Ladda ner som PDF

»Ta ansvar
för fetmaopererade«
DEBATT
Gott samarbete i Kronoberg
kring utskrivningsklara
AKTUELLT
Machoattityd hos
ortopeder stor
patientsäkerhetsrisk
KOMMENTAR
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904 nr 40 30 september–6 oktober 2015 vol 112 1701–1760
nr 40/2015
ÖVERSIKT
Lipidterapi
som antidot
vid förgiftning?
Stor genomgång visar inget stöd för teorin
Nytt läkemedel förbättrar
behandlingsmöjligheterna vid IPF.
NU MED PRIS OCH SUBVENTION!
OFEV® rekommenderas i ATS/ERS/JRS/ALAT guidelines för behandling av IPF (uppdatering 2015)1
Nu finns ett nytt läkemedel för behandling av patienter med idiopatisk lungfibros. OFEV® (nintedanib) bromsar
sjukdomsutvecklingen hos ett brett spektrum av IPF-patienter och minskar den relativa försämringen av lungfunktionen (FVC) med 50%. Absolut försämring (FVC, % av förväntat) för placebogrupp 6,1%; behandlingsgrupp 2,9%.2–4
Vill du veta mer, kontakta oss!
Referenser: 1. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al. Am J Respir Crit Care Med 2015;192(2):e3–e19. 2. www.fass.se. 3. Richeldi L, du Bois RM,
Raghu G, et al; for the INPULSIS Trial Investigators. N Engl J Med. 2014;380(22):2071–82. 4. Cottin V, Taniguchi H, Richeldi L, et al. Effect of baseline
emphysema on reduction in FVC decline with nintedanib in the INPULSISTM trials. Abstract presenterat på 18th International Colloquium on Lung and
Airway Fibrosis 2014, 20–24 september 2014, Quebec, Kanada.
Förskrivningsinformation: OFEV® (nintedanib), Rx, F. Proteinkinashämmare. Indikation: För behandling av idiopatisk lungfibros (IPF) hos vuxna. Styrkor
och förpackningar: Mjuk kapsel, 100 och 150 mg. 100 mg x 60 samt 150 mg x 60. Varningar och Försiktighet: Överkänslighet mot jordnötter och soja.
Leverfunktionen behöver följas. För senaste prisuppgift samt övrig information: se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén: 01/2015.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
NYHET!
IPF-15-21
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84,
www.boehringer-ingelheim.se
■ innehåll nr 40 september–oktober 2015
reflexion
Illustration: Helena Lunding Hultqvist (kraftigt beskuren)
Vi ses väl på
Medicinska
riksstämman?
»I en tid när vi i sjukvården
obönhörligen går mot en allt
högre grad av subspecialisering är jag övertygad om att vi
alla har att vinna på att stanna till och lyfta blicken …«
J
ag hoppas att vi ses på Medicinska
riksstämman den 3–4 december.
Riksstämman har en lång historia.
I över 70 år har landets läkare samlats
en gång om året för att utbyta kunskaper och erfarenheter. Formerna har
varierat över tid. Kanske kan man
säga att stämman hade sin storhetstid
för 20–30 år sedan, då den samlade
uppemot 30€000 besökare och en gigantisk utställning, där hugade kollegor kunde jaga pennor, »post-it«-lappar och godis. Alla Läkaresällskapets
sektioner hade både årsmöten och vetenskapliga program. Det var där man
träffade kurskamraterna från studietiden och umgicks under lättsamma
former på kvällarna.
Som läkarbarn har jag inte en odelat positiv minnesbild från den tiden.
Det första snövädret och vinterhalkan brukade alltid slå till den sista
veckan i november och det blev till en
nästan kuslig regel att någon av föräldrarna hamnade i diket med bilen
på vägen dit.
I dag har riksstämman en annan
form. Basen utgörs inte längre av de
specialitetsspecifika frågorna, utan
av de som är gemensamma för oss alla
i vår läkarroll. I en tid när vi i sjukvården obönhörligen går mot en allt högre grad av subspecialisering är jag
övertygad om att vi alla har att vinna
på att stanna till och lyfta blicken ett
ögonblick. Att mötas och diskutera
vad det innebär att vara läkare i dag, i
en global värld med ständigt nya utmaningar, men också nya möjligheter.
Medlemmar i Svenska Läkaresällskapet har fritt inträde i år, så glöm
inte att registrera medlemskap i god
tid före den 15 november.
Ylva Böttiger
medicinsk redaktör
ylva.bottiger@lakartidningen.se
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
I Region Kronoberg ligger utskrivningsklara patienter
inte kvar på sjukhusen i samma utsträckning som i övriga
landet. Gott samarbete är en förklaring. nyheter Sidan 1710
reflexion
1703 Vi ses väl på Medicinska riksstämman? Ylva Böttiger
signerat
1707 Statsbudgeten påverkar proffsen
Heidi Stensmyren
lt debatt
1708 Antidepressiva läkemedel – livräddande eller
livsfarliga? Göran Isacsson
1709 Apropå!
Den värdebaserade vårdens
födelse, levnad och undergång
Den sista »pseudoinnovationen«?
Per Anders Flordal
nyheter
1710 Klar patient sällan kvar på sjukhus
i Kronoberg
1714 Global användning av antibiotika
ökar kraftigt
Färre nya allmänläkare 2014
1715 Läkare om Försäkringskassan
Svårighet få kontakt väcker stor
irritation
1716 Åtgärdspaket ska få ned sjuktalen
Ove Andersson, DLF: »Olyckligt med
skärpta krav på läkarintyg«
klinik och vetenskap
kommentar
1718 Glukosstörning trots normalt
HbA 1c eller fasteplasmaglukos
Viveca Gyberg
1720 Machoortoped = patientrisk
Richard Wallensten, Pelle Gustafson
nya rön
1721 Samband mellan flera typer av
våld och psykisk ohälsa Helena Blom
Hög infektionsfrekvens hos barn möjlig
riskfaktor för senare celiaki Karl Mårild
1722 Bråckkirurgi med myggnät ett väl
fungerande alternativ Jenny Löfgren
Tyroxinbrist under tidig graviditet
kopplad till ADHD hos barnet
Felicia Lindberg
artiklar
1723 Översikt Inget stöd för att lipidterapi är en effektiv antidot vid akut
Lipidterapi har under senare år använts allt
mer som behandling av olika symtom i samband med perorala förgiftningar. Men det föreligger inte några kliniska studier eller djurexperimentella data som entydigt visar positiv
effekt vid akut förgiftning. Sidan 1723 Foto: Fotolia/IBL
1703
■ innehåll nr 40 september–oktober 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
artiklar Partiellt
täckt duodenalstent
(Hanarostent) som
användes hos samtliga patienter i studien som presenteras på sidan 1733.
förgiftning. En systematisk litteraturöversikt och analys av 114 fallbeskrivningar Matilda Forsberg, Sune Forsberg,
1740 Landstingsråd (S) i Stockholm: Nu
är det dags att lösa sommarsituationen i
vården
1728 Originalstudie HbA 1c räcker inte vid
screening för störd glukosmetabolism
Även glukosbelastning behövs, visar
svensk prospektiv epidemiologisk studie
Läsarkommentarer
Jonas Höjer
Margareta Hellgren, Bledar Daka, Charlotte A
Larsson
1733 Originalstudie Goda resultat av stentbehandling vid perforerat ulcus duodeni
Maria Bergström, Jorge Arroyo Vázques,
Gina Nsouli, Per-Ola Park
läkemedelsfrågan
1736 Kan tadalafil ge förbättrad kraft
och cirkulation i benen?
Karl-Oskar Lindberg, Sofia Nordenmalm,
Jaran Eriksen, Eva Wikström Jonsson
debatt och brev
Jens Sjöström
»Överför budgetansvaret
för det mesta av vidareutbildning av läkare till
Socialstyrelsen och staten
så att Sverige blir jämlikt!«
kultur
1743 Poeten Brodsky passerade genom
den sovjetiska psykiatrins skärseld
Lars Sjöstrand
1745 Recension: Klokt om tiden före det
oundvikliga Jakob Ratz Endler
1746 Noterat: Härmljud – vårt första
språk? Matz Larsson
Dikter från kliniken: Efteråt
Illustration: Ethicon Endosurgery, Inc
Bengt Ljungström
1738 »Ta ansvar för fetmaopererade«
Riktlinjer saknas och uppföljningen
måste förbättras radikalt
Ingrid Eckerman, Lars Jerdén, Staffan Olsson
1739 Replik från SOReg: Bättre uppföljning
av obesitasopererade behövs
Ingmar Näslund, Johan Ottosson
1704
1747 lediga tjänster
1749 platsannonser
1757 meddelanden
1758 information från
läkarförbundet
n Tipsa Läkartidningen
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
tipsa@lakartidningen.se
Tala om ifall du vill vara anonym!
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinska andreredaktörer
Anna Brynolf, Michael Wilczek
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
t
den första selektiva
hjärtfrekvenssänkaren
INGÅR I
HÖGKOSTNAD
S
SKYDDET med beg
ränsning*
SHIFT-studien visade hos patienter med hjärtfrekvens ≥ 75 slag per minut (n = 4150)
n
n
n
n
minskning av det primära sammansatta effektmåttet (kardiovaskulär död och sjukhusinläggning med 24 % (p <0,0001)
minskning av alla dödsfall 17% (p = 0,0109)
minskning av kardiovaskulär död 17% (p = 0,0166).
Förbättrad livskvalitet
Sänk hög hjärtfrekvens vid kronisk hjärtsvikt
* Procoralan® är indicerat och ingår i läkemedelsförmånerna vid kronisk
hjärtsvikt NYHA klass II-IV med systolisk dysfunktion hos patienter med
sinusrytm och vars hjärtfrekvens är ≥ 75 slag per minut, i kombination
med standardterapi, inklusive behandling med betablockerare eller när
behandling med betablockerare är kontraindicerad eller inte tolereras.1
Procoralan® (ivabradin) Rx ATC-kod: C01EB17.
Farmakoterapeutisk grupp: Hjärta och kretslopp, övriga medel vid hjärtsjukdomar.
SAMMANSÄTTNING*: Procoralan 5 mg och 7,5 mg: filmdragerad tablett med skåra
på båda sidorna. Innehåller laktos som hjälpämne. INDIKATIONER*: Behandling av
kranskärlssjukdom: Symptomatisk behandling av kronisk stabil angina pectoris:
Symtomatisk behandling av kronisk stabil angina pectoris hos vuxna med koronar­
kärlssjukdom och normal sinusrytm samt hjärtfrekvens > 70 bpm. Procoralan är in­
dicerat för.: – vuxna med intolerans eller kontraindikation mot betablockerare eller – i
kombination med betablockerare för patienter som ej uppnår adekvat kontroll med en
optimal dos betablockerare. Behandling av kronisk hjärtsvikt: Ivabradin är indicerat vid
kronisk hjärtsvikt NYHA klass II­IV med systolisk dysfunktion hos patienter med sinus­
rytm och vars hjärtfrekvens är ≥ 75 slag per minut, i kombination med standardterapi,
inklusive behandling med betablockerare eller när behandling med betablockerare
är kontraindicerad eller inte tolereras. DOSERING OCH ADMINISTRERING*: Symptomatisk behandling av kronisk stabil angina pectoris: Startdosen av ivabradin ska inte
överstiga 5 mg 2 gånger dagligen hos patienter <75 år (2,5 mg hos patienter > 75
år). Efter 3­4 veckors behandling, om patienten fortfarande är symptomatisk och om
den initiala dosen har tolererats väl och om vilopulsen är över >60 slag per minut, kan
dosen ökas till nästa högre dos. Underhållsdosen ska inte överstiga 7,5 mg 2 gånger
dagligen. Om inga förbättringar av anginasymptomen har uppnåtts efter 3 månader
ska behandling avslutas. Behandling av kronisk hjärtsvikt: Startdosen av ivabradin är
5 mg 2 gånger dagligen hos patienter < 75 år (2,5 mg hos patienter > 75 år). Efter 2
veckor kan dosen ökas till 7,5 mg 2 gånger dagligen (5 mg hos patienter > 75 år) om
hjärtfrekvensen är konstant > 60 slag/minut eller sänkas till 2,5 mg 2 gånger dagligen
om hjärtfrekvensen konstant är < 50 slag/minut eller vid bradykardisymtom. För båda
indikationerna gäller att om hjärtfrekvensen går ner under 60 slag/min eller vid brad­
ykardisymtom måste dosen nertitreras (eller sättas ut om det kvarstår trots reduktion
av dosen). KONTRAINDIKATIONER*: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller
något hjälpämne; vilopuls under 70 slag per minut före behandling; kardiogen chock,
akut hjärtinfarkt, allvarlig hypotension (< 90/50 mmHg); allvarligt nedsatt leverfunk­
tion; sick sinus syndrome; SA­block; instabil eller akut hjärtsvikt; pacemakerberoende
(hjärtfrekvens upprätthålls uteslutande av pacemakern); instabil angina, AV­block grad
III, kombination med starka Cytokrom P450 3A4­hämmare såsom azolantimykotika
(ketokonazol, itrakonazol), makrolida antibiotika (klaritromycin, erytromycin per os,
josamycin, telitromycin); HIV­proteas­hämmare (nelfinavir, ritonavir) och nefazodon (se
Interaktioner); kombination med verapamil och diltiazem; Graviditet, amning och kvin­
nor i fertil ålder som inte använder en säker preventivmetod (se Graviditet och Amning).
VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHET*: Vid kronisk stabil angina pectoris, ivabradin är
indicerat endast för symptomatisk behandling eftersom fördelar på kardiovaskulära
effektparamterar inte har visats hos dessa patienter. Före behandlingsstart eller då
Servier Sverige AB, Box 725,
169 27 Solna Tel: 08-522 508 00.
titrering övervägs skall hjärtfrekvensen övervakas ofta, exempelvis genom upprepade
mätningar av hjärtfrekvens, EKG eller ambulatorisk 24­timmarsmonitorering. Speciella
varningar: Hjärtarytmier: Ivabradin rekommenderas inte hos patienter med förmaks­
flimmer och andra hjärtarytmier som påverkar sinusknutans funktion. Det är tillrådligt
att regelbundet kontrollera patienter som behandlas med ivabradin med avseende på
förekomsten av förmaksflimmer. Risken att utveckla förmaksflimmer är ökad hos pa­
tienter som behandlas med ivabradin. Om patienten utvecklar förmaksflimmer under
behandlingen skall nytta­riskbalansen vid fortsatt ivabradinbehandling övervägas noga.
Kontrollera dessutom noga patienter med med kronisk hjärtsvikt och intraventrikulära
ledningsdefekter: Ivabradin rekommenderas inte hos patienter med AV­block grad II:
Låg hjärtfrekvens: Ivabradinbehandling ska inte startas hos patienter med hjärtfrekvens
under 70 slag/minut före behandling. Om vilopulsen, under behandling, vid upprepade
mätningar sjunker till under 50 slag per minut eller om patienten får bradykardirelat­
erade symptom, måste dosen reduceras eller behandlingen avbrytas om hjärtfrekvens
under 50 slag/minut eller bradykardisymtom kvarstår; Samtidig användning av ivabra­
din och hjärtfrekvensreducerande kalciumblockerare såsom verapamil eller diltiazem
är kontraindicerat; Ivabradin bör användas med försiktighet hos hjärtsviktspatienter
med NYHA funktionsklass IV; Användning av ivabradin rekommenderas inte direkt efter
nyligen uppkommet slaganfall; Synförmåga: Använd med försiktighet hos patienter
med retinitis pigmentosa. Försiktighetsregler: Hypotension: använd med försiktighet;
Förmaksflimmer – hjärtarytmier: icke akuta elektrokonverteringar bör övervägas 24
timmar efter den sista dosen av ivabradin; Användning hos patienter med medfött
långt QT­syndrom eller som behandlas med QT­förlängande läkemedel: Användning av
ivabradin bör undvikas; Hypertensiva patienter som behöver modifiering av blodtrycks­
behandling: När modifieringar av behandling görs hos patienter med kronisk hjärtsvikt
som behandlas med ivabradin bör blodtrycket kontrolleras; Hjälpämnen: Innehåller
laktos. INTERAKTIONER*: Kontraindicerat: Samtidig användning av potenta CYP3A4­
hämmare; verapamil och diltiazem. Samtidig användning ej rekommenderad: QT­för­
längande läkemedel, Måttliga CYP3A4­hämmare, grapefruktjuice Samtidig användning
med försiktighet: Kaliumsänkande diuretika (tiaziddiuretika och loopdiuretika), andra
måttliga CYP3A4­hämmare, CYP3A4­inducerare. FERTILITET, GRAVIDITET OCH
AMNING*: kontraindicerat: MASKINER*: Möjlig förekomst av ljusfenomen bör tas
i beaktande. BIVERKNINGAR*: Mycket vanliga: Ljusfenomen i synfältet (fosfener).
Vanliga: huvudvärk, dimsyn, yrsel, bradykardi, AV­block grad I (förlängt PQ­intervall på
EKG), ventrikulär extra­systole, okontrollerat blodtryck, förmaksflimmer. Mindre vanliga:
Eosinofili, hyperurikemi, synkope, dubbelseende, försämrad syn, yrsel, hjärtklappn­
ing, supraventrikulära extrasystolier, hypotension, dyspné, illamående, förstoppning,
diarré, buksmärtor, angioödem, hudutslag, muskelkramper, asteni, trötthet, förhöjt
kreatinin i blodet, förlängt QT­intervall i EKG. Sällsynta: Nässelutslag, klåda, hudrod­
nad, sjukdoms­känsla. Mycket sällsynta: AV­block grad II, AV­block grad III, sjuka sinus
1) SPC 2) www.tlv.se
syndrom. ÖVERDOSERING*. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER*: Procoralan är ett
rent hjärtfrekvenssänkande läkemedel, som verkar selektivt och specifikt hämmande
på hjärtats pacemakerkanal, If, som kontrollerar spontan diastolisk depolarisering i
sinusknutan och reglerar hjärtfrekvensen. Procoralan sänker hjärtfrekvensen efter
dosering. UTSEENDE OCH FÖRPACKNINGSSTORLEK*: Förpackning med 56 film­
dragerade tabletter.
Senaste översyn av SPC: mars 2015
Förpackningar, förmån och priser
Filmdragerad tablett 5 mg 56 tablett(er) blister 703,5:­ (AUP). 112 tablett(er) blister
1360:­ (AUP).
Filmdragerad tablett 7,5 mg 56 tablett(er) blister 703,5:­ (AUP). 112 tablett(er) blister
1360:­ (AUP).
*För komplett information, se den kompletta produktresumén www.fass.se.
www.servier.com
t
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer
att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation.
Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt
biverkning till Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala,
www.lakemedelsverket.se
Tablett på
morgonen
Tablett till
kvällen
M-PRO-15-PROC-041 PF 2015 July
■■ signerat
Statsbudgeten
påverkar proffsen
Det finns en del bra förslag i budgeten, som
exempelvis satsningar på unga personers
psykiska hälsa och kvinnors hälsa, men
även mindre tabellposter som avgiftsfri
mammografi, gratis preventivmedel för
unga kvinnor och fri avgift inom primär­
vården för dem som fyllt 85 år.
Underskottet i de offentliga finanserna
uppgick förra året till 75 miljarder kronor.
Det är orsaken till att det sker flera skatte­
höjningar, enligt regeringen. Om budget­
förslagen genomförs får Sverige nästa år
världens högsta marginalskatt på 60 pro­
cent. Den avtrappning av jobbskatteavdra­
get som också planeras gör att en del lönta­
gare endast får behålla 40 procent av sin
nästa löneökning, vilket naturligtvis om­
fattar många yrkesverksamma läkare. Sy­
nar vi korten är det proffsen som framöver
ska betala mera.
På SvD:s debattsida skrev Sacos Robert
Boije och Thomas Ljunglöf i förra veckan
om bristande vetenskapligt stöd för att höjd
statlig inkomstskatt skulle öka skatteintäk­
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
Foto: Ciolourbox
F
örra veckan lade regeringen fram sin
första egna budget, som visar hur de­
ras politik ska genomföras. För sjuk­
vårdens del är det inte självklart att
det blir som regeringen vill – det är ju
landstingen som styr över det mesta. Det är
heller ingen regering med självbevarelse­
drift som ifrågasätter det landstingskom­
munala självstyret. Regeringen kan där­
emot ändra spelreglerna genom lagstift­
ning och ekonomiska stimulanser. Så vad
»bidde det« för vården?
Att regeringen tillför en så kallad profes­
sionsmiljard för att stimulera bättre och ef­
fektivare användning av yrkesutövarnas
kompetens, bland annat genom bättre ad­
ministrativa stöd, är förstås glädjande. Det
här är en av de viktigaste reformerna i
statsbudgeten: att låta proffsen få vara
proffs, som även statsministern själv
proklamerade i regeringsförklaringen.
Likaså tilldelas landstingen en miljard
kronor extra år 2016. Anledningen är att
stärka vården långsiktigt mot bakgrund av
exempelvis demografi och kompetensför­
sörjning. Men är det tillräckligt? Vården är
i stort behov av tillskott, så dessa är natur­
ligtvis välkomna. För att lösa vårdens pro­
blem krävs dock mer och ett annat sätt att
styra. I exempelvis Stockholm tycks devi­
sen vara »aldrig så dålig ekonomi att vi inte
kan ta in en konsult till«. Några miljoner
från staten lär inte ändra på det här synsät­
tet.
»Förslaget innebär
inte bara färre
läkare i hälsooch sjukvården.«
terna till välfärden. De anser att regeringen
i stället lägger vikten vid rättvisa genom
skattehöjningarna, som ändå inte omförde­
las eller ökar välfärden. »Politiken blir då
inget annat än symbolpolitik som allvarligt
skadar samhällsekonomin och sänker den
totala välfärden«, summerar debattörerna.
Påståenden som stödjer nödvändigheten av
att det tillsätts en bred parlamentarisk
kommitté med uppdrag att lösa den hotan­
de finansieringskrisen i välfärden.
I budgeten aviseras också en höjning av
löneskatten för personer över 65 år till 6,15
procent. Förutom höjd skatt för löntagaren
innebär det höjda arbetsgivaravgifter som
gör det mindre attraktivt att anställa senio­
ra läkare.
Om det genomförs drabbas patienterna,
som får sämre tillgång till erfarna läkare.
Förslaget innebär inte bara färre läkare i
hälso- och sjukvården. Det innebär också
att den stora erfarenhet och kompetens
dessa läkare har inte kan överföras till de
yngre läkarna.
Mycket positivt är däremot att ytterliga­
re 65 miljoner kronor skjuts till år 2016 för
att korta köerna och ta fram kunskapsprov
för bland annat utländska vårdutbildning­
ar. Det är något som Läkarförbundet drivit
hårt: att snabbare få in våra utländska kol­
legor på arbetsmarknaden. Att regeringen
underlättar inträdet på arbetsmarknaden
för vissa kolleger men gör det svårare för
andra att fortsätta sitt arbetsliv gör pusslet
om fler i arbete svårt att få ihop.
Bland regeringens vallöften som skjuts på
framtiden hör planerna på en ny stopplag
som hindrar försäljning och privatisering
av universitets- eller regionsjukhus. Likaså
har kravet att göra de nationella riktlinjer­
na obligatoriska utgått, vilket varit ett krav
från Läkarförbundet. Nationella riktlinjer
är ett utmärkt verktyg, men det måste
självfallet gå att göra avsteg utifrån profes­
sionella bedömningar i de enskilda fallen,
och då är lagstiftning fel instrument. n
Heidi Stensmyren
ordförande, Läkarförbundet
heidi.stensmyren@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
1707
■ lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Antidepressiva läkemedel
– livräddande eller livsfarliga?
Såväl logik som empiri ger
starkt stöd för att behandling av depression med
antidepressiva läkemedel
är suicidförebyggande,
anser Göran Isacsson.
rapporterades emellertid 2003 »potentiellt suicidalt beteende« dubbelt så ofta
i paroxetingruppen som i placebogruppen. Läkemedelsmyndigheterna i Europa och USA vidtog direkt åtgärder.
Först varnades för paroxetin till patienter under 18 år, sedan för alla SSRI och
slutligen för alla antidepressiva preparat till alla åldersgrupper, allt eftersom
liknande biverkningar återfanns i allt
fler prövningar.
För att belysa detta identifierade författarna i en primärvårdsdatabas i
Storbritannien 238 476 patienter
med depression som fått recept
på ett antidepressivt läkemedel.
Efter 5 års uppföljning hade 198
av dessa begått suicid. Man
fann inga övertygande skillnader mellan olika antidepressiva
preparats association till suicid, vilket är identiskt med resultatet av en studie av 14 857
självmord i Sverige [3].
Författarna lämnar läFoto:
saren med intrycket att reColourbox
sultatet innebär att olika antidepressiva läkemedel ökar suicidrisken lika
GÖRAN ISACSSON
docent, överläkare, Karolinska
institutet; Psykiatri Sydväst,
Stockholms läns landsting
osterlang@icloud.com
1708
Foto: Colourbox
L
äkemedelsmyndigheter varnar
för att antidepressiva läkemedel
paradoxalt kan öka suicidrisken
hos deprimerade. Mångåriga erfarenheter och välgjorda observationella studier ger däremot stöd för det
logiska sambandet att suicidrisken
minskar vid behandling av depression,
den främsta riskfaktorn för suicid.
I en studie publicerad i BMJ [1] (som
jag kommenterat i ett brev till redaktionen [2]) skriver författarna: »Rates
of suicide and self harm are greatly increased in people with depression and
reduction of these risks is a major
consideration when treating such
patients. Paradoxically, although antidepressants have been shown to be effective in reducing the symptoms of
depression there is concern that rates
of suicide and self harm may actually
be increased by treatment, particularly
in younger people.«
Antidepressiva läkemedel – livräddande
snarare än livsfarliga? Göran Isacsson
kräver klargörande av myndigheterna.
mycket. Resultatet kan dock lika gärna
tolkas som att de olika preparaten
minskar suicidrisken lika mycket.
Ett viktigt fynd som inte diskuteras av
författarna till artikeln i BMJ tyder på
att den senare tolkningen är den rätta.
Man fann nämligen att den absoluta
suicidrisken var 43 respektive 9 självmord per 100 000 bland män respektive
kvinnor som behandlats med antidepressiva, vilket är cirka 2,5 gånger högre än i den brittiska befolkningen i övrigt. Det är en anmärkningsvärt liten
överrisk. Suicidrisken bland deprimerade uppskattas vanligen vara 10–20
gånger förhöjd. Implikationen är att behandlingen kan ha reducerat suicidrisken med cirka 75 procent, och därmed
kan ha räddat livet på kanske ett tusental av de behandlade patienterna.
Efter introduktionen av moderna
antidepressiva läkemedel i Sverige år
1990 minskade det årliga antalet självmord med 25 procent på mindre än ett
decennium [4]. Det finns klara belägg
för att detta är uttryck för ett orsakssamband [5, 6]. Minskningen i antal
självmord tyder på att psykiatrin gjort
ett betydande genombrott i kampen för
bättre folkhälsa, både vad gäller behandling av depression och prevention
av suicid.
I en klinisk prövning av SSRI-preparatet paroxetin till deprimerade barn
Huruvida dessa »potentiella« biverkningar avspeglade att antidepressiva
läkemedel verkligen ökade suicidrisken
hos deprimerade borde ha kunnat avgöras i observationella studier. Det är nu
emellertid 12 år sedan myndigheternas
varningar offentliggjordes (och snart
30 år sedan SSRI introducerades), och
systematiska studier av den kliniska
verkligheten har ännu inte kunnat påvisa empiriska fakta som motiverar
varningarna.
Varningarna ledde dock till en period
av återhållsam förskrivning av antidepressiva läkemedel till barn och unga, i
Sverige åtföljt av 5 år av ökande antal
suicid bland unga [5]. Det är angeläget
att myndigheterna klargör att såväl logik som empiri ger starkt stöd för att behandling av depression med antidepressiva läkemedel är suicidförebyggande.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Coupland C, Hill T, Morriss R, et al. Antidepressant use and risk of suicide and attempted suicide or self harm in people aged 20 to 64: cohort
study using a primary care database. BMJ.
2015;350:h517.
2. Isacsson G. Re: Antidepressant use and risk
of suicide and attempted suicide or self harm
in people aged 20 to 64: cohort study using a
primary care database. BMJ. 2015;350(eLetter):h517.
3. Isacsson G, Holmgren P, Ahlner J. Selective
serotonin reuptake inhibitor antidepressants
and the risk of suicide: a controlled forensic
database study of 14 857 suicides. Acta Psychiatr Scand. 2005;111(4):286-90.
4. Isacsson G. Suicide prevention – a medical
breakthrough? Acta Psychiatr Scand. 2000;
102(2):113-7.
5. Isacsson G, Ahlner J. Antidepressants and the
risk of suicide in young persons – prescription
trends and toxicological analyses. Acta Psychiatr Scand. 2014;129(4):296-302.
6. Isacsson G, Holmgren A, Osby U, et al. Decrease
in suicide among the individuals treated with
antidepressants: a controlled study of antidepressants in suicide, Sweden 1995–2005. Acta
Psychiatr Scand. 2009;120(1):37-44.
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
■ lt debatt
apropå! Den värdebaserade vårdens födelse, levnad och undergång
Den sista »pseudoinnovationen«?
6
4
2
15
13
20
11
20
09
20
07
20
05
20
03
20
20
99
01
20
19
97
0
95
Figur 1. Antal artiklar
i Läkartidningen som
nämner olika metoder
för utveckling av sjukvården under en tjugoårsperiod (1995–2015).
19
Kieran Walshe visar hur för­
ändringsmetoder även i den
medicinska litteraturen har
sin födelse, levnad och under­
gång. Han redovisar detta för
»Total quality management«
(TQM), »Clinical governance«
och en rad andra metoder,
och konstaterar att överlev­
nadstiden är 3–5 år. Vid tiden öde till mötes. Konceptet är
för hans artikel kunde man se dåligt definierat och bristfäl­
hur »lean« var på uppgång.
ligt förstått även bland dem
Med inspiration från
som arbetar med det [2], och
Kieran Walshe gjorde jag i
det saknas evidens för att
september 2015 en sökning i
värdebaserad vård skapar pa­
Läkartidningens arkiv. Man
tientvärde [3].
kan se samma förlopp i Sveri­
Kieran Walshe menar att
ge [Figur 1]. I slutet av 1990­
bristen på utveckling av sjuk­
talet var det TQM som skulle vården åtminstone delvis kan
förändra sjukvården, avlöst
orsakas av de regelbundna by­
av QUL (utmärkelsen Svensk tena av förändringskoncept.
kvalitet). I början av 2000­ta­ Låt värdebaserad vård bli det
let kom »balanserad verk­
sista. Medan värdebaserad
samhetsstyrning« – dock inte vård lyfter fram nyttan av
med samma genomslagskraft konkurrens är det i stället mer
(åtminstone inte i Läkartid­
samverkan som behövs.
ningen), vilket kanske berod­
Överge ambitionen att låta
de på att det då också fanns
en del konkurrerande skolor
»Mål och normer
(Värdekompassen, Ständiga
förbättringar, Six sigma,
som inte belönas
Logistik). Riktigt stort ge­
ekonomiskt blir
nomslag fick sedan »lean
undanträngda.«
healthcare«, som nu succes­
sivt slocknar.
Nu är det »värde­
Metoder för utveckling av vården
baserad vård« som
Antal
artiklar
är den stigande
14
TQM
stjärnan. Metoden
uppfyller kriterier­
QUL
12
na för en pseudoinn­
Balanserat styrkort
10
ovation och får för­
Lean
väntas gå samma
8
Värdebaserad vård
19
M
ed jämna mellanrum
kommer nya skolor
för sjukvårdens för­
bättringsarbete, nu senast
värdebaserad vård. Be­
greppsapparaten kan skilja,
men innehållet är ofta till
största delen gemensamt.
Kieran Walshe, professor i
health policy and manage­
ment vid Manchester Busi­
ness School, använde 2009
begreppet »pseudoinnova­
tion« för fenomenet att ny
terminologi ska ge intryck av
innovation [1].
Utvecklingen av pseudo­
innovationer drivs av att
metodutvecklare, konsulter
och konferensarrangörer vill
ha något nytt att erbjuda.
Sjukvårdens ledningar lockas
av utfästelser om nya effek­
tiva lösningar, medan den
verkliga konsekvensen blir
att arbetet med att etablera
en ny begreppsapparat får
förbättringsarbetet att stan­
na upp. Walshe förordar ett
skeptiskt förhållningssätt
och krav på evidens innan
nya metoder introduceras.
ekonomisk ersättning styras
av rapporterat utfall. Det sak­
nas belägg för att ekonomiska
incitament kan förbättra vår­
dens effektivitet. Pengar ris­
kerar undanträngning av an­
nan typ av motivation som är
bättre för vården. Resurser
går till administration och
kontroll i stället för till för­
bättring. Om pengar knyts till
rapporterat utfall riskerar
man att mätresultat korrum­
peras och förlorar värde för
vård­ och kunskapsutveck­
ling. Mål och normer som inte
belönas ekonomiskt blir un­
danträngda [3].
I pseudoinnovationernas ge­
mensamma kärna finns en
del strategier som är använd­
bara. Låt oss uthålligt och
läraktigt använda dem, utan
krav på nya namn.
Per Anders Flordal
specialist och
docent i kirurgi
paflordal@gmail.com
REF ERENSER
1. Walshe K. Pseudoinnovation:
the development and spread of
healthcare quality improvement
methodologies. Int J Qual Health
Care. 2009;21(3):153­9.
3. Fredriksson JJ, Ebbevi D, Savage
C. Pseudo­understanding: an
analysis of the dilution of value in
healthcare. BMJ Qual Saf. 2015;
24(7):451­7.
4. Flordal PA. Värdebaserad vård
– ingen »quick fix« för vården.
Läkartidningen. 2015;112:DM3W.
Dialog med radiolog
Praktikertjänst Röntgen erbjuder radiologisk service med hög kvalitet och
snabba svar. Vi är sedan länge ett av Sveriges ledande privata röntgenföretag. Vår strävan är att ständigt utveckla vårt kunnande och våra tjänster.
Läs mer på www.ptjrontgen.se. Välkommen att (fortsätta) remittera till oss!
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
1709
■ nyheter utskrivningsklara patienter
Region Kronoberg var först ut bland landstingen/regionerna att använda vårdplaneringsmodulen LINK i Cosmic.
1710
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
■ nyheter utskrivningsklara patienter
I Region Kronoberg ligger utskrivningsklara patienter inte kvar
på sjukhusen i samma utsträckning som i övriga landet. De flesta går hem samma dag eller dagen efter. Tydliga rutiner och ett
extremt gott samarbete med kommunerna verkar vara nyckeln.
text: catarina gisby
illustration: helena lunding hultqvist
Klar patient sällan kvar
på sjukhus i Kronoberg
M
aria Magnusson Everthsson är så
kallad vårdlinksamordnare i Region
Kronoberg. Det betyder att
hon är en av spindlarna i nätet, en av två riktigt viktiga
spindlar. Den andra heter Eva
Thuresson. De är sjuksköterskor i grunden, med en
bakgrund inom medicinen
respektive ortopedin.
Men vi tar det hela från
början.
För cirka tio år sedan bestämde sig dåvarande landstinget i Kronobergs län för att
ha Cosmic som journalhanteringssystem.
– Tanken var redan från
start att vi skulle köpa en
»allt-i-ett«-lösning, vilket
ledde till att vi var först ut
med att använda LINK, en
modul i systemet som fungerar som en gemensam plattform för vårdplanering, berättar Maria Magnusson
Everthsson.
LINK är ett tillval i
Cosmic, ett tillval som också
kom att vidareutvecklas i
Kronobergs landsting i och
med att man valde det.
n
vårdlinksamordnaren
»Avtalet i sig är inte anledningen till att vi får det att fungera
så bra just här. Att det här med
in- och utskrivningar fungerar
så bra som det gör beror på att
vi alla känner förtroende för varandra«, säger Maria Magnusson
Everthsson.
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
Av de åtta kommuner som
finns i regionen anslöt sig fem
till Cosmic (Växjö, Tingsryd
och Alvesta hade redan skrivit på avtal för andra system),
men alla åtta kommunerna
kopplade upp sig på LINK
(det är möjligt att ha modulen
utan att ha Cosmic). Samtliga
kommuner gavs också läsbehörighet i Cosmic.
Förhoppningarna ställda
till LINK var stora, men först
kom de på skam. IT-stödet till
trots fungerade inte vårdplaneringen för patienterna optimalt.
– Och det var då vi vårdlinksamordnare anställdes,
fortsätter Maria Magnusson
Everthsson.
Hon och Eva Thuresson har
därefter dragit upp riktlinjerna för de rutiner som följs,
och de utbildar regelbundet
berörda personer i hur LINK
används och fungerar. (Erbjudande om utbildning går
till exempel ut till kommunerna en gång i halvåret.)
Det finns ett mycket tydligt
avtal mellan Region Kronoberg och länets kommuner
när det gäller rutiner för inoch utskrivning av patienter i
sluten vård, men det är egentligen inte tack vare avtalet arbetet fungerar så bra. Snarare
är det tack vare ett gott samarbete det finns ett bra avtal.
»Man skulle kunna
säga att LINK
fungerar som en
chattsida för alla
oss som arbetar
med patienterna.«
Maria Magnusson Everthsson
– Avtalet är helt och hållet
byggt utifrån sättet vi arbetar
på, förtydligar Maria
Magnusson Everthsson.
Hur ser då arbetet med de aktuella patienterna ut, rent
konkret?
Låt oss säga att A, en äldre
multisjuk patient, kommer in
via akuten. Det första en
sjuksköterska gör är att ha ett
1711
▶
■ nyheter utskrivningsklara patienter
TABELL. Antal utskrivningsklara patienter i slutenvård under 2014
Region
Utskrivningsklara patienter
Utskrivningsklara dagar
Utskrivningsklara dagar i medeltal
(antal)
(antal)
(antal)
Region Örebro län
Landstinget i Uppsala län
Region Östergötland
Landstinget Sörmland
Region Gotland
Norrbottens läns landsting
Västerbottens läns landsting
Landstinget Dalarna
Landstinget i Värmland
Landstinget Västmanland
Landstinget Västernorrland
Region Halland
Region Jönköpings län
3 161
2 198
3 459
2 497
352
3 023
2 748
1 897
2 864
2 309
1 824
2 386
4 030
22 346
15 508
20 565
14 737
2 073
16 233
13 929
9 251
13 383
10 099
7 891
10 010
16 729
7,07
7,06
5,95
5,9
5,89
5,37
5,07
4,88
4,67
4,37
4,33
4,2
4,15
Hela Sverige
Stockholms läns landsting
Region Jämtland Härjedalen
Region Skåne
Region Gävleborg
Västra Götalandsregionen
Landstinget Blekinge
Landstinget i Kalmar län
Region Kronoberg
98 718
9 614
1 358
15 175
2 783
30 766
1 527
2 642
2 105
408 770
38 020
5 350
58 794
9 978
107 116
5 006
6 950
4 802
4,14
3,95
3,94
3,87
3,59
3,48
3,28
2,63
2,28
Siffrorna hämtade från Kvalitetsportal.se. Beräkningen bygger på uppgifter från landstingen om antal vårdtillfällen där det dröjt en eller
flera dagar från det att läkare bedömt patienten som utskrivningsklar tills utskrivning skett och hur många sådana vårddygn som förflutit.
1712
patienten, närstående och företrädare för berörda enheter. (Uppgiften kan delegeras
till patientansvarig sjuksköterska.) Kallelsen bör skickas
tre till fem dagar före beräknad hemgång, eller när den
behandlande läkaren anser
att det är lämpligt.
Inom såväl kommunen som
primärvården kvitteras kallelsen i LINK. Då dyker en
grön bock upp i systemet, och
det innebär att kommun och
primärvård accepterar att
patienten hör till dem, att de
har tagit över ansvaret och
att vårdplaneringen nu är inledd.
Vårdplaneringen ska påbörjas senast dagen efter det
att kallelsen mottagits, och
den kan ske i LINK, på ett telefonmöte eller vid ett alldeles vanligt fysiskt möte i
verkligheten, till exempel i
patientens hem. Patienten eller patientens närstående bör
delta.
Huvudregeln är, enligt det
avtal som Region Kronoberg
har med sina kommuner, att
Foto: Linda Himsel
ankomstsamtal med patienten. Inskrivningsmeddelandet går sedan inom 24 timmar via IT-systemet till både
kommunen och primärvården, efter det att patienten
gett sitt samtycke till att kontakt tas och att uppgifter får
lämnas till berörda yrkeskategorier på de nämnda ställena. Dessa återkopplar i sin tur
med vilken typ av insatser A
för närvarande har.
– Så gott som alla patienter
ger sitt samtycke till att uppgifter delas, konstaterar Maria Magnusson Everthsson.
Är patienten inte förmögen
att fatta något beslut är det
närstående som kontaktas.
Återkopplingen från primärvård och kommun har vi sedan som plattform när vi går
vidare. Har patienten till exempel kunnat gå innan hen
kom till oss, är målet att hen
ska kunna gå igen när hen
skrivs ut från slutenvården.
Det är den behandlande läkaren inom slutenvården som
ansvarar för att en kallelse
till samordnad vårdplanering
sker. Det sker i samråd med
n
sjukvårdsdirektören
»Hela vår succé bygger på tillit
till systemet. Och ett gott samarbete«, menar Per Henrik Nilsson, hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Kronoberg.
patienter skrivs ut och överförs från slutenvård så snart
som möjligt efter det att de är
utskrivningsklara.
Utskrivningsmeddelandena går också via LINK.
– Och då kommer det kanske svar som »i morgon är A
välkommen!« eller »nej, vi har
tyvärr inte möjlighet förrän
på torsdag«, eller liknande.
Man skulle kunna säga att
LINK fungerar som en chattsida för alla oss som arbetar
med patienterna, säger Maria
Magnusson Everthsson. Det
är vårt Facebook. Vi använder
i stort sett inte telefonen alls,
vi diskuterar hela tiden via
IT-systemet. Det finns en väldig säkerhet i detta, ingenting
riskerar att hamna på papper
som kommer bort. Patienterna ska inte heller ha med sig
några viktiga papper när de
lämnar slutenvården. Allting
finns där, i »linken«.
Ibland blir det diskussioner
på »linken«. Någon har glömt
något. Någon håller inte med
någon annan.
– Vi som är vårdlinksamordnare kan gå in och ta del
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
■ nyheter utskrivningsklara patienter
av precis allt i flödet. Vi har
hela tiden patientens bästa i
fokus. Det händer att kom­
munerna får på fingrarna,
men lika ofta att vi blir irrite­
rade på »våra egna«. Och när
vi begår misstag fixar kom­
munerna det alltid, en stor
eloge till dem, poängterar
Maria Magnusson Everths­
son.
Den svåra biten, där det
kan gå fel, handlar om läke­
medel i övergångar. Eftersom
patienterna som berörs ofta
är multisjuka äldre handlar
det lika ofta om många medi­
ciner. Och medicinsystemen
är inte kompatibla med var­
andra. Här måste personal
sitta och dubbelkolla fysiska
listor.
n
primärvårdsläkaren
Tack vare den goda kommunikationen via LINK löses patienternas problem innan de uppstår,
menar Roberto Zucconi Mazzini,
distriktsläkare på vårdcentralen
i Lessebo.
n
sjukhusläkaren
Karl Ljungström är verksamhetschef på Ljungby lasarett.
Han tycker att vårdplaneringen i
Region Kronoberg fungerar väl.
Kommunerna låter inte patienter ligga kvar på sjukhusen i
onödan.
I Göran Stiernstedts utred­
ning »Trygg och effektiv ut­
skrivning från slutenvård«
framhålls Region Kronoberg
som ett gott exempel på hur
man kan arbeta för att se till
att utskrivningsklara patien­
ter inte ska bli kvar på sjuk­
husen. Stiernstedt har lagt
fram ett förslag på en lag som
går ut på att landstingen/re­
gionerna och kommunerna
ska bli skyldiga att skriva
egna avtal som reglerar när
kommunerna blir betalnings­
ansvariga, samt hur mycket
de ska betala för de utskriv­
ningsklara patienterna när
de blir kvar inom slutenvår­
den.
I Region Kronoberg före­
faller en sådan lag onödig,
och Göran Stiernstedt kon­
staterar också att man här
redan arbetar på det sätt som
är målet med den nya lagen.
– Vi leker faktiskt med tan­
ken att avtala bort betal­
ningsansvaret mellan kom­
munerna och regionen helt
och hållet, säger Region Kro­
nobergs hälso­ och sjuk­
vårdsdirektör Per Henrik
Nilsson. Som det ser ut i dag
har vi inte några stora kost­
nader för patienter som ligger
kvar, och vi vill inte pressa
SMÄRTLINDRING PÅ
GODA GRUNDER1,2
Den enda i klassen: MOR-NRI*1
—En dubbelverkande opioid för både
nociceptiv och neuropatisk smärta. 2
Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.
* MOR: µ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor
1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM,
Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum
analgesic properties. JPET 2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2013-10-31 (sektion 5.1).
Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper.
Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig
effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av
alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge
dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid
kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för μ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller
har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast
för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen.” [Beslut TLV 110609/140930] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan
behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.”
[Bakgrundstext till beslut TLV 140930] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2013-10-31. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna.
Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se
150922 Palexia depot ad 179x130.indd 1
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
20 15-9-PAL EX IA DEPOT-076 6
PALEXIA® depot (tapentadol) Indikation
Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt.3
2015-09-23 08:58:55
1713
▶
fram någon betalningsregel
om vi kan slippa det.
Han är stolt och glad över
att samarbetet mellan slutenvård, primärvård och kommuner i hans region fungerar
så bra. Han menar att det som
är avgörande är att samtliga
parter känner tillit till
varandra. De känner varandra. Per Henrik Nilsson konstaterar till exempel att han
kan namnen på alla socialcheferna i regionens åtta
kommuner. Han träffar dem
en gång i månaden sedan tre,
fyra år tillbaka, tillsammans
med vårdlinksamordnarna
och en rad personer från
sjukvården.
»… vi har fått en
helt annan förståelse för våra respektive verkligheter.
Och att våra relationer är goda gagnar patienterna.«
Per Henrik Nilsson
– Däremellan ringer vi och
pratar med varandra. Vi är
förstås en lagom stor region
med förhållandevis korta beslutsvägar, men detta att vi
känner och litar på varandra
har lett till att vi har fått en
helt annan förståelse för våra
respektive verkligheter. Och
att våra relationer är goda
gagnar patienterna.
Enligt Per Henrik Nilsson
går flertalet patienter i Region Kronoberg hem samma
dag som de skrivs ut eller dagen efter. Influensaperioder
(den i våras var hemsk) och
magsjuka kan dock ställa till
det. Enligt statistiken blir utskrivningsklara patienter i
Kronoberg i genomsnitt kvar
inom slutenvården två dagar
efter utskrivning.
Där man påtagligt fått lite
mer att göra sedan LINK togs
i bruk, eftersom det är nödvändigt att gå in i modulen
regelbundet, är i primärvården.
– Men det handlar om minuter, menar Roberto Zucconi Mazzini, distriktsläkare i
Lessebo sedan tolv år. I
1714
slutänden sparar vi tid på det
här systemet, det är jag övertygad om. Jag ser bara fördelar med det.
På hans vårdcentral är det
administrativ personal som
har till uppgift att gå in i
LINK-systemet kontinuerligt. Två gånger om dagen
kontrolleras aktuella ärenden och vidarebefordras till
de läkare som tidigare haft
mest kontakt med de berörda
patienterna.
– Vi får kännedom om
ärendena väldigt snabbt och
kan då göra en bedömning av
vilka vårdinsatser som är
nödvändiga ur vårt perspektiv. Man skulle kunna säga att
vi löser patienternas problem
innan de uppstår.
Lessebo är en liten kommun med 8Œ000 invånare. Det
finns bara en vårdcentral, något som möjligen underlättar
samarbetet. Enligt Roberto
Zucconi Mazzini har till exempel den större orten Växjö
en mer komplicerad tillvaro.
– Här är vi inte fler än att vi
kan ha ett nära samarbete
med kommunen och med
kommunens sjuksköterskor.
De tar alltid hem sina patienter så tidigt de kan.
Roberto Zucconi Mazzini
menar att LINK-modulen har
blivit bättre och utvecklats
under de år den har använts.
– Det fungerar till exempel
mycket bättre sedan systemet kräver en aktiv åtgärd
från vår sida när patienter
skrivs ut, detta att vi måste
»kvittera ut« dem.
Karl Ljungström är verksamhetschef på Ljungby lasarett.
Även han säger sig bara ha positiva erfarenheter av vårdlinksystemet, särskilt när
han arbetade kliniskt, vilket
han gjorde till för tre år sedan, då han blev chef.
– Om man möjligen ska ha
någon invändning är det att
det kan bli lite krångligt vid
vård kortare än 36 timmar.
Då behöver man inte göra någon vårdplanering, men inskrivningsmeddelandet ska
ju gå ut inom 24 timmar och
då går hela systemet igång.
Detta är lite osmidigt, men
ändå en mindre sak i sammanhanget.
Catarina Gisby
Foto: Colourbox
■ nyheter
Antalet infektioner med meticillinresistenta stafylokocker (MRSA)
har ökat i stora delar av världen.
Global användning av
antibiotika ökar kraftigt
Den globala antibiotikaförbrukningen och antibiotikaresistensen har stigit kraftigt under senare år, enligt
en omfattande kartläggning.
Rapporten har tagits fram av
den amerikanska organisationen Center for Disease
Dynamics, Economics and
Policy (CDDEP). Forskarna
har kartlagt trender i antibiotikaanvändning i 69 länder och omfattningen av
antibiotikaresistens för 12
bakteriearter i 39 länder.
Mellan åren 2000 och 2010
steg förbrukningen med
drygt 30 procent, och även
antibiotikaanvändningen till
boskap har ökat globalt. Enligt rapporten är det framför
allt ett ökande behov av antibiotika i låg- och medelinkomstländer såsom Sydafri-
ka och Indien som drivit på
utvecklingen.
En ökande antibiotikaresistens hos E coli-bakterier
ses i stora delar av världen,
särskilt i Indien. I Indien
ökade också antalet Klebsiella pneumoniae-infektioner
som är resistenta mot karbapenemer från 29 procent
2008 till 57 procent 2014. I
Europa och USA är siffrorna
betydligt lägre.
Antalet infektioner med meticillinresistenta stafylokocker (MRSA) har ökat i Latinamerika, Indien, Australien och Afrika söder om Sahara. I USA och många
europeiska länder som infört
tydliga regleringar kring
antibiotikaanvändning observeras däremot allt färre
MRSA-infektioner.
Felicia Lindberg
TABELL. Specialister i allmänmedicin
År
Nya specialister
med svensk ST
Nya specialister
med utländsk ST
Nya specialister
totalt
Allmänläkare
<65 år
2010
2011
2012
2013
2014
215
254
279
361
250
59
71
140
257
179
274
325
419
618
429
7 230
7 122
7 105
7 222
7 136
Källor: Officiell statistik om antal legitimerade (2014) och arbetsmarknadsstatus
(2013) samt Registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal (Hosp), båda
Socialstyrelsen.
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
■ nyheter
Läkare om Försäkringskassan
Svårighet få kontakt
väcker stor irritation
Två tredjedelar av läkarna
upplever problem i kontakten med Försäkringskassan
vid sjukskrivningsärenden.
Mest irritation väcker svårigheterna att överhuvudtaget få kontakt med myndigheten, enligt en rapport av
professor Kristina Alexanderson.
het i kontakten med Försäk­
ringskassan, och drygt var
tionde har upplevt flera
problem. Några exempel är
bemötande, kommunika­
tion, kompetens, rättssäker­
het (bland annat godtyckli­
ga beslut), elektroniska in­
tyg och oklarheter kring
roller.
Den nya rapporten, »Läka­
res upplevelser av kontakter
med Försäkringskassan«
(Socialförsäkringsrapport
2015:9), är en fördjupad ana­
lys av en stor enkätunder­
sökning som gjordes av För­
säkringskassan 2012 för att
ta reda på hur läkarna upp­
lever kontakten med myn­
digheten. Rapporten, som
har finansierats av Försäk­
ringskassan, har gjorts av
professor Kristina Alexan­
derson vid Karolinska insti­
tutet.
Det vanligaste problemet är
att komma i kontakt med
Försäkringskassan. Några
citat ur rapporten:
»Under mina år har jag haft
ett sjukskrivningsärende som
varade i flera år. Vid varje intygsförlängning kryssade jag
i rutan ’kontakt med Försäkringskassan i detta ärende
önskas’. (Jag tror inte den
finns längre.) Aldrig hörde
någon från FK av sig. Förstår
ni att mitt förtroende är
lågt?«
»Försäkringskassan struntar ofta i mina bedömningar.
Varför ens fråga mig? Det tar
ju bara tid att fylla i intyg
som de inte sedan bryr sig om.
Jag har resignerat helt!«
»FK och jag pratar olika
språk. T ex en takläggare har
gipsat ett ben, då måste jag i
detalj skriva att han inte kan
gå i stege, böja sig ner osv.
Vilken annan människa som
helst begriper att man inte
kan arbeta på ett tak med
gipsat ben, detta gäller dock
inte FK.«
Enkäten skickades ut till
samtliga sjukskrivande lä­
kare i Sverige (ca 33 000),
varav drygt 12 000 svarade.
Ungefär tre fjärdedelar hade
kontakt med Försäkrings­
kassan några gånger per år
vid sjukskrivningsärenden.
70 procent av dem hade posi­
tiva erfarenheter av kontak­
ten.
Helt problemfritt flyter
dock inte samarbetet. Två
tredjedelar av läkarna har
upplevt någon typ av svårig­
Marie Ström
Färre nya allmänläkare 2014
Efter en rejäl ökning av anta­
let nya specialister i allmän­
medicin 2013 sjönk siffran
tillbaka 2014, enligt statistik
från Socialstyrelsen. Värt att
notera är att de senaste årens
ökning av antalet nya specia­
lister i allmänmedicin har
vägts upp av de ökade pen­
sionsavgångarna; det totala
antalet allmänläkare under
65 har legat i det närmaste
stilla sedan 2010.
Enligt en rapport från Lä­
karförbundet 2013 finns ett
underskott på 1 400 allmän­
läkare i Sverige om målet en
fast allmänläkare per 1 500
invånare ska uppnås.
Det totala antalet läkare i
Sverige ökade från 58 972 till
60 890. n
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
Annons_Lakartidningen_nr11.indd 1
171515:50:43
2015-09-21
■ nyheter
Åtgärdspaket ska få ned sjuktalen
Fler läkare i företagshälsovården och nya kunskapsstöd till primärvården är
några av delarna i det åtgärdspaket som regeringen
nu sjösätter för att bromsa
de ökande sjukskrivningarna. På försök vill man också
testa att korta den tid då
man kan vara sjukskriven
utan läkarintyg.
Målet som regeringen satt
upp är att sjukpenningtalet
ska vara 9 dagar år 2020. Det
innebär 80 000 färre perso-
Illustration: Fotolia/IBL
l
Bland de åtgärder som handlar om rehabilitering, anpassning och omställning ingår
att ta fram en utbildning för
företagshälsovårdsläkare.
Enligt Annika Strandhäll är
medelåldern bland företagsläkare över 60 år.
– Vi måste se till att det
finns en återväxt av företagsläkare för att säkra kompetensen framöver.
För att arbetsgivare i högre
grad ska ta sitt rehabiliteringsansvar kommer man att
titta på möjligheten att införa
ekonomiska morötter, till ex-
Foto: Colourbox
föremål för Arbetsmiljöverkets inspektion
1716
I mitten av oktober gör Arbetsmiljöverket en specialgranskning
med 2 000 inspektioner inriktade
på ohälsosam stress på jobbet.
Ett av områdena som ska granskas är primärvården.
– Vi har inspekterat vårdcentraler i en riktad insats för ett par år
sedan. Då kunde vi konstatera att
man upplevde hög arbetsbelastning och stress, så det är delvis
på grund av de erfarenheterna
empel i form av stimulans
till arbetsgivare som bedriver ett bra rehabiliteringsarbete eller upphandlar bra företagshälsovård eller till
branscher där parterna teck-
nar rehabiliteringsavtal.
Man vill även starta en försöksverksamhet där den läkarintygsfria tiden kortas
från dagens sju dagar.
– Vi vill testa några piloter
Ove Andersson, DLF:
»Olyckligt med skärpta kr
Ove Andersson, ordförande i
Distriktsläkarföreningen, anser att en kortad läkarintygsfri tid vore ett slag i luften i
kampen mot de ökande sjuktalen.
Ove Andersson anser, apropå
regeringens åtgärdspaket för
att sänka sjuktalen, att det vore
olyckligt om man kortade tiden
från sju till kanske tre eller fem
dagar innan en sjukskriven
person behöver läkarintyg.
som vi har sedan tidigare som
vi har valt ut området, säger
inspektören Pia Johansson. n
n Medicinavdelning på
Sahlgrenska granskas
av två myndigheter
Både Inspektionen för vård och
omsorg och Arbetsmiljöverket
håller nu ögonen på medicinavdelning 132 på Sahlgrenska
universitetssjukhuset, efter en
gemensam anmälan från vårdfacken. n
– Det kommer att ge ett
betydande
merarbete
som inte
kommer att
gynna processen för de
som behöver
hjälp av sjuk- Ove Andersson
försäkringen.
Alla är ense om att sjukskrivning är en delikat fråga och att
det krävs tid och förutsätt-
Foto: Max Brouwers
ner i sjukskrivning och en besparing på 17 miljarder jämfört med prognosen.
– Det är ett ambitiöst mål
som kommer att ställa krav
på att berörda aktörer jobbar
väldigt tufft, sa Annika
Strandhäll vid den presskonferens där åtgärdspaketet
presenterades.
n Stress på vårdcentraler
Arbetsmiljöverket inspekterar
stressen på vårdcentraler.
Ökad jämställdhet
Bättre arbetsmiljö
l Bättre ta tillvara människors arbetsförmåga
l Åtgärder för rehabilitering, anpassning och
omställning
l Anpassning av primärvårdens verksamhet för
personer med psykisk ohälsa och långvarig
smärta
l Ökade kunskaper om sjukskrivningspraxis och
sjukskrivningsprocessen
l Bättre förutsättningar för unga med funktionsnedsättning eller sjukdom att komma i arbete
l
Foto: Kristian Pohl
Sedan 2010 har sjukfrånvaron i Sverige ökat med 70 procent. Om inget görs pekar
prognoser på att utgifterna
för sjukskrivningar kommer
att stiga från 32 miljarder
kronor 2014 till 51 miljarder
kronor 2019.
För att vända trenden
presenterade
socialförsäkringsminister
Annika
Strandhäll i
förra veckan
ett omfattanAnnika Strandde åtgärdshäll (S)
program.
Programmet omfattar totalt
sju olika områden, som rör
både förbyggande, behandling och rehabilitering (se
ruta). Förslagen utgår enligt
Annika Strandhäll från den
parlamentariska socialförsäkringsutredningen, som
lämnade sitt slutbetänkande
tidigare i år.
åtgärdsprogram för ökad hälsa
n Föreskrift om psykosocial arbetsmiljö
beslutad
Nu har Arbetsmiljöverkets nya
föreskrift »Organisatorisk och
social arbetsmiljö« (AFS 2015:4)
klubbats igenom. Förhoppningen är att den ska bli ett vapen i
kampen mot den arbetsrelaterade ohälsan.
Målet med föreskriften är att
minska den arbetsrelaterade
ohälsan – ett problem som eskalerar. Sedan 2010 har antalet
arbetssjukdomar som beror på
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
■ nyheter
för att se om krav på läkarin­
tyg tidigare får ned sjuktalen,
sa Annika Strandhäll, som
dock inte kunde ange hur
mycket den tid då intyg inte
behövs skulle kortas.
När det gäller att anpassa
primärvårdens verksamhet
för personer med psykisk
ohälsa och långvarig smärta
handlar det delvis om sats­
ningar som redan presente­
rats i budgetpropositionen,
som satsningarna mot ungas
psykiska ohälsa och för kvin­
nors hälsa. Det ska också ut­
vecklas kunskapsstöd för pri­
märvården för vård och be­
handling av dessa patienter,
där återgång i arbete ska vara
en tydlig del.
– Det blir allt tydligare att
vårdens engagemang är väl­
digt viktigt för patientens
möjlighet att återgå till ar­
betsmarknaden. Vi vet exem­
pelvis att tidig kontakt mel­
lan vård och arbetsgivare gör
att man undviker långa sjuk­
skrivningar, menade Annika
Strandhäll.
Regeringen vidtar också åt­
gärder för att öka kunskapen
på området. Det rör sig om att
utveckla det försäkrings­
medicinska stödet och att ut­
veckla indikatorer för att
kunna följa hur olika behand­
lingar får effekt på återgång i
arbetet, men också om att
lära sig mer om sjukskriv­
ningspraxis och sjukskriv­
ningsprocessen.
– Vi vet mer om läkares ut­
skrivning av medicin än om
hur de sjukskriver. Vi behö­
ver få ökad kunskap om me­
kanismer bakom den stigan­
de sjukfrånvaron. Eventuella
skillnader i sjukskrivnings­
mönster behöver synliggöras
och analyseras, till exempel
mellan regioner, vårdcentra­
ler eller utförare.
ARCOXIA® (etoricoxib)
är godkänt för ett
brett spektrum av indikationer1
Beslutet om att förskriva en selektiv cyklooxygenas-2-hämmare ska
baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer.
För symptomlindring vid1:
För korttidsbehandling vid1:
Artros (OA) 1, *
30 mg eller 60 mg
en gång per dag
Reumatoid artrit 1
90 mg en gång per dag
Ankyloserande spondylit 1, **
90 mg en gång per dag
Måttlig smärta i samband
med dentalkirurgi 1 , ***
90 mg en gång dagligen
i maximalt 3 dagar
Smärta och tecken på
inflammation i samband
med akut giktartrit 1
120 mg en gång dagligen
i maximalt 8 dagar
Michael Lövtrup
Referens: 1. Produktresumé för ARCOXIA ® 2015-06-22
Förkortningar: COX-2 (cyklooxygenas 2), OA (osteoartrit)
a krav på läkarintyg«
ningar för att genomföra den
diskussionen på ett bra sätt.
Tiden borde snarast förläng­
as åt andra hållet för att fri­
göra mer tid till de komplice­
rade fallen.
När det gäller regeringens
ambition att stärka primär­
vården, där det stora flerta­
let av patienterna behandlas,
menar Ove Andersson att
det förutsätter att övriga
parter i processen – som re­
brister i den organisatoriska eller
sociala arbetsmiljön ökat med 70
procent. Det kan handla om för
hög arbetsbelastning, arbetstider, mobbning eller trakasserier.
Föreskriften börjar gälla den 31
mars 2016. n
n Statsministern
pressas om fallet
Fikru Maru
Ann-Britt Lindmark-Lagerwall,
distriktsläkare i Hudiksvall och
miljöpartistisk politiker, har
skrivit brev till statsminister
Stefan Löfven om den i Etiopien
hab, arbetsgivare, Försäk­
ringskassan, sociala myn­
digheter och Arbetsförmed­
lingen – har resurser och
förutsättningar att bistå re­
dan dag ett eller tre, inte som
i dag – i Försäkringskassans
fall – dag 42.
– Man kan satsa hur myck­
et som helst på primärvår­
den – om vi inte har stöd i att
utarbeta en bra process är
det pengar i sjön.
Michael Lövtrup
fängslade svenske
läkaren Fikru Marus
rättvisa.
I brevet kritiserar
hon statsministern för att inte
ha ansökt om
besökstillstånd för
att träffa Fikru Maru Fikru Maru
under sina besök i Etiopien, och
jämför med de två fängslade
journalisterna som fick besök av
den dåvarande utrikesministern
Carl Bildt. n
läs mer på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
På grund av de kardiovaskulära riskerna ska kortast möjliga behandlingstid och lägsta effektiva dagliga dos av ARCOXIA ® användas.1
Högre doser än de rekommenderade för varje indikation har antingen inte kunnat
bevisas ha större effekt, eller har inte studerats alls. Dosen för varje indikation är
den maximala rekommenderade dosen, utom för artros där den maximala
rekommenderade dagliga dosen är 60 mg.1
*
Den rekommenderade dosen för artros är 30 mg en gång per dag. En
doshöjning till 60 mg en gång per dag kan öka effekten. Dosen vid artros får
inte överskrida 60 mg per dag.
** Vid akuta smärttillstånd ska etoricoxib endast användas under perioden
med akuta symptom.
*** Vissa patienter kan behöva ytterligare postoperativ smärtlindring.
Innan du förskriver ARCOXIA ® ska du läsa den fullständiga
förskrivningsinformationen inklusive kontraindikationer och
försiktighetsåtgärder som finns på www.fass.se.
ARCOXIA ® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90
mg och 120 mg. Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg
dagligen med eventuell dosökning till 60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring),
reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande spondylit (dosering 90 mg
dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit. Dosen
vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars
behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen
vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till
maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2-hämmare ska baseras på
en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer och
Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom
terapisvaret, utvärderas regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de
kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan öka med dos och behandlingstid bör
kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos användas.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av
hjälpämnena (se Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning.
Patienter som fått bronkospasm, akut rinit, näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria
eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID
inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat
renalt kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisk
tarmsjukdom. Kronisk hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant
ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat kontrollerat. Etablerad ischaemisk
hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom. ARCOXIA ingår
i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för
patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög
ålder eller tidigare magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om
förpackningar och priser se www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB,
Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00, ww.msd.se. Läkemedelsföretagets
ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna, Tel 08-643 40 60.
www.grunenthal.se
ARCOXIA ® är ett registrerat varumärke som tillhör
Merck Sharp & Dohme Corp, Whitehouse Station, NJ, USA
1717
■■ klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLH9
Glukosstörning trots normalt
HbA1c eller fasteplasma­glukos
VIVECA GYBERG, med dr, ST-läka­
re, Kvartersakuten Mörby cent­
rum; enheten för kardiologi, in­
stitutionen för medicin,
Karolinska institutet, Solna
viveca.gyberg@ki.se
relse som Hellgren et al gör med sina
egna resultat försvåras.
I dag används tre metoder för att identifiera individer med glukosstörningar:
fasteplasmaglukos, oralt glukostolerans­
test och glykerat hemoglobin A 1c (HbA 1c)
[4-6]. Tröskeln för att diagnostisera diaFrågan om hur man bäst identifierar inbetes definierades en gång i tiden som
divider med hög risk att utveckla diabedet fasteplasmaglukosvärde över vilket
risken för diabetesretinopati börjar öka.
tes och hur dysglykemiska tillstånd bäst
Vid valet av denna gräns beaktade man
diagnostiseras tilldrar sig just nu stor
uppmärksamhet. Att så är fallet förvåinte andra komplikationer, såsom hjärt–
nar inte med tanke på den klart förhöjkärlsjukdom och njursvikt [7].
da risken för hjärt–kärlkomplikationer
HbA 1c i sin tur lanserades som ett
prov med hjälp av vilket man kunde fölredan vid glukosvärden lägre än dem
som förknippas med diabetes. Artikeln
ja diabetespatientens glukoskontroll.
av Margareta Hellgren et al i detta numDet var först 2010 som den amerikanska
mer av Läkartidningen är ett
diabetesföreningen introducerade HbA 1c som en diagnos­
aktuellt och välkommet in- »… många
metod. Vi i Europa följde
lägg i diskussionen.
individer med
snart efter [4-6]. Att använda
Behovet att tidigt identifiera individer med hög risk att nedsatt glukos­ HbA 1c för diagnostik är inte
utveckla diabetes är stort. tolerans undgår en självklarhet, och många är
Hittills har mer än 140 s k upptäckt om
de som ansett beslutet förhastat och infört utan konseriskskattningsmodeller presenterats, där dock bara ett utredningen
kvensanalys [8-10].
fåtal håller tillräckligt god begränsas till
De som argumenterar för
kvalitet [1]. Margareta Hell- HbA 1c och/eller HbA 1c lyfter fram att ett oralt
gren et al använder en ny fasteplasma­
glukostoleranstest är tids­
riskskattningsmodell baseödande och att reproducerbarheten är låg [10]. De som
rad på tre frågor. En viss för- glukos …«
förespråkar oralt glukostolesiktighet är dock på sin plats
ranstest menar att både fasteplasmaglunär nya instrument introduceras, eftersom det är svårt att få god träffsäkerhet
kos och HbA 1c har låg sensitivitet för att
identifiera individer med diabetes [10]
och fler studier behövs för att bekräfta
och dessutom dålig förmåga att förutsäga
såväl deras tillförlitlighet som deras generaliserbarhet [1].
makrovaskulära komplikationer. Senare
har det visats att reproducerbarheten för
Ett väl studerat instrument är Finnish
oralt glukostoleranstest är god om man
diabetes risk score (FINDRISC) som
tittar på glukosstörningar som helhet i
används som jämförelse i studien av
en kranskärlssjuk population [11].
Hellgren et al [2]. I FINDRISC anger
åtta viktade frågor risken att utveckla
Margareta Hellgren et al bekräftar tidigare rön om att det finns ett mycket litet
diabetes. En viktig poäng är att frågoröverlapp mellan de tre metoderna [4].
na främjar samtal med den som besvaEn sannolik förklaring som påpekas är
rat frågorna kring var den förhöjda risatt glukosstörningar har heterogena orken ligger. I och med detta kan livsstilssaker. Att mekanismerna är skilda
åtgärder och vidare utredning för den
styrks av att HbA 1c och fasteplasmagluenskilde personen initieras vid behov.
kos försvinner som självständiga preFörutom att FINDRISC träffsäkert
diktorer av makrovaskulära händelser
förutspår risken att utveckla diabetes
om man ställer dem mot ett belastunder den kommande 10-årsperioden
ningsvärde av plasmaglukos framtaget
uppskattar instrumentet ganska väl
via oralt glukostoleranstest [10].
sannolikheten att utveckla hjärt–kärlVidare har WHO konstaterat att
sjukdom och total dödlighet under samHbA 1c 39–47 mmol/mol är mindre efma tid [3].
fektivt än fasteplasmaglukos eller oralt
Att FINDRISC inte undersöker den
glukostoleranstest för att förutsäga risomedelbara utan den långsiktiga (10 år)
ken att utveckla diabetes [6, 9, 12].
risken får konsekvensen att den jämfö1718
I den aktuella studien var medelvärdet
för HbA 1c hos individer med nedsatt glukostolerans 36 mmol/mol och medelvärdet för dem med förhöjt fasteplasmaglukos var 38 mmol/mol, vilket ligger inom
det normala referensområdet för friska
individer.
Det handlar med andra ord om värden som lätt invaggar läkaren i falsk
trygghet och därmed resulterar i att
man avstår vidare utredning och eventuell livsstilsintervention. Innebörden
är att många individer med nedsatt glukostolerans undgår upptäckt om utredningen begränsas till HbA 1c och/eller
fasteplasmaglukos – ett viktigt budskap
till klinikern.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Viveca Gyberg har fått föreläsararvode
från MSD Sverige och AstraZeneca Sverige.
läs mer Artikel sidan 1728
Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
REF ERENSER
3. Silventoinen K, Pankow J, Lindström J, et al.
The valididity of the Finnish Diabetes Risk
Score for the prediction of the incidence of
­coronary heart disease and stroke, and total
mortality Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.
2005;12(5):451-8.
7. McCance DR, Hanson RL, Charles MA, et al.
Comparison of tests for glycated haemoglobin
and fasting and two hour plasma glucose concentrations as diagnostic methods for diabetes.
BMJ. 1994;308:1323-8.
8. International Expert Committee report on the
role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes.
Diabetes Care. 2009;32:1327-34.
10. Bonora E, Tuomilehto J. The pros and cons of
diagnosing diabetes with A1C. Diabetes Care.
2011;34(Suppl 2):S184-90.
11. Wallander M, Malmberg K, Norhammar A, et al.
Oral glucose tolerance test: a reliable tool for
early detection of glucose abnormalities in patients with acute myocardial infarction in clinical practice: a report on repeated oral glucose
tolerance tests from the GAMI study. Diabetes
Care. 2008;31:36-8.
■■ sammanfattat
Nya screening- och diagnosmetoder bör
noggrant utvärderas innan de tas i bruk,
oavsett om det rör sig om frågeformulär eller
blodprov.
HbA1c, ofta i kombination med fasteplasma­
glukos, används allt oftare som screening
för glukosstörningar.
Dock utesluter varken normalt HbA1c eller
fasteglukos störd glukosmetabolism, som
hade detekterats med oralt glukostolerans­
test.
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
Inbjudan till symposium
Missade du Artros
i Stockholm?
Artros
Nu komme
r
vi till
Göteborg!
Filmstaden Bergakungen, Göteborg, 4 november
Var fjärde person över 45 år har läkardiagnostiserad artros. Vi betraktar
alltför ofta artros som enbart en ålderssjukdom, men redan i fyrtioårsåldern
tillhör artros topp tio som orsak till sjukdomsbörda i form av
funktionsnedsättning i Sverige. Symposiet ger högaktuell information om
förekomst, orsaker, prevention och behandling av artros.
Välkommen till en intressant eftermiddag!
Preliminärt program den 4 november 2015:
Registrering och lunch
Inledning. Den sviktande leden
Seniorprofessor Stefan Lohmander, Lunds universitet
12.40–13.10 Artros är en folksjukdom som blir allt vanligare
Professor Leif Dahlberg, Lunds universitet
13.10–13.30 Artros efter allvarlig ledskada
Docent Richard Frobell, Lunds universitet
13.30–13.50 Ont i knäet. Trasig menisk? Artros? Meniskoperation?
Seniorprofessor Stefan Lohmander, Lunds universitet
13.50 – 14.10 Vad ska det stå på träningsreceptet till artrospatienten?
Professor Ewa Roos, Syddansk universitet, Odense, Danmark
14.10–14.40 Kaffe
14.40–15.00 Artrospatienten i primärvården
Distriktsläkare Lillemor Nyberg, Karolina vårdcentral, Karlskoga
15.00–15.20 Artrosskola – Kunskap som medicin
Malin Jönsson Lundgren, tf verksamhetschef, Abels rehab,
Skånes universitetssjukvård
15.20–15.40 Bensträckare
15.40–16.00 Vem behöver en ny led, och när?
Professor Leif Dahlberg, Lunds universitet
16.00–16.30 Sammanfattning och frågor till panelen
11.30–12.30
12.30–12.40
Programansvariga: Seniorprofessor Stefan Lohmander, Lunds universitet
och chefläkare Pelle Gustafson, medicinsk redaktör, Läkartidningen
Moderator: Stefan Lohmander
Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund
erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega.
Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
Utställare:
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
■■ klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLZX
Machoortoped = patientrisk
RICHARD WALLENSTEN, docent,
överläkare, ortopedkliniken, Ka­
rolinska universitetssjukhuset
richard.wallensten@karolinska.se
PELLE GUSTAFSON, docent, chef­
läkare, Patientförsäkringen LÖF;
medicinsk redaktör, Läkartid­
ningen; båda Stockholm
cent macho, 11 procent självsäkra, 6 procent oroliga/ängsliga, 3 procent avigt
inställda mot auktoriteter, 1 procent impulsiva och en enda ortoped uppvisade
resignation.
Efter justering för möjliga förväxlingsfaktorer var de variabler som var starkast associerade med en farlig nivå av
riskbeteende handledning av ST-läkare
och klinisk verksamhet i Asien eller KaDet finns många åsikter om läkares
nada. För en farligt hög nivå av självförkynne och personlighet, främst vad gältroende fanns ett samband med samma
ler skillnader mellan olika specialiteter.
faktorer, men med tillägg av klinisk
verksamhet i Sydamerika eller RyssDe flesta har hört hur kirurger utbildas
land. De faktorer som samvaenligt principen »see one, do
rierade med machoattityd
one, teach one« och att »a
»… huruvida
var handledning av ST-läkasurgeon may be wrong but
re och klinisk verksamhet i
never in doubt«. Däremot detta är ett
Asien, Europa eller USA.
finns påtagligt få uppfatt- uttryck för att
ningar eller studier som kor- vissa personligFarligt hög nivå av attityden oro/ängslan fanns hos
relerar läkarens personligortopeder som inte hade arhet – främst personlighets- heter söker sig
betat på en fristående prakdrag som i andra branscher till kirurgisk
anses riskabla – med utfallet verksamhet där tik de senaste 11–20 åren och
bland hans/hennes patien- de kan briljera.« hos kliniskt verksamma i
ter. En sökning på PubMed
Asien. Det kan kanske förklamed sökorden »physician
ras med att de som arbetar
haz­a rdous attitudes« ger inte ens 10 arensamma i många år saknar det kollegitiklar; de flesta handlar om missbruala stöd som arbete på sjukhus innebär.
kande läkare och bara en knapp handAtt ortopederna i Asien uppvisade mer
full om personlighetsdrag som kan påängslan och oro kan möjligen ha kultuverka patientsäkerheten.
rella orsaker. Beträffande patientsäkerhetsklimatet svarade 19 procent att de
I majnumret 2015 av Clinical Orthopaehade betänkligheter mot detta.
dics and Related Research redovisas
I diskussionen framhålls att studien
dels en enkätstudie där kliniskt aktiva
har svagheter beträffade möjliga språkortopeder från olika delar av världen
svårigheter och stort bortfall samt att
fick svara på en rad frågor om attityder
de flesta av respondenterna arbetade i
och riskbeteenden [1], dels en studie där
Nordamerika eller Europa, vanligen på
dessa attityders inverkan på risken för
undervisningssjukhus. Samtidigt görs
reoperation och återinläggning underjämförelser med tidigare resultat hos
söktes [2].
unga bilförare där riskattityder kunde
Enkäten som användes för att utvärkopplas till rattonykterhet, minskad
dera riskbeteenden [1] används för att
användning av bilbälten och ovilja att
bedöma och lära ut flygsäkerhet till pilofölja trafikbestämmelser.
ter, och den har validerats på unga bilföFörfattarna menar att det inom kir­
rare för att bedöma riskbeteende i trafik
urgisk verksamhet är viktigt att inse att
eftersom olycksfrekvensen i trafikflyget
misstag och felbedömningar förekommer och att det därför är viktigt för paär låg. Frågorna var här modifierade för
tientsäkerheten att uppmärksamma
att passa ortopeder och deras verksamriskattityder, i synnerhet som säkerhet. Av 773 tillfrågade individer svarade
hetsklimatet upplevdes som problema364 (47 procent) på 30 frågor om sex
tiskt av var femte ortoped.
riskattityder: machobeteende, impulsivitet, antiauktoritet, resignation/att tillÄven om sambanden mellan riskattityskriva yttre orsaker, självförtroende och
der och kirurgiska komplikationer är
oro/ängslan. Deltagarna fick även svara
svaga, pekar den andra studien [2] på
på en enkät om patientsäkerhetsklimatet där de arbetade (Modified safety clinågot som bör uppmärksammas. Samma enkätverktyg som i den föregående
mate questionnaire).
studien användes. 31 ortopeder på Mas38 procent av ortopederna (137/364)
uppvisade en farligt hög nivå av åtminssachusetts General Hospital, USA, deltone en riskattityd. I svaren var 28 protog med ifylld enkät och kompletta upp1720
följningsdata avseende reoperation och
återinläggning. 9/31 hade nivåer av
machobeteende som skulle ansetts farliga hos piloter. Motsvarande siffror för
självförtroende var 3/31, för impulsivitet 2/31 och för antiauktoritär hållning
1/31. 11 av de 31 ortopederna uppvisade
nivåer av åtminstone en attityd som
skulle ansetts farliga hos piloter.
Machoattityder visades predicera 19
procent av variationen i återinläggningar och reoperationer.
Kirurgi är ett hantverk som fortfarande
lärs ut genom ett mästar–gesällsystem.
Mentorer har ett ansvar för att vara förebilder, och machobeteende, överdrivet självförtroende och impulsivitet har
ingen plats i dagens operationsverksamhet. Det är därför både förvånande
och oroväckande att handledning av
ST-läkare så ofta var associerat till nivåer av riskbeteende som skulle anses farliga hos piloter. Man kan spekulera om
huruvida detta är ett uttryck för att vissa personligheter söker sig till kirurgisk
verksamhet där de kan briljera.
I dagens svenska sjukvård är det ett
problem att starkt fokus på produktion
och ekonomiska nedskärningar motverkar möjligheten för kirurger att operera tillsammans i tillräcklig utsträckning för att säkra att hantverksdelen av
den kirurgiska specialistutbildningen
(opererandet) blir tillräckligt omfattande. Det blir då än mer viktigt att både de
kirurger som lär ut och de kirurger som
lär in har rätt attityd till sitt arbete och
till sina patienter för att skapa ett så patientsäkert klimat som möjligt.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Bruinsma WE, Becker SJE, Guitton TG, et al.
How prevalent are hazardous attitudes among
orthopaedic surgeons? Clin Orthop Relat Res.
2015;473:1582-9.
2. Kadzielski J, McCormick F, Herndon JH, et al.
Surgeons’ attitudes are associated with reoperation and readmission rates. Clin Orthop Relat
Res. 2015;473:1544-51.
■■ sammanfattat
I två studier av attityder och riskbeteenden
bland ortopeder användes ett modifierat
flygsäkerhetsprotokoll.
38 procent av ortopederna uppvisade en
farligt hög riskattityd.
Machoattityder predicerade 19 procent av
variationen i återinläggningar och reopera­
tioner.
Att kirurger har rätt attityd till arbete och
patienter skapar ett patientsäkert klimat.
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
■ klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
Foto: Fotolia/IBL
Hög infektionsfrekvens hos barn
möjlig riskfaktor
för senare celiaki
Starka samband fanns mellan att någon gång ha varit utsatt för två eller tre typer av våld
och mental ohälsa.
Samband mellan flera typer
av våld och psykisk ohälsa
avhandling. Våld är ett internationellt
och nationellt uppmärksammat folkhälsoproblem. Ungdomar och unga
vuxna är den grupp som är mest utsatta
för våld. Tidigare studier har visat
starkt samband mellan våldsutsatthet
och ohälsa.
I en ny avhandling undersöktes förekomst av emotionellt, fysiskt och sexuellt våld bland unga och individuella
riskfaktorer för våldsutsatthet. Vidare
var syftet att studera samband mellan
utsatthet specifikt för flera olika typer
av våld och självrapporterad mental och
sexuell ohälsa samt sexuellt riskbeteende. Ytterligare ett syfte var att studera
skillnader mellan unga kvinnor och
män.
Arbetet utgår från två olika material:
dels unga kvinnor och män som under
2007 sökt vid nio olika ungdomsmottagningar, dels ungdomar vid samtliga
gymnasieskolor i en medelstor stad i
Sverige (2007). Ungdomarna fyllde i enkäter inkluderande frågeinstrument
om våldsutsatthet (NorAQ), sociodemografi, alkohol, rökning, drogbruk samt
sexuellt riskbeteende och sexuell och
mental ohälsa. I gymnasieskolan deltog
1Ÿ658 flickor och 1Ÿ589 pojkar, 15 år och
äldre. Totalt 2Ÿ250 unga kvinnor och
920 unga män, 15–23 år, svarade på enkäten på ungdomsmottagningarna.
Fler unga kvinnor än män angav att de
blivit utsatta för emotionellt våld senaste året (33 respektive 18 procent). Fler
kvinnor angav också att de blivit utsatta
för sexuellt våld (14 respektive 4 procent). De unga männen uppgav i större
utsträckning än kvinnorna att de blivit
utsatta för fysiskt våld (27 respektive 18
procent). Bland unga män förekom fysiskt våld ofta som ensam våldsexponeläkartidningen nr 40 2015 volym 112
ring, medan fysiskt våld förekom i hög
grad samtidigt med emotionellt och
sexuellt våld hos de unga kvinnorna.
För både unga kvinnor och män förekom sexuellt våld ofta samtidigt med
emotionellt och fysiskt våld.
En genomgående riskfaktor för våld
senaste året var utsatthet för våld före
15 års ålder. Starka samband fanns mellan att någon gång ha varit utsatt för två
eller tre typer av våld och mental ohälsa, som självmordstankar, självskadebeteende och nedsatt psykiskt välbefinnande, hos både kvinnliga och manliga
gymnasieelever.
Bland de sexuellt erfarna fanns ett
samband mellan att någon gång ha varit
utsatt för två eller tre typer av våld och
sexuell ohälsa/sexuellt riskbeteende,
som erfarenhet av graviditet, låg ålder
vid sexdebut, flera sexpartner senaste
året och för de unga kvinnorna också
behandling för klamydiainfektion.
Vetskap om den höga förekomsten av
våldsutsatthet hos unga och våldets
samband med ungdomars ohälsa är viktig kunskap för personal som möter
unga både i skolan och på ungdomsmottagningar. Att fråga om erfarenheter om
våld bör ingå i mötet med unga som söker till ungdomsmottagningar. Särskilt
utsatthet för flera typer av våld bör uppmärksammas. Genom att ställa frågor
om våld kan man erbjuda utsatta ungdomar en möjlighet att synliggöra och bearbeta sina erfarenheter.
Helena Blom
specialistläkare, kvinnokliniken,
Sundsvalls sjukhus
Blom, H. Violence exposure among Swedish youth
[avhandling]. Umeå: Umeå universitet, 2015. Umeå
University medical dissertations, ISSN 03466612;1730
autoreferat. Celiaki är en immunmedierad sjukdom som förekommer hos
1–2 procent av befolkningen. Utvecklingen av celiaki tros delvis bero på
ännu okända miljöfaktorer. Den aktuella studien, som är en del av en norsk födelsekohort (MoBa), visar att barn med
hög infektionsfrekvens tidigt i livet löper en något ökad risk för senare celiaki.
Studien följde 72 921 barn födda 2000–
2009 med upprepade föräldraenkäter
om barnets infektioner under de första
18 levnadsmånaderna. Barn som senare
diagnostiserades med celiaki identifierades genom föräldraenkäter och det
norska patientregistret.
Under en genomsnittlig uppföljningstid på 8,5 år diagnostiserades 581 barn
(0,8 procent) med celiaki.
Barn med ≥10 infektioner (motsvarande ≥4:e kvartilen) under de första 18 levnadsmånaderna hade en måttligt ökad
risk för senare celiaki, jämfört med barn
med ≤4 infektioner (≤1:a kvartilen)
(oddskvot 1,32; 95 procents konfidensintervall 1,06–1,65). Vi fann liknande samband i analyser begränsat till infektioner
vid 0–6 samt 6–18 månaders ålder.
Risken för celiaki var lika stor oberoende av infektionstyp som barnet haft
och påverkades inte nämnvärt av justering för möjliga förväxlingsfaktorer,
som exempelvis amningsperiodens
längd och moderns utbildningsnivå.
Resultaten är i linje med de tidigare studierna på området och stödjer hypotesen att infektioner, möjligen genom påverkan på immunsystemet, kan öka risken för att utveckla celiaki. Detta är den
första prospektiva kohortstudien som
påvisat sambandet. Samtidigt kan vi
inte utesluta att riskökningen delvis
förklaras av informationsbias, alltså att
barn med många infektioner oftare än
andra genomgår celiakiutredning. Även
omvänd kausalitet bör övervägas, det
vill säga att celiaki i sig medför en infektionskänslighet. Slutligen sågs enbart
en liten absolut riskökning för celiaki
hos barn med högst infektionsfrekvens
jämfört med barn med få infektioner.
Karl Mårild
med dr, specialist, barn- och ungdomsmedicin, Nasjonalt folkehelseinstitutt,
Oslo, Norge.
Mårild K, et al. Am J Gastroenterol. Epub 8 sep
2015. doi: 10.1038/ajg.2015.287
1721
■ klinik & vetenskap nya rön
avhandling. Traditionellt sett har kirurgi som medicinsk disciplin ansetts
vara relativt oviktig och dessutom för
dyr i låg- och medelinkomstländer. Det
kan delvis bero på att man inte har satt
effekt av kirurgi (eller avsaknad av densamma) i relation till kostnad för olika
ingrepp. Hälsoekonomiska analyser har
saknats.
Ett exempel på en mycket vanlig kirurgisk åkomma som orsakar betydande lidande är ljumskbråck. Över 200
miljoner människor i världen är drabbade av sjukdomen och ungefär 20 miljoner bråck opereras årligen. Det icke
tillgodosedda behovet för kirurgi är
omfattande. Risker vid kirurgi och metodval varierar beroende på var i världen man befinner sig.
I västvärlden opereras de allra flesta
vuxna bråckpatienter med ett syntetiskt nät. Detta nät stärker bukväggen,
och risken för recidiv har minskat avsevärt. Näten kostar över 100 US-dollar
och är ofta dyrare i låginkomstländer
än i höginkomstländer. Denna kostnad
är alldeles för hög i många länder.
Myggnät används i stället på flera håll,
men även om resultat från mindre studier är lovande så kan man inte sluta sig
till att myggnät är säkra och effektiva
alternativ till kommersiellt tillverkade
nät.
I en ny avhandling redogörs för epide-
miologi, sjukvårdens förmåga att möta
det kirurgiska behovet och utfall efter
kirurgi, hälsoekonomi och huruvida ett
myggnät kan användas i stället för ett
kommersiellt nät på ett säkert och effektivt sätt.
Det sistnämnda arbetet utfördes som
en dubbelblindad, randomiserad klinisk studie med uppföljning på ett år.
Bland vuxna män i östra Uganda hade
6,6 procent ljumskbråck. Färre än en 1
procent av människor med ljumskbråck
opererades per år. Många patienter opererades akut, och en stor andel var kvinnor. Kostnaden för en bråckoperation
var cirka 70 US-dollar.
I den randomiserade studien inkluderades 302 patienter varav tre exkluderades från dataanalysen och 291 (97,3 procent) följdes upp efter två veckor och
281 (95,3 procent) efter ett år. Inga signifikanta skillnader avseende risk för
recidiv, komplikationer och patientnöjdhet kunde påvisas. Kostnaden för
operation med myggnät var 49,4
US-dollar och med kommersiellt nät
174,1 US-dollar. Kostnadseffektiviteten
var mycket hög i båda grupperna.
Ljumskbråck är mycket vanligt och det
icke tillgodosedda behovet för kirurgi är
omfattande, trots att kostnaden för kirurgi är låg. Det myggnät som användes
i den refererade studien är ett säkert
Foto: Fotolia/IBL
Bråckkirurgi med myggnät
ett väl fungerande alternativ
Nätplastik med det myggnät som används i
denna studie kostar inte mer än en bråckoperation utan nät i dagsläget.
och effektivt alternativ till kommersiella nät, förutsatt att det hanteras på rätt
sätt av utbildad personal. Det är viktigt
att poängtera att studien inte visar att
vilket myggnät som helst kan användas
av vem som helst, hur som helst, var som
helst.
Nätplastik med det myggnät som används i denna studie kostar inte mer än
en bråckoperation utan nät i dagsläget.
Metoden skulle därför kunna utgöra en
hållbar lösning inom bråckkirurgin vilket därmed skulle innebära stor patientnytta för miljontals bråckpatienter.
Jenny Löfgren
läkare, institutionen för kirurgisk och
perioperativ vetenskap, Umeå universitet
Löfgren J. Groin hernias and unmet need for
surgery in Uganda: Epidemiology, mosquito nets
and cost-effectiveness [avhandling]. Umeå: Umeå
universitet, 2015. Umeå University medical
dissertations, ISSN 0346-6612;1740
Läs även: Ekdahl T, et al. Läkartidningen.
2014;111:CW6A
Tyroxinbrist under tidig graviditet kopplad till ADHD hos barnet
Barn vars mödrar haft lätt brist på tyreoideahormon under tidig graviditet
hade fler symtom på ADHD än andra
barn. Det visar en studie som publicerats i JAMA Pediatrics.
En tillfällig och lätt brist på fritt tyroxin
(utan förhöjt TSH) är relativt vanligt förekommande hos gravida kvinnor som
annars har en normalt fungerande
sköldkörtel.
I den aktuella studien har forskarna
följt 3 873 barn och deras mödrar från
en populationsbaserad födelsekohort i
Nederländerna. Mödrarnas nivåer av
tyroxin, TSH och TPO-antikroppar
(antikroppar mot tyreoperoxidas) mättes i genomsnitt 13,6 veckor in i graviditeten (tidsspann 6,6–17,9 veckor).
Vid 8 års ålder (7,5–10,5 år) bestämdes
barnens grad av ADHD-symtom. Mödrarna fyllde då i formuläret CPRS-R:S
1722
(Conners’ Parent Rating Scale-Revised
Short Form) som ger högre poäng ju fler
symtom på ADHD barnet bedöms ha.
127 av kvinnorna (3,4 procent) hade under den tidiga graviditeten låga nivåer
av fritt tyroxin utan förhöjt TSH, och
183 kvinnor (5,0 procent) hade förhöjda
nivåer av TPO-antikroppar. Efter justering för ett stort antal potentiella förväxlingsfaktorer hade barnen till dessa
kvinnor i snitt 7 procent högre poäng i
ADHD-testet än kontrollgruppen (95
procents konfidensintervall [KI] 3–15
procent).
Resultatet förblev nästan detsamma
när kvinnor med förhöjda nivåer av
TPO-antikroppar uteslöts (8 procent
högre poäng; 95 procents KI 1–16 procent). Däremot sågs ingen koppling mellan subklinisk hypotyreos (fritt tyroxin
inom normalvärden, men lätt förhöjt
TSH) under graviditeten och ADHD hos
barnet.
Resultaten tyder på att exponering
för otillräckliga tyroxinnivåer under
fosterstadiet kan påverka den neurologiska utvecklingen och på så vis öka risken för att barnet diagnostiseras med
ADHD.
Några begränsningar med studien var
avsaknad av klinisk ADHD-diagnos,
bristande information om ADHD-relaterad medicinering samt att nivåerna av
tyreoideahormoner hos modern endast
mättes vid ett tillfälle.
Felicia Lindberg
felicia.lindberg@lakartidningen.se
Modesto T, et al. JAMA Pediatr. Epub 6 jul 2015. doi:
10.1001/jamapediatrics.2015.0498
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
■ klinik & vetenskap översikt
Inget stöd för
att lipidterapi
är en effektiv
antidot vid akut
förgiftning
En systematisk litteraturöversikt
och analys av 114 fallbeskrivningar
MATILDA FORSBERG, medicinstuderande, termin 11
SUNE FORSBERG, med dr, överläkare, anestesi och intensivvårdskliniken, Norrtälje sjukhus
JONAS HÖJER, docent, överläkare, Giftinformationscentralen;
de båda sistnämda Karolinska
institutet, institutionen Södersjukhuset, Stockholm
Jonas.hojer@gic.se
Lipidterapi är en ny behandlingsmetod vid allvarliga tillbud
efter feladministrering av lokalanestesimedel. Upptäckten
att intravenös tillförsel av lipidemulsion (Intralipid 20 procent) tycktes minska de negativa effekterna av parenteralt feladministrerat lokalanestesimedel gjordes vid en experimentell observationsstudie av Weinberg och medarbetare 1998.
En uppföljande studie av samma forskargrupp bekräftade
fyndet och man observerade då att bupivakainet fördelades
till lipidfasen i plasma, vilket eventuellt skulle kunna förklara
effekten [1]. Efter publiceringen av dessa fynd och ett antal
humana fallrapporter, i vilka lipidemulsion indikerat positiva
effekter, har lipidterapi använts allt oftare som motgift vid
parenteral feladministrering av lokalanestetika.
Metoden har under senare år även använts alltmer som behandling av diverse symtom i samband med perorala förgiftningar. Många entusiaster rekommenderar att lipidterapi
alltid bör övervägas om förgiftningsmedlet är fettlösligt [2, 3].
Lipidterapi har sedermera införts i flera länders riktlinjer för
behandling av livshotande symtom efter tillbud med lokalanestetika. Redan år 2007 gjordes detta i Storbritannien och
Irland, något senare i USA och Australien [2, 4-6]. Behandlingen har blivit alltmer accepterad trots att dess vetenskapliga dokumentation är mycket begränsad, särskilt vad gäller
dess användning vid perorala överdoseringar.
Oklara indikationer
Det finns flera djurstudier som bekräftar behandlingseffekt
vid parenteral feladministrering av lokalanestesimedel [1, 8],
men också sådana som motsäger någon positiv effekt [9-11].
Kontrollerade studier på människor saknas, vilket innebär att
»En orsak till den divergerande
vetenskapliga litteraturen är att
man inte säkert vet om och i så fall
hur lipidterapi fungerar.«
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLUM
den humana vetenskapliga dokumentationen är begränsad
till publicerade fallrapporter [2, 7]. Det finns fallbeskrivningar som rapporterar positiva effekter av lipidterapi, men också
sådana med negativa resultat. I en litteraturöversikt år 2011
beskrivs 42 förgiftningstillbud där lipidterapi använts. Den
sammanfattar att det fortfarande är oklart på vilka indikationer lipidterapi ska användas men att sådan bör övervägas vid
svår hemodynamisk instabilitet om förgiftningsmedlet är
fettlösligt [2]. Även andra litteraturöversikter har publicerats.
Dessa har ofta utmynnat i positiva slutsatser, dock med viss
tveksamhet. Man har ofta framhållit att bevisen för att lipidterapi kan ge en positiv effekt saknas [12, 13].
Det har diskuterats om effekten av lipidterapi kan påverkas
av hur förgiftningsmedlet administrerats – peroralt eller parenteralt. I en studie av Perichon och medarbetare förgiftades
råttor med amitriptylin peroralt till skillnad från parenteralt
som i de flesta experimentella studierna. Resultaten visade
att överlevnaden var sämre hos de råttor som behandlats med
lipidterapi jämfört med de råttor som fått natriumbikarbonat
samt att ingen förbättring av hemodynamiken kunde noteras
i lipidterapigruppen. I denna studie gavs lipidterapin 30 minuter efter att djuren förgiftats, och författarna drar slutsatsen att tidig lipidterapi efter peroral intoxikation skulle kunna förvärra effekten av giftet genom att underlätta dess absorption från tarmen, alternativt öka distributionen av giftet
till organ med hög blodgenomströmning [14]. Vidare har diskuterats om lipidterapi är mest effektiv som enskild farmakologisk behandling eller inte. Även i denna fråga är resultaten
från experimentella studier motsägelsefulla [15, 16].
Osäkert hur lipidterapi fungerar
En orsak till den divergerande vetenskapliga litteraturen är
att man inte säkert vet om och i så fall hur lipidterapi fungerar.
Den dominerande föreslagna hypotesen är den så kallade »lipid sink«-teorin som innebär att lipidlösningen skapar en
depå, en lipidfas i plasma, där de fettlösliga toxinerna stannar
men också dras till från omkringliggande vävnad [1, 2, 17-19].
Man har hävdat att ju mer fettlösligt ett ämne är, desto bättre
torde denna behandling vara. En markör för ett ämnes fettlöslighet anges vara logaritmen P (log P-värdet), vilket är fördelningskoefficienten för ämnet i vatten och i oktanol, det vill
säga förhållandet mellan koncentrationerna av ett ämne i de
två vätskorna vid jämvikt [20-22]. Enligt en artikel av Weinberg innebär ett log P-värde >2 att ämnet har en hög fettlöslighet [23].
Det finns emellertid flera forskare som är tveksamma till
denna teori och vars experimentella fynd visar att »lipid
sink«-teorin åtminstone inte ensam kan förklara en eventuell
positiv effekt av lipidterapi [24-26]. Det bör alltså enligt dessa
forskare finnas andra mekanismer bakom lipidterapins eventuella effekt. Exempel på föreslagna teorier är att det vid
hjärtischemi råder fettmetabolism och inte glukosmetabolism, som är mer gynnsam för hjärtmuskulaturen. Tillförsel
av lipidlösning skulle möjligtvis resultera i att hjärtvävnaden
■■■sammanfattat
Lipidterapi rekommenderas
vid tillbud med parenterala
lokalanestesimedel som orsakat
allvarlig hjärtpåverkan.
Indikationen har i klinisk praxis
vidgats till att även omfatta
perorala överdoseringar samt
neurologiska symtom, trots svag
vetenskaplig dokumentation.
Denna analys av publicerade
fallbeskrivningar av förgiftningar
där lipidterapi getts ger varken
stöd åt »lipid sink«-teorin eller
hypotesen att lipidterapi är en
effektiv antidot.
Då en rad potentiellt negativa
följder av lipidterapi rapporterats
förefaller det rimligt att strikt
begränsa dess indikation till
direkt livshotande situationer
då etablerade behandlingsåtgärder varit verkningslösa. Det
sistnämnda gäller i synnerhet
perorala förgiftningar.
1723
■ klinik & vetenskap översikt
övergår till glukosmetabolism [27-29]. Ytterligare bidragande
faktorer skulle kunna vara en jonkanalpåverkan eller att lipidemulsion indirekt stimulerar insulininsöndringen och på så
sätt underlättar upptag av kolhydrater i myokardiet [30, 31].
I dag rekommenderar Giftinformationscentralen och
Svensk förening för anestesi och intensivvård att ge lipidterapi vid tillbud med lokalanestetika som gett upphov till allvarlig hjärtpåverkan. Den bör ges som tillägg till annan adekvat
behandling samt när fri luftväg är säkrad [32, 33]. En successivt tilltagande vidgning av dessa indikationer har skett under
de senaste åren. Syftet med denna studie är att utröna om lipidterapi är en effektiv behandlingsmetod vid akut förgiftning och i så fall för vilka förgiftningsmedel och vid vilka förgiftningstyper (parenterala/perorala).
METOD
Litteratursökning utfördes i PubMed och Web of Science genom att använda specifika nyckelord som exempelvis »lipid
rescue«, »intravenous lipid emulsion« och »lipid therapy«.
Denna sökning utmynnade i 3’919 träffar. Förutbestämda inklusionskriterier utgjorde engelskspråkiga originalartiklar
och abstrakt som beskriver tillbud där lipidemulsion tillförts
intravenöst som behandling av förgiftningssymtom hos
människa under tidsperioden 1 januari 1998 till 1 mars 2013.
De 126 artiklar som uppfyllde dessa kriterier vid genomläsning av abstrakten inkluderades. Två erfarna intensivvårdsläkare och kliniska toxikologer (SF och JH) gjorde ytterligare
en av varandra oberoende bedömning av vilka av dessa 126
artiklar som var relevanta. Bedömningen gjordes utifrån en
modifierad version av WHO-UMC causality categories [36],
vilken framgår av Tabell I. Det är en 6-graderad poängskala
som kombinerar kliniska och farmakologiska aspekter med
kvaliteten av den dokumentation som gjorts i de enskilda patientfallen och som graderar sannolikheten för att ett orsakssamband föreligger mellan lipidterapin och patientens förbättrade tillstånd efter dess administrering. En följd av detta
blev att enbart artiklar där man rapporterat en positiv effekt
av lipidterapin togs med i WHO-UMC-klassificeringen. I de
fall där lipidterapi använts men man inte rapporterat eftersträvad effekt, alternativt negativ effekt, bedömdes artikeln
som negativ.
92 rapporterade patientfall med positiv effekt
De 126 artiklarna [37-75, 78-164] bedömdes således i detalj av
TABELL I. Modifierad version av WHO-UMC:s bedömningsskala.
Sannolikhetsgrad
av orsakssamband
Säkert (1)
Troligt (2)
Möjligt (3)
Osannolikt (4)
Oklassificerbar (5)
Oklassificerbar (6)
1724
Bedömningskriterier
Sannolikt tidssamband mellan lipidadministrering och effekt.
Kan inte förklaras av annan behandling.
Rimligt tidssamband mellan lipidadministrering och effekt. Osannolikt att
annan behandling skulle kunna förklara.
Rimligt tidssamband mellan lipidadministrering och effekt. Skulle kunna
förklaras av annan behandling.
Tidssambandet mellan lipidadministrering
och effekt är osannolikt men inte omöjligt.
Annan behandling är en möjlig förklaring.
Mer data behövs för att kunna bedöma.
Lipidterapi hade ingen eller negativ effekt.
Dubbelpublikation eller review.
Uppfyller inte inklusionskriterierna,
exempelvis fel språk alternativt djureller in vitro-studie.
de två intensivvårdsläkarna. Se Bilaga 1 (www.giftinfo.se/publikationer) angående resultatet av deras WHO-UMC-klassificeringar. Ett antal artiklar exkluderades vid detaljgranskningen då de inte uppfyllde de fördefinierade inklusionskriterierna [37-62]. Slutligen togs 11 artiklar, omfattande 22 förgiftningstillbud, bort från WHO-UMC-klassificeringen på
grund av att de inte rapporterat någon positiv effekt av lipidterapin [63-73]. Dessa artiklar fick en 5:a enligt den modifierade
WHO-UMC-skalan. Totalt exkluderades sålunda 37 artiklar
från WHO-UMC-klassificeringen, vilket lämnade 89 kvar
[74,’75, 78-164]. Av dessa 89 innehöll 3 artiklar 2 patientbeskrivningar, vilket innebar att studien slutligen utgörs av 92
rapporterade patienter med positiv effekt av lipidterapi och
22 patienter utan positiv effekt.
Av de 92 fallen med rapporterad positiv effekt var intensivvårdsläkarna initialt helt eniga beträffande orsakssambandsklassificeringarna i 58. Efter samråd kom de fram till en gemensam klassificering av samtliga patienter som visas i Bilaga
1 och 2. Relevanta data extraherades ur fallbeskrivningarna
med rapporterad positiv effekt av lipidterapin och redovisas
utförligt i tabellform i Bilaga 2 (www.giftinfo.se/publikationer). Då den dominerande teorin angående lipidterapins
verkningsmekanism är den så kallade »lipid sink«-teorin togs
även förgiftningsmedlens log P-värden fram. Dessa värden
söktes fram via internetsidorna drugbank.ca och chembank.
broadinstitute.org.
RESULTAT
Av de 92 patienterna för vilka det rapporterats positiv effekt
av lipidterapi utgjordes 31 av parenterala tillbud med lokalanestetika. Av de resterande 61 tillbuden var 15 överdoseringar av TCA (tricykliska antidepressiva läkemedel), 11 av kalciumblockerare, 7 av betablockerare, 6 av neuroleptika, 5 av antiarytmika samt 2 tillbud vardera med överdoseringar av
venlafaxin, bupropion, lamotrigin, difenhydramin, kokain
samt bekämpningsmedlet glyfosat. De återstående var enstaka förgiftningsfall med baklofen, klorokin, warfarin, pentobarbital och dexmedetomidin. Av de 92 fallbeskrivningarna
med positivt utfall var 22 blandförgiftningar. Vissa förgiftningsmedel förekom således fler gånger än vad som redovisas
ovan, där endast huvudförgiftningsmedlet tagits med. Könsfördelningen var relativt lika, 50 kvinnor och 41 män. I en fallbeskrivning var könet oklart. Barn (under 18 år) förekom i 14
fallbeskrivningar, vilket motsvarar cirka 15 procent. Fyra
personer avled under vårdförloppet.
I Bilaga 1 och 2 (www.giftinfo.se/publikationer) går att utläsa att 3 av de 92 beskrivna patienterna fick klassificeringen 1
(»säkert«), det vill säga att lipidterapin haft positiv effekt, 32
patienter fick klassificeringen 2 (»troligt«), 50 patienter fick
klassificeringen 3 (»möjligt«) och 7 patienter fick klassificeringen 4, det vill säga »osannolikt« att lipidterapin haft positiv effekt.
Tabell II illustrerar antalet patienter inom de olika
WHO-UMC-klassificeringarna för respektive förgiftningsmedelsgrupp och visar även respektive grupps klassificeringsmedelvärde och log P-medelvärde. Tabellen innehåller
bara de förgiftningsmedelsgrupper som innehåller fler än 4
patienter. Man kan notera att lokalanestesimedel erhöll bedömningen 1 för 3 patienter och 2 för 18 patienter, vilket var
klart bättre än bedömningen av de perorala förgiftningsmedlen. 78 av de 92 rapporterade patienterna gavs även annan farmakologisk förgiftningsbehandling utöver lipidterapi, det vill
säga endast 14 patienter erhöll enbart lipidterapi. Tabell III
redovisar vilka förgiftningsmedelsgrupper dessa 14 patienter
ingick i och respektive medelvärde av WHO-UMC-klassificeringarna. Hos 9 av de 14 patienterna som enbart erhållit
behandling med lipidterapi var huvudindikationen neurologiska symtom.
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
■ klinik & vetenskap översikt
TABELL II. Antal rapporterade patienter inom de olika WHO-UMC-klassificeringarna för
förgiftningsmedelsgrupperna samt respektive grupps klassificeringsmedelvärde och
log P-medelvärde. (TCA = tricykliska antidepressiva.)
Förgiftningsmedelsgrupp
Lokalanestetika
TCA
Kalciumblockerare
Betablockerare
Neuroleptika
Antiarytmika
WHO-UMC-klassificering
1
2
3
4
3
18
9
1
2
10
3
9
2
1
5
1
3
3
1
4
Klassificeringsmedelvärde
2,3
3,1
3,2
3,0
2,5
2,8
TABELL III. Antal rapporterade patienter och deras klassificeringsmedelvärde då enbart lipidterapi förekom som förgiftningsbehandling. (TCA = tricykliska antidepressiva.)
Förgiftningsmedelsgrupp
Lokalanestetika
Neuroleptika
Spasmolytikum
Anestesimedel
TCA
Antal fall
8
3
1
1
1
Klassificeringsmedelvärde
1,6
2,3
3,0
3,0
3,0
Perorala förgiftningar förekom i 58 patientfall och parenterala i 34, varav lokalanestesimedel utgjorde 31. I Tabell
IV redovisas hur många av de perorala respektive parenterala
förgiftningarna som förekommer inom de olika WHO-UMCklassificeringarna samt medelvärdet av klassificeringarna.
I Tabell V redovisas huvudindikationerna för lipidterapi
och hur många patienter som hade respektive huvudindikation samt patienternas klassificeringsmedelvärden.
För en patient gick det inte att utläsa vilken huvudindikationen var. För 27 patienter uppgavs hjärtstopp vara huvudindikation, varav 10 utgjordes av tillbud med lokalanestetika.
Neurologiska symtom utgjorde huvudindikation för 20 patienter och i 9 av dessa utgjorde neurologiska symtom den
enda indikationen för lipidterapi.
Tabell VI visar att förgiftningsmedlen för de patienter som
erhållit de mest positiva WHO-UMC-klassificeringarna hade
den lägsta fettlösligheten och vice versa. I 6 av de 92 patienterna hade förgiftningsmedlen ett log P-värde <2. För 18 patienter hade förgiftningsmedlen ett log P-värde >4.
DISKUSSION
Innan man analyserar fynden i denna studies resultatdel bör
man värdera betydelsen av den allmänt accepterade förekomsten av publikationsbias. Denna är inte försumbar, särskilt
inte i fallrapporter där nya behandlingsmetoder beskrivs. Det
är betydligt vanligare att fallbeskrivningar med positiva resultat och lyckosam utgång publiceras jämfört med situationer där terapin inte haft avsedd effekt. Trots detta saknas rapporterade positiva effekter av lipidterapin i 22 av de beskrivna
förgiftningsfallen i de initialt inkluderade 126 artiklarna.
Före utvärdering av resultaten bör man även betänka den speciella karaktär av vårdförloppet som gäller förgiftade patienter generellt. Dessa patienter är oftast somatiskt friska, unga
personer som plötsligt fått allvarliga symtom på grund av en
tillfällig påverkan av något förgiftningsmedel som kroppen då
snarast försöker göra sig av med. Elimineras den toxiska halten av medlet tillräckligt, innan irreversibla skador uppstått,
så försvinner förgiftningssymtomen ofta snabbt spontant.
Det sistnämnda gäller särskilt vid parenteral feladministrering av lokalanestesimedel.
I Bilaga 1 redovisas de två intensivvårdsläkarnas bedömning av sannolikheten för ett orsakssamband mellan lipidterapin och dess rapporterade positiva effekt på förgiftningsläkartidningen nr 40 2015 volym 112
Log Pmedelvärde
3,6
4,5
4,3
2,6
3,2
3,2
»Det är betydligt vanligare
att fallbeskrivningar med
positiva resultat och lyckosam utgång publiceras jämfört med situationer där
terapin inte haft avsedd
effekt.«
TABELL IV. Antal perorala och parenterala förgiftningstillbud inom
varje klassificering samt medelvärdet av klassificeringarna för de
två administreringsvägarna.
Klassificering enligt WHO-UMC
1
2
3
4
Antal perorala
13
39
6
Antal parenterala 3
19
11
1
Klassificeringsmedelvärde
2,9
2,3
symtomen. De slutgiltiga konsensusbedömningarna av de 92
fallbeskrivningarna utgjordes av 3 1:or (»säkert samband«)
och de övriga 89 erhöll bedömningen 2–4 (32 »troligt«, 50
»möjligt« och 7 »osannolikt«).
I en tidigare litteraturstudie användes en snarlik metodik
[2]. I den studien användes också WHO-UMC:s bedömningsskala, och man kom fram till en snarlik fördelning mellan
sannolikhetsgraderna av orsakssamband som i den aktuella
studien. De tre fallbeskrivningarna i den föreliggande studien
där ett säkert orsakssamband bedömdes föreligga utgjordes
av tillbud med parenteralt feladministrerat lokalbedövningsmedel där huvudindikationen för lipidterapi var neurologiska
symtom för två patienter och takykardi för den tredje. Enligt
gällande nationella och internationella riktlinjer är neurologiska symtom inte en indikation för att initiera lipidterapi.
Trots detta framgår i Tabell V att neurologiska symtom utgjorde huvudindikation för 20 av de 92 patienterna. I Tabell II
och IV kan man konstatera att lipidterapin i samband med de
parenterala förgiftningstillbuden fick en något gynnsammare bedömning jämfört med vid de perorala förgiftningarna.
Dock utmynnade bedömningen även bland de parenterala
förgiftningarna i »osäkert samband« (2–4) i en överväldigande majoritet.
I Tabell II och VI kan man konstatera att det inte finns någon korrelation mellan förgiftningsmedlens fettlöslighet och
sannolikhetsgraden av orsakssamband mellan lipidterapin
och symtomförbättringen, vilket man hade kunnat förvänta
sig om »lipid sink«-teorin varit den viktigaste verkningsmekanismen. Två av de 92 patienterna [74,Ÿ75] som erhöll
WHO-UMC-klassificeringen 2 utgjordes av förgiftningar
med glyfosat, ett uttalat vattenlösligt bekämpningsmedel
med log P-värdet –1,53. I Tabell III och Bilaga 2 framgår att
endast en minoritet av de 92 patienterna hade erhållit lipidterapi som enda farmakologiska förgiftningsbehandling samt
att de flesta av dessa hade neurologiska symtom som huvudindikation, vilket försvårar sannolikhetsbedömningen av dess
eventuellt positiva effekt.
Vissa djurförsök har visat positiv effekt
De enda strikt vetenskapliga beläggen för att lipidterapi kan
ha en positiv effekt vid förgiftningstillbud utgörs av experimentella djurstudier varav flera publicerats av samma forskargrupp [1, 8, 18, 19]. Det finns dock ett ökande antal publicerade djurstudier som motsäger en sådan hypotes [9-11, 14, 24].
I de flesta experimentella studierna har förgiftningsmedlet
tillförts djuren intravenöst. Nyligen publicerade dock en fors1725
■ klinik & vetenskap översikt
TABELL V. Antal rapporterade patienter för varje huvudindikation för lipidterapi och medelvärden av fallens WHO-UMC-klassificering.
Huvudindikation
för lipidterapi
Antal fall
Klassificering
enligt WHO-UMC
Hjärtstopp
27
2,7
Blodtrycksfall
22
2,9
Neurologiska
symtom
20
2,3
TABELL VI. Medelvärde av log P-värdena för de 92 rapporterade
patienterna inom respektive WHO-UMC-klassificeringsgrupp.
Log P-medelvärde
WHO-UMC-klassificering
1
2
3
4
3,2
3,1
3,5
4,2
kargrupp två studier i vilka djuren förgiftats peroralt (amitriptylin respektive verapamil) och sedan erhållit behandling
med lipidterapi eller konventionell terapi. Båda studierna påvisade en klart sämre behandlingseffekt av lipidterapin [14,
76].
Det har ibland framhållits att lipidterapi kan provas tämligen frikostigt vid olika typer av förgiftningar eftersom behandlingen åtminstone är harmlös. Detta synsätt är dock varken rationellt eller överensstämmande med verkligheten. I
flera rapporter har man noterat att sedvanliga laboratorieanalyser, som exempelvis glukos, hematokrit, LPK, elektrolyt- och syra–basstatus, inte gått att utföra under en period
av cirka 10 timmar efter att lipidterapi getts på grund av laboratorieinterferens orsakad av lipemi [71, 72, 77]. Direkta biverkningar av den snabba och massiva intravenösa tillförseln
av lipidlösning som exempelvis pankreatit och lungkomplikationer har också rapporterats [77-79].
Det finns vidare djurexperimentella data som pekar på att
lipidterapi skulle kunna förvärra symtomen vid perorala förgiftningar om den administreras tidigt i förgiftningsförloppet [14, 76]. Det har även framförts farhågor om att den snabba tillförseln av lipidlösning skulle kunna framkalla syrebrist i koronarkärlen, och nyligen publicerades två perorala
överdoseringsfall där asystoli inträffat omedelbart efter bolusinjektionen [165]. Ytterligare en potentiell risk med lipidterapi, om »lipid sink«-teorin trots allt har en viss bäring, är
att man inte får avsedd effekt av ibland indicerade fettlösliga
RE F E RE NSE R
1. Weinberg GL, VadeBoncouer T,
Ramaraju GA, et al. Pretreatment
or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to
bupivacaine-induced asystole in
rats. Anesthesiology. 1998;88:10715.
2. Cave G, Harvey M, Graudins A.
Intravenous lipid emulsion as antidote: a summary of published human experience. Emerg Med Australas. 2011;23:123-41.
3. Vanden Hoek TL, Morrison LJ,
Shuster M, et al. Part 12: cardiac
arrest in special situations: 2010
American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation.
2010;122(18 Suppl 3):S829-61.
4. Neal JM, Mulroy MF, Weinberg
GL; American Society of Regional
Anesthesia and Pain Medicine.
American Society of Regional
Anesthesia and Pain Medicine
checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2012 version. Reg Anesth Pain Med.
2012;37:16-8.
5. Picard J, Ward SC, Zumpe R, et al.
1726
6.
7.
8.
9.
10.
Guidelines and the adoption of »lipid rescue« therapy for local
anaesthetic toxicity. Anaesthesia.
2009;64:122-5.
Neal JM, Bernards CM, Butterworth JF 4th, et al. ASRA practice
advisory on local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med
2010;35:152-61.
Picard J, Meek T. Lipid emulsion to
treat overdose of local anaesthetic:
the gift of the glob. Anaesthesia.
2006;61:107-9.
Weinberg G, Ripper R, Feinstein
DL, et al. Lipid emulsion infusion
rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity. Reg Anesth
Pain Med. 2003;28:198-202.
Hicks SD, Salcido DD, Logue ES, et
al. Lipid emulsion combined with
epinephrine and vasopressin does
not improve survival in a swine
model of bupivacaine-induced cardiac arrest. Anesthesiology.
2009;111:138-46.
Mauch J, Martin Jurado O, Spielmann N, et al. Comparison of epinephrine vs lipid rescue to treat severe local anesthetic toxicity – an
experimental study in piglets. Paediatr Anaesth. 2011;21:1103-8.
QRS-komplex
>110 ms
13
2,9
Takyarytmi
5
2,4
Bradyarytmi
4
2,8
»Kontrollerade humanstudier saknas
dock, varför osäkerheten kring lipidterapins eventuellt positiva effekt i
vissa situationer kvarstår.«
läkemedel som exempelvis amiodaron, som har ett log P-värde på 7,44.
SLUTSATS
Det föreligger i‘dag inte några kliniska studier eller djurexperimentella data som entydigt visar att lipidterapi har någon
positiv effekt vid akut förgiftning, inte ens vid parenterala
tillbud med lokalanestesimedel. Den föreliggande studien
fann inget stöd för »lipid sink«-teorin eller för hypotesen att
lipidterapi är en effektiv antidot. Kontrollerade humanstudier saknas dock, varför osäkerheten kring lipidterapins
eventuellt positiva effekt i vissa situationer kvarstår. Då det
publicerats ett ökande antal rapporter om potentiellt negativa
följdverkningar av lipidterapi, förefaller det rimligt att strikt
begränsa dess indikation till direkt livshotande situationer
där etablerade behandlingsmetoder varit verkningslösa. Det
sistnämnda gäller i synnerhet perorala förgiftningar.
nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Längre referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
Fullständig referenslista, klassificering enligt den modifierade WHOUMC-skalan av bedömare SF och JH och konsensus för de 126 initialt
inkluderade artiklarna (Bilaga 1) samt sammanfattning av de 92 fallbeskrivningar där man rapporterat positiv effekt av lipidterapin (Bilaga 2)
finns på www.giftinfo.se/publikationer.
11. Varney SM, Bebarta VS, Vargas TE,
et al. Intravenous lipid emulsion
therapy does not improve hypotension compared to sodium bicarbonate for tricyclic antidepressant
toxicity: a randomized, controlled
pilot study in a swine model. Acad
Emerg Med. 2014;21:1212-9.
12. Cave G, Harvey M. Intravenous
lipid emulsion as antidote beyond
local anesthetic toxicity: a systematic review. Acad Emerg Med.
2009;16:815-24.
13. Jamaty C, Bailey B, Larocque A, et
al. Lipid emulsions in the treatment of acute poisoning: a systematic review of human and animal
studies. Clin Toxicol (Phila).
2010;48:1-27.
14. Perichon D, Turfus S, Gerostamoulos D, et al. An assessment of the in
vivo effects of intravenous lipid
emulsion on blood drug concentration and haemodynamics following
oro-gastric amitriptyline overdose. Clin Toxicol (Phila).
2013;51:208-15.
15. Li B, Yan J, Shen Y, et al. Association of sustained cardiovascular
recovery with epinephrine in the
delayed lipid-based resuscitation
from cardiac arrest induced by
bupivacaine overdose in rats. Br J
Anaesth. 2012;108:857-63.
16. Weinberg GL, Di Gregorio G, Ripper R, et al. Resuscitation with lipid versus epinephrine in a rat model of bupivacaine overdose. Anesthesiology. 2008;108:907-13.
17. Krieglstein J, Meffert A, Niemeyer
DH. Influence of emulsified fat on
chlorpromazine availability in
rabbit blood. Experientia.
1974;30:924-6.
18. Weinberg GL, Ripper R, Murphy P,
et al. Lipid infusion accelerates
removal of bupivacaine and recovery from bupivacaine toxicity in
the isolated rat heart. Reg Anesth
Pain Med. 2006;31:296-303.
19. Chen Y, Xia Y, Liu L, et al. Lipid
emulsion reverses bupivacaine-induced asystole in isolated rat
hearts: concentration-response
and time-response relationships.
Anesthesiology. 2010;113:1320-5.
20. French D, Smollin C, Ruan W, et al.
Partition constant and volume of
distribution as predictors of clinical efficacy of lipid rescue for toxicological emergencies. Clin Toxicol
(Phila). 2011;49:801-9.
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
Inbjudan till symposium
Missade du
Neuropsykiatri
i Stockholm?
Nu komme
r
vi till
Göteborg!
Neuropsykiatri
Filmstaden Bergakungen, Göteborg, 5 november
Så kallade neuropsykiatriska sjukdomar, exempelvis
autismspektrum och ADHD, diagnostiseras allt oftare hos både
barn och vuxna. Hur ska man tänka kring diagnostik, medicinsk
och icke-medicinsk behandling, samtidig sjuklighet,
begåvningsnedsättning och prognos? I detta symposium
belyses viktiga aspekter av dessa komplexa syndrom.
Preliminärt program den 5 november 2015:
11.30–12.30
12.30–12.40
12.40–13.00
13.00–13.20
13.20–13.40
13.40–14.00
14.00–14.30
14.30–14.50
14.50–15.10
15.10–15.30
15.30–15.50
15.50–16.20
Registrering och lunch
Inledning docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, medicinsk redaktör
Läkartidningen och professor Susanne Bejerot, Örebro universitet
ESSENCE – Helhetsgrepp på utvecklingsneurologiska avvikelser
professor Elisabeth Fernell, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet
Autismspektrum med dr Viviann Nordin, Sachsska barn- och
ungdomssjukhuset, Stockholm
ADHD med dr Björn Kadesjö, Sahlgrenska universitetssjukhuset
Vuxna med utvecklingsstörning – en eftersatt grupp i sjukvården
med dr Lena Nylander, specialist i allmän psykiatri, Lund
Kaffe
Rättspsykiatriska aspekter på ADHD och ASD
chefsöverläkare Per Axel Karlsson, Länsgemensam psykiatri, Öjebyn
Tourettes syndrom Susanne Bejerot
Bensträckare
Forskningsfronten – Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar med
barndomsdebut överläkare Mats Humble, psykiatriskt forskningscentrum,
Örebro universitet
Sammanfattning och frågor till panelen
Susanne Bejerot, Margaretha Bågedahl-Strindlund
Moderator: Susanne Bejerot
Programansvariga: Susanne Bejerot och Margaretha Bågedahl-Strindlund
Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund
erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega.
Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
Utställare:
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
■ klinik & vetenskap originalstudie
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DLDS
HbA1c räcker inte vid screening
för störd glukosmetabolism
Även glukosbelastning behövs, visar svensk prospektiv epidemiologisk studie
MARGARETA HELLGREN, med dr,
distriktsläkare, Hentorps vårdcentral; FoU-enheten, Skaraborgsinstitutet, Skövde
margareta.leonardssonhellgren@vgregion.se
BLEDAR DAKA, med dr, distriktsläkare, Kvarterskliniken Lorens-
berg, Göteborg; båda institutionen för allmänmedicin,
Göteborgs universitet
CHARLOTTE A LARSSON, med
dr, socialmedicin och global
hälsa, institutionen för kliniska
vetenskaper, Malmö, Lunds universitet
Styrelsen för Svensk förening för diabetologi med stöd från
Svensk förening för sköterskor i diabetesvård och Equalis/
Svensk förening för klinisk kemi beslutade att från och med 1
januari 2014 följa internationella rekommendationer och lägga
till HbA 1c, med ett gränsvärde på 48 mmol/mol, för att identifiera och diagnostisera individer med diabetes mellitus. American Diabetes Association har också föreslagit intensifierad
livsstilsintervention för individer med HbA 1c ≥42 mmol/mol,
vilka bedöms vara i riskzonen för att utveckla diabetes.
Flera tidigare studier har visat skiftande resultat när man
screenat med fasteplasmaglukos, glukosbelastning och HbA 1c,
eftersom sensitiviteten tycks variera beroende på bl…a studiepopulationens etnicitet.
Resultat från en studie av screening med HbA 1c i en svensk
befolkning diskuteras här mot bakgrund av tidigare kunskap
på området.
Prediabetes är förstadier till typ 2-diabetes
Prediabetes är ett uttryck som ofta används för att beskriva
förstadier till typ 2-diabetes. Med prediabetes menas vanligen antingen fasteplasmaglukos 6,1–6,9 mmol/l, dvs IFG (impaired fasting glucose) [1], eller 2-timmars venöst plasmaglukos 7,8–11,0 mmol/l (kapillärt plasmaglukos 8,9–12,1 mmol/l)
i kombination med fasteplasmaglukos <7,0 mmol/l vid glukosbelastning, dvs IGT (impaired glucose tolerance).
Det vanligaste sättet att screena för diabetes i Sverige är
med ett icke-fastande slumpmässigt blodglukosprov alternativt ett fasteplasmaglukosprov, vilket är smidigt och enkelt.
Erfarenhetsmässigt ordinerar endast ett fåtal kollegor en glukosbelastning där patienten måste komma fastande, inta 75 g
glukos löst i vatten och dessutom sitta och vänta i 2 timmar på
att ett nytt glukosvärde ska tas. Dock är andelen individer
med IFG som samtidigt har IGT endast 16–50 procent i internationella studier [2, 3] och 19 procent i en svensk studie [4].
Genom att ta endast ett fasteplasmaglukosvärde missar vi
således många individer med IGT.
Gränsen för diabetesdiagnos bestämdes 2011 i riktlinjer
från WHO till HbA 1c ≥48 mmol/mol [5]. I riktlinjerna angavs
inget HbA 1c -område för störd glukosmetabolism i nivån under diabetesgränsen. Däremot angav expertkommittéerna
från de europeiska (EASD), amerikanska (ADA) och internationella (IDF) diabetesorganisationerna att HbA 1c -området
42–47 mmol/mol indikerar hög risk för utveckling av diabetes
och att diabetespreventiva åtgärder är indicerade [6].
Grundläggande skillnader mellan IFG och IGT
Det finns en del grundläggande skillnader mellan IFG och IGT
1728
som är av klinisk betydelse. Grunden för typ 2-diabetes är i
första hand nedsatt insulinkänslighet med sekundär »utmattning« av betacellerna i pankreas, vilket på sikt resulterar i
minskad insulinproduktion och långsammare insulinsvar vid
intag av snabba kolhydrater. Individer med IFG, vilket är det vi
vanligen hittar (eftersom få glukosbelastningar görs), har initial betacellspåverkan och i första hand nedsatt insulinkänslighet i levern, vilket leder till ökad glukoneogenes nattetid
med förhöjda glukosvärden i en fastesituation. Individer med
IGT har däremot i första hand nedsatt insulinkänslighet i muskulatur och fettvävnad med sekundär betacellspåverkan [7].
Gemensamt för individer med IFG och individer med IGT
är alltså nedsatt insulinkänslighet i lever och muskulatur, betacellspåverkan och påverkan på fettsyrametabolismen. Individer med IFG har dock i första hand betacellspåverkan, och
individer med IGT har i första hand påverkan på insulinkänslighet i muskulatur [8].
Livsstilsintervention ger effekt vid nedsatt glukostolerans
Har det någon betydelse om en individ har IFG eller IGT? Såväl individer med IFG som individer med IGT har ökad risk
för att utveckla typ 2-diabetes. Medan risken för individer
med normal glukosomsättning är ca 0,5 procent under en
10-årsperiod är risken 20–70 procent för en individ med antingen IFG eller IGT, beroende av ålder vid baslinjen, kön och
etnicitet. Har personen ifråga både IFG och IGT ökar risken
till ca 40–80 procent under en 10-årsperiod [9].
Ur klinisk synvinkel spelar det dock en viss roll för vilka
förväntningar man kan ha på sedvanliga livsstilsförändringar. Medan det finns tre banbrytande studier som påvisar
mycket god diabetespreventiv effekt (58 procent minskad
risk) av viktnedgång, dietföreskrifter och fysisk aktivitet hos
individer med IGT [10-12], finns det inga studier som kan visa
effekt av livsstilsinterventioner hos individer med IFG [13].
En bra sammanfattning av diabetespreventiva studier är
publicerad i Läkartidningen 2007 [14].
Orsaken till skillnaden mellan effekten vid IFG och IGT hittar man huvudsakligen i den bakomliggande mekanismen.
Det är svårt att påverka såväl betacellsskada som insulinresistens i levern hos individer med IFG, medan individer med
IGT har god effekt av ökad fysisk aktivitet mot bakgrund av
resistens i främst muskulaturen.
Det finns också i dag ett flertal studier som påvisar att IGT i
■■■sammanfattat
Prediabetes defineras som
förhöjt fasteplasmaglukosvärde
(6,1–6,9 mmol/l) och/eller nedsatt glukostolerans (venöst 2-timmarsvärde 7,8–11,0 mmol/l).
Många individer med nedsatt
glukostolerans undgår upptäckt
om man inte genomför glukosbelastning.
Manifest diabetes kan förhindras eller fördröjas med
livsstilsåtgärder, i första hand för
individer med nedsatt glukostolerans.
Med ett HbA1c -värde ≥42 mmol/
mol hittar man endast ca 16
procent av alla med nedsatt
glukostolerans.
Glukosbelastning kan även
fortsättningsvis rekommenderas hos individer med övervikt,
högt blodtryck och ärftlighet för
diabetes.
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
■ klinik & vetenskap
Erbjudandet gäller för Läkarförbundets
medlemmar samt medresenär
ORIENTEN
JAPAN
TOKYO
ROC-kurva
Kyoto
Sensitivitet
Hiroshima
1,0
Fuji-berget
Osaka
0,8
0,6
IGM – sensitivitet och
specificitet för nedsatt
glukosmetabolism
(HbA1c ≥42 mmol/mol)
0,4
IGM
0,2
IGT – sensitivitet och
specificitet för nedsatt
glukostolerans
(HbA1c ≥42 mmol/mol)
IGT
0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1-specificitet
Figur 1. Sensitivitet och specificitet för störningar i glukosmetabolismen med HbA 1c ≥42 mmol/mol.
sig medför ökad risk för hjärt–kärlsjukdom, medan resultatet
av motsvarande studier gällande IFG är mer motsägelsefulla
[9, 15-18].
HbA1c i stället för glukosbelastning för att hitta riskindivider
Att detektera individer med IGT är alltså av stor vikt, dels mot
bakgrund av att det är möjligt att förebygga övergång till manifest diabetes, dels på grund av den ökade risken för hjärt–
kärlsjukdom, varför även andra riskfaktorer behöver värderas. Till dags dato har standardmetoden varit glukosbelastning. Men nu finns alltså förslag på att öka möjligheten att
hitta individer med prediabetes med hjälp av HbA 1c med ett
gränsvärde på 42 mmol/mol för att intensifiera livsstilsförändringar [5, 6].
Tidigare internationella studier har påvisat en diskrepans
mellan förmågan att detektera individer med IGT med hjälp
av glukosbelastning respektive HbA 1c [19]. Risken för utveckling av typ 2-diabetes tycks dock vara densamma oberoende
av om riskpersoner detekterats med fasteplasmaglukos, glukosbelastning eller HbA 1c ≥42 mmol/mol [20].
Aktuell studie – screening med HbA 1c
För att klargöra hur screening med HbA 1c skulle falla ut med
avseende på såväl prediabetes (med tonvikt på IGT) som diabetes genomfördes, inom ramen för Skaraborgsprojektet, en
studie med syfte att undersöka sensitivitet, specificitet och
positivt prediktivt värde för prediabetes (IFG och IGT) med
HbA 1c ≥42 mmol/mol. Vi avsåg även att värdera följande tre
frågor i kombination med ett slumpmässigt taget blodglukosprov:
• Har du någon i din släkt (mamma, pappa, syskon) som har
diabetes?
• Har du behandling för högt blodtryck?
• Har du övervikt (BMI >25)?
Som jämförelse användes det etablerade riskformuläret
FINDRISC (Finnish diabetes risk score) med 8 frågor som gemene man lätt kan besvara [21].
METOD
Studiepopulation. En slumpmässigt utvald grupp på 967 individer, 40–85 år gamla, kallades i Vara och Skövde mellan
2012 och 2014 till en uppföljningsundersökning i en prospekläkartidningen nr 40 2015 volym 112
Namnlöst-1 1
PRIS
23 998 kr
Med
sjukhusbesök
Rundresa i Japan med
Läkarförbundet
Från kulturskatter och geishor i Kyoto, till
historia i Hiroshima och storstadsatmosfär i
Tokyo. Inkl. två sjukhusbesök
– med svensk reseledare, 9 dagar
Följ med till Japan och få reseupplevelser för livet! Vi
besöker geishorna i Gion-kvarteret och Tokyos storstadspuls slår med snabba slag i takt till de blinkande
neonljusen. Här väntar den stämningsfulla tempelön
Miyajima med den berömda röda torii-porten ute i
vattnet, Guldpaviljongen i Kyoto och Japans vackraste
samurajborg i Osaka.
Dessutom smakar vi på färsk sushi, går på världens
största fiskmarknad och på kulinarisk upptäcktsresa
bland Japans många restauranger. Vi reser runt i samma tempo som japanerna själva, med de väl fungerande lokala transportmedlen: tunnelbana, spårvagn och
det världsberömda snabbtåget Shinkansen.
Vi stiftar dessutom bekantskap med den japanska
sjukvården och besöker ett modernt sjukhus i Tokyo. I
Kyoto besöker vi ett traditionellt sjukhus som kombinerar västerländsk och österländsk medicin.
Avresa 28 februari 2016
Pris
23 998 kr
Enkelrumstillägg 3 998 kr
Priset inkluderar: Svensk reseledare, flyg Stockholm – Tokyo
och Osaka – Stockholm med Finnair, utflykter och transporter
enligt program, tågresa med Shinkansen, boende på hotell
i delat dubbelrum, frukost alla dagar, lunch dag 2, 4, 6 och 8,
middag dag 2 och 8, skatter och avgifter.
OBS! Begränsat antal platser!
www.albatros-travel.se/slf
Ring på tel: 020 140 3737
Öppet man–fre 08:30–17:00
BOKNINGSKOD: LR–SLF
Medl. Rejsegarantifonden Danmark. Vi förbehåller
oss för tryckfel och utsålda avgångar.
1729
■ klinik & vetenskap originalstudie
»Endast 16 procent av dem med IGT,
enligt glukosbelastningen, kunde
detekteras med hjälp av HbA 1c ≥42
mmol/mol.«
tiv epidemiologisk studie med fokus på metabola riskfaktorer
(Vara–Skövde-kohorten i Skaraborgsprojektet) [22]. Kallelsen hörsammades av 66 procent (n=638 individer) av de tidigare deltagarna, och av dessa uteslöts sedan 65 deltagare på
grund av redan konstaterad diabetes eller saknad information
om viktiga variabler. Den slutliga studiepopulationen utgjordes av 573 individer med en medelålder på 56 år, varav 48,5
procent var män och 36 procent var <50 år. Studiepopulationen hade huvudsakligen europeiskt ursprung, och endast 49
individer hade annat etniskt ursprung.
Vara är ett mindre samhälle med ca 16000 invånare, och
Skövde är närmaste större stad med ca 50000 invånare.
Samtliga deltagare undersöktes med glukosbelastning och
diagnostiserades med störningar i glukosmetabolismen
(IFG, IGT eller typ 2-diabetes) i enlighet med WHO:s kriterier [23]. Diagnos ställdes efter en glukosbelastning, såsom
ofta görs i studier (två glukosbelastningar krävs för diagnos i
klinisk praxis). Deltagarna fick besvara de tre frågorna och
ta ett prov för HbA 1c . De fyllde även i enkäten FINDRISC.
Vid det första besöket med provtagning fick deltagarna en
tid för uppföljning och undersökning ca 1 vecka senare. Vid
det uppföljande besöket togs också ett icke-fastande prov för
blodsocker. Tre sköterskor undersökte samtliga deltagare
med längd, vikt, midjemått och blodtryck taget i sittande och
liggande efter 5 minuters vila samt EKG. Deltagarna fick information och livsstilsrådgivning gällande rökning, kost och
motion; om de befanns ha diabetes remitterades de till respektive vårdcentral [24].
Statistik. Bland de 573 deltagarna beräknades sensitivitet,
specificitet och positivt prediktivt värde för IGT definierat
med HbA 1c ≥42 mmol/mol. Resultaten från glukosbelastningen användes som referens. På samma sätt bedömdes de tre
frågorna i kombination med ett slumpmässigt taget blodglukosprov, där jakande svar på minst två av frågorna alternativt
»ja« på en av frågorna i kombination med ett slumpmässigt
taget blodsocker ≥7,2 mmol/l jämfördes med resultatet av glukosbelastningen. Samma beräkningar gjordes för riskformuläret FINDRISC.
RESULTAT
I överensstämmelse med tidigare internationella studier visade den här aktuella studien en påtaglig diskrepans mellan
antalet individer med IGT, diagnostiserade med glukosbelastning, och antalet individer detekterade med HbA 1c. Endast 16
procent av dem med IGT, enligt glukosbelastningen, kunde
detekteras med hjälp av HbA 1c ≥42 mmol/mol. Detta innebär
att majoriteten av individer med IGT skulle undgå upptäckt
om man endast använde informationen om HbA 1c. Medelvärdet för HbA 1c hos individer med IGT var 36,3 mmol/mol, medan medelvärdet för individer med IFG var 37,9 mmol/mol.
Att screena med tre enkla frågor i kombination med ett
slumpmässigt taget blodglukosprov visade en sensitivitet för
störningar i glukosmetabolismen på 59 procent och för IGT på
50 procent. Specificiteten för IGT var dock god i gruppen som
detekterats med HbA 1c ≥42 mmol/mol (94 procent) och sämre
om man använde de tre frågorna i kombination med ett
slumpmässigt taget blodglukosprov ≥7,2 mmol/l (69 procent).
Sensitivitet och specificitet för nedsatt glukosmetabolism
(impaired glucose metabolism; IGM=IGT, IFG eller typ
2-diabetes) och för IGT specifikt redovisas i ROC (receiver
1730
operating characteristic)-kurvan i Figur 1. Som jämförelse
hade FINDRISC en sensitivitet på 26 procent och en specificitet på 90 procent för IGT [24].
Av de individer som upptäcktes genom screening med HbA 1c
≥42 mmol/mol hade varannan någon form av störning i glukosmetabolismen (IFG, IGT eller diabetes) enligt glukosbelastningen, medan endast cirka var tredje individ som upptäcktes genom screening med de tre frågorna kombinerat med
ett slumpmässigt blodglukosprov hade någon störning i glukosmetabolismen. Utfallet av FINDRISC var ungefär detsamma som för HbA 1c ≥42 mmol/mol med ungefär varannan som
hade positivt utfall vid glukosbelastning [24].
DISKUSSION
Det finns i dag ingen bra metod, utöver glukosbelastning, för
att hitta individer med nedsatt glukostolerans. Man kan argumentera för att livsstilsåtgärder med diet och fysisk aktivitet alltid ska ingå i behandlingsarsenalen för individer med
övervikt, högt blodtryck och lipidstörningar. Att konstatera
en eventuell nedsatt glukostolerans är dock ett starkt argument vid ett individuellt motiverande samtal och stärker angelägenheten av ett kraftfullt förhållningssätt till behandlingen av övriga riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdom.
Att genomföra glukosbelastningar på befolkningsnivå är
dock knappast kostnadseffektivt, vilket även bekräftades i
vår studie. Glukosbelastningar är krävande såväl för patient
som för personal och har dessutom hög variabilitet [25].
Kanske annat resultat med äldre studiepopulation
Man kan då välja att använda sig av något av de många frågeformulär som finns utvecklade för att detektera individer
med störningar i glukosmetabolismen. Det mest använda är
sannolikt FINDRISC, som utvecklats i Finland [21]. FINDRISC är ett utmärkt instrument för att hitta individer med
hög risk för att utveckla typ 2-diabetes, men förmågan att
identifiera IGT är låg/dålig [4].
De tre korta frågorna i kombination med ett slumpmässigt
taget blodglukosprov som användes i vår studie identifierar
procentuellt fler individer med störningar i glukosmetabolismen än FINDRISC. Å andra sidan är det positivt prediktiva
värdet lägre, vilket innebär att fler individer behöver undersökas för att man ska hitta en person med IGT eller typ 2-diabetes jämfört med FINDRISC [24]. Vid bedömning av resultatet av studien är det också av vikt att ta hänsyn till åldern i den
undersökta populationen. Vår studiepopulation är förhållandevis ung med 36 procent av individerna <50 år. Eftersom
HbA 1c ökar med åldern, är det möjligt att resultatet skulle se
annorlunda ut i en äldre population.
Tvåstegsförfarande mest effektivt
Möjligheten att ställa diagnosen diabetes med hjälp av HbA 1c
≥48 mmol/mol eller däröver förenklar diagnossättandet, eftersom det är enkelt för patienten och kan tas icke-fastande.
Om man misstänker att patienten löper hög risk att utveckla
diabetes på grund av tex ärftlighet och övervikt, trots normalt fasteplasmaglukos och HbA 1c, finns det dock fortfarande
skäl att ändå överväga en glukosbelastning. Enligt vår och flera kollegors erfarenhet ställer sig också de flesta patienter positiva till en »extra« undersökning när de vet syftet.
Baserat på både tidigare studier och egna resultat förefaller
det således vara mest effektivt att använda sig av ett tvåstegsförfarande: dvs fasteplasmaglukos och HbA 1c i första hand och
i andra hand vid negativt resultat ändå överväga glukosbelastning som ett komplement för patienter med ärftlighet för diabetes, övervikt och högt blodtryck.
SAMMANFATTNING
Nedsatt glukostolerans är ett förstadium till typ 2-diabetes
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
■ klinik & vetenskap
Arrangörer
och innebär ökad risk för hjärt–kärlsjukdom. Varken ett
gränsvärde av HbA 1c på ≥42 mmol/mol eller fasteplasmaglukos detekterar alla individer med IGT (endast 16 procent detekterades i denna studie). Att IGT är ett behandlingsbart tillstånd ger anledning till att fortsätta genomföra glukosbelastningar i utvalda fall.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Medicinsk kommentar sidan 1718
Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
RE F E RE NSE R
1. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Report of a WHO/
IDF consultation. Geneva: World
Health Organization; 2006.
2. Vaccaro O, Riccardi G. Changing
the definition of impaired fasting
glucose: impact on the classification of individuals and risk definition. Diabetes Care. 2005;28(7):
1786-8.
3. Ziemer DC, Kolm P, Foster JK, et
al. Random plasma glucose in serendipitous screening for glucose
intolerance: screening for impaired glucose tolerance study 2. J
Gen Intern Med. 2008;23(5):52835.
5. World Health Organization. Use of
glycated haemoglobin (HbA1c) in
the diagnosis of diabetes mellitus:
abbreviated report of a WHO
consultation. Geneva: WHO; 2011.
6. American Diabetes Association. 2.
Classification and diagnosis of
diabetes. Diabetes Care. 2015;38
(Suppl 1):S8-16.
7. Faerch K, Vaag A, Holst JJ, et al.
Natural history of insulin sensitivity and insulin secretion in the
progression from normal glucose
tolerance to impaired fasting glycemia and impaired glucose tolerance: the Inter99 study. Diabetes
Care. 2009;32(3):439-44.
8. Abdul-Ghani MA, DeFronzo RA.
Pathophysiology of prediabetes.
Curr Diab Rep. 2009;9(3):193-9.
9. Unwin N, Shaw J, Zimmet P, et al.
Impaired glucose tolerance and
impaired fasting glycaemia: the
current status on definition and
intervention. Diabet Med. 2002;19
(9):708-23.
10. Knowler W, Barett-Connor E,
Fowler S, et al. Reduction in the
incidence of type 2 diabetes with
lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393403.
11. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2
diabetes mellitus by changes in
lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J
Med. 2001;344(18):1343-50.
12. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with
impaired glucose tolerance. The
Da Qing IGT and Diabetes Study.
Diabetes Care. 1997;20(4):537-44.
13. Healy GN, Dunstan DW, Shaw JE,
et al. Beneficial associations of
physical activity with 2-h but not
fasting blood glucose in Australian
adults. Diabetes Care. 2006:29;
2598-60.
14. Jansson S, Engfeldt P. Förändrad
livsstil kan förhindra typ 2-diabetes. Interventionsstudier visar
goda resultat hos »prediabetiker«.
Läkartidningen. 2007;104(4950):3771-4.
18. Meigs JB, Nathan DM, D’Agostino
RB Sr, et al. Fasting and postchallenge glycemia and cardiovascular
disease risk: the Framingham
Offspring Study. Diabetes Care.
2002;25(10):1845-50.
19. Saukkonen T, Cederberg H, Jokelainen J, et al. Limited overlap
between intermediate hyperglycemia as defined by A1C 5.7-6.4%,
impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance. Diabetes
Care. 2011;34(10):2314-6.
20. Schottker B, Raum E, Rothenbacher D, et al. Prognostic value of
haemoglobin A1c and fasting plasma glucose for incident diabetes
and implications for screening.
Eur J Epidemiol. Comparative
Study Research Support, Non-U.S.
Gov’t 2011;26(10):779-87.
21. Saaristo T, Peltonen M, Lindström
J, et al. Cross-sectional evaluation
of the Finnish Diabetes Risk
Score: a tool to identif y undetected
type 2 diabetes, abnormal glucose
tolerance and metabolic syndrome. Diab Vasc Dis Res. 2005;2(2):
67-72.
23. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its
complications: report of a WHO
consultation. Part 1: Diagnosis and
classification of diabetes mellitus.
Geneva: WHO, Department of
Noncommunicable Disease Surveillance; 1999.
24. Hellgren MI, Daka B, Jansson PA,
et al. Primary care screening for
individuals with impaired glucose
metabolism with focus on impaired glucose tolerance. Prim Care
Diabetes. 2015;9(4):261-6.
25. Peter R, Dunseath G, Luzio SD, et
al. Daytime variability of postprandial glucose tolerance and
pancreatic B-cell function using
12-h profiles in persons with type
2 diabetes. Diabet Med. 2010;27(3):
266-73.
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
12 november, kl 17.00-20.30
Gävle
Clarion Hotell Winn
Välkommen till en inspirerande
kväll om din framtida karriär
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare
i Gävle. På karriärkvällen kommer några kollegor
att berätta om sin väg genom karriären. I pauserna
träffar du potentiella arbetsgivare och får information
om möjliga karriärvägar. Vi bjuder på en bit mat och
mingel.
Program:
17.00
18.10
18.40
19.40
Mat och mingel
Mikael Köhler
Anders W Jonsson
Petra Vogt
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i
Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt.
Karriärkvällens utställare:
Skandinavisk
Hälsovård ab
1731
w
Succé
i repris!
Inbjudan till symposium
Verktyg för klinisk forskning
Sophiahemmet Högskola, Stockholm, 25 november
Kliniknära forskning krävs för utveckling och förbättring av
hälso- och sjukvården. I Sverige finns goda förutsättningar
att bedriva klinisk forskning med hög kvalitet. Målen med
den här dagen är att inspirera till att forska och att ge tips om
allt från studieupplägg till att göra analyser och skriva
vetenskapliga artiklar. Förra året samlade vi över 70 deltagare på denna kurs, så ta chansen du också.
Välkommen till en spännande dag!
Preliminärt program den 25 november 2015:
Registrering och kaffe
Introduktion till dagen Karin Ekström Smedby
Konsten att skriva manus Michael Fored
Intro till studiedesign och läkemedelssäkerhet
Pauline Raaschou
10.20–10.50 Kaffe
10.50–11.20 Att skatta behandlingseffekt Jonatan Lind
11.20–11.50 Prognosstudier – longitudinella uppföljningsstudier och prediktionsmodeller
Katja Fall
11.50–12.00 Frågestund och reflektion
12.00–13.00 Lunch
13.00–13.30 Att studera ovanliga utfall Johan Reutfors
13.30–14.00 Att utvärdera och genomföra diagnostiska studier Jonas Björk och Ingegerd Mejare
14.00–14.30 Att strukturera och dokumentera forskningsprojekt Sandra Eloranta
14.30–15.00 Kaffe
15.00–15.20 Etik – vilka aspekter avgör om du bedriver etisk forskning? Stefan Eriksson
15.20–15.40 Tips från coachen Anders Ekbom
15.40–16.00 Frågestund, reflektion och avslutning
Programansvariga: docent Karin Ekström Smedby, Karolinska universitetssjukhuset
i samarbete med Läkartidningen
Moderator: Karin Ekström Smedby
08.30–09.00
09.00–09.20
09.20–09.50
09.50–10.20
Pris: 2 595 kr + moms. Lunch och kaffe ingår samt ett ex av boken »Verktyg för klinisk forskning«. Medlemmar i
Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega.
Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. Symposiet äger rum den 25 november
i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmets Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R, längst ner i
sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Utställare:
2
Alla deltagare får ett
eget exemplar av boken
»Verktyg för klinisk
forskning«.
läkartidningen nr XX 2013 volym 110
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
■ klinik & vetenskap originalstudie
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLFY
Goda resultat av stentbehandling
vid perforerat ulcus duodeni
MARIA BERGSTRÖM, med dr,
överläkare, kirurgkliniken
emc.bergstrom@telia.com
JORGE ARROYO VÁZQUEZ, specialistläkare
GINA NSOULI, specialistläkare
PER-OLA PARK, docent, överläkare; samtliga kirurgkliniken,
Södra Älvsborgs sjukhus, Borås
Perforerat magsår är en livshotande komplikation till ulkussjukdomen. I ett nyligen publicerat norskt epidemiologiskt
arbete fann man en incidens för perforerat ulkus på 6,5 per
100000 invånare och år, varav 1/3 var duodenalperforationer
[1]. Tillståndet medför särskilt stora risker i den äldre och sjukare populationen [2]. I den norska studien ökade incidensen
av ulkusperforation 10 gånger och mortaliteten >50 gånger
hos patienter äldre än 60 år.
De resultat av kirurgisk förslutning av perforerade ulcus
duodeni som publicerats varierar. Morbiditetsfrekvenser upp
till cirka 35 procent med en mortalitet på cirka 5–16 procent
har beskrivits [3, 4].
För svårt sjuka patienter med hög operationsrisk används
ibland så kallad konservativ terapi med avlastande sond och
antibiotika. Denna behandlingsmetod är dock behäftad med
hög mortalitet. I en schweizisk retrospektiv studie avled 8/12
patienter [5]. I en fallstudie från Egypten kompletterades den
konservativa terapin med dränage av bukhålan via minilaparotomi, vilket resulterade i en mortalitet på 20 procent [6].
På senare år har ett flertal endoskopiska metoder använts.
Redan 1998 beskrev Paul Pescatore en kombinerad laparoskopisk–endoskopisk metod, där en så kallad oment-patch drogs
in i det perforerade såret med gastroskop [7]. Denna metod är
senare beskriven för förslutning av akuta peptiska perforationer där hela förslutningen utfördes endoskopiskt under laparoskopisk övervakning [8]. »Through the scope«-clips (TTSclips), mest kända som »vanliga« endoskopiclips, har länge
funnits på marknaden och används främst för att stilla blödningar i gastrointestinala kanalen. Dessa har också använts
vid förslutning av perforationer, främst iatrogena sådana.
Binmoeller et al beskrev första gången 1993 hur man förslöt
en perforation efter polypslyngning i ventrikeln med dessa
clips [9]. Numera används TTS-clips rutinmässigt vid iatrogena perforationer i samband med endoskopiska resektioner i
ventrikel och duodenum [10, 11]. De relativt nya »over the
scope«-clips (OTSC) beskrevs första gången 2007 i samband
med förslutning av ventrikelperforation och har sedan dess
vunnit i popularitet [12]. Flera fallbeskrivningar beskriver
användandet av OTSC vid iatrogena perforationer, främst i
ventrikel men även enstaka i esofagus och duodenum [13, 14].
Vi publicerade 2008 en endoskopisk suturmetod där perforationer förslöts med så kallade T-taggar [15]. Sergei Kantsevoy
publicerade 2014 en artikel där han använt OverStich, ett sutureringsinstrument monterat på gastroskopet [16]. Denna
suturmaskin är lovande då man kan sy fortlöpande, men är
svår att använda i duodenum. Problemet med de ovan beskrivna suturmetoderna är att de inte är kommersiellt tillgängliga. Clipsteknikerna kräver stor endoskopisk vana och
har visats fungera väl vid iatrogena perforationer där man har
färska sårkanter [14].
Vid perforationer i esofagus används numera endoskopisk
stentbehandling kombinerad med perkutant dränage av pleura som förstahandsalternativ med goda resultat [17, 18]. Stentläkartidningen nr 40 2015 volym 112
Figur 1. Partiellt täckt duodenalstent (Hanarostent) som användes
hos samtliga patienter.
ning och dränage används också med goda resultat för att behandla anastomosläckage efter gastrisk bypass [19]. Med denna bakgrund behandlade vi två patienter med postoperativt
läckage efter primär kirurgisk rafi av perforerat ulcus duodeni med täckt stent. Båda återhämtade sig utan komplikationer
varför vi tog upp denna teknik som primärt behandlingsalternativ i utvalda fall. De första 8 fallen är publicerade i form av
en fallserie i Endoscopy 2013 [20].
Nedan presenterar vi en serie om tio patienter, inkluderande
de första åtta, behandlade med täckt duodenalstent. Vi har också gjort en retrospektiv genomgång av alla patienter opererade
för perforerat ulcus duodeni under samma tidsperiod (2009–
2012) vid kirurgkliniken, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås.
METOD
Detta är en prospektiv fallserie om 10 patienter behandlade
med täckt duodenalstent, samt en retrospektiv genomgång av
alla patienter som opererats på samma indikation, perforerat
ulcus duodeni (K26.1), under samma tidsperiod. Samtliga
stentar placerades av tre kirurger med stor vana vid terapeutisk endoskopi. För samtliga patienter registrerades ålder, kön,
ASA-klass, behandlingsmetod, komplikationer och vårdtid.
Behandling med stent
De första två patienterna i serien behandlades med täckt duodenalstent på grund av postoperativt läckage efter primär kirurgisk förslutning av perforerat ulcus duodeni. De efterföljande patienterna i serien behandlades primärt med täckt
stent. Diagnosen baserades på anamnes och status överens■■■sammanfattat
Trots modern medikamentell
behandling av ulkussjukdomen förekommer fortfarande
perforation som en livshotande
komplikation.
Som ett minimalinvasivt
alternativ till den traditionella
kirurgiska förslutningen har
vi behandlat perforerat ulcus
duodeni med täckt stent kombinerat med bukdränage, främst
hos patienter med stor risk för
komplikationer vid operation.
Här redovisar vi resultat från
10 sådana stentbehandlingar
under 2009–2012. Patienter som
opererats med kirurgisk förslutning under samma tidsperiod
identifierades.
Genomgång av resultaten visar
att patienter med insatt stent har
en tendens till färre komplikationer trots högre ASA-klass.
1733
■ klinik & vetenskap originalstudie
Figur 2. Stentplacering. A: Vy genom pylorus. Ledaren har placerats långt ner i duodenum. Notera det perforerade såret ovanför ledaren
vilket kan misstolkas som duodenallumen. B: Stenten förs ner över ledaren förbi perforationen. C: Stenten utlöses långsamt så att den
täckta delen av stenten når oralt om pylorus. D: Stenten är helt utlöst.
stämmande med övre gastrointestinal perforation i kombination med fri gas på datortomografi buköversikt. Dessa patienter hade antingen betydande komorbiditet (5 patienter) eller
hållpunkter för kirurgiska tekniska svårigheter vid primär
diagnostisk laparoskopi (3 patienter). Samtliga patienter gastroskoperades för att bekräfta diagnosen, 3 av dem på operationsbordet simultant med laparoskopin, och en partiellt
täckt duodenalstent anlades vid fynd av perforerat ulcus duodeni. I samtliga fall användes en 9 cm lång, partiellt täckt symmetrisk stent med 18 mm diameter centralt i »kroppen« och 20
mm diameter i båda ändarnas öppningar, av typen självexpanderande metallstent (SEMS) i nitinol (Hanarostent Duodenum/Pylorus NCN, M.I. Tech, Seoul, Korea), se Figur 1.
Gastroskopet fördes ner i duodenum förbi perforationen.
En standard-ERCP (endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi)-ledare placerades långt ner. Stenten fördes ner över
ledaren och placerades med den orala icke-täckta delen oralt
om pylorus och den täckta delen med början i pylorusringen,
se Figur 2. Samtliga patienter behandlades med intravenösa
antibiotika. Bukdränage anlades antingen perkutant vid behov eller vid diagnostisk laparoskopi. De två första patienterna hade dränage efter primärkirurgin.
Stentdragning genomfördes i sedering på endoskopienheten och planerades in 2–3 veckor efter stentbehandlingen. Ett
gastroskop fördes ner till och genom stenten varvid den distala änden fångades med tång och inverterades. Stenten drogs
sedan i sin helhet upp med instrumentet. Omedelbart efteråt
regastroskoperades patienten varvid läkningen kontrollerades; vid tveksamhet lades en ny stent i ytterligare 2–3 veckor,
Figur 3.
Opererade patienter
Alla patienter opererade för perforerat ulcus duodeni under
2009–2012 identifierades i vårt operationsplaneringssystem,
Orbit.
Statistik
Resultat anges som medianvärden och variationsvidd. Statistiska beräkningar är genomförda med icke-parametriska test
med hjälp av statistikprogrammet SPSS 19.
RESULTAT
Under perioden 2009–2012 behandlades totalt 29 patienter
med diagnosen perforerat ulcus duodeni vid kirurgkliniken,
Södra Älvsborgs sjukhus. Av dem behandlades tio med stent
och 19 blev opererade, se Tabell I.
Resultat för stentade patienter
Tio patienter behandlades med stent, varav 7 kvinnor, medianålder 79 år (62–87). Medianvärdet för ASA-klass i denna
grupp var 3. Stentning genomfördes för de primärt stentbehandlade under inläggningsdygnet hos 3 patienter, efter 2–3
dygn hos 4 patienter och efter 7 dygn hos 1 patient. Nio av tio
1734
Figur 3. A: Stent på plats i pylorus inför stentdragning. B: Läkt ulkus
inspekterat efter stentdragningen.
patienter återhämtade sig och kunde börja dricka 3 dygn (median) efter stentning (variationsvidd 0–7 dygn). Vårdtiden var
17 dygn (median) (variationsvidd 9–36 dygn), varefter patienterna kunde skrivas ut till hemmet eller boende. Tre av tio patienter genomgick stentbehandling i sedering på endoskopienheten eller på IVA; de övriga sju stentades i intubationsnarkos på operationsavdelningen. Totalt 8 patienter fick dränage: de två första patienterna som stentades efter misslyckad
rafi, 3 i samband med laparoskopi och 3 senare perkutant efter kliniskt behov. En patient avled 1 dygn efter stentning.
Hennes perforationsdiagnos hade fördröjts i en vecka. Vid
diagnos bedömdes hon ej sövbar och erhöll därför stent som
ett försök till behandling. Dödsfallet räknas inte som komplikation till stentbehandlingen. En patient drabbades av en
komplikation (intraabdominell abscess). Hon var primärt ej
dränerad.
Slutlig stentdragning genomfördes efter 12–56 dagar (median 33 dygn). Två patienter restentades vid primär stentdragning varför den totala stenttiden blir relativt lång. En patient var svår att få tag på för stentdragning; hans stent drogs
först efter 56 dygn.
Resultat för opererade patienter
Totalt 19 patienter opererades under perioden, varav 11 kvinnor. Samtliga opererades av specialistkompetenta kirurger
samma dygn som inläggning eller dygnet efter. Medianåldern
var 77 år (43–95). Medianvärdet för ASA-klass i denna grupp
var 3. Två opererades med laparoskopisk rafi, 16 med öppen rafi
och en med Billroth II-resektion. De vårdades 5–72 dygn (median 10). Två patienter avled. Ytterligare sex patienter drabbades av komplikationer: abdominellt kompartmentsyndrom (1),
intraabdominell abscess (4), respiratorisk insufficiens (1) och
sepsis (1). De patienter, inklusive de avlidna, som drabbades av
komplikationer var signifikant äldre än de med okomplicerat
förlopp, P¤=¤0,028, och hade en längre vårdtid, P¤=¤0,002.
DISKUSSION
Standardbehandlingen vid perforerat duodenalulkus är rafi,
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
■ klinik & vetenskap originalstudie
TABELL I. Resultat av de två behandlingsmetoderna.
Behandlingsmetod
Kirurgisk rafi
Stentbehandling
1
Antal
19
9 (10)
Ålder, år, median
(variationsvidd)
77 (43–95)
79 (62–87)
ASA-klass, median
(medel)
3 (2,5)
3 (2,9)
Komplikationer
antal
6
1
Avlidna
antal
2
0 (1)1
Vårdtid, dygn, median
(variationsvidd)
10 (5–72)
17 (9–36)
Dödsfallet räknas inte som komplikation till stentbehanling.
öppen eller laparoskopisk. Trenden går dock mot minimalinvasiva metoder som endoskopisk behandling. I denna sammanställning visar vi att stentbehandling kan vara ett säkert
alternativ till kirurgi. Genomgången av patientmaterialet visar en tendens till färre komplikationer med endoskopisk behandling (1/9) jämfört med operation (8/19).
Jämförelse mellan grupperna får bedömas utefter att detta
inte är en randomiserad studie. De patienter som genomgick
stentbehandling är selekterade utifrån flera grunder; tillgång
till kompetent endoskopist, komorbiditet samt hållpunkter
för kir urgiska tekniska svårigheter (till exempel grav övervikt) där laparotomi velat undvikas. I denna grupp »saknas«
därför de unga friska patienterna som återfinns i den opererade gruppen.
I patientgruppen som opererades finns en tydlig korrelation mellan hög ålder och komplikationer (P‡=‡0,028) oavsett
ASA-klass. De patienter som opererats och inte drabbats av
komplikation har kortare vårdtider oavsett ASA-klass och
ålder. Detta samband finns inte i patientgruppen som genomgick stentbehandling, där varken komplikationer eller vårdtid
påverkas av ålder eller ASA-klass. Det kan synas som om de
patienterna har längre vårdtid, men det föreligger ingen statistisk skillnad (P‡=‡0,24). Vårdtiderna visar stor spridning i
båda grupperna då de påverkas av sociala faktorer som vårdplanering och väntan på korttidsplats.
I Sverige i‡dag finns två tillgängliga endoskopiska metoder,
OTSC och stentbehandling. Fördelen med stentbehanding är
att det är en etablerad teknik som behärskas av många endoskopiskt kunniga ÖGI (övre gastrointestinal)-kirurger.
Den har visats effektiv och är etablerad som primär behandlingsmetod vid både esofagusperforationer och postoperativa
läckage efter gastrisk bypass [17-19]. OTSC är tekniskt svåra
att hantera framför allt i trånga utrymmen och kräver stor
vana och endoskopisk skicklighet. Clipsen har visat sig effektiva för förslutning av akuta iatrogena perforationer [14], men
RE F E RE NSE R
1. Thorsen K, Søreide JA, Kvaløy JT,
et al. Epidemiology of perforated
peptic ulcer: age- and gender-adjusted analysis of incidence and mortality. World J Gastroenterol.
2013;19:347-54.
2. Møller MH, Shah K, Bendix J, et al.
Risk factors in patients surgically
treated for peptic ulcer perforation. Scand J Gastroenterol.
2009;44:145-52.
3. Kim JM, Jeong SH, Lee YJ, et al.
Analysis of risk factors for postoperative morbidity in perforated
peptic ulcer. J Gastric Cancer.
2012;12:26-35.
4. Hemmer PH, de Schipper JS, van
Etten B, et al. Results of surgery for
perforated gastroduodenal ulcers
in a Dutch population. Dig Surg.
2011;28:360-6.
5. Alizadeh N, Bühler L, Huber O, et
al. Conservative treatment of
gastroduodenal peptic ulcer perforations: indications and results
[artikel på franska]. Schweiz Med
Wochenschr Suppl.
1997;89:17S-19S.
6. Saber A, Gad MA, Ellabban GM.
Perforated duodenal ulcer in high
risk patients: is percutaneous drainage justified? N Am J Med Sci.
2012;4:35-9.
7. Pescatore P, Halkic N, Calmes JM,
et al. Combined laparoscopic-endoscopic method using an omental
plug for therapy of gastroduodenal
ulcer perforation. Gastrointest
Endosc. 1998;48:411-4.
8. Bingener J, Loomis EA, Gostout
CJ, et al. Feasibility of NOTES
omental plug repair of perforated
peptic ulcers: results from a clinical pilot trial. Surg Endosc.
2013;27:2201-8.
9. Binmoeller KF, Grimm H, Soehendra N. Endoscopic closure of a perforation using metallic clips after
snare excision of a gastric leiomyoma. Gastrointest Endosc.
1993;39:172-4.
10. Tsunada S, Ogata S, Ohyama T, et
al. Endoscopic closure of perforations caused by EMR in the stomach by application of metallic
clips. Gastrointest Endosc.
2003;57:948-51.
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
är enligt vår erfarenhet svåra att applicera på inflammerad
vävnad, såsom vid ulkussjukdom. Nackdelen med enbart endoskopisk behandling är svårigheten med effektivt lavage av
bukhålan med risk för abscessbildning. Detta sågs dock ej i
vårt material där opererade patienter hade fler intraabdominella abscesser.
Vi anser att de patienter som tål operation i första hand ska
laparoskoperas för att säkerställa diagnosen samtidigt som
lavage och dränage möjliggörs. Om perforerat duodenalulkus
verifieras vid laparoskopi och det är tekniskt svårt att göra
rafi rekommenderar vi direkt anläggande av duodenalstent.
En fördel med peroperativt anläggande av stent är att man
samtidigt får ett läckagetest. Eftersom stenten håller lumen i
den svullna pylorus–bulbregionen öppen behövs ingen postoperativ avlastning av ventrikeln och patienten kan omedelbart börja dricka.
Stentbehandling vid perforerat duodenalulkus är en helt ny
behandlingsmetod, varför en randomiserad studie bör göras.
Vi har i Västra Götalandsregionen påbörjat en sådan studie
där alla patienter med kliniskt misstänkt ulkusperforation
randomiseras till stentbehandling eller kirurgisk förslutning.
Intresserade sjukhus är välkomna att höra av sig för deltagande i studien.
KONKLUSION
Stentbehandling tillsammans med bukdränage tycks vara
lika säkert som operation med rafi vid perforerat ulcus duodeni. Metoden tycks vara ett bättre alternativ hos patienter med
hög ålder och komorbiditet. Metoden skulle kanske till och
med kunna ersätta traditionell kirurgi.
nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
11. Raju GS, Gajula L. Endoclips for GI
endoscopy. Gastrointest Endosc.
2004;59:267-79.
12. Kirschniak A, Kratt T, Stuker D, et
al. A new endoscopic over-the-scope
clip system for treatment of lesions
and bleeding in the GI tract: first
clinical experiences. Gastrointest
Endosc. 2007;66:162-7.
13. Maekawa S, Nomura R, Murase T, et
al. Complete closure of artificial
gastric ulcer after endoscopic submucosal dissection by combined use
of a single over-the-scope clip and
through-the-scope clips (with videos). Surg Endosc. 2015;29:500-4.
14. Voermans RP, Le Moine O, von
Renteln D, et al. Efficacy of endoscopic closure of acute perforations
of the gastrointestinal tract. Clin
Gastroenterol Hepatol.
2012;10:603-8.
15. Bergström M, Swain P, Park PO.
Early clinical experience with a
new flexible endoscopic suturing
method for natural orifice transluminal endoscopic surgery and intraluminal endosurgery. Gastrointest Endosc. 2008;67:528-33.
16. Kantsevoy SV, Bitner M, Mitrakov
AA, et al. Endoscopic suturing closure of large mucosal defects after
endoscopic submucosal dissection
is technically feasible, fast, and
eliminates the need for hospitalization (with videos). Gastrointest
Endosc. 2014;79:503-7.
17. Johnsson E, Lundell L, Liedman B.
Sealing of esophageal perforation
or ruptures with expandable metallic stents: a prospective controlled study on treatment efficacy and
limitations. Dis Esophagus.
2005;18:262-6.
18. Andrén-Sandberg A, Friden T.
Iatrogena skador i esofagus ger hög
risk för mortalitet. Läkartidningen. 2014;111:CZE7.
19. Eubanks S, Edwards CA, Fearing
NM, et al. Use of endoscopic stents
to treat anastomotic complications
after bariatric surgery. J Am Coll
Surg. 2008;206:935-8.
20. Bergström M, Arroyo Vázquez JA,
Park PO. Self-expandable metal
stents as a new treatment option
for perforated duodenal ulcer. Endoscopy. 2013;45:222-5.
1735
■ klinik & vetenskap läkemedelsfrågan
Tadalafil relaxerar kärl och kan
tänkas öka blodflödet till benen
SVAR: KARL-OSKAR LINDBERG/SOFIA
NORDENMALM/JARAN ERIKSEN/EVA WIKSTRÖM JONSSON, Karolic (Stockholm) februari 2014
Drugline nr: 24435
Tadalafil är godkänt för behandling av
erektil dysfunktion hos vuxna män
samt för behandling av tecken och
n Under vinjetten »Läkemedelsfrågan«
publiceras ett urval av de frågor som
behandlats vid någon av de regionala
läkemedelsinformationscentralerna (LIC),
som hjälper sjukvårdspersonal, apotek
och läkemedelskommittéer när medicinska
läkemedelsproblem uppstår i det dagliga
arbetet. Frågorna har sammanställts vid
Karolinska universitetssjukhuset av docent
Mia von Euler och informationsfarmaceut
Marine Andersson, avdelningen för klinisk
farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i
databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://
www.lic.nu.
Drugline finns numera som öppen databas
på adressen http://www.drugline.se. Frågor
och svar publiceras där i sin helhet.
1736
Foto: Colourbox
?
Kan tadalafil ge förbättrad kraft och cirkulation i
benen?
Frågan gällde en i övrigt
väsentligen frisk man i
50-årsåldern med värk i
ländryggen sedan ca 20
år. Patienten sökte vård
på grund av tilltagande besvär med
smärta från ländryggen samt tillkomst
av nedsatt sfinktertonus. Klinisk
undersökning och MR-undersökning
visade lumbalt diskbråck. Patienten
behandlades med sjukgymnastik,
diklofenak och paracetamol. Han
beskrev även erektil dysfunktion och
sattes därför in på tadalafil (Cialis).
Patienten upplevde omedelbart kraftig förbättring av sin erektila dysfunktion, men även en påtaglig förbättring
av ork och cirkulation i benen. Han
tar därför tadalafil 5 mg varje kväll,
eftersom han då kan gå omkring och
stå på dagarna utan att bli trött, vilket
han inte kunde tidigare. Han vill nu ha
behandlingen som stående ordination
och frågeställaren undrar om denna
positiva bieffekt av tadalafil finns beskriven. I övrigt medicinerar patienten
vid behov med diklofenak och paracetamol mot ryggvärken.
När patienten – en i huvudsak frisk man i 50-årsåldern med lumbalt diskbråck –
behandlades med tadalafil för erektil dysfunktion upplevde han även en påtaglig
förbättring av ork och cirkulation i benen.
symtom på benign prostatahyperplasi
hos vuxna män [1]. Läkemedlet är en
selektiv, reversibel hämmare av cykliskt guanosinmonofosfat (cGMP)specifikt fosfodiesteras-5 (PDE5).
PDE5 är ett enzym som finns i glatt
muskulatur i corpus cavernosum,
vaskulär och visceral glatt muskulatur, skelettmuskulatur, blodplättar,
njurar, lungor och cerebellum. När
den sexuella aktiviteten frisätter kväveoxid lokalt hämmar tadalafil PDE5,
vilket resulterar i ökade nivåer av
cGMP i corpus cavernosum. Detta ger
relaxation av glatt muskulatur och inflöde av blod till penis, vilket framkallar erektion [1]. Effekten som uppstår
vid hämning av PDE5 på cGMP i corpus cavernosum sker också i glatt
muskulatur i prostatan, urinblåsan
och de omgivande kärlen. Resultatet
blir relaxering av kärl som ökar blodgenomströmning, vilket kan vara den
mekanism som reducerar symtomen
vid benign prostatahyperplasi [1].
Även om effekten är >‰10‰000 gånger
högre på PDE5, så har tadalafil även
viss effekt på PDE1, PDE2 och PDE4.
Dessa enzymer finns i hjärta, hjärna,
blodkärl, lever och andra organ. Således har tadalafil vasodilaterande
egenskaper. Hypotoni är också en
känd, mindre vanlig, biverkning av tadalafil [1]. Tadalafil används även vid behandling
av pulmonell hypertension. Vid pulmonell arteriell hypertension får man försämrad frisättning av kväveoxid från
kärlväggarna och som en följd reduktion av cGMP-koncentrationerna i
lungkärlens glatta muskulatur. PDE5 är
det fosfodiesteras som förekommer
mest i lungkärlsväggarnas muskulatur.
Tadalafils hämning av PDE5 ökar koncentrationen av cGMP, vilket resulterar
i avslappning i lungkärlens glatta muskelceller och vasodilatation av lungkärlen [2].
Det finns ingen känd interaktion
mellan diklofenak, paracetamol och tadalafil [3].
Vid litteratursökning återfinns en del
studier kring tadalafil och behandling
för att förbättra blodcirkulation i olika patientgrupper. Vi hittade bland
annat en studie där 24 patienter med
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
■ klinik & vetenskap läkemedelsfrågan
CRPS (complex regional pain syn­
drome) ingick. CRPS är ett syndrom
som oftast uppstår som en komplika­
tion till kirurgi eller trauma.
CRPS­patienterna har antingen ingen
uppenbar nervskada (typ I) eller en
känd nervskada (typ II). Symtomen
innefattar bland annat ihållande
smärta, nedsatt känsel, hudtempera­
tur, cirkulation och rörlighet i nedre
extremiteter [4], vilket liknar den ak­
tuella patientens diskbråckssymtom. I
studien randomiserades patienter
med CRPS typ I till antingen tadalafil
eller placebo. Man såg en signifikant
ökning av temperatur och minskning
av smärta i den påverkade extremite­
ten hos de patienter som fick tadalafil
[4]. Samtidigt sågs subjektivt förbätt­
rad muskelstyrka och gångförmåga i
tadalafilgruppen (ej signifikant vid
objektiv mätning) [4]. I studier av pa­
tienter med Raynauds fenomen har
man också sett förbättring av symto­
men vid tadalafilbehandling [5]. Man
har dock inte kunnat påvisa ökat blod­
flöde i de påverkade fingrarna, och
mekanismen är okänd [6]. Studier på
friska idrottsmän har inte kunnat på­
visa någon förbättring av prestations­
förmåga efter intag av enstaka tadala­
fildoser [7, 8]. Det finns begränsad in­
formation kring långtidsanvändning
av tadalafil. En studie följde över
1 000 män som tog tadalafil vid behov,
upp till en gång per dag, i 18–24 måna­
der [9], och en annan följde 65 män i
mediantid 33,6 månader [10]. Inga all­
varliga biverkningar rapporterades i
dessa studier.
I det svenska biverkningsregistret
finns inga rapporter som passar den ak­
tuella patientens symtom [11].
Sammanfattningsvis har tadalafil re­
laxerande effekt på glatt muskulatur i
olika delar av kroppen, bland annat i
blodkärl. Mekanistiskt kan man där­
för tänka sig att den aktuella patien­
ten kan få bättre blodtillförsel i benen
(och därmed förbättrad styrka) av ta­
dalafilbehandlingen. Man har också
sett att patientgrupper med nedsatt
perifer cirkulation, till exempel Ray­
nauds fenomen, har förbättrats vid ta­
dalafilbehandling. Detta har även
kunnat verifieras i studier, även om
mekanismen inte är fullständigt klar­
lagd.
REF ERENSER
4. Groeneweg G, Huygen FJ, Niehof SP, et al. Effect
of tadalafil on blood flow, pain, and function in
chronic cold complex regional pain syndrome: a
randomized controlled trial. BMC Musculoske­
let Disord. 2008;9:143.
5. Baumhaekel M, Scheffler P, Boehm M. Use of
tadalafil in patient with a secondary Raynaud’s
phenomenon not responding to sildenafil. Mi­
crovasc Res. 2005;69(3):178­9.
6. Friedman EA, Harris PA, Wood AJ, et al. The
effects of tadalafil on cold­induced vaso­
constriction in patients with Raynaud’s pheno­
menon. Clin Pharmacol Ther. 2007;81(4):503­9.
7. Guidetti L, Emerenziani GP, Gallotta MC, et al.
Effect of tadalafil on anaerobic performance
indices in healthy athletes. Br J Sports Med.
2008;42(2):130­3.
8. Di Luigi L, Baldari C, Pigozzi F, et al. The long­
acting phosphodiesterase inhibitor tadalafil
does not influence athletes’ VO2max, aerobic,
and anaerobic thresholds in normoxia. Int J
Sports Med. 2008;29(2):110­5.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
BETMIGA® (MIRABEGRON)
Det är skillnad mellan
Betmiga och anti­
muskarina läkemedel.1–6
Betmiga är en ß3-agonist som genom att stimulera
ß3-receptorerna i urinblåsan relaxerar detrusormuskeln varvid OAB-symtomen minskar. Betmiga
har effekt på alla grundläggande OAB-symtom
– inkontinens, miktionsfrekvens, trängningar och
nykturi.1 Däremot är den antikolinerga biverkningen
muntorrhet på placebonivå.7,8
7,8
Muntorrhet på placebonivå
Den första ß3 ­agonisten mot överaktiv blåsa
Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Vesicare (solifenacin) produktresumé 2013-12-13. 3. Detrusitol SR (tolterodin) produktresumé 2011-01-13.
4. Emselex (darifenacin) produktresumé 2011-12-14. 5. Oxybutynin produktresumé 2015-02-10. 6. Toviaz (fesoterodin) produktresumé 09/12. 7. Khullar et al. European
Urology 63;(2013):283–295. 8. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt
att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 mg och 25 mg
depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens
och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i
läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten
är senast uppdaterad 2015-04-20 och baserad på produktresumé daterad 2015-03. För ytterligare information, se www.fass.se.
BET-152281-SE 09.2015 RELEVANS.NET
Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | info.se@astellas.com | www.astellas.se
LKT1540a005_Betmiga.indd 1
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
2015-09-22 15:55
1737
■ debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
»Ta ansvar för fetmaopererade«
Riktlinjer saknas och uppföljningen måste förbättras radikalt
värde som uppgavs för hela
gruppen preoperativt [5]. I
Sverige genomförs, internationellt sett, många operationer på ungdomar under 25 år.
Bland ungdomar med svår
fetma visar det sig att 20 procent mår fortsatt dåligt och
kan vara deprimerade (ibland
allvarligt deprimerade) två år
efter operationen [6].
Ett patientfall har lett till en
lång diskussion på allmänläkarnas debattforum »Ordbyte«. Det rör sig om en 30årig kvinna som för fem år
sedan opererades med gastrisk bypass. Viktnedgången
blev god men hon plågades av
buksmärtor som utreddes
utan patologiska fynd. Kvinnan slutade med järntabletter
eftersom de förvärrade smärtorna.
Efter ett missfall i tidig
graviditet blödde patienten,
och hennes Hb sjönk till 80
g/l. Blodtransfusion gavs inte
under vårdtiden. Inget peroralt järnpreparat tolererades av kvinnan, och järninjektion gav anafylaktisk reaktion.
År 2014 genomfördes 6ˆ800
fetmaoperationer i Sverige,
och tillståndet »fetmaopererad« är snart en folksjukdom
(≥1 procent av befolkningen).
Det skandinaviska kvalitetsregistret för obesitaskirurgi
SOReg (Scandinavian Obesity Surgery Registry) startade
2007 och omfattar nu 97 procent av alla opererade patienter. Företrädare för SOReg
konstaterar att »det saknas
vetenskapligt stöd för hur
man bäst följer patienterna
efter operation« [2]. Nationella riktlinjer för uppföljning
finns inte.
Enligt patientinformationen ska uppföljning ske upp
till fem år efter operationen.
År 2013 följdes 82 procent
upp efter ett år, 62 procent
efter två år och 46 procent
efter fem år [7]. Medianuppföljningstiden var år 2014
2,94 år [8]. Patienterna remitteras i regel till primärvården
efter ett eller två år, och det
är oklart hur många som över
huvud taget kallas till femårskontrollen. Klinikerna
väljer själva vilka data som
registreras.
Endast drygt 30 procent av
patienterna i SOReg har ett
Hb-värde registrerat, och underrapportering av anemi
misstänks [7].
Kvinnan har nu varit sjukskriven i tio månader på
grund av uttalad trötthet,
yrsel och tinnitus. Trots
flera elektiva bedömningar
för blodtransfusion anses
indikationen vara för svag
eftersom hållpunkter för
hjärtsvikt eller andra allvarliga följder av anemin saknas.
Ingen av de tillfrågade
sjukhusklinikerna (kirurgi,
kvinnoklinik, gastromedicin, hematologi, akutklinik)
INGRID ECKERMAN
allmänläkare, Master of
public health; chefredaktör,
AllmänMedicin
chefredaktor@sfam.se
LARS JERDÉN
allmänläkare, med dr; ordförande, Svenska Läkaresällskapets
kommitté för prevention
STAFFAN OLSSON
allmänläkare, Brahehälsan,
Löberöd
1738
Foto: Colourbox
Den bristfälliga uppföljningen av personer som genomgått gastrisk bypass-operation är djupt oroande, anser
Ingrid Eckerman och medförfattare. Evidensbaserade
riktlinjer saknas, och kvalitetsregistrets uppföljningstid är för kort. Sjukhusläkarna måste ta ett större ansvar
för uppföljningen.
Författarna är djupt oroade över hur uppföljningen efter gastrisk
bypass-operation sker i dag.
anser sig ha ansvar för kvinnans vård. Iˆdag, tio månader
efter missfallet, ligger hennes
Hb på 90 g/l.
En metaanalys visar på ett
ökande antal fall av anemi de
första två åren efter gastrisk
bypass-operation (från 12
procent postoperativt till 26
procent) med sjunkande ferritin- och B12-nivåer [1].
Komplikationer från alla delar av nervsystemet har beskrivits, möjligen på grund av
B-vitaminbrist. Ett exempel
är Wernickes encefalopati på
grund av tiaminbrist som
inte orsakats av alkohol.
Man har också visat på risk
för alkoholberoende, benskör-
het, buksmärta, anemi med
mera [2]. Risken för att avlida i
olyckor visar sig också vara
högre efter operation, och
även risken för självmord [3]. I
en svensk studie hade hälften
av dem som opererats med
gastrisk bypass (78 procent av
dem som opererats med duodenal omkoppling) under perioder lågt blodsocker [4].
Vid ettårsuppföljningen efter
fetmaoperation upplever
merparten av patienterna en
högre livskvalitet än direkt
efter operationen, men skillnaden minskar successivt.
För dem som följts i fem år
ligger livskvaliteten när det
gäller vissa faktorer nära det
Att patienten ska ha makten
över sin hälsa och själv ta ansvar för uppföljningen kan
fungera dåligt vid en smygande kronisk sjukdom där organmanifestationer och symtom kan komma sent. Vi behöver därför rutiner för livslång uppföljning, där vi inte
tappar bort vissa patienter.
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
■ debatt & brev
Vi har dåliga kunskaper om
långtidseffekterna av fetmaoperation, speciellt för unga
personer med ett långt liv
framför sig och kanske dålig
följsamhet till sjukvårdens
rekommendationer. Vem
kunde förutspå att gastrisk
bypass-operation skulle leda
till ökad förekomst av alkoholmissbruk [9]? Det är troligt att det finns allvarliga
långtidsbiverkningar som vi
i”dag inte känner till.
Genom att koncentrera
patienterna till ett mindre
antal läkare skulle möjligheten att upptäcka fler sällsynta biverkningar öka. Bland
allmänläkare saknas erfarenhet av att sköta patienter
med sjukdomar som sätter
viktiga delar av tarmen ur
funktion. Den kunskapen
finns på sjukhusen. Det vore
rimligt att alla opererande
enheter åläggs att sköta sina
egna patienter i minst fem år.
De opererande enheterna
bör ansvara för att allmänläkarna får kompetens att
sköta den här patientgruppen. Kontinuerlig fortbildning krävs, med sjukhusläkare bland lärarna. De opererande enheterna bör även ansvara för att forskning om
uppföljning bedrivs så att evidensbaserade riktlinjer kan
fastställas. Det är en självklarhet att kvalitetsregistret
måste följa upp de opererade
mycket längre än fem år. Detta görs i andra kvalitetsregister, trots att åtgärderna i
många fall inte är så genomgripande som en gastrisk bypass-operation. En uppföljningsperiod på 20 år i SOReg
bör vara ett första steg.
Sammanfattningsvis är vi
djupt oroade över hur uppföljningen efter gastrisk byREF ERENSER
1. Weng TC, Chang CH, Dong YH, et
al. Anaemia and related nutrient
deficiencies after Roux-en-Y
gastric bypass surgery: a systematic review and meta-analysis. BMJ
Open. 2015;5(7):e006964.
2. Werling M, Näslund I, Eliasson B.
En livslång allmänmedicinsk angelägenhet. AllmänMedicin.
2015;1:34-6.
3. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et
al. Long-term mortality after
gastric bypass surgery. N Engl J
Med. 2007;357(8):753-61.
6. Järvholm K, Karlsson J, Olbers T,
pass-operation sker i”dag. Vi
välkomnar en diskussion
mellan sjukhusspecialister
och allmänläkare kring hur
en radikal förbättring ska
kunna åstadkommas.
nPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
ET AL. Two-year trends in
psychological outcomes after
gastric bypass in adolescents with
severe obesity. Obesity (Silver
Spring). Epub 29 jul 2015.
9. Svensson PA, Anveden Å, Romeo S,
et al. Alcohol consumption and
alcohol problems after bariatric
surgery in the Swedish obese subjects study. Obesity (Silver
Spring). 2013;21(12):2444-51.
läs mer Fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
replik från soreg:
Bättre uppföljning av obesitasopererade behövs
nIngrid Eckerman och medförfattare framhåller vikten
av bättre uppföljning av patienter som genomgått obesitaskirurgi. Vi kan bara hålla
med.
Det nationella kvalitetsregistret för dessa patienter,
SOReg, har ända sedan start
arbetat målmedvetet för
bättre och längre uppföljning. Av den anledningen
lade vi redan från början in
femårsuppföljning, trots att
sådana inte förekom rutinmässigt, och SOReg:s styrgrupp beslöt i fjol att lägga
till en 10-årsuppföjning
(den första patienten når
dit i maj 2017).
En mycket stor grupp patienter som varit svåra att följa
upp är de som med vårdgarantiregler eller genom att
själva betala sin operation
opererats utanför hemlandstinget. De hamnade tidigare
ofta utanför både primärvården och den kirurgiska hemklinikens radar. Genom att
registret fokuserat på detta
tas de numera om hand på ett
mycket bättre sätt, åtminstone initialt.
Många landsting har inte
velat ge den opererade kliniken uppdrag för mer än ett
års uppföljning, till exempel
Örebro en överenskommelse
Region Skåne. Genom att reom utremittering av padovisa den stora
tienterna efter tvåojämlikheten i
årskontrollen.
uppföljning i
Medicinskt
landet i Socihar detta i
alstyrelsens
huvudsak
och Sverifungerat tillges Komfredsställanmuner och
de, men prolandstings
blemet är de
årliga Öpppatienter
na jämfösom inte vill
relser har
komma på
vi också
uppföljförsökt
ningsbesök.
sätta press
Vi och pripå landsmärvården
tingen att ta
har inte varit
ett större antillräckligt
svar för detta. Illustration: Ethicon Endosurgery, Inc
duktiga på att
motivera dem.
Vad som inte alls framskymAtt patienten själv måste
tar i inlägget är det gemenbeställa tid för kontroll fungsamma ansvaret som prierar inte, vilket också påpemärvård och sjukhus har för
kas i inlägget.
patientgruppen med svår fetma. De är mycket belastade
Ingrid Eckermans och medav samsjuklighet, som även
författares inlägg andas väl
utan operation kräver stora
mycket pessimism. Det låter
sjukvårdsinsatser, inte minst som det lät för 20 år sedan
från primärvården. Efter
innan SOS och andra långoperationen kan en stor del
tidsstudier fanns. Dessa har
av dessa insatser minskas,
kunnat visa att obesitaskirmen fokus förändras. Vår erurgi medför lägre mortalifarenhet är att primärvården tet, lägre frekvens av cancer,
oftast klarar detta.
hjärtinfarkt och stroke med
Sedan 1980-talet har vi i
mera. Många aspekter av pa-
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
tienternas livskvalitet visar
också långvarig förbättring.
Obesitaskirurgi är den enda
metod som visat lägre mortalitet och minskning av
mikro- och makrovaskulära
komplikationer hos diabetiker med svår fetma. Självfallet måste dock vården – i
samverkan – bli bättre på att
ta hand om denna patientgrupp långsiktigt. Kunskapen vi får fram genom SOReg
är ett viktigt steg i detta.
Det är bra att distriktsläkare
och obesitaskirurger diskuterar hur dessa patienter bäst
ska följas, men det är också
viktigt att landstingens politiska och administrativa ledning ger oss nödvändigt stöd.
Obesitas är en negligerad
sjukdom i vården.
Ingmar Näslund
tidigare registerhållare
Johan Ottosson
nuvarande
registerhållare
för SOReg;
båda överläkare,
Universitetssjukhuset,
Örebro
johan.ottosson@
regionorebrolan.se
1739
■ debatt & brev
läsarkommentarer
Foto: Colourbox
Utdrag ur läsarkommentarer till
artikeln »Fortbildningsstopp i Norrbotten«. Artikeln och kommentarer
finns att läsa på Läkartidningen.se
Bakgrund: Läkartidningens
reporter Michael Lövtrup rapporterade att Division närsjukvård
i Norrbotten stryper all fortbildning fram till årsskiftet på grund
av dålig ekonomi. Robert Svartholm, ordförande i Norrbottens
läkarförening, kallar beslutet
illavarslande.
Personalsituationen inom vården under sommaren är ett till synes olösligt dilemma, skriver
Jens Sjöström, personallandstingsråd i opposition för (S) i Stockholms läns landsting. Han anser
att politikerna måste bli en del av lösningen.
Landstingsråd (S) i Stockholm:
Nu är det dags att lösa
sommarsituationen i vården
Jens Sjöström, personallandstingsråd i opposition
för (S) i Stockholms läns
landsting, har tagit initiativ
till ett rådslag med representanter från Stockholms
läkarförening, Vårdförbundet, Kommunal och politikerna i Stockholms läns landsting om »sommarsituationen« i hälso- och sjukvården.
Ännu en sommar övergår i
höst och med den bör sommarsituationen i Stockholms
sjukvård snart vara förbi.
Samtidigt är situationen fortfarande i färskt minne och
har förvärrats under hösten.
På Stockholms akutsjukhus upplevde vi återigen hur
sommaren tär på vården.
Tusentals vårdplatser stängdes, ett akutsjukhus sattes i
stabsläge och Inspektionen
för vård och omsorg (IVO)
gjorde efter larm från anställda en blixtinspektion av
akuten på Karolinska sjukhuset i Huddinge. Södra BB
tvingades med mycket kort
varsel att hålla stängt i nästan en vecka. Från flera akut»Förhoppningsvis
kan vi nå samsyn
i vad som behöver
göras, dels inför
nästa sommar,
men också på
flera års sikt.«
1740
mottagningar fick vi rapporter om ett ansträngt läge och
en ohållbar arbetsmiljö.
Sommarsituationen är ett till
synes olösligt dilemma, nämligen att personal i vården,
precis som alla andra, har
rätt till välförtjänt sommarledighet, samtidigt som behovet av vård inte upphör under
den tiden.
Jag hävdar att det bara är
ett dilemma (och ett olösligt
sådant) om man bestämmer
sig för att det är så och inte
söker svaren. Ett problem för
personalpolitiken i landstinget är de vattentäta skotten mellan den politiska ledningen och de som har bäst
kunskap om arbetsförhållanden och förutsättningarna
under sommaren, nämligen
professionen. Det är inte så
konstigt att de politiker som
är ansvariga för sjukvården
står svarslösa och utan lösningar på platsbrister, stress
och sjukskrivningar av vårdpersonal.
Som socialdemokrat i opposition är jag trött på att försöka få den moderatstyrda
alliansminoriteten att agera.
Därför har jag tagit initiativ
till ett rådslag med bland
andra representanter från
Stockholms läkarförening,
Vårdförbundet, Kommunal
och politikerna i Stockholms
läns landsting.
Min förhoppning är att vi,
genom att dra lärdom av den
gångna sommaren, tillsammans kan blicka framåt och
föra ett framtidsinriktat och
lösningsorienterat samtal
med fokus på den planering
som krävs framöver. Förhoppningsvis kan vi komma
fram till vilka politiska beslut
och vilken vägledning som
behövs för att undvika den
ohållbara sommarsituationen. Vi politiker måste bli en
del av lösningen, och i det behöver vi den erfarenheten
och de insikter som vårdens
medarbetare besitter.
Förhoppningsvis kan vi nå
samsyn i vad som behöver göras, dels inför nästa sommar,
men också på flera års sikt.
Min målsättning är att den
moderatstyrda alliansen sedan är beredd att samarbeta
för att utifrån mötets slutsatser utarbeta en handlingsplan som säkrar personalens
hälsa, rätt till ledighet och en
trygg och säker vård för alla
nästa gång vi står inför sommarledigheten.
Jens Sjöström
personallandstingsråd
i opposition för (S)
i Stockholms läns
landsting
Fortbildning, i alla fall på annan
ort än där man arbetar, är sedan
en tid förbjuden i hela Skåne. När
vi ordnar nationella kurser i till
exempel kirurgi får inte Skånes
kirurger delta. MYCKET illavarslande utveckling, och visar på
oerhört kortsiktigt tänkande.
Per Hellman,
Akademiska sjukhuset
Landstingsledningens sparpaket är en katastrof vad gäller möjligheten till att kunna rekrytera
läkare till denna del av landet.
Sven-Olof Björken,
Gammelstads Hälsocentral
Denna nya trend för kortsiktig
budgetbesparing måste brytas.
Det kommer att bli dyrt i längden.
Hassan Zaigham, SUS Malmö
Överför budgetansvaret för det
mesta av vidareutbildning av
läkare till Socialstyrelsen och
staten så att Sverige blir jämlikt!
Bernt Erik Ersson,
egen mottagning
Att använda kompetensutveckling som en ekonomisk buffert
eller tala om »produktionsbortfall« hör 70- och 80-talen till.
Gösta Eliasson, Falkenberg
Dra ner på New public management och stora HR-staber i
stället! Alla chefer åt chefer åt
chefer är bisarrt och extremt dyrt
och ineffektivt satsade pengar.
Läkarförakt ligger till grund för
detta beslut. Riv upp beslutet
och satsa er ur krisen!
Naomi Lundell
n HJÄLP
Svårt att hålla dig kort?
Vi läser alla bidrag och kan
ge förslag till förändringar.
Beslut om att strypa fortbildning för läkare bör rivas upp,
tycker läsare.
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
Läkartidningen och ekgtolkning.se
inleder ett utbildningssamarbete.
Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning.
Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden.
Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall,
självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar.
Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide.
En bok som du alltid kan ha med dig.
Utbildningen är godkänd av LIPUS.
ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då
ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens
målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se.
Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent?
Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se
Ett samarbete mellan
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
FYSS
– Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention
och sjukdomsbehandling
Sophiahemmet Högskola, Stockholm, 18 november
Vid symposiet presenteras evidensgrunden för värdet av fysisk aktivitet vid
fem olika sjukdomstillstånd, hur kroppen anpassas till ökad fysisk aktivitet,
rekommendationer för hälsa samt hur man kan bedöma och utvärdera fysisk
aktivitet. Presentationerna utgår från boken FYSS som kommer ut i en ny
upplaga på Läkartidningen förlag i början av 2017.
Preliminärt program den 18 november, 2015
Registrering och lunch
Introduktion Professor Carl Johan Sundberg och professor Eva Jansson,
Karolinska institutet
13.05–13.25 Effekter av fysisk aktivitet på hjärta, kärl, skelettmuskulatur och hjärna
Professor Carl Johan Sundberg, Karolinska institutet
13.25–13.45 Rekommendationer om fysisk aktivitet för vuxna Professor Eva Jansson
13.45–14.05 Bedöma och utvärdera fysisk aktivitet Univ. lektor Anita Wisén, Lunds universitet
14.05–14.25 Fysisk aktivitet vid hypertoni Professor Mats Börjesson, Karolinska institutet
14.25–14.55 Kaffe
14.55–15.15 Fysisk träning vid kronisk hjärtsvikt Univ. lektor Åsa Cider,
Göteborgs universitet
15.15–15.35 Fysisk aktivitet vid reumatoid artrit Med dr Emma Swärdh
och med dr Nina Brodin, Karolinska institutet
15.35–15.55 Fysisk aktivitet vid depression Doc Eva Andersson,
Karolinska institutet och GIH
15.55 – 16.15 Bensträckare
16.15 – 16.35 Fysisk aktivitet vid övervikt och fetma
Doc Ylva Trolle-Lagerros,
Karolinska institutet
16.35 – 17.00 Sammanfattning och frågor till panelen
12.00–13.00
13.00–13.05
Moderator: Carl Johan Sundberg, professor
och medicinsk redaktör, Läkartidningen
Programansvariga: Läkartidningen
Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan
är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
Symposiet äger rum den 18 november 2015 i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91
i Stockholm ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
2
läkartidningen nr XX 2013 volym 110
■ kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Poeten Brodsky passerade genom
den sovjetiska psykiatrins skärseld
E
n söndag i maj med nästan 30 graders
värme och lummig grönska besöker jag
Mount Holyoke College i västra Massachusetts. Det råkar vara »Graduation
Day«. Studenterna – Mount Holyoke College tillhör en grupp om sju college, »The Seven Sisters«, med bara kvinnliga studenter – jublar för var
och en som nu får sitt diplom efter fyra års studier.
Jag är en objuden gäst och går direkt till biblioteket
som är öppet. En vänlig bibliotekarie visar mig in till
stora läsesalen på min fråga om Joseph Brodsky. Där
hänger ett vackert fotografi av skalden. Från 1981
och fram till sin död i januari 1996 verkade han på
detta berömda college som »Mellon Professor of the
Humanities« – han vars formella utbildning tog slut
vid femton års ålder. Vägen hit gick genom den sovjetiska psykiatrin.
Brodsky föddes 1940; han växte upp under knappa
förhållanden i Leningrad som enda barnet. Fadern
hade tjänstgjort under kriget i marinen men hans vidare karriär i flottan stoppades på grund av hans judiska härkomst. Även Brodsky fick känna av den
ibland öppna, men ofta dolda antisemitismen i Sovjetunionen. Liksom fadern var han intresserad av
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
POET
OCH POSE
Den ryske poeten Joseph
Brodsky blev
obekväm i sitt
sovjetiska hemland, både på
grund av litterär
produktion och
personligt förhållningssätt.
Foto: Fine Art Images/
Heritage/TT
havet och sökte in på den Baltiska akademin efter
grundskolan i avsikt att så småningom utbilda sig till
sjöbefäl men stoppades – officiellt på grund av ett
obetydligt synfel, enligt Brodsky på grund av hans
judiska börd. Så började han som tonåring i stället en
brokig yrkeskarriär i marginalen av sovjetsamhället
med tillfälliga anställningar som obduktionsassistent, som fabriksarbetare och slutligen som assistent på geologiska expeditioner till Sovjetunionens
avlägsnaste delar. Det var under dessa som han, arton år gammal, började skriva dikter.
Några av dessa dikter publicerades i en illegal litteraturtidskrift, Syntax. Tidskriften stoppades
emellertid. Dess redaktör och grundare, Aleksander
Ginzburg, ställdes inför rätta 1960 varvid flera av
medarbetarna kallades till förhör – däribland Brodsky, som dock släpptes efter två dygn.
Något som belastade Brodsky var en flykt ur Sovjetunionen som han planerat med en kamrat, Sjachmatov. Tanken var att kapa ett inrikesplan för att
flyga till en amerikansk militärbas. Brodsky skulle
slå planets pilot medvetslös och sedan skulle Sjachmatov, som var pilotutbildad, ta över spakarna. Men
planen förverkligades inte eftersom Brodsky drog
1743
▶
■ kultur
sig ur; han ville inte utöva våld. Senare avslöjades
Sjachmatov för illegalt vapeninnehav. I förhören berättade han att en bekant till honom och Brodsky,
Umanskij, ledde en hemlig antisovjetisk grupp. Därmed kom KGB också på Brodskys del i den tidigare
planerade men aldrig realiserade flykten. Han fördes återigen till häkte, men frigavs eftersom han i
realiteten inte hade gjort något brottsligt.
B
rodsky blev en framträdande person i Leningrads inofficiella litterära kotterier;
hans inflytande kom också att sträcka sig
till vissa ungdomsgrupper. I dessa hade
Brodskys poesi, som inte hörde hemma i den sovjetiska socialrealismens förljugna värld, sina läsare.
Brodsky var mån om sin integritet, vilket han markerade genom att inte söka få sina alster publicerade
genom etablerade bokförlag eller tidskrifter. Företrädare för kommunistpartiet och det partitrogna
litterära etablissemanget provocerades följaktligen.
En hatkampanj drogs igång mot Brodsky och andra
litterära dissidenter. I pressen kunde man bland annat läsa: »Parasiterna krälar upp för parnassen«. Om
Brodsky sades det: »… under de senaste fyra åren har
denne välmående man inte på något sätt bidragit till
samhället.«
Brodsky anade att ett åtal för social parasitism
förbereddes. I Sovjetunionen var friska och arbetsföra medborgare, som inte försörjde sig genom arbete, brottslingar. För att förebygga åtalet sökte han
sig, bland annat på förslag av sin vän Anna Achmatova (1889–1966), en av den ryska modernismens stora
poeter, frivilligt in på en psykiatrisk klinik i Moskva
i slutet av december 1963. Avsikten var att få en psykiatrisk diagnos, som skulle omöjliggöra anklagelsen för social parasitism. Han vårdades också en
kortare tid under diagnosen schizoid personlighetsstörning. Oavsett diagnosen var han psykiskt labil
vid denna tidpunkt. Han levde under en oerhörd
press som förvärrades av att flickvännen, skådespelerskan Marina Basmanova, inlett en relation med
en annan man. Brodsky reagerade med att skära upp
sin handled. De återförenades senare och fick 1967 en
son, Andrej, men deras konfliktfyllda relation gick
mot en slutlig brytning strax efter sonens födelse.
Tyvärr hjälpte inte diagnosen från Moskva. Den
13 februari 1964 greps Brodsky i Leningrad och fördes till Korsen, Sovjetunionens största rannsakningshäkte med 999 celler. Efter fem dagar inleddes
rättegången om social parasitism. Rättens ledare,
den kvinnliga domaren Saveljeva, fungerade också
som åklagare. Rättegången hölls i två seanser, varav
den första gick ut på att bevisa att Brodsky inte hade
något yrke, och att hans »så kallade poesi« – så uttryckte sig Saveljeva hela tiden – inte hade med arbete att göra. När hon frågade Brodsky om vem som utnämnt honom till poet, svarade han: »Ingen. Vem
har utnämnt mig till människa?« Och när han tillfrågades om han utbildats till poet blev svaret: »Jag
tror inte det kommer från utbildning … Jag tror det
kommer från Gud«. Uppenbarligen hörde Saveljeva
och Brodsky inte till samma mentala universum.
Det som för Brodsky var ett livsavgörande kall, var
för Saveljeva nonsens. Men för en fällande dom krävdes att man kunde vederlägga diagnosen från Moskva. Därför togs Brodsky in för en psykiatrisk undersökning på mentalsjukhuset Pryazka.
De tre veckorna han tillbringade på Pryazka var,
1744
PRISAD
POET
Joseph Brodsky
tilldelades
Nobelpriset i
litteratur 1987
– här uppvisar
han stolt beviset vid Nobelfesten i Stockholm. Vid den
tiden levde han
redan i exil i
USA.
Foto: Anders
Holmström/TT
berättade han senare, de värsta i hans liv. Han utsattes för avarter av psykiatrisk behandling, som vi vet
också användes för andra dissidenter. Han kunde
väckas mitt i natten, få ett lakan virat om sig och ställas under en kall dusch och sedan framför ett varmt
element. När lakanet torkade, krympte det och skar
in i kroppen. Han tvångsinjicerades med tunga psykofarmaka; dessutom injicerades han med svavellösning som gav smärtor och gjorde honom fullständigt
inkapaciterad för en tid. Någon förment medicinsk
motivering för dessa övergrepp kan inte ha funnits,
ty det diagnostiska slutresultatet blev att han bedömdes ha vissa »psykopatiska drag«, men inte vara
psykiskt sjuk utan fullt arbetsför. Därmed kunde
den andra delen av rättegången ta vid. Nu skulle
straffet bestämmas. Det blev fem års förvisning från
Leningrad med arbetsplikt på förvisningsorten.
I
april 1964 fördes Brodsky till byn Norenskaja i
Archangelskområdet vid Vita havet, där han
fick hyra en liten stuga och utföra diversearbeten för en sovchos. Så började en tid som Brodsky i efterhand skulle beskriva som den bästa i hans
liv. Han kom väl överens med lokalbefolkningen.
Vid sidan om arbetet för sovchosen kunde han läsa
och skriva. Han studerade bland annat engelskspråkiga poeter med hjälp av lexikon, allt från barockpoeter som John Donne till modernister som W‰H
Auden.
Rättegången mot Brodsky blev vida känd därför
att en av åhörarna – journalisten Frida Vigdorova –
stenograferade ner den och spred referatet. Förvisningen till Norenskaja upphörde redan i september
1965 – officiellt på grund av Brodskys goda uppförande, men i realiteten på grund av den inhemska
och utländska kritik som riktades mot Sovjetunionen. Bland andra Dmitrij Sjostakovitj och Jean-Paul
Sartre tillhörde kritikerna. Den senare skrev ett
personligt brev till ordförande för Högsta Sovjet och
tillika Sovjetunionens president, Anastas Mikojan,
där han framhöll vilken skada behandlingen av
Brodsky gjorde landet.
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
■ kultur
E
fter återkomsten från förvisningen minskade trakasserierna. Ett statligt förlag erbjöd Brodsky att ge ut hans dikter om de
rensades från religiösa referenser. Även
KGB lovade honom hjälp med publicering på villkor
att han rapporterade om de utlänningar som besökte honom. Men Brodsky vägrade köpslagan. Inför
Richard Nixons statsbesök i juni 1972 utnyttjade
myndigheterna en officiell inbjudan till Israel för att
tvinga honom att söka ett emigrantvisum. Brodsky
motsatte sig detta; han var rysk poet, menade han.
Under hotet om att annars få problem gav han emellertid med sig. Därmed skildes han från sin son och
sina föräldrar som han aldrig skulle återse, något
som gav honom djupa skuldkänslor. Till Israel kom
han dock inte, utan USA blev hans nya hemland.
Ytligt sett var hans fortsatta liv en framgångssaga.
Han blev amerikansk universitetslärare som föreläste på flera prestigefyllda universitet och college,
inte bara Mount Holyoke College. Men främst blev
han en aktad poet och essäist. Höjdpunkten nåddes
när han 1987 tilldelades Nobelpriset i litteratur. Han
gifte sig 1990 med Maria, som hade rysk-italiensk
härkomst. 1993 fick paret en dotter Anna.
Skuggan fanns där likväl. Redan tidigt hade han
tecken på koronarskleros. Den blev inte bättre av att
han kedjerökte. Han bypassopererades vid två tillfällen. Han drabbades av fyra hjärtinfarkter – den
sista kom natten mellan den 27 och 28 januari 1996
just som han packat portföljen för vårens lektioner
på Mount Holyoke College.
»En diktares etiska hållning, ja till och med hans
temperament, bestäms och formas av hans estetik«,
säger Brodsky i en essä om poeten Osip Mandelstam
(1891–1938), som omkom i Stalins läger, och han tilllägger: »Det är detta som gör att diktare ständigt är
på kant med den sociala verkligheten …« I samma
essä framhåller han vidare att poesin är en »exceptionellt individualistisk konstart«. Det var denna individualism som gjorde att Brodsky kom »på kant«
med den sovjetiska verkligheten. Några fasansfulla
veckor på mentalsjukhus, förvisning och slutligen
exil var det pris han fick betala.
Lars Sjöstrand
psykiater och beroendeläkare
larsocsjostrand@gmail.com
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
■ recension
Klokt om tiden före
det oundvikliga
att vara dödlig
296 sidor
Författare: Atul Gawande
Förlag: Volante; 2015
ISBN 978-91-87-41963-8
Det är ingen rolig läsning. Det
börjar illa och blir dessutom
värre. Med kirurgens självklarhet
går Atul Gawande
igenom allt som
försämras i kroppen i och med åldrandet och det är,
för att använda
ett lånat uttryck,
ingen kamp utan
en massaker.
En efter en tas
våra funktioner
ifrån oss: balansen, synen, ibland förmågan att
kommunicera och att förstå.
Boken handlar inte så mycket
om döendet, som om tiden före
det oundvikliga. Vi tycks alla
betrakta de sista åren som något
som kommer att drabba någon
annan – och tro att vi ska tillhöra den minoritet som dör plötsligt. Men den död vi själva önskar oss tycks vi i dagsläget vara
exceptionellt dåliga på att erbjuda.
Och när börjar döendet? Tidigare var det ett kort, väldefinierat
tillstånd. Man råkade ut för något, sjukdom eller olycka, och
avled inom kort. Nu dör allt fler i
sviterna av kroniska sjukdomar
och döden blir ofta en utdragen
process, för att inte säga en resa.
Inte helt sällan så finns det
vägskäl på denna resa, brytpunkter där man, patient eller
vårdgivare, kan välja hur och
vart denna resa ska fortsätta.
Men alltför sällan, vilket
Gawande visar med otaliga exempel, äger detta samtal rum.
Det är inte en resursfråga. Eller
det är det naturligtvis, men ofta
inte en fråga om bristande resurser utan om fördelning och
användning av befintliga resur-
ser. I ett illustrerande exempel
visar Gawande på de enorma resurser som läggs på verkningslösa behandlingar under de sista
månaderna i livet, där allt fokus
handlar om att förlänga, inte att
optimera livet.
Det är en viktig bok, välskriven
lyck
och tänkvärd. Författaren lyckas med det svåra att
vara inkluderande,
men inte banal eller
urvattnad.
Döden berör naturligtvis alla, och Gawan
Gawande har likt Oliver Sacks
blivit en av de läkare
som skriver framgångs
framgångsrikt för både kollegor och
den breda allmänheten.
Jag läser boken i början
av sommaren och
Gawandes ord hänger kvar,
hänger kvar då jag har jour och
ser kontrasten mellan de långa
förlossningsbreven som mödrar
har skrivit och bristen på en liknande plan vid livets slutskede.
Hänger kvar när vi ska bemöta
de sköra patienterna som bollas
från en ända av sjukhuset till en
annan, där den ständiga frågan
tycks vara: vad kan vi mer göra?
För livet är, som Gawande skriver »värdefullt, både i början
och i slutet«.
Att läsa en bra bok kan vara
början på ett samtal som måste
föras oftare.
Jakob Ratz Endler
narkosläkare,
Södersjukhuset, Stockholm
Foto: Colourbox
Erfarenheterna av den sovjetiska psykiatrin återspeglas i en lång dikt från 1968. I den för två patienter på ett mentalsjukhus, Gorbunov och Gortjakov,
en dialog som utgår från nattens drömmar. Gorbunovs drömmar refererar till en inre privat värld,
medan Gortjakov knyter an till den yttre synliga
verkligheten. I ett dogmatiskt marxist-leninistiskt
perspektiv är Gorbunovs hjärna sjuk. Kanske just
därför står han den poetiska och religiösa verkligheten nära. Gortjakov, däremot, är skenbart på väg att
tillfriskna. Mentalsjukhuset kan man tolka som en
metafor för sovjetstaten och dess totalitära anspråk
på individens föreställningsvärld. Läkarna är statens redskap. Därtill har dikten en biblisk dimension: den utspelar sig under fastetiden. Gortjakov förråder Gorbunov genom att skvallra om deras samtal
för läkarna. För sveket lovas han utskrivning till påsken – men följden blir hans psykiska sammanbrott.
Boken kan leda till välbehövliga
samtal som äger rum alldeles för
sällan.
1745
■ kultur
■ noterat
Människans hela
språkliga »output«, från Höga
visan till Shakespeares ordbroderier, har sitt
ursprung i härmapors försök att
låta som föremålen de hanterar,
enligt en hypotes.
Härmljud –
vårt första
språk?
Den så kallade motorteorin om språkets evolution föreslår att gester var en
viktig grund och en förutsättning i evolutionen av språket.
Gesternas visuella (synliga) komponent har varit i fokus, det vill säga observation och imitation; inte minst gäller detta händernas rörelser.
En reviderad motorteori har publicerats i tidskriften Animal Cognition.
Hypotesen bygger på att kroppsliga rörelser skapar ljud. Att alstra och lyssna
på egna och andra individers rörelseljud kan ha stimulerat människans evolutionära språkutveckling.
Våra fotsteg kan bokstavligt talat ha
varit första steget. Ljud som skapas vid
förflyttning benämns ISOL (incidental
sound of locomotion). När människan
började gå på två ben, uppstod mer rytmiska och förutsägbara ISOL. Detta
kan ha stimulerat musikalitet och i förlängningen människans förmåga att
uppfatta, minnas och efterlikna ljud [1].
En annan, sannolikt viktig faktor kan ha
varit ljud som skapas vid redskapsanvändning (TUS, tool-use-sound, på
svenska: redskapsljud) [2]. Människohjärnan är mycket skicklig på att analysera ljud från vibrerande föremål. Att
härma redskapsljud kan ha fått en symbolisk funktion. Om man med tunga,
tänder eller strupe lyckades att imitera
Foto: Fotolia/IBL
till exempel en skärande kniv eller
smällarna från en mortel kunde ljudet få en symbolisk funktion. Blev
(minst) två personer eniga om att
»härmljudet« symboliserade ett
föremål (eller en händelse) skapades i princip ett ord.
Härmning av redskapsljud kan ha lett
till ett begränsat antal tidiga ord. Genom en liten förändring av ljudet, eller
förskjutning av dess mening, kunde
med tiden fler och fler ord skapas. Ett
nytt sätt att kommunicera om redskap,
inte minst utom synhåll eller i mörker,
kan ha haft selektivt värde. Detta kan i
sig ha stimulerat redskapsutveckling
och kunskapsöverföring, vilket i sin tur
kan ha ökat redskapsanvändning och
därmed exponering för redskapsljud
etc.
Varför kunde det inte lika gärna ha
varit härmandet av en katt eller vindens ilande? När man använder redskap och ljud aktiveras flera sinnen.
Hörsel, känsel, ledsinne, syn samt även
motoriska celler samverkar. Detta stimulerar skapandet av associationskedjor, en viktig komponent i språk och
språkutveckling. Det finns så kallade
spegelneuron i hjärnan. Spegelneuron
påstås ofta vara en grundpelare i
människans språkutveckling. Dessa
celler kan aktiveras till exempel när en
apa öppnar en jordnöt, men också när
en apa ser en annan apa göra samma sak. Mindre omtalat är att
även det ljud som alstras när jordnöten knäcks stimulerar spegelneuron. Apan behöver alltså inte
se själva händelsen.
Redskapsljud kan därmed aktivera
spegelneuron. Redskap hanteras vanligen med våra händer, det vill säga med
främre extremiteterna. Hjärnan har
mycket starka kopplingar mellan vokal
kommunikation (ljud som skapas via
röstorgan) och främre extremiteternas
motorik. Detta har visats hos fiskar,
fåglar och många andra ryggradsdjur.
Hypotesen om redskapsljud innebär att
principen kan vara giltig även för
människa.
Många forskare anser att redskapsanvändning har en stark koppling till
språkets utveckling. Redskapsljudens
betydelse har sällan diskuterats. Såväl
ISOL som redskapsljud kan ge nya perspektiv på språkets evolution.
Matz Larsson
överläkare, universitetssjukhuset,
Örebro
matz.larsson@orebroll.se
läs mer Referenslista på Läkartidningen.se
dikter från kliniken
Efteråt är vi alla – trots rutinen – litet tagna.
Tysta samlar vi ihop skräpet:
tomma ampuller, halvtömda droppflaskor,
plastförpackningar. Blod och annat
torkas upp, injektionsnålarna avlägsnas.
Kroppen görs i ordning för avtransport.
Defibrillatorn förbereds för nästa gång.
1746
Elektrokardiogrammen
med sina vågiga linjers vittnesbörd
tar jag med hem till barnen
att vika papperssvalor av.
Tack snälla pappa! utropar lillflickan
förtjust, det blir säkert fina svalor,
och titta såna lustiga linjer.
Bengt Ljungström
f d överläkare, Karlshamn
Foto: Colourbox
Efteråt
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
ALLMÄNMEDICIN
Kollega/allmänläkare, Familjeläkarna i City Stockholm AB,
Stockholm
Distr-läkare, Fisksätra Vårdcentral i Nacka, Stockholm
Distr-läkare, Vårdcentralen Birka, Växjö
Distr-läkare, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla
16/10
Leg läkare, Landstinget Västmanland
Psykiater/allmänläkare, med intresse för rehabilitering,
PBM, Stockholm
Spec-läkare, Aleris Husläkarmottagning Näsby Park,
Stockholm
Spec-läkare, Närhälsan Ekmanska vårdcentral,
Göteborg
11/10
Spec-läkare, Sickla Hälsocenter, Stockholm
Spec-läkare, Sollentuna, Rotebro vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Vårdcentralen Hörby, Skånes universitetssjukvård
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Overlege, Helgelandssykehuset, Mo i Rana, Norge
Överläkare/spec-läkare, thoraxanestesi, Norrlands
universitetssjukhus, Umeå
AT-TJÄNSTER
AT, Akademiska sjukhuset, Ålands centralsjukhus,
Uppsala, Åland
AT, Hallands sjukhus, Halmstad, Varberg
AT, Landstinget Blekinge
AT, Landstinget Dalarna, Avesta, Falun, Ludvika, Mora
AT, Landstinget i Kalmar län, Västervik, Oskarshamn,
Kalmar
AT, Landstinget i Värmland, Karlstad, Arvika, Torsby
AT, Landstinget Västernorrland, Sundsvall-Härnösand,
Sollefteå, Örnsköldsvik
AT, Landstinget Västmanland
AT, Norrbotten
AT, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall
AT, Region Kronoberg, Växjö, Ljungby
AT, TioHundra, Norrtälje
AT, Västerbottens läns landsting, Lycksele, Skellefteå,
Umeå
AT, Västra Götalandsregionen
Forskar-AT (fyra), Norra sjukvårdsregionen
BARN- OCH UNGDOMSKIRURGI
Overlege/professor/førsteamanuensis, NTNU, St. Olavs
Hospital, Universitetssykehuset, Trondheim, Norge
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Barnpsykiater, Region Jämtland Härjedalen
Överläkare, BUP Konsultenheten Huddinge, Stockholm
Överläkare, BUP Täby, Stockholm
Överläkare, Skånevård Sund, Helsingborg
Överläkare, Skånevård Sund, Lund
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
11/10
Överläkare/spec-läkare, barn- och ungdomspsykiatri/
neuropsykiatri, BUP, Stenungsund
39
40
39
40
39
39
40
40
38
38
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu, Stockholm
Ersättningsetablering ortopedi i Göteborg överlåtes,
Göteborg
Ersättningsetablering Psykiatri Uppsala överlåtes,
Uppsala
Ersättningsetablering ÖNH Halland överlåtes
Ersättningsetablering ÖNH Visby överlåtelser
Ersättningsetablering överlåtes. Allmänpsykiatri
Helsingborg
Ersättningsetablering, kirurgi, Göteborg överlåtes
Överlåtes, Läkarmottagning med vaccinationsverksamhet i Stockholm och Malmö
14/10
40
3/11
38
2/10
38
30/9
1/10
30/9
38
38
38
4/11
30/10
39
40
38
38
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare (två) Scania, Södertälje, Oskarshamn
38
38
HEMATOLOGI
Overlege, Lovisenberg Diakonale Sykehus AS, Norge
38
INTERNMEDICIN
Underläkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn
38
40
KARDIOLOGI
Kardiolog, Norrtälje sjukhus, TioHundra AB, Norrtälje
Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
Överläkare/spec-läkare, Region Jönköpings län
30/9
15/10
38
40
11/10
38
38
30/9
30/9
30/9
38
38
38
38
30/9
30/9
38
38
KIRURGI
Overlege, gastrokirurgi/kirurgi, Helgelandssykehuset,
Mo i Rana, Norge
30/9
30/9
38
38
38
38
38
38
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Grundutbildning (KBT), Stockholm
Vidareutbildning i försäkringsmedicin, Karolinska
Institutet, Stockholm
15/10
Workshop, personcentrerad vård, Göteborgs universitet,
Göteborg
38
38
38
LUNGSJUKDOMAR
Spec-läkare/överläkare, Länssjukhuset, SundsvallHärnösand
30/9
30/9
11/10
38
38
38
40
38
38
39
38
38
40
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Overlege, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge
11/10
38
NEONATOLOGI
Spec-läkare/Bitr Överläkare/Överläkare/ST-läkare,
Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm
7/10
39
NEUROLOGI
Överläkare/spec-läkare, Frölunda specialistsjukhus,
Göteborg
7/10
40
1747
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Gynekologer, Capio Gynekologi, Johanneshov, Stockholm
Mödrahälsovårdsöverläkare, Kunskapscentrum för
kvinnohälsa, Skånevård Sund, Malmö
Overlege, Helgelandssykehuset, Mo i Rana, Norge
11/10
Överläkare, Skånes universitetssjukvård, Malmö
ORTOPEDI
Överläkare/spec-läkare, Frölunda specialistsjukhus,
Göteborg
PALLIATIV MEDICIN
Överläkare/spec-läkare, Alingsås lasarett, Alingsås
PSYKIATRI
Leg läkare, Landstinget Västmanland
Psykiater/allmänläkare, med intresse för rehabilitering,
PBM, Stockholm
Psykolog/psykoterapeut, Vårdcentralen Silentzvägen,
Uddevalla
Spec-läkare inom psykiatri eller rehabmedicin, Stressmottagningen, Stockholm
Spec-läkare, Skånevård Sund, Kristianstad, Hässleholm
Underläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Överläkare, Norra Stockholms psykiatri, Stockholm
Överläkare, Psykiatri Nordväst, Äldrepsykiatrisk
avdelning, Danderyds sjukhus, Stockholm
Överläkare, Skånevård Sund, Malmö
7/10
5/10
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Forskn-anslag, prostatacancer och bröstcancer, Percy
Falks stiftelse
Forskn-anslag, Stiftelsen Apotekare Hedbergs fond för
medicinsk forskning
Forskn-stip, Insamlingsstiftelsen Kvinnor o Hälsa
40
38
39
UROLOGI
Urolog, Hallands sjukhus, Kungsbacka
40
ÖGONSJUKDOMAR
Kataraktkirurg, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm
Ögonläkare, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm
Ögonspecialist, glaukomsubspecialisering, S:t Eriks
Ögonsjukhus, Stockholm
Ögonspesialist, Medsyn Ögonklinik AB, Stockholm
39
39
16/10
40
7/10
38
38
14/10
40
40
16/10
40
39
39
38
38
7/10
38
38
39
22/10
39
15/11
8/10
40
39
ST-TJÄNSTER
Spec-läkare/Bitr Överläkare/Överläkare/ST-läkare,
Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm
7/10
ST-läkare allmänmedicin, Vårdcentralen Nordstan,
Vänersborg
31/10
ST-läkare, internmedicin, Oskarshamns sjukhus,
Oskarshamn
ST-läkare, klinisk kemi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
ST-läkare, ortopedi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
ST-läkare, psykiatrisk akut- och heldygnsvård, Region
Örebro län, Örebro
2/11
1748
ST-läkare, reumatologi, Södra Älvsborgs Sjukhus
ST-läkare, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla
39
RADIOLOGI
Radiologer, Unilabs, Stockholm, Göteborg, Malmö
Spec-läkare, thoraxradiologi, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
Spec-läkare/Överläkare (två), Region Halland, Varberg,
Kungsbacka
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare inom psykiatri eller rehabmedicin, Stressmottagningen, Stockholm
Spec-läkare, fysikalsk medicin och rehabilitering,
Opptreningssenteret i Finnmark, Norge
Spec-läkare, PBM, Stockholm
38
39
38
38
38
38
40
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Överläkare, Öron-Näsa-Hals, Göteborg
Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
Överläkare, Länsklinik Öron-Näsa-Hals, Sjukhusen
Gällivare, Piteå, Sunderbyn
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Sykehjemsoverlege, Hamar kommune, Norge
Bitr Smittskyddsläk/Överläk/Enhetschef Smittskydd
Stockholm, Stockholm
Chefläkare, Höglandssjukhuset, Eksjö
Clinical Research Physician Cardiovascular o Metabolic
Disease, AstraZeneca
Har du siktet inställt på framtiden? Akademiska
sjukhuset, Uppsala
Kollegor, LäkarJouren, Sverige, Norge
Läkartjänst +/- delägarska i Vårdcentral, Stockholm
Regionchefläkare/Enhetschef, Koncernstab Hälso- och
sjukvård, Vårdbehov och Patientsäkerhet, Enhetenn för
patientsäkerhet, Västra götalandsregionen
Spec-läkare, Läkemedelsverket, Uppsala
ÖVRIGA TJÄNSTER
Verksamhetschef, Urologkliniken Region Jönköpings län
Enhetschef BUP Danderyd, Stockholm
Ordförande för Läkemedelskommittén och enhetschef
till Enheten för Läkemedelstöd, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholm
Sektionschef, Kirurgklinikens endoskopiverksamhet,
Västmanlands sjukhus, Västerås
Sektionschef, klinisk genetik, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
Sektionschef, klinisk patologi, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
Universitetslektor, socialmedicin och folkhälsovetenskap med inriktning mot socialepidemiologi, Linköpings
Universitet, Linköping
Verksamhetschef, Akutkliniken Halland, Halmstad,
Varberg
Verksamhetschef, barnmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg
Verksamhetschef, handkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
Verksamhetschef, VO Barn och Ungdom, Kristianstad
Verksamhetschef, VO Specialiserad medicin, Lasarettet,
Ystad
14/10
16/10
39
40
39
25/10
21/10
40
40
25/10
40
38
38
30/9
38
40
38
39
39
7/10
38
39
38
38
30/9
4/10
38
39
40
38
39
18/10
40
38
38
7/10
39
40
8/10
39
4/10
11/10
38
40
30/9
39
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
K
A
R
R
I
Ä
R
K
V
Ä
L
L
Välkommen att besöka vår monter
på Läkartidningens karriärkväll
Campus USÖ den 1 oktober
Kom förbi så berättar vi mer...
SVERIGE BEHÖVER
DIG. ÄVEN I MALI.
Träffa oss på
Karriärkvällen
i Örebro
den 1 oktober!
JUST NU SÖKER VI BLAND ANNAT
ANESTESIOLOG OCH KIRURGER.
Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett
var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för
vårt arbete, både nationellt och internationellt. Som läkare i
Försvarsmakten arbetar du brett inom din specialitet tillsammans
med andra mycket kompetenta medarbetare. Hos oss kommer
du att utvecklas, både professionellt men också som människa
samtidigt som du gör en insats.
Välkommen att läsa mer och söka tjänsterna på
http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
1749
REGION SKÅNE SÖKER:
VERKSAMHETSCHEF
Vi söker nu en verksamhetschef till VO Barn och ungdom, Kristianstad.
Verksamhetsområde Barn och ungdom består av barnakut, slutenvårdsavdelningar, neonatalavdelning,
hemsjukvård, dagvård samt specialistmottagningar. Vi bedriver verksamhet i Hässleholm, Kristianstad,
Trelleborg och Ystad. Inom VO Barn och ungdom finns cirka 200 anställda och är kända för sitt
medarbetarstyrda arbetssätt och kontinuerlig förbättringsanda. Barn och ungdom ingår som ett av åtta
verksamhetsområden inom division Specialiserad närsjukvård.
I rollen som verksamhetschef leder och utvecklar du verksamheten utifrån de mål, vårdprocesser och
ekonomiska ramar som ges. Det finns en positiv förbättringsanda som är viktig att förvalta vidare för att
skapa förutsättningar för delaktighet och utveckling. Ditt uppdrag innebär att leda det strategiska
arbetet med fokus på processtänkande och effektivitet. I arbetet är det även viktigt att skapa goda
relationer och samarbetsarenor med andra verksamheter såväl inom som utanför divisionen.
Vi söker en engagerad chef som kan driva och leda utvecklingen av verksamheten till fortsatt goda
prestationer och resultat. Vi ser det viktigt för rollen att du är intresserad av utvecklings- och
förbättringsarbete. För oss är det viktigt att du som chef har helhetssyn och god kommunikativ förmåga.
Du kan omsätta mål, strategier och uppdrag till aktiviteter för att uppnå resultat med god kvalitet. Du
värdesätter och skapar förutsättningar för ett ansvarstagande medarbetarklimat. Vidare är det viktigt att
du som chef är tydlig, visar mod och har genomförandekraft.
Har du frågor om tjänsten är du välkommen att kontakta divisionschef Stefan Nilsson,
tfn 044- 309 14 14.
Varmt välkommen med din ansökan!
Sista ansökningsdatum: 2015-10-11
Läs mer på Skane.se/jobb
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande
organ är
regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.
1750
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
Vi är Västra Götalandsregionen
Just nu söker vi:
Underläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 2, Beroende
Ref.nr: 2015/4556
Sista ansökningsdag: 2015-10-14
Läkare till vår
inbyggda företagshälsovård
i Södertälje och Oskarshamn.
På Scania är Hälsa & Arbetsmiljö alltid ett prioriterat område. Vår inbyggda företagshälsovård
arbetar proaktivt och ger stöd på individ-, grupp
och organisationsnivå. Nu söker vi två företagsläkare, en till Södertälje och en till Oskarshamn.
Läs mer och gör din ansökan på scania.com/jobb.
Specialist i allmänmedicin
Närhälsan Ekmanska vårdcentral
Ref.nr: 2015/4355
Sista ansökningsdag: 2015-10-11
Överläkare/ specialistläkare inom
barn och ungdomspsykiatri/
neuropsykiatri
Psykiatriska kliniken, BUP Stenungsund
Ref.nr: 2015/4483
Sista ansökningsdag: 2015-10-14
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
Scania. It starts with you.
Vi är Västra Götalandsregionen
Frölunda specialistsjukhus
Just nu söker vi:
Vid sjukhuset arbetar ca 240 medarbetare.
Sjukhuset ligger i västra Göteborg i anslutning till Frölunda Torg, ett av Göteborgs
största köpcentra, med mycket goda
kommunikationer.
Överläkare/ specialistläkare inom neurologi
Ref.nr: 2015/4462
Upplysningar lämnas av:
Verksamhetschef,
Matilda Berntsson, tel: 070-0823686
Överläkare/ specialistläkare inom ortopedi
Ref.nr: 2015/4598
Frölunda Specialistsjukhus bedriver planerad specialistsjukvård måndag-fredag inom
ett flertal specialiteter med tillgång till
operationsenhet och slutenvårdsenhet. Vi
värnar om att ha en förtroendefull dialog
med våra patienter, utvecklar ständigt våra
vårdprocesser och uppnår goda medicinska resultat. Som medarbetare erbjuds
du möjlighet att arbeta på ett litet och
trivsamt sjukhus som kännetecknas av
korta beslutsvägar och ett utvecklande
samarbete.
Mer information och fler jobb hittar du på:
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
Vårdenhetsöverläkare,
Christer Ewaldsson vid
Neurologmottagningen,
tel: 031-3425114
Vårdenhetsöverläkare
Ulf Eklund vid Ortopedmottagningen
tel: 031-3425147
eller mobil: 070-8286513
Margareta Neumann, ögonläkare,
Frölunda Specialistsjukhus.
En av våra cirka 50 000 medarbetare
Vårdenhetsöverläkare
Liliane Helger vid Ortopedmottagningen
tel: 031-3425147
eller mobil: 070-8622550
Sista ansökningsdag: 2015-10-07
www.vgregion.se/jobb
1751
Region Örebro län söker
ST-läkare
till Psykiatrisk akut- och heldygnsvård, Örebro
Ansökan oss tillhanda senast 2 november 2015
www.regionorebrolan.se/jobb
Aleris Husläkarmottagning Näsby Park söker
Specialist i
Allmänmedicin
Aleris Husläkarmottagning Näsby Park
Vår mottagning har 9000 listade patienter och cirka 25000
besök/år (läkare + DSK mottagning).
Till vår mottagning kommer patienter i alla åldrar. Vi har en väl
fungerande verksamhet med bland annat Astma/KOL
mottagning, Diabetessköterska, konsultverksamhet på BVC,
kurator med KBT inriktning mm. Jourverksamhet ingår ej i vårt
uppdrag. På vår mottagning finns också AT och ST läkare, läkaroch sjuksköterskestudenter som vi handleder.
Vi söker nu en ny medarbetare då vår tidigare kollega har slutat.
För mer information kontakta Verksamhetschef Kristina Envall
0734-367928 alt Distriktsläkare Annika Pousette 070-7331809
Skicka din ansökan via aleris.se/jobb
Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som
erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och
psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark.
www.aleris.se
1752
Läkarkarriär.se
regionorebrolan.se
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
Kollega/allmänläkare
sökes för att vara med och driva/leda en ny etablerad vc.
Maila: info@citydoktorn.se
Specialist allmänmedicin
S:t Eriks Ögonsjukhus AB är ett av Europas ledande ögonsjukhus. Vi
bedriver både planerad och akut ögonsjukvård och tar varje år emot
200 000 patientbesök från Sverige och utlandet. Tillsammans med
Karolinska Institutet driver vi forskning, utveckling och utbildning
inom ögonsjukvård. S:t Eriks Ögonsjukhus har 400 anställda och ägs
av Stockholms läns landsting.
Ögonläkare
Till vår allmänna ögonmottagning på Kliniken för utbildning
och akut ögonsjukvård på Kungsholmen, söker vi nu en
specialist inom allmän oftalmologi.
Arbetsuppgifter:
Vi kan erbjuda dig ett stimulerande och intressant uppdrag
på en klinik där undervisningen står i centrum. Här kommer
du att handleda och undervisa ST-läkarna samt ha egen
mottagning. Inom ditt verksamhetsområde finns allmänoch akut oftalmologi.
Kliniken utför även botoxinjektioner.
Anställningsform:
Tillsvidare, provanställning 6 månader, heltid.
Urval och intervjuer sker löpande.
Kvalifikationer:
Du är specialistläkare inom oftalmologi. Vi lägger stor vikt
vid personliga egenskaper.
Personliga egenskaper:
Du har intresse för utbildning och har lätt för att samarbeta.
Information om tjänsten lämnas av:
Verksamhetschef Pia Agervi, tel:08-672 30 85
epost: pia.agervi@sankterik.se
Fackliga företrädare:
Läkarföreningen Stefan Löfgren, tel:08-585 815 19
epost: stefan.lofgren@sankterik.se
Övrig information:
På S:t Erik uppmuntrar vi till nytänkande och
kompetensutveckling. Vi satsar på hälsofrämjande
arbetsplatser och en god arbetsmiljö. Vi erbjuder bland
annat våra medarbetare friskvårdsersättning och olika
hälsofrämjande aktiviteter.
www.sankterik.se
Sista ansökningsdatum: 2015-10-21. Refnr. STEO-15-40022
till vår mottagning
i Nacka
Sickla Hälsocenter är en trevlig, välfungerande privat vårdcentral som funnits i Sickla
köpkvarter sedan 2003. Vi har drygt 11000 listade patienter. Vi erbjuder en positiv och
modern arbetsplats med erfaren personal.
Välkommen med din ansökan till verksamhetschef
Göran Murvall, utveckla@sicklahalsocenter.se
Tel 0700 400 251 • www.sicklahalsocenter.se
STIFTELSEN APOTEKARE HEDBERGS
FOND FÖR MEDICINSK FORSKNING
Stiftelsen Apotekare Hedbergs Fond för Medicinsk forskning
avser att för 2015 dela ut 400.000 kronor för avancerad medicinsk forskning i Sverige. Fonden kommer att prioritera projekt som avser klinisk forskning inom området Inflammatoriska
sjukdomar. Beloppet kommer att fördelas mellan lägst 5 och
högst 10 sökande. Anslagen kan användas såväl för lönekostnader som för apparatur men inte för kongress- eller studieresor.
Om projektet avser en del av ett större (t.ex. VR-) projekt kan
forskningsprogram för detta projekt bifogas ansökan. I annat
fall skall separat forskningsprogram (högst 4 sidor) samt personuppgifter (CV) för huvudsökanden bifogas. Hypotes och
projektplan ska vara skrivna på svenska. Anslagen kommer att
delas ut under februari månad 2016. Vetenskaplig och ekonomisk redovisning skall ske till fonden inför ny ansökan eller
senast inom tre år.
PUL (Personuppgiftslagen) Sökande uppmärksammas på att
registrering av personuppgifter kommer att ske. Anslagsmottagarnas namn kommer att läggas ut på Stiftelsens hemsida.
Ansökan sker via stiftelsens hemsida www.hedbergsstiftelse.se
och skall vara klar senast 15 november 2015, en utskriven
och underskriven blankett i ett exemplar skall inom 5 dagar
därefter skickas till fonden under adress:
Stiftelsen Apotekare Hedbergs Fond, c/o advokat Henrik Bolander, Box 1246, 221 05 Lund
(tel 046-12 40 30, henrik.bolander@glimstedt.se)
Vårdcentralen Silentzvägen
i Uddevalla söker
• 1 distriktsläkare
• 1 ST-läkare
• 1 psykolog/psykoterapeut
deltid
Tillsvidareanställning. Tillträdesdatum enligt
överenskommelse.
Bli Livsviktig!
Bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59.
Vi tänker besegra cancer.
Vill du vara med?
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
För mer information och ansökan senast 16/10
Bo Polhem, 0522-392 92
e-post: bo.polhem.00@ptj.se eller vanlig post:
Vårdcentralen Silentzvägen, att. Bo Polhem
Silentzvägen 6, 451 50 Uddevalla
1753
www.slso.sll.se
BUP Täby söker
Överläkare
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bu p .se/led i g a -jobb
REGION SKÅNE SÖKER
MÖDRAHÄLSOVÅRDSÖVERLÄKARE
Obstetrik och gynekologi
Kunskapscentrum för kvinnohälsa
Skånevård Sund
Malmö
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
Överläkare/specialistläkare
till thoraxanestesi, Umeå
Vill du ha ett spännande, intressant och
utvecklande arbete inom ett av Sveriges främsta
hjärtcentra?
Nu söker Hjärtcentrum vid Norrlands
universitetssjukhus överläkare eller specialistläkare
inom anestesi- och intensivvård.
Läs mer om tjänsten på www.vll.se/ledigajobb
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling
i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är
regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.
www.slso.sll.se
Distriktsläkare
till Fisksätra Vårdcentral i Nacka
Är du specialist i allmänmedicin och vill arbeta med
människor som har varierande bakgrund från olika kulturer och få en annorlunda och spännande dimension i
ditt kliniska arbete? Vill du ha möjlighet att vara med och
utveckla både dig själv i din profession och vården för
våra patienter? Vill du arbeta i ett positivt lag där alla har
respekt för varandra? Välkommen att arbeta hos oss!
Verksamhetschef
Urologkliniken
Som verksamhetschef är du underställd sjukvårdsdirektören och ingår i ledningsgruppen för verksamhetsområde Kirurgisk vård. Urologkliniken bedriver verksamhet på regionens tre sjukhus och har ett
befolkningsunderlag på 346 000 invånare. Kliniken är
välbemannad inom alla yrkeskategorier. Forskning är
högt prioriterat hos oss och sex av våra läkare är
disputerade.
Om du har frågor är du välkommen att kontakta
sjukvårdsdirektör Ann-Marie Schaffrath,
tel. 036-32 50 10.
1754
På Fisksätra har vi distriktsläkar- och distriktssköterskemottagning, hemsjukvård, kurator, mottagning för barn
och unga med psykisk ohälsa och barnavårdscentral. Just
nu har vi drygt 5800 listade. I Fisksätra är befolkningen
ung och många barnfamiljer.
Förutom arbete som distriktsläkare erbjuds du att arbeta
med handledning av ST/AT-läkare och läkarstudenter. Du
kan också ha mottagning på BVC. Vi erbjuder fortbildning
utifrån individuellt behov samt subventionerad friskvård.
Tillsammans med andra vårdcentraler i Nacka driver
vi Närakuten Forum där vi erbjuder möjlighet till extra
arbete på kvällar och helger.
Läs mer på: www.jobb.sll.se/SLSO-15-53883
Du är välkommen att kontakta verksamhetschef
Åsa Kullvik 08-123 42944
Representant för SLSOs Läkarförening, Suzana Turkalj
Pavlakovic träffas på tel. 070-737 3856.
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
www.slso.sll.se
region halland söker
Norra Stockholms psykiatri söker
Överläkare
till psykosavdelning
Läs mer om oss på www.norrastockholmspsykiatri.se
Välkommen med din ansökan!
www.jobb.sll.se/SLSO-15-64957
Verksamhetschef
till Akutkliniken Halland, Halmstad och Varberg
Vi söker dig som har arbetat som ledare inom
offentlig verksamhet och som vill leda utvecklingen
av akutsjukvården i Halland.
Mer information om
tjänsten hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
Vi tänker nytt.
Överläkare/specialistläkare inom kardiologi
med inriktning mot noninvasiv diagnostik till
medicinklinikerna och klinisk fysiologi inom
Region Jönköpings län
Sista ansökningsdag 2015-10-15.
Landstinget Västernorrland söker
specialist/överläkare
i lungmedicin
till Lungkliniken
vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand
Läs mer på
www.lvn.se/jobb
www.lvn.se
S:t Eriks Ögonsjukhus söker
ögonspecialist
med glaukomsubspecialisering
Läs mer om tjänsten och ansök på www.jobb.sll.se
senast 2015-10-25
Se även vår webbplats www.sankterik.se.
Landstinget Västmanland är en av länets
största arbetsgivare med ca 6 500 anställda.
Landstingets huvuduppgift är att bidra till ett gott liv
för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälsooch sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik och
miljö. Vi bedriver en bred och komplex verksamhet med hög förändringstakt och
ökad processorientering. Öppenhet och dialog ska känneteckna verksamheten
både internt och externt. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här
finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en
rik fritid.
Landstinget Västmanland söker
Sektionschef
till Kirurgklinikens endoskopiverksamhet,
Västmanlands sjukhus Västerås.
Välkommen med din ansökan, senast 18 oktober.
Läs mer på www.ltv.se
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
1755
Bemanningsföretag säljes,
Dags för nya
utmaningar?
gärna omgående pga av
hälsoskäl.
Inriktning mot läkare och
sjuksköterskor med olika
spec.kompetenser.
Svar till hans@gundmar.se
Mobil telefon 0734-22 82 99
VI SÖKER:
Överläkare
till länsklinik Öron-Näsa-Hals
med verksamheter vid
sjukhusen i Gällivare,
Piteå och Sunderbyn
www.nll.se/jobb
S:t Eriks Ögonsjukhus söker
kataraktkirurg
Fråga om patienten har körkort
när du ställer en diagnos som
innebär trafikfara.
Läs mer om tjänsten och ansök på www.jobb.sll.se
senast 2015-10-25
www.transportstyrelsen.se
Se även vår webbplats www.sankterik.se.
Etableringar och överlåtelser
www.slso.sll.se
Rubrik_2sp.indd 1
Psykiatri Nordväst söker
Överläkare
till Äldrepsykiatrisk avdelning på
Danderyds sjukhus
Vill du vara med och nystarta en äldrepsykiatrisk avdelning?
På kliniken finns sedan flera år tillbaka ett äldrepsykiatriskt
öppenvårdsteam och som komplement kommer vi nu starta
en avdelning för heldygnsvård med 16 vårdplatser. Vi söker
därför dig som har ett stort intresse och en vilja att utveckla
vården för den här växande patientgruppen.
Upplysningar om tjänsten:
Tf. läkarchef Mattias Månsson 070-484 0428.
Läkarföreningen: Anna Norberg 070-513 78 03.
Mer information om tjänsten finns under:
www.jobb.sll.se/SLSO-15-64981.
Varmt välkommen med din ansökan senast den 16 okt 2015.
1756
ALLMÄN PSYKIATRI i HELSINGBORG2013-05-14
Ersättningsetablering (nationella taxan) överlåtes.
Fri placering av mottagningen inom Skåne.
Info: Dr. Lena Bech-Larsen 070-2215211
Region Skåne – aktuella upphandlingar: ID:4060558
Sista anbud: 2015-11-04
bech-larsen.psykiatri@telia.com
Ersättningsetablering Allmänmedicin
till salu i Stockholm!
Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se/lagreglerade
läkare/ersättningsetablering
Mer info: raoul.hagstromer@gmail.com alt. tel 070/761 79 70.
Sista ansökningsdag 151103
Ersättningsetablering kirurgi Göteborg
HSNG 2015-00720
Får även överlåtas till annan specialist inom gruppen ”Vissa opererande specialiteter”.
Läs på: Västra Götalandsregionen/Vård och Hälsa/För vårdgivare/
Sidan för privata vårdgivare/Ersättningsetablering/Annonsering av
Ersättningsetableringar
Mer information: Jonas Petersson 0768-168784
Sista anbudsdag: 2015-10-30
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
08:50
■■ meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
n nytt om namn SSVS nya styrelse
Ulf Eriksson årets
Jubileumspristagare
Ulf Eriksson, professor vid institutionen för
medicinsk
biokemi och
biofysik
(MBB), Karolinska instiUlf Eriksson
tutet, har utsetts till mottagare av
Svenska Läkaresällskapets
jubileumspris på 150 000 kr.
I motiveringen till priset
framförs att han har identifierat flera proteiner med betydelse för fosterutveckling
och sjukdom. Hans forskning
visar att tillväxtfaktorn
VEGFB kontrollerar upptag
av fettsyror genom blodkärlsväggen, vilket kan bidra till
fetma, insulinresistens och
diabetes typ 2.
Prisutdelningen äger rum i
samband med Läkaresällskapets årshögtid som hålls den
17 november. n
Ny docent vid KI
Jacob Hollenberg har antagits som docent i ämnet
kardiologi vid Karolinska
institutet. Han är specialistläkare vid Södersjukhuset i
Stockholm och chef för
Centrum för hjärtstoppsforskning. n
Avlidna
Margareta Hammarström,
Bromma, 63 år, död 9 september
Elisabeth Holme, Billdal,
68 år, död 26 juli
Eine Karppinen, Göteborg,
68 år, död 24 augusti
Anita Lundberg, Göteborg,
75 år, död 1 augusti
Ulf Sjölander, Härnösand,
67 år, död 22 augusti
Björn Öbrink, Uppsala,
71 år, död 21 augusti
■■ skicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn«. Skriv och berätta om personer på nya uppdrag, vilka som
fått utmärkelser eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
Svensk förening för kärlkirurgi (SSVS) har följande styrelsesammansättning
2015/2016: Carl Magnus
Wahlgren (ordförande), Ulrika Palmer-Kazen (sekreterare), Kevin Mani (vetenskaplig sekreterare), Markus
Palm (kassör), Tim Resch
(studierektor) samt Anders
Hallin, Markus Langenskiöld, Karin Ludwigs och
Joakim Nordanstig (ledamöter). n
n kalendarium
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 7 oktober,
kl 18.30, hörsal Arvid Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3
Femtio år sedan den första
njurtransplantationen på
Sahlgrenska universitetssjukhuset
Medverkande: Michael Olausson, Lars Mjörnstedt och
Hans Herlitz
För ytterligare information,
kontakta e-post: info@goteborgslakaresallskap.se
Svenska läkare mot kärnvapen, Stockholmsföreningen, årsmöte måndagen den 19
oktober, kl 18.00, Norrtullsgatan 45 (f d Borgerskapets
Enkehus)
19.00 Amanda Jackson, Swedbank: Kan jag förhindra att
mina sparpengar används till
kärnvapen?
För information kontakta
e-post: meit.krakau@slmk.org
Själen – finns den? Seminarium tisdagen den 20 oktober, kl 16.30–18.30, LUX, sal
C126, Helgonavägen 3, Lund,
i arrangemang av Enheten
för medicinens historia,
Lunds universitet
Program
Moderator: Johanna Gustafsson Lundberg
Herman Holm: Psykiatern –
en själsläkare?!
Gösta Hallonsten: »Min själ
törstar efter Gud, efter den
levande Guden« – om själen i
kristen tradition
Germund Hesslow: Själen är
en aspekt av hjärnan
Fritt inträde. Ingen föranmälan krävs
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
Uppsala medicinhistoriska
förening, Lars Thorénföreläsning onsdagen den 21 oktober, kl 18.30, Medicinhistoriska museet, Eva Lagerwalls
väg 8
Ove Hagelin: Andreas Vesalius anatomiska verk
För ytterligare information,
se www.medicinhistoriska
museet.uu.se/foreningen
Behovsprincipen – vems behov talar vi om? Etikdag tisdagen den 3 november, kl
10.00–16.00, Klara Östra
Kyrkogata 10, Stockholm, i
arrangemang av Svenska Läkaresällskapet och Sveriges
läkarförbund
Hälso- och sjukvårdslagen
utgår ifrån att vård ska ges
efter behov, och i lagen anges
att den som har det största
behovet ska ges företräde.
Men hur fungerar detta i
praktiken? Vems behov talar
vi egentligen om? Vem definierar behovet? Patienten?
Vården? Politiken? Vilka behov är godtagbara?
För information och anmälan, kontakta e-post:
agneta.ohlson@sls.se eller
tel 08-440 88 75
Seminariet är kostnadsfritt
Minne, bortträngning,
glömska – var står psykoanalysen? Heldagsseminarium
fredagen den 13 november, kl
09.00–16.00, Z-salen, ABFhuset, Stockholm, i arrangemang av Svenska psykoanalytiska föreningen
Seminariet vänder sig till allmänheten, den medicinska
och psykologiska professionen
Program
Mikael Sundén: Om Freud
och bortträngning
Charlotta Björklind: Aktuell
forskning om minnets funktioner
Agnes Mesterton: Kampen om
minnet – vad vi minns, vill
minnas och kan fås att minnas
Rolf Künstlicher: Minnet är
upptaget av det som saknas
– minne och glömska i den
psykoanalytiska situationen
För mer information och anmälan (senast 30 oktober),
kontakta Eva Shaw, e-post:
eva.shaw@psykoanalys.se,
tel 08-411 54 57 eller se
www.psykoanalys.se
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
Transkulturellt centrum,
seminarium tisdagen den 17
november, kl 09.00–16.30, S:t
Göransgatan 126, Stockholm
När global migration blir en
angelägenhet för svensk sjukoch tandvård
Medverkande: Kristin Hjörleifsdottir Steiner, Fatumo Osman, Elisabeth Renderos, Ida
Brännemo och Minna Forsell
För ytterligare information
och anmälan, se www.
transkulturelltcentrum.se
Sista anmälningsdag är den 3
november
Tredje nationella konferensen i kognitiv medicin, tisdagen den 1 december, kl 10.00–
16.30, Svenska Läkaresällskapet, Stockholm, i arrangemang av Svensk förening för
kognitiv medicin (SFK)
Tema: Arbetsliv och hälsa
Konferensen vänder sig till
läkare, psykologer, arbetsterapeuter, sjuksköterskor, anställda på Försäkringskassan
och annan personal som arbetar inom detta medicinska
verksamhetsområde
För ytterligare information
och program, se
www.kognitivmedicin.se
Anmälan görs per e-post:
bjarne.sundberg@hotmail.
com
Privatläkare i Västra
Götaland 2016
Katalogen Privat Vård i Väst
2016 (Läkarkatalogen Göteborg) med förteckning över
privatpraktiserande läkare i
Göteborgsområdet utkommer i januari 2016 och finns
även i en webbversion
(www. privatvård.com). Den
delas ut gratis på de flesta
apotek i Göteborg med omnejd.
Nytillkomna privatpraktiserande läkare, som önskar
annonsera i katalogen, kan ta
kontakt med Tanja Nordwall,
Serpalen AB. Anmälan med
annonstext ska vara inlämnad senast den 31 oktober per
e-post: tanja.nordwall@
serpalen.se eller tel 03181 86 35. n
1757
medlem
Aktuellt på sjukförsäkringsområdet
Sjukfrånvaron skenar och kostnaderna för sjukpenning ökar från 32 miljarder kronor 2014
till 51 miljarder kronor 2019. Regeringen uttalar oro i budgetpropositionen och aviserar
att fler förslag kommer. Bedömningen är att det behövs åtgärder på bred front, av olika
aktörer. Det hänvisas till beredning av parlamentariska socialförsäkringsutredningen.
Samtidigt har Läkarförbundet sedan i maj svarat på flera remisser, uppvaktat ministern
och hållit rundabordssamtal.
Remisser förbundet har svarat på är parlamentariska socialförsäkringsutredningens
slutbetänkande, förslaget om borttagande
av bortre tidsgränsen, om försäkringsmedicinska utredningar och om utformning
av läkarintyg. Läs närmare om förbundets hållning i dessa frågor på webben!
lakarforbundet.se/remisser
Ur ett professionsperspektiv arbetar förbundet också för att läkare ska ha goda
förutsättningar för arbetet med sjukskrivningsärenden. I maj uppvaktade vi socialförsäkringsministern om utvecklingsarbeten som vi anser angelägna.
Stöd för förslag om enklare intyg
Vår uppfattning är att ett enklare intyg
vid korta mer okomplicerade sjukfall fri-
Löneenkät till vikarierande underläkare
på väg
MSF och Läkarförbundet skickar i dagarna ut en löneenkät till medlemmar i
MSF som går de sista terminerna på utbildningen. Förra året skickade vi ut enkäten för första gången – nästan 450 svarade
på den. I år hoppas vi få in ännu fler svar.
Uppdatera din mejladress genom att mejla
martina.bergstrom@slf.se
gör resurser för de mer komplicerade och
längre sjukfallen, både i sjukvården och
hos Försäkringskassan. Vi stödjer därför
Försäkringskassans arbete med differentierade intyg, där försöksverksamhet pågår.
Ett viktigt komplement till differentierat intygande är utvecklingsarbetet
Stöd för rätt sjukskrivning som pågår i
samverkan mellan Försäkringskassan och
SKL. Syftet är att utveckla ett IT-baserat
bedömningsstöd som ska bidra till prognostisering av sjukskrivningslängd och
tidig identifiering av de som har behov av
specifika och/eller samordnade insatser,
liksom av de som inte ha sådana behov.
Initiativ till samtal om framtida intyg
En högt prioriterad fråga för förbundet är
också arbetet med fortsatt digitalisering
av sjukintyg. Det är viktig ur både patientsäkerhets- och hanteringsperspektiv.
Intygen måste vara en integrerad del av
vårdens dokumentation och utvecklingen
måste matcha den utveckling som pågår
av journal- och dokumentationssystem.
För att poängtera vikten av utvecklingsarbetet kring framtidens intyg arrangerade
Läkarförbundet ett rundabordssamtal i
juni. Alla aktörer som driver utvecklingsarbeten medverkade. Dokumentationen
skickades bland annat till socialförsäkringsministern.
Läs mer om rundabordssamtalen genom att besöka lakarforbundet.se och
där söka på ”Möte om framtidens intyg”.
Vi ses på
Medicinska riksstämman
!
Årets riksstämma äger rum den
3-4 december på Stockholm Waterfront congress centre.
Det blir två spännande dagar med ett
högkvalitativt och stimulerande program.
Tema för året är ”Morgondagens vård
och hälsa – utmaningar och möjligheter”.
Årlig arrangör är Svenska Läkaresällskapet. Läs mer om evenemanget och anmäl dig på sls.se/riksstamman.
Sveriges läkarförbund kommer finnas
på plats med en monter.
08-790 33 00 • www.lakarforbundet.se • info@slf.se
Redaktör: Helen.Sjoberg@slf.se
1758
läkartidningen nr 40 2015 volym 112
Arrangörer
24 oktober, kl 8:00–15:30, Svenska Mässan
Karriärmässa i Göteborg
Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare i Göteborg. På karriärmässan kommer läkare att berätta
om sin väg genom karriären. I pauserna träffar du potentiella arbetsgivare och får information om möjliga
karriärvägar. Vi bjuder på lunch, fika och mingel med kollegor. Varmt välkommen!
Preliminärt program
08:00 – 09:00 Registrering, kaffe och smörgås
09:00 – 09:15 Inledning och dagens moderator, Karin Båtelson
09:15 – 10:00 Om att kombinera olika uppdrag: forskning, klinisk verksamhet och författarskap, Ullakarin Nyberg
10:00 – 10:30 Läkare på olika arenor, Christina Keen
10:30 – 11:00 Kaffe och träffa utställare
11:00 – 12:15 Chef och ledarskap. Malin Wallberg och Mattias Bjarnegård
12:15 – 13:15 Lunch och träffa utställare. Vi bjuder på en lättare lunch.
13:15 – 13:45 Prehospital intensivvård – en framtid som redan är här. Joacim Linde
13:45 – 14:15 Om att starta och driva eget. Martin Öst
14:15 – 14:40 Kaffe och kaka
14:40 – 15:45 Internationellt arbete. Andreas Wladis och Arash Izadkhasti
Fullständigt program på www.lakartidningen.se/events
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt.
Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.
Karriärmässans utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
Psykotiska syndrom
Sophiahemmet Högskola, Stockholm, 14 oktober 2015
Schizofreni och andra psykossjukdomar bedöms av WHO tillhöra de tio svåraste
sjukdomarna i världen. De drabbar unga, är ofta livslånga och leder till förkortad
livslängd och utanförskap. Men vi har i dag kunskaper som till stor del skulle kunna
rehabilitera dessa patienter, och forskningen står inför potentiella genombrott.
Det här symposiet kommer att belysa det dagsaktuella kunskapsläget: utredning,
behandling, närståendeperspektivet samt forskningsfronten vid dessa sjukdomar.
Preliminärt program den 14 oktober 2015.
Registrering och lunch
Inledning docent Margaretha Bågedahl-Strindlund,
medicinsk redaktör, Läkartidningen
13.05–13.30 Psykossjukdomar – historik, förekomst och förlopp
leg psykolog Lennart Lundin, Göteborg
13.30–13.55 Utredning och uppföljning av nyinsjuknade och långvarigt sjuka
patienter med psykossjukdom överläkare Pia Rydell, Göteborg
13.55–14.20 Optimal behandling med antipsykosläkemedel och psykosociala
insatser docent Mussie Msghina, Stockholm
14.20–14.50 Kaffe
14.50–15.15
Somatisk sjuklighet vid psykossjukdom. Förekomst, tidig
upptäckt och handläggning överläkare Åsa Lindh, Stockholm
15.15–15.40
Stigmat vid schizofreni och andra psykossjukdomar
ordförande Schizofreniförbundet Per Torell, Stockholm
15.40–16.00 Bensträckare
16.00–16.25 Schizofreniforskningen – vad vi redan vet och vilka »heta
hypoteser« som finns i dag ordförande Psykiatrifonden,
professor Martin Schalling, Stockholm
16.25–17.00
Avslutning och frågor till panelen
Moderator: docent Lena Flyckt, Stockholm
Programansvariga: docent Lena Flyckt och Läkartidningen
12.00–13.00
13.00–13.05
Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas
till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information. Symposiet äger rum den 14 oktober i Erfors-/Weitnersalen på
Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Utställare: