granskare av fusk

KOMMENTAREN
Robotkirurgi – dyr och
utan bevisad patientnytta
KRÖNIKA
För vem vill vara den
som skapar dålig stämning?
#48
2016
Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 30 November 2016 • vol 113 • 2133–2200
GRANSKARE
AV FUSK
DRUNKNAR
I ARBETE
FÖR PATIENTER MED PRIMÄR HYPERKOLESTEROLEMI,
SOM INTE ÄR KONTROLLERADE PÅ EN STATIN ENBART
ATOZET ®
(ezetimib 10mg and atorvastatin 80 mg)
KAN HJÄLPA DIG SÄNKA
LDL KOLESTEROL YTTERLIGARE1
ATOZET® tabl (ezetimib/atorvastatin), tabletter, 10mg/80mg. (Rx (F); SmPC februari 2016). Kolesterolabsorptionshämmare och
HMG-CoA-reduktashämmare i kombination. Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått
behandlingsmålet.
Indikationer: Hyperkolesterolemi – Atozet är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär (heterozygot familjär och
icke-familjär) hyperkolesterolemi eller kombinerad hyperlipidemi när användning av ett kombinationspreparat anses lämpligt:
- patienter som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart
- patienter som redan behandlas med en statin och ezetimib
Homozygot familjär hyperkolesterolemi (HoFH): Atozet är indicerat som tilläggsterapi till diet hos vuxna med HoFH. Patienter kan även
få andra kompletterande behandlingar (t ex low-density lipoprotein (LDL) aferes).
Prevention av kardiovaskulära händelser: Atozet är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser (se
Farmakodynamiska egenskaper) hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronarsyndrom (AKS) i sjukdomshistorien. Atozet
kan användas både till patienter som tidigare behandlats med en statin och till patienter som inte tidigare behandlats med statin.
Kontraindikationer:
Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i Innehåll. Behandling med Atozet är kontraindicerat
under graviditet och amning och hos kvinnor i fertil ålder som inte använder preventivmedel. Atozet är kontraindicerat hos
patienter med aktiv leversjukdom eller kvarstående förhöjning av serumtransaminaser som överstiger 3 gånger den övre gränsen för
normalvärdet utan känd orsak.
För mer information vid förskrivning samt priser och förpackningar, se www.fass.se
Referens: ATOZET SPC februari 2016
Copyright © 2014 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ,
USA. All rights reserved. 05-17-CARD-1185352-0000 maj 2016
msd.se
INNEHÅLL
#48 2016
30 november till 6 december
CEPN:s expertgrupp för oredlighet i forskning
svämmas över
av arbete.
2193
Foto: Martin Ekdahl
Foto:
Colourbox
Kan ett sjukhus vara beläget på en vackrare plats, undrar läkaren Martin Ekdahl, som har
vikarierat på Grönland. Han berättar om sina upplevelser av sjukvården nära »Vinterns hjärta«.
n NYHETER
n KLINIK & VETENSKAP
förlopp får både ros och ris
2158 Robotkirurg. Dyr och utan vetenskaplig
2138 Standardiserade vård2140 Etiksamtal kan få läkare
och sjuksköterskor att mötas
2140 Sidotjänstgöring i ST
ska granskas för första gången
n DEBATT
2150 Tidig insats viktigt
för unga med könsdysfori
2151 Så kan Sverige bli bättre
på att delta i Cochranesamarbetet
2152 Paradigmskifte vid trauma
och livshotande blödning
n KRÖNIKAN
2155 Cornelia Bacic
n KULTUR
2193 Jag var också läkare
på Grönland
FÖRTYDLIGANDE
Artikeln »Läkemedel mot depression och rökning kan sänka alkoholkonsumtion« som
publicerades under Nya rön i
Läkartidningen 46/2016 återgavs där i en kortad version,
vilket gjorde att alla resultat
som underbygger slutsatserna
inte kom med. Redaktionen vill
därför förtydliga att avhandlingsreferatet i sin helhet kan
läsas på Läkartidningen.se
LÄKARSTUDENTEN Cornelia Bacic beskri-
grund för patientnytta – ändå införd på bred
front; robotassisterade operationer görs i dag
på cirka 30 orter i landet. Kommentaren
2160 Nya rön: Kraftig ökning
av tularemi i norra Sverige
2161 Högintensiv cytostatikaterapi ökade överlevnad vid
Burkitts lymfom
2163 Oupptäckt glukosstörning
riskfaktor för nya hjärt–kärlhändelser
2165 Robotassisterad kirurgi
ökar – trots osäker kostnadseffektivitet Översikt
2170 Utveckling av medicinsk
kunskap styr organisation av
sjukvård Vårdutveckling
2174 Ny subtyp av molluscipoxvirus påvisad Fallbeskrivning
2178 Intravenöst järn bör
ges i miljö där anafylaxi kan
omhändertas Läkemedelsfrågan
och sjukvårdskrisen
i Stockholm
2180 MEDLEM Information från Sveri-
ver i en krönika på sidan 2155 en situation som många nog kan känna igen
från sitt arbete. Det handlar om när
saker sägs som inte bör sägas, och när
någon i efterhand kan undra: »Men
varför var det ingen som sa ifrån?«
Cornelia Bacic berättar historien
om läkaren som inför en operation berättade för den övriga personalen vad
han tyckte om att den sövda patienten
hade »hängande bröst«. Cornelia Bacic
konstaterar »men ingen säger något.
För vem vill riskera att uppröra en läkare som strax ska skära i en patient?«
CORNELIA BACIC berättar även om läkar-
2157 »Det är viktigt
vem som är chef«,
konstaterar Ylva
Böttiger i sin reflexion och tycker att alla
kollegor som överväger ett chefsuppdrag
ska ta chansen.
ALLTID I LÄKARTIDNINGEN
2137 SIGNERAT NKS
Någon behöver
ta ansvar för
att säga ifrån
ges läkarförbund
2182 LEDIGA TJÄNSTER
Med platsannonser
2197 MÄNNISKOR &
MÖTEN
Nästa
nummer!
av Läkartidningen
utkommer den
7 december.
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas
av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).
studenten som av sin mentor får lära
sig om vikten av att »inte vara den
som skapar dålig stämning«.
Det är begripligt att en yngre medarbetare på väg in i yrket inte känner
sig redo att ta strid på sin arbetsplats.
Det är även begripligt att seniora medarbetare kan tänka ungefär »Jag orkar
inte ta den där diskussionen just nu«.
Men en modern och väl fungerande
arbetsplats innebär att
anställda inte säger
vad som helst, att någon/några tar ansvar
för att säga ifrån om
så ändå sker, samt att
alla anställda känner
trygghet att uttrycka
sin uppfattning om
det som händer
på arbetet.
Pär Gunnarsson,
chefredaktör
2135
Läkartidningen
Volym 113
Välj LIXIANA® (edoxaban)
– En dos per dag
BÄTTRE BLÖDNINGSPROFIL
Signifikant riskreducering av allvarliga
blödningar vs. välbehandlade
warfarinpatienter1a
BEVISAD EFFEKT
Non-inferior jämfört med
välbehandlade warfarinpatienter
vid profylax av stroke/SEE1
ENKEL OCH SMIDIG DOSERING
En tablett, en gång
per dag, med eller utan mat2
STÖRSTA NOAK NVAF
STUDIEN HITTILLS*
21 105 patienter ingick i ENGAGE
AF-TIMI 481
TLV belyser att LIXIANA® har en effekt och säkerhetsprofil jämförbar med övriga NOAK3
Referenser:
1. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al. NEJM Edoxaban versus Warfari n in Patients with Atrial Fibrillation
2013;369(22):2093–2104.
2. LIXIANA®, Summary of Product Characteristics, Aug 2016.
3. www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/Lixiana-ingar-i-hogkostnadsskyddet/
NOAC = non-Vitamin K antagonist oral anticoagulant; NVAF = nonvalvular atrial fibrillation; SEE = systemic embolic events;
* TO DATE = May 2016
a In NVAF, the primary safety endpoint of ENGAGE AF-TIMI 48 was the incidence of adjudicated
major bleeding vs. well-managed warfarin. Bleeding endpoints were defined based on criteria
from the International Society on Thrombosis and Haemostasis
Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH
Copyright © 2016 MSD (Sweden) AB. All rights reserved.
MSD 08-578 135 00, msd.se
LIXIANA® (edoxaban) filmdragerade tabletter 15 mg, 30 mg, 60 mg. Övriga antitr
antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 08/2016.
INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera
riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av
djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet
mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt
relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen
inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen
genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa
missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig
behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat
(fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling
under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen.
GRAVIDITET OCH AMNING: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor.
Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning.
Vid förskrivning och för aktuell information,
förpackningar och priser se fass.se
CARD-1199024-0000, OCT 2016
▼ Läkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och
sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.
SIGNERAT
sjuk
NKS
S och sjukvårdskrisen i Stockholm
S
tockholms län växer samtidigt som dess sjukhus blir alltmer slitna. Problemet har varit känt
sedan länge, och för omkring 10 år sedan kläckte
ett antal landstingschefer och akademiker tanken på att det skulle byggas ett nytt, lite mer
högteknologiskt sjukhus. Ett antal chefer åkte på
flera studiebesök till typsjukhus runtom i hela
världen. »Dags för något helt nytt!« Inte fel i sig
– men felet var att professionen inte fick möjlighet
att påverka. Den fackliga påverkan var tyvärr mycket ringa. Professionen har mycket kunskap om hur
saker fungerar – och den kunskapen tog man inte
tillvara på.
I brist på egen kompetens valde landstinget att
ta in ett stort antal dyra konsulter. De måste hitta på
något nytt för att vara kvar och kunna skicka dyra
räkningar till landstinget. Dessa konsulter tyckte att
när man nu skulle göra
om allt, så varför inte
göra om arbetssätten totalt? »Vi måste prova nya
saker. Det kommer att bli
en enorm effektivitetsvinst och Stockholm
sätts på världskartan
över sjukhusutvecklingen. Samtidigt ritar vi om
sjukvårdskartan för patienterna i Stockholm«,
tyckte konsulterna.
Beslutet fattades av landstingsfullmäktige på
ett förenklat underlag. Jag tror inte att alla förstod
vad man beslutade om. Ett gigantiskt projekt hade
startats som landstinget inte hade bestämt vad det
skulle innehålla eller vad det fanns behov för, såsom
vårdavdelningar, mottagningar, operationssalar och
IVA-platser. Verkligheten fick anpassa sig till vad
landstinget skulle bygga.
»Jag träffar kolleger som är så
utarbetade att de
inte orkar skrika
längre.«
man på det nya dyra sjukhuset rita om kartan för
hur vi ska arbeta. NKS tar bort alla kliniker och ska
bedriva vården i så kallade teman. Inte på något ställe har man bedrivit vården på detta sätt och fått det
att fungera. Konsulter måste få något nytt att arbeta
med.
Ledordet är nu »värdebaserad vård«. Jag är ledsen,
men jag kan inte förstå detta. Alla inarbetade former
kommer att slås sönder. Hur ska vår utbildning av
kandidater gå till? Hur ska utbildningen av AT-läkare
gå till? Och hur ska utbildningen av ST-läkare kunna
ske? På dessa frågor har vi inte fått några svar. Samma typ av specialister måste kunna träffas på daglig
basis för kontinuitet – men kanske allra mest viktig
är kontinuitet för fortbildningen. Många mindre kliniker på NKS slås sönder till små strimmor.
Stockholm har stora utbildningskrav. Landstinget
bygger sin verksamhet på att AT och ST görs i andra
län, och sedan kan man anställa färdiga specialister. Det är verkligen inte rättvist mot övriga delar av
landet.
Nu invigs detta nya sjukhus. Ett fullskaleförsök
genomförs. Trots den höga tekniska nivån så finner
man ett stort antal brister. Ansvariga har säkert rättat till en stor del av dessa brister, men jämför man
med ett flygplan kommer man att få flyga innan man
ens vet
v om allt fungerar. All prestige i detta 25
25-miljardersbygge gör dock att inget får fördröjas.
Stockholm behöver nu fungerande vårdcentraler,
jouröppna vårdcentraler, välfungerande sjukhus och
framför allt fler vårdplatser. Sedan kan nationen behöva ett sjukhus för ovanliga sjukdomar, men det ska
inte Stockholms landsting bygga och driva – det ska
staten göra.
Julklappstips: »Sjukt hus«, av Ennart och Mellgren.
Boken är som en deckare med skrämmande slut.
Tyvärr är den sann.
Den komplexa beställningen gjorde att endast
ett anbud inkom. Att landstinget nu inte kommer att
ha kontroll över kostnaden på över 25 år är under all
kritik. Mitt i allt detta ritar landstinget dessutom om
hela sjukvårdskartan i Stockholm. Vård ska flyttas
till hus som inte är byggda. Vårdcentraler som saknar
400 allmänläkare ska fungera. Jouröppna vårdcentraler (närakuter) ska skapas. Men vilka allmänläkare ska bemanna dessa centraler? Staden växer hela
tiden, samtidigt som vi ska hålla uppe produktion av
sjukvård.
Jag träffar kolleger som är så utarbetade att de inte
orkar skrika längre. Mitt i denna bedrövelse så minskar landstinget antalet vårdplatser.
För att göra situationen än mer besvärlig så ska
Johan Styrud
ordförande, Stockholms läkarförening;
ledamot i förbundsstyrelsen,
Läkarförbundet
b johan.styrud@slf.se
2137
Läkartidningen
Volym 113
Foto: Colourbox
NYHETER
Standardiserade vårdförlopp
örlopp
får både ros och ris i ny rapport
Standardiserade vårdförlopp ger snabbare utredning av patienter med misstänkt cancer, men riskerar
också att orsaka onödig oro
och undanträngningseffekter. Det framgår av en färsk
lägesrapport från Socialstyrelsen.
Införandet av standardiserade
vårdförlopp (SVF) i cancervården bedöms ha goda möjligheter att effektivisera vården
och korta väntetiderna, enligt
Socialstyrelsens lägesrapport
för 2016 som presenterades för
regeringen den 29 november.
Sedan 2015 har vårdförlopp
för 18 olika cancerdiagnoser
införts. Inspirationen kommer
från Danmark, som arbetat
med standardiserade vårdförlopp inom cancervården sedan
2007 (så kallade pakkeforløb). I
Danmark har man kunnat påvisa positiva effekter på väntetider och överlevnad, men
också vissa risker.
– Det finns just nu en risk
för att man utreder för många
patienter enligt SVF och att
andra patientgrupper som
har behov av samma undersökningar då får vänta längre.
Även patienter med samsjuklighet kan riskera förlängda vårdtider, säger Ingrid
Schmidt, projektledare på
Socialstyrelsen.
– Samtidigt är misstanke
om cancer något som behöver
utredas så snabbt som möjligt.
Under satsningens gång bedömer vi att detta är utmaningar
som kommer att kunna hanteras i verksamheterna, fortsätter hon.
Socialstyrelsen konstaterar
bland annat att det under 2016
genomförts omotiverat många
datortomografiundersökningar för utredning av cancer i
urinblåsa och urinvägar. Enligt rapporten riskerar undanträngningar att uppstå, främst
till följd av kapacitetsbrister
inom patologi och bild- och
funktionsmedicin.
– Det är viktigt att föra en
kontinuerlig diskussion om
den etiska plattformen i de
patientnära verksamheterna
för att förhindra undanträngningar, säger Ingrid Schmidt.
En enkät som Socialstyrelsen skickat ut till 298 primärvårdsläkare från olika landsting och regioner visar att
en majoritet är positiva till
satsningen på SVF. Flera pekar
dock på utmaningarna: »… det
är en alltför stor grupp patienter som uppfyller kriterierna
för standardiserade vårdförlopp. Av alla dessa som uppfyller så är det inte rimligt att
remittera alla«, kommenterar
en läkare.
De flesta av läkarna är nöjda
med att kunna erbjuda snabbare utredning och tydligare information om vad som
kommer att hända och när.
Drygt 70 procent bedömer att
SVF har mycket eller ganska
stor påverkan på patientens
trygghetskänsla under utredningstiden. Men det finns
också farhågor om att snabbare utredning, liksom själva
språkbruket, kan skapa onödig
stress och oro hos patienter
och närstående. Standardiserade vårdförlopp erbjuds
patienter med en »välgrundad
misstanke« om cancer utifrån
en nationell definition. »För en
del patienter går det för fort.
Alla har inte tänkt att deras
symtom kan bero på cancer.
De hamnar som i chock«, skriver en läkare.
Andra synpunkter från läkarna
är att kommunikationen med
annan specialistvård behöver
förbättras samt att SVF medför
ökad administrativ börda för
primärvården. En del uppger
till exempel att standardremisser för SVF är komplexa
och krävande. Men det finns
också läkare som tycker att
remisserna ger en tydlig vägledning. »Mitt arbete underlättas av att specialistkliniken nu accepterar företeelsen
’välgrundad misstanke’«, är en
av kommentarerna.
– För det fortsatta arbetet
med standardiserade vårdförlopp är det viktigt att tänka
långsiktigt och försöka se till
att nya arbetssätt, rutiner och
teamarbete sätter sig. Så småningom kanske vi ser spridningseffekter till andra områden utanför cancervården,
säger Ingrid Schmidt.
Felicia Lindberg
KI:s nya ordförande: »Det är min plikt att ställa upp«
Beslutet att tillsätta en ny
styrelse för KI fattades med
anledning av kritiken för
hanteringen av Macchiariniärendet. På ordförandeposten
2138
Läkartidningen
#48 2016
efterträds Lars
Leijonborg av
Mikael Odenberg.
Var det några
tveksamheter
från din sida?
Foto: Joakim Andersson
Förre försvarsministern
Mikael Odenberg (M) har
utsetts till ny styrelseordförande för Karolinska institutet (KI). Först på agendan
står rekryteringen av en ny
rektor.
Mikael
Odenberg
– Jag funderade. Men
min natur är nu, en gång för
alla, sådan att om regeringen
tror att jag kan göra nytta här,
och jag inte har några starka
invändningar, så tycker jag att
det är min plikt att ställa upp.
Vad blir den viktigaste uppgiften för dig som ny ordförande?
– Det handlar dels om att
omhänderta de olika utredningarna som är gjorda. Konsistoriet behöver på ett systematiskt sätt gå igenom och ta
ställning till dem.
– Den andra delen är att vi
ska återuppväcka rekryteringsprocessen så att vi utan
onödig tidsutdräkt kan förelägga regeringen förslag om en
ordinarie innehavare av rektorsämbetet.
Hur lång tid bedömer du att
rekryteringen kan ta?
– Jag vill inte säga det. Det är
en grannlaga process och den
måste få ta tid.
Joakim Andersson
Långsiktiga satsningar
på klimat och hälsa
i forskningspropositionen
Som väntat höjs basanslagen till universitet och högskolor
med 1,3 miljarder
kronor till 2020. Syftet med det är inte
att öka antalet forskare, skriver Helene
Hellmark Knutsson
på DN Debatt, utan
att höja kvaliteten,
ge större utrymme
för forskning inom
anställningarna och
en tydlig karriärstruktur.
tor när det gäller fördelning
av medel. Tidigare har publiceringar och citeringar samt
externa medel varit avgörande, men regeringen vill att
dessa »förfinas så att de bättre
speglar forskningens mångfald och olika ämnesområdens
egenart«. Den nya indikatorn
– lärosätenas samverkan med
det omgivande samhället –
kommer att få samma vikt
som de två andra.
• Effekt jämförbar med pregabalin.1
• Systembiverkningar är osannolika.¹
• Också för långtidsbehandling.¹*
Forskningspropositionen har
både ett kortsiktigt och ett
långsiktigt perspektiv. Det
långsiktiga perspektivet
sträcker sig över tio år. Nationella program lanseras
inom vissa prioriterade
områden.
– Nu identifierar vi tre globala samhällsutmaningar
som vi ser
att vi måsI en intervju i Ekot
te priorisäger hon att polititera. Det
kerna har detaljär klimatstyrt för mycket
utmaningen,
tidigare och att
hälsoutmaningen och
det funnits en
digitaliseringen, säger
övertro på snabba
Helene Hellmark Knutsgenvägar till forsk- Illustration:
Illustra
Colourboxx
son till Ekot.
ningsframgångar.
Hon har tidigare sagt
– Vi tror i stället att
att karriärvillkor för yngre är
det är viktigt att bygga just
en prioriterad fråga för regerlångsiktigt och strategiskt, säingen. På DN Debatt skriver
ger hon och vill därför stärka
hon att det är angeläget att
lärosätenas egna möjligheter
visstidsanställningarna inom
att göra vägval.
högskolan minskar och att det
Samtidigt ges en hel del
blir tydligare vad som gäller
riktlinjer. Bland annat förvänför att meritera sig för en tillstas universitet och högskolor
vidareanställning. För att skasatsa mer på bland annat jämpa en tydligare karriärstrukställdhet och förbättra yngre
tur bör även meriteringsanforskares karriärvägar. Större
ställningen bli mer enhetligt
vikt läggs också vid lärosätenationellt reglerad och utlysas
nas samverkan
i öppen konkurrens.
med det omEn annan föreslagen förändgivande
ring är att UniversitetskanssamhälLäs mer!
lersämbetet, som har till upplet. Det
Uppdateringar och
fler nyheter på
gift att kvalitetssäkra högre
senare
Läkartidningen.se
utbildning, också får i uppgift
blir även
att kvalitetssäkra forskning.
ny kvaliMarie Ström
tetsindika-
1. Versatis® (lidokain) produktresumé 2015-02-05
2. Rowbotham et al. Zoster-associated pain and neural dysfunction. Pain. 2001;93:1–5
* Behandlingen bör utvärderas med jämna mellanrum. Om inget svar erhållits på behandlingen med Versatis, eller
om eventuell symptomlättnad kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande egenskaper, måste behandlingen
avbrytas eftersom eventuella risker kan uppväga dessa fördelar.
Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain.
Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zosterinfektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva
substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud (t.ex. aktiva herpes zoster lesioner).
Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori B:2.
Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis® ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som
inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin.
Förpackning: 6 × 5 styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén:
2015-02-05. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sverige AB, Fösundaviks allé 15,
169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se
2 0 1 6- 1- VE R SATI S - 0 35 5
I måndags presenterades
den försenade forskningspropositionen. Politikerna
har detaljstyrt för mycket
tidigare, enligt forskningsminister Helene Hellmark
Knutsson (S) – som vill stärka lärosätenas förmåga att
göra egna strategiska val.
lidokain mediciniskt plåster
För patienter med postherpetisk
neuralgi (PHN)1,2 med lokal
brännande, stickande
och strålande smärta
beröringsöverkänslighet
(allodyni)
2139
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Etiksamtal kan få läkare och
sjuksköterskor att mötas
Catarina Fischer Grönlund
vid institutionen för omvårdnad, Umeå universitet, har
intervjuat läkare och sjuksköterskor på en dialysavdelning
om etiskt svåra situationer.
Hennes avhandling »Experiences of being in ethically
difficult care situations and
an intenvention with clinical
ethics support« visar att båda
yrkesgrupperna kände sig ensamma, osäkra och övergivna
i situationerna. De upplevde
inte att de kunde prata med
varandra, vilket ökade klyftorna och misstron mellan dem.
– De beskriver samma känslor i samma situation men
från delvis olika perspektiv,
säger Catarina Fischer Grönlund.
Hon ger ett exempel:
En svårt sjuk patient lider
av en demenssjukdom och
behöver regelbundna dialysbehandlingar för att överleva.
Patienten lider dock enormt
av att få dialysen. Sjuksköterskorna måste hålla fast patien-
Illustration: Fotolia/IBL
Både läkare och sjuksköterskor känner sig ofta ensamma i etiskt svåra situationer
– samtidigt har de svårt att
prata med varandra om sina
upplevelser. Men etiksamtal
kan överbrygga yrkesbarriärerna och leda till kreativa lösningar, visar en ny
avhandling.
Kreativ lösning på gång?
ten under behandlingen, och
har dåligt samvete för det.
Läkaren tampas i sin tur
med andra etiska dilemman.
Läkaren har följt patienten
och dennes familj länge, även
innan patienten behövde dialysbehandling, och tycker
också att det känns som ett
övergrepp. Men de anhöriga
vill inte att behandlingen avslutas.
– Läkaren och sjuksköterskorna
känner en stark osäkerhet. Eftersom vi har så olika perspektiv behöver vi samtala med
varandra. Vi måste överbrygga
blockeringen mellan yrkesprofessionerna.
För att göra det har organiserade etiksamtal prövats
på en annan avdelning. Alla
personalgrupper har fått delta. Mötena har utgått från en
pågående situation som personalen upplever som etiskt
svår. Sedan har alla som vill
fått dela med sig av sin upple-
velse i turordning, varpå ordet
har släppts fritt.
– När man delar med sig av
sina perspektiv och känslor
och sätter ord på dem, kan
man vända på perspektiven
och hitta kreativa lösningar.
Det kommer kanske fram en
helt ny bild av patientens situation, säger Catarina Fischer
Grönlund.
Etiksamtalet hade ett öppet och
tillåtande samtalsklimat med
en demokratisk atmosfär där
alla kunde känna sig jämlika.
För att skapa det behövs erfarna ledare som leder samtalen
och kan se och tolka signaler.
Ledarna var sjukvårdpersonal,
men med utbildning i etik,
och ställde vid behov vägledande frågor under mötet.
– Samtalen kan fastna i hur
svårt det är annars, bli ett
slags fikarumssnack.
Deltagarna har även intervjuats efter etikmötena.
Intervjuerna har ännu inte
analyserats klart, men enligt
Catarina Fischer Grönlund,
som själv är sjuksköterska och
har arbetat länge inom anestesisjukvården, har responsen
från samtliga yrkesgrupper
varit positiv.
– Deltagarna fick nya perspektiv på situationen och
kunde därför förstå och hjälpa
varandra att se möjligheter i
stället för hinder, säger hon.
Marie Ström
Oro inför hyrläkarstopp i Östergötland
Från första januari får vårdcentralerna i Östergötland
inte längre ta hjälp av hyrläkare. Flera vårdcentraler är
dock beroende av hyrläkare
för att få verksamheten att
gå ihop.
Ett förslag är mer samarbete
mellan närliggande vårdcentraler samt att förstärka läkarbemanningen med sjukhuslä2140
Läkartidningen
#48 2016
kare. Hyrläkarstoppet kan
även innebära att mindre
vårdcentraler endast är
läkarbemannade några
dagar i veckan.
Carin Larnert Hansson, som
är ordförande i Östergötlands
läkarförening, tycker att det är
bra att satsa på fast anställda
läkare. Men vårdcentralerna
samarbetar redan så mycket
de kan, enligt henne.
– Jag ser inte hur vi kan
samarbeta mer än vi gör
nu. Tar vi mer personal
från vår vårdcentral kan
det vara spiken i kistan för
den, säger hon till P4 Östergötland.
Hon anser i stället att satsningar på att förbättra arbetsmiljön är den bästa metoden
för att åtgärda läkarbristen.
Marie Ström
Ny ordförande
i SLF student
h Alexander
Tejera, som läser
medicin i Lund,
är ny ordförande
för Sveriges
läkarförbund
student.
Alexander
Vem är du?
Tejera
– Jag läser
sjätte terminen på läkarprogrammet i Lund och har varit engagerad i förbundet i ett och ett halvt
år ungefär. Det senaste året har
jag suttit i förbundsstyrelsen som
Lunds representant.
Hur väcktes ditt fackliga engagemang?
– Från första början handlade
det om en sorts solidaritetsprincip. Jag tycker att det är viktigt att
vi har några som orkar jobba för
att alla läkarstudenter i Sverige
ska få en bättre utbildning.
Vilka frågor är viktigast för dig
som ny ordförande?
– Att vara med och försöka
påverka utredningen om läkares
specialisttjänstgöring. Sedan
har vi ledarskapsutbildning på
läkarprogrammet som fokusfråga.
Vi vill att läkare ska utbildas till att
bli framtidens ledare inom vården.
Oavsett om man är underläkare
eller chefsläkare på sjukhuset
kommer man att ha en ledarskapsroll, antingen i vårdteamet
eller i organisationen. Det måste vi
vara förberedda för.
Marie Ström
Inga nya storregioner 2019
h Regeringens planer på
att dela in Sverige i större
regioner har spruckit. Förra
veckan havererade samtalen
med oppositionspartierna och
förslaget kommer därmed
inte att läggas fram för riksdagen.
Heidi Stensmyren, ordförande för Sveriges läkarförbund, är inte besviken.
– Inte ur sjukvårdens synpunkt, eftersom förslaget inte
besvarade den stora frågan
om hur vi ska klara finansieringen av sjukvården. s
EM P
AGL
I
F LO
ZI N
Glykemisk kontroll
med samtidig
viktreduktion *
1
JARDIANCE® (empagliflozin)
för ut överflödigt socker via njurarna1
SGLT2-hämmare för behandling av typ 2-diabetes
• Signifikant sänkning av HbA1C jämfört med placebo2,3
• Signifikant viktminskning jämfört med placebo2,4 *
• En tablett, en gång om dagen1
* JARDIANCE är inte indicerat för viktminskning. Viktminskning var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.
Boehringer Ingelheim AB Liljeholmsstranden 3 Box 47608 117 49 Stockholm Tel 08-721 21 00
Referenser: 1. JARDIANCE® produktresumé 09/2016. 2. Roden M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208–19. 3. Häring HU, et al. Diabetes Care 2014;
Förskrivarinformation: JARDIANCE® (empagliflozin) är en SGLT2-hämmare, Rx, (F). JARDIANCE är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att
förbättra glykemisk kontroll som 1. Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling
med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2. Kombinationsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när
dessa tillsammans med kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. JARDIANCE ska inte användas till patienter med diabetes mellitus typ 1 eller för
behandling av diabetesketoacidos. JARDIANCE finns som tabletter i styrkorna 10 mg och 25 mg. Senaste översyn av produktresumén: 09/2016. För information
om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, dosering och pris se www.fass.se.
Begränsning: JARDIANCE subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
DIAB-15-71
37:1650–9. 4. Ridderstråle M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:691–700.
NYHETER
Sidotjänstgöring
tjäns göring i S
ST ska
granskas för första gången
Efter årsskiftet startar
ett pilotprojekt i Region
Gävleborg där sidotjänstgöring i ST för första gången
kommer att granskas i en
Spur-inspektion. Projektet
omfattar ST i allmänmedicin.
Förutom vårdcentralernas utbildningskvalitet, som normalt
ingår i en Spur-inspektion för
ST i allmänmedicin, kommer
sidotjänstgöring på sjukhusens
kliniker att granskas.
– Det är första gången man
granskar sidotjänstgöring i
ST över huvud taget. Tidigare
har man bara frågat ST-läkarna vad de tycker och fått vissa
indikationer om vilka kliniker
som är omtyckta och inte, säger Gösta Eliasson, Spur-samordnare utsedd av SFAM,
Svensk förening för allmänmedicin.
Sidotjänstgöring är obligatorisk och skiljer sig åt beroende
på region. Vid ST i allmänmedicin handlar det vanligen om
tjänstgöring vid ögon-, öronnäs- och hals- och barnklinik
samt gynekologisk och psykiatrisk klinik.
– Jag tror att det finns en
stor förbättringspotential för
sidotjänstgöringen, inte bara
för ST i allmänmedicin utan
även för andra specialiteter,
säger Gösta Eliasson.
Förhoppningen är att komma igång med pilotprojektet i
januari eller februari nästa år.
Sedan ska det utvärderas. Om
projektet faller väl ut kan metoden sprida sig till andra regioner och specialiteter.
Enligt Socialstyrelsens före-
skrifter om läkares specialiseringstjänstgöring från 2015 och
2008 (SOSFS 2015:8 och SOSFS
2008:17) är det obligatoriskt att
ST granskas externt, och brister som upptäcks måste åtgärdas. Trots detta är det många
specialiteter som ännu inte
har granskat sina verksamheter, enligt Gösta Eliasson.
– Det har lite grann gått
landstingen förbi. Det är först
under de senaste åren som inspektionerna har börjat ta fart.
I Region Gävleborg genomförs
länsövergripande inspektioner
där alla kliniker och vårdcentraler som har ST-läkare granskas.
– I samband med detta uttryckte studierektorerna i primärvården ett intresse för att
granska sidotjänstgöringen i
Äntligen här!
EndNote X8
Marknadsledande referenshantering
Läs mer och köp på endnote.se
Samarbeta effektivt genom EndNotes delningsfunktion;
dela artiklar, referenser och annoteringar med kollegor.
Med EndNote X8 kan du dela ditt bibliotek med 100 kollegor.
Med ett knapptryck laddar du ner fulltext PDF:er till dina referenser
Tillgång till din forskning var du än befinner dig – vad du än använder,
Mac, Win eller iPad.
2142
Läkartidningen
#48 2016
SPUR-INSPEKTION
h Spur är en läkarledd inspek-
tionsverksamhet där professionen granskar kvaliteten på vårdgivarnas AT- och ST-utbildning.
Lipus AB, en verksamhet inom
Sveriges läkarförbund, samordnar och sköter administrationen
runt inspektionerna. s
slutenvården, berättar Maria
Palm, övergripande studierektor, Region Gävleborg.
Målen för sidotjänstgöring
finns beskrivna i Socialstyrelsens föreskrifter, men uppläggen varierar. I pilotprojektet granskas till en början två
kliniker.
– Vi vill ta reda på hur sidotjänstgöringens upplägg
och genomförande påverkar
kvaliteten eftersom det ibland
fungerar lysande och ibland
mindre bra. Det är många faktorer som styr och något som
man inte undersökt tidigare,
säger Maria Palm.
Felicia Lindberg
Skarp kritik mot gemensamt
jouravtal i Stockholm
skapsavtalen för läkare i
Stockholms läns landsting
sägs upp i januari. Det kommer att slå enormt hårt mot
sjukvården, tror Stockholms
läkarförening.
Läkarna kommer att schemaläggas klockan 07–21 vardagar och omfattas av ett gemensamt avtal som även
reglerar ersättningen
vid jour och beredskap. Ersättningen
kommer att vara samma i hela landstinget
och kan inte tas ut under
den schemalagda tiden.
– Detta kommer att skapa
totalt kaos och inte leda till
några förbättringar alls. Tyvärr förstår inte landstingspolitikerna det eftersom de
inte har tagit reda på fakta,
säger Johan Styrud, ordförande i Stockholms läkarförening.
Det finns en stor poäng
med att ha lokala avtal, påpekar Johan Styrud.
– Avtalen har tagits fram
och anpassats under lång tid
i samråd med läkarkåren för
att ge så billig och effektiv
vård som möjligt på varje
sjukhus. Vi har effektiviserat
vården under många år och
våra scheman är redan väldigt styrda på bekostnad av
bland annat fortbildning och
forskning.
Att jour- och beredskapser-
sättningen kommer att ligga
på samma nivå oavsett var
man arbetar blir problematiskt, tror Johan Styrud.
– Det kommer att leda
till stora orättvisor eftersom ersättningen kommer att minska kraftigt på
vissa sjukhus där lönerna ligger lågt. Framför allt kommer
detta att drabba yngre läkare
och jourtunga specialiteter.
Peter Carpelan, forskningsoch personallandstingsråd
(M) i Stockholms läns landsting, är av en annan uppfattning:
– På många håll i akutsjukvården arbetar man på ett
gammaldags sätt, vi behöver
modernisera verksamheterna.
Det nya avtalet är en kvalitetssatsning som kommer
att leda till en bättre bemanningsmix och läkarkontinuitet över dygnet.
*Repatha® subventioneras som tilläggsbehandling för patienter
i sekundärprevention efter hjärtinfarkt som har ett kvarstående
LDL-kolesterol ≥4 mmol/l trots maximal tolererbar behandling
med statin och ezetimib. Repatha® subventioneras också som
tilläggsbehandling för patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Se www.fass.se
Kraftfull sänkning av LDL-C
LDL-C sjönk med 55-75% under första veckan
och effekten höll i sig över tid
Full effekt efter första sprutan
En dos, 140 mg, injektion varannan vecka
Felicia Lindberg
I KORTHET
NYA BROTTSMISSTANKAR MOT FIKRU MARU
h Det fängelse i Etiopien där den svenska läkaren Fikru Maru suttit
inlåst drabbades nyligen av en brand där fler än 20 personer omkom. Nu ingår han i en grupp på ett 30-tal personer som ska åtalas
för att ligga bakom branden. s
PAOLO MACCHIARINI JO-ANMÄLER KI
h Kirurgen Paolo Macchiarini har sedan tidigare anmält Centrala
etikprövningsnämndens expertgrupp för oredlighet i forskning
till Justitieombudsmannen (JO). Nu gör han en ny anmälan, denna
gång riktad mot Karolinska institutet (KI). s
KRAV PÅ ÅTGÄRDER EFTER OLYCKA PÅ PATOLOGEN
h Efter en olycka på kliniken för patologi/cytologi vid Karolinska
universitetssjukhuset, där en anställd exponerades för ett farligt
smittämne, ställer Arbetsmiljöverket krav på åtgärder. s
SMER: INFÖR TYDLIGA RIKTLINJER FÖR VÅRDSPONSRING
h En ny rapport lyfter fram flera potentiella problem och etiska
risker med så kallad vårdsponsring. Därför vill Statens medicinsk-etiska råd att regeringen ska ta fram nationella riktlinjer för
sponsringsavtal inom den offentliga hälso- och sjukvården. s
Repatha® (evolocumab) Rx, (F), ATC: C10AX13. 140 mg injektionsvätska, lösning i
förfylld injektionspenna för engångsbruk.
Indikation - Hyperkolesterolemi och blandad dyslipidemi:
Repatha® är avsett för behandling av primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär
och icke-familjär) eller blandad dyslipidemi hos vuxna, som tilläggsbehandling till
kostomläggning:
i kombination med en statin eller statin i kombination med andra blodfettssänkande
behandlingar hos patienter som inte kan uppnå målet för LDL-C med den maximalt
tolererade dosen av en statin eller,
ensamt eller i kombination med andra blodfettssänkande behandlingar hos patienter
som är intoleranta mot statiner, eller för vilka statiner är kontraindicerade.
Indikation - Homozygot familjär hyperkolesterolemi:
Repatha® är avsett för behandling av homozygot familjär hyperkolesterolemi hos
vuxna och ungdomar 12 år och äldre, i kombination med andra blodfettssänkande
behandlingar.
Effekten av Repatha® på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte
fastställts. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För fullständig
information vid förskrivning samt produktresumé, Amgen sept 2016, se www.fass.se
Se instruktionsfilm på www.medicininstruktioner.se
Box 706, 169 27 SOLNA, 08 695 11 00, www.amgen.se
NB-PS-145-0815-112787(1)
De lokala jour- och bered-
2143
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER FORSKNINGSFUSK
Foto: Göran Segeholm
Ett par timmars
mötestid i månaden.
Det var fram till årsskiftet tillräckligt för
att hantera de två
ärenden som kom in
varje år till Expertgruppen för oredlighet i forskning. Men
med Macchiariniaffären förändrades
allt.
Till Centrala etikprövningsnämndens expertgrupp för oredlighet i forskning lämnas ärenden om misstänkt forskningsfusk från universitet och högskolor.
I spåren av Macchiarini
Expertgrupp svämmas över av oredlighetsärenden
M
edieuppmärksamheten efter Macchiarini-fallet har
gett effekt. Expertgruppen
för oredlighet i forskning –
den heter faktiskt så, även
om man namnet till trots
inte ägnar sig åt att propagera för forskningsfusk – är
inte lika anonym som förut.
– De nya ledamöterna som kom in i
början av året fick veta att vi inte är så
där överlastade med arbete, berättar Lena
Berke, pensionerad lagman vid Stockholms tingsrätt och ordförande i expertgruppen.
Hon skrattar glatt åt hur fel det visade
sig vara. Hittills i år har det inkommit 17
ärenden för gruppen att granska.
– Det är fascinerande att det har blivit
en sådan tvärvändning. Vi kan inte tolka
det på något annat sätt än att det beror
på rädslan för att bli anklagad för att sopa
allt under mattan, säger hon.
Hon och Jörgen Svidén, kanslichef,
tycker sig se en viss ängslighet från universitet och högskolor efter Macchiariniskandalen. Vissa ärenden de får in hör
inte hemma i expertgruppen.
– Nu anmäls inte bara komplicerade
oredlighetsärenden utan även inomvetenskapliga tvister som inte ens gränsar
till oredlighet, säger Jörgen Svidén.
– Vi är på banan på ett helt annat sätt
än tidigare, och det finns ju både plus och
minus med det, säger Lena Berke.
Trycket från medierna, även internatio-
nellt, har varit hårt det senaste året.
Några uppmärksammade fall bidrar till
detta. Dels granskar expertgruppen flera
ärenden från Paolo Macchiarinis forskargrupp, dels granskar den nu forskningen
om syntetiska hornhinnor vid Linköpings
universitet.
Det är inte alla gånger det blir rätt i artiklarna.
– Det står ibland att vi fäller forskare –
men vi lämnar inga beslut, bara yttran2145
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER FORSKNINGSFUSK
Juristen Jörgen Svidén,
kanslichef på Centrala
etikprövningsnämnden,
arbetade tidigare på
Riksdagens utredningstjänst och i regeringskansliet.
den, som blir en del av universitetens
egna utredningar. Lärosätena kan sedan
göra vad de vill. Det har hänt att universiteten gått emot gruppen både när vi i
vårt yttrande sagt att det var oredlighet
och när vi sagt att det inte var det, säger
Jörgen Svidén.
Vi sitter i Jörgen Svidéns kontor i Centrala
etikprövningsnämndens lokaler hos Vetenskapsrådet i centrala Stockholm. Glas
i fönster och väggar släpper in den ljusgrå oktoberdagen. Rummet är belamrat
med papper och Jörgen Svidén städar lite
snabbt undan ett par högar så att vi får
plats att sitta runt ett litet bord.
Båda är jurister. Jörgen Svidén har varit
chef över det lilla kansliet med bara två
anställda i ett par år. Lena Berke kom in
som vice ordförande i expertgruppen 2013.
– Jag har sysslat med straffrätt tidigare.
Men allt nytt är roligt, och jag tänkte att
jag sitter väl där som en fluga på väggen,
berättar hon.
Men den dåvarande ordföranden slutade och hon fick redan samma höst greppa
ordförandeklubban.
Både Lena Berke och Jörgen Svidén är
pratglada och vill gärna berätta om verksamheten. Men när jag frågar om det har
varit några särskilt svåra överväganden i
några ärenden blir det tyst. Inte heller får
jag vara med på ett möte i expertgruppen.
– Vi kan inte uttala oss mer än det som
står i yttrandet. Möjligen kan vi förenkla det lite så att det blir begripligt, säger
Lena Berke.
Men när det gäller andra knepigheter
som gruppen får tampas med är de mer
frispråkiga.
Det gäller till exempel att det inte finns
någon enhetlig definition på vad vetenskaplig oredlighet egentligen är. Lärosätena tillämpar olika definitioner. Jörgen
Svidén berättar att Lunds universitet i sin
definition av oredlighet är mer nyanserade än Uppsala universitet. I Lund kan
man vara grovt oaktsam och man kan ha
uppsåt. Uppsala universitet har bara uppsåt i sin definition.
2146
Läkartidningen
#48 2016
»Det är inte helt lätt att hitta
sakkunniga. Dels är de väldigt
upptagna personer, dels kan
de råka illa ut, precis som
visselblåsare.«
– Men hur ska vi bevisa uppsåt? Vi har
inte det batteri av åtgärder som till exempel åklagarämbetena har, utan vi ska
göra en bedömning om det här har varit
ett forskningsfusk som har begåtts med
uppsåt eller inte. Vi kan inte bevisa uppsåt men vi kan säga att »i vart fall har det
varit grovt oaktsamt«. Om det stannar där
anser inte Uppsala universitet att det är
oredlighet, medan man kanske skulle ha
tyckt det i Lund, säger han.
– Det finns lärosäten som har vanlig
vårdslöshet, grov vårdslöshet och uppsåt
i sin definition. Det är väldigt olyckligt att
det är så här olika, säger Lena Berke.
Det finns heller inga nyanser när det
Lena Berke, ordförande
för Expertgruppen för
oredlighet i forskning
vid CEPN, är pensionerad lagman vid Stockholms tingsrätt.
Vad brottet än bestått i, om det är ringa
snatteri eller massmord, finns det bara en
påföljd.
En annan problematik rör jäv.
– Vetenskapssverige är litet, framför allt
på en hög nivå, vilket vi lider av i expertgruppen eftersom våra ledamöter ibland
har anknytning till de lärosäten, forskare
eller den forskning som vi ska granska.
Vi blir decimerade på det område där vi
behöver deras kompetens som mest. De
jäv som vi har är oftast delikatessjäv, och
i flera fall inte ens det. Men det är väldigt
viktigt att hålla rågången, vårt arbete får
inte vara angripbart, säger Lena Berke.
Foto: Göran Segeholm
Att sitta i expertgruppen eller att vara sak-
gäller allvaret i oredligheten.
– Det finns inga gradskillnader, vilket
vi skulle önska. Det är ofta svåra ärenden.
Vi ska bedöma om det är oredlighet eller
om det är misstag eller slarv på en lägre
nivå. Det blir ofta ingående diskussioner i
gruppen om det, säger Lena Berke.
– Det finns ingen skillnad mellan om
man varit oaktsam och snott ett citat eller plagierat bitar av forskning, eller med
uppsåt stulit artikel efter artikel i syfte
att få högre forskningsanslag eller högre tjänster.. Har du gått över gränsen till
oredlighet är det oredlighet. Punkt, säger
Jörgen Svidén och tar till en metafor:
– Det är som om man blev fälld för brott.
»Vetenskapssverige är litet,
framför allt på en hög nivå,
vilket vi lider av i expertgruppen …«
kunnig är ett grannlaga uppdrag. Konsekvenserna av de yttranden som avges kan
ödelägga forskarkarriärer.
– Det är inte helt lätt att hitta sakkunniga. Dels är de väldigt upptagna personer, dels kan de råka illa ut, precis som
visselblåsare. Man blir inte heller särskilt
populär om man i ett yttrande skrivit att
ens forskarkolleger bedrivit oredlig verksamhet, säger Jörgen Svidén.
Detta med jäv är en av anledningarna
till att Jörgen Svidén begärt att få ett
möte med Utbildningsdepartementet. Om
expertgruppen utökades med fler ledamöter skulle den inte vara lika sårbar. Ett annat skäl är de låga ersättningarna och ett
tredje är den oväntat stora arbetsbelastningen, som skulle minska om gruppen
fick fler ledamöter.
Att granska ett ärende kan ta lång tid i
anspråk. De delar av materialet som hör
till granskningen av Paolo Macchiarinis
forskarlag fyllde till exempel sex flyttkartonger. Materialet kopierades och/eller
skannades in och skickades till ledamöterna.
– En del får det på en USB-sticka och
läser på datorn, men jag vägrar att ta
emot material på sticka. Jag måste ha en
penna i handen för att kunna tänka. Så då
får stackars Eva på kansliet trycka ut alla
papper och skicka på posten, säger Lena
Berke.
2147
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER FORSKNINGSFUSK
Foto: Göran Segeholm
Stora arkivet. Eva
Kaaman Modig är en
av två anställda på
Centrala etikprövningsnämnden och sköter
administrationen.
Kansliet finns i Vetenskapsrådets lokaler
centralt i Stockholm. I
källaren finns ett förråd
där de många gånger
omfattande akterna
sparas tio år innan de
skickas till Riksarkivet.
Allt material som kommer till expertgruppen är offentligt. Känsliga handlingar, som till exempel patientjournaler får
granskas på plats på de olika lärosätena.
Även labbrapporter och annat kan behöva
granskas på plats.
– Men vi kan bara göra det om de anklagade forskarna går med på det, säger Lena
Berke.
Åtta av de ärenden som inkommit under
året är färdigbehandlade, de övriga nio
arbetas det intensivt med. Någon tidsplan
finns inte, utan ärenden diskuteras fram
och tillbaka i gruppen till dess att ledamöterna känner sig färdiga. Handläggningstiden har ökat från 84 dagar år 2010
till 133 dagar 2015.
– Det är ofta svåra och komplicerade
ärenden, säger Lena Berke.
Ledamöterna behöver inte bli överens,
men bara en gång under hennes tid
i gruppen har en ledamot haft en
avvikande åsikt.
Expertgruppen ingår i Centrala etikprövningsnämndens budget, och får
enligt årsredovisningarna ungefär fyra
miljoner kronor om året. Hittills har man
inte förbrukat den summan. Som mest
har verksamheten kostat 3,6 miljoner
kronor. Det var 2011.
– Vi har en hyfsat välbalanserad budget.
Det skiljer ju inte så mycket i kostnader
om vi har ett ärende eller tio. Om vi behöver extra åtgärder, som att anlita sakkunniga, kan det dra iväg. Men prövningen
får ju aldrig bli en fråga om pengar, säger
Jörgen Svidén.
Regeringen sätter ersättningsnivåerna.
2148
Läkartidningen
#48 2016
De sakkunniga som expertgruppen anlitar får 1 500 kronor i timmen. Ledamöterna i gruppen får 1 500 kronor per sammanträde, som alltså tar en hel dag, och
ersättarna får 750 kronor, trots att de lägger ned lika mycket tid på förberedelser.
– De sakkunniga och ledamöterna har
samma nivå på kompetensen, så de olika
ersättningsnivåerna kan verkligen framstå som orättvisa, säger Lena Berke.
Hon vittnar om hur hängivna ledamöterna är.
– Jag är full av beundran för det arbete
som man i gruppen lägger ner på varje
ärende, med tanke på att ersättningen är
rent löjlig. Det är väldigt mycket arbete
mellan sammanträdena, akterna är stora.
Men ledamöterna verkar tycka att det här
är viktigt ändå. Personligen tycker jag att
det är en väldigt stimulerande och rolig
grupp. De här vetenskaparna är personer
med egna åsikter, välmöblerade i huvudet, säger hon.
– Det är också väldigt kul när juridik
möter vetenskap, det blir spännande diskussioner, säger Jörgen Svidén.
Och de diskussionerna lär fortsätta, liksom livet i rampljuset. Det kommer fler
yttranden gällande Paolo Macchiarinis
forskning, och före årsskiftet är nog även
hornhinneforskningen färdiggranskad.
Lena Berke fick nyligen sitt förordnande förlängt med tre år till.
– Till min stora förvåning, jag har ju fyllt
73. Uppenbarligen är inte 70-årsgränsen så
skarp längre, säger hon och skrattar glatt.
Text: Maj-Lis Koivisto
Foto: Göran Segeholm
EXPERTGRUPPEN FÖR OREDLIGHET
I FORSKNING VID CEPN
h Expertgruppen för oredlighet i forskning
vid Centrala etikprövningsnämnden inrättades 2010. Expertgruppen ska på begäran
från universitet och högskolor som har
staten som huvudman yttra sig i ärenden
som rör utredningar om misstankar om
oredlighet i forskning, konstnärlig forskning samt utvecklingsarbete.
h Ordförande och fyra ledamöter, samt
deras personliga ersättare, utses av
regeringen för en period om tre år, som
kan förlängas med ytterligare tre. För närvarande är dessa: Lena Berke (ordförande), Jerry Eriksson, kammarrättslagman,
Lars E Gustafsson, professor i fysiologi vid
Karolinska institutet, Elisabeth Rachlew,
professor emeritus i atom- och molekylfysik vid Kungliga Tekniska högskolan, Ulrik
Ringborg, senior professor i onkologi vid
Karolinska institutet, Elin Wihlborg, professor i statsvetenskap vid Linköpings universitet, Ann-Charlotte Smedler, professor i
psykologi vid Stockholms universitet, Christina Moberg, professor i organisk kemi
vid Kungliga Tekniska högskolan, Holger
Luthman, professor i medicinsk genetik
vid Lunds universitet samt Aleksander
Giwercman, professor i reproduktionsmedicin vid Skånes universitetssjukhus.
h Expertgruppens verksamhet ses nu över
av en kommitté som utreder hanteringen
av misstänkt forskningsfusk. Uppdraget
är bland annat att utreda hur begreppen
god sed och oredlighet i forskning används
samt se över verksamheten vid Expertgruppen för oredlighet i forskning och, om
det behövs, föreslå en ny ändamålsenlig
organisation för oberoende utredningar
av forskningsfusk. Kommittén ska redovisa
sitt uppdrag 28 februari 2017.
h Expertgruppen är en del av Centrala
etikprövningsnämnden, CEPN, som är en
myndighet med helt andra uppgifter än
expertgruppen. Till CEPN kan man överklaga beslut som fattats i de sex regionala
etikprövningsnämnderna om forskning
som rör människor. s
SPIOLTO® RESPIMAT ®
(tiotropium+olodaterol)
Lita på din erfarenhet:
Förstärkt med:
SPIRIVA
STRIVERDI®
®
(olodaterol)
(tiotropium)
Behandling vid KOL som bygger vidare
på en stark grund
Ditt förtroende för, och din erfarenhet av, SPIRIVA® förstärkt med STRIVERDI®.1–3
SPIOLTO® RESPIMAT®: Gör det lättare att andas.
Med RESPIMAT®-inhalatorn frigörs läkemedlet långsamt och mjukt,1 vilket gör att det når
djupt ner i lungorna.4,5 Allt patienten behöver göra är att ta ett helt vanligt andetag.
SPIOLTO® RESPIMAT ®
SPIRIVA® RESPIMAT ®
STRIVERDI® RESPIMAT ®
Spiolto® Respimat® (tiotropium+olodaterol),
antikolinergikum i kombination med beta2-agonist,
luftrörsvidgande, Rx, (F), 2,5 mikrogram/2,5 mikrogram,
inhalationsvätska, lösning. Indikation: Spiolto Respimat
är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling
för lindring av symtom hos vuxna patienter med
kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: 5
mikrogram tiotropium och 5 mikrogram olodaterol givet
som två puffar från Respimat®-inhalatorn en gång per
dygn, vid samma tidpunkt varje dag. Två puffar från
Respimat-inhalatorn motsvarar en dos av läkemedlet.
Varningar och försiktighet: Spiolto Respimat ska
inte användas mot astma eller för behandling av
akuta bronkospasmer. Spiolto Respimat ska användas
med försiktighet till patienter med måttlig till svår
njurfunktionsnedsättning, trångvinkelglaukom,
prostatahyperplasi, blåshalsförträngning, hjärtinfarkt
under det senaste året, instabil eller livshotande
hjärtarytmi, sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt
under det senaste året samt till patienter med
diagnosen paroxysmal takykardi. Patienterna ska
undvika att få Spiolto Respimat i ögonen. Datum för
senaste översyn av produktresumén: 2016-03-23. För
fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.
se. Subventioneras endast för patienter som inte får
tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika eller
långverkande beta-2-agonister som monoterapi.
Spiriva® Respimat® (tiotropium) Antikolinergikum,
luftrörsvidgande, Rx, F, inhalationslösning 2,5
mikrogram. Indikation KOL: Underhållsbehandling
för lindring av symtom hos patienter med kroniskt
obstruktiv lungsjukdom (KOL). Indikation Astma:
Tillägg vid bronkdilaterande underhållsbehandling hos
vuxna patienter som redan har underhållsbehandling
med en kombination av inhalerad kortikosteroid och
långverkande beta-2-agonist och som har haft en
eller flera allvarliga exacerbationer under föregående
år. Dosering: 5 mikrogram tiotropium givet som två
puffar från Respimat®-inhalatorn en gång per dygn.
Två puffar från Respimat®-inhalatorn motsvarar en
dos av läkemedlet. Varningar och försiktighet:
Rekommenderas ej vid cystisk fibros. Ska inte
användas för inledande behandling vid akuta attacker
av bronkospasm, t ex som vid behovsbehandling.
Försiktighet hos patienter med måttlig till svår
njurfunktionsnedsättning, trångvinkelglaukom,
prostatahyperplasi, blåshalsförträngning, hjärtinfarkt
under det senaste halvåret, instabil eller livshotande
arrytmi, medelsvår – svår hjärtsvikt som krävt
sjukhusvård senaste året. Patienterna ska undvika att
få Spiriva® i ögonen. Förpackningar och styrkor: Varje
förpackning innehåller 1 st läkemedelsbehållare med 60
puffar à 2,5 mikrogram tiotropium (30 läkemedelsdoser
à 5 mikrogram) och 1 st Respimat®- inhalator. Datum för
senaste översyn av produktresumén: 2016-03-23. För
fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se.
Striverdi® Respimat® (olodaterol), bronkvidgande
beta2-agonist, Rx, F. Inhalationsvätska, lösning 2,5
mikrogram. Indikation: Striverdi® Respimat® är
indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling
hos patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom
(KOL). Dosering: 5 mikrogram olodaterol givet
som två puffar från Respimat® -inhalatorn en gång
per dygn, vid samma tidpunkt varje dag. Två puffar
från Respimat® -inhalatorn motsvarar en dos av
läkemedlet. Kontraindicerat: Överkänslighet mot
Olodaterol eller mot något hjälpämne. Varningar och
försiktighet: Striverdi® Respimat® ska inte användas
mot astma och akuta bronkospasmer. Försiktighet
bör iakttas vid händelse av planerad operation med
halogenerade kolväte anestetika. Förpackningar
och styrkor: Varje förpackning innehåller 1 st
läkemedelsbehållare med 60 puffar à 2,5 mikrogram
olodaterol (30 läkemedelsdoser à 5 mikrogram) och
1st Respimat® -inhalator. Datum för senaste översyn
av produktresumén: 2016-03-24. För fullständig
information och pris, se www.fass.se
Referenser: 1. SPIOLTO® RESPIMAT®
(tiotropium+olodaterol) produktresumé, www.fass.se. 2.
Beeh KM, et al. Pulm Pharmacol Ther 2015; 32:53–59. 3.
Buhl R, et al. Eur Respir J 2015;45(4):969–979. 4. Ciciliani
AM, et al. Respiratory Drug Delivery 2014;2:453–456. 5.
Pitcairn G, et al. J Aerosol Med 2005;18:264–272.
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se
www.kol.se
Resp-16-116
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
DEBATT
!
Mer debatt
på nätet
h På Läkartidningen.se
hittar du fler intressanta debattartiklar och
replikskiften. Där hittar
du även instruktioner, tips
och råd för debatt. Med en
läsarkommentar kan du
direkt göra din röst hörd,
och författaren få svar på
sina åsikter. Välkommen
med ditt inlägg!
EGNA PRÖVNINGAR
GER OJÄMLIK VÅRD
h För en jämlik vård behöver
den nationella nivån involveras, skriver Ella Bohlin (KD),
landstingsråd i Stockholm.
Läkartidningen. 2016;113:EDSH
RÖSTER FRÅN NÅGRA SOM
TESTAT KUNSKAPSPROVET
På Läkartidningen. 2016;113:
EDP4 kan du testa provet:
h Som pensionerad öronläkare klarade jag provet.
h Fick 92 av 140, d v s 66 %.
Jag är utbildad i Belgien och
tog examen 1978.
h Provet kräver mycket goda
svenskakunskaper.
h För övrigt tror jag också
att alla läkare är överpresterande och har en önskan om
att alltid ha alla rätt …
Tidig insats viktigt för unga
Ungdomar med könsdysfori
måste tidigt mötas med psykologisk och sexologisk kunskap. Erfarenheter bör samlas på ett fåtal mottagningar
med specialkompetens.
Ungdomar med könsdysfori
är en heterogen minoritet.
Det finns sparsamt med forskning om könsdysfori/transsexualism under ungdomsperioden. Stockholms skolors
ungdomsmottagning (SKUM)
har under åtta år samlat erfarenheter. Ungdomsmottagningar är vana att möta identitetssökande ungdomar. Våra
erfarenheter visar att ungdomar med könsdysfori måste
bemötas med psykologisk och
sexologisk kunskap tidigt i
processen i väntan på utredning på specialistklinik.
Ungdomar med könsdysfori har haft svårt att hitta rätt
inom sjukvården i Stockholms
län. När SKUM blev HBT-certifierad 2009 blev det känt att
man kunde få remiss hos oss
för utredning och eventuell
könsbekräftande behandling. Sedan dess har cirka 80
ungdomar mellan 13 och 23 år
2150
Läkartidningen
#48 2016
Marianne
Wiksten-Almströmer,
med dr, överläkare;
båda Stockholms
skolors ungdomsmottagning
b marianne.wiksten-almstromer@
stockholm.se
sökt mottagningen med frågor
kring könsidentitet, de flesta med en önskan om könsbekräftande behandling.
Rapporter om transsexuellas
hälsa före och efter könskorrigering visar mycket hög sjuklighet i både kroppsliga och
psykiska sjukdomar [1]. Självmord och självmordshandlingar är betydligt vanligare än
hos andra med psykisk ohälsa.
Vi har därför högprioriterat
ungdomar med könsdysfori.
En viktig fråga är nyttan
och nackdelarna med stopphormon. Det är en svår balans
att skynda på transformeringsprocessen och samtidigt
ge tid för att pröva stabilite-
ten i ungdomarnas önskan.
Även familjen måste få tid att
reflektera för att kunna vara
ett stöd. Det kan också finnas
andra orsaker än könsdysfori
till önskan om könsbekräftande behandling, exempelvis
ett allmänt identitetssökande,
dysmorfofobi, homosexualitet eller en orealistisk syn på
sig själv och på framtiden. Det
kan också bli en »modegrej«.
Intresset för transsexualism
bland allmänheten och medierna har ökat markant och
man kan reflektera över hur
det påverkat ungdomarna.
Fördelen med en ungdomsmottagning med HBTQ-komwpetens är att ungdomarna
möts av personal med kunskap om hur processen går till
Steget till en könsbekräftande
behandling är stort.
Koordinator – en ny attraktiv roll inom
h Cancerdiagnostik och be-
handling kräver att insatser
från ett stort antal discipliner
och medarbetare koordineras. I Sverige är tiden från
misstanke om cancer
h Håller med testtill behandlingsstart
panelen om att
Läs mer!
AT
AT-provutformAT-provutform
på många håll lång
Fler debattinlägg
ningen med möjoch visar geografiska
finns att läsa på
lighet att resonera
och socioekonomiska
Läkartidningen.se
är det bästa sättet
skillnader. För patienatt testa någons
ten innebär väntan
kliniska kunskaper.
en psykologisk belastning. Väntetid är kostnadsh Jag är lite oroad över att en
drivande och vid flera diadel får ganska dåliga resultat.
gnoser prognostiskt ogynnsam.
h Man kanske borde ta hänsyn
till att en betydande del av läkare utbildade i andra system har
gått rakt in i specialistutbildning utan AT eller liknande …
Kersti Strömblad,
överläkare, leg psykoterapeut och handledare i KBT
b kersti.stromblad@stockholm.se
Foto: Colourbox
!
För att strukturera och ef-
fektivisera den komplexa
cancervårdprocessen och öka
Anna Unné, verksamhetsutvecklare
b anna.unne@skane.se
Maria Rejmyr Davis, enhetschef
Mef Nilbert, överläkare, professor, institutionen för kliniska vetenskaper, avdelningen för onkologi
och patologi, Lunds universitet;
samtliga, Regionalt Cancercentrum Syd, Region Skåne
tillgängligheten har regeringen tagit initiativ till standardiserade vårdförlopp efter förebild från Danmark och Norge
[1]. Standardiserade vårdförlopp definierar undersökningar och maximal väntetid från
välgrundad misstanke om
cancer till behandlingsstart
för varje misstänkt diagnos.
För att koordinera patientförlopp, säkra tidsbokning
samt förbereda och strukturera den multidisciplinära konferensen anställs nu
koordinatorer i cancervården.
Tjänsterna är efterfrågade och
attraktiva, men rollen är ny
och ännu inte definierad.
Regionalt Cancercentrum syd
har med en e-enkät undersökt erfarenheter, hinder och
framgångsfaktorer hos koordinatorer i 18 diagnosprocesser. Koordinatorerna angav att
arbetsuppgifterna var intressanta, tyckte sig ha tillräckligt
kompetens för arbetet, uppfattade sig som en del av tea-
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
med könsdysfori
både medicinskt och psykologiskt. Vår förhoppning är att
kontakten med vår lågtröskelmottagning bidragit till ett
bättre välbefinnande än tidigare generationer fått uppleva [2].
»... detta bör samlas
på några få ungdomsmottagningar ...«
Få relevanta vetenskapliga
studier har gjorts på vår åldersgrupp [3]. Vi har dock stor
förståelse av hur omvälvande processen är genom att vi
kunnat följa flera ungdomar
fram till fullständig transformering. Det är till exempel
tydligt hur viktigt det är att
tidigt beröra frågan om sexualitet. De intervjuer vi gjort
med personer som genomgått
könsbekräftande behandling
visar den förvirring som kan
uppstå när sexualiteten inte
tas upp under transformeringsprocessen.
I dag krävs inte psykiatri-
remiss till ANOVA (tidigare
Centrum för andrologi och
sexualmedicin/Enheten för
könsidentitetsutredningar)
eller BUP:s KIT-mottagning
(könsidentitet). Därigenom
har SKUM förlorat sin specialställning. Landstinget har
i stället fördelat uppdraget på
ett 30-tal ungdomsmottagningar.
Steget till en regelrätt transutredning är stort i en ung
människas liv, men väntetiden till specialistenheterna är lång och väntan är i sig
belastande. Behovet av stöd
måste tillgodoses. Ungdomarna behöver behandlare med
förståelse av
v och kunskap
om unga människors identitetssökande och med gedigen erfarenhet av att möta
ungdomar med könsdysfori.
V anser att detta bör samlas
Vi
på några få ungdomsmottagningar med specialkompetens
i sexualmedicin, psykiatri och
endokrinologisk gynekologi.s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
cancervården
met kring patienten och fick
gott stöd i arbetet. Däremot
uppfattade de rollen vid den
multidisciplinära konferensen
och i relation till kontaktsjuksköterskan som oklar.
Våra resultat visar att en tyd-
lig arbetsbeskrivning, god
introduktion, delaktighet i
processarbete och kompetensöverföring uppfattas som
nyckelfaktorer, vilket stöds
av internationell litteratur
[2-5].
5]. Särskilt behöver koordinatorns roll vid den multidisciplinära konferensen och
i relation till kontaktsjuksköterskan diskuteras för att
minska risken för otydlighet
och dubbelarbete.
Även om nyttan med koordinatorer ännu är osäker finns
stöd för kostnadseffektivitet
genom kortare tid till behandlingsstart. Framtida utvärderingar bör beakta kompetensöverföringens betydelse för
ökad effektivitet.
Så kan Sverige bli
bättre på att delta
i Cochranesamarbetet
Sverige är extremt dåligt
på att bidra till Cochranebiblioteket. Det är dags
för förbättring.
Inge Axelsson,
barnläkare, professor
i medicinsk vetenskap
b inge.axelsson@miun.se
Cochrane Collaboration
bildades 1993 som en stiftelse utan vinstutdelning i
Storbritannien. Den tar inte
emot stöd från industrin och
verksamheten bekostas av de
brittiska sjukvårdsmyndigheterna.
De tre främsta vetenskapliga upptäckterna under
1900-talet gjordes på bibliotek.
Albert Einsteins relativitetsteorier grundades på andra
fysikers publicerade experiment. Howard Florey läste
1938 Alexander Flemings tio
år gamla artikel om mögelgift
och satte tillsammans med
Ernst Chain igång att renframställa penicillin. Francis
Crick och James D Watson läste om nukleinsyror och fann
att en dubbel helix kunde förklara egenskaperna
erna hos DNA.
DN
Arbetsmetoden har formulerats av Albert Einstein: »The
only thing you absolutely
have to know is the location
of the library.«
» Häromåret avslutades den svenska
prenumerationen
under betydligt
lamare protester.«
En som insåg vikten av sys-
Cochranebiblioteket ges ut
av Wiley, ett stort kommersiellt förlag. Det är gratis att
publicera i, och i låginkomstländer är det gratis att läsa; i
övrigt krävs prenumeration.
Danmark, Island, Norge och
Sverige har haft nationella
prenumerationer och gratis tillgång. När en ny dansk
regering avslutade prenumerationen blev det så mycket
protester att de backade och
återupptog den. Häromåret
avslutades den svenska prenumerationen under
betydligt lamare
protester.
Regeringar
tematisk genomsökning av
litteraturen var den brittiske
läkaren och epidemiologen
Archibald Cochrane (1909–
1988). Sammanfattningar av
randomiserade studier påbörjades av hans medarbetare
Iain Chalmers [1, 2]. Han kalllade dem för Cochrane Library
och de läkare och forskare
som byggde upp biblioteket
för Cochrane Collaboration.
Cancervården har fått en unik
möjlighet i och med satsningen på standardiserade vårdförlopp och måste ta ansvar
för att skapa ett stimulerande
och utvecklande arbete för koordinatorerna.s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
:
to
Fo
I
/
BL
li
to
Fo
a
Inge Axelsson, professor och barnläkare, framhåller
värdet av systematisk
sökning i litteratur.
2151
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
Forts på »Så kan Sverige bli bättre
på att delta i Cochranesamarbetet«
och sjukvårdsorganisationer
i ett 40-tal länder finansierar
egna Cochranecentra [3]. Det
nordiska Cochranecentrumet
i Köpenhamn bildades också
1993 och bekostas av danska staten. I dag arbetar över
30 000 personer i över 100 länder inom Cochrane Collaboration.
Cochranebiblioteket citeras
mer än ledande tidskrifter i
många specialiteter (impaktfaktor = 6,1) [4]. Ändå är Sverige extremt dåligt på att bidra
till Cochranebiblioteket [5]
och står för endast 0,1 procent
av alla översikter och 6 procent av de nordiska.
Paradigmskifte vid trauma
och livshotande blödning
Ökad klinisk erfarenhet
med tidig användning
av aortaballong väcker
frågor om när, av vem
och hur metoden bäst
ska användas.
EVTM (endovascular hybrid
trauma and bleeding management) har vuxit fram utifrån växande användningsområden inom den endovaskulära tekniken [1-3].
Kunskap och erfarenheter av
endovaskulär kirurgi används
Så kan Cochranearbetet
i det initiala omhändertaganförbättras i Sverige:
det vid akuta blödningstillb Läkarkandidater och
stånd, vanligtvis trauma, men
ST-läkare uppmuntras att
även vid exempelvis postutföra en metaanalys/
partumblödning, gastrointessystematisk översikt som
tinal blödning och iatrogena
obligatorisk vetenskaplig
blödningar.
uppsats.
Konceptet ska ses som ett
b Det första delarbetet i klikomplement till dagens etaniska doktorsavhandlingar
blerade traumaomhänderbör vara en metaanalys/
tagande. En central del är att
systematisk översikt av
tidigt etablera en fungerande
forskningsområdet, gärna
kärlaccess (oftast femoralisen Cochraneöversikt.
artären) där aortabalb Forskningsfinansiälong (REBOA, resuscirer premierar proendovascular
jekt som inleds
Läs mer! tative
balloon occlusion
med en metaaFler debattinlägg
of the aorta) snabbt
nalys/systemafinns att läsa på
kan stoppa livstisk översikt,
Läkartidningen.se
hotande blödningar
till exempel en
temporärt. Syftet är
Cochraneöversikt,
att vinna tid till kirureller där en sådan är
gisk åtgärd. Lika viktig är
projektets mål.
den multidisciplinära arbetsb Stöd ges till det nordiska
sättet [4, 5].
Cochranecentret i Köpenhamn i syfte att etablera
ett associerat centrum i SveEn ökad klinisk erfarenhet av
rige.s
tidig användning av aortaballong – ofta redan på akutb Inge Axelsson har varit oavlönad
rummet – leder till frågor om
biträdande redaktör, granskare
när, av vem och hur EVTM
(peer reviewer) och författare inom
bäst ska användas [6]. PreCochrane Collaboration.
hospitalt, civilt eller militärt?
Av akutläkare, kirurger, radioLäs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
loger eller narkosläkare? Men
framför allt – vilka patienter
ska behandlas på detta sätt,
och vilken nytta har de av
behandlingen?
a
li
to
För att kartlägga risker och
Fo
/
L
IB
vinster
har en grupp intres:
to
2152
Läkartidningen
#48 2016
Fo
Tal Hörer, docent, kärlkirurg,
kärlthoraxkliniken
b tal.horer@regionorebrolan.se
Rickard Lindgren, med dr,
kirurgkliniken; ordförande,
Trauma Grupp Örebro
Göran Wallin, professor,
verksamhetchef, kirurgkliniken;
samtliga Universitetssjukhuset
Örebro och Örebro universitet
serade läkare inom kärlkirurgi, traumakirurgi och anestesi vid Universitetssjukhuset Örebro börjat arbeta för
ökad kunskap och utbyte av
erfarenheter. Studier med
djurmodeller har utförts för
att fysiologiskt klargöra och
förstå hemodynamiken och
fysiologin vid användandet
av aortaballong, både när det
gäller tidsaspekter och inom
vilka anatomiska områden det
bäst används.
» Men framför allt
– vilka patienter ska
behandlas på detta
sätt och vilken nytta
har de av behandlingen?«
Vi vill bygga en plattform
där erfarna anestesiologer,
traumakirurger, radiologer
och kärlkirurger – med eller
utan REBOA-erfarenhet – träffas och diskuterar samt får
den senaste kunskapen. Vi
håller workshoppar två gånger per år där en hel dag ägnas
åt färdighetsträning i vårt
övningslaboratorium. Under
uppbyggnad är även en plattform/webbaserad vetenskap-
De kliniska erfarenheterna av
REBOA ökar. I juni 2014 kunde man
på Londons luftburna ambulansenhets
ts webbplats
läsa nyheten
w
att världens första prehospitala
REBOA-insats utförts.
lig tidskrift [7] där kunskap
samlas och delas. Där finns
även information om arrangemang och liverapporter från
EVTM-workshoppar. En handbok är också under arbete.
År 2013 startades ett register
där 34 centra från flera kontinenter finns representerade.
Totalt har närmare 100 fall där
aortaballong använts vid svåra
traumafall registrerats. Tvåårsresultat publiceras inom
kort. Parallella prospektiva
registerstudier pågår i USA
och Japan [8].
EVTM är en etablerad metod på många håll i världen.
I Örebro har vi sedan några
år ett REBOA-set på akutmottagningen
en som används
an
av
kärlkirurger med stor endovaskulär erfarenhet. Aortaballong används tidigt på flera
traumacentra i USA, Storbritannien och Japan, och metoden sprids snabbt [9]. Ett
internationellt samarbete är
etablerat och det första symposiet hålls i Örebro i februari
2017.s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
Välj LIXIANA® (edoxaban)
– En dos per dag
BÄTTRE BLÖDNINGSPROFIL
Signifikant riskreducering av allvarliga
blödningar vs. välbehandlade
warfarinpatienter1a
BEVISAD EFFEKT
Non-inferior jämfört med
välbehandlade warfarinpatienter
vid profylax av stroke/SEE1
ENKEL OCH SMIDIG DOSERING
En tablett, en gång
per dag, med eller utan mat2
STÖRSTA NOAK NVAF
STUDIEN HITTILLS*
21 105 patienter ingick i ENGAGE
AF-TIMI 481
TLV belyser att LIXIANA® har en effekt och säkerhetsprofil jämförbar med övriga NOAK3
Referenser:
1. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al. NEJM Edoxaban versus Warfari n in Patients with Atrial Fibrillation
2013;369(22):2093–2104.
2. LIXIANA®, Summary of Product Characteristics, Aug 2016.
3. www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/Lixiana-ingar-i-hogkostnadsskyddet/
NOAC = non-Vitamin K antagonist oral anticoagulant; NVAF = nonvalvular atrial fibrillation; SEE = systemic embolic events;
* TO DATE = May 2016
a In NVAF, the primary safety endpoint of ENGAGE AF-TIMI 48 was the incidence of adjudicated
major bleeding vs. well-managed warfarin. Bleeding endpoints were defined based on criteria
from the International Society on Thrombosis and Haemostasis
Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH
Copyright © 2016 MSD (Sweden) AB. All rights reserved.
MSD 08-578 135 00, msd.se
LIXIANA® (edoxaban) filmdragerade tabletter 15 mg, 30 mg, 60 mg. Övriga antitr
antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 08/2016.
INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera
riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av
djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet
mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt
relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen
inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen
genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa
missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig
behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat
(fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling
under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen.
GRAVIDITET OCH AMNING: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor.
Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning.
Vid förskrivning och för aktuell information,
förpackningar och priser se fass.se
CARD-1199024-0000, OCT 2016
▼ Läkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och
sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.
Läkartidningen och ekgtolkning.se
har ett utbildningssamarbete.
Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning.
Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden.
Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar.
Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide.
En bok som du alltid kan ha med dig.
Utbildningen är godkänd av LIPUS.
ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se
täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST.
Läs mer på ekgtolkning.se.
Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent?
Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se
Ett samarbete mellan
KRÖNIKA
»Ett rum fullt
av kompetent personal
och studenter – men
ingen säger något.«
DET ÄR RUBRIKEN TILL HENNES TEXT som får mig på kro-
ken: »Att bemöta blivande kollegor med respekt«. Jag
läser Lena Marions reflexion (LT nr 40/2016) en gång
till. Hon talar egentligen om något annat, men för
mig blir det en del av något större, och det är hennes uppmuntran i det sista stycket som stannar kvar
hos mig. »Vi som lärare och kolleger måste lyssna
mer och vara beredda att ändra förhållningssätt och
metoder. […] Så, studenter: fortsätt berätta! Endast så
kan er framtida arbetsmiljö påverkas.«
En kvinnlig läkarstudent berättade om glädjen
som kom tillsammans med en placering på kirurgen.
Och om besvikelsen som kom när en läkare hånade
den sövda patienten och öppet föraktade hennes
kropp. Att tala om för övriga i rummet – assisterande
vårdpersonal och studenter – vad han tyckte om att
patienten hade hängande bröst, kändes tydligen relevant för operationen av hennes cancer.
»Jag ville säga något, men sköterskan gav mig en
blick som sa ’Gör det inte’«. Ett rum fullt av kompetent personal och studenter – men ingen säger något.
Alla tänker samma sak, men ingen säger något. För
vem vill riskera att uppröra en läkare som strax
ska skära i en patient?
EN ANNAN KVINNLIG LÄKARSTUDENT berättade om det för
utbildningen obligatoriska samtal hon haft med sin
mentor. En mentor, som är utbildad läkare och som
ska fungera som ett slags professionellt bollplank
för tankar kring ens framtid som verksam läkare. En
mentor som kanske kan bistå när en som student
hört en läkare under pågående
operation påpeka positionen
på patientens bröst i förhållande till var han tycker att de
borde sitta. »Du kan inte alltid
stå på barrikaderna.« Denna andra kvinnliga student
undrar om hon missuppfattat
sin mentor. Men hon har inte
missuppfattat, för mentorn
fortsätter att prata på om vikten av att inte »vara den som
skapar dålig stämning«. Det kanske mest tragiska?
Mentorn var en kvinna.
Lena Marions uppmuntrar oss att berätta, men
när våra kvinnliga mentorer varnar oss för att skapa
dålig stämning – det som kanske är anledningen till
varför ingen vågade konfrontera läkaren som betedde sig såväl oprofessionellt som sexistiskt – då är det
kanske inte så konstigt att dessa händelser fortfarande sker, även under tid som ska verka som undervisning av blivande läkare. För vem vill vara den som
aktik
aktikskapar dålig stämning på sin arbets- eller praktikplats? Och vems är ansvaret att åtgärda och förhindra dessa händelser, om vi berättar?
DE OVAN NÄMNDA STUDENTERNA valde att berätta om
sina händelser för mig. Själv vill jag stå högst upp
på barrikaderna och skrika ut deras berättelser. Jag
vill gladeligen ta på mig ansvaret för eventuell dålig
stämning orsakad av kvinnliga läkarstudenter som
vågar kräva respekt såväl för sin egen utbildning som
för patienterna på operationsbordet.
Men jag undrar om jag hade varit lika talför om det
varit jag som stått där i operationssalen. Jag undrar
hur kvinnliga studenter och vårdgivare bemöts när de
faktiskt vågar öppna munnen. Om deras manliga motsvarigheter bemöts annorlunda i samma situation.
Men framför allt undrar jag om dessa läkare, som
ger oss andra dålig eftersmak, någonsin reflekterar över den dåliga stämning som de själva skapar.
Att vi som (blivande) kollegor, med fruktan för dålig stämning, sällan vågar ifrågasätta enskilda beteenden och händelser på vår arbetsplats skapar större risk för
att frågor om handling blir till
frågor om person. Men utan
konkreta åtgärder, eller ens
forum att lyfta dessa frågor i,
tjänar enstaka höjda röster tyvärr inte mycket till.
Cornelia Bacic,
läkarstudent, Örebro
cornelia.bacic@gmail.com
2155
Läkartidningen
Volym 113
arrangerar
Programoch anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
Personlighetssyndrom
SVENSKA LÄKARESÄLLSKAPET, KLARA ÖSTRA KYRKOGATA 10,
STOCKHOLM, 7 DECEMBER, 2016
Detta symposium kommer att belysa den problematik som tidigare kallades personlighetsstörningar, men som nu benämns personlighetssyndrom. Personlighetssyndrom är vanligt
förekommande, och problematiken påverkar interaktionen mellan patient och behandlare
liksom även behandlingsutfallet vid andra former av fysisk eller psykisk ohälsa. Det är
därför en viktigt för alla som arbetar inom sjukvården att ha kunskaper om dessa tillstånd.
Symposiet kommer att belysa det dagsaktuella kunskapsläget rörande patientmötet,
diagnostik och behandling.
PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 7 DECEMBER, 2016
12:00–13:00 Registrering och lunch
13:00–13:05 Inledning Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen
13:05–13:35 Personlighetssyndrom – vad är det och hur ställer man diagnos?
Specialistläkare Jörgen Herlofson, Uppsala
13:35–14:05 Om möten och behandling vid personlighetssyndrom
Överläkare Göran Rydén, Norra Stockholm psykiatri och docent Kent-Inge Perseius,
Röda Korsets högskola, Stockholm
14:05–14:35 Utbredd myt att alla personer med självskadebeteende har borderline-personlighetssyndrom
Docent Mia Ramklint, Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset
14:35–15:05 Kaffe
15:05–15:35 Personlighetssyndrom, våld och kriminalitet
Docent Tom Palmstierna, Rättspsykiatriska öppenvården, Beroendecentrum, Stockholm
15:35–16:05 Neurobiologiska aspekter på personlighetssyndrom med emotionell instabilitet
Docent Predrag Petrović, Karolinska institutet
16:05–16:30 Avslutning och frågor till panelen
Moderator: Professor Lisa Ekselius, Akademiska sjukhuset och Uppsala universitet
Programansvariga: Lisa Ekselius och Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen
Välkommen till en intressant
eftermiddag!
PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i SLF erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Seniora
Läkares förening betalar 300 kr + moms. Pensionär och medlem i SLF erhåller 50 % rabatt. Studenter betalar 500 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
TID & PLATS: 7 december 2016 kl 12:00–16:30. Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm
KLINIK
&VETENSKAP
4 frågor till
Lars Borgquist,
professor emeritus,
institutionen för
medicin och hälsa,
Linköpings universitet,
och distriktsläkare i Eslöv,
som tillsammans med Malin André
har skrivit en artikel om att primärvårdens organisationsformer
behöver överensstämma med den
medicinska kunskapsnivån.
Hur kom ni på idén till artikeln, och
varför har du intresserat dig för
detta?
Idén till artikeln har funnits sedan
lång tid. Alltsedan jag i början av
1970-talet skrev min avhandling i ekonomi om organisationsnivåer inom
sjukvården har jag varit intresserad
av hur utveckling av teknologi och
kunskap i olika typer av organisationer är relaterad till rationellt beslutsfattande. Detta intresse fördjupades
senare då jag skrev min medicinska
avhandling i ortopedi och allmänmedicin. Intresset fördjupades ytterligare
i samarbetet med Malin André när
hon gjorde sitt avhandlingsarbete,
där jag var en av hennes handledare. I
avhandlingen analyserades allmänläkares medicinska beslutsfattande.
Vilken är den största förändringen
i svensk sjukvård i dag jämfört med
för 50 år sedan?
Den största förändringen är förstås
att den medicinska kunskapsutvecklingen har möjliggjort att många
vanliga sjukdomar nu kan botas och
förebyggas. Det gäller till exempel
duodenalt ulcus, som numera kan
botas med antibiotika och protonpumpshämmare.
Vilka fördelar har patienterna i
denna utveckling?
Patienten kan leva ett självständigt liv
befriat från de sjukdomar som kan
botas och förebyggas. Detta gäller
även vid många kroniska sjukdomar,
till exempel diabetes och reumatiska
sjukdomar, där medicinska framsteg
ger patienten möjlighet till ett bra liv.
Vilka är nackdelarna för patienterna?
Patienten blir inte sällan drabbad
av (alltför många) felriktade
organisatoriska och ekonomiska
påfund. Många av de kroniska
sjukdomarna passar inte in i nya
ekonomiska styrsystem. s
2170
Utveckling av
medicinsk kunskap
styr organisation
av sjukvård
Här börjar Läkartidningens
vetenskapliga del. I detta
nummer bland annat
om robotassisterad
kirurgi.
2158
Robotkirurgi på
bred front – utan
evidensbaserad
grund
2160
Nya rön
2164
Robotassisterad
kirurgi ökar – trots
osäker kostnadseffektivitet
2174
Ny subtyp av
molluscipoxvirus
påvisad
2178
Läkemedelsfrågan
»Det är viktigt
vem som är chef«
DET TALAS MYCKET om chefer nu. Chefen för en välkänd medi-
cinsk högskola fick sluta tidigare i år, en hög chef lämnar
sitt uppdrag på det nya akutsjukhuset och i ett stort land i
väster kommer snart en ny chef att tillträda sitt ämbete. Vi
undrar hur allt detta kunnat hända. Hur kunde så mycket
gå fel?
Det vi kan enas om är att det är viktigt vem som är chef.
Att ledarskapet betyder oerhört mycket för en institution,
en klinik, ett sjukhus eller ett land och för vilka möjligheter
vi människor har att fungera på ett bra sätt tillsammans.
ÄNDÅ KAN JAG FÖRSTÅ om det knappast känns lockande för unga
kollegor i dag att ta på sig chefsuppdrag. För akademin har
jag ett recept. Där måste finnas en gemensam bas i form av
finansierade tjänster med tydliga uppdrag
inom forskning och utbildning. Annars
»Till alla kollegor
finns där inget att leda. Hur ska man som
som ändå överchef för ett forskarhotell kunna påverväger ett chefska, annat än möjligen vilka gardiner som
hänger i fönstren?
uppdrag – ta
FÖR SJUKVÅRDEN HAR JAG ett annat recept. Där
chansen!«
finns i dag många riktigt bra chefer som
inte är läkare (jag har själv en sådan). Men det är också för
få läkare som är chefer. Till alla kollegor som ändå överväger
ett chefsuppdrag – ta chansen! Som läkare och chef i sjukvården kan du arbeta på samma sätt som med dina patienter: med det medicinska perspektivet främst, med
god kommunikation och öppenhet som verktyg och
med sikte på förbättring och läkning.
Ylva Böttiger, medicinsk redaktör
b ylva.böttiger@lakartidningen.se
2157
Läkartidningen
Volym 113
KOMMENTAREN
Robotkirurgi på bred front
– utan evidensbaserad grund
TEKNIKEN ANVÄNDS ALLT MER, TROTS ATT DEN ÄR DYR OCH
ATT VETENSKAPLIGA BEVIS FÖR PATIENTNYTTA SAKNAS
v olika robotgranskningar av
assisterade operationer: prostatacancer (2006) [1], benign
gynekologisk kirurgi (2011) [2],
pediatrisk pyeloplastik (2014)[3],
pediatrisk fundoplikation (2014)
[3] och rektalcancer (2014) [4].
Det identifierade litteraturHenrik
underlaget utgjordes genomgåSjövall,
ende av observationsstudier och
professor,
fallserier, med betydande kvaliöverläkatetsbrister.
re, institutionen för
HTA-centrum värderar i första
medicin, Sahlgrenska
hand patientnytta och endast i
universitetssjukhuset;
andra hand processmått. Ibland
båda Göteborg
b henrik.sjovall@
kommenteras studier som redomedfak.gu.se
visar kostnadseffektivitet, men
någon systematisk analys görs
inte.
För samtliga indikationer beskrivna
HTA-granskningar av robotkirurgi
En teknik som det senaste decenniet ovan saknades skillnader mot konventiomarknadsförts kraftfullt är robotassiste- nell kirurgi vad gäller kliniskt relevanta
rad operation i trånga biologiska utrym- utfallsmått. Det vetenskapliga stödet var
men, exempelvis lilla bäckenet, och vid otillräckligt.
Vad gäller processmåtten sågs vid bebarnkirurgi.
HTA-centrum (Västra Götalandsregio- nign gynekologi något kortare vårdnens HTA-enhet) har genomfört fem HTA- tid men något längre operationstider
(begränsat vetenskapligt underlag).
Trots avsaknad av dokumenterad patientnytta och hög kostnad (se nedan), har
robotkirurgi närmast breddinförts och bedrivs för närvarande på ca 30 orter i Sverige.
tiden. I Västra Götalandsregionen krävs sedan 10 år en positiv
s k HTA-utredning (Fakta 1) om
man önskar finansiering för att
i rutinsjukvården införa en ny
teknik som har en årlig kostnad
överstigande 1 miljon kronor.
För medicintekniska produkter finns dock ingen central granskningsmyndighet, till
skillnad från läkemedel, där det
finns ett genomarbetat system
för nyregistrering av läkemedel
med krav på tydlig patientnytta och rimlig biverkningsprofil.
Detta har lett till oreglerat införande av nya tekniker.
Josefine
Persson,
biträdande
forskare,
enheten för hälsometri, Sahlgrenska
akademin, Göteborgs
universitet
»Varför kan vi inte införa
samma dokumentationskrav
på medicintekniska produkter som på läkemedel?«
HUVUDBUDSKAP
b Robotkirurgi införs nu brett i Sverige.
b Fem HTA-utredningar gällande olika relevanta indikationer har alla visat otillräckligt
vetenskapligt stöd för tydlig patientnytta.
b En artikel i veckans nummer av Läkartidningen (sidan 2164) visar att metodiken
leder till kostnadsökning utan motsvarande
ökad patientnytta, dvs tekniken kan inte
anses vara kostnadseffektiv.
2158
Läkartidningen
#48 2016
Kostnadseffektivitet belyst i översikt
Även i avsaknad av påvisad inkrementell
patientnytta kan ökad kostnadseffektivitet ibland motivera införande av ny teknik.
Per Carlsson et al har försökt belysa kostnadseffektiviteten av robotkirurgi i åtta, delvis andra, patientgrupper: lokaliserad prostatacancer, cystektomi vid
urinblåsecancer,, nefrektomi vid njurcancer, sakrokolpsopexi vid livmoderframfall,
hysterektomi vid cancer i livmoderslemhinnan eller livmoderhalsen, kolorektal
cancer, bypassoperation vid fetma samt
kolecystektomi.
Resultaten presenteras i en artikel av
Per Carlsson et al i veckans nummer av Läkartidningen.
Foto: Dr P Marazzi/Science Photo Library/IBL
Evidensbaserad medicin ligger i
Dyr och utan vetenskaplig grund för patientnytta – ändå har robotkirurgi införts på bred
front; robotassisterade operationer görs i dag
på cirka 30 orter i landet.
Översikten hade genomförts med en
sökning av relevanta hälsoekonomiska studier publicerade under åren 2006
till 2015, med dominans av enklare kostnadsjämförelser och ett fåtal kostnadseffektanalyser.. De funna studierna var genomförda inom flera kontexter, även om
resultat från USA var dominerande.
Att jämföra hälsoekonomiska studier
från olika kontexter kan, som författarna också betonar, vara problematiskt
på grund av väsentliga skillnader i vilka kostnader och effektmått som ingår i
analysen. Länder har olika rekommendationer om bl a perspektiv på kostnader,
vilken diskonteringsränta som ska användas och vilket effektmått som är relevant. Dessa rekommendationer, såväl som
landets rådande hälso- och sjukvårdssy-
FAKTA 1. HTA-centrum
HTA (health technology assessment) innebär systematisk analys av underlaget för
patientnytta baserat på tillgänglig litteratur.
HTA-centrum i Västra Götaland har sedan
starten år 2006 gjort 105 utredningar av
medicinska tekniker och metoder. Dessa
utredningar har sedan legat till grund för
prioriteringsbeslut i vården.
HTA-centrum består av 10 deltidsanställda som tillsammans med av sjukvården
utsedda projektgrupper genomför ca 10
HTA-utredningar per år.
https://www2.sahlgrenska.se/sv/SU/Forskning/HTA-centrum/
stem, kan således ha stor påverkan på resultatet.
Robotassisterad operation är dyrare
Men oavsett kontext eller beräkningssätt
är resultaten entydiga: robotassisterad
operation är ett dyrare alternativ. Man finner tendenser till något kortare vårdtider,
men dessa eventuella processfördelar motiverar enligt Per Carlsson et al i nuläget
inte de höga kostnaderna för robotassisterad kirurgi.
Känslighetsanalyserna påvisade att resultaten var känsliga för faktorer som pris
på utrustningen samt kostnad och tid för
drift. Dessa faktorer kan förändras framgent vid en prissänkning av utrustning-
en och således även förändra resultatet av
framtida kostnadseffektanalyser.
Fler analyser av kostnader och effekter
av metoden i svensk kontext är nödvändiga för att kunna dra några relevanta slutsatser om huruvida robotassisterad kirurgi är ett kostnadseffektivt alternativ i Sverige.
Ett paradexempel som länder till eftertanke
Införandet av robotkirurgi vilar således
inte på vetenskaplig grund och utgör ett
paradexempel på vad bristen på dokumentationskrav vad gäller nya medicintekniska produkter kan leda till.
Vi gjorde nyligen en liknande observation när vi utvärderade effektiviteten
av en annan metod, proliferationshämmande läkemedel bundna till stentar
och ballonger vid behandling av extremitetsischemi [5]. Här fanns trots närmare
3 000 undersökta patienter inget säkert
stöd för patientnytta, kanske beroende
på att man studerat olika patientgrupper,
kärlområden och produkter och dessutom
använt olika utfallsmått. Detta gjorde att
de få positiva utfallen fick ett mycket lågt
bevisvärde [5].
Det torde vara politiskt omöjligt att ompröva breddinförandet av robotkirurgi,
men processen länder till eftertanke. Varför kan vi inte införa samma dokumentationskrav på medicintekniska produkter
som på läkemedel? s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga
uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:EAWT
REFERENSER
1. Lodding, P, Khatami, A. Mini-HTA-protokoll. Operationsrobot (DaVinci) vid prostatacancerkirurgi.
Sammanfattning. Göteborg: Västra Götalandsregionen/Sahlgrenska universitetssjukhuset,
HTA-centrum; 2006. HTA-rapport 2006:01. https://
www2.sahlgrenska.se/upload/SU/HTA-centrum/
HTA-rapport robot %5b1%5d.pdf
2. Sundfeldt K, Alfonzo E, Daxberg EL, et al. Robotassisterad laparoskopisk kirurgi vid myom, endometrios
och hysterektomi. Göteborg: Västra Götalandsregionen/Sahlgrenska universitetssjukhuset,
HTA-centrum; 2011. HTA-rapport 2011:35. https://
www2.sahlgrenska.se/upload/SU/HTA-centrum/
HTA-rapporter/HTA-rapport%20Robotassisterad%20
laparoskopisk%20kirurgi%20%202011-06-21%20
inkl%20bil.%20till%20publicering.pdf
3. Löfgren
P, Björnsson S, Daxberg EL et al. Pediatric
öfgren P
robotically assisted surgery for pyeloplasty and fundoplication. Göteborg: Västra Götalandsregionen/
Sahlgrenska universitetssjukhuset, HTA-centrum;
2014. HTA-rapport 2014:68. http://www.sahlgrenska.
se/upload/SU/HTA-centrum/HTA-rapporter/HTA-report%20Pediatric%20robotically%20assisted%20
surgery%20for%20pyeloplasty%20and%20fundoplication%202014-03-31.pdf
4. Millinger J, Bengtsson J, Eriksson M et al. Robotically assisted laparoscopic surgery for rectal cancer.
Göteborg: Västra Götalandsregionen/Sahlgrenska
universitetssjukhuset, HTA-centrum; 2014. HTA-rapport 2014:65. http://www.sahlgrenska.se/upload/
SU/HTA-centrum/HTA-rapporter/HTA-report%20
%20Robotically%20assisted%20laparoscopic%20
surgery%20for%20rectal%20cancer%20till%20publicering.pdf
5. Falkenberg
erg M, Carlson P, Nordanstig J, et al. Drug
eluting balloons and stents for symptomatic
peripheral arterial disease. Göteborg: Västra Götalandsregionen/ Sahlgrenska universitetssjukhuset,
HTA-centrum; 2015. HTA-rapport 2015:81. https://
www2.sahlgrenska.se/upload/SU/HTA-centrum/
HTA-rapporter/HTA-report%20Drug%20eluting%20
balloons%20and%20stents%20for%20symptomatic%20peripheral%20peripheral%20arterial%20
disease%202015-08-11.pdf
Läs mer!
Artikel sidan 2164 och
engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
Yrke: Radiolog
Christopher Hedbeck är en av våra erfarna radiologer. Tillsammans med
35 kollegor för han en daglig dialog med våra remitterande läkare. Den
kontakten sporrar oss att ständigt utveckla vårt kunnande och därmed
befästa vår position som ett av Sveriges ledande privata röntgenföretag.
Läs mer på www.ptjrontgen.se. Välkommen att (fortsätta) remittera till oss!
2159
Läkartidningen
Volym 113
NYA RÖN
Incidens av
tularemi i Sverige
per 5-årsintervall,
1984–2012. Antal
fall per 100 000
invånare.
Illustration: nopolo.se
Kraftig ökning av tularemi i norra Sverige
Avhandling. Befolkningar med traditionell
livsstil har särskilt påverkats av de snabba
klimatförändringar som i dag märks i allt
fler delar av världen. Även vektorburna infektionssjukdomar påverkas av klimatförändringarna.
I en ny avhandling, som försvarades vid
disputation den 18 november, undersöks
svenska renskötande samers erfarenheter
av klimatförändringar i norra Sverige de
senaste tre decennierna. Därtill undersöks svensk tularemiepidemiologi.
Omfattande förändringar i klimatet framför
allt vintertid visualiserades med väderdata. På vissa väderstationer sågs mer än 2
månader kortare period av sammanhängande snötäcke och en kraftig minskning
av antalet riktigt kalla vinterdagar från
1978 och 30 år framåt.
I kvalitativa djupintervjuer framkom
att renskötarna noterat stora förändringar under samma tid. Förändringarna
försvårar och fördyrar arbetet och hotar
N O C I C E P TI V
SMÄRTA?
NEUROPATI
SK
SMÄRTA?
BÅDE OCH?
Den enda i klassen: MOR-NRI*1
—En dubbelverkande analgetikum för både
nociceptiv och neuropatisk smärta. 2
Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.
1 Palexia® depot Produktresumé 2016-07-19. 2 Tzschentke TM, Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol-hydrochloride(tapentadol HCl): a novel m-opioid
receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. JPET 2007; 323(1): 265-76.
Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper.
Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig
effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av
alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge
dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid
kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för µ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller
har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast
för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, oxikodon eller morfin.” [Beslut TLV 1279/2015] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan behandlas med oxikodon
eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.” [Bakgrundstext
till beslut TLV 1279/2015] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2016-07-19. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna.
Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se
2160
Läkartidningen
#48 2016
201 6-10-PAL EXIA DEPOT-0 888
* MOR: µ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor
En fall–kontrollstudie av 2012 års utbrott av
tularemi i Västerbottens och Norrbottens
län utfördes. Där sågs en ökad risk associerad med vistelse vid eller bostad nära
vatten samt med myggbett. Vidare undersöktes seroprevalens av tularemi hos 1 503
slumpvis utvalda individer i nämnda län.
Positiv serologi sågs hos 2,9 procent. Det
motsvarar över 9 000 fall av harpest i den
studerade befolkningen, 16 gånger fler än
de fall som anmälts i länen föregående
sekel.
»Det motsvarar 9 000 fall ...
16 gånger fler än de fall som
anmälts i länen föregående
sekel.«
Sammanfattningsvis visas i avhandlingen
påtagliga klimateffekter i norra Sverige
och hur de utgör ett hot mot traditionell
renskötsel. Orsakssambandet mellan tularemi och klimat är inte fastställt, men
sjukdomen ökar kraftigt och har en stark
korrelation med närhet till vatten och
vissa ekoregioner. Antalet anmälda fall av
tularemi verkar utgöra en bråkdel av de
faktiska fallen i Sverige.
Maria Furberg,
specialist i allmänmedicin och infektionssjukdomar,
infektionskliniken, Norrlands universitetssjukhus,
Umeå
Furberg M. Towards the limits – climate change aspects of
life and health in Northern Sweden: studies of tularemia and
regional experiences of changes in the environment. Umeå:
Umeå universitet; 2016.
Foto: NCI-Arnold/Phanie/SPL/IBL
renskötarnas hälsa genom ökad stress
och oro.
Undersökningarna av tularemi (harpest) gjordes med tre olika metoder. Samtliga 4 792 fall av tularemi i Sverige som
anmälts enligt smittskyddslagen mellan
1984 och 2012 undersöktes epidemiologiskt och geografiskt. En nära tiofaldig
ökning av antalet fall nationellt kunde ses
under studieperioden, från 0,26 till 2,47
fall per 100 000 invånare. Sjukdomen är
geografiskt ojämnt utbredd, och högst incidens sågs år 2000 i Ockelbo med 921 fall
per 100 000 invånare. Tularemi förekom i
alla åldrar, men var vanligast bland män i
åldersgruppen 55–69 år. Incidensen i norra Sverige var 8 gånger högre än i södra
Sverige, och samtidigt var ökningstakten
nästan 10 gånger så hög i södra Sverige. En
positiv korrelation med närhet till vatten
och ekoregioner med barrskog kunde ses.
Svepelektronmikrofotografi av maligna B-cell-lymfocyter i Burkitts lymfom, förstoring x4000.
Högintensiv cytostatikaterapi ökade
överlevnad vid Burkitts lymfom
Avhandling. Burkitts lymfom och diffust
storcelligt B-cellslymfom är aggressiva, snabbväxande tumörer. Med snabbt
insatt, högintensiv cytostatikabehandling är de botbara. Burkitts lymfom är
en ovanlig sjukdom med endast kring 15
insjuknade per år i Sverige, och inga randomiserade studier har genomförts för att
fastställa standardbehandling. För vissa
undergrupper av patienter med diffust
storcelligt B-cellslymfom är optimal behandling inte heller klarlagd.
I en ny avhandling inhämtades data
från de svenska och danska lymfomregistren för att studera prognostiska faktorer samt jämföra behandlingsalternativ
vid Burkitts lymfom hos vuxna. Under en
10-årsperiod diagnostiserades 258 vuxna
med Burkitts lymfom i Sverige och Danmark. Hög ålder identifierades som den
enskilt starkaste riskfaktorn för sämre
överlevnad. Bättre överlevnad över tid
under studieperioden sågs endast bland
patienter yngre än 65 år.
Patienter med intensiv behandling med hög
dos cytostatika överlevde i dubbelt så stor
utsträckning som de med mer lågintensiv
behandling. Skillnaden kvarstod även vid
korrektion för ålder och prognostiska faktorer. Ingen inbördes skillnad i effekt mellan de högintensiva regimerna sågs, och
inte heller vid tillägg av den monoklonala
antikroppen rituximab.
Transkriptionsfaktorn SOX11 uttrycks
normalt inte i friska celler men har visats påverka prognosen för vissa tumörer. Vi undersökte frekvens och potentiell
klinisk inverkan av SOX11 vid Burkitts
lymfom. Uttryck av SOX11 hittades i 14 av
45 undersökta tumörer, men förekomsten
påverkade inte överlevnad. I en cellinje
ledde dock nedreglering av SOX11 till ökad
proliferationstakt, varför SOX11 skulle
kunna ha en tillväxtreglerande roll vid
Burkitts lymfom.
I en populationsbaserad kohortstudie av 3 443 vuxna patienter med diffust
storcelligt B-cellslymfom identifierade
via Svenska lymfomregistret sågs ingen
skillnad i överlevnad avseende 14- eller
21-dagars doseringsintervall av cytostatikaregimen R-CHOP. Tillägg av etoposid
(R-CHOEP) var dock associerat med bättre
överlevnad bland patienter yngre än 65 år.
Standardbehandling för vuxna med Bur-
kitts lymfom behöver fastställas i randomiserade kontrollerade studier. Vi belyser
vikten av högintensiv cytostatikabehandling samt att nya behandlingsalternativ
behövs för framför allt äldre patienter.
Vidare kan intensifierad behandling eventuellt förbättra överlevnaden för patienter
med diffust storcelligt B-cellslymfom under 65 år. Förhoppningsvis kommer ökad
kunskap kring tumörspecifika egenskaper och utveckling av målinriktad terapi
att möjliggöra förbättrad, individualiserad behandling framöver.
Tove Wästerlid,
läkare, avdelningen för onkologi, institutionen för
kliniska vetenskaper, Lunds universitet
Wästerlid T. Burkitt lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma – therapeutic strategies and pathogenetic mechanisms.
Lund: Lunds universitet; 2016.
2161
Läkartidningen
Volym 113
Foto: Frilled dragon/Fotolia/IBL
NYA RÖN
Träning plus akarbos alternativ vid typ 2-diabetes
Avhandling. Minskad insulinproduktion
och insulinresistens utgör de huvudsakliga patogenetiska mekanismerna vid
typ 2-diabetes. Den påföljande hyperglykemin, i kombination med andra vanligt förekommande kardiovaskulära riskfaktorer vid typ 2-diabetes, ger påtagligt
ökad risk för sena komplikationer.
I en ny avhandling ingår ett antal kliniska studier med interventioner vid
manifest typ 2-diabetes, prediabetes och
insulinresistens.
samt blodtryck, men hade ingen effekt
på glykemisk kontroll. Kombinationsbehandling med träning och α-glukosidashämmaren akarbos hade samma positiva
effekter som träning enbart, men minskade även hyperglykemin. Multipel regres-
»Enbart träning ... hade ingen
effekt på glykemisk kontroll.«
Fysisk träning är en grundpelare i livsstils-
behandling av typ 2-diabetes. Effekten av
12 veckors intervention med fysisk träning studerades hos 48 män och kvinnor
med lindrig typ 2-diabetes. Enbart träning minskade insulinresistensen (mätt
med euglykemisk klamp), kroppsfett
sion visade att tillägget av akarbos förbättrade HbA1c samt sannolikt den totala
riskfaktorprofilen. Kombinationsbehandlingen kan därmed utgöra ett intressant
behandlingsalternativ.
Svar på fysisk träning uppvisar en stor in-
dividuell variation. Hos 16 av individerna från ovan nämnda studie undersöktes om uttrycket av vissa nyckelgener i
skelettmuskel var associerat med respons
på träning (insulinresistens, HbA1c samt
maximal syreupptagningsförmåga). Ökning av en faktor viktig för kärlnybildning (VEGF-A) var associerad till minskad
insulinresistens och lägre HbA1c. Denna
faktor kan därmed bidra till förståelsen av
individuellt svar på träning.
Endotelin-1 (ET-1) är en vasokonstriktiv peptid som vid ökad aktivitet kan ha
negativa effekter på kärl och glukosmetabolism. Blockering av endotelinreceptorerna A och B studerades hos 11 män med
insulinresistens. Infusion av receptorantagonister ökade både basalt och insu-
Angeläget minska perineala sårkomplikationer vid
Avhandling. I Sverige drabbas varje år un-
gefär 2 000 personer av cancer i ändtarmen, vilket gör det till en vanlig cancerform. Med förbättrade onkologiska
resultat märks i dag ökande intresse för
behandlingens konsekvenser i termer
av behandlingsassocierad sjuklighet och
livskvalitet. Ett tecken på detta är att patientrapporterad livskvalitet nu införs i
Svenska kolorektalcancerregistret.
Livskvalitet och sjuklighet i denna
patientgrupp står också i fokus i en ny
avhandling på området.
För att möjliggöra detaljerad analys och
värdera demografisLäs mer!
ka, psykosociala och
Fler Nya rön på
Läkartidningen.se
hälsoekonomiska
faktorers betydelse
utvecklades ett omfattande frågeformulär.
2162
Läkartidningen
#48 2016
Dessutom genomfördes en befolkningsundersökning för att ta fram referensvärden.
Inom ramen för en prospektiv multicen-
terstudie inkluderades 1 248 patienter
med nyupptäckt rektalcancer. Två psykologiska faktorer var oberoende associerade med upplevelsen av livskvalitet före
behandlingsstart. Den ena var påträngande tankar om cancern, ett stressymtom
som i andra studier visat sig vara möjligt
att påverka med enkla interventioner.
Den andra var känsla av sammanhang
(KASAM), en personlighetsegenskap som
speglar förmågan att hantera påfrestande
situationer.
Patienter som planerades för botande
behandling hade hälsorelaterad livskvalitet jämförbar med normalbefolkningen,
medan patienter där endast palliation
var möjlig beskrev tydligt sänkt livskvalitet.
I en studie av 156 konsekutiva patienter
opererade för lågt belägen rektalcancer
vid Östra sjukhuset 2004–2009 analyserades behandlingsresultatet efter att extralevatorisk rektumamputation införts.
Den nya metoden var förknippad med
ökad frekvens perineala sårkomplikationer jämfört med konventionell teknik
utan förbättrade onkologiska korttidsdata. Den perineala sårläkningstiden
översteg en månad hos en majoritet av
patienterna.
I en tvärsnittsstudie av svenska patienter
i en registerbaserad nationell kohort tre
år efter rektumamputation (n = 545) fann
vi att hälften upplevde kroniska symtom
från perineum. Symtomen var vanligare
hos kvinnor, och fördröjd sårläkning var
linstimulerat
glukosupptag i
skelettmuskel,
vilket talar för
att endogent
ET-1 är viktigt
för glukosreglering. I in
vitro-studier av odlade muskelceller hämmade ET-1
glukosupptag via en receptorberoende
mekanism, vilket talar för en direkt effekt
av ET-1 på muskelceller.
Låga plasmanivåer av D-vitamin har i
framför allt observationella studier associerats med högre glukosvärden samt
risk för typ 2-diabetes. I en studie undersöktes behandling med D-vitamin i hög
dos (30 000 IE/vecka) under 8 veckor hos
43 män och kvinnor med prediabetes eller kostbehandlad typ 2-diabetes. Ingen
effekt på insulinproduktion, insulinresistens eller glykemisk kontroll i jämförelse
med placebo kunde ses, och således inget
stöd för D-vitaminbehandling vid dessa
tillstånd.
Henrik Wagner,
överläkare, institutionen för molekylär medicin och
kirurgi, Karolinska institutet; endokrinsektionen, VO
internmedicin, Södersjukhuset, Stockholm
Wagner H. Factors potentially influencing pathogenetic
mechanisms and hyperglycemia in pre-diabetes and type 2
diabetes – clinical studies in humans. Stockholm: Karolinska
institutet; 2016.
rektalcancer
en riskfaktor för uttalade besvär. De patienter som upplevde mest besvär rapporterade lägre hälsorelaterad livskvalitet.
Våra resultat talar för att man bör ta hän-
syn till psykologiska variabler i analys
och tolkning av livskvalitet. Extralevatorisk rektumamputation ledde till ökning
av perineala sårkomplikationer men inte
till förbättrat onkologiskt utfall. Åtgärder
för att minska perineala sårkomplikationer efter rektumamputation är angelägna, inte minst för att de förefaller relaterade till kroniska besvär.
Dan Asplund,
med dr, specialistläkare, kolorektalsektionen,
Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg
Asplund D. Quality of life and morbidity in patients with
rectal cancer. Göteborg: Sahlgrenska akademin, Göteborgs
universitet; 2016.
Oupptäckt glukosstörning riskfaktor
för nya hjärt–kärlhändelser
Avhandling. Det är sedan länge känt att di-
abetes är vanligt hos patienter med hjärtinfarkt och innebär en högre dödlighet.
I en ny avhandling studeras långsiktig
prognos efter hjärtinfarkt i syfte att identifiera högriskindivider och finna förklaringar till den sämre prognosen.
Den svenska GAMI-studien visade att
om ett oralt glukostoleranstest (OGTT) utförs hos patienter med hjärtinfarkt utan
känd glukosstörning har 60 procent endera diabetes eller nedsatt glukostolerans.
Det gör nyupptäckt diabetes eller prediabetes dubbelt så vanligt i gruppen som
hos matchade kontroller. I den aktuella
FIGUR 1. 10-årsuppföljning efter hjärtinfarkt
Andel utan hjärt–kärlhändelse
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
Kontrollpersoner utan hjärtinfarkt +
Normal glukostolerans
0,4
Kontrollpersoner utan hjärtinfarkt +
Nedsatt glukostolerans eller diabetes
Hjärtinfarkt +
Normal glukostolerans
Hjärtinfarkt+
Nedsatt glukostolerans eller diabetes
0,3
0,2
0,1
»Något oväntat var förhöjda
... adiponektinnivåer efter
hjärtinfarkt en oberoende
markör för död.«
långtidsuppföljningen var tidigare oupptäckt glukosstörning, till skillnad från
HbA1c och fasteblodsocker, en oberoende
riskfaktor för nya hjärt–kärlhändelser det
följande decenniet. Något oväntat var förhöjda (mot förväntat låga) adiponektinnivåer efter hjärtinfarkt en oberoende markör för död. Leptin relaterade till framtida
kardiovaskulära händelser.
I en oselekterad patientgrupp identifierad i Svenska koronarangiografi- och
angioplastikregistret (SCAAR) åren 2006–
2010 sågs högre mortalitet bland patienter med diabetes vid ett första perkutant
kranskärlsingrepp. Dessutom sågs, trots
modern läkemedelsterapi och särskilt vid
insulinbehandling, hög komplikationsfrekvens i form av hjärtsvikt, hjärtinfarkt
och stroke de följande fem åren.
I en drygt 20-årig uppföljning av DIGAMI-studien ökade överlevnaden med 2,3
år hos patienter med akut hjärtinfarkt
och diabetes som randomiserades till intensifierad insulinbaserad glukoskontroll
jämfört med kontrollgruppen.
Sammantaget visar avhandlingen att pa-
tienter med diabetes och hjärt–kärlsjukdom alltjämt har en ökad risk för förtida
död och nya hjärt–kärlhändelser. OGTT,
men inte HbA1c eller fasteglukos, identifierar individer med tidigare oupptäckt
glukosstörning. Dessa patienter löper
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
Antal år sedan inklusion
Antal patienter
Normal glukostolerans
54
52
50
48
45
43
40
Nedsatt glukostolerans eller diabetes
113
84
80
76
68
60
55
Antal kontrollpersoner
Normal glukostolerans
119
118
117
113
110
87
Nedsatt glukostolerans eller diabetes
65
63
60
57
53
43
h 10-årsuppföljning efter hjärtinfarkt och matchade
kontroller. Oralt glukostoleranstest identifierar individer
med okänd glukosstörning som efter hjärtinfarkt har
ökad risk för kardiovaskulär händelse (kardiovaskulär
död, hjärtinfarkt, stroke och hjärtsvikt; röd kurva).
ökad risk för kardiovaskulära händelser
det kommande decenniet. OGTT bör därför övervägas som screeningverktyg efter
hjärtinfarkt med syfte att spåra individer
med hög hjärt–kärlrisk på grund av dysglykemi snarare än att diagnostisera diabetes. Noggrann uppföljning samt multifaktoriell behandling av patienter med
diabetes och nyupptäckt glukosstörning
är av vikt för att förbättra överlevnad och
sjuklighet efter hjärtinfarkt, men det finns
även behov av nya behandlingsstrategier.
Viveca Ritsinger,
doktorand vid enheten för kardiologi, institutionen
för medicin Solna, Karolinska institutet, Stockholm
samt FoU Region Kronoberg; ST-läkare,
medicinkliniken, Ljungby lasarett
Ritsinger V. Causes and mechanisms for an adverse outcome
in patients with glucose abnormalities and cardiovascular
disease – epidemiological and biochemical analyses. Stockholm:
Karolinska institutet; 2016.
2163
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
Robotassisterad kirurgi ökar –
trots osäker kostnadseffektivitet
Per Carlsson, professor, avdelningen
för hälso- och sjukvårdsanalys, Linköpings universitet
b per.carlsson@liu.se
Rune Sjödahl, seniorprofessor, Centrum
för hälso- och vårdutveckling, Region
Östergötland
Elvar Theodorsson,
professor, överläkare,
klinisk kemi, institutionen för klinisk och experimentell medicin,
Linköpings universitet
Användningen av robotkirurgi både i Sverige och internationellt har ökat kraftigt under senare år trots
att investeringskostnaden är hög och evidensen för
bättre effekt är svag. Vid robotassisterad kirurgi utnyttjas tekniker som använts vid laparoskopi och
förstärker dessa med mekanik och datorteknik som
utvecklats sedan 1960-talet. Tekniken fick en bredare användning först år 2003 med lanseringen av den
amerikanska operationsroboten da Vinci från företaget Intuitive Surgical. Av patentskäl är operationsrobotar från detta företag fortfarande allenarådande
på marknaden och priserna på utrustning och underhåll är därmed höga. Användningen av robotassisterad kirurgi i Sverige mätt i antal inköpta utrustningar gick långsamt i början men tog fart omkring 2009
[1]. I dag finns det uppskattningsvis 30 utrustningar i
drift i Sverige. En fråga är om det går att översätta de
tekniska fördelarna med robotkirurgi, som bättre ergonomi och kortare inlärningstid för operatörerna [2],
till bättre patientnytta som kan försvara den höga inköpskostnaden. Den sammanvägda bilden är att metoden tycks ge vissa mindre hälsovinster på kort sikt
men storleksordningen på effekten och effekt på hälsorelaterad livskvalitet samt långtidseffekt är osäker
[3-7].
Även om det finns data som pekar på att robotassisterad kirurgi för vissa tillämpningar har fördelar
framför öppen och laparoskopisk kirurgi återstår att
besvara frågan om huruvida metoden är kostnadseffektiv. Syftet med denna översikt är att redovisa kunskapsläget avseende kostnader och kostnadseffektivitet för robotassisterad kirurgi. Efter ett uppdrag i
Regionala metodrådet, sydöstra sjukvårdsregionen,
har vi sammanställt hälsoekonomiska analyser avseende robotassisterad kirurgi för etablerade tilllämpningar och ett antal utvalda användningsområden som kan tänkas bli aktuella under de närmaste
åren. Vi är medvetna om att beräkningar av kostnader och kostnadseffektivitet inte är direkt överförbara i absoluta tal mellan olika länder och studier på
grund av betydande olikheter i hur kostnaderna beräknats, men vi anser att det ändå är värdefullt att ta
del av kostnadsrelationer mellan olika behandlingsalternativ för att få en ökad övergripande kunskap
om hälsoekonomin.
Urval och avgränsningar
I urvalet av relevanta hälsoekonomiska studier har vi
avgränsat oss till publicerade studier från åren 2006–
2015. Studierna kan delas in i enkla kostnadsjämförelser, som helt dominerar, och kostnadseffektanalyser. Vi har inkluderat primärstudier, registerstudier,
översikter och modellanalyser. Studier där metodbeskrivning av kostnadsberäkningen saknats eller varit mycket bristfällig har exkluderats. Under arbetets
2164
Läkartidningen
#48 2016
»En fråga är om det går att översätta
de tekniska fördelarna med robotkirurgi, som bättre ergonomi och
kortare inlärningstid för operatörerna, till bättre patientnytta som kan
försvara den höga inköpskostnaden.«
gång valde vi att begränsa redovisningen till åtta olika
användningsområden för robotassisterad kirurgi.
Radikal prostatektomi vid lokaliserad prostatacancer
Studier av robotassisterad operation vid lokaliserad
prostatacancer dominerar i litteraturen. Vi har funnit en systematisk översiktsartikel från 2012 inkluderande 13 hälsoekonomiska originalstudier avseende
urologiska operationer varav 11 omfattar prostatektomi [8]. I 7 jämförs kostnaderna mellan robotassisterad operation och en eller flera andra metoder. Utöver dessa har vi funnit en kohortstudie [9] där patienterna själva fick välja mellan robotassisterad kirurgi
och konventionell kirurgi efter information om föroch nackdelar med respektive teknik. Kostnaden för
robotassisterad kirurgi var högre än för öppen operation. Beräkningarna baserades på en låg operationsvolym med robot.
Det finns dock flera studier som visar fördelar med
HUVUDBUDSKAP
b Användningen av robotassisterad kirurgi har ökat
trots hög investeringskostnad och svag evidens. Det är
oklart om fördelarna med robotkirurgi leder till en större patientnytta som kan försvara högre kostnader. b Trots skillnader i studiernas genomförande och
kontext är kostnadsstudier relativt samstämmiga.
Nästan alla visar att robotassisterad operation är dyrare
än alternativen. b Resultaten är känsliga för priset på utrustningen,
driftskostnad och genomsnittlig operationstid, faktorer
som kan komma att förändras. b Det hälsoekonomiska underlaget är fylligast för radikal
prostatektomi. I det fallet är robotassisterad kirurgi
sannolikt kostnadseffektivt under vissa villkor; framför
allt krävs det en hög operationsvolym som möjliggör att
fasta kostnader kan fördelas på många operationer.
Cystektomi vid urinblåsecancer
I en klinisk utvärdering från USA med 186 patienter,
där robotassisterad kirurgi jämfördes med öppen kirurgi, fann man att operationstiden var i stort sett lika
medan medianvårdtiden var kortare för robotgruppen
(5,5 jämfört med 8,0 dagar) [16]. Kostnaden per patient
beräknades för tre undergrupper utifrån operationsteknik, där kostnaden för roboten beräknades på basis av en faktisk årlig volym på 361 operationer. För en
av dessa grupper var robotassisterad operation något
dyrare, för en grupp var kostnaden likvärdig och för
en tredje lägre. I en klinisk studie jämfördes 20 konsekutiva patienter som opererades öppet med 20 som
opererades med robot [17]. Även denna studie fann att
vårdtiden visserligen var kortare vid robotassisterad operation men att kostnaden under vårdtillfället
ändå var något högre (1,1 gånger). Den högre kostnaden förklaras av den relativt höga kostnaden för roboten, som påverkas av livslängden på utrustningen
och volym men också av längre operationstid. Två stora amerikanska populationsbaserade registerstudier,
där även effekter ingår, visar att robotassisterad kirur-
Välj LIXIANA® (edoxaban)
BEVISAD EFFEKT
Non-inferior jämfört med välbehandlade
warfarinpatienter vid profylax av stroke/SEE1
BÄTTRE BLÖDNINGSPROFIL
Signifikant riskreducering av allvarliga
blödningar vs. välbehandlade
warfarinpatienter1a
Referenser:
1. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al. NEJM Edoxaban versus
Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation 2013;369(22):2093–2104.
2. www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/Lixianaingar-i-hogkostnadsskyddet/
a. In NVAF, the primary safety endpoint of ENGAGE AF-TIMI 48
was the incidence of adjudicated major bleeding vs. well-managed
warfarin. #MFFEJOHFOEQPJOUTXFSFEFmOFECBTFEPODSJUFSJBGSPN
the International Society on Thrombosis and Haemostasis.
LIXIANA¨ (edoxaban)mMNESBHFSBEFUBCMFUUFSNHNHNH
Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 08/2016.
▼ Läkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att
HÚSBEFUNÚKMJHUBUUTOBCCUJEFOUJmFSBOZTÊLFSIFUTJOGPSNBUJPO)ÊMTP
och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt
biverkning.
INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos
WVYOBQBUJFOUFSNFEJDLFWBMWVMÊSUGÚSNBLTnJNNFS/7"'
NFE
FOFMMFSnFSBSJTLGBLUPSFSTÌTPNLSPOJTLIKÊSUTWJLUIZQFSUPOJ
ÌMEFSöÌSEJBCFUFTNFMMJUVTUJEJHBSFTUSPLFFMMFSUSBOTJUPSJTL
ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och
lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE
hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den
BLUJWBTVCTUBOTFOFMMFSNPUOÌHPUIKÊMQÊNOFt,MJOJTLUTJHOJmLBOU
BLUJWCMÚEOJOHt-FWFSTKVLEPNGÚSLOJQQBENFELPBHVMPQBUJPDI
LMJOJTLUSFMFWBOUCMÚEOJOHTSJTLt0SHBOTLBEBFMMFSUJMMTUÌOETPN
anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta
pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen,
förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen
inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången
hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell
blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa
missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller
JOUSBDFSFCSBMBWBTLVMÊSBNJTTCJMEOJOHBSt0LPOUSPMMFSBETWÌSIZQFSUPOJ
t4BNUJEJHCFIBOEMJOHNFEBOESBBOUJLPBHVMBOUJBUFYPGSBLUJPOFSBU
heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.),
heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin,
dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av
oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter
eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller
artärkateter öppen. GRAVIDITET OCH AMNING: Säkerhet och effekt
för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor.
Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning.
CARD-1197997-0000 OCT 2016
robotassisterad kirurgi som inte fångas i enkla kostnadsjämförelser. I en dansk kontrollerad studie med
matchade kontroller jämfördes retropubisk radikal
prostatektomi med robotassisterad laparoskopi [10].
Uppföljning skedde vid tre tillfällen under 12 månader. Ingen skillnad i hälsorelaterad livskvalitet kunde konstateras. Såväl direkta som indirekta kostnader var högre för robotassisterad operation vid en
årlig operationsvolym på 110 operationer. I en amerikansk kostnadseffektstudie har bland annat öppen operation, laparoskopisk operation och robotassisterad operation vid lokaliserad prostatacancer
jämförts [11]. Modellanalysen baseras på en omfattande litteraturgenomgång av 232 unika publikationer. Man fann små skillnader i behandlingsresultat
(kvalitetsjusterade levnadsår, QALY) och kostnader
mellan de kirurgiska metoderna. Några kostnadseffektkvoter för jämförelser mellan metoderna beräknas inte i studien.
Flera modellanalyser av vad robotassisterad kirurgi kan innebära i form av förbättrad livskvalitet och
ökad överlevnad uttryckt i vunna QALY i relation till
kostnaden har gjorts. En sådan relativt välgjord kostnadseffektanalys från Storbritannien [12] visar en
kostnadseffektkvot (kvoten mellan skillnad i kostnad
och skillnaden i effekt mellan två behandlingsalternativ) på omkring 200 000 kronor per QALY i 2009 års
priser för robotassisterad laparoskopi jämfört med
standardlaparoskopi vid ett antagande om 200 operationer per år. Det finns ytterligare tre modellanalyser
[13-15] som kommer fram till en måttlig eller låg kostnad per QALY för robotassisterad operation jämfört
med vad som accepteras vid subventionsbeslut rörande läkemedel.
Sammantaget är kostnaden för robotassisterad kirurgi genomgående högre än för laparoskopisk operation och/eller öppen operation trots något kortare
vårdtid. Beräkningarna är känsliga för den årliga operationsvolymen med robot. Flera kostnadseffektanalyser baserade på data från litteraturen och antaganden om bland annat operationsvolym visar en måttlig
kostnad per hälsovinst. Vid fšrskrivning och fšr aktuell information,
fšrpackningar och priser se fass.se
MSD 08-578 135 00, msd.se
Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH
Copyright © 2016 MSD (Sweden) AB. All rights reserved.
2165
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
gi medförde en merkostnad (1,2 gånger) jämfört med
konventionell öppen kirurgi men också ledde till färre komplikationer [18, 19]. En av få randomiserade studier av robotassisterad kirurgi vid cystektomi har genomförts vid ett amerikanskt sjukhus. Öppen (n = 58)
och robotassisterad (n = 60) operation vid cystektomi
med lymfkörtelutrymning jämfördes [20]. Gruppen
som opererades med robot hade mindre blodförlust
och längre operationstid. Vårdtid och hälsorelaterad
livskvalitet efter 3 och 6 månader var likartad. Kostnaden för robotassisterad operation var signifikant högre än för öppen operation (1,1 eller 1,3 gånger beroende
på typ av urinavledning).
Flertalet studier visar att robotassisterad operation
kostar mer än alternativen vid cystektomi. Flera studier visar dock något bättre effekt, men ingen kostnadseffektanalys har identifierats.
Nefrektomi vid njurcancer
I en kostnadsjämförelse av robotassisterad, laparoskopisk och öppen partiell nefrektomi har data från
litteraturen använts som underlag för beräkningarna
[21]. Kostnaden för utrustningen fördelades på sju år
och en årlig operationsvolym på 300 operationer. Robotassisterad partiell nefrektomi var i genomsnitt 1,2
gånger dyrare än laparoskopisk partiell nefrektomi,
som hade lägst kostnad. Även senare studier av partiell nefrektomi kommer fram till likartade slutsatser, nämligen att robotassisterade operationer kostar
mer än jämförda alternativ [22-27]. I en amerikansk
kostnadsstudie som använder data från ett centrum
fanns däremot ingen skillnad i kostnad mellan metoderna [28]. En större registerstudie från USA baserad på sjukhusens ersättningar visar att robotassisterad partiell nefrektomi kostar mindre än laparoskopisk medan det omvända förhållandet gäller för total
nefrektomi [29].
I en studie från Tyskland har man försökt analysera kostnadseffektiviteten för robotkirurgi vid partiell
nefrektomi [30]. Man fann att kostnaden för sjukhusvården var i genomsnitt 1,1 gånger högre för robotassisterad operation än för öppen operation och 1,2
gånger högre än för laparoskopisk operation. Robotassisterad operation var förenad med lägst andel komplikationer. Det använda kostnadseffektmåttet kostnad per undviken komplikation är dock svårt att dra
någon slutsats från.
Flertalet studier visar en något högre kostnad för
robotassisterad operation än för alternativen vid nefrektomi. Enstaka studier visar ingen skillnad eller
lägre kostnad respektive effektfördel för robotassisterad operation utan att det går att dra någon slutsats
om kostnadseffektiviteten.
Sakrokolpopexi vid livmoderframfall
En liten randomiserad studie av robotassisterad och
laparoskopisk sakrokolpopexi visar kostnaderna och
behandlingsresultat efter sex veckor [31]. En betydligt
högre kostnad noterades för robotassisterade operationer jämfört med laparoskopi (1,7 gånger högre).
Nästan hela skillnaden utgjordes av högre kostnad
för utrustning. Korttidsresultat och komplikationer var likvärdiga i grupperna. Inte heller sågs någon skillnad i hälsorelaterad livskvalitet. I en studie
från USA av kostnadsdata från patienter som opere2166
Läkartidningen
#48 2016
rades vid ett sjukhus mellan år 2006 och 2010 framgår att operationstiden var likvärdig för robotassisterad och öppen kirurgi, men att postoperativ vårdtid
skilde sig signifikant (1,0 versus 3,3 dagar) till fördel
för robotkirurgin [32]. Med ett antagande om en årlig volym på 341 robotassisterade operationer per år
visade huvudanalysen en lägre kostnad för robotassisterad kirurgi, vilket även andra har funnit [33]. I
en retrospektiv kohortstudie från USA jämförs kritiska tider, sjukhuskostnader och kirurgiska resultat för robotassisterad (nÄ=Ä43) respektive laparoskopisk (nÄ=Ä61) sakrokolpopexi [34]. Med robotassisterad operation uppnås liknande perioperativt resultat
som med traditionell laparoskopi, men något längre
operationstid resulterar i högre operationskostnad.
I en modellanalys (beslutsträd) jämförs kostnaderna för robotassisterad, standardlaparoskopi och öppen sakrokolpopexi [35]. För huvudalternativet med
kostnaden för roboten inkluderad var den totala sjukhuskostnaden högst för robotassisterad operation
och lägst för öppen operation.
Sammanfattningsvis visar tre av fem studier högre
kostnad för robotassisterad operation. Hysterektomi vid cancer i livmoderslemhinna/-hals
I en kohortstudie från Kanada av hysterektomi vid
cancer fann man att kostnaden för sjukhusvården vid
robotassisterade operationer var lägre än för historiska kontrollpatienter opererade utan robot [36], medan andra [37] inte funnit någon skillnad mellan robotassisterad operation och öppen operation vid cancer
i livmoderhalsen. I en retrospektiv registerstudie vid
ett sjukhus fann man inte någon signifikant skillnad i
kostnad mellan operationsmetoderna vid cancer i livmoderslemhinnan [38]. Flera andra studier har visat
att robotassisterad operation kostar mer än jämförelsealternativen [34, 35, 39-43], varav en studie [40] är en
översikt som delvis omfattar samma referenser som
redovisas i detta avsnitt. En modellanalys från USA visar i en beräkning utifrån ett sjukhusperspektiv att
kostnaden var högre för robotassisterad operation än
för laparoskopi och öppen operation [44]. I ett bredare samhällsperspektiv kostade öppen operation mest.
En stor kanadensisk registerstudie jämför laparoskopisk och robotassisterad hysterektomi vid uteruscancer under åren 2008–2012 (nÄ=Ä10Ä347) [45]. Trots högre
komorbiditet i robotgruppen fann man inga skillnader i postoperativ morbiditet eller mortalitet. Kostnaden var dock 1,2 gånger högre för robotassisterade
operationer.
En studie från Sverige [46] undersökte hysterektomi och lymfadenektomi vid behandling av en blandad patientgrupp med cancer i livmoderslemhinnan eller livmoderhalsen. Konsekutiv inklusion av
patienter gjordes i studien. Beräkningen av kapitalkostnaden för robotkirurgi baserades på 7 års avskrivning och 400 operationer per år. Jämfört med
öppen operation var genomsnittskostnaden för de
30 första robotassisterade operationerna 1,4 gånger
högre,
re, medan den var likvärdig för de sista 30 ope rationerna i serien. Studien visar på nödvändigheten av att väga in inlärningseffekten och därmed ta
hänsyn till kortare operationstider efter en tids användning [47].
När det gäller användning av robotassisterad kirur-
»Kostnadsrelationen mellan de olika
behandlingsalternativen ger ändå en
entydig bild: robotassisterad operation kostar i regel mer …«
gi vid hysterektomi är bilden splittrad avseende kostnadsrelationen mellan olika operationstyper. En majoritet av studierna visar dock på att robotassisterade
operationer kostar något mer än jämförelsealternativen. ARCOXIA® (etoricoxib)
är godkänt för ett
brett spektrum av indikationer 1
Beslutet om att förskriva en selektiv cyklooxygenas-2-hämmare ska
baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer.1
För symtomlindring vid1:
För korttidsbehandling vid1:
Resektion vid koloncancer
Två systematiska litteraturöversikter från 2015 har
jämfört effekter och kostnader vid robotassisterad
operation med laparoskopi vid kolonresektion. I den
ena översikten [48] är åtta studier inkluderade varav
tre innehåller kostnadsdata. I dessa studier är kostnaden för robotassisterad operation mellan 1,2 och 1,7
gånger högre än för jämförelsealternativet. Inga skillnader i behandlingsresultat förutom mindre blodförlust under operationen och kortare tid till första flatus kunde visas. I den andra översiktsstudien hade
tolv studier inkluderats varav fyra ingår i ovanstående studie [49]. Förutom mindre blodförlust och kortare
tid till första flatus fann man också en signifikant lägre frekvens av postoperativa komplikationer och sårinfektioner vid robotassisterad operation. Fyra kostnadsstudier inkluderades varav tre är desamma som
i ovanstående studie. Resultatet blev detsamma, nämligen att robotassisterad kirurgi kostar signifikant
mer än alternativen.
Sammantaget visar studierna för kolorektal cancer
en högre kostnad för robotassisterad operation utan
säkerställd patientnytta. Bypass-operation vid fetma
Med hjälp av en systematisk litteraturöversikt har
en forskargrupp i Kanada beräknat effekter och kostnader för fetmaoperation med hjälp av en beslutsträdsmodell [50]. De fann ingen skillnad i komplikationsfrekvens mellan robotassisterad operation och
konventionell öppen operation. Operationerna med
robot kostade i genomsnitt 1,3 gånger mer än öppen kirurgi. Författarna drar slutsatsen att merkostnaden inte kunde motiveras med bättre effekt vid
robotassisterad operation.
Operation av gallblåsan Kostnaden för robotassisterad kirurgi vid kolecystektomi har analyserats i ett fåtal studier. I en studie beräknas kostnaden under vårdtillfället för robotassisterad operation till 1,3 gånger högre än för konventionell laparoskopisk kirurgi [51] med marginellt
bättre resultat. I en retrospektiv registerstudie vid
ett centrum jämfördes robotassisterad med konventionell laparoskopisk kolecystektomi [52]. Patienterna inkluderades konsekutivt (juli 2010–augusti 2013).
Operationstiden var längre för robotassisterad operation, men skillnad i konverteringsfrekvens noterades.
Artros (OA) 1, *
30 mg eller 60 mg
en gång per dag
Reumatoid artrit 1
60 mg en gång per dag****
Ankyloserande spondylit 1, **
60 mg en gång per dag****
Referens: 1. Produktresumé för
ARCOXIA ® 2016-05-31
Måttlig smärta i samband
med dentalkirurgi 1 , ***
90 mg en gång dagligen
i maximalt 3 dagar
Smärta och tecken på
inflammation i samband
med akut giktartrit 1
120 mg en gång dagligen
i maximalt 8 dagar
Förkortningar: COX-2 (cyklooxygenas 2)
OA (osteoartrit)
På grund av de kardiovaskulära riskerna ska kortast möjliga behandlingsvaraktighet och lägsta effektiva dagliga dos av ARCOXIA® användas.1
Högre doser än de rekommenderade för varje indikation har antingen inte
kunnat bevisas ha större effekt, eller har inte studerats alls.1 Dosen vid artros
bör ej överstiga 60 mg dagligen.1 Dosen vid reumatoid artrit och ankyloserande
spondylit bör ej överstiga 90 mg dagligen.1 Dosen vid akut gikt bör ej överstiga
120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars behandling.1 Om en ökad
terapeutisk fördel uteblir, skall andra behandlingsalternativ övervägas 1.
Innan du förskriver ARCOXIA® ska du läsa den fullständiga förskrivningsinformationen inklusive kontraindikationer och försiktighetsåtgärder.
*
Den rekommenderade dosen för artros är 30 mg en gång per dag. En doshöjning till 60 mg en gång per dag kan öka effekten. Dosen vid artros får
inte överskrida 60 mg per dag.
** Vid akuta smärttillstånd ska etoricoxib endast användas under perioden
med akuta symptom.
*** Vissa patienter kan behöva ytterligare postoperativ smärtlindring.
**** Hos vissa patienter med otillräcklig symtomlindring kan en ökad dos till
90 mg en gång dagligen öka effekten.
ARCOXIA® (etoricoxib) coxib (Rx, baserat på SPC godkänd av LMV: 2016-05-31): filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90 mg
och 120 mg. Indikationer: För symtomatisk lindring av artros, reumatoid artrit (RA), ankyloserande spondylit samt smärta och
tecken på inflammation i samband med akut giktartrit. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Beslut
om att förskriva en selektiv COX-2-hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne, aktivt magsår, aktiv gastrointestinal
blödning, tidigare överkänslighet för aspirin eller NSAID, graviditet och amning, allvarlig leverdysfunktion, uppskattat
kreatininclearance <30 ml/min, barn och ungdomar under 16 år, inflammatorisk tarmsjukdom, kronisk hjärtsvikt, ihållande
hypertension (blodtryck under 140/90 mm Hg) och är inte tillräckligt kontrollerad etablerad ischemisk hjärtsjukdom, perifer
arteriell sjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom. Varningar och försiktighet: Försiktighet hos patienter med ökad risk att
utveckla gastrointestinala komplikationer från NSAID; äldre, patienter som samtidigt använder andra NSAID eller aspirin, eller
patienter med en tidigare historia av gastrointestinala sjukdomar såsom ulcerationer och gastrointestinal blödning. Det finns
ytterligare en ökad risk för gastrointestinala biverkningar när de administreras samtidigt med acetylsalicylsyra. COX-2-hämmare
kan förknippas med en risk för trombotiska händelser (särskilt hjärtinfarkt och stroke) jämfört med placebo och vissa NSAID. Den
kortast möjliga och lägsta effektiva dygnsdos användas under behandling med etoricoxib. Patienter med betydande riskfaktorer för
kardiovaskulära händelser (t.ex. Hypertoni, hyperlipidemi, diabetes mellitus, rökning) bör endast behandlas efter noggrant
övervägande. Hos patienter med en historia av betydande njurinsufficiens, okompenserad hjärtsvikt eller cirros bör övervägas om
njurfunktionen hos dessa patienter bör övervakas när etoricoxib minska prostaglandinbildning och sekundärt njur blodflödet, och
därmed försämra njurfunktionen. Försiktighet bör iakttas hos patienter med hjärtsvikt, vänsterkammardysfunktion eller hypertoni,
och patienter som har haft ödem av annan orsak. Högt blodtryck bör styras före behandling, inom två veckor efter start och sedan
följs upp regelbundet. Patienter med symtom och/eller tecken på leverdysfunktion eller som har en avvikande leverfunktionstest
bör övervakas. Det bör finnas lämplig medicinsk övervakning när etoricoxib ges till äldre och patienter med nedsatt njur-, levereller hjärtfunktion. Försiktighet bör iakttas när behandling inleds med etoricoxib till patienter med uttalad dehydrering. Det
rekommenderas att rehydrera patienterna innan behandling. Etoricoxib kan maskera feber och andra tecken på inflammation.
Försiktighet bör iakttas vid samtidig administrering av etoricoxib och warfarin eller andra orala antikoagulantia. Etoricoxib
rekommenderas inte till kvinnor som försöker bli gravida. De vanligaste biverkningarna: alveolar osteit, ödem/
vätskeretention, yrsel, huvudvärk, palpitationer, arytmi, hypertoni, bronkospasm, förstoppning, flatulens, gastrit, halsbränna/sura
uppstötningar, diarré, dyspepsi/epigastrisk obehagskänsla, illamående, kräkningar, esofagit, munsår, förhöjt ALAT, förhöjt ASAT,
ekkymos, asteni/trötthet, influensaliknande symtom. Följande allvarliga biverkningar har rapporterats i samband med användning av
NSAID och kan inte uteslutas för etoricoxib: nefrotoxicitet inklusive interstitiell nefrit och nefrotiskt syndrom. Det har
rapporterats i mycket sällsynta fall allvarliga hudreaktioner, vissa med fatal utgång, inklusive exfoliativ dermatit, Stevens-Johnson
syndrom och toxisk epidermal nekrolys i samband med användning av NSAID och vissa selektiva COX-2-hämmare efter
marknadsföring.
Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se www.fass.se.
Läs alltid produktresumén före förskrivning.
Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, Box 7125, 192 07 Sollentuna.Tel 08-578 135 00, www.msd.se. Läkemedelsföretagets ombud:
Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna.Tel 08-643 40 60, www.grunenthal.se.
www.grunenthal.com
ARCOXIA ® är ett registrerat varumärke som tillhör
Merck Sharp & Dohme Corp, Whitehouse Station, NJ, USA
2167
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
Tid för patienten till oberoende och utförande av dagliga aktiviteter var längre efter robotassisterad operation (4 versus 2,3 dagar) medan kostnaden under vårdtillfället var 1,7 gånger högre.
Få studier av robotassisterad operation vid kolecystektomi visar att kostnaderna för dessa är högre än för
laparoskopisk operation. Summering och slutsatser
Sammantaget har vi funnit många hälsoekonomiska studier av robotassisterad kirurgi från flera länder,
även om studier från USA dominerar. Vi gör inte anspråk på att ha genomfört en heltäckande systematisk översikt men konstaterar utifrån våra efterforskningar att detta är den hittills ojämförligt fylligaste
hälsoekonomiska översikten om robotassisterad kirurgi.
Studierna är företrädesvis kostnadsjämförelser.
Genomgående är resultaten relativt samstämmiga
trots skillnader i genomförande, beräkningssätt och
kontext. De allra flesta kommer fram till att robotassisterad operation är dyrare än öppen operation och i
flertalet fall även dyrare än laparoskopisk operation.
Det finns dock resultat som pekar på vissa fördelar
för patienterna. Robotassisterade operationer tenderar att resultera i kortare vårdtider och därmed ett
snabbare tillfrisknande. Komplikationsfrekvensen är
ofta lägre än vid öppen kirurgi. Endast i ett fåtal studier har patientnyttan i form av ökad överlevnad och
förbättrad hälsorelaterad livskvalitet beräknats. Inte
heller de studierna ger ett entydigt resultat utan visar
exempel på både höga och låga kostnader för den extra hälsovinst som robotassisterade operationer kan
tillföra. Analyserna visar också att resultaten är känsliga för priset på utrustningen, driftskostnad, genomsnittlig operationstid med mera. Detta är faktorer
som snabbt kan komma att förändras med en annan
prissättning för robotsystemen. Årlig operationsvolym är också viktig för kostnaden per operation. Flera
REFERENSER
1. Robotassisterad
laparoskopisk kirurgi
i Sverige: utbredning,
omfattning och tilllämpning. Stockholm:
Socialstyrelsen; 2013.
Artikelnr 2013-2-17.
2. Diana M, Marescaux
J. Robotic surgery. Br J
Surg. 2015;102:e15-28.
3. Wallerstedt A, Tyritzis
SI, Thorsteinsdottir
T, et al. Short-term
results after robot-assisted laparoscopic
radical prostatectomy
compared to open
radical prostatectomy.
Eur Urol. 2015;67:66070.
4. Liu H, Lawrie TA, Lu
D, et al. Robot-assisted
surgery in gynaecology. Cochrane
Database Syst Rev.
2014;(12):CD011422.
5. Tandogdu Z, Vale
L, Fraser C, et al. A
systematic review of
economic evaluations
of the use of robotic
2168
Läkartidningen
#48 2016
assisted laparoscopy
in surgery compared
with open or laparoscopic surgery. Appl
Health Econ Health
Policy. 2015;13:457-67.
6. Ho C, Tsakonas E, Tran
K, et al. Robot-assisted
surgery compared
with open surgery and
laparoscopic surgery:
clinical effectiveness
and economic analyses. Ottawa: Canadian
Agency for Drugs
and Technologies in
Health (CADTH); 2011.
Technology Report No
137.
7. Robertson C, Close
A, Fraser C, et al.
Relative effectiveness
of robot-assisted and
standard laparoscopic
prostatectomy as
alternatives to open
radical prostatectomy
for treatment of
localised prostate
cancer: a systematic
review and mixed
treatment comparison
meta-analysis. BJU
tillämpningar av metoden ökar patientunderlaget på
sikt medan en ökning av antalet utrustningar i landet
går i motsatt riktning.
De hälsoekonomiska beräkningar som vi refererar
till har genomförts för olika tillämpningar, med olika
typer av dataunderlag och beräkningssätt, vilket gör
att de absoluta kostnaderna inte är jämförbara och
överförbara till svenska förhållanden. Kostnadsrelationen mellan de olika behandlingsalternativen ger
ändå en entydig bild: robotassisterad operation kostar
i regel mer [5].
Det hälsoekonomiska underlaget är fylligast för radikal prostatektomi och visar att robotassisterad kirurgi sannolikt är kostnadseffektiv under vissa villkor,
framför allt vid en hög operationsvolym som möjliggör att fasta kostnader kan fördelas på många operationer. Vid beslut om investeringar i robotsystem
förutsätts att kostnadseffektiviteten även för andra
framtida tillämpningar ska värderas. Den översikt
som vi får fram från litteraturen bör då sättas in i ett
lokalt sammanhang [5]. I dag finns det en betydande lokal erfarenhet om nyttjandegrad, kostnader per
operation, utrustningens livslängd, operationstider
med mera att utgå från vid specifika analyser av ytterligare investeringar.
Avsaknad av randomiserade kontrollerade effektstudier av robotassisterad kirurgi gör fortfarande investeringsbeslut i ny utrustning osäkra och omdiskuterade. Även när vi inte har tillgång till perfekta data
är det viktigt att belysa beslutsproblemet på ett allsidigt sätt med hjälp av bästa tillgängliga information. För nya metoder som kostar mer och
med osäkra hälsovinster bör en kostnadseffektanalys vara en självklar del av beLäs mer!
slutsunderlaget. s
Kommentaren sidan 2158,
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:
Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D7CM
Int. 2013;112:798-812. 8. Ahmed K, Ibrahim
A, Wang TT, et al.
f
fAssessing the cost effectiveness of robotics
in urological surgery
– a systematic review.
BJU Int. 2012;110:154456.
12. Close A, Robertson
C, Rushton S, et
al. Comparative
cost-effectiveness of
robot-assisted and
standard laparoscopic
prostatectomy as
alternatives to open
radical prostatectomy
for treatment of men
with localised prostate
cancer: a health technology assessment
from the perspective
of the UK National
Health Service. Eur
Urol 2013;64:361-9.
15. Ramsay C, Pickard
R, Robertson C, et al.
Systematic review
and economic modelling of the relative
clinical benefit and
cost-effectiveness of
laparoscopic surgery
and robotic surgery
for removal of the
prostate in men with
localised prostate cancer. Health Technol
Assess. 2012;16:1-313.
19. Leow JJ, Reese
SW, Jiang W, et al.
Propensity-matched
comparison of morbidity and costs of open
and robot-assisted
radical cystectomies: a
contemporary population-based analysis in
the United States. Eur
Urol. 2014;66:569-76.
20. Bochner BH, Dalbagni
G, Sjoberg DD, et al.
Comparing open
radical cystectomy
and robot-assisted
laparoscopic radical
cystectomy: a randomized clinical trial.
Eur Urol. 2015;67:104250.
21. Mir SA, Cadeddu JA,
Sleeper JP, et al. Cost
comparison of robotic,
laparoscopic, and open
partial nephrectomy. J
31.
36.
45.
46.
fullständig referenslista
och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
Endourol. 2011;25:44753.
Anger JT, Mueller ER,
Tarnay C, et al. Robotic compared with
laparoscopic sacrocolpopexy: a randomized
controlled trial. Obstet
Gynecol. 2014;123:5-12.
Lau S, Vaknin Z,
Ramana-Kumar AV,
et al. Outcomes and
cost comparisons after
introducing a robotics
program for endometrial cancer surgery.
Obstet Gynecol.
2012;119:717-24. Zakhari A, CzuzojShulman N, Spence
AR, et al. Laparoscopic
and robot-assisted
hysterectomy for
uterine cancer: a
comparison of costs
and complications.
Am J Obstet Gynecol.
2015;213:665.e1-7.
Reynisson P, Persson
J. Hospital costs
for robot-assisted
laparoscopic radical
hysterectomy and
pelvic lymphadenectomy. Gynecol
Oncol. 2013;130:95-9.
49. Trastulli S, Cirocchi
R, Desiderio J, et
al. Robotic versus
laparoscopic approach
in colonic resections
for cancer and benign
diseases: systematic
review and meta-analysis. PLoS One.
2015;10:e0134062.
50. Bailey JG, Hayden JA,
Davis PJ, et al. Robotic
versus laparoscopic
Roux-en-Y gastric
bypass (RYGB) in obese
adults ages 18 to 65
years: a systematic
review and economic
analysis. Surg Endosc.
2014;28:414-26. 52. Gustafson M, Lescouflair T, Kimball R, et
al. A comparison of
robotic single-incision and traditional
single-incision
laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc.
2016;30:2276-80.
Om varje sekund med
smärta* är en plåga.
Vad är då upp till åtta
timmars smärtlindring?
• Den enda långverkande paracetamoltabletten
indicerad vid akut och långvarig smärta.
• Snabb och långsam frisättning i samma tablett.
• Effekt i upp till 8 timmar.
• Doseras 2 tabletter 3 gånger dagligen, totalt 3,99g.
Låt inte smärtan stå i vägen.
*
Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering.
CHSE/CHALV/0040/16c sept 2016
Var vänlig se produktresumén (SmPC) för en komplett lista över indikationer,
kontraindikationer, varningar och biverkningar. Alvedon 665 mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med
andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t.ex. kombinationsläkemedel). Högre doser
än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid överdosering med Alvedon 665
mg bör Giftinformationscentralen kontaktas, då sedvanlig provtagnings- och behandlingsregim som
används vid förgiftningar med paracetamolberedningar med snabb frisättning inte är tillämpliga. Vid
hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen
omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. Rx, EF: 48 st. För kompletterande information och
aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby,
Danmark. Tel. 020-100579. Varumärket Alvedon tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är
baserad på produktresumé 2016-06-30. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten,
GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna.
GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark.
Nu
även
i
48-p
ack!
Lån
g
för verkan
kor
tvar de smä
Uta
nför iga smä rtlindr
i
rtti
förm
llstå ng
åns
nd.
syst
eme
t.
VÅRDUTVECKLING
Utveckling av medicinsk kunskap
styr organisation av sjukvård
PRIMÄRVÅRDENS ORGANISATIONSFORMER BEHÖVER
ÖVERENSSTÄMMA MED MEDICINSK KUNSKAPSNIVÅ
Lars Borgquist,
professor emeritus,
allmänmedicin, institutionen för medicin
och hälsa, Linköpings
universitet; distriktsläkare, Vårdcentralen
Tåbelund, Eslöv
b lars.borgquist@liu.se
Malin André, docent, distriktsläkare,
allmänmedicin, institutionen för folkhälsooch vårdvetenskap,
Uppsala universitet
Den medicinska kunskapsutvecklingen har genomgått
stora förändringar under de senaste 50 åren och påverkat arbetsfördelningen mellan sjukhusvård och primärvård. Flera vårdorganisatoriska reformer har ägt
rum under denna tid. Ansvaret för allmänläkarverksamheten övertogs av landstingen från staten 1963. År
1970 hade Sverige högst andel slutenvårdsplatser i Europa. Samma år ändrades ersättningssystemet för läkare till fast lön.
lön.40 år senare var andelen slutenvårdsplatser lägst i Europa. Under tidsperioden ökade antalet vårdcentraler från ett 20-tal till ca 1 200.
Primärvård har traditionellt definierats med ett organisatoriskt perspektiv, medan sjukhusspecialiteter
i huvudsak har definierats från ett medicinskt kunskapsområde [1].
Vi vill här beskriva samband mellan medicinsk
kunskapsutveckling och vårdorganisation, särskilt
svensk primärvård.
Utvecklingen under 1900-talet fram till i dag
Infektionssjukdomarna var under första delen av
1900-talet dominerande och upptog en stor del av
sängplatserna på sjukhusen. Patienterna kom ofta in
akut och stannade på sjukhuset under en längre tidsperiod. Många patienter fick i efterförloppet kroniska
besvär.
Dödligheten var initialt hög. Mortalitet blev ett vanligt mått som användes för att värdera resultatet av
vårdverksamhet [2]. Genom att antibiotikabehandling
inleddes under 1950-talet fanns goda utsikter till bot
för patienter med infektioner. Under senare delen av
1900-talet hade öppenvårdsmottagningar och primärvård tagit över huvudparten av behandlingen.
Under 1970- och 1980-talen kom andra sjukdomar i
fokus. Hjärt–kärlsjukdomar upptog en stor del av vårdplatserna vid sjukhusen. Mortaliteten i dessa sjukdomar har numera minskat. I stället har andningsorganens och rörelseorganens sjukdomar samt de psykiska sjukdomarna ökat i relativ volym. Under 2000-talet
»Primärvård har traditionellt definierats med ett
organisatoriskt perspektiv, medan sjukhusspecialiteter i huvudsak har definierats från ett medicinskt
kunskapsområde …«
2170
Läkartidningen
#48 2016
har andelen personer med flera samtidiga sjukdomar
(multisjuka) nått en hög nivå, delvis beroende på att
befolkningen blivit äldre.
Den medicinska kunskapen har ökat generellt och
i accelererande takt. Många hälsotillstånd behandlas
så att patienten blir helt återställd och kan botas i primärvården.
Andra sjukdomstillstånd har tillkommit vid vilka
utfallen av medicinska åtgärder är osäkra, t ex psykisk
ohälsa. I takt med att samhället har ändrats har antalet personer med depressiva episoder ökat kraftigt.
Läkemedelsindustrin är pådrivande, och nya indikationer för läkemedel skapas fortlöpande [3].
Det har skett en övergång från en vårdorganisation
som initialt arbetade med medicinskt omhändertagande och med osäkra behandlingsinsatser vid sjukhus till en organisation som i högre grad baseras på
botande och förebyggande åtgärder utanför sjukhus.
Under senare årtionden har organisationsstruktur
och kunskapsnivå inte alltid följts åt, vilket har orsakat effektivitetsproblem och felaktigt omhändertagande av patienterna.
Medicinsk kunskap och organisationsstruktur
Den medicinska kunskapsutvecklingen är komplex
och beskrivs här för enkelhetens skull med hjälp av
fyra medicinska nivåer [4]. I dagens vårdorganisation
finns en blandning av medicinska tillstånd med olika
nivåer representerade, vilket kan orsaka både medicinska och organisatoriska effektivitetsproblem.
Symtom–diagnos. På den lägsta kunskapsnivån är fo-
HUVUDBUDSKAP
b Den medicinska kunskapsutvecklingen har genomgått stora förändringar under de senaste 50 åren och
påverkat arbetsfördelningen mellan sjukhusvård och
primärvård.
b Från en vårdorganisation som arbetade med medicinskt omhändertagande och osäkra behandlingsinsatser vid sjukhus har vi i dag en organisation som baseras
på botande och förebyggande åtgärder utanför sjukhus.
b Rationalitetsproblem uppstår när moderna ekonomiska styrinstrument tillämpas på medicinska problem som
inte är mogna för det och när väldefinierade medicinska
tillstånd med hög kunskapsnivå styrs i feodala organisationsstrukturer; strukturer som passar bäst för att styra
medicinska problem på låg kunskapsnivå.
FIGUR 1. Medicinskt problem – organisationsstruktur
Feo
dal doktorsstyrning
Feodal
dokt ss
Kollegial
styrning
Projekt –
teamstyrning
Organisationsstruktur
Nätverk
Individstyrt
Behandling
Botande
medicinska problem kan förhindras. Vaccinationsprogram kan förknippas med den förebyggande nivån. Förebyggande verksamhet sker inte sällan utanför vårdorganisationen och med individens eget ansvar.
Kunskapsnivå i relation till organisationsstruktur
Medicinskt problem
Symtom – diagnos
Förebyggande. Den förebyggande nivån innebär att
Förebyggande
h Den omgivande organisationsstrukturen blir alltmer betydelsefull
och decentraliserad; från doktorsstyrd till patientstyrd.
kus att beskriva och benämna tillståndet med namn
och att kunna bestämma diagnos. Det saknas ofta
adekvat behandling. Många patienter i primärvården
söker för symtom som aldrig blir sjukdom. Om dessa
tillstånd, t ex kroppsliga sensationer och oro för sjukdom, finns det dålig kunskap.
Historiskt och i nutid finns flera exempel på problem när man endast har kunskap om symtom och
strävar efter en diagnos. Sjukdomstillstånd benämndes inte sällan efter den person som beskrev tillståndet (Mb Osler, Mb Sjögren, Mb Turner, Mb Waldenström). Det medicinska problemet ansågs delvis löst
när fenomenet erhållit ett namn, även om det inte
fanns en logisk anknytning till vare sig orsak eller behandling.
En del av cancersjukdomarna i dag kan hänföras
till denna nivå, liksom några av de nya psykiska sjukdomarna med bokstavsdiagnoser, smärtproblematik
och multisjuklighet. Organisatorisk rationalitet är att
ställa adekvat klinisk diagnos även om ingen behandling står till buds. Forskningsinsatser krävs.
Behandling. Flera kroniska sjukdomstillstånd som
hjärtsvikt, KOL och reumatoid artrit kan anses tillhöra behandlingsnivån. Likartade medicinska problem
har tvingat fram regler för hur sjukdomstillståndet
ska diagnostiseras. Det finns ofta en någorlunda säker diagnos. Att skapa adekvata behandlingsregler
utgör fokus för denna nivå. Organisationsbeteendet
är effektivt och rationellt om man håller sig till reglerna.
Vid flera av de kroniska sjukdomarna, exempelvis
vanliga tillstånd som hjärtsvikt, typ 2-diabetes och
hjärtinfarkt, finns fortfarande en hög andel patienter
som inte blir friska, kanske till och med sämre.
Botande. På denna nivå är behandlingen säker, och en
acceptabel och hög andel av patienterna (kanske mer
än 90 procent) blir återställda och kan återfå tillståndet före insjuknandet. Många bakteriella infektionssjukdomar kan både diagnostiseras och behandlas
(med antibiotika) med stor säkerhet. Dessa förutsättningar gäller även vid frakturer, skelettskador eller
protesoperationer av enskilda leder.
Den medicinska kunskapsutvecklingen påverkar organisationsstrukturen och sättet att arbeta. Vid problem på låg kunskapsnivå är fokus inriktat på att skapa adekvata kliniska handläggningsmetoder, ofta genom forskningsverksamhet. Efter hand skapas resultatmått som relateras till sjukdomens karakteristika
(funktions- och laboratorievärden). Inte sällan relateras till patientens livssituation (livskvalitet, boendeformer, arbetssituation) i takt med ökad kunskap om
det enskilda problemet.
Genom kunskapsökningen möjliggörs standardisering och delegering av medicinska åtgärder. Omgivande organisationsstruktur blir alltmer betydelsefull
och decentraliserad: från doktorsstyrd till patientstyrd (Figur 1).
När den medicinska kunskapen om ett problem befinner sig på låg nivå är det ett fåtal personer som sitter inne med kunskap. Strukturen är centralistisk och
»feodal«.
När kunskapen om diagnosställande och etiologiska samband ökar kan gemensamma regler skapas. Arbetsrutiner och provtagningar delegeras på behandlingsnivån. Styrningen är central och kollegial.
På botandenivån finns möjlighet att avskärma från
andra verksamheter. Flera områden har numera brutits ur den ordinarie sjukvården. Det gäller exempelvis ögon- och plastikkirurgi och artroplastik (ledoperationer) av knän och höfter. Organisationen är decentraliserad och kan styras i projektform. Organisatorisk effektivitet definieras i ekonomiska termer.
På den förebyggande nivån används standardiserade åtgärder, vilka ofta förläggs utanför ordinarie vårdstruktur. Det kan gälla trafiklösningar för
att förhindra trafikskador. En individuell nätverksstruktur med fokus på livsstil har vuxit upp utanför
TABELL 1. Primärvårdsutveckling.
Medicinsk kunskapsnivå
Organisationsstruktur
1970-tal
b Symtom–diagnos
b Fallbeskrivningar
Ensam doktor – feodal struktur
1980-tal
b Behandling
b Vårdprogram
Kollegialt samarbete sjukhus–primärvård
1990-tal
b Botande
b Medicinska riktlinjer
Projekt – teamstruktur
2000-tal
b Förebyggande
b Prioriteringsriktlinjer
Individ – nätverksstruktur
2171
Läkartidningen
Volym 113
VÅRDUTVECKLING
sjukvården med program som den enskilde individen väljer.
Den svenska primärvårdsorganisationens utveckling
Primärvårdsorganisationen omfattar en blandning
av sjukdomstillstånd som befinner sig på olika medicinska kunskapsnivåer. Detta medför svårigheter för
en gemensam organisationsstruktur. Nya organisationslösningar konstrueras inte sällan oberoende av
medicinsk kunskapsnivå. Strukturer som kan hänföras till äldre, lägre medicinska nivåer tenderar att dröja sig kvar.
Primärvårdens utveckling illustreras med en schematisk tidsindelning i Tabell 1. Tidsperioderna är ungefärliga och beskrivningen är inte kopplad till något
specifikt sjukdomstillstånd, även om en bestämd organisationsstruktur lämpar sig bäst för en viss kunskapsnivå.
Feodal organisationsstruktur (1960- och 1970-tal). Under
slutet av 1960-talet och under 1970-talet var primärvårdsorganisationen uppbyggd kring en ensam doktor som hade konsultationsmottagning på vårdcentral. Allmänläkarens arbete var inriktat på konsultationer. Under förmiddagen förlades konsultationerna
till vårdcentralen och på eftermiddagen gjordes hembesök. Sedan ett par årtionden är hembesök sällsynta.
I en del länder på kontinenten är hembesök fortfarande en viktig del av verksamheten liksom att många
allmänläkare arbetar i en ensampraktik.
Kollegial struktur (1980-tal). Den professionella, dok-
torsstyrda primärvårdsorganisationen formades med
förebild i en lasarettsorganisation där kollegiala värderingar och arbetssätt var förhärskande. Kollegialitet vidmakthölls via gemensamma utbildningstillfällen och frekventa träffar mellan kollegor innanför och
utanför vårdorganisationen. En stor del av arbetet var
ensamt doktorsarbete med tyngdpunkt på konsultationer.
Flerprofessionella team (1990-tal). I slutet av 1980-ta-
let och början av 1990-talet introducerades och spreds
nya vårdformer benämnda vårdteam med flera yrken
representerade (sjuksköterskor, läkare, sjukgymnaster och undersköterskor). Teamen betjänade geografiska områden eller avgränsades till bestämda sjukdomar (diabetes, högt blodtryck, hjärtsvikt och astma)
och verkade inom särskilda projekt.
Under perioden decentraliserades verksamheten.
Organisationsrelaterade mått som kontinuitet och
tillgänglighet var särskilt betydelsefulla i primärvården. Av tradition var kontinuitetsmått knutna till läkaraktiviteter (läkarkontinuitet, dvs att träffa samma läkare). När nya vårdformer och nya yrkesgrupper
vann inträde blev det doktorsrelaterade kontinuitetsmåttet inte lika relevant.
Projekt- och nätverksstruktur (2000-tal). Nätverksstruk-
tur är en relativt ung organisationsform inom vården.
Den omfattar flera aktörer och yrkesgrupper. Den enskilda patienten är en del av teamet och har stort eget
ansvar liksom aktörer utanför sjukvården [5].
Patienten stimuleras att bli mer aktiv [6]. Diabetesverksamheten, exempelvis, har som mål att skapa ett
2172
Läkartidningen
#48 2016
»Under en 50-årsperiod har sjukvården formats av en
kunskapsutveckling som medfört att många vanliga
sjukdomar kan botas och förebyggas.«
normalt liv för patienten och att stimulera till engagemang. Behandlingsresultatet är inte bara doktorns
eller sjuksköterskans ansvar, utan även patientens.
Diskussion
Under en 50-årsperiod har sjukvården formats av en
kunskapsutveckling som medfört att många vanliga
sjukdomar kan botas och förebyggas. Det har medfört
spridning av kunskap från den medicinska professionen till andra aktörer inklusive patienter. Som en följd
har nya organisationsformer vuxit fram där det direkta läkarinflytandet blivit mindre framträdande. En feodalt styrd organisation var sannolikt ändamålsenlig
initialt med hänsyn till en låg medicinsk kunskapsnivå.
Organisationsförändringar [7] har skett oberoende av ökad medicinsk kunskap, även om kunskapsutvecklingen varit en faktor som möjliggjort delegering
av behandling och diagnostiska åtgärder.
En stor del av västvärlden är på väg in i ett informationssamhälle. Den medicinska kunskapen standardiseras för att matcha och hanteras i projekt- och
nätverksstrukturer. Det gäller särskilt problem som
tillhör en hög kunskapsnivå, exempelvis förebyggande aktiviteter där individen har ett stort eget ansvar.
Ett flertal sjukdomsproblem är inte mogna att
kopplas till tidsstyrning och mått på kostnadseffektivitet. Det kan medföra negativa effekter i form av
kunskapsförluster och felaktiga medicinska prioriteringar. Många vanliga sjukdomar befinner sig på en
symtom- eller behandlingsnivå med hög osäkerhetsgrad vad gäller behandlingsutfall. Komplikationer och
biverkningar är frekventa vid vanliga tillstånd inom
primärvården, t ex hjärt–kärlsjukdomar, hjärtsviktsbehandling och psykiatriska tillstånd.
Ny kunskap krävs för att utveckla hållbara samband
mellan medicinska tillstånd och åtgärder. Det finns
bristande kunskap om multisjukas reaktion på behandlingar när flera läkemedel ges samtidigt. För att
utveckla sådan kunskap krävs professionell styrning
och forskning.
Detta står delvis i kontrast till ett förslag som lagts
fram i en statlig utredning. I denna föreslås att äldre
multisjuka personer ska tas om hand inom ramen för
»Ett alltför stort kostnadsmedvetande kan innebära
att vårduppdraget begränsas till prioritering av lätta
fall med god kunskap. Svåra fall och multisjuka kan
riskera att falla utanför.«
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D43E
REFERENSER
1. Anell A. Primärvårdens
funktion, organisation och
ekonomi – en litteraturöversikt. Bilaga 3. I: SOU 2016:2.
Effektiv vård. Slutbetänkande
av En nationell samordnare
för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och
sjukvården. Stockholm:
Socialdepartementet; 2016.
p. 701-55.
2. Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund. Årsberättelser 1960. Lund: Håkan
Ohlssons Boktryckeri; 1961.
3. Gøtzsche PC. Dödliga
mediciner och organiserad
brottslighet. Hur läkemedelsindustrin har korrumperat
sjuk- och hälsovården (övers
U Junker Miranda). Stockholm: Karneval förlag; 2015.
4. Borgquist L. Organisationsnivåer inom sjukvården
[avhandling]. Lund: Lunds
universitet; 1974.
Hind
5. Austin
A
B, Wagner E, Hindmarsh M, et al. Elements
of effective chronic care: a
model for optimizing outcomes for the chronically ill.
Epilepsy Behav. 2000;1:S15-20.
6. Känn pulsen. www.kännpulsen.se
7. Almqvist R. Icons of New
Public Management [avhandling]. Stockholm: Stockholms
universitet; 2004.
8. SOU 2016:2. Effektiv vård.
Slutbetänkande av En
nationell samordnare för
effektivare resursutnyttjande
inom hälso- och sjukvården.
Stockholm: Socialdepartementet; 2016.
9. Agerberg M. Bergsjöns
vårdcentral, Göteborg.
Läkarägd vårdcentral
lyfter förort. Läkartidningen.
2016;113:DWWY.
Välj LIXIANA® (edoxaban)
– En dos per dag
BEVISAD EFFEKT
Non-inferior jämfört med välbehandlade
warfarinpatienter vid profylax av stroke/SEE1
BÄTTRE BLÖDNINGSPROFIL
Signifikant riskreducering av allvarliga
blödningar vs. välbehandlade
warfarinpatienter1a
TLV belyser att LIXIANA® har en effekt och
säkerhetsprofil jämförbar med övriga NOAK2
Referenser:
1. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al. NEJM Edoxaban versus
Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation 2013;369(22):2093–2104.
2. www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/generell-subvention/Lixianaingar-i-hogkostnadsskyddet/
a. In NVAF, the primary safety endpoint of ENGAGE AF-TIMI 48
was the incidence of adjudicated major bleeding vs. well-managed
warfarin. Bleeding endpoints were defined based on criteria from
the International Society on Thrombosis and Haemostasis.
LIXIANA® (edoxaban) filmdragerade tabletter 15 mg, 30 mg, 60 mg.
Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 08/2016.
▼ Läkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att
göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälsooch sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt
biverkning.
INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos
vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med
en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni,
ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk
ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och
lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE
hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den
aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant,
aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och
kliniskt relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som
anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta
pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen,
förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen
inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången
hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell
blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa
missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller
intracerebrala vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni
• Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat
heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.),
heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin,
dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av
oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter
eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller
artärkateter öppen. GRAVIDITET OCH AMNING: Säkerhet och effekt
för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor.
Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning.
CARD-1197997-0000, OCT 2016
en avskild verksamhet [8]. Om ny kunskap ska utvecklas är det angeläget att den stimuleras på ett professionellt sätt. Eftersom kunskapsnivån om dessa patientgrupper är låg, är det angeläget att den utveckling av akademiskt präglad kommunal hälso- och
sjukvård, som föreslås i utredningen, verkligen kommer till stånd.
Ett flertal sjukdomstillstånd där det finns god kunskap kan med fördel tas om hand i avgränsade miljöer.
Att behandla dessa tillstånd i stora organisationer kan
upplevas som byråkratiskt och osmidigt. Sådana sjukdomstillstånd behandlas i högre utsträckning utanför den traditionella sjukvårdskulturen. Vården drivs
med affärsmässiga principer. Kostnader och intäkter
beräknas med stor säkerhet. Komplikationer i samband med behandlingsåtgärder är få.
Mindre, ofta privatägda, vårdcentraler vilka brutit
sig ur landstingsorganisationen har inte sällan befunnits fungera väl. De har också fått möjligheter till
fungerande läkarkontinuitet med nöjda patienter [9].
Men det har påpekats att denna typ av vårdorganisationer kan gå alltför långt i ekonomiskt tänkande genom att ersättningssystemen kan bli föremål för manipulation i syfte att öka intäkterna. Ett alltför stort
kostnadsmedvetande kan innebära att vårduppdraget
begränsas till prioritering av lätta fall med god kunskap. Svåra fall och multisjuka kan riskera att falla utanför.
Rationalitetsproblem uppstår således både genom
att tillämpa moderna ekonomiska styrinstrument på
medicinska problem som inte är mogna för det och
genom att väldefinierade medicinska tillstånd med
god kunskap styrs i feodala organisationsstrukturer;
strukturer som passar bäst vid styrning av medicinska problem på låg kunskapsnivå. s
Vid förskrivning och för aktuell information,
förpackningar och priser se fass.se
MSD 08-578 135 00, msd.se
Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH
Copyright © 2016 MSD (Sweden) AB. All rights reserved.
2173
Läkartidningen
Volym 113
FALLBESKRIVNING
Ny subtyp av
molluscipoxvirus
påvisad
MODERN TEKNIK IDENTIFIERAR NYA
OCH OVANLIGA PATOGENER SNABBARE
Molluscum contagiosum eller mollusker, som sjukdo-
men vanligen kallas, är en harmlös infektion i epidermis som oftast självläker utan komplikationer inom
1 till 1,5 år. Sjukdomen orsakas av ett poxvirus, Molluscum contagiosum-virus (MCV) [1], som smittar vid
nära kroppskontakt. Diagnosen ställs kliniskt på den
karaktäristiska symtombilden (1–8 millimeter stora hudfärgade eller rosa navlade papler). Endast i undantagsfall krävs laboratorieanalys för att verifiera
diagnosen. Barn med atopiskt eksem samt patienter
med nedsatt immunförsvar kan ibland utveckla ett
långvarigt förlopp med mollusker [2-5]. I sällsynta fall,
framför allt hos immunsupprimerade personer, kan
atypiska varianter i form av en enda stor lesion ses,
jättemollusk (giant Molluscum contagiosum) [5-6]. Vi
beskriver ett fall av jättemollusk hos ett litet barn och
hur diagnosen verifierades.
FALLBESKRIVNING
I december månad kom en knappt treårig flicka till
hudmottagningen som patient. Modern berättade att
det under de sista två månaderna hade utvecklats en
hudförändring på vänster hands ringfinger. Flickan
var för övrigt frisk och hade inte utsatts för någon skada mot fingret. Det fanns inga husdjur i hemmet och
inte heller något akvarium. Familjen var av utländsk
härkomst men inga resor till utlandet hade skett de
senaste åren. Modern uppgav att det började som en
liten hudfärgad upphöjning som sedan tillväxte och
rodnade med inslag av att det vätskade sig något. I status noterades en välmående flicka utan någon smärta. Vid närmare undersökning av vänster hand sågs på
dorsalsidan av proximala falangen digitus IV en kupolformad tämligen slät och rodnad nodulus, cirka 2
cm stor i diameter, med en central sårkrusta (Figur 1).
Förändringen var inte palpationsöm och inga andra
efflorescenser fanns att se på resten av kroppen.
Differentialdiagnostiskt funderade man på stafylokock-, mycobacterium- och herpesinfektion. Vanlig
bakteriologisk odling togs efter att man lyft på sårkrustan, och likaså herpesvirusisolering. En stansbiopsi togs och vävnadsprovet skickades till mikrobiologisk avdelning för odling, mikroskopi och PCR
av mykobakterier. Samtliga dessa undersökningar var
negativa. Emellertid togs vid samma tillfälle även en
virusisolering för poxvirus med tanke på orf, ett ovan2174
Läkartidningen
#48 2016
Anna-Lena Hammarin, med lic, mikrobiolog, avdelningen
för mikrobiologi, Folkhälsomyndigheten,
Stockholm
b anna-lena.hammarin@
folkhalsomyndigheten.se
Yvonne Eklund, överläkare, hudkliniken,
Skånes universitetssjukhus, Malmö
Maria Karlberg,
docent, molekylärbiolog, avdelningen
för mikrobiologi, Folkhälsomyndigheten,
Stockholm
Morten Bogh, PhD,
specialistläkare,
hudkliniken, Skånes
universitetssjukhus,
Malmö
Per Sikora, PhD,
bioinformatiker, laboratoriemedicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Figur 1. Status vid första besöket.
ligt poxvirus som kan orsaka ulcererande lesioner.
Detta då flickan hade en påtaglig avgränsning av det
infektiösa med lokalisation på ett finger, samt knappt
några subjektiva besvär.
Poxvirus
Familjen Poxviridae är en stor och mångfasetterad virusfamilj som omfattar alltifrån molluscipoxvirus till
smittkoppsvirus. Molluscum contagiosum-virus är
stora, cirka 320 × 250 × 200 nm, höljeförsedda dubbelsträngande DNA-virus. Genomet, som omfattar cirka
190 kilobaser (kb), kodar för drygt 160 proteiner. Med
restriktionsanalys har fyra subtyper av Molluscum
contagiosum-virus identifierats (MCV I-IV), varav typ
I och IV är de vanligast förekommande [1].
Sedan WHO 1980 förklarade världen fri från smittkoppsvirus är Molluscum contagiosum-virus det
enda naturligt förekommande poxvirus som är strikt
humant. Övriga poxvirus är zoonotiska och orsakar
endast i sporadiska fall infektion hos människa; undantaget är apkoppsvirus, som har visats kunna ge
upphov till omfattande utbrott, vilka framför allt har
drabbat centrala och västra delarna av Afrika [7].
Två tänkbara differentialdiagnoser i det aktuella
fallet var pseudokokoppor och orf. Pseudokokoppor,
även kallat mjölkarknutor (milker’s nodules), smittar
via infekterad nötboskap och börjar som en röd hemisfärisk papel som mognar ut till en blåröd nodu-
HUVUDBUDSKAP
b Jättemollusker är en atypisk form av den hos barn
allmänt förekommande hudåkomman mollusker.
b Diagnosen kan vara svår att ställa kliniskt då flera
behandlingsbara differentialdiagnoser är tänkbara.
b Nya generationens sekvensering (NGS-teknik) kan
med fördel användas för snabb identifiering av nya eller
ovanliga patogener i kliniskt prov.
Diagnostik
Vid de flesta poxvirusinfektioner finns gott om virus i
blåsskrap eller biopsimaterial, vilket gör att elektronmikroskopi lämpar sig väl som förstahandsalternativ vid val av diagnostisk metod. Tekniken är snabb,
och oftast kan svar lämnas inom någon timme efter
provets ankomst till laboratoriet. I det aktuella fallet
kunde rikligt med molluscipoxvirusliknade viruspartiklar påvisas med elektronmikroskopi (Figur 2), men
då den kliniska bilden inte var förenlig med mollusker
beslutades att gå vidare med massiv parallellsekvensering, så kallad NGS-teknik (nya generationens sekvensering) för att verifiera virustillhörighet.
Med NGS-teknik kan den exakta ordningen av nukleotider i miljontals DNA-molekyler bestämmas parallellt, vilket medför att metoden lämpar sig väl vid
analys av komplexa prov med blandningar av DNA
från olika organismer. Den teknik som användes i
det aktuella fallet baseras på framtagandet av en bibliotekspreparation, det vill säga att allt DNA i provet
fragmenteras till lagom stora bitar som sedan sekvenseras. Därefter analyseras alla sekvensdata metagenomiskt för att identifiera vilka organismer erhållna DNA-fragment tillhör. Den totala tiden från
DNA-preparationen till färdig analys är cirka 2 dagar.
Såväl elektronmikroskopi som NGS-tekniken finns
tillgänglig vid Folkhälsomyndigheten (https://www.
folkhalsomyndigheten.se/mikrobiologi-laboratorieanalyser/laboratorieanalyser-och-tjanster/information-for-bestallare/). Elektronmikroskopi ingår i basutbudet av
v analyser, medan NGS-teknik endast utförs
efter kontakt med laboratoriet.
I det aktuella fallet kunde totalt 14 ng DNA isoleras varav 11 ng användes för att skapa en bibliotekspreparation.
tion. Biblioteket amplifierades med PCR
och erhållet DNA renades och kvantifierades. Därefter utfördes massiv parallellsekvensering på ett Ion
Torrent PGM-instrument (Figur 3), vilket resulterade
i cirka fem miljoner sekvenser där de flesta omfattade cirka 380 baser. Sekvenserna bearbetades sedan
med en datoriserad analysväg kallad PathFinder, utvecklad på Folkhälsomyndigheten. Först grupperades
de erhållna DNA-sekvenserna efter intern likhet (s k
klustring), och därefter jämfördes en representativ
sekvens från varje grupp med publicerade sekvenser
i fem olika databaser via automatiserade BLAST (basic local alignment search tool)-sökningar: Humant
rRNA, humant DNA, virus-RNA/DNA, bakteriellt RNA/
Foto: Sofia Helgesson, Folkhälsomyndigheten
lus som kan bli uppåt 2 cm i diameter. Knutan, som
vanligtvis inte är smärtsam, kan kvarstå i upp till sex
veckor. Orfvirus smittar via direktkontakt med infekterade får och getter. Ingången är ofta sår på fingrar
och händer, men även smitta till ansikte finns beskrivet [8]. Kliniken liknar den vid mjölkarknutor.
0,2 µm
Figur 2. Molluscipoxliknande viruspartiklar påvisade med
elektronmikroskopi
i sårsekret taget vid
första läkarbesöket.
Figur 3. Massiv
parallellsekvensering utfördes i ett
chip (318 chip) som
innehåller totalt 12
miljoner brunnar. I
de flesta av brunnarna sekvenseras ett
DNA-fragment, och
därefter överförs
sekvenseringsdata
elektroniskt till en
dator för vidare
dataanalys.
DNA samt en slutlig sökning mot hela den nukleotida
databasen i NCBI (National Center for Biotechnology
Information). I varje steg eliminerades träffar för att
på så vis reducera datamängden. Resultatet visade att
en fjärdedel av de erhållna sekvenserna var specifika
för molluscipoxvirus, men inga övriga för symtomen
relevanta patogener kunde påvisas.
Efter att förekomst av Molluscum contagiosum-virus verifierats genomfördes en så kallad »de novo assembly« där sekvenserna sammanfogas blint med
målet att skapa en komplett genomsekvens. Detta
utfördes enligt ett tidigare publicerat protokoll för
sammanfogning av sekvenser från komplexa prov [9].
Sammanfogningen resulterade i tre kontiger (ihopsatta genomsekvenser baserade på flera mindre överlappande DNA-sekvenser) med en sammanlagd längd
av 181 kb, vilket motsvarar 95 procent av den förväntade genomstorleken på 190 kb (Figur 4).
Figur 4. Jämförelse
mellan sammanfogade kontiger (kontig
1, 2, 3) och det enda
existerande referensgenomet för Molluscum contagiosum-virus (NC 1731). De röda
staplarna motsvarar
identiska sekvenser
mellan kontigerna
och referensgenomet.
Tillsammans täcker
de tre kontigerna in
95 procent av det
publicerade genomet.
2175
Läkartidningen
Volym 113
FALLBESKRIVNING
Figur 5. Den med
NGS-tekniken
erhållna sekvensen
(Molluscum contagiosum-virus, MCV,
ny subtyp) jämfördes
med samtliga 20 publicerade sekvenser
för »major envelope
protein«. Röda baser
visar polymorfier.
Det sammanfogade genomet jämfördes med tidigare publicerade sekvenser för »major envelope protein«
som används för typning inom MCV-släktet. Här identifierades ett flertal enbaspolymorfier (SNP) som inte
överensstämde med några tidigare publicerade gendata från MCV, vilket föranleder oss att klassificera
detta virus som en ny subtyp av MCV (Figur 5).
Uppföljning av patienten
I det aktuella fallet återkom patienten efter fyra veckor för en planerad uppföljning (Figur 6). Hudkliniken
hade några veckor innan fått besked om att Molluscum contagiosum-virus hade återfunnits i provet, och
därmed kunde behandlande läkare välja att enbart
exspektera. Vid återbesöket berättade mamman att
förändringen redan efter en veckas tid efter provtagningen hade minskat i storlek och nästan läkt ut. På
ringfingret återfanns enbart en diskret makulär postinflammatorisk rodnad, och upphöjningen var helt
borta. I stället hade patienten fått nya mindre hudfärgade förändringar på kroppen. På magen, i pannan
och runt munnen hade flickan fått ett flertal 1–2 mm
stora hudfärgade mollusker med klassisk indragning
centralt. Huden var för övrigt torr och ställvis diskret
fjällande som vid lindrigt eksem. Förmodligen hade
biopsitagningen vid flickans första besök på kliniken
åstadkommit en inflammation som bidrog till utläkningen. Om de nytillkomna molluskerna var relaterade till lesionen på ringfingret är omöjligt att säga
utan att ha provtagit och typat virus. Dock gjordes
ingen fortsatt utredning/provtagning i och med att
flickan för övrigt var frisk med enbart benägenhet för
atopiskt eksem. Efter cirka 4 månader hade alla mollusker läkt ut.
Behandling av mollusker är i de flesta fall enbart exspektans. Hos personer med atopiskt eksem kan vanlig lokal eksembehandling ofta skynda på utläkningen. Vid större mollusker kan det bli aktuellt med kyrettage efter till exempel lokalbedövningskräm. Dock
ska risken för ärrbildning alltid has i åtanke vid mekanisk borttagning.
Figur 6. Status vid uppföljning, fyra veckor senare.
vensera och detektera nukleinsyra utan att först använda någon specifik anrikningsmetod. I det aktuella
fallet kunde diagnosen snabbt fastställas med traditionell rutindiagnostik (elektronmikroskopi), men för
att verifiera specificiteten hos påvisat virus utfördes
massiv parallellsekvensering. Analysen visade även
att påvisat virus kan klassas som en ny subtyp av molluscipoxvirus. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen.
2016;113:D33M
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
KONKLUSION
NGS-teknik är ett effektivt verktyg för identifiering
och klassificering av nya eller ovanliga patogener, och
utgör ett viktigt komplement till traditionella analysmetoder. Fördelen med tekniken är att man kan sek-
REFERENSER
1. Chen X, Anstey AV,
Bugert JJ. Molluscum contagiosum
virus infection. Lancet.
2013;13(10):877-88.
2. de Carvalho
alho CH, de
Andrade AL, de Oliveira
DH, et al. Intraoral
molluscum contagiosum in a young
immunocompetent
2176
Läkartidningen
#48 2016
patient. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod.
2012;114(1):e57-60.
3. Charteris DG, Bonshek
RE,Tullo AB. OphthalRE,
mic molluscum
contagiosum: clinical
and immunopathological features.
Br J Ophthalmol.
1995;79(5):476-81.
4. Wynnis T, Fallon
Friedlander S. Poxvirus
Infections. In: Wolff K,
Goldsmith LA, Katz SI,
et al (editors). Fitzpatrick’s Dermatology in
general medicine. 7th
ed. New York: McGraw
Hill Medical; 2008. p.
1911-3.
5. Vozmediano JM,
Manrique A, Petraglia
S, et al. Giant molluscum contagiosum in
AIDS. Int J Dermatol.
1996;35(1):45-7.
6. Vardhan
ardhan P,
P Goel S,
Goyal G, et al. Solitary
giant molluscum contagiosum presenting
as lid tumor in an immunocompetent child.
Indian J Ophthalmol.
2010;58(3):236-8.
7. Damon I. Poxviruses.
I: Fields BN, Knipe DM,
Howley PM, editors.
Field’s Virology. 5th ed.
Philadelphia: Wolters
Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 2947-75.
8. Lederman ER, Austin
C, Trevino I, et al.
ORF virus infection
in children: clinical
characteristics,
transmission, diagnostic methods, and
future therapeutics.
Pediatr Infect Dis J.
2007;26(8):740-4.
9. Andersson S, Sikora
P, Karlberg ML, et
P
al. It’s a dirty job – a
robust method for the
purification and de
novo genome assembly
of Cryptosporidium
from clinical material.
J Microbiol Methods.
2015;113:10-2.
NYA FYSS
SNART HÄR!
Ett oumbärligt verktyg för alla som förskriver
fysisk aktivitet på recept.
Förhandsbeställ ditt exemplar i dag!
Om FYSS 2017
FYSS är en evidensbaserad handbok som beskriver hur fysisk aktivitet
kan användas för att förebygga och behandla en mängd olika sjukdomstillstånd. Boken riktar sig i första hand till hälso- och sjukvårdspersonal
som ett beslutsstöd vid rådgivning om fysisk aktivitet.
Boken vänder sig också till alla andra som arbetar med att främja fysisk
aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling och kan med
fördel användas som kurslitteratur. Boken är indelad i en allmän del och
en diagnosspecifik del.
Del 1 behandlar bland annat:
b Begrepp och definitioner, bedömning och utvärdering av fysisk
aktivitet samt metoder för individanpassning
b Biologiska effekter av fysisk aktivitet samt fysisk aktivitet som
prevention
b Rekommendationer om fysisk aktivitet för olika grupper (vuxna, barn
och ungdomar, äldre, gravida, personer med medfödda hjärtfel samt
personer med fysiska eller intellektuella funktionsnedsättningar)
b Fysisk aktivitet vid infektioner, stress, sömnbesvär, muskuloskeletala
besvär samt besvär under klimakteriet.
Del 2 ger en evidensbaserad och detaljerad rekommendation om
fysisk aktivitet vid 34 olika diagnoser inom ämnesområdena:
b Kardiovaskulära och pulmonella sjukdomar
b Metabola/endokrina sjukdomar
b Neurologiska sjukdomar
b Rörelseapparatens sjukdomar
b Inflammatoriska sjukdomar
b Psykiatriska sjukdomar och beroendetillstånd
b Långvariga utbredda smärttillstånd
b Cancer
b Kronisk njursjukdom, polycystiskt ovariesyndrom och psoriasis.
FYSS 2017 ges ut av Läkartidningen Förlag på uppdrag av YFA, Yrkesföreningar
för Fysisk Aktivitet, och finns att beställa på Läkartidningen.se/bocker. Boken är
cirka 650 sidor och kostar 290 kr + moms. Frakt tillkommer.
Förlag AB
LÄKEMEDELSFRÅGAN
Intravenöst järn bör ges i miljö
där anafylaxi kan omhändertas
Alaa Falemban, Staff
fKan Venofer ges i
fan Rosenborg; båda
hemmiljö?
Karolic (Stockholm);
Vissa enheter inom
september 2015
ASIH har nekat till
Drugline nr: 24604
denna behandling på
grund av risk för allvarliga anafylaktiska
reaktioner. En del patienter har dock svårt
att ta sig till sjukvårdsinrättningar med akut
beredskap.
h År 2013 slutförde den europeiska läkemedelsmyndighetens kommitté för humanläkemedel (Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP) sin
granskning av intravenösa järninnehållande läkemedel [1]. Kommittén fann att
alla intravenösa järnpreparat medför en liten risk för allergiska reaktioner som kan
LÄKEMEDELSFRÅGAN
Under vinjetten »Läkemedelsfrågan«
publiceras ett urval av de frågor som
behandlats vid någon av de regionala
läkemedelsinformationscentralerna (LIC),
som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och
läkemedelskommittéer när medicinska
läkemedelsproblem uppstår i det dagliga
arbetet. Frågorna har sammanställts vid
Karolinska universitetssjukhuset av docent
Mia von Euler och informationsfarmaceut
Marine Andersson, avdelningen för klinisk
farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras
även i databasen Drugline. Frågor kan
ställas till regionala LIC – telefonnummer
finns på http://www.lic.nu.
Drugline finns numera som öppen databas
på adressen http://www.drugline.se. Frågor och svar publiceras där i sin helhet.
vara livshotande om de inte behandlas direkt. Baserat på detta drogs slutsatsen att
järnpreparat endast bör ges i en miljö där
det finns tillgång till utrustning för hjärt–
lungräddning så att patienter som utvecklar en allergisk reaktion omedelbart kan
behandlas.
Myndighetens rekommendationer bygger
på en granskning av alla tillgängliga data
från prekliniska och kliniska studier, publicerad litteratur och, efter att läkemedlet
godkänts för försäljning, om överkänslighetsreaktioner mot intravenösa järninnehållande läkemedel. De järnkomplex som
berörs av förfarandet är järnglukonat,
järnsackaros, järndextran, järnkarboximaltos och järnisomaltosid. Ingen åtskillnad görs mellan de olika järnkomplexen
när det gäller risken för överkänslighetsreaktioner. Därför gäller CHMP:s slutsatser för alla de järnkomplex som granskats
i samband med denna genomgång.
»Överkänslighetsreaktioner
kan uppträda när som helst
under behandlingen och risken är inte relaterad till vare
sig dos eller behandlingstid.«
möjliggör administrering av höga doser
(500–1 000 mg) med glesare intervaller [3].
Det är viktigt att observera spädningsinstruktionerna i Fass då andelen fritt järn
ökar vid högre utspädning.
i den
granskning som CHMP genomfört, att risken för överkänslighetsreaktioner är låg
vid varje enskilt administrationstillfälle.
Reaktionerna tycks inte vara dosberoende och det går inte att förutse när de kan
komma. De reaktioner som rapporterats
Efter godkännandet har 317 fall av överkänshar i många fall varit allvarliga och i enlighet rapporteras för järnsackaros under
staka fall dödliga. Därför ska intravenönästan 14 miljoner patientår. Nio av dessa
sa järnpreparat ges i en miljö som möjfall hade dödlig utgång. Överkänslighetsliggör omedelbart omhändertagande av
reaktioner kan uppträda när som helst uneventuell anafylaktisk reaktion. Såvida
der behandlingen och risken är inte relaterad till vare sig dos eller behandlingstid. detta kan tillgodoses i hemmet torde ingen absolut kontraindikation föreligga för
De flesta överkänslighetsreaktioner uppadministrering där. Om adekvat omträder dock inom 30 minuter efter gihändertagande av en anafylatisk
ven dos. I en tidigare utredning av
reaktion inte kan tillgodoses i
Drugline bedöms att risken är låg
hemmet, kan glesare högdosoch att behandlingen kan ges i
Läs
mer!
behandling med till exemprimärvården [2].
Referenspel Ferinject övervägas för att
Venofer (järnsackaros) är
lista finns på
minska behovet av frekventa
lämpligt för lågdosbehandling
Läkartidningen.se
patienttransporter till sjuk(100–200 mg) med hög frekvens
vårdsinrättning med akutbe(3 gånger/vecka). Ferinject (järnredskap. s
karboximaltos) är dyrare, men
Sammanfattningsvis konstateras,
Vad tycker du?
Skriv en läsakommentar! Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se
2178
Läkartidningen
#48 2016
Beställ Läkartidningens
kunskapsböcker
FÖRMAKSFLIMMER Cirka 40 procent av patienterna
med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett
allt större intresse bland kliniker och forskare har
gjort att forskning och behandling utvecklas allt
snabbare.
DIABETES TYP 2 Allt fler människor i Sverige har typ
2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet
hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar till
att ge en samlad bild av den senaste utvecklingen inom
såväl diagnostik som behandling.
VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING Målet med den
här boken är att inspirera till att forska och att ge tips
om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra
analyser och skriva vetenskapliga artiklar.
ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas
av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för
insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för
hela läkarkåren.
YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte stämmer
överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste
yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om
handläggning.
Förlag AB
Klipp ut och posta!
JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS
MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER.
ANTAL
FÖRMAKSFLIMMER
DIABETES TYP 2
VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING
ÅNGESTSJUKDOMAR
YRSEL
Läkartidningen
SVERIGE
220 kr
195 kr
230 kr
230 kr
245 kr
Namn
Fakturaadress
Postadress
Leveransadress
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till marknad@lakartidningen.se
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
LÄKARTIDNINGEN
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
arforbund
lak
e
e
.s
t
Bli me
d
du ock lem
så!
8 av 1
e
arforbundet
.s
lak
Klimat och hälsa
– ett tydligt samband
är red 0 läkare
an me
d.
Klimatkonventionens 22:a partsmöte, COP22, anordnades i Marrakech mellan den
7 och 18 november. Sofia Lindgren, ledamot i Läkarförbundets arbetsgrupp för klimat
och hälsa var på plats för att övervaka klimatförhandlingarna ur ett hälsoperspektiv.
☐☐☐
2180
DEN 12 DECEMBER 2015 klubbades
världens första globala klimatavtal i Paris.
Avtalet trädde i kraft den 4 november efter
att kravet om att minst 55 länder, som
tillsammans svarar för minst 55 procent
av de globala utsläppen, ratificerat eller
godkänt överenskommelsen nåddes i
oktober. Klimatmötet i Marrakech blir
därför det första mötet för de länder som
godkänt Parisavtalet.
Parisavtalet innebär att världens länder
nu har en gemensam plan för att minska
klimatutsläppen och slår fast att den
globala temperaturökningen ska hållas
väl under 2 grader och att man ska sträva
efter att begränsa den till 1,5 grader.
– Klimatförändringarna påverkar
den globala hälsan mycket negativt
genom bland annat fler värmeböljor,
luftföroreningar, minskad tillgång på
rent vatten, minskade skördar och nya
infektionssjukdomar. Som läkare är det
naturligt att engagera sig i något som gör
människor sjuka och WMA gick tidigt ut
med sin klimatpolicy som uppmuntrade
sjukvårdpersonal till engagemang för att
förebygga och motverka effekterna av
klimatförändringarna. Dessutom innebär
de åtgärder som krävs en möjlighet att
motverka våra vanligaste folksjukdomar,
vilket gör det ännu mer angeläget att
engagera sig.
Sofia, du var en representant i
World Medical Associations, WMA:s,
delegation till FN:s klimatmöte i
Marrakech. Varför engagerar sig WMA
och läkare i klimatfrågan?
Vilken var din uppgift på klimatmötet?
– Först och främst att bevaka klimatförhandlingarna ur ett hälsoperspektiv.
Men även för att prata med olika deltagare och informera om vikten av att
Läkartidningen
#48 2016
Om vi som läkare engagerar oss
och lyfter fram hälsoaspekten i
klimatfrågan finns det en stor
chans att fler kommer att lyssna.
// Sofia Lindegren
Du sitter i Läkarförbundets arbetsgrupp
för klimat och hälsa – hur arbetar ni?
– Vi arbetar för en ökad medvetenhet hos
både medlemmar, läkarkåren men även
allmänheten vad gäller klimatförändringar
och dess hälsoeffekter. Vi arbetar på flera
olika plan, för förbundet har vi bland
annat tagit fram Läkarförbundets klimatpolicy. För att nå ut till fler läkare och
allmänheten håller vi föreläsningar, skriver
artiklar och har även haft flera seminarier
Vad kan läkarkåren göra för att bidra
till ett bättre klimat?
– Mycket! På individnivå kan man
se över sin egen livsstil och vad man
själv kan förbättra, och på så vis vara
en förebild. Man kan även se till att
ställa krav på sin arbetsplats vad gäller
återvinning, elförbrukning och krav
vid upphandlingar. Till sina patienter
gäller enkla råd som att promenera eller
cykla till jobbet istället för att ta bilen,
vilket gynnar båda hälsan, klimatet och
luftkvaliteten. Detsamma gäller kostråd
om mer vegetabilier, vi svenskar äter
idag mer kött än vad som är bra för oss
samtidigt som köttindustrin bidrar till
enormt mycket växthusgaser. Om vi som
läkare engagerar oss och lyfter fram en
hälsoaspekt finns det en stor chans att
fler kommer att lyssna. I Kina tvingas
nu politiker att satsa på förnybar energi
då läkare slagit larm om hälsoeffekter
av luftföroreningarna i landet. Ett bra
exempel på hur läkarkåren faktiskt kan
bidra till ett bättre klimat!
på flera fronter
samtidigt. Vi ska informera om klimatförändringarnas påverkan på hälsan,
främja en miljövänlig livsstil och vara
en förebild när det gäller miljöarbete.
FÖRBUNDET ARBETAR
Det här ska Läkarförbundet göra i den
interna verksamheten:
Prioritera miljömärkta produkter.
Ha en miljöanpassad rese- och
mötespolicy.
Ha en miljöanpassad kapitalplaceringspolicy.
Det här ska Läkarförbundet göra för att
stödja läkarkåren:
Identifiera och initiera åtgärder som
både minskar miljöpåverkan och leder
till en bättre hälsa.
Samverka internationellt för att åtgärda
globala klimat- och hälsoproblem.
Informera om var och hur sjukvårdsmaterial och läkemedel tillverkas och
återvinns.
Du har väl inte missat att Läkarförbundet
finns på facebook och Twitter? Följ oss,
våra föreningar och förtroendevalda för
att ha koll på det senaste i vårddebatten.
FACEBOOK
➳ www.facebook.com/
lakarforbundet
T WIT TER
➳ @lakarforbundet
Heidi Stensmyren, ordförande
@HeidiStensmyren
Karin Båtelson, vice ordförande och
ordförande för Sjukhusläkarna
@KarinBatelson
Ove Andersson, 2:a vice ordförande
och ordförande i Svenska Distriktsläkarföreningen
@ovegandersson
Elin Karlsson, ledamot i förbundsstyrelsen
@ElinMEricsson
Emma Spak, ledamot i förbundsstyrelsen och ordförande i Sylf
@Emma_Spak
M
ed
Så arbetar Läkarförbundet
Följ oss!
sf
ör
m
ån
Vilka lärdomar eller insikter tar du med
dig från Marocko?
– Jag har fått en bra inblick i komplexiteten
av att få så många länder med helt olika
förutsättningar att komma överens och jag
har fått en ökad förståelse för olika länders
önskemål, beslut och åsikter. En viktig insikt
är att klimatförändringar är en verklighet
här och nu för många och jag upplevde ett
väldigt starkt engagemang från flera olika
organisationer och politiker. En annan insikt
var hur många det fortfarande är som inte
känner till hälsoeffekterna och som faktiskt
undrade vad vi som läkare gjorde där på
mötet, något som såklart inspirerade till
ytterligare arbete inom området för att
informera fler.
i Almedalen med klimattema. WHO:s
direktör Maria Neira sa på COP22 att
hennes vision var att när en läkare hör
ordet klimatförändringar ska den tänka
hälsa. Det är också ett av våra mål kan
man säga.
le
m
hälsan tas i beaktande när man planerar
för hur Parisavtalet ska uppnås.
50 % på Veckans affärer!
Informera om hur vi påverkas om
ekosystemen förstörs.
Arbeta för att klimat och hälsa ska
ingå i läkarnas grundutbildning och
fortbildning.
Som medlem i Läkarförbundet kan du prenumerera på Veckans affärer med 50 procent rabatt. Tidningen är full med tips
som gör att du får ut mer av dina pengar.
Du får råd om bland annat aktier och
fonder, lån, boende, skatter och pension.
Medlemsinformation från
Läs mer om förbundets arbete och policy
för klimat och hälsa på:
➳www.lakarforbundet.se/klimat
2181
Läkartidningen
Volym 113
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av
de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska
specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Spec/överläkare i Akutsjukvård till Hallands sjukhus, Varberg
Överläkare, BÖL/Spec-läkare Funktion Akut, Karolinska, Solna
ALLMÄNMEDICIN
Allmänspecialist eller Geriatriker, GOA NU-sjukvården, Trollhättan
Allmänspecialist till Sandviken Södra Din hälsocentral, Sandviken
Distriktsläkare Torsviks vårdcentral, Stockholm
Distriktsläkare, Aros Läkarmottagning, Uppsala
Fachärztin/-arzt, Allgemeinmedizin, Arzthaus, Zürich, Schweiz
FHV-läk/Spec-läk i allmänmed, 50%. Höganäs Sweden AB, Höganäs
Läkare Primärvården i TioHundra AB
Skolläkare eller Distriktsläkare, Alvesta kommun, Alvesta
Spec-läkare (flera) med prestationslön, Närhälsan , Kungälv
Spec-läk (Hemsjv) Närhälsan Töreboda,VC, Mariestad och Gullspång
Spec-läkare (möjlighet till delägarskap) VC Åttkanten, Karlstad
Spec-läkare Allmänmedicin Vårdcentral Högdalen, Stockholm
Spec-läk, geriatrik alt allmmed, Ort klin, Länssjh Ryhov, Jönköping
Spec-läkare Kallinge vårdcentral, Kallinge
Spec-läkare Läkarhuset Roslunda, Ängelholm
Spec-läk med intr Smärta &Utmattningssyndrom, PBM, Kista/Sthlm
Spec-läkare Närhälsan Vara vårdcentral, Vara
Spec-läkare Närhälsan Ågårdsskogen vårdcentral, Lidköping
Spec-läkare, Doktor Wahlunds läkarmottagning, Enköping
Spec-läkare, Hagakliniken, Göteborg
Spec-läkare, Hagakliniken, Göteborg
Spec-läkare, Strömstad Läkarhus, Strömstad
Spec-läkare, Vårdcentralen Kusten , Ytterby/Kungälv
Spec-läkare, Vårdcentralen Åby, Norrköping
Spec-läkare/överläkare till Vårdavdelningen, Kungsbacka
11/12
30/11
15/12
18/12
30/11
15/12
15/1
15/12
4/12
18/12
7
7/12
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Sektionschef (till anestesiverksamhet) Danderyds Sjh Stockholm
Överläkare anestesi Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg
BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING
Spec-läk, Neurologmott, barn/Regionhabilitering, Sahlgrenska, Gbg 30/11
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläk och ST-läk Barn- och ungdomspsyk, landst Värmland, Karlstadd
Överläkare till barn- och ungdomspsykiatrin, Hudiksvall
8/12
Överläkare, BUP Skärholmen, Stockholm
2182
Läkartidningen
#48 2016
46
47
46
48
47
46
46
46
47
46
48
48
48
47
47
48
47
47
46
46
46
48
46
46
48
47
46
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Spec-läkare till BUMM Norrtälje sjukhus, Norrtälje
Barnläkare, Ellenbogens barn- och ungdomsmottagning, Malmö
Chef/barnläk, Farsta barn- & ungd mott. Sachsska barn- & ungd, Sthlm
thlm
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering i allmänpsyk, Redakliniken, Reg Östergötland
Ersättningsetablering i gynekologi, Västra Götaland
Ersättningsetablering i kirurgi till salu, Stockholm
Ersättningsetablering i psykiatri, Skåne
47
47
1/12
5/12
12/12
47
47
46
46
46
47
47
46
46
46
48
Ersättningsetablering i psykiatri, Södermalm, Stockholm
5/12
Etablering i allmänpsykiatri, Östermalm, Stockholm
Etablering, allmänpsykiatri, Falun
19/1
Hudläkarpraktik ledig, Kongsvinger, Norge
31/12
Psykiatrimottagn överlåtes, Sophiahemmet, Östermalm/Stockholm 30/12
Ögonläkarmottagning till salu, Blekinge
46
46
48
46
46
46
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
FHV-läk/Spec-läk i allmänmed, 50%. Höganäs Sweden AB, Höganäs
46
GERIATRIK
Allmänspecialist eller Geriatriker, GOA NU-sjukvården, Trollhättan 30/11
Spec-läk, geriatrik alt allmmed, Ort klin, Länssjh Ryhov, Jönköping
Spec-läk psykiatri alt geriatrik, Äldrepsykiatri, Sahlgrenska, Göteborgg 7/12
7
Spec-läkare Medicin och geriatrik akutvårdskliniken
10/12
Spec-läkare/överläkare till Vårdavdelningen, Kungsbacka
46
48
47
46
48
GYNEKOLOGISK ONKOLOGI
Gynonkolog kvinnokliniken (Region Gävleborg), Gävle
5/12
46
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare Hudkliniken Universitetssjukhuset, Örebro
7
7/12
Spec-läkare, Dermatolog, Hagakliniken, Göteborg
Spec-läkare, Hudläkare i Täby, Stockholm
Överläk/spec-läkare Hudmottagningen Karlskoga lasarett, Karlskoga 30/11
46
46
46
46
INTERNMEDICIN
Neurolog/specialist internmedicin, Region Gotland, Visby
1/1
Spec-läk, VO akutsjv & internmed, Skånes univ sjukvård, Lund/Malmö
Spec-läk/ÖL gastroenterologi/internmed, Medicinklin, Örnsköldsvik
Spec-läkare/överläkare till Vårdavdelningen, Kungsbacka
Överläk/Spec-läk, VO Spec medicin, Skånevård Kryh, Ystad
48
46
46
48
46
KARDIOLOGI
Överläkare Kardiologi Medicinkliniken Hälsostaden, Ängelholm
47
KIRURGI
Spec-läk/BÖL/ÖL Bröstcentrum, Vo Kirurgi, Södersjh, Stockholm
Överläk/Spec-läkare kirurgiverks, Västerbottens landst, Skellefteå
16/12
47
48
KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI
Överläk/Spec-läk, Medicinsk service, Lund
46
KLINISK MIKROBIOLOGI
Överläk/Spec-läk, Medicinsk service, Lund
46
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, Karolinska Univ sjukhuset, Stockholm
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
STÖK 2017, Öppen kirurgi för ST-läkare
Teamträning i akut obstetrik, American Academy of Family Physicians
sicians
och ALSO® Scandinavia and Greenland, Skövde
30/11
46
46
48
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
LUNGSJUKDOMAR
Spec-läkare/överläkare till Vårdavdelningen, Kungsbacka
Överläkare/Spec-läkare lungkliniken, Sundsvall
NEUROLOGI
Neurolog/specialist internmedicin, Region Gotland, Visby
Sektionschef Neurosjukv. Rehab.medicin, Sahlgrenska, Göteborg
Sektionschef,
Spec-läkare med vetenskapligt engagemang, Läkemedelsverket
Överläkare Neurologi Medicinkliniken Hälsostaden , Ängelholm
11/12
1/1
14/12
11/12
48
48
48
48
46
47
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
BÖL/ÖL Kvinnokliniken Danderyds Sjukhus, Danderyd/Stockholm
Gynekologer till ÖV , Jakobsberg, Kista och Läkarvillan S:t Görans sjh
Professor i Obstetrik och gynekologi. Inst klinisk vetensk, Umeå univ 13/12
Spec-läkare kvinnokliniken (Region Gävleborg), Hudiksvall
5/12
Spec-läkare, ÖV-mottagning, Skånevård Sund, Trelleborg
Spec-läkare/BÖL Södertälje sjukhus, Södertälje
19/12
48
48
48
46
46
47
ONKOLOGI
Läkarchef Onkologkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Spec-läkare/överläkare till Vårdavdelningen, Kungsbacka
47
48
ORTOPEDI
OR
Ortoped (extra jobb) City Ortopedi, Stockholm
Professor förenad med anst ÖL/Spec-läk vid Univ sjh, Linköping
12/12
Universitetsöverläkare Ortopedkliniken, Linköping
30/11
Verksamhetschef Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
7
7/12
ÖL/Spec-läk, ortopediverksamheten, Västerbottens landst, Skellefteåå
47
46
46
47
48
PSYKIATRI
Overlege, Haugesund sjukehus, Norge
Spec-läk psykiatri eller geriatrik, Äldrepsykiatri. Sahlgrenska ,Gbg
Spec-läk med intr Smärta och Utmattningssyndr, PBM, Kista/Sthlm
Spec-läk till Capio Psykiatri Östergötland, Linköping och Norrköping
Spec-läkare, Psykosverksamheten, Skånevård Sund, Lund
Universitetslektor i psykiatri inst klinisk vetenskap Umeå universitet
Överläkare BUP Kungsholmen, Stockholm
Överläk till Personlighetsprogrammet, Psykiatri Sydväst, Stockholm
Överläkare till psykiatrisk mottagning på Lidingö, Stockholm
Överläk/spec-läk, Kungälvs sjukhus, Psyk.klin, ÖV Stenungsund/Tjörn
11/12
30/12
14/12
48
47
48
46
46
48
47
47
47
48
4/12
31/12
47
47
46
46
RADIOLOGI
Spec-läkare, Mammografimottagningen, Karlstad
Spec-läkare, Röntgenmottagningen, Kristinehamn
Spec-läkare/BÖL/ÖL Thoraxradiologi, Karolinska, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare Röntgenkliniken, Västerås
REHABILITERINGSMEDICIN
Sektionschef Neurosjukv. Rehab.medicin, Sahlgrenska, Göteborg
Sektionschef,
Spec-läk med intr Smärta och Utmattningssyndr, PBM, Kista/Sthlm
Överläkare Rehabcentrum, Stockholms Sjukhem, Stockholm
Överläkare till Smärtrehabiliteringen (landstinget Dalarna), Säter
20/12
7
7/12
13/12
14/12
30/11
REUMATOLOGI
Spec-/överläkare inom reumatologi Akademiska sjukhuset, Uppsala
Spec-läkare, Reumatolog, Hagakliniken, Göteborg
Spec-läkare, sektion reumatologi, Skånes univ sjukvård, Lund/Malmö
RÄTTSPSYKIATRI
Chef
Chefsöverläk/läkarchef,
Rättspsykiatriska regionkliniken, Vadstena
48
48
48
47
46
46
46
11/12
46
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare eller Distriktsläkare, Alvesta kommun, Alvesta
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag Allergiforskning Konsul TH C Berghs Stiftelse
46
9/12
46
ST-TJÄNSTER
ST-Läkare Allmänmedicin Svea vårdcentral, Säffle
ST-läkare Barn- & ungdomspsykiatriska klin. Södra Älvsborgs Sjh
7
7/12
ST-läkare gynekologisk onkologi, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg
7
7/12
ST-läkare i allmänmedicin, Byjordens vårdcentral, Köping
ST-läkare i allmänmedicin, Lidingödoktorn (Praktikertjänst), Sthlm 12/12
ST-läkare i Anestesi och Intensivvård, Länssjukhuset, Kalmar
ST-läkare inom Beroendemedicin, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg
7
7/12
ST-läk, Barn- och ungdomsmedicin, landstinget i Värmland, Karlstad
ST-läkare till Klin.för Rekonstruktiv Plastikkirurgi, Karolinska, Sthlm
ST-läkare, allmänmedicin, Märsta Läkarhus, Stockholm
ST-läkare, ÖNH-kliniken, Univ sjukhuset, Örebro
21/12
Överläk och ST-läk Barn- & ungdomspsyk, landst Värmland, Karlstad
48
46
47
48
46
46
47
46
46
46
48
46
SÄLJES / KÖPES / UTHYRES
Fullständig endoskopiutrustning Olympus säljes, Malmö
46
UROLOGI
Spec-läkare, Urologspecialisterna Södra Stockholm, Skärholmen
Överläkare/spec-läkare, Kirurg- & öronklin. Södra Älvsborgs Sjukhus
us 7/12
7
47
46
VIKARIAT
Leg läk, vik m möjligh till ST-tjänst (fr feb/mars -17) Sjöstadsdoktorn,
Stockholm
Ortoped (extra jobb) City Ortopedi, Stockholm
Vikariat före eller efter ST, Lill-Jans Husläkarmottagning, Stockholm
47
47
46
ÖGONSJUKDOMAR
Spec-läkare/överläkare till Ögonmottagningen, Kungsbacka
Spec-läk/överläk Ögonkliniken på Universitetssjukhuset, Linköping
Överläkare/spec-läkare Ögonkliniken, Västerås
4/12
31/1
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Hagakliniken, Göteborg
46
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkarchef/radiolog, röntgenavdelningen, Gotland
27
27/11
Medicinsk chef, Geriatriskt Centrum, Umeå
Medicinsk rådgivare, Koncernstab Hälso- & sjukv, Kvalitetsstyrning,
Enhet för primärvård (VGR)
30/11
Overlæge/speciallæge med forskningserfaring og intresse
kvalitetsudvikling, Center for kvalitet, Region Syddanmark
1/1
Transmedica söker psykiatriker och radiologer, Sverige
Transmedica sökerpsykiatriker radiologer, Norge
Överläkare till Reryteringsmyndigheten, Malmö
11/12
ÖVRIGA TJÄNSTER
Chef fför Primärvården, Linköping
Chef för primärvården Östergötland, Linköping
Verksamhetschef An/Op/IVA, Skånevård Kryh,
Kristianstad/Hässleholm/Ystad
Verksamhetschef till vårdcentralerna , Malung och Vansbro
Verksamhetschef Västmanlands sjukhus, Köping
48
46
47
46
48
46
46
46
46
47
4/12
47
47
14/12
11/12
47
47
48
2183
Läkartidningen
Volym 113
Konsul Th C Berghs Stiftelse
främjar vetenskaplig forskning
Anslag till allergiforskning
Konsul Th C Berghs stiftelse delar i år ut anslag
på 1 miljon kronor till svenska allergiforskare i
form av forskningsanslag eller stipendier. Ett särskilt anslag på 100.000 kronor tilldelas en forskare som disputerat 2015/16.
Ansökan om anslag ska vara Stiftelsen tillhanda
senast den 9 december 2016. Från och med i år
2016 ska din ansökan inlämnas elektroniskt via vår
hemsida: www.konsulbergh.se. Vi använder oss av
databehandlingssystemet FundPro. Mer information om FundPro och villkor återfinns på hemsidan.
Ansökan ska ange:
Projekttitel, grunduppgifter som namn och svarsadress, projektsammanfattning, projektbeskrivning, budget med en specifikation över kostnader
och CV med publikationslista.
Vidare ska anges om du samtidigt söker medel
från annat håll. Tidigare mottagare av anslag från
Stiftelsen ska ha inlämnat rapport över hur dessa
anslag har använts för att kunna få förnyade
anslag.
Besked om anslag lämnas i februari 2017, varefter beviljade medel utbetalas.
Ytterligare information lämnas på tel 08-701 08 16 eller på www.konsulbergh.se
Cevita Care växer och söker
fler medarbetare
Vi är idag mer än 20 specialistläkare och söker
nya kollegor till vårt team som har ett utvecklande
samarbete och möjlighet till subspecialisering.
Gynekologer till öppenvården
GynStockholm
Jakobsberg
GynStockholm
Läkarvillan S:t Görans sjukhus
GynStockholm
Kista
Mer information på www.cevitacare.se
Cevita Care bedriver högkvalitativ vård inom
gynekologi och plastikkirurgi. Vi erbjuder våra
patienter kort väntetid till en god och säker
vård. Vi har utvecklat metoder för skonsamma
bedövningsformer, som medför en snabbare
återhämtning efter ingrepp. Vi är ledande
i Sverige inom vaginal gynekologisk kirurgi
och genomför flest kirurgiska ingrepp i landet
inom inkontinens och prolaps. Cevita Care
grundades 1998 av docent Folke Flam och
Med Dr Steffan Lundberg, som fortfarande är
aktiva inom företaget. Företaget är under stark
tillväxt och har idag drygt 60 kvalificerade
medarbetare.
Vi utvecklar och förbättrar vården för kvinnor
S:t Görans sjukhus
2184
Läkartidningen
#48 2016
Jakobsbergs sjukhus
Kista
Stuvsta Vårdcentral
www.cevitacare.se
Vi är 7 ordinarie distriktsläkare och 4 ST-läkare.
Vårdcentralen Åttkanten i Karlstad söker
SPECIALIST I ALLMÄNMEDICIN
möjlighet till senare delägarskap finns
Välkommen till en läkarledd vårdcentral mitt i Karlstad. Vi tar hand om patientärenden med
medicinsk prioritering som ledstjärna och med välplanerad arbetsdag för bästa resultat och arbetsro.
GOD ARBETSMILJÖ = GOD VÅRD, KONTINUITET OCH STABILITET.
För information om tjänsten kontakta
Vendela Englund Burnett, tel 0705-82 92 70, Johan Säterhed, tel 0707-76 08 31 eller Carin Wahlberg, tel 0702-90 99 48
Ansökan sänds senast 15 december till
verksamhetschef Vendela Englund Burnett, vendela.englund.burnett@ptj.se
Vårdcentralen Åttkanten
Specialist i allmänmedicin - är du redo att förändra ditt liv?
Strömstad Läkarhus söker specialist
list i allmänmedicin
Hos oss får du ett avgränsat uppdrag och du får möjlighet att välja
älja bland många olika
olik
spännande arbetsområden så som företagshälsovård, idrottsskademottagning,
ademottagning
läkarmedverkan i hemsjukvården, BVC, skolläkare,, handledning mm.
Din arbetsdag kommer vara omväxlande med bra samarbete med fantastiska
antastiska kollegor.
k
Du får hos oss en unik möjlighet att på riktigt vara med och
h på
påverka din
egen arbetssituation.
Vi ser fram emot att du hör av dig och berättar
ättar mer om dig och
oc dina önskemål!
Har du frågor om tjänsten är du välkommen att kontakta verksamhetscheff Per Midtvedt.
Midt
Telefon: 070-412 93 33, mail: per.midtvvedt@b
t@blh
hg.see
Sista ansökningsdag är den 18 deecember.
ber
Läs mer om oss och ansök på www.blhg.se under arbeta hos oss
2185
Läkartidningen
Volym 113
Refnr: 20160743
Västmanlands sjukhus Köping
Verksamhetschef
erksamhetschef
Dåå är det kanske dig vi söker. Lär känna oss
och ansök
sök på www.ltv.se/jobb senast 11 december
Region Örebro län söker
ST-läkare
till Öron, näs- och halskliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 21 december 2016
Chef för primärvården
Vill du vara med och bygga framtidens bästa primärvård? Den 1 mars
2017 samlas all primärvård i Östergötland i en ny gemensam organisation
med 1 000 medarbetare. Din roll innebär ett helhetsansvar för all verksamhet inom organisationen. Du kommer att ansvara för att bygga
upp verksamheten och att skapa organisationsstruktur för detta nya
centrum i Region Östergötland.
I denna rekrytering samarbetar vi med Unik Resurs. Vid frågor, kontakta
rekryteringskonsult Kristina Lind, telefon 076-778 15 13. Läs mer om
tjänsten och ansök på www.unikresurs.se senast den 4 december.
www.regionostergotland.se
2186
Läkartidningen
#48 2016
Svea Vårdcentral i Säffle söker
ST-LÄKARE
ALLMÄNMEDICIN
100 %
ST-läkare i allmänmedicin
med möjlighet till delägarskap efter avslutad utbildning
Byjordens vårdcentral är en välrenommerad och välbemannad
familjeläkarenhet belägen i Köping. Vi har tre fasta läkare samt
ST-läkare på randning och ingår i Praktikertjänst AB.
För mer info kontakta Verksamhetsansvarig Tomasz Drescik 070 7664331,
Anna-Karin Eek 070 5465191 eller Ulf Löwencrantz 070 2925715.
E-post: info.byjorden@ptj.se
Svea Vårdcentral öppnade i maj 2010 och har
snabbt blivit en populär mottagning med nu
över 7.500 listade patienter. Vi som arbetar
här är ett sammansvetsat gäng som prioriterar
det goda arbetsklimatet. Svea Vårdcentral har
fått bemärkelsen att vara bästa vårdcentral i
Värmland.
Här arbetar 5 läkare, specialister i allmänmedicin, 7 distriktssköterskor, 1 sjuksköterska,
1 barnsjuksköterska,1 snart 2 barnmorskor,
1 kurator, 4 undersköterskor och 3 vårdadministratörer.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
Neurolog/specialist
internmedicin
Vi söker en ST-läkare för tjänstgöring i allmänmedicin. Svensk läkarlegitimation och IT-vana
är ett krav. Vi använder Cambio Cosmic journalsystem och är en egen del i landstingets gemensamma system.
Välkommen till oss där avstånden till arbete
och fritid är korta och där både historia och
vacker natur är ständigt närvarande.
Vi erbjuder kontinuerlig handledning av erfaren
distriktsläkare i samarbete med studierektor.
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Vill du jobba i en stabil, trivsam, utvecklande
och omväxlande miljö med ett sammansvetsat
gäng som prioriterar det goda arbetsklimatet
och bra, professionellt bemötande med hög vård
kvalitet till våra patienter?
Sista ansökningsdag 2017-01-01
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/ledigajobb
Ja då är Svea Vårdcentral i Säffle rätt plats för dig!
Vi lägger stor vikt vid dina personliga egenskaper. Du bör ha en önskan om att arbeta i team
så väl som självständigt. Vara flexibel, positiv
till utvecklings- och förbättringsarbete.
Är du intresserad, kontakta oss
för mer information och ansökan
Marjola Kock, Verksamhetschef
076-832 05 74 (gärna efter kl 16),
Tomasz Zwierzchowski, Personalansvarig
076-337 73 66, info@sveavardcentral.se eller
Svea Vårdcentral, Sundsgatan 1 B, 661 40 Säffle.
www.sveavardcentral.se
region halland söker
Specialist/överläkare
till Vårdavdelningen, Kungsbacka
Vill du vara med och vidareutveckla vården i Halland?
Vi söker leg. läkare, gärna specialist i geriatrik, internmedicin, allmänmedicin, onkologi eller lungmedicin.
Specialist/överläkare
till Ögonmottagningen, Kungsbacka
Vi söker dig med specialistkompetens inom ögonsjukvård,
som har lust och vilja att utveckla vår verksamhet och att
fördjupa samarbetet inom ögonspecialiteten i Halland.
Våra olika tjänster hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
Välkommen med din ansökan!
2187
Läkartidningen
Volym 113
Företagsläkare/
Specialist allmänmedicin
till Höganäs, 50%
Vill du som är Företagsläkare eller Specialist inom allmänmedicin
ha en attraktiv tjänst och vara en del av de övriga i FHV-teamet?
Rollen är konsultativ både mot organisation och individ med
fokus på arbetsmiljö, parallellt med arbetslivsinriktad rehabilitering
och i huvudsak arbetsrelaterad sjukvård.
Teamträning i
akut obstetrik!
American Academy of Family Physicians och ALSO®
Scandinavia and Greenland anordnar kurs i Skövde.
Vi välkomnar både barnmorskor och läkare till det
svenska ALSO-centret och en intensivkurs under två
heldagar.
I kursen ingår kortare teoretiska föreläsningar, men
huvudvikten är lagd på färdighetsträning på fantomer i små grupper.
Nordvästra Skåne.
Är du intresserad av att få en kursansökan?
Mejla till: madeleine.bjurman@vgregion.se
eller gå in på vår skandinaviska hemsida
www.also-scandinavia.com
Sök tjänsten på:
optimaladvice.se/rekrytering-outplacement/
lediga-tjanster/
Sista ansökningsdag
8 januari till vårens kurs vecka 17, 2017.
19 maj till höstens kurser vecka 41, 2017.
Höganäs Sweden AB är belägen i en naturskön omgivning i
Vill du veta mer kontakta Malin Holm, Optimal
Advice 0767-904055 eller maila till
malin.holm@optimaladvice.se
UNIVERSITETSLEKTOR I PSYKIATRI
förenad med anställning
som specialistutbildad läkare
Till Institutionen för klinisk vetenskap
Upplysningar om tjänsten lämnas
av prefekt, professor Marie Bixo,
090-785 04 67, marie.bixo@umu.se eller
enhetschef, professor Ellinor Salander Renberg,
090-785 63 23, ellinor.salander.renberg@umu.se
Sista ansökningsdag: 2016-12-13
Läs mer på: www.jobb.umu.se
UME• UNIVERSITET
2188
Läkartidningen
#48 2016
Helse Fonna er eit offentleg helseføretak med tre somatiske og eitt
psykiatrisk sykehus, fire distriktspsykiatriske senter og elleve
ambulansestasjonar. I Helse Fonna er det over 3000 medarbeidarar. Vi tilbyr
spesialisthelsetenester til ei befolkning på rundt 180 000. Opptaksområdet
er 19 kommunar på sør-vestkysten av Norge i regionen Haugalandet og
Sunnhordland. Administrasjonsstad er Haugesund.
Overlege i psykiatri
Ved Haugesund sjukehus søkjer vi
to overlegar. Ein til ROP- og
avrusningsposten og ein til
akuttposten i Seksjon for
spesialisert behandling.
Seksjonen har seks
overlegestillingar og fire legar i
spesialisering. Ved Helse Fonna
skjer mykje spennande forsking,
både innan feltet med psykisk
alder
utviklingshemming, alderspsykiatri og kvalitetsforbetring. Tre
T
ansatte i seksjonen har fullført
PhD, og fleire har pågåande PhDprosjekt. Seksjonen er i ein svært
s
spennande prosess med både
nybygg og integrering av
psykiatrisk og somatisk mottak.
mott
Sjukehuset ligg i Haugesund, ein
by med 40 000 innbyggjarar
innbyggjar og
eigen flyplass med dagl
daglege
avgangar til København, Osl
Oslo,
London og Gdansk.
Vi kan tilby eit triveleg arbeidsmiljø
med høgt fagleg nivå og gode
vilkår for løn og pensjon/forsikring.
Arbeidsoppgåver
• Arbeid i team med psykolog,
sjukepleiar/vernepleiar og
sosionom med utgreiing,
diagnostisering og behandling
• Bidra til fagleg utvikling i
seksjonen
• Rettleiing og undervisning.
Søknadsfrist: 20.12.2016.
Kontakt
Alla Alexandra Passeniouk,
seksjonsoverlege.
Mobil: +47 959 21 123.
Les heile annonsa og søk på
www.helse-fonna.no/jobb
Du kan bli betre kjent med oss på
www.facebook.com/helsefonna
ÖVERLÄKARE TILL
REHABCENTRUM
PROFESSOR
I OBSTETRIK
OCH GYNEKOLOGI
förenad med anställning som
specialistutbildad läkare
Rehabcentrum på Stockholms Sjukhem växer. Vi
bedriver öppenvård och slutenvård inom rehabilitering och söker en överläkare till vår avdelning för
kirurgisk rehabilitering och eftervård. I rollen ingår
verksamhetsutveckling och samverkan med våra
remitterande enheter. Stockholms Sjukhem befinner
sig i en stark utvecklingsfas och vi söker dig som vill
vara med och utveckla framtidens sjukvård med oss.
Stockholms Sjukhems FoUU-enhet är involverad
i den kliniska verksamheten, vilket ger goda möjligheter till forskning och utvecklingsarbete.
Läs mer och ansök redan idag på:
www.stockholmssjukhem.se/arbetamedoss
Till Institutionen för klinisk vetenskap
Upplysningar om tjänsten lämnas
av prefekt, professor Marie Bixo,
090-785 04 67, marie.bixo@umu.se
eller enhetschef, professor Ann Lalos,
090-785 04 72, ann.lalos@umu.se
Sista ansökningsdag: 2016-12-13
Läs mer på: www.jobb.umu.se
UME• UNIVERSITET
LidingöDoktorn söker
ST-LÄKARE I ALLMÄNMEDICIN
LidingöDoktorn är en väletablerad privat
husläkarmottagning med vårdavtal, som drivs
inom Praktikertjänst AB. Vår målsättning är
att erbjuda våra patienter en trygg och
högkvalitativ vård i en attraktiv arbetsmiljö.
Vi är fem husläkare och en ST-läkare
som tillsammans med engagerad personal
tar hand om cirka 9.500 listade patienter.
Välkommen med din ansökan!
För mer information och ansökan senast 12/12
Verksamhetschef Anders Rahmqvist
anders.rahmqvist@ptj.se
www.lidingodoktorn.se
2189
Läkartidningen
Volym 113
Medicinsk chef
Geriatriskt Centrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Läs mer och ansök på
www.vll.se/ledigajobb
Landstinget Västernorrland söker
överläkare/
specialistläkare
tll lungkliniken i Sundsvall
Säljes
Fullständig endoscopiutrustning Olympus
1 videogastroscop GIF-Q180AL
(renoverat 2016)
1 videocoloscop PCF-Q165
(renoverat 2016)
1 videocoloscop CF-Q165L
(renoverat 2015)
1 äldre välfungerande gastroscop
(ej video)
Stapel: monitor, ljuskälla CLV-160, processor CV-160, diatermi ESG-100,
vacuumsug, diskmaskin mini EDT 2 samt flera engångstillbehör.
Info: Dr Kåre Halldén, 070 5605843 eller polopab@polop.se
Läs mer och ansök på
www.lvn.se/jobb
www.lvn.se
Distriktsläkare med vilja att utveckla
– ta chansen att vara med när vi utvecklar vår vårdcentral
Välkommen till oss på Aros Läkarmottagning i Uppsala.
En läkartjänst blir ledig och nu söker vi dig som vill vara med och
utveckla mottagningen.
Specialistläkare
i geriatrik eller
allmänmedicin
Du har specialistkompetens i allmänmedicin med svensk legitimation och god förmåga att kommunicera på svenska i tal och skrift.
Du tycker om att jobba tillsammans med andra professioner nära
patienten och vill gärna bidra i utvecklingen av verksamheten.
Vi erbjuder tillsvidareanställning på 75-100%.
Ortopedkliniken, Länssjukhuset Ryhov
Läs mer på www.aroslakarmottagning.se
Vi är Västra Götalandsregionen
Just nu söker vi:
Överläkare/ specialistläkare
inom psykiatri
Kungälvs sjukhus, Psykiatriska kliniken,
Öppenvårdsmottagningen Stenungsund/Tjörn
Ref.nr: 2016/7032
Sista ansökningsdag: 2016-12-14
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
2190
Läkartidningen
#48 2016
Välkom
men
med din
ansökan
!
Trafikskadefonden
PlusGiro 90 00 06-8
Riksförbundet för Trafik-,
Olycksfalls- och Polioskadade
Tel: 08-629 27 80 www.rtp.se
JOBBA EXTRA SOM ORTOPED
I CENTRALA STOCKHOLM
Capio Vårdcentral Högdalen söker:
- Hemtrevlig miljö
- Flexibelt schema
- Bra betalt
Specialist i allmänmedicin
Vill du bli en del av vårt team?
Vi söker dig som liksom vi är intresserad av att ge en
hög medicinsk kvalitet, en bra tillgänglighet och en god
service.
Kontakt: lars.andersson@capio.se
Ansökan senast: 2016-01-15
Läs mer och anmäl ditt
intresse på:
www.cityortopedi.se/jobba-hos-oss
www.cityortopedi.se/jobba-hos-oss
C i t y
Ortopedi
Läs mer om tjänsten på www.capio.se
LEG. L€KARE S…KES!
Sjöstadsdoktorn i Hammarby sjöstad
söker legitimerad läkare för vikariat
med möjlighet till ST-tjänst
Start februari/mars, 2017
eller enligt överenskommelse
Välkommen med din ansökan!
Hör av dig till verksamhetschef Tina Nyström Rönnås;
tina.nystrom.ronnas@sjostadsdoktorn.se 072-358 20 99
Vii söker en biträdande
överläkare/överläkare
till Kvinnokliniken!
Vill du bli en av oss?
Läs mer på ds.se/jobb
PBM sšker
Specialistläkare i allmänmedicin,
rehabmedicin eller psykiatri
med intresse för Smärta och Utmattningssyndrom
PBM arbetar med stressrelaterad ohälsa och smärta på
kognitiv beteendemedicinsk grund. Vi söker nu en engagerad
och teamorienterad kollega till vår nya verksamhet i Kista.
Läs mer om tjänsten på www.pbm.se
För ytterligare upplysningar kontakta
medicinskt ledningsansvarig Gunilla Brodda Jansen
tel 070-716 39 13 eller mail gunilla.broddajansen@pbm.se
Vi är Västra Götalandsregionen
Just nu söker vi:
Sektionschef
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 6,
Neurosjukvård, Rehabiliteringsmedicin
Ref.nr: 2016/6939
Sista ansökningsdag:
2016-12-14
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
2191
Läkartidningen
Volym 113
Etableringar och šverlŒtelser
ETABLERING i ALLMÄN PSYKIATRI
Falun
Nationella taxan. Flytträtt inom Dalarna.
Läs mer: www.e-avrop.com (inlog: orgnr ELLER personnr)
Kontakta gärna Mari Kihlstrand, 070-7340731, mari.kihlstrand@gmail.com
Sista anbudsdag: 2017-01-19
PSYKIATRI
Läkartidningens
kunskapsböcker
förmaksflimmer Cirka 40 procent
av patienterna med förmaksflimmer
saknar adekvat behandling. Ett allt
större intresse bland kliniker och
forskare har gjort att forskning och
behandling utvecklas allt snabbare.
Ersättningsetablering enligt LOL
Belägen i Malmö, men kan bedrivas på valfri plats i Skåne.
Läs mer: www.opic.com/upphandlingar
Mer info: perekdahl@telia.com eller 070-5373175
Sista anbudsdag 2016-12-12
diabetes typ 2 Allt fler människor i
Sverige har typ 2-diabetes, vilket främst
beror på minskad mortalitet hos
personer med sjukdomen. Den här
boken syftar till att ge en samlad bild av
den senaste utvecklingen inom såväl
diagnostik som behandling.
Ersättningsetablering i Kirurgi till salu
attraktivt läge i centrala Stockholm
Läs mer på http://www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformation/lagreglerade/ansokningsinbjudan/ELLER
http://www.opic.com/upphandlingar/
Ytterligare information: peterakerud@gmail.com eller 073-6267382
Ansökan ska vara landstinget tillhanda senast 2016-12-05
Psykiatrimottagning vid
Sophiahemmet överlåtes
ErsäƩningsetablering
Ʃ
i allmän psykiatri, Östermalm, enligt naƟonella
taxan överlåtes. För informaƟon,
Ɵ
kontakta gärna Jan Helleday
telefon 070-720 19 47 eller via e-post: observator@live.se
Se även ansökningsinbjudan på www.opic.com/upphandlingar eller
vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformaƟ
Ɵon/lagreglerade/
ansokningsinbjudan/ Anbud lämnas senast 30 december 2016.
Stöd vårt
Östersjöarbete!
verktyg för klinisk forskning
Målet med den här boken är att
inspirera till att forska och att ge
tips om allt från studieupplägg till
att söka anslag, göra analyser och
skriva vetenskapliga artiklar.
ångestsjukdomar Cirka var
fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid.
Medianåldern för insjuknande är 11 år.
Ofta är tillstånden kroniska.
Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela
läkarkåren.
yrsel Yrsel är en felsignal som
talar om att informationen från
sinnessystemen inte stämmer
överens. Den här boken fokuserar
på de vanligaste yrselsjukdomarna
och ger handfasta råd om
handläggning.
Köp och beställ på
Läkartidningen.se
Hjälp oss arbeta mot övergödning,
utsläpp och överfiskning så att vi får
behålla livet i havet.
Bli medlem eller skänk en gåva!
www.naturskyddsforeningen.se
Telefon: 08-702 65 00
Förlag AB
2192
Läkartidningen
#48 2016
KULTUR
Foto: Martin Ekdahl
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Före solnedgången, insvept i en filt på sjukhusets
träterrass i Ilulissat, satt Martin Ekdahl och såg
de magnifika isbergen i fjorden flyta förbi. Han var
vikarierande läkare på Grönland, och berättar om
upplevelserna av sjukvården nära »Vinterns hjärta«.
å
s
k
c
o
Jag var läkare på Grönland
I
vintras flög jag Air Greenlands
Airbus från Kastrup, Köpenhamn,
till den enda åretruntflygplatsen
på Grönland (frånsett amerikanska Thulebasen) där atlantplan kan
landa, och därifrån vidare med en
rödmålad Dash-8 turboprop till Ilulissat och sjukhuset vid världens
största isfjord, där jag fått ett vikariat som
biträdande regionsläkare. Att resa i Arktis
betyder att vänta; resenären kan bli sittande i dagar på en flygplats, kvarhållen
av snö, blåst och hopp om flygplans snara
ankomst. Planen lyfter först när vädret på
rutten bedöms som säkert.
Varje morgon då jag drog upp rullgardinen blickade jag ut över ljusspelet kring
Artikelförfattaren på sjukhusets terrass
med utsikt över Isfjorden.
de vackra isbergen och deras färd genom
vattnet. Längre in i isfjorden kan de bli
höga som hus på 30 våningar. Ilulissat,
som på grönländska betyder »isbergen«,
är med sina 4 500 invånare Nordgrönlands
största stad. Den väldiga glaciären kalvar
varje år ut enorma mängder is. Ett spektakulärt skådespel.
Ilulissat har också kommit att bli något
av klimatdebattens epicentrum. Därför
kommer världens ledare hit och låter sig
fotograferas medan de bekymrat blickar
ut över den krympande glaciären. Senast
kom USA:s utrikesminister John Kerry.
Vi läkare, barnmorskor och sjuksköterskor bor i ett blåmålat personalhotell. Chefsläkaren Luit Penninga har sin
bostad nere vid vattenbrynet, och ett par
kilometer därifrån har han ett eget hundspann. Doktor Erik Krongaard Hansen,
med stort kunnande i arktisk medicin, är
den andre ansvarige läkaren. Hans hustru
2193
Läkartidningen
Volym 113
Foto: Martin Ekdahl
KULTUR
Air Greenlands turbopropmaskiner och
helikoptrar är av stor betydelse för att kunna
upprätthålla den omfattande »luftbrosjukvården«.
Charlotte är barnmorska; de har alltså
den perfekta kombinationen för högarktiska förhållanden.
Efter en tidigare praktik vid Dronning
Ingrids Hospital i huvudstaden Nuuk har
jag länge önskat att få uppleva en vinter
på Grönland. Läkarvikariaten är oftast
under vintermånaderna och långhelgerna. När tiden tillät svepte jag före solnedgången in mig i en filt på sjukhusets träterrass. Panoramat var magnifikt och jag
funderade över snöns och isens färger. Jag
tänkte: »Kan ett sjukhus ligga vackrare?«
JAG LÄSER DEN GRÖNLÄNDSKA läkartidning-
en Nakorasanut som har fyrtio år på
nacken och är det självklara forumet för
arktisk medicin, och jag fångas av en artikel som handlar om hur det grönländska språket inte är alltigenom optimalt
för att uttrycka sjukdom och ohälsa – de
flesta möten mellan läkare och patienter sker för övrigt med tolk. Sjukdomsförståelsen hos grönländarna kan därför
bli otillräcklig, men samtidigt kan den
uttryckas i vackra poetiska skildringar
– som när en äldre herre som för första
gången får se sitt eget hjärta på en bildskärm frågar doktorn var någonstans kärleken sitter:
2194
Läkartidningen
#48 2016
Ilulissats sjukhus
stod färdigt i slutet av
november 1980 och fick
då besök av bland andra
drottning Margrethe
och Prins Henrik.
»Jeg har i mange år fanget store dyr, renset og
spist deres døde hjerter; det er første gang i mit
lange liv, jeg ser et levende hjerte, – et levende
hjerte, som bevæger sig – og så er det endda mit
eget. Jeg har været gift med min elskede kone
i 55 år og jeg elsker hende højt endnu. Det gør
ikke så meget, hvis du ikke kan hjælpe mig, jeg
har haft mange gode år, jeg vil hellere hjem til
min kone end at blive for længe i Nuuk. Jeg har
et ønske, jeg vil så gerne hvis du på billederne
dér (han pekar på bilden av sitt hjärta på skärmen) – hvis du kan vise mig hvor kærligheden
sidder?«
GRÖNLAND HAR EN BEFOLKNING PÅ endast
56 000, men är världens största ö med en
yta som motsvarar halva Europa. Inlandet är obefolkat och består av inlandsis.
Befolkningen bor i spridda småsamhällen
»… det grönländska
språket är inte alltigenom optimalt för
att uttrycka sjukdom
och ohälsa …«
Foto: Anne Schurmann
Foto: Martin Ekdahl
Foto: Martin Ekdahl
Chefläkaren Luit Penninga instruerar
en läkarstudent från Köpenhamn.
Ambulansförarna spelar en viktig roll
på många sätt på sjukhuset. längs kusterna med allt ifrån 20 invånare till större orter som Ilulissat med sina
4 500. Det finns inga läkare eller sjuksköterskor ute i bygderna. Där arbetar i stället så kallade »bygdemedarbejdere« som
fått en treveckors sjukvårdsutbildning.
Grönland saknar vägar mellan städerna.
Man förflyttar sig med flyg, båt, helikopter, eller med hundsläde och snöskoter
där det finns sådana möjligheter.
Detta har skapat en unik sjukvård som
bäst kan liknas vid en omfattande »luft-
brosjukvård«. De akut dåliga patienterna
hämtas, om vädret tillåter, med helikopter
eller båt för att transporteras in till regionläkaren. Visar det sig nödvändigt med
mer avancerad sjukvård flygs patienterna
till huvudstaden Nuuk där landets största
sjukhus, Dronning Ingrids Hospital, ligger. Men eftersom det även där saknas ett
flertal specialiteter går akutflygen ofta till
Danmark, och ibland till Island. Frånsett
de akut sjuka är det åtskilliga patienter
som flygs med reguljära förbindelser för
att utredas i Nuuk och Danmark. En speciell kategori är gravida kvinnor som en
månad före förlossningen flygs till regionsjukhusen där det finns barnmorskor
och beredskap för kejsarsnitt.
Men det är inte bara patienterna som
använder »luftbron«. Varje år anländer
också specialistläkare inom till exempel
öra-,, näs- och halssjukdomar, oftalmologi, internmedicin och organkirurgi till de
olika regionsjukhusen för att behandla
och undersöka remitterade patienter.
NÄR VI EN EFTERMIDDAG tar en paus och be-
undrar isbergen från sjukhusets terrass
berättar Luit Penninga om den viktiga
telemedicinen som byggs ut på Grönland.
Efter modell från Alaska har man installe2195
Läkartidningen
Volym 113
KULTUR
SJUKHUSET VID ISFJORDEN i Ilulissat är regi-
onsjukhus för fem andra mindre sjukhus och för många småsamhällen utmed
kusten. Det är alltså ett jättelikt läkardistrikt som ligger under chefläkaren Luit
Penningas ansvar. För att läsaren ska få
en bild av hur huvudsjukhuset i Ilulissat
fungerar kan man likna det vid en stor
vårdcentral med tillbyggnader; en vårdavdelning med tjugo sängar, två operationssalar, röntgenrum, laboratorium, likrum,
patienthotell, utrymmen för fysioterapi,
psykiatrisk sjuksköterska, kontorspersonal, tolkar, ambulans, jeepar och snöskotrar. En ganska rejäl pjäs till byggnad
med andra ord.
Sjukhuset i Ilulissat strävar, liksom de
övriga regionsjukhusen, efter att anställa
såväl yngre som äldre läkare, gärna från
2196
Läkartidningen
#48 2016
varierande specialiteter. Alltifrån AT-läkare till professorer i lungmedicin har
tjänstgjort här. Det finns ingen läkarutbildning på Grönland, och bara ett fåtal
grönländare utbildar sig till läkare i Danmark. Liksom på många andra håll i Arktis är det därför främst korttidsanställda
läkare och sjuksköterskor som arbetar här.
DET KLINISKA PANORAMAT består här, som
överallt i världen, till övervägande del
av de stora livsstilssjukdomarna ateroskleros, KOL, hypertension, övervikt samt
diabetes. Grönland har en av de högsta
tuberkulosincidenserna i världen, i nivå
med Afrika. Vi ser många nya fall. Hepatit
B är endemisk hos befolkningen.
Vidare behandlar sjukhuset gonorré,
klamydia och syfilis i stor utsträckning.
Men även hiv har blivit vanligare. Detta
har skapat rädsla hos befolkningen. Ett
intensivt uppspårningsarbete av veneriska sjukdomar pågår därför hela tiden
eftersom det slarvas med användandet av
Pipalukmaskinen
som är ovärderlig vid
behandling
när det
handlar
om långa
avstånd
mellan
patient och
läkare.
prevention. I takt med att den grönländska identiteten successivt förändras från
en stark betoning på jakt, fiske och familj
till urbaniserade samhällen har alkoholism, självmord och psykiatriska sjukdomar blivit stora problem.
Viktigt att poängtera när det gäller det
kliniska arbetet på avlägsna platser längs
de grönländska kusterna är att man möter patienter med alla sorters sjukdomar,
och därför står man ibland väldigt ensam
i svåra situationer, där man på andra
håll snabbt kan tillkalla specialistkompetens. Kulturen som »sitter i väggarna«
på sjukhuset i Ilulissat är därför att alla
drar nytta av varandras kunskaper och att
man delar både kollegernas bekymmer
och glädje. Som till exempel när min chef
Luit Penninga (gastrokirurg i grunden)
fick sitt nya gastroskop med flyget. Lycklig utförde han då åtta stycken väntande
gastroskopier på raken. Utöver ansvaret
för regionens fem sjukhus och de många
bygdekontoren arbetar Luit Penninga kliniskt åtskilliga timmar. Han utför såväl
mindre operationer som akuta kirurgiska
ingrepp som tarmvred, brustet magsår,
appendicit samt kejsarsnitt.
DET HAR VARIT ETT PRIVILEGIUM att få arbeta
i laget kring Luit Penninga. Jag blev så
gripen av Grönland att jag återvände dit
på ett nytt vikariat bara ett halvår senare.
Denna gång längst uppe i Thule som den
danske polarforskaren Knud Rasmussen
kallade »Vinterns hjärta«.
Foto: Martin Ekdahl
rat så kallade Pipaluk-maskiner längs östoch västkusten samt längst uppe i norr.
De är utrustade med webbkamera, stetoskop, spirometri, sat-mätare, blodtrycksmanschett, hudkamera, ortoskop samt
laryngoskop. Man kan alltså sitta miltals
ifrån patienten och lyssna på ett hjärta
och föra samtal med hjälp av kamera och
digital kommunikation. Vid ett tillfälle
diagnostiserade man med Pipaluk-apparaten ett högtryckslungödem hos en patient vilket omedelbart började behandlas till en stabilare nivå samtidigt som en
annan läkare åkte i väg med helikoptern
för att evakuera patienten.
I Alaska är detta system utan direkt fysisk läkarnärvaro mycket vanligt. Andra
telemedicinska möjligheter är att vi på
Grönland kan skicka bilder på olika slags
utslag till dermatologerna, samt att patienter kan föra samtal över Skype med
neurologer, psykiatrer och psykologer,
något som är mycket angeläget.
Foto: Martin Ekdahl
Chefläkaren Luit
Penninga har sin bostad
nere vid vattenbrynet,
och ett par kilometer
därifrån har han ett eget
hundspann.
Martin Ekdahl,
läkare, neurologiska avdelningen,
Skånes universitetssjukhus, Lund
b martin.kw.ekdahl@gmail.com
Fotnot: Rubriken är inspirerad av den danske läkaren Aage
Gilbergs bok »Verdens nordligaste laege« (på svenska »Jag var
läkare på Grönland«) utgiven 1940 respektive 1942.
MÄNNISKOR & MÖTEN
»Revirstrider
har avlösts
av en anda
av samverkan«
Hur står sig svensk reumatologi i en internationell
jämförelse?
– Mycket bra. Sverige har
varit ett föregångsland när det
gäller att bygga upp register
och följa patientkohorter samt
att ur dessa databaser extrahera viktiga vetenskapliga
centrala uppdata.Vissa
ta.
täckter,, som gjorts i Sverige,
citeras kontinuerligt i den
vetenskapliga litteraturen.
Exempelvis upptäckten att
många patienter som insjuknar i RA har ett 5–10 år långt
prekliniskt förstadium utan
subjektiva symtom, men i
blodet bildar de anti-CCP-antikroppar, som speglar en central immunologisk sjukdomsmekanism vid RA. En annan
sådan upptäckt är att rökare
löper högre risk att utveckla
RA. Det beror på att rökning
ger mikroskador i luftrörens
slemhinnor, som retar och
triggar immunsystemet, varvid anti-CCP bildas.
Vem har varit svensk reumatologis mest framträdande
gestalt genom tiderna?
– Skillnaden mellan olika tidsepoker är så stor. För
hundra år sedan arbetade ofta
föregångsmän och pionjärer
ganska ensamt och då går det
att peka ut enskilda pionjärer. Sådana är de tre grundarna av svensk reumatologi:
Gunnar Kahlmeter, Gunnar
Edström och Nanna Svartz.
Det som i dag kännetecknar
banbrytarna är förmågan att
utöva ett kreativt ledarskap
som inspirerar och stimulerar
medarbetarna. I det avseendet har det skett en enorm utveckling inom svensk reumatologi. 1970- och 80-talets
revirstrider har avlösts av en
anda av samverkan. I dag samarbetar specialitetsföreträdare
och deras närmaste med varandra och bygger fruktbara
nätverk som resulterar i forskningsframgångar av det slag
jag nämnde nyss.
Har du någon anekdot som
du kan dela med dig från
dina många år inom specialiteten?
– Håkan Brattström, pionjär
inom reumakirurgin, berättade en gång på 70-talet om
hur det var när han började
i Lund i början på 1950-talet.
Som amanuens på ortopedkliniken var det en av hans
uppgifter att göra akuta utryckningar till slakteriet i
Kävlinge för att dissekera ut
Foto: Birgitta Leden
SRF gav ut en bok vid
50-årsjubileet, och nu en
när ni fyller 70 år – vad vill ni
förmedla?
– Min medredaktör Tomas
Bremell uttrycker det i en
metafor: »Vårt mål är att ge
dagens unga läkare såväl
rötter som vingar.« Med detta
menas att om man rätt ska
förstå och tolka sin nutid och
kunna planera för framtiden,
så måste man ha kunskap
om det som har varit. Boken
till 50-årsjubileet (1996) baserades på personliga berättelser av äldre specialitetsföreträdare. Den nya jubileumsboken skildrar svensk reumatologis organisatoriska
utveckling.
Ido Leden, senior reumatolog, är en av redaktörerna till boken som
uppmärksammar att Svensk reumatologisk förening firar 70 år.
IDO LEDEN
YRKE: Med lic, senior reumatolog.
ÅLDER: 74 år.
FAMILJ: Hustru Birgitta, två
döttrar och tre barnbarn.
BOR: Villa i Kristianstad.
AKTUELL: En av tre redaktörer
för jubileumsboken som uppmärksammar 70-årsjubileet för
Svensk reumatologisk förening
(SRF). De två andra är Tomas
Bremell och Bengt Lindell.
hypofysen på en nyslaktad
kalv. Därefter snabbt med taxi
till kvinnokliniken i Lund där
denna hypofys inopererades
i skinkan på en kvinnlig patient svårt sjuk i RA. Ett med
dagens ögon sett mycket udda
behandlingsförsök på initiativ
av Gunnar Edström, chef på
reumatologen i Lund.
Han drev ett forskningsprojekt inspirerat av Nobelpristagaren Philip Henchs
och medarbetares upptäckt av
kortisonets fantastiska effekt
på svårt sjuka RA-patienter.
Denna upptäckt bekantgjordes på den internationella
reumatologkongressen i New
York
Y
juni 1949 och redan året
därpå belönades upptäckarna
med Nobelpriset i medicin eller fysiologi. Gunnar Edström
tänkte att kalvhypofysen
kanske skulle kunna stimulera kroppens egen kortisonproduktion hos de RA-sjuka
kvinnorna.
Gabor Hont
2197
Läkartidningen
Volym 113
MÄNNISKOR & MÖTEN
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
NYTT OM NAMN
euro, delas ut vid universitetet i
Padua och ges vartannat år till två
framstående yngre diabetesforskare i Europa. Jakob Wikström får
priset på grund av sina prekliniska
studier på insulinproducerande
betaceller och brunfett.
Foto: Bild och Media
NYA PROFESSORER
Johan Tengström, läkare, och Elin Holmstrand, specialistsjuksköterska, tog emot utvecklingspriset i Lidköping.
ke
en:
-
er
KIRURGKLINIK FICK ÅRETS
UTVECKLINGSPRIS
PRISAD FÖR BRA ARTIKEL
OM SLEMHINNEFÖRÄNDRING
Kirurg- och anestesikliniken vid
Skaraborgs sjukhus, Lidköping,
och dess medarbetare har fått
årets utvecklingspris vid sjukhuset.
Kliniken belönas för ERAS, ett
evidensbaserat kolorektalt vårdprogram, som har medfört färre
komplikationer, färre vårddagar
och nöjdare patienter. Priset är på
30 000 kronor.
I motiveringen till priset kallas
klinikens arbete för ett »strålande exempel på ett långsiktigt
förbättringsarbete som utgått från
ett personcentrerat, multiprofessionellt och multidisciplinärt
angreppssätt«. Det står vidare i
motiveringen »En nästintill halvering av vårdtiden har uppnåtts
samtidigt som komplikationsfrekvensen mer än halverats, allt med
samma resurs.«
Johan Tengström, överläkare på kirurg- och anestesikliniken, och Elin Holmstrand,
specialistsjuksköterska inom
kirurgi, tog emot priset. »Vi är
mycket stolta, ja, överväldigade
över att ha fått utvecklingspriset.
Det fick vi tack vare alla inblandade
personalgrupper«, säger de i ett
pressmeddelande.
Jairo Robledo Sierra, Sahlgrenska akademin, har belönats med
Millard Award av den oralmedia tidskriftidskrif
cinska
ten OOOO (Oral
surgery, Oral
medicine, Oral
pathology, Oral
radiology). Han
får priset för en
artikel om »oral
lichen planus«, Jairo Robledo
Sierra
slemhinneför
förändringar
i
munnen som de drabbade patienterna ofta upplever som mycket
handikappande.
YNGRE DIABETESFORSKARE
VID KAROLINSKA BELÖNAD
Jakob Wikström, läkare
och forskare
vid Karolinska
universitetssjukhuset och
Karolinska
institutet, har fått Jakob
Wikström
G B Morgagni
Young Investigator Award. Priset, på 8 000
25–27 januari 2016, Mössebergs
kurort, Falköping. Ur programmet: »Epilepsi vid utvecklingsstörning« och »Levnadsvanor och hälsa hos personer med
intellektuell funktionsnedsättning«.
Mer information och anmälan:
sten.bjorkman@ltblekinge.se
b www.slohm.nu
Följande personer har anställts
Föreläsningen »Gifter – till
som adjungerade professkada och till nytta«
sorer vid medicinska
hålls på Medicinhistofakulteten, Göteborgs
riska museet, Uppsala,
universitet: Elisabeth
Ett fullständigt
av Olle Matsson.
Fernell i arbets- och
kalendarium finns på
Tid och plats: Den
miljömedicin, särskilt
Läkartidningen.se
4 december, klockan
inom kemiska och
13.30–14.15, Eva Lagerfysikaliska hälsorisker,
walls väg 8, Uppsala.
och Lars Palmqvist i klinisk
Inträde: 40 kronor. Telefon:
kemi, särskilt inom molekylär
018-611 26 10.
hematologi.
Läs mer!
NYA DOCENTER
Sigrid Stjernswärd har anställts
som docent i hälsovetenskap med
inriktning psykiatrisk omvårdnad
vid medicinska fakulteten, Lunds
universitet.
AVLIDNA
Ulla Waller, Kalix, 63 år, död 1 juni
Katarina Glaffey, Lerum, 55 år,
död 23 juni
Hans Ekelund, Stockholm, 89 år,
död 1 juli
Jalil Safiri, Täby, 76 år, död
16 augusti
Björn Rosendal, Laholm, 93 år,
död 19 oktober
Lars Parkman, Örnsköldsvik,
89 år, död 29 oktober
KALENDARIUM
Årligt möte i Svenska läkarföreningen för omsorgs- och
habiliteringsmedicin (SLOHM)
och Nätverket för habiliteringsintresserade läkare äger rum den
Årsmöte för Capio S:t Göran,
sektion av Stockholms läkarförening, den 19 december klockan
17.00 i hörsalen på S:t Görans
sjukhus.
Lättare förtäring. Håkan Leif
från Stockholms läkarförening
informerar om »Framtida schemaläggning«.
Kurs i akuta förgiftningar hålls
den 7–9 mars på Uppsala universitet.
Målgruppen är ST-läkare inom
internmedicin, anestesi och
intensivvård samt akutsjukvård.
Kursen vänder sig även till kliniskt
verksamma specialister.
Fullständiga kursprogram publiceras kontinuerligt. Anmälan kan
göras fram till cirka två veckor före
respektive kursstart.
b www.uppdragsutbildning.uu.se
Svensk internmedicinsk
förening (SIM) inbjuder till
bakjourskurs för specialister i
internmedicin. Kursen innehåller
översiktsföreläsningar, interaktiva
övningar, falldiskussioner med
mera.
Tid och plats: 8–10 maj 2017 i
Lejondals slott, Upplands-Bro.
b www.sim.nu
Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00
Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
Chefredaktör och ansvarig utgivare:
Pär Gunnarsson
Medicinsk huvudredaktör:
Jan Östergren
Redaktionschef och stf ansvarig
utgivare: Karin Bergqvist
Medicinska andreredaktörer:
Anne Brynolf, Michael Wilczek
2198
Läkartidningen
#48 2016
Utvecklingschef: Elisabet Ohlin
Nyhetschef: Annica Lundbäck
Marknads- och annonsdirektör:
Ulf Jansson
Medicinska redaktörer: Anne
Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle
Gustafson, Stefan Johansson,
Lena Marions, Carl Johan
Sundberg, Carl Johan Östgren
Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm
Administration/ekonomi: Yvonne
Bäärnhielm IT: Mats Kardell
Grafik: Typoform (om inget annat
anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion: Joakim Andersson (vik)
Sara Holfve, Gabor Hont,
Ewa Knutsson, Felicia Lindberg,
Michael Lövtrup (tjl), Marie Ström,
Madeleine Ramberg Sundström,
Birgit Wilhelmson
Marknads- och annonsavdelning:
Hélène Engström, Håkan Holmén,
Eva Larsson, Göran Sterner,
Fredrik Ölander
b annonser@lakartidningen.se
Prenumerationer: Hélène
Engström 08-790 33 41
b pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga:
42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri: V-TAB
Den första DPP-4-hämmaren utan behov
av dosjustering vid nedsatt njurfunktion
Rustad för vägen framåt
TRAJENTA® (linagliptin) erbjuder bibehållen
glykemisk kontroll och är den första DPP-4hämmaren utan behov av dosjustering vid
nedsatt njurfunktion1–8.
Boehringer Ingelheim AB Liljeholmsstranden 3 Box 47608 117 49 Stockholm Tel 08-721 21 00
DIAB-15-74
REFERENSER: 1. Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:258–67. 2. Taskinen MR, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:65–74. 3. Owens DR, et al.
Diabet Med 2011;28(11):1352–61. 4. Gomis R, et al. Int J Clin Pract 2012;66(8):731–40. 5. TRAJENTA® Produktresumé 04/2016. 6. Januvia® Produktresumé
2015-06-25. 7. Galvus® Produktresumé 2015–06–17. 8. Onglyza® Produktresumé 2015-04-24.
TRAJENTA® (linagliptin) Rx, (F), DPP4-hämmare. Tablett 5mg. TRAJENTA är indicerat för behandling av patienter med diabetes mellitus typ 2 för att
förbättra den glykemiska kontrollen i de fall kost och motion inte ger tillräcklig effekt; i monoterapi för vilka metformin är olämpligt pga kontraindikationer
eller intolerans, i kombination med metformin samt i trippel kombinationsterapi med en sulfonureid och metformin. TRAJENTA är också indicerat som
tilläggsbehandling till insulin (med eller utan metformin) i de fall där kost och motion tillsammans med en stabil insulindos inte ger tillfredsställande
glykemisk kontroll. Dosering: 5 mg en gång dagligen. Varningar och försiktighet: TRAJENTA ska inte användas till patienter med typ 1-diabetes eller
för behandling av ketoacidos. Data på behandling av gravida kvinnor med TRAJENTA saknas. Datum för översyn av produktresumén 04/2016.
För fullständig förskrivarinformation och pris se www.fass.se. Boehringer Ingelheim AB, www.boehringer-ingelheim.se. Begränsning: TRAJENTA
subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES:
VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR
BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN
1,2
EFFEKT
SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA
PARAMETRARC
ERFARENHET3,4
MER ÄN 9 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH SVERIGES
MEST FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMARE
ENKELHET
2,5
TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED
LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId**
STUDERAT6
VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET
TEC S
TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR
O U T C O M E S W I T H S I TA G L I P T I N
• Påvisade ingen ökad kardiovaskulär riska
• Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmåttb
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC jan 2016) filmdragerade tabletter
25 mg; 50 mg; 100 mg.
Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och
motion
• I monoterapi när metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans
• I kombination med:
- metformin
- sulfonureid**
- sulfonureid** och metformin
- PPARJ-agonist
- PPARJ-agonist och metformin
när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk
kontroll
• Som tilläggsbehandling till insulin** (med eller utan metformin) när en stabil insulindosering
ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll.
Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något
hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte
användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. JANUVIA ingår i
läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin,
eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar
och priser se fass.se.
1. Goldstein BJ et al. Diabetes Care 2007;30:1979-1987, 2. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205, 3. Januvia SPC 2016/01
4. Reveal data juni 2016, 5. Cavanaugh KL 2007 Clinical Diabetes 25:3 90-97, 6. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):232–242.
a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for unstable angina.
b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. Other secondary outcomes
included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction, fatal and non-fatal stroke, death from
any cause, and hospitalization for heart failure.
c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2
d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor.
* I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas.
09-17-DIAB-1195552-0000 sep 2016
08-5781 35 00
msd.se