Ladda ner som PDF

KULTUR
Doktorn utan vit rock
– barnens välgörare
KLINIK & VETENSKAP
ABC om massiv
blödning vid trauma
#3–4
2016
Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 20 Januari 2016 • vol 113 • 3–4
Del 2
i serien
Läkares
hälsa
Utbrändheten
gjorde henne
bätre som chef
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC mars 2015) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet till patienter med:
C9:26F:1A9.:485.;<.:85.622,4./*6253F:8,11.<.:8BA08</*6253F:;8627<.F:*-.4>*<487<:855.:*-.6.-.7;<*<27.7+*:<
C1868BA08</*6253F:1A9.:485.;<.:85.6277*748695.<<.:*7-.+.1*7-5270<.@*/.:.;4*70.;
C1868BA08</*6253F:;2<8;<.:85.62
)&$"26878<.:*92F:27-2,.:*<;86<255F00;<.:*92<255-2.<<2559*<2.7<.:6.-9:26F:1A9.:485.;<.:85.622,4./*6253F:8,11.<.:8BA08</*6253F:18;>254*.7;<*<27
*7;.;85F69520.55.:27<.<85.:.:*;I:-.5*4<20.//.4<*>)&$"9G4*:-28>*;4=5F:68:+2-2<.<8,168:<*52<.<1*:F77=27<./*;<;<F55<;
87<:*27-24*<287.:E>.:4F7;5201.<68<-.7*4<2>*;=+;<*7;.7.55.:68<7G08<*>13F59F67.7*!F:)&$"0.;<255;*66*7;6.-.7;<*<27+I:9:8-=4<:.;=6H7/I:
-.<*4<=.55*5F4.6.-5.<487;=5<.:*;)&$"02>.<<255;*66*7;6.-.7;<*<27F:487<:*27-2,.:*<=7-.:0:*>2-2<.<8,1*67270)&$"02>.<<255;*66*7;6.-.7
;<*<27F:487<:*27-2,.:*<18;9*<2.7<.:6.-*4<2>5.>.:;3=4-86.55.:6.-4>*:;<G.7-.<:*7;*627*;/I:1I37270=<*74F7-8:;*4
(25548:/I:;=+>.7<287%=+>.7<287.:*;.7-*;</I:9*<2.7<.:;861*:9:8>*<0.7.:2;4;<*<278,127<.=997G<<+.1*7-5270;6G5.<.55.:86-.<487;<*<.:*;*<<9*<2.7<.7
27<.<G5;<*<27.:(2-/I:;4:2>72708,1/I:*4<=.5527/8:6*<28786>25548:2/I:6G7;;A;<.6.</I:9*,47270*:8,19:2;.:;./*;;;.
)&$"F:.<<:.02;<:.:*<>*:=6F:4.*> %#%270*98:.869*7A89A:201<D
%#%270*98:.869*7A
89A:201<D
%7<.:7*<287*56+*;=+;2-2*:A8/ .:,487,.725?8:<1!'%55:201<;:.;.:>.-03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
6;-;.
.
INNEHÅLL
#3–4 2016
20 januari till 2 februari
Pia Malmquist berätar om hur hon
kom tillbaka efter
sin utbrändhet.
97
Foto: Colourbox
Foto: Göran
Segeholm
»Traumatisk blödning är delvis olik annan blödning och har sin egen specifika patofysiologi …«.
Läs mer i artikeln ABC om massiv blödning vid trauma.
66 »Förvånansvärt positiva
remissvar«. Nyt steg för rapporten om värdefull vård
68 Utredaren Göran Stiern-
stedt: Sverige måste ställa om
mot allt mer primärvård
86 Trots at stora traumatiska blödningar är
relativt sällsynta på akutmotagningar i Sverige måste sjukhusen vara beredda på snabba
och korrekta insatser. Kommentar
70 Gästprofessor nekar till
at ha förfalskat sit CV
88 Diagnostiska fel nyt fokus
72 Läkares hälsa, del 2:
90 Nya rön: Trefaldigad cancerincidens sågs hos mödrar till
barn med medfödd HLH
Pia Malmquist drabbades av
utmatningssyndrom. I dag
känner hon sina gränser
76 »Det finns något lite ’fint’ i at
vara den som orkar bita ihop«
n DEBATT
för IOM-rapport. Kommentar
Svårt göra korrekt läkemedelsanamnes vid akut inläggning
91 Kvinnor i tidig menopaus
underbehandlas med östrogen
78 Perkutan aortaklaffimplan-
Atenuerat influensavaccin var
säkert för barn med äggallergi
80 Viktigt at Sverige tillåter
Viktökning mellan graviditeter
ökade risk för dödföddhet
80 Fortsät at utveckla dag-
92 Många patienter med suboptimal läkemedelsbehandling
missas. Originalstudie
tation kräver toraxkirurgi
nya behandlingar på vitalindikation
kirurgin
n KRÖNIKAN
83 »Jag vet fortfarande inte
hur man bäst hanterar sin egen
sjuklighet när man är van at
hjälpa andra«
n KULTUR
122 Johan Severin Almer –
läkaren utan vit rock. Filantropen gav gratis vård åt
skrofulösa barn
I DENNA UTGÅVA fortsätter vi vår genom-
n KLINIK & VETENSKAP
Foto: Göran Segeholm
n NYHETER
97 ABC om massiv blödning vid
trauma. Medicinens ABC
125 Vård på centralen engagerar nu
hundratals volontärer. Möt läkarstudenten Susanna Charboti
som startade projektet som hjälper
flyktingar.
ALLTID I LÄKARTIDNINGEN
65 SIGNERAT Stärkt
life science ger möjlighet för läkarkåren
102 MEDLEM Information från Sveriges
Svår erfarenhet
gjorde läkare
till bättre chef
läkarförbund
104 LEDIGA TJÄNSTER
Med platsannonser
125 MÄNNISKOR &
MÖTEN
Nästa
nummer!
Läkartidningen
utkommer den
3 februari.
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas
av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).
gång av hur det står till med svenska
läkares hälsa. Pia Malmquist, sektionschef för barnakuten på Astrid
Lindgrens barnsjukhus i Stockholm,
berättar om hur hon för 11 år sedan
drabbades av utmattningssyndrom.
Hon var då läkarchef på Södersjukhusets akutklinik och en av de drivande i
att införa akutläkare på sjukhuset.
Nyordningen var starkt ifrågasatt
och arbetet upptog nästan all hennes
vakna tid. En dag rann bägaren över
och Pia Malmquist blev så småningom diagnostiserad med utmattningssyndrom med ångest och sömnproblem. I dag menar hon att det var en
tuf erfarenhet men också en händelse som gjort att hon nu är en mycket
bättre chef.
KERSTIN JEDING, psykolog på Stressmot-
tagningen i Stockholm, menar att det
behövs mer förebyggande verksamhet
när det gäller utmattningssyndrom.
– Företagshälsovården har en del
insatser för det och vissa vårdcentraler har psykosociala team som går in
med lite förebyggande åtgärder. Men
de är inte så många, inte
ens i Stockholm, säger
säg
Kerstin Jeding.
Givet att utmattutmatt
ningssyndrom är ett
allvarligt tillstånd som
ofta kräver lång rehareha
biliteringstid finns
det all anledning att
a
lyssna på Kerstin
Jedings önskemål.
Pär Gunnarsson,
chefredaktör
b
b
b
b
b
b
b
Välkommen!
Preliminära datum. Uppdaterad information kommer
i tidningen och på Läkartidningen.se/event
SIGNERAT
Stärkt life science ger
möjlighet för läkarkåren
R
egeringens ambitioner för »life science« är att
under 2016 utarbeta en innovations- och forskningsproposition samt att inrätta ett innovationsråd. Som utredare har Anders Lönnberg
tillsatts. Med hans erfarenhet från både landsting och näringsliv finns stora möjligheter att
förbättra kopplingen mellan näringsliv, landsting/regioner och universitet.
Läkarförbundet har följt detta arbete intensivt
och ser det som angeläget att både grund- och klinisk
forskning åter stärks. Grundläggande forskning måste få tillräckligt utrymme, och fler läkare måste delta.
Vi anser att den statliga forskningsfinansieringen bör
delas på direkt basfinansiering av tjänster och infrastruktur samt att rådsanslag ska kunna fungera som
projektmedel och gå till meriteringstjänster. Forskare måste kunna röra sig
mellan landets universitet i större utsträckning.
Lika viktigt som det är
att locka hit utländska
forskare är det att svenska läkare tjänstgör vid
utländska universitet.
Den kliniska forskningen har minskat påtagligt de senaste åren.
Landsting och regioner
har varit alltför fokuserade på sjukvårdsproduktion, och forskning har lågprioriterats. Detta måste ändras, då sjukvården står för
stora utmaningar i och med ökat antal äldre, risker
för pandemier, antibiotikaresistens och ökat antal
livsstilssjukdomar.
Grundläggande
forskning måste få
tillräckligt utrymme och fler läkare
måste delta.
Läkarförbundet föreslår att kombinationstjänster inrättas så att läkare vid både universitet, länsoch länsdelssjukhus samt i primärvård kan arbeta
inom klinisk verksamhet och även forska eller arbeta
inom läkemedelsindustri eller medicinteknik. Detta
skulle också förbättra läkares karriärmöjligheter och
vidga läkarkårens arbetsmarknad. Sannolikt kan flera
läkare lockas till kliniskt arbete om det kombineras
med forskning och utveckling. Om mer fokus läggs
på läkares deltagande i grundforskning och klinisk
forskning kommer det att entusiasmera läkare och
därigenom förbättra rekryteringsläget.
Utvecklingen av life science är även mycket viktigt
nationalekonomiskt för Sverige. Life science sysselsätter i dag 40 000 personer och utgör åtta procent av
exporten. Danmark är det land i Norden som lyckats
med att öka exporten. En ökad satsning på Life science i Sverige måste inriktas på den globala marknaden
då en medelklass, med därtill hörande livsstilssjukdomar, ökar betydligt globalt. Regeringens innovationsproposition kommer säkert att handla om att få
fram tillräckligt med kapital. Många lovvärda projekt
hamnar i dag utomlands. Detta måste förhindras genom samverkan mellan ofentlig och privat finansiering. Läkemedels- och medicinteknikföretagen kan
därutöver bidra med kompetens, drivkraft, infrastruktur och IT.
Tanken att pröva en innovationsfond för att finansiera en introduktionsperiod, där man möjliggör
snabbare introduktion av läkemedel och medicinsk
teknik, är mycket lovvärd. Detta förutsätter att den
nationella strukturen för databaser och kvalitetsregister kan utvecklas och bibehållas. Journalsystemen
måste kunna kommunicera med varandra. Ytterligare en faktor som är gynnsam för Sveriges del är det
goda samarbetet med patientföreningarna i Sverige.
Inhämtande av synpunkter från patienter när man
designar studier höjer påtagligt studiekvaliteten.
Sammantaget ser Läkarförbundet fram emot
att ta del av propositionen för innovation och forskning. Vi hoppas att den kan leda till att professionen
blir överens med politiska företrädare om att kunskap och forskning är utvecklande för landet – inte
minst ur nationalekonomisk synvinkel, men även för
att det dessutom kan öka sysselsättningen i landet,
inte bara för läkare.
Anders Dahlqvist
Dahlqvis
ledamot förbundsstyrelsen,
Läkarförbundet
b anders.dahlqvist@slf
anders.dahlqvist@slf.se
65
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
»Förvånansvärt positiva
Rapporten »En värdefull vård«, skriven av en
arbetsgrupp inom Läkaresällskapet, föreslår stora
förändringar inom svensk
sjukvård. Remissvaren är
förvånansvärt positiva,
säger arbetsgruppens
ordförande Karl Sallin. Men
i SFAM, Svensk förening
för allmänmedicin, blev det
strid om hur remissvaret
skulle formuleras.
Projektet »En värdefull vård«
är en fortsättning på den breda debatten om styrningen av
sjukvården, som tog fart efter
Maciej Zarembas kritiska artikelserie i Dagens Nyheter och
fortsatte med Läkaruppropet
på sommaren 2013. Kritiken
riktade sig främst mot NPM,
New public management (se
LT nr 18–19 och nr 20/2014).
Inom Läkaresällskapet arbetade man också med de här
frågorna, och beslöt att starta
en arbetsgrupp som skulle
analysera och lägga fram förslag till hur sjukvården ska
förändras. Dit inbjöds även de
två initiativtagarna till Läkaruppropet, Märit Halmin och
Lollo Makdessi.
– Vi ville kanalisera frustrationen och vända den i något
positivt för att utveckla hälsooch sjukvården. Det fanns en
möjlighet att förändra som
det vore synd att missa, säger
arbetsgruppens ordförande
Karl Sallin.
Rapporten »En värdefull vård«
presenterades i juni 2015, och
när remisstiden avslutats i
slutet av året hade det kommit
in ett 70-tal remissvar. Som
helhet är remissvaren förvånansvärt positiva, säger Karl
Sallin:
– Det finns ett relativt
starkt stöd för majoriteten av
våra förslag. Jag hade väntat
mig fler negativa remissvar.
Rapporten är nämligen
skriven på ett sätt som utmanar till debatt. Man lägger
fram ett antal mycket konkre-
66
Läkartidningen
#3–4 2016
Nyt steg för
rapporten om
värdefull vård
ta förslag, som om de genomförs skulle innebära stora
förändringar av den svenska
sjukvården. Några exempel är
att alla invånare ska erbjudas
en fast allmänläkarkontakt –
vilket innebär att antalet allmänläkare behöver fördubblas till 2025 – att ansvaret för
sjukvården ska lyftas bort från
landstingen till nyorganiserade universitetssjukvårdsområden, USO, och att sjukvården
ska finansieras med ramanslag.
Spetsade ni till förslagen för at
ni ville provocera?
– Nej, säger Karl Sallin. Men
vi såg ett behov av att vara
konkreta. Det finns så många
lösa åsiktsförklaringar. Vi ville
komma med något konkret
som vi kunde få reaktioner på.
– Själva förslagen är resultat av våra
analyser. När
vi föreslår att
sjukvården
ska finansieras
med ramanslag, beror
det på att vår
analys visar
Karl Sallin
»När vi föreslår at
sjukvården ska finansieras med ramanslag, beror det på at
vår analys visar at
dagens ekonomiska
styrning har allvarliga negativa effekter.«
att dagens ekonomiska
styrning har allvarliga
negativa efekter.
– Alla är överens
om att primärvården
måste byggas ut och
fungera bättre. Ändå
har det inte blivit så.
Vår analys är att det
behövs en annan
organisation för att
klara uppgiften.
Inom SFAM, Svensk
förening för allmänmedicin, blev
det strid om hur
»En värdefull vård«
skulle besvaras.
Styrelsen för SFAM
skrev redan i augusti ett långt och
delvis mycket
kritiskt förslag till
remissvar, som
även skickades
för kännedom till
några nyckelpersoner inom Läkaresällskapet.
Detta upprörde Rapporten »En värdefull vård« från
medlemsförening- Svenska Läkaresällskapet.
arna, som inte var
färdiga med sina diskussioner
och som i många fall var mer
positiva till rapporten än styrelsen. Bland annat stötte de
sig på att styrelsen karaktäriserade rapportens problembeskrivning av sjukvården som
överdriven, och på styrelsens
Gösta
Karin Träff
Eliasson
Nordström
rekommendation till Läkaresällskapet att lägga ner det
fortsatta arbetet med rapporten.
råd och lokalföreningar, är 11
kritiska till styrelsens förslag
och ställer sig i huvudsak poGösta Eliasson, ordförande för
sitiva till »En värdefull vård«.
SFAM Halland och för FortDen 30 oktober kom styrelbildningsrådet, säger att det
sen tillbaka med ett ändrat
var med stor förvåning han
remissvar. Borta är den raljantog del av SFAM-styrelsens
ta tonen, liksom rekommenutkast:
dationen att Läkaresällskapet
– Jag uppfattade »En värska lägga ner arbetet med »En
defull vård« som ett viktigt
värdefull vård«.
inlägg i debatten. Ett så inI stället har styrelsen vinntressant inlägg i debatten om
lagt sig om att skriva mer om
svensk hälso- och sjukvård
frågor där de tycker att raphar vi inte sett på länge. Det
porten är bra, säger SFAM:s
pekade tydligt framåt.
ordförande Karin Träf NordAv 13 remissvar från SFAM:s
remissvar«
ström. Exempel på detta
är att man framhäver
allmänmedicinen och
vikten av en personlig läkarkontakt, liksom
vikten av strukturerad
fortbildning. Men det betyder inte att man blivit
överens om allt, framhåller hon:
– Problembeskrivningen kan vi rätt mycket ställa oss bakom, medan vi är
mer kritiska mot en del av
förslagen till lösningar.
Vad händer nu med »En värdefull vård«? Det avgörs
sannolikt i slutet av januari,
då Läkaresällskapets styrelse, nämnden, under ett internat ska diskutera remis
remisssvaren
aren och framtiden. Det
finns olika idéer om hur man
ska gå vidare. En del vill att
man ska fortsätta att bearbeta rapporten. Men det tycker
inte
te Karl Sallin, som förutom att
tt vara arbetsgruppens
ordförande också är ledamot i
nämnden:
– Jag tror att dokumentet
kommer att vara kvar som det
är, säger han. Jag ser framför
mig att Läkaresällskapet identifierar en del frågor att driva.
Och att det blir nya konstellationer bestående av Läkaresällskapet och dess sektioner,
men även andra organisationer, som tar arbetet vidare.
Miki Agerberg
ÅTTA HUVUDFÖRSLAG
Rapporten »En värdefull
vård« utmynnar i åta förslag
till övergripande förändringar i den svenska sjukvården:
b Alla invånare erbjuds
en fast läkarkontakt med
allmänmedicinsk specialistkompetens. Deta innebär at
antalet allmänläkare behöver
fördubblas till 2025.
b Hälso- och sjukvård,
medicinsk utbildning och
forskning organiseras och
drivs i nyinrätade statliga
universitetssjukvårdsområden, USO.
Den person som den 15 janua-
ri förklarades hjärndöd efter
att ha deltagit i en fas I-studie i Frankrike avled den 17
januari, enligt universitetssjukhuset i Rennes och tidningen Le Monde.
Fyra av de övriga fem
som vårdas på sjukhus har
drabbats av någon form av
neurologiska symtom och
riskerar att få bestående
men. Alla sex är män mellan
28 och 49 år.
Studien utfördes av det franska laboratoriet Biotrial för
Bial, ett portugisiskt läkemedelsföretag, och omfattade totalt 90 friska frivilliga
deltagare från västra Frankrike. Alla övriga är nu kallade till undersökning.
Elisabet Ohlin
I KORTHET
BRITTISKA LÄKARE UT I STREJK …
Läs mer!
b Det personliga ansvaret i
hälso- och sjukvården stärks.
Texter i sin helhet på
h De britiska underläkarna, »junior doctors«, gick
Läkartidningen.se
den 12 januari ut i strejk. Det är första gången på
40 år och botnar i oenighet kring underläkarnas
arbetstider.
Enligt tidningen The Guardian motsäter sig British
Medical Association, BMA, som representerar 38 000 av
landets 45 000 underläkare, sjukvårdsministern Jeremy Hunts
plan på förändringar av arbetstider. Stridsåtgärden varade i 24
timmar, och om en lösning uteblir finns yterligare två strejktillfällen planerade – den 26–28 januari och den 10 februari. s
b Obligatorisk fortbildning för
alla specialistläkare införs.
… OCH STÖDDES AV INTERNATIONELLA LÄKARORGANISATIONER
b Hälso- och sjukvården finansieras genom ramanslag.
b Kvalitetsutveckling sker
genom professionell granskning och klinisk revision.
b Styrsignalerna i hälso- och
sjukvården reduceras och
harmoniseras.
b Övergripande reformer av
hälso- och sjukvården utvärderas systematiskt.
Därutöver föreslås också et
antal andra åtgärder, som en
satsning på prevention och
inrätande av en nationell
forskarskola i medicinsk etik.
En utförlig sammanfatning,
liksom hela rapporten, kan
laddas ner från Läkaresällskapets webbplats, där
också remissvaren ska finnas
tillgängliga.
LÄKARFÖRBUNDET FÖRNYAR PROGRAM
h Läkarförbundet meddelar i
et kortfatat remissvar at man
avstår från at lämna detaljerade synpunkter på »En värdefull
vård«, eftersom man just håller
på at revidera förbundets sjukvårdspolitiska program och
inte vill föregripa deta. Förslag
till ny sjukvårdspolitik ska
skickas på remiss till delföreningarna i februari, och antas på
fullmäktigemötet i maj.
Hjärndöd efter fas I-studie avliden
När det är klart ser ordförande Heidi Stensmyren gärna en
dialog med Läkaresällskapet,
säger hon:
– Rapporten tar et stort
grepp och lyfter många av
de svåra frågorna. Det är
bra. Exempelvis relationen
mellan prioriteringar och den
professionella yrkesrollen,
och svårigheten med olika
styrsystem.
h De britiska underläkarna fick bret stöd för sin första strejk.
Världsläkarorganisationen WMA:s president Sir Michael Marmot sa i et utalande at det generellt är i linje med WMA:s policy
at läkare protesterar och vidtar stridsåtgärder för at förbätra
arbetsvillkor som också kan påverka patientsäkerheten. s
104 ÖVERBELÄGGNINGAR PÅ ETT DYGN
h NU-sjukvården hade 104 överbeläggningar under et dygn
härom veckan. Och enligt Nordvästra Götalands läkarförening har
beläggningsgraden inom VO medicin legat över hundra procent
hela 2015. s
JÄMLIK HÄLSA TEMAT VID LÄKARFÖRBUNDETS BRANSCHMINGEL
h Läkarförbundet genomförde den 13 januari sit första årliga
mingel för hela Sjukvårdssverige. Inbjuden talare var Olle Lundberg, ordförande i Kommissionen för jämlik hälsa. s
FÖRBUNDET TAR STÄLLNING MOT VÅLD
h Läkarförbundet är en av de organisationer som vill uppmärksamma hedersrelaterat våld och förtryck genom at delta i Fadime-dagarna 2016. Dagarna uppmärksammas i en rad städer runt
om i landet under januari och februari. s
ÖKAD CENTRALISERING AV CANCERBEHANDLINGAR FÖRESLÅS
h Regionala cancercentrum (RCC) har nu lämnat sina rekommendationer för hur nivåstruktureringen av sju cancerbehandlingar
ska se ut. Dessutom föreslår man at yterligare sex åtgärder
centraliseras. s
67
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Utredare Göran Stiernstedt:
Sverige måste ställa om
mot allt mer primärvård
Vårdens resurser måste
styras över mot primärvården om Sverige ska
klara framtidens utmaningar. Det anser regeringens
nationella samordnare för
effektivare resursutnytjande inom hälso- och sjukvården Göran Stiernstedt.
Den 800 sidor långa utredningen med den kärnfulla titeln
»Efektiv vård« är resultatet av
drygt två års arbete under ledning av Göran Stiernstedt, tidigare bland annat chef för vård
och omsorg på SKL.
Enligt utredningen, som
överlämnades till regeringen
i förra veckan, har Sverige en
rad strukturella problem som
ger upphov till inefektivitet i
hälso- och sjukvårdssystemet.
Inställningen verkar enligt utredningen hittills ha varit att
de nog löser sig själva i sinom
tid, något som »erfarenheterna talar starkt emot«. Utredningen anser att det måste till
strategiska åtgärder och pekar
ut sådana inom en rad olika
områden.
Et av de största hindren för ef-
fektivitet är enligt utredningen det med internationella
mått mätt ovanligt »sjukhustunga« svenska sjukvårdssystemet. Detta leder bland annat till att befolkningen söker
sig till akuten när de är sjuka
i stället för till primärvården,
vilket gör vården dyrare än
vad den behöver vara. En svag
primärvård har också svårt att
fylla en samordnande funktion
när det gäller patienters samlade vård- och omsorgsinsatser, vilket enligt utredningen är
väsentligt för efektiviteten.
Inte minst för att möta
kommande demografiska utmaningar behöver sjukvårdssystemet ställa om, enligt utredningen. Man föreslår därför
som ny styrande princip i häl-
68
Läkartidningen
#3–4 2016
so- och sjukvårdslagen att vården ska ges nära befolkningen,
och bara får koncentreras om
det är motiverat av kvalitetseller efektivitetsskäl.
Samtidigt föreslås primärvården få ett nationellt definierat uppdrag, där primärvården ska vara befolkningens
första kontakt med vården
dygnet runt och även ha det
primära akutuppdraget. För
akutvård vid sjukhus ska det
införas ett remisskrav.
Den allmänna primärvården fö-
reslås vidare bli kompletterad
med något som kallas riktad
primärvård. Det handlar om
vård för äldre med omfattande behov. Den riktade primärvården bör undantas från det
vanliga vårdvalet, då detta enligt utredningen splittrar vården för patienter som behöver
många olika insatser. I stället
ska dessa patienters vård och
omsorg utföras gemensamt av
landsting och kommun eller,
om huvudmännen är eniga
om det, i ett vårdval som omfattar patientens totala vård
och omsorg.
För at bekosta denna för-
ändring kommer det enligt
utredningen att krävas en
omfördelning av resurserna
från sjukhus- till primärvård.
Utredningen föreslår att det
ska ske gradvis men påbörjas
redan nu. Man anser att man
inte kan invänta att det finns
tillräckligt med allmänläkare
för att fylla behoven, utan att
primärvården måste förstärkas med andra specialister.
Utredningen riktar även kritik
mot den hittillsvarande styrningen av hälso- och sjukvården från statens sida, en kritik
som kan sammanfattas med
»för mycket och för detaljerat«.
Utredningen föreslår att det
ska ske regelbundna konsultationer mellan regeringen
och landsting/
regioner för
en mer sammanhållen
styrning. Man
föreslår också
att landstingen ska bli skyldiga enligt lag Göran
Stiernstedt
att utföra uppgifter gemensamt när det är motiverat av
kvalitets- eller efektivitetsskäl, exempelvis investeringar i IT-system. Om detta inte
räcker bör ytterligare åtgärder övervägas, till exempel att
regeringen kan besluta att en
viss uppgift ska lösas gemensamt.
Michael Lövtrup
UTDRAG UR UTREDNINGEN:
b Gör vårdgarantin professionsneutral. I stället för at få
träffa läkare inom sju dagar ska
man få en medicinsk bedömning inom tre dagar.
b Förenkla landstingens styrsystem och premiera kontinuitet,
särskilt teamkontinuitet.
b Minska överbeläggningarna
på landets sjukhus, som är et
effektivitetsproblem. Sjukhusen
bör planera för en genomsnit-
lig beläggning på kliniknivå på
85–90 procent.
b Utveckla verksamhetsstöden,
helst av landstingen gemensamt, så at de blir et stöd i det
praktiska arbetet.
b Inför produktions- och
kapacitetsplanering och
samlad schemaläggning för all
personal, med utgångspunkt i
patienternas behov.
»Förslagen kräver
politisk vilja och
nya pengar«
h Läkarförbundets ordförande
Heidi Stensmyren tycker at Göran
Stiernstedts tanke at primärvården ska få et utökat och nationellt definierat
uppdrag är
intressant, men
menar at det
förutsäter en
rejäl resursförstärkning av hela
öppenvården.
Heidi
– Till exempel Stensmyren
dygnetruntuppdraget bygger ju helt på at vi
bygger upp primärvården först.
Remisstvång till akuten bygger
också på at man har en kapacitet
i primärvården.
Heidi Stensmyren tycker också
at det är et bra förslag med en
stående kommité för nationell
samverkan om kompetensförsörjning i vården, där staten,
huvudmännen och professionerna
deltar.
– Vi har ju sagt at när det gäller
kompetensförsörjningen måste
det vara et löpande arbete.
När det gäller förslaget at
vårdgarantin ska bli professionsneutral och i stället fokusera på
den medicinska bedömningen,
säger Heidi Stensmyren at man
kommer at »tita på den skrivningen«.
– Det är bra at man titar på
vårdgarantin, och det är bra at
man inte knyter det till fysiska
besök. Men sedan ska ju patienten
få den medicinska bedömningen,
och den görs ju av en läkare.
Hur ser du på förutsätningarna för at de här förslagen ska bli
verklighet?
– Det man kan genomföra är de
förslag som bygger på lagstiftning,
vårdgarantin till exempel. Däremot
de kraftiga resursförstärkningarna och det utökade uppdraget till
primärvården ... jag hoppas verkligen at de blir av, men det kräver
politisk beslutsamhet och vilja at
förstärka resursmässigt. Och då
talar vi inte bara om at överföra
mellan sluten- och
öppenvård, för
det utrymmet
finns inte, utan
Hela artikeln på
det måste till
Läkartidningen.se
nya pengar.
Läs mer!
Michael Lövtrup
Karolinska institutet ville
stänga av en läkarstudent
som dömts för barnpornografibrot, men enligt
Högskolans avskiljandenämnd var brotsligheten
inte tillräckligt allvarlig.
En manlig läkarstudent dömdes i somras tillsammans
med en blivande psykolog för
barnpornografibrott för att ha
skildrat en 11 år yngre, då 17årig, flicka i pornografiska bilder och filmer. Flickan ska ha
varit i ett utsatt läge på grund
av tidigare trauma. Läkarstudenten dömdes till villkorlig
dom och 60 dagsböter.
Rektor för Karolinska institutet (KI) begärde hos Högskolans avskiljandenämnd att
studenten skulle stängas av
från utbildningen. KI anförde
Foto: Colourbox
Barnporrbrot var inte tillräckligt
allvarligt för at stänga av student
Delade meningar.
att brottet var av sådan art att
det är att anse som allvarligt
och att läkarstudenten genom
sitt handlande »uppvisat sådana brister i sitt omdöme att
det enligt KI finns en påtaglig
risk för att han kan komma att
skada annan person« under
den kliniska delen av utbildningen.
Allvarlig brotslighet som kan
innebära påtaglig risk för
att annan person skadas är
laglig grund för avskiljande.
Men Högskolans avskiljandenämnd avslog i december KI:s
Läkare åtalas
för människorov
anmälan med motiveringen
att brottet inte var av tillräckligt allvarlig art och motiverar
det med att det enligt förarbetena till bestämmelsen om
avskiljande ska röra sig om
våldsbrott eller narkotikabrott
som lett till, eller som i normalfallet ska leda till, fängelse
på minst ett år.
Straffet för barnpornografi-
brott är fängelse i upp till två
år, men om brottet är ringa
ska det ge böter eller fängelse
i högst sex månader. Studentens brott bedömdes inte som
ringa, men tingsrätten ansåg
med hänsyn till brottets art
ändå inte att fängelse behövde väljas som påföljd utan att
det räckte med villkorlig dom
och böter.
Elisabet Ohlin
h En läkare åtalas misstänkt
för människorov och grov
våldtäkt. Enligt åtalet ska
mannen ha drogat kvinnan,
våldtagit henne och hållit
henne inspärrad i en bunker
under nästan en vecka.
Mannen, som är läkare,
ska enligt åtalet ha byggt en
»maskinhall« i anslutning
till sin bostad någon gång
mellan 2010 och september
2015. I byggnaden ska han
ha konstruerat en bunker
med et ljud- och ljusisolerat
cellutrymme bakom två säkerhetsdörrar av metall med
elektroniska kodlås. Enligt
åtalet misstänks mannen för
at under flera år ha planerat
at kunna hålla människor
inspärrade i utrymmet under
en längre period.
Läs mer! på Läkartidningen.se
Jag har fått tillbaka energin att leva och
är inte längre rädd för att sätta i halsen.
Att äta är en av livets mest naturliga delar. Vi tar det för givet.
En måltid associeras med underbara dofter, smaker och
synintryck. Vi tänker oss trevligt sällskap och ett gott
samtal - en stund som blir en av dagens höjdpunkter.
När detta ändras drabbas vi människor hårt både psykiskt
RFKI\VLVNW'HŴHVWDVRPOLGHUDY¦WRFKVY¦OMVY§ULJKHWHUGUDU
sig undan och slutar efterhand att försöka äta. De ger upp,
går ner i vikt och lever ofta i en ensam kamp för att hitta ett
nytt sätt att leva.
Med konsistensanpassade produkter och utbildning skapar Special
Foods matglädje där livet sätter begränsningar. Produkterna ser ut
VRPGHQYDQOLJDPDWHQ'HƓQQVLHWWEUHWWXWEXGI¸UDWWNXQQD
YDULHUDVHIWHUGHQYDQOLJDPHQ\QRFKY¦FNDHQVORFNQDGDSWLW
För mer information, kontakta
oss på 020-88 61 00 eller
VSHFLDOIRRGV#VHƓQGXVFRP
Du hittar oss även på
specialfoods.se
8SSOHYVNLOOQDGHQ
69
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Gästprofessor nekar till
at ha förfalskat sit CV
Den internationellt kände kirurgen Paolo Macchiarini är sedan 2010 knuten till Karolinska institutet och är i dag föreståndare för dess centrum för
regenerativ medicin, ACTREM.
Han anklagades 2014 för oredlighet i forskning i samband
med redovisningen av resultaten av sina transplantationer
av syntetiska luftstrupar. Han
friades dock i en intern utredning på Karolinska institutet
(KI) i augusti 2015.
Den artikel i Vanity Fair som
publicerades i början av januari fokuserar på den relation
som Paolo Macchiarini inledde 2013 med en amerikansk
journalist som arbetade med
en dokumentär om honom.
Paolo Macchiarini ska bland
annat ha intalat journalisten
att han var påvens läkare och
att påven sagt ja till att låta
viga de båda vid sitt sommarresidens Castel Gandolfo.
I samband med detta redovisar Vanity Fair även uppgifter som tyder på att Paolo
Macchiarini kan ha lämnat
felaktig information om sina
meriter.
Tidningen har varit i kontakt med flera lärosäten där
gästprofessorn studerat eller
arbetat och redovisar två fall
där uppgifter i hans CV ska ha
förnekats av de berörda lärosätena. Det gäller dels att Paolo
Macchiarini 1990–1991 skulle
ha genomgått en masterutbildning i biostatistik vid universitetet i Birmingham, Alabama, dels att han skulle ha varit
professor i kirurgi vid univer-
70
Läkartidningen
#3–4 2016
Foto: Staffan Larsson
Den fuskanklagade gästtprofessorn vid Karolinska
institutet, Paolo Macchiarini,
säger till Läkartidningen at
uppgifterna i den amerikanska tidskriften Vanity Fair om
at han ska ha förfalskat sit
CV är »fullständigt falska«.
Uppgifterna utreds just nu
av Karolinska institutet.
Stark kritik
från sakkunnig
Paolo Macchiarini med de konstgjorda luftstruparna.
sitetet i Hannover. Enligt Vanity Fair ska Paolo Macchiarini
vidare ha nekats en professorstjänst i Italien, som tillskapats
enkom för honom, för att man
inte kunnat styrka hans tidigare professorsmeriter.
Vanity Fair refererar till
olika CV:n utan att ange källa. Läkartidningen har dock
jämfört uppgifterna i artikeln
med det CV som Paolo Macchiarini lämnade in till Karolinska institutet 2010. I detta
finns både masterutbildningen från det amerikanska universitet och professorstjänsten i Tyskland upptagna.
KI har med anledning av upp-
gifterna i Vanity Fair meddelat
att man påbörjat en utredning
för att granska riktigheten i
de uppgifter som Paolo Macchiarini lämnat till lärosätet i
samband med sin anställning
2010. »KI kommer bland annat
att kontakta de lärosäten där
forskaren tidigare verkat. Utredningen kommer att bedrivas skyndsamt, men när [den]
kan vara färdig går inte att
säga i nuläget«, skriver man i
ett uttalande.
Paolo Macchiarini skriver i ett
mejl till Läkartidningen att
anklagelserna är allvarliga
och »fullständigt falska«. »Jag
kommer att försvara mig med
alla nödvändiga medel, då de
utan tvivel är extremt skadliga«, skriver Paolo Macchiarini.
För att motbevisa påståendena i Vanity Fair bifogar han
två dokument. Det ena är ett
intyg från medicinska fakulteten i Hannover, enligt vilket
han belönades med professors grad 2001. Det andra, från
universitetet i Birmingham,
intygar att Paolo Macchiarini våren 1989 godkänts på en
kurs i statistiska metoder vid
lärosätet.
Michael Lövtrup
Lärosäten bekräftar fel för Läkartidningen
h Två lärosäten bekräftar för
Läkartidningen at uppgifter i
Macchiarinis CV inte stämmer.
Intyget från Hannover rör sig
enligt pressavdelningen om en
utnämning till adjungerad professor, vilket meritmässigt väger
väsentligt lätare än en ordinarie
professur.
Universitetet i Birmingham intygar at Macchiarini godkänts på
h Den externe granskaren i
Macchiarini-fallet, Bengt Gerdin,
professor emeritus vid Uppsala
universitet, riktar i et långt brev
till Karolinska institutets rektor
Anders Hamsten stark kritik mot
det sät som oredlighetsärendet
skötes på.
Bengt Gerdin kom i sin utredning i maj i fjol fram till at Paolo
Macchiarini gjort sig skyldig till
forskningsfusk genom at i vetenskapliga artiklar ha get en gravt
förskönande bild av de transplantationer av konstgjorda luftstrupar han utfört på KI. Men Anders
Hamsten kom senare fram till at
det handlade om oaktsamhet och
friade Paolo Macchiarini.
Den skarpaste kritiken gäller
det faktum at KI inte såg till
at Gerdin fick tillgång till allt
originalmaterial som hörde till de
granskade artiklarna. Efter det
at hans utredning var klar inkom
Macchiarini med nyt material
som blev avgörande för at rektor
kunde fria honom.
Bengt Gerdin
påpekar at deta
innebar at en
del av materialet,
som talade för
Macchiarini,
aldrig fick en
Bengt Gerdin
oberoende
genomlysning utan enbart
bedömdes av rektor, men han
menar också at de kompleterande uppgifterna som Macchiarini
och andra skickat in endast på
marginalen förändrat bilden.
– Det finns en liten kärna i den
här stora, komplexa och besynnerliga historien, och det är om
det står rät i uppsatserna där
man försökt förmedla till världen
at man lyckas i sit uppsåt. Och
där har man get en felaktig bild,
det står jag för stenhårt.
en kurs i statistiska metoder och
Läkartidningen har bet Anders
bekräftar at Macchiarini
Hamsten kommentera krihade en etårig postdoktiken. I et skriftligt svar
tjänst vid universitetets
vidhåller Anders Hamcancercentrum. Därsten sin bedömning at
Fullständiga texter på
emot har man inga
Macchiarini inte gjort
Läkartidningen.se
som helst uppgifter om
sig skyldig till oredlighet.
at Paolo Macchiarini
Däremot kommenterar
skulle ha genomgåt en
han inte kritiken kring
tvåårig masterutbildning i
själva processen.
biostatistik. / Michael Lövtrup
Michael Lövtrup
Läs mer!
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
r
a
l
l
ä
v
k
r
ä
i
r
Kar
2016
Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den
uppskattade satsningen på karriärevenemangen
under 2016. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så
markera följande datum i din kalender redan nu!
25 feb
Karriärkväll Karlstad
19 mars
Karriärmässa Stockholm
14 april
Karriärkväll Skellefteå
6 okt
Karriärkväll Kalmar
10 nov
Karriärkväll Malmö
19 nov
Karriärmässa Göteborg
Program och information kommer löpande att
uppdateras på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.
NYHETER LÄKARES HÄLSA
Läkares
hälsa.
Del 2 i Läkartidningens serie.
Pia Malmquist drabbades av utmatningssyndrom
I dag känner
hon sina gränser
72
Läkartidningen
#3–4 2016
Foto: Göran Segeholm
Pia Malmquist, sektionschef för
barnakuten på Astrid Lindgrens
barnsjukhus i Stockholm, drabbades
för 11 år sedan av utmattningssyndrom. Det var en resa till helvetet,
säger hon, men det gjorde henne
också till en bättre chef.
73
Läkartidningen
Volym 113
D
rygt elva år har gått sedan
den novemberdag 2004 då Pia
Malmquists värld – som hon
själv säger – rasade ihop. Hon
var läkarchef på Södersjukhusets akutklinik och en av de
drivande i att införa akutläkare
på sjukhuset. Nyordningen var
starkt ifrågasatt och arbetet upptog nästan all hennes vakna tid, vilken i takt med
tilltagande sömnproblem blev allt längre.
Det som fick bägaren att rinna över var
ingen stor sak, bara en liten kommentar,
men tillräcklig för att hennes självbild,
hennes självkänsla, skulle falla samman.
Efter en sömnlös natt tog hon kontakt
med vården och blev så småningom diagnostiserad med utmattningssyndrom
med ångest och sömnproblem.
Ett år senare, i januari 2006, medverkade Pia Malmquist i ett långt reportage
i Läkartidningen tillsammans med röntgenläkaren Lena Cavallin, som också hade
erfarenheter av utmattningssyndrom, eller utbrändhet som
det ibland också kallas (LT nr
3/2006). Det var en öppenhjärtig
berättelse som beskrev processen fram till den punkt då de,
som det heter, gick in i väggen,
men också hur de på olika sätt
hade påbörjat vägen tillbaka.
Foto: Göran Segeholm
NYHETER LÄKARES HÄLSA
Pia Malmqvist tror at personer som blir utbrända generellt är ansvarstagande och ambitiösa,
men de saknar en känslighet för var den egna gränsen går.
Så skulle hon inte riktigt beskriva det i
dag.
– Jag var i ett sammanhang som präglades enormt mycket av mitt arbete, men
det var jag som valde att arbeta där och
att utföra mitt arbete på det sättet. Det
var jag som drev mig själv över gränsen. Det finns något slags skuldfråga där
– vems fel är det att man blir utbränd? –
och det finns en självklar
koppling till arbetslivet
eftersom det är där det uppstår, men det är väl det jag
har lärt mig, att ytterst är det
mitt ansvar.
För Pia Malmquist är övertygad om att det är en speciell
kategori av människor som
oftast bränner ut sig.
– Jag tror att generellt är det
När Pia Malmquist, som seansvarstagande och väldigt
dan 2011 är sektionschef för
ambitiösa personer som sakbarnakuten på Astrid LindUr LT nr 3/2006
nar känslighet för var den egna
grens barnsjukhus, i dag läser
gränsen går. Det finns givetvis
igenom artikeln från 2006 är hensammanhang som skapar förutsättningar
nes spontana känsla att det var en ganska
för just sådana personer att driva sig själskör person som uttalade sig.
va över gränsen – brist på tydliga ramar,
– Jag kan se att det fortfarande gjorde
en miljö där man kan jobba hur mycket
väldigt ont i själen att ha blivit sjuk.
som helst utan att någon säger att det är
Men det är en sak som hon sa då som
dags att gå hem – men för mig var det en
hon håller med om till fullo.
viktig del av rehabiliteringen att accep– Precis som jag sa då var det en resa
tera att det var jag som gjorde detta med
till helvetet, men också en erfarenhet jag
mig själv och dra lärdomen att jag inte
lärde mig väldigt mycket av.
måste bete mig på det sättet, att jag har
Pia Malmquist konstaterar att hennes
rätt att dra min gräns.
analys för tio år sedan utgick från att det
Det som var så traumatiskt i att bli sjuk
var jobbet som orsakade hennes sjukdom.
74
Läkartidningen
#3–4 2016
var just att inse att hon inte var den där
personen som kunde ta på sig obegränsat
med jobb och hela tiden leverera på topp.
– Min upplevelse var att det jag uppfattade som »jag« gick sönder. Och på ett sätt
var det ändamålsenligt, i den bemärkelsen att det var där felet satt. För om jag
inte kan acceptera mig själv utan att jag
är en extremt högpresterande person som
inte får känna till några begränsningar,
då är det där läkningen måste ske. Och det
kan bara ske om jag inser att jag är lika
mycket människa som alla andra och att
också jag har begränsningar.
Insikten om hennes egen roll i det som hände och ansvar för att säga stopp var något
som växte fram under den terapi som Pia
Malmquist gick i en gång i veckan under
3,5 år och som var en viktig del av rehabiliteringen. Fysisk träning var en annan
viktig del, liksom att återknyta kontakten
med arbetet. Efter att först ha arbetstränat en tid började hon 2006 att arbeta
deltid. Hon var bland annat på barnsjukhuset där hon i dag arbetar och på narkoskliniken på Södersjukhuset, arbetsplatser som inte var lika laddade som hennes
gamla arbetsplats.
Det viktigaste tror hon dock var att åter
jobba med patienter.
– Jag fick väldigt mycket påfyllning av
det, att få vara doktor igen. Jag kom på att
en av drivkrafterna till att jag hade hållit
på med det jag gjorde när jag blev sjuk var
att jag ville vara med och påverka. Men en
läkande insikt var att jag inte måste sitta
på möten för att påverka, utan den viktigaste påverkan för mig var patientmötena. Det gav mig ett väldigt stort lugn.
2007 var Pia Malmquist tillbaka på sin gam-
la arbetsplats på fulltid. Efter en tid började hon känna att möjligheterna att utvecklas som akutläkare började ta slut på
hemmaplan. 2009 åkte hon med familjen
till Australien för att arbeta som akutläkare där under ett år. Den australiska sjukvården följer inte några svenska arbetstidsregler, och det blev många dygnslånga
jourer och nattpass i rad.
– Det var det ultimata testet på att rehabiliteringen höll. Jag har aldrig jobbat
fysiskt så hårt som där.
Efter ett halvår kände Pia Malmquist
att hon fick för lite återhämtning. Hon berättade för sin chef hur det låg till och att
hon var inställd på att åka hem till Sverige om det blev nödvändigt. Genom att
lägga om nattpassen på ett sätt som gav
tillräcklig tid för återhämtning hittade de
en lösning så att hon kunde arbeta kvar
tiden ut.
»Jag blir glad varenda gång
någon säger till mig at ’det
här är för mycket’, för det
signalerar till mig at den
människan har et signalsystem som fungerar.«
– Det var väldigt viktigt för att stärka
mitt självförtroende att kunna hantera
mig själv, både att kunna känna signalen
att nu är det på väg att hända och att kunna säga att jag är beredd att åka härifrån.
Efter en vända på ett akutsjukhus i
England 2010 blev Pia Malmquist 2011
sektionschef för barnakuten på barnsjukhuset. Hon konstaterar när hon blickar
tillbaka att hon egentligen ända sedan
2009 arbetat på en mycket hög belastningsnivå.
– På ett sätt förvånar det mig, för ibland
läser man att man blir mer stresskänslig
efter att ha varit med som en sådan här
grej. Jag skulle i dag hävda att jag är väldig stresstålig och jag tror att det beror
på att jag har lärt mig att göra ingenting
emellanåt. Jag känner när mina marginaler är för små, och då vet jag att då behö-
ver jag vila och då gäller det att inte göra
någonting.
Hur bokstavligt ska det tolkas?
– Det betyder bokstavligen att ligga på
soåan och göra ingenting.
I och med at Pia Malmquist åter blivit
chef ansvarar hon numera inte bara för
sin egen arbetsbelastning utan även för
sina medarbetares. Pia Malmquist är övertygad om att hennes erfarenheter har
gjort henne till en mycket bättre chef än
vad hon var 2004.
– Det låter som en floskel, men jag hade
inte förmågan att leda mig själv, och då
kan man inte leda andra.
För även om det inte går att bortse från
individens roll är det enligt Pia Malmquist viktigt att som arbetsgivare bygga
upp en kultur där det är okej att säga
ifrån.
– Jag blir glad varenda gång någon säger till mig att »det här är för mycket«, för
det signalerar till mig att den människan
har ett signalsystem som fungerar.
Hon är dock medveten om att många,
precis som hon själv, inte märker i tid att
de är på väg att bli utbrända. Därför, menar Pia Malmquist, kan man inte bara lämna det till medarbetaren att säga till. Som
chef måste man vara uppmärksam på signaler och vara beredd att ta sitt arbetsmiljöansvar och sänka arbetsbelastningen
om någon visar tecken på utmattning.
– Jag uppfattar att det fanns arbetskamrater som försökte få mig att själv
dra ned på min belastning, men jag hade
nog behövt mer hjälp. Som arbetsgivare har man makten att säga »du ska gå
hem från ditt arbetspass när du slutar, jag
vill inte se dig på övertid här«, säger Pia
Malmquist, som menar att den typen av
styrning också kan behövas under rehabiliteringen, innan man lärt sig var ens
gränser går.
Samtidigt måste det vara tacksamt som
chef att ha en anställd som verkar kunna
ta på sig obegränsat med uppdrag, särskilt
när resurserna tryter. Men Pia Malmquists säger att i hennes värld ligger det i
chefsrollen att också bry sig om dem som
jobbar i verksamheten, inte bara om verksamhetens resultat.
– Resursen för att nå resultat är ju medarbetarna, och om jag tar hand om dem
är det mycket större sannolikhet att vi
tillsammans når ett bra resultat för verksamheten.
Text: Michael Lövtrup
Foto: Göran Segeholm
Lena Cavallin, som också medverkade i artikeln 2006, arbetar
sedan 2005 på heltid som överläkare på röntgenkliniken vid
Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. Hon disputerade
2012 inom neuroradiologi.
Ny föreskrift
riktar in sig på
den psykosociala
arbetsmiljön
h Den 31 mars i år träder en ny
föreskrift från Arbetsmiljöverket
i kraft, »Organisatorisk och social
arbetsmiljö« (AFS 2015:4).
Enligt Arbetsmiljöverket
har man länge set at det finns
hälsoproblem kopplade till den
psykosociala arbetsmiljön. Det
har dessutom
blivit tydligare
i forskningen
vilka faktorer
man behöver
arbeta med
förebyggande.
Trots det är
social och
organisatorisk
arbetsmiljö
på många arbetsplatser inte en
naturlig del i arbetsmiljöarbetet.
Det nya regelverket har tagits
fram i samråd med arbetsmarknadens parter och förtydligar
vilka sociala och organisatoriska
faktorer som ska vara en del i det
systematiska arbetsmiljöarbete
som alla arbetsgivare har ansvar
för.
Bland de krav som ställs på
arbetsgivarna i föreskriften ingår
at:
b se till at arbetstagare vet vilka
arbetsuppgifter de ska utföra
och, om tiden inte räcker till, vilka
som ska prioriteras
b se till at resurser anpassas till
kraven i arbetet
b motverka förhållanden i arbetsmiljön som kan ge upphov till
kränkande särbehandling
b motverka at arbetssituationer
som är starkt psykiskt påfrestande leder till ohälsa hos arbetstagarna.
De nya reglerna ska enligt Arbetsmiljöverket ge arbetstagarna
et stöd för at i högre utsträckning ta upp organisatoriska och
sociala arbetsmiljöfrågor på
arbetsplatsen och, i förlängningen, minska risken at människor
blir sjuka på grund av ohälsosam
arbetsbelastning eller kränkande
särbehandling på jobbet.
Michael Lövtrup
75
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER LÄKARES HÄLSA
»Det finns något
go lite ’fint’ i at
vara den som orkar bita ihop«
Et utmatningstillstånd kommer sällan
som en total överraskning – signalerna
finns ofta där. Men alla lyssnar inte på
dem, säger Kerstin Jeding, psykolog
på Stressmotagningen i Stockholm.
På Stressmottagningen, där man både
behandlar och forskar om stressrelaterad
ohälsa, märks det på flera sätt att allt fler
drabbas av utmattning.
– Vi får ett ökat remissinflöde, vi får
mer frågor på telefonen och vi har mer
föreläsningsförfrågningar, säger Kerstin
Jeding, psykolog på Stressmottagningen.
Det som är kärnan i ett utmattningssyn-
Foto: Karl Gabor
drom, berättar hon, är just utmattningen,
energilösheten. Den ska, som det står i
diagnoskriterierna, dominera bilden. Ofta
förekommer även exempelvis sömnstörning och kognitiva symtom av olika slag,
som koncentrationsproblem, minnesproblem och svårigheter att fatta beslut.
– Säkert för att de skrämmer så mycket
blir de kognitiva symtomen ofta en stor
del av det för patienten, säger Kerstin Jeding.
Enligt henne kommer ett utmattningstillstånd sällan som en blixt från en klar
himmel – tecknen på den annalkande
kraschen har i regel funnits där. En sak
som omgivningen kan märka det på är
om en person omotiverat börjar skära ned
på aktiviteter.
– Man kanske slutar följa med på luncher eller middagar, eller man skär ned
på sin träning. Man försöker hantera
situationen genom att fokusera på det
viktigaste på kort sikt. Sedan när det gått
tillräckligt långt blir man ju mer lättirriterad. Man kan också märka om det är
någon som plötsligt jobbar väldigt många
fler timmar men faktiskt inte gör mer. Det
blir ett efektivitetstapp när man behöver
kompensera för att man inte fungerar
kognitivt lika bra längre.
De flesta av Kerstin Jedings patienter kan,
åtminstone i backspegeln, även själva se
att det funnits varningstecken.
– De vet att de har kört över massa
kroppsliga symtom. Kroppen har varit
trött eller rastlös, man har haft hjärtklappning eller andningen har knipit åt
högt upp i bröstet. Men man har låtsats
76
Läkartidningen
#3–4 2016
Kerstin Jeding, psykolog på Stressmotagningen i Stockholm, märker på flera sät av
at allt fler drabbas av utmatning.
som ingenting, därför att det finns också
något lite »fint« i att vara den som orkar
och kan bita ihop, säger Kerstin Jeding,
som samtidigt ser att man i vissa fall också kan ha starka motiv att bita ihop.
– I många yrken som har med andra
människor att göra – vården, socialtjänsten och skolan – är det faktiskt en tredje
person som blir drabbad om vi inte gör
det som råkat hamnat på vårt skrivbord.
Kerstin Jeding tror att många hörsammar
signalerna och drar i bromsen i tid. Ibland
genom att dra ned på några uppdrag på
fritiden, ibland till priset av att tvingas ge
upp sitt drömjobb.
De som inte själva förstår att de pressar
sig för långt, eller inte förmår göra något
åt saken, kan tyvärr vara ganska svåra för
omgivningen att hjälpa, menar Kerstin
Jeding.
– Det är jättesvårt. Det är väldigt få som
jag har på mottagningen som har fått
någon insikt av att någon annan sagt något till dem. Om man orkar kan man visa
på att »jag tycker att det verkar som du
jobbar för hårt« eller »jag märker att du
jobbar på ett annat sätt« så kanske det till
slut sjunker in. Men ofta blir folk irriterade, särskilt om man är där på gränsen och
det börjar bli svårt att få ihop det.
»Det är väldigt få som jag har
på motagningen som har fåt
någon insikt av at någon annan sagt något till dem. … ofta
blir folk irriterade, särskilt
om man är där på gränsen
och det börjar bli svårt at få
ihop det.«
– Om man tillsammans prioriterar att
hellre få gjort de här tre sakerna än att
försöka göra alla de här tio så är det en bra
hjälp som kan bli ganska avstressande
väldigt snabbt.
Som framgår av intervjun med Pia
Malmquist kan det ta lång tid att komma
tillbaka i normal arbetskapacitet för den
som råkar ut för ett mer allvarligt utmattningstillstånd. Trots det finns det långt
mindre förebyggande verksamhet än vad
som skulle behövas, menar Kerstin Jeding.
– Företagshälsovården har en del insatser för det och vissa vårdcentraler har
psykosociala team som går in med lite
förebyggande åtgärder. Men de är inte så
många, inte ens i Stockholm.
Vad skulle en sådan förebyggande behandling
kunna innehålla?
– Dels kan man försöka hjälpa till med
de saker som personen själv kan påverka.
Om man har behov att göra mer än alla
andra kan man ta upp den oro eller ångest
som ligger till grund för det. Och sedan är
det att hjälpa att stärka personen att orka
och våga fatta svåra beslut, som kanske
att säga upp sig från ett tryggt välbetalt
arbete för att det inte funkar. Att stärka
individen att gå på sin egen erfarenhet
och leva med den ovissheten.
Det man som arbetsledare kan göra om
man har en medarbetare som visar tecken på överbelastning är framför allt att
hjälpa till att prioritera, menar Kerstin
Jeding.
Michael Lövtrup
I Kollegialt nätverk stöder läkare andra läkare
Sedan 1998 kan läkare som upplever
svårigheter i arbetet eller privatlivet
vända sig till andra läkare i Läkarförbundets kollegiala nätverk. Nätverket
bildades i en tid när det precis som
nu fanns tecken på at läkares ohälsa
ökade.
Det var vid Läkarförbundets fullmäktigemöte 1998 som det beslutades att ett kollegialt nätverk för läkare skulle skapas
efter förlaga från Danmark. Det berättar
Inger Löfvander, personalchef på Läkarförbundets kansli och samordnare för
Kollegialt nätverk.
– I slutet av 1990-talet fanns en ökande
frustration därför att det var fler och fler
läkare som blev sjuka och långtidssjukskrivna på grund av stressrelaterade
symtom. Man förstod att det hade något
med läkarrollen och med läkares arbetsmiljö att göra.
Läkarna som ingår i nätverket har valts
av sin lokalförening. De representerar en
stor bredd av specialiteter, från psykiatri till intensivvård. De är dock inte valda
för sina specialistkunskaper, betonar Inger Löfvander.
– De som står på listan
är valda av respektive
lokalförening för att det
är bra personer som man
har förtroende för, inte
Inger Löfvanför att de är specifikt kar- der, samordnare för Kollegidiologer eller så. Det här
alt nätverk.
är inte behandling, det
är jätteviktigt att stryka
under, utan det är för att
man ska ha någon att bolla med som har
erfarenhet av att vara läkare om arbetssituationen eller livssituationen av någon
anledning blir övermäktig.
Stress, konflikter på jobbet eller att man
blivit anmäld för felbehandling är sådant
man kan tala om, men även mer privata
saker som missbruksproblem eller sjukdom.
Varför är det viktigt at kunna tala med en
annan läkare?
– Läkarna vill gärna prata med andra
läkare. Man måste nästan vara läkare
själv för att förstå helheten och de problem man har som läkare: att man är ensam, att man har mycket ansvar. Det hör
ihop med yrkesidentiteten, tror jag att
man kan säga.
Den som vänder sig till Kollegialt nätverk behöver inte vara medlem i Läkarförbundet. Man kan kontakta vem som
helst av rådgivarna, oavsett var man bor,
och man kan vara helt anonym. Det gör
att nätverket tidigt kunnat fånga upp nya
problem i läkarkåren.
– Hur det är att vara utländsk läkare,
vilken problematik det medför, det var
nätverket tidigare än övriga förbundet
med att identifiera, för det var dit man
vände sig.
De senaste åren har antalet kontakter legat stadigt runt 400 per år.
– När det var som mest i början av
2000-talet
talet gick det upp till 700–800. Då
var det mycket fokus på läkares ohälsa, så
vi fick mycket marknadsföring. Det har vi
inte haft de senaste åren.
Michael Lövtrup
77
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
!
!
Mer debatt
på nätet
h På Läkartidningen.se
hitar du fler intressanta debatartiklar och
replikskiften. Där hitar
du även instruktioner, tips
och råd för debat. Med en
läsarkommentar kan du
direkt göra din röst hörd,
och förfataren få svar på
sina åsikter. Välkommen
med dit inlägg!
Perkutan aortaklaffimplantation
Det finns för närvarande
inte tillräcklig erfarenhet
av perkutan aortaklaffimplantation för et ordnat
införande
förande vid sjukhus som
saknar toraxkirurgisk
klinik, anser Svenska hjärtförbundet.
Perkutan aortaklafmplantation (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) utförs
på alla svenska universitetssjukhus, med en sammanlagd
volym på 500 operationer [1].
Intresse finns nu för att starta
perkutan aortaklafmplantation på större länssjukhus
utan toraxkirurgi, främst för
h De humanitära hälsoinsatatt patienterna ska slippa
serna för barn på flykt i Sveriåka till andra orter. Detta har
ge uppfyller varken internatioresulterat i ett brev från förenella minimistandarder, eller
trädare för universitetssjukde krav som Sida ställer på
husen till Sveriges Kommumotsvarande insatser utomner och landstings nätverk
lands, skriver Leah Richardsför hälso- och sjukvårdsdirekson och Sahar Nejat.
törer med avsikt att stoppa
Läkartidningen.
detta.
2016;113:DUYA.
Den 9 oktober 2015 hölls en
hearing vid Svenska Läkaresällskapet, på initiativ av
»VI HOPPAS PÅ EN
Svenska hjärtförbundet, med
SANSAD DEBATT«
företrädare för universitetsh Vi är förvånade över de oklasjukhusen, specialistförera och på en del punkter felakningar och Perkutana klaftiga påståendena i László
registrets registerhållare.
Tabárs kommentar
Nina Rehnqvist från
till vår artikel om
deltog som obserLäs mer! SBU
överdiagnostik
vatör.
Du hitar fler debatvid bröstcancerTrots en särskild
artiklar på Läkarscreening, skriver
inbjudan kom inga retidningen.se
Sophia Zachrisson
presentanter för länsoch Ingvar Anderssjukhusen. Syftet var
son i denna replik.
att belysa kunskapsläget
Läkartidningen.
och
enas
kring en strategi för
2016;113:DU9U.
ett ordnat införande av denna
spännande teknik.
BÄTTRE INSATSER BEHÖVS
FÖR BARN PÅ FLYKT
100 MILJONER INTRÅNG
I DIGITALA JOURNALER
h Et dystert facit från 2015,
med et stort antal intrång
i digitala journalsystem, gör
förslaget om en läkaretisk
regel i denna fråga än mer
angeläget at diskutera, skriver Jonas Hartelius och Lita
Tibbling Grahn.
Läkartidningen.
2016;113:DU6L.
78
Läkartidningen
#3–4 2016
En rimlig prognos är att Sverige
hamnar på cirka 100 TAVIingrepp/1 miljon invånare
och år beräknat på nuvarande
indikation, aortastenos med
hög kirurgisk risk.
risk.Alla centra för perkutan aortaklafimplantation arbetar i team
med framför allt kardiologer,
toraxkirurger och toraxanestesiologer.
Europeiska kardiologför-
För Svenska hjärtförbundet:
Per Tornvall, professor, överläkare, Karolinska institutet
och Södersjukhuset
b per.tornvall@sodersjukhuset.se
Helena Rexius, verksamhetschef, överläkare, Sahlgrenska
universitetssjukhuset
Peter Vasko, överläkare,
Växjö sjukhus
eningens riktlinjer [2] förespråkar att ingreppen utförs
på sjukhus med toraxkirurgi.
Socialstyrelsens nya riktlinjer
för hjärtsjukvård [3] rekommenderar perkutan aortaklafimplantation vid uttalad symtomgivande aortastenos hos
personer som bedöms ha så
hög risk att öppen
en klafkirurgi
klaf
inte är lämplig. Riktlinjerna
tar inte ställning till var ingreppen ska utföras.
»Med nuvarande omfatning om 50–100
ingrepp per sjukhus
är det inte försvarbart at sprida denna
lovande teknik.«
Perkutan aortaklafmplantation har inneburit en nettoökning av antalet interventioner i aortaklafen. Mortaliteten är mycket låg vid de kirurgiska ingrepp som utförs i dag,
och sannolikheten att den
skulle sänkas ytterligare med
perkutan aortaklafmplantation är liten. Komplikationsrisken vid detta ingrepp är
hög, även om strokerisken
tycks minska över tid [1].
Det finns kunskapsluckor
dels gällande hur volymen påverkar resultaten hos enskilda
operatörer, dels gällande antalet ingrepp per sjukhus (team).
Vidare saknas kunskap om
teamets betydelse för resultaten, inklusive komplikationer.
På kort sikt finns behov
av en systematisk översikt av perkutan aortaklafmplantation vid intermediär risk i förhållande till
öppen klafkirurgi. Kunskapsunderlaget är begränsat, men
det pågår studier som sannolikt kommer att publiceras
inom de närmaste åren.
Den allmänna uppfattningen
vid hearingen var att det saknas tillräcklig erfarenhet av
perkutan aortaklafmplantation för ett ordnat införande
utanför universitetssjukhusen
eller sjukhus med toraxkirurgisk klinik. De främsta argumenten är:
b Perkutan aortaklafmplantation är alltid ett planerat ingrepp där patienter kan transporteras utan medicinsk risk.
Geografiskt avstånd är därför
underordnat krav på kvalitet och lägsta möjliga risk. De
medicinska argument som
funnits för att decentralisera
PCI, främst att det kan vara
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
kräver toraxkirurgi
APROPÅ!
En rätfärdig valfrihet?
h Patientinflytande och val-
Maria Lindström,
familjeläkare, Hälsocentralen Centrum,
Sundsvall
b maria.alsen.lindstrom@lvn.se
frihet i vården är honnörsord i dag, men hur långt ska
patientens personliga val
få styra?
Som familjeläkare har
jag under hösten hört allt
fler patienter säga att de
vill »prata med en svensk
distriktssköterska« eller
»träfa en svensk läkare«. Ibland med tillägget
»annars listar jag om mig«
– ett allvarligt hot för en
vårdcentral med en dålig
ekonomi.
manlig, en svensk, en muslimsk, en homosexuell eller …?
När övergår dessa var och en
för sig rätt harmlösa personliga önskemål i ett större normativt sammanhang som inte
bara tillåter diskriminering,
rasism och segregation utan
även bygger på och förstärker
den?
Foto: Fotolia/IBL
Et alternativ är: »Jag lis-
Tillgång till toraxkirurgi och toraxintensivvård kan vara livsavgörande
vid perkutan aortaklaffkirurgi, konstaterar företrädare för Svenska
hjärtförbundet.
Vad som är en tillräcklig eller
optimal volym per enhet kan
diskuteras, men med nuvarande omfattning om 50–100 ingrepp per sjukhus är det inte
försvarbart att sprida denna
lovande teknik.
Då den medicinska utvecklingen går snabbt kan det finnas
anledning att ompröva detta
ställningstagande inom två
till tre år. s
»I min värld är det
et utryck för
rasism at säga jag
vill träffa en svensk
doktor.«
I misshandelsförhållanden
trappas ofta misshandeln upp
långsamt.
t. Det som från början
inte verkade vara så allvarligt,
visar sig i backspegeln vara
upprinnelsen till något långt
större, samtidigt som tidens
gång minskar den misshandlades förmåga att se att han
eller hon utsätts för orätt och
normaliserar det som händer.
Tittar man ur ett samhällsperspektiv finns många exempel i historien där till synes
små saker har fått förödande
konsekvenser.
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Är tillåtandet och bejakandet av
REFERENSER
1. Swedeheart. Perkutana klafar.
2. Joint Task Force on the Management of
Valvular Heart Disease of the European
Society of Cardiology (ESC) and the
European Association for Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS); Vahanian A, Alfieri O,
Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version
2012). Eur Heart J. 2012;33(19):2451-96.
3. Hjärtsjukvård.
ård. Stöd för styrning och
ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
Artikelnr 2015-10-4.
Foto: Colourbox
livräddande vid akut hjärtinfarkt, saknas.
b Livshotande komplikationer kräver avancerad kompetens. Data från det svenska
perkutana klaÄregistret visar
på flera fall av allvarliga komplikationer, som krävt tillgång
till toraxkirurgi och toraxintensivvård [1].
b De europeiska riktlinjerna
[2] kräver tillgång till hjärtkirurgisk och kardiologisk
kompetens under utredning
och preoperativ bedömning,
samt att ingreppet utförs
i team med olika specialiteter. Tekniken vid öppen klaÄoperation utvecklas, och det är
viktigt att samla kompetensen för olika typer av klaÄingrepp för att möjliggöra och
säkerställa korrekt och individualiserad behandling.
b Perkutan aortaklafmplantation kräver i likhet med annan avancerad kirurgi en viss
volym för optimalt resultat.
tar mig hos er om ni kan
garantera mig en svensk
doktor.« Argumentet att all
legitimerad personal är legitimerad enligt Socialstyrelsen, och därmed svenska
läkare och sköterskor, godtas sällan.
I vården vill vi patienterna väl och är tillmötesgående. »Jag vill träfa en
kvinna« är legitimt, precis
som att »jag förstår inte vad
han säger« accepteras. Vi
vill ju inte heller skapa problem för kollegan genom
att boka en patient som just
har uttalat att han eller hon
inte vill träfa en utländsk
läkare.
Var går gränsen för olaglig diskriminering? Är det
tillåtet att ställa kravet att
man ska få träÄa en erfaren
läkare eller en yngre? En
önskemålet »jag vill träfa en
svensk doktor« en sådan liten
detalj? Kan det vara en detalj
vi måste syna i sömmarna för
att inte trassla in oss i något
mycket värre? Och är det en
detalj som Läkarförbundet och
våra landstingsledningar behöver lyfta och diskutera?
I min värld är det ett uttryck för rasism att säga »jag
vill träfa en svensk doktor.« s
79
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
Viktigt aat Sverige
erige tillå
tillåter nya
y
behandlingar på vitalindikation
Lagen om cellterapi bör
tolkas så at det blir bäst för
patienten. Det är med andra
ord viktigt at vi i Sverige
tillåter ny behandling på
vitalindikation.
Läkartidningens Michael Lövtrup har skrivit en intressant
och tankeväckande artikel
om vård i den grå zonen [1].
Han har intervjuat några
av Sveriges främsta experter på medicinsk etik, kliniska läkemedelsprövningar,
lagstiftning med mera. Nya
EU-lagar har införts och cellterapi räknas numer som
läkemedel.
Enligt Läkemedelsverket
infördes lagen om cellterapi
på grund av att lobbyister från
de stora läkemedelsföretagen
har uppvaktat politiker i Bryssel för att slå ut de små företagen. Politikerna anade inte att
den akademiska forskningen
också hämmades. På Läkemedelsverket har man emellertid förenklat förfarandet för
akademiker som utför kliniska
prövningar. Cellterapilagen är
svårtolkad. Jurister i lagrådet
har hävdat att lagar är otydligt
skrivna för att kunna tolkas på
bästa sätt för de inblandade.
Många innovationer har tillkommit på vitalindikation, till
exempel den första njurtransplantationen i Sverige (Curt
Franksson 1964) och den första
pankreas-, benmärgs- respektive levertransplantationen
(Carl-Gustav Groth 1974, 1975
och 1984). Båda bröt mot gällande regler.. Jag hade dessa
pionjärer som lärare i allmänkirurgi och transplantationskirurgi. Jag fick också uppleva
ångesten när min son Niklas
dog i cancer.
Med många medarbetare fick
jag möjlighet att bygga upp
stamcellstransplantation vid
80
Läkartidningen
#3–4 2016
Olle Ringdén, professor, avdelningen för
terapeutisk immunologi, Karolinska institutet
b olle.ringden@ki.se
Huddinge sjukhus. Stamcellstransplantation har använts
sedan 1960-talet som behandling vid leukemi, metabola
sjukdomar med mera – dödliga sjukdomar utan annan
möjlighet till bot. Fram till
1968 dog samtliga 188 patienter som genomgått stamcellstransplantation i världen.
Metoden är riskfylld, och en
svår komplikation är terapiresistent transplantat kontra
värd-reaktion.
År 2002 gav vi mesenkymala stromaceller till en nioårig pojke som var döende i en
transplantat kontra värd-reaktion. Pojken svarade mirakulöst på behandlingen [2], som
jag gav enligt Helsingforsdeklarationen på vitalindikation. En pilotstudie visade sedan lovande resultat [3].
las med decidua-stromaceller.
När mesenkymala eller
decidua-stromaceller sprutas intravenöst hamnar de
först i lungan. Eftersom de har
en kraftig antiinflammatorisk och immunmodulerande
efekt vore de idealiska vid
ARDS (akut svår lungsvikt).
Alla vuxna patienter som
hade behandlats med stamcellsimplantation på Karolinska och drabbats av ARDS
hade avlidit. Vi behandlade
två patienter med ARDS med
»Vi bör ge hopp,
halmstrån som kan
vara livräddande och
eventuellt ge upphov
till nya behandlingar.«
mesenkymala stromaceller
2004 och 2011. Båda avled. En
tredje ARDS-patient fick deciDessa fall öppnade upp för mesdua-stromaceller 2014 och vi
enkymala stromaceller som
såg en dramatisk återhämten ny
y terapi vid en rad immuning [6]. Patienten arbetar nu
nologiska och inflammatorisheltid.
ka sjukdomstillstånd. MesDessa fallbeskrivningar är
enkymala stromaceller kunde
exempel på hur viktigt det är
också stoppa livshotande
att vi i Sverige tillåter ny
blödning,
dning, kolonperforation
behandling på vitaloch pneumomediaindikation.
tion. När lästinum [4]. Det
finns i dag många
Läs mer! karen står inför en
dödsdömd patient
hundra registreDu hitar fler
debatartiklar på
kan man inte kräva
rade läkemedelsLäkartidningen.se.
att hen ska skriva
prövningar med
en ansökan, som
mesenkymala
det tar månader att få
stromaceller.
beviljad, för eventuella
Vi prövade sedan plaframtida patienter. Jag anser
centaderiverade deciduaatt detta är oetiskt. Som det
stromaceller mot livshotande
stod i Michael Lövrups artikel:
transplantat kontra värdvi får inte vara för fega.
reaktion [5]. Tre av åtta patienter blev långtidsöverlevande.
I dag botas nästan alla patienMin förhoppning är att lagen
ter med svår transplantat konom cellterapi tolkas så att det
tra värd-reaktion som behandblir bäst för patienten. Vi bör
ge hopp, halmstrån som kan
vara livräddande och eventuellt ge upphov till nya behandlingar. Detta behöver inte
innebära att döende patienter
kan »beforskas« hur som helst.
Efter ett eller ett par pilotfall
krävs etikgodkännande.
Läkemedelsverket har flera lösningar. Man kan kalla
det sjukvård, som i fallet med
matstrupsimplantaten. Då
behövs inte etikgodkännande. Publicering kan sedan göras som fallbeskrivning, som
i det aktuella fallet. Man kan
använda sjukhusundantaget
och utföra några behandlingar samtidigt som man arbetar
med ett tillverkningstillstånd.
Enligt en av de jurister som
skrev lagtexten angående
cellterapi kan man göra upprepade pilotstudier med minimala ändringar i forskningsprotokollet. På detta sätt kan
man fortsätta behandla utan
att registrera något läkemedel.
Olika instanser tolkar lagen
olika. Är det möjligt med en
samsyn? s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REFERENSER
1. Lövtrup M. Klinisk innovation. Vård i den
grå zonen. Läkartidningen. 2015;112:DUHS
2. Lee Blanc K, Rasmusson I, Sundberg B, et al.
Treatment of severe acute graft-versushost disease with third party haploidentical mesenchymal stem cells. Lancet.
2004;363(9419):1439-41.
3. Ringdén O, Uzunel M, Rasmusson I, et al.
Mesenchymal stem cells for treatment of
therapy-resistant graft-versus-host disease. Transplantation. 2006;81(10):1390-7.
4. Ringdén O, Uzunel M, Sundberg B, et al. Tissue repair using allogeneic mesenchymal
stem cells for hemorrhagic cystitis, pneumomediastinum and perforated colon.
Leukemia. 200ö;21(11):22ö1-6.
5. Ringdén O, Erkers T, Nava S, et al. Fetal
membrane cells for treatment of steroid-refractory acute graft-versus-host
disease. Stem Cells. 2013;31(3):592-601.
Läs mer! Fullständig referenslista finns
på Läkartidningen.se
Fortsät at utveckla dagkirurgin
Nya kirurgiska tekniker,
framsteg inom anestesin
och medveten politik har
let till at andelen dagkirurgiska åtgärder ökat.
Målsättningen med svensk
dagkirurgi är att genomföra kirurgiska operationer
eller annan behandling och
undersökningar under så kort
vårdtid att patienten inte behöver övernatta på sjukhus.
Enligt en enkätstudie finns
strukturerade och enhetliga
preoperativa rutiner för dagkirurgipatienter i Sverige [1].
Andra studier visar att kvaliteten inte försämrats och att
antalet komplikationer inte
ökat i takt med att antalet dagkirurgiska åtgärder ökat [2, 3].
I Storbritannien har andelen
dagkirurgiska ingrepp ökat,
men samtidigt konstateras
att det finns en stor utvecklingspotential [4].
Birgita Lindelius,
enhetschef, avdelningen för statistik och jämförelser, Socialstyrelsen
tinens), där åtgärder utförs
både i dagkirurgi och i slutenvård, jämfört antal ingrepp
och kostnader mellan åren.
Eftersom kostnaderna varierar mellan olika ingrepp
och landsting har vi beräknat
kostnaderna för kirurgiska
ingrepp med hjälp av 2013 års
genomsnittskostnad per patient (KPP) för både dagkirurgi
och slutenvård. Därmed har vi
minskat risken för över- och
underskattningar. Däremot
kan det ökade antalet registreringar i patientregistret av
privata vårdgivare (speciellt
efter år 2010) vara en orsak till
en viss överskattning av skillnaderna mellan åren.
Totalt 2,7 miljoner kirurgiska ingrepp utfördes 2013,
inklusive planerade och akuta
åtgärder, en ökning med över
1 miljon ingrepp jämfört med
2005. Av den totala mängden
kirurgiska ingrepp utfördes
70 procent i dagkirurgi år 2013
jämfört med 42 procent år
2005. Det största antalet ingrepp utgjordes av transluminala endoskopier och mindre
kirurgiska åtgärder.
Inom de elva ingreppen
ökade det totala antalet med
Kostnaderna för de ingreppen
uppgick till totalt cirka 3,2
miljarder kronor år 2013. Om
andelen ingrepp i dagkirurgi
inte hade ökat under studieperioden, utan varit densamma 2013 som under 2005, skulle kostnaderna ha varit cirka
440 miljoner kronor högre
(14 procent av de totala kostnaderna).
Allt fler dagkirurgiska åtgärder innebär en eöektivisering av sjukvården, som
nu kan utföra drygt 4 000 fler
åtgärder till lägre kostnad än
tidigare. Eftersom dagkirurgi
endast svarar för 61 procent
av de aktuella ingreppen finns
sannolikt utrymme för ytterligare eöektiviseringar.
Andelen dagkirurgiska ingrepp varierar dessutom mellan landstingen. För exempelvis urininkontinens varierade andelen mellan 4 och 99
procent och för tonsillektomi
mellan 4 och 94 procent, vilket
tyder på att potentialen för effektivisering inom landstingen är stor. s
Foto: Fotolia/IBL
Vi har studerat utvecklingen av
antalet dagkirurgiska ingrepp
i Sverige åren 2005 och 2013.
Uppgifterna är hämtade ur
patientregistret och inkluderar alla åtgärder som definieras som dagkirurgi (öppenvårdskod och en eller flera kirurgiska åtgärdskoder). Dessutom har vi för elva ingrepp/
tillstånd (artroskopi, kolecystektomi, livmoderframfall,
ljumskbråck, pacemaker, planerad PCI, prostataförstoring,
septumplastik, skrapning,
tonsillektomi och urininkon-
4 000. De dagkirurgiska ingreppen ökade med cirka
19 000 medan ingrepp i slutenvården minskade med cirka
15 000. Samtidigt uppskattas
att sjukvården har frigjort
cirka 80 vårdplatser tack vare
övergången från slutenvård
till dagkirurgi.
Det fanns totalt 7 348 vårdplatser i de kirurgiska verksamheterna 2013, jämfört med
8 086 vårdplatser 2005, vilket
är en minskning med 738
vårdplatser (9 procent). Medelvårdtiden varierade från 1,2
till 3,9 vårddygn för de olika
ingreppen år 2013. De 80 vårdplatser som uppskattningsvis kan ha frigjorts tack vare
övergången till dagkirurgi utgjorde 11 procent av det totala
antalet nedlagda vårdplatser.
Anne Tiainen, utredare, avdelningen för statistik och jämförelser,
Socialstyrelsen
Artroskopi är et av elva ingrepp/tiilstånd som skribenterna granskat.
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Läs mer! Fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
!
!
Mer debatt
på nätet
h På Läkartidningen.se
hitar du fler intressanta debatartiklar och
replikskiften. Där hitar
du även instruktioner, tips
och råd för debat. Med en
läsarkommentar kan du
direkt göra din röst hörd,
och förfataren få svar på
sina åsikter. Välkommen
med dit inlägg!
FORSKNING OCH SVEK
h Karolinska institutet
kan knappast ignorera
denna historia – man behöver antagligen göra om den
granskning som friade Paolo
Macchiarini från misstankar
om oegentligheter i forskning,
skriver Josef Milerad, tidigare
sakkunnig i expertgruppen för
oredlighet i forskning. Läkartidningen. 2016;113:DWDI.
LÄSARKOMMENTARER
h Kommentarer till artikeln
»Gästprofessor nekar till at
ha förfalskat CV«. Läkartidningen. 2016;113:DU7I:
»Det ska bli utomordentligt
intressant at få ta del av KI:s
utredning gällande Macchiarinis CV. En sak som redan på
deta stadium borde redovisas
är hur och på vilket sät han
kom at knytas till KI.«
Björn Öjerskog
»Arbetade som hjärtkirurg på thoraxkirurgen för
drygt 20 år sedan då svensk
sjukvårds största skandal
(Sembaffären) ägde rum.
Och så deta igen. Här bör
Socialstyrelsen utreda hur
det gick till at djurexperiment
fick utföras
föras på människa!« ...
»Här bör man givetvis ta kontakt med Europas ledande
forskare på området, hjärtkirurgen Axel Haverich i Hannover. At vederbörande varit
adjungerad professor hos honom tidigare betvivlas starkt!«
Leif Bergdahl
81
Läkartidningen
Volym 113
arrangerar
Inbjudan till symposium
Den sviktande
levern
SOPHIAHEMMET HÖGSKOLA,
STOCKHOLM, 16 MARS 2016
Handläggningen av kroniskt leversjuka patienter är en utmaning. Akut dekompensation hos
en patient med levercirros kan ytra sig som en bakteriell infektion, blödning, trombos, ascites,
encefalopati, akut njursvikt eller multiorgansvikt. Deta symposium vänder sig till dig som träffar
på dessa patienter och vill få en uppdatering om de senaste riktlinjerna.
PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 16 MARS, 2016
12:00–13:00
13:00–13:05
13:05 – 13:15
Registrering och lunch
Inledning
Akut dekompensation av kronisk leversjukdom kräver
omedelbar handläggning Docent Per Stål, Karolinska universitetssjukhuset
13:15–13:40
Acute-on-chronic liver failure – en egen klinisk entitet med hög
mortalitet Dr Anti Oksanen, Karolinska universitetssjukhuset
13:40–14:05
Infektioner är vanliga vid akut och kronisk leversjukdom
Dr Hannes Hagström, Karolinska universitetssjukhuset
14:05–14:45
Akuta komplikationer vid levercirros – blödning och trombos
Prof Hanns-Ulrich Marschall, Sahlgrenska akademin och
Med Dr Rupesh Rajani, Karolinska universitetssjukhuset
14:45–15:15
Kaffe
15:15 – 15:40
Handläggning av ascites hos patienter med levercirros
Dr Inga-Lill Friis-Liby, Sahlgrenska universitetssjukhuset
15:40–16:05
Akut njursvikt vid levercirros Docent Hans Verbaan, Skånes
universitetssjukhus
16:05–16:30
Hepatisk encefalopati på akutkliniken Docent Staffan Wahlin,
Karolinska universitetssjukhuset
16:30–16:50
Sammanfatning och frågor till panelen
Moderator: Docent Per Stål, Karolinska universitetssjukhuset
Programansvariga: Svensk internmedicinsk leverklubb (SILK) och Läkartidningen
Välkommen!
Programoch anmälan:
Läkartidningen.se/events
PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe
ffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabat.
ff
Pensionärer som är medlemmar i Sveriges läkarförbund betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 895 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
TID & PLATS: 16 mars 2016 kl 12:00–16:50. Sophiahemmet Högskola, Stockholm. Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R,
längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen mit emot Stadion.
KRÖNIKA
»Jag vet fortfarande inte
hur man bäst hanterar
sin egen sjuklighet när man
är van att hjälpa andra.«
ren som är ansvarig för min son.
»Det är bara läkare som inte är vana vid att vara
anhöriga.«
Min son har en morotsbit långt ned i luftvägarna och i dag ska de bronkoskopera ut den. Alla frågar
hela tiden hur jag mår, fast det inte är jag som är sjuk.
Jag har just försökt förklara att de inte behöver fråga
mig. Så länge jag förstår allting kommer jag att känna mig trygg. Så länge det här kan vara ett patientfall
jag kan lära mig någonting av kan jag falla tillbaka på
det. Begrava mig i nyfikenheten som dämpar all oro.
»Just nu behöver du bara vara en mamma«, säger
barnläkaren.
»Resten sköter vi.«
I SMYG FORTSÄTTER JAG att studera allt som händer som
om jag vore en kandidat och inte en mamma. Det är
jag som hittade biljudet i den här gossens andningsljud, för att jag kom på tanken att lyssna när han hostade så mycket efter att ha gnagt på sin morot. Det är
jag som har följt honom genom midnattsröntgen och
narkosbedömning. Det är min patient. Det är bara det
att jag råkar älska honom, också.
För det är såhär: självklart är jag min sons mamma. Det är jag alla dygnets timmar. Men jag förstår
inte hur jag ska klara av at bara vara hans mamma och inte också få vara läkare. Om jag ska vara
utlämnad åt alla de andra är jag maktlös. Har jag
kunskap har jag makt – eller åtminstone känslan av
den.
Oro gör ont. Nyfikenhet
lindrar den smärtan.
BARA NÅGON MÅNAD SENARE blir
det min tur att vara patient.
En synnerligen okomplicerad
graviditet har plötsligt blivit
komplicerad och det blir en
igångsättning som slutar med
ett akut kejsarsnitt. Det händer ju mig, det är ju min kropp,
men allra mest känns det som att det är min patient.
Det är jag som har diagnostiserat mig själv, jag som
bett om rätt prov, föreslagit igångsättningsmetod,
konstaterat att CTG-kurvan är patologisk. Det fanns
förstås en massa läkare runtomkring men hade det
varit min patient på riktigt hade jag inte gjort fel.
Under vårdtiden efteråt får jag gång på gång frågan
hur det känns. Med tanke på hur långt från en okomplicerad förlossning det blev. Varje gång svarar jag,
utan tvekan, att jag är nöjd.
Trots allt var det ett perfekt handlagt fall!
DET ÄR MÄRKLIGT att vara läkare och att vara sjuk. Jag
tror inte att det är möjligt att känna sig som en vanlig
patient. Man har redan stått på den andra sidan så
många gånger – det är svårt att släppa känslan av att
det är där man egentligen hör hemma. Jag vet fortfarande inte hur man bäst hanterar sin egen sjuklighet
när man är van att hjälpa andra. Men jag tror inte att
man måste släppa hela sin yrkesroll. Jag vet inte ens
om det går.
Det jag vet är at även den som brukar bota kommer at drabbas av sjukdom förr eller senare, det
är et ovedersägligt faktum.
Och när det händer mig vill jag åtminstone få lära
mig något av det.
Foto: Daniel Stigefeldt
»VI ÄR VANA VID ANHÖRIGA som är läkare«, säger barnläka-
Ulrika Netelblad,
läkarkandidat termin 11, Umeå
fingeradfiness@gmail.com
83
Läkartidningen
Volym 113
Arrangörer
25 februari, kl 17.00-20.30
Karlstad
Scandic Karlstad City, Drottninggatan 4
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Karlstad. På karriärkvällen kommer några
kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla med
kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på en bit mat och mingel.
17.00-18.00 Registrering, mat o mingel
18.10-18.40 Fairouz Rustom har utbildat sig till läkare i Syrien där hon har
arbetat som gynekolog sedan 1994.
Fairouz kom till Sverige i september
2012 och till Värmland under hösten
2014. Hon fick svensk läkarlegitimation i maj 2015 och har sedan dess
arbetat som ST-läkare i gynekologi.
Fairouz kommer bland annat att
berätta om sin resa till läkaryrket i
Sverige och vad hon tror behövs för
att underlätta för andra läkare som är i
liknande situation.
Inledning och kvällens moderator:
Marina Tuutma, ordförande Värmlands läkarförening och ledamot i
Läkarförbundets förbundsstyrelse.
18.40-19.10 Klaus Stein har jobbat
som distriktsläkare i Tyskland och
Sverige, jeepdoktor i Kenya och under
ebolautbrottet i Västafrika. Han har
vidareutbildat sig till smärtläkare och
jobbat som överläkare på CSK, forskat
inom psykosomatik och smärtlindring
och tjänstgör nu som distriktsläkare
på Eda vårdcentral i Charlottenberg.
Klaus anser att man har lyckats med
sin karriär om man känner sig trygg i
sin läkarroll och har skapat en positiv
arbetsmiljö där det finns utrymme för
att utveckla både sin kompetens och
sin personlighet.
19.10-19.40 Kaffe
19.40-20.10 Vendela Englund
Burnett är specialist i allmänmedicin.
Redan som femåring såg Vendela sig
som distriktsläkare. Som färdig specialist kom hon till Karlstad och Herrhagens VC 1989. 2001-2005 var hon chef
för allmänmedicin i Värmland. 2009
startade hon tillsammans med några
kollegor VC Åttkanten, ett företag där
läkarprofession är en förutsättning för
att få verksamhetsansvar. Vendela har
i grunden haft samma uppdrag genom
hela yrkeslivet, om än med olika ”hattar”. Hon är starkt idédriven och hennes karriärsteg syftar till att förverkliga
målet: att forma en vettig och hållbar
primärvård.
20.10-20.30 Sammanfattning
Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt.
Karriärkvällens utställare:
KLINIK
&VETENSKAP
5 frågor till
Susanna M
Wallerstedt,
docent och överläkare, Sahlgrenska
akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset
i Göteborg,
som undersökt i vilken utsträckning
kvalitetsindikatorer för läkemedel
verkligen mäter kvalitet. Sidan 92.
Varför har ni gjort den här studien?
Läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer har använts inom sjukvård
och akademi i mer än 10 år. Vi tyckte
at det var dags at ta reda på dessa
indikatorers samtidiga validitet, det
vill säga hur väl de korrelerar med
behandlingens kvalitet.
På vilket sät kan resultaten komma
till nyta för patienten?
Det fokus på läkemedel som vi set
under de senaste decennierna, varav
utvecklingen och användningen av
kvalitetsindikatorer är en del, är
värdefulla bidrag i arbetet för bätre
läkemedelsbehandling. Våra resultat
när det gäller samtidig validitet är
dock bra at ha i bakhuvudet när man
använder och tolkar resultat på denna
typ av indikatorer. Det är viktigt at
förstå at det inte räcker at tita på
läkemedelslistan för at avgöra kvaliteten på behandlingen. All behandling
behöver grundas i en medicinsk
bedömning av den enskilda patientens
hälsotillstånd.
Hur ska läkare tänka kring
kvalitetsindikatorer?
Läkemedelsspecifika indikatorer har
begränsningar som uppföljningsinstrument, eftersom specificitet och
positivt prediktivt värde är höga, medan sensitivitet och negativt prediktivt
värde är låga. Däremot kan indikatorerna, såväl läkemedelsspecifika som
gnosspecifika, vara värdefulla som
diagnosspecifika,
hjälpmedel under ut- och fortbildning
av läkare.
Vad finns i et bra förskrivarstöd?
Läkemedelsspecifika indikatorer
kan förhållandevis lät inkorporeras
i förskrivarstöd. Det höga prediktiva värdet för dessa indikatorer är
uppmuntrande, eftersom det visar
at indikatorerna, utan at generera
alltför mycket brus, kan signalera till
läkaren at läkemedelsbehandlingen
behöver ses över. s
Här börjar Läkartidningens
vetenskapliga del.
Du känner igen den
på den röda balken!
92
Många patienter
med suboptimal
läkemedelsbehandling missas
86
Transfundera i tid
vid trauma
88
Diagnostiska fel
nyt fokus för
IOM-rapport
90
Nya rön
97
ABC om massiv
blödning vid
trauma
Kejsaren är halvnaken
EFTER MIN SIMTUR i diagnostikens djupa vatten (Läkartidningen
36/2015) kommer här en betraktelse från behandlingarnas förlovade land. Fram till nyligen var läkaryrket, i brist på fungerande
behandlingar, mest ord och mindre verkstad. Men nu kan vi ordinera och operera för att faktiskt försöka göra något åt saker. Tack
och lov! Vem talar längre om naturalförlopp när en bärande idé i
vården är det motsatta – att med behandling förhindra att naturen har sin gång?
JAG TROR ATT EN STOR DEL av tillfredsställelsen i vårt arbete handlar
om att kunna ge behandling, och med den ett hopp om en friskare framtid. Vem vill inte undkomma eller åtminstone uppskjuta
dagen då exempelvis slaganfall, cancerrecidiv eller självaste döden kommer att drabba?
I likhet med våra diagnostiska verktyg har »Många patienter
emellertid vår terapeutiska arsenal innebohar ingen egen vinende svagheter som vi sällan pratar om. En
ning av behandlingny behandling som minskar en risk »signifiar som är effektiva
kant« brukar ge rubriker. Men bortom relatipå gruppnivå.«
vaa riskminskningar finns förändringar i faktiska sannolikheter. Om en behandling halverar risken för ett utfall låter det toppen, men om sannolikheten
för utfallet bara sjunker från 6 till 3 procent innebär det att 34
patienter
ter behöver behandlas för att en ska slippa utfallet.
DETTA
TA »NUMBER NEEDED TO TREAT«
T« är ett konceptuellt be-
grepp med många nyanser, men icke desto mindre kastar det ett tristare ljus över våra gärningar. Många patienter har ingen egen vinning av
behandlingar som är efektiva på gruppnivå.
Men det är ofta en risk värd att ta.
Stefan Johansson, medicinsk redaktör
b stefan.johansson@lakartidningen.se
85
Läkartidningen
Volym 113
KOMMENTAREN
Transfundera i tid vid trauma
att förbättra utgången för dessa
I en ABC-artikel i detta nummer
Pierre
Sundin,
kraftigt blödande patienter.
av Läkartidningen presenterar
överläkare
Flera nyare studier belyanestesiologerna Thomas Widb pierre.
ser vikten av att tidigt i förlopmark och Åsa Johansson en bred
sundin@karolinska.se
pet uppnå ett förhållande melöversikt över massiv blödning
Anders
lan mängden given plasma och
vid trauma. Förtjänstfullt framÖstlund,
erytrocyter som närmar sig 1:1
håller de essensen i ett nyligen
med dr,
[6, 7].
genomgånget paradigmskifte:
överläkare,
På vår traumaenhet vid KaKritisk blödning ska ersättas
medicinskt ledningsrolinska
universitetssjukhumed blodprodukter, inte med ansvarig; båda akutkoagulopatidrivande, icke-syre- och traumasektionen, set i Stockholm har vi utöver O
Rh-negativt blod även tillgång
transporterande klara vätskor ANOPIVA-kliniken,
till AB Rh-positiv plasma på
och syntetiska kolloider!
Karolinska universitraumarummet vid patientens
Alltsedan en banbrytande tetssjukhuset, Solna
ankomst. Detta möjliggör start
rapport från krigets Bagdad 2007
[1] är det s k 1:1:1-konceptet vid okontrol- av balanserad transfusion redan inom nålerad blödning starkt förankrat i modern gon minut. Till patienter med kritisk blödtraumatologi. Denna ambition att med ning ger vi också tidigt ersättning med
lika delar erytrocyter, plasma och trombo- fibrinogenkoncentrat utan tillgång till
cyter försöka rekonstruera helblod räck- laboratoriesvar.
er dock inte för att fullt ut motverka den
traumainducerade koagulopati som råder I ABC-artikeln diskuterar Thomas Widmark
redan initialt hos ca 30 procent av svårt och Åsa Johansson poängsystem för att
skadade traumapatienter [2]. Även vid upptäcka behovet av massiv transfusion
strikt undvikande av klara vätskor adde- och berör även viskoelastiska bedside-meras vid transfusion en iatrogen spädning toder som tromboelastografi (TEG) och
till den ofta redan låga nivån av koagula- tromboelastometri (ROTEM) för att monitionsfaktorer [3].
torera koagulationen i realtid.
Fibrinogen är den koagulationsfakVi vill dock betona att tillståndet hos
tor som först når kritiskt låg nivå vid stor de allra svårast skadade patienterna är så
blödning. Plasmatransfusion i sig räcker tidskritiskt att transfusionen måste inleinte för att återställa kritiskt låga fibrino- das omedelbart, grundat på klinisk blick.
gennivåer under pågående blödning. Mo- Dessa patienter är dock få. Internationella
derna protokoll för massiv tranfusion re- och egna erfarenheter visar att endast 2–3
kommenderar tillägg med fibrinogenkon- procent av traumapatienterna blöder kricentrat för att restituera adekvat fibrino- tiskt samtidigt som de mottar den absolugennivå [4].
ta majoriteten (>75 procent) av totalmängden transfunderade blodprodukter [8].
Således står vi inför utmaningen att
Det står alltmer klart för oss att denna aktiva koagulationsbefrämjande hållning är upptäcka just dem med stort transfusionsytterst tidskritisk, i likhet med traumato- behov och snabbt inleda behandling utan
login i stort [5]. En god balans mellan giv- stöd av laboratoriesvar för att snarast växna blodprodukter under vårdtillfället i la till en bedside-monitorerad, individandess helhet är sannolikt inte tillräcklig för passad behandling.
I slutänden bör vi kunna uppnå bättre
överlevnad med hjälp av totalt färre givna
blodprodukter och till ett lägre pris.
HUVUDBUDSKAP
b Kritisk blödning ska ersätas med erytrocyter, plasma och trombocyter, vilka bör
balanseras i et förhållande som närmar
sig 1:1:1 för at efterlikna helblod.
b Tillägg av fibrinogenkoncentrat krävs för
at återställa adekvata plasmakoncentrationer.
b Denna balanserade kombinationsbehandling bör startas så tidigt som möjligt
vid kritisk blödning.
86
Läkartidningen
#3–4 2016
Transfusion och faktorkoncentrat hjälper
förstås inte som enda behandling vid svår
traumaorsakad blödning. Som anestesiolog får man ibland ödmjukt medge att
»the only way to heal is with cold steel« [9].
För att citera den sydafrikanske traumakirurgen Ken Bofard och medförfattare
[10]: »The treatment of bleeding is to stop
the bleeding!«
Utvecklingen inom skadekontrollerande kirurgi och interventionell radiologi har
varit stark under de senaste 10 åren. Även
här gäller det att ständigt förbättra rutiner för att minimera tidsfördröjning till
livräddande intervention. För Karolinska
universitetssjukhusets del visar det svenska traumaregistret (SweTrau) att mediantiden från ankomst till operationsstart på
fullt utrustad operationssal är 5 minuter
vid hyperakut torakotomi och laparotomi
när dessa behandlingar är indicerade av
traumaorsakat hjärtstopp [11].
Insatstider som dessa möjliggörs av teamarbete och multidisciplinärt kvalitetsarbete [12]. Vi vet att vi kommit långt när kirurgerna diskuterar blodgaser och narkosläkarna föreslår Pringle-manöver (för att
strypa blodflödet till levern). På köpet får
vi kamratskap och trygghet i det stundtals tunga men fruktbara arbetet i vården
av svårt skadade, ofta unga människor. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:
Båda förfatarna har erhållit arvode för föreläsningar vid symposier arrangerade av CSL Behring och
Octapharma.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DTDF
Läs mer!
Artikel sidan 97
Fullständig referenslista på
Läkartidningen.se
REFERENSER
1. Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio
of blood products transfused afects mortality in
patients receiving massive transfusions at a combat
support hospital. J Trauma. 2007;63(4):805-13.
2. Khan S, Brohi K, Chana M, et al. Hemostatic resuscitation is neither hemostatic nor resuscitative
in trauma hemorrhage. J Trauma Acute Care Surg.
2014;76(3):561-7.
6. Holcomb JB, del Junco DJ, Fox EE, et al. The prospective, observational, multicenter, major trauma transfusion (PROMMTT) study: comparative efectiveness
of a time-varying treatment with competing risks.
JAMA Surg. 2013;148(2):127-36.
8. Hess JR, Holcomb JB, Hoyt DB. Damage control resuscitation: the need for specific blood products to treat
the coagulopathy of trauma. Transfusion. 2006;46:6856.
11. Sundin P,, Mitt Holm C, Brattström O, et al. God logistik och kompletta traumateam ger snabb kirurgisk
intervention vid trauma [föredrag]. SFAI-veckan,
Stockholm, 21–23 sep 2015. FF11. http://www.sfaiveckan.se/uploads/SFAI-veckan-2015-abstracts.pdf
Arrangörer
19 mars kl 8.30-15.30
Stockholm
Rival, Mariatorget, Stockholm
Välkommen till en inspirerande dag om möjliga karriärvägar
Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare, i Stockholm. Här kommer några av dina kollegor att berätta om
sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor, mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på
lunch och fka.
11.40–12.15: Jill Boman, Gunilla Liljedahl och
Satu Höglund är specialister i allmänmedicin,
och har tillsammans startat och driver Bålstadoktorn. De kommer att ge oss en bild av hur
vardagen ser ut, vad som är det bästa med att
arbeta kliniskt i sin egen verksamhet och hur
det fungerar att dela på ansvaret.
8.30-9.30 Registrering, kaffe & smörgås
9.30–9.40 Välkommen
09.40–10.10 : Lena Marions, docent i obstetrik och
gynekolog. Lena kommer
bland annat prata om sina
internationella erfarenheter
och forskning.
12.15 Lunch och träffa utställare
10.10–10.40: Heba
Shemais är specialist i
anestesi- och intensivvård.
Heba kommer dela med
sig av sina erfarenheter att
som läkare med utländsk
utbildning göra karriär i
Sverige.
10:40 Kaffe och träffa utställare
10.10–10.40: Jan Thorelius är klinisk
utredare inom medicinteknik på Läkemedelsverket. Han kommer prata om varför
han bytte ut sin karriär som kirurg mot
myndighetsarbete.
13.00–13.30: Towa
Jexmark är utbildad sjukk
kgymnast och specialist i
internmedicin. Towa kommer prata om ledarskap
och om att lämna den
kliniska banan.
13.30–14.15: Helena
Nordenstedt är ST-läkare
i internmedicin. Hon
har arbetat i länder som
Demokratiska republiken
Kongo, och med ebolaepidemin i Liberia och Guinea.
14.15 Kaffe och träffa utställare
14.45–15.30 Magnus
Eriksson är specialist i allmänmedicin, men kanske
mer känd som Kvartersdoktorn på Söder. Vi får
ta del av Magnus många
år i yrket och hur man kan
hålla engagemanget vid liv.
Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör
Läkartidningen.
LŠs mer om programmet och
anmŠl dig pŒ
www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är
kostnadsfritt.
Karriärmässans utställare:
FRIDHEMSPLANS
VÅRDCENTRAL
KOMMENTAREN
Diagnostiska fel nyt
fokus för IOM-rapport
DIAGNOSTIK BEHÖVER UPPMÄRKSAMMAS
BÄTTRE I PATIENTSÄKERHETSARBETET
för diagnostiska fel årligen och
Diagnostiska misslyckanden – att
Anders
von
att vi alla kommer att drabbas
diagnosen blir fel, fördröjd eller
Heijne,
någon gång under livet. Dessinte ställs alls – är en av de vanöverläkare, värre leder diagnostiska fel även
ligaste avvikelserna inom hälsotill en betydande andel undvikoch sjukvården. Dessa avvikel- röntgenavdelningen,
bara patientskador som medför
ser har hittills inte varit speci- Danderyds sjukhus
b anders.vonheijne@ds.se
lidande, sämre prognos och beellt uppmärksammade vare sig i
Marion
tydande kostnader på grund av
internationellt eller svenskt paLindh,
högre resursutnyttjande. Mycktientsäkerhetsarbete.
leg läkare,
et talar alltså för att det lönar sig
I september 2015 publicerade
ordförande,
att försöka åtgärda diagnostiska
amerikanska Institute of Medifel.
cine (IOM) den av många efter- Svenskt forum för
Risken för fel och fördröjfrågade rapporten »Improving vårdkvalitet
ningar anses vara störst där den
diagnosis in health care« [1],
diagnostiska osäkerheten är
som ingår i serien »Crossing the
störst – på akutmottagningar och i öppenquality chasm«.
Den första rapporten »To err is human« vård. Klinisk diagnostik leder till diagnos1999 blev genombrottet för modernt pa- tiska fel i 10–15 procent av fallen. I speciatientsäkerhetsarbete. Redan då fanns kun- liteter som framför allt baseras på visuell
skapen om att diagnostiska fel var vanliga, granskning, t ex radiologi, hud och patomen av olika skäl kom fokus för forskning logi, skattas andelen fel vara 3–5 procent.
och insatser att inriktas på andra områ- Det är viktigt att vara medveten om att
den som läkemedel, vårdrelaterade infek- såväl individ- som systemrelaterade orsaker (t ex informationsbrist, bristande syntioner och fallskador.
Ett uttryck för detta i Sverige är de årliga tes av fakta och kognitiva tankefel – ofta
lägesrapporter om patientsäkerhetsområ- i kombination med omgivningsfaktorer
det som Socialstyrelsen sammanställer; som hög arbetsbelastning, störningar och
där omnämns diagnostiska fel över huvud olämplig arbetsmiljö) kan ligga bakom.
Det kan noteras att systemfaktorer oftataget inte. En bidragande orsak till bristen på uppmärksamhet kan vara att det är re orsakar fördröjning av diagnos, medan
förknippat med betydande svårigheter att kognitiva faktorer oftare leder till felaktig
mäta diagnostiska fel och att kunskapslä- diagnos.
get behöver utvecklas.
Vanligt med diagnostiska fel
All forskning visar att diagnostiska fel
framför allt handlar om de vanliga diagnosgrupperna – inte de sällsynta. En försiktig skattning av problemets omfattning
indikerar att 1 av 20 vårdsökande råkar ut
HUVUDBUDSKAP
b Diagnostiska fel är vanligt förekommande.
b De har hitills inte uppmärksammats
tillräckligt i patientsäkerhetsarbetet.
b IOM:s nya rapport sammanfatar kunskapsläget och ger råd om fortsat arbete.
88
Läkartidningen
#3–4 2016
Ökat intresse för bätre diagnostik
De senaste fem åren har intresset för förbättrad diagnostik successivt ökat. Insatser för att öka säkerheten kan vara att
b få en bättre uppfattning om förekomsten
av diagnostiska fel
b satsa på utbildning i beslutskognition
b skapa bättre IT-stöd
b skapa efektivare skyddsnät och barriärer som fångar fel och förhindrar patientskada.
Ett annat viktigt område är att säkerställa former för återkoppling till både verksamheter och individuella diagnostiker
om huruvida diagnosen var korrekt eller
felaktig.
Society to Improve Diagnosis (SIDM)
bildades för åtta år sedan och har samlat
en rad forskare inom området. En framställan från SIDM till IOM bidrog till att
rapportarbetet kom i gång, och flera av
experterna som medverkat är medlemmar. SIDM tog även under 2015 initiativ
till att bilda Coalition to Improve Diagnosis tillsammans med 13 organisationer
som representerar såväl patienter, professioner, myndigheter och vårdorganisationer i USA.
»… at förbätra och säkra
diagnostiken är en grundläggande fråga för läkare.«
Teamarbete och patientengagemang i fokus
Rapporten, som omfattar drygt 350 sidor,
finns tillgänglig på IOM:s webbplats. Här
finns också material från flera konferenser som hölls under 2014 som en del av rapportarbetet. En aktuell sammanställning
av kunskapsläget med utförliga referenslistor finns att läsa, och hela rapporten utmynnar i ett antal konkreta rekommendationer. IOM har valt att profilera rapporten
mot teamarbete och patientengagemang,
vilket är i samklang med aktuella strömningar inom patientsäkerhetsarbete internationellt.
Överdiagnostik, som diskuterats mycket de senaste åren, inte minst i samband
med olika screeningprogram, utelämnas
tyvärr helt. Författarna uttrycker en from
förhoppning om att en allmänt förbättrad
diagnostik också kommer att ha positiva
efekter på överdiagnostik.
Trots sitt omfång är rapporten orienterande beträfande viktiga komponenter i
diagnostik och beslutsfattande, och läsaren måste därför söka mer detaljerade fakta i andra källor. Referenslistorna är dock
väl uppdaterade och tillräckligt omfångsrika för fortsatt fördjupning. Rapportens
och referenser. En mer allmänt accepterad
definition är en angelägen fråga att lösa
för att förenkla fortsatt forskning och utveckling inom området.
Rapportens slutsatser
Foto: Colourbox
Precis som i IOM:s övriga rapporter ges ett
antal rekommendationer:
b Stärk teamarbetet kring diagnostiska
processer.
b Förbättra utbildning och fortbildning.
b Säkerställ att IT stödjer patienter och
personal vid diagnostik.
b Utveckla och implementera sätt att ideniden
tifiera, minska och lära sig av diagnostiska misslyckanden.
b Finansiera forskning.
b Utveckla ersättningssystem, rapportering, kultur, arbetsmiljö och arbetssätt
som leder till förbättrad diagnostik.
Diagnostiska fel är vanliga – 10–15 procent av
fallen inom klinisk diagnostik.
sammanfattning är alltför allmänt hållen
för att fungera som handledning för den
enskilde läkaren.
Ny och mer allmänt hållen definition
IOM inför en ny definition av diagnostiska fel med tydlig patientcentrering: »The
failure to (a) establish an accurate and
timely
ly explanation of the patient’s health
problem(s) or (b) communicate that explanation to the patient.«
Detta kan jämföras med t ex patientnämndernas klassifikation, där begreppen
är fördröjd, utebliven eller felaktig diagnos
eller undersökning/utredning.
Beskrivningen av den diagnostiska processen har getts en egen grafisk framställning som framhåller patientens roll och
det iterativa arbetssättet i diagnostik.
Även om definitionen på ett bra sätt belyser problematiken, är det ändå olyckligt
att IOM valt att ta fram en så allmänt hållen definition att den knappast fungerar
för forskning eller i analys- och kvalitetsarbete. I rapporten finns dock andra definitioner och beskrivningar belysta i text
Som inspirationskälla till lokala insatser
för lärande om och av diagnostiska fel –
varför inte som projekt för ST-läkare? – är
rapporten ett välkommet tillskott. För patientsäkerhets- och utbildningsansvariga
på alla nivåer inom hälso- och sjukvården
bör den vara en obligatorisk läsning.
Verksamhetsledningar och landsting
kan få vägledning angående områden att
stödja och följa upp. Inte minst finns här
kopplingar till frågor kring patientcentrering. För våra myndigheter, där redan ett
arbete pågår som syftar till bättre återkoppling från tillsyn, granskningar och
ärendeutredningar, ger rapporten ett tillskott i kunskapsläget.
Fortsat arbete i Sverige
Nationella databaser och rapporter kan
ge oss en fingervisning om var vi står i
dagsläget i svensk sjukvård vad gäller förekomst av diagnostiska fel. I IVO:s (Inspektionen för vård och omsorg) statistik
för 2014 handlar 21,2 procent av ärendena
om diagnostisering, att jämföra med 36,8
procent som berör vård och behandling
[2]. Hos patientnämnderna handlar 28 procent av de klagomål som rör vård och behandling under 2014 om antingen utredning eller diagnos [3].
I NITHA:s (Nationellt IT-verktyg för
händelseanalyser) databas fanns vid årsskiftet 512 registrerade fall, där diagnosfel
bedömts vara huvudorsak i 23,8 procent
[4]. Patientförsäkringen LÖF utreder drygt
1 000 fall av diagnosrelaterade skador årligen, vilket utgör omkring 10 procent av deras ärenden [Jon Ahlberg, Stockholm, pers
medd; 2015].
Det ska bli spännande att se vilket genomslag frågor kring diagnostiska fel
kommer att få på kommande internationella patientsäkerhetskonferenser, t ex
International forum on quality and safety in healthcare i Göteborg i april 2016 och
den svenska patientsäkerhetskonferensen
hösten 2016. IOM:s rapport avhandlar ett
så pass väsentligt område att den rimligen
borde utgöra en milstolpe i patientsäkerhetsarbetet, och den förtjänar att prioriteras av vårdens aktörer på flera nivåer.
För bästa efekt behöver insatser samordnas och koordineras på olika nivåer så
att frågan om diagnostiska fel blir belyst
och hanterad ur olika perspektiv i vårdsystemet.Inte minst behövs ett stort mått av
stemet.
engagemang från läkarkåren. Att gemensamt och i samverkan med andra aktörer
arbeta för att förbättra och säkra diagnostiken är en grundläggande fråga för läkare. Samtidigt som lärandet är en stor utmaning är det ett gyllene tillfälle att utveckla den egna kompetensen och bidra
till högre kvalitet för patienten – IOM:s
rapport är en mycket välkommen uppmaning till oss alla att göra skillnad. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga
uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DSCU
REFERENSER
1. Committee on Diagnostic Error in Healthcare;
Balogh EP, Miller BT, Ball JR, editors. Improving
diagnosis in health care. Washington, DC: National
Academies Press; 2015. http://www.nap.edu/catalog/21794/improving-diagnosis-in-health-care
2. Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Statistik.
Klagomål enligt patientsäkerhetslagen, socialtjänstlagen och lag om stöd och service för vissa
funktionshindrade. 2014. http://www.ivo.se/om-ivo/
statistik/klagomal-halso--och-sjukvard-ochsocialtjanst/
3. Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Rapporter.
Sammanställning av klagomål som inkommit till
patientnämnderna under verksamhetsåret 2014.
http://www.ivo.se/publicerat-material/rapporter/
sammanstallning-av-klagomal-som-inkommit-till-patientnamnderna-under-verksamhetsaret-2014/
4. Nationellt IT-stöd för händelseanalys (NITHA). Årsrapport 2014. http://www.vgregion.se/upload/Regionkanslierna/Patientsäkerhetsenheten/Risk-och%20
händelseanalys/Årsrapport%20Nitha%202014.pdf
Vill du skriva en medicinsk kommentar?
Kontakta då anne.brynolf@lakartidningen.se
89
Läkartidningen
Volym 113
NYA RÖN
h Autoreferat. Hemofagocyterande
lymfohistiocytos (HLH) är et livshotande hyperinflammatoriskt tillstånd
där den primära, genetiska, formen
vanligtvis debuterar i tidig barndom.
Hos patienter med primär HLH leder
mutationer i det perforinberoende
cytotoxicitetsmaskineriet även till
at lymfocyter visar nedsat förmåga
at döda tumör- och virusinfekterade
celler. Lymfocyterna är viktiga i det
som kallas »immunosurveillance«,
immunförsvarets förmåga at
förhindra cancerutveckling.
I en retrospektiv kohortstudie
undersökte vi om bärare av heterozygota HLH-mutationer (dvs
släktingar till patienter) har en ökad
risk at drabbas av cancer. En ökad
cancerrisk är tidigare beskriven hos
patienter med förvärvade immundefekter samt patienter med immunsuppressiv behandling. Cancer finns
också beskrivet hos patienter med
medfödda immunbristsjukdomar,
inklusive primär HLH.
Med hjälp av register hos Statistiska centralbyrån identifierade
vi 346 släktingar till patienter med
primär HLH samt 2 768 matchade
kontroller. Genom at länka dessa
individer till Svenska cancerregistret
kunde incidenstal för cancersjukdom
för respektive grupp fastställas.
Vi kunde visa at mödrar till barn
med den medfödda formen av HLH
har et nästan tre gånger så högt
incidenstal vad gäller cancer som
matchade kontroller. Resultaten
tyder på at bärarskap av HLH-orsakande mutationer är en riskfaktor
resultaför cancer hos kvinnor. Om resulta
ten verifieras i framtida studier skulle screeningprogram för släktingar
till patienter med immundefekter
kunna vara av intresse.
Alexandra Löfstedt, doktorand, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet; AT-läkare, Södersjukhuset
Marie Meeths, med dr, institutionen för
kvinnors och barns hälsa, Karolinska
institutet; ST-läkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska
universitetssjukhuset, Huddinge
Fler nya rön på
Löfstedt A, Chiang SCC, Onelöv E, Bryceson YT, Meeths M, Henter JI. Lancet
Läkartidningen.se
Läs mer!
Haematol. 2015;2(12):e536–42.
90
Läkartidningen
#3–4 2016
Foto: Fotolia/IBL
Trefaldigad cancerincidens sågs hos
mödrar till barn
med medfödd HLH
Det är medicinskt välmotiverat at tillsammans med patient och anhöriga snabbt
kunna säta sig in i aktuell läkemedelsbehandling och följsamhet.
Svårt göra korrekt läkemedelsanamnes vid akut inläggning
Autoreferat. När patienter läggs in via
akutmottagningen är det ofta svårt att
få en korrekt läkemedelsanamnes. Samtidigt är det av yttersta vikt, eftersom
läkemedelsrelaterade problem som biverkningar eller bristande följsamhet är
en av de vanligaste orsakerna till inläggning och bör vägas in i den preliminära
bedömningen. Det gäller speciellt äldre
patienter med många läkemedel. Felaktiga uppgifter vid inläggningen kanske inte
uppmärksammas, eller skapar nya problem för patienten.
»Diskrepanser mellan de två
informationskällorna och
informationen i patientjournalerna var 79 procent respektive 82 procent.«
Utöver patienten själv, anhöriga eller
patientens vårdcentral (VC) är Läkemedelsförteckningen en källa till information om aktuella läkemedel. I en studie
nyligen publicerad i PLoS One sammanställde vi uppgifter i intagningsjournalen med utdrag från Läkemedelsförteckningen samt journal från VC. Studien var
prospektiv och inkluderade 168 patienter
som under september 2008 sökt på akutvårdsavdelningen på Karolinska universitetssjukhuset, Solna.
Diskrepanser mellan de två informa-
tionskällorna och informationen i
patientjournalerna var 79 procent respektive 82 procent. I 63 respektive 62
procent av fallen saknades mediciner
i intagningsjournalen som återfanns i de
andra informationskällorna. I 32 procent
respektive 52 procent fanns mediciner
registrerade i intagningsjournalen, men
inte i Läkemedelsförteckningen eller
VC-journal. I de flesta fall rörde det sig
om kliniskt relevanta skillnader. I ett exempel sågs att patienten enligt Läkemedelsförteckningen expedierats digoxin på
apoteket, men informationen saknades
i intagningsjournalen. I ett annat sågs
att ACE-hämmare fanns noterad i intagningsjournalen, men inte i Läkemedelsförteckningen eller VC-journalen.
De vanligaste skillnaderna gällde hjärt–
kärl- och CNS-aktiva läkemedel. Det är
också de läkemedelsgrupper som orsakar
flest läkemedelsrelaterade problem. Äldre
patienter med flera läkemedel och flera
vårdgivare löpte störst risk att drabbas av
kliniskt betydelsefulla skillnader.
Sammantaget visar kartläggningen på
svårigheterna att akut få en korrekt läkemedelsanamnes, trots att det medicinskt
är välmotiverat att tillsammans med
patient och anhöriga snabbt kunna sätta sig in i aktuell läkemedelsbehandling
och följsamhet. Konsekvenserna kan bli
fler läkemedelsrelaterade problem med
onödigt lidande, sämre vård och förlängda
vårdtider.
Författarnas mening är att ansvariga
för hälso- och sjukvården bör se till att läkare får möjlighet att göra bedömningen
av patienters läkemedelsbehandling från
den senast uppdaterade informationen,
inhämtad från en (1) samlad ordinationslista.
Jessica Fryckstedt, med dr, överläkare, institutionen för medicin, Karolinska institutet; akutkliniken,
Karolinska universitetssjukhuset, Solna
Engqvist I, Wyss K, Asker-Hagelberg C, Bergman U, Odar-Cederlöf I, Stiller CO, Fryckstedt J. PLoS One. 2015;10(6):e0128716.
postmenopausal hormonbehandling
minskade kraftigt bland svenska kvinnor i början av 2000-talet efter larmrapporter om ökad risk för bröstcancer och
hjärt–kärlsjukdom från bland annat den
stora prospektiva Women’s health initiative-studien. Ökade risker sågs dock
endast för kvinnor som startat hormonbehandling mer än 10 år efter menopaus.
Potentiella risker som är förknippade
med postmenopausal hormonbehandling
gäller inte kvinnor med tidig menopaus.
Hormonbehandling till kvinnor i den
gruppen har i stället visat sig minska risken för osteoporos, demens samt kardiovaskulär sjukdom och förtida död. Dessutom löper kvinnor med tidig menopaus
redan en låg risk för bröstcancer, och den
ökar inte efter hormonbehandling.
Cervixcancer drabbar kvinnor i alla åld-
rar. Ungefär hälften har inte genomgått
menopaus vid diagnos. När behandlingen omfattar bilateral ooforektomi eller
strålbehandling upphör östrogenproduktionen från ovarierna. Eftersom cervixcancer inte anses vara hormonberoende
finns ingen kontraindikation för hormonbehandling. Östrogensubstitution bör
därför ges åtminstone fram till åldern för
normal menopaus. Därutöver rekommenderas, oavsett ålder och behandlingstyp
(kirurgi eller radioterapi), lokal östrogenbehandling.
En av studierna [1] i en aktuell avhandling [2] i ämnet baserades på data från
Cancerregistret, Patientregistret och Läkemedelsregistret. Där visades att bland
kvinnor under 45 år som fått kastrerande cervixcancerbehandling mellan 2005
och 2009 hämtade 67 procent ut minst ett
recept på hormonsubstitution under perioden 6–12 månader efter diagnos. Det var
dock bara knappt hälften som hämtade ut
minst 75 procent av rekommenderad dos,
och användningen minskade gradvis under uppföljningstiden.
En annan svensk studie [3] har visat att fö-
rekomsten av hormonbehandling i den
svenska kvinnliga befolkningen i åldern
40 till 44 år mellan 2005 och 2011 endast
var 0,9 procent. De flesta behandlades
därtill mindre än ett år. Förekomsten av
spontan tidig menopaus i Sverige tros ligga omkring 5 procent.
Vi vet inte varför patienter underbehandlas eller slutar använda östrogen. Är
det ett eget val eller läkarrekommendation? Utifrån dessa resultat drar vi slutsatsen att det behövs ökad medvetenhet
– både bland patienter och inom professionen – om att östrogenbehandling upp
till normal menopausålder anses fördelaktig samt att bevis för negativa efekter
saknas i denna unga patientgrupp.
Åsa Hallqvist Everhov, med dr, specialistläkare
i kirurgi, kirurgkliniken, Södersjukhuset
1. Everhov AH, et al. Menopause. 2015;22(6):633-9.
2. Everhov AH. Hormonal concequences, replacement therapy,
and lost workdays after cervical cancer treatment. Stockholm:
Karolinska institutet; 2015.
3. Lindh-Åstrand L, et al. Hum Reprod. 2015;30(4):848-52.
Atenuerat influensavaccin var
säkert för barn med äggallergi
Levande atenuerat influensavaccin var as-
socierat med en låg risk för systemisk allergisk reaktion hos unga med äggallergi.
Ungefär en tredjedel av deltagarna uppvisade fördröjda reaktioner potentiellt relaterade till vaccinationen, enligt en brittisk kohortstudie publicerad i BMJ, som
omfattade 779 personer mellan 2 och 18 år
med känd äggallergi. Hos 34,7 procent av
deltagarna hade ägg utlöst anafylaxi, 57,1
procent hade diagnostiserad astma eller
återkommande väsande/pipande andning.
Vaccin med detekterbart äggprotein användes. Ingen av deltagarna uppvisade någon allvarlig systemisk reaktion. Lindriga
Foto: Colourbox
Avhandling. Användningen av peri- och
symtom, troligen relaterade till en lokal
IgE-medierad reaktion, upplevdes av nio
deltagare (1,2 procent; 95 procents konfidensintervall 0,5–2,2 procent). Inga allvarliga biverkningar observerades. Författarna menar att resultaten tyder på att det är
säkert att vaccinera barn med äggallergi
med levande attenuerat influensavaccin.
Samtidig astma utgör ingen kontraindikation, om den är välkontrollerad.
Oskar Swartling, läkarstudent, Karolinska
institutet, Danderyds sjukhus
Viktökning mellan
graviditeter ökade
risk för dödföddhet
h Autoreferat. Moderns
viktförändring mellan
första och andra graviditeten kan påverka andra
barnets risk för dödföddhet eller spädbarnsdöd.
Det visar resultaten från en svensk
studie publicerad i Lancet.
Studien baserar sig på information
från Medicinska födelseregistret och
Dödsorsaksregistret och inkluderade
information från kvinnor som hade föt
två barn i enkelbörd under perioden
1992–2010. Av totalt 456 711 kvinnor
med information om BMI i båda
graviditeterna ökade 21 procent av
kvinnorna sit BMI med minst 2 enheter (motsvarande minst 5,8 kg för en
normallång k
kvinna). För 4,6 procent
minskade BMI med minst 2 enheter.
Foto: Colourbox
Kvinnor i tidig menopaus
underbehandlas med östrogen
Jämfört med kvinnor med stabil vikt
(BMI-förändring högst ±1 enhet)
var riskökningen för dödföddhet
hos barn till kvinnor vars BMI ökat
mellan 2 och < 4 enheter och med
minst 4 enheter 38 procent respektive 55 procent. För kvinnor som
var normalviktiga (BMI < 25) i första
graviditeten ökade också risken
för spädbarnsdöd med tilltagande
viktökning. För kvinnor som var
överviktiga (BMI > 25) och minskade
sin vikt med minst 2 BMI-enheter
minskade risken för neonatal död.
Tidigare studier har visat at viktförändringar mellan graviditeterna
påverkar riskerna för överviktsrelaterade graviditetskomplikationer
som preeklampsi, graviditetsdiabetes, för tidig födsel och hög födelsevikt hos barn – komplikationer som
ökar riskerna för dödföddhet och
spädbarnsdöd.
Resultaten från denna studie stödjer
tidigare fynd at risken för dödföddhet och spädbarnsdöd ökar med
moderns övervikt och fetma. Preventiva insatser i syfte at förhindra
viktökning mellan graviditeterna och
främja viktminskning hos överviktiga
kvinnor kan vara betydelsefulla för
at minska risken för dödföddhet och
spädbarnsdöd hos omföderskor.
Sven Cnatingius, professor, enheten för
klinisk epidemiologi, institutionen för medicin, Karolinska institutet, Solna
Turner PJ, et al. BMJ 2015;351:h6291.
Läs mer! Hela artikeln finns på Läkartidningen.se
Cnattingius S. Lancet. Epub 2 dec. doi: 10.1016/
S0140-6736(15)00990-3
91
Läkartidningen
Volym 113
ORIGINALSTUDIE
Många patienter med suboptimal
läkemedelsbehandling missas
SENSITIVITET, SPECIFICITET OCH PREDIKTIONSVÄRDE HOS
LÄKEMEDELSSPECIFIKA KVALITETSINDIKATORER FÖR ÄLDRE
Susanna M Wallerstedt, docent, överläkare, Sahlgrenska
akademin, Göteborgs
universitet; klinisk farmakologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
b susanna.wallerstedt@
pharm.gu.se
Björn Belfrage,
specialistläkare, Närhälsan Dals-Ed vårdcentral
Anders Koldestam,
specialistläkare
Christina Sjöberg,
med dr, överläkare,
Sahlgrenska akademin, Göteborgs
universitet; båda Geriatrik Mölndal, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
92
Läkartidningen
#3–4 2016
Det är välkänt at suboptimal läkemedelsbehandling
är vanlig hos äldre. Detta leder till såväl lidande och
utebliven nytta för patienten som stora kostnader för
samhället, bland annat genom att bidra till sjukhusinläggningar. Därför är det angeläget att förbättra äldres
läkemedelsbehandling.
För att beskriva och förbättra läkemedelsanvändningen kan så kallade kvalitetsindikatorer användas.
En kvalitetsindikator är ett mätbart mått på förskrivningen där det finns stöd för att måttet kan användas
för att beskriva kvalitet [1]. De används ofta i forskningssammanhang. Inom hälso- och sjukvården används de dels som hjälpmedel vid läkemedelsgenomgångar, dels för att följa upp sjukvårdens kvalitet, till
exempel i Öppna jämförelser.
Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för läkemedelsbehandling hos äldre introducerades 2004 och reviderades 2010 [2]. Indikatorerna är antingen läkemedelsspecifika eller diagnosspecifika. De förstnämnda
är lättast att använda eftersom de endast kräver uppgifter om läkemedelsbehandlingen. De kan alltså lätt
användas på läkemedelslistor och registerdata, och
detta gör att de kan hitta över- men inte underbehandling. Indikatorer som handlar om dosering kan
dock vara svårare att använda på registerdata, eftersom förskriven daglig dos inte registreras systematiskt i Läkemedelsregistret. I vetenskapliga sammanhang och vid uppföljningar/jämförelser i sjukvården
är det därför vanligt att fokusera på vissa av de läkemedelsspecifika indikatorerna.
Trots att det finns gott om publicerade studier där
man använt sig av Socialstyrelsens indikatorer [2]
saknas evidens för de enskilda indikatorernas samtidiga validitet, det vill säga sensitivitet och specificitet samt positivt och negativt prediktivt värde
(Tabell 1). Den vetenskapliga litteraturen inskränker
sig hittills till två studier som visar hur väl antal läkemedel i läkemedelslistan respektive aggregerade
resultat för tre europeiska läkemedelsspecifika indikatorset korrelerar med kvaliteten på läkemedelsbehandlingen [3, 4].
Det finns ingen etablerad referensstandard för att
avgöra kvalitet på läkemedelsbehandling. En medicinsk bedömning är dock grunden, eftersom all förskrivning behöver ske utifrån den enskilda patientens hälsotillstånd. Det är angeläget att inkludera
både över- och underbehandling i en referensstandard, eftersom båda varianterna bidrar till att patienter inte får den nytta av läkemedel som är önskvärd.
Syftet med denna studie var att undersöka den
samtidiga validiteten hos enskilda läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer från Socialstyrelsen.
METOD
Vi har studerat 200 patienter med höftfraktur som
rekryterades år 2009 till en randomiserad kontrollerad studie med syftet att utvärdera efekter av läkemedelsgenomgångar [5]. Inklusionskriterier i den ursprungliga studien var patienter, 65 år eller äldre, som
opererats för höftfraktur på Sahlgrenska universitetssjukhuset, bodde i Göteborgs närområde och gav informerat samtycke. Totalt 200 av 253 konsekutiva patienter med höftfraktur inkluderades; 14 uppfyllde
inte inklusionskriterierna, 10 avled före inklusion, 23
önskade ej delta och 6 inkluderades inte av andra skäl.
Läkemedelsbehandlingen kartlades i ursprungsstudien, och inkluderade såväl regelbunden som
vidbehovsmedicinering. Vi utgick från den läkemedelslista som fanns i journalen och kompletterade vid
behov med information från Läkemedelsförteckningen och primärvårdsjournalen. Läkemedel för externt
bruk inkluderades endast om de kunde förväntas ha
systemefekter. Behandlingen bedömdes enligt läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer och enligt en
referensstandard som använts i tidigare studier [3,
4]. Vi inkluderade dels fyra indikatorer för potentiellt
olämpliga läkemedel hos äldre, dels fyra olika indikatorer för polyfarmaci (Tabell 2).
Referensstandardbedömningarna gjordes av en
allmänläkare (BB) och en geriatriker (AK) (2012–2013)
HUVUDBUDSKAP
b Läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer för äldre har
utvecklats av Socialstyrelsen och används till exempel
i forskningssammanhang och för uppföljning av sjukvårdens kvalitet. Denna typ av indikatorer är tilltalande
eftersom de är läta at använda på såväl läkemedelslistor som registerdata.
b Vår studie redovisar hur väl vanliga läkemedelsspecifika indikatorer korrelerar med en referensstandard
för kvaliteten på läkemedelsbehandlingen. För enskilda
indikatorer var specificiteten ≥90 procent och sensitiviteten ≤32 procent.
b En patient utan utfall på indikatorerna har oftast lämplig behandling, men indikatorerna hitar sammantaget
endast hälften av de patienter vars behandling behöver
ses över.
oberoende av varandra. De diskuterade sedan samtliga bedömningar och nådde konsensus. Bedömningarna gjordes systematiskt i två steg för att identifiera suboptimal läkemedelsbehandling, definierad som
över- och/eller underbehandling. Först identifierades
potentiell över- och underbehandling med hjälp av
de irländska kriterierna STOPP (Screening tool of older persons' potentially inappropriate prescriptions)
och START (Screening tool to alert to right treatment).
Dessa omfattar 65 potentiellt olämpliga läkemedel/
kombinationer och 22 potentiellt saknade läkemedel
[6]. Sedan bedömdes om identifierade utfall på STOPP/
START-kriterierna var kliniskt relevanta på individnivå. Om nyttan av ett potentiellt olämpligt läkemedel
bedömdes överstiga risken, såsom ett antipsykotiskt
läkemedel hos en patient med schizofreni, bedömdes
motsvarande STOPP-utfall som inte kliniskt relevant
(ej överbehandling). På samma sätt bedömdes en potentiellt saknad behandling som inte kliniskt relevant (ej underbehandling) om det fanns skäl till att
patienten inte behandlades med läkemedlet, till exempel att han/hon upplevt problem med biverkningar. Hos patienter utan över- eller underbehandling kategoriserades läkemedelsbehandlingen som lämplig.
Bedömningarna baserades på 1) elektroniska journaler från sjukhuset, 2) primärvårdsjournaler från de
två år som föregick höftfrakturen samt 3) tidigare insamlade studiedata inklusive fallriskbedömning, kognition, boende och njurfunktion. Om tillgänglig information inte räckte för att bedöma klinisk relevans av
ett STOPP/START-utfall kategoriserades utfallet som
inte kliniskt relevant.
Studien godkändes av etikprövningsnämnden i Göteborg (dnr 095-09 med tilläggsansökan 2012).
Analys
Analyser utfördes med SPSS. Mann–Whitneys test och
χ2-test användes för jämförelser mellan grupper. Kappa-statistik användes för att bedöma överensstämmelse mellan de två bedömarna avseende STOPP/
START-utfall. När det gäller sambandet mellan utfall på kvalitetsindikatorer och referensstandard beräknade vi sensitivitet och specificitet samt positivt
och negativt prediktivt värde inklusive 95 procents
konfidensintervall (KI). I en känslighetsanalys inkluderades över- men inte underbehandling i referensstandarden. Genom logistisk regression erhölls
oddskvoter (95 procents KI) för suboptimal läkemedelsbehandling vid utfall på ≥1 indikator. Vi justerade
resultaten för ålder, kön, kognition (nedsatt/demens
eller ej), boendeform (särskilt eller eget boende), dosdispensering (som associerats med olämplig läkemedelsbehandling) [7-9] och antal läkemedel (ett surrogatmått på sjuklighet) [10].
RESULTAT
Patienterna var i genomsnitt 84,5 år gamla (65–98 år)
och 68 procent var kvinnor. De hade mellan 0 och 21
läkemedel med ett genomsnitt på 7,2. Dosdispensering var vanligare hos patienter med olämplig läkemedelsbehandling enligt såväl läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer som referensstandard (Tabell 3). Dessa
patienter behandlades också med fler läkemedel.
Totalt hade 82 patienter (41 procent) utfall på någon av de läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorerna,
TABELL 1. Beskrivning av de begrepp som används i studien för at visa läke-
medelsspecifika indikatorers samtidiga validitet (A), samt et illustrerande
exempel avseende validiteten för alla läkemedelspecifika indikatorer i denna
studie sammantaget (B).
A
Behandling enligt referensstandard b
b Utfall på kvalitetsindikator a
Suboptimal
Lämplig
Ja
a. Sant positiv
b. Falskt positiv
Nej
c. Falskt negativ
d. Sant negativ
B
Behandling enligt referensstandard b
b Utfall på ≥1
kvalitetsindikator a
Suboptimal
Lämplig
Totalt
72
10
82
Ja
Nej
69
49
118
Totalt
141
59
200
a
Socialstyrelsens läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer, ensamma eller alla tillsammans.
Kliniskt relevant över- eller underbehandling på individnivå, bedömt av två specialistläkare tillsammans efter systematisk screening med utförliga kriterier.
b
Sensitivitet: Hur stor andel av alla med suboptimal läkemedelsbehandling som får utfall på kvalitetsindikatorn = a/(a+c) = 72/141 = 0,51
Specificitet: Hur stor andel av alla med lämplig läkemedelsbehandling som inte får utfall på kvalitetsindikatorn = d/(b+d) = 49/59 = 0,83
Positivt prediktivt värde: Hur stor andel av alla som får utfall på kvalitetsindikatorn som har suboptimal läkemedelsbehandling = a/(a+b) = 72/82 = 0,88
Negativt prediktivt värde: Hur stor andel av alla som inte får utfall på kvalitetsindikatorn som har
lämplig läkemedelsbehandling = d/(c+d) = 49/118 = 0,42
TABELL 2. Beskrivning av läkemedelsspecifika
kvalitetsindikatorer i denna studie.
b Preparat som
bör undvikas
om inte
särskilda skäl
föreligger
Kvalitetsindikator
Exempel
Långverkande
bensodiazepiner
Diazepam,
flunitrazepam
Läkemedel med
betydande antikolinerga
effekter
Atropin, skopolamin,
tolterodin, klozapin,
klomipramin
Tramadol
Propiomazin
b Polyfarmaci
Tio eller fler läkemedel
Två eller flera läkemedel
inom samma terapeutiska ATC-grupp
≥2 opioider, ≥2
COX-hämmare eller ≥2
paracetamol-innehållande preparat
Tre eller flera
psykofarmaka
≥3 antipsykotika,
anxiolytika, hypnotika/
sedativa och/eller
antidepressiva
D-interaktioner
medan 141 (71 procent) hade suboptimal läkemedelsbehandling enligt referensstandard. Kappa-värdet för
överensstämmelsen mellan bedömarna var 0,52.
Såväl indikatorer avseende olämpliga läkemedel
som indikatorer avseende polyfarmaci hade låg sensitivitet (0,02–0,14 respektive 0,02–0,32; Tabell 4). Specificiteten var generellt hög (0,90 till 1,00). Det negativa prediktiva värdet låg mellan 0,30 och 0,36 och det
positiva prediktiva värdet mellan 0,80 och 1,00. När
93
Läkartidningen
Volym 113
ORIGINALSTUDIE
TABELL 3. Karaktäristika för patienter med och utan utfall enligt ≥1 läkemedelsspecifik kvalitetsindikator, respektive med och utan
suboptimal läkemedelsbehandling enligt referensstandard. Värden presenteras som n (%) om inte annat anges.
Enligt läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer
Enligt referensstandard
Suboptimal
behandling
n = 141
Lämplig
behandling
n = 59
84,8 ± 6,8
83,7 ± 7,6
85 (65–98)
85 (65–98)
0,45
92 (65)
41 (69)
0,56
0,54
69 (49)
21 (36)
0,084
47 (33)
13 (22)
0,11
≥1 utfall
n = 82
Inga utfall
n = 118
b Ålder, år, medel ± SD
84,4 ± 6,8
84,6 ± 7,3
b Ålder, år, median (min–max)
85 (65–97)
85 (65–98)
b Kvinnligt kön
57 (70)
76 (64)
b Nedsat kognition,
inklusive demens
39 (48)
51 (43)
b Särskilt boende
27 (33)
33 (28)
0,45
P-värde
0,82
P-värde
0,37
b Dosdispensering
49 (60)
51 (43)
0,021
86 (61)
14 (24)
<0,0001
b Antal läkemedel, medel ± SD
10,2 ± 3,4
5,1 ± 2,6
<0,0001
8,2 ± 3,5
4,8 ± 3,6
<0,0001
SD = standardavvikelse
alla indikatorerna användes samtidigt var sensitiviteten 0,51 och specificiteten 0,83. I känslighetsanalysen,
där över- men inte underbehandling ingick i referensstandard, förändrades värdena endast marginellt och
konfidensintervallen var överlappande (data visas ej).
Vid ojusterad logistisk regression visade det sig att
patienter med utfall på minst en indikator 5,1 gånger så ofta hade suboptimal läkemedelsbehandling (95
procents KI: 2,4–10,9). När relevanta faktorer togs med
i modellen var motsvarande oddskvot 2,0 (0,8–5,3).
När endast över- men inte underbehandling inkluderades i referensstandard för suboptimal behandling
var ojusterad och justerad oddskvot 4,2 (2,2–8,0) respektive 1,7 (0,7–3,9).
Totalt sett identifierades 69 patienter (49 procent)
med suboptimal läkemedelsbehandling inte av någon av indikatorerna. Den vanligaste sortens överbehandling hos dessa patienter var bensodiazepiner hos
patienter med fallrisk (n = 17), acetylsalicylsyra (ASA)
i för hög dos (n = 13) eller utan indikation (n = 7) samt
loop-diuretika på grund av ankelödem utan andra
tecken på hjärtsvikt (n = 12). Den vanligaste underbehandlingen hos patienter som inte identifierades av
läkemedelsspecifika indikatorer var hjärt–kärlsjukdom utan behandling med statin (n = 7), ASA/klopidogrel (n = 5) eller betablockare (n = 5), förmaksflimmer
utan antikoagulantia (n = 5) respektive osteoporos
utan kalcium-/D-vitaminbehandling (n = 6).
DISKUSSION
Denna studie visar att läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer har god specificitet och högt positivt
prediktivt värde. Drygt 8 av 10 patienter med lämplig
läkemedelsbehandling hade inte utfall på någon av
indikatorerna. Dessutom bekräftades suboptimal läkemedelsbehandling hos nästan 9 av 10 patienter med
utfall på någon av indikatorerna.
Sensitivitet och negativt prediktivt värde var lågt.
Totalt sett kunde man endast hitta ungefär hälften av
patienterna med suboptimal läkemedelsbehandling
om man utgick från samtliga indikatorer i denna studie. Sensitiviteten hos enskilda indikatorer varierade
och fångade som högst 1 av 3 patienter med suboptimal läkemedelsbehandling (tio eller fler läkemedel)
och som lägst 1 av 50 patienter med sådan behand94
Läkartidningen
#3–4 2016
ling (D-interaktioner). Det faktum att ungefär 2 av 3
patienter utan utfall på indikatorerna i själva verket
hade suboptimal behandling gör att dessa indikatorer
inte lämpar sig för att karaktärisera kvaliteten på patienters läkemedelsbehandling. Det är intressant att
notera att resultaten endast påverkades marginellt
när över- men inte underbehandling inkluderades
i referensstandarden för suboptimal läkemedelsbehandling.
Förutom att studien tillför ny kunskap inom ett
fält där kunskap tidigare saknats, är det en styrka att
bedömningarna av läkemedelsbehandlingens lämplighet utgick från patientens hälsotillstånd. Vårt val
»Förutom at studien tillför ny kunskap inom et fält
där kunskap tidigare saknats, är det en styrka at bedömningarna av läkemedelsbehandlingens lämplighet
utgick från patientens hälsotillstånd.«
av referensstandard för karaktärisering av läkemedelsbehandlingen har dock både styrkor och begränsningar. En styrka är att två läkare med olika specialistkompetenser i läkemedelsintensiva specialiteter
oberoende av varandra bedömde behandlingen på individnivå baserat på relativt omfattande information.
Då studien var retrospektiv kunde dock bedömningarna inte baseras på en klinisk undersökning. Ytterligare en begränsning är att STOPP/START-kriterierna
som användes som screeningverktyg inte fångar alla
sorters suboptimal behandling. Resultatens generaliserbarhet torde vara relativt god eftersom få patienter exkluderades i ursprungsstudien. Höftfraktur är
också en vanlig diagnos i Sverige, och suboptimal läkemedelsbehandling förekommer ofta i denna patientgrupp [11]. Patientmaterialet samlades in innan
regeringen gjorde en specifik satsning för att minska
förskrivningen av olämpliga läkemedel till äldre. Prevalensen av utfall på vissa indikatorer kan därför vara
lägre än den som redovisas här.
Vår studie bekräftar att suboptimal läkemedelsbe-
TABELL 4. Samtidig validitet för läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer, det vill säga hur väl dessa korrelerar med en referensstandard för suboptimal behandling.
Sensitivitet
(95 % KI)
Suboptimal läkemedelsbehandling
Enligt kvalitetsindikator
(n = 82)
Specificitet
(95 % KI)
PPV
(95 % KI)
NPV
(95 % KI)
Enligt
referensstandard
(n = 141)
Indikatorresultat bekräftat
n (%)
Ej identifierad av
indikator
n
b ≥1 aav kvalitetsindikatorerna
82
72 (88)
69
0,51 (0,43–0,59)
0,83 (0,72–0,91)
0,88 (0,79–0,93)
0,42 (0,33–0,51)
b Långverkande
bensodiazepiner
9
9 (100)
132
0,06 (0,03–0,12)
1,00 (0,94–)
1,00 (0,70–)
0,31 (0,25–0,38)
b Läkemedel med
antikolinerga effekter
21
20 (95)
121
0,14 (0,09–0,21)
0,98 (0,91–1,00)
0,95 (0,77–0,99)
0,32 (0,26–0,40)
b Tramadol
5
4 (80)
137
0,03 (0,01–0,07)
0,98 (0,91–1,00)
0,80 (0,38–0,96)
0,30 (0,24–0,37)
b Propiomazin
5
4 (80)
137
0,03 (0,01–0,07)
0,98 (0,91–1,00)
0,80 (0,38–0,96)
0,30 (0,24–0,37)
b Tio eller fler läkemedel
49
45 (92)
96
0,32 (0,25–0,40)
0,93 (0,82–0,97)
0,92 (0,81–0,97)
0,36 (0,29–0,44)
b Två eller flera läkemedel
inom samma ATC-grupp
34
28 (82)
113
0,20 (0,14–0,27)
0,90 (0,80–0,95)
0,82 (0,66–0,92)
0,32 (0,25–0,39)
b Tre eller flera psykofarmaka
23
22 (96)
119
0,16 (0,11–0,22)
0,98 (0,91–1,00)
0,96 (0,79–0,99)
0,33 (0,26–0,39)
b D-interaktioner
3
3 (100)
138
0,02 (0,01–0,06)
1,00 (0,94–)
1,00 (0,44–)
0,30 (0,24–0,37)
KI = konfidensintervall; NPV = negativt prediktivt värde; PPV = positivt prediktivt värde
handling är vanlig hos äldre. Även om resultaten inte
var statistiskt signifikanta, var det dubbelt så vanligt
med sådan behandling om patienten hade utfall på ≥1
indikator efter att hänsyn tagits till relevanta faktorer. Den stora skillnaden mellan ojusterad och justerad oddskvot tyder på att andra faktorer än läkemedelslistan i sig kan vara viktiga när man vill identifiera patienter med suboptimal läkemedelsbehandling.
Ett exempel på en faktor som associerats med suboptimal behandling är dosdispensering [7].Att det inte
räcker med att titta på läkemedelslistan för att avgöra
kvaliteten på läkemedelsbehandlingen stöds också av
att antalet läkemedel har begränsningar som indikator [3].
Sammanfattningsvis visar vår studie att många patienter med suboptimal läkemedelsbehandling missas om man enbart utgår från läkemedelsspecifika
REFERENSER
1. Hoven JL, Haaijer-Ruskamp FM, Vander
Stichele RH. Indicators
of prescribing quality
in drug utilisation
research: report of a
European meeting
(DURQUIM, 13-15 May
2004). Eur J Clin Pharmacol. 2005;60:831-4.
2. Fastbom J, Johnell K.
National indicators for
quality of drug therapy
in older persons: the
Swedish experience
from the first 10
years. Drugs Aging.
2015;32:189-99.
3. Belfrage B, Koldestam
A, Sjöberg C, et al.
Number of drugs in the
medication list as an
indicator of prescribing
quality: a validation
study of polypharmacy
indicators in older
hip fracture patients.
Eur J Clin Pharmacol.
2015;71:363-8.
4. Wallerstedt SM,
Belfrage B, Fastbom J.
Association between
drug-specific indicators
of prescribing quality
and quality of drug
treatment: a validation
study. Pharmacoepidemiol Drug Saf.
2015;24:906-14.
5. Sjöberg C, Wallerstedt SM. Efects of
medication reviews
kvalitetsindikatorer. Samtidigt har de patienter som
fångas av indikatorerna oftast suboptimal behandling. Resultaten kan bidra till förståelse för att man
inte kunnat se efekter av särskilt organiserade läkemedelsgenomgångar på objektiva patientnära utfallsmått [12-14]. Dessa utgår ofta från läkemedelslistan och fångar därmed endast en del av de patienter
som har suboptimal behandling. Å andra sidan är resultaten uppmuntrande eftersom läkemedelsspecifika indikatorer är enkla att inkorporera i förskrivarstöd. Våra resultat tyder på att sådan feedback till läkaren vid förskrivning skulle kunna signalera risk för
olämplig läkemedelsbehandling. s
Läs mer!
Engelsk
sammanfatning på
läkartidningen.se
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DSU4
performed by a physician on treatment with
fracture-preventing
and fall-risk-increasing
drugs in older adults
with hip fracture – a
randomized controlled
study. J Am Geriatr Soc.
2013;61:1464-72.
6. Gallagher PF, O’Connor
MN, O’Mahony D.
Prevention of potentially inappropriate
prescribing for elderly
patients: a randomized
controlled trial using
STOPP/START criteria.
Clin Pharmacol Ther.
2011;89:845-54.
7. Belfrage B, Koldestam
A, Sjöberg C, et al.
Prevalence of subop-
timal drug treatment
in patients with and
without multidose
drug dispensing – a
cross-sectional study.
Eur J Clin Pharmacol.
2014;70:867-72.
8. Sjöberg C, Edward
C, Fastbom J, et al.
Association between
multi-dose drug dispensing and quality of
drug treatment – a register-based study. PLoS
One. 2011;6:e26574.
9. Wallerstedt SM,
Fastbom J, Johnell K, et
al. Drug treatment in
older people before and
after the transition to
a multi-dose drug dispensing system – a lon-
gitudinal analysis. PLoS
One. 2013;8:e67088.
10. Brilleman SL, Salisbury
C. Comparing measures
of multimorbidity to
predict outcomes in
primary care: a cross
sectional study. Fam
Pract. 2013;30:172-8.
11. Sjöberg C, Bladh L,
Klintberg L, et al.
Treatment with
fall-risk-increasing and
fracture-preventing
drugs before and after
a hip fracture: an observational study. Drugs
Aging. 2010;27:653-61.
12. Christensen M, Lundh
A. Medication review in
hospitalised patients to
reduce morbidity and
mortality. Cochrane
Database Syst Rev.
2013;(2):CD008986.
13. Hohl CM, McGrail K,
Sobolev B. The efect
of pharmacist-led
medication review in
high-risk patients in
the emergency department: an evaluation
protocol. CMAJ Open.
2015;3:E103-10.
14. Wallerstedt SM, KindKind
blom JM, Nylén K, et al.
Medication reviews for
nursing home residents
to reduce mortality
and hospitalization:
systematic review
and meta-analysis.
Br J Clin Pharmacol.
2014;78:488-97.
95
Läkartidningen
Volym 113
+&&1$&&%&1$" #&!%!3$1$
&"!!
'!'&$1!
&"!!'!$,*3$2!!
!)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!&%1(
%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$
%&1!!!2$"!
&"!!-!!%'
!"%" '&! &!!!1$"1!(
1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2
&1$$((%% 2!&"%&+$%!% 2%$(!!3$
1% $#2
0$'%#%&1$$1$%&'!&
%&1!)%$'&!!!'#2
&&% $&
!
MEDICINENS ABC
ABC om
Massiv blödning
vid trauma
gruppen 15–45 år [1]. Globalt drabbas ca 5 miljoner personer årligen av trauma, en sifra som väntas öka till
8 miljoner kring år 2020. Bland dessa dödsfall är okontrollerad blödning en av de ledande orsakerna till undvikbara dödsfall [2, 3]. De senaste åren har ämnet fått
allt större uppmärksamhet i internationell forskning,
och ett paradigmskifte får sägas ha skett. Från att ha
gett stora mängder kristalloida och ibland kolloida
vätskor samt blodprodukter är man nu mer restriktiv
med tunna vätskor och använder sig i större utsträckning av erytrocyter och andra blodprodukter (plasma
och trombocyter), liksom andra koagulationsfrämjande läkemedel [4].
I tillägg till detta har även den kirurgiska utvecklingen gått framåt med skadekontrollerande kirurgi och användning av endovaskulära tekniker för att
stoppa blödningen.
Traumatisk blödning är delvis olik annan blödning
och har sin egen specifika patofysiologi (akut traumatisk koagulopati). Cirka en tredjedel av alla blödande
traumapatienter uppvisar koagulopati vid ankomst
till sjukhuset, vilket visar sig som sänkt fibrinogenkoncentration, förhöjt PK-värde och förlängd APTT.
Dessa patienter har signifikant ökad risk att drabbas
av multiorgansvikt och död jämfört med patienter
som saknar tecken till koagulopati [5].
Orsaken till den akuta traumatiska koagulopatin
är multifaktoriell, men viktiga orsaker tycks vara utspädning, konsumtion av koagulationsfaktorer samt
aktivering av systemisk antikoagulation och fibrinolys. Koagulopatin förvärras av hypoxi, hypotermi
och acidos [6, 7].
Thomas Widmark,
specialistläkare
b thomas.widmark@
regionorebrolan.se
Åsa Johansson,
med dr, överläkare;
båda anestesi- och
intensivvårdskliniken,
Universitetssjukhuset,
Örebro
Foto: Colourbox
Trauma är den främsta dödsorsaken i världen i ålders-
»Traumatisk blödning är delvis olik annan blödning och
har sin egen specifika patofysiologi …«
ATT UPPTÄCKA BEHOVET AV MASSIV TRANSFUSION
ATLS-klassificering (ATLS = Advanced trauma life
support) av hypovolemisk chock vid blodförlust är ett
strukturerat sätt att bedöma patientens fysiologiska
status utifrån vitalparametrar. I en studie har förändringarna dock visat sig vara mindre påtagliga än vad
som anges i ATLS, varför man inte bör stirra sig blind
på dessa [8].
Det finns också andra specifika verktyg och skalor
för att förutsäga risken för massiv transfusion. En av
de mest validerade skalorna är TASH (Trauma associated severe hemorrhage), som bedömer sju olika faktorer och ger en riskvärdering med 84 procents sensitivitet och 78 procents specificitet för att massiv
transfusion kommer att behövas [9].
Ett annat förenklat men likväl validerat verktyg är
ABC (Assessment of blood consumption) som tittar på
färre parametrar, där varje utfall ger 1 poäng och ≥2
Massiv hemotorax efter knivhugg mot hals.
MEDICINENS ABC
b Medicinens ABC är en artikelserie där läkare
under utbildning tillsammans med handledare beskriver vanliga sjukdomstillstånd, procedurer eller
behandlingar som en nybliven specialist ska kunna
handlägga självständigt. Artiklarna ska ge praktisk
handledning inom et avgränsat område.
b Ta kontakt med Anne Brynolf (anne.brynolf@
lakartidningen.se) för diskussion av valt ämne och
upplägg innan skrivandet börjar.
97
Läkartidningen
Volym 113
MEDICINENS ABC
poäng är positivt test med 75 procents sensitivitet och
85 procents specificitet för massiv blödning [10].
Det finns flera definitioner i litteraturen av vad
som räknas som massiv transfusion; en av de mest
använda är om patienten erhåller ≥10 enheter erytrocytkoncentrat de första 24 timmarna efter det att skadan uppstått [11].
På senare år har försök till att få fram en mer prediktiv definition gjorts, bl a CAT (critical administration threshold), som definieras som ≥3 enheter
erytrocytkoncentrat under en 60-minutersperiod
[12]. De patienter som uppfyller CAT-kriterierna har
dubbelt så hög mortalitetsrisk som de patienter som
inte uppfyller kriterierna, den etablerade definitionen missar en del av dessa dödsfall. I takt med att mer
plasma och trombocyter introduceras i resusciteringen blir de gamla definitionerna alltmer svårvärderade
och kommer möjligen att förändras framöver.
Under senare år har införandet av s k massivt transfusionsprotokoll blivit alltmer populärt inom traumavården. Massivt transfusionsprotokoll har sina
rötter i den amerikanska krigssjukvårdens erfarenheter från krigen i Irak och Afghanistan, och det innebär standardiserad behandling med blod och blodprodukter som efterliknar helblod [13]. Ofta har massivt
transfusionsprotokoll aktiverats vid s k kritisk blödning, vilken definieras som transfusionsbehov >1 enhet erytrocytkoncentrat/10 kg kroppsvikt/timme.
Tanken med protokollet är att på ett standardiserat sätt ge blod, blodprodukter och faktorkoncentrat
samt öka mängden plasma och trombocyter i förhållande till erytrocyter. Dessutom har man strävat efter
att minska mängden kristalloida vätskor.
BEHANDLINGSSTRATEGI
Vid allvarlig blödning är tidsfaktorn och det initiala
omhändertagandet av avgörande betydelse för prognosen liksom koagulationsrubbningens omfattning [14].
Tidig hemostaskontroll av yttre blödningar på skadeplats med t ex tourniquet eller blodstillande förband
och snabb transport till skadekontrollerande kirurgi samt tidig resuscitering med blodprodukter utgör
hörnstenarna i behandlingen av massiv blödning vid
trauma.
Kristalloider används prehospitalt och inledningsvis på sjukhus, men syntetiska kolloider inverkar negativt på koagulationen och har inte längre någon
plats i behandlingen. I möjligaste mån ska man undvika eller behandla den »dödliga triaden« hypotermi,
acidos och koagulopati. Så fort definitiv blödningskontroll har uppnåtts bör man sträva efter försiktighet med blodprodukter för att minska risken för
transfusionsrelaterade skador som multiorgansvikt,
SIRS (systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom
[systemic inflammatory response syndrome]), TRALI
(transfusionsrelaterad akut lungskada [transfusion
related acute lung injury]), ökad infektionskänslighet
och ökad mortalitet [15].
Ett sätt att mäta efekten av resuscitering är via
laktat eller basunderskott. Det är sedan tidigare visat att laktat kan vara ett tidigt och objektivt värde på
hur patienten svarar på behandling vid cirkulatorisk
chock [16]. Ett laktatvärde som är fortsatt förhöjt trots
åtgärder är associerat med ökad mortalitet och multiorgansvikt. Dock ger laktat ett mer osäkert mätvär98
Läkartidningen
#3–4 2016
TABELL 1. ATLS-klassificering av hypovolemisk chock (ATLS = Advanced
trauma life support]) (förenklad version av manual, 9:e upplagan, American
College of Surgeons; 2012).
Klass 1
Klass 2
Klass 3
Klass 4
<750
750–1 500
1 500–2 000
>2 000
<15
15–30
30–40
>40
b Blodförlust, ml
b Procent av blodvolym
b Puls
<100
100–120
120–140
>140
b Blodtryck
Normalt
Normalt
Sänkt
Sänkt
b Pulstryck
Normalt/ökat
Minskat
Minskat
Minskat
14–20
20–30
30–40
>35
b Andningsfrekvens
b Urinproduktion, ml/h
b Mentalt status
b Vätsketerapi
>30
20–30
5–15
Försumbar
Lät oro
Lindrig oro
Orolig/
förvirrad
Konfusorisk/
letargisk
Kristalloid
Kristalloid
Kristalloid/
blod
Kristalloid/blod
TABELL 2. TASH (Trauma associated severe hemorrhage)-poäng. Varje
poäng korrelerar till en risk för massiv transfusion. TASH-poäng på 18
ger 50 procents risk för massiv transfusion [47]. (FAST = focused assessment sonography in trauma.)
Variabel
Poäng
TASHpoäng
Sannolikhet för massiv
transfusion, procent
<70
8
1–8
<5
<90
6
9
6
<100
4
10
8
<110
3
11
11
<120
2
12
14
13
18
<–10
4
14
23
<–6
3
15
29
<–2
1
16
35
17
43
<100
4
18
50
<120
1
Hemoglobin, g/l
Basunderskot, mmol/l
Systoliskt blodtryck, mm Hg
Puls
19
57
20
65
21
71
>120
2
Fri vätska i buken (enligt FAST)
3
22
77
Kliniskt instabil bäckenfraktur
6
23
82
Öppen eller dislokerad femurfraktur
3
24+
>85
Manligt kön
1
TABELL 3. ABC-poäng enligt Coton et al [10]. ≥2 poäng är prediktivt för massiv transfusion. (FAST = focused assessment sonography in trauma.)
Variabel
ABC-poäng
b Penetrerande trauma
Nej = 0
Ja = 1
b Blodtryck <90 mm Hg vid ankomst till sjukhus
Nej = 0
Ja = 1
b Puls >120 vid ankomst till sjukhus
Nej = 0
Ja = 1
b Positiv FAST
Nej = 0
Ja = 1
de när alkohol är inblandat, eftersom alkohol i sig kan
höja laktatnivåerna i blodet [17]. Eftersom alkohol relativt ofta förekommer i samband med svårt trauma,
rekommenderas att parallellt följa basunderskott [18].
Traumatisk blödning hos barn
Barns koagulationssystem skiljer sig något från vuxna, och ju yngre barnet är, desto större är skillnaderna. Nyfödda barn har generellt lägre nivåer av koagulationsfaktorer, men dessa normaliseras successivt under första levnadsåret. Viskoelastisk mätning
med tromboelastografi (TEG) eller tromboelastometri
(ROTEM) är en beprövad metod hos barn och kan användas för att styra behandlingen.
Barn är mer känsliga än vuxna för att utveckla
TRALI och TACO (transfusionsrelaterad cirkulatorisk
överbelastning [transfusion associated cardiac overload]), varför man bör vara vaksam på att inte överresuscitera barn med blodprodukter [19].
Liksom hos vuxna skiljer sig definitionerna för massiv transfusion åt i litteraturen, men riktvärdet är >40
ml/kg kroppsvikt under 24 timmar,vilket utgör ungefär
hälften av ett barns blodvolym, som är ca 80 ml/kg [20].
Om kunskap saknas på behandlande enhet, rekommenderas att kontakt tas med koagulationsjouren eller annan expertis innan behandling med faktorkoncentrat till barn påbörjas.
Provtagning
Vid massiv blödning efter trauma finns inte tid att invänta provsvar innan man måste påbörja behandling
med blodprodukter och koagulationsfaktorer. Det
kan ändå vara av värde att ta koagulationsprov, eftersom det kan komma att styra framtida behandling
om koagulationsrubbningen kvarstår. Naturligtvis
ska även blodgruppering och förenlighetsprövning
(bastest) utföras.
För att vinna tid bör i första hand patientnära analyser väljas, och bestämning bör göras av fibrinogen,
PK(INR), trombocytpartikelkoncentration (TPK) och
APTT. Artärgasanalys bör göras fortlöpande för bestämning av Hb-, pH- och kalciumnivå.
Om det finns tillgänglig apparatur för viskoelastisk
mätning (TEG/ROTEM) bör denna sannolikt användas,
men dess roll i en klinisk situation vid trauma är fortfarande oklar [21, 22]. Upprepad provtagning är viktig
för att följa förloppet.
EXEMPEL PÅ PROTOKOLL FÖR MASSIV TRANSFUSION
b Erytrocytkoncentration:plasma:trombocyter i proportion 4:4:1
b Fibrinogenkoncentrat 2–4 g (30–40 mg/kg)
b Tranexamsyra 2 g inom 3 timmar
b Kalcium 90 mg om frit kalcium <1,0 mmol/l
BLODKOMPONENTER OCH FAKTORKONCENTRAT
Rekommendationer för barn [19]
b Erytrocytkoncentrat 10 ml/kg i upprepade doser
b Plasma 10–20 ml/kg
b Trombocytkoncentrat 5–10 ml/kg
b Kryoprecipitat 5 ml/kg
b Fibrinogenkoncentrat 30 mg/kg
b Tranexamsyra 10–15 mg/kg
b Rekombinant faktor VIIa 90 µg/kg
REVERSERING AV ANTIKOAGULANTIA
Rekommendationer vid allvarlig blödning [19]
b ASA och klopidogrel – trombocytransfusion samt
desmopressin
b Warfarin – protrombinkomplexkoncentrat och
vitamin K1
b Lågmolekylärt heparin – protaminsulfat kan ge viss
effekt
b Faktor Xa-hämmare – beroende på läkemedel men
protrombinkomplexkoncentrat och rFVIIa finns i
behandlingsarsenalen
PROVTAGNING VID MASSIV BLÖDNING
b Blodgruppering och bastest
b APTT, PK(INR), TPK, fibrinogen
b Artärblodgasanalys (Hb, pH, Ca2+)
b Viskoelastisk analys, t ex tromboelastografi/
tromboelastometri (TEG/ROTEM)
OPTIMAL HEMOSTATISK MILJÖ
Uppräthållande av hemostatisk miljö kräver [48]:
b pH >7,2
»Vid massiv blödning efter trauma finns inte tid at
invänta provsvar innan man måste påbörja behandling
med blodprodukter och koagulationsfaktorer.«
b Kroppstemperatur >36,5° C
b Hb >90 g/l
b Ca2+ >1,0 mmol/l
RIKTMÄRKEN FÖR BEHANDLING
b Hb >90 g/l
Vätska och blodprodukter
Vanligen startas behandlingen av patienten prehospitalt med kristalloida vätskor. Att helt normalisera blodtrycket vid massiv blödning med chock riskerar att leda till utspädningskoagulopati med risk
för ökad blödningsintensitet och förnyad blödning;
ett alltför högt blodtryck anses också kunna lösgöra
b TPK >100 × 109/l vid stort trauma eller hjärnblödning,
>50 × 109/l efter uppnådd hemostas
b Fibrinogen >2–2,5 g/l
b Frit kalcium >1 mmol/l
b PK(INR) <1,5
b Normalisering av APTT
99
Läkartidningen
Volym 113
MEDICINENS ABC
redan bildade koagler. Dessutom är vätskorna oftast
kalla, vilket leder till ökad risk för hypotermi.
På senare år har konceptet »permissive hypotension« vunnit mark, dvs kontrollerad resuscitering
där man inte eftersträvar att normalisera blodtrycket utan i stället eftersträvar ett blodtryck kring 80–90
mm Hg systoliskt [2, 23, 24]. Vid traumatisk hjärnskada
rekommenderas dock ett något högre blodtryck, >100
mm Hg systoliskt, för att säkerställa adekvat perfusion till hjärnan [19]. Hos den pediatriska populationen saknas tyvärr studier gällande detta koncept.
Vid behov av massiv transfusion rekommenderas
att man i ett tidigt skede börjar resuscitera med erytrocytkoncentrat och plasma, men även att man ger
trombocyter [25]. Proportionen mellan de olika blodprodukterna är dock fortfarande omdiskuterad; i randomiserade studier tycks ett förhållande av minst 2:1
(erytrocytkoncentrat:plasma) vara gynnsamt, men
sannolikt finns vinster med ett förhållande nära 1:1
utan ökade risker för komplikationer [11]. I internationell litteratur rekommenderas att trombocyterna ges
i förhållandet 1:1:1 (erytrocyter:plasma:trombocyter),
vilket i Sverige motsvarar förhållandet 4:4:1 på grund
av annorlunda förpackningsstorlek [26]. Således rekommenderas i Sverige att vid misstanke om massiv
blödning bör resuscitering ske med erytrocytkoncentrat, plasma och trombocyter i förhållandet 4:2:1 till
4:4:1.
Erytrocyter bidrar till hemostas dels via reologisk
påverkan (blodkropparnas rörelse i kärlet) som gör att
trombocyterna når kärlväggen, dels genom kemisk
påverkan på aktiverade trombocyter [27, 28]. Vilka
gränsvärden som ska användas vid resuscitering för
Hb och TPK är omdiskuterat. Enligt de senaste europeiska riktlinjerna bör man eftersträva ett Hb-värde
>70–90 g/l, men det saknas välgjorda studier inom området. Svenska riktlinjer anger Hb >90 g/l som önskvärt målvärde, och erfarna kliniker rekommenderar
att man vid kritisk blödning siktar på 100 g/l för att
undvika att hamna för lågt i ett kritiskt initialskede
[19]. Hb måste alltid relateras till patientens övriga hemodynamiska tillstånd.
Inte heller hos barn som är cirkulatoriskt stabila har man sett någon negativ påverkan med en Hbgräns på 70 g/l [29]. Det har diskuterats huruvida
Hb-gränsen bör vara högre för patienter med traumatisk hjärnskada, men sannolikt bör inte gränsen vara
annorlunda för dessa patienter [30].
Trombocyternas roll vid traumatisk koagulopati
är dåligt känd, och ingen absolut transfusionsgräns
finns för traumapatienter; få traumapatienter uppvisar dessutom trombocytopeni initialt [31]. Dessutom är normal nivå ingen garanti för trombocyternas
funktion. Enligt de europeiska riktlinjerna för traumatisk blödning bör trombocytnivån inte understiga
50ä×ä109/l hos en aktivt blödande patient. Man föreslår
också en högre gräns (100ä×ä109/l) vid multitrauma,
traumatisk hjärnskada och massiv blödning [2]. Det
synes viktigare att få information om trombocyternas
funktion än om deras antal.
Koagulationsfrämjande läkemedel
Tranexamsyra. Tranexamsyra är en syntetisk lysinanalog och verkar som fibrinolyshämmare, dvs förhindrar upplösning av koagler, något som sannolikt sker
100
Läkartidningen
#3–4 2016
i ökad grad vid traumatisk koagulopati, säk hyperfibrinolys. Medlet har använts under lång tid inom kirurgin och anses ha få allvarliga biverkningar [32].
Amerikanska armén började tidigt studera efekterna av tranexamsyra vid skador i strid och kunde
visa ökad överlevnad, särskilt hos de patienter som
behövde massiv transfusion [33]. Tranexamsyra har
också studerats vid civila trauman, och man har sett
en klar överlevnadsvinst utan ökad trombosrisk [34].
Det tycks som om det finns fördelar med att ge
tranexamsyra tidigt i skadeförloppet, helst inom 1
timme efter skadan eller, om detta inte är möjligt, senast 3 timmar efter det att skadan uppstått [35]. Dock
finns tecken på att tranexamsyra given som första dos
>3 timmar efter skadan faktiskt leder till ökad mortalitet, varför man inte rekommenderar att det ges om
>3 timmar förflutit. Man kan, med den evidens som
finns i dag, överväga om behandling med tranexamsyra bör införlivas i den prehospitala behandlingen.
Den rekommenderade dosen är 2 g intravenöst initialt
(inom 3 timmar); ytterligare 1–2 g kan ges 2–3 gånger
per dygn, men dygnsdoser >40–60 mg/kg kroppsvikt
bör undvikas [19].
Studier pågår av tranexamsyra till patienter med
traumatiska hjärnskador [36].
Hos barn är det vetenskapliga underlaget för civilt
bruk av tranexamsyra minimalt, men Royal College of
Paediatrics and Child Health i Storbritannien rekommenderar 1 g initialt följt av infusion av ytterligare 1
g över 8 timmar för barn över 12 år. För yngre barn rekommenderas 15 mg/kg kroppsvikt (maxdos 1 g) följt
av infusion med 2 mg/kg/timme i minst 8 timmar eller till dess blödningen avstannar [37, 38].
»Det synes viktigare at få information om trombocyternas funktion än om deras antal.«
Joniserat (frit) kalcium. Joniserat (fritt) kalcium är en
viktig del av koagulationskaskaden och medverkar i
bildningen och stabiliseringen av fibrin. Mängden
fritt kalcium i blodet påverkas av bläa pH-värde och albuminnivåer. Man har kunnat påvisa en korrelation
mellan hypokalcemi och ökad mortalitet; dock finns i
dag ingen evidens för att korrigering av hypokalcemi
leder till någon överlevnadsvinst, men det får antas
biologiskt rimligt att kalcium bör finnas i adekvata
nivåer för en god hemostas [39].
Man bör sannolikt sträva efter normala nivåer av
fritt kalcium i blodet (>1,1 mmol/l) men åtminstone
hålla nivån >1 mmol/l. Kalcium (kalciumglukonat)
kan ges i doser om 90 mg outspätt intravenöst cirka
var 5:e minut. Man bör observera att erytrocytkoncentrat innehåller citrat, som binder fritt kalcium. I
en normal situation metaboliseras citrat snabbt i levern, men vid massiv transfusion kan detta få signifikant negativ inverkan på kalciumnivån.
Fibrinogen. Fibrinogen utgör en väsentlig del av koa-
gulationen, eftersom det med hjälp av trombin omvandlas till fibrin, och fibrinogen är den koagulations-
faktor som snabbast minskar vid massiv transfusion
[40]. Det saknas bra studier på området, men dagens
svenska och europeiska rekommendationer är att initialt behandla med fibrinogenkoncentrat 2–4 g (30–40
mg/kg kroppsvikt). Ytterligare komplettering därefter
bör styras utifrån klinik och bestämning av fibrinogen och/eller viskoelastisk mätning [19]. Fibrinogennivån bör vara >2 g/l. Studier av fibrinogens roll vid
traumatisk blödning pågår [41].
KONSENSUS
De flesta är ense om at
b kontrollerad hypotension minskar risk för ny blödning
och utspädningskoagulopati
b tranexamsyra bör ges så tidigt som möjligt (inom 3
timmar)
b traumatisk koagulopati är et förlopp och måste följas
över tid
b överanvändning av blodprodukter ökar risken för
morbiditet och mortalitet.
Övriga koagulationsfaktorer. Övriga koagulationsfak-
torer, kanske framför allt rekombinant faktor VIIa
(rFVIIa), har diskuterats vid utebliven hemostas. Det
är viktigt att tänka på att evidensen för tillförsel av
koagulationsfaktorer är låg och att ett antal kliniska
förutsättningar måste vara uppfyllda för att det ska
ha en eventuell efekt. Detta gäller blåa kirurgisk hemostaskontroll, dvs stora blödningar måste vara under kirurgisk kontroll; rFVIIa har endast efekt vid diffus koagulopatisk blödning.
Adekvat behandling med erytrocyter, plasma,
trombocyter och fibrinogen måste ha givits, eftersom
rFVIIa verkar på patientens eget koagulationssystem;
dessutom bör pH-värde och kroppstemperatur vara
nära normala liksom kalciumnivåerna. Prediktorer
för dålig respons på given rFVIIa har visats vara pH
<7,2, TPK <100å×å109/l och systoliskt blodtryck <90 mm
Hg [42]. I en multicenterstudie av rFVIIa vid stor traumatisk blödning påvisades visserligen ett måttligt
minskat transfusionsbehov av erytrocyter, men någon överlevnadsvinst kunde inte visas [43].
Om rFVIIa används bör dosen vara 0,1 mg/kg avrundad till lämplig förpackningsstorlek. Andra läkemedel som kan komma på fråga är tåex faktor VIII och
von Willebrand-faktor. Ovanstående läkemedel bör
endast användas av läkare med erfarenhet eller i samråd med koagulationsjour.
Åsikterna går isär om
b huruvida viskoelastisk mätning med tromboelastografi/tromboelastometri (TEG/ROTEM) gör någon
klinisk nyta
b vilken Hb-gräns som är den optimala vid resuscitering
b optimalt förhållande mellan erytrocyt-, plasma- och
trombocytnivå.
b användningen av massivt transfusionprotokoll.
SAMMANFATTNING
Stora traumatiska blödningar är ett relativt sällsynt
tillstånd på de flesta akutmottagningar i Sverige.
Dock måste alla sjukhus som tar emot patienter med
trauma vara beredda på att kunna göra snabba och
korrekta insatser för att öka chanserna till överlevnad. På senare år har införandet av massivt transfusionsprotokoll fått stor spridning inom traumaomhändertagandet. Protokollet har dock på senare år utmanats i litteraturen, där vissa förespråkar en mer individualiserad behandling med hjälp av patientnära
analyser, framför allt viskoelastisk mätning, och där
blodprodukter och koagulationsfaktorer ges efter behov i stället för efter protokoll [45, 46].
Det viktigaste är sannolikt att man har en plan
för hur man ska hantera den massivt blödande traumapatienten och att man i tidigt skede överväger kirurgisk intervention, eventuellt med tillägg av endovaskulära tekniker.ås
Reversering av antikoagulantia
Den äldre populationen blir större och mängden trauma hos äldre kan därmed antas öka. Många av dessa
patienter behandlas med antikoagulantia på grund av
olika grundsjukdomar, och detta måste tas hänsyn till
vid stor traumatisk blödning. Dessa patienter sköts
med fördel i samråd med koagulationsjour om erfarenhet saknas. För direktverkande antikoagulantia
(NOAK) har det fram till nyligen saknats efektiva antidoter, men forskning pågår [44] och nyss godkändes
en antidot i Sverige mot dabigatran.
REFERENSER
2. Spahn DR, Bouillon B,
Cerny V, et al. Management of bleeding and
coagulopathy following
major trauma: an updated European guideline.
Crit Care. 2013;17(2):R76.
5. Maegele M, Lefering R,
Yucel N, et al. Early coagulopathy in multiple
injury: an analysis from
the German Trauma
Registry on 8724 patients.
Injury. 2007;38(3):298-304.
9. Brockamp T, Nienaber
U, Mutschler M, et al;
TraumaRegister DGU.
Predicting on-going
hemorrhage and transfusion requirement
after severe trauma: a
validation of six scoring
systems and algorithms
on the TraumaRegister DGU. Crit Care.
2012;16(4):R129.
11. Holcomb JB,
JB,Tilley
BC, Baraniuk S, et al.
Transfusion of plasma,
platelets, and red blood
Läs mer!
Kommentaren sidan 86.
Fullständig referenslista på
läkartidningen.se
cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2
ration and mortality in patients with
severe trauma. JAMA.
2015;313(5):471-82.
14. Martin M, Oh J, Currier
H, et al. An analysis of
in-hospital deaths at a
modern combat support
hospital. J Trauma.
2009;66(4 Suppl):S51-60;
discussion S60-1.
19. Hemostas vid allvarlig
blödning. Vårdprogram
utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DRFU
sällskapet för trombos
och hemostas (SSTH).
Version 2. 2014. http://
ssth.se/documents/vp/
vphemostas140630.pdf
2ö. Hunt H, Stanworth
S, Curry N, et al.
Thromboelastography
(TEG) and rotational
thromboelastometry
(ROTEM) for trauma
induced coagulopathy
in adult trauma patients
with bleeding. Cochrane
Database Syst Rev.
2015;(2):CD010438.
25. Holcomb JB, del Junco
DJ, Fox EE, et al. The prospective, observational,
multicenter, major
trauma transfusion
(PROMMTT) study:
comparative efectiveness of a time-varying
treatment with competing risks. JAMA Surg.
2013;148(2):127-36.
34. Shakur H, Roberts I,
Bautista R, et al. Efects
of tranexamic acid
on death, vascular
occlusive events, and
blood transfusion in
trauma patients with
significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet.
2010;376(9734):23-32.
46. Waters JH. Role of the
massive transfusion
protocol in the management of haemorrhagic
shock. Br J Anaesth.
2014;113(Suppl 2):ii3-8.
101
Läkartidningen
Volym 113
arforbund
lak
e
t
.s
e
Bli me
d
du ock lem
så!
8 av 1
e
är reda0 läkare
n med
.
arforbundet
.s
lak
Så söker du jobb som läkare
Vare sig det är ditt allra första jobb under studierna till läkare eller
om du ska gå vidare i läkarkarriären, fnns det några saker att tänka på
när du ska ställa samman en ansökan och förbereda dig för intervju.
Du behöver också vara förberedd inför löneförhandlingen.
☐☐☐
om hur du
skriver ett ansökningsbrev, och en meritförteckning eller CV. Vad du ska tänka på
före, under och efter anställningsintervjun.
Förbered dig också för att nå ett bra
förhandlingsresultat vad gäller din lön.
HÄR K AN DU L ÄSA MER
När du hittat en intressant tjänst
– ansökan
I annonsen står vanligtvis hur ansökan ska
göras. En del arbetsgivare vill ha ansökan
ifylld på ett speciellt formulär, som laddas
ner från deras hemsida eller rekvireras från
personalavdelningen. Ansökan bör alltid
bestå av ett personligt brev. Om inget
speciellt formulär krävs ska ansökan även
bestå av ett CV eller en meritförteckning.
g.
102
Läkartidningen
#X 2016
Ett tips är att alltid bifoga CV eller meritförteckning, eftersom dessa dokument
ofta kan bli mer utförliga än formulären.
Du kan också bifoga betyg, arbetsbetyg
eller intyg. Att skicka in bilagor är oftast
inte nödvändigt, men kontakta arbetsgivaren om du är osäker.
Tips! Kontakta gärna arbetsgivaren
innan du skriver din ansökan för att få
veta mer om tjänsten samtidigt som du
får chansen att presentera dig själv lite
närmare.
Här hittar du jobben
Platsannonser
De festa lediga tjänster för läkare annonseras i Läkartidningen, dels som annonser
i tidningen men också på webbplatsen
Läkarkarriär.se.
Tips! Abonnera på Läkartidningens
bevakningsmail för nya platsannonser.
Du kan här själv välja vilka olika
typer av tjänster som du vill få
information om.
Kontakter
Ditt eget nätverk och dina kontakter är
en viktig tillgång. Prata med personer
i din omgivning om att du är på jakt
efter ett arbete. Besök mässor och event
där arbetsgivare fnns. Ta själv kontakt
med företag där du skulle önska arbeta
även om de inte aktivt söker tjänster
just nu. ☐
Datum att hålla koll på 2016!
AT-mässor
Här har du som är student en unik chans
att hitta din kommande AT-placering.
På varje studieort anordnar den lokala
studentföreningen en AT-mässa.
Läkarförbundet ger en föreläsning om
AT och dina villkor på arbetsplatsen och
arbetsgivare ställer ut.
1 februari Örebro
2 februari Göteborg
3 februari Malmö
4 februari Linköping
9 februari Umeå
10 februari Uppsala
11 februari Stockholm
Större förbundsmöten
Läkarförbundets demokratiska organisation
är en förutsättning för vår verksamhet.
Några av årets stora möten:
15 mars
Specialitetsföreningarnas
representantskap
20 april
Lokalföreningarnas representantskap
24–25 maj
Läkarförbundets fullmäktigemöte.
Årets stora möte, här bestäms
Läkarförbundets verksamhet.
20–22 september
Ordförandekonferens
9 november
Lokalföreningarnas representantskap
10 november
Specialitetsföreningarnas
representantskap
Se hit företagsläkare
och skolläkare!
Får vi låna din lön? I dagarna skickar vi ut
årets löneenkät till dig som är företagseller skolläkare. För att få en så bra
statistik som möjligt är det viktigt med
hög svarsfrekvens. Så håll utkik i din
mejl efter enkäten.
Barnförsäkring
via Folksam
Du vet väl om att du som medlem kan
teckna gruppförsäkringar via Folksam.
Till exempel kan du teckna yrkes-, liv-,
olycksfall- och barnförsäkringar. Folksams
nya barnförsäkring toppar listan för
gruppförsäkringar i Konsumenternas
Försäkringsbyrås nya jämförelse av de
barnförsäkringar som fnns på marknaden.
Den erbjuds att tecknas för alla medlemmar och ett erbjudande om att byta till
Folksams nya barnförsäkring har gått ut
till alla försäkringstagare under december.
➳ www.folksam.se
Nytt i medlemsbutiken
Karriärmässor
De uppskattade karriärkvällarna ger dig en
stunds inspiration och tid att fundera på din
egen karriär. Några läkare föreläser om sin
karriär och i pauserna kan du mingla med
kollegor och prata med de arbetsgivare som
fnns på plats.
25 februari Karlstad – K väLL Boka nu!
www.lakarforbundet.se/karriarevent
19 mars Stockholm – HeLDAG Boka nu!
www.lakarforbundet.se/karriarevent
14 april Skellefteå – K väLL
6 oktober Kalmar – K väLL
10 november Malmö – K väLL
19 november Göteborg – HeLDAG
Mötesplatser
3–10 juli Almedalen
Läkarförbundet deltar med egna
seminarier och i många andras.
viktig plats att påverka framtidens
sjukvårdspolitik.
25–31 juli Stockholm Pride
Läkarförbundet arrangerar seminarium.
7–9 september Malmö
Framtidens specialistläkare och
Läkarförbundets studierektorskonferens.
Håll utkik efter fer aktiviteter under året.
Hos din lokala läkarförening arrangeras
också många möten.
➳ www.lakarforbundet.se
På utfykt ofta och behöver en bra ryggsäck? Nu fnns en snygg och praktisk
modell att beställa från Läkarförbundets
medlemsbutik.
➳ www.lakarforbundet/
medlemsbutik
Fler tips om att söka jobb fnns på vår webbplats!
Om personligt brev, Cv,
v, meritförteckning, tips inför anställningsintervju med mera:
➳ www.lakarforbundet.se/soka_jobb
➳ www.lakarforbundet.se/lon
Medlemsinformation från
Lönestatistik, tips inför lönesamtal med mera:
103
Läkartidningen
Volym 113
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hitar du merparten av
de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska
specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Universitetsöverläkare, Region Östergötland, Norrköping
31/1
ALLERGISJUKDOMAR
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
ALLMÄNMEDICIN
Allmänspecialist och Underläkare, Capio Vårdcentral Högdalen,
Stockholm
Allmänspecialist, Falck Hälsopartner Hälsocentral, Sandviken
Allmänspecialister, Tveta Hälsocentral, Södertälje
Distr-läkare, Skärholmens vårdcentral, Stockholm
Familjeläkare, Ängsgårdens Vårdcentral, Surahammar
Husläkare, Sibyllekliniken, Stockholm
Spec-läkare, allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri, PBM,
Stockholm
Spec-läkare, Capio Citykliniker i Skåne, Hässleholm, Kristianstad, Lund,
Ängelholm, Landskrona
Spec-läkare, Dedicare, Sverige
Spec-läkare, Läkarhuset Roslunda, Ängelholm
Spec-läkare, Närhälsan Vara Vårdcentral, Vara
Spec-läkare, Sophiahemmet, Stockholm
Spec-läkare, Vårdcentralen Din Klinik Johanneberg, Göteborg
31/1
31/1
22/1
31/1
104
Läkartidningen
#3–4 2016
HEMATOLOGI
Spec-läkare/överläkare, Medicinska specialistkliniken, Lasaretet, Motala
tala 31/1
3-4
1-2
51-53
3-4
51-53
51-53
3-4
3-4
3-4
3-4
3-4
3-4
1-2
1-2
3-4
1-2
1-2
3-4
1-2
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, Höglandssjukhuset, Eksjö
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, Kommunhälsan, Varbergs kommun, Varberg
Företagsläkare eller läkare, Landstingshälsan, Blekinge
Företagsläkare, Alviva, Volvo, Göteborg
Företagsläkare, Kommunhälsan, Varbergs kommun, Varberg
3-4
1-2
1-2
3-4
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, Barn- och ungdomspsykiatri, Skånevård Sund, Lund
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersätningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm/Norrmalm
Ersätningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm
Ersätningsetablering ögonsjukdomar, Region Skåne, Malmö
Ersätningsetablering, allmänmedicin, till salu i Solna, Stockholm
Ersätningsetablering i vuxenpsykiatri till salu i Täby
Etablering i allmänmedicin överlåtes, Optimuskliniken, Upplands Väsby
Etablering i psykiatri i Bollnäs överlåtes.
Etableringsrät i allmänmedicin säljes i Stockholm
3-4
1-2
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Sektionschef, Södersjukhuset, Stockholm
Spesialist, Haugesund Sanitetsforening, Revmatismesykehus AS, Norge
Överläkare eller spec-läkare, Thoraxcentrum, Karlskrona
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Universitetslektor/spec-läkare, Umeå universitet, Umeå
Barnläkare, Sachsska barn- och ungdomsmotagningen i Handen,
Stockholm
Overlege, Sykehuset Levanger, Helse Nord-Trøndelag, Norge
Spec-läkare, Närhälsan Barn och ungdomsmedicin, Mölndal
Spec-läkare/överläkare, Landstinget Västernorrland, Örnsköldsvik
3-4
GERIATRIK
Spec-läkare/överläkare, Landstinget Västernorrland, Sundsvall, Sollefteåå
Spec-läkare/överläkare, Medicinska specialistkliniken, Lasaretet,
Motala
31/1
51-53
7/3
8/3
23/2
25/1
25/1
15/3
10/3
15/2
3-4
3-4
3-4
1-2
51-53
1-2
3-4
3-4
51-53
3-4
1-2
1-2
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Överläkare/Spec-läkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
Spec-läkare (LUS), Hud- och STD-kliniken, Umeå
Spec-läkare, Fruängens specialistmotagning, Stockholm
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
28/2
3-4
1-2
1-2
51-53
3-4
INTERNMEDICIN
Läkarchefer, medicinkliniken, Karlskrona
Spec-läkare-/överläkare, akut internmedicin, MAVA, Skaraborgs Sjukhus,
us,
Skövde
21/1
Spec-läkare/överläkare, internmedicin eller neurologi, Landstinget
Västernorrland, Sundsvall
Spec-läkare/överläkare, Skaraborgs Sjukhus, Skövde
21/1
3-4
1-2
KARDIOLOGI
Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord RHF, Bodø, Norge
12/2
Kardiolog, Medicinkliniken, Region Kronoberg, Ljungby
Spec-läkare/överläkare, Medicinska specialistkliniken, Lasaretet, Motala
tala 31/1
Överläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
3/2
Överläkare/Spec-läkare, Skånevård Kryh, Kristianstad
1-2
1-2
3-4
3-4
3-4
KIRURGI
Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali
Spec-läkare, Överläkare/Bitr överläkare (LUS), Bröstcentrum,
Södersjukhuset, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Spec-läkare/överläkare, Västmanlands sjukhus, Västerås
Överläkare/sektionschef, kirurgklinikens endoskopienhet, Västmanlands sjukhus, Västerås
Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
Överläkare/Spec-läkare, Kirurgkliniken, Landstinget i Kalmar län,
Kalmar/Oskarshamn
1-2
51-53
24/1
3-4
3-4
1-2
24/1
21/1
1-2
1-2
1-2
KLINISK MIKROBIOLOGI
Spec-läkare, Unilabs, Skövde
Överläkare/Spec-läkare, Labmedicin, Medicinsk service, Lund
1-2
51-53
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Överläkare, bröstpatologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet
Grundläggande psykoterapiutbildning, inriktning barn- och ungdomar,
Ericastiftelsen
Uppdragsutbildningen, Barn, unga och trauma, Ericastiftelsen,
Karolinska Institutet, Stockholm
3-4
3-4
51-53
1-2
12/2
1-2
LUNGSJUKDOMAR
Lungmedicinare, Medicinkliniken, Region Kronoberg, Ljungby
1-2
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Overlege, Sykehuset Innlandet, Norge
1-2
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR
Spec-läkare, Region Skåne, Malmö
51-53
NEUROKIRURGI
Spec-läkare, underläkare, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå
51-53
NEUROLOGI
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, internmedicin eller neurologi, Landstinget
Västernorrland, Sundsvall
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Spec-läkare, Göteborgs Kvinnoklinik och Nordic IVF Center, Göteborg
Gynekologer, Stockholms Urogynmotagning, Stockholm
Medicinsk rådgivare, Barnmorskemotagning, Skånes universitetssjukvård, Malmö, Lund
Överläkare/Spec-läkare, Hallands sjukhus, Kungsbacka
ONKOLOGI
Overlege, Avd kreft og lindrende behandling, Nordlandssykehuset, Norge
Överläkare, Onkologkliniken, Region Kronoberg, Ljungby
ORTOPEDI
Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali
Spec-läkare, M&O Medical , Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
PLASTIKKIRURGI
Spec-läkare/ST-läkare, plastikkirurgi, inriktning transsexuell kirurgi,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
3-4
3-4
12/2
51-53
1-2
1/2
21/1
21/1
PSYKIATRI
Spec-läkare, WEMIND, Stockholm, Göteborg
Chefsöverläkare/Medicinskt ledningsansvarig, Höglandet, Eksjö
Ledende overlæge, Regionspsykiatrien Vest, Gødstrup, Danmark
Medicinskt ledningsansvarig överläkare, allmänpsykiatriska öppenvård,
Affektiv motagning Rosenlund och Ångestmotagning Rosenlund,
Psykiatri Södra, Stockholm
Medicinskt ledningsansvariga överläkare (två), heldygnsvård, Psykiatri
Södra, Hagsätra, Stockholm
Overlege/Spesialist, Sykehuset Østfold, Fredrikstad, Norge
14/2
Spec-läkare, allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri, PBM,
Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, öppenvården, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
3/2
Överläkare, Akutverksamheten, Länsgemensam psykiatri, Blekinge
Överläkare, Beroendeenheten, länsgemensam psykiatri, Blekinge
Överläkare, Heldygnsvård, Psykiatricentrum, Södertälje
28/1
RADIOLOGI
Bröstradiolog, Mammografienheten, Universitetssjukhuset, Örebro
Radiolog, Bild- och Funktionsmedicin, Västerboten
Radiolog, Carlanderska sjukhuset, Göteborg
Röntgenläkare, Ersta sjukhus, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Radiologiska kliniken, Oskarshamns sjukhus,
Oskarshamn
1-2
1-2
51-53
51-53
1-2
1-2
1-2
51-53
3-4
51-53
51-53
3-4
1-2
3-4
3-4
3-4
1-2
15/2
3-4
1-2
1-2
3-4
15/2
3-4
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare, allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri, PBM, Stockholm
ckholm
Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
14/2
1-2
3-4
REUMATOLOGI
Spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Malmö, Lund
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Nyköpings kommun, Nyköping
14/2
3-4
1-2
51-53
3-4
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag, L.J.Boëthius stiftelse
Anslag, psykiatrisk forskning eller forskarutbildning, PRIMA Barn- och
Vuxenpsykiatri Stockholm AB
Forskn-anslag och stipendier, Epilepsiforskningen, Föreningen
Margarethahemmet
Forskn-anslag, Hjärt-Lungfonden
Forskn-anslag, Strokeförbundet
Forskn-bidrag, RBU:s Forskningsstiftelse
ST-TJÄNSTER
ST-läkare (50 befatningar), Norrlands universitetssjukhus, Skellefteå,
Lycksele lasaret, Primärvården
ST-läkare Barnneurologi och habilitering, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
ST-läkare, klinisk mikrobiologi, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
ST-läkare, onkologi, NU-sjukvården
ST-läkare, rätspsykiatriska avdelningen, Rätsmedicinalverket,
Göteborg
ST-läkare, Sjöstadsdoktorn i Hammarby, Stockholm
ST-läkare, Vårdcentralen, Oxelösund
ST-läkare, Vårdcentralen Din Klinik Johanneberg, Göteborg
Tre ST-läkare, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm
Underläkare/ST-läkare, Barn- och ungdomspsykiatri, Akademiska
sjukhuset, Uppsala
22/3
3-4
31/1
51-53
28/2
18/2
29/2
15/3
1-2
3-4
3-4
3-4
1-2
3-4
31/12
4/2
51-53
3-4
27/12
51-53
1-2
1-2
1-2
3-4
3-4
ÖGONSJUKDOMAR
Överläkare, Sunderby sjukhus, Luleå
Överläkare/Spec-läkare, Hallands sjukhus, Varberg
1-2
1-2
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Överläkare/Spec-läkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
20/3
Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord RHF, Tromsø, Norge
12/2
Läkarchef, Öronkliniken, Skaraborgs Sjukhus, Skövde
5/2
Överläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
3/2
Överläkare/Spec-läkare, ÖNH-motagning, Skånevård Kryh, Kristianstad
1-2
1-2
3-4
3-4
1-2
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkarrekrytering, Rexler
Chefläkare (två) Stockholms läns sjukvårdsområde
DRG-ansvarig Läkare, Sektionen för Vårdproduktion, Karolinska
Universitetssjukhuset, Stockholm
För livet framåt i Region Östergötland
Kollegor, LäkarJouren, Sverige, Norge
Leg läkare, Vårdcentralen, Onsala
Lege, Helseavdelinga, Hyllestad kommune, Norge
Läkare med smärtkompetens/intresse, Stockholm Spine Center,
Stockholm
Läkare, Centric Care, Norge, Sverige
Läkare, Dedicare, Sverige, Norge
Overlege, Medisinsk biokjemi, Sykehuset Østfold, Norge
ÖVRIGA TJÄNSTER
Verksamhetschef, Akutsjukvården i Västerboten
Innovatör/entreprenör, Karolinska Institutet, Kungliga Tekniska
Högskolan, Stockholms läns landsting, Stockholm
Röntgensjuksköterska, Bild- och Funktionsmedicin, Västerboten
Sektionschef, Affektiva sjukdomar, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Sektionschef, Barn- och ungdomspsykiatri, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
Verksamhetschef, Achima Care Köpings vårdcentral, Köping
Verksamhetschef, Falck Hälsopartner Hälsocentral, Sandviken
Verksamhetschef, Habiliteringen, Landstinget Blekinge
Verksamhetschef, infektionskliniken, NU-sjukvården, Trollhätan
Verksamhetschef, Klinisk patologi, Region Östergötland, Linköping
Verksamhetschef, Medicinkliniken, Centralsjukhuset, Karlstad
3-4
1-2
31/1
3-4
3-4
51-53
51-53
1-2
51-53
3-4
51-53
1-2
51-53
7/3
4/2
31/1
1-2
1-2
3-4
3-4
51-53
51-53
3-4
3-4
1-2
1-2
105
Läkartidningen
Volym 113
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 9 800 personer vård
på någon av våra vårdcentraler.
Just nu söker vi:
ST-läkare i onkologi
Läkarchef
NU-sjukvården, Område II,
Kirurgklinik, Onkolog- och
cytostatikamottagning
Skaraborgs Sjukhus
K5, Öronkliniken, Skövde
Ref.nr: 2015/6738
Sista ansökningsdag: 2016-02-04
Ref.nr: 2015/6005
Sista ansökningsdag: 2016-02-05
Specialistläkare till
rehabiliteringsmedicin
Specialist i
allmänmedicin
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Neurosjukvård,
Rehabiliteringsmedicin
Närhälsan Vara Vårdcentral
Ref.nr: 2015/6561
Sista ansökningsdag: 2016-01-31
Ref.nr: 2015/6621
Sista ansökningsdag: 2016-02-14
Verksamhetschef till
Infektionskliniken
Margareta Neumann, ögonläkare,
Frölunda Specialistsjukhus.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
NU-sjukvården, Område 1,
Infektionskliniken, Trollhättan
Ref.nr: 2015/6590
Sista ansökningsdag: 2016-02-04
Mer information och fer jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
Då vi har glädjen att ha tilldelats större avtal med
Västra Götalandsregionen och Stockholms läns landsting
söker vi nu fer
Specialistläkare i psykiatri
på hel- eller deltid till våra mottagningar i centrala Göteborg och Stockholm
HOS WEMIND FÅR DU:
arbeta på en centralt belägen och attraktiv arbetsplats
i Göteborg eller i Stockholm
arbetskamrater med starkt intresse för empiri och
evidensbaserad behandling
jobba i nära samarbete med KBT-psykologer
vara del i en smidig organisation med korta
beslutsvägar
uppföljning av behandlingsresultat för samtliga
patienter
vara del av en stabil personalgrupp med god stämning
ha roligt på jobbet!
Majoriteten av våra patienter kommer på remiss via våra
avtal med Västra Götalandsregionen och Stockholms läns
landsting, men vi tar också emot de som söker helt privat
eller via sitt försäkringsbolag.
106
Läkartidningen
#3–4 2016
Är du intresserad av vår mottagning
i centrala Göteborg:
Vi söker dig som är specialist i psykiatri och intresserad
av såväl allmänpsykiatri som neuropsykiatri.
Kontakta Anna Antonelli, anna.antonelli@wemind.se,
alternativt telefon 0733-105 911
Är du intresserad av vår mottagning
i centrala Stockholm:
Vi söker dig som är specialist i psykiatri och intresserad
av ångest- och/eller depressionsproblematik.
Kontakta Valeria Grevsten, valeria.grevsten@wemind.se,
alternativt telefon: 0739-319 975
Vi intervjuar löpande.
Läs mer om oss på www.wemind.se
Jag lever som jag lär.
Landstinget Blekinge är ett bra val för dig som tycker att
livet, med allt vad det innebär, är viktigt. Vi ger dig utmärkta
förutsättningar att ge god vård och förbättra människors hälsa.
Vi ger dig också möjlighet att välja en skön miljö för arbete,
boende och fritid som genomsyras av livskvalitet.
Läkarchefer, medicinkliniken,
Karlskrona
Vi söker två medarbetare för ett delat ledarskap som läkarchefer i första linjen för läkargruppen på medicinkliniken i
Karlskrona.
Du kommer att ingå i klinikens ledningsgrupp och i anställningen ingår personal-, utvecklings- och arbetsmiljöansvar för
cirka 30 medarbetare. I ditt uppdrag kommer du få möjlighet
att driva ett fortlöpande utvecklings- och förändringsarbete
utifrån verksamhetens mål. Tjänsten delas mellan chefskap
och klinisk tjänstgöring. Kliniken eftersträvar att ha medarbetare som är aktiva inom klinisk forskning.
Är du den vi söker?
Läs mer på www.ltblekinge.se
F Ö R AT T L I V E T Ä R V I K T I G T !
För livet framåt
Region Östergötland har höga ambitioner. Vi är och vill
fortsätta att vara i framkant, med vård och forskning
i världsklass. Det handlar om att våga tänka nytt – och
att ha de bästa medarbetarna. Därför erbjuder vi unika
möjligheter till vidare lärande och satsar på moderna
miljöer med effektiva system och verktyg.
Vi har förutsättningarna för spännande karriärvägar,
för att du ska kunna göra skillnad, och för livet framåt.
www.regionostergotland.se/jobb
107
Läkartidningen
Volym 113
Region Örebro län söker
Bröstradiolog
till Röntgenkliniken mammografenheten, Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 14 februari 2016
Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset söker
Tre ST-lŠkare
inom barn- och ungdomsmedicin. En av tjŠnsterna
Šr inriktad pŒ specialiserad šppenvŒrdspediatrik
Välkommen med din ansökan!
LŠs mer pŒ sodersjukhuset.se/jobb
Barnfamiljerna blir fler i vårt område.
Södersjukhuset, Sachsska barn och ungdomssjukhuset söker därför
Barnläkare
till Sachsska barn- och ungdomsmottagningen i Handen.
Välkommen med din ansökan!
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
Är du specialist i Allmänmedicin?
Vi har stor efterfrågan på allmänspecialister till många uppdrag i hela Sverige.
Självklart har vi kollektivavtal och marknadsmässigt god lön till alla våra läkare.
Kontakta oss idag så berättar vi mer!
08-555 656 10 doctor@dedicare.se www.dedicare.se/doctor
108
Läkartidningen
#3–4 2016
Stockholms Urogynmottagning
söker gynekologer
Vi är en multidisciplinär öppenvårdsmottagning med
urologer, gynekologer och uroterapeuter. Vi får ett
ökande antal remisser från såväl primärvård som från
sjukhusen, och behöver bli fera.
Hej, vi behöver dig som vill utvecklas
– och vara med och utveckla oss.
Vi Šr stolta šver den vŒrd vi ger vŒra patienter. Nu behšver vi
dig som vill vŠxa genom mštet med patienter, samarbetet med
dina kollegor och de mšjligheter Akademiska sjukhuset
erbjuder. Tillsammans skapar vi engagemang och kunskap fšr
ett bŠttre liv.
Sektionschef Affektiva sjukdomar
LŠs mer om tjŠnsten pŒ vŒr hemsida, sšk efter referensnummer AS09/2016
Sektionschef Barn- och
ungdomspsykiatri
LŠs mer om tjŠnsten pŒ vŒr hemsida, sšk efter referensnummer AS565/2015
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
Du skall vara specialist i obstetrik och gynekologi, och
gilla en miljö där man
• samarbetar mellan disciplinerna
• tillsammans hela tiden strävar efer att förbättra
det kliniska arbetssättet
• tar erfarenhets- och kunskapsutbyte på allvar
• trivs på arbetet
Vi arbetar i journalsystemet Take Care.
Egenskaper som vi värdesätter:
Varmt patientbemötande, klinisk självständighet, och
intresse av att arbeta i ett multidisciplinärt arbetslag.
Vi erbjuder:
Verksamhet med gott rykte och centralt läge invid
Humlegården, bra stämning på arbetsplatsen och goda
ekonomiska villkor som anställd eller konsult. Dessutom fna möjligheter till kompetensutveckling särskilt
inom urogynekologi och bäckenbottenproblematik.
Kontakt och Frågor:
• Verksamhetschef Caroline Elmér på 073-811 46 04
• CV på mail till caroline.elmer@urogyn.se
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Södersjukhuset söker
Specialistläkare
ÖL/BÖL (LUS)
till Bröstcentrum, vo Kirurgi.
Bröstcentrum på Södersjukhuset kommer att vara ett av tre Bröstcentra i Stockholms
läns landsting. Vi kommer att växa betydligt under det kommande året och behöver
därför förstärka läkarbemanningen. I vårt uppdrag ingår också malignt melanom.
Vill du veta mer gå in på vår hemsida.
LŠs mer pŒ sodersjukhuset.se/jobb
109
Läkartidningen
Volym 113
TVETA HÄLSOCENTRAL SÖDERTÄLJE
söker
Allmänspecialister
varav en medicinskt ansvarig
Vi ser gärna kvinnliga sökanden.
Tveta Hälsocentral är en personalägd vårdcentral
med cirka 7.500 listade.
Här fnns goda parkeringsmöjligheter samt bra tågoch bussförbindelser.
Vi har arabisk- och syriansktalande tolkar på plats.
Välkommen med din ansökan till
marielouise.hugner@tvetahc.se
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
DRG-ANSVARIG LÄKARE
till Sektionen för Vårdproduktion
För närmare information kontakta Sektionschefen för
Vårdprodukt: Malin Falconer, tel: 072-580 87 15.
Ref-nr: K-15-39032
Välkommen med din ansökan senast 2016-01-31.
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Läkarrekrytering
i
30 år
Just nu söker vi:
Överläkare/specialistläkare
inom kardiologi
www.rexler.se
Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
Ref.nr: 2015/6505
Överläkare/specialistläkare
inom öron-näsa-hals
Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
Ref.nr: 2015/6503
Överläkare Sara Lattanzi vid Hudmottagningen,
Frölunda Specialistsjukhus.
Frölunda Specialistsjukhus bedriver planerad
specialistsjukvård måndag-fredag inom ett fertal
specialiteter med tillgång till operationsenhet och
övervakningsavdelning. Vi värnar om att ha en
förtroendefull dialog med våra patienter, utvecklar
ständigt våra vårdprocesser och uppnår goda medicinska resultat.
Upplysningar lämnas av:
Inom några år kommer ett nytt specialistsjukhus att ta form i Högsbo. Vi planerar nu för att
utveckla vårt koncept för att på bästa sätt möta
framtidens patienter och medarbetare. Vi vänder
oss till dig som vill vara med och forma framtidens
specialistsjukvård i västra Göteborg
Vårdenhetsöverläkare vid Öron-näsa-halsmottagningen, Cecilia Alexandersson,
tel: 031-3425228
Verksamhetschef Matilda Berntsson
tel: 070-0823686
Vårdenhetsöverläkare vid
Medicinmottagningen, Lotte Waller,
tel: 031-3425095
Vid sjukhuset arbetar ca 240 medarbetare.
Sista ansökningsdag: 2016-02-03
Mer information och fer jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
110
Läkartidningen
#3–4 2016
www.barncancer fonden.se
020-90 20 90
Göteborgs Kvinnoklinik och Nordic IVF Center söker
SpecialistlŠkare
gynekologi obstetrik, hel eller deltid
Vi erbjuder varierande arbetsuppgifter med god
möjlighet att påverka schema. Göteborgs kvinnoklinik
och Nordic IVF center har idag 7 läkartjänster och är
Västsveriges ledande öppenvårdsmottagning inom
gyn och reproduktionsmedicin. Verksamheten är
proflerad för dagkirurgisk- och reproduktionsmedicinsk behandling. Vi arbetar i team och befnner
oss i nya anpassade lokaler intill centralstationen i
hjärtat av Göteborg.
Fšr mer information
www.gbgkk.se och www.nordicivfcenter.se
031 700 87 63, fråga efter Ulf Zackrisson
VŠlkommen med din ansškan senast 12 februari till:
Göteborgs Kvinnoklinik
Odinsgatan 10
411 03 Göteborg
SVERIGES BÄSTA
KONSULTCHEFER SÖKER
SVERIGES BÄSTA
LÄKARE.
Det
Vi på Centric Care söker nu några
av landets bästa läkare och
specialister till spännande och
välbetalda uppdrag i både Sverige
och Norge.
fnns fera
skäl till att jo
bba
på Centric.
Läs alla 4014
hä
r!
www.centric
care.nu
Kontakta oss direkt eller läs
mer om dina möjligheter på
www.centriccare.nu
Välkommen till Centric Care.
www.centriccare.nu
010 219 05 00
Husläkarmottagningen
söker Allmänspecialist
Läkare inom Mikrobiologi
till Unilabs i Skövde
Som Läkare inom Laboratoriemedicin med inriktning Klinisk
Mikrobiologi/Molekylärbiologi kommer du att var en av tre läkare.
Därutöver är vi ca 40 BMA, Biologer, Molekylärbiologer m f.
Ditt arbete är medverkan i validering av rutinanalyser som
bakteriologi, serologi, virologi, utveckling av metoder och logistik,
intern utbildning av personal, och inte minst att vara en viktig
kontakt utåt mot läkare och andra som efterfrågar vår service från
olika kliniker. Vid laboratoriet i Skövde bedriver vi utveckling av
molekylärbiologiska metoder för hela Unilabs räkning. Vi är nu också
på väg att ytterligare automatisera av delar av laboratorieprocessen.
För mer information kontakta Sara Jägevall på
sara.jagevall@poolia.se. Läs mer och sök tjänsten via
referensnummer 658962 på poolia.se.
Välkommen med din ansökan!
Läs mer om tjänsten och hur du söker på
www.sophiahemmet.se/lediga_jobb
Välkommen med din ansökan!
REKRYTERING OCH
UTHYRNING AV
KVALIFICERADE
TJÄNSTEMÄN
111
Läkartidningen
Volym 113
Vi är Västra Götalandsregionen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Overlege - Spesialist i psykiatri
Specialistläkare/Överläkare
till psykiatriska öppenvården
Område 2, Psykiatri Affektiva
Ref.nr: 2015/6700
Sista ansökningsdag: 2016-02-03
Upplysningar:
Läkarchef: Antonio Gonzalez
070 764 33 99
Vårdenhetsöverläkare: Katerina Trantou
070 488 60 76
Verksamhetschef: Tobias Nordin
070 659 46 24
Mer information och fer jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
DPS Fredrikstad – Psykiatrisk ambulant og akut team
•100 % fast stlling som psykiater
DPS Fredrikstad og ambulant akut team ønsker deg
velkommen tl en særdeles viktg og atraktv oppgave i
å bli med på å utvikle teamet videre både for
pasienter, medarbeidere og samarbeidspartnere.
Ref. nr.: 2843535617.
Arbeidsoppgaver
• Ivareta de medisinskfagligeutordringer tl pasienter
tlnytet teamet i tllegg tl ø-hjelpsfunksjon.
• Rådgiver overfor fastlegene,en viktg kollega for
ambulant og akut team og øvrige medarbeidere i
DPS Fredrikstad.
•Stort fokus på hjemmebehandling.
Kontaktnfo:
Astrid Hauge Rødseth, avdelingssjef,
tlf. +47 952 02 280
Søknadsfrist: 14. februar 2016
Mer info: www.sykehuset-ostold.no/jobb
HŠlso- och sjukvŒrdsfšrvaltningen sšker
Överläkare/
Specialistläkare
Öron-, näsa- och hals
Vill du vara med och utveckla hŠlso- och sjukvŒrden?
Vi Šr ett sjukhus som erbjuder en bred verksamhet
och god tillgŠnglighet.
Du kommer till ett av Sveriges absolut vackraste
sjukhus. Gotland Šr en av Sveriges pŠrlor!
LŠs mer pŒ
www.gotland.se/ledigajobb
Sista ansškningsdag 2016-03-20
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/jobbahososs
112
Läkartidningen
#3–4 2016
Är du överläkare inom
Bröstpatologi
Då behöver vi dig inom Akademiska laboratoriet vid sektionen
för Klinisk patologi. Vi är ett av Sveriges ledande
universitetssjukhus och en högt specialiserad verksamhet som
långsiktigt fokuserar på forskning och utveckling. Läs mer om
tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS570/2015.
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Ledende overlæge i psykiatri
G¿dstrup, Regionspsykiatrien Vest
INNOVATÖR / ENTREPRENÖR
Clinical Innovation Fellowship söker högkvalifcerade
personer till multidisciplinära team (teknik, vård, design,
management), med målet att utveckla innovativa lösningar
på vårdens behov. Nästa Fellowships löper från sep 2016 till
maj 2017. Här är din chans att inom ett komplext område
utmana din kreativitet och drivkraf. Deadline för attansöka
är 7 :e mars 2016.
Läs mer på www.ctmh.se/fellowships
Kontakt: Direkt¿r Gert Pilgaard Christensen, telefon 40 36 01 41
Läs mer på www.laegekarriere.dk
Nyköpings kommun söker
Skolläkare.
Vi söker en skolläkare med stort intresse för
barn- och ungdomsfrågor till Nyköpings elevhälsa.
Läs mer på www.nykoping.se
Vid kusten en timme från Stockholm ligger Nyköpings kommun.
Välkommen till en arbetsplats där möjligheterna växer.
F Ö R AT T L I V E T Ä R V I K T I G T !
Företagsläkare eller läkare
Landstingshälsan, Blekinge
Verksamhetschef
Habiliteringen
Överläkare
Ersta sjukhus söker
Akutverksamheten, länsgemensam
psykiatri, Blekinge
Röntgenläkare
Mitt i Stockholm med fantastisk utsikt över staden ligger
Ersta sjukhus med en trevlig och väl fungerande och
modern röntgenavdelning. Vi utför de flesta
undersökningar utom angiografier och undersökning av
barn. Vi behöver förstärka främst inom ultraljud, så är du
intresserad av det är det en extra merit.
Här erbjuder arbete i en grupp med mycket hög
kompetens och lång gemensam erfarenhet.
Vid behov kan eventuellt bostad erbjudas.
Har du frågor kontakta:
Verksamhetschef Lott Bergstrand 070-1610525
SACO-representant Joakim Crafoord 08-714 6746
Överläkare
Beroendeenheten, länsgemensam psykiatri,
Blekinge
Överläkare eller specialistläkare inom thoraxanestesiologi
Thoraxcentrum, Karlskrona
Läs mer på www.ltblekinge.se
Läs mer och registrera ansökan på www.erstasjukhus.se
under “Lediga jobb”, senast 15 februari 2016.
Ersta diakoni är en ideell förening som bedriver sjukvård och socialt
arbete, utbildning och forskning, professionellt och non-profit.
Ersta diakoni
113
Läkartidningen
Volym 113
ST- och Specialistläkaretjänst
på VC i Johanneberg i Göteborg
Vårdcentralen Din Klinik Johanneberg är belägen i övre Johanneberg, Göteborg. Sedan starten 2009 växer vi stadigt och vi behöver
nu utöka bemanningen. Den vi söker är legitimerad läkare som vill
arbeta i primärvården. Vi har sedan 2010 ett MMR team och i Maj
2016 planerar Din Klinik BVC att öppna en familjecentral tillsammans med VGR och kommunen. Tillträde enl ök.
Välkommen med din ansökan med två referenser.
För frågor ang tjänsten samt skriftlig ansökan kontakta/maila
Verksamhetschef Martin Öst DL. Med. Dr. Tel: 031 44 40 00
martin@dinklinik.se För frågor ang ST-tjänst i Göteborg
kontakta Studierektor Camilla Sandin-Bergh, 070-082 40 31
Radiologiska kliniken
Oskarshamns sjukhus söker
Specialistläkar
Specialistläkare/
Överläkare
Solna SpecialistCenter söker
ALLERGOLOG, DERMATOLOG och NEUROLOG
med etablering eller vårdvalsintresse som vill bli en del av vårt
specialistläkarteam. Om du vill skapa dig en framtid på en mindre
klinik så är denna plats rätt för dig. Vi kommer erbjuda
dig mycket goda villkor i en trevlig och familjär atmosfär.
Välkommen med din ansökan till
solnaspecialistcenter@gmail.com
Eller läs mer på www.solnaspecialistcenter.se
Specialistläkare/överläkare
Kirurgkliniken, Länssjukhuset Ryhov
Sista ansökningsdag 15 februari.
Läs mer och ansök på
Ltkalmar.se/lediga-jobb
Läkarhuset Roslunda i Ängelholm söker
Allmänspecialist
Vi söker dig som vill vara med och utveckla vår verksamhet framöver samt har fera års erfarenhet som specialist i
allmänmedicin.
Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med
tydligt patientfokus. En arbetsplats med tydliga mål där
kvalitet och service prioriteras.
För oss är det viktigt med ett fexibelt och nära samarbete
mellan yrkesgrupperna för att på bästa sätt hjälpa våra
patienter. Hög medicinsk kvalitet, bra tillgänglighet och
god service ser vi som självklara och viktiga mål.
Kvalifkationer
Legitimerad läkare med specialistkompetens i allmänmedicin. Du är en person som kan arbeta självständigt
och är trygg i din yrkesroll. Du är en positiv person med
intresse av och förmåga att arbeta med nytänkande.
Du gillar att ta ansvar, engagera dig och att arbeta
lösningsfokuserat.
Goda möjligheter fnns till delägarskap i verksamheten.
För mer information och ansökan
Kontakta verksamhetschef Camilla Nilsson
0700-92 07 85, camilla.nilsson@lakarhusetroslunda.se
www.lakarhusetroslunda.se
Varmt välkommen med din ansökan!
Till bemannings- och rekryteringsföretag och till dig som är försäljare:
Vi undanber oss vänligen men bestämt direktkontakt med bemanningsoch rekryteringsföretag samt försäljare av ytterligare jobbannonser.
Landstnget Västernorrland söker
specialistläkare/
överläkare i geriatrik
tll Sundsvall och Sollefeå
specialistläkare/
överläkare i internmedicin eller neurologi
tll Sundsvall
specialistläkare/
överläkare i barn- och
ungdomsmedicin
tll Örnsköldsvik
Läs mer och ansök på
www.lvn.se/jobb
www.lvn.se
114
Läkartidningen
#3–4 2016
Husläkare
Sibyllekliniken på Östermalm
Capio Citykliniker i Skåne
Välkom
me
med din n
ansöka
n!
Söker:
Specialister i allmänmedicin
Vi söker dig, som vill vara med och vidareutveckla vår husläkarmottagning. Goda villkor. Du kommer att jobba på en trevlig privat husläkarmottagning i ljusa och fräscha lokaler på Karlavägen 56 (hörnet Sibyllegatan), och i samarbete med våra övriga specialistläkare.
Kontakta Dr Jan Arlestig, telefon 0708-40 15 60.
E-mail: jan.arlestig@sibyllekliniken.se
jan.arlestig@sibylleklinik
,
Hemsida: Sibyllekliniken.se
Sibylleklinik
till Hässleholm, Kristianstad, Lund, Ängelholm och Landskrona
ST-TJÄNST UTLYSES!
Sjöstadsdoktorn i Hammarby sjöstad söker
legitimerad läkare för ST –tjänst
Start februari/mars, 2016
eller enligt överenskommelse
Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt
patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgŠnglighet.
Du kommer till en vårdcentral med:
• Trevliga kollegor och god sammanhŒllning
• Positiv och stŠndigt utvecklande syn pŒ verksamheten
• Mšjlighet till regelbunden fortbildning
• Mšjlighet att pŒverka arbetstider samt schemalŠggning
Välkommen med din ansökan!
Hör av dig till verksamhetschef Tina Nyström Rönnås;
tina.nystrom.ronnas@sjostadsdoktorn.se 072-358 20 99
Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till:
kalle.sandberg@capio.se, rekryteringsansvarig, tel:+46766313906
Läs mer om tjänsterna på www.capio.se
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
Överläkare/
Specialistläkare
Hudsjukdomar
Vill du vara med och utveckla hälso- och sjukvården?
Vi är ett sjukhus som erbjuder en bred verksamhet
och god tillgänglighet.
Du kommer till ett av Sveriges absolut vackraste
sjukhus. Gotland är en av Sveriges pärlor!
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Sista ansökningsdag 2016-02-28
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/jobbahososs
Hej, är du vår blivande ST-läkare?
Vi är stolta över den vård vi ger våra patienter. Nu behöver vi
dig som vill växa genom mötet med patienter, samarbetet med
dina kollegor och de möjligheter Akademiska sjukhuset
erbjuder. Tillsammans skapar vi engagemang och kunskap för
ett bättre liv.
Underläkare/ST-läkare Barn- och
ungdomspsykiatri
Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS521/2015
ST-läkare Barnneurologi och habilitering
Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS580/2015
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
115
Läkartidningen
Volym 113
Capio Vårdcentral Högdalen söker en
REGION SKÅNE SÖKER
Välkom
m
med dinen
ansöka
n!
Allmänspecialist och underläkare
ÖVERLÄKARE/
SPECIALISTLÄKARE
Skicka din ansökan senast 31/1 till: Helene.Janarv@capio.se
Läs mer om tjänsterna på vår hemsida www.capio.se
Kardiologi
Specialiserad medicin
Skånevård Kryh
Kristianstad
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
Universitetsöverläkare
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är
regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.
Akutkliniken i Norrköping
Välkommen med din ansökan senast den 31 januari 2016.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Nordlandssykehuset HF har følgende stillinger ledig:
Avd. for kreft og lindrende behandling
Overlege onkologi
Overlege - Spesialist i psykiatri
Avdeling for kreft og lindrende behandling består av Enhet for
blodsykdommer og kreft (EBK), Enhet for stråleterapi, Palliativt team og
Vardesenteret. EBK driver poliklinikk
inikk og dagbehandling. Enhet for
f
stråleterapi har polikliniske pasienter samt egne senger tilknyttet seg. Vi
har et nært samarbeid med kreftavdelingen ved Universitetssykehuset i
Nord-Norge, samt med andre avdelinger på Nordlandssykehuset og ved
Helgelandssykehuset. Vi har 6 overlegestillinger (onkologi) og 3
stillinger som lege i spesialisering (onkologi), samt 1 overlege tilknyttet
Palliativt team. 3 leger hos oss har bi-stilling ved Universitetet i Tromsø,
og avdelingen gir gode muligheter for forskning.
DPS Fredrikstad – Døgnenheten
•100 % fast stlling
•100 % vikariat ledig fra ca 1. mars 2016
DPS Fredrikstad består av ambulant tjenester,
sengeposter og poliklinikk. Vi har 7 overlegestllinger, i
tllegg tl LIS, psykologspesialister, psykologer,
sosionomer, sykepleiere, vernepleiere og andre
miljøarbeidere.
nde behandling har ledig 100 % vikariat som
Avd. for kreft og lindrende
overlege i onkologi fra 01.02 – 31.08.2016.
Behandlingstlbudet er allmennpsykiatrisk og er i
utvikling. Det består i dag av miljøterapi, individuelle og
gruppe behandling/tltak, netverksarbeid m.m. Vi har
tet dialog med de to kommunene som er vårt
nedslagsfelt.
Vi kan tilby varierte arbeidsoppgaver innen medisinsk onk
onkologisk
behandling, strålebehandling og generell palliativ
palliati behandling for de
fleste tumorgrupper. Fra høsten 2015 gis også kur
kurativ
strålebehandling av brystkreft. Arbeidet er primært på dagtid med
poliklinisk virksomhet.
ristin Haukland,
H
For nærmere opplysninger kontakt Ellinor Christin
avdelingsoverlege, tlf. +47 922 67 328 eller e-post
ellinor.haukland@nlsh.no
Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema: www
www.nlsh.no
frantz.no
Søknadsfrist: 1. februar 2016
Ref. nr.: 2843525381.
Kontaktnfo:
Astrid Hauge Rødseth, avdelingssjef,
tlf. +47 952 02 280
Søknadsfrist: 14. februar 2016
Mer info: www.sykehuset-ostold.no/jobb
116
Läkartidningen
#3–4 2016
Anslag från L.J. Boëthius´
stiftelse
Styrelsen för Lars Jacob Boëthius´
stiftelse får härmed meddela att
bidrag kan sökas ur stiftelsen.
Stiftelsens avkastning skall enligt testators önskan, som det
uttryckts i testamentet den 11
augusti 1930, användas för att
hjälpa ”med nervsjukdom behäftade, mindre bemedlade,
dock icke av stat eller kommun
avsevärt understödda, svenska
medborgare, vilkas fysiska och
psykiska lidande kan, om icke
fullständigt botas, så åtminstone
lindras eller förbättras”. Detta
syfte skall enligt testator bäst
kunna uppnås genom att inrätta
sjukhem för unga människor,
varvid unga män skall ges företräde. Missbrukssjukdomar,
psykotiska tillstånd eller svårare
fysiska handikapp är enligt stiftelseurkunden uteslutna.
Även om bidrag till sjukhem
fortfarande kan erhållas anses
stiftelsens syfte i nuläget bäst
kunna tillgodoses genom att
medel från stiftelsen används för
uppbyggnad av lämpliga vårdinsatser för patienter i öppen vård.
Sådan vård kan främjas genom
utvecklande av olika psykoterapiformer/andra behandlingsformer. Tänkbara målgrupper är patienter med affektiva sjukdomar,
ångesttillstånd av varierande
genes t.ex. sociala fobier, själv-
mordsbenägenhet och liknande
tillstånd. Företräde ges projekt
som gäller unga män. Vidare ges
företräde åt sökande som är beredda att utveckla strategier och
projekt som syftar till en systematisk utvärdering av behandlingsresultaten.
Styrelsen förutsätter att sökanden i tillämpliga fall ansöker och
får godkännande enligt lagen
(2003:460) om etikprövning av
forskning som avser människor.
Bidrag kan inte lämnas till enskild för vård och behandling
och inte heller till utbildning.
Ansökningshandlingar ska skrivas på svenska och skickas in
i 5 exemplar till sekreteraren
Kerstin Bendz, Djursholmsvägen 34, 183 52 Täby, tel: 08768 14 90 eller 0708- 39 75 70,
som även lämnar ytterligare
upplysningar.
Ansökan skall ha kommit in senast tisdagen den 22 mars 2016.
(Särskilda ansökningsblanketter fnns inte).
Ansökan skall innehålla en beskrivning av projektet, inklusive hur utvärderingen skall ske,
med en kortfattad (högst en sida)
sammanfattning för lekmän, sökandens meritförteckning samt
ett budgetförslag.
Sökande som tidigare beviljats
medel ur stiftelsen skall till ansökan foga en redogörelse över det
hittills utförda arbetet.
ÄR DU VÅR 8:E KOLLEGA?
Specialistläkare i allmänmedicin,
rehabmedicin eller psykiatri
med intresse för Smärta och Utmattningssyndrom
Vi utökar verksamheten och söker engagerade och teamorienterade kollegor till våra verksamheter på Östermalm
och i Globen.
Läs mer om tjänsten på www.pbm.se
För ytterligare upplysningar
Verksamhetschef Gunilla Brodda Jansen 070-716 39 13
eller gunilla.broddajansen@pbm.se
Carlanderska sjukhuset söker
Radiolog
Läs mer om tjänsten och gör din ansökan via www.carlanderska.se
Specialist/
överläkare
Medicinska specialistkliniken, Lasarettet i Motala
Dammsuga?
Härligt!
Man tänker alltför sällan på det – livet – och hur
fantastiskt det ändå är. Har man överlevt cancer
är däremot den tanken ständigt närvarande.
De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till
att fer människor får uppleva allt roligt och tråkigt
här i livet. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga.
Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare
på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59.
Vi söker specialister/överläkare till tre av våra specialiteter:
Hematologi, kardiologi, geriatrik/demens.
Välkommen med din ansökan senast den 31 januari 2016.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Vi söker
Företagsläkare
till Kommunhälsan
Vi tŠnker besegra cancer. Vill du vara med?
www.varberg.se/ledigajobb
117
Läkartidningen
Volym 113
Nu kan du söka
Hjärt-Lungfondens
Stora forskningsanslag
på  miljoner kronor.
Välkomna till fullmäktigemöte 2016
• Sjukhusläkarnas fullmäktige kallas härmed till ordinarie fullmäktigemöte
torsdagen den 10 mars – fredagen 11 mars 2016.
Lokal: Wallenbergaren, 1 trappa upp i Näringslivets Hus, Storgatan 19,
114 51 Stockholm
• Av lokalavdelning eller föreningsmedlem väckta frågor, som ska upptas på
föredragningslistan, ska enligt stadgarna ha kommit styrelsen tillhanda senast en
månad före mötet.
• Motioner och nomineringar till förtroendeuppdrag i Sjukhusläkarna centralt ska
inlämnas senast en månad före fullmäktigemötet, dvs senast den 10 februari 2016.
• Adress: Sjukhusläkarnas kansli, Box 5610, 114 86 Stockholm
eller e-post: lena.larsson@slf.se.
Styrelsen
Kristina Sparreljung, generalsekreterare Hjärt-Lungfonden
Någonstans där ute finns svaret och lösningen på hjärtoch lungsjukdomarnas gåta. Vi vet inte var, men vi vet
att forskning är nyckeln. Forskning räddar liv, minskar
människors lidande och ger oss fler friska år.
Det är därför Hjärt-Lungfonden i 112 år samlat in och
delat ut pengar till svensk hjärt- och lung forskning. Den
svenska hjärt- och lungforskningen håller en mycket hög
internationell nivå och kan bedrivas tack vare våra
generösa givare.
Din ansökan vill vi ha under perioden
 januari till och med  februari .
Forskningsanslaget är det största i Sverige inom forskningsområdet för hjärt- och lungsjukdomar. Det treåriga
anslaget är  miljoner kronor och går till en forskare
eller en forskargrupp som är verksam i Sverige.
En internationell bedömningsgrupp granskar samtliga
ansökningar. Originalitet och sannolik klinisk betydelse
värderas extra högt. Mer information om anslaget och
ansökningsför farandet finns på vår hemsida
www.hjart-lungfonden.se
Du kan också kontakta forskningsavdelningen på
tfn -  .
29
2016
Bli Livsviktig!
Bli regelbunden givare på cancerfonden.se
eller ring 020-59 59 59.
tillsammans räddar vi liv
pg   -
www.hjart-lungfonden.se
118
Läkartidningen
#3–4 2016
Vi tŠnker besegra cancer. Vill du vara med?
Etableringar och överlåtelser
ALLMÄNMEDICIN ersättningsetablering
till salu i Solna!
Läs mer: vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/
ardgi guiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkar
ersättningsetablering eller opic.com
Mer info: thomaslennman@post.com alt. tel: 070-773 63 81.
Sista ansökningsdag: 25/1-2016
Ersättningsetablering ögonsjukdomar
i Malmö/Region Skåne
Underlag och ansökningsinbjudan fnns på Opic.com
Övrig info:
bengt.liljegren@bredband2.com
040-15 63 59 eller 070-665 64 91
Sista dag för anbud:
ud: 2016-02-23
Etablering i allmän medicin i
Upplands Väsby överlåtes.
Christer Olsson, Optimuskliniken
tel 070-590 43 60
Vi säljer vår läkarmottagning i Södertälje
Nyrenoverad lokal med 14 rum i Capio vårdcentral i Lina Hage
Södertälje. Mottagningen har egen ingång.
Vi har vårdavtal med landstinget.
Kontaktpersoner: Mats Gustafsson leg.läkare/spec.gyn.
Gabor Sebestyen leg.läkare/spec.gyn. Tel 08-550 195 55.
ALLMÄNMEDICIN Ersättningsetablering till salu
i Stockholm/Norrmalm.
Läs mer: vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/
dgiv guiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/
ersättningsetablering
sättningsetablering eller opic.com
Mer info: janinagold@hotmail.com alt.tel 070-720 54 35
Sista ansökningsdag: 2016-03-07
ALLMÄNMEDICIN i Stockholm:
etableringsrätt säljes!
Läs mer:
vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/ersättningsetablering
ardgi guiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/ersättningsetablering
Verksamheten bedrivs fn i Vällingby Läkarhus. För mer info kontakta
ewa@sticka.se
Sista ansökningsdatum: 10 mars 2016
Nationell taxa
Etablering i psykiatri
i BollnŠs šverlŒtes
lak
Anbud senast 2015-03-15
bundet.se
for
ar
gärna omgående pga av hälsoskäl.
Inriktning mot läkare och sjuksköterskor med olika
spec.kompetenser.
Svar till hans@gundmar.se, mobiltelefon 0734-22 82 99.
Ersättningsetablering i allmänmedicin
till salu i Stockholm.
Sök på
www.regiongavleborg.se
egionga
g
Èaktuella upphandlingar»
Info: Dr Erik Söderberg
070-5858663
Bemanningsföretag säljes,
Bli månadsgivare Bli
Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se
ardgi guiden.se
Mer info kan ges av Claes von Segebaden,
e-mail: segebode@hotmail
segebode@hotmail.com Tel: 0706-66 40 55
Etableringen har jag haft sedan 1991. Verksamheten bedrivs f.n. på Östermalm, Sthlm Medical Offce, Kommendörsgatan 44, 114 58 Sthlm, och
min lokal där kan övertagas av köparen. Verksamheten kan fyttas till valfri plats inom Stockholms innerstad och efter ansökan till SLL till annat
ställe inom Stockholms kommun.
Senaste ansökningsdag: 8/3/2016
När tänkte du på dig själv senast?
edlem
Bli m kså!
c
du o
are
lak
k
10 lä ed.
8 av
dan m
är re
– Vi tänker på dig under hela din karriär
Läs mer om alla fördelar du har som medlem på lakarforbundet.se/blimedlem
119
Läkartidningen
Volym 113
bundet.se
for
ar
Välkommen till Läkarkarriär
– Sveriges största jobbsajt
för lediga läkartjänster!
Läkarkarriär.se är
Läkartidningens
sajt för dig som
söker nyt jobb.
Med över 100
lediga tjänster
är det Sveriges
största jobbsajt
för läkare.
Så för dig som är redo at ta nästa steg
i karriären, gå in på Läkarkarriär.se nu
– det är här du hitar jobben!
120
Läkartidningen
#3–4 2016
Beställ Läkartidningens
kunskapsböcker
KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM Intresset för
KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat
på senare år. De flesta patienter diagnostiseras
och behandlas i primärvården, vilket ställer
kunskapskrav på läkare, sköterskor och
sjukgymnaster. Men KOL är fortfarande en
underdiagnostiserad sjukdom.
VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING I Sverige
finns goda förutsätningar för at bedriva klinisk
forskning av hög kvalitet. Målet med den här
boken är at inspirera till at forska och at
ge tips om allt från studieupplägg till at söka
anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga
artiklar.
ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person
drabbas av ångestsyndrom under sin livstid.
Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är
tillstånden kroniska och samsjukligheten hög.
Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har
relevans för hela läkarkåren.
YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om at
informationen från sinnessystemen inte
stämmer överens. Den här boken fokuserar
på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger
handfasta råd om handläggning.
Förlag AB
Klipp ut och posta!
JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS
MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER.
Läkartidningen
SVERIGE
ANTAL
VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING
KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM
ÅNGESTSJUKDOMAR
YRSEL
PORTO
230 kr
230 kr
230 kr
245 kr
BETALT
PORTPAYÉ
Namn
Fakturaadress
LÄKARTIDNINGEN
Postadress
Leveransadress
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra at beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till marknad@lakartidningen.se
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
KULTUR
Den skrofulösa formen av tuberkulos drabbade ofa barn
i början av förra seklet. Läkaren och filantropen Johan
erin Almer (född Anderson 1861–1927) satsade egna
Severin
medel för att hjälpa dessa ofa medellösa patienter. Hans
hjälpverksamhet pågick i många år och växte till ett ansett
sanatorium i Apelviken utanför Varberg.
Johan Severin Almer – läkaren utan vit rock
Filantropen gav gratis
vård åt skrofulösa barn
I
början av 1900-talet var tuberkulos
orsak till ungefär vart tionde dödsfall i vårt land. Den snabba spridningen strax före sekelskiftet, från
en tidigare ganska blygsam nivå,
hade åtminstone delvis sin förklaring i industrialismens genombrott. Då skedde stora omflyttningar
av fattiga och ofta barnrika familjer till
trånga bostäder i mer tätbebyggda områden med åtföljande högre risk för smittspridning. Särskilt utsatta för smitta och
insjuknande var familjer från de nordligaste länen, som ditintills sällan exponerats för smittämnet. Det var följaktligen
under denna period som många sanatorier för personer med lungtuberkulos inrättades. Även kungafamiljen engagerade
sig i detta och initierade uppförandet av
tre så kallade jubileumssanatorier.
En mindre vanlig form av tuberkulos,
men en som särskilt drabbade barn, var
den skrofulösa formen, vilket innebär
att i första hand halsens lymförtlar och
ansiktets slemhinnor och hud angrips.
Ordet skrofulös härstammar från det
latinska scrofa, vilket ordagrant betyder avelssugga. Benämningen på denna
typ av symtomatologi – hur främmande det än kan förefalla oss i dag – har sitt
ursprung i den sjukes utseende. Svullna
adeniter på halsen med åtföljande inflammatoriska processer i slemhinnorna med
förtjockning av läpparna, omformning av
näsan och ögonlocken med svullnad och
122
Läkartidningen
#3–4 2016
smalare ögonspringa ansågs ge den sjukes
ansikte ett grislikande uttryck.
Den skrofulösa tuberkulosen drabbade inte bara fattiga barn. Nittiotalisten,
tillika adelsmannen, Verner von Heidenstam (1859–1940) var en av många som,
vid sidan av andra senare sjukdomar och
symtom, drabbades av denna form. Han
nämner även detta i sina memoarer »När
kastanjerna blommade« (Albert Bonniers
förlag, 1941). Bilder av honom i profil visar
resultatet av de operativa ingrepp som
han genomgick för att avlägsna de angripna lymförtlarna på halsen.
Även om många sanatorier under denna tid etablerades via stat, landsting eller speciella fonder fanns även initiativ
av enskilda personer. En sådan filantrop
var stadsläkaren i Varberg Johan Severin Almer (född Anderson 1861–1927) som
med egna medel gav vård åt sex skrofulösa barn sommaren 1902 i Apelviken strax
utanför Varberg. Han var övertygad om
att havsluften, salta bad, vila, sol och näringsrik mat skulle ha en läkande efekt
på sjukdomen.
Johan Severin Andersson tog sig efternamnet Almer när han började läsa medicin i Uppsala. Han kom från bondgården
Liagård i Grimeton en dryg mil öster om
Varberg. Orten finns i dag på Unescos
världsarvlista eftersom där finns en fungerande elektromagnetisk långvågssändare för telegrafi med ett 127 meter högt
antennsystem från början av 1920-talet.
»… han var en
snäll, godmodig
och hängiven
läkare, men även något
buter … Han gick, som
det anstår varje framsynt läkare som sköter
barn, aldrig i vit läkarrock.«
Efter grundstudier i Varberg och studentexamen i Halmstad utbildade Almer
sig till läkare i Uppsala och senare vid
Karolinska institutet. Efter sin legitimation 1893 öppnade han en privat praktik i
Varberg och verkade också som stadsläkare under åren 1903 till 1927. Han var dessutom riksdagsledamot av första kammaren för Hallands läns valkrets mellan åren
1912 och 1919 (Almer i Varberg). Som riks-
Foto: Wikipedia
Verner von
Heidenstam
som ung. Vid
underkäken
syns ärr, vilka
sannolikt är
spår efter operationerna av
hans skrofulösa tuberkulos.
Foto: Övralidsstiftelsen
Foto: Hallands Kulturhistoriska museum
Barn med skrofulösa förändringar
av halskörtlarna.
Doktor Almer, utan vit läkarrock, flankerad av kollegorna Lövberg och Sonesson, framför en
av sanatoriebyggnaderna i miten av 1920-talet.
dagsman för Liberala samlingspartiet var
han främst engagerad i medicinska frågor.
Han var även verkställande direktör för
Varberg-Ätrans Järnväg 1914–1926 och en
av de nio inflytelserika stadsbor som 1912
bildade Sällskapet Warbergs strandpromenader.
Almers särskilda intresse för tuberkulos kan ha att göra med att denna
sjukdom skördade flera ofer i hans egen
familj. Under sina hembesök i staden noterade han att tuberkulosen framför allt
drabbade de fattiga familjerna av bönder
och fiskare i gårdarna i stadens utkant.
1902 hyrde han ett par rum på bondgården i Apelviken där sex skrofulösa barn
fick bo under några sommarveckor. Maten
lagades hemma i doktor Almers bostad
och kördes med häst och vagn ner till
Apelviken. Året därpå utvidgades verksamheten till tio barn, varefter han köpte
en bit mark vid den lilla badviken och
lät uppföra en sjukpaviljong, en träbarack med en stor sal som hade plats för
24 sängar. Där fanns också ett rum för en
sköterska och ett för ett sjukvårdsbiträde. Patienternas och kollegornas omdöme
om doktor Almer var att han var en snäll,
godmodig och hängiven läkare, men även
något butter och med begränsade intressen utanför sina många olika formella
uppdrag. Han gick, som det anstår varje
framsynt läkare som sköter barn, aldrig i
vit läkarrock.
Verksamheten överläts 1905 åt en stif-
Kustsanatoriet Apelviken i miten av 1930talet.
telse som fick namnet Föreningen för
kustvård åt skrofulösa barn. Föreningens
styrelse kom att bestå av ett antal inflytelserika män med doktor Almer som sekreterare. Detta blev början på Kustsanatoriet Apelviken. Under nio tillbyggnadsperioder, med tillkomst av stenbyggnader
från och med 1915, växte sanatoriet till
Skandinaviens största. Successivt utvidgades även verksamheten till att inte bara
ta emot barn utan även vuxna med såväl
skrofulös tuberkulos som ledtuberkulos. Några patienter med lungtuberkulos
vårdades dock inte i Apelviken. Vid doktor
Almers död 1927 gav ungefär 200 personer vård åt 574 patienter, varav de flesta
var barn och ungdomar från Norrland. Då
var sanatoriet ett eget litet samhälle med
egen postadress, telefonväxel, postkontor,
egna odlingar, handelsbod, bageri, snickeri, vävstuga och skola.
En vacker villa i anslutning till sanatoriebyggnaden planerades ursprungligen som bostad till Almer, men stod inte
färdig förrän 1929, två år efter hans död.
Almer efterträddes kortvarigt av sin svärson doktor Adolf Rappe, men överläkare
Robert Hanson blev den förste att bo i huset. Doktor Hanson efterträddes av Albert
Ahlberg (1940–1966). Den siste läkaren vid
sanatoriet var Henrik C:sson Holmdahl
(1967–1976) som, då verksamheten flyttades till Varbergs sjukhus, fortsatte tjänstgöringen där fram till sin pension 1981.
1992 köpte Barncancerfonden villan och
öppnade den 30 januari 1993 villan som
en rekreationsanläggning för cancersjuka
barn och deras familjer.
D
en terapeutiska efekten av
de åtgärder som doktor Almer
hyllade gav inte alltid bot, även
om många patienter kunde
återvända hem efter vistelsen. Resorna betalades i så fall
av staten. Om barnet däremot
avled under vistelsen ålåg det
föräldrarna att bekosta järnvägstransport
till hemorten av kistan med det döda barnet. Detta kostade på den tiden ungefär
mellan 350 och 400 kronor, vilket var en
svindlande summa för en fattig familj i
Norrland. Många barn kom därför att begravas på S:t Jörgens kyrkogård i Varberg.
123
Läkartidningen
Volym 113
Begravningarna bekostades i dessa fall av
sanatoriet. Merparten av dessa gravar blev
av förklarliga skäl vare sig besökta eller
välskötta. 1924 tog Almer därför initiativ
att anlägga en kyrkogård på själva Kustsanatoriets område. Kyrkogården stod
färdig 1927. Som ett ödets ironi blev doktor
Almer själv den förste att gravsättas, efter
att på sin 66-årsdag avlidit i sviterna av
en lunginflammation. Fem dagar senare
gravsattes den förste patienten. Det var
den 13-årige Gunnar Albin Olsson från
Vitsand i norra Värmland. Patientgravarna är identiskt lika. På varje grav är planterad en sedumväxt, och vid huvudgärden
finns en låg gravsten (25×40 cm) med den
dödes namn, årtal och hemort. Stenarna
tillkom på sanatoriets bekostnad 1943–
1946. Tidigare fanns på varje grav ett vitt
träkors. På kyrkogården vilar 21 barn mellan 0 och 9 år samt 46 barn mellan 10 och
19 år. Av alla de döda var 29 födda i Norrbotten och 18 i Västerbotten, följt av Jämtland (14) och Västernorrland (11). Runt
kyrkogården löper en stenmur omgärdad
av vackra lövträd. På kyrkogården finns
i dag 136 patientgravar, vara 76 är barn
under nitton år. Två gravsatta patienter
är hemförda till sin egen församling och
under två av gravarna vilar doktor Almer
respektive körkarlen Sven Andersson. På
kyrkogården ligger även Apelvikens kapel
som byggdes 1927.
D
et kan vara av intresse att få
en uppfattning om kostnaderna för verksamheten. Från och
med 1911 hade Almer fått staten
och de landsting varifrån patienterna kom att åta sig en del
av driftskostnaderna. Men en
viss del skulle patienten eller
dennes familj bekosta, något som dock i
huvudsak övertogs av respektive kommun.
Från räkenskaperna år 1934 framgår
dock att vårdavgiften per patient och dag
var 4 kronor och 30 öre, varav staten betalade 1 krona och 35 öre, landstinget 1 krona och 75 öre och patienten (kommunen)
1 krona och 20 öre. Som jämförelse kan
nämnas att en vårdplats på sjukhus i dag
kostar flera tusen kronor per dygn. Begravningskostnaden var 62 kronor, varav
kistan utgjorde 35 kronor och svepningen
15 kronor. Kostnaden för en begravning
ligger i dag på mellan 25 000 och 30 000
kronor, varav kistan kostar mellan 4 000
och 9 000 kronor.
Tiderna förändras. Folkhälsan har
förbättrats. Efter BCG-vaccinationens
införande och utvecklingen av tuberkulostatika under 1940-talet, men framför
allt genom tidigare och samtida sociala
och fördelningspolitiska åtgärder, utgör
124
Läkartidningen
#3–4 2016
Foto: Carl Lindgren
KULTUR
Kustsanatoriets kyrkogård.
PATIENTKYRKOGÅRDENS STENAR BERÄTTAR
Varje grav har en personlig och tragisk
berätelse, som till exempel:
b Grav 15: Edla Johansson, Trehörningssjö,
Ångermanland. Edla Marie Johansson var
doter till torparen Johan Herman Johansson och hans hustru Elin Helena Grönlund i
Trehörningssjö i östra Ångermanland. Hon
var äldsta barnet i en syskonskara på nio
barn. Två av hennes syskon dog i späd ålder.
Edla blev åta år gammal.
b Grav 106: Frans Mäkitalo, Pajala, Norrboten. Frans Oscar Sigurd Mäkitalo, son
till kolonisten (nybyggaren) Oscar Mäkitalo
och hans hustru Selma Xaverina i Pajala.
I familjen föddes tio barn under tiden 1918
till 1933. Flera av barnen dog i unga år och
mamma Selma vid 39 års ålder. Bröderna
blev gruvarbetare och skogsarbetare.
Frans blev 12 år gammal.
b Grav 114: Bror Renström, Arvidsjaur,
Lappland. Bror Herman Emanuel Renström var från södra Björkliden i Abborrträsk. Han var son till kronotorparen Per
Renström och hans andra hustru Elma
Johansson. I familjen föddes 14 barn av vilka
fem dog i unga år. Brors syster Lilly Robertsson har berätat at hans sjukdom började
med bensår och bölder som spred sig på
olika ställen på kroppen. När Bror dog vid 11
års ålder kunde ingen av de anhöriga åka till
hans begravning.
tuberkulos inte samma medicinska och
sociala hot som tidigare. Sverige kan i dag
betraktas som ett lågincidensland med
684 rapporterade fall av aktiv tuberkulos
år 2014, varav 19 barn mellan 0 och 9 år. De
flesta fall i Sverige utgörs av invandrare
från högincidensländer, och år 2014 var 92
procent av rapporterade personer med aktiv tuberkulos födda utomlands.
Sanatoriets verksamhet minskade följaktligen i takt med tuberkulosens avtagande. När Varbergs nya sjukhus öppnades i början av 1970-talet rymde lokalerna
i Apelviken en långvårdsverksamhet och
en vårdskola. Hela anläggningen såldes
1985 för 9 miljoner kronor. Sanatoriet är
sedan 2006 omvandlat till en spa-anläggning där man erbjuder eleganta rum och
sviter samt ett lyxigt bokningsbart spa
och ett gym. Mot en extra avgift kan man
njuta av skönhets- och massagebehandlingar. Bland faciliteterna finns dessutom pooler, olika former av bastu samt
ångbad.
Johan Severin Almer skulle tvivelsutan
ha välkomnat den minskade förekomsten
av tuberkulos som vi ser i dag. Men man
kan stillsamt undra om han skulle ha
häpnat eller beklagat den förändring hans
ursprungliga träpaviljong för fattiga barn
från Norrland har genomgått. Kanske han
hade önskat att den fått stå orörd som ett
medicinhistoriskt minnesmärke över en
svunnen tid.
Carl Lindgren,
med dr, barnläkare och förfatare
carl.lindgren@sll.se
MÄNNISKOR & MÖTEN
»Mina föräldrar kom också hit
som nyanlända en gång i tiden«
Har bara lärt mig att utnyttja mina timmar efektivt, och
att ha många bollar i luften får
mig att må bra.
I höstas startade du ensam projektet Vård på centralen som
nu engagerar hundratals
volontärer. Ni möter flyktingar
på Stockholms central, delar
ut receptfria mediciner och
bjuder på elementär sjukvård.
Vad driver dig?
När kopplar du av?
– Jag är praktiserande muslim, för mig är bönen väldigt viktig. Att sätta sig ned
på kvällen och be har gjort
mycket för mig. Då har man
i alla fall någonting att förlita
sig på om allt annat i världen
är mörkt. Det är ett stöd och
någonting jag vuxit upp med.
– Det handlar om att vara
medmänniska. Jag är född och
uppvuxen i Sverige, men mina
föräldrar kom också hit som
nyanlända en gång i tiden. Det
är klart att man vill hjälpa till
när man förstår vilka behov
som finns, och hur privilegierad man själv är genom att
leva i ett fritt land som folk
faktiskt flyr till med livet som
insats.
Du har en nål med en kurdisk
flagga. Vad betyder dina röter?
– Jag har alltid varit något
av spindeln i nätet, till exempel i grupparbeten i skolan.
Jag vill se till att allting funkar, att alla mår bra och att
det finns en röd tråd i det som
händer. Jag drar mig inte för
att ta ledarrollen om det behövs och om det inte finns någon annan.
Varför ville du bli läkare?
– Redan som liten ville jag
bli läkare. Lekte med dockor
och skötte om dem. Hade det
som mål på gymnasiet och
kämpade för att få bra betyg.
Min pappa är läkare, så det påverkade väl också.
– Jag läste i Uppsala en termin men ville plugga på Karolinska på grund av forskningsanknytningen.
Är det forska du vill när du är
färdig med läkarutbildningen?
– Jag ville bli barnläkare när
jag först började på läkarprogrammet. Men sen upptäckte
jag att andra delar av medicinen kunde vara intressanta – kirurgi till exempel. Så
jag kanske blir barnkirurg.
Foto: Göran Segeholm
Är det typiskt för dig at ta initiativ och dra igång projekt?
Susanna Charboti visar med en nål at hon är kurd och talar kurdiska.
»Folk som kommer ska förstå at de kan prata med mig«, säger hon.
Barnonkolog däremot skulle
jag inte vilja bli. Det är nog
väldigt tuft.
Har du andra intressen?
– Sedan ett år sitter jag i
Miljöpartiets styrelse i Huddinge. Jag extrajobbar på Apoteket AB, har gjort det sedan
jag var 16, och så styrketränade jag fem gånger i veckan
innan jag började med det här
på Centralen.
Du verkar inte ha en ledig
minut?
– Mina kompisar undrar
om jag nånsin sover. »Är du
en robot eller människa?« har
de frågat. Men visst sover jag.
SUSANNA CHARBOTI
YRKE: Läkarstudent, med halva
utbildningen framför sig.
ÅLDER: 21 år.
FAMILJ: Mor och far, fyra
syskon, 4, 13, 18 och 20 år.
BOR: I studentlägenhet, Flemingsberg, södra Stockholm.
AKTUELL: Startade det ideella
projektet #Vård på centralen,
som delar ut receptfria läkemedel till flyktingar och bjuder
dem på elementär sjukvård.
– Jag är ju kurd, kurdiskan
är mitt första språk. Jag sätter
på mig märket för att folk som
kommer ska förstå att de kan
prata med mig. Vi kurder kanske känner extra mycket för
dem som flyr, eftersom vi också har varit med om förföljelse
i olika skeden av historien.
Vilka är dina förebilder?
– Min pappa, till exempel.
Han kommer från en familj
där varken farfar eller farmor
kunde läsa eller skriva. Det var
en krigsdrabbad barndom, de
flydde från Irak till Iran och
han fick varva skolan med att
jobba. Tog sig till Ryssland,
började plugga till läkare i
Moskva, och nu är han specialist i reumatologi och allmänmedicin i Sverige. För mig är
det en beundransvärd resa.
– Och farfar, som var en pêşmerge (stridskämpe på kurdiska) och fick kriga för sitt
folk hela livet i stället för att
skafa sig en utbildning. När
vi träfade honom i hemlandet och mina bröder ville se
hans vapen sa han: »På vår tid
utkämpade man sina strider
med vapen men i dag utkämpas striderna med pennan, för
kunskap är makt.« Det tänker
jag på ibland.
Gabor Hont
125
Läkartidningen
Volym 113
MÄNNISKOR & MÖTEN
Foto: Johan Wingborg
NYTT OM NAMN
Rutiner som Kaj Blennow har
utvecklat används jorden runt.
ALZHEIMER-PIONJÄR BELÖNAS
MED EN MILJON KRONOR
Professor Kaj Blennow, sektionen
för psykiatri och neurokirurgi vid
Göteborgs universitet/Sahlgrenska akademin, får Söderbergska
priset i medicin 2016. Han belönas
för sin forskning om Alzheimers
sjukdom. Prissumman är på en
miljon kronor. Priset delas ut
vid et seminarium på Svenska
Läkaresällskapet i Stockholm den
7 april.
Kaj Blennows arbete har haft
en enorm inverkan på alzheimerforskningen. Hans forskning har
bidragit till at finna och utveckla
analyserna av biomarkörer för
sjukdomen.
Hans laboratorium var först i
världen med at introducera sådana analyser i diagnostisk rutin, och
et stort antal europeiska länder
har därefter följt i hans fotspår.
Analysmetoderna används i dag
även i USA, Australien, Sydamerika
och Japan.
– Det är en stor ära för mig at
få Söderbergska priset i medicin,
säger en glad Kaj Blennow i et
pressmeddelande.
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
FILIPPA NYBERG BLIR CHEF
INOM CANCERVÅRDEN
PSYKIATER FÅR STIPENDIUM
FÖR MANUS TILL LÄROBOK
Filippa Nyberg
slutar som vd på
Svenska Läkaresällskapet i slutet
av mars och blir
chef för Regionalt cancercentrum i Uppsala- Filippa Nyberg
Örebro sjukvårdsregion.
Under Filippa Nybergs tre år
i Läkaresällskapet har arbetet
i organisationen professionaliserats, heter det i et pressmeddelande. Läkaresällskapet
har lanserats i Almedalen och
Medicinska riksstämman har
förnyats, liksom medlemstidningen SLS Aktuellt. Den långsiktiga
omvårdnaden av det kulturhistoriskt värdefulla huset på Klara
Östra kyrkogata i Stockholm
har också säkrats, bland annat
genom en pågående varsam
renovering. Christoffer
Rahm, forskare,
läkare och specialist i psykiatri, är
första fackboksförfatare at få
bokförlaget Natur
och Kulturs
Christofer
akademiska
Rahm
kursboksstipendium på 100 000 kronor.
Enligt juryns motivering bidrar
han med sin bok till at den klassiska medicinska psykiatrin och
de moderna neurovetenskaperna
sammanförs.
Christoffer Rahm tar et helhetsgrepp på den nya neurovetenskapligt baserade psykiatrin och
introducerar ämnet för läkare under utbildning, neurovetenskapligt
intresserade psykologer och
psykoterapeuter samt specialistsjuksköterskor som utbildas
i psykiatri.
ORTOPED PRISAS FÖR ATT SKAPA
EN »KALASBRA« AT-PLACERING
AVLIDNA
Jessica Erichsen, specialist
i ortopedi och
AT-studierektor
ATpå kir-/ortklini
/ortkliniken vid Kungälvs
sjukhus, har
tilldelats priset
Jessica
Erichsen
AT-kryckan.
ATHon får priset
från sjukhusets ATT-läkare för sit
»… engagemang på kirurgkliniken
och arbetet med at göra deta
till en kalasbra placering för oss
AT-läkare«.
ATAT-kryckan är et årligt pedaATgogiskt pris. Det går till den läkare
som det gångna året har utmärkt
sig genom at på et värdefullt sät
stöta och handleda ATT-läkare på
Kungälvs sjukhus. Priset består av
en unik guldkrycka, särskilt utformad av en smyckeskonstnär, och
en middag för två på en prominent
krog.
KALENDARIUM
Svensk reumatologisk förening
firar 70 år med föreläsningar
Svensk reumatologisk förening
fyller 70 år. Det firas bland annat
med jubileumsföreläsningar av
några svenska reumatologer som
har haft stor betydelse för reumatologin och föreningen.
Tid och plats: Ingenjörsvetenskapsakademiens konferenscenter, Grev Turegatan 16, Stockholm, tisdagen den 26 januari
2016, kl 15.00–17.00. Föredrag hålls av bland andra
Ido Leden och Lars Klareskog.
b www.svenskreumatologi.se
Årsmöte för Stockholms
sjukhusläkarförening
Stockholms sjukhusläkarförening
har årsmöte med buffé tisdagen
den 2 februari 2016, kl 18.00
i klubbvåningen, Läkarförbundet,
Villagatan 5 i Stockholm.
Mötets föregås av et föredrag
av professor Carl-Gustaf Elinder:
»Erfarenheter från varför och
hur man kan bedriva forskning
miljö-hälsa och prevention«
b Anmälan till gunnar.soderqvist@karolinska.se senast den
29 januari.
Thomas Hagerman, Malmö, 69 år,
död 31 augusti
Märta Bagge, Stockholm, 88 år,
död 11 september
Fullmäktigemöte
Bengt Wallentén, Växjö,
för Sjukhusläkarna
94 år,
Sjukhusläkarna har ordidöd 12 september
narie fullmäktigemöte
Torbjörn Paunitz,
torsdagen den 10 mars
Fullständigt
Gamleby, 69 år, död
till fredagen den 11 mars.
kalendarium på
22 september
Läkartidningen.se
Lokal: Wallenbergaren
Inger Ålinder,
i Näringslivets hus, StorStockholm, 76 år, död
gatan 19 i Stockholm.
22 september
Thomas Wikström, Sundsvall,
Karlskrona läkareförening
71 år, död 25 september
kallar till sammanträde
Atle Melberg, Uppsala, 63 år, död
Karlskrona läkareförening
6 november
sammanträder torsdagen den
28 januari, kl 18.30, å SjöofficersGöran Nilsson, Uppsala, 80 år,
sällskapets lokaler i Karlskrona.
död 21 november
Michael Ringborn, överläkare
Ulf Stein, Trollhätan, 82 år, död
vid thoraxkliniken på Blekinge10 december
sjukhuset, håller föredrag.
Lars-Göran Strömblad, Lund,
b Anmälan till: karlskrona.lakare72 år, död 11 december
forening@gmail.com
Läs mer!
Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00
Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
Chefredaktör och ansvarig utgivare:
Pär Gunnarsson
Medicinsk huvudredaktör:
Jan Östergren
Redaktionschef och stf ansvarig
utgivare: Karin Bergqvist
Medicinska andreredaktörer:
Anne Brynolf, Michael Wilczek
126
Läkartidningen
#X 2016
Nyhetschef: Elisabet Ohlin
Marknads- och annonsdirektör:
Ulf Jansson
Medicinska redaktörer: Anne
Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Bötiger, Pelle
Gustafson, Stefan Johansson,
Lena Marions, Carl Johan
Sundberg, Carl Johan Östgren
Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm
Administration/ekonomi: Yvonne
Bäärnhielm
IT: Mats Kardell
Grafik: Typoform (om inget annat
anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion: Miki Agerberg, Anna
Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor
Hont, Ewa Knutsson, Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie
Ström (tjl), Madeleine Ramberg
Sundström, Birgit Wilhelmson
Marknads- och annonsavdelning:
Hélène Engström, Irene Balsam,
Håkan Holmén, Eva Larsson,
Göran Sterner
b annonser@lakartidningen.se
Prenumerationer: Hélène
Engström 08-790 33 41
b pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga:
42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri: VT-AB
arrangerar
Inbjudan till fortbildningsdag
Kardiologi
i primärvården
Sophiahemmet Högskola, Stockholm, den 17 februari, 2016.
Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Välkommen till en fortbildningsdag om kardiologi i primärvården!
På plats finns några av landets främsta specialister inom området som guidar dig genom dagen.
Vi vänder oss till dig som möter patienter med vanliga kardiologiska sjukdomar i första hand inom primärvården. Syftet är att uppdatera om det senaste i diagnostik och behandling av kranskärlssjukdom,
vanliga arytmier, klaffel och hjärtsvikt.
Dagen är indelad i fyra delar som leds av två experter på respektive område. Med utgångspunkt från
fallbeskrivningar diskuteras angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, ventrikulära och supraventrikulära arytmier inkluderande förmaksflimmer. Vidare kommer de vanligaste och viktigaste medfödda eller
förvärvade klaffsjukdomarna att belysas liksom hjärtsviktens patofysiologi, diagnostik och behandling.
Preliminärt program onsdag den 17 februari, 2016
07.30–08.00 Registrering och kaffe
08.00–10.00 Kranskärlssjukdom Med dr Pia Lundman, Danderyds sjukhus och
med dr Christoph Varenhorst, Akademiska universitetssjukhuset
10.00–10.15 Kaffe
10.15–12.15
Arytmier Med dr Viveka Frykman, Danderyd sjukhus och
doc Jonas Schwieler Karolinska universitetssjukhuset
12.15–13.15
Lunch
13.15–15.15
Klaffsjukdom Med dr Helena Rexius, Sahlgrenska universitetssjukhuset och
doc Magnus Settergren, Karolinska universitetssjukhuset
15.15–15.30
Kaffe
15.30–17.30
Hjärtsvikt Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och
med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska universitetssjukhuset
Moderator
Professor Jan Östergren, Karolinska institutet.
Programansvarig
Professor Jan Östergren, med huvudredaktör Läkartidningen
Pris
2 595 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat i priset. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller
300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega.
Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Utställare
POSTTIDNING B
B--Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
För vuxna patienter med typ 2-diabetes
- oavsett njurfunktion
Effekt
Signifikant förbättring av glykemiska parametrar, även hos
patienter med nedsatt njurfunktion.1–3
Säkerhet vid nedsatt njurfunktion
Januvia är godkänt att användas till patienter med alla stadier av
nedsatt njurfunktion och ESRDb,2, 3
Omfattande klinisk dokumentation4 och störst
erfarenhet av användning vid nedsatt njurfunktion
av alla DPP4a-hämmare5
Mer än 10 miljoner recept förskrivna av Januvia 50 mg och
3-*58+77+1533+4*+7'*+,C76'9/+49+73+*3B992/-99/22
8;B794+*8'9940:7,:419/548'399/226'9/+49+73+*#" b
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC juni 2015) filmdragerade tabletter 25 mg;
50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost
och motion
@35459+7'6/4A73+9,573/4A752A362/-96B-7:4*';15497'/4*/1'9/54+7+22+7/4952+7'48
@153(/4'9/543+*
- metformin
- sulfonureid*
- sulfonureid* och metformin
- PPARJ-agonist
- PPARJ-agonist och metformin
4A73'<952+7+7('7*58';5;'489B+4*+'29+74'9/;/49+-/;/99/22,7+*889A22'4*+-2=1+3/8115497522
@#539/22A--8(+.'4*2/4-9/22/48:2/43+*+22+7:9'43+9,573/44A7+489'(/2/48:2/4*58+7/4-+0-/;/9
tillfredsställande glykemisk kontroll.
Kontraindikationer: C;+71A482/-.+9359*+4'19/;'8:(89'48+4+22+73594B-59.0A26A34+
Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under
graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.
Övrigt: Vid användning av Januvia i kombination med andra antidiabetesläkemedel bör villkor för dess
'4;A4*4/4-.586'9/+49+73+*4+*8'9940:7,:419/5415497522+7'8$/226'9/+49+73+*3B992/-94+*8'99
40:7,:419/54A7*58+4'4:;/'3-+4-B4-*'-2/-+4$/226'9/+49+73+*17',9/-94+*8'9940:7,:419/54
+22+7#"85317A;+7*/'2=8A7*58+4
3-+4-B4-*'-2/-+4:9'4.A48=49/229/*6:419,C7*/'2=8
Kontrollera njurfunktionen vid insättning och därefter regelbundet.
JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin,
SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information,
förpackningar och priser se fass.se.
Referenser:
1. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9(2):194–205.
2. Arjona Ferreira JC et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1067–1073.
3. Arjona Ferreira JC et al. Am J Kidney Dis. 2013;61(4):579–587.
4. SPC 2015.
5. IMS data 6 Jan 2015.
* I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas
a = dipeptidyl-peptidas-4, b = end-stage renal disease
04-16-DIAB-1143800-0001 april 2015
msd.se
08-578 135 00