Ladda ner som PDF

Transcription

Ladda ner som PDF
KULTUR
Sanningen om bortglömda
Kennedy-dottern Rosemary
KLINIK & VETENSKAP
ATLS – tragedi vändes
till internationell framgång
#34–35
2016
Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 24 Augusti 2016 • vol 113 • 1369–1436
HON HOPPAS
PÅ SOCIALMEDICINENS
ÅTERKOMST
Inbjudan till symposium
arrangerar
Ögonsjukdomar
SVENSKA LÄKARESÄLLSKAPET, STOCKHOLM, 21 SEPTEMBER
Utvecklingen inom ögonspecialiteten har gått oerhört snabbt under de senaste
årtiondena. I början av 1980-talet vågade man inte sätta in intraokulärlinser efter
kataraktoperationer på patienter under 60 år och nu sker det på i princip nyfödda
efter operation för kongenital katarakt. Makuladegeneration ansågs tills ganska
nyligen vara en obotlig sjukdom, och vi ser i dag att patienter med glaukom mäter
trycket själva med handhållna tonometrar. Vi kommer under detta symposium att få
ta del av denna snabba utveckling i form av ett par nedslag i modern oftalmologi.
PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 21 SEPTEMBER, 2016
12:00–13:00
13:00–13:05
13:05–13:30
13:30–13:55
Registrering och lättare lunch
Inledning Professor Jan Ygge, Karolinska institutet
Keratokonus Professor Anders Behndig, Norrlands universitetssjukhus
Makuladegeneration – en sjukdom i den biomedicinska frontlinjen
Adj professor Anders Kvanta, Karolinska institutet
13:55–14:20
Nya diagnostiska metoder och behandlingsstrategier vid glaukom
Docent Boel Bengtsson, Lunds universitet
14:20–14:45
Kaffe
14:45–15:15
Nyföddhetsretinopati Professor Ann Hellström, Göteborgs universitet
15:15–15:40
Uveiter Talare meddelas inom kort
15:40–16:05
Katarakt Talare meddelas inom kort
16:05–16:30
Botulinumtoxinets användning inom oftalmologin
Professor Jan Ygge, Karolinska institutet
16:30–17:00
Sammanfattning
Moderator: Professor Jan Ygge Karolinska institutet
Programansvariga: Professor Jan Ygge och Läkartidningen
Välkommen!
ff är inkluderat. Medlemmar i S
PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe
ffe
S erhåller 300 kr rabatt!094:9¤=:.380/7084$
betalar 300 kr + moms. !09>4:9¤=:.380/7084$0=3¥770=YTŦ=,-,??Studenter betalar YTT kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
TID & PLATS: 21 september 2016 kl 12:00–17:00. Stora salen, Svenska läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm .
Programoch anmälan:
Läkartidningen.se/events
INNEHÅLL
#34–35 2016
24 augusti till 6 september
Anna Sarkadi,
ordförande för
Svensk socialmedicinsk förening är hoppfull.
1400
Foto: Colourbox
Foto:Emma
Eriksson
Varje år upplever flera tusen personer i Sverige allergiska reaktioner efter bi- eller getingstick.
Oftast föranleder sticket enbart en toxisk reaktion på stickstället, men anafylaxi på grund av
insektsstick kan vara livshotande.
VAD ÄR EGENTLIGEN socialmedicin? Det är
n NYHETER
n KLINIK & VETENSKAP
psykiatri
1392 ATLS – tragedi vändes till internationell
Oklar framtid för AT i Sollefteå
1375 Aktion mot försämrad
vård växer över landet
1376 Jour kopplas till hyrläkarberoende
Världens läkare och sjuksköterskor fördömer attackerna
mot sjukhus
1378 Anna Sarkadi, ny ordförande för Svensk socialmedicinsk förening: »Nu är
det tid för socialmedicinen
att komma tillbaka«
n DEBATT
framgång. Stort genomslag för traumavårdskonceptet. Kommentaren
1393 Nya rön: Markör för
hjärtsvikt kunde mätas i urinen
Högre pollenhalter trolig
förklaring till ökningen av
pollenallergier
1394 Rökare med aromatashämmare mot bröstcancer
hade sämre prognos
Liraglutid minskade mortalitet i
högriskgrupp av typ 2-diabetiker
1395 Depression, höftfraktur
och låg muskelstyrka före
parkinsondebut
1384 Utred självvalt livsslut
1397 Ny diagnostik och be-
Vi är med i »digitaliseringsloppet«
1400 Insektsgiftallergi – dia-
1386 Viktigt att uppmärk-
samma fixeringar vid våld och
vapen
n KULTUR
1429 Den gömda
Kennedydottern
– och samhällets
syn på funktionsnedsättningar
n MÄNNISKOR & MÖTEN
1433 Far och dotter, båda läkare
– då föddes »Medicinpodden«
dicinp
Foto: Angelika Klang
1374 Hyrläkarstopp i Skånes
handling vid gikt Rapport
gnostiken kan vara svår men
bra behandling finns Översikt
1406 Familjär medelhavsfeber
– viktig sjukdom i en globaliserad värld Översikt
1389 »Jag föreslår
att vi respekterar
patientens sätt att
hantera sin situation
och inte forcerar
samtal om att sjukdomen är obotlig.«
Krönika av Nina
Cavalli-Björkman.
ALLTID I LÄKARTIDNINGEN
1373 SIGNERAT Självklart läkarförbund
med en jämlik vård för 1412 LEDIGA TJÄNSTER
hbtq-personer?
1410 MEDLEM Information från Sveriges
Det är lätt att
sympatisera
sympatiser
med socialmedicinen
Med platsannonser
1433 MÄNNISKOR &
MÖTEN
Nästa
nummer
av Läkartidningen
utkommer den
7 september.
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas
av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).
en fråga som ställs i vårt reportage om
socialmedicin på sidan 1378. Frågan
kan tyckas märklig, då specialiteten är
etablerad i Sverige. Men den kan också
ses som rimlig att ställa då det i dag
finns knappt 20 personer med specialiteten som arbetar inom sjukvården.
Anna Sarkadi, ordförande i Svensk
socialmedicinsk förening, har sitt svar
klart:
– Jag brukar säga ett en socialmedicinare är en läkare som inte bara vill
bota patienter, utan som vill bota system. Vi är en bred specialitet, från traditionellt socialläkeri till epidemiologi
och hälsoekonomi.
Av vårt reportage framgår att socialmedicinen hade en storhetstid i Sverige
på 1960- och 1970-talen.Därefter
talen.
har den
levt mer i skymundan. Men något håller
på att hända, hävdar Anna Sarkadi.
– Nu är det tid för socialmedicinen
att komma tillbaka, säger hon.
Anna Sarkadi syftar på sjukvårdsminister Gabriel Wikströms prioritering
av jämlik hälsa, där han bland annat
tillsatt en nationell kommission. I det
arbetet kan socialmedicinare spela en viktig
roll. Socialmedicinare kan även fylla en
viktig funktion ute i
samhället. Det är således lätt att sympatisera med tanken på att
denna specialitet får en
starkare ställning än
vad den har i dag.
Pär Gunnarsson,
chefredaktör
1371
Läkartidningen
Volym 113
XXX
arrangerar
Läkartidningens
symposier 2016
Under 2016 planerar Läkartidningen följande symposier
och seminarier:
b Almedalen
Visby 4–7 juli
b Ögonsjukdomar
Stockholm 21 september
b Diabetes i primärvården
Stockholm 28 september
b Psykiatri i primärvården
Stockholm 18 oktober
b Osteoporos
Stockholm 9 november
b Endometrios
Stockholm 15 november
b Palliativ medicin
Stockholm 23 november
b Kardiologi i primärvården
Göteborg 29 november
b Personlighetssyndrom
Stockholm 7 december
Välkommen!
Preliminära datum. Uppdaterad information kommer
i tidningen och på Läkartidningen.se/event
SIGNERAT
Självklart med en jämlik
vård för hbtq-personer?
V
årdens grad av jämlikhet diskuteras i vart
och varenda forum, ofta ur ett geografiskt
perspektiv där skillnader mellan behandlingar för samma tillstånd skiljer sig mellan olika
landsting och regioner. Skillnaderna är ibland
stora och praktiskt taget alltid oförsvarbara.
Dock är problematiken i själva verket mycket
större. Det står klart och tydligt i hälso- och sjukvårdslagen att vi ska ha en god vård på lika villkor
för hela befolkningen. Ska vi leva upp till detta
behöver vi bredda diskussionen kring jämlik vård
och till och med våga skärskåda oss själva.
får kunskap om hbtq – både rent medicinskt och
kommunikationsmässigt.
Vi som arbetar i hälso- och sjukvården träffar
en mångfald av patienter och vi ska kunna möta
alla, oavsett vilka de är. Detta innebär att vi bär ett
ansvar att se till att vårt bemötande av patienter
inte nödvändigtvis utgår från normen. Vi behöver
göra vårt bästa för att inte förutsätta att patienten
har ett visst kön, har en partner av det motsatta och att det just faktiskt bara är en partner det
handlar om.
I en rapport från Folkhälsomyndigheten (2014)
mångfacetterad och vi måste angripa den från
olika håll. På samma sätt som de geografiska skillnaderna är oförsvarbara är hbtq-personers sämre
hälsa oacceptabel. En del av denna kan förklaras
av hälso- och sjukvårdens svårigheter att nå bortanför normen. Våra arbetsgivare behöver ta sin del
av ansvaret. Samtidigt måste vi som arbetar i hälso- och sjukvården ta vårt. Alla patienter – oavsett
vilka de är – har rätt att känna sig bekväma med
att söka vård när behov finns och att få ett bra
bemötande och en god vård på lika villkor. Det är
precis samma rätt som för alla andra.
konstateras att de flesta homo- och bisexuella
samt transpersoner förvisso har en god hälsa. Men
i jämförelse med heterosexuella har dessa grupper både sämre hälsostatus och sämre förutsättningar för en god hälsa. Särskilt påtaglig är
den psykiska ohälsan
och andelen självmordsförsök. Riksförbundet för sexuellt likaberättigande (RFSL)
betonar också att
hbtq-personer ibland
har en ovilja att söka
vård i tid på grund av
rädsla för att få ett dåligt bemötande. Väl på
plats finns en rädsla
för att vara ärlig med
vem man är.
»… vi bär ett ansvar
att se till att vårt
bemötande av patienter inte nödvändigtvis utgår från
normen.«
Ojämlikheten i hälso- och sjukvården är
I år deltog Läkarförbundet tillsammans med
Sylf, Sveriges läkarförbund Student och Föreningen homosexuella läkare i Stockholm Pride
för tredje året under parollen »Läkare på Pride«.
Tillsammans arrangerade vi ett seminarium för
att uppmärksamma skillnaderna och diskutera
lösningarna. Både paneldeltagare och auditoriet
delade med sig av berättelser där det blivit fel, och
förslagen på förbättringar var många. Det gällde
både bemötandefrågor, att basera patientsamtalet utifrån ett icke-normativt förhållningssätt
och ökad kunskap i hälso- och sjukvården kring
hbtq-personers särskilda behov av en jämlik vård.
Arbetsgivarna bär ett ansvar för att vårdenheter i landet visar att alla patienter är välkomna
oavsett vilka de är. Det behöver synas i allt från
marknadsföring och information på nätet till hur
väntrummet är inrett. Vidare måste arbetsgivarna säkra att medarbetarna i hälso- och sjukvården
Jonas Ålebring
ledamot, förbundsstyrelsen,
Läkarförbundet
b jonas.alebring@slf.se
jonas.alebring@slf
1373
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Hyrläkarstopp i Skånes psykiatri
Det blir ett stopp för hyrläkare i Psykiatri Skåne, efter
beslut i Sjukvårdsnämnd
Sund den 17 augusti.
ökad jourbörda. Ökad risk för
hot och våld från frustrerade
patienter samt ökad risk för
sjukskrivning är andra aspekter som tas upp.
Förslaget att sätta stopp för
hyrläkare som Läkartidningen
berättade om den 16 augusti
klubbades i Sjukvårdsnämnd
Sund dagen därpå. Utfasningen av hyrläkare ska börja
under hösten och vara klart i
januari nästa år.
Foto: Colourbox
Syftet med stoppet är enligt
beslutunderlaget att »värna
patientsäkerhet, arbetsmiljö
och ett kvalitetssäkrat utbildningsuppdrag«.
Men ett stopp kan också få
motsatt effekt. Beslutet kompletterades med ett uppdrag
till förvaltningschefen att
kontinuerligt rapportera om
konsekvenserna ur ett patientperspektiv, se ruta. Enligt
regionens egen bedömning av
I ett pressmeddelande den 17
Stopp för hyrläkare!
arbetsmiljörisker är det mycket stor sannolikhet för betydande konsekvenser vad gäller ökad arbetsbelastning på
kvarvarande läkare och övriga
yrkeskategorier. Den ökade arbetsbelastningen i sin tur bedöms kunna leda till bland annat läkarflykt, samvetsstress,
felaktiga beslut, tjänstefel och
augusti säger regionen också att en förutsättning för
förändringen är att Psykiatri
Skåne är en attraktiv arbetsgivare. »Programmet innehåller
därför satsningar som syftar
till att behålla och attrahera
nya medarbetare. Det handlar
dels om åtgärder för kompetensförsörjning och vidareutveckling av den psykiatriska
vården, dels
om ett löneåtgärdsprogram.«
– Det här är
en satsning vi
gör. Men kostnaderna för
Yvonne
Augustin (S)
den bedöms
SÅ HÄR BLEV BESLUTET, ENLIGT
UPPGIFT FRÅN NÄMNDEN:
b Förvaltningschefen får i
uppdrag att »påbörja införandet
av ett hyrstopp av läkare inom
psykiatrin under hösten 2016, i
syfte att ta bort beroendet av inhyrning av personal. Införandet
av hyrstopp ska vara genomfört
till den 31 januari 2017«.
b Förvaltningschefen får i
uppdrag att »till nämnden kontinuerligt återkomma med konsekvensanalyser av verkställandet
ur ett patientperspektiv«.
b »Verksamhetsförändringar
till följd av beslutet ska upp till
politisk behandling i nämnden
innan detta verkställs.«
ändå vara lägre än de utgifter
vi har haft för hyrläkare de
senaste åren, säger Yvonne Augustin (S), ordförande i Sjukvårdsnämnd Sund, i pressmeddelandet.
Elisabet Ohlin
Efter att all akut operativ
verksamhet i Sollefteå nu är
hotad är framtiden osäker
för AT-läkarna på orten.
Sjukhusledningen har inte
gett några besked om hur
utbildningen ska säkras.
Som Läkartidningen rapporterat beslutade landstingsfullmäktige i Västernorrland den
30 juni att flytta den akuta
ortopediska verksamheten
i Sollefteå till Örnsköldsvik.
Kvar på orten blir elektiv ortopedi, huvudsakligen protesoperationer.
Nu kommer signaler om att
även den akuta kirurgin
kan försvinna från Sollefteå,
något som fanns med i det
ursprungliga förslaget men
sedan ströks. Inför sommaren
1374
Läkartidningen
#34–35 2016
valde länsklinikledningen
att inte ta in
några vikarier,
utan stänga
ned all akut
opererande
AT-läkare
verksamhet i
Amanda
Sollefteå. Och
Johansson
för en tid sedan gick man
ut i medierna med beskedet
att det var osäkert om man
skulle kunna öppna igen till
hösten på grund av brist på läkare och sjuksköterskor.
Beskedet att det kanske inte
kommer att finnas någon akut
opererande verksamhet i Sollefteå har skapat stor oro hos
de läkare som gör sin AT i Sollefteå, säger AT-läkaren Amanda Johansson.
Foto: Ingrid Eldeklint
Oklar framtid
för AT i Sollefteå
Framtiden för all operativ verksamhet vid Sollefteå sjukhus är hotad.
– Vi är oroliga för vår utbildning. Sex månader på elektiv
protesavdelning, det är ju inte
en AT. Vi har ju en målbeskrivning man ska uppfylla
som är legitimationsgrundande.
Själv är hon klar med sin
kirurgiplacering, och förändringen påverkar därför inte
henne. Men fortfarande vet
ingen vad som ska ske med de
AT-läkare som precis påbörjat sitt kirurgiblock eller med
de nya som påbörjar AT i höst,
säger Amanda Johansson.
Okej ge anhörig tillgång till journal
h Kammarrätten har rivit upp en
dom i förvaltningsrätten och ger
nu klartecken till den så kallade
ombudsfunktionen i nätjournalerna.
När nätjournalerna introducerades i Landstinget i Uppsala
län 2012 infördes möjligheten för
patienter att utse ombud med behörighet att logga in på den egna
journalen, exempelvis för att en
anhörig ska kunna följa en sjukhusvistelse. Men 2014 beordrade
Datainspektionen (DI) landstinget
att stänga ned ombudsfunktionen,
med argumentet att patientdatalagen endast medger direktåtkomst till egna patientuppgifter.
Förvaltningsrätten delade DI:s
bedömning, men kammarrätten
hänvisar till en överordnad princip att uppgifter får lämnas ut så
länge det finns samtycke från den
enskilde.
Oklarheter kring ombudsfunktionen har gjort att landstingens
e-hälsobolag Inera, som tillhandahåller den nätjournaltjänst
som alla landsting kommer att
använda, inte kunnat slutföra
arbetet att ta fram ett nationellt
regelverk. Domen i kammarrätten är ett viktigt steg på vägen
mot att skapa enhetliga regler för
alla som använder nätjournaler.
Michael Lövtrup
Storbritannien inför sockerskatt
Aktion mot försämrad
vård växer över landet
Vårdupproret växer sig allt
större, och i nuläget kommer manifestationer under
parollen »Slut på rean – en
annan vård är möjlig« att
hållas i fler än 20 städer.
Den 4 september kommer
människor över hela Sverige
samlas i manifestationer för
att kräva en hållbar arbetsmiljö för sjukvårdspersonal.
Vårdupproret, som Läkartidningen tidigare berättat om,
startades av de tre sjuksköterskorna Päivi Vilkkavaara, Agneta Lennander och
Charlotta Dickman och har
nu växt till att omfatta över
20 orter.
en fragmenterad vård med
en arbetsmiljö som inte
längre är acceptabel«, skriver vårdpersonal från hela
landet i en debattartikel på
Svenska Dagbladets webbplats. Debattörerna menar
också att mer resurser behövs för att kunna utveckla
vården, och man kräver att
»bli behandlade som medarbetare och inte som en rad
på schemat«.
De städer där det i nuläget
kommer att hållas demonstrationer är Ludvika, Eskilstuna, Göteborg, Helsingborg, Hässleholm, Jönköping,
Kristianstad, Linköping, Luleå, Lund, Malmö, Nyköping,
Skellefteå, Skövde, Sollefteå,
Stockholm, Sundsvall, Trelleborg, Umeå, Uppsala, Varberg, Örebro och Östersund.
Anna Sofia Dahl
h Det är nu klart att drycker som
innehåller mer än 5 gr socker
per 100 ml beläggs med en
särskild skatt i Storbritannien.
Det meddelade finansministeriet
i förra veckan, enligt Reuters. De
pengar som skatten drar in ska
användas till hälsoprogram för
skolbarn.
Den nya skatten ingår i
en strategi för att minska
övervikt och fetma bland
barn i Storbritannien.
Obesitet kostar enligt regeringen
landets offentliga sjukvårdssystem miljardtals pund årligen. s
– Det är under all kritik. Jag
har varit i kontakt med både
den lokala och den länsövergripande studierektorn för AT
och nej, det verkar inte finnas
någon plan.
Elisabet Skagius, länsövergripande studierektor för AT/
ST, bekräftar att det ännu inte
finns någon plan för AT-läkarna.
– Ett möte är inplanerat den
17 augusti med sjukhusdirektören, verksamhetscheferna,
HR och jag själv. Efter det är
förhoppningen att AT-läkarna
ska kunna få mer besked.
Något sådant besked hade
dock inte kommit vid denna
tidnings pressläggning.
ordnas för dem, och det är
bara att beklaga att vi är mitt
i sommaren och därför har de
inte fått det. Hade det varit i
januari hade det varit lättare.
Leif Israelsson, länsklinikchef
för kirurgi, som betonar att det
än så länge bara tagits beslut
angående ortopedin, säger att
AT–läkarna ska få besked »så
snart som möjligt«.
– Vi vet att vi har sju AT-läkare som har rätt att få tydliga
besked om hur det här ska
Michael Lövtrup
FAS I-RIKTLINJER SES ÖVER AV EMA
Den 19 augusti, efter att artikeln
skrevs, meddelade sjukhusledningen i
Västernorrland att den akuta kirurgin i
Sollefteå förblir stängd fram till den 20
november. Skälet är brist på sjuksköterskor. Man betonade samtidigt att det
inte finns något beslut om en permanent
stängning och att försöken att bemanna
verksamheten fortsätter.
h Efter den tragiska händelsen tidigare i år, då en försöksperson
avled i en fransk fas I-studie, ser nu den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA över sina riktlinjer. s
Även om både akut kirurgi och
ortopedi försvinner från Sollefteå bedömer Elisabet Skagius att det kommer att vara
möjligt att ha kvar AT–tjänster
i Sollefteå.
– Om man ska fullfölja AT
enligt målbeskrivningen måste man ha akut kirurgi och
ortopedi. Men det kanske man
kan få sig till livs på något annat sjukhus, precis som man
gör nu med psykiatrin, där de
gör slutenvårdspsykiatrin i
Sundsvall.
»Vården i Sverige har under
de senaste decennierna tagit
efter en marknadsfilosofi i
ekonomiska styrsystem och
lånat produktionsstyrning
från industrin vilket lett till
I KORTHET
UTBILDNING SATSAR PÅ FRÅGESPORT
Läs mer.
Fler nyheter på
Läkartidningen.se.
h En ny medicinsk frågesport-app ska göra
faktainlärningen på läkarutbildningen roligare.
Till hösten släpps appen QuizMed, som har utvecklats av läkarutbildningen vid Uppsala universitet i
samarbete med företaget bakom den populära frågesport-appen
Quizkampen. s
KAROLINSKA KLÄTTRAR PÅ RANKNING
h Karolinska institutet, KI, avancerar några steg på Shanghai Rankings lista över världens bästa lärosäten. KI ligger nu på plats 44
(förra året 48); därefter kommer Uppsala universitet, på plats 60. s
LÄGRE INTÄKTER VÄNTAR LANDSTINGEN
h Landsting och kommuner får nu räkna med lägre skatteintäkter.
Enligt Sveriges Kommuner och landstings, SKL, skatteunderlagsprognos kommer 2017 innebära betydligt försämrade intäkter
jämfört med aprilprognosen. s
ANMÄLNINGARNA OM FORSKNINGSFUSK ÖKAR
h Karolinska institutet har sett en markant uppgång i anmälningarna om misstänkt forskningsfusk i spåren av Macchiarini-affären. s
1375
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Dagens system med jourer
och jourkomp bidrar till
landstingens ökade beroende av hyrläkare, enligt
det moderata regionrådet i Skåne, Carl Johan
Sonesson, som vill se över
systemet i kommande avtalsrörelse.
vill ju motparten, läkarna, ha
kompensation för det, och då
skulle man ju behöva hitta
ett sätt i avtalet som helhet
som gör att man ändå inte går
minus, men att vi slipper ta in
en massa extra personal från
andra delar av Sverige.
I en reportageserie i SVT om
landstingens ökande beroende av inhyrd personal konstateras att ett vanligt skäl för
att ta in hyrläkare är att täcka
upp för ordinarie läkares jourkomp. Samtidigt använder
många läkare kompledigheten för att själva arbeta som
hyrläkare i ett annat landsting.
de, Heidi Stensmyren, avvisar
helt påståendet att joursystemet skulle vara orsaken till
att hyrläkarberoendet ökar.
Hon hänvisar till en inte offentliggjord kartläggning som
förbundet låtit göra.
– Den visar att nuvarande
system med jour och beredskap gör att läkare arbetar
mer än 40 timmar per vecka
på den enskilda verksamheten, alltså mer än vad en
annan form av schemaläggning skulle innebära.
Det som krävs för att minska beroendet av hyrläkare är
helt andra åtgärder, enligt
Heidi Stensmyren, där arbetsvillkor och möjligheterna att
påverka är det centrala.
– Man kan titta på Norge
exempelvis, som hade samma
problem som vi, men löste
problemet inom två år när
man införde fastlegeordningen.
Nu pekar Carl Johan Sonesson
(M), regionråd
i Skåne, direkt
ut joursystemet som
en bidragande faktor till
landstingens
stora beroende av hyrper- Carl Johan
Sonesson (M)
sonal.
– Det är nog
alla eniga om, att tar man ut
mycket ledig tid dagtid måste
man täcka upp den tappade personalen, annars måste
man ställa in operationer och
det är det ju ingen som vill.
Carl Johan Sonesson tycker
därför att Sveriges Kommuner och landsting (SKL) bör
ta upp frågan med Läkarförbundet om en förändring av
joursystemet i den kommande avtalsrörelsen,
vtalsrörelsen, något som
även Dag Larsson (S), ordförande i SKL:s sjukvårdsdelegation, öppnar för i reportageserien.
Enligt Carl Johan Sonesson
borde det ligga i allas intresse, även läkarnas, att hitta ett
system som ger bättre kontinuitet för patienterna.
– Sedan förstår jag ju att
om man ändrar i systemet så
1376
Läkartidningen
#34–35 2016
Foto: Läkare utan gränser
Jour kopplas till
hyrläkarberoende
Men Läkarförbundets ordföran-
Carl Johan Sonesson nämnde
att man skulle kompensera
läkarna ekonomiskt om man
tog bort joursystemet. Skulle
det göra det mer intressant?
– Det är klart att om man
säger upp jouravtalet kommer
det att innebära en omläggning och en ökad kostnad
för landstingen. Det kommer
automatiskt om man går över
till en alternativ modell. Men
vi kommer inte kompromissa i frågan om bra villkor och
möjligheten att kunna påverka sin arbetssituation.
Michael Lövtrup
Fastlegeordningen syftar på den norska
primärvårdsreform som på kort tid kraftigt
ökade antalet allmänläkare i Norge.
Det bombade sjukhuset i Jemen.
Världens läkare och
sjuksköterskor fördömer
attackerna mot sjukhus
Världsläkarorganisationen,
World Medical Association
(WMA), och sjuksköterskornas motsvarighet International Council of Nurses
(ICN), fördömer det fortsatta
våldet mot sjukvårdspersonal i Syrien och andra länder
i ett gemensamt uttalande i
förra veckan.
I april dödades minst 14
personer, varav två läkare,
när ett sjukhus i Aleppo i
norra Syrien totalförstördes
i en bombattack. Förrförra
veckan förstördes ett annat
sjukhus i Syrien i en bombattack, som enligt Läkare
utan gränser dödade 13 personer och skadade sex. Förra
måndagen dödades minst
elva personer i ett luftangrepp mot ett sjukhus i Jemen, och minst 19 skadades.
Attackerna i Syrien mot sjuk-
vårdspersonal har nu nått
tidigare oöverträffade och
alarmerande nivåer, skriver
WMA och ICN i ett uttalande
i förra veckan. De hänvisar
till FN:s säkerhetsråds enhälligt antagna resolution
2268 från februari i år som
bland annat uppmanar till
vapenvila och förutsättningar att nå fram med humanitär hjälp.
»Vi i det internationella
hälsosamfundet har en
skyldighet att tala ut för att
uppmana världens ledare att
genomdriva en omedelbar
vapenvila för att skydda de
hundratusentals oskyldiga
som fallit offer i detta blodbad«, står det i uttalandet.
WMA:s rådsordförande Ardis
Hoven: »De dagliga rapporter om våldsamma incidenter mot sjukvårdspersonal,
medicinsk infrastruktur och
sårade får världssamfundet att kväljas. Dödandet av
sjuksköterskor och läkare har blivit fasaväckande.
Den chockerande sanningen är att läkare och sjuksköterskor har blivit särskilda
måltavlor i den här väpnade
konflikten på ett sätt som är
nästan obegripligt.«
ICN:s koncernchef Frances
Hughes: »Respekt för hälsovård är ett av kärnvärdena
i internationell humanitär rätt och i den mänskliga
rätten till hälsa. Angreppen
på sjuksköterskor, läkare och
vårdinrättningar i Syrien och
andra länder i konflikt måste snarast upphöra så att de
kan fortsätta att ge den vård
som befolkningen behöver.«
Elisabet Ohlin
Astma
Relvar Ellipta är avsett för patienter (≥12 år) som
behöver underhållsbehandling för astma1
33
!"#$%&&$'(&$)(*&$(+,(*&
$$$-+&($.-++/$0&#122(
33
$$$$$$$$$."#$%/&2%
För astmapatienter som har fullt upp varje dag kan även små
känningar av astma påverka vardagen. Välj därför Relvar Ellipta
(flutikasonfuroat/vilanterol) när astman inte kan kontrolleras
med enbart ICS:
Den första ICS/LABA-kombinationen som ger kontinuerlig
effekt i 24 timmar2
Praktisk, med bara en daglig dos1
Tas med en användarvänlig inhalator som
patienterna föredrar framför sin vanliga inhalator3,4*
Relvar ska inte användas för att behandla akuta
astmasymtom eller akuta exacerbationer vid KOL
Relvar Ellipta (flutikasonfuroat/vilanterol), Inhalationspulver,
Rx, F, ATC kod: R03AK10.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Indikationer
Astma: Relvar Ellipta är indicerad för regelbunden behandling
av astma hos vuxna och ungdomar från 12 år och äldre, när
kombinationsbehandling
(långverkande
beta2-agonist
och
inhalationssteroid) är lämpligt: • patienter som inte uppnår adekvat
symtomkontroll med inhalationssteroider och ”vid behovs” medicinering
med inhalerade kortverkande beta2-agonister.
KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom): Relvar Ellipta är indicerad
för symtomatisk behandling av vuxna med KOL med ett FEV1<70 %
av förväntat normalvärde (efter bronkdilaterare) och med upprepade
försämringsepisoder i sjukdomshistorien trots regelbunden behandling
med bronkdilaterande läkemedel.
Den högre dosen 184/22 mikrogram är inte indicerad till patienter med
KOL.
Kontraindikationer och interaktioner: Känd överkänslighet (allergi)
mot någon av de aktiva substanserna eller hjälpämnen. Relvar Ellipta ska
inte ges samtidigt med andra långverkande beta2-adrenerga agonister
eller läkemedel som innehåller långverkande beta2-adrenerga agonister.
Varningar och försiktighet: Relvar Ellipta ska inte användas för att
behandla akuta astmasymtom eller akuta exacerbationer vid KOL.
De vanligaste rapporterade biverkningarna har varit huvudvärk och
nasofaryngit, därutöver biverkningar som hör till klassen ICS/LABA i
allmänhet. En ökning av antalet fall av pneumoni och frakturer har
observerats hos patienter med KOL.
Läkaren bör vara observant på eventuell utveckling av pneumoni hos
patienter med KOL, eftersom de kliniska tecknen på sådana infektioner
kan vara desamma som symtomen på en KOL-exacerbation.
Relvar Ellipta är inte rekommenderat till barn och ungdomar, oavsett
ålder, för behandling av KOL.
För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Datum
för översyn av produktresumén 12/2015. GlaxoSmithKline AB, Box 516,
169 29 Solna. Tel: 08-638 93 00, www.glaxosmithkline.se
Dosering: En inhalation (92 mikrogram flutikasonfuroat +
22 mikrogram vilanterol) en gång dagligen. Vid Astma: Om patienten
inte uppnår tillräcklig kontroll med Relvar Ellipta 92/22 mikrogram kan
dosen ökas till 184/22 mikrogram, vilket kan ge förbättrad astmakontroll.
Referenser: 1. Produktresumén för Relvar Ellipta. GlaxoSmithKline;
2013. 2. Bleecker ER et al. Fluticasone furoate-vilanterol 100/25 mcg
compared with fluticasone furoate 100 mcg in asthma: a randomized
trial. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014 Sep-Oct;2(5):553-61.
(flutikasonfuroat/vilanterol)
24-timmars effekt. Helt enkelt.
Om du vill rapportera en biverkning på något av våra
läkemedel eller vacciner så kan du kontakta oss på
följande sätt: Webformulär: se.gsk.com/biverkning. Telefon:
08-638 93 00 (be om att bli kopplad till Biverkningsenheten).
3. Svedsater H et al. Ease of use of the ELLIPTA™ dry powder inhaler:
data from three randomised controlled trials in patients with asthma.
PCRJ. 2014. 14019; doi:10.1038/npjpcrm.2014.19. 4. Svedsater H et al.
Qualitative assessment of a two-strip dry powder inhaler (ELLIPTA™)
for COPD and asthma. BMC Pulm Med. 2013; 13:72.
För mer information och patientmaterial, gå till
http://halsa.glaxosmithkline.se/
SE/FFT/0004/16, 201601
NYHETER SOCIALMEDICIN
1378
Läkartidningen
#34–35 2016
Anna Sarkadi, ny ordförande för
Svensk socialmedicinsk förening:
Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning
på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför
också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet
aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge.
Foto: Emma Eriksson
»Nu är det tid för
socialmedicinen
att komma tillbaka«
1379
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER SOCIALMEDICIN
I
en utredning från 2003 föreslog
Socialstyrelsen att socialmedicin
som medicinsk specialitet skulle
avskaffas. Förslaget väckte protester
och Bernhard Grewin, som tidigare
bland annat varit ordförande för Läkarförbundet, fick i uppdrag att göra
en fördjupad utredning.
Bernhard Grewins utredning ledde
till att specialiteten fick vara kvar; den
gavs dessutom status som basspecialitet.
Men siffrorna i utredningen, hämtade
ur Socialstyrelsens register,, gav en mörk
bild av specialisttillgången. År 2004 fanns
det 99 specialister i socialmedicin i Sverige, och endast ett 30-tal av dem arbetade inom hälso- och sjukvården. I dag har
den senare siffran krympt ytterligare, till
knappt 20 personer.
De som inte arbetar inom sjukvården
tjänstgör vid bland annat universitet och
myndigheter. En hel del har också gått i
pension. Siffror från 2014 visar att 57 procent av de svenska socialmedicinarna har
fyllt 65 år.
Man kan beskriva det som hänt som att
socialmedicinen i Sverige hade en storhetstid på 1960- och 1970-talen, då eldsjälar som Gunnar Inghe och John Takman
påvisade orättvisor i samhället och fick
stort gensvar. Sedan blev det lugnare.
Men nu håller något på att hända igen.
Det säger Anna Sarkadi, som i våras valdes
till ny ordförande för Svensk socialmedicinsk förening:
– Nu är det tid för socialmedicinen att kom-
ma tillbaka. Om du vill fatta politiska
beslut som verkligen påverkar ojämlikheten, måste du ha folk som kan hjälpa dig
att sammanfatta vetenskaplig litteratur,
ta lärdomar av internationella erfarenheter och ge underlag för en evidensbaserad
policy.
Hon syftar på sjukvårdsminister Gabriel Wikströms prioritering av jämlik hälsa. Han har bland annat tillsatt en nationell kommission (där Margareta Kristenson, professor i socialmedicin i Linköping
och tidigare ordförande för Svensk socialmedicinsk förening, sitter med). I det ar-
1380
Läkartidningen
#34–35 2016
betet behövs socialmedicinare.
Det finns fler tecken på att något är på
gång. Läkarförbundet efterlyser en satsning på socialmedicin i sitt folkhälsopolitiska program, som kom 2014 (se LT nr
27–28/2014), och förbundets ordförande
Heidi Stensmyren har flera gånger förespråkat en sådan satsning (se artikel på
sidan 1383).
Så vad är egentligen socialmedicin? En
vanlig definition är att ämnet beskriver
både sociala orsaker till och sociala konsekvenser av sjukdom. Anna Sarkadi formulerar sin definition lite annorlunda:
– Jag brukar säga ett en socialmedicinare är en läkare som inte bara vill bota patienter, utan som vill bota system. Vi är en
bred specialitet, från traditionellt socialläkeri till epidemiologi och hälsoekonomi.
Socialmedicin är en forskningsintensiv
specialitet. När Svensk socialmedicinsk
förening för femton år sedan gjorde en
enkät bland sina medlemmar visade det
sig att två tredjedelar av dem hade doktorsexamen.
Anna Sarkadi, som är 42 år och född i Ung-
ern, passar bra in i det mönstret. Hon är
nyutnämnd professor i socialmedicin vid
Uppsala universitet och forskar om barnhälsovård och föräldraskap. Hennes forskargrupp studerar bland annat hur BVC,
förskola och skola ska kunna förbättra sitt
stöd till barn och deras familjer.
Hennes arbetsdagar fylls av forskning,
möten med kommuner och en del undervisning. I professuren kommer det att
ingå 33 procent klinik med placering på
Akademiska barnsjukhuset. Arbetet blir
då inriktat på att utveckla en sammanhållen vårdkedja för barn som visar utvecklingsavvikelser.
Förra hösten gick hon in och jobbade
kliniskt på Asylhälsan i Uppsala när den
behövde folk.
– Det gick som det brukar, säger hon.
Efter tre dagar ville jag ändra på systemet.
Vi undersökte barnens fysiska hälsa, och
den var för det mesta bra. Men hur var det
med den psykiska hälsan?
Hon engagerade två medicinstudenter
att göra en fältstudie om förekomsten av
PTSD, posttraumatiskt stressyndrom, hos
ensamkommande flyktingbarn. Studien
visade att 78 procent av dem screenade
positivt.
Hur skulle de få hjälp? Barnpsykiatrin
och Röda Korset var redan överbelastade.
Anna Sarkadi fick tips om en KBT-baserad
metod, en gruppintervention som man
inte behöver vara terapeut för att leda.
– Nu i september kommer den första
utbildningen hit, säger hon stolt. Jag har
fått med mig kommun, regionförbund
och alla möjliga. Och jag ska vara ansvarig
för utvärderingen och stödja implementeringen.
Det här sättet att fungera är typiskt för
många socialmedicinare, hävdar hon:
– Jag ville bli socialmedicinare eftersom jag blev så frustrerad av systemfel.
Oavsett vilken mottagning jag jobbade på
– vårdcentral, barnpsykiatri, öppenvårdsbarnläkeri – så var jag där direkt efter tre
dagar. Varför kommer de här patienterna
till oss nu? Varför är det inte bättre organiserat och förberett?
– Jag kan inte låta bli att tänka system.
Och jag tror att många socialmedicinare
Anna Sarkadi är också god man för en
nyanländ pojke, Ali Reza (till vänster i bild).
Här träffar hon familjen som är familjehem
för Ali Reza: Fateme Sarvari, Sharif Saiidi
och dottern Sahra Saiidi. Anna Sarkadi tog
med sig en bok till mötet för att Ali ska kunna
träna sin svenska.
kommunen och arbetsuppgifterna kunde
se olika ut, men det handlade om arbete
med de mest utsatta: hemlösa, människor
med alkoholmissbruk eller psykisk sjukdom. Samtidigt var socialläkaren medicinsk rådgivare till kommunen.
Foto: Emma Eriksson
Under femton år på 1970- och 1980-talen
Ȁven om man uppskattar den
individuella patientkontakten,
så känner man att man kan
göra mer om man får hålla på
med systemet.«
är skapta på samma sätt. Även om man
uppskattar den individuella patientkontakten, så känner man att man kan göra
mer om man får hålla på med systemet.
Anna Sarkadis professionella förebild är
Ragnar Berfenstam, som på 1960- och
1970-talen var professor i socialmedicin i
Uppsala. Ragnar Berfenstam forskade om
barnsäkerhet och barnolycksfall. Hans
forskning ligger bakom att Sverige var så
tidigt ute med bilbarnstolar och cykelhjälmar, vilket ledde till en internationellt unik nedgång av barnolycksfallen.
Hans kompetens efterfrågades av bland
andra WHO.
– Han räddade fler barn än vad många
medicinska landvinningar har gjort, fastslår hon.
Jan Halldin framhåller en annan förebild.
Jan Halldin är 78 år och tillhör generationen före Anna Sarkadi. Han är specialist i
socialmedicin och psykiatri, pensionerad
överläkare och mycket aktiv i sjukvårdsdebatten. För Jan Halldin är det ingen
tvekan om vem som var den store socialmedicinaren i Sverige: Gunnar Inghe.
1944 blev Gunnar Inghe Sveriges första
socialläkare – anställd av Stockholms stad
– och sedan en av Sveriges första professorer i socialmedicin, först i Göteborg och
sedan i Stockholm. Gunnar Inghe var socialist och företrädde en samhällsengagerad socialmedicin; han ledde studier om
hemlösas och fattigas villkor och presenterade resultaten så att de nådde ut brett.
Gunnar Inghe var socialläkare i Stockholm tills han blev utnämnd till professor
1961. Vid den tiden fanns det socialläkare
i en del kommuner i Sverige, framför allt i
storstäderna. Socialläkaren var anställd av
var Jan Halldin socialläkare i två kommuner i norra Storstockholm, först Sollentuna och sedan Sundbyberg. I Sollentuna
ledde han ett socialläkarteam med två
sjuksköterskor, två psykologer, en läkarsekreterare samt en fältgrupp med en
socialinspektör och fyra socialassistenter.
Fältgruppen bedrev huvudsakligen ett
uppsökande arbete kvällstid i kommunen.
I Sundbyberg var socialläkarteamet
mindre och bestod förutom av socialläkaren av två sjuksköterskor, en socialassistent och en läkarsekreterare. I båda
kommunerna drev teamen bland annat
en alkoholmottagning och gjorde många
hembesök.
Jan Halldin säger att jobben som socialläkare är de kanske roligaste han har
haft:
– Vi träffade hela tiden människor i deras bostäder eller på deras arbetsplatser.
Samtidigt fick vi vara med i kommunens
planering och delta i sociala centralnämndens sammanträden. Vi kunde påverka mycket.
Socialläkarna blev dock inte långvariga
i Sverige. 1982 års hälso- och sjukvårdslag
medförde att kommunerna inte längre fick anställa läkare för att ägna sig åt
sjukvårdsuppgifter. De svenska socialläkarna avvecklades gradvis tills den siste,
Anders Annell i Stockholm, gick i pension
2007.
I dag tycker Jan Halldin att det behövs en
återkomst för socialläkarna, eller snarare
de socialmedicinska teamen. I första hand
i utsatta förortsområden till storstäderna,
som Rinkeby utanför Stockholm. Teamen
ska jobba mycket ute på fältet. Här kan en
fältgrupp, av den typ som var knuten till
socialläkarteamet i Sollentuna, vara en
tillgång, säger han:
1381
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER SOCIALMEDICIN
Jan Halldin anser att det är kontakten
med patienterna som är det viktigaste
arbetet för en socialläkare. Och han vill
se en återkomst för de socialmedicinska
teamen, som han tycker i första hand
borde arbeta i utsatta förortsområden.
– I dessa områden finns väldiga behov
som stiger när fler flyktingar kommer dit.
Det behövs en klinisk socialmedicin för ta
hand om de här grupperna. Min tanke är
också att man skulle koppla sådana team
till en socialmedicinsk institution, så att
man kan få hjälp med utvärdering och
forskning om vad som händer på fältet.
Förslaget att återupprätta socialläkarna råder det delade meningar om, men
många tycker att socialmedicinen ska
kopplas till något slags kliniskt arbete.
Styrelsen för Svensk socialmedicinsk
förening har räknat ut hur många specialister i socialmedicin det skulle behövas
i Sverige, om man skulle täcka minimibehovet vid landsting, myndigheter och
universitet. Slutsatsen är att det behövs
minst 130 socialmedicinare i verksam ålder. I dag finns det mindre än hälften så
många.
blir tydlig om man jämför med andra länder. I Norge finns det tio gånger fler socialmedicinare än i Sverige, räknat i förhållande till det totala antalet specialistläkare, och även i Danmark finns det betydligt
fler än i Sverige.
Det kanske svåraste hindret mot att få
fler socialmedicinare i Sverige är bristen
på ST-tjänster. I hela Sverige finns det i
dag endast åtta tjänster för ST-läkare i socialmedicin (tre i Stockholm, fyra i Östergötland och en i Malmö).
När Anna Sarkadi skulle specialisera
sig fanns det också en ST-tjänst i Uppsala, men den var upptagen. Hon fick sätta
ihop ett program själv. Med hjälp av Socialstyrelsens hemsida tog hon reda på vad
som krävdes, plockade ihop olika kurser,
forskningsprojekt och kliniska tjänstgöringar, och blev specialist 2012.
Så ska det inte behöva gå till, säger hon.
Men ett problem är att det inte bara är
ST-tjänsterna som är få, utan också sluttjänsterna:
– Det är en ond cirkel. Det finns inga
tjänster, och då kan man inte utbilda fler.
Landstingen har inte heller efterfrågat
socialmedicinare. Vid universitetsorterna
1382
Läkartidningen
#34–35 2016
Foto: Göran Segeholm
Den svenska bristen på socialmedicinare
»Det finns väldigt få socialmedicinare i Sverige i dag.
Om socialmedicin i stället var
en tilläggsspecialitet, skulle
det vara mycket lättare att få
fram fler.«
finns det eller har funnits förenade tjänster; specialisttjänster i socialmedicin,
professurer eller lektorat kombinerade
med överläkartjänster.
– Stockholm har flest sådana tjänster.
Huvuduppdragen har varit forskning och
undervisning, och landstingsarbetet har
framför allt handlat om epidemiologisk
övervakning, analysarbete, evidensunderlag och att följa upp hur folkhälsopolitiken tillämpas.
– Men socialmedicinare behövs också
i landstingens folkhälsoarbete och i utvecklingen av en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. I Östergötland finns nu
en plan för fem sluttjänster, som utöver
epidemiologisk övervakning, analysarbete och evidensunderlag ska stödja folkhälsoarbetet i närsjukvården.
HEIDI STENSMYREN,
LÄKARFÖRBUNDETS ORDFÖRANDE:
CITAT OM RAGNAR BERFENSTAM
Anna Sarkadi valde ett citat om sin professionella förebild Ragnar Berfenstam,
professor i socialmedicin i Uppsala på 1960- och 1970-talen (LT:s övers):
Foto: Uppsalabild/Upplandsmuseet
»Denne belevade och
ödmjuke man kan i
sanning kallas skadepreventionens fader.
Hans vägledande hand
kan märkas i det mesta
som rör forskning
om skadeprevention
världen över. Arvet
efter Berfenstam
suddar ut gränserna
mellan forskning och
samhällsengagemang.
Liv räddas inte genom
att skriva akademiska
avhandlingar, utan genom att nå och påverka
dem som har makt att
Ragnar Berfenstam undersöker Eva Edqvist, medan
omsätta forskningsfynd pappa Sven och sköterskorna Elsie och Astrid tittar på,
i praktiken.«
Studentstaden, Uppsala, 1954.
»Fler socialmedicinare ett
nationellt intresse«
Ur »Ragnar Berfenstam’s legacy«, gästledare av Abraham Bergman i Injury Prevention 2000;6:4.
– I Uppsala finns ingenting motsvarande.
Ett sätt att snabba på produktionen av
nya socialmedicinare skulle vara att underlätta för dubbelspecialisering. Om en
specialist i exempelvis allmänmedicin
bygger på med socialmedicin, så går det
snabbare än om man börjar från början
med sin specialisering.
I Svensk socialmedicinsk förening diskuterar man nu villkoren för detta. Men man
är inte helt eniga i sakfrågan inom föreningen, säger Anna Sarkadi:
– Det finns en rädsla för att dubbelspecialiseringar underminerar vår specialitet. Men man måste vara pragmatisk.
Den stora frågan är att specialiteten ska
överleva.
– Personligen är jag för fler dubbelspecialister. Men jag har stor respekt för att
konsekvenserna måste undersökas ordentligt.
I den frågan har Jan Halldin samma
uppfattning som Anna Sarkadi. I efterhand beklagar han att socialmedicin,
efter Bernhard Grewins utredning 2003,
blev utnämnd till en basspecialitet.
– Tyvärr upplever jag att det blev fel,
säger han. Det finns väldigt få socialmedicinare i Sverige i dag. Om socialmedicin i
stället var en tilläggsspecialitet, skulle det
vara mycket lättare att få fram fler.
Text: Miki Agerberg
CITAT AV GUNNAR INGHE
Jan Halldin valde citatet av sin professionella förebild Gunnar Inghe, Sveriges
första socialläkare och en av de första
professorerna i socialmedicin:
»Denna brist
på medkänsla
och solidaritet
i konkurrenssamhället,
denna avhumanisering i
trygghetens
hägn förklarar
åtskilligt som
kan synas oförGunnar Inghe, Sveklarligt för den
riges första socialsom står mitt
läkare och en av de
uppe i arbetet
första professorerna i
bland sjuka,
socialmedicin.
olyckliga och
förkomna människor, och som ofta
tycker sig kämpa en fruktlös kamp
mot likgiltighet och slentrian.«
Ur »Den ofärdiga välfärden«, skriven
tillsammans med hustrun Maj-Britt Inghe.
Den kom ut 1967 och var en av det årets
mest uppmärksammade svenska fackböcker.
h Landstingen har misslyckats med att
utbilda specialister i socialmedicin. Därför
behöver staten gå in med starkare styrning.
Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi
Stensmyren.
Situationen är motsägelsefull, säger Heidi
Stensmyren. Å ena sidan satsar regeringen
på att sluta hälsoklyftorna och arbeta för
jämlik hälsa, och alla pratar om att folkhälsan
är viktig. Men å andra sidan finns det mycket
få socialmedicinare i Sverige, och antalet
minskar år för år.
– Det finns alldeles för få specialister i
socialmedicin i Sverige i dag, säger hon. Med
vårt samhälle och vår historia borde det vara
en stark och vital specialitet.
I sitt folkhälsopolitiska program från 2014
efterlyser Läkarförbundet en satsning på
socialmedicin. Detta för att säkerställa att
folkhälsoarbetet vilar på kunskap.
Socialmedicinare behövs inte enbart
inom hälso- och sjukvården, utan också som
experter på bland annat myndigheter och
departement.
– Jag tror att Sverige förlorar på att inte ha
den här kompetensen, säger Heidi Stensmyren.
I Sverige finns det i dag mycket färre socialmedicinare per invånare än i länder som
England, Norge och Danmark. Orsaken till
det ligger i landstingens roll, fastslår Heidi
Stensmyren:
– I Sverige är det landstingen som har
ansvaret för landets försörjning med specialister. Och landstingen har inga incitament att
utbilda socialmedicinare. Det är en återkommande fråga. Man talar på nationell nivå
om befolkningens behov. Men ansvaret för
åtgärder vilar på landstingen.
Hon har förståelse för att landstingen är i
en ekonomiskt trängd situation och har svårt
att lyfta blicken från den dagliga sjukvårdsproduktionen. En lösning skulle vara att staten går
in med en starkare styrning, säger hon:
– Socialmedicin är ett område där man
kan tänka sig att regeringen och centrala
myndigheter går in och säger att det här är ett
nationellt intresse. Att det är viktigt för befolkningens hälsa och för arbetet med jämlik hälsa
att det blir fler socialmedicinare.
I dag finns det bara åtta ST-platser i socialmedicin i hela landet. Vad anser du om det?
– Det är underkänt för Sverige.
Miki Agerberg
1383
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
!
!
Mer debatt
på nätet
h På Läkartidningen.se
hiÅar du fler intressanta debaÅartiklar och
replikskiften. Där hiÅar
du även instruktioner, tips
och råd för debaÅ. Med en
läsarkommentar kan du
direkt göra din röst hörd,
och förfaÅaren få svar på
sina åsikter. Välkommen
med diÅ inlägg!
SVÅRT ATT HÅLLA VIKTEN
h Varför hade många av deltagarna i tävlingen »Biggest
loser« gåÅ upp i vikt igen efter
sex år? Svaret ligger i ämnesomsäÅningen, skriver Per
Videhult, och refererar till en
studie som visar aÅ tävlingsdeltagarnas ämnesomsäÅning
i vila sjönk i takt med aÅ kilona
försvann.
Läkartidningen. 2016;113:D7E4
FYNDPLATSUNDERSÖKNING
VID PLÖTSLIG DÖD HOS BARN
h Sverige har en lång tradition
av förebyggande av olycksfall.
Det är nu tid aÅ yÅerligare
utveckla deÅa arbete med
rutinmässig undersökning av
barnets sovmiljö och övriga
omständigheter när eÅ spädbarn har avlidit plötsligt och
oväntat, skriver Per Möllborg
och medförfaÅare.
Utred självvalt livsslut
Möjligheten till självvalt
livsslut bör utredas. Det
finns en bred acceptans hos
befolkningen och motståndet i läkargruppen är inte
så stort att det skulle hindra
en diskussion om patienters
rättigheter i livets slut.
Efter en serie debattartiklar
har diskussionen om självvalt
livsslut åter tagit fart [1, 2].
I Oregon har självvalt livsslut varit tillåtet sedan 1997.
Mot bakgrund av fakta och
erfarenheter från Oregon anser vi att frågan om patienters
rättigheter i livets slutskede
– inklusive rätten till självvalt
livsslut – bör utredas.
Death with Dignity Act (DWDA)
trädde i kraft i Oregon 1997.
Lagen innebär att en obotligt
sjuk patient i livets slutskede
på egen frivillig begäran kan
få avsluta sitt liv med hjälp av
en dödlig dos läkemedel som
1384
Läkartidningen
#34–35 2016
förskrivs av läkare för detta
syfte. För att få tillgång till
självvalt livsslut – ofta kallat
läkarassisterat självmord –
måste patienter som uppfyller
kriterierna följa en bestämd
procedur (se faktaruta). En
samvetsklausul befriar läkare
som inte vill medverka. Alla
förskrivningar måste dokumenteras och rapporteras till
Oregons hälso- och sjukvårdsdepartement [3].
Åren 1998–2014 fick 1 327 per-
soner recept enligt DWDA. Av
dessa avled 859 efter att ha
intagit det förskrivna preparatet medan 468 personer
(35 procent) valde att inte använda det [4]. År 2015 fick 218
personer recept i enlighet med
DWDA. Av dessa avled 132 efter
att ha intagit det förskrivna
preparatet, vilket motsvarar
3,9 promille av alla avlidna i
delstaten. Cancersjukdomar
är den dominerande diagnosgruppen (77 procent), följt av
ALS (8 procent). Drygt 90 procent av dem som utnyttjat
DWDA var inskrivna i hospicevård
ård innan, men de allra flesta
av dem avled i hemmet [5].
Majoriteten av dem som fått
Vi är med i »digitaliseringsloppet«
Bilden av att svenska
lärosäten inte hänger med
i digitaliseringen och att
studenterna slutat gå på
föreläsningar för att i stället
följa MIT-professorer på
nätet måste nyanseras.
Att Vetenskapsrådets tidning
Curie inte finns i pappersform
utan endast som e-tidning är
ett bevis på den tilltagande diSATSNING PÅ SPRÅKET
gitaliseringen. När vi (debattöHOS UTLANDSUTBILDADE
rerna) gick i skolan tryckte
h Sverige bör ställa
man skoltidningar i kohöga krav på och erpieringsrummet. I dag
bjuda ökade resurLäs mer!
letar barn efter Pokéser till utlandsutbilFler
inlägg
och
mons via mobilen
dade läkare. BäÅre
kommentarer på
och uppdaterar sina
språkkunskaper
Läkartidningen.se
instagramkonton. Zlaoch pedagogik
tan kommunicerar via
kan leda till ökad
sin app och förre utrikespatientsäkerhet, ökad
ministern Carl Bildt bloggar.
ordinationsföljsamhet och
I en intervju i Curie [1] menminskad vårdkonsumtion,
ar Darja Isaksson, medlem av
skriver Viktor Madsen.
regeringens innovationsråd,
Läkartidningen. 2016;113:D7AE
Läkartidningen. 2016;113:D7CD
Staffan Bergström, med dr,
senior professor, f d överläkare,
Karolinska institutet, Johan Cullberg, med dr, professor, f d överläkare, Nacka-projektet, Gösta
Gahrton, med dr, professor, f d
överläkare, Karolinska sjukhuset,
Huddinge, Kerstin Hagenfeldt,
med dr, professor, f d överläkare, Karolinska sjukhuset, Göran
Hermerén, fil dr, senior professor,
Lunds universitet, Anna Lindblad,
med dr, överläkare, Centrum för
hälso- och sjukvårdsetik, LIME,
Karolinska institutet, Niels Lynøe,
med dr, senior professor, Karolinska instititutet, Barbro Westerholm, med dr, professor em; riksdagsledamot (L), Roger Willén,
med dr, senior professor, Lunds
universitet
Jonas F Ludvigsson,
barnläkare, Örebro;
professor, Karolinska
institutet
b jonasludvigsson@yahoo.com
Louise Emilsson,
ST-läkare, Vårdcentralen Värmlands
Nysäter; postdoc,
Harvard T H Chan
School of Public Health, Boston
att svenska universitet och
forskare inte anpassar sina
verksamheter efter digitaliseringen; lärosätena är »inte
på banan«, studenterna har
slutat gå på föreläsningarna
för att i stället följa entusiasmerande MIT-professorer
(Massachusetts Institute of
Technology) på nätet och sjuksköterskor måste lära sig bedöma hälsodata i patienternas
mobiler. Den bilden behöver
nyanseras.
Som epidemiologiska forskare länkar vi till och analyserar stora datamängder. VDI
(virtual desktop infrastructure) eller VPN (virtual private
network) gör att våra samarbetspartners kan sitta i USA
och Storbritannien men jobba
med data på servrar i Sverige.
Oavsett om läkarstudenterna kommer till ett sjukhus
eller en vårdcentral möts de av
datajournaler,, digitala laboratoriesvar och kallelselistor på
datorn. Nu kommer dessutom
allt fler beslutsstöd för att förbättra vårt arbete.
Det finns mycket att säga om
»den svenska skolan«, men
att universitet och högskolor
i Sverige skulle leva i ett vakuum, när människor strax
utanför grindarna startar Spotify, Klarna och King, känns
osannolikt. Svenska lärosäten
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
recept enligt DWDA var vita
(97 procent) och högutbildade.
De vanligaste åldersgrupperna var 55–64 år (21 procent),
65–74 år (29 procent) och 75–84
år (26 procent) [5]. Data visar
ingen överrepresentation av
personer över 85 år, kvinnor,
personer med låg socioekonomisk status, funktionshinder
eller personer av annat etniskt
ursprung [6].
»Patienter i Sverige
efterfrågar ibland
självvalt livsslut,
men det är okänt i
vilken utsträckning«
OREGONMODELLEN I KORTHET
För att kunna få tillgång till självvalt livsslut enligt DWDA måste
patienten ha fyllt 18 år, vara bofast i Oregon, ha kommunikations- och
beslutsförmåga samt lida av en terminal sjukdom med en prognos om
mindre än sex månader. Proceduren för att få recept på »death with
dignity«-läkemedlet är i korthet:
b Två
T muntliga framställningar till behandlande läkare med minst
15 dagars mellanrum.
Nyligen har flera svenska över-
b Skriftlig begäran till behandlande läkare som undertecknats i närvaro av två vittnen, varav minst ett inte är relaterat till patienten.
sikter över den internationella
utvecklingen inom området
publicerats. Översikterna belyser på ett inträngande sätt
de juridiska, medicinska och
etiska problem som är knutna
till denna utveckling [12,13].
Patienter i Sverige efterfrågar ibland självvalt livsslut, men det är okänt i vilken
utsträckning [14]. De senaste
åren har en rad svenskar rest
till Schweiz för att få tillgång till assisterat självmord
[15]. I studier av den svenska
befolkningens attityder till
läkarassisterat självmord i enlighet med Oregonmodellen
var en majoritet av de tillfrågade positivt inställda (73
procent) medan omkring 12
procent var emot [16]. Bland
svenska läkare var 34 procent
b Behandlande samt konsulterad läkare ska bekräfta patientens
diagnos och prognos.
b Behandlande läkare och ytterligare en läkare måste avgöra om
patienten är beslutskapabel och har förstått sin situation.
b Om läkare anser att patienten lider av en psykisk eller psykologisk
störning ska patienten remitteras till specialist.
b Behandlande läkare ska informera patienten om möjliga alternativ
som smärtlindring och/eller vård på hospice.
b Läkaren ska be, men kan inte kräva, att patienten informerar sina
närmaste anhöriga.
b En patient kan när som helst återkalla sin begäran om recept.
för och 39 procent emot [17].
Resultaten indikerar att det
i befolkningen finns en bred
acceptans för självvalt livsslut.
I läkargruppen är motståndet
större – dock sannolikt inte så
stort att det skulle hindra en
öppen diskussion om patien-
Foto: Colourbox
Sedan DWDA lagfästs i
Oregon har ytterligare fyra
delstater i USA infört möjligheten till legalt självvalt livsslut antingen genom lag eller
domslut, nämligen Washington, Montana, Vermont och
Kalifornien [7-10]. Tillsammans har de fem delstaterna
omkring 51 miljoner invånare och utgör cirka 16 procent
av USA:s befolkning. Kanada
(38 miljoner invånare) har i
år, 2016, infört en liknande lag
som den i Oregon [11].
Sverige är på banan i »digitaliseringsloppet«, kanske till och med i tätklungan, anser Jonas F Ludvigsson och Louise Emilsson.
är »med på banan«. En snabb
sökning på internet (juni 2016)
visar att Chalmers tekniska högskola för närvarande
erbjuder fyra storskaliga öppna nätkurser (MOOC, massive open online courses) och
Karolinska institutet sex – och
fler är på gång.
Powerpointpresentationer
laddas numera upp till Ping
Pong eller Blackboard och
studenterna följer dem via
surfplatta eller dator. Få föreläsningar spelas visserligen in,
men att en större andel stu-
denter därigenom skulle hoppa över föreläsningar för att
i stället följa MIT-professorer
på nätet känner vi inte igen.
När vi våren 2016 i en ano-
nym miniundersökning på
nätet frågade läkarstudenter
vid Karolinska institutet om
de någon gång avstått från
en föreläsning på sin senaste
kurs (EBM, termin 5) för att inhämta motsvarande kunskap
via en öppen nätkurs svarade bara 2 av 26 ja (8 procent).
Många använder däremot
nätet (Youtubefilmer, Wikipedia, KhanAcademy etc) för
att komplettera den formella
undervisningen.
Redan i dag bedömer svenska sjuksköterskor digitala data
genererade från mobila enheter. Vården arbetar aktivt för
att förenkla för patienten att
rapportera in mer och bättre
data via till exempel »Mina
vårdkontakter« och teleoperatörer. Syftet är att i stor skala
följa patienternas inflammationsmarkörer på hemmaplan och kunna styra behandlingen med biologiska läkemedel. Diabetiker följer sina
blodglukosnivåer genom CGM
(continuous glucose monitoring) i små mätare som bara är
hälften så stora som en mobiltelefon.
Vi håller med om att digitalise-
ringen är viktig. Och Sverige
är redan på banan, kanske till
och med i tätklungan. Vår erfarenhet är också att de flesta
studenter tycker att de får ut
ters rättigheter i livets slut,
inklusive självvalt livsslut.
Vi välkomnar fortsatt debatt
och uppmanar till en utredning av frågan.s
Läs mer! Fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
mer av en »fysisk« föreläsning
än av föreläsningar på nätet.
Att öppna nätkurser kan
vara både bra och dåliga illustreras av en amerikansk
kollegas egna erfarenheter:
»[the first course is] extremely well-done with professional quality lectures and hard
problem sets that are graded
in an automated way. But it’s
a bit too demanding (problem
sets take me >5 hours to do)
and so I’ve stalled about 40 %
into the course … I started [a
second course] but found the
lectures to be simplistic and
slow, and so lost interest after
the 2nd or 3rd week (out of a
~6 week course).«
Ökad digitalisering är inte
svaret på svenska lärosätens
tillkortakommanden. Regeringen bör i stället tillsätta en
utredning som funderar över
hur meritvärdet av undervisning verkligen kan öka [2]. s
Läs mer! Fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
1385
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
!
!
Mer debatt
på nätet
KONSTEN ATT HANTERA
LISTNING I PRIMÄRVÅRDEN
h Flera inlägg under sommaren har beskrivit hur primärvården är på väg mot kollaps.
Frågan tycks koncentrera sig
runt företeelsen »listningstak«
och en vanlig feltolkning av
regelverket. Listning sker inte
till individ (läkare) utan till
enhet (vårdcentral), skriver
Robert Svartholm.
Läkartidningen. 2016;113:D7IF
SATSA PÅ SAMMANHÅLLEN VÅRDKEDJA
h En sammanhållen vårdkedja
gör att problem blir lösta så
tidigt som möjligt, med den
kompetens som är nödvändig,
skriver Lars Rocksén.
Läkartidningen. 2016;113:D7HI
DEN BORTGLÖMDA
SOCIALMEDICINEN
h Läkare måste förstå hur fattigdom, rasism och patriarkat
skapar ohälsa för att kunna
förebygga och förstå sjukdom
hos utsatta människor, anser
en grupp socialistiska läkare.
Viktigt att uppmärksamma
fixeringar vid våld och vapen
Fixeringar vid våld och
skjutvapen hos individer
med autismspektrumtillstånd/Aspergers
tånd/
tånd/Aspergers
syndrom måste uppmärksammas. Intervention och
prevention är av stor vikt.
I en ny översikt har Allely
och medarbetare [1] analyserat personer som begått
masskjutningar (det vill säga
slumpmässiga skjutningar
mot främlingar eller åskådare
på offentliga platser, som skolor, arbetsplatser, teatrar eller
gator) och i vad mån en personlighet med autism/
Aspergers syndrom kan ha
haft betydelse. Studien är
viktig, inte minst för att den
pekar på specifika möjligheter
till intervention/prevention.
Studien omfattar 73 massskjutningar som identifierades i databasen Mother
Jones åren 1982–2015. Databasen innehåller uppgifter om
offentliga masskjutningar
där motivet tett sig som ett
urskillningslöst dödande och
ger information om förövarnas profil, vilka typer av vapen
som använts och om antalet
skadade och dödade.
Skjutningar där minst fyra per-
soner dödats (FBI:s klassificering av massmord) av en ensam skytt på en offentlig plats
inkluderades. I två fall fanns
VÄLKOMNA – BLIVANDE
två förövare; därmed omSOCIALMEDICINARE!
fattar analysen 75 individer.
h Läkartidningen är ett synFörutom i Mother Jones sökte
nerligen lämpligt forum för att
man i PsycARTICLES, Ovid
just diskutera hur politiska
MEDLINE(R), PsycEXTRA,
beslut påverkar bePsycINFO och Google
folkningens ohälsa,
efter artikskriver Rickard
Tyck till! Scholar
lar
om
skyttarna
och
Ljung i denna
Du kan läsa och
huruvida
en
koppling
replik. Den ohälsa
kommentera på
till autismspektrumvi har åtagit oss att
Läkartidningen.se
tillstånd beskrivits.
trösta, lindra och
Hos sex av de 75 förbota. Avslutningsvis
övarna (8 procent) fann
är det roligt med förman att diagnosen autismhoppningsvis flera blivande
spektrumtillstånd eller Aspersocialmedicinare – ni behövs!
Läkartidningen. 2016;113:D7L6
gers syndrom ställts tidigaLäkartidningen. 2016;113:D64H
1386
Läkartidningen
#34–35 2016
Elisabeth Fernell,
barnneurolog, adjungerad professor, barnoch ungdomspsykiatri
b Elisabeth.Fernell@neuro.gu.se
Magnus Landgren,
barnneurolog, med dr,
barn- och ungdomsmedicin, Skaraborgs
sjukhus, utvecklingsneurologiska
enheten, Mariestad; båda Gillbergcentrum, Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet
re, eller så fanns det mycket
tydliga indikationer på ett
autismspektrumtillstånd. Då
prevalensen av autismspektrumtillstånd i befolkningen
är cirka 1 procent var förekomsten åtta gånger högre
hos förövarna. Hos ytterligare
16 individer fanns tydliga indikationer på autistiska drag.
Således skulle frekvensen av
individer med autistiska drag/
autismspektrumtillstånd
kunna vara 29 procent (22/75)
i gruppen. Författarna har
inte analyserat motsvarande
koppling vid terroristdåd, men
rapporter i medierna tyder på
att det i många fall rör sig om
»ensamvargar« med samma
typ av fixeringar vid våld och
dödande.
Författarna lyfter fram att
forskning visar att personer
med autismspektrumtillstånd
FALLBESKRIVNING
Artikeln av Allely et al beskriver
detaljerat en 20-årig man som
under skoltiden fått diagnosen Aspergers syndrom.Han
ansågs ha bristande empati
och stora problem att fungera
socialt. Han hade tvångsmässiga ritualer och inget umgänge
med kamrater. Mannen hade
ett starkt vapenintresse samt
intresse för masskjutningar
och massmord, och hade
tillgång till vapen. 20-åringen
dödade 26 människor, varav
20 barn, i en skola.
som grupp inte är mer benägna att begå allvarliga brott än
befolkningen i övrigt. Forskning visar dock att det kan finnas en liten undergrupp som
kan bli farliga brottslingar.
Samma slutsats har framförts
av Fitzgerald [3], som vidgat
begreppet »autistisk psykopati« [3] till »criminal autistic
psychopathy« som en underkategori av Aspergers syndrom. En sådan diagnosterm
skulle tydligt skilja denna
undergrupp från personer
med Aspergers syndrom i allmänhet, eftersom dessa som
grupp är mindre benägna att
begå våldsamma eller kriminella handlingar.
»... visar att det är
möjligt att kanalisera
om fixeringen ...«
Extrem intressefixering är
ett vanligt kardinalsymtom
vid Aspergers syndrom. Klinisk erfarenhet visar att det
är möjligt att kanalisera om
fixeringen vid våld, sprängämnen och vapen till ofarligare intressen.
Avslutningsvis tar Allely
och medarbetare upp betydelsen av att rikta intervention/
prevention till de individer med autistiska symtom/
autismspektrumtillstånd/
Aspergers syndrom som visar
tecken på vålds- eller skytteintresse.Varningssignaler
tresse.
måste upptäckas tidigt så att
farliga händelser kan förhindras. Detta är ett viktigt framtida forskningsfält.s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna.
Läs mer! Fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
VÄ X I D I N Y R K E S R O L L !
S I S TA C H A N S E N AT T A N M Ä L A D I G T I L L F S L !
VÄ L K O M M E N T I L L M A L M Ö A R E N A
7 - 9 SEPTEMBER 2016
L A D D A N E D VÅ R A P P !
SCANNA QR-KODEN:
#FRAMTIDENSLAKARE
W W W. F R A M T I D E N S L A K A R E . S E
Arrangörer
6 oktober, kl 17.00-20.30
Kalmar
Kalmarsund Hotel Best Western, Fiskaregatan 5
Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Kalmar. På karriärkvällen kommer några kollegor att
berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla och träffa utställare
i pauserna. Vi bjuder på mat och kaffe i pausen.
PROGRAM
17.00–18.00 Registrering, mat och mingel
18.00–18.10 Inledning
18.10-18.40 Thomas Schön arbetar som infektionsläkare och klinisk mikrobiolog vid länssjukhuset i Kalmar samt är också knuten
till Linköpings Universitet som docent. De
senaste 20 åren har ägnats åt en blandning
av kliniskt arbete och forskning både i Sverige och Etiopien främst med inriktning mot
tuberkulos, men även individualiserad behandling av infektionssjukdomar. I presentationen kommer nyttan och arbetsglädjen
genom kombinationen forskning och klinisk
tjänstgöring att belysas.
18.40-19.10 Heba Shemais, överläkare inom anestesi- och intensivvård i Stockholm. Hon är
utbildad vid Kairo Universitet och flyttade
till Sverige 1983. Heba kommer bland
annat att dela med sig av sina erfarenheter
att som läkare med utländsk utbildning
göra karriär i Sverige.
19.10-19.40 Kaffe
19.40-20.10 Aria Sotoudeh är ST-läkaren som har grundat, äger och driver Cityläkarna i Kalmar AB
sedan tre år tillbaka. Cityläkarna är Kalmars
största privata vårdcentral och har cirka
7 300 listade patienter och 22 anställda.
Aria kommer att dela med sig av sina erfarenheter som vårdföretagare och vad som
har gjort Cityläkarna till vad det är idag.
Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Som medlem kan du ta med dig en
läkarkollega som inte är medlem i Läkarförbundet. Om du får förhinder är det viktigt att du meddelar oss detta till
karin.johnsdotter@slf.se. Vi tar ut en avgift på 250 kr för de som inte kommer och inte har avanmält sig för att kunna planera för
mat och lokal.
Karriärkvällens utställare:
KRÖNIKA
»Jag föreslår att vi respekterar
patientens sätt att hantera
sin situation och inte forcerar
samtal om att sjukdomen är obotlig.«
inom den palliativa hemsjukvården skriver att han
vill att vi onkologer ska ta vårt ansvar och tala om för
en gemensam patient att hon inte kan bli botad. Fast
patienten nu är inskriven i palliativ vård har hon
sagt att hon snart ska opereras och bli frisk, vilket
gjort kollegan upprörd.
Jag läser journalen och stålsätter mig. Patientens sjukdom är förfärlig: en cancer som förstört
stora delar av käken och som trotsar all vår behandling. Vi har opererat, strålat, opererat igen, givit
cellgifter, opererat ännu en gång. Och ändå kommer
sjukdomen tillbaka, eller rättare sagt, var nog aldrig
borta. Det pågår verkningslös behandling som skvallrar om att doktorn före mig känt sig tvungen att göra
»någonting«. Detta moraliserar jag inte över. I riktigt
förtvivlade lägen kan det vara så obehagligt att avstå
från att behandla att man tillgriper något man egentligen inte tror kan hjälpa.
Patientens haka är bandagerad. Hon luktar starkt
av tumör och bakterier. Under bandagekanten ser jag
tumörvävnad och hakans kontur är avvikande där
det saknas ansiktsskelett. Jag känner för att gråta.
VI SÄTTER OSS OCH JAG FRÅGAR hur hon har det. Landstinget har gett oss en halvtimme för detta möte, men
det vet inte patienten, och jag försöker ge en illusion
av att det finns gott om tid. Hon berättar att hon är
nöjd med hemsjukvården, att de är trevliga, att hon
lärt sig hur hon ska peta i sig mat trots tumören. Jag
frågar henne: »Hur ser du själv på den här sjukdomen?« Kvinnan säger då att
när behandlingen har hjälpt
så ska hon bli opererad igen
och bli frisk, en gång för alla.
Plötsligt börjar hon tala fort,
orden snubblar när hon berättar om alla tidigare behandlingar och operationer. Efter
en stund förstår jag att syftet
är att överrösta mig. Minska
risken för att jag ska säga något hon inte är beredd att höra.
Till sist har hon inget mer att säga. Vi sitter mittemot varandra. Plötsligt säger kvinnan: »Eller hur
tänker du? Har du någon annan tanke om sjukdomen än jag? »Det ringer i öronen, varningsklockan
säger »Försiktig nu, försiktig nu …«
»Jag tänker så här«, säger jag efter en stund, »att
det finns ju aldrig några garantier i livet.«
Kvinnan begrundar detta. »Nej, jag vet det. Det
finns det inte. I själva verket kanske jag har ganska
liten chans att bli botad. Egentligen är nog den chansen ungefär 1 procent. Eller mindre.« Jag nickar, vi
betraktar varandra. Sedan avrundar vi samtalet och
patienten lämnar mottagningsrummet.
NÄR HON HAR GÅTT blir jag oresonligt arg. Jag försö-
ker tänka mig hur det vore att ha den här patientens
sjukdom. Jag funderar över hur mycket mod man
måste samla för att våga gå ut bland folk. Jag tänker
att om det vore jag så skulle jag inte kunna slå bort
tankarna på hur det ska gå sedan, när sjukdomen
framskrider. Hur håller man paniken borta? Om jag
vore hon skulle jag behöva utveckla en strategi för att
uthärda. Om den copingmekanismen är att intala sig
själv att det finns möjlighet till bot, är det verkligen
så konstigt? Och är det då sjukvårdens sak att inskärpa att den möjligheten inte finns?
Jag ringer upp kollegan, avrapporterar dagens besök. Säger att jag förvissat mig om att patienten har
förstått situationens allvar. Min tolkning är att hon
behöver tänka på ett annat sätt för att kunna hantera
sin vardag. Mitt förslag till kollegan är att vi respekterar patientens sätt att hantera
sin situation och inte forcerar
samtal om att sjukdomen är
obotlig.
Foto: Angelica Klang
DET KOMMER ETT BREV som andas missnöje. En kollega
Nina Cavalli-Björkman,
överläkare, specialist i onkologi,
Uppsala
1389
Läkartidningen
Volym 113
Inbjudan till fortbildningsdag
Diabetes
i primärvården
Svenska Läkaresällskapet, Stora salen, Stockholm, den 28 september, 2016
I takt med att fler behandlingsalternativ för behandling av typ 2-diabetes blir tillgängliga ökar
svårigheten att orientera sig bland de olika valmöjligheterna.
Hur ska man kliniskt använda äldre och nyare preparat för reglering av blodsocker i ljuset av
nya forskningsresultat? Vad gäller angående lipider och blodtryck för att förebygga aterosklerotisk sjukdom? Vi reder ut begreppen!
Preliminärt program den 28 september, 2016
12:00–13:00 Registrering och lunch
13:00–13:05 Inledning Prof. Carl Johan Östgren, Linköpings universitet
13:05–13:30 Prevention Med dr Margareta Hellgren, Hentårps vårdcentral
13:30–13:55
Diagnostik Med dr Viveca Gyberg, Karolinska institutet
13:55–14:20
Målvärden Prof. Mikael Rydén, Karolinska institutet
14:20–14:50
Kaffe
14:50–15:25
Perorala diabetesläkemedel samt GLP-1 Med dr Magnus Löndahl, Lunds universitet
15:25–15:50
Insulinbehandling i primärvården Prof. Björn Eliasson, Göteborgs universitet
15:50–16:10
Bensträckare
16:10–16:35
Mål och behandling av blodtryck och lipider Prof. Mikael Dellborg, Göteborgs
universitet
16:35–16:50
Sammanfattning
Moderator
Professor Carl Johan Östgren
Programansvarig
Professor Carl Johan Östgren
Pris
1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat.
Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50%
rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
Anmälan och program: lakartidningen.se/events
Utställare:
KLINIK
&VETENSKAP
4 frågor till
Meliha C Kapetanovic,
docent och överläkare,
som tillsammans med
Nils Feltelius har skrivit en artikel om gikt.
Varför har ni skrivit den här artikeln?
Artikeln är skriven för att uppmärksamma att gikt är en ofta bortglömd
folksjukdom som drabbar ca 1–2
procent av vuxna i Sverige. Dessutom
publicerades nyligen i Läkemedelsverkets regi evidensbaserade rekommendationer för läkemedelsbehandling av gikt i Sverige.
Varför ökar prevalensen av gikt?
Det beror på flera faktorer, bland
andra ökad prevalens av metabola syndromet och diabetes typ
2 i världen, bättre överlevnad vid
kroniska sjukdomar som exempelvis
njursjukdomar eller olika typer av
cancer, ökad alkoholkonsumtion samt
användning av läkemedel som leder
till ökade uratnivåer i blodet.
Vad behövs det för studier inom
området, tycker du?
Med tanke på hur vanligt gikt är finns
det förvånansvärt lite forskning om
sjukdomen. Det behövs studier om
betydelsen av genetiska faktorer i patogenesen av gikt. Vidare vet man inte
heller varför endast vissa patienter
med höga uratnivåer i blodet utvecklar gikt. Akut giktattack varar oftast
1–2 veckor, och inflammationen avtar
även utan någon behandling. Mekanismerna som styr denna process är
inte helt klarlagda. Vilken effekt dieten
eller andra livsstilsförändringar
har är också otillräckligt undersökt.
Forskning om nya diagnostiska metoder vid akut gikt samt nya läkemedel
för behandling av både akut gikt och
kronisk sjukdom behövs.
Hur bör man som läkare bemöta/
hjälpa en patient med gikt?
Det är viktigt att redan vid första attacken diskutera med patienten vilka
faktorer som kan öka risken för nya
attacker. Behandlingsföljsamhet är
ett välkänt problem vid gikt, och det är
en stor utmaning att motivera dessa
patienter till både livsstilsförändringar
och regelbunden medicinering. Ett
sätt är att tillsammans med patienten
sätta upp behandlingsmål (till exempel
anfallsfrihet, uratnivåer i blodet) och
diskutera dessa samt livsstilsfaktorer vid varje uppföljningsbesök. s
Bland annat om hur svårt det
kan vara att diagnostisera
insektsgiftallergi.
1397
Ny diagnostik och
behandling vid gikt
1392
ATLS – tragedi
vändes till internationell framgång
1393
Nya rön
1400
Insektsgiftallergi
– diagnostiken kan
vara svår men bra
behandling finns
1406
Familjär medelhavsfeber – viktig
sjukdom i en globaliserad värld
Gör forskning till arbete
MED AVSTAMP I MIN FÖRRA reflexion (Läkartidningen 15/2016) har jag
funderat vidare på hur det kommer sig att så många läkare vill
forska men att allt färre gör det. Jag vill påstå att den omtalade
krisen för klinisk forskning framför allt är ett konceptuellt problem i hur vi ser på forskning som arbete. Forskning är sällan ett
»jobb« som görs under former vi normalt förknippar med arbete.
FÖR DEN ENSKILDA LÄKAREN handlar »forskningsledighet« om att sy
ihop sin arbetstid av varierande portioner lön, stipendier, jourkomptimmar och fritid. Systemet bygger också på att många
kliniska forskare är en sorts småföretagare under ett akademiskt
paraply, med eget ansvar att finansiera sin egen arbetstid. Må
vara att forskning inte handlar om ett
jobb som vilket som helst, men om vi
skulle spana på sant nydanande företag
»Systemet bygger
som exempelvis Spotify finns det ett och också på att många
annat att lära om hur kreativitet skapar
kliniska forskare är
stora värden. Osäkra och otydliga arbetsvillkor är inte ett av knepen.
en sorts småföretaNÅGOT BEHÖVER GÖRAS åt den kliniska
gare under ett akademiskt paraply … «
forskningens arbets- och aäärsmodell. Menar landsting och universitet allvar med att läkare ska
forska för en bättre sjukvård, då behöver den visionen
konkretiseras i såväl strategiska som ekonomiska
termer. Vad kan vi uppnå med forskning? Vilket
värde har ny kunskap? Hur mycket får det
kosta? Sådana frågor behöver besvaras för
att bygga uthålliga forskarmiljöer där
också läkare får ett lönekuvert i slutet
av varje månad. Tiden för gratisluncher är förbi.
Stefan Johansson, medicinsk redaktör
b stefan.johansson@lakartidningen.se
1391
Läkartidningen
Volym 113
KOMMENTAREN
ATLS – tragedi vändes till
internationell framgång
GENOMSLAGET FÖR DETTA TRAUMAVÅRDSKONCEPT
FÖRBLUFFANDE STORT, TROTS ATT MYCKET TALADE EMOT
som i dag anses nödvändiga för
I februari 1976 kraschlandade ett
Pelle Gustafson,
en framgångsrik introduktion
litet privatflygplan på ett majsdocent,
uppfyllda. Konceptet kom obearfält i Nebraska i USA. Ombord
chefläkare,
betat från USA, det fanns ingen
fanns två föräldrar och fyra barn.
forskning som visade att det var
Hustrun omkom direkt och tre Patientförsäkringen
av barnen skadades svårt, me- LÖF; medicinsk redak- bättre än existerande arbetssätt
tör, Läkartidningen,
och möjligheten till lokal andan det fjärde barnet och pappan Stockholm
passning var obefintlig. Därtill
ådrog sig relativt lindriga skador. b pelle.gustafson@lof.se
infördes det vid sidan av existeEfter en kall natt utomhus lyckrande ledningssystem, det kosades man tillkalla hjälp, och familjen fördes till ett litet närliggande sjuk- tade relativt mycket pengar att gå utbildhus. Omhändertagandet där var inte bra, ningen, och kurserna avslutades med en
men efter förflyttning till ett annat sjuk- skrivning och ett praktiskt prov som bägge
skulle klaras av för godkänd kurs.
hus tillfrisknade till slut de överlevande.
Det som skiljer ut olyckan var att pappan, tillika piloten, var den traumaintres- Det mest uppseendeväckande var dock att
serade ortopeden James K Styner. Styner konceptet ställde flera djupt rotade medibeskrev hur han upplevde sig kunna ge cinska uppfattningar på huvudet. I all trasina anhöriga bättre vård bland vrakres- ditionell medicinsk utbildning inleds paterna ute i fält än vad som mötte dem i tientmötet med anamnes, sedan utreds
första linjens sjukvård. Det initialt under- och först därefter behandlas den sjuke.
måliga omhändertagandet sporrade ho- ATLS bygger på att det största hotet mot linom att tillsammans med kollegor utveck- vet åtgärdas först, att symtom identifieras
la ett i dag världskänt koncept, nämligen och behandlas i princip samtidigt och att
ATLS (advanced trauma life support) [1].
insatta åtgärder utvärderas fortlöpande.
Kurser med motsvarande innehåll finns
sedan länge för prehospital personal och
Efter några års utveckling fanns 1980 en färdig idé. Nu använder över 60 länder ATLS; för sjuksköterskor på akutmottagningar. I
inget land som infört konceptet har läm- dag övar även primärvården akut omhändertagande enligt konceptet [2].
nat det.
Nyligen firades att det var 20 år sedan
ATLS togs till Sverige 1996 och har även
här kommit att totalt förändra omhänder- ATLS infördes i Sverige; genomslaget måstagandet av patienter med trauma. På pap- te beskrivas som förbluffande stort.
peret skulle det dock inte alls ha fungerat,
i varje fall inte med dagens syn på hur nya
Den enligt min mening lyckosamma utarbetssätt bör införas storskaligt. När ATLS
vecklingen förtjänar några kommentarer.
togs hit var i princip inget av de rekvisit
Först bör sägas att införande och utvärdering ibland kan, och måste, ske parallellt
och inte nödvändigtvis sekventiellt. I dag
finns vetenskapliga bevis för att ATLS ökar
HUVUDBUDSKAP
kunskap och praktiska färdigheter vid
omhändertagande av patienter med traub ATLS, som är ett strukturerat sätt att
omhänderta och behandla patienter med
ma, och likaså för att konceptet ger bättre
trauma, har funnits i Sverige i 20 år och
beslut och bättre handläggning.
har kommit att helt förändra arbetssätten i
Likafullt saknas fortfarande helt entyditraumarummet.
ga belägg för att ATLS-utbildning resulteb Trots att flera faktorer talade emot ett
rar i ökad överlevnad och minskad morbilyckosamt införande, har detta skett.
ditet [3, 4]. Den sannolika förklaringen är
att överlevnad efter trauma beror på flera
b Troligen finns mycket att lära av hur konceptet infördes och spreds, men en djupare
olika faktorer och att frånvaron av bevis
analys har aldrig genomförts.
på effekt inte alltid är detsamma som bevis på frånvaro av effekt. Troligtvis kom1392
Läkartidningen
#34–35 2016
»Införandet och spridningen
av ATLS förtjänar närmare
studier. Handsken är härmed
kastad.«
mer effekten av ATLS aldrig att kunna studeras med t ex randomiserade prospektiva studier, utan okonventionell metodik
kommer alltid att krävas.
Det andra som bör kommenteras är hur
snabbt ATLS anammades och spreds, trots
allt som talade emot. Mest sannolikt är det
en konsekvens av att konceptet ändå uppfattades vara »bra«: det motsvarade ett behov av att kunna få hjälp i, och klara av, en
professionellt stressande situation.
Lärdomen är kanske att lyssna till berörda professioner. Om något behövs och
uppfattas vara »bra«, kommer det att användas och utvecklas, oavsett objektiva
faktorer som talar emot. Ibland finns andra förklaringar och drivkrafter till införande, spridning och användning än det som
enkelt kan mätas och utvärderas.
Men – det finns av det skälet ingen anledning att sitta nöjd. Införandet och
spridningen av ATLS förtjänar närmare
studier. Handsken är härmed kastad. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Pelle
Gustafson har varit instruktör och kursledare för
ATLS.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D4R9
REFERENSER
1. Advanced trauma life support for doctors. ATLS Student course manual. 8th ed. Chicago, IL: American
College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma;
2008.
2. Lövtrup M. Vårdcentral i Varberg tränar för akuta
lägen. Läkartidningen. 2016;113:DY9T.
3. AbuäZidan FM. Advanced trauma life support
training: how useful it is? World J Crit Care Med.
2016; 5(1):12-6.
4. Mohammad A, Branicki F, Abu-Zidan FM. Educational and clinical impact of Advanced Trauma Life
Support (ATLS) courses: a systematic review. World J
Surg. 2014;38(2):322-9.
NYA RÖN
h Egenreferat. Hjärtsvikt diagnostiseras bland annat genom mätning av
serumkoncentrationen av NT-proBNP (det aminoterminala prohormonet till hjärnnatriuretisk peptid).
Förändringar i dess koncentration
är en stark prediktor för återintag
på sjukhus och för mortalitet. Ett
problem vid kontroll av behandlingen är att blodprovet
kräver läkarbesök eller besök
av distriktssköterska.
Men det är även möjligt att
mäta NT-proBNP i urinen med
bedside-apparatur. Hos 69 patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion (ejektionsfraktion ≤ 50
procent) och gradvis ökande symtom
på hjärtsvikt mättes NT-proBNP i
både plasma och urin i början och
slutet av en behandlingsperiod som
pågick under i genomsnitt 42 dagar.
Korrelationen mellan de logaritmerade mätvärdena i plasma och urin
var skaplig, men bättre när urinvärdet delats med kreatininhalten i urin
(som korrigerade för utspädning).
Ungefär 55 procent, och 70 procent
av variationen, av plasmanivån kunde
då prediceras av urinprovet.
Allra bäst fungerade urinprovet
när den relativa förändringen i
NT-proBNP från början till slutet av
behandlingsperioden skulle förutsägas. Efter korrigering för utspädning
kunde 77 procent av variationen i
plasmaprovets förändring prediceras. Urinprovets sensitivitet och
specificitet var 82 procent, och 86
procent när det gällde att indikera
ökande eller sjunkande plasmavärden på 10 procent eller mer. Den
mätapparat som användes i studien
är inte avsedd för mätning i urin,
men studien indikerar att metoden
fungerar även där.
När vi kan mäta NT-proBNP i
urinen öppnas för att patienten själv
utför analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna
ske oftare och under bekvämare
former. Endast telefonkontakt med
sjukvården kunde räcka. Förhoppningsvis skulle rädslan för att drabbas av overt hjärtsvikt kunna minska.
Robert Hahn,
leg läkare, forskningschef,
Södertälje sjukhus
Hahn RG, et al. Scand J Clin Lab Invest.
2016;76:112-7.
1393
Läkartidningen
#34–35 2016
Ställer till problem
för allt fler.
Foto: Fotolia/IBL
Foto: Colourbox
Markör för
hjärtsvikt kunde
mätas i urinen
Högre pollenhalter trolig förklaring
till ökningen av pollenallergier
Egenreferat. Astma och allergisk rinit har
ökat kraftigt i förekomst sedan mitten
av 1900-talet. Hos vuxna är sjukdomarna
starkt kopplade till allergisk sensibilisering, alltså IgE-antikroppar mot exempelvis pollen, pälsdjur eller kvalster. Allergisk rinit, eller hösnuva, är som namnet
antyder starkt förknippad med pollensensibilisering, medan astma oftare ses med
sensibilisering mot perenna allergener.
I en tidigare stor svensk enkätstudie
visades en tydlig ökning av allergisk rinit
1990–2008 samtidigt som förekomsten
av astma var oförändrad [1]. Resultaten
skulle kunna tyda på en ökning av främst
pollensensibilisering snarare än sensibilisering i allmänhet.
I Västra Götaland genomfördes 2009–2012
en klinisk uppföljning av nämnda enkätstudie. Av de över 18 000 deltagarna inbjöds 2 000 slumpmässigt till bland annat
pricktest och venös provtagning, där
1 172 deltog. Vi jämförde resultaten med en liknande studie från
Läs mer. 1991–1992 för deltagare i åldersintervallet 20–46 år och områFler nya rön på
det Göteborg som ingått i båda
Läkartidningen.se
studierna (n = 591 för 1991–
1992; n = 379 för 2009–2012).
Mellan 1991 och 2012 ökade
förekomsten av minst ett positivt pricktest från 37,7 till 45,4 procent
(P = 0,02) [2]. Detta berodde på tydliga ökningar av sensibilisering mot björk och
gräs, från 15,6 till 23,7 procent (P < 0,01)
respektive från 17,1 till 29,0 procent
(P < 0,01). Förekomsten av sensibilisering
mot pälsdjur, kvalster och mögel var däremot oförändrad. Resultaten bekräftades
med IgE-analyser i blod. En ökad risk för
sensibilisering syntes, efter justering för
förväxlingsfaktorer, bland män och personer med ärftlighet för allergisk rinit.
De som vuxit upp på lantgård, särskilt
med boskap, hade en klart minskad risk.
Det kunde dock inte förklara varför just
pollensensibilisering ökat. Data från Pollenlaboratoriet vid Göteborgs universitet visade tydligt att både pollennivåerna
och pollensäsongernas längd för gräs och
björk ökat under studieperioden.
Vår studie visar hur allergisk sensibilisering
mot träd- och gräspollen ökat bland vuxna sedan början av 1990-talet, vilket är en
trolig förklaring till att allergisk rinit ökat
under samma period. Att sensibilisering
mot pollen blivit vanligare beror sannolikt på att pollennivåerna ökat. Detta kan
bero på förändringar i markanvändning
samt den ökning av sommarmedeltemperaturen med 1,5 grader Celsius som setts
sedan 1970-talet. Resultaten är i linje med
tidigare studier i Syd- och Centraleuropa
av sensibilisering och klimatförändring.
Anders Bjerg,
med dr, ST-läkare barnmedicin, Astrid Lindgrens
barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset,
Stockholm
Linda Ekerljung,
med dr, Krefting Research Centre, Göteborgs
universitet, Göteborg
Bjerg A, Ekerljung L, et al. PLoS One. 2011;6(2):e16082.
Bjerg A, Ekerljung L, et al. Clin Exp Allergy. Epub 9 maj 2016. doi:
10.1111/cea.12757
1393
Läkartidningen
Volym 113
NYA RÖN
Egenreferat. Endokrin terapi utgör en av
de mest effektiva behandlingarna mot
östrogenreceptorpositiv bröstcancer, en
klar majoritet av all bröstcancer. Tamoxifen och aromatashämmare, två typer av
endokrin behandling, hämmar östrogeneffekten via olika mekanismer. Rökning
kan också påverka östrogenets effekter i
kroppen.
I en nyligen publicerad prospektiv kohortstudie kunde vi visa att rökare som
fick behandling med aromatashämmare
hade sämre prognos än icke-rökare som
fick samma behandling. Bland patienter
som behandlades med tamoxifen sågs inte
samma association mellan rökning och
prognos.
Studiepopulationen bestod av 1ä065 kvinnor
diagnostiserade med bröstcancer mellan
åren 2002 och 2012 vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Patienterna följdes
upp till 11 år (median 5,1 år). Generellt
fann vi inget samband mellan rökning
och risken för bröstcanceråterfall, inte
heller kunde vi konstatera något signifikant samband mellan rökning och prognos för kvinnor behandlade med tamox-
ifen, strålning eller cytostatika. Däremot
fann vi i gruppen som var 50 år eller äldre
med östrogenreceptorpositiv bröstcancer
som behandlats med aromatashämmare att rökare hade tre gånger ökad risk för
återfall jämfört med icke-rökare med samma behandling (justerad hazardkvot [HR]
2,97; 95 procents konfidensintervall [95KI]
1,44–6,13). Rökarna uppvisade dessutom en
högre frekvens fjärrmetastaser (justerad
HR 4,19; 95KI 1,81–9,72) samt ökad risk att
avlida av bröstcancer eller av annan orsak
(justerad HR 3,52; 95KI 1,59–7,81).
De bakomliggande mekanismerna är inte
kända. Då endast ca 10 procent av rökarna
slutade under första året efter operation
kunde vi inte utvärdera huruvida rökstopp påverkade prognosen hos aromatashämmarbehandlade patienter. Resultaten måste bekräftas i ett större oberoende
material där även effekten av rökstopp
utvärderas innan fynden kan ges klinisk
relevans. Eftersom få patienter slutade
röka visar studien att bröstcancerpatienter som röker behöver mer stöd och uppmuntran för rökavvänjning, då det alltid
lönar sig. Om resultaten skulle bekräftas
Rökare hade tre gånger
ökad risk för återfall jämfört
med ickerökare i gruppen
50 år eller äldre.
kan rökstatus bli en viktig faktor att ta
hänsyn till vid val av endokrin behandling.
Mia Persson, institutionen för kliniska vetenskaper,
avdelningen för onkologi och patologi, Lunds universitet
Christian Ingvar, institutionen för kliniska vetenskaper, avdelningen för kirurgi, Lunds universitet; Skånes
universitetssjukhus, Lund
Helena Jernström, institutionen för kliniska vetenskaper, avdelningen för onkologi och patologi, Lunds
universitet
Persson M, Simonsson M, Markkula A, Rose C, Ingvar C, Jernström H. Br J Cancer. Epub 9 jun 2016. doi: 10.1038/bjc.2016.174
Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker
Enligt aktuella bestämmelser av amerikans-
ka Food and Drug Administration (FDA)
måste säkerhet och möjliga effekter på
kardiovaskulära utfallsvariabler bevisas
för nya diabetesläkemedel.
I en nyligen publicerad studie (LEADER)
har injektionsbehandling med en GLP-1
(glukagonlik peptid 1)-analog, liraglutid,
jämförts med placebo avseende förmåga
att förebygga kardiovaskulära händelser
vid typ 2-diabetes [1]. Tidigare har endast
en interventionsstudie publicerats med
denna klass av läkemedel (ELIXA). Då sågs
att läkemedlet var säkert, men ingen ytterligare sekundärpreventiv effekt sågs
jämfört med placebo hos patienter med
typ 2-diabetes.
Den aktuella studien var dubbelblindad
och randomiserade 9ä340 patienter med typ
2-diabetes och hög risk (tidigare kardiovaskulär händelse eller ålder >ä60 år samt
riskfaktorer). Uppföljningstiden var i median 3,8 år. Den primära samlade utfallsvariabeln var kardiovaskulär död, icke-fatal
hjärtinfarkt och icke-fatal stroke.
Först testades hypotesen att liraglutid
inte var sämre än placebo (non-inferio1394
Läkartidningen
#34–35 2016
rity), med statistisk marginal på 1,30 för
övre gränsen av ett 95-procentigt konfidensintervall (95KI). När detta kunde bekräftas testades överlägsenhet (superiority) mot placebo. Den primära utfallsvariabeln förekom mer sällan i liraglutidgruppen (608 av 4ä668 patienter; 13,0 procent)
jämfört med placebogruppen (694 av 4ä672
patienter; 14,9 procent); hazardkvot (HR)
0,87; 95KI 0,78–0,97; Pä<ä0,001 för non-inferiority samt Pä=ä0,01 för överlägsenhet.
Kardiovaskulärt relaterade dödsfall var
färre i liraglutidgruppen (219 patienter; 4,7
procent) än i placebogruppen (278 patienter; 6,0 procent); HR 0,78; 95KI 0,66–0,93;
Pä=ä0,007. Även totalmortalitet var lägre i
liraglutidgruppen (381 fall; 8,2 procent)
än i placebogruppen (447 fall; 9,6 procent);
HR 0,85; 95KI 0,74–0,97; Pä=ä0,02. Ingen
skillnad sågs för icke-fatala händelser av
hjärtinfarkt, stroke eller för sjukhusvård
för hjärtsvikt. Skillnad i HbA1c mellan
grupperna var 0,4 procent efter 36 månader. Fler patienter med liraglutid avbröt
behandlingen än med placebo; som vanligaste biverkan angavs mag–tarmbesvär.
GLP-1-analogen liraglutid var således
överlägsen placebo för att förebygga kardiovaskulära händelser och död hos högriskindivider med typ 2-diabetes. Fynden
kan redan nu komma att påverka riktlinjer
för den här gruppen patienter. Pris, tolererbarhet och injektionsbehov får vägas mot
de kliniska vinsterna. Det återstår att visa
effekt även för en bredare grupp av patienter med typ 2-diabetes med lägre risk.
Resultaten står i viss kontrast till den kar-
diovaskulärt neutrala effekten av DPP4 (dipeptidylpeptidas 4)-hämning, då
båda inkretinhormonerna GLP-1 och GIP
(gastric inhibitory peptide) höjs. Pågående forskning försöker utröna vilka effekter
ökning av GIP kan ha för metabolism och
kardiovaskulär risk.
Peter M Nilsson,
professor, överläkare, klinisk forskningsenhet,
VO internmedicin, Skånes universitetssjukhus, Malmö
Stig Attvall,
docent, överläkare, Diabetescentrum,
Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Marso SP, et al. N Engl J Med. Epub 13 jun 2016. doi: 10.1056/
NEJMoa1603827
Foto: Fredrik Bergenkvist/Colourbox
Rökare med aromatashämmare mot
bröstcancer hade sämre prognos
Depression, höftfraktur och låg
muskelstyrka före parkinsondebut
Avhandling. Parkinsons sjukdom debute-
rar smygande, och klinisk debut föregås
av en betydande förlust av dopaminerga
nervceller. Tidsförloppet för denna prekliniska fas är inte klarlagt.
Tidigare studier har visat ökad förekomst av icke-motoriska symtom som
förstoppning, sömnstörning, ångest, depression och försämrat luktsinne år eller
decennier före parkinsondiagnos. Möjlig
motorisk påverkan i prodromalfasen är
emellertid mindre väl studerad. Försämrad balans har traditionellt betraktats
som ett tecken på avancerad sjukdom,
men nya studier med kvantitativa mätningar har visat på avvikelser redan i tidig
fas av sjukdomen. Den kliniska relevansen av sådana avvikelser är inte klarlagd.
I avhandlingsarbetet använde vi data
från bland annat Patientregistret (1987–
2012) och Mönstringsregistret (1969–1996)
för att undersöka potentiella riskmarkörer för Parkinsons sjukdom i det längre
perspektivet. I en kohort med 1,3 miljoner
män noterades lägre muskelstyrka i övre
extremiteter hos de män som diagnostiserades med Parkinsons sjukdom under
uppföljningstiden. I två fall–kontrollstudier framkom att risken för Parkinsons
sjukdom var förhöjd hos dem som vårdats
för depression eller fallskada under studietiden. Dessa samband var tidsberoende
och starkast de sista åren före parkinsondiagnos (oddskvot 1,5–6,4 vid depression
och 1,2–5,8 vid fallskada jämfört med respektive kontrollgrupp).
Den absoluta risken för Parkinsons sjuk-
dom var 1,1 procent hos personerna med
depression och 0,7 procent hos dem som
sökt vård för en fallskada. Män som diagnostiserades med Parkinsons sjukdom
under uppföljningstiden hade i jämförelse i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. I absoluta tal
handlar det om subtila, men signifikanta,
skillnader. De tidsberoende mönstren för
depression och fallskador i relation till
parkinsondiagnos tyder därtill på direkta
samband. Noteras bör också att 7,1 pro-
cent hade drabbats av
minst en höftfraktur
före parkinsondiaIllustration: Colourbox
gnos, jämfört med 3,2
procent av individerna i kontrollgruppen.
Det indikerar en kliniskt relevant ökad
fallrisk redan före parkinsondiagnos.
I en enkätstudie med individer drabbade
av Parkinsons sjukdom i arbetsför ålder
sågs att arbetssituationen var starkt relaterad till tillfredsställelsen med livet i allmänhet. Många deltagare hade antingen
slutat arbeta eller kämpade med att klara
arbetskraven. Deltagare som upplevt stöd
från sin arbetsgivare hade en trefaldigt
ökad sannolikhet att fortfarande arbeta
jämfört med dem som saknat sådant stöd.
Helena Nyström,
med dr, AT-läkare, institutionen för samhällsmedicin
och rehabilitering, Umeå universitet; Norrlands
universitetssjukhus, Umeå
Nyström H. Parkinson’s disease – the prodromal phase and
consequences with respect to working life. Umeå: Umeå
universitet; 2016.
1395
Läkartidningen
Volym 113
Läkartidningen och ekgtolkning.se
har ett utbildningssamarbete.
Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning.
Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden.
Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar.
Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide.
En bok som du alltid kan ha med dig.
Utbildningen är godkänd av LIPUS.
ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se
täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST.
Läs mer på ekgtolkning.se.
Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent?
Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se
Ett samarbete mellan
RAPPORT
Ny diagnostik
och behandling
vid gikt
Gikt är en »gammal« sjukdom som på grund av ökande
prevalens, förbättrad bilddiagnostik och godkännande av nya läkemedel fått ökad aktualitet. Läkemedelsverket har genomfört ett expertmöte som utarbetat
rekommendationer för läkemedelsbehandling [1].
Gikt (arthritis urica) är den vanligaste typen av artrit, särskilt hos män. Sjukdomen är känd sedan antiken och har genom tiden förändrats från att vara
»the disease of kings« till att bli en folksjukdom. Prevalensen av gikt ökar globalt på grund av bland annat
ändrade levnadsvanor, högre förekomst av metabola
syndromet, samt bättre överlevnad vid kroniska sjukdomar [2-8]. I Sverige saknas nationella studier av prevalensen av gikt, men regionala studier uppskattar förekomsten till mellan 1 och 2 procent [9-11].
Gikt innebär en stor sjukdomsbörda för individen
och för samhället. Långt ifrån alla patienter med gikt
får information om betydelsen av livsstilsfaktorer.
Globalt sett är patienterna underbehandlade [2-4].
Gikt är en metabol och inflammatorisk ledsjukdom
där höga nivåer av urat i blodet (hyperurikemi) är den
största riskfaktorn. Hyperurikemi beror antingen på
ökad syntes eller på minskad utsöndring av urat. Primär gikt (idiopatisk eller endogen gikt) kan bland annat bero på enzymdefekter eller på polymorfi av renala transportproteiner för urat, men orsakerna är
inte helt klarlagda. Sekundär gikt är den vanligaste
formen och kan bero på livsstilsfaktorer, läkemedelsbehandling eller annan sjukdom.
Diagnos och klinisk bild
Meliha C Kapetanovic, docent, överläkare, institution för
kliniska vetenskaper,
Lunds universitet;
avdelning för reumatologi och sektionen
för reumatologi i Lund
och Malmö, Skånes
universitetssjukhus
b meliha.c_kapetanovic@
med.lu.se
Nils Feltelius, docent, specialistläkare,
adjungerad lektor, Läkemedelsverket, Uppsala; institutionen för
medicin, enheten för
reumatologi, Karolinska institutet, Solna
Figur 1. Dubbelenergi-datortomografi (DECT) med
uratutfällningar avbildade i grönt och kalcium i lila på en
tredimensionell rekonstruktion av fotskelettet.
ar med ansamling av uratkristaller. De typiska lokalisationerna är ytteröra, olekranonbursa, akillessena och
fingerblomma. Utveckling av tofi sker efter flera års
sjukdom. Tofi kan leda till svårläkta, smärtsamma sår
och nedsatt funktion. Förbättrad bilddiagnostik med
dubbelenergi-datortomografi (DECT), Figur 1, och ultraljud kan bidra till att säkerställa diagnosen.
Gikt diagnostiseras, utreds och behandlas i de allra
flesta fall i primärvården. Remiss till reumatolog kan
vara aktuell vid behov av hjälp med kortisoninjektion
eller diagnostisk ledpunktion eller vid allvarligare
sjukdom, till exempel terapiresistens med återkommande giktattacker trots adekvat behandling, intolerans mot läkemedelsbehandlingen eller tofös sjukdom.
Livsstil och förebyggande åtgärder vid gikt
Det råder stor brist på randomiserade kontrollerade studier om betydelsen av livsstilsförändringar vid
gikt. Råd om livsstilsförändringar grundar sig mest på
observationsstudier och blir därför osäkra [12-16].
Den viktigaste preventiva åtgärden vid gikt är att
minska intag av alkohol. Vid metabolism av etylalkohol bildas laktat som kompetitivt hämmar utsöndring av urat i distala tubuli [12-14].
Akut gikt. Den klassiska och fortfarande den vanligas-
te bilden vid gikt är inflammation i stortåns grundled (»podager« eller »portvinstå«). När blod och vävnader blir övermättade med urat sker en utfällning av
uratkristaller i leder, slemsäckar, senskidor eller andra vävnader. Giktartrit kännetecknas av en plötsligt
påkommen, intensiv smärta (ofta nattetid), rodnad
och svullnad av leden och omkringliggande vävnader.
Gikt kan drabba vilken led som helst i kroppen eller
flera leder samtidigt (polyartikulär gikt), men drabbar oftare leder i nedre extremiteter där kroppstemperaturen är lägre. Inflammationen klingar av spontant,
oftast inom loppet av några veckor. Nya attacker kan
komma i intervall mellan några veckor till flera år [1, 2].
Kronisk gikt. Kronisk gikt kännetecknas av en över-
gång till mer kontinuerlig ledinflammation, bildning
av giktknutor (tofi), polyartikulärt ledengagemang
och skelettdestruktioner. Tofi är nodulära förändring-
HUVUDBUDSKAP
b Diagnosen gikt ställs utifrån typiska symtom och fynd,
i kombination med påvisning av uratkristaller i ledvätska
och ofta förhöjt S-urat.
b Livsstilsförändringar med minskat intag av alkohol och
purinrika livsmedel, viktnedgång vid behov och regelbunden fysisk aktivitet är grunden i behandlingen.
b Vid akut gikt är NSAID/COX-2-hämmare, kolchicin och
kortison effektmässigt likvärdiga läkemedel.
b Behandling med uratsänkande läkemedel, i första
hand allopurinol, påbörjas vanligen efter upprepade
giktanfall, med målet att sänka S-urat till <360 µmol/l.
b Uratsänkande behandling kombineras under de första
månaderna med profylax i form av NSAID/COX-2-hämmare, kolkicin eller prednisolon, eftersom frekvensen av
anfallen initialt kan öka.
1397
Läkartidningen
Volym 113
RAPPORT
Purinrika livsmedel bidrar till att höja uratnivån
men det är inte helt klarlagt hur detta ska översättas till råd om minskat intag av purinrika livsmedel
(främst inälvor, sardiner, ansjovis och musslor men
även övrig fet fisk, skaldjur och kött) [16, 17].
Stor kroppsmassa, vare sig det gäller stor muskelmassa eller fetma, leder till hyperurikemi. Individer
med det metabola syndromet har ofta flera oberoende
riskfaktorer för gikt, såsom övervikt, hyperlipidemi,
insulinresistens och hypertoni. Vid övervikt bör viktreduktion stimuleras men bör dock ske långsamt för
att inte ge en ökad cellnedbrytning och därmed ökad
risk för giktattack. Kortvarig kraftig muskulär aktivitet höjer uratnivån, medan mer modest regelbunden
träning sänker nivån och bör uppmuntras [13, 17].
Leversjukdom, till exempel icke-alkoholorsakad
fettleversjukdom (non-alcoholic fatty liver disease,
NAFLD), ökar risk för hyperurikemi genom ökad aktivitet av xantinoxidas i levern. Samtidigt är hyperurikemi associerad med ökad prevalens, incidens och
svårighetsgrad av NAFLD [6]. Vissa läkemedel (exempelvis lågdos acetylsalicylsyra, diuretika, litium eller ciklosporin) är kända för att minska utsöndring
av urat i tubuli. Vidare kan nedsatt njurfunktion leda
till minskad utsöndring av urat, hyperurikemi och utfällning av uratkristaller i vävnader [1, 2, 5, 7-9]. Utsättning av eventuella urathöjande läkemedel bör övervägas, alternativt byte av vissa läkemedel till farmaka
som utöver sin huvudindikation även har en uratsänkande effekt, till exempel atorvastatin eller fenofibrat
vid hyperlipidemi eller losartan i stället för tiazider
när så är möjligt.
Läkemedelsbehandling av gikt
Vid behandling av akut gikt är principen att minska symtom och tecken på inflammation. NSAID/
COX-2-hämmare, glukokortikoider eller kolchicin anses vara lika effektiva. Lågdos kolchicin rekommenderas eftersom hög dos inte har bättre effekt men är
mera toxisk. Rekommenderad prednisolon dos är 30
mg/dygn i 3–5 dagar [1, 2, 17-19].
Val av lämplig behandling avgörs av komorbiditeter
(diabetes, njurfunktionsnedsättning) eller andra riskfaktorer.
Kanakinumab är en IL-1-beta-hämmare som är indicerad för symtomatisk behandling av vuxna patienter med frekventa attacker där andra behandlingar
inte har haft tillräcklig effekt eller är kontraindicerade. För närvarande ingår inte kanakinumab i högkostnadsskyddet.
Anakinra är den enda IL-1-alfa- och beta-hämmare
som är registrerad i Sverige. Denna produkt saknar indikationen giktartrit, men det finns fallrapporter som
stödjer effekt vid akut gikt. Injektionsbehandling med
IL-1-hämmare eller andra biologiska läkemedel bör
skötas av specialist.
Farmakologisk uratsänkande behandling bör sättas
in efter upprepade giktanfall. Vid ålder <40 år, uratnivåer >480 µmol/l, multipelt ledengagemang, uratstenar, skelettpåverkan sedd vid bilddiagnostik eller
samtidig sjukdom (njursvikt, hypertoni, ischemisk
hjärtsjukdom, hjärtsvikt) påbörjas uratsänkande behandling redan efter första giktattacken om diagnosen är säkerställd.
Målsättning med behandlingen är permanent sym1398
Läkartidningen
#34–35 2016
FIGUR 2. Behandlingsalgoritm vid gikt
Gikt (minst en attack)
Lätt förhöjt
uratvärde
Svårighetsgrad
Behandling
Mål
• Ickefarmakologiska
åtgärder*
Minst ett av följande:
• <40 år
• Urat >480 μmol/l
• ≥1 attack
• Multipelt
ledengagemang
• Komorbiditeter
Något av följande:
• Tofi
• Uratsten
• Uratsänkande
läkemedel
• Icke-farmakologiska åtgärder
• Uratsänkande
läkemedel
• Icke-farmakologiska åtgärder*
Urat <360 μmol/l
Urat <360 μmol/l
Urat <300 μmol/l
*Effekten av icke-farmakologiska åtgärder utvärderas förslagsvis
efter 3–6 månader, inför ställningstagande till uratsänkande
läkemedel.
tomfrihet genom att uppnå en bestående minskning
av uratnivån i serum till <360 µmol/l, för att motverka utfällning av nya uratkristaller och för att reducera befintliga ansamlingar av kristaller. Hos patienter
med svårare sjukdom och omfattande uratbörda med
tofi kan målnivån för urat i serum sänkas till <300
µmol/l för att uppnå bättre sjukdomskontroll. Start av
behandling redan vid första attacken innebär en mera
aktiv behandlingsprincip jämfört med gällande klinisk praxis.
Vid akut giktattack under pågående uratsänkande
terapi sker behandling efter samma principer. Den
uratsänkande behandlingen ska inte sättas ut, då detta kan förvärra attacken.
Uratsänkande läkemedel
Allopurinol, en xantinoxidashämmare, är förstahandspreparat. Den initiala dosen allopurinol bör vara
låg, 100 mg, för att minska risken för akuta attacker.
Därefter kontrolleras uratvärdet en gång per månad
och dosen ökas med 100 mg till dess att målvärdet för
urat uppnåtts eller till maxdos 900 mg/dygn. Man kan
överväga insättning av allopurinol redan vid akut attack under skydd med kolchicin, NSAID/COX-2-hämmare eller kortison (profylax upp till 6 månader) [20].
Probenecid hämmar reabsorptionen av urat i njurtubuli och används vid kontraindikation eller biverkningar av allopurinol, eller som tilläggsbehandling
om målvärde för urat inte uppnåtts. Preparatet har
successivt avtagande effekt vid sjunkande njurfunktion och ska inte ges vid njurstenssjukdom.
Febuxostat är en xantinoxidashämmare och kan
vara ett alternativ vid biverkningar av allopurinol.
Lesinurad är ett nyligen godkänt läkemedel som
ökar utsöndringen av urinsyra genom att hämma
URAT1, en transportör i proximala njurtubuli. Lesinurad ges i kombination med en xantinoxidashämmare.
Peglotikas omvandlar urat till ofarligt allantoin,
som utsöndras i urinen. Läkemedlet minskar effektivt
symtomen vid allvarlig tofös gikt med dålig livskvalitet. Peglotikas är godkänt för behandling av kronisk
tofös gikt, men tillhandahålls för närvarande inte i
Sverige.
Vid insättning av uratsänkande behandling ökar
risken för giktanfall de första 3–6 månaderna. Under
den perioden bör därför profylax mot giktanfall ges
med NSAID eller kolchicin. Kolchicin doseras 500–
1 000 mikrogram/dygn. Prednisolon i dosen 5–7,5 mg/
dygn kan vara ett alternativ vid intolerans eller kontraindikationer för NSAID eller kolchicin.
REFERENSER
1. Läkemedelsbehandling
av gikt – behandlingsrekommendation.
Information från
Läkemedelsverket.
2016;27(3):23-33.
2. Dalbeth N, Merriman
TR, Stamp LK. Gout.
Lancet. Epub 21 apr
2016.
3. Smith E, Hoy D, Cross
M, et al. The global
burden of gout: estimates from the Global
Burden of Disease 2010
study. Ann Rheum Dis.
2014;73(8):1470-6.
4. Doherty M, Jansen
TL, Nuki G, et al. Gout:
why is this curable
disease so seldom
cured? Ann Rheum Dis.
2012;71(11):1765-70.
5. Sattui SE, Singh JA,
Gaffo AL. Comorbidities in patients with
crystal diseases and
hyperuricemia. Rheum
Dis Clin North Am.
2014;40:25178.
6. Xu C. Hyperuricemia
and nonalcoholic
fatty liver disease:
from bedside to bench
and back. Hepatol Int.
2016;10(2):286-93.
7. Ayoub
A
I, Almaani
S, Brodsky S, at al.
Revisiting medullary
tophi: a link between
uric acid and progressive chronic kidney
disease? Clin Nephrol.
2016;85(2):109-13.
8. Prasad Sah OS, Qing YX.
Associations between
hyperuricemia and
chronic kidney disease:
a review. Nephrourol
Mon. 2015;7(3):e27233.
9. Wandell
W
P, Carlsson AC,
Ljunggren G. Gout and
its comorbidities in
the total population of
Stockholm. Prev Med.
2015;81:387-91.
10. Dahlin M, Drivelegka
P, Sigurdardottir V,
et al. Incidence and
prevalence of gout in
western Sweden. 2016.
Manuscript submitted
11. Kapetanovic MC,
Hameed M, Turkiewicz
A, et al. Prevalence and
incidence of gout in
southern Sweden from
the socioeconomic perspective. Manuscript
submitted.
12. Choi HK,
HK,Atkinson K,
Karlson EW, et al. Alcohol intake and risk of
Sammanfattningsvis kan sjukdomsbörda på grund
av gikt minskas genom mer aktiv behandling, vilket
innefattar livstilsförändringar, mer intensiv läkemedelsbehandling och regelbunden uppföljning. Målet
med behandlingen är permanent besvärsfrihet, avsaknad av tofi och uratnivåer <360 µmol/l eller <300
µmol/l hos patienter med kronisk tofös gikt. Se även
Figur 2. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D4AM
incident gout in men: a
prospective study. Lancet. 2004;363:1277-81.
13. Williams PT. Effects of
diet, physical activity
and performance, and
body weight on incident gout in ostensibly
healthy, vigorously
active men. Am J Clin
Nutr. 2008;87(5):1480-7.
14. Kedar E, Simkin PA. A
perspective on diet and
gout. Adv Chronic Kidney Dis. 2012;19:392-7.
15. Chen JH, Pan WH, Hsu
CC, et al. Impact of
obesity and hypertriglyceridemia on gout
development with or
without hyperuricemia: a prospective
cohort study. Arthritis
Care Res. 2013;65:133-40.
16. Zhang Y, Chen C, Choi
H, et al. Purine-rich
foods intake and
recurrent gout attacks.
Ann Rheumat Dis.
2012;71:1448.
17. Khanna D, Fitzgerald
JD, Khanna PP, et al;
American College of
Rheumatology. 2012
American College of
Rheumatology guidelines for management of
gout. Part 1: systematic
nonpharmacologic and
pharmacologic therapeutic approaches to
hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken).
2012;64:1431-46.
18. Khanna D, Khanna
PP, Fitzgerald JD, et al;
American College of
Rheumatology. 2012
American College of
Rheumatology guideli-
Äntligen en
annons som
kan löna sig.
nes for management
of gout. Part 2: therapy
and antiinflammatory
prophylaxis of acute
gouty arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken).
2012;64(10):1447-61.
19. Hamburger M, Baraf
HS, Adamson TC 3rd,
et al. European League
Against Rheumatism.
2011 recommendations for the diagnosis
and management of
gout and hyperuricemia. Postgrad Med.
2011;123(6 Suppl 1):3-36.
20. Hill EM, Sky K, Sit M,
at al. Does starting
allopurinol prolong
acute treated gout? A
randomized clinical
trial. J Clin Rheumatol.
2015;21(3):120-5.
Bolån
GtCI6;GuC
1,29%
Du har unika förmåner som medlem i Läkarförbundet!
Danske Bank och Läkarförbundet har inlett ett långsiktigt samarbete
som kommer att ge dig som medlem en hel del exklusiva förmåner.
Du kan t.ex. få:
:\ZceZghdca^\gY\^kVgZ
KgVkVgYV\hi_~chiZg`dhicVYh[g^ii[ghiVgZi
7dac[gca\V&!'.
K^]VgÒZg[gbcZghdbk~ciVgeY^\dX]hdbk^hVbaVi^9Vch`Z;gbchegd\gVb#
<^ceYVch`ZWVc`#hZ$aV`Vg[dgWjcYZidX]jeei~X`YZb^YV\#Kgiba~gViiYjcgY^cV#
Läs mer om erbjudandet på danskebank.se/lakarforbundet
I samarbete med:
(bcVYZg&!'.#:[[Z`i^kg~ciV&!'.-#
:m'B`g$*%g!idiVai'+),)%*`g
JihZYYVi^aaugZih7Vc`VkEg^kViV6[[~gZg'%&*
1399
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
Insektsgiftallergi
– diagnostiken kan
vara svår men bra
behandling finns
Varje år upplever flera tusen personer i Sverige allergis-
ka reaktioner efter bi- eller getingstick och 1–3 personer avlider [1]. Reaktionerna är antingen lokala runt
platsen för sticket eller systemiska oberoende av
stickstället. Det finns mer än 100 000 arter i världen
under ordningen steklar, Hymenoptera, i klassen insekter [2] (Figur 1). I Sverige är det framför allt bin och
getingar som ger svåra allergiska reaktioner, men också humlor kan orsaka sådana.
Bin och humlor
Det finns cirka 280 biarter och cirka 40 humlearter i
Sverige. Bin och humlor är vegetarianer som lever på
nektar och pollen hela sitt liv. Enbart humlor och honungsbin är samhällsbyggare, medan de flesta biarter
lever som solitärbin. Under vintern överlever alla tambin genom att pressa sig tätt tillsammans i mitten av
kupan och leva av sommarens insamlade förråd. Hos
övriga arter överlever endast de befruktade honorna.
Getingar
Getingar finns i hela landet och är flest under sensommaren. Det finns cirka 50 getingarter i Sverige varav
36 lever ensamma och 14 i ettåriga sociala samhällen.
Det är bara befruktade drottningar och puppor som
HUVUDBUDSKAP
b Bi- och getingstick kan ge lättare eller svårare allergiska reaktioner. Oftast föranleder dock sticket enbart en
toxisk reaktion på stickstället.
b Anafylaxi på grund av insektsstick kan vara livshotande. En akut anafylaktisk reaktion ska behandlas med
adrenalin intramuskulärt och patienter med andningseller cirkulationspåverkan ska remitteras till allergimottagning för ställningstagande till specifik immunterapi,
som skyddar känsliga personer från ytterligare potentiellt livshotande reaktioner.
b Anafylaxibedömningen är ofta svår och analys av
tryptas från akutskedet kan vara avgörande. Mastocytos
som differentialdiagnos förekommer dessutom hos
cirka 8 procent av patienter med svår anafylaxi på grund
av insektsstick.
1400
Läkartidningen
#34–35 2016
Theo Gülen, med dr,
överläkare, lung- och
allergikliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
b theo.gulen@karolinska.se
Janne Björkander,
professor, Futurum
– akademin för hälsa
och vård, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
överlever till nästa år. Födan består av frukt och nektar, men getingar tar även insekter och kadaver för att
mata larverna. Getingar bygger vanligen sina bon av
tuggat trä. Bona byggs frihängande eller i håligheter
av olika slag. Getingar som bygger bon i marken kallas ibland jordgetingar, men utgör ingen speciell art.
Giftet
Giftet produceras och lagras i giftkörteln som är sammanvuxen med gadden. Eftersom äggläggningsröret
är en del av gadden är det bara honor som kan sticka.
Biet dör oftast i samband med sticket då gadden med
stora hullingar fastnar i huden och giftsäck och gadd
lossnar. Getingen har betydligt mindre hullingar
på gadden som därför inte fastnar lika lätt (Figur 2).
Humlans gadd har inga hullingar alls.
Ett bistick ger 50–140 µg gift och ett getingstick 1,7–
17 µg beroende på art [3]. Gifterna innehåller en rad
peptider och proteiner med enzymatiska egenskaper.
Cytotoxiska och neurotoxiska effekter beror främst
på peptider och fosfolipaser, medan hyaluronidaser
agerar tillsammans med biogena aminer och gör att
giftet lättare sprids. De viktigaste allergenerna i bigift
är fosfolipas A2, hyaluronidas, mellitin och allergen C
och i getinggift fosfolipas A1, hyaluronidas och antigen 5. Patienter med svåra allergiska reaktioner kan
hos 30–50 procent visa reaktivitet för både bi- och getinggift. Detta kan orsakas antingen av sensibilisering
för båda gifttyperna eller av korsreaktiva hyaluronidaser eller kolhydratdeterminanter [4, 5].
Humlans gift är besläktat med biets men innehåller också andra proteiner. För getingar finns betydande, men inte alltid tillräcklig, korsreaktivitet mellan
Vespula (jordgetingar), Dolichovespula (långkindade
getingar) och Vespa (bålgetingar), medan korsreaktiviteten är otillräcklig för Polistes (pappersgetingar).
EPIDEMIOLOGI
Allergi mot insektsgift kan utvecklas i alla åldrar. Vanligtvis kommer allergin först efter flera händelselösa
stick. Barn blir stungna oftare än vuxna, men systemiska reaktioner sker endast hos cirka 1 procent av
barn yngre än 17 år. Flertalet av dessa reaktioner är
relativt lindriga. I Sverige avlider varje år 1–3 personer på grund av allergi mot bi eller geting, och det rör
sig enbart om vuxna [1]. Studier visar att 59 procent
av dödsfallen inträffar redan inom en timme. Mellan
0,8 och 5 procent av den vuxna befolkningen uppvisar systemreaktion efter bi- eller getingstick [6, 7]. Hos
biodlare är prevalensen för sensibilisering 15–43 procent [5]. Sensibilisering förekommer oftare hos individer med atopisk predisponering [5]. Man har inte kunnat påvisa någon tydlig association mellan atopi och
förekomst av svåra insektsallergier [8-10]. Hereditärt
samband för svår allergi mot insektsgift saknas [11].
KLINISKT PERSPEKTIV
Lokala reaktioner
Reaktionen består oftast av en röd, öm svullnad. Den
är vanligtvis <10 cm i diameter och går oftast över
inom ett dygn. Den är obehaglig men inte farlig. En
»stor lokal reaktion« har diameter >10 cm med rodnad och svullnad som i allmänhet kvarstår några dagar. Sådana reaktioner är förmodligen immunologiska, men inte nödvändigtvis IgE-medierade. I sällsynta
fall kan lokal toxisk eller allergisk reaktion som involverar luftvägarna orsaka livshotande obstruktion.
Systemisk reaktion orsakas av IgE-antikroppar mot
komponenter i giftet och utlöses oftast av ett enda
stick. Reaktionerna börjar oftast inom 30 minuter,
men kan även starta senare. Symtomen varierar från
isolerat engagemang från huden såsom flush, generaliserad urtikaria och angioödem, lindriga andningsbesvär och lindriga kardiovaskulära eller gastrointestinala symtom till allvarliga symtom med anafylaktisk
chock, medvetslöshet och hjärt- eller andningsstillestånd. Rätt klassificering av reaktionens svårighetsgrad är viktig eftersom den är avgörande för korrekt
behandling [12, 13] (Tabell 1).
Diagnosen anafylaxi används enbart då diagnostiska kriterier är uppfyllda enligt internationella riktlinjer [14, 15]. Enbart generaliserad urtikaria, angioödem
eller rinokonjunktivit innebär inte att anafylaxi har
förelegat. Anafylaxibegreppet kräver andningssvårigheter som larynxödem och astma eller kardiovaskulär påverkan som ostadighet, hypotension, medvetandepåverkan och medvetslöshet [14, 16]. Vid snabbt
progredierande reaktion kan hudsymtomen dröja
eller saknas helt [17]. De flesta patienter återhämtar
sig utan ytterligare komplikationer. Bestående besvär kan dock förekomma, särskilt efter komplicerande hjärt- eller hjärninfarkter och arteriell eller venös
trombos. De viktigaste dödsorsakerna vid anafylaxi är
svår bronkobstruktion och/eller kardiovaskulär chock
[18].
Foto: Janne Björkander
Systemiska reaktioner
Figur 2. Gadd
dd och giftsäck
gifts
från
ån geting (överst)
(ö
och bi. Formen och storleken på
gaddens hullingar
ga
ullingar fförklarar varför biets
ts gadd
ga oftare fastnar efter stick. Överst till
höger ett bi i naturlig storlek. Modellerna har gjorts av konservator Åke Melin vid
Naturhistoriska museet i Göteborg.
Ovanliga reaktioner
Vid många samtidiga stick kan intoxikation uppstå
och orsaka allvarliga symtom och dödsfall även utan
anafylaxi [19, 20]. Vidare kan rabdomyolys, hemolys,
cerebrala sjukdomar, hjärt–kärlsjukdom, serumsjuka, vaskulit, trombocytopen purpura eller lever-/njurparenkymala skador uppstå. Patogenesen vid sådana
reaktioner är fortfarande oklar [21-23]. Dessa reaktioner, som ofta kommer sent, kan ha ett mycket komplicerat förlopp.
BEHANDLING OCH FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER
Vad patienten kan göra själv
FIGUR 1. Taxonomisk ordning av insekter
Hymenoptera
Vespoidea (getingartade)
Vespidae (getingar)
Apoidea (biartade)
Formicidae (myror)
Polistinae Vespinae Myrmica
Formica
Vespa
(bålgetingar)
Apidae (sociala bin)
Apis
Bombus
Apis mellifera
(honungsbi)
Bombus
terrestris
(jordhumla)
Vespula
(jordgetingar m fl)
Dolichovespula
(långkindade getingar)
Polistes
(pappersgetingar)
h Modifierad från [2]. Reviderad av Urban Wahlstedt, 2016.
Flertalet patienter får enbart hudsymtom. Det finns
då ingen anledning att ge adrenalin utan enbart ickesederande antihistamin och steroider per os. Patienten behöver i detta fall inte heller söka sjukvårdskontakt. Vid tecken på systemreaktion från andra organ
än huden, det vill säga vid misstanke om anafylaxi,
ska intramuskulärt adrenalin 0,3–0,5 mg ges omedelbart [12, 15]. Alla patienter ska instrueras att söka sjukvård så snart de tagit första adrenalindosen och att
inte heller köra bil själva. Patienten eller anhörig kan
också ge ytterligare en dos efter 5 minuter om ingen
klar förbättring inträffat.
Vad som händer på akutmoÖagningen
Om patienten redan är premedicinerad vid ankomsten kan adrenalindosen ändå behöva upprepas flera
gånger med några minuters mellanrum vid allvarliga fall eftersom adrenalin har kort halveringstid. I övrigt kompletteras behandlingen med antihistamin,
steroider och vätska. För patienter som står på betablockerare eller ACE-hämmare kan man förvänta sig
sämre effekt av adrenalin. Antidot för betablockerare
har man slutat att använda. Man uppdoserar i stället
andra adrenergika, och i svåra fall kan dopamin och
glukagon ges [24]. I övrigt handläggs chocktillstånd på
sedvanligt sätt [12, 24].
Många patienter får andningssvårigheter vid bi-/getingstick. Anafylaktisk andningssvårighet är primärt
inte av astmatisk natur utan troligen orsakad av ödem
1401
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
TABELL 1. Gradering av systemisk överkänslighetsreaktion i förhållande till svårighetsgraden av de kliniska symtomen från olika
organsystem i samband med insektsstick (modifierad från [12, 13]). Graderingen bestäms av det organsystem som har den svåraste
nivån.
Hud
Mun och mage–tarm
Luftvägar
b Ej anafylaxi
Klåda
Flush
Urtikaria
Angioödem
Klåda i mun
Läppsvullnad
Svullnadskänsla i mun och svalg
Illamående
Lindrig buksmärta
Enstaka kräkning
Nästäppa
Rinnsnuva
Nysningar
b Anafylaxi
grad 1
–“–
Ökad buksmärta
Upprepade kräkningar
Diarré
Heshet
Lindrig bronkobstruktion
Takykardi
Uttalad trötthet
Rastlöshet
Oro
Minst 4 timmar
b Anafylaxi
grad 2
–“–
–“–
Skällhosta
Sväljningsbesvär
Medelsvår bronkobstruktion
–“–
Svimningskänsla
Katastrofkänsla
Minst 8 timmar
b Anafylaxi
grad 3
–“–
Urin- och fecesavgång
Hypoxi
Cyanos
Svår bronkobstruktion
Andningsstopp
Hypotoni
Bradykardi
Arytmi
Hjärtstopp
Förvirring
Medvetslöshet
Minst 12 timmar
eller stas i lungvävnaden. Adrenalin är därför förstahandsmedlet. Nota bene att tillförsel av beta-2-stimulerare är mycket viktigt vid klassiska astmatecken.
Patienter med allvarlig anafylaxi har ibland benägenhet till bifasiskt efterförlopp det närmsta dygnet [25].
Dessa patienter ska därför övervakas enligt rekommendationer baserade på reaktionens svårighetsgrad.
Detta gäller även när adrenalin givits i hemmet (Tabell 1) [12].
Prov för serumtryptas ska tas akut, helst inom 1
timma efter att reaktionen startat, men värdefull information kan ofta erhållas även om provet tas 5–6
timmar senare och underlätta beslut om specifik immunterapi [26, 27]. Alla patienter som har haft misstänkt anafylaktisk reaktion behöver en behandlingsplan för att förhindra ytterligare reaktioner och bör
»Patienter med livshotande reaktioner har däremot
avsevärt högre risk att få en än svårare reaktion
nästa gång.«
remitteras till allergolog och utredas så snart som
möjligt. Dessa patienter ska också utrustas med adrenalininjektor och instrueras om handhavandet, samt
antihistamin och steroider. Om akutläkaren inte anser att reaktionen var så allvarlig att detta behövs är
remiss inte nödvändig. I stället förskrivs då enbart antihistamin och steroider.
Vad som händer hos allergologen
Diagnostik. Diagnos av insektsallergi baseras på ana-
mnes, positivt pricktest och/eller påvisande av giftspecifika IgE-antikroppar i serum. Den korrekta dia1402
Läkartidningen
#34–35 2016
Hjärta–kärl
Allmänna symtom
Observation på sjukhus
(timmar)
Bedömning
Trötthet
gnosen är inte alltid enkel att ställa på grund av begränsningar av tillgängliga test och bristfällig dokumentation från det akuta omhändertagandet. Å ena
sidan finns patienter med övertygande anamnes på
anafylaxi som har negativa diagnostiska test, å andra
sidan finns patienter som visar positiva test för mer
än ett gift.
Målet för diagnostiken är att
b klassificera typ av reaktion
b identifiera den orsakande insekten.
Venomextrakten kan som många andra allergenextrakt visa varierande allergeninnehåll, vilket beror
på naturliga variationer i källmaterialet. Därför kan
underrepresentation av vissa allergener med hög relevans förekomma och den diagnostiska effekten påverkas.
Enligt en studie är 9,3 procent av Sveriges befolkning sensibiliserad för bi-/getinggift, men endast 1,5
procent reagerade med systemreaktion [8]. Många patienter med enbart hudreaktioner har höga nivåer av
specifika IgE-antikroppar. Dessa patienter ska inte erbjudas specifik immunterapi. Endast 5–10 procent av
patienterna med hudsymtom får värre reaktion nästa gång, vilket motsvarar samma risk som för normalbefolkningen [8, 28-30]. Patienter med livshotande reaktioner har däremot avsevärt högre risk att få en än
svårare reaktion nästa gång. Tidigare svåra stick som
följts av lindrigare symtombild tolkas som att patienten tillfrisknat spontant. Indikationen för specifik immunterapi bedöms enbart beroende av reaktionen vid
senaste sticket. Individer som önskar testning enbart
på grund av rädsla bör inte heller utredas eftersom en
person som visar klara positiva reaktioner i hudtest
och/eller serum får mycket svårt att förstå varför hen
inte ska erbjudas specifik immunterapi.
Användning av såväl pricktest som serologiskt test
bör övervägas eftersom ett enskilt test inte upptäcker alla insektsallergier. Pricktest korrelerar inte hel-
ler perfekt med serologiska giftspecifika IgE-analyser, som är negativa i ungefär 20 procent hos patienter
med positivt pricktest. Dock är pricktest med venom
negativa hos ungefär 10 procent av patienterna med
mätbara specifika IgE-antikroppar [31]. Om pricktest
och/eller giftspecifikt IgE inte ger förväntat resultat
hos patienter med relevant anamnes i anslutning till
sticket, bör testen upprepas efter 4–6 veckor [31]. Negativa test kan också förekomma hos patienter med positiv anamnes som haft insektssticket för länge sedan
och förlorat sin sensibilitet, liksom hos dem som haft
systemiska icke-IgE-medierade reaktioner till följd av
toxiska effekter eller underliggande mastcellssjukdom/mastocytos [31-33].
Under senare år har kunskap om den molekylära
sammansättningen av Hymenoptera-gifter ökat, och
flera rekombinanta komponenter har blivit tillgängliga för diagnostisk mätning av specifikt IgE hos patienter med insektsgiftallergi [34, 35]. För närvarande
är komponenterna rApi m1 och rApi m10 för bi och
rVes v1 samt rVes v5 för geting tillgängliga. För bi är
ytterligare komponenter under utvärdering, och rApi
m2 samt rApi m3 har tillsammans med rApi m1 visat
sig ge ökad sensitivitet. I vissa allergenextrakt är rApi
m10 dåligt representerad och kan kanske förklara vissa individers terapisvikt. De rekombinanta komponenterna erbjuder lovande möjligheter för förbättrad
diagnostik avseende sann sensibilisering och korsreaktivitet. Därmed kan val av lämpligt gift för immunterapi förbättras och onödig behandling undvikas [34,
36].
Ibland kan kompletterande diagnostiska åtgärder vara nödvändiga när insektsallergi misstänks
trots negativa test hos individer som haft klara anafylaktiska reaktioner efter bi- eller getingstick eller
har hög risk för svår anafylaktisk reaktion på grund
av mastocytos (Fakta 1). Basofilt aktiveringstest med
flödescytometrisk analys av CD63 eller CD203c kan då
ge kompletterande kunskap [37].
Många studier rapporterar stark korrelation mellan
insektsgiftallergi och mastocytos [38-40]. Prevalens av
mastcellssjukdom hos patienter med genomgången
anafylaxi och förhöjt basalt tryptas är cirka 8 procent
[41]. Förutom den högre förekomsten av systemiska
reaktioner på insektsgift hos vuxna med mastcellsrubbningar finns rapporter som visar att dessa riskerar mer allvarliga reaktioner/chock efter nya stick [42,
43]. Det är därför viktigt att kontrollera basalt serumtryptas i samband med allergologisk utredning. Vid
förhöjda värden (≥11,4 µg/l) bör patienten remitteras
vidare till allergolog med spetskompetens inom mastcellssjukdomar för val av behandlingsmodell [44].
Den diagnostiska algoritmen som vi föreslår illustreras i Figur 3.
FAKTA 1. Riskprofilering hos patienter med allergi
mot bi eller geting. Modifierad från [62].
INTENSIV EXPONERING
b Biodlare, familjemedlemmar eller grannar till biodlare.
b Yrken såsom fruktsäljare, bagare, skogsarbetare,
brandmän och bönder.
b Fritidsaktiviteter såsom trädgårdsarbete, simning,
golf och cykling.
INDIVIDUELLA FAKTORER
b Anamnes på tidigare allvarliga insektssticksreaktioner (kardiovaskulär påverkan, betydande bronkiell
obstruktion).
b Ålder ≥40 år.
b Anamnes på svår hjärt–kärlsjukdom.
b Anamnes på astma.
b Vissa läkemedel såsom betablockerare (inklusive
ögondroppar) och ACE-hämmare.
b Fysiska eller psykiska påfrestningar.
b Förhöjd nivå av basalt serumtryptas (≥11,4 µg/l) med
eller utan mastocytos.
FIGUR 3. Diagnostisk algoritm för utredning av
patienter med insektsgiftsallergi
Insektsgiftallergi
Lokal reaktion
Anafylaktisk reaktion
Ingen utredning,
antihistamin profylax
Remiss till allergolog
Diagnostiska test
(pricktest, s-specifikt bi/getinggift,
s-specifika komponentanalyser)
Basalt serumtryptas
om ≥ 11,44 µg/l
om negativa
Allergolog med
spetskompetens
om mastocytos
Upprepa efter
4–6 veckor
oavsett specifik
immunterapi
Specifik immunterapi. Specifik immunterapi är första-
handsval efter ställningstagande till kontraindikationer för behandling av patienter som haft anafylaktisk
reaktion på grund av bi-/getingallergi. Beslutet baseras på anamnes och allergologisk diagnostik som
bekräftat IgE-medierad allergi. Ett tryptasvärde från
akutskedet kan vara avgörande för den svåra bedömningen mellan hyperventilation med perifer blekhet,
kramper och anafylaxi. Allergivaccinationen ger klart
förbättrad livskvalitet, och prospektiva kontrollera-
om upprepaade
reaktioner
om diagnostiska
dia
testt ne
negativa
Basofilt
aktiveringstest
Negativa
något avv de
om nå
diagnostiska
dia
testen positiva
Adrenalinberedskap
om något av de diagnostiska
testen positiva
om positivt
Erbjuds specifik
immunterapi
1403
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
de studier har bekräftat effektiviteten av specifik immunterapi med bi-/getinggift [45-47].
När underhållsdosen uppnås skyddas 75 till 95 procent av patienter från anafylaxi vid nytt insektsstick
[45, 46]. Den kliniska effekten av behandling för patienter med multipla reaktioner vid insektsstick är
väl dokumenterad. Efter 3 till 5 års immunterapi reduceras risken för systemiska reaktioner vid förnyat
stick med 80 till 100 procent [48-50]. Rapporterna beskrev en lägre frekvens av systemiska reaktioner vid
stick mer än 4 år efter avslutad immunterapi. Man
har också observerat att resultat från pricktest med
venom och analys av specifikt IgE fortsatte att minska efter avslutad behandling. Denna minskning fortsatte trots provokation med levande insekt vart 2–4
år. Mindre än 20 procent av patienterna reagerar negativt på pricktest efter 5 år, och 50–60 procent efter
7–10 år, även om de flesta är fortsatt positiva i serum
för specifikt IgE [51].
Det är allmänt accepterat att anafylaktiska biverkningsreaktioner under behandlingen förekommer i
något större utsträckning hos patienter med förhöjt
basalt tryptasvärde (≥11,4 µg/l) med eller utan bakomliggande mastcellssjukdom/mastocytos [52].
Flera nya publikationer har rapporterat att behandling med anti-IgE-antikroppen omalizumab kan vara
gynnsam för att minska bieffekter [53-55]. De optimala
rutinerna för behandling med omalizumab, den adekvata dosen och de långsiktiga effekterna är dock fortfarande okända. Omalizumab kan därför endast användas för förebyggande av anafylaxi »off label«.
Val av extrakt för bi är inte något större problem. De
flesta amerikanska och europeiska bin tillhör samma
art och har samma gift [56], men patienter som huvudsakligen är sensibiliserade mot Api m10 kanske
inte får någon effekt av hyposensibilisering då detta
allergen finns dåligt representerat i det bigift vi använder. För getingar är problemet större, åtminstone
ur teoretisk synpunkt [57]. Det finns över huvud taget
inget gift från bålgetingar, och mot den vanliga getingen använder man blandgift från sex arter inom
genus Vespula. Man tror att det finns tillräckligt stor
korsreaktivitet mellan genus Vespa och Vespula, ex-
FAKTA 2. Allmänna rekommendationer och förebyggande åtgärder.
NÄR DU HAR BLIVIT STUCKEN
b Försök att ta bort gadden om den sitter kvar eftersom gadden fortsätter att
pumpa in gift under en viss tid. Skrapa bort gadden utan att klämma ihop den.
T det lugnt så att inte fler insekter blir rädda och sticker dig.
b Ta
b Stryk gärna på Xylocainsalva över stickstället. Då blir både smärtan och den
lokala svullnaden mindre.
b Om du får en allergisk reaktion med nässelutslag för första gången ska du
uppsöka läkare omedelbart eftersom reaktionen kan förvärras. Ju snabbare
de första symtomen kommer, desto större är risken för allvarlig reaktion med
andningssvårigheter och blodtrycksfall.
b Har du blivit stungen tidigare och har adrenalinpenna hemma ska du ta den så
snart du känner dig påverkad. Du ska alltid uppsöka akutmottagning om du har
haft en reaktion och tagit en adrenalininjektion. Oavsett adrenalininjektion eller
inte ska du alltid ta ordinerat antihistamin och kortison.
b En svullnad som kommer senare än 30 minuter har ett mycket långsammare
förlopp och kräver sällan läkarvård. Någon gång blir dock svullnaden så stor
och ömmande att läkarhjälp kan behövas. Särskilt stick av getingar ger ibland en
infektion i efterförloppet som måste behandlas med antibiotika. Denna reaktion
brukar vara förenad med tydlig rodnad förutom smärta och kommer i allmänhet
först efter ett par dagar och blir successivt allt värre.
FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER
b Gå inte barfota i gräs.
b Ha gärna hatt eftersom många stick kommer när insekten trasslar in sig i håret.
b En del parfymer drar till sig insekter liksom en del färger, särskilt gult.
b Drick inte ur burk eller mörk flaska.
b Undvik sötsaker när mycket getingar finns i närheten.
b Lugna rörelser brukar utlösa färre stick än snabba.
b Svettlukt och alkoholdoft irriterar insekterna.
»Allergivaccinationen ger klart förbättrad livskvalitet,
och prospektiva kontrollerade studier har bekräftat
effektiviteten av specifik immunterapi med bi-/getinggift.«
empelvis svensk mellangeting, norsk takgeting och
svensk skoggeting, men det finns andra extrakt att
välja om man är medveten om problemet [56]. Vespagifterna från arterna Dolichovespula maculata (white faced hornet) respektive Vespa simillima (yellow
hornet) har större släktskap med de tre ovan nämnda.
Angående humlor har man hittintills sagt att specifik
immunterapi med bigift är tillfredsställande. Nu har
det kommit rapporter om terapisvikt på bigift till patienter som stuckits av humlor. Humleextrakten finns
1404
Läkartidningen
#34–35 2016
dock ännu inte kommersiellt för annat än diagnostik.
Vid annan allergivaccination är hög ålder och hjärtproblem vanligen relativa kontraindikationer. Vid bi-/
getinghyposensibilisering är det snarast en positiv
indikation då man ser klart ökad mortalitet vid ökande ålder och sämre hjärt-/kärlfunktion. För barn
kan man ha högre krav på allergins svårighetsgrad eftersom dessa har en högre tolerans för blodtrycksreaktioner. Beslutet om att utföra immunterapi trots relativa kontraindikationer som cancer eller störningar
i immunsystemet bör baseras på individuell analys av
risk mot nytta. För patienter som har haft anafylaxi är
behandling med ACE-hämmare kontraindicerad [58].
Även betablockad kan göra eventuell anafylaxireaktion svårare samt även svårare att behandla [59, 60].
Om dessa läkemedel anses nödvändiga för den enskilda patienten får immunterapin genomföras med iakttagande av särskilda försiktighetsåtgärder.
Behandlingen bör fortgå i minst 5 år, och efter ett
års behandling behöver man inte längre bära med sig
adrenalininjektor. Under de senaste åren har det blivit
allmänt accepterat att patienter med mastocytos och
patienter med förhöjda basala tryptasvärden bör få
fortsatt livslång behandling [52, 61]. Hos dessa patienter ska man trots detta även komplettera med livslång
förskrivning av adrenalininjektor.
KONKLUSION
Den mest kritiska typen av överkänslighet vid insektsstick är anafylaxi som utlöses av IgE-antikrop-
par mot vissa komponenter i giftet. Den akuta anafylaktiska reaktionen ska behandlas med intramuskulärt adrenalin. Allergisk diagnostik kan vara svår,
och analys av ett tryptasprov från akutskede kan vara
avgörande. Behandling med allergenspecifika vacciner erbjuder goda behandlingsmöjligheter hos de flesta drabbade. Allmänna rekommendationer angående
utredning och förebyggande åtgärder sammanfattas i
Fakta 2. s
REFERENSER
3. Bilo BM, Rueff F, Mosbech
H, et al. Diagnosis
of Hymenoptera
venom allergy. Allergy.
2005;60:1339-49.
7. Müller U, Mosbech H,
editors. Position paper:
Immunotherapy with
hymenoptera venoms.
The European Academy
of Allergology and
Clinical Immunology (EAACI). Allergy.
1993;48:36S-46S.
8. Björnsson E, Janson C,
Plaschke P, et al. Venom
allergy in adult Swedes:
a population study.
Allergy. 1995;50:800-5.
13. Ring J, Messmer K.
Incidence and severity
of anaphylactoid reactions to colloid volume
substitutes. Lancet.
1977;1:466-9.
15. Gülen T, Wickman M.
Anafylaxi kan vara
livshotande, behandling
måste sättas in snabbt.
Adrenalin är förstahandsmedlet – men
först ska diagnostiska
kriterier vara uppfyllda.
Läkartidningen.
2016;113:DTED.
20. Reisman RE. Unusual
reactions to insect
stings. Curr Opin Allergy Clin Immunol.
2005;5:355-8.
24. Gülen T, Gottberg L. Ana
Anafylaxi – en potentiellt
livshotande systemisk
reaktion. Läkartidningen. 2007;104:1982-6.
27. Brown SG, Blackman KE,
Heddle RJ. Can serum
mast cell tryptase help
diagnose anaphylaxis?
Emerg Med Australas.
Läs mer!
Fullständig referenslista och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
2004;16:120-4.
31. Golden DB, Kagey-Sobotka A, Norman PS, et
al. Insect sting allergy
with negative venom
skin test responses. J
Allergy Clin Immunol.
2001;107:897-901.
34. Müller UR, Johansen
N, Petersen AB, et al.
Hymenoptera venom allergy: analysis of double
positivity to honey bee
and Vespula venom by
estimation of IgE antibodies to species-specific major allergens Api
m1 and Ves v5. Allergy
2009;64:543-8.
36. Ollert M, Blank S.
Anaphylaxis to insect
venom allergens: role of
molecular diagnostics.
Curr Allergy Asthma
Rep. 2015;15:26.
38. Ludolph-Hauser D, Rueff
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
b Urban Wahlstedt har gett värdefulla kommentarer angående
insekternas taxonomi och levnadsvanor.
b Konsul Th C Berghs forskningsfond har bidragit med ekonomiskt stöd till arbetet.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D7CI
F, Fries C, et al. Constitutively raised serum
concentrations of mastcell tryptase and severe
anaphylactic reactions
to Hymenoptera stings.
Lancet. 2001;357:361-2.
41. Bonadonna P
P, Perbellini
O, Passalacqua G, et
al. Clonal mast cell
disorders in patients
with systemic reactions
to Hymenoptera
stings and increased
serum tryptase levels. J
Allergy Clin Immunol.
2009;123:680-6.
42. Gülen T, Hägglund H,
Dahlén B, et al. High
prevalence of anaphylaxis in patients with
systemic mastocytosis
– a single-centre experience. Clin Exp Allergy.
2014;44:121-9.
44. Gülen T, Dahlén B,
Sander B, et al. The significance of diagnosing
associated clonal mast
cell diseases in patients
with venom-induced
anaphylaxis and the
role of bone marrow investigation. Clin Transl
Allergy. 2013;3:22.
50. Golden DB, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM.
Survey of patients after
discontinuing venom
immunotherapy. J
Allergy Clin Immunol.
2000;105:385-90.
52. Niedoszytko M, Bonadonna P, Oude Elberink
JN, et al. Epidemiology,
diagnosis, and treatment of Hymenoptera
venom allergy in
mastocytosis patients.
Immunol Allergy Clin
North Am. 2014;34:36581.
55. Palgan K, Bartuzi Z,
Gotz-Zbikowska M.
Treatment with a
combination of omalizumab and specific
immunotherapy for
severe anaphylaxis after
a wasp sting. Int J Immunopathol Pharmacol.
2014;27:109-12.
58. Stumpf JL, Shehab
N, Patel AC. Safety of
angiotensin-converting
enzyme inhibitors
in patients with
insect venom allergies.
Ann Pharmacother.
2006;40:699-703.
59. Müller UR, Haeberli G.
Use of beta-blockers
during immunotherapy
for Hymenoptera venom
allergy. J Allergy Clin
Immunol. 2005;115:60610.
Patientsäkerhet och kontinuitet i
fokus hos Psykiatri Skåne
Med en egen organisation för patientsäkerhetsarbete och Vetenskapscentrum för klinisk psykiatri (VKP) satsar den skånska psykiatrin på kvalitet,
teamarbete och forskning för att utveckla och förbättra den specialistpsykiatriska vården. Ett mål är att vara oberoende av hyrläkare 2017.
Psykiatri Skåne arbetar med patientsäkerhetsfrågorna på ett systematiskt och strukturerat sätt. Patientsäkerhetssamordnare, -ombud och -grupper finns på alla nivåer i
vårdorganisationen. För att visualisera patientsäkerheten, identifiera vårdskador och initiera
förbättringsåtgärder kommuniceras patientsäkerheten löpande till alla Psykiatri Skånes
medarbetare. Ett bra patientsäkerhetsarbete skapar trygghet, kvalitet och utveckling för
både patienter och medarbetare. Det skapar också en bättre arbetsmiljö.
Psykiatri Skånes Vetenskapscentrum för klinisk psykiatri (VKP) underlättar samarbetet
mellan vården och Medicinska fakulteten vid Lunds universitet samt övriga högskolor/
institutioner. Att samordna den kliniska verksamheten med forskning ger stora vinster för
patientsäkerheten och utvecklingen av vården. Kliniska forskningsprojekt höjer kunskapsnivån när det gäller diagnostik och behandlingar. Närheten till forskningen bidrar också till
en bättre och mer likvärdig bedömning genom tillgång till ”second opinions”.
Foto: Anders Tukler
Vi värnar om alla våra yrkesgrupper och betonar vikten av teamarbete. Patient- och närståendeinflytande är en självklarhet. Är du intresserad av att bli en del av Psykiatri
Skåne? Kontakta oss gärna!
Kontakt
Skane.se/psykiatri
046-17 48 20
Du kan även träffa oss på vårt nybyggda rättspsykiatriska centrum i Trelleborg
den 20 september, då medarbetare och chefer berättar mer om Psykiatri Skåne
och framtidens jobb inom psykiatrin.
1405
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
Familjär medelhavsfeber – viktig
sjukdom i en
globaliserad värld
SÄRSKILT VANLIG HOS PERSONER
FRÅN ÖSTRA MEDELHAVSOMRÅDET
Familjär medelhavsfeber tillhör gruppen autoinflam-
matoriska sjukdomar, vilka karakteriseras av ofta
livslångt återkommande episoder av inflammation
kopplade till feber i kombination med symtom såsom buksmärtor, trötthet, ledvärk och hudutslag. De
autoinflammatoriska sjukdomarna är huvudsakligen
medierade av celler och molekyler inom det medfödda immunsystemet med en mer eller mindre tydlig
ärftlighet [1]. Familjär medelhavsfeber är i typfallet en
autosomalt recessiv sjukdom som kännetecknas av
återkommande feberattacker med en duration på 12–
72 timmar förenade med serosit, vanligtvis peritonit,
men också pleurit och/eller artrit. Utan behandling är
sjukdomen förknippad med en betydande risk att utveckla amyloidos (Fakta 1).
På 1970-talet visades att kolkicin är en effektiv behandling, men innan dess var familjär medelhavsfeber en sjukdom med betydande morbiditet och mortalitet [2, 3] och orsakade avsevärt lidande med plågsamma attacker, amyloidos och för tidig död i njursvikt hos
många drabbade patienter. Introduktionen av kolkicin
innebar att situationen förändrades totalt för denna
patientgrupp. I dag är medellivslängden jämförbar
med befolkningens i övrigt, och risken för amyloidos-
HUVUDBUDSKAP
b Familjär medelhavsfeber är i typfallet en autosomalt
recessiv sjukdom som karakteriseras av återkommande
självbegränsande feberattacker med en duration på
12–72 timmar.
b Feberattackerna är förenade med peritonit, pleurit
och/eller artrit.
b Majoriteten av patienterna har sin sjukdomsdebut
under barndomen.
b Sjukdomen bör misstänkas framför allt hos individer
med ursprung i östra Medelhavsområdet.
b Kolkicin ger effektiv behandling. Utan behandling är
risken att utveckla amyloidos betydande.
1406
Läkartidningen
#34–35 2016
Per Wekell, med dr,
överläkare, barn- och
ungdomskliniken,
NU-sjukvården, Uddevalla; avdelningen för
pediatrik, institutionen för kliniska vetenskaper
b per.wekell@vgregion.se
Anna Karlsson, professor, avdelningen
för reumatologi och
inflammationsforskning, institutionen för
medicin
Anders Fasth, professor
Stefan Berg, med dr,
överläkare; de båda
sistnämnda Drottning
Silvias barn- och
ungdomssjukhus,
Göteborg, och avdelningen för pediatrik,
institutionen för
kliniska vetenskaper;
samtliga Sahlgrenska
akademin, Göteborgs
universitet
FAKTA 1. Tre exempel på sjukdomspresentation
SABINA VAR 8 ÅR och hade attacker med feber och svåra buksmärtor under 1–3 dagar. Attackerna började när
hon var 3 år och var förknippade med förhöjt CRP-värde.
Sabinas föräldrar var från Libanon. Den genetiska analysen visade på endast en mutation, i stället för två som
förväntat vid en autosomalt recessiv sjukdom.
YUSUF VAR 12 ÅR gammal och lades in på barnavdelning
på grund av feber och andningskorrelerade högersidiga
bröstsmärtor. Röntgen visade en bild som vid pleurit,
och CRP var 115 mg/l. På ronden dagen efter inläggningen var han symtomfri och ville gå hem. Det visade sig att
han under de senaste åren haft flera likadana attacker,
förknippade med buksmärtor.
ALI VAR 45 ÅR och sökte på vårdcentral på grund av
återkommande buksmärtor. En vanlig urinsticka visade
att han hade äggvita i urinen som ett första tecken på
njuramyloidos, ett ofta irreversibelt tillstånd.
utveckling är i princip begränsad till patienter utan eller med bristande följsamhet till behandling [4, 5].
För några år sedan visade vi att prevalensen i Västra
Götalandsregionen bland svenska invånare med ursprung i östra Medelhavsområdet var i samma storleksordning som i ursprungslandet. Prevalensen hos
invånare av turkiskt ursprung var 173 per 100 000 individer, av libanesiskt ursprung 124 per 100 000 och av
syriskt ursprung 86 per 100 000 [6].
Med den demografiska utveckling Sverige genomgått sedan andra världskrigets slut är det uppenbart
viktigt att identifiera, diagnostisera och behandla patienter med familjär medelhavsfeber i Sverige i dag.
Speciellt angeläget är det inom barn- och ungdomssjukvården, eftersom nästan alla dessa patienter har
sina första symtom före 18 års ålder.
Syftet med denna artikel är att bidra till ökad medvetenhet och förbättrad kunskap om sjukdomen genom att diskutera epidemiologi, sjukdomsmekanismer, ärftlighet, klinisk bild, diagnostik och behandling.
Epidemiologi
Familjär medelshavsfeber är den vanligaste monogent ärftliga autoinflammatoriska sjukdomen i världen med uppskattningsvis drygt 100 000 drabbade individer [7, 8]. Den är särskilt vanlig hos personer med
ursprung i östra Medelhavsområdet, såsom turkar,
araber, armenier och israeler. I dessa befolkningar är
prevalensen mellan 100 och 200 per 100 000 individer, och i vissa områden är 20 procent av befolkningen
bärare av en mutation i genen MEFV (Mediterranean
fever) [8].
I Turkiet är prevalensen 100–200 per 100 000 invånare beroende på i vilken del av landet som undersökningen genomförts, med ännu högre prevalens i vissa
delar av landet [9]. I Libanon och Syrien är prevalensen okänd, vilket även är fallet för arabiska länder i
allmänhet [7]. Armenien har sannolikt den högsta prevalensen, uppskattad till 200 per 100 000 invånare [7].
Så vitt vi vet är förekomsten i Irak inte känd.
Det har hävdats att den enda möjliga förklaringen
till den höga frekvensen bärare av MEFV-mutationer
är att individer med en mutation har haft en evolutionär överlevnadsfördel i östra Medelhavsområdet
[10], såsom ökad motståndskraft mot någon infektion.
Sjukdomen är dock inte begränsad till befolkningar
i östra Medelhavsområdet, utan ett ökande antal patienter diagnostiseras bland personer med ursprung
i andra delar av världen, t ex Grekland, Italien, Japan,
Indien, Kina och Storbritannien [8, 10].
Ärftlighet
Genen som är associerad med familjär medelhavsfeber,
MEFV, identifierades 1997 på kromosom 16p13 och kodar
för proteinet pyrin [11, 12]. De två forskargrupper som
identifierade MEFV beskrev fyra mutationer: M680I,
M694V, V726A och M694I. Dessa är fortfarande de vanligaste mutationerna i befolkningar med hög förekomst
av sjukdomen [13]. I dag har ca 300 olika MEFV-mutationer identifierats, varav 80–90 är associerade med klinisk sjukdom, medan de återstående 200 varianterna
antingen är av okänd betydelse eller betraktas som polymorfismer, exempelvis E148Q och P369S [14].
Familjär medelshavsfeber betraktas i typfallet som
en autosomalt recessiv sjukdom. När patienter med
kliniskt diagnostiserad sjukdom screenas för de 10–
12 vanligaste mutationerna är ungefär 75 procent homozygota eller sammansatt heterozygota, dvs de har
två sjukdomsframkallande mutationer som förväntat
[6, 15]. Emellertid påvisas antingen en enda mutation
eller ingen mutation alls hos en betydande andel (ungefär 25 procent) av patienter med klinisk sjukdom (se
fallet Sabina, Fakta 1) [8].
Den enklaste förklaringen till detta är att screeningen av vanliga mutationer förbiser mindre vanliga, men likväl sjukdomsframkallande, mutationer.
Denna förklaringshypotes har dock inte kunnat bekräftas med sekvensering av hela MEFV-genen och
dess promotorregion [16]. En annan förklaringsmodell är att somatisk mosaikism bidrar till sjukdomsuttrycket hos patienter med endast en mutation (heterozygota patienter). Denna mekanism har nyligen bidragit till att förklara den stora andelen mutationsnegativa patienter som återfinns inom flera autosomalt
dominanta autoinflammatoriska sjukdomar, men har
inte ännu studerats vid familjär medelhavsfeber [17].
Det har även föreslagits att mutationer i gener uppströms eller nedströms MEFV skulle kunna bidra till
sjukdomen hos heterozygota och mutationsnegativa
patienter [18].
Ytterligare en förklaring som framhållits är att familjär medelshavsfeber inte alltid är en autosomalt recessiv sjukdom utan att en autosomalt dominant form
är vanligare än man tidigare trott. Att det förekommer
autosomalt dominant nedärvd familjär medelshavsfeber har visats hos bl a ett par familjer med brittiskt ursprung, där klinisk sjukdom är kopplad till ett autosomalt dominant ärftlighetsmönster [10].
Sammanfattningsvis är ärftligheten vid sjukdomen
i många stycken komplex och i vissa stycken svårförståelig, vilket gör att god kompetens och stor erfarenhet är nödvändig för adekvat tolkning av genetiska
undersökningsresultat.
Sjukdomsmekanismer
När genen för familjär medelshavsfeber identifierades för nästan 20 år sedan var förväntningarna sto-
ra på att man även skulle kunna förklara pyrins molekylära och patofysiologiska funktion [11, 12]. Dessa
förväntningar har inte infriats, utan proteinets funktion är fortfarande oklar [17]. Den gängse uppfattningen har länge varit att pyrin normalt inhiberar ett immunreglerande proteinkomplex, den s k NLRP3-inflammasomen, vars aktivitet leder till produktion av
interleukin 1-beta (IL-1β).
Enligt hypotesen att MEFV-mutationer hos individer med familjär medelhavsfeber ger upphov till
en »loss-of-function«-mutation (dvs en mutation
som leder till minskad funktion) hos pyrin hämmas
NLRP3-inflammasomen mindre effektivt, vilket i sin
tur leder till ökad produktion av IL-1β och därmed
ökad inflammation [19]. Hypotesen att pyrin samverkar med NLRP3 har ifrågasatts baserat på studier,
både på mus och på människa, vilka i stället talar för
att pyrin bildar en egen inflammasom oberoende av
NLRP3 [20].
Vidare visar studier på möss att vissa MEFV-mutationer i själva verket ger upphov till en »gain-of-function«-mutation (mutation som leder till ökad funktion) som i sig resulterar i ökad IL-1β-sekretion [20],
vilket helt motsäger hypotesen ovan. Även om denna
publikation är elegant har motsvarande mekanismer
inte undersökts hos människa.
Det är mycket möjligt att pyrin påverkar inflammationsregleringen även via andra mekanismer än
reglering av IL-1β-produktion, företrädesvis via aktivering av den proinflammatoriska transkriptionsfaktorn NF-κB [10]. En färsk studie tyder på att pyrin aktiveras genom att känna av att det kroppsegna enzymet
»Under sjukdomsattackerna påverkas de inflammatoriska markörerna med en ökning av neutrofila granulocyter, CRP och S-amyloid A (SAA).«
rho-GTPas när detta modifierats av bakteriella toxiner
från Clostridium difficile, Vibrio parahaemolyticus
och Clostridium botulinum [21]. Detta skulle kunna ge
ledtrådar till den evolutionära överlevnadsfördel som
bärarskap av mutation i MEFV tycks medföra [10, 22].
Sammanfattningsvis är det, trots att det har gått
snart 20 år sedan upptäckten att mutationer i MEFV
leder till familjär medelhavsfeber, fortfarande i stora
drag oklart hur detta sker. Möjligen kan den nya upptäckten att pyrin aktiveras av bakteriellt modifierat
GTPas bidra till ökad förståelse av sjukdomsmekanismerna.
Klinisk bild
Familjär medelhavsfeber karakteriseras av återkommande feberattacker med en duration på 12–72 timmar förenade med buksmärtor (peritonit), bröstsmärtor (pleurit) eller artrit (synovit). Det vanligaste symtomet är buksmärtor, ofta kraftiga, orsakade av peritonit.
Den kliniska bilden är svår att skilja från blindtarmsinflammation, och en betydande andel av pa1407
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
tienterna är laparotomerade innan de diagnostiseras
[23]. Den pleuritiska bröstsmärtan är nästan alltid ensidig, och smärtan under en attack kan börja i bröstet
och sedan röra sig ner till buken [2]. Associerad artrit
pågår ofta längre än själva feberepisoden och engagerar främst stora leder i de nedre extremiteterna (höfter, knän och anklar); de misstas ofta för septisk artrit.
Perikardit och orkit är ovanliga manifestationer under attackerna, men förekommer.
Ett typiskt kännetecken för sjukdomen är ett erysipelasliknande erytem med skarpt avgränsat ömmande plack, ofta på fotryggen, underbenet eller ankelområdet (Figur 1).
Hos barn varierar buksmärtornas intensitet, från
lindriga övergående attacker till fulminant peritonit.
Inflammationen hämmar ofta peristaltiken, vilket leder till förstoppning [2, 24]. Under 2 års ålder kan feberepisoder vara den enda sjukdomsmanifestationen,
vilket understryker svårigheten att diagnostisera och
utesluta familjär medelhavsfeber hos de minsta barnen [25]. I denna situation är genetisk analys ofta det
enda sättet att föra diagnostiken i bevis.
Under sjukdomsattackerna påverkas de inflammatoriska markörerna med en ökning av neutrofila granulocyter, CRP och S-amyloid A (SAA). SAA har visat
sig vara en känslig markör för inflammation vid autoinflammatoriska sjukdomar och produceras i levern
efter stimulering med proinflammatoriska cytokiner.
SAA är inte specifik för autoinflammation, eftersom
den ofta är förhöjd vid andra inflammatoriska och
infektiösa sjukdomar. Under en sjukdomsattack är
SAA-värdet ofta >300 mg/l, den övre detektionsnivån
på vårt laboratorium. Vid en sjukdomsattack förknippad med tydlig CRP-stegring adderar inte ett förhöjt
SAA-värde >300 mg/l någon väsentlig information.
Däremot kan analys av SAA hjälpa till att skärpa diagnostiken hos individer utan tydlig CRP-stegring under attackerna.
Subklinisk inflammation är vanligt mellan attacker hos patienter utan behandling, men kan också vara
uttryck för bristande följsamhet till behandlingen och
för låg dos av kolkicin hos behandlade patienter [26].
Den allvarligaste komplikationen till familjär medelhavsfeber är AA-amyloidos, som oftast är lokaliserad
till njurarna, med proteinuri som ett viktigt och tidigt
kliniskt tecken. På sikt är njur-AA-amyloidos förknippad med betydande risk för njursvikt. SAA är en känslig markör för subklinisk inflammation vid familjär
medelhavsfeber, och eftersom proteinet är ett förstadium till amyloid A, som inlagras vid AA-amyloidos, är
det möjligt att följa behandlingseffekten och värdera
risken för amyloidos med mätning av SAA. I sällsynta
fall kan även symtomfria patienter utan attacker utveckla amyloidos, sannolikt orsakat av subklinisk inflammation [2, 27].
Barn med familjär medelhavsfeber mår oftast bra
mellan attackerna, men ansträngningsutlöst smärta i benen är förhållandevis vanlig och förebyggs inte
av kolkicin, men kan behandlas med NSAID [27]. Barn
med sjukdomen kan även utveckla febril myalgi som
yttrar sig som subfebrilitet och muskelsmärtor under
flera veckor utanför de typiska attackerna. Tillståndet
orsakas sannolikt av vaskulit och behandlas med steroider [27].
1408
Läkartidningen
#34–35 2016
FAKTA 2. Förenklade Tel Hashomer-kriterier [28]
HUVUDKRITERIER1
b Typiska attacker:
– Peritonit (generaliserad)
Figur 1. Hudutslag
vid familjär medelhavsfeber: erysipelasliknade utslag
med typisk lokalisation i samband med
en feberepisod.
Foto: Helen Lachmann
– Pleurit (unilateral) eller perikardit
– Monoartrit (höft, knä, ankel, fotled)
– Endast feber
b Ofullständiga abdominala attacker
SEKUNDÄRA KRITERIER
b Ofullständiga attacker som drabbar en eller båda av
följande lokaler:
– Bröstet
– Lederna
b Ansträngningsutlösta smärtor från benen
b Svarar på behandling med kolkicin
1
För diagnos krävs minst ett huvudkriterium eller minst två
sekundära kriterier. Typiska attacker definieras som återkommande (minst tre av samma typ), feber (≥38° C) och korta (12
timmar till tre dagar).
FAKTA 3. Kriterier för diagnos hos barn [29]
FÖREKOMST AV TVÅ AV FEM KRITERIER OCH
≥3 ATTACKER TALAR FÖR FAMILJÄR MEDELHAVSFEBER
b Feber (>38°C, attack med 6–72 timmars duration)
b Magsmärta (peritonit)
b Bröstsmärta (pleurit)
b Artrit
b Ärftlighet för familjär medelhavsfeber
Diagnostik
Familjär medelhavsfeber är i många stycken en klinisk diagnos, vilket understryks av att den genetiska
analysen i dagsläget kan bekräfta men inte utesluta
sjukdomen [8]. År 1997 formulerades de förenklade Tel
Hashomer-kriterierna, vilka framgår av Fakta 2 [28].
Nästan alla patienter har sjukdomsdebut under barnaåren, och diagnoskriterier för barn föreslogs 2009 (Fakta 3) [29]. Dessa kriterier kan vara till hjälp vid diagnos,
men sensitivitet och specificitet är avhängiga prevalensen av sjukdomen i den aktuella befolkningen [8],
och både läkare och föräldrar vill ofta söka stöd för en
klinisk diagnos eller misstanke i en genetisk undersökning.
En klinisk diagnos är dock inte alltid möjlig, vilket
exemplifieras av de allra yngsta barnen, där feberepisoderna kan vara det enda tecknet på sjukdomen [25]. När
den genetiska utredningen inte bekräftar den kliniska
misstanken, får man återvända till den kliniska bilden
och utvärdera den igen, ofta tillsammans med resultatet av behandlingsförsök med kolkicin [8].
Behandling
Kolkicin är en effektiv behandling och förändrar ofta
dramatiskt livet för drabbade patienter [3]. Före kolkicinerans början på 1970-talet utvecklade patienter
vanligtvis amyloidos före 40 års ålder, som följd av för-
höjd nivå av SAA sekundärt till återkommande attacker och subklinisk inflammation [2]. I ett första steg
syftar behandlingen till att förhindra attacker och i
ett andra till att normalisera inflammationen mellan
episoderna och därmed förhindra utveckling av amyloidos, för vilket serumnivåerna av SAA är en känslig
markör [26]. Då patienten inte svarar på kolkicin måste bristande följsamhet eller för låg behandlingsdos
övervägas [7, 8].
Det är inte känt vilken nivå av SAA mellan episoder som inte är förknippad med risk för utveckling av
amyloidos, men kolkicinbehandling ger oftast fullgott
skydd [4, 5]. I det kliniska arbetet är vi nöjda om SAA är
<20 mg/l hos patienter utan amyloidos, men får ofta
acceptera ett värde mellan 20 och 30 mg/l. Förutom
avsaknad av behandling och bristande följsamhet till
behandling är risken för att utveckla amyloidos kopplad till vissa mutationer i MEFV, framför allt M694V,
men även till vistelseland och SAA1 α/α-genotyp [7, 8].
Vid insättning av kolkicin kan patienten utveckla
övergående känslighet för laktos, vilken behandlas
med reduktion av laktosintaget. Gastrointestinala biverkningar av kolkicin kan göra det svårt att nå den
önskade dosen; då kan det vara en fördel att ge dygnsdosen uppdelad på två tillfällen i stället för ett, vilket
är den normala doseringen.
Kolkicin finns i kapsel på 0,25 mg (ex tempore-beredning, Apotek Produktion & Laboratorier AB [APL])
och en nyligen godkänd tablett (Colrefuz) på 0,5 mg.
Även om det är ovanligt att patienter inte svarar på
kolkicin eller inte tolererar medicineringen, förekommer det. Dessa patienter behandlas vanligtvis effektivt med IL-1-blockad [8]. Det finns en liten risk att
patienter som behandlas med kolkicin utvecklar vitamin B12-brist, vilket gör att B12 bör kontrolleras inför
behandlingsstart och regelbundet under behandlingen.
Diskussion
Familjär medelhavsfeber har beskrivits hos befolkningar i stora delar av världen, men är vanligast hos
personer med ursprung i östra Medelhavsområdet.
Efter andra världskriget har Sverige haft en betydande
invandring från länder med hög förekomst av sjukdo-
REFERENSER
1. Kastner DL, Aksentijevich I, Goldbach-Mansky R. Autoinflammatory disease reloaded: a
clinical perspective. Cell.
2010;140(6):784-90.
2. Sohar E, Gafni J, Pras M,
et al. Familial Mediterranean fever. A survey of
470 cases and review of
the literature. Am J Med.
1967;43(2):227-53.
3. Goldfinger SE. Colchicine for familial Mediterranean fever. N Engl J
Med. 1972;287(25):1302.
4. Akar S,Yuksel
S,
F,
Tunca M, et al. Familial
Mediterranean fever:
risk factors, causes of
death, and prognosis
in the colchicine era.
Medicine (Baltimore).
2012;91(3):131-6.
5. Twig G, Livneh A, Vivante A, et al. Mortality risk
factors associated with
familial Mediterranean
fever among a cohort of
1.25 million adolescents.
Ann Rheum Dis.
2014;73(4):704-9.
6. Wekell
W
P, Friman V, Balcı-Peynircioğlu B, et al.
Familial Mediterranean
fever – an increasingly
important childhood
disease in Sweden. Acta
Paediatr. 2013;102(2):1938.
7. Ben-Chetrit E, Touitou
I. Familial Mediterranean fever in the
world. Arthritis Rheum.
2009;61(10):1447-53.
men, såsom Turkiet och arabiska länder [30]. Detta har
gjort att sjukdomen, som tidigare var mycket ovanlig
i Sverige, blivit allt vanligare bland svenska invånare i dag. Sjukdomen är förknippad med svåra självbegränsande feberattacker under en halv till 3 dagar,
kopplade till buksmärtor, bröstsmärtor (pleurit) eller
artrit (synovit), men också med en betydande risk för
utveckling av amyloidos.
Är man som läkare medveten om diagnosen är
sjukdomsbilden vanligtvis inte svår att känna igen,
och behandling med kolkicin förhindrar inte bara attackerna utan förebygger även amyloidos hos i princip alla patienter.
Amyloidos, företrädesvis njuramyloidos, är fortfarande den viktigaste dödsorsaken hos patienter med
familjär medelhavsfeber, trots att kolkicin drastiskt
minskat risken för amyloidosutveckling. Proteinuri
är ett tidigt tecken på njuramyloidos och fångas med
vanlig urinsticka. I stort sett är utveckling av amyloidos begränsad till obehandlade och behandlade patienter med bristande följsamhet [4, 5, 7]. I Turkiet har
risken för att utveckla amyloidos minskat från 60 procent i en studie från 1996 till <13 procent i en studie
från 2005 [31, 32].
I dagens globaliserade värld behöver svensk sjukvårdspersonal anpassa sig till en ny kontext, där de
exponeras för patienter med infektionssjukdomar
och ärftliga sjukdomar som tidigare varit ovanliga,
försvunnit eller aldrig funnits i vårt sjukdomspanorama. En av dessa sjukdomar är familjär medelhavsfeber, som är viktig att ha i åtanke i länder som tar emot
ett stort antal invandrare från östra Medelhavsområdet, t ex Tyskland och Sverige. Sjukdomen är sannolikt
vanligare i Sverige än många av oss är medvetna om,
och prognosen är god om den behandlas adekvat. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Läs mer!
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DZFY
Fullständig referenslista och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
8. Özen S, Bilginer Y. A
clinical guide to autoinflammatory diseases:
familial Mediterranean
fever and next-of-kin.
Nat Rev Rheumatol.
2014;10(3):135-47.
10. Masters SL, Simon A,
Aksentijevich I, et al.
Horror autoinflammaticus: the molecular
pathophysiology of autoinflammatory disease
(*). Annu Rev Immunol.
2009;27:621-68.
13. Aksentijevich I, Kastner
DL. Genetics of monogenic autoinflammatory
diseases: past successes,
future challenges.
Nat Rev Rheumatol.
2011;7(8):469-78.
14. Giancane G,
G,Ter Haar
NM, Wulffraat N, et
al. Evidence-based
recommendations for
genetic diagnosis of
familial Mediterranean
fever. Ann Rheum Dis.
2015;74(4):635-41.
15. Marek-Yagel D, Berkun
Y, Padeh S, et al. Clinical
disease among patients
heterozygous for
familial Mediterranean
fever. Arthritis Rheum.
2009;60(6):1862-6.
20. Holzinger D, Kessel
C, Omenetti A, et
al. From bench to
bedside and back again:
translational research
in autoinflammation.
Nat Rev Rheumatol.
2015;11(10):573-85.
21. Xu H, Yang J, Gao W,
et al. Innate immune
sensing of bacterial
modifications of Rho
GTPases by the Pyrin
inflammasome. Nature.
2014;513(7517):237-41.
25. Henderson C, Goldbach-Mansky R. Monogenic autoinflammatory
diseases: new insights
into clinical aspects
and pathogenesis.
Curr Opin Rheumatol.
2010;22(5):567-78.
26. Lachmann HJ, Sengül
B, Yavuzsen TU, et al.
Clinical and subclinical
inflammation in
patients with familial
Mediterranean fever
and in heterozygous
carriers of MEFV mutations. Rheumatology
(Oxford). 2006;45(6):74650.
28. Livneh A, Langevitz P,
Zemer D, et al. Criteria
for the diagnosis of
familial Mediterranean
fever. Arthritis Rheum.
1997;40(10):1879-85.
29. Yalçinkaya
Y
F, Özen
S, Özçakar ZB, et al.
A new set of criteria
for the diagnosis of
familial Mediterranean
fever in childhood.
Rheumatology (Oxford).
2009;48(4):395-8.
32. Tunca M,
M,Akar S, Önen
F, et al. Familial Mediterranean fever (FMF)
in Turkey: results of a
nationwide multicenter
study. Medicine (Baltimore). 2005;84(1):1-11.
1409
Läkartidningen
Volym 113
a
lak
rforbun
de
t
.s
e
Bli me
d
du ock lem
så!
8 av 1
Pär Näverskog, 31 år,
ST-läkare inom
internmedicin och
gastroenterologi
på Södersjukhuset
i Stockholm
e
är red 0 läkare
an me
d.
arforbundet
.s
lak
MEDLEMMAR BERÄT TAR:
Jag får information
och stöd för att
driva viktiga frågor
Ett lyckat biologiprov om människokroppen i åttonde klass. Det var det som
avgjorde yrkesvalet. Pär Näverskog hade lika gärna kunnat bli samhällsvetare,
eftersom han alltid varit intresserad av historia och geografi. Idag är han ST-läkare
i internmedicin och gastroenterologi vid Södersjukhuset i Stockholm.
☐☐☐
på jobbet börjar med en
kopp kaffe och en genomgång av dagens
patienter. Ungefär 50 procent av dagen
ägnar Pär åt rondarbete, inklusive kontakt
med patienter, och runt 30 procent åt
administrativa sysslor framför datorn
på det kontor som Pär delar med sina
läkarkollegor. Övrig tid går till möten,
fortbildning och att hålla sig uppdaterad
kring de senaste riktlinjerna.
– Det bästa med läkaryrket är att jag
hela tiden lär mig nya saker, det är ett
kunskapsintensivt yrke. Jag brinner för
att se att en patient förbättras och att
EN VANLIG DAG
Det bästa med läkaryrket
är att jag hela tiden lär
mig nya saker, det är ett
kunskapsintensivt yrke.
1410
Läkartidningen
#34–35 2016
tillsammans med patienten arbeta med
förebyggande åtgärder, säger Pär.
Medlem redan som student
Pär gick med i Läkarförbundet redan
under studietiden i Uppsala. Efter examen
blev han ännu mer aktiv, eftersom han
ständigt vill förändra och förbättra vården.
Under studietiden besökte Pär ATmässan, som Läkarförbundet Student och
Läkarförbundet anordnade.
– På AT-mässan fick jag möjlighet att
knyta kontakt med min blivande arbetsgivare, landstinget i Blekinge, där jag
sedan gjorde min AT-tjänst, berättar Pär.
Jämlik vård och ledarskap
– två hjärtefrågor
Frågor som ligger Pär särskilt varmt om
hjärtat är ledarskap och en jämlik vård.
– Jag tycker det är väldigt positivt
att Läkarförbundet driver frågor som
jämlik vård, att vi läkare får möjlighet
att ge en likvärdig vård till alla patienter
utifrån individens behov, oavsett var i
landet vi verkar. En annan hjärtefråga
är möjligheten för läkare att bli chefer.
Förbundet driver och stöttar kollegor som
är intresserade av ledarskap inom vården.
Det är bra och viktigt för hälso- och
sjukvårdens utveckling, menar Pär.
Många fördelar som medlem
Pär berättar att han vid flera tillfällen fått
juridisk hjälp via medlemsrådgivningen,
bland annat i avtals- och semesterfrågor.
– Jag får kunskap om vad som gäller,
vilka möjligheter, skyldigheter och rättigheter jag har på arbetsplatsen, menar Pär.
Ta del av fler medlemsberättelser på:
www.lakarforbundet.se/
➳
medlemmarberattar
Välkommen till höstens karriärevent!
Läkartidningen och Läkarförbundet arrangerar karriärkvällar runt om i
landet för att inspirera till utveckling och för att knyta kontakter med
potentiella arbetsgivare. Boka in dig för höstens populära karriärevent.
Vi bjuder på mat och mingel!
Kalmar 6 oktober 17:00–20:30
Malmö 10 november 17:00–20:30
Göteborg 24 november
PLATS: Kalmarsund Hotel Best Western,
Fiskaregatan 5, Kalmar
PLATS: Meddelas senare
PLATS: Meddelas senare
17:00–18:00 Registrering, mat och mingel
18:00–18:10 Inledning, Jonas Ålebring
(även kvällens moderator)
18:10–18:40 Ola Bergstrand tillhörde den
första kullen i Region Skånes Ledarskaps-ST
och har nyligen avslutat ett uppdrag som
verksamhetschef på VC Löddeköpinge.
Vi får höra Ola berätta om hur spex, Sunwing
och irritation kan leda till en framtid inom
ledarskap och verksamhetsutveckling.
18:40–19:10 Christina Östberg Lloyd,
specialist i obstetrik och gynekologi.
Industriläkare och chef på Novo Nordisk
Scandinavia AB.
19:10–19:40 Kaffe
19:40–20:10 Henrik Jörnvall är anestesiläkare på Karolinska sjukhuset i Solna.
Som narkosläkare har Henrik varit ute på
flera uppdrag med Läkare Utan Gränser.
Alla uppdrag är olika, men alla har även
mycket gemensamt – så även med arbetet
på hemmaplan.
20:10–20:30 Sammanfattning
Längre programbeskrivning och anmälan på:
17:00–18:00 Registrering, mat och mingel
18:00–18:10 Inledning
18:10–18:40 Thomas Schön arbetar som
infektionsläkare och klinisk mikrobiolog vid
länssjukhuset i Kalmar. I presentationen
kommer nyttan och arbetsglädjen genom
kombinationen forskning och klinisk tjänstgöring att belysas.
18:40–19:10 Heba Shemais, överläkare
inom anestesi- och intensivvård i Stockholm.
Hon är utbildad vid Kairo Universitet och
flyttade till Sverige 1983. Heba kommer
bland annat att dela med sig av sina erfarenheter att som läkare med utländsk utbildning
göra karriär i Sverige.
19:10–19:40 Kaffe
19:40–20:10 Aria Sotoudeh är ST-läkaren
som har grundat, äger och driver Cityläkarna
i Kalmar AB. Aria kommer att dela med sig
av sina erfarenheter som vårdföretagare och
vad som har gjort Cityläkarna till vad det är.
20:10–20:30 Sammanfattning
➳www.lakarforbundet.se/
karriarevent
Medlemsinformation från
Medlemserbjudande på litteratur
Som medlem kan du köpa böcker från Studentlitteratur till specialpris – cirka
10 procent under ordinarie pris på vissa utvalda böcker. Böckerna vänder sig
både till läkare och medicinstudenter.
➳www.lakarforbundet.se/litteratur
1411
Läkartidningen
Volym 113
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av
de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska
specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Spec-läkare, akutkliniken, Landstinget Blekinge, Karlshamn
ÖL/bitr ÖL och Spec-läkare, Funk Akut, Karolinska Univ. sjh, Solna
ALLMÄNMEDICIN
Allmänläkare, Optimuskliniken, hel- eller deltid, Upplands-Väsby
Distriktsläkare, Rissne vårdcentral, Stockholm
Distriktsläkare, teamledare, Närhälsan, Lindome Vårdcentral
Distriktsläkare, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla
Distriktsläkare, Vårdcentralen Strandbjörket, Växjö
Distriktsläkare, Vårdcentralen Åseda
Forskningsledare Futurum, Jönköping
Resursläkare på vårdcentral
Spec-läkare för vikariat på vårdcentral, Norge
Spec-läkare, Allmänmed med handledarintr, VC Tunafors
12/9
31/8
30/8
Spec-läk, Allmänmed, Blackebergs VC och Nockebyhöjdens VC, Stockholm
Spec-läkare Vårdcentral Dalby, Dalby
Spec-läkare, 4 st, Närhälsan, Lindome VC
Spec-läkare, Capio Citykliniken Helsinborg Söder, Helsingborg
Spec-läkare, Dedicare, Sverige
Spec-läkare, Din Vårdcentral Bagarmossen, Stockholm
Spec-läkare, Hässelby vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Kallhälls Nya Vårdcentral, Järfälla, Stockholm
Spec-läkare, Mariehems hälsocentral, Umeå
Spec-läkare, Scandoc
Spec-läkare, Vårdcentralen Laröd, Helsingborg
Verksamhetsansv. spec-läkare, Telefonplans VC, Stockholm
Överläkare inom allmänmedicin, Primärvårdskliniken, Åland
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Narkosläkare Anestesikliniken. Nyköpings lasarett, Nyköping
Narkosläkare, Strandkliniken, Stockholm
Spec-läkare Länssjukhuset, Kalmar
Vi söker anestesiläkare, Värmland
31/8
30/9
23/9
31/8
14/9
28-30
31-33
28-30
31-33
31-33
31-33
34-35
34-35
31-33
28-30
34-35
28-30
28-30
34-35
34-35
28-30
28-30
34-35
31-33
34-35
28-30
31-33
34-35
34-35
31-33
31-33
34-35
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
2 Barnläkare (överläkare), Södertälje sjukhus, Södertälje
Spec-läkare, Capio Citykliniken, Lund
Underläkare/Spec-läkare, Sunderby Sjukhus, Luleå
Överläkare/spec-läkare, Barnkliniken, Skånevård Kryh, Kristianstad
34-35
31-33
28-30
28-30
BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING
Barnspecialist/barnneurolog Barn och ungdomssjukhuset, Linköping
Spec-läkare Barn- och ungdomscent, Norrlands univ. sjh, Umeå
34-35
28-30
ST-läk & Överläk, Barnneuro/habilitering, Akademiska barnsjh, Uppsala
31-33
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, Barn och ungdomspsykiatriska kliniken, Eskilstuna
Överläk, barn - och ungdomspsykiatriker och/eller ST-läk, BUP, Eskilstuna
Överläk. inom öppenvård, BUP-kliniken Sörmland, Nyköping
Överläkare Skaraborgs Sjukhus, BUP, Skövde
Överläkare, BUP, konsultenheten Sachsska, Stockholm
BEMANNINGS- & REKRYTERINGSFÖRETAG
REKR
Allmänläkare, vikarierande till vårdcentraler i Norge, NordVik
Spec-läkare i Radiologi eller Psykiatri, vikariat i Sverige, Transmedica
1412
34-35
34-35
Läkartidningen
#34–35 2016
19/9
34-35
34-35
34-35
34-35
31-33
31-33
31-33
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering allmänpsykiatri till salu, Täby
Gynekologisk mottagning säljes, Ekens läkarmottagning, Halmstad
Psykiatri ersättningsetablering enligt LOL valfri plats i Skåne, Skåne
ÖNH-mottagning säljes, Höllviken söder om Malmö
15/9
31/8
14/9
FORSKARTJÄNSTER
Läkare sökes till PET-studier vid Karolinska Institutet, Stockholm
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläk. Ålands Hälso och sjukvård/Primärvårdskliniken, Åland
Spec-läkare, Feelgood Företagshälsa, Sverige
31-33
28-30
34-35
34-35
34-35
15/9
HEMATOLOGI
Spec-läkare, region Jämtland Härjedalen
34-35
28-30
28-30
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Leg läkare/Spec-läkare, VO Spec hudsjukv, Skånevård Sund, Landskrona
28-30
Spec-läkare region Jämtland Härjedalen
Spec-läkare, Capio Citykliniken, Lund
Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
28-30
31-33
31-33
31-33
INTERNMEDICIN
Avd-overlege Lungemed avd. Universitetssykeh,Nord-Norge HF
30/9
Spec-läk/Överläk, internmed/kardiologi, Med. specialistklin, Motala 31/8
Spec-läkare, Capio Specialisthuset, Eslöv
34-35
31-33
31-33
KARDIOLOGI
Arytmiansvarig överläk, Kardiologisekt, Medicinklin, Mälarsjh, Eskilstuna
Spec-läk/Överläk, internmed/kardiologi, Med. specialistklin, Motala
Spec-läk/Överläk m PCI-komp, Medicinklin. S. Älvsborgs Sjh, Borås
Överläk/Spec-läk, Hjärtsektionen VO Spec med, Region Skåne, Hbg
KIRURGI
Clinical professor in surgery, Södersjukhuset, Stockholm
Spec-läkare/BÖL/ÖL, Sektion Akut- & bukväggskirurgi, SÖS, Stockholm
Överläkare och medicinsk chef, Kirurgcentrum, Umeå universitet, Umeå
31/8
1/9
30/9
11/9
Överläkare/Spec-läkare Skånesuniversitetssjukvård, Malmö
Överläkare/Spec-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
KLINISK MIKROBIOLOGI
31-33
31-33
31-33
28-30
31-33
34-35
31-33
28-30
31-33
Spec-läkare/Överläk. Klinisk mikrobiologi, Karolinska Univsjh, Stockholm
5/9
KLINISK NEUROFYSIOLOGI
Overlege, kllinisk nevrofysiologi, Nordlandssykehuset, Bodø, Norge
1/10 34-35
KLINISK PATOLOGIP
CYTOLOGI
Spec-läkare/överläkare, Landstinget Blekinge, Karlskrona
Överläkare/Spec-läkare, Region Skåne
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Advanced Life Support Provider Course, ALS 2016,
Clinicum Östergötland, Linköping/Norrköping/Jönköping
Advanced Life Support Provider Course, ETC 2016,
Clinicum Östergötland, Linköping
Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska institutet
26/9
Personlighetspsykiatri (heldag 14/10), Sv. Forum för Mentalisering, Sthlm
thlm
Trauma-ST, civil/militär ST-utb, Försvarsmakten/Sahlgrenska, Göteborg 15/9
LUNGSJUKDOMAR
Överläkare till Lungmedicin Danderyds Sjukhus, Stockholm
34-35
28-30
34-35
28-30
28-30
34-35
34-35
34-35
34-35
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Läkarchef, medicinska gastrosektionen, Ersta sjukhus, Stockholm
Spec-läkare, region Jämtland Härjedalen
20/9
MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR
ST-läkare Skånes universitetssjukvård , Lund och Malmö
15/9
34-35
34-35
28-30
31-33
34-35
31-33
34-35
34-35
31-33
31-33
ST-läkare allmänmedicin, Märsta Läkarhus, Stockholm
ST-läkare Gastroenterologi, region Jämtland Härjedalen
ST-läkare Hematologi, region Jämtland Härjedalen
ST-läkare i oftalmologi, S:t Eriks Ögonsjukhus., Stockholm
ST-läkare Internmedicin, Medicinkliniken , Ljungby
ST-läkare till vårdcentralen,, Oxelösund
ST-läkare VE Neonatalvård, Skånes universitetsvård, Lund
ST-läkare, Akutsjukvård, Umeå
ST-läkare, Din Vårdcentral Bagarmossen, Stockholm
ST-läkare, Klinisk mikrobiologi, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg
31/8
ST-läkare, Neurologi, region Jämtland Härjedalen
ST-läkare, reumatologi, NU-sjukvården, Spec. med. klinik, Uddevalla 26/8
ST-läkare, Vårdcentralen Laröd, Helsingborg
ST-läkare, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla
30/8
28-30
28-30
31-33
28-30
28-30
28-30
34-35
28-30
34-35
34-35
28-30
28-30
28-30
28-30
31-33
28-30
31-33
34-35
SÄLJES / KÖPES / UTHYRES
Specialister med vårdvalsavtal erbjuds dela lokal i Arenastaden, Solna
28-30
UROLOGI
Spec-läkare, Skaraborgs Sjukhus
31/8
Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Urologkliniken, Södersjukhuset, Stockholm 25/9
34-35
31-33
34-35
VIKARIAT
Spec-läkare i Radiologi eller Psykiatri, vikariat i Sverige
Vikarierande underläkare reumatologi, region Jämtland Härjedalen
31-33
28-30
ÖGONSJUKDOMAR
Spec-läkare/överläkare ögonsjukdomar Akademiska sjh, Uppsala
Överläkare/Spec-läkare till Ögonkliniken Nyköpings lasarett
34-35
34-35
34-35
28-30
28-30
NEONATOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, VO Barn & ungd., Skånevård Sund, Helsingborg
31-33
NEUROLOGI
Spec-läkare, region Jämtland Härjedalen
28-30
NEURORADIOLOGI
Overlæge Neuroradiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshosp. Danmark
5/9
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm
31-33
Verksamhetschef, UltraGyns gynekol. ultraljudsverksamhet , Stockholm
ONKOLOGI
Professor in Medicine (Medical Oncology), NTNU & St Olav Hosp. Norge
Spec-läkare, strålbehand. med protoner, Skandionkliniken, Uppsala
Spec-läkare/Överläkare i Onkologi Mälarsjukhuset, Eskilstuna
ST-läkare i Onkologi, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
VVerksamhetschef Onkologiska klin. Södersjukhuset, Stockholm
34-35
9/9
4/9
24/9
24/9
ORTOPEDI
Spec-läkare, Skärholmens ortopedmottagning, Stockholm
Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm
PLASTIKKIRURGI
Overlege/Spesialist, Sørlandet Sykehus, Arendal og Kristiansand, Norge 15/9
Spec-läkare i plastikkirurgi Akademiskasjukhuset, Uppsala
Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm
PSYKIATRI
Läkarchef, psykiatriska kliniken, Ersta sjukhus, Stockholm
20/9
2/9
Overlege - DPS Elverum-Hamar, Norge
11/9
3 Spec-läkare, ST-tjänster Rättspsyk avd, Rättsmedicinalverket, Gbg 7/9
7
Spec-läkare rättspsykiatri / psykiatri, Rättsmedicinalverket, Stockholm
7
7/9
Spec-läkare, Reg kunskapscentrum kris- & katastrofpsykologi
Spec-läkare/överläk, PTSD-teamet, Sahlgrenska univ sjh, Göteborg
4/9
Spec-läkare, vikariat i Sverige
Överläkare, psykiatriska kliniken, Ersta sjukhus, Stockholm
20/9
Överläkare, Vuxenpsyk. Heldygnsvården, region Halland, Halmstad
Overlæge/afd. læge, distr. psyk for ældre, Psykiatrien Slagelse, Danmark
RADIOLOGI
Röntgenläkare, Ersta sjukhus, Stockholm
Röntgenläkare, teleradiologi, över 30 svenska sjukhus
Spec-läk/Överläk, Bild- & funktionsmedicin, Skaraborgs Sjh
Spec-läkare, ablation, Röntgenavd, Danderyds sjh, Stockholm
Spec-läkare, vikariat i Sverige
Spec-läkare/Bitr. överläk, Bild & Funktion, Karolinska Univ sjh, Huddinge
18/9
31/8
4/9
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare Region Jämtland Härjedalen
REUMATOLOGI
Spec-läkare, NU-sjukvården, Specialistmedicinklinik, Uddevalla
RÄ
TTSPSYKIATRI
RÄTTSPSYKIATRI
Spec-läkare rättspsykiatri / psykiatri, Rättsmedicinalverket, Stockholm
31-33
28-30
34-35
34-35
28-30
34-35
31-33
34-35
34-35
34-35
34-35
34-35
34-35
31-33
31-33
31-33
34-35
34-35
34-35
31-33
28-30
31-33
34-35
28-30
26/8
31-33
7
7/9
34-35
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, två stycken, Borlänge
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag från Reumatikerfonden
34-35
28-30
30/9
Anslag för neurologisk forskning
Anslag geriatrisk forskning, Stiftelsen Gamla Tjänarinnor
Bidrag till njurforskning, Insamlingsstiftelsen Njurfonden
Capio Forskningsstiftelse
Carmen och Bertil Regnérs Stiftelse för forskning om ögonsjukdomar
Forskningsanslag ur Fredrik och Ingrid Thurings Stiftelse
T Fellowships i pankreascancerforskning, Cancerfonden
Två
Stipendier och understöd 2016, Ålands kulturstiftelse
30/9
30/9
3/10
1/9
15/9
15/10
ST-TJÄNSTER
Spec-läkare & ST-läkare, Akutkliniken, Varberg
ST i Barn- och ungdomsneurologi, Norrlands universitetssjh, Umeå
ST-läk & Överläk, Barnneuro & habilitering, Akademiska barnsjh, Uppsala
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Kompl. und-läk-tjänstg, Leg läk (KULT), Katrineholm, Eskilstuna, Nyköping
Läkarchef, Röntgenavdelningen, Danderyds sjukhus, Stockholm
Läkare Rent-a-Doctor
Läkare tillika bitr enhetschef, Hässelby vårdcentral, Stockholm
Läkare, försäkringsmedicinska rådgivare, Försäkringskassan
30/9
31/8
Prof. klinisk koagulationsmed förenat m spec-/överläkare, Lund
15/9
Prof. medicine/diabetology comb. clinical duty, Karolinska Inst, Stockholm 30/9
34-35
28-30
31-33
34-35
28-30
31-33
Spec-läkare, Diagnostiskt Centrum Sörmland, Mälarsjh, Eskilstuna
Spec-läkare, Försvarsmedicincentrum
Spec-läkare, Scandoc
31-33
28-30
28-30
34-35
ÖVRIGA TJÄNSTER
Enhetschef Vårdhygien, läk alt sjsk. NU-sjv, infektionsklin, Trollhättan 30/8
Forskningssamordnare, Hälsa och habiliterings FoU-avd, Uppsala
Hälso- och sjukvårdsdirektör Landstinget i Västmanland.
6/9
Närsjukvårdsdirektör, Närsjukvården i centrala Östergötland
Verksamhetschef NU-sjukvården, ÖNH- och Käkkirurgisk klin., Trollhättan 15/9
V
Verksamhetschef
VO Barn och ungdom, Skånevård Sund, Helsingborg
Verksamhetschef, Frölunda specialistsjukhus, Göteborg
7
7/9
Vissa läkare sitter inte i möten.
28-30
31-33
34-35
28-30
34-35
34-35
34-35
31-33
34-35
1413
Läkartidningen
Volym 113
SÖK ANSLAG FRÅN REUMATIKERFONDEN
till forskning
g inom reum
reumatologi/rörelseorganens sjukdomar
Sista
sta an
ansökningsdag den 30 september
Läs mer på www.reumatikerforbundet.org
Överläkare/specialistläkare
till Urologiska kliniken
Sista ansökningsdatum är 2016-09-25
Välkommen med din ansökan.
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
När och var vill du arbeta i höst?
Just nu söker vi allmänspecialister till många spännande uppdrag i hela Sverige.
Jobba
Planera redan nu hur du jobbar i höst. Vi erbjuder dig:
God lön
Flexibla arbetstider
Kollektivavtal
för oss
!
Kontakta oss idag så berättar vi mer!
08-555 656 10, doctor@dedicare.se
dedicare.se/doctor
Extraordinär hög inkomst som resursläkare på vårdcentral!
Trovärdighet och marknadens bästa villkor är några av ledorden i vår vardag.
Och en sak vet vi, du kommer till en plats där din roll och din medverkan gör stor skillnad för människor – och för dig själv. Välkommen!
Varför Transmedica:
- Hög lön/arvode, snabb löneutbetalning och bonusprogram
- Vi ordnar och bekostar boendet och tar hand om det praktiska
- Vikariat i hela Sverige, både långa och korta, attraktiva alternativ i Norge
- Välj mellan olika anställningsformer
För mer information kontakta:
Cecilia Rosenquist, tel. 0761 642 418 / cro@transmedica.se eller Bibbi Salling, tel. 0760 313 2111 / bsa@transmedica.dk
www.transmedica.se
1414
Läkartidningen
#34–35 2016
Du jobbar
dagtid och
kan ha
sommarlov!
Forskningsledare primärvård
Futurum
Är du Borlänges nya
SkollŠkare?
Vi söker två drivna skolläkare till vårt hälsoteam
www.borlange.se/ledigajobb
Vi söker en ansvarig
Överläkare
till Lungmedicin.
Vill du bli en av oss?
Läs mer på ds.se/jobb
Mycket
Balans kvalitetstid
i
på jobbet
liv och –arbetsliv.
och utanför.”
FÖR AT T LIVET ÄR VIK TIGT!
Landstinget Blekinge är ett bra val för dig som tycker att livet,
med allt vad det innebär, är viktigt. Vi ger dig utmärkta förut­
sättningar att ge god vård och förbättra människors hälsa.
Vi ger dig också möjlighet att välja en skön miljö för arbete,
boende och fritid som genomsyras av livskvalitet.
Specialistläkare, akutkliniken
i Karlshamn
Är du en engagerad akutläkare, specialistläkare inom
internmedicin eller annan relevant specialitet?
Vi utvecklar framtidens sjukhusvård i Blekinge och söker
engagerade medarbetare som vill vara med och göra livet
bättre för våra patienter.
Som medarbetare på sjukhuset i Karlshamn kommer du att få
vara med och utveckla vårt nya akutkoncept, där både mobil
och intermediärvård ingår.
Välkommen att ansöka!
Läs mer på www.ltblekinge.se
1415
Läkartidningen
Volym 113
Verksamhetsansvarig läkare
sökes till ny vårdcentral
Regionalt kunskapscentrum kris- och
katastrofpsykologi
Praktikertjänst AB startade Telefonplans Vårdcentral hösten 2012
och har idag cirka 7.200 listade patienter. Vårdcentralen bedrivs
i nya lokaler och ligger i ett modernt expansivt område med ung
befolkning och många barnfamiljer. Till vårdcentralen hör en BVCenhet som ligger i anslutande lokaler. Vårdcentralens vision är en
personlig, professionell vård med kontinuitet i fokus.
söker
Vi söker en verksamhetsansvarig specialistläkare i allmänmedicin
som ska ingå i vårdcentralens ledningsgrupp och bidrar till utvecklingen av verksamheten och medarbetarna. Vi söker dig som
utöver gedigen sjukvårdserfarenhet även har intresse för och
dokumenterade goda ledaregenskaper. Du är positiv, flexibel,
välorganiserad och agerar på ett sätt som skapar förtroende.
I rekryteringen lägger vi stor vikt vid dina personliga egenskaper.
Specialist
i psykiatri
Tjänsten är på heltid, deltid kan diskuteras. Tillträde enligt ök.
För mer information:
Affärscoach Cecilia Molin Praktikertjänst,
cecilia.molin@ptj.se, 010-128 39 11.
Mer information finns på
www.jobb.sll.se/SLSO-16-10104
Du hittar även mer information om vad det innebär att bedriva
verksamhet inom Praktikertjänst på www.praktikertjanst.se
Intervjuer sker löpande så välkommen att skicka din ansökan till
cecilia.molin@ptj.se.
www.telefonplansvardcentral.se
Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et universitetssykehus
som tilbyr befolkningen i den nordligste landsdel medisinsk
spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er UNN lokalsykehus for
Troms og deler av Nordland. Foretaket har 6000 ansatte.
Virksomheten skal bygge på kvalitet, trygghet, respekt og omsorg.
Lungemedisinsk avdeling
Avdelingsoverlege
Sykehuset Innlandet HF er Innlandets største kompetansebedrift med omlag
omlag 8500
8500
fagfolk. Vi
Vi er
er alltid
alltid
ansatte. Hos oss får du arbeide sammen med flinke og engasjerte fagfolk.
på utkikk etter dyktige medarbeidere!
Stillingen som avdelingsoverlege ved Lungemedisinsk avdeling
a
er
ledig fra 1.3.2017.
Divisjon
Divisjo Psykisk helsevern er den største divisjonen i Sykehuset Innlandet.
distriktspsykiatriske
Divisjonen består av sykehusene Reinsvoll og Sanderud, fem distriktspsykiatriske
dist
riktspsykiatriske
ungdomspsykiatriske poliklinikker (B
(BUP) og en barne- og
sentre (DPS), to barne- og ungdomspsykiatriske
ungdomspsykiatrisk døgnavdeling. Divisjonen har totalt 325 senger.
seng
100% fast stilling ledig snarest
est for overlege.
For nærmeree opplysninger om stillingen kontakt enhetsleder Marja
Partanen, telefon (+47) 62 58 18 11 / (+47) 924 85 077 eller
enhetsleder Lisbeth Iren
en Starsveen, telefon (+47) 472 93 673
Ref. nr.:
nr.: 3163559896
Søknadsfrist: 11. september 2016
Informasjon om våre ledige stillinger,
stillinger, se
www.sykehuset-innlandet.no/jobb
1416
Läkartidningen
#34–35 2016
Chief Physician
The position as chief physician at the Department of Pulmonary
Medicine is available from March 1st 2017.
Contact: Kristian Bartnes, Director / klinikksjef,
klinikk
Division of
Cardiothoracic and Vascular Medicine, +47 970 63 364.
www
Read more and apply forr position: www.unn.no/jobbsok
Fullstendige annonsetekster, samt lenke
lenk til elektronisk
søknadsskjema åinnes
finnes på www.unn.no/jobbsok
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselger
annonseselgere!
frantz.no
Overlege - DPS Elverum-Hamar
frantz.no
Vi trenger din kompetanse
Dpt. of Pulmonary Medicine
Stipendier och
understöd 2016
För medicinsk forskning
g rörande Ålands folk beviljas understöd ur
fonden för medicinsk forskning.
Legevisitten söker
Ansökan bör åtföljas av forskningsplan, meritförteckning, förteckning
över publicerade arbeten samt förteckning över de senaste två åren
beviljade forskningsunderstöd och ändamål.
SPECIALIST I ALLMÄNMEDICIN till
Blackebergs vårdcentral & Nockebyhöjdens vårdcental
Närmare uppgifter se www.kulturstiftelsen.ax
Sista ansökningsdagen
g
g är den 15.9.2016.
Ansökningar adresseras till Ålands kulturstiftelse r.s., PB 172,
22101 Mariehamn eller till info@kulturstiftelsen.ax.
Vi erbjuder
utbildningspaket!
Läs mer om tjänsterna och ansök
på vår hemsida www.legevisitten.se
Välkommen till oss!
Allmänläkare
äxe
xer
f
rttf
tfaran
f
fa
ara
rande
de och behöver därför ytterligare
Vi vä
v
r fo
fort
växer
fortfarande
rtf
en erfaren allmänläkare till vår vårdcentral.
rbet
eta
Du
u får
f
få arbeta
arb
ta
et
Röntgenläkare,
bestäm själv när, var och hur!
med engagerade, kompetenta och
trevliga medarbetare i en öppen och vänlig atmosfär. Vår
organisation är småskalig. Här är det nära mellan beslut
och handling. Vi vill att du ska känna dig delaktig och att
du kan påverka ditt arbete. Arbetet består av sedvanligt
mottagningsarbete och hemsjukvård med hög kontinuitet
och tillgänglighet.
Intresserad av att jobba med teleradiologi?
dag sex ordinarie specialister i allmänmedicin
Vi är id
ida
Direct Diagnostic Alliance (DDA) behöver utöka radiologteamet på 30 radiologer med
nya erfarna radiologer för uppdrag för över 30 svenska sjukhus, varav flera
universitetssjukhus.
Granska intressanta undersökningar inom din radiologiska profil - alltid i kreativt
samarbete med kompetenta kollegor.
Vi erbjuder en attraktiv ersättningsmodell och möjlighet att arbeta hemifrån i din egen takt.
Arbeta dagtid, kvällstid, vardagar, helger, jourveckor, deltid till heltid - det som passar dig!
Kontakta oss idag
info@directdiagnosticalliance.com
www.directdiagnosticalliance.com
T. 08-123 501 50
och tre ST-läkare. Några av läkarna är huvudägare i vårdcentralen. Möjlighet till framtida delägarskap finns.
Mejla
Mej
ej
ejlla din ansökan till mikael.stolt@bruka.se senast den
23
3 september.
september För ytterligare information kontakta Mikael
Stolt, mikael.stolt@bruka.se eller 070-719 40 90.
Kopparvägen 2 B
•
176 72 Järfälla
•
Telefon 08-587 220 00
•
www.knvc.se
Specialistläkare/BÖL/ÖL
till Sektionen för Akut- och bukväggskirurgi
Vo Kirurgi
Sista ansökningsdag 2016-09-11
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
1417
Läkartidningen
Volym 113
Vi søger Overlæge eller afdelingslæge til
distriktspsykiatri for ældre, Psykiatrien Slagelse
Kontaktperson: Sussie Bratbjerg Israelson, Ledende oversygeplejerske
+45 58 53 74 00
Frist: 2 september 2016
Läs mer på laegekarriere.dk
Magisterutbildning i
demensvård för läkare
60 hp, distans, start HT 2016
ki.se/uppdragsutbildning/demens
REGION SKÅNE SÖKER:
ÖVERLÄKARE/
SPECIALISTLÄKARE
Klinisk patologi Skåne är inne i en expansiv fas med etablering av
stabila team inom samtliga diagnostikområden. Just nu pågår en
ambitiös satsning på molekylär patologi inom ramen för
Labbmedicins Centrum för Molekylär Diagnostik och en digitalisering
av diagnostiken som efter en längre uppstartsfas nu börjar
implementeras.
Verksamheten är mångfacetterad och uppdelad på både större och mindre
enheter, vilket ger goda möjligheter att antingen fördjupa sig inom färre fält (i
Malmö eller Lund) eller att bibehålla/utveckla en större diagnostisk bredd (i
Helsingborg eller Kristianstad).
Kliniken ser positivt på forskning och utveckling och har ett nära samarbete
med såväl akademi som med övriga labbmedicinska specialiteter. Som senior
diagnostiker kommer du även att spela en viktig roll för klinikens många
dedikerade ST-läkare.
Sista ansökningsdatum: 2016-09-26
Välkommen med din ansökan.
Läs mer på Skane.se/jobb
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i
Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar;
välkomnande, drivande, omtanke och respekt.
1418
Läkartidningen
#34–35 2016
Vi söker en läkare till Institut for Retsmedicin
Aarhus Universitet
Kontaktperson: Lene Warner Boel, professor MSO
+45 87 16 83 03
Specilistläkare
ääkare i onkologi
Se annonsen i sin helhet på www.lakemedelsverket.se
Sista ansökningsdag 18 september 2016.
pprovals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • e
valuation • guidelines • harmonisation health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laborato
market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulation
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Just nu söker vi:
Verksamhetschef
Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
Ref.nr: 2016/3975
Frölunda Specialistsjukhus bedriver planerad
specialistsjukvård måndag-fredag inom ett flertal
specialiteter med tillgång till operationsenhet och
övervaknings/ uppvakningsenhet. Vi värnar om att
ha en förtroendefull dialog med våra patienter,
utvecklar ständigt våra vårdprocesser och uppnår
goda medicinska resultat. Inom några år kommer
två nya specialistsjukhus att byggas i Göteborg,
ett i Frihamnen på Hisingen och ett i Högsbo.
Vi planerar nu för att utveckla vårt koncept
med stort fokus på personcentrerad vård, hög
patientsäkerhet och god arbetsmiljö. Vi vänder
oss till dig som vill vara med och forma framtidens
specialistsjukvård.
Vid sjukhuset arbetar ca 240 medarbetare.
Sista ansökningsdag: 2016-09-07
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
1420
Läkartidningen
#34–35 2016
Margareta Neumann, ögonläkare,
Frölunda Specialistsjukhus.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Upplysningar lämnas av:
Sjukhusdirektör
Madeleine Andersson
tel: 070-589 00 38.
Dags att välja AT?
Kika in på Läkarförbundets AT-guide.
Frist: 01.05.2017
HR-chef
Charlotta Moberger
tel. 070-725 02 44.
at-guiden.se
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
ÖVERLÄKARE, BITR
ÖVERLÄKARE OCH
SPECIALISTLÄKARE
till Funktion Akut Solna
Barnspecialist/barnneurolog
Vi har genom ett större forskningsanslag fått möjlighet att
kraftigt utöka den befintliga neuropediatriska forskningen
med en satsning på ett epidemiologisk och bred pediatrisk
grundad klinisk projekt. Vi är därför i behov av
nyrekrytering till Barn- och ungdomssjukhuset i Linköping
och söker dig som vill arbeta som barnspecialist/
barnneurolog med forskningsinriktning.
Vi söker dig som antar utmaningen att tillsammans med oss
vara med om att skapa och utveckla vår nya verksamhet
Funktion Akut Solna NKS!
Funktion Akut Karolinska Universitetssjukhuset Solna är idag en
av Sveriges största och mest avancerade akutsjukvårdsenheter.
Här arbetar 34 specialistläkare och ett tjugotal ST-läkare samt
underläkare.
För närmare information kontakta:
Funktionenhetschef Monica Skantze, tel. 076-282 83 65
Ref nr K-16-11621
Välkommen med din ansökan senast 15 september 2016.
Välkommen med din ansökan senast 2016-09-12
regionostergotland.se/jobb
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
2 BARNLÄKARE (överläkare)
Var med och forma framtiden på
Södertälje sjukhus!
Både för dig och inte minst för
våra patienter
VI SÖKER
ANESTESILÄKARE
VILL DU VARA MED OCH UTVECKLA anestesi- och
intensivvården i Värmland.
VI SÖKER DIG SOM är specialistläkare inom anestesi- och
intensivvård.
Läs mer om tjänsten på www.liv.se/jobb
LANDSTINGET I VÄRMLAND erbjuder hälso- och
Vi söker överläkare eller
specialist i barn- och ungdomsmedicin
Läs mer och ansök online
www.sodertaljesjukhus.se/jobba-studera-har
Sista ansökningsdag 2016-09-19
Ref nr STS 16-50059
sjukvård och tandvård av högsta kvalitet. Tillsammans med
våra patienter stärker vi folkhälsan och utvecklar vården så
att den kan bidra till en livskvalitet i världsklass i Värmland.
1421
Läkartidningen
Volym 113
Åland är ett svenskspråkigt självstyrt landskap med cirka 29 000 invånare.
Åland har egen lagstiftning inom bland annat hälsovårdens område. Här
kan man kombinera ett spännande arbete med en aktiv fritid bara några
timmar från Stockholm eller Helsingfors.
Primärvårdskliniken vid Ålands hälso- och sjukvård lediganslår
tre överläkartjänster:
Två tjänster som
En tjänst som
ÖVERLÄKARE INOM
ALLMÄN MEDICIN
FÖRETAGSLÄKARE
vid hälsocentral
Kompetenskrav
Kompetenskrav
Specialist i företagshälsovård
eller bedömd som behörig på
grundval av sin yrkeserfarenhet
före den nya företagshälsovårdslagen trädde i kraft 2002.
Specialist inom
allmän medicin
REGION SKÅNE SÖKER
ST-LÄKARE
VE Neonatalvård
Skånes universitetssjukvård
Lund
VERKSAMHETSCHEF
VO Barn och ungdom
Skånevård Sund
Helsingborg
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
För mera info se www.ahs.ax/”Jobba hos oss” eller kontakta
medicinsk chef Tora Woivalin, tfn +358 (0) 18 5355 eller per
e-post tora.woivalin@ahs.ax.
Välkommen med din ansökan senast 15.9.2016 till Ålands hälsooch sjukvård/Primärvårdskliniken, medicinsk chef Tora Woivalin,
Pb 1055, AX-22 111 Mariehamn, eller per e-post
tora.woivalin@ahs.ax.
Vi undanber oss vänligen direktkontakt med bemannings- och
rekryteringsföretag samt försäljare av ytterligare jobbannonser.
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
ST-läkare till vårdcentral
Vårdcentralen Oxelösund
Ref nr RPV-16-089
Överläkare/Specialistläkare till
ögomottagning
Ögonkliniken Sörmland, Nyköpings lasarett
Ref nr RNLN-16-121
Narkosläkare
Anestesikliniken, Nyköpings lasarett
Ref nr RNLN-16-120
Läs mer på landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför
direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
1422
Läkartidningen
#34–35 2016
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i
Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar;
välkomnande, drivande, omtanke och respekt.
Carmen och Bertil Regnérs
Stiftelse för forskning
rörande ögonsjukdomar
Carmen och Bertil Regnérs Stiftelse bildades 1975 genom
en donation av direktör Bertil Regnér och med ytterligare
donation 2008 enligt Fru Carmen Regnérs testamente.
Stiftelsen skall med stipendium till enskilda vetenskapsmän
verksamma vid svenska vetenskapliga institutioner främja
forskning rörande ögonsjukdomar och dessas uppkomst­
mekanismer.
Stiftelsen kommer att dela ut årets stipendier på S:t Eriks
ögonsjukhus i Stockholm den 6 december 2016. Tillgängligt
belopp för utdelning är cirka 1 000 000 kronor.
Ansökningarna ska vara stiftelsen tillhanda senast den
15 september 2016.
Stiftelsen förvaltas av SEB, Private Banking, Stiftelser,
Stockholm. Ansökningsblanketter och anvisningar
rekvireras från C. och B. Regnérs Stiftelse,
c/o SEB, Private Banking, Stiftelser,
106 40 Stockholm, eller per
telefon 08­76å
­76å 72 20.
- Trygghet når du trenger det mest
Sørlandet sykehus er Agders største
kompetansebedrift, med over 7000 ansatte fordelt
på ulike lokasjoner. Vi har ansvar for
spesialisthelsetjenester innen fysisk og psykisk
helse, og avhengighetsbehandling. I tillegg
utdanner vi helsepersonell, forsker, og underviser
pasienter og pårørende.
Specialistläkare/
överläkare
ögonsjukdomar
Overlege - spesialist i plastikkirurgi
100 % st. fast
Den plastikkirurgiske virksomheten
somheten er i dag organisert med en
overlege i Arendal
endal som i det vesentlige ivaretar postbariatrisk
kirurgi, og en overlege
lege i Kristiansand som i det vesentlige ivaretar
rekonstruktiv kirurgi knyttet
et til behandling av brystkreft og
maligne melanomer.. Helseforetaket planlegger å utvide sin
derf åpne en tve
plastikkirurgiske kapasitet
et og vil derfor
tverrgående
plastikkirurgisk seksjon
sjon med aktivitet på begge sykehus. Et større
spekter av plastikkirurgiskee inngrep vil da bli ivaretatt. Seksjonen
skal ha sin hovedtyngde ved
ed Sørlandet Sykehus i Arendal.
Nu söker vi specialistläkare/överläkare inom ögonsjukdomar
med inriktning främre segmentet. Inom verksamhetsområdet
bedriver vi ögonsjukvård med stor andel högspecialiserad vård.
Verksamheten är stor med cirka 40 000 läkar- och
sjuksköterskebesök per år och en omfattande
operationsverksamhet. Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök
efter referensnummer AS586/2016.
Konaktifo:
Alf Tore Aas, overlege,
lege, tlf (+47) 472 58 956
Thom Topstad, overlege,
lege, tlf (+47) 38 00 68 86 / (+47) 934 52 900
Søknadsfrist: 15.09.2016
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
LANDSTINGET I UPPSALA L€N
frantz.no
Søknad og CV registreres
es elektronisk i vårt søknadsprogram.
Informasjon og fullstendig
endig utlysning åinnes på www.sshf.no/jobb
Ønsker ikke kontakt
ontakt med rekrutteringsbyrå/annonseselgere.
Vi är Västra Götalandsregionen
Just nu söker vi:
Verksamhetschef
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
Specialistläkare/Överläkare samt ST-läkare
i Onkologi
Välkommen att utveckla vården för patienter med cancer i Sörmland. Verksamheten är inrymd i moderna lokaler och har
engagerad och kunnig personal, som arbetar tillsammans i team.
Kliniken utsågs 2015 till Landstingets mest forskningsvänliga
verksamhet. Vi arbetar också i nätverk med omkringliggande
Regionsjukhus.
För mer information kontakta verksamhetschef docent Pehr Lind,
016-10 30 00, pehr.lind@dll.se
Referensnummer: RMSE-16-114
Sista ansökningsdag: 2016-09-24
NU-sjukvården, Område II, ÖNH- och Käkkirurgisk
klinik, Trollhättan
Ref.nr: 2016/4553
Sista ansökningsdag:
2016-09-15
Överläkare Barn & Ungdomspsykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP, Skövde
Ref.nr: 2016/4540
Sista ansökningsdag:
2016-09-19
Specialistläkare inom urologi
Skaraborgs Sjukhus, Enheten för Urologi vid
verksamhetsområde K2
Ref.nr: 2016/4481
Sista ansökningsdag:
2016-08-31
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför
direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
1423
Läkartidningen
Volym 113
Geriatrisk forskning
Stiftelsen för Gamla Tjänarinnor anslår medel för främjande
av vetenskaplig forskning inom Geriatriken. Anslag kommer
att utdelas våren 2017. Tillgängligt belopp för utdelning är
cirka 3 500 000 kronor. Ansökningar om anslag bedöms
av en vetenskaplig kommitté och beslut om utdelning
fattas av stiftelsens styrelse.
Ansökan görs elektroniskt på stiftelseansokan.se
senast den 30 september.
region halland söker
Överläkare
till avd. 26, Vuxenpsykiatriska Heldygnsvården, Halmstad
Vi söker legitimerad läkare med specialistkompetens i
psykiatri. Intresse för och erfarenhet av somatisk vård,
framförallt invärtesmedicin, är meriterande.
Mer information om
tjänsten hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
www
regionhalland se/jobb
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
SPECIALISTLÄKARE/
ÖVERLÄKARE
till Klinisk mikrobiologi
För närmare information kontakta:
Områdeschef/Överläkare Maria Rotzén Östlund
tel: 08-517 735 67
Ref-nr: K-16-51664
Välkommen med din ansökan senast 2016-09-05
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Är du specialistläkare i Radiologi eller Psykiatri?
Vill du tjäna omkring 180.000 – 250.000 SEK per månad?
Vi har ytterst attraktiva vikariat inom
radiologi / psykiatri i Sverige.
Därför ska du välja Transmedica:
 Bästa ersättningen, flera anställningsformer och bonusprogram
 Stor flexibilitet och frihet i ditt arbetsliv
 Vi ordnar och står för kostnader av boendet
 Vi har vikariat i stort sett alla regioner i Sverige
 Vi kan erbjuda dig vikariat i alla tre nordiska länder
För mer information kontakta: Senior rekryterings konsulent
PiaMaria Manou +45 41 85 18 70 pso@transmedica.dk www.transmedica.dk
www.slso.sll.se
Hässelby akademiska vårdcentral söker
S:t Eriks Ögonsjukhus söker
ST-läkare
i oftalmologi
Välkommen med din ansökan senast 2016-09-07.
Läs mer om tjänsten och ansök på www.jobb.sll.se
Se även vår webbplats www.sankterik.se
1424
Läkartidningen
#34–35 2016
Läkare
tillika bitr. enhetschef
Upplysningar lämnas av:
Enhetschef Åsa Petersson, 070-165 54 95
SACO: Distriktsläkare Annelie Höppner, 08-687 64 78
Sista ansökningsdag: 2016-09-30
Läs mer och ansök: www.jobb.sll.se/SLSO-16-54822
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
Överläkare - barn- och
ungdomspsykiatriker och/eller ST-läkare till
BUP
Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, Eskilstuna
Ref nr RLSV-16-060
Överläkare inom öppenvård, barn- och
ungdomspsykiatri
Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Sörmland, Nyköping
Ref nr RNLN-16-123
Kompletterande underläkartjänstgöring för
Legitimerade läkare (KULT)
Kullbergska sjukhuset i Katrineholm, Mälarsjukhuset i Eskilstuna
och Nyköpings lasarett
Ref nr RLSV-16-058
LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför
direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
Vill du vara med och skapa värde
för våra invånare?
Landsti
stinget Västmanland söker:
T specialister
Tre
i li ter i psykiatri
p ki t i till STST
tjänster på Rättsmedicinalverkets
Rättspsykiatriska avdelning i Göteborg
Låter det spännande att vara en del av Sveriges
enda expertmyndighet för rättspsykiatri,
rättsmedicin, rättsgenetik och rättskemi?
Rättsmedicinalverket (RMV) är en viktig aktör i
rättskedjan och bidrar till ett rättssäkert samhälle.
Vi finns på flera platser i landet och har ca 450
kunniga och engagerade medarbetare, vill du bli
en av dessa?
Vi söker nu fler psykiatriker till vår utredningsverksamhet i Göteborg.
Arbetet innefattar att på uppdrag av domstol
genomföra rättspsykiatriska undersökningar samt
§7 undersökningar på misstänkt psykiskt störda
lagöverträdare.
Låter detta spännande? Gå in på vår hemsida
www.rmv.se för att se den fullständiga annonsen. Vi
vill ha din ansökan senast den 7 september 2016.
Ersta sjukhus söker
Ersta sjukhus
läkarchefer
en del av Ersta diakoni
Hälso- och
sjukvårds
ukvårdsdirektör
I denna
nna rekrytering samarbetar
vi med SOURCE
Vid frågor
rågor om tjänsten kontakta
Ann Peyron Östlund,
tel 0708-78 42 26.
Lär
är känna oss och ansök
på www.ltv.se/jobb
senast 6 september.
Välkommen
mmen till en arbetsplats där
du ärr mitt i livet och samhället. Och
gör skillnad varje dag. På riktigt.
Ersta sjukhus bedriver högkvalitativ och specialiserad
sjukvård med bredd och spetskompetens. Vi kombinerar bästa
tänkbara sjukvård med ett bemötande som får varje patient
att känna sig sedd.
Det vill vi erbjuda fler! Därför tar vi steget in i framtiden
och planerar att bygga ett nytt sjukhus där vår verksamhet
kan växa.
Nu söker vi två läkarchefer, en för läkarna på
medicinska gastrosektionen och en för läkarna
på psykiatriska kliniken.
I respektive tjänst ingår även kliniskt arbete
För mer information kontakta:
Staffan Hederoth, verksamhetschef medicinkliniken
staffan.hederoth@erstadiakoni.se, 08-714 62 12.
Alexander Wilczek, verksamhetschef psykiatriska kliniken
alexander.wilczek@erstadiakoni.se, 076-720 85 46.
Ansök på: www.erstadiakoni.se/om/jobb/ledigatjanster
senast den 20/9.
Ersta diakoni är Sveriges största ideella aktör inom vård och omsorg. Vi bedriver
sjukvård, socialt arbete, utbildning och forskning, professionellt och utan vinstsyfte.
1425
Läkartidningen
Volym 113
Vi søker Overlæge ved Neuroradiologisk
Afdeling, Aarhus Universitetshospital
Kontaktperson: Edith Nielsen, ledende overlæge +45 78 46 33 54
Frist: 5. september 2016
Les mer på laegekarriere.dk
Ortoped
till Skärholmens ortopedmottagning
Privat läkarmottagning, har avtal med SLL, Vårdval ortopedi och
handkirurgi. Arbetet innebär mottagning och polikliniska
operationer (händer, fötter och ev senare även artroskopisk kirurgi).
Minst 3 års erfarenhet efter specialistexamen och erfarenhet av
polikliniska operationer.
Info: dr Hannu Määttänen, mob: 0703554304
Svar till: ortopedi@klinik4.se
MÄRSTA LÄKARHUS AB
söker ST-läkare i allmänmedicin
Välkommen till en heldag om personlighetspsykiatri med professor Sigmund
Karterud fredag 14 oktober, Stockholm.
Liten privat vårdcentral i norra Stockholm söker engagerade läkare
för vikariat med möjlighet till ST-tjänst.
Läs mer: www.mentalisering.se
För info kontakta Eva Arvidsson; eva@marstalakarhus.se
Vi erbjuder dig en utvecklande och välbemannad arbetsplats med
trevliga kollegor och mycket god sammanhållning.
Söker
Specialister i
allmänmedicin
Specialistläkare i
plastikkirurgi
www.scandoc.nu
0451-570 20
Nu söker vi två specialistläkare inom plastikkirurgi som vill
vara med och utveckla vår verksamhet. Här bedrivs en stor del av
sjukhusets högspecialiserade riks- och regionvård och vi har två av
landstingets rikssjukvårdsuppdrag. Läs mer om tjänsterna på vår
hemsida, sök efter referensnummer AS701/2016.
men även stort behov av andra
specialistkompetenser föreligger
Medlem i bemanningsföretagen
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
LANDSTINGET I UPPSALA L€N
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
SPECIALISTLÄKARE/
BITR. ÖVERLÄKARE
till Bild och Funktion Huddinge
För närmare information kontakta:
Sektionschef Elena Popovici tel: 070-085 67 36 eller
FO chef Trauma/MSK Fredrik Haglund, 08-517 719 95
www.rmv.se
Rättspsykiatriska avdelningen i Stockholm söker
Specialistläkare i rättspsykiatri/
specialist i psykiatri
Ref-nr: K-16-82845
Välkommen med din ansökan senast 2016-09-04
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
1426
Läkartidningen
#34–35 2016
Läs mer på www.rmv.se Dnr: X16-90302
Sista ansökningsdag: 7 september 2016
Rättsmedicinalverket ansvarar för rättspykiatrisk, rättsmedicinsk, rättskemisk och rättsgenetisk verksamhet med
uppgift att bistå rättsväsendet med undersökningar
och bedömningar.
Strandkliniken söker:
Ersta sjukhus söker
Tel: 08–21 91 91, info@strandkliniken.se
Läs mer och registrera din ansökan senast den
18 september 2016 på:
www.erstadiakoni.se/om/jobb/ledigatjanster
Narkosläkare och Specialister inom Urologi, Ortopedi, Dermatologi
för Vårdval Stockholm. Vi utvidgar och ligger cirka 300 meter från
Danderyds sjukhus. Strandkliniken har privat plastikkirurgi och
landstingsansluten specialistvård (vårdval) inom gyn.
Läkare sökes till PET-studier
vid Karolinska Institutet
Vi söker en läkare ansvarig för forskningsstudier med positronemissionstomografi
(PET) på PET-Centrum vid Karolinska Institutet. Du kommer att ansvara för PET
studier hos friska frivilliga forskningspersoner eller patienter tillsammans med
forskningspersonal. Det finns möjlighet att omvandla anställningen till ett doktorandprogram. Läs mer om tjänsten och ansökan på ki.se/jobb.
Överläkare till psykiatriska kliniken, Ersta sjukhus
För mer information om tjänsten kontakta:
Alexander Wilczek, verksamhetschef
alexander.wilczek@erstadiakoni.se, 076 720 85 46.
Ansök på: www.erstadiakoni.se/om/jobb/ledigatjanster
senast den 20/9.
Ansökningar behandlas löpande.
Välkom
men
med din
ansškan
!
Capio Citykliniken Helsingborg Söder söker:
Specialist i allmänmedicin
Röntgenläkare
Ersta diakoni är Sveriges största ideella
aktör inom vård och omsorg.
Vi bedriver sjukvård, socialt arbete,
utbildning och forskning, professionellt
och utan vinstsyfte.
Etableringar och šverlŒtelser
ALLMÄNPSYKIATRI
ersättningsetablering till salu i Täby
Läs mer: vardgivarguiden.se/avtaluppdrag eller opic.com
Mer info: pepa.joensson@telia.com alt 0723-992366
Annonseringstid: 22/7–15/9
PSYKIATRI
ersättningsetablering enligt LOL
valfri plats i Skåne
Underlag och ansökningsinbjudan finns på: Opic.com
Mer info: 0792–049003, neuromed@gmail.com
Sista ansökningsdag 31 augusti 2016
Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt
patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet.
Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till:
camilla.lorentzon@capio.se, Verksamhetschef, tel: 0707-79 63 30
Läs mer om tjänsten på www.capio.se
Ekens läkarmottagning AB
Halmstad
Gynekologisk mottagning säljes efter 18 år – ”nyckelfärdig”.
Väletablerad och välutrustad med ett stort patientunderlag.
Vårdavtal med region Halland övergår till köparen.
Mottagningen är belägen i parkliknande miljö mellan centrum
och Tylösand med fri parkering.
Elisabeth Larsson; tfn 0708-466337, elisabeth.larsson@ekens.halmstad.net
www.ekens.halmstad.net
ÖNH-mottagning till försäljning
Vill du bli vår nästa VERKSAMHETSCHEF
för UltraGyns gynekologiska och
obstetriska ultraljudsverksamhet på
Odenplans Läkarhus, Sophiahemmet och
Danderyds Sjukhus?
Läs mer på:
www.ultragyn.se
e Lediga jobb
Öron-näsa-halsmottagningen i Höllviken söder om Malmö
har ett samverkansavtal (LOL) som är uppsagt till 31 dec 2016
av HSN i Region Skåne. Det är den enda ÖNH-specialistmottagningen i Vellinge kommun. Den har funnits sedan 1994.
Efterfrågan på ÖNH-specialistvård är stor, varför den kollega som
kan förvärva en etableringsrätt eller annan finansieringsform har
mycket god möjlighet att snabbt vara igång med sin verksamhet.
Detaljerad information; via hemsidan www.nashalsan.se
eller på telefon 070 8943268, doc Åke Reimer
1427
Läkartidningen
Volym 113
Två Fellowships i pankreascancerforskning
Sök anslag till treårigt Fellowship genom Cancerfondens
särskilda satsning på pankreascancerforskning.
Läs mer på cancerfonden.se/forskning
lak
ER
NS
f
LÄKARE
U TA
n
vä
ta
öre gs
N GRÄ
bundet.se
for
ar
edlem
Bli m kså!
c
du o
are
lak
k
10 lä ed.
8 av
dan m
är re
bundet.se
for
ar
När tänkte du på dig själv senast?
– Vi tänker på dig under hela din karriär
– Det stöd och den information jag behövde kring hur läkaryrket
fungerar i Sverige finns hos Läkarförbundet, så det var naturligt
att gå med.
Läs mer om alla fördelar du har som medlem på
lakarforbundet.se/blimedlem
Heba Shemais, överläkare vid VO Anestesi och
Intensivvård på Södersjukhuset i Stockholm
Som medlem i Läkarförbundet får du den hjälp och det stöd du
behöver, under hela din yrkeskarriär. Vi jobbar för att våra medlemmar
ska få bättre arbetsvillkor, löner och utvecklingsmöjligheter. Så att du
kan koncentrera dig på ditt livsviktiga jobb.
1428
Läkartidningen
#34–35 2016
Tel 08-790 33 00, info@slf.se
KULTUR
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy,
hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja
för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om
ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp
på initiativ av familjens »friska« medlemmar.
Den gömda Kennedydottern
– och samhällets syn på funktionsnedsättningar
Foto: George Tames/New York Times/TT
S
kildringar av hur förmögna och
inflytelserika familjer behandlat sina funktionsnedsatta familjemedlemmar kan tydliggöra hur samhället i stort hanterat frågor kring mänsklig variation. Barn i en gynnad miljö
borde ha möjligheter till ett bra
liv oavsett funktionsnivå, men det finns
skildringar av motsatsen och av förnekande från familjernas sida. Ett svenskt
enskt exex
empel är prins Erik, som var son till kung
Gustav V och drottning Viktoria. Erik hade
ett lätt begåvningshandikapp och epilepsi.
Han dog i unga år, och hans föräldrar hade
mycket lite kontakt med honom.
I Kennedyfamiljen i USA fanns en syster till president John F Kennedy – Rosemary – som under flera decennier inte
omnämndes alls, och orsaken var att
Rosemary Kennedy hade ett lindrigt begåvningshandikapp. Först 2015 har det
skrivits en bok om Rosemary – »Rosemary
– the hidden Kennedy daughter« av Kate
Clifford Larson (Houghton Mifflin Harcourt 2015).
Rosemary föddes år 1918 som Joseph
och Rose Kennedys tredje barn. Föräldrarna hade ett starkt elitistiskt och kontrollerande förhållningssätt gentemot barnen,
och det gällde också Rosemary. Hon undervisades först i hemmet, men från elva
år vid en skola för utvecklingsstörda elever. Föräldrarnas inriktning var att hitta
någon som kunde »bota« dottern, och man
hade förhoppningar på olika pedagoger
och läkare. Försök gjordes att behandla
Rosemary med hormoner, men det medförde ingen förbättring. Rosemary fick
troligen också läkemedel mot anfall, men
Familjen Kennedy var inte bara rik och mäktig – den var även stor. På ett familjeporträtt hemma
i Bronxville, New York, år 1937 finns alla familjemedlemmar med, även Rosemary (stående,
längst t v), den »gömda« Kennedydottern. Sittande från vänster: Eunice, Jean, Edward, fadern
Joseph Kennedy Sr, Patricia och Kathleen. Stående från vänster: Rosemary, Robert, John,
modern Rose och Joseph Jr.
hennes biograf kan inte presentera några
hänvisningar till läkarjournaler som bevisar förekomsten av epilepsi. Kombinationen begåvningshandikapp, epilepsi och
rörelserubbning är vanlig hos barn med
tidig hjärnskada. Även om Rosemary beskrivs som klumpig finns inget som tyder
på att hon hade ett rörelsehandikapp. Rosemary lärde sig läsa och skriva men hade
svårt med stavning och grammatik. I utbildningen ingick att hon, precis som sina
syskon, skulle lära sig ett gott uppförande
och internalisera de regler som gällde i
kretsarna där familjen umgicks.
1429
Läkartidningen
Volym 113
KULTUR
S
amhällets problematisering
av begåvningshandikapp hos
kvinnor har till stor del fokuserats på deras sexualitet. I Sverige fanns ända fram till 1970-talet en institution – Västra Mark
i Örebro – avsedd för »asociala
imbecilla kvinnor«. Orsaken till
att unga kvinnor intogs på Västra Mark
var ofta en kombination av dåliga skolresultat och att de upplevdes som sexuellt
1430
Läkartidningen
#34–35 2016
Keystone Pictures/Zumapress/TT
N
är Rosemary var tjugo år utsågs hennes far till ambassadör i Storbritannien och
familjen flyttade till London.
Rosemary och hennes äldre
syster Katherine presenterades vid det brittiska hovet,
vilket på 1930-talet var en stor
händelse, och reglerna för hur de unga
kvinnorna skulle bete sig var komplicerade. Rosemary klarade sig bra och väckte
positivt uppseende på grund av sin skönhet. Det tilldragande utseendet underlättade för familjen att upprätthålla en fasad
av normalitet, och ingen utanför familjen
och den närmaste vänkretsen visste om
Rosemarys problem.
Under vistelsen i Storbritannien studerade Rosemary vid en katolsk internatskola som tillämpade Montessori-pedagogik, vilket fungerade bra för henne. Hon
drömde om att få utbilda sig till lärare,
men brev från familj och skolledning
visar att det var orealistiska drömmar.
Kriget bröt ut när familjen Kennedy bott
drygt ett år i London. Rosemary blev kvar
i England tillsammans med sin far medan resten av familjen återvände till USA,
och först sommaren 1940 reste Rosemary
hem.
Efter återföreningen med familjen blev
Rosemarys problem uppenbara. Syskonen
levde aktiva liv med studier och socialt
umgänge och hade svårt att engagera sig
i sin begåvningshandikappade systers
göranden. Fadern Joseph Kennedy återvände till hemmet sommaren 1941 och
kom att inrikta sina ambitioner och sin
ansenliga förmögenhet på att möjliggöra
politiska karriärer för sönerna. Rosemary
sågs i sammanhanget som ett problem.
Även om både Joseph Kennedy och hans
söner i biografier beskrivits som synnerligen aktiva i sexuella relationer gällde
en annan norm för döttrarna, och särskilt
för Rosemary. Det finns inga belägg för att
Rosemary hade någon pojkvän eller att
hon var sexuellt aktiv, men hon uppfattades i vissa situationer som flirtig.
Kathleen Kennedy, Rose Kennedy och Rosemary Kennedy, redo att bli presenterade vid
det brittiska hovet i maj 1938. En stor händelse i unga societetskvinnors liv vid den tiden.
aktiva. Tvångssteriliseringar är ett annat
utryck för samhällets repression gentemot kvinnor som uppfattats som lågbegåvade.
För Rosemarys del kom fadern att inrikta sig på en annan typ av kirurgiskt
ingrepp: lobotomi. Lobotomi – eller
leukotomi – var en operation där nervbanor mellan pannloben och resten av
hjärnan skars av. Metoden utvecklades
av den portugisiske neurologen Egas Moniz på 1930-talet,
talet, och han belönades med
Nobelpriset för sina insatser med denna
behandling. Redan tidigt kritiserades
metoden bland annat för att ingreppet
gjordes på ett även för den tiden primitivt
sätt genom att man borrade två hål i skallen på patienten, stack in ett instrument
från båda sidor och utan visuell kontroll
skadade delar av hjärnan. Det var oftast
inte neurokirurger utan andra läkare
som utförde ingreppen. I USA introducerades lobotomi år 1941 av läkarna Walter
Freeman och James Watts. Deras indikationer var vida – man ansåg att ingreppet
kunde bota depressioner, beteendestörningar, sexuellt oönskat beteende (här
ingick homosexualitet) och schizofreni.
Riskerna att avlida eller få omfattande
neurologiska skador vid ingreppet var
stora, men rapporterna kring detta hemlighölls.
Joseph Kennedy tog kontakter för att
Rosemary klarade sig
bra och väckte positivt
uppseende på grund av
sin skönhet. Det … underlättade för familjen
att upprätthålla en fasad
av normalitet, och ingen
utanför familjen och den
närmaste vänkretsen
visste om Rosemarys
problem.
diskutera lobotomi för Rosemary. Modern
var tveksam och bad dottern Kathleen
att skaffa mer kunskap i ämnet – och fick
fram att ingen kunnat påvisa att personer
E
fter operationen överfördes Rosemary till ett psykiatriskt sjukhus som var specialiserat på att
sköta patienter med stor diskretion och till höga avgifter. Efter
åtta år flyttades Rosemary till en
institution där hon kom att leva
resten av sitt liv. Anledningen till
flytten var att Joseph Kennedy blev orolig
över att det psykiatriska sjukhuset inte
bevarade hemligheten kring Rosemary
tillräckligt väl. Sonen John hade inlett en
politisk karriär och det var viktigt att inget blev känt om hans funktionsnedsatta
syster. Den historia som kom att berättas
var att Rosemary arbetade som lärare för
handikappade barn och att hon inte ville
förekomma i offentligheten.
Också inom familjen lade man locket
på och slutade tala om Rosemary. Modern
träffade inte sin äldsta dotter på tjugo år.
För de vuxna barnen stod det klart vad
som hänt, och systern Eunice, som varit
den som stått Rosemary närmast, reagerade med depression. Edward Kennedy
var nio år när Rosemary försvann. Han
fick som barn den officiella förklaringen
att systern arbetade som lärare, men har
berättat att han förstod att Rosemary utsatts för något hemskt och att fadern sänt
bort henne. Edward var länge rädd för att
samma öde skulle drabba honom själv.
Bara ett par veckor efter att Rosemary
opererats skedde bombningen av Pearl
Harbor och USA kom med i kriget. Det två
äldsta bröderna deltog i kriget; Joseph Jr
dog 1943 och John sårades. Kathleen Kennedy dog i en flygolycka 1948. Alla händelser kring kriget, samt förlusten av två
barn, kan ha spelat in då Rosemary blev
satt åt sidan.
Utåt såg Kennedyfamiljen till att sanningen om Rosemary förblev dold, och
Foto: TT
med begåvningshandikapp var lämpliga
operationskandidater. Hur mycket Rose
Kennedy därefter motsatte sig en lobotomi är oklart, men fadern drev på, och
redan i november 1941 lades Rosemary in
på sjukhus för att lobotomeras. Rosemary själv var inte informerad om vad som
skulle ske.
Ingreppet blev en katastrof. Troligen
drabbades Rosemary av blödningar i båda
hjärnhalvorna i samband med operationen. Hon blev förlamad i både armar och
ben, och hennes språkförmåga försvann
först helt för att sedan återkomma i en
mycket begränsad omfattning. Hon lärde
sig så småningom att gå men hade stora
motoriska svårigheter.
Rosemary Kennedy med sin far Joseph P
Kennedy på London Zoo, juni 1938. Några
månader senare, när kriget bröt ut, flyttade
resten av Kennedyfamiljen hem till USA;
bara Rosemary blev kvar hos sin far.
Joseph Kennedy tog
kontakter för att diskutera lobotomi […] och
redan i november 1941
lades Rosemary in på
sjukhus för att lobotomeras. Rosemary själv
var inte informerad
om vad som skulle ske.
Ingreppet blev en katastrof.
olika falska uppgifter om hennes tillstånd
presenterades när frågor dök upp. En
vändpunkt var när John F Kennedy i samband med presidentvalskampanjen skulle
berätta om Rosemary och svarade att hon
var »mentally retarded« och efter presidentvalet poserade på ett foto tillsammans med representanter för en föräldraförening för »retarded children«.
Tidsandan hade ändrats, attityderna
hade långsamt blivit mer öppna när det
gällde synen på alla typer av handikapp,
även kognitiva och mentala avvikelser.
Frågan är om Kennedyfamiljen noterade denna förändring och därför »hoppade
på tåget« eller om man intog någon opinionsbildande roll i dessa förändringar.
Det kan dock noteras att brodern Edward
som senator hade en framträdande roll
då lagen »Americans with Disabilities
Act« (ADA), som förbjöd diskriminering
av personer med funktionsnedsättningar,
genomdrevs 1990. I sin plädering för lagen
framhöll Edward Kennedy sina personliga
erfarenheter med systern med kognitiva
problem och en son som genomgått lårbensamputation.
Pappa Joseph insjuknade i stroke år
1961 och kunde inte längre styra och ställa i sin stora familj, och efter det återknöt
modern och syskonen långsamt kontakterna med Rosemary. För Rose blev det
svårt att ha kontakt med Rosemary, och
även om dottern hade begränsade uttrycksmöjligheter var hon negativ i sitt
förhållningssätt till modern. Trots att
man nu öppet kunde tala om Rosemarys
intellektuella svårigheter var omnämnande av lobotomin förbjudet.
R
osemary blev åttiosex år gammal. Under sina sista levnadsår
hade hon frekvent kontakt med
syskon och syskonbarn, och vid
hennes dödsbädd fanns alla de
överlevande syskonen närvarande.
Det är oklart om Rosemarys
föräldrar någonsin uttryckt ånger över
att de tillät lobotomin. När man tar del
av Rosemarys öde inställer sig frågan om
hennes försämrade tillstånd efter operationen trots allt var lättare att hantera för
den ambitiösa Kennedyklanen än vad det
hade varit med en syster som fortsatt vara
»nästan normal«, men där man riskerade blamager och händelser som kunnat
riskera brödernas politiska framgångar.
En sådan fråga sätter inte bara ljuset på
elitismen i Rosemarys familj. Den lyfter
även frågan om vilka funktionsnedsättningar som är socialt acceptabla, och
vilka speciella svårigheter som finns för
individer med endast små avvikelser från
det som samhället uppfattar som normalt.
Birgitta Söderfeldt,
pensionerad professor i neurologi
1431
Läkartidningen
Volym 113
Beställ Läkartidningens
kunskapsböcker
FÖRMAKSFLIMMER Cirka 40 procent av patienterna
med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett
allt större intresse bland kliniker och forskare har
gjort att forskning och behandling utvecklas allt
snabbare.
DIABETES TYP 2 Allt fler människor i Sverige har typ
2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet
hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar
till att ge en samlad bild av den senaste utvecklingen
inom såväl diagnostik som behandling.
KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM Intresset för KOL har
ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras
och behandlas i primärvården, men KOL är fortfarande
en underdiagnostiserad sjukdom.
VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING Målet med den
här boken är att inspirera till att forska och att ge tips
om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra
analyser och skriva vetenskapliga artiklar.
ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas
av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern
för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska.
Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans
för hela läkarkåren.
YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte stämmer
överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste
yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om
handläggning.
Förlag AB
Klipp ut och posta!
JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS
MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER.
ANTAL
FÖRMAKSFLIMMER
DIABETES TYP 2
VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING
KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM
ÅNGESTSJUKDOMAR
YRSEL
Läkartidningen
SVERIGE
220 kr
195 kr
230 kr
230 kr
230 kr
245 kr
Namn
Fakturaadress
Postadress
Leveransadress
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till marknad@lakartidningen.se
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
LÄKARTIDNINGEN
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
MÄNNISKOR & MÖTEN
Far och dotter, båda läkare
– då föddes »Medicinpodden«
uppnå en bra balans, så att
medicinare inte tycker att det
är för enkelt, men att också
en intresserad allmänhet kan
hänga med och lära sig något.
Rebecca: – Målgruppen är
framför allt läkarstudenter
och unga läkare, men vi vill
gärna att även andra yrkeskategorier inom sjukvården
ska lyssna.
Ni är far och dotter, båda
läkare, och har startat en
medicinsk podcast: »Medicinpodden«. Hur kom ni på
tanken?
Rebecca: – Podden var min idé.
Vad styr valet av tema till de
olika avsnitten?
Richard: – Precis som i bo-
ken utgår vi från olika delar
av kroppen och presenterar
olika symtom. Vi håller ungefär samma ambitionsnivå
som boken: att på ett kompakt, lättsamt och inte alltför
detaljerat sätt diskutera det
som kan kallas »medicinsk allmänbildning«, alltså det som
Rebecca, vad är det viktigaste
som du har lärt dig av Richard
om läkaryrket?
– Det att man aldrig blir
fullärd och att man bör vara
ödmjuk över den insikten.
Min pappa är extremt kunnig
inom medicin men trots detta
är han den förste att påpeka
att han inte kan allt.
Richard, kan du med dina
30 år i professionen lära dig av
Rebecca, underläkaren?
Foto: Privat
Pappa och jag pratade ofta om
medicin med varandra ändå,
och dessutom hade han och
två kolleger just släppt en
uppdaterad version av sin bok
»Symtom, diagnos och terapi«.
Jag visste att den skulle utgöra ett utmärkt underlag för
dynamiska samtal mellan en
äldre, mer erfaren läkare och
en helt nykläckt, snart färdig
kollega som vikarierat som
underläkare. Jag själv saknade
just en sådan podcast.
Richard: – Från min AT för 30
år sedan, minns jag hur svårt
det var att »formatera om« utbildningens organ- och specialitetsbaserade undervisning
till hanteringen av en vardag,
där patienterna inte kommer
»färdigetiketterade«. Den unga
kvinnan som sökte akut med
andnöd – betydde det panikångest eller lungemboli? Den
distingerade gentlemannen
med yrsel – lillhjärnsstroke
eller kristallsjuka? Rebecca
visade mig vilka enorma pedagogiska möjligheter som internet och sociala medier har.
Genom att utgå från boken,
och välja ett samtalsformat i
en podcast, kunde vi utnyttja
den pedagogiska möjligheten
som skillnaden i våra åldrar
och erfarenheter gav.
Richard och Rebecca Levi, far och dotter, har tagit fram en medicinsk
podcast som har hörts av över 25 000 lyssnare.
egentligen varje läkare oavsett
specialitet behöver kunna.
Rebecca: – Vi kan även tipsa
om medicinska böcker vi läst,
och ibland lyfta någon specifik
diagnos. Jag har också börjat
intervjua specialister om detaljer inom deras respektive
områden.
Riktar sig podden bara till
läkare, eller kan även patienter
och anhöriga lyssna och förstå?
Richard: – Vi vill använda så
lite »fikonspråk« som möjligt. Eftersom latinet och grekiskan har en framträdande
plats i läkarspråket, förklarar
vi alla eller nästan alla »svåra« ord och begrepp på vanlig
svenska. Vi tror att vi lyckats
REBECCA LEVI, RICHARD LEVI
YRKE: Rebecca Levi är läkar-
kandidat, går T11 till hösten och
vikarierar som underläkare
under sommaren. Richard Levi
är neurolog och professor i
rehabilitering.
ÅLDER: 27 respektive 57 år.
FAMILJ: Flera läkare i familjen.
BOR: Stockholm respektive
Linköping.
AKTUELLA: Har tillsammans
startat »Medicinpodden«, en
medicinsk podcast (iTunes
Store eller medicinpodden.
libsyn.com).
– Massor! Bara det att hela
tiden få kluriga frågor som
tvingar mig att reda ut om jag
egentligen själv har förstått
saken. Sedan vill jag tro att
dagens unga blivande kolleger har ett mer självklart
demokratiskt förhållningssätt visavi patienterna, övriga
personalgrupper och varandra
– oavsett ålder, genus, socialgrupp, etnicitet eller annat.
Rebecca, har du någon personlig förebild inom medicinen?
– Min farfar, stressforskaren
Lennart Levi, är en stor förebild för mig.
Richard, vilket är ditt bästa råd
till en ung läkare i början av
karriären? – Jag citerar gärna min far,
som brukar säga »Arbeta, älska, lek«. Jag tolkar det som ett
råd att ta vara på det som livet
har att erbjuda även utanför
arbetet. Alltför många går in
i kaklet.
Gabor Hont
1433
Läkartidningen
Volym 113
MÄNNISKOR & MÖTEN
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
NYTT OM NAMN
ter, förklara och svara på frågor
eller komma förbi och undersöka
ifall man skulle vara osäker. Alla
konsultationer leder fram till både
ett bra omhändertagande av
patienten och en intressant och
lärorik diskussion om sjukdomen,
differentialdiagnostik och handläggning.«
NYA DOCENTER
Peter Giesecke, kardiolog, och Maria Wahlström, hjärtsjuksköterska,
tar emot diplom och blommor efter presentation av sina studier.
STIPENDIER FÖR FORSKNING
INOM HJÄRTA–KÄRL
Peter Giesecke, specialist i kardiologi, och Maria Wahlström, hjärtsjuksköterska, båda vid Danderyds
sjukhus, har belönats med var sitt
stipendium för sina forskningsprojekt inom området hjärta–kärl.
Peter Giesecke fick stipendium
för studien »Sköldkörteln och
hjärtat – tyreoideasjukdomars
inverkan på kardiovaskulär sjuklighet och död«. Maria Wahlström
fick stipendium för den pågående
studien »Effekter av Mediyoga
hos patienter med paroxysmalt
förmaksflimmer«. Bakom stipendierna står Stiftelsen Hjärtat, en
ideell organisation finansierad av
enskilda bidragsgivare.
ÄNNU EN SKALPELL TILL
ORTOPEDEN ABDULEMIR ALI
Abdulemir Ali,
ortoped vid Skånes universitetssjukhus i Lund,
tilldelas läkarstudenternas
pedagogiska pris
»Skalpellen« – för Abdulemir Ali
andra gången
på raken. Det var
i samband med kursavslutningen
som läkarstudenterna på termin
8 i Lund korade Abdulemir Ali till
bästa handledare och rättmätig
skalpellinnehavare.
Studenternas motivering lyder:
»En handledare som är pedagogisk och står upp för studenterna i
ett annars ganska rått klimat. Han
lyssnar på studenternas synpunkter och är genuint engagerad i sin
uppgift som amanuens.«
AT-LEDARE I UPPSALA BELÖNAR
»FANTASTISK« HANDLEDARE
Nikolaos »Nikos« Dimopoulos,
specialistläkare i infektionssjukdomar vid Akademiska sjukhuset
i Uppsala,
har tilldelats
handledarpriset
EOS 2016, som
går till årets
AT-handledare.
AT
Det är sjukhuT läkare
Tsets ATsom har röstat
Nikolaos
Dimopoulos
för att Nikolaos
Dimopoulos ska
få priset.
Ur motiveringen: »... en fantastisk handledare för oss yngre
kolleger. Trevligt bemötande, rolig
och lugn. Oavsett belastning tar sig
Nikos alltid tid att diskutera patien-
Följande personer har anställts
som docenter vid Lunds universitet: Annika Brorsson i allmänmedicin och Lars Hjort i pediatrik.
Tove Hallböök har anställts
som docent i pediatrik vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs
universitet.
universitetssjukhus, Malmö. Målgruppen är kirurger, medicinska
gastroenterologer, barnkirurger
och barnmedicinare som är i början av sin endoskopiska utbildning.
Fokus ligger på konkreta kliniska
kunskaper, live-endoskopier och
rikligt med praktisk träning i
simulerad miljö.
Kursavgift: 10 000 kronor
plus moms. Anmälan ska ske
senast den 10 februari 2017 (först
till kvarn). Fullständig kursbeskrivning finns på www.lipus.se
(Lipus-nr: 20160105).
För ytterligare information samt
anmälan, kontakta Annette Käll,
e-post annette.kall@skane.se,
telefon 046-17 14 94.
Svensk flyg- och marinmedicinsk förening bjuder in till
Följande personer har fått
Scientia et Valebat III, föreförordnande som STT
T-läkaningens årliga vetenskapliga
re: Ulrika Mossberg
möte och sektionsmöte i
vid kvinnokliniken,
ABF-huset, Sveavägen 41,
Sundsvalls sjukhus,
Stockholm.
Sandra Ahlqvist vid
Program: Fria föreEtt fullständigt
anestesikliniken,
drag på eftermiddakalendarium finns på
gen den 1 december
Sundsvalls sjukhus,
Läkartidningen.se
klockan 13.00–17.00.
och Gustaf Berg vid
Avgift: 200 kronor för
medicinkliniken, Örnmedlemmar, 300 kronor
sköldsviks sjukhus.
för icke medlemmar. Gratis för
föreläsare.
Call for abstracts till mötet.
Abstracts om 250 ord sänds
till sekr@sanma.se senast den
Torsten Lönnerholm, Uppsala,
16 oktober 2016. Bifoga namn på
76 år, död 26 april
korresponderande författare,
Tomas William-Olsson, Göteborg,
e-post och mobilnummer. Det går
77 år, död 18 juni
bra med abstract på svenska.
Arja Brodin, Vitaby, 63 år, död
19 juni
Scandinavian workshop:
Colorectal lesions – Modern diagnostics and treatment
Date: September 15–16, 2016.
Venue: Gothenburg City Museum, East India Company House,
Kurs i basal endoskopi (gastroNorra Hamngatan 12, Gothenburg.
skopi, koloskopi) anordnas den
For more information, contact
–16 mars 2017 i Skåne.
13–16
Dr Winfried Seiler, winfried.seiler@
Plats: Practicum, Barngatan 2B,
vgregion.se or secretary Lisbeth
Skånes universitetssjukhus, Lund,
Larsson, lisbeth.i.larsson@vgresamt endoskopienheten, Inga
gion.se, Sahlgrenska University
Marie Nilssons gata 49, Skånes
Hospital, Gothenburg.
NYA ST-LÄKARE
Läs mer!
AVLIDNA
KALENDARIUM
Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00
Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
Chefredaktör och ansvarig utgivare:
Pär Gunnarsson
Medicinsk huvudredaktör:
Jan Östergren
Redaktionschef och stf ansvarig
utgivare: Karin Bergqvist
Medicinska andreredaktörer:
Anne Brynolf, Michael Wilczek
1434
Läkartidningen
#34–35 2016
Nyhetschef: Elisabet Ohlin
Marknads- och annonsdirektör:
Ulf Jansson
Medicinska redaktörer: Anne
Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle
Gustafson, Stefan Johansson,
Lena Marions, Carl Johan
Sundberg, Carl Johan Östgren
Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm
Administration/ekonomi: Yvonne
Bäärnhielm
IT: Mats Kardell
Grafik: Typoform (om inget annat
anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion: Anna Sofia Dahl (vik),
Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa
Knutsson, Maj-Lis Koivisto (vik)
Felicia Lindberg (tjl), Michael
Lövtrup, Marie Ström (tjl),
Madeleine Ramberg Sundström,
Birgit Wilhelmson
Marknads- och annonsavdelning:
Hélène Engström, Håkan Holmén,
Eva Larsson, Göran Sterner
b annonser@lakartidningen.se
Prenumerationer: Hélène
Engström 08-790 33 41
b pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga:
42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri: V-TAB
Inbjudan till symposium
Psykiatri i
primärvården
Stora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10,
Stockholm, den 18 oktober 2016
Psykisk ohälsa är vanligt i befolkningen och därmed också hos människor som söker hjälp inom
primärvården. Denna gång fokuserar vi på några viktiga och ibland svårbedömda patientgrupper.
Vi belyser bemötande, bedömning, och handläggning av den suicidala patienten, vuxna patienter
med ADHD-symptom eller med personlighetssyndrom. Vi diskuterar samarbetsformer och får en
uppdatering om behandling via Internet.
Preliminärt program den 18 oktober, 2016:
12:00 – 13:00
Registrering och lunch
13:00 – 13:05
Inledning
Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen
13:05 – 13:35
Erfarenheter av 20 års konsultsamverkan mellan primärvård och psykiatri i Umeå.
Docent Owe Bodlund, Umeå
13:35 – 14:05
Den suicidala patienten.
Överläkare Ullakarin Nyberg, Stockhholm
14:05 – 14:35
Patienter med personlighetssyndrom.
ffessor Lisa Ekselius, Uppsala
Professor
14:35 – 15:05
Kaffe
15:05 – 15:35
ADHD-symptom hos vuxna i primärvården.
Överläkare Dan Edvinsson, Uppsala
15:35 – 16:05
Behandling via Internet: Var står vi i dag?
Med. dr.
dr Cecilia Svanborg, Stockholm
16:05 – 16:30
Sammanfattning
Moderator
Med. dr. Anna Nager, Karolinska institutet
Programansvarig
Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen
Pris
1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat.
Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50%
rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LƒKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
NU TILLGÄNGLIG: LIXIANA¨(edoxaban)
Välj LIXIANA® – endast en dos per dag!
Godkänd och subventionerad för dina vuxna patienter:
För profylax av stroke och systemisk embolism hos patienter som har ett
icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorera
För profylax och behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE)b
LIXIANA® ingår i läkemedelsförmånen fr.o.m. 17 juni!
a Riskfaktorer så som kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA).
b Efter initial användning av parenteralt antikoagulans i minst 5 dagar.
Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH
msd.se
LIXIANA ® (edoxaban) filmdragerade tabletter; 15mg, 30mg, 60mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 03/2016. ǦLäkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta
kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.
INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt,
hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av
recidiverande DVT och LE hos vuxna.
KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och
kliniskt relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i
mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi,
nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala
vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin,
dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling
under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen.
Graviditet och amning: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning.
Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. INNEHAVARE AV MARKNADSFÖRINGSTILLSTÅND: Daiichi Sankyo Europe GmbH.
Representant: MSD Sverige, Box 45192, SE- 104 30 Stockholm, Sweden. Tel: 08-578 135 00