsläkarutbildningarna ansetts ha varit en
uppgift för arbetsmarknadens
parter (till skillnad från landstingets
ST-specialiteter som till fullo är statsfinansierade). Men sedan den nya tilläggsspecialiteten Arbetsmedicin drog igång
hoppas jag att det börjat lossna vad gäller
viss statlig finansiering.
Och om man tänker lite mer personligt:
Har du någon personlig hjärtefråga i din
roll som företagsläkare?
– Att arbetsmedicinska aspekter ska
ingå som en naturlig del av företagens strategiska arbete. Och kvalitetssäkring av utbildning, förstås, avslutar
Jan Rosén.
Sverigeronden i Kalmar
Under januari besökte Läkarförbundet
Kalmar, Västerbotten, Gotland och
Stockholm med Sverigeronden*.
Först ut var Kalmar läns landsting
den 21 januari där Läkarförbundet
och Kalmar läkarförening träffade
landstingsledningen.
En stor mängd synpunkter och reflektioner fördes fram. Till en del av de centrala
delarna av dialogen hörde detta:
Krångliga IT-system leder till allvarliga
problem i arbetsmiljön. ”Det gäller
att inte implementera ny teknik i
gamla rutiner”, slogs det fast.
Lönestatistik för dig som
vikarierar som underläkare
Läkarförbundets lönestatistik för medicine studerande som
vikarierat som underläkare sommaren 2015 är klar. Löneöversikten
är ett bra stöd och riktlinje för dig när du ska förhandla om din lön
inför sommarens underläkarvikariat.
ligger den största
delen av lönerna mellan 23 500 kronor
och 27 500 kronor. Medellönen var
25 711 kronor per månad. Det är cirka
500 kronor högre än föregående år, vilket
motsvarar en ökning på cirka 2 procent.
Glädjande är att liksom föregående år
finns det inga markanta skillnader mellan
kvinnors och mäns löner.
Hela löneöversikten finns att läsa på
www.lakarforbundet.se/lonestatistik.
INOM L ANDSTINGEN
Rådgivning och webbinfo
Om du har några frågor kring löner
och förhandling inför ditt underläkarvikariat är du välkommen att kontakta
Läkarförbundets medlemsrådgivning på
telefon 08-790 35 70. På Läkarförbundet
Students webbplats finns dessutom bra
info om att vikariera som underläkare:
Behovet av tillräcklig fortbildning,
och att avsätta tillräckligt med medel
i budgeten för detta.
Vikten av att läkare tar sig an
chefskap i vården.
En ödesfråga, även för Kalmar
med relativt goda resultat i
Läkarförbundets primärvårdsenkät, gäller svårigheter att rekrytera tillräckligt med fasta läkare till
primärvården. Landstingsledningen
redogjorde för olika satsningar inom
det här området, och sade sig vara
väl medvetna om problematiken.
Besöket i Kalmar avslutades med
ett studiebesök på Kalmar sjukhus.
Här diskuterades sjukhusvårdens
förutsättningar med ledning, kollegor
och fackliga representanter.
➳ www.lakarforbundet.se/student
(klicka på Första jobbet)
Se hit företagsläkare och skolläkare!
Får vi låna din lön? I dagarna skickade vi ut årets löneenkät till dig som är
företags- eller skolläkare. För att få en så bra statistik som möjligt är det viktigt
med hög svarsfrekvens. Så håll utkik i din mejl efter enkäten.
t möter
Läkarförbunde
Björn Flodmark, Kalmar läkarförening
Moa Bodlund-Odensten , Kalmar läkarförening
Heidi Stensmyren, ordförande Läkarförbundet
* Läkarförbundet genomför en turné som vi
kallar Sverigeronden till alla landsting och regioner runt om i Sverige. Vi vill träffa politiker,
i majoritet och opposition samt landstingsledning, i alla landsting under de närmaste åren.
Socialutskottet på besök
Torsdagen den 28 januari besökte socialutskottet Läkarförbundet. Vi hade
många viktiga frågor där riksdagen och utskottet spelar roll i utformningen
av sjukvården. Vi tog bland annat upp överenskommelsen om professionsmiljarden, där vi påpekade att professionen måste få väl fungerande verksamhetsstöd. På agendan stod även bland annat frågan om mångfald av utförare i
vården, läkares fortbildning och vikten av läkarkontinuitet.
Medlemsinformation frŒn
165
Läkartidningen
Volym 113
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av
de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska
specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare eller läkare, Landstingshälsan, Blekinge
Företagsläkare, Alviva, Volvo, Göteborg
Företagsläkare, Kommunhälsan, Varbergs kommun, Varberg
Ansökningstiden utgår
ALLERGISJUKDOMAR
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
ALLMÄNMEDICIN
Allmänspecialister, Tveta Hälsocentral, Södertälje
Distriktsläkare, Eriksbergs vårdcentral, Uppsala
Distriktsläkare, Vårdcentralen, Bankeryd
Distr-läkare/ST-läkare, Vårdcentral Jakobsgårdarna, Borlänge
Husläkare, Sibyllekliniken, Stockholm
Spec-läkare, allmänmedicin, rehabmedicin, psykiatri, PBM, Stockholm
Spec-läkare, Capio Citykliniker i Skåne, Hässleholm, Kristianstad, Lund,
Ängelholm, Landskrona
Spec-läkare, Carlanderska sjukhuset, Göteborg
Spec-läkare, Dedicare, Sverige
Spec-läkare, Legevisiåen, Vårdcentralerna, Blackeberg, Nockeby,
Nynäshamn
Spec-läkare, Läkarhuset Roslunda, Ängelholm
Spec-läkare, Närhälsan, Sörhaga vårdcentral
Spec-läkare, Sophiahemmet, Stockholm
Spec-läkare, Vårdcentralen, Gagnef
Spec-läkare, vårdcentralen, Åseda
Spec-läkare, Vårdcentralen Din Klinik Johanneberg, Göteborg
3-4
15/2
14/2
3-4
5
3-4
21/2
15/2
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Sektionschef, Södersjukhuset, Stockholm
Spesialist, Haugesund Sanitetsforening, Revmatismesykehus AS, Norge
Överläkare eller spec-läkare, Thoraxcentrum, Karlskrona
AT-TJÄNSTER
AT, Enköping
AT, Landstinget Västernorrland, Sundsvall-Härnösand, Sollefteå,
Örnsköldsvik
AT, Norrboåens läns landsting
AT, NU-sjukvården, Trollhäåan, Uddevalla
2/3
5
9/3
5
5
5
9/3
5
3-4
1-2
3-4
15/2
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, Barn- och ungdomspsykiatri, Skånevård Sund, Lund
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersäåningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm/Norrmalm
Ersäåningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm
Ersäåningsetablering ögonsjukdomar, Region Skåne, Malmö
Etablering i allmänmedicin överlåtes, Optimuskliniken, Upplands Väsby
Etablering i psykiatri i Bollnäs överlåtes.
Etableringsräå i allmänmedicin säljes i Stockholm
166
Läkartidningen
#5 2016
5
3-4
5
3-4
5
5
1-2
1-2
1-2
3-4
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Lidingö Barnläkarmoåagning, Stockhbolm
Barnläkare, Sachsska barn- & ungdomsmoåagning i Handen, Stockholm
Overlege, Sykehuset Levanger, Helse Nord-Trøndelag, Norge
Spec-läkare/överläkare, Landstinget Västernorrland, Örnsköldsvik
BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING
Spec-läkare, Regionhabilitering, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
3-4
5
5
5
3-4
1-2
5
1-2
22/2
5
7
7/3
8/3
23/2
3-4
3-4
3-4
1-2
3-4
3-4
15/3
10/3
15/2
3-4
1-2
1-2
GERIATRIK
Spec-läkare internmedicin/geriatrik, Närsjukvård, Skaraborgs Sjukhus 28/2
Spec-läkare, ASIH Tullinge, Stockholm
Spec-läkare, Löwetgeriatriken, Löwenströmska sjukhuset, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Landstinget Västernorrland, Sundsvall, Sollefteåå
5
5
5
3-4
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Överläkare/Spec-läkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
Spec-läkare (LUS), Hud- och STD-kliniken, Umeå
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
1-2
1-2
3-4
28/2
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Bitr Smiåskyddsläkare, Smiåskydd Värmland
INTERNMEDICIN
Läkarchefer, medicinkliniken, Karlskrona
Spec-läkare internmedicin/geriatrik, Närsjukvård, Skaraborgs Sjukhus
Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, internmedicin eller neurologi,
Landstinget Västernorrland, Sundsvall
KARDIOLOGI
Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord RHF, Bodø, Norge
Kardiolog, Medicinkliniken, Region Kronoberg, Ljungby
Överläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
Överläkare/Spec-läkare, Skånevård Kryh, Kristianstad
KIRURGI
Spec-läkare, Överläkare/Bitr överläkare (LUS), Bröstcentrum,
Södersjukhuset, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Överläkare/Spec-läkare, endokrinkirurgi, Södra Älvsborgs Sjukhus
Överläkare/Spec-läkare, Kirurgkliniken, Landstinget i Kalmar län,
Kalmar/Oskarshamn
5
28/2
22/2
3-4
12/2
3/2
14/2
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Grundläggande psykoterapiutbildning, inriktning barn- och ungdomar,
Ericastiftelsen
Uppdragsutbildningen, Barn, unga och trauma, Ericastiftelsen,
Karolinska Institutet, Stockholm
1-2
1-2
3-4
3-4
3-4
3-4
5
1-2
KLINISK MIKROBIOLOGI
Spec-läkare, Unilabs, Skövde
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Overlege, Oslo Universitetssykehus, Oslo, Norge
Överläkare, bröstpatologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
3-4
5
5
1-2
6/3
5
3-4
1-2
12/2
1-2
LUNGSJUKDOMAR
Lungmedicinare, Medicinkliniken, Region Kronoberg, Ljungby
1-2
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Overlege, Sykehuset Innlandet, Norge
1-2
NEONATOLOGI
Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Linköping
6/3
5
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
NEUROLOGI
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, internmedicin eller neurologi,
Landstinget Västernorrland, Sundsvall
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Spec-läkare, Göteborgs Kvinnoklinik och Nordic IVF Center, Göteborg
Överläkare/Bitr överläkare, Skånes universitetssjukvård, Malmö
Gynekologer, Stockholms Urogynmottagning, Stockholm
Gynekologer, Stockholms Urogynmottagning, Stockholm
Overlege, Finnmarkssykehuset, Hammerfest, Norge
Spes-läkare, Dr Willumsens Kvinneklinikk, Norge
Överläkare/Spec-läkare, Hallands sjukhus, Kungsbacka
3-4
3-4
12/2
21/2
1-2
5
1-2
1-2
5
5
1-2
ONKOLOGI
Överläkare, Onkologkliniken, Region Kronoberg, Ljungby
1-2
PALLIATIV MEDICIN
Spec-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
5
PSYKIATRI
Spec-läkare, WEMIND, Stockholm, Göteborg
Ledende overlæge, Regionspsykiatrien Vest, Gødstrup, Danmark
Overlege/Spesialist, Sykehuset østfold, Fredrikstad, Norge
Overlege/Spesialist, Sykehuset Østfold, Fredrikstad, Norge
Psykiater (två), Haukeland universitetssjukehus
Psykiater, Stockholms läns landsting, Stockholm
Spec-läkare, allmänmedicin, rehabmedicin, psykiatri, PBM, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Bipolärmottagning,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare/Överläkare, öppenvården,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Överläkare (två), Länsgemensam vuxenpsykiatri, Blekinge
Överläkare, Akutverksamheten, Länsgemensam psykiatri, Blekinge
Överläkare, Beroendeenheten, länsgemensam psykiatri, Blekinge
Överläkare, Psykosenhet Södermalm, Psykiatri Södra, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Södertälje Beroendemottagning, Södertälje
RADIOLOGI
Bröstradiolog, Mammografienheten, Universitetssjukhuset, Örebro
Radiolog, Bild- och Funktionsmedicin, Västerbotten
Radiolog, Carlanderska sjukhuset, Göteborg
Radiolog, NU-sjukvården, Bild- & Funktionsmedicin,
mammografiavdelningen, Uddevalla
Röntgenläkare, Ersta sjukhus, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Radiologiska kliniken, Oskarshamns sjukhus,
Oskarshamn
14/2
14/2
1-2
3-4
3-4
3-4
5
5
1-2
14/2
5
3/2
3-4
5
3-4
3-4
5
5
22/2
29/2
14/2
3-4
1-2
1-2
17
17/2
15/2
5
3-4
15/2
3-4
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare, allmänmedicin, rehabmedicin, psykiatri, PBM, Stockholm
Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
14/2
1-2
3-4
REUMATOLOGI
Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
28/2
5
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Nyköpings kommun, Nyköping
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Resestipendier, ögonforskare, Karin Sandqvists stiftelse
Anslag, L.J.Boëthius stiftelse
Forskn-anslag och stipendier, Epilepsiforskningen,
Föreningen Margarethahemmet
Forskn-anslag, Hjärnfonden
Forskn-anslag, Hjärt-Lungfonden
Forskn-anslag, Strokeförbundet
Forskn-bidrag, RBU:s Forskningsstiftelse
3-4
1/
1/4
22/3
5
3-4
28/2
3/3
18/2
29/2
15/3
1-2
5
3-4
3-4
3-4
ST-TJÄNSTER
Distr-läkare/ST-läkare,, allmänmedicin Vårdcentral Jakobsgårdarna,
Borlänge
ST-läkare (50 befattningar), Norrlands universitetssjukhus, Skellefteå,
Lycksele lasarett, Primärvården
ST-läkare Barnneurologi och habilitering, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
ST-läkare i Allmänmedicin, Närhälsan, Sörhaga vårdcentral
ST-läkare i palliativ medicin, Onkologen, Gävle
ST-läkare, Barn och ungdomsmedicin, Länssjukhuset, Kalmar
ST-läkare, Foniatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala
ST-läkare, onkologi, NU-sjukvården
ST-läkare, reumatologi, Universitetssjukhuset, Örebro
ST-läkare, Rudans vårdcentral, Handens sjukhus, Stockholm
ST-läkare, Sjöstadsdoktorn i Hammarby, Stockholm
ST-läkare, Vårdcentralen, Gagnef
ST-läkare, Vårdcentralen, Oxelösund
ST-läkare, Vårdcentralen Din Klinik Johanneberg, Göteborg
Tre ST-läkare, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm
Underläkare/ST-läkare, Barn- och ungdomspsykiatri,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
14/2
5
1-2
21/2
21/2
29/2
4/2
28/2
15/2
3-4
5
5
5
5
3-4
5
5
1-2
5
1-2
1-2
3-4
3-4
VIKARIAT
Leg läkare, Svea Vaccin AB, Stockholm, Malmö
5
ÖGONSJUKDOMAR
Överläkare, Sunderby sjukhus, Luleå
Överläkare/Spec-läkare, Hallands sjukhus, Varberg
1-2
1-2
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Överläkare/Spec-läkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord RHF, Tromsø, Norge
Läkarchef, Öronkliniken, Skaraborgs Sjukhus, Skövde
Överläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
Överläkare/Spec-läkare, ÖNH-mottagning, Skånevård Kryh,
Kristianstad
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkarrekrytering, Rexler
Chefläkare (två) Stockholms läns sjukvårdsområde
För livet framåt i Region Östergötland
Ledende overlæge for AMK-vagtcentralen, Præhospitalet,
Region Midtjylland, Danmark
Lege, Helseavdelinga, Hyllestad kommune, Norge
Läkare med smärtkompetens/intresse, Stockholm Spine Center,
Stockholm
Läkare, Centric Care, Norge, Sverige
Läkarrekrytering, Rexler
Overlege, Medisinsk biokjemi, Sykehuset Østfold, Norge
Spec-läkare, kliniska prövningar, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
Spec-läkare, Östermalms Specialistläkarmottagning, Stockholm
ÖVRIGA TJÄNSTER
Verksamhetschef, Laboratoriemedicinska kliniken, Region Örebro
2 Introduktionstjänster, 2 KULT-tjänster, allmänmedicin, vuxenpsykiatri,
Landstinget Västmanland
Innovatör/entreprenör, Karolinska Institutet, Kungliga Tekniska
Högskolan, Stockholms läns landsting, Stockholm
Röntgensjuksköterska, Bild- och Funktionsmedicin, Västerbotten
Sektionschef, Affektiva sjukdomar, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Sektionschef, Barn- och ungdomspsykiatri, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
Verksamhetschef, Habiliteringen, Landstinget Blekinge
Verksamhetschef, infektionskliniken, NU-sjukvården, Trollhättan
Verksamhetschef, Medicinkliniken, Centralsjukhuset,
Karlstad
20/3
12/2
5/2
3/2
1-2
1-2
3-4
3-4
1-2
3-4
1-2
3-4
5
1-2
1-2
3-4
5
1-2
21/2
5
5
24/2
5
21/2
5
7
7/3
1-2
1-2
3-4
4/2
3-4
3-4
3-4
1-2
167
Läkartidningen
Volym 113
A
T
Gör AT i
Norrbotten!
Ny AT-struktur i
Enköping
Tre månader kirurgi
Tre månader internmedicin
Sex månader akutmedicin
Tre månader psykiatri på Akademiska sjukhuset
Sex månader primärvård inom Uppsala län
Välkommen att läsa mer på vår hemsida! Sista dag för
ansökan 2 mars.
www.lul.se/lasarettetenkoping/AT
www.nll.se/at
Vi är Västra Götalandsregionen
NU-sjukvården söker AT-läkare
AT-läkare
Vi erbjuder dig:
NU-sjukvården 2016
Ref.nr: 2016/142
Sista ansökningsdag: 2016-03-09
NU-sjukvården består av Norra
Älvsborgs Länssjukhus (NÄL) i Trollhättan och Uddevalla sjukhus. Vårt
område har en spännande geografisk variation, vilket innebär att du
kan välja mellan att arbeta i tätort,
småstad, landsbygd, skogsbygd eller
kustnära på din vårdcentralsplacering.
Mer information hittar du pŒ:
168
Läkartidningen
#5 2016
• 21 månaders tjänstgöring, fördelat
mellan NÄL och Uddevalla sjukhus.
• Att delta i AT-forum och
AT-stämma, i mån av plats.
• Att delta i 10-20 utbildningsdagar/år samt ledarskapsutbildning.
• Att delta i grupphandledning under
hela AT-tiden.
• En AT-chef, som företräder ATfrågor i sjukhusets ledning.
Upplysningar:
Vill du veta mer är du välkommen att
kontakta AT-chef Cecilia Swärd,
tfn 010-435 67 00.
www.nusjukvarden.se/nu/at
Olle Fridholm, Läkare, NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
A
T
Dammsuga?
Härligt!
Man tänker alltför sällan på det – livet – och hur
fantastiskt det ändå är. Har man överlevt cancer
är däremot den tanken ständigt närvarande.
De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till
att fler människor får uppleva allt roligt och tråkigt
här i livet. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga.
Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare
på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59.
Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med?
AT-tjänstgöring i Västernorrland
Välkommen till
Landstinget Västernorrland
Vi erbjuder:




introdukton
AT-undervisning
handledning
studierektorer



eget utbildningskonto
AT-grupp för diskussion
möjlighet tll
primärvårdsstart
Övergripande studierektor:
Elisabet Skagius, tfn 070-721 11 76
Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand
Pär Näverskog,
ST-läkare på
Södersjukhuset
i Stockholm
14 block, 21 månader, september och november.
Upplysningar:
HR-konsult Carina Burman,
tfn 060-18 10 30, e-post: carina.burman@lvn.se
SYLFs repr. Johan Lindgren, tfn 060-18 10 00 vx.
lak
Sollefteå sjukhus
bundet.se
for
ar
edlem
Bli m ksŒ!
c
o
u
d
läkare
lak
10
ed.
8 av
dan m
är re
bundet.se
for
ar
När tänkte du på
dig själv senast?
6 block, 21 månader.
Upplysningar:
HR-konsult Karin Markebrand,
tfn 0620-19 76, e-post: karin.markebrand@lvn.se
Örnsköldsviks sjukhus
8 block, 18-21 månader.
Upplysningar:
HR-konsult Jeanette Hellström,
tfn 0660-895 70, e-post: jeanette.hellstrom@lvn.se
SYLFs repr. Andreas Koro, tfn 0660-890 00 vx.
– Vi tänker på dig under hela din karriär
Välkommen med din ansökan till oss senast
9 mars via lvn.se/jobb. Urval sker löpande.
Läs mer om alla fördelar du har som medlem
på lakarforbundet.se/blimedlem
Tel 08-790 33 00
info@slf.se
www.lvn.se
169
Läkartidningen
Volym 113
Södersjukhuset, verksamhetsområde Internmedicin söker
Två specialistläkare
i endokrinologi respektive internmedicin
Du erbjuds tjänst som överläkare, biträdande överläkare eller specialistläkare,
utifrån dina meriter.
Sista ansökningsdag är 22 februari 2016. Hjärtligt välkommen med din ansökan!
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
Region Örebro län söker
Specialistläkare och ST-läkare
till Reumatologiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 28 februari 2016
Då vi har glädjen att ha tilldelats större avtal med
Västra Götalandsregionen och Stockholms läns landsting
söker vi nu fler
Specialistläkare i psykiatri
på hel- eller deltid till våra mottagningar i centrala Göteborg och Stockholm
HOS WEMIND FÅR DU:
arbeta på en centralt belägen och attraktiv arbetsplats
i Göteborg eller i Stockholm
arbetskamrater med starkt intresse för empiri och
evidensbaserad behandling
jobba i nära samarbete med KBT-psykologer
vara del i en smidig organisation med korta
beslutsvägar
uppföljning av behandlingsresultat för samtliga
patienter
vara del av en stabil personalgrupp med god stämning
ha roligt på jobbet!
Majoriteten av våra patienter kommer på remiss via våra
avtal med Västra Götalandsregionen och Stockholms läns
landsting, men vi tar också emot de som söker helt privat
eller via sitt försäkringsbolag.
170
Läkartidningen
#5 2016
Är du intresserad av vår mottagning
i centrala Göteborg:
Vi söker dig som är specialist i psykiatri och intresserad
av såväl allmänpsykiatri som neuropsykiatri.
Kontakta Anna Antonelli, anna.antonelli@wemind.se,
alternativt telefon 0733-105 911
Är du intresserad av vår mottagning
i centrala Stockholm:
Vi söker dig som är specialist i psykiatri och intresserad
av ångest- och/eller depressionsproblematik.
Kontakta Valeria Grevsten, valeria.grevsten@wemind.se,
alternativt telefon: 0739-319 975
Vi intervjuar löpande.
Läs mer om oss på www.wemind.se
Jag lever som jag lär.
Landstinget Blekinge är ett bra val för dig som tycker att
livet, med allt vad det innebär, är viktigt. Vi ger dig utmärkta
förutsättningar att ge god vård och förbättra människors hälsa.
Vi ger dig också möjlighet att välja en skön miljö för arbete,
boende och fritid som genomsyras av livskvalitet.
Överläkare, länsgemensam
vuxenpsykiatri, Blekinge
Vi söker två överläkare; en till beroendeenheten och en till
akutverksamheten.
På beroendeenheten skapar vi en modern vård med patienten
i fokus. Vi söker dig som har intresse av att arbeta med människor med beroendeproblematik både inom heldygnsvården,
åtta platser, och på tillhörande mottagning.
Arbetet som överläkare inom akutverksamheten innebär att
du dagtid är ansvarig läkare på akutmottagningen samt på
den psykiatriska intensivvårdsavdelningen, PIVA, som består av
fyra vårdplatser. I första hand fungerar du som stöd till primärjouren, men du ska också vara ansvarig för konsultationsinsatser på Blekingesjukhuset.
Är du den vi söker?
Läs mer på www.ltblekinge.se
F Ö R AT T L I V E T Ä R V I K T I G T !
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Just nu söker vi:
Överläkare/Specialiste/Specialistläkare,
e, endokrinkirurgi
Södra Älvsborgs Sjukhus
Kirurgkliniken
Specialistläkare, bar
barnoch ungdomsneurologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Regionhabilitering
Ref.nr: 2016/122
Sista ansökningsdag: 2016-02-15
Ref.nr: 2016/89
Sista ansökningsdag: 2016-02-14
Specialistläkar
Specialistläkare internmedicin/geriatrik
Specialist i allmänmedicin
Närhälsan Sörhaga vårdcentral
Ref.nr: 2016/26
Sista ansökningsdag: 2016-02-21
Skaraborgs Sjukhus, Område
Medicin M2, Närsjukvård
Ref.nr: 2015/5635
Sista ansökningsdag: 2016-02-28
Radiolog
ST-läkare i allmänmedicin
Närhälsan Sörhaga vårdcentral
NU-sjukvården, Kliniken för Bildoch Funktionsmedicin, mammografiavdelningen, Uddevalla
Ref.nr: 2016/281
Sista ansökningsdag: 2016-02-21
Ref.nr: 2015/6201
Sista ansökningsdag: 2016-02-17
Mer information och fler jobb hittar du på:
Olle Fridholm, ST-läkare inom barnmedicin,
NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
www.vgregion.se/jobb
171
Läkartidningen
Volym 113
Landstinget i Värmland söker
Läkarrekrytering
i
30 år
www.rexler.se
Biträdande smittskyddsläkare
Smittskydd Värmland
Vill du veta mer kontakta verksamhetschef/smittskyddsläkare
Ingemar Hallén, tfn 054-19 13 09.
Läs mer om tjänsten på
www.liv.se/jobb
Region Örebro län söker
Verksamhetschef
till Laboratoriemedicinska kliniken
www.regionorebrolan.se/ledigajobb
Ansökan senast 24 februari 2016
Gšteborgs Kvinnoklinik och Nordic IVF Center sšker
Specialistläkare
Capio Citykliniker i Skåne
Välkom
men
med din
ansškan
!
gynekologi obstetrik, hel eller deltid
Söker:
Vi erbjuder varierande arbetsuppgifter med god
möjlighet att påverka schema. Göteborgs kvinnoklinik
och Nordic IVF center har idag 7 läkartjänster och är
Västsveriges ledande öppenvårdsmottagning inom
gyn och reproduktionsmedicin. Verksamheten är
profilerad för dagkirurgisk- och reproduktionsmedicinsk behandling. Vi arbetar i team och befinner
oss i nya anpassade lokaler intill centralstationen i
hjärtat av Göteborg.
Specialister i allmänmedicin
För mer information
www.gbgkk.se och www.nordicivfcenter.se
031 700 87 63, fråga efter Ulf Zackrisson
Välkommen med din ansökan senast 12 februari till:
Göteborgs Kvinnoklinik
Odinsgatan 10
411 03 Göteborg
till Hässleholm, Kristianstad, Lund, Ängelholm och Landskrona
Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt
patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet.
Du kommer till en vårdcentral med:
• Trevliga kollegor och god sammanhållning
• Positiv och ständigt utvecklande syn på verksamheten
• Möjlighet till regelbunden fortbildning
• Möjlighet att påverka arbetstider samt schemaläggning
Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till:
kalle.sandberg@capio.se, rekryteringsansvarig, tel:+46766313906
Läs mer om tjänsterna på www.capio.se
172
Läkartidningen
#5 2016
…stermalms SpecialistlŠkarmottagning sšker
SPECIALISTLÄKARE
Vi söker specialistläkare som vill jobba på en helt
nyöppnad mottagning på Östermalm i Stockholm.
Ombyggda fräscha lokaler godkända för vårdval.
Plats för 8 kollegor. 75 m till T-bana och bussar.
P-platser utanför dörren. Drivs av läkarägt bolag.
Kontakta oss på 0702 32 20 15 eller 0739 83 62 12.
ostermalmsspecialistlakare.se
Vi är Västra Götalandsregionen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Specialistläkare/överläkare till
Bipolärmottagning
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2,
Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning
Ref.nr: 2016/240
Sista ansökningsdag: 2016-02-14
www.slso.sll.se
Överläkare
till Psykosenhet Södermalm
Psykiatri Södra Stockholm är en del av Stockholms läns sjukk
kvårdsområde. Här arbetar ungefär 670 personer.
I mars 2016 kommer Psykiatri Södra Stockholm att genomföra en omorganisation av verksamheten med indelning i
3 sektioner:
-sektion för psykosvård
-sektion för allmänpsykiatrisk heldygnsvård
-sektion för allmänpsykiatrisk öppenvård
Upplysningar:
Läkarchef Antonio Gonzalez
070 764 33 99
Vårdenhetsöverläkare Anna Loewestein
073 660 14 74
Verksamhetschef Tobias Nordin
070 659 46 24
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
Omorganisationen ska bidra till en vidareutveckling av säkerhet och kvalitet i vården baserat på den kunskap som finns om
bästa möjliga vårdmetoder för olika psykiatriska diagnoser.
Syftet är också att patienter och närstående ska ges möjlighet
att bli ännu mer delaktiga i planeringen och utformningen av
den enskilde patientens vård.
På Psykosenhet Södermalm kommer såväl öppen- som heldygnsvård att bedrivas i Katarinahuset vid Rosenlunds sjukk
khus. Inom öppenvården arbetar vi i team enligt konceptet med
Case Management. Arbetet kommer att fokusera på att utveckla
psykosvården utifrån fastställda vårdprocesser tillsammans
med en kompetent personalgrupp som är speciellt intresserad
av att utveckling av vården för patientgruppen.
Vi söker nu överläkare som vill vara med och bygga upp och
utveckla verksamheten.
De kliniska arbetsuppgifterna består av undersökning,
diagnostisering, bedömning, vårdplanering och läkemedelsbehandling i öppen- och/eller heldygnsvård. Handledning av
underläkare och medicine studerande.
Kvalifikationer: Specialistkompetens i psykiatri. Erfarenheter
av psykosvård är meriterande. Vi arbetar i team och samarbetsförmåga och flexibilitet är därför önskvärda egenskaper.
Information om tjänsten lämnas av medicinskt ledningsansvarig överläkare Gunilla Svartvik tel.08-12341300 eller
sektionschef Fabio Pittuco tel. 070-484 26 70.
Fackliga företrädare:
Läkarföreningen SLSO Anna Liljerot tel. 070-319 38 91
Sista ansökningsdatum 22 februari 2016.
Vårdcentral Jakobsgårdarna söker
Distriktsläkare/ST-läkare
i allmän medicin
Distriktsläkare/ST-läkare i allmän medicin med intresse
för forskning och handledning sökes till akademisk vårdcentral med en tydlig forsknings- och handledningsprofil,
i Borlänge.
Du erbjuds hel- eller deltidstjänst med planerad tid för
fortbildning och utveckling. Möjlighet till flexibla lösningar vad gäller arbetsuppgifter finns.
Välkommen till Landstinget Dalarna
och vår läkargrupp!
Vi undanber oss rekryteringsfirmor!
Ansök senast: 2016-02-14
via www.offentligajobb.se
173
Läkartidningen
Volym 113
Overlege i Patologi
Seksjon for Gyn-, Mamma- og Urogenital patologi,
Avdeling for patologi, Oslo Universitetssykehus.
VŒrdcentral Gagnef sšker
Det er ledig en 100 % fast overlegestilling i seksjon for
gynekologisk, urogenital og mammapatologi.
Startdato 01.03.2016 eller etter nærmere avtale.
Kontaktinfo: Anne Kristina Myrvold, seksjonsleder,
tlf. (+47) 480 00 211 / (+47) 22 11 89 20, e-post:
uxkrmy@ous-hf.no
Ref.nr. 2910454403
Søknadsfrist: 06.03.2016
For fullstendig annonse se: www.oslo-universitetssykehus.no
frantz.no
Søker må beherske norsk, svensk eller dansk eller engelsk
skriftlig og muntlig. Manglende kunnskaper i et skandinavisk
språk vil gi mulighet for språkopplæring med støtte fra
arbeidsgiver.
Specialist i allmänmedicin
och ST-läkare
Vill du vara med och driva utvecklingen av vår
akademiska vårdcentral?
Hos oss får du möjlighet att forma framtidens
primärvård genom ett avgränsat uppdrag med
möjlighet till forskning.
Ansök senast: 2016-02-15
via www.offentligajobb.se
Oslo universitetssykehus er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, regionssykehus for
innbyggere i Helse Sør-Øst og har en rekke nasjonale funksjoner. Sykehuset er landets største
med over 20 000 ansatte og har et budsjett på 20 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus
står for størstedelen av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge.
Her betyr du mer! Finnmarkssykehuset har sykehus i Kirkenes og
Hammerfest, og behandling innen psykisk helsevern og rus, inkludert
samisk nasjonalt kompetansesenter. Vi har et solid akuttmedisinsk
fagmiljø. Mange av oss reiser for å behandle pasientene nær der de
bor. Vi søker de tøffe og fleksible fagfolkene. Vi har små avdelinger,
som betyr at du får mer ansvar og mer varierte arbeidsoppgaver.
Her betyr du mer!
Överläkare/
Specialistläkare
Öron-, näsa- och hals
Vill du vara med och utveckla hälso- och sjukvården?
Vi är ett sjukhus som erbjuder en bred verksamhet
och god tillgänglighet.
Du kommer till ett av Sveriges absolut vackraste
sjukhus. Gotland är en av Sveriges pärlor!
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Sista ansökningsdag 2016-03-20
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/jobbahososs
174
Läkartidningen
#5 2016
Enhet gynekologiske leger, Klinikk Hammerfest
Overlege - Fødselshjelp
og kvinnesykdommer
Ved enhet gynekologiske leger, Klinikk Hammerfest, er det ledig:
• 100 % fast stilling som overlege i fødselshjelp og
kvinnesykdommer fra og med 01.06.2016
• 60 % vikariat som overlege i fødselshjelp og kvinnesykdommer i
perioden 01.08.2016 - 31.12.2016 (med mulighet for forlengelse)
Kontaktinfo:
Siri Strand Pedersen, overlege, tlf. (+47)905 25 258/(+47)78 42 15 40.
Søknadsfrist: 21. februar 2016
Fullstendig utlysningstekst finnes på foretakets hjemmeside
www.finnmarkssykehuset.no
Attester og vitnemål legges ved søknaden. Originalpapirer etterspørres ved
innkalling til intervju.
Finnmarkssykehuset ønsker ikke kontakt med selgere.
frantz.no
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
Praktikertjänst N.Ä.R.A. vill ligga i topp inom vårdutveckling, vill du?
REGION SKÅNE SÖKER
ÖVERLÄKARE/
BITRÄDANDE ÖVERLÄKARE
Benign gynekologi, inriktning endometrios
VO Kvinnosjukvård
Skånes universitetssjukvård
Malmö
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
SPECIALISTLÄKARE TILL
LÖWETGERIATRIKEN OCH
ASIH TULLINGE SAMT ST-LÄKARE
TILL RUDANS VÅRDCENTRAL
Rudans Vårdcentral hittar du på Handens Sjukhus. Våra
ASIH-team finns i hela storStockholm. Vi har geriatriska
vårdavdelningar på Handen och Löwenströmska sjukhuset.
Mer information kring tjänsterna och ansökan:
Ann-Louise Rönnblad, tf läkarchef Nord
08 599 09 308, ann-louise.ronnblad@ptj.se
Eva Axelsson, läkarchef specialistläkare Syd
08 606 4041, eva.axelsson@ptj,se
Gregor Bergquist, Vårdcentralschef Rudans Vårdcentral, 08
606 4175, gregor.bergquist@ptj.se
Läs mer om oss och lediga jobb:
www.praktikertjanstnara.se
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är
regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett dotterbolag i Praktikertjänst AB, Sveriges äldsta
vårdföretag inom privat entreprenörsdriven hälso- och sjukvård. Vi bedriver
geriatrik, ASIH, vårdcentral, primärvårdrehabilitering och basal hemsjukvård. Ett
tydligt vårdkoncept med god samverkan möjliggör säkra vårdövergångar för
våra patienter. Våra medarbetare drivs av stort engagemang, hög delaktighet och
delar våra värderingar tillgänglighet, respekt, ansvar, kompetens och omtanke.
Hjärnfonden
utlyser
forskningsanslag
Är du vår blivande ST
läkare inom Foniatri?
Då vill vi välkomna dig till Öron-, näsa- och hals. Här får du
möjligheten att utvecklas genom stimulerande möten med
kollegor och patienter där multidisciplinära samarbeten är en stor
del av vår verksamhet. Meriterande är om du har en
specialistexamen inom öron- nära och halssjukdomar. Har du
dessutom ett intresse inom forskning och utveckling samt kan vi
vara din nästa arbetsplats. Läs mer om tjänsten på vår hemsida,
sök efter referensnummer AS11/2016
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
LANDSTINGET I UPPSALA L€N
För mer information se
www.hjarnfonden.se
Sista ansökningsdag den
3 mars 2016.
BG 901-1255 | PG 90 11 25-5
175
Läkartidningen
Volym 113
Psykiatri i utveckling
Distriktsläkare till
Eriksberg, Uppsala
En av våra distriktsläkare går
i pension och nu söker vi
dig som vill vara med och
utveckla vår verksamhet.
Vi är en stabil personalgrupp som erbjuder våra
patienter god kontinuitet.
Eriksbergs vårdcentral ligger i
ett populärt bostadsområde ett
par kilometer utanför Uppsala centrum.
Hos oss får du garanterad kompetensutveckling,
möjlighet till löneväxling och flexibel arbetstid.
Ansök senast den 15 februari.
Mer information:
www.lul.se/ledigajobb
Vi söker en psykiater som
kvalificerad handläggare till
verksamhetsomrŒde psykiatri
Mer information hittar du på:
www.jobb.sll.se/SLSO-16-10088
Carlanderska sjukhuset söker
Specialistläkare
inom allmänmedicin
Nu utökar vi läkargruppen inom Vårdcentral Carlanderska med en
specialist i allmänmedicin. Hos oss finns en fullvärdig primärvård
och vi arbetar i nära samverkan med olika specialistmottagningar.
Vårdcentral Carlanderska är en del i Carlanderska sjukhuset – det
kompletta sjukhuset med väl fungerande vårdkedjor under ett och
samma tak i centrala Göteborg.
Läs mer om tjänsten och gör din ansökan via www.carlanderska.se
www.slso.sll.se
Beroendecentrum Stockholm söker
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
Överläkare/
Specialistläkare
till Södertälje Beroendemottagning
Hög kompetens ger bra beroendevård. Därför är våra
medarbetare vår viktigaste resurs.
Hudsjukdomar
Ta chansen du också, till ett spännande och utvecklande
jobb på Sveriges ledande beroendeklinik.
Vill du vara med och utveckla hälso- och sjukvården?
Vi är ett sjukhus som erbjuder en bred verksamhet
och god tillgänglighet.
Du kommer till ett av Sveriges absolut vackraste
sjukhus. Gotland är en av Sveriges pärlor!
Vår mottagning ligger i centrala Södertälje på gångavstånd från pendeltågstationen.
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Sista ansökningsdag 2016-02-28
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/jobbahososs
176
Överläkare/specialist
i allmänpsykiatri
Läkartidningen
#5 2016
Information om tjänsten lämnas av sektionschef
Liselotte Steen 08-123 470 21, 073-966 09 07.
Läs mer/ansök via:
jobb.sll.se/SLSO-16-65333
Välkommen med din ansökan senast 2016-02-29.
Husläkare
Sibyllekliniken på Östermalm
Carlanderska sjukhuset söker
Radiolog
Läs mer om tjänsten och gör din ansökan via www.carlanderska.se
Vi söker dig, som vill vara med och vidareutveckla vår husläkarmottagning. Goda villkor. Du kommer att jobba på en trevlig privat husläkarmottagning i ljusa och fräscha lokaler på Karlavägen 56 (hörnet Sibyllegatan), och i samarbete med våra övriga specialistläkare.
Kontakta Dr Jan Arlestig, telefon 0708-40 15 60.
E-mail: jan.arlestig@sibyllekliniken.se
jan.arlestig@sibylleklinik
,
Hemsida: Sibyllekliniken.se
Sibylleklinik
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
TVETA HÄLSOCENTRAL SÖDERTÄLJE
söker
Allmänspecialister
varav en medicinskt ansvarig
Vi ser gärna kvinnliga sökanden.
Tveta Hälsocentral är en personalägd vårdcentral
med cirka 7.500 listade.
Här finns goda parkeringsmöjligheter samt bra tågoch bussförbindelser.
Vi har arabisk- och syriansktalande tolkar på plats.
Välkommen med din ansökan till
marielouise.hugner@tvetahc.se
VILL DU ARBETA MED KLINISKA
PRÖVNINGAR I TIDIG FAS?
Karolinska Trial Alliance (KTA) söker nu en läkare till vår fullt utrustade
Fas I-enhet på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, där vi utför
kliniska prövningar från ”first-time-in-man” till ”proof of concept”.
Vi söker dig som är legitimerad läkare med specialistkompetens,
gärna med erfarenhet av kliniska prövningar. Du har ett genuint intresse
av forskning och vill vara med och testa och utveckla
framtidens läkemedel.
Läs hela annonsen och ansök via sll.se, refnr K-15-33171.
Sista ansökningsdatum: 2016-02-21.
Vi tar endast emot ansökningar via ansökningssystemet.
Kontaktperson: Anna Lundström, tel. 08-585 852 08
Läs mer på www.karolinskatrialalliance.se
Vi söker dig som är utbildad i annat EUland än Sverige med godkänd svensk läkarlegitimation samt med mycket goda
kunskaper i svenska.
2 Introduktionstjänster
6 månaders handledarledd introduktionsutbildning på en
utbildningsvårdcentral i Västerås. Målet med dessa tjänster är
att förbereda dig inför en ST-tjänstgöring inom allmänmedicin.
2 KULT-tjänster ; Kompleterande UnderLäkarTjänstgöring
• En tjänst med inriktning allmänmedicin
• En tjänst med inriktning vuxenpsykiatri
12 månaders tjänstgöring där du, förutom vald inriktning, får
möjlighet att bredda din kunskap och erfarenhet inom kirurgi,
internmedicin, psykiatri och allmänmedicin. Målet med KULT
är att du efter detta år påbörjar en ST-tjänstgöring inom
allmänmedicin alternativt inom vuxenpsykiatri.
Alla 4 tjänsterna
änsterna startar 23 maj 2016.
Lär känna
nna oss och ansök på
www.ltv.se/jobb senast 21 februari.
Välkommen
lkommen till en arbetsplats där
du
u är mitt i livet och samhället.
Och
h gör skillnad varje dag. På riktigt.
ST-läkare barn-och ungdomsmedicin
sökes till Barn- och ungdomskliniken, Länssjukhuset
i Kalmar. Sista ansökningsdag 29 februari.
Underläkare
sökes till Medicinkliniken, Oskarshamns sjukhus.
Sista ansökningsdag 27 februari.
LŠs mer och ansök pŒ Ltkalmar.se/lediga-jobb
177
Läkartidningen
Volym 113
Bemanningsföretag säljes,
Distriktsläkare
gärna omgående pga av hälsoskäl.
Inriktning mot läkare och sjuksköterskor med olika
spec.kompetenser.
Svar till hans@gundmar.se, mobiltelefon 0734-22 82 99.
Bankeryds vårdcentral
Lidingš BarnlŠkarmottagning sšker
Barnläkare
Läs mer om oss på www.jobb.sll.se/slso-16-54159
Kontakt:
V-chef Erica Junge tel. 073-961 38 11, erica.junge@sll.se
Läkarföreningen, Arsalan Fazeli tel. 073-253 66 99
Välkommen med din ansökan.
Specialistläkare, Neonatal-IVA
Barn- och ungdomssjukhuset,
Universitetssjukhuset i Linköping
Välkommen med din ansökan senast den 6 mars 2016.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
SPECIALIST I
ALLMÄNMEDICIN
till vårdcentralen Åseda
Välkommen till en liten och
välfungerande vårdcentral i
Kronobergs nordöstra hörn!
Vi söker dig som vill vara med och
utveckla och påverka verksamheten
tillsammans med oss!
Vill du veta mer? Gå in på
www.kronoberg.se och
klicka på Jobb och utbildning.
ST- och Specialistläkaretjänst
på VC i Johanneberg i Göteborg
Vårdcentralen Din Klinik Johanneberg är belägen i övre Johanneberg, Göteborg. Sedan starten 2009 växer vi stadigt och vi behöver
nu utöka bemanningen. Den vi söker är legitimerad läkare som vill
arbeta i primärvården. Vi har sedan 2010 ett MMR team och i Maj
2016 planerar Din Klinik BVC att öppna en familjecentral tillsammans med VGR och kommunen. Tillträde enl ök.
Välkommen med din ansökan med två referenser.
För frågor ang tjänsten samt skriftlig ansökan kontakta/maila
Verksamhetschef Martin Öst DL. Med. Dr. Tel: 031 44 40 00
martin@dinklinik.se För frågor ang ST-tjänst i Göteborg
kontakta Studierektor Camilla Sandin-Bergh, 070-082 40 31
Specialistläkare inom
Palliativ vŒrd
Nu välkomnar vi dig som är specialist inom valfri patientnära
specialitet att ta hand om patienter med alla diagnoser i behov av
specialiserad palliativ vård. Du kan tjänstgöra på Hospice, vår
enhet för specialiserad hemsjukvård och/eller i ett palliativt
konsultteam. Låter det intressant? Välkommen att läsa mer om
tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS474/2015
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
178
Läkartidningen
#5 2016
LANDSTINGET I UPPSALA L€N
Dr. Willumsens Kvinneklinikk
LEG LÄKARE
sökes,
Spesialist i gynekologi søkes
til veldrevet avtalepraksis i Drammen
Kontakt: dr.med. Nina Willumsen, telefon: +47 90605360,
mail: willumsen.nina1@gmail.com
Läs mer på www.legestillinger.no
Psykiater - 2 faste 100% stillingar
Avdeling for rusmedisin, Haukeland universitetssjukehus
Kontakt: Christian Ohldieck, Ass. avdelingsdirektør, +47 473 18 419
Läs mer på www.legestillinger.no
€R DU V•R 8:E KOLLEGA?
Karin Sandqvists stiftelse
Fru Karin Sandqvists stiftelse bildades 1984 genom en donation av fru
Karin Schultz-Sandqvist. Stiftelsen
kommer under våren 2016 att utdela
ett antal resestipendier till svenska
ögonforskare och till svenska kliniskt verksamma ögonläkare för utrikes resor.
Ansökningstiden för dessa utgår
den 1 april 2016. Ansökningarna
kommer att bedömas av en styrelse som utgörs av ordförande
professor Bo Philipson, professor Anders Kvanta samt advokat
Marika Rindborg Holmgren.
Till Stockholm och Malmö
på del- eller heltid men
minst 6 mån vikariat med
förlängning.
Tjänsten omfattar akut sjukvård, reserådgivning, vaccinering av vuxna och barn
samt arbetsledning.
Vg mejla ditt CV till
ridha.hadfi@htlp.se
Anvisningar för sökande samt ansökningsblankett rekvireras från
Britt-Marie Karlheden via e-postadress:
britt-marie.karlheden@stockholms
ogonklinik.se
Specialistläkare i allmänmedicin,
rehabmedicin eller psykiatri
med intresse för Smärta och Utmattningssyndrom
Vi utökar verksamheten och söker engagerade och teamorienterade kollegor till våra verksamheter på Östermalm
och i Globen.
Läs mer om tjänsten på www.pbm.se
För ytterligare upplysningar
Verksamhetschef Gunilla Brodda Jansen 070-716 39 13
eller gunilla.broddajansen@pbm.se
Ledende overlæge for AMK-vagtcentralen
Præhospitalet, Region Midtjylland
Kontakt: Per Sabro Nielsen, Lægefaglig direktør, telefon 0045 7841 4900
Läs mer på www.laegekarriere.dk
ST-läkare i palliativ medicin
S
Onkologen,
n, G
Gävl
ävle
Sista ansökningsdag
g 21
2 februari 2016
regiongavleborg.se/jobb
Fråga om patienten har körkort
när du ställer en diagnos som
innebär trafikfara.
www.transportstyrelsen.se
Legevisitten söker
SPECIALISTER I ALLMÄNMEDICIN till våra vårdcentraler
i Blackeberg, Nockeby och Nynäshamn
Läs mer om tjänsterna och ansök
på vår hemsida www.legevisitten.se
Välkommen
med din
ansškan!
179
Läkartidningen
Volym 113
Etableringar och šverlŒtelser
ALLMÄNMEDICIN Ersättningsetablering till salu
i Stockholm/Norrmalm.
Läs mer: vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/
dgiv guiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/
ersättningsetablering
sättningsetablering eller opic.com
Mer info: janinagold@hotmail.com alt.tel 070-720 54 35
Sista ansökningsdag: 2016-03-07
Etablering i allmän medicin i
Upplands Väsby överlŒtes.
Christer Olsson, Optimuskliniken
tel 070-590 43 60
Ersättningsetablering ögonsjukdomar
i Malmö/Region Skåne
Underlag och ansökningsinbjudan finns på Opic.com
Övrig info:
bengt.liljegren@bredband2.com
040-15 63 59 eller 070-665 64 91
ud: 2016-02-23
Sista dag för anbud:
ALLMÄNMEDICIN i Stockholm:
etableringsrätt säljes!
Läs mer:
vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/ersättningsetablering
ardgi guiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/ersättningsetablering
Verksamheten bedrivs fn i Vällingby Läkarhus. För mer info kontakta
ewa@sticka.se
Sista ansškningsdatum: 10 mars 2016
Ersättningsetablering i allmänmedicin
till salu i Stockholm.
Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se
ardgi guiden.se
Mer info kan ges av Claes von Segebaden,
e-mail: segebode@hotmail
segebode@hotmail.com Tel: 0706-66 40 55
Etableringen har jag haft sedan 1991. Verksamheten bedrivs f.n. på Östermalm, Sthlm Medical Office, Kommendörsgatan 44, 114 58 Sthlm, och
min lokal där kan övertagas av köparen. Verksamheten kan flyttas till valfri plats inom Stockholms innerstad och efter ansökan till SLL till annat
ställe inom Stockholms kommun.
Senaste ansškningsdag: 8/3/2016
180
Läkartidningen
#5 2016
ER
NS
f
LÄKARE
U TA
n
vä
ta
öre g s
N GRÄ
arrangerar
Inbjudan till symposium
Den sviktande
levern
SOPHIAHEMMET HÖGSKOLA,
STOCKHOLM, 16 MARS 2016
Handläggningen av kroniskt leversjuka patienter är en utmaning. Akut dekompensation hos
en patient med levercirros kan yttra sig som en bakteriell infektion, blödning, trombos, ascites,
encefalopati, akut njursvikt eller multiorgansvikt. Detta symposium vänder sig till dig som träffar
på dessa patienter och vill få en uppdatering om de senaste riktlinjerna.
PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 16 MARS, 2016
12:00–13:00
13:00–13:05
13:05 – 13:15
Registrering och lunch
Inledning
Akut dekompensation av kronisk leversjukdom kräver
omedelbar handläggning Docent Per Stål, Karolinska universitetssjukhuset
13:15–13:40
Acute-on-chronic liver failure – en egen klinisk entitet med hög
mortalitet Dr Antti Oksanen, Karolinska universitetssjukhuset
13:40–14:05
Infektioner är vanliga vid akut och kronisk leversjukdom
Dr Hannes Hagström, Karolinska universitetssjukhuset
14:05–14:45
Akuta komplikationer vid levercirros – blödning och trombos
Prof Hanns-Ulrich Marschall, Sahlgrenska akademin och
Med Dr Rupesh Rajani, Karolinska universitetssjukhuset
14:45–15:15
Kaffe
15:15 – 15:40
Handläggning av ascites hos patienter med levercirros
Dr Inga-Lill Friis-Liby, Sahlgrenska universitetssjukhuset
15:40–16:05
Akut njursvikt vid levercirros Docent Hans Verbaan, Skånes
universitetssjukhus
16:05–16:30
Hepatisk encefalopati på akutkliniken Docent Staffan Wahlin,
Karolinska universitetssjukhuset
16:30–16:50
Sammanfattning och frågor till panelen
Moderator: Docent Per Stål, Karolinska universitetssjukhuset
Programansvariga: Svensk internmedicinsk leverklubb (SILK) och Läkartidningen
Välkommen!
Programoch anmälan:
Läkartidningen.se/events
PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe
ffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt.
ff
Pensionärer som är medlemmar i Sveriges läkarförbund betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 895 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
TID & PLATS: 16 mars 2016 kl 12:00–16:50. Sophiahemmet Högskola, Stockholm. Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R,
längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen mitt emot Stadion.
KULTUR
INDONESIEN
PAPUA
NYA GUINEA
NAURU
Yaren
AUSTRALIEN
NYA ZEELAND
Söderhavsön Nauru var länge
ett såväl tropiskt som ekonomiskt paradis. Men så tog
fågelspillningen slut och nedgången var ett faktum. Läkaren, författaren och nesofilen
(ö-älskaren) Anders Källgård
berättar en sannsaga med
sensmoral.
Nauru var ett paradis – tills fågelspillningen tog slut
Söderhavsön som inte
D
et är något speciellt med öar
– deras kringflutenhet, deras lockelse – och det är ingen
slump att Thomas More för ett
halvt årtusende sedan valde
att förlägga sin idylliska »ickeplats« Utopia till en ö, nova insula Utopia. Också för vetenskapen har öar varit av stor betydelse,
avgränsade som ett slags provrör, »island
laboratories«. För Darwins teoribygge var
till exempel öar som Galapagos och Sankt
Helena helt omistliga. Och faktum är
att vi i dag behöver »island laboratories«
lika mycket som Darwin behövde dem på
1800-talet och lingvister och socialantropologer på 1900-talet. Vi behöver öar bland
annat som varnande exempel på hur illa
det kan gå. Den lilla söderhavsön Nauru
erbjuder en fascinerande sannsaga med
182
Läkartidningen
#5 2016
en närmast övertydlig sensmoral som vi
invånare på ön Jorden borde dra lärdom
av.
Nauru är en isolerad ö i Mikronesien,
långt ute i Söderhavet nordost om Australien, alldeles vid ekvatorn. Nauru är till
ytan mindre än Visingsö i Vättern; det är
världens minsta republik och världens
minst besökta land. Nauru är numera också en mycket fattig nation. Om Nauru någon gång nämns i medierna så är det för
att Australien har förvisat båtflyktingar
dit, till ett läger med vidriga förhållanden.
Sagan om Nauru börjar för länge, länge
sedan, och för en nesofil är det inte svårt
att tänka sig att ön då var en trevlig plats.
På 1800-talet hade Nauru i engelskspråkig
litteratur mycket riktigt också ett annat
namn, Pleasant Island, »den behagliga
ön«. Besökare tyckte att detta namn pas-
NESOFILI ÄR INGEN ISLOMANI
b Nesofil betyder ö-älskare, efter det grekiska ordet för ö, nesos. Nesofili är ett relativt
vanligt och tämligen ofarligt tillstånd. Det
finns till och med teorier om att det kan vara
nyttigt. Betydligt allvarligare är islomani,
som betyder ö-galenskap, efter det latinska
ordet för ö, insula.
sade, eftersom öborna var så vänliga och
ön så vacker. Pleasant Island beskrevs
som en idyll, som en sömnig och fridfull
söderhavsö bland andra.
Men omkring sekelskiftet 1900 gjordes
en upptäckt som skulle förändra allt. Det
visade sig att Nauru till stor del bestod av
gammal fågelspillning, fosfatrik sådan
som var utmärkt som gödsel och gick att
Foto: Anders Källgård
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Foto: Anders Källgård
Foto: Anders Källgård
Paradisön Nauru i Söderhavet levde gott på sitt överflöd av guano (fågelspillning) – ända tills
lagren sinade och ekonomin gick i botten.
»… likheterna mellan ön
Nauru och ön Jorden är
uppenbara.«
räckte till
sälja med god förtjänst till Australiens
bönder. Kolonialmakterna exploaterade
denna naturresurs maximalt, med enorma vinster som följd. Större och större delar av ön grävdes ut, djupare och djupare,
och skeppades iväg. Ön blev allt mindre
behaglig, alltmer lik ett enda grustag. Vid
självständigheten 1968 fanns ännu en del
fosfat kvar. Med hjälp av gästarbetare fortsatte öborna att i rasande fart exploatera
sin ändliga naturresurs. Pengar strömmade in. Nauru tävlade med Saudiarabien om
att vara världens rikaste land, per invånare räknat. Öborna slog världsrekord i fetma, diabetes och slöseri. Att Söderhavets
invånare har lätt för att utveckla fetma
kan kanske förklaras med hjälp av Darwins teorier: när deras förfäder en gång
gjorde sina dramatiska långresor i kanoter från Sydostasien och ut till de fjärran
öarna var det en fördel att ha lite extra
kroppsfett, vilket innebar att »the survival of the fittest« blev samma sak som
»the survival of the fattest«. Men sällan
eller aldrig har kopplingen mellan livsstil
och fetma och andra välfärdssjukdomar
varit tydligare än i 1900-talets Nauru.
T
ragikomiska berättelser från
guldåren finns det gott om, som
när polischefen köpte en Lamborghini för att omedelbart vid
leveransen inse dels att bilen
var för låg för att kunna köra
över de kokosnötter som ofta
låg och skräpade på öns enda
väg, dels att han själv var för tjock för att
få plats i bilen (han sålde den för en spottstyver till en australisk turist). Nationens
eget flygbolag, Air Nauru, var Söderhavets
största och drogs med enorma förluster.
Naurus investeringar misslyckades regelmässigt, antingen det gällde höghusbygge i Australien, fastighetsaffärer i andra
länder eller samarbete med finansmän. Så
länge som det fanns fosfat kvar spelade
det ingen roll: hela tiden kom det in nya
pengar och öborna kunde fortsätta med
sitt lyxliv och sin överkonsumtion. Men
allt tydligare stod det klart att guldåren
snart skulle vara över. I slutet av 1990-talet upphörde i princip fosfatproduktionen. Nauru blev bankrutt efter att ha
investerat några av sina sista miljoner i
en musikal om Leonardo da Vincis kärleksaffär med Mona Lisa, en musikal som
blev en både konstnärlig och ekonomisk
katastrof. Inget av värde fanns kvar på ön.
Naturen var ödelagd. Trots desperata försök att tjäna pengar på andra sätt – bland
183
Läkartidningen
Volym 113
KULTUR
annat genom att sälja sin röst i FN och i
Internationella valkommissionen IWC,
sälja pass till al-Qaidamedlemmar och
tvätta pengar åt ryska maffian – förblev
Nauru en mycket fattig nation.
Den katastrofalt dåliga folkhälsan tycks
ha blivit lite bättre nu när pengarna tagit
slut. Det finns hälsopropaganda lite varstans på ön, ofta sponsrad av den gamla
kolonialmakten Australien. I samband
med en hälsokampanj för några år sedan
gick faktiskt Naurus president flera kilometer till fots, för att vara ett föredöme
(det upprepade sig aldrig). I en intervju
från 2009 fick en svårt diabetessjuk kvinna från Nauru frågan om hon ångrade den
livsstil som gjort henne så sjuk, den livsstil som förstört hennes njurar så att hon
måste gå på dialys två gånger i veckan
för att överleva. Kvinnan, som hette Sunshine, var tyst en liten stund efter frågan.
Sedan svarade hon: Vem skulle inte vilja
vara rik?
S
ensmoralen är glasklar: det kan
gå riktigt illa om man prioriterar kortsiktig profit och gör slut
på sina ändliga resurser utan
att tänka tillräckligt på hur det
ska gå på lång sikt. Den obehagliga fråga som unga nauruer i
dag ställer till sina föräldrar –
»Trots att ni egentligen visste att våra naturresurser en gång skulle ta slut valde ni
alltså att göra slut på dem och sätta sprätt
på alla pengarna?« – kan snart komma att
184
Läkartidningen
#5 2016
Foto: Anders Källgård
»Sensmoralen är glasklar: det kan gå riktigt
illa om man prioriterar
kortsiktig profit och
gör slut på sina ändliga
resurser utan att tänka
tillräckligt på hur det
ska gå på lång sikt.«
ställas även till oss, för likheterna mellan
ön Nauru och ön Jorden är uppenbara.
Ön Nauru, som före fosfatbrytningen
var i tämligen god ekologisk balans, har
sedan man började exploatera öns ändliga resurs (fosfat) inte bara genomgått en
ekonomisk berg- och dalbana utan också
en ekologisk katastrof. Djur och växter
har utrotats, den odlingsbara marken
har reducerats till en bråkdel av vad den
var. Ön Nauru kan i dag försörja betydligt
färre människor än den kunde före fosfatbrytningen. Samtidigt har folkmängden flerdubblats, och varje individ kräver
dessutom (ivrigt påhejad av rådande ekonomiska system) hela tiden mer och mer
naturresurser. Öborna konsumerar mycket mer än vad deras ö ger i avkastning. Ön
Nauru räcker inte till.
Ön Jorden, som länge var i tämligen god
ekologisk balans, har sedan man började
exploatera öns ändliga resurser (som fossila bränslen) ännu inte genomgått någon
ekonomisk katastrof, men det finns mycket oroande tecken på att ön Jorden är på
väg mot en klimatkatastrof och en ekologisk katastrof, som förstås kan leda till
en ekonomisk katastrof. Sedan 1970 har
en tredjedel av Jordens vilda djur utrotats
och hälften av djuren i haven försvunnit.
Den odlingsbara marken har reducerats.
Samtidigt har folkmängden ökat drastiskt, och varje individ kräver dessutom
(ivrigt påhejad av rådande ekonomiska
system) hela tiden mer och mer naturresurser. Vi som bor på ön Jorden konsume-
rar mycket mer än vad vår ö ger i avkastning. Den räcker snart inte till.
D
et är alltså uppenbart att det
som hände Nauru riskerar att
hända även ön Jorden, men det
finns en viktig skillnad: öborna på Nauru kunde räkna med
något slags bistånd utifrån
(från Australien, till exempel, i
utbyte mot hjälp med båtflyktingar). Det kan inte vi på ön Jorden göra.
Slutsatsen måste bli att det inte är försvarbart att låta utvecklingen fortsätta på
samma vis, enligt Naurus mönster.
Det är bra att Läkarförbundet engagerar sig i klimatfrågan. Vi måste göra något. Det finns ett överväldigande moraliskt krav på en mer radikal klimat- och
miljöpolitik.
Anders Källgård
läkare, författare och nesofil
Anders Källgård är aktuell
med boken »Nära Nauru
– varför vi behöver öar«
(Carlssons förlag). Boken
är en mångfasetterad
reseskildring med en del
inslag som kan vara av
medicinskt intresse, till
exempel ett studiebesök på
sjukhuset i Barentsburg,
Svalbard och en diskussion kring riskfaktorer
för nesofili.
MÄNNISKOR & MÖTEN
Hon ska göra forskare rustade
att möta ett förändrat klimat
Din forskargrupp har i stenhård
konkurrens just fått 28 miljoner
kronor av Nordforsk. Varför är
din forskning så viktig?
Foto: Ulf Wallgren
– Det är ett pionjärarbete
med samverkan över fakultetsgränserna. Målet är att utveckla doktorander och forskare anpassade för en ny tid som
kommer, och som kommer
snabbare än vi trott. Klimatförändringen förändrar floran,
vilket i sin tur ger förändrat
djur- och insektsliv. Vi måste
följa upp vad kedjan av förändringar innebär för människors
hälsa och för samhället i stort.
70 procent av de nya infektioner vi konstaterar kommer
från djurvärlden: ebola, fågelinfluensan … denguefeber har
vi nu i Europa.
Hur började din resa inom
professionen?
– Jag är tropikmedicinare
från början. Disputerade på
snäckfeber, en tropikmedicinsk sjukdom. Forskningsområdet var nytt i Sverige, och jag
var väl äventyrslysten också.
Jag har varit mycket i tropikerna. Var läkare i GuineaBissau, haft projekt i Tanzania och Somalia, auskulterade som student i Ghana.
Som studenter liftade vi runt
i Östafrika. Det var det glada
70-talet, innan HIV kom. Jag
var och är väldigt intresserad
av Afrika. Har haft ett hus på
Zanzibar, direkt på stranden.
Jag har just sålt det, men hade
det i tio år. Det var fantastiskt.
Blev din läkarkarriär som du
trodde att den skulle bli?
– Jag kan inte påstå att jag
har haft någon plan, utan jag
har känt mig för, och beroende på vad jag har träffat för
människor, så har det blivit
som det blivit. Jag kommer
från en familj där ingen var
akademiker. Det var ingen
som bestämde åt mig.
Birgitta Evengård berättar att tiden vid Karolinska institutet blev ett otrevligt uppvaknande när det
gällde synen på män och kvinnor. »Det blev som ett knytnävsslag i ansiktet«, säger hon.
Du är den första kvinnan i Sverige som har fått en professur
med en stol i infektionssjukdomar.
– Det känns bra, inte minst
för att jag har jobbat jättemycket med jämställdhet –
och överlevt. Jag kom från en
bra skola utan ojämställdhet,
från en familj där sånt inte
förekom alls, till Karolinska
institutet, där det blev som ett
knytnävsslag i ansiktet när jag
upptäckte vad som pågick. Det
började med kurslitteraturen
på anatomen, med sexistiska
bilder på nakna kvinnor för
att beskriva en muskel – och
den enda mannen som var
med hade kalsonger. Det var
helt otroligt.
Men jag hade förmånen att
starta arbetet med jämställd
vård, i egenskap av jämställdhetsansvarig på halvtid mellan 2003 och 2006 i Stockholms läns landsting. Det som
BIRGITTA EVENGÅRD
YRKE: Överläkare, professor i
infektionssjukdomar.
ÅLDER: 63 år.
FAMILJ: Två döttrar.
BOR: Stockholm och Umeå.
AKTUELL: Leder en internationell forskargrupp som
studerar effekter av klimatförändringen på ekosystemen
i norr.
vi gjorde där var ett fantastiskt projekt som spreds till
andra landsting och SKL.
Vilka tips eller råd vill du ge till
unga kolleger?
– När jag var tolv år vann
jag Kamratpostens uppsatstävling. Förstapriset var att bo
i två veckor hos familjen Spik
i deras kåta i Saltoluokta. Det
var en stark upplevelse som
jag sen bar med mig. Därför
var jag glad att kunna skicka
Umeåstudenter till huset på
Zanzibar för att slutföra olika
projekt.
projekt.Att skaffa sig särskilda upplevelser under tidiga
studieår gör att man kanske
fattar lite annorlunda beslut
senare i livet, och förhoppningsvis lite bättre beslut.
Man blir inte inskränkt om
man kan tänka lite utanför
de invanda banorna. Och man
måste ha uthållighet.
Gabor Hont
185
Läkartidningen
Volym 113
MÄNNISKOR & MÖTEN
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
NYTT OM NAMN
Foto: Erik Cronberg
MIRA BLEV ÅRETS AT-LÄKARE
Miia Kivipelto är mycket glad över Alzheimerfondens pris.
HON FICK ALZHEIMERFONDENS
STORA FORSKNINGSPRIS
Professor Miia Kivipelto, Karolinska institutet, tilldelas Alzheimerfondens stora forskningspris
på 2,5 miljoner kronor. Hon får priset för sina banbrytande insatser
om riskfaktorer för och preventiva
åtgärder mot demens.
I mars 2015 publicerade Lancet
hennes FINGER-studie (Finnish
geriatric intervention study to
prevent cognitive impairment and
disability).
Studien är världens första
stora undersökning av multifaktoriella livsstilsinterventioner.
FINGER har visat att man genom
livsstilsförändringar kan minska
risken att drabbas av minnesstörningar med nästan 30 procent.
Studien visar också att många
olika faktorer samverkar när det
gäller risken för demens.
– Jag är mycket glad över det
här priset. Det innebär att vi
snabbare kan gå från forskning till
implementering. Förhoppningsvis
kan vi redan i år gå ut med konkreta råd och riktlinjer för hur man
genom särskild kosthållning och
ökad fysisk aktivitet kan förebygga
risken att drabbas av minnesstörningar, säger Miia Kivipelto.
Mira Rehal
blev utsedd till
T
T-läårets ATkare 2015 på
Södersjukhuset,
Stockholm,
av föreningen
Mira Rehal
Opuscula Medica. Föreningen
vill uppmärksamma yngre läkares
bidrag till Södersjukhusets verksamhet och utveckling.
Mira Rehal har goda medicinska
kunskaper, fattar kloka beslut och
ställer rätt frågor samt engagerar sig för patienterna och
deras bästa, enligt prisnämndens
motivering.
Priset är på 5 000 kronor och
inkluderar ett diplom och blommor.
AVLIDNA
Åsa
Landerholm
Lina Sjödin
NEUROLOG OCH ORTOPED
ÅRETS HANDLEDARE PÅ SÖS
AT-läkarna på Södersjukhuset
i Stockholm har utsett Årets
AT-handledare 2015. Priset har tilldelats två läkare:
Åsa Landerholm, överläkare
på neurologen med motiveringen
»För en kunnig, engagerad och
personlig handledning baserad
på AT-läkarens egen förmåga och
kunskap.«
Lina Sjödin, specialist i
ortopedi, och AT-ansvarig på
ortopeden är den andra pristagaren. Motiveringen lyder:
»En bra och duktig kliniker med
stort undervisningsintresse och
engagemang. Pedagogisk och
ger feedback, ett bra stöd på
avdelningen. Försöker göra varje
AT-läkares placering så givande
och bra som möjlig genom att aktivt förändra placeringen utifrån
vår
år feedback.«
f
KALENDARIUM
Sammanträde i Karlskrona
läkareförening
Karlskrona läkareförening
inbjuder till sitt 1 404:e ordinarie sammanträde, torsdagen
den 18 februari, kl 18.30, å
Sjöofficerssällskapets lokaler
i Karlskrona.
Åke Johansson, MD, GP,
Göteborg: »Hur gör vi KOL-vården
bättre?«
Anmälan till: karlskrona.lakareforening@gmail.com
Medlemsmöte i Skåne-SÄL
Skåne-SÄL har medlemsmöte
tisdagen den 9 februari kl 14.00
i Nya festsalen, Akademiska föreningen, Sandgatan 2, Lund.
Ann Pontén: »Huden i konsten«.
Vinmingel. Ingen förhandsanmälan.
Uppsala och modern
transfusionsmedicin
Alva Olsson, Stockholm, 86 år,
Föredrag i arrangemang av
död 8 september
Uppsala medicinhistoriska
Luis Dehnhardt, Krylbo,
förening, onsdagen den
55 år, död 13 september
10 februari, klockan
Lucy Hayward,
18.30. Lokal: MedicinGöteborg, 30 år, död
historiska museet,
Fullständigt
15 november
Eva Lagerwalls väg 8,
kalendarium på
Uppsala.
Läkartidningen.se
Lars-Göran Eldhagen,
Olof Åkerblom:
Järfälla, 73 år, död
»Uppsalas roll i utveck3 december
lingen av modern transAnders Strand, Uppsala,
fusionsmedicin«.
66 år, död 13 december
b www.medicinhistoriskamuseet.uu.se/
Paulus Tomsic, Nödinge, 88 år,
foreningen
död 15 december
Lennart Forsgren, Stockholm,
Kurs i interaktiv laparoskopi
89 år, död 17 december
särskilt för ST-läkare
Marianne Garpengieser,
Basal interaktiv laparoskopi
Göteborg, 87 år, död 17 december
i simulatormiljö, kurs den 17 till
19 februari, CAMST, Karolinska
Flemming Hansen, Malmö, 75 år,
universitetssjukhuset, Huddinge.
död 23 december
Utbildningen riktar sig till STT
TLennart Strömberg, Saltsjöläkare i kirurgi, gärna tidigt under
baden, 85 år, död 27 december
utbildningen, som en introduktion
Claes Wengström, Västra Fröinnan praktisk utbildning på
lunda, 74 år, död 29 december
patienter påbörjas.
Information och anmälan:
Hans Höppner, Saltsjö-Boo, 92 år,
radmila.mrnjevica@karolinska.se
död 2 januari 2016
Läs mer!
Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00
Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
Chefredaktör och ansvarig utgivare:
Pär Gunnarsson
Medicinsk huvudredaktör:
Jan Östergren
Redaktionschef och stf ansvarig
utgivare: Karin Bergqvist
Medicinska andreredaktörer:
Anne Brynolf, Michael Wilczek
186
Läkartidningen
#5 2016
Nyhetschef: Elisabet Ohlin
Marknads- och annonsdirektör:
Ulf Jansson
Medicinska redaktörer: Anne
Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle
Gustafson, Stefan Johansson,
Lena Marions, Carl Johan
Sundberg, Carl Johan Östgren
Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm
Administration/ekonomi: Yvonne
Bäärnhielm
IT: Mats Kardell
Grafik: Typoform (om inget annat
anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion: Miki Agerberg, Anna
Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor
Hont, Ewa Knutsson, Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie
Ström (tjl), Madeleine Ramberg
Sundström, Birgit Wilhelmson
Marknads- och annonsavdelning:
Hélène Engström, Irene Balsam,
Håkan Holmén, Eva Larsson,
Göran Sterner
b annonser@lakartidningen.se
Prenumerationer: Hélène
Engström 08-790 33 41
b pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga:
42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri V-TAB
Arrangörer
25 februari, kl 17.00-20.30
Karlstad
Scandic Karlstad City, Drottninggatan 4
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Karlstad. På karriärkvällen kommer några
kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla med
kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på en bit mat och mingel.
17.00-18.00 Registrering, mat o mingel
18.10-18.40 Fairouz Rustom har utbildat sig till läkare i Syrien där hon har
arbetat som gynekolog sedan 1994.
Fairouz kom till Sverige i september
2012 och till Värmland under hösten
2014. Hon fick svensk läkarlegitimation i maj 2015 och har sedan dess
arbetat som ST-läkare i gynekologi.
Fairouz kommer bland annat att
berätta om sin resa till läkaryrket i
Sverige och vad hon tror behövs för
att underlätta för andra läkare som är i
liknande situation.
Inledning och kvällens moderator:
Marina Tuutma, ordförande Värmlands läkarförening och ledamot i
Läkarförbundets förbundsstyrelse.
18.40-19.10 Klaus Stein har jobbat
som distriktsläkare i Tyskland och
Sverige, jeepdoktor i Kenya och under
ebolautbrottet i Västafrika. Han har
vidareutbildat sig till smärtläkare och
jobbat som överläkare på CSK, forskat
inom psykosomatik och smärtlindring
och tjänstgör nu som distriktsläkare
på Eda vårdcentral i Charlottenberg.
Klaus anser att man har lyckats med
sin karriär om man känner sig trygg i
sin läkarroll och har skapat en positiv
arbetsmiljö där det finns utrymme för
att utveckla både sin kompetens och
sin personlighet.
19.10-19.40 Kaffe
19.40-20.10 Vendela Englund
Burnett är specialist i allmänmedicin.
Redan som femåring såg Vendela sig
som distriktsläkare. Som färdig specialist kom hon till Karlstad och Herrhagens VC 1989. 2001-2005 var hon chef
för allmänmedicin i Värmland. 2009
startade hon tillsammans med några
kollegor VC Åttkanten, ett företag där
läkarprofession är en förutsättning för
att få verksamhetsansvar. Vendela har
i grunden haft samma uppdrag genom
hela yrkeslivet, om än med olika ”hattar”. Hon är starkt idédriven och hennes karriärsteg syftar till att förverkliga
målet: att forma en vettig och hållbar
primärvård.
20.10-20.30 Sammanfattning
Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt.
Karriärkvällens utställare:
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
För vuxna patienter med typ 2-diabetes
- oavsett njurfunktion
Effekt
Signifikant förbättring av glykemiska parametrar, även hos
patienter med nedsatt njurfunktion.1–3
Säkerhet vid nedsatt njurfunktion
Januvia är godkänt att användas till patienter med alla stadier av
nedsatt njurfunktion och ESRDb,2, 3
Omfattande klinisk dokumentation4 och störst
erfarenhet av användning vid nedsatt njurfunktion
av alla DPP4a-hämmare5
Mer än 10 miljoner recept förskrivna av Januvia 50 mg och
3-*58+77+1533+4*+7'*+,C76'9/+49+73+*3B992/-99/22
8;B794+*8'9940:7,:419/548'399/226'9/+49+73+*#" b
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC juni 2015) filmdragerade tabletter 25 mg;
50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost
och motion
@35459+7'6/4A73+9,573/4A752A362/-96B-7:4*';15497'/4*/1'9/54+7+22+7/4952+7'48
@153(/4'9/543+*
- metformin
- sulfonureid*
- sulfonureid* och metformin
- PPARJ-agonist
- PPARJ-agonist och metformin
4A73'<952+7+7('7*58';5;'489B+4*+'29+74'9/;/49+-/;/99/22,7+*889A22'4*+-2=1+3/8115497522
@#539/22A--8(+.'4*2/4-9/22/48:2/43+*+22+7:9'43+9,573/44A7+489'(/2/48:2/4*58+7/4-+0-/;/9
tillfredsställande glykemisk kontroll.
Kontraindikationer: C;+71A482/-.+9359*+4'19/;'8:(89'48+4+22+73594B-59.0A26A34+
Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under
graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.
Övrigt: Vid användning av Januvia i kombination med andra antidiabetesläkemedel bör villkor för dess
'4;A4*4/4-.586'9/+49+73+*4+*8'9940:7,:419/5415497522+7'8$/226'9/+49+73+*3B992/-94+*8'99
40:7,:419/54A7*58+4'4:;/'3-+4-B4-*'-2/-+4$/226'9/+49+73+*17',9/-94+*8'9940:7,:419/54
+22+7#"85317A;+7*/'2=8A7*58+4
3-+4-B4-*'-2/-+4:9'4.A48=49/229/*6:419,C7*/'2=8
Kontrollera njurfunktionen vid insättning och därefter regelbundet.
JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin,
SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information,
förpackningar och priser se fass.se.
Referenser:
1. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9(2):194–205.
2. Arjona Ferreira JC et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1067–1073.
3. Arjona Ferreira JC et al. Am J Kidney Dis. 2013;61(4):579–587.
4. SPC 2015.
5. IMS data 6 Jan 2015.
* I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas
a = dipeptidyl-peptidas-4, b = end-stage renal disease
04-16-DIAB-1143800-0001 april 2015
msd.se
08-578 135 00