Patientsäkerhet på bättringsvägen

Transcription

Patientsäkerhet på bättringsvägen
Barnläkaren Janusz
Korczak följde med
»sina« barn till Treblinka
KULTUR
»Vi varnade tidigt för
antibiotikaresistens«
KOMMENTAR
Dubbelt så hög risk
för typ 2-diabetes hos
svenskar födda i Irak
ORIGINALSTUDIE
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904nr 16 15–21 april 2015 vol 112 753–812
nr 16/2015
NY ARTIKELSERIE
Patientsäkerhet
på bättringsvägen
Nytt läkemedel förbättrar
behandlingsmöjligheterna vid IPF.
Nu finns ett nytt läkemedel för behandling av patienter med idiopatisk lungfibros. Läkemedlet som går under
namnet OFEV® (nintedanib) bromsar sjukdomsutvecklingen hos ett brett spektrum av IPF-patienter och minskar
försämringen av lungfunktionen med 50 %.1–3
Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss!
Rebecka Bjerhagen
Martin Anderson
Produktchef
Boehringer Ingelheim AB
070-858 21 70
rebecka.bjerhagen@boehringer-ingelheim.com
Medicinsk rådgivare
Boehringer Ingelheim AB
070-858 21 29
martin.anderson@boehringer-ingelheim.com
Referenser: 1. www.fass.se. 2. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al; for the INPULSIS Trial Investigators. N Engl J Med. 2014;380(22):2071–82.
3. Cottin V, Taniguchi H, Richeldi L, et al. Effect of baseline emphysema on reduction in FVC decline with nintedanib in the INPULSISTM trials. Abstract
presenterat på 18th International Colloquium on Lung and Airway Fibrosis 2014, 20–24 september 2014, Quebec, Kanada.
Förskrivningsinformation: OFEV® (nintedanib), Rx EF. Cytostatikum proteinkinashämmare. Indikation: För behandling av idiopatisk lungfibros (IPF) hos
vuxna. Styrkor och förpackningar: Mjuk kapsel, 100 och 150 mg. 100 mg x 60 samt 150 mg x 60. Varningar och Försiktighet: Överkänslighet mot jordnötter
och soja. Leverfunktionen behöver följas. För senaste prisuppgift samt övrig information: se www.fass.se.. Datum för översyn av produktresumén: 02/2015.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
NYHET!
IPF-15-12
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 49 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84,
www.boehringer-ingelheim.se
■ innehåll nr 16 april 2015
reflexion
Patient eller
konsument?
P
atient–läkarförhållandet har i
grunden varit rätt stabilt till sin
karaktär sedan lång tid. Patienten är en person med ett problem som
vederbörande uppfattar som helt eller
delvis medicinskt, som vänder sig till
en yrkesutövare med en gedigen
medicinsk utbildning för att få hjälp
med detta problem.
Läkaren försöker efter bästa förmåga att enligt vetenskap och beprövad
erfarenhet hjälpa sin patient med detta problem. Men även om grunden i
relationen är denna har också andra
aspekter blivit mer uppenbara under
senare decennier.
I en situation med begränsade resurser och valmöjligheter är läkarens bedömningar och prioriteringar styrande för handläggningen. Om ett relativt resursöverskott finns uppstår en
konkurrenssituation där patienten
får mer makt. Är man inte är nöjd kan
man söka vård hos annan vårdgivare.
I denna situation kan patienten även
betraktas som konsument, och i en tid
med konkurrensutsättning av verksamheter – till exempel i vårdvalssystem – försöker man av naturliga skäl
att »konsumentanpassa« sin verksamhet.
Det finns både faror och fördelar med
detta. Faran är att resurser styrs åt fel
håll, fördelen är att patientens valmöjligheter ökar. Svaga grupper riskerar dock att förlora på denna utveckling. Medicinska prioriteringar
måste vara det som i första hand avgör vart resurserna ska styras. Balansgången för dem som planerar och
styr i sjukvården är en delikat uppgift
som inte lär bli lättare i framtiden.
För egen del ser jag hellre att min relation till patienten baseras på värdering av behov och adekvata åtgärder
än på ett konsument–producentförhållande.
Jan Östergren
medicinsk huvudredaktör
jan.ostergren@lakartidningen.se
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Barn som ammats till dess att de var över ett år hade i
genomsnitt närmare fyra poäng högre IQ i 30-årsåldern
jämfört med dem som ammats kortare tid än en månad.
Foto: Fotolia/IBL
»Medicinska prioriteringar
måste vara det som i första
hand avgör vart resurserna
ska styras.«
nya rön Sidan 772
reflexion
755 Patient eller konsument?
Jan Östergren
signerat
759 Framtidens läkare bör få goda
forskningsmöjligheter
Teodor Svedberg Wetterwik
lt debatt
760 Sverige behöver nationell strategi
för nutrition och fysisk aktivitet
Liselotte Schäfer Elinder, Emma Patterson,
Gisela Nyberg, Eleonore Säfsten, Elinor Sundblom
761 Apropå! Oroväckande läsning om
»produktionen« av vård »Allmän
återhållsamhet« räcker inte
Johan Thor
nyheter
762 Oskuldsintyg – skriva eller inte
skriva?
765 Förslag: Bygg nytt storsjukhus
i Skåne
766 Trend mot färre chefer som är
läkare oroar
»Skapa rimliga villkor för läkare
som arbetar på flera sjukhus«
Prioritera frågan om stress och psykisk
ohälsa bland läkare
767 Bort med gränser för fritt vårdval
Yrkesföreningar vill ha vårdval med
nationella direktiv
Skilj på privatläkare och skatteplanerare
768 Läkare diskriminerade patient
Patientsäkerhet/Ärenden
klinik och vetenskap
kommentar
770 Antibiotika är till låns. Redan
Alexander Fleming varnade för resistens
Ola Sköld
nya rön
772 Högre IQ-poäng efter längre tids
amning? Anders Hansen
Ingen enighet om bästa behandling
Inom området patientsäkerhet har mycket
hänt de senaste åren. Under våren 2015 kommer en serie om sju artiklar, med start i detta
nummer, att publiceras i Läkartidningen.
Sidan 775
Illustration: Jakob Robertsson/Typoform
755
■ innehåll nr 16 april 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
Foto: Fotolia/IBL
Foto: Album/Ketan Raventós/Prisma/TT
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
nya rön Luftföroreningar kopplade till
ångestsymtom. Här syns bron Golden Gate
i San Francisco. Sidan 773
av dislokerad humerusfraktur
Pelle Gustafson
773 Ökad risk för divertikelsjukdom
vid intag av kortikosteroider
Fredrik Hjern
Luftföroreningar kopplade till ångestsymtom Ebba Lindqvist
artiklar
775 Ny serie i Läkartidningen: 7 artiklar om
patientsäkerhet Pelle Gustafson
776 Serie patientsäkerhet Patientsäkerhetsarbetet i Sverige har gett resultat Hans
Rutberg, Charlotta Grunewald, Anna Spencer
778 Originalstudie Dubbelt så hög risk för
diabetes typ 2 hos svenskar födda i Irak
Louise Bennet, Leif Groop, Paul Franks, Ulf
Lindblad, Daniel Arvidsson, Peter M Nilsson
783 Översikt Idrottande barn och ungdomar
»vaccineras« mot frakturer i vuxenlivet.
Träning är bra för alla – på olika sätt
kultur Barnläkaren och pedagogen Janusz
Korczak – Barnkonventionens förgrundsgestalt – hade en vision om att barn som
fostras till ansvarstagande, solidariska,
demokratiska människor uppfattar tanken
på krig som absurd. Skulpturen på den judiska begravningsplatsen i Warszawa visar
Korczak med sina skyddslingar när transporten till koncentrationslägret var ett faktum. Sidan 791
om högspecialiserad vård«
Oskar Hemmingsson, Agneta Montgomery
Mer debatt på Läkartidningen.se
kultur
791 »Den gamle doktorn« vigde sitt liv
åt barnen Carl Lindgren
794 lediga tjänster
796 platsannonser
809 meddelanden
810 information från
läkarförbundet
Magnus K Karlsson, Björn E Rosengren
debatt och brev
788 Rätt och fel om rättsväsendets
medicinska experter Elias Palm
789 Replik, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket:
Välkommen debatt om kostsamma
läkemedel Sofia Wallström
Klobetasol i första hand vid fimos hos
barn Said Zeiai, Nils Wåhlin, Magdalena Fossum
790 Svensk kirurgisk förening:
»För dialog med professionen
756
n Tipsa Läkartidningen
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
tipsa@lakartidningen.se
Tala om ifall du vill vara anonym!
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Bo Svensson (IT) 08-790 33 19
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Varför vänta på
framtiden?
Följa remissen hela vägen till mottagaren. Arbeta direkt i patientens
journal vid sängkanten med stöd av surfplatta. Få en överblick i planering och ständig tillgång till rätt information i mötet med patienten
genom evidensbaserade råd.
Med den nya versionen av Cambio COSMIC® blir sjukvården säkrare
och effektivare för patienterna och en ännu mer tillfredsställande
arbetsplats för vårdpersonalen i det dagliga mötet med patienterna.
Med Cambio COSMIC är framtiden redan här!
Cambio grundades 1993 och har sedan dess levererat heltäckande IT-lösningar
för hälso- och sjukvårdsorganisationer. Idag är Cambio ett e-hälsoföretag med en
marknadsledande position i Norden och närvaro i Storbritannien vilket inkluderar
mer än 100.000 användare.
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
■■ signerat
Framtidens läkare bör få
goda forskningsmöjligheter
För att ta reda på läkarstudenternas möj­
lighet till vetenskaplig forskning har jag
skickat ut ett antal utredande frågor om
forskningsläget för läkarstudenter till
samtliga sju svenska lokalavdelningar inom
MSF, från Umeå i norr till Skåne i söder,
samt stämt av detta med samtliga av lan­
dets medicinska kårer på OMSiS (ordfö­
randekonventet för medicine studerande i
Sverige).
Som det ser ut i dag på läkarprogrammen
i Sverige gör samtliga studenter minst ett
examensarbete à 30 högskolepoäng, och i
Lund och Örebro även ett kandidatarbete à­
15 högskolepoäng. Det ligger ofta även in­
sprängda moment med vetenskapligt för­
hållningssätt som en strimma genom pro­
grammet. Det är så klart mycket viktigt att
dessa inslag finns i utbildningen, men frå­
gan är om det räcker? Det fattas forskande
läkare på klinikerna, och efterfrågan på ve­
tenskaplig kompetens är stor. Detta är en
situation som är mycket oroväckande för
framtidens medicinska forskning i Sverige.
Vid sidan om studierna finns det för lä­
karstudenten dock olika ytterligare möjlig­
heter till att själv forska, men det ser något
olika ut runtom i Sverige. På KI kan man
läsa FOLÄK; 30 högskolepoäng fördelat
över två år med två sommarprojekt à 6 re­
spektive 12 högskolepoäng. Det finns även
en FOLÄK II om man vill fortsätta vidare.
Man kan även läsa en kurs i medicinsk
forskning à 10,5 högskolepoäng på somma­
ren. Man har sålunda CSN-stöd för sin
forskning och har även möjlighet att söka
stipendier.
I Göteborg finns många sommarforsk­
ningsstipendier, och man anställer även 30
forskningsamanuenser under tre år som
forskar 100 procent under två sommarmå­
nader och 10 procent under årets resteran­
de månader. Linköping har ett nästan iden­
tiskt system som Göteborg. Uppsala och
Umeå har ett liknande upplägg med sin
sommarforskarskola respektive FOASP,
men utan ersättning under terminerna. I
Lund har man goda möjligheter att söka sti­
pendier för sommarforskning. I Örebro
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Foto: Colourbox
E
tt vetenskapligt förhållningssätt är
en essentiell egenskap för en fram­
gångsrik forskare, men likaså oer­
hört viktigt för den kliniska läka­
ren. Ett kritiskt, stringent tänkande
behövs såväl i den kliniska verksamheten
som för den forskning som bedrivs på uni­
versiteten och på kliniker på landets sjuk­
hus. Den vetenskapliga skolningen av bli­
vande läkare är sålunda av yttersta vikt.
Forskning för framtiden.
finns inget etablerat system för forskning
vid sidan av studierna.
Det finns ytterligare olika möjligheter till
doktorandregistrering på de olika lärosäte­
na när man väl uppnått de högre terminer­
na.
Det är av yttersta vikt att läkarstudenter
utvecklar ett mer grundläggande veten­
skapligt förhållningssätt under grundut­
bildningen, vare sig de blir kliniker, forsk­
ande läkare eller heltidsforskare. Vi menar
också att läkarstudenter med driv och nyfi­
kenhet ska få möjlighet att kanalisera sin
energi genom möjligheter till forskning så­
väl under sommarlovet som terminerna.
Det finns flera skäl att införa dessa extra­
kurrikulära moment för våra läkarstuden­
ter. Det är just som färsk läkarstudent, när
man precis valt den medicinska banan men
inte nått tillräckligt långt i utbildningen för
att få praktisera läkaryrket, som är det kan­
ske bästa tillfället att under en sommar
börja forska på heltid. Således kan man
fånga upp fler intresserade genom att möj­
liggöra att få prova på och kan förhopp­
ningsvis locka fler att fortsätta. Det verkar
också finnas en stor efterfrågan bland stu­
denter att just få prova på forskning. På
mitt lärosäte i Göteborg har vi till exempel
haft cirka 4 sökande per plats till
forsknings­a manuensprogrammet.
Därtill är det värdefullt för den enskilda
läkarstudenten att tidigt få en vetenskaplig
skolning och ett vetenskapligt förhåll­
ningssätt till den medicinska kunskapsin­
hämtningen som påbörjas redan från star­
ten av grundutbildningen.
Sammanfattningsvis finns det en oerhört
stor efterfrågan på vetenskaplig kompetens
hos läkare på såväl kliniken som universite­
ten. En del av lösningen ligger i att börja ti­
digt och ge intresserade läkarstudenter goda
möjligheter att prova på och fortsätta att
forska vid sidan av studierna – med en rimlig
lön och stimulerande arbetsuppgifter. Det
behövs för att Sverige ska hålla sig i medi­
cinsk framkant, såväl i dag som i morgon. n
»Det är av yttersta
vikt att läkarstudenter utvecklar
ett mer grundläggande vetenskapligt förhållningssätt under grundutbildningen.«
Teodor Svedberg Wetterwik
förbundsordförande, MSF;
adjungerad ledamot i Läkar­
förbundets centralstyrelse
teodor.svedberg.wetterwik@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
759
■ lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
En nationell strategi för
nutrition och fysisk aktivitet bör vara multisektoriell
och ha ett livscykelperspektiv. Det behövs evidensbaserade åtgärder och storskalig interventions- och
implementeringsforskning.
O
hälsosamma matvanor, låg
fysisk aktivitet och fetma orsakar tillsammans 28 procent av
sjukdomsbördan i Sverige [1].
Trots detta har Sverige ingen nationell
strategi inom detta område, vilket däremot finns för alkohol, narkotika och
tobak, som tillsammans orsakar 12 procent av sjukdomsbördan [2]. Sedan år
2011 har regeringen en samlad strategi
för alkohol-, narkotika-, dopnings- och
tobakspolitiken (ANDT-strategin). Den
är ett skolboksexempel på multisektoriellt folkhälsoarbete i ett livscykelperspektiv. Här finns en hög ambitionsnivå
med sju mål, från tidiga förebyggande
insatser bland barn till behandling av
missbrukare, samt ett uppföljningssystem med indikatorer på individuell
och strukturell nivå. Årligen avsätts
40 miljoner kronor till preventionsforskning. Strategin kostar 257 miljoner kronor per år, en rimlig nivå för en
seriös satsning. År 2003 gav regeringen
Livsmedelsverket och dåvarande Folkhälsoinstitutet i uppdrag att skriva ett
underlag till en nationell handlingsplan
för goda matvanor och fysisk aktivitet.
Underlaget med 79 åtgärdspunkter presenterades för 10 år sedan, men handlingsplanen uteblev.
Under tiden har utvecklingen gått åt
fel håll. Nya enkätdata från Folkhälsomyndigheten visar att fetman i Sverige
fortsatt att öka bland vuxna, från 11 till
LISELOTTE SCHÄFER ELINDER , docent,
med dr, EMMA PATTERSON, med dr, GISELA
NYBERG, med dr, ELEONORE SÄFSTEN,
fil mag, ELINOR SUNDBLOM , fil mag
Samtliga tillhör forskargruppen Samhällsnutrition och fysisk aktivitet, institutionen
för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet; Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting
760
Foto: Colourbox
Foto: Tommy Berlin/Tjejmilen
Sverige behöver nationell strategi
för nutrition och fysisk aktivitet
Författarna efterlyser en svensk nationell strategi för nutrition och fysisk aktivitet.
Tjejmilen lockar varje år tusentals motionärer och elitlöpare.
14 procent mellan 2004 och 2013 [3].
Detta speglar även utvecklingen internationellt, med en ökande fetmaprevalens sedan tre–fyra decennier. Fetma
orsakar i“dag 6 procent av alla dödsfall i
världen [1] och uppskattas till 2,8 procent av den globala BNP [4]. Ökningen i
höginkomstländer sker främst bland
lägre socioekonomiska grupper, vilket
innebär ökande sociala hälsoklyftor [3,
5]. Bland barn ses en stabilisering i prevalensen av övervikt och fetma i Sverige, men även här ses stora skillnader
beroende på föräldrarnas socioekonomi [6, 7]. En konsekvens av denna fetmaepidemi är att diabetes ökar kraftigt
bland vuxna [8], medan minskningen
av hjärt–kärlsjukdomar sker i långsammare takt än väntat [9].
Som ett svar på utvecklingen har
Världshälsoförsamlingen antagit en
rad policydokument, senast den globala
handlingsplanen för prevention och
kontroll av kroniska sjukdomar 2013–
2020 med visionen att världen ska vara
fri från kroniska sjukdomar som kan
förebyggas bland annat genom att stoppa ökningen av fetma och diabetes [10].
I planen påpekas behovet av ett kraftfullt och effektivt samarbete mellan
olika samhällssektorer och aktörer, koordinerat av regeringen.
EU har antagit en handlingsplan mot
barnfetma 2014–2020 med åtta fokusområden, bland annat inkluderas familjen, miljön och forskning [11]. I flera
artikelserier, den senaste från 2015, har
Lancet uppmärksammat behovet att
agera kraftfullt globalt och lokalt mot
fetma, inte minst av hållbarhetsskäl
[12]. Man har också påvisat bristen på
effektiva insatser i form av lagstiftning
och ekonomiska styrmedel [13].
I regeringens proposition 2007/08:110
konstaterades att »Övervikts- och fetmaproblematiken är ett av de allvarligaste folkhälsoproblemen i Sverige, liksom i många andra länder, och måste tas
på största allvar. Utvecklingen är särskilt alarmerande bland barn.« Trots
detta har hittills ingen svensk regering
tagit frågan på allvar. Den enda insatsen är en strategi inom hälso- och sjukvården för kroniska sjukdomar 2014–
2017 [14]. Syftet är att »främja en mer
hållbar och jämlik vård med särskilt fokus på primärvården«.
Strategin lyfter viktiga insatser för
patienter med riskfaktorer. Hälsofrämjande och preventivt arbete för barn
och unga saknas dock helt, liksom multisektoriell samverkan och strukturella
insatser. Dessutom saknas en satsning
på interventionsforskning med en ambition att minska social ojämlikhet i
hälsa. Regeringens handlingsplan för
2014 innehåller som enda preventiva
åtgärd att sprida kunskap om Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder.
Sverige är numera närmast unikt genom att inte ha en nationell strategi för
de största riskfaktorerna för kroniska
sjukdomar, nämligen ohälsosamma
matvanor, fysisk inaktivitet och fetma.
Handlingsplaner mot övervikt och fetma finns i vissa regioner och landsting,
men utan en nationell strategi i ryggen
förblir regionala strategier tandlösa.
Dessutom behövs riktade insatser till
grupper med störst behov för att minska den sociala ojämlikheten i hälsa, vilket också är i linje med regeringens mål.
Sverige är på flera sätt ett föregångsland med kostnadsfria och näringsriktiga måltider i förskola och skola, beläkartidningen nr 16 2015 volym 112
■ lt debatt
När kommer Sveriges regering att ta
denna fråga på allvar och presentera en
kraftfull nationell strategi i linje med
WHO:s rekommendationer?
RE F E RE NSER
1. Global burden of disease - Compare Washington: Institute for Health Metrics and Evaluation. http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/.
5. Magnusson M, Sorensen TI, Olafsdottir S, et al.
Social Inequalities in Obesity Persist in the
Nordic Region Despite Its Relative Affluence
and Equity. Curr Obes Rep. 2014;3:1-15.
6. Li X, Memarian E, Sundquist J, et al. Neighbourhood deprivation, individual-level familial
and socio-demographic factors and diagnosed
childhood obesity: a nationwide multilevel study from Sweden. Obes Facts. 2014;7(4):253-63.
12. Swinburn B, Kraak V, Rutter H, et al. Strengthening of accountability systems to create healthy
food environments and reduce global obesity.
Lancet. February 18, 2015.
15. Nyberg G, Sundblom E, Norman A, et al. Effectiveness of a universal parental support programme to promote healthy dietary habits and physical activity and to prevent overweight and obesity in 6-year-old children: the healthy school
start study, a cluster-randomised controlled
trial. PLoS One. 2015;10(2):e0116876.
läs mer Fullständig referenslista Läkartid-
ningen.se
läsarkommentarer
Utdrag ur läsarkommentarer till »Tuffare
anmälningsplikt på flygsidan än för olämpliga
bilförare«. Läkartidningen. 2015;112:DFPP.
Undersöks inte yrkespiloter regelbundet av
läkare? Hur ofta? Kan vilken läkare som helst
komma ifråga? Borde det inte vara specialiserad företagsläkare?
Elsa Palm
Jättebra att frågan kommit
upp så pass snabbt i LT.
––– Jag tror vi skulle ha stor
nytta av en mer detaljerad
översiktsartikel, där olika
specialister får komma till
tals …
Jan-Åke Juhlin
Foto: Colourbox
folkningsinriktade insatser inom mödra- och barnhälsovård, och en relativt
välutbyggd elevhälsa. Fetmaprevalensen är tack vare detta fortfarande lägre
bland barn i Sverige jämfört med
många andra länder, men vi har stora
sociala klyftor.
Inom landsting och regioner bedrivs
relativt småskaliga forskningsprojekt
kring hälsofrämjande och preventiva
program med knappa medel [10, 15-17].
Men om vi verkligen vill bromsa eller
till och med minska fetma, kroniska
sjukdomar och ojämlikhet i hälsa behövs evidensbaserade åtgärder, och
därmed mer storskalig interventionsoch implementeringsforskning samt
system för långtidsuppföljning enligt
ANDT-modellen.
Märkligt att dessa regler inte tycks ha
debatterats i riksmedia ännu. EU-politiker
bör framföra krav på att regler som i Sverige
borde gälla inom EU.
Jan Cederholm
apropå! Oroväckande läsning om »produktionen« av vård
»Allmän återhållsamhet« räcker inte
S
tockholms läns landsting (SLL) brottas, precis som alla andra hälso- och sjukvårdsorganisationer, med utmaningen att
åstadkomma bästa möjliga
hälsa med de resurser som
står till buds. När det inte
lyckas skjuter antingen kostnaderna i höjden eller så ger
inte hälso- och sjukvården
den nytta som är målet enligt
lagen. I värsta fall inträffar
både och. Det är vad SLL befarar har skett under 2014,
enligt en intern utredning
som fått stort genomslag [1].
åstadkommer. Vidare tycks
det leda till en trubbig fokusering på kostnadskontroll
som i värsta fall kan medföra
åtgärder som inte ger någon
effektivisering. Verklig effektivisering förutsätter att man
följer hälso- och sjukvårdens
kostnader och nytta tillsammans för att ha möjlighet att
identifiera och minimera icke
värdeskapande moment som
innebär slöseri med resurser
[2]. Ledande sjukvårdsorganisationer, exempelvis Intermountain Healthcare i USA,
arbetar just så [3, 4].
Rapporten är en oroväckande
läsning som fokuserar på
»produktionen« av vård.
Kopplingen till god hälsa och
vård på lika villkor är inte
lika framträdande. En risk
med produktionsfokusering är att
antalet besök
eller slutenvårdstillfällen
inte speglar
den nytta som
hälso- och
sjukvården
I rapporten hävdas att ekonomistyrningen »inte varit
tillräckligt effektiv ända ut i
verksamheterna på sjukhusen. Orsaker kan finnas i organisation, ansvarsdelegation och uppföljning, ledarskap och en kultur av professionsstyrning«. Till de
åtgärder som lyfts fram för
ökad kostnadskontroll på
kort sikt hör »allmän återhållsamhet«. Det framkommer dock inga belägg för bristande återhållsamhet. En annan möjlighet är att medarbetare och chefer generellt är
måna om att hushålla med
Strama åt
räcker inte.
resurserna, men har svårt att
bedöma kostnaderna för olika handlingsalternativ. Vägen till bättre kostnadskontroll går då via initierad professionsstyrning, med stöd av
bättre redovisning längs patienternas vårdförlopp, snarare än stramare ekonomistyrning. Kostnadskontroll
förutsätter djup förståelse av
de åtgärder som skapar nytta
för patienter och befolkning i
termer av hälsa och vård på
lika villkor [5].
Insikten att »varje system
är perfekt utformat för att
åstadkomma de resultat som
det gör« är grundläggande för
framgångsrikt förbättringsarbete. Är man inte nöjd med
sina resultat måste man förändra sina arbetssätt fundamentalt [6, 7].
Allmän återhållsamhet
räcker inte. En långsiktigt
hållbar hälso- och sjukvård
som ger god hälsa och vård på
lika villkor inom befintliga resursramar förutsätter en god
arbetsmiljö och professionell
utveckling [8, 9].
Det är en vanlig uppfattning
att vården uppvisar en ohållbar utveckling med allt dyra-
re utrustning, läkemedel och
personal. Samtidigt bidrar
vården till allt bättre hälsa.
Exempelvis framgår av
»Öppna jämförelser« att
antalet sjukvårdsrelaterade
åtgärdbara dödsfall per
100š000 invånare i åldrarna
1–79 år i Stockholms län stadigt minskat (från 53 år 2000
till 33 i samma tillstånd år
2013).
Hur mycket resurser vi vill
lägga på hälso- och sjukvården är en central samhällsfråga. Vårdens förmåga att
effektivt bidra till god hälsa
och vård på lika villkor i samklang med människors förutsättningar och önskemål påverkar gissningsvis samhällets betalningsvilja.
Johan Thor
leg läkare, Master of
Public Health, med dr,
Vinnvård Fellow of Improvement Science, Jönköping;
Academy for Improvement of
Health and Welfare,
Högskolan i Jönköping
Johan.Thor@hj.se
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
Illustration: Colourbox
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
761
■ nyheter oskuld och heder
Skulle du hjälpa en ung kvinna, rädd för
våld, som efterfrågar ett »oskuldsintyg«?
En del läkare svarar ja, andra nej. Några
tydliga riktlinjer finns inte heller. I första
hand bör man lyssna på patientens berättelse, framhåller både gynekologen Birgitta Essén, som arbetat länge med hedersproblematik, och Niels Lynøe, professor
i medicinsk etik.
text: kajsa olsson
Oskuldsintyg
– skriva eller
inte skriva?
S
ka läkare
hjälpa en ung
kvinna som
vill ha ett
oskuldsintyg?
Det råder
delade meningar inom professionen,
enligt en studie från 2013 av
Niels Lynøe och Niklas Juth,
Centrum för hälso- och sjukvårdsetik, Karolinska institutet.
Enkäten vände sig till 1ƒ000
gynekologer och allmänläkare för att undersöka deras attityd till unga kvinnor som
efterfrågar hymenplastik eller oskuldsintyg. Svarsfrekvensen var drygt 50 procent.
På frågan »Skulle du hjälpa
en ung kvinna som sade sig
vara rädd för våld om hon inte
får ett oskuldsintyg?«, svarade en liten majoritet av läkarna att de var villiga att försöka hjälpa kvinnan på något
762
sätt, medan 45 procent inte
under några omständigheter
skulle göra det.
Argumentet för att hjälpa
patienten var att hon befann
sig i en utsatt situation, medan argumentet emot var att
intygen understödjer patriarkala och förtryckande normer. Det senare ställningstagandet är ideologiskt grundat, och utgångspunkten är
läkarens. Inte patientens.
Oskuldsnormen finns i Mellanösterns hederskulturer,
och även i det forna Jugoslavien. Hederskultur är inte
knuten till någon särskild religion och förekommer i flera
starkt religiösa trossamfund.
En studie från 2007 [Ghadimi M. Socialvetenskaplig tidskrift.
2007;14(1):20-46]
visar dock att den
största riskfaktorn
Foto: Colourbox
för unga
kvinnor i Sverige består i föräldrarnas religiositet.
En äldre man med rötterna
i Mellanöstern som beskriver
sig själv som liberal och högutbildad, berättar för Läkartidningen att han skrivit till
sina kyrkliga företrädare och
begärt ett stopp för de
oskuldskontroller som prästen kräver för att viga ett par.
»Det är skamligt att kvinnor
ska behöva gå igenom detta«,
säger mannen. Numera är det
läkare som utför kontrollerna, tidigare var det prästens
fru.
När jag invänder att det
ändå inte går att medicinskt
kontrollera om en kvinna har
haft samlag, svarar mannen
att »det finns läkare som kan
se det«.
En läkare som Läkartidningen talat
med, och som enligt
trovärdiga källor utfärdar oskuldsintyg in-
för bröllop, blir mycket stressad över samtalet och vägrar
svara på frågor.
Vad är då rätt att göra?
– Jag ser det som mindre
anmärkningsvärt att lyssna
på patientens berättelse och
hjälpa henne i en nödsituation än att kategoriskt ta avstånd från hennes förfrågan
och offra en ung kvinna på
principfasthetens altare.
Kommentarerna till enkätsvaren var mycket intressanta och gav flera exempel på
diplomatiskt formulerade intyg, säger Niels Lynøe.
Birgitta Essén är överläkare
på kvinnokliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala
och docent och lektor vid institutionen Kvinnors och
barns hälsa vid Uppsala universitet. Hon har lång erfarenhet av kliniskt arbete och
undervisning som rör hedersrelaterade frågor. För fyra år
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Niels Lynøe
»Det
absolut
viktigaste är att
lyssna på patienten.
Vem har jag framför mig och vad vill
hon berätta? En
läkare som lägger
egna moraliska
aspekter på frågan
eller har ett ensidigt fokus på att
inte skriva intyg
kan missa att det
finns annat som
kvinnan kan behöva hjälp med …«
Foto: Staffan Claesson
»Jag ser
det som
mindre
anmärkningsvärt att lyssna på patientens
berättelse och
hjälpa henne i en
nödsituation, än
att kategoriskt ta
avstånd från hennes förfrågan och
offra en ung kvinna på principfasthetens altare.«
Foto: Jonas Florhed
■ nyheter oskuld och heder
Birgitta Essén
Foto: Trons/TT
sedan kom en rapport beställd av regeringen och Nationellt centrum för kvinnofrid, där Birgitta Essén skrev
handledningen [Att möta patienter som söker för oro
kring oskuld och heder. Uppsala: Uppsala universitet,
NCK; 2011. Rapport 2011:2].
Rapporten förespråkar ett
samlat vårdprogram för flickor om hedersproblematik.
– Vård, skola och omsorg
bör i olika steg involveras i
stödjande samtal och undersökningar. Ett lösningsfokuserat arbete där man stärker
individen och erbjuder flera
återbesök, säger Birgitta
Essén. Hon understryker att
oskuldsintyg ska ses i ett
sammanhang, inte som en
isolerad frågeställning, och
hon konstaterar att diskussionen rymmer många åsikter – och lite evidens.
– Det är ingen homogen
grupp som kommer med frå-
»Det är viktigt att männen finns i samtalen. Att stämpla dem alla
som representanter för patriarkatet är att missa dem som verkar
för förändring av oskuldsnormen«, säger Birgitta Essén.
gor till en mottagning, kvinnorna kan vara i åldrarna 15
till 30. Är patienten under 18
år och det finns en risk för att
hon kan fara illa, ska anmälan som vanligt göras till socialnämnden. Det är enklare
att hjälpa minderåriga, det
finns upparbetade rutiner för
samarbete mellan skolhälsovård, socialtjänst och ungdomsmottagningar.
Skälen till att efterfråga intyg kan också variera. Allt
från unga kvinnor med funderingar på hur kroppen ser
ut till dem som utsätts för
mordförsök av hedersrelaterade orsaker.
– Det absolut viktigaste är
att lyssna på patienten. Vem
har jag framför mig och vad
vill hon berätta? En läkare
som lägger egna moraliska
aspekter på frågan eller har
ett ensidigt fokus på att inte
skriva intyg kan missa att det
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
finns annat som
kvinnan kan behöva hjälp med;
kanske preventivmedel eller
att det finns en
hotbild emot
henne.
rekomma intyg som är
falska, medan
vissa hävdade
att det väger
räd
tyngre att rädsitua
da liv, om situaall
tionen är så allvarlig.
Den kluvenhet
Birgitta
hos läkare
Essén beskriver
som kom fram
skiljelinjerna på
i Niels Lynøes
ett annat sätt –
och Niklas
en professionell
Juths enkät
hållning ska ha
evi
finns även i
sin grund i eviRapporten »Att möta paSocialstyreldens. Så är inte
tienter som söker för oro
sens råd för
fallet bland de läkring oskuld och heder«,
etiska frågor
som kom för fyra år sedan. kare som drivs av
som diskuterat
ideologi eller
oskuldsintyg.
bland dem som
Rådet hade frågan uppe 2009 enbart vill tjäna pengar.
med anledning av en fråga om
– Vissa läkare ser oskuldshuruvida en socialsekretera- intyg som enbart ett uttryck
re skulle utfärda ett osant in- för patriarkala strömningar,
tyg om att en 16-årig flicka
en icke-medicinsk fråga som
var oskuld. De flesta ledamö- därför kan avvisas helt och
ter ansåg att det aldrig ska fö- hållet. Att sortera bort frågan
763
▶
■ nyheter oskuld och heder
som icke-medicinsk låter sig
knappast göras eftersom exempelvis kejsarsnitt kan utföras på icke-medicinska
grunder. För dem som är
kommersiellt intresserade
finns pengar att hämta på att
göra snabba intyg, eller på hymenplastik som saknar evidens.
Att utfärda intyg, kan
inte det ge näring åt myten
att det går att se om en
kvinna har haft samlag?
– Vårdmötet består av
många olika delar, bland annat att lyfta fram myterna i
ljuset. I ett intyg säger jag
inte något om huruvida kvinnan har sexdebuterat eller ej.
Jag kan intyga att anatomin
ser normal ut med hänseende
på patientens ålder och sociala status. Detta förfarande,
tillsammans med de många
andra åtgärderna, har visat
sig hjälpa många. Min professionella hållning skiljer sig
därmed inte mot när jag till
exempel skriver ett rättsintyg, säger Birgitta Essén.
Det saknas specifika riktlinjer kring oskuldsintyg. Att intyga något som inte går att intyga strider mot vetenskap
och beprövad erfarenhet. Intyg om hälsotillstånd eller
vård ska utformas med noggrannhet och omsorg och enligt Socialstyrelsens föreskrifter om utfärdande av intyg (SOSFS 2005:29) vara så
fullständiga och otvetydiga
som möjligt. Den som lämnar
oriktiga uppgifter i ett intyg
kan göra sig skyldig till brottet osant intygande. Hur intygen formuleras är alltså centralt. Intyg som bekräftar
normal underlivsanatomi för
en ung kvinna som inte har
fött barn innebär ingen överträdelse av Socialstyrelsens
föreskrifter eller brottet
osant intygande. En ungdomsmottagning kan skriva
»hymen syns«, och i kommentarer till Niels Lynøes och
Niklas Juths enkät fanns flera
förslag på diplomatiska formuleringar som exempelvis
»inget i undersökningen indikerar att XX inte är oskuld«.
Stockholms läns landsting
ersätter inte för besök vars
enda syfte är ett oskuldsin764
Myterna om mödomshinnan, och
att kvinnor ska blöda vid första
samlaget, är fortfarande vid liv.
Lena Marions påpekar att
problemet kanske också borde hanteras på andra nivåer
än patient–läkarnivån.
– Det vore bättre om representanter för det svenska
samhället kunde föra dialog
med exempelvis religiösa företrädare som upprätthåller
myten om mödomshinnan.
Foto: Dan Hansson/TT
»Det är
förmodligen ingen
bra lösning med föreskrifter som förbjuder
läkare att utfärda
oskuldsintyg. Kanske blir det enklare
för läkaren, men
det är ingen hjälp
för den enskilda
patienten.«
Lena Marions
tyg. Motiveringen är att det
saknas medicinskt syfte för
undersökningen eller utfärdande av sådant intyg. I övrigt vill Anna Nergårdh, chefläkare, Stockholms läns
landsting, inte kommentera
frågan »då den kan vara
känslig för de involverade«.
Omkring hälften av personalen på ungdomsmottagningar, hos gynekologer och
skolläkare har kommit i kontakt med problematiken, enligt en enkätstudie från 2010
[Essén B, et al. Reprod Health
Matters. 2010;18(35):38-46].
Rapporten »Att möta patien-
ter som söker för oro kring
oskuld och heder« har fått
god spridning, tryckt i 4¡500
ex och nerladdad 1¡500 gånger.
Innebär det att stödet
för läkarna är tillräckligt?
– Behovet är större än det
seriösa utbudet av stöd. Det
finns en efterfrågan från distriktsläkare och ungdomsmottagningar om rådgivning
och handledning, säger Birgitta Essén, som ofta föreläser och även får frågor från
kolleger ute i landet. Jag förstår om distriktsläkarna känner sig osäkra. Då går det att
slussa patienten vidare till
exempelvis barnmorska eller
gynekolog på mödravårdscentralen.
Hon anser inte att det behövs ett tydligare regelverk;
»det blir obekvämt med politiker i undersökningsrummet«. Inte heller Lena Marions, ordförande i SFOG:s
(Svensk förening för obstetrik och gynekologi) arbetsgrupp för tonårsgynekologi, tycker att reglerna behöver skärpas.
– Det är förmodligen ingen
bra lösning med föreskrifter
som förbjuder läkare att utfärda oskuldsintyg. Kanske
blir det enklare för läkaren,
men det är ingen hjälp för den
enskilda patienten.
Det sker också förändringar i
samhället som påverkar situationen i undersökningsrummet. En äldre assyrisk man
säger till Läkartidningen att
kvinnans oskuld när hon gifter sig inte alls är lika viktig
för gruppen som för 20–30 år
sedan. Oskuldsnormen förvandlas till ett spel för gallerierna.
Enligt Birgitta Essén håller
hymenplastik på att ersättas
av en enklare och billigare åtgärd. För ett par hundra kronor via internet kan kvinnan
själv köpa en liten kapsel som
förs in i slidan och som ger
»beviset« för oskuld, röda
fläckar på lakanet efter bröllopsnatten.
Vad har blivit bättre under de 15 år som du har arbetat med de här frågorna?
– Männens och killarnas
delaktighet är större i dag.
Frågan har fått mer legitimitet, det handlar inte längre
bara om åsikter. Det finns en
handläggningsmall och ett
vårdprogram i rapporten
»Att möta patienter som söker för oro kring oskuld och
heder«.
Birgitta Essén tror att
oskuldsnormen långsamt är
på väg att tonas ned. Niels
Lynøe har en liknande uppfattning; »om någon generation är den borta«.
– Man ska inte undervärdera tidens egen kraft och tilltron till gruppernas egen vilja
till förändring. Det är viktigt
att männen finns i samtalen.
Att stämpla dem alla som representanter för patriarkatet
är att missa dem som verkar
för förändring av oskuldsnormen, säger Birgitta Essén.
Kajsa Olsson
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
■ nyheter
Förslag: Bygg nytt storsjukhus i Skåne
I en ny förstudie föreslås att
ett nytt sjukhus byggs mellan
Malmö och Lund. Från fackligt håll välkomnas förslaget
och läkarföreningen hoppas
nu kunna omvända de hittills
motsträviga Moderaterna.
Ytterligare profilering mellan Malmö och Lund var huvudspåret för den förra majoriteten i regionen när det gäller utvecklingen av universitetssjukvården i Skåne.
Men efter att det blev klart
att notan för nödvändiga omoch tillbyggnader av de nuvarande sjukhusen i Malmö och
Lund kan bli uppemot 20 miljarder kronor gav det nya
vänsterstyret i uppdrag åt
förvaltningschefen för Skånes universitetssjukvård att
göra en förstudie av alternativet att bygga ett nytt sjukhus.
I förstudien, som offentliggjordes i förra veckan, föreslås att vårdinsatser som krä-
versitetssjukhus i dag är
1€500 och att det i framtiden
finns ett behov av ca 230
vårdplatser i Malmö och ca
130 vårdplatser i Lund.
Universitetssjukhusen i Lund och Malmö kan få tillökning.
ver tillgång till intensivvård
eller intermediärvård, operationer med behov av anestesiologer samt komplicerad
eller resurskrävande diagnostik koncentreras till ett
nytt sjukhus. På de befintliga
sjukhusområdena i Malmö
och Lund föreslår man att det
skapas särskilda vårdcentra
för sluten och öppen vård.
Förvaltningschefen ser flera
fördelar med koncentration
av den högspecialiserade
verksamheten till en ort, däribland:
n att verksamheterna kan
flytta in i ett färdigt sjukhus
och slipper bedriva vård på
en byggarbetsplats.
ökad patientsäkerhet, exempelvis genom att lokaler
kan anpassas för minimering av smittspridning.
n att dubbleringar av vissa
verksamheter kan minska,
vilket innebär mindre behov av bemanning och andra resurskrav. Personal
kan omfördelas till primäroch hemsjukvård.
n lägre driftskostnader och
bättre miljöanpassning.
n
Studien anger ingen siffra på
antalet vårdplatser för det
nya sjukhuset, men konstaterar att antalet fastställda
vårdplatser på Skånes uni-
En tänkbar placering för det
nya sjukhuset skulle kunna
vara norr eller söder om Hjärup mellan Malmö och Lund,
vilket skulle ge god tillgänglighet via väg och järnväg. Byggtiden bedöms bli ungefär 10 år.
De fackliga organisationerna är överlag positiva till förslaget. Ronny Öhman, huvudskyddsombud för Mellersta
Skånes läkareförening, säger
till Sydsvenskan att läkarföreningen nu vill försöka få
Moderaterna, som hittills
sagt nej till ett nytt sjukhus,
att komma på andra tankar.
– Den uppdelning man har
i dag mellan sjukhusen i Malmö och Lund är konstlad.
Man måste samla specialistvården på ett ställe.
Michael Lövtrup
Västernorrland vill begränsa vinster inom vårdvalet
Landstinget Västernorrland
tänker inte vänta på att regeringen utrett frågan om
vinster i välfärden. Redan
nästa år hoppas man att som
första landsting kunna införa vinstbegränsningar inom
vårdvalet.
Det var vid mötet i vårdvalsutskottet i förra veckan som
den rödgröna majoriteten gav
landstingsdirektören i uppdrag att utreda en begränsning i möjligheten att ta ut
vinst för de aktörer som verkar inom vårdvalet i primärvården, utan att det påverkar
kvalitet och valfrihet.
– Det är ett vallöfte, det finns
ett väldigt starkt stöd att pröva den här frågan ordentligt.
Vi har sett i SOM-institutets
undersökningar att sju av tio
är emot vinster i välfärden,
medan en majoritet är för
valfrihet, säger Erik Lövgren
(S), ordförande i
vårdvalsutskottet.
Det viktigaste
skälet för beslutet är enligt
honom att
uppnå en mer
jämlik vård. I
Västernorrland finns i
dag en överetablering av
Erik Lövgren
vårdcentraler
längs kusten, samtidigt som
varannan läkartjänst i inlandet står vakant.
– Problemet med vinster i
välfärdsverksamheter och
med de styrsystem som finns
– vi kan kalla det för en pinnjakt – är att vi väldigt lätt får
en vård för de minst sjuka
yngre i stället för, som vi behöver i länet, för de mest sjuka äldre, säger Erik Lövgren.
Exakt hur en vinstbegränsning ska utformas är det upp
till utredningen att föreslå:
– Men jag kan se i lagen om
valfrihetssystem [»LOV«] att
man inte kan hindra någon att ansöka om
LOV-verksamhet, däre-
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
mot kan man, om skäl föreligger, anvisa bolagsform, och
där skulle man till exempel
kunna se att man hade
SVB-bolag [aktiebolag med
särskild vinstutdelningsbegränsning, reds. anm].
Vad ska en enhet som går
med överskott göra med
pengarna?
– Det är det som utredningen får visa. Kan man betala
tillbaka det? Ska man anställa en sköterska till? Ska man
tapetsera om? Bjuda patienten på en trisslott när de
kommer? Det är det här som
ingen har tänkt på.
Staffan Henriksson, ordförande för Svenska privatläkarföreningen, menar att begränsningar av vinstuttaget
kommer att försvåra inte
minst för små aktörer.
– Små läkarägda bolag behöver kunna gå med vinst för
att kunna locka till sig kapital, säger Staffan Henriksson,
som är tveksam till att man
kan begränsa vinstuttaget
utan att det påverkar valfriheten.
– Valfrihet förutsätter något att välja på, och om man
inte skulle tillåta verksamheter som drivs i aktiebolagsform blir det sämre mångfald. I dag är ju de flesta privata vårdgivare aktiebolag,
det finns väldigt få non-profitbolag.
Förhoppningen är att utredningen hinner bli klar till
sommaren och att en vinstbegränsning ska finnas med i
regelboken för vårdvalet redan nästa år. Det betyder att
man inte inväntar den statliga utredning som regeringen
tillsatte för några veckor sedan och som ska utreda vinstbegränsningar inom all offentligfinansierad välfärd.
– Jag tycker att det är rimligt att pröva saker som man
tycker man har stöd för, och
se om de fungerar, och ha en
dialog med den nationella nivån, säger Erik Lövgren.
Michael Lövtrup
765
■ nyheter inför fullmäktigemötet 2015
Trenden mot allt färre chefer
i vården med läkarbakgrund
tas upp i flera motioner till
årets förbundsfullmäktige.
Fler anställningar som kombinerar chefskap med kliniskt arbete är en lösning
som lyfts fram.
Sammanlagt 43 motioner har
inkommit till förbundsfullmäktige, som håller möte den
26–27 maj. Som vanligt är
spännvidden stor, och allt
ifrån jämställdhet och arbetsmiljö till patientsäkerhet och
kompetensutveckling berörs.
Ett tema som återkommer i
flera motioner är chefsrollen.
Enligt en motion från Mellersta Skånes läkareförening har
på fem år andelen offentligt
drivna vårdcentraler i Skåne
som har en verksamhetschef
som är läkare minskat från
50 till 5 procent. Inom psykiatrin i Skåne finns det enligt
motionen mindre än tio läkare som är verksamhetschefer.
Det här anser läkarföreningen vara ett utslag av den
chefspolicy som efter påtryckningar från andra fack
infördes 2011, enligt vilken
chefer ska vara tillsvidareanställda som just chefer och
inte vara kliniskt verksamma.
Det har gjort chefskarriären mindre intressant för läkare eftersom de tvingas ge
upp sin fasta läkartjänst och
upphöra med det kliniska arbetet, menar Mellersta Skånes läkareförening som nu
vill att Läkarförbundet verkar för att det ska finnas anställningsformer och tjänster
som innebär en kombination
av chefskap och kliniskt arbete eller forskning.
Från Mellersta Skåne kommer också en motion som rör
funktionen som medicinskt
ledningsansvarig läkare
(MLL), som finns på klinker
där verksamhetschefen saknar medicinsk kompetens.
Genom att MLL är underställd verksamhetschefen
och saknar formella befogenheter kan verksamhetschefen
fatta beslut som direkt strider mot MLL:s bedömning.
MLL riskerar hamna i en
gisslansituation där hen å ena
sidan inte har några reella
befogenheter, å andra sidan
inte kan avsäga sig det medicinska ledningsansvaret utan
att hamna i konflikt med
verksamhetschefen. Motio-
»Skapa rimliga villkor för läkare
som arbetar på flera sjukhus«
Det blir vanligare att arbetsgivare vill att läkare ska arbeta på flera sjukhus. Nu
måste Läkarförbundet verka
för att dessa läkare får rimliga villkor, menar Göteborgs
läkarförening i en motion.
Bakgrunden till motionen är
en tendens att arbetsgivare
oftare vill att läkare ska
tjänstgöra på flera sjukhus. I
Västra Götaland finns exempelvis en ambition att koncentrera vissa behandlingar
till regionala centra, vilket
kräver att man fyller på med
läkare från andra sjukhus.
– Så vitt vi vet är det redan i
dag i vår region fem–sex specialiteter där man regelbun766
det reser till andra sjukhus
fast man är anställd på Sahlgrenska. Vi tror att det kan bli
en vanligare företeelse, inte
minst efter förslaget om större regioner, säger Nils Ekvall,
ordförande i Göteborgs läkarförening.
I motionen ges ett fiktivt
exempel med en läkare som
är ensamstående med två
barn i dagisåldern, vars arbetsgivare plötsligt vill att
hon ska arbeta en månad på
ett sjukhus fem mil bort.
– Kan arbetsgivaren tvinga
henne rätt och slätt? undrar
Nils Ekvall, som menar att
fenomenet väcker frågan om
vem som egentligen är arbetsgivare.
nären yrkar på att medicinskt
ledningsansvariga läkare ska
få en oberoende ställning
inom verksamheten och ett
fastställt medicinskt mandat
med tydliga befogenheter.
Även Chefsföreningen har
noterat trenden mot allt färre
chefer i vården med läkarbakgrund. Det sägs allt oftare, påpekar föreningen i en
motion, att det är ledaregenskaperna som är A och O.
Chefsföreningen menar att
goda ledaregenskaper är nödvändiga, men att kunskap om
verksamhetens kärna också
krävs för att kunna driva viktiga frågor som utveckling
och kompetensförsörjning.
Funktionen som medicinskt
ledningsansvarig läkare kan
inte riktigt kompensera för
bristande medicinska kunskaper, enligt föreningen.
För att vässa sitt arbete för
fler läkare på chefspositioner
yrkar Chefsföreningen att
Läkarförbundet ska börja ta
fram statistik över hur vanligt det är med läkare på positionen som verksamhetschef
och biträdande verksamhetschef.
Michael Lövtrup
Samsyn efterlyses.
– I vissa lägen, när man vill
flytta på folk, ser man regionen som en enda arbetsgivare. Men samtidigt är löneläget bättre på mindre sjukhus,
och då är det inte en arbetsgivare.
Nils Ekvall menar att det
mycket handlar om att man
på den lokala nivån måste arbeta för bra avtal, där man
exempelvis kan resa på arbetstid. Men för att lyckas
med det behöver frågan också
lyftas nationellt.
– Läkarförbundet måste
påverka centralt, till exempel
mot SKL, så man får någon
form av samsyn kring detta.
Michael Lövtrup
Foto: Colourbox
Trend mot färre chefer
som är läkare oroar
Förebyggande arbete och ökad
kunskap är vägen framåt för att
förebygga stressrelaterad psykisk ohälsa bland läkare, menar
motionärerna.
Prioritera frågan
om stress och
psykisk ohälsa
bland läkare
Psykiska diagnoser står för
majoriteten av alla långtidssjukskrivningar bland läkare, enligt
statistisk från Försäkringskassan och AFA. Över hälften av
dessa är stressdiagnoser, ofta
utmattningssyndrom. En motion
till fullmäktige vill att Läkarförbundet ska prioritera frågor om
stress och psykisk ohälsa mer.
Bakom motionen står Sveriges
yngre läkares förening (Sylf ),
Sjukhusläkarna, Medicine studerandes förbund (MSF) och Upplands allmänna läkarförening.
Motionärerna påpekar att
utmattningssyndrom vanligen
uppstår efter långvarig stress
utan tillräcklig återhämtning och
att stressen ofta är arbetsrelaterad. Utmattningssyndrom är lätt
att förebygga men mycket svårt
att bota. Förloppet är ofta långvarigt, och många får bestående
restsymtom.
Därför är förebyggande arbete
och ökad kunskap, enligt motionärerna, vägen framåt för att
förebygga stressrelaterad psykisk
ohälsa bland läkare. Sylf har
beslutat att under detta år arbeta
med att kartlägga förekomsten
av stressrelaterad psykisk ohälsa
bland medlemmarna, och att
arbeta aktivt med temat.
Nu vill motionärerna att hela
Läkarförbundet ska arbeta mer
med frågan, både tillsammans
med sina medlemmar och gentemot arbetsgivarna.
Miki Agerberg
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
■ nyheter inför fullmäktigemötet 2015
Bort med gränser
för fritt vårdval
Patientlagen har öppnat möj­
ligheten för patienter att söka
öppen specialistvård utanför det
egna landstinget eller regio­
nen. Det finns dock fortfarande
begränsningar i valfriheten.
En begränsning i lagen är att
lokala remissregler kan hindra
patientens fria val. En annan är
att den slutna vården inte omfattas. Det skriver Sjukhusläkarna
och Privatläkarföreningen i en
gemensam motion till Läkarförbundets fullmäktige.
De vill att förbundet ska fortsätta att agera för att förändra
patientlagen, dels så att remissbegränsningarna tas bort, dels
för att även slutenvården ska
omfattas. Målet är helt fria val för
patienten.
För att valen ska fungera i
nationell skala behöver patienterna lättbegriplig och uppdaterad
information. I en separat motion
skriver de båda yrkesföreningarna att uppgifter om väntetider för
många av Sveriges sjukhus i dag
fattas på den nationella väntelistan och att det saknas möjlighet
att jämföra medicinsk kvalitet.
Föreningarna yrkar därför att
Läkarförbundet ska verka för
att den nationella väntelistan
utvecklas, byggs ut och kopplas
till kvalitetsmått.
Miki Agerberg
Yrkesföreningar
vill ha vårdval med
nationella direktiv
Läkarförbundet ska arbeta för att
minska landstingens detaljstyr­
ning i vårdvalet – och på sikt
verka för direktiv inom vårdval
som gäller i hela landet, föreslår
tre yrkesföreningar.
Den småskaliga, professionsstyrda vården innebär för läkare
en större frihet att organisera
vården, så att den blir bra och tar
tillvara personalens kompetenser. Det skriver Privatläkarföreningen, Distriktsläkarföreningen
och Sjukhusläkarna i en gemensam motion till Läkarförbundets
fullmäktige. Ett kvitto på detta är
att de mindre, läkarägda enheterna generellt får de högsta betygen i undersökningar som mäter
patienternas »kundnöjdhet«.
Ett problem är att många lands-
ting och regioner har mycket
detaljerade regler som belastar
verksamheten med ständigt
ändrade krav på detaljredovisning av olika parametrar. Detta
leder till byråkratisering och
detaljstyrning och begränsar
den småskaliga professionella
vårdens möjligheter att skräddarsy en verksamhet som långsiktigt
gagnar patienterna.
Det skriver de tre föreningarna,
och yrkar på att Läkarförbundet
ska arbeta för att minska detaljregleringarna – och på sikt verka
för enkla och långsiktiga direktiv
inom vårdval som gäller i hela
landet.
Miki Agerberg
Skilj på privatläkare
och skatteplanerare
Svenska privatläkarföreningen
företräder mindre vårdbolag som
är ägda av läkare som arbetar i
verksamheten. De deltar inte i
någon skatteplanering, och be­
talar svensk bolagsskatt enligt
gällande skattelagstiftning. Det
skriver Privatläkarföreningen i
en motion till Läkarförbundets
fullmäktige.
»Vi förstår den oro och upprördhet som finns kring de riskkapitalägda vårdbolagen som via
skatteplanering överför vinster
från vården till skatteparadis«,
skriver föreningen i motionen,
och betonar att man i debatten
om vinster i vården måste skilja
denna verksamhet från privatläkarnas. Ett generellt förbud mot
vinster i vården skulle innebära
att alla småskaliga professionsstyrda vårdgivare skulle utsättas
för negativ särbehandling, anser
föreningen.
Den yrkar därför att Läkarförbundet verkar för att de
läkarägda, professionsstyrda
små bolagen blir undantagna
från eventuell vinstbegränsning i
den kommande utredningen om
vinster i välfärden. I sin kommunikation ska Läkarförbundet
också påvisa skillnaden mellan
riskkapitalägda och läkarägda
vårdbolag.
Miki Agerberg
läs mer Samtliga 43 motioner till
Läkraförbundets fullmäktigemöte
26–27 maj 2015 finns att läsa på
slf.se
* Core lab assessed paravalvular (PV) leak, valve implanted (VI) population, n=78.
†
Core lab assessed PV leak, VI population, n=442.
For professional use. See instructions for use for full prescribing information, including indications,
contraindications, warnings, precautions, and adverse events.
Edwards Lifesciences devices placed on the European market meeting the essential requirements referred
to in Article 3 of the Medical Device Directive 93/42/EEC bear the CE marking of conformity.
Edwards, Edwards Lifesciences, the stylized E logo, Edwards SAPIEN, Edwards SAPIEN 3, SAPIEN,
and SAPIEN 3 are trademarks of Edwards Lifesciences Corporation.
© 2015 Edwards Lifesciences Corporation. All rights reserved. E5362/03-15/THV
Edwards Lifesciences I edwards.com
USA I Switzerland I Japan I China I Brazil
LKT1516a003_Edwards.ind
1 volym 112
läkartidningen
nr 16 2015
I Australia I India
2015-04-07 13:15
767
■ nyheter
Läkare diskriminerade patient
Läkaren krävde att den
kvinnliga, muslimska patienten skulle hälsa på honom
genom att skaka hand. När
hon vägrade inställdes undersökningen. Nu har vårdföretaget där läkaren arbetar
dömts för diskriminering.
Läkaren har utsatt den kvinnliga patienten för direkt diskriminering som har samband med hennes religion. Det
fastslår Hässleholms tingsrätt
i sin dom, som meddelades i
förra veckan. Vårdföretaget
åläggs att betala 75000 kronor i diskrimineringsersättning till kvinnan, och dessutom ersätta rättegångskostnaderna för Diskrimineringsombudsmannen (DO), som
har fört patientens talan.
Kvinnan remitterades till
läkaren för en gastroskopi.
Hon kommer från Afghanistan, är muslim och bär huvudduk av religiösa skäl. I undersökningsrummet sträckte läkaren fram handen för att hälsa. Hon svarade med att lägga
handen på bröstet och nicka.
Läkaren insisterade på att
skaka hand och förklarade att
det är så vi hälsar i Sverige.
Om hon inte ville skaka hand
med honom ville han inte undersöka henne, sade han och
lämnade sedan rummet.
De båda parterna har lämnat
vitt skilda versioner av vad
som utspelade sig. Läkaren
hävdar att skälet till att undersökningen inte blev av var
att kvinnans make, som hade
följt med, blev hotfull och aggressiv. DO hävdar däremot
att läkaren inte ville undersöka patienten för att hon inte
ville skaka hand. Det fanns
emellertid också en neutral
person: tolken. Domstolen
stödjer sig mycket på hennes
uppgifter. Och de överensstämmer i allt väsentligt med
DO:s version. Maken var inte
hotfull, utan det var kvinnans vägran att skaka hand
det handlade om.
Kvinnan har berättat att hon
av religiösa skäl inte hälsar på
okända personer av motsatt
kön genom att ta i hand. Det
finns andra muslimer som ser
på hälsningar på samma sätt,
och tingsrätten väljer därför
att se denna uppfattning som
en tradition som kan ha religiös bakgrund.
Därmed handlar saken om
religiös diskriminering, enligt tingsrätten.
Miki Agerberg
patientsäkerhet ärenden
IVO-kritik för allvarliga brister i patientsäkerheten i Haparanda
Flerårig läkarbrist vid Haparanda hälsocentral har lett till
allvarliga patientsäkerhetsbrister för kroniskt sjuka patienter.
Landstingets åtgärder har varit
otillräckliga, enligt IVO. (IVO
8.2-17157/2014-17)
Inspektionen för vård och
omsorg, IVO, riktar kritik mot
Norrbottens läns landsting för
brister i vården och för brister i
patientsäkerhetssystemet i ett
klagomålsärende som anmäldes till IVO av den medicinskt
ledningsansvarige läkaren och
verksamhetschefen för Haparanda hälsocentral förra sommaren.
De två beskriver i anmälan hur
det en gång i tiden fanns åtta
specialistläkare på hälsocentralen, utöver underläkare och
vikarier, men att läkarbristen
som har kommit parallellt med
att verksamheten »avlövats« har
lett till att endast 2,8 läkare varit
i tjänst det senaste året. Några
underläkare och vikarier har inte
kunnat rekryteras. Även stafettläkare har varit svåra att få tag
på på grund av tung arbetsbörda
med många svårt sjuka patienter. Flera års läkarbrist har drabbat de kroniskt sjuka patienterna, som är dåligt kontrollerade
och dåligt underhållna, och över
lag börjar det bli fler patienter i
mycket dåligt skick. De skriver:
768
»... våra diabetespatienter är i
bedrövligt skick, patienter med
njursvikt ökar. Vi har mött diabetiker som i sämsta fall inte varit
på läkarbesök på 5 år ...«.
Hälsocentralens ambulanslarm
har blivit fler. Ohälsotalet är som
utgångspunkt högt i Haparanda,
folkhälsoproblemen större och
medellivslängden lägre. Behovet av läkarbemanning är därför
dessutom högre än på andra
orter, skriver de vidare. Vad gäller patientsäkerheten skriver de:
»Vi har passerat smärtgränsen
för vad vi kan hantera. Det går
inte att garantera patientsäkerheten längre!«
Anmälarna berättar också om
hälsocentralens egna kontakter
med patientnämnden och anmälan till chefläkare och om huvudskyddsombudets 6:6a-anmälan
av arbetsförhållandena.
IVO refererar i ärendet åtgärder
som vidtagits från landstingets
sida men drar slutsatsen att
dessa inte fått önskad effekt och
går i beslutet helt på anmälarnas linje.
IVO skriver: »IVO ser allvarligt
på de i utredningsmaterialet
framkomna patientsäkerhetsbristerna med uteblivna
kontroller och därmed uteblivna
behandlingar av kroniskt sjuka
patienter. Särskilt allvarliga är
de beskrivna upptäckterna av
konsekvenser för patienterna
såsom njurskador, otillräckligt
behandlad hjärtsvikt samt otillräcklig akutsjukvård vid Haparanda hälsocentral. Av svaren
från Norrbottens läns landsting
framkommer att vårdgivarens
system för patientsäkerhet inte
resulterat i kontroll över de rapporterade bristerna och deras
orsaker.«
IVO skriver i beslutet att myndigheten också öppnat ett eget
nytt ärende för att ytterligare
utreda Norrbottens läns landstings ansvar för patientsäkerheten i Haparanda hälsocentrals
upptagningsområde.
Elisabet Ohlin
n IVO: Nej till ensamarbete på akuten för
icke färdigutbildade
Norrbottens läns landsting
måste säkerställa att läkare som
inte påbörjat sin AT inte arbetar
ensamma på akuten utan tillgång till legitimerad läkare.
(IVO 8.5-41117/2013)
läs mer på Läkartidningen.se
n Frivilligarbete får grönt
ljus från Socialstyrelsen
Socialstyrelsen
backar och anser
nu att vårdpersonal kan
arbeta frivilligt
för ideella
föreningar utan
att det medför
vårdgivaransvar
för föreningarna.
Lagen bör enligt myndigheten förtydligas så att det framgår att bara
den som bedriver vård yrkesmässigt är vårdgivare.
n SLF vill bidra till
snabbspår för tredjelandsutbildade
Yrkesanpassad tidig språkundervisning, en förberedande
introduktionskurs inför Tule-provet
och delad kostnad för provtjänstgöring. Läkarförbundet har flera
förslag på hur tiden till svensk
legitimation för tredjelandsutbildade läkare kan kortas.
n Utredningen om
ny läkarutbildning
på remiss »Ett väldigt
trevligt budskap«
Efter att den legat vilande på
Utbildningsdepartementet i två år
beslutade regeringen i förra veckan att skicka utredningen om en ny
läkarutbildning på remiss. »Mycket
välkommet«, säger Eva Engström,
ordförande för förbundets utbildnings- och forskningsdelegation.
n Statskontoret hittar
mycket att förbättra
i IVO:s verksamhet
Inspektionen för vård och omsorg,
IVO, är på rätt väg. Men det juridiska stödet måste stärkas och de
långa handläggningstiderna måste
kortas. Det slår Statskontoret, som
utvärderat den unga myndigheten,
fast i sin slutrapport.
n Besked dröjer
om Fikru Maru
Beslutet om huruvida den svenske
läkaren Fikru Marus åtal ska läggas
ned eller inte dröjer ytterligare.
Den 7 april var parterna kallade
för att få ett besked. Men enligt
tidningen Sjukhusläkaren kom det
aldrig något. I stället har beslutet
skjutits fram till den 20 april.
Fikru Maru greps i Etiopien i maj
2013, där han befann sig för att
arbeta på ett hjärtsjukhus som han
själv grundat.
I snart två år har han suttit häktad i väntan på rättegång.
läs mer på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Inbjudan till seminarium
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Psoriasis
– uppgradering av en systemsjukdom
Stockholm, Karolinska institutet 20 maj
Världshälsoorganisationen uppgraderade förra året psoriasis på sin NCD-lista till en icke smittsam kronisk systemsjukdom med kopplingar till flera andra folksjukdomar som diabetes, Crohns
sjukdom och hjärt–kärlproblem. Välkommen till en angelägen eftermiddag med några av Sveriges
och Europas främsta läkare och forskare inom området.
Preliminärt program den 20 maj
Registrering och lättare lunch
Välkommen och introduktion Läkartidningen och Psoriasisförbundet
Key note lecture: psoriasis – en komplex systemsjukdom
professor Peter van de Kerkhof, president of the 4th Psoriasis and Psoriatic Arthritis
conference 2015, Radboud University Nijmegen
14.00–14.30 Senaste nytt om behandling av psoriasis och psoriasisartrit
professor Charlotta Enerbäck, Linköping
14.30–15.00 Kaffe
15.00–15.15 Patientberättelse: att leva med en kronisk sjukdom Carolina Degerkvist
15.15–16.00 Meet the experts: patientfall. Vår expertpanel presenterar psoriasis- och psoriasisartritfall som de har stött på i sin kliniska praktik. Interaktiv session med möjlighet
att ställa frågor
• Att diagnostisera psoriasisartrit docent Ulla Lindquist, Uppsala
• Hur behandlar man barn med psoriasis? dermatolog Birgitta Wilson Claréus, Farsta
• Svårbehandlad psoriasis – hur kan man tänka? överläkare Amra Osmancevic,
Göteborg
16.00–16.25 Hur kan vi ta hand om multidiciplinära patienter? Svenskt perspektiv på key note
lecture professor Per M Hellström, Uppsala, docent Ulla Lindquist, Uppsala, överläkare
Amra Osmancevic, Göteborg
16.25–16.30 Sammanfattning och avslutning
Programansvariga: Psoriasisförbundets vetenskapliga råd
Moderator: Per Hånell, redaktör Psoriasistidningen
12.00–13.00
13.00–13.15
13.15–14.00
Ett samarbete mellan:
och
Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se
för mer information. Symposiet äger rum den 20 maj 2015 i Samuelssonsalen, Karolinska institutet.
Partners:
■ klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DFAY
Antibiotika är till låns
Redan Alexander Fleming varnade för resistens
OLA SKÖLD, professor emeritus,
institutionen för medicinsk biokemi och mikrobiologi, Uppsala
universitet
Ola.Skold@imbim.uu.se
skränkningar i användningen av antibiotika för djuruppfödning, något som i
dag inte alls är tillåtet inom EU.
Framlidne mikrobiologkollegan Kurt
Nordström och jag själv försökte också
bidra till kännedomen om snabb resistensspridning via överförbara plasmider. I Läkartidningen 1972 ville vi varna
för denna smittsamma resistens [3].
Värdet av den naturvetenskapligt grundade medicinens största triumf – förmågan att kunna kontrollera bakteriella infektioner med antibiotika – deR-plasmider isolerades på 1960-talet
valveras framför ögonen på oss [1]. DetÖverförbar, eller plasmidburen, antita uppmärksammas naturligt nog i
biotikaresistens upptäcktes av två jamånga sammanhang. Det kan vara inpanska mikrobiologer, oberoende av
tressant att erinra om att varningar för
varandra, redan i slutet av 1950-talet.
resistens förekommit alltsedan penicilDe publicerade dock sina resultat på jalinets kliniska introduktion för 75 år sepanska, och resultaten blev därmed inte
dan. Den förste som varnade var fakkända i väst förrän 1963, då de beskrevs
tiskt Alexander Fleming själv, som i en
i en amerikansk översiktsartikel [4, 5].
intervju i New York Times 1945 påpekaMedan denna artikel var under tryckde att alltför riklig användning av penining, påvisade den brittiska bakteriolocillin kunde leda till resistenta baktegen Naomi Datta förekomsten av överrier.
förbara plasmider med inkorporerade
Föreståndaren för Karolinska sjukresistensgener, R-plasmider, i isolat av
husets bakteriologiska laboratorium,
Salmonella typhimurium.
Hans Ericsson, undervisade
Hon blev först att isolera
med kraft sina medicinstu- »Resistensoch karakterisera R-plasmidenter på 1950-talet om att utveckling är
der och konstaterade att
inte överanvända antibiotimångfalden av R-plasmider
ka. Han raljerade mot det emellertid
med sina plasmidburna resisom då kallades »antibiotika- ett biologiskt
stensgener och deras utbredparaply«, något som ansågs evolutionsning bland patogena baktekunna onödiggöra strikt
rier mest sannolikt kunde
fenomen som
aseptik och noggrann hygien.
förklaras genom det starka
Hans Ericsson med bakte- inte lär gå att
selektionstrycket från intenriologkollegor såg också i hejda…«
siv användning av antibiotibörjan av 1950-talet nödka sedan 1940-talet.
vändigheten av att på laboraUnder detta selektionstoriet kunna bestämma bakteriella patryck rekombinerades resistensgener
togeners känslighet för olika antibiotifrån det som kom att kallas resistomet
ka och därmed också kunna konstatera
med hos bakterier sedan länge befintliresistens [2].
ga effektiva genspridningsmekanismer
för anpassning till skiftande miljöer. En
Tidiga varningar
sådan mekanism kunde utgöras av
Ett ytterligare exempel på förutseende
plasmider, dvs självreplikerande genevarning för överanvändning av antibiotiska element utanför bakteriens krotika är den s’k Swann-kommitténs rapmosom, vilkas förekomst hos sjukport, som presenterades för det brittisdomsalstrande bakterier tidigare varit
ka parlamentet 1969. Läst i dag med ett
närmast okänd.
nästan 50-årigt perspektiv är den imponerande i sin framsynthet. Kommittén
Publikation i Nature för 30 år sedan
påpekade särskilt den stora risken med
Dessa plasmiders existens påvisades
snabb resistensspridning via den då nydock genom att söka efter potentiella
ligen uppmärksammade överföringen
R-plasmider hos bakterier insamlade
av plasmidburna resistensgener från
innan antibiotika började användas.
bakterie till bakterie, också promisStudier av frystorkade bakterieisolat
kuöst i den meningen att plasmider, elfrån 1910–1930-talen visade att överler R-faktorer som termen löd då, kunde
förbara plasmider var lika vanliga i paöverföras mellan olika patogena baktetogena bakterier isolerade före antibioriearter.
tikaeran som de är i dag, dock utan resiRapporten medförde lagstadgade instensgener.
770
Elektronmikroskopisk bild av hur R-plasmider överförs från bakterie till bakterie. Den
långa förbindelsen (pilus) mellan bakterierna ska ses som en arm som drar bakterierna samman till cellkontakt, vid vilken
plasmidöverföringen äger rum.
Senare studier visade att sådana
plasmider i experiment lätt kunde inkorporera transposonburna resistensgener. Transposoner är genetiska element i bakterier. De kan inte replikera
sig själva, men de kan vandra från kromosom till plasmid eller från plasmid
till plasmid.
Allt detta visar på en resistensevolution, där resistensgener placerat sig i redan existerande plasmider för sin spridning.
Dessa resultat publicerades i Nature
för 30 år sedan med kommentaren att
resistensgenernas ursprung var okänt
■■■sammanfattat
Redan 1945 varnade Alexander Fleming för
antibiotikaresistens.
Jordbakterier rymmer det s k resistomet med
uråldriga resistensgener som via genetiska
mekanismer kan ta sig in i patogener.
Teixobaktin är ett nytt antibiotikum från en
tidigare okänd värld av jordbakterier, som
kanske kan ge oss respit från den antibiotikakollaps vi fruktar. På längre sikt behövs
dock helt nya antibakteriella principer.
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
■ klinik & vetenskap kommentar
[6, 7]. Nu vet vi mer om varifrån de kommer.
Begreppet resistom myntas
För närmare 10 år sedan definierade
kanadensiska forskare begreppet resistom, en term för att det i jordbakterier
kan påvisas ett stort förråd av gener för
antibiotikaresistens. Forskarna undersökte 480 stammar av jordlevande bakterier, renodlade från olika lokaler.
Bakterierna prövades för resistens mot
21 olika antibakteriella medel inkluderande antibiotika samt också helt syntetiska ämnen som trimetoprim, kinoloner och sulfonamider [8].
Förvånande nog visade många av de
isolerade jordbakterierna resistens mot
7–8 olika antibakteriella medel; två
stammar visade resistens mot hela 15 av
de 21 prövade medlen.
De flesta kliniskt använda antibiotika
har sitt ursprung i jordlevande bakterier. Detta betyder alltså att sådana bakterier under sitt liv möter många olika
antibiotika, inklusive dem de själva producerar, vilket evolutionsmässigt har
lett till att de utvecklat försvarsmekanismer, resistens.
stor skala. Kopiös användning av antibiotika har skapat ett väldigt selektionstryck för evolutionen att ta fram i
naturen befintliga resistensgener, som
nu via gentransporterande mekanismer
överförs till de patogener vi vill behandla.
Därmed kan man säga att vi har lånat
antibiotika från naturen och att lånet
nu förfaller till betalning. De resistensmekanismer som antibiotika har samexisterat med sedan förhistorisk tid selekteras nu fram och invalidiserar i ökande grad vår förmåga att behandla
bakteriella infektioner.
Nytt antibiotikum kan ge viss respit
Följderna av denna förlust kan bli förödande. På lång sikt är det därför nödvändigt att finna helt nya principer för
antibakteriella läkemedel. I avvaktan
på en sådan utveckling har helt nyligen
en upptäckt gjorts som utlovar viss
respit. Ett nytt antibiotikum har isolerats, inte från den typ av jordlevande
bakterier som våra nuvarande antibiotika kommer ifrån, utan från bakterier,
också från jord, men som hittills inte
kunnat odlas på laboratoriet, eftersom
alla nödvändiga tillväxtfaktorer inte
Uråldriga resistensgener
kunnat definieras.
Samma forskargrupp visade också att
Tyska och amerikanska forskare har i
resistensgenerna som utgjorde resistosamarbete utvecklat metoder för att
met var uråldriga, eftersom
isolera och odla sådana bakde kunde påvisas i bakterier »Resistensterier genom att innesluta
som isolerats från djupa lager utveckling är
jordprov i små kammare omi den kanadensiska tundran
givna av semipermeabla
daterade till ca 30‰000 år [9]. emellertid
membran och sedan inkubeI en serie PCR-bestäm- ett biologiskt
ra dem nedsänkta i sin urningar identifierades jord- evolutionssprungliga jordmiljö. Genom
bakterier som man i den tidi- fenomen som
att med denna metod undergare studien hade sett härsöka tiotusentals tidigare
bärgera gener för antibioti- inte lär gå att
inte odlingsbara jordbaktekaresistens. Sådana kunde hejda…«
rier fann man ett isolat med
påvisas i stor mängd, inneantibiotisk effekt mot Staphållande resistensgener för
hylococcus aureus.
t‰ex penicillin i form av betalaktamas av
Från detta isolerades och strukturbeTEM-typ, som är vanlig i dag, och även i
stämdes ett nytt antibiotikum, teixoform av ESBL (extended-spectrum
baktin, med mycket god effekt gentemot
beta lactamases). Också gener för tetragrampositiva patogener inklusive meticyklin-, streptomycin- och erytromycillinresistenta S aureus (MRSA) och
cinresistens kunde påvisas.
vankomycinresistenta S aureus (VISA)
Intressant nog fann man också spår
[10]. Ytterligare undersökningar visade
av de tre generna vanH, vanA och vanX,
på god effekt gentemot andra patogener
som tillsammans ger resistens mot vanoch på låg toxicitet, t‰ex i musförsök.
komycin via en mekanism som uppträdVerkningsmekanismen visade sig likde först 30 år efter vankomycins klinisna den för penicillin, dvs hämning av
ka introduktion och som storligen förbakteriers cellväggssyntes. Angreppsvånade den bakteriologiska världen när
punkten var dock en annan, nämligen
den upptäcktes hos patogena enterohämning av de lipidbetingade mekaniskocker på 1980-talet.
mer som transporterar cellväggens
(mureinets) byggstenar ut genom
Antibiotikalånet förfaller till betalning
cellmembranet till mureinets byggplats.
Resistensgener förekommer alltså seI analogi med Flemings mutationsdan länge i den mikrobiella världen,
försök från 1940-talet kunde man också
från vilken vi också hämtat de antibiotivisa att teixobaktin till skillnad från peka vi har och framställt industriellt i
nicillin inte utsattes för resistensgivan-
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Prontosil rubrum
sulfonamid, det första selektivt verkande antibakteriella
medlet för systemiskt bruk, introducerades på 1930talet.
de mutationer hos S aureus genom odling i låga och i serieodling ökande koncentrationer av ämnet.
Resistens – ett evolutionsfenomen
Teixobaktin ter sig alltså som ett lovande nytt antibiotikum, något vi verkligen
behöver. Det var decennier sedan ett i
sann mening nytt antibiotikum kunde
påvisas. Den tysk-amerikanska forskargruppen påpekar att denna värld av hittills inte odlade jordbakterier kan ses
som ett ännu inte utforskat område för
nya antibiotikafynd.
Resistensutveckling är emellertid ett
biologiskt evolutionsfenomen som inte
lär gå att hejda, bara förlångsamma genom minskat selektionstryck, minskad
antibiotikakonsumtion. På längre sikt
måste vi finna helt nya principer för antibakteriella läkemedel; förmodligen
sådana som ingriper i bakteriers tillväxtreglering, som är väsensskild från
våra cellers.
nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Sköld O. Antibiotics and antibiotic resistance.
Hoboken, New Jersey: Wiley; 2011.
3. Nordström K, Sköld O. Smittsam resistens mot
antibiotika – R-faktorer. Läkartidningen. 1972;
69 Suppl 1: 60-4.
6. Hughes VM, Datta N. Conjugative plasmids in
bacteria of the »pre-antibiotic« era. Nature.
1983;302:725-6.
8. D’Costa VM, McGrann KM, Hughes DW, et al.
Sampling the antibiotic resistome. Science.
2006;311:374-7.
10. Ling LL, Schneider T, et al. A new antibiotic kills
pathogens without detectable resistance. Nature. 2015;517:455-9.
771
■ klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
Högre IQ-poäng efter längre tids amning?
För 3 493 individer har man haft tillgång till både uppgifter om huruvida
mamman ammat och om individens IQ
samt inkomst och utbildning. Det visade sig att individer som ammats till dess
att de var över ett år hade i genomsnitt
närmare fyra poäng högre IQ i 30-årsåldern jämfört med dem som ammats
kortare tid än en månad.
Dessutom hade gruppen som ammats
i minst ett år bättre utbildning och markant högre lön. Författarna har justerat
Foto: Fotolia/IBL
Får barn som ammats högre IQ? Den
frågan ställs i en studie som presenteras
i Lancet Global Health. Studien har
gjorts i Brasilien och omfattar en kohort med kvinnor från olika socioekonomiska grupper som samtliga fick
barn 1982.
Närmare 4Š000 av dem uppgav i en intervju strax efter förlossningen om de
tänkt amma barnet och i så fall hur
länge. Barnen/personerna undersöktes
sedan då de var i 30-årsåldern – det vill
säga kring år 2012 – avseende utbildning, inkomst samt IQ (vilket testades
med testet Wechsler adult intelligence
scale).
Individer som ammats till dess att de var
över ett år hade i genomsnitt närmare fyra
poäng högre IQ i 30-årsåldern jämfört med
dem som ammats kortare tid än en månad.
för faktorer som familjens inkomst när
barnet föddes, föräldrarnas utbildning,
mammans ålder, barnets födelsevikt,
om mamman rökte, typ av förlossning
och om barnets föddes prematurt.
Studien, som föga förvånande blivit
mycket uppmärksammad, är unik så-
tillvida att den följt individer under så
lång tid. I detta fall har man ju undersökt ett utfall tre decennier efter amningsperioden.
Om det är bröstmjölken som sådan
som ger den positiva effekten är svårt
att svara på. Det finns ett antal faktorer
kopplade till amningen vid sidan av
bröstmjölken som varit svåra att kontrollera för, som att ammande mödrar
kan ha en annan närhet till barnet och
ha ett annat engagemang i barnets utbildning.
Flera tidigare studier har visat liknande
resultat, det vill säga att amning är
kopplat till högre IQ i vuxen ålder, men
undersökningarna har ofta kritiserats
på grund av den sociala komponenten.
Kvinnor med högre socioekonomisk
status tenderar att amma längre vilket
gör att det är svårt att avgöra vad som är
effekter av just amningen.
Anders Hansen
specialistläkare, psykiatri
Victoria C, et al. Lancet Global Health.
2015;3(4):e199-205. doi: http://dx.doi.org/10.1016/
S2214-109X(15)70002-1
Ingen enighet om bästa behandling
av dislokerad humerusfraktur
Patienterna randomiserades till antingen icke-operativ behandling med
axelbandage (nŠ=Š117), eller operativ behandling (nŠ=Š114) med osteosyntes eller
ledprotes. Alla patienter erhöll stand772
ardiserad rehabilitering. 215 patienter
kunde följas upp i som mest 2 år. Primärt utfallsmått var Oxford shoulder
score, och sekundära mått var patientrapporterat utfall enligt SF-12, komplikationer, behov av ytterligare behandling samt mortalitet.
Författarna kunde inte påvisa några
skillnader mellan grupperna i Oxford
shoulder score, vare sig i genomsnitt
över 2 år eller vid enskilda tidpunkter.
Inte heller fanns påvisbara skillnader
i SF-12-värden, komplikationer till
frakturen i sig eller operationen, behov
av sekundär operation, behov av intensifierad behandling eller mortalitet. I
gruppen som opererades sågs 10 komplikationer vilka definierades som medicinska (hjärt–kärl, respiration, gastrointestinala).
Författarna sammanfattar sina fynd
med att de inte kunde påvisa några
skillnader i utfall mellan operativ och
icke-operativ behandling av dislokerad
proximal humerusfraktur hos vuxna,
och att fynden inte stödjer den utveck-
Foto: Science Photo Library/IBL
Det finns fortfarande ingen enighet om
vilken som är den bästa behandlingen
vid dislokerad proximal humerusfraktur, operativ eller icke-operativ. Trots
detta ökar användningen av operativ
behandling.
Därför inkluderades 231 patienter vid
32 brittiska sjukhus under tiden september 2008 till och med april 2011 i
PROFHER-studien (Proximal fracture
of the humerus evaluation by randomization).
Kriterier för inklusion var ålder över
16 år och en högst 3 veckor gammal
dislokerad proximal humerusfraktur,
innefattande collum chirurgicum.
Dislokerad fraktur definierades som en
fraktur där behandlande läkare övervägde någon form av operativ behandling. Denna definition valdes för att
bättre avspegla den kliniska situationen.
Det gick enligt studien inte att påvisa
några skillnader i utfall mellan operativ
och icke-operativ behandling av dislokerad
proximal humerusfraktur hos vuxna.
ling som i dag ses; att allt fler opereras
för denna typ av fraktur.
Pelle Gustafson
docent,
chefläkare Patientförsäkringen LÖF,
medicinsk redaktör Läkartidningen
Rangan A, et al. JAMA. 2015;313(10):1037-47.
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
■ klinik & vetenskap nya rön
autoreferat. I tidigare rapporter har
samband setts mellan intag av kortikosteroider i tablettform och uppkomst av
divertikelsjukdom i kolon. Inhalerade
steroider har tidigare inte studerats. I
en studie som presenteras i British
Journal of Surgery visas att även inhalerade steroider är associerat med divertikelsjukdom.
36 500 mellansvenska kvinnor i den
svenska mammografikohorten (SMC)
besvarade 1997 validerade enkäter med
specifika frågor om intag av vissa läkemedel, sjukdomar och livsstilsfaktorer
som kost, rökning, intag av alkohol, utbildningsnivå, längd och vikt.
Individer med känd divertikelsjukdom vid tidpunkten för enkäten exkluderades. Kvinnorna följdes i Patientregistret till 2010, och 674 av dem (1,84
procent) vårdades minst en gång på
sjukhus för divertikelsjukdom.
Intag av inhalerade steroider var förknippat med 71 procent ökad risk för divertikelsjukdom (riskkvot, RR, 1,71; 95
procents konfidensintervall, KI, 1,36–
2,14) jämfört med kvinnor i kohorten
som inte medicinerat med steroider.
Ett signifikant dos–responssamband
med ökad risk sågs efter längre tids intag av steroider (P för trend <0,0001).
Steroider i tablettform var associerade
med 37 procent ökad risk (RR 1,37; 95
procents KI 1,06–1,78). Andra redan
kända riskfaktorer som hög ålder, lågt
kostfiberintag, rökning, övervikt och
låg fysisk aktivitet justerades i en multivariatanalys.
Resultaten visar för första gången att
intag av inhalerade kortikosteroider är
associerat med symtomgivande, sjukhuskrävande divertikelsjukdom.
Även om den exakta verkningsmekanismen inte är känd har steroider – inte
bara i tablettform – systemisk verkan
och kan därmed tänkas påverka immunförsvaret i mag–tarmkanalen, reducera kollagenomsättningen och försvaga tarmväggen i kolon som vid divertikelsjukdom.
Resultaten manar till viss försiktighet vid förskrivning av steroider till pa-
Foto: Science Photo Library/IBL
Ökad risk för divertikelsjukdom
vid intag av kortikosteroider
Steroider har systemisk verkan och kan
därmed tänkas påverka immunförsvaret i
mag–tarmkanalen, reducera kollagenomsättningen och försvaga tarmväggen i
kolon som vid divertikelsjukdom.
tienter med känd divertikelsjukdom
och en hög grad av misstänksamhet för
sjukdomen hos patienter som medicinerar med kortikosteroider och som söker
med gastrointestinala symtom.
Fredrik Hjern
docent, Danderyds sjukhus
Hjern F, et al. Br J Surg. 2015;102(1):119-24.
Luftföroreningar kopplade till ångestsymtom
En grupp amerikanska forskare har genomfört en observationsstudie på de
drygt 71­000 kvinnorna i Nurses’ health
study för att undersöka sambandet mellan tidigare exponering för luftburna
partiklar och ångestsymtom.
I frågeformulär som deltagarna fyllde
i 2004 fick de skatta sina ångestsymtom
genom Crown-Crisps index för fobisk
ångest, där sex poäng eller mer räknades som hög ångest. Studiedeltagarna
var då mellan 57 och 85 år.
Exponeringen för luftburna partiklar
undersöktes genom att gå igenom de
adresser studiedeltagarna haft under
sitt deltagande i Nurses’ health study
upp till 15 år tillbaka i tiden. Som ett
mått på exponeringen för luftföroreningar användes avståndet till närmasläkartidningen nr 16 2015 volym 112
Foto: Fotolia/IBL
Det kan finnas ett samband mellan hög
exponering för luftburna partiklar och
ångest, enligt en studie som publiceras i
BMJ.
Luftburna partiklar bildas vid ofullständig förbränning av kol, olja och andra slags bränslen. Ångestsjukdomar är
vanliga i befolkningen, och det har föreslagits att luftföroreningar kan förvärra
ångestsymtom genom inflammation.
Luftburna partiklar bildas vid ofullständig
förbränning av kol, olja och andra slags
bränslen. I studien användes avståndet till
närmaste väg som ett mått på exponering
för luftburna partiklar.
te väg, i olika kategorier, vilket därefter
korrelerades till prediktionsmodeller
för månatlig exponering för luftburna
partiklar.
De kvinnor som utsatts för hög exponering för luftburna partiklar av partikelstorleken PM2,5 hade ökad risk för hög
ångest jämfört med dem med lägre exponeringsgrad. Till exempel så var
oddskvoten 1,15 (95 procents konfidensintervall 1,06–1,26) för varje ökning
med 10 mikrogram/kubikmeter i genomsnittlig mängd PM2,5 under det senaste året.
Exponering som skett nyligen hade
större inverkan än exponering längre
tillbaka i tiden. Det fanns däremot inget
samband mellan ångestsymtom och
partikelstorlek PM2,5–10. Resultaten justerades för flera hälsomässiga, demografiska och geografiska faktorer.
Författarna anser att det vore relevant
att undersöka huruvida en sänkning i
exponeringen för partikelstorlek PM2,5
kan reducera sjukdomsbördan av ångest i populationen.
Ebba Lindqvist
AT-läkare, doktorand,
Karolinska institutet, Stockholm
Power MC, et al. BMJ. Epub 24 mar 2015.
doi: 10.1136/bmj.h1111
773
Läkartidningen och ekgtolkning.se
inleder ett utbildningssamarbete.
Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning.
Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden.
Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall,
självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar.
Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide.
En bok som du alltid kan ha med dig.
Utbildningen är godkänd av LIPUS.
ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då
ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens
målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se.
Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent?
Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se
Ett samarbete mellan
■■ klinik & vetenskap serie patientsäkerhet
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DEXF
7 Patientsäkerhet
Ny serie i Läkartidningen
Artiklar om
PELLE GUSTAFSON, docent, chef­
läkare, Patientförsäkringen LÖF;
medicinsk redaktör Läkartidningen
pelle.gustafson@lakartidningen.se
S enast ämnet patientsäkerhet brett be­
lystes i Läkartidningen var i ett tema­
nummer 2007 (LT nr 4/2007). Mycket
har hänt sedan dess. Läkartidningen
har därför bjudit in några av Sveriges
och världens mest insatta i ämnet för att
i en artikelserie beskriva utvecklingen,
men också peka på de omfattande utma­
ningar som kvarstår. Totalt kommer 7
artiklar om patientsäkerhet att publi­
ceras under våren 2015.
n I den första artikeln ger Hans Rutberg
och medarbetare en översikt om de vik­
tigaste händelserna sedan 2007, och re­
dogör för den glädjande utveckling som
nu ses i form av allt färre allvarliga ska­
dor.
n Jon Ahlberg och Rene Amalberti be­
skriver den utveckling som ligger bak­
om dagens säkerhetsnivå, men framför
allt vad den framtida utvecklingen för­
väntas ställa för nya krav på arbetet för
en säkrare sjukvård.
n I den tredje artikeln ger Karin Pukk-­
Härenstam och Drew Gaffney en över­
sikt av »crew resource management«,
en teoribildning om både tekniska och
icke-tekniska färdigheter som omsatt i
praktisk verklighet har varit en starkt
bidragande faktor till den dramatiska
förbättring av säkerheten som ses inom
flera säkerhetskritiska verksamheter
som civilflyg, järnvägstrafik, kärnkraft
och sjöfart.
n Ett i Sverige hittills föga uppmärk­
sammat problem – oprofessionellt, re­
spektlöst beteende – diskuteras av Ma­
rion Lindh och medarbetare. Fenome­
net är inte nytt, men blir allt mer upp­
märksammat, inte minst för de negativa
effekter det har på förutsättningarna
för god patientsäkerhet.
n Mirjam Ekstedt och Anna Dahlgren
beskriver vad som förväntas behöva ske
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
med säkerhetsarbetet i och med att
sjukvård i framtiden i allt större om­
fattning förväntas ges utanför sjukhus
och i patienternas hem. Den utveckling
som dagligen pågår mot en alltmer
­avancerad sjukvård i hemmiljö ställer
stora krav på system och anställda.
n I en översikt redogör Axel Ros och jag
själv för begreppet resiliens, vilket in­
troducerats i sjukvård de senaste åren.
Hur kan två viktiga fenomen som båda
ger högre säkerhet, hög följsamhet till
rutiner och riktlinjer men i vissa situa­
tioner avsteg från dessa rutiner och
riktlinjer, kombineras på bästa sätt?
n I seriens avslutande artikel samlas de
senaste årens utveckling, och en profes­
sionell bedömning av det som ligger
framför oss görs. I dag ser vi en glädjan­
de utveckling mot en allt säkrare sjuk­
vård. Mycket har gjorts, men ännu mer
återstår. Att få till stånd ett samlat arbe­
te utgör kanske den största utmaning­
en. Mycket av det som gjorts, och görs, i
syfte att höja säkerheten måste tyvärr
ännu betraktas som enskilda öar av ar­
bete och resultat.
Skottland kan i detta avseende tjäna
både som förebild och uppfordrande ex­
empel. Här pågår sedan ett knappt de­
cennium ett framgångsrikt arbete med
att få hela det skotska sjukvårdssyste­
met säkrare. I Skottland finns en sam­
syn och ett engagemang hela vägen från
regering till enskilda medarbetare, och
tvärs över den skotska sjukvården, som
ännu inte syns i Sverige. Svensk sjuk­
vård står sig vid internationell jämförel­
se mycket gott, men i arbetet med att
samlat och systematiskt öka säkerheten
i sjukvården har vi att lära av flera and­
ra länder.
■■ sammanfattat
Mycket har hänt inom området patientsä­
kerhet de senaste åren. Under våren 2015
kommer en serie om sju artiklar, med start
i detta nummer, att publiceras i Läkartid­
ningen.
775
■ klinik & vetenskap serie patientsäkerhet
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DEXI
Patientsäkerhetsarbetet
i Sverige har gett resultat
HANS RUTBERG, adjungerad
professor, avdelningen för hälso- och sjukvårdsanalys, institutionen för medicin och hälsa,
Linköpings universitet
hans.rutberg@regionostergotland.se
CHARLOTTA GRUNEWALD, docent, överläkare, kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge/Solna
ANNA SPENCER, överläkare, Palliativ vård ASIH, Malmö
En ökad kunskap om att patienter drabbas av vårdskador
(undvikbara skador) i sjukvården har lett till omfattande insatser för att förbättra patientsäkerheten i Sverige. Arbetet
kräver tid, resurser och ett långsiktigt tänkande. Samtidigt
upplevs tid som en ständig bristvara. För att upprätthålla entusiasmen och engagemanget gäller det att förstå hur mycket
som redan är gjort, men också att kunna blicka framåt.
I Institute of Medicines rapport »To err is human« framgick
att 98„000 patienter i USA årligen dog på grund av medicinska
felbehandlingar [1]. Rapporten ledde till att flera länder gjorde egna nationella undersökningar för att mäta skadefrekvensen och att ett flertal nationella patientsäkerhetsprogram påbörjades i västvärlden.
I Sverige väcktes intresset för frågan i början av 2000-talet,
och år 2005 publicerades den första nationella handboken i
händelse- och riskanalys. Några år senare publicerade Socialstyrelsen en studie där närmare 2„000 slutenvårdsjournaler
granskades [2]. Studien, som ofta refererats, visade att 8,6
procent av patienterna bedömdes ha fått en vårdskada. Då resultatet extrapolerades till nationell nivå kom man fram till
att drygt 100„000 patienter årligen fick en vårdskada, något
som visade att problemet med bristande patientsäkerhet inte
var mindre i Sverige än i andra länder, vilket också konstaterades i den statliga utredningen »Patientsäkerhet. Vad har
gjorts? Vad behöver göras?« (SOU 2008:117), i vilken behovet
av ny lagstiftning poängterades.
Ny lag stärker patientens ställning
År 2011 trädde en ny patientsäkerhetslag (SFS 2010:659) i
kraft. Den tidigare lagstiftningen hade ett tydligt fokus på individens agerande, där sjukvårdspersonal kunde tilldelas disciplinpåföljd såsom varning och erinran. Syftet med patientsäkerhetslagen var att komma tillrätta med systemfel och
göra arbetet med patientsäkerhet mer proaktivt genom att
lägga större vikt vid förebyggande åtgärder. Fokus ändrades
från individen till det system i vilket individen arbetar.
Patientsäkerhetslagen innebär att vårdgivarna fick större
ansvar för att utreda vårdskador och att de har skyldighet att
bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete genom att
planera, följa upp och förbättra verksamheten. Vårdgivaren
måste också informera patienter om inträffade vårdskador.
Ett uttalat syfte med lagstiftningen är att stärka patientens
ställning. Statens ansvar för patientsäkerhet går via Inspek-
»Antalet allvarliga vårdskador som
innebar att patienten fick bestående
men eller avled är betydligt lägre än
vad som tidigare redovisats …«
776
serie patientsäkerhet Detta är
den första artikeln i serien.
tionen för vård och omsorg (IVO) som i„dag ansvarar för tillsyn av hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen utfärdar föreskrifter inom hälso- och sjukvårdsområdet.
Arbete med mål att minska vårdskadorna
År 2007 beslutade alla Sveriges landsting och regioner att tillsammans med Sveriges Kommuner och landsting (SKL) systematiskt arbeta för att minska vårdskadorna. Målet var att
halvera förekomsten av vårdrelaterade infektioner och att
skapa ett system för kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner.
För att ytterligare stimulera arbetet med att förbättra patientsäkerheten träffade staten och SKL under perioden
2011–2014 en överenskommelse i syfte att stärka landstingens
patientsäkerhetsarbete med hjälp av ekonomiska incitament.
Landsting och regioner fick under perioden totalt 2,4 miljarder kronor för att genomföra punktprevalensmätning av
vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. I överenskommelsen ingick även nationella patientsäkerhetskulturmätningar och mätning av skador med hjälp av
strukturerad journalgranskning. Ett ytterligare mål var att
minska antibiotikaförbrukningen för att minska resistensutvecklingen.
Alla handböcker och metoder som utvecklats, och de mätningar och åtgärder som gjorts, kan ses som tecken på ett ökat
intresse för och en växande kunskap kring vilka faktorer som
■■■sammanfattat
Patientsäkerhetslagen från 2011
har flyttat fokus från individsyn
till systemsyn, förebyggande
åtgärder och stärkt patientställning.
Antalet allvarliga vårdskador
som leder till dödsfall eller
bestående men är lägre än vi
tidigare trott, men för övriga
skador, främst vårdrelatera-
de infektioner, är frekvensen
oförändrad. Tydliga regionala
skillnader ses dock.
Antibiotikaförskrivningen har
minskat.
Långsiktigt arbete, allas delaktighet, tillräcklig kompetens och
god arbetsmiljö är förutsättningar för en förbättrad patientsäkerhet.
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
■ klinik & vetenskap serie patientsäkerhet
påverkar patientsäkerheten. Den viktigaste faktorn anses
vara att utveckla ett förhållningssätt med normer och attityder hos individer och grupper som har betydelse för patientsäkerheten, det vill säga en god patientsäkerhetskultur. Alla
landsting i Sverige har mätt säkerhetskultur med ett gemensamt instrument [3]. Sammanlagt har över 180 000 sjukvårdsanställda besvarat enkäten, och ett intressant fynd är
att chefer skattar patientsäkerhetskulturen högre än övrig
personal [4].
Engagemang från professionens sida
Ett 30-tal professionella organisationer har bedrivit ett omfattande patientsäkerhetsarbete på nationell nivå. Ett exempel är projektet »Säker förlossningsvård« där flera professionella organisationer tillsammans arbetar för att minska förlossningsskadorna hos barn, och där nu en utveckling mot
färre undvikbara förlossningsskador kan skönjas [5]. Ett annat exempel är »Protesrelaterade infektioner ska stoppas«,
där syftet har varit att åtminstone halvera infektionsfrekvensen efter elektiva ledprotesoperationer och där goda resultat
ses lokalt [6]. Bägge projekten utvärderas nu vetenskapligt.
Ännu inga påtagliga effekter
Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att utvärdera patientsäkerhetssatsningen och har bedömt att den påskyndat
utvecklingen av nya metoder, system för datainsamling och
analys samt bidragit till uppbyggnaden av en nationell infrastruktur för patientsäkerhetsarbete inom flera områden. Socialstyrelsen bedömer att arbetet är av stor betydelse för patientsäkerhetsutvecklingen, men konstaterar samtidigt att
det ännu inte går att se några påtagliga effekter av insatta åtgärder [7].
Färre allvarliga skador och dödsfall
Som del av uppföljningen av patientsäkerhetssatsningen har
under 2013–2014 markörbaserad journalgranskning genomförts av närmare 30 000 slutenvårdstillfällen vid landets 63
akutsjukhus i SKL:s regi [8]. Antalet allvarliga vårdskador
som innebar att patienten fick bestående men eller avled är
betydligt lägre än vad som tidigare redovisats i Socialstyrelsens vårdskadestudie, där en annan journalgranskningsmetod användes [2]. SKL-granskningen visar att en vårdskada
inträffade vid cirka 9 procent av vårdtillfällena. Skadenivån
ligger på samma nivå som i Socialstyrelsens studie. I SKL:s
mätning har dock nya skadeområden tillkommit, till exempel
blåsöverfyllnad, hudskada och ytlig kärlskada.
Mer än hälften av skadorna var övergående, men 44 procent
ledde till förlängd sjukhusvistelse. Vårdtiden var markant
längre för patienter med vårdskador, och kostnaderna för extra vårddygn beräknas till mellan 6,9 och 8,1 miljarder kronor
per år. Andelen vårdtillfällen med skada ökade med patientens ålder. Några skillnader mellan könen sågs inte. Skadefrekvensen under sommarperioden juni till augusti skilde sig
inte från övriga månader.
Vårdrelaterad infektion var den vanligaste typen av skada,
RE F E RE NSE R
1. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson
MS, et al, redaktörer. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National
Academy Press; 2000.
2. Soop M, Fryksmark U, Köster M, et
al. Vårdskador på sjukhus är vanliga. Majoriteten går att undvika,
visar journalstudie. Läkartidningen. 2008;105:1748-52.
3. Att mäta patientsäkerhetskulturen. Handbok för patientsäkerhetsarbete. Stockholm: Sveriges
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Kommuner och landsting; 2013.
4. Patientsäkerhetskultur. Sammanställning på nationell nivå av
landstingens och regionernas mätningar 2012–2014. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting;
2015.
5. Grunewald C, Håkansson S, Högberg U, et al. Svensk förlossningsvård säkras i ett rikstäckande projekt. Tvärprofessionell samverkan
en grundpelare i »Säker förlossningsvård«. Läkartidningen.
2012;109:956-9.
och om skadefrekvensen uppräknas till nationell nivå innebär
det att cirka 75 000 patienter årligen drabbas av en vårdrelaterad infektion.
Faktorer som förebygger vårdrelaterade infektioner
Sedan 2008 genomförs punktprevalensmätningar av vårdrelaterad infektion, och resultaten har inte förbättrats under de
senaste fyra åren. Förekomsten av vårdrelaterade infektioner
har legat stabilt kring nio procent med en stor variation mellan landsting och sjukhus. För att undersöka om skillnader i
arbetssätt kan förklara variationen valdes landsting och sjukhus med högre respektive lägre förekomst av vårdrelaterade
infektioner ut för djupanalys. En kartläggning av riskfaktorer
gjordes och cirka 100 medarbetare på olika nivåer intervjuades. Åtta framgångsfaktorer som bedömdes bidra till ett gott
utfall identifierades [9]:
• ›Vårdrelaterade infektioner ses som oacceptabla
• ›Hygienriktlinjer ses som självklara
• ›R iskbedömningar ger proaktiva arbetssätt
• ›Goda lokalmässiga förutsättningar skapas
• ›Konsekvent budskap och regelbunden återkoppling
• ›Städning ses som en viktig del
• ›Vårdhygien och verksamheter samarbetar tätt
• ›Fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler.
Minskad antibiotikaförskrivning
Enligt Folkhälsomyndigheten har det skett en betydande
minskning av antibiotikaförskrivningen i alla län under de
fyra år patientsäkerhetssatsningen pågått. Satsningen bedöms ha lett till bättre möjligheter för de lokala Stramagrupperna att bedriva ett systematiskt påverkansarbete [10].
Sammanfattning
Hittills har patientsäkerhetsarbetet inneburit att vi i dag vet
mycket mer om skadefrekvensen och skadepanoramat än tidigare och att vi även kan se en positiv utveckling inom vissa
områden. För att ta tillvara medarbetares engagemang behöver ledningen på alla nivåer verka för att det finns tillräckligt
med kompetent personal och att arbetsmiljön är god.
Det strukturerade patientsäkerhetsarbetet på nationell
nivå har pågått under drygt 10 år men för att frekvensen
vårdskador ska minska måste arbetet fortsätta över lång tid
och ny kunskap om hur vårdskador uppstår behöver integreras i det nuvarande arbetet. Ett gott exempel på ett framgångsrikt och långsiktigt arbete är det svenska trafiksäkerhetsarbetet som inneburit att antalet omkomna i vägtrafiken
i dag är knappt en fjärdedel av vad det var för 30 år sen.
nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
6. Gustafson P, Schultz T, Stefánsdóttir A, redaktörer. PRISS – Protesrelaterade Infektioner Skall Stoppas – ett nationellt tvärprofessionellt samarbete för säkrare protesoperationer i knä och höft.
Stockholm: Patientförsäkringen
LÖF; 2014.
7. Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2014. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. Artikelnr
2014-4-7.
8. Skador i vården – skadeområden
och undvikbarhet. Markörbaserad
journalgranskning januari 2013–
juni 2014. Stockholm: Sveriges
Kommuner och landsting; 2014.
9. Vårdrelaterade infektioner. Framgångsfaktorer som förebygger.
Stockholm: Sveriges Kommuner
och landsting; 2014.
10. Patientsäkerhetssatsning 2014.
Utvärdering av antibiotikaförskrivning och landstingens arbete
för ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer.
Stockholm: Folkhälsomyndigheten; 2014.
777
■ klinik & vetenskap originalstudie
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DD3T
Dubbelt så hög risk för diabetes
typ 2 hos svenskar födda i Irak
LOUISE BENNET, docent, distriktsläkare, Centrum för primärvårdsforskning, Lunds universitet; Limhamns vårdcentral,
Region Skåne
louise.bennet@med.lu.se
LEIF GROOP, professor, överläkare, Diabetescentrum, Lunds
universitet; endokrinologiska
kliniken
PAUL FRANKS, professor, Diabetescentrum, Lunds universitet;
båda Skånes universitetssjukhus, Malmö
ULF LINDBLAD, professor, distriktsläkare, Sahlgrenska akademin, Göteborg; Hentorps
vårdcentral, Skövde
DANIEL ARVIDSSON, docent,
nutritionist, Lunds universitet
PETER M NILSSON, professor,
överläkare, Lunds universitet;
Skånes universitetssjukhus,
Malmö
De senaste decenniernas oroligheter i Mellanöstern har resulterat i att många tvingats på flykt undan krig och terror.
Europa utgör en av de världsdelar som tagit emot flest immigranter, och idag representerar svenskar födda i Irak den
största icke-europeiska invandrargruppen med cirka 130000
invånare, varav de flesta bor i Stockholm (Södertälje) eller
Malmö [1]. Mellanöstern utgör ett högriskområde för typ 2-diabetes
med en förekomst på 7 till 20 procent [2]. I registerstudier genomförda i Stockholm har man påvisat en högre förekomst av
typ 2-diabetes bland invånare med bakgrund från Mellanöstern [3]. Orsak till den högre diabetesförekomsten är fortfarande inte helt klarlagd då endast få studier av diabetesrelaterade riskfaktorer och metabol kontroll genomförts i denna
högriskgrupp.
Vi genomförde åren 2010–2012 en populationsbaserad studie i Malmö, MEDIM-studien (»Betydelsen av migration och
etnicitet för diabetesutvecklingen i Malmö«). Syftet var att
studera förekomst av möjliga bakomliggande riskfaktorer till
typ 2-diabetes, men även att belysa skillnader i metabol kontroll, insulinresistens och insulinsekretion, vilket inte är
studerat tidigare i denna befolkningsgrupp. Vi presenterar
här en sammanfattning av en del av de vetenskapliga publicerade artiklar studien hittills bidragit till.
METOD
Vi bjöd in Malmöbor födda i Irak respektive Sverige, 30–75 år
gamla, att delta i en hälsoundersökning omfattande oral glukosbelastning, blodprov efter fastande och antropometriska
mått. Deltagarna besvarade även frågeformulär omfattande
ärftlighet för diabetes, levnadsvanor (fysisk aktivitet och
kostvanor), läkemedelsanvändning samt komorbiditet i diabetes och hjärt–kärlsjukdom. Fysisk aktivitet mättes objektivt med rörelsemätare (ActiGraph). Diagnosen typ 2-diabetes inkluderar samtliga deltagare med läkemedelsbehandling
med perorala antidiabetika och/eller insulin, eller deltagare
med minst två avvikande värden vid oral glukosbelastning talande för diabetes. Insulinkänslighet och insulinsekretion
mättes utifrån insulin och glukosnivåer vid 0, 30, 60 och 120
minuter under oral glukosbelastning [4].
»Förekomsten av diabetesrelaterade
riskfaktorer var påfallande hög i den
irakiskfödda populationen; mer än varannan hade ärftlighet för diabetes …«
778
Studien är godkänd av etikprövningsnämnden vid Lunds
universitet. RESULTAT
Totalt deltog cirka 40 procent av de som tillfrågades, 1398
Malmöbor födda i Irak och 757 Malmöbor födda i Sverige. Typ
2-diabetes var dubbelt så vanligt förekommande bland deltagare födda i Irak, 11,6 vs 5,8 procent (P<0,001) [5]. Diabetesförekomsten ökade med stigande ålder, framför allt hos svenskar med irakisk bakgrund, och uppgick till mer än 30 procent
vid 60 års ålder i denna grupp (Figur 1). Förekomsten av diabetesrelaterade riskfaktorer var påfallande hög i den irakiskfödda populationen; mer än varannan
hade ärftlighet för diabetes (51,7 vs 27,6 procent, P<0,001),
fetma (BMI >30 kg/m2) förekom hos närmare 40 procent (37,5
vs 23,0 procent, P<0,001) och ohälsosamt midjeomfång (>102
cm för män och >88 cm för kvinnor) förekom hos nästan varannan deltagare född i Irak (48,2 vs 38,4 procent, P<0,001) [5].
Vi fann också att förekomst av diabetes hos två eller fler förstagradssläktingar var 8 gånger högre i den irakiskfödda jämfört med den svenskfödda gruppen (23,2 vs 3,6 procent,
P<0,001) [5]. Deltagarna rekryterades från hela Malmö, men
vi såg att förekomst av typ 2-diabetes och anhopning av riskfaktorer var högre bland boende i Rosengård i Malmö, vilket
tyder på starkt negativt inflytande av socioekonomi på den
metabola riskfaktorförekomsten [6].
Den högre diabetesförekomsten bland svenskar med irakisk bakgrund förklarades delvis av anhopningen av diabetesrelaterade riskfaktorer i den irakiskfödda gruppen, och visar
till exempel att diabetesförekomsten hos individer med ärftlighet för diabetes är tre gånger högre hos dem med fetma
(BMI>30 kg/m2) jämfört med dem utan fetma (Figur 2). Samtidigt fann vi att ärftlighet och fetma inte förklarade hela den
ökade diabetesrisken. Studien visade att personer födda i Irak
hade mer än dubblerad diabetesrisk oberoende av ålder, kön,
hög förekomst av ärftlighet för diabetes samt fetma eller högre midjeomfång (oddskvot 2,5; 95 procent konfidensintervall
1,6–3,9)[5].
Utifrån riskskattningsalgoritmen FINDRISC uppskattades
andelen som förväntas insjukna i typ 2-diabetes det närmsta
decenniet vara högre hos Malmöbor med irakisk bakgrund
jämfört med dem med svensk bakgrund (16,2 vs 12,3 procent,
P<0,001) [5].
Diabetesinsjuknande
Diabetesinsjuknandet skedde i genomsnitt sex år tidigare hos
■■■sammanfattat
Svenskar invandrade från Irak
har oberoende av andra kända
diabetesrelaterade riskfaktorer
mer än dubbelt så hög risk för
typ 2-diabetes jämfört med icke
invandrade svenskar.
Invandrade svenskar från Irak
har trots att de är fria från
övervikt och diabetes sämre
glukoskontroll och mer uttalad
insulinresistens än icke invandrade svenskar.
Diabetesinsjuknandet sker cirka
6 år tidigare bland svenskar
födda i Irak oberoende av andra
diabetesdrivande riskfaktorer.
För att kunna minska risk för
diabetes och erbjuda vård på
lika villkor bör glukos/HbA1c
kontrolleras på vida indikationer,
och preventiva insatser bör mer
aktivt sättas in hos individer
med irakisk bakgrund.
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
■ klinik & vetenskap originalstudie
Diabetesprevalens, ålder
Ålder vid diabetesdiagnos
Typ 2-diabetes, procent
40
P<0,001
35
Irak
Sverige
30
P=0,002
Andel fri från diabetes
Andel fri från diabetes
1,0
1,0
0,9
0,9
0,8
0,8
25
20
P=0,042
15
P=0,018
10
P=0,580
<35
35–40
40–45
45–50
50–55
55–60
n=140
n=126
n=114
n=125
n=106
n=224
n=119
n=241
n=87
n=271
n=104
n=217
0,7
n=87
0
P=0,361
n=193
5
>60
Ålder, år
Figur 1. Diabetesprevalens i förhållande till ålder hos 1 398 Malmöbor födda i Irak respektive 757 Malmöbor födda i Sverige.
Diabetesförekomst i relation till ärftlighet och fetma
Procent
25
20
Ingen obesitas
Obesitas
15
10
5
0
Ingen släkting
med diabetes
En eller fler släktingar
med diabetes
Figur 2. Diabetesförekomst hos samtliga deltagare i MEDIM-studien i relation till ärftlighet för diabetes och fetma.
deltagare födda i Irak jämfört med dem födda i Sverige (47,6 vs
53,4 år, P=0,001) [7, 8]. Irakisk bakgrund, oberoende av andra
riskfaktorer såsom ålder, kön, fetma och ärftlighet, innebar
dubbelt så hög risk för tidigt diabetesinsjuknande [7]. De riskfaktorer som bidrog allra mest till tidigare diabetesinsjuknandet var ärftlighet och fetma, där två eller fler förstagradssläktingar i kombination med fetma bidrog till över 5
gånger högre risk för tidigt diabetesinsjuknande jämfört med
dem som varken hade ärftlighet för diabetes eller fetma [7]
(Figur 3).
Insulinresistens, glykemisk kontroll och ärftlighet
Insulinresistensen var uttalad bland de irakiskfödda deltagarna [8]. Det ligger nära till hands att dra slutsatsen att den
höga förekomsten av fetma och ökat midjeomfång var orsak
till detta. Men i MEDIM-studien fann vi att irakiskfödda deltagare redan i det normoglykemiska och prediabetiska stadiet
var mer insulinresistenta jämfört med den svenskfödda gruppen oberoende av ålder, kön, ärftlighet för diabetes, fysisk aktivitet, BMI och midjeomfång [8]. Vi fann också att insulinsekretionen justerad för insulinkänsligheten (mätt som dispositionsindex) hos icke-diabetiker inte var tillräckligt hög i den
irakiskfödda gruppen för att kompensera för den uttalade insulinresistensen [8].
Med anledning av det tidiga diabetesinsjuknandet och den
uttalade insulinresistensen hos deltagare födda i Irak gick vi
vidare och studerade glykemisk kontroll mätt som HbA 1c hos
deltagare utan tidigare känd diabetes. HbA 1c steg med ålder
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Född i Irak
Född i Sverige
0,6
0,7
Ingen förstagradssläktning med diabetes
En förstagradssläktning med diabetes
0,6
Två eller fler förstagradssläktningar med diabetes
0,5
0,5
40
50
60
30
Ålder vid diabetesdebut, år
20
30
40
50
60
Ålder vid diabetesdebut, år
Figur 3. Ålder vid diabetesdiagnos i förhållande till födelseland
(vänster) respektive ärftlighet för diabetes (höger) hos deltagare
med ingen förstagradssläkting med diabetes, en förstagradssläkting med diabetes samt två eller fler förstagradssläktingar med diabetes.
men var oavsett åldersgrupp högre hos den irakiskfödda jämfört med den svenskfödda befolkningen (36,1 vs 35,6 mmol/
mol, P=0,038) [8]. Vi fann också att deltagare med en tyngre
ärftlig belastning i form av två eller fler förstagradssläktingar
med diabetes hade den högsta nivån av HbA 1c oberoende av
ålder [7]. Bidragande faktorer till den högre HbA 1c -nivån
bland Malmöbor med irakisk bakgrund utan diabetes förklarades i första hand av ärftlighet för diabetes snarare än skillnader i förekomst av andra diabetesrelaterade riskfaktorer
[9].
Fysisk aktivitet och insulinresistens
Självrapporterad fysisk inaktivitet (<30 minuter per dag) var
mer påtaglig i den irakiskfödda jämfört med den svenskfödda
populationen (71,9 vs 38,6 procent, P<0,001). Vi använde oss
av Socialstyrelsens indikatorfrågor för fysisk aktivitet där antal minuter per vecka av fysisk träning respektive daglig fysisk aktivitet efterfrågas [10]. Dessa frågor validerades genom
att jämföra resultaten mot fysisk aktivitet uppmätt objektivt
med hjälp av rörelsemätare [11]. Av Malmöbor med irakisk
bakgrund rapporterade 34 procent att de utövade minst 30
minuter fysisk aktivitet per dag, medan i själva verket endast
17 procent objektivt mätt kom upp i denna nivå. Av Malmöbor
med svensk bakgrund rapporterade 70 procent att de utövade
minst 30 minuters fysisk aktivitet per dag medan endast 27
procent verkligen nådde nivån uppmätt objektivt [11].
Insulinresistens är starkt beroende av fysisk aktivitet, men
även av andra riskfaktorer såsom fetma. I MEDIM studerade
vi därför insulinresistens i relation till objektivt uppmätt fysisk aktivitet och andra riskfaktorer för nedsatt insulinkänslighet och fann att BMI var starkare associerat till nedsatt insulinkänslighet än fysisk aktivitet [12]. Däremot var fysisk
aktivitet som utövas med högre intensitet oberoende av andra
riskfaktorer associerad med ökad insulinkänslighet [12].
Makrovaskulära komplikationer
Trots sämre glykemisk kontroll, högre andel med ohälsosamt
779
■ klinik & vetenskap originalstudie
midjeomfång, förhöjda triglyceridnivåer (>1,7 mmol/l) respektive låga HDL-nivåer (mmol/l) hade den irakiskfödda
gruppen paradoxalt nog lägre systoliskt och diastoliskt blodtryck [13,‚14]. I linje med den lägre förekomsten av hypertoni
fann vi också att prevalensen av hjärt–kärlsjukdom var lägre i
den irakiska gruppen utan tidigare känd diabetes (2,2 mot 5,5
procent, P‚<0,001) [14]. Däremot var förekomsten av hjärt–
kärlsjukdom 3 gånger högre bland deltagare diagnostiserade
med typ 2-diabetes (22,8 mot 8 procent, P‚=0,05) (Figur 4)
[14].
DISKUSSION
MEDIM-studien identifierar svenskar med irakisk bakgrund
som en högriskgrupp för typ 2-diabetes med uttalad insulinresistens och tidigare diabetesinsjuknande oberoende av fetma eller andra riskmarkörer för diabetes och ökad komplikationsrisk i kardiovaskulär sjukdom. Den ökade insulinresistensen redan i det normoglykemiska stadiet kan ge avtryck i
sämre glukosmetabolism och bidra till en ökad risk att insjukna i typ 2-diabetes. Det tidigare diabetesinsjuknandet i den
irakiska gruppen är samstämmigt med en befolkningsstudie
genomförd i Israel som visar på tidigare insjuknande i den
arabiska jämfört med den judiska befolkningen [15]. I skenet
av att tidigare studier visat att HbA 1c predicerar tidigare diabetesinsjuknande [16] var det inte oväntat att finna att den
glykemiska kontrollen var sämre redan i det icke-diabetiska
stadiet bland irakiskfödda jämfört med icke invandrade
svenskar. Men studien belyser även betydelsen av ärftlig belastning, där den högre nivån av HbA 1c bland svenskar med
irakisk bakgrund utan diabetes till största delen förklarades
av ökad ärftlig belastning snarare än av andra riskfaktorer.
Sammantaget tyder våra resultat på att hög ärftlig belastning
starkt bidrar till tidigare diabetesinsjuknande men även till
sämre glykemisk kontroll hos irakiskfödda jämfört med
svenskfödda Malmöbor. Detta belyser vikten av tidig upptäckt och en frikostighet med glukos-/HbA 1c -kontroll hos
svenskar med bakgrund från Mellanöstern så att preventiva
insatser kan sättas in i tid.
Vi fann i MEDIM en högre förekomst av kardiovaskulär
sjukdom i den irakiskfödda än i den svenskfödda gruppen
med typ 2-diabetes, vilket kan tala för en ökad makrovaskulär komplikationsrisk i denna grupp. Det kan tala för att en
minskning av insjuknandet i typ 2-diabetes kan bidra till
drastisk minskning av insjuknande i kardiovaskulär sjukdom
hos svenskar med irakisk bakgrund.
Våra resultat illustrerar också trubbigheten i användandet
av riskskattningsinstrument såsom till exempel FINDRISC i
olika populationer. Diabetesincidensen är sannolikt högre i
den irakiskfödda gruppen än vad som beräknats utifrån
FINDRISC, då FINDRISC-skattningen inte tar hänsyn till etnisk bakgrund, som vi i MEDIM visar är en oberoende och
stark riskfaktor till typ 2-diabetes. Vi beräknar att den högre
diabetesincidensen i den irakiskfödda jämfört med den
svenskfödda gruppen är förenad med en total årlig högre
kostnad på 2,3 miljoner euro (2005 års kostnadsläge), vilket
då inte omfattar kostnaden i förlorad livskvalitet för dem som
drabbas. Endast få studier av diabetesförekomst har genomförts i den svenska befolkningen de senaste decennierna, och
MEDIM:s populationsbaserade studie bidrar därför med aktuella fynd som visar på dubblerad diabetesförekomst sedan
1987 i den svenskfödda populationen (3,3 till 5,8 procent) [17].
»Vi belyser i MEDIM att en hög andel av
de svenskar med irakisk bakgrund som
ännu inte insjuknat kommer att drabbas
det närmsta decenniet …«
780
Förekomst av kardiovaskulär sjukdom
Procent
25
20
Född i Irak
Född i Sverige
15
10
5
0
n=1247
n=714
Deltagare
utan diabetes
n=118
n=25
Deltagare
med diabetes
Figur 4. Förekomst av kardiovaskulär sjukdom hos svenskar födda i
Irak eller Sverige, utan respektive med diabetes typ 2.
MEDIM tillhör också en av få större populationsstudier i
Sverige med objektivt uppmätt fysisk aktivitet i en population
av olika etnisk bakgrund. Våra resultat talar för en överrapportering av fysisk aktivitet i båda grupperna och lyfter därmed fram trubbigheten i att använda frågor som mätinstrument av levnadsvanor. Studien visar också att överrapporteringen var mer uttalad bland svenskfödda. Vidare belyser
MEDIM att fysisk aktivitet på måttlig nivå sannolikt inte är
tillräcklig för att minska den uttalade insulinresistensen i den
irakiska gruppen, utan de behöver komma upp i mer intensiva
nivåer för att påverka den uttalade insulinresistensen, vilket
är ny kunskap.
Behov av tidiga preventiva insatser
Den höga diabetesförekomsten vi rapporterar bland svenskar
med irakisk bakgrund är högre än vad som tidigare rapporterats från deras födelseland [18], vilket i enlighet med tidigare
studier kan tyda på en migrationseffekt med ökat diabetesrisk
till följd av ökad stress och mer ohälsosamma vanor i samband
med migration [19]. Vi belyser i MEDIM att en hög andel av de
svenskar med irakisk bakgrund som ännu inte insjuknat
kommer att drabbas det närmsta decenniet och att risken delvis är kopplad till födelseland och ärftlighet för diabetes men
också till modifierbara riskfaktorer såsom fetma och fysisk
inaktivitet –vanliga riskfaktorer i den irakiskfödda gruppen.
I MEDIM har vi sett att den socioekonomiska belastningen
är hög bland svenskar födda i Irak. En hög andel är arbetslösa,
och drygt 50 procent har de senaste året upplevt stora ekonomiska svårigheter vid flera tillfällen [7]. Även om socioekonomiska faktorer i MEDIM inte fallit ut som oberoende riskfaktorer för hyperglykemi [7] är det känt att dessa faktorer starkt
bidrar till ökad diabetesrisk. Detta var tydligt i MEDIM:s pilotstudie som vi bedrev i det socioekonomiskt utsatta området Rosengård i Malmö; här nådde diabetesförekomsten nivåer på 20 procent bland svenskar med irakisk bakgrund, men
även bland icke invandrade svenskar [6].
Trots att svenskar med bakgrund från Mellanöstern representerar en allt större andel av den svenska befolkningen har
vården och samhället i‚dag en avvaktande »vänta och se«-attityd där resurser inte läggs på att i tid identifiera dessa högriskindivider och förhindra att de insjuknar i typ 2-diabetes. I
januari 2015 startade i Malmö MEDIM:s livsstilsinterventionsstudie, som vänder sig till denna högriskgrupp för typ
2-diabetes [20]. Interventionen ger stöd till motivation och
beteendeförändring, men adresserar också kunskap om hälsa
och hur man bemöter hinder för livsstilsförändring. I studien
utvärderas om en kulturellt anpassad modell som ger stöd till
hälsosamma kost- och aktivitetsvanor kan förbättra glukosläkartidningen nr 16 2015 volym 112
■ originalstudie
balansen, minska insulinresistensen och därigenom minska
den framtida diabetesrisken bland irakiskfödda svenskar.
Med tanke på att vi med MEDIM sett att en hög andel av
svenskar med irakisk bakgrund har låg utbildningsgrad och
att vi mött brister i kunskap kring hälsa och levnadsvanor pla­
nerar vi i MEDIM:s interventionsstudie att möta detta utbild­
ningsbehov och i gruppsamtalen särskilt fokusera kring lev­
nadsvanornas betydelse för framtida risk att drabbas av dia­
betes och hjärt–kärlsjukdom.
Om vi kan utveckla en preventiv modell kan vi i strävan ef­
ter att utjämna ojämlikheter i hälsa skapa ett verktyg i vård
och samhälle som kan erbjuda prevention och vård på lika
villkor i denna högriskgrupp för typ 2­diabetes.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
RE F E RE NSE R
1. Statistiska centralbyrån. Statistics
Sweden. http://www.scb.se
2. International Diabetes Federa­
tion. IDF Diabetes Atlas, 6th ed
[citerat 12 dec 2008]. http://www.
eatlas.idf.org/
3. Wändell PE, Johansson SE,
Gåfvels C, et al. Estimation of dia­
betes prevalence among immi­
grants from the Middle East in
Sweden by using three different
data sources. Diabetes Metab.
2008;34:328­33.
4. Matsuda M, DeFronzo RA. Insulin
sensitivity indices obtained from
oral glucose tolerance testing:
comparison with the euglycemic
insulin clamp. Diabetes Care.
1999;22:1462­70.
5. Bennet L, Groop L, Lindblad U, et
al. Ethnicity is an independent
risk indicator when estimating
diabetes risk with FINDRISC
scores: a cross sectional study
comparing immigrants from the
Middle East and native Swedes.
Prim Care Diabetes. 2014;8(3):231­
8.
6. Bennet L, Johansson SE, Agardh
CD, et al. High prevalence of type 2
diabetes in Iraqi and Swedish resi­
dents in a deprived Swedish neigh­
bourhood – a population based
study. BMC Public Health.
2011;11:303.
7. Bennet L, Lindblad U, Franks PW.
A family history of diabetes deter­
mines poorer glycaemic control
and younger age of diabetes onset
in immigrants from the Middle
East compared with native
Swedes. Diabetes Metab.
2015;41(1):45­54.
8. Bennet L, Groop L, Franks PW.
Ethnic differences in the contribu­
tion of insulin action and secretion
to type 2 diabetes in immigrants
from the Middle East compared to
native Swedes. Diabetes Res Clin
Pract. 2014;105:79­87.
9. John WG; UK Department of
Health Advisory Committee on
Diabetes. Use of HbA1c in the di­
agnosis of diabetes mellitus in the
UK. The implementation of World
Health Organization guidance
2011. Diabet Med. 2012;29:1350­7.
10. Nationella riktlinjer för sjukdoms­
förebyggande metoder 2011. To­
baksbruk, riskbruk av alkohol,
otillräcklig fysisk aktivitet och
ohälsosamma matvanor. Stöd för
styrning och ledning. Stockholm:
Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr
2011­11­11.
11. Arvidsson D, Leijon M, Sundquist
J, et al. Cross­cultural validation
of a simple self­report instrument
of physical activity in immigrants
from the Middle East and native
Swedes. Scand J Public Health.
2014;42(3):255­62.
12. Arvidsson D, Lindblad U, Sund­
quist J, et al. Vigorous physical
activity may be important for the
insulin sensitivity in immigrants
from the Middle East and native
Swedes. J Phys Act Health. Epub 6
maj 2014.
13. Bennet L, Nilsson P. Country of
birth modifies the associations of
body fat and HbA1c with office
blood pressure in Middle Eastern
immigrants and native Swedes. J
Hypertens. 2014;32(12):2362­70.
14. Bennet L, Agardh CD, Lindblad U.
Cardiovascular disease in relation
to diabetes status in immigrants
from the Middle East compared to
native Swedes: a cross­sectional
study. BMC Public Health.
2013;13:1133.
15. Kalter­Leibovici O, Chetrit A, Lu­
bin F, et al. Adult­onset diabetes
among Arabs and Jews in Israel: a
population­based study. Diabet
Med. 2012;29:748­54.
16. Bennett CM, Guo M, Dharmage
SC. HbA(1c) as a screening tool for
detection of type 2 diabetes: a sys­
tematic review. Diabet Med.
2007;24:333­43.
17. Falkenberg MG. Diabetes mellitus:
prevalence and local risk factors in
a primary health care district.
Scand J Soc Med. 1987;15:139­44.
18. Mansour AA, Wanoose HL, Hani I,
et al. Diabetes screening in Bas­
rah, Iraq: a population­based
cross­sectional study. Diabetes
Res Clin Pract. 2008;79:147­50.
19. Koochek A, Mirmiran P, Azizi T, et
al. Is migration to Sweden associ­
ated with increased prevalence of
risk factors for cardiovascular dis­
ease? Eur J Cardiovasc Prev Reha­
bil. 2008;15:78­82.
20. Saha S, Leijon M, Gerdtham U, et
al. A culturally adapted lifestyle
intervention addressing a Middle
Eastern immigrant population at
risk of diabetes, the MEDIM (im­
pact of Migration and Ethnicity on
Diabetes In Malmö): study proto­
col for a randomized controlled
trial. Trials. 2013;14:279.
PRI
N
SSÄ
KT
Den 1 september 2014 sänkte
MSD priset på Januvia® med
mellan 15 % och 26 %1.
Den mest förskrivna
förpackningen av Januvia®
(98-pack) sänktes med 20 %, det
nya priset är 1170 kr (AUP), eller
11,94 kr/dygnsdos (AUP).
1. www.tlv.se
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC maj 2014)
filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg.
Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som tillägg
till kost och motion, för att förbättra den glykemiska kontrollen
• I monoterapi för vilka metformin är olämpligt på grund av
kontraindikationer eller intolerans samt i kombination med: • Metformin,
i de fall där metformin i monoterapi inte ger tillfredsställande
glykemisk kontroll; • En sulfonureid, i de fall där maximal tolererbar
dos av en sulfonureid i monoterapi inte ger tillfredsställande
glykemisk kontroll och för vilka metformin är olämpligt på grund av
kontraindikationer eller intolerens; • En sulfonureid och metformin, i
de fall där kombinationsbehandling med dessa två läkemedel inte ger
tillfredsställande glykemisk kontroll; • En PPARγ-agonist (tiazolidinedion)
i de fall då PPARγ-agonist i monoterapi inte ger tillfredsställande
glykemisk kontroll, detta gäller för patienter med typ 2-diabetes för
vilka en PPARγ-agonist är lämplig; • En PPARγ-agonist och metformin
i de fall där kombinationsbehandling med dessa två läkemedel inte
ger tillfredsställande glykemisk kontroll. • JANUVIA är också indicerat
som tilläggsbehandling till insulin (med eller utan metformin) i de fall
där kost och motion tillsammans med en stabil insulindosering inte ger
tillfredsställande glykemisk kontroll.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot
något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) i avsaknad av humandata
bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas
under amning.
JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först
har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa
inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar
och priser se www.fass.se.
10-15-DIAB-1132628-0000 Oktober 2014
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
08-578 135 00
781
LKT1516a005_Januvia.indd 1
2015-04-08 10:11
Läkartidningens
symposier 2015
Under 2015 planerar Läkartidningen
följande symposier:
n Psoriasis
Stockholm 20 maj
n Förmaksflimmer
Stockholm 9 september
n Träffa experterna – Akut hjärtsvikt
n Psykotiska syndrom
n Astma
Stockholm 21 oktober
n Artros
Göteborg 4 november
n Neuropsykiatri
Stockholm 30 september
Stockholm 14 oktober
Göteborg 5 november
n Fysisk aktivitet vid sjukdom
n Verktyg för klinisk forskning
Stockholm 18 november
Stockholm 25 november
Välkommen!
2
Preliminära datum. Uppdaterad information kommer
i tidningen och på Läkartidningen.se/events
läkartidningen nr XX 2013 volym 110
■ klinik & vetenskap översikt
Idrottande barn
och ungdomar
»vaccineras«
mot frakturer
i vuxenlivet
Träning är bra för alla – på olika sätt
MAGNUS K KARLSSON, professor, överläkare
magnus.karlsson@med.lu.se
BJÖRN E ROSENGREN, med dr,
biträdande överläkare; båda
institutionen för ortopedi och
kliniska vetenskaper, Lunds
universitet; ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö
Under de första två decennierna i livet växer vi, och skelettet
blir större när det ändrar form och storlek. Efter avslutad tillväxt fortsätter benomsättningen så att ca 12 procent av skelettet förnyas varje år men nu utan att skelettet ändrar sin form.
Denna process kallas remodellering [1]. Utan kontinuerlig remodellering, där gammalt sprött ben byts ut mot nytt starkt,
hade vuxenlivet kantats av frakturer.
Men skelettet kan också, om det behövs, anpassa sig efter
förändrad mekanisk belastning [2-5]. Om belastningen ökar,
förändras benmassan och skelettets tredimensionella struktur för att öka hållfastheten. Om belastningen minskar, sker
det omvända. Detta feedbacksystem följer »mekanostat«-teorin, ett uttryck som populariserades i mitten av 1960-talet [6];
begreppet används även i dag [2-5, 7, 8]. Teorin går därför också under benämningen »Utah paradigm« [6], en hypotes som
bygger på Wolffs lag från 1800-talet, ett uttryck och inte en
fysikalisk lag, som säger att benets struktur avspeglar den belastning det utsatts för.
I dag anses belastningsgraden reglera upp till 40 procent av
variansen i benets hållfasthet [2-5, 7-11]. Fysisk träning borde
därför kunna vara av klinisk betydelse som frakturprofylax.
Sinnrik konstruktion svarar på mekanisk belastning
I muskulatur deformeras vävnaden vid mekanisk påverkan.
Deformeringen registreras av cellerna, som svarar genom att
syntetisera ny vävnad. Men hur kan skelettets celler registrera ökad belastning när deformeringen av skelettet uppgår till
högst 1 promille? Genom en sinnrik konstruktion registrerar
osteocyterna deformeringen genom sina trådtunna cellulära
utskott som löper genom skelettet i tunna kanaler (canaliculi). Utskotten bildar ett sensoriskt nätverk som kommunicerar med andra osteocyter och celler på benets yta. Den för
ögat omärkliga deformering av skelettet som belastning ger
upphov till skapar en tryckgradient i vätskan omkring osteocyternas utskott. Tryckgradienten gör att vätskan rör sig med
hög hastighet, och det är dessa strömningar som osteocyternas utskott registrerar som yttre belastning [3].
Som svar på detta stimulus sänder osteocyterna via sina utskott signaler till varandra och till celler, preosteoblaster, på
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DD3S
»Därför ser man hög benmassa hos
individer som ägnar sig åt racketsporter,
gymnastik, bollsporter och aktiviteter
som innehåller mycket hopp…«
benbalkarnas eller kortikalis yta, vilka då aktiveras till osteoblaster, varefter bennybildning initieras. När benets förstärkningsprocess med tiden bildar tjockare benbalkar avtar deformeringen vid samma belastningsgrad, något som leder till
att vätskans strömning avtar och signalen upphör. Vi har då
uppnått ett nytt jämviktsläge med högre benmassa och ett
starkare skelett avpassat till det nya belastningskravet.
Högst benmassa hos trestegshoppares ena ben
Hypotetiskt borde flödet runt osteocyternas utskott bli
störst om belastningen är kraftig, snabbt insättande och
innefattar olika belastningsriktningar. Därför borde stötar
och slag leda till en mer effektiv stimulering än monoton och
jämn belastning. Denna hypotes stödjs av såväl djurexperimentella studier som undersökning av idrottsmän/-kvinnor
[2-5, 8, 10, 11].
Belastning och idrotter som innehåller dynamiska moment
med stor kraft, hög frekvens och med belastningsriktningar
som är varierande i ovanliga riktningar är den typ av belastning som resulterar i högst benmassa [2, 4, 5, 7, 12-14]. Därför
ser man hög benmassa hos individer som ägnar sig åt racketsporter, gymnastik, bollsporter och aktiviteter som innehåller mycket hopp [14, 15]. Som kuriosum kan nämnas att den
högsta benmassan som uppmätts hos idrottare är i skenbenet
hos trestegshoppare, i det benet som de landar på vid uthoppet [16].
Statisk belastning borde enligt flödesteorin inte ge upphov till samma strömningar och därmed inte heller hög benmassa, en hypotes som också bekräftats i ett antal studier [2,
4, 17].
Kort tids belastning räcker
Det osteogena svaret blir mättat då belastningen upprepats
ett fåtal gånger. I djurexperimentella studier har man visat att
36 belastningscykler per dag ger upphov till lika stort positivt
skelettsvar som belastning med flera tusen cykler per dag [4,
5]. Detta verkar gälla även fysisk aktivitet hos människan, eftersom uthållighetsidrottare inom löpning, simning och cykling inte har samma höga benmassa som idrottsmän inom
idrotter med för skelettet mer gynnsam belastningstyp [14,
15].
Det räcker alltså med kort tids belastning för att »mätta«
benets möjligheter att ytterligare reagera på mekanisk belastning [18, 19]. Ska man uppnå maximalt skelettsvar krävs
också en viloperiod mellan belastningscyklerna så att cellernas känslighet för mekaniskt stimuli återuppväcks [20].
Denna viloperiod behöver vara upp till 8 timmar innan bencellerna kan reagera för fullt igen [20]. Dessutom når vi bäst
■■■sammanfattat
Varierande dynamisk belastning
med stor kraft och hög frekvens
stärker skelettet.
Det räcker med kort tids belastning, bara den sker regelbundet,
för att uppnå starkast möjliga
skelett.
Långdragen repetitiv belastning påverkar skelettet endast
marginellt.
Skelettet reagerar tydligast på
belastning i förpubertet och tidig
pubertet.
Individer som idrottat i unga
år har senare i livet ett starkt
skelett och få frakturer.
Träning i vuxenlivet påverkar
skelettet i mindre omfattning
men förbättrar den neuromuskulära funktionen och minskar
fallrisken.
783
■ klinik & vetenskap översikt
lettets storlek den mest gynnsamma ur hållfasthetssynpunkt,
eftersom ett rörs motståndskraft mot böjkrafter ökar med
fjärde potensen av radien.
Årlig förändring, 5-årig träningsstudie
BMD rygg, g/cm2
0,05
Flickor
Pojkar
0,04
P<0,001 (flickor)
P=0,01 (pojkar)
0,03
0,02
Träningsgrupp
Kontrollgrupp
Figur 1. Årlig förändring i ländryggens benmassa (BMD) under en
5-årig träningsstudie hos barn som vid träningsstarten var 6–9 år. I
träningsgruppen fick barnen daglig skolgymnastik, medan kontrollgruppen erhöll 1–2 lektioner per vecka. Data presenteras som
medelvärde med 95 procents konfidensintervall. Jämförelsen mellan interventions- och kontrollgrupp är justerad för pubertetsskillnader. De större förändringarna hos flickor kan bero på att de hade
kommit längre i puberteten än pojkarna.
svar om belastningen sker i korta pass jämnt fördelade över
veckan [21].
För skelettet är det således bättre med korta upprepade pass
än att fördela samma träningsmängd på enstaka och långa
pass. De träningsrekommendationer som ges för att öka den
kardiovaskulära hälsan och för viktminskning är således inte
optimala för att öka skelettets hållfasthet.
Fysisk aktivitet ger belastningsspecifikt svar
Det osteogena svaret är specifikt för regionen som belastas [2,
22-24]. Studier har visat att tennisträning ökar kortikalis
tjocklek genom att den medullära håligheten minskar (endokortikal kontraktion) i distala delen av överarmen, medan benet vid samma belastning ökar i vidd mitt på överarmsbenet
(periosteal expansion) [25]. Det anabola svaret ser även olika
ut om vi tittar i anteroposterior eller mediolateral riktning
liksom om vi tittar proximalt, mitt på eller distalt i överarmsbenet [26].
Träning ger alltså inte ett allmänt skelettsvar, utan endast i
de regioner som belastas, och responsen kan dessutom vara
olika beroende på med vilken frekvens, riktning, kraft och
omfattning belastningen sker.
Det finns även studier som visar att hållfastheten av ett ben
möjligen kan ökas genom att benmineral omfördelas från
obelastade till högbelastade regioner [18, 22, 27]. Benets hållfasthet kan också ökas genom att benet ändrar sin tredimensionella arkitektur, också utan att benets storlek ökas, vilket
har påvisats hos såväl djur som människa [2, 14, 25, 26, 28-30].
Träning stärker skelettet hos barn och ungdomar
En fråga som då uppkommer är om dessa gynnsamma skelettförändringar kan uppträda oavsett när under livet man ägnar
sig åt fysisk aktivitet. Svaret blir nej, eftersom det osteogena
svaret inte bara är köns- utan även mognadsberoende [10, 25,
31]. Det kraftigaste svaret på mekaniska stimuli sker i den
sena för- eller tidiga pubertetsperioden [10, 25, 31]. Träning
hos pojkar leder under tillväxten till deposition av ben på utsidan av rörbenen, periostal expansion, något som inte bara
ökar benmassan utan också skelettets storlek.
Samma belastning hos flickor ger före puberteten upphov
till en viss periostal expansion, men under puberteten ger den
snarare en ökning av den kortikala tjockleken genom att den
medullära håligheten minskas, endosteal expansion [24, 25,
31], vilket inte ökar benets storlek.
Av de två beskrivna depositionssätten är ökningen av ske784
Träning hos vuxna stärker inte skelettet
I vuxenlivet kan vi med träning som bäst vinna några procentenheter i benmassa och bromsa den åldersberoende förlusten
[32]. Dessutom är möjligheterna till strukturell anpassning
lägre i vuxenlivet. Den lägre frakturrisk som noterats bland
fysiskt aktiva äldre individer beror därför förmodligen på förbättrad muskelstyrka och förbättrad neuromuskulär funktion [33]. Dessa storheter kan till skillnad från skelettet påverkas med träning genom hela livet.
Träning som syftar till att minska antalet frakturer bör
därför vara olika utformad för äldre och yngre individer. Hos
yngre är målet att öka benets hållfasthet, medan den hos äldre
bör syfta till att förbättra den neuromuskulära funktionen
och därigenom minska antalet fall [34]. I dag finns en rad randomiserade kontrollerade studier som visar att balans- och
styrketräning hos äldre, både de i eget boende och på institution, minskar såväl antalet individer som faller som antalet
fall [34, 35].
Som ett kuriosum kan nämnas att den träningstyp som resulterat i bäst fallreduktion är tai chi, som visat sig kunna
halvera fallrisken [36].
Måttlig träning hos barn kan ge starkare skelett
De nämnda studierna på idrottsmän/-kvinnor berättar för
oss vad som är möjligt att uppnå, inte vad vem som helst kan
genomföra. Interventionsstudier med måttlig träningsaktivitet hos barn och ungdomar har dock visat att även lägre nivå
av fysisk aktivitet kan öka skelettets benmassa och förbättra
dess arkitektur, om än med lägre magnitud (Figur 1) [8, 37-41].
Men även dessa små förändringar kan vara kliniskt relevanta
för att öka benets hållfasthet.
De flesta interventionsstudier av barn i förpubertet eller tidig pubertet har följt barnen <12 månader och använt extra
träningsklasser eller adderat träning till skolgymnastiken;
endast en studie har följt barnen mer än 36 månader [38, 39,
42].
Samtliga dessa studier är eniga när de visar att ökad grad av
fysisk aktivitet hos ungdomar i förpubertet eller tidig pubertet leder till ökad benmassa samt förbättrad skelettstruktur.
Däremot är det tveksamt om samma typ av intervention efter
puberteten kan uppnå dessa förändringar [43].
Träning tycks ge långtidseffekter
Om fysisk aktivitet hos ungdomar ska fungera som profylax
mot framtida fragilitetsfrakturer, måste de träningsorsakade
positiva effekterna kvarstå också när individen blir äldre. Enligt mekanostat-teorin verkar detta osannolikt, eftersom
minskad belastning borde leda till ökad förlust av benmassa
[6].
I dag finns ingen randomiserad kontrollerad studie som kan
besvara frågan. Därför får vi försöka dra slutsatser från studier med lägre evidensgrad, antingen prospektiva observationsstudier med kortare duration (Figur 2) eller tvärsnittsstudier (Figur 3). Detta gör att våra slutsatser kantas av viss
osäkerhet. Det finns ingen publicerad prospektiv studie som
har följt barn från unga år över den aktiva karriären och upp i
de åldrar när fragilitetsfrakturerna ökar exponentiellt. De
positiva effekter man ser hos före detta idrottare kan därför
bero på selektionseffekter. Individer som genom det genetiska
arvet har bra muskulatur och hög benmassa har lättare att bli
framgångsrika idrottsmän och idrottskvinnor. Den högre
benmassan vi ser hos dessa idrottare behöver alltså inte vara
en följd av idrotten.
Prospektiva studier med kortare duration har följt idrottaläkartidningen nr 16 2015 volym 112
■ klinik & vetenskap översikt
Benmassa och skelettstorlek hos fotbollsspelare
Benmassa mätt med enfotonsabsorptionsmetri
Benmassa, Z-poäng
3
Under aktiv
karriär
Z-poäng
I medeltal 29 år
efter aktiv karriär
Förändring under
tidsperioden
1
Ben, BMD
2,0
Arm, BMD
Lårbenshals, area
1,6
1,2
P<0,05
0,8
0
P<0,01
P<0,001
0,4
0
–1
Aktiva
Nedre delen
av lårbenet
Förändring
av Z-poäng
Handled
–2
Tid utan fotboll, antal år
–
Medelålder, år (räckvidd) 23
(18–30)
Inte längre aktiva
0–9
10–19
20–29
>30
35
(31–43)
46
(35–58)
57
(40–76)
69
(50–85)
Figur 2. Benmassa (BMD) hos 46 manliga före detta idrottare under
aktiv karriär (medelålder 19 år, spridning 15–40 år) och 38–40 år
senare då de hade slutat med sin idrott för i medeltal 29 år sedan
(spridning 10–58). Vid baslinjeundersökningen utfördes mätningen
i nedre delen av lårbenet och vid uppföljningen i handleden. Figuren visar Z-poäng hos idrottarna (avvikelse i standarddeviationer
[SD] jämfört med 24 kontroller som följts under samma tid) under
och efter avslutad idrottskarriär. Förändringen i benmassa under
studieperioden uppskattas som en förändring av Z-poängen mellan
mättillfällena. Data presenteras som medelvärde med 95 procents
konfidensintervall.
Figur 3. Z-poäng för bentäthet (BMD) i benen (viktbelastad region)
och armarna (icke-viktbelastad region) samt lårbenshalsens area
hos manliga aktiva och före detta aktiva fotbollspelare, där de som
slutat med fotboll delades in i fyra subgrupper baserat på 10-årsintervall i relation till hur länge sedan de slutade med fotbollen. Data
presenteras som Z-poängens medelvärde med 95 procents konfidensintervall, tiden sedan man slutade som räckvidd och kronologiska åldrar som medelvärde med spridning inom parentes.
re från aktiv karriär och framåt. Dessa studier visar att såväl
kvinnliga som manliga idrottare som slutar idrotta på elitnivå
drabbas av ökad förlust av benmassa, åtminstone de första 10
åren efter avslutad idrottskarriär [44, 45]. Det finns även
longitudinella studier med längre uppföljningstid som visar
att den ökade förlusten avtar efter hand, något som gör att äldre idrottare som avslutade sin karriär för 30 år sedan fortfarande har högre benmassa än individer som inte tränat [7, 46,
47].
Den längsta longitudinella studien som visat detta har följt
före detta idrottsmän upp till 40 år efter avslutad idrottskarriär. Trots denna mycket långa period utan specifik träning
kvarstår en del av de positiva effekterna på benmassan (Figur
2) [46]. Men hur benmassan ser ut 20–30 år senare får framtida longitudinella studier visa, även om de tvärsnittsstudier
som publicerats från riktigt gamla före detta idrottare visar
att även de har kvarstående gynnsamma skelettförändringar
[7].
Benets struktur bidrar också till benets hållfasthet, oberoende av mängden benmassa [14]. Det vore därför kliniskt intressant om de positiva träningsrelaterade effekterna på skelettstrukturen kvarstår efter det att man har slutat träna [14].
I flera studier har man funnit att träningsassocierad ökning
av benets storlek kvarstår efter avslutad idrottskarriär [48],
liknande fynd har visats i longitudinella studier där den ökning av benstorlek och de gynnsamma strukturella förändringarna som man uppnådde hos barn med träning bevarades
efter det att träningen avslutats [7, 46]. I tvärsnittsstudier har
man funnit att äldre före detta idrottsmän har en mer gynnsam skelettstruktur än kontroller [49]. Effekterna verkar finnas kvar under mycket lång tid, eftersom man funnit att äldre
manliga före detta idrottare har ett för åldern strukturellt
mer gynnsamt skelett än förväntat, trots att idrottskarriären
avslutades för upp till 65 år sedan [7, 50].
Fragilitetsfrakturer efter 50 års ålder
Individer utan fraktur, andel
1,0
Före detta idrottsmän
0,9
Kontroller
0,8
0,7
Relativ risk = 0,52 (95 procents KI 0,27–0,94)
0,6
0,5
50
60
70
80
90
100
Ålder, år
Figur 4. Kaplan–Meiers överlevnadskurvor för frakturfri period hos
709 före detta idrottsmän med en medelålder på 69 år (spridning
50–93 år) som slutat med aktiv idrott för i medeltal 34 år sedan
(spridning 1–63) och i 1 368 matchade kontroller. En fragilitetsfraktur definierades som en fraktur i proximala humerus, distala radius, kotor, bäcken, höft eller tibiakondyl efter 50 års ålder. Skillnaderna mellan före detta idrottsmän och kontroller testades med
log-rank-test. Relativ risk presenteras som medelvärde med 95 procents konfidensintervall (KI).
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Försiktig slutsats av sambandet idrott–frakturrisk
De gynnsamma effekterna på skelettet som kvarstår efter avslutad idrottskarriär borde leda till lägre frakturrisk, något
som bekräftats i litteraturen [44, 50]. Förekomsten av frakturer var i en studie hos före detta idrottsmän >50 års ålder med
avslutad idrottskarriär för >65 år sedan 9 procent i jämförelse med 12 procent hos ålders- och könsmatchade kontroller;
motsvarande siffror för fragilitetsfrakturer var 2 procent
respektive 4 procent [44].
Liknande fynd har gjorts i en studie av manliga fotbollsspelare och i en undersökning där över 2’000 före detta manliga
idrottare inkluderades [50]. I dessa studier har man funnit att
de äldre före detta idrottarna efter avslutad karriär hade 30–
785
■ klinik & vetenskap översikt
»Tillgängliga data ger stöd för att
initiera regelbunden måttlig fysisk
träning som en strategi för att minska
antalet frakturer i samhället.«
40 procent lägre risk att drabbas av frakturer och 50–60 procent lägre risk att drabbas av fragilitetsfrakturer än de som
inte tränat (Figur 4) [50].
Men även när det gäller sambandet mellan idrott och frakturrisk måste man vara försiktig i sina slutsatser. Om det föreligger en selektionseffekt hos dem som blir idrottare, kan denna förklara lägre frakturrisk i idrottsgruppen. Dessutom har
förmodligen många av de före detta idrottarna hållit sig i
hygglig fysisk form hela livet, något som också kan förklara att
de faller sällan och skadar sig färre gånger när de väl faller.
Möjligen skulle dock det positiva med ungdomsidrott vara
att individen lär sig en aktiv livsstil och sunda levnadsvanor
som hon/han tar med sig genom livet. Orsakssambandet kanske inte är det viktigaste, om än av högsta intresse då vi med
idrotten syftar till att minska frakturerna. Om vi lyckas
åstadkomma frakturreduktion, kanske det inte spelar så stor
roll om detta sker genom förbättrad benmassa, förbättrad
neuromuskulär funktion eller någon annan faktor.
Därför får vi betrakta den lägre frakturrisken hos äldre före
detta idrottare som en intressant observation utan att dra
några slutsatser om orsak och verkan.
Träning kan ge biverkningar
Innan man rekommenderar träning på populationsnivå som
ett »vaccin« mot framtida frakturer måste allvarliga biverkningar uteslutas.
Fler fall, mer trauma och fler frakturer. En risk som diskuterats är att ökad fysisk aktivitet skulle kunna leda till fler
fall, mer trauma och fler frakturer. Det finns också studier
som visar att barn och ungdomar med hög grad av fysisk aktivitet har hög frakturförekomst [50-52]. Detta gäller dock barn
med mycket hög aktivitet, oftast på tävlingsnivå [50-52] och
inte barn med lägre nivå av aktivitet, där interventionsstudier
har visat att man kan öka aktiviteten utan att drabbas av fler
frakturer [38, 39, 42].
»Den kvinnliga idrottstriaden«. Ett annat tillstånd som
fått stor uppmärksamhet i litteraturen benämns » den kvinnliga idrottstriaden«, en konstellation av symtom som inkluderar amenorré, anorexi och låg benmassa [53]. I detta syndrom
korrelerar minskningen av benmassa väl med durationen av
amenorré. Det är därför av största vikt att snabbt identifiera
individer med dessa symtom för att med reducerad träningsnivå och adekvat kostintag återställa energi- och hormonbalans. När vikten ökar och menstruationerna återkommer ökar
också benmassan, men även långt upp i vuxenlivet kvarstår
ofta en viss defekt [54]. Av intresse är att notera att negativa
hormonberoende effekter på skelettet också har setts hos
manliga långdistanslöpare [55].
Begreppet »den kvinnliga idrottstriaden« har modifierats
under de senaste åren, och eftersom idrottsbetingad anorexi
är ovanligt pratar man i dag oftare om begreppet »minskad
energitillgång«. Den viktigaste åtgärden för kvinnliga idrottare med symtom på idrottstriaden är att optimera kosten för
att återställa energibalans, eftersom det inte är träningen i sig
som är orsaken till symtomen utan bristande födointag. Så
länge energiintaget balanserar energiutgifterna motverkas
katabol hormonbalans och därmed amenorré och förlust av
benmassa. Reducerad träningsmängd gäller endast i uttalade
786
fall av låg vikt och vid klinisk anorexia nervosa. Man bör därför skilja mellan idrottskvinnor som hamnar i negativ energibalans genom otillräckligt födointag i relation till energiutgifterna och kvinnor som har klinisk ätstörning som anorexia
nervosa.
Skador. En annan biverkning av högintensiv träning är
stressfrakturer [56]. Sådana uppkommer ofta i samband med
att individen ökar sin träningsmängd eller byter skor eller underlag. De flesta stressfrakturer läker med avlastning/minskad belastning, träningen bör sedan återupptas med långsamt
ökande intensitetsnivå.
Idrottsbetingade akuta traumatiska skador, som främre
korsbandsruptur, meniskskada eller fraktur, kan ge livslånga
besvär, men sådana skador uppkommer beroende på olyckor
och diskuteras inte närmare här.
Högintensiv träning under ungdomen kan dock bidra till
negativa effekter på längre sikt. När en led exponeras för
långdragen eller intensiv belastning kan detta på sikt leda till
ledsvikt (artros). Det finns ett samband mellan deltagande i
kontaktidrotter, t˜ex fotboll, handboll och ishockey, på hög
nivå och ledsvikt i högre åldrar även om man aldrig drabbats
av någon specifik skada i leden [57].
Ökad risk för ledsvikt finns också hos dem som ägnat sig åt
högintensiv långdragen uthållighetsträning. Studier av långdistanslöpare på hög nivå har visat ökad risk för att senare
drabbas av ledsvikt [57]; en annan studie har visat att antalet
genomförda Vasalopp och den tid man genomförde loppet på
är kopplad till risken för senare ledsvikt [58].
Det är dock mycket viktigt att understryka att ökad risk för
ledsvikt inte har noterats bland dem som tränar på motionsnivå. Sådan aktivitet verkar snarare vara gynnsam för leder
och brosk [59, 60], eftersom denna typ av belastning förefaller
kunna förbättra det kvarvarande broskets egenskaper. I dag
rekommenderas till och med anpassad träning som behandling för dem med begynnande ledsvikt [59].
Daglig skolgymnastik till alla barn
Fysisk aktivitet är en billig intervention som de allra flesta
skulle kunna delta i. Den period där vi med träning kan uppnå
mest gynnsamma effekter på skelettet är sen förpubertet och
tidig pubertet. Dessa effekter verkar bevaras också i vuxenlivet och följs i högre åldrar av låg frakturförekomst. Träning
hos äldre påverkar skelettet endast i mindre utsträckning
men har stora möjligheter att påverka den neuromuskulära
funktionen. Detta reducerar antalet fall.
Träningsinducerade biverkningar är i regel kopplade till
högintensiv träning och försvinner med mer måttlig träningsintensitet.
Tillgängliga data ger stöd för att initiera regelbunden måttlig fysisk träning som en strategi för att minska antalet frakturer i samhället. Med utgångspunkt i det aktuella kunskapsläget bör samhället arbeta för ökad fysisk aktivitet, inte minst
under ungdomsåren, t˜ex genom att erbjuda daglig skolgymnastik till alla barn.
nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Detter F. Effect of physical activity
on bone, muscle and fracture risk
during growth [avhandling]. Lund:
Lunds universitet; 2014.
4. Lanyon LE, Rubin CT. Static vs
dynamic loads as an influence on
bone remodelling. J Biomech.
1984;17:897-905.
6. Frost HM. Bone »mass« and the
»mechanostat«: a proposal. Anat
Rec. 1987;219:1-9.
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
■ klinik & vetenskap översikt
7. Tveit M, Rosengren BE, Nilsson
JÅ, et al. Exercise in youth: high
bone mass, large bone size, and low
fracture risk in old age. Scand J
Med Sci Sports. Epub 11 aug 2014.
9. Rubin CT, Lanyon LE. Regulation
of bone mass by mechanical strain
magnitude. Calcif Tissue Int.
1985;37:411-7.
10. Kannus P, Haapasalo H, Sankelo
M, et al. Effect of starting age of
physical activity on bone mass in
the dominant arm of tennis and
squash players. Ann Intern Med.
1995;123:27-31.
15. Karlsson MK, Linden C, Karlsson
C, et al. Exercise during growth
and bone mineral density and
fractures in old age. Lancet.
2000;355:469-70.
19. Karlsson MK, Magnusson H,
Karlsson C, et al. The duration of
exercise as a regulator of bone
mass. Bone. 2001;28:128-32.
22. Karlsson MK, Hasserius R, Obrant
KJ. Bone mineral density in athle-
tes during and after career: a comparison between loaded and unloaded skeletal regions. Calcif Tissue
Int. 1996;59:245-8.
24. Nilsson M, Ohlsson C, Mellström
D, et al. Sport-specific association
between exercise loading and the
density, geometry, and microstructure of weight-bearing
bone in young adult men. Osteoporos Int. 2013;24:1613-22.
25. Daly RM. The effect of exercise on
bone mass and structural geometry during growth. In: Daly RM,
Petit MA (eds). Optimizing bone
mass and strength. The role of physical activity and nutrition during
growth. Basel: Karger; 2007. p. 3349.
34. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for
preventing falls in older people
living in the community. Cochrane
Database Syst Rev.
2012;(9):CD007146.
37. Alwis G, Linden C, Ahlborg HG, et
al. A 2-year school-based exercise
programme in pre-pubertal boys
induces skeletal benefits in lumbar
spine. Acta Paediatr. 2008;97:156471.
38. Detter F, Rosengren BE, Dencker
M, et al. A 6-year exercise program
improves skeletal traits without
affecting fracture risk: a prospective controlled study in 2621 children. J Bone Miner Res.
2014;29:1325-36.
43. Blimkie CJ, Rice S, Webber CE, et
al. Effects of resistance training on
bone mineral content and density
in adolescent females. Can J Physiol Pharmacol. 1996;74:1025-33.
46. Tveit M, Rosengren BE, Nilsson
JÅ, et al. Bone mass following physical activity in young years: a
mean 39-year prospective controlled study in men. Osteoporos Int.
2013;24:1389-97.
47. Nilsson M, Sundh D, Ohlsson C, et
al. Exercise during growth and
young adulthood is independently
associated with cortical bone size
and strength in old Swedish men. J
Bone Miner Res. 2014;29:1795804.
50. Tveit M, Rosengren BE, Nyquist F,
et al. Former male elite athletes
have lower incidence of fragility
fractures than expected. Med Sci
Sports Exerc. 2013;45:405-10.
52. Clark EM, Tobias JH, Ness AR.
Association between bone density
and fractures in children: a systematic review and meta-analysis.
Pediatrics. 2006;117:e291-7.
57. Tveit M, Rosengren BE, Nilsson
JÅ, et al. Former male elite athletes
have a higher prevalence of osteoarthritis and arthroplasty in the
hip and knee than expected. Am J
Sports Med. 2012;40:527-33.
BETMIGA® (MIRABEGRON)
Det är skillnad mellan
Betmiga och anti­
muskarina läkemedel.1–6
Betmiga är en ß3-agonist som genom att stimulera
ß3-receptorerna i urinblåsan relaxerar detrusormuskeln varvid OAB-symtomen minskar. Betmiga
har effekt på alla grundläggande OAB-symtom
– inkontinens, miktionsfrekvens, trängningar och
nykturi.1 Däremot är den antikolinerga biverkningen
muntorrhet på placebonivå.7,8
7,8
Muntorrhet på placebonivå
Den första ß3 ­agonisten mot överaktiv blåsa
Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Vesicare (solifenacin) produktresumé 2013-12-13. 3. Detrusitol SR (tolterodin) produktresumé 2011-01-13. 4. Emselex
(darifenacin) produktresumé 2011-12-14. 5. Oxybutynin produktresumé 2015-02-10. 6. Toviaz (fesoterodin) produktresumé 09/12. 7. Khullar et al. European Urology
63;(2013):283–295. 8. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt
identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 mg och 25 mg depottabletter
(mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar,
som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för
patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är senast uppdaterad
2014-12-01 och baserad på produktresumé daterad 2014-11. För ytterligare information, se www.fass.se.
BET-152281-SE 02.2015 RELEVANS.NET
Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | info.se@astellas.com | www.astellas.se
LKT1516a001_Betmiga.indd 1
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
2015-03-31 15:06
787
■ debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Rätt och fel om rättsväsendets
medicinska experter
Rättsmedicinalverket (RMV)
ska fungera som rättsväsendets medicinska experter,
men domstolen kan utifrån
svensk rätt (fri bevisprövning) även ta in annan medicinsk expertis. RMV har monopol på rättsmedicinska obduktioner, vilket ställer stora
krav på myndigheten; däremot kan rättsintyg utfärdas
av andra än rättsläkare. Varför låter man då så sällan läkare inom andra discipliner
berätta för polis, åklagare och
domstol om sina patienter,
skriva rättsintyg och vittna i
domstol?
Denna ordning var tidigare
standard i svensk domstol,
men problemen var flera. Dels
är läkarna vana att använda
latinska termer, vilket inte är
gångbart i rätten, dels har läkare en tendens att endast tolka undersökningsfynd i ljuset
av vad patienten (målsäganden) berättat. Den i vården
viktiga patient–läkarrelationen ställer till problem när
samma läkare ska agera oberoende expert. Detta bidrog
sannolikt till att en statlig utredning [1] kom fram till att
dessa rättsintyg ofta var oanvändbara som bevismaterial.
2006 fick RMV huvudansvaret för rättsintygen [2]. Avsaknaden av patient–läkarrelationen ansågs göra det lättare för
rättsläkaren att förhålla sig
objektiv till vad den undersökte påstod och de skador han
eller hon uppvisade.
ELIAS PALM
rättsläkare, Lund
Elias.Palm@rmv.se
788
Rättsläkaren kan inte vara
expert på alla medicinska
frågeställningar. Jag konsulterar ofta läkare inom andra
discipliner, men måste förhålla mig kritisk även till deras uppgifter, då den kliniskt
verksamma kollegan inte har
samma träning i att ge uttryck för graden av säkerhet i
sin bedömning. Jag måste
försäkra mig om hur säker
klinikern är och skapa mig en
bild av hur specifikt det aktuella fyndet är. Ett klassiskt
exempel är fynd som av gynekologer beskrivs som våldtäktsskador, där forskning
tyder på att skillnaderna mellan skador i underlivet vid
våldtäkt och samlag är tämligen små [3].
Kanske tar den behandladne
läkaren på sig ett alltför stort
partsintresse och tror sig behöva leverera ett intyg som i
sig är tillräckligt för en fällande dom? Som rättsläkare får
jag aldrig ta på mig ett sådant
ansvar. Jag förväntas dra slutsatserna precis så långt att jag
kan stå för dem – oaktat om de
kan uppfattas som oväntade
eller obekväma.
I utlåtandet ska det även
framgå med vilken säkerhet
bedömningen är gjord. Det är
sällan man är så säker på hur
ett fynd ska tolkas att man
använder den starkaste graden av säkerhet: »visar att«.
Denna formulering utesluter andra uppkomstsätt,
medan andra nivåer på sannolikhetsskalan ger mer eller
mindre utrymme för alternativa förklaringar. Detta går
ofta förlorat när fall diskuteras i medierna.
Även i Läkartidningen har
det framhävts att »rättsläkare bör vara mera försiktiga
vid formuleringarna av sina
omdömen« [4]. Jag vill påstå
att rättsläkare generellt väljer sina ord med mycket stor
omsorg, men att det rör sig
om bedömningar, och sådana
kan variera även inom samma specialitet. En intern
granskning görs av alla rättsintyg och obduktioner, men
man skulle (som föreslagits)
kunna låta rättsläkare från
en annan avdelning sköta
granskningen.
Sedan
2006 ska
rättsintyg i
första hand
inhämtas från
läkare vid Rättsmedicinalverket.
Att RMV saknar tillsynsmyndighet betyder inte att det
saknas en instans för förnyad
prövning av rättsintyg och
obduktionsutlåtanden, nämligen Socialstyrelsens rättsliga råd. I de fall som blir föremål för Rättsliga rådets genomgång ansluter sig rådet
ofta till den ursprungliga bedömningen. Kommer rådet
till en annan slutsats kan det
få stora konsekvenser, och
kan liknas vid när ett domstolsärende överklagas till en
högre instans, där hovrätten
kan komma till en annan
slutsats än vad tingsrätten
gjort trots att underlaget är
detsamma.
Även vid en tingsrättsförhandling får rättsläkaren stå
till svars. Kan jag inte motivera mina slutsatser i rätten
fäster domstolen ingen större
vikt vid dem, och att tro att
åklagare okritiskt accepterar
rättsläkarens tolkning som
absolut sanning rimmar illa
med verkligheten.
I ett aktuellt exempel, skakvåld mot små barn (shaken
baby syndrome, abusive head
n
rättsintyg
Sedan 2006 ska rättsintyg
i första hand inhämtas från
läkare vid Rättsmedicinalverket, eller någon av de läkare
som skrivit kontrakt med
RMV för att utfärda rättsintyg.
Alla legitimerade läkare som
arbetar inom den offentligt
bedrivna hälso- och sjukvården är dock skyldiga att utföra kroppsundersökningar och
skriva rättsintyg över dessa
på begäran av bland annat
polis. Även spårsäkring av
misstänkta gärningsmän kan
falla inom deras ansvarsområde (patientsäkerhetslagen
(SFS 2010:659) 6 kap 9 §;
lag (2005:225) om rättsintyg i
anledning av brott).
trauma, SBS/
AHT), har det
hävdats att det är
kunskapsläget som
förändrats, vilket
gjort att Rättsliga
rådet uttryckt
osäkerhet över
specificiteten i den
triad av fynd som kan
ses. Andra anser att osäkerheten är obefogad och vidhåller triadens signifikans. Sättet att se på skakvåld har polariserats, och två grupper
med diametralt olika synsätt
har utkristalliserats. Det har
blivit allt svårare att samlas
och diskutera tolkningen av
dessa fynd. Här måste man
börja med att enas kring några viktiga ståndpunkter. Dels
att barnmisshandel förekommer, och att samhället måste
skydda barnen, dels att vi gemensamt måste stå upp för
vikten av att inte riskera att
döma oskyldiga individer till
fängelse för brott de inte begått. Dessa två intressen får i
den diskussion som bör föras
kring SBS/AHT aldrig ses
som varandras motpoler.
Foto: Colourbox
När rättsmedicinska frågor
diskuterats i Läkartidningen
har kritik ibland framförts
om tvärsäkra utlåtanden, avsaknad av tillsyn och okunskap i medicinska frågor.
Elias Palm tror att merparten
grundar sig i att rättsläkarens roll och funktion inte är
tillräckligt känd.
Slutligen: Rättsläkare förväntas sträva efter att göra
väl underbyggda bedömningar baserade på det aktuella
kunskapsläget. Varken rättsläkare eller andra sakkunniga ska driva en egen agenda
och får inte ha något egenintresse av utfallet i en rättegång. Om så är fallet kan man
inte uppfylla uppdraget som
rättsväsendets oberoende
medicinska expert.
n Elias Palm är verksamhetschef
vid Rättsmedicinalverket.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
■ debatt & brev
replik, tandvårds- och läkemedelsförmånsverket:
Välkommen debatt om kostsamma läkemedel
n Svenska Läkaresällskapets
delegation för medicinsk etik
påpekar i Läkartidningen [1]
att tillgången till läkemedel
måste vara jämlik.
Vi delar helt den utgångspunkten och välkomnar debatten om de allt svårare dilemman som sjukvården står
inför när det gäller nya effektiva men mycket kostsamma
läkemedel.
Tillgången till effektiva läkemedel är en förutsättning för
en modern hälso- och sjukvård. Vården bör fördelas efter behov och jämlikt i hela
landet. I ett decentraliserat
sjukvårdssystem, med 21
självstyrande landsting och
regioner, är det emellertid
inte möjligt att helt undvika
att olika bedömningar görs.
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) arbetar
sedan en tid aktivt tillsammans med landstingen för att
få rimliga priser, nationell
jämlikhet och ett ordnat införande av läkemedel. Vi prövar former för att på nationell
nivå möjliggöra för landstingen och läkemedelsföretagen
att, i samband med vår beslutsprocess, överlägga och
träffa överenskommelser.
De samordnade processerna skapar förutsättningar för
betydligt bättre jämlikhet för
patienter över hela landet och
kan därtill vara gynnsamma
för såväl landstingen som läkemedelsföretagen.
Samhällets resurser är begränsade. De frågor som TLV
arbetar med ställer inte sällan svåra etiska frågor på sin
spets. Våra beslut i subventionsfrågor vilar på en värdering av läkemedlets nytta i
förhållande till hur mycket
det kostar. Det är en grannlaga uppgift som kräver hänsyn
till de patienter som skulle
kunna behandlas av det aktuella läkemedlet, men även
hänsyn till andra patientgrupper.
En klar majoritet av de läkemedel som prövas av TLV
godkänns för subvention,
men i några fall gör vi bedömningen att priset är för högt i
förhållande till den nytta som
läkemedlet ger. Genom hela
detta arbete är människovärdesprincipen överordnad alla
andra parametrar. Allas hälsa är lika mycket värd.
Det offentliga samtalet om
det ekonomiska värdet av befolkningens hälsa innehåller
oändligt många dimensioner.
Det blir aldrig färdigt. Vi välkomnar därför en fortsatt
diskussion om hur vi kan göra
ännu mer för att patienter i
hela landet ska få tillgång till
nya effektiva läkemedel till
ett pris som är rimligt för
skattebetalarna.
Sofia Wallström
generaldirektör, TLV
REF ERENS
1. Engström E. Plånboken bör inte
få avgöra tillgång till nya effektiva
läkemedel. Läkartidningen. 2015;
112:DEU6.
Klobetasol i första hand vid fimos hos barn
I artikeln föreslås
att man vid fimosis
endast ska använda
tänjningar av förhuden som behandling. Som argument
hänvisas till en studie
angående ballongdilatation
[6]. Den studien har stora
brister och bias, då författarna utfört en studie med en
egen patenterad produkt, och
har inte kunnat verifieras av
andra oberoende grupper.
Därmed bör metoden inte
prövas utanför ramen av kontrollerade studier.
Tänjning och dilatation av
förhud som behandlingsmetod kan inte rekommenderas
på grund av brist på vetenskaplig grund och risk för
ärrbildning i förhuden.
Balaniter kan ha olika orsaker, såsom infektioner, inflammatoriska autoimmuna
hudsjukdomar eller premaligna tillstånd [7]. Hos barn
är orsaken oftast infektiös
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
b ox
och kan behandlas med
hygienråd och i enklare
fall sittbad. Vid svåra balaniter kan antibiotika
och sköljningar med vatten
behövas [8]. Att balaniter
hos barn skulle kunna ha
sin orsak i en ammoniakdermatit och kunna behandlas
med borsyra eller alsollösning har inte beskrivits i litteraturen, och måste därför
anses spekulativt.
lour
rade förstahandsbehandlingen för pojkar
med symtomgivande
fimos.
: Co
tidningen skriver författaren
[1] att klobetasol inte bör användas som förstahandsbehandling vid fimos. Författaren ger även sin bild av hur
balaniter uppkommer och
bör behandlas. Slutligen beskrivs hur förhuden bör behandlas med tänjningar för
bästa effekt. Vi anser att artikeln baseras på bristande
vetenskapliga grunder och
måste ifrågasättas.
Klobetasol och andra
grupp III- och IV-steroider
har i prospektiva randomiserade dubbelblindade studier
visat sig ha en tydlig effekt
gentemot placebo [2-4]. Även
i jämförelse med tänjningar
har starka steroider visat sig
ha en fördelaktig effekt [5].
Östrogensalva och diklofenaksalva har endast undersökts i mindre studier, och
det finns i dagsläget inte tillräckligt underlag för att kunna rekommendera dessa salvor utanför studier.
Vår slutsats är därför att
klobetasol har en väldokumenterad effekt med få biverkningar och därför kvarstår som den rekommende-
F oto
n I en debattartikel i Läkar-
Vi vill understryka att vi
endast rekommenderar behandling av pojkar med återkommande besvär [9]. Vi har
också använt behandlingen
för diagnostik av fysiologisk
förhudsförträngning kontra
ärrbildning för att kunna
REF ERENSER
1. Holmlund D. Varför klobetasol
vid trång förhud?. Läkartidningen.
2015;112:C7ZZ.
3. Lindhagen T. Topical clobetasol
propionate compared with placebo
in the treatment of unretractable
foreskin. Eur J Surg. 1996;162:
969-72.
5. Zampieri N, Corroppolo M,
Camoglio FS, Get al. Phimosis:
stretching methods with or
without application of topical
steroids?
särskilja pojkar som behöver
operation och inte. Vid ickebesvärande trång förhud rekommenderas exspektans till
tonåren med inväntan av förhudens naturliga utvecklingsförlopp och spontana
retraktion.
Said Zeiai
doktorand, ST-läkare
Nils Wåhlin
med dr, konsultläkare,
Aleris barncentrum och
vårdcentral, Uppsala
Magdalena Fossum
docent, överläkare; SZ och MF är
båda vid barnkirurgen, Astrid
Lindgrens barnsjukhus och institutionen för kvinnors och
barns hälsa, Karolinska
institutet, Stockholm
J Pediatr. 2005;147:705-6.
7. Edwards SK , Bunker CB, Ziller F,
et al. 2013 European guideline for
the management of balanoposthitis. Int J STD AIDS. 2014;25:615-26.
9. Zeiai S, Wallin N, Fossum M.
Trång förhud är oftast en benign
åkomma. Läkartidningen.
2013;11:558-9.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
789
■ debatt & brev
Svensk kirurgisk förening:
mer debatt på
läkartidningen.se
»För dialog med professionen
om högspecialiserad vård«
Här publiceras utdrag ur inlägg
som i sin helhet finns att läsa på
Läkartidningen.se/debatt
Den redan påbörjade centraliseringen av kirurgi är bra,
men utredningen om högspecialiserad vård bör fortsatt ske i nära dialog med
professionen, anser Svensk
kirurgisk förening.
Det är med stort intresse vi
läst det senaste arbetsmaterialet från utredningen om
högspecialiserad vård [1].
Rapporten, och även en debattartikel i Läkartidningen
av utredaren Måns Rosén [2],
beskriver tydliga samband
mellan volym och resultat
inom främst kirurgi.
Under senare år har det
skett en omfattande nivåstrukturering inom svensk
kirurgi, och ett flertal ingrepp har koncentrerats till
färre sjukhus och färre operatörer. Vi tror att detta kan
vara till gagn för våra patienter. Det förutsätter dock att
det görs en noggrann analys
av följdeffekterna för patientens hela vårdförlopp, samt
för omvärldseffekter på exempelvis akutsjukvård, utbildning och forskning.
En omorganisation av detta
slag måste ske i nära och ödmjuk dialog med professionen. Att som i utredningen
hänvisa till att mängdträning ger resultat och som exempel ta Zlatan Ibrahimovic
och Ingemar Stenmark är
mer debatt på
läkartidningen.se
Detta inlägg finns att läsa på
Läkartidningen.se/debatt
Bristande journalsystem
– en hälsorisk
Vårdapparaten har inte lyckats
forma ett journalsystem som underlättar en helhetsbedömning
av patienter. Det är skrämmande
problematiskt att i ett virrvarr av
journaltext och långa medicinlistor skaffa sig en helhetsbild av
en multisjuk patient.
Niklas Tour
790
Foto: Andreas Bardell/Aftonbladet/IBL Bildbyrå
Mängdträning för kirurger ger resultat, konstaterar utredningen
om hög specialiserad vård, och tar som ett exempel Zlatan
Ibrahimovic. Det är kanske vitaliserande för debatten, men inte
seriöst gentemot kirurger, anser Svensk kirurgisk förening.
kanske vitaliserande för debatten, men det är inte seriöst gentemot de kirurger
som lägger ner sin själ i att
vårda och behandla patienter med goda resultat, även
utan stora volymer.
Generella antaganden om
»minst 30 ingrepp per år och
kirurg och 100 ingrepp per år
och sjukhus« går inte att rättfärdiga då det är stor diskrepans mellan olika typer av
ingrepp. Vissa snarlika ingrepp görs också på olika
indikationer, varför det blir
svårt att räkna strikt diagnosrelaterat vad gäller utfallet av antalet ingrepp.
Evidensläget för relationen
mellan volym och resultat är
inte lika tydligt i verkligheten
som det presenteras i rapporten. Internationella studier
av detta slag kan också vara
svåra att applicera på den
svenska sjukvårdsstrukturen. Som ett par ledande kirurger nyligen påpekat i Dagens Medicin [3] ligger brytpunkten för bättre resultat
ofta lägre än man kan tro. Utöver evidens kan utredningen
lägga fram strategiska argument för ökad centralisering.
Strategiska argument som
talar mot centralisering är
att en alltför subspecialiserad
kirurg inte kan täcka en bakjourslinje och att för få centra kan leda till förlorad innovationskraft, minskad
konkurrens och förlorad regional kompetens inom redan upparbetade sjukvårdsstrukturer. Strategiska argument ryms inte i studier.
Vi anser att den redan påbörjade centraliseringen av högspecialiserad kirurgi är bra,
men att utredningen fortsatt
bör ske i nära dialog med professionen. Den stora majoriteten av kirurgiska ingrepp
kan organiseras inom respektive region.
Vi anser vidare att utredningens arbetsmaterial överskattar evidensläget och
glömmer bort att skilja ut
vetenskapliga argument från
strategiska argument.
Vi bistår gärna med professionens synpunkter och breda kompetens i det fortsatta
utredningsarbetet.
För styrelsen för
Svensk kirurgisk förening:
Oskar Hemmingsson
ledamot
Agneta Montgomery
ordförande
1.
REF ERENSER
Utredningen om högspecialiserad
vård (SOU 2014:11). Koncentration
av högspecialiserad vård. Arbetsmaterial. 20 feb 2015. Stockholm:
Socialdepartementet; 2015.
2. Rosén R, Marie Lawrence M, Nilsson M. Stor volym är nödvändigt
för hög kvalitet i vården. Läkartidningen. 2015;112:DDYI.
3. Troëng T, Haglund U. »Blanda inte
ihop volym med resultat«. Dagens
Medicin. Debatt. 2 feb 2015.
Den »skadliga« BB-ronden
– mystiskt fenomen
med många frågetecken
Barnläkarens ordination av
tillmatning med ersättning
syftar naturligtvis att förebygga
eventuella medicinska problem.
Är detta ett problem i sig? […]
Självklart ska så mycket visshet
som möjligt eftersträvas innan
ett ingrepp antas vara väl indicerat. Det är ett grannlaga arbete
inom all sjukvård, inte minst i
dagens BB-värld med allt kortare
vårdtider.
Ihsan Sarman
Slutreplik: Vårt budskap
har missuppfattats
Ihsan Sarmans svar på vår debattartikel i Läkartidningen visar att vårt budskap har missuppfattats. Vi ifrågasätter inte
tillmatning av nyfödda barn som
sker av medicinska skäl eller på
föräldrars begäran. Vårt budskap
är att vi efterlyser en bra kommunikation mellan barnmorska
och barnläkare, där delaktiga
föräldrar står i centrum.
Kristin Svensson, Sofia Zwedberg,
Kerstin Lindahl, Gunilla Holland,
Anna-Karin Edstedt Bonamy
Replik till Felicia Rosvall:
Ligamentskador i handleden
– överbehandla inte
Felicia Rosvall hävdar att det är
vanligt att medicinska rådgivare
vid försäkringsbolag avvisar samband mellan en handledsfraktur
och senare upptäckt ledbandsskada. Jag kan försäkra henne att
försäkringsbolagens medicinska
rådgivare är väl inlästa på området, och anstränger sig för att
göra riktiga bedömningar.
Christer Sollerman
Slutreplik: Tidig diagnos
önskvärd
Tyvärr fanns flera exempel där
patienter med missad ligamentskadediagnos efter underarmsoch handledsfrakturer nekats
ersättning från försäkringsbolag.
[…] Jag har även tagit del av fall
där den medicinska bedömningen vid försäkringsärenden hos
både försäkringsbolag och Personförsäkringsnämnden gjorts
av ortopeder utan handkirurgisk
kompetens.
Felicia Rosvall
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
■ kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Berättelsen om Janusz Korczak
(1878–1942), barnläkare, pedagog,
författare och en förgrundsgestalt
för Barnkonventionen.
»Den gamle
doktorn«
vigde sitt liv
åt barnen
D
et är nu mer än 25 år sedan FN:s generalförsamling antog konventionen om
barnens rättigheter, även kallad Barnkonventionen [1]. I Sverige är konventionen inte en lag, som till exempel i Norge,
utan ett folkrättsligt bindande dokument sedan september 1990.
Givet detta jubileumsår kan det vara påkallat att
uppmärksamma den person som var en av de främsta initiativtagarna till att lagfästa juridiska och sociala rättigheter för barn, rättigheter som alltså inte
fick sin slutliga form förrän ungefär sjuttio år senare. Denne pionjär var den polske barnläkaren Henryk Goldszmit, mer känd under sitt författarnamn
Janusz Korczak. Han är framför allt ihågkommen
för det sätt på vilket han lämnade världen, då han
tillsammans med knappt två hundra judiska barn
gick in i gaskammaren i Treblinka. Det finns lika
stor anledning att minnas honom såväl för det humanistiska som det vetenskapliga arbete han utför-
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
SVEK INTE
BARNEN
Janusz Korczak
vägrade överge
sina skyddslingar, visar
skulpturen på
den judiska begravningsplatsen i Warszawa.
När tyskarna
skulle transportera barnen till
koncentrationslägret, gick
»den gamle
doktorn« i täten
för kolonnen,
lugnande, tröstande.
Foto: Album/Ketan
Raventós/Prisma/TT
de för och tillsammans med barn under den tid han
levde.
Janusz Korczak föddes som andra barnet i en assimilerad judisk familj. Fadern var en framstående advokat som dog då Korczak var elva år gammal. Detta
medförde ekonomiska och sociala svårigheter för
familjen, vilket gjorde Korczak personligt medveten
om barnets utsatthet, särskilt de tidigt föräldralösa.
Redan under skoltiden visade han ett stort intresse för naturvetenskap men även för psykologi och
pedagogik, och skrev artiklar som var nytänkande
inom framför allt det senare av dessa områden. Han
antogs till medicinska fakulteten vid Warszawas
universitet då han var 20 år, och tog sin läkarexamen
sex år senare. Polen var vid denna tid en del av det
ryska kejsardömet vilket medförde att Korczak blev
rekryterad som fältläkare till fronten i öster under
det rysk-japanska kriget 1904–1905. De följande sju
åren (1905–1912) arbetade han som barnläkare vid
Bersohn och Baumans barnsjukhus i Warszawa.
791
▶
■ kultur
Även under första världskriget arbetade han
som läkare på fältsjukhus och även på ett barnhem i Kiev.
Efter att Polen blivit självständigt i november 1918 inkallades Korczak åter till armén, och
under det polsk-sovjetiska kriget (1919–1921)
tjänstgjorde han på fältsjukhus i Lódz och
Warszawa och slutade sin militära bana 1921
som major i den polska armén [2, 3].
Korczak hade således bevittnat hur kriget
drabbat civilbefolkningen och efterlämnat
många såväl föräldralösa som hemlösa barn.
Han insåg att medicinsk vård inte var det viktigaste i
omhändertagandet av dessa, utan att det behövdes en
bredare tvärprofessionell och långsiktig inriktning
på det arbetet. Hans vision var att om barn kunde
fostras till ansvarstagande, solidariska, demokratiska människor skulle kommande generationer uppfatta tanken på krig som absurd. Det var därför inte
bara ett filantropiskt projekt han avsåg att ägna resten av sitt liv till, utan ett arbete för en långsiktig
fred.
Korczak hämtade inspiration för sina tankar och
för sitt arbete genom omfattande resor och studiebesök på olika sjukhus i Europa mellan åren 1907 och
1911. Han besökte Schweiz, Tyskland, Frankrike och
England för att utbyta erfarenheter och tankar med
likasinnade i dessa länder.
T
iden efter det första världskriget var en dynamisk period vad gäller pedagogikens utveckling, men utvecklingen hade startat
redan tidigare. Centralgestalten inom den
progressiva pedagogiken var den amerikanske filosofen John Dewey (1859–1952) som med sin pragmatiska aktivitetspedagogik myntade begreppet
»learning by doing«.
I Schweiz hade Johann Heinrich Pestalozzi
(1746–1827) emellertid långt tidigare, med energisk
idealism, tagit hand om barn som lämnats föräldralösa efter Frankrikes anfall på Schweiz 1798, i det han
förverkligade de idéer Rousseau framfört litterärt till
exempel i boken »Émile, ou de l’éducation« (1762).
I Frankrike verkade i ett senare skede pedagogen
Célestin Freinet (1896–1966) för en »folkets skola«, en aktiv och elevcentrerad arbetsskola.
Liknande tankar förekom även i Ryssland. Efter
revolutionen och inbördeskriget arbetade Anton S
Makarenko (1888–1939) med projekt i form av
självstyrande barnhem. Under kommunisttiden var
hans pedagogik hyllad, men den har senare blivit
omvärderad eftersom man i dag menar att den gav
för mycket makt åt kollektivet på bekostnad av individen.
I Tyskland inspirerades pedagogen Friedrich
Wilhelm August Fröbel (1782–1852) av Pestalozzis
tankar bland annat genom ett tvåårigt samarbete
dem emellan vid Pestalozzis institut i Yverdon. Fröbel skapade dock sin egen pedagogik och är kanske i
dag mest ihågkommen för att han etablerade ett antal barnträdgårdar (Kindergarten), som senare även
startades i Sverige.
Redan 1879 besökte Ellen Key (1849–1926) en av
Fröbels barnträdgårdar i Hamburg, men hon var
inte imponerad av vad hon såg i form av »systematiserat lärande i flock, leka och arbeta efter plan och
göra små dumma och onödiga handarbeten«. Key
blev i stället själv internationellt ledande inom området. Hennes böcker, bland dessa »Barnets århund792
BINDANDE
DOKUMENT
FN:s konvention
om barnens rättigheter fyller
25 år. Janusz
Korczak var en
av de främsta
initiativtagarna
till de principer
som dokumentet bygger på.
rade« (1900), har översatts till mer än tio språk.
Redan 1910, 80 år innan Barnkonventionen ra
ratificerades av Sverige, formulerade hon Barna
Barnabalken, i vilken hon bland annat efterlyste en lag
om »barns rätt till sunda och för sitt kall fostrade
föräldrar«. Hon förkastade Fröbels motto »låt
oss leva för våra barn« och föreslog i stället »låt
oss låta våra barn leva« [4].
Korczak läste Key, och man finner tydliga likheter mellan Keys tankar angående barns rätt att
få utvecklas i frihet och Korczaks senare formule
formuleringar i samma anda.
Givet dessa tidigare och samtida projekt är det
kanske inte förvånande att Korczak med sina erfarenheter och visioner vid 34 års ålder, tillsammans med sin assistent Stefania Wilczynska, accepterade befattningen som ansvarig för barnhemmet Dom Sierot (De föräldralösas hem), som öppnade på Krochmalnagatan i Warszawa 1912. Det var på
samma gata som 1978 års Nobelpristagare i litteratur Isaac Bashevis Singer växte upp och som han
betecknade som sin »litterära guldgruva«.
Detta innebar att han till dels gav upp sin framgångsrika medicinska praktik, men han var inte helt
overksam inom området. Som läkare anlitades han
ofta som sakkunnig i rättstvister som rörde barn.
Han hade ett eget radioprogram kallat »Stary
Doktór« (»Den gamle doktorn«) där han talade med
barnen om deras situation och svarade på deras frågor på samma sätt som till en vuxen. Korczak skötte
också barnhemsbarnens hälsa med ytterst knappa
resurser. Han var fortfarande läkare och forskare.
På uppmaning av den tyska myndigheten att vid ett
tillfälle definiera sin vetenskapliga verksamhet angav han »Kindess Beobachtung« [5]. Han ansåg alltså barnhemmet, frånsett dess humanitära uppgift,
vara ett forskningscentrum i vilket han förde noggranna anteckningar om barnens intellektuella, sociala och fysiska utveckling. Den mängd unika data
om barns utveckling, låt vara under dessa speciella
omständigheter, som han samlade in under tjugofem år kunde dock aldrig sammanställas vetenskapligt, eftersom materialet förstördes under slutfasen
av kriget [6].
K
orczak var under hela sitt liv en flitig författare, ända från 1896 till dess att han
1942 nedtecknade sin sista reflektioner
över livet i ghettot i sin dagbok [7]. Han
skrev manifest om barns rättigheter, romaner riktade till både barn och vuxna, skrifter för föräldrar om
hälsa och uppfostran. Han skrev fler än tjugo böcker
och publicerade över tusen artiklar i ett flertal olika
tidskrifter.
Han skrev också barnböcker, som i lika hög grad
kunde läsas av vuxna [3]. Böckerna om Kung Mattias
blev särskilt populära och har översatts till fler än
tjugo språk. Den lille kungen i sagolandet upptäcker
att landet är vanstyrt av de vuxna, avskedar sina ministrar och låter barnen styra, vilket dock inte heller
visar sig vara helt problemfritt.
Korczak ville med boken visa att barn helt enkelt
inte är generellt klokare eller hederligare än vuxna,
utan att det kräver att de tidigt får en pedagogisk
skolning för att kunna ta ansvar och fatta kloka beslut. Lille Kung Mattias dramatiserades av Backateatern i Göteborg 2009 i regi av Mattias Andersson.
Korczaks huvudarbeten vad gäller barns rättigheter är »Hur man älskar ett barn« (1919), som förbeläkartidningen nr 16 2015 volym 112
■ kultur
BÖCKER,
ARTIKLAR
Januzs Korczak
skrev hela tiden, både vetenskap och
skönlitteratur.
Tjugo romaner,
barnböcker och
över tusen artiklar i olika tidskrifter utgör
hans samlade
produktion.
Foto: Interfoto/
IBL
reddes redan under det första världskriget, och
»Barnets rätt till respekt« (1920). Det är hans tankar
i dessa som till dels ligger till grund för de fem principer för barnens skydd och rättfärd som Nationernas
förbund antog 1924. Som förberedelse för detta dokument hade Korczak redan 1919 formulerat barnets
rättigheter i det han benämnde »Magna Carta Libertatis«, där fastslog han följande tre grundläggande
rättigheter för barn: barnets rätt till sin död; till den
dag som är och att vara som det är [8]. Av dessa är
rätten till sin död en rätt som kan förefalla förbryllande. Vad Korczak avsåg var emellertid att de vuxna
genom överbeskydd hindrar barnet att fritt få utforska världen och våga utmana sina begränsningar.
»För att vi inte vill att de ska dö låter vi dem inte
leva«, skriver Korczak.
Under sina sjukbesök bland Warszawas högreståndsfamiljer hade han förfärats över hur barnen
isolererades för att undgå såväl infektiös som social
smitta. »Hur ofta har jag inte, i ett vitmålat rum, med
fläckfria vitlackerade möbler, sett ett blekt barn i
vita kläder leka med sina vita leksaker och känt mig
illa till mods. I detta otrivsamma rum, som snarast
liknar en operationssal, måste resultatet bli en blodlös själ i en anemisk kropp« [9]. Men det är inte en
total frihet han förordar, utan en frihet inom vissa
ramar. »Byter man de absoluta förbuden mot total
utlevelse riskerar man att förvandla en uttråkad slav
till en blaserad tyrann«, skriver han vidare. Denna
snart hundraåriga utsaga har kanske än mer sin relevans i dag än då den formulerades.
I
det pedagogiska program han utformade på
Dom Sierot ingick tydliga regler och flera moment av demokratisk fostran. Barn och vuxna
delade till exempel på alla de praktiska sysslorna i barnhemmet. Där fanns också rent formella institutioner som tränade barnen i ansvarstagande
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
»För att
vi inte
vill att de
ska dö
låter vi
dem inte
leva.«
och solidaritet. I en kamratdomstol, där såväl barnen som de vuxna kunde bli förhörda, utdelades domar för förseelser, men domarna resulterade oftast i
tillgivelse om den anklagade insåg sitt brott.
Syftet med domstolen var i första hand att såväl
den anklagade som åhörarna skulle tvingas reflektera över andras och egna rättigheter och skyldigheter.
På barnhemmets anslagstavla kunde man läsa alla
beslut, upplysningar, tillkännagivande och transaktioner som ägt rum. Där fanns även alla ärenden anslaget som domstolen skulle befatta sig med. Vem
som helst kunde sätta upp en lapp där, och tavlan tjänade därför också det pedagogiska syftet att de yngre barnen lättare skulle lära sig läsa och skriva.
Kommunikationen mellan barnen och de vuxna
underlättades också av en brevlåda där barnen kunde lämna meddelanden. Eftersom det kan vara lättare för barn att skriva ner det man vill i stället för att
säga det till en vuxen, uppmuntrades barnen att använda brevlådan även med syftet att lära sig att formulera sig i skrift [10].
I november 1940 tvingade den tyska administrationen Korczak att flytta barnhemmet till en ny
adress i ghettot, Sienna 16/Sliska 9, och det stängdes
definitivt den femte augusti 1942. Då kallades alla
barn och all personal ut ur barnhemmet för att omedelbart bege sig till Umschlagplatz. Där väntade
godsvagnarna för vidare avfärd till lägret i Treblinka. Korczak gavs flera gånger möjlighet att undslippa transporten men fullt medveten om vad som väntade övergav han inte sina barn. Det hade varit helt i
strid med hans grundläggande åsikter om rättrådighet. I stället gick han i täten av gruppen med ett barn
i vardera handen.
K
orczaks tankar och gärningar fortlever i
olika former. Särskilt i Polen har han i modern tid uppmärksammats på olika sätt.
1990 spelades den svartvita filmen »Korczak« in i regi av Andrzej Wajda. Många frimärken i
olika valörer till åminnelse av Korczak har getts ut
under åren. Året 2012 utnämndes till Korczaks år i
Polen, och ett monument i sten, hugget av den polske
konstnären Jan Bohdan Chmielewski, är rest i
centrala Warszawa. Men även internationellt har
man fortsatt att hedra hans minne. Etthundra år efter sin födelse (1979) invaldes Korczak postumt som
»honorary fellow« i American Academy of Pediatrics
(AAP), samtidigt som UNESCO förklarade året som
Janusz Korczaks år [3].
I många länder finns föreningar och institut som
arbetar för att sprida kunskap om hans pedagogik. I
Sverige finns Svenska Korczaksällskapet (www.korczak.se) som verkar för Korczaks humanistiska idéer om fred, frihet och jämlikhet, om barnets rätt till
respekt och om människans okränkbara rättigheter
oavsett nationalitet, tro eller hudfärg. Asteroiden
#2163, som först upptäcktes vid Krimobservatoriet
1971, bär hans namn. På så sätt har han kanske tillslut intagit sin rätta position, där han kan reflektera
ljus över jordens barn, även om det ur ren astronomisk synvinkel kan vara svårt att hitta honom på
himlavalvet.
Carl Lindgren
med dr, barnläkare och författare
carl.lindgren@sll.se
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
793
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
ALLMÄNMEDICIN
Läkare, Spec-läkare, Örestadskliniken, Malmö
Spec-läkare, Aleris Vårdcentral Stureplan, Stockholm
Spec-läkare, Aleris, Björkhagens Vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Capio Vårdcentral Solna, Stockholm
Spec-läkare, Familjeläkarna vid Torget, Laholm
Allmänläkare (flera), Vårdcentaler, Landstinget Värmland,
Kristinehamn, Filipstad, Storfors, Arvika, Likenäs
Allmänspecialist, Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping
Distr-läkare, Achima Care Ekeby vårdcentral, Ekeby
Spec-läkare, Capio Vårdcentral Haga, Örebro
Spec-läkare, Capio Vårdcentral, Sävedalen, Mölndal, Axess,
Gårda, Orust
Spec-läkare, Kungsportsläkarna, Kvarterskliniken, Göteborg
Spec-läkare, Närhälsan, Lerum vårdcentral, Lerum
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Overlege/spec-läkare, Kristiansund sjukehus, Norge
Spec-läkare/Överläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Överläkare, Intesivvårdsavd. Dignus Medical, södra Sverige
BARN- OCH UNGDOMSKIRURGI
Verksamhetschef, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm
15/5
30/4
30/4
16
16
13
13
14-15
24/4
16
16
16
13
30/4
20/4
26/4
19/4
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Öppenvårdsbarnläkare, Öppenvårdsmottagningen, Enköping
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Barn- och ungdomspsykiatriker, Region Kronoberg
Overleger, Helse Stavanger HF, Sandnes, Bryne og Sentrum,
Norge
Professor/Spec-läkare, Uppsala universitet, Akademiska
sjukhuset, Uppsala
Överläkare, BUP Kungsholmen, Stockholm
Överläkare, BUP Sollentuna, Stockholm
Överläkare, BUP-mottagning, Luleå
Överläkare, Södra Älvsborgs Sjukhus, Skene
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering Allmänmedicin, Husläkaren i Skellefteå
Ersättningsetablering, allmänmedicin, Platsarnas Läkarmottagning, Varberg
Ersättningsetablering, allmänmedicin, Västra Götalandsregionen
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, Alviva AB, Volvo Group Headquarters,
Eskilstuna, Köping
GERIATRIK
Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark
Professor/Spec-läkare, Uppsala universitet, Akademiska
sjukhuset, Uppsala
Spec-läkare, palliativ vård, Västerviks sjukhus, Västervik
13
14-15
14-15
13
13
13
16
13
16
13
22/4
26/4
14-15
13
14-15
16
16
30/4
13
31/5
16
23/4
16
17/5
16
16
22/4
15/4
14-15
14-15
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Underläkare, Visby lasarett, Gotland
Driftsavtale for spesialist, Helse Nord, Alta, Norge
Driftsavtale for spesialist, Helse Nord, Mo i Rana
Driftsavtale for spesialist, Helse Nord RHF, Svolvær, Norge
Spec-läkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm
19/4
22/5
22/5
22/5
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Norrlands univeristetssjukhus, Umeå
INTERNMEDICIN
Läkare, SSIH, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger, Norge
Spec-läkare, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
Spec-läkare/ST-läkare, Västmanlands sjukhus, Bergslagssjukhuset, Köping, Fagersta
Överläkare/spec-läkare, diabetologi, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
KARDIOLOGI
Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund
Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Tromsø, Norge
Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark
Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
KIRURGI
Professor/spec-läkare, Karolinska Institutet, Södersjukhuset,
Stockholm
Spec-läkare, Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm
Överläkare, kolorektalkirurgi, Landstinget i Värmland
KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI
Professor/Spec-läkare, Göteborgs universitet, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Linköping
KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN
Overlege, Helse Stavanger, Norge
Overlege, Helse Stavanger HF, Norge
13
16
16
16
14-15
14-15
5/5
16
16
14-15
16
16
15/4
14-15
26/4
22/5
14-15
16
16
14-15
15/4
30/4
13
16
14-15
18/5
30/4
14-15
14-15
5/5
16
16
KLINISK KEMI
Överläkare/Spec-läkare, Labmedicin, Lund, Malmö
13
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Kurs. Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd,
Högskolan i Jönköping
15/4
Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet
KÄRLKIRURGI
Overlege, Helse Stavanger HF, Norge
14-15
16
13
LUNGSJUKDOMAR
Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Alta, Norge
Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Narvik, Norge
22/5
22/5
16
16
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund
26/4
14-15
HANDKIRURGI
Spec-läkare/överläkare, Hand- och plastikkirurgiska kliniken,
Region Östergötland
15/4
14-15
MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR
Leg läkare, Danderyds Sjukhus AB, Stockholm
30/4
16
HEMATOLOGI
Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund
26/4
14-15
NEONATOLOGI
Verksamhetschef, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm
19/4
16
794
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
NEUROLOGI
Spec-läkare (LUS), neurologi med strokeinriktning, Östersunds
sjukhus, Östersund
26/4
Spec-läkare/överläkare, Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand
Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, Sköndal,
Farsta
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Avdelingsleder, Oslo universitetssykehus, Norge
Bitr överläkare/överläkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm
Överläkare (LUS), Södersjukhuset, Stockholm
ONKOLOGI
Onkolog, NU-sjukvården, Uddevalla
Spec-läkare/överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
12/5
20/4
ORTOPEDI
Chef, TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje
PSYKIATRI
Overlæger/afdelingslæger, Psykiatrien Syd i Psykiatrien Region
Sjælland, Danmark
Spec-läkare, Neuropsykiatriska utredningsenheten, Södermalm, Stockholm
Spec-läkare, Wemind, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Mölndal
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Överläkare, (två, LUS), Mottagningarna Haninge, Sollentuna,
Beroendecentrum, Stockholm
Överläkare, Psykiatricentrum, Södertälje
Överläkare, Psykiatrisk vårdenhet Haninge, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Psykosöppenvård, Akademiska sjukhuset, Uppsala
RADIOLOGI
Bröstradiologer, Universitetssjukhuset, Örebro
Overlege, Avdeling for bildediagnostikk, Sykehuset Innlandet
HF, Hamar, Norge
Radiolog, Transmedica, Norge
Radiologer, (finsktalande), Suomea Radiologikeskus, Finland
Röntgenläkare, Visby lasarett, Gotland
Spec-läkare, Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm
RÄTTSPSYKIATRI
Överläkare, Löwenströmska sjukhuset, Upplands Väsby
3/5
14-15
13
16
16
29/4
16
29/4
16
6/5
26/4
3/5
16
16
16
27/4
14-15
10/5
16
15/4
13
13
14-15
14-15
16
26/4
30/4
14-15
13
16
14-15
22/4
14-15
14-15
SMÄRTLINDRING
Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
14-15
13
13
16
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Sundbybergs elevhälsa, Stockholm
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag, Cancerfonden
Anslag. Etableringsstöd till yngre forskare. Svenska Sällskapet
för Medicinsk Forskning
Forskn-anslag, Svenska Spels forskningsråd
13
14-15
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare/överläkare, Östersunds Rehabcentrum, Östersund 26/4
Överläkare, neurologisk rehabilitering, Stora Sköndal, Sköndal,
Farsta
REUMATOLOGI
Spec-läkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn
Spec-läkare, överläkare, Läkarchef, Danderyds Sjukhus,
Stockholm
14-15
13
13
23/4
13
15/5
30/4
16
14-15
ST-TJÄNSTER
ST-läkare, fysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset,
Linköping
ST-läkare, geriatrik, Akademiska sjukhuset, Uppsala
ST-läkare, Infektionskliniken i Östergötland, Norrköping
ST-läkare, Vårdcentralen, Oxelösund
ST-läkare, ögonsjukdomar, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,
Gotland
Spec-läkare/ST-läkare, internmed, Västmanlands sjukhus,
Bergslagssjukhuset, Köping, Fagersta
ST-läkare (två), onkologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
ST-läkare, Barn- och ungdomspsykiatri och Vuxenpsykiatri,
Region Skåne
ST-läkare, barn- och ungdomspsykiatriska, Region Kronoberg
ST-läkare, Capio Vårdcentral Haga, Örebro
ST-läkare, gastroenterologi och internmedicin, Västerbottens
läns landsting, Umeå
ST-läkare, hand- och plastikkirurgiska kliniken, Region
Östergötland
ST-läkare, internmedicin, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
ST-läkare, kvinnosjukvård, Skånes universitetssjukhus, Malmö,
Lund
ST-läkare, oftalmologi, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm
ST-läkare, Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping
ST-läkare, vårdcentraler i Blekinge, Lideta Hälsovård
30/4
20/4
22/4
16
14-15
13
14-15
19/4
14-15
16
13
22/4
16
24/4
16
13
16
15/4
19/4
UROLOGI
Overlæger (två), Aarhus Universitetshospital, Danmark
VIKARIAT
Ortopedvikarie, Lidingö Ortopedmedicinska Team, Lidingö
Underläkare, avd för medicinsk rehabilitering, Västerviks
sjukhus, Västervik
Underläkare, internmedicin, Oskarshamns sjukhus,
Oskarshamn
ÖGONSJUKDOMAR
Överläkare/Sektionschef, Helsingborgs lasarett, Helsingborg
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer, Norge
Underläkare, Hallands sjukhus, Halmstad
Ögonläkare, Stockholms Ögonklinik, Stockholm
Överläkare, Öppenvårdsmottagningen, Kristinehamn
Överläkare/spec-läkare, Länsklinik, Landstinget Västernorrland
Överläkare/Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Kommuneoverlege, Ibestad kommune, Norge
Kommuneoverlege/fastlege, Tysfjord kommune, Norge
Läkare och specialister, Centric
Läkare, Centrumkliniken, Stockholm
Läkare, Försvarshälsan Malmen, Försvarsmakten
Läkare, Region Syddanmark, Danmark
Läkare/klinisk utredare, Läkemedelsverket, Uppsala
Överläkare, Habiliteringsenheten, Örnsköldsvik
ÖVRIGA TJÄNSTER
Enhetschef, BUP Kungsholmen, Stockholm
Expert inom arbetsmedicinska frågor, Arbetsmiljöverket,
Stockholm
Kliniska Professorer, olika specialiteter, Örebro Universitet,
Örebro
Röntgensköterskor, kontaktsjuksköterskor/sjuksköterskor,
Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm
Verksamhetschef, Amadeuskliniken, Söndrum/Fyllinge
Verksamhetschefer (två), ögonsjukvård och handkirurgi,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
14-15
16
13
14-15
16
14-15
13
13
15/4
14-15
16
19/4
19/4
11/5
16
13
14-15
13
13
14-15
13
13
16
14-15
13
16
16
13
14-15
14-15
29/4
16
14-15
16
16
6/5
16
795
Specialistläkare
Läs mer på
aleris.se/jobb
Allmänmedicin
Björkhagens Vårdcentral i Södra Stockholm söker specialistläkare. Läs
mer om tjänsten och ansök online eller via våra kontaktpersoner.
Välkommen med din ansökan!
Våra kontaktuppgifter:
Chef Verksamhetsstöd:Karin Lagerstedt 070-431 56
43, karin.lagerstedt@aleris.se eller HR chef: Anneli
Hydén 08-123 190 34, anneli.hyden@aleris.se
Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård,
äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark.
www.aleris.se
Astrid Lindgrens Barnsjukhus
söker två verksamhetschefer
Vår vision
- Patienten
alltid först
Karolinska Universitetssjukhuset är ett av Nordens största
universitetssjukhus där vård,
forskning och utbildning är viktiga delar i arbetet för att förlänga
och förbättra människors liv. Av
Karolinska Institutets forskning
och utbildning sker 2/3 i sjukhusets verksamhet. Karolinska
Universitetssjukhuset omsätter
15 miljarder och har 15.000 medarbetare. Verksamheten finns på ett
flertal platser i Stockholmsregionen
främst i Huddinge och Solna.
Astrid Lindgrens Barnsjukhus står just nu inför en spännande fas då Nya Karolinska skapas. Som
verksamhetschef kommer du att bli involverad i de förändringar som detta omfattande arbete
innebär. Vi söker därför dig som är en engagerad, utvecklingsorienterad och kommunikativ
ledare med god erfarenhet av att leda komplexa verksamheter i förändring.
VERKSAMHETSCHEF TILL BARNKIRURGIVERKSAMHETEN
Barnkirurgiverksamheten utför idag ca 3000
operationer per år och ca 10000 öppenvårdstillfällen. I nära samarbete med den övriga
barnsjukvården behandlar vi barn inom hela
det barn- och ungdomskirurgiska panoramat.
Vi söker dig som är kirurg, helst barnkirurg
och disputerad med dokumenterad chefsoch ledarerfarenhet.
VERKSAMHETSCHEF TILL NEONATALVERKSAMHETEN
Neonatalverksamheten är Nordens största regioncentrum för nyfödda barn och deras familjer. Vi
ansvarar för den högspecialiserade vården av
för mycket tidigt födda, tidigt födda samt sjuka
nyfödda barn.
Vi söker dig som är disputerad neonatolog
med dokumenterad chefs- och ledarerfarenhet.
I denna rekrytering samarbetar vi med Michaël Berglund Executive Search. Information om båda
tjänsterna lämnas av: Cecilia Waldenström, tel 08-663 90 00.
Ansökan sker via www.karolinska.se/jobb, Neonatalverksamheten Ref-nr K-15-21806 och
Barnkirurgiverksamheten Ref-nr K-15-21807. Välkommen med din ansökan senast den 19 april.
För mer information, se www.karolinska.se/jobb
796
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Tysfjord kommune i Norge söker
Kommuneoverlege/fastlege
Det er ledig 100% stilling som kommuneoverlege/
fastlege med tiltredelse 1. august 2015.
Stockholms Ögonklinik vid Sophiahemmet är Sveriges största
privata ögonklinik med ambition att vara ledande. Vi
ger specialistvård inom alla områden som rör ögat och dess
sjukdomar. Vi är en klinik som växer och har 20 ögonläkare i
nuläget. Vi har vårdvalsavtal med SLL samt avtal med de
flesta försäkringsbolag.
Läs mer på www.legestillinger.no
Vi söker
Kom tilbage!
ÖGONLÄKARE
job.regionsyddanmark.dk
Några av våra äldre ögonläkare har nu slutat så vi har plats
för en allmän oftalmolog.
Vi har också behov av en kataraktkirurg på deltid men som
kan arbeta med allmän mottagning resten av tiden.
Vår önskan är att Du har goda vitsord och fina referenser.
Vi ger goda ekonomiska villkor.
Kontaktperson:
Verksamhetschef Marie Johansson
marie.johansson@stockholmsogonklinik.se
www.stockholmsogonklinik.se
08-508 94 933
Poul Henning, læge
www.slso.sll.se
Överläkare
till Psykiatricentrum Södertälje
Intresserad av neuropsykiatri? Intresserad av utvecklingsarbete?
Intresserad av ledarskap? Psykiatricentrum Södertälje söker
överläkare till Allmänpsykiatriska Rehabteamet och
Mottagningen för Unga
Psykiatricentrum Södertälje har bl.a. två avdelningar för heldygnsvård och ett antal specialiserade mottagningar, såsom
psykosmottagningar, mottagning för patienter med samsjuklighet
psykisk sjukdom/beroende, mottagning för äldre, mottagning för
unga och allmänpsykiatrisk rehabenhet m.fl.
På Mottagningen för unga tas patienter mellan 16 och 23 år emot,
här arbetar vi tillsammans med företrädare för kommun och BUP
enligt den såkallade Södertäljemodellen. På Allmänpsykiatriska
Rehabteamet tar vi emot patienter 23 år och äldre, här arbetar vi
nära och i delade lokaler med representanter för Södertälje kommun.
Södertäljemodellen ger möjlighet till ett mycket nära och välfungerande samarbete mellan företrädare för olika huvudmän.
På bägge avdelningarna tar man emot patienter med olika
diagnoser, men patienterna med de neuropsykiatriska diagnoserna ADHD och AST blir allt fler. På mottagningarna bedrivs
viss utredningsverksamhet, men framför allt arbetar vi med olika
typer av behandlingar, såväl farmakologiska som psykoterapeutiska, i nära samarbete med kommunens tjänstemän.
Inom hela SLSO (Stockholms läns sjukvårdsområde) psykiatrin
pågår ett omfattande utvecklingsarbete, där vi fokuserar på vårdprocessen och det vi ger patienter på ett strukturerat sätt.
Arbetsuppgifter: Sedvanliga läkararbetsuppgifter, undersökning, behandling och uppföljning. Vårdplanering och
uppföljning inom strukturerade former. Aktivt deltagande i
utveckling och vidareutveckling. I tjänsten som medicinskt
ledningsansvarig överläkare ingår även att utöva det medicinska
ledarskapet på enheten, nära samarbete med enhetschef och
enhetschef från kommunen. Arbetsledare för övriga läkare på
enheten, i förekommande fall medverkan vid rekrytering.
Kvalifikationer: Specialist i psykiatri, erfarenhet av arbete
med neuropsykiatriska patienter är meriterande. Goda kunskaper
i svenska språket i tal och skrift (nivå C1).
Personliga egenskaper: Vi lägger stor vikt vid personliga egenskaper såsom noggrannhet, samarbetsförmåga och flexibilitet.
Information om tjänsten lämnas av:
T.f. verksamhetschef Gunilla Svartvik tel:08- 550 248 08
Fackliga företrädare är:
Läkarföreningen Nikolaos Noussis tel:070 - 737 4032
Övrig information: För att motverka spridning av MRSA
tillämpar SLSO friskhetsintyg för nyanställning och reglerar
möjligheten för vårdpersonal att bära piercing.
Du är välkommen med Din ansökan via:
www.jobb.sll.se/slso – senast den 26 april 2015.
Refnr SLSO-15-64487
Vi söker nu dig som aktivt vill delta i detta utvecklingsarbete.
För den intresserade med lämplighet för det, finns möjlighet att
inom allmänpsykiatriska rehabteamet inneha funktionen som
medicinskt ledningsansvarig överläkare.
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
797
Sveriges största Bröstcentrum söker
sjuksköterskor, specialistläkare m.fl. medarbetare
- sammanhållen bröstcancervård för patientens bästa
Från januari 2016 blir Södersjukhusets Bröstcentrum Sveriges största centrum för bröstcancerscreening, utredning
av bröstsymtom och bröstcancervård inklusive rehabilitering. Vårt uppdrag fördubblas i linje med Cancerplanen.
Bröstcentrum vidareutvecklar bröstcancervården ur patientens perspektiv. Alla professioner arbetar multidisciplinärt
i team kring patienten, som är delaktig i hela vårdprocessen. Vi är stolta över att vårt nära samarbete mellan
professionerna har belönats med kvalitetspris 2014. Nu knyter vi även cytopatologin, onkologin och den patientnära
forskningen ännu närmare vårt Bröstcentrum. I anslutning till verksamheten drivs en av världens största forskningsprojekt
inom bröstcancer, Karmastudien.
Vill du vara med och utveckla den bästa bröstcancervården i Sverige?
Mammografin, verksamhetsområde Bild, söker specialistläkare med erfarenhet av mammografi och röntgensjuksköterskor. Du som är allmänsjuksköterska erbjuds 10 veckors internutbildning i strålskydd, praktisk bildtagning och anatomi.
Bröstkirurgin, verksamhetsområde Kirurgi, söker kontaktsjuksköterskor/sjuksköterskor, specialistläkare
med erfarenhet av bröstkirurgi, medicinska sekreterare samt en kurator.
Vårdvolymer från 2016
• 100 000 kvinnor erbjuds mammografiscreening • 1 500 bröstoperationer
• 19 000 utredningar
• 800 nydiagnosticerade bröstcancrar
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
MEDICINSK FORSKNING - LÄKEKONSTENS GRUNDVAL
utlyser härmed
MEDICINSK FORSKNING - LÄKEKONSTENS GRUNDVAL
Stipendier
utlyser härmed
SSMF:s stora anslag
för postdoktoral
utbildning för
Etableringsstöd
tillkliniskt
yngre verksamma
forskare forskare
Stipendier
Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning (SSMF) utlyser härmed 4-åriga hel- och halvtidstjänster, de senare avsedda för kliniskt
för ett
postdoktoral
utbildning för kliniskt verksamma forskare
verksamma
forskare, samt
tillhörandeForskning
driftskostnadsanslag.
Svenska Sällskapet
för Medicinsk
(SSMF) utlyser härmed 2-åriga hel- och halvtidsstipendier för postdoktoral
Etableringsstödet
uppgår
till 1.7 Mkr/år(heltid)
1.3 Mkr/år för
(halvtid)
utbildning i medicinsk
vetenskap
för vinnande respektive
av docentkompetens
särskilt meriterade unga forskare. Antalet stipendier för
Av
anslaget
är 800 000
krvar
(heltid)/400
000
kr (halvtid) avsett
för
egen
lönekostnad
och 900
000
kr för
driftskostnader.
2015
är
ej
fastställt,
men
vid
förra
ansökningstillfället
31
på
heltid
och
på halvtid,
senare
avsedda
för kliniskt
verksamma
Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning (SSMF) utlyser härmed 62-åriga
hel- de
och
halvtidsstipendier
för postdoktoral
Anslagsbeloppet
inkluderar
max
20
%
för
ersättning
av
lokalkostnader
och
projektnära
indirekta
kostnader.
forskare. Stipendierna tillträds tidigast den 1 juli 2015 och senast den 30 juni 2016 .
utbildning i medicinsk vetenskap för vinnande av docentkompetens för särskilt meriterade unga forskare. Antalet stipendier för
Etableringsanslag
tilldelas
för
medföre
förlängning
ytterligare
efter
anhållan
ochhalvtid,
godkänd
Antalet
anslag
sominom
Personer
avlagt
doktorsexamen
den första
februari
2015,
inom
eller
klinisk
medicinsk
disciplin,
eller
2015
är ejsom
fastställt,
men
vartvå
vidårförra
ansökningstillfället
31två
på
heltid
och preklinisk
6 på
deforskningsrapport.
senare avsedda
för
kliniskt
verksamma
utlyses
2015
gäller
preliminärt
4
hel
–
och
4
halvtidstjänster.
ett
till
medicinen
närstående
ämnesområde,
dock
högst
3
år
innan
ansökningstidens
utgång
(dvs
tidigast
15
november
2011),
är
forskare. Stipendierna tillträds tidigast den 1 juli 2015 och senast den 30 juni 2016 .
behöriga
söka.
Föräldraledighet,
AT-/ST-tjänstgöring
eller2015,
värnplikt
avräknas
medklinisk
maximalt
2 år högst
fråndisciplin,
denna
tideller
(dvsinom
med
Tjänsterna
påbörjas
dendoktorsexamen
1 januari året efter
ansökan.
Om februari
särskilda
skäl
föreligger
kan
anslagsperioden
förskjutas
6 månader.
Personer att
som
avlagt
före
den första
inomkan
preklinisk
eller
medicinsk
disputation
tidigast
15 november
2009).
Behöriga
att söka
ärnärstående
personer
som
avlagt
doktorsexamen
före3den
första januari
2015, inom preklinisk
ellertidigast
klinisk 15
medicinsk
disciplin,
ett till medicinen
ämnesområde,
dock högst
år innan
ansökningstidens
utgång (dvs
november
2011),eller
är
inom
ett till
närstående ämnesområde,
högst 5eller
år
innan
ansökningstidens
utgång.
samt
AT-/STDen
postdoktorala
utbildningen
kanAT-/ST-tjänstgöring
förläggasdock
i Sverige
eller
utomlands,
normalfallet
dock inteeller
den denna
institution
där med
den
behöriga
attmedicinen
söka. Föräldraledighet,
värnplikt
kan iavräknas
med Föräldramaximalt
2vid
årsjukledighet
från
tid (dvs
tjänstgöring
(50
% av 15
tjänstgöringstid,
dock högst
24 mån) utgöravskäl
att förlängaförväntas
denna tid. Den
inneharatt
lärartjänst
(forskarassistent,
sökande genomgått
forskarutbildning.
För erhållande
stipendium
den som
sökande
efter den
postdoktorala
disputation
tidigast
november 2009).
lektor,
professor)
eller har
anslag från annan finansiär
för egen flerårig anställning är inte behörig att söka.
utbildningen
förlägga
sinerhållit
forskningsverksamhet
i Sverige.
Den postdoktorala utbildningen kan förläggas i Sverige eller utomlands, i normalfallet dock inte vid den institution där den
Ansökan
elektroniskt
viaden
SSMF:s
hemsida
(www.ssmf.se)
från
den 15
oktober
fram
och med
24.00
den kan
Anslaget
ett ramanslag
så att
mottagare
somerhållande
tidigast
ett år
anslagsperioden
början
blirtill
anställd
som
lektor
professor,
sökande ärgörs
genomgått
forskarutbildning.
För
avefter
stipendium
förväntas
den
sökande
att klockan
efter eller
den
postdoktorala
15 novemberanslagets
2014, som
sista
ansökningsdag.
vidare
utförliga
på hemsidan.
omdisponera
lönedel
till annat
ändamål. Anslaget
betalas
endastinstruktioner
ut till svenska angående
universitetansökan
och högskolor.
utbildningen
förlägga
sinärforskningsverksamhet
iSe
Sverige.
Ansökan
viavia
SSMF:s
hemsida
från (www.ssmf.se)
den 15 april framfrån
till och
kl. 24.00 fram
den 15
2015,
är sista24.00
ansökningsdag.
Ansökangörs
görselektroniskt
elektroniskt
SSMF:s
hemsida
denmed
15 oktober
tillmaj
och
medsom
klockan
den
Svenska
för Medicinsk
Forskning,
Karolinska
Institutet,
171 77ansökan
STOCKHOLM
15 vidare
november
2014,
som ärSällskapet
sista
ansökningsdag.
vidarehemsida.
utförliga
instruktioner
angående
på hemsidan.
Se
utförliga
instruktioner
angående
ansökan påSeSSMF:s
Besöksadress: Fogdevreten 2 A
Tel: 08-33 50 61
fax: 08-30 26 71
e-post: info@ssmf.se hemsida: www.ssmf.se
Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Karolinska Institutet, 171 77 STOCKHOLM
Besöksadress: Fogdevreten 2 A
Tel: 08-33 50 61
fax: 08-30 26 71
e-post: info@ssmf.se hemsida: www.ssmf.se
798
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Det medicinske område i Hobro søger:
Många
Overlæger/afdelingslæger som er speciallæger i
internmedicin, geriatri og kardiologi.
Læs mere på www.getjob.se
bäckar små..
www.lipus.se
Ditt bidrag är viktigt!
Magisterutbildning i
demensvård för läkare
Visa ditt stöd.
Pg 90 1974-6
Världsnaturfonden WWF
www.wwf.se 08-624 74 00
60 hp, distans, start HT 2015
ki.se/uppdragsutbildning/demens
REGION SKÅNE SÖKER:
ST-LÄKARE
Barn- och ungdomspsykiatri och Vuxenpsykiatri
Vi vill utbilda dig till en av framtidens bästa psykiater!
Vill du bli en del av vår ST-läkargrupp som med bred kompetens brinner
för psykiatri och har ett intresse av att utveckla professionen och
verksamheten? Många av våra ST-läkare engagerar sig i forskning,
pedagogik och kvalitetsarbete. Kompetensutveckling erbjuds bland annat
genom regelbunden undervisning, gemensam ST-dag med mera. Vi har
engagerade studierektorer och erfarna specialister som handleder.
Vi erbjuder en högkvalitativ utbildningstjänst med stora möjligheter att
utvecklas både som kliniker och forskare. Låt oss mötas för att diskutera
dina önskemål och vad vi kan erbjuda dig!
Sista ansökningsdatum: 2015-04-22
Välkommen med din ansökan.
Läs annonsen i sin helhet på Skane.se/jobb
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling
i hela Skåne. Vi främjar det regionala näringslivet, kulturen och samarbeten med andra regioner, i och utanför Sverige. Region Skånes högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
799
Dags för nya
utmaningar?
Amadeuskliniken söker
VI SÖKER:
Överläkare
till BUP-mottagning
Luleå
• Verksamhetschef
Till mottagning i Söndrum/Fyllinge.
I denna rekrytering samarbetar vi med Nilsson & Mossberger
För mer information se www.enoem.se
Frågor besvaras av Andreas Nilsson 0701-460 391 eller
Carin Mossberger 0701-460 390
www.nll.se/jobb
Specialistläkare Allmänmedicin
Aleris Vårdcentral Stureplan Stockholm
Vi söker erfaren specialistläkare i allmänmedicin till Aleris Vårdcentral Stureplan i centrala Stockholm. Här finns en
samlad verksamhet med husläkare, distriktssköterska och diabetesmottagning.
Läs mer på
aleris.se/jobb
Våra ledord är att vi är omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande.
Läs mer om oss och om tjänsten på vår hemsida www.aleris.se eller kontakta oss. Välkommen till oss på Aleris.
Våra kontaktuppgifter:
Lena Bäckström Verksamhetschef, 070-351 38 49, lena.backstrom@aleris.se
Karin Lagerstedt Chef verksamhetsstöd, 070-431 56 43, karin.lagerstedt@aleris.se
Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge
och Danmark.
www.aleris.se
Vill du som specialist i allmänmedicin
ha möjlighet att utveckla vården
och göra skillnad?
Just nu har vi många spännande tjänster på våra vårdcentraler inom
Landstinget i Värmland.
Vi söker:
• Digsomvillvaramedochutvecklavårdenmedettavgränsatuppdragi
östraVärmlandtillsammansmedosspåvårdcentralernaKristinehamn,
FilipstadochStorfors.
• Tvåkollegorsomvillstartaomellerutvecklaverksamhetenpånytt
påVårdcentralenStorfors.
• DigsomvillingåivårtläkarteampåVärmlandsstörstavårdcentral,
VerkstadeniArvika.
• Tvåkollegor,allmänläkareellerunderläkaretillVärmlandsminsta
vårdcentralinaturskönaLikenäs,näraskidortenBranäs.
Läs mer om oss och tjänsterna på vår blogg, www.vardcentralsbloggen.se
eller besök vår webb www.liv.se/jobb
800
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Expert inom arbetsmedicinska frågor
Som expert inom arbetsmedicinska frågor är du placerad på avdelningen för Regler
vid Enheten för människa och omgivning i Stockholm. Enheten ansvarar för frågor
om arbetsplatsers utformning, ergonomi, organisatorisk och social arbetsmiljö samt
om det arbetsmedicinska området.
Sista ansökningsdag är den 29 april 2015.
Läs mer på www.av.se/omoss/ledigajobb
Vi arbetar för rätten till sunda, säkra och utvecklande arbetsförhållanden. Vi driver på för att
det på varje arbetsplats ska finnas ett aktivt arbetsmiljöarbete, där alla vill och kan bidra.
Medicinkliniken
Oskarshamns sjukhus söker
Specialistläkare
inom reumatologi
Sista ansökningsdag 30 april.
Läs mer och ansök på
Ltkalmar.se/ledigajobb
Helse Stavanger HF i Norge söker
Overlegestilling
Transfusjonsmedisinsk veiledning til rekvirenter
og klinikere.
Läs mer på www.legestillinger.no
Vi är Västra Götalandsregionen
Just nu söker vi:
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Område 3
Verksamhetschef
Ögonsjukvård
Ref.nr: 2015/1818
Sista ansökningsdag: 2015-05-06
Verksamhetschef
Handkirurgi
Ref.nr: 2015/1821
Sista ansökningsdag: 2015-05-06
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
Världens bästa*...
ST läkare, Umeå
Gastroenterologi
och internmedicin
Läs mer om tjänsten och vår värld på
www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
801
Achima Care AB är en snabbt växande vårdgivare på den svenska marknaden.
ON OUR TEAM, YOU
MAKE A DIFFERENCE
Distriktsläkare
Till Achimas
vårdcentral utanför
Helsingborg
Föreställ dig att du arbetar för
Volvokoncernen, en ledande
global aktör inom hållbara
transportlösningar, med
120 000 anställda, produktion
i 20 länder och försäljning på
mer än 190 marknader.
The Achima Way
-vår arbetsfilosofi
Alviva är ett bolag inom Volvokoncernen som arbetar med
arbetsmiljö och hälsa. Vi eftersträvar att bli Sveriges ledande
aktör inom branschen.
Vår vision är att våra kunder ska
Föreställ dig att du arbetar i ett
företag där din röst blir hörd och
dina idéer verkligen betyder något.
Hör av dig så berättar
vi mer!
vara världsledande inom området.
Nu söker vi en företagsläkare
Together we move the world.
i Eskilstuna och Köping.
För mer information om tjänsten,
På uppdrag av Region Skåne
besök www.volvokoncernen.se
För mer info om tjänsten hör av dig till
Verksamhetschef Isak Lindstedt
tel. 0733-248 158 eller
via e-post: isak.lindstedt@achima.se.
Ansök gärna via www.achima.se
under ”Jobba på Achima”
Vi vill ha din ansökan senast 17 maj.
www.volvogroup.com/career
Volvo Group Headquarters
Telefon: 042-40 60 920
Internet: www.achima.se
Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten
til befolkningen i Nord-Norge, og på Svalbard. Vår visjon er «Helse i Nord der
vi bor». Vi skal yte helsetjenester basert på verdiene kvalitet, trygghet og
respekt. Hovedoppgaven er å planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten
i regionen. Den tjenesteytende virksomheten er organisert i fem helseforetak
eid av Helse Nord RHF. Helseforetaksgruppen har over 13 000 årsverk. Helse
Nord RHF har også avtaler med private aktører. Helse Nord RHFs
administrasjon med om lag 55 medarbeidere er lokalisert i Bodø.
Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten
til befolkningen i Nord-Norge, og på Svalbard. Vår visjon er «Helse i Nord der
vi bor». Vi skal yte helsetjenester basert på verdiene kvalitet, trygghet og
respekt. Hovedoppgaven er å planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten
i regionen. Den tjenesteytende virksomheten er organisert i fem helseforetak
eid av Helse Nord RHF. Helseforetaksgruppen har over 13 000 årsverk. Helse
Nord RHF har også avtaler med private aktører. Helse Nord RHFs
administrasjon med om lag 55 medarbeidere er lokalisert i Bodø.
Drisavtale for spesialist i hud og
veneriske sykdommer ­ Svolvær, Norge
Avtalehjemmel for spesialist
i Kardiologi ­ Tromsø, Norge
Det er ledig en 100 % driftsavtale i Svolvær for spesialist
i hud og veneriske sykdommer. Avtalen er nyopprettet
og kan overtas uten vederlag. Praksis kan starte opp
etter tildeling.
Det er ledig en 100 % avtalehjemmel i Tromsø for
spesialist i Kardiologi. Avtalen er nyopprettet og kan
overtas uten vederlag. Praksis kan starte opp etter tildeling.
Tildeling vil bli foretatt etter en helhetsvurdering av
søkerne mht. utdanning, relevant erfaring og personlig
egnethet. Tildeling forutsetter norsk spesialistgodkjenning.
Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema
inner dere på: www.helse-nord.no velg Jobbsøk ledige stillinger
Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema
inner dere på: www.helse-nord.no velg Jobbsøk ledige stillinger
Kontaktinfo:
Linn Hege Larsen, rådgiver, tlf. +47 75 51 29 84 eller
Frode Eilertsen, seksjonsleder, tlf. +47 75 51 29 00
Søknadsfrist: 22.05.2015
802
frantz.no
Tildeling vil bli foretatt etter en helhetsvurdering av
søkerne mht. utdanning, relevant erfaring og personlig
egnethet. Tildeling forutsetter norsk spesialistgodkjenning.
Kontaktinfo:
Linn Hege Larsen, rådgiver, tlf. +47 75 51 29 84 eller
Frode Eilertsen, seksjonsleder, tlf. +47 75 51 29 00
frantz.no
Adress: Storgatan 46
267 76 Ekeby
(Välj karriär & jobb i Sverige)
Søknadsfrist: 22.05.2015
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Psykiatrien Syd i Psykiatrien Region Sjælland
søger en til to overlæger/afdelingslæger som er speciallæger i psykiatri eller evt. almen medicin til deres
sengeafsnit i Vordingborg.
Læs mere på www.getjob.se
Specialist i Psykiatri
sökes till klinik i centrala Stockholm, 50-75%
www.wemind.se
Allmänpsykiatrisk mottagn med KBT-specialitet, tillträde snarast.
Vid intresse: Kontakta joel.hultman@wemind.se, 070-746 80 31
www.slso.sll.se
www.slso.sll.se
Specialistläkare
Överläkare
Till Neuropsykiatriska utredningsenheten på Södermalm
Psykiatri Södra Stockholm är under utveckling! En lång
socialpsykiatrisk tradition i form av personkontinuitet, hög
tillgänglighet samt ett levande, välintegrerat och välutvecklat brukarinflytande ska med bibehållen profil anpassas till
en mer diagnosbaserad verksamhet.
Neuropsykiatriska utredningsenheten ansvarar för en av
verksamhetens mest centrala funktioner och utgör ett
övergripande kompetensstöd för den övriga organisationen
avseende patienter med neuropsykiatrisk problematik.
I detta ansvar ingår förutom neuropsykiatriskt utredningsarbete bland annat också konsultation och handledning
till övriga enheter. Enheten har sedan starten för 10 år
sedan byggt upp goda och fungerande samverkanskontakter med vårdgrannar samt arbetat framgångsrikt med
att förbättra utredningskvalitet och kostnadseffektivitet.
Arbetsuppgifter:
Vi söker en specialistläkare med erfarenhet av och intresse
för neuropsykiatriska diagnoser. Vid sidan av kliniska
utredningar ingår även konsultationsstöd och handledningsinsatser i arbetet.
Vi står inför en mycket spännande utvecklingsfas i vår
organisation. Ambitionen är att Neuropsykiatriska enheten
framöver också ska ansvara för utredning, behandling
och uppföljning av patienter med neuropsykiatriska
diagnoser i samstämmighet med SLSOs intentioner och i
enlighet med framtagna vårdprocesskartor och riktlinjer.
Anställningsform: Heltid, tillsvidare
Kvalifikationer: Specialistläkare med erfarenhet av och
intresse för neuropsykiatriska diagnoser.
Personliga egenskaper: Vi söker dig som har god samarbetsförmåga och förmåga till helhetssyn. Du ska kunna
arbeta effektivt och målinriktat utan att ge avkall på kvalitet.
Information om tjänsten lämnas av:
Överläkare Annika Severin, tel:08-123 410 60
Adm. chef Annika Elm, tel:08-123 410 16, 070-484 40 84
Fackliga företrädare:
Läkarföreningen Anna Liljerot, tel:070-319 38 91
Sista ansökningsdatum: 2015-05-03
R efnr SLSO-15-64527
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Till Psykiatrisk vårdenhet Haninge
Psykiatri Södra Stockholm är under utveckling! En lång
socialpsykiatrisk tradition i form av personkontinuitet, hög
tillgänglighet samt ett levande, välintegrerat och välutvecklat brukarinflytande ska med bibehållen profil anpassas till
en mer diagnosbaserad verksamhet.
Vi söker nu överläkare till Haninge psykiatriska heldygnsvård för boende i Haninge, Tyresö och Nynäshamn.
På enheten arbetar vi utifrån en helhetssyn med ett brett
omhändertagande där läkaren arbetar nära övriga medarbetare. På enheten arbetar ca 60 personer fördelade på två
avdelningar.
Som specialistläkare hos oss har du ett självständigt och
flexibelt arbete. Du har goda möjligheter att styra över din
arbetsdag och ta egna initiativ. Du kommer att ingå i ett
nätverk för läkare inom verksamheten som träffas en gång/
månad för ömsesidigt erfarenhetsutbyte och samverkan.
Det finns också goda möjligheter till kompetensutveckling.
Du kommer att ha flexibel arbetstid och bland annat möjlighet till en timmes friskvård i veckan.
Arbetsuppgifter:
Dina arbetsuppgifter kommer att vara att bedöma, behandla
och följa upp patienter, vilket innefattar att medicinska,
sociala, psykologiska och juridiska perspektiv beaktas. Du
har ansvar för både frivillig vård och vård enligt Lagen om
psykiatrisk tvångsvård (LPT). Du kommer att delta i teamarbete - ett gemensamt ansvar för vårdplanering tillsammans med patienten, behandlingsansvarig personal och
samarbetspartners. Du samverkar också med övriga enheter
inom verksamheten och deltar i både utvecklingsarbete och
i jourverksamhet.
Anställningsform: Heltid/tillsvidare.
Kvalifikationer: Du ska ha specialistkompetens i
allmänpsykiatri.
Personliga egenskaper: Vi tror att du har en god samarbetsförmåga och är intresserad av att vara delaktig i
arbetsplatsens utveckling och förändringsarbete.
Information om tjänsten lämnas av:
Överläkare Oleg Harchuk, tel: 08-123 416 32, 073-966 05 66
Adm. chef Annika Elm, tel: 070-484 40 84
Fackliga företrädare: Läkarföreningen Anna Liljerot,
tel: 070-319 38 91
Sista ansökningsdatum: 2015-05-03
refnr SLSO-15-64548
803
Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Just nu söker vi:
Specialistläkare/
Överläkare
i psykiatri
Område 2, Affektiva teamet,
Psykiatrimottagning Mölndal
Ref.nr: 2015/1877
Upplysningar:
Läkarchef Antonio Gonzalez, tfn 070-764 33 99.
Vårdenhetsöverläkare Katerina Trantou, tfn 070-488 60 76.
Verksamhetschef Tobias Nordin, tfn 070-659 46 24.
Sista ansökningsdag: 2015-04-29
Mer information och fler jobb hittar du på:
Njurmedicinska kliniken söker
legitimerad läkare, med stor
möjlighet till ST-tjänst!
Njurmedicinska kliniken vid Danderyds Sjukhus AB
ansvarar för all njurmedicinsk specialiserad vård i norra
Stockholm. Vi behöver nu förstärka vår läkargrupp med
en legitimerad läkare, med stor möjlighet till ST-tjänst i
njurmedicin och internmedicin därefter.
Vi erbjuder en mycket god utbildnings- och utvecklingsmiljö.
Kliniken är välfungerande och har toppresultat i medarbetaroch patientenkäter.
Läs mer och ansök på www.ds.se/jobb
Sista ansökningsdag är 30 april 2015
Ref nr: DS-15-150306
www.vgregion.se/jobb
Danderyds sjukhus – Norra Stockholms akutsjukhus
REGION SKÅNE SÖKER
Helse Stavanger HF, Stavanger Universitetssjukehus eies av Helse
Vest, og har ansvar for spesialisthelsetjenesten i Sør-Rogaland. Med
7300 ansatte er vi en av regionens største virksomheter. Foretaket har
fire hovedoppgaver; pasientbehandling, utdanning av helsepersonell,
pasientopplæring og forskning. Vår visjon er at vi gjennom disse
oppgavene skal fremme helse og livskvalitet.
ÖVERLÄKARE/
SEKTIONSCHEF
Avdeling for immunologi og
transfusjonsmedisin søker
Ögonsjukdomar
Ögonenheten
Helsingborgs lasarett
Overlege
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
OM STILLINGEN
I avdelingen fremstilles det årlig blodkomponenter fra mer enn 13
000 blodgivninger, og det utføres mer enn 200 000 analyser innen
immunhematologi og autoimmun diagnostikk. Avdelingen vektlegger
service og høy kvalitet på arbeidet som utføres
KVALIFIKASJONER
Søker må ha norsk autorisasjon.
Søker må kunne godkjennes som spesialist i Immunologi og
transfusjonsmedisin.
Søker må beherske norsk eller annet skandinavisk språk muntlig og
skriftlig.
Forskningserfaring er en fordel.
Søker bes oppgi to referanser.
KONTAKTINFO:
Avdelingsoverlege Gunn Kristoffersen tlf. (+47) 51 51 88 19
Avdelingssjef Aina Merethe Løhre (+47) 906 89 603
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vi främjar det regionala näringslivet, kulturen
och samarbeten med andra regioner, i och utanför Sverige. Region Skånes högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.
804
Søknadsfrist: 05.05.2015
www.helse-stavanger.no
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Varje dag dör 1400 barn
av sjukdomar orsakade
av smutsigt vatten
Capio Vårdcentral Solna söker:
Hjälp oss att rädda liv genom rent vatten!
SMS:a VATTEN till 72980 för att
skänka 50 kronor.
Specialist i
allmänmedicin
Välkom
m
med dinen
ansöka
n!
Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med
tydligt patientfokus. Tillträde enligt överenskommelse.
Ansök senast 2015-04-30 till: Ewa Nilsson,
verksamhetschef, ewa.nilsson@capio.se, tel. 070-000 10 91
Läs mer om tjänsten på vår hemsida www.capio.se
Region Örebro län söker
Bröstradiologer
till Röntgenklinikens mammografienhet Universitetssjukhuset Örebro
Möjlighet finns att kombinera tjänsten med annan radiologi
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 10 maj 2015
Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Specialistläkare/
Överläkare i psykiatri
Område 2, Affektiva I,
Psykiatrisk akutmottagning,
Konsultenheten
Ref.nr: 2015/1601
Upplysningar: Läkarchef
Antonio Gonzalez, tfn 0707-64 33 99.
Vårdenhetsöverläkare, Marzia Dellepiane,
tfn 0767-90 75 15. Verksamhetschef,
Tobias Nordin, tfn 0706-59 46 24.
Sista ansökningsdag: 2015-04-29
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Underläkare
sökes till Medicinkliniken, Oskarshamns sjukhus
Välkommen att jobba på Sveriges bästa mindre
sjukhus. Vi söker engagerade och intresserade läkare
som lockas av specialiteten internmedicin. Vikariat 12
månader med möjlighet till förlängning.
Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb
805
ST-LÄKARE OCH BARN- OCH
UNGDOMSPSYKIATRIKER
till barn- och ungdomspsykiatriska kliniken
Här utvecklar och formar vi framtidens barn- och
ungdomspsykiatri! Vill du vara med på den spännande resan?
Verksamheten har påbörjat ett stort utvecklingsarbete och söker
fler läkare.
Vi erbjuder god kompetensutveckling och möjlighet att
påverka det egna arbetet. Du kan om du har intresse, även
kombinera tjänsten med forskning.
Ring 020-90 20 90
Vill du veta mer?
Kontakta Ann Lund tf verksamhetschef tel 0470-58 61 42,
076-725 98 00 eller gå in på www.regionkronoberg.se
www.barncancer fonden.se
REGIONKRONOBERG.SE
Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten
til befolkningen i Nord-Norge, og på Svalbard. Vår visjon er «Helse i Nord der
vi bor». Vi skal yte helsetjenester basert på verdiene kvalitet, trygghet og
respekt. Hovedoppgaven er å planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten
i regionen. Den tjenesteytende virksomheten er organisert i fem helseforetak
eid av Helse Nord RHF. Helseforetaksgruppen har over 13 000 årsverk. Helse
Nord RHF har også avtaler med private aktører. Helse Nord RHFs
administrasjon med om lag 55 medarbeidere er lokalisert i Bodø.
Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten
til befolkningen i Nord-Norge, og på Svalbard. Vår visjon er «Helse i Nord der
vi bor». Vi skal yte helsetjenester basert på verdiene kvalitet, trygghet og
respekt. Hovedoppgaven er å planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten
i regionen. Den tjenesteytende virksomheten er organisert i fem helseforetak
eid av Helse Nord RHF. Helseforetaksgruppen har over 13 000 årsverk. Helse
Nord RHF har også avtaler med private aktører. Helse Nord RHFs
administrasjon med om lag 55 medarbeidere er lokalisert i Bodø.
Drisavtale for spesialist i hud og
veneriske sykdommer ­ Alta, Norge
Avtalehjemmel for spesialist
i lungemedisin ­ Narvik, Norge
Det er ledig en 100 % driftsavtale i Alta for spesialist i
hud og veneriske sykdommer. Avtalen er nyopprettet og
kan overtas uten vederlag. Praksis kan starte opp etter
tildeling.
Det er ledig en 20 % avtalehjemmel i Narvik for spesialist
i lungemedisin. Avtalen er nyopprettet og kan overtas
uten vederlag. Praksis kan starte opp etter tildeling.
Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema
inner dere på: www.helse-nord.no velg Jobbsøk ledige stillinger
Søknadsfrist: 22.05.2015
806
frantz.no
Kontaktinfo:
Linn Hege Larsen, rådgiver, tlf. +47 75 51 29 84 eller
Frode Eilertsen, seksjonsleder, tlf. +47 75 51 29 00
Kontaktinfo:
Linn Hege Larsen, rådgiver, tlf. +47 75 51 29 84 eller
Frode Eilertsen, seksjonsleder, tlf. +47 75 51 29 00
Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema
inner dere på: www.helse-nord.no velg Jobbsøk ledige stillinger
frantz.no
Tildeling vil bli foretatt etter en helhetsvurdering av
søkerne mht. utdanning, relevant erfaring og personlig
egnethet. Tildeling forutsetter norsk spesialistgodkjenning.
Tildeling vil bli foretatt etter en helhetsvurdering av
søkerne mht. utdanning, relevant erfaring og personlig
egnethet. Tildeling forutsetter norsk spesialistgodkjenning.
Søknadsfrist: 22.05.2015
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten
til befolkningen i Nord-Norge, og på Svalbard. Vår visjon er «Helse i Nord der
vi bor». Vi skal yte helsetjenester basert på verdiene kvalitet, trygghet og
respekt. Hovedoppgaven er å planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten
i regionen. Den tjenesteytende virksomheten er organisert i fem helseforetak
eid av Helse Nord RHF. Helseforetaksgruppen har over 13 000 årsverk. Helse
Nord RHF har også avtaler med private aktører. Helse Nord RHFs
administrasjon med om lag 55 medarbeidere er lokalisert i Bodø.
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av
Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans
skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Drisavtale for spesialist i hud og
veneriske sykdommer ­ Mo i Rana, Norge
Vi söker
Det er ledig en 100 % driftsavtale i Mo i Rana for spesialist i
hud og veneriske sykdommer. Avtalen er viderføring og
økning av eksisterende hjemmel. Oppstart etter avtale.
Specialistläkare och ST-läkare
Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
Ref.nr RKSK-15-018
For avtaler som videreføres må det påregnes overdragelses‐
godtgjørelse til opprinnelig hjemmelsinnehaver i samsvar
med reglene i Rammeavtalen mellom de regionale
helseforetakene og legeforeningen. Tildeling vil bli foretatt
etter en helhetsvurdering av søkerne mht. utdanning,
relevant erfaring og personlig egnethet. Tildeling forutsetter
norsk spesialistgodkjenning.
Läkare till SSIH (Specialiserad
sjukvård i hemmet)
Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
Ref.nr RKSK-15-017
Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping
Ref.nr RPV-15-043
frantz.no
Kontaktinfo: Linn Hege Larsen, rådgiver, tlf. 75 51 29 84
eller Frode Eilertsen, seksjonsleder, tlf. 75 51 29 00
1 Allmänspecialist och 1 ST-läkare
Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema
inner dere på: www.helse-nord.no, velg Jobbsøk ledige stillinger
Søknadsfrist: 22.05.2015
Läs mer på landstingetsormland.se/jobbahososs
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss
därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten
til befolkningen i Nord-Norge, og på Svalbard. Vår visjon er «Helse i Nord der
vi bor». Vi skal yte helsetjenester basert på verdiene kvalitet, trygghet og
respekt. Hovedoppgaven er å planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten
i regionen. Den tjenesteytende virksomheten er organisert i fem helseforetak
eid av Helse Nord RHF. Helseforetaksgruppen har over 13 000 årsverk. Helse
Nord RHF har også avtaler med private aktører. Helse Nord RHFs
administrasjon med om lag 55 medarbeidere er lokalisert i Bodø.
Örestadsklinikens vårdcentral är en
multidisciplinär klinik med helhetssyn på patienten
och med ett unikt samarbete mellan flera yrkesgrupper under samma tak; kiropraktorer, naprapat,
sjukgymnaster, dietist, ergonom, arbetsterapeut,
läkare, sköterskor och flera psykologer, med ackreditering för både MMS - multimodal smärtrehabilitering
och KBT, BVC, BMM, Unga vuxna mottagning samt
egen, fristående jourverksamhet i samarbete med
andra vårdcentraler. Vi är drygt 60 anställda och
har över 11 000 listade patienter.
Avtalehjemmel for spesialist
i lungemedisin ­ Alta, Norge
Det er ledig en 20 % avtalehjemmel i Alta for spesialist i
lungemedisin. Avtalen er nyopprettet og kan overtas
uten vederlag. Praksis kan starte opp etter tildeling.
Kontaktinfo:
Linn Hege Larsen, rådgiver, tlf. +47 75 51 29 84 eller
Frode Eilertsen, seksjonsleder, tlf. +47 75 51 29 00
Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema
inner dere på: www.helse-nord.no velg Jobbsøk ledige stillinger
Søknadsfrist: 22.05.2015
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
frantz.no
Tildeling vil bli foretatt etter en helhetsvurdering av
søkerne mht. utdanning, relevant erfaring og personlig
egnethet. Tildeling forutsetter norsk spesialistgodkjenning.
Vi söker dig Läkare Specialist i Allmänmedicin
Du ska vara en lagspelare, då arbetet innebär nära
samarbete med kollegor i alla professioner. Ett av
våra viktiga värdeord är engagemang, i patienter,
i kollegor och i verksamheten som helhet. Vi har
både erfarna specialister i allmänmedicin och
ST läkare. Vi söker dig som är intresserad av ett
flexibelt arbete där individen är i centrum.
Ansökan senast 2015-05-15 till Verksamhetschef
Annica Olofsson, Örestadsklinikens Vårdcentral AB,
Eddagatan 4, 217 67 Malmö eller
annica.olofsson@orestadskliniken.com
Mer info: www.orestadskliniken.com
807
FÖRSVARSHÄLSAN MALMEN SÖKER
LÄKARE
Läs mer och ansök på
www.forsvarsmakten.se/jobba
ST-läkare
Fysiologiska kliniken
Universitetssjukhuset Linköping
V älk ommen med din ansö k an senast den 3 0 april 2 0 1 5 .
Läs mer på
www.regionostergotland.se/jobb
Landstinget Västmanland är en av länets
största arbetsgivare med ca 6 500 anställda.
Landstingets huvuduppgift är att bidra till ett gott liv
för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälsooch sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik och
miljö. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende,
service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid.
Landstinget Västmanland söker
Specialist / ST-läkare internmedicin
till Medicinklinikerna vid Västmanlands sjukhus Köping/
Bergslagssjukhuset i Fagersta.
Vi är Västra Götalandsregionen
Just nu söker vi:
Läs mer i annonsen på
www.ltv.se/ledigajobb eller på www.mitthjarta.se
www.ltv.se
Överläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus,
Barn- och ungdomspsykiatrisk klinik,
ÖVM Skene
www.slso.sll.se
Ref.nr: 2015/1870
Två Överläkare, LUS
Beroendecentrum Stockholm söker
Sista ansökningsdag: 2015-04-26
till mottagningarna i Haninge
och Sollentuna
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
Beroendecentrum Stockholm är landstingets organisation
för specialiserad beroendevård.
Specialistkompetens i allmänpsykiatri, erfarenhet
av beroendevård önskvärt.
Information om tjänsterna lämnas av sektionschef
Liselotte Sten 08-123 470 21 eller 0739-66 09 07.
Läs mer/ansök via
www.jobb.sll.se/SLSO-15-64523
Etableringar och överlåtelser
www.jobb.sll.se/SLSO-15-64542
Välkommen med din ansökan senast 2015-05-06
Ersättningsetablering. Allmän Medicin.
Rubrik_2sp.indd 1
2013-05-14
Platsarnas Läkarmottagning, Varberg.
Samverkansavtal med nationell taxa.
Sista ansökningsdag 20150531.
För information: www.regionhalland.se/upphandlingar
Ersättningsetablering allmänmedicin Västra Götalandsregionen.
Anmälan senast 2015-04-23.
se: www.vgregion.se/privatavårdgivare samt www.visma.se
information: ncfuglede@hotmail .com tel: 072 528 02 50
808
08:50
Läkarkarriär.se
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
■■ meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
n nytt om namn Avlidna
Foto: Olle Dahlbäck
Mark Thier bästa
pedagog i Lund
För andra terminen i rad får
Mark Thier,
kirurg och
doktorand vid
institutionen
för kliniska
vetenskaper i
Lund, det peMark Thier
dagogiska priset »Skalpellen«. Priset delas
ut av läkarstudenterna på
termin 8 och avser höstterminen 2014.
Studenternas motivering
lyder: »Det märks att Mark
Thier tycker om att undervisa. På ett strukturerat och
jordnära sätt inbjuder han till
diskussion och får alla att
känna sig inkluderade. Det
som får Mark att sticka ut är
hur han på ett personligt sätt
delger sina erfarenheter inom
sjukvården, och hur han får
oss studenter att tänka steget
längre.«
Priset till bästa avdelningsplacering går till anestesiologi och intensivvård vid Skånes universitetssjukhus,
Lund. n
Ny docent i Lund
Nina Hakacova har antagits
som docent i barnkardiologi
vid Lunds universitet. n
Hedersutmärkelse
till László Tabár
László Tabár,
tidigare medicinskt ansvarig
och överläkare
vid mammografiavdelningen,
Falu lasarett,
har utsetts till
László Tabár
hedersdoktor
(doctor honoris causa) vid
medicinska fakulteten, Pécs
universitet, Ungern. Han
fullgjorde där sina medicinska studier och avlade 1967
doktorsexamen. n
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
Martin H:son Holmdahl,
Uppsala, 91 år, död 11 mars
Alf Holmgren, Danderyd,
90 år, död 16 mars
Jan-Åke Johannesson,
Halmstad, 69 år, död 5 mars
Birgitta Karlsson, Kungälv,
66 år, död 24 februari
Bengt Lenninger, Vejbystrand, 85 år, död 13 mars
Kent Lundell, Alunda, 55 år,
död 11 mars
Lars E Lundgren, Obbola,
52 år, död 7 mars
n kalendarium
Sydsvenska medicinhistoriska sällskapet, föreläsning
måndagen den 20 april, kl
18.00, sal F1, Blocket, Skånes
universitetssjukhus, Lund
Lars Lidgren: Florence
Nightingale – högaktuell i dagens sjukvård
Årsmöte för medlemmar i
SMHS
Mingel i Livets museum för
dem som betalt in 100 kr till
pg 63 15 40-2
Svenska Läkaresällskapet,
Lennanderföreläsning tisdagen den 21 april, kl 18.00–
19.30, Klara Östra Kyrkogata
10, Stockholm
Bertil Forsberg: Miljöfaktorers inverkan på människors
hälsa
Fritt inträde. Begränsat antal
platser
För mer information, se
www.sls.se eller kontakta
e-post: annie.melin@sls.se
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 22 april, kl
18.30, hörsal Arvid Carlsson,
Academicum, Medicinaregatan 3
Livmodertransplantation –
från dröm till verklighet
Moderator: Liza Johannesson
Samkväm
Anmälan till supén görs per
e-post: info@goteborgslakaresallskap.se
Uppsala medicinhistoriska
förening, föredrag onsdagen
den 22 april, kl 18.30, Medicinhistoriska museet, Eva Lagerwalls väg 8
Lars-Erik Appelgren: Peter
Hernquist – den svenska veterinärmedicinens fader
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Kurs i operationsledning,
7–8 maj, Såstaholm, Täby,
arrangerad av Svensk förening för anestesi och intensivvård, SFAI, delförening Operationsledning
Programmet kommer att
fokusera på ledarskap, hälsoekonomi och praktikfall från
operationsavdelningar
För mer information, program och anmälan, se
www.sfai.se under »Delföreningar« och »Operationsledning«
Anmälan kan även göras via
https://din.kurs.se/28367
Laparoskopisk IBD-kirurgi,
workshop 27–28 maj 2015,
sektionen för kolorektal kirurgi, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg
»Live« operationer:
•Laparoskopisk bäckenreservoar
•Laparoskopisk kolektomi
•Laparoskopisk tunntarmsresektion vid Mb Crohn
• Föreläsningar med internationell expertis
Kursledare: Winfried Seiler,
Mattias Block och Jonas
Bengtsson
Deltagaravgiften är 3 000 kr
Anmälan görs per e-post:
lisbeth.i.larsson@vgregion.se
För ytterligare information,
kontakta e-post: winfried.
seiler@vgregion.se eller
lisbeth.i.larsson@vgregion.se
Primärvård i glesbygd –
akutsjukvård på egna meriter, utbildning 29–31 maj,
Marsfjäll Mountain Lodge i
Saxnäs, Vilhelmina
Deltagaravgiften är 3 000 kr
(inkl resa och helpension)
För ytterligare information,
kontakta Karin Kopparmalms, tel 070-328 42 69
Anmälan görs till Västerbottens läns landsting, e-post:
karin.kopparmalms@vll.se
SFOG-veckan 2015, 24–27
augusti, Jönköping, i arrangemang av Svensk förening
för obstetrik och gynekologi
genom kvinnoklinikerna i
Jönköping och Linköping
samt avdelningen för obstetrik och gynekologi, Hälsouniversitetet, Linköping
Programmet innehåller plenarföreläsningar och sympo-
■■ skicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn« från våra läsare. Skriv
och berätta om personer på nya
jobb eller uppdrag, vilka som fått
utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
sier om aktuella frågor inom
obstetrik och gynekologi,
en kurs för ST-läkare anordnad av OGU och ett barnmorskesymposium om sexualitet
För ytterligare information,
program och anmälan, se
www.sfogveckan.com
Sudden cardiac death – a
decade of cardiogenetics,
symposium fredagen den 25
september, Lund
För information, program
och anmälan, se
www.cardiogenetics2015.eu
Anslag att söka till
neurologisk forskning
Ur stiftelsen Palle Ferbs minnesfond delas ett belopp om
140 000 kr ut under 2015.
Enligt stadgarna ska medlen
stödja klinisk och kliniskt
orienterad forskning inom
neurologin med tyngdpunkt
på myasthenia gravis, Parkinsons sjukdom eller Alzheimers sjukdom. Företräde ges
åt nya projekt med ännu begränsade resurser. Lönekostnader täcks inte.
Ansökan ska innehålla
uppgift om sökt belopp, kostnadsmotivering, sökandens
övriga beviljade anslag inom
ämnesområdet, projektbeskrivning och meritförteckning samt adress (institution,
post- och e-postadress, telefonnummer). I tillämpliga
fall ska utlåtande från etikprövningsnämnd bifogas.
Särskilt ansökningsformulär
krävs ej.
Ansökan ska vara stiftelsen
tillhanda senast den 15 maj
under adress Palle Ferbs
minnesfond, c/o Ritva Matell,
neurologiska kliniken, R3:04,
Karolinska universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, e-post: ritva.matell@
karolinska.se
Ytterligare upplysningar
lämnas via e-post:
ritvamatell@hotmail.com. n
809
medlem
Ny lönestatistik att ha koll på
Lönestatistik är ett viktigt hjälpmedel när du ska förhandla din lön eller
söka nytt arbete. Nu kan du som är
medlem hitta 2014 års partsgemensamma lönestatistik från landstingskommunal sektor på Läkarförbundets hemsida.
Lönestatistiken ger en bra indikation om
lönenivån. Men om du vill ha lönerådgivning eller lokal information om löneläge
och utfall i lönerevision ska du kontakta din
lokalförening eller Läkarförbundets medlemsrådgivning. Nedan redovisas kortfattat
löneutvecklingen 2013–2014 och medellön
per befattning på landstingskommunal sektor. Välkommen att läsa mer på:
www.lakarforbundet.se/lon
MER OM LÖN
På www.lakarforbundet.se/lon finns
Saco Lönesök och sammanställningar
med lönestatistik även för dig som
arbetar inom statlig och privat sektor.
Statistiken i Saco Lönesök är ett hjälpmedel. Du kan prova dig fram och göra
egna urval. Tänk på att flera olika urval
kan vara intressanta för dig, inte bara
ett enda.
Kontakta din lokalförening eller medlemsrådgivningen för lönerådgivning,
särskilt om du är anställd vid statlig
myndighet, inom privat sektor, eller
arbetar som företags- eller skolläkare
eftersom din lönestatistik inte finns i
Saco Lönesök.
www.lakarforbundet.se/lokalforeningar
medlemsradgivningen@slf.se
eller 08-790 35 10
Löneutveckling 2013–2014
Lönestatistik på hemsidan
Den kollektiva löneutvecklingen för läkarkåren mellan 2013–2014 uppgick till
2,0 procent för samtliga (2,5 procent för
kvinnor och 1,7 procent för män).
Löneutvecklingen för identiska individer på samma befattning uppgick till 3,5
procent för samtliga (3,6 procent för kvinnor och 3,3 procent för män).
På Läkarförbundets hemsida kan du som
är medlem själv söka i statistiken med hjälp
av verktyget Saco Lönesök. Här kan du
göra urval efter till exempel befattning,
ålder, legitimationsår, specialitet eller arbetsgivare. Resultatet kan du ta ut i form
av tabeller eller diagram.
För att du ska få en god överblick över
hur lönerna varierar i den grupp du vill
jämföra dig med visar Saco Lönesök inte
bara den genomsnittliga lönen utan anger
flera olika mått över spridningen.
Om du önskar kan du även lägga in din
egen lön som en linje i diagrammen och
enkelt göra en jämförelse.
Saco Lönesök finns sedan en tid också
lättillgänglig i en mobilversion.
Medellön
Vid jämförelse mellan läkare i olika karriärsteg, har lönerna utvecklats enlig nedan.
Lön i november
2014
2013
Överläkare
70 451
68 613
Distriktsläkare
72 030
69 727
ST-läkare
43 614
42 758
Manliga läkare tjänar fortfarande mer än
kvinnliga läkare inom i stort sett samtliga
befattningar och alla åldersgrupper.
08-790 33 00 • www.lakarforbundet.se • info@slf.se
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Helen.Sjoberg@slf.se
810
läkartidningen nr 16 2015 volym 112
Arrangörer
9 maj, kl 8:00–15:30
Karriärmässa i Stockholm
Rival, Mariatorget, Stockholm
Nu är det dags igen att boka in årets viktigaste mötesplats när det gäller din framtida karriär. På
Karriärmässan har du en unik möjlighet att träffa kollegor och lyssna på intressanta föredragshållare
som berättar hur deras yrkesval har påverkat deras karriärer. Dagen bjuder även på råd och tips.
08:00 Registrering, kaffe och smörgås
09:00 Inledning
Heidi Stensmyren är
ordförande för Sveriges
läkarförbund och
specialist i anestesi och
intensivvård.
09:15 Roligt och hållbart läkarliv
10:00 Kombinera olika uppdrag
Fredrik Settergren är
specialist i allmänmedicin i Uppsala.
Han har grundat allmänmedicin.se och skrivit
Medicin på webben.
Ullakarin Nyberg är
psykiater vid Norra
Stockholms Psykiatri.
Hon arbetar nu med
suicidprevention, såväl
som forskare, föreläsare
och kliniker.
Petra Vogt är specialist
i allmänmedicin och
doktor i medicinska
vetenskaper. Idag är
Petra regionchef på
Capio Närsjukvårds
Region Mitt.
Gunnar Westling är
ekonomie doktor i
företagsekonomi. Han
kommer belysa vilka
utmaningar det innebär
att bli ledare när man
har en bakgrund som
specialist.
10:30 Kaffe och träffa utställare
11:00 Chef och ledarskap
Mikael Köhler är
internmedicinare och
hematolog. Mikael
är chef för Medicinoch thoraxdivisionen
på Akademiska
sjukhuset.
12.:5 Lunch och träffa utställare
13:15 Arbeta utomlands
Andreas Wladis,
docent och kirurg.
Andreas har erfarenhet
från bla Malawi och
Oman. Han leder nu
ett forskningsprojekt i
Uganda.
Margareta Wargelius är
allmänläkare som drivit
egen läkarmottagning.
Margareta åker
regelbundet till Kenya
för att arbete i några
veckor som volontär.
14:20 Paus
14:40 Starta eget
Ulf Zackrisson är
gynekolog och IVF
läkare. Ulf är grundare
av Nordic IVF Centrum
och Göteborgs
Kvinnoklinik.
Ellen Hall och Camilla Morath arbetar
som jurister på Läkarförbundet. De
kommer kort berätta vilka möjligheter
som finns om man vill arbeta som
privatpraktiker och vad Läkarförbundet
kan hjälpa till med när det kommer till
att starta och driva eget företag.
Läs mer om programmet och
anmäl dig på
www.lakartidningen.se/events
Karriärmässan är exklusivt för
medlemmar i Läkarförbundet och
deltagandet är kostnadsfritt.
Karriärmässans utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Jag har
lyckats!
Det kan du
också göra!
5,4
Mitt kolesterolvärde
Monika, 38 år, sänkte sitt
kolesterolvärde från 6,0
till 5,4 på tre veckor.
KOLESTEROL
Högt kolesterolvärde är en av riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdom.
Inget annat livsmedel sänker kolesterolvärdet mer än Becel pro.activ.
Använd Becel pro.activ som en del av en hälsosam kost och livsstil.
Vill du också sänka
kolesterolvärdet?
Portot
är betalt.
Posta idag!
Beställ ett gratis startpaket
Fyllt av hälsosamma tips och inspiration.
Beställ här eller på vår hemsida.
Förnamn
Efternamn
Adress
Postnr/Ort
UNILEVER SVERIGE AB
KONSUMENTKONTAKT
FOODS
20477693
171 22 SOLNA
Startpaketet kan även beställas på becelproactiv.se. Växtsteroler i Becel pro.activ har bevisats sänka kolesterolvärdet mellan 7–10%
på 2–3 veckor. Baserat på en daglig konsumtion på 1,5–2,4 g växtsteroler. Använd som en del av en hälsosam kost och livsstil.