Ladda ner som PDF

Transcription

Ladda ner som PDF

Screening för
lungcancer kräver
stora resurser
Ardalan Shekarabi slår vakt
om mångfald och valfrihet
Viktigt uppmärksamma
kognitiv dysfunktion hos
patienter med diabetes
LT DEBATT
AKTUELLT
VÅRDUTVECKLING
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 6 4–10 februari 2015 vol 112 189–248
nr 6/2015
KOMMENTAR, ÖVERSIKT
När medicinska »fakta«
passerat bästföredatum
"
" !
Hjärtstopp
%$ # %
$ % ##
%###
""%#
$$ #!$$
#&
"
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
)+&(-4)+&*-"
)+&*-4)+&-("
)+&-(4),&)-"
),&)-4),&+-"
!!
$" !! &&$!!&& !! &&(!" " !!!$" !! && "%'&
"
" !!!!%!!$! #""
+$ ) &!&!'&! " $!!$"+$ ) &&'&
!"
" !"!&!$#!!!!
&#" !! &"&# "!!'&!
")2""!&) && &&!&) &
& ),&+-4)-&(-" '
)-&(-4)-&*-" $!!$"!&) &""!&'&"
)-&*-4)-&,-" " &!$!!!!!!+$ ) &!&
!"'&#*
)-&,-4).&(-" %!!$"" &+$ ) &&# '&#
).&(-4).&*-" " !&!!!!!&!!$#""
"!" #"&!&'&#
"*2"" !! &* "&!$!"&&"&!& ).&*-4).&,(" $
).&,(4)/&(-"
)/&(-4)/&*("
"!&) && '&"
2"&$!!
'
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5"
5""""7 6"""&""&3&"7""&"
!"5"""),"""%'"6""7$"
5"1)"""
$"6"$"5"""6"6"
5$"""&
76543210/1/.-//3,,+*7)(
Q innehåll nr 6 februari 2015
reflexion
Läkemedel
– och kritiskt
tänkande
Ernst är något på spåren. Att förhålla
sig kritisk till sockerpiller är ingen
svår konst för en skolmedicinare, men
lär läkarprogram och AT oss tillräckligt om läkemedel med verkan bortom
placebo? Är vi tillräckligt orienterade
i kliniska studier och observationella
data? Det finns ingen anledning att
vara mindre kritisk mot det verkningsfulla – inte minst när runt tio
procent av alla akuta inläggningar av
äldre tros bero på biverkningar från
läkemedel med mer kraft än placebo.
Anne Brynolf
medicinsk redaktör
anne.brynolf@lakartidningen.se
läkartidningen nr 6 2015 volym 112
reflexion
191 Läkemedel – och kritiskt tänkande
Skadestånd efter felaktig uppsägning
Kampen mot ebola in i ny fas
202 Över 6500 läkare tillfrågas om
primärvården och vårdvalet
203 Region Skåne: All rikssjukvård
inom barnhjärtkirurgi hotades
Anne Brynolf
signerat
195 Vårdens IT-system kräver inflytande
och engagemang Emma Spak
lt debatt
196 Screening för lungcancer i Sverige
kräver stora resurser Gunnar Hillerdal,
Hirsh Koyi
197 Apropå! Bemanningsföretag inom vården
Småskaligt bäst för hyrläkaren
Ulf Dammert
nyheter
198 Civilminister Ardalan Shekarabi:
»Styrmodeller som bygger på tillit ska
ersätta NPM«
201 Smer säger nej till medfinansiering i
vården
klinik och vetenskap
kommentar
204 Medicinska »sanningar« håller inte
i evighet. En utmaning att våga ifrågasätta och ompröva etablerad kunskap
Michael Wilczek, Pelle Gustafson
nya rön
206 Anmälda läkare gick i självmordstankar Gabor Hont
Ålder, kön och yrke påverkade remittering
för kranskärlsutredning Gunnar Nilsson
207 Överviktskirurgi gav längre överlevnad för allvarligt feta
Gabor Hont
Foto: Colourbox
I dagarna utkom Ernst med självbiografin »A scientist in Wonderland: A
memoire of searching for truth and
finding trouble«. I en kommentar i
samband med boksläppet beskriver
han forskare – tidigare kollegor –
inom alternativmedicin som alltför
okritiska, och att alternativmedicinskt inriktade tidskrifter är översållade med bias och undermålig vetenskap. Inte heller läkarutbildningen
håller måttet, enligt Ernst: »Jag tycker inte att läkarstudenterna i Exeter
lär sig kritiskt tänkande, och det är
[utbildningens] viktigaste uppgift […]«
Utredningen om vinster i välfärden sjösätts inom kort.
Civilminister Ardalan Shekarabi (S) träffar LT och talar
om ämnet – och om alternativ till NPM. aktuellt Sidan 198
Foto: Colourbox
E
fter 18 år i tjänsten lämnade år
2011 den brittiske professorn i alternativmedicin Edzard Ernst sin
position vid universitetet i Exeter. Han
hade gjort sig känd som stridbar och
skapat sig både vänner och ovänner genom att nititskt granska allt från distanshealing till akupunktur. I 2009
års uppmärksammade och läsvärda
populärvetenskapliga bok »Salvekvick
och kvacksalveri: alternativmedicinen
under lupp« plockar Ernst och författaren Simon Singh i sär diverse alternativmedicinsk teori och praktik.
Foto: Ann-Sofi Rosenkvist
Att förhålla sig kritisk till
sockerpiller är ingen svår
konst … men lär läkarprogram och AT oss tillräckligt
om läkemedel med verkan
bortom placebo?
Fetma kan öka chansen
att överleva hjärtsvikt
Lars Breimer
Många medicinska fakta har ett bästföredatum; genomgångar har visat halveringstider
för medicinska »sanningar« på omkring 45 år.
Utöver att hålla sig uppdaterad är det viktigt
att med jämna mellanrum våga ifrågasätta
etablerade sanningar. Illustration: Helena Lunding Hultqvist Sidan 204
191
Q innehåll nr 6 februari 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Foto: Fotolia/IBL
Foto: Sovereign, ISM/Science Photo Library/IBL
Webb: Läkartidningen.se
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
debatt & brev De sjukaste gör färre lä-
kultur Kärlkirurgi – och kultur. David
karbesök samtidigt som patienter med
lindrigare symtom har tillkommit, skriver
skribenten om vårdvalets konsekvenser.
Sidan 222
Bergqvist beskriver ett lite ovanligt tilltag
på tentamen i kärlkirurgi. (Stent – efter
tandläkaren Charles Stent, 1807–1885).
Sidan 226
artiklar
208 Översikt Dags
att begrava adrenalinmyten! Säkert
bruk av adrenalinbedövning inom
handkirurgi och
ortopedi Elisabet
Mer debatt på Läkartidningen.se
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
kultur
226 Kultur på tentamen – i kärlkirurgi
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
David Bergqvist
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Bo Svensson (IT) 08-790 33 19
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Hagert, Donald H
Lalonde
230 platsannonser
228 lediga tjänster
245 meddelanden
212 Översikt Korsallergi mellan penicilliner
och övriga betalaktamantibiotika.
Risken är betydligt mindre än man
tidigare trott Thomas Tängdén, Mia Fure-
246 information från
läkarförbundet
bring, Elisabeth Löwdin, Sonja Werner
215 Vårdutveckling Kognitiv dysfunktion
hos patienter med diabetes. Tidig upptäckt kan påverka riskfaktorer för
demens Ann-Marie Liljeroth, Ann-Charlotte
Palm, Helene Holmer
218 Översikt Ny lovande behandling vid
akut ischemisk stroke. Sonotrombolys
kan förstärka effekten av intravenös
trombolys Thomas Gu, Per Wester, Elias
Johansson
debatt och brev
222 Vårdvalets konsekvenser för
individ, vård och samhälle Jan Halldin
223 Vart tar Karolinskas visioner
vägen? Börje Åkerlund
224 Multiresistenta bakterier dyr
kostnad för vården Hans Fredlund,
Annethe Thegel, Anne Lennel, Anders Ohlin,
Torbjörn Norén
192
Rättelse
Utdraget ur artikeln »ST-läkare i onkologi
uppmanas att titta uppströms« (LT nr
5/2015, sidan 129) som inleds »Mest
uppfriskande hade det dock varit …« ska
rätteligen avslutas »… inte minst inom
cancerområdet.«
Q Tipsa Läkartidningen
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
tipsa@lakartidningen.se
Tala om ifall du vill vara anonym!
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
;
Tabletterna ovan används av illustrativa skäl, stämmer ej överens med verkligheten
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
Q signerat
Vårdens IT-system kräver
inflytande och engagemang
Vårdens IT-system upplevs som tidstjuvar
inte minst i relation till den potential digitala system har. För att uttrycka sig milt är
IT-systemen orsaken till djup frustration i
läkarkåren, och Läkarförbundets fullmäktigemöte beslutade 2014 att Läkarförbundet ska verka för ett ökat läkarinflytande i
utveckling och implementering av nya
IT-system. Delaktighet i och inflytande
över den egna arbetssituationen är viktiga
för läkares arbetsrelaterade välmående.
IT-system riskerar att bli problematiska
både på grund av dålig funktionalitet och
läkarnas bristande inflytande i utveckling
och implementering.
Vilken typ av inflytande bör vi då sträva
efter för att få en så bra verksamhet, stödd
Illustration: Colourbox
T
eknikutvecklingen i samhället är
överväldigande; vi kan enkelt deklarera, sköta våra bankärenden,
boka resor, handla och umgås via
nätet. Vi förväntar oss digital tillgänglighet till information och tjänster och
vi förväntas också använda de digitala
tjänster som tillhandahålls. Potentialen i
den digitala tekniken är enorm inte minst
för en informations- och kommunikationsintensiv verksamhet som hälso- och sjukvården. Men upplevelsen hos oss som verkar i hälso- och sjukvården är att de digitala
verktyg vi har tillgång till och hur de tillämpas ligger sorgligt långt efter samhället i
övrigt, samtidigt som nya e-hälsosystem
införs obetänksamt och hastigt. Många
viktiga beslut upplevs sakna förankring i
och förståelse för verksamheten där IT-systemen ska användas. Vi har rätt att förvänta oss mer!
Göran Stiernstedt, regeringens samordnare för ökat resursutnyttjande inom hälsooch sjukvård, lyfter e-hälsoområdet som
något av det viktigaste att komma tillrätta
med för att göra hälso- och sjukvården effektiv. Inte minst bristfällig kommunikation mellan system lyfts fram som en stor
utmaning. Läkarförbundet har tillsammans med bland andra Vårdförbundet och
Kommunal i rapporten »Störande eller
stödjande – om e-Hälsosystemens användbarhet 2013« lyft fram de viktigaste lösningar och förändringar som krävs för att
vårdens IT-system ska kunna stödja hälsooch sjukvårdens personal och underlätta
samverkan mellan olika aktörer i hälsooch sjukvården. Delaktighet i utveckling
och implementering för slutanvändarna –
vårdens professioner – lyfts fram som del av
lösningen.
av IT, som möjligt? Först och främst måste
vi tydliggöra att IT är en integrerad del av
verksamheten, ett oumbärligt verktyg i
sjukvårdsarbetet – som stetoskopet eller
skalpellen – och inte något som kan eller
bör skiljas ut. Därför måste vi sikta högt;
vårt mål måste vara att all utveckling av
nya IT-system för hälso- och sjukvården
ska ske i dialog med slutanvändarna. Programmerare måste komma ut på sjukvårdsgolvet för att få en förståelse för arbetet,
men också för att kunna hjälpa oss att ifrågasätta våra egna arbetssätt och se möjligheten till utveckling med stöd av ny teknik.
Vi läkare bör finnas med från idé till implementering och vidareutveckling på alla nivåer, från brukarpaneler till styrelserummen där de nationella besluten fattas.
IT-frågorna måste också beredas utrymme
i facklig samverkan och det systematiska
arbetsmiljöarbetet och för bredd och förankring.
Vill vi ha ett verkligt inflytande kräver det
också att vi är redo att axla ansvar. För att
läkare ska få ett reellt inflytande över utvecklingen av hälso- och sjukvårdens
IT-system krävs konkreta praktiska förutsättningar att delta i arbetet, vilket Läkarförbundet verkar för, men det krävs också
personligt engagemang. Det är avgörande
att vi hittar fler engagerade läkare som är
villiga att driva IT-frågorna konstruktivt
tillsammans med Läkarförbundet och andra intressenter. För att stötta läkare som är
engagerade eller vill engagera sig i IT-frågor
och skapa en arena för utbyte av erfarenheten kommer Rådet för läkemedel, IT och
medicinteknik (RLIM) under våren att
återstarta Läkarförbundets e-hälsonätverk.
Det är viktigt att beakta att inflytande
kräver arbete. En formell bas för inflytande
kan man få sig given, men det faktiska inflytandet över utvecklingen och besluten
som fattas kräver engagemang! Q
»Först och främst
måste vi tydliggöra
att IT är en integrerad del av verksamheten, ett oumbärligt verktyg i sjukvårdsarbetet – som
stetoskopet eller
skalpellen – och
inte något som kan
eller bör skiljas ut.«
Emma Spak
ledamot av centralstyrelsen,
ordförande i Rådet för läkemedel,
IT och medicinteknik
emma.spak@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
195
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Screening för lungcancer
i Sverige kräver stora resurser
Lungcancer skördar fler liv än någon annan cancerform. Tidigare upptäckt, exempelvis genom screening,
kan öka möjligheterna till bot. Detta förutsätter dock
väldefinierade målgrupper, undersökningsintervall och
utredningsalgoritmer, och en adekvat organisation.
N
yyligen kunde man i Dagens Nyheter läsa [1], och även höra på
radio, att Sverige bör införa
screening för lungcancer eftersom en (vid det här laget några år gammal) undersökning i USA har visat att
dödligheten kan minskas med 20 procent med denna metod. Vi har tidigare
refererat och diskuterat detta i Läkartidningen [2, 3]. Det finns många problem med screening, och en färsk rapport från USA om krav och risker [4]
kan rekommenderas.
Vilka ska screenas? I artikeln i Dagens
Nyheter antogs 500 liv om året kunna
räddas i Sverige. Detta motsvarar nästan 20 procent av alla fall av lungcancer, men för att nå denna siffra måste
alla i Sverige screenas, eftersom ganska
många fall inträffar i lågriskgrupper
och till och med bland dem som aldrig
rökt.
I den högriskgrupp som undersöktes
i USA (>30 paketår, högst 15 år sedan
man slutat röka, ålder 55–75 år och ingen allvarlig komorbiditet) har man kunnat minska dödligheten. I vårt material
från Karolinska universitetssjukhuset i
Solna (innefattande alla lungcancerfall
som setts där 2003–2008; totalt 2049
patienter) utgorde de som aldrig rökt 5
procent, 62 procent var 55–75 år, och
mindre än hälften hade rökt så mycket
som 30 paketår [egna opubl data]. Kvar
blir då högst 900 personer, det vill säga
mindre än en tredjedel, i denna högriskgrupp. Det årliga totala antalet räddade liv i Sverige kan alltså, högt räk-
nat, i bästa fall uppgå till 20 procent av
en tredjedel av alla patienter med lungcancer, nämligen totalt 200 personer.
Resultaten kan extrapoleras till lågriskgrupper, men då minskar utbytet på
motsvarande sätt, det vill säga för varje
funnen individ med lungcancer måste
ett större antal personer undersökas.
Riskgruppen måste således definieras,
identifieras och informeras, exempelvis
genom att bjuda in rökare och före detta
rökare via annonser.
En sådan inbjudan ger dock en självselektionseffekt med risk för att de individer man helst vill nå kanske inte
kommer med.
En annan viktig fråga är hur ofta det
ska screenas. Sannolikheten att missa
fall med glesare intervall måste vägas
mot kostnader för tätare kontroller och
risken för falskt positiva fynd och biverkningar. Algoritmer för vilka som
ska utredas eller ha extra kontroller bör
definieras. I en amerikansk studie följde man förändringar med mer än 4 millimeters storlek, men hade forskarna
satt ribban vid 7 millimeter skulle de ha
minskat antalet personer som måste
följas upp med 50 procent till priset av
att 7 procent av fallen skulle ha upptäckts senare [5].
De svenska riktlinjerna framgår av
medlemsinformation från Svensk förening för thoraxradiologi [6]:
• Noduli <5 mm: Ingen åtgärd för personer utan riskfaktorer. Om någon
riskfaktor förekommer (rökning/tidigare rökning, ålder >40 år, tidigare
malignitet) ska kontroll med datortomografi ske efter 12 månader.
• Noduli 5–8 mm: Datortomografikontroll efter 6, 12 och 24 månader, och i
vissa fall efter 36 månader.
• Noduli >8 mm: Utredning direkt.
Förändringarnas utseende kan ha betydelse för hur man ska agera.
Undersökningar innebär risker, exempelvis strålexponering. En vanlig
lungröntgen ger en stråldos på 0,1–0,2
mSv och en »normal« datortomografi
av torax ungefär 8 mSv. En lågdosdatortomografi motsvarar 2 mSv. Bakgrundsstrålningen i Sverige är 0,8–1
mSv/år (kosmisk strålning+berggrund+ämnen i kroppen). I USA har
HIRSH KOYI
överläkare, med dr, lungenheten,
Gävle sjukhus
hirsh.koyi@regiongavleborg.se
196
Foto: Fotolia/IBL
GUNNAR HILLERDAL
docent, överläkare, lung- och
allergikliniken, Karolinska
universitetssjukhuset, Solna
»Undersökningar innebär risker, exempelvis strålexponering. En vanlig lungröntgen
ger en stråldos på 0,1–0,2 mSv och en »normal« datortomografi av torax ungefär 8 mSv.
En lågdosdatortomografi motsvarar 2 mSv.«
Q lt debatt
man bedömt att cancerrisken för en 55årig man i screeningprogrammet ökar
med 0,05–0,1 procent om han fortsätter
i programmet upp till 80-årsåldern [7].
Det betyder alltså att minst ett fall av
lungcancer uppkommer per 2000 screenade personer.
Andra komplikationer rör punktioner
och operationer av benigna förändringar med risk för biverkningar i form av
exempelvis smärttillstånd associerade
med ingreppet. Psykologiska effekter
av att utredas för en misstänkt förändring måste också beaktas, även om
forskning antyder att effekten är kortvarig [8]. Det finns också en risk för att
deltagande i screening tas som intäkt
för fortsatt rökning – effektiv antitobakspropaganda måste ske som en del
av processen.
Effekterna av lungcancerscreening,
både positiva och negativa, bör utvärde-
ras såväl lokalt som nationellt, vilket
skulle underlättas av ett centralt register. Upptäckt av noduli vid datortomografi på annan indikation utgör redan
en stor extrabelastning för lungläkare
och radiologer, och även för husläkare.
Man bävar för effekterna av att starta
screening i stor skala om inte stora resurser tillförs berörda specialiteter. En
organisation liknande den vid mammografiscreening, med en separat enhet
där erfarna experter i olika specialiteter handlägger fynden, bör övervägas
för att minimera risken för överdiagnostik.
En screeningorganisation kräver dock
resurstillskott. I väntan på beslut om
eventuell lungcancerscreening kan
man som vi tidigare framfört låta friska
rökare som är oroliga få genomgå en
datortomografi. Vi måste då se till att
våra röntgenavdelningar kan erbjuda
datortomografiundersökningar med
låg stråldos.
REF ERENSER
1.
2.
4.
6.
8.
Björk T, Henriksson R, Hobohm S, et al.
Screening av lungcancer kan rädda 500 liv per
år. Dagens Nyheter. DN Debatt. 3 nov 2014.
Koyi H, Hillerdal G. Screening för lungcancer
kan rädda liv, visar USA-studie. Läkartidningen. 2012;109:208-9.
Mazzone P, Powell CA, Arenberg D, et al.
Components necessary for high quality lung
cancer screening: American College of Chest
Physicians and American Thoracic Society
policy statement. Chest. Epub 30 okt 2014.
Svensk förening för thoraxradiologi.
Medlemsinformation. 12 jan 2013.
Slatore CG, Sullivan DR, Pappas M, et al.
Patient-centered outcomes among lung
cancer screening recipients with computed
tomography. J Thorac Oncol. 2014;9:927-34.
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
apropå! Bemanningsföretag inom vården
F
ör andra gången inom
några år har stora bemanningsföretag skrivit i LT
(Läkartidningen. 2014;111:
C7EU). Artikeln avslutas med
att de talar om hur man hittar företag som är auktoriserade och har kollektivavtal.
Jag anser att det ofta är bättre att verksamheten bedrivs
småskaligt i mindre, läkarledda och läkarägda företag.
Då jag inte längre har något
ekonomiskt intresse i branschen kan jag redogöra för
mitt eget företag. Jag drev
åren 1988–2004 »Doktorn
Stockholm & Uppsala« med
stafettläkare till distriktsläkartjänster i allmänmedicin i
mellan- och norra Sverige.
Jag skötte all administration
själv, även bokföring och
löner.
Det viktigaste var dock den
medicinska aspekten. Jag
höll kontakt med de lokala
läkarna, mina egna anställda
läkare och landstingen om
remissförfarande, diskussion
kring diagnos och terapier,
etc. Jag ringde upp andra läkare för att ta referenser på
sökande.
Jag tjänstgjorde nästan all-
tid först själv på en aktuell
vårdcentral för att skriftligt
och muntligt kunna informera om detaljer.
Givet att arvodet för en
läkartjänst är ungefär lika
tror jag att landstingen skulle
få ut väsentligt mer för sina
pengar om de anlitar små
konsultbolag. Trenden har i
stället gått mot att de endast
vill anlita »massuthyrningsbolag«. Exempelvis ansåg de
fyra nordligaste länen för ett
tiotal år sedan att det fanns
för många stafettläkarföretag. De krävde då in anbud
och ville sluta ramavtal. Jag
uppmuntrades att lämna in
anbud, men avstod eftersom
anbudsförfarandet endast
passade stora företag.
Jag fick också frågan om att
erbjuda stafettläkare i andra
specialiteter än allmänmedicin, men avstod eftersom jag
anser att man som ägare ska
vara ordentligt insatt i specialiteten.
Nästan samtliga företag som
landstingen anlitar har
många läkare ute samtidigt
varje vecka. Oftast sänds läkarna ut med endast översiktlig information om de lo-
kala förhållandena – medicinskt och administrativt.
När de väl kommer till vårdcentralen/sjukhuset går
mycket tid åt till introduktion innan de kan sätta igång
och tjänstgöra fullt ut, vilket
enligt mig inneburit en försämrad kvalitet.
De större bolagen lägger i
de flesta fall in sina läkare i
ett tjänstgöringsschema utan
att exakt veta vad tjänstgöringen går ut på. Det är också
vanligt att den som anställer
och tar upp referenser själv
inte är läkare.
Läkare som är intresserade
av anställning hos bemanningsföretag bör kontrollera
företagen noga. Vilka är ägare? Vem sköter vad? Vad i administrationen delegeras till
andra än läkare? Ring upp läkare som tjänstgör eller har
tjänstgjort där. Fråga efter
skriftlig information om krav
på utredning före remiss, remissvägar, lokala terapitraditioner och utredningar, detaljer om hur tjänstgöringen är
upplagd och det viktigaste du
måste veta om journaldatasystemet.
Begär även uppgifter om
Foto: Fotolia/IBL
Småskaligt bäst för hyrläkaren
personalen på tjänstgöringsorten och hur samarbetet
fungerar med distriktssjuksköterskor, arbetsterapeuter,
sjukgymnaster och sekreterare, förutom allt det praktiska som bostad, leasingbil,
lunchställen, personalkaffe,
etc.
Rese- och traktamentsersättning, som bemanningsföretagen skrev om i LT, är
bra att hålla reda på, men tyvärr är bestämmelserna inte
entydiga. Mitt revisionsbolag
och den lokala skattemyndigheten förde till exempel en
lång skriftväxling om huruvida landstinget utan skattekonsekvenser fick stå för
övernattningslägenhet eller
om mitt företag först skulle
betala kostnaden och sedan
begära motsvarande belopp
som extra arvode.
Ulf Dammert
leg läkare, specialist i
allmänmedicin, Uppsala
ulf@dammert.se
197
Q nyheter intervju
Civilminister Ardalan Shekarabi:
»Styrmodeller
som bygger på tillit
ska ersätta NPM«
Den stora utredningen om vinster i välfärden kommer att sjösättas
inom kort. Civilminister Ardalan Shekarabi (S) vill inte förbjuda
vinster i vården, men han förväntar sig att utredningen får fram
metoder att reglera dem. Samtidigt drar han igång en omfattande
diskussion om alternativ till New public management, NPM.
text: miki agerberg
L
foto: ann-sofi rosenkvist
äkartidningen
träffar Ardalan Shekarabi
en måndagsförmiddag i
slutet av januari i Finansdepartementets
bibliotek. Han
känner sig
pigg och utvilad efter att för
första gången på länge ha haft
ett veckoslut ledigt.
– Jag visste att det är mycket jobb att vara minister, säger han. Men inte att det
skulle vara så här mycket.
Som civilminister i Stefan
Löfvens regering har den
36-årige juristen och tidigare
SSU-ordföranden flera tunga
frågor i sin portfölj. Den of198
fentliga sektorns organisation är hans område, liksom
regelverket för privata aktörer i offentligt finansierad
verksamhet. Det här innebär
att det är Ardalan Shekarabi
som har till uppgift att hantera den explosiva frågan om
vinster i välfärden, men också frågor som den idéburna
sektorns roll och vad som ska
komma efter NPM.
I början av oktober förra året
träffade den nytillträdda
S-MP-regeringen och Vänsterpartiet en överenskommelse om hur man ser på
vinster i välfärden, där det
bland annat står att man
måste stoppa vinstjakten i
välfärdssektorn. En utred-
ning om detta ska tillsättas i
januari 2015 och vara klar i
mars 2016, hette det.
Tillsättandet av utredningen blir något försenat, men
inte mycket, säger Ardalan
Shekarabi:
– Vi är klara inom kort. Vi
är i slutfasen av arbetet med
direktiven. Att ta fram direktiven till en sådan utredning
kräver mycket jobb. Det är
viktigt för oss att arbetet görs
ordentligt, så att rätt frågor
ställs och utredningen får ett
heltäckande uppdrag.
Han anger några generella
utgångspunkter för arbetet:
– Olika typer av verksamheter kräver olika typer av
regelverk. Det är inte säkert
att regelverket för privata ut-
förare i den offentligt finansierade skolan ska se likadant
ut som för den offentligt finansierade sjukvården.
– Att vi ska fortsätta med
en solidarisk finansiering av
välfärden finns det en bred
enighet kring, också i Sveriges riksdag. Och så behöver vi
regelverk som garanterar att
resurserna används till det de
är avsedda för. Medel som utgår från landsting eller staten
till sjukvård, ska användas
till sjukvård.
Ardalan Shekarabi vill slå
vakt om mångfald och valfrihet, och han är inte någon anhängare av förbud mot vinstdrivande verksamhet i välfärdssektorn. Däremot vill
Q nyheter intervju
Den offentliga sektorns organisation är Ardalan Shekarabis område, liksom regelverket för privata aktörer i offentligt finansierad verksamhet.
»Jag vill samarbeta
med alla demokratiska partier som är
beredda att ta
ansvar för att vi ska
få ett regelverk som
säkerställer kvaliteten i välfärden.
Målsättningen är
att vi ska ha långsiktigt hållbara
regler.«
han reglera denna verksamhet, till exempel genom att
ställa kvalitetskrav och krav
på syftet med verksamheten,
och genom insyn och offentlighet i verksamhet som utförs av privata aktörer.
När förslagen från utredningen är klara kommer han
att söka ett brett samarbete
över blockgränserna, säger
han:
– Jag vill samarbeta med
alla demokratiska partier
som är beredda att ta ansvar
för att vi ska få ett regelverk
som säkerställer kvaliteten i
välfärden. Målsättningen är
att vi ska ha långsiktigt hållbara regler. Det är ju inte bra
om reglerna förändras mellan mandatperioderna, bero-
ende på vem som styr landet.
– Jag utgår från att även de
borgerliga partierna är intresserade av att ta ansvar.
De har ju själva identifierat
en del av problemen – vilket
gjort att de tillsatt Ägarprövningsutredningen och
Friskolekommittén.
En annan uppgift för utredningen blir att utveckla en
nationell strategi för idéburen välfärd, alltså non-profit-organisationer, som återinvesterar vinsten och drivs
av sociala mål. I Sverige står
denna sektor bara för 3–4
procent av verksamheten
inom sjukvård, omsorg och
skola, medan den i många
andra länder är dominerande
(se LT nr 51–52/2014).
Det här beror bland annat
på att regelverket i dagens
Sverige gynnar kommersiella
aktörer mer än idéburna, säger Ardalan Shekarabi och
pekar på upphandlingsreglerna. Utredningen ska därför få i uppdrag att ta fram alternativa modeller för samverkan mellan offentligt och
idéburet, till exempel så kallat idéburet offentligt partnerskap som redan används i
några kommuner och landsting.
Många idéburna aktörer
och småföretag tycker att
LOV, lagen om valfrihetssystem, ger dem bättre chanser
än LOU, lagen om offentlig
upphandling. Ardalan Shekarabi håller med om att LOV
199
Q nyheter intervju
generellt sett är bättre för
dem, men säger att Socialdemokraterna har problem med
den fria etableringsrätten.
Hur stor andel skulle du
vilja att den idéburna sektorn har i Sverige?
– Vi har inte formulerat något sådant mål. Jag kan inte
utesluta att man i framtiden
sätter upp sådana målsättningar. Men min målsättning
i dag är att vi ska ha rättsliga
modeller som gör det lättare
för idéburen verksamhet att
få offentligt stöd.
I regeringens överenskommelse med Vänsterpartiet
står det också att utredningen ska undersöka en ny styrning i välfärden efter New
public management, NPM, en
styrning som bygger på professionernas kunnande och
yrkesetik.
Den frågan har nu brutits
ut och ska behandlas av en
separat utredning, förklarar
Ardalan Shekarabi. Inför
denna hålls ett antal kunskapsseminarier, där akademiska forskare föreläser och
diskuterar med arbetsmarknadens parter. Det första seminariet hölls på Stockholms
universitet i december och
blev mycket lyckat, säger han:
– Det var ett enormt intresse. Folk hörde av sig från hela
landet och ville ta del av vad
som sades på seminariet. Då
bestämde vi oss för att fortsätta med det här konceptet,
att ha en dialog med forskningen och parterna och att
ha den offentligt.
I slutet av januari och början
av februari har det hållits ytterligare tre sådana seminarier, vid universiteten i Karlstad, Lund och Uppsala. Sannolikt blir det några till. Alla
seminarier är öppna för allmänheten, och vissa av dem
webbsänds.
Många läkare har hört av
sig med idéer om styrmodeller i sjukvården. Det är väldigt positivt, tycker Ardalan
Shekarabi.
– Jag är glad över att vi har
lyckats politisera frågan om
styrmodeller i offentlig verksamhet. Då menar jag inte
partipolitik. Men styrmodeller ger politiska effekter, fast
de kanske inte har diskute200
»Vår målsättning
är att … ta fram
styrmodeller som
är tillitsbaserade.
Det innebär att
man har mindre
inslag av kontroll
och detaljstyrning.«
rat med kontrollsystem och
inrapporteringsmodeller som
har fått två negativa effekter.
Den ena är att medarbetarna
i offentlig verksamhet får
ägna en allt större del av sin
tid åt administrativa sysslor.
Den andra är att handlingsutrymmet har minskat eftersom detaljstyrningen har
ökat. Detta får förstås konsekvenser för kvaliteten.
»… min målsättning i dag är att vi ska ha rättsliga modeller som
gör det lättare för idéburen verksamhet att få offentligt stöd«,
Foto: Ann-Sofi Rosenkvist
säger civilminister Ardalan Shekarabi.
Qardalan shekarabi…
… är 36 år och född i Manchester i England. Han växte upp i
Iran och kom till Sverige 1989
tillsammans med sin mor som
politisk flykting. Han blev tidigt
politiskt aktiv och var 2003–
2005 förbundsordförande för
SSU, Sveriges socialdemokratiska ungdomsförbund.
2007 tog han juristexamen
vid Uppsala universitet, och
har senare arbetat där som
universitetslärare och doktorand i offentlig rätt. Hans
rats i ett politiskt perspektiv.
– Jag vill inte att vi politiker ska skjuta ifrån oss ansvaret när det handlar om
styrmodeller, och säga att det
är en fråga för tjänstemannakåren. Det behövs en politisk
diskussion och ett politiskt
ansvarstagande.
Hur ser Ardalan Shekarabi
själv på NPM? Intentionerna
var bra, säger han. Det handla-
främsta forskningsområde
var upphandlingsfrågor. 2012
skrev han också en rapport för
tankesmedjan Arena Idé om
vinstens roll på den offentliga
tjänstemarknaden.
Det är kunskaper som kan
komma till användning nu. Som
civilminister i Stefan Löfvens
regering, med placering på
Finansdepartementet, har han
ansvar för bland annat upphandling, offentlig förvaltning
och kommuner och landsting.
de om att effektivisera den offentliga verksamheten, att sätta brukaren i fokus, och att –
faktiskt – minska byråkratin.
Delar av intentionerna har
förverkligats, hävdar han,
och pekar på att brukarna
har fått större valfrihet. Men
när det gäller att minska byråkratin har effekten blivit
den motsatta:
– Vi har byggt upp en appa-
Ardalan Shekarabis och regeringens recept för att höja
kvaliteten i vård, skola och
omsorg är att ge större utrymme åt medarbetarna. De
som har den professionella
kunskapen ska vara med och
utveckla verksamheten. Shekarabi talar om styrmodeller
som bygger på tillit, och har
nyligen varit i Danmark och
studerat exempel på sådana.
– Det innebär inte att vi avskaffar uppföljningsarbete,
utvecklingsarbete och mål
för verksamheten, säger han.
Men det innebär att man vänder på perspektiven, och utgår från att medarbetarna
vill vara med och utveckla
verksamheten.
Betyder det att du vill avskaffa NPM?
– New public management
är ju ingen lagstiftning som
man kan avskaffa, utan en
benämning på många olika
typer av modeller. Men ska
man sammanfatta vad som
brukar förknippas med NPM,
så är det marknadsorienterade modeller i offentlig verksamhet.
– Vår målsättning är att i
stället ta fram styrmodeller
som är tillitsbaserade. Det
innebär att man har mindre
inslag av kontroll och detaljstyrning.
Miki Agerberg
Q nyheter
Smer säger nej till
medfinansiering i vården
Skadestånd
efter felaktig
uppsägning
En läkare på Karolinska som
sades upp efter att han varit i
kontakt med medier och framfört
kritik mot sjukhuset har nu fått
skadestånd från sjukhuset.
– Vi riskerar få ett A-lag och
ett B-lag i vården, sa Göran
Hermerén, professor emeritus i medicinsk etik och sakkunnig i Smer, vid en pressträff i förra veckan.
Smer ser också en risk att
medfinansiering skulle kunna bli en utväg för landsting
med ekonomiska problem.
– Det skulle kunna leda till
en sänkt ambitionsnivå i den
»Vi riskerar få ett
A-lag och
ett B-lag i
vården.«
Göran Hermerén
offentligfinansierade vården,
vilket på lång sikt skulle
minska förtroendet för den,
menade Smer:s ordförande
Kjell Asplund.
Ställningstagandet har enligt Smer brett stöd hos de patientgrupper man talat med,
och Ingemar Engström, sakkunnig i Smer och ordförande för Läkaresällskapets
etikdelegation, menade att
slutsatsen var den enda rimliga om man utgår från hälsooch sjukvårdslagen.
Q
– Man skulle behöva ändra
till ett annat hälso- och sjukvårdssystem, mer som det
amerikanska, och jag tror
inte att det finns en sådan
önskan i befolkningen, utan
det finns en bred uppslutning
kring den offentligfinansierade vården.
Inför nya beslut om med- och
egenfinansiering uppmanar
nu Smer landstingen att genomföra en mer grundlig
etisk analys. En lista på åtta
etiska och andra aspekter som
bör beaktas har tagits fram.
– Vi vill inte säga att man
ska sluta med sådana erbjudanden, men vi hoppas att
landstingen kommer att gå
igenom sina tidigare ställningstaganden, sa Göran
Hermerén.
Michael Lövtrup
stensmyren välkomnar smers initiativ
Läkarförbundets ordförande, Heidi Stensmyren,
tycker att Smers initiativ är välkommet.
– Det här är en fråga som är aktuell och sannolikt
kommer att fortsätta vara det framöver. Vi ser ju
olika exempel i olika landsting och i olika verksamheter och frågan är större än att den ska skötas ad
hoc.
Det kan synas pragmatiskt att man får skjuta till pengar för att
få en dyrare hörapparat, menar Heidi Stensmyren. Men frågan om
medfinansiering måste betraktas i ett större sammanhang.
– Det skulle också kunna innefatta olika former av omhändertagande och komfort när man är inne på sjukhus, och det kan
ge signal om olika hantering i vården beroende på om man kan
betala eller inte, och det vore mycket olyckligt.
Michael Lövtrup
Fallet rör en läkare som i en
inspelad, men inte sänd, intervju
för SVT:s lokala nyheter framförde kritik mot sin arbetsgivare,
Karolinska universitetssjukhuset.
Kort efter intervjun blev han
kallad till klinikchefen som sa att
hans vikariat skulle avslutas på
grund av arbetsbrist.
Läkaren menade med stöd från
läkarföreningen att uppsägningen saknade saklig grund. Han
stämde sjukhuset som efter det
tog tillbaka uppsägningen och i
stället omplacerade honom.
Nu har parterna uppnått en förlikning i tingsrätten som innebär
att läkaren får 35 000 kronor i
skadestånd.
Det faktum att uppsägningen
inträffade kort efter tv-intervjun
fick läkaren och många av hans
kollegor att befara att den var ett
straff för den kritik han framförde. Detta har dock förnekats av
arbetsgivaren.
Läkaren har i dag en fast tjänst
men med färre timmar och mindre helgarbete, där han anser att
hans specifika kompetens inte
tas till vara.
Michael Lövtrup
Kampen mot ebola
in i ny fas
Förra
veckan
understeg
antalet nya
ebolafall i
Västafrika
för första gången på sju månader
100. Nu går kampen mot det
dödliga viruset in i en andra fas,
enligt Världshälsoorganisationen, WHO.
Målet för kampen är nu inte
längre att bromsa spridningen
av viruset utan att helt få stopp
på epidemin, skriver WHO i sin
senaste ebolarapport. Därför
har insatserna ändrat fokus från
utbyggnad av ny sjukvårdsinfrastruktur till att se till att den
kapacitet som finns för att hitta
nya fall, ta hand om dem och
genomföra säkra begravningar
används fullt ut.
Epidemin har till dags dato
skördat närmare 9 000 dödsoffer,
enligt WHO.
Michael Lövtrup
201
Foto: Fotolia/IBL
Nu har Smer på eget initiativ
granskat frågan om medfinansiering inom vården ur
ett etiskt perspektiv. Att patienter betalar för enklare
tjänster som resevaccinationer och intyg anser Smer kan
vara försvarbart. Däremot är
det inte är etiskt godtagbart
att kunna köpa sig till en ökad
vårdkvalitet eller tillgänglighet i den offentliga hälso- och
sjukvården. Detta trots att
medfinansiering kan leda till
större valfrihet för patienten.
Skälet är att det strider mot
principen om allas lika rätt
till vård efter behov och principen att resurserna i vården
ska fördelas rättvist.
Medfinansiering i vården – inte förenligt med vård på lika villkor.
Foto: Johanna Berglund
En del landsting erbjuder i
dag den som betalar mellanskillnaden att få en dyrare
lins vid gråstarrsoperation
som även korrigerar synfel.
På en del håll kan man få en
dyrare hörapparat än den
som landstinget betalar för
om man skjuter till egna
pengar. I Stockholm kunde
patienter med prostatacancer
få det dyrare läkemedlet Zytiga om de betalade för det.
Tankar har också väckts om
att man skulle kunna betala
för eget rum på sjukhus eller
bättre sjukhusmat.
Foto: Fotolia/IBL
Att patienter får betala upp
sig till dyrare behandlingar
och tjänster är inte förenligt
med principen om vård på
lika villkor. Det anser Statens medicinsk-etiska råd,
Smer, som nu uppmanar
landsting som har sådana
erbjudanden att göra en djupare etisk analys.
Över 6 500 läkare tillfrågas
om primärvården och vårdvalet
Alla läkare i Sverige som
valt att arbeta i primärvården ska i dagarna få en enkät från Läkarförbundet i
brevlådan med en lång rad
frågor om hur de upplever
sitt arbete och sina arbetsvillkor.
Exakt hur resultatet kommer att användas och presenteras är inte bestämt. Det
beror på vad som kommer
fram. Resultaten kommer
att användas under kanske
ett års tid, med början i mars
månad, då resultatet av fortbildningsdelen som görs tillsammans med SFAM ska
presenteras. Fortsättningen
är alltså inte planerad i detalj, men någon form av samlad rapport blir det under
2015.
– Jag tror att kartläggningen har stor potential att
knuffa på i viktiga frågor, säger Svante Pettersson.
Särskilt intressant tycker
202
BMJ: Redovisa
läkares ekonomiska
intressen öppet
Den brittiska tillsynsmyndigheten
General Medical Council agerade inte trots uppgifter om att
sjukhusbolag betalat läkare för att
remittera till deras sjukhus. Nu vill
British Medical Journal att läkares
ekonomiska intressen ska redovisas öppet.
Enkäten skickas till 6550
specialistläkare och ST-läkare i primärvården och
har som mål att kartlägga
hur läkarna tycker att primärvården och vårdvalet
i primärvården fungerar.
Det handlar om kvalitet
och service i vården, det dagliga arbetet på vårdcentralen, landstingets styrning,
vidareutbildning, kunskapsutveckling, forskning och
handledning samt IT-system
och beslutsstöd.
Svante Pettersson, utredare på Läkarförbundet, har
förberett enkätundersökningen tillsammans med Distriktsläkarföreningen,
Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) och Sveriges
yngre läkares förening. Han
kallar undersökningen för
»den största i sitt slag från
Läkarförbundet« och syftar
på såväl antalet tillfrågade
som mängden frågeställningar. Han ser stora möjligheter
med enkäten, särskilt om
svarsfrekvensen blir hög.
Foto: Colourbox
Q nyheter
2012 blev det känt att privata vårdkoncerner i Storbritannien erbjudit
allt från fria lokaler till kontantutbetalningar till privata kliniker i
utbyte mot att de remitterade sina
patienter till just deras sjukhus.
Avslöjandet ledde till att den brittiska konkurrensmyndigheten förra
året uttryckligen förbjöd sådana
incitament.
Ur Läkartidningen nr 11/2013
Svante Pettersson att
det ska bli att
se svaren på
frågorna om
IT-systemen.
En fråga lyder »Hur
tycker du att
de IT-system Svante
Pettersson
du arbetar
med fungerar?«, en aspekt som inte varit föremål för öppna jämförelser eller liknande, enligt
Svante Pettersson.
»Jag är oerhört
undrande över att
ingen tidigare
undersökt hur väl
IT-systemen fungerar i de olika
landstingen ur ett
personalperspektiv.«
– Jag är oerhört undrande
över att ingen tidigare undersökt hur väl IT-systemen
fungerar i de olika landstingen ur ett personalperspektiv,
säger han.
Diskussionen om primärvården har varit problemfo-
kuserad, vilket är naturligt,
menar Svante Pettersson,
men enkäten kommer också
att kunna bidra med kunskap om vad som karaktäriserar en primärvård som
fungerar, hoppas han.
Kartläggningen är sista delen i ett uppdrag att granska
vårdvalet i primärvården
som Läkarförbundets fullmäktige beslutade om när
vårdvalet infördes. Vårdvalet blev obligatoriskt i primärvården 2010.
Den första rapporten, som
kom 2013, granskade bemanningen och visade att
det saknas 1 400 läkare i primärvården och att inget
landsting lever upp till målet
med en fast allmänläkare
per 1 500 invånare.
I den andra rapporten,
som kom våren 2014, granskades primärvårdens kostnader och produktion. Enligt den hade primärvårdens
produktion, men inte dess
resurser, ökat, och dessutom
hade den regionala ojämlikheten ökat, till glesbygdens
nackdel.
En tredje rapport i juni
2014 visade att antalet ST-läkare i primärvården hade
ökat med 12 procent det senaste året, men att ökningen
var långt ifrån tillräcklig.
Elisabet Ohlin
Men nu visar BMJ i ett reportage
att tillsynsmyndigheten General
Medical Council (GMC) redan 2011
uppmärksammades på fenomenet
av ett ledande försäkringsbolag
som, efter att ha sett misstänkta
betalningsmönster, genomfört en
utredning som visade på ett utbrett
missbruk.
Att låta medicinska beslut styras
av personliga intressen strider mot
GMC:s riktlinjer, och försäkringsbolaget uppmanade myndigheten
att agera. GMC vidtog dock inga
åtgärder. Enligt vad man uppgivit
till BMJ:s reporter hade man inte
möjlighet till det eftersom ingen
enskild läkare pekades ut.
I en ledare är BMJ:s redaktionsledning starkt kritisk till att GMC
»misslyckades« med att ingripa
efter uppgifter om brott mot de
egna riktlinjerna. När ekonomiska
incitament får styra medicinska beslut hotas patientsäkerheten, enligt
BMJ, som anser att GMC nu måste
ta en aktiv roll för att upprätthålla
regelverket, särskilt som det i BMJ:s
reportage framkommer uppgifter
om att den aktuella typen av incitament fortfarande förekommer.
För att uppnå den transparens som
behövs för att motverka missbruk
föreslår BMJ att det inrättas ett
öppet och sökbart register över
alla brittiska läkares ekonomiska
intressen. »Om inte GMC på allvar
ser till att reglera läkares ekonomiska intressekonflikter kommer det
att finnas kvar dolda program som
belönar sjukhus och vissa läkare på
patienternas bekostnad, precis dem
som GMC ska skydda«, skriver BMJ.
Michael Lövtrup
Q nyheter
Det är i en inlaga till Lunds
tingsrätt, dit barnhjärtkirurgen Sune Johansson överklagat sitt avskedande, som Skånes universitetssjukhus
(SUS) beskriver vad man anser hade blivit följderna om
företaget Healthwings planer
på en privat barnhjärtklinik i
Skåne hade förverkligats (se
ruta nedan).
SUS har gjort en utredning
som visar att kliniken planerade att ta emot 5–10 utländska patienter per månad i ett
första skede, medan slutmålet var ca 250 patienter per år.
Antalet personer i Sverige
som har den kompetens som
krävs för barnhjärtkirurgi är
dock starkt begränsat, och
enligt Jan Eriksson, förvaltningschef för Skånes universitetssjukvård, visar utredningen att den personal som
skulle bemanna kliniken
skulle komma från SUS.
– I det material vi har framgår tydligt att det var avsikten
från Healthwings sida. De
personer från SUS som var
med i planeringen på Sune Johanssons uppdrag skulle ha
börjat jobba för Healthwing i
stället, säger Jan Eriksson.
Q
Skånes
universitetssjukhus,
Lund.
Redan i dag
gör personalbrist att barnhjärtkliniken i
Lund ofta
tvingas skjuta
upp elektiva
operationer då
man akut måste operera ny- Jan Eriksson
födda med
hjärtfel. Även om man bara
skulle operera en handfull
patienter per månad på den
privata kliniken skulle bortfallet av nyckelpersoner enligt SUS leda till snabbt växande operationsköer på SUS.
Barn med svåra hjärtfel skulle riskera ökade skador och i
värsta fall en för tidig död.
Om den privata kliniken
skulle operera 250 barn per
år med personal som hämtats
från SUS skulle konsekvensen enligt sjukhuset ha blivit
att barnhjärtkirurgiska kliniken på SUS hade fått lägga
ned och att vården av hjärtsjuka barn hotats i hela i Sverige.
– Totalt utförs i dag cirka
600 barnhjärtkirurgiska
operationer om året i Lund
och Göteborg. Man skulle
alltså öka den totala kapaciteten med 50 procent, och det
finns det inte kompetens för i
Sverige. Skulle man ha lyckats skulle det ha ramponerat
möjligheten att fullfölja rikssjukvårdsuppdraget i hela
landet, säger Jan Eriksson.
Sune Johansson har avböjt
att kommentera, men i sin
överklagan hävdar han att
den privata barnhjärtkirurgiska klinik som planerades
inte skulle ha utgjort något
hot mot verksamheten vid
SUS. I stället menar han att
den skulle ha gett möjlighet
för personal som arbetar extra i andra länder att göra det
på hemmaplan.
Michael Lövtrup
klagat avskedet till tingsrätten
och begärt ett skadestånd på
150 000 kronor samt ersättning
för förlorad arbetsinkomst. Han
nekar till att ha haft en central
roll i planeringen av kliniken,
utan uppger att han bara fått
ett erbjudande om anställning i
den händelse att verksamheten
skulle starta.
Skånes universitetssjukhus
har dock gått igenom Sune
Johanssons mejl och menar sig
kunna visa att han haft en lång
rad möten mellan december
QSBU: Otillräcklig
vetenskap om rutiner
för strokevård i hemmet
Två modeller för rehabilitering
av patienter med lindriga till
måttliga funktionshinder efter
stroke har utvärderats av SBU i
en rapport.
QSBU: Vårdteam ger
bättre rehabilitering för
höftopererade äldre
Äldre opererade för höftfraktur som rehabiliteras av ett
interdisciplinärt team får bättre
aktivitets-,
funktionsoch förflyttningsförmåga
än med konventionell rehabilitering.
Det finns det måttligt starkt stöd
för, enligt en ny rapport från SBU.
Q Regeringen vill
avskedades för illojalitet
Den 30 oktober förra året
avskedades barnhjärtkirurgen
Sune Johansson med omedelbar
verkan från sin tjänst vid Skånes
universitetssjukhus i Lund, anklagad för illojalitet. Skälet är att
han ska ha medverkat i planeringen av en privat barnhjärtklinik i Skåne inriktad på utländska
patienter. SUS menade att
verksamheten, som skulle drivas
av bolaget Healthwing AB, skulle
hota sjukhusets rikssjukvårdsuppdrag inom barnhjärtkirurgi.
Sune Johansson har över-
Möjligheten att få
hjälp till rökstopp
för personer med
astma och KOL
skiljer mellan de
olika landstingen,
visar en utvärdering
från Socialstyrelsen.
I Sörmland, Uppsala och
Värmland erbjuder alla primärvårdsenheter hjälp till rökstopp,
medan det bara är 38 procent i
Blekinge.
Att sluta röka är en av de absolut viktigaste åtgärderna för att
minska sjukligheten i astma och
KOL, och enligt Socialstyrelsens
nyligen publicerade nationella
riktlinjer bör samtliga rökande
personer med KOL erbjudas
stöd.
Michael Lövtrup
Foto: Colourbox
Om planerna på en privat
barnhjärtklinik i Skåne blivit
verklighet hade det kunnat
få allvarliga konsekvenser
för hjärtsjuka barn i hela
Sverige, enligt Skånes universitetssjukhus.
Hjälp till rökstopp
för KOL-patienter
varierar
Foto: Colourbox
Region Skåne: All rikssjukvård
inom barnhjärtkirurgi hotades
2013 och augusti 2014 med
representanter för Healthwing,
den tilltänkta hyresvärden
Medicon Village samt personer
som skulle arbeta på kliniken.
Ett av dessa möten var det som
Läkartidningen kunde avslöja
i november där Karolinska universitetssjukhusets dåvarande
ordförande Per Båtelson medverkade. Avslöjandet ledde till
att Per Båtelson, som är far till
Healtwings vd, inte fick förnyat
förtroende som ordförande för
Karolinska.
minska antalet överenskommelser med SKL
Regeringen delar Riksrevisionens
kritik vad gäller överenskommelserna mellan staten och SKL,
och har nu för avsikt att både dra
ner på antalet överenskommelser och vara mer restriktiv med
prestationsersättning.
Q Stopp för hyrpersonal
ska rädda Karolinskas
ekonomi
läs mer på Läkartidningen.se
203
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DA7L
Medicinska »sanningar«
håller inte i evighet
En utmaning att våga ifrågasätta och ompröva etablerad kunskap
ras det till och med, eftersom det påskyndar ingreppen och minskar kostnaderna. Författarna redogör för hur myten om att inte använda adrenalintillsats
uppstod på 1940-talet. Det finns inte ett
enda publicerat fall av nekros till följd av
lokalbedövning med lidokain–adrenalin! Ändå upprepas mantrat »cave lokalbedövning med adrenalin« gång på gång.
Antagligen för att det sagts av någon föreläsare, senior kollega eller stått i något
Flera studier har visat på bristande repm, och sammantaget verkat rimligt.
producerbarhet av publicerade mediI en annan artikel i detta nummer
cinska fynd. Mer än hälften av de rapuppmärksammar Thomas Tängdén och
porterade fynden bedöms kunna vara
medarbetare att risken för korsallergi
felaktiga [1]. Delvis beror det på den
mellan penicillin och cefalosporiner är
gängse statistiska definitionen av »sanbetydligt lägre än man tidigare trott
ning« inom biomedicinsk forskning
och kan vara överdriven med en faktor
(P<0,05), som accepterar att
10. De redogör också för
1 av 20 visade samband är
lämpliga tillvägagångssätt
falskt [2]. Reproducerbarhe- »Tänk att en
vid misstänkta överkänslighetsreaktioner.
ten är dock betydligt lägre än icke-randomivad som kan förväntas av en- serad studie
Ogrundade
uppfattningar
bart den anledningen. Olika inkluderande
kan leda fel och bli direkt
typer av systematiska fel är
26 patienter
skadliga, vilket historien vittsannolikt orsaken.
från 1961 … fått nar om. Exempelvis ordinerades förr patienter med hjärtMen om mer än hälften av ett sådant
infarkt strikt sängvila [6], och
alla publicerade vetenskapli- genomslag…«
ga fynd är fel, hur länge lever
föräldrar försökte få sina
spädbarn att sova på mage [7].
de falska sanningarna kvar?
En fransk grupp undersökte detta, med
Artiklarna i detta nummer är således
levercirros och hepatit som exempel
principiellt viktiga och väcker frågor om
[3]. Originalartiklar och metaanalyser
vilka andra myter det återstår att slå hål
publicerade mellan 1945 och 1999 inpå. Vad säger exempelvis evidensen om
kluderades. År 2000 ansågs 21 procent
krikoidtryck vid narkos vid ökad aspirationsrisk? Frågan är omtvistad, och det
av slutsatserna vara felaktiga och 19
vetenskapliga stödet för metoden föreprocent irrelevanta; endast 60 procent
faller svagt [8, 9]. Tänk att en icke-randoansågs fortfarande stämma.
miserad studie inkluderande 26 patienUtifrån detta beräknades en halveringstid för medicinsk »sanning« på 45
ter från 1961 [10] fått ett sådant genomår. Metaanalysernas slutsatser hade
slag och att frågan om metodens effektiförvånande nog en kortare livslängd än
vitet ännu inte retts ut.
såväl icke-randomiserade som randoI Acta Orthopaedica redogjordes nyligen för myter om åtgärder i samband
miserade studier. Eventuellt beror det
med knäartroplastikoperation. Stödet
på aggregerade systematiska fel hos de i
för att använda tourniquet vid operation
metaanalysen ingående artiklarna [4].
eller rutinmässigt använda urinkateter
En liknande genomgång har gjorts även
var minst sagt svagt och avskräckande.
för kirurgiska rön, och även för dessa
Det saknas även belägg för de instruktycktes halveringstiden vara 45 år [5].
tioner som ofta ges om att inte duscha
eller mobiliseras för tidigt (inom 24 timI detta nummer av Läkartidningen bemar) efter operationen och inte röra förskriver Elisabet Hagert och Donald H
bandet de närmaste 48 timmarna [11].
Lalonde att lokalbedövning med lidokain och adrenalin kan användas säkert i
Att ständigt hålla sig uppdaterad är en
fingrar och tår utan risk för nekros. Vid
stor och viktig utmaning. En potentiellt
vissa kirurgiska ingrepp rekommendeMICHAEL WILCZEK, doktorand,
läkare, Stockholm; medicinsk
redaktionschef
michael.wilczek@
lakartidningen.se
PELLE GUSTAFSON, chefläkare,
Patientförsäkringen LÖF, Stockholm; medicinsk redaktör; båda
Läkartidningen
204
större utmaning är att regelbundet våga
ifrågasätta och ompröva etablerade
sanningar. Att gå igenom befintliga belägg för »självklara« påståenden är angeläget för alla läkare och forskare.
Så länge den medicinska vetenskapen
utvecklas är det ofrånkomligt att medicinska fakta har ett bästföredatum.
Problemet är att många »sanningar« lever kvar långt efter det att deras utgångsdatum har passerats. Det är svårt
att föreställa sig hur ett effektivt system
där »sanningar« systematiskt och
strukturerat ifrågasätts och eventuellt
mönstras ut skulle kunna se ut. Förbättrade incitamentsstrukturer, mer samarbeten, datadelning och upprepning av
experiment inom forskning har föreslagits [12] och torde vara ett steg i rätt
riktning.
Bara att inse att kunskap byts ut över
tid gör oss dock sannolikt bättre rustade
för att hantera framtida förändring. Det
ökar sannolikheten för att vaska fram
och tillämpa rön som bättre kommer att
motstå tidens prövning och mönstra ut
dem som är obsoleta.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Artikel sidan 208 och 212
Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Ioannidis JP. Why most published research findings are false. PLoS Med. 2005;2:e124.
3. Poynard T, Munteanu M, Ratziu V, et al. Truth
survival in clinical research: an evidence-based
requiem? Ann Intern Med. 2002;136:888-95.
4. Sterne JA, Egger M, Smith GD. Systematic reviews in health care: Investigating and dealing
with publication and other biases in meta-analysis. BMJ. 2001;323:101-5.
5. Hall JC, Platell C. Half-life of truth in surgical literature. Lancet. 1997;350(9093):1752.
11. Husted H, Gromov K, Malchau H, et al. Traditions and myths in hip and knee arthroplasty.
Acta Orthop. 2014;85:548-55.
Qsammanfattat
Många medicinska fakta har ett bästföredatum.
Genomgångar har visat halveringstider för
medicinska »sanningar« på omkring 45 år.
Utöver att hålla sig uppdaterad är det viktigt
att med jämna mellanrum våga ifrågasätta
etablerade sanningar.
Läkartidningens
symposier 2015
Under 2015 planerar Läkartidningen
följande symposier:
QJärnbrist
Stockholm 17 mars
QHjärtstopp
QE-läkekonst
Stockholm 14 april
Stockholm 15 april
QFörmaksflimmer
Stockholm 9 september
QPsykotiska syndrom
QAstma
Stockholm 14 oktober
Stockholm oktober, datum ej bestämt
QFysisk aktivitet vid sjukdom
Stockholm 18 november
Preliminära datum. Uppdaterad information kommer
i tidningen och på Läkartidningen.se/events
2
läkartidningen nr xx 2013 volym 110
Q klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
Läkare som är föremål för anmälningsärenden löper signifikant risk för
att drabbas av ångest, depression eller
självmordstankar, enligt en brittisk undersökning [1]. Klagomål i Storbritannien utreds ofta av det oberoende nationella tillsynsorganet General Medical
Council med befogenhet att varna,
stänga av, yrkesbegränsa eller deslegitimera läkare i händelse av fällande dom.
Andra utredningar om tjänstefel eller
annat sker internt vid de enskilda arbetsplatserna.
Av 95 636 brittiska läkare som tillfrågades i enkätundersökningen svarade
10930 (11,4 procent), varav 7926 (8,3
procent) fullföljde enkäten och inkluderades i analysen. Klagomål som beaktades var informella klagomål från patienter direkt till kolleger, formella
skriftliga klagomål till sjukvårdshuvudmannen eller till General Medical
Council samt interna eller externa anmälningar motsvarande lex Maria-fall.
Den låga svarsfrekvensen utgör en begränsning men författarna spekulerar
kring att de läkare som farit mest illa av
anmälningsprocesserna förmodligen
aldrig brydde sig om att delta i undersökningen, slutat som läkare, eller –
som det finns rapport om – tagit sitt liv
[2], vilket skulle kunna leda till en underskattning av fynden.
Köns- och åldersfördelningen bland
studiedeltagarna var i stort sett representativ för den brittiska läkarkåren,
dvs medlemspanoramat i British Medical Association.
De som besvarade enkäten delades in
i tre grupper: de som var föremål för pågående eller nyligen avslutad klagomålsutredning, de som hade varit det
sex månader eller tidigare, och de som
aldrig hade anmälts.
Förekomst av ångest och depression
bedömdes enligt de validerade standardformulären Generalised anxiety
disorder scale och Physical health questionnaire. Andra parametrar, t ex självmordstankar, undersöktes genom särskilda frågeformulär.
Av läkarna med pågående eller nyligen avslutade anmälningsärenden rapporterade knappt 17 procent måttlig eller allvarlig depression och 15 procent
måttlig eller svår ångest. Jämfört med
gruppen utan anmälningsärenden riktade mot sig var den relativa risken för
depression eller ångest 1,77 (95 procents
konfidensintervall, KI, 1,48–2,13) respektive 2,08 (95 procents KI 1,61–2,68).
Läkare med aktuella eller nyligen genomgångna klagomålsutredningar var
2,08 (95 procents KI 1,61–2,68) gånger
så benägna att hysa tankar på självskadebeteende eller självmord jämfört med
läkare utan klagomålsutredningar riktade mot sig. En av tio angav att de haft
sådana tankar.
Depressions- och ångestkänslorna
förstärktes ju allvarligare anklagelsen
var, och blev starkast i de fall då klago-
Foto: Fotolia/IBL
Anmälda läkare
gick i självmordstankar
Av läkare med pågående eller nyligen avslutade anmälningsärenden rapporterade
17 procent måttlig eller allvarlig depression.
målet utreddes av General Medical
Council.
Majoriteten (84,7 procent) av läkarna
med aktuella anmälningsärenden mot
sig, och 79,9 procent av dem med tidigare erfarenhet av anmälningsprocesser,
uppgav att de arbetade annorlunda som
läkare nu jämfört med tiden före klagomålen. Även läkare som inte själva fått
anklagelser riktade mot sig sa sig agera
annorlunda efter att ha sett kolleger genomgå en klagomålsutredning.
En stor majoritet (85 procent) ansåg att
handläggningen av klagomålsärenden
skulle tjäna på ökad öppenhet, kompetent ledarskap och möjlighet för en anklagad att driva krav på ekonomisk
kompensation för lönebortfall. Tre av
fyra ville även ha möjlighet att agera juridiskt mot anmälningar som gjorts av
illvilja eller okynne.
Gabor Hont
gabor.hont@lakartidningen.se
1. Bourne T, et al. BMJ Open. 2015;5:e006687
2. Dyer C, et al. BMJ. 2013;347:f6230.
Ålder, kön och yrke påverkade remittering för
autoreferat. Vid misstanke om
kranskärlssjukdom är arbets-EKG en
vanlig inledande undersökning, vars
kliniska nytta beror på om svaret inverkar på fortsatt vård. Vi undersökte om
svar på arbets-EKG påverkade remittering från distriktsläkare till kardiolog,
samt om beslutsprocessen påverkades
av systematiska fel relaterade till kön eller socioekonomi. Hjärt–kärlhändelser
registrerades bland patienter med positivt arbets-EKG.
Under 25 månader från februari 2010
inkluderades 865 patienter, varav 427
kvinnor, från 28 primärvårdsmottagningar i Jämtlands län. Samtliga undersöktes vid fysiologavdelningen, Öster206
sunds sjukhus, på klinisk misstanke om
kranskärlssjukdom. Av 1 191 potentiella
studiedeltagare avböjde 265 att delta,
åtta kunde inte genomföra arbetsprov
och 53 patienter remitterades med annan frågeställning. Arbets-EKG klassades som positivt (bröstsmärta och
ST-sänkning >1 mm under arbetsprovet), inkonklusivt (bröstsmärta eller
ST-sänkning på EKG under arbetsprovet) eller negativt utfall.
Remittering till kardiolog och hjärt–
kärlhändelser (hjärtinfarkt, sjukhusvård för instabil angina och kardiovaskulära dödsfall) registrerades inom
sex månader, samt revaskularisering
inom 250 dagar, efter arbets-EKG.
Socioekonomi klassades efter utbild-
ningsnivå och anställning. Variabler associerade till remittering identifierades
i en multivariabel statistisk modell med
signifikansnivå P < 0,05.
Patienter med positivt, inkonklusivt eller negativt arbets-EKG remitterades
till kardiolog i 67,3, 26,1 respektive 3,5
procent av fallen. I den totala studiegruppen förelåg ingen statistiskt signifikant skillnad i andel remitterade, relaterat till kön eller socioekonomi. Vi påvisade emellertid skillnader relaterade
till kombinationer av kön och socioekonomi; egenföretagande kvinnor remitterades oftare jämfört med anställda
kvinnor (oddskvot, OR, 3,62; 95 procents konfidensintervall, KI, 1,19–
Q klinik & vetenskap nya rön
Överviktskirurgi gav längre
överlevnad för allvarligt feta
Fetma kan öka
chansen att
överleva hjärtsvikt
Det har visats att överviktskirurgi sänker mortaliteten och förbättrar livskvaliteten betydligt hos individer med allvarlig fetma [1]. En studie publicerad i
JAMA stärker nu tesen att överviktskirurgi förlänger livet på dessa patienter
[2]. Studiens syfte var att undersöka
långtidsöverlevnaden hos patienter
som genomgått överviktskirurgi och
jämföra den med långtidsöverlevnaden
hos patienter i en matchad kontrollgrupp.
Enligt en artikel i Journal of the American College of Cardiology är det en fördel att vara fet om man vill överleva
hjärtsvikt.
Den retrospektiva kohortstudien inkluderade 2 500 patienter (74 procent män)
som genomgått överviktskirurgi vid 21
olika amerikanska centra mellan åren
2000 och 2011. Genomsnittsåldern var
52 år och genomsnittligt BMI 47. Fördelningen mellan olika typer av överviktskirurgi i interventionsgruppen var
74 procent gastrisk bypass (magsäcken
kopplas förbi genom att tunntarmen
dras upp), 15 procent s k sleeve-gastrektomi (där en stor del av magsäcken tas
bort), 10 procent justerbar gastrisk
bandning (ett åtsnörande band runt
magsäcken) och 1 procent övriga metoder.
Gruppen jämfördes med 7 462 patienter i en kontrollgrupp matchad för ålder,
kön, geografiskt område, BMI, diabetes
och kosthållning. Primärt utfallsmått i
studien var totalmortalitet fram till och
med december 2013.
När studien pågått i 14 år hade 263 patienter avlidit i interventionsgruppen
(medeluppföljning 6,9 år) och 1 277 per-
soner i den matchade kontrollgruppen
(medeluppföljning 6,6 år). Kaplan–
Meier-skattning av mortaliteten i interventionsgruppen visade 2,4 procent ett
år efter kirurgin, 6,4 procent efter 5 år
och 13,8 procent efter 10 år.
Motsvarande data i kontrollgruppen
var 1,7 procent efter första året, 10,4
procent efter 5 år och 23,9 procent efter
10 år. Den justerade analysen visade inget signifikant samband
mellan
överviktskirurgi och
totalmortalitet
under
första
uppföljningsåret
(justerad
hazardkvot,
HR,
1,28 [95 procents konfidensintervall,
KI, 0,98–1,68]), men signifikant lägre
mortalitet efter 1 till 5 år (HR, 0,45 [95
procents KI 0,36–0,56]), samt efter 5
till 14 år (HR, 0,47 [95 procents KI 0,39–
0,58]).
Studien visar således att överviktskirurgi bland patienter med allvarlig fetma på sikt kan kopplas till lägre totalmortalitet jämfört med icke-kirurgiskt
behandlade kontroller.
Gabor Hont
1. Sjöström L, et al. N Engl J Med. 2007;357(8):741-52.
2. Arterburn DE, et al. JAMA 2015;313(1):62-70.
kranskärlsutredning
10,99). Bland patienter med tjänstemannayrken remitterades färre kvinnor (OR 0,40; 95 procents KI 0,16–1,00;
P = 0,049, justerat för ålder, bröstsmärta och svar på arbets-EKG). Vid positivt
arbets-EKG avtog andelen som remitterades till kardiolog under sex månader,
per 10-årsklass; från 100 procent vid
40–49 år till 40 procent vid 80–89 år,
justerat för tidigare revaskularisering,
hjärtinfarkt, transitorisk ischemisk attack, stroke och ansträngningsrelaterad bröstsmärta (OR 0,48, 95 procents
KI 0,23–0,97; P för trend 0,042).
Bland patienter med positivt arbets-EKG som inte remitterades vidare
inträffade hjärt–kärlhändelser i 22,2
procent av fallen (4/18); i 56 procent
(10/18) hade remittering till kardiolog
inte övervägts efter arbetsprovet. En
möjlig orsak kan vara bristande kontinuitet i primärvården. Ökad medvetenhet
om bias relaterad till ålder, kön och
socioekonomi vid remittering till kardiologisk specialistvård är angelägen.
Studien finansierades med anslag från
FoU-enheten, Region Jämtland Härjedalen och ett stipendium från AstraZeneca.
Gunnar Nilsson
distriktsläkare, Myrvikens hälsocentral,
doktorand, Umeå universitet
Nilsson G, et al. BMC Fam Pract. 2014;15:182.
En forskargrupp från Baylor College,
Houston, Texas, studerade 1487 hjärtsviktspatienter i den amerikanska studien Atherosclerosis risk in communitys
(ARIC). De fann
under
uppföljningen, efter justering för demografi och komorbiditet, att de
obesa (hazardkvot, HR, 0,7; 95
procents konfidensintervall, KI,
0,56–0,87) eller
överviktiga (HR 0,72; 95 procents KI
0,58–0,9) hade större chans att överleva,
jämfört med normalviktiga patienter.
Av patienterna var 47 procent obesa
(BMI >30 kg/m2), 35 procent överviktiga
(BMI 25–30 kg/m2) och resten normalviktiga (BMI 18,5–25 kg/m2) 4,3 år innan
hjärtsvikten debuterade. 43 procent av
patienterna dog under 10-årsuppföljningen efter hjärtsviktsdebuten. Fetmans skyddande effekt var oberoende av
anamnes på cancer, rökning eller diabetes.
Författarna spekulerar i om feta patienter har en bättre metabol reserv än normalviktiga, vilket skulle kunna tänkas
låta dem hantera kakhexin allt eftersom
hjärtsvikten utvecklar sig. En annan idé
var att fetman påverkar neurohormonella system som skulle göra att hjärtsvikten tolereras bättre än hos normalvikitga.
I en ledare [Wang TJ. J Am Coll Cardiol.
2014;64(25):2750-2] spekulerar en av
medlemmarna i kommittéen för
ARIC-studien att feta patienter kunde
ha större chans att få diagnosen hjärtsvikt tidigare i sjukdomens förlopp genom en större tendens att bli fysiskt
trötta, ha mer dyspné med mera. Medianöverlevnaden bland feta skulle därför
framstå som längre än hos magrare patienter, bland vilka hjärtsvikt diagnostiserades först när den hade hunnit
längre i sitt förlopp.
Lars Breimer
docent, överläkare, Örebro universitet
Khalid U, et al.
J Am Coll Cardiol. 2014;64(25):2743-49.
207
Q klinik & vetenskap översikt
Dags att begrava
adrenalinmyten!
Säkert bruk av adrenalinbedövning
inom handkirurgi och ortopedi
ELISABET HAGERT, docent, klinikchef, Hand & Foot Surgery
Center; institutionen för klinisk
forskning och utbildning, Karolinska institutet, Stockholm
Hagert@handfoot.se
DONALD H LALONDE, professor,
klinikchef, plastikkirurgiska kliniken, Dalhousie University, Kanada
En allmänt vedertagen »sanning« inom handkirurgi och ortopedi är den om adrenalinets farliga verkan vid injektion i fingrar och tår. Det är nu hög tid att för alltid begrava denna »sanning« som varande en myt, eftersom vi i dag vet att den fruktade ischemin inte inträder. Bruket av lidokain–adrenalin är
globalt erkänt och tillämpas dagligen.
Fördelar med bedövning med lidokain–adrenalin
Användning av lidokain–adrenalin ger en effektiv vasokonstriktion, som eliminerar behovet av att anlägga blodtomt fält med manschett på överarmen. Blodtomt fält används som regel inom handkirurgi och ortopedi för att minimera blödning och därmed synliggöra anatomiska strukturer under kir urgi. Nackdelen med blodtomt fält är att den
hårda manschetten medför obehag för patienten, ibland uttalad smärta. Vidare innebär blodtomt fält en begränsning i
tid, eftersom en vaken, lokalbedövad patient står ut med
manschettrycket i endast ca 30 minuter, och ischemitid på 2
timmar utgör maxgräns för sövd/regionalbedövad patient.
Fördelen med bruk av lidokain–adrenalin är att manschett
inte behöver användas, och patienten därmed inte känner någon smärta vid operation, och att den tidsbegränsning som
finns vid användning av blodtomhet med manschett uteblir.
Användning av lidokain–adrenalin benämns »WALANT«
(wide awake, lidocaine-epinephrine anesthesia, no tourniquet)
eller (inom handkirurgin) »wide awake hand surgery«.
Syftet med denna artikel är dels att beskriva adrenalinmyten, dels att ge några exempel på lämpliga användningsområden för bedövning med lidokain–adrenalin.
Så skapades adrenalinmyten
Mellan 1903 och 1948 var prokain (novokain) det enda lokalbedövningsmedlet i bruk utöver kokain [1]. Prokain har ett
pH-värde mellan 3,3 och 5,5, men när det åldras gulnar det
och surnar. Trots detta injicerades gulnat prokain i patienter
[2], eftersom frågan om utgångsdatum generellt sett inte reglerades förrän 1978 [1]. Läkare var omedvetna om prokainets
pH-värde fram till 1948, då den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA (Food and Drug Administration) i JAMA publicerade den första rapporten om att prokain med pH 1,0 hade
injicerats i patienter [3].
Före FDA:s rapport kom dock publikationer som beskrev
fingernekros efter injektion av prokain–adrenalin [4]. Nekrosen ansågs härröra från den vasokonstriktiva effekten av adre208
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C4MC
nalinet. Som ett
resultat av detta
publicerades redan 1944 i den
första upplagan
av den klassiska
läroboken i handkirurgi, »Surgery
of the hand« en
kraftfull rekommendation
att
aldrig använda
adrenalin i fing- Figur 1. Ledningsanestesi med lidokain–
rar [5].
adrenalin 2 ml i båda ringfingrarna. InjekDetta har se- tionspunkterna är markerade med lila punkt.
dan upprepats i Vänster ringfinger har erhållit fentolaminalla läroböcker injektioner, och en rodnad kan ses vid injekfram till början tionsplatserna (pilar). Höger ringfinger ses
av
2000-talet. med kvarstående blekhet och visar på beståDet bör dock ob- ende adrenalineffekt (streckade cirklar).
serveras att det
under prokaineran på tidigt 1900-tal rapporterades fler fall av fingernekros
vid bruk av enbart prokain än vid bruk av prokain–adrenalin
[1].
När lidokain blev tillgängligt 1948 övergav kirurger prokainet till förmån för lidokain, eftersom lidokain hade längre effekttid och var mindre smärtsamt för patienten.
Till dags dato finns det ingen väldokumenterad rapport av
fingernekros vid användning av lidokain–adrenalin [6].
Fentolamin – antidot till adrenalin
Adrenalin förorsakar en vasokonstriktion genom stimulering
av α-receptorer. År 1957, långt efter det att adrenalinmyten
etablerats, utvecklades fentolamin som en antidot mot α-receptorinducerad vasokonstriktion [7]. Fentolamin är därmed
för adrenalinorsakad vasokonstriktion vad naloxon är för
opiatinducerad andningsdepression.
Nivå 1-studier har visat att fentolamin effektivt reverserar
adrenalininducerad vasokonstriktion i fingrar [8]. I denna
studie deltog bla 18 handkirurger vid Dalhousie University,
Kanada, och resultaten kunde visa på en säker hävning av vasokonstriktion inom 1 timme och 25 minuter. Vid misstänkt
vasokonstriktion på grund av adrenalin kan 1 mg fentolamin
blandas med 1–5 ml koksalt och injiceras på platsen där adrenalinet förorsakat vasospasm (Figur 1).
Säkert bruk av adrenalin i fingrar
1-procentig lidokain–adrenalin har en koncentration av adrenalin på 1:200000 (adrenalin 5 μg/ml). I litteraturen finns beskrivet över 100 fall där adrenalinkoncentrationer på 1:1000
(adrenalin 0,1 mg/ml) genom olyckshändelse injicerats i fingrar utan ett enda fall av fingernekros, trots att fentolamin inte
Qsammanfattat
Adrenalinmyten uppstod på
1940-talet då fall av fingernekros
noterades efter bruk av prokain–
adrenalin.
Prokain–adrenalin var farligt på
grund av dess surhetsgrad (pH
1,0) och inte på grund av adrenalinet i sig.
Lokalbedövning med adrenalin
kan tryggt användas i fingrar/tår
utan risk för nekros.
Adrenalinet möjliggör kirurgisk
åtgärd utan bruk av manschett
på överarm (blodtomt fält), och
patienten kan därmed samverka
för att säkerställa optimalt postoperativt resultat.
Säkert bruk av bedövning med
lidokain–adrenalin eliminerar
behovet av postoperativ övervakning, reducerar kostnader
och väntetider samt möjliggör att
även äldre, multisjuka patienter
kan få tillgång till snabb och
säker vård utan risk för komplikationer.
tet (arm/ben) inte är nödvändig
eller då patienten är i för dåligt
allmäntillstånd för generell
anestesi.
Den enda absoluta kontraindikationen är lidokainallergi.
Relativa kontraindikationer är
dålig perifer cirkulation, preoperativ ischemi i fingrar (tex
Raynauds fenomen, sklerodermi), tidigare reimplanterat finger och allvarlig kardiovaskulär
sjukdom där adrenalinöverkänslighet kan förekomma [12].
Figur 2. Karpaltunnelklyvning hör till de vanligaste elektiva ingreppen inom handkirurgi och ortopeDoseringen av lidokain är 7
di. Till vänster: illustration av bedövningsteknik vid användning av lidokain–adrenalin. Mitten: klimg/kg kroppsvikt, vilket för en
nisk bild 20 minuter efter injektion; notera blekhet i huden där operationen kommer att utföras. Till
vuxen person på 70 kg innebär
höger: användning av lidokain–adrenalinbedövning i en enklare operationsmiljö innebär möjlighet
till enklare operationsbeklädnad, vilket i sin tur innebär radikalt mindre sopmängd (uppåtgående pil) en maxdos på 50 ml 1-procentig
lidokain–adrenalin. Om större
än den drapering som används vid traditionell bedövningsmetodik (nedåtgående pil).
volym av bedövning krävs, tex
vid större sentransfereringar eller omfattande senskador, utförs spädning med natriumklorid [11].
En ytterligare fördel med lidokain–adrenalinbedövning är
att ingrepp som normalt utförs i större operationssalar med
lätthet kan utföras i enklare poliklinisk miljö, där ingen
anestesiologisk övervakning krävs. Detta innebär i sin tur att
en mer begränsad beklädnad av patient och användning av
mindre operationsklädsel för kirurg/assistent blir möjlig,
utan att infektionsfrekvensen för den skull ökar [13], något
som innebär såväl miljömässiga som ekonomiska fördelar
(Figur 2, till höger).
Figur 3. Rekommenderad volym
av lidokain–adrenalin och plats
för injektion (svarta prickar).
Blå fält: infiltration i samband
med större fingerkirurgi, t ex
böjsensskador och Dupuytrens
kontraktur. Rosa fält: infiltration i samband med tumbaskirurgi vid t ex tumbasartros.
Figur 4. Rekommenderad volym
av lidokain–adrenalin och plats
för injektion (svarta prickar).
Blått fält: infiltration i samband
med triggerfingerkirurgi. Rosa
fält: fingerbasblockad (SIMPLE
block; single injection middle
of proximal phalanx with lidocaine-epinephrine). I stället för
traditionsenliga två stick på
varje sida om fingret från dorsalsidan kan en enkel injektion
volart på grundfalangen användas för fingerbasblockad [11].
använts [9]. Om ett finger inte går i nekros av 1:1000 adrenalin, är det högst osannolikt att det skulle göra det av 1:200000,
vilket är den koncentration som används vid elektiv handkirurgi. Det finns nu beskrivet flera tusen fall där elektiv handkirurgi utförts efter injektion av 1-procentig lidokain–adrenalin i fingrar, utan ett enda fall av fingernekros eller behov av
fentolamin [10].
I en nyligen publicerad studie finns beskrivet lämpliga doser av lidokain–adrenalin för injektion vid de flesta handkirurgiska ingrepp, och dessa kan användas som referens vid
ingreppen som beskrivs nedan [11]. Generellt används i dag för
varje 10 ml lidokain–adrenalin en tillsats av 1 ml natriumbikarbonat (50 mg/ml), vilket neutraliserar pH-värdet på lösningen, påskyndar blockadanslaget och gör att injektionen
inte svider.
Indikationer, kontraindikationer och dosering
Bedövning med lidokain–adrenalin är indicerad vid ingrepp
då patienten önskar vara vaken, då medverkan vid operation
förbättrar utfallet, då komplett bedövning av en hel extremiläkartidningen nr 6 2014 volym 112
Bedövning med lidokain–adrenalin
Karpaltunnelklyvning. Ett av de vanligaste elektiva ingreppen i handkirurgi är karpaltunnelklyvning. I Kanada utförs
de flesta av dessa ingrepp nu med 1-procentig lidokain–adrenalin utan blodtomhet, sedering eller anestesipersonal. Denna teknik har i Kanada inneburit en halvering av operationskostnaden och tillåter dubbelt så många ingrepp under samma tidsrymd [14] (Figur 2).
Böjsensskador. Böjsensskador i fingrar och händer är ingrepp som kräver gedigen handkirurgisk kompetens och erfarenhet, eftersom anatomin är komplicerad och vävnaderna
känsliga. Genom att använda lidokain–adrenalin vid sutur av
böjsenor kan kirurgen direkt kontrollera att suturerna håller
för aktiv rörelse, något som minskat den postoperativa rupturfrekvensen [15]. Vid aktiv rörelse kan man även säkerställa
att den reparerade senan glider obehindrat i fingrarnas senskidor, vilket minskar förekomsten av ärrbildningar och senare tenolyskirurgi [16]. Att patienten är vaken och delaktig
vid ingreppet möjliggör även samtidig instruktion/utbildning
inför senare rehabilitering.
Sentransferering. Principen vid sentransferering är att flytta en väl fungerande sena för att kompensera förlust av en annan. Det svåraste vid detta ingrepp är att kontrollera spänningen i och riktningen av transfereringen. Med en vaken patient kan såväl aktiv rörlighet som spänning hos den transfererade senan kontrolleras, och ett optimalt resultat kan
därmed uppnås [17]. I likhet med böjsenskirurgi kan även su-
»Till dags dato finns det ingen
väldokumenterad rapport av
fingernekros vid användning
av lidokain–adrenalin…«
209
»…mindre handkirurgiska och
ortopediska ingrepp kan utföras
direkt på akutmottagningen…«
turens hållfasthet kontrolleras för att ge trygghet inför postoperativ handterapi.
personal, vilket frigör operationskapacitet för de elektiva
eller akuta ingrepp som kräver avancerad anestesi.
• Det är ekonomiskt fördelaktigt, eftersom lokalanestesi är
avsevärt mindre kostsamt än större anestesiåtgärder.
• Viktigast av allt: patienterna har mindre smärta, är delaktiga i sin kirurgiska behandling och kan behandlas tidseffektivt utan behov av fasta.
Det är dags att begrava adrenalinmyten!
Tumbas- och handledskirurgi. Ingrepp involverande tumbasen och handleden har traditionellt ansetts erfordra plexus- och/eller generell anestesi, men har visat sig lämpliga även
för bedövning med lidokain–adrenalin. Operation för tumbasartros (Figur 3), handledsartroskopi, öppen ligamentrekonstruktion av tex radioulnara ligamenten och till och med
radiusfrakturkirurgi är möjlig att göra helt och hållet i infiltrationsanestesi med lidokain–adrenalin [12, 18]. Fördelen är
att även äldre, multisjuka individer kan få vård snabbt utan de
risker som kan föreligga vid narkos. I likhet med övriga ingrepp kan man då också direkt aktivt kontrollera såväl stabilitet som rörlighet efter ligamentsutur och/eller frakturfixation.
Övriga handkirurgiska och ortopediska ingrepp. Många
övriga ingrepp inom handkirurgin lämpar sig mycket väl för
bedövning med lidokain–adrenalin, tex vid triggerfinger,
småledsartrodeser, Dupuytrens kontraktur, tumörexcisioner och sträcksensskador (Figur 3 och 4). Ett särskilt lämpat
område är nervfriläggningar i hand och armbåge där man redan peroperativt kan kontrollera återkomst av kraft i handen
efter adekvat friläggning av inklämd nerv [19]. Ortopediska
ingrepp lämpliga för lidokain–adrenalinbedövning är tex
framfotskirurgi, kirurgi vid sträcksensskador och frakturfixation såsom stiftning.
Kan utföras direkt på akutmottagningen
En prospektiv randomiserad studie har visat att lidokain–
adrenalin har dubbelt så lång duration vid fingerbasblockad
(ca 10 timmar) som lidokain utan adrenalin (5 timmar) [20].
Den största fördelen med detta är att mindre handkirurgiska
och ortopediska ingrepp kan utföras direkt på akutmottagningen i stället för att patienten läggs in för större regional eller generell anestesi.
Tryggt och enkelt alternativ
Möjligheten att säkert använda lidokain med adrenalin vid
handkirurgiska och ortopediska ingrepp erbjuder ett tryggt
och enkelt alternativ till större regional/generell anestesi.
Fördelarna är många [6, 10, 13]:
• Patienten behöver inte lida i onödan av en blodtrycksmanschett på armen eller narkotiska preparat.
• Multisjuka patienter och riskpatienter (ASA-klass III–IV
[American Society of Anesthesiologists]) kan få tillgång till
säker dagkirurgisk vård utan onödig kardiell eller pulmonell stress från regional eller generell anestesi.
• Behovet av slutenvård minimeras, eftersom ingen postoperativ övervakning behövs.
• A kuta ingrepp kan utföras utan behov av anestesiologisk
210
läs mer Medicinsk kommentar sidan 204, artikel sidan 212
Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Thomson CJ, Lalonde DH, Denkler KA, et al. A critical look at the
evidence for and against elective
epinephrine use in the finger. Plast
Reconstr Surg. 2007;119:260-6.
2. Uri J, Adler P. The disintegration
of procaine solutions. Curr Res
Anesth Analg. 1950;29:229-34.
3. Food and Drug Administration.
Warning − procaine solution.
JAMA. 1948;138:599.
4. Denkler K. A comprehensive review of epinephrine in the finger:
to do or not to do. Plast Reconstr
Surg. 2001;108:114-24.
5. Bunnell S, Howard LD. Surgery of
the hand. Philadelphia: Lippincott; 1944.
6. Lalonde D, Martin A. Epinephrine
in local anesthesia in finger and
hand surgery: the case for wideawake anesthesia. J Am Acad
Orthop Surg. 2013;21:443-7.
7. Zucker G. Use of phentolamine to
prevent necrosis due to levarterenol. J Am Med Assoc. 1957;163:
1477-9.
8. Nodwell T, Lalonde DH. How long
does it take phentolamine to reverse adrenaline-induced vasoconstriction in the finger and
hand? A prospective randomized
blinded study: the Dalhousie project experimental phase. Can J
Plast Surg. 2003;11:187.
9. Muck AE, Bebarta VS, Borys DJ, et
al. Six years of epinephrine digital
injections: absence of significant
local or systemic effects. Ann
Emerg Med. 2010;56:270-4.
10. Lalonde D, Bell M, Benoit P, et al. A
multicenter prospective study of
3,110 consecutive cases of elective
epinephrine use in the fingers and
hand: the Dalhousie project clinical phase. J Hand Surg Am. 2005;
30:1061-7.
11. Lalonde DH, Wong A. Dosage of
local anesthesia in wide awake
hand surgery. J Hand Surg Am.
2013;38:2025-8.
12. Hagert E, Lalonde DH. Wide-awake wrist arthroscopy and open
TFCC repair. J Wrist Surg. 2012;1:
55-60.
13. Leblanc MR, Lalonde DH, Thoma
A, et al. Is main operating room
sterility really necessary in carpal
tunnel surgery? A multicenter
prospective study of minor procedure room field sterility surgery.
Hand (N Y). 2011;6(1):60-3.
14. Leblanc MR, Lalonde J, Lalonde
DH. A detailed cost and efficiency
analysis of performing carpal tunnel surgery in the main operating
room versus the ambulatory setting in Canada. HAND. 2007;2:173.
15. Higgins A, Lalonde DH, Bell M, et
al. Avoiding flexor tendon repair
rupture with intraoperative total
active movement examination.
Plast Reconstr Surg. 2010;126:9415.
16. Lalonde DH, Kozin S. Tendon disorders of the hand. Plast Reconstr
Surg. 2011;128:1e-14e.
17. Bezuhly M, Sparkes GL, Higgins A,
et al. Immediate thumb extension
following extensor indicis proprius-to-extensor pollicis longus tendon transfer using the wide-awake
approach. Plast Reconstr Surg.
2007;119:1507-12.
18. Farhangkhoee H, Lalonde J, Lalonde DH. Wide-awake trapeziectomy: video detailing local
anesthetic injection and surgery.
Hand (N Y). 2011;6:466-7.
19. Hagert E. Clinical diagnosis and
wide-awake surgical treatment of
proximal median nerve entrapment at the elbow: a prospective
study. Hand (N Y). 2013;8:41-6.
20. Calder K, Chung B, O’Brien C, et al.
Bupivacaine digital blocks: how
long is the pain relief and temperature elevation? Plast Reconstr
Surg. 2013;131:1098-1104.
+&&1$&&%&1$"
#&!%!3$1$
&"!!
'!'&$1!
&"!!'!$,*3$2!!
!)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!&
%1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$
%&1!!!2$"!
&"!!-!!%'
!"%" '&! &!!!1$"1!(
1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2
&1$$((%% 2!&"%&+$%!%
2%$(!!3$1% $#2
0$'%#%&1$$1$%&'!&
%&1!)%$'&!!!'#2
&&% $&
!
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C9A4
Korsallergi mellan penicilliner
och övriga betalaktamantibiotika
Risken är betydligt mindre än man tidigare trott
THOMAS TÄNGDÉN, med dr,
specialistläkare
thomas.tangden@medsci.uu.se
MIA FUREBRING, med dr, överläkare
ELISABETH LÖWDIN, docent,
överläkare; samtliga infektions-
kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala
SONJA WERNER, överläkare, allergolog, lung- och allergikliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund
Betalaktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer och monobaktamer [Tabell I]) har snabb baktericid
effekt och relativt låg risk för allvarliga biverkningar. De är
förstahandsalternativ vid luftvägsinfektioner, urinvägsinfektioner, hud- och mjukdelsinfektioner, bukinfektioner och
CNS-infektioner. Användningen av dessa preparat begränsas
inte i första hand av gastrointestinala biverkningar, som är
vanligast, utan av överkänslighet. Många patienter uppger att
de är allergiska mot penicillin. Det kan få stor betydelse för
valet av antibiotika, eftersom behandlande läkare måste ta
hänsyn till risken för korsallergi mot andra betalaktamantibiotika.
På senare år har man i flera studier och översiktsartiklar
dragit slutsatsen att risken för korsallergi är betydligt mindre
än vad man tidigare har trott. Syftet med denna rapport är att
sammanfatta nuvarande kunskapsläge om allergi och korsallergi mot betalaktamantibiotika och att diskutera hur handläggningen av patienter med misstänkt allergi mot dessa preparat kan förbättras.
Handläggning av patienter med misstänkt allergi
Isolerade gastrointestinala biverkningar uppkommer ofta i
samband med antibiotikabehandling men är inte uttryck för
någon allergisk reaktion. Flertalet allergiska reaktioner mot
betalaktamantibiotika är lindriga och yttrar sig i form av makulopapulösa eller morbilliforma hudutslag utan någon påtaglig klåda. Utslagen kan uppkomma både under och efter
avslutad behandling. Dessa reaktioner är sällan IgE-medierade och utgör ingen kontraindikation för fortsatt eller förnyad
behandling med samma preparat eller andra betalaktamantibiotika.
Klåda, urtikaria, angioödem och anafylaxi kan vara uttryck
för IgE-medierad allergi (typ 1). Dessa reaktioner uppkommer
oftast inom 1 timme och mycket sällan mer än 72 timmar efter
given dos. De är allvarliga, eftersom de snabbt kan progrediera till livshotande tillstånd, och därför ska behandlingen avbrytas omedelbart. Gastrointestinala besvär kan ingå som en
del av symtombilden vid en IgE-medierad allergisk reaktion.
Förnyad behandling med samma preparat eller andra betalaktamantibiotika ska ges endast efter särskilt övervägande
och efter provdos (Fakta 1 och Fakta 2). Patienter med svåra
hudreaktioner såsom mukokutant syndrom, toxisk epidermal
nekrolys och erythema multiforme, vilka inte är IgE-medierade, ska inte ånyo behandlas med betalaktamantibiotika [1,
2].
Vid misstänkt allergisk reaktion ska ansvarig läkare dokumentera i journalen vilken substans patienten reagerade på,
vilka symtom som uppkom och när de debuterade i förhållan212
»Resultat av studier som har publicerats
under senare år talar för att risken för
korsallergi mellan olika klasser av betalaktamantibiotika länge överskattats.«
de till behandlingen. Särskilt vid allvarliga reaktioner ska patienten förses med skriftlig information.
Patienter med misstänkt IgE-medierad allergi bör remitteras för allergiutredning med hudtest (pricktest och intrakutantest), specifik IgE-analys (RAST) och eventuell provokation (Fakta 3). Specifik IgE-analys kan också ordineras av inremitterande läkare. I utvalda fall kan de patienter med IgEmedierad allergi som bedöms ha stort framtida behov av
behandling med betalaktamantibiotika genomgå desensibilisering, vilket i så fall bör utföras av allergolog.
Penicillinallergi hos 1–10 procent
Allergi mot betalaktamer kan vara riktad mot betalaktamringen eller mot sidokedjorna i molekylen. Oftast finns två sidokedjor (R1 och R2) som har modifierats för att ge önskade
antibakteriella och farmakokinetiska egenskaper. Risken för
att drabbas av en allergisk reaktion vid behandling med penicilliner varierar enligt publicerade studier mellan 1 och 10
procent, och anafylaxi har rapporterats hos 0,1–0,5 procent
av patienterna [1, 2]. Allergin är oftast riktad mot mindre fragment (haptener) som bildas när den labila betalaktamringen
bryts upp och binds till kroppseget bärarprotein.
Vanligast är allergi mot penicilloyl, som är huvudallergenet.
En rad andra molekyler, tex bensylpenicillin och penilloat,
kan också vara sensibiliserande, men mindre ofta. Allergi mot
dessa kan dock vara lika allvarlig som allergi mot penicilloyl.
Vid specifik sensibilisering mot aminopenicilliner är allergin
ibland riktad mot någon av sidokedjorna [1, 2].
Risken för korsallergi mot cefalosporiner har överskattats
Vid behandling med cefalosporiner uppkommer hudutslag,
klåda eller urtikaria hos 1–3 procent och anafylaxi hos <0,1
procent av patienterna [1, 3]. Enligt en retrospektiv analys av
dödsfall på grund av antibiotikautlöst anafylaxi orsakades 6
av 12 av parenterala cefalosporiner. I samtliga fall uppkom
Qsammanfattat
Vid misstänkt IgE-medierad allergi mot antibiotika bör ansvarig
läkare dokumentera substans,
symtom och förlopp i journalen,
informera patienten och skriva
remiss för allergiutredning.
Patienter med anafylaxi, angioödem eller annan livshotande
reaktion mot penicillin bör inte
ånyo behandlas med penicilliner
eller andra betalaktamantibiotika.
Risken för korsallergi mot cefalosporiner och karbapenemer
hos patienter med misstänkt
penicillinallergi är betydligt lägre
än vad man tidigare har trott.
Till patienter med lindriga
symtom och låg misstanke om
IgE-medierad penicillinallergi
kan man särskilt vid allvarliga
infektioner överväga att ge betalaktamantibiotika direkt eller
efter provdos.
Qfakta 1. Handläggning
TABELL I. Betalaktamantibiotika i kliniskt bruk i Sverige.
Antibiotikaklass
Penicilliner
Cefalosporiner:
första generationen
Cefalosporiner:
andra generationen
Cefalosporiner:
tredje generationen
Perorala preparat
Fenoximetylpenicillin (penicillin V)
Pivmecillinam
Amoxicillin
Amoxicillin/klavulansyra
Flukloxacillin
Cefadroxil
Parenterala preparat
Bensylpenicillin
Ampicillin
Kloxacillin
Piperacillin/tazobaktam
Cefuroxim
Ceftibuten
Karbapenemer
Monobaktamer
Cefotaxim
Ceftazidim
Ceftriaxon
Meropenem
Ertapenem
Imipenem
Aztreonam
»För andra och tredje generationens
cefalosporiner, som har mindre
molekylära likheter med penicilliner,
påvisades ingen ökad risk för allergi.«
den allergiska reaktionen i samband med första behandlingsdosen. Tre av patienterna hade känd allergi mot amoxicillin,
och en patient var allergisk mot bensylpenicillin [4].
I studier från 1970-talet uppskattades att ca 10 procent av
patienter med penicillinallergi var allergiska även mot cefalosporiner. En senare sammanställning visade att 4,4 procent
av 135 patienter med anamnes på penicillinallergi och positivt
hudtest för penicilliner fick en allergisk reaktion vid exponering för cefalosporiner men att endast 2 av 351 reagerade på
cefalosporiner om hudtestet var negativt [2].
I en studie av patienter som hade reagerat med urtikaria
eller anafylaxi och hade positivt hudtest för penicillin var 11
procent positiva vid hudtest för cefalosporiner. 101 patienter
som hade negativt hudtest mot cefalosporiner i studien exponerades för cefuroxim och ceftriaxon utan att någon allergisk reaktion inträffade. Författarna menade att cefalosporiner kan ges till patienter med IgE-medierad allergi mot penicilliner om hudtest först genomförs och resultatet är negativt [5].
I en sammanställning av 23 studier (totalt 2400 patienter
med penicillinallergi och 39000 patienter utan känd allergi)
var slutsatsen att risken för korsallergi mot cefalosporiner är
betydligt lägre än vad man tidigare har trott. Patienter med
Qfakta 2. Provdos
Provdos till patienter med
misstänkt allergi som är i
behov av behandling med
betalaktamantibiotika
Vid låg misstanke om IgE-medierad allergi kan man överväga
att ge antibiotika efter intravenös eller peroral provdos
med beredskap att hantera
en eventuell akut allergisk
reaktion
Intravenös provdos
• Ge 1/10 (eller först 1/100 och
Handläggning vid misstänkt allergisk reaktion mot
Isolerade gastrointestinala symtom, hudutslag utan
påtaglig klåda
• Låg misstanke om IgE-medierad allergi
• Inga kontraindikationer för fortsatt eller förnyad
behandling med samma preparat
Klåda, urtikaria, angioödem, anafylaxi
• Misstänkt IgE-medierad allergi (typ 1)
• Avbryt antibiotikabehandlingen omedelbart
• Ge behandling med t ex adrenalin, antihistamin
och kortison vid behov
• Dokumentera antibiotikasubstans, symtom och
förlopp i journalen
• Förse patienten med skriftlig information
• Skriv remiss för allergiutredning
Svåra hudreaktioner (mukokutant syndrom, toxisk
epidermal nekrolys, erythema multiforme)
• Dessa reaktioner är inte IgE-medierade
• Avbryt antibiotikabehandlingen omedelbart
• Ge behandling vid behov i samråd med hudläkare
• Dokumentera antibiotikasubstans, symtom och
förlopp i journalen
• Förse patienten med skriftlig information
• Patienten ska inte behandlas med betalaktamantibiotika igen
anamnes på allergi mot penicillin eller amoxicillin hade endast 0,5 procents risk för korsallergi mot första generationens
cefalosporiner. För andra och tredje generationens cefalosporiner, som har mindre molekylära likheter med penicilliner,
påvisades ingen ökad risk för allergi. Författarna menade att
risken för korsallergi mot andra och tredje generationens cefalosporiner är försumbar [6].
Risken för korsallergi kan ha överskattats i publicerade studier på grund av
• spår av penicilliner i de tidiga beredningarna av cefalosporiner
• oklara definitioner av allergi
• att studierna huvudsakligen inkluderade första generationens cefalosporiner
• att patienter med penicillinallergi generellt har ökad risk
för allergi mot alla typer av läkemedel [6, 7].
Betalaktamringen hos cefalosporiner metaboliseras till cefalosporoyl, som i sin tur snabbt bryts ner till mindre fragment.
Dessa fragment är lågimmunogena och saknar i regel likheter
med antigener som ses vid penicillinallergi. Allergi mot cefalosporiner är i stället ofta riktad mot delar av sidokedjorna.
Därför kan risken för korsallergi mellan preparat inom cefaQfakta 3. Utredning
sedan 1/10) av ordinarie dos
intravenöst
• Avvakta 15–30 minuter
• Om ingen reaktion, ge resterande dos och observera patienten under minst 15–30
minuter
Peroral provdos
• Ge ordinarie dos (eller först
1/10 och sedan full dos)
peroralt
• Observera patienten under
minst 60 minuter
Utredning på allergimottagning av misstänkt allergi mot
• Noggrann anamnes och journalgenomgång
• Specifik IgE-analys (RAST):
finns för penicilloyl, amoxicilloyl, ampicilloyl, cefaklor
och cefuroxim
• Hudtest: pricktest samt intrakutantest, med huvudallergenet och mindre frekvent
förekommande allergener
• Provokation vid behov:
(1/100–1/10–) 1/1 av full
dos. Med fördel placebokontrollerat och dubbelblindat
Med denna utredningsgång
kan allergi med hög grad av säkerhet bekräftas eller avfärdas.
Intrakutantest med relevanta
allergener har hög negativ prediktivitet, dvs preparatet kan
ges om testet utfaller negativt
213
losporingruppen och mot preparat som tillhör andra grupper
av betalaktamantibiotika vara beroende på hur stora likheter
som finns mellan sidokedjorna i molekylerna.
Följande antibiotika har liknande sidokedjor och därför teoretiskt högre risk för korsallergi: amoxicillin och cefadroxil,
cefotaxim och ceftriaxon, ceftazidim och aztreonam [1, 3, 6-8].
I en studie av 98 patienter med IgE-medierad allergi mot cefalosporiner reagerade ca 25 procent i hudtest mot penicilliner, 3
procent mot aztreonam och 1 procent mot imipenem och meropenem. En patient reagerade med urtikaria efter administration av imipenem, trots negativt hudtest. Övriga med negativa hudtest mot respektive preparat tolererade full dos (1 g) av
amoxicillin, aztreonam, imipenem och meropenem [9].
Korsallergi mot karbapenemer mycket ovanligt
En studie från 1988 visade att 10 av 20 patienter med positivt
hudtest för penicillin också hade positivt hudtest för imipenem [10]. Baserat på detta antog man att risken för korsallergi
mot karbapenemer är hög (ca 50 procent). Den kliniska relevansen av studien har senare ifrågasatts, och i senare prospektiva studier har risken för korsallergi mot karbapenemer
varit ca 1 procent hos patienter med penicillinallergi [1, 11].
Imipenem och meropenem har administrerats till 110 respektive 103 patienter med misstänkt IgE-medierad penicillinallergi och negativt hudtest mot penicillin utan att någon
allergisk reaktion noterades [12, 13].
I en studie av 110 patienter med anamnes på IgE-medierad
penicillinallergi (varav 51 hade reagerat med anafylaxi) tolererade samtliga behandling med meropenem som gavs utan
föregående hudtest. Författarna menade att meropenem kan
användas på vanligt sätt (utan provdos) även till patienter med
IgE-medierad penicillinallergi, eftersom risken för korsallergi är försumbar [14].
Mekanismerna vid allergi mot karbapenemer är inte helt
kartlagda. Karbapenemer metaboliseras till karbapenoyl som
har likheter med penicilloyl. Både den ursprungliga molekylen och metaboliten kan vara sensibiliserande [1].
Korsallergi mot monobaktamer – aztreonam bra alternativ
Aztreonam, som är den enda monobaktamen i kliniskt bruk,
är lågimmunogen och har bara en sidokedja. In vitro-studier
talar för att allergi mot aztreonam oftast är riktad mot sidokedjan. Sidokedjan saknar likheter med dem som finns hos
penicilliner och karbapenemer, och risken för korsallergi är
mycket låg. Aztreonam är därför ett alternativ till patienter
med penicillinallergi. Sidokedjan är däremot identisk med en
av sidokedjorna hos ceftazidim, vilket teoretiskt innebär att
det finns risk för korsallergi mellan dessa två preparat [1, 15].
Betalaktamer kommer att bli allt viktigare
Resultat av studier som har publicerats under senare år talar
för att risken för korsallergi mellan olika klasser av betalaktamantibiotika länge överskattats. Hos patienter med misstänkt IgE-medierad allergi mot penicillin och positivt hudtest
är risken för korsallergi mot cefalosporiner och karbapenemer ca 5–10 procent respektive 1 procent, och om hudtestet är
negativt finns kanske ingen ökad risk alls. Eftersom IgE-medierad allergi kan påvisas hos endast ca 1 av 10 patienter med
misstänkt penicillinallergi, är risken för korsallergi teoretiskt ca 0,5–1 procent för cefalosporiner och 0,1 procent för
karbapenemer i en grupp av patienter som inte har genomgått
allergiutredning.
Hos patienter som har reagerat med anafylaxi, angioödem
eller andra livshotande symtom är risken för korsallergi och
ny allvarlig reaktion större. Dessa patienter bör inte behandlas med betalaktamantibiotika utan föregående allergiutredning.
I övriga fall bör vi med tanke på den låga risken för korsal214
lergi i högre utsträckning än tidigare använda cefalosporiner
eller karbapenemer till patienter med anamnes på lindrig penicillinallergi. Det gäller särskilt vid allvarliga infektioner
(tex bakteriell meningit och septisk chock) och vid behandling av ESBL-producerande (extended-spectrum beta-lactamases) eller andra multiresistenta gramnegativa bakterier. I
dessa fall är alternativa preparat (tex vankomycin, kinoloner,
trimetoprim–sulfametoxazol, klindamycin, tigecyklin och
kolistin) ofta betydligt sämre än betalaktamantibiotika med
avseende på effekt, biverkningar eller ekologisk påverkan.
Med tanke på den resistensutveckling som sker hos både
grampositiva och gramnegativa bakterier mot de alternativa
preparaten kommer betalaktamer att bli allt viktigare vid empirisk behandling av allvarliga bakteriella infektioner. Risken
för korsallergi mot karbapenemer är närmast obefintlig. Därför kan man överväga att behandla kritiskt sjuka patienter
med dessa preparat utan föregående provdos, tex vid misstänkt bakteriell meningit där meropenem sannolikt är mer
effektivt än alternativa preparat och där behandlingen inte
får fördröjas.
Grunden till att förbättra handläggningen av patienter med
misstänkt allergi mot antibiotika är fortfarande att noggrant
utreda vad som hände och att dokumentera det i journalen.
För patienter med gastrointestinala biverkningar eller hudutslag utan påtaglig klåda krävs ingen åtgärd. Övriga patienter
med misstänkt allvarlig reaktion bör förses med skriftlig information och remitteras för allergiutredning. Korrekt handläggning i det akuta skedet kan vara avgörande om patienten
senare i livet insjuknar i en allvarlig bakteriell infektion.
läs mer Medicinsk kommentar sidan 204, artikel sidan 208
Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Lagacé-Wiens P, Rubinstein E.
Adverse reactions to beta-lactam
antimicrobials. Expert Opin Drug
Saf. 2012;11:381-99.
2. Solensky R. Allergy to beta-lactam
antibiotics. J Allergy Clin Immunol. 2012;130:1442-8.
3. Kelkar PS, Li JT. Cephalosporin
allergy. N Engl J Med.
2001;345:804-9.
4. Pumphrey RS, Davis S. Under-reporting of antibiotic anaphylaxis
may put patients at risk. Lancet.
1999;353:1157-8.
5. Romano A, Guéant-Rodriguez RM,
Viola M, et al. Cross-reactivity and
tolerability of cephalosporins in
patients with immediate hypersensitivity to penicillins. Ann Intern Med. 2004;141:16-22.
6. Pichichero ME. Use of selected
cephalosporins in penicillin-allergic patients: a paradigm shift. Diagn Microbiol Infect Dis.
2007;57:13S-18S.
7. Smith JW, Johnson JE, Cluff LE.
Studies on the epidemiology of
adverse drug reactions. II. An
evaluation of penicillin allergy. N
Engl J Med. 1966;274:998-1002.
8. Yates AB. Management of patients
with a history of allergy to betalactam antibiotics. Am J Med.
2008;121:572-6.
9. Romano A, Gaeta F, Valluzzi RL.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
IgE-mediated hypersensitivity to
cephalosporins: cross-reactivity
and tolerability of penicillins, monobactams and carbapenems. J Allergy Clin Immunol.
2010;126:994-9.
Saxon A, Adelman DC, Patel A, et
al. Imipenem cross-reactivity with
penicillins in humans. J Allergy
Clin Immunol. 1988;82:213-7.
Terico AT, Gallagher JC. Betalactam hypersensitivity and
cross-reactivity. J Pharm Pract.
Epub 14 aug 2014.
Romano A, Viola M, GuéantRodriguez RM, et al. Imipenem in
patients with immediate hypersensitivity to penicillins. N Engl J
Med. 2006;354:2835-7.
Romano A, Viola M, GuéantRodriguez RM, et al. Tolerability
of meropenem in patients with
IgE-mediated hypersensitivity to
penicillins. Ann Intern Med.
2007;146:266-9.
Cunha BA, Hamid NS, Krol V, et al.
Safety of meropenem in patients
reporting penicillin allergy: lack of
allergic cross-reactions. J Chemother. 2008;20:233-7.
Frumin J, Gallagher JC. Allergic
cross-sensitivity between penicillin, carbapenem, and monobactam
antibiotics: what are the chances?
Ann Pharmacother. 2009;43:30415.
Q klinik & vetenskap vårdutveckling
Kognitiv
dysfunktion
hos patienter
med diabetes
Tidig upptäckt kan påverka
riskfaktorer för demens
ANN-MARIE LILJEROTH, överläkare
ann-marie.liljeroth@skane.se
ANN-CHARLOTTE PALM, specialistsjuksköterska; båda enhe-
ten för kognitiv medicin, minnesmottagningen
HELENE HOLMER, med dr, överläkare, medicinkliniken; samtliga
Centralsjukhuset, Kristianstad
Kognition betecknar de processer som ligger bakom tänkande
och upplevelser. Exempel är varseblivning, inlärning, minne,
problemlösning och språklig aktivitet, liksom logisk förmåga,
självreflektion och självkontroll [1]. Kognitiv sjukdom eller
funktionsnedsättning leder till att patienten måste anstränga
sig eller behöver hjälp för att kunna leva ett normalt vardagsliv. Uttalad grad av kognitiv sjukdom kallas demens. Förekomst av demenstillstånd ökar med stigande ålder; prevalensen är i dag 1,6 procent i Sverige. Varje år insjuknar cirka 25000
personer [2]. Kognition mäts med olika test [2-6], varav ett fåtal används gemensamt i Europa och USA (Fakta 1).
Diabetes mellitus är en stor folksjukdom med en prevalens i
Sverige på 4,54 procent [7]. Cirka 85–90 procent utgörs av typ
2 och 10–15 procent av typ 1. Nyinsjuknade varje år är cirka
40000 [8].
Utöver de välkända komplikationerna retinopati, neuropati
och nefropati har kognitiv påverkan vid diabetes kommit alltmer i fokus [9-13]. Hypoglykemi ger kognitiv påverkan, inte
bara akut, utan också efter upprepade episoder [14]. Vid diabetes typ 2 har man noterat kognitiva nedsättningar redan i tidigt stadium [13]. Detta är känt sedan tidigare vid diabetes
och hyperglykemi, även utan acidos. Man har i nyare studier
bekräftat samband mellan hyperglykemi och risk att utveckla
demenstillstånd [11]. I dag pekar en del studier på att skiftarbete kan bidra till försämrat glukosläge [15-17], vilket skulle
kunna påverka kognitionen på sikt.
Qfakta 1. Test som mäter kognition
• Mini-mental state examination – svensk revidering,
MMSE-SR. Ett test som speglar orientering, minne,
språk, uppmärksamhet samt
figurkopiering [3].
• Klocktest [2]. Görs ofta med
MMSE-SR.
• Trail making test, TMT A och
B. Ett test som speglar exekutiv kontroll, psykomotoriskt tempo och uppmärksamhet [4].
• Frontal assessement battery, FAB [5]. Ett test som
speglar exekutiva funktioner
såsom mental flexibilitet,
känslighet för störande information och hämningskontroll.
• A quick test of cognitive
speed, AQT [6]. Ett test som
speglar hjärnans förmåga till
snabb bearbetning av visuell
information; kognitiv hastighet.
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C9LP
Kognitiv påverkan vid diabetes har i studier beskivits som
nedsatt verbalt flöde, psykomotorisk förlångsamning, nedsatt visukonstruktion, det vill säga kopiering av tredimensionell figur, uppmärksamhet, minne och exekutiva funktioner
såsom flexibilitet, simultankapacitet och planeringsförmåga
[14,18-19]. Det saknas studier som tar upp behandlingsåtgärder anpassade till patienters kognitiva tillstånd.
Våra egna erfarenheter
Enheten för kognitiv medicin, minnesmottagningen vid Centralsjukhuset i Kristianstad, CSK, är en specialistenhet för
utredning och behandling av patienter med förvärvad kognitiv nedsättning.
Under cirka 10 år har ett 40-tal patienter med kognitiv dysfunktion och diabetes mellitus utretts. 21 av dessa har följts
kontinuerligt. De har haft sin diabetessjukdom mellan 10 och
30 år. Hälften var kvinnor. Cirka 75 procent av patienterna
hade diabetes typ 1, resterande typ 2. Alla utom en hade någon
eller några klassiska komplikationer såsom retino-, nefrooch neuropati. Den patient (en kvinna) som inte hade någon
komplikation erhöll efter utredning diagnosen Alzheimers
sjukdom. Sju patienter utvecklade subkortikal vaskulär demens, övriga fick diagnos vaskulär kognitiv dysfunktion. Alla
patienter var under 70 år vid första besöket. Här presenteras
sjukdomsbilden hos två av patienterna.
Fall 1. Man född 1946 med diabetes typ 2 sedan 1995 och med
insulinbehandling sedan dess. Redan vid debuten uppvisade
han neuropati, hypertoni och hyperlipidemi.
Patienten sökte 2003 på grund av kognitiva symtom som
påverkade arbetsförmågan. Framför allt dominerade flukturerande närminnesstörningar, stresskänslighet, bristande
simultankapacitet och planeringsförmåga, samt visuospatiala svårigheter, således mest frontosubkortikala symtom. Utredning med datortomografi av hjärna, laboratorietest, kognitiva test samt lumbalpunktion talade emot Alzheimers
sjukdom. Patienten erhöll diagnosen subkortikal vaskulär
kognitiv dysfunktion. Arbetsterapeutisk utredning och intervention i samverkan med arbetsgivare resulterade i anpassning av arbetsuppgifter och arbetsmiljö till patientens behov
av rutiner, raster, måltider och vila. Hustrun, som dittills inte
varit delaktig i patientens diabetessjukdom, involverades och
kunde stötta i daglig struktur. En vårdplan utarbetades i samverkan med patientens diabetesläkare och sjuksköterska. Insulinsort och doser justerades med hänsyn till hans kognitiva
symtom och möjlighet till följsamhet. Patienten kunde arbeta
i ytterligare 2 år men försämrades efter lindrig stroke och utvecklade demens i progress. Han erhöll personlig assistans i 3
år och flyttade därefter till särskilt boende. Patienten avled
samma år som han flyttade in till boendet.
Fall 2. Kvinna född 1956 med diabetes mellitus typ 1 sedan 17
års ålder och insulinbehandlad. Patienten lider av komplikaQsammanfattat
Erfarenheter från utredning av
ett 40-tal patienter med kognitiv dysfunktion och diabetes
mellitus typ 1 och 2 visar att den
kognitiva dysfunktionen har
påverkat deras följsamhet och
diabetesläge. Patienterna har
själva påtalat minnesproblem,
ofta hos flera instanser innan
utredning gjorts.
Behovet av tidig individuellt anpassad intervention i samverkan
med diabetesvården är av stor
betydelse.
Diabetessektionen vid medicinkliniken och minnesmottagningen vid Centralsjukhuset i
Kristianstad har tillsammans
utarbetat riktlinjer för tidig upptäckt av och handlingsplan för
kognitiv påverkan.
Frågan är om denna intervention
dessutom kan bromsa hastigheten av andra diabeteskomplikationer och sekundärt eventuellt
risken för demensutveckling.
215
Q klinik & vetenskap vårdutveckling
»De kan beskriva hur insulinsprutan
ligger framför dem utan att de tar sitt
insulin, eller att de glömmer helt om de
blir störda.«
tioner i form av retinopati och mikroalbuminuri samt upprepade svåra hypoglykemier. Patienten remitterades via diabetessektionen på grund av tilltagande problem med minnessvårigheter. Hennes arbete innebar oregelbundna arbetstider, även inkluderande vissa nattpass. Hon hade svårt att ta
mer än 10 minuters lunchpaus, hoppade ofta över måltiden
mitt på dagen, och var mycket plikttrogen.
Patienten upplevde att hon lättare tappade tråden om hon
blev avbruten, hon var mer långsam, med bristande simultankapacitet och lättare koncentrationssvårigheter. Hon kunde
ibland glömma om hon tagit insulinet och hade svårare att
känna av insulinkänningarna. Därför hade hon erhållit HumaPen Memoir insulinpenna, se nedan. Testmässigt noterades försvårad visukonstruktion, MMSE (mini-mental state
examination) 30/30, förlångsamning på AQT (A quick test of
cognitive speed) 27–43–83 sek (normalvärden <35<35<70),
tveksamhet vid klocktest samt FAB (frontal assessement battery) 13/18 där patienten fallerade i framför allt känslighet för
störande information och hämningskontroll.
Man betonade för patienten vikten av lunch, mellanmål och
vila mitt på dagen. Hon avråddes från att ta extra nattpass och
försöka strukturera sina arbetstider. Vid återbesök framkom
inga förändringar, men väl något försämrad koncentration. I
samråd med patienten anordnades ett möte tillsammans med
hennes chef. Man gick igenom hennes arbetsschema, där inga
nätter skulle ingå. Vid kontroll 9 månader senare framkom
något förbättrad struktur i arbetsschemat, MMSE 30/30,
AQT relativt oförändrat 26–55–79, förbättrad visukonstruktion och FAB 15/18. Globalt upplevs patienten kognitivt stabil
med oförändrad sammanlagd arbetstid, och vi följer henne
tillsammans med diabetessektionen.
Gemensamma symtom
Efter ett flertal fall med liknande bild, både hos patienter med
diabetes typ 1 och 2, och relativt snabb demensutveckling
kunde vi se gemensamma drag i sjukdomsbilden. Flertalet patienter är stimulikänsliga, stresskänsliga, blir lätt uttröttade
och har ett fluktuerande närminne. Simultankapaciteten är
också nedsatt. Passivitet förekommer liksom enkel distraktion och svårigheter att hålla en röd tråd i den aktivitet de håller på med. De kan beskriva hur insulinsprutan ligger framför
dem utan att de tar sitt insulin, eller att de glömmer helt om de
blir störda. Erfarenheten är även att patienterna ofta inte
känner av hypoglykemi, vilket blir en ökad risk vid dubbeldosering om patienten glömmer att han/hon tagit sitt insulin.
Planeringsförmåga och logisk förmåga är nedsatt. De har även
emotionell labilitet och viss avflackning. Sammantaget dominerar en frontosubkortikal bild. Testmässigt finner man ofta
relativt opåverkat MMSE, förlångsamning på AQT och påverkat TMT. FAB kan även ge utslag.
Vårdprocessen vid diabetes och kognitiv dysfunktion
För att påverka förloppet hos båda sjukdomarna initierades
ett samarbete mellan minnesmottagningen och diabetessektionen på CSK. Det fanns redan ett etablerat lokalt vårdprogram i Skåne nordost [20] avseende demensutredning, vilket
nu modifierades i diabetesprocessen. 2008 startades en mer
strukturerad samverkan med diabetesmottagningen. För att
tidigare upptäcka kognitiva symtom hos diabetespatienterna
utbildades läkare och samtliga sjuksköterskor på diabetessektionen i symtom och kognitiva test; MMSE, klocktest samt
216
TMT A och B. Anhöriga blev mer delaktiga och bidrog med heteroanamnes som ibland visade en förvånande diskrepans
mot patientens egen anamnes. Anhöriga kunde tidigare
ibland sakna basal diabeteskunskap och stå helt utanför patientens egenvård, men kopplas nu in tidigare vid behov.
Kognitiva test samt utvidgad heteroanamnes utförs om
• patienten uttrycker glömska
• patienten haft jämn blodglukosnivå och man noterar oförklarlig förändring till stigande eller svängande blodglukoskurva
• patienten har svårinställda svängande blodglukosnivåer
• patienten har högt HbA 1C
• patienten har personlighetsförändringar.
Heteroanamnes penetreras i detalj om hur det fungerar hemma och i arbetslivet där anhöriga i samråd med patienten intervjuas i enrum; därefter samtalar man tillsammans med
patienten.
Vid misstänkt kognitiv svikt ökas stödet kring patienten
med till exempel HumaPen Memoir, en minnespenna för insulin med inbyggt dosminne, datum och tid där patienterna
kan se när de senast tog sitt insulin och vilken dos. Kommunal
hemsjukvård stöttar vid behov. Primärvården informeras,
DT/MR av hjärna utförs och laboratorietest tas enligt kognitiv basutredning [20]. Minnesmottagningen kompletterar
kognitiv bedömning med bland annat anpassade test och arbetsterapeutisk funktionsbedömning.
Arbetsplatsanpassning samt kognitiva hjälpmedel erbjuds
vid behov. Insulinsort och -doser samt blodglukosnivåer justeras individuellt. Målet är att undvika hypoglykemier och
alltför höga blodsockernivåer.
Diskussion
Allt fler artiklar berör sambandet mellan diabetes mellitus
och kognitiv dysfunktion [9-13,18,19]. Riskfaktorer är patientens glukosläge [9,10,13], vilket gäller även för tidigare kända
komplikationer såsom neuropati och mikro- och makrovaskulära komplikationer.
Våra iakttagelser är att patienter med diabetes mellitus (typ
1 och 2) med kognitiv dysfunktion har gemensamma drag och
symtom. De arbetar ofta oregelbundna arbetstider och med
krav på hög simultankapacitet. De har haft en tendens att bagatellisera eller normalisera sin sjukdom. Anhöriga är inte alltid delaktiga. Av de första uppföljda 21 patienterna utvecklade
6 män och 1 kvinna subkortikal vaskulär demens, och övriga
liksom samtliga nytillkomna har symtom som vid lindrig kognitiv störning av frontosubkortikal vaskulär art, det vill säga
påverkan av bland annat de exekutiva funktionerna, som behövs vid krav på hög simultankapacitet och stresstålighet.
Samverkan med diabetesmottagningen gör att patienter
fångas upp tidigt vid begynnande kognitiv dysfunktion. Då
finns stora möjligheter att påverka ett antal riskfaktorer för
demensutveckling. I detta står god metabol kontroll i centrum. Tätare kontakt med diabetessjuksköterskor och fler insatser av hemsjukvården för att stödja patientens egenvård
vore önskvärt. Samverkan med diabetesspecialist ligger sannolikt bakom att patientmaterialet domineras av patienter
med diabetes typ 1. Patienterna med diabetes typ 2 sköts oftare i primärvården.
Vår kliniska erfarenhet pekar mot ett behov kring strukturerad samverkan runt patienter med diabetes och deras anhöriga. Anhöriga bör involveras redan vid diabetesdiagnos, särskilt vid risk för kognitiva symtom.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
QPONMNPLKJKMIPHGLFEDCJLKBPONMA
;83 $-&363!$++'&363$$!&383
'&!,!.3%!!&83D3 $-&363
!$++'&363$$!&363,3$34*583
'&!,!.3%!!&83,'# '$%D3'*7
+,,+E3<:;;83(83B>7A8
<83 ,!'&$$3*!#,$!&"*3M*3.L*3' 3
'%+'*3.!3%&++"-#'%3<:;:3
I3+,M3M*3+,1*&!&3' 3$&!&83
,'# '$%D3'!$+,1*$+&E3<:;:83
*,!#$&*3<:;:7?7;83
=83 $%).!+,363*2!+363,*'$363,3
$E3+.&+#3M*&!&3M*3#'&!,!.3
+"-#'%*34583!&!3&,$3
,,30%!&,!'&3I3+.&+#3*.!7
*!&347583*+!'&3;63
<:;<8
>83 *-, &',,363*&#3
83*!$3%7
#!&3,+,63(*,33+33%+-*3'3
0-,!.3'&,*'$D3.$!,!'&3-+!&3
3+,7+/!, !&3(*!%83
3$!&3
0(3-*'(+1 '$83
<:::E4<<5>D?;B7<B8
?83 -'!+363$ .+#1363!,.&363,3
$83 3D33*'&,$3++++%&,3
,,*13,3+!83-*'$'183
<:::E??D;@<;7?8
@83 !!363!$+&363!&, '&363,3
$833*&!&!&+,*-%&,3M*3
M%&!&3.3#'&!,!.3+& ,83
&-$34+.&+#3.*+!'&583,'#7
'$%D3*'-*,3++++%&,3
/&E3<::A8
A83 !,+3(*.$&3&3!&!&7
83D383$, 3,33$&D3
-*'(3<:;<833-$!+ !&E33
<:;<83(83><8
B83 3I3$$3&13!,!#*3!3#L7
&83 ,,(D99&!+8$-8%8$-8+9
C83 , &383!,+3'&,*'$63
$'&7,*%3'%($!,!'&+63&3$*3
.++$+3!++83D3%+'&3
633
*'',3
34!,'*+583&'*!&'$'13
I3-$,3&3(!,*!83@383 !$7
$( !D3-&*+3$+.!*E3<:;:83(83
C?C7A:8
;:83 !$!383!,+3%$$!,-+3&3, 3
*!+#3'3%&,!833('(-$,!'&77
+3+,-13G. &$!&H83,'#7
'$%D363!&+,!,-,!'&&3M*3&-7
*'!'$'!63.L*.,&+#(3' 3+%7
K$$63*'$!&+#3!&+,!,-,,E3<::B83
(83;;7@=8
;;83 -!+363!++$+3
63'*,*3
63,3
$83'&!,!'&3!&3, 3*$13+,3'3
,1(3<3!,+83!,+3*83
<::CE=<4A5D;<@;7?8
;<83 ''*13631$$!&%*#363*!+7
%*383*+3'*,!$3'&&7
,!.!,13&3!&'*%,!'&3$'/3!&3,1(3
;3!,+83$!&3-*'( 1+!'$83
<:;;E;<<D;C>=7?:8
;=83 *&363$#*363-*363
,3$83$-'+3$.$+3&3*!+#3'37
%&,!833&$3
383
<:;=E=@CD?>:7B8
;>83 '$363)-!+,383'&!,!.3
1+-&,!'&3&3!,+3%$$!,-+833
&'*3.83<::BE<C4>5D>C>7?;;8
;?83 &-,++'&363%(3831+,%,!+7
#3#-&+#(+M.*+!#,*E3>83!,+3
' 3*,83M,'*+3-&!.*+!,,63
+#*!,+*!&3*,3' 3 K$+83
<:;=E>A4=58
;@83 '&#363-1++3
830('+-*3,'3
+ !,3/'*#3+33*!+#3,'*3'*3!7
,+83
3!'$N 1, %+83<:;=E<BD=?@7C8
;A83 (*'-!$,363'$%K#363&3-7
,*383!*!&3%!+$!&%&,3-7
%&,+3%*#*+3'3!&+-$!&3*+!+,&7
3&3!&$%%,!'&63!&(&7
&,$13'3+$(3$'++83!,+83
<:;>E@=4@5D;B@:7C8
;B83 !$.3
63!*!'363&,'+3
63,3$83 3!&$-&3'3!7
,+3%$$!,-+33'&3'&!,!.3(*'*7
%&83%&,3-*'(+1 '$83
<:;<E@4<5DB:7>8
;C83 *&+363!++$+3
633&3
63,3$83 3,3'3,1(3;3!7
,+3'&3'&!,!.3(*'*%&3I33
%,7&$1+!+83!,+3*83
<::?E<B4=5DA<@7=?83
<:83'#$,3.L*(*'*%83!#,$!&"*3.!3
-,*&!&3.3#'&!,!.3+1%,'%3
' 3%!++,K&#,3%&++"-#'%83
,,3+%*,3%$$&3#'%%-&*63
(*!%K*.L*3' 3+(!$!+,.L*3!3
'*M+,*3#L&83&,*$+"-# -7
+,3*!+,!&+,9*!%K*3.L*&3!3
&'*M+,*3#L&E3<::?34*.!*,3
<:;=58
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
l
Karriärkväl
Östersund
.00–20.30
19 februari, kl 17
t, 4 våningen
Torsdagen den
lle
fjä
or
St
,
ty
und Ci
Scandic Östers
Välkommen till årets Karriärkväll i Östersund!
Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll.
Här får du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med
arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar!
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.
Kvällens utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab
SR<
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C9LF
Ny lovande behandling vid akut ischemisk stroke
Sonotrombolys kan förstärka
effekten av intravenös trombolys
THOMAS GU, vikarierande underläkare, institutionen för farmakologi och klinisk neurovetenskap
Thomas.Gu@vll.se
PER WESTER, professor, överläkare, institutionen för folkhälsa
och klinisk medicin
ELIAS JOHANSSON, med dr,
ST-läkare, institutionen för farmakologi och klinisk neurovetenskap; samtliga Umeå universitet; samtliga Strokecenter,
Norrlands universitetssjukhus,
Umeå
Vid akut ischemisk stroke medför intravenös trombolys sänkt
risk för kvarstående funktionshinder och aktivitetsnedsättning jämfört med placebo [1, 2]. Även om trombolys ges är
chansen till fullständig rekanalisering endast 18 procent [3].
Om man som tillägg till trombolysbehandling även kontinuerligt skickar ultraljudsvågor riktade mot själva artärocklusionen, så kallad sonotrombolys, ökar rekanaliseringsfrekvensen och risken för kvarstående funktionshinder och aktivitetsnedsättning minskar [3, 4]. Sonotrombolys har använts
på Strokecenter i Umeå sedan 2011.
Syftet med denna artikel är att ge en översikt av litteraturen
och kort presentera kliniska erfarenheter, resultat och praktiska problem vid införandet av sonotrombolys i Umeå.
Sonotrombolys – praktiskt tillvägagångssätt
Behandling med sonotrombolys innebär att man utöver sedvanlig administrering av intravenös trombolys även kontinuerligt skickar 2 MHz ultraljud direkt på den intracerebrala
artärocklusionen (flödeshindret). Samma apparatur, ultraljudsfrekvens och övriga inställningar som används vid diagnostiskt transkraniellt ultraljud används vid behandling
med sonotrombolys. Antingen används dopplerutrustning,
sk transkraniell doppler (TKD), eller sedvanligt kärlultraljud
med duplex, sk transkraniell färgdoppler.
För att identifiera flödeshindret krävs först en diagnostisk
undersökning genom det transtemporala benfönstret. Detta
sitter strax framför öronen och utmärks av att skallbenet där
är så pass tunt att ultraljudsvågor till viss del kan passera;
dock är detta benfönster för tjockt hos vissa individer varför
en del inte kan undersökas. Genom transtemporala benfönstret kan hela circulus Willisii samt de proximala segmenten av
arteria cerebri media och arteria cerebri posterior undersökas och behandlas. Enbart de artärer som kan nås genom det
transtemporala benfönstret har utvärderats för behandling.
Ytterligare artärer, tex arteria basiliaris, kan förvisso nås genom andra fönster, men då passerar ultraljudet inte genom
ben. Eftersom en del av ultraljudsenergin absorberas vid benpassage kommer mer ultraljudsenergi fram vid sonotrombolys genom fönster utan ben. Sonotrombolys genom fönster
utan ben kan därför tänkas vara mer effektiv men kan också
tänkas vara skadlig och bör därför utvärderas i studier innan
det införs i klinik.
Flödeshindret i undersökningsområdet identifieras genom
analys av flödeshastighet, flödesprofil och kollateralflöden.
Flödeshinder proximalt eller distalt om det undersökta området kan i regel också identifieras genom analys av kollateraler
och flödesprofil även om de inte kan behandlas med ultraljudet. Analysen av flödesprofilen är viktigast och skattas enligt
218
den sexgradiga Trombolysis in brain ischemia (TIBI)-skalan
(Figur 1) [5]. TIBI 0 motsvarar ocklusion, och då ses inget
kvarstående flöde i artären. Dock ses i regel flöden i kringliggande artärer, varför korrekt identifikation av ocklusionen är
möjlig. TIBI 1 motsvarar också ocklusion men då ses ett minimalt flöde som föder perforanter. TIBI 2 motsvarar subocklusion och då ses ett pseudovenöst flöde med mycket låga flödeshastigheter. TIBI 3 motsvarar också subocklusion men med
en normal flödesprofil; dock är flödeshastigheten signifikant
lägre än den kontralaterala sidans. TIBI 4 motsvarar stenos,
och då ses ökade flödeshastigheter. TIBI 5 är normalt. Rekanalisering definieras som att TIBI-graden förbättras och delas in i full rekanalisering (TIBI-graden förbättras till TIBI 5)
och partiell rekanalisering (TIBI-graden förbättras men är
fortsatt sämre än TIBI 5). Rekanalisering sker ibland över
många minuter, ibland plötsligt (Figur 2).
När flödeshindret identifieras fästs en hjälm på patientens
huvud (Figur 3). På hjälmen fästs två ultraljudsgivare – den
ena riktas in på flödeshindret och den andra riktas in på den
friska kontralaterala artären för jämförelse. Ultraljudsbehandlingen påbörjas så snart det är praktiskt möjligt och fortsätter kontinuerligt under hela trombolysinfusionen (en timme). Fortsatt monitorering för eventuell reocklusion rekommenderas därefter i ytterligare en timme.
Intravenös trombolys – klinisk effekt
Vid akut ischemisk stroke innebär hyperakut insatt behandling med intravenös trombolys med alteplas en klart minskad
risk för funktionsoch aktivitetsnedsättning trots ökad risk för
intracerebral blödning [1, 2]. Behandlingseffekten är klart tidsberoende och varje minuts fördröjning är dyrbar men positiva
nettoresultat ses upp till 4,5 timmar efter symtomdebut.
Effekten av intravenös trombolys inom de första 3 timmarna
efter symtomdebuten har demonstrerats i två randomiserade
studier med totalt 624 patienter [6]. De patienter som erhöll
trombolys inom 3 timmar hade 50 procent större chans (relativ
riskreduktion) att klara sig med inga eller minimala funktionsnedsättningar jämfört med dem som erhöll placebo. Risken för
symtomatiska intracerebrala blödningar (SICB) var 6,4 procent för patienterna som behandlades med trombolys jämfört
med 0,6 procent för patienterna som erhöll placebo.
Effekt av trombolys under tidsperioden mellan 3 och 4,5 timmar efter symtomdebut har utvärderats i en randomiserad studie med 821 patienter [7]. De patienter som erhöll trombolys
Qsammanfattat
Trombolys är en effektiv behandling vid akut ischemisk stroke,
men chansen till rekanalisering
är enbart ca 20 procent.
Jämfört med endast trombolys
tycks sonotrombolys (ultraljud
mot flödeshindret + trombolys)
medföra högre rekanaliseringsfrekvens och mindre funktionsnedsättning, och ökar inte risken
för intracerebral blödning. Att vid sonotrombolys även
tillföra mikrobubblor intravenöst
ter sig kunna öka rekanaliseringsfrekvensen, men medför
möjligen en ökad risk för intracerebral blödning.
Strokecenter i Umeå har sedan
2011 behandlat 20 patienter med
sonotrombolys med liknande
rekanaliseringsfrekvens som
i tidigare studier, och ingen
har drabbats av intracerebral
blödning.
plasmin; plasminet
klyver fibrintrådarna och löser därmed
upp tromben. Den
Figur 2. Plötslig full rekanalisering
polymeriska fibrinav arteria cerebri media. Inom lopstrukturen utgör ett
pet av enstaka hjärtslag förändras
hinder
flödet från TIBI 3 till vänster i bilden mekaniskt
för inbindningen av
till TIBI 5 till höger i bilden.
trombolysläkemedlet till fibrinfibrerna på trombens insida [11], vilket är det
ena hastighetsbegränsande steget vid fibrinolys [12, 13].
Det andra hastighetsbegränsande steget är transporten
av trombolysläkemedlet in i tromben. Denna transport
har i in vitro-studier ansetts vara beroende av om det
Figur 1. Flödesprofiler i arteria cerebri media. Bild A visar TIBI 1 – minimalt
finns ett residualflöde förbi tromben (subocklusion) elflöde med upphört diastoliskt flöde. Bild B visar TIBI 2 – ringa skillnad meller inte (ocklusion) [12, 13]. Detta återspeglar sig även i
lan systole och diastole (s k pseudovenöst flöde) med låga flödeshastighekliniken: vid behandling med sonotrombolys är chansen
ter. Bild C visar TIBI 3 – normal flödesprofil men låga flödeshastigheter (>30
till rekanalisering större vid subocklusion än vid ockluprocent lägre än kontralateralt). Bilderna B och C är hämtade från samma
patient där partiell rekanalisering skett under behandlingen med sonotrom- sion [14].
Ultraljudet förstärker effekten av trombolysbehandbolys. Bild D visar TIBI 5 – normal flödesprofil och normal flödeshastighet.
lingen genom att mekaniskt påverka tromben, vilket lehade 16 procent större chans (relativ riskreduktion) att klara
der till ökat plasmaflöde genom tromben och ökad bindningsafsig med inga eller minimala funktionsnedsättningar jämfört
finitet för trombolysläkemedlet inuti tromben. Förutom dessa
med dem som erhöll placebo. Risken för SICB var 2,4 procent i
mekaniska effekter finns även belägg för att ultraljud enzymabehandlingsgruppen och 0,2 procent i placebogruppen.
tiskt orsakar en förändring i fibrinstrukturen där varje enskild
En randomiserad studie analyserade effekten av trombolys
fibers densitet ökar och fiberdiametern minskar. Denna förändvid flera olika situationer där nyttan med behandlingen är osäring av fibrinstrukturen upphör när ultraljudet upphör [15, 16].
ker, bla i tidsfönstret 4,5–6 timmar [8]. Av dem som behandlades i detta tidsfönster sågs ingen säkerställd skillnad i kvarståSonotrombolys med mikrobubblor
ende funktionsnedsättning mellan de 507 patienter som erhöll
Intravenöst tillförda mikrobubblor har i in vitro-studier visats
trombolys och de 500 patienter som erhöll placebo.
förbättra chansen till rekanalisering genom att interagera med
ultraljudskomponenten av sonotrombolys. Ultraljudet får mikSonotrombolys – klinisk effekt
robubblorna att oscillera vilket medför att energi absorberas i
Det finns flera studier som analyserat den kliniska nyttan
dem. När tillräckligt mycket energi har absorberats så spricker
med sonotrombolys, och dessa har sammanfattats i en metamikrobubblorna vilket leder till att kaviteter bildas [17, 18].
analys [9]. Nio studier med totalt 294 patienter inkluderades.
Dessa kaviteter destabiliserar tromben mekaniskt [18, 19].
Patienterna behandlades antingen med sonotrombolys eller
I en icke-randomiserad studie med 111 patienter medförde
med enbart trombolys. Patienter som behandlades med ensonotrombolys med mikrobubblor en kortare tid till rekanalibart trombolys undersöktes med diagnostiska ultraljud under
sering än enbart sonotrombolys [20]. En tendens till ökad chans
kortare perioder för analys av om rekanalisering skett. I stutill rekanalisering noterades också. I en randomiserad studie
dierna användes främst TKD-utrustning.
behandlades patienterna med antingen sonotrombolys med låg
Sonotrombolys medförde en större chans till rekanalisedos mikrobubblor (n=12), sonotrombolys med hög dos mikroring jämfört med endast trombolys (poolad oddskvot, OR, 3,0;
bubblor (n=11) eller enbart trombolys (n=12) [21]. En tendens
95 procents konfidensintervall, KI, 1,7–5,3; P<0,0001) vilket
till ökad chans till rekanalisering noterades, men mikrobubbockså säkerställts i flera av de underliggande studierna var för
lornas bidrag till detta är svårtolkat eftersom kontrollgruppen
sig. Sonotrombolys medförde en ökad chans till inga eller mifick trombolys och inte sonotrombolys. I denna studie drabbanimala funktionsnedsättningar jämfört med endast tromdes dock 27 procent (n=3) i gruppen med sonotrombolys och
bolys (poolad OR 2,1; 95 procents KI 1,2–3,7; P=0,01). I de unhög dos mikrobubblor av SICB, varvid studien avbröts i förtid.
derliggande studierna sågs en samstämmig tendens till ökad
Även detta fynd är svårtolkat eftersom de som drabbades av
chans till inga eller minimala funktionsnedsättningar, men
SICB hade högre genomsnittligt blodtryck än vad som är reenbart då dessa studier summerades kunde en statistisk säkommenderat, vilket sannolikt bidrog till den ökade risken för
kerställd skillnad påvisas. Sonotrombolys medförde inte nåSICB. Eftersom såväl nyttan som risken för SICB med mikrogon ökad risk för SICB jämfört med endast trombolys (poolad
bubblor är oklar bör denna behandlingsmetod studeras ytterliOR 1,3; 95 procents KI 0,4–3,6; P=0,67).
gare innan den eventuellt införs i klinisk verksamhet.
Lågfrekvent ultraljud är mer kraftfullt än diagnostiskt ultraljud och därmed potentiellt mer effektivt vid sonotromJämförelse mellan sonotrombolys och trombektomi
bolys [10]. Lågfrekvent ultraljud kan i regel inte alstras i vanliMekanisk embolektomi, så kallad trombektomi, är en lovande
ga ultraljudsapparater. Med en specialdesignad ultraljudsapmetod under snabb utveckling. Metoden innebär att man
parat utvärderades effekten av sonotrombolys med lågfrepunkterar en ljumskartär, för en kateter fram till flödeshindkvent ultraljud, men detta ledde till en mycket hög frekvens
ret och tar bort detta med någon av de olika apparater som
(36 procent) av SICB [10]
finns tillgängliga. Det aktuella vetenskapliga underlaget är
något svårtolkat. Två större studier har visat att framför allt
Sonotrombolys – mekanismer
äldre modeller av dessa apparater, alternativt intraarteriellt
Vid en ischemisk stroke har i regel tromboemboliskt material
given trombolys, var likvärdigt med endast intravenös trom(en tromb) skapat ett flödeshinder i en av hjärnans artärer.
bolys [22, 23]. Samtidigt finns det två studier som var för sig
Tromben består av korslänkade fibrintrådar som hålls ihop i en
visar att nyare modeller av dessa apparater är klart bättre än
polymerisk solid struktur liknande ett fiskenät. Trombolysläde äldre modellerna [24, 25].
kemedlet verkar genom att aktivera plasminogen till aktivt
Trombektomier erbjuds på kärlcentrum vid alla Sveriges
219
universitetssjukhus, med flest ingrepp gjorda i Stockholm (Karolinska universitetssjukhuset, Solna), Lund (Skånes universitetssjukhus) och Göteborg (Sahlgrenska universitetssjukhuset) [26]. Den exakta indikationen för mekanisk embolektomi
är inte fastställd, men enligt konsensus i Sverige och internationellt kan trombektomi övervägas om det aktuella insjuknandet är av relativt allvarlig grad, National Institutes of Health
Stroke Scale (NIHSS) >8–10 poäng, ett flödeshinder i en åtkomlig artär har identifierats och intravenös trombolysbehandling inte gett tillräcklig effekt eller inte är möjlig (till exempel nyopererad patient).
Trombektomi och sonotrombolys ska ses som kompletterande metoder. Eftersom sonotrombolys sker under trombolysen
så föregår den eventuell behandling med trombektomi. Det
finns inga studier som jämfört sonotrombolys och trombektomi. Om man jämför olika studier så ter det sig som om sonotrombolys öppnar kärlen tidigare (eftersom behandlingen sker
tidigare) men något mindre jämfört med, ofta mekanisk,
embolektomi [4, 9, 22, 23]. Bägge metoders vetenskapliga underlag har brister. För sonotrombolys saknas större studier,
varför ingen studie ensam påvisat ökad chans till inga eller minimala funktionsnedsättningar (studierna har sammantaget
påvisat detta). För mekanisk embolektomi saknas studier som
visar att nyare apparater är bättre än att avstå ingreppet (även
om resultat från flera studier sammantaget talar för detta).
En positiv aspekt är att ultraljudet även medför monitorering av flödeshindret i realtid. Detta ger information om huruvida artären öppnat sig under trombolysinfusionen. En sådan kärlöppning bör föranleda en förnyad klinisk bedömning,
och en planerad embolektomi kan då eventuellt avstyras.
Sonotrombolys i Umeå
Sedan augusti 2011 används sonotrombolys som undersöknings- och behandlingsmetod vid akut ischemisk stroke på
Strokecenter i Umeå. Patienter som behandlas med trombolys
får tilläggsbehandling med transkraniellt ultraljud (det vill
säga sonotrombolys) då specialutbildade ultraljudsoperatörer
finns tillgängliga. En 2 MHz Power M-mode transkraniell
doppler (Spencer Technologies, Seattle, USA) används. Den
diagnostiska ultraljudsundersökningen och start av ultraljudsbehandlingen utförs på röntgenavdelningen och sker parallellt med kliniska undersökningar och start av trombolysbehandlingen, vilket innebär att den sedvanliga trombolysbehandlingen inte försenas. Patienten transporteras från röntgen till strokeenheten med såväl pågående trombolysinfusion
som pågående ultraljud vilket möjliggörs av avbrottsfri strömtillförsel till ultraljudsapparaten.
Efter samråd med företrädare i etikprövningsnämnden i
Umeå infördes sonotrombolys som en klinisk metod, och alla
diagnostiska undersökningar och behandlingar har registrerats
i en lokal säkerhetsstudie. I denna säkerhetsstudie registrerades
tid mellan ankomst till sjukhus och påbörjad behandling, svårighetsgraden av det aktuella insjuknandet enligt NIHSS före behandling, TIBI-grad före och efter behandlingen (som används
för att analysera rekanalisering) samt resultatet av datortomografi av hjärnan som utförs i klinisk rutin ett dygn efter behandlingen (med syfte att hitta SICB). Eftersom detta primärt är en
säkerhetsstudie av behandlade fall och inte en observationsstudie presenteras här data mycket kortfattat i enlighet med rekommendationer från samråd med den lokala etiska kommittén.
Fram till och med april 2014 har 20 patienter behandlats med
sonotrombolys. Ytterligare 11 patienter behandlades med enbart trombolys, där försök till ultraljudstillägg genomfördes
men inte var framgångsrikt på grund av för dåligt benfönster
(n=6) eller inget identifierat flödeshinder som ultraljudet kunde riktas in mot (n=5). 11 (55 procent) av patienterna var män.
Medianåldern var 71 år (kvartilavstånd 63–82 år). Mediantiden mellan symtomdebut och behandlingsstart med trombolys
220
Foto: Thomas Gu
var 98 minuter (kvartilavstånd
67–131 minuter). Behandling påbörjades alltså vanligen ca 1–2
timmar efter debut, vilket är relativt tidigt i förloppet. Fördröjningen mellan ankomst till sjukhus och behandlingsstart med
trombolys var i mediantid 26 minuter (kvartilavstånd 19–30 minuter). Medelvärdet för NIHSSgrad före behandlingen var 6,5
(SD 3,8), vilket var lägre än sonoFigur 3. Hjälm för montering av trombolysgruppen i en stor ranultraljudsgivare. Ultraljudsgidomiserad studie (NIHSS-grad
varna (svarta pilar) är monte17) [3]. Hos patienterna med ett
rade över det transtemporala
identifierbart flödeshinder skedbenfönstret bilateralt. Persode full rekanalisering i 29 pronen på bilden är en av artikelcent av fallen (95 procents KI
författarna (Thomas Gu).
2–56 procent), vilket var liknande som för behandlingsgruppen i
den randomiserade studien (38 procent) [3]. Full eller partiell rekanalisering skedde i 36 procent av fallen (95 procents KI 7–64
procent). Ingen av patienterna drabbades av SICB – vilket är ungefär som förväntat då risken för blödning är 4,8 procent vid behandling med sonotrombolys [9]. Data för 3-månadersuppföljning inhämtades genom utdrag från RiksStroke: Av de 20 patienter som behandlades fanns uppföljningsdata för 17; 13 (76 procent) av dessa var ADL-oberoende. Jämfört med andra
sonotrombolysstudier är andelen ADL-oberoende hög [9], men
denna jämförelse haltar betydligt då vi mätt på olika sätt och
våra patienter var mycket friskare från början (lägre NIHSSgrad vid ankomst).
Sonotrombolys i svensk sjukvårdsmiljö
För att kunna utföra behandlingar med sonotrombolys krävs
välutbildad personal. Det finns ganska få personer som kan
utföra undersökningar med transkraniellt ultraljud i Sverige.
Sonotrombolys är också den svåraste indikationen för transkraniellt ultraljud på grund av bristen på tid i den akuta situationen och att kärlidentifikation försvåras av att flera kärl kan
vara ockluderade.
Vilken personalkategori som ska utbildas för att utföra behandlingen är en svår fråga. Personerna ska dels vara tillgängliga en stor del av dygnet och kunna gå ifrån annan verksamhet under lång tid med mycket kort varsel, dels inte bytas ut
alltför ofta och inte vara för många för att kompetensen ska
kunna upprätthållas hos varje individ. Sannolikt är seniora
strokeläkare som redan är i trombolysjourlinjen ett rimligt
val. På vissa forskningscentrum i USA är doktorander »ultraljudsjour« som del av sin forskningstjänst – en modell som
bara kan tänkas vara hållbar på enstaka svenska sjukhus. I
Sverige är så vitt vi vet sonotrombolys enbart tillgänglig i
Umeå. Där har verksamheten drivits av artikelförfattarna.
Tillgängligheten till ultraljudsoperatör (Elias Johansson eller Thomas Gu) har som bäst varit ca 30 procent av tiden.
Med anledning av en begränsad tillgänglighet till ultraljudsoperatörer har en ny ultraljudsapparat som inte kräver utbildad
personal testats vid två amerikanska universitet [27]. Sedvanlig
apparatur använder principen att flödeshindret ska hittas och
ultraljudet, som är likt en smal stråle, ska riktas in mot flödeshindret. Denna nya apparat använder i stället principen att blint
skicka ultraljud över ett stort område, och därmed är det högst
sannolikt att en del av ultraljudet når flödeshindret. Apparaten
är mycket lättanvänd, man behöver enbart applicera en hjälmliknande anordning på patientens huvud och starta apparten –
någon erfarenhet av ultraljud ska inte krävas. Sonotrombolys
med denna operatöroberoende apparat har påvisats vara säker
och ter sig medföra samma ökade chans till rekanalisering som
sonotrombolys med sedvanligt ultraljud [9, 27]. En stor randomiserad fas 3-multicenterstudie (CLOTBUST-ER) pågår [28], och
flera svenska centrum deltar.
Det som förhindrat stor spridning av sonotrombolys har
delvis varit det något begränsade vetenskapliga underlaget,
men främst de praktiska utmaningar metoden medför. Om
CLOTBUST-ER visar gynnsamt resultat avseende effekt och
säkerhet förutspås sonotrombolys med användaroberoende
apparatur få en bred spridning i Sverige.
QSedan denna artikel accepterades för publicering har resultaten av
den randomiserade studien MR CLEAN redovisats [Olvert A, et al.
N Engl J Med 2015;372:11-20]. De visar att trombektomi med nyare
apparater ger bättre kliniskt utfall än placebo.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Wardlaw, JM, Murray, V, Berge, et
al. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic
stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet.
2012;379(9834):2364-72.
3. Alexandrov AV, Molina CA, Grotta
JC, et al. Ultrasound-enhanced
systemic thrombolysis for acute
ischemic stroke. N Engl J Med.
2004;351(21):2170-8.
4. Alexandrov AV. Current and future recanalization strategies for
acute ischemic stroke. J Intern
Med. 2010;267(2):209-19.
5. Demchuk AM, Burgin WS, Christou I, et al. Thrombolysis in brain
ischemia (TIBI) transcranial
Doppler flow grades predict clinical severity, early recovery, and
mortality in patients treated with
intravenous tissue plasminogen
activator. Stroke. 2001;32(1):89-93.
6. Tissue plasminogen activator for
acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke
Study Group. N Engl J Med.
1995;333(24):1581-7.
7. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et
al. Thrombolysis with alteplase 3
to 4.5 hours after acute ischemic
stroke. N Engl J Med. 2008;
359(13):1317-29.
8. The IST-3 collaborative group;
Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI, et al. The benefits and
harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue
plasminogen activator within 6 h
of acute ischaemic stroke (the
third international stroke trial
[IST-3]): a randomised controlled
trial. Lancet. 2012;379: 2352-63.
9. Tsivgoulis G, Eggers J, Ribo M, et
al. Safety and efficacy of ultrasound-enhanced thrombolysis: a
comprehensive review and meta-analysis of randomized and
nonrandomized studies. Stroke.
2010;41(2):280-7.
10. Daffertshofer M, Gass A, Ringleb P,
et al. Transcranial low-frequency
ultrasound-mediated thrombolysis
in brain ischemia: increased risk of
hemorrhage with combined ultrasound and tissue plasminogen activator: results of a phase II clinical
trial. Stroke. 2005;36(7):1441-6.
11. Colman RW, Clowes AW, George
JN, et al. Hemostasis and throm-
bosis: basic principles and clinical
practice. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006.
12. Zidansek A, Blinc A. The influence
of transport parameters and enzyme kinetics of the fibrinolytic system on thrombolysis: mathematical modelling of two idealised cases. Thromb Haemost.
1991;65(5):553-9.
14. Saqqur M, Tsivgoulis G, Molina
CA, et al; CLOTBUST Investigators. Residual flow at the site of
intracranial occlusion on transcranial doppler predicts response
to intravenous thrombolysis: a
multi-center study. Cerebrovasc
Dis. 2009;27:5-12.
15. Braaten JV, Goss RA, Francis CW.
Ultrasound reversibly disaggregates fibrin fibers. Thromb Haemost.
1997;78(3):1063-8.
17. Cintas P, Nguyen F, Boneu B, et al.
Enhancement of enzymatic fibrinolysis with 2-MHz ultrasound
and microbubbles. J Thromb Haemost. 2004;2(7):1163-6.
19. Miller MW, Miller DL, Brayman AA.
A review of in vitro bioeffects of
inertial ultrasonic cavitation from
a mechanistic perspective. Ultrasound Med Biol. 1996;22(9):1131-54.
20. Molina CA, Ribo M, Rubiera M, et
al. Microbubble administration
accelerates clot lysis during continuous 2-MHz ultrasound monitoring in stroke patients treated with
intravenous tissue plasminogen
activator. Stroke. 2006;37(2):425-9.
21. Molina CA, Barreto AD, Tsivgoulis
G, et al. Transcranial ultrasound
in clinical sonothrombolysis
(TUCSON) trial. Ann Neurol.
2009;66(1):28-38.
22. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al; Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Endovascular therapy
after intravenous t-PA versus t-PA
alone for stroke. N Engl J Med.
2013;368:893-903.
23. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti
M, et al. Endovascular treatment
for acute ischemic stroke. N Engl J
Med. 2013;368(10):904-13.
25. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R,
et al; TREVO 2 Trialists. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large
vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet. 2012;380:1231-40.
Söker
du jobb?
Välkommen till
Läkarkarriär.se
– Sveriges största
jobbsajt för lediga
läkartjänster!
Läkarkarriär.se är Läkartidningens
sajt för dig som söker nytt jobb.
Med över 150 lediga tjänster är det
Sveriges största jobbsajt för läkare.
Här finns även artiklar, arbetsplatsprofiler och länkar med relevant innehåll för dig som planerar
att ta nästa steg i karriären.
Läkarkarriär.se
221
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Vårdvalets konsekvenser
för individ, vård och samhälle
Riksrevisionen har i sin rapport »Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan« [1] granskat hur de
statliga reformerna om vårdval och vårdgaranti påverkar
primärvården. Rapporten är
en bred och ingående analys
utifrån de olika undersökningar som hittills gjorts i
ämnet av myndigheter och
forskningsinstitutioner.
Riksrevisionen har funnit att
reformerna inneburit fler
vårdcentraler och förbättrade kontaktmöjligheter. Vårdutnyttjandet verkar emellertid ha blivit mer ojämlikt i
vården som helhet. Många
besökare med lätta och lindriga symtom har tillkommit
medan de sjukaste patienterna gör färre läkarbesök.
Riksrevisionen säger att
»primärvårdens möjlighet att
erbjuda likvärdig vård och
prioritering av patienter med
störst behov förefaller ha
minskat«. Nya vårdcentraler
har i större utsträckning etablerats i befolkningstäta områden och i områden där
vårdbehoven är lägre och invånarna är socioekonomiskt
starkare än genomsnittet [1].
Styrsystemen i vården konstrueras för sådant som är
lätt att mäta och inte för att
mäta den medicinska kvaliteten. Ersättningssystemen
och detaljstyrningen har
gjort det svårare att sätta patienten i centrum och har
JAN HALLDIN
leg läkare, med dr,
Danderyd
jan.halldin@gmail.com
222
Foto: Fotolia/IBL
Riksrevisionen riktar i en
rapport på en rad punkter
skarp kritik mot primärvårdens vårdvalssystem. Undersökningar av vårdvalets
effekter på sjukskrivningar
(med ekonomiska följdverkningar) och antibiotikaförskrivning är starkt oroande.
De sjukaste gör färre läkarbesök samtidigt som antibiotikaförskrivningen ökar och sjukskrivningskostnaderna stiger. »Undersökningar av vårdvalets effekter på sjukskrivningar och antibiotikaförskrivning är starkt oroande«, skriver Jan Halldin.
också påverkat vårdcentralens möjligheter till långsiktig planering. Ingenting tyder
heller enligt Riksrevisionen
på att kostnaderna för primärvården minskat [1].
ACG (adjusted clinical
groups) är ett sätt att mäta
vårdtyngd utifrån registrerade diagnoser. Riksrevisionen
har mätt antalet psykiska
diagnoser och syndrom 2007
(före vårdvalet) och 2011.
I Skåne och Västra Götaland, som båda använder
ACG i kapitationsersättningen, har antalet psykiska diagnoser ökat med 60 respektive
84 procent medan ökningen i
Stockholm, som inte använder ACG, är 34 procent [1].
Detta talar för att ersättningssystemen påverkar antalet ställda diagnoser, vilket
är starkt oroande om man
med hjälp av diagnoser ska
studera sjukligheten över tid.
Riksrevisionen riktar alltså
på en rad punkter skarp kritik mot primärvårdens vårdvalssystem.
En rapport från Inspektionen för socialförsäkringen [2]
visar att de vårdvalsreformer
som infördes 2007–2009 höjde antalet sjukskrivningar
på nationell nivå med 3,4 procent och förlängde de långa
ersättningsperioderna (mätt
bland dem med de 25 procent
längsta ersättningsperioderna) med 3,5 dagar. Det var enbart i Vårdval Stockholm som
sjukskrivningarna och de
långa ersättningsperioderna
ökade (6,4 procent respektive
4,7 dagar). I övriga landsting
som infört vårdval 2007–
2009 fanns ingen påverkan
på antalet sjukskrivningar
eller på de långa ersättningsperiodernas längd.
Undertecknad har med utgångspunkt från utbetalning
av sjukpenning räknat om
siffran 3,4 procent på antalet
»nya sjukskrivna« (som i denna omräkning i flertalet avseenden antas i genomsnitt
»Vårdutnyttjandet
verkar emellertid
ha blivit mer ojämlikt i vården som
helhet. Många
besökare med lätta
och lindriga symtom har tillkommit
medan de sjukaste
patienterna gör
färre läkarbesök.«
vara lika övriga sjukskrivna)
till miljontal kronor. Sjukskrivningskostnaderna i vårt
land beräknas sålunda ha
stigit med uppskattningsvis
700–800 miljoner kronor
årligen 2007–2009 på grund
av vårdvalet (dessutom tillkommer de långa ersättningsperiodernas förlängning, som inte tagits med i
beräkningarna).
Varför uppstår effekterna enbart i Stockholms läns landsting? Här spelar säkerligen
ersättningssystemens utformning i Vårdval Stockholm in eftersom de skiljer
sig från alla andra landsting.
Det finns också skäl att
anta att ökad konkurrens,
som i Stockholmsområdet
med sina många vårdcentraler belägna nära varandra
är mycket påtaglig, kan öka
vårdgivarnas benägenhet att
sjukskriva.
En undersökning från Stockholms universitet av effekter
av konkurrens mellan vårdgivarna för recept av antibiotika [3] visar att den totala
antibiotikaförskrivningen i
de tre landsting där vårdvalsreformen först genomfördes
(Halland, Stockholm och
Västmanland) under införandeåret ökade med 4 proläkartidningen nr 6 2015 volym 112
Q debatt & brev
Vårdvalets effekter på sjukskrivningar [2] och antibiotikaförskrivningar [3] är starkt
oroande. Något som, så vitt
jag vet, ännu inte studerats
men som kan ha påverkats av
vårdvalet är förskrivningen
av beroendeframkallande
läkemedel.
En patient med läkemedelsberoende har en stor
drivkraft att få fortsatta
förskrivningar. I vårdvalet
kan en primärvårdsläkare
ha svårt att neka detta av skäl
som nämnts ovan. I sammanhanget kan nämnas att
opioidförskrivningen ökat
kraftigt i Sverige under
senare år [4].
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Primärvårdens styrning – efter
behov eller efterfrågan?. Stockholm: Riksrevisionen; 2014.
RIR 2014:22
2. Vårdvalets effekter på sjukskrivningarna. Rapport 2014:17. Stockholm: Inspektionen för socialförsäkringen; 2014.
3. Fogelberg S. Effects of competition
between healthcare providers on
prescription of antibiotics.
Working paper. Stockholm:
Stockholm University, Department of Economics; 2014.
4. Rhodin A. Ökad användning av
opioider kan leda till toleransutveckling. Stort behov av nya riktlinjer och ökat samarbete mellan
vårdhavare. Läkartidningen.
2014;111:CZW3.
Vart tar Karolinskas
visioner vägen?
Ortopedinfektionsavdelning
I:52 vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge
ska stängas. Beslutet om
nedläggning av en avdelning
som uppfyller de visioner
som Karolinska universitetssjukhuset ger uttryck för,
och som öppnats för bara
några månader sedan, bör
kunna omprövas, skriver
Börje Åkerlund.
Strax före jul 2014 presenterades ett förslag från sjukhusledningen att ortopedinfektionsavdelning I:52 vid
Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge ska stängas.
Orsaken är sjukhusets, speciellt ortopedklinikens, ekonomiska situation med alltför
stora underskott.
Att ekonomin bör vara i balans och i god ordning i alla
företag, och även inom den
offentliga sjukvården, är en
självklarhet. Mot detta argument finns inte mycket att
anföra. Däremot utgör denna
avdelning, som bara funnits i
några månader, något unikt
inom sjukvården i Stockholm, för att inte säga inom
svensk sjukvård.
Efter några års diskussioner
mellan infektions- och ortopedklinikerna om en avdelning för ortopediska infektioner öppnades en sådan vid infektionsavdelning I:52 i ortopedklinikens regi.
Avdelningen är bemannad
av såväl ortopedspecialist
som infektionsspecialist med
kompetens inom ortopeiska
infektioner.
Efter en noggrann analys
identifierades diagnoser som
är lämpliga för vård på avdelningen. De prioriterade diagnoserna – protesinfektioner,
rygginfektioner och postopeBÖRJE ÅKERLUND
överläkare,
infektionskliniken,
Karolinska
universitetssjukhuset,
Huddinge
borje.akerlund@karolinska.se
rativa »främmandekroppsinfektioner« – kännetecknas av
krav på snabb diagnostik och
optimala behandlingsåtgärder med såväl kirurgi som
antibiotika för att ett fullgott
resultat ska uppnås. Med ett
optimalt multidisciplinärt
omhändertagande finns det
mycket stora möjligheter till
utläkning av infektionen och
att patienten slipper bestående funktionsnedsättning.
Om vi som ett exempel ser
på kostnaden för en protesinfektion är den enligt internationella uppskattningar
250000–750000 svenska
kronor (protesbyte på grund
av infektion) [1-3], och då är
inte eventuella risker med
en omoperation eller patientens lidande inräknat.
Foto: Fotolia/IBL
cent. Förskrivning av
bredspektrumantibiotika
ökade med 4 procent och för
smalspektrumantibiotika
med 5 procent.
Gemensamt för dessa
landsting är att vårdgivarna
inte var kostnadsansvariga
för läkemedelsförskrivningarna. Åren därefter kvarstod
en positiv effekt på förskrivningen av smalspektrumantibiotika medan bredspektrumförskrivningen minskade i dessa landsting.
Detta tyder på att läkarna
med tiden blev medvetna om
riskerna för utveckling av
multiresistens vid förskrivning av bredspektrumantibiotika. I de landsting i vilka
vårdgivaren var kostnadsansvarig för läkemedelsförskrivningarna fanns inga effekter av vårdvalet på antibiotikaförskrivningen.
Vad blev det av visonerna?
Författaren anser att ortopedinfektionsavdelning I:52 på
Karolinska Huddinge träffat rätt
med sitt multidisciplinära omhändertagande, och därför bör
ges ett förlängt förtroende.
Under avdelningens fyra månader långa existens har värdet av det multidisciplinära
arbetssättet bekräftats. Även
den efterlysta och önskade
delaktigheten från patienterna i vården har utvecklats
och uppskattats. Inte minst
har avdelningens strävan att
med bästa tänkbara omhändertagande från det multidisciplinära teamet eliminera
konsekvenserna av dessa,
ofta vårdrelaterade, infektioner lett till ökade förhoppningar hos patienterna och
en förstärkt patientroll.
I konceptet ingår även ett
fortsatt multidisciplinärt
polikliniskt omhändertagande vid infektionsklinikens
ortopedinfektionsmottagning. Omhändertagandet av
patienten är därmed säkerställt i hela vårdkedjan.
Det var därför med förvåning som beskedet om nedläggning mottogs. Karolinska
universitetssjukhusets vision
för framtidens sjukvård är att
arbeta multidisciplinärt och
med »den delaktiga patienten« i fokus. Målsättningen
är även att ge sjukvårdsrelaterade komplikationer högsta
prioritet.
Med denna utgångspunkt
borde ortopedinfektionsavdelning I:52 ses som ett exempel på hur framtidens
sjukvård kan fungera redan
idag. Beslutet om nedläggning av en avdelning som
uppfyller de visioner som Karolinska universitetssjukhuset ger uttryck för, och som
öppnats för bara några månader sedan, bör kunna omprövas.
Istället skulle man inom
ramen för ett landstingsstött
projekt låta avdelningens
verksamhet fortsätta under
en 2-årsperiod med krav på
utvärdering efter ett respektive två år. Först med utgångspunkt från utvärderingen bör det slutgiltiga beslutet om avdelningens framtid fattas.
REF ERENSER
1. Bozic KJ, Ries MD. The impact of
infection after total hip arthroplasty on hospital and surgeon resource utilization. J Bone Joint
Surg Am. 2005;87(8):1746-51.
2. Merollini KM, Crawford RW Graves N. Surgical treatment approaches and reimbursement costs
of surgical site infections post hip
arthroplasty in Australia: a retrospective analysis. BMC Health
Serv Res. 2013;13:91.
3. Yi SH, Baggs J, Culler SD, et al.
Medicare reimbursement attributable to periprosthetic joint infection following primary hip and
knee arthroplasty J Arthroplasty.
Epub 19 jan 2015.
223
Q debatt & brev
Multiresistenta bakterier dyr kostnad för vården
Om man inte ska hamna fel
med kostnadsbedömningen
av smittsamma sjukdomar
måste även de indirekta
kostnaderna räknas med,
skriver Hans Fredlund och
medförfattare.
Kostnaderna för smittsamma
sjukdomar har diskuterats i
årtionden men är svåra att
beräkna [1]. Här finns både
direkta och indirekta kostnader, och det görs olika beräkningar olika gånger. Strax
före jul 2014 presenterade
Folkhälsomyndigheten nya
siffror där man beräknat den
totala kostnaden för multiresistenta bakterier i vården till
omkring 160 miljoner kronor
per år [2].
Vi som jobbar praktiskt i
regioner och landsting med
dessa problem satte nästan
lussebullen i halsen när vi såg
den summan. Den är inte realistisk och tar inte hänsyn till
indirekta kostnader, vilka är
stora.
I början av 2014 hade vi i Örebro ett utbrott av MRSA-bakterier på neonatalavdelningen, något som förekommit på
flera håll i landet de senaste
åren. Vi har gjort en beräkning av våra kostnader.
Utbrottet orsakade lindriga
kliniska infektioner hos två
nyfödda, en ögoninfektion
och en postoperativ sårinfek-
TABELL I. Merkostnad under 3 månader på grund av MRSA-utbrott
vid neonatalavdelningen, Universitetssjukhuset, Örebro 2014.
Personalkostnader – kohortvård, övertid
Provtagning – barn, föräldrar, personal, miljö
Storstädningar
Barnkliniken – köpt vård, inklusive transporter
Kvinnokliniken – köpt vård, inklusive transporter
Totalt
tion, som båda gick att behandla utan intravenösa
antibiotika. Initialt smittades
åtta barn, åtta föräldrar och
tre ur personalen. Ytterligare
några föräldrar smittades när
barnen kommit hem.
Omgivningsodlingar togs
och storstädningar genomfördes upprepade gånger. På
grund av intagningsstopp
flyttades förlossningar, barn
och mammor till andra sjukhus. Kohortvård och övertid
ökade personalkostnaderna.
Avdelningsrutiner förbättrades. Nyfödda i behov av intensivvård fick flyttas till
andra sjukhus. Extrakostnaden för utbrottet, som kunde
hävas på tre månader, uppgick
till mer än 2 miljoner kronor
(Tabell I). Noteras ska dock
att alla kostnader för oss inte
med automatik gav en ökad
samhällskostnad. Vid köpt
utomlänsvård får ju en annan
region eller ett annat landsting motsvarande inkomst.
År 2006 hade vi i Örebro
MRSA.
Kronor
400 000
442 000
50 500
850 000
275 500
2 018 000
ett MRSA-utbrott vid ett
kommunalt äldreboende där
den sammanlagda kostnaden
beräknades till 950 000 kronor [Ann-Sofi Bergqvist, pers
medd; 2014]. Inga sjukskrivningskostnader har tagits
med i dessa beräkningar. I
andra sammanhang kan sjukskrivningar ge betydande
merkostnader. Även ersättning via patientskadeförsäkringen kan uppgå till substansiella kostnader för samhället.
År 2012 vårdades i Örebro
en patient som infekterats
med en panresistent Acinetobacterbakterie vid utlandssjukvård. Patientens tillstånd
krävde sjukhusvård i ett års
tid till en betydande kostnad.
Med dessa exempel från en
medelstor region/medelstort
landsting vill vi påstå att den
sammanlagda kostnaden för
vård i Sverige på grund av
multiresistenta mikroorganismer med all sannolikhet
vida överstiger 160 miljoner
kronor per år. Det är viktigt
Foto: Photo Science Library/IBL
att man inte hamnar fel med
kostnadsbedömningen av
detta vårdproblem som inte
tycks minska.
Hans Fredlund
docent, smittskyddsläkare
hans.fredlund@regionorebrolan.se
Annethe Thegel
hygiensjuksköterska
Anne Lennell
epidemisjuksköterska
Anderas Ohlin
med dr, verksamhetschef,
barn- och ungdomskliniken
Torbjörn Norén
med dr, hygienläkare;
samtliga vid Universitetssjukhuset, Örebro, Region Örebro län
REF ERENSER
1. Fredlund H, Giesecke J. Smittsamma sjukdomar kostar pengar.
Läkartidningen. 1998;6:522-6.
2. Samhällsekonomiska konsekvenser av antibiotikaresistens. Modellering av anmälningspliktig resistens i Sverige – slutrapport av
regeringsuppdrag till Folkhälsomyndigheten 2013. Stockholm:
Folkhälsomyndigheten; 2014.
mer debatt och läsarkommentarer på läkartidningen.se
Här publiceras utdrag ur inlägg som i sin helhet finns att läsa på Läkartidningen.se/debatt
Frågan om samvetsfrihet
är långt större än abortfrågan
Vi beklagar att Läkarförbundet nu verkar
agera som frontorganisation i samvetsklausulfrågan, skriver styrelsen för Kristna
läkare och medicinstuderande.
Replik från Heidi Stensmyren:
Patientens rätt är viktigare
Då patientens rättigheter väger tyngre än
personalens friheter är det inte lämpligt att
en samvetsklausul ska förhandlas som en
del av anställningsvillkoren.
Sverigedemokraterna om barnläkarnas
protest mot rasism: Sjukvården
ska vara en politiskt neutral plats
224
Att markera mot rasism i alla dess former
är lovvärt, men i det här fallet har man gjort
det till en partipolitisk manifestation och i
artikeln framhålls att udden är riktad mot
Sverigedemokraterna.
Per Ramhorn
Replik: Landstingspersonal har all rätt
att manifestera mot rasism
Jag vill tacka Per Ramhorn för hans debattartikel och för att han understryker att det är
lovvärt att markera mot rasismen. Fint, då är
vi överens om det mest väsentliga.
Jonas F Ludvigsson
Reumatikerförbundet: Bejaka
digitaliseringen av patientjournaler
Tvärtemot debattörerna förordar Reumatikerförbundet en ökad digitalisering av patientjournaler …
Läsarkommentar. Inspektionen för vård
och omsorg (IVO) har lämnat en läsarkommentar till artikeln »Kritik från IVO ifrågasätter praxis« (Läkartidningen. 2015;112:DAZ6).
2015-01-29 15:07 | IVO kan i detta forum
inte kommentera journalbaserade fakta i
ett enskilt ärende. Det man kan säga är att
IVO:s beslut inte innehåller någon kritik eller
ifrågasättande av själva praxis.
IVO menar dock att det är av största vikt att
varje patient får en individuellt anpassad
undersökning, bedömning och vård utifrån
gällande förutsättningar (symtom, anamnes,
allmäntillstånd, undersökningsfynd etc).
För att förstå IVO:s ställningstagande i detta
enskilda fall behöver man läsa beslutet
(diarienummer 4068/2014) i sin helhet.
Thomas Mehralizade,
avdelningschef, IVO Avdelning Syd
Läs fler kommentarer på Läkartidningen.se
Arrangörer
26 mars, kl 17.00–20.30
Malmö
Jubileumsaulan, Jan Waldenströmsgatan 1, Skånes universitetssjukhus
Välkommen till årets Karriärkväll i Malmö!
Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll. Här får
du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar!
Preliminärt program
17:00–18:00
Registrering mat och mingel
18:00–18:10
Inledning
18:10–18:45
Björn Rubin har lång erfarenhet av olika läkartjänster och chefsroller inom den globala
läkemedelsindustrin. Idag är Björn gruppchef på AstraZeneca inom området Inflammation/
Neurovetenskap inom Global Medicines Development med fokus på klinisk utveckling inom
reumatologi. Björn är styrelseledamot i Industriläkarföreningen som är en nystartad
yrkesförening inom Sveriges Läkarförbund.
18:45–19:15
Elisabeth Aecherli är specialist i anestesi och intensivvård på anestesikliniken, Sahlgrenska
Universitetssjukhus. Elisabeth har arbetat utomlands vid flera tillfällen, bland annat i Nepal
med höghöjdsmedicin, i Afghanistan med försvaret och på flygambulansen i Schweiz.
19:15–19:45
Kaffe och mingel
19:45–20:15
Kerstin Romberg, specialist i allmänmedicin som driver egen läkarpraktik i Falsterbo.
Kerstin är styrelsemedlem i Svenska Privatläkarföreningen (SPLF) som är en yrkesförening
inom Sveriges läkarförbund.
20:15–20:30 Sammanfattning och avslutning
Programansvariga: Sveriges läkarförbund
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i
Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.
Kvällens utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
HJÄRTA
OCH SJÄL
För den medicinskt bevandrade föreställer
den här bilden
insidan av ett
hjärta efter koronarangioplastik,
med stenten på
plats för att hålla kranskärlet
öppet. Men
medicinsk
bevandring utesluter inte att
den som vill också ser ett konstverk som
förmedlar
någonting mystiskt och privat
till varje enskild
betraktare.
Foto: Sovereign,
ISM/Science Photo
Library/IBL
Kultur på tentamen – i kärlkirurgi
aturvetenskap – läkekonst – humaniora. I mötet med våra patienter befinner
vi läkare oss i spänningsfältet mellan
strikt evidensbaserad kunskap och vår
intuitiva känsla för den enskilde patienten med hans eller hennes unika berättelser. Patienternas erfarenheter speglar deras bakgrund och
det samhälle de lever i. I mötet med patienten torde
läkarens allmänbildning och förmåga att sätta sig in
i patientens situation vara av värde. Kanske är det
detta spänningsfält som uttrycks i kravet på att vårt
förhållningssätt och agerande ska vara i enlighet
med »vetenskap och beprövad erfarenhet«, vilket
stadfästes redan i 1890 års läkarinstruktion.
I de svårdefinierbara begreppen läkekonst och beprövad erfarenhet är det min distinkta uppfattning
att vi som läkare kan ha hjälp av till exempel skönlitteratur och medicinhistoria, förutom att dessa ämnesområden berikar oss själva. Vad gäller medicinhistoria ger den också synen på vårt handlande ett
visst mått av ödmjukhet. Av den terapeutiska arsenalen för hundra år sedan kvarstår endast fragment.
Hur kommer våra kolleger om hundra år att se på vår
verksamhet?
Relationen mellan litteratur och läkekonst är
mångfacetterad och har belysts av en rad författare [1-5]. Böttiger och Nordenström [6] har sammanställt en antologi, »Å herregud, mitt i semestern«,
och ämnet har nyligen avhandlats i Durham av den
Ill
us
tra
t io
n:
Co
lo
ur
bo
x
N
226
svenske läkaren Rolf Ahlzén [7]. Problematiken har
också belysts inom andra ämnesområden av exempelvis Leif Alsheimer [8]. Dessutom är ju inte så få
läkare skönlitterära författare. Som exempel från
vårt land kan nämnas Lars Gyllensten, PC Jersild,
Eva Ström och Karin Wahlberg. Nyligen har Andersson och Leden [9] pekat på en rad skäl för läkare att
ägna en del av sin tid åt skönlitteratur – för patienternas skull, men också för egen del.
Med dessa tankar som bakgrund införde jag i den
skriftliga delen av den kärlkirurgiska frågan i
kirurgexaminationen för kandidater, efter avslutad
kurs i Uppsala, en fråga av mer allmän karaktär. Avsikten med den här essän är inte att ge någon statistisk bearbetning av svarsfrekvenser och annat, utan
snarare att spegla kandidaternas förhållningssätt
till frågan. I en så kallad bläddertenta har kandidaterna presenterats ett patientfall med kärlkirurgisk/angiologisk frågeställning, och den avslutande
frågan har varit mer allmän men med klar anknytning till fallet. Svaret har poängsatts, men ingen
kandidat har någonsin underkänts på basen av denna fråga.
Skälet till att ha med en sådan fråga var tvåfaldigt.
Dels en allmän nyfikenhet om studenternas allmänbildning utanför det som var aktuellt i den specifika
tentamen, dels önskan att få en uppfattning om studenternas reaktion på en inte helt förväntad fråga i
en för dem stressig situation. Q
Q kultur
Ett urval av frågor som förekommit:
Q Vem har skönlitterärt beskrivit Baron Roger
Bernhusen de Sars och hans transitoriska ischemiska attack, alternativt mindre slaganfall?
(Hjalmar Bergman i »Hans nåds testamente«)
Q Vad betyder carotis?
(Grekiska: koma eller djup sömn)
Q Vem beskrev ballongembolektomikatetertekniken?
(Den amerikanske kärlkirurgen Thomas Fogarty – i
dagligt tal kallas katetern fogartykateter och därav
verbet att fogartera)
Fel svar men ett allvarligt menat förslag eller en rimlig gissning.
Skämtsamma svar. Till denna grupp hör olika verkliga eller fantasifigurer som läkare på kliniken, Kalle Anka, kursledarens hundvalp, Frans Protamin,
Åke Heparinnen, isbjörnen Ödvig, etc. Hit kan också
räknas en rad förslag till lingvistisk härledning av
begreppet claudicatio, till exempel från den franske
kirurgen Claude, som var förälskad i Catio som
fanns att beskåda i en butik med stora skyltfönster.
Eller varför inte efter Vasco da Gamas rökande
matros Claude di Cationi?
Q Varifrån kommer begreppet claudicatio?
Q Vad innebär seldingerteknik och vem var Seldinger?
(Ledar- och kateterteknik för att uppnå önskad position i ett blodkärl, oftast för kontrastinjektion; beskrevs av den svenske radiologen Sven Ivar Seldinger 1953)
Q Under vilket århundrade levde John Hunter och
vad innebar hans behandling av popliteaaneurysm?
(I London på 1700-talet [1728–1793]; ligatur av det
aneurysmatiska kärlet)
Q Vad innebär Leriches syndrom eller triad och vem
var Leriche?
(Claudicatio, lårmuskelatrofi och impotens vid
kronisk aortaocklusion; efter den franske kärlkirurgen René Leriche, 1879–1955)
Q Vad är morbus Buergers latinska namn?
(Trombangiitis obliterans)
Q Vad innebär en carrelpatch och vem var Carrel?
(Fridissektion av buk-/njurartär med medtagande av
en bit aortavägg för att underlätta sutur av kärlet till
en graft; efter Alexis Carrel (1873–1944), fransk-amerikansk experimentalkirurg, Nobelpristagare 1912)
Q Vad innebär en stent?
(Metallnät för att »staga« upp ett förträngt kärlavsnitt (eller annat rörformigt organ); efter tandläkaren Charles Stent, 1807–1885)
Q Vilka fick Nobelpriset 1923 för upptäckten av
insulin?
(kanadensarna Frederick Banting och John McLeod)
Allmänna reflektioner med anledning av frågan.
Den uppges vara fjantig, irrelevant, en provokation,
trams, överkurs, oväsentlig, värdelös, en usel tentafråga, dummaste tentafrågan hitintills, etc. Någon
menade att hen inte upplysts i förväg om att medicinhistoria är viktig. Apropå fogartykatetern angav
en svarande att »om jag uppfinner en pryl någon
gång ska jag se till att ingen student ska behöva minnas mitt namn på en tenta«. Andra kommenterade
allmänt att de borde kunna svaret, men minnet sviker.
Ilskna kommentarer med anledning av frågans
olämplighet, där det anses att man inte får skämta
på en tentamen, där ett godkännande innebär möjlighet till framtida försörjning för de flesta, som tar
tentamen på allvar. »Fy fan, vad oförskämt att ställa
en sådan fråga!«
De flesta har försökt svara seriöst på frågorna,
några har skämtat bort dem och några få har reagerat med ilska och irritation – vilket kanske
mest avspeglar hur man hanterar en helt
oväntad situation. En iakttagelse utan någon vetenskaplig bearbetning är att de som
kommenterat att de inte kan ha tid till allmänbildning eftersom de behöver den till
att plugga in fakta till tentamen, är de personer som har låga poäng på just faktadelen.
Som redan konstaterades i Havamal, är ju
kunskap inte någon börda. Medicinhistorisk
kunskap ger förhoppningsvis ett visst ödmjukt förhållningssätt till vårt agerande i dag, och skönlitteratur berikar och ger perspektiv på tillvaron.
De svarande har varit anonyma för mig som rättat
skrivningarna. Jag tar mig ändå friheten att avsluta
med ett poetiskt svar på frågan om carrelpatchen:
Illustration:Colourbox
(Kejsar Claudius hälta, dock antagligen inte beroende på fönstertittarsjuka)
Carrel från Skara
var en man att klara
Q Vilken åländsk-svensk medicinkemist bestämde
principen för heparinets struktur?
(Erik Jorpes, 1894–1973, professor på Karolinska
institutet)
Svaren på frågorna kan klassificeras i några olika
typer:
Korrekt svar, vilket har förekommit i mindre än 10
procent av de tenterande, med ett undantag, nämligen
vårterminen 2006 då 75 procent visste vem som beskrivit ballongkatetern för arteriell embolektomi.
Vårterminen 2010 svarade bara 8 procent rätt på en
likartad fråga.
att skapa ett patch
som kunde sys utan stretch,
ty ett graft mår bäst
av en sådan gest.
David Bergqvist
professor emeritus i kärlkirurgi,
institutionen för kirurgiska vetenskaper,
enheten för kirurgi, Uppsala universitet
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
227
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Överläkare/bitr överläkare/spec-läkare, Skånes universitetssjukvård,
Malmö, Lund
ALLMÄNMEDICIN
Distr-läkare, Rosenlunds vårdcentral, Jönköping
Husläkare, Sibyllekliniken, Stockholm
Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik, Södra Hälsingland
Verksamhetschef och Distr-läkare, Runby vårdcentral, Upplands Väsby
Allmänläkare, Nötkärnan Kortedala Vårdcentral och BVC, Göteborg
Allmänläkare, Prime professional, Stockholm
Allmänläkare, vikariat, Transmedica-Nordvik, Norge
Allmänläkare, Västra Götaland/Halland, Proffice Care
Distr-läkare - Delägare (1-3), Husläkarna , Rimbo-Edsbro
Distr-läkare, Brunflo hc, Brunflo
Distr-läkare, Laponia Hälsocentral, Gällivare
Distr-läkare, med bas i östra Jämtland
Distr-läkare, Telefonplans Vårdcentral, Hägersten
Distr-läkare, Tibra Medica, Kista
Distr-läkare, Vårdcentralen, Visby
Distr-läkare/Läkare, Cityläkarna i Kalmar AB, Kalmar
Spec-läkare, ASIH Stockholm Södra, Stockholm
Spec-läkare, Blomstermåla hälsocentral, Blomstermåla
Spec-läkare, Doktor Kom hem, Stockholm
Spec-läkare, geriatrik/allmänmedicin, Vårdcentralen Kärråkra, Eslöv
Spec-läkare, Hjo vårdcentral, Hjo
Spec-läkare, Liljeholmens akademiska vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Spec-läkare, Slottskogen vårdcentral, Göteborg
Spec-läkare, Tensta vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Transmedica, Gävleborg
Spec-läkare, Turebergs vårdcentral, Sollentuna
Spec-läkare, Ågårdsskogens vårdcentral, Lidköping
Spec-läkare, Åkermyntans vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare/leg läkare, Vårdcentralen Törnrosen, Malmö
Vårdcentralschef, Åby vårdcentral, Åby
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Overlege, Sørlandet sykehus, Kristiansand, Norge
Spec-läkare (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Spec-läkare/Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Överläkare, Höglandssjukhuset, Eksjö
AT-TJÄNSTER
AT, Landstinget Västernorrland, Sundsvall-Härnösand, Sollefteå,
Örnsköldsvik
AT, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla
BARN- OCH UNGDOMSKARDIOLOGI
ST-läkare/spec-läkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset,
Stockholm
Barnläkare, Åkersberga Barn- och ungdomsmedicinska mottagning,
Åkersberga
Chef/barnläkare, Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm
15/2
15/2
6/2
16/2
18/2
15/2
28/2
8/3
28/2
15/2
4/2
1/3
20/2
7/2
24/2
11/2
11/3
22/2
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Endokrinolog, Sturebadet Quality Care, Stockholm
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Gynekologimottagning vid Sophiahemmet överlåtes, Stockholm
228
05
03-04
06
03-04
05
05
05
03-04
03-04
03-04
05
03-04
05
05
06
05
03-04
05
05
05
06
06
03-04
03-04
06
05
05
06
06
05
05
06
05
03-04
03-04
05
05
06
05
8/2
05
06
03-04
BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING
Spec-läkare/överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Slutenvårdsöverläkare, Barn- och ungdomspsykiatri, Västmanland
Spec-läkare, Barn- och ungdomspsykiatrisk öppenvård, Västerås
Överläkare, Sydost BUP Ektorp, Stockholm
06
Ersättningsetablering inom barn- och ungdomsmedicin i Nacka
överlåtes, Stockholm
Ersättningsetablering, obstetrik o gynekologi, Västra Götaland, Borås
Lägenhet med läkarpraktik i centrala Örebro överlåtes
Vill Du ta över en välfungerande Gynekologmottagning i Högdalens
Läkarhus, Stockholm
10/2
26/2
03-04
06
05
05
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, Sturebadet Quality Care, Stockholm
Läkare, Företagshälsan, Luleå
03-04
05
GERIATRIK
Spec-läkare, geriatrik/allmänmedicin, Vårdcentralen Kärråkra, Eslöv
Överläkare/spec-läkare, Höglandssjukhuset, Eksjö
03-04
05
03-04
HEMATOLOGI
Spec-läkare internmedicin, hematologi, Örnsköldsviks sjukhus,
Örnsköldsvik
Spec-läkare, Läkemedelsverket, Uppsala
03-04
05
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Hudläkare, Läkarhuset Utsikten, Stockholm
Leg underläkare/ST-läkare, Centralsjukhuset, Kristianstad
Hudspecialist/Verksamhetschef, Region Kronoberg
Spec-läkare/överläkare (två), Akademiska sjukhuset, Uppsala
Spec-läkare/överläkare, Centrum för arbets- och miljömedicin,
Stockholms läns sjukvårdsområde, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Universitetssjukhuset, Örebro
Underläkare, Hallands sjukhus, Halmstad
Överläkare, Hallands sjukhus, Varberg
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Spec-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan
INTERNMEDICIN
Professor/førsteamanuensis, NTNU, Trondheim, Norge
Spec-läkare (två), Läkemedelsverket, Uppsala
Spec-läkare internmedicin, hematologi, Örnsköldsviks sjukhus,
Örnsköldsvik
Underläkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn
Överläkare/bitr överläkare/spec-läkare, Skånes universitetssjukvård,
Malmö, Lund
Överläkare/spec-läkare, internmedicin/endokrinologi/Diabetologi,
Lasarettet, Helsingborg
Överläkare/spec-läkare, Västmanlands sjukhus, Sala
KARDIOLOGI
Kardiolog, Sturebadet Quality Care, Stockholm
Sektionschef/överläkare/bitr överläkare, Skånes universitetssjukhus,
Malmö, Lund
Spec-läkare, kardiologi, Dignus Medical, Södra Sverige
Spec-läkare/överläkare, med PCI-erfarenhet, Kardiologiska kliniken,
Linköping
KIRURGI
Ackrediterad kolorektalkirurg/Överläkare, Region Jönköpings län
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Hamar, Norge
Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Region Jönköpings län
Överläkare/spec-läkare, NU-sjukvården
27/2
06
06
05
03-04
05
28/2
20/2
06
05
05
05
4/2
03-04
22/3
06
05
03-04
03-04
03-04
06
15/2
06
15/2
05
05
03-04
05
05
6/2
17/2
18/2
03-04
05
03-04
03-04
03-04
05
05
10/2
10/2
06
06
06
03-04
06
KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
03-04
KLINISK FYSIOLOGI
Sektionschef för läkare/Spec-läkare, kardiologi, gastroenterologi eller
klin fysiologi, Lasarettet, Trelleborg
03-04
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Grundutbildning Steg 1 (KBT), Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi
Psykoterapeutprogram, barn- och ungdomspsyk. Handledar- och
lärarutbildn, Ericastiftelsen
06
2/3
03-04
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Utbildn. inom alkohol-, narkotika- och tobakstoxikologi o pedagogik.
Insamlingsstiftelsen Choice, Stockholm
KÄRLKIRURGI
Seksjonsleder lege/overlege, Sykehuset Østfold, Norge
03-04
22/2
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Sektionschef för läkare/Spec-läkare, kardiologi, gastroenterologi eller
klin fysiologi, Lasarettet, Trelleborg
MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR
Överläkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
03-04
11/2
NEONATOLOGI
Neonatolog, Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset,
Stockholm
NEUROLOGI
Läkare/Klinisk utredare, Läkemedelsverket, Uppsala
Överläkare/spec-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla
05
03-04
03-04
16/3
18/2
05
05
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Överläkare/spec-läkare, Region Jönköpings län
Gynekolog, Sturebadet Quality Care, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare (LUS), Västerbottens läns landsting, Umeå
Spec-läkare/Överläkare, Länssjukhuset, Kalmar
22/2
Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
18/2
Överläkare/spec-läkare, Centralasarettet, Lasarettet, Kristianstad, Ystad
05
03-04
03-04
06
06
05
ONKOLOGI
03-04
ORTOPEDI
Ortoped, Sturebadet Quality Care, Stockholm
Överläkare/bitr överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund/Malmö
Överläkare/spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Lund
PSYKIATRI
Psykiatriker, Psychiatry Investment Financial Consulting, PIFC,
Stockholm, Norrland
Konsultpsykiater, Psykiatri Sydsväst, Stockholm
Psykiater, Transmedica, Norge
Psykiatriker, Röda Korsets Center för torterade flyktingar, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Kungälvs sjukhus, Öppenvårdsmottagningen,
Stenungsund, Tjörn
RADIOLOGI
Radiologer, Aleris Röntgen, Stockholm
Medicinskt ledningsansvarig, röntgenklinik, Dignus Medical, Skåne
Overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø, Norge
Radiologer, ProfficeCare
Sektionschef, Radiologi Buk/kärl, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Sektionschef, Radiologi ST, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
REHABILITERINGSMEDICIN
Lege og Legespesialist, Sørlandets rehab.senter, Norge
Läkare, smärtrehabilitering, Region Kronoberg, Växjö
Underläkare/ST-läkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
Överläkare/spec-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla
REUMATOLOGI
Reumatolog, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
Spec-läkare/Överläkare, NU-sjukvården, Uddevalla
03-04
05
05
2/3
03-04
05
06
05
15/2
05
20/2
17/2
18/2
8/2
8/2
15/2
18/2
18/2
3/5
4/2
RÄTTSPSYKIATRI
Överläkare, Psykiatrisk rehabilitering och rättspsykiatri (PRR), Region
Örebro län
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Utbildningsförvaltningen, Haninge kommun, Haninge
Skolläkare, Utbildningsförvaltningen, Jönköpings kommun
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Resestipendier, Karin Sandqvists stiftelse
Anslag, L.J.Boëthius stiftelse
Bidrag, transplantationsforskning, Stiftelsen Professor Lars-Erik Gelins
Minnesfond
Forskn-anslag, epilepsiforskning, Föreningen Margarethahemmet
Forskningsbidrag, Strokefonden
Stora forskn-anslag 2015, Hjärt-Lungfonden
03-04
05
06
05
03-04
03-04
03-04
05
05
03-04
05
05
03-04
06
12/2
03-04
05
1/4
24/3
06
05
31/3
28/2
28/2
10/3
06
03-04
03-04
05
ST-TJÄNSTER
Leg underläkare/ST-läkare, hudkliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad
Lege i spesialisering, anestesiavdelingen, Sørlandet sykehus,
Kristiansand, Norge
ST-block (tre), allmänpsykiatri, Psykiatri Sydväst, Stockholm
ST-läkare (två), Smedby och Ljungbyholms hälsocentraler, Kalmar
ST-läkare, allmänmedicin, Capio Vårdcentral Högdalen, Stockholm
ST-läkare, allmänmedicin, Läkarruppen Mölndalsbro, Mölndal
ST-läkare, audiologi, ÖNH, Umeå
ST-läkare, barn- och ungdomspsykiatrin, Södra Älvsborgs Sjukhus
ST-läkare, geriatrik, Höglandssjukhuset, Eksjö
ST-läkare, geriatriska rehabiliteringskliniken, Höglandssjukhuset,
Eksjö
ST-läkare, hudkliniken, Region Jönköpings län
ST-läkare, internmedicin, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn
ST-läkare, lungmedicin, Medicinska specialistkliniken, Motala
ST-läkare, neonatologi, Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm
ST-läkare, neurologi, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla
ST-läkare, Nötkärnan Kortedala Vårdcentral och BVC, Göteborg
ST-läkare, operations- och intensivvård, Höglandssjukhuset, Eksjö
ST-läkare, reumatologi, NU-sjukvården, Uddevalla
ST-läkare, urologi, Universitetssjukhuset, Örebro
ST-läkare, Åkermyntans vårdcentral, Stockholm
ST-läkare/spec-läkare, barnkardiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Tre universitets-ST-läkare, Norra sjukvårdsregionen
Underläkare/ST-läkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
VIKARIAT
Underläkare, öron-, näs- och halssjukdomar, Länssjukhuset, Kalmar
06
24/2
4/2
28/2
3/3
15/2
17/2
18/2
16/2
4/2
15/2
22/2
03-04
05
05
03-04
03-04
05
06
18/2
22/2
06
05
03-04
05
27/2
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Chefer, primärvården, Dedicare Doctor, Sverige
Forskningsassistent/Läkare, Institutionen för medicin, Karolinska
Institutet, Stockholm
Lege og legespesialist, Sørlandets rehab.senter, Norge
Läkare, akut medicin, tropiska sjukdomar, reserådgåvning, vaccinering,
Svea vaccin AB, Stockholm
Läkare, med pedagogisk och/eller utbildningsprofil, Kliniskt Träningscenter, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Regional studierektor/spec-läkare, för utbildning läkare vid FoUU
Halland
Spec-läkare, olika spec, Medlink, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark
Överläkare (LUS), Ultraljudsenheten, Södersjukhuset, Stockholm
Överläkare, Mammografienheten, Karlstad
Överläkare/bitr överläkare/spec-läkare, Minneskliniken, Region Skåne,
Lund, Malmö
28/2
Överläkare/spec-läkare, KAVA, NU-sjukvården, Trollhättan
18/2
Överläkare/spec-läkare, strokekvård, NU-sjukvården, Trollhättan,
Uddevalla
18/2
ÖVRIGA TJÄNSTER
Verksamhetschef, kirurgi, Skånes universitetssjukhus, Lund, Malmö
Verksamhetschef, rättspsykiatri, Säters sjukhus, Säter
Chef, Enheten för kunskapsstyrning och utbildning (EKU), Västerås
Försäkringsmedicinsk Rådgivare, Försäkringskassan, Malmö,
Stockholm, Örebro, Göteborg
Försäkringsmedicinsk Rådgivare, Försäkringskassan, Jönköping,
Nässjö, Värnamo
Klinikchef, fysiologiska kliniken, Södersjukhuset, Stockholm
Sektionschef för läkare/Spec-läkare, VO Närsjukvård Sydväst Lasarettet,
Trelleborg
Sektionschef, anestesi-operationsintensivvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Verksamhetschef, Arbets- och miljömedicin, Universitetssjukhuset,
Örebro
Verksamhetschef, Hallonbergens vårdcentral, Stockholm
Verksamhetschef, Infektionskliniken, Länssjukhuset, Kalmar
Verksamhetschef, Kungsängens vårdcentral, Stockholm
Verksamhetschef, neurologi, klinisk neurofysiologi, strokevård,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Verksamhetschef, neuroradiologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Verksamhetschefer (tre), Primärvården, Falun
03-04
03-04
06
06
06
06
03-04
ÖGONSJUKDOMAR
Överläkare/spec-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Överläkare/spec-läkare, Lasarettet, Landskrona, Helsingborg
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Region Kronoberg
06
03-04
05
06
05
03-04
05
03-04
03-04
06
03-04
06
05
05
05
05
03-04
06
06
06
05
05
05
15/2
15/2
06
05
06
1/3
06
28/2
28/2
06
06
03-04
11/2
05
25/2
06
05
05
05
15/2
05
13/2
15/2
05
05
229
$
7
AT-tjänstgöring
i Västernorrland
Välkommen till
Landstinget Västernorrland
Vi erbjuder:
Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand
ŇĞǆŝďĞůƵƉƉůćŐŐŶŝŶŐĂǀďůŽĐŬĞƚ
14 block, 21 månader, september och november.
Upplysningar:
Läkarrekryterare Carina Burman͕
ƞŶϬϲϬͲϭϴϭϬϯϬ͕ĞͲƉŽƐƚ͗ĐĂƌŝŶĂ͘ďƵƌŵĂŶΛůǀŶ͘ƐĞ
^z>&ƐƌĞƉƌ͘DĂƌƟŶŚůƐƚƌƂŵ
ƞŶϬϲϬͲϭϴϭϬϬϬǀǆ͘
ŝŶƚƌŽĚƵŬƟŽŶ
dͲƵŶĚĞƌǀŝƐŶŝŶŐ
ƉĞƌƐŽŶůŝŐŚĂŶĚůĞĚĂƌĞ
ƐƚƵĚŝĞƌĞŬƚŽƌĞƌ
dͲŐƌƵƉƉĨƂƌĚŝƐŬƵƐƐŝŽŶ
ĞŐĞƚƵƚďŝůĚŶŝŶŐƐŬŽŶƚŽ
^ŽůůĞŌĞĊƐũƵŬŚƵƐ
ŵƂũůŝŐŚĞƚƟůůƉƌŝŵćƌǀĊƌĚƐƐƚĂƌƚ
6 block, 21 månader.
Upplysningar:
>ćŬĂƌƌĞŬƌǇƚĞƌĂƌĞ<ĂƌŝŶWĞƩĞƌƐƐŽŶ͕
ƞŶϬϲϮϬͲϭϵϭϳϴ͕ĞͲƉŽƐƚ͗ŬĂƌŝŶ͘ƉĞƩĞƌƐƐŽŶϰΛůǀŶ͘ƐĞ
sćůŬŽŵŵĞŶŵĞĚĚŝŶĂŶƐƂŬĂŶƟůůŽƐƐ
senast 11 mars via lvn.se/jobb.
hƌǀĂůƐŬĞƌůƂƉĂŶĚĞ͘
Övergripande studierektor:
EĂĚĞƌDĂĮ͕ƞŶϬϳϬͲϳϳϮϮϳϰϳ
Örnsköldsviks sjukhus
8 block, 18-21 månader.
Upplysningar:
>ćŬĂƌƌĞŬƌǇƚĞƌĂƌĞ:ĞĂŶĞƩĞ,ĞůůƐƚƌƂŵ͕
ƞŶϬϲϲϬͲϴϵϱϳϬ͕ĞͲƉŽƐƚ͗ũĞĂŶĞƩĞ͘ŚĞůůƐƚƌŽŵΛůǀŶ͘ƐĞ
SYLFs repr. Andreas Koro
ƞŶϬϲϲϬͲϴϵϬϬϬǀǆ͘
www.lvn.se
230
$
7
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag görs 7 500 besök på våra sjukhus.
AT-läkare
Vi erbjuder dig:
NU-sjukvården 2015
• 21 månaders tjänstgöring, fördelat
mellan NÄL och Uddevalla sjukhus.
• Att delta i AT-forum och AT-stämma.
Ref.nr: 2015/181
Sista ansökningsdag: 2015-03-11
NU-sjukvården består av Norra Älvsborgs
Länssjukhus (NÄL) i Trollhättan och
Uddevalla sjukhus. Vårt område har en
spännande geografisk variation, vilket
innebär att du kan välja mellan att arbeta
i tätort, småstad, landsbygd, skogsbygd
eller kustnära på din vårdcentralsplacering.
Mer information hittar du på:
• Att delta i 10 – 20 utbildningsdagar,
ledarskapsutbildning samt en AT-lunch
per månad.
• Att delta i grupphandledning under hela
AT-tiden.
• En AT-chef, som företräder AT-frågor i
sjukhusets ledning.
Upplysningar: Vill du veta mer är du
välkommen att kontakta AT-chef Cecilia
Swärd, tfn 010-435 67 00.
Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
www.nusjukvarden.se/nu/at
231
Välko
m
med men
ansö din
kan!
Capio Vårdcentral Högdalen söker nu en
legitimerad läkare för senare tjänst som:
Vi söker psykiater till Norge.
Lön på ca. 150-160.000 SEK per månad.
Jobba mindre - tjäna mer!
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge.
Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Du får dessutom:
• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt
specialistbevis
• Ett attraktivt lönepaket
• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor
• Nya attraktiva bonusförmåner för dig som kan arbeta under
längre perioder.
ST-läkare
i allmänmedicin
Vi är en en välbemannad vårdcentral med flera handledarkompetenta och undervisningsintresserade specialister.
Vi kan erbjuda dig:
• God och kompetent handledning
• Skräddarsydd ST-utbildning
• Stimulerande arbetsmiljö
Vi vill att du har erfarenhet av arbete i primärvård
som exempelvis AT-läkare eller vikariat.
Välkommen med din ansökan så berättar vi mer!
Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats,
utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din
kompetens är eftertraktad!
Rekryteringskonsult
Henrik Thornström
hth@transmedica.dk
+46 708-214- 548
Rekryteringskonsult
Tommy Kristiansen
tkr@transmedica.dk
+46 709-910-824
Läs mer om tjänsten och vår verksamhet på www.capio.se
Ansök senast 2015-03-03 till:
Lars Andersson, Specialist läkare i allmänmedicin
E-mail: lars.andersson@capio.se
BEMANNINGSFÖRETAG UNDANBEDES!
Bemanningsspecialisten
för specialister.
Funderar du på att byta arbetsplats eller göra en
kortare extrainsats på annan ort under ledigheten?
Då är Medlink ditt självklara val - det vågar vi lova.
Under 2014 har vi expanderat kraftigt och bemannat
20 av Sveriges 21 landsting med kompetenta läkare.
Det vill vi fortsätta med.
Arbeta enstaka veckor under t.ex. jourkompledighet
eller ta dig an ett kontinuerligt uppdrag under en
längre period – vi skräddarsyr uppdraget åt dig.
Fokusera på det du är bäst på. Resten sköter vi.
En personlig bemanningskontakt ser till att din
kompetens kommer till rätta. Välkommen till
Medlink.
NYHET 2015
Medlink är ramleverantör av psykiatriker till hela
Stockholm samt allmänspecialister till Södermanland
och samtliga specialiteter i Dalarna.
232
6YDUWPDQJDWDQ6WRFNKROP
LQIR#PHGOLQNVHmedlink.se
Vänligen kontakta ansvarig för ditt specialistområde:
Radiologi/kirurgi
Marie Ekström
0720-787714
me@medlink.se
Allmänmedicin
Philip Sommar
0720-787722
ps@medlink.se
Ögonsjukdomar
6RĆD)LQQ¦V:LNVWU¸P
0720-787724
sfw@medlink.se
Hudsjukdomar/ÖNH
&DPLOOD/HDKODQGHU
0720-787723
cl@medlink.se
Internmedicinska
specialiteter
(PHOLH(NOXQG
0720-787721
ee@medlink.se
Barnmedicinska
specialiteter
$QGUHDV-DNXERZLF]
0720-787711
aj@medlink.se
Psykiatri
-XOLD6WHQPDUN
0720-787711
js@medlink.se
Övriga specialiteter
-RVHSKLQH3HUWRW
0720-787716
jp@medlink.se
Ortoped
Kardiolog
Företagsläkare
Endokrinolog
Gynekolog
REGION KRONOBERG BJUDER IN TILL
ANBUDSGIVNING PÅ
VÅRDAVTAL – SPECIALIST
INOM ÖRON-, NÄS-, OCH
HALSSJUKDOMAR
Avtalstid: 2015-09-01–2018-12-31 med möjlighet
till tre års avtalsförlängning.
Förfrågningshandlingar: www.opic.com
Anbudstidens utgång: 2015-02-27
Kontaktperson: Affärsjurist/upphandlare
Maria Thorstensson, tel 0470-58 63 10.
Vi fortsätter att expandera och utökar nu vårt
team med flertalet specialistläkare.
Läs mer på www.sturebadetqualitycare.se
REGIONKRONOBERG.SE
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚƐŚƵǀƵĚƵƉƉŐŝŌćƌĂƩďŝĚƌĂƟůůĞƩŐŽƩůŝǀĨƂƌǀćƐƚŵĂŶůćŶŶŝŶŐĂƌŶĂ͘ĞƚŐƂƌǀŝŐĞŶŽŵ
ĂƩĂƌďĞƚĂŵĞĚŚćůƐŽͲŽĐŚƐũƵŬǀĊƌĚ͕ƚĂŶĚǀĊƌĚ͕ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ͕ŬƵůƚƵƌ͕ŶćƌŝŶŐƐůŝǀƐĨƌĊŐŽƌ͕ŬŽŵŵƵŶŝŬĂƟŽŶĞƌŽĐŚŵŝůũƂ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌPǀĞƌůćŬĂƌĞͬƐƉĞĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌĞ
ƟůůMedicinkliniken, Västmanlands sjukhus Sala
som bedriver närsjukvård i det lilla formatet i form av
internmedicin och geriatrik för invånarna i Sala kommun.
Verksamheten består av en bred medicinmottagning inklusive hjärt- och diabetesmottagning, vårdavdelning med 18
vårdplatser, avancerad hemsjukvård (LAH) och en rehabiliǤ¤ϐdiologi och gastroenterologi samt sköterskemottagningar
inom diabetes och kardiologi.
Vi söker nu en specialistläkare/överläkare till kliniken med
särskilt intresse för endokrina sjukdomar och diabetes. Ar¡Ǥϐ
möjligheter att anpassa arbetstider
och att arbeta deltid om så önskas.
Arbete på mottagningen kombineras
med tjänstgöring på vår vårdavdelning.
ÚȂÚǨ¡ϐǣ
Ȉ Stimulerande arbete
Ȉ ϐÚ
Ȉ Möjlighet att jobba deltid
Ȉ Jourfrihet
Ȉ Bra sekreterarstöd
Ȉ Chef som är läkare
Ȉ Individuell kompetensutvecklingsplan
För mer information, ring verksamhetschef Jonas Ekström
på telefon 0702-52 00 01.
Välkommen med din ansökan senast den 15 februari.
^ĂůĂ͕ŵĞĚϮϮϱϬϬŝŶǀĊŶĂƌĞ͕ćƌĞŶǀĂĐŬĞƌ
ƐƚĂĚŵĞĚŶćƌŚĞƚƟůůŶĂƚƵƌĞŶŽĐŚŐŽĚĂ
ƉĞŶĚůŝŶŐƐŵƂũůŝŐŚĞƚĞƌƟůůďĊĚĞhƉƉƐĂůĂ͕
sćƐƚĞƌĊƐŽĐŚ^ƚŽĐŬŚŽůŵ͘
Läs mer på www.ltv.se
233
Ny Spirometer MSA99
i kartong, ouppackad.
medistore.se för information.
Nypris 20.800kr säljes för
12.000kr. Tel 070-555 42 77.
3&(*0/4,¯/&4½,&3
LÄKARE SÖKES
Svea vaccin AB, Nordens ledande Vaccinationskedja med
12 mottagningar i Stockholm
och två dito i Malmö.
Söker Leg. läkare med intresse för lätt akut medicin,
tropiska sjukdomar, reserådgivning samt vaccinering
av vuxna och barn, erbjuds
heltidstjänstgöring på en vaccinationsmottagning i Stockholm och deltid i Malmö.
Erfarenheter inom arbetsledning, schemaläggning, ekonomistyrning och utbildningsfrågor räknas som merit.
Om intresse vänligen mejla
till VD ridha.hadfi@htlp.se
Somayeh@sveavaccin.com
Karin Sandqvists stiftelse
Fru Karin Sandqvists stiftelse
bildades 1984 genom en donation
av fru Karin Schultz-Sandqvist.
Stiftelsen kommer under våren
2015 att utdela ett antal resestipendier till svenska ögonforskare
och till svenska kliniskt verksamma ögonläkare för utrikes resor.
½7&3-,"3&
#*53½7&3-,"3&
41&$*"-*45-,"3&
7JTÚLFSOVUWÌ½WFSMÊLBSF#JUSÊEBOEFÚWFSMÊLBSF4QFDJBMJTUMÊLBSFUJMM70
"LVUTKVLWÌSEPDI*OUFSONFEJDJOQÌ4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE464
.BMNÚ-VOE
&UUCSFUUTQFLUSVNBWJOUFSONFEJDJOTLBBLVUGBMMCFIBOEMBTQÌWÌSB
BWEFMOJOHBSEÊSNÌOHBBWQBUJFOUFSOBÊSLSPOJTLUTKVLBJUJMMFYFNQFM,0-
FMMFSIKÊSUTWJLU7JIBSFUUOÊSBTBNBSCFUFNFEBLVUNPUUBHOJOHBSOB1Ì
WÌSBBLVUWÌSETBWEFMOJOHBSWÌSEBTQBUJFOUFSJCFIPWBWIKÊSUÚWFSWBLOJOH
PDIBOEOJOHTTUÚE.ÚKMJHIFUBUUEFMUBHBJIFNCFTÚLTWFSLTBNIFUJWÌSU
QSJTCFMÚOUB.."MESF.BMNÚ.PCJMU"LVUUFBN
mOOTGÚSEFO
JOUSFTTFSBEF(PEBNÚKMJHIFUFSUJMMGPSTLOJOHmOOT
7JFSCKVEFSEJHTPNIBSTWFOTLMÊLBSMFHJUJNBUJPOPDI
TQFDJBMJTULPNQFUFOTJJOUFSONFEJDJOFUUTQÊOOBOEFPDIPNWÊYMBOEF
BSCFUFNFEHPEBNÚKMJHIFUFSUJMMVUWFDLMJOH
7BSNUWÊMLPNNFONFEEJOBOTÚLBO
4JTUBBOTÚLOJOHTEBUVN
7ÊMLPNNFONFEEJOBOTÚLBO
-ÊTNFSQÌ4LBOFTFKPCC
Ansökningstiden för dessa utgår
den 1 april 2015. Ansökningarna
kommer att bedömas av en styrelse som utgörs av ordförande
professor Bo Philipson, professor Anders Kvanta samt advokat
Marika Rindborg Holmgren.
Anvisningar för sökande samt
ansökningsblankett
rekvireras
från Britt-Marie Karlheden via
e-postadress:
britt-marie.karlheden@stockholmsogonklinik.se
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH
JIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFOPDITBNBSCFUFONFEBO
ESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌOFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPO
GVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF
Boka Läkarförbundets stugor i Duved
– både sommar och vinter.
www.lakarforbundet.se/fritidshus
234
Radiologer
Läs mer på
aleris.se/jobb
Aleris Röntgen Stockholm
Vi växer och behöver fler erfarna radiologer till våra enheter i Stockholm.
Är du intresserad och vill veta mer om oss och vår verksamhet
välkommen att kontakta oss.
Våra kontaktuppgifter:
Monica Årnell, Verksamhetschef, 073 712 66 58,
monica.arnell@aleris.se
Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård,
äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark.
www.aleris.se
-BOETUJOHFUJ7ÊSNMBOETÚLFS
½WFSMÊLBSF
Region Gävleborg söker:
Specialistläkare i allmänmedicin/
geriatrik, verksamhetsområde
södra Hälsingland
Vi vill ha din ansökan senast 15 februari.
Läs mer på regiongavleborg.se/jobb.
regiongavleborg.se/jobb
.BNNPHSBmFOIFUFO,BSMTUBE
7JMMEVWFUBNFSLPOUBLUBUGWFSLTBNIFUTDIFG
)FOSZ"OEFSTTPOUGO
FMMFSFOIFUTDIFG,BUBSJOB-ÚGRVJTU
UGO
-ÊTNFSPNUKÊOTUFOQÌ
XXXMJWTFKPCC
3&(*0/4,¯/&4½,&3
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
Distriktsläkare
vårdcentralen Visby norr
-&(6/%&3-,"3&
45-,"3&
)VELMJOJLFO
$FOUSBMTKVLIVTFUJ,SJTUJBOTUBE
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
Vill du vara med och utveckla vår hälso- och sjukvård?
Vi söker nu läkare till primärvården på Gotland.
Välkommen till oss där avstånden till arbete och fritid
är korta och där både historia och vacker natur är
ständigt närvarande.
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Sista ansökningsdag 2015-03-08
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/jobbahososs
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM
CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO
PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ
OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO
WÌOBSOBJ4LÌOF
235
Underläkare/ST-läkare/
specialistläkare
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
Läs mer på www.regionorebrolan.se/uso/jobb
USÖ - Det personliga
universitetssjukhuset
Ansökan senast 18 februari 2015
5|GD.RUVHWV&HQWHUI|UWRUWHUDGHÀ\NWLQJDUlUHQYX[HQSV\NLDWULVN
VSHFLDOLVWPRWWDJQLQJI|UWUDXPDWLVHUDGHÀ\NWLQJDU9LV|NHU
Distriktsläkare
Psykiatriker
som vill göra någonting mera – bli
/lVPHUSnZZZUHGFURVVVHUNFVWRFNKROP
9lONRPPHQPHGGLQDQV|NDQVHQDVW
Vi söker 1-3 specialister i allmänmedicin som vill vara med
och utveckla vården i Rimbo.
Delägare i Husläkarna Rimbo-Edsbro!
www.cevitacare.se
Patienten alltid först
ÖVERLÄKARE
till Kvinnokliniken
På Kvinnokliniken bedrivs en omfattande utveckling
med många kreativa medarbetare på hög klinisk
och vetenskaplig nivå.
Tre universitetsST-läkare i valfri
specialitet
Vi har nu behov av att förstärka organisationen med
ytterligare en kompetent överläkare till område
Malign Gynokologi med placering i Solna.
Förutom sedvanlig klinisk tjänstgöring som överläkare inom gynekologisk tumörkirurgi ingår även
ansvar för utbildning, utveckling och forskning inom
ämnesområdet.
För dig som vill bedriva postdoktoral forskning
parallellt med din specialiseringsutbildning i
Norra sjukvårdsregionen.
Kvalifikationer är Specialistkompetens i Obstetrik
och Gynekologi samt disputerad. Aktiv forskning
samt genomgången subspecialistutbildning inom
gynekologisk tumörkirurgi är meriterande.
Läs mer om tjänsterna på
www.vll.se/ledigajobb
För närmare information kontakta
Henrik Falconer, henrik.falconer@karolinska.se,
tel: 08-517 763 03
Refnr K-15-61424
Välkommen med din ansökan senast 2015-02-18
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
236
Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset söker
Chef/barnläkare
till Farsta barn- och ungdomsmottagning.
Du som är nytänkande och har intresse att fortsätta utveckla mottagningen
– Välkommen till Sachsska – där patientens perspektiv styr.
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
Kardiolog
Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi
Sökes för fast tjänst till södra Sverige!
Anordnar:
GRUNDUTBILDNING Steg 1 (KBT)
Kontakta Dignus Medical för mer information,
Eva Håkansson 0732-034783.
eva.hakansson@dignusmedical.se
Start augusti 201
För ansökningshandlingar och information: www.cbti.se
eller ring sekr. Birgitta Aller 08/690 52 60
Läkargruppen Mölndalsbro söker
LÄKARE
- Trygghet når du trenger det mest
för ST-block inom allmänmedicin
Sørlandet sykehus HF er regionens største
kompetansebedrift, med over 5000 ansatte fordelt på
ulike institusjoner i begge Agderfylkene. Vi har ansvar for
spesialisthelsetjenesten innen somatikk, psykiatri og
avhengighetsbehandling. Spesialisthelsetjenestens
hovedoppgaver er pasientbehandling, utdanning
av helsepersonell, forskning og opplæring av
pasienter og pårørende.
Läkargruppen Mölndalsbro är en privatdriven
vårdcentral med avtal i VG Primärvård.
Vi har stabil bemanning och gott renommé.
Drygt 8000 patienter är listade. Vi är fyra
specialister i allmänmedicin och en ST-läkare.
Vi har även ortoped samt ÖNH-kollegor som
arbetar tillsammans med oss.
Kristiansand - Norge
Lege i spesialisering
- Anestesiavdelingen
Tillträde snarast.
Vi har nå ledig 100 % st. vikariat i 12 md. for Lege i spesialisering
med mulighet for forlengelse. Ref. nr.: 2476794765.
För mer information kontakta
Verksamhetschef Johan Sager,
0709-79 85 17, johan.s@lakargruppen.se
Overlege - Anestesiavdelingen
Opplysninger:
Overlege Arthur Halvorsen, tlf. +47 38 12 53 33 / +47 993 29 249
Søknadsfrist: 24.02.2015
Søknad og CV registreres elektronisk i vårt søknadsprogram.
Informasjon og fullstendig utlysning innes på www.sshf.no/jobb
frantz.no
Vi har ledig 100 % st. fast som overlege. Ref. nr.: 2476763983.
Ansökan skickas till
Läkargruppen Mölndalsbro
Nygatan 1, 431 31 Mölndal eller
johan.s@lakargruppen.se
Ønsker kun kontakt med søkere til stillingen.
237
Södersjukhuset, verksamhetsområde Bild söker
Klinikchef till
fysiologiska kliniken
Ansök senast 2015-02-28.
Är du specialist i allmänmedicin?
Vill du tjäna upp till 170 000 SEK per månad?
I nuläget har vi bl.a. ytterst attraktiva
långtidsvikariat i Gävleborg.
Här ser du varför du ska välja Transmedica:
• Bästa ersättningen
• Flera anställningsformer
• Vi ordnar och står för kostnader av boendet
• Bonusprogram
• Vikariat i Norge som allmänläkare
MLA Röntgen
Medicinskt ledningsansvarig sökes till kustnära
röntgenklinik i Skåne.
Ring gärna Eva Håkansson, Dignus Medical
för mer information 0732-034783.
eva.hakansson@dignusmedical.se
För mer information kontakta:
Anette Hagel Olsen, tel. 031-12 39 80 /aol@transmedica.se eller
Cecilia Rosenquist, tel. 076-164 24 18 /cro@transmedica.se
Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et
universitetssykehus som tilbyr befolkningen i den nordligste
landsdel medisinsk spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er
UNN lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Foretaket har
6000 ansatte. Virksomheten skal bygge på kvalitet, trygghet,
respekt og omsorg.
Røntgenavdelingen i Tromsø, Generell seksjon
Overlege
Ved Røntgenavdelingen i Tromsø, Generell seksjon
er det ledig 2 x 100 % fast stilling for overlege med
spesialisering i radiologi. Stillingene er relatert til
Abdomen og Thorax.
ST-läkare och Underläkare
Nærmere opplysninger ved avdelingsoverlege
Jan Norum, tlf. +47 77 62 83 26 / +47 954 04 205,
e‐post: jan.norum@unn.no.
Välkommen att jobba på Sveriges bästa mindre sjukhus. Vi söker engagerade och intresserade läkare som
lockas av specialiteten internmedicin.
Søknadsfrist: 17. februar 2015
Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb
frantz.no
Medicinkliniken, Oskarshamns sjukhus söker
Røntgenavdelingen har en meget moderne utstyrspark
og er en sentral aktør i diagnostikk, behandling,
undervisning og forskning ved UNN.
Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk
søknadsskjema innes på www.unn.no/jobbsok
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!
238
Försäkringskassan i Jönköping, Nässjö eller Värnamo söker
Försäkringsmedicinsk Rådgivare
inom Sjukförsäkring
Läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb
Försäkringskassan arbetar för ett samhälle där människor känner trygghet om livet
tar en ny vändning. Vi ansvarar för en stor del av de offentliga trygghetssystemen
i Sverige som ger ekonomiskt skydd för familjer och barn, för personer med
funktionsnedsättning samt vid sjukdom och arbetsskada.
Patienten alltid först
ST-LÄKARE/SPECIALISTLÄKARE
I BARNKARDIOLOGI
till Barnhjärtcentrum Stockholm/Uppsala
För närmare information kontakta
Verksamhetschef Johan Kaarme, 08-517 779 49
Refnr K-15-21760
Välkommen med din ansökan senast 2015-02-22
Region Örebro län söker
Överläkare
till Psykiatrisk rehabilitering och
rättspsykiatri (PRR)
För mer information kontakta Agneta Westman,
verksamhetschef, 019-602 83 24.
www.regionorebrolan.se/jobb
regionorebrolan.se
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Känner du till
ÅKERMYNTANS
VÅRDCENTRAL?
Specialistläkare/Överläkare
sökes till Kvinnokliniken, Länssjukhuset i Kalmar.
Sista ansökningsdag 22 februari.
Underläkare
vikariat
sökes till Öron-, näs- och halskliniken,
Länssjukhuset i Kalmar.
Sista ansökningsdag 22 februari.
Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb
Åkermyntans vårdcentral tillhör Legevisitten AB som
bedriver ett flertal vårdcentraler, hemtjänstverksamheter
samt geriatrik i Sverige. Legevisitten har tretton års
erfarenhet av närsjukvård och är 400 anställda.
Våra värderingar; ärlighet, prestigelöshet och
engagemang är våra ledstjärnor.
FÖR ATT MÖTA DET ÖKADE
BEHOVET SÖKER VI NU
en specialist inom allmänmedicin och en
ST-läkare till vår välfungerande och trevliga vårdcentral.
Mer information om oss och de lediga tjänsterna
hittar ni på vår hemsida
www.legevisitten.se
239
Södersjukhuset, Verksamhetsområde Kvinnosjukvård/Förlossning söker
Överläkare (LUS)
till Ultraljudsenheten
För ytterligare upplysningar kontakta Sektionschef Eva Östlund tel 08-616 26 49.
Just nu söker vi:
Vill du tjäna upp till 140–170 000 SEK per månad?
Vikariat i Norge som allmänläkare.
I nuläget har vi ytterst attraktiva vikariat, du behöver endast
vara legitimerad läkare – så är du klar till ett vikariat.
För mer information kontakta Transmedica-Nordvik:
Asbjørn Sørfonden, tel. 0047-41424311 / as@nordvik.dk eller
Cecilia Rosenquist, tel. 076-164 24 18 / cro@transmedica.se
Specialist allmänmedicin
Närhälsan Hjo Vårdcentral
Vi söker nu ytterligare en distriktsläkare till vår
välbemannade mottagning. Vår mottagning har vuxit
mest i Skaraborg under de senaste två åren.
Vi vill därför förstärka vår befintliga läkarbemanning.
För våra kunder och patienter ser vi en god tillgänglighet
och alltid det bästa bemötande som en självklarhet.
Vi söker Dig som uppskattar skratt i fikarummet och
Dig som vill bli en del av det goda klimat som vi har på
Närhälsan Hjo Vårdcentral.
Cityläkarna i Kalmar AB söker
Ref.nr: 2015/192
DISTRIKTSLÄKARE
Upplysningar: Vårdcentralschef
Stefan Schettler, tfn 070-082 37 43.
Facklig kontaktperson Anders Claeson,
Läkarförbundet, tfn 0500-47 29 56.
Sista ansökningsdag:
2015-02-15
och/eller erfaren läkare med intresse för
allmänmedicin
Vill Du jobba på en familjär och välfungerande vårdcentral?
Cityläkarna i Kalmar ligger vackert med utsikt över Kalmar
slott. Vi är en etablerad privat hälsocentral med högt i tak
och korta beslutsvägar. Vårt team består av två sekreterare,
en undersköterska, fem läkare, fyra sjuksköterskor samt en
enhetschef. Cityläkarna har vårdavtal med Landstinget i
Kalmar län. Vi värnar om hög kvalitet, kontinuitet, ett gott
bemötande och en god tillgänglighet.
Välkommen med Din ansökan.
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
Vi erbjuder goda lönevillkor, förmåner och stora möjligheter
till anpassad tjänst och tjänstgöringsgrad. Kollektivavtal
ÀQQV7LOOWUlGHHIWHU|YHUHQVNRPPHOVH
Ansökan med CV samt personligt brev skickas till:
jobb@citylakarnaikalmar.se. För frågor kontakta enhetsFKHI $QQLFD/LQGJUHQ7HO
Läs mer på: www.citylakarnaikalmar.se/karriar
Besök oss gärna på Facebook, sök på Cityläkarna i Kalmar.
Vi cyklar till Paris för att
Max ska få cykla till dagis
2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden.
Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015.
STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se
Vi betalar själva för resa och omkostnader.
Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden.
240
Region Örebro län söker
Verksamhetschef
till Arbets- och miljömedicin Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 25 februari 2015
www.slso.sll.se
www.slso.sll.se
Överläkare
Stockholms läns sjukvårdsområde söker
till verksamhetsområde
Sydost BUP Ektorp
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Specialistläkare/överläkare
till Centrum för arbets- och miljömedicin
Vi söker en läkare med intresse för arbets- och miljödermatologi. I första hand är arbetet inriktat på utredning
av patienter med misstänkt arbets- och miljörelaterade
hudsjukdomar. Arbetsplatsen finns på Torsplan i Stockholm.
För information och ansökan: www.camm.sll.se
Sista ansökningsdatum: 2015-02-28
refnr SLSO-14-40890
Kontakt: Mihaly Matura, tel. 08-12337236
www.slso.sll.se
Liljeholmens akademiska vårdcentral
söker
Specialist
i allmänmedicin
Vill du arbeta på en större vårdcentral med många
kompetenta kollegor? Då är du välkommen till
Liljeholmens vårdcentral som ligger i vårdhuset vid
Liljeholmstorget med utmärkta kommunikationer.
I huset finns också flera specialistmottagningar som vi
har ett gott samarbete med.
Intresse för handledning och forskning är meriterande.
Ytterligare information lämnas av:
Verksamhetschef Henrik Hallberg, tel. 08 - 123 679 61.
Läkarföreningens representant Suzana Turkalj Pavlakovic
träffas på tel. 070-737 38 56.
Karolinska Institutet
Ett ledande medicinskt universitet
Forskningsassistent - läkare
Institutionen för medicin, Solna,
Enheten för Klinisk Terapiforskning,
inflammationsjukdomar
Vi söker nu läkare till klinisk terapirelaterad
forskning.
Mer information finner du på ki.se
Se även:
www.jobb.sll.se/slso, ref.nr SLSO-15-53265
ki.se
241
Försäkringskassan i Malmö, Stockholm, Örebro eller Göteborg söker
Försäkringsmedicinsk Rådgivare
inom Arbetsskadeområdet
Läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb
Försäkringskassan arbetar för ett samhälle där människor känner
trygghet om livet tar en ny vändning. Vi ansvarar för en stor del av de
offentliga trygghetssystemen i Sverige som ger ekonomiskt skydd
för familjer och barn, för personer med funktionsnedsättning
samt vid sjukdom och arbetsskada.
En miljon kronor utlyses för
transplantationsforskning
Stiftelsen Professor Lars-Erik Gelins
Minnesfond delar ut bidrag till vetenskapliga
forsknings- och utvecklingsprojekt som rör
organtransplantationer. Projekten skall
bedrivas vid institutioner i Sverige. Utlyst
belopp under 2015 är en miljon kronor.
Ansökningsblankett och ytterligare upplysningar finns på www.gelinfonden.org.
Ansökan skall vara stiftelsen tillhanda senast den 31 mars 2015.
Stiftelsen Professor Lars-Erik Gelins Minnesfond • Slottsskogsgatan 12
414 53 Göteborg • Telefon: 031-338 01 08 • E-post: info@gelinfonden.org
ST-läkare inom
Lungmedicin
Medicinska specialistkliniken, Motala
Välkommen med din ansökan senast den 17 februari 2015.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
3&(*0/4,¯/&4½,&3
7&3,4".)&54$)&'
704QFDJBMJTFSBE,JSVSHJ
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLIVT
-VOEPDI.BMNÚ
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
www.slso.sll.se
Tensta vårdcentral söker
Specialist
i allmänmedicin
med intresse för migration och hälsa
För ytterligare information kontakta gärna
Verksamhetschef Carola Schäfer, 08-123 392 51
SLSO:s läkarförening: Rolf Hermansson, 070-484 40 73
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM
CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO
PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ
OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO
WÌOBSOBJ4LÌOF
242
För information och ansökan:
www.jobb.sll.se/SLSO-15-53275
Ansökes senast 15-03-01.
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐ
ƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚƐŚƵǀƵĚƵƉƉŐŝŌćƌĂƩďŝĚƌĂƟůůĞƩŐŽƩůŝǀ
ĨƂƌǀćƐƚŵĂŶůćŶŶŝŶŐĂƌ͘ĞƚŐƂƌǀŝŐĞŶŽŵĂƩĂƌďĞƚĂŵĞĚŚćůƐŽͲ
ŽĐŚƐũƵŬǀĊƌĚ͕ƚĂŶĚǀĊƌĚ͕ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ͕ŬƵůƚƵƌ͕ŶćƌŝŶŐƐůŝǀƐĨƌĊŐŽƌ͕ŬŽůůĞŬƟǀƚƌĂĮŬŽĐŚ
ŵŝůũƂ͘sŝďĞĚƌŝǀĞƌĞŶďƌĞĚŽĐŚŬŽŵƉůĞǆǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚŵĞĚŚƂŐĨƂƌćŶĚƌŝŶŐƐƚĂŬƚŽĐŚ
ƂŬĂĚƉƌŽĐĞƐƐŽƌŝĞŶƚĞƌŝŶŐ͘PƉƉĞŶŚĞƚŽĐŚĚŝĂůŽŐƐŬĂŬćŶŶĞƚĞĐŬŶĂǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚĞŶ
ďĊĚĞŝŶƚĞƌŶƚŽĐŚĞǆƚĞƌŶƚ͘sćƐƚŵĂŶůĂŶĚŚĂƌĞƩĐĞŶƚƌĂůƚůćŐĞŝDćůĂƌĚĂůĞŶ͘,ćƌ
ĮŶŶƐďƌĂďŽĞŶĚĞ͕ƐĞƌǀŝĐĞŽĐŚŬŽŵŵƵŶŝŬĂƟŽŶĞƌƐĂŵƚŐŽĚĂĨƂƌƵƚƐćƩŶŝŶŐĂƌĨƂƌĞŶ
ƌŝŬĨƌŝƟĚ͘
Läkarhuset Utsikten Stockholm söker
Hudläkare
hel- eller deltid
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ
Hudmottagningen är en väl etablerad läkarmottagning som ligger centralt invid Ersta sjukhus med
vacker utsikt över Stockholm.
^ƉĞĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌĞ
Vi har ett brett utbud av behandlingsmöjligheter
med UV, PDT, Bucky, kirurgi och en mindre
estetisk verksamhet.
till Barn- och ungdomsspykiatrisk öppenvård, Västerås.
Nu söker vi en eller flera hudläkare för hel- eller
deltidstjänstgöring.
^ůƵƚĞŶǀĊƌĚƐƂǀĞƌůćŬĂƌĞ
med chefsöverläkaruppdrag inom Barn- och ungdomspsykiatri, Västmanland.
För mer information och ansökan senast 27 februari
Anna Maria Arnamo, verksamhetschef,
08-528 019 93, anna.maria.arnamo@ptj.se
Hudmottagningen Läkarhuset Utsikten
Fjällgatan 45, 116 28 Stockholm
Välkommen med din ansökan senast 10 februari.
www.hudmottagningen.se
NTNU – kunnskap for en bedre verden
Ved NTNU i Trondheim er den teknologiske kunnskapen i Norge samlet.
I tillegg til teknologi og naturvitenskap har vi et rikt fagtilbud i samfunnsvitenskap, humanistiske fag, realfag, medisin, lærerutdanning, arkitektur og
kunstfag. Samarbeid på tvers av faggrensene gjør oss i stand til å tenke tanker
ingen har tenkt før, og skape løsninger som forandrer hverdagen.
Det medisinske fakultet
Din kompetens som specialist eller
överläkare är eftertraktad i Danmark
Institutt for nevromedisin
Professor/førsteamanuensis i medisin
(medisinske atferdsfag)
Jobba mindre - tjäna mer!
Känner du till Expertskattelagen?
Ved Det medisinske fakultet, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet
(NTNU) er det ledig fast 50 % stilling som professor/førsteamanuensis i
medisin (medisinske atferdsfag). For kvalifiserte søkere kan det være mulighet for 50 % klinisk stilling som overlege ved DPS Nidaros eller eventuelt en
annen enhet ved Divisjon for psykisk helsevern, St Olavs Hospital HF.
Nærmere opplysninger om stillingen fås ved henvendelse til:
Professor Gunnar Morken, Institutt for nevromedisin, NTNU,
tlf. + 47 72823034, e-post: gunnar.morken@ntnu.no, eller
avdelingssjef Odd Gunnar Ellingsen, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital,
tlf. + 47 72829804; e-post: odd.gunnar.ellingsen@stolav.no
Søknad sendes elektronisk via www.jobbnorge.no innen søknadsfristen
22.03.2015.
Transmedica samarbetar med såväl stora universitetssjukhus
som mindre mottagningar över hela Danmark. Våra uppdrag
sträcker sig från 6 månader och uppåt. Du kan välja mellan att
arbeta 3 veckor per månad eller mån-tors varje vecka.
Expertskattelagen innebär att du har en skattesatts på 26 % och
en effektiv skattesatts på 3 %.
Jobbnnorge.no
Se fullstendig utlysingstekst på www.jobbnorge.no eller på
NTNUs hjemmesider http://www.ntnu.no/ledige-stillinger
Ersättningen för våra läkare ligger vanligen omkring 60–80.000
SEK per månad efter skatt, vilket motsvarar en bruttolön i
Sverige på 120–160.000 SEK. Lönens variation beror på
schema, antal jourer och valutakurs.
Rekryteringskonsult
Henrik Thornström
hth@transmedica.dk
+46 708 214 548
Rekryteringskonsult radiologi
Anton Svenberg
asv@transmedica.dk
+46 706 551 057
243
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐ
ƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚƐŚƵǀƵĚƵƉƉŐŝŌćƌĂƩďŝĚƌĂƟůůĞƩŐŽƩůŝǀ
ĨƂƌǀćƐƚŵĂŶůćŶŶŝŶŐĂƌ͘ĞƚŐƂƌǀŝŐĞŶŽŵĂƩĂƌďĞƚĂŵĞĚŚćůƐŽͲ
ŽĐŚƐũƵŬǀĊƌĚ͕ƚĂŶĚǀĊƌĚ͕ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ͕ŬƵůƚƵƌ͕ŶćƌŝŶŐƐůŝǀƐĨƌĊŐŽƌ͕ŬŽůůĞŬƟǀƚƌĂĮŬŽĐŚ
ŵŝůũƂ͘sŝďĞĚƌŝǀĞƌĞŶďƌĞĚŽĐŚŬŽŵƉůĞǆǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚŵĞĚŚƂŐĨƂƌćŶĚƌŝŶŐƐƚĂŬƚŽĐŚ
ƂŬĂĚƉƌŽĐĞƐƐŽƌŝĞŶƚĞƌŝŶŐ͘PƉƉĞŶŚĞƚŽĐŚĚŝĂůŽŐƐŬĂŬćŶŶĞƚĞĐŬŶĂǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚĞŶ
ďĊĚĞŝŶƚĞƌŶƚŽĐŚĞǆƚĞƌŶƚ͘sćƐƚŵĂŶůĂŶĚŚĂƌĞƩĐĞŶƚƌĂůƚůćŐĞŝDćůĂƌĚĂůĞŶ͘,ćƌ
ĮŶŶƐďƌĂďŽĞŶĚĞ͕ƐĞƌǀŝĐĞŽĐŚŬŽŵŵƵŶŝŬĂƟŽŶĞƌƐĂŵƚŐŽĚĂĨƂƌƵƚƐćƩŶŝŶŐĂƌĨƂƌĞŶ
ƌŝŬĨƌŝƟĚ͘
Just nu söker vi:
Specialist allmänmedicin
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ
ŚĞĨ
till Enheten för kunskapsstyrning och utbildning (EKU),
Västerås.
Välkommen med din ansökan senast 15 februari.
Närhälsan Ågårdsskogens vårdcentral,
Lidköping
Närhälsan Ågårdsskogens vårdcentral har en stabil
bemanning och erfaren personal. Här arbetar 9
specialister i allmänmedicin och 4 ST-läkare.
Vi söker nu ytterligare en läkare.
Ref.nr: 2015/200
Upplysningar: Vårdcentralschef Åsa Jolesjö,
tfn 0510-854 51, 070-464 60 17.
Facklig kontaktperson: Läkarförbundet
Anders Claeson, tfn 0500-47 29 56.
Sista ansökningsdag:
2015-02-20
Välkommen med Din ansökan.
Läkarkarriär.se
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
Etableringar och överlåtelser
Ersättningsetablering inom
Obstetrik o gynekologi
Västra Götaland
Samverkansavtal med
nationell taxa.
Annons www.opic.se
Diarie HSN8-182-2014
Sista ansökningdag 26/2
Info 0708-47 07 02 Borås
amosy@centrumhalsan.se
Tänk om du var
tvungen att gå
6 km varje dag för
att hämta vatten.
2ch du Ŏck detta"
*\QHNRORJLPRWWDJQLQJYLG
6RSKLDKHPPHW|YHUOnWHV
Vårdval gynekologi samt samverkansavtal med UltraGyn
vid Sophiahemmet gäller.
För informaƟon, vänligen kontakta Anita Olofsson-Neglén,
tel. 0708-26 46 24 eŌer kl 16.00 vardagar, eller via e-post:
anita.olofsson.neglen@telia.com. Välkommen!
244
Hjälp oss att förändra
liv genom tillgång
till rent vatten och
sanitet!
SMS:a VATTEN
till 72980 för att
skänka 50 kronor.
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Q kalendarium
Joachim Luthander får 2014 års pris för god handledning av STläkarna vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna.
Joachim Luthander utsedd till
årets »Prussiluskan«-pristagare
ST-läkarna vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna
delar varje år ut ett Grand
prix till tant Prüzelius minne
för excellent kliniskt handledarskap.
Priset för 2014 tilldelas
Joachim Luthander, biträdande överläkare vid sektionen för infektion och allmänpediatrik. Deras motivering
lyder: »Joachim Luthander är
en förebild. En engagerad och
varm pediatriker som bryr
sig om patienter liksom kollegor. Han är påläst och tålmodig och tar sig tid att utbilda
och ge råd oavsett hur mycket
han har att göra. Han är även
en fantastisk kollega som ser
när det varit extra tufft och
visar uppskattning.« Q
Pris till uppskattad
ST-handledare
Utdelning av medel
för HIV- och aidsforskning
Bartosz
Bezubik vid
kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset,
Huddinge,
har fått årets
Bartosz
pris för bästa
Bezubik
handledning
av ST-läkarna på kliniken.
Han får priset för att han
genom strukturerad och
tydlig handledning alltid
hjälper ST-läkaren att själv
komma fram till lösningar på
teoretiska och praktiska
problem. Q
Avlidna
Georg Langrath, Södertälje,
73 år, död 23 december
Sture Lindberg, Göteborg,
91 år, död 9 januari
Kerstin Örtegren-Kjellgren, Umeå, 96 år, död 20
december
Stiftelsen Läkare mot aids
forskningsfond har i december 2014 delat ut anslag om
100 000 kronor vardera till
följande forskare: Markus
Moll, Karolinska institutet
(Enhancing innate immunity
by inhibiting the HIV-1 accessory protein Vpu – a support
for the cure?), Robin Löving,
Karolinska institutet (The
HIV-1 spike protein in
nanomembranes, a platform
for structural biology and
vaccine development), Johanna Tauriainen, Karolinska institutet (Characterization of immunological
mechanisms of importance
for improving antiviral T cell
responses).
Årets mottagare av Linda
Morfeldts anslag på 100 000
kronor är Jessica Nyström,
Karolinska institutet (Antivirala läkemedels effekt hos
patienter med hepatit Cvirusinfektion). Q
Barnet i historien – värnlöst
offer eller på piedestal?
Seminarium torsdagen den
12 februari, kl 16.30–18.30,
sal F1, Centralblocket, Skånes universitetssjukhus,
Lund, i arrangemang av Enheten för medicinens historia, Lunds universitet
Program
Lars H Gustafsson: Barnperspektiv, barnets perspektiv
eller »childism«?
Eva Österberg: Barndomen i
backspegeln – från medeltid
till nutid
Marie Köhler: Barnets rätt till
hälsa
Paneldiskussion
Fritt inträde. Ingen föranmälan krävs
Kurs i basal endoskopi (gastroskopi, koloskopi), 2–5
mars, Skånes universitetssjukhus, Lund och Malmö
Målgruppen är kirurger,
medicinska gastroenterologer, barnkirurger och barnmedicinare som är i början av
sin endoskopiska utbildning
(ST-läkare och färdiga specialister)
Målsättningen med kursen är
att ge deltagaren de teoretiska och praktiska kunskaper
som behövs för att påbörja
träning och tjänstgöring vid
enhet för endoskopi
Kursavgiften är 9 000 kr
(exkl moms)
Kursledning: Martin Lindsten
(martin.lindsten@mail.com),
Ervin Toth och Anders Bergenfelz
För ytterligare information
och anmälan, kontakta Annette Käll, e-post: annette.
kall@skane.se eller tel 04617 14 94. Sista anmälningsdag
är den 21 februari
För fullständig kursbeskrivning, se www.lipus.se
(Lipus-nr 20140194)
Nya nationella riktlinjer för
vård av astma och KOL, regionalt seminarium tisdagen
den 3 mars, kl 09.00–16.30,
Citykonferensen Ingenjörshuset, Malmskillnadsgatan
46, Stockholm
Remissversionen av de nya
riktlinjerna publicerades
hösten 2014 (http://www.
socialstyrelsen.se/publika-
tioner2014/2014-11-18)
Moderator: Thure Björck
Program
• Socialstyrelsen presenterar
remissversionen av nya riktlinjer för astma och KOL
• Regionala projektgruppen
presenterar analys av konsekvenser för införande
• Delseminarier om KOL/
astma barn/astma vuxna
• Sammanfattning från delseminarier i helgrupp
• Dialog om viktiga frågor
med Socialstyrelsens representanter
• Sammanfattning och reflektioner – vad händer
sedan?
Anmälan görs senast den
16 februari per e-post:
inger.dahlbom@sll.se
Etik för läkare, fortbildningskurs 25–26 mars, Louis de
Geer Konsert & Kongress,
Norrköping
Ur programmet
• Fatta mer etiska och professionella beslut
• Bli en bättre forskare
• Få metoder för hur du hanterar etiska frågor och dilemman
• Lär dig hantera framtidens
frågor
• Få en översikt över nya riktlinjer och lagar
För information och kursbeskrivning, se www.lipus.se
(Lipus-nr 20140221) eller
www.limeutbildning.se
Nationell celiakidag, fredagen den 27 mars, kl 08.30–
16.00, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm
Preliminärt program
Celiaki – diagnostik
Moderator: Anneli Ivarsson
Celiaki – behandling
Moderator: Lars Browaldh
Lunch
Celiakiregistret
Moderator: Ulrika Fagerberg
Celiaki – aktuell forskning
Moderator: Olof Sandström
För mer information, se
www.blf.net/gastro
Barnveckan 2015, 20–23
april, Folkets Hus, Stockholm
Tema: Framtiden – i våra
händer
För mer information, program och anmälan, se
www.barnveckan.se
245
medlem
Läkarförbundets primärvårdsenkät 2015
Utvärdering av primärvårdens vårdval
Vårdvalet i primärvården är en av det senaste decenniets viktigaste vårdpolitiska reformer. Vi var pådrivande i förarbetet och vill ta ett fortsatt aktivt ansvar. Att
utvärdera reformen har haft hög prioritet inom Läkarförbundet och nu gör vi den sista av tre utvärderingar.
Det första steget i förbundets utvärdering fokuserade på läkarbemanningen och dimensioneringen av ST i allmänmedicin.
Det gjordes en kartläggning som visade att de första årens reformarbete gett fler vårdcentraler men inte fler läkare. Framför
allt hade landstingen inte dimensionerat ST i allmänmedicin så
att det balanserar pensionsavgångarna.
Andra steget fokuserade på primärvården som en del av den
samlade hälso- och sjukvården. Vi kunde visa att satsningen på
öppna vårdformer är en myt i den meningen att primärvårdens
resursandel varit helt oförändrad mellan 2001 och 2012. Däremot
ökade primärvårdens andel av alla läkarbesök. Vårdvalet har alltså
gett en ökad obalans mellan resurser och uppdraget i primärvården.
I det nu aktuella sista steget i förbundets utvärderingsaktiviteter ska de läkare som arbetar på vårdcentralerna få lämna sina
synpunkter på vårdvalets primärvård. Det görs genom en enkät
+MϊʙɞRVɡʕɔԺ ɈYϊɗʓʦQɒʑUʋQȫɏɃ ʑʁNVʋɺȱHɀʑɠ
till alla vårdcentralernas specialistläkare och till alla ST- läkare i
allmänmedicin. Enkätens frågor är tänkta att fånga den bredd av
faktorer som behöver vara på plats för att primärvården ska kunna
anses fungera.
Utvecklingsbehoven i den svenska primärvården är stora. Förbundet anser att vårdvalet är en del av det ramverk den nödvändiga
utvecklingen kan vila på. För vårdvalet gäller dock i särskilt hög
grad att det är tillämpningen som avgör utfallet. Både förbundets
och andra utvärderingar har påvisat stora brister i utformningen
av det nuvarande vårdvalet. Det vi hoppas med den nu aktuella
enkäten är att vända på perspektiven och att visa var primärvården
fungerar och vad som särskilt karakteriserar sådan verksamhet.
Läs mer på: www.lakarforbundet.se/primarenkat
Får vi låna din lön?
För att kunna föra en bra lönediskussion behöver du kunna lita
på dina argument. Då behöver du
bästa möjliga lönestatistik att luta
dig mot.
Dessa löneenkäter sänds ut under året:
s Företags- eller skolläkare i januari
och februari. Enkäten är reviderad i
år för att passa dig som är egenföretagare bättre.
s Industriläkare i februari
Resultatet kan du som medlem ta del av på:
www.lakarforbundet.se/lonestatistik.
När det gäller vissa av våra yrkesgrupper
räcker inte arbetsgivarstatistiken till.
Därför behöver vi samla in uppgifterna
via enkäter.
Ju fler som deltar desto bättre kvalitet
får statistiken. Och desto mer kraft får
dina argument!
s Vikarierande underläkare i september
1««`>ÌiÀ>Ê`>ÊÌ>ÌÕ««}vÌiÀ
Enkäterna skickas via e-post i första
hand. Uppdatera dina uppgifter på:
www.lakarforbundet.se/minauppgifter
eller 08-790 35 70.
änÇäÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>>ÀvÀLÕìÌ°ÃiÊUÊvJÃv°Ãi
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Sofia.Segergren@slf.se
246
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
r
a
l
l
ä
v
k
r
ä
i
r
r
Ka
Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den
uppskattade satsningen på karriärevenemangen
under 2015. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så
markera följande datum i din kalender redan nu!
19 feb
Karriärkväll Östersund
26 mars
Karriärkväll Malmö
9 maj
Karriärmässa Stockholm
1 okt
Karriärkväll Örebro
24 okt
Karriärmässa Göteborg
12 nov
Karriärkväll Gävle
Program och information kommer löpande att
uppdateras på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
Järnbrist
Stockholm, Sophiahemmet Högskola, 17 mars 2015
Järn är nödvändigt för kroppens samtliga enzymsystem
och inte minst för energiomsättning och syrgastransport.
Järnbrist är vanligt och viktigt att uppmärksamma
i primärvården. I det här symposiet belyses
betydelsen av järnbrist och järnbristanemi
samt indikationerna för behandling.
Välkommen till en intressant eftermiddag!
Preliminärt program den 17 mars 2015:
12.00–13.00
13.00–13.15
13.15–13.40
13.40–14.05
14.05–14.30
14.30–15.00
15.00–15.25
15.25–15.50
15.50–16.10
16.10–16.35
Registrering och lunch
Inledning professor Stefan Lindgren, Lund
Hjärtsvikt seniorprofessor Karl Swedberg, Göteborg
Reumatiska sjukdomar docent Carl Turesson, Malmö
Njursjukdomar studieläkare Bergur V Stefánsson,
Göteborg
Kaffe
Obstetriska och gynekologiska sjukdomar
överläkare Jan Wesström, Falun
Inflammatoriska tarmsjukdomar docent Jonas Halfvarson, Örebro
Bensträckare
Järnbrist ur ett primärvårdsperspektiv Talare meddelas inom kort
16.35–17.00 Avslutning och frågor till panelen
Moderator: Professor Stefan Lindgren, Lund
Programansvarig: Professor Stefan Lindgren, Lund
Pris: 1895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan
är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
Symposiet äger rum 17 mars i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R,
längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Utställare:
2
läkartidningen nr xx 2013 volym 110

Ladda ner som PDF

Transcription

Similar documents

Läs mer i kursinbjudan.

Minnesord Anders Forsman

Lärande luncher hösten 2012

Ladda ner som PDF

Hur bevarar björnen sin muskelmassa när den sover?

Mer än var tredje gravid är fet eller överviktig

Ladda ner som PDF

Cykla bort behovet av operation

Ladda ner som PDF

Operationer äventyras av dålig kommunikation