Operationer äventyras av dålig kommunikation

Transcription

Läkarrollen
gjorde doktorn
till diktare
KULTUR
Bättre beroendevård
kräver mer samverkan
KOMMENTAR
Insulinresistens hos
kvinnor kopplad till
sämre språkfunktioner
NYA RÖN
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904nr 36 2–8 september 2015 vol 112 1437–1496
nr 36 /2015
ORIGINALSTUDIE
Operationer äventyras
av dålig kommunikation
Nytt läkemedel förbättrar
behandlingsmöjligheterna vid IPF.
Nu finns ett nytt läkemedel för behandling av patienter med idiopatisk lungfibros. Läkemedlet som går under
namnet OFEV® (nintedanib) bromsar sjukdomsutvecklingen hos ett brett spektrum av IPF-patienter och minskar
försämringen av lungfunktionen med 50 %.1–3
Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss!
Martin Anderson
Peter Nilsson
Medicinsk rådgivare
Boehringer Ingelheim AB
070-858 21 29
martin.anderson@boehringer-ingelheim.com
Medicinsk rådgivare
Boehringer Ingelheim AB
070-858 21 56
peter.nilsson@boehringer-ingelheim.com
Referenser: 1. www.fass.se. 2. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al; for the INPULSIS Trial Investigators. N Engl J Med. 2014;380(22):2071–82.
3. Cottin V, Taniguchi H, Richeldi L, et al. Effect of baseline emphysema on reduction in FVC decline with nintedanib in the INPULSISTM trials. Abstract
presenterat på 18th International Colloquium on Lung and Airway Fibrosis 2014, 20–24 september 2014, Quebec, Kanada.
Förskrivningsinformation: OFEV® (nintedanib), Rx EF. Cytostatikum proteinkinashämmare. Indikation: För behandling av idiopatisk lungfibros (IPF) hos
vuxna. Styrkor och förpackningar: Mjuk kapsel, 100 och 150 mg. 100 mg x 60 samt 150 mg x 60. Varningar och Försiktighet: Överkänslighet mot jordnötter
och soja. Leverfunktionen behöver följas. För senaste prisuppgift samt övrig information: se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén: 01/2015.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
NYHET!
IPF-15-12
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 49 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84,
www.boehringer-ingelheim.se
■ innehåll nr 36 september 2015
Simtur i
diagnostikens
djupa vatten
Johannes Larsson,
en av AT-läkarna på
sjukhuset i Kungälv.
»Nu duger det inte längre
att mumla lite på latin.«
D
et är lätt att raljera över alternativmedicinens diagnostiska arsenal som ger många och träffsäkra svar. Men hur väl känner vi våra
egna tillkortakommanden att skilja
sjukt från friskt? Och hur många av
oss kan problematisera kring vad våra
diagnostiska metoder egentligen kan
påvisa?
I somras publicerade tidskriften BMJ
Open en systematisk översikt om hur
läkare förstår de principiella begrepp
som mäter hur bra diagnostiska test
fungerar (http://bmjopen.bmj.com/
content/5/7/e008155.full).
Resultaten var nedslående. Till exempel förstod bara var fjärde innebörden av sensitivitet, specificitet och
prediktivt värde, och knappt någon
var bekant med begreppet »likelihood
ratio«. Detta i en vardag där patienter
som regel gör som doktorn säger, men
också undrar vad en kanske smärtsam eller krånglig undersökning
egentligen ger svar på. Nu duger det
inte längre att mumla lite på latin.
Att våra diagnostiska test kan prestera olika bra leder förstås till mängder av frågor. För vilka frågeställningar ska vi göra vilka undersökningar?
Hur ska vi undvika att överskatta resultaten? Hur tar vi reda på om patienten är frisk trots att testet är positivt, och vice versa? Hur kan vi förmedla till patienter att provsvar säger
bu och bä på samma gång utan att vi
framstår som obegripliga och oförmögna att utröna vad symtom står
för?
Samtidigt finns också stora möjligheter. Genom att bättre utvärdera
våra diagnostiska metoder kan vi spara på meningslösa utredningar och
slösa med undersökningar som prickar rätt.
Stefan Johansson
medicinsk redaktör
stefan.johansson@lakartidningen.se
läkartidningen nr 36 2015 volym 112
Årets AT-rankning bjuder inga stora överraskningar.
Men Kungälvs sjukhus blir årets raket och lyckas knipa
en fjärdeplats. Läs hur de har lyckats. nyheter Sidan 1446
reflexion
1439 Simtur i diagnostikens djupa
vatten Stefan Johansson
signerat
1443 Klagomålsutredningen
Ökat ansvar för vårdgivare ska stärka
patienternas ställning Karin Båtelson
lt debatt
1444 Läkarbedömning – inte så viktigt
för elevhälsan? Skolhälsovården sviker
elever som inte mår bra Josef Milerad,
Mats Swensson, Maria Unenge Hallerbäck,
Bernt Alm, Hugo Lagercrantz, Jonas F
Ludvigsson
1445 Apropå! Ett efterlängtat lagförslag som
efterlyses Beslut om »framtidsfullmakter«
får inte dröja Barbro Westerholm
nyheter
1446 Väntad trio på pallen
1447 Stort lyft för Kungälvs sjukhus
1448 »Mer som kanonmat i skottlinjen
än som läkare i vidareutbildning«
Vanligt att AT-läkare arbetar ensamma
på akuten
Foto: Emelie Asplund
reflexion
1450 Nytt försök att kräva kollektivavtal av utförare i vårdvalet
1451 Läkarförbundet varnar för
rekryteringsavtal
1452 Rektor friar gästprofessorn
Fyra frågor till Anders Hamsten
klinik och vetenskap
kommentar
1454 Beroendevård
i socialtjänst och
sjukvård. En
svensk modell att
utmana
Anders Håkansson
Foto: Colourbox
nya rön
1457 Insulinresistens hos kvinnor
kopplad till sämre språkfunktioner
Laura Ekblad, Matti Viitanen
Även vuxna kan ha nytta av sensomotorisk träning Mats Niklasson, Torsten
Norlander
1458 Lång arbetstid kopplad till ökad
risk för stroke Felicia Lindberg
Problem i kommunikationen mellan företrädare för kirurgi och anestesi äventyrar
ofta säkerheten vid bukkirurgi. För att hitta
strategier för förbättrad säkerhet har projektet »Säker bukkirurgi« startats. Sidan 1460
Illustration: Helena Lunding Hultqvist
1439
■ innehåll nr 36 september 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
Foto: Colourbox
Foto: Topham Picturepoint/TT
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
nya rön Vid bukfetma finns det i forskning visst stöd för paleolitisk kost, det vill
säga kost som försöker efterlikna människans ursprungliga föda.
Sidan 1458
kultur Slitningen mellan barndomens
religiösa livssyn och yrkeslivets brutala
möten med medicinen och den vetenskapliga metoden sublimerades i värdefull litteratur hos Gottfried Benn, läkare och diktare som verkade i Tyskland i början av förra
seklet. Sidan 1475
Visst stöd för paleolitisk kost vid
bukfetma Staffan Lindeberg
yrkesetiken Elin Karlsson
artiklar
1460 Originalstudie Bättre utbyte mellan
kirurgi och anestesi kan ge säkrare
operation. Informationsutbytet har
kartlagts inom ramen för »Säker bukkirurgi« Katarina Göransson, Johan Lundberg,
Olle Ljungqvist, Elisabet Ohlsson, Gabriel
Sandblom
1464 Originalstudie Beroendeteamet:
en bio-psyko-social smältdegel
Claudia Fahlke, Sven G Carlsson
»… missbruk/beroende är ett
biopsykosocialt problem som
är i stort behov av ett optimalt
möte mellan … biologisk,
psykologisk och social kunskap.«
Sidan 1464
1468 Översikt Glukokortikoidbehandling
kan behöva justeras vid operation.
Sjukhusövergripande riktlinje minskar
risken för binjurebarkssvikt Sandra
Jonmarker, Daniel Smole, Jan Calissendorff
debatt och brev
1472 Varför instifta en läkared när vi
redan har en? Ylva Vladic Stjernholm
1473 Replik till Ylva Vladic Stjernholm:
Förbundet hoppas på fortsatt debatt om
1440
Läsarkommentarer
1474 Stort behov av akutläkare på
jourtid Toralph Ruge, Ulf Ekelund
kultur
1475 En diktande doktor – och naturens
tragiska grymhet Erik Wareborn
1477 lediga tjänster
1479 platsannonser
1493 meddelanden
1494 information från
läkarförbundet
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
n Tipsa Läkartidningen
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
tipsa@lakartidningen.se
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tala om ifall du vill vara anonym!
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
Förmaksf limmer
Sophiahemmet Högskola, Stockholm 9 september
Förmaksflimmer är ett mycket vanligt tillstånd i befolkningen.
Nya metoder för upptäckt och behandling av förmaksflimmer
har utvecklats under senare år. Nya antikoagulantia har
tillkommit som alternativ till warfarin. Detta symposium
kommer att uppdatera oss om de senaste framstegen
samt de nya riktlinjerna från Socialstyrelsen angående
utredning och behandling.
Preliminärt program den 9 september 2015
Registrering och lunch
Inledning professor Mårten Rosenqvist, Stockholm
Med ännu bättre omhändertagande av patienter med
förmaksflimmer skulle vi kunna förhindra ytterligare
minst 3 000 strokefall varje år docent Leif Friberg, Stockholm
13.25–13.45 Att fiska efter förmaksflimmer – screening ST-läkare Emma Svennberg, Stockholm
13.45–14.05 Farmakologisk rytm- och frekvensreglering docent Mats Frick, Stockholm
14.05–14.25 NOAK – den vetenskapliga dokumentationen docent Jonas Oldgren, Uppsala
14.25–14.45 NOAK i klinisk praxis docent Anders Själander, Umeå/Sundsvall
14.45–15.15 Kaffe
15.15–15.35 Konvertering av förmaksflimmer docent Tord Juhlin, Malmö
15.35–15.55 Ablation av förmaksflimmer docent Anders Englund, Stockholm
15.55–16.15 Bensträckare
16.15–16.35 När antikoagulantia inte fungerar professor Mats Jensen-Urstad, Stockholm
16.35–16.55 Riktlinjer från Socialstyrelsen med dr Viveka Frykman-Kull, Stockholm
16.55–17.15
Avslutning med frågor till panelen
Moderator: professor Mårten Rosenqvist och med dr Viveka Frykman-Kull
Programansvariga: Läkartidningen
12.00–13.00
13.00–13.05
13.05–13.25
Välkommen till en intressant eftermiddag!
Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan
är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
Symposiet äger rum den 9 september i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm,
ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Utställare:
■■ signerat
Klagomålsutredningen
Ökat ansvar för vårdgivare ska
stärka patienternas ställning
K
lagomålsutredningen, där
enheterna. Här behövs ett förtydLäkarförbundet ingår i exligande i slutbetänkandet.
pertgruppen, lämnade ett
Patientnämnderna föreslås få
delbetänkande i våras och
ett tydligare ansvar att hjälpa paska avge slutbetänkande
tienter att få svar från vårdgivartill årsskiftet. Utredningen har i
en, vilket är särskilt viktigt för
uppdrag att föreslå hur hanteringen Illustration: Colourbox dem som har svårt att att göra sin
av klagomål mot hälso- och sjukvårröst hörd. Här är det viktigt att
den kan bli enklare, effektivare och mer ännämnderna fungerar på likvärdigt sätt över
damålsenlig. Det ska vara lätt att förstå hur
landet – sannolikt kommer det att behöva
man framför klagomål, den som klagar ska
tillföras resurser.
tas på allvar, klagomålet ska utredas seriöst
och med kompetens och återkoppling till
IVO ägnar i dagsläget en oproportionerligt
inblandade ska ske tydligt och inom rimlig
stor andel av sina tillsynsresurser åt enskildas klagomål, vilket resulterat i långa handtid. Klagomålssystemet ska också bidra till
läggningstider och svårigheter för myndigökad patientsäkerhet och inte vara repressivt. Dessutom ska en god och samlad återheten att utöva riskbaserad och egen
initierad tillsyn inom områden dit särskild
koppling göra att klagomålen verkligen biuppmärksamhet borde riktas. Läkarfördrar till lärande och en positiv utveckling
bundet delar därför utredningens uppfattav vårdens kvalitet. Detta är bra utgångsning att IVO:s skyldighet att utreda klagopunkter.
mål behöver begränsas något jämfört med i
Läkarförbundet står också i stora delar
bakom förslagen som lämnats i delbetändag. Patienter och närstående måste dock
kandet.
även fortsättningsvis ges goda och tillräckliga möjligheter att få sina klagomål prövade
Vårdgivarna ska ges ett utökat och tydliav en sakkunnig och opartisk instans om
gare ansvar för att ta emot och besvara kladet inte fungerar tillfredsställande i den
gomål mot vården. Det är viktigt att det
första kontakten med vårdgivaren. Var »ribfinns en tydlig väg in i systemet. Denna väg
ban« för IVO:s skyldighet att pröva klagobör vara vårdgivaren, vilket främjar ett lärande i vården. Snabbt vidtagna åtgärder
mål ska läggas behöver därför mycket noga
från vårdgivaren bör i många fall leda till
analyseras och preciseras i utredningens
slutbetänkande. Regleringen ska vara tydlig
att patienten verkligen blir hörd, och att
och inte i sig skapa tillämpningsproblem.
framförda synpunkter tas om hand. Detta
Vi ser det också som mycket viktigt att
bör i sin tur medföra färre tids- och resurskrävande utredningar via tillsynsmyndigIVO alltid har tillräcklig medicinsk kompetens vid sina utredningar, helst i form av
heten.
kliniskt verksamma personer inom aktuellt
område. Såväl de som klagar på eller på anEn följd av vårdgivarnas ökade ansvar är
nat sätt uppmärksammar IVO på missföratt vårdpersonalen i större utsträckning
hållanden i vården som de som är föremål
kommer att bli involverade i omhändertagandet av klagomål. Här måste personalen
för utredning måste kunna lita på att
myndighetens bedömningar görs utifrån
ges faktiska möjligheter – inklusive tid – att
god medicinsk kunskap och kännedom om
kunna medverka och bidra till ett gott resultat.
förhållandena i vården!
Chefläkaren har en central roll i patientUtredningen föreslår att ordet »kritik« insäkerhetsarbetet. Kunskap, intresse och
förs i patientsäkerhetslagen. Läkarförbunengagemang även hos andra chefer i vården
det motsätter sig detta. Ett införande av
spelar också en viktig roll, och chefer på
termen i lagtexten är onödigt och kan uppalla nivåer i vården bör få tillräcklig utbildfattas som att man åter närmar sig HSAN:s
ning och stöd i detta arbete. Det inkluderar
gamla disciplinpåföljder.
kunskap om hur både patienter, anhöriga
Vi ser att dagens system med mer systemoch personal bör ges stöd i samband med
tänkande än syndabockstänkande främjar
klagomål och negativa händelser i vården.
en öppen kultur och motverkar att det blir
Delbetänkandet har dock satt en tidsgräns
repressivt. Däremot måste den kritik som
på fyra veckor för vårdgivaren att avge ett
lämnas till vårdgivare noggrant följas upp
svar, vilket i vissa fall kan vara alltför snävt.
så att man ser att förbättringar verkligen
Dessutom kommer detta nya hanterande
genomförs. n
sannolikt att kräva ökade resurser på vård-
»Det är viktigt att
det finns en tydlig
väg in i systemet.
Denna väg bör vara
vårdgivaren, vilket
främjar ett lärande
i vården.«
Karin Båtelson
förste vice ordförande
i Läkarförbundet
karin.batelson@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
1443
■ lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Läkarbedömning – inte så viktigt för elevhälsan?
Skolhälsovården sviker
elever som inte mår bra
Skolhälsovården brister i förmåga att ge alla elever behovsanpassade medicinska insatser av hög kvalitet. Det
visar Skolläkarföreningens enkät till 600 skolor över
hela landet. I vissa skolor träffar skolläkaren i princip
aldrig enskilda elever.
D
en svenska skolan har i mediedebatten blivit synonym med sjunkande kunskapsnivåer och ökande psykisk ohälsa. Lärarna
görs ofta till syndabockar trots att orsakerna till att elever mår dåligt eller har
otillräckliga kunskaper knappast hänger
samman med bristande engagemang hos
skolpersonalen eller med att skolan saknar rutiner för hälsofrämjande arbete.
Sedan mer än 100 år tillbaka finns en
lagstadgad skolhälsovård, numera kalllad elevhälsans medicinska insats,
EMI. Dess prioriterade uppgifter är att
främja psykiskt välbefinnande och
identifiera svårigheter som hindrar
eleverna från att nå kunskapsmålen,
exempelvis dyslexi och koncentrationsproblem.
Att elevhälsan inte lyckas bättre med
att vända trenden mot bättre psykisk
hälsa och skolresultat har många orsaker, men en är att alltför lite kraft ägnas
åt att ge alla elever behovsanpassade
medicinska insatser av hög kvalitet.
Skolverkets och Socialstyrelsens gemensamma skrift »Vägledning för elevhälsan« reglerar i praktiken hur elevJOSEF MILERAD
docent, skolöverläkare;
vetenskaplig sekreterare
MATS SWENSSON
skolöverläkare; ordförande,
båda i Svenska skolläkarföreningen
MARIA UNENGE HALLERBÄCK
överläkare, med dr;
vetenskaplig sekreterare, Svensk förening
för barnoch ungdomspsykiatri
BERNT ALM
docent, barnhälsovårdsöverläkare
HUGO LAGERCRANTZ
senior professor i barnmedicin;
tidigare ordförande
JONAS F LUDVIGSSON
professor, barnläkare; ordförande,
båda i Svenska barnläkarföreningen
1444
hälsan bör arbeta och vad den bör prioritera [1]. Dokumentet ger en god sammanfattning av lagstiftningen, men
dess tolkningar av lagrummet reser frågetecken kring myndigheternas syn på
vad som är god och patientsäker vård.
Elevhälsans insatser för skolans
hjärtefråga, värdegrunden, finns reglerade i vägledningen in i minsta detalj.
Vilka resurser de medicinska insatserna behöver kan däremot huvudmännen
och rektorerna på varje skola i princip
fritt bestämma över.
»För pedagogiska formalia finns strikta regler för
vem som gör vad, det är till
exempel inte längre tillåtet
att sätta betyg i skolan om
man inte har lärarlegitimation. För medicinska insatser
tycks legitimationskravet
vara mindre viktigt.«
Det är inte så underligt att denna
frihet från tydliga krav leder till orimliga skillnader i vilken elevhälsa som
kommer att erbjudas eleverna. Problemet har uppmärksammats tidigare [2],
men Skolläkarföreningen har velat belysa dess omfattning genom en enkät
till 600 skolor över hela landet [3].
Enkäten berör bemanning, arbetssätt och vilka resurser som kommer
eleverna till del. Redan skillnaderna i
läkarbemanning är så stora att i vissa
skolor kan skolläkaren i princip aldrig
träffa enskilda elever. Det behöver läkaren inte heller göra enligt vägledningen, som enbart ställer krav på läkarbedömning när en elev behöver ett
tjänstbarhetsintyg för yrkespraktik.
I cirka 38 procent av de undersökta
skolorna träffar inte de elever som sko-
lan behöver remittera för en neuropsykiatrisk utredning skolläkaren, och när
det gäller elever med språkstörningar
eller dyslexi är siffran ännu högre (67
procent).
Enligt vägledningen kan man inte
ställa krav på läkarbedömning av elever
med neuropsykiatrisk problematik, och
inte heller på att det är en läkare som
skriver remisserna till sjukvården.
För pedagogiska formalia finns strikta regler för vem som gör vad, det är till
exempel inte längre tillåtet att sätta betyg i skolan om man inte har lärarlegitimation. För medicinska insatser tycks
legitimationskravet vara mindre viktigt. Att remittera elever för en neuropsykiatrisk utredning utan läkarbedömning är acceptabelt, liksom att integritetskänsliga remisser till barnpsykiatrin inte skrivs av läkare som har
tillgång till elevens alla hälsouppgifter.
Lika betänkligt i ett etiskt perspektiv
är att barnet och familjen inte får träffa
den person som har det formella medicinska ansvaret, och att denne inte heller kan få barnets bild av sin situation.
Samma attityd till hälsoinsatser gäller
invandrade elever, som ofta har tidigare
hälsoproblem vid ankomsten till Sverige. I bara 62 procent av alla skolor får
dessa elever träffa skolläkaren, och
bara en fjärdedel blir vaccinerade i skolan mot hepatit trots att majoriteten
kommer från högriskområden.
Dessa spridda exempel ur enkäten
belyser hur skolans och skolmyndigheternas syn på pedagogiska frågor skiljer
sig från synen på kvalificerade medicinska insatser för elevernas fysiska
och psykiska hälsa. De förstnämnda
omgärdas av en rad tvingande bestämmelser, för de sistnämnda finns få eller
inga specifika krav.
Vi hävdar inte att elevhälsans tillsynsmyndigheter begår formella fel eller
inte kan lagtexterna, men deras bedömningar kan ifrågasättas därför att utgångspunkten tycks vara att det bara
går att ställa sådana medicinska krav
som omnämns specifikt i lagtexterna.
Det är en missuppfattning av hur hälsovården fungerar.
Sjukvårdslagarna är ett ramverk för
verksamheten, men ingen handbok för
■ lt debatt
professionella kunskapen. Både myndigheterna och professionerna måste
givetvis följa lagar, men utan att tappa
perspektivet på vems intressen lagen
ska värna. Om det är elevernas hälsa
som står i fokus måste lagtexten sättas i
ett sammanhang av evidens, etablerad
praxis och inte minst omtanke om barnet och dess familj.
nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Foto: Colourbox/IBL
REF ERENSER
»Den lagstadgad skolhälsovårdens prioriterade uppgifter är att främja psykiskt välbefinnande och identifiera svårigheter som hindrar eleverna från att nå kunskapsmålen.«
högkvalitativ och patientsäker vård.
Med samma logik, nämligen »att bara
kräva det som står i lagen«, skulle man
kunna underlåta att ge diabetiker insulin därför att just behovet av insulin vid
diabetes typ 1 inte är specifikt omnämnt i hälso- och sjukvårdslagen.
Mårten Schultz, professor i civilrätt
vid Stockholms universitet, har kallat
detta sätt att använda lagtexter som
surrogat för professionella bedömningar för »juridifiering«. Det innebär att
man i allt högre grad vill beskriva samhällsproblem i juridiska termer och
söka deras lösning i lagstiftningen [4].
Vad som är en god och patientsäker
vård bestäms ytterst av vetenskap och
beprövad erfarenhet samt den samlade
1. Vägledning för elevhälsan. Stockholm: Socialstyrelsen, Skolverket; 2014.
2. Milerad J, Lindgren C, Renman C, et al. »Alla
barn ska få träffa en skolläkare under skolåren«.
Dagens Nyheter. DN Debatt. 15 jul 2014.
3. Vilken vård du får avgörs av var du bor. Skolläkarföreningens nationella kartläggning av vaccinationstäckning, medicinska hälsokontroller,
bedömning av inlärningsproblem, neuropsykiatrisk problematik, omhändertagande av nyanlända och tillgång till förebyggande hälsoprogram. Stockholm: Svenska Skolläkarföreningen; 2015. (Publiceras på Skolläkarföreningens
webbplats 10 sep 2015.)
4. Shultz M. Anti-juridifiering. Mårten Schultz.
Sveriges största juridikblogg. 20 okt 2009.
kommentera artikel
Vill du kommentera den här artikeln?
Använd funktionen »Kommentera artikel«
på Läkartidningen.se.
apropå! Ett efterlängtat lagförslag som efterlyses
Beslut om »framtidsfullmakter« får inte dröja
M
ed anledning av Greger
Ahnlunds inlägg i Läkartidningen 34–35
/2015 [1] vill jag uppmärksamma att riksdagen i vintras beslöt att regeringen snarast ska
återkomma till riksdagen med
ett lagförslag om framtidsfullmakter och behörighetsregler
för anhöriga. Att ha makten
över sin framtid är en viktig
frihetsreform, särskilt för
årsrika människor. En framtidsfullmakt innebär att man
ska kunna välja en annan
person som företrädare i beslut som gäller tillvaron rent
allmänt samt ekonomin.
Det här beslutet kom inte
en dag för tidigt. Redan 2004
föreslog »Utredningen om
förmyndare, gode män och
förvaltare« (SOU 2004:112)
att möjligheten att upprätta
livstestamenten eller livsslutsdirektiv skulle införas
efter den modell som finns i
Danmark.
Förslaget fick ett svalt mottagande i remissbehandlingen i den mån det alls kommenterades. Själv har jag
därefter väckt motioner i
riksdagen om införande av
vårddirektiv i livets slutskede
för att få fart på frågan. Vårddirektiv är ett annat ord för
livstestamente och begreppet
framtidsfullmakt.
Ett hopp tändes när Statens medicinsk-etiska råd
(Smer) överlämnade en skrivelse till regeringen om det
Illustration:
Colourbox
angelägna i att förverkliga
förslaget från utredningen
om livsslutsdirektiv. Skrivelsen föranledde ingen åtgärd.
vid beslut om vilken behandling man ska ge en patient
som inte längre kan ta egna
beslut.
I brist på laglig möjlighet
har pensionärsföreningar
och enskilda utvecklat egna
formulär som kallas »Viljeyttring om vård och behandling«, »Framtidskontrakt«, »Vårdtestamente« eller »Vårddirektiv«. De har ett
gemensamt syfte, nämligen
att vara ett hjälpmedel för
omgivningen den dag då man
behöver hjälp och inte själv
kan uttrycka sin önskan.
Här återfinns avsnitt om
vad man tycker om att äta,
vilken musik man vill lyssna
till men också på hur man ser
på livskvalitet och livsförlängande behandling. De är
inte bindande men vårdpersonal har vittnat om att dokumenten kan vara till stöd
Nu är det viktigt att den lag
regeringen fått i uppdrag att
ta fram får en bred utformning och inte bara koncentreras till ekonomiska frågor. I
riksdagsbeslutet står också
att riksdagen uppmanar regeringen att prioritera frågan
och snarast återkomma med
ett lagförslag. Det har dröjt
alldeles för länge med det här
beslutet vars syfte är att skapa trygghet för den enskilde.
Barbro Westerholm
läkare,
riksdagsledamot (FP)
REF ERENSER
1. Ahnlund Greger. Apropå! Möjligheten till självvalt livsslut. Utred
även livstestamente. Läkartidningen. 2015;112:DMIZ
1445
■ nyheter at-rankningen 2015
Årets AT-rankning bjuder inga stora överraskningar.
Men Kungälvs sjukhus blir årets raket och lyckas knipa
en fjärdeplats. Vi har tagit reda på hur de har lyckats.
text: marie ström
foto: emelie asplund
Väntad trio på pallen
A
vesta lasarett
toppar AT-listan,
medan Trelleborgs lasarett
intar jumboplatsen. Skillnaderna mellan bästa och sämsta ort har minskat, och snittbetyget är något högre i år.
Få stora överraskningar
syns i Sveriges yngre läkares
förenings, Sylfs, årliga ATrankning. De tre orterna som
ligger i topp – Avesta lasarett,
Västerviks sjukhus och Kiruna sjukhus – har fått fina betyg tidigare.
Trelleborgs lasarett hamnar i botten av listan med
3,55 i snittbetyg. Även Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand och Oskarshamns sjukhus får låga betyg av sina
AT-läkare. Genomsnittsbety-
n
VÄSTERVIK
get för samtliga orter är 4,71,
vilket är något högre än 2014.
De små sjukhusen får, precis
som tidigare, generellt högre
betyg än de stora. Undantagen är Akademiska sjukhuset
och Sahlgrenska universitetssjukhuset, som hamnar
på plats 13 och plats 16.
Förra årets jumbo, Arvika
sjukhus, har lyckats häva sig
långt upp från bottenskiktet
genom att klättra hela 37 pla-
de tio bästa orterna
1. (2)
2. (3)
3. (1)
4. (42)
5. (3)
6. (12)
7. (19)
8. (13)
8. (24)
10. (10)
Ort
Avesta lasarett
Västerviks sjukhus
Kiruna sjukhus
Kungälvs sjukhus
Skaraborgs sjukhus, Lidköping
Blekingesjukhuset, Karlskrona
Gällivare sjukhus
Skaraborgs sjukhus, Skövde
Höglandssjukhuset Eksjö–Nässjö
Centrallasarettet, Västerås
* Förra årets placering inom parentes
1446
AVESTA
KIRUNA
ceringar. Efter kritik från Inspektionen för vård och omsorg och hot om att kirurgplaceringen skulle bli tvungen att dras in har ett lyckat
förbättringsarbete skett.
Även Mora lasarett, Visby
lasarett och Kungälvs sjukhus (se artikel) har förbättrat
sig avsevärt jämfört med förra året.
Sjukhuset i Torsby har däremot rasat från plats 7 till
plats 67 på listan. Kalix sjuk-
n
Snittbetyg
5,64
5,60
5,45
5,44
5,36
5,32
5,29
5,27
5,27
5,25
hus och Lycksele lasarett har
också tappat många placeringar.
En övertygande majoritet
– 85 procent – rekommenderar sin AT-ort. Mest tveksamma är dock AT-läkarna på
Kullbergska sjukhuset i Katrineholm, där bara en tredjedel rekommenderar orten.
Trenden när det gäller de
långa väntetiderna fortsätter.
I år är den i snitt 9,8 månader.
Den som vill göra sin AT på
Södertälje sjukhus får vänta
längst, 24 månader. På topprankade Kiruna sjukhus är
väntetiden däremot bara 3
månader.
Enligt Socialstyrelsens
regelverk ska AT pågå minst
18 månader, men precis som
tidigare är det allra vanligast
de tio sämsta orterna
Ort
70. (–) Trelleborgs lasarett
69. (63) Länssjukhuset Sundsvall–Härnösand
68. (54) Oskarshamns sjukhus
67. (7) Sjukhuset Torsby
66. (66) Skånes universitetssjukhus, Lund
65. (30) Värnamo sjukhus
63. (67) Lasarettet, Enköping
63. (32) Karlskoga lasarett
62. (50) Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
61. (50) Centralsjukhuset, Kristianstad
Snittbetyg
3,55
3,85
3,89
4,00
4,03
4,06
4,11
4,11
4,17
4,21
* Förra årets placering inom parentes. Trelleborgs lasarett har haft för få
svarande för att kvala in på listan tidigare år.
Satsningen på AT har gett resultat.
40 procent av AT-läkarna har
löneförhandlat, även om en
del mest beskriver processen
som »ett spel för galleriet«.
På sju orter har inte en enda
AT-läkare löneförhandlat. I
Stockholms län har under tio
procent av AT-läkarna på
samtliga sjukhus löneförhandlat. På tre orter har däremot alla gjort det (Landskrona lasarett, Avesta lasarett, Sjukhuset i Köping). n
n
sylfs at-rankning
Sedan år 2000 har Sveriges yngre läkares förening
(Sylf) gjort en årlig rankning
av landets AT-orter för att
undersöka kvaliteten på AT.
Uppgifterna baseras på en
enkätundersökning som
besvaras av medlemmar i Sylf
som nyligen avslutat sin AT
eller gör sin AT. 1 915 läkare
har svarat, och svarsfrekvensen är 71 procent.
Stort lyft för
Kungälvs sjukhus
Kungälvs sjukhus är årets
stora överraskning. AT-orten har klättrat 38 platser
och hamnar på en fjärdeplats. Enligt AT-läkarna beror det främst på den tillåtande, goda stämningen –
och dedikerade eldsjälar.
En anledning till lyftet är att
AT-läkarna får mer handledning och bättre stöd tack
vare att bemanningen av
specialister och ST-läkare på
sjukhuset har stabiliserats,
tror studierektorsassistenten Anita Hellström.
En annan är enligt henne
att den omtyckte AT-studierektorn Valdemar »Valle«
Erling är tillbaka på rektorsstolen. Tjänsten har periodvis varit vakant.
AT-läkarna Hanna Schiöler
och Johannes Larsson, som
båda gör den avslutande allmänmedicinplaceringen, instämmer.
– Valdemar är en fantastisk
människa. Han har byggt
upp ett riktigt bra team runt
AT-läkarna. Jag tror eldsjälar
som han är jätteviktiga, säger
Johannes Larsson som befinner sig på en vårdcentral i
Tjörn.
– Valdemar är en ödmjuk
person som låter en AT-läkare vara en AT-läkare. Och
Anita Hellström, som ordnar
allt praktiskt, har varit en
extremt stor trygghet, säger
Hanna Schiöler, som gör sin
placering på en vårdcentral i
centrala Kungälv.
De beskriver överhuvudtaget hela gänget runt AT-läkarna som otroligt hängivet.
– Man märker att det finns
en ambition om att det ska
bli så bra som möjligt. De gör
det dels genom att se till att
det finns goda utbildningsmöjligheter, dels genom att
försöka skapa en trevlig arbetsmiljö och en stark
grupptillhörighet bland oss
AT-läkare, säger Johannes
Larsson.
Hematologen Valdemar
Erling, som återvände som
studierektor för ett år sedan,
bollar tillbaka berömmet till
AT-läkarna.
– Vi har förmånen att ha
väldigt engagerade AT-läkare. Det är en växelverkan.
AT-läkaren måste fråga och
det måste finnas någon som
kan svara. Blir allt bara serverat utvecklas man inte.
Själv beskriver han det
som en ynnest att få
arbeta med
de unga läkarna.
– Det är
de som är
framtidens
sjukvård. De
är så entusi- »Genom att
astiska, har lyfta AT-frågorpatienten i na på ett sjukfokus och en hus får man ett
nyfikenhet sjukhus att
som jag ty- växa«, säger
värr tror att AT-studierektorn Valdemar
vi i vården
ibland kvä- Erling.
ver senare.
Foto: Lena Garnold
med 21 månader.
Cirka hälften av AT-läkarna säger att de regelbundet
deltar i klinikens utvecklingsarbete. Det vanligaste
skälet till att de inte deltar är
att de inte blir inbjudna. 56
procent upplever sig ha möjlighet att påverka sin arbetsmiljö.
Johannes Larsson sökte sig
till Kungälvs sjukhus för att
han ville vara nära Göteborg,
men samtidigt vara på ett litet sjukhus. I dag är han glad
över beslutet.
– Här är jag inte en anonym AT-läkare i mängden,
utan blir sedd som AT-läka1447
▶
Vikten av att bli sedd är även
något som Valdemar Erling
lyfter fram.
– Jag tror att det är helt avgörande för att AT-läkarna
ska trivas. Vi är ett lagom
stort sjukhus för att ge en bra
klinisk bredd, samtidigt som
AT-läkarna blir sedda och
spelar en roll i verksamheten.
Här gör AT-studierektorerna
på de olika klinikerna ett
stort arbete.
Kungälvs sjukhus tar in 8
AT-läkare per termin. Till
varje omgång är det cirka 200
sökande. Valdemar Erling
strävar efter att AT-gruppen
ska vara så blandad som möjligt vad gäller kön, ålder, bakgrund och erfarenhet.
AT-läkarna i Kungälv ingår
i den vanliga linjeorganisatio-
»… det finns en ambition om att det ska bli
så bra som möjligt …
dels genom att … det
finns goda utbildningsmöjligheter, dels genom
… en trevlig arbetsmiljö
och en stark grupptillhörighet …«
ren Johannes. Man blir en i
gänget på klinikerna och det
känns som alla är väldigt mån
om en.
Hanna Schiöler håller med.
Hon tackade nej till en annan
AT-plats för att vänta på en på
Kungälvs sjukhus och trivs så
bra att hon kommer stanna
kvar på sjukhuset när hon är
klar.
– Det har varit suveränt, extremt lärorikt. Alla är väldigt
inbjudande. En kirurgöverläkare kan komma och säga:
»Inte ska du sitta här och skriva epikriser, nu får du komma
och vara med på operation«.
»… man har gott stöd
från mer erfarna
kollegor i alla personalkategorier vilket
gör att man alltid får
hjälp oavsett vilken
situation man befinner
sig i.«
Hanna Schiöler, AT-läkare
Johannes Larsson, AT-läkare
nen på sjukhuset och är delaktiga i det kontinuerliga utvecklingsarbetet till skillnad
mot på många andra sjukhus
som har separata linjeorganisationer för AT-läkarna.
– Det finns en risk att
AT-läkarna flyter i en parallell struktur då. Vi tror mer
på att få verksamhetscheferna att ta ett större ansvar. Då
ses inte AT-läkarna bara som
tillfälliga gäster, utan blir
mer förankrade, säger Valdemar Erling.
Medicinkliniken i Kungälv är
näst bäst i landet i rankning-
en och får särskilt mycket beröm av AT-läkarna för den
goda stämningen och arbetsoch utbildningsklimatet. Det
kollegiala stödet får särskilt
högt betyg.
Johannes Larsson och
Hanna Schiöler beskriver
stämningen, både på sjukhuset och inom primärvården,
som tillåtande, samarbetsinriktad och hjälpsam. Om de
undrar över något, tvekar de
aldrig att fråga en mer erfaren kollega.
– Det är ett litet sjukhus så
man får jobba hårt och får
mycket ansvar. Men man har
gott stöd från mer erfarna
kollegor i alla personalkategorier vilket gör att man alltid får hjälp oavsett vilken situation man befinner sig i,
säger Hanna Schiöler.
För att inte undervisningen
ska få stryka på foten har
AT-läkarna hela dagar avsatta för den. Johannes Larsson
och Hanna Schiöler berömmer flexibiliteten när det gäller undervisningen. Om de
velat lära sig mer om något,
har ledningen exempelvis
lagt in extra moment. Externa föreläsare har också tagits
in efter AT-läkarnas önskemål.
– Det gör att utbildningen
blir extra intressant och att vi
känner oss sedda och delaktiga, säger Johannes Larsson.
Marie Ström
»Mer som kanonmat i skottlinjen än som läkare i vidareutbildning«
Vanligt att AT-läkare arbetar ensamma p
65 procent av AT-läkarna har
gått ensam primärjour på en
akutmottagning. En del säger att de känner sig mer
som kanonmat i skottlinjen
på akuten än som läkare under vidareutbildning.
För första gången har Sylf
frågat AT-läkarna om de
tjänstgjort som ensam primärjour på akuten utan att
en legitimerad kollega funnits på plats på mottagningen. Nästan två tredjedelar
svarar ja. Tre modeller är
vanliga:
1448
n På paperet finns en legiti-
merad läkare på plats, men
inte i praktiken eftersom
kollegan ofta kallas i väg till
en annan avdelning eller
operation och AT-läkaren
lämnas ensam kvar.
n En legitimerad kollega
finns på sjukhuset som
mellanjour, men hen sover
eller befinner sig på en annan avdelning.
n Legitimerad kollega finns
bara tillgänglig som bakjour i hemmet, med varierande inställelsetid.
Många AT-läkare får inte
bara ta ett stort ansvar, de får
göra det väldigt tidigt. Flera
säger sig ha upplevt situationer då patientsäkerheten är
hotad och vittnar om en
känsla av extrem otrygghet.
»Min första dag på medicinplaceringen var på akuten
med egen jourlinje utan introduktion. Hade varit bra att
veta vilka avdelningar som
finns på sjukhuset innan jag
självständigt skulle handlägga och lägga in patienter«,
konstaterar en AT-läkare.
En annan berättar att hen
har varit ensamjour på aku-
ten elva timmar på helgen
med en bakjour som inte hjälper till.
Men det finns även ljuspunkter. En del AT-läkare berättar att de om de vill kan ha
sin handledare eller en
ST-kollega sovande på sjukhuset som backup.
– På medicinkliniken har
de gjort om så att man har en
sovande ST-läkare under
första nattjouren. Det infördes efter att jag hade slutat,
men mina kollegor har sagt
att det har känts väldigt bra
även om de aldrig har behövt
»De ansvariga
har arbetat
väldigt aktivt
och hårt för
att vi ska få en
bra utbildning. Sedan
tror jag att det
finns en attityd i Kungälv
– från högsta
chefsnivå och
nedåt – om att
AT-läkarna är
väldigt viktiga«, säger
AT-läkaren
Hanna Schiöler om Kungälvs lyft i ATrankningen.
n
at-topplistan
Bästa medicinorter: Avesta lasarett, Kungälvs sjukhus och Höglandssjukhuset i Eksjö–Nässjö.
Bästa psykiatriorter: Västerviks
sjukhus, Höglandssjukhuset
Eksjö–Nässjö och Oskarshamns
sjukhus.
Bästa kirurgiorter: Västerviks
sjukhus, Lindesbergs lasarett
och Ljungby lasarett.
Bästa allmänmedicinorter:
Sollefteå sjukhus, Lindesbergs
lasarett och Universitetssjukhuset i Linköping.
n mindre skillnad
mellan bäst och sämst
Förra året fick Kiruna sjukhus
hela 5,67 i snittbetyg, medan
Arvika sjukhus bara hade 3,25.
I år var skillnaden mindre mellan
den bästa och den sämsta orten,
5,64 och 3,55.
n väntetider
Längst väntetid: Södertälje
sjukhus – 24 månader.
Kortast väntetid: Kiruna sjukhus
– 3 månader.
a på akuten
väcka ST-läkaren, säger Sofia
som gör sin AT i Arvika.
Arvika sjukhus har gjort
flera förändringar efter förra
årets bottenplacering. På kirurgen kan AT-läkarna till exempel numer välja mellan att
gå 24 timmars eller 16 timmars ensamjour. Tidigare
fick samtliga gå 24 timmar.
I AT-rankningen framkommer det att många AT-läkare
känner sig som ett slags »kanonmat« som ställs i skottlinjen på akutmottagningarna.
»Jag upplever att kliniken
»Min första dag på
medicinplaceringen var på akuten
med egen jourlinje
utan introduktion.«
»Många gånger ser
man oss som en
bricka i spelet som
bara ska täcka en
plats.«
ser på oss enbart som personer som ska bemanna akuten
och avdelningarna, det faktum att AT är en utbildningstjänst verkar oväsentligt«,
skriver en AT-läkare som fick
gå nattjour efter 3,5 dagars
introduktion dagtid på akuten.
Lina, som just avslutat sin
AT på en småländsk ort, håller med.
– Många gånger ses man
som en bricka i spelet som
bara ska täcka en plats. På
ortopeden och psyk hade inte
jourverksamheten gått runt
om inte AT-läkarna hade gått
jour.
Lina hade ensamjourer, då
endast en legitimerad kollega
fanns som stöd och bakjour i
hemmet, under många tillfällen under sin AT. Hon säger
att det fick henne att utvecklas mycket, lärde henne att
fatta beslut och arbeta under
press. Men hon tycker ändå
inte att ensamjourer hör
hemma under AT-perioden.
– Jag tycker inte att det är
rättvist att en AT-läkare
ställs inför situationer som
man kanske inte känner att ▶
1449
■ nyheter
Att AT-läkarna går ensamjourer har under många år
lyfts fram som ett problem av
Sylf, som tycker att AT-läkarna ska gå jour för att mogna
som läkare. Men då ska det
alltid finnas en legitimerad
läkare på plats på sjukhuset
för bättre lärande och patientsäkerhet.
– Man behöver ha snabb
hjälp tillgänglig när man inte
kan hantera en situation, säger Sylfs ordförande Emma
Spak.
Som AT-läkare har man
inte rätt att vägra gå ensamjour. Däremot tycker Emma
Spak att det är viktigt att man
vågar prata med sin handledare och chef om man upplever att uppbackningen brister.
Frånvaron av legitimerade
läkare på akutgolvet är även
något som Inspektionen för
vård och omsorg, IVO, har reagerat över.
»Många gånger innebär
otillräcklig bemanning av legitimerade läkare och specialister vid akutmottagningen
att icke-legitimerade läkare
arbetar där ensamma«, står
det i en rapport som kom i år.
1450
IVO konstaterar också att de
icke-legitimerade läkarna får ta
ett för stort
ansvar i förhållande till
Anna Sundsin kompeberg, IVO
tens och erfarenhet. När det gäller
AT-tjänstgöringen på akutmottagningarna pekar man
ut tre förbättringsområden:
introduktionen i arbetet på
akuten och handledning som
behöver bli mer strukturerad.
En annan brist är att riktlinjer för självständigt arbete
för icke-legitimerade läkare
ofta saknas.
I år har IVO fattat ett principbeslut om att läkare som inte
påbörjat sin AT inte ska arbeta ensamma på akutmottagningar utan tillgång till en legitimerad kollega. Detta efter
en händelse på en akutmottagning i Norrbotten, där IVO
i samband med utredningen
av ett klagomålsärende upptäckte att en icke-legitimerad
läkare med vikariatsförordnande arbetat ensam.
Sedan beslutet fattades har
IVO fått frågor från flera håll
om vad som gäller för AT-läkare och hur man ska tolka
formuleringen »utan tillgång
till legitimerad läkare«. Men
några svar finns ännu inte.
– Vi för den diskussionen
internt just nu. Det är en fråga hur mycket vi som tillsynsmyndighet ska gå in i hur
man bedriver verksamheten,
bemannar och organiserar
för att ge en god och säker
vård, säger chefsjuristen
Anna Sundberg.
Vem bär då ansvaret om
en AT-läkare begår ett allvarligt misstag under en
nattlig ensamjour?
– Det beror alldeles på omständigheterna. Om AT-läkaren inte har följt anvisningar
och riktlinjer som finns på
arbetsplatsen, kan det vara så
att AT-läkaren bär ett ansvar.
Det kan också vara så att man
klandrar den ansvarige, legitimerade läkaren.
Nytt försök att kräva
kollektivavtal av
utförare i vårdvalet
Tidigare försök att kräva kollektivavtal av alla utförare i
vårdvalet har stupat i rätten.
Med hänvisning till nya
EU-bestämmelser gör nu
Västernorrland ett nytt försök.
När vårdvalet infördes 2009
krävde Region Skåne först
kollektivavtal av alla företag
som ville verka inom vårdvalet. Men efter en dom i länsrätten tvingades man backa,
då kravet ansågs strida mot
bestämmelsen om likabehandling i lagen om valfrihetssystem, LOV.
Men nu gör Landstinget
Västernorrland alltså ett nytt
försök. I regelboken för 2016,
som klubbades av fullmäktige
i juni, har den tidigare formuleringen »kollektivavtal eller
kollektivavtalsliknande former krävs« ersatts med det
lakoniska »kollektivavtal
krävs«. Skälet är, enligt majoriteten bestående av MP, S
och V, att det skett en förändring på EU-nivå i synen på
dessa frågor. Eftersom man
»värnar allas rätt till goda anställningsvillkor« vill man
därför testa den nya skrivningen.
I den nya regelboken har
även en skrivning införts om
att alla medarbetare, oavsett
om man är anställd hos
landstinget eller hos en privat
utförare, ska ha rätt till heltid.
Den borgerliga oppositionen reserverade sig både mot
rätten till heltid och mot kravet på kollektivavtal.
Som Läkartidningen tidigare rapporterat vill majoriteten i landstinget även införa ett vinstförbud inom vårdvalet.
Michael Lövtrup
n Läkarförbundet
lockar fler medlemmar
Foto: Colourbox
man kan hantera. Och jag
tycker inte heller att det är
rättvist mot
patienten.
AT-läkare är
under utbildning och då ska
man ha hand- Emma Spak,
ledning under Sylf
de timmar som man jobbar.
Hon tycker även att det är
problematiskt att AT-läkare
schemaläggs på samma sätt
trots att erfarenheterna som
de bär med sig ofta skiljer sig
väldigt mycket åt, liksom inställningen till ensamjourerna.
– Där jag har varit är det
helt ensamma nattjourer
både inom psykiatrin och på
ortopeden, och de ska alla
AT-läkare gå. Enda undantaget är möjligen om man är
gravid.
Även Sofia tycker att sjukhusen borde anpassa schemat
mer efter den enskilde AT-läkaren och att man bör ha
möjlighet att välja om man
vill gå ensamjour eller inte.
Läkarförbundet får allt fler medlemmar. Vid halvårsskiftet hade
det totala medlemsantalet ökat
med 2,2 procent jämfört med
föregående år.
n Nytt avtal ger fler
vårdplatser i Dorotea
Sjukstugan i Dorotea byggs upp
med åtta vårdplatser – efter mer
än tre år av ockupation och en
uppslitande folkomröstning. Ett
avtal är nu klart mellan Västerbottens läns landsting och
Dorotea kommun.
n Norrbotten hårt
drabbat av harpest
n Fler AT-platser
i VG-regionen
Väntetiderna till AT har ökat stadigt de senaste åren. Nu planerar
Västra Götalandsregionen att
utöka antalet AT-platser från 200
till 250 under en femårsperiod.
I år har det varit ovanligt många
fall av harpest. 325 fall hos
människor har hittills rapporterats in till Folkhälsomyndigheten.
Norra Sverige är värst drabbat.
Länsstatistik som Folkhälsomyndigheten tagit fram till
Nyhetsbyrån Siren visar att den
stora spridningen av harpest
(tularemi) skett i Norrbottens län,
främst i Boden och Luleå. 218 av
de 325 fallen kommer från länet.
Marie Ström
Lina och Sofia heter egentligen något annat, men har begärt att få vara anonyma.
läs mer på Läkartidningen.se
■ nyheter
Glykemisk kontroll
med samtidig
viktreduktion
Läkarförbundet varnar
för rekryteringsavtal
– Vi känner till
ett företag
med ett avtalsupplägg som
binder fast enskilda läkare
under så lång
tid som 8 år
Joel Hellstrand
med krav på
att en del av bruttolönen ska gå
till företaget, säger Joel Hellstrand, internationell samordnare på Läkarförbundet.
Hur stora belopp handlar
det om?
– Enligt uppgifter vi tagit
del av rör det sig om 7–8 procent av bruttolönen under
första året och att procentsatsen gradvis trappas ner med
en total avtalstid på minst 8
år. Så det är betydande belopp.
Sveriges Radio Norrbotten
har granskat rekryteringsföretaget Doxbridge, som rekryterat läkare på uppdrag av
landstingen i Norrbotten och
Kalmar län. Företaget har försvarat avtalet med att löneavdraget ska gå till stödinsatser
för att hjälpa de utländska läkarnas anpassning till svensk
arbetsmarknad.
– Men de läkare som varit i
kontakt med oss har uppgett
att de fått mycket begränsat
stöd. För övrigt är det arbetsgivaren som har huvudansvaret att stå för introduktion och
språkutbildning, säger Joel
Hellstrand.
– Dessa läkare befinner sig
sannolikt inte i Sverige när
man skriver på avtalet och har
sannolikt mycket dålig koll på
svensk arbetsmarknad, vilket
gör att man är i ett markant
underläge. Mitt intryck är att
hela upplägget känns märkligt
och oseriöst.
Daniel Perfect, ägarrepresentant för Doxbridge, säger
till Norrbottenskuriren:
– Vi anser inte att vi gjort
något fel, samtidigt har vi insett att det finns risk för missförstånd. Därför har vi erbjudit samtliga läkare att säga
upp sina avtal med oss utan att
vi har några ytterligare krav
på dem.
Robert Svartholm, ordförande för Norrbottens läkarförening, tycker inte att arbetsgivaren kan svära sig fri
från ansvar för situationen:
– Upplägget i de här fallen
med spanska läkare är bland
det mest egendomliga och
kanske den värsta avarten jag
hört talas om. Landstinget bör
i stället använda sin egen kompetens när man söker folk från
andra länder – det finns gott
om läkare i organisationen
med internationell kunskap.
Det blir bara krångligt att
blanda in rekryteringsbolag.
– Det finns även anledning
att vara kritisk mot att landstinget inte tar ansvar för läkarnas introduktion. Att skylla på bristande kompetens, vilket sker alltför ofta, är inte
hållbart när man placerar läkare på mindre orter utan fasta kollegor och med bristande
handledning.
Läkarförbundet har varit i
kontakt med både Arbetsförmedlingen och SKL angående
Doxbridge.
– Så fort vi fick kännedom
om detta upplägg så tog vi kontakt med Arbetsförmedlingen,
som haft ett samarbete med
företaget inom ramen för
jobbnätverket EURES för rekrytering inom Europa. Vi fick
då information från Arbetsförmedlingen att de beslutat
att avsluta samarbetet, säger
Joel Hellstrand.
– Förbundet kan också förklara för de individer som tar
kontakt med oss och som ingått avtal hur de kan gå tillväga om de vill bestrida kostnaderna och hur de kan argumentera. Det kan nämligen
ifrågasättas om den här typen
av avtal är lagliga. Det är emellertid inte en arbetsrättslig
tvist eftersom detta bolag inte
är arbetsgivare.
Fredrik Mårtensson
!
02#*+""&
-&#!#)(*%('
/#3 #('+# ##)
+"-&(
"%!$ /#3 #() ("#' ##+"-&(
"%!$.
/#(!((#,#$"#
"!8:(;+49/54+7'8+4*'898539/22@--9/22(+.'4*2/4-
3+*3+9,573/4
"!@7/49+/4*/)+7'9,C7;/193/4814/4-&/193/4814/4-
;'7+998+1:4*@79+,,+193A99/*+12/4/81'89:*/+74'
D
5+.7/4-+74-+2.+/3
/20+.5238897'4*+45=
#95)1.523$+2
"!E675*:197+8:3B
"5*+4 +9'2
'4)+9/'(+9+84*5)7/452
H@7/4-%+9'2/'(+9+8
'7+
H"/**+7897A2+ +9'2'4)+9/'(+9+84*5)7/452
H
"!
"!E +36'-2/J5?/4 @7 +4 #$
.@33'7+"="!@7';8+99,C7;:=4',7A4A73+**/'(+9+8
3+22/9:8 9>6 ,C7 '99 ,C7(@997' -2>1+3/81 15497522 853 5459+7'6/
!@7 (+.'4*2/4- 3+* +4('79 1589 5). 359/54 /49+ -+7 9/227@)12/-
-2>1+3/81 15497522 .58 6'9/+49+7 ,C7 ;/21' (+.'4*2/4- 3+* 3+9,573/4
/49+'48+82@362/-6A-7:4*';/4952+7'48
53(/4'9/548(+.'4*2/4-
153(/4'9/543+*'4*7'-2:1588@41'4*+2@1+3+*+2/412:8/;+/48:2/4
4@7*+88'9/228'33'483+*15895).359/54/49+-+79/227@)12/--2>1+3/81
15497522"!8:(;+49/54+7'8+4*'898539/22@--9/22(+.'4*2/4-
3+*3+9,573/4"!I4488539'(2+99+7/89>71574'3-5).
3-#+4'89+C;+78>4';675*:197+8:3B4
C7/4,573'9/54
5315497'/4*/1'9/54+7,C78/19/-.+9(/;+714/4-'7*58+7/4-5).67/88+
<<<,'888+
Läkarförbundet har varit i
kontakt med Arbetsförmedlingen och SKL för att stävja
en utveckling mot att utländska läkare som rekryteras till
Sverige tvingas avsätta en
del av sin lön till rekryteringsföretaget.
D
+99'2@1+3+*+2@7,C7+3A2,C7:9C1'*C;+7;'14/4-
1451
LKT1518a006_Jardiance.indd 1
2015-04-23 10:29
Rektor friar gästprofessorn
Den oredlighetsmisstänkte
kirurgens publikationer
innehåller brister, men inte
av den grad att det är att betrakta som forskningsfusk,
enligt Karolinska institutets
rektor Anders Hamsten. Turerna kring de uppmärksammade luftstrupsoperationerna har samtidigt pekat på
behovet av att tydliggöra
gränslandet mellan forskning och experimentell behandling.
Det var i maj som en oberoende sakkunnig, professor emeritus Bengt Gerdin, kom fram
till att det hade förekommit
fall av oredlighet i samtliga
granskade artiklar, där relevanta data ur journaler enligt
honom hade utelämnats eller
där det som påstods i artiklarna saknade stöd i journalerna.
De yttranden som därefter
lämnades in från gästprofessorn och en lång rad medförfattare har dock ändrat bilden på ett signifikant sätt,
enligt Anders Hamsten:
– I den dokumentation
Bengt Gerdin hade tillgång
till saknades bland annat betydelsefulla data om tillståndet före och efter operationen
för två av patienterna.
Det handlar bland annat om
information från läkare på
Island, dit den första patienten återvände efter operationen, som enligt KI ger stöd
n
bakgrund
Gästprofessorn värvades till
Karolinska institutet 2010 för
att stärka positionerna inom
regenerativ medicin.
Han hade tidigare utfört
operationer med donerade
luftstrupar som preparerats
med patientens egna stamceller, och i juni 2011 utfördes på
Karolinska universitetssjukhuset, KS, den första operationen
någonsin med en helt syntetisk
luftstrupe som stamcellsbehandlats. Ingreppet utfördes
utan att metoden först testats
på djur och motiverades med
att det var patientens sista
chans. Efter det opererades
ytterligare två patienter på KS
med metoden.
1452
för gästprofessorns påstående att patienten mådde bra
den första tiden efter operationen.
När det gäller anklagelsen
att gästprofessorn skulle ha
ljugit om att operationerna
fått etiktillstånd menar KI
att det fanns en tydlig beslutsprocess på Karolinska
universitetssjukhuset, innefattande bland annat en bedömning i sjukhusets etikråd. Det är i det ljuset som påståendet i artikeln ska ses.
Eftersom beslutet att ge klartecken till operationerna enbart grundade sig på medicinska aspekter, patienternas
allvarliga tillstånd och avsaknaden av alternativ, var det
aldrig aktuellt att söka etiktillstånd för forskning.
Den sammantagna slutsatsen
är att gästprofessorn i de
granskade artiklarna inte
gjort sig skyldig till oredlighet. Dock visar utredningen
att gästprofessorns verksamhet »inte i alla avseenden
uppfyllt högt ställda krav på
kvalitet« vilket bland annat
kommit till uttryck i hur uppgifter redovisats i publikationerna. Ledningen för KI ska
nu tillsammans med gästprofessorn, ledningen för dennes
institution och företrädare
för Karolinska universitetssjukhuset åtgärda de brister
som kommit fram. Gästprofessorn ska också skicka in
Fyra läkare på KS som deltagit
i vården av två av patienterna
reagerade hösten 2013 på att
patienternas tillstånd inte alls
var så gott som det beskrivits
i vetenskapliga artiklar och
andra sammanhang.
De syntetiska struparna tycktes inte fungera, och patienterna hade omfattande komplikationer. I augusti 2014 lämnade
de in en formell anmälan om
misstänkt forskningsfusk till
KI:s rektor. Anmälan gällde
dels förvanskning av data i
vetenskapliga publikationer,
dels att operationerna utfördes
utan etiktillstånd.
Under utredningens gång anlitades en utomstående sakkunnig, professor emeritus Bengt
korrigeringar till berörda tidskrifter.
KI:s beslut omfattar inte frågan om huruvida gästprofessorn faktiskt hade behövt
godkännande från en etikprövningsnämnd samt klartecken från Läkemedelsverket för att använda de stamcellspreparerade luftstruparna. Båda dessa frågeställningar utreds för närvarande av
åklagare. KI delar dock den
oberoende utredarens uppfattning att de aktuella operationerna befunnit sig i ett
gränsland mellan olika regelverk och att en otydlig kommunikation mellan Karolinska institutet, Karolinska universitetssjukhuset och Läkemedelsverket kan ha bidragit
till den uppkomna situationen.
För att förbättra samordningen kommer man därför
att gå igenom rutiner för klinisk forskning och kliniska
prövningar och bland annat
utreda om det behövs en större centralisering när det gäller experimentell forskning
på människa och experimentell terapi.
– Gränssnittet mellan klinisk applikation och forskning när det gäller experimentell terapi måste definieras bättre och tydligare riktlinjer måste utarbetas,
framhöll Anders Hamsten.
Michael Lövtrup
Gerdin. I ett utlåtande fann han
en rad »tydliga övertramp« i
de granskade publikationerna
i form av bristande samstämmighet mellan journaldata och
det som påstods i artiklarna.
Bengt Gerdin kom vidare fram
till att operationerna utgjorde
forskning och därför skulle ha
behövt etiktillstånd.
Det dåliga kliniska utfallet
för patienterna ledde hösten
2013 till att toraxkliniken på KS
beslutade att stoppa gästprofessorn från att utföra fler operationer med sin metod innan
den testats i djurförsök.
Enligt uppgifter från gästprofessorn själv har sex av åtta
patienter som fått konstgjorda
luftstrupar hittills avlidit.
n Fyra
frågor
till Anders
Hamsten
1. Bengt Gerdin
pekar inte bara
på att det saknas
stöd för vissa
påståenden i artiklarna, utan även
att viss väsentlig information som
funnits där, gällande komplikationer och i ett fall en reoperation,
utelämnats. Hur har ni resonerat
när ni kommit fram till att det inte
är oredlighet?
– Det är en aspekt som kommer
att bli aktuell för errata till aktuella
tidskrifter.
2. Vetenskapsrådet beslutade i juni
att dra in gästprofessorns anslag
med hänvisning till att han inte
fått klartecken för operationerna i
etikprövningskommitté. Det betyder att man ansåg att de utgjorde
forskning som skulle ha etikprövats. Hur ser du på att Vetenskaprådet och KI har olika uppfattning om
vad som är forskning?
– Jag tycker att det var olyckligt
att Vetenskapsrådet gjorde det
här ställningstagandet innan
KI:s utredning var klar och beslut
hade fattats. Jag utgår från att
med det beslut vi fattat kommer
Vetenskapsrådet ta ställning till att
ompröva sitt beslut.
3. Vad kommer att hända nu med
de fyra personer som låg bakom
anmälan?
– Det finns ingen planering att
något ska hända med dem.
Karolinska institutet ser det som
väsentligt att det finns en kultur
där man utan att behöva tänka
sig för en andra gång kan anmäla
och peka på misshälligheter i
forskningen. *
4. Det som har hänt har inte bara
berört gästprofessorns renommé,
utan även ert. Hur trovärdigt är det
när ni utreder och friar er själva?
– Jag tillhör dem som tycker att
vi bör ha ett annat system för
utredning av misstänkt oredlighet
i forskning. Det ska inte göras på
universitetsnivå utan vi ska ha en
fristående nationell myndighet som
gör detta. För det kan alltid finnas
misstankar om att universitet till
varje pris försöker skydda sitt eget
anseende och sina högprofilerade
medarbetare. Dessutom finnas en
risk för rättsosäkerhet; som det ser
ut nu kan beslut inte överklagas.
Michael Lövtrup
* Vetenskapsrådet säger i ett uttalande
efter KI:s beslut att man står fast vid sin
uppfattning att de aktuella operationerna
var forskning och att man inte avser ompröva beslutet att dra in hans forskningsmedel. Man konstaterar samtidigt i likhet
med KI att gränsdragningen är otydlig,
vilket kan förklara att man kommer till
olika slutsatser.
Foto: Gunnar Ask/KI
■ nyheter oredlighetsärendet på ki
sön
mån
tis
ons
tors
fre
lör
TILLÄGGSBEHANDLING VID TYP 2-DIABETES
BYDUREON®– en gång i veckan
�
b
�
1
H
�
e
k
n
ä
s
�
�
e
r
u
d
y
�
B
�
m
/
�
�
m
m
1
2
4
1
�
�
a
e
�
e
m
d
r
ö
f
�
1
*
r
a
g
i
l
r
e
�
tt
k
y
7
,
�
3
e
�
l
i
m
�
�
p
u
�
n
i
6
n
1
k
s
n
i
�iktm me� baselin�
�
r
ö
f
m
jä
BYDUREON® (exenatid) – EN PENNA, EN GÅNG I VECKAN
Bydureon är en vidareutveckling av exenatid, som funnits på marknaden sedan 2007.7
Bydureon finns nu som förfylld penna.1 Bydureon har visat kvarstående sänkningar av HbA1c
och vikt* över 6 år jämfört med baseline.8
* BYDUREON är inte avsett för behandling av övervikt och viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. Bydureon ger en viktminskning med 2.3 -3.7 kg.
Referenser: 1. Bydureon Produktresumé.www.fass.se 2. Drucker DJ et al. Lancet. 2008;372:1240-1250. 3. Bergenstal RM et al. Lancet. 2010;376:431-439. 4. Diamant M et al. Lancet. 2010;375:2234-2243.
5. Blevins T et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1301-1310. 6. Buse JB et al. Lancet 2013;381:117-124. 7. TLV. Beslut förmån Byetta 2007. www.tlv.se 8. Henry et al. Poster 964-P, Presented at ADA 2014
AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se
BY 609511.011 02/15
BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension samt BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska,
depotsuspension i förfylld injektionspenna, Rx, (F), GLP-1 receptoragonist. Indikation: Bydureon är avsett för behandling av typ 2-diabetes mellitus i kombination med
metformin, sulfonureider, tiazolidindion, metformin och en sulfonureid eller med metformin och en tiazolidindion hos patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk
kontroll vid behandling med högsta tolererbara dos av dessa orala läkemedel. Varningar: I kliniska studier ökade risken för hypoglykemi när Bydureon användes i
kombination med en sulfonureid. För att minska risken för hypoglykemi i samband med användning av en sulfonureid, bör en reduktion av sulfonureiddosen övervägas.
Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-19. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.
■ klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DII3
Beroendevård i socialtjänst och sjukvård
området, ligger kvar hos socialtjänsten
och inte hos den sjukvård som handlägger och behandlar andra sjukdomstillstånd.
I Claudia Fahlkes och Sven G Carlssons studie uttryckte läkare och socialsekreterare båda ett behov av ökad inbördes samverkan. Kanske visar detta
I detta nummer av Läkartidningen pubjust komplexiteten i beroendetillstånlicerar Claudia Fahlke och Sven G
det; hos många patienter är det psykoloCarlsson sin studie om hur olika profesgiska eller medicinska behandlingsutsioner i missbruks- och beroendevårfallet helt beroende av att patienten
den ser på sina egna och varockså får hjälp med sin sociaandras roller. Studien ger
la situation. Samtidigt gör
stöd för att olika yrkeskate- »Att insatserna den höga graden av psykiatgorier som arbetar nära pa- från social,
risk och somatisk samsjuktienter med missbruk/bero- psykologisk och lighet ofta att socialtjänstens
ende har olika föreställninginsatser är uppenbart otillmedicinsk
ar om sjukdomens orsaker
räckliga för att råda bot på
och inom vilken disciplin kompetens är
hela problembilden, där
forskningens fokus bör ligga. samkörda är
medicinsk utredning blir
Resultaten är tankeväckan- guld värt för
nödvändig.
de.
I Missbruksutredningens
patienten.«
Sverige har en beroendeanda [1] kan detta tolkas så
vård med ett delat huvudatt det som socialtjänsten gör
mannaskap mellan kommunal socialoch det som sjukvården gör allra bäst
tjänst och landstingsledd sjukvård. Moskulle samordnas inom en och samma
dellen innebär en traditionellt stark
huvudman.
ställning för socialtjänsten på området.
Många svenskar med beroendediagnos
Ovanlig konstruktion
får sin behandling hos vårdgivare som
Uppdelningen av huvudmannaskapet
socialtjänsten har valt ut och betalt.
enligt svensk modell är ovanlig. MissEtt vanligt scenario på många håll är
bruksutredningen beskrev den svenska
att patienter i sjukvården som upptäcks
särställningen här; förvisso har Danha missbruksproblem hänvisas från
mark en speciell modell där kommunen
sjukvården till den kommunala socialhar hela ansvaret för beroendevården
tjänsten för att få behandling för miss[1], men i de flesta jämförbara länder
bruket, inte sällan för att en tänkt anhar sjukvården huvudansvaret för vård
nan insats i sjukvården sedan ska kunoch behandling av beroendesjukdomar.
na äga rum. Detta sagt utan värdering –
Konstruktionen är också mycket
uppdelningen av huvudmannaskapet
ovanlig jämfört med andra sjukdomsför den här vården ser ut så.
områden i Sverige.
Konkreta exempel kan exemplifiera
Missbruksutredningen följdes inte
hur huvudmannaskapet skiljer ut beroDen statliga Missbruksutredningen [1]
endevården från all annan vård. En paföreslog att huvudansvaret för beroentient med ett avancerat alkoholberoendevården skulle placeras i sjukvården,
de har biologiskt betingad toleransökmedan socialtjänsten enligt det här förning och svåra och medicinskt riskabla
slaget skulle behålla ansvaret för boenabstinenssymtom; hjärnan är biologiskt
de, försörjningsstöd och andra sociala
anpassad till daglig tillförsel av alkohol
insatser.
och utvecklar sjukdomssymtom vid
Tanken är intressant men anammanykterhet. Svårt begär efter alkohol är
des inte i de politiska beslut som följde.
en central del av tillståndet. Mycket ofta
Förvisso betonades samarbetet mellan
föreligger derangerade laboratorievärsocialtjänst och sjukvård, men en betyden och medicinska komplikationer att
dande del av behandling och val av bebedöma och behandla.
handlingsmetod, liksom handläggningNär då tillståndet når en sådan svåen av tvångslagstiftningen på beroenderighetsgrad att en behandlingshemsvis-
Illustration: Colourbox
En svensk modell
att utmana
ANDERS HÅKANSSON, docent,
leg läkare, avdelningen för psykiatri, institutionen för kliniska vetenskaper Lund, Lunds universitet; Beroendecentrum Malmö
anders_c.hakansson@med.lu.se
1454
Samarbete och samverkan, där läkare, psykologer och socionomer möts under ett och
samma tak – med samma chefer, lagar och
pengapåse – skulle kunna ge bättre vård
och behandling i svensk beroendevård.
telse behövs är det inte den medicinska
vårdapparaten som beslutar om detta
ska ske eller med vilken behandlingsmetodik.
Detsamma gäller en patient som efter
lång tids amfetamin-, kokain- eller cannabisanvändning utvecklar en psykiatrisk symtombild och ett uttalat drogsug
i frånvaro av drogen, förknippat med
hög risk att återgå till missbruket. När
behandlingen utformas och finansieras
är det kommunal socialtjänst som har
ansvaret.
Lagstiftningen – en risk för patienten
Detsamma gäller utformningen av
tvångsvård för personer med alkohol-,
läkemedels- eller narkotikaberoende
som på grund av tillståndets svårighetsgrad inte förmår ta emot erbjudna frivilliga behandlingsinsatser och som löper hög risk att avlida eller ådra sig ytterligare somatiska eller psykiatriska
sjukdomstillstånd.
Även här ligger ansvaret utanför sjukvården. När en person med schizofreni
eller depression med suicidrisk måste
tvångsvårdas av samhället beslutas och
genomförs tvångsvården inom ramen
för den medicinska sjukvården enligt
■■■sammanfattat
Vård av beroende kan kräva medicinsk, psykologisk och social expertis – och gynnas av
samverkan.
Socialtjänstens tunga roll i utredning och
behandling är unik för beroendevården.
Samlat ansvar i sjukvården för utredning
och behandling kan övervägas.
Vård av psykiatrisk och somatisk samsjuklighet gynnas av ett sammanhållet ansvar i
sjukvården.
■ klinik & vetenskap kommentar
lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT)
och genom sk tvåläkarbedömning.
Om orsaken till tvångsvård i stället är
ett alkohol- eller heroinberoende som
leder till svåra organskador, förgiftningstillstånd och risk för död beslutas
tvångsvården (enligt lagen om vård av
missbrukare, LVM) i förvaltningsdomstol efter utredning från socialtjänsten
och ansökan från kommunens socialnämnd.
Det är en lagstiftningsfråga att det ser
ut på det här sättet, men kontrasten mot
andra sjukdomstillstånd är slående. Läkare beskriver i intyg varför leverpåverkan motiverar tvångsvård av alkoholberoende eller varför överdoser och psykostillstånd motiverar tvångsvård av
narkotikaberoende, men de beslutar
inte att den tvångsvården ska ske eller
vad den ska innehålla.
Uppdelningen i olika lagrum och olika huvudmän kan än i dag ta sig närmast absurda uttryck. Om en patients
opiatberoende är så svårt att tvångsvård enligt LVM behövs, får läkemedelsassisterad behandling (LARO), dvs
sk underhållsbehandling med metadon eller buprenorfin, inte ges under
tvångsvården. Denna underhållsbehandling är den enda behandling som
har evidens vid det tillstånd som ska
behandlas, men om tillståndet är så
svårt att tvångsvård krävs måste behandlingen vara en annan!
Det mötet mellan olika lagrum och
olika huvudmän kan inte utgöra något
annat än en risk för patienten.
Yrkeskategorier behöver varandra
Det råder ingen tvekan om att de yrkeskategorier (läkare, psykologer och socionomer) som Claudia Fahlke och
Sven G Carlsson beskriver behövs i beroendevården, och det är uppenbart att
samverkan mellan dessa yrkeskategorier behövs.
Samtidigt ligger det nära till hands att
tänka att dessa professioner skulle ha
bättre samverkansmöjligheter om de
alla tre hade samma chefer och befann
sig under samma lagar och med samma
pengapåse. Annars riskerar man att
permanentas i den historiskt vanliga situationen i beroendevården där var och
en kan göra sin insats endast efter det
att någon annan har gjort sin del.
Typexemplet på samverkansbehov är
patienter med svår samsjuklighet med
beroendetillstånd och psykisk ohälsa.
Förvisso är behandling av dubbla diagnoser svår att studera, men den vetenskapliga litteratur som finns [2], såväl
som Socialstyrelsens nationella riktlinjer [3], säger att behandling av patienter
med både missbruk/beroende och psykisk ohälsa ska ske samtidigt och i ytterst nära samverkan, inte den ena delen först och den andra sedan. Då slutar
det alltför ofta med att ingen behandling kan komma till stånd för något av
tillstånden.
Läkare, psykologer och socionomer
har alla en central roll i en välfungerande och evidensbaserad beroendevård.
Sjukvårdens råd och behandlingar
kommer sällan att nå resultat så länge
den sociala situationen vidmakthåller
beroendet. Att beroende är en sjukdom
förminskar inte behovet av socialtjänstens insatser. Socionomers kompetens
och rutin är ovärderliga faktorer i planeringen, genomförandet och vidmakthållandet av en psykologisk eller medicinsk beroendebehandling. Med eller
utan en förändring i huvudmannafrågan är en tät samverkan avgörande för
en lyckad beroendevård.
Att insatserna från social, psykologisk och medicinsk kompetens är samkörda är guld värt för patienten.
Under samma tak – och huvudman
Beroende är en av hjärnans sjukdomar.
Det är ett av de psykiatriska sjukdomstillstånd där vi vet relativt mycket om
de neurobiologiska mekanismerna – vi
vet inte allt, men forskningen har lagt
ett stort antal bitar i pusslet om vad som
händer i den hjärna som blir beroende.
Det finns en biologisk substans som
tillförs hjärnan – en drog – som påverkar hjärnans fysiologiska funktion, och
det finns observerbara biologiska förändringsprocesser som korrelerar med
beroende. Likaså finns en vulnerabilitet – de flesta av oss dricker alkohol men
merparten blir inte beroende. Det är
välkänt att en betydande del av denna
känslighet – om än inte hela – är biologisk och nedärvd.
Utan tvekan är beroende ett biologiskt sjukdomstillstånd som i många
fall – i högre eller lägre grad – är behandlingsbart, med psykologiska eller
medicinska behandlingar.
Det gynnar ingen att varje yrkeskategori i beroendevården bara försvarar
sin roll. Socionomer, psykologer och
medicinsk personal kan gemensamt
göra mycket för en patient med missbruk eller beroende. Men frågan är om
de inte skulle göra det bättre om de befann sig under samma tak och deras insatser kunde koordineras av en huvudman.
En svensk sjukvårdspolitik som vill
prioritera beroendevården och de substansberoende patienterna kan inte
ducka för den frågan.
läs mer Artikel sidan 1464
Engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. SOU 2011:35. Bättre insatser vid missbruk och
beroende. Stockholm: Socialdepartementet;
2011.
2. Tiet QQ, Mausbach B. Treatments for patients
with dual diagnosis: a review. Alcohol Clin Exp
Res. 2007;31:513-36.
3. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-4-2.
Prenumerera
på Läkartidningen
Ring 08-790 33 41 eller mejla pren@lakartidningen.se
1455
Beställ Läkartidningens
kunskapsböcker
kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL,
kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på
senare år. De flesta patienter diagnostiseras och
behandlas i primär vården, vilket ställer kunskapskrav på läkare, sköterskor och sjukgymnaster.
Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad
sjukdom.
verktyg för klinisk forskning I Sverige finns
goda förutsättningar för att bedriva klinisk
forskning av hög kvalitet. Målet med den här
boken är att inspirera till att forska och att ge tips
om allt från studieupplägg till att söka anslag,
göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar.
ångestsjukdomar Cirka var fjärde person
drabbas av ångestsyndrom under sin livstid.
Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är
tillstånden kroniska och samsjukligheten hög.
Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har
relevans för hela läkarkåren.
yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte
stämmer överens. Den här boken fokuserar
på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger
handfasta råd om handläggning.
förlag ab
Klipp ut och posta!
Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens
medicinska kunskapsböcker.
Antal
verktyg för klinisk forskning
kol – en dold folksjukdom
ångestsjukdomar
yrsel
230 kr
230 kr
230 kr
245 kr
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
Namn
Fakturaadress
Postadress
LÄKARTIDNINGEN
Leveransadress
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till marknad@lakartidningen.se
■ klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
autoreferat. En finsk studie visar en
stark koppling mellan kroppens insulinresistens och sämre verbalt flöde hos
kvinnor, men inte hos män. En liknande
förbindelse kunde även hittas hos individer som inte hade apolipoprotein E
ε4-(APOE ε4)-genotyp, men inte hos
dem som bar på en APOEε4-allel. Insulinresistensen var också associerad med
långsammare reaktionstid hos både
män och kvinnor.
Typ 2-diabetes är en individuell riskfaktor för Alzheimers sjukdom. Även
insulinresistens anses vara en viktig
faktor i Alzheimers sjukdoms patofysiologi. Under de senaste åren har man
med magnetencefalografiska mätningar kunnat bevisa att insulinresistens
förekommer i det centrala nervsystemet hos överviktiga personer. Dessutom verkar insulin som ges intranasalt
vara en möjlig behandling för Alzheimers sjukdom – men eventuellt bara för
människor utan APOEε4-genotyp.
APOEε4-genotyp är den viktigaste genetiska riskfaktorn för Alzheimers
sjukdom med debut efter 65-årsåldern.
Studien som utfördes vid Åbo Universitet och Finska institutet för hälsa och
välfärd omfattade 5935 människor,
30–97 år, och baserade på den breda finska Hälsa2000-befolkningsstudien. In-
Kvinnor med
risk för att
insjukna i typ
2-diabetes
löper också
större risk för
minnesstörning.
Illustration: Fotolia/IBL
Insulinresistens hos kvinnor
kopplad till sämre språkfunktioner
sulinresistensens koppling till fem olika kognitiva test undersöktes. Dessutom analyserades om antingen kön eller
APOEε4-genotypen påverkade associationen mellan insulinresistens och kognition. Verbalt flöde mättes med ett enkelt test där deltagarna skulle lista så
många djur som möjligt inom en minut.
Testet används för att bedöma språkliga
kunskaper, exekutiva funktioner och
semantiska minnet.
Insulinresistens var associerad med
sämre verbalt flöde för individer som
inte bar på någon APOEε4-allel. En
stark association noterades även för
kvinnor medan sambandet för män var
icke-signifikant. De viktigaste kända
riskfaktorerna för minnesstörningar
(ålder, utbildningstid, depressionssymtom, blodtryck, BMI, icke-HDL- och
HDL-kolesterol samt triglyceridvärden
och fysisk aktivitetsnivå) beaktades i
analyserna.
En könsskillnad har tidigare konstaterats avseende vaskulära förändringar
i hjärnans vitsubstans, vilket skulle
kunna förklara skillnaden mellan män
och kvinnor avseende associationsfyndet i denna studie. Metabola syndromet
är också en riskfaktor för dessa förändringar som förekommer oftare hos
kvinnor än hos män. Resultaten i denna
studie stärker tidigare fynd som visar
att endast APOEε4-negativa individer
har nytta av intranasal insulinbehandling. Orsaken till detta är ännu oklar.
Det verkar som att insulinresistensen
kan vara mera skadlig för kvinnor än för
män när det gäller kognitiva funktioner.
Därför är det viktigt att uppmärksamma att de med risk för att insjukna i typ
2-diabetes också löper större risk för
minnesstörning.
Laura Ekblad
ST-läkare, doktorand,
Åbo universitetscentralsjukhus
Matti Viitanen
professor, geriatrik, Karolinska institutet,
Karolinska universitetssjukhuset;
båda Åbo Universitetet
Ekblad LL, et al. Diabetologia. Epub 13 aug 2015.
doi: 10.1007/s00125-015-3715-4
Även vuxna kan ha nytta av sensomotorisk träning
autoreferat. Frontiers in psychology
publicerade nyligen resultat från en studie [1] som för första gången visar att
samma diagnosinstrument och samma
behandlingsmetod kan användas för såväl barn och ungdomar som för vuxna
som diagnostiserats med sensomotoriska svårigheter.
Sensomotoriska svårigheter är en
mångfasetterad funktionsnedsättning
som sällan uppmärksammas. Problemen återfinns i hög grad hos dem som
diagnostiserats med ADHD eller Aspergers syndrom men även, som tidigare
visats [2], hos barn och ungdomar utan
neuropsykiatrisk diagnos.
Den aktuella studiens syfte var att
undersöka möjligheten att integrera
vissa primära reflexer även hos vuxna
som diagnostiserats med sensomotoriska svårigheter. I studien deltog 14 vuxna
med en genomsnittsålder på 35 år.
Dessa jämfördes med en referensgrupp
på 100 ungdomar i åldrarna 11–17 år
med sensomotoriska svårigheter. Samtliga 114 deltagare hade under ca 3 år genomgått sensomotorisk terapi enligt
träningsmetoden Retraining for balance där förfarandet var identiskt för båda
grupperna.
Sensomotoriska bedömningar gjordes vid träningens inledning och avslutning men också kontinuerligt vid varje
återbesök.
Mellan återbesöken tränade samtliga
deltagare hemma ca 15 min/dag enligt
fastställt program.
såväl träningens början som slut vilket
ger stöd till studier som tidigare visat
att ungdomars motorik under puberteten blir allt mer lik den vuxnes.
En slutsats blev att sensomotoriska
problem under barndomen bör tas på
allvar och åtgärdas så tidigt som möjligt
även om den aktuella studien visar att
förbättringar är möjliga senare i livet.
Resultaten efter träning visade signifikanta sensomotoriska förbättringar
inom samtliga områden för båda grupperna. Vidare visade resultaten endast
små skillnader grupperna emellan vid
1. Niklasson M, Rasmussen P, Niklasson I,
Norlander T. Front Psychol. 2015 Apr 22;6:480.
doi: 10.3389/fpsyg.2015.00480.
2. Niklasson M, Niklasson I, Norlander T. Percept
Mot Skills. 2009;108:643-69.
doi: 10.2224/sbp.2010.38.3.327.
Mats Niklasson
fil lic i psykologi, Högskolan Evidens och
rörelseskolan Vestibularis
Torsten Norlander
professor i medicinsk psykologi, Högskolan
Evidens, anknytning Karolinska institutet
1457
■ klinik & vetenskap nya rön
Personer som arbetade mer än 55 timmar per vecka hade 33 procent högre
risk att drabbas av stroke än personer
som arbetade 35–40 timmar per vecka.
Det visar en stor systematisk översikt
och metaanalys i Lancet.
Foto: Fotolia/IBL
Forskarna har insamlat data från totalt
25 publicerade och opublicerade studier
i Europa, USA och Australien för att undersöka sambanden mellan långa arbetstider, stroke och kranskärlssjukdom.
Personer som arbetade mer än 55
timmar per vecka hade en relativ risk på
1,33 (95 procents konfidensintervall
[KI] 1,11–1,61) att drabbas av stroke jämfört med personer som arbetade 35–40
timmar per vecka. Den absoluta risken
att drabbas av stroke i arbetsför ålder är
dock låg. Av 528 908 män och kvinnor
som följdes under i genomsnitt 7,2 år
drabbades 1 722 personer av stroke.
Sambandet mellan långa arbetstider
och kranskärlssjukdom var inte lika tyd-
Plötsliga dödsfall till följd av överarbete
orsakas ofta av stroke.
ligt. Personer som arbetade mer än 55
timmar per vecka hade en relativ risk på
1,13 (95 procents KI 1,02–1,26) att drabbas av kranskärlssjukdom. Det var 4 768
av totalt 603 838 deltagare som drabbades av kranskärlssjukdom under en genomsnittlig uppföljningstid på 8,5 år.
Liknande associationer observerades
för både män och kvinnor och i olika
geografiska regioner. Justering gjordes
för potentiella förväxlingsfaktorer såsom ålder, kön, socioekonomisk status,
rökning, BMI, fysisk aktivitet och alkoholkonsumtion.
Författarna argumenterar att kopplingen mellan långa arbetstider och stroke är rimlig ur biologisk synpunkt. Plötsliga dödsfall till följd av överarbete orsakas ofta av stroke och tros bero på upprepad igångsättning av stressreaktioner i
kroppen.
Men även beteenden kopplade till personer som arbetar mycket kan påverka
risken för stroke, poängterar de.
En svaghet med studien är att exponeringen för långa arbetstider mättes genom självrapportering och vid ett enda
tillfälle. Det går heller inte att utesluta
att andra förväxlingsfaktorer som man
inte kontrollerat för i studien, såsom
saltintag, arbetsbörda, sömn och blodvärden, har påverkat utfallet.
Felicia Lindberg
felicia.lindberg@lakartidningen.se
Kivimäki M, et al. Lancet. Epub 20 aug 2015.
doi: 10.1016/S0140-6736(15)60295-1
fler nya rön på webben
Hela versionen av artiklarna nedan hittar du på Läkartidningen.se
Akut sömnbrist förändrar genuttryck
n En studie i Journal of clinical endocrinology and metabolism tyder på att även sömnbrist kan
leda till akuta epigenetiska förändringar och påverka klockgener i vävnader.
Dubbelt så hög barnadödlighet i Storbritannien
n Barnadödligheten är nästan dubbelt så hög i Storbritannien som i Sverige. Fler barn föds för
tidigt och fler dör av behandlingsbara infektioner.
Ny screeningstrategi för bukaortaaneurysm föreslås
n Att screena män för bukaortaaneurysm när de är 75 år, skulle vara en betydligt effektivare
strategi än dagens, enligt en studie i Journal of the American Heart Association.
Fetma kopplas till ökad bröstcancerrisk
n Feta kvinnor löpte betydligt större risk att drabbas av invasiv bröstcancer efter menopaus,
och risken ökade med ökande BMI. Det visar en studie i JAMA Oncology.
1458
Foto: Colourbox
Lång arbetstid kopplad
till ökad risk för stroke
Paleolitisk kost.
Visst stöd
för paleolitisk kost
vid bukfetma
autoreferat. »Paleolitisk kost« försöker efterlikna människans ursprungliga föda [1]. En systematisk översikt i
American Journal of Clinical Nutrition
ger nu visst stöd för kostmodellen hos
patienter med bukfetma.
Man fann fyra randomiserade kontrollerade studier av råd om paleolitisk
kost vid metabola syndromet (N=159)
[2]. En av studierna var från Umeå, två
från Lund och en från Nederländerna.
Kontrollgrupperna fick råd om nyttig
mat enligt nationella riktlinjer. Evidensgradering gjordes med hjälp av
GRADE, samma metod som SBU använder. Primära effektmått var förändring av midjemått, blodtryck, triglycerider, HDL-kolesterol och fasteblodsocker vid första uppföljande mätning (efter
2–26 veckor).
Råd om paleolitisk kost resulterade i
större förbättring än kontrollkosten avseende midjeomfång (genomsnitt –2,38
cm [95 procents konfidensintervall, KI,
–4,73 till –0,04]); triglycerider (–0,40
mmol/l [KI –0,76 till –0,04]), systoliskt
blodtryck (–3,64 mm Hg [KI –7,36 till
0,08]) och diastoliskt blodtryck (–2,48
mm Hg [KI –4,98 till 0,02]) samt
icke-signifikant större förbättring av
HDL-kolesterol (0,12 mmol/l [KI –0,03
till 0,28]) och fasteblodsocker (–0,16
mmol/l [KI –0,44 till 0,11]). Evidensstyrkan var måttlig i samtliga fall.
Således resulterade råd om paleolitisk kost i dessa korttidsstudier i större
förbättring av delkomponenter av det
metabola syndromet jämfört med
kostråd enligt gällande svenska och nederländska riktlinjer.
Författarna drar slutsatsen att det
krävs fler studier innan denna kostmodell inkorporeras i officiella riktlinjer
vid metabola syndromet.
Staffan Lindeberg
docent i allmänmedicin, Centrum
för primärvårdsforskning, Lunds universitet
1. Lindeberg S. Food and Western disease. Health
and nutrition from an evolutionary perspective.
Chichester: Wiley-Blackwell; 2010.
2. Manheimer EW, et al. Am J Clin Nutr. Epub 12 aug
2015. doi: 10.3945/ajcn.115.113613
Arrangörer
24 oktober, kl 8:00–15:30, Svenska Mässan
Karriärmässa i Göteborg
Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare i Göteborg. På karriärmässan kommer läkare att berätta
om sin väg genom karriären. I pauserna träffar du potentiella arbetsgivare och får information om möjliga
karriärvägar. Vi bjuder på lunch, fika och mingel med kollegor. Varmt välkommen!
Preliminärt program
08:00 – 09:00 Registrering, kaffe och smörgås
09:00 – 09:15 Inledning och dagens moderator, Karin Båtelson
09:15 – 10:00 Om att kombinera olika uppdrag: forskning, klinisk verksamhet och författarskap, Ullakarin Nyberg
10:00 – 10:30 Läkare på olika arenor, Christina Keen
10:30 – 11:00 Kaffe och träffa utställare
11:00 – 12:15 Chef och ledarskap. Malin Wallberg och Mattias Bjarnegård
12:15 – 13:15 Lunch och träffa utställare. Vi bjuder på en lättare lunch.
13:15 – 13:45 Prehospital sjukvård – en framtid som redan är här. Joacim Linde
13:45 – 14:15 Om att starta och driva eget. Martin Öst
14:15 – 14:40 Kaffe och kaka
14:40 – 15:30 Internationellt arbete. Föreläsare meddelas inom kort
Fullständigt program på www.lakartidningen.se/events
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt.
Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.
Karriärmässans utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab
■ klinik & vetenskap originalstudie
Bättre utbyte
mellan kirurgi
och anestesi
kan ge säkrare
operation
Informationsutbytet har kartlagts
inom ramen för »Säker bukkirurgi«
KATARINA GÖRANSSON, operationssjuksköterska
JOHAN LUNDBERG, anestesiolog; båda Skånes universitetssjukhus, Lund
OLLE LJUNGQVIST, kirurg, Universitetssjukhuset, Örebro
ELISABET OHLSSON, anestesi-
sjuksköterska, Sahlgrenska
universitetssjukhuset, Göteborg
GABRIEL SANDBLOM, kirurg,
Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
gabriel.sandblom@ki.se
Organisationen kring ett enstaka kirurgiskt ingrepp har blivit
alltmer komplex. Beslut rörande medicinering och monitorering, val av tidpunkt, förberedelser och kirurgisk strategi kräver intensivt informationsutbyte mellan dem som ansvarar
för den kirurgiska åtgärden å ena sidan och dem som ansvarar
för anestesi, smärtlindring och vitala funktioner å andra sidan. Ju mer invecklat och spretigt ett system är, desto mer beroende blir det av sin svagaste länk [1]. Alltför ofta har det visat sig att patientskador uppkommer i situationer där kommunikationen mellan läkare och sjuksköterskor inom kirurgi
respektive anestesi fallerat.
Kirurgi utgör ofta en högriskmiljö för medicinska misstag.
Till Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) inkommer anmälningar av skador i samband med operationer. Vanligast uppstår komplikationer inom verksamheter med stora
operationsvolymer, främst inom allmänkirurgi och ortopedi.
Bland skadorna rapporteras blödningar, kärl- och nervskador,
skelettskador vid protesinsättning och postoperativa infektioner vid elektiv kirurgi [2]. Statistik från sjukhus i USA visar
att allvarliga vårdskador vid sjukhusvård sker i 2,9–13,6 procent av fallen. Över hälften av dessa räknas som undvikbara
vårdskador [3].
Att misstag till följd av bristfällig kommunikation är en orsak till vårdskador finns beskrivet i internationell litteratur
[4]. Misstag sker i samtliga led vid överrapportering mellan
olika vårdande enheter och beror framför allt på avsaknad av
standardiserade kommunikationsverktyg samt låg kvalitet på
överrapporteringarna. I operationssalen är nästan hälften av
alla misstag kommunikationsrelaterade [5].
För att inventera hur utbredda problemen med bristande
kommunikation mellan företrädare för kirurgi och anestesi
är i den svenska sjukvården har vi gjort en retrospektiv genomgång av revisionsrapporter insamlade inom projektet
»Säker bukkirurgi«. Syftet var att hitta återkommande mönster som skulle kunna lyftas fram i patientsäkerhetsarbetet.
1460
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DITT
Genomgång av revisionerna
Enheter ingående i »Säker
bukkirurgi« 2011–2013 (N=17)
Intern bedömning baserad på
självvärderingsinstrument
Extern bedömning
utförd av revisorsteam
Återföringsrapport
till respektive enhet
Aspekter kopplade till
kommunikation mellan
anestesi och kirurgi i
återföringsrapporterna
evalueras i en retrospektiv genomgång
Genomgången sammanställs
med avseende på tio punkter
Figur 1. Flödesschema för datainsamlingen.
METOD
Med ambitionen att minska patientskadorna initierade Patientförsäkringen LÖF år 2011 projektet Säker bukkirurgi.
Projektet genomförs av Svensk kirurgisk förening, Svensk
förening för anestesi och intensivvård och flera andra yrkesorganisationer med ambition att minska risken för
vårdskador vid kirurgiska ingrepp i buken. LÖF stöder projektet administrativt och finansiellt.
Målet med Säker bukkirurgi är att varje enhet granskas av
en extern grupp. Ett revisorsteam bestående av läkare och
sjuksköterskor från andra sjukhus har efter två dagars utbildning gått igenom en självvärderingsrapport baserad på 24
punkter sammanställd på respektive enhet (Figur 1). Därefter
har revisorsteamen genomfört ett platsbesök under en dag.
Vid besöket har man besökt lokaler på sjukhuset och intervjuat olika personalkategorier. Revisionen omfattar granskning
av klinikledning inom kirurgi och anestesi, läkare under
ST-utbildning och specialister inom både anestesi och kirurgi. Sjuksköterskor från mottagning, vårdavdelning, anestesioch operationsavdelning har också intervjuats för att kunna
ge en bild av hur rutiner fungerar på sjukhuset.
Revisionsbesöket har avslutats med ett möte med klinikledningen, där revisorsteamet redovisat sina viktigaste iakttagelser. Efter platsbesöket har revisorsteamet arbetat vidare
Problem i kommunikation
mellan företrädare för kirurgi och
anestesi äventyrar ofta säkerheten vid bukkirurgi.
För att hitta strategier för förbättrad säkerhet har Landstingens
ömsesidiga försäkringsbolag
(LÖF) startat projektet »Säker
bukkirurgi«.
Inom ramen för Säker bukkirurgi
har rutinerna kring informationsutbyte mellan kirurgi och anestesi
kartlagts på 17 enheter under
2011–2013.
I en retrospektiv semikvantitativ
genomgång av revisionsrappor-
terna har systematiskt återkommande problem och brister
identifierats.
Till de åtgärder som skulle kunna leda till förbättrad säkerhet
noterades bl a förtydligande av
ASA-klassifikationen, konsekvent användning av hälsodeklaration, tydligare inskrivningsjournaler och gemensamma
journalsystem i hela vårdkedjan.
Förslagen berör konkreta åtgärder som skulle kunna förbättra
patientsäkerheten men som
behöver utvärderas i fortsatta
studier.
med uppgifterna och sänt en detaljerad skriftlig återföringsrapport till kliniken. En överenskommelse har därefter träffats mellan klinikledningen och revisorsteamet om vilka förbättringsåtgärder som ska prioriteras för att öka patientsäkerheten.
För att analysera eventuella återkommande mönster kopplade till kommunikationen mellan anestesi och kirurgi gjordes en retrospektiv genomgång av det som dokumenterats vid
klinikbesöken. Utifrån återföringsrapporterna har vi granskat 10 punkter kopplade till patientsäkerheten med grund i
samarbetet mellan kirurgi och anestesi (Figur 2). Fem oberoende granskare gick igenom rapporterna och skattade de dokumenterade rutinerna enligt en mall med 1–5 frågor för var
och en av de 10 punkterna. Om återföringsrapporterna inte
gav tillräckligt underlag för en sådan bedömning, angavs det
som bortfall i sammanställningen.
För att testa hur tillförlitlig genomgången av återföringsrapporterna var gjordes dessutom två oberoende bedömningar av tre av återföringsrapporterna.
Interbedömarreliabiliteten skattades med intraklasskorrelation.
RESULTAT
Totalt 17 kirurgiska kliniker deltog i första omgången av projektet. Utvärderingen har baserats på de självvärderingsrapporter som revisorsteamen genomförde samt ett granskningsformulär med 10 punkter som analyserade patientsäkerhet (Figur 2).
Överlag fungerade den preoperativa riskbedömningen relativt väl. Vid granskningarna noterades dock problem kopplade till rutiner kring medicinering inför anestesi och operation, informationsöverföring mellan de vårdenheter patienter
passerar och rutiner för att medvetandegöra undvikbara risker. På grund av bristfälligt underlag i det studerade materialet var det i de flesta fall svårt att ge en säker bedömning av
hur rutinerna vid peroperativ kommunikation och utskrivningsbedömning från postoperativ/intensivvårdsavdelning
fungerade.
Vid jämförelse mellan genomgångarna var intraklasskorrelationskoefficienten (ICC) 0,44, 0,61 och 0,23, vilket visar på
relativt god samstämmighet.
DISKUSSION
Genomgången visar på att den preoperativa bedömningen
överlag fungerade relativt väl. Däremot var det vanligt förekommande med bristande rutiner kring medicinering inför
anestesi och operation och informationsöverföring mellan de
vårdenheter som patienterna passerade samt för att medvetandegöra potentiella risker. Flera enheter redovisade olika
journalsystem för kirurgi respektive anestesi och intensivvård, vilket utgör en barriär för enkel informationsöverföring.
Baserat på det material som framkommit i revisionsrapporterna och granskning av vetenskaplig litteratur har utvärderingsgruppen formulerat rekommendationer som syftar till
att undvika misstag uppkomna till följd av bristande samarbete och kommunikation i den kirurgiska vårdkedjan.
Utvärderingsgruppens förslag till rekommendationer
Operationsanmälningar. En operationsanmälan är en
skriftlig kommunikation mellan operatör och operationsavdelning, som rätt använd är ett effektivt sätt att planera och
strukturera kommande operationer. Ofullständiga anmälningar leder till både tids- och resursslöseri i samband med
operationen. Utvärderingsgruppen föreslår operationsprogram där operationsanmälan har mer tvingande fält och obligatoriska uppgifter som operatören aktivt måste ta ställning
till för att anmälan ska godkännas som komplett och giltig.
För tydlig kommunikation krävs också uppdaterade operaläkartidningen nr 36 2015 volym 112
Genomgång av revisionerna
1. Nödvändig information
inför operation
2. Rätt diagnos
3. Preoperativ
riskbedömning
4. Optimerad patient
5. Preoperativ
medicinering
Ej tillfredsställande
6. Peroperativ
kommunikation
Delvis uppfyllt
Tillfredsställande
7. Smärtbehandling
8. Postoperativ
utskrivningsbedömning
9. Informationsöverföring
10. Återföring av avvikelser
och förbättringsförslag
0
5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
Procent
Figur 2. Utfall vid genomgång av revisionerna. Staplarna representerar rutiner (procent av antal deltagande kirurgiska kliniker) kring
kommunikation mellan företrädare för kirurgi och anestesi. I de fall
underlag för bedömning saknades i rapporterna hanterades det
som bortfall. (Förklaring till staplarna: 1. Säkerställs det att det
finns nödvändig information om patientens hälsotillstånd? 2. Säkerställs rätt diagnos och rätt operation? 3. Säkerställs en tillfredsställande preoperativ riskbedömning? 4. Säkerställs att patienten
är optimerad inför operation? 5. Säkerställs adekvat medicinering
inför anestesi och operation? 6. Rutiner för tydlig peroperativ kommunikation? 7. Säkerställs adekvat per- och postoperativ smärtbehandling? 8. Säkerställs adekvat utskrivningsbedömning från postop/IVA? 9. Säkerställs korrekt informationsöverföring mellan de
medicinska enheter patienter passerar under vårdförloppet och till
efterföljande enheter? 10. Finns rutiner för att återföra avvikelser
eller annat som kan förbättras?
tions- och anestesikort för att underlätta operationsförberedelserna och ge ökad noggrannhet.
WHO:s checklista. Revisionen visade brister av varierande
grad i användningen av WHO:s checklista, trots att vetenskapliga artiklar talar för både mortalitetssänkning och komplikationsreduktion vid användning av checklistan [6]. Utvärderingsgruppen föreslår att checklistan ska modifieras lokalt och att modifieringen gärna ska ske i samarbete med
medarbetarna i operationsteamet för att verkligen få med alla
nödvändiga perspektiv. Checklistan kräver också träning
innan den blir en naturlig och effektiv del av arbetet för medarbetarna i operationssalen, och för detta måste tid avsättas.
Genomgång av operationsanmälan. Att varje vecka ha en
multidisciplinär genomgång av kommande 1–2 veckors operationsprogram är ett strukturerat sätt att i god tid fånga upp
potentiella problem med bemanning, utrustning och logistik i
operationsprogrammet. I detta forum ges också utrymme för
att optimera och anpassa operationsprogrammet efter rådande situation. Representanterna vid dessa möten måste ha ett
ansvars- och beslutsmandat för sin klinik och vara väl informerade om sina patienter.
Genomgång av dagens operationsprogram. Det finns
1461
»Det finns många fördelar med att
varje morgon samla det multidisciplinära operationssalsteamet
före första operationsstart.«
många fördelar med att varje morgon samla det multidisciplinära operationssalsteamet före första operationsstart. Här
kan arbetsuppgifter fördelas samtidigt som dagens program,
patienter och eventuella logistik- och teknikproblem diskuteras. Sådana möten kan ha formen av pulsmöten, där samtliga
personalkategorier inblandade i vårdkedjan träffas för att
göra upp den dagliga planeringen. Denna typ av pulsmöten är
inte tänkt att ta mer än 5 minuter, och om hela salsteamet är
närvarande kan många missförstånd och onödigt dubbelarbete undvikas.
Kommunikation och rapportering. Utvärderingsgruppen
anser att operationsavdelningar aktivt måste sträva efter att
använda redskap som underlättar och strukturerar den interdisciplinära kommunikationen. Hit räknas dels WHO:s tidigare nämnda checklista, dels SURPASS (Surgical patient safety system), som är det första kommunikationsverktyget framtaget för hela den kirurgiska vårdprocessen [7], dels SBAR
(Situation, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendation),
som är ett verktyg som har till syfte att komprimera och
strukturera överrapportering och på så sätt undvika missförstånd och som utifrån evidensbaserad kunskap utvecklar
riktlinjer för specifika kirurgiska ingrepp [8]. Riktlinjerna
bygger på checklistor, men också på återföring till multiprofessionella team där resultaten kopplas till processer under
vårdtiden.
Utvärderingsgruppen vill speciellt betona lokala anpassningar och modifieringar samt tid till teamträning, oavsett
vilket eller vilka kommunikationsverktyg som används.
ERAS Society (Enhanced Recovery After Surgery Society for
Perioperative Care) har utarbetat en modell för implementering av det mest effektiva arbetssättet (best practice) för ett
flertal större operationer. Detta program har genomförts i ett
flertal länder, inklusive Sverige, där ett 20-tal kliniker använder systemet. ERAS utbildar hela det perioperativa laget, inklusive läkare, sköterskor och andra specialister, att arbeta
tillsammans med implementering och förbättring. Centralt i
detta program är att tillsammans regelbundet göra uppföljningar. Detta implementeringsprogram stöds av Svensk kirurgisk förening [9].
Ytterligare åtgärder som kan ge bättre kommunikation
Utvärderingsgruppen har identifierat ytterligare några viktiga punkter, som kan ge förbättrad kommunikation mellan
dem som ansvarar för kirurgi och anestesi. Dessa åtgärder har
i varierande omfattning utvärderats i tidigare studier och betraktas i allmänhet som effektiva medel för att uppnå bättre
patientsäkerhet. Trots detta tillämpas de inte rutinmässigt på
alla enheter:
• Journalsystem gemensamma för alla i vårdkedjan, inklusive den postoperativa vården, även avseende läkemedel.
• A SA-klassifikationen behöver förtydligas och göras obligatorisk vid den preoperativa bedömningen.
• Konsekvent användning av preoperativ hälsodeklaration.
• Förbättrade rutiner kring inskrivningsjournal och preoperativ bedömning.
• Komplett ifyllda operationsanmälningar med uppdaterade
operationskort.
• T ydligare struktur på planeringen, såsom användning av
multidisciplinära bedömningar för speciellt sjuka patienter
och komplicerade ingrepp, är viktig för enskilda patientfall.
1462
• Veckoplanering med samtliga enhetsansvariga närvarande
skulle underlätta arbetet för alla på operationssalen.
• Gemensamma mortalitets- och morbiditetskonferenser gör
det möjligt att utbyta erfarenheter mellan medarbetare
från anestesi och kirurgi.
• I operationssalen ska strävan vara att ha en öppen kommunikation och överrapportering enligt instrumentet SBAR.
Huvudsyfte: kvalitetssäkra rutinerna på enskilda enheter
Projektet Säker bukkirurgi fortsätter, och fler kirurgiska kliniker inkluderas. Huvudsyftet är dock att kvalitetssäkra rutinerna på de enskilda enheterna, inte att ge definitiva svar på
vilka åtgärder som mest effektivt reducerar risken för patientskador. För att dra säkra slutsatser behövs en mer djupgående utvärdering, baserad på ett större material än enbart revisionsrapporterna.
De åtgärder som föreslås behöver också testas i välkontrollerade studier. Även om checklistor och fasta kontrollrutiner
har visat sig effektiva i kohortstudier, finns det ännu inte helt
säkra bevis för att de reducerar risken för patientskador i samband med kirurgi. Åtgärder för att förbättra patientsäkerheten är mycket svåra att studera i prospektiva studier, eftersom
det inte finns någon självklar kontrollgrupp.
All registrering av ett utfallsmått innebär att man medvetandegör ett problem, oavsett om enheten hör till interventions- eller kontrollgruppen. Det går därför inte att avgöra om
förbättrad patientsäkerhet beror på att nya rutiner införts eller på mätningen i sig.
Det är inte självklart att bristen på följsamhet till de rutiner
som listats ovan beror på att det saknas medvetenhet om patientsäkerhet och god kommunikation. Det kan också bero på
dålig bemanning, brister i kompetens, teamklimat, design av
lokaler och andra organisatoriska problem. Det hävdas ibland
att för många checklistor och strikta rutiner kan leda till utmattning och avtrubbning av den enskilde medarbetarens
vaksamhet och förmåga att notera riskmoment [10].
Det behövs därför säkerhetssystem för att minimera den
mänskliga faktorn som riskmoment, men som ändå lämnar
utrymme för det mänskliga omdömet som säkerhetsspärr.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Soop M, Fryksmark U, Köster M,
et al. Vårdskador på sjukhus är
vanliga. Majoriteten går att undvika, visar journalstudie. Läkartidningen. 2008;105(23):1748-52.
2. Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag. Skadeutveckling 2012
[citerat 29 apr 2014]. http://lof.se/
patientsakerhet/
3. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldsson MS (editors). To err is human.
Building a safer health system.
Washington, DC: National Academy Press; 2000.
4. Nagpal K, Vats A, Ahmed K, et al.
An evaluation of information
transfer through the continuum of
surgical care: a feasibility study.
Ann Surg. 2010;252:402-7.
5. Gawande AA, Zinner MJ, Studdert
DM, et al. Analysis of errors reported by surgeons at three teaching
hospitals. Surgery. 2003;133:61421.
6. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR,
7.
8.
9.
10.
et al. A surgical safety checklist to
reduce morbidity and mortality in
a global population. N Engl J Med.
2009;360(5):491-9.
de Vries EN, Hollman MW, Smorenburg SM, et al. Development
and validation of the SURgical
Patient Safety System (SURPASS)
checklist. Qual Saf Health Care.
2009;18:121-6.
Wallin CJ, Thor J. SBAR – modell
för bättre kommunikation mellan
vårdpersonal. Ineffektiv kommunikation bidrar till majoriteten av
skador i vården. Läkartidningen.
2008;105:1922-5.
Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS) Society. www.erassociety.
org
Morgan L, New S, Robertson E, et
al. Effectiveness of facilitated introduction of a standard operating
procedure into routine processes
in the operating theatre: a controlled interrupted time series. BMJ
Qual Saf. 2015;24(2):120-7.
arrangerar
AKUT
HJÄRTSVIKT
Stockholm den 30 september 2015
Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91, Stockholm
Detta seminarium belyser akut hjärtsvikt på sjukhus avseende akut handläggning, utredning, behandling och långsiktig uppföljning. Syftet är att ge en bättre förståelse för patofysiologiska mekanismer vid akut hjärtsvikt och de behandlingsmöjligheter som finns vid
ytterligare försämring och kardiogen chock. Seminariet riktar sig till alla som är inblandade
i vården av dessa patienter: kardiologer, internmedicinare, intensivister, thoraxkiruger,
fysiologer, intensivvårdssköterskor, akutsjuksköterskor m fl.
Preliminärt program den 30 september 2015
12:00–13:00
Registering och lättare lunch
13:00–13:30
Introduktion. Definition, patogenes och epidemiologi. Aktuella behandlingsriktlinjer avseende farmakologisk och devicebehandling. Med dr
Agneta Månsson Broberg, Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset
13:30–14:10
Bakåtsvikt. Definition, patofysiologi vid akut hjärtsvikt med bakåtsvikt,
problem och prognos. Principer och indikationer för behandling. Med dr
Laila Hubbert, Kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping
14:10–14:40
Kaffe
14:40–15:20
Framåtsvikt. Definition och patofysiologi vid kardiogen chock. Principer,
indikationer, problem och prognos vid VA-ECMO vid kardiogen chock.
ECMO vid hjärtstopp? Prof Jan van der Linden, Thoraxkliniken, Karolinska
universitetssjukhuset
15:20–16:00
Akut hjärtsvikt och därefter. Prognos och behandlingsmöjligheter efter det
akuta behandlingsskedet. Avancerad hjärtsviktsbehandling, transplantation/LVAD. Doc Lars Lund Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset
16:00–16:20
Avslut och diskussion
Moderator
Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska
universitetssjukhuset
Programansvarig
Läkartidningen
Pris
1495 kr + moms. Lättare förtäring och kaffe ingår. Anmälan är bindande men kan överlåtas
till kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Utställare
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DIIX
Beroendeteamet:
en bio-psyko-social smältdegel
Läkare, psykologer och socionomer samverkar inte fullt ut – trots att de vill
CLAUDIA FAHLKE, professor, leg
psykolog
claudia.fahlke@psy.gu.se
SVEN G CARLSSON, professor
emeritus, leg psykolog; båda
psykologiska institutionen, Göteborgs universitet
Den svenska beroendevården har nyligen granskats av en särskild utredare åt regeringen på uppdrag av dåvarande barnoch äldreminister Maria Larsson. Man fann en rad problem
med hur dagens beroendevård för alkoholoch narkotikaproblem fungerar och lade därför fram drygt 70 förslag på hur
dessa utmaningar kan hanteras [1]. Ett förslag rör behovet av
att förstärka kravet på samverkan mellan kommuner och
landsting, vilket i praktiken innebär att olika yrkesgrupper
anställda av respektive huvudman bör samverka i större utsträckning.
En bakomliggande svårighet som kan skönjas i utredningens analyser hänger samman med den splittring som finns
mellan yrkesprofessioner som är inriktade på att arbeta med
endera medicinska, psykologiska eller sociala problem, tex
mellan yrkesgrupperna läkare, psykologer och socialsekreterare (socionomer). Man kan tänka sig att de representerar var
sin sida av synen på beroendet, på dess orsaker och på omhändertagandet: ett biologiskt, ett psykologiskt respektive ett socialt perspektiv.
Många obesvarade frågor om attityder
Vilka attityder till dessa frågor finns i dagens vård av alkoholoch narkotikaberoende? Hur samarbetar man yrkesgrupperna emellan? Är man nöjd med samverkansformerna? Hur ser
man på betydelsen av den egna kunskapstraditionen i relation
till de synsätt som förvaltas av de yrkesgrupper man samarbetar med?
I den internationella litteraturen finner man få studier som
jämför olika professioners föreställningar och attityder rörande beroendeproblem. I allmänhet har värderings- och
prioriteringsfrågor undersökts. I en svensk studie jämfördes
allmänläkares och sjuksköterskors självskattade kunskaper
om beroende samt deras motivation för att närma sig sådana
problem kliniskt [2]. Läkarnas attityder visade sig mer positiva, medan båda grupperna bedömde sin förmåga att hantera
alkoholrelaterade problem som lägre än förmågan att hantera
andra livsstilsproblem [2].
En kanadensisk enkätstudie [3] som berörde specifika behandlingsformer visade att läkare i högre grad än övriga
(»social workers« respektive »counselors«) visade tilltro till
medicinsk behandling och till föreställningen att alkoholism
är en sjukdom. En brasiliansk studie [4] ställde bla frågor om
alkoholmissbrukets etiologi till en stor blandad grupp av
vårdpersonal, men redovisade inga jämförelser mellan de olika professionella kategorierna.
De obesvarade frågorna är många, och för att söka svar på
några av dem utformade vi en enkät som distribuerades till läkare, psykologer och socialsekreterare verksamma inom beroendevården. Vi är medvetna om att även andra yrkeskategorier, tex sjuksköterskor, är verksamma i beroendevården,
men vi valde att begränsa oss till de tre nämnda kategorierna,
1464
»Den totala ’samverkansgraden’
var som synes lägst bland läkarna…«
eftersom de tydligt representerar det biomedicinska, psykologiska och sociala perspektivet.
METOD
Det finns inga officiella nationella register över läkare, psykologer och socionomer verksamma inom svensk beroendevård.
Därför användes medlemsförteckningar från nätverk och föreningar för respektive yrkeskategori som arbetar inom kommun eller landsting med beroendevård. Det rör sig således om
ett bekvämlighetsurval, vilket innebär att vi inte kan hävda att
studiens material är strikt representativt.
Vi gjorde först en webbadministrering, som kompletterades
med ett brevutskick till dem vars e-postadresser saknades. Vi
fick slutligen in svar från 46 läkare, 65 psykologer och 30 socialsekreterare. Grovt skattat var det för läkarnas del ungefär
hälften av dem som var listade som besvarade enkäten, för
psykologernas del väsentligt mer än hälften och för socialsekreterarnas del betydligt mindre än hälften av den grupp
som arbetar i flerprofessionella team med behandlingskrävande beroendeproblem. Av dem som besvarade enkäten var
drygt hälften (55 procent) 50 år eller äldre, 15 procent 40–49
år, 22 procent 30–39 år och 8 procent under 30 år. Könsfördelningen var ungefär jämn (56 procent kvinnor).
RESULTAT
Attityder till samverkan
Enkätens första fråga löd: »Om du bedömer ditt dagliga arbete med klienter/patienter med missbruk/beroendeproblem i
stort: I hur stor del av fallen samverkar du med: Läkare? Socialsekreterare? Psykolog?« Svaren angavs i procent, och
teoretiskt kan den totala summan av de tre skattningarna
variera mellan 0 procent (ingen samverkan med någon annan yrkesgrupp, inklusive den egna yrkesgruppen) och 300
procent (ständig samverkan med samtliga tre kategorier, inklusive den egna). Svaren fördelade sig enligt Figur 1.
Den totala »samverkansgraden« var som synes lägst bland
läkarna; de skilde sig signifikant från såväl socialsekreterarna (P=0,019) som psykologerna (P=0,004). Socialsekreterarna uppgav relativt låg grad av samverkan med andra yrkesgrupper än den egna. Av psykologerna uppgav 53 procent att
de samverkade med läkare, medan den spegelvända skattningen (andel fall där läkare anger samverkan med psykolog)
Det är inte ovanligt att olika
yrkesgrupper inom beroendevården har skilda synsätt på vad
som orsakar beroendeproblem
och hur ett beroendetillstånd ska
omhändertas.
Det finns dock ett uttalat behov
av att samverka; framför allt
önskar läkare samverka med
socionomer och vice versa.
Trots viljan till mer samverkan
kring en patient anser ändå varje
yrkesgrupp att forskning inom
deras egen profession bäst förklarar möjliga orsaker till varför
ett beroendeproblem utvecklas.
var mindre än hälften, 24 procent – ett svårtolkat förhållande.
Det faktiska samarbetet kan ju begränsas av hindrande omständigheter, och därför ställdes frågan: »När det gäller samverkan kring en klient/patient: Önskar du att samverkan
skulle minska eller öka i omfattning?« Svarsalternativen var
»Borde minska«, »Lagom som det är«, »Borde öka«. Bara någon enstaka önskade minskad samverkan; nästan alla valde
något av de två övriga alternativen, varför vi nöjer oss med att
i Figur 2 rapportera andelarna i de tre grupperna som önskade att samverkansgraden skulle öka.
Läkarna, vilka vi nyss såg angav lägst grad av samverkan
överlag, visade sig alltså i sina svar på denna fråga eftersträva
ökad kontakt med de två andra grupperna. Här var det psykologerna som uppvisade lägst önskan om ökad samverkan.
Skillnaden mellan dessa två grupper när det gäller hur man
bedömer behovet av samarbete var signifikant (P=0,049).
Man ser en önskan hos en majoritet av socialsekreterarna om
ökad samverkan med läkare, och en komplementär önskan
hos läkarna.
Enkäten innehöll en öppen fråga om ökad samverkan: »Har
du några egna idéer om former för tvärprofessionell samverkan, som du skulle vilja se förverkligade?« Bland de många
förslagen dominerade en önskan om ökad och mer strukturerad teamsamverkan: »Relativt regelbundna möten för allmänna ’fallobundna’ diskussioner, och ’lära känna varandra’möten«; »[samverkan] måste ske systematiskt […], det måste
finnas dokument för hur samverkan ska gå till«. Önskemål av
denna typ framfördes av alla tre yrkesgrupperna.
Bland svaren finner man argument för interprofessionell
samverkan, tex: »Det finns massor av vetenskap [och] erfarenhet som starkt talar för att man ska arbeta tvärprofessionellt […] ställt utom allt tvivel att man måste samverka kring
individen om man ska få ett hållbart resultat.«
Synen på orsaksbakgrunden
Hur ser man inom de tre yrkesgrupperna på den grundläggande frågan om beroendeproblemens orsaksbakgrund? Vi frågade: »Om du försöker sammanfatta din uppfattning om orsakerna till de missbruks- och beroendeproblem som du möter i
din verksamhet, hur stor vikt vill du lägga vid de tre kategorierna nedan: Biologiska; Sociala; Psykologiska? (Ange procenttal så att summan blir 100 %.)« Procentfördelningarna i
de tre yrkesgrupperna skiljde sig tydligt åt (Figur 3).
Man ser (inte oväntat) en tendens att uppvärdera »det egna«
kunskapsområdets betydelse. Socialsekreterare och psykologer förmedlade likartade uppfattningar med en relativ nedvärdering av biologiska orsakers betydelse, medan läkarna i
genomsnitt lade ungefärligen lika vikt vid de tre orsakstyperna. En variansanalys visade att grupperna skiljde sig signifikant åt när det gällde synen på vad som orsakar missbruk/beroende (gäller alla tre orsakstyperna). Läkarna skiljde sig signifikant från de två andra yrkesgrupperna när det gällde synen på såväl biologiska som psykologiska orsakers betydelse
(genomgående P<0,001). Effektstorleken av alla dessa differenser (mätt med Cohens d=standardiserad medelvärdesskillnad) är större än 0,80, vilket konventionellt tolkas
som »stora« differenser.
Vi närmade oss samma typ av problemställning med nästa
fråga, där man ombads fördela 100 miljoner kronor till tre
»spetsprojekt inom missbruks-/beroendeforskning« som
handlar om analys av beroendets medicinska, psykologiska
respektive sociala orsaker. Som förväntat ser vi liknande
gruppskillnader som vid föregående fråga (Figur 4).
Socialsekreterare och psykologer förenade sig här i en
starkt begränsad benägenhet att prioritera den biomedicinska
beroendeforskningen. Psykologerna ville i genomsnitt satsa
nästan halva potten på den egna disciplinens forskare. Grupläkartidningen nr 36 2015 volym 112
Samverkan
Samverkan med:
Procent
Psykolog
100
11
23
29
50
62
0
Socialsekreterare
Läkare
Socialsekreterare
14
24
53
26
27
Läkare
Psykolog
Figur 1. De tre yrkesgruppernas uppskattning av i hur stor del av
fallen som de samverkade med de andra professionerna.
Önskemål om ökad samverkan
Procent
Önskar ökad
samverkan med:
61
Psykolog
57
32
36
35
60
65
48
Läkare
Psykolog
23
Socialsekreterare
Läkare
Socialsekreterare
Figur 2. Andelar av de tre yrkesgrupperna som önskade ökad samverkan.
Uppfattning av orsaker till missbruk och beroende
Biologiska orsaker
22
37
procent
procent
41
procent
Socialsekreterare
Sociala orsaker
38
27
procent
procent
Psykologiska orsaker
24
42
procent
procent
35
procent
34
procent
Läkare
Psykolog
Figur 3. De tre yrkesgruppernas uppfattning av de procentuella andelarna av biologiska, psykologiska och sociala orsaker till missbruk och beroende.
Önskemål om fördelning av forskningspengar
27
miljoner
kronor
35
miljoner
kronor
22
miljoner
kronor
42
miljoner
kronor
Socialsekreterare
30
miljoner
kronor
47
miljoner
kronor
43
miljoner
kronor
Läkare
24
miljoner
kronor
29
miljoner
kronor
Psykolog
Biologisk forskning
Social forskning
Psykologisk forskning
Figur 4. De tre yrkesgruppernas önskade fördelning av 100 miljoner
kronor på tre projekt med olika inriktning: biologiska/medicinska,
psykologiska eller sociala orsaker till missbruk.
1465
»…missbruk/beroende är ett biopsykosocialt problem som är i stort behov av
ett optimalt möte mellan…biologisk,
psykologisk och social kunskap.«
perna skiljde sig signifikant (P<0,001) när det gällde alla tre
anslagsändamålen: många parvisa differenser visar sig statistiskt säkerställda, tex var läkarnas satsning på biologisk
forskning signifikant större än de två andra gruppernas (båda
<0,001), och detsamma gällde läkarnas återhållsamhet när
det gällde medel till psykologisk forskning, i jämförelse med
psykologgruppens egen bedömning. Alla de nämnda parvisa
differenserna motsvarades av »stora« värden på Cohens d.
DISKUSSION
Trots tendensen att vilja ha mer samverkan kring en klient/
patient inom beroendevården ansåg ändå varje yrkesgrupp
att forskningen inom deras egen profession bäst förklarar
möjliga orsaker till att en person utvecklar problem med alkohol och/eller narkotika. Likaså menade man att forskare inom
den egna disciplinen bör få störst andel forskningsstöd.
Här finns en paradox. Å ena sidan finns behov av ökat tvärprofessionellt samarbete, å andra sidan menar man att det bör
ges mer finansiellt stöd till det egna vetenskapsområdet, trots
att man samtidigt anser att det är just det egna området som
redan vet mest om/bäst kan förklara beroendefenomenet.
Den splittrade inställningen, att både vilja stärka samarbete
och satsa mer på eget, återfinns också inom den akademiska
beroendeforskningen: man ser ofta uttryck för en vilja att arbeta tvärvetenskapligt samtidigt som den egna forskningsdisciplinen ses som överlägsen.
Grupperna skiljde sig en del från varandra i hur man förhöll
sig till de andra disciplinerna. Läkarna hade, jämfört med de
andra grupperna, en något större öppenhet i sin syn på orsaksbakgrund och i sin tänkta fördelning av forskningsmedel.
En detaljgranskning visar att 35 procent av läkarna lade >33
procents vikt vid sociala orsaker till beroendet (medan endast
7 procent av socialsekreterarna lade >33 procents vikt vid biologiska faktorer).
Ungefär samma förhållande gällde penningfördelningen:
30 procent av läkarna ville ge >33 procent till social forskning
(medan endast 10 procent av socialsekreterarna ville ge mer
än 33 procent av totalsumman till biologisk forskning). Skillnaderna mellan läkare och psykolog var likartade men inte
lika uttalade. Den asymmetriska relationen mellan läkares
och socialsekreterares syn på den andra disciplinen är överraskande med tanke på att båda samtidigt uttryckte en önskan om ökat samarbete. I det praktiska arbetet med svåra
missbruksfall är det lätt för socialsekreterare att uppleva behov av medicinska åtgärder, och för läkaren är behovet av
hjälp med att lösa »sociala problem« säkert lika påträngande.
I jämförelse med socialsekreteraren och läkaren tycktes psykologen uppleva sin medverkan som lite mer perifer. Behovet
av psykoterapeutiska insatser ter sig kanske inte lika trängande som medicinska och sociala åtgärder. Det skulle vara intressant att veta mer om hur teamarbetet fungerar.
Med reservation för att våra stickprov är av bekvämlighetstyp, är vårt intryck av studiens kvantitativa och kvalitativa
data att de potentiella samverkansmöjligheterna i mötet mellan professionerna kanske inte tillvaratas fullt ut. Relevant
vetenskaplig litteratur om tvärprofessionellt teamarbete vid
behandling av alkohol-/narkotikaproblem är begränsad, men
kunskaper om hur vårdteam generellt fungerar och borde
fungera är mer lättillgängliga [5, 6]. Vi menar att missbruk/
beroende är ett biopsykosocialt problem som är i stort behov
av ett optimalt möte mellan företrädare för biologisk, psykologisk och social kunskap.
läs mer Medicinsk kommentar sidan 1454
Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. SOU 2011:35. Bättre insatser vid
missbruk och beroende. Del 1.
Stockholm: Socialdepartementet;
2011.
2. Geirsson M, Bendtsen P, Spak F.
Attitudes of Swedish general practitioners and nurses to working
with lifestyle change, with special
reference to alcohol consumptions. Alcohol Alcohol. 2005;40:
388-93.
3. Meza EE, Cunningham JA, el-Guebaly N, et al. Alcoholism: beliefs
and attitudes among Canadian
alcoholism treatment practitioners. Can J Psychiatry. 2001;46:16772.
4. de Vargas D. Construct validation
of the scale of attitudes toward
alcohol, alcoholism and individuals with alcohol use disorders [artikel på portugisiska]. Revista de
Psiquiatria Clínica. 2013;41:10611.
5. Thylefors I, Persson O, Hellström
D. Team types, perceived efficiency and team climate in Swedish
cross-professional teamwork. J
Interprof Care. 2005;19:102-14.
6. Thylefors I. Does time matter?
Exploring the relationship
between interdependent
teamwork and time allocation in
Swedish interprofessional teams.
J Interprof Care. 2012;26:269-75.
Vad tycker du?
Skriv en läsarkommentar!
Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se
1466
Xultophy® (insulin degludek/liraglutid) – en gång dagligen.1
Xultophy
®
– ett nästa steg
efter basinsulin.
HbA1c
• 21 mmol/mol sänkning av HbA1c.1,2
• 2,7 kg viktminskning.1,2
Vikt
• Låg förekomst av hypoglykemier
– jämförbart med insulin degludek.1,2
Hypoglykemier
Visat hos vuxna med typ 2-diabetes som
är otillräckligt kontrollerad på basinsulin.1,2
För första gången – basinsulin och
GLP-1-analog i samma penna.1
Xultophy® (insulin degludek/liraglutid) Rx, (F), ATC kod: A10AE56
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Injektionsvätska, lösning. Varje förfylld injektionspenna innehåller 3 ml som motsvarar 300 enheter insulin degludek och 10,8 mg
liraglutid.
SE/ID/0615/0017 2015/06
Referenser: 1. Xultophy® Produktresumé 06/2015. 2. Buse JB, Vilsbøll T, Thurman J, et al; on behalf of NN9068-3912 (DUAL-II) Trial
Investigators. Contribution of liraglutide in the fixed-ratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira). Diabetes Care
2014;37(11):2926-33.
Indikation: Xultophy® är avsett för behandling av vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att förbättra den glykemiska kontrollen
i kombination med perorala glukossänkande läkemedel när dessa enbart eller i kombination med en GLP-1 receptoragonist eller
basinsulin inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Kontraindikationer: Överkänslighet mot någon av de aktiva substanserna eller något
hjälpämne. Varningar och begränsningar: Xultophy® ska inte användas till patienter med typ 1-diabetes mellitus eller vid behandling
av diabetesketoacidos. Xultophy® har inte studerats i kombination med DPP-4-hämmare, glinider eller måltidsinsulin. Förpackningar:
3x3 ml förfylld injektionspenna. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. SPC juni 2015.
Xultophy® subventioneras för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin
eller sulfonureider inte är lämpliga. Subventioneras endast för patienter där annan långverkande insulinbehandling inte
räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.
At Novo Nordisk, we are changing diabetes.
In our approach to developing treatments,
in our commitment to operate profitably
and ethically and in our search for a cure.
Novo Nordisk Scandinavia AB Tel 040-38 89 00 www.novonordisk.se
NNDI-590, Uppdatering av budskap annonser 179x267+3mm V1.indd 1
2015-08-25 17:01:37
■ klinik & vetenskap översikt
Glukokortikoidbehandling kan
behöva justeras
vid operation
Sjukhusövergripande riktlinje minskar
risken för binjurebarkssvikt
SANDRA JONMARKER, ST-läkare, anestesi och intensivvårdskliniken, Södersjukhuset,
Stockholm sandra.jonmarker@
sodersjukhuset.se
DANIEL SMOLE, specialistläkare, anestesioch intensivvårds-
kliniken, Centralsjukhuset,
Karlstad
JAN CALISSENDORFF, med dr,
överläkare, endokrinsektionen,
VO internmedicin, Södersjukhuset, Stockholm
En patient som 2011 vårdades på Södersjukhuset i Stockholm
drabbades av medvetandesänkning och hypotoni på grund av
att han inte fick sin medicinering med hydrokortison i samband med operation. Patienten hade, förutom en fraktur, tidigare känd hypofyssvikt som krävde substitutionsbehandling
med hydrokortison. Patienten behövde hydrokortisoninfusion och invasivt andningsstöd innan han återhämtade sig.
Det gjordes en händelseanalys, och slutsatsen var att vi på
Södersjukhuset behövde en sjukhusövergripande riktlinje för
perioperativ medicinering med glukokortikoider.
SYFTE
Syftet med denna artikel är att presentera en tydlig riktlinje
för perioperativ hantering av patienter som riskerar att drabbas av glukokortikoidbrist.
Glukokortikoidbrist kan uppstå vid huvudsakligen tre olika
tillstånd: klassisk binjurebarkssvikt (grupp 1) och binjurebarkssvikt sekundär till hypofys-/hypotalamussvikt (grupp
2) samt vid sjukdomstillstånd då patienter medicinerar med
glukokortikoider i immunmodulerande syfte (grupp 3) (Fakta1). Om patienter i grupp 1 och 2 ska genomgå operation, är
det viktigt att samråda med endokrinolog eller internmedicinare. Flertalet av patienter som medicinerar med glukokortikoider tillhör grupp 3, och för dessa patienter vill vi presentera
en riktlinje som är enkel att följa.
METOD
En litteraturgenomgång gjordes, och i samråd med erfarna
anestesiologer, internmedicinare och sjuksköterskor togs en
riktlinje fram. Målet var att ge rätt patient rätt mängd glukokortikoider för att undvika såväl symtom på binjurebarksinsufficiens (Fakta 2) som biverkningar av glukokortikoider
(Fakta 3).
RESULTAT
Bakgrunden till att ge hög dos glukokortikoider vid anestesiinduktion, sk stressdos, till patienter som medicinerar med
glukokortikoider är två artiklar från 1950-talet. Den ena artikeln beskriver en 34-årig man med svår reumatoid artrit,
vars behandling med motsvarande 35–96 mg hydrokortison
1468
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DHXT
■■■fakta 1. Glukokortikoidbrist ses vid olika tillstånd
1: Klassisk binjurebarkssvikt
Klassisk binjurebarkssvikt,
Addisons sjukdom, har en incidens på 1/100 000/år. I Sverige
har totalt ca 1 300 patienter
denna diagnos [1]. Dessa
personer har nedsatt glukokortikoid- och aldosteronproduktion och kan bli allvarligt sjuka
om de inte får sin ersättningsterapi eller utsätts för stress
och inte får ökad dos.
Därför bär en del patienter ett
s k Addison-kort som informerar om behovet, vilket tidigare
beskrivits i Läkartidningen [2].
Dessa patienter bör handläggas i samråd med endokrinolog, alternativt medicinkonsult
om endokrinolog inte finns
tillgänglig.
2: Binjurebarkssvikt
sekundär till hypofys-/
hypotalamussjukdom
Hur många som lider av
binjurebarkssvikt sekundär
till hypofys-/hypotalamussjukdom är osäkert. Dessa
patienter har normala nivåer
av mineralkortikoider men kan
ha andra symtom på grund av
brist på övriga hypofys-/hypotalamushormoner.
Patienterna behöver ersättning med glukokortikoider,
perioperativt eller vid annan
stress, i ökade doser. De bör
handläggas i samråd med
endokrinolog, alternativt medicinkonsult om endokrinolog
inte finns tillgänglig.
3: Glukokortikoidbehandling i
immunmodulerande syfte
Ett större antal svenska patienter, ca 200 000, medicinerar
årligen i >3 veckor med glukokortikoider i immunmodulerande syfte på grund av inflammatorisk eller immunologisk
sjukdom [3]. Glukokortikoidbehandling kan vara avgörande
vid livshotande sjukdomar.
Vid långvarig behandling kan
den endogena glukokortikoidproduktionen undertryckas via
återkopplingsmekanismer som
leder till sänkt nivå av adrenokortikotropt hormon, ACTH.
Nivåerna av mineralkortikoider
är inte påverkade.
Risken för att dessa patienter
ska få glukokortikoidbrist i
samband med akut stress är
svårare att förutsäga än för
ovanstående grupper. Troligen
beror det bl a på variationer i
glukokortikoidreceptorn [4],
och substitutionsbehovet vid
stress är inte självklart.
■■■fakta 2. Symtom på binjurebarksinsufficiens
• Hypovolemi
• Hypotoni
• Hypoglykemi
• Nedsatt antiinflammatoriskt
svar
• Hyponatremi
■■■fakta 3. Biverkningar av glukokortikoider [5]
Vanliga biverkningar,
1/10–1/100
• Ödem
• Hypertoni
• Hjärtinkompensation
• Muskelatrofi
• Hypokalemi
• Natriumretention
• Petekier
• Osteoporos
• Hämning av immunförsvaret
• Försämring av diabetes mellitus
Mindre vanliga biverkningar,
1/100–1/1 000
• Tromboser
• Ulkus
• Hudatrofier
• Aktivering av tidigare psykiska störningar
• Psykiska besvär, t ex humörpåverkan, oro,
sömnsvårigheter
I Sverige medicinerar 200 000
patienter med glukokortikoider i
immunmodulerande syfte.
Glukokortikoider har vanliga och
allvarliga biverkningar, men brist
kan utlösa livshotande tillstånd.
Genomgång av studier visar att
ingen extra stressdos behövs vid
elektiv kirurgi om patienten kan
ta sin vanliga dos.
Intravenös glukokortikoidsubstitution ska ges vid akuta operationer eller vid misstanke om att patienten inte fått sin dagliga dos,
inte kan svälja eller har misstänkt
nedsatt upptag från tarmen.
Alla patienter som behandlas
med glukokortikoider måste,
oavsett dos, övervakas avseende
tecken på binjurebarkssvikt.
TABELL I. Sammanställning av artiklar om preoperativ utsättning av medicinering med glukokortikoider.
Författare,
år
Jasani
1968
Kehlet
1973
Studiedesign
Prospektiv
fall–
kontrollstudie
Antal
patienter
41,
varav 20
kontroller
Prospektiv
studie utan
kontroller
104
Behandlingsmängd
och -längd hos interTyp av
ventionsgruppen omkirurgi
vandlat till prednisolon
Knäkirurgi 6–13 mg,
6 månader–8 år
74 stor
kirurgi,
30 mindre
kirurgi
5–80 mg,
1 månad–20 år
Tid utan
glukokortikoider Kliniskt
preoperativt
resultat
>18 timmar
Preoperativt något lägre
blodtryck hos patienter
med glukokortikoidbehandling men ingen
skillnad peri- eller postoperativt. En patient
utvecklade hypotoni som
krävde behandling med
glukokortikoider
36 timmar
7 patienter med hypotoni, varav 6 hämtade
sig spontant eller
med vätska. En patient
behövde behandling med
glukokortikoider
Laboratorieresultat
Den endogena
glukokortikoidfrisättningen
ökade i båda
grupperna men
signifikant mindre
i den grupp som
medicinerade med
glukokortikoider
Inget samband
hittades mellan
postoperativ
hypotoni och
kortisolbrist mätt
i plasma
TABELL II. Sammanställning av artiklar om preoperativ medicinering med endast ordinarie dos prednisolon eller omvandlat till prednisolon.
Författare,
år
Shapiro
1990
Bromberg
1991
Studiedesign
Prospektiv
studie utan
kontroller
Prospektiv
studie utan
kontroller
Antal
patienter
13
Typ av
kirurgi
Allograft
nefrektomi
40
Behandlingsmängd/dygn
och -längd hos interventionsgruppen omvandlat
till prednisolon
5–20 mg,
21 dagar–5 år
Kliniskt
resultat
Inga symtom på
binjurebarkssvikt
Laboratorieresultat
Hos 6 patienter (46 %) var
Synacthen-test patologiskt
Blandade kir- 5–10 mg, ingen
urgiska inter- behandlingstid
ventioner
uppgiven
Inga symtom på
binjurebarkssvikt
Hos 25 patienter (62 %) var
Synacthen-test patologiskt.
Urinkortisol var förhöjt eller i
övre delen av referensområdet vid sjukhusinläggning hos
alla patienter förutom 1
Samtliga patienter hade ökad
halt av glukokortikoider i
urinen jämfört med deras egna
normala, »ostressade« nivåer
19 patienter (73 %) ökade sin
endogena produktion av
glukokortikoider mätt i urinen
som svar på kirurgisk stress
–
Bromberg
1995
Prospektiv 52
studie utan
kontroller
Blandade kir- 5–15 mg,
urgiska inter- 2 månader–13 år
ventioner
Inga symtom på
binjurebarkssvikt
Friedman
1995
Prospektiv 28
studie utan
kontroller
Stor
ortopedisk
kirurgi
1–20 mg,
2 månader–32 år
Inga symtom på
binjurebarkssvikt
Glowniak
1997
Randomiserad fall–
kontrollstudie
18, varav 12
fick enbart
ordinarie dos
och 6 fick
ordinarie dos
+ stressdos
Stor
kirurgi
5–60 mg,
2 månader–20 år
20, de var sina
egna kontroller:
vid en operation
fick de ordinarie
dos och vid en
annan ordinarie
dos +stressdos
58, varav 38 fick
enbart sin ordinarie dos och 20
fick stressdos
Tandköttsplastik
5–15 mg, ingen
behandlingstid
uppgiven
1 patient i vardera
gruppen utvecklade
hypotoni, båda fick
volymbehandling med
god effekt. Inget av
fallen bedömdes bero
på binjurebarkssvikt
Inga symtom på
–
binjurebarkssvikt
Lymfocelekirurgi
15,9 mg (medeldos),
ingen behandlingstid
uppgiven
Thomason Randomi1999
serad fall–
kontrollstudie
Mathis
2004
Retrospektiv
fall–
kontrollstudie
Inga symtom på
binjurebarkssvikt.
Ingen skillnad i
morbiditet mellan
grupperna
Blodglukosnivåer var signifikant högre i gruppen som
fick stressdos
1469
Flödesschema
Immunmodulerande syfte1
≤7,5 mg
prednisolon/dygn
eller ekvivalent dos
Ingen
substitution
behövs
(gäller även
om patienten
inte tagit sin
ordinarie dos)
TABELL III. Ekvivalenta doser avseende antiinflammatorisk effekt
vid byte mellan de vanligaste glukokortikoidpreparaten [23].
Orsak till glukokortikoidbehandling
Primär glukokortikoidbristsjukdom 2
>7,5 mg
prednisolon/dygn
eller ekvivalent dos
Elektiv
operation,
patienten
har tagit sin
ordinarie dos
Ingen
substitution
behövs
1Patienter som har pågående eller som tidigare
haft (under de senaste 2 månaderna) behandling
med glukokortikoider i immunmodulerande syfte.
Elektiv
operation,
patienten
har inte tagit
sin ordinarie
dos
Kontakta
endokrinolog
Akut
operation,
oavsett om
patienten tagit
sin ordinarie
dos eller inte
Se behandlingsschema
2Patienter som har tidigare känd substituerad
glukokortikoidbrist, t ex patienter med hypofyssjukdom eller primär binjurebarkssjukdom
(t ex Addisons sjukdom).
Behandlingsschema
Behandlingsschema för patienter som behandlas med glukokortikoider
i immunmodulerande syfte
Operationsdygnet
• Vid operationsstart ges 25 mg hydrokortison intravenöst (kan exkluderas om
4 mg betametason ges som profylax mot postoperativt illamående).
• Perioperativt och resten av dygnet ges glukokortikoider i kontinuerlig infusion,
100 mg hydrokortison på 24 timmar, således totalt 125 mg under operationsdygnet. Hydrokortison kan tillsättas till patientens peri- och postoperativa
vätskor beroende på vilket vätske- och elektrolytbehov patienten har. Dropp
med tillsats ska ges på maximalt 12 timmar, vilket innebär att dosen får delas
upp på åtminstone två infusioner. Infusionspump är inte nödvändig, men
dropptakt ska räknas och kontrolleras.
Följande postoperativa dygn
• Återgång till ordinarie medicinering.
Vid perioperativa komplikationer krävs individuell bedömning.
Figur 1. Riktlinje för perioperativ medicinering med glukokortikoider som tillämpas vid Södersjukhuset, Stockholm.
dagligen sedan 8 månader hade satts ut 48 timmar före en
höftpla stikoperation [6]. Nästan direkt postoperativt började blodtrycket sjunka trots volymtillförsel och behandling
med vasopressorer. Patienten utvecklade lufthunger och feber, blev medvetslös och dog 3 timmar postoperativt. Sjukdomsförloppet komplicerades av en möjlig transfusionsreaktion. Den andra artikeln beskriver en 20-årig kvinna med
handikappande reumatoid artrit som medicinerat med motsvarande 50–80 mg hydrokortison dagligen i 5 månader. Hon
fick hög feber, sviktade i vitala parametrar och dog 6 timmar
efter en bilateral knäoperation [7]. Vid obduktion hittades
hos den senare patienten blödningar i binjurarna, och hos
båda patienterna hittades histologiska förändringar som tydde på binjureatrofi. Slutsatsen blev att de avlidit av binjurebarkssvikt.
I Tabell I och II sammanfattas nio publikationer [8-16], där
effekten av utebliven stressdos av glukokortikoider perioperativt studerats. I två av studierna hade glukokortikoider satts
ut före operationen, och i sju av studierna (varav två randomiserade kontrollerade studier) fick patienterna behålla sin vanliga dos.
Av de totalt 328 studerade patienterna som inte fick stressdos utvecklade 2 patienter kliniska tecken på binjurebarkssvikt – hypotoni som inte hävdes med vätsketillförsel och som
normaliserades efter tillförsel av glukokortikoider [8, 9]. Pa1470
Glukokortikoidpreparat
Hydrokortison
(omvandlas till kortisol)
Prednisolon
Betametason
Dexametason
Metylprednisolon
Ekvivalenta doser avseende
antiinflammatorisk effekt, mg
100
25
3
4
20
tienterna hade fått sin ordinarie glukokortikoiddos utsatt 48
respektive 36 timmar preoperativt.
Av de 328 patienterna genomgick 69 preoperativt Synacthen-test, dvs de fick artificiellt ACTH injicerat intravenöst
och det endogena kortisolsvaret mättes [10, 11, 14]. Av dessa 69
hade 43 patienter (62 procent) patologiskt svar men ingen utvecklade kliniska symtom på binjurebarkssvikt.
I en studie [17] undersöktes hur länge efter avslutad medicinering med glukokortikoider som patienter fortsatt bör anses
ha risk för att utveckla binjurebarksinsufficiens. Studien kom
fram till att risken var mycket liten om behandlingen hade avslutats >2 månader tidigare.
I en annan studie [18] undersöktes vilken dos glukokortikoider som patienter behöver ges intravenöst om de inte får
sin dagliga dos, inte kan svälja eller har misstänkt nedsatt
upptag från tarmen. Slutsatsen blev att 25 mg hydrokortison
intravenöst vid induktion och ytterligare 100 mg hydrokortison över påföljande dygn är tillräckligt.
I ett annat försök jämfördes kortisolsvaret vid stor kirurgi
hos patienter med långvarig glukokortikoidbehandling och
patologiskt Synacthen-test med patienter som inte medicinerade med glukokortikoider [19]. 25 mg hydrokortison vid induktion och ytterligare 100 mg över operationsdygnet gjorde att
de glukokortikoidbehandlade patienterna hade signifikant
högre nivå av plasmakortisol 2 timmar efter induktion, och
under dygnets följande timmar kunde ingen skillnad visas. Av
detta drogs slutsatsen att denna mängd hydrokortison var fullt
tillräcklig.
Patienter som behandlades med ≤5 mg prednisolon dagligen visade i en studie normalt svar vid provokation av binjurebarken med Synacthen-test [20]. För att säkert kunna visa
nedsatt adrenokortikalt svar mätt i plasma krävdes >5 års behandling vid doser på minst 7,5 mg prednisolon dagligen [9].
SLUTSATS
Så länge patienterna kan ta sin vanliga dos räcker denna behandling vid elektiv kirurgi. Om patienterna har avslutat sin
behandling >2 månader tidigare eller har missat sin dagliga
dos, om den är låg (≤7,5 mg prednisolon eller motsvarande
dagligen, Tabell III), förväntas den endogena produktionen
vara tillräcklig. Studieresultaten var samma vid stor och liten
kirurgi varför vi behandlar patienterna lika oavsett vilken
operation de genomgår. Synacthen-test före operationen tillför inget, eftersom flera patienter i studierna hade patologiskt
svar på testet utan att ha kliniska symtom.
Andra författare har vid tidigare litteraturgenomgångar
kommit fram till samma eller liknande slutsats [18, 21, 22],
men resultaten tål att påminnas om.
Södersjukhusets riktlinje
Utifrån detta resultat har vi på Södersjukhuset utarbetat en
sjukhusövergripande riktlinje som gäller sedan sommaren
2013 (Figur 1). Om det bedöms att patienten behöver substitution, är 25 mg hydrokortison intravenöst vid anestesiinduktion följt av 100 mg hydrokortison över operationsdygnet tillläkartidningen nr 36 2015 volym 112
Arrangörer
räckligt. Om 4 mg betametason ges vid anestesistart för att
förebygga illamående, ersätter det 25 mg hydrokortison. I Sö
dersjukhusets riktlinje har vi valt att ge hydrokortison som
kontinuerlig infusion, men det går även bra att dela upp dosen
och ge intermittenta injektioner över dygnet.
Sedan införandet av riktlinjen har inget fall av binjure
barkssvikt under den perioperativa perioden rapporterats
hos patienter med glukokortikoidbehandling i immunmodu
lerande syfte. Förhoppningsvis leder riktlinjen till färre ris
ker med glukokortikoidsubstitution och större säkerhet för
patient och behandlande läkare.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
n Eva Joelsson-Alm och Gunilla Sundelin, båda Stockholm, har hjälpt
till att utforma riktlinjen för perioperativ tillförsel av glukokortikoider.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
RE F E RE NSE R
2. Dahlqvist P, Bensing S, Ekwall O,
et al. Nationellt kort vid binjure
barkssvikt. Nytt varningskort kan
leda till bättre handläggning och
ökad patientsäkerhet. Läkartid
ningen. 2011;108(44):22267.
3. Calissendorff J, Blomqvist H. Se
kundär kortisolsvikt – ett under
diagnostiserat tillstånd. Läkartid
ningen. 2007;104(41):29658.
4. DeRijk RH, Schaaf M, de Kloet ER.
Glucocorticoid receptor variants:
clinical implications. J Steroid
Biochem Mol Biol. 2002;81(2):103
22.
6. Fraser CG, Preuss FS, Bigford WD.
Adrenal atrophy and irreversible
shock associated with cortisone
therapy. JAMA. 1952;149(17):1542
3.
7. Lewis L, Robinson RF, Yee J, et al.
Fatal adrenal cortical insufficien
cy precipitated by surgery during
prolonged continuous cortisone
treatment. Ann Intern Med. 1953;
39(1):11626.
8. Jasani MK, Freeman PA, Boyle JA,
et al. Cardiovascular and plasma
cortisol responses to surgery in
corticosteroidtreated R. A. pa
tients. Acta Rheumatol Scand.
1968;14(1):6570.
9. Kehlet H, Binder C. Adrenocorti
cal function and clinical course
during and after surgery in un
supplemented glucocorticoid
treated patients. Br J Anaesth.
1973;45(10):10438.
10. Shapiro R, Carroll PB, Tzakis AG,
et al. Adrenal reserve in renal
transplant recipients with
cyclosporine, azathioprine, and
prednisone immunosuppression.
Transplantation. 1990;49(5):1011
3.
11. Bromberg JS, Alfrey EJ, Barker
CF, et al. Adrenal suppression and
steroid supplementation in renal
transplant recipients. Transplan
tation. 1991;51(2):38590.
12. Bromberg JS, Baliga P, Cofer JB, et
al. Stress steroids are not required
for patients receiving a renal al
lograft and undergoing operation.
J Am Coll Surg. 1995;180(5):5326.
13. Friedman RJ, Schiff CF, Bromberg
JS. Use of supplemental steroids in
patients having orthopaedic ope
rations. J Bone Joint Surg Am.
1995;77(12):18016.
14. Glowniak JV, Loriaux DL. A
doubleblind study of perioperati
ve steroid requirements in secon
dary adrenal insufficiency. Surge
ry. 1997;121(2):1239.
15. Thomason JM, Girdler NM, Ken
dallTaylor P, et al. An investiga
tion into the need for supplemen
tary steroids in organ transplant
patients undergoing gingival sur
gery. A doubleblind, splitmouth,
crossover study. J Clin Periodon
tology. 1999;26(9):57782.
16. Mathis AS, Shah NK, Mulgaonkar
S. Stress dose steroids in renal
transplant patients undergoing
lymphocele surgery. Transplant
Proc. 2004;36(10):30425.
17. Plumpton FS, Besser GM, Cole PV.
Corticosteroid treatment and sur
gery. 1. An investigation of the in
dications for steroid cover. Anaes
thesia. 1969;24(1):311.
18. Kehlet H. A rational approach to
dosage and preparation of paren
teral glucocorticoid substitution
therapy during surgical procedu
res. A short review. Acta Anaeste
siol Scand. 1975;19(4):2604.
19. Symreng T, Karlberg BE, Kagedal
B, et al. Physiological cortisol sub
stitution of longterm steroidtre
ated patients undergoing major
surgery. Br J Anaesth. 1981;53(9):
94954.
20. LaRochelle GE Jr, LaRochelle AG,
Ratner RE, et al. Recovery of the
hypothalamicpituitaryadrenal
(HPA) axis in patients with rheu
matic diseases receiving lowdose
prednisone. Am J Med. 1993;95(3):
25864.
21. Nicholson G, Burrin JM, Hall GM.
Perioperative steroid supplemen
tation. Anaesthesia. 1998;53(11):
1091104.
22. Marik PE, Varon J. Requirement
of perioperative stress doses of
corticosteroids: a systematic re
view of the literature. Arch Surg.
2008;143(12):12226.
1 oktober, kl 17.00-20.30
Örebro
Campus USÖ, Universitetsjukhuset
Välkommen till en inspirerande
kväll om din framtida karriär
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i
Örebro. På karriärkvällen kommer några läkare att
berätta om sin väg genom karriären. Målet är att du
ska få inspiration och se möjligheter med läkaryrket.
I pauserna träffar du potentiella arbetsgivare och får
information om möjliga karriärvägar.
Vi bjuder på en bit mat och mingel med kollegor.
Programmet och anmälan presenteras inom kort.
Håll utkik!
Karriärkvällens utställare:
Skandinavisk
Hälsovård ab
1471
■ debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Varför instifta en läkared
när vi redan har en?
Läkarförbundets fullmäktige
avslog tidigare i år ett förslag om att ta fram en frivillig läkared. Hur ska förbundet sätta fokus på sina
etiska regler, undrar Ylva
Vladic Stjernholm, och föreslår att man lyfter fram Genève-deklarationen, WMA:s
läkared från 1948.
Hur många inom läkarprofessionen, sjukvårdsorganisationen eller sjukvårdspolitiken känner till den internationella läkareden? Hur
många känner till historien
bakom dess tillkomst? Sjuttio år efter andra världskrigets slut finns anledning att
se tillbaka på utformningen
av det internationella samfundets värdegrund och
läkareden.
I dokumentärfilmen »Watchers of
the sky« från 2014,
regisserad av Edet
Belzberg,
berättas om
hur uttrycket
folkmord skapades
och hur folkmord
kom att rubriceras
som ett brott mot
mänskligheten. Den
tidigare åklagaren i
Warszawa, Raphael
Lemkin, drev 1948
igenom »Convention
on the prevention and punishment of
the crime of geYLVA VLADIC
STJERNHOLM
docent, överläkare,
kvinnokliniken,
Karolinska universitetssjukhuset; institutionen för
kvinnors och barns hälsa,
Karolinska institutet, Stockholm
ylva.vladic-stjernholm@
karolinska.se
1472
nocide« (CPPCG) i Förenta
Nationerna (FN). Där slogs
det fast att folkmord (genocide) är ett brott mot mänskligheten. De i dag mer än 140
länder som ratificerat konventionen förbinder sig att
motverka, förhindra och låta
bestraffa folkmord såväl under fredstid som i krig [1, 2].
I Paris 1948 slutförde FNkommissionen för mänskliga
rättigheter, ledd av diplomaten Eleanor Roosevelt, sitt
arbete och FN:s deklaration
om de mänskliga rättigheterna instiftades [3].
Samma år i Genève fullföljdes arbetet för en internationell etisk läkarkodex, initierat av det brittiska läkarförbundet. World Medical Association (WMA) hade bildats,
och delegaterna enades om
WMA:s Genève-deklaration,
»Phycisian’s oath« [4]. Sveriges läkarförbund representerades av den tidigare ordföranden i Sveriges yngre läkares förbund (Sylf), tillika
medlem i den pronazistiska
föreningen Manhem. Vinden
hade alltså vänt [5].
»Ett regelverk vid
en myndighet ersätter
inte den individuella
läkarens etiska
medvetande.«
Vid Läkarförbundets fullmäktigemöte 2014 bifölls
Sjukhusläkarnas motion om
att undersöka läkaredens förekomst, formuleringar och
användning i Europa. Stor
energi lades tyvärr ned på att
skämta om motionen [6].
Vid Läkarförbundets fullmäktigemöte 2015 yrkade
Medicine studerandes förbund (MSF) på att Läkarförbundet skulle ta fram en frivillig ed att avläggas i samband med examensceremonin, men fullmäktige avslog
förslaget i linje med förbundsstyrelsens ställningstagande. Man hänvisade i
stället till det juridiska regelverk som i dag reglerar läkares yrkesansvar och menade
att man ville fokusera på förbundets etiska regler [7].
Enligt WMA bör historien
bakom läkareden vara obligatorisk läsning för samtliga
medlemsförbund, delegater i
WMA:s råd, tjänstemän och
sjukvårdspolitiker [4]. Läkarförbundet, som delförbund i
WMA, ratificerade »Phycisian’s oath« 1948. Vi har alltså
på alla nivåer – inom läkarprofessionen, sjukvårdsorganisationen och sjukvårdspolitiken – ett ansvar för att medvetandegöra och tillämpa. Ett
regelverk vid en myndighet
ersätter inte den individuella
läkarens etiska medvetande.
Hur tänker Läkarförbundet arbeta för att sätta fokus
på förbundets etiska regler?
Lyft fram »Phycisian’s Oath«
[4] och läs Ulf Högbergs bok
»Vita rockar och bruna skjortor. Nazimedicin och läkare
på flykt« [5]. Inför obligatoriska seminarier i läkarutbildningen om historien bakom, arbetet för och formuleringen av den internationella
läkareden så att vi når upp till
WMA:s uttalade mål och föreskrifter.
REF ERENSER
1. Larsmo O. En pionjär vi aldrig får
glömma. DN Kulturdebatt. 26 mar
2015.
2. Staub E. The roots of evil: The origins of genocide and other group
violence. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 1989.
3. Glendon MA. A world made new:
Eleanor Roosevelt and the universal declaration of human rights.
New York: Random House; 2002.
4. WMA Declaration of Geneva.
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/g1/
5. Högberg U. Vita rockar och bruna
skjortor. Nazimedicin och läkare
på flykt. Lund: Universum Press;
2013.
6. Gunnarsdotter S. Motion om
läkareden bifölls. Läkartidningen.
2014;111:CXHF.
7. Lövtrup M. Nej till att återinföra
läkared. Läkartidningen 2015;
112:DIRF.
läs repliken från Elin Karlsson
på sidan 1473.
n wma declaration
of geneva
Adopted by the 2nd General
Assembly of the World Medical
Association, Geneva, Switzerland, September 1948
and amended by the 22nd
World Medical Assembly,
Sydney, Australia, August
1968 and the 35th World
Medical Assembly, Venice,
Italy, October 1983
and the 46th WMA General Assembly, Stockholm,
Sweden, September 1994
and editorially revised by the
170th WMA Council Session,
Divonne-les-Bains, France,
May 2005 and the 173rd WMA
Council Session,
Divonne-les-Bains, France,
May 2006
At the time of being admitted
as a member of the medical
profession:
I solemnly pledge to consecrate my life to the service of
humanity;
I will give to my teachers
the respect and gratitude
that is their due;
I will practise my profession
with conscience and dignity;
The health of my patient will
be my first consideration;
I will respect the secrets that
are confided in me, even
after the patient has died;
I will maintain by all the
means in my power, the honour and the noble traditions
of the medical profession;
My colleagues will be my
sisters and brothers;
I will not permit considerations of age, disease
or disability, creed, ethnic
origin, gender, nationality,
political affiliation, race,
sexual orientation, social
standing or any other factor
to intervene between my
duty and my patient;
I will maintain the utmost
respect for human life;
I will not use my medical
knowledge to violate human
rights and civil liberties,
even under threat;
I make these promises
solemnly, freely and upon
my honour.
■ debatt & brev
replik till ylva vladic stjernholm:
Förbundet hoppas på fortsatt
debatt om yrkesetiken
Tack, Ylva Vladic Stjernholm, för ett välskrivet debattinlägg [1] som påminner
oss alla om vikten av att hålla
läkaretiken levande. Och inte
minst att minnas andra
världskriget, en mörk period
även
n
»Det finns, precis som Ylva
Vladic Stjernholm tar upp, all
anledning att arbeta internationellt genom World Medical
Association (WMA), för att tillsammans främja vår medvetenhet om etiken, och efter behov
stötta internationella kollegor«,
skriver Elin Karlsson.
Illustration: Fotolia/IBL
för läkarkåren, då Läkarförbundet agerade på ett sätt
som förtjänar all kritik. Detta har också ordförande Heidi Stensmyren nyligen skrivit
i en ledare i Läkartidningen
[2]. Vi kan dock inte luta oss
tillbaka och vara nöjda utan
måste ständigt hålla etiken
levande.
Det finns, precis som
Ylva Vladic Stjernholm
tar upp, all anledning
att arbeta internationellt genom
World Medical
Association
(WMA), för att
tillsammans främja vår medvetenhet
om etiken, och efter
behov stötta internationella kollegor. Det
ligger helt i linje med
Läkarförbundets agerande i WMA, där vi är aktiva
medlemmar.
Inom WMA arbetar i nuläget
en grupp (där vi från Sverige
deltar) med en genomgång
inför en eventuell revision av
Genève-deklarationen. Vi ser
det dock inte som ett självändamål att Genève-deklarationen ska förändras, och det
är av största vikt att överväganden kring dokumentet
sker med stor eftertanke.
Samtidigt bör dokumentet
hållas aktuellt och levande.
Läkarförbundet står självklart också bakom WMA:s
krav på att undervisning i
etik ska vara en obligatorisk
del av läkar utbildningen. Under verksamhetsåret ska vi
arbeta med att synliggöra Läkarförbundets etiska regler.
Reglerna (som till stor del baseras på WMA:s International Code of Medical Ethics)
bör gås igenom regelbundet
för att säkerställa att de hålls
levande och aktuella. Vi kommer nu, i enlighet med beslut
på fullmäktige, att påbörja en
revision av reglerna. Vi inleder med en remissrunda under hösten, där vi hoppas få in
synpunkter.
Samtidigt som vi ser över de
etiska reglerna arbetar vi
med att öka medvetenheten
om dem. Vi hoppas få till
stånd ett samarbete med fakulteterna, och en tanke är
att ta fram en specialutgåva
som kan överlämnas till nyblivna läkare i samband med
läkarexamen. Vi kommer
även att uppmärksamma de
etiska reglerna på olika sätt
för såväl medlemmar som beslutsfattare och allmänheten.
Vi välkomnar fler att, som
Ylva Vladic Stjernholm gjort,
komma med förslag på hur vi
kan öka medvetenheten om
och aktivt arbeta med läkaretiken. Vi hoppas på fortsatt
debatt!
Yrkesetiken bör diskuteras i
större utsträckning än idag,
såväl under grundutbildningen som i yrkeslivet, och jag
ser med spänning fram emot
att fortsätta med fullmäktiges uppdrag att öka medvetenheten om Läkarförbundets etiska regler.
Elin Karlsson
ledamot,
Läkarförbundets
styrelse; ordförande i
etik- och ansvarsrådet
elin.karlsson@slf.se
REF ERENSER
1. Vladic Stjernholm Y. Varför instifta en läkared när vi redan har en?
Läkartidningen. 2015;112:DLC4.
2. Stensmyren H. Ett mörkt kapitel i
vår historia. Läkartidningen.
2015;112:DEIT.
läsarkommentarer
Här publiceras utdrag ur läsarkommentarer
som i sin helhet finns att läsa på Läkartidningen.se
Artikeln De ska sitta i regeringens kommission för jämlik hälsa fick flera att reagera.
Hela Sverige är representerat!
Lovvärt initiativ och jag uppskattar verkligen
det faktum att flera av de valda ledamöterna
i kommissionen representerar Norrland och
dess inland samt flera orter utanför storstäderna ...
Marwan Hariz, professor
Var finns Norrland?
Jag läste Professor Hariz litet sarkastiska
kommentar ovan. Han tar upp en mycket
viktig fråga och jag förstår hans irritation!
Katarina Hamberg, professor
läkartidningen
nr 36 2015 volym 112
1473
Missbrukare fick narkotikaklassad medicin
– läkare kan förlora leg hör till veckans mest
kommenterade artiklar.
Lätt hänt?
Utifrån artikeln tycker jag synd om läkaren,
känns alldeles för hårt att bli av med leg.
Andre Shiviari, underläkare
Något stämmer inte?
Som det framstår i artikeln skulle jag väl
spontant säga att man antagligen avgiftade
patienten på sjukhuset för snabbt och utan
någon som helst uppföljning …, vilket sedan
ledde till att patienten överdoserade …
Christian Ehn, underläkare
Sluta smärtlindra missbrukare?
Flera har kommenterat det absurda i att låta
bli att smärtlindra en person med missbruks-
problematik. Den drabbade led onekligen av
hög smärta, hade en hög tolerans för analgetika. Vad förväntas man göra som läkare?
Ranu Arora, specialistläkare
Jakob Ratz Endlers krönika Döden är försenad
– men kommer snart har föranlett ett par
kommentarer.
Så sant Så viktigt!
Tack för inlägget! Vi är många i vården som
delar ansvaret vid ett patientfall som detta.
Pia Löwhagen Henden, överläkare
Alltid mest beröm till den som avbryter
Beslut att avbryta vård är inte lätt men varför
är det självklart alltid det som ska ge beröm
och vara »finast«.
Susanne Flyborg, överläkare
1473
■ debatt & brev
Stort behov av akutläkare på jourtid
Akutläkarprojektet vid Norrlands universitetssjukhus i
Umeå (NUS) startades år
2005 och är organisatoriskt
underordnat akutsjukvården
i Västerbotten och VO kirurgi. Vid starten bemannades
akutmottagningen i Umeå i
första hand av under- och
AT-läkare men även läkarstudenter. Behovet av specialister på akutmottagningen
var tydligt.
De främsta skälen för att
införa akutläkare vid NUS
var att uppnå bättre kontinuitet på akutmottagningen,
öka helhetssynen på patienterna och minska subspecialiseringen, vilket skulle bidra
till effektivisering av arbetet
och eliminera risken för att
patienten hamnar mellan två
specialiteter.
Akutläkarfunktionen infördes nattetid främst på grund
av att bemanningen inte tillät
ett införande dagtid. Sedan
starten 2005 har man utbildat fyra specialister, och utöver det kliniska arbetet har
akutläkarverksamheten även
blivit en av NUS profileringar
genom att ta en central del i
AT-läkarutbildningen.
Akutmottagningen bemannas sedan 2011 från 20.45 till
08.00 endast av akutläkare
uppdelade på två jourpass
(ett 20.45–06.45 och ett
22.00–08.00). Det första passet täcks oftast av en specialistläkare i akutsjukvård och
det andra av en ST-läkare i
akutsjukvård plus en eller två
AT-läkare.
Akutläkarna handlägger
alla patientkategorier på natten med undantag för patienter med psykisk eller gynekologisk sjukdom samt barn
under 12 månader med barnmedicinsk problematik.
Akutläkarfunktionen har
utvärderats internt ett flertal
1474
Foto: Bergslagsbild AB
Införandet av akutläkare
nattetid vid Norrlands
universitetssjukhus har till
stora delar varit lyckat. Bland
annat har det ökat trivseln
på arbetsplatsen, skriver
Toralph Ruge och Ulf Ekelund.
Norrlands universitetssjukhus i Umeå är det största sjukhuset i
Norrland med omkring 35 000 besök på akutmottagningen årligen.
gånger. 2011–2014 handlades
20–25 procent av det totala
patientinflödet vid NUS av
akutläkare. Akutläkarna var
tillsammans med medicinkliniken de två specialiteter
som handlade flest patienter;
på tredje plats kom kirurgkliniken.
Data från höstterminen 2013
visar att ungefär 90 procent
av patienterna som kom in
nattetid triagerades som gul,
orange och/eller röd. Tidigare data från 2012 visar att antalet patienter som triagerades som orange och/eller röd
var högre nattetid än under
dagen (36 vs 25 procent).
»…det finns ett behov
av hög medicinsk
kompetens på akutmottagningen på
natten då många
patienter triageras
med hög medicinsk
angelägenhetsgrad.«
Tid till första läkarkontakt
var i genomsnitt 5 minuter
för »röda patienter«, 18 minuter för orange och 33 minuter
för gula patienter under samma period (hösten 2013). Den
totala vistelsetiden på akutmottagningen var cirka två
timmar, oberoende av om
patienterna fick gå hem eller
blev inlagda.
Data från 2011 visar att 4
procent av akutläkarnas patienter hade en total vistelsetid på över 4 timmar jämfört
med omkring 20 procent för
kirurg- och ortopedlinjernas
patienter.
n
Inläggningskvoten på natten
var i stort sett densamma
som på dagen, det vill säga 40
procent för alla åldersgrupper. Akutläkarna tenderade
dock att lägga in färre patienter än läkarna vid övriga kliniker. Subanalyser visar att
den största skillnaden i inläggningsfrekvens mellan
akutläkare och övriga jourlinjer finns i patientgruppen
som triagerats gult. (Dessa
data behöver dock analyseras
ytterligare.)
Enkätundersökningar visar att akutläkarna har bidragit till en uppskattad förbättring av arbetsmiljön för personalen på akutmottagningen nattetid. Systemet har
dock inte inneburit någon
ekonomisk fördel utan snarare lett till ökade personalkostnader för specialistläkare (enligt en utvärdering som
gjordes 2009). Den allmänna
uppfattningen är dock att de
klinikegna jourerna haft
mindre arbete och fått mer
sömn under sina nattjourer,
och vissa jourlinjer på sjukhuset har till och med kunnat
avvecklas under natten.
Införandet av akutläkare vid
NUS visar att det finns ett behov av hög medicinsk kompetens på akutmottagningen på
natten då många patienter
triageras med hög medicinsk
angelägenhetsgrad. Hög medicinsk kompetens på akutmottagningen medför snabb
handläggning av patienter,
ett välfungerande patientflöde och dessutom ökad trivsel
på arbetsplatsen.
Vi konstaterar att systemet
varit framgångsrikt, men ser
global specialitet
Akutsjukvård är en global
medicinsk specialitet som
kräver bred kompetens och
förmåga att behandla akuta
tillstånd inom alla åldersgrupper [1]. Akutsjukvård
godkändes som tilläggsspecialitet av Socialstyrelsen
2006 och började införas
2008. Under 2012 togs inriktningsbeslutet att rekommendera akutsjukvård som
basspecialitet, och den 1:a
maj 2015 togs föreskrifterna
i bruk.
Akutläkarfunktionen införs
nu på bred front i Sverige.
Här redovisas erfarenheter av
införandet vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå, det
största sjukhuset i Norrland.
Omkring 35 000 patienter
besöker akutmottagningen
där varje år.
1.
REF ERENS
Holliman CJ, Mulligan TM,
Suter RE, et al. The efficacy
and value of emergency medicine: a supportive literature
review. Int J Emerg Med.
2011;4:44.
också att införandet av akutläkare endast nattetid har
tydliga nackdelar. Det är
svårt att upprätthålla kvaliteten i ST-läkarnas utbildning, och vi noterar också en
hög personalomsättning. Det
finns nu beslut om att införa
akutläkare hela dygnet.
Toralph Ruge
överläkare,
institutionen för
kirurgisk och perioperativ vetenskap, akutsjukvården, Umeå universitet
Toralph.Ruge@surgery.umu.se
Ulf Ekelund
docent, överläkare,
lektor i akutsjukvård,
akutkliniken, Skånes
universitetssjukhus, Lund
■ kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
En diktande doktor – och
naturens tragiska grymhet
D
en tyske läkaren och författaren Gottfried Benn (1886–1956) var en komplicerad person med en rad inre konflikter
som ställdes på sin spets i mötet med
medicinen. I sin självbiografi »Doppelleben« beskriver han förhållandet mellan sitt liv
som diktare och det som läkare, och hur mötet med
medicinen och den vetenskapliga metoden för honom blev livsavgörande. Det var dock inget okomplicerat möte. Tre motsättningar tror jag är grundläggande för förståelse av hans person och dikt. För det
första diskrepansen mellan barndomens religiösa
livssyn och den genom studierna förvärvade vetenskapliga föreställningsvärlden. För det andra konflikten mellan faderns stränga tradition och sonens
strävan efter frihet genom konstnärskap. Slutligen
landsortsgossens möte med den moderna metropolen Berlin.
I den medicinska teorin mötte alltså Benn föreställningar som skarpt kontrasterade mot barndomens värld. Det gav upphov till ångest. I en essä
skrev han:
Tidigare i min by hade varje ting uteslutande förknippats med Gud. Där stod tingen stadigt på sina platser
och nådde långt in i jordens hjärta. /…/ Tills kunskapssjukan drabbade mig: ingenstans händer något; allt
sker bara i min hjärna. Då började tingen vackla /.../
Nu fanns det inte längre något som bar mig.«
MÖTE MED
MATERIEN
För den tyske
diktaren och
läkaren Gottfried Benn, som
verkade i Berlin
under förra sekelskiftets första hälft, var
mötet med naturens många
gånger brutala
villkor problematiskt.
Foto: SZ-Photo/IBL
n
litteratur och läkarroll
Den här artikeln baseras på en vetenskaplig studie med
syfte att belysa och diskutera vilken roll litteratur med
medicinska teman kan spela för medicinstudenter och
unga läkare vid reflektion kring personliga upplevelser
och erfarenheter från vården. Studien var Erik Wareborns examensarbete på läkarprogrammet vid Lunds
universitet inom ramen för ämnesområdet Medicinsk
humaniora under ledning av professor Anders Palm.
Läkaren/författaren Gottfried Benn användes som ett
exempel på en diktare som författat texter med medicinska teman. Utdragen ur Benns texter är översatta till
svenska av Peter Handberg. Dikten »Läkaren« har Erik
Wareborn översatt.
B
enn föddes i en konservativ och strikt religiös miljö på landsbygden i dåvarande Preussen som äldsta sonen i en syskonskara på
åtta. Både fadern och farfadern var präster.
I samband med medicinstudier på Kaiser-Wilhelms-Akademie i Berlin debuterade Benn som diktare och etablerade sig så småningom som en framträdande figur i den tyska litterära världen. Under
sitt yrkesliv verkade han huvudsakligen som privatpraktiserande dermatolog och venereolog. Kortare
perioder arbetade han även som patolog och med
försörjningsmedicin i armén.
Inte bara den medicinska teorin utan även den kliniska praktiken gav upphov till komplicerade emo1475
■ kultur
tioner. Gottfried uttryckte sig genom att dikta. Under sitt arbete som patolog dissekerade han en lång
rad kroppar. Totalt 297 stycken. I dikten »Sköna
ungdom« gestaltas livets kretslopp som det kunde te
sig under kniven på obduktionsbordet.
Munnen på en flicka, länge hade hon legat i vassen, /
såg så sönderknaprad ut. / När man öppnade bröstkorgen var matstrupen så full av hål. / Slutligen fann
man i en berså under mellangärdet / ett bo med råttungar i. / En liten syster låg död. / De andra levde av
lever och njure, / drack det kalla blodet och hade här /
tillbringat en skön ungdom.
EN KÄNSLA
AV ENHET
Genom livet –
här på sin mottagning i Berlin
1953 – använde
Gottfried Benn
diktandet för att
sammanfoga
splittrade tankar och nå enhet och fulländning.
Foto: Topham
Picturepoint/TT
Även mötet med barnafödande berörde Benn. I
förlossningssalarna identifierade han det rent mekaniska som han förvärvat kunskap om i de medicinska böckerna. Samtidigt såg han en överjordisk,
närmast religiös aspekt i ett nyfött barns just öppnade ögon. För läkaren var barnafödandet dock rutinarbete och för naturen var det bara en händelse i en
lång rad. I dikten »Förlossningssal« framträder kontrasterna:
Berlins eländigaste kvinnor /…/ kröker här sina kroppar och jämrar sig. / Ingenstans skriks så mycket som
här. /…/ Det är alltid någon som skriker / »Krysta,
kvinna, krysta! Fattar ni? Mer!/…/ Det går inte av sig
självt. Genom Er det sker.« / Till sist det kommer: blått
och klent. / Urin och stolgång smörjer rent. /…/ Men
upp ur två ögon det stiger en kör / av jubel och rop mot
himmelen, hör! / Ut ur denna köttiga trånga gång / allting kommer: jämmer och lyckosång. / Och dör det
snart i rosslande kval, / väntar tolv stycken andra i
samma sal.
B
enn väckte med sina utmanande bilder anstöt och kritiserades av många recensenter.
Delvis var det provocerande en sökt effekt i
linje med den expressionistiska stilriktningens ambition att ådagalägga verkligheten genom att chockera och angripa borgerlig estetik och
värderingar. Delvis måste de utmanande bilderna
förstås som ett uttryck för kraften i de emotioner
Benn erfor. Samtidigt som många av dikterna är cyniska, på gränsen till brutala skönjs mellan raderna
en upprorisk inställning mot naturens många gånger tragiska grymhet. Dikten »Mannen och kvinna
går genom kräftbaracken« rymmer dystra betraktelser över hur avhumaniserande sjukdomen kan
vara.
I den här raden ligger upplösta sköten / och i den här
ligger upplösta bröst. / Säng vid säng stinker /…/ Kom,
lätta försiktigt på täcket där. / Titta, den här klumpen
fett och skämda vätskor / var en gång allt för någon
man / och betydde rus och hem. /…/ Den här blöder
som från trettio kroppar. /…/ Från henne där fick man
först skära ut / ett barn ur det cancerangripna skötet.
I den utmanande dikten »Läkaren« är det inte
sjukdomen utan religionens hyckleri och bristande
koppling till verkligheten Benn angriper:
Skapelsens krona, svinet, människan-: / Rör sig bland
andra djur! /…/ Tarmsjukdomar och aliment/…/ Kvinnor och protozoa / Vid fyrtio börjar blåsan att rinna
/…/ Ni talar om själ – Vad är er själ? / Gumman skiter
varje natt i sängen
1476
En episod ur Benns liv kastar ljus över dikten. 1912
besökte han sitt barndomshem där hans mor drabbad av bröstcancer låg för döden. Cancern hade metastaserat till ena lungan och modern led svårt. Hon
bad Gottfried som nybliven läkare att lindra hennes
smärtor. Benn drog upp en morfinspruta men hindrades av den religiöse fadern som menade att Gud
styrde över människans lidande. I dikten som skrevs
fem år senare uttryckte Benn sin vanmakt. Prästens
ord lindrar inte. Det gör däremot morfinets inbindning till opioidreceptorn.
O
m diktandet i ungdomen för Benn var ett
sätt att hantera och uttrycka vacklande
emotioner och att formulera reaktioner,
var det på äldre dagar ett sätt att hantera
konflikter och fly medvetandets dystra föreställningar om livets förgänglighet. I diktformen överbryggade han motsättningar och skapade sammanhang genom sammanförande av olika perspektiv.
Ett av de mest frekvent förekommande orden i
Benns litterära produktion är transcendens. Det var
också vad han eftersträvade i sitt diktande. Att bryta
tankens dissocierande och nå ett ögonblicks känsla
av enhet och fulländning.
Dikten »Dedikation« sammanfattar Benns dubbelliv. På ett ironiskt sätt växlar han mellan författarens och läkarens perspektiv.
Man tror man diktar / Gud så vackert. / När allt kommer omkring / led man bara av hebefreni. / Man tror
– personlig / denna stil och visa. / Struntprat: typiskt /
schizoid.
Erik Wareborn
nyutexaminerad läkare,
Lund
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Spec-läkare, Nyköpings lasarett, Mälarsjukhuset, Nyköping,
Eskilstuna
20/9
36
ALLERGISJUKDOMAR
Specialistläkare/Överläkare, Lung Allergi-kliniken, Allergienheten, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
13/9
36
ALLMÄNMEDICIN
Distriktsläkare, Vårdcentralen Kärna, Linköping
Distr-läkare, geriatriker eller pediatriker, Skärholmens
vårdcentral, Stockholm
Distr-läkare, Luna vårdcentral, Södertälje
Läkare, Aleris Hälsocentral, Bollnäs
Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates
Spec-läkare, Handengeriatrikens Minnesmottagning och
Rudans Vårdcentral, Praktikertjänst N.Ä.R.A, Handen, Stockholm
Spec-läkare, Kolbäcks Familjeläkarmottagning
15/9
Spec-läkare, Närhälsan, Tuve vårdcentral, Göteborg
20/9
Spec-läkare, Sickla Hälsocenter, Nacka, Stockholm
Spec-läkare, Vårdcentralen, Onsala
Spec-läkare, Väsby Läkargrupp , Upplands Väsby
Spec-läkare, Åsö Vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare/Teamledare, Vårdcentralen Tornet Skånevård
Sund, Landskrona
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Bitr Överläkare/Överläkare, thoraxanestesi, Karolinska
Universitetssjukhuset, Stockholm
Spec.läkare, Aalborg Universitetshospital, Danmark
ST-läkarchef, Ane/Iva, Danderyds Sjukhus, Stockholm
Överläkare, Skånevård Kryh, Ystad
20/9
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Lillugglans BVC, Göteborg
Distr-läkare, geriatriker eller pediatriker, Skärholmens
vårdcentral, Stockholm
Överläkare, Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning, Region
Skåne, Landskrona
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Barnpsykiater, Region Jämtland Härjedalen
Spec-läkare, Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus,
BUP öppenvård, Göteborg
Spec-läkare, voksen og Barne-Unge Psykiatri, Danmark
Spec-läkare/ST-studierektor, Uppsala
Underläkare/ST-läkare, Uppsala
Överläkare, BUP, Sollentuna, Stockholm
Överläkare, BUP, Täby, Stockholm
Överläkare, Mälarsjukhuset, Barn- och ungdomspsykiatriska
kliniken Sörmland, Strängnäs
Överläkare, Stockholms Centrum för Ätstörningar, Stockholm
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
ST-läkare/Specialist, Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering ortopedi i Göteborg överlåtes, Göteborg
Ersättningsetablering Psykiatri Uppsala överlåtes, Uppsala
Ersättningsetablering ÖNH Halland överlåtes
Ersättningsetablering ÖNH Visby överlåtelser
Ersättningsetablering, allmänmedicin, Husläkaren i Skellefteå
Ersättningsetablering, ortopedisk kirurgi region Dalarna
36
36
36
34-35
36
32-33
32-33
36
32-33
36
32-33
32-33
34-35
36
36
32-33
34-35
34-35
36
36
32-33
32-33
20/9
20/9
36
36
36
36
32-33
32-33
36
34-35
15/9
32-33
2/10
30/9
1/10
30/9
18/9
36
32-33
36
36
36
36
Överlåtes, Läkarmottagning med vaccinationsverksamhet i
Stockholm och Malmö
36
GERIATRIK
Distr-läkare, geriatriker eller pediatriker, Skärholmens vårdcentral, Stockholm
36
HEMATOLOGI
Professor/spec-läkare, Uppsala universitet, Akademiska
sjukhuset, Uppsala
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Universitetslektor förenad med anställning som Överläkare/
Spec-läkare, Lunds Universitet, Lund
Venereolog och Dermatovenereolog, Infektion/Venhälsan &
Hudkliniken, Södersjukhuset, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Spec-läkare/överläkare (två), Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås
Smittskyddsläkare, Landstinget Värmland
INTERNMEDICIN
Senior Consultant/Adjunct Professor/Associate Professor in
Medicine (Neurosurgery), Oslo universitetssykehus, Oslo, Norge
Spec-läkare, Sygehus Thy-Mors, Aalborg Universitetshospital,
Danmark
Överläkare/Spec-läkare Neurologi eller internmedicin, Region
Skåne, Helsingborg
17/9
32-33
18/9
36
23/9
36
13/9
6/9
36
34-35
20/9
36
36
25/9
34-35
36
36
32-33
KARDIOLOGI
Kardiolog, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
1/11
34-35
KIRURGI
Spec-läkare, Aalborg Universitetshospital, Sygehus Thy-Mors,
Danmark
Överläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
2/9
36
34-35
KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN
Underläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
2/9
34-35
KLINISK KEMI
Spec-läkare, klinisk biokemi, Vores to regionsygehus i
Vendsyssel og Thy-Mors, Danmark
KLINISK MIKROBIOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna 19/9
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
En dag om cancer i bukspottkörteln. Vad händer med en av
våra dödligaste cancerformer? Cancerfonden
Grundutbildning (KBT), Stockholm
Likarättsdagen, Region Skåne
Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet
Swedish Ethiopian Course in Tropical Infections, Karolinska
Universitetssjukhuset, Stockholm
13/9
Utbildning till psykoanalytiker startar hösten 2017, Svenska
Psykoanalytiska Föreningen
12/10
Vidareutbildning i försäkringsmedicin, Karolinska Institutet,
Stockholm
15/10
36
34-35
36
36
34-35
34-35
34-35
36
36
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
36
NEONATOLOGI
Spec-läkare, Region Nordjylland, Danmark
36
1477
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
NEUROLOGI
Överläkare/Spec-läkare Neurologi eller internmedicin, Region
Skåne, Helsingborg
Överläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset, Kalmar
Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Gynekolog, UltraGyn, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Kvinnokliniken, Västerbottems läns
landsting, Skellefteå
ONKOLOGI
Spec-läkare, Aalborg Universitetshospital, Danmark
Spec-läkare/Överläkare i specialiserad onkologisk sjukvård i
hemmet, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Spec-läkare/Överläkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
PSYKIATRI
Spec-läkare inom psykiatri eller rehabmedicin, Stockholm
Spec-läkare, Voksen og Børne-Unge Psykiatri, Danmark
Spec-läkare/Överläkare, Psykiatrimottagning, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Västra Frölunda, Göteborg
Överläkare (två) LUS, Beroendecentrum, Haninge, Sollentuna
Överläkare, Stockholms Centrum för Ätstörningar, Stockholm
Överläkare, Vuxenpsykiatriska mottagningen, Region Halland,
Falkenberg
Överläkare/Spec-läkare, Kungälvs sjukhus, Psykiatriska
kliniken, Psykosteam, Stenungsund/Tjörn
2/9
20/9
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Stipendier och understöd 2015, Ålands kulturstiftelse
Anslag, Cancerfonden
Anslag, neurologisk forskning, Neuroförbundet
Forskn-anslag, Edwin Jordans Stiftelse för Oftalmologisk
forskning
Forskn-anslag, Fredrik och Ingrid Thurings Stiftelse
Forskn-anslag, Geriatrisk forskning, Stift för Gamla Tjänarinnor
Forskn-anslag, Reumatikerfonden
1478
36
34-35
34-35
36
36
9/9
9/9
32-33
24/9
36
7/10
36
36
2/9
11/9
34-35
34-35
34-35
34-35
20/9
7/10
8/9
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Elevhälsan i Helsingborg stad, Helsingborg
Skolläkare, Resursteamet, Nyköpings kommun, Nyköping
SOCIALMEDICIN
Professor/spec-läkare, Uppsala universitet, Akademiska
sjukhuset, Uppsala
34-35
36
RADIOLOGI
Overlæger (två), Kolding Sygehus, Region Syddanmark,
Danmark
Overlege, Brystdiagnostisk Senter, Universitetssykehuset
Nord-Norge, Tromsø, Norge
28/9
Overleger, Radiologisk avdeling, Haukeland universitetssykehus, Bergen, Norge
Spec-läkare, Aalborg Universitetshospital, Sygehus Vendsyssel,
Sygehus Thy-Mors, Danmark
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare inom psykiatri eller rehabmedicin, Stockholm
Överläkare/specläkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
34-35
VIKARIAT
ST-läkare alt vik underläkare, rehabiliteringskliniken,
Hallands sjukhus, Halmstad
32-33
PALLIATIV MEDICIN
Överläkare/Spec-läkare, Skånevård Kryh, Helsingborg,
Ängelholm
PLASTIKKIRURGI
Kirurg/Plastikkirurg, Devita AB, Stockholm
Plastikkirurg/delägare, väletablerad plastikkirurgisk verksamhet, Stockholm
32-33
32-33
ST-TJÄNSTER
ST-block (3) i Allmänpsykiatri, Psykiatri Sydväst,
Stockholms
läns landsting, Stockholm
ST-läkare alt vik underläkare, rehabiliteringskliniken,
Hallands sjukhus, Halmstad
ST-läkare i oftalmologi, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm
ST-läkare, akutsjukvård, Nyköpings lasarett, Mälarsjukhuset,
Nyköping, Eskilstuna
ST-läkare, allmänmedicin, Primärvården i Region Kronoberg
ST-läkare, allmänpsykiatrisk öppenvård, Region Örebro
ST-läkare, handkirurgi (LUS), Södersjukhuset, Stockholm
ST-läkare, klinisk kemi Laboratoriemedicin, Landstinget
Västmanland
ST-läkare, Neurologi, Region Skåne, Helsingborg
ST-läkare, Rudans Vårdcentral, Praktikertjänst N.Ä.R.A,
Handen, Stockholm
ST-läkare, Ögonsjukdomar och Gynekologi/Obstetrik, Västerbottens läns landsting, Skellefteå
ST-läkare/Specialist, Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Underläkare/ST-läkare, Uppsala
36
36
36
34-35
36
36
34-35
32-33
34-35
17/9
32-33
15/9
1/10
1/10
36
36
34-35
30/9
15/10
30/9
30/9
36
32-33
36
34-35
ÖGONSJUKDOMAR
Fellowship, barnögonsjukdomar och skelningskirurgi, S:t Eriks
Ögonsjukhus, Stockholm
Ögonläkare, Optalux ögonklinik, Stockholm
Ögonspecialist, Medsyn Ögonklinik AB, Stockholm
16/9
36
2/9
36
34-35
20/9
25/9
6/9
7/9
32-33
32-33
32-33
36
15/9
32-33
36
36
20/9
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Överläkare, Öron-Näsa-Hals, Göteborg
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Fastlege, Ølen legesenter, Vindafjord kommune, Norge
Fastlegehjemmel, Søndre Land kommune, Norge
Flygläkare, Försvarsmedicincentrum, Linköping
Flygvapenöverläkare, Försvarsmedicincentrum, Göteborg
Kommuneoverlege/enhetsleder, Norddal kommune, Norge
Legehjemler (två), Odda kommune, Norge
Läkare Rent - A - Doctor
Läkare och Spec-läkare, Centric
Läkare, Läkarjouren, Sverige, Norge
Läkare, Region Syddanmark, Danmark
Läkartjänst +/- delägarska i Vårdcentral, Stockholm
Medical Doctors for clinical development within coagulation
disorders, Novo Nordisk
Regional Medical Monitor, Stockholm / Copenhagen
Resursläkare, Dedicare Doctor, Sverige, Norge
Spec-läkare för samarbete eller anställning, Tudorkliniken,
Halmstad
Spec-läkare, Strokeenheten, Sundsvalls sjukhus, Sundsvall
Spec-läkare, Östermalms Specialistläkarmottagning,
Stockholm
Överläkare/Avdelningsläkare, palliativ vård, NU-sjulvården,
Uddevalla
36
34-35
34-35
34-35
34-35
34-35
32-33
36
36
36
32-33
32-33
34-35
36
36
34-35
34-35
36
36
36
36
36
34-35
32-33
34-35
9/9
ÖVRIGA TJÄNSTER
Chef för Regionalt CancerCentrum, Koncernkontoret, Koncernstab Hälso- och sjukvård
13/9
Chef till Medicinska uttagningssektionen, Försvarsmedicincentrum, Linköping
Divisionschef, Skånevård Kryh
Enhetschef, BUP Täby, Stockholm
Enhetschef, Neurologi-Psykiatri-Habilitering, Barnneuropsykiatri, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
7/9
Sektionschef, Urologkliniken Karolinska Universitetssjukhuset,
Solna
16/9
Sektionschefer (två), Bröst- och Endokrinkirurgiska kliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
25/9
Verksamhetschef, akutsjukvård, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
34-35
36
32-33
34-35
32-33
34-35
36
36
34-35
Regional Medical Monitor
Work location: Stockholm / Copenhagen (preferred locations)
Type of contract: Full time, Regular
Regional Medical Monitor
Job Focus
Work
location:
/ Copenhagen
(preferred
Type of
Full
time,oversi
Regular
Regional
Medical
MonitorsStockholm
(RMMs) represent
Business Units’
Clinical linelocations)
and are dedicated
to contract:
local/regional
medical
significant medical/safety issues in nonJob Focus
investigators with their studies.
Regional Medical Monitors (RMMs) represent Business Units’ Clinical line and are dedicated to
RMM Study Lead role, if assigned, the RMM represents the group of RMMs from different countries to the CLS/global Study Team.
local/regional medical oversight in high risk clinical trials. They also contribute to management
Main Responsibilities
significant
medical/safety
issues feasibility
in non-high
risk
studies.
RMMs
global
 ofProgram
country
strategy input concerning
and site
selection
for all
clinical ensure
trials in the
Nordicconsistency
region by prov of
medical
of study
their
assigned
region and support the scientific engagement
including oversight
comments from
Medicalsites
Affairsinand
external
clinical experts
investigators
with
their studies.
RMMs
 ofMedical
risk and issue
management
in clinical
trials: support Clinical Leads of a Study (CLS) with country in• Providing
to potential/actual
medical program,
quality issuescountry
and complex
safety issues
telligence
inputresolution
to any clinical
development
strategy
and protocol design. In the
•
Responding
to
medical
questions
from
investigators
or
operational
colleagues
global RMM Study Lead role, if assigned, the RMM represents the group of RMMs from different
• Addressing
Deviations
withTeam.
potential medical/safety implications
countries
to theProtocol
CLS/global
Study
 Patient recruitment support by motivating investigators through medical and scientific discussion, responding to startMain
Responsibilities
partnering
with the global Study Team.
Program
country strategy
inputmeetings
concerning
feasibility
and
site selection
forgaps.
all clinical trials in
 Training
by contributing
to investigator
and addressing
specific
investigator
knowledge
 the
Direct
investigator
interaction
via site visit
or otherand
contact
forms as needed:
Nordic
region
by providing
scientific
technical
assessments, from a regional perspective,
• Targeted
contacts from
to follow
up on Serious
Adverse
and clinical
to discussexperts
Protocol Deviations and/or other findings with pote
including
comments
Medical
Affairs
and Events,
external
•
Proactive
contacts
based
on
risk
factors
identified
in
the
RMM
Medical
Oversight
Plan
Medical risk and issue management in clinical trials:
Education, Skills and Experience
• Providing resolution to potential/actual medical quality issues and complex safety issues
• Medical degree (as Physician) with full education cycle requiring prescription license (mandatory)
• Responding to medical questions from investigators or operational colleagues
• Full professional fluency in English; full professional fluency in Danish and/or Swedish will be considered an advantage
• Addressing
Protocol
Deviations
with potential
medical/safety
implications
• Practical
experience
in Phase 2-4
clinical development
(pharmaceutical
industry, CRO,
and/or clinical/academic practice)
Regional
Medical
Monitor
Patient
recruitment
support
by
motivating
investigators
through
medical
and
scientific
•
Deep
knowledge
of
Nordics’
culture,
patient
populations,
and
therapeutic
area
specific
standards
oftime,
clinical
care; discusWork location: Stockholm / Copenhagen (preferred locations)
Type of contract:
Full
Regular
sion,relationship
responding
start-up
and
recruitment
issues,
in person
or phone
• Good
withto
a wide
network
of Key
Opinion Leaders
in different
therapeutic
areas contacts with sites, and
Job Focus
partnering
with the
global
Study
Team.Units’
• Strong
inter-personal,
written/verbal
communication
skills,
including
to dedicated
evaluate, interpret
and present
complex
data
Regional
Medical
Monitors
(RMMs)
represent
Business
Clinical
line ability
and are
to local/regional
medical
oversi
Additional
Information
significantTraining
medical/safety
issues in non-to investigator meetings and addressing specific investigator knowledge
by contributing
• Contact
person:
Mikael Holst (mikael.holst@pfizer.com; mobile/sms: +46-768-892418)
investigators
their RMM
studies.
gaps.with
ToDirect
apply
visit
www.pfizercareers.com
search
for
ID: 1015657.
Please
send
and
cover letter
in English
RMM•Study
Leadplease
role,
if
assigned,
the RMM represents
the
group
RMMs
from different
countries
toCV
the
CLS/global
Study
Team.
investigator interaction
via and
site
visit
orofJob
other
contact
forms
asyour
needed:
Main Responsibilities
• Targeted contacts to follow up on Serious Adverse Events, and to discuss Protocol Deviations
 Program country strategy input concerning feasibility and site selection for all clinical trials in the Nordic region by prov
and/or other findings with potential medical impact
including comments from Medical Affairs and external clinical experts
• Proactive contacts based on risk factors identified in the RMM Medical Oversight Plan
 Medical risk and issue management in clinical trials:
• Providing
resolution
potential/actual medical quality issues and complex safety issues
Education,
Skills
andtoExperience
•
Responding
to
medical
questions
or operational
colleaguesprescription license (mandatory)
• Medical degree (as Physician) from
withinvestigators
full education
cycle requiring
• Addressing Protocol Deviations with potential medical/safety implications
• Full professional fluency in English; full professional fluency in Danish and/or Swedish will be
 Patient recruitment support by motivating investigators through medical and scientific discussion, responding to startconsidered an advantage
partnering with the global Study Team.
•
Practical
experience in Phase 2-4 clinical development (pharmaceutical industry, CRO, and/or
 Training by contributing to investigator meetings and addressing specific investigator knowledge gaps.
clinical/academic
practice),
including
trial as
strategies,
methods and processes
 Direct
investigator interaction
via site visit
or otherclinical
contact forms
needed:
• Deep
knowledge
culture,
patientEvents,
populations,
andProtocol
therapeutic
area
specific
stan- with pote
• Targeted
contactsof
to Nordics’
follow up on
Serious Adverse
and to discuss
Deviations
and/or
other findings
dards•of
clinical
care;based
Deep
of clinical
principles
Proactive
contacts
onknowledge
risk factors identified
in thedevelopment,
RMM Medical Oversight
Plan of ICH/GCP
Education,
Skills and
Experience with a wide network of Key Opinion Leaders in different therapeutic areas
• Good
relationship
• Medical
degree
(as Physician) with
full education cycle
requiring prescription
license
(mandatory)
• Strong inter-personal,
written/verbal
communication
skills,
including
ability to evaluate,
• Full interpret
professionaland
fluency
in
English;
full
professional
fluency
in
Danish
and/or
Swedish
will be considered an advantage
present complex data
• Practical experience in Phase 2-4 clinical development (pharmaceutical industry, CRO, and/or clinical/academic practice)
Additional
• Deep
knowledgeInformation
of Nordics’ culture, patient populations, and therapeutic area specific standards of clinical care;
• Good
relationship
with a wide
network
of Key
Opinion
Leaders in different therapeutic
areas
• Contact
person:
RMM
Mikael
Holst
(mikael.holst@pfizer.com;
mobile/sms:
+46-768-892418)
• Strong
written/verbal
communication skills, including
ability to for
evaluate,
interpret
and present
complex
data
• To inter-personal,
apply please
visit www.pfizercareers.com
and search
Job ID:
1015657.
Please
send
Additional your
Information
CV and cover letter in English
• Contact person: RMM Mikael Holst (mikael.holst@pfizer.com; mobile/sms: +46-768-892418)
• To apply please visit www.pfizercareers.com and search for Job ID: 1015657. Please send your CV and cover letter in English
̽
̽
̽
̽
̽
1479
Vi søger overlæger og afdelingslæger …
… som vil være med til at videreudvikle vores behandlinger og samarbejde med patienterne. Kom til Nordjylland og gør en forskel
i et udviklende og fagligt stærkt miljø, og hvor ansvar og indflydelse følges med attraktive vilkår og ikke mindst 15.000 dygtige og
engagerede kollegaer.
Speciallæger, Anæstesiologi
Speciallæger, Voksen og Børne-Unge Psykiatri
Klinik Anæstesi og Anæstesi Nord på Aalborg Universitetshospital
søger speciallæger med lyst til de faglige udfordringer, der findes på
en stor og travlt universitetsklinik. Vi lægger blandt andet stor vægt
på forskning, undervisning og faglig udvikling og prioriterer et godt
psykisk arbejdsmiljø.
Er du speciallæge i Voksen eller Børne-Unge Psykiatri, kan vi tilbyde dig en
karriere, hvor du har mulighed for at arbejde med de områder inden for
psykiatrien, du er mest interesseret i, ligesom du kan kombinere dit arbejde i klinikken med forskning. Hos os ser vi patienternes symptomer ud fra
deres aktuelle livssituation for at forstå deres problemstillinger. Derudfra
tilrettelægger vi den bedst mulige behandling i samarbejde med patienten.
Speciallæger, Intern medicin
Sygehus Thy-Mors og Aalborg Universitetshospital, Hobro søger
intern medicinere. I Hobro arbejder vi på at blive et dagshospital
med funktion som diagnostisk center. Du vil aktivt være med til at
præge udviklingen og vores kvalitetsarbejde, ligesom vi forventer, du
deltager i undervisningen af yngre læger.
Speciallæger, pædiater med interesse for neonatologi
Vi søger børnelæger med interesse for neonatologi og ønske om at indgå
i et teamsamarbejde for at tilbyde familierne i Region Nordjylland den
bedste behandling døgnet rundt. For ansøgere uden neonatal fagområdeuddannelse tilrettelægger vi et forløb mhp. at opnå uddannelsen.
Speciallæger, Klinisk biokemi
Speciallæger, Onkologi
Vores to regionssygehuse i Vendsyssel og Thy-Mors søger en Klinisk
biokemiker, der kan yde lægefaglig rådgivning og support til personalet på de to sygehuse. Du skal desuden deltage i forskning, undervisning og projektarbejde med både interne og eksterne samarbejdspartnere.
Aalborg Universitetshospital søger onkologer til ikke-kirurgisk kræftbehandling. Du skal gerne have erfaring med både medicinsk og radioterapeutisk behandling, ligesom vi opfordrer til, at du deltager i vores forskningsprojekter ved Klinisk Kræftforskningscenter.
Speciallæger, Radiologi
Aalborg Universitetshospital, Sygehus Vendsyssel og Sygehus ThyMors har ledige stillinger inden for radiologi. Du vil få mulighed for
at arbejde med de radiologiske områder, du er størst interesse for
og erfaring med, ligesom fleksible løsninger herunder anvendelse af
teleradiologi er en mulighed i jobbet.
Speciallæger, Kirugi
Til vores afsnit på Aalborg Universitetshospital og Sygehus Thy-Mors søger vi kirurger med almen kirurgisk erfaring. Det er muligt at sammensætte stillingerne, så de passer bedst til dine faglige kompetencer og interesser. Vi forventer, du deltager i uddannelses- og forskningsaktivitet.
Se de fulde opslag og flere spændende stillinger på:
www.rn.dk/laege
1480
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Överläkare/Specialistläkare inom psykiatri
Just nu söker vi:
Chef för Regionalt
CancerCentrum
Koncernkontoret, Koncernstab
Hälso- och sjukvård
Ref.nr: 2015/3878
Sista ansökningsdag: 2015-09-13
Specialistläkare/Överläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 5, Hud- och könssjukvård
Ref.nr: 2015/3769
Mer information och fler jobb hittar du på:
Kungälvs sjukhus,
Psykiatriska kliniken, Psykosteam
Stenungsund/Tjörn
Ref.nr: 2015/3996
Specialist i allmänmedicin
Närhälsan,
Närhälsan Tuve vårdcentral Göteborg
Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Ref.nr: 2015/3854
www.vgregion.se/jobb
Vidareutbildning i försäkringsmedicin, 22,5 hp
Karolinska Institutet ger för tredje gången en vidareutbildningskurs i försäkringsmedicin för läkare.
Utbildningen syftar till att ge kunskaper, färdigheter och förhållningssätt inom ämnesområdet
försäkringsmedicin, som bas för och grundläggande behörighet för arbete med försäkringsmedicinska uppgifter inom hälso- och sjukvård, företagshälsovård, Försäkringskassan och
andra försäkringsbolag.
Kurstid: Vårterminen 2016 - vårterminen 2017 (22,5 hp)
Studietakt: Kvartsfart, dvs. 25% av heltid. Distansutbildning med 3-4 obligatoriska
kursträffar/termin i Stockholm, däremellan självstudier.
Förkunskapskrav: Av Socialstyrelsen utfärdad legitimation som läkare samt påbörjad eller avslutad specialistutbildning
(styrks med tjänstgöringsintyg). Dessutom krävs kunskaper i svenska och engelska motsvarande Svenska B och Engelska A.
Anmälan sker under perioden 15/9 – 15/10 2015 via: www.antagning.se
Mer information: http://ki.se/cns/utbildning-0
eller via professor Kristina Alexanderson kristina.alexanderson@ki.se | tel: 08- 524 832 00
Ett medicinskt universitet
1481
HYR OPERATIONSSAL I LINKÖPING
Landstinget Värmland söker
Smittskyddsläkare
Smittskydd Värmland
Vill du veta mer kontakta hälso- och sjukvårdschef
Tobias Kjellberg, tfn 054-61 42 03.
Läs mer om tjänsten på
www.liv.se/jobb
1482
www.lipus.se
Toppmoderna operationssalar
Kontakta oss
info@nordisktcentrum.se
0200 - 240 300
Sök anslag från
Cancerfonden
• Postdoktortjänst,3år
• JuniorInvestigatorAward,6år
• SeniorInvestigatorAward
inhonourofEva&GeorgKlein,6år
• JuniorClinicalInvestigatorAward
(50%)2x3årNyhet!
• SeniorClinicalInvestigatorAward
(50-70%)2x3årNyhet!
• Forskarskola,3år
Sista ansökningsdatum är den 1 oktober 2015.
Läsmerpåcancerfonden.se/forskning
Varje dag görs 580 läkarbesök på SÄS
Just nu söker vi:
Specialistläkare/överläkare
Infektionskliniken SÄS, Borås.
Det är två spännande tjänster med helt olika
inriktningar.
Har du ett särskilt intresse för sepsis passar den här tjänsten dig.
Av din heltid är 20 % avsatt för att
du som processledare ska ansvara
och driva den sjukhusövergripande
sepsisprocessen.
Alla patientgrupper och diagnosgrupper har
inte processledare utan sjukhusledningen
har valt ett antal diagnoser där denna arbetsform tillämpas, medan övriga hanteras
inom ramen för respektive klinik. Målet och
syftet med de patientprocesser som valts är
att dels nå yppersta klass för dessa diagnosgrupper, dels att etablera en arbetsmetodik
med ett processbaserat synsätt som ska
överföras till andra diagnosgrupper.
Den andra tjänsten är delad, 50 %
vardera på Infektion och Vårdhygien.
På vårdhygien arbetar vi i team med
hygiensjuksköterskor, läkare och sekreterare. I arbetsuppgifterna ingår bevakning och värdering av relevanta studier
och omvärldsinformation, undervisning,
utveckling, uppföljning, utbrottshantering
och återkoppling i dialog med verksamhetsansvariga och olika personalkategorier
inom uppdragsområdet. Vi har uppdrag
även i primärvård, kommun samt Alingsås
lasarett.
Du som vill ha ett gott gäng kollegor om
kring dig och är intresserad av att jobba
på en väl fungerande klinik, med ett brett
kontaktnät mot andra specialiteter, hör
av dig!
Foto: Pernilla Lundgren, SÄS undgren,
SÄS
Vi svarar gärna på frågor:
Läkarchef Eva-Marie Boman
tfn: 033-616 25 76
mail: eva-marie.boman@vgregion.se
Facklig företrädare Miriam Karlsson, tfn:
033-616 25 76
mail: miriam.ec.karlsson@vgregion.se
Ref.nr: 2015/3789 - 2015/3790
1483
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
TVÅ SEKTIONSCHEFER
till Bröst- och Endokrinkirurgiska kliniken
För närmare information kontakta:
Verksamhetschef Per Mattsson 070-660 94 66
Refnr K-15-71549 + K-15-71550
Välkommen med din ansökan senast 2015-09-25
Geriatrisk forskning
Stiftelsen för Gamla Tjänarinnor anslår medel för främjande
av vetenskaplig forskning inom Geriatriken. Anslag kommer
att utdelas våren 2016. Tillgängligt belopp för utdelning är
cirka 3 500 000 kronor. Ansökningar om anslag bedöms
av en vetenskaplig kommitté och beslut om utdelning
fattas av stiftelsens styrelse.
Ansökan görs elektroniskt på stiftelseansokan.se
senast den 30 september.
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Södersjukhuset söker
Venereolog och
Dermatovenereolog
till Infektion/Venhälsan & Hudkliniken
Sista ansökningsdag 2015-09-13
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB vill ligga i topp inom vårdutveckling, vill du?
SPECIALISTLÄKARE SOM SÖKER VARIATION
Våra verksamheter växer och vi söker ny läkare. Vi erbjuder en kombinerad tjänst med ca 50% tjänstgöring inom
vardera verksamhet - Handengeriatrikens Minnesmottagning och Rudans Vårdcentral. Du hittar oss på Handens
Närsjukhus.
ST-läkare till Rudans Vårdcentral
Rudans vårdcentral söker underläkare med sikte på ST-tjänst
Information och ansökan:
Gregor Bergquist vårdcentralschef 08 6064175 gregor.bergquist@ptj.se
Välkommen att utvecklas tillsammans med oss! praktikertjanstnara.se
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett helägt dotterbolag i Praktikertjänst AB. Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB
bedriver geriatrisk vård vid Handengeriatriken och Löwetgeriatriken, samt har ASIH-verksamheter i södra,
västra och norra delen av Stockholms län. Basal hemsjukvård, primärvårdsrehab, husläkarmottagning samt
två minnesmottagningar ingår i bolaget. Vi arbetar utifrån modellen patientnärmre vård, där vi lägger stor
vikt vid patientens delaktighet och som bygger på ett utvecklat teamarbete. Vi är HBT-certifierade och
förutsätter att du delar våra värderingar tillgänglighet, respekt, ansvar, kompetens och omtanke.
1484
Östermalms Specialistläkarmottagning söker
SPECIALISTLÄKARE
Vi söker specialistläkare som vill jobba på en helt
nyöppnad mottagning på Östermalm i Stockholm.
Ombyggda fräscha lokaler godkända för vårdval.
Plats för 8 kollegor. 75 m till T-bana och bussar.
P-platser utanför dörren.
Drivs av läkarägt bolag.
Kontakta oss på 0702 32 20 15 eller 0739 83 62 12.
Utbildning till psykoanalytiker startar hösten 2017
Svenska psykoanalytiska föreningens institut startar en ny utbildning hösten 2017. Sista ansökningsdag är 12 oktober 2015.
För ytterligare information se www.psykoanalys.se/utbildning eller
kontakta antagningskommitténs ordförande Anneli Mark Orbinski:
anneli.mark-orbinski@telia.com, tel: 08-122 05 418
Västerlånggatan 60
111 29 Stockholm
info@psykoanalys.se
Tel: 08 10 80 95
Vi söker resursläkare!
Vi har stor efterfrågan på läkare till många spännande uppdrag
både i Sverige och Norge. Självklart har vi kollektivavtal och
marknadsmässigt god lön till alla våra läkare.
Kontakta oss idag så berättar vi mer!
Jobba
för oss!
doctor@dedicare.se doctor@dedicare.no, www.dedicare.se/doctor
En dag om cancer
i bukspottkörteln
Vad händer
med en av våra
dödligaste
cancerformer?
Överläkare/
Specialistläkare
Kvinnokliniken, Länssjukhuset Ryhov,
Jönköping
Hos oss får du uppleva en positiv arbetsmiljö, där alla
känner alla och arbetar efter vår vision
"Ständigt bättre tillsammans för ett bra liv!"
Datum: Torsdag den 12 november
Tid: Klockan 9.15–16.30
Plats: World Trade Center, Stockholm.
Anmälan och mer info på
https://www.cancerfonden.se/pankreas
Vi cyklar till Paris för att
Max ska få cykla till dagis
2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden.
Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015.
STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se
Vi betalar själva för resa och omkostnader.
Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden.
1485
Stressmottagningen söker
Specialistläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
inom psykiatri eller rehabmedicin
Till vår mottagning vid Fridhemsplan i Stockholm
söker vi läkare med specialistkompetens inom
psykiatri eller rehabiliteringsmedicin. Erfarenhet
av stressrelaterad ohälsa är önskvärt.
För mer information och ansökan, kontakta:
Kerstin Jeding
Tel: 08-524 867 99
E-post: jeding@stressmottagningen.com
Välkommen med din ansökan senast 7 oktober!
Stressmottagningen är en personlig specialist
specialistmottagning som rehabiliterar personer med
utmattningssyndrom. Vi arbetar i multimodala
team med läkare, psykolog, fysioterapeut och
arbetsterapeut. Vi är engagerade i våra patienter
och har ett dynamiskt och tillåtande arbetsklimat.
Läs mer på www.stressmottagningen.com
Stressmottagningen
Specialistläkare inom Barn- och
ungdomspsykiatri/Psykiatri
Drottning Silvias barn- ungdomssjukhus
BUP öppenvård, Göteborg
Vi söker en ny kollega till vår trivsamma och framåtsträvande läkargrupp. Med engagemang och högt i tak
arbetar vi tillsammans och driver ett spännande
utvecklingsarbete inom BUP Göteborg.
Ref.nr: 2015/3638
Upplysningar:
Sektionschef/chefsöverläkare,
Suzanne Ågård, 0703-98 16 84
Facklig företrädare Läkarförbundet,
Jörgen Vennsten, 0700-82 23 88
Vi förebygger och behandlar stressrelaterad ohälsa
info@stressmottagningen.com | www.stressmottagningen.com | 08-524 867 85
Edwin Jordans Stiftelse
Vill du bli vår nya medarbetare?
Överläkare
Öron-Näsa-Hals
Vi erbjuder
• En dynamisk arbetsplats med korta beslutsvägar
• Ett stimulerande arbetsklimat bland duktiga
medarbetare med patienten i fokus
• En arbetsplats med tydliga mål, där kvalitet
och service prioriteras
• Flexibla arbetsförutsättningar
Goda möjligheter ges till fortbildning.
Är du intresserad?
för Oftalmologisk forskning
Edwin Jordans Stiftelse för Oftalmologisk forskning
instiftades 1982 genom testamente efter direktör Edwin
Jordan. Fonden skall genom anslag främja vetenskaplig
forskning rörande ögonsjukdomen åldersrelaterad
makuladegeneration samt stödja utveckling av nya
behandlingsmetoder och framtagande av optiska eller
andra hjälpmedel för denna typ av sjukdom.
Ansökningarna till Stiftelsen bedöms av dess styrelse:
professor Peep Algvere, professor Anders Kvanta samt
bankjurist Ann-Catherine Sandell. Den ekonomiska
förvaltningen handhas av SEB Kapitalförvaltning.
Ansökningarna skall vara Stiftelsen tillhanda senast
den 30 september 2015.
Agnetha Folestad, VD/Verksamhetschef
agnetha.folestad@capio.se, 031-65 70 00
Fonden kommer att utdela årets anslag den 2 december
2015 på S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm.
Daniel Delnavaz, enhetschef
daniel.delnavaz@capio.se, 031-65 71 58
Ansökningsförfarande: Blankett kan rekvireras från
Edwin Jordans Stiftelse för Oftalmologisk forskning
c/o SEB
Private Banking, Stiftelser
106 40 Stockholm
Tel: 08-763 72 20
Carl Lindgren, överläkare
carl.lindgren@capio.se, 031-65 70 00
Läs mer om tjänsten och ansök online
på www.capiolundbynarsjukhus.se/jobb
Capio Lundby Närsjukhus i Göteborg är en del av
Capiokoncernen, www.capio.se, som bedriver
hälso- och sjukvård i fyra europeiska länder.
1486
www.slso.sll.se
Skärholmens vårdcentral söker
Distriktsläkare,
geriatriker eller
pediatriker
Välkommen att kontakta verksamhetschef
Lourdes Navarro Urra på tel. 073-921 88 86.
Representant för SLSOs Läkarförening är
Suzana Turkalj Pavlakovic, tel. 073-923 48 20.
För information och ansökan:
www.jobb.sll.se/SLSO-15-53702
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
Specialister Akutsjukvård samt STläkare Akutsjukvård
Akutkliniken Nyköpings Lasarett och Akutkliniken
Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Ref nr RLSV-15-038
Överläkare - barnoch
ungdomspsykiatriker
Mälarsjukhuset Eskilstuna, Barn- och
ungdomspsykiatriska kliniken Sörmland
Ref nr RMSE-15-113
Läs mer på landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss
därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
Världens bästa*...
Specialistläkare/
Överläkare,
Kvinnokliniken
Skellefteå
Är du intresserad, ring
Karin Brännström, Verksamhetschef
070-619 15 01, karin.brannstrom@vll.se
Läs mer om tjänsten och vår värld på
www.vll.se/ledigajobb
Hej, är du läkare? Vi behöver din
kompetens hos oss.
Just nu söker vi läkare till barnoch ungdomspsykiatrin i
Uppsala.
Specialistläkare/ST-studierektor
Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS209/2015.
Underläkare/ST-läkare
Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS208/2015.
*Hälsa 2020
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
1487
Odda kommune i Norge söker:
2 legehjemler
1 legehjemmel med maks antall på liste 1200 pasienter (4. gangs utlysning)
1 legehjemmel med maks antall på liste 900 (1. gangs utlysning)
Kontakt: Kommuneoverlege Steinar Jacobsen, Telefon: 975 58 504
Läs mer på legestillinger.no
region halland söker
Specialist i allmänmedicin
till Vårdcentralen Onsala
Vi söker dig som är flexibel, har god initiativ- och
samarbetsförmåga, humor och som värdesätter
kvalitet. Vi tror att du skulle trivas hos oss!
ST-läkare alt. vik. underläkare
Distriktsläkare
Vårdcentralen Kärna i Linköping
S ista ansö k ningsdag är den 2 0 september 2 0 1 5 .
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
till Rehabiliteringskliniken Hallands sjukhus Halmstad
Du som är leg. läkare eller specialist och vill byta
inriktning – välkommen med din ansökan till en
framåtsträvande klinik!
Mer information om
tjänsterna hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
Världens bästa*...
ST-läkare,Skellefteå
Ögonsjukdomar
och Gynekologi/
Obstetrik
Utöver det specialistspecifika programmet
erbjuder vi även LEKA, ett program med
ledarskap, ekonomi, kommunikation,
administration, etik och tid för personlig
reflektion.
Läs mer om tjänsten och vår värld på
www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
1488
Kom tilbage!
job.regionsyddanmark.dk
Landstinget Västmanland söker
ST-läkare inom klinisk kemi
till Laboratoriemedicin Västmanland, som har ett
länsövergripande ansvar för all laboratorieverksamhet i
landstinget.
Välkommen med din ansökan, senast den 7 september!
Läs mer på www.ltv.se
Poul Henning, læge
Psykiatri
Sydväst
www.slso.sll.se
Vi är en universitetsklinik som ger
möjlighet till forskning, undervisning
och kompetensutveckling
i Allmänpsykiatri
Tre ST-block
Ansök och läs mer på
www.jobb.sll.se/slso
Tjänstens referensnummer:
SLSO-15-64921
www.slso.sll.se
Luna vårdcentral i Södertälje söker
Distriktsläkare
Läs mer om oss på www.lunavardcentral.se
Välkommen med din ansökan!
www.jobb.sll.se/SLSO-15-53806
Sista ansökningsdatum:
2015-09-16
Välkommen med din ansökan!
Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et
universitetssykehus som tilbyr befolkningen i den nordligste
landsdel medisinsk spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er
UNN lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Foretaket har
6000 ansatte. Virksomheten skal bygge på kvalitet, trygghet,
respekt og omsorg.
Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø
Brystdiagnostisk Senter, Røntgenavd.
Overlegeslling
Det er ledig fast overlegestilling ved Brystdiagnostisk Senter
(BDS), Røntgenavd. Universitetssykehuset Nord‐Norge HF,
Tromsø.
Grundutbildning (KBT)
Psykoterapeutprogrammet (KBT)
NYA KURSER STARTAR
JANUARI 2016, STOCKHOLM
För vidare information: Birgitta Aller (Sekr)
08-690 52 60, www.cbti.se eller info@cbti.se
Senteret har 3 overlegehjemler. Overlegene ved Senteret deltar
ikke i vakt.
Det er gode muligheter for forskning.
Kontaktinfo: Ulf H. Isaksen, kst.Avdelingsleder,
tlf. +47 77 62 83 00/ 958 75 795 eller Rica Gueco Mortensen,
seksjonsoverlege, tlf. +47 23 62 70 47 / 454 83 992.
Søknadsfrist: 28. september 2015
Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk
søknadsskjema innes på www.unn.no/jobbsok
frantz.no
SVENSKA INSTITUTET
FÖR KOGNITIV PSYKOTERAPI
Avdelingen er moderne utstyrt og fulldigitalisert.
Talegjenkjenning har vært i bruk i lere år.
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!
1489
Åsö Vårdcentral på Södermalm i Stockholm
söker
Spec. i allmänmedicin
Vänligen maila ansökan till Verksamhetschef
lisa.barnekow@asovardcentral.com
eller ring Lisa för frågor på nr 072-336 81 13.
Läs mer på www.asovardcentral.com
Stipendier och
understöd 2015
För medicinsk forskning beviljas understöd ur fonden för
medicinsk forskning.
Ansökan bör åtföljas av forskningsplan, meritförteckning, förteckning över publicerade arbeten samt förteckning över de
senaste två åren beviljade forskningsunderstöd och ändamål.
Närmare uppgifter, se www.kulturstiftelsen.ax
Sista ansökningsdagen är den 15.9.2015.
Ansökningar adresseras till Ålands kulturstiftelse r.s., Pb 172,
22101 Mariehamn eller till info@kulturstiftelsen.ax.
Söker
du jobb?
Välkommen till
Läkarkarriär.se
– Sveriges nya
jobbsajt för lediga
läkartjänster!
SPECIALISTLÄKARE/ÖVERLÄKARE
till Lung Allergi-kliniken, Allergienheten
Verksamhetschef Olov Andersson, 08-517 748 76
Refnr K-15-92176
MEDICINSKA FAKULTETEN LEDIGFÖRKLARAR
HÄRMED FÖLJANDE ANSTÄLLNING
Universitetslektor i dermatologi
och venereologi
FÖRENAD MED ANSTÄLLNING SOM ÖVERLÄKARE/
SPECIALISTLÄKARE
Ansök senast 2015-09-23, Ref nr PA 2015/1396.
För mer information se
www.med.lu.se/om_fakulteten/jobba_hos_oss
1490
Läkarkarriär.se är Läkartidningens
nya sajt för dig som söker nytt jobb.
Med över 150 lediga tjänster är det
Sveriges största jobbsajt för läkare.
Här finns även artiklar, arbetsplatsprofiler och länkar med relevant innehåll för dig som planerar
att ta nästa steg i karriären.
Läkarkarriär.se
Region Syddanmark söker:
2 Overlæger til Kolding Sygehus
Dine opgaver bliver, at deltage i Røntgenafdelingens daglige drift inkl.
undervisning og forskning, samt deltage i vagtarbejdet.
Kontakt: Ledende overlæge Ib Jensen på 76 36 27 00.
Läs mer på laegekarriere.dk
Specialist allmänmedicin
till vår mottagning
i Nacka
Sickla Hälsocenter är en trevlig, välfungerande privat vårdcentral som funnits i Sickla
köpkvarter sedan 2003. Vi har drygt 11000 listade patienter. Vi erbjuder en positiv och
modern arbetsplats med erfaren personal.
Välkommen med din ansökan till verksamhetschef
Göran Murvall, utveckla@sicklahalsocenter.se
Tel 0700 400 251 • www.sicklahalsocenter.se
Vindafjord kommune i Norge söker
Fastlege - Ølen legesenter
Overlege
(saksnr. 15/1559)
Fastlege, sjølvstendig næringsdrivande, pr. i dag leiger ein kontor og personal av Vindafjord
kommune. Framtidig driftsform/organisering av legetenesten er under vurdering.
Kontakt: Knut Omdal, tlf: 468 46 525
Øyeavdelingn, Arendal/Kristiansand
Läs mer og ansök
www.legestillinger.no
Läspå
mer
på www.legestillinger.no
Søndre Land kommune söker:
Fastlegehjemmel
Kommunen har 6 leger samt turnuskandidat, samlet på ett legesenter i Hov.
Legesenteret er nyrenovert og godt utstyrt med dagens standard mht
elektronisk utstyr. Kontakt: Praksisinnehaver Marit Halmrast tlf 45482435.
KIRURG / PLASTIKKIRURG SÖKES
Devita AB söker kirurg/plasskkirurg sll feesugningsbehandlingar med lipomaticteknologi.
Tjänsten är delsd.
Läs mer på legestillinger.no
Kvinnokliniken
Länssjukhuset i Kalmar söker
Överläkare/
Specialistläkare
Ögonspecialist
till privatmottagningar i Stockholm sökes. Mycket bra villkor.
Kontakt: Sebastian Desaga 070-680 63 11.
Medsyn Ögonklinik AB
Sista ansökningsdag 20 sept.
Läs mer och ansök på
Ltkalmar.se/lediga-jobb
Optalux ögonklinik söker ögonläkare på mottagningen i Stockholm på Östermalm. Landstingsansluten specialistvård inom ögonsjukdomar. Konkurrenskraftigt kompensationsarvode per patient.
Modern fullutrustad klinik med OCT, HFA, SLT /YAG med mera.
michael.tadjer@optalux.se eller 0707 633 204 www.optalux.se
Kontakt från rekryterings- och bemanningsföretag strikt undanbedes
VÄNLIGT MEN BESTÄMT!
Bli Livsviktig!
SEKTIONSCHEF
Bli regelbunden givare på cancerfonden.se
eller ring 020-59 59 59.
Verksamhetschef Ingrid Ehrén, tel 073-9661918
Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med?
Refnr K-15-61582
för läkarna i Solna till Urologkliniken
1491
Plastikkirurg/delägare sökes
Etableringar och överlåtelser
TILL
VÄLETABLERAD PLASTIKKIRURGISK VERKSAMHET I
STOCKHOLM
INTRESSEANMÄLAN SENAST 2015-09-24 TILL:
Gunnard Holst Cederlöv Advokatbyrå,
Box 3659, SE-10359 STOCKHOLM
Rubrik_2sp.indd
1
ÖVERLÅTES:
LÄKARTJÄNST + / - DELÄGARSKAP
I VÅRDCENTRAL
Är du intresserad av att arbeta som läkare på en lönsam
vårdcentral i Stockholms län, där du också gärna kan bli
delägare.
Skicka då en intresseanmälan till: larshakan@telia.com
Novo Nordisk is looking for passionate medical doctors for clinical development within coagulation disorders!
2013-05-14 08:50
Läkarmottagningar med vaccinationsverksamhet i Stockholm och den
andra i Malmö. Lokalerna
är fina, ljusa och ändamålsenliga med rimlig hyra utan
moms.
Om intresse vänligen ta mejla
till: ridha.hadfi@htlp.se
Ersättningsetablering ortopedisk kirurgi region Dalarna
Nationella taxan. Etabl 1984.
Alt 2 utrustning operationssal med oplampa, instrument, britsar
säljes. Specifikation kan lämnas separat.
Kontaktperson: h.molander@gmail.com
Ersättningsetablering Allmänmedicin
Husläkaren i Skellefteå, sedan 1991. Anmälan senast 150918,
till Västerbottens läns landsting. Se www.vll.se/upphandling.
Information: lars.henningsson@mac.com, tel 0910-701501.
BITRÄDANDE ÖVERLÄKARE
/ÖVERLÄKARE
till Thoraxkliniken, Thoraxanestesin
THANE är en sektion inom Thoraxkliniken som
ansvarar för anestesioch intensivvård vid hjärt-,
lung- och kärloperationer.
Tjänsten innebär klinisk tjänstgöring på intensivvårdsavdelningen samt i klinikens jourverksamhet.
I uppdraget ingår också att aktivt delta i klinikens
långsiktiga utveckling, bland annat nya Karolinska
och under 2016 flytt in i nytt sjukhus i Solna, NKS.
För närmare information kontakta
Tf Sektionschef Lena Nilsson, tel 08 517 717 04
Refnr K-15-92204
Ersättningsetablering ÖNH Halland överlåtes.
Etablering nationell taxa. Ansökning tom 2015-10-01.
Läs på www.regionhalland.se/upphandlingaransökningsinbjudan RS 150238 läkaretabl. inom
ÖNH, Region Halland.
Mer info, dr. Per Hansson tel.0705-335213.
Ersättningsetablering ÖNH Visby överlåtes.
Fullständigt utrustad väletablerad och välrenommerad ÖNH praktik överlåtes av Dr Mats Ungerstedt enl. reglerna om ersättningsetablering.
Underlag för ansökan kan hämtas på www.Gotland.se/upphandlingar.
Sista anbudsdag 2015 09 30.
Mer info Dr Mats Ungerstedt spec: önh 0722-012500.
Ersättningsetablering Psykiatri Uppsala överlåtes
Etablering enligt nationella taxan. Utlyses för anbud hos landstinget i
Uppsala 1–30 September.
Läs på: http://www.lul.se/sv/Landsting--politik/Utveckling-och-ansvar/Upphandling/Hamta-forfragningsunderlag/
Mer information: Psykiater Malcolm Cederback på 0708-32 46 58
eller be.ce@swipnet.se
Sista anbudsdag: 15-09-30.
Ersättningsetablering ortopedi i Göteborg HSNG 2015-00617.
Fråga om patienten har körkort
när du ställer en diagnos som
innebär trafikfara.
www.transportstyrelsen.se
1492
Får även överlåtas till annan specialist i gruppen ”Vissa opererande
specialiteter” (handkirurgi, kirurgi, urologi, plastikkirurgi, barnkirurgi,
thoraxkirurgi, neurokirurgi)
Läs på: http://www.vgregion.se/sv/Vastra-Gotalandsregionen/startsida/Vard-ochhalsa/Forvardgivare/Information-for-privata-vardgivare/Ersattningsetablering/
Annonsering-av-Ersattningsetableringar/
Mer information: Dr. Per-Erik Melberg tel. 0705-165610 eller
p-e.melberg@telia.com
Sista anbudsdag: 2/10 2015
■■ meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
n nytt om namn Avlidna
Foto: Martin Stenmark
15 miljoner till unik
hjärtsviktsstudie
KI-forskaren
och hjärtläkaren Lars
Lund, Karolinska universitetssjukhuset, Solna,
har tilldelats
Hjärt-LungLars Lund
fondens stora
forskningsanslag på 15 miljoner kronor
för studier kring hjärtsvikt.
Forskningsprojektet är
unikt i sitt upplägg och omfattar två delar, dels grundforskning för att hitta mekanismerna bakom sjukdomen,
dels arbete med det nationella svenska hjärtsviktsregistret RiksSvikt.
Lars Lund får anslaget för
en landsomfattande randomiserad studie av läkemedlet
spironolakton som görs helt
inom registret. Registerstudien omfattar 4 000 patienter
som rekryteras och följs under cirka fem år, och det är
den första randomiserade
studien av hjärtsvikt som
görs i ett register i världen. n
Ny gästprofessor vid
Linköpings universitet
Anne-Marie Landtblom,
professor vid institutionen
för neurologi, Uppsala universitet, och överläkare vid
Akademiska sjukhuset, har
utsetts till gästprofessor i
neurologi vid institutionen
för klinisk och experimentell
medicin, Linköpings universitet. n
Hedersutmärkelse
till Bengt Linderoth
Bengt Linderoth, professor
emeritus i funktionell neurokirurgi vid Karolinska institutet i Stockholm,
har utnämnts till Bengt
hedersprofessor Linderoth
vid fakulteten för hälsa, medicin och biovetenskap, universitetet i Maastricht, Nederländerna. n
Per O Allard, Umeå, 66 år,
död 21 juli
Torir Arinbjarnarson,
Kinna, 80 år, död 5 juli
Lars O Bergström, Stockholm, 74 år, död 14 juli
Östen Björnberg, Simrishamn, 85 år, död 18 juli
Niels Olaf Christensen,
Åhus, 87 år, död 23 juli
Anna Himmelmann, Göteborg, 78 år, död 18 juli
Brita Kerstin Lithander,
Kristianstad, 94 år, död
30 juni
Margaret Löfgren, Stockholm, 70 år, död 4 juli
Maj-Britt Norén-Thelin,
Älvsbyn, 89 år, död 22 juli
Ingvar Nylander, Danderyd,
93 år, död 2 juli
Hans Rundcrantz, Landvetter, 85 år, död 4 juli
Jan Rylander, Sunnemo, 77
år, död 1 juli
Christel Sager Lund, Göteborg, 69 år, död 14 juli
Ulf Schönborg, Falsterbo,
83 år, död 10 juli
n kalendarium
Medicinhistoriska museet i
Uppsala, föredrag söndagen
den 6 september, kl 13.30–
14.15, Eva Lagerwalls väg 8
Lars Garpenhag: Uppsala
hospital ur de intagnas perspektiv. Hospitalpatienters
erfarenheter och handlande
under det senare 1800-talet
Ingen föranmälan krävs
Svenska Läkaresällskapet,
tisdagssammankomst den
8 september, kl 18.00–19.30,
Klara Östra Kyrkogata 10,
Stockholm
Att skära, rispa eller bränna
sig – nytt eller gammalt fenomen?
Medverkande: Clara Hellner
Gumpert m fl
Ingen föranmälan behövs
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 9 september, kl 18.30, hörsal Arvid
Carlsson, Academicum,
Medicinaregatan 3
Program
Våld i Göteborg: hur påverkar
det oss?
Åsa Lundgren Nilsson: Introduktion
Hans Granhed, Björn Holm-
ström: Traumavård
Birgitta Löthgren: Spinalskada
Trandur Ulfarsson: Hjärnskada
Åsa Lundgren-Nilsson: Organisation
Diskussion och frågor
Samkväm
För information, kontakta
e-post: info@goteborgslakaresallskap.se
Sydsvenska medicinhistoriska sällskapet och Lunds universitetshistoriska sällskap,
föreläsning måndagen den 14
september, kl 19.00, aulan,
Blocket (bottenplanet), Skånes universitetssjukhus,
Lund
Anna-Stina Ekedahl: Hälsa
och ohälsa i Pompeji
För mer information, se www.
medicinhistoriskasyd.se
Ingen föranmälan behövs
Nyföddhetsscreening i
Sverige 50 år, heldagssymposium måndagen den 21 september, Aula Medica, Karolinska institutet, i arrangemang av Screeninglaboratoriet vid Centrum för medfödda metabola sjukdomar,
Karolinska universitetssjukhuset, Solna
Symposiet vänder sig till allmänheten, medicinska professionen och övriga intresserade
För program, vägbeskrivning
och anmälningsformulär, se
http://karolinska.se/cmms/
screening50ar
Sista anmälningsdag är den
14 september. Deltagandet är
kostnadsfritt
Utbildning i transkulturell
psykiatri – migration, psykisk ohälsa och trauma (7,5
högskolepoäng), 12–16 oktober samt 19–20 november,
Transkulturellt Centrum, S:t
Görans sjukhus, Stockholm
Målgruppen är personal
inom psykiatri, primärvård,
kommun och arbetsförmedling vilka i sitt arbete möter
nyanlända flyktingar
För information, kontakta
e-post: maria.sundvall@sll.se,
tel 08-123 486 90, eller se
http://www.transkulturelltcentrum.se
Sista ansökningsdag är den
19 september
■■ skicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn«. Skriv och berätta om personer på nya uppdrag, vilka som
fått utmärkelser eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
Stora Likarättsdagen 2015,
ST-läkare och specialistläkare välkomnas till en tvärprofessionell utbildningsdag
kring etik, mångfald och jämlikhet med fokus på diskrimineringslagen, torsdagen den
22 oktober, kl 08.30–16.30,
Malmö Arena
Utbildningen arrangeras av
Region Skåne i samarbete
med Malmö stad
SK-kurs för delmål a2 enligt
SOSFS 2015:8
För mer information och anmälan, se www.likarätt.nu
Grundkurs i palliativ medicin
för läkare, 9–11 november,
Umeå, i arrangemang av
Cancerakademien
Kursledare: Bertil Axelsson
Programmet är brett upplagt
och täcker symtomlindring,
etik, brytpunktsamtal, palliativt förhållningssätt samt
falldiskussioner och riktar
sig till dig som möter obotligt
sjuka i den kliniska vardagen,
oavsett specialitet
Föreläsare: Johan Johansson,
Mikael Johansson, Marit
Karlsson, Maria Sandström
och Henrik Ångström
För detaljerat program och
anmälan se
www.cancerakademin.se
Anmälan görs senast den 26
oktober. Begränsat antal
platser
Bidrag att söka från
Värkstadsstiftelsen
Bidrag om 20 000 kr kan sökas från Värkstadsstiftelsen
för projekt med syfte att förbättra livskvaliteten för
människor med långvarig
smärta, psykiska eller psykosomatiska sjukdomstillstånd.
För mer information, kontakta Gunilla Brattberg,
e-post: gunilla.brattberg@
varkstaden.se, eller se http://
www.varkstaden.se/pdf_
filer/ansokan.pdf
Ansökan om bidrag ska
ha inkommit senast den
31 oktober. n
1493
medlem
Löneväxling
— ett alternativ då villkoren för privat
pensionssprande försämras
Tema ung
lder
som förä
Avdragsrätten för privat traditionellt pensionssparande har förändrats och
minskas under 2015 och försvinner helt från 2016. Det gör det ogynnsamt
att fortsätta med denna sparform. Ett alternativ kan vara att växla lön till
tjänstepensionsavsättning.
Fråga
Läkarförbundet
Löneväxling innebär att du som anställd
byter en del av din kontanta bruttolön mot
en förmån. Du kommer överens med din
arbetsgivare om att växla en del av din lön
till sparande i tjänstepension. En sådan
överenskommelse kan göras om det finns
lokalt kollektivavtal om löneväxling mellan Läkarförbundets lokalföreningar och
landstinget/regionen.
Jag är gravid i femte månaden
och mår utmärkt. Måste jag
fortsätta med jourtjänstgöring
på nätter ända fram till förlossningen om jag mår fortsatt bra
i min graviditet?
Löneväxla inte om du har inkomster
under 40 000 kronor/månaden!
För att tjäna in fulla pensionsrätter för
den allmänna pensionen bör man inte
löneväxla om månadslönen understiger
knappt 40 000 kronor.
Lägre skatt, mer i pension?
Konsekvenserna av löneväxling är således att du genom att få lägre bruttolön
kan minska din skatt samtidigt som du
får högre premieavsättningar till tjänstepensionen än den bruttolön du avstår.
Lägre bruttolön under de år man löneväxlar medför naturligtvis även lägre nettolön
så det är alltid du själv som måste avgöra
vad du vill göra.
Sjukskriven eller föräldraledig?
I de lokala kollektivavtalen regleras också att löneväxlingen inte ska påverka
din ordinarie tjänstepension negativt.
Den ordinarie tjänstepensionen beräknas på bruttolön före själva löneväxlingen.
Men löneväxling påverkar din sjuklön/
föräldrautfyllnad eftersom den beräknas
på bruttolön efter löneväxling. Löneväxlingsavtalen kan reglera att arbetsgivare
antingen bortser från detta vid utbetalning av sjuklön/föräldrautfyllnad alternativt erbjuder dig att avbryta löneväxlingen under längre tids sjukdom eller vid
föräldraledighet.
Kontakta din arbetsgivare eller lokala
läkarförening för att ta reda på vad som
gäller på din arbetsplats.
Avkastning på insatt kapital och avgifter påverkar pensionsutfallet!
Som alltid när det gäller premiebaserade
tjänstepensioner är det du själv som ansvarar för hur ditt pensionskapital utvecklas.
Du ska försöka få en bra avkastning till
så låga förvaltningsavgifter som möjligt
genom aktiva val.
Återbetalningsskydd?
Tänk också på om du vill ha ett återbetalningsskydd till anhöriga om du skulle
avlida. Genom att inte ha ett återbetalningsskydd får du ta del av arvsvinster från
gruppen som inte valt återbetalningsskydd
och kan på så sätt få högre pensionskapital.
Melissa, 38
Svar:
På egen begäran kan du som är
läkare befrias från jourtjänstgöring
på kvällar, nätter och helger de
sista 60 dagarna av graviditeten
enligt en överenskommelse mellan
Läkarförbundet och SKL. Det är
en del av ett kollektivavtal som din
arbetsgivare med säkerhet känner
till.
Jag ska vara pappaledig ett år
framåt. Kan jag få lägre medlemsavgift?
Andreas, 32
Svar:
Du kan ansöka om reducerad
medlemsavgift om du har en bruttoinkomst under 190 000 kr per
kalenderår. Reducering kan även
ges på andra grunder t ex utlandsvistelse.
---
Har du egna frågor?
Medlemsrådgivningen, 08-790 35 10
medlemsradgivningen@slf.se
08-790 33 00 • www.lakarforbundet.se • info@slf.se
Redaktör: Helen.Sjoberg@slf.se
1494
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
Psykotiska syndrom
Sophiahemmet Högskola, Stockholm, 14 oktober 2015
Schizofreni och andra psykossjukdomar bedöms av WHO tillhöra de tio
svåraste sjukdomarna i världen. De drabbar unga, är ofta livslånga och leder
till förkortad livslängd och utanförskap. Men vi har i dag kunskaper som
till stor del skulle kunna rehabilitera dessa patienter, och forskningen står
inför potentiella genombrott. Det här symposiet kommer att belysa det
dagsaktuella kunskapsläget: utredning, behandling, närståendeperspektivet
samt forskningsfronten vid dessa sjukdomar.
Preliminärt program den 14 oktober 2015.
Registrering och lunch
Inledning docent Margaretha Bågedahl-Strindlund,
medicinsk redaktör, Läkartidningen
13.05–13.30 Psykossjukdomar – historik, förekomst och förlopp
leg psykolog Lennart Lundin, Göteborg
13.30–13.55 Utredning och uppföljning av nyinsjuknade och långvarigt sjuka
patienter med psykossjukdom överläkare Pia Rydell, Göteborg
13.55–14.20 Optimal behandling med antipsykosläkemedel och psykosociala
insatser docent Mussie Msghina, Stockholm
14.20–14.50 Kaffe
14.50–15.15
Somatisk sjuklighet vid psykossjukdom. Förekomst, tidig
upptäckt och handläggning överläkare Åsa Lindh, Stockholm
15.15–15.40
Stigmat vid schizofreni och andra psykossjukdomar
ordförande Schizofreniförbundet Per Torell, Stockholm
15.40–16.00 Bensträckare
16.00–16.25 Schizofreniforskningen – vad vi redan vet och vilka »heta
hypoteser« som finns i dag ordförande Psykiatrifonden,
professor Martin Schalling, Stockholm
16.25–17.00
Avslutning och frågor till panelen
Moderator: docent Lena Flyckt, Stockholm
Programansvariga: docent Lena Flyckt och Läkartidningen
12.00–13.00
13.00–13.05
Välkommen till en intressant eftermiddag!
Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för
mer information. Symposiet äger rum den 14 oktober i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola,
Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Utställare:
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES:
VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR
BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN
08-5781 35 00 msd.se
1,2,3,6
EFFEKT
SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA
PARAMETRARc
4,5
ERFARENHET
2,6
ENKELHET
MER ÄN 7 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH DEN MEST
FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMAREN
TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED
LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId**
VÄLSTUDERAT
VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET
TEC S
TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR
O U T C O M E S W I T H S I TA G L I P T I N
• Påvisade ingen ökad kardiovaskulär risk7a
• Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmått7b
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC juni 2015) filmdragerade tabletter
25 mg; 50 mg; 100 mg.
Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och
motion
• I monoterapi när metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans
• I kombination med:
- metformin
- sulfonureid**
- sulfonureid** och metformin
- PPARγ-agonist
- PPARγ-agonist och metformin
när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk
kontroll
• Som tilläggsbehandling till insulin** (med eller utan metformin) när en stabil insulindosering
ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll.
Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något
hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte
användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.JANUVIA ingår i
läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin,
eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar
och priser se fass.se.
1. Goldstein et al. Diabetes Care 2007;30:1979–1987, 2. Nauck et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2007;9:194–205, 3. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010;12:167–177,
4. IMS-data globalt , 5. IMS-data Sverige, 6. www.fass.se, 7. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015:1–11.
a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for unstable angina.
b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke.
Other secondary outcomes included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction,
fatal and non-fatal stroke, death from any cause, and hospitalization for heart failure.
* I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas.
c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2
d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor.2
07-16-DIAB-1153439-0001 juli 2015

Operationer äventyras av dålig kommunikation

Transcription

Similar documents

Recruitment ads 2016

Läs mer i kursinbjudan.

Minnesord Anders Forsman

DISPLAY ADS Rates 2016

Lärande luncher hösten 2012

TV har gjort mig till en bättre doktor«

Ladda ner som PDF

Hur bevarar björnen sin muskelmassa när den sover?

Ljusare hy – men till vilket pris?

Ladda ner som PDF

Mer än var tredje gravid är fet eller överviktig

Ladda ner som PDF

Bertil Hamberger, född 1942

Ladda ner som PDF

Ladda ner som PDF

Ladda ner som PDF

Ladda ner som PDF

Ladda ner som PDF

Mäns vård kostar mer

nyheter - Läkartidningen

Ladda ner som PDF

Ladda ner som PDF