Ladda ner som PDF

MÄNNISKOR & MÖTEN
Att stå upp för sin sak
– och slå vakt om syret
KLINIK & VETENSKAP
Lovande resultat efter första
livmodertransplantationerna
#15
2016
Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 13 April 2016 • vol 113 • 709–768
»FOLK
ORKAR
INTE
LÄNGRE«
Överbeläggningarna
i Södermanland
rekordhöga
Lägg till EZETROL (ezetimib) 10 mg direkt
till en statin, för ytterligare reduktion
av kardiovaskulära händelser1
RESULTAT AV
A DENNA
LANDMARK STUDIE
STUD ÄR
INKLUDERAD I UPPDATERAD
UPPDATE
FÖRSKRIVNINGSINFORMATION
PREVENTION AV
KARDIOVASKULÄRA HÄNDELSER1
NY I
NDI
NEW
KAT
ION
IMP
BAS
ERA
D PÅ
RES
ENG ULT P
UBL
LAN
D JO ISER
URN ADE
AL O S I
F M
EDIC
IN 2
ROV
E-IT
EZETROL är indicerat för att minska risken för
kardiovaskulära händelser hos patienter med
kranskärlssjukdom som har akut koronarsyndrom
i sjukdomshistorien, när det används som tillägg
till pågående statinbehandling eller när det
initierats samtidigt med en statin.
EZETROL® (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC februari 2016) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet till patienter med:
• primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart.
• homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDL-aferes) kan ges.
• homozygot familjär sitosterolemi
EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos
vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
Prevention av kardiovaskulära händelser: EZETROL är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronart syndrom (AKS) i sjukdomshistorien. EZETROL kan läggas till redan insatt statinbehandling eller sättas in samtidigt
som statinbehandling påbörjas.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning
utan känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se.
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
För mer information vid förskrivning samt priser och förpackningar, se www.fass.se
msd.se
1. SPC EZETROL February 2016 (Section 4.1). 2. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after
Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387–2397.
Copyright (c) 2015 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA
03-17-CARD-1178522-0000 mars 2016
INNEHÅLL
#15 2016
13 till 19 april
Ylva Morawski
konstaterar
att gränsen för
överbeläggningar
är nära.
Foto:Gustav
Nyberg
Foto: Fotolia/IBL
761
Den amerikanske läkaren J H Kellogg (1852–1943) utvecklade kring 1900 corn flakes som en
»anti-masturbationsdiet«. Läs Bengt Uvelius artikel om »sjelfbefläckelsen«.
»NATTENS JOURER ger en snabb genom-
n NYHETER
n KLINIK & VETENSKAP
sig arbetsmiljöansvaret
730 Livmodertransplantation kräver etisk
715 Marie Wedin gör facklig
»comeback«
716 Föreningar vill att förbundet
driver chefskapsfrågan
hårdare
718»Man känner sig maktlös
inför situationen«
genomlysning. Forskningsframsteg innebär
inte per automatik rutinsjukvård. Kommentaren
732 Zikavirus – gammalt virus
får nytt liv i nytt ekosystem
Kommentaren
734 Nya rön: Kunskapen om
720 »Stora problem kräver
njurcancer blir allt bättre
723 Vårdplatsbristen viktig
samlingsrör bakom interstitiell
nefrit
nytänkande«
fråga för Läkarförbundet
n DEBATT
724 Använd relevanta effekter
735 Autoimmun attack mot
736 Gratis cellprov ökade inte
deltagandet i screeningen
737 Livmodertransplantation
för att avgöra läkemedelsnytta
i Sverige – 5 första barnen i
världen födda Rapport
725 Vårdassistent – nytt yrke i
739 Nya rekommendationer
n KRÖNIKAN
742 Motilitetskapsel förenklar
vården?
727 »Om lojaliteter måste
ställas mot varandra är valet
mellan patienten som riskerar
avsevärt och en läkare som
riskerar en stukad hybris inte
svårt.«
n KULTUR
761 »Sjelfbefläckelsen« – en
allvarlig medicinsk åkomma?
762 Att lära sig ta semester
763 Recensioner
Foto: Nicklas Thegeström
714 Vårdcentralchef avsäger
vid sjukhusförvärvad pneumoni
Rapport
gastrointestinal undersökning
Översikt
765 »Det gäller att stå
upp för sin sak – och
att slå vakt om syret.«
Möt Lars Olof Kallings,
seniorprofessor i
medicinsk mikrobiologi, som skrivit sina
memoarer.
ALLTID I LÄKARTIDNINGEN
713 SIGNERAT Tydli-
gare regler kring
donation räddar liv
746 MEDLEM Information från Sveriges
Personal till
åtta patienter –
men det finns 15
läkarförbund
748 LEDIGA TJÄNSTER
Med platsannonser
765 MÄNNISKOR &
MÖTEN
Nästa
nummer
av Läkartidningen
utkommer den
20 april.
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas
av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).
gång av läget – 23 färdigbehandlade,
fyra överbeläggningar på kirurgen
och fem kirurgpatienter på öronavdelningen. Så ett konstaterande att
bemanningen på öron är kort inför
helgen. Personalen räcker till åtta patienter och just nu ligger där 15.«
Så skriver vår reporter Anna Sofia
Dahl i sin artikel på sidan 718 från Mälarsjukhuset i Eskilstuna, ett sjukhus
som är hårt drabbat av bristen på vårdplatser. Orsaken är enkel: bristen på
sjuksköterskor. Problematiken är inte
ny, och många känner säkert igen sig i
den situation som beskrivs i artikeln.
Läkarförbundets styrelse har nyligen tillsatt en särskild arbetsgrupp
som ska ha fokus på vårdplatser. Just
nu pågår en kartläggning av hur det
ser ut runt om i landet, för att i steg
två kunna staka ut den väg man vill ta
framåt (se sidan 723).
– Vi vill påtala vilka effekter vårdplatsbristen har. Patientsäkerheten
är en del, men det är också ineffektivt, dyrt och gör att vi lägger väldigt
mycket tid på fel saker, säger Karin
Båtelson, som är ordförande i arbetsgruppen.
Bristen på vårdplatser
och dess konsekvenser är
självfallet oacceptabla företeelser. Det är bara att
hoppas att Läkarförbundets arbetsgrupp kan
bidra till en bättre situation för både patienter
och personal.
Pär Gunnarsson,
chefredaktör
711
Läkartidningen
Volym 113
TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES:
VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR
BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN
1,2,5,8
EFFEKT
SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA
PARAMETRARC
6,7
ERFARENHET
ENKELHET
08-5781 35 00
msd.se
2,8
MER ÄN 8 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH DEN MEST
FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMAREN
TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED
LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId**
STUDERAT9
VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET
TEC S
TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR
O U T C O M E S W I T H S I TA G L I P T I N
• Påvisade ingen ökad kardiovaskulär risk4a
• Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmått4b
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC feb 2016) filmdragerade tabletter
25 mg; 50 mg; 100 mg.
Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och
motion
• I monoterapi när metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans
• I kombination med:
- metformin
- sulfonureid**
- sulfonureid** och metformin
- PPARJ-agonist
- PPARJ-agonist och metformin
när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk
kontroll
• Som tilläggsbehandling till insulin** (med eller utan metformin) när en stabil insulindosering
ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll.
Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något
hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte
användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.JANUVIA ingår i
läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin,
eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar
och priser se fass.se.
1. Goldstein BJ et al. Diabetes Care 2007;30:1979-1987, 2. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205, 3. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010;12:167–177, 4. IMS-data globalt,
5. IMS-data Sverige, 6. fass.se, 7. Bexelius et al. Diabetes Ther. 2013 Aug 20, 8. Cavanaugh KL 2007 Clinical Diabetes 25:3 90-97, 9. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):232–242.
a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for unstable angina.
b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. Other secondary outcomes
included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction, fatal and non-fatal stroke, death from
any cause, and hospitalization for heart failure.
c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2
d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor.
* I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas.
03-16-DIAB-1176919-0000 mars 2016
SIGNERAT
Tydligare regler kring
donation räddar liv
F
lera undersökningar har visat att donationsviljan
är hög bland den svenska befolkningen. Samtidigt
placerar sig Sverige under genomsnittet i Europa
när det gäller donationsfrekvens. Under 2015 donerade 167 avlidna personer organ för transplantation. Det är den högsta siffran hittills, men behovet
av organ är större än tillgången. På väntelistan den 1
januari 2016 fanns ett behov av 825 organ.
Det finns flera förklaringar till att Sverige inte
åstadkommer mer, trots befolkningens höga vilja att
donera organ. Ett skäl är att det ofta råder osäkerhet
kring vad vi får och inte får göra vid organdonation.
Organdonation är en sällanhändelse för de allra flesta läkare och då måste regelverket ge yrkesutövaren
trygghet i vad som är tillåtet och inte. Sedan går det
inte att i detalj reglera hur vi ska handlägga fall, utan
det åligger vår professionella bedömning.
»Ett stort upplysningsarbete riktat
mot både allmänhet och sjukvården är nödvändigt
för att lyckas.«
Utredningen »Organ-
donation – en livsviktig verksamhet«, som
överlämnats till Socialdepartementet, föreslår
åtgärder som enligt utredarens beräkning skulle
kunna fördubbla antalet
organdonationer. Det är
ett gediget arbete som
har lagt stor vikt vid etiska frågeställningar och
individens autonomi.
Förslagen innebär bland annat att en person med
till exempel dödlig stroke ska kunna placeras i respirator med cirkulationsstabiliserande behandling.
Under tiden ska vården hinna undersöka patientens
inställning till donation. Det ska även framgå att det
är tillåtet med donationsförberedande insatser för att
kyla ned och bevara organen vid konstaterad död. Det
finns ett stort stöd bland allmänhet och profession
för att samtycke till donation också omfattar samtycke till de medicinska insatser som behövs för att
göra donation möjlig.
Det är en rimlig anpassning av regelverket till
verkligheten med snabb hantering på akutmottagning och avancerad intensivvård. Förslaget att i reglerade situationer kunna konsultera donationsregistret inför döden är bra för att bättre ta hänsyn till
en möjlig donators vilja. Individen ska kunna förlita
sig på att ställningstaganden för eller emot organdonation respekteras efter döden.
framgång, men det kräver ett gediget arbete med att
koordinera och planera hela verksamheten kring organdonationer.
Sjukvård i allmänhet, och organdonation i synnerhet, bygger på ett högt förtroende bland befolkningen. Det ska inte råda något tvivel om att vårdens
främsta syfte vid en möjlig donation är att göra det
bästa för den döende individen. Läkarförbundet föreslår därför en tydligare skrivning kring lindrande
läkemedel i livets slutskede som garanterar att den
döende patienten alltid har företräde vid en konflikt
mellan att lindra patientens lidande och att åstadkomma organdonation.
Till förslagen hör att lägga ner Donationsrådet och
låta rådets uppdrag tas över av Socialstyrelsen. Donationsrådet har härbärgerats inom myndigheten, men
med ledamöter utsedda av regeringen. En sådan hybrid ser praktisk ut på ritbordet, men i verkligheten
blev det en tulipanaros. Som tidigare ordförande för
rådet känner jag ett visst vemod därvidlag. Givet förutsättningarna är det ändå rätt att ge Socialstyrelsen
i uppdrag att ge ut föreskrifter, ta fram en strategi för
effektiv styrning, ansvara för information till vårdgivare och personal och att följa upp resultat.
Ett stort upplysningsarbete riktat till både allmänhet och sjukvården är nödvändigt för att lyckas. Socialstyrelsen har en central roll, så det är helt avgörande att regeringen ger myndigheten resurser att agera
kraftfullt.
Utredningens förslag är välavvägda och borde
inom kort kunna läggas fram som en proposition
till riksdagen. Organdonationation ger svårt sjuka
människor möjlighet att överleva. I andra fall kan
transplantation ge avsevärt förbättrad hälsa, högre livskvalitet och en återgång till ett aktivt
liv. Sjukvården måste därför bli bättre
yrkesliv.
liv.
bä
på
att prioritera detta, ofta så livsnödvändiga, arbete i sjukvården.
En högst påtaglig fråga om liv och dö
död.
Heidi Stensmyren
ordförande,
Läkarförbundet
b heidi.stensmyren@slf.se
Utredningen föreslår även att lagstiftningen
ändras så att donation blir möjlig då döden inträffar efter cirkulationsstillestånd när vården avslutas. I flera länder tillämpas tillvägagångssättet med
713
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Vårdcentralchef avsäger sig arbets Den akuta läkarbristen har
fått verksamhetschefen på
Kåge-Morö backe vårdcentral i Skellefteå att avsäga
sig arbetsmiljöansvaret och
meddela landstingsledningen att hon inte kan ta ansvar
för patientsäkerheten.
På vårdcentralen Kåge-Morö
backe i Skellefteå går det i dag
nästan 5 000 patienter per
specialist i allmänmedicin. Läkarbemanningen har minskat
successivt under en längre tid,
och försök att rekrytera stafettläkare för att täcka upp har
misslyckats. Nyligen har två
av de 3,3 kvarvarande ordinarie specialistläkarna meddelat
att de slutar på grund av arbetsbelastningen.
Den ansträngda situationen
fick verksamhetschefen Annika Larsson att den 31 mars formellt avsäga sig arbetsmiljöansvaret till den överordnade
chefen. Ett skäl var att en ny
föreskrift trädde i kraft som
inskärper arbetsmiljöansvaret
på det psykosociala området.
– Den andra orsaken var att
landstingsledningen till den
samlade distriktsläkargruppen i Skellefteå hade lovat att
innan det datumet komma
med konkreta förslag på hur
man ska möjliggöra ett avgränsat uppdrag. När det stod
klart för mig att något sådant
besked inte skulle komma,
kunde jag förutse att det kommer att bli avhopp och sjukskrivningar och annat som
gör att vi kommer att tappa en
väsentlig del av vår läkarkår,
vilket leder till att arbetsmiljön för kvarvarande läkare
blir ännu sämre, säger Annika
Larsson till Läkartidningen.
I ett mejl till sina överordnade samt den lokala chefläkaren har Annika Larsson
även meddelat att hon inte
kan ta ansvar för patientsäkerheten på vårdcentralen.
– Så vitt jag har förstått kan
jag inte göra en formell avsägelse, men det handlar mer
om en markering om att jag
ser att det här är bekymmersamt även ur det perspektivet.
Annika Larsson betonar att den
krympande läkarskaran inte
Dags att diskutera
hur nätjournalen
kan utveckla vården
Det är dags att lämna diskussionen om nätjournalerna är bra eller inte, och
i stället fokusera på hur de
kan användas för att utveckla vården. Det var Läkarförbundets och Vårdförbundets representanter eniga
om när frågan diskuterades
vid årets Vitalis-mässa i
Göteborg i förra veckan.
Som Läkartidningen rapporterat är Ineras målsättning
att alla patienter ska kunna
läsa sin journal på nätet före
utgången av 2017 på väg att
uppfyllas med råge; redan till
714
Läkartidningen
#15 2016
årsskiftet kommer samtliga
landsting att vara anslutna
i någon grad till nätjournaltjänsten Journalen.
Från vårdpersonal, och kanske
i synnerhet från läkare, har
det lokalt funnits en ganska
stor skepsis mot nätjournalerna, och Sofie Zetterström,
vice vd på det landstingsägda
företaget Inera, undrade hur
professionsorganisationerna i
dag ser på
utvecklingen.
– Vårdförbundet
Annika Larsson, verksamhetschef på Kåge-Morö backe vårdcentral
bara drabbar läkarna utan även
övrig personal, som får ta över
arbetsuppgifter som de inte
känner sig trygga med eller
har tillräcklig kompetens för.
– Vårt arbetssätt bygger re-
är positivt till journal via nätet fullt ut, det är en förutsättning för en personcentrerad
vård och för en jämlik vård.
Sedan måste vi ha full respekt
för den oro som finns hos en
del vårdpersonal. Det är en
stor förändring som innebär en maktförskjutning som
innebär att patienter kan ifrågasätta oss, och det är vi inte
så vana vid, sa Ann Johansson
från Vårdförbundet.
tienter och för alla som jobbar
i hälso- och sjukvården, sa
Emma Spak, som trodde att ett
skäl att många läkare känner
tvekan är att det sällan förs
någon diskussion om hur nätjournalerna kan användas i
verksamheten.
– Man har fastnat i att det
här är en invånartjänst.
Emma Spak tipsade därför
de landsting som står i begrepp att införa nätjournaler
att inte bara avsätta tid till
att informera om regelverket
utan även till att diskutera
verksamhetsutveckling.
– På min arbetsplats tror vi
till exempel att vi kommer att
slippa skriva en del uppföljningsbrev, om vi kan säga till
att patienter att »om ni har
funderingar kring planeringen kan ni börja med gå in och
titta i journalen«.
Emma Spak från Läkarförbun-
dets förbundsstyrelse gjorde
klart att även hennes förbund
är positivt till nätjournaler.
– Men det är ganska ointressant att diskutera om man
är för eller mot, för det är ett
faktum. Nu handlar det om
att man måste jobba med det
här verktyget så att det blir
något som är positivt för pa-
fasta specialister att rådgöra
med och att man har en kännedom om varandras kompetens och var gränsen går.
Foto: Jacob Stephenson/Norran
Problemen på Kåge-Morö backe
i Skellefteå.
dan nu på att övrig personal
jobbar väldigt självständigt,
men det bygger på att det finns
Ann Johansson höll med
om att man behöver diskutera
mycket mer hur nätjournalerna kan användas på ett klokt
sätt i verksamheten.
– Vi kanske ska använda patienterna själva i uppföljande
syfte: Hur gör vi det?
En farhåga har varit att nätjournalerna ska leda till en
ökad arbetsbörda för personalen när patienter har frågor
kring information som de
inte förstår. Vid ett tidigare seminarium redovisades
forskningsresultat som visar
att patienterna förstår infor-
vårdcentral är långt ifrån unika i den västerbottniska primärvården, och landstingsstyrelsen enades den 5 april över
blockgränserna om en handlingsplan för att komma till
rätta med läkarbristen. Landstingsrådet Robert Winroth
(MP) säger till SR:s »Studio ett«
att man vill satsa på distanslösningar:
– Vi klarar inte av rekryteringarna, utan vi måste ha nya
arbetssätt och ett stort fokus
på vård på distans, för det är
en mycket, mycket snabbare
lösning.
Enligt Annika Larsson säger
de flesta distriktsläkare att det
viktigaste för att få dem att
stanna är ett avgränsat uppdrag.
– Men det måste vara trovärdigt. Man måste veta vem som
tar hand om de andra patienterna.
Michael Lövtrup
mationen på ett övergripande
plan och att när de inte förstår,
vänder sig till anhöriga som
har medicinsk bakgrund eller
väntar till nästa besök med
sina frågor.
– Det tror jag man behöver
förmedla, för jag möter många
kollegor som är stressade och
undrar om de behöver dokumentera annorlunda och hur
det i så fall påverkar informationsvärdet i vår interna
kommunikation. Men vi ska
fortsätta som vi gjort tidigare,
sa Emma Spak.
Michael Lövtrup
UPPSVING FÖR NPÖ EFTER NY VERSION
h Antalet slagningar på patienter
i den nationella patientöversikten
(NPÖ) som funnits sedan 2009,
har på ett år fördubblats från
20 000 i månaden till 40 000 i
månaden. Den nya NPÖ bygger
på samma tekniska plattform
som patienternas nätjournaler,
vilket betyder att det är samma
information som kan visas via
NPÖ som i nätjournalerna. s
Läs mer! Läkartidningen.se
Marie Wedin gör
facklig »comeback«
Marie Wedin, Läkarförbundets tidigare ordförande, gör facklig »comeback« som ny ordförande
för Nordvästra Skånes
läkarförening.
Hur kommer det sig att du
åter engagerat dig lokalfackligt?
– Jag har insett att det
behöver göras. Först blev
jag tillfrågad om jag ville bli
huvudskyddsombud för läkarna, för det har inte varit
något sedan jag slutade för
tio år sedan eller mer. Och
sedan ville den tidigare ordföranden dra sig ur med rätt
kort varsel, och då sa jag att
»okej, då kan jag väl ställa
upp«.
Vad är det för frågor ni
driver?
– Vi hade första styrelsemötet i dag (den 7 april, red
anm), och vi räknade ut att
det var 17 år sedan det första
styrelsemötet förra gången
jag var ordförande, men frågorna är väsentligen desamma. Det är överbeläggningar,
och det är – som vanligt ur
ett Skåneperspektiv – omorganisationer och sviter
av omorganisationer, och
sedan är det väldigt mycket
arbetsmiljöfrågor.
Är det någon fråga som är
extra viktig just nu?
– Det är överbeläggning-
arna, det
överskuggar
allt annat.
Men också
att man uppenbarligen
tänker göra
Marie Wedin
sig av med
alla läkares arbetsrum och
gå över till någon landskapsmodell med små hurtsar
som rullas fram och tillbaka.
Man har ingen förståelse för
att det behövs arbetsplatser
där man i lugn och ro kan
fundera över medicinska
problem. Vi förväntas vara
något slags ambulerande
»think tank« som bara går
runt och utför medicinska
sysslor här och där och stoppar in det vi kan i någon dator som råkar stå ledig.
Foto: Julia Lindemalm
miljöansvaret
Kommer du till förbundsfullmäktige?
– Nej, dit skickar vi yngre
deltagare, dels för att engagera dem och dels för att jag
inte har lust att göra samma
grej en gång till. Vi kommer
att göra så nu att jag försöker styra upp här hemma
lite och stödja de yngre så
att de lär sig mer och åker på
ordförandekonferenser och
så, men jag kommer inte
själv att åka någonstans.
Vad jobbar du själv med nu?
– Jag är ortoped vid Helsingborgs lasarett.
Michael Lövtrup
I KORTHET
BERGSLAGSSJUKHUSET I FAGERSTA SKA
ÅTERIGEN DRIVAS AV LANDSTINGET
h Bergslagssjukhuset i Fagersta som sedan 2010
drivits av företaget Mitt hjärta ska åter drivas av
Landstinget Västmanland från den 1 februari 2018,
enligt landstingsmajoritetens planer. s
Läs mer.
Fler nyheter på
Läkartidningen.se
LANDSTING KAN FÅ ÖKAT SJUKANSVAR
h Regeringen vill att arbetsgivarna ska ta ett större ansvar för
rehabilitering och förebyggande arbete för att minska sjukskrivningarna. s
CANCERKOSTNADER SPÅS ÖKA KRAFTIGT
715
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Motioner inför fullmäktigemötet 2016
Föreningar vill att förbundet
driver chefskapsfrågan hårdare
Läkarförbundet måste driva
frågan om läkares chefskap
i vården hårdare. Det anser
fyra av Läkarförbundets yrkesföreningar tillsammans
med studentföreningen i en
motion till årets förbundsfullmäktige.
De är de fem delföreningarna
Sveriges yngre läkares förening (Sylf), Svenska distriktsläkarföreningen, Sjukhusläkarna, Sveriges läkarförbunds
chefsförening och Sveriges
läkarförbund Student som i en
gemensam motion vill att Läkarförbundet ska engagera sig
mer i idédebatten kring framtidens ledarskap i vården.
Initiativet kommer ursprung-
ligen från Sylf. Emma Spak,
ordförande för Sylf, menar att
ledarskapsfrågan är en av de
absolut viktigaste framtidsfrågorna för sjukvården.
– Motionen är inte till för
att säga att Läkarförbundet
inte gör något, utan för att förhoppningsvis stärka mandatet från fullmäktige att agera i
de här frågorna och prioritera
dem ännu högre, för det tror vi
behövs. Vi vill att man jobbar
med alla nivåer av ledarskap,
både med att definiera hur vi
ser på ledarskapet och med att
främja förutsättningarna för
ett bra ledarskap i vården, säger Emma Spak.
När det gäller det övergripande ledarskapet vill man
att det mer än
i dag ska fokusera på att
leda, inspirera
och involvera
medarbetare
och patienter
som vill bidra Emma Spak
till vårdens
utveckling, och bygga mindre
på detaljstyrning och mer på
tillit.
Vad gäller det verksamhetsnära ledarskapet vill man att
Läkarförbundet arbetar för att
verksamhetschefer ska få ett
starkare mandat. Delföreningarna konstaterar att det finns
en trend att allt färre verksamhetschefer är läkare, trots
att läkarkompetensen enligt
dem är nödvändig för att ta
det ansvar som lagen kräver.
– Utvecklingen har pågått
länge i primärvården, och nu
är sjukhusvården på väg åt
samma håll. Många chefsjobb
söks inte av någon läkare, säger Karin Båtelson, ordförande
för Sjukhusläkarna.
Det finns enligt motionen flera
skäl till utvecklingen, bland
annat för tung administration
och otillräckliga stödfunktioner. Men just toppstyrning
och otydliga mandat tror både
Emma Spak och Karin Båtelson är viktiga faktorer som gör
uppdraget mindre attraktivt
för läkare.
– I dag uppfattar många att
man är lydiga soldater utan
befogenhet att påverka verksamheten, säger Karin Båtelson.
Slutligen vill man att Läkarför-
bundet ska verka för att läkare under hela sin karriär får
möjlighet att utveckla det vardagsnära ledarskapet, det som
följer med själva läkarrollen.
– Man behöver ledarskap
även när man jobbar i vardagen, med att ronda, leda ett
team eller bara i det pedagogiska mötet med patienten,
säger Emma Spak.
Michael Lövtrup
FLER MOTIONER
TAR UPP CHEFSKAP
h Även Skaraborgs läkarförening
lyfter upp chefsfrågan och pekar
på att uppgången i lön för en
läkare som blir chef är relativt
liten, vilket kan minska attraktionskraften. Man vill därför att
arförbundet
Läkarförbundet
arf
ska verka för att
löneökningen när man tar på sig
chefsuppdrag ska vara minst 25
procent.
Parallellt med att andelen chefer med läkarbakgrund minskar
blir det vanligare att verksamheter inrättar funktionen
»medicinskt ansvarig läkare«.
Chefsföreningen anser i en separat motion att det är problematiskt att läkare tar på sig ansvar
utan att ha befogenheter att fatta
beslut och vill att Läkarförbundet
tar fram ett policydokument som
stöd för rådgivningen till dessa
personer. s
FÖRENING VILL HA MOMSFRITT
PÅ FRUKT OCH GRÖNT
h Malmö läkareförening vill att
Läkarförbundet verkar för en
momsbefrielse på frukt och
grönsaker. s
EFTERLYSER KOMPENSATION
NÄR LÄKARE MEDVERKAR
I UTVECKLINGSARBETE
h Distriktsläkarföreningen och
Sjukhusläkarna vill att Läkarförbundet verkar för avtal som ger
en vårdenhet kompensation när
deras läkare medverkar i utvecklingsarbete på nationell nivå. s
LÄKARE VILL SLIPPA SKRIVA
REMISSER TILL ANTROPOSOFI
h Sjukhusläkarna vill att Läkarförbundet verkar för att läkare
inte ska behöva skriva remisser
till vårdenheter där substanser
ges som inte genomgått sedvanlig vetenskaplig utprovning. s
ALLA UTFÖRARE MÅSTE TA
ANSVAR FÖR FORSKNING
OCH UTBILDNING
h Stockholms läkarförening vill
att Läkarförbundet ska verka
för att ingen offentligt finansierad vård får bedrivas utan att
utföraren
tföraren
tf
tar ansvar
för utbildning,
fortbildning
och forskMotionerna i sin
ningsuppdrag
helhet på
i proportion
Läkartidningen.se
till verksamhetens art och
omfattning. s
Läs mer.
Ny rapport visar positiva effekter av »lean« i sjukvården
h Implementering av arbets-
sättet »lean« i sjukvården medförde att den psykosociala arbetsmiljön förbättrades något
och arbetstempot minskade,
enligt en ny rapport från Kungliga Tekniska högskolan (KTH).
Bland annat visar resultatet att medarbetarna upplevde
mindre frustration och mer
716
Läkartidningen
#15 2016
engagemang vid ett »mer verksamhetstjänande ledningsarbete« där behov av styrning
och tillit till arbetet från ledningshåll var i balans. Resultatet visar också att den psykosociala arbetsmiljön förbättrades något och arbetstempot
överlag minskade vid de enheter som implementerat ett
lean-inspirerat arbetssätt.
I resultatet presenteras ett
antal förhållanden som bidrog
till en hållbar verksamhetsutveckling, bland annat att
det finns ett »verksamhetsnära stöd av förbättringsledare«
och att strategierna utgår från
vårdprofessionernas behov,
att struktur och systematik är
enkel och tydlig samt att ett
socialt kapital byggs upp.
Studien är genomförd på 22
enheter vid 5 olika sjukhus, där
en del implementerat lean och
andra inte gjort det. Sammanlagt deltog 1 361 läkare i undersökningen, som löpt över tre år.
Anna Sofia Dahl
Läs mer! Läkartidningen.se
!9#+(742)9C%4'4#-+##
!"
&ABCD%C 2F$&ABGH%
E
E
#$
D7+27425+93E2*2)'7%42*F
/0+1#2+3#%4*(.%%
!"#$%&'%(")%*+,$+*)-*#.%%
!C).6D)3.'((
!A.).6B ((
'
!$+$,-".%$+)
!"#$"%$&#'()*
!"#$%&'()*+(,#'-#./0#123#$",,%4#-+)'4%##
56#%(#17'48#,49()
!"##$%&'#'()*+)$%&',$(-.$+"*$)'%/')*.)#$/0,$12343567$%&'8#9':#$;)+$1<435=4!37>?@A$
123BC<B7$4=123D6<7E$F&'$+)#$G9##/')$/##$/*+/8>
D)+$4=123D6<7H"*./G/#('*$%'"I&'8$G9:);)+G)#$GJ*I8/;#$(-.$;KL:#,?$0"G:)#$I&'$/##$+)#$*J'$+KLM#$*)'$$
"$GL*I('*/>N,O$6GG#$M/#")*#)*$P).&0)'$I&'/$9'$/##$#/$)##$.)G#$0/*G"I#$/*+)#/I>
:;</0=/>#?@:;<AB= >
!"#$%&$'()*+"#,-&'(Q#"(#'(M"L;R(G(+/#)'(GS,$/*#":(G"*)'I":L;$
"$ :(;P"*/#"(*$ ;)+$ P)#/TH/I(*"8#,$ GL%#'&'80"+I/*+),$ 4U,$ QVS$
T,O$ ;":'(I'/;WT,O$ ;":'(I'/;,$ "*./G/#"(*809#8:/,$ G&8*"*I>$
./0#1-&#$/2$1M"(G#($4)8M";/#$9'$"*+"-)'/#$8(;$P'(*:+"G/#)'/*+)$
L*+)'.JGG8P)./*+G"*I$ %&'$ G"*+'"*I$ /0$ 8X;#(;$ .(8$ 0LU*/$
M/#")*#)'$ ;)+$ :'(*"8:#$ (P8#'L:#"0$ GL*I8KL:+(;$ QYBCS>$
3$+*4#/52$O$;":'(I'/;$#"(#'(M"L;$(-.$O$;":'(I'/;$(G(+/#)'(G$
JLYHW VRP WYÀ SXƪDU IUÀQ 5HVSLPDW7H"*./G/#('*$ )*$ IJ*I$ M)'$
G\JQYLGVDPPDWLGSXQNWYDUMHGDJ7YÀSXƪDUIUÀQ5HVSLPDW
"*./G/#('*$ ;(#80/'/'$ )*$ +(8$ /0$ G9:);)+G)#>$ 6-4/#/5-4(
$78( 9:4+#1&#58*&2$ 1M"(G#($ 4)8M";/#$ 8:/$ "*#)$ /*09*+/8$ ;(#$
/8#;/$ )GG)'$ %&'$ P)./*+G"*I$ /0$ /:L#/$ P'(*:(8M/8;)'>$ 1M"(G#($
4)8M";/#$ 8:/$ /*09*+/8$ ;)+$ %&'8":#"I.)#$ #"GG$ M/#")*#)'$ ;)+$
;J##G"I$#"GG$80J'*KL'%L*:#"(*8*)+89##*"*I,$#'J*I0"*:)GIG/L:(;,$
M'(8#/#/.XM)'MG/8",$ PGJ8./G8%&'#'9*I*"*I,$ .K9'#"*%/':#$ L*+)'$
+)#$ 8)*/8#)$ J')#,$ "*8#/P"G$ )GG)'$ G"08.(#/*+)$ .K9'#/'X#;",$
8KL:.L8"*G9II*"*I$ MJ$ I'L*+$ /0$ .K9'#80":#$ L*+)'$ +)#$ 8)*/8#)$
J')#$8/;#$#"GG$M/#")*#)'$;)+$+"/I*(8)*$M/'(UX8;/G$#/:X:/'+">$
2/#")*#)'*/$ 8:/$ L*+0":/$ /##$ %J$ 1M"(G#($ 4)8M";/#$ "$ &I(*)*>$
3-&;,( 9:4( +*/-+&*( :<*4+=/( -<( "4$0;1&4*+;,>/2( TZ?OH
Z[H?\>$ V&'$ %LGG8#9*+"I$ "*%(';/#"(*$ (;$ :(*#'/"*+":/#"(*)',$
%&'8":#"I.)#,$ P"0)':*"*I/'$ (-.$ M'"8$ 8)$ ]]]>%/88>8)>$$
?&5#</#/5+@42$TZ?O>
_().'"*I)'$3*I)G.)";$6_,$_(U$Nb[Z\,$??b$aN$1#(-:.(G;,$
<)GE$Z\HbT?$T?$ZZ,$V/UE$Z\Hb?Z$a\$\N,$]]]>P().'"*I)'H"*I)G.)";>8)
]]]>:(G>8)
4)8MH?OH??a
&'()*+,-.+*/012*+301,245/260,-*+,*/21.72-+,*248/2,-99/:;<9-=2
HƪHNW DY OÀQJYHUNDQGH DQWLNROLQHUJLND HOOHU OÀQJYHUNDQGH
(*,0>?>0=.+-1,*/21.727.+.,*/06-@
)*9*4*/+*42( ?>$ 123BC<B7$ 4=123D6<7$ Q#"(#'(M"L;R(G(+/#)'(GS$
M'(+L:#')8L;^,$ ]]]>%/88>8)>$ T>$ _)).$ YD,$ !"# $%&# '(%)#
'*$+)$,-%# .*!+$ TZ?O`$ ATEOA@Oa>$ A>$ _L.G$ 4,$ !"# $%&# /(+# 0!123+# 4#
TZ?O`NOQNSEa[a@aba>$ N>$ c"-"G"/*"$ 6D,$ !"# $%&# 0!123+$"-+5# 6+(7#
6!%38!+5# TZ?N`TENOA@NO[>$ O>$ 2"#-/"'*$ F,$ !"# $%&# 4# 9!+-1-%# :!;#
TZZO`?\ET[N@TbT>
%
NYHETER ÖVERBELÄGGNINGAR
»Man känner
sig maktlös
maktlö inför
situationen«
Mälarsjukhuset i Eskilstuna toppar statistiken för överbeläggningar.
Bakom siffrorna finns dagliga krismöten om vårdplatsbristen, personal
som går på knäna, en hotad patientsäkerhet och känslan av att ingen lyssnar.
718
Läkartidningen
#15 2016
Morgonmöte. Kirurgkliniken,
Mälarsjukhuset i Eskilstuna.
Foto: Gustav Nylund
D
e två kaffemaskinerna får jobba
hårt. Några gäspningar ger sig
till känna mellan småpratet.
Klockan närmar sig 07.45 och
kirurgklinikens morgonmöte.
Nattens jourer ger en snabb genomgång av läget – 23 färdigbehandlade, fyra överbeläggning-
ar på kirurgen och fem kirurgpatienter på
öronavdelningen. Så ett konstaterande att
bemanningen på öron är kort inför helgen.
Personalen räcker till åtta patienter och
just nu ligger där 15. Just den här fredagen
innehåller morgonrapporten inga satellitpatienter, men det är ett faktum som snarare möts av förvåning. I övrigt skiljer sig
inte den här fredagens morgonmöte från
de flesta andra dagarna på Mälarsjukhuset
i Eskilstuna. Rapporter om kroniska överbeläggningar. De röda siffrorna i schemat
över beläggningsgraden som manar till
lösningar för att klara dagen. Allt känns
igen. Och problemet är lika enkelt som
svårlöst: det saknas sjuksköterskor.
719
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER ÖVERBELÄGGNINGAR
Ylva Morawski håller en brun pappmugg
med maskinkaffe i handen. Morgonmötet är över och om en liten stund är det
tid för att ronda. I fyra år har hon gjort
sin ST-tjänstgöring på kirurgkliniken och
sakta men säkert sett hur verksamheten
försämrats. När hon började fanns det
40 vårdplatser på kirurgavdelningen. Nu
finns det 16, men om man ska vara riktigt
ärlig med siffrorna vårdas nästan alltid
minst 20 patienter där. Trots att sjuksköterskorna egentligen bara räcker till tio.
I takt med att sjuksköterskebristen ökat
har även läkarnas arbetsmiljö försämrats.
Ylva Morawski märker att de mindre erfarna sköterskorna behöver mer stöttning: hon får fler frågor, helt enkelt. Och
stressen över den hotade patientsäkerheten är påtaglig.
– Sjuksköterskorna har det väldigt
tungt, och vi i läkarkåren måste vara starka och stötta dem. Men i medarbetarenkäten är läkare den yrkeskår som sticker
ut med mest i stress och utmattningssymtom. Det tycker inte jag att vi riktigt
pratar om. Vi bär det medicinska ansvaret,
vilket kan vara jättestressande, men måste ändå upprätthålla någon stämning om
att det ska gå bra, säger hon.
Själv har hon nästan 800 övertidstimmar innestående, även om hon »inte job-
bar mer än någon annan här«, och resten
av livet har fått stå tillbaka ganska mycket. Det senaste året har fler underläkare
förvisso anställts, men även om det gjort
att pressen lättat är hon säker på att det
inte kan fortsätta så här.
– Utåt som klinik biter vi ihop, men när
vi som gjort längre ST träffas så brister
det lite. Det märker man när man pratar
»Utåt som klinik biter vi ihop,
men när vi som gjort längre
ST träffas så brister det …«
»Stora problem kräver nytänkande«
Lösningen på sjuksköterskebristen och tillika överbeläggningsproblematiken i
Sörmland består av många
pusselbitar. Att bli mer
attraktiv som arbetsgivare
och nya arbetssätt är två av
dem, enligt divisionschef
Maria Söderkvist.
Maria Söderkvist, divisionschef medicinsk service i
Landstinget Sörmland, menar
att många delar behöver utvecklas om man ska bli attrak720
Läkartidningen
#15 2016
tivare som arbetsgivare – lönebildning, kompetensutveckling, arbetsmiljö och ledarskap
är några exempel. Man har
därför bland annat startat ett
kliniskt basår för sjuksköterskor, som kan liknas vid läkarnas AT, med två inriktningar
– ett akutspår och ett vårdplatsenhetsspår. Det finns också
möjlighet till betald vidareutbildning och rotationstjänster
för sjuksköterskor. Åtgärderna kommer att bära frukt på
sikt, men för att lösa den akuta
situationen används hyrsjuksköterskor och övertid för dem
som redan finns inom verksamheten.
– Vi pratar naturligtvis med
våra politiker om lönesatsningar till exempel, men vi är inte i
hamn där ännu. Vi har en dålig
ekonomi och inga pengar själva, det skulle vara oansvarigt
av oss att gå in och höja sjuksköterskornas löner eller sänka
veckoarbetstiden så att vi behöver ännu fler sjuksköterskor.
Men vi måste bli fler, och då
behöver vi något att locka med,
säger Maria Söderkvist.
System för att ha koll på vård-
platsläget menar Maria Söderkvist är bra. Varje sjukhus har
sedan ett par år en vårdplatskoordinator med mandat att lägga in patienter. Som stöd finns
en verksamhetschef i beredskap med överblick över länet
och kunskap om bemanning
och hur vårdtunga avdelningarna är. På så sätt slipper läkarna själva jaga vårdplatser.
med överläkarna också. Jag är så tacksam
över att vi har en bra stämning bland kirurgerna,
erna, för det är kollegerna som gör att
man ändå orkar med det.
Hennes leende försvinner för en kort
stund. Hon försöker att vara optimistisk
och se de små glädjeämnena varje dag,
men visst finns oron där.
– Jag tror att om man ska palla det här
En del i att
få bukt med
överbeläggningarna är
att styra både
in- och utflöde
av patienterMaria
na, där samSöderkvist
arbetet med
kommunerna är en viktig del.
Som en del i det arbetet finns
en ny satsning på ledningsläkare på akuten som ska se till
att rätt patienter läggs in och
att de hamnar på rätt nivå från
början. Man pratar också om
att öppna upp mer dagvård,
både inom medicin och kirur-
2014
2015
b Januari
3,3
4,0
11,5
b Februari
2,7
3,1
8,3
b Mars
2,2
3,8
8,8
b April
2,5
3,6
6,7
b Maj
1,8
3,7
5,6
b Juni
2,3
4,7
8,2
b Juli
2,0
5,2
10,5
b Augusti
1,0
5,7
8,8
b September
1,8
5,9
8,3
b Oktober
2,3
6,3
8,6
b November
1,8
4,8
9.0
b December
2,4
5,4
9,1
Överbeläggningar
Källa: SKL:s webbplats, »Väntetider i vården«
2013
Siffrorna visar antal överbeläggningar per 100
disponibla vårdplatser. Med överbeläggning
menas »när en inskriven patient vårdas på
vårdplats som inte uppfyller kraven på disponibel vårdplats«. Definitionen av en disponibel
vårdplats är »en vårdplats i sluten vård med
fysisk utformning, utrustning och bemanning
som säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö«.
Inringat = årets högsta siffra.
så måste man tänka att man gjort det
man kunnat, men vissa dagar är det inte
kul. När man inte ätit lunch, har sprungit fram och tillbaka, jobbat över och ändå
känner att det inte blir bra. Det är helt
omöjligt att ha ett bra patientarbete utan
sjuksköterskor och undersköterskor.
– Vi vet ju inte ens om det kommer att
finnas någon avdelning eller ST-verksam-
gi, samt att separera akuta och
elektiva flöden. På sikt kommer också både närvård och
mobila team byggas ut.
– Jag tror att vi kommer att
kunna öppna fler vårdplatser,
men det kommer inte vara
inom de verksamheter som vi
har i dag, säger Maria Söderkvist.
Personalens upplevelse att man
inte fått gehör för tidigare
larm om situationen menar
Maria Söderkvist är olyckligt.
– Jag är själv ute mycket
i verksamheterna, men det
handlar också om ledarskapet
2013
2014
b Sverige
2,6
2,9
b Blekinge
2,4
2,2
2,2
b Dalarna
1,4
2,0
2,3
b Gotland
2015
3,1
–
1,
1,0
1,4
b Gävleborg
4,6
4,8
4,9
b Halland
1,0
2,5
1,7
b Jämtland/Härjedalen
2,6
2,5
4,3
b Jönköping
2,2
1,1
1,0
b Kalmar
1,4
1,5
1,7
b Kronoberg
1,4
0,9
1,2
b Norrbotten
1,7
2,9
3,5
b Skåne
2,6
3,2
4,0
b Stockholm
1,9
2,2
2,1
b Sörmland
1,8
3,9
7,2
b Uppsala
3,2
3,4
2,7
b Värmland
1,1
1,6
1,8
b Västerbotten
4,2
4,7
4,3
b Västernorrland
2,6
3,2
5,1
b Västmanland
4,0
3,9
3,1
b Västra Götaland
3,9
3,6
3,7
b Örebro
1,1
1,7
2,4
b Östergötland
1,9
4,1
4,3
Källa: SKL
Foto: Gustav Nylund
Ylva Morawski, ST-läkare, rondar på AVA
med sjuksköterskan Madeleine Jonsson.
Mälarsjukhuset
het kvar om några månader. Man känner sig maktlös inför situationen och det
spelar ingen roll vad vi säger eller gör, det
händer ingenting.
På Mälarsjukhusets kirurgklinik finns i dag
åtta sjuksköterskor. Färre än vad man någonsin haft, menar Mari Svedestam som
är en av dem. De ständiga överbelägg-
och att sprida kunskapen. Det
är viktigt att som första linjenchef ha en dialog om vad som
faktiskt pågår, och att vara ett
språkrör både uppåt och nedåt
i organisationen. Det tycker
jag kan bli bättre.
Hon önskar också en större
aktivitet och kreativitet på
enhetsnivå för att hitta nya
arbetssätt och upplever en för
stor tilltro till att hälso- och
sjukvårdschefen ska lösa alla
problem.
– Själva »hur-et« på varje lokal enhet kan medarbetarna
bäst själva. Vi behöver skapa
förutsättningar för det och
en upplevelse av att man »får
göra«.
När intervjun görs, i slutet av
mars, hålls nästan 100 av Sörmlands vårdplatser stängda – 23
i Nyköping, 14 i Katrineholm
och ett 60-tal på Mälarsjukhuset. Aldrig har man haft så få
vårdplatser i länet, och Maria
Söderkvist säger att hon ser allvarligt på situationen.
– Stora problem kräver nytänkande och kreativitet, det
räcker inte med att justera lite.
Vi måste också vara rädda om
våra medarbetare och behålla
dem vi har.
Anna Sofia Dahl
721
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER ÖVERBELÄGGNINGAR
»… någon gång når man en
gräns för vad som fungerar.
Och vi är extremt nära den
nu.«
»… vi har varit för lojala och
försökt släcka bränder för
länge. Nu har det blivit akut,
folk orkar inte längre.«
»Man känner sig maktlös inför situationen och det spelar
ingen roll vad vi säger eller
gör, det händer ingenting.«
ningarna med vårdtunga patienter gör
arbetsmiljön tuff, och många har slutat.
De orkar helt enkelt inte mer. Majoriteten
har gått till andra kliniker, till kommunen
eller valt att vidareutbilda sig, men en del
har valt att sluta trots att de inte har något nytt jobb. Och då handlar det egentligen inte om att de inte trivts på avdelningen, säger Mari Svedestam.
– Det är ett jätteroligt jobb, men man
känner en press hela tiden eftersom vi
har så många överbeläggningar. När vi
hade färre patienter hann man få en bild
av hela patienten, nu hinner vi bara med
det viktigaste. Det funkar helt enkelt inte
som det är nu. Varje vecka är det flera som
gråter.
Hon gjorde sin första dag på kirurgavdelningen för 15 år sen, men har sedan
en tid tillbaka en projektanställning där
tiden delas mellan avdelning och mottagning. Variationen är en positiv del, en
annan att det är lättare att få ihop privatlivet nu när hon jobbar färre helger och
kvällar. Kollegerna som får slita på avdelningen finns dock med i tankarna hela tiden, även när hon är på mottagningen.
– Varje gång en patient läggs in undrar
man vem som ska få ta hand om den. Det
måste hända något som gör att det blir
fler sköterskor på avdelningen och jag
tror att det måste till drastiska åtgärder.
Om vården ska bli bra klarar varje sköters-
ka av
v att ha maximalt fem patienter, det
har hon och kollegerna larmat om vid ett
flertal tillfällen. Ändå har ingenting hänt.
I stället vårdar de nu runt det dubbla nästan varje dag.
– Nu jobbar de flesta av oss dessutom
dubbla pass minst en gång i veckan och
så har det varit de senaste månaderna. Vi
säger nej, men då blir man beordrad att
ta det.
Vägen mot att kunna locka till sig nya
sköterskor kantas av flera saker, menar
Mari Svedestam. Högre OB-ersättning på
helger och kvällar och möjligheten att
utvecklas på avdelningen är två exempel. Men att enbart höja lönen tror hon
722
Läkartidningen
#15 2016
Foto: Gustav Nylund
RÖSTER FRÅN KIRURGKLINIKEN PÅ MÄLARSJUKHUSET, ESKILSTUNA
Mari Svedestam, sjuksköterska.
»Det funkar helt enkelt inte
som det är nu. Varje vecka är
det flera som gråter.«
inte på, inte heller att minska arbetstiden. Med de överbeläggningar som är nu
skulle hon ändå inte orka med arbetet på
avdelningen.
– Man behöver ha ett beslut på att man
bara har fem patienter per sköterska, så
att man kan känna att man kan göra att
bra jobb. Vi är en jättebra grupp där alla
ger allt. I slutändan kanske inte patienten
märker av hur pressade vi är, men de skulle kunna gå hem mycket snabbare och må
mycket bättre om vi hade färre patienter
att ta hand om.
2013 presenterade Sveriges Kommuner
och landsting (SKL) för första gången
samlade data över överbeläggningar och
utlokaliserade patienter på webbplatsen »Väntetider i vården«. Under de tre år
som finns rapporterade har rikssnittet
för överbeläggningar – det vill säga att en
»inskriven patient vårdas på en vårdplats
som inte uppfyller kraven på disponibel vårdplats« – i Sverige ökat från 2,58
en snittmånad 2013 till 3,12 för 2015. I två
tredjedelar av landets landsting har det
skett en ökning under de tre åren. Och
allra sämst har utvecklingen varit i Sörmland, med Mälarsjukhuset i Eskilstuna i
täten.
När rikssnittet för 2015 ligger strax över
tre visar Mälarsjukhuset betydligt högre
siffror än så. Under 2015 noterades 6,7 i
april och 5,6 i maj. Inte någon annan gång
under årets tio resterande månader hamnade siffran under åtta.
Problemet är dock inte nytt. Läget har
gradvis försämrats på Mälarsjukhuset sedan sommaren 2014, då de sommarstängda platserna aldrig öppnades igen. Och
redan då varnade sjukhusets läkarkollektiv för situationen. I ett brev beskrev
överläkare och bakjoursansvariga sin oro,
pekade ut de mest akuta problemen och
uppmanade till krafttag. Då, precis som
nu, stavades orsaken till överbeläggningsproblematiken sjuksköterskebrist. Två
år senare har ett nytt brev till politiker
och sjukhusledning formulerats. Den här
gången är det enbart kirurgerna som larmar, men budskapet är lika tydligt: något
drastiskt måste göras.
Landstingets divisionschef för medicinsk service, Maria Söderkvist, har förvisso presenterat ett nytt åtgärdspaket för
att få verksamheten på rätt köl, men ännu
saknar personalen konkreta förbättringar. Det är inte enbart arbetsmiljön som
hotas. Tobias Lundström, kärlkirurg och
överläkare, menar att man också måste
börja ställa högre krav på patientsäkerheten.
– Vi kan inte begränsa antalet akuta
patienter, men någon gång når man en
gräns för vad som fungerar. Och vi är extremt nära den nu.
Vid ett av de avlånga borden i lunchrum-
met sitter Ylva Morawski med dagens
vegetariska på tallriken. Hälsningsfra-
serna radas upp i takt med att lunchrummet fylls med folk. Mälarsjukhuset
är av modell medelstort, vilket gör att
de flesta känner till varandra både över
avdelningsgränser och personalkategorier. Kanske är det en anledning till att
verksamheten ändå fortsatt, trots de stora
problemen.
– Det är en ganska god stämning överlag här, vi känner och försöker hjälpa
varandra. Men jag tycker egentligen att
vi har varit för lojala och försökt släcka
bränder för länge. Nu har det blivit akut,
folk orkar inte längre.
Jakten på lösningar på vårdplatsbristen
ligger ständigt i bakhuvudet och hon känner en viss oro för de AT-läkare som nu
handleds på sjukhuset. Pressen att hitta
vårdplatser skapar undermedvetet en kultur med fel fokus.
– Vi håller på att skola in en ny generation läkare i det här och det blir en tankeställning som inte känns sund. Vi ska ta
de medicinska besluten, men jag tror att
man är naiv om man tror att man inte påverkas. Om det är överbeläggningar överallt försöker man hitta andra lösningar
och det märker man när man rondar också, man vill få hem patienter. Det känns så
absurt att ställas inför såna situationer.
Strax efter lunch är det dags för ett vård-
platsmöte för länets tre sjukhus. Tidigare
en krisåtgärd – nu en daglig rutin.
En vårdplatskoordinator, vars uppgift
är att ha koll på vårdplatslistan och möjligheterna till överbeläggning på varje
avdelning, går tillsammans med verksamhetschef i beredskap, bakjourer och
chefsläkare igenom vårdplatsläget på
Mälarsjukhuset avdelning för avdelning,
med Kullbergska sjukhuset i Katrineholm
och Nyköpings lasarett på länk. Rapporterna från morgonmötet känns igen och
fortfarande behövs något göras åt bemanningen på öronavdelningen. Överbeläggningarna är en verklighet som man de senaste åren måste arbeta runt, men sedan
vårdplatskoordinatorn infördes slipper
bakjouren i alla fall lägga tid på att jaga
vårdplatser.
– De gör så att vi kan jobba med sjukvård och inte hålla på med platserna hela
tiden, säger Ylva Bodén som är ortoped
och för dagen bakjour.
Hon berättar att de länge klarat sig relativt bra från överbeläggningar på ortopedkliniken jämfört med andra, men att även
de har det tufft med bemanningen och
patienter som vårdas i korridoren.
– Jag hoppas att det ur press kommer
något kreativt, för vi måste hitta lösningar.
Text: Anna Sofia Dahl
Foto: Gustav Nylund
Vårdplatsbristen viktig
fråga för Läkarförbundet
Med särskilt fokus på vårdplatser siktar Läkarförbundets nya arbetsgrupp
på att finna lösningar på ett av de
största problemen i läkares arbetsmiljö. Ordförande Karin Båtelson menar
att perspektivet inom sjukvården har
flyttats. »I stället för att behandla ett
medicinskt problem behandlar man
vårdplatsbristen«, säger hon.
Bristen på vårdplatser är
en av de viktigaste frågorna för läkares arbetsmiljö. Trots det har frågan
tidigare inte haft en egen
självklar plats i Läkarförbundets arbete. I februari
Karin Båtelson
i år beslutade därför förbundsstyrelsen att tillsätta en arbetsgrupp med särskilt fokus på
just vårdplatser. Karin Båtelson är ordförande i den nya arbetsgruppen och bildar
tillsammans med Elin Karlsson, Johan
Styrud, Sarah Jevrém och Marina Tuutma
en styrgrupp. Just nu pågår en kartläggning av hur det ser ut runt om i landet för
att i steg två kunna staka ut den väg man
vill ta framåt.
– Vi vill påtala vilka effekter vårdplatsbristen har. Patientsäkerheten är en del,
men det är också ineffektivt, dyrt och gör
att vi lägger väldigt mycket tid på fel saker, säger Karin Båtelson.
En annan effekt är de ständiga etiska ställ-
ningstaganden som läkare tvingas göra,
vilket förvärrar den etiska stressen. Det
leder också till att läkare tvingas göra
onödiga undersökningar och ta onödiga prov i stället för att kunna observera
patienten, vilket i sin tur leder till högre
belastning i många delar av sjukvården
och längre väntetider för de elektiva patienterna. Dessutom trycks problemet ner
och skapar konflikter mellan vårdpersonal när läkare måste ställa patienter mot
varandra. Karin Båtelson säger att de nu
ser kompetenta läkare som väljer bort
arbeten på sjukhus just på grund av vårdplatsbristen.
Att föra en bättre personalpolitik, där
man som arbetsgivare ser över löner, arbetets innehåll och möjligheten till fortbildning, är en del i att komma till rätta
med problemet, men också att tillföra mer
ekonomiska resurser.
– Jag tror att vården just nu är underfinan-
sierad. Vi brukar ju inte tycka om att säga
det, eftersom vi tror att om man använder
resurserna rätt så kommer vi få ut mycket mer vård för samma pengar, men som
det ser ut i dag så tror jag att man måste
ha en puckelkostnad här, säger Karin Båtelson.
Hon menar att det finns en hel del lösningar och siffror som ser bra ut på papper, men som i praktiken inte fungerar,
och arbetsgruppen vill därför få upp den
diskussionen på bordet tillsammans med
Sveriges Kommuner och landsting, de enskilda landstingen och lokalföreningarna.
Arbetet kommer att ta tid, men det
finns också lösningar som skulle kunna
förbättra situationen även kortsiktigt,
menar Karin Båtelson.
– Det man måste göra direkt är att
stoppa den personalflykt som finns och
försöka få tillbaka den personal som försvunnit – det kan man göra i morgon
genom att titta över arbetstider, löner
och möjlighet till kompetensutveckling.
Alltså större mandat för cheferna. Det
kan bli en puckelkostnad, men man måste också se helheten, minskade behov av
bemanningspersonal och färre fel så att
man tjänar igen det i slutändan. Sen måste vi samarbeta bättre kring de kroniska
patienterna, och där finns det en mängd
goda exempel på samarbeten mellan
landsting och kommuner.
»Tidigare hade man fokus
på att patienten ska bli bra,
nu är fokus på att patienten
ska skrivas ut. I stället för
att behandla ett medicinskt
problem så behandlar man
vårdplatsbristen.«
Det påverkar också de läkare som är under utbildning och Karin Båtelson menar
att man bytt perspektiv.
– Tidigare hade man fokus på att patienten ska bli bra, nu är fokus på att patienten ska skrivas ut. I stället för att behandla ett medicinskt problem så behandlar
man vårdplatsbristen.
Anna Sofia Dahl
Läs mer! Ny grupp med fokus på vårdplatser,
LT nr 7/2016
723
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
!
!
Mer debatt
på nätet
h På Läkartidningen.se
hittar du fler intressanta debattartiklar och
replikskiften. Där hittar
du även instruktioner, tips
och råd för debatt. Med en
läsarkommentar kan du
direkt göra din röst hörd,
och författaren få svar på
sina åsikter. Välkommen
med ditt inlägg!
LÄSARKOMMENTARER
Läkartidningen. 2016;113:DY6Y
är en krönika av Hanna Lekedal, läkarstudent. Här följer
utdrag ur läsarkommentarer.
h Det är en viktig uppgift också för män att säga ifrån när
kollegor behandlas utifrån kön
i stället för utifrån kompetens.
Magnus Rasmussen
h Blivit kallad lilla gumman, blivit ombedd att förse patienten
med fika o s v. Hittills har jag
inte förmått mig att agera
önskvärt i stunden.
Elektra Sjöstedt
h … jag är glad att du har
berättat din historia och ännu
gladare att Läkartidningen har
publicerat den så att debatten
kan ta fart. Förändring kräver
kraft och mod men framförallt
en vilja att förändra hos båda
könen.
Lill Bergenzaun
h Tack till dig Hanna för att du
skruvar ett varv på dimmern.
Till slut blir även det mörkaste
skrymsle upplyst även om
tiden det tar är oacceptabelt lång.
QALY DÖLJER OACCEPTABLA VÄRDERINGAR:
Använd relevanta effekter
för att avgöra läkemedelsnytta
När man värderar hälsoekonomiska analysmetoder
är det viktigt att inse att
dessa redskap inte existerar i ett värderingsfritt
vakuum.
Den etiska plattform som
gäller för hälso- och sjukvården innehåller tre principer
i hierarkisk ordning [1, 2].
Främst kommer människovärdesprincipen, därefter
behovs- och solidaritetsprincipen och sist kostnadseffektivitetsprincipen. På senare år
har hälsoekonomer velat göra
den sistnämnda till överordnad [3].
Vi utgår från en artikel i Läkartidningen om kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) och
EQ-5D, ett instrument för att
mäta livskvalitet [4]. I Figur 1
(modifierad efter Fakta 3 i artikeln) finns fyra (A–D) ifyllda
formulär: A har måttlig smärta, B har full hälsa, C upplever
de svåraste besvären och D visar C:s svar efter behandling.
EQ-5D blir för A 0,796, för
B 1,000 = full hälsa och för C
0,000, ett hälsotillstånd som
anses likvärdigt med död.
Även för D blir EQ-5Dö0,000.
De två sista resultaten är kanske förvånande, men är en
konsekvens av att alla värden
för EQ-5D som är under 0 sätts
till 0.
Att ge analgetikum till en pa-
tient vars enda besvär är
måttlig smärta ökar livskvaliteten från 0,796 till
1. De betydligt mera
Anders Andreasson
omfattande och kostLäs mer!
samma interventioFler inlägg finns
h Det är ledsamt
att läsa på
ner som C får för sina
att ... återigen bli
Läkartidningen.se
svåra besvär höjer
påmind om att
inte livskvaliteten
diskriminering av
ett dugg. Efter beräkkollegor på grund av
ning av den inkrementella
kön förekommer inom
kostnadseffektkvoten (ICER)
sjukvården ännu 2016.
Simon Larsson
är man beredd att betala gan724
Läkartidningen
#15 2016
Peter Höglund, professor
b peter.hoglund@med.lu.se
Göran Hermerén, professor
Nils-Eric Sahlin, professor; alla
Lunds universitet
ska mycket för ökningen med
0,204, men inte en krona för
att förbättra tillståndet från
C till D.
Behovs- och solidaritetsprincipen säger att de med
svårast sjukdom och med
störst behov ska prioriteras.
Förbättringen från C till D är
då viktigare än förbättringen från A till B och ska därför
prioriteras. Vi har av utrymmesskäl valt att begränsa oss
till skattningar av livskvalitet för enskilda patienter med
EQ-5D enligt instruktionerna. Ytterligare problem är att
man hanterar variablerna som
linjära trots att detta inte är
rimligt.
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) förordar
ett samhällsekonomiskt pers-
FIGUR 1.
Rörlighet
Jag går utan svårigheter
Jag kan gå men med viss svårighet
Jag är sängliggande
Hygien
Jag behöver ingen hjälp med min
dagliga hygien, mat eller påklädning
Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier,
hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter)
Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter
mina huvudsakliga aktiviteter
Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter
Smärtor/besvär
Jag har varken smärtor eller besvär
Jag har svåra smärtor eller besvär
Oro/nedstämdhet
Jag är inte orolig eller nedstämd
Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning
Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd
Figur 1. Det beskrivande frågeformuläret i EQ-5D. Modifierat
efter Fakta 3 i referens 4.
pektiv vid hälsoekonomiska
utvärderingar, även om man
numera säger att det inte får
medföra diskriminering av
någon grupp. Emellertid har
detta inte fått något tydligt
genomslag i myndighetens
praxis.
Att ta hänsyn till påverkan
på produktion och konsumtion är oförenligt med prioriteringsplattformens principer.
Om vi gör det kommer den
som är arbetslös och fattig att
straffas dubbelt: arbetslösa bidrar inte till produktionen och
fattiga konsumerar mindre än
rika. I Heidenstams dikt »Medborgarsång« finns faktiskt
en del av prioriteringsplattformens principer uttryckta:
»med samma rätt och med
samma band för både arma
och rika«.
För tre år sedan kom en rap-
port från ECHoutcome (European Consortium in Healthcare Outcomes and Cost-Benefit Research) [5]. EU-projektet
presenterar en rad
alternativ till QALY
(se faktaruta).
När man värderar
hälsoekonomiska
ABCD
√ ❏
√ ❏❏
analysmetoder är
❏
❏❏❏❏
det viktigt att inse
√
√
❏❏❏❏
att dessa redskap
inte existerar i ett
√ ❏
√ ❏❏
❏
värderingsfritt
❏❏❏❏
√ ❏
√
❏❏❏
vakuum. Det går
till exempel inte
√ ❏
√❏❏
√
att välja mätskala,
❏
metod för värde❏❏❏❏
√ ❏
aggregering eller
❏❏❏
beslutskriterier
√ ❏❏
❏❏
utan värderingar.
√
√
❏❏❏❏
√❏
❏❏❏
Att QALY är en
enkel metod är ett
√ ❏
√❏❏
√
❏
dåligt argument
❏❏❏❏
√❏
❏❏❏
om metoden döljer oacceptabla
värderingar. Vi ska
först och främst
tänka igenom våra
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
ALTERNATIV TILL QALY
b Multi-criteria and multidimensional analyses
b Neutral networks or
Bayesian networks
b Simulation techniques
b Item response theory
b Computer adaptive testing
b Agent based modelling
b Differential item functioning
cluster
b Segmentation analyses
b Statistical meta-analyses
Källa: European Guidelines
for Cost-Effectiveness Assessments of Health Technologies.
värderingar, sedan välja redskap, och inte låta redskapet
tvinga på oss värderingar vi
inte har. Hälsoekonomer har
försökt vifta bort kritiken från
EU-projektet genom att säga
att den kommer från grupper
som har intressen att minska
deras inflytande över sjukvården. Men det argumentet
kan också vändas mot dem,
nämligen att hälsoekonomerna – trots de metodologiska
och etiska problem som många
gånger påtalats [6] – använder
QALY för att öka sitt inflytande.
Efter en omfattande undersökning i EU-projektet kom
man bland annat fram till rekommendationen att »QALY
assessment for health care
decision making should be
abandoned«. Flera andra länder, bland annat Frankrike,
har tagit till sig budskapet,
men inte Sverige, där TLV så
sent som 2015 uppdaterade
sina allmänna råd men fortfarande rekommenderar QALY
[7]. För att parafrasera Heidenstam: Det är skam, det är fläck
på Sveriges banér att läkemedelsnytta heter QALY.s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
APROPÅ!
Vårdassistent – nytt yrke i vården?
h Svensk sjukvård bygger
mycket på teamarbete. Läkare,
sjuksköterskor, undersköterskor, andra hälsoprofessioner
och medicinska sekreterare
bidrar till att helheten blir
mer än de enskilda delarna.
Innan teamtanken slog
igenom hade vi fler yrkeskategorier i vården. Sjukvårdsbiträden, köksbiträden och
gångbiträden med flera utförde mindre kompetens- och
specialitetskrävande uppgifter. I dag sköter sjuksköterskor
»Det leder i viss mån
till ett förändrat
arbetssätt ...«
det mesta av dokumentationen kring omvårdnaden, den
sociala processen, vårdkedjan
samt kvalitets- och patientnära markörer. En stor del av de
patientnära omvårdnadsuppgifterna har därför tagits över
av undersköterskor. Samtidigt
kräver mycket av det som ger
ökad trygghet och värde för
patienter och anhöriga ingen
hög medicinsk kompetens.
Det är dags att införa en ny yr-
keskategori i vården – vårdassistent. Införandet av vårdassistenter skulle betyda att
undersköterskor kan ta över
en del arbetsuppgifter från
sjuksköterskor, som i sin tur
kan ta över vissa läkaruppgifter. Det leder i viss mån till
ett förändrat arbetssätt som
gör att undersköterskor och
sjuksköterskor i större utsträckning kan koncentrera
sig på vårduppgifter. På sikt
bör det kunna minska kostnaderna för övertid och bemanningspersonal.
Vårdassistentyrket kan också bli en inkörsport till arbetsmarknaden för personer med
intresse för hälso- och sjuk-
Johan Lökk, verksamhetschef, professor,
överläkare, geriatriska
kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
b johan.lokk@karolinska.se
vård. Vårdassistenterna bör
kunna erbjudas kompetensutveckling i form av subventionerade studier som regleras
av arbetsgivaren. Införandet
får dock inte leda till ansvarsoch lönedumpning.
»Vårdnära service« – speciellt anställd personal som
utför enklare arbetsuppgifter i sjukvården – har visat
sig fungera väl inom några
landstingssjukhus (Östersund
och Skånes universitetssjukhus). Exempel och tankar från
»vårdnära service«-projekt bör
kunna importeras, anpassas
efter lokala förutsättningar
och utvecklas på andra sjukhus, stora som små.
Vårdassistenter skulle kunna
avlasta arbetet för ordinarie personal, bidra till bättre
arbetsmiljö, minska personalomsättningen och kanske
även lösa en del av bemanningsproblemen. De skulle
också kunna bredda basen för
rekrytering av sjukvårdspersonal inom samtliga yrkeskategorier. Förhoppningen
är att en sådan yrkeskategori
skulle kunna tillföra värde i
vården och nytta för patienter,
anhöriga och hälso- och sjukvårdspersonal. s
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
(3*")'1"4*
'&/.0.&-.1(/)")2
MALMÖ
28 APRIL
Alkohol och cancer
Hur ser sambanden ut?
I Sverige orsakar alkohol flera tusen nya cancerfall varje
år. Behovet av kunskap bland befolkningen är stort när
det kommer till sambandet mellan alkohol och cancer.
Seminariet vänder sig till dig som arbetar med alkohol
och cancer. Seminariet arrangeras i samarbete med
Cancerfonden. Bland talarna:
Mef Nilbert, professor onkologi, Lunds universitet, chef
RCC Syd
Helena Jernström, docent onkologi, Lunds universitet
Samt talare från Cancerfonden, Systembolaget,
Ung Cancer, 1177 Vårdguiden och Länsstyrelsen Skåne
!"#$
28 april 12.15 – 16.00.
% & '! ( $
High Court, Malmöhusvägen 1, Malmö.
' ) * + & ' ) , " ) - . $ systembolaget.se/seminarier
725
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
!
Mer debatt
på nätet
LÄSARKOMMENTARER
Utdrag ur läsarkommentarer
till artikeln »Jag är stolt över
att jag sa ifrån – att jag kan
göra skillnad«.Läkartidningen.
2016;113:DZHP
h Jag läste om detta även på
facebook ... Du har fått många
positiva kommentarer. Hittills
38 från kvinnor, 7 från män
och 1 vars namn jag inte direkt
kunde könsbestämma. ... Är
kvinnor mindre homofoba än
män? Eller bara mera spontana i att uttrycka sitt gillande?
Kerstin Asplund
h Daniel, du är en hjälte!
Modigt och helrätt att ställa
överläkaren till svars. Stilpoäng att gå ut i LT också.
Rikard Lövström
h Tack Daniel för att du ger
alla inom vården tillfälle att
rannsaka sitt beteende och
sina fördomar, bli bättre
arbetskamrater och kanske
ge bättre patientbemötande
på kuppen! Sofie Reinholdsson
Rekommendationer kan inte
ersätta klinisk bedömning
De nya amerikanska rekommendationerna för
behandlingstid med bisfosfonater kan även tillämpas
under svenska förhållanden.
Bisfosfonater rekommenderas
av Socialstyrelsen som förstahandsbehandling vid osteoporos och hög frakturrisk tack
vare stor effekt, låg kostnad
och hög evidens. Det är omdiskuterat hur länge bisfosfonatbehandling av osteoporos bör
pågå, vilket främst beror på
sällsynta biverkningar i form
av atypiska femurfrakturer.
Det amerikanska osteoporossällskapet har nyligen
låtit en expertgrupp göra en
omfattande litteraturgenomgång och med utgångspunkt
från behandlingseffekter och
risken för långtidsbiverkningar ta fram rekommendationer
för behandlingstid med bisfosfonater [1].
Rekommendationerna, som vi
bedömer även kan tillämpas
under svenska förhållanden,
gäller främst kvinnor efter menopaus men kan även
Utdrag ur kommentarer till
fungera som stöd för hand»Opiatberoende fick tramadol
läggning av män och paav barmhärtighet – läkare
tienter som behandlas med
kritiseras«. Läkartidningen.
kortison. Sammanfattnings2016;113:DY4C
vis rekommenderar man att
patienter som behandlats med
h Det vore intressant om IVO
perorala bisfosfonater i 5 år
i ett sådant här fall tog kontakt
eller intravenösa i 3 år bör
med verkligheten.
bedömas med avseende
Tore Södermark
på frakturrisk. Vid hög
risk kan man överTyck till!
h Djupt beklagligt
väga fortsatt peroral
Läs mer och säg
att den myndighet
din egen åsikt på
behandling i upp till
som har juriLäkartidningen.se
10
år och upp till 6 år
diskt monopol på
för intravenösa bisfosbedömning av vilka
fonater.
läkargärningar som
Som hög risk anges höftär i enlighet med vetenfraktur, kotkompression eller
skap och beprövad erfarenhet
multipla osteoporosfraktuhar så uppenbara kunskapsrer före behandlingsstart,
brister och sådan brist på
ödmjukhet inför den kliniska
respektive ny fraktur under
verkligheten.
Thomas Breslin
pågående behandling. Man
726
Läkartidningen
#15 2016
Märit Wallander, med dr,
ST-läkare
b marit.wallander@karolinska.se
Mats Palmér, docent, överläkare;
båda osteoporosmottagningen,
endokrinkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
Mattias Lorentzon, professor,
specialistläkare, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; osteoporosmottagningen, Sahlgrenska
universitetssjukhuset, Mölndal;
ordförande, Svenska osteoporossällskapet
anser även att kvarstående låg
bentäthet (T-score >–2,5), hög
ålder (>70–75 år) eller andra
starka riskfaktorer såsom kortisonbehandling eller komorbiditet som kan ge sekundär
osteoporos kan motivera fortsatt behandling. Om patienten
endast bedöms ha måttlig risk
för fraktur kan man överväga ett behandlingsuppehåll
med uppföljning och ny bentäthetsmätning/osteometri
(DXA) efter två till tre år.
Det finns ingen evidens för hur
länge behandlingsuppehållet ska pågå, men författarna [1] förordar att man följer
patienterna med bentäthetsmätningar. Patienterna kan
kvarstå utan behandling om
bentätheten är fortsatt stabil
(T-score <–2,5), inga nya frakturer uppstår och inga andra
riskfaktorer tillkommer. Det
finns heller ingen evidens för
att frakturriskinstrumentet
FRAX kan användas för att
riskbedöma en patient som redan behandlas. Man får då luta
sig mot en klinisk helhetsbedömning av risken.
För patienter med hög risk
eller upprepade frakturer där
ingen effekt av behandlingen
ses kan man även tänka sig
att byta läkemedel, men det
finns ingen evidens för vilken
behandlingsstrategi som då är
mest lämplig.
Slutligen konstaterar man att
det saknas evidens inom området och att den behandlande
läkaren i hög grad måste tilllämpa vetenskap och beprövad erfarenhet. Rekommendationerna ska ses som ett
hjälpmedel, men kan aldrig
ersätta den kliniska helhetsbedömningen.
För fullständiga rekommendationer beträffande utredning, behandling och uppföljning av osteoporos hänvisas
till Svenska osteoporossällskapets nationella vårdprogram [2].s
b Potentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Märit Wallander
har fått konsultarvode från Amgen
och Mattias Lorentzon har fått
föreläsningsarvode från Amgen, Lilly,
Novartis, Meda, Servier, GE-Lunar och
Santax Medico/Hologic.
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
Foto: Colourbox
!
BISFOSFONATER VID OSTEOPOROS
Patienter som har haft en höftfraktur bedöms ha en hög frakturrisk.
KRÖNIKA
»Om lojaliteter måste
ställas mot varandra är valet
mellan patienten som riskerar
avsevärt och en läkare som riskerar
en stukad hybris inte svårt.«
NÄR LAQUAN MCDONALD sköts till döds av en polis i Chi-
cago fanns flera vittnen. Att den unge mannen rusat
mot polismannen Jason Van Dyke med en kniv i handen och att denne sett sig tvungen att skjuta honom
med ett skott i bröstet ifrågasattes därför inte. Men
det kom snart ett anonymt tips till åklagaren, och när
obduktionsrapporten gjordes offentlig visade det sig
att den unge mannen träffats av sexton skott, inte
ett. Videokameran som finns i samtliga polisbilar i
Chicago visar förvisso att den avlidne mannen håller
i en kniv, men han är på väg bort från Van Dyke och
utgör inget omedelbart hot. Polismannen fortsätter
skjuta långt efter det att den unge mannen fallit till
marken och slutar inte förrän han tömt hela sitt magasin. Det är en avrättning, inte ett polisingripande
som syns på övervakningsfilmen. Men av kollegialitet, eller vad man bör kalla det för, valde alltså åtta
poliser att bokstavligen titta åt ett annat håll.
Jag tar upp ovanstående berättelse som exempel på kollegialitetens fara. I begreppet kollegium
finns det en inneslutning, att vi som grupp på något
sätt måste hålla ihop och skyddas. Intrikata frågor
uppstår: mot vem ska vi skyddas? Från vilka ska vi
isolera oss? Allmänheten i polisernas fall och patienterna i läkarnas?
JAG BLEV NYLIGEN KALLAD för okollegial i en kommentar
till en krönika där jag, naturligtvis utan att namnge
någon, gav ett exempel på en kollega som jag tyckte hade burit sig illa åt. Att offentligt nämna att det
finns doktorer som missköter sig var okollegialt, var
det flera som tyckte. »Tonen«
var inte rätt. Att det finns dåliga doktorer, på samma sätt
som det finns dåliga poliser,
lärare och sophämtare, tycks
vara svårt att medge. Och om
det, mot förmodan, skulle vara
så att det finns dåliga doktorer
så ska vi absolut inte diskutera det utanför »kollegiet«. Vi
håller väl ihop? Och frågeställningen är egentligen felaktig,
för nog handlar det generellt sett inte om bra eller
dåliga doktorer, utan om bra eller dåliga insatser. För
även bra doktorer har dåliga dagar med huvudvärk
och gör ibland dåliga insatser.
Läkare i Sverige åtnjuter stort förtroende. I få andra länder är tilltron till offentliga institutioner högre.
Och det med rätta. Svensk sjukvård håller hög och,
framför allt, jämn nivå. Den bästa vården är principiellt tillgänglig för alla medborgare och den patient
som råkar ut för något allvarligt kommer att vårdas
i samma operationssalar och på samma avdelning,
oavsett om hen är utförsäkrad eller utrikesminister.
VI SKA VARA STOLTA över tilltron till läkare och till sjuk-
vården i allmänhet. Det är bra. Inte bara för att det är
trevligt att våra patienter litar på oss, utan för att det
motsatta, där läkare och patienter tvivlar och ifrågasätter, leder till en betydligt sämre vård. Det är också
ett förtroende som förpliktigar. Om lojaliteter måste
ställas mot varandra är valet mellan patienten som
riskerar avsevärt och en läkare som riskerar en stukad hybris inte svårt. En sådan kollegialitet klarar jag
mig utan.
Macchiariniskandalen på Karolinska kan lära oss
mycket, och en hel del har redan sagts och skrivits.
Men vi måste våga tillåta oss »fel ton« vid avsteg. Vi
får inte sluta oss, utan måste erkänna våra brister
och tillkortakommanden och inte vända bort blicken
när vi ser andras. Den som begår fel, medvetet eller
omedvetet, ska inte kunna räkna med att »skyddas«
av ett kollegium. Priset för detta är alltför högt.
Jakob Ratz Endler
narkosläkare, Södersjukhuset,
Stockholm, @JakobEndler
727
Läkartidningen
Volym 113
Läkartidningen och ekgtolkning.se
har ett utbildningssamarbete.
Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning.
Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden.
Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar.
Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide.
En bok som du alltid kan ha med dig.
Utbildningen är godkänd av LIPUS.
ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se
täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST.
Läs mer på ekgtolkning.se.
Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent?
Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se
Ett samarbete mellan
KLINIK
&VETENSKAP
5 frågor till
Mats Brännström,
överläkare, professor,
Sahlgrenska akademin
som tillsammans med
flera medförfattare
skrivit om de fem första barnen som
fötts av en moder med transplanterad livmoder. Sidan 737.
Mår barnen och mödrarna bra i dag?
Alla barn och mödrar mår bra i dag.
De äldsta har börjat på dagis och trivs
med detta.
Vem kan vara aktuell för livmodertransplantation?
Aktuella patienter är framför allt
de som helt saknar livmoder. De
vanligaste orsakerna till detta är
medfödd avsaknad eller att livmodern
opererats bort i ung ålder. I Sverige
görs detta i stort sett endast som ett
livräddande ingrepp vid cervixcancer
och vid atonisk blödning i samband
med förlossning.
Över en tioårsperiod – hur många
barn med moder med transplanterad
livmoder tror du kommer att födas?
Jag tror att det kommer att födas över
100 barn i Sverige och internationellt
tusentals barn. Det pågår nu aktiviteter för att starta livmodertransplantationsverksamhet vid drygt 20 centra
i världen.
Hur långt har ni kommit med de nya
studierna ni beskriver i artikeln?
Etikansökningar är inskickade och
under behandling. Vi planerar att
inkludera 10 kvinnor i respektive
studie. Studierna planeras starta med
en noggrann utredning av potentiella
recipienter och partner avseende ett
stort antal medicinska och psykologiska faktorer.
Finns det några gemensamma internationella aktiviteter på området?
Vårt team har tagit initiativet till att
starta International Society of Uterus
Transplantation (ISUTx). Ett första
möte hölls på Sahlgrenska sjukhuset
nu i januari. Representanter från de
drygt 20 team i världen som planerar
livmodertransplantation deltog. ISUTx
kommer nu att utarbeta riktlinjer och
skapa ett internationellt register där
data avseende alla transplantationer, patienter och barn kommer att
samlas. Målet är att transplanterade
patienter och barn ska följas under
hela livet och att levande donatorer
ska följas upp till fem år. s
737
Livmodertransplantation i Sverige
– 5 första barnen i
världen födda
Med bland annat en artikel
om hur gastrointestinala
undersökningar kan
underlättas.
730
Livmodertransplantation kräver
etisk genomlysning
732
Zikavirus – gammalt virus får nytt
liv i nytt ekosystem
734
Nya rön
739
Nya rekommendationer vid
sjukhusförvärvad
pneumoni
742
Motilitetskapsel
förenklar
gastrointestinal
undersökning
Grus i maskineriet
MED JÄMNA MELLANRUM FLAGGAS det för kris i den kliniska forsk-
ningen, som i Läkartidningen nummer 10 och 11/2016. Allt
färre läkare ägnar sig åt forskning, men oron kring detta
verkar ändå konstant, åtminstone över den tid jag själv kan
överblicka. Redan under min första termin på läkarutbildningen, för 30 år sedan, berättade bekymrade forskare om
avgrundsdjupen som sjukvården riskerade om vi inte skulle
forska. Men har vi hamnat i botten på ett helvetesgap? Fortsätter inte vården att utvecklas, även om det svenska bidraget till läkarvetenskapen har minskat?
DEN MEDICINSKA FORSKNINGEN bärs av visioner
»Men har vi hamnat
som universiteten förkroppsligar i tegel och i botten på ett
strategiska dokument. Men jag vågar påstå
helvetesgap?«
att forskningens viktigaste drivkraft finns
hos enskilda personer som av många
olika anledningar ger sig ut på den kreativa resa (och
ibland ökenvandring) som forskningsarbete innebär.
Oavsett om dessa personliga incitament handlar om
personlighetsutveckling, karriärmöjligheter, flexiblare arbetstider, variation i arbetslivet eller en förhoppning om en bättre värld, skulle knappt någon klinisk
forskning bli till utan läkare som vill forska.
DÅ OCH DÅ FÖRELÄSER JAG för studenter och lä-
kare om forskning och jag brukar sällan
möta någon kriskänsla. Tvärtom! Snarare verkar den medicinska forskningens problem mest bero på
dess ofulländade värld, där det
är svårt att göra ett gott arbete
mot hederlig betalning. Om
detta grus i maskineriet ber jag
att få återkomma nästa gång.
Stefan Johansson, medicinsk redaktör
b stefan.johansson@lakartidningen.se
729
Läkartidningen
Volym 113
KOMMMENTAREN
Livmodertransplantation
kräver etisk genomlysning
FORSKNINGSFRAMSTEG INNEBÄR INTE PER AUTOMATIK RUTINSJUKVÅRD
och behandling alltid balanseI detta nummer av LäkartidNiels
ras mot en bedömning av om
ningen presenterar Hans BokLynøe,
professor,
det finns ett medicinskt behov.
ström et al en rapport där de reinstituFinns inget medicinskt behov är
dovisar att världens fem första
man inom sjukvården inte skylbarn tillblivna efter livmoder- tionen för lärande,
dig att tillgodose patientens önstransplantation har fötts i Sve- informatik, managekemål och vice versa.
rige. Med tanke på att det har ment och etik, LIME,
Karolinska institutet,
föreslagits att surrogatmödra- Stockholm
skap inte ska vara en möjlighet b niels.lynoe@ki.se
Medicinskt behov. Om vi med ett
i Sverige, är de aktuella resultamedicinskt behov förstår en
ten vad gäller transplantation
medicinsk åtgärd som på ett beav livmoder av stort intresse för
tydande sätt gagnar patientens
de kvinnor som av olika skäl saknar livmo- livskvalitet, skulle man kunna argumender och där adoption inte är eller upplevs tera för att en kvinna utan livmoder som
som ett alternativ.
önskar föda ett eget barn har medicinskt
Att man kan genomföra denna typ av behov av en livmodertransplantation. Om
barnafödande – med alla dess mellansteg livmodertransplantationen skulle lyck– innebär dock inte automatiskt att man as, skulle detta med sannolikhet leda till
också bör erbjuda behandlingen. För att en förbättring av kvinnans välbefinnande
kunna införa behandlingsmöjligheten och livskvalitet. Det skulle också leda till
inom rutinsjukvården bör man först ge- att ett nytt önskat barn kom till världen.
nomföra en noggrann etisk analys. Man
Men infertilitet till följd av avsaknad
bör då beakta exempelvis 1) patienters rätt livmoder kan uppfattas som ett mindre
att vara med och bestämma och rätt att angeläget behov än täex livräddande åtgärkräva en viss behandling, 2) huruvida det der. Eftersom sjukvården redan erbjuder
finns ett medicinskt behov och 3) de lång- vissa andra livskvalitetshöjande åtgärder
siktiga konsekvenserna för de inblandade som inte heller handlar om liv och död, bör
parterna.
frågan om livmodertransplantation nogFlera av dessa aspekter inbegriper ock- grant utredas. Vid bedömningen av om ett
så en analys av kostnadseffektiviteten om medicinskt behov föreligger eller inte bör
behandlingen skulle bli del av rutinsjuk- man också beakta att det är sjukvårdshuvården.
vudmannen som i sista instans fattar beslut.
Kostnader måste ställas i relation till
Patienters rätt. Patienter har rätt att vara
med att bestämma om handlingar och be- hur vanligt förekommande livmoderinslut som rör dem själva. Medan beslutska- fertilitet är och hur många av dessa kvinnor som skulle använda sig av denna möjpabla patienter för det mesta har rätt att
tacka nej till en erbjuden utredning och be- lighet.
handling, måste rätten att kräva utredning
Långsiktiga konsekvenser. Utöver samhället/sjukvården berör livmodertransplantation också aktörer som donatorer, recipienter och barnen. I dessa sammanhang
HUVUDBUDSKAP
är det angeläget att potentiella donatorer
b Transplantation av livmoder är ett intres– oftast menopausala kvinnor som är släkt
sant vetenskapligt framsteg.
med recipienten – är välinformerade om
b Det faktum att man nu kan genomföra
riskerna med donationsoperation. I raplivmodertransplantationer innebär dock
porten av Hans Bokström et al, som ominte automatiskt att man också bör införa
fattar nio fall, finns inga indikationer på
detta som del av rutinsjukvården.
problem för donatorerna.
b En förutsättning för att man inom rutinÄven om de medicinska riskerna för resjukvården ska eller inte ska kunna erbjuda
cipienten redovisats måste också de långlivmodertransplantation är att man gesiktiga konsekvenserna kartläggas för
nomfört en noggrann etisk analys.
både den aktuella kvinnan och barnet. Vi
730
Läkartidningen
#15 2016
vet ännu inget om de långsiktiga konsekvenserna för barnets utveckling, vilket
kan motivera viss försiktighet.
Framsteg som inte bör negligeras. Det har
tidigare argumenterats för att livmodertransplantation är ett exempel på att tekniken gått vilse. Eftersom det finns gott
om barn i världen men underskott av goda
föräldrar, bör man (enligt detta resonemang) avstå från att ge sig in på denna typ
av medicinsk forskning och behandling [1].
Hans Bokström et al har nu visat att det
är möjligt att genomföra livmodertransplantationer med relativt goda resultat. De
anger också en rad andra intressanta uppslag för framtida forskning inom området,
»Flera av dessa aspekter
inbegriper också en analys
av kostnadseffektiviteten om
behandlingen skulle bli del av
rutinsjukvården.«
vilka kanske kan föra fram de vetenskapliga positionerna även inom andra områden.
Livmodertransplantationer är ett vetenskapligt framsteg som inte bör negligeras.
Men innan livmodertransplantation introduceras som rutin i svensk sjukvård måste
man genomföra en noggrann etisk analys,
vilket också påtalats i en rapport 2013 från
Statens medicinsk-etiska råd [2].äs
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga
uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113DYTT
Läs mer!
Artikel sidan
737
REFERENSER
1. Johansson M, Sahlin NE. När tekniken går vilse.
Läkartidningen. 2011;108:1348.
2. Statens medicinsk-etiska råd. Assisterad befrukning
– etiska aspekter. Stockholm: Smer; 2013. Rapport
2013:1.
Upp till 24 timmars smärtlindring
Vid långvarig smärta
unik utformning
med TVÅ SKIKT
upp till
snabb frisättning
av paracetamol
8 timmars
smärtlindring *
Upp till 24 timmars smärtlindring med
2 tabletter, 3 gånger dagligen
Enligt en studie föredrar patienter
med artros Alvedon® 665 mg framför
paracetamol 500 mg tabletter 1
Var vänlig se produktinformationen (SmPC)
för en komplett lista över kontraindikationer,
varningar och biverkningar.
* Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle
Referenser: 1) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum.
Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor
och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet
vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de
rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen
omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S,
Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Alvedon® är ett varumärke som tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2016-01-22.
Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten,
GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0025/15 02/2016
KOMMENTAREN
Zikavirus – gammalt virus
får nytt liv i nytt ekosystem
MIKROCEFALI OCH GUILLAIN–BARRÉS SYNDROM MÖJLIGA FÖLJDER
NÄR BAKGRUNDSIMMUNITET SAKNAS HOS BEFOLKNINGEN
ta, av nya virus eller gamla virus
Historien visar att vi måste förBjörn
på nya platser är zikavirus.
Olsen,
vänta oss det oförväntade när
professor,
ett virus introduceras i en ny reöverläkare,
gion eller i ett nytt ekosystem.
Isolerades först i Uganda
Nya vektorer, som olika mygg- Akademiska sjukhuZikavirus är ett flavivirus och
arter, deltar i spridningen, och set, Uppsala
är närmast släkt med de virus
b bjorn.olsen@medsci.uu.se
virus i de nya områdena kan ha
som orsakar denguefeber, gula
Åke Lundförödande effekter på de djur,
febern, japansk encefalit och
kvist,
inklusive människor, som ingår
nilfeber. Även vårt inhemska
profesi spridningscyklerna. Många nyTBE-virus är en fästingburen
sor; båda
introducerade virus har värre
representant inom flavivirusfaZoonosis Science
effekter än i de områden de ur- Center, institutionen
miljen.
sprungligen härstammar ifrån.
Zikaviruset isolerades första
för medicinsk biokemi
Ett ökänt exempel är när gula och mikrobiologi (IM- gången 1947 i apor som var utfebern-viruset i samband med BIM); institutionen för satta som måltavlor för myggor
slavhandeln på 1600–1700-ta- medicinska vetenska- i Zikaskogen i Uganda [1]. Eflen spreds från de centrala de- per (IMV), Uppsala
ter det har zikavirusinfektioner
larna av Afrika till Syd- och Mel- universitet
hos människor påvisats i Afrika
lanamerika och orsakade svåra b ake.lundkvist@
i länder som Nigeria, Egypten,
imbim.uu.se
epidemier med hög dödlighet.
Tanzania, Centralafrikanska reMer närliggande i tid är nilvipubliken och Sierra Leone samt
ruset (West Nile) som infördes från Afrika i Asien i Indien, Filippinerna, Thailand och
eller Europa till östra USA 1999 och som Indonesien.
under bara några år spred sig tvärs över
Dessa områden tycks tillhöra ursprungskontinenten till den amerikanska västkus- områdena för zikavirus, eftersom de seroten. Det första tecknet på virusets närvaro logiska studier som gjorts har visat hög
var kråkor som bokstavligen föll ned från bakgrundsimmunitet hos befolkningen.
skyn. Det följdes av oförklarliga och svåra
En studie från Nigeria i början av 1970-tahjärninflammationer, hos framför allt äld- let visade att 40 procent av befolkningen
re människor.
i ett zikaområde hade antikroppar mot viVi har alla ebolaepidemin i färskt minne. ruset. Dessutom visade studier från IndoEtt virus som tidigare orsakat begränsade
nesien på hög bakgrundsimmunitet i omutbrott i Centralafrika bryter sig loss, okänt
råden med bekräftade fall av zikavirusinhur, och hamnar i Västafrikas slumområ- fektion [1].
den med våldsamma effekter som följd.
Att inga regelräta utbrott eller epiDet senaste, men definitivt inte det sis- demier av zikavirusinfektion rapporterats från dessa områden visar att bakgrundsimmuniteten balanserar virusets
förmåga att orsaka nya sjukdomsfall i befolkningen där viruset funnits under en
HUVUDBUDSKAP
längre tid.
b Zikavirusepidemin i Amerika är ännu
utom kontroll. Orsaken är att zikavirus
kommit till en kontinent där det inte finns
någon bakgrundsimmunitet i befolkningen.
b Zikavirus är släkt med de virus som orsakar gula febern, denguefeber och TBE.
b Symtomen är lindriga. Det finns inget
vaccin.
b Mikrocefali hos foster är en misstänkt
komplikation vid infektion under graviditet.
732
Läkartidningen
#15 2016
Första utbrottet utanför kärnområdena
De första tecknen på att zikavirus avancerat ut från sina kärnområden var ett
utbrott 2007 på ön Yap i Mikronesien, där
73 procent av personer över 3 år smittades [2]. I maj 2015 rapporterade WHO den
första lokala myggöverföringen av zikavirus i Brasilien [3]. Under hösten 2015
exploderade spridningen, och i december
2015 rapporterade det brasilianska hälso-
vårdsministeriet hundratusentals infekterade [4].
Därefter har viruset spridits med resande
till flera länder, och i januari 2016 rapporterades lokala utbrott från 19 andra länder
och territorier i Syd- och Mellanamerika [4].
Normalt är zikavirusinfektion godartad.
Därför var det överraskande och mycket
alarmerande när Brasilien under 2015 rapporterade om över 3 500 nyfödda med mikrocefali i områden med utbrott, jämfört
med mindre än 150 fall under hela 2014.
Mödrarna tros ha blivit infekterade av zikavirus under graviditeten, och viruset
påvisades i placenta hos två kvinnor som
fick missfall och i hjärnan hos två dödfödda barn med mikrocefali [5].
Dessutom har sexuell smitta, smitta via
blodtransfusion och laboratoriesmitta påvisats [5]. Det finns en teoretisk risk att vi-
»Avråder vi våra egna gravida
döttrar från att resa till områden med pågående zikavirusutbrott?«
rus kan överföras via transplantation av
organ eller vävnad, men även om viruset
hittats i bröstmjölk har överföring till det
ammande barnet inte kunnat påvisas.
Asiatiska tigermyggan deltar i spridningen
Den viktigaste myggvektorn för zikavirus är gula febern-myggan
m
myggan
aegyp(Aedes aegyp
ti). Den trivs i människans närhet och lägger ägg i det vatten som finns tillgängligt.
Dock blir bilden mer komplicerad och oroande när det visat sig att även den snabbt
expanderande asiatiska tigermyggan (Aedes albopictus) är involverad i spridningen
av zikavirus.
Till skillnad från gula febern-myggan
m
myggan
är
den asiatiska tigermyggan opportunistisk
i sitt levnadssätt och återfinns i urbanise-
Foto: Fotolia/IBL
Att den snabbt expanderande asiatiska tigermyggan (Aedes albopictus) visat sig vara involverad
i spridningen av zikavirus är oroande.
rade områden men även i skogar, planteringar, odlingsmarker och bildäcksupplag.
Dessutom flyttar den gärna in i de urbana
områden där man utrotat den något mer
kräsna gula febern-myggan.
m
myggan.
En återkommande fråga är om zikavirus
kan introduceras till nya områden med
inresande och där orsaka infektionsutbrott eller epidemier. Trots att man i USA
diagnostiserat inresande personer med
virus i blodet, bör risken värderas utifrån
om spridningskompetenta myggvektorer
finns i ett område. Eftersom flera arter av
misstänks, eller redan vivi
Aedes-myggor
m
myggor
sats, vara kompetenta vektorer för zikavirus kan personer med viremi orsaka att
nya infektionsfokus etableras.
Detta är i huvudsak aktuellt på lägre
breddgrader, som i de södra delarna av USA
eller i Sydeuropa, där den asiatiska tigermyggan redan finns. Risken för att zikavirus ska etableras i Nordeuropa är med tanke på bristen på kompetenta myggvektorer tämligen låg.
Lindriga symtom och symtomatisk terapi
Symtomen bedömdes före den pågående epidemin i Sydamerika som tämligen lindriga, vilket varit en orsak till att
forsknings- och övervakningsintresset
varit svagt. Zikaviruset har därför stått i
skuggan av sina betydligt mer patogena
släktingar, t ex denguevirus och gula febern-virus. Under utbrott av zikavirus är
människan troligtvis den viktigaste reservoaren, dvs den djurvärd där virus förökas.
Ur virusets och myggans perspektiv är en
enkel cykel med några få aktörer evolutionärt logiskt. Vi är många, vi är lätta att hitta, vi är blodfyllda och vi saknar päls.
Mer än 80 procent av dem som infekteras via myggbett är symtomfria [1]. De viktigaste kliniska tecknen på infektion, efter
inkubationsperioden på upp till 1 vecka, är
snabbt påkommen huvudvärk, feber, led-
smärtor, konjunktivit och makulopapulärt
utslag i ansikte, nacke, bål och på överarmarna. Vanligen försvinner utslagen och
de övriga symtomen inom några dagar.
Zikavirusinfektion är i de flesta fall en
lindrig sjukdom med få resttillstånd, och
dödligheten hos vuxna är i stort sett obefintlig.Eftersom dengue- och chikungunyavirus förekommer i samma geografiska
områden som zikavirus, måste patienter
med misstänkt zikavirusinfektion även utredas för dengue- och chikungunyafeber.
Behandlingen av den enskilda patienten
är symtomatisk, och med tanke på att det
kan vara svårt att i epidemiska områden
skilja zikavirusinfektion från denguefeber
bör man avstå från salicylpreparat eller
NSAID för att undvika de blödningskomplikationer som är vanliga vid denguefeber.
Neutralisationstest ger säker diagnos
Zikaviruset kan påvisas med PCR i blod under 7–10 dagar efter insjuknandet [1]. Därefter baseras diagnostiken på serologier
som är ospecifika, eftersom det föreligger
hög korsreaktivitet mellan antikroppar
mot olika flavivirus. Det enda serologiska test som säkert kan skilja antikroppssvaren mot olika flavivirus är neutralisationstest, ett test som nu finns vid Zoonosis Science Center i Uppsala.
Anamnestiska uppgifter med information om tidigare genomgången flavivirusinfektion, eventuella vaccinationer mot
närbesläktade flavivirusinfektioner (såsom denguefeber, japansk encefalit, gula
febern och TBE), reseanamnes och tidpunkt för insjuknande är viktiga för att
en bedömning ska kunna göras även med
enklare serologisk snabbdiagnostik.
Svårt att ge tvärsäkra råd
Förutom den troliga kopplingen till mikrocefali har flera länder rapporterat ett
ökat antal fall av Guillain–Barrés syndrom
efter infektion [5]. Det pågår studier för att
värdera risken av infektion under graviditet, komplikationer efter kongenitala infektioner och även den eventuella kopplingen till Guillain–Barrés syndrom.
En fråga i anslutning till detta är om vi
bör avråda gravida eller dem som planerar att bli gravida att resa till de drabbade områdena. Hälsovårdsmyndigheten i
USA har avrått från resa, medan liknande
myndigheter i Sverige, Storbritannien och
Frankrike haft en mindre restriktiv hållning. Eftersom kunskapsläget nu är tämligen begränsat anser vi att mer och säker
information behövs innan tvärsäkra rekommendationer kan göras.
Vi menar dock att frågan kokar ner till
hur vi själva skulle agera: Avråder vi våra
egna gravida döttrar från att resa till områden med pågående zikavirusutbrott?
Prevention bättre än brandkårsutryckning
Ebola-,, nilfeber-,, SARS- (svår akut respiratorisk sjukdom), MERS- (Mellanösternrespiratoriskt syndrom), influensa-,, denguefeber- och zikavirus (och andra virus)
orsakar och kommer i framtiden att orsaka större eller mindre utbrott. Trots att det
inte är en fråga om »om«, utan »när« nästa
epidemiska eller pandemiska virus dyker
upp, drar vi hellre i nödbromsen än ägnar
tankemöda åt preventiva åtgärder.
Därför behövs för vår egen och kommande generationer i en alltmer urbaniserad värld en grundläggande insikt i att
övervakning och prevention är bättre och
billigare än brandkårsutryckningar. Tvärtemot vad många tycks tro startar nästa
pandemi inte i en djungel, den bryter ut i
utkanten av en stad. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga
uppgivna.
Citera som: Läkartidningen.
2016;113:DX9X
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
REFERENSER
1. Hayes EB. Zika virus outside Africa. Emerg Infect Dis.
2009;15:1347-50.
2. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N
Engl J Med. 2009;360:2536-43.
3. Zanluca C, de Melo VC, Mosimann AL, et al. First
report of autochthonous transmission of Zika virus in
Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 2015;110:569-72.
4. Pan American Health Organization/World Health
Organization, Regional office for the Americas. Zika
virus infection. 2016. http://www.paho.org/hq/index.
php?option=com_topics&view=article&id=427&Itemid=41484&lang=en
5. Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximines R, et al. Zika
virus intrauterine infection causes fetal brain
abnormality and microcephaly: tip of the ice berg?
Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47:6-7.
733
Läkartidningen
Volym 113
NYA RÖN
Kunskapen om njurcancer blir allt bättre
njurcancer och kring 600 dör av sjukdomen. Sjukdomen drabbar oftare män än
kvinnor. Ett aktuellt vårdprogram från
2013 finns fritt tillgängligt på internet.
Sedan 2005 registrerar NSKCR (National
Swedish Kidney Cancer Register) samtliga patienter med nyupptäckt njurcancer i Sverige. I registret finns information
om sjukdomsförekomst, fördelning av
tumörstadium, morfologi, behandlingsmönster och nu även 5-årsuppföljning.
Syftet med registret är att utvärdera vården av njurcancerpatienter, att belysa de
nationella riktlinjerna för behandling
samt bistå forskning om njurcancer. Utöver det har 99 procent av patienterna i
njurcancerregistret inrapporterats till
den nationella plattformen för cancerregister, INCA.
Den vanligaste typen av njurcancer under
perioden 2005–2013 var klarcellig njurcancer (78 procent), följd av papillär njurcancer (12 procent), kromofob njurcancer (5
procent) och samlingsrörskarcinom (0,4
procent) [1]. Redan vid diagnostillfället
hade 21 procent av patienterna metastaserad sjukdom. De vanligaste metastaslokalerna var lungor (54 procent), lymfkört-
Illustration: Fotolia/IBL
Autoreferat. Varje år får ca 1 000 svenskar
Sedan 2005 registrerar NSKCR (National
Swedish Kidney Cancer Register) samtliga patienter med nyupptäckt njurcancer i Sverige.
lar (22 procent) och skelett (20 procent)
[2]. Andelen patienter med njurcancer
metastaserad vid diagnostillfället minskade från 23 procent år 2005 till 19 procent
år 2013 [1]. Hos patienter med lokaliserad
(icke-metastaserad) njurcancer är radikal
nefrektomi den vanligaste behandlingen
(74 procent), följd av partiell nefrektomi
(23 procent) och kryoterapi/radiofrekvensterapi (2 procent) [1]. Bland de patienter
som diagnostiserades med lokaliserad
njurcancer fick 20 procent cancerrecidiv
under 5-årsuppföljningen. De patienter
som fick recidiv behandlades med målinriktad farmakologisk terapi i 50 procent
av fallen och med metastasektomi i 17
procent av fallen [2]. Ett antal kvalitetsindikatorer mättes i registret. Antalet patienter som utreddes med preoperativ DT
av torax sågs öka från 2005 till 2013. Även
andelen patienter med små njurtumörer
som opererades med partiell nefrektomi
och laparoskopisk teknik ökade [3].
Studierna visar sammanfattningsvis att
det svenska systemet med personnummer och noggrann registrering av cancerpatienter både förbättrar kunskapsläget
om sjukdomen och höjer kvaliteten på
vården.
Andreas Thorstenson,
överläkare, Capio S:t Görans sjukhus; postdoktor,
Karolinska institutet, Stockholm
Saeed Dabestani,
ST-läkare, VO urologi, Skånes universitetssjukhus,
Malmö
1. Thorstenson A, et al. Biomed Res Int. 2015;2015:456040.
2. Dabestani S, Thorstenson A, et al. World J Urol. Epub 5 feb
2016. doi: 10.1007/s00345-016-1773-y
3. Thorstenson A, et al; Swedish Kidney Cancer Quality Register
Group. Scand J Urol. 2016;50(1):2-8.
ADHD i barndomen kopplades till psykosociala problem i tonåren
Avhandling. I en avhandling undersöktes
hur ADHD-symtom hos pojkar och flickor
i barndomen är associerade med psykosociala problem i tonåren.
Med hjälp av screeninginstrumentet
A-TAC (Autism – tics, ADHD and other
comorbidities) intervjuades föräldrar till
450 tvillingar. I fokus stod neuropsykiatriska symtom (framför allt ADHD) hos
barnen. Senare undersöktes psykosocial
problematik i tonåren. Kamratrelationer,
skolgång, internaliserande problem (som
ångest och depression), antisocialt beteende, alkoholbruk, drogbruk och nedsatt
daglig funktionsnivå undersöktes vid 15
års ålder.
Neuropsykiatriska symtom i barndomen var
i allmänhet associerade med en mer problemtyngd tonårsutveckling. ADHD-symtom i barndomen var associerade med
ökad risk för antisocialt beteende och
nedsatt daglig funktionsnivå i tonåren,
oberoende av annan samsjuklighet och
föräldrars utbildningsnivå.
Även könsskillnader i fråga om AD-
734
Läkartidningen
#15 2016
HD-symtom i barndom
som var unika för ångest och depresoch psykosociala prosion i tonåren hade störst inflytanblem i tonår studerades.
de. Hos flickor fanns en genetisk
Ett urval (totalt 4 635)
överlappning mellan ADHD i barnsvenska tvillingar indom och internaliserade problem
tervjuades och delades
i tonår. Det skulle kunna innebära
in i tre grupper: 1) inget
att flickor med ADHD-symtom har
utslag på screening för
en högre risk att utveckla ångest
ADHD, 2) intermediärt
och depression i tonåren.
utslag (symtom, men under Illustration: Fotolia/IBL
tröskelvärde för diagnos) och
Slutsatser som kan dras från avhandling3) tydligt utslag (över tröskelvärde). Vid 15
en är att screeningintervjuer som A-TAC
års ålder undersöktes ovan nämnda tvilkanske skulle kunna vara till nytta även i
lingar för psykosociala problem. Flickor
kliniskt arbete. Även ADHD-symtom unuppgav mer ångest och depression än pojder diagnoströskeln behöver tas på allvar,
kar, oavsett ADHD-symtomnivå. Flickor
och hos tonårsflickor med ADHD-problemed tydligt utslag för ADHD uppvisade
matik är det viktigt att uppmärksamma
högre psykosociala problemnivåer än pojrisken för drogproblem och samsjukligkar med samma neuropsykiatriska profil,
het i ångest och depression.
särskilt vad gäller drogmissbruk. LiknanEva Norén Selinus,
de resultat observerades också för flickor
med dr, överläkare i barn- och ungdomspsykiatri,
och pojkar med intermediärt utslag.
BUP Stockholm
I tvillinganalyser sågs även ett samband
mellan ADHD och ångest/depression.
Gener och individspecifika miljöfaktorer
Norén Selinus E. Childhood signs of ADHD and psychosocial
problems in adolescence – a longitudinal study of boys and
girls. Stockholm: Karolinska institutet; 2015.
Autoreferat. Tubulointerstitiell nefrit är
en vanlig form av njursjukdom med heterogen och i stora delar okänd etiologi.
I en nyligen publicerad studie identifieras en ny mekanism bakom interstitiell
nefrit, där immunsystemet går till riktat
angrepp mot njurens samlingsrör.
Tubulointerstitiell nefrit beskriver ett
mönster av sjukdomsförändringar som
ofta ses hos patienter med njursvikt. Typiska tecken är tubulär atrofi, interstitiell
fibros och vävnadsinfiltrerande immunceller. Det finns många orsaker till tubulointerstitiell nefrit, som toxisk påverkan,
hypertoni och diabetes. Inte sällan förblir
dock orsaken okänd.
Autoimmunt polyendokrint syndrom typ
1 (APS1) är en ovanlig monogen sjukdom
som har avgörande roll för hur vi förstår
immunologisk tolerans och autoimmunitet. APS1 orsakas av mutationer i genen
AIRE som har till funktion att understödja antigenpresentation i tymus. AIRE är
nödvändig för att T-celler under utmognad
i tymus ska exponeras för kroppsegna molekyler, så att autoreaktiva T-celler selekteras bort.APS1
ort.
kännetecknas av triaden
Addisons sjukdom, hypoparatyreoidism
och kronisk kandidiasis i slemhinnor, hud
och naglar. Därutöver förekommer sjukdomsmanifestationer i ytterligare organ,
och en särskilt allvarlig komplikation av
APS1 är interstitiell nefrit.
För att förstå mekanismer bakom interstitiell nefrit studerade vi tre individer med APS1 som alla utvecklat terminal
njursvikt i unga år. Njurbiopsier visade uttalad tubulär atrofi och interstitiell fibros.
Vi undersökte serum från patienterna för
autoantikroppar mot njurvävnad och fann
att det hos alla tre fanns autoantikroppar mot samlingsrör (Figur 1). I nästa steg
kunde vi identifiera det samlingsrörsspecifika vattenkanalproteinet akvaporin-2 som mål för det autoimmuna svaret.
Fynden talade för att patienterna hade
utvecklat njursjukdom genom autoimmunitet specifikt riktad mot samlingsrör.
Resultatet är viktigt eftersom det kopplar
interstitiell nefrit med en ny patogenes.
Fynden talar för att liknande mekanismer
som orsakar sjukdomar som typ 1-diabetes och autoimmun tyreoidit, där immunsystemet också angriper en specialiserad
celltyp, kan ligga bakom interstitiell nefrit hos en undergrupp. Hur vanlig mekanismen är vid njursjukdom i befolkningen i stort återstår att undersöka.
Nils Landegren,
med dr, AT-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
nils.landegren@medsci.uu.se
Olle Kämpe,
professor, överläkare, Karolinska universitetssjukhuset;
båda institutionen för medicin, Karolinska institutet,
Solna; Science For Life Laboratory, institutionen för
medicinska vetenskaper, Uppsala universitet
Landegren N, Pourmousa Lindberg M, Skov J, Hallgren Å, Eriksson D, Lisberg Toft-Bertelsen T, MacAulay N, Hagforsen E, Räisänen-Sokolowski A, Saha H, Nilsson T, Nordmark G, Ohlsson S,
Gustafsson J, Husebye ES, Larsson E, Anderson MS, Perheentupa
J, Rorsman F, Fenton RA, Kämpe O. J Am Soc Nephrol. Epub 16
mar 2016. doi: 10.1681/ASN.2015101126
Flyktingar hade
högre risk att
drabbas av ickeaffektiv psykos
Autoreferat. Jämfört med andra
utrikesfödda och svenskar löper
flyktingar väsentligt högre risk för att
f
futveckla schizofreni och andra icke-affektiva psykossjukdomar, enligt en ny
stor registerstudie från Karolinska
institutet publicerad i BMJ [1].
Studier i både Sverige och andra
länder har samstämmigt visat att
utrikesfödda löper högre risk att insjukna i icke-affektiv psykos jämfört
med inrikesfödda [2]. Det är välkänt
att flyktingar utgör en särskilt utsatt
grupp, men om de har ännu högre
risk för psykossjukdom än andra
utrikesfödda har aldrig undersökts.
I en aktuell studie följdes 1,3 miljoner svensk- eller utrikesfödda individer i som mest 13 år. Resultaten visar
att risken för icke-affektiv psykos
var 66 procent högre för flyktingar
jämfört med andra utrikesfödda från
samma regioner och nästan 3 gånger
så hög som för inrikesfödda.
Sammanfattningsvis tycks flyktingar
löpa högre risk att inskjukna i icke-aff
ffektiva psykoser jämfört med andra
utrikesfödda. Studien bekräftar
också att utrikesfödda generellt har
förhöjd risk för icke-affektiva psykossjukdomar jämfört med svenskfödda
med svenskfödda föräldrar. Vårdpersonal måste uppmärksammas på
den höga psykosrisken hos flyktingar
och resurser anpassas till det ökade
behovet av vård. Resultaten stöder
också hypotesen att traumatiska livshändelser kan leda till att människor
insjuknar i psykossjukdomar.
Anna-Clara Hollander,
leg psykolog, postdoktor
Christina Dalman,
leg läkare, professor; institutionen för
folkhälsovetenskap, Karolinska institutet
1. Hollander AC, Dal H, Lewis G, Magnusson C,
Kirkbride JB, Dalman C. BMJ. Epub 15 mar 2016. doi:
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i1030
2. Bourque F, et al. Psychol Med. 2011;41(5):897-910.
Illustration: Fotolia/IBL
Autoimmun attack
mot samlingsrör
bakom interstitiell nefrit«
Figur 1. Autoantikroppar mot
samlingsrör kunde
påvisas i serumprov
från patienterna
med interstitiell nefrit. Frisk njurvävnad
färgades med patientserum och med
antikroppar mot
markörer för olika
delar av njurens
gångsystem: dels
AQP1, som uttrycks
i proximala tubuli,
dels AQP2 som
uttrycks i samlingsrör. Patientserum
märkte in samma
strukturer som antiAQP2, vilket visade
att autoantikropparna reagerade med
celler i samlingsrör.
735
Läkartidningen
Volym 113
NYA RÖN
Tidig antibiotikakur
var inte kopplad
till senare
viktförändring
Foto: Fotolia/IBL
I åldersgruppen 40–50
år sågs lägre
deltagande
i gruppen
som erbjöds
provtagning
gratis.
Gratis cellprov ökade inte
deltagandet i screeningen
Autoreferat. Avgiftens betydelse för del-
tagande i gynekologisk cellprovskontroll
undersöktes i en randomiserad kontrollerad studie som omfattade 3 124 kvinnor i
Göteborg [1]. Resultatet visar att deltagandet inte ökade när en redan relativt låg
avgift slopades.
Att avstå från regelbunden screening är
den viktigaste riskfaktorn för att insjukna
i cervixcancer i Sverige. För att screeningverksamheten ska vara effektiv krävs därför högt deltagande. I Göteborg varierar
täckningsgraden mellan 67 och 90 procent för olika områden.
Tidigare studier kring deltagandet har
framför allt identifierat betydelsen av organisatoriska faktorer. Det kan exempelvis handla om bokade tider i stället för att
kvinnan bokar själv, påminnelse vid uteblivet besök samt möjlighet till HPV-test i
hemmet för dem som uteblivit under lång
tid. Däremot finns enbart ett fåtal tidigare
studier kring avgiftens betydelse för uppslutningen.
I studien randomiserades hälften av kvin-
norna till erbjudande om gratis cellprov.
Den andra hälften fick betala ordinarie
avgift, som är 100 kronor. Studien ägde
rum i de socioekonomiskt utsatta stadsdelarna Angered, Bergsjön och Biskopsgården, som har ett jämförelsevis lägre
deltagande i cervixcancerscreening. Hypotesen var att det skulle ge bäst effekt
av interventionen. Deltagande definierades som ett taget cytologiprov inom 90
dagar från inbjudan, vilket är ett annat
mått på deltagande än täckningsgrad.
Bland kvinnor som erbjöds gratis cell736
Läkartidningen
#15 2016
provskontroll deltog 36,7 procent, jämfört
med 39,2 procent (relativ risk [RR] 0,93; 95
procents konfidensintervall [KI] 0,85–1,02)
i den grupp som betalade. Studien påvisade inte heller någon skillnad som effekter
av att kvinnan deltog för första gången,
att hon hade uteblivit tidigare eller av vilken stadsdel hon tillhörde. I åldersgruppen 40–50 år sågs lägre deltagande i gruppen som erbjöds provtagning gratis (RR
0,72; 95 procents KI 0,61–086).
Detta är den första randomiserade prövningen med fokus på avgiftens betydelse
för deltagande i cervixcancerscreening.
Sammanfattningsvis sågs erbjudandet
om avgiftsfri provtagning inte öka deltagandet i gynekologisk cellprovskontroll
i socioekonomiskt utsatta områden. Avgiften är sannolikt inte betydelselös, men de resurser som krävs
för att avskaffa den låga
kostnaden kan användas
Läs mer.
bättre. Det är angeläget
Fler nya rön
att underlätta för kvinnor
finns att läsa på
att delta i cellprovskonLäkartidningen.se
troll, och det finns andra
åtgärder som har bevisat
bra effekt.
Emilia Alfonzo,
specialistläkare, obstetrik och gynekologi, kvinnokliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Björn Strander,
överläkare, med dr, avdelningen för obstetrik och
gynekologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; Regionalt cancercentrum Väst
Alfonzo E, Andersson Ellström A, Nemes S, Strander B. PLoS
One. 2016;11(3):e0150888.
h Behandling med antibiotika under
de första sex månaderna av livet var
inte associerad med viktförändring
under barndomen. Det visar en
nyligen publicerad studie i JAMA. Den
retrospektiva, longitudinella studien
bestod av två kohorter med 38 522
barn respektive en matchad kohort
med 46 tvillingar (92 barn). Antibiotikaexponering under de första 6
månaderna av livet eller till en ålder
på 24 månader undersöktes, och det
primära utfallsmåttet var vikt upp till
åldern 8 år. Inklusionskriterierna var
bland annat födsel i graviditetsvecka
35 eller senare, födelsevikt över 2 000
gram samt att barnen deltagit i hälsokontroller inom hälso- och sjukvården
under de första 6 månaderna i livet.
Barn med kronisk sjukdom eller långtidsbehandling med antibiotika eller
kortison exkluderades.
Under de första 6 månaderna av livet
exponerades 5 287 barn för antibiotika
(14 procent). Medelålder vid behandling var 4,3 månader. Av dessa behandlades 24 procent med bredspektrumantibiotika och 5 procent med
olider Av barnen behandlades 79
olider.
makrolider.
procent bara en gång. Vid 24 månaders ålder hade 67 procent behandlats
med antibiotika.
Behandling med antibiotika före
6 månaders ålder associerades inte
med viktförändring under barndomen
(0,05 kg; 95 procents konfidensintervall [KI] –0,004 till 0,11 kg). Antalet behandlingskurer eller typ av antibiotika
var inte signifikant associerade med
viktförändring.
Av de 46 tvillingparen var skiljaktig användning av antibiotika inte
signifikant associerad med viktförändring (–0,09 kg mellan exponerat
och icke-exponerat barn per år; 95
procents KI –0,26 till 0,08 kg; P = 0,3).
En nackdel med studien är att vikt inte
endast mäter förändring av mängden
fettväv. En fördel är att tvillingkohorten hjälper till att kontrollera för förväxlingsfaktorer som kan ha påverkat
resultaten i den första kohorten.
Oskar Swartling,
läkarstudent, Karolinska institutet,
Danderyds sjukhus
JS Gerber, et al. JAMA. 2016;315:1258-65.
RAPPORT
Livmodertransplantation i Sverige
– 5 första barnen i världen födda
LOVANDE RESULTAT – ALLA BARN FRISKA
Hans Bokström,
överläkare, med dr
Pernilla DahmKähler,
Kähler överläkare,
med dr
Henrik Hagberg,
överläkare, professor
Lars Nilsson, överläkare, docent; Stockholm IVF; de fyra
ovanstående avdelningen för obstetrik
och gynekologi
Michael Olausson,
överläkare, professor,
avdelningen för transplantation
Mats Brännström,
överläkare, professor,
avdelningen för obstetrik och gynekologi; Stockholm IVF;
samtliga Sahlgrenska
akademin, Göteborgs
universitet och Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
b mats.brannstrom@
obgyn.gu.se
För tre år sedan startade vi en klinisk studie om livmo-
dertransplantation [1] efter att projektet fått godkänt
av regionala etikprövningsnämnden i Göteborg (08812) och av Sahlgrenska universitetssjukhusets ledning. Syftet var att klargöra om livmodertransplantation är en möjlig behandling av livmoderfaktorinfertilitet. Orsakerna till denna typ av infertilitet är
kongenital missbildning (avsaknad av eller formförändrad livmoder), tidigare hysterektomi (på grund
av livmoderhalscancer, stora myom eller livshotande
blödning vid förlossning) eller uttalade sammanväxningar i livmoderhålan efter infektion eller kirurgisk
abort. Uppskattningsvis finns det i Sverige cirka 2 000
kvinnor med absolut livmoderfaktorinfertilitet. Fram
till i dag har användande av värdmoderskap (surrogatmoderskap) varit livmoderfaktorinfertila kvinnors
enda möjlighet att uppnå genetiskt moderskap. Värdmoderskap är inte tillåtet i Sverige.
Nio kvinnor i den kliniska studien
Vår forskargrupp initierade redan 1999 ett translationellt forskningsprojekt om livmodertransplantation.
Studierna bedrevs först på möss, där vi 2003 för första
gången visade att en graviditet kan fortlöpa normalt i
en transplanterad livmoder [2]. Vi har därefter systematiskt och steg för steg fortsatt med experiment på
råtta, gris, får och babian. Före starten av vår kliniska
studie [1] hade det gjorts två sporadiska försök (2000
i Saudiarabien och 2011 i Turkiet) utan att man lyckats uppnå viabel graviditet. Vårt forskningsprojekt genomfördes efter ett omfattande etiskt arbete lokalt,
regionalt och nationellt [3].
I den kliniska studien, som möjliggjordes av ett
stort forskningsanslag från Jane och Dan Olssons
Stiftelse för vetenskapliga ändamål, ingick nio kvinnor som saknade livmoder. Åtta av försöksdeltagarna var kvinnor födda utan livmoder (Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser [MRKH]-syndrom), och en kvinna
hade opererats med radikal hysterektomi flera år tidigare på grund av livmoderhalscancer i ett tidigt stadi-
HUVUDBUDSKAP
b Den första kliniska studien av livmoderstransplantation startade 2013 i Sverige.
b Nio kvinnor transplanterades med livmoder från
levande donator.
b I dag har fem av de transplanterade kvinnorna fött
barn.
b Alla barn (ålder 3–19 månader) mår bra.
um. Efter att recipienterna först genomgått upprepade behandlingscykler med in vitro-fertilisering (IVF)
samt nedfrysning av embryon, kunde de livmödrar
som skulle doneras opereras ut från levande donatorer. Fem av donatorerna var mödrar till recipienter
och övriga donatorer var moster, syster, svärmor och
familjevän. Majoriteten var postmenopausala vid tidpunkten för donation.
Två av de transplanterade livmödrarna opererades
bort under de första månaderna, i ett fall på grund av
trombos i livmoderkärlen och i ett annat på grund av
intrauterin infektion med abscessbildning [1]. De övriga sju kvinnorna fick inom några få månader spontana menstruationer som tecken på normal livmoderfunktion. Försök att uppnå graviditet med embryoåterföring påbörjades ett år efter transplantationerna.
Fem friska barn
Resultaten av denna första kliniska studie av livmodertransplantation är lovande. Det första barnet föddes i september 2014 [4]. I dag har fem av de sju kvinnor som påbörjat försök med embryoåterföring fött
barn. Alla barn är friska. Barnens ålder är i dag mellan 3 och 19 månader. Ytterligare en kvinna har haft en
klinisk graviditet men den slutade i missfall i graviditetsvecka 15. Endast en av de sju kvinnorna med påbörjad embryoåterföring har ännu inte uppnått graviditet.
Alla barn har förlösts med kejsarsnitt, där vi behövt
tidigarelägga det planerade kejsarsnittet några dagar
i tre fall på grund av preeklampsi (havandeskapsförgiftning). En orsak till preeklampsin kan vara singelnjure hos dessa tre patienter med MRKH, även om
andra faktorer såsom immunsuppressionsbehandling, IVF och att graviditeten sker i en äldre livmoder
kan vara bidragande orsaker [5]. Det är viktigt att betona att preeklampsin inte debuterat före 31 gestationsveckor i något av dessa fall och att den genomsnittliga graviditetslängden varit längre än 34 gestationsveckor. Vår bedömning är att det finns stora chanser
till lyckade graviditeter, även hos de två kvinnor med
transplanterad livmoder som ännu inte fött barn.
Mer lyckat än vanlig IVF-behandling
Denna kliniska studie med kombination av IVF, livmodertransplantation och embryoåterföring har i dag
en demonstrerad kumultativ »take-home-baby-rate«
på 5/7, vilket är något bättre än vid vanlig IVF-behandling. Vid en »intention-to-treat«-analys är motsvarande siffra 5/9, då två livmödrar avlägsnades innan försök till embryoåterföring påbörjades. Vi spekulerar
737
Läkartidningen
Volym 113
RAPPORT
kring om den höga lyckandefrekvensen kan bero på
att vi endast transplanterar livmödrar som har haft
lätt att uppnå graviditet och där alla graviditeter sedan har fortsatt helt normala. I en vanlig IVF-population finns en relativt stor andel par med »oförklarad
infertilitet«, där kvinnorna har normala hormonnivåer och normal uterusbild på ultraljud. Sannolikt finns
det i denna grupp med oförklarad infertilitet en stor
andel med »biokemisk livmoderfaktorinfertilitet«,
som ger oförmåga till implantation eller till utveckling av tidig graviditet. Denna typ av livmoder är bortselekterad i vår population av livmoderdonatorer, där
det inte funnits några infertilitetsproblem och där
graviditeter varit normala.
Tre av mammorna i vår studie har valt att genomgå
hysterektomi, då man upplevt sig nöjda med ett barn
och samtidigt velat undvika långtidsbiverkningarna
som är relaterade till immunsuppression. En mamma
har påbörjat embryoåterföringsförsök för försök till
ytterligare graviditet.
Två nya studier under 2016
Under 2016 kommer vi att starta två nya studier av livliv
modertransplantation. En studie syftar till att försöka minska den långa (10–13 timmar) operationstiden
vid uttag av livmoder genom att utföra merparten av
denna operation genom robotassisterad laparoskopi.
En annan studie kommer att använda sig av livmoder
från avliden donator. Vi har även startat ett långsiktigt
forskningsprojekt för att skapa en konstgjord (»bioengineered«) livmoder, genom att bygga upp en livmoder
av mottagarens egna stamceller. Dessa studier pågår i
dag på råtta och får. Vi har lyckats skapa delar av livliv
modervävnad som ersatt skadade delar av en livmoder
i råtta och där graviditeter kan växa normalt.
Sammanfattningsvis kan sägas att livmodertransplantation, i detta initiala skede, har visat en god effektivitet som behandling vid livmoderfaktorinfertilitet. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DX6H
b Dessa personer har också varit kliniskt aktiva i projektet:
Läs mer!
Jana Ekberg, Göteborg, Saskia Eklind, Göteborg,
Anders Enskog, Göteborg, Jan Holgersson, Göteborg,
Liza Johannesson, Göteborg, Stina Järvholm, Göteborg,
Klaus Groth, Göteborg, Markus Gäbel, Göteborg, Niclas
Kvarnström, Göteborg, Janusz Marcickiewicz, Göteborg/
Varberg , Milan Milenkovic, Göteborg/Stockholm, Johan
Mölne, Göteborg, Jan Olofsson, Stockholm, Randa Racho-El
Akouri, Göteborg, Kenny Rodriguez-Wallberg, Stockholm,
Lars Sahlman, Göteborg, Lena Sand, Göteborg,
Ida Wikander, Göteborg/Stockholm
Medicinsk
kommentar
sidan 730.
REFERENSER
Prenumerera
på Läkartidningen
Ring 08-790 33 41 eller
tidning
mejla pren@lakartidningen.se
tidningen.se
738
Läkartidningen
#15 2016
1. Brännström M, Johannesson L, Dahm-Kähler P, et
al. The first clinical uterus
transplantation trial: a six
months report. Fertil Steril.
2014;101:1228-36.
2. Racho El-Akouri
Akouri R, Kurlberg
G, Brännström M. Successful
uterine transplantation
in the mouse: pregnancy
and postnatal development
of offspring. Hum Reprod.
2003;18:2018-23.
3. Olausson
usson M, Johannesson
L, Brattgård D, et al. Ethics
of uterus transplantation
with live donors. Fertil Steril.
2014;102:40-3.
4. Brännström M, Johannesson
L, Bokström H, et al. Livebirth
after uterus transplantation.
Lancet. 2015;385:607-16.
5. Brännström M, Diaz-Garcia C, Johannesson L, et al.
Livebirth after uterus transplantation – authors’ reply.
Lancet. 2015;385:2352-3.
RAPPORT
Nya rekommendationer vid
sjukhusförvärvad pneumoni
STARTA SMART – SEDAN FOKUSERA,
ENLIGT LÄKEMEDELSVERKETS EXPERTMÖTE
Det finns inte några allmänt vedertagna standardkrite-
rier för diagnosen pneumoni, men ofta påbörjas empirisk behandling av patienter om följande kriterier
uppfylls: lungröntgenfynd förenliga med pneumoni
och minst två av tre kliniska kriterier innefattande feber (>38 grader) eller hypotermi (<35 grader), förhöjda
inflammationsparametrar (LPK, CRP, prokalcitonin)
samt purulent luftvägssekret.
Under våren 2015 arrangerade Läkemedelsverket
ett expertmöte om behandling av sjukhusförvärvad
pneumoni. Här sammanfattas de viktigaste slutsatserna från detta möte. Den fullständiga behandlingsrekommendationen kan laddas ner från Läkemedelsverkets webbplats [1], och några exempel återfinns i
Fakta 1.
Sjukhusförvärvad pneumoni definierades under
mötet och i rekommendationsunderlaget som pneumoni som debuterar ≥48 timmar efter sjukhusinläggning [2]. Ventilatorassocierad pneumoni ansågs vara
en undergrupp av sjukhusförvärvad pneumoni och
definierades som pneumoni som uppkommer ≥48
timmar efter intubation/trakeostomi och start av invasiv ventilation.
För val av initial antibiotikabehandling visade sig
tre faktorer ha avgörande betydelse [3]:
b patientens vårdtid på sjukhus före insjuknandet i
pneumoni
b huruvida patienten behandlas med invasiv ventilation, dvs är intuberad eller trakeotomerad
HUVUDBUDSKAP
b Luftvägsodlingar och blododling rekommenderas alltid före insättning av antibiotikabehandling vid sjukhusförvärvad pneumoni.
b För immunsupprimerade patienter bör DT-undersökning av torax initialt ersätta konventionell lungröntgen.
För dessa patienter rekommenderas bredare mikrobiologisk diagnostik och behandling än vanligt.
b Behandlingen styrs av hur lång vårdtid som föregått
insjuknandet, eventuell invasiv ventilation, förekomst
av riskfaktorer för resistenta bakterier, sjukdomens
svårighetsgrad och om patienten är immunsupprimerad
eller inte.
b Åtta dagars antibiotikabehandling rekommenderas för
de flesta bakterier (undantaget Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter och Stenotrophomonas maltophilia,
som behandlas i 15 dagar).
Håkan Hanberger,
professor, överläkare; ordförande,
Referensgruppen
för antibiotikafrågor
(RAF); infektionskliniken, Region Östergötland; medicinska
fakulteten, Linköpings
universitet
b hakan.hanberger@liu.se
Kerstin Claesson,
docent, tf enhetschef,
medicinsk information, Läkemedelsverket, Uppsala
b förekomst av definierade riskfaktorer [2] som 1) vård
utomlands senaste halvåret, 2) antibiotikabehandling eller sjukhusvård inneliggande i ≥2 dagar under närmast föregående 90 dagar, 3) eget bärarskap
eller hushållskontakt som är bärare av multiresistent patogen och 4) immunsupprimerande sjukdom och/eller behandling.
Den bästa strategin är att initialt ge bred antibiotikabehandling för att efter odlingssvar skifta till ett antibiotikum med smalare antibakteriellt spektrum [2, 4].
Kombinationsbehandling med betalaktamantibiotika
och aminoglykosid eller kinolon har vanligtvis inte
bättre eöekt än monoterapi med betalaktamantibiotika [5, 6].
Dock kan initial kombinationsbehandling vid ventilatorassocierad pneumoni vara indicerad för att
bredda spektrum och därmed minska risken för inadekvat behandling innan odlingssvar och resistensbestämning föreligger. Vid kombinationsbehandling
rekommenderas starkt övergång till monoterapi efter odlingssvar med resistensbestämning. Även i avsaknad av positivt odlingssvar ska skifte till monoterapi övervägas.
Till mindre svårt sjuka patienter med sjukhusförvärvad pneumoni bör å andra sidan en alltför bred
antibiotikabehandling undvikas för att minska risken
för utökad resistensproblematik.
Totalt 8 dagars antibiotikabehandling rekommenderas, eftersom det har samma kliniska eöekt mot de
flesta bakterier som behandling i 15 dagar. Då infektionen orsakas av icke-fermenterande gramnegativa
bakterier som Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp och Stenotrophomonas maltophilia ses fler
recidiv vid behandling i 8 dagar, varför en behandlingstid på 15 dagar rekommenderas för dessa patogener [7, 8].
Immunsupprimerade vuxna patienter
Pneumoni är en av de vanligaste infektionerna hos
immunsupprimerade personer. De vanligast förekommande patientgrupperna med kraftigast immunsuppression omfattar hematologiskt allogent stamcellstransplanterade patienter, patienter med långdragen neutropeni vid behandling av t ex akut
leukemi och patienter som genomgått organtransplantation.
Patienter med andra diagnoser som man bedömer
har motsvarande grad av immunsuppression bör
handläggas enligt samma modell.
Vid misstanke om pneumoni hos febril patient med
739
Läkartidningen
Volym 113
RAPPORT
kraftigt nedsatt immunförsvar och/eller där luftvägssymtom föreligger, såsom hosta, takypné och hypoxi,
rekommenderas DT-undersökning av torax, vilken är
betydligt mer informativ än konventionell lungröntgen och kan påvisa lunginfiltrat upp till 5 dagar tidigare [9].
Om möjligt bör bronkoskopi med bred mikrobiologisk diagnostik på vätska från bronkoalveolärt lavage
utföras. Om bronkoskopi riskerar att signifikant fördröja insättning av behandling rekommenderas i stället provtagning på inducerat sputumprov inklusive
diagnostik av bakterier, virus, Aspergillus och Pneumocystis jiroveci.
Behandling av kraftigt immunsupprimerade patienter
Bred empirisk behandling [2] med piperacillin–tazobaktam eller imipenem/meropenem ska initieras direkt och anpassas till patientens tidigare antibiotikabehandlingar och profylax samt odlingsfynd och risk
för multiresistenta bakterier.
När atypisk pneumoni inte kan uteslutas, bör behandlingen inkludera ett kinolonpreparat med aktivitet mot luftvägsbakterier (moxifloxacin eller levofloxacin) eller en makrolid. Vid misstanke om pulmonell aspergillos är vorikonazol förstahandsval [10,
11].Andrahandsalternativ är liposomalt amfotericin B.
Vissa patientkategorier, t ex nyligen stamcells- eller
organtransplanterade patienter, behandlas profylaktiskt med trimetoprim–sulfametoxazol och drabbas
därför sällan av Pneumocystis-infektion.
Patienter med risk för Pneumocystis-infektion som
inte fått profylaktisk behandling behandlas ofta empiriskt med högdos trimetoprim–sulfametoxazol vid
oklar pneumoni med allmänpåverkan [12, 13].
Fortsatt behandling riktas efter utredningssvar och
kliniskt förlopp. Man bör dock avvakta med att rikta antibiotikabehandlingen till dess att patienten är
stabil och mindre infektionskänslig än tidigare. För
misstänkt cytomegalovirus-pneumoni (CMV-pneumoni) är ganciklovir förstahandsmedel [14]. Påvisad
influensa A eller B hos immunsupprimerade patienter behandlas med neuraminidashämmare [15]. När
RS-virus påvisas hos allogent stamcellstransplanterade patienter kan behandling med ribavirin [16] övervägas och vid adenovirusinfektion behandling med
cidofovir (licenspreparat), eventuellt kombinerat med
immunglobuliner. G-CSF (granulocytkolonistimulerande faktor) rekommenderas till patienter med neutropeni och pneumoni [17].
Övriga immunsupprimerade patienter
Cytostatikabehandlade patienter med förväntad kortvarig neutropeni (<5–7 dagar) och luftvägssymtom behandlas för bakteriell pneumoni på samma sätt som
kraftigt immunsupprimerade patienter.
Långvarig steroidbehandling med doser >20 mg
prednisolon per dygn ger ökad risk för svampinfektioner och Pneumocystis-pneumoni. Behandling
med TNF-alfa-hämmare ger ökad risk för infektion
med mykobakterier och andra intracellulära bakterier. Även andra typer av infektioner (t ex Pneumocystis-infektioner) är överrepresenterade hos immunsupprimerade patienter. Vid rituximab-behandling
har man sett ökad risk för Pneumocystis-pneumoni
och andra infektioner.
740
Läkartidningen
#15 2016
FAKTA 1.
Behandlingsrekommendationer för ickeimmunsupprimerade
patienter. Exempel från
Läkemedelsverkets
expertmöte
INSJUKNANDE INOM 4
DAGAR EFTER INLÄGGNING UTAN RISKFAKTORER FÖR RESISTENTA BAKTERIER
b Förstahandsval är
cefotaxim.
b Vid allvarlig allergi
mot betalaktamantibiotika ges klindamycin med tillägg av
ciprofloxacin.
b Vid misstanke om
Legionella eller annat
atypiskt agens rekommenderas tillägg
av moxifloxacin eller
levofloxacin (om inte
patienten behandlas
med ciprofloxacin),
alternativt makrolid,
t ex erytromycin.
INSJUKNANDE EFTER
>4 DAGAR PÅ SJUKHUS
ELLER RISKFAKTORER
FÖR RESISTENTA BAKTERIER [1]
(Dessa rekommendationer gäller inte patienter
på intensivvårdsavdelning eller kritiskt sjuka
patienter på vårdavdelning)
b Förstahandsval
är piperacillin–tazobaktam. Vid
misstanke om ESBL
(ej ESBL-carba)
(extended-spectrum
betalactamases)
rekommenderas imipenem/meropenem.
b Vid allvarlig allergi
mot betalaktamantibiotika föreslås klindamycin med tillägg
av ciprofloxacin.
b Vid misstanke om
MRSA bör tillägg
av linezolid eller
vankomycin ske (vid
allvarlig allergi mot
betalaktamantibiotika
ges linezolid eller
vankomycin i stället
för klindamycin).
b Vid misstanke om
Legionella eller
annat atypiskt agens,
bör moxifloxacin
eller levofloxacin
läggas till (om inte
patienten behandlas
med ciprofloxacin),
alternativt makrolid,
t ex erytromycin.
»Totalt 8 dagars antibiotikabehandling rekommenderas, eftersom det har samma kliniska effekt mot de
flesta bakterier som behandling i 15 dagar.«
Barn <6 år, med eller utan immunsuppression
Äldre barn (>6 år) handläggs i princip som vuxna. Prematura barn utgör en särskild riskgrupp, framför allt
barn med bronkopulmonell dysplasi, eftersom dessa
barn kan utveckla svår pneumoni även med lågpatogena agens. Barn med pneumoni uppvisar ofta takypné, indragningar, »grunting« (stånkande utandningsljud) och näsvingespel; de kan även ha ökat syrgasbehov.
De allra minsta barnen kan uppvisa mer diskreta
symtom vid luftvägsinfektion: apnéer, färgskiftning,
takypné med oregelbundet andningsmönster, matningssvårigheter och takykardi. Immunsupprimerade barn kan även vid allvarlig infektion uppvisa påtagligt diskreta symtom.
Lungröntgen (inklusive sidobild) är förstahandsval,
medan DT-torax kan vara ett alternativ i ett senare
skede vid t ex behandlingssvikt. Barn över 3–4 års ålder kan ofta förmås producera sputumprov. Även sputum som hamnar i sängkläder eller på servett kan i
dessa sammanhang användas för odling. På intuberade patienter tas trakealodling och prov med skyddad
borste (utan vägledning av bronkoskop) för odling och
mikrobiologisk snabbdiagnostik/PCR.
Konventionellt bronkoalveolärt lavage kan sällan
utföras på små barn som är intuberade, eftersom tuben är för smal. Vid misstanke om CMV-pneumoni beställs CMV-PCR från bronkoalveolärt lavage och blod.
På spädbarn (2–6 veckor) bör diagnostik för Chlamydia
trachomatis övervägas.
Vid empirisk behandling är det viktigt att behandlingen täcker pneumokocker, Staphylococcus aureus
och Haemophilus influenzae. Förstahandsval vid allvarlig pneumoni är cefotaxim, såvida inte tidigare odlingar påvisat Pseudomonas. Vid CMV-pneumoni är
ganciklovir förstahandsmedel.
Denna patientgrupp är så heterogen att behandlingen måste styras av klinisk bild och tidigare odlingssvar. Så fort odlingssvar anländer och patienten
stabiliserats anpassas behandlingen. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
b Författare till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation
om sjukhusförvärvad pneumoni är (förutom Håkan Hanberger
och Kerstin Claesson) Margareta Eriksson, Stockholm; Christian
Giske, Stockholm; Jonas Hedlund, Stockholm; Mats Kalin, Stockholm; Karlis Pauksens, Uppsala; Kristoffer Strålin, Stockholm;
Anders Lignell, Läkemedelsverket, Uppsala och Christina Agvald
Öhman, Stockholm.
lidokain mediciniskt plŒster
För patienter med postherpetisk
neuralgi (PHN)1,2 med lokal
brännande, stickande
och strålande smärta
beröringsöverkänslighet
(allodyni)
• Effekt jämförbar med pregabalin.1
• Systembiverkningar är osannolika.¹
• Också för långtidsbehandling.¹*
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DW77
1. Hanberger H, Agwald-Öhman
C, Berner J, et al. Behandling
av sjukhusförvärvad pneumoni. Uppsala: Läkemedelsverket; 2016.
2. American Thoracic Society,
Infectious Diseases Society
of America. Guidelines for
the management of adults
with hospital-acquired,
ventilator-associated, and
healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med. 2005;171(4):388-416.
3. Torres A, Ewig S, Lode H, et
al. Defining, treating and
preventing hospital acquired
pneumonia: European perspective. Intensive Care Med.
2009;35(1):9-29.
4. Rello J, Vidaur L, Sandiumenge
A, et al. De-escalation therapy
in ventilator-associated
pneumonia. Crit Care Med.
2004;32(11):2183-90.
5. Paul M, Lador A, GrozinskyGlasberg S, et al. Beta lactam
antibiotic monotherapy
versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis.
Cochrane Database Syst Rev.
2014;(1):CD003344.
6. Aarts MA, Hancock JN,
Heyland D, et al. Empiric
antibiotic therapy for suspected ventilator-associated
pneumonia: a systematic
review and meta-analysis of
randomized trials. Crit Care
Med. 2008;36(1):108-17.
7. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et
al. Comparison of 8 vs 15 days
of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia
in adults: a randomized trial.
JAMA. 2003;290(19):2588-98.
8. Pugh R, Grant C, Cooke RP,
et al. Short-course versus
prolonged-course antibiotic
therapy for hospital-acquired
pneumonia in critically ill
adults. Cochrane Database
Syst Rev. 2011;(10):CD007577.
9. Heussel CP
CP, Kauczor HU,
Heussel G, et al. Early detection of pneumonia in febrile
neutropenic patients: use of
thin-section CT. AJR Am J
Roentgenol. 1997;169(5):1347-53.
10. Gregg KS, Kauffman CA.
Invasive aspergillosis: epidemiology, clinical aspects, and
treatment. Semin Respir Crit
Care Med. 2015;36(5):662-72.
11. Herbrecht R, Denning DW,
Patterson TF, et al. Voriconazole versus amphotericin B for
primary therapy of invasive
aspergillosis. N Engl J Med.
2002;347(6):408-15.
12. Martin SI, Fishman JA.
Pneumocystis pneumonia in
solid organ transplantation.
Am J Transplant. 2013;13(Suppl
4):272-9.
13. Cooley L, Dendle C, Wolf J, et
al. Consensus guidelines for
diagnosis, prophylaxis and
management of Pneumocystis jirovecii pneumonia
in patients with haematological and solid malignancies, 2014. Intern Med J.
2014;44(12b):1350-63.
14. Travi G, Pergam SA. Cytomegalovirus pneumonia
in hematopoietic stem cell
recipients. J Intensive Care
Med. 2014;29(4):200-12.
15. Rekommendationer för profylax och behandling av influensa. Stockholm: Folkhälsomyndigheten; 2015. Artikelnr 15052.
16. Handläggning av RSV-infektioner. Behandlingsrekommendationer. Information
från Läkemedelsverket.
2015;26(5):18-25.
17. Lee YJ, Huang YT, Kim SJ, et al.
Adenovirus viremia in adult
CD34(+) selected hematopoietic cell transplant recipients:
low incidence and high clinical impact. Biol Blood Marrow
Transplant. 2016;22(1):174-8.
1. Versatis® (lidokain) produktresumé 2015-02-05
2. Rowbotham et al. Zoster-associated pain and neural dysfunction. Pain. 2001;93:1–5
* Behandlingen bör utvärderas med jämna mellanrum. Om inget svar erhållits på behandlingen med Versatis, eller
om eventuell symptomlättnad kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande egenskaper, måste behandlingen
avbrytas eftersom eventuella risker kan uppväga dessa fördelar.
Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain.
Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zosterinfektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva
substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud (t.ex. aktiva herpes zoster lesioner).
Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori B:2.
Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis® ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som
inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin.
Förpackning: 6 × 5 styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén:
2015-02-05. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sverige AB, Fösundaviks allé 15,
169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se
2 0 1 6- 1- VE R SATI S - 0 35 5
REFERENSER
741
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
Motilitetskapsel förenklar
gastrointestinal undersökning
SÄKER DIAGNOSTIK VID MOTILITETSRUBBNINGAR
Hetzel Diaz, forskningsläkare, Uppsala
universitet
Ulrika Sjöström,
med kand
Greger Lindberg,
professor, överläkare;
båda institutionen för
medicin, Huddinge,
Karolinska institutet
Per M Hellström,
professor, överläkare, institutionen för
medicinska vetenskaper, Uppsala universitet
b Per.Hellstrom@medsci.
uu.se
Gastrointestinal motilitet är en förutsättning för så-
väl digestion som absorption av näringsämnen från
mag–tarmkanalen. Dessa uppgifter kräver en väl avvägd förflyttning av innehåll inom eller mellan olika
segment av mag–tarmkanalen. Hos en stor del av patienterna med symtom från mag–tarmkanalen kan
avvikelser i motiliteten påvisas med olika undersökningar. Vi har i dag endast ett fåtal tekniker som har
blivit etablerade och accepterade i den kliniska rutinen, såsom esofagusmanometri med 24-timmars
pH-mätning, ventrikeltömningstest med skintigrafi, tunntarmspassage med vätgasutandningstest och
kolonpassage med röntgentäta markörer eller skintigrafi, medan undersökningar av tunntarmens motilitet har varit begränsade till forskningscentrum. Det
finns således utrymme för nya metoder inom motilitetsområdet med sikte på förbättrad diagnostik och
grund för behandling [1, 2].
Varje ny teknik för diagnostik av motilitetsrubbningar måste uppfylla visa grundläggande krav. Metoden måste kunna mäta motoriska förändringar där
normalvariationen är känd eller kan göras känd och
avgränsbar mot patologiska förhållanden. Metoden
måste vara standardiserad, reproducerbar och tolerabel för de patienter som ska genomgå undersökningen. Eftersom mag–tarmkanalen är ett sammanlänkat
organ med funktionella återkopplingar mellan olika
nivåer är det viktigt att få en övergripande uppfattning om motiliteten och kunna mäta den i samtliga
segment. Detta ger en bättre grund för valet av behandlingsstrategier. Eftersom tekniken med motili-
HUVUDBUDSKAP
b Motilitetskapseln är en elektronisk kapsel som
registrerar mag–tarmkanalens luminala tryck, pH och
temperatur genom trådlös uppkoppling.
b pH-profilen inom olika delar av mag–tarmkanalen
visar tiden för magsäckstömning och passage genom
tunntarm respektive tjocktarm.
b Motilitetskapseln innebär fördelar framför dagens
etablerade tekniker för motilitetsundersökningar med
röntgen, skintigrafi och manometri, framför allt genom
enkelheten samt tolerabiliteten och säkerheten för
patienten.
b Motilitetskapseln skapar en standard med normalvärden för passage genom olika delar av mag–tarmkanalen,
vilket leder till reproducerbar diagnostik för behandling
av motilitetsrubbningar i mag–tarmkanalen.
742
Läkartidningen
#15 2016
Figur 1. Gastrointestinal motilitetskapsel för mätning av pH,
tryck och temperatur genom trådlös uppkoppling.
tetskapsel är ny så finns det ännu inga konkurrerande
system för denna typ av motilitetsregistrering.
Motilitetskapseln
Den gastrointestinala motilitetskapseln (SmartPill;
Synmed), Figur 1, består av en helgjuten registreringskapsel av
v polyuretan, en aktiveringsenhet, en portabel datainsamlingsenhet med snabb uppkoppling till
dator via USB och mjukvara för dataanalys. Kapseln,
som är för engångsbruk, mäter 26,8 mm × 11,7 mm (för
jämförelse endoskopikapsel PillCam, Given Imaging,
26 × 11 mm). Motilitetskapseln registrerar tryck 0–350
mm Hg, pH 0,5–9,0 och temperatur 25–49ö°C. Noggrannheten i mätningarna är ±ö5 mm Hg, ±ö0,5 pH-enheter respektive ±ö0,5ö°C. Kapseln innehåller ett batteri som tillåter mätning under minst 5 dagar i följd.
Kapseln har en högfrekvenssändare som sänder information till datainsamlingsenheten över ett avstånd
på cirka 1,5 meter.
Motilitetskapselns tillförlitlighet har validerats och
godkänts av amerikanska och europeiska myndigheter för diagnostik av gastropares och förstoppning.
Metoden stöds också av de amerikanska och europeiska motilitetsföreningarna.
Motilitetsundersökningen
Undersökningar med motilitetskapseln kan göras i
öppenvård efter en natts fasta. All behandling med läkemedel som kan påverka motiliteten (prokinetika,
antikolinergika, antidiarroika, laxantia) ska avslutas
minst 2 dagar före undersökningen. Behandling med
H2-receptorblockerare avslutas 2 dagar före och protonpumpshämmare 5 dagar före undersökning. Behandling med opioider avslutas minst 7 dagar före undersökning.
Patienterna påbörjar undersökningen fastande och
äter en måltid på 260 kcal (2 smörgåsar med smör och
marmelad och en omelett på 2 äggvitor, alternativt en
kolhydrat- och proteininnehållande kaka (innehåller
gluten) tillsammans med 150 ml vatten. Detta är tillräckligt för att inducera födomotorik i magsäck och
tunntarm. Motilitetskapseln sväljs sedan med 100 ml
vatten. Kapselns läge i magsäcken bekräftas genom
registrering av surt pH, vilket kan avläsas på datainsamlingsenheten. Under den fortsatta registreringen
får patienten bära datainsamlingsenheten i ett bälte
runt midjan eller i en axelrem. På datainsamlingsenheten finns en knapp som kan användas för att registrera tidpunkten för olika händelser såsom symtom (smärta, kräkning, diarré), måltider, sänggående/
uppstigande och tarmtömning.Typen av händelse noteras i en dagbok. Under de närmaste 6 timmarna efter att motilitetskapseln svalts måste patienten fasta
för att ventrikeltömningen ska kunna beräknas. När
fastemotorik med höga luminala tryck (>100 mm Hg)
uppträder i ventrikeln drivs kapseln vidare ut i tunntarmen. Efter denna 6-timmarsperiod kan patienten
återgå till sin normala livsföring men med fortsatt registrering under ytterligare 5 dygn. Om kapseln inte
har kommit ut inom 5 dygn behöver datainsamlingsenheten laddas för ytterligare en registreringsperiod.
Efter att kapseln passerat mag–tarmkanalen avläses dataenheten genom att dockas till en PC och
analyseras med mjukvara (MotiliGI, Synmed). Analysfunktionen är automatiserad men kan även bedömas okulärt. Kapselns passage måste dokumenteras
vilket sker genom att temperaturregistreringen visar
ett tydligt fall efter toalettbesök. Vid osäkerhet om huruvida kapseln finns kvar i tarmen eller inte kan en
buköversiktsröntgen behöva göras.
Vad kan mätas?
Genom att tolka mätningarna av pH, tryck, temperatur och passagetid kan flera anatomiska positioner
definieras. Intag av kapseln definieras av en snabb
temperaturstegring till 37 °C. Ventrikelns tömningstid definieras som tid från intag till en snabb pH-ökning med minst två enheter till pH ≥ 4. Passage genom
tunntarmen definieras som tiden från utträde från
ventrikeln till ett pH-fall på minst 1,5 pH-enheter tidigast 30 minuter efter ventrikeltömningen. Det låga
pH-värdet representerar cekum, där den mikrobiella
fermenteringen av kolhydrater till korta fettsyror ger
ett påtagligt lägre pH än i tunntarmen. Kolonpassage
definieras utifrån kapselns inträde i cekum tills dess
att den lämnar kroppen vid defekation. Total passage
beräknas som den sammanlagda tiden för ventrikeltömning, tunntarms- och kolonpassage.
Normalvärden för passagetider genom mag–tarmkanalens olika avsnitt återfinns i Tabell 1. Våra normalvärden är baserade på mätningar hos 72 friska frivilliga individer (27 kvinnor och 45 män) i åldern 18–73
år, se även Figur 2. Ingen av dessa hade symtom från
mag–tarmkanalen eller någon medicinering. Som
TABELL 1. Normalvärden för ventrikeltömning, tunntarmspassage, kolonpassage och total passagetid. Värden angivna som timmar.
Passage
Ventrikel
Tunntarm
Kolon
Total
b Antal
72
72
72
72
b Medelvärde
3,12
5,24
20,9
29,6
b Standardavvikelse
1,05
1,82
10,1
11,0
b Nedre 95 procents
konfidensintervall
2,87
4,82
18,5
27,0
b Övre 95 procents
konfidensintervall
3,38
5,67
23,3
32,2
TABELL 2. Värden för ventrikeltömning, tunntarmspassage, kolonpassage
och total passagetid hos patienter med gastropares diagnostiserad med
skintigrafi.
Passage
Ventrikel
Tunntarm
Kolon
Total
8
8
8
8
b Medelvärde
10,8
6,66
50,4
67,8
b Standardavvikelse
7,36
2,58
33,3
36,9
b Nedre 95 procents
konfidensintervall
4,61
4,50
22,5
37,0
b Övre 95 procents
konfidensintervall
16,9
8,81
78,3
98,7
b Antal
TABELL 3. Värden för ventrikeltömning, tunntarmspassage, kolonpassage
och total passagetid hos patienter med obstipation diagnostiserad med
röntgentäta markörer.
Transit
Ventrikel
Tunntarm
Kolon
Total
b Antal
27
27
27
27
b Medelvärde
3,19
5,47
47,3
54,1
b Standardavvikelse
1,05
2,48
26,3
25,5
b Nedre 95 procents
konfidensintervall
2,78
4,53
36,3
43,6
b Övre 95 procents
konfidensintervall
3,60
6,41
57,9
64,6
jämförelse visar vi de värden som vi uppmätt på 16 patienter (22–82 år) med diabetisk eller idiopatisk gastropares (Tabell 2 och Figur 3) samt 29 patienter med kronisk förstoppning (21–79 år) (Tabell 3 och Figur 4).
Luminalt tryck
Motilitetskapseln kan mäta kontraktioner i form av
höga luminala tryck i mag–tarmkanalen. Kontraktionernas amplitud och frekvens transformeras till
ett motilitetsindex som motsvarar ytan under kurvan för kontraktionsaktiviteten. Genom att jämföra
de händelser och symtom som patienten noterar i sin
dagbok erhålls information om olika processer i mag–
tarmkanalen.
Andra undersökningar för motilitetsregistrering
Skintigrafi för ventrikeltömning är i dag standard för
att diagnostisera gastropares, och svenska referensvärden finns publicerade [3]. Metoden innebär att pa743
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
tienten får äta en provmåltid isotopmärkt med 99Tc.
Därefter mäts tömningen som mängden minskad radioaktivitet inom det område som motsvarar ventrikeln under upp till 4 timmar. En jämförelse av bedömning av ventrikeltömning med motilitetskapsel hos
87 friska individer och 61 patienter med gastropares
visade en sensitivitet och specificitet på 65 respektive
87 procent [4]. Samstämmigheten med skintigrafi var
83 procent. Motilitetskapseln är således ett godtagbart
alternativ till skintigrafi, även om metoden inte visar
den fysiologiska tömningen av en måltid utan snarare
tiden till återkomst av fastemotorik med migrerande
motorkomplex (MMC). Betydelsen av migrerande motorkomplex för tömning av ventrikeln har jämförts
mot ventrikelns tömning registrerad med motilitetskapseln [5]. Femton personer registrerades med samtidig antroduodenal manometri och motilitetskapsel.
Studien visade att kapseln drivs ut från ventrikeln till
duodenum av de kontraktioner i antrum som motsvarar fas 3 av migrerande motorkomplex.
Tunntarmens motilitet mäts som regel med ambulant eller stationär antroduodenojejunal manometri
med 6–8 fasta tryckmätningspunkter. Metoden kräver
intubering av övre mag–tarmkanalen och placering
av manometrisonden i genomlysning. Undersökningen är resurskrävande och tar lång tid att utvärdera. I
en studie omfattande 87 patienter [6] som utretts med
motilitetskapseln noterades tydlig korrelation mellan
långsam passage och motorik med låga tryckamplituder i tunntarmen med ett motilitetsindex på 8,13 mot
normalt 12,57 (P < 0,001). En viktig begränsning för
motilitetskapseln är att den inte kan mäta propaga-
Figur 3. Registrering av pH-motilitetsmönster hos patient
med gastropares där tiden för ventrikeltömning uppmäts till 15,05 timmar. Luminal temperatursänkning och
samtidig stegring av pH visar måltidsintag. GET = gastric
emptying time.
Figur 4. Registrering av pH-motilitetsmönster vid obstipation där kolontransit uppmäts till 86,7 timmar. GET =
gastric emptying time, SBTT = small bowel transit time, CTT
= colonic tranist time.
744
Läkartidningen
#15 2016
Figur 2. Registrering av normalt
pH (grön linje) och
luminalt tryck (röda
vertikala streck) hos
frisk forskningsperson. Blå linje visar
temperaturstegring efter intag av
motilitetskapseln
och temperaturfall
efter defekation där
kapseln har lämnat
mag–tarmkanalen.
tionen av enskilda kontraktioner genom mag–tarmkanalen. Detta uppvägs av att metoden ger ett tillförlitligt mått på passage som surrogatmarkör för propagationen. Vid neuropatisk intestinal dysmotilitet där
propagationen av enskilda migrerande motorkomplex har betydelse för bedömningen av tillståndet kan
motilitetskapseln inte urskilja detta. Bedömningen
får då i stället grundas på förekomsten av toniska kontraktioner med hög amplitud.
För bedömning av förstoppning anses kolonpassage med röntgentäta markörer vara den mest ändamålsenliga mätningen. En jämförelse av 158 patienter
som samtidigt studerats avseende kolonpassage med
röntgentäta markörer och motilitetskapsel visade att
kolonpassage uppmättes till 55 timmar med markörer och till 43,5 timmar med motilitetskapsel [7]. Undersökningen visade en generell överensstämmelse
på 87 procent för mätmetoderna. Detta har legat till
grund för slutsatsen att motilitetskapseln kan användas som alternativ för att diagnostisera förstoppning
med långsam passage.
Motilitetskapseln ger möjlighet till mätning av hela
mag–tarmkanalens passagetid. En studie av total passage mätt med motilitetskapseln visade en god korrelation till passagetid mätt med skintigrafi (r = 0,79;
P = 0,01) [8]. Total passagetid beräknades till 36,2 ± 15,1
timme med motilitetskapseln.
Kontraindikationer och riskbedömning
Undersökning med motilitetskapsel är kontraindicerad hos patienter med sväljningssvårigheter eller
misstänkta strikturer i mag–tarmkanalen. Undersökning är också kontraindicerad hos patienter med besoar, divertikulit, Crohns sjukdom, pacemaker eller efter
kirurgi (3 månader). Magnetkameraundersökning får
inte genomföras under registreringstiden eftersom
kapseln innehåller metall. Bland 122 personer som genomgått undersökning har vi två fall där registrering-
»Motilitetskapseln ger möjlighet till
mätning av hela mag–tarmkanalens
passagetid.«
en har fallerat och en patient som inte kunde svälja
kapseln. Detta ger en misslyckandefrekvens på 2,5
procent. Den potentiellt allvarligaste komplikationen
till kapselundersökning är obstruktion av mag–tarmkanalen. Vid misstanke om hinder i mag–tarmkanalen är kapselundersökning kontraindicerad.
Framtida möjligheter
Genom att motorikrubbningar ger upphov till svårtolkade symtom och kliniska tillstånd som ofta medför
höga utredningskostnader är det viktigt att patienterna får en välgrundad undersökning och bedömning. De motilitetsutredningar som i dag baseras på
skintigrafiskt ventrikeltömningstest, antroduodenal
manometri och kolonpassage kan underlättas och
förenklas genom undersökning med motilitetskapsel
som kan ge oss motsvarande information vid en motilitetsutredning.
Kostnaden för en konventionell motilitetsutredning med skintigrafi, manometri och radiologi överstiger också vida kostnaden för motilitetskapseln
(5ä000 kr), även om investeringskostnaden för systemet är betydande. Med tillgänglig mjukvara för att
studera och utvärdera motilitetssvar i samband med
födointag ges också möjlighet att bättre förstå olika
tillstånd av dysmotilitet. Nu är det också möjligt att
bedöma hur passage genom olika avsnitt av mag–
tarmkanalen påverkar varandra. Därmed kan viktiga områden av gastrointestinal patofysiologi där
man tidigare inte haft full kunskap, exempelvis abdominell distension efter måltid, kronisk buksmärta och bakteriell överväxt i
Läs mer!
distal tunntarm, bättre kartläggas. s
Engelsk
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:
Inga uppgivna.
Skriv under
Nya rön!
Har du blivit
publicerad?
Har du doktorerat?
Skriv ett kort
referat under
Nya rön i
Läkartidningen.
sammanfattning på
Läkartidningen.se
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DWDF
REFERENSER
1. Lin HC, Loening-Baucke V.
Measurement of gastrointestinal transit. Dig Dis Sci.
2005;50:989-1004.
2. Bonapace ES, Parkman HP.
HP
Whole gut transit scintigraphy
hy in the clinical evaluation
of patients with upper and
lower gastrointestinal symptoms. Am J Gastroenterol.
2000;95:2838-47.
3. Grybäck P,, Hermansson G,
Lyrenäs E, et al. Nationwide
standardisation and evaluation of scintigraphic gastric
emptying: reference values
and comparisons between
subgroups in a multicentre trial. Eur J Nucl Med.
2000;27:647-55.
4. Kuo
uo B, McCallum RW,
Koch KL, et al. Comparison
of gastric emptying of a
nondigestible capsule to a radio-labelled meal in healthy
and gastroparetic subjects.
Aliment Pharmacol Ther.
2008;27:186-96.
5. Cassilly D, Kantor S, Knight
LC, et al. Gastric emptying
of a non-digestible solid:
assessment with simultaneous SmartPill pH and
pressure capsule, antroduodenal manometry, gastric
emptying scintigraphy.
Neurogastroenterol Motil.
2008;20:311-9.
6. Brun M, Michalek W,
Surjanhata B, et al. Small
bowel transit time (SBTT)
by wireless motility capsule
(WMC): normal values and
analysis of pressure profiles
in different subgroups of
patients with slow SBTT.
Gastroenterology. 2011;140(5
Suppl 1): S–865.
7. Camilleri M, Thorne NK,
Ringel Y, et al. Wireless
pH-motility capsule for
colonic transit: prospective
comparison with radiopaque
markers in chronic constipation. Neurogastroenterol
Motil. 2010;22:874-82, e233.
8. Maqbool S, Parkman HP, Friedenberg FK. Wireless capsule
motility: comparison of the
SmartPill GI monitoring
system with scintigraphy for
measuring whole gut transit.
Dig Dis Sci. 2009;54:2167-74.
Hör gärna av dig till:
anne.brynolf@lakartidningen.se
745
Läkartidningen
Volym 113
arforbund
lak
e
t
e
.s
Bli me
d
du ock lem
så!
8 av 1
e
är red 0 läkare
an me
d.
arforbundet
.s
lak
Den svenska modellen
– hur hänger det ihop?
Den svenska modellen bygger på att parterna på arbetsmarknaden genom
förhandlingar kommer överens. Överenskommelsen bekräftas i kollektivavtal mellan
företrädare för anställda och arbetsgivaren.
☐☐☐
att låta många
av arbetsmarknadens regler bestämmas
i kollektivavtal istället för i lag. Medan
lagstiftning normalt ser likadan ut för
alla branscher, är kollektivavtalen lättare
att anpassa efter sektorn eller branschens
behov. Lagstiftning ger dig ett grundläggande skydd medan kollektivavtalen
och ditt eget anställningsavtal kompletterar och anpassar villkoren på din arbetsplats. Du är värd bra villkor som läkare
och kollektivavtal ger dig det. De skapar
också trygghet och stabilitet på arbetsmarknaden samtidigt som de är flexibla.
Lokala lösningar kan göras och anpassas
efter arbetsplatsen.
Kollektivavtalet är ett skriftligt avtal
mellan företrädare för arbetsgivaren
och för de anställda parterna. Parterna
har gemensamt kommit överens om
vilka regler som ska gälla inom en viss
sektor, bransch eller på en arbetsplats.
Kollektivavtalet ger fördelaktiga villkor
och en bra trygghet för alla anställda.
I SVERIGE HAR VI VALT
746
Läkartidningen
#15 2016
Oftast innebär det bättre villkor än vad
man får enligt lag. Läkarförbundet är part
i kollektivavtal som gäller för anställda
inom landstingskommunal, statlig och
privat sektor.
Ett kollektivavtal kan bara ändras
om arbetsgivarens och de anställdas
representanter är överens. Det betyder
att de som är medlemmar i en facklig
organisation har inflytande över villkoren,
vilket inte är fallet om villkoren regleras
i lag. En arbetsgivarorganisation som
har skrivit på ett kollektivavtal – eller är
medlem i en organisation som har skrivit
på ett kollektivavtal – måste följa det som
står i avtalet. Om avtalet inte följs kan du
vända dig till den lokala läkarföreningen.
Vad innehåller ditt kollektivavtal?
Kollektivavtal som har förhandlats fram
av Läkarförbundet ger läkare en lång rad
förmåner som inte finns i lag. De flesta
arbetsgivare har kollektivavtal men om
din arbetsgivare inte har det måste du
själv se till att villkoren regleras i ditt eget
anställningsavtal. Kollektivavtalen ser
olika ut, men Läkarförbundets kollektivavtal innehåller bland annat förbättrade
villkor kring föräldraledighet, sjukdom
och tjänstepension.
Kollektivavtalen gör skillnad
Det spelar roll om det finns kollektivavtal
på en arbetsplats eller inte. Skillnaden
mellan att omfattas av kollektivavtal och
inte kan innebära tusentals kronor per
månad.
Här hittar du Läkarförbundets
kollektivavtal
Om du är osäker på om du omfattas av
kollektivavtal är du välkommen att ta
kontakt med Läkarförbundets medlemsrådgivning:
08-790 35 10
medlemsradgivningen@slf.se
➳ www.lakarforbundet.se
i media
DEBATT
Kritik mot myndigheters
kontroll
Hannes Sigurjònsson
och Heidi Stensmyren
– Man måste kunna förvänta sig
högre kvalitet på myndigheternas
kontroll av falska legitimationer,
säger Läkarförbundets ordförande
Heidi Stensmyren apropå två program av
Uppdrag granskning i SVT. Hon ser också
vissa problem med hur Sverige tillämpar
de EU-regler för kontroll av olämpliga
läkare som träder i kraft under våren.
Heidi Stensmyren medverkar i den sista
delen av programmen.
// svt.se 2016-03-30 //
Studiebesök om könsstympning
om Karolinska
Universitetssjukhusets arbete kring kvinnlig könsstympning besökte Läkarförbundets
ordförande Heidi Stensmyren nyligen
Kliniken för Rekonstruktiv Plastikkirurgi.
Kirurgen Hannes Sigurjónsson ingår i
ett projekt, inom ramen för en vetenskaplig studie, för att hjälpa offer för könsstympning. Utvärderingar från liknande
arbeten med rekonstruktiv kirurgi med
läkare, psykologer och sexologer inkopplade har visat goda resultat.
– Det finns uppskattningsvis mer
än 38 000 könsstympade kvinnor i
Sverige, säger Hannes Sigurjónsson,
FÖR AT T L ÄRA SIG MER
vilket är relativt högt i jämförelse med
andra västliga länder. Det är viktigt att
uppmärksamma hur utbrett det är och
att många kvinnor och flickor faktiskt
lever med följder av könsstympning i
Sverige idag.
– Det var ett mycket lärorikt besök,
säger Heidi Stensmyren, och det är viktigt
att driva frågan om att kvinnor ska få
möjlighet till rekonstruktiv kirurgi och
psykosexuell behandling både på nationell
och på internationell nivå. Vi måste också
se över finansieringen och möjligheterna
att utöka denna typ av verksamhet i
Sverige.
Medlemsresa: Sydafrika
Den här resan är speciellt framtagen för
Läkarförbundets medlemmar av Albatros.
Den innehåller safari i Kruger nationalpark,
Garden Route, Panoramarutten och Kapstaden.
Under resan kommer vi också att besöka två
sjukhus. Resan avgår den 16 november 2016
och är 14 dagar. Läs mer på:
DEBATT
Låt landstingen ansvara
för sjukpenningen
För att minska sjukskrivningarna krävs
ett radikalt grepp. Vi föreslår en modell
där landstingen får bära hela eller
delar av det ekonomiska ansvaret för
sjukförsäkringen. Det skriver Sveriges
läkarförbund tillsammans med två
politiker.
// SvD.se 2016-03-31 //
IT I VÅRDEN
Lagar hindrar tekniksprång
Sjukvården är redo att använda ny och
bättre teknik men regelverk förhindrar.
Heidi Stensmyren uttalar sig i Dagens
Industri om ny teknik i vården.
// Di.se 2016-04-01 //
Medlemsinformation frŒn
➳ www.lakarforbundet.se/erbjudande
747
Läkartidningen
Volym 113
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av
de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska
specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Barnläkare, akutvårdssektionen, Södersjukhuset, Stockholm
Spec-läkare, Centrallasarettet, Växjö
8/5
ALLERGISJUKDOMAR
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
12-13
ALLMÄNMEDICIN
Distriktsläkare , Råslätts vårdcentral
Distriktsläkare och leg läkare, Älvsjö vårdcentral, Stockholm
Distriktsläkare, Jakobsbergs Akademiska vårdcentral, Stockholm
V
Distriktsläkare,, Vårdcentralen,
Flen
Läkare, avd kunskapsstyrning, Socialstyrelsen, Stockholm
Resursläkare på vårdcentral
Specialister,
er,
er Capio Vårdcentral Gubbängen, Gullmarsplan, Rågsved,
Stockholm
Specialister, Capio vårdcentral, Bro och Solna, Stockholm
Spec-läkare, Capio Vårdcentral, Falkenberg, Grästorp, Sävedalen
Spec-läkare, Läkargruppen Mölndalsbro, Mölndal
Spec-läkare, Närhälsan, Kärra vårdcentral
30/4
Spec-läkare, Vårdcentralen, Bräkne-Hoby
Är du vår blivande distriktsläkare, Smålandsstenars vårdcentral
Överläkare/Spec-läkare, intern- eller allmänmedicin,
Frölunda Specialist sjh, Göteborg
20/4
ANESTESISI- OCH INTENSIVVÅRD
INTENSIVVÅRD
Spec-läkare, Anestesi- & intensivvård, Södersjukhuset, Stockholm
30/4
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Spec-läkare, Barnmedicinsk ÖV-mottagning, Region Östergötland,
Motala
15/4
Spec-läkare, Sektion endokrin- & gastroenterologi, Skånes
universitetssjukvård, Malmö
Spec-läkare/överläkare (Barnläkare), Södertälje Sjukhus, Södertälje 2/5
Spec-läkare/Överläkare, 2 st, Pediatrisk gastroenterologi,
Hepatologi & Nutrition, Sahlgrenska univ sjh, Göteborg
4/5
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
S
SYKIATRI
Spec-läkare, (ätstörningsklinik) SLSO, Stockholm
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering allmänmedicin, Göteborg
Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu, Eskilstuna
Ersättningsetablering i Allmänmedicin, Skåne
Ersättningsetablering i gynekologi
Etablering i allmänmedicin överlåtes, Optimuskliniken,
Upplands Väsby
Gynekologisk mottagning till salu, Karolinakliniken, Linköping
Gynekologmottagning, Farsta Läkarhus, Stockholm
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, Umeå
Företagsläkare, HeLahälsan Dalarna, Hedemora
748
Läkartidningen
#X 2016
15
15
15
15
14
14
15
14
14
14
12-13
12-13
15
15
14
14
14
14
14
15
15
15
15/4
14/4
24/4
12-13
15
12-13
14
12-13
12-13
14
14
15
GERIATRIK
Spec-läkare eller underläkare, ASIH Tullinge/Tyresö, Stockholm
Spec-läkare eller underläkare, Handengeriatriken och
Löwetgeriatriken, Stockholm
Överläkare, Stockholmsgeriatriken, Sabbatsbergs sjh, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Danderydsgeriatriken, Danderyds sjh,
Stockholm
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare till hudmottagning
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
Spesialist hud og veneriske sykdommer, Svolvær, Norge
Överläkare/Spec-läkare, Infektions- & hudkliniken, Karlskrona
IINTERNMEDICIN
Överläkare/spec-läkare inom allmän internmedicin, Köping
Överläkare/Spec-läkare, intern- eller allmänmedicin,
Frölunda Specialist sjh, Göteborg
KARDIOLOGI
Spesialist, Bodø, Norge
Överläkare/Bitr överläkare/Spec-läkare, Sektion Klaff & hjärtsvikt,
Skånes Universitetssjukvåfd, Lund/Malmö
Överläkare/Spec-läkare, Kardiologi- eller lungmedicin,
Skånevård Kryh, Ystad
12-13
2/5
12-13
14
28/4
14
20/5
15
12-13
15
12-13
12-13
20/4
14
20/5
15
14
14
KARRIÄRKVÄLL
Anestesiologer, Ortopeder och Kirurger, Försvarsmakten, Mali
Läkare, primärvården Västerbottens läns landsting
14
14
KARRIÄRMÄSSA
Bara för dig i Sveriges Läkarförbund. Förmånliga försäkringar
14
KIRURGI
Enhetschef/Spec-läkare, VO Kirurgi, Skånevård Kryh, Kristianstad
Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali
Spec-läkare, VO Kirurgi, Skånevård Kryh, Kristianstad
15
12-13
15
KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI
Spec-läkare/Överläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska Univ sjh,
Stockholm
20/4
14
KLINISK FYSIOLOGI
Klinisk fysiolog, Aleris Fysiologlab
Spec-läkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
27/4
15
15
KLINISK KEMI
Medicinskt ansvarig läkare, Unilabs i Sörmland
Universitetslektor i klinisk kemi, Linköpings Universitet
14/4
12-13
14
KLINISK MIKROBIOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska univ sjh,
Stockholm
20/4
14
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Professor or Associate Professor in Molecular Pathology, University
of Oslo, Norge
8/5
Universitetslektor i patologi, förenad anst spec-läkare klinisk patologi,
gi,
Umeå
KURSER
SER / SYMPOSIER
S
/ SEMINARIER
Masterprogram: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och
välfärd, Jönköping University, Jönköping
Nationella forskarskolan i klinisk psykiatri, Karolinska Institutet
och Uppsala universitet
LUNGSJUKDOMAR
Överläkare/Spec-läkare, Kardiologi eller lungmedicin, Skånevård
Kryh, Ystad
Överläkare/Spec-läkare, Lungmedicin, Universitetssjh, Linköping
15
14
15/4
15
10/5
14
1/5
NEUROLOGI
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
14
14
12-13
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Mödrahälsovårdsöverläkare & Överläkare, Region Kronoberg, Växjö
Mödrahälsovårdsöverläkare, Region Kronoberg, Växjö
Vi söker verksamhetschef till Kvinnokliniken , Lycksele
Vårdenhetsöverläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialitetssjukhus,
Göteborg
12-13
12-13
12-13
12-13
-13
ONKOLOGI
Överläkare/Spec-läkare specialistkompetens onkologi, Västerås
12-13
ORTOPEDI
Vårdenhetsöverläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
12-13
-13
PSYKIATRI
Overlege, Døgnenheten for voksne – Lakselv, Norge
Spec-läkare, neuropsykiatriska teamet, Sahlgrenska Univ sjh,
Göteborg
Spec-läkare, stressrelaterad psykisk ohälsa, Sahlgrenska univ sjh,
Göteborg
Transmedica söker psykiatriker till Norge
Verksamhetschef,
tschef Psykiatri Södra Stockholm, SLSO, Stockholm
tschef,
30/4
15
30/4
15
30/4
15
14
12-13
RADIOLOGI
Radiolog till Norge
Röntgenläkare, Direct Diagnostic Alliance DDA
Spec-läkare med muskuloskeletal inriktn. Capio S:t Göran, Stockholm
ckholm 22/4
Spec-läkare, Capio S:t Göran , Stockholm
22/4
Spec-läkare/Överläkare, Radiologiska kliniken, Oskarshamns sjukhus,
us, 30/4
Universitetslektor, inriktning cancer, förenad anst
spec-läkare/överläkare, Universitetet, Lund
11/5
12-13
RÄTTSPSYKIATRI
Psykiater till Regionsjukhuset i Karsudden, Katrineholm
11/4
12-13
SKOLHÄLSOVÅRD
Spec-läkare, Sollentunahälsan - Skolhälsan, Sollentuna
30/4
14
21/4
12-13
15/5
15
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag Cancerfonden
Anslag. Etableringsstöd till yngre forskare. Svenska Sällskapet för
Medicinsk Forskning
14
15
14
14
15
ST-TJÄNSTER
ST-läkare inom oftalmologi, Nu-sjukvården, Ögonkliniken, Uddevalla 29/4
ST-läkare, Bild- & funktionsmedicinskt centrum, Akademiska sjh,
Uppsala
ST-läkare, Lungmedicin och gastroenterologi, Skånevård Kryh,
Kristianstad
Två ST-läkare, Medicinsk radiologi, Röntgenkliniken, Solna, Stockholm
ckholm 14/4
UROLOGI
Overlege i urologi, 2 stillinger, Levanger
ÖGONSJUKDOMAR
Spec-läkare/Överläkare, Ögonkliniken, Universitetssjh, Linköping
Verksamhetschef Ögonkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
Överläkare/spec-läkare,
e/spec-läkare,
e/
Skånevård Kryh, Kristianstad
Överläkare/Spec-läkare, Ögonmottagningen, Skånevård Sund,
Helsingborg
15
12--13
13
12-13
-13
12-13
15
8/5
20/4
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Overlæge, Øre-Næse-Halsafdeling H, Aarhus Universitetshospital,
Danmark
Spec-läkare, Öron--, näsa-, och halsklin. Landstinget Sörmland
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Din kompetens som specialistläkare är eftertraktad i Danmark
ger 2 st, Lofthus legekontor, Ullensvang Herad, Norge
Fastleger,
ger,
24/4
Generalläkare, Försvarsmakten, Stockholm
Läkare, Skandinavisk hälsovård AB, Sverige
Läkare och sjuksköterskor, Läkarjouren, Sverige, Norge
Läkare, avd kunskapsstyrning, Socialstyrelsen, Stockholm
Läkare, Försäkringskassan
MOBIL LÄKARE - MED FOKUS PÅ UTVECKLING, Äldrehälsa
Professor allmänmedicin, inst NVS/KI, förenad klinisk tjg spec-läkare,
Stockholm
15/5
Regional Medical Monitor, Sollentuna
Spec-läkare, Försvarshälsan Berga, Haninge Garnison,
Försvarsmakten, Stockholm
Spec-läkare, Habilitering & Hälsa, Göteborg
20/4
Universitetslektorer i klinisk vetenskap, Linköpings Universitet
14/4
Överläkare/Sektionschef, Barnmedicin, Skånes universitetssjukvård,
Lund/Malmö
ÖVRIGAA TJÄNSTER
T
AT-chefer,
er Landstinget Sörmland
er,
Avdelingsleder PET-senter Diagnostisk klinikk, Universitetssykehuset
Nord-Norge HK, Norge
Divisionschef, Specialiserad närsjukvård, Skånevård Kryh, Ystad
Førsteamanuensis (associate professor) i allmennmedisin,
Universitetet i Oslo, Norge
17/5
Läkare och sjuksköterskor, Läkarjouren, Sverige, Norge
Seksjonsleder, Organgrupper, Røntgenavd, Diagnostisk klinikk,
Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Norge
Sektionschef, Ögonsjukvården, Skånevård Sund, Helsingborg
Universitetslektor i patologi, förenad anst spec-läkare klinisk patologi,
gi,
Umeå
VD/verksamhetschef, Din Vårdcentral Bagarmossen AB, Stockholm
Verksamhetschef Akutkliniken Universitssjukhuset, Linköping
6/4
Verksamhetschef Psykiatri Södra Stockholm, SLSO, Stockholm
Verksamhetschef, Essinge vårdcentral, Stockholm
Verksamhetschef,
tschef Frölunda Specialistsjukhus
tschef,
27/4
Verksamhetschef, Gärdets vårdcentral, SLSO, Stockholm
15
14
12-13
15
15
12-13
14
15
14
14
12-13
15
12-13
15
15
14
15
14
14
14
12-13
15
14
15
12-13
15
15
14
12-13
12-13
12-13
14
15
14
749
Läkartidningen
Volym 113
MOBIL LÄKARE
– MED FOKUS PÅ UTVECKLING
DAGS FÖR EN NYTÄNKANDE
ARBETSPLATS?
Hos
os oss får du tillsammans med hemsjukhemsjuk
vården utforma din egen arbetssituation
som mobil läkare i vård- och omsorgsnätverket runt äldre patienter med stora
behov.
Välkommen till en riktig innovationssatsning!
ÄLDREHÄLSA
Region Kronoberg driver satsningen Äldrehälsa
Kronoberg tillsammans med kommunerna i
västra länet och är just nu inne i en spännande
och expansiv utveckling av framtidens sjukvård
för de äldre invånarna. Som mobil läkare är du
en central del i projektet och får vara med att
skapa något nytt.
VILL DU VETA MER?
Kontakta Karl Ljungström, verksamhetschef
medicinkliniken Ljungby och projektledare för
Äldrehälsa Kronoberg, 0767-25 96 68.
Läs mer och sök tjänsten på
www.regionkronoberg.se,
”Jobb och utbildning”.
KRONOBERG
RONOBERG
EN INNOVATIONSSATSNING MELLAN
REGION KRONOBERG OCH KOMMUNERNA
I VÄSTRA LÄNET
www.regionkronoberg.se
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
ST-läkare inom
oftalmologi
Just nu söker vi:
Specialist i allmänmedicin
NU-sjukvården, Område II,
Ögonkliniken, Uddevalla
Närhälsan Kärra vårdcentral
Ref.nr: 2016/1888
Sista ansökningsdag: 2016-04-29
Ref.nr: 2016/1827
Sista ansökningsdag: 2016-04-30
Specialist-/Överläkare
till Pediatrisk Gastroenterologi, Hepatologi
och Nutrition, 2 st
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 1,
Barnmedicin
Specialistläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 4, Klinisk
fysiologi
Ref.nr: 2016/2008
Sista ansökningsdag: 2016-04-27
Ref.nr: 2016/2059
Sista ansökningsdag: 2016-05-04
Mer information och fler jobb hittar du på:
750
Läkartidningen
#X 2016
www.vgregion.se/jobb
Olle Fridholm, ST-läkare, NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten til
befolkningen i Nord-Norge. Vår visjon er «Helse i Nord der vi bor». Vi skal utvikle en
helsetjeneste basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt, som er tilpasset vår
landsdel. Hovedoppgaven er å planlegge og utvikle spesialisthelsetjenesten i regionen.
Helse Nord RHF har ca. 93 avtaler med private spesialister med driftsavtale. Avtalene
utgjør om lag 75 årsverk. Praktiserende spesialister som har driftsavtale med Helse
Nord RHF skal: delta i faglig utvikling og samarbeid med øvrig spesialisthelsetjeneste i
regionen, rapportere og administrere sin praksis i tråd med gjeldende avtaler,
prioritere i samsvar med helsepolitisk prioriterte områder.
Capio Närsjukvård Stockholm Syd
Söker:
Specialister i allmänmedicin
100 % driftsavtale for spesialist i hud og
veneriske sykdommer i Svolvær
- Helse Nord RHF - Driftsavtale
till Gubbängen, Gullmarsplan och Rågsved.
Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt
patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet.
frantz.no
Avtalen er nyopprettet og kan overtas uten vederlag.
lag. Pr
Praksis kan
starte opp etter tildeling. Helse Nord RHF ønsker
er en generell
gener
praksis, inkludert lysbehandling, rettet
et mot barn og v
voksne som er
innenfor spesialisthelsetjenestens ansvarsområde.
åde. Hjemmelen vil
kreve et godt samarbeid med helseforetaket,, og sammen skal
sk det på
denne måten skapes balanse og stabilitet
et innen dett
dette fagområdet i
denne delen av regionen.
Kontaktinfo: Linn Hege Larsen, rådgiver,, tlf. +47 917 18 948 eller
Frode Eilertsen, seksjonsleder oppfølging
ølging og kjøp aav helsetjenester,
tlf. +47 75 51 29 00.
Fullstendig utlysing og elektronisk
onisk søknadsskjema finner
fin
dere
på: www.helse-nord.no, velg
elg Jobbsøk - ledige stillin
stillinger
Søknadsfrist: 20. mai 2016
Välkom
men
med din
ansökan
!
Du kommer till en vårdcentral med:
• Trevliga kollegor och god sammanhållning
• Positiv och ständigt utvecklande syn på verksamheten
• Möjlighet till regelbunden fortbildning
• Möjlighet att påverka arbetstider samt schemaläggning
Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till:
britt-inger.kajnas@capio.se, regionchef, tel: 072-853 12 23
Läs mer om tjänsterna på www.capio.se
1 Mödrahälsovårdsöverläkare och
1 Överläkare till vårt obstetriska
team i Växjö
I uppdraget som mödrahälsovårdsöverläkare ingår
medicinskt ansvar för barnmorske-, ungdoms-, samt
SESAM mottagning.
Som obstetriker ingår du i ett team av engagerade
specialister och St-läkare, som bedriver en avancerad
förlossningsvård på kliniken, med en bred
operationsverksamhet inklusive robotkirurgi.
Vill du veta mer kontakta avdelningschef Kira Kersting,
tel 0470-58 83 96 eller verksamhetschef Maria Lundgren,
tel 0470-58 83 77 eller gå in på regionkronoberg.se och
klicka "jobb och utbildning".
regionkronoberg.se
751
Läkartidningen
Volym 113
Universitetet i Oslo er Norges eldste og høyest rangerte
The University
of Oslo isog
Norway’s
oldest and highest rated institution
research
and education
forskningsundervisningsinstitusjon
med 28 of
000
studenter
with 28 000
and 7000 employees.
Its broad
of academic disciplines
and interogstudents
7 000 ansatte.
Faglig bredde
ogrange
internasjonalt
anerkjente
nationally esteemed research communities make UiO an important contributor to society.
forskningsmiljøer gjør UiO til en viktig samfunnsaktør.
Profe
essor or Associate Professor in Molecular Pathology
(ref. 2
2016/1296)
The Ins
nstitute of Clinical Medicine has a vacant full-time position as Professor
or Asso
Associate Professor in Medicine (Molecular Pathology) at the Department
of Patho
hology combined with a part-time senior consultant position at the
Oslo Un
niversity Hospital. The successful applicant will be responsible for
teachi
teaching and research within pathology.
Application deadline: May 8th 2016
For full details, see www.med.uio.no/english/about/vacancies/index.html
Vill du vara med oss och utveckla
ätstörningsvården för barn och ungdomar?
Nu söker vi en
Specialist i barn- och
ungdomspsykiatri
med ett tidsbegränsat förordnande som MAL.
Sveriges största specialiserade ätstörningsklinik tar emot
patienter i alla åldrar. Vi har en heltäckande vårdkedja med
öppenvård, dagvård samt heldygnsvård.
Som ett led i klinikens utvecklingsarbete instiftar vi nu
tjänster med MAL-uppdrag, en för vuxna och en för barn.
Som MAL kommer du att arbeta nära enhetschefer och
verksamhetschef. Förutom MAL-uppdraget arbetar du
kliniskt på Mottagningen för Barn och Ungdomar.
Specialistläkare/
överläkare
Ögonkliniken
Universitetssjukhuset i Linköping
Välkommen med din ansökan senast den 8 maj 2016.
Vi erbjuder dig en spännande arbetsplats med trevliga
kollegor där du har möjlighet att påverka både vården och
din egen utveckling. Om du är intresserad av forskning är vi
rätt klinik för dig eftersom vi bedriver flera forskningsprojekt
på vår FoU-enhet, som sker i samarbete med den kliniska
verksamheten på enheterna.
Du får en iPhone och en iPad i tjänsten för att underlätta
ditt arbete.
Är du intresserad, läs vidare på vår hemsida:
www.stockholmatstorningar.se
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Ett engagemang för ett bättre liv
Klinisk fysiolog sökes
Aleris Fysiologlab erbjuder arbete inom den klinisk fysiologiska delen av verksamheten i ett dynamiskt företag, som ägs
av Investor med starkt fokus på att utveckla och förbättra vården.
Läs mer och sök tjänsten:
Ring gärna affärsområdeschef Dr. Ernst Zuber, på tel. 073 433 76 70.
Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge
och Danmark.
www.aleris.se
752
Läkartidningen
#X 2016
Läs mer på
aleris.se/jobb
Vi är Västra Götalandsregionen
Just nu söker vi:
Ledig stilling for 2 fastleger på
Lofthus legekontor i Ullensvang Herad
Frist: Snarest innen 24 april
Kontakt leiar for helse og velferd Torbjørn Reisæter tlf 91 86 72 74
Les hele annonsen på Legestillinger.no
Verksamhetschef
Frölunda Specialistsjukhus
Ref.nr: 2016/ 2094
Sista ansökningsdag: 2016-04-27
Upplysningar:
Sjukhusdirektör Madeleien Andersson
tel. 070-5890038
HR-chef Charlotta Moberger
tel. 070-7250244
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
BARNLÄKARE
Var med och forma framtiden på
Södertälje sjukhus!
Både för dig och inte minst för våra
patienter
Distriktsläkare
Råslätts vårdcentral
www.slso.sll.se
Älvsjö vårdcentral söker
Distriktsläkare och
legitimerade läkare
Välkommen till Älvsjö vårdcentral, en medelstor/större
vårdcentral med kompetenta, engagerade och trevliga
medarbetare.
Totalt är vi 55 medarbetare och vi har ett gott samarbete med ett flertal specialistmottagningar i vår närhet.
Vårdcentralen är en landstingsdriven resultatenhet
som präglas av god stämning och välfungerande rutiner.
Vårdcentralen ligger vid pendeltågstationen, ca 10
minuter från Stockholms central, det finns också goda
bussförbindelser.
Vi söker specialist-/överläkare
i barn- och ungdomsmedicin
Läs mer och ansök online
www.sodertaljesjukhus.se/jobba-studera-har
Sista ansökningsdag 2016-05-02
Ref nr STS-16-50056
För ytterligare information kontakta
verksamhetschef Masaud Sayed, tel. 0701-655 570.
Representant för SLSOs läkarförening,
Suzana Turkalj Pavlakovic, träffas på tel. 070-737 38 56.
För ytterligare information och ansökan:
www.jobb.sll.se/slso
Referensnummer: SLSO-16-54483
753
Läkartidningen
Volym 113
Vi är Västra Götalandsregionen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Möt en spännande framtid som
specialistläkare på neuropsykiatriska teamet
Område 2, Psykiatri Affektiva, Öppenvården
Ref.nr: 2016/2036
Sista ansökningsdag: 2016-04-30
Finnmarkssykehuset har sykehus i Kirkenes og Hammerfest,
og behandling innen psykisk helsevern og rus, inkludert
samisk nasjonalt kompetansesenter. Vi søker de tøffe og
fleksible fagfolkene. Du vil jobbe på en liten avdeling, som
betyr at du får mer ansvar og mer varierte arbeidsoppgaver.
Her betyr du mer!
Døgnenheten for voksne - Lakselv
Overlege
Vi har ledig en 100 % stilling som overlege i psykiatri v
ved
døgnenheten for voksne
oksne med arbeidssted Karasjok, men ffor tiden i
Lakselv. Her får du mulighet til å jobbe i et flerkultur
flerkulturelt område med
fagutvikling og forskning som en del av stillingen.
Tiltredelse snarest.
Upplysningar:
Läkarchef: Antonio Gonzalez
070 764 33 99
Vårdenhetsöverläkare: Katerina Trantou
070 488 60 76
Verksamhetschef: Tobias Nordin
070 659 46 24
Det er mulighet for at overlege kan tilbys Finnmar
Finnmarksavtale med bl.a.
ekstra lønn og permisjon i 4 måneder hvert 3. år.
Kontakt: Gunn Kristin Heatta, avdelingsleder, tlf. +47 411 20 546,
Gordana I. Javanovoc, medisinsk faglig rådgiver, tlf. +47 970 90 356
eller Laila Somby Iversen, avd.sykepl.
vd.sykepl. (spes.avd)tlf. +47 970 12 781
Fullstendig utlysningstekst finnes på foretakets hjemmeside
www.finnmarkssykehuset.no
Mer information och fler jobb hittar du på:
Attester og vitnemål legges ved søknaden. Originalpapirer etterspørres
ett
ved
innkalling til intervju.
Finnmarkssykehuset ønsker ikke kontakt med selgere.
www.vgregion.se/jobb
CENTRALLASARETTET I VÄXJÖ
GÖR SATSNING PÅ AKUTLÄKARE
OCH SÖKER
SPECIALISTLÄKARE
I AKUTSJUKVÅRD
Arbetet innebär stora möjligheter att påverka utvecklingen
av akutsjukvården i länet och du kommer ha en central
tongivande roll när det gäller utveckling och arbetssätt.
Välkommen att kontakta verksamhetschef Carina Pettersson,
0709-67 30 54 och läkare Erik Falk, 0707-22 28 18 för mer
information.
Läs mer om tjänsten på www.regionkronoberg.se, ”Jobb och
utbildning” och skicka in din ansökan senast den 8 maj 2016.
UTVECKLA DIN FÖRMÅGA
ATT FÖRBÄTTRA
HÄLSA OCH VÄLFÄRD!
Sök masterprogrammet:
Kvalitetsförbättring och
ledarskap inom hälsa
och välfärd
“Utbildningen kommer att ge mig
redskap för att entusiasmera andra,
förankra i ledning och övrig organisation samt förmågan att förmedla det
man vill förändra.”
Läkare, centrumchef i sydsverige
LÄS MER PÅ JU.SE/STUDERA
Akutkliniken består av akutmottagningen
med cirka 33 000 besök per år samt en
akutvårdsavdelning med 28 vårdplatser
varav fyra akutobsplatser.
www.regionkronoberg.se
754
Läkartidningen
#X 2016
Sök senast
15 april
frantz.no
Søknadsfrist: 30. april 2016
Specialistläkare till ny mottagning svår stressrelaterad psykisk ohälsa
Område 2, Psykiatri Affektiva
Ref.nr: 2016/2037
Sista ansökningsdag: 2016-04-30
Upplysningar:
Läkarchef: Antonio Gonzalez
070 764 33 99
Verksamhetschef: Tobias Nordin
070 659 46 24
Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten til
befolkningen i Nord-Norge. Vår visjon er «Helse i Nord der vi bor». Vi skal utvikle en
helsetjeneste basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt, som er tilpasset vår
landsdel. Hovedoppgaven er å planlegge og utvikle spesialisthelsetjenesten i regionen.
Helse Nord RHF har ca. 93 avtaler med private spesialister med driftsavtale. Avtalene
utgjør om lag 75 årsverk. Praktiserende spesialister som har driftsavtale med Helse
Nord RHF skal: delta i faglig utvikling og samarbeid med øvrig spesialisthelsetjeneste i
regionen, rapportere og administrere sin praksis i tråd med gjeldende avtaler,
prioritere i samsvar med helsepolitisk prioriterte områder.
100 % avtalehjemmel for spesialist i
Kardiologi i Bodø - Avtalespesialister
Vi har ledig en attraktiv avtalehjemmel i Nordlands ho
hovedstad,
Bodø. Byen har 50 000 innbyggere, er et administrasjonsadministr
og
utdanningssenter med universitet og et variert ar
arbeidsliv. Avtalen
er en videreføring av driftsavtalen til Johan Sandvik, innen
kardiologi med praksislokalisasjon til Bodø. Praksisen ønsk
ønskes
videreført snarest
est mulig etter tildeling.
Kontaktinfo: Linn Hege
ege Larsen, rådgiver, tlf. +47 917 18 948 eller
Frode Eilertsen, seksjonsleder oppfølging og kjøp aav helsetjenester,
tlf. +47 75 51 29 00.
Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema finner
fin
dere
på: www.helse-nord.no, velg Jobbsøk - ledige stillin
stillinger
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
Søknadsfrist: 20. mai 2016
Capio Närsjukvård Stockholm Norr
frantz.no
Vi är Västra Götalandsregionen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Välkom
men
med din
ansökan
!
Söker:
Transmedica söker psykiater till Norge
Lön på upp till 160.000 SEK per månad.
Jobba mindre – tjäna mer!
Specialister i allmänmedicin
till Bro och Solna.
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge.
Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Vill du göra skillnad.
Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad!
Du får dessutom:
• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt
specialistbevis
• Ett attraktivt lönepaket
• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor
• Nya attraktiva bonusförmåner, upp till 22.000 SEK, för dig som
kan arbeta under längre perioder.
Rekryteringskonsult
Henrik Thornström
hth@transmedica.dk
Mobil: +46 70 82 14 548
Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt
patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet.
Du kommer till en vårdcentral med:
• Trevliga kollegor och god sammanhållning
• Positiv och ständigt utvecklande syn på verksamheten
• Möjlighet till regelbunden fortbildning
Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till:
karin.steinberg@capio.se, regionchef, tel: 070-873 64 90
Läs mer om tjänsterna på www.capio.se
755
Läkartidningen
Volym 113
Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset söker
Barnläkare (LUS)
till akutvårdssektionen
Välkommen till Sachsska – där patientens perspektiv styr.
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
Transmedica söker radiolog till Norge
Lön på upp till 180-200.000 SEK per månad.
Jobba mindre – tjäna mer!
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge.
Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Vill du göra skillnad.
Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad!
Du får dessutom:
Vi söker dig som är legitimerad specialist i hud- och könssjukdomar.
Du kommer till en modernt utrustad hudmottagning och
behandlingsenhet som erbjuder dig ett arbete i en välfungerande
och positiv arbetsgrupp. Vi har en generös inställning till
kompetensutveckling och FOU-arbete.
• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt
specialistbevis
• Ett attraktivt lönepaket
• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor
• Nya attraktiva bonusförmåner, upp till 22.000 SEK, för dig som
kan arbeta under längre perioder.
Rekryteringskonsult
Alexandra Bodor
abo@transmedica.dk
Mobil: +46 70 991 08 24
Dammsuga?
Härligt!
SPECIALISTLÄKARE
INOM HUD
VILL DU VETA MER?
Kontakta verksamhetschef Magnus
Järvholm, 0734-29 21 35.
Läs mer och sök tjänsten på
www.regionkronoberg.se,
”Jobb och utbildning”.
Man tänker alltför sällan på det – livet – och hur fantastiskt det ändå är.
Har man överlevt cancer är däremot den tanken ständigt närvarande.
De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till att fler människor får uppleva allt roligt och tråkigt här i livet. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga.
Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller
ring 020-59 59 59.
Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med?
756
Läkartidningen
#X 2016
www.regionkronoberg.se
Socialstyrelsen värnar hälsa, välfärd och
allas lika tillgång till god vård och omsorg
Läkare
till avdelningen för kunskapsstyrning
•specialist inom allmänmedicin
•medicinsk sakkunskap
•projekt
Vet du
något barn
som gillar
djur?
Ge bort ett medlemskap
i Pandaklubben på wwf.se
www.socialstyrelsen.se/ledigajobb
Radiologiska kliniken,
Oskarshamns sjukhus söker
HeLahälsan Dalarna AB söker
Företagsläkare
gs
Specialistläkar
Specialistläkare/
Överläkare
Sista ansökningsdag 30 april.
Läs mer och ansök på
Ltkalmar.se/lediga-jobb
till vår mottagning i Hedemora
Läs vår annons på: http://www.helahalsan.eu
MEDICINSK FORSKNING - LÄKEKONSTENS GRUNDVAL
utlyser härmed
SSMF:s stora anslag
Etableringsstöd till yngre forskare
Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning (SSMF) utlyser härmed 4-åriga hel- och halvtidstjänster, de senare avsedda för kliniskt
verksamma forskare, samt ett tillhörande driftskostnadsanslag.
Etableringsstödet uppgår till 1.7 Mkr/år(heltid) respektive 1.3 Mkr/år (halvtid)
Av anslaget är 800 000 kr (heltid)/400 000 kr (halvtid) avsett för egen lönekostnad och 900 000 kr för driftskostnader.
Anslagsbeloppet inkluderar max 20 % för ersättning av lokalkostnader och projektnära indirekta kostnader.
Etableringsanslag tilldelas för två år med förlängning ytterligare två efter anhållan och godkänd forskningsrapport. Antalet anslag som
utlyses 2016 gäller preliminärt 4 hel – och 4 halvtidstjänster.
Tjänsterna påbörjas den 1 januari året efter ansökan. Om särskilda skäl föreligger kan anslagsperioden förskjutas högst 6 månader.
Behöriga att söka är personer som avlagt doktorsexamen före den första januari 2016, inom preklinisk eller klinisk medicinsk disciplin,
eller inom ett till medicinen närstående ämnesområde, dock högst 5 år innan ansökningstidens utgång. Föräldra- eller sjukledighet
samt AT-/ST-tjänstgöring (50 % av tjänstgöringstid, dock högst 24 mån) utgör skäl att förlänga denna tid. Den som innehar lärartjänst
(forskarassistent, lektor, professor) eller har erhållit anslag från annan finansiär för egen flerårig anställning är inte behörig att söka.
Anslaget är ett ramanslag så att den mottagare som tidigast ett år efter anslagsperioden början blir anställd som lektor eller professor, kan
omdisponera anslagets lönedel till annat ändamål. Anslaget betalas endast ut till svenska universitet och högskolor.
Ansökan görs elektroniskt via SSMF:s hemsida från den 15 april fram till och med kl. 24.00 den 15 maj 2016, som är sista ansökningsdag.
Se vidare utförliga instruktioner angående ansökan på SSMF:s hemsida.
Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Karolinska Institutet, 171 77 STOCKHOLM
Besöksadress: Fogdevreten 2 A
Tel: 08-33 50 61
fax: 08-30 26 71
e-post: info@ssmf.se hemsida: www.ssmf.se
757
Läkartidningen
Volym 113
Solna SpecialistCenter söker
Overlege i urologi, 2 stillinger
Kirurgisk avdeling, sykehuset Levanger
Kontakt: Christian Grunewaldt , Avdelningsoverlege,
Telefon (+47) 740 974 52
Les
es hele annonsen på w
www.legestillinger.no
ALLERGOLOG, DERMATOLOG och NEUROLOG
med etablering eller vårdvalsintresse som vill bli en del av vårt
specialistläkarteam. Om du vill skapa dig en framtid på en mindre
klinik så är denna plats rätt för dig. Vi kommer erbjuda
dig mycket goda villkor i en trevlig och familjär atmosfär.
Välkommen med din ansökan till
solnaspecialistcenter@gmail.com
Eller läs mer på www.solnaspecialistcenter.se
REGION SKÅNE SÖKER
SEKTIONSCHEF
Ögonsjukvården
Skånevård Sund
Helsingborg
SPECIALISTLÄKARE
Röntgenläkare,
bestäm själv när, var och hur!
Intresserad av att jobba med teleradiologi?
Direct Diagnostic Alliance (DDA) behöver utöka radiologteamet på 30 radiologer med
nya erfarna radiologer för uppdrag för över 30 svenska sjukhus, varav flera
universitetssjukhus.
Granska intressanta undersökningar inom din radiologiska profil - alltid i kreativt
samarbete med kompetenta kollegor.
Vi erbjuder en attraktiv ersättningsmodell och möjlighet att arbeta hemifrån i din egen takt.
Arbeta dagtid, kvällstid, vardagar, helger, jourveckor, deltid till heltid - det som passar dig!
Kontakta oss idag
info@directdiagnosticalliance.com
www.directdiagnosticalliance.com
T. 08-123 501 50
VO Kirurgi
Skånevård Kryh
Kristianstad
ENHETSCHEF/
SPECIALISTLÄKARE
VO Kirurgi
Skånevård Kryh
Kristianstad
ÖVERLÄKARE/
SPECIALISTLÄKARE
Ögonmottagningen
Skånevård Sund
Helsingborg
ÖVERLÄKARE/
SPECIALISTLÄKARE
Ögonmottagningen
Skånevård Sund
Landskrona
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i
Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar;
välkomnande, drivande, omtanke och respekt.
758
Läkartidningen
#X 2016
Universitetssykehuset Nord-Norge HF
Overlæge til Øre-Næse-Halsafdeling H,
Aarhus Universitetshospital. Fagområde: Otokirurgi
Kontakt: Karin Lambertsen, ledende overlæge
Telefon: 7846 3176
Läs hela annonsen på Laegekarriere.dk
Seksjonsleder Organgrupper Røntgenavdelingen Diagnostisk klinikk
Avdelingsleder PET-senter Diagnostisk klinikk
Seksjonsleder Organgrupper Røntgenavdelingen Diagnostisk klinikk
Kontakt: Gry Andersen,Klinikksjef
Telefon: 77 62 84 54/ 922 60 201
Les hela annonsen på ww
www.legestillinger.no
Karolinska Institutet söker en
Professor i allmänmedicin
vid Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och
samhälle (NVS), förenad med klinisk tjänstgöring som
specialistläkare.
Dnr 2-385/2016
Välkommen med din ansökan senast den 15 maj 2016.
Läs mer om tjänsterna på ki.se/jobb
Universitetet i Oslo er Norges eldste og høyest rangerte
forsknings- og undervisningsinstitusjon med 28 000 studenter
og 7 000 ansatte. Faglig bredde og internasjonalt anerkjente
Universitetet
i Oslo er Norges
eldste
høyest
rangerte forsknings- og
forskningsmiljøer
gjør UiO
til enog
viktig
samfunnsaktør.
undervisningsinstitusjon med 28 000 studenter og 7 000 ansatte. Faglig
bredde og internasjonalt anerkjente forskningsmiljøer gjør UiO til en
viktig samfunnsaktør.
Det er ledig en fast stilling som førsteamanuensis
(associate professor) i allmennmedisin
Institutt for helse og samfunn, Det medisinske fakultet
Inst
Ref.
f. n
nr.: 2016/2651
Vi søk
ker engasjerte leger til fast stilling som førsteamanuensis
i allme
mennmedisin.
Søknadsfrist: 17. mai 2016
Ett medicinskt
universitet
For fullstendig utlysingstekst, se
www.uio.no/om/jobb/ledige-stillinger/
FÖRSVARSMAKTEN SÖKER:
SPECIALISTLÄKARE
F Ö R AT T L I V E T Ä R V I K T I G T !
Specialistläkare i
allmänmedicin
Vårdcentralen, Bräkne-Hoby
Läs mer på www.ltblekinge.se
TILL FÖRSVARSHÄLSAN BERGA,
Haninge Garnison
lak
ANSÖK OCH LÄS MER PÅ:
forsvarsmakten.se/jobb
bundet.se
for
ar
När tänkte du på dig själv senast?
edlem
Bli m kså!
c
o
du
kare
lak
10 lä ed.
8 av
dan m
är re
– Vi tänker på dig under hela din karriär
LŠs mer om alla fšrdelar du har som medlem pŒ lakarforbundet.se/blimedlem
759
Läkartidningen
Volym 113
bundet.se
for
ar
Etableringar och överlåtelser
Ersättningsetablering i Allmänmedicin
i Eskilstuna till salu
Möjlighet att överta en sedan 22 år väl inarbetad mottagning med
ca 2000-2500 patienter.. Bedrivs idag tillsammans med kollega där
vi delar på mottagning och personal.
Anbud genom upphandlingssystem senast 2016-05-06 DNr LS-LED16- 0676
Information: Rutger Hannfors, rhannfors@gmail.com eller 0733 900551
Vi cyklar
till Paris
för att
Max ska
få cykla
till dagis
Gynekologmottagningen i Farsta Läkarhus
överlåtes pga pensionering
Omtyckt mottagning med stort patientunderlag och centralt läge, ingår i Vårdval Stockholm och Praktikertjänst. Väl upparbetade rutiner, lokaler i mycket gott skick. Två fullt
utrustade undersökningsrum, reception, kontor och trevligt väntrum.
I läkarhuset finns många olika specialistmottagningar, vårdcentral, barnmorske- och
ungdomsmottagning, lab och röntgen. www.farstagyn.se
Kontaktpersoner: lena.hagelin@farstagyn.se, erik.jonasson@ptj.se
Ersättningsetablering gynekologi
Västra Götaland
Samverkansavtal enligt nationell taxa. Annons www.opic.com
Länk till VG-regionens annons på www.centrumhalsan.se
Info: amosy@centrumhalsan.se
Sista ansökningsdag 29/4
2014 skänkte
skä kt vii
11 miljoner kronor till
Barncancerfonden. Med
dig som sponsor kan det
bli ännu mer 2015.
STÖD OSS PÅ
team-rynkeby.se
Ersättningsetablering i Allmänmedicin
i Skåne till salu!
Möjlighet att överta en väletablerad och omtyckt mottagning mitt
i Skåne!
Vill du kunna styra din tid och ditt arbete? Då har du nu ditt tillfälle!
Anbud genom upphandlingssystemet Tendsign.
Mer info: birgitta@huslakaren.nu alt birgittamolin@hotmail.com
eller tel: 070 2020881
Sista ansökningsdag: 2016-04-14
760
Läkartidningen
#X 2016
Vi betalar själva för resa
och omkostnader. Ditt bidrag
går oavkortat till
Barncancerfonden.
KULTUR
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Det fanns en tid – inte alltför avlägsen – då »sjelfbefläckelse« var en
svår synd. Den successiva övergången till en försonligare inställning
till företeelsen skildras av Bengt Uvelius, adjungerad professor vid
urologkliniken på Skånes universitetssjukhus, Malmö.
lfbefläcke
fläckelsen«
– en
»Sjelfbef
f
lf
allvarlig medicinsk åkomma?
I
första Mosebokens trettioåttonde
kapitel står följande:
»Då sade Juda till Onan: Gå in till
din broders hustru, äkta henne i din
broders ställe och skaffa avkomma
åt din broder. Men eftersom Onan
visste att avkomman icke skulle bliva hans egen, lät han, när han gick
in till sin broders hustru, det (dvs sperman) spillas på jorden, för att icke giva avkomma åt sin broder. Men det misshagade Herren att han gjorde så; därför dödade
han också honom.«
Så uppkom begreppet onani. Ursprungligen hade ordet, även i svenska språket,
denna betydelse, dvs avbrutet samlag.
Den moderna betydelsen fick ordet enligt
svenska och engelska Wikipedia efter att
en schweizisk läkare, Samuel-Auguste
Tissot, 1755 utkommit med en bok om
sjukdomar till följd av masturbation,
som hade titleln »L’onanisme«. Den nya
betydelsen av ordet lånades sedan in i
svenskan. I nedanstående text används
ordet i sin moderna betydelse.
Det står inget om onani i 1734 års svenska lag, som gällde i bearbetad form ett
gott stycke in på 1800-talet, och som i
övrigt noggrant reglerade sexualiteten
och äktenskapet. Företeelsen var då således inte straffbelagd. I »Underrättelse
om hälsans bevarande« från 1758 (andra
upplagan) av läkaren Frans Westerdahl
beskrivs också sexualiteten väldigt sakligt och osentimentalt. Detta var under
senbarocken. Det enda som antyder onani
är följande citat:
»Det är förundran wärdt, huru Skaparen
inplanterat en naturlig drift och åtrå hos
människor och alla kreatur. […] Hade icke
Skaparen vid anno pubertatis inplanterat föreningslagen bägge könen emel-
I »Handbok för pracktiska läkare-vetenskap« från 1796 står att läsa att »Sjelfbefläckelsen är en avskyvärd last, hvars
utöfning medför de aldragrufveligaste
följder …«
lan, skulle människo slägtet icke haft
bestånd; men wid denna tiden, börjar
gossen att ändra seder och åtbörder, något
ovanligt volatile kommer från genitalia,
som uppmuntrar honom att göra närmare bekantskap med könet. […] Semen (sädesvätskan) är den förträffligaste wätskan
som finnes uti kroppen.«
Man får ett intryck att det redan några
år senare har skett ett trendskifte i synen på onani, kanske tack vare Tissot. I
den medicinska litteraturen betonas nu
farligheten i sysselsättningen ur rent
medicinsk synpunkt. Detta synsätt håller
sedan i sig under hela 1800-talet. I »Handbok för pracktiska läkare-vetenskapen«
från 1796, av medicine doktor S A Hedin,
citerar jag följande:
»Sjelfbefläckelsen är en avskyvärd last,
hvars utöfning medför de aldragrufveligaste följder. De olyckelige, dem en Afgrundens Niding första gången förfört at i
en stum enslighet begå ett brott emot sig
sjelfve och Samhället och at smutsa igenom en befläckelse, i den djuren icke en
gång söla sig, hafva härmed haft ett ögnablicks förtjusning, den en repeterad vane
sedan gjör till den aldraskändeligaste last
af alla laster och till upphofvet af alla de
vedervärdigheter, hvaraf framtiden sedan
fylles [… ] Detta grufveliga tillstånd äger
rum hos ynglingar af begge kjönen. Under sjelfbefläckelsen nedsjunka de till en
sådan afgrund af fördärf, at nästan ingen
räddning är mer för dem öfrig.«
Här framgår inte explicit vad som skulle hända. Det är tydligare utsagt i »Husläkaren«, av provinsialläkaren C J Hartman,
tredje upplagan, som utkom 1835. Där
står:
»Det är omöjligt att uppräkna alla följder av denna last; följande äro de wanliga: matthet, swaghet, styfhet, wacklande
gång, hufvudwärk, convulsiva rörelser
och känningar, förswagad syn, ända till
blindhet, aftagande minne och omdömeskraft, ända till werklig wansinnighet; feberaktiva känslor,uttorkning och afmagring, tärsot i lungorna och ryggmergen;
sömnen är orolig, full af smutsiga drömmar och ofrivilliga uttömningar, hvilka
slutligen följa (natt och dag), nästan utan
någon anledning. Härtill kunna läggas
761
Läkartidningen
Volym 113
KULTUR
S
å småningom insåg man att
företeelsen inte var sjukdomsframkallande. Detta framgår
exempelvis av följande citat
från »Nordisk familjebok«,
andra upplagan (1914), sökord
»onani«:
»Mycket har man felat genom att utmåla denna ungdomssynd som
en själ och kropp förstörande last, och
charlataneriet har här haft ett tacksamt
fält för spridningen av den mest ovederhäftiga folklitteratur […] kan dock den
allmänt spridda uppfattningen att en excessiv onani ger anledning till uppkomsten af sinnessjukdom, såtillvida ofta nog
anses oriktig, som onanin i dylika fall i
allmänhet måste betraktas som ett symtom af en begynnande sinnessjukdom,
hvilken efter hand alltmer utvecklas. Här
föreligger alltså närmast en förväxling af
orsak och verkan.«
Texten är skriven av professorn B E
Gadelius vid Stockholms hospital för sinnessjuka.
Sättet att se onani som något avskyvärt var inte på något sätt begränsat till
762
Läkartidningen
#15 2016
NOTERAT
Foto: Fotolia/IBL
afsky och oförmåga till äktenskap, begär
till enslighet samt leda (dvs avsmak) till
sällskapsnöjen och göromål, ja slutligen
wid sjelwa lifvet.«
Hartman ger två referenser till den dåtida utländska vetenskapliga litteraturen;
Tissots verk och ett ytterligare.
I doktor A T Wistrands »Handbok i husmedicinen«, åttonde upplagan från 1889,
bedöms företeelsen nästan som en malign sjukdom:
»Till följd af könsdelarnes ständigt förnyade missbruk uppkommer efterhand
ett ihärdigt retlighetstillstånd i desamma,
s k genitalretning, med ofrivillig afgång
af sädesvätskan, s k dagpollutioner, hvaraf
kroppen blir utmärglad; ofta uppkomma
gropar å ömse sidor om ryggraden nedvid
länden; ansigtet blir slappt och uttryckslöst, synen försvagad, förståndet förslöadt, lederne darrande; den sjuke erfar en
beständig ringning och susning i öronen
samt en känsla af kyla och krypning i
ryggraden, får konvulsioner, fallandesot
o s v och slutar omsider lifvet på ett ömkligt sätt.«
Att detta inte var en enskild läkares syn
på företeelsen framgår av följande citat ur
den samtida »Hemläkaren« (andra upplagan, 1886) av doktor Wilhelm Uhrström:
»Onani är en af de farligaste fiender till
helsan i synnerhet som denna last vanligen utöfvas vid en ålder då man ännu ej
har tillräckligt förstånd att inse vådorna
af densamma […] som ofta medför sorgliga följder för hela lifvet, förstör helsan
och förkortar lifvet …«
Den amerikanske
läkaren J H Kellogg
(1852–1943) utvecklade
kring 1900 corn flakes
som en »anti-masturbationsdiet«.
Sverige. Den amerikanske läkaren J H
Kellogg (1852–1943) utvecklade kring 1900
corn flakes som en »anti-masturbationsdiet«. Tanken var att intag av djurproteiner skulle leda till sexlust och att denna
skulle dämpas om man ersatte animaliska produkter med majsflingor. Sök på
»Kellogg« på Google så kan ni hitta mer.
(Informationen om Kellogg har jag fått av
min klinikchef som aldrig äter corn flakes
och i gengäld har fyra barn.)
Finns det en sensmoral även för vår tid?
Det finns det. Jag tror att det även i dag är
lätt att blanda samman rätt och fel (moral) med sant och falskt (vetenskap). Tänk
till exempel på hur man moraliserat över
överdrivet datorintresse hos barn. Detta
fenomen har antytts kunna ge bestående
personlighetsstörningar som inbundenhet. Ungdomar som har begått vansinnesdåd, som skolmord i USA, har i massmedier beskrivits ha denna bakgrund. Det kan
vara så, men här får man inte glömma
den framsynte psykiatern Gadelius ovan,
som noga framhöll att man inte får förväxla orsak och verkan. Man måste ständigt vara på sin vakt!
Bengt Uvelius,
adjungerad professor, överläkare
urologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus,
Malmö
bengt.uvelius@skane.se
Att lära sig
ta semester
h Jag har precis tagit examen och
avlagt läkareden, och jag åker till Sri
Lanka för att koppla av och fira att 19
års skolgång äntligen är över.
Jag repeterar HLR-algoritmen
och ATLS innan vi går på planet. Jag
tackar nej till det lilla plastglaset med
vin – det är så många i kabinen som
ser gamla och sjuka ut och jag vill
inte vara sömnig om något av de 300
hjärtana omkring mig skulle få för sig
att sluta slå.
På tågstationen i Negombo ser jag en
man med ett tjugotal runda, olikstora
knölar i ansiktet och på halsen, och
den diagnostiska motorn drar igång
med ett vrål. Cancer? Infektion?
Böldpest?
Jag ser skolioser formade som
frågetecken och knän som pekar åt
alla möjliga håll. Jag ser gula ögonvitor och ben som läkt ihop fel. Jag
ser stora sköldkörtlar och gravida
kvinnor med lite väl svullna fötter. Jag
ser diabetes och övervikt.
Kvinnan som säljer saronger på
stranden berättar att tsunamivågen
var 7 meter hög. Jag ligger vaken på
natten och inser vad lite jag skulle
kunna göra för att hjälpa till, om det
skulle hända medan jag är där. Nästa
dag pratar vi mer och hon berättar
att hon har ont i armbågen – en
solklar tennisarmbåge. Hon säger att
hon smörjer in den med en olja från
Ayurvedaläkaren, men att det inte
hjälper. Jag försöker förklara att hon
behöver en ortos och önskar att det
fanns en arbetsterapeut jag kunde
remittera henne till.
På stranden möter jag en svensk
distriktsläkare med ett år kvar till
pensionen och frågar honom hur han
hanterar det här.
»Man måste lära sig att koppla bort
jobbet annars funkar det inte«, säger
han, och tillägger att han nästan
aldrig berättar att han är läkare.
Jag tillverkar en ortos av en elastisk binda och en uppklippt solkrämsflaska.
Det tog fem och ett halvt år att lära
mig bli läkare. Jag undrar hur lång tid
det kommer ta innan jag lär mig att
inte vara det.
Olivia Marsh Landen,
underläkare, Jönköping
RECENSION
RECENSIONER
Bra lärobok – kan bli bättre
»Läkarsamtalet om tobak«
Agneta Hjalmarson, Margareta
Pantzar
Förlag: Studentlitteratur; 2015
228 sidor
NJURSJUKDOM. TEORI OCH KLINIK
519 sidor
Författare: Naomi Clyne, Bengt Rippe (red).
Förlag: Studentlitteratur; 2015
ISBN 978-91-44-08925-6
Vad som dessutom är mindre bra är att
boken ställvis är slarvigt korrekturläst.
Åtskilliga är de stavfel och andra fel som
insmugit sig i texter, tabeller, bildtexter/
figurer och faktarutor, ibland ledande
till direkta sakfel. För att
inte förvirra läsaren vore
det också bra om korrekta benämningar användes genomgående, t ex ESL
kontra ESA, ateroskleros
kontra arterioskleros och
u-ACR kontra u-PCR, samt
att
tt inte kliniska fynd förväxlas
äxlas med symtom.
Njursjukvården har under de senaste dryga 50 åren uppnått stora
framsteg inom såväl medicinsk
som aktiv uremibehandling (dialys och njurtransplantation). Utan
tvekan finns det en självskriven
plats för en bra svensk lärobok i
njurmedicin.
Inte mindre än ett 40-tal författare har bidragit till bokens
Trots en del tillkortakominnehåll, som är indelat i åtta
manden är detta ändå en bra
En bra svensk lärodelar.
svensk lärobok i njurmediDel 1 behandlar kardiovasku- bok i njurmedicin
cin och jag vill rekommen– trots allt.
lära sjukdomar, varefter följer
dera den till framför allt ATtvå delar om dels glomerulära
och ST-läkare samt även till
sjukdomar – som inleds med ett välskrisjuksköterskor och övrig personal med
vet kapitel om immunsystemet och dess
intresse för njurmedicin. För ST-läkare/
vävnadsskadande mekanismer – dels tunyblivna specialister i njurmedicin, som
bulointerstitiella sjukdomar och stenplanerar att genomföra specialistexamen,
sjukdomar. Därefter följer en del om unkan boken utgöra ett utmärkt avstamp
dersökningsmetoder, innan akut njurskaoch en översiktlig repetition, varefter
da och kronisk njursjukdom avhandlas i
komplettering kan ske inom valda delar.
två olika delar.
Boken lämpar sig även i vissa delar som
Boken avslutas sedan med ett antal
en bra repetition/uppdatering för erfarna
kapitel om bland annat kostbehandling,
nefrologer. Personligen
dialys och njurtransplantation, följt av
har jag fått en och
en intressant avslutande del om Svenskt
annan aha-uppnjurregister (SNR). Uppdelningen i både
levelse vid
delar och kapitel kan dock kännas lite arläsningen av
tificiell, då det ibland saknas en »röd tråd«
boken.
inom de olika delarna. I del 7, »Att förebygNär man
ga njursjukdom«, ingår t ex även kapitel
i den andom självdialys och palliativ nefrologi.
ra upplaGenerellt kan tyckas att kapitlens omgan har
fattning och djup ibland är lite ojämna, så
kommit
att vissa ämnen tillåts ta mycket plats på
till rätbekostnad av andra. Ibland saknar man
ta med
även handfasta behandlingsråd. Varje ka»barnsjukpitel avslutas med en kortare referenslisdomarna«
ta, vilket är bra.
kommer
den här
läroboInnehållet i respektive kapitel är ganska
ken att
varierande och av olika kvalitet, och inte
bli ännu bättre
alltid uppdaterat. En del behandlingsal– och en självklar
ternativ omnämns inte konsekvent, t ex
kunskapskälla för
rituximab som behandlingsalternativ
Grafiskt återgiven
bland andra ovannämn- njure från 1895.
vid glomerulonefriter såsom minimal
da yrkeskategorier.
change-nefropati och membranös glomerulonefit, trots att rituximab i dag används relativt ofta på dessa indikationer.
Anders Fernström,
Rituximab omnämns däremot kortfattat i
docent, överläkare vid njurmedicinska kliniken,
SLE- och vaskulitavsnitten.
Universitetssjukhuset i Linköping
Boken innehåller
mycket mer än
själva samtalet.
Vi läkare borde
åtminstone
fråga våra
patienter
om
Recensionerna finns
tobaksi sin helhet på
vanor som hotar liv och
Läkartidningen.se
hälsa, påpekar Läkartidningens anmälare.
Läs mer.
Recensent: Lars-Göran Persson,
distriktsläkare, Habo vårdcentral
»Mitt medvetande«
Memoarer av Hugo Lagercrantz
Förlag: Atlantis; 2015
206 sidor
Det är sällan en
biografi spelar med
så rikt material,
skriver anmälaren
av neonatalogiprofessorn Hugo
Lagercrantz
memoarer.
Recensent: P C
Jersild, författare
»Socialmedicin. Individ, hälsa
och samhälle«
Peter Allebeck, Bo Burström,
Gunnel Hensing, Margareta
Kristenson
Förlag: Studentlitteratur; 2015
270 sidor
Socialmedicinen
handlar om allt
från epidemiologi
och folkhälsopolitik till hur man
organiserar
sjukvård och
lagstiftning.
Om detta breda
ämne har författarna
skrivit en hedervärd lärobok,
enligt anmälaren.
Recensent: Gunnar Ågren, tidigare
generaldirektör för Folkhälsoinstitutet
763
Läkartidningen
Volym 113
%#$$%.#
#! $%!$%#&%'& $&!#.%
"-$ #-#+$%"% %# !$%$#$
! $"#,#'-# '%$%,#
& $"$#'"-,#$.%#$!#!
$&) $%# ,#!#%# & # !$%$#$&!
'#
* $!.#&%$,/ #.#/#' $
!#$ '.'%%-% ,#
! ,#/ $"##%/!#$!/
%"$!%#- $%&&"",%/$.
$.# )$#!$#''% $"
#%#
#'#,#"#$! #$'- $%$) #!& #$ '$%
-# .# $& ,#-#%,#
%$%- #! $!$$&% .
,#% $!!- $%$&!##
#' $.#,#-# #$,# $ $!%#!/
!#%! #- $ $$)$% %
$%,#.'# $ ,#! !&$##
"-' $%)#$$&!# !#
$%#-! , Namn
Fakturaadress
Postadress
Leveransadress
E-mailadress
#$# ,# !$#%%!#%-#!$-#/$%,"-,#% $
$%, .'#( !##%# #% $
LÄKARTIDNINGEN
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
MÄNNISKOR & MÖTEN
gan fick ett enormt genomslag i och med konferensen.
Mediebevakningen fick såväl
allmänheten som politikerna
att förstå att aids var någonting väldigt stort – en sjukdom
som gällde inte minst kvinnor
och barn i Afrika och Asien
och inte bara homosexuella
västerländska män.
Foto: Nicklas Thegeström
Hur tillbringar du dina dagar nu
som pensionär?
Lars Olof Kallings
berättar om privata minnen och
internationella
uppdrag i globalhälsans tjänst.
»Det gäller att stå
upp för sin sak – och
att slå vakt om syret«
Du har skrivit en memoarbok med såväl privata som
professionella
sionella minnen. Vad
V
syftar titeln »Det passionerade
sändebudet« på?
– Under en period var jag
»special envoy« åt Kofi Annan, FN:s generalsekreterare. Jag minns att jag frågade
honom om det fanns några
instruktioner om vad ett sådant särskilt sändebud skulle
göra, men han sa att det fick
jag själv bestämma – det är
därför det heter »special«.
Sändebudet skulle vara hans
representant på regeringsnivå, enligt eget omdöme. Kofi
Annan tyckte jag mycket om,
han är en så varm person. Efter Kofi Annan var jag sändebud även åt Ban Ki-moon, en
välpressad ämbetsman. Men
även han fick tårar i ögonen
när vi träffade HIV-smittade. Det fanns ett hjärta där
också.
LARS OLOF KALLINGS
YRKE: Professor i medicinsk
mikrobiologi, verksamhetschef
för dåvarande Statens bakteriologiska laboratorium (SBL)
1982–1988, generalsekreterare
för International AIDS Society,
vetenskaplig rådgivare till
Global AIDS Program vid WHO.
ÅLDER: 86 år.
FAMILJ: Ja.
BOR: Hus i Danderyd, norr om
Stockholm.
AKTUELL: Har skrivit memoarboken »Det passionerade
sändebudet« som skildrar hans
långa karriär i medicinens
tjänst.
Hur kom det sig att du valde
läkaryrket?
– Jag är uppvuxen på den
gotländska landsbygden, så
från början trodde jag att jag
skulle ägna mig åt någonting
inom det agrikulturella. Men
under studiernas gång upptäckte jag att det var medicinen som fascinerade mig. Beslutet växte fram.
Vilken är din viktigaste personliga erfarenhet i karriären?
– Det var genomdrivandet
av den internationella världskonferensen om aids som
ägde rum i Durban i Sydafrika
år 2000. Där fick jag verkligen
kämpa, för det var många som
betvivlade att Afrika kunde
vara värd för en så stor konferens med 20 000 deltagare. Och det var också då som
Sydafrikas president Thabo
Mbeki mest intensivt förnekade förekomsten av aids. Frå-
– Jag har det väldigt bra. Är
ute och går med min hund
varje dag längs stranden av
Värtan. Här finns alltid någon
trevlig naturupplevelse att
få vara med om. Se en bäverfamilj eller en säl som sticker
upp nosen ur en pimplares hål
i isen till exempel. Man skulle inte tro att de fanns så här
nära Stockholm.
Vilken kontakt har du med
professionen i dag?
– Jag läser texter på internet från de stora medicinska
redaktionerna på New York
Times och Washington Post,
fackpress och morgontidningar. Sedan är jag med i
Trettonklubben – en liten
grupp som träffas ett par
gånger per termin på Läkaresällskapet och diskuterar nya
vetenskapliga genombrott och
aktuella medicinska frågor.
Då träffar jag yngre kolleger
som fortfarande är aktiva – ett
mycket bra sätt för mig att följa med det som sker.
Vilket råd ger du till någon ung
person som vill viga sitt liv åt
läkaryrket?
– Det är att man ska värna
om den intellektuella friheten – inte vara rädd utan stå
upp för det man tycker och
anser mot makt och överhet,
konformism och mot byråkratisk inpiskning. Jag minns ett
kandidatrum i källarplanet på
Serafimerlasarettet, som var
Karolinska institutets undervisningssjukhus på sin tid. Där
stod det på en skylt på väggen:
»I detta rum uppfann Scheele
syret. Han tog det med sig när
han gick.« Det kan i överförd
bemärkelse vara en nyttig
uppmaning till läkare: det gäller att slå vakt om syret.
Gabor Hont
765
Läkartidningen
Volym 113
MÄNNISKOR & MÖTEN
Foto: Kristin Arthur
NYTT OM NAMN
Lena Bäckström (t v) fick årets
handledarpris Guldkornet av
Sylf Stockholm – överlämnat av
föreningens ordförande Joanna
Strömberg Johnson.
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
det årliga vandringspris som
Sveriges yngre
läkares förening
i Örebro delar ut
till årets bästa
handledare inom
Region Örebro. John Ryberg
Ur motiveringen: »John är
en omtänksam person som gett
mig mycket inspiration och har
hjälpt mig utvecklas i min yrkesroll
otroligt mycket. Han fanns där
och gav professionellt stöd när
det behövdes som mest. Med sin
förmåga att lyssna och leva sig
in i situationer har han kunnat
förmedla trygghet och tillit.«
PRESTIGEPRIS FÖR FORSKNING
PÅ OLIKA HORMONER
»GULDKORNET« TILL ÅRETS
BÄSTA HANDLEDARE
Lena Bäckström, allmänläkare
och verksamhetschef på Ektorps
vårdcentral, vann 2015 års
handledarpris Guldkornet, som
delas ut av Sveriges yngre läkares
förening Stockholm. Utmärkelsen
är ett tecken på uppskattning till
»en erfaren läkare som under
det senaste året (ofta längre
naturligtvis) förgyllt vardagen
för våra medlemmar«, enligt Sylf
Stockholms formulering. Priset
består bland annat av diplom och
blommor.
En yngre läkare som hade
nominerat Lena Bäckström till
priset skrev bland annat: »Hon
berömmer och förstärker mina
styrkor och får mig att tro på mig
själv. Hon utmanar mig och får
mig att våga ta kliv framåt som jag
inte vågat på egen hand. Hon är
intresserad av mig som person
utanför arbetet och delar med sig
av sig själv …«.
BARNLÄKARE PRISAD SOM
ÅRETS »LEDSTJÄRNA«
John Ryberg, överläkare vid
barn- och ungdomskliniken på
Universitetssjukhuset, Örebro,
belönas med 2015 års Ledstjärna,
Olle Melander,
professor i
internmedicin,
Lunds universitet, är en
av sex yngre
forskare som
belönas av Kungl Olle Melander
Vetenskapsakademien
med Göran Gustafssonpriset för
2016. Utmärkelsen avser »hans
genetiska och kliniska studier som
klarlägger biokemiska och livsstilsrelaterade sjukdomsmekanismer
vid övervikt och kardiovaskulär
sjukdom ...«.
Olle Melander och hans forskargrupp är verksamma i Malmö.
Deras arbete syftar ytterst till
att hitta individer med dold hög
risk för typ 2-diabetes eller hjärt–
kärlsjukdom genom att utforska
molekylära mekanismer i kroppen
som på sikt kan orsaka sådana
sjukdomar.
Göran Gustafssonpriset är ett
prestigefyllt pris för yngre forskare i Sverige. Prissumma är 4,5
miljoner kronor i forskningsanslag
till respektive pristagare, fördelat
på tre år, plus ett personligt pris på
250ö000 kronor till var och en.
KALENDARIUM
POKAL TILL BÄSTA
RANDNINGSKLINIKEN
Neurofysiologiska kliniken vid
Universitetssjukhuset, Örebro,
belönades med »Randningspokalen« för år 2015. Utmärkelsen
delas ut av Sveriges yngre läkares
förening i Örebro till den klinik som
bäst tagit hand om sina ST-läkare
under deras sidotjänstgöring,
randningen. Pokalen togs emot
den 1 mars av klinikens representanter Gunilla Ahlsén, Kathe
Dahlbom och Martin Gunnarsson
(klinikchef).
Ur motiveringen till utmärkelsen: »Som randande läkare
på neurofys möts man av viljan
att lära ut såväl de praktiska
aspekterna av undersökningarna
som hur den kliniska verkligheten,
anatomin och de neurofysiologiska
fynden samspelar ... förutom det
vardagliga arbetet fanns gott om
tid för diskussion, frågor, fallbeskrivningar och till och med gemensam litteraturgenomgång …«.
GUCH In Real Life – GIRL, ST-kurs
i Göteborg den 16–20 maj. Kursen
ger en bred och basal kunskap om
vuxna med medfödda hjärtfel med
fokus på fysiologi och att kunna
hantera normalt förekommande
situationer för en person med
medfött hjärtfel.
Kursen riktar sig i första hand
till ST-läkare i kardiologi samt även
till ST-läkare i internmedicin, akutsjukvård, anestesi och intensivvård
och färdiga specialister inom
de nämnda specialiteterna som
önskar uppdatera sig kring vuxna
med medfödda hjärtfel.
Lipus har granskat och godkänt
denna kurs (Lipus-nr:ö20160009).
b www2.sahlgrenska.se/su/utb-hjartakarl
Den akut hjärtsjuka patientens
diagnostik, kurs den 19–20 maj på
Karolinska institutet Science Park,
Solna, i arrangemang av Karolinska universitetssjukhuset och
Siemens Academy.
Målgruppen är läkare under
NY PROFESSOR
specialistutbildning eller färdiga
Vid Lunds universitet har Elisabet
specialister inom alla specialiteter
Londos befordrats till professor i
som handlägger akut hjärtsjupsykiatri med särskild inriktning
ka patienter. Främst riktar sig
mot demenssjukdomar och kognikursen till läkare verksamma inom
tion. Befordran gäller från och
akutmedicin, kardiologi och inmed den 16 mars.
ternmedicin. Den behandlar både
den urakuta diagnostiken och
den diagnostik som blir aktuell för
inneliggande patient i anslutning
till ett akut insjuknande.
Kursen är granskad
och godkänd av Lipus
Jan C Karlsson,
(Lipus-nr 20150106).
Uppsala, 54 år, död
Ett fullständigt
b www.lipus.se
10 november
AVLIDNA
Läs mer!
kalendarium finns på
Thomas Länne, Lund,
Läkartidningen.se
Årsmöte i Svensk
90 år, död 14 februari
flyg- och marinHasse Jansohn, Jönköf
medicinsk förening
hålls
ping, 85 år, död 20 februari
den 9 maj kl 18.00 på MunkJan Åsbjörk, Köpmanholmen,
brogatan 2, Gamla Stan, Stock75 år, död 14 mars
holm.
Krister Arnman, Lund, 77 år, död
Eventuella motioner och an18 mars
mälan om deltagande kan sändas
tillösekr@sanma.seösenast den 2
Henni Palmé, Uppsala, 81 år, död
maj.
20 mars
Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00
Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
Chefredaktör och ansvarig utgivare:
Pär Gunnarsson
Medicinsk huvudredaktör:
Jan Östergren
Redaktionschef och stf ansvarig
utgivare: Karin Bergqvist
Medicinska andreredaktörer:
Anne Brynolf, Michael Wilczek
766
Läkartidningen
#15 2016
Nyhetschef: Elisabet Ohlin
Marknads- och annonsdirektör:
Ulf Jansson
Medicinska redaktörer: Anne
Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle
Gustafson, Stefan Johansson,
Lena Marions, Carl Johan
Sundberg, Carl Johan Östgren
Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm
Administration/ekonomi: Yvonne
Bäärnhielm
IT: Mats Kardell
Grafik: Typoform (om inget annat
anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion: Miki Agerberg, Anna
Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor
Hont, Ewa Knutsson, Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie
Ström (tjl), Madeleine Ramberg
Sundström, Birgit Wilhelmson
Marknads- och annonsavdelning:
Hélène Engström, Håkan Holmén,
Eva Larsson, Göran Sterner
b annonser@lakartidningen.se
Prenumerationer: Hélène
Engström 08-790 33 41
b pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga:
42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri: V-TAB
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
r
a
l
l
ä
v
k
r
ä
i
r
Kar
2016
Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den
uppskattade satsningen på karriärevenemangen
under 2016. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så
markera följande datum i din kalender redan nu!
25 feb
Karriärkväll Karlstad
19 mars
Karriärmässa Stockholm
14 april
Karriärkväll Skellefteå
6 okt
Karriärkväll Kalmar
10 nov
Karriärkväll Malmö
19 nov
Karriärmässa Göteborg
Program och information kommer löpande att
uppdateras på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes
FORXIGA (dapagliflozin)
Dokumenterad effekt upp till 4 år
1
1-3
Signifikant HbA1c -sänkning
– I jämförelse med placebo 2,3
– I nivå med SU 1,2
Positiv påverkan på kardiovaskulära
riskfaktorer som t ex:
Q
HbA 1c1- 4
Q
Vikt *1- 4
Q
Blodtryck *1- 4
FOR
XIG
För
>70 skrive A
0 00
nt
värl 0 pati ill
en
de n
öve 5 ter
r.
AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08-553 260 00, www.astrazeneca.se
Referenser: 1. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 2. Forxiga produktresumé www.fass.se. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV et al. Clin Ther 2015;37:1178-1194.
5. IMS Health Total Patient Tracker, July 2015; Cegedim Strategic Data, Longitudinal Patient Databases, May 2015; IMS NPA Market Dynamics Data, May 2014–May 2015; IMS Lifelink, May 2015)
W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Forxiga® (dapagliflozin) filmdragerade tabletter, Rx, F, SGLT2-hämmare. Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som 1. Monoterapi:
När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2. Tilläggsbehandling:
I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Forxiga finns som tabletter i styrkan 10 mg.
Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-01. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.
W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Xigduo® 5 mg/850 mg och 5 mg/1 000 mg filmdragerade tabletter (dapagliflozin/metforminhydroklorid), Rx, F, SGLT2-hämmare/biguanid. Indikationer: Xigduo är avsett för vuxna från 18 år med
diabetes mellitus typ 2 som ett tillägg till kost och motion för att förbättra glykemisk kontroll hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade på sin maximalt tolererade dos av enbart metformin,
i kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade med metformin och dessa läkemedel och hos patienter som redan behandlas
med kombinationen dapagliflozin och metformin som separata tabletter.
Senaste översyn av produktresumén: 2014-12-01. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
FOR925944.01111/15SE
*Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.