ABC OM - Läkartidningen

KULTUR
Andrea Andreen – läkare
och stridbar fredskämpe
NYHETER
Svenska läkare
på uppdrag i Kenya
#8
2016
Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 24 Februari 2016 • vol 113 • 309–376
7 sidor
ATtjänster
ABC OM
NÄSBLÖDNING
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC mars 2015) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet till patienter med:
C9:26F:1A9.:485.;<.:85.622,4./*6253F:8,11.<.:8BA08</*6253F:;8627<.F:*-.4>*<487<:855.:*-.6.-.7;<*<27.7+*:<
C1868BA08</*6253F:1A9.:485.;<.:85.6277*748695.<<.:*7-.+.1*7-5270<.@*/.:.;4*70.;
C1868BA08</*6253F:;2<8;<.:85.62
)&$"26878<.:*92F:27-2,.:*<;86<255F00;<.:*92<255-2.<<2559*<2.7<.:6.-9:26F:1A9.:485.;<.:85.622,4./*6253F:8,11.<.:8BA08</*6253F:18;>254*.7;<*<27
*7;.;85F69520.55.:27<.<85.:.:*;I:-.5*4<20.//.4<*>)&$"9G4*:-28>*;4=5F:68:+2-2<.<8,168:<*52<.<1*:F77=27<./*;<;<F55<;
87<:*27-24*<287.:E>.:4F7;5201.<68<-.7*4<2>*;=+;<*7;.7.55.:68<7G08<*>13F59F67.7*!F:)&$"0.;<255;*66*7;6.-.7;<*<27+I:9:8-=4<:.;=6H7/I:
-.<*4<=.55*5F4.6.-5.<487;=5<.:*;)&$"02>.<<255;*66*7;6.-.7;<*<27F:487<:*27-2,.:*<=7-.:0:*>2-2<.<8,1*67270)&$"02>.<<255;*66*7;6.-.7
;<*<27F:487<:*27-2,.:*<18;9*<2.7<.:6.-*4<2>5.>.:;3=4-86.55.:6.-4>*:;<G.7-.<:*7;*627*;/I:1I37270=<*74F7-8:;*4
(25548:/I:;=+>.7<287%=+>.7<287.:*;.7-*;</I:9*<2.7<.:;861*:9:8>*<0.7.:2;4;<*<278,127<.=997G<<+.1*7-5270;6G5.<.55.:86-.<487;<*<.:*;*<<9*<2.7<.7
27<.<G5;<*<27.:(2-/I:;4:2>72708,1/I:*4<=.5527/8:6*<28786>25548:2/I:6G7;;A;<.6.</I:9*,47270*:8,19:2;.:;./*;;;.
)&$"F:.<<:.02;<:.:*<>*:=6F:4.*> %#%270*98:.869*7A89A:201<D
%#%270*98:.869*7A
89A:201<D
%7<.:7*<287*56+*;=+;2-2*:A8/ .:,487,.725?8:<1!'%55:201<;:.;.:>.-03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
6;-;.
.
INNEHÅLL
#8 2016
24 februari till 1 mars
Praktisk handläggning av
näsblödning – läs
ABC-artikeln på
sidan 340.
Foto:SPL/IBL
Foto: Olle Sjökvist
320
I väntan på att komma in till läkaren. Läkartidningen följde med Läkarbanken till Kenya.
n AKTUELLT
n KLINIK & VETENSKAP
är över
330 Nya rön kan förklara debut av diabetes
Uppmaning att begränsa
kontakt med fack väcker ilska
315 Läkarförbundet föreslår
nytt sjukvårdspolitiskt program
316 Läkarföreningen: Stoppa
rekryteringen av personal till
Nya Karolinska Solna
317 CEPN kopplas in i ny
oredlighetsutredning
vid pankreascancer. Adrenomedullin och
exosomer kan ge sambandet Kommentaren
332 Nya rön: Mycket kan
vinnas i vården av sköra äldre
Högre melanomrisk hos långvuxna kvinnor behandlade med
östrogen
333 Akut mastoidit drabbade
318 Förflyttades mot sin vilja –
ofta barn utan tidigare otitproblem
320 På uppdrag i Kenya
Test i mobilen avslöjar synfel
fick rätt i AD – slutar i protest
335 Cogans syndrom – när
n DEBATT
flera av våra sinnen spökar
… Ögon och öron påverkas
Fallbeskrivning
Sverige behöver Cochrane
338 Säkerhetslaboratorium
324 AllTrials – och varför
Förläng rehabiliteringsprocessen vid långvarig smärta
325 Apropå! Rektalpalpation
och evidens
n KRÖNIKAN
327 »Patienter, precis som
restauranggäster, vill dock
ha en jämn kvalitet oavsett om
någon har sovit dåligt eller inte.«
Foto: Emelie Asplund
314 Striden om nätjournalerna
underlättar hantering av
smittor som ebola Rapport
340 ABC om praktisk
handläggning av näsblödning
Medicinens ABC
373 Annika Palda-
nius är ST-läkare
inom arbets- och
miljömedicin, men
hon kan även titulera
sig författare. Nyligen
kom hon ut med sin
första roman.
ALLTID I LÄKARTIDNINGEN
313 SIGNERAT Rätt
läkarförbund
329 REFLEXION
346 MEDLEM Informa-
Med platsannonser
läkare på rätt plats
348 LEDIGA TJÄNSTER
tion från Sveriges
373 MÄNNISKOR &
MÖTEN
Nästa
nummer
av Läkartidningen
utkommer den
2 mars.
Fler utmaningar
när alla inför
nätjournalerna
VID UTGÅNGEN av år 2017 ska samtliga
landsting ha infört nätjournaler, berättar vi i en artikel på sidan 314.
Länge såg det ut som att Sverige
skulle få två tjänster för nätjournaler,
Journalen från Inera och Vårdhändelser, som tagits fram av Stockholms läns
landsting. Men nu står det klart att det
blir Journalen som alla kommer att
använda.
Detta betyder att all kraft kan läggas
på att utveckla Journalen. Men utmaningar saknas inte. En fråga där landstingens uppfattningar ser olika ut är
om osignerad information ska lämnas
ut eller inte. En annan är om informationen ska lämnas ut direkt eller om
det ska finnas en fördröjning.
Daniel Forslund, landstingsråd för
Liberalerna i Stockholms läns landsting, vill ha så öppna journaler som
möjligt. Men Johan Danielsson, ordförande för Kronobergs läkarförening,
har en annan uppfattning.
– Vi är inte motståndare till journal på
nätet, men vi tycker att vi som profession ska ha möjlighet att kommunicera till patienterna det vi kommer fram
till på ett sätt som vi bedömer lämpligt
innan det läggs ut online, säger han.
Johan Danielssons uppfattning har
framförts tidigare från
läkarhåll. Frågan är
hur mycket gensvar
den i slutänden får
från de politiker som
i likhet med Daniel
Forslund förespråkar mesta möjliga öppenhet för
journalerna.
n KULTUR
370 Hon kämpade för världsfred
och bättre levnadsvillkor för alla
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas
av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).
Pär Gunnarsson,
chefredaktör
Arrangörer
19 mars kl 8.30-15.30
Stockholm
Rival, Mariatorget, Stockholm
Välkommen till en inspirerande dag om möjliga karriärvägar
Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare, i Stockholm. Här kommer några av dina kollegor att berätta om
sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor, mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på
lunch och fika.
11.40–12.15: Jill Boman, Gunilla Liljedahl och
Satu Höglund är specialister i allmänmedicin,
och har tillsammans startat och driver Bålstadoktorn. De kommer att ge oss en bild av hur
vardagen ser ut, vad som är det bästa med att
arbeta kliniskt i sin egen verksamhet och hur
det fungerar att dela på ansvaret.
8.30-9.30 Registrering, kaffe & smörgås
9.30–9.40 Välkommen
09.40–10.10: Lena Marions, docent i obstetrik och
gynekolog. Lena kommer
bland annat prata om sina
internationella erfarenheter
och forskning.
12.15 Lunch och träffa utställare
10.10–10.40: Heba
Shemais är specialist i
anestesi- och intensivvård.
Heba kommer dela med
sig av sina erfarenheter att
som läkare med utländsk
utbildning göra karriär i
Sverige.
foto Fredrik Hjerling
10:40 Kaffe och träffa utställare
Fredrik Leijerstam är
specialist i allmänmedicin,
konsultläkare och skolläkare. Han är även politiskt
engagerad. Fredrik kommer prata om vad läkare
kan tillföra i det politiska
arbetet.
Karriärmässans utställare:
13.00–13.30: Towa
Jexmark är utbildad sjukk
kgymnast och specialist i
internmedicin. Towa kommer prata om ledarskap
och om att lämna den
kliniska banan.
13.30–14.15: Helena
Nordenstedt är ST-läkare
i internmedicin. Hon
har arbetat i länder som
Demokratiska republiken
Kongo, och med ebolaepidemin i Liberia och Guinea.
14.15 Kaffe och träffa utställare
14.45–15.30 Magnus
Eriksson är specialist i allmänmedicin, men kanske
mer känd som Kvartersdoktorn på Söder. Vi får
ta del av Magnus många
år i yrket och hur man kan
hålla engagemanget vid liv.
Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör
Läkartidningen.
Läs mer om programmet och
anmäl dig på
www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är
kostnadsfritt.
SIGNERAT
Rätt läkare på rätt plats
K
ompetensförsörjningen i svensk sjukvård är en av de viktigaste faktorerna för
att rusta framtidens sjukvård och göra
den högkvalitativ och patientsäker. Inom
många specialiteter råder brist på läkare,
och en relativt stor andel av specialistläkare kommer att gå i pension de närmaste
åren. Extra tydligt märks det inom stora
specialiteter som allmänmedicin och psykiatri. Detta har varit känt sedan länge och har kunnat förutses. Parallellt förändras medicinen, vården
och befolkningens krav och förväntningar, vilket gör
att behoven av viss kompetens på viss plats förändras, senast tydliggjort genom utredningen Effektivitet i vården.
Läkarförbundet har genom de senaste årens kartläggningar inom primärvård och slutenvård kunnat
konstatera att huvudmän och arbetsgivarföreträdare, både lokalt och
nationellt, inte haft kontroll över övergripande
personalplanering och
framtida kompetensförsörjning inom vården.
De allra flesta specialitetsföreningar inom
Läkarförbundet bedömer
i en enkät 2015 att kompetensförsörjningen är
i obalans. Det har alltför
länge saknats en sammanhållen planering
och ett gemensamt system för att tillgodose att
rätt läkare finns på rätt
plats i svensk sjukvård.
Ansvaret för att följa den här utvecklingen åligger
varje huvudman. Enligt § 15 hälso- och sjukvårdslagen är det en lagfäst självstyrande roll att planera
för sin läkarförsörjning.För att se till att vi har rätt
doktor på rätt plats för maximal kompetens, kontinuitet och tillgänglighet krävs enligt Läkarförbundet
ett samlat grepp. Vi ser att en nationell samordning
krävs mellan alla landsting samt mellan landstingen och nationell nivå. Vi vill att Socialstyrelsen får
ett tydligare mandat att se till att kompetensförsörjningen inom svensk sjukvård uppnår gemensamma
mål. Allt utifrån en grundlig analys och värdering om
vilken sjukvård som innevånare i Sverige kommer att
behöva i framtiden.
»För att se till att vi
har rätt doktor på
rätt plats för maximal kompetens,
kontinuitet och
tillgänglighet krävs
enligt Läkarförbundet ett samlat
grepp.«
fortbilda sig och utveckla en bra individuell kompetens och karriärutveckling är ett måste för att skapa
en god miljö som lockar blivande läkare till områden som behöver det bäst. Allt detta är ett måste på
sjukhus, kliniker eller vårdcentraler för bästa möjliga
utbildningsförutsättningar och utbildningskvalitet;
allt utan att länsgränsen ska vara en mur för hur detta arbete kan bedrivas.
Det är också viktigt att det från första dagen finns
en planering och struktur gällande läkarförsörjningen. För att minska den totala utbildningstiden krävs
också en ökad samordning i hela utbildningskedjan.
Dimensioneringen av kedjan grundutbildning–AT–ST
måste vara sådan att man inte får vänta på nästa steg
i sin kompetensutveckling. I dag väntar alldeles för
många läkare under utbildningen på nästa steg.
En viktig del av kompetensförsörjningen är att
kompetensen från kollegor från länder utanför EU/
EES tas tillvara på bästa sätt. Just nu är det alldeles
för långa handläggningstider och för lite anpassad
utbildning, främst för språket, men även för teori
och klinik. Att utveckla en systematiserad och finansierad introduktion med början i auskultation och
provtjänstgöring borde vara prioriterat och utgöra en
viktig del i de närmaste årens strategi för en balanserad kompetensförsörjning gällande läkare och annan
legitimerad sjukvårdspersonal.Det är inte längre acceptabelt att sitta med armarna i kors eller att lägga
hela ansvaret för vårdens personalplanering på det
enskilda landstinget. Som patient har man rätt till en
mer ansvarsfull kompetensförsörjning än så för att få
träffa rätt läkare på rätt plats.
En läkare med hög kompetens och tillgänglighet
som finns för patientens behov framöver. Det är det
som jag och Sveriges läkarförbund vill.
Ove Andersson
Anderss
andre vice ordförande,
Läkarförbundet
b ove.andersson@slf.se
ove.andersson@slf
Styrning och rekrytering måste ske genom positiva incitament. Arbetsmiljö, lön, arbetsinnehåll
och förutsättningar för läkarens uppdrag är variabler som måste användas för att se till att rätt doktor
finns på rätt plats. Att kunna få möjlighet att forska,
313
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Samtliga landsting väljer
Ineras nätjournaltjänst
Journalen framför konkurrenten Vårdhändelser.
Samtidigt pekar mycket på
att läkarkåren inte kommer
att få gehör för kravet på
rådrum innan informationen lämnas ut.
I nio landsting kan patienter i
dag få tillgång till uppgifter ur
sin journal via tjänsten Journalen, som tillhandahålls av
landstingens e-hälsobolag Inera. Enligt Ineras egen handlingsplan ska samtliga landsting ha infört nätjournaler vid
utgången av 2017. Men många
landsting ligger i startgroparna och Sofie Zetterström, vice
vd för Inera, räknar med att
det kommer att ske tidigare
än så.
– Alla andra landsting och
regioner kommer att ansluta
sig inom det närmaste året.
Jämtland–Härjedalen är sist, i
början av 2017.
Länge såg det ut som om Sve-
rige skulle få två tjänster för
nätjournaler, Journalen från
Inera samt Vårdhändelser,
som utvecklats av Stockholms
läns landsting. Detta skulle ha
inneburit att patienter som
fått vård i både ett Journalenlandsting och ett Vårdhändelser-landsting inte skulle kunna få sin information samlad
på ett ställe. Men strax före
jul meddelade Stockholm att
man kommer att ansluta sig
till Journalen. Beslutet, som
inte togs utan vånda, förklarar
Daniel Forslund (L), landstingsråd i Stockholm, med att
man inte vill stå i vägen för
ett enkelt och lättöverskådligt
system.
– En så viktig tjänst för patienten måste vara så enkel
och tydlig som möjligt. Vi har
satt patientnyttan framför
den tekniska prestigen, även
om vi tycker att vår lösning
är mer funktionell och mer
modern på längre sikt, säger
Daniel Forslund, som säger att
det utvecklingsarbete som utförts i Stockholm fördenskull
inte varit bortkastat.
– Journaltillgång är en ganska liten del av
v den plattform
vi utvecklat, och när Journalen uppdateras kommer vi att
kunna använda de andra delarna där.
Stockholms beslut innebär
att Dalarna, som är det enda
landsting som infört Vårdhändelser på bred front, nu har
bestämt att gå över till Journalen. Även de två övriga landsting som testat Vårdhändelser,
Örebro och Norrbotten, har
valt Journalen.
Följden av att det bara blir
ett system blir enligt Sofie
Zetterström att Inera inte behöver lägga resurser på att få
de två systemen att fungera
ihop, utan kan lägga all kraft
på att utveckla Journalen. En
av de uppgifter som väntar är
att se över reglerna. Det nuva-
Foto: Colourbox
Striden om nätjournalerna
Journal på nätet – det finns viss juridik som måste rätas ut.
handlar om huruvida osignerad information ska lämnas
ut eller inte. En annan punkt
gäller om man ska ha en fördröjning på två veckor eller
om informationen ska lämnas
ut direkt.
Sofie
Zetterström
Daniel
Forslund
rande regelverket för Journalen innehåller både obligatoriska och valbara delar, vilket
resulterat i att alla landsting i
dag har olika regler. I samband
med att man nu ska se över
regelverket finns enligt Sofie
Zetterström en tydlig ambition från politisk nivå att uppnå en större enhetlighet.
– Patienter är ju rörliga och
man förväntar sig samma service överallt.
En punkt där landstingens re-
gelverk i dag ser olika ut och
där man måste jämka ihop sig
Har du någon känsla av var det
kommer att landa?
– Jag tror att det går mot
större öppenhet, för det finns
en politisk vilja att öppna upp
journalerna för patienterna,
säger Sofie Zetterström.
En av de politiker som vill att
nätjournalerna ska vara så
öppna som möjligt är Daniel
Forslund.
– Min inställning är att det
ska vara öppet om det inte
finns särskilda skäl som talar
mot. I de landsting som har
nätjournaler ser man att ökad
öppenhet leder till ökat förtroende.
En sådan utveckling lär
Uppmaning att begränsa kontakt med fack väcker ilska
Landstingspolitikerna i Västernorrland
ernorrland bör ha begränbegr
sad kontakt med Ånger
Ångermanlands och Medelpads
läkarförening, enligt ett
dokument som landstingsstyrelsens ordförande Erik
Lövgren (S) står bakom.
Dokumentet är döpt till
»Krångelgrupp« och tolkas av
Ångermanlands läkarfören314
Läkartidningen
#8 2016
ing som ett försök att begränsa kommunikationen mellan landstingspolitiker och
facken. Landstingsstyrelsens
ordförande slår dock ifrån sig
den kritiken och säger att det
handlar om ett missförstånd.
Lars Rocksén, vice ordförande för Ångermanlands läkarförening, fick kännedom om
skrivelsen under förra veckan,
och för honom är budskapet
tydligt: Man vill sätta munkavle på politikerna.
– Det är mot offentlighetsprincipen, det är mot yttrandefrihet, det är mot meddelarfrihet. Det är mot grundläggande principer i den demokratiska processen, säger han
och fortsätter:
– Instruktionerna är väldigt
tydliga, de går inte att misstolka.
Erik Lövgren säger dock att
det hela handlar om en intern
diskussion kring en SKL-modell för hur man leder och styr
i komplexa sammanhang. Och
att det hela egentligen syftar
till att frågor från medarbetare
ska hamna hos tjänstemännen
i stället för hos politikerna.
Anna Sofia Dahl
Läs mer! på Läkartidningen.se
är över
12 LANDSTING HAR
NÄTJOURNALER
Nio landsting och regioner är
i dag anslutna till Journalen
och visar åtminstone någon
del av patienternas journalinformation:
b Halland
b Jönköping
b Kalmar
b Kronoberg
b Skåne
b Uppsala
b Västerbotten
b Västmanland
b Östergötland
Tre landsting använder
Vårdhändelser:
b Dalarna
b Stockholm (endast Capio S:t
Görans sjukhus)
b Örebro (endast vaccinationer)
Enligt Inera har hittills cirka
400 000 personer skapat
konton i Journalen.
inte applåderas från läkarhåll.
Ända sedan Uppsala som första landsting införde nätjournaler 2012 har man rest krav
på att den information som
görs tillgänglig ska vara signerad och att patienter ska få
svåra besked från sin läkare,
inte från en anonym nätjournal. I Kronoberg, som öppnade
nätjournalerna den 25 januari,
hade exempelvis läkarföreningen önskat ett rådrum på 14
Läkarförbundet föreslår nytt
sjukvårdspolitiskt program
dagar efter signering i stället
för att anteckningarna som
nu läggs ut direkt efter att de
signerats.
– Vi är inte motståndare till
journal på nätet, men vi tycker
att vi som profession ska ha
möjlighet att kommunicera
till patienterna det vi kommer fram till på ett sätt som
vi bedömer lämpligt innan
det läggs ut online. Nu läggs
mycket ansvar på patienten
som får ta ställning till om
man ska öppna sin nätjournal
och kanske hitta information
som man inte har möjlighet
att förstå eller bedöma och
som kan väcka oro, säger Johan Danielsson, ordförande
för Kronobergs läkarförening.
Innan ett nationellt regelverk
för nätjournalerna kan spikas definitivt finns även en
del juridiska frågetecken som
måste rätas ut. Det gäller
bland annat möjligheten att
ge ett ombud, exempelvis en
familjemedlem, behörighet
att logga in på nätjournalen.
I dag finns den möjligheten i Journalen, men Datainspektionen (DI) anser att
det saknas lagstöd för det och
har förordnat att funktionen
ska stängas ned. När frågan
prövades i förvaltningsrätten vann DI, men domen har
överklagats och målet väntar
nu på att avgöras av kammarrätten.
Michael Lövtrup
Kvinnor jobbar gratis efter fyra
h Kvinnor i Sverige jobbar gratis
i en timme och tre minuter varje
dag. Det uppmärksammas i
kampanjen »Lön hela dagen«, där
Kvinnliga läkares förening (SKL)
är delaktig.
Sedan 2012 har man mätt skillnaderna i män och kvinnors lön,
och i år är gapet 13,2 procent.
För att illustrera skillnaderna omvandlas lönegapet till en arbetsdag mellan 08 och 17. Om män får
betalt hela arbetsdagen, slutar
kvinnor få lön klockan 15:57.
– Det är fortfarande så att
kvinnliga läkare tjänar mindre än
män. Oftast kan man se en skillnad redan på AT-nivå, även om
det handlar om en hundralapp
eller två. Sen ökar den skillnaden
när man blir ST-läkare, specialistläkare och överläkare, säger
Ingela Heimann som är ordförande för KLF. Anna Sofia Dahl
Sjukvården behöver tydliga
mål och mandat att förverkliga dem. Men politikerna ska
inte detaljstyra hur jobbet
ska göras. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi
Stensmyren om förbundets
förslag till nytt sjukvårdspolitiskt program.
I början av februari beslutade förbundsstyrelsen att
skicka ut det nya programförslaget på remiss till delföreningarna. I förra veckan
lades förslaget ut på Läkarförbundets webbplats så att
alla medlemmar kan ge synpunkter på det. Avsikten är
att det nya programmet ska
behandlas på fullmäktigemötet i maj.
Läkarförbundets nuvaran-
de sjukvårdspolitiska program antogs 2004, och det
är dags att se över det, säger
förbundsordföranden Heidi
Stensmyren. Hon pekar ut
några skillnader mellan det
nya förslaget och det tidigare:
– Det nya
förslaget
trycker tydligare på jämlik vård, och
vi lyfter mer
fram vikten
av anpassHeidi
ning till den Stensmyren
individuella patienten. Vi lyfter också
fram vikten av den professionella yrkesrollen, och att
vården ska vara kunskapsbaserad – och framför allt kunskapsskapande.
En tydlig skillnad handlar om
statens roll. Programmet
från 2004 ville att staten ska
ta över landstingens roll som
både beställare och finansiär
av sjukvården.
Det nya programförslaget
går inte lika långt. Man vill
ge staten en tydligare roll i
frågor av nationellt intresse
som gäller vårdens infrastruktur: IT, läkemedel och
medicintekniska produkter,
kunskapsstyrning, kompetensförsörjning osv. Men på
utförarsidan föreslås staten
inte lika tydligt finnas med.
Läkarförbundet vill i program-
förslaget se en mångfald av
olika vårdgivare, både offentliga och privata. Upphandlingar måste ske på sätt som
innebär att även små, professionsstyrda verksamheter
kan delta, fastslår man.
Man föreslår också att det
fria vårdvalet ska utvidgas så
att det gäller både i primärvården, i den öppna specialistvården och i slutenvården. Det är enbart till den
högspecialiserade vården
som det ska behövas remiss.
Det fria vårdvalet ska gälla
både lokalt och i hela landet – liksom fortsatt möjlighet att söka vård i andra EU/
EES-länder.
En viktig punkt som inte fanns
med i det tidigare programmet är patientens rätt att få
en namngiven patientansvarig läkare, PAL. Rätten till
en PAL ska inte begränsas till
patienter med livshotande
tillstånd.
– Det går att skapa ersättningssystem som främjar
kontinuitet, där det finns ett
värde i att patienten återkommer till samma läkare,
och där det finns en läkare
som har det övergripande
medicinska ansvaret.
Ersättningssystem har debatterats mycket de senaste
två åren. Hur syns det i ert
förslag?
– Vi går inte in på de olika
ersättningsmodellerna. Det
är svårt att säga vad som är
det perfekta ersättningssystemet. Men man
kan sätta upp vissa ramar som
möjliggör för
Läs mer.
»proffsen att
Texten i sin helhet på
vara proffs«.
Läkartidningen.se
Miki Agerberg
315
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Läkarföreningen: Stoppa rekryteringen
av personal till Nya Karolinska Solna
Flera personer som kan bli
aktuella för chefsuppdrag
på Nya Karolinska Solna
riskerar att pekas ut i den
pågående Macchiarini-utredningen. Det menar
läkarföreningen på Karolinska, som vill att rekryteringsprocessen stoppas.
När verksamheten flyttar in i
Nya Karolinska Solna måste nuvarande chefer söka om
sina tjänster. I ett brev till
sjukhusdirektören Melvin
Samsom kräver Karolinskas
läkarförening att rekryteringen avbryts till dess att den externa utredningen av händelserna kring Paolo Macchiarini
är klar.
Föreningen skriver vidare
att flera av de som kan tänkas
söka är personer som varit
inblandade i processen kring
Macchiarinis operationer och
Del av Nya
Karolinska
sjukhuset i
Solna.
Illustration: White
Tengbom Team
som kan förlora all trovärdighet som ett resultat av utredningen. Dessutom kan dugliga
kandidater som känner misstro mot ledningens sätt att
hantera Macchiarini-affären
avstå från att söka.
Efter läkarföreningens brev
har sjukhusledningen skjutit fram sista ansökningsdagen två veckor till den 3 mars.
Styrelsen för läkarföreningen har inte hunnit träffas för
att diskutera hur man ställer
sig till det svar man fått, men
Yvonne Dellmark, ordförande
för Karolinskas läkarförening,
säger till Läkartidningen att
det ideala vore att invänta den
externa utredningen.
Men den ska ju vara klar först
den 31 augusti?
– Det är ju ett problem om
man ska göra ett uppehåll till
den 31 augusti. Då hinner man
inte tillsätta chefer i en ny organisation innan organisationen ska flytta, och där finns
det förstås för- och nackdelar.
Där behöver vi ha en intern
dialog i läkarföreningen hur
vi ska ställa oss.
Michael Lövtrup
I KORTHET
LANCETS CHEFREDAKTÖR
FÖRSVARAR ATT MACCHIARINIS
ARTIKEL LIGGER KVAR
h I ett uttalande förra veckan
menade Kungliga vetenskapsakademien att det var »djupt
olyckligt« att Paolo Macchiarinis
Lancet-artikel, där resultatet
av den första operationen med
konstgjord luftstrupe redovisas,
ligger kvar oförändrad.
Lancets chefredaktör Richard
Horton skriver i en kommentar
att principen att man är oskyldig
till dess motsatsen bevisats måste
gälla även i detta fall. Skälet till
att artikeln ligger kvar är att KI:s
oredlighetsutredning förra året
kom fram till att Macchiarini var
oskyldig till forskningsfusk.
Richard Horton skriver att man
varit i kontakt med Macchiarini,
som sagt att han ska »se över«
anklagelserna. Horton lovar att
Lancet ska regera snabbt på utredningens slutsatser, men säger
att det i nuläget gäller att hålla huvudet kallt och förbli opartisk. s
!"#$%&'%()*+,%ST-dagar
&%$--./'.*0&1&'2
!"#$!%#&'()'*+',#-.!%#/01*0,
Redan specialist?
Klipp ut och ge till en ST-kollega!
)ØUPHULQIRUPDWLRQRFKDQPÆODQVH
www.st-dagarna.se
316
Läkartidningen
#8 2016
Läs mer
CEPN kopplas in i ny
oredlighetsutredning
Centrala etikprövningsnämndens (CEPN) expertgrupp kommer att kopplas
in i den fortsatta utredningen om forskningsfusk i
Paolo Macchiarinis vetenskapliga artiklar.
I samband med att han avgick
den 13 februari meddelade Karolinska institutets (KI) tidigare rektor Anders Hamsten att
den utredning som i augusti
2015 friade Paolo Macchiarini från forskningsfusk skulle
återupptas. Skälet var dels att
man fått en anmälan om fler
oegentligheter i Macchiarinis
artiklar, dels att man fått uppgifter som förändrat bilden
när det gäller de tidigare misstankarna.
Nu meddelar KI att man
kommer att ta hjälp av Centrala etikprövningsnämndens
expertgrupp för oredlighet i
forskning i det fortsatta arbetet.
– Jag avser att fatta det formella beslutet
så snart det
bara går, säger prorektor
Karin Dahlman-Wright,
som trätt in i
rektors ställe, Karin Dahlmanpå KI:s webb- Wright
plats.
För den rektor som fått ett
oredlighetsärende på sitt bord
finns möjligheten att vända
sig till den särskilda expertgrupp för oredlighet i forskning som finns inrättad vid
CEPN för ett utlåtande. Det
finns dock inget krav på detta,
och expertgruppen kopplas numera in alltmer sällan.
CEPN har bara fått in ett par
ärenden per år de senaste åren.
Michael Lövtrup
I KORTHET
ANDERS HAMSTEN TILL
REGERINGSKANSLIET
h Karolinska institutets nyligen
avgångne rektor, Anders Hamsten, får anställning i Regeringskansliet, enligt regeringen
ebruari. Hans tillför
tillförden 18 februari.
tillf
ordnade efterträdare, Karin
Dahlman-Wright, anställs som
vikarierande rektor.
ARVID CARLSSON:
FORSKNINGSSATSNING
BANADE VÄG FÖR
MACCHIARINIAFFÄREN
h Den förra regeringens satsning på strategiska forskningsområden kan ha banat väg för
Macchiarini-affären, menar
bland andra Nobelpristagaren
Arvid Carlsson på DN Debatt i
förra veckan.
I forskningspropositionen
2008 introducerade den
dåvarande regeringen en ny
finansieringsform, strategiska
forskningsområden, SFO. Tanken med satsningen var bland
om oredlighetsärendet på
Läkartidningen.se
annat att genom utländska värvningar
kunna lyfta svensk
forskning till Nobelklass. s
KIRURGER TAR AVSTÅND FRÅN
MACCHIARINIS VERKSAMHET
h Styrelsen för Svensk
kirurgisk förening tar i ett
uttalande starkt avstånd från
klinisk forskning som inte följer
Helsingforsdeklarationen.
Uttalandet är en kommentar
till det som framkommit kring
kirurgen Paolo Macchiarinis
luftstrupsoperationer. s
GERDIN: KI:S HANTERING VAR
»TENDENTIÖS, OFULLKOMLIG
OCH RÄTTSOSÄKER«
h Karolinska institutets beslut
att fria kirurgen Macchiarini
från forskningsfusk var ytligt
och slarvigt. Och nu försöker KI
»skyla över« det felaktiga beslutet genom att åberopa nya uppgifter. Det skrev Bengt Gerdin,
sakkunnig i fuskutredningen på
DN Debatt i förra veckan. s
SMÄRTLINDRING PÅ
GODA GRUNDER1,2
PALEXIA® depot (tapentadol) är en dubbelverkande opioid med
två verkningsmekanismer (MOR-NRI*) i en molekyl med effekt på
både nociceptiv och neuropatisk smärta² – den enda i klassen.¹
Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.
PALEXIA® depot (tapentadol) Indikation
Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt.3
1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM, Christoph T,
Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. JPET
2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2015-09-01 (sektion 5.1).
Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Receptbelagt och
narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. Kontraindikationer:
Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av alkohol, sömnmedel centralverkande
analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge dosrelaterad andningsdepression i höga doser
eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/
antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för µ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori
C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte
tolererat, oxikodon eller morfin.” [Beslut TLV 1279/2015] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan
omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.” [Bakgrundstext till beslut TLV 1279/2015] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-09-01.
Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se
201 6-1-PAL EXIA D EP OT-08 19
* MOR: µ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor
317
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Förflyttades mot sin vilja –
fick rätt i AD – slutar i protest
Lisbeth Sjöström förflyttades mot sin vilja, fick rätt i
Arbetsdomstolen och säger
nu upp sig. Anledningen är
att hon tappat allt förtroende för arbetsgivaren Region
Skåne.
Lisbeth Sjöström anser att
allt började hösten 2013. Då
arbetade hon som överläkare på patologen i Malmö, var
fackligt förtroendevald och
skyddsombud. I medierna
publicerades uppgifter om
misshälligheter inom patologin i Region Skåne, och som
förtroendevald svarade hon
när medierna ringde för en
kommentar.
I april 2014 kallades hon till
ett möte med arbetsgivaren
där hon fick veta att hon var
föremål för uppsägning. Ar-
Sjöström även att säga upp
sig. »Jag vill inte arbeta för en
arbetsgivare som aktivt har
förnedrat och förtalat mig i ett
år och nio månader«, skriver
hon som orsak till sin uppsägning i sin avgångsanmälan till
Region Skåne.
betsgivaren erbjöd sig att köpa
ut henne, men efter att hon
sagt nej till sekretess i ärendet
blev hon i stället stadigvarande förflyttad mot sin vilja.
Efter att lokala och centrala
förhandlingar slutat i oenighet valde Läkarförbundet att
stämma till domstol för att få
frågan prövad. Och i mitten av
februari stod det så klart att
Region Skåne ska betala allmänt skadestånd på sammanlagt 90 000 kronor.
– Det känns jätteskönt nu när
jag har tagit det här beslutet.
Det har varit tuät bitvis under den här processen, men
samtidigt har jag känt »varför
ska jag ge mig när de beter sig
så?«, säger hon.
– Vad jag tycker är graverande
är att jag är fackligt förtroendevald och skyddsombud, och
att arbetsgivaren gör på det
här sättet överhuvudtaget.
Man kan inte göra någonting,
man är helt i händerna på arbetsgivaren och de kan göra
precis hur de vill, tydligen.
I förra veckan valde Lisbeth
Anna Sofia Dahl
Läs mer!
Artikeln i sin helhet
finns på
Läkartidningen.se
Sollefteås läkare kräver att
akuta operationer blir kvar
50 läkare i Sollefteå kräver
att den akuta ortopedin blir
kvar på sjukhuset i Sollefteå. Annars hotas hela
akutverksamheten, enligt
läkarna.
operationer ska utföras i Sollefteå. De pekar på att ortopedverksamheten vid sjukhuset
är kostnadseäektiv och håller
hög kvalitet enligt olika kvalitetsmått.
Läkarna, som representerar
sju kliniker samt två vårdcentraler, kritiserar i ett brev till
hälso- och sjukvårdsnämnden
förslaget att enbart planerade
Den nuvarande akutverksam-
heten med ortopedi, kirurgi
och medicin under samma tak
fungerar mycket bra, enligt
läkarna, som är övertygade
om att en förändring till en
produktionsenhet utan akutverksamhet skulle medföra en
betydande läkarflykt från flertalet specialiteter.
Läkarna jämför den planerade nedskärningen med ett
kirurgiskt ingrepp: när man
väl opererats går det inte att
ångra sig – beslutet är oåterkalleligt.
Michael Lövtrup
BAKGRUND
Framtiden för Sollefteå sjukhus
har varit osäker sedan tjänstemän i landstinget i augusti föreslog att den operativa verksamheten och BB skulle läggas ned
som ett led i ett sparpaket på 160
miljoner kronor.
Förslaget mötte stark kritik bland
annat från Ångermanlands
läkarförening, som menar att det
318
Läkartidningen
#8 2016
i praktiken skulle innebära slutet
för all akutverksamhet, då det
snabbt skulle leda till läkarflykt
från övriga kliniker.
Efter kritiken beslutade landstinget om en fördjupad analys.
Ett nytt förslag har sedan dess
lagts som innebär att planerade
ortopediska operationer ska bli
kvar i Sollefteå.
Det socialdemokratiska landstingsstyret har efter att debatten
om Sollefteå sjukhus blossat
upp konsekvent sagt att det ska
finnas tre sjukhus i länet. Det
lilla, men ack så viktiga, prefixet
»akut-« har dock saknats i dessa
uttalanden.
De första besluten om besparingarna förväntas i april.
Facket saknar
fortfarande
svar kring omorganisation
i Värmland
h Omorganisationen i Landstinget i Värmland baseras på
bristfälliga riskbedömningar,
och en rad frågor har inte fått
svar. Det menar Värmlands
läkarförening som därför
väljer att förklara sig oeniga i
förhandlingar.
Marina
Tuutma,
ordförande
i Värmlands
läkarförening,
har sedan tidigare uttryckt
kritik mot
Marina Tuutma
de omorganisationer
som Landstinget i Värmland
tänker genomföra. De senaste
förhandlingarna slutade med
att läkarföreningen och övriga
fackförbund förklarade sig
oeniga med beslutet att låta
omorganisationen fortsätta.
Bland annat menar fackförbunden att man vill ha svar på
hur arbetsgivaren ska kunna
säkerställa en god arbetsmiljö
för alla arbetstagare och hur
man ska förebygga ohälsa. De
riskbedömningar som gjorts
inför omorganisationen anser
man vara bristfälliga, och enligt
facken har arbetsgivaren inte
presenterat någon handlingsplan för hur man ska möjliggöra för befintlig personal att ta
ut semester, över- och flextid.
Enligt Marina Tuutma har
sjukskrivningarna i landstinget
ökat från 4,1 procent år 2010 till
5,4 procent förra året, och det
finns ingen plan för att vända
den trenden.
– Man måste komma ihåg
att det här inte bara är en
omorganisation, det är också
en omställning. Det kommer
försvinna 221 tjänster, och redan nu stängs vårdavdelningar
på Centralsjukhuset i Karlstad
i brist på sjuksköterskor. Och
så ska vi öppna närvårdplatser
i Kristinehamn och Säffle, och
omstrukturera Arvika sjukhus,
säger Marina Tuutma.
Anna Sofia Dahl
!"#$%& ,
'(()*!%+*
- ./01 203 4.5 6
7(% +('*9$*
SOOLANTRA ® (ivermektin) 10 mg/g kräm
Behandling av inflammatoriska lesioner
vid rosacea – en gång om dagen
BASLINJEN
V E C K A 12
• Signifikant bättre effekt med SOOLANTRA (x 1) än med
metronidazol 0,75% (x 2) redan efter tre veckor 2
• 83% minskning (i genomsnitt) av de inflammatoriska
lesionerna med SOOLANTRA (x 1) jämfört med -73,7%
med metronidazol 0,75% (x 2), p<0,001
IGA: 4 /S VÅ R R O SA C EA
6 3 lesioner
IGA: NÄ STAN SY MTO M FR I
2 lesioner
• Signifikant fler patienter nådde behandlingsframgång
med SOOLANTRA (x 1) än med metronidazol 0,75% (x 2):
84,9% jämfört med 75,4%, p<0,001
Studiepatient 18171-8129-008
Foton från Stein Gold L, et al.1
IGA=Investigator Global Assessment.
Referenser:
1. Stein Gold L, Kircik L, Fowler J, et al; J Drugs Dermatol. 2014;13(3):316-323.
2. Taieb A, Ortonne JP, Ruzicka T, et al; Brit J Dermatol. 2015;172(4):1103-1110.
.
SOOLANTRA® (ivermektin) 10 mg/g kräm. 30 g tub 261 kr.
Rx. D11AX22. Soolantra är indicerat för topikal behandling av inflammatoriska
lesioner vid rosacea (papulopustulös) hos vuxna patienter.
Produktresumé 2015-11-20. Ingår i förmånssystemet.
För mer info se www.fass.se.
Galderma Nordic AB
Seminariegatan 21, 752 28 Uppsala
018-444 03 30, www.galdermanordic.com
Foto: Olle Sjökvist
NYHETER LÄKARE I VÄRLDEN
Anna Danielsson, som arbetar för Läkarbanken i Kenya, undersöker en patient.
320
Läkartidningen
#8 2016
Hundratals svenska läkare har varit på uppdrag i Kenya för
Rotarys läkarbank. Många av dem flera gånger. När en grupp
svenska läkare åkte iväg på ett uppdrag strax före jul följde
Läkartidningen med.
På uppdrag i Kenya
T
idigt en decembermorgon rullar jeepen in till den lilla kyrkan med jordgolv. Teamet lastar vant av plastlådorna med
medicin och testutrustning.
Doktorns brits och bord torkas
av. Några patienter sitter redan
och väntar. En kvart senare är
mottagningen igång.
Varje år reser drygt femtio läkare med Ro-
tarys läkarbank till Kenya för att tjänstgöra som allmänläkare. Huvudsakligen
svenska doktorer men även kollegor från
Holland och våra nordiska grannländer.
Drygt 1 000 läkare har rest på 4 000 uppdrag sedan starten 1988. En miljon patienter har behandlats.
Ute i byarna finns frivilligkommittéer
som förberett besöket.
– Det är imponerande hur snabbt man
kan få allt på plats med en fungerande
provtagning, läkarmottagning och medicinutdelning, säger Anna Danielsson, nypensionerad distriktsläkare från Örebro
som för första gången åkt ut med Läkarbanken.
– Hemma är vi vana vid att kunna utreda mer. Man får inse att det är bara de
här undersökningarna och de här medicinerna jag har att tillgå – jag får göra det
bästa av det. Men det är också det som är
charmen.
– Sjukdomsbilden kan ibland vara förvånansvärt lik en svensk distriktsläkarmottagning, säger Anna Danielsson.
Av tradition och praktiska skäl har många
Rotaryläkare varit pensionerade. Malin
Häggström från skånska Österlen är yng-
re och ännu inte klar med sina ST-block i
akut- och allmänmedicin.
– Jag tycker yngre läkare ska ta chansen
att åka ut. Det är verkligen »win-win«; jag
kan göra
öra nytta
n
samtidigt som jag lär mig
mycket.
– Folk söker för vaxpropp i örat, ryggont
och förkylning – precis som hemma, säger
Malin Häggström.
– Men oftast är det naturligtvis väldig olikt. Det som berört mig mest är de
HIV
HIV-smittade
HIV-smittade barnen. Jag hade ett tvillingpar på sex månader som tappat mycket i vikt. Jag tror de har små chanser att
klara sig.
Flera av klinikerna ligger runt Victoriasjön, ett område med mycket malaria och
HIV.
Malin Häggström
»Jag tycker yngre läkare ska
ta chansen att åka ut. Det är
verkligen ’win-win’; jag kan
göra nytta samtidigt som jag
lär mig mycket.«
– Jag har fått lära mig att malaria kan
se ut på väldigt många sätt. Förutom feber kan den ge kräkningar, hudutslag och
svullnader, säger Catrin Sjökvist, allmänläkare från Malmö som gör sin öärde resa
som Rotaryläkare.
I dag finns ett effektivt snabbtest för
malaria och malariamedicinen AL, artemeter–lumefantrin.
– Det är en bra och effektiv medicin.
Problemet kan vara att mamman måste
bära sitt högfebrila barn i flera kilometer för att ta sig hem. Vi har tillgång till
en fattigkassa, och ibland kan vi hjälpa
till med en motorcykeltaxi, säger Catrin
Sjökvist.
Hudsjukdomar är den sjukdomsgrupp som
sätter de svenska läkarna på störst prov.
Skabb är vanligt förekommande och kan
vara utbredd över hela kroppen med sekundärinfektioner. Andra hudsjukdomar
kan vara svårare att diagnostisera.
– Erysipelas är inte lätt att diagnostisera på svart hud, och vissa hudsjukdomar
går man helt enkelt bet på, säger Catrin
Sjökvist.
Det finns sjukhus som Rotaryläkarna
kan remittera till. Men sjukvården kostar,
och ofta har patienten varken råd att ta
sig till sjukhuset, betala för vården eller
lösa ut den medicin som behövs.
Resultatet av en remiss eller operation
blir inte heller alltid som man hoppas, vilket är extra besvärligt om man samtidigt
vet att patienten måste gå igenom stora
umbäranden för att ha råd med den.
– Här kan patienten behöva ta ställning
till om den operation jag föreslår är värd
det om det samtidigt innebär att patien321
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER LÄKARE I VÄRLDEN
Foto: Olle Sjökvist
Jacinta Karemi och Daniel Muruka ansvarar
på plats i Kenya för verksamheten.
Patienterna sitter och väntar på att få att komma in till doktorn bakom skynkena.
ten måste sälja sin enda ko, säger Malin
Häggström.
Medicinmarknaden är inte reglerad i Kenya
vilket innebär att patienterna ofta försökt behandla sig själva, många gånger på
ett felaktigt eller otillräckligt sätt. Det är
inte ovanligt med felbehandlade patienter; allt ifrån patienter med ryggont som
behandlas med höga doser antibiotika till
hjärtsjuka patienter som ordineras medicin mot magsår.
Läkarna ställs ibland inför sjukdomar
de sällan eller aldrig stöter på hemma.
– Jag har under den här resan stött på
sekundärinfekterad hudsvamp, elefantiasis, jiggers (sandloppan) och cherubism –
bara för att nu nämna några, säger Catrin
Sjökvist.
Många läkare undrar om deras kunskaper räcker till för att åka till Kenya. Bo
Sondén, pensionerad anestesi- och smärtläkare från Ängelholm, gör sin åttonde
resa till Kenya.
– Jag funderade mycket på om jag som
specialist hade för smal kompetens när
jag åkte ut första gången 2002. Men den
svenska läkarutbildningen står sig bra,
och det jag inte kunnat själv har jag fått
hjälp att lösa av de ofta erfarna teammedlemmarna, säger han.
– Det finns också en lathund vi försöker
att hålla oss till så att behandlingen mellan olika Rotaryläkare inte ska skilja sig
alltför mycket åt.
De kenyanska teamens kompetens fram-
hålls av flera av de svenska läkarna som
en nyckelfaktor till att verksamheten
fungerar så bra. Dessa består oftast förutom av läkaren också av en sjuksköterska, en labbtekniker/counselor och en
apotekskunnig.
322
Läkartidningen
#8 2016
Anna Danielsson
Carl-Henrik
Pressfeldt
– Jag tycker egentligen aldrig att arbetet varit för svårt. Däremot kan det bli lite
enformigt på kvällarna när strömmen
går, vattnet ibland sinar och man inte kan
gå ut efter mörkrets inbrott, säger Catrin
Sjökvist.
Ansvariga för verksamheten på plats i
Kenya är Daniel Muruka och Jacinta Karemi.
– Jag tror aldrig någon läkare har brutit
kontraktet eller att vi behövt skicka hem
någon på grund av sjukdom, berättar Daniel Muruka.
Carl-Henrik
Henrik Pressfeldt, som tidigare
hade egen allmänläkarpraktik i Halmstad,
är på sitt sjunde uppdrag och tycker att
allt har utvecklats till det bättre.
– Vi har tillgång till fler test, bättre mediciner och framför allt har teamen blivit
bättre utbildade.
– Även den inhemska vården har blivit
bättre, även om det finns mycket att önska. I dag erbjuder till exempel kenyanska
regeringen gratis
tis HIV-testning
HIV
HIVoch gratis
bromsmediciner på speciella dispensärer.
– Första gångerna jag var ute fick vi
ställa malaria- och
ch HIVHIV
HIV-diagnoserna
utan
Catrin Sjökvist
Bo Sondén
tillförlitliga test. Det är klart att det blev
mer fel, säger Carl-Henrik Pressfeldt.
Läkare som åker till Kenya drivs ofta av
viljan att göra en insats. Gör man någon
nytta?
– Ja, jag tycker verkligen att man kan
göra en insats, säger Bo Sondén.
– Inte minst har vi stor betydelse för
kunskapsöverföringen och för att minska överutskrivningen av antibiotika. Jag
hade vid en tidigare resa möjlighet att
arbeta tillsammans med kenyanska kollegor. Vi kunde gemensamt diskutera hur
problemen skulle lösas. Jag kunde lära ut
modern antibiotikabehandling och de lärde mig massor om hudsjukdomar. Det tror
jag är ett arbetssätt att utveckla ännu mer.
– Men det stora problemet är fortfarande fattigdomen i landet. Hälften av befolkningen lever under fattigdomsgränsen.
Vi hade nyligen en kvinna med hjärtfel
som lyckats skrapa ihop pengar till en
operation, men pengarna räcker inte till
medicinerna.
Text och foto: Olle Sjökvist
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:
Artikelförfattaren är gift med Catrin Sjökvist
Arrangörer
ROTARYS LÄKARBANK
Rotarys läkarbank bekostas huvudsakligen
av insamlade medel från Rotaryklubbar.
Läkarna arbetar i sexveckorspass. Läkarna
som åker till Kenya får ingen lön men betalt
för själva resan och ett traktamente som
täcker kostnaderna.
Läkarbanken skickar också ut tandläkare
och bedriver projekt för rent vatten och mot
sandloppan (jiggers).
Från och med nästa vår kommer Rotary
Doctors att finnas på två orter i västra Kenya
– Mumias och Kitale. Varje ort kommer att ha
två så kallade jeeplinjer, och varje jeeplinje
besöker fem byar varje vecka, sammanlagt
20 kliniker.
Till skillnad mot de första åren har Rotary
Doctors i dag en tydlig »exitstrategi« när man
startar en ny jeeplinje.
– Vi bygger upp en klinik
med den lokala kommittéen
och utbildar den. Planen är att
stanna i högst fem år. Tanken
är att kommittén efter fem år
ska ha byggt en egen klinikbyggnad som bemannas av en
statlig sjuksköterska, säger
Karin Håkansson, koordinator
för Rotarys läkarbank.
Karin
Håkansson
14 april, kl 17.00-20.30
Skellefteå
Scandic Skellefteå, Kanalgatan 75
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för
läkare i Skellefteå. På karriärkvällen kommer
några kollegor att berätta om sin väg genom
karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen
och mingla med kollegor och träffa utställare i
pauserna. Vi bjuder på en bit mat och mingel.
Program presenteras inom kort.
– När vi lämnar byn ska den inte bara ha
en egen mottagning, den ska också ha friskt
vatten. s
ORGANISATIONER FÖR LÄKARE SOM
VILL ARBETA I LÅGINKOMSTLÄNDER
b Läkare utan gränser
b Läkare i världen
b Röda Korset
b Läkarbanken
Läkarbanken är i själva verket två läkarbanker som har ett gemensamt kansli. Dels stiftelsen Rotarys läkarbank, dels den ideella
organisationen Skandinaviska läkarbanken
som arbetar utifrån en kristen livssyn och
är kopplad till Erikshjälpen.
Anmäl dig på
www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i
Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt.
Karriärkvällens utställare:
Läs mer:
I artikeln »Den som vill rädda världen blir
besviken«, Läkartidningen nr 44–45/2015,
intervjuas läkaren Helena Nordenstedt
om sina uppdrag för Läkare utan gränser i
ebolaepidemins Västafrika.
323
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
!
!
Mer debatt
på nätet
h På Läkartidningen.se
hittar du fler intressanta debattartiklar och
replikskiften. Där hittar
du även instruktioner, tips
och råd för debatt. Med en
läsarkommentar kan du
direkt göra din röst hörd,
och författaren få svar på
sina åsikter. Välkommen
med ditt inlägg!
VIKARIAT BÖR TILLSÄTTAS
MERITOKRATISKT
h Det behövs en transparent
och objektiv rekryteringsprocess för underläkarvikariat, som i dag inte regleras
på samma sätt som ATT eller
TST
ST-tjänster.
Läkarförbundet
SToch Sylf bör utforma riktlinjer,
skriver Jingcheng Zhao och
Mamud Miyan. Läkartidningen. 2016;113:DXL9
REPLIK: SYLF OCH
LÄKARFÖRBUNDET
h I våra kontakter med arbetsgivarna ställer vi krav på en
öppen och transparent rekrytering till samtliga läkartjänster, skriver Heidi Stensmyren
och Emma Spak. Läkartidningen. 2016;113:DXUC
AllTrials – och varför Sverige
Om vi grundar våra riktlinjer på enbart publicerade
resultat riskerar vi att rekommendera behandlingar
som är verkningslösa och/
eller skadliga.
Hälften av alla kliniska studier på de behandlingar vi använder har aldrig publicerats
i vetenskapliga tidskrifter. Studier som visar positiv effekt
publiceras dubbelt så ofta som
studier med negativ eller ingen effekt (publikationsbias) [1].
Detta kan exemplifieras med
ett läkemedel för diabetes
(rosiglitazon) som kom ut på
marknaden 2000 och drogs in
2010 [2, 3].
2005 gjorde läkemedelsföretaget en metaanalys som
visade 29 procent ökad risk
för kardiovaskulära händelser.
Dessa data publicerades inte
[2]. 2007 publicerades en metaanalys av oberoende forskare
som visade 43 procent ökad
risk för kardiovaskulära händelser [4]. Den grundades på
324
Läkartidningen
#8 2016
Bertil Marklund,
professor; båda avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa,
institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborg
opublicerade data som företaget offentliggjorde först efter
domstolsbeslut [2].
För att motverka publikationsbias antog ledande
medicinska tidskrifter 2005
en policy
olicy att bara publicera
kliniska studier som i förväg
publicerat ett studieprotokoll
i en allmän databas [5]. Men
detta räcker inte.
Publikationer är korta samman-
fattningar av studier, och för
att göra oberoende omanalyser krävs tillgång till rådata.
2013 lanserades AllTrials, som
syftar till att alla resultat från
alla tidigare och nuvarande
kliniska studier ska finnas tillgängliga i allmänna databaser,
anonymiserade så att integriteten för forskningspersonerna skyddas [6].
Vikten av AllTrials kan illu-
streras med neuraminidashämmare mot influensa,
som hamstrats i hela världen
(i Sverige för 260 miljoner
kronor [7]) sedan systematiska
översikter visat god effekt [8].
2014 uppdaterade Cochrane en
översikt i ämnet som till skillnad mot tidigare översikter
visar att det saknas evidens
för att neuraminidashämmare
minskar komplikationer av influensa [8]. Cochranes översikt
grundas på omanalys av rådata från både publicerade och
opublicerade studier. Läkemedelsföretagen vägrade först
att lämna ut data, men fick
ge sig [9].
För att avslöja bristen på
evidens om neuraminidashämmares effektivitet krävdes
år av intensivt arbete av meri-
Förläng rehabiliteringsprocessen vid
Modern smärtrehabilitering
bör innefatta insatser för
psykisk ohälsa och stress.
Rehabilitering av kronisk
smärta och långvarig stress
är en av sjukvårdens största
utmaningar. Hittills har kroh Det är inte klarlagt vilken
nisk smärta tagits om hand
effekt terapeutiska granuloinom somatiken och långcyttransfusioner har.
varig stress inom psyEffekten är sannolikt
kiatrin. Rehabilitering
dosberoende, vilket
Läs
mer!
av kronisk smärta är
också är rimligt att
Referenser till
av tradition kort och
anta med tanke på
inläggen finns på
intensiv (cirka 8–12
kort halveringstid
Läkartidningen.se
veckor) medan rehaoch snabb omsättbiliteringsförloppet för
ning av granulocyter
utmattningssyndrom geäven hos en frisk
nerellt är längre – omkring
individ. Svensk aferesgrupp
6–12 månader lågintensiv beplanerar en ny genomgång av
handling [1, 2]. Med hänsyn till
granulocytskörd och granudagens kunskapsläge är skilllocyttransfusion, skriver man
naden tvivelaktig.
i denna replik till ett inlägg i
I takt med att smärt- och
LT 6/2016. Läkartidningen.
stressforskningen utvecklats
2016;113:DXRY.
GRANULOCYTTRANSFUSIONERS
VARA ELLER INTE VARA
Minna Johansson,
doktorand
b minna.johansson@
vgregion.se
har gränserna mellan psyke
och soma suddats ut allt mer.
I dag är det inte kontroversiellt att hävda att det finns ett
samband mellan smärta och
stress.
ta har dessutom hög grad av
psykisk komorbiditet, och
behandlingen fungerar sämre om man inte tar hänsyn
till detta [7, 8]. Dessutom visar data från vår mottagning
att patienter med långvarig
smärta som remitteras inom
Vi vet att det finns ett samramen för Vårdval Stockholm
band mellan smärtproblem
[9] i genomsnitt skattar sin utoch arbetsrelaterad stress, att
mattning till 5,10 (av 7) på utpatienter med utmattningsmattningsformuläret SMBM
syndrom rapporterar bestå(Shirom–Melamed
ende värk i leder
Jakob Clason,
burnout measuoch att psykologiska
leg psykolog
re), medan de som
faktorer som nedb jakob.clason@pbm.se
remitteras för utstämdhet, smärtGunilla Brodda
mattningssyndrom
relaterad rädsla och
Jansen, docent,
i snitt hamnar på
tastrof
tastroftänkande
katastroftänkande
medicinskt ansvarig,
5,36. Resultaten
är centrala riskfakenheten för rehabindikerar att det
torer för utveckling
iliteringsmedicin,
inte är någon störav långvarig och
institutionen för klire skillnad mellan
postoperativ smärta
niska vetenskaper,
dessa patientkate[3–6].
Karolinska institugoriers självrapporPatienter med
tet, Stockholm; båda
PBM, Stockholm
terade utmattning.
långvarig smär-
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
behöver Cochrane
terade forskare inom evidensbaserad medicin. Det är därför
inte troligt att detta är det
enda fall där resultatet skiljer
sig mellan »vanliga« översikter och sådana som baseras på
omanalys av alla data från alla
studier. Detta bör revolutionera vår syn på hur vi utvärderar
evidens och hur vi skriver riktlinjer. Vilka systematiska översikter och, i förlängningen, vilka riktlinjer kan vi lita på?
Att utföra systematiska över-
sikter på ett adekvat sätt är
kostsamt och tidsödande,
kräver forskare med hög
kompetens och frånvaro av
ekonomiska intressen. Cochrane är en av få aktörer med
en sådan potential. Man är
världsledande inom metodologisk forskning och i framkant på det viktiga området
att öka åtkomsten till opublicerade data. Det nordiska
Cochranecentrumet var först
med att (efter en lång process)
få tillgång till opublicerade
data från den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA [10].
Cochrane finns i Norge,
Danmark och Finland och bidrar där med viktig kunskap
i framtagandet av nationella
riktlinjer. I Sverige finns inget
Cochranecentrum, trots att
Socialstyrelsen var en viktig
finansiär när organisationen
grundades 1992 [11]. Dessutom
har den svenska licensen för
allmän åtkomst till Cochranebiblioteket nyligen sagts upp.
Vi kan inte förvänta oss att kun-
skapen och resurserna för
adekvat utvärdering av varje
intervention ska finnas i Sverige. Men förståelsen för att vi
ofta inte kan lita på tillgänglig
evidens måste öka. Det sätt på
vilket vi i dag utför de systematiska översikter som ligger
till grund för våra riktlinjer
riskerar att gå läkemedelsföretagens ärenden.s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
långvarig smärta
Modern smärtrehabilitering
bör alltså innefatta insatser
för psykisk ohälsa och stress.
De nationella indikationerna
för multimodal rehabilitering
vid långvarig smärta understryker detta [10]. Multimodal
rehabilitering ska inte enbart
fokusera på den somatiska
smärtan utan även inbegripa psykologiska, pedagogiska
och fysiska insatser och ska
därför utöver medicinsk behandling även kunna erbjuda
smärthantering, fysisk aktivering, socialt stöd och KBT för
sömnstörning, depression och
ångestsyndrom.
KBT tar i regel tre till fyra
månader vid avgränsade psykiska besvär, eftersom patienten måste göra omfattande beteendeförändringar. Ett smärtförlopp som är kortare än så
bör rimligtvis inte ge särskilt
goda möjligheter till KBT när
man samtidigt behandlar
smärtan och annan samsjuklighet. Beteendeförändring tar
tid. Eftersom patienter med
utmattningssyndrom behöver
minst sex månaders rehabilitering är det rimligt att
anta att även patienter med
långvarig smärta behöver det,
särskilt med hänsyn till att
smärtpatienter rapporterar
lika mycket symtom på utmattning.
APROPÅ!
Rektalpalpation och evidens
h Tre gånger sökte en patient
med buksmärta vård vid den
lokala akutmottagningen.
Patienten träffade varje gång
en ny läkare, och det skulle
till slut visa sig att patienten
hade en brusten blindtarm.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) väljer att kritisera
vårdgivaren för att ha »brustit
» Rutinmässig
rektalpalpation vid
akut buk, inklusive
misstänkt blindtarmsinflammation,
har dock inget visat
värde.«
i sitt ansvar att leda, planera och kontrollera verksamheten«. Bland annat hänvisar
IVO till att de tre läkarna missat att göra rektalpalpation,
som är ett väsentligt moment
i undersökningen av »akut
smärta i nedre del av
buken« [1].
I nuvarande
kunskapsläge har
IVO fel. I vår litteraturgenomgång
i Läkartidningen
IVO har fel om kunskapsläget gällande
rektalpalpation vid
akut buksmärta,
anser författarna
och hänvisar till
sin litteraturgenomgång i
LT 3–4/2014.
Om mulitmodal rehabilitering
ska kunna behandla långvarig
smärta tillsammans med psykisk samsjuklighet bör smärtrehabiliteringsförloppen förlängas. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Ardavan Khoshnood,
ST
ST-läkare,
akutsjukvård
STb ardavan.khoshnood@
med.lu.se
Ulf Ekelund, docent,
överläkare; båda akutkliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund
3–4/2014 [2] kunde vi visa att
det saknas evidens för att utföra rektalpalpation vid akut
buk, inte minst vid misstanke
om blindtarmsinflammation.
Flera enskilda studier [3–7]
kom till samma slutsats. I vår
genomgång framkom också
att rektalpalpation mycket väl
kan leda till fel diagnos.
I en nyligen publicerad
metaanalys [8] om rektalpalpation vid akut blindtarmsinflammation konkluderar författarna att rektalpalpation har ett lågt diagnostiskt
värde och att den inte ändrar
läkarens handläggning.
Som vi tidigare påpekat [2, 9]
är rektalpalpation rimligen
av stort värde
vid en hel del
specifika
tillstånd,
till exempel
prostatabesvär,
gastrointestinal
blödning,
anala besvär
och större trauma.
Rutinmässig rektalpalpation vid akut
buk, inklusive misstänkt
blindtarmsinflammation,
har dock inget visat värde
och tills bättre evidens presenteras rekommenderar vi
att den enbart utförs på riktad
misstanke. s
b IVO har erbjudits möjlighet att
replikera, men har valt att avstå från
att kommentera då artikeln berör ett
enskilt ärende.
Foto: Colourbox
Läs mer! Fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
325
Läkartidningen
Volym 113
Upp till 24 timmars smärtlindring
Vid långvarig smärta
unik utformning
med TVÅ SKIKT
upp till
snabb frisättning
av paracetamol
8 timmars
smärtlindring *
Upp till 24 timmars smärtlindring med
2 tabletter, 3 gånger dagligen
Enligt en studie föredrar patienter
med artros Alvedon® 665 mg framför
paracetamol 500 mg tabletter 1
Var vänlig se produktinformationen (SmPC)
för en komplett lista över kontraindikationer,
varningar och biverkningar.
* Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle
Referenser: 1) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum.
Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor
och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet
vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de
rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen
omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S,
Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Alvedon® är ett varumärke som tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2016-01-22.
Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten,
GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0025/15 02/2016
KRÖNIKA
»Patienter, precis som
anggäster, vill dock ha
ang
restauranggäster,
en jämn kvalitet oavsett om
någon har sovit dåligt eller inte.«
VRIDER MAN HUVUDET lite åt höger ser man hela Table
Mountain som i dag är draperat med ett molntäcke
som långsamt rör sig över den imaginära bordsytan, och jag får ett samtal med en av restaurang The
Smokes ägare när det ännu är lugnt.
t. Den är det exklusiva flaggskeppet i den grupp av restauranger som
George Altman äger och driver i Kapstaden tillsammans med sin kompanjon. Han är egentligen revisor
och hans intresse för mat är måttligt, för att inte säga
litet. Passionen är i stället mer traditionella revisorsämnen som siffror, flöden och kontroll. Och kontroll
har han. Att skapa en framgångsrik restaurang är
svårt, att bibehålla en framgång är ännu svårare, och
det är just konsekvensen som är den stora utmaningen.
På restaurangen finns checklistor och kontrollsystem för allt från toalettstädning till varumottagning och inventering. Råvaror levereras två gånger
dagligen och spillet, det vill säga produkter som
måste kastas, är under två procent. Ett problem är
att produkterna inte är helt standardiserade: »Hade
vi varit McDonald’s hade det varit betydligt enklare«,
berättar George. I stället är varje beställning unik, och
kyparna och framför allt köket måste hålla ordning
på de olika beställningarna och variationerna. Tänk
på ett typiskt bordssällskap, säger han, fyra gäster
som beställer fyra olika förrätter, huvudrätter och efterrätter, vill dricka två olika sorters vin till. De vill ha
sitt kött olika tillagat, med olika tillbehör. En i sällskapet är nötallergiker, en annan tycker inte om vit sparris och vill ha en annan grönsak till sin fiskrätt. Naturligtvis vill de alla få maten samtidigt. Multiplicera
bordets beställningar med 50
och köket blir till en bubblande informationscentral – så
kallade »just-in-time«-leveranser är ett måste och kvalitetskontrollen är ständigt
närvarande.
KÖKET LIKNAR på många sätt en
akutmottagning – naturligtvis med några fundamentala
skillnader. George har fullstän-
dig kontroll över sin restaurang med hjälp av kameror, avancerad IT-teknik och kontrollsystem. De för
statistik och analyserar en mängd parametrar och
återkopplingen är snabb och personlig. Restaurangchefen kan när som helst se väntetider och flöden i
realtid och agerar utifrån dem; statistik genereras
automatiskt av systemet och följs upp regelbundet.
Kockarna är professionella individer – vissa är stjärnor, andra har just börjat – men de arbetar alla under
ett varumärke, och ingen maträtt lämnar köket utan
att ha blivit bedömd och godkänd av köksmästaren.
HUR MÅNGA KUNDER skulle the Smoke ha om 8,6 procent
av gästerna inte fick det som de beställde? Inte att
något gick allvarligt fel, utan bara att det som levererades inte överensstämde med beställningen. Siffran
är naturligtvis inte slumpmässig utan är tagen från
Socialstyrelsens granskning som visar att 8,6 procent
av sjukhusvårdade patienter drabbas av en vårdskada.
Minst hälften bedöms vara undvikbara.
Jämförelsen kan tyckas absurd; patienter kan
inte jämföras med restauranggäster, nöjdhet kan
inte ställas mot patientskador. Men varför inte?
Tvärtom så är behovet av kontrollsystem ännu större inom vården eftersom tjänsten är så mycket mer
komplex, och konsekvenserna av ett fel så mycket
allvarligare. Men vården ligger långt efter när det gäller stödsystem. Patienterna är unika individer, men
deras problem är det inte och läkare är i allra högsta grad mänskliga och har bra och dåliga dagar, gör
bättre och sämre bedömningar. Patienter, precis som
restauranggäster, vill dock ha en jämn kvalitet oavsett om någon har sovit dåligt
eller inte. Att ha fler säkerhetssystem är att öppet medge för våra patienter, kollegor
och inte minst för oss själva
de brister och begränsningar
som vi alla har. Läkare är inga
undantag.
Jakob Ratz Endler
narkosläkare, Södersjukhuset,
Stockholm @JakobEndler
327
Läkartidningen
Volym 113
arrangerar
Inbjudan till symposium
Allergi hos
barn och vuxna
SOPHIAHEMMET HÖGSKOLA, STOCKHOLM, 6 APRIL 2016
I dag är omkring 40 procent av befolkningen drabbad av allergi med symtom av olika
svårighetsgrad, från lindrig hösnuva till livshotande anafylaxi. Vid detta symposium
presenterar vi en omfattande uppdatering av aktuell kunskap och praktisk tillämpning
av den vetenskapliga evidensen vad gäller allergisk sjukdom hos barn och vuxna.
PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 6 APRIL
12:00–13:00
13:00–13:05
Registrering och lunch
Inledning Professor Gunilla Hedlin, professor Carl Johan Sundberg,
medicinsk redaktör Läkartidningen; båda Karolinska institutet
13:05–13:30
Omfattning och trender Professor Eva Rönmark, Umeå universitet
13:30–13:25
Riskfaktorer och preventionsmöjligheter Med dr Johan Alm, Sachsska
barn- och ungdomssjukhuset
13:25–13:50
Nya perspektiv på diagnos och behandling av födoämnesallergier
Docent Caroline Nilsson, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset
13:50–14:15
Allergisk rinit Överläkare Johan Hellgren, Sahlgrenska universitetssjukhuset
14:15–14:45
Kaffe
ffe
14:45–15:10
Allergier i primärvården Distriktsläkare Björn Tilling, Åtvidabergs
vårdcentral
15:10–15:35
Immunterapi vid allergisk astma Med dr Jon Konradsen, Karolinska
universitetssjukhuset
15:35–16:00
Anafylaxi Med dr Theo Gülen, Karolinska universitetssjukhuset
16:00–16:30
Sammanfattning och frågor till panelen
Moderator: Carl Johan Sundberg
Programansvariga: Gunilla Hedlin och Carl Johan Sundberg
Välkommen!
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe
ff är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr raba
ffe
rabatt.
Pensionärer som är medlemmar i Sveriges läkarförbund betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 895 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
TID & PLATS: 6 april 2016 kl 12:00–16:30. Sophiahemmet Högskola, Stockholm. Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R,
längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen mitt emot Stadion.
KLINIK
&VETENSKAP
5 frågor till
Ulrika Svensson,
ST-läkare på öron-,
näs- och halskliniken,
Sahlgrenska universitetssjukhuset,
Göteborg,
som i en ABC-artikel beskriver hur
man bäst tar hand om en patient
med näsblödning. Sidan 340.
Varför skrev ni artikeln?
Näsblödning är vanligt förekommande, och det är viktigt att många
inom sjukvården känner sig bekväma
med att omhänderta patienter med
näsblödning.
Vår förhoppning är att denna artikel
kan fungera som en skriftlig handbok
– en »how we do it« – med handfasta
råd för läkare och övrig sjukvårdspersonal vid behandling av näsblödning.
Varför blev det just en ABC-artikel?
ABC-artiklar ska beskriva vanliga
sjukdomstillstånd med fokus på den
praktiska handläggningen. Vi ville gärna lyfta fram några av våra praktiska
råd som vi upplever som effektiva, och
då är en ABC-artikel ett mycket bra
format.
Vilka skriver ni för?
Vi skriver för läkare, framför allt
allmänläkare, akutläkare och läkare
under utbildning samt sjuksköterskor
och övrig sjukvårdspersonal som i sitt
dagliga arbete kommer i kontakt med
patienter med näsblödning.
Är näsblödning ett kliniskt problem?
I de flesta fall av näsblödning behöver
sjukvården inte kontaktas. I de fall
där sjukvård behövs är det dock
viktigt att kunskap finns för att snabbt
och effektivt få stopp på blödningen.
Det är vår förhoppning att den praktiska kunskap som finns inom ÖNH
genom denna artikel kan komma fler
till gagn.
Vad kan hända om en näsblödning
hanteras felaktigt?
På kort sikt kan det orsaka onödigt
obehag, smärta och lidande för
patienten, till exempel vid ofullständig
bedövning. På lång sikt kan patienten
drabbas av synekier eller septumperforation. I sällsynta fall kan en
näsblödning utvecklas till en livshotan-de blödning. s
340
Här börjar Läkartidningens
vetenskapliga del.
Du känner igen den på den
röda balken!
ABC om
praktisk handläggning av
näsblödning
330
Nya rön kan
förklara debut av
diabetes vid
pankreascancer
332
Nya rön
335
Cogans syndrom
– när flera av våra
sinnen spökar …
338
Säkerhetslaboratorium underlättar
hantering av
smittor som ebola
Kårengagemang ger
viktig erfarenhet
EN UNIVERSITETSUTBILDNING SKA ge kunskaper och färdigheter
och en beredskap att möta förändringar i arbetslivet. Många
av yrkeslivets utmaningar kräver dock erfarenheter som inte
med lätthet kan erhållas i en utbildningssituation.
Som arbetstagare lär man sig att klara av arbetsuppgiften,
hålla tider, kommunicera och samarbeta. De som innehar olika förtroendeposter lär sig dessutom än mer om beslutsfattande, projektledning och ansvar.
UNDER MINA FYRA ÅR som inspektor för Medicinska föreningen
i Stockholm har jag arbetat tillsammans med oerhört engagerade och kompetenta studenter. Att pröva, öva och utöva
uppgifter i ett annat sammanhang än studierna utvecklar
kunskap, färdigheter och förhållningssätt av svåröverskattad
betydelse för blivande läkare. I kulturella
aktiviteter, studiebevakning och student
student»Än viktigare är hur
inflytande får man pröva på att samarbe
samarbearbete bedrivs med
ta, leda, följa, skapa, glädjas, misslyckas
och lyckas,
ckas, kommunicera, hantera konkon
etik och omsorg
flikter samt ge och ta feedback.
I SINA OLIKA UPPDRAG lär sig studenterna att
om varandra i förgrunden.«
sätta upp mål, strukturera processer och
driva projekt. Dessutom erhålls en praktisk inblick i vad juju
ridiskt ansvar i styrelser innebär, med bland annat lagar,
förordningar, arbetsgivaransvar och ekonomi. Än vikvik
tigare är hur arbete bedrivs med etik och omsorg om
varandra i förgrunden.
Om studenter som dessa blir framtidens ledare,
har jag en stark förhoppning om att framtidens
sjukvård blir än bättre.
Carl Johan Sundberg, medicinsk redaktör
b carl.j.sundberg@lakartidningen.se
329
Läkartidningen
Volym 113
KOMMENTAREN
Nya rön kan förklara debut av
diabetes vid pankreascancer
ADRENOMEDULLIN OCH EXOSOMER KAN GE SAMBANDET
har hittills varit alltför ospeciÅke
Andrénfika [2]. Screening för pankreasoch pankreascancer har unSandcancer har därför hittills inte
der de senaste 100 åren intresberg,
varit praktiskt genomförbar [3].
serat såväl diabetologer som
professor emeritus,
pankreatologer. Det senaste
Gastrocentrum, Karoåret har nya spännande forskPrevalens av typ 3c-diabetes
linska universitetsningsresultat givit viktiga förMedan typ 1-diabetes beskrivs
sjukhuset, Stockholm
klaringar till vad som utlöser
som »ungdomsdiabetes« (dock
b ake.andrensandberg@
diabetes vid pankreascancer. gmail.com
med enstaka fall långt upp i
Dessa resultat kan kanske ockmedelåldern) med betacellsdeså dels öka förståelsen för patostruktion (sannolikt immunfysiologin vid diabetes, dels
medierad och ledande till ableda till tidigare diagnos av exokrin pan- solut insulinbrist), är typå2-diabetes den
kreascancer än vad som är möjligt i dag.
äldres och den överviktiges diabetes, där
Eftersom tidigsymtom saknas i så gott insulinresistensen leder till samtidig hysom samtliga fall av pankreascancer och perinsulinemi och relativ insulinbrist. Uteftersom de första symtomen vanligen är över detta finns en lång rad andra diabeen måttlig (eftersträvansvärd?) viktförlust tesformer klassificerade, där det avgöranoch diffusa, inte oroväckande obehag från de är att de har specifik genes och därför
buken, kommer dessa patienter oftast inte måste behandlas med genesen som uttill läkare förrän tumören trycker på om- gångspunkt.
kringliggande organ och ger gulsot (tryck
Typ 3c-diabetes kallas också pankreapå gemensamma gallgången) eller buk- togen eller apankreatisk och förekommer
smärta (tryck på retropankreatiska nerver efter svår akut och lindrigare men recidioch nervplexa).
verande pankreatit, långt gången kronisk
Nydebuterad diabetes är ytterligare ett
pankreatit oavsett etiologi, hemokromasymtom som förekommer månaderna tos, cystisk fibros, tropisk pankreatit, pankring diagnos av pankreascancer och har
kreastrauma som leder till förlust av pandärför framkastats som en möjlig utgångs- kreasvävnad, större pankreasresektioner
punkt för screening för pankreascancer [1]. (alltid vid total pankreatektomi) och vissa
Kostnadseffektiviteten visar sig emellertid
former av icke-opererad pankreascancer
bli förfärande dålig, eftersom antalet nysamt kombinationer av dessa orsaker.
diagnostiserade diabetespatienter i de akI större utländska serier från industrituella åldrarna är stort i förhållande till det
länder kan man visa att ca 80 procent av
begränsade antalet fall av pankreascancer
fallen av typ 3c-diabetes kan hänföras till
hos patienter i en ålder då de kan förväntas
kronisk pankreatit och 10 procent till pantåla radikal kirurgi.
kreascancer (huvudsakligen beroende på
De morfologiska metoder som kunnat större resektioner) [4].
påvisa små pankreastumörer – datortomoI amerikansk litteratur uppges att 0,5–
grafi och magnetkamera men knappast 1,5 procent av alla som behandlas för diaultraljud – har både varit dyra och haft be- betes har diabetessjukdom av typ 3c, megränsad sensitivitet, och tumörmarkörer dan prevalensen i exempelvis Indien med
hög andel tropisk (fibrotiserande) pankreatit uppges vara 15–20 procent av alla
diabetiker. I Europa (och möjligen även på
andra håll i världen) kan man utgå från att
HUVUDBUDSKAP
den angivna frekvensen i mycket hög grad
b Ny molekylärbiologisk forskning kan förberor på vilka definitioner av olika typer av
klara diabetesdebut vid pankreascancer.
diabetes man har och i vilken grad dessa
b Den nya kunskapen om adrenomedullin
påverkar behandlingen [5].
kan ge bättre och mer riktad behandling
I en studie från tyska Giessen, där man
av diabetes samt screening för pankreasägnat stora forskningsinsatser åt typå3ccancer.
diabetes,fann
etes,
man att knappt 10 procent av
Samvariationen mellan diabetes
330
Läkartidningen
#8 2016
samtliga fall bland nästan 1å900 diabetespatienter borde ha varit klassificerade som
typ 3c, men endast hälften så många var
det. Fyra av fem av de aktuella patienterna
hade diagnosen diabetes tillsammans med
diagnosen kronisk pankreatit [6].
Det är således sannolikt att det finns
ett stort mörkertal avseende prevalensen
av typ 3c-diabetes beroende på okunskap
kombinerad med svårigheterna att rent
teoretiskt och praktiskt skilja typ 3c från
typ 2. Eftersom man numera ofta gör undersökningar med röntgen (och MR och
ultraljud) av bukens övre del, kan man förvänta sig att antalet patienter med diagnostiserad pankreassjukdom kommer
att öka, och då även antalet patienter med
typ 3c-diabetes (utan att fler patienter insjuknat) [5, 7].
»Förståelsen av hur adrenomedullin verkar … kan leda till
bättre mätning av markörer
för pankreascancer, kanske
till och med screening …«
Samband diabetes–pankreascancer
Sedan lång tid är det känt att det finns ett
statistiskt samband mellan diabetes mellitus och pankreascancer, och det föreligger en minst dubblerad risk för pankreascancer hos patienter med diabetes. Delar
man upp patienterna med avseende på
hur länge de haft diabetes finner man ett
tydligt samband mellan diabetesdebut i
åldern 50–70 år och pankreascancer; i typfallet påvisas cancern några månader eller
ett halvår efter diabetesdebuten. Sambandet är mycket starkt, men frekvenserna är
fortfarande så låga att det inte blir kostnadseffektivt med screening (varken med
ultraljud, DT eller MR), eftersom typ 2-diabetes är så vanligt och pankreascancer så
ovanligt (knappt 1å000 nyinsjuknade per
år i Sverige) [8].
Man vet att acini som ligger nära de
Foto: Steve Gschmeissner/SPL/IBL
Nya forskningsrön – där adrenomedullin och
exosomer står i centrum – kan öppna för nya
möjligheter att screena för pankreascancer.
(Bilden visar en pankreascancercell.)
langerhanska öarna är mycket större och
mer enzymrika än de som ligger långt
ifrån. Med all sannolikhet är detta en insulineffekt, och det är väl belagt att insulin är
ett anabolt hormon. Det ligger därför nära
till hands att tro att insulin stimulerar till
ökad celldelning, vilket ger ökad risk för
att någon celldelning går fel och leder till
cancer. Vid experimentell pankreascancer
framkallad av nitrosaminer kan man inte
få fram någon cancer om man först slår ut
betacellerna. Även i humanstudier är det
extremt ovanligt att patienter med typ
1-diabetes drabbas av pankreascancer [9].
Det är klart visat att rökare har kraftigt
ökad risk för pankreascancer och att risken ökar ytterligare vid diabetes [10]. Hos
dem som inte röker kan man visa att kraftig övervikt (BMI ≥35) är starkt förknippad
med både diabetes och pankreascancer
[11]. Stillasittande överviktiga individer –
vilka med all sannolikhet har höga insulinhalter runt sina cellöar – har kraftigt
ökad risk för pankreascancer [12]. Stigande
ålder, rökning, övervikt och stillasittande
är väl belagda riskfaktorer för diabetes och
visar sig alltså vara minst lika starka riskfaktorer för exokrin pankreascancer.
Vid pankreascancerdebut har minst 80
procent av patienterna störd glukosomsättning, mätt vid glukosbelastning [13].
Om man radikalopererar pankreascancer
händer det att tidigare insulinbehandlad
diabetes helt reverseras, vilket innebär att
patienten klarar sig helt utan diabetesmediciner. Detta har tolkats som att cancern i sig utsöndrar någon substans som
är diabetogen [14]. Trots omfattande forskning har man dock inte tidigare kunnat
säkerställa vilken kemisk förening detta
skulle vara.
Adrenomedullin tycks verka intracellulärt
Adrenomedullin är ett hormon som 1994
isolerades från feokromocytom som en
hypotensiv substans och som sedermera
visats dels ha proliferativa och proangiogena effekter, dels inhibera insulinsekretionen [15].
Det finns tre olika adrenomedullinreceptorer (ADMR), vilka alla tillhör den
7-transmembrana superfamiljen av G-proteinreceptorer. Adrenomedullin binder vid
pankreascancer främst till den kalcitoninreceptorliknande receptorn (CLRL).
Exosomer är extracellulära blåsor med
ett »dubbelskal« av lipider,vilka avknoppas
från alla celler – helt normalt. De innehåller oftast både proteiner och nukleinsyror. Exosomer från pankreascancer ökade
bindningsförmågan och effekten av adrenomedullin, vilket i sin tur kunde minskas av en inhibitorpeptid. Om exosomerna
hindrades att internaliseras i betacellerna
(genom amilorid eller nystatin) uteblev effekterna, vilket talar för att adrenomedullin verkar intracellulärt [16].
I en ny studie [17] visas nu att pankreascancer i ökad grad frigör exosomer – i förhållande till andra former av extracellulära vesikler – och att dessa exosomer
finns i såväl portalt som perifert (venöst)
blod och därifrån internaliseras i betaceller inom kort tid. Exosomerna inhiberade
insulinsekretionen i både normala betaceller och insulinomceller, men effekten
försvann om adrenomedullinreceptorerna blockerades eller om exosomerna centrifugerades bort.
Studien är viktig av flera skäl:
b Den visar hur komplex interaktionen
mellan diabetes och pankreascancer är.
b Den ger oss kunskap om vilka vesikler
utgångna från pankreascancercellerna
som är avgörande.
b Den påvisar en helt ny mekanism för
diabetesinduktion – kanske kan det finnas samma eller likartade mekanismer
även vid andra typer av diabetes.
screening för individer i åldern 50–70 år (i
Sverige insjuknar 1/1 000 70-åringar i pankreascancer varje år). Det är också möjligt att exosomerna från pankreascancer
innehåller andra substanser som är lätta
att mäta och som kan användas för någon
form av screening med eller utan exempelvis glypikan-1 (GPC1), som är en pankreascancerassocierad proteoglykan med
hög sensitivitet för pankreascancer [18],
eller något mikro-RNA [19].
Utöver detta finns det också en möjlighet att adrenomedullin (och kanske glypikan-1) kan användas som preoperativt
prognostiskt instrument vid pankreascancer, som uppföljning efter förment radikalt
bortopererade tumörer, för dosering vid
cytostatikabehandling av icke-resekabla
cancrar och som uppföljning för att hitta
recidiv tidigt – situationer där cancerantigen 19-9 (CA 19-9) ibland används i dag
trots begränsad sensibilitet och specificitet [20].
Slutligen är förhoppningen att exosommarkörer i plasma ska kunna användas i
differentialdiagnostiken mellan kronisk
pankreatit och pankreascancer och i differentialdiagnostiken av de övriga periampullära cancrarna (utgångna från den intrapankreatiska gallgången, papilla Vateri
och juxtapapillära duodenum). s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga
uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DRF3
Läs mer!
Fullständig referenslista på
Läkartidningen.se
Framtida forskning
Ytterligare forskning bör kunna visa om
blockering av adrenomedullin eller exosomer kan bli ytterligare verktyg i behandling av diabetes, även annan diabetes än
typ 3c. Ytterligare forskning bör också kunna visa huruvida t ex typ 2-diabetes kan
bestå av ytterligare subklasser som kan behandlas mer specifikt. Inte minst intressant att få veta är om enkla blodprov skulle kunna skilja ut diabetes i undergrupper
hos patienter med kronisk pankreatit och
om patienter med diabetes men utan symtomgivande kronisk pankreatit kan visas
ha »mer« typ 3c- än typ 2-diabetes.
Förståelsen av hur adrenomedullin verkar i plasma och exosomer på betaceller
kan leda till bättre mätning av markörer
för pankreascancer, kanske till och med
REFERENSER
4. Andersen DK,
DK,Andrén-Sandberg Å, Duell EJ, et al.
Pancreatitis-diabetes-pancreatic cancer: summary
of an NIDDK-NCI workshop. Pancreas. 2013;42:122737.
6. Hardt PD, Brendel MD, Kloer HU, et al. Is pancreatic
diabetes (type 3c diabetes) underdiagnosed and misdiagnosed? Diabetes Care. 2008;31(Suppl 2):S165-9.
16. Korc M. Pancreatic cancer-associated diabetes is an
»exosomopathy«. Clin Cancer Res. 2015;21:1508-11.
17. Javeed N, Sagar G, Dutta SK, et al. Pancreatic cancer-derived exosomes cause paraneoplastic beta-cell
dysfunction. Clin Cancer Res. 2015;21:1722-33.
18. Melo SA, Luecke LB, Kahlert C, et al. Glypican-1 identifies cancer exosomes and detects early pancreatic
cancer. Nature. 2015;523:177-82.
331
Läkartidningen
Volym 113
NYA RÖN
Mycket kan
vinnas i vården
av sköra äldre
Under åren 2011–2013 utfördes en
randomiserad kontrollerad interventionsstudie, där interventionsgruppen fick tillgång till ambulerande
geriatrisk handläggning (enligt det
definierade konceptet Comprehensive geriatric assessment) som tillägg
till vanlig vård. Kontrollgruppen fick
vård och omsorg som vanligt, med
insatser från kommunen, primärvården och sjukhuset. Patientpopulationen bestod av multisjuka äldre,
definierat som > 74 år med ≥ 3 olika
diagnoser och ≥ 3 vårdtillfällen närmast föregående år. Cirka 200 äldre
randomiserades till varje grupp.
Vården i interventionsgruppen gavs i
form av mottagningsbesök, hembesök och telefonsamtal och var vid
behov aktivt uppsökande.
Resultaten efter 3 år visade att de
äldre i interventionsgruppen hade 28
procent färre vårddagar på sjukhus
(p = 0,015) och signifikant högre
överlevnad (P = 0,026; NNT [number
needed to treat] = 10).
Nyckelfaktorer i det nya arbetssättet
är tillgång till personal med
geriatrisk kompetens,
interprofessionellt
teamarbete, samverkan och mer tid för
Fler Nya rön på
vårdpersonal och paLäkartidningen.se
tienter att mötas. Synoch hörselnedsättning
och andra funktionsnedsättningar hos äldre gör att
saker och ting tar längre tid, och
tid behövs också för samverkan med
andra involverade parter och över
huvudmannagränser.
Läs mer!
Anne W Ekdahl,
med dr, geriatriker, Skånevård Sund;
VO FoU, Region Skåne
Ekdahl AW, et al. J Am Med Dir Assoc. Epub 21 jan
2016. doi: 10.1016/j.jamda.2015.12.008
332
Läkartidningen
#8 2016
Foto: Colourbox
h Autoreferat. Äldre patienter har
inte sällan en komplex sjukdomsbild,
präglad av stor samsjuklighet och
upprepade, oplanerade inläggningar
i slutenvården. Dagens sjukvård är i
mångt och mycket organiserad kring
organspecifik sjukdom, vilket inte
alltid är ändamålsenligt för äldre
multisjuka patienter. Ett förändrat
arbetssätt kan underlätta i strävan
efter att möta ålderstigna patienter
med många sjukdomar.
I de fall där barn riskerar att bli extremt långvuxna och har en stark önskan till behandling
kan perkutan bilateral epifysoedes vara ett säkert och effektivt alternativ.
Högre melanomrisk hos långvuxna
kvinnor behandlade med östrogen
Avhandling. Långvuxenhet är vanligtvis
ärftlig och sällan förknippad med någon
bakomliggande sjukdom. Det kan dock
vara en del av symtombilden vid vissa
ovanliga tillstånd, såsom Marfans syndrom. Extrem långvuxenhet definieras
som en vuxenlängd på minst 185 cm hos
flickor och 200 cm hos pojkar. I vissa fall
kan långvuxna av psykosociala skäl ges
längdreducerande behandling, men det
utgör ett etiskt dilemma som kräver noggrant övervägande.
Sedan 1950-talet har långvuxna flickor
och pojkar av tradition behandlats med
könssteroider i hög dos, då det visat sig
sluta tillväxtplattorna i förtid och således minska slutlängden. De senaste åren
har det dock rapporterats att behandlade
flickor riskerar negativ påverkan på fertiliteten. I slutet av 1990-talet utvecklades
en annan behandlingsmetod, så kallad
epifyseodes, där tillväxtbrosket i knäleden förstörs kirurgiskt, vilket också leder
till en prematur slutning av tillväxtplattorna.
Avhandlingen tar upp olika behandlings-
metoder för att reducera längdtillväxten
hos extremt långvuxna samt hur längd
är associerad med cancer och dödlighet. I
ett delarbete användes Cancerregistret för
att studera cancerrisken på lång sikt hos
långa kvinnor som behandlats med östrogen i hög dos under tonåren för att reducera sin slutlängd. Vi fann att dessa kvinnor
hade en högre risk att utveckla melanom.
Vissa andra cancertyper (exempelvis
bröstcancer) var också vanligare, men ingen överrisk kunde fastställas statistiskt.
I ett annat delarbete studerade vi effekten
och säkerheten med bilateral perkutan
epifyseodes för att kirurgiskt reducera
tillväxten hos extremt långvuxna flickor
och pojkar. Vi följde patienterna till slutlängd och fann att den predicerade återstående tillväxten reducerades med en
tredjedel, vilket i medeltal minskade vuxenlängden med 4,1 centimeter hos flickor
och 6,4 centimeter hos pojkar. Inga allvarliga biverkningar rapporterades. Med
hjälp av bland annat Cancerregistret och
Dödsorsaksregistret studeras också hur
längd är associerad med cancer och dödlighet i olika sjukdomar hos 5,5 miljoner
kvinnor och män ur den svenska befolkningen. Resultaten är ännu opublicerade.
Baserat på våra studier avråder vi från att
behandla långvuxna barn och ungdomar
med könshormoner. I de fall där barn riskerar att bli extremt långvuxna och har
en stark önskan till behandling kan perkutan bilateral epifysoedes vara ett säkert
och effektivt alternativ.
Benyi Emelie,
AT-läkare, Karolinska universitetssjukhuset,
doktorand, institutionen för kvinnors och barns
hälsa, Karolinska institutet, Stockholm
Benyi E. Tall stature: morbidity, mortality and treatment outcomes. Stockholm: Karolinska institutet; 2016.
Akut mastoidit drabbade ofta barn utan tidigare otitproblem
Avhandling. Akut mastoidit drabbar bara
20–60 barn per år i Sverige men är den
vanligaste komplikationen till akut otit,
som diagnostiseras i upp emot 200 000
fall per år i vårt land. Både akut otit och
akut mastoidit orsakas oftast av pneumokocker. Akut otit hos barn är oftast självläkande, och okomplicerade fall behöver
inte antibiotikabehandlas. Obehandlad
akut mastoidit kan däremot leda till döden, vilket var vanligt innan antibiotika
fanns att tillgå.
I Sverige införde Läkemedelsverket nya
behandlingsriktlinjer – otitkonsensus – år
2000, vilka uppdaterades år 2010. Kortfattat rekommenderas aktiv exspektans
hos barn 1–12 år gamla med okomplicerad akut otit. Komplicerad akut otit och
akut otit i andra åldersgrupper ska alltid
antibiotikabehandlas. För att utvärdera
om otitkonsensus ledde till fler komplikationer initierades Mastoidit i Sverige-studien, i vilken de flesta fall av akut mastoidit i Sverige sedan 1993 har inkluderats.
Det typiska barnet med akut mastoidit
är beskrivet i en retrospektiv journalstudie och befanns där vara tidigare friskt
utan otitproblematik med en medianålder på 21 månader (otitåldern). Insjuknandet var hastigt och man sökte inte
läkare till följd av otitsymtom. I stället
söktes vård på grund av att barnets öra
börjat stå ut och
rodnade retroaurikulärt, vilket är
klassiska tecknen
på akut mastoidit.
Barn äldre än 7 år
hade oftare sökt
för akut otit och
fått perorala antiMastoidit.
biotika, vilket inte
skyddade mot akut mastoidit. Intravenös
antibiotikabehandling och paracentes var
oftast effektivt, och mastoidektomi gjordes bara i cirka 30 procent av fallen.
Den vanligaste komplikationen till akut mastoidit är subperiosteal abscess, en böldutveckling ytligt om mastoidbenet. Olika
kirurgiska behandlingstyper jämfördes
retrospektivt. Tidig dränering med punktion/incision hade inga påvisbara nackdelar jämfört med mastoidektomi, utan gav
kortare vårdtid och bättre odlingsmaterial.
Barnvaccination mot invasiva pneumokockinfektioner
ckinfektioner infördes 2009. Några av
de fall av akut mastoidit som ingick i studien hade orsakats av serotyper barnen
vaccinerats mot. Pneumokockvaccination
ger alltså inte fullt skydd mot akut mastoidit.
Predisponerande faktorer för akut
mastoidit som inte alltid framgår i jour-
Test i mobilen avslöjar synfel
Avhandling. Åldersrelaterade förändringar
i ögats gula fläck – makuladegeneration
– är en vanlig orsak till allvarlig synförlust hos personer över 50 år. Prevalensen
hos personer från 40 år är beräknad till ca
6,5 procent. Med en befolkning som blir
allt äldre räknar man med att denna siffra kommer att stiga. Varje år drabbas ca
6 500 personer av den allvarliga så kallade
våta varianten av sjukdomen. Sedan 2007
finns läkemedel som genom en injektion i
ögat kan bromsa våt makuladegeneration.
Helt avgörande för framgångsrik behandling är dock att sjukdomen upptäcks innan syncellerna skadats permanent.
Sjukdomen är kronisk med återkomman-
de skov, vilket gör att patienterna måste
kontrolleras under många år. Vid tecken
på recidiv ges förnyad behandling. Detta
har lett till en problematisk kösituation
där patienterna under väntetiden riskerar
en bestående synförlust.
Två helt nya syntest i form av appar
för mobiltelefon kan vara ett
alternativ till rådande rutin
med återbesök på sjukhus.
Testen, som är självinstruerande, ger möjlighet att testa
synfunktionen hemma, rätta resultaten på
egen hand och sända dem till kliniken för
utvärdering. I en aktuell avhandling visas
att de nya syntestapparna fångar tecken
på synförsämring tidigare än dagens konventionella bokstavtavlor.
Det ena testet (MultiBit) använder siffror
uppbyggda av ljusstarka mikroprickar. Siffrorna visas på slumpartade platser på skärmen en kort stund och försvinner sedan.
Svårighetsgraden på testet varieras genom att antalet mikroprickar som bygger
upp en siffra varieras. Patientens uppgift
är att högt säga vilka siffror som visas. GivGiv
na svar spelas automatiskt in och återuppspelas sedan när patienten själv rättar sitt
utförda test genom att jämföra det givna
svaret med facit som visas på skärmen.
Det andra testet (Celego) är ett läs-
naltext (till exempel amning, dagisvistelse, infektionsbenägenhet) efterfrågades
i en prospektiv intervjustudie, utan nya
fynd. Följsamhet till otitkonsensus och
handläggningen före inläggning på sjukhus undersöktes samtidigt. Läkare inom
allmänmedicin, som vanligen först bedömer barn med mastoiditsymtom, ställde
oftast rätt diagnos med akut inremittering för fortsatt behandling. I 20 procent
av fallen uppgav föräldrarna dock att läkaren missat barnets tecken på akut mastoidit vid första besöket, vilket fördröjde
behandling. Möjligen ses akut otit nu som
en så ofarlig åkomma att dess ovanliga
komplikationer glöms bort.
Studierna i denna avhandling definierar
väl pediatrisk akut mastoidit i Sverige, så
att kopplingarna mellan förändrade förhållanden kring öroninflammation kan
utvärderas. Vikten av att behandlande
läkare uppmärksammar tidiga tecken på
en svår infektion måste understrykas, liksom behovet att vara aktiv vid exspektans
vid akut otit.
Frida Enoksson,
överläkare, med dr, ÖNH-kliniken,
Helsingborgs sjukhus
Enoksson F. Acute mastoiditis in children – a national study in
Sweden. Lund: Lunds universitet; 2015.
Siffror uppbyggda av mikroprickar i syntest i appen MultiBit.
test som visar slumpartade
kombinationer av siffror och
bokstäver, likt en registreringsskylt, och här varieras
svårighetsgraden genom att
storleken på tecknen ändras. Påverkad
läsförmåga är ett av de tidigaste symtomen vid makuladegeneration. Förbättring
vid behandling är det som faller bäst ut
vid utvärdering av livskvalitet.
Resultaten pekar på att självtest i hemmet
med de nya apparna skulle kunna ersätta
en del av dagens kontroller i sjukvården
och därmed frigöra resurser och korta
väntetiderna. I avhandlingen återfinns de
förstudier som publicerats och lett fram
till de nya syntesten.
Christina Winther,
överläkare, med dr, Sahlgrenska
universitetssjukhuset; Skaraborgs sjukhus
Winther C. Aspects on function in age-related macular degeneration. Göteborg: Sahlgrenska akademin; 2016.t
333
Läkartidningen
Volym 113
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
r
a
l
l
ä
v
k
r
ä
i
r
Kar
2016
Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den
uppskattade satsningen på karriärevenemangen
under 2016. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så
markera följande datum i din kalender redan nu!
25 feb
Karriärkväll Karlstad
19 mars
Karriärmässa Stockholm
14 april
Karriärkväll Skellefteå
6 okt
Karriärkväll Kalmar
10 nov
Karriärkväll Malmö
19 nov
Karriärmässa Göteborg
Program och information kommer löpande att
uppdateras på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.
FALLBESKRIVNING
Cogans syndrom
– när flera av våra
sinnen spökar …
ÖGON OCH ÖRON PÅVERKAS
En 53-årig tidigare väsentligen frisk kvinna insjuknade
i mars 2015 med yrsel, illamående, kräkningar och tinnitus i vänster öra. Yrseln upplevdes som en konstant
ostadighetskänsla med svårigheter att stå på benen
och sekundlånga attacker av rotatorisk yrsel. Några
dagar senare tillkom små rundade, ca 2 mm upphöjda, spridda icke-kliande utslag över ben och bål samt
nedsatt hörsel på framför allt vänster öra. Initiala
labbprov visade CRP 108 mg/l, TPK 50 × 109/l, normalt
LPK. Inga kliniska infektionstecken noterades vid
undersökning. Audiogram visade uttalad vänstersidig hörselnedsättning; öron-, näs- och halsspecialist
fann inga tecken till mellanörepåverkan. Insjuknandet tolkades som laesio auris interna, det vill säga någon form av akut skada i innerörat på vänster sida (Figur 1).
Patienten lades in för kortisonbehandling i hög
dos, men något dygn senare tillkom plötslig irritation i höger öga och dimsyn. CRP hade då sjunkit till
40 mg/l, TPK normaliserats och LPK stigit till 16,5
× 109/l. Ögonläkare bedömde detta som en kraftig irit,
och lokalbehandling för misstänkt herpes zoster-infektion initierades. Lumbalpunktion visade en cellbild förenlig med viral infektion, LPK över 600 ×Ö109/l
i likvor med monoövervikt, laktat 4,6 mmol/l samt
albumin 851 mg/l. Systemisk herpes zoster-infektion
misstänktes, vilket dock kunde avskrivas efter negativ PCR på likvor. Även syfilisserologi, bakteriell odling samt prov för enterovirus, TBE och Borrelia var
negativa i likvor. I avsaknad av infektionsfokus tolkades leukocytstegringen som en inflammatorisk re-
HUVUDBUDSKAP
b Cogans syndrom är en ovanlig inflammatorisk
sjukdom med en triad av inflammatorisk ögonsjukdom,
audiovestibulära symtom och vaskulit.
b Hälften av patienterna drabbas av systemiska komplikationer.
b Diagnosen är klinisk. Infektiösa och autoimmuna
differentialdiagnoser bör uteslutas innan diagnosen
ställs.
b Behandlingen består av steroidbehandling i hög dos,
lokala kortisondroppar till drabbat öga och eventuellt
tillägg av utökad immunsuppressiv terapi om svar på
kortisonbehandling är otillräckligt.
Erika Hedin,
vik underläkare
b Erika.hedin@liv.se
Helge Lyckberg,
överläkare
Per-Inge Carlsson,
med dr, överläkare; samtliga öron-,
näs- och halskliniken,
Centralsjukhuset,
Karlstad
aktion och utredningen utvidgades med reumatiska
prov och röntgenundersökningar. Vaskulitscreening
med analys av PR3-ANCA (antikroppar mot proteinas
3) och MPO-ANCA (antikroppar mot myeloperoxidas)
var negativ. DT av torax och DT-angiografi utfördes
utan att man fann tecken på vare sig sarkoidos eller
storkärlsvaskulit. MR-undersökning av hjärna och
MR-angiografi visade inga tecken på central vaskulit, pakymeningit, stroke eller expansiv process, men
en patologisk kontrastuppladdning påvisades i koklea, vestibulum och båggångar på vänster sida (Figur
2).
Fallet diskuterades på öron-, näs- och halskliniken
och ögonkliniken, Centralsjukhuset i Karlstad, och
den sammansatta bilden av ögonsymtom, nytillkomna hudutslag och öronpatologi väckte misstanken
om Cogans syndrom. Kraftfullare immunsuppression
med cyklofosfamid lades till behandlingen, efter kontakt med reumatolog, med planering för övergång till
metotrexat eller azatioprin efter 6 månader. Patienten kunde skrivas hem med kvarstående kortisonbehandling i hög dos och lokalbehandling för ögat. Vid
återbesök efter 3 månader hade hennes hudutslag försvunnit, ögat förbättrats och yrsel och tinnitus hade
minskat, medan ostadighetskänsla och sensorineural
hörselnedsättning i vänster öra kvarstod. Uppföljande MR i samband med återbesöket visade ingen kvarvarande kontrastuppladdning i innerörat på vänster
sida (Figur 2). Historik
Cogans syndrom och atypiskt Cogans syndrom är
ovanliga inflammatoriska sjukdomar utan klarlagd
patofysiologi. De karaktäriseras av en kombination av
audiovestibulära symtom och inflammatoriska ögonsjukdomar. Vissa patienter drabbas även av vaskulit
med systemiska komplikationer [1-8].
Symtombilden presenterades för första gången av
Morgan och Baumgartner 1934 i en fallrapport om en
patient med interstitiell keratit och misstänkt Ménières sjukdom [9]. 1945 sammanställde den amerikanske oftalmatologen David Cogan observationer
från 4 patienter (utvidgat 1959 till 13 patienter). Han
beskrev ett syndrom karakteriserat av »icke-syfilisorsakad interstitiell keratit i kombination med yrsel,
susningar och sensorineural hörselnedsättning« [10,
11]. 1964 publicerade han en fallbeskrivning om en patient som obducerats, där man funnit inflammatoriska förändringar i aorta, och tanken på ett möjligt samband med vaskulit föddes [12]. 1980 beskrevs en atypisk form av Cogans syndrom, och termen har kommit att användas för fall med andra typer av uveit än
interstitiell keratit [4, 7, 13].
Över 70 år efter att den första patienten presenterades har vi fortfarande en begränsad förståelse
av detta ovanliga syndrom med mycket varierande
symtombild [4, 5]. En stor del av vad som finns beskrivet i litteraturen är fallrapporter [2]. Varken prevalens eller incidens är helt klarlagda. Symtomdebut
sker oftast i 20–30-årsåldern, men även fall med patienter äldre än 50 år och barn har rapporterats. Män
och kvinnor drabbas i samma utsträckning och det
finns ingen känd etnisk skillnad i prevalens [5]. Det
finns studier som tyder på att Cogans syndrom är
vanligare hos patienter med inflammatorisk tarm335
Läkartidningen
Volym 113
FALLBESKRIVNING
Figur 1. Audiogram från det beskrivna patientfallet. Det äldre audiogrammet från 2009 visar
normal hörsel bilateralt. Audiogrammet som gjordes i samband med insjuknandet visar inga
uppmätbara hörtrösklar för vänster öra. × = luftledning, omaskerad; ☐ = maskerad; > =benledning. Alla blå symboler = vänster öra. ο = luftledning, omaskerad på höger öra.
sjukdom (IBD) [5, 7]. Omkring 30 fall finns beskrivna med patienter drabbade av både Cogans syndrom
och IBD [5].
Patofysiologi
Patogenesen bakom Cogans syndrom är okänd [2, 4,
8]. Obduktionsmaterial från temporalben och kornea har visat en ospecifik infiltration av lymfocyter och plasmaceller, och man har ännu inte funnit
några säkra histologiska tecken på vaskulit vare sig
i ögon eller inneröron. Materialet som studerats har
dock tagits från patienter som behandlats med kraftfull immunsuppression, vilket skulle kunna maskera en eventuell småkärlsvaskulit histologiskt. I fall
med systemiska manifestationer har histologi påvisat akut och kronisk inflammation i kärlväggen från
aorta [5]. Förändringarna liknar den histologiska bilden vid spridd Takayasus arterit [14]. I en studie upptäcktes antikroppar riktade mot en peptid som fick
namnet Cogans peptid [15]. Den liknar CD148 och
connexin 26 som båda uttrycks i endotelceller och i
innerörat. I djurstudier har man visat att passiv immunisering med antikroppar mot peptiden minskar
symtomen av Cogans syndrom hos möss [5]. Specifika anti-HSP (heat shock protein) 70-antikroppar har
tidigare föreslagits som potentiella markörer [1, 2, 4,
5, 16] för Cogans syndrom, men har i senare studier
visat sig vara ospecifika och vanligt förekommande i
normalpopulationen [17-18].
Symtomatologi
Sjukdomen har i allmänhet en plötslig debut och
snabb progress, men symtom från ögon och öron uppkommer inte alltid simultant.
De audiovestibulära besvären börjar oftast med isolerade vestibulära symtom, precis som i det beskrivna
fallet. Detta kan likna debuten av Ménières sjukdom
med tinnitus, yrsel samt illamående och kräkningar [3, 19]. Symtomen är till skillnad från vid Ménières
sjukdom oftast bilaterala [3] men kan även uppkomma
unilateralt [5]. I de allra flesta fall tillkommer hörselnedsättning i takt med att de vestibulära symtomen
336
Läkartidningen
#8 2016
Figur 2. MR av hjärnan i det beskrivna patientfallet
vid sjukdomstillfället (A, B), 3 dagar senare (C) och
efter 4 månader (D). Notera ensidig kontrastuppladdning i vänster inneröra (pil) tidigt i sjukdomsförloppet (B, C) som gått i regress vid uppföljning
(D). MR med 2 mm snitt (A, B) och 5 mm snitt (C, D).
Samtliga undersökningar med gadoliniumkontrast
och T1-viktad sekvens.
minskar. Hörselnedsättningen är oftast sensorineural och progredierande, och resulterar i irreversibel
dövhet hos 30–50 procent av alla patienter. De okulära
symtomen kan uppstå före eller efter de audiovestibulära och består i smärta, rött öga, ljuskänslighet samt
nedsatt synskärpa [3]. Dessa symtom går dock oftast
i total regress efter behandling. Cogans syndrom betraktas som en kronisk vaskulit som i ca 50 procent
av alla fall [5] har systemiskt engagemang [4, 20]. Feber, viktnedgång, lymfadenopati, hudutslag och kardiovaskulära symtom är de mest frekvent beskrivna
systemiska manifestationerna. Av allvarliga komplikationer är de kardiovaskulära mest fruktade [3]. Aortainsufficiens ses i 15 procent av alla fall, vilket kan
kräva klaffoperation. Fall med mitralisinsufficens,
bukaortaaneurysm och patologi i kranskärlen finns
också beskrivna [5].
Diagnostik
Diagnosen är klinisk och i utredningen ingår att utesluta differentialdiagnoser. Noggrann ögonundersökning med spaltlampa av ögonspecialist, undersökning
av öron-, näs- och halsspecialist samt hörseltest bör
ske tidigt i förloppet. DT eller i vissa fall MR-undersökning av hjärnan hos patienter med oklara audiovestibulära symtom är viktig för att utesluta möjlig tumör, stroke eller tecken till pakymeningit [5]. Den systemiska vaskuliten kan även drabba hjärnans kärl
och orsaka ischemi [21]. Det finns flera fall beskrivna där man sett labyrintitliknande kontrastuppladdningar i innerörat vid MR-undersökning [22]. I en liten studie av 3 patienter korrelerade uppladdningen i
labyrinten med aktiv och inaktiv fas av sjukdomen [5].
Differentialdiagnoser som bör finnas med i utredningen är en rad autoimmuna sjukdomar som SLE
(systemisk lupus erythematosus), granulomatös polyangit, IgG4-relaterad pakymeningit, primärt Sjögrens syndrom, sarkoidos och polyarteritis nodosa [3,
8, 19, 23, 24]. Laboratorietest kan visa tecken på kronisk inflammation som anemi, leukocytos, trombocytos, CRP- och SR-stegring. Provtagningen bör omfatta
analys av PR3-ANCA och MPO-ANCA. I differentialdiagnostiken ingår även ett flertal infektiösa sjukdomar, och därför bör prov även tas för syfilis, borrelios,
klamydia och TBE vid misstanke [2, 4, 5].
Röntgenologisk utredning, motsvarande den vid
Takayasus arterit, med ultraljud, DT- eller MR-angiografi bör övervägas vid tecken på Cogans syndrom
med misstanke om systemiskt engagemang.
patienten behandlas med prednisolon 1 mg/kg/dag i
minst 2 veckor följt av nedtrappning över 3–6 månader [5, 6]. För den okulära inflammationen rekommenderas lokala steroider. Om patienten inte svarar kliniskt på steroider bör immunsuppresionen utvidgas
[3, 5, 7, 8]. Alternativa behandlingar som använts i fallbeskrivningar men som inte har testats i randomiserade studier är till exempel cyklofosfamid, metotrexat, rituximab, azatioprin och infliximab. I en studie
från 2015 beskrivs ett fall där man provat transtympaniska steroidinjektioner med framgång avseende hörsel [7]. Dessa behandlingar är olämpliga vid infektion,
vilket är ytterligare en anledning att utesluta infektioner differentialdiagnostiskt före behandlingsstart
[3, 8]. För patienter som utvecklar bilateral dövhet rekommenderas kokleaimplantat så snart som möjligt
då innerörat med tiden blir fibrotiskt, vilket kan försvåra senare operation [25]. s
Behandling
Prognosen förvärras avsevärt om patienten förblir
obehandlad eller behandling sätts in sent [3, 4, 6]. Behandlingen ska därför initieras så snart som möjligt
för att minska risken för snabb progress till blindhet
och dövhet eller dödligt systemiskt engagemang [1, 2,
4, 6, 7]. I de fall där vaskuliten är begränsad och orsakar
ischemi i innerörats labyrint kan en förbättring ske
med endast steroidterapi i hög dos [3, 8]. Initialt bör
REFERENSER
1. Balaskas K, Majo F,
F
Ikonomidis C, et al.
Contribution of serology in the diagnosis of
Cogan’s syndrome. Klin
Monbl Augenheilkd.
2011;228:352-3.
2. Greco A, Gallo A,
Fusconi M, et al.
Cogan’s syndrome: an
autoimmune inner ear
disease. Autoimmun
Rev. 2013;12:396-400.
3. Jancatova D, Zelenik K,
Kominek P, et al. Atypical Cogan’s syndrome:
a case report and
summary of current
treatment options. Int
J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79:428-31.
4. Kessel A,Vadasz
A,
Z,
Toubi E. Cogan syn-
5.
6.
7.
8.
drome – pathogenesis,
clinical variants and
treatment approaches.
Autoimmun Rev.
2014;13:351-4.
Singer O. Cogan and
Behcet syndromes.
Rheum Dis Clin North
Am. 2015;41:75-91, viii.
Singh P,, Gupta M, Lehl
SS, et al. Cogan’s syndrome: achievement
of complete resolution
of auditory deficit with
steroids. BMJ Case Rep.
2013(May 22);2013.
Tirelli G, Tomietto P,
Quatela E, et al. Sudden
hearing loss and Crohn
disease: when Cogan
syndrome must be suspected. Am J Otolaryngol. 2015;36(4):590-7.
Zenone T.. Cogan
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Läs mer!
Fullständig referenslista och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
syndrome [artikel på
franska]. Presse Med.
2013;42(6 Pt 1):951-60.
9. Mogan RF,, Baumgartner CJ. Meniere’s
disease complicated by
recurrent interstitial keratitis. West J
Surg Obstet Gynecol.
1934;43:628-31.
10. Cogan DG. Syndrome of
nonsyphilitic interstitial keratitis and vestibuloauditory symptoms.
Arch Ophthalmol.
1945;33:144-9.
11. Norton EWD, Cogan
DG. Syndrome of nonsyphilitic interstitial
keratitis and vestibuloauditory symptoms;
a long-term follow-up.
Arch Ophthalmol.
1959;61:695-7.
b Omnämnanden: Tommy Vingren, Karlstad, för bidrag med information om patientens tillstånd och avsedd behandling, och Göran
Edlund, Karlstad, för information och tolkning av MR.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DUWT
12. Cogan DG,
Dickersin GR. Nonsyphilitic interstitial
keratitis and vestibuloauditory symptoms. A
case with fatal aortitis.
Arch Ophthalmol.
1964;71:172-5.
13. Hydén
dén D, Lennerstrand G. David Cogan.
»Mannen bakom« två
syndrom – präglade
amerikansk oftalmologi. Läkartidningen.
1989;86:3485-6.
14. Stone JR, Bruneval
P, Angelini A, et al.
Consensus statement
on surgical pathology
of the aorta from the
Society for Cardiovascular Pathology and
the Association for
European Cardiovas-
cular Pathology: I.
Inflammatory diseases.
Cardiovasc Pathol.
2015;24(5):267-78.
15. Lunardi C, Bason
C, Leandri M, et al.
Autoantibodies to inner
ear and endothelial
antigens in Cogan’s
syndrome. Lancet.
2002;360(9337):915.
16. Bonaguri C, Orsoni J,
Russo A, et al. Cogan’s
syndrome: anti-Hsp70
antibodies are a serological marker in the
typical form. Isr Med
Assoc J. 2014;16:285-8.
17. Samuelsson AK,
Hydén D, Roberg M,
et al. Evaluation of
anti-hsp70 antibody
screening in sudden
deafness. Ear Hear.
2003;24(3):233-5.
18. Tebo AE, Szankasi
P, Hillman TA, et al.
Antibody reactivity to
heat shock protein 70
and inner ear-specific
proteins in patients
with idiopathic sensorineural hearing loss.
Clin Exp Immunol.
2006;146(3):427-32.
19. Montes
tes S, RodríguezMuguruza S, Soria V,
et al. Atypical Cogan
syndrome associated
with sudden deafness
and glucocorticoid
response. Reumatol
Clin. 2014;10:267-8.
20. Mochalina
chalina N, Khoshnood A, Karlberg M,
et al. ABC om Yrsel på
akuten. Läkartidningen. 2015;112:C9LR.
:ŽŚĂŶ^ŝůũĞŚŽůŵćƌĞŶĂǀǀĊƌĂĚƵŬƟŐĂƌĂĚŝŽůŽŐĞƌdŝůůƐĂŵŵĂŶƐŵĞĚϯϱŬŽůůĞŐŽƌ
ĨƂƌŚĂŶĞŶĚĂŐůŝŐĚŝĂůŽŐŵĞĚǀĊƌĂƌĞŵŝƩĞƌĂŶĚĞůćŬĂƌĞĞŶŬŽŶƚĂŬƚĞŶƐƉŽƌƌĂƌ
ŽƐƐĂƩƐƚćŶĚŝŐƚƵƚǀĞĐŬůĂǀĊƌƚŬƵŶŶĂŶĚĞŽĐŚĚćƌŵĞĚďĞĨćƐƚĂǀĊƌƉŽƐŝƟŽŶƐŽŵ
ĞƩĂǀ^ǀĞƌŝŐĞƐůĞĚĂŶĚĞƉƌŝǀĂƚĂƌƂŶƚŐĞŶĨƂƌĞƚĂŐ
>ćƐŵĞƌƉĊ
sćůŬŽŵŵĞŶĂƩ;ĨŽƌƚƐćƩĂƌĞŵŝƩĞƌĂƟůůŽƐƐ
337
Läkartidningen
Volym 113
RAPPORT
Säkerhetslaboratorium underlättar
hantering av smittor som ebola
Jill R Storry, docent,
processledare blodgruppsimmunologi,
klinisk immunologi
och transfusionsmedicin
Kristina E M Persson, docent, överläkare, klinisk kemi;
båda Labmedicin,
Region Skåne
b kristina.persson@med.
lu.se
Under sommaren 2014 ökade antalet patienter som in-
sjuknade i ebola i Västafrika, och risken att smittan
skulle nå Sverige ökade. För diagnostik av exempelvis
ebola i Sverige tas ett blodprov som skickas till Folkhälsomyndigheten i Solna för PCR. Under transportoch undersökningstiden, som kan vara upp till ett
dygn beroende på var patienten vårdas, måste handläggningen utgå från att den misstänkta diagnosen
är riktig, oavsett om detta just då kan bekräftas. Patienten måste kanske också stabiliseras för att klara
transport till Linköping, som är nationellt centrum
för dessa patienter. Om det är fullt i Linköping, som
bara kan ta emot en intensivvårdspatient [1], finns
risk för att patienten måste stanna kvar på det lokala
sjukhuset. Det finns också andra sjukdomar som inte
fått så mycket uppmärksamhet i medierna men där
det finns pågående smittöverföring, till exempel Lassafeber i Västafrika.
MERS (Middle East respiratory syndrome) började
i Saudiarabien 2012. Enligt WHO dör cirka en tredjedel av patienterna. Svenska Arbetsmiljöverket har författat instruktioner [2] som kräver separat hantering
av blodprov från patienter med MERS (och för SARS,
Severe acute respiratory syndrome, samt influensa A
H5N1). En patient som testas positivt för MERS ska i
nuläget vårdas lokalt och inte flyttas till nationellt
centrum i Linköping, vilket skapar behov av att på
geografiskt avlägsna orter kunna producera laboratoriesvar under hela vårdförloppet.
Nytt säkerhetslaboratorium på ett halvår
Under hösten 2014 diskuterades hanteringen av patienter med hög smittsamhet i Skåne med enheterna
för smittskydd, vårdhygien, klinisk mikrobiologi, regionservice och klinisk kemi samt infektionsklinikerna. Rutiner för städning, avfallshantering samt för vilka laboratorieanalyser som kunde behövas vid vård av
dessa patienter togs fram. Det framkom att de lokala
laboratorierna saknade möjlighet att ta hand om prov
HUVUDBUDSKAP
b Ebola och andra smittor som MERS (Middle East respiratory syndrome) utgör ett problem för laboratorierna
vid analys av rutinprov.
b Separat hantering av proven krävs.
b Rapporten beskriver hur vi i Skåne har byggt ett nytt
säkerhetslaboratorium där vi använder ett antal små,
patientnära instrument.
b Analyser som vi nu kan utföra på dessa patienter
omfattar bland annat malaria, blodgaser, cellräkning,
PK-värde, leverstatus, Legionella, pneumokocker och
blodgruppering.
338
Läkartidningen
#8 2016
»Behovet av säkerhetslaboratorium
lär sannolikt öka i framtiden i och med
ökat resande …«
från patienter med bekräftad eller befarad viral hemorragisk feber (VHF)/MERS, och man beslutade att
bygga ett säkerhetslaboratorium. Region Skåne ställde snabbt upp med finansiering, vilket var nödvändigt
då projektet inte hade rymts inom den vanliga budgeten. Inom ett halvår stod laboratoriet klart.
En speciell remiss för alla analyser som går att utföra i säkerhetslaboratoriet utformades [3]. Apparaturen valdes utifrån följande principer: säkerhet för
provtagande respektive provanalyserande personal
samt liten storlek för att alla instrumenten skulle
kunna rymmas i arbetsbänken, se Figur 1. Endast rör
från venös provtagning skulle därför användas, då det
innebär mindre direkthantering av blod jämfört med
kapillär provtagning. Likaså ville man att så många
analyser som möjligt skulle kunna göras med samma
instrument. För att minimera risken för sönderslagna
provrör ville man även undvika centrifugering. Personal från klinisk immunologi och transfusionsmedicin
skulle stå för blodgruppering/antikroppsscreeninganalyser,, medan övriga analyser skulle utföras av personal från klinisk kemi.
Motstånd bland personal
Initialt möttes idén om att hantera smittsamma prov
i säkerhetslaboratoriet med motstånd bland personal på klinisk kemi. Ett blodprov med ebola kan vara
smittsamt om man råkar skära sig på det, men så
länge provet hanteras korrekt är risken för smitta liten. Med tiden och efter ett flertal informationsmöten
om hur VHF/MERS smittar accepterade personalen
att säkerhetslaboratoriet ingick i arbetsuppgifterna
på akutlaboratoriet vid avdelningen för klinisk kemi
i Malmö. I och med att det sällan blir skarpt läge finns
en risk att personalen glömmer bort de särskilda rutiner som gäller i säkerhetslaboratoriet. Därför krävs att
man var tredje månad genomför någon analys.
Avfallshanteringen innebär också en potentiell utmaning eftersom det för ebola endast finns ett godkänt emballage för transport på väg (plåttunnor) och
ett ställe i Sverige som kan förstöra dessa (Sakab).
För avdelningar på sjukhuset är detta en ännu större utmaning än för oss på laboratoriet, eftersom de
producerar mer avfall som måste lagras någonstans
i väntan på transport. För MERS krävs ingen separat hantering jämfört med annat smittförande avfall
FAKTA. Synpunkter och kommentarer angående
valda instrument:
1. EPOC
Används för analys av bland annat pH, blodgaser och
elektrolytstatus. Engångstestkort förvaras i rumstemperatur hela tiden. Blod och alla reagenser finns hela tiden
i kortet, och blodet åker aldrig in i själva instrumentet
vilket underlättar rengöring. Om man råkar trycka in för
mycket blod i kortet, rinner det ut framför kortet, det vill
säga risken är liten för stänk mot personal. Jämförelse
av patientprov mellan EPOC och ABL827 (egna opubl
data) visade för de flesta analyser skillnader under 10
procent, utom för EVF som vid lägre nivåer ofta visade
upp mot 20 procents skillnad. För laktat och pO2 sågs
större skillnader vid mycket låga värden.
(t ex hepatit). När Folkhälsomyndigheten gett svar om
eventuell smitta kontaktar Smittskyddsläkaren laboratoriet, varefter man vet hur avfall som uppkommit
ska hanteras.
Figur 1. Instrument uppställda
i säkerhetsbänk
inne i säkerhetslaboratoriet.
Ökat resande ökar behoven
Behovet av säkerhetslaboratorium lär sannolikt öka i
framtiden i och med ökat resande och risk för smittspridning, oavsett det senaste utbrottet av ebola/
MERS. På infektionsklinikerna har man sedan länge
varit tvungen att ta emot patienter med alla smittsamma sjukdomar, medan många laboratorier har varit dåligt förberedda och kunnat neka analyser med
hänvisning till smittorisk.
Att genomföra alla analyser utom blodgruppering/
antikroppsscreening i säkerhetslaboratoriet tar ungefär två timmar för en person. Svarstiden blir således
betydligt längre än om man hade kunnat göra analyserna med de vanliga instrumenten, men i nuläget
hade alternativet varit att inte få några svar alls. Även
snabbtest som för Legionella och pneumokocker (differentialdiagnoser framför allt vid MERS) tar längre tid att analysera på grund av säkerhetsrutinerna.
Blodgruppering och antikroppsscreening beräknas ta
drygt en timme för en högriskpatient.
För att kunna erbjuda dessa patienter vård är det
därför önskvärt med tillgång till säkerhetslaboratorium likt det som byggts upp i Malmö. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DUSD
REFERENSER
1. Socialstyrelsen. Rekommendation för handläggning av misstänkta fall av
ebola. 26 mar 2015. http://
www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20440/
rekommendation-for-handlaggning-av-misstankta-fall-av-ebola-2014-6-7.pdf
2. Arbetsmiljöverket. Fördjupning om smittrisker i arbetsmiljön. Rutiner för hantering
av prov från patienter med
befarad SARS-CoV, MERSCov eller influensa A H5N1.
29 jun 2015. https://www.
av.se/halsa-och-sakerhet/
sjukdomar-smitta-och-mikrobiologiska-risker/
smittrisker-i-arbetsmiljon/
fordjupning-om-smittrisker-i-arbetsmiljon/
3. Remiss Klinisk kemi Malmö,
analyser vid misstänkt/konstaterad VHF, MERS, H5N1.
http://vardgivare.skane.se/
siteassets/1.-vardriktlinjer/
laboratoriemedicin/remisser/
Analyser-vid-misstankt-konstaterad-vhf-mers-h5n1.
pdf?highlight=vårdgivarservice
2. Micros
Detta instrument kan analysera både celler och CRP
men fordrar viss tolkning av kurvor och är ganska
stort. Vid genomgång av litteraturen kunde vi dock inte
hitta något litet enkelt instrument som kunde prestera
bra resultat i tidigare utvärderingar. Jämförelse av
patientprov (Cobas för CRP, Sysmex XN10 för resten av
analyserna) visade skillnader under 10 procent utom för
höga värden för CRP och trombocyter, som kunde ge
större avvikelser. Värden för trombocyter under 20 ×
109/l svaras inte ut.
3. Piccolo Xpress
För att analysera leverstatus kunde vi inte hitta några
andra instrument i rätt storlek. Nackdelen är att det är
dyrt, både att köpa in och att använda. Dessutom fann
vi användarvänligheten bristande. Jämförelse av patientprov mellan Piccolo Xpress och Cobas 8000 visade
oftast kring 5–10 procents skillnader i resultat, utom
för bilirubin och GT som visade större och varierande
skillnader. För urat var det svårt att få överensstämmelse med Cobas, och vi bestämde därför att inte svara ut
denna analys.
4. Simple Simon: PK(INR)
Detta instrument är litet och billigt och kan hantera
venösa prov. Jämförelse mellan Simple Simon och
Sysmex CS-5100 visade god överensstämmelse mellan
metoderna med skillnader som oftast låg under 10
procent.
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
5. Inkubator och gelkortscentrifug: blodgruppering
och antikroppsscreening
Denna teknik är samma som används i rutinlaboratoriet
vid Skånes universitetssjukhus, Malmö. Blodgruppering
(och antikroppsscreening) utförs i gelkort som tejpas
igen efter pipettering för att minska risken för aerosol.
Korten inkuberas vid 37 ºC och centrifugeras sedan.
6. Malaria snabbtest (CareStart Pf/PAN Combo) + tunt
utstryk. Legionella snabbtest urin och pneumokocker
snabbtest urin; båda BinaxNOW
Vi valde de snabbtest som redan utförs på akutlaboratoriet vid avdelningen för klinisk kemi. Utstryk för malaria
utförs med utstryksinstrument (minskad hantering av
glas med skarpa kanter) och fixeras i metanol i 3 min.
Ingen tjock droppe utförs då det är tveksamt om metanolen tränger igenom. Efter fixering fortsätter färgning
och mikroskopi utanför säkerhetslaboratoriet. Man kan
också sätta utstryket i DiffMaster (datorprogram) som
gör en differentialräkning på leukocyter, och med manuell räkning på skärmen kan man få en uppskattning av
antalet trombocyter och vita blodkroppar per volymenhet, vilket också kan användas om Micros inte fungerar.
339
Läkartidningen
Volym 113
MEDICINENS ABC
ABC om
sörjning
Näsans kärlförsörjning
Praktisk handläggning av
näsblödning
Näsblödning, eller epistaxis, drabbar nästan alla någon
gång i livet. Redan Hippokrates beskrev hur man kan
stoppa näsblödningar [1]. De flesta fall av näsblödning
är okomplicerade, men hos ca 6 procent av dem som
blöder näsblod behöver sjukvården hjälpa till för att
stoppa blödningen [2]. Därför är det viktigt att alla
inom vården har god kännedom om hur man praktiskt handlägger vanliga typer av näsblödning.
För en mer utförlig beskrivning av epidemiologi,
riskfaktorer och avancerad terapi hänvisas till annan litteratur. Denna ABC-artikel baseras på en litteraturgenomgång i PubMed-databasen med sökorden:
»epistaxis management«, »anterior/posterior epistaxis«, »duration of nasal packs«, »RapidRhino® epistaxis«
och »Foley catheter epistaxis«. Sökningen visar att det
finns begränsad evidens baserat på randomiserade
studier om basal handläggning av näsblödning.
Praxis i dag baseras huvudsakligen på empirisk
kunskap. De rutiner vid näsblödning som beskrivs i
artikeln används vid öron-, näs- och halsklinikerna
vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm,
Lunds universitetssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Länssjukhuset Sundsvall–
Härnösand.
Anatomi och förebyggande åtgärder
Vanligast är främre näsblödningar, från det kärlplexus som återfinns anteroinferiort på nässkiljeväggen,
vanligen kallat locus Kiesselbachi. Ungefär 90–95 procent av alla näsblödningar uppstår där [2]. En bakre
näsblödning är en blödning där blödningskällan inte
går att visualisera med nässpekulum och pannlampa
[3, 4].
För att förebygga näsblödning är det viktigt att
nässlemhinnan hålls mjuk och smidig. Patienten kan
själv smörja nässlemhinnan med mjukgörande olja
eller skölja med koksaltlösning. Såväl olja som koksaltlösning och -sprej finns som kommersiella produkter på apotek. Studier har visat bättre effekt av oljesprej (sesamolja) än av koksaltsprej [5].
Arteria sphenopalatina
Locus
Kiesselbachi
Arteria
labialis
superior
Arteria
palatina
major
h Vanligast är näsblödningar från locus Kiesselbachi, ett kärlplexus
i nässkiljeväggen.
Förlaga: J Clin Diagn Res; publiceras med tillstånd.
Ulrika KE Svensson,
ST-läkare
ORSAKER TILL NÄSBLÖDNING
b ulrika.ke.svensson@
vgregion.se
Näsblödning är ofta idiopatisk, men det finns flera
vanliga orsaker [10]
Johan Hellgren, docent, överläkare; båda
öron-, näs- och halskliniken, Sahlgrenska
universitetssjukhuset,
Göteborg
LOKALA
b Trauma (t ex frekvent näspetning)
b Främmande kropp
b Irritanter (t ex cigarettrök)
b Läkemedel (t ex nasal steroid)
b Uttorkning och sårbildning vid septumdeviation
(framför allt på den konvexa sidan)
b Kärlanomalier
b Septumperforation
b Tumörer i näs–bihåleområdet, såväl benigna
(t ex angiofibrom) som maligna
SYSTEMISKA
b Läkemedel (NSAID, ASA, antikoagulantia)
b Hypertoni
b Levercirros
b Granulomatös polyangit (Wegeners granulomatos)
(vid känd systemsjukdom med ofta atypisk blödning
bör kontakt tas med öron-, näs- och halsspecialist)
b Mb Osler (vid känd systemsjukdom med ofta atypisk
blödning bör kontakt tas med öron-, näs- och halsspecialist)
b Koagulationsrubbningar vid t ex blodsjukdomar
EGENVÅRD
Egenvårdsråd till patienter [11]. Om blödningen fortsätter trots dessa åtgärder rekommenderas patienten att
söka läkare
b Sitt upp! Om man lägger sig ned ökar blodflödet till
huvudet och näsan. Om man sitter upp undviker man
dessutom att svälja ned allt blod.
PÅ VÅRDCENTRAL
b Snyt ut koagler. Applicera bomullstuss indränkt
med kärlsammandragande näsdroppar, alternativt
olja, i näsan och tryck över näsvingarna 20 minuter.
Upprepa.
Samma förfarande bör användas i hemmet och på
vårdcentralen/akuten som första åtgärd.
b Sug på en isbit och tryck om möjligt denna upp mot
hårda gommen.
Förberedelse är A och O
b På apotek finns blodstillande vadd och andra
produkter för hemmabruk.
Se till att alla instrument är framdukade innan un340
Arteria ethmoidalis anterior
Arteria ethmoidalis posterior
Läkartidningen
#8 2016
dersökningen påbörjas. En extra person till hjälp kan
vara bra. Tänk också på risk för blodsmitta; undersökare och assistent ska förses med förkläde, munskydd
och vid behov visir. Försök att identifiera varifrån
blödningen kommer. Fråga patienten på vilken sida
blödningen började. Vid pulserande blödning från en
kärlpipa på locus Kiesselbachi rör det sig ofta om en
arteriell blödning; sivande blödningar är snarast av
venöst ursprung.
Svalget bör alltid inspekteras. Detta ger en hänvisning till varifrån blödningen härrör; vid bakre blödningar rinner det ofta rikligt med blod på bakre svalgväggen utan att motsvarande mängd kommer via
näsöppningarna.
Samtidig blödning från båda sidor i näsan förekommer men är ovanlig. Orsaken till att blod kan komma
från bägge näsborrarna är oftast att blödningen »rinner över« från den ena sidan till den andra bakom näsan.
Då säker blödningskälla har identifierats
Etsning med silvernitratsticka:
b Lägg bedövningstuss alternativt spreja med t ex nafazolin–lidokainlösning, lidokainsprej eller oximetazolin-/xylometazolinsprej. Låt verka 5–10 minuter. Nafazolin och oximetazolin/xylometazolin är
kärlsammandragande. Patienten bör själv hålla ett
tryck med fingrarna över näsvingarna.
b Sug rent från blod.
b Etsa med silvernitratsticka. Håll kvar stickan 5–10
sekunder; detta både etsar kärl och ger möjlighet
till mekanisk kompression. Etsningen kan behöva
upprepas.
b Anlägg en stor bomullstuss (lika stor som patientens lillfinger) smord med olja, t ex paraffinolja eller
matolja. Patienten kan själv ta bort tussen efter ett
par timmar.
Att tänka på: För att etsningen ska ha fullgod effekt
får det inte blöda. Ibland kan det dock vara så att blödningen fortsätter trots att patienten suttit med tussar i näsan i flera omgångar. Det kan då vara värt ett
försök att etsa över det blödande området i syfte att
minska blödningen något, varefter patienten bör erhålla nya bedövningstussar i näsan.
Behandling
Näsblödning
Bakre näsblödning
Främre näsblödning
Silvernitrat
Diatermi
Främre
tamponad
Tamponad
(Rapid Rhino)
Tamponad
(Rapid Rhino)
Bakre
tamponad
Hem
Hem/inläggning
(inläggning kan bli aktuell i
ett fåtal fall om patienten är
äldre, behandlas med blodförtunnande läkemedel och/
eller har förlorat mycket blod)
(beroende på blödningens
omfattning och patientens
ålder och allmäntillstånd)
Inläggning
h Översiktligt behandlingsträd för näsblödning.
Lokalisation och typ av blödning
Septum
Lateral vägg
Behandling
Distinkt främre blödning.
Lämpligt med silvernitratsticka
alternativt bipolär diatermi.
Diffus blödning från främre och
delvis bakre delen av näsan.
Lämpligt att pröva med främre
tamponad (Terracortril med
polymyxin B).
Diatermi med bipolär pincett. Vid tydlig kärlpipa på
nässkiljeväggen med arteriell pulserande blödning
kan diatermi vara tillämplig:
b Lägg bedövningstuss och låt verka 5–10 minuter.
b Infiltrera knappt 1 ml lokalbedövning innehållande
adrenalin, t ex lidokain med adrenalin (10 mg/ml + 5
µg/ml), under slemhinnan i anslutning till blödningskällan. Låt verka 5–10 minuter. Ett alternativ
kan vara upprepade bedövningstussar i omgångar.
b Sug rent i näsan. Ofta får man suga samtidigt som
man diatermibehandlar, och då är det bra att ha assistans för att hålla instrumenten.
b Diatermin ska vara ställd på lägsta effekt.
b Placera skänklarna på diatermipincetten över kärlet och bränn.
b Applicera
A
bomullstuss med olja (se ovan under ets
etsning).
Att tänka på: Diatermi är betydligt mer smärtsam än
Diffus blödning från nästaket.
Här kan man pröva en främre
tamponad packad upp mot nästaket
tillsammans med tamponad med
Rapid Rhino, alternativt en bakre
tamponad med Foleykateter.
Bakre näsblödning.
Behandlas med bakre tamponad med
Foleykateter alternativt en Rapid
Rhino med dubbla ballonger.
Diffust blödande område
Distinkt blödande kärl
h För korrekt behandling är det viktigt att försöka identifiera varifrån blödningen kommer.
Förlaga: Björn Petruson.
341
Läkartidningen
Volym 113
MEDICINENS ABC
etsning, vilket är viktigt att informera patienten om
i förväg. Diatermi är en mer potent metod än etsning
med silvernitrat. Septumperforation efter etsning eller diatermi i näsan är ovanlig, men detta ses oftare
hos patienter som behandlas på bägge sidor av septum samtidigt eller upprepade gånger [6]. Därför bör
endast en sida i taget behandlas med någon veckas
mellanrum.
Då ingen säker blödningskälla kan identifieras
Om ingen blödningskälla ses eller om blödningen
fortsätter trots försök enligt ovan läggs nästamponad.
Nedan presenteras några alternativ som i första hand
kan prövas på vårdcentral. Kontakt tas med närmaste
öron-, näs- och halsklinik. Evidens saknas för vilken
tamponad som är den optimala och optimal tid som
tamponaden ska ligga kvar [7].
Eftersom en tamponad utövar ett tryck på nässlemhinnan bör ställning alltid tas fortlöpande till när tamponaden snarast kan avvecklas. I praktiken bör tamponader i form av ballonger som expanderas i näsan
om möjligt avvecklas inom 1 dygn. Däremot kan mjuka tamponader i form av gasväv indränkt med antibiotikainnehållande salva (t ex hydrokortison med oxitetracyklin [Terracortril med polymyxin B]) ligga kvar
längre. Vi föreslår att detta alltid anpassas för den enskilde patienten med hänsyn tagen till bl a näsblödningens omfattning, patientens ålder och allmänna
hälsotillstånd samt eventuell läkemedelsbehandling.
Främre tamponad:
b Sug rent i näsan.
b Lägg bedövningstuss.
b Packa en 1 eller 2 cm bred gasvävstamponad indränkt i Terracortril med polymyxin B-droppar.
Tamponaden bör vara väl genomdränkt. Även Terracortrilsalva och vaselin kan användas men har större tendens att »suga fast« mot slemhinnan.
Tamponad med Rapid Rhino. Detta är en tamponad som
utövar mekaniskt tryck och är täckt med en yta som
stimulerar trombocytaggregationen [8]. Den finns i
flera olika längder och med såväl en som två uppblåsbara ballonger (den senare kan användas till att stoppa bakre näsblödningar):
b Sug rent i näsan.
b Lägg bedövningstuss.
b Blötlägg tamponaden i sterilt vatten i 30 sekunder för att stärkelseskiktet på ytan ska reagera med
vattnet och fungera optimalt.
b För in tamponaden i mellersta eller nedersta näsgången beroende på varifrån blödningen kommer.
Tänk på att föra in den parallellt med näsgolvet. Det
är viktigt att föra in den hela vägen till epifarynx.
b Fyll ballongen långsamt med luft. Ha hela tiden
ögonkontakt med patienten, eftersom detta moment spänner och smärtar. Mängden luft beror på
blödningens omfattning och storlek på patientens
näsa. Det är lämpligt att börja med 3–5 ml, men detta kan behöva ökas till 6–8 ml.
b Många patienter klarar att tömma och dra ut denna
tamponad själv, varför de bör få med sig en spruta
hem för detta.
Att tänka på: När denna tamponad väl har blivit fuk342
Läkartidningen
#8 2016
En bit bomull doppas i bedövningsvätska uppblandad
med kärlsammandragande medel. Tussen läggs mot det
blödande kärlet på nässkiljeväggen och får ligga kvar till
dess att blödningen upphört. Med silvernitratsticka etsas
det skadade kärlet. Principen är densamma vid diatermi;
vid diatermi behövs dock ytterligare bedövning i form av
lidokain med adrenalin under slemhinnan.
Foto: Björn Petruson
Olika packningsmaterial, från vänster: gasvävstamponad,
formade bomullstussar, tamponad (Rapid Rhino) och
Foleykateter.
Foto: Jan-Erik Persson
tad bör den appliceras snarast; den blir fort väldigt
mjuk och sladdrig, och det kan vara svårt att föra in
den i näsan. Hos patienter med måttlig till kraftig septumdeviation kan det vara omöjligt att föra in denna tamponad. Dessa patienter bör behandlas med en
bakre tamponad med Foleykateter enligt nedan. Om
man på vårdcentral saknar möjlighet att etsa/diatermibehandla, kan det vara lämpligt att låta patienten
snyta rent och sedan bedöva med tussar och anlägga
denna form av tamponad inför fortsatt transport till
större akutmottagning.
Bakre tamponad med Foleykateter. Foleykatetern är av-
sedd för att användas i urinvägarna. Fördelen är dock
att den är tillgänglig på de flesta mottagningar och
sjukhus och att erfarenheten av att använda Foleykateter för bakre näsblödning är omfattande. Det finns
speciella katetrar för näsan, men dessa är inte vanligt
förekommande på vårdcentraler eller akutmottagningar. Foleykatetern stoppar effektivt svårbehandlade bakre näsblödningar som kan vara allvarliga och
ibland livshotande.
Det finns ett par saker att beakta vid användning av
Foleykateter [4]:
b Foleykatetern är omarkerad, vilket innebär att det
är lätt att fylla ballongen när den befinner sig på fel
ställe. Om ballongen fylls i näsan är detta smärtsamt för patienten, och om den fylls liggande i
hypofarynx kan den blockera luftvägen. Genom att
inspektera i munhålan kan man försöka se kateterspetsen när den når orofarynx. De flesta patienter
är oroliga, hostar och spottar blod och har i denna
situation lättutlöst kräkreflex, varför det kan vara
svårt att använda munspatel. Gör därför förslagsvis
en markering på Foleykatetern innan den förs in i
näsan.
b Tamponaden kan fästas med en klämma utan att
orsaka skada på näsvingen om en polstrande kompress läggs mellan näsvinge och klämma.
Gör så här:
b Klipp änden på katetern för att inte reta i epifarynx.
Märk katetern 8 cm från den proximala änden av
den fyllda ballongen.
b Sug rent i näsan.
b Katetern smörjs med gel (2-procentig lidokaingel)
och förs in längs med näsgolvet på den sida som
blöder.
b När markeringen är i nivå med näsvingen fylls ballongen med sterilt vatten. Hur mycket ballongen
ska fyllas beror på patientens näsanatomi och näsblödningens omfattning, 7–10 ml till att börja med.
De flesta ballonger som är fyllda med <5 ml kommer
att åka igenom koanen och tillbaka in i näskaviteten. Vi rekommenderar att ballongen fylls med sterilt vatten i stället för luft av två anledningar: 1) luft
har en tendens att läcka ut, och 2) ballongstorleken
motsvarar bättre mängden vatten som används än
mängden luft.
b Försiktigt dras sedan ballongen bakåt tills den tar
stopp i epifarynx. Om det ändå fortsätter att komma blod i orofarynx kan ballongen fyllas ytterligare, dock till max 15 ml.
b Näskaviteten bör därefter packas med gasvävstamponader, förslagsvis indränkta i kärlsammandra-
Till vänster tamponad med Rapid Rhino med munstycket tejpat mot kinden; till höger
en klassisk bakre tamponad med kompress mellan näsvinge och klämma.
Foto: Jan-Erik Persson
»Foleykatetern stoppar effektivt svårbehandlade
bakre näsblödningar som kan vara allvarliga och
ibland livshotande.«
Klipp bort toppen på en Foleykateter nr 12–14. Kateterballongen placeras i epifarynx
och fylls med sterilt vatten. Mot denna bakre tamponad läggs gasvävsremsor i skikt
efter skikt. Katetern fixeras framåt med en slangklämma. Näsvingen under klämman skyddas med en kompress.
Foto: Björn Petruson
343
Läkartidningen
Volym 113
MEDICINENS ABC
gande näsdroppar och/eller Terracortril med polyB.
m
myxin
b Katetern fästs sedan mot näsvingen med en kompress mellan klämma och näsvinge för att skydda
huden och bibehålla tryck mot epifarynx [4].
Att tänka på: Patienter med denna typ av tamponad
bör vårdas inneliggande på öron-, näs- och halsklinik
eller i samråd med sådan klinik. Vi rekommenderar
att sjukvårdspersonal dagligen kontrollerar näsan genom att lyfta på kompressen och titta på näsvingen
för att undvika utveckling av tryckskador. Likaså bör
trycket i ballongen släppas efter högst 24 timmar för
att undvika skador i epifarynx. Patienten känner ofta
att det är mycket obehagligt och smärtsamt att ha en
bakre tamponad i näsan. Systemisk smärtlindring är
därför viktig. I vissa fall kan tillägg av morfinpreparat
behövas. Patienter med tamponad i näsan och sedering riskerar att utveckla hypoxi och ska därför övervakas på sjukhus.
BEHANDLING PÅ ÖRON-, NÄS- OCH HALSKLINIK
Näsblödning kan också behandlas med varmvattenirrigation; näskaviteten spolas då med 50-gradigt vatten. Patofysiologin tros vara att ödem utövar kompression på kärlen och påskyndar koagulationskaskaden [9].
Vid svårbehandlad näsblödning kan behandling i
narkos bli aktuell, t ex clips på arteria sphenopalatina
respektive arteriell röntgenologisk embolisering [4]. I
Sverige används ofta också bipolär diatermi vid området för utträdet av arteria sphenopalatina. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
b Följande personer har bidragit med kritisk granskning av
manuskriptet under dess tillkomst: Mats Holmström, Stockholm;
Cecilia Ahlström-Emanuelsson och Morgan Andersson, Lund;
Henrik Bergquist, Anders Ebenfelt, Gunnhildur Gudnadottir, Kenneth Holmberg, Erik Odelberg, Erik Odhagen, Björn Petruson och
Åsa Robinson, Göteborg samt Thomas Eriksson, Sundsvall.
KONSENSUS
De flesta är ense om att
b näsan ska rensas från koagulerat blod innan bomullstussar anläggs
b risk för septumperforation efter etsning/diatermi i
näsan är liten och att septumperforation ses oftare hos
patienter som behandlats på motstående sidor samtidigt eller upprepade gånger
b patient med bakre näsblödning ska vårdas inneliggande.
Åsikterna går isär om
b huruvida tamponad med Rapid Rhino bör användas,
eftersom den kan ge tryckskador om den får sitta för
länge
b nyttan av att infiltrera lokalbedövning under slemhinnan vid främre näsblödning.
Läs mer!
Fullständig referenslista och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
MEDICINENS ABC
b Medicinens ABC är en artikelserie där läkare
under utbildning tillsammans med handledare beskriver vanliga sjukdomstillstånd, procedurer eller
behandlingar som en nybliven specialist ska kunna
handlägga självständigt. Artiklarna ska ge praktisk
handledning inom ett avgränsat område.
b Ta
T kontakt med Anne Brynolf (anne.brynolf@
lakartidningen.se) för diskussion av valt ämne och
upplägg innan skrivandet börjar.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DR7F
REFERENSER
1. Pothula V, Alderson D.
Nothing new under the
sun: the management
of epistaxis. J Laryngol
Otol. 1998;112:331-4.
2. Viehweg TL, Roberson
JB, Hudson JW. Epistaxis: diagnosis and treatment. J Oral Maxillofac
Surg. 2006;64:511-8.
3. Rudmik
R
L, Smith TL. Management of intractable
spontaneous epistaxis.
Am J Rhinol Allergy.
2012;26:55-60.
4. Ho EC, Mansell NJ. How
we do it: a practical approach to Foley catheter
posterior nasal packing.
Clin Otolaryngol Allied
Sci. 2004;29:754-7.
5. Johnsen J, Bratt BM,
Michel-Barron O, et al.
Pure sesame oil vs isotonic sodium chloride
solution as treatment
for dry nasal mucosa.
Arch Otolaryngol Head
Neck Surg. 2001;127:13536.
7. Shargorodsky J, Bleier
BS, Holbrook EH, et al.
Outcomes analysis in
epistaxis management:
development of a
therapeutic algorithm.
Otolaryngol Head Neck
Surg. 2013;149:390-8.
8. Gudziol V, Mewes T,
Mann WJ. Rapid Rhino:
A new pneumatic
nasal tamponade for
posterior epistaxis.
Otolaryngol Head Neck
Surg. 2005;132:152-5.
9. Novoa E, Schlegel-Wagner C. Hot water
irrigation as treatment
for intractable posterior
epistaxis in an out-patient setting. J Laryngol
Otol. 2012;126:58-60.
10. Kucik
K
CJ, Clenney T.
Management of epistaxis. Am Fam Physician.
2005;71:305-11.
11. Friis-Liby J, Groth A,
redaktörer. ÖNH-handboken. Lund: Studentlitteratur; 2010. p.151.
Prenumerera på Läkartidningen
Ring 08-790 33 41 eller mejla pren@lakartidningen.se
344
Läkartidningen
#8 2016
MAR
VÄNTANS TID ÄR SNART ÖVER!
DEN 1:A MARS KL. 20:00
SLÄPPS PROGRAMMET PÅ HEMSIDAN
MED MASSOR AV OLIKA FÖRELÄSNINGAR,
SEMINARIER OCH VERKSTÄDER!
www.at-stamman.nu
AT-STÄMMAN 2016
facebook.se/atstamman
a
lak
rforbun
de
t
.s
e
Bli me
d
du ock lem
så!
8 av 1
e
är red 0 läkare
an me
d.
arforbundet
.s
lak
Tips och råd inför din AT
Att göra AT är att arbeta som läkare. Det innebär att du kan ha anspråk på
en rimlig lön och att du snabbt blir bekant med yrkets praktiska vardag. I stort sett
samma avtal, regler och villkor gäller för AT-läkare som för legitimerade läkare,
men det finns vissa speciella bestämmelser för dig som är AT-läkare.
☐☐☐
Jämför orter
AT-ranking
Antalet AT-tjänster ska motsvara det
behov som finns, men på vissa orter kan
konkurrensen vara större om tjänsterna.
AT skiljer sig också åt mellan olika sjukhus och landsting. Upplägg, utbildningskvalitet, lön och handledning är några av
alla faktorer som kan vara av vikt vid valet
av tjänst. AT-guiden www.at-guiden.se
och Sylf:s AT-ranking är två bra verktyg
för dig som vill ta reda på mer om de
olika orterna.
Sylf genomför sedan år 2000 en årlig
ranking av landets AT-orter. Rankingen
baseras på enkätsvar från Sylf-medlemmar
som gör eller nyligen avslutat AT och är
en indikator på allmäntjänstgöringens
kvalitet. Läs gärna mer på:
www.sylf.se/at-ranking
Anställningsvillkor
Som medlem i Läkarförbundet har du
tillgång till information om kollektivavtal,
anställningsvillkor och lönestatistik på vår
hemsida.
www.lakarforbundet.se/at
346
➳
Läkartidningen
#8 2016
➳
Examen i annat EU-land
Du måste ha tagit ut ditt examensbevis
innan du påbörjar din AT. Du som har
examen från annat EU/EES-land måste
dessutom ansöka hos Socialstyrelsen om
att få göra AT i Sverige. ☐
Tips för att få
tjänsten du vill ha
Kontakta personalsekreterare
eller studierektor innan du
skickar in ansökan – att visa
intresse är aldrig fel.
Gör dig känd på sjukhuset
redan före din ansökan till
exempel genom sommarvikariat eller externplaceringar
under grundutbildningen.
Om du vill göra AT på ett
sjukhus där det är svårt att få
plats, var tillgänglig innan AT
ska tillsättas. Sena återbud
förekommer.
Sjukvårdspolitiskt
program
i förnyelse
Fakta om förslag
et
När studentlivet börjar närma sig sitt
slut och det är dags för att söka AT finns
många frågor att ställa sig – både om
arbete och om fritid. För att ge bra förutsättning för kommande yrkesliv anordnas
varje termin AT-mässor på universitetsorterna i Sverige. Läkarförbundet och
Sylf ger en omtyckt föreläsning om allt
du behöver tänka på inför och under
din AT. På varje ort ställer en rad olika
landsting ut och svarar på frågor om
allt mellan himmel och jord som rör AT
och den aktuella orten. Arrangör är den
lokala studentföreningen som även
bjuder på mat och mingel.
FOTO :
Max Brouwers
Remisstid till de
n 22 mars
Möjlighet för di
g som medlem
att tycka till ensk
ilt på
www.lakarforb
undet.se
Finns någon cykelklubb
i Örebro och får man
forska i Luleå?
Ove Andersson är ordförande i Läkarförbundets sjukvårdspolitiska
arbetsgrupp (SPA). Vi har ställt några frågor till Ove i anknytning till
ett förslag till nytt sjukvårdspolitiskt program, som nyligen har gått
ut på remiss bland förbundets föreningar.
Varför har ni tagit fram ett nytt sjukvårdspolitiskt program?
– För att det vi har är från 2004. Därför
behövs ett rejält omtag och en uppdatering
till samtiden.
Hur ska det användas?
– Det ska användas till att visa var Läkarförbundet står i olika frågor. Framför allt
internt på förbundet och i delföreningarna,
men också externt till exempel i kontakter
med myndigheter och media.
– Internt är det en målsättning att alla
ska känna till Läkarförbundets politiska
målsättningar!
Och hur ska programmet förankras
bland föreningarna?
– Genom att finnas till och vara transparent i det löpande arbete som förbundet
bedriver. Det strategiska politiska och
fackliga arbetet, både centralt och lokalt
över hela landet, kommer att ha programmet som grund.
AT-mässan i Örebro.
Slutligen:
När kommer programmet att träda
i kraft?
– Med största sannolikhet efter
2016 års fullmäktige i maj, avslutar
Ove Andersson.
Stort intresse i Uppsala för AT.
Nya bokningsperioder för populära fritidshus
Läkarförbundet erbjuder dig som medlem attraktivt och prisvärt boende
i Duved, Skanör och på Gran Canaria. Nu under vecka åtta släpps nya
bokningsperioder, inklusive attraktiva högsäsongsveckor!
Medlemsinformation frŒn
➳ www.lakarforbundet.se
347
Läkartidningen
Volym 113
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av
de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska
specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Spec-läkare, Endokrinologi, Skånes Univrsitetssjukvård, Lund/Malmö
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
12 AT-block, Hallands sjukhus, Halmstad
Akutläkare/Regional handledare, Västra Götalandsregionen
Akutläkare/Studierektor, Västra Götalandsregionen
9/3
24/2
24/2
ALLERGISJUKDOMAR
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
ALLMÄNMEDICIN
Distr-läkare, Edsbergs vårdcentral, Sollentuna
Allmänläkare, Årsta
År vårdcentral, Uppsala
Spec-läkare/ST i allmänmedicin, Vårdcentralen Torshälla, Eskilstuna
Allmänspecialister,
er,
er Tveta Hälsocentral, Södertälje
Distriktsläkare, Eksjö vårdcenral
Husläkare, Sibyllekliniken, Stockholm
Leg läk/Spec-läkare, Rotebro vårdcentral, Sollentuna, Stockholm
Läkare till hemvård & särskilt boende, Vårdcentralen, Stenungsund
Spec-läkare, Capio Citykliniker i Skåne, Hässleholm, Kristianstad,
Lund, Ängelholm, Landskrona
Spec-läkare, Flyktingmedicinsk mottagning, Närhälsan, Göteborg
Spec-läkare, Norrlandskliniken, Umeå
Spec-läkare, Närhälsan, Solgärde Vårdcentral
Spec-läkare, Tibra Medica, Kista
Spec-läkare, Vårdcentralen, Svalöv
Spec-läkare, Vårdcentralen Tornet, Skånevård Sund, Landskrona
Spec-läkare, Österåkersdoktorn, Åkersberga
Spec-läkare/Leg underläkare, Vårdcentralen Närlunda, Helsingborg
SI- OCH INTENSIVVÅRD
INTENSIVVÅRD
ANESTESINarkosläkare, Plastikkirurgiska Institutet, Malmö
Spec-läkare/Överläkare, Anestesiklin, Södra Älvsborgs Sjh, Borås
AT-TJÄNSTER
T-T
T-TJÄNSTER
10 AT-block, Hallands sjukhus, Varberg
12 AT-block, Hallands sjukhus, Halmstad
AT Landstinget Västmanland
AT, Enköping
AT, Landstinget Blekinge
AT, Landstingett i Kalmar län, Västervik,
V
Oskarshamn, Kalmar
AT, Landstingett i Värmland,
Karlstad, Arvika, Torsby
V
AT, Landstinget Sörmland, Eskilstuna, Nyköping, Katrineholm
Sundsvall-Härnösand, Sollefteå,
AT, Landstingett Västernorrland,
V
Örnsköldsvik
AT, Norrbottens läns landsting
AT, Region Gotland
AT, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall
AT, Region Kronoberg, Växjö, Ljungby
AT, TioHundra, Norrtälje
AT, Västerbottens läns landsting, Lycksele, Skellefteå, Umeå
AT-läkare, Avesta, Falun, Mora
AT, Akademiska sjukhuset i Uppsala och Ålands centralsjukhus
Forskar-AT, Norra sjukvårdsregionen
6
28/2
2/3
1/3
28/2
31/3
BEMANNINGS- & REKRYTERINGSFÖRETAG
Läkare inom en rad specialiteter, Läkarjouren, Sverige och Norge
348
Läkartidningen
#8 2016
7
7
8
6
8
6
6
7
6
6
8
6
7
6
6
6
6
6
6
9/3
9/3
9/3
2/3
9/3
9/3
9/3
9/3
8
8
8
6
8
8
8
8
9/3
6
6
8
8
8
8
8
8
8
8
14/3
9/3
8/3
9/3
9/3
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Norrtälje sjukhus, TioHundra, Norrtälje
Spec-läkare, Barn- & ungdomsmottagningen, Lasarettet, Lindesberg
YKIA
YKIATRI
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Spec-läkare eller ST-läkare, BUP Dalarna
Spec-läkare, LUS, Maria Ungdom, Beroendecentrum, Stockholm
8
6
6
8
6
20/3
21/3
8
8
7
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering Gynekologi i Strängnäs överlåtes
Ersättningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm/Norrmalm
Ersättningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm
Ersättningsetablering i allmänmedicin, Husläkaren i Borlänge
Ersättningsetablering i psykiatri till salu i Stockholm/Norrmalm
Ersättningsetablering Internmedicin till salu, Stockholm/Östermalm
Etableringsrätt i allmänmedicin säljes i Stockholm
Etableringsrätt i allmänmedicin överlåtes i Upplands Väsby
Gynekologisk mottagning till salu, Karolinakliniken, Linköping
Psykiatrisk mottagning i Stockholm överlåtes
7
2/3
7/3
8/3
25/3
24/3
29/3
10/3
7
6
6
7
6
6
6
7
8
7
GERIATRIK
Spec-läkare, ASIH Tullinge, Stockholm
Spec-läkare, Löwetgeriatriken, Löwenströmska sjh, Stockholm
Överläkare, Medicin, geriatrik & rehabilitering, Ludvika
Överläkare, Medicin, geriatrik och rehabilitering, Ludvika
27/3
1/3
6
6
8
7
HEMATOLOGI
Läkare, Läkemedelsverket, Uppsala
9/3
7
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare i dermatologi, Fruängens spec-mottagning, Stockholm
Spec-läkare, Hudkliniken, Västmanlands sjukhus, Västerås
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
8
6
6
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Läkare, Läkemedelsverket, Uppsala
9/3
7
INTERNMEDICIN
Spec-läkare, Lung- & allergimottagningen, Skånevård Sund, Helsingborg
Överläkare, Medicinska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
9/3
7
8
KARRIÄRKVÄLL
Bara för dig i Sveriges Läkarförbund. Förmånliga försäkringar
Framtidens vårdmöten, Landstinget i Värmland
Previa växer och söker fler läkare
Styr din egen tid -bli resursläkare, Dedicare
Sverige behöver dig. Även i Mali, Anestesiologer och Kirurger, F
örsvarsmakten
KIRURGI
Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali
Universitetslektor/Spec-läkare, KI, Södersjukhuset, Stockholm
Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Överläkare/Spec-läkare, Bröstkirurgi, VO Kirurgi Urologi,
Skånevård Sund, Helsingborg
KLINISK KEMI
Spec-läkare/Överläkare, Bild- & labmedicin, Södra Älvsborgs Sjukhus
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Conference on Road Safety for the International Business Traveler,
Göteborg
Grundutbildning (KBT), Svenska Institutet för kognitiv psykoterapi
Kurs, Basal teknik för blivande ortopeder, Karolinska
Universitetssjukhuset, Stockholm
Nationella konferensen i Glesbygdsmedicin, Svensk Förening
för Glesbygdsmedicin, Sälen
8
7
7
7
7
31/3
8
7
7
7
16/3
8
6
7
7
6
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
LUNGSJUKDOMAR
Overlege, Oslo universitetssykehus, Norge
Spec-läkare, Lung- & allergimottagn, Skånevård Sund, Helsingborg
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Spec-läkare, Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, Endoskopisektionen,
Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
NEONATOLOGI
ssor fförenad med tjänst spec-läkare/överläkare, Medicinska
Professor
fakulteten, Universitetet, Lund
NEUROLOGI
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Skaraborgs Sjukhus, Skövde
Överläkare/Spec-läkare och ämnesansvarig, Neurologienheten,
Skånevård Sund, Helsingborg
NUKLEÄRMEDICIN
Overlege, Radiologisk avdeling, Nukleærmedisinsk seksjon, UNN, Norge
15/3
28/2
7
14/3
8
23/3
8
9/3
6
6
7
6
30/4
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Overlege, Gynekologisk/føde avdelning, Elverum, Sykehuset
Innlandet HF, Norge
Overlege/eller vikar for overlege, Voss sykehus, Norge
Spes-läkare, Dr Willumsens Kvinneklinikk, Norge
Överläkare/spec-läkare,
e/spec-läkare,
e/
Kvinnokliniken, Halmstad
PALLIATIV MEDICIN
Spec-läkare/Överläkare, SSIH/Palliativ Vård, Eskilstuna
PLASTIKKIRURGI
Overlæge,, klinik for
f plastikkirurgi, Brystkirurgi og
Brandsårsbehandling, Rigshospitalet, København, Danmark
PSYKIATRI
Läkarchef/överläk, Vuxenpsyk, Heldygnsvården, Halmstad/Varberg
Avdelningsoverlege, Distsriktspsykiatrisk senter Tynset, Sykehuset
Innlandet HF, Norge
Chefsöverläkare, Psykiatricentrum, Södertälje
Specialister inom psykiatrin, Sykehuset Østfold, Fredrikstad
Spec-läkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
Underläkare, Specialistpsykiatrisk öppenvård, Capio Psykiatri,
Norrköping och Linköping
Överläkare, Norrtälje
Överläkare, Beroendekliniken, Linköping
Överläkare, Neuropsykiatrisk mottagning, Hagsätra, Stockholm
RADIOLOGI
Overlege, Radiologisk avd, Nukleærmedicinsk seksjon, UNN, Norge
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Elverum, Norge
Röntgenläkare, Direct Diagnostic Alliance DDA
7
7
7
7
8
6
6
28/3
5/4
8
8
7
6/3
8
7
6
6
28/2
4/3
7
8
7
7
9/3
30/4
16/3
REHABILITERINGSMEDICIN
Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Överläkare, Specialiserad smärtrehab, Hälsostaden, Ängelholm
7
8
7
8
8
REUMATOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Akademiskt Specialistcentrum, Stockholm
15/3
8
RÄTTSMEDICIN
Spec-läkare, Rättsmedicinska avdelningen, Göteborg
13/3
8
RÄTTSPSYKIATRI
Chefsöverläkare/överläkare, Primärvård, psykiatri, habilitering, Sala
VÅRD
SKOLHÄLSOVVÅRD
Skolläkare, Barn- och elevhälsan i Nacka, Stockholm
Skolläkare, Huddinge kommun, Huddinge
SMÄRTLINDRING
Överläkare/Spec-läkare, Smärtrehabilitering, Umeå
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag, Lisa och Johan Grönbergs Stiftelse
ungdomar Linnéa och Josef Carlssons Stiftelse
ch ungdomar,
Bidrag, Barn- och
Forskn-bidrag, RBU:s Forskningsstiftelse
Prins Daniels forskningsanslag för yngre lovande forskare,
Hjärt-Lungfonden
ST-TJÄNSTER
ST-läkare, Arbets- och miljömedicin, Universitetssjukhuset, Örebro
ST-läkare, klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Akademiska
sjukhuset, Uppsala
Spec-läkare/ST i allmänmedicin, Vårdcentralen Torshälla, Eskilstuna
Spec-läkare eller ST-läkare, BUP Dalarna
ST-läkare i allmänmedicin, Familjeläkargruppen Odenplan, Stockholm
ST-läkare, Barn- & ungdomsneurologi, habilitering, Skånevård Sund,
Helsingborg
ST-läkare, onkologi
ST-läkare, Psykiatri, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
ST-läkare, Rudans vårdcentral, Handens sjukhus, Stockholm
ST-läkare, Rättsmedicinska avdelningen, Lund
Underläkare ST,
T Klinisk patologi & genetik/Diagnostik, patologi &
T,
cytologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Vikarierande leg.läkare / ST-läkare, Norrlandskliniken, Umeå
7
31/3
31/3
15/3
6
8
6
16/3
7
29/2
6
20/3
11/3
6
8
8
6
10/4
6/3
13/3
2/3
6
8
6
6
8
6
8
UROLOGI
Overlege (2) Kirurgisk avdeling, sykehuset Levanger, Norge
Professor och Universitetslektor/spec-läkare, Umeå universitetet
Överläkare/Specialist, kliniken för kirurgi & urologi, lasarettet, Nyköping
8
7
7
VIKARIAT
Fastlege, Slidre legesenter, Norge
Leg läkare, Svea Vaccin AB, Stockholm, Malmö
Läkare, vårdcentral, Norge
Spec-läkare, Sykehuset Østfold, Fredrikstad, Norge
Underläkare (1-2), Cederkliniken
6
6
8
6
8
31/3
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Överläkare, ÖNH-kliniken, Örnsköldsvik och Sollefteå
TJÄNSTER
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
T
Fastlegehjemmel med driftstilskudd, Lenvik kommune, Norge
10/4
Ledende overlæge for AMK-vagtcentralen, Præhospitalet, Region
gion Midtjylland,
Danmark
Läkare, Centric Care, Norge, Sverige
Läkare, flera. Försäkringskassan, Stockholm, Göteborg, Borås, Region Mitt 9/3
Läkare, flera. Försäkringskassan, Stockholm, Göteborg, Borås, region Mitt 9/3
Läkarrekrytering, Rexler
Professor/Associate
ssor
ssor/Associate
Professor in Medical Microbiology, NTNU, Trondheim,
Norge
28/3
Spec-läkare, Östermalms Specialistläkarmottagning, Stockholm
ÖVRIGA TJÄNSTER
Klinisk mikrobiolog / bakteriolog, Folkhälsomyndigheten, Frösön, Östersund 29/2
Ledaree fför framtidens hälso-& sjukvård, Karolinska Universitetssjukhuset,
Solna, Stockholm
Ledare till framtidens hälso- & sjukvård, Karolinska Universitetssjukhuset,
Solna, Stockholm
Läkarchef, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm
Sektionschefer (två),
å), Affektiva
sjukdomar, Barn- och ungdomspsykiatri,
Aff
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Verksamhetschef,
tschef Arbets- och beteendemedicinskt centrum, Umeå
tschef,
Verksamhetschef,
tschef Barn- och ungdomsmedicin, Landstinget Dalarna
tschef,
29/2
Verksamhetschef,
tschef Herrgärdets vårdcentral
tschef,
Verksamhetschef,
tschef Radiologiska kliniken, Länssjukhuset, Kalmar
tschef,
7/3
6
8
6
7
8
8
6
7
6
8
8
7
8
6
6
7
7
6
6
8/3
26/2
8
7
349
Läkartidningen
Volym 113
A
T
I Region Kronoberg kan du trivas, växa och påverka.
Tillsammans arbetar vi för att nå visionen
”Ett gott liv i ett livskraftigt län”.
VI GER DIG EN MENINGSFULL
AT,, DÄR DU FÅR MÖJLIGHET ATT
PÅVERKA LÄNGD OCH TILL
VISS DEL ÄVEN INNEHÅLL.
VALFRIHET ATT UTFORMA MIN AT
HOS OSS FÅR DU:
•
•
•
•
•
•
•
•
Sammanhållen introduktion
Tryggt joursystem
Genomtänkt mix av teori och praktik
Studiedagar
God trivsel och kollegialt stöd bland dina kollegor
Bra balans mellan arbete och fritid
En arbetsmiljö med korta beslutsvägar
Handledare/mentor
Vi erbjuder nio block i Växjö och fem block i Ljungby.
Du har möjlighet att välja mellan 18 eller 21 månaders
block. Väljer du ett längre AT-block har du utrymme för
individuella önskemål.
Vi erbjuder vårdcentralsplaceringar i många olika storlekar i både tätort och landsbygd.
Självklart har du goda möjligheter att stanna i Region
Kronoberg och till fortsatt arbete som ST-läkare. Det
är ju det som är meningen – vi anställer AT-läkare med
långsiktighet i åtanke, varenda gång!
FAKTA:
två
ronoberg finns
K
on
gi
I Re
:
us
kh
sju
de
välutrusta
t Växjö med
Centrallasarette
och Lasarettet
320 vårdplatser
0 vårdplatser.
12
Ljungby med
någon
våra länsbor vid
Primärvård får
a.
rn
le
ra
nt
av de 31 vårdce
e
högspecialiserad
en
äv
ns
fin
en
,
I region
ik
in
kl
m onkologisk
verksamheter so
regionklinik och
sk
tri
ia
rättspsyk
vårdsneonatal intensiv
g.
in
ln
de
av
KONTAKTA OSS GÄRNA!
AT-BLOCKEN I VÄXJÖ:
Tina Andersson, AT-samordnare och HR-specialist,
0470-58 25 54, tina.c.andersson@kronoberg.se
Martin Isegran, AT-chef och AT-studierektor,
0470-58 80 00 (vxl), martin.isegran@kronoberg.se
Ola Thorén, studierektor primärvård, 0470-58 8000 (vxl)
Jóhann Hauksson, studierektor psykiatri, 0470-58 69 49
AT-BLOCKEN I LJUNGBY:
Therese Sjölin, AT-samordnare och HR-specialist,
0470-58 25 70, therese.sjolin@kronoberg.se@kronoberg.se
Hanna Royson, biträdande AT-chef,
0372-58 50 00, hanna.royson@kronoberg.se
Agneta Andersson, studierektor Ljungby,
0470-58 80 00 (vxl), agneta.andersson@kronoberg.se
Representanter för SYLF:
Emma Strömdahl, Växjö, 0470-58 80 00 (vxl)
Jens Wesemann, Ljungby, 0372-58 50 00 (vxl)
VILL DU VETA MER?
Gå in på vår hemsida www.regionkronoberg.se och klicka
på ”Jobb och utbildning”, så får du veta mer om Region
Kronoberg.
Välkommen med din ansökan till
www.offentligajobb.se senast 8 mars 2016.
Ange referensnummer AT/CLV 1/16 för Växjö
och AT/LL 1/16 för Ljungby.
Medflyttarservice – ring 0730-48 50 05
eller besök www.medak.se
Funderar du över dina alkoholvanor?
Ring 020-84 44 48
350
Läkartidningen
#8 2016
region halland söker
A
T
22 AT-läkare
Som AT-läkare i Region Halland är du anställd på Hallands
sjukhus i Halmstad eller Varberg och vi bedriver även planerad
verksamhet i Kungsbacka. Hallands sjukhus har cirka 3 500
medarbetare som arbetar för att ge den bästa möjliga vården
till hallänningarna och vi erbjuder specialistvård med hög
kvalitet och god tillgänglighet. Våra medarbetare är nyckeln
till att vi har mycket goda resultat i många nationella
mätningar och vi arbetar med ständiga förbättringar.
Hallands sjukhus Halmstad erbjuder:
Hallands sjukhus Varberg med profilering
akutsjukvård erbjuder:
12 AT-block, totalt 21 månader fördelat på:
• Kirurgi, ortopedi och anestesi, 6 månader
• Internmedicin, 4,5 månader
• Barnmedicin, alternativt gynekologi, infektion eller ÖNH,
1,5 månader
• Psykiatri, 3 månader
• Allmänmedicin, 6 månader
Tillträdesdatum: 2016-08-22 – 2018-05-27 (6 st)
respektive 2016-11-21 – 2018-08-26 (6 st)
Kontaktpersoner:
AT-läkarchef Lisbeth Kahlmeter, tel 035-13 10 00 (vxl)
PA-konsult Sofia Ersson Heinsjö, tel 035-13 10 00 (vxl)
10 AT-block, totalt 21 månader fördelat på:
• Kirurgi, ortopedi, anestesi och urologi 6 månader (varav
akutsjukvård 3 månader)
• Internmedicin, 6 månader (varav akutsjukvård 3 månader)
• Psykiatri, 3 månader
• Allmänmedicin, 6 månader
Tillträdesdatum: 2016-08-29 – 2018-06-03 (5 st)
respektive 2016-11-28 – 2018-09-02 (5 st)
Kontaktpersoner:
AT-läkarchef Anna Friborg, tel 0340-48 10 00 (vxl)
Personalspecialist Mats Söderblom, tel 0340-48 10 00 (vxl)
Region Halland
d är en av Hallands största arbetsgivare. Vi är över 7 600 medarbetare inom 370 olika yrken – alla lika viktiga.
Vårt huvuduppdrag är att erbjuda en god hälso- och sjukvård och att främja utveckling och tillväxt. Visionen för vårt arbete är att
göra Halland till den bästa livsplatsen. Region Hallands värdegrund sammanfattas ”Vi KAN”, där K står för kunskap, A för ansvar
och N för nytänkande – ord som vi vill ska prägla alla oss som arbetar i regionen.
För ansökan och information om
tjänsterna, se www.regionhalland.se/jobb
Ansök senast 2016-03-09.
351
Läkartidningen
Volym 113
A
T
Välkommen att göra
AT i Dalarna
Vi söker AT-läkare
med tillträde hösten 2016
Avesta 3 block • Falun 12 block • Mora 9 block
Välkommen att göra
AT i Region Gävleborg
Som AT-läkare hos Landstinget Dalarna kan du
välja mellan ett större eller mindre sjukhus, eller få
både och.
Du får en omfattande introduktion och individuell handledning.
Hos oss får du lönejustering efter både 12 och 18 månader
på en redan hög grundlön.
Välkommen att söka AT-tjänst hos oss senast 9 mars 2016
Vi söker 22 AT-läkare med tillträde HT 2016
Gävle 14 block, Hudiksvall 8 block
2015 blev ett av våra sjukhus
rankade som bästa AT-ort
Vi erbjuder dig goda utsikter till en spännande karriär i en
livskraftig miljö. Hos oss får du bra möjligheter att omvandla
dina teoretiska kunskaper till praktiska färdigheter.
Din ansökan ska vara inkommen senast 9 mars.
Scanna QR-koden eller lŠs mer pŒ
www.ltdalarna.se/atidalarna
regiongavleborg.se/AT
Sjukhusen och Primärvården
Landstinget Västmanland
Det är kanske
dig vi söker.
Varje år utannonserar vi årligen ca 40 st AT-läkartjänster med start i febr
februari, maj,
augusti och november. Nu är det dags för dig som vill göra din AT-tjänstgöring
AT-tjänstgörin hos oss.
Tillträde för dessa tjänster är 22 augusti och 21 november 2016. Läs mer o
och ansök
på www.ltv.se/jobb senast 9 mars.
Hos oss erbjuds du bland annat:
• Fem dagars introduktion
• 21 månaders block med handledning
• Sex veckors valfria placeringar
• Möjlighet till forskning i samarbete
med Uppsala Universitet
• En femdagars extern kurs
• Betald AT-stämma
• Tillgång till ett fullutrustat AT-centrum
AT
• seminarier, kurser, Temadaga
Temadagar och
utbildningsdagar
Välkommen till en arbetsplats där du är mitt i livet
och samhället. Och gör skillnad varje dag. På riktigt.
352
Läkartidningen
#8 2016
A
T
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
5 AT-läkare
Gott arbetsklimat och bra handledning –
gör AT på Gotland!
Välkommen till oss där avstånden till arbete
och fritid är korta och där både historia och
vacker natur är ständigt närvarande.
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Sista ansökningsdag 2016-03-14
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/ledigajobb
AT-tjänstgöring i Västernorrland
Välkommen till
Landstinget Västernorrland
Vi erbjuder:




introdukton
AT-undervisning
handledning
studierektorer



eget utbildningskonto
AT-grupp för diskussion
möjlighet tll
primärvårdsstart
Övergripande studierektor:
Elisabet Skagius, tfn 070-721 11 76
Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand
Gör AT i
Norrbotten!
14 block, 21 månader, september och november.
Upplysningar:
HR-konsult Carina Burman,
tfn 060-18 10 30, e-post: carina.burman@lvn.se
SYLFs repr. Johan Lindgren, tfn 060-18 10 00 vx.
Sollefteå sjukhus
6 block, 21 månader.
Upplysningar:
HR-konsult Karin Markebrand,
tfn 0620-194 76, e-post: karin.markebrand@lvn.se
Örnsköldsviks sjukhus
8 block, 18-21 månader.
Upplysningar:
HR-konsult Jeanette Hellström,
tfn 0660-895 70, e-post: jeanette.hellstrom@lvn.se
SYLFs repr. Andreas Koro, tfn 0660-890 00 vx.
Välkommen med din ansökan till oss senast
9 mars via lvn.se/jobb. Urval sker löpande.
www.nll.se/at
www.lvn.se
353
Läkartidningen
Volym 113
A
T
Gör din AT i Norrtälje!
Läs mer och sök på tiohundra.se/ledigajobb
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare.
Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker AT-läkare
Landstinget Sörmland omfattar tre sjukhus och 18 landstingsdrivna
vårdcentraler, fördelade på nio kommuner i länet. Inom hälso- och
sjukvården i Landstinget Sörmland finns cirka 7 000 anställda.
AT-utbildning bedrivs på alla tre sjukhusen: Kullbergska sjukhuset i
Katrineholm, Mälarsjukhuset i Eskilstuna och Nyköpings lasarett. ATläkaren är en viktig länk i vår verksamhet och vi har en kontinuerlig dialog
med våra AT-läkare för att utveckla och förbättra utbildningen. Möjlighet till
klinisk forskning finns via FoU Centrum och Centrum för klinisk forskning
Sörmland (CKFD) som är en verksamhet inom Medicinska fakulteten vid
Uppsala Universitet. Under våren kommer också AT-chefer att rekryteras.
AT-tjänstgöringens omfattning
AT-tjänstgöringen omfattar 21 månader.
- Sex månader medicin
- Sex månader kirurgi (inkl ortopedi och anestesi)
- Tre månader psykiatri
- Sex månader primärvård
Kirurgi och ortopediplaceringen för AT-läkarna från Kullbergska Sjukhuset
Katrineholm kommer att vara på Nyköpings Lasarett.
Introduktionsveckan
Introduktionsveckan innehåller information om sjukhuset och landstinget
samt genomgångar av viktigare medicinska och administrativa rutiner. De
nya AT-läkarna får också tillfälle att träffa andra AT-läkare, fackliga
representanter, studierektorerna och ledning.
TioHundra är det kompletta vårdbolaget. Vi driver allt från vårdcentraler och
hemtjänst till akutsjukhus och äldreboenden. Våra ägare är Stockholms läns
landsting och Norrtälje kommun.
F Ö R AT T L I V E T Ä R V I K T I G T !
AT-läkare
Blekinge
Välkommen med din ansökan senast den
9 mars 2016.
Läs mer på www.ltblekinge.se
Handledning
På varje placering finns en personlig handledare som ansvarar för ATläkarens utbildning. Studierektorerna är också tillgängliga för samtal, råd
och stöd vid behov.
Utbildning
En eftermiddag i veckan avsätts för utbildning, handledning,
seminarieverksamhet eller enskilda studier. Utbildning i försäkringsmedicin
och vitala funktioner samt deltagande i AT-stämman,
Läkemedelsforumkonferens ingår också under AT-perioden.
Efter AT
Möjlighet att förlänga sin AT-tjänstgöring med tre månader inom vissa
specialiteter. Stora möjligheter att fortsätta med ST finns.
Välkommen att kontakta nedanstående personer för mer information
Mälarsjukhuset i Eskilstuna, 12 block
Studierektor/slutenvård Eva Hesse-Sundin
Studierektor/primärvård Marek Slomski
Studierektor/slutenvård Anna-Clara Sterne
Studierektor/primärvård Rolf Bergström
Samtliga nås via växeln 016-10 30 00.
HR-specialist Martina Gustavsson, 016-10 31 10.
Nyköpings lasarett, 6 block
Studierektorer/slutenvård Iwona Zalewska
Studierektor/primärvård Tommy Bromander
Samtliga nås via växeln 0155-24 50 00
HR-specialist Lisa Bohm, tfn 0155-24 58 33.
Kullbergska sjukhuset i Katrineholm, 4 block
Studierektor Robert Marton, 0150-561 00 vxl.
HR-specialist Anna-Lena Gällström, 0150-563 19.
Sylf representant nås via sodermanland@sylf.se eller via växeln på
respektive sjukhus. Kontaktpersoner på Mälarsjukhuset, Emma
Terner,016-10 30 00 eller Nyköpings lasarett Andreas Höög,
0155-24 50 00.
Välkommen med din ansökan, inklusvie CV, senast 2016-03-09.
Vi har som krav att till ansökan bifoga två skriftliga referenser.
På vår hemsida www.landstingetsormland.se och Jobba hos oss kan du
också läsa mer om att göra sin AT i Sörmland.
A
AT
i
Värmland
– på det stora eller lilla sjukhuset
Hos oss kan du välja om du vill göra AT på Centralsjukhuset
i Karlstad eller på sjukhusen i Arvika eller Torsby.
Vi har 20 AT-block. Du hittar mer information om sjukhusen och
utbildningsklinikerna på vår webbsida, www.liv.se/at.
Välkommen med din ansökan senast 9 mars 2016.
Sök jobbet på www.liv.se/jobb.
LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför
direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
354
Läkartidningen
#8 2016
LANDSTINGET I VÄRMLAND erbjuder hälso- och sjukvård och
tandvård av allra högsta kvalitet. Tillsammans med våra patienter
stärker vi folkhälsan och utvecklar hälso- och sjukvården så att den
kan bidra till en livskvalitet i världsklass för Värmlands invånare.
A
T
Ny AT-struktur i
Enköping
Tre månader kirurgi
Tre månader internmedicin
Sex månader akutmedicin
Tre månader psykiatri på Akademiska sjukhuset
Sex månader primärvård inom Uppsala län
Välkommen att läsa mer på vår hemsida! Sista dag för
ansökan 2 mars.
www.lul.se/lasarettetenkoping/AT
Världens bästa*...
AT-läkare till
Västerbotten
Våra tre sjukhus med olika storlek och
geograf isk placering gör
det möjligt för dig att finna ett AT-sjukhus
som passar just dig.
I Lycksele finns ett litet, välutrustat
akutsjukhus som ger service
till en geografiskt utspridd befolkning.
I Skellefteå finns ett medelstort
länsdelssjukhus med stor
medicinsk bredd och kollegial närhet.
I Umeå finns universitetssjukhuset, centrum
för norra regionens
regionsjukvård och forskning.
Akademiska sjukhuset i Uppsala
och Ålands centralsjukhus söker
AT-läkare
•Fyra AT-block (AS160/2016)
•Ett pedagogiskt AT-block (AS161/2016)
•Fyra forskar-AT-block (AS162/2016)
•Två AT-block på Ålands centralsjukhus
(AS163/2016)
Läs mer på www.akademiska.se/arbeta eller ring
Christina Asplund tel 018-611 31 26.
Välkommen med din ansökan senast den 9 mars.
Läs mer om tjänsten och vår värld på
www.vll.se/ledigajobb
*HŠlsa 2020
Fråga om patienten har körkort
när du ställer en diagnos som
innebär trafikfara.
www.transportstyrelsen.se
355
Läkartidningen
Volym 113
A
T
Forskar-AT
i Norra sjukvårdsregionen
För dig som vill bedriva forskning under din
AT-tjänstgöring. Läs mer om tjänsterna på
www.vll.se/ledigajobb
Driven verksamhetschef?
Då är det kanske du som får vara
med och utveckla kirurgkliniken.
Vi söker dig som är legitimerad läkare med vana av at leda i chefsposition. Läs mer och ansök på www.ltv.se/jobb senast 11 mars.
Välkommen till en arbetsplats där du är mitt i livet
och samhället. Och gör skillnad varje dag. På riktigt.
Heba Shemais,
överläkare vid VO
Anestesi och Intensivvård på Södersjukhuset i Stockholm
”Jag hade hört genom andra att det skulle vara bra här. Det
stämmer verkligen! Bra stämning på sjukhuset, mycket självständigt arbete, men alltid med bra backup från mer erfarna
kollegor. Jag skulle säga att den sociala gemenskapen mellan
oss AT-läkare överträffar nästan allt.”
e
arforbundet
lak
.s
Bli med
lem
du ocks
Œ!
8 av
Madeleine Kronblad, AT-läkare
i Västervik, Oskarshamn eller Kalmar
Vi har ansträngt oss lite extra för att ge dig möjlighet att självständigt ta hand om patienter med nära tillgång till handledare
och specialistkompetenta läkare. Välj block med inriktning mot
psykiatri, allmänmedicin och akutmedicin.
Hör av dig till oss om du vill veta mer!
Västervik: ann-margret.ottosson@ltkalmar.se, 0490-866 74.
Oskarshamn: daniel.johansson2@ltkalmar.se, 0491-78 29 81.
Kalmar: anna.andersson10@ltkalmar.se, 0480-816 12.
Läs mer och skicka in din ansökan via webben
Ltkalmar.se/lediga-jobb.
Sista ansökningsdag 9 mars 2016.
e
arforbundet
lak
.s
Gör din AT hos oss
10 läkare
är redan
med.
När tänkte du på
dig själv senast?
– Vi tänker på dig under hela din karriär
Läs mer om alla fördelar du har som medlem
på lakarforbundet.se/blimedlem
Tel 08-790 33 00
info@slf.se
356
Läkartidningen
#8 2016
Rigshospitalet
Overlæge til Klinik for plastikkirurgi,
Brystkirurgi og Brandsårsbehandling
Med et ansættelsesområde, der omfatter Region
Hovedstaden, med tjeneste ved Rigshospitalet,
HovedOrtoCentrets Klinik for Plastikkirurgi,
Brystkirurgi og Brandsårsbehandling, er en stilling
som overenskomstansat overlæge ledig til
besættelse snarest muligt.
Stillingen er placeret i ekspertområdet læbe-ganespalte- og kraniofacialkirurgi og er indtil videre
vagtfri, men der er mulighed for formaliseret vagt /
vagtforpligtelse.
Det forventes, at ansøgeren vil være aktiv inden
for forskning, herunder forskning inden for
ekspertområdet.
HovedOrtoCentret omfatter følgende klinikker:
Klinik for Plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårs
behandling, Anæstesi- og operationsklinikken,
Klinik for Ergo- og Fysioterapi, Ortopædkirurgisk
Klinik, Tand-mund-kæbekirurgisk Klinik, LæbeGanespalte Centret, Øre-næse-halskirurgisk og
Audiologisk Klinik, Børneklinikken og TraumeCenter og Akut Modtagelse.
Klinik for Plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårs
behandling dækker alle aspekter af det plastikkirurgiske speciale. Klinikken har et udstrakt samarbejde med alle kirurgiske specialer på Rigshospitalet.
Stillingen ønskes besat med en speciallæge i
plastikkirurgi. Der vil blive lagt speciel vægt på, at
ansøgeren har dokumenteret bred plastikkirurgisk
erfaring, herunder at kunne varetage behandling af
børn med læbe-ganespalte, som klinikken har
landsfunktion for, og have kendskab til den
plastikkirurgiske del af behandlingen af andre
kraniofaciale misdannelser.
Din ansøgning skal udformes, så det er muligt at
vurdere din erfaring og uddannelse inden for
kompetenceområderne: kommunikation,
samarbejde, ledelse / administration, sundhedsfremme, akademikerrollen og professionalisme.
Løn og ansættelsesvilkår i henhold til fælles
akademisk overenskomst med tilhørende
organisationsaftale for overlæger indgået mellem
Danske Regioner og Foreningen af Speciallæger.
Yderligere oplysninger og stillingsbeskrivelse kan
fås ved henvendelse til klinikchef Michael
Vestergaard Thomsen på tlf. 35 45 89 79.
Ansøgningen vedlægges kopi af speciallægeautorisation og curriculum vitae, indeholdende
dokumentation af plastikkirurgisk erfaring, samt
publikationsliste med angivelse af de ti vigtigste
publikationer. Øvrige publikationer rekvireres,
såfremt det måtte ønskes.
Rigshospitalet er et røgfrit område.
Ansøgningen skal være os i hænde senest den
5. april 2016 inden kl. 12.00. Ansøgningsskema
kan findes på www.regionh.dk.
Rigshospitalet og Glostrup Hospital har mere end 10.000 ansatte, fordelt på otte centre og to matrikler i Glostrup og på
Blegdamsvej. Vores mål er - som Danmarks spydspids inden for specialiseret behandling og forskning - at tilbyde behandling
på højt fagligt niveau til patienter fra hele landet, Grønland og Færøerne. Rigshospitalet og Glostrup Hospital er en del af Region
Hovedstaden, som har 1,7 millioner indbyggere, et årligt budget på 37 milliarder kroner og godt 36.000 medarbejdere.
Vores hovedopgaver er hospitaler, praksissektor, psykiatri, handicap og regional udvikling. Vi ser mangfoldighed som en styrke og
opfordrer derfor alle, der kan se sig i stillingen til at søge.
Læs mere på www.regionh.dk
357
Läkartidningen
Volym 113
Bara för dig
i Sveriges
läkarförbund
Förmånliga försäkringar för dig
som är medlem
Tillsammans med Sveriges läkarförbund har vi
i Folksam sett till att dina medlemsförsäkringar är
något utöver det vanliga. Försäkringarna har ett
förmånligt pris eller innehåller mer jämfört med
om du skulle skaffa dem på egen hand. Du som
har ditt hem försäkrat hos oss får även samlingsrabatt på många av våra andra försäkringar.
Du hittar ditt medlemserbjudande på :
folksam.se/slf
358
Läkartidningen
#8 2016
Se hela ditt
medlemserbjudande
på folksam.se
Vill du leda framtidens hälso- och sjukvård?
Karolinska Universitetssjukhuset har påbörjat en
omvälvande förändringsresa. Vi ska mäta oss med
de bästa i världen i allt från medicinska resultat till
patienternas upplevelse av vården. Under 2016 inför
vi en ny tematisk organisation där vi arbetar i interdisciplinära team runt patienten. Vi öppnar också
vårt nybyggda universitetssjukhus i Solna, som blir
ett nav för vård, forskning och utbildning. Vill du
vara med och bygga för framtiden och utveckla
din egen kompetens? Kan du inspirera och skapa
delaktighet?
Läs mer om vår förändringsresa och vilka ledare
vi söker på karolinska.se/framtida-karolinska
Karolinska Universitetssjukhuset är ett av Europas främsta, med ett särskilt ansvar för hög specialiserad vård
och en betydande roll i utvecklingen av framtidens hälso- och sjukvård. Tillsammans med Karolinska Institutet
bedriver vi världsledande forskning och utbildning.
359
Läkartidningen
Volym 113
SVENSKA INSTITUTET
FÖR KOGNITIV PSYKOTERAPI
Vi söker várdutvecklande allmänläkare
Grundutbildning (KBT)
NY KURS STARTAR AUGUSTI 2016, STOCKHOLM
Vill du använda ditt kunnande till att göra
lite mer? Här jobbar vi tillsammans för att
förbättra allt från kliniska processer till
färgen i väntrummen.
Som verksamhetschef uppmanar och
uppmuntrar jag ständigt till samarbete
och ifrågasättande, frågar du mig är det
enda vägen till ett vårdutvecklande
arbete. Hos oss får du dessutom
möjligheten att verka i en av
Uppsalas snabbast växande
stadsdelar.
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vill du vara med?
Vi söker
Skic ka din ans ökan till
mig : dan iel.h eim er@ lul.s e
Läkarchef
Psykiatriska kliniken Nyköping/Katrineholm
Ref nr RNLN-16-036
Allmänspecialist/ST-läkare i allmänmedicin
Vårdcentralen Torshälla, Eskilstuna
Ref nr RPV-16-024
mawixart.se
ixa t.s
LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba
Norrbotten
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför
direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
Specialistläkare
LUS, till Maria Ungdom
Maria Ungdom är en sektion inom universitetskliniken
Beroendecentrum Stockholm
Vi söker nu specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri
alternativt i allmänpsykiatri
Information om tjänsten lämnas av medicinskt ledningsansvarig Juan Figueroa, 08-123 474 41,
eller sektionschef Torbjörn Högberg, 08-123 459 67
Välkommen att läsa mer och söka tjänsten här:
www.jobb.sll.se/SLSO-16-65446
Välkommen med din ansökan senast 2016-03-21
Cederkliniken söker
Vikarierande
underläkare
1-2 tjänster
KVALIFIKATIONER: Läkarexamen.
Vi lägger stor vikt vid personlig lämplighet.
TILLTRÄDE: Från juni 2016.
VI ERBJUDER BLAND ANNAT:
• Kontorslandskapsmiljö - en unik arbetsmetod inom
primärvården, särskilt anpassad för utbildningsläkare
• Konkurrenskraftiga villkor
VILL DU VETA MER?
www.cederkliniken.se/om-cederkliniken/
petter.tuorda@ptj.se
SISTA ANSÖKNINGSDAG:
2016-03-31
360
Läkartidningen
#8 2016
Läkarpraktik uthyres
Konsultuppdrag sökes
(Plastik) kirurgisk mott, op, önattn (2–3 pat)
St.Essingen 250 m fr buss nr 1.Lugnt läge
Uthyres 30.000/mån inkl. modern utrustning bl.a:
autoklav 56 l, lågflödesnarkos, xenonfiberoptik, Stilleinstr.
Kontakt: doc Mats Malm 08-13 13 33 (vard 12–17) övr tid telesvar.
I andra hand mats.malm@me.com
Deltids pensionär, spec allm medicin
och allm psykiatri söker konsultuppdrag med kontinuitet i Göteborgsområdet 2 dagar/vecka.
Svar till: tvlmedipsyk@comhem.se
Region Örebro län söker
Överläkare
Medicinska kliniken sektionen för allmän internmedicin, Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 9 mars 2016
Vill du vikariera på vårdcentral i Norge?
Barnläkare till Barnmottagningen
Norrtälje sjukhus
Läs mer och sök på tiohundra.se/ledigajobb
TioHundra är det kompletta vårdbolaget. Vi driver allt från vårdcentraler och
hemtjänst till akutsjukhus och äldreboenden. Våra ägare är Stockholms läns
landsting och Norrtälje kommun.
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
Vi har stor efterfrågan på duktiga läkare som vill till Norge
•
•
•
•
Nordvik har förmedlat läkare i 14 år till över 200 kommuner
i hela Norge.
Kontakt oss i dag, få ett erbjudande och en unik upplevelse i
vackra Norge.
Vi hjälper dig med allt det praktiska och ser till att du får de
bästa villkoren
Möjlighet att tjäna 150-190.000 per månad.
SPECIALISTLÄKARE/
BITR. ÖVERLÄKARE/
ÖVERLÄKARE
till Endoskopisektionen vid
Gastrocentrum
För närmare information kontakta:
Sektionschef Peter Thelin Schmidt 08- 517 764 92
Ref-nr: K-16-71716
Välkommen med din ansökan senast 2016-03-14
Andre Jensvoll
Direktør
Asbjørn Sørfonden
Rekrutterings og fagansvarlig
Lena Rosenkilde
Konsulent
Florin Sorin Bele
Rekrutteringskonsulent
Kontakt oss på nordvik@nordvik.dk eller +45 41 85 18 30
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
361
Läkartidningen
Volym 113
Är du specialist inom barn och
ungdomspsykiatri eller ST-läkare?
Specialist i allmänmedicin
Tibra Medica vårdcentral söker ytterligare en
specialist i allmänmedicin då vårt patientunderlag
växer.
Tibra Medica vårdcentral är en medelstor, väl fungerande och trevlig arbetsplats med ljusa och trevliga
lokaler vid Kista Galleria. Vi arbetar inom ramen för
vårdval Stockholm sedan 2008. Vi tycker att det
är stimulerande att arbeta på en vårdcentral som
utvecklas.
Vi växer kontinuerligt och nu söker vi ytterligare en
distriktsläkare för heltidsanställning, ev kan andra
arbetstider diskuteras. Vi söker dig som vill vara med
och vidareutveckla verksamheten. Stor vikt lägges
vid personlig lämplighet. Vi erbjuder bra arbetsvillkor.
Välkommen med en ansökan till oss på Tibra Medica.
För mer information var vänlig kontakta
Verksamhetschef Sarah Razavi, 070-820 73 37 eller
Elisabeth Stahre, enhetschef, 08-750 33 91. Ansökan
mailas till sarah.razavi@tibramedica.se
Landstinget Dalarna söker dig
som vill arbeta långsiktigt med
att utveckla vårdprocesser och
verksamhet för BUP Dalarna.
Ansök senast: 2016-03-20
via www.offentligajobb.se
REGION SKÅNE SÖKER
ÖVERLÄKARE
Specialiserad smärtrehabilitering
Hälsostaden
Ängelholm
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
Edsbergs vårdcentral, Sollentuna, söker
Distriktsläkare
specialist i allmänmedicin
Välkommen till Edsbergs vårdcentral i Sollentuna, norr
om Stockholm. Till oss hör cirka 13.500 invånare. Vi bedriver sedvanlig husläkarverksamhet och har en omfattande hemsjukvård. Vi har också BVC. Här arbetar cirka
35 personer, vi är åtta ordinarie distriktsläkare och tre
ST-läkare. En av läkarna ska övergå till annan verksamhet och vi söker nu en ny kollega.
Arbetsuppgifter
Sedvanliga arbetsuppgifter för en distriktsläkare med
patientlista. Möjlighet finns att vara BVC-doktor. Vi har
även Balintgrupp.
Tillsvidareanställning med initial prov
provanställning
tällning 6 mån.
För mer information
Anna Maria Undeman, 08-587 30 5
526
info.edsbergsvardcentral@ptj.se
Ingrid Fröberg, 08-587 30 526
Ansökan skickas senast 28/2 till
info.edsbergsvardcentral@ptj.se
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är
regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.
För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar;
välkomnande, drivande, omtanke och respekt.
Barn- och elevhälsan i Nacka söker
SKOLLÄKARE, HT 16
Barn och elevhälsan i Nacka är en resultatenhet inom den
kommunala produktionen. Skolläkaren ansvarar för hälsoövervakningen av eleverna och ingår i elevhälsoteamet
på skolan. Arbetet planeras och utförs i samarbete med
skolsköterskan. Vi följer Socialstyrelsens basprogram för
hälsokontroller och vaccinationer.
Vi söker en legitimerad läkare, helst specialist i allmänmedicin eller barnmedicin med erfarenhet av elevhälsans
medicinska insatser. Tillsvidareanställning ca 60–100%.
För mer information och ansökan senast 8/3 2016
Resultatenhetschef Ylva Bandmann Holmberg,
08 718 90 25 eller skolöverläkare Gunilla Myhrman,
070 431 94 93
www.nacka.se – klicka vidare på Lediga jobb
362
Läkartidningen
#8 2016
Solna SpecialistCenter söker
ALLERGOLOG, DERMATOLOG och NEUROLOG
med etablering eller vårdvalsintresse som vill bli en del av vårt
specialistläkarteam. Om du vill skapa dig en framtid på en mindre
klinik så är denna plats rätt för dig. Vi kommer erbjuda
dig mycket goda villkor i en trevlig och familjär atmosfär.
Välkommen med din ansökan till
solnaspecialistcenter@gmail.com
Eller läs mer på www.solnaspecialistcenter.se
www.slso.sll.se
Överläkare/specialistläkare
i reumatologi
till Akademiskt Specialistcentrum i
Reumatologi
Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) är en del av
Stockholms läns landsting. Förvaltningens uppdrag är att
bedriva hälso- och sjukvård nära patienten i samverkan med
andra vårdgivare och aktörer. SLSO:s verksamhet omfattar
bland annat primärvård, psykiatri för barn, ungdomar och
vuxna, habilitering, beroendevård, geriatrik och avancerad
hemsjukvård. Vi är ca 11 800 medarbetare och har ca 600
vårdenheter. Mer om SLSO finns att läsa på www.slso.sll.se.
Distriktsläkare
Eksjö vårdcentral
Är du läkare och vill vara med från början?
Nu har du chansen! Inom kort öppnar vi en filial till
Eksjö vårdcentral i nya fräscha lokaler. Här ges du
bästa förutsättningar att tillsammans med ledningen och dina nya kollegor bygga upp en
vårdcentral från grunden.
Akademisk enhet för specialiserad öppenvård inom reumatologi startar sin verksamhet under 2016 och söker nu flera
specialistläkare/överläkare. Enheten är en ny verksamhet
inom SLSO med uppdrag att bedriva specialiserad hälso- och
sjukvård inom reumatologi för patienter med artritsjukdomar.
Uppdraget ska bedrivas inom en Akademisk enhet nära integrerat med Forskning, Utveckling, Utbildning och Innovation
(FoUUI) och som ett pilotprojekt för universitetssjukvård utanför akutsjukhus. Särskilt ingår uppdrag att utveckla nya arbetssätt, innovativ användning av medicinsk teknik och e-hälsolösningar, hög patientmedverkan och samverkan med olika vårdgivare. Vi söker dig som vill vara med från början och på så sätt
ha stor möjlighet att påverka uppbyggnad och arbetssätt.
Enheten kommer vara lokaliserad på Sabbatsbergs sjukhus
under 2016, därefter flyttar vi till nya lokaler vid Torsplan i
Vasastan.
Arbetsuppgifter:
Mottagningsarbete, inklusive infusionsverksamhet. Aktivt
deltagande i forskning, utbildning, verksamhetsutveckling
och innovationsarbete i samverkan med patienter, Karolinska
Institutet och andra verksamheter i nätverkssjukvården.
Anställningsform:
Tillsvidareanställning, heltid. Tjänstgöring på reumatologkliniken, Karolinska universitetssjukhuset kan förekomma och
sker enligt överenskommelse. Tillträde efter överenskommelse.
Kvalifikationer:
Specialistkompetens i reumatologi. Dokumenterad och pågående forskningsaktivitet, särskilt inom artritsjukdomar, är
meriterande. Doktorsexamen och övrig forskningsmeritering
är av betydelse vid tillsättning av överläkartjänst. Intresse för
utbildning, utveckling och innovation, tidigare erfarenhet är
meriterande.
Överläkare inom
Rehabiliteringsmedicin
Nu söker vi dig som är överläkare eller specialistläkare inom
rehabiliteringsmedicin eller annan närliggande specialitet. Vi är ett
av Sveriges ledande universitetssjukhus och en högt specialiserad
verksamhet som långsiktigt fokuserar på forskning och utveckling.
Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer
AS132/2015
Personliga egenskaper:
Stor vikt läggs vid personlig lämplighet.
Information om tjänsten lämnas av:
Verksamhetschef Sofia Ernestam, tel: 073-67 59 111.
Fackliga företrädare:
Läkarföreningen Eva Bratt, tel: 070-73 62 699.
Övrig information:
Vi undanber oss all kontakt med annonsförsäljare samt försäljare av andra bemannings- eller rekryteringstjänster.
Sista ansökningsdatum: 2016-03-15.
Läs mer och ansök här: www.jobb.sll.se/SLSO-16-41148
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
LANDSTINGET I UPPSALA L€N
363
Läkartidningen
Volym 113
Läkare med specialistkompetens
inom dermatologi
sökes till Fruängens specialistmottagning i Stockholm.
Vid övriga frågor kontakta: hudklinik@outlook.com
Folkhälsomyndigheten söker
klinisk mikrobiolog
eller bakteriolog
Sista ansökningsdag 29 februari
Läs mer på www.folkhalsomyndigheten.se
Senjalegen, avdeling Finnsnes
Ledig fastlegehjemmel
med driftstilskudd
Hjemmelen som er ledig er fastlegehjemmel med kommunalt
driftstilskudd. Listestørrelse er på 1000 innbyggere og kan
økes dersom det er ønskelig.
Hjemmelen er tilknyttet 20 % tilsynslegefunksjon på
sykehjem.
Fratredende fastlege går av med alderpensjon og
ønsker ikke å kreve kompensasjon for sin liste.
25-delt legevakt ved Finnsnes Interkommunale
legevakt inngår.
Søknadsfrist 10. april 2016.
Nærmere opplysninger fås ved henvendelser til
virksomhetsleder Evy Nordby, mobil +47 481 73 916,
e-post: evy.nordby@lenvik.kommune.no
MEDICINSKA FAKULTETEN LEDIGFÖRKLARAR HÄRMED
FÖLJANDE ANSTÄLLNING
Søknad sendes via www.jobbnorge.no - hvor du
også finner fullstendig utlysingsstekst.
For nærmere informasjon om Lenvik kommune,
se kommunens nettside - www.lenvik.kommune.no
Professor i neonatologi
FÖRENAD MED ANSTÄLLNING SOM
SPECIALISTLÄKARE/ÖVERLÄKARE
Ref nr PA 2015/2223
Sista ansökningsdag 2016-03-23
För mer information se
www.med.lu.se/om_fakulteten/jobba_hos_oss
Överläkare/
Psykiatriker
till Norrtälje
Läs mer och sök på tiohundra.se/lediga jobb
TioHundra är det kompletta vårdbolaget. Vi driver allt från akutsjukhus till
vård- och omsorgsboenden, vårdcentraler, hemtjänst och personlig assistans.
Vi ägs av Norrtälje kommun och Stockholms läns landsting och är kommunens
största arbetsgivare.
364
Läkartidningen
#8 2016
Medicin, geriatrik och
rehabilitering Ludvika sšker
…verlŠkare geriatrik
Vill du vara med och forma framtidens geriatrik?
I vårt team arbetar du tillsammans med olika
yrkeskategorier för att utveckla både dig själv och
verksamheten.
Ansök senast: 2016-03-27
via www.offentligajobb.se
DAGS FÖR NYA KIRURGISKA
UTMANINGAR? KANSKE I MALI?
VÅRA SOLDATER BEHÖVER BL.A. KIRURGER!
Du får kvalificerade utbildningar och stark personlig utveckling
samtidigt som du verkligen bidrar till en viktig FN-insats.
Intressant? Maila medicinalrekrytering@mil.se, ring 072-181 15 28
eller sök på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/
Vi ser fram mot att höra av dig!
Försäkringskassan söker
Linnéa och Josef
Carlssons stiftelse
beslutar i juni 2016 om utdelning av
bidrag.
Bidrag kan utgå till:
Barn och ungdomar (enskilda
personer) ) dock företrädesvis barn
med CP, som pga. sitt handikapp är
i behov av ekonomiskt stöd till vård,
uppehälle, fostran eller utbildning
(även till föräldrarnas rekreation).
Bidrag ges endast till personer under 25 år. Handikappet skall vara av
neurologisk karaktär dvs. orsakad
av funktionsnedsättning i hjärnan,
ryggmärg, perifera nerver eller i
musklerna. Bidrag ges inte till allergier, syn- eller hörselskador, reumatism eller diabetes om inte samtidigt
neurologiskt handikapp finns. Vid
prövning av ansökan tillämpas vissa
inkomstgränser. Bidrag ges inte två
år i följd och utgår endast under förutsättning att det användes efter tidpunkten för styrelsens beslut och full
betalning gjorts först därefter. Läkarintyg och/eller kuratorsintyg skall
insändas tillsammans med ansökan.
Vetenskaplig forskning med ändamål att hos nämnda grupper förebygga, bekämpa och lindra sjukdomar,
utvecklingsstörningar och skador av
invalidiserande natur.
Föräldralösa (helt föräldralösa),
mindre bemedlade barns uppfostran
och utbildning.
Bidrag ges endast till personer som
vistas i Sverige. Upplysningar och
ansökningsblanketter erhålles efter
hänvändelse till stiftelsen, Kronborgsgatan 2 C, 252 22 Helsingborg.
OBS! Ange om ansökan gäller för
enskild eller forskning
forskning. Tfn 04221 70 19.
Ansökan kan ske från och med den
1 mars 2016 direkt via vår hemsida
och ansökningsblankett finns även
för nerladdning på
www.carlssonsstiftelse.se
stif
Ansökan skall ha inkommit till stiftelsen senast den 31 mars 2016.
Skriftligt besked om styrelsens beslut
sändes till sökandena efter styrelsens
sammanträde under juni 2016.
Flera läkare till ett varierat och
söker
Försäkringskassan
i Värnamo
söke
utmanande
arbete
Enhetschef
F
Försäkringsmedicinska rådgivare
vare arbetar för ökad rättsäkerhet, kvalité i handläggningen och
starka relationer mellan vården och Försäkringskassan. Försäkringskassan befinner sig i en
till
Avdelningen
förmed
sjukförsäkring
spännande
fas där vi arbetar
ständiga förbättringar
gar och att sätta människan i centrum.
Vill du vara med och bidra? Vi erbjuder ett utvecklande arbete som går att kombinera med klinisk
verksamhet, men som också ger tid för eftertanke
eftertanke.
Läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb
www forsakringskassan se/ledigajob
Vi söker rådgivare till Stockholmsregionen, Göteborg och Borås samt region Mitt som
omfattar Östergötland, Örebro, Uppsala, Sörmland, Västmanland och Värmland.
Kontaktpersoner:
Väst: Elinor Johansson, 010-1192636
Mitt: Margaretha Bergagård, 010-114 42 15
Stockholm: Ulrika Nordquist, 010-116 17 87
Sista ansökningsdag 2016-03-09.
Läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb
Försäkringskassans vision är ett samhälle där alla känner
trygghet om livet tar en ny vändning. Vi ansvarar för en
stor del av de offentliga trygghetssystemen i Sverige.
Vi är Västra Götalandsregionen
Just nu söker vi:
Specialistläkare/Överläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus,
Klinisk Kemi, Klinik för bildoch laboratoriemedicin
Ref.nr: 2016/786
Sista ansökningsdag: 2016-03-16
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
365
Läkartidningen
Volym 113
Välkommen till Läkarkarriär
– Sveriges största jobbsajt
för lediga läkartjänster!
Läkarkarriär.se är
Läkartidningens
sajt för dig som
söker nytt jobb.
Med över 100
lediga tjänster
är det Sveriges
största jobbsajt
för läkare.
Så för dig som är redo att ta nästa steg
i karriären, gå in på Läkarkarriär.se nu
– det är här du hittar jobben!
366
Läkartidningen
#8 2016
Norrlandskliniken
söker:
Specialist i
allmänmedicin
samt vikarierande
leg. läkare / ST läkare
Sykehuset Innlandet HF’s oppgaver er pasientbehandling, utdanning, forskning og
opplæring av pasienter og pårørende. Vi har virksomhet på mer enn 40 ulike steder i
Hedmark og Oppland innen somatikk, psykisk helsevern, rusomsorg og prehospitale
tjenester. Som ett av landets største helseforetak med 8500 ansatte og et stort antall
faggrupper, har vi Innlandets største kompetansemiljø.
Divisjon Elverum-Hamar har rundt 1600 ansatte og behandler årlig 150 000 pasienter.
Divisjonen er hovedsenter for øye, karkirurgi, urologi og mammae-endokrin kirurgi og
har avdelinger i indremedisin, onkologi, akuttmedisin, ortopedi, øre/nese/hals,
bildediagnostikk, barn og – ungdom, gynekologi og føde-barsel.
Intresserad?
Overlege i radiologi - Avdeling for
bildediagnostikk, radiologisk seksjon, Elverum
Kontakta Markus Kärnebro
Det kreves generell kompetanse innen RG, CT og UL.
MR kompetanse er ønskelig, men ikke et krav.
frantz.no
Ledig 100 % vikariat ledig f.o.m. dags dato t.o.m. 31.08.2017.
markus.karnebro@norrlandskliniken.se
norrlandskliniken.se
Tel. 090-343 55 64
Elverum ligger ca 15 mil nord for Oslo og 12 mil fra Gardermoen
hovedflyplass, med god offentlig kommunikasjon.
Kontaktperson: Gro Christensen, avdelingssjef, tlf. 62 43 96 25.
Søknadsfrist: 16. mars 2016
Läs mer
om tjänsten på
norrlandskliniken.se
Norrlandskliniken hälsocentral i Umeå växer och söker ytterligare medarbetare.
Vi är en privat hälsocentral inom vårdval Västerbotten. Hos oss får du kompetenta
och trevliga kollegor samt förmånliga villkor.
Informasjon om våre ledige stillinger, se
www.sykehuset-innlandet.no/jobb
Voss sykehus søker:
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare.
Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Onkologkliniken Sörmland söker
Specialistläkare/Överläkare i SSIH/ Palliativ Vård
Välkommen att utveckla den palliativa vården för patienter med cancer i
Eskilstuna Kommun, i samarbete med Onkologkliniken Sörmland.
Den palliativa vården är inrymd i moderna lokaler och har engagerad och
kunnig personal, som arbetar tillsammans i team. Du bör vara
specialistläkare inom lämplig specialitet, t.ex. onkologi, geriatrik,
primärvård eller internmedicin.
Ref nr RLSV-16-005
Sisa ansökningsdag 2016-03-28.
ST-läkare för specialistutbildning i onkologi
Ref nr RLSV-16-006
Sista ansökningsdag 2016-04-10.
För mer information om båda tjänsterna är du välkommen att kontakta
verksamhetschefen docent Pehr Lind, vxl 016-10 30 00, pehr.lind@dll.se.
Facklig företrädare Läkarförbundet: Pavel Lovas , vxl 016-10 30 00,
pavel.lovas@dll.se.
Overlege/eller vikar for overlege,
gynekologi
Voss sykehus er i positiv utvikling med stigende aktivitet.
Fødselstallet er steget i de siste år og ligger nå på knappe 500 pr.
år. Voss sykehus har god infrastruktur med nye og godt utstyrte
operasjonsstuer og en fin fødeavdeling, godkjent som mor - barn
vennlig avdeling siden 1995. Vi har god jordmordekning og det er
4 fast ansatte overleger og en assistentlege. Sykehuset har gode
støttetjenester innenfor radiologi, laboratorium og anestesi.
En av våre gynekologer går av med pensjon og vi søker nå hans
etterfølger. Arbeidsopgavene vil omfatte fødselshjelp, oppfølging
av nyfødte, elektiv og akutt gynekologi. Vi har p.t. turnusordning
med 2 ukers tjeneste og 2 uker fri.
Voss kommune har ca. 14 000 indbyggere med gode muligheter
for kultur- sport - og naturoplevelser
natur
for både barn og voksne.
Det er god kommunikasjon til Bergen
Ber
og Oslo med bil og tog.
Ansettelse fra 01.09.2016 ell
eller etter nærmere avtale med avd.
overlege Ole Eik Jørgensen, telefon
t
+45 21372544
Kvalifikasjoner: Må ha nor
norsk autorisasjon, beherske norsk,
svensk eller dansk skriftlig og muntlig, søknad må sendes
elektronisk, husk å oppgi rreferensepersoner
Følgende tilbys: Lønn ett
etter DNL tariff, hjelp til å skaffe bolig
LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför
direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
Les mer og søk stilling:
www.helse-bergen.no/Jobb
w
367
Läkartidningen
Volym 113
Avdelningsoverlege - Distriktspsykiatrisk
senter Tynset, Sykehuset innlandet HF
Kontakt: Steinar Trettebergstuen , Avdelningssjef,
Telefon +47 480 63 216
Les hele annonsen på www.legestillinger.no
www.rmv.se
Rättsmedicinska avdelningen i Lund söker
ST-läkare
Rättsmedicinska avdelningen i Gšteborg söker
Specialist inom rättsmedicin
Overlege i urologi, 2 stillinger
Kirurgisk avdeling, sykehuset Levanger
Kontakt: Christian Grunewaldt , Avdelningsoverlege,
Telefon (+47) 740 974 52
Les
es hele annonsen på w
www.legestillinger.no
Läs mer på www.rmv.se
Sista ansökningsdag: 13 mars 2016
Rättsmedicinalverket ansvarar för rättspsykiatrisk, rättsmedicinsk,
rättskemisk och rättsgenetisk verksamhet med uppgift att bistå
rättsväsendet med undersökningar och bedömningar.
Etableringar och šverlŒtelser
Gynekologisk mottagning till salu
Karolinakliniken i Linköping, med inriktning på utredning och
behandling av infertilitet.
För mer information, kontakta:
stefan.persson@swedbankff.se 0768-67 68 60
Trött av/på vårdcentralen?
Etableringsrätt (”Nationella taxan”) i allmänmedicin överlåtes i
Upplands Väsby. Ev kan du prova att vikariera först.
Christer Olsson tel 070-590 4360 eller
christer.olsson@optimuskliniken.se
.olsson@optim
http://optim
http://optimusk.se/index.php/er
x.php/er
INTERNMEDICIN ersättningsetablering
lak
till salu i Stockholm/Östermalm
Läs mer: www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformation/
ardgi guiden.se/avtaluppdrag/a
lagreglerade/ansokningsinbjudan eller www.opic.com
.opic.com
Mer info: margareta.hellerstedtscheen@sophiahemmet.se
gareta.hellerstedtscheen@sophiahemmet.se
Tel: 0738-33 66 44
Sista ansškningsdag: 2016-03-29
bundet.se
for
ar
lak
10
ed.
8 av
dan m
är re
bundet.se
for
ar
Läkartidningen
#8 2016
uppdraget medger hela innerstaden).
Säljes genom anbudsförfarande SLL
ardgi guiden.se/avtaluppdrag/a
www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformation/
lagreglerade/ersattningsetableringar
Upplysningar: Henry Jablonski drhj@jablonski.se, 070-555 00 85
Ersättningsetablering. AllmänMedicin
Husläkaren i Borlänge s.25 år. Anmälan senast 2016-03-25
till Dalarnas Läns Landsting.
Se: www.e-avrop.com/ltdalarna
op.com/ltdalar
För mer information: malaregatan@hotmail.se
egatan@hotmail.se, 0243-130 00
Ersättningsetablering Gynekologi
i Strängnäs överlåtes
Läs mer på: opic.com
gunillabjork@spray.se
Mer info: gunillabjork@spray
Sista ansökningsdag: 2016-03-02
När tänkte du på dig själv senast?
edlem
Bli m ksŒ!
c
o
u
d
läkare
368
Psykiatrisk mottagning i Stockholm överlåtes
– Vi tänker på dig under hela din karriär
LŠs mer om alla fšrdelar du har som medlem pŒ lakarforbundet.se/blimedlem
%#$$%.#
#! $%!$%#&%'& $&!#.%
"-$ #-#+$%"% %# !$%$#$
! $"#,#'-# '%$%,#
& $"$#'"-,#$.%#$!#!
$&) $%# ,#!#%# & # !$%$#$&!
'#
* $!.#&%$,/ #.#/#' $
!#$ '.'%%-% ,#
! ,#/ $"##%/!#$!/
%"$!%#- $%&&"",%/$.
$.# )$#!$#''% $"
#%#
#'#,#"#$! #$'- $%$) #!& #$ '$%
-# .# $& ,#-#%,#
%$%- #! $!$$&% .
,#% $!!- $%$&!##
#' $.#,#-# #$,# $ $!%#!/
!#%! #- $ $$)$% %
$%,#.'# $ ,#! !&$##
"-' $%)#$$&!# !#
$%#-! , Namn
Fakturaadress
Postadress
Leveransadress
E-mailadress
#$# ,# !$#%%!#%-#!$-#/$%,"-,#% $
$%, .'#( !##%# #% $
LÄKARTIDNINGEN
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
KULTUR
Läkaren Andrea Andreen var på sin tid engagerad i
arbetet för världsfred och i kampen för att förbättra
människans livsvillkor på jorden. I synnerhet ville hon
värna om kvinnors och barns hälsa. Magna Andreen
Sachs, Andreas brorsdotter, berättar om en stridbar
kvinna som omvärlden ofta motarbetade.
Hon
on kämpade för
världsfred och bättre
livsvillkor för alla
I
porträttsamlingen hos Läkaresällskapet i Stockholm finns ett
porträtt av Andrea Andreen, min
faster. Konstnären är Lennart Gram
(1910–1996). Betraktaren ser en stilig, medelålders kvinna i vit rock,
sittande vid ett bord. Framför henne
på bordet ligger en mapp – en journal? – och bredvid en vit blomma – kanske en körsbärsblomma. Inget mer. Inget
stetoskop om halsen, inget mikroskop på
bordet. Blicken är allvarlig. Ja, man kan
nog säga att hon ser tyngd ut. Porträttet
målades 1952 inför Andreas pensionering
från tjänsten som chef och överläkare vid
Sjukhusdirektionens kliniska centrallaboratorium. Det var en svår tid för Andrea
– inte för att hon nu skulle lämna sitt livsverk, det kliniska centrallaboratoriet, hur
mycket hon än trivts med det – utan för
att hon var djupt bekymrad över tillståndet i världen. Kapprustning pågick, kärnvapen var i omlopp och Andrea var sedan
krigsslutet, på internationell nivå, intensivt engagerad i arbetet för fred och för
människors – i synnerhet kvinnors och
barns – hälsa. Arbetet var inte oproblematiskt. Den vita blomman på bordet tolkar
jag som en symbol för det som ständigt
var hennes mål: att värna livet.
Andrea Andreen (1888–1972) var första
barnet i en snabbt växande syskonskara.
Totalt fick Andrea åtta syskon. Familjen
var under större delen av Andreas barnoch ungdomstid boende i Fritsla. Fadern
370
Läkartidningen
#8 2016
var fabrikschef vid Fritsla Mekaniska
Wäfveri utanför Borås.
De första skolåren undervisades Andrea i hemmet av anställd guvernant, och
vid 13 års ålder for hon till Göteborg för
att fortsätta sin skolgång vid en flickskola. Hon bodde då inackorderad i familj.
Vartefter syskonen uppnådde den ålder
då undervisning i hemmet skulle utbytas
mot skolundervisning kom de också till
Göteborg och alla bodde tillsammans i ett
skolhushåll, där Andrea var den omhändertagande och ansvarskännande storasystern.
Andrea avlade studentexamen som
privatist vid 17 års ålder och begav sig då
omedelbart till Uppsala för att studera till
läkare. Det hade varit hennes mål alltsedan tidig barndom. Föräldrarnas inställning var den att barnen självklart skulle
studera, och därvidlag gjordes ingen skillnad mellan flickor och pojkar.
Andrea inledde sina läkarstudier vårterminen 1907, avlade ett år senare den
mediko-filosofiska examen (»medikofilen«) och efter ytterligare ett år medicine kandidatexamen. Sommaren 1909
ingick den nyblivna medicine kandidaten
äktenskap med docenten The Svedberg,
som hon träffat under medikofilstudierna
då han varit hennes lärare i kemi. Maken
stöttade inte Andreas läkarstudier och
fick henne att avbryta dem och i stället
arbeta som forskningsassistent i hans laboratorium och därtill studera kemi.
Långt senare yttrade Andrea att tiden
i makens laboratorium gav henne »en
vördnad för vetenskaplig metod och vetenskaplig exakthet«. Som nybliven mor
återupptog hon dock sina läkarstudier
1911. Ett nytt avbrott gjordes då parets
andra barn föddes.
ddes. Höstterminen 1914
återupptogs så studierna igen – samtidigt
som skilsmässoförhandlingar inleddes.
Maken hade mött en annan kvinna. Andrea flyttade med barnen till Stockholm
och avlade i januari 1919 medicine licentiatexamen vid Karolinska institutet.
D
irekt efter examen började Andrea sin anställning på Sabbatsbergs medicinklinik hos Israel
Hedenius, och hon kom där att
särskilt ägna sig åt behandling
av diabetespatienter. Efter någon tid uppmanade Hedenius
Andrea att starta ett kliniskt
laboratorium – hon var ju förfaren i kemiska analyser. Två år efter starten, 1925,
övertogs laboratoriet av hälsovårdsnämnden. Andrea utvecklade inom laboratoriet en unik vårdform kallad diabetesdispensär. I samförstånd med remitterande
läkare åtog hon sig att sköta behandlingen av de ambulatoriska diabetespatienter,
som kom för provtagning. Laboratoriet
förlades till S:t Görans sjukhus och Andrea
förblev dess chef fram till sin pensionering 1953.
Som diabetesläkare var hon bland de
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Andrea återvände ett par gånger till
Harvard för att avsluta sina forskningsstudier och disputerade på en avhandling
om blodsockrets fördelning mellan plasma och blodkroppar vid Karolinska institutet 1 maj 1933 med laborator Erik Jorpes
som förste opponent, och professorerna
Israel Holmgren och Einar Hammarsten
i betygsnämnden. Elin Wägner var tredje
opponent.
Foto: Kvinnsam
A
Andrea Andreen var en stridbar, engagerad kvinna med många järn i elden. Men hon
var också läkare, och tillbringade många timmar vid mikroskopet. Hon var bland de
första i Sverige som behandlade diabetes med insulin.
1916 var hon med i bildandet av Kvinnliga läkares permanenta kommitté (i dag Kvinnliga
läkares förening) …
första i Sverige att införa insulin i behandlingen. Under ett längre studiebesök, 1926,
hos professor Otto Folin vid dennes laboratorium på Harvard Medical School, där hon
dels lärde sig och utvecklade Folins metodik för blodsockerbestämning, dels påbörjade ett eget forskningsarbete, besökte
hon även Joslin Diabetes Center. Hon blev
under hela sin verksamma tid som diabetesläkare en förespråkare för professor
Elliott P Joslins framgångsrika principer
för diabetesbehandling med en kombination av insulin och väl avvägd kost.
ndrea kom inte att fortsätta
med forskningen. Hennes håg
stod till andra, angelägnare frågor. Dessa gällde bland annat
kvinnans ställning i samhället
och rätt till förvärvsarbete på
samma villkor som mannen.
1916 var hon med i bildandet av
Kvinnliga läkares permanenta kommitté
(i dag Kvinnliga läkares förening) tillsammans med Karolina Widerström, Ada Nilsson och Nanna Svartz. Kommitténs första,
viktiga uppgift var att verka för kvinnliga läkares rätt att inneha tjänst inom offentlig sjukvårdsverksamhet. Först 1925, i
och med behörighetslagen, hörsammades
deras krav. En annan fråga gällde kvinnornas ställning i det politiska livet. Andrea
kom redan 1917 i kontakt med den så kalllade konstellationen runt Elisabeth Tamm
på Fogelstad. Från 1920 var hon medlem
av Frisinnade kvinnors riksförbund (FKR)
samt deltog i skapandet av tidskriften
Tidevarvet, där hon kom att bli en flitig
skribent. Hennes artiklar handlade oftast
om kvinnors hälsa, kamp mot kemiska
stridsmedel, nedrustning, kvinnors likalön, sedlighetsproblemet och demokratins
grundsatser. Elin Wägner var tidningens
första redaktionella ledare.
Alla de kvinnor Andrea samverkade
med under de här åren förblev hennes
nära vänner livet ut. De hjälpte och stöttade varandra i livets skiften. Andrea inte
minst genom att vara deras läkare.
En aktuell fråga i samtiden gällde sexualpolitiken. Karolina Widerström hade
inlett en pionjärgärning inom området
371
Läkartidningen
Volym 113
KULTUR
som Ada Nilsson och Andrea kom att föra
vidare genom undervisning i skolor och
på lärarseminarier inklusive sammanställandet av läroböcker i ämnet.
U
nder åren 1935–1938 medverkade Andrea som en av
v nio
ledamöter (två kvinnor) i den
så kallade Befolkningskommissionen som på regeringens
uppdrag hade att ta fram riktlinjer för en befolkningspolitik
som skulle främja en positiv
befolkningsutveckling. Andreas uppdrag
gällde framför allt utredningarna om barnafödande, förvärvsarbetande kvinnors
rättsliga ställning och mödrahjälp.
Tillsammans med kollegerna Karolina
Widerström och Ada Nilsson drev Andrea
också frågan om kvinnors rätt till och behov av idrottsutövning. 1924 grundade de
Svenska kvinnors centralförbund för fysisk kultur. Andrea argumenterade i press
och i talarstolar mot alla ovetenskapliga
skrönor om idrottens skadliga inverkan
på kvinnokroppen och uppmanade kvinnorna att söka sig idrottsplatser och simbassänger. Själv var hon bland annat en
icke oäven fäktare.
En annan angelägen samhällsfråga var
arbetet för freden, som Andrea kom att
förbli djupt engagerad i livet ut. Tidigt
blev hon övertygad radikalpacifist, därtill
inspirerad av Elin Wägner och hennes
uttalande att »Människan måste utrota
kriget innan kriget utrotar människan«
som Andrea hörde första gången 1918,
och som 1924 skrevs in i FKR:s ideologiska plattform. 1931 bytte förbundet namn
till Svenska kvinnors vänsterförbund
(SKV). »Vänster« har här den ursprungliga
betydelsen »frisinnad«, »liberal« (jämför
med våra grannländers partibeteckning
Venstre). Förbundets syfte var att utgöra
en paraplyorganisation för kvinnor som
oberoende av politisk hemvist hade den
gemensamma ambitionen att verka för
fred och nedrustning. SKV menade att vägen till fred går genom samarbete – inte
genom misstro. Som fredsaktivist deltog
Andrea i 1 septemberrörelsens uppvaktning i Nationernas Förbund 1935 då den
fruktlösa resolutionen om »Kvinnornas
vapenlösa uppror« överlämnades.
Under kriget låg SKV lågt men fick ny
fart efter krigsslutet. 1945 deltog SKV – representerat av Andrea Andreen – i Paris
i bildandet av Kvinnornas demokratiska
världsförbund (KDV) för fred i världen, för
kvinnors rättigheter, för barnens hälsa
och mot fascism. Andrea var SKV:s ordförande 1946–1964, och fortsatte som ansvarig utgivare av förbundets tidskrift Vi
kvinnor, sedermera benämnd Vi mänskor,
fram till 1971.
372
Läkartidningen
#8 2016
Porträttet av Andrea Andreen på Läkaresällskapet i Stockholm målades av konstnären
Lennart Gram (1910–1996).
Andrea bemötte all
kritik med respekt och
saklighet – hur plågsam
eller tendentiös den
än var. Inte undra på
att hon ser tyngd ut på
Grams porträtt …
Hon var ledamot av KDV:s styrelse från
1948 och blev snart förbundets vice ordförande och under sina sista levnadsår dess
hedersordförande. Andrea var en internationell frontfigur inom kvinno- och fredsrörelse och företog, även i hög ålder, långa
resor runt om i världen för att stödja arbetet inom denna rörelse. Hon behärskade
engelska, tyska och franska klanderfritt.
Hon var en inspirerad talare och en skicklig skribent.
I egenskap av erfaren kemist och därtill medicinare insåg Andrea farorna med
atomvapen. År 1947 skriver hon i Läkartidningen (44:1181-3) om medicinska aspekter på atomkriget och konkluderar: »En
utbredd insikt om den ändlösa förstörelse,
som följer i atomkrigets spår, torde verksamt bidraga att skapa en handlingskraftig folkopinion för fred.«
Hon deltog aktivt i Svenska fredskommitténs och Världsfredsrådets (WPC)
kampanj mot atomvapen 1950, kallad
Stockholmsappellen, som krävde bannlysning av atomvapen och likställde användning av atomvapen med brott mot
mänskligheten.
Efter andra världskriget blev hon snart
beskylld för att vara kommunist. Det politiska klimatet var kallt – kalla krigets
dagar! Var man inte absolut för och med
USA så var man kommunist. Som medlem
av SKV stämplades man som kommunist.
KDV, WPC och Svenska fredskommittén
ansågs vara kommunistiska täckorganisationer. I själva verket stod Andrea –likt
Mahatma Gandhi, vars budskap hon var
starkt inspirerad av – utanför alla politiska
grupperingar. Hon valde att vara politiskt
obunden. Frågan om fred och människans
liv på jorden var en fråga som stod över
politiska grupperingar, menade Andrea.
Inte blev det bättre efter sommaren
1952, då hon som en av sex internationella
vetenskapsmän, på uppdrag av WPC, deltog i en kommission med uppdrag att studera förekomsten av bakteriekrig i Korea.
Efter hemkomsten gav hon snabbt ut en
svensk kortversion av den vetenskapliga
rapport som kommissionen avgivit och
som utmynnade i slutsatsen att Koreas
och Kinas folk hade varit föremål för angrepp med bakterievapen utfört av USA:s
väpnade styrkor. Hon inledde en intensiv föredragsturné, som pågick nästan ett
år och utsattes för grov och nedgörande
kritik i press och i möteslokaler. Hennes
budskap ansågs vara kommunistisk desinformation utan någon evidens. Andrea
bemötte all kritik med respekt och saklighet – hur plågsam eller tendentiös den än
var. Inte undra på att hon ser tyngd ut på
Grams porträtt målat vid den här tiden.
1953 tilldelades hon Lenins fredspris för
sina insatser för fred i världen.
S
enare delen av sitt liv lades också kampen mot apartheid i Sydafrika och kriget i Vietnam till
hennes hjärtefrågor. Oförvägen
lät hon sin stämma ljuda från
talarstolar och i tidningsartiklar även i dessa angelägna samtidsfrågor. I april 1965 deltog
hon i fackeltåget i Stockholm och höll ett
inspirerat anförande i Kungsträdgården
till stöd för Vietnams folk och för slut på
kriget i Vietnam. Hon var då 78 år.
Andrea Andreen var en modig människa och hon var en renhjärtad människa.
Olof Lagercrantz skrev i sin nekrolog
över Andrea: »Hennes generation håller på
att försvinna. Må ej hennes sort göra det.«
Magna Andreen Sachs,
med dr, docent
bmagna@telia.com
MÄNNISKOR & MÖTEN
Efter sju år gav
fritidsintresset
en färdig roman
– Jag lägger nog mest tid på
att vara läkare, medan det här
med att vara författare är mer
personligt och förknippat med
den jag är.
jön. Jag tycker om att se nya
platser, få nya intryck, äta ny
mat. Är förtjust i att läsa böcker som utspelar sig på den
plats jag reser till.
Vilken läkarroll har du i dag?
– Den här boken höll jag på
att skriva i sex–sju år, under
ledigheterna.
heterna. Sedan var jag
tjänstledig en tid under AT,
och lite innan ST. Då skrev jag
färdigt.
– Jag är ST-läkare på arbetsoch miljömedicin här i Göteborg. På vår klinik tar vi hand
om patienter med sjukdomar
som misstänks vara orsakade av omgivningsmiljön eller arbetsmiljön.
miljön. Det bedrivs
mycket forskning och en del
kliniska projekt på miljöförbättringens område.
Vilka är boken skriven för?
Vill du doktorera?
När skriver du?
– Inte till någon speciellt,
men så klart för alla som kommer i dess väg och vill läsa
den. Från början var det en
berättelse som bara dök upp
hos mig.
Dina romanfigurer festar ganska friskt. Är du en festprisse
själv?
– Det skulle jag inte säga att
jag är.
Hur kopplar du av från läkarjobbet?
– Jag har valt en jourfri
specialitet. Skriva och läsa är
mina huvudintressen, men
jag tycker också om att lyssna
på musik, både klassisk och
pop, och går på konserter. Och
så håller jag på lite med yogaträning.
När du reser – vart går resan?
– På vintern är jag förtjust
i att åka skidor, mest här i Sverige. På sommaren gillar jag
att fjällvandra och vågsurfa,
och försöker resa till ställen
dit man kan åka tåg och slipper flyga, med tanke på mil-
– Ja, det tänker jag nog göra.
Någon uppgift för sjukvården
som du anser är särskilt viktig?
– Som arbets- och miljömedicinare tycker jag ju att
det är viktigt att vi jobbar för
att människor inte blir sjuka
av sitt arbete. Men rent allmänt är det viktigt att alla försöker förebygga sjukdom i den
mån det går. Det är i förlängningen inte bara hälso- och
sjukvårdens uppgift, men vi
bör ju absolut vara en del i det
arbetet.
Någon författarkollega som du
skattar särskilt högt?
– Många, egentligen, men
det växlar i perioder. Jag har
ingen särskild författaridol
som inspirerar mig, men tycker om bland andra Ida Linde,
Marguerite Duras, Inger Alfvén, Bodil Malmsten, Ingeborg
Bachmann, Kristian Lundberg,
Monika Fagerholm och Haruki
Murakami. Jag läser mest modern litteratur.
Är du engagerad politiskt, eller
Foto: Emelie Asplund
Du är ST-läkare inom arbetsoch miljömedicin i Göteborg.
Och författare. Hur går yrkena
att kombinera?
»Man kan absolut göra en politisk läsning av min bok, på flera
plan«, säger Annika Paldanius om sin debutbok.
ANNIKA PALDANIUS.
YRKE: Läkare, författare.
ÅLDER: 30 år.
FAMILJ: Ja.
BOR: Göteborg.
AKTUELL: Debuterar som
skönlitterär författare med
boken »Jag vet allt det här
(en internmedicinsk roman)«.
deltar du på något annat sätt
i samhällsdebatten?
– Jag är mycket samhällsintresserad, och man kan absolut göra en politisk läsning
av min bok, på flera plan.
Vilket är ditt viktigaste projekt
just nu – i jobbet eller privat?
– Det viktigaste projektet
i mitt privatliv just nu är att
inte starta några projekt. Det
har varit en ganska intensiv
period på slutet, med boken.
Så jag försöker ha en ganska
lugn fritid just nu. Jag vill
umgås med min familj – och
mina vänner.
Gabor Hont
373
Läkartidningen
Volym 113
MÄNNISKOR & MÖTEN
NYTT OM NAMN
Barndiabetesens fiende: Johnny
Ludvigsson.
PRISAD FÖR SIN LÅNGA JAKT
PÅ BARNDIABETESENS GÅTA
Johnny Ludvigsson, professor
emeritus vid Linköpings universitet, har under en lång karriär
»… arbetat hårt med ett stort
engagemang inom det medicinska området«. Därför tilldelas
han utmärkelsen International
Healthcare Award i samband med
pediatrikkonferensen PGHTNCON
2016 i Jaipur, Indien.
Johnny Ludvigsson har i över
40 år ägnat sig åt att försöka lösa
gåtan med barndiabetes och lindra sjukdomens konsekvenser. Han
rankades 2014 som en av världens
tio främsta forskare inom diabetes typ 1. Han har i ett otal offentliga
sammanhang varit en hängiven
förespråkare för forskning vars
syfte är att underlätta levnadsvillkoren för barn med diabetes.
– Jag känner mig glad och
hedrad över att få priset, och
tacksam för alla medarbetares insatser, men allra roligast hade det
förstås varit om det hade kunnat
kombineras med att vi kunnat bota
diabetes hos barn, säger han.
FÖREDÖME BLEV HEDERSKNÖL
Ammar Taha har utsetts till Årets
hedersknöl av AT-läkarna på
Alingsås lasarett. Utmärkelsen
motiveras med att Ammar Taha
i rollen som handledare uppvisat
ett stort kunnande, som han
opretentiöst och engagerat förmedlar till sin omgivning. Han är
tydlig och strukturerad samtidigt
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
som han släpper
in sina yngre
kollegor i beslutsprocessen
på ett sätt som
starkt bidrar till
teamarbetet,
heter det.
Ammar Taha
»Ammar Taha
är en förebild
i mötet med patienter och har
alltid en trevlig framtoning. Han
ger ett professionellt intryck, tar
sig alltid tid att svara på frågor,
och är således ett föredöme för
Alingsås lasarett.«
PRISAD FÖR VILJAN ATT UTBILDA
Johannes
Arnesen, röntgenläkare vid
Sunderby sjukhus, Luleå, har
fått ATT
T-läkarnas
handledarpris
2015. Med priset Johannes
följer ett diplom, Arnesen
en medalj och ett
stipendium på 5 000 kronor.
Johannes Arnesen får priset
för att han i rollen som handledare visar värme, intresse och
engagemang. »Man känner sig
aldrig bortglömd och du finns
alltid där för frågor. Du har en stor
vilja att lära ut vilket märks på tu
man hand men även under dina
föreläsningar«, skriver ATT
T-läkarna.
ORTOPED I LUND TILLDELAS
VASST PRIS FÖR ANDRA GÅNGEN
Abdulemir
Ali, specialist
i ortopedi vid
Skånes universitetssjukhus i
Lund, prisas av
studenterna på
läkarutbildning- Abdulemir Ali
en i Lund genom
att tilldelas 2015
års »Skalpellen«, en utmärkelse
som går till den bästa handledaren
för kandidaterna på termin 8. Det
är andra gången som Abdulemir
Ali får det. Han fick priset även
2008.
»Det är stimulerande att arbeta
med kandidater, de är så energiska. Jag har tagit till mig av deras
tankar och idéer om hur utbildningen kan bli mer intressant och
lärorik. Inget är så bra att det inte
kan bli bättre«, säger Abdulemir
Ali på medicinska fakultetens
webbplats.
veckling i ett 40-årigt perspektiv«.
F
Föreläsare:
Professor emeritus
Hans Arnqvist, Linköping.
Tid: Onsdagen den 2 mars kl
19.00. Lokal: Läkaresällskapets
internationella hus, Klostergatan
45 C, Linköping.
Entréavgiften är 50 kronor för
den som inte är medlem i Medicinhistoriska sällskapet i Östergötland. Gratis för studenter vid LiU.
NYA DOCENTER I LUND
Lära lärarna – hur man praktiskt
lär ut kliniska färdigheter, kurs
den 27–28 april, KTC, Karolinska
universitetssjukhuset, Huddinge.
Kursen leds av en fakultet från
Practicum Clinical Skills Centre,
Skånes universitetssjukhus, samt
från Karolinska universitetssjukhuset. Den ges i samarbete med
Patientförsäkringen LÖF.
Kursen vänder sig i första hand
till studierektorer och handledare
inom det kirurgiska området. Sista
ansökningsdag är den 1 april.
b www.practicum.info
Vid Lunds universitet har antagits
som docenter Oscar Braun i ämnet kardiologi, Anders Rosengren
i ämnet experimentell endokrinologi och Catharina Sjödahl Hammarlund i ämnet hälsovetenskap.
AVLIDNA
Kerstin M Molén, Säter,, 74
7 år, död
3 januari
Kåre Persson, Östersund, 59 år,
död 16 januari
Kurt Nyström, Bygdeå, 88 år, död
25 januari
Elisabeth Persson, Vänersborg,
58 år, död 2 februari
Claes Arnander, Nacka, 76 år, död
2 februari
Risks and benefits of extremely
low LDL cholesterol, symposium
Friday May 20. Venue: The Swedish
Medical Society, Klara Östra
Kyrkogata 10, Stockholm.
Schedule & program: 08.00–17.30.
The registration fee is 1 000
SEK. Please register here: https://
formogr.am/yqC4x8m7kw or via
e-mail to monika.lindkvist@shc.se
Supported by the Foundation
of Old Servants, the International Task
Force for the Prevention of CardiometaboSe ett fullständigt
lic Diseases and the
kalendarium på
Läkartidningen.se
Journal of Internal
Medicine.
KALENDARIUM
Årsmöte för Läkare för
miljön, lördagen den
12 mars kl 13.00–16.30
inklusive lunch.
Plats: Kollektivhuset
Sockenstugan, Statsrådsvägen 9, 128 38
Skarpnäck, Stockholm.
Karl-Henrik Robèrt talar
om »Social hållbarhet – går det att
definiera och närma sig systematiskt?«
b www.lakareformiljon.se
Läs mer!
Medicinhistoriska sällskapet
i Östergötland bjuder in till föreläsningen »Diabetesvårdens ut-
Onsdagsmöte på Göteborgs
Läkaresällskap på temat klinisk
nutrition, onsdagen den 3 mars
kl 18.00–19.30. Lokal: Hörsal
Arvid Carlsson, Academicum,
Medicinaregatan 3, Göteborg.
Samkväm med middag kostar 150
kr. Föranmäl dig gärna till info@
goteborgslakaresallskap.se
Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00
Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
Chefredaktör och ansvarig utgivare:
Pär Gunnarsson
Medicinsk huvudredaktör:
Jan Östergren
Redaktionschef och stf ansvarig
utgivare: Karin Bergqvist
Medicinska andreredaktörer:
Anne Brynolf, Michael Wilczek
374
Läkartidningen
#8 2016
Nyhetschef: Elisabet Ohlin
Marknads- och annonsdirektör:
Ulf Jansson
Medicinska redaktörer: Anne
Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle
Gustafson, Stefan Johansson,
Lena Marions, Carl Johan
Sundberg, Carl Johan Östgren
Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm
Administration/ekonomi: Yvonne
Bäärnhielm
IT: Mats Kardell
Grafik: Typoform (om inget annat
anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion: Miki Agerberg, Anna
Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor
Hont, Ewa Knutsson, Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie
Ström (tjl), Madeleine Ramberg
Sundström, Birgit Wilhelmson
Marknads- och annonsavdelning:
Hélène Engström, Irene Balsam,
Håkan Holmén, Eva Larsson,
Göran Sterner
b annonser@lakartidningen.se
Prenumerationer: Hélène
Engström 08-790 33 41
b pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga:
42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri V-TAB
arrangerar
Inbjudan till symposium
Den sviktande
levern
SOPHIAHEMMET HÖGSKOLA,
STOCKHOLM, 16 MARS 2016
Handläggningen av kroniskt leversjuka patienter är en utmaning. Akut dekompensation hos
en patient med levercirros kan yttra sig som en bakteriell infektion, blödning, trombos, ascites,
encefalopati, akut njursvikt eller multiorgansvikt. Detta symposium vänder sig till dig som träffar
på dessa patienter och vill få en uppdatering om de senaste riktlinjerna.
PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 16 MARS, 2016
12:00–13:00
13:00–13:05
13:05 – 13:15
Registrering och lunch
Inledning
Akut dekompensation av kronisk leversjukdom kräver
omedelbar handläggning Docent Per Stål, Karolinska universitetssjukhuset
13:15–13:40
Acute-on-chronic liver failure – en egen klinisk entitet med hög
mortalitet Dr Antti Oksanen, Karolinska universitetssjukhuset
13:40–14:05
Infektioner är vanliga vid akut och kronisk leversjukdom
Dr Hannes Hagström, Karolinska universitetssjukhuset
14:05–14:45
Akuta komplikationer vid levercirros – blödning och trombos
Prof Hanns-Ulrich Marschall, Sahlgrenska akademin och
Med Dr Rupesh Rajani, Karolinska universitetssjukhuset
14:45–15:15
Kaffe
15:15 – 15:40
Handläggning av ascites hos patienter med levercirros
Dr Inga-Lill Friis-Liby, Sahlgrenska universitetssjukhuset
15:40–16:05
Akut njursvikt vid levercirros Docent Hans Verbaan, Skånes
universitetssjukhus
16:05–16:30
Hepatisk encefalopati på akutkliniken Docent Staffan Wahlin,
Karolinska universitetssjukhuset
16:30–16:50
Sammanfattning och frågor till panelen
Moderator: Per Stål och Inga-Lill Friis-Liby
Programansvariga: Svensk internmedicinsk leverklubb (SILK) och Läkartidningen
Välkommen!
Programoch anmälan:
Läkartidningen.se/events
PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe
ff är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr raba
ffe
rabatt.
Pensionärer som är medlemmar i Sveriges läkarförbund betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 895 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
TID & PLATS: 16 mars 2016 kl 12:00–16:50. Sophiahemmet Högskola, Stockholm. Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R,
längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen mitt emot Stadion.
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
För vuxna patienter med typ 2-diabetes
- oavsett njurfunktion
Effekt
Signifikant förbättring av glykemiska parametrar, även hos
patienter med nedsatt njurfunktion.1–3
Säkerhet vid nedsatt njurfunktion
Januvia är godkänt att användas till patienter med alla stadier av
nedsatt njurfunktion och ESRDb,2, 3
Omfattande klinisk dokumentation4 och störst
erfarenhet av användning vid nedsatt njurfunktion
av alla DPP4a-hämmare5
Mer än 10 miljoner recept förskrivna av Januvia 50 mg och
3-*58+77+1533+4*+7'*+,C76'9/+49+73+*3B992/-99/22
8;B794+*8'9940:7,:419/548'399/226'9/+49+73+*#" b
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC juni 2015) filmdragerade tabletter 25 mg;
50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost
och motion
@35459+7'6/4A73+9,573/4A752A362/-96B-7:4*';15497'/4*/1'9/54+7+22+7/4952+7'48
@153(/4'9/543+*
- metformin
- sulfonureid*
- sulfonureid* och metformin
- PPARJ-agonist
- PPARJ-agonist och metformin
4A73'<952+7+7('7*58';5;'489B+4*+'29+74'9/;/49+-/;/99/22,7+*889A22'4*+-2=1+3/8115497522
@#539/22A--8(+.'4*2/4-9/22/48:2/43+*+22+7:9'43+9,573/44A7+489'(/2/48:2/4*58+7/4-+0-/;/9
tillfredsställande glykemisk kontroll.
Kontraindikationer: C;+71A482/-.+9359*+4'19/;'8:(89'48+4+22+73594B-59.0A26A34+
Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under
graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.
Övrigt: Vid användning av Januvia i kombination med andra antidiabetesläkemedel bör villkor för dess
'4;A4*4/4-.586'9/+49+73+*4+*8'9940:7,:419/5415497522+7'8$/226'9/+49+73+*3B992/-94+*8'99
40:7,:419/54A7*58+4'4:;/'3-+4-B4-*'-2/-+4$/226'9/+49+73+*17',9/-94+*8'9940:7,:419/54
+22+7#"85317A;+7*/'2=8A7*58+4
3-+4-B4-*'-2/-+4:9'4.A48=49/229/*6:419,C7*/'2=8
Kontrollera njurfunktionen vid insättning och därefter regelbundet.
JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin,
SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information,
förpackningar och priser se fass.se.
Referenser:
1. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9(2):194–205.
2. Arjona Ferreira JC et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1067–1073.
3. Arjona Ferreira JC et al. Am J Kidney Dis. 2013;61(4):579–587.
4. SPC 2015.
5. IMS data 6 Jan 2015.
* I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas
a = dipeptidyl-peptidas-4, b = end-stage renal disease
04-16-DIAB-1143800-0001 april 2015
msd.se
08-578 135 00