Ladda ner som PDF

Diagnoskoder var ofta
fel vid svår sepsis
och septisk chock
ORIGINALSTUDIE
Läkare engagerar sig
för flyktingarna
AKTUELLT
Nya rutiner på ortopeden
gav effektivare vård
och nöjdare patienter
VÅRDUTVECKLING
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904nr 38 16–22 september 2015 vol 112 1573–1640
nr 38/2015
ÖVERSIKT
RISKBRUK
AV ALKOHOL
Mycket kan göras
inom primärvården
7 sidor
AT-tjänster
Nytt läkemedel förbättrar
behandlingsmöjligheterna vid IPF.
NU MED PRIS OCH SUBVENTION!
OFEV® rekommenderas i ATS/ERS/JRS/ALAT guidelines för behandling av IPF (uppdatering 2015)1
Nu finns ett nytt läkemedel för behandling av patienter med idiopatisk lungfibros. OFEV® (nintedanib) bromsar
sjukdomsutvecklingen hos ett brett spektrum av IPF-patienter och minskar den relativa försämringen av lungfunktionen (FVC) med 50%. Absolut försämring (FVC, % av förväntat) för placebogrupp 6,1%; behandlingsgrupp 2,9%.2–4
Vill du veta mer, kontakta oss!
Referenser: 1. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al. Am J Respir Crit Care Med 2015;192(2):e3–e19. 2. www.fass.se. 3. Richeldi L, du Bois RM,
Raghu G, et al; for the INPULSIS Trial Investigators. N Engl J Med. 2014;380(22):2071–82. 4. Cottin V, Taniguchi H, Richeldi L, et al. Effect of baseline
emphysema on reduction in FVC decline with nintedanib in the INPULSISTM trials. Abstract presenterat på 18th International Colloquium on Lung and
Airway Fibrosis 2014, 20–24 september 2014, Quebec, Kanada.
Förskrivningsinformation: OFEV® (nintedanib), Rx, F. Proteinkinashämmare. Indikation: För behandling av idiopatisk lungfibros (IPF) hos vuxna. Styrkor
och förpackningar: Mjuk kapsel, 100 och 150 mg. 100 mg x 60 samt 150 mg x 60. Varningar och Försiktighet: Överkänslighet mot jordnötter och soja.
Leverfunktionen behöver följas. För senaste prisuppgift samt övrig information: se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén: 01/2015.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
NYHET!
IPF-15-21
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84,
www.boehringer-ingelheim.se
■ innehåll nr 38 september 2015
reflexion
Det är inte
så dumt att
bli gammal
H
ar ni sett gasellpensionären
Dagny 103 år som vid 99 års
ålder gick på en datakurs och
därefter startade en blogg som i dag
har haft 860000 besökare!
Efter att hon levt ett till största
delen vardagligt liv med en del sorger i bagaget får vi i tv-serien »Det är
inte så dumt att bli gammal« följa
hur hon nu äntrar tv-soffor, svingar
sig upp i talarstolar och vant konverserar kändisar och journalister.
På den uttjatade frågan om nyckeln till ett långt liv svarar Dagny:
»Bra gener och nyfikenhet, man blir
gammal när man slutar vara nyfiken.« Kanske är det så.
I samma serie möter vi även »kvartersdoktorn« Magnus Eriksson som
varit Södermalms egen världsmästare på att inge hopp hos sina patienter, men som en dag kände sig trött
och slutkörd som kvartersdoktor.
Efter mycket vånda fattar Magnus
beslutet att gå i pension, 64 år gammal. Inslaget problematiserar på ett
finstämt sätt läkarrollen och existentiella frågor om vem man är om
man inte jobbar.
Att det inte är den kronologiska
utan den biologiska åldern som har
betydelse för människors vitalitet
och livskraft känner vi redan till.
Mot bakgrund av exemplen ovan
kan vi också lägga till vikten av att
ha en mental beredskap för att tänka
nytt vid viktiga skiften i livet och redan i dag fundera över hur vi kommer att hantera vår längtan efter att
göra något mer, och att vara behövda
efter att ha avslutat ett långt yrkesliv som läkare.
Carl Johan Östgren
medicinsk redaktör
carl-johan.ostgren@lakartidningen.se
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
Foto: Bax Lindhardt/TT
»’Bra gener och nyfikenhet,
man blir gammal när man
slutar vara nyfiken.’ Kanske
är det så.«
Europa upplever sin svåraste flyktingkris sedan andra
världskriget, med fruktansvärda tragedier och stora
hjälpbehov. Många läkare vill bidra. nyheter Sidan 1582
reflexion
1575 Det är inte så dumt att bli gammal
Carl Johan Östgren
signerat
1579 Efterlyses: kompatibla IT-system
– och det nu! Emma Spak
lt debatt
1580 »Frisk här, kan bli sjuk där«
Gemensamma riktlinjer för spirometri
efterlyses Björn Belfrage, Anders Hansson,
Björn Bake
1581 Apropå! Bota, lindra, trösta inte nog
i flyktingkris: »Nu kräver världen mer av
oss« Karin Ohlson, Jona Elings-Knutsson
Replik till Karin Ohlson och Jona Elings-Knutsson:
Flyktingkrisen engagerar Läkarförbundet Heidi Stensmyren
nyheter
1582 Så bidrar läkare
1584 Till Jordanien för att stötta
vården av nyfödda
1585 SFAM lanserar poängsystem för
fortbildning
1586 På gång: Nationellt kunskapsstöd
för primärvården
Hälsocentraler ska visa tv-reklam
1587 Karin Träff Nordström om det
nationella kunskapsstödet: Stöttning
för allmänläkarna i vardagen
AT-orter med bäst och sämst betalt
1588 Smer firar 30 år
Patientsäkerhet/Ärende
klinik och vetenskap
kommentar
1590 Sanningen om den kliniska
verkligheten finns i registren
Registerbaserad randomiserad klinisk
prövning kan ge representativ bild
Tomas Jernberg, Magnus
Janzon
nya rön
1593 Ny biomarkör för lungfunktion hos
barn och vuxna
Erik Melén
Foto: Colourbox
Alkoholberoende är oftast av lindrig eller
måttlig svårighetsgrad och kan därför till
stora delar hanteras utanför beroendevården.
Att söka hjälp i primär- och företagshälsovård
kan också vara mindre stigmatiserande.
Sidan 1596
Foto: Colourbox
1575
■ innehåll nr 38 september 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
Foto: Pixtal/TT
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Foto: Colourbox
kultur Ingen är ofelbar – inte heller läka-
klinik och vetenskap Svår ketoacidos
hos ammande kvinna med lågt energi- och
kolhydratintag. Läs fallbeskrivningen.
Sidan 1604.
ren, som enligt mångas önskan borde vara
det. Den ofrånkomliga felbarheten måste
erkännas, analyseras och hanteras på
adekvat sätt. Sidan 1614
»… det mest oetiska är
att inte kunna det man
borde kunna.«
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinska andreredaktörer
Anne Brynolf, Michael Wilczek
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Högre mortalitet för patienter som
remitterades under helgen Felicia Lindberg
1594 Utvärdering efter operation
för Hirschsprungs sjukdom Anna Löf
Granström
NSAID-preparat kopplade till minskad
risk för kolorektal cancer Felicia Lindberg
artiklar
1596 Översikt Behandling av alkoholberoende i primärvård kan ge goda
resultat. 15-metoden – en strukturerad
behandling anpassad efter patientens
behov Sven Wåhlin, Sven Andréasson
1600 Originalstudie Systematisk journalgranskning i Skåne. Diagnoskoder var
ofta fel vid svår sepsis och septisk chock
Daniel Johansson, Helena Ekström, Ellen
Beronius, Magnus Rasmussen
1604 Fallbeskrivning Svår ketoacidos
hos ammande kvinna med lågt energioch kolhydratintag Jonas Wuopio, Regina
1612 Allmänläkaren och
den värdefulla
vården
Olle Hellström
kultur
1614 Den ofrånkomliga felbarheten –
och förslag till adekvat läkarbehandling
Åke Andrén-Sandberg, Thomas Fridén
1617 Recension Bladvändare – full av fakta
och insikt Jonas Sjögreen
Noterat C – och gör sen Erik Nilsson
1618 lediga tjänster
1620 platsannonser
1637 meddelanden
1638 information från
läkarförbundet
debatt och brev
1611 Red ut begreppen och optimera
psykiatrins resurser Dagur Bjarnason,
Linda van Paaschen
1576
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
Schiborr, Georgios Charalampakis
1606 Vårdutveckling Nya rutiner på ortopeden gav effektivare vård och nöjdare
patienter. Sjukgymnast och team gör
första bedömning vid nybesök till ryggkirurg Björn Knutsson, Thomas Torstensson
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
n Tipsa Läkartidningen
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
tipsa@lakartidningen.se
Tala om ifall du vill vara anonym!
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
Pst!
För patienter
med KOL
Striverdi® Respimat® (olodaterol) är en långverkande
beta2-agonist som är indicerad för bronkdilaterande
underhållsbehandling hos patienter med Kroniskt
Obstruktiv Lungsjukdom (KOL).
• Doseras 1 gång per dag via Respimat®-inhalatorn
• Snabb förbättring av FEV1 – effekt redan efter 5 minuter 1
• Bronkdilatation som varar i 24 timmar 2
• Signifikant förbättring av livskvalitet (QoL) 3
Striverdi® Respimat® (olodaterol), bronkvidgande beta2-agonist, Rx, F. Inhalationsvätska, lösning 2,5 mikrogram. Indikation: Striverdi® Respimat® är indicerat som
underhållsbehandling hos patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: 5 mikrogram olodaterol givet som två puffar från Respimat® -inhalatorn
en gång per dygn, vid samma tidpunkt varje dag. Två puffar från Respimat® -inhalatorn motsvarar en dos av läkemedlet. Kontraindicerat: Överkänslighet mot Olodaterol eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Striverdi® Respimat® ska inte användas mot astma och akuta bronkospasmer. Försiktighet bör iakttas
vid händelse av planerad operation med halogenerade kolväte anestetika. För fullständig information se www.fass.se. Förpackningar och styrkor: Varje förpackning
innehåller 1 st läkemedelsbehållare med 60 puffar à 2,5 mikrogram olodaterol (30 läkemedelsdoser à 5 mikrogram) och 1 st Respimat® -inhalator. Datum för senaste
översyn av produktresumén: 2013-11-14. Pris: Se fass.se. Utgivningsår: 2015. qDetta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det
möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.
Resp-15-55
1. Ferguson GT et. al., International Journal of COPD 2014:9 629–645
2. Lange P et al., J Pulm Respir Med 2014, 4:4 http://dx.doi.org/10.4172/2161-105X.1000196
3. Koch A et. al., International Journal of COPD 2014:9 697–714
■■ signerat
Efterlyses: kompatibla
IT-system – och det nu!
I
T i vården, e-hälsa eller
nationell standardisering;
»jävla skitsystem« när
data kan inte sparas i
frustrationen blir för
leverantörsspecifika
stor – kärt barn har
format och system kan
många namn. Datorn
inte byggas utan möjlighet att koppla in
är i dag ett av de viktigaste redskapen i vården, nåand­ra. Vi menar att
statens roll är att förse
got alla läkare använder
oss med trafikregler
som en självklar del i det kliniska arbetet oavsett specialimen
inte tillhandahålla biIllustration: Colourbox
larna. Det krävs också lagstifttet. IT-systemen skapar enorm frusning som tillåter oss att utbyta infortration och lyfts ofta fram som ett
mation, som låter informationen följa paav våra största arbetsmiljöproblem. Samtidigt har digitaliseringen förbättrat infortienten och inte hindras vid de fiktiva gränmationstillgången i vården avsevärt och
serna mellan landsting och mellan olika
har potentialen att ytterligare förbättra pavårdgivare.
tientsäkerheten, öka effektiviteten och
n Integritet. Den information vi får patienvara ett redskap i utvecklingen av vården.
tens förtroende att hantera måste vi sköta
på ett säkert sätt. Precis som på pappersLäkarförbundet fokuserar arbetet på:
journalens tid ska bara den som behöver det
n Användarvänlighet. IT-systemen måste
i sin yrkesroll ta del av informationen. Detfungera för oss som ska använda dem. Enkta är en fråga om förtroende, där vi måste
la praktiska saker som ett in-logg, sömlösa
visa att patienterna kan lita på oss. Det är
också hög tid att ta reda på hur patienterna
övergångar mellan program, trådlösa sy­
stem som fungerar i plattor och telefoner,
ser på integritet och den potentiella risken
och inte kräver stationära datorer, borde
för obehörig läsning i relation till den patientsäkerhetsrisk informationsbrist kan
vara självklarheter. Systemen måste vara
leda till. Myndigheten för vårdanalys har
intuitivt utformade: vi dubbelklickar i vardagen, då ska vi göra detsamma på jobbet.
frågan på sin agenda i år, något Läkarförbundet välkomnat.
Kommunikation med apotek och försäkringskassa bör vara fullt integrerade och
n Bättre struktur. I dag är de flesta journalenkla att använda, och detsamma gäller besystemen bara en pappersjournal som digislutsstöd som framåt måste kopplas till pataliserats, informationen döljs i löptext. Vi
tientinformationen för att vara relevanta.
vill att data bara ska behöva dokumenteras
n Användarinvolvering. E-hälsoarbetet är
en gång. Beständig information som historik bör finnas tillgänglig och inte behöva
inte ett IT-projekt – det handlar om verkletas fram i fragment. Dokumentationen
samhetsutveckling i vården. Därför är det
bör fokuseras på det aktuella, det som avviviktigt att slutanvändarna alltid har en tydker. Årskontroller bör kunna standardiselig roll i alla utvecklingsprojekt. Detta kräras och automatiskt föras in i kvalitetsrever att arbetsgivarna ser till att kliniskt
gister. Här är det dags att tänka nytt.
verksamma läkare kan avsätta tid och delta
fullt ut, inte bara göras delaktiga på papen Patientens delaktighet. Att ge patienter
ret.
större inflytande och en större autonomi
n Interoperabilitet. Ett av de mest påtagliga
har ett stort egenvärde. Att göra patienten
problemen i dag är att vi, trots digitalisedelaktig är också rationellt för sjukvården.
ringen, ofta saknar den information vi beInom reumatologin finns goda föredömen
höver när vi behöver den. Vi sliter vårt hår
med patientens egen registrering och provtagning, sätt att arbeta där patienter som
över att systemen vi använder inte talar
kan och vill avlastar vården och frigör tid
med varandra. Lösningen kan te sig enkel,
för de patienter som behöver den mer.
det är lätt att förföras av tanken på ett enda
Arbetet på IT-området är långsiktigt men
journalsystem för hela Sverige, eller statlig
går framåt. Både bilden av problemen och
förvaring av all information. Läkarförbundet arbetar i stället, som många andra aktölösningarna delas av allt fler intressenter.
rer på e-hälsoområdet i dag, för att alla sy­
Det gäller bara att samtliga intressenter har
stem ska kunna prata med varandra, utbyta
modet och kraften att göra sin del – och det
information, vara kompatibla. Detta kräver
nu!
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
»Det gäller bara att
samtliga intressenter har modet och
kraften att göra sin
del …«
Emma Spak
ledamot förbundsstyrelsen,
Läkarförbundet,
ordförande Rådet för
läkemedel, IT och medicinteknik
emma.spak@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
1579
■ lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
»Frisk här, kan bli sjuk där«
En kartläggning av de
största svenska sjukhusens
rutiner för utförande och
tolkning av spirometri visade stora skillnader mellan sjukhusen. Gemensamma riktlinjer efterlyses.
V
id arbetet med ett vårdprogram för astma och KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom)
på en vårdcentral upptäcktes
att olika sjukhus använder olika referensmaterial för lungfunktion och
ger olika läkemedel vid reversibilitetstestet.
För att undersöka detta närmare gjordes telefonintervjuer där alla landsting
representerades med sitt största sjukhus
eller det sjukhus som har störst verksamhet inom lungdiagnostik. På dessa
21 sjukhus undersöktes rutiner för utförande och tolkning av spirometri på
både lungmottagningen och avdelningen för klinisk fysiologi. 37 av de totalt 42
avdelningarna svarade [1].
Resultatet visar att ungefär hälften
av avdelningarna som svarade använde
Hedenströms normalmaterial från
1985 och 1986. Det näst vanligaste
materialet var ERS/Quanjer från 1993,
följt av Berglunds material från 1963.
På två sjukhus användes olika normalmaterial på olika avdelningar.
Totalt 15 unika bronkdilaterande behandlingar förekom vid reversibilitetstestet, där den vanligaste behandlingen
BJÖRN BELFRAGE
specialist i allmänmedicin,
Närhälsan Dals-Ed VC
bjorn.belfrage@vgregion.se
ANDERS HANSSON
specialist i allmänmedicin,
forskningsledare, FoUU-centrum i Fyrbodal
BJÖRN BAKE
specialist i klinisk fysiologi, lungmedicin
och allergologi, Sahlgrenska
universitetssjukhuset, Göteborg
1580
var två doser av Bricanyl Turbuhaler 0,5
mg. Skillnader förekom även beträffande
kalibreringar av spirometern, korrigering
för etnicitet, användning av näsklämma,
kroppsposition vid
undersökningen, beräkning av reversibilitet och beräkning av
kvoten FEV1/VC.
(Med kvoten FEV1/
VC avses i texten både
FEV1/VC och FEV1/
»Eftersom inget av sjukhusen använder en gräns baserad på
FVC. En annan beålder, kön och kroppslängd riskerar man att patienter med helt
normal lungfunktion får en KOL-diagnos.«
nämning är FEV%.)
Vad kan skillnaderna i spirometrirutiner mellan sjukhus innebära för patienterna? Eftersom skillnaden mellan
förväntad normal FEV1 kan vara så stor
som 15 procent mellan normalmaterialen från Hedenström och ERS/Quanjer
kan en patient som klassificeras som
frisk på ett sjukhus bedömas som sjuk
på ett annat.
För att illustrera vilken stor skillnad
det handlar om kan man föreställa sig
att ett sjukhus använder en hypertonigräns på 140/90 mm Hg och ett annat
161/104 mm Hg.
De stora skillnaderna i läkemedelsval
och dosering vid reversibilitetstestet
skulle också kunna leda till olika resultat på olika sjukhus, eftersom en högre
dos i vissa fall kan ge en större förbättring av lungfunktionen. Som exempel
skulle de avdelningar där man använder två doser Bricanyl Turbuhaler kunna få en svagare förbättring av lungfunktionen än de som använder fyra
doser, vilket kan leda till att färre patienter får astmadiagnos, eftersom just
graden av förbättring är en viktig diagnostisk ledtråd.
Samtliga avdelningar som ställde diagnosen KOL spirometriskt använde en
fast gräns för kvoten FEV1/VC efter
bronkdilatation. Detta är i enlighet med
till exempel de internationella GOLDriktlinjerna (gräns 0,7) och Läkemedelsverkets senaste KOL-riktlinjer
(gräns 0,7 eller 0,65 beroende på ålder).
En individs förväntade FEV1/VC-
Foto: P Marazzi/Science Photo Library/IBL
Gemensamma riktlinjer
för spirometri efterlyses
kvot påverkas dock av ålder, kön och
kroppslängd och är till exempel i genomsnitt 0,80 för en 30-årig man och
0,69 för en 75-årig man enligt Hedenströms normalmaterial (räknat på
kroppslängd 179 cm).
Eftersom inget av sjukhusen använder en gräns baserad på ålder, kön och
kroppslängd riskerar man att patienter
med helt normal lungfunktion får en
KOL-diagnos [2]. Uppskattningsvis 50
procent av alla lungfriska 75-åriga män
riskerar att få KOL-diagnos om gränsen
sätts till 0,7 och uppskattningsvis 20
procent om gränsen sätts till 0,65 (utifrån Hedenströms normalmaterial).
Även om vissa riktlinjer rekommenderar en fast gräns för kvoten FEV1/VC,
ifrågasätts detta exempelvis i riktlinjerna för utförande av spirometri från
European Respiratory Society och
American Thoracic Society från 2005
[3]. Åtskilliga specialister och organisationer världen över är kritiska till den
fasta gränsen för kvoten FEV1/VC vid
KOL. Det finns minst 40 publikationer
»De stora skillnaderna
mellan de största
sjukhusen återspeglar
med största sannolikhet
stora skillnader även
mellan mindre sjukhus
och vårdcentraler.«
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
■ lt debatt
som direkt eller indirekt kritiserar den
fasta gränsen och i stället förespråkar
en gräns som tar hänsyn till patientens
ålder, kön och kroppslängd [4].
De stora skillnaderna mellan de
största sjukhusen återspeglar med
största sannolikhet stora skillnader
även mellan mindre sjukhus och vårdcentraler.
De nya riktlinjerna från Socialstyrelsen om astma och KOL och från Läkemedelsverket om astma ger ingen detaljerad vägledning för spirometri.
Vi ser ett behov av en nationell expertgrupp med syfte att utarbeta riktlinjer
för spirometrirutiner och besvara relevanta frågor. Vilka internationella
riktlinjer bör vi luta oss emot? Vilket
referensmaterial ska gälla i Sverige?
Hur ska vi korrigera för etnicitet?
Kanske kan vi bli föregångare i Sverige
med ett modernt, fysiologiskt korrekt
spirometriskt gränsvärde för KOL?
nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Belfrage B, Hansson A, Bake B. Performance
and interpretation of spirometry among
Swedish hospitals. Clin Respir J. Epub 16 dec
2014.
2. Belfrage B. Ger vi diagnosen KOL till friska?
Läkartidningen. 2006;103(11):850-2.
3. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur
Respir J. 2005;26:948-68.
4. Quanjer PH, Enright PL, Miller MR, et al; Pulmonaria Group. Open letter: the need to change
the method for defining mild airway obstruction. Prim Care Respir J. 2010;19(3):288-91.
apropå! Bota, lindra, trösta inte nog i flyktingkris:
I
bland bota, ofta lindra, alltid trösta. Men nu kräver
situationen i världen mer
av oss. Som medlemmar undrar vi hur Sveriges läkarförbund tänker agera i frågan
om flyktingkatastrofen i
Medelhavet, både vad gäller
opinionsbildning och konkreta ekonomiska insatser.
Läkarförbundet har ett ansvar att agera mot den nonchalans makthavare och politiker uppvisar inför den humanitära katastrof som pågår.
Vi önskar oss att Läkarförbundet blir en kraft i opinionen för säkra vägar in i EU
och Sverige för flyktingar,
och för ett bättre omhändertagande, även medicinskt, av
dem som förmått ta sig hit.
Detta oavsett om människorna som kommer till vårdcentraler och sjukhus kallas
asylsökande, papperslösa eller illegala.
Men frågan om flyktingmottagande har
mer än en omedelbar
praktisk och moralisk
dimension. I vårt samhälle finns krafter som
utmålar migrationen
som en resursfråga
Maria Schütte, läkarstuderande från
och försöker göra den
Tyskland, arbetar som volontär på
till ett centralt procentralstationen i Budapest.
blem i den politiska
debatten. Sjuka och
välfärden tjänar på att
skadade människor avhuma- människor kommer till vårt
niseras med ord
land, men som människor vet
som »volymer« och »vårdvi också att vår värdighet och
turister«.
trygghet inte kan avgöras av
Som verksamma i välfärtorftiga nationalekonomiska
den vet vi bättre. Vi vet att
resonemang. Det måste Läden svenska sjukvården bärs
karförbundet tala högt om.
upp av människor med rötter
Vårt fackförbund represeni många länder. Vi vet att våra terar en ekonomiskt stark
kliniker skulle urvattnas sågrupp i samhället, en grupp
väl kliniskt som akademiskt
som vi gärna tror öronmärker
utan rörlighet av människor
en del av sin månadsavgift till
över våra gränser. Vi vet att
katastrofhjälp kanaliserad
Foto: J Ivarsson/Aftonbladet/IBL
»Nu kräver världen mer av oss«
via exempelvis FN:s flyktingorgan UNHCR och/eller Läkare utan gränser. Demokratisk förankring av ett sådant
beslut borde rimligen snabbt
kunna uppnås via förbundets
lokalavdelningar.
Just nu befinner sig fler
människor på flykt i världen
än någon gång sedan andra
världskriget. Den gången agerade svenska läkare mot invandringen av judiska läkare,
bland annat på det ökända
Bollhusmötet. Den här gången väljer vi en annan väg.
Karin Ohlson
ST-läkare, anestesi och
intensivvård
karin.ohlson@
gmail.com
Jona Elings-Knutsson
ST-läkare i gynekologi
och obstetrik; båda Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
replik till karin ohlson och jona elings-knutsson:
Flyktingkrisen engagerar Läkarförbundet
T
ack Karin Ohlson och
Jona Elings-Knutsson
för era kloka ord och er
empatiska hållning.
Jag är – liksom ni och
många med oss – skakad och
djupt berörd över den humanitära katastrof som rapporteras i medierna från dagens
flyktingströmmar i Europa.
Dessa människor befinner sig
i en desperat situation och
behöver allas vår hjälp på ett
konkret sätt. Läkarförbundet
skänker därför 50 000 kro-
nor till Läkare utan gränser
riktade till flyktinghjälp.
Samtidigt har vi uppmanat
Saco att agera gemensamt. Vi
ber nu också alla läkare och
föreningar att lämna bidrag,
vilket många redan gjort.
Flera av insamlingsorganisationerna med 90-konto har,
eller planerar, riktade insamlingar till förmån för människor på flykt. Exempelvis kan
ni som vill sätta in pengar till
Läkare utan gränser på kon-
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
tot 9006032. Ni kan också
skänka kläder, skor och saker.
Enklast är att skänka direkt
till ett asylboende i närheten
där plaggen kommer till direkt användning. Kontakta
kommunen i din ort för att få
veta var de finns.
Svenska kyrkan, Islamic Relief och Röda Korset tar emot
kläder som antingen går direkt till behövande eller säljs
till förmån för flyktinghjälp.
Röda Korsets och Rädda
Barnens lokalavdelningar
har ett stort behov av volontärer som vill hjälpa till på
asylboenden. Det kan röra sig
om allt från lek och pyssel till
läxor och språkundervisning.
Volontärbyrån förmedlar
kontakt mellan engagerade
människor och ideella organisationer.
Heidi Stensmyren
Läkarförbundets
ordförande
1581
■ nyheter flyktingkrisen
Flyktingar, varav merparten från Syrien, på väg norrut den 9 september efter att ha passerat gränsen mellan Tyskland och Danmark.
Xavier Deau,
World Medical Association
1582
Foto: Läkare utan gränser
»… läkares
plikt är att
bota alla
patienter
utan hänsyn
till etniskt ursprung,
kön, nationalitet eller
politisk hemvist.«
Inför EU-toppmötet om flyktingkrisen har Läkare
utan gränser satt
upp flytvästar på
ett 80-tal lyktstolpar i Stockholm med budskap till statsminister Stefan
Löfven och
EU-ledarna:
»Gränser dödar!
Säkra vägar nu!«
»Det är flera
som har hört
av sig och
sagt att det
var bra att
Läkarförbundet
agerade så snabbt.«
Heidi Stensmyren, Läkarförbundet
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
■ nyheter flyktingkrisen
Europa upplever sin svåraste flyktingkris sedan andra världskriget, med fruktansvärda tragedier och stora hjälpbehov.
Många läkare vill bidra, både enskilt och via organisationer, till
arbetet med att lindra den pågående humanitära katastrofen.
texter: michael lövtrup
Så bidrar läkare
E
Foto: Claus Fisker/TT
n läkare som
engagerat sig
för alla de flyktingar som just
nu söker en fristad i Europa
är Elin Blomqvist, ST-läkare i kirurgi i
Lycksele. Under ett jourpass
den 5 september fick hon en
stund över och gick in på
Facebook. Flödet var fullt av
bilder från tragedierna på
Medelhavet.
– Jag såg bilderna och tyckte att det var fruktansvärt.
Det blir så mycket närmare
när det är barn i ens egna
barns ålder. Jag ville skänka
något men tyckte att några
hundra kändes så lite. Att det
Elin Blomqvist startade
uppropet »Skänk en jour«.
blev »skänk en jour« beror på
att jag jourade när jag såg bilderna. Man kan ju tycka att
»Et dagsverk
for flyktninger«». Allmänläkarna i Tromsø,
Norge, beslutade att donera
sin dagslön
den 10 september till Flyktninghjelpen
och uppmanade andra att
göra samma
sak. Vid denna
tidnings pressläggning var
summan uppe
i 1 540 996
norska kronor.
det är mycket pengar men om
man tänker att det är ett arbetspass känns det ändå
ganska överkomligt, säger
Elin Blomqvist.
Efter att hon skänkt pengarna till UNHCR startade
hon en Facebook-insamling,
»skänk en jour«, där hon uppmanade andra läkare att göra
detsamma. Uppropet spreds
snabbt bland vårdanställda
och många har följt uppmaningen, enligt vad som framgår av kommentarerna på sidan. Totalt hade den 14 september över 800 personer
sagt att de skulle bidra.
Ett likande exempel finns i
norska Tromsø, där allmänläkare beslutade att donera
»Svenska
distriktsläkarföreningen vill meddela att vi ger
25000 kronor till
Läkare utan gränser
för arbetet med flyktingkatastrofen i
Europa. Vi uppmanar
andra delföreningar
inom Sveriges läkarförbund att också
skänka pengar.«
Ove Andersson, DLF
läkartidningen nr ´38 2015 volym 112
1583
▶
sin dagslön den 10 september
till Flyktninghjelpen och
uppmanade andra att göra
detsamma. Man satte igång
en insamling med målet att få
ihop 300000 norska kronor.
Den 14 september hade man
fått in över 1,5 miljoner
norska kronor.
En organisation som känner
av den stora viljan att hjälpa
till är Läkare utan gränser.
De senaste veckorna har man
tagit emot »enormt« många
samtal från människor som
vill hjälpa till med pengar och
på annat sätt, säger presssekreterare Malin Lager.
»Det är både sjuksköterskor och läkare som
hör av sig. Men det är ju
en ganska lång rekryteringsprocess …«
Malin Lager, Läkare utan gränser
– Det är många privatpersoner som undrar om vi behöver mediciner, men det behöver vi inte. Vi har ju ett stort
logistiskt maskineri för att
sköta det och att ta med sig
egna mediciner i en väska är
kanske inte det bästa, tycker
vi.
Man får också samtal från
medicinsk personal som undrar om de kan åka ned och
hjälpa till.
– Det är både sjuksköterskor och läkare som hör av sig.
Men det är ju en ganska lång
rekryteringsprocess med
kurser och utbildningar, där
vi letar folk med rätt profil.
Det är inte så att man bara
kan svänga förbi och sedan
åka i väg, om det inte är speciella fall där man har en viss
specialistkunskap, till exempel kirurgi.
Även via organisationer har
läkare lämnat bidrag till arbetet för flyktingarna. Läkarförbundet skänkte i början av
september 50000 kronor till
Läkare utan gränser och uppmanade samtidigt läkare och
föreningar att bidra. Många
andra fackförbund har följt
Läkarförbundets exempel,
däribland Vårdförbundet och
Kommunal. Även en del arbetsgivare inom vårdområdet
1584
har donerat medel till förmån
för människor på flykt.
– Det är flera som har hört
av sig och sagt att det var bra
att Läkarförbundet agerade
så snabbt, säger Läkarförbundets ordförande, Heidi
Stensmyren, och berättar att
flera delföreningar hakat på
och också kommer att hjälpa
till. Distriktsläkarföreningen
och Sjukhusläkarna har exempelvis skänkt 25000 kronor var till Läkare utan gränser.
Läkarförbundet verkar
också för att Saco, via sina europeiska samarbetsorganisationer, ska agera på europeisk
nivå.
– Genom att göra något gemensamt kan man få större
genomslag på den politiska
nivån. Man skulle till exempel kunna rikta en uppmaning till den europeiska nivån
att man inte längre bara ska
divergera utan också agera
Mats Blennow räknar med att mycket av uppdraget kommer att
och att alla länder måste hjäl- handla om att hjälpa till att implementera bättre rutiner.
pa till, säger Heidi Stensmyren.
I Läkarförbundets appell betonas att man även kan bidra
genom volontärarbete, till exempel via Röda Korset eller
Rädda barnen. På Röda Korset har man dock för närvarande inget uttalat behov av
just läkare, säger Maude Fröberg, pressekreterare på
Röda Korset.
– Det vi behöver nu är frivilligt medmänskligt stöd till
asylboenden, människor som
kan hjälpa till att öppna dörrarna till det svenska samhället.
I ett uttalande uppmanar
ordföranden för den internationella läkarorganisationen,
World Medical Association,
Xavier Deau, regeringar runtom i världen att se till att flyktingar får full tillgång till den
vård de behöver och att parterna i den syriska konflikten
garanterar säkerheten för patienter och vårdpersonal.
– WMA:s Genèvedeklaration är klar och tydlig med att
läkares plikt är att bota alla
patienter utan hänsyn till etniskt ursprung, kön, nationalitet eller politisk hemvist,
säger Xavier Deau i pressmeddelandet.
Michael Lövtrup
Till Jordanien för
att stötta vården
av nyfödda
Den 10 september åkte Mats
Blennow, överläkare i neonatologi, till Jordanien för att
arbeta på en förlossningsklinik i anslutning till ett flyktingläger. Han byter högteknologisk vård mot vård i en
miljö där inte ens rent vatten
är en självklarhet.
Läkartidningen talade med
Mats Blennow ett par dagar
före avresan till staden Irbid i
norra Jordanien. Staden ligger ett par mil från gränsen
till Syrien och är en av de städer som tagit emot allra flest
flyktingar. Mats Blennow ska
under två månader stötta en
mödravårds-, förlossningsoch neonatalvårdsklinik som
Läkare utan gränser driver.
– Det ska bli spännande
men det är också lite fjärilar i
magen över hur jag kommer
att reagera på det jag kommer
att få se, säger han och förklarar varför han som 61-åring
nu åker på sitt första uppdrag
för Läkare utan gränser.
– Jag älskar mitt jobb, men
neonatal intensivvård är så
mycket »high-tech« du kan
komma i vården, och jag har
jobbat i 25 år och gjort väldigt mycket för ändå ganska
få patienter. Lite grann ville
jag vända på det konceptet,
för behoven är enorma när
det gäller nyföddhetsvård i
mindre bemedlade länder.
Enligt statistik från WHO dör
ca 6 miljoner barn under 5 år
varje år, varav 44 procent under nyföddhetsperioden, dvs
de första 28 levnadsdagarna.
– Många dör för att de är
för tidigt födda, och då talar
vi om barn som är födda fem,
sex veckor för tidigt som dör
av brist på näring och värme
för att de enkla medlen inte
är kända. En annan stor
grupp är de som utsätts för
förlossningsasfyxi, det är
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
Foto: Läkare utan gränser
■ nyheter flyktingkrisen
■ nyheter flyktingkrisen
När Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) lanserar
sin nya fortbildningswebb
blir det möjligt för allmänläkare att dokumentera sin
fortbildning och samla
CPD-poäng.
På Läkare utan
gränsers klinik
i Irbid behandlas mödrar och
barn som flytt
från kriget i
Syrien, men
även lokalinvånare som inte
har tillgång till
annan sjukvård.
Foto: Enass Abu Khalaf-Tuffaha/Läkare utan gränser
minst en miljon om året och
8–10 gånger fler som skadas
för livet. Och det är inte hightech-vård som krävs, utan
håll dem varma och se till att
de andas så har de ett
80-årigt liv framför sig.
Att resan till krigsområdet
skulle sammanfalla med att
Europa upplever de största
flyktingströmmarna sedan
andra världskriget var inget
han förutsåg när han kontaktade Läkare utan gränser.
»Det som väntar är en
sjukvård där inte ens
basala behov som rent
vatten är en självklarhet.«
Mats Blennow, Läkare utan gränser
– Men flyktingkatastrofen
och flyktingströmmarna över
Medelhavet har gjort övertygelsen ännu starkare om att
det här är något som jag vill
göra under delar av min fortsatta yrkeskarriär.
Det var dock inte ett val
från Mats Blennows sida att
åka just till Jordanien för att
hjälpa syriska flyktingar.
Som fältarbetare för Läkare
utan gränser bestämmer man
inte själv vart man vill resa.
Det här var helt enkelt det
första förslag han fick.
– Jag hade bestämt innan
att lita på dem fullständigt
när det gäller bedömningen
av var de största hjälpbehoven finns. Hade man föreslagit Sydsudan hade jag åkt dit.
Mats Blennow räknar med
att mycket av uppdraget kommer att handla om att hjälpa
till att implementera bättre
rutiner, även om han hoppas
att även få jobba lite kliniskt.
Har du en bild av vad som
väntar dig?
– Det som väntar är en
sjukvård där inte ens basala
behov som rent vatten är en
självklarhet, och det kommer
att vara väldigt frustrerande,
men samtidigt en utmaning
att försöka greppa tag i, säger
Mats Blennow, som tror att
han kommer att ställas inför
helt andra moraliska och etiska beslut än vad han är van
vid hemma.
– Annars tror jag att den
största utmaningen generellt
är den kulturella, att vara
»open-minded« och passa in,
och samtidigt kunna bidra
med något.
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
Michael Lövtrup
SFAM lanserar ny fortbildSom hjälp för allmänläkare
ningswebb.
som vill vidareutveckla sig
tillhandahåller SFAM sedan
många år en fortbildningska- vill ska kunna skapa en profil
talog på nätet med kvalitets- för att planera och dokumengranskade kurser.
tera sin fortbildning. Man
Men i rådande bemankan exempelvis lägga upp en
ningsläge är det för många
plan för något eller några år
allmänläkare närmast en
framåt och ange hur många
utopi att åka iväg på en trepoäng man ska ta inom olika
dagarskurs för att fortbilda
områden och genom olika läsig. På den nya fortbildnings- randeformer.
webben, som blir tillgänglig i
testversion när SFAM upp– Man ska kunna få hjälp att
daterar sin sajt den 28 sepplanera sin
tember, ska det därför även
fortbildning,
finnas tips på andra fortbild- antingen
ningsaktiviteter, säger Eva
själv eller
Norell, fortbildningschef i
tillsammans
SFAM.
med chef och
– Vi vill visa på de möjligkollegor, utiheter som finns i en pressad
från vad man
vardag. Det finns ju mycket
har för behov
som utgör lärande som man
på vårdcen- Eva Norell
inte tänker på, till exempel
tralen, säger
»e-learning«, att läsa en bok
Eva Norell.
eller att diskutera patientfall
I testversionen används en
med sina kollegor.
poängsättningsmodell som
lånats från det norska recerTill katalogen hör en söktifieringssystemet, där man
funktion som ska ge vägledsom allmänläkare har krav
ning både för den som vill
att samla 300 CPD-poäng på
fortbilda sig men inte vet på
fem år. Men även om povilket område och för den
ängsättningssystemet är detsom vet exakt vad den söker.
samma som i Norge betyder
– Tanken är att det ska
det inte att man förordar ett
vara motiverande, inte att
svenskt recertifieringssysman ska känna sig nedslagen tem, säger SFAM:s ordföranför att man inte fortbildar sig de Karin Träff Nordström.
så mycket som man borde. Vi
– SFAM har inte tagit ställvet ju att alla gör så gott de
ning i recertifieringsfrågan
kan, säger Eva Norell.
utan valt att först bygga ett
En nyhet i den nya fortverktyg som är möjligt att
bildningswebben är att olika använda i en recertifieringsfortbildningsaktiviteter är
process. I pilotprojektet
poängsatta med så kallade
kommer vi att ställa frågor
CPD-poäng (continuing pro- kring användarnas inställfessional development). Det
ning till en obligatorisk reär inte bara kurser som ger
certifiering.
poäng; att delta i FQ-grupp
Satsningen på en fortbildger exempelvis en poäng per
ningswebb har bekostats av
timme medan en timmes
medel som SFAM fått genom
bokläsning ger en halv poregeringens kronikersatsäng.
ning.
Michael Lövtrup
Meningen är att den som
1585
Foto: SFAM
SFAM lanserar poängsystem för fortbildning
■ nyheter
På gång: Nationellt kunskapsstöd
Idén har fötts ur regeringens
satsning på att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar. Syftet är att
insatserna som en patient får
inte ska bero på vem hon är
eller var hon söker vården någonstans, utan på aktuell
medicinsk kunskap.
– En sak som man noterade
var att det inte finns några
nationella behandlings- och
diagnosrekommendationer
för någon kronisk sjukdom
som är riktade till och anpassade för att användas på vårdcentralerna. Det behövs för
att skapa goda förutsättningar för en mer jämlik vård, säger Roger Molin, som var regeringens dåvarande samordnare och som nu ingår i projektgruppen på Sveriges
Kommuner och landsting
(SKL), som arbetar med det
nationella kunskapsstödet.
I en intervjuundersökning
som SKL gjorde 2014 framkom att primärvården upplevde avsaknaden av ett gemensamt nationellt kunskapsstöd som ett problem.
Över 80 procent tyckte att ett
sådant borde skapas.
Nästan hälften av de till-
frågade använde kommersiella källor, men flera
upplevde att
de inte var
tillräckligt
uppdaterade.
Ibland överRoger Molin
ensstämde de
inte heller
med de nationella riktlinjerna.
– En del googlar och använder kommersiella sajter, medan ett par landsting själva
skapat ett omfattande kunskapsstöd. Då låg tanken ganska nära: Varför gör landstingen inte detta tillsammans
i stället? säger Roger Molin.
Enligt SKL handlar det inte
om några obligatoriska riktlinjer utan om ett stödjande
arbetsverktyg. Till december
ska ett förslag på hur landstingen tillsammans ska kunna bygga upp det nationella
kunskapsstödet tas fram.
SKL beskriver projektet som
ett paradigmskifte när det
gäller sättet att ta fram kunskapsstöd inom vården.
»Det behövs för att
skapa goda förutsättningar för en mer
jämlik vård.«
– Skillnaden är att det är
allmänläkarna själva som
ska ta fram kunskapsunderlagen nationellt gemensamt
– på en mängd områden och
riktade till och anpassade för
att kunna användas i klinisk
praxis, säger Roger Molin.
Han jämför det med Regionala cancercentrum i samverkan (RCC), där nationella
vårdprogram för ett 30-tal
cancerformer tagits fram av
professionen.
– Det känns tveksamt, säger
familjeläkaren Annika Öst1586
Foto: Thomas Andersson
ling, DLF-representant i
Jämtland.
– Tv-skärmar sattes upp
redan i våras och har visat
samhällsinformation, och det
har även funnits möjligheter
att internannonsera inom
landstinget. Men att företag
skulle få annonsera är ingen-
En annan viktig del i förslaget
är att regionerna och landstingen ska kunna göra lokala
tillägg kring exempelvis remissregler och vårdnivåer.
Förhoppningen är även att
stödet på sikt ska kunna
kopplas direkt till journalsystemet.
Vad hoppas ni att detta
ska innebära för allmänläkarna?
– Att det ska höja kvaliteten på kunskapsinhämtningen och erbjuda en kunskapskälla som man är trygg med,
säger Therése Eklöv.
Bodil Klintberg, som är
samordnare för området där
projektet ingår på SKL, tycker att man måste släppa tan-
Tanken är att stödet för primärvården ska innehålla ett
stort antal diagnos- och behandlingsrekommendationer
– allt från hur fästingbett bör
åtgärdas till hur kronisk
hjärtsvikt diagnostiseras och
behandlas. Det ska vara kortfattade, överskådliga, lättillgängliga och sökbara kunskapsdokument.
Ett omfattande arbete,
Hälsocentraler
ska visa tv-reklam
Region Jämtland Härjedalen
börjar under hösten att sälja
tv-reklam för visning på länets hälsocentraler. Intäkterna ska gå till drogförebyggande arbete.
med andra ord. Men projektgruppen på SKL tror inte att
man behöver börja från noll.
– Vi hoppas att det ska kunna realiseras redan nästa år,
säger projektledaren Therése
Eklöv.
Deras förslag är att utgå
från några av de kunskapsstöd som redan finns, exempelvis i Region Jönköpings län
och Stockholms läns landsting (plus.rjl.se/fakta och
viss.nu). De är uppbyggda på
ungefär samma vis, innehåller ett stort antal kunskapsdokument som riktar sig till primärvården och är skapade av
professionen. De uppdateras
systematiskt vartannat år.
Multiprofessionella ämnesgrupper, som bevakar ny kunskap och uppdaterar informationen vid behov, finns även
knutna till dem.
Kunskapsstöd från Region Jönköpings län (plus.rjl.se/fakta)
och Stockholms läns landsting (viss.nu).
Foto: Thomas Carlgren
För att göra vården mer jämlik ska landstingen tillsammans bygga upp ett nationellt kunskapsstöd för
primärvården – förhoppningsvis finns det på allmänläkarnas skärmar redan nästa år. Utgångspunkten kan
bli de stöd som redan finns i
Jönköping och Stockholm.
Annonserna ska visas på landstingets informationsskärmar.
ting som vi informerats om,
säger hon.
Beslutet har fattats av primärvårdens ledningsgrupp.
Förhoppningen är att få in en
halv miljon kronor i reklamintäkter till organisationen
Mobilisering mot droger, som
drivs av regionen.
Beslutet har ett brett stöd
från regionpolitikerna som är
trängda av prognoser med ett
underskott för 2015 på 265
miljoner kronor.
– Jag vet att det är ovanligt
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
f
för primärvården
ken på att man ska kunna
hålla sig själv uppdaterad om
allt som enskild individ med
tanke på dagens snabba kunskapsutveckling.
– Vi måste spara välutbildade människors kraft till att
göra komplexa bedömningar
baserat på en kombination av
kunskapsstöd, sin egen erfarenhet och personcentrerade
avvägningar.
En annan viktig målsätt-
ning är att systemen är stödjande och inte störande.
– Allmänläkarna ska känna
att de kan basera sitt arbete
på bästa tillgängliga kunskap
och inte behöva leta ihjäl sig
för att hitta den, säger hon.
Patienterna har också
mycket att vinna, påpekar
Roger Molin.
– De ska veta att oavsett
vilken vårdcentral de går till i
Sverige så kommer dialogen
med läkaren baseras på samma kunskap, säger Roger Molin.
Marie Ström
Läs mer Debatt: Förenklade checklistor
äventyrar primärvården (LT nr 37/2015)
n
kom med synpunkter
Har du synpunkter och idéer
är du välkommen att höra av
dig till projektgruppen:
therese.eklov@skl.se
Karin Träff Nordström om det nationella kunskapsstödet:
Stöttning för allmänläkarna i vardagen
En bra idé som kan höja patientsäkerheten och kvalitén. Det säger Karin Träff
Nordström, ordförande i
SFAM, om planerna på att
bygga upp ett nationellt
kunskapsstöd för primärvården.
En referensgrupp, där de
professionella föreningarna
ingår, är knuten till projektet. Karin Träff Nordström,
ordförande i Svensk förening
för allmänmedicin (SFAM),
sitter med i gruppen. Hon
tror på idén. Allmänmedicin
är ett brett kompetensområde, och det är svårt att hålla
sig uppdaterad i alla delar,
konstaterar hon.
– Om jag sätter mig i allmänläkarstolen och tänker
efter vad jag skulle vilja ha, så
är det ett beslutsstöd för det
där vardagliga, enkla. Ett
att man gör så här i landstingen, men det här har personal i
verksamheten själva kommit
på – och jag är en vän av att
lyssna på personalen, säger
oppositionsrådet Christer
Siwertsson (M) till Sveriges
Radio Jämtland.
Sara Sehlstedt, Jämtlands
läns läkarförening, manar
regionpolitikerna till försiktighet:
– Ska man sälja reklam för
att visa patienterna så krävs
slags nedkokade kom
ihåg-punkter,
säger Karin
Träff Nordström och ger
ett exempel:
– Har jag en
patient med
Karin Träff
diabetes i
Nordström
rummet ska
jag enkelt
kunna få upp de fem viktigaste sakerna jag bör tänka på.
Om vi alltid gjorde de fem
viktigaste sakerna tror jag
faktiskt att vi skulle höja patientsäkerheten och kvaliteten ganska ordentligt.
Om det inte finns lättillgängliga kunskapsstöd tror
hon att det finns risk att man
inte söker efter ny kunskap
utan utgår från gamla kunskaper eller sådana kunskaper som man inte kommer
ihåg helt och hållet.
»Om vi alltid gjorde de
fem viktigaste sakerna
tror jag faktiskt att vi
skulle höja patientsäkerheten och kvaliteten ganska ordentligt.«
det åtminstone tydliga, avgränsande riktlinjer som sorterar bort reklam som är
opassande i vårdmiljö.
ger möjligheter till begränsad
tv-reklam. Det kan handla
om att myndigheter, gym eller privata vårdgivare får
köpa reklamplats – däremot
inte kommersiella budskap
som inte har med hälso- och
sjukvård att göra, säger
Christer Siwertsson till Läkartidningen.
Alf Lerner, chef för Åre hälsocentral och en av initiativtagarna, säger att tanken är
att annonsinnehållet snarare
Region Jämtland Härjedalen
har gällande riktlinjer för informationsspridning i egna
lokaler med ett reklamförbud
för produkter och tjänster där
landstinget inte är intressent.
– Men där sker en översyn,
och nya riktlinjer kommer
inom kort att beslutas som
läkartidningen nr ´38 2015 volym 112
Foto: Fotolia/IBL
d
■ nyheter
Hon poängterar dock att syftet med det nationella kunskapsstödet måste vara att
stötta allmänläkaren i vardagen på vårdcentralen. Diagnos- och behandlingsrekommendationerna ska inte
vara några checklistor, de ska
inte vara tvingande och absolut inte kopplade till ett ersättningssystem.
– Jag uppfattar inte att det
finns några sådana planer.
Men det är klart att vi måste
vara vaksamma så att detta
inte används på fel sätt.
Marie Ström
Karlskrona (bilden) är en av de
orter som betalar AT-läkare
bäst, enligt en kartläggning.
Övriga orter: Mariehamn,
Karlshamn och Lycksele.
AT-orter med bäst
och sämst betalt
Bäst betalt får du om du gör
din AT i Mariehamn, Karlshamn, Karlskrona eller Lycksele. Sämst lön får du i Alingsås,
Borås, Göteborg och Kungälv.
Det visar en kartläggning som
tidningen Dagens Medicin har
gjort.
I åländska Mariehamn fick
AT-läkarna 36 745 kronor i
månaden. Den som gör sin
AT i Karlshamn, Karlskrona
och Lycksele får näst mest i
plånboken. På de orterna får en
AT-läkare 32 800 i månaden.
– Vi har ett rekryteringsläge
som är lite knöligare än andras
på grund av geografin, säger
Anna Wikström, AT-ansvarig vid
Lycksele lasarett, till Dagens
Medicin.
Enligt Dagens Medicins
kartläggning, som bygger på
uppgifter som samlats in från
sjukhusen i augusti 2015, lönar
det sig rent lönemässigt att
välja en mindre AT-ort.
I Alingsås, Borås, Göteborg
och Kungälv fick AT-läkarna
lägst lön, 28 400 kronor.
Marie Ström
ska ha karaktären av samhällsinformation än av reklam.
– Tanken är att det ska vara
lokala annonsörer som exempelvis apoteket, privata vårdgivare eller folktandvården
som ger information som är
till nytta för våra patienter,
till exempel öppettider, säger
Alf Lerner.
Fredrik Mårtensson
Elisabet Ohlin
1587
■ nyheter
Smer
firar 30 år
Den förste talaren på konferensen var John Harris, professor i filosofi vid universitetet i Manchester, som var
ofin nog att tacka för inbjudan genom att ifrågasätta jubilarens existensberättigande. Efter att ha talat sig varm
för att använda medicinsk
teknik till att anpassa människan till framtidens utmaningar, slog han fast att etiska
råd ofta intagit en restriktiv
hållning till ny teknik.
– Jag har aldrig varit mycket för etiska råd. Inte för att
de inte är meningsfulla eller
för att de inte innehåller
kompetent folk, men för att
de har en naturlig tendens att
vara konservativa, sa John
Harris, som menade att debatten kring dessa frågor
måste föras offentligt, inte i
slutna rum.
En rörelse från det slutna till
det öppna var just vad JeanClaude Ameisen, ordförande
för det franska nationella
etik rådet, det äldsta i Europa,
beskrev när han tecknade det
Foto: Michael Lövtrup
Sverige var ett av de första
länderna i Europa att inrätta
ett medicinsk-etiskt råd för
att möta de etiska utmaningar som utvecklingen inom
medicin- och hälsoområdet
medför. I år fyller rådet 30
år, vilket firades med en konferens i Stockholm den 9–10
september.
n Obligatoriska läkarkontroller av körkortsinnehavare diskuteras
Frankrike, Danmark och Sverige var tidigt ute med att inrätta nationella etiska råd. Lotta Eriksson, Siobhán O’Sullivan (moderator), Jean-Claude Ameisen och Henrik Kjeldgaard Jørgensen diskuterade erfarenheter från sina respektive länder.
franska rådets 32-åriga historia. Rollen har skiftat från
att leverera medicinsk-etiska
ställningstaganden till att –
som det heter efter den senaste lagändringen – »organisera en offentlig debatt«
kring etiska och samhälleliga
aspekter av utvecklingen
inom medicin och hälsa.
– Vår roll är inte att ersätta
samhället, utan att hjälpa
samhället att fatta informerade beslut, sa Jean-Claude
Ameisen och gjorde iakttagelsen att man inte använder
den modellen inom exempelvis ekonomins eller miljöpolitikens domäner.
– Antingen gör vi fel här eller så gör vi fel på de andra
områdena, som han något retoriskt konstaterade.
Just att öka allmänhetens
delaktighet i debatten är en
av de utmaningar som Smer
står inför, berättade Lotta
Eriksson, huvudsekreterare
på Smer. En annan är att bli
bättre på att prioritera rätt
frågor så att man verkligen
bidrar till beslutsprocessen.
– Man kan vara för sent ute.
Kan man också vara för tidigt
ute? frågade sig Lotta Eriksson.
Henrik Kjeldgaard Jørgensen,
projektledare på det danska
nationella etikrådet, menade
att det inte behöver vara en
motsättning mellan att ta
ställning och att stimulera
till debatt. Utmaningen på
det medicinsk-etiska området är sällan att beskriva vilka värden som står på spel,
utan att väga dem mot
varandra, påpekade han.
Därför tyckte han att det
fanns en poäng med den
danska modellen, där varje
ledamot måste ta ställning
och redovisa sina skäl.
– Det handlar om avvägningar och det är viktigt att
visa hur man gör de avvägningarna. Just att man tar
ställning kan stimulera till en
debatt efteråt.
Michael Lövtrup
Transportstyrelsen funderar på
att införa obligatoriska läkarkontroller av bilförare för att hindra
olämpliga förare från att ge sig ut
på vägarna.
Tanken är att man genom
obligatoriska läkarkontroller ska
kunna fånga upp personer som
inte bör ha körkort på grund av
exempelvis dålig syn eller demens. Men än så länge handlar
det bara om en intern diskussion
inom Transportstyrelsen.
Bakgrunden till att idén uppkommit är bland annat att allt
färre läkare anmäler olämpliga
förare. Det säger Lars Englund,
chefsläkare på Transportstyrelsen.
– Vi vet att det borde vara
mycket högre siffror än de
8 000–9 000 körkort som återkallas av medicinska skäl varje år.
Lars Englund anser även att
muntliga överenskommelser
används för mycket, trots att det
inte alltid är lämpligt. Han ger
en undersökning från Svenska
demensregistret (Svedem) som
ett exempel. I den framkommer det att 85 procent av
läkarna som ställer en
demensdiagnos gör en
muntlig överenskommelse
med patienten om att inte köra
bil, 8 procent anmäler patienten
till Transportstyrelsen och resten
av läkarna gör inget alls.
Marie Ström
n Vårdpersonal
uppdateras om HIV
Folkhälsomyndigheten har tagit
fram informationsmaterial om
HIV till vårdpersonal. Anledningen är enligt myndigheten att
personer med HIV ofta möts av
okunskap.
läs mer på Läkartidningen.se
patientsäkerhet ärende
Läkare hann inte
läsa journalen
före ingreppet
Borttagandet av en större polyp
under en koloskopiundersökning ledde till en livshotande
blödning. Patienten stod på
blodförtunnande läkemedel,
men det visste inte läkaren som
utförde koloskopin. Han hade
inte hunnit läsa patientjournalen före ingreppet.
(IVO 8.2-14527/2014-16)
1588
Patienten hade lungemboli och
var inlagd på sjukhus, där hon
behandlades med blodförtunnande läkemedel. Vid en
datortomografi upptäcktes det
att hon hade en polyp i tjocktarmen, som skulle undersökas
med koloskopi. Under koloskopin konsulterade läkaren som
utförde undersökningen en
kirurg, och de beslutade att
polypen skulle tas bort direkt.
Ingen av läkarna hade läst
patientjournalen, vilket medförde att de inte kände till att
patienten stod på blodförtunnande medel. Patienten fick en
kraftig, livshotande blödning,
och fördes i ambulans till ett
annat sjukhus för intensivvårdsbehandling.
Läkaren som utförde koloskopin medger att han inte hade
läst patientjournalen, och
hävdar att det inte finns tid
till detta i läkarnas pressade
arbetsschema. Sektionschefen
tror att den höga arbetsbelastningen bidragit till att informationen om att patienten stod
på blodförtunnande medel inte
gick fram.
IVO, som tog upp ärendet efter
en anmälan från patienten,
riktar kritik mot vårdgivaren.
Om läkarna inte hinner läsa patientjournalen inför ett planerat
ingrepp, ges de inte möjlighet
att bedriva en god och patientsäker vård. Det konstaterar IVO,
som också kommer att öppna
ett tillsynsärende för att följa
upp patientsäkerheten vid den
aktuella kliniken.
Miki Agerberg
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
Xultophy® (insulin degludek/liraglutid) – en gång dagligen.1
Xultophy
®
– ett nästa steg
efter basinsulin.
HbA1c
• 21 mmol/mol sänkning av HbA1c.1,2
• 2,7 kg viktminskning.1,2
Vikt
• Låg förekomst av hypoglykemier
– jämförbart med insulin degludek.1,2
Hypoglykemier
Visat hos vuxna med typ 2-diabetes som
är otillräckligt kontrollerad på basinsulin.1,2
För första gången – basinsulin och
GLP-1-analog i samma penna.1
Xultophy® (insulin degludek/liraglutid) Rx, (F), ATC kod: A10AE56
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Injektionsvätska, lösning. Varje förfylld injektionspenna innehåller 3 ml som motsvarar 300 enheter insulin degludek och 10,8 mg
liraglutid.
SE/ID/0615/0017 2015/06
Referenser: 1. Xultophy® Produktresumé 06/2015. 2. Buse JB, Vilsbøll T, Thurman J, et al; on behalf of NN9068-3912 (DUAL-II) Trial
Investigators. Contribution of liraglutide in the fixed-ratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira). Diabetes Care
2014;37(11):2926-33.
Indikation: Xultophy® är avsett för behandling av vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att förbättra den glykemiska kontrollen
i kombination med perorala glukossänkande läkemedel när dessa enbart eller i kombination med en GLP-1 receptoragonist eller
basinsulin inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Kontraindikationer: Överkänslighet mot någon av de aktiva substanserna eller något
hjälpämne. Varningar och begränsningar: Xultophy® ska inte användas till patienter med typ 1-diabetes mellitus eller vid behandling
av diabetesketoacidos. Xultophy® har inte studerats i kombination med DPP-4-hämmare, glinider eller måltidsinsulin. Förpackningar:
3x3 ml förfylld injektionspenna. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. SPC juni 2015.
Xultophy® subventioneras för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin
eller sulfonureider inte är lämpliga. Subventioneras endast för patienter där annan långverkande insulinbehandling inte
räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.
At Novo Nordisk, we are changing diabetes.
In our approach to developing treatments,
in our commitment to operate profitably
and ethically and in our search for a cure.
Novo Nordisk Scandinavia AB Tel 040-38 89 00 www.novonordisk.se
NNDI-590, Uppdatering av budskap annonser 179x267+3mm V1.indd 1
2015-08-25 17:01:37
■ klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLFX
Sanningen om den kliniska
verkligheten finns i registren
Registerbaserad randomiserad klinisk prövning kan ge representativ bild
TOMAS JERNBERG, docent, överläkare, hjärtkliniken, Karolinska
universitetssjukhuset; institutionen för medicin, Huddinge, Karolinska institutet, Stockholm
tomas.jernberg@karolinska.se
MAGNUS JANZON, docent, överläkare, verksamhetschef, kardiologiska kliniken, Hjärt- och medicincentrum, Universitetssjukhuset,
Linköping; CMT (Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi), institutionen för medicin och
hälsa, Linköpings universitet
veckan därefter. Av överlevarna drabbades 18 procent (ca 1 av 5) av en ny hjärt–
kärlhändelse i form av kardiovaskulär
död, hjärtinfarkt eller stroke inom 1 år.
Av dem som överlevde det första året
utan ny händelse drabbades 20 procent
(1 av 5) av en hjärt–kärlhändelse (kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke)
under de efterföljande 3 åren. Riskerna
för nya händelser var starkt relaterade
till ålder (Figur 1).
Studieresultaten visar tydligt att riskerna för dessa patienter är höga lång
tid efter hjärtinfarkt och väcker frågor
om hur dessa patienter i längden bäst
ska omhändertas.
Även resultaten från det svenska kvalitetsregistret Swedeheart har varit
nedslående och visat att sekundärpreventionen är eftersatt och att det skett
små förändringar genom åren [2]. Kanske är det dags för mer genomgripande
förändringar med tex mer specialiserade enheter som långsiktigt tar hand om
dessa patienter.
En randomiserad klinisk prövning är
och förblir det bästa sättet att jämföra
två behandlingsalternativ, eftersom
randomisering i en tillräckligt stor studie garanterar att behandlingsgrupperna är jämförbara.
Dagens randomiserade prövningar
har dock flertalet begränsningar. Prövningarna genomförs i regel på selekterade enheter av selekterade läkare som
inkluderar selekterade patienter. PaÅldern gör stor skillnad
tientselektionen beror dels på specifika
Men den nya studien visar också att
inklusions- och exklusionsprognosen är betydligt sämre
kriterier som ofta sätts upp
än den som beskrivs i de ranför att optimera balansen »I framtiden
domiserade kliniska prövmellan nytta och risk för den måste vi göra
ningarna. I nyligen genomstuderade
behandlingen, randomiserade förda internationella multidels på att det vid rekrytecenterprövningar som inklurande centrum i praktiken kliniska prövderat patienter med akut
kan finnas andra selektions- ningar som är
kranskärlssjukdom, och där
mekanismer, tex konkurre- närmare den
man till och med höjt risken
rande studier och egna prefegenom att införa högriskkrikliniska
verkligrenser hos deltagande prövaterier vid inklusion, var anheten.«
re etc.
delen patienter med förnyade
Det senare är i många stuhjärthändelser ungefär hälfdier uppenbart, eftersom anten till en tredjedel av den antalet inkluderade patienter per centrum
del som ses i verkligheten [3, 4].
och tidsenhet ofta är betydligt lägre än
I kliniska prövningar som inkluderat
förväntat.
liknande högriskpatienter minst 1 år efter hjärtinfarkt var andelen med kardioRegisterstudie visar höga risker
vaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke
I en nyligen publicerad artikel i Europeunder de efterföljande 3 åren ungefär
an Heart Journal beskrivs den långsikhälften av den vi ser i den kliniska verktiga prognosen hos alla som sjukhusvårligheten [5, 6].
dats för hjärtinfarkt i Sverige mellan
Den stora skillnaden mellan patien2006 och 2011 [1]. Studien använde sig
ter i prövningar och dem vi möter i
av Socialstyrelsens register i form av
verkligheten är åldern. Medianåldern i
Patientregistret (Slutenvårdsregistret),
prövningarna är i regel ca 10 år lägre,
Läkemedelsregistret och Dödsorsaksvilket resulterar i en lägre andel kvinregistret.
nor och en lägre andel starkt prognosI studien noterades att 10,2 procent avtiskt ogynnsamma faktorer, tex tidigaled under sjukhusvistelsen eller första
re stroke, hjärtsvikt och njursvikt.
1590
Kardiovaskulär död/hjärtinfarkt/stroke
Procent
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
<60 år
60–69 år
70–79 år
80 år
Första året efter
hjärtinfarkt
År 1–4 efter hjärtinfarkt hos
dem som överlevt utan ny
händelse första året
Figur 1. Kumulativ risk för kardiovaskulär
död, hjärtinfarkt eller stroke. Modifierad
efter Jernberg T, et al [1].
Registren bör användas mer
Dessa skillnader väcker frågor om i vilken grad resultaten i de randomiserade
kliniska prövningarna kan översättas
till den kliniska vardagen. I verkligheten kan både de positiva och de negativa
effekterna vara större i absoluta mått
mätt, och balansen mellan nytta och
skada kan se annorlunda ut.
Även om våra svenska nationella hälsodataregister måste användas med
omsorg och god kännedom om brister
för att undvika fallgropar, bör de användas i högre utsträckning än i dag vid utvärdering av behandlingar.
Det har funnits en överdriven skepsis mot att använda register för att utvärdera behandlingar. Våra register
har alltid varit användbara för att undersöka associationer mellan behandlingar och utfall i populationer som
inte studerats i kliniska prövningar
(ofta en majoritet av patienterna) och
studera utfall som kliniska prövningar
■■■sammanfattat
En nyligen publicerad artikel visar att prognosen efter hjärtinfarkt är betydligt sämre
i verkligheten än den som beskrivs i de
randomiserade kliniska prövningarna.
Dessa skillnader väcker frågor om i vilken
grad resultaten i de randomiserade kliniska
prövningarna kan översättas till den kliniska
vardagen.
Våra register behöver därför användas i
högre utsträckning än i dag vid utvärdering
av behandlingar.
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
■ klinik & vetenskap kommentar
inte varit stora nog att studera, tex
dödlighet.
Att översätta kliniska prövningar
När nya läkemedel introduceras behöver vi i våra register tidigt utvärdera huruvida de effekter man ser i kliniska
prövningar också kan översättas till klinisk verklighet. Problemet med förväxlingsfaktorer är att behandlingsgrupperna inte är jämförbara, och svårigheterna att statistiskt justera för detta kan
inte nog betonas. Därför kan en observationsstudie inte »överbevisa« en randomiserad studie.
Men om resultaten av en klinisk prövning inte kan översättas till den kliniska verkligheten, bör detta väcka frågor
kring generaliserbarheten av resultaten.
Registerbaserade prövningar behövs
I framtiden måste vi göra randomiserade kliniska prövningar som är närmare
den kliniska verkligheten. De nya registerbaserade randomiserade kliniska
prövningarna är ett viktigt tillskott för
detta. Reumaregistret var tidigt ute
med denna typ av studier, och Swedeheart genomförde senare en stor sådan
studie, TASTE-studien, som fick stor
internationell uppmärksamhet [7].
I dessa studier identifieras patienter i
registret som potentiella studiedeltagare. Därefter kan randomisering och
fortsatt uppföljning göras direkt i re-
gistret eller med hjälp av andra hälsoregister.
Nu pågår flera registerbaserade randomiserade kliniska prövningar i Sverige. Fördelen med dessa studier är att
patienter kan inkluderas mindre selektivt, och representativiteten blir därmed bättre. En annan fördel är givetvis
enkelheten och därmed låga kostnader,
vilket gör att frågeställningarna inte i
lika hög grad kommer att behöva styras
av läkemedelsföretag som måste ta
marknadsmässiga hänsyn i designen av
studier.
Dock finns också begränsningar, och
dagens variant av registerbaserade randomiserade kliniska prövningar är
mindre lämplig för läkemedel i tidig utvecklingsfas där det finns behov av
extra noggrann uppföljning avseende
säkerhet, systematisk monitorering och
central granskning. Om en fullt utvecklad registerbaserad randomiserad klinisk prövning inte anses lämplig, kan
våra register i större utsträckning än i
dag användas för att inkludera patienterna i de sedvanliga prövningarna. På
så sätt kan de också tydliggöra skillnaderna mellan dem som är med respektive dem som står utanför våra prövningar.
Registren måste utvecklas ännu mer
För att fortsätta utveckla våra register
måste satsningen som gjorts 2012–2016
för att stärka och utveckla kvalitetsre-
gistren permanentas och kompletteras
med en stark infrastruktur och satsning
från våra forskningsfinansiärer för att
ytterligare stärka forskning baserad på
kvalitetsregister. Vi behöver forskarskolor, fler biostatistiker, metodutveckling och utveckling av ny IT-teknik som
stödjer vårt fortsatta registerarbete.
nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista
och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M, et al. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction
patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective.
Eur Heart J. 2015;36(19):1163-70.
2. Harnek J, Nilsson J, Friberg O, et al. The 2011
outcome from the Swedish Health Care Registry
on Heart Disease (SWEDEHEART). Scand Cardiovasc J. 2013;47(Suppl 62):1-10.
3. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute
coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:
1045-57.
6. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al; PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients
with prior myocardial infarction. N Engl J Med.
2015;372(19):1791-800.
7. Fröbert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK, et al;
TASTE Trial. Thrombus aspiration during
ST-segment elevation myocardial infarction. N
Engl J Med. 2013;369:1587-97.
Till dig som nu läser till läkare!
För läkare är Läkartidningen den viktigaste informationskällan i arbetet. Återkommande visar våra
egna undersökningar att vårt medicinskt vetenskapliga material får ett mycket högt betyg.
Unga läkare framhåller till exempel gärna artikelserien Medicinens ABC, där läkare under utbildning
tillsammans med handledare beskriver vanliga sjukdomstillstånd, som särskilt viktig.
Jag skickar dig nu ett provnummer och hoppas att även du
ska uppskatta vår tidning!
Vill du fortsätta att läsa Läkartidningen efter detta provnummer?
Då ska du tacka JA till vårt fina erbjudande:
● Är du medlem i MSF betalar du 150:- för 12 mån + 3 extra månader gratis.
● Är du inte medlem i MSF betalar du 1 632:- för 12 mån + 3 extra månader gratis.
Mejla dina uppgifter till pren@lakartidningen.se
Välkommen som prenumerant!
Pär Gunnarsson,
chefredaktör och ansvarig utgivare
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
1591
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
r
a
l
l
ä
v
k
r
ä
i
r
Kar
2015
Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den
uppskattade satsningen på karriärevenemangen
under 2015. Bland annat arrangerar vi heldags­
mässor i både Stockholm och Göteborg, så
markera följande datum i din kalender redan nu!
✗ 19 feb
Karriärkväll Östersund
✗ 26 mars
Karriärkväll Malmö
✗ 9 maj
Karriärmässa Stockholm
✗ 1 okt
Karriärkväll Örebro
✗ 24 okt
Karriärmässa Göteborg
✗ 12 nov
Karriärkväll Gävle
Program och information kommer löpande att
uppdateras på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.
■ klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
autoreferat. Tidigt i livet grundläggs
förutsättningarna för hur vår lungfunktion kommer att bli under barndomen och även senare i vuxen ålder. Ärftliga och miljörelaterade faktorer som
rökning påverkar lungfunktionen, men
man har hittills inte kunnat identifiera
någon biomarkör som kan predicera vilka individer som löper störst risk för
lungfunktionsnedsättning och utveckling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL.
I en studie publicerad i Lancet Respiratory Medicine rapporterar vi tillsammans med kollegor från USA, England
och Schweiz att låga blodnivåer av en
»nygammal« biomarkör, CC16 (secretoglobin 1A member; SCGB1A1), har
koppling till dålig lungfunktionsutveckling hos barn och risk att utveckla
KOL hos vuxna.
I studien ingår tre populationsbaserade kohorter av vuxna (totalt 1 600 individer) som följts mellan 8 och 14 år,
samt tre födelsekohorter (totalt 1 150
barn), inklusive BAMSE-studien från
Stockholm, med uppföljning upp till 16
års ålder. CC16-nivåer mättes i blodet
på samtliga vuxna vid studiestart och
på samtliga barn vid 4–6 års ålder.
För 1 SD lägre nivå av CC16 vid ursprungsmätningen sågs en ökning av
åldersrelaterad lungfunktionsnedsättning hos vuxna med 3,3 ml (95 procents
konfidensintervall [KI] –4,8 till –1,8)
per år i genomsnitt. Individerna med
lägst nivåer av CC16 (lägsta tertilen)
hade 81 procent ökad risk att utveckla
KOL, definierat som FEV1/FVC <70
procent och FEV1 <80 procent av förväntat värde (dvs stadium 2), över tid
jämfört med individerna med högst nivåer (hazardkvot [HR] 1,81; 95 procents
KI 1, 06–3,09).
I födelsekohorterna sågs 69 ml, motsvarande 2–3 procent sämre tillväxt av
FEV1 upp till 16 års ålder när man jämförde barnen med lägst och de med
högst nivåer (P=0,0001). Samtliga analyser var justerade för kända förväxlingsfaktorer som ålder, kön och rökning/exponering för tobaksrök.
CC16-nivåer i blod och bronkoalveolärt
lavage har i tidigare studier visats vara
lägre hos patienter med KOL, men detta
är första gången som nivåer av CC16 hos
friska individer har kopplats till nyinsjuknande i KOL och accelererad lungfunktionsnedsättning.
Resultaten från födelsekohorterna
visar också att CC16 påverkar utvecklingen av lungfunktionen, vilket talar
för gemensamma mekanismer hos både
barn och vuxna, och studien bidrar med
Foto: Colourbox/IBL
Ny biomarkör för lungfunktion
hos barn och vuxna
Studien bidrar med ny kunskap om hur
sjukdomar i luftvägarna utvecklas från
barndom till vuxen ålder.
ny kunskap om hur sjukdomar i luftvägarna utvecklas från barndom till
vuxen ålder. CC16 produceras mestadels lokalt (av »club«-celler) i de nedre
luftvägarna men kan enkelt mätas i blodet. Proteinet har rapporterats ha antiinflammatoriska egenskaper, och nu
pågår aktiv forskning för att kartlägga
vilka faktorer (t ex genetik, miljö och
sjukdomsprocesser) som påverkar nivåerna av CC16 och för att undersöka nya
möjligheter till prevention och behandling av KOL.
Erik Melén
docent, Institutet för miljömedicin;
Sachsska barn- och ungdomssjukhuset,
Stockholm
Guerra S, et al. Lancet Respir Med. 2015;3(8):613-20.
Högre mortalitet för patienter som remitterades under helgen
Patienter som remitterades till sjukhus
under helgen hade högre risk att dö än
patienter som remitterades under veckodagar, även efter justering för sjukdomens svårighetsgrad. Det visar en analys som publiceras i BMJ.
Forskarna har studerat sambandet mellan veckodagen för remittering och
30-dagarsmortaliteten under 2013–
2014 vid engelska sjukhus drivna av
NHS (National health service). Analysen inkluderade 14 818 374 remisser och
280 788 dödsfall.
Jämfört med patienter som remitterats på en onsdag var risken att dö inom
» ... man bör utreda exakt
vilka vårdtjänster som
behöver förbättras under
helgerna ... «
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
30 dagar signifikant högre för patienter
som remitterats på en lördag (hazardkvot [HR] 1,10; 95 procents konfidensintervall [KI] 1,08–1,11) eller på en söndag
(HR 1,15; 95 procents KI 1,14–1,17). Även
patienter som remitterats på en måndag
eller fredag hade något ökad risk att dö
inom 30 dagar.
Patienter som remitterades under helgen var generellt sjukare med högre risk
för akuta händelser. Därför gjordes
även en analys där man uteslöt patienter som dog inom 3 dagar efter remittering. Den relativa risken att dö var då
fortfarande förhöjd under helgen. Patienter som remitterats på en lördag
hade 7 procent högre risk att dö medan
patienter som remitterats på en söndag
hade 10 procent högre risk att dö jämfört med patienter som remitterats på
en onsdag.
Årligen dog cirka 11 000 fler patienter
i samband med remittering som skett på
en fredag, lördag, söndag eller måndag
jämfört med övriga veckodagar. Patienter som redan var inlagda på sjukhus
hade däremot inte ökad risk att dö under helgen.
Tidigare studier i England och USA har
visat liknande resultat. Författarna påpekar dock att det inte går att visa att de
extra dödsfallen som skett under helgerna hade kunnat förhindras.
Däremot anser de att siffrorna i den
aktuella analysen talar för att man bör
utreda exakt vilka vårdtjänster som behöver förbättras under helgerna för att
se till att patienter får bästa möjliga
vård oavsett veckodag.
Felicia Lindberg
felicia.lindberg@lakartidningen.se
Freemantle N, et al. BMJ. Epub 6 sep 2015.
doi: 10.1136/bmj.h4596
1593
Utvärdering efter operation
för Hirschsprungs sjukdom
autoreferat. Patienter som opereras
för Hirschsprungs sjukdom löper risk
för komplikationer som analinkontinens och förstoppningsbesvär lång tid
efter operationen. Komplikationernas
frekvens och dess påverkan på livskvaliteten är mycket sparsamt studerad. I en
nyligen publicerad studie var syftet att
utvärdera både tarmfunktion och livskvalitet hos vuxna patienter som opererats för Hirschsprungs sjukdom under
barnaåren.
Samtliga patienter opererade för
Hirschsprungs sjukdom åren 1969–
1994 på S:t Görans sjukhus i Stockholm
tillfrågades om att delta i studien. De
fick genom ett frågeformulär besvara
validerade tarmfunktionsfrågor och generella livskvalitetsfrågor genom SF-36
health survey samt symtomspecifika
livskvalitetsfrågor genom Gastrointestinal quality of life index.
Kontroller matchade för kön och ålder valdes slumpvis från det svenska be-
folkningsregistret och besvarade samma frågeformulär. 48 av 60 patienter
(80 procent) valde att delta i studien.
Medianåldern hos de inkluderade patienterna var 28 år, och de flesta hade
genomgått Soaves operation (73,4 procent).
Sammanfattningsvis var tarmfunktionen sämre i gruppen med Hirschsprungs sjukdom jämfört med kontrollerna, och signifikanta skillnader avseende både förstoppningssymtom samt
analinkontinens noterades. Den generella livskvaliteten enligt SF-36 skilde
sig inte mellan grupperna, medan den
symtomspecifika livskvaliteten var signifikant sämre i gruppen med Hirschsprungs sjukdom jämfört med kontrollerna.
Studien visar att patienter som är opererade för Hirschsprungs sjukdom rapporterar sämre symtomspecifik livskvalitet och tarmfunktion jämfört med
friska kontroller. Den generella livskva-
Röntgenbild på
ett 3-månaders
barn med
Hirschsprungs
sjukdom.
Kolon är kraftigt förstorad.
Foto: Science Photo Library/IBL
■ klinik & vetenskap nya rön
liteten skattades dock likvärdigt i båda
grupperna. Endast två av de 48 patienterna som ingick i studien hade en aktuell kontakt med sjukvården, vilket är
beklagligt då de rapporterade besvären
kan lindras med rätt behandling.
Författarna påpekar därför vikten av
en systematisk överföring av patienter
med Hirschsprungs sjukdom från barnkirurgin till vuxenkirurgin.
Anna Löf Granström
doktorand, institutionen för kvinnors och
barns hälsa, Karolinska institutet;
ST-läkare, Danderyds sjukhus
Granström AL, et al. J Pediatr Surg. Epub 24 jun
2015. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2015.06.014.
Långvarigt, kontinuerligt intag av lågdos-ASA och långvarigt intag av övriga
NSAID-preparat kan kopplas till minskad risk för kolorektal cancer. Det visar
en fall–kontrollstudie publicerad i Annals of Internal Medicine.
Ett flertal epidemiologiska studier har
visat att det finns ett samband mellan
regelbundet intag av ASA (acetylsalicylsyra) och minskad risk för kolorektal
cancer. I den aktuella studien har man
undersökt kopplingen mellan kolorektal cancer och olika doser och användningsmönster av ASA och andra
NSAID-preparat (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel).
Studien utgick från populationsbaserade registerdata från Danmark och inkluderade 10 280 patienter med kolorektal cancer och 102 800 matchade
kontrollpersoner. Patienterna var 30–
85 år gamla vid diagnos och hade ingen
tidigare cancerdiagnos, inflammatorisk tarmsjukdom eller familjär adenomatös polypos (FAP).
Forskarna undersökte deltagarnas läkemedelsvanor genom att studera förskrivna recept av lågdos-ASA (aspirin
1594
med 75, 100 eller 150 mg per tablett) och
andra NSAID-preparat.
Kontinuerligt intag av lågdos-ASA
under 5 års tid eller längre var kopplat
till 27 procents minskad risk för kolorektal cancer (oddskvot [OR] 0,73; 95
procents konfidensintervall [KI] 0,54–
0,99). Användning av andra NSAID-preparat under 5 års tid eller längre med en
medeldos/dag på 0,3 definierade dygnsdoser (DDD) var kopplad till 30 procents lägre risk för kolorektal cancer
(OR 0,70; 95 procents KI 0,62–0,78).
Lägst oddskvot observerades vid långvarigt och intensivt intag av COX-2-selektiva NSAID-preparat (OR 0,57; 95
procents KI 0,44–0,74).
För lågdos-ASA krävdes kontinuerligt
intag för att sambandet skulle bli signifikant. Det var relativt få patienter som
uppfyllde kriterierna för kontinuerligt
intag.
En svaghet med studien är bristen på
data om intag av receptfria preparat. I
Danmark står dock receptbelagda preparat för cirka 85–90 procent av försäljningen av lågdos-ASA och övriga
NSAID. Det finns också en möjlighet att
Foto: Science Photo Library/IBL
NSAID-preparat kopplade till
minskad risk för kolorektal cancer
Endoskopibild av koloncancer.
potentiella förväxlingsfaktorer som
man inte tagit med i beräkningen, såsom fysisk aktivitet och diet, kan ha påverkat resultaten.
Viktigt att nämna är också att intag av
ASA är förknippat med risker för gastrointestinal blödning och att de flesta andra NSAID-preparat även är förknippade med negativa effekter på hjärta och
kärl.
Mekanismen för hur NSAID-preparat
förebygger cancer är okänd, men en viktig faktor verkar vara minskad prostaglandinproduktion via hämning av
COX-enzymer.
Felicia Lindberg
felicia.lindberg@lakartidningen.se
Friis S, et al. Ann Intern Med. Epub 25 aug 2015.
doi: 10.7326/M15-0039
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
Arrangörer
24 oktober, kl 8:00–15:30, Svenska Mässan
Karriärmässa i Göteborg
Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare i Göteborg. På karriärmässan kommer läkare att berätta
om sin väg genom karriären. I pauserna träffar du potentiella arbetsgivare och får information om möjliga
karriärvägar. Vi bjuder på lunch, fika och mingel med kollegor. Varmt välkommen!
Preliminärt program
08:00 – 09:00 Registrering, kaffe och smörgås
09:00 – 09:15 Inledning och dagens moderator, Karin Båtelson
09:15 – 10:00 Om att kombinera olika uppdrag: forskning, klinisk verksamhet och författarskap, Ullakarin Nyberg
10:00 – 10:30 Läkare på olika arenor, Christina Keen
10:30 – 11:00 Kaffe och träffa utställare
11:00 – 12:15 Chef och ledarskap. Malin Wallberg och Mattias Bjarnegård
12:15 – 13:15 Lunch och träffa utställare. Vi bjuder på en lättare lunch.
13:15 – 13:45 Prehospital intensivvård – en framtid som redan är här. Joacim Linde
13:45 – 14:15 Om att starta och driva eget. Martin Öst
14:15 – 14:40 Kaffe och kaka
14:40 – 15:45 Internationellt arbete. Andreas Wladis och Arash Izadkhasti
Fullständigt program på www.lakartidningen.se/events
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt.
Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.
Karriärmässans utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab
■ klinik & vetenskap översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DIIY
Behandling av alkoholberoende
i primärvård kan ge goda resultat
15-metoden – en strukturerad behandling anpassad efter patientens behov
SVEN WÅHLIN, överläkare
sven.wahlin@sll.se
SVEN ANDRÉASSON, professor,
överläkare, Karolinska institutet; båda Riddargatan 1, Beroendecentrum, Stockholm
Alkoholkonsumtion kan ha stor betydelse för hälsan och kan
påverka de flesta sjukdomar, särskilt om alkoholberoende utvecklats. Den stigmatisering som präglar alkoholproblematik
försvårar patientsamtal om alkohol. De flesta med alkoholberoende har emellertid ett lindrigt beroende och kan ändra
sina vanor med ett begränsat stöd. Att ha en tydlig struktur
för att uppmärksamma, utreda och behandla bidrar till att
överkomma det hinder som stigmatisering av alkoholproblematik utgör.
Många hinder för att söka hjälp
Alkoholberoende är en försummad diagnos. Drygt 300000
svenskar är alkoholberoende, men mindre än 20 procent av
dessa söker hjälp, även om de känner oro och har funderingar kring sitt problem [1]. Få berättar spontant om sina tillkortakommanden med att hantera alkoholen. Det främsta
skälet är skam samt farhågor om ett nedlåtande bemötande
eller brist på förståelse [2]. Många som känner sig trygga och
har förtroende är däremot angelägna om att få dryfta sina
problem. Det som något nedlåtande benämns »förnekande«
kan ibland ses som en naturlig reaktion på att vi inte lyckats
etablera en tillräckligt god relation. Ett annat hinder för att
söka hjälp är föreställningen att alkoholbehandling måste
innebära livslång nykterhet, Antabusbehandling eller behandlingshem. Ett tredje skäl kan vara rädsla för att bli anmäld eller registrerad eller att journaluppgifter kan läsas av
obehöriga.
Det stora flertalet personer med alkoholberoende har ett
lindrigt beroende, har ingen psykiatrisk problematik och är
socialt väl fungerande [3]. De identifierar sig inte med schablonbilden av missbrukare men befarar att bli bemötta som
missbrukare om de antyder något problem i sin relation till
alkohol [2, 4]. Vi i vården bör motverka den stigmatisering
som finns kring alkoholproblem, bland annat genom att undvika termer som är värderande eller kan upplevas negativt, se
Fakta 1. »Alkoholist« är ingen medicinsk term, inte heller
»missbrukare«, även om sociallagstiftningen tyvärr fortfarande använder sig av missbruksbegreppet. Vi ska uppmärksamma snarare än upptäcka någons problematik. I stället bör
vi använda stringenta medicinska termer och diagnoser såsom »beroende«, »skadligt
bruk« eller konsumtionsbegrep■■■fakta 1. Undvik
pet »riskbruk«.
stigmatiserande
Tvärtemot den allmänna uppterminologi:
fattningen är prognosen vid alAlkoholist
koholberoende relativt god. I
Förnekar
amerikanska och europeiska
Missbrukare
studier finner man att cirka 75
Etyliker
procent kommer ifrån sitt beroUpptäcka alkoholproblem
ende inom loppet av några år, ofDold alkoholist
tast utan behandling [5,6]. Men
1596
även för dessa personer finns en förhöjd sjuklighet och en fördubblad dödlighet som skulle kunna reduceras genom tidig
behandling [7]. Därtill kan tidig behandling i många fall förhindra en negativ utveckling, eftersom cirka 25 procent får ett
mer kroniskt tillstånd. Alkoholberoende har således oftast,
men inte alltid, ett naturalförlopp med positivt utfall. Det är
en påverkbar process med olika faser, inte helt olik processen
att sluta röka [8, 4].
Behandling är effektiv och relativt enkel
Det har skett en snabb kunskapsutveckling vad gäller olika
behandlingars effektivitet. Vid ett lindrigt eller måttligt svårt
beroende har faktiskt korta behandlingar, upp till fyra stycken, minst lika bra effekt som längre [9-11]. En vanlig missuppfattning är att beroendetillstånd är komplicerade och kräver
omfattande behandling, med många och långa besök. Inom
psykiatrisk beroendeverksamhet kan detta förklaras med en
hög andel patienter med dubbeldiagnos. För det stora flertalet
personer med alkoholberoende gäller dock inte detta.
Exempel på begränsade behandlingar, som kan genomföras
med korta besök inom primärvård och företagshälsovård, är
vissa KBT-inriktade behandlingar och den ännu rätt okända
behandlingen MET (motivational enhancement therapy).
Den går ut på att ge patienten återkoppling på en medicinsk
utredning bestående av till exempel blodprov och frågeformulär samt uppföljningar med några motiverande samtal
(MI-samtal). Därtill är läkemedelsbehandling mot alkoholberoende kraftigt underanvänd [12]. Att kombinera läkemedelsbehandling med regelbundna återbesök hos läkare, med råd
och stöd, kan vara lika effektivt som exempelvis KBT-behandling [12, 13]. Till och med att bara förse en patient med en självhjälpsskrift har stark evidens om problemen är begränsade
eller måttligt svåra [14].
15-metoden
Som stöd för att hantera alkoholproblem och -beroende av olika svårighetsgrad i primärvård och företagshälsovård har vi
utvecklat 15-metoden. Alla ingående komponenter i 15-meto-
»Vi ska uppmärksamma snarare
än upptäcka någons problematik.«
■■■sammanfattat
Det främsta hindret för
människor med alkoholproblem
att söka hjälp är det stigma
som omger alkoholproblem och
alkoholvård.
Att söka hjälp i primär- och
företagshälsovård är mindre
stigmatiserande än att söka i
specialistvården.
Alkoholberoende är oftast av
lindrig eller måttlig svårighetsgrad och kan därför till stora
delar hanteras utanför beroendevården.
15-metoden är en strukturerad
trappstegsmodell med evidensbaserade komponenter,
där insatserna anpassas efter
patienternas behov.
Det första steget, att uppmärksamma alkoholens betydelse för
hälsan, bör alla inom hälso- och
sjukvården behärska.
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
■ klinik & vetenskap översikt
den har hög evidens och ett starkt forskningsstöd. Flertalet
rekommenderas i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för
missbruks- och beroendevården 2015 [15]. Namnet 15-metoden kommer sig av att besöken ofta kan hålla sig kring 15 minuter, samt att målgruppen är personer med en problematik
som ger 15 poäng eller mer på det vanliga AUDIT-formuläret
(Alcohol use disorders identification test) [16]. 15-metoden
kan ses som ett exempel eller förslag på hur man kan hantera
alkoholproblem på ett strukturerat sätt. Den har sammanfört
de utrednings- och behandlingskomponenter som har den
starkaste evidensen och som kan integreras i exempelvis primärvård, företagshälsovård eller vid preoperativ riskbedömning [17, 18]. En manual har tagits fram som stöd.
Modellen består av tre steg (Figur 1) där det ibland räcker
med ett eller två steg, medan man ibland går hela vägen:
• ’“Uppmärksamma en problematik och ge korta råd och information
• ’“Fördjupad utredning och rådgivning
• ’“Behandling.
En enskild läkare kan tillämpa hela 15-metoden själv, eller så
kan den användas i team, där exempelvis samtalsbehandlingar ges av psykolog. En färdig behandlingsmodell ger en struktur, vilket gör det lättare att komma igång och ökar chansen
till framgång. Självklart måste all behandling anpassas till
individuella förutsättningar, både hos patienten och hos behandlaren. Med ökad erfarenhet blir det naturligt att se flera
olika sätt att behandla sin patient.
Steg 1: Uppmärksamma. Alla inom hälso- och sjukvården
bör kunna bedöma om alkohol riskerar att ge negativa hälsokonsekvenser för patienten. Detta kan göras på flera sätt och
bör anpassas till verksamhetens art. Det vanliga är nog att
man vid enskilda patientbesök aktivt efterfrågar alkoholvanorna eller informerar om alkoholens potential att påverka
patientens aktuella problem, och tillsammans med patienten
försöker utröna hur det är i hans/hennes fall. Att uppmärksamma alkoholen innebär således att vi uppmärksammar att
alkoholen kan ha betydelse för patientens hälsa, aktuell diagnos och behandling, oavsett om patienten är alkoholberoende eller ej. Men det syftar än mer på att patienten uppmärksammas på möjliga samband med sitt problem, och dessutom
uppmärksammas på att det finns hjälp om han eller hon vill
förändra sina vanor [19].
AUDIT-formuläret kan ibland underlätta [16]. Det tar cirka
två minuter för patienten att fylla i under konsultationen.
Ibland är det lättare för en patient att svara på några skriftliga
frågor om alkoholvanor än att samtala om dem. AUDIT är väl
■■■fakta. ICD-10-kriterierna för alkoholberoende.
Alkoholberoende kan yttra sig på olika sätt; kriterierna
beskriver olika möjliga aspekter av alkoholberoende.
1. Ett starkt begär, längtan,
ofta sug eller tvång att dricka
alkohol.
2. Svårighet att kontrollera
drickandet (dricker till exempel
mer än man hade tänkt från
början) eller svårt att sluta
dricka.
3. Prioriterar alkoholen så att
andra viktiga aktiviteter blir
lidande, till exempel arbetet,
fritidsintressen eller att umgås
med andra.
4. Ökad tolerans för alkohol, så
att man tål mer eller behöver
dricka mer för att få samma
effekt som tidigare.
5. Får skakiga händer, svettning eller känt oro efter att man
minskar eller slutat dricka.
6. Fortsätter att dricka fast
man vet att alkoholen orsakat
kroppsliga eller psykiska
problem.
Har tre eller fler av kriterierna
förelegat under de senaste 12
månaderna föreligger alkoholberoende.
Ju fler ja-svar desto, högre
grad av alkoholberoende.
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
Behandlingstrappa
Behandling
• Läkemedel
• 3–4 korta samtal
• Självhjälpsmaterial
Fördjupad
bedömning
Uppmärksamma
risk eller problem
• Hälsokoll alkohol
• Rådgivande samtal
• Erbjud Hälsokoll alkohol
Figur 1. Behandlingstrappa som används i 15-metoden. Olika patienter behöver olika mycket insatser.
validerat och har en hög sensitivitet och specificitet för riskabelt eller skadligt alkoholbruk.
Om man har en riskkonsumtion, men inte har utvecklat ett
beroende, är chansen stor att man ändrar sina vanor genom
ett rådgivande samtal, vilket beskrivs i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011
[20]. Detta rådgivande samtal kan då ske direkt, eller hellre
vid ett snart återbesök, och tar 10–15 minuter. Innehållet i
samtalet anpassas efter patientens behov, men att få förklarat
på vilket sätt en alkoholkonsumtion, även om den är måttlig,
kan påverka en åkomma brukar upplevas som angeläget av patienten. Kort rådgivning har god effekt [21-25].
För andra patienter kan det dock krävas mer. Detta kan
framgå direkt eller vid en uppföljning efter några månader.
Vid 15 poäng eller mer på AUDIT ökar sannolikheten för att
patienten är alkoholberoende, och en utredning enligt steg 2
med Hälsokoll alkohol (se nedan) kan då föreslås, liksom om
patienten uttrycker något missnöje med den egna alkoholkonsumtionen.
Steg 2: Hälsokoll alkohol. Hälsokoll alkohol är en fördjupad
bedömning eller hälsokontroll med fokus på alkohol. Den består av biologiska markörer samt validerade frågeformulär.
Hälsokoll alkohol bygger på »The Drinker’s check-up«, som
visat god effekt i en rad RCT-studier [26, 27]. De ingående bedömningsinstrumenten och biokemiska analyserna är också
väl validerade. Patienten fyller i bedömningsformulären hemma, före återbesöket. På formulären finns information så att
patienten får en direkt återkoppling på sin situation. Formulären omfattar alkoholkonsumtion, diagnoskriterier för beroende, beroendets svårighetsgrad, psykiskt mående, övriga
levnadsvanor och motivationsfaktorer. De biologiska markörerna kan bestå av ALAT, ASAT, GT (glutamyltransferas),
MCV (erytrocytmedelvolym) och CDT (kolhydratfattigt
transferrin) eller PEth (fosfatidyletanol), det vill säga markörer som speglar såväl alkoholkonsumtionens storlek som
skador på lever och blod/benmärg. Slutligen, om det inte
gjorts tidigare, kan en fysisk undersökning av lever, blodtryck,
hjärta och hud vara relevant, då dessa ofta påverkas av alkohol.
Denna utredning ger diagnos, en bild av konsumtionen,
(både mängder och dryckesmönster), visar alkoholens konsekvenser för kropp och själ samt patientens tankar om förändring. Patienten ska få återkoppling och möjlighet att diskutera
resultaten av testen samt professionell bedömning med tillfälle att diskutera olika behandlingsalternativ. Denna objektiva återkoppling brukar vara ytterst uppskattad eftersom
patienten ofta varit mycket ensam med sina funderingar om
hur allvarlig situationen är, om prognos och om oddsen att
kunna dricka »normalt«. Från en orolig omgivning har bud1597
■ klinik & vetenskap översikt
skapet ofta varit känslomässigt laddat med klander och uppmaning till nykterhet.
För många med måttligt utvecklat beroende räcker denna
fördjupade bedömning med återkoppling för att förändra alkoholvanorna på egen hand. Då erbjuds en uppföljning några
månader senare för att se hur det gått. Men i en hel del fall
krävs mer. Man erbjuder då steg 3, som innebär ett kort behandlingsprogram.
Steg 3: Behandling. Behandlingen kan utgöras av läkemedel,
kort samtalsbehandling eller något självhjälpsmaterial
(skriftligt eller på nätet) att arbeta med på egen hand. Det
mesta av behandlingen kan bedrivas på varje vårdcentral eller
i företagshälsovården, men för vissa delar kan särskild utbildning krävas.
Patienternas egna tankar om lämplig behandling bör vara
en utgångspunkt i samtalet som leder fram till en behandlingsplan [28]. Den övergripande inriktningen är att patienten väljer såväl behandlingsmål som behandling, men är öppen för att pröva något nytt om målsättningen inte uppnås.
Många med alkoholberoende vill kunna lära sig hantera alkoholen bättre i stället för att bli helt nyktra. De måste få en
chans att försöka med professionellt stöd, även om vi har en
skyldighet att informera om svårigheterna att klara måttligt
drickande vid mer uttalat beroende. Ibland går det mycket
bra, ofta är det en process med flera försök, ibland blir det i
längden en för stor ansträngning att kontrollera sin konsumtion, och ibland går det inte alls. Detta ska inte ses som ett
misslyckande. En insikt växer ofta fram med tiden om att man
inte klarar av att dricka på ett bra sätt, och det är först då man
blir motiverad till att leva nyktert.
Självhjälpsmaterial. Med hjälp av skriftligt självhjälpsmaterial som vi delar ut till patienten kan många själva påverka sitt
dryckesbeteende [14]. Materialet kan bestå av alkoholfakta
eller tips och råd för att ta kontroll och begränsa alkoholkonsumtionen. Det kan även vara övningar som patienten kan arbeta med på egen hand. Det finns internetsidor som kan fylla
en liknande funktion, till exempel www.alkoholhjalpen.se.
Den har utvecklats av medarbetare vid Riddargatan 1, Beroendecentrum, Stockholm. Självhjälpsmaterialet passar när
patienten inte vill ha kontakt med hälso- och sjukvården. Det
kan också vara ett första steg: patienten kanske märker att
materialet verkar bra men inte är tillräckligt, och ibland är det
svårt att jobba självständigt.
»Guide till bättre alkoholvanor« är ett manualbaserat behandlingsprogram bestående av fyra 15-minutersbesök. Programmet innebär strukturerade samtal med KBT-inriktning och
hemuppgifter för patienten. Varje intresserad distriktsläkare,
sjuksköterska, socionom eller naturligtvis psykolog kan bedriva detta. Grundläggande kunskap om motiverande samtal
(MI) underlättar. För den stora gruppen av människor med
måttligt alkoholberoende finns bra evidens för att detta kan
vara tillräckligt för att uppnå en minskad alkoholkonsumtion
[9, 29]. Programmet kan med fördel kombineras med farmakologisk behandling.
Motivational enhancement therapy (MET) utgår från den kart■■■fakta. På www.riddargatan1.se finns följande dokument tillgängliga:
Snabbkurs i användningen av AUDIT
Manual för 15-metoden i primärvård
Manual för 15-metoden i företagshälsovård
Bedömningsformulär som ingår i Hälsokoll alkohol
1598
»Detta motiverar patienten att fortsätta
sin nya vana – man vill gärna kunna
berätta för sin doktor att det gått bra.«
läggning som beskrevs i Hälsokoll alkohol. Efter att patienten
getts återkoppling på resultaten från kartläggningen följer
man upp med tre MI-samtal [30-32]. Då MET är mindre omfattande än många andra psykosociala behandlingsmetoder
och inte kräver psykoterapiutbildning kan den erbjudas även
inom primärvård och företagshälsovård. MET har den högsta
rekommendationsgraden i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården 2015 [15]. Det finns
nu en ny svensk manual för hur MET ska genomföras [33].
Förkunskapskrav är viss utbildning i MI och grundläggande
kunskaper om alkoholberoende.
Farmakologisk behandling. Något av alkoholläkemedlen naltrexon, nalmefen, akamprosat eller disulfiram används under
tre till sex månader. Läkemedelsbehandling är emellertid mer
än att skriva recept. Behandlingen ska följas upp med återbesök där effekt och biverkningar diskuteras, liksom patientens
inställning till att fortsätta ta medicinen [13]. Transaminaser
och gamma-GT bör tas inför varje besök, dels av säkerhetsskäl men framför allt som en objektiv återkoppling på förbättrade värden vid minskad alkoholkonsumtion. Även förbättringar inom normalintervallen är kraftigt motiverande för
många patienter. Antabusmedicinering kräver en tätare kontroll av levervärden än övriga läkemedel. Effekten förbättras
om någon kan närvara vid intaget, gärna någon närstående.
Evidensen för Antabus när patienten tar tabletterna helt på
egen hand är svag, men erfarenheten är att det kan fungera
under begränsade perioder och med stark motivation, eller
som ett sätt att avbryta en dryckesperiod [34].
Uppföljning
Den som anstränger sig för att förändra sitt drickande eller
vara helt nykter behöver ofta en hel del stöd. Därför är det bra
att boka ett återbesök efter förslagsvis tre till sex månader efter avslutad behandling. Detta motiverar patienten att fortsätta sin nya vana – man vill gärna kunna berätta för sin doktor att det gått bra. Återbesöket blir också ett tillfälle att lufta
de problem man stött på samt en kontroll av om patienten behöver någon ytterligare hjälp.
Därtill är det viktigt att uppmuntra patienten att ta kontakt
vid behov, särskilt när det inte går bra! Att misslyckas med
sina föresatser väcker ofta skam, vilket tyvärr kan medföra
att man drar sig för ny kontakt. Patienter behöver få höra att
de är särskilt berömvärda om de snabbt söker hjälp om det
inte går bra för dem. Det är också viktigt att följa upp eventuella avbokningar. Vår roll är att finnas till hands, stödja och ge
ytterligare hjälp när det är relevant. Så länge en patient har
kvar sin beroendediagnos, och många har det livslångt, bör
man planera för återkommande uppföljningar. Dessa patienter bör inte behandlas annorlunda än exempelvis dem med
diabetes eller reumatism, som behöver livslång läkarkontakt.
Vår beroendepatient har själv ansvar för sitt drickande –
vårt ansvar är att vara lättillgängliga och välkomnande.
nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Sven Wåhlin har
föreläst mot arvode på AstraZenecas Allmänmedicinskt forum 2012
och 2013.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
■ klinik & vetenskap översikt
RE F E RE NSE R
2. Wallhed Finn S, Bakshi AS, Andréasson S. Alcohol consumption,
dependence, and treatment barriers: perceptions among nontreatment seekers with alcohol dependence. Subst Use Misuse.
2014;49(6):762-9.
4. Tucker JA, Simpson CA. The recovery spectrum. From self-change
to seeking treatment. Alcohol Res
Health. 2011;33(4):371-9.
6. Dawson D, Grant BF, Stinson FS, et
al. Recovery from DSM-IV alcohol
dependence: United States, 20012002. Addiction. 2005;100(3):28192.
7. Roerecke M, Rehm J. Alcohol use
disorders and mortality: a systematic review and meta-analysis.
Addiction. 2013; 108(9):1562-78.
9. Andréasson S, Hansagi H, Österlund B. Short-term treatment for
alcohol-related problems:
four-session guided self-change
versus one session of advice – a
randomized, controlled trial. Alcohol. 2002;28(1):57-62.
10. Bien TH, Miller WR, Tonigan JS.
Brief interventions for alcohol
problems: a review. Addiction.
1993;88:315-36.
13. Anton RF, O’Malley SS, Ciraulo
DA, et al; COMBINE Study Research Group. Combined pharmacotherapies and behavioural interventions for alcohol dependence: the COMBINE study: a randomized controlled trial. JAMA.
2006;295(17):2003-17.
14. Apodaco TR, Miller WR. A meta-analysis of the effectiveness of
bibliotherapy for alcohol problems. J Clin Psychol.
2003;59(3):289-304.
17. Andréasson S. Behandling av alkoholberoende: dags att icke-specialister tar över. Läkartidningen.
2011;(108)45:2296-9.
19. Wåhlin S. Alkohol – en fråga för
oss i vården. 2:a uppl. Lund: Studentlitteratur; 2015.
21. Kaner E, Bland M, Cassidy P, et al.
Effectiveness of screening and
brief alcohol intervention in primary care (SIPS trial): pragmatic
Sveriges
Läkarförbund
5,08 %
24.
25.
27.
28.
29.
30.
cluster randomised controlled
trial. BMJ. 2013:346:e8501.
Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T,
et al. Motivational interviewing: a
systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2005;55:30512.
Hettema J, Steele J, Miller WR.
Motivational interviewing. Annu
Rev Clin Psychol. 2005;1:91-111.
Hester RK, Squires DD, Delaney
HD. The Drinker’s check-up:
12-month outcomes of a controlled
clinical trial of a stand-alone
software program for problem
drinkers. J Subst Abuse Treat.
2005;28(2):159-69.
Matching alcoholism treatments
to client heterogeneity: Project
MATCH three-year drinking outcomes. Alcohol Clin Exp Res.
1998;22:1300-11.
Sobell LC, Cunningham JA, Sobell
MB, et al. Fostering self-change
among problem drinkers: a proactive community intervention. Addict Behav. 1996;21(6):817-33.
Sellman JD, Sullivan PF, Dore GM,
et al. A randomized controlled trial of motivational enhancement
therapy (MET) for mild to moderate alcohol dependence. J Stud
Alcohol. 2001;62(3):389-96.
32. UKATT Research Team. Effectiveness of treatment for alcohol
problems: findings of the randomised UK alcohol treatment trial
(UKATT). BMJ. 2005;331:541-4.
33. Hammarberg A, Andréasson S,
Fahlke C, et al. Manual för motivationshöjande behandling för alkoholberoende. MET (motivational
enhancement therapy). 2015. Tillgänglig på https://alkoholhjalpen.
se/MET
34. Kalra G, De Sousa A, Shrivastava
A. Disulfiram in the management
of alcohol dependence: a comprehensive clinical review. Open J
Psychiatr. 2014;4:43-54.
Varsågod, extra förmånlig
ränta för dig
Som medlem i Sveriges Läkarförbund kan du låna från 20 000 upp till
350 000 kronor till en rörlig ränta på 5,08 procent. Välj själv om du vill bli
av med dyra smålån, åka på drömresa eller renovera köket. Ingen säkerhet
behövs och inga avgifter finns. Du kan när som helst lösa lånet utan extra kostnad.
Gör så här för att ansöka om medlemslån
• Ring 0771-MEDLEM (0771-633 536) om du vill ha ett lånebesked direkt.
• Logga in på Internetkontoret (om du redan är SEB-kund).
• Besök seb.se/medlemslan.
• Kom in på närmaste kontor – du får besked och hjälp medan du väntar.
Kom ihåg att berätta att du är medlem i Sveriges Läkarförbund.
Läs mer på seb.se/medlemslan
Aktuell medlemslåneränta är för närvarande 5,08 %. En sedvanlig kreditprövning görs alltid. Det får inte finnas några
betalningsanmärkningar och lägsta årsinkomst är 190 000 kronor. Om den rörliga årsräntan är 5,08 %, blir den effektiva
räntan 5,20 % för ett annuitetslån på 100 000 kronor upplagt på 5 år, ingen uppläggningsavgift och betalning sker via autogiro.
Det totala beloppet att betala, vid oförändrad ränta blir 113 447 kronor och din månadskostnad blir 1 891 kronor.
Årsränta per 2014-11-12.
LKT1538a001_SEB.indd 1
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
2015-09-09 07:46
1599
■ klinik & vetenskap originalstudie
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DI7S
Systematisk journalgranskning i Skåne
Diagnoskoder var ofta fel vid
svår sepsis och septisk chock
DANIEL JOHANSSON, AT-läkare,
doktorand, Skånes universitetssjukhus, Malmö
daniel.johansson@med.lu.se
HELENA EKSTRÖM, AT-läkare,
Länssjukhuset i Kalmar
ELLEN BERONIUS, AT-läkare,
Centralsjukhuset, Kristianstad
MAGNUS RASMUSSEN, docent,
ST-läkare, infektionskliniken,
Skånes universitetssjukhus,
Lund
Sepsis är ett systemiskt inflammationssvarssyndrom (SIRS)
till följd av en infektion [1]. Tillståndet är relativt vanligt även
vid icke-invasiva bakteriella infektioner och virusinfektioner.
I den kliniska vardagen är begreppet i praktiken synonymt
med »svår sepsis«, det vill säga en infektion som komplicerats
av hypotoni, hypoperfusion eller organdysfunktion (Figur 1).
Patienter med svår sepsis har en inte obetydlig mortalitetsrisk och vårdkonsumtion [2, 3]. Patienter med septisk chock
(Figur 1) behöver ofta intensivvård, och dödligheten i denna
grupp är hög [4].
Svenska infektionsläkarföreningen och Svensk förening för
anestesi och intensivvård har utarbetat modifierade kriterier
för sepsis, svår sepsis och septisk chock (Fakta 1) [5]. Svenska
läkare bör använda dessa.
Tidigare har diagnoskoderna i ICD-systemet utgått från
den traditionella och felaktiga synen på sepsis som liktydig
med bakteriemi. För att bättre avspegla nu gällande definitioner för septiska tillstånd finns sedan 2007 respektive 2010
koderna R65.1 för svår sepsis och R57.2 för septisk chock i
svenska ICD-10. De ska användas som tilläggskoder när en infektion kompliceras av svår sepsis eller septisk chock (Fakta
2). Diagnoskodningen har förklarats närmare i Läkartidningen samt i Svenska infektionsläkarföreningens vårdprogram
för svår sepsis och septisk chock [5, 6].
De flesta studier av incidensen av svår sepsis baseras på diagnoskoder från epikriser. Resultaten varierar avsevärt beroende på metod och urval [7-9]. I en studie från 2010 undersöktes incidensen av svår sepsis i Sverige med olika kombinationer av ICD-koder. Beroende på val av kombination uppskattades incidensen till 13, 35 eller 43 fall per 100“000 invånare och
år [8]. ICD-koder tycks således utgöra en osäker grund för incidensberäkning av svåra septiska tillstånd [5].
Syftet med föreliggande studie var att undersöka hur de nu
gällande riktlinjerna för diagnoskodning av svår sepsis och
septisk chock efterlevs.
METOD
Studiepopulation. Studien är en kvantitativ retrospektiv
journalstudie. Journaler från samtliga sjukhus i Skåne granskades. Urvalet utgjordes av 600 konsekutiva patienter, varav
300 med växt av Staphylococcus aureus i blodet under perioden 11 maj 2012 till 7 december 2012 och 300 konsekutiva patienter med Escherichia coli i blodet från 12 september 2012
till 8 december samma år. Dessa uppgifter hämtades ur en databas hos avdelningen för klinisk mikrobiologi. Etiskt tillstånd inhämtades från regionala etikprövningsnämnden i
Lund.
Patienter vilkas blod det gjorts odling på mer än 48 timmar
efter ankomst till sjukhus exkluderades (n“=“66 med S aureus-bakteriemi och n“=“31 med E coli-bakteriemi), eftersom
1600
Definitioner
Svår sepsis
Sannolik infektion + SIRS
alternativt
verifierad infektion
+
Endera hypotoni,
hypoperfusion eller
organdysfunktion
+
Endera hypoperfusion
eller organdysfunktion
Septisk chock
Svår sepsis med hypotoni, som
inte svarar på adekvat mängd
vätska (500–1 000 ml kristalloid
vätska given på 30 minuter)
Figur 1. Definitioner av svår sepsis och septisk chock, efter [6].
■■■fakta 1. Kriterier för hypotoni, hypoperfusion och
organdysfunktion vid svår sepsis och septisk chock hos
vuxna, efter [5].
Hypotoni
Systoliskt blodtryck ≤ 90 mm
Hg
Hypoperfusion
P-laktat 1 mmol över övre
normalgränsen, alternativt BE
≤ - 5 mmol/l
Organdysfunktion
Endera av
Renal: oliguri < 0,5 ml/kg/
timme i minst 2 timmar trots
adekvat volymtillförsel
Respiratorisk: paO2/FiO2 < 33
eller < 27 om lungan är fokus
för infektionen (motsvarar
paO2 på 7,0 kPa vid luftandning
eller ca 86 procents saturation
respektive paO2 på 5,6 kPa
vid luftandning eller ca 78
procents saturation om lungan
är fokus för infektionen)
Hematologisk: trombocyter < 100 × 109/l, PK(INR) > 1,5
eller APTT > 60 s
CNS: akut förändring av mentalt status, t ex konfusion
Hepatisk: S-bilirubin > 45
mmol/l
Ovan nämnda kriterier förutsätter att förändringen har skett
utifrån en någorlunda normal
organfunktion. Om organpåverkan på grund av underliggande
sjukdom föreligger, uppfylls
organdysfunktionen först vid
en sepsisinducerad förändring
som bedömts vara av samma
storleksgrad.
journaluppgifterna här sällan medgav närmare granskning
av insjuknandet. Även patienter yngre än 18 år exkluderades
(n“=“23) eftersom sepsiskriterierna har utformats för vuxna.
Vidare exkluderades patienter utan inskrivningsanteckning eller epikris från aktuellt vårdtillfälle (n“=“27) samt patienter med färre än två relevanta värden för vitalparametrar
■■■sammanfattat
Svår sepsis och septisk chock
ska kodas med tilläggskoderna
R65.1 respektive R57.2.
En systematisk journalgranskning visade att av 600 patienter
med växt av Staphylococcus
aureus eller Escherichia coli i
blod uppfyllde 161 kriterier för
svår sepsis eller septisk chock.
Endast 29 (18 procent) av dessa
hade fått korrekt diagnoskod vid
utskrivning.
Den bristande diagnossättningen vid svår sepsis medför att
incidensen av svår sepsis sannolikt är underskattad i Socialstyrelsens patientregister.
Det är angeläget att nå ut med
mer information om kriterierna
för svår sepsis.
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
■ klinik & vetenskap originalstudie
■■■fakta 2. Principer för diagnoskodning av svåra
infektioner, efter [6].
I första hand anges organdiagnos som huvuddiagnos.
• Finns agensspecifik organdiagnos anges denna.
• I annat fall används organdiagnos, t ex pneumoni, pyelonefrit, erysipelas, divertikulit.
Eventuellt påvisat agens anges
som tilläggskod/bidiagnos
med B95–97.
• Endast när organdiagnos
helt saknas anges blododlingspositiv sepsis som huvuddiagnos med A40.0–A41.8 eller
annan specifik blododlingspositiv huvuddiagnos, t ex
meningokocksepsis A39.2.
• A41.9, sepsis, ospecificerad, bör användas endast vid
kliniskt misstänkt svår sepsis
eller septisk chock utan känd
bakteriell etiologi.
För samtliga ovanstående anges förekomst av svår sepsis eller septisk chock med tilläggskoderna R65.1 eller R 57.2
Svår E coli-sepsis
Svår S aureus-sepsis
Korrekt diagnos
A41-diagnos
n = 100
n = 61
Annan
infektionsdiagnos
Ingen
infektionsdiagnos
Figur 3. Diagnosfördelning, i procent, vid svår sepsis/septisk chock
med E coli (100 patienter) respektive S aureus (61 patienter).
Antal patienter per 100 000 invånare
60
600 patienter
Totalt riket
50
173 patienter
exkluderade
Totalt Skåne
40
427 patienter inkluderade
R57.2 riket
30
266 patienter utan svår
sepsis/septisk chock
161 patienter med svår
sepsis/septisk chock
R65.1 riket
20
10
0
258 patienter
med annan
diagnoskod
8 patienter med
diagnoskod
svår sepsis/
septisk chock
132 patienter
med annan
diagnoskod
29 patienter med
diagnoskod
svår sepsis/
septisk chock
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 År
Figur 4. Antal patienter per 100 000 invånare och år som erhållit diagnosen R 65.1 eller R 57.2.
Figur 2. Antalet patienter i studien som uppfyllde respektive inte
uppfyllde kriterier för svår sepsis eller septisk chock samt antalet
patienter som erhöll korrekt respektive felaktig diagnoskod.
patienter med svår sepsis eller septisk chock som en grupp.
Båda dessa bidiagnoser (R65.1 och R57.2) bedömdes korrekta
om kriterierna för svår sepsis uppfyllts.
eller laboratorievärden (n=26). Totalt exkluderades 173 patienter (Figur 2).
Från Socialstyrelsens patientregister inhämtades data om
antalet patienter i Skåne och i riket som erhållit någon av diagnoserna R65.1 och R57.2 sedan deras respektive introduktion.
Statistisk bearbetning. För statistiska jämförelser användes Fishers exakta test via graphpad.com. P-värden<0,05 ansågs statistiskt signifikanta.
Kliniska data. Från inskrivningstillfället registrerades uppgifter om födelseår och kön, syrgassaturation, arteriell syrgasmättnad, syrgasbehandling; laboratorieproven TPK,
PK(INR), APTT, bilirubin, laktat, BE (basöverskott) och kreatinin. Även det högsta värdet för APTT, PK(INR), bilirubin,
laktat och BE respektive det lägsta värdet för trombocyter under vårdtidens fem första dygn registrerades, liksom uppgift
om eventuell intensivvård såsom respiratorvård, dialys och
vasopressorterapi.
Från epikrisen inhämtades uppgift om utskrivande klinik,
huvuddiagnos, förekomst av sepsis, svår sepsis eller septisk
chock som huvud- eller bidiagnos, uppgift om patienten var
levande eller avliden vid utskrivning samt uppgift om dödsorsak från eventuellt dödsorsaksintyg. Även för IVA-vårdade
patienter är diagnoskoderna inhämtade från vårdtillfällets
slut, inte från utskrivningsanteckningen från IVA.
Databearbetning. Patienter med infektionsorsakad hypoperfusion och organdysfunktion samt patienter som intensivvårdats och som erhållit dialys eller vasopressor- eller
respiratorbehandling ansågs uppfylla kriterier för svår sepsis
eller septisk chock. Laboratorievärden eller fysiologiska data
som bedömdes bero på bakomliggande faktorer exkluderades.
Journalföringen medgav sällan någon värdering av huruvida kriteriet för septisk chock var uppfyllt. Därför behandlades
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
RESULTAT
Kliniska data. 427 patienter inkluderades i studien. Medianåldern var 75 år (variationsvidd 20–97 år). 245 patienter var
män och 182 var kvinnor.
Av de inkluderade patienterna hade 242 E coli-bakteriemi
och 185 S aureus-bakteriemi. Totalt uppfyllde 161 patienter
kriterier för svår sepsis eller septisk chock (Figur 2): 100 med
E coli-infektion och 61 med S aureus-infektion. 20 patienter
vårdades vid något tillfälle på IVA.
51 patienter avled under vårdtillfället, varav 14 med E coli-bakteriemi och 37 med S aureus-bakteriemi. I 27 av dessa
fall omnämndes sepsis, svår sepsis eller septisk chock i dödsorsaksintyget. 31 avlidna patienter uppfyllde kriterier för svår
sepsis eller septisk chock.
Diagnoskodning. Av de 161 patienter som uppfyllde kriterierna för svår sepsis eller septisk chock erhöll 18 procent (29
stycken) bidiagnosen R65.1 eller R57.2 vid utskrivning. Motsvarande andel i E coli-gruppen var 22 procent (22/100) och i
S aureus-gruppen 11 procent (7/61).
3 procent (8 stycken) av de 266 patienter som inte uppfyllde
kriterierna för svår sepsis eller septisk chock fick ändå en sådan bidiagnos vid utskrivning. 2 av de 8 patienterna hade en
klinisk bild väl förenlig med svår sepsis utan att uppfyllda kriterier kunde påvisas i journalen. Övriga 6 patienters sjukdomsbild var förenlig med sepsis, inte med svår sepsis.
12 av de 20 IVA-vårdade patienterna med svår sepsis eller
1601
■ klinik & vetenskap originalstudie
septisk chock erhöll korrekt diagnoskod i hemklinikens
epikris. Motsvarande siffror för patienter som inte vårdats på
IVA var 17 av 141. Skillnaden var statistiskt signifikant
(P<0,0001).
9 av 39 patienter (23 procent) med svår sepsis eller septisk
chock (men som inte IVA-vårdats) som skrevs ut från infektionsklinik erhöll korrekt diagnoskod. Motsvarande siffor för
patienter utskrivna från medicinklinik var 6 av 63 (10 procent) och 2 av 39 (5 procent) för patienter utskrivna från övriga kliniker.
Av de 78 patienterna med E coli-bakteriemi och svår sepsis
eller septisk chock, men som inte erhöll endera av bidiagnoserna R65.1 och R57.2, fick 37 patienter en A41-kod för sepsis
som huvud- eller bidiagnos. 20 patienter fick diagnoskoden
A41.5 (sepsis med andra gramnegativa organismer) och 16 fick
diagnoskoden A41.9 (ospecificerad sepsis). En patient fick av
oklar anledning diagnoskoden A41.4 (sepsis orsakad av anaeroba bakterier).
Av de återstående 41 patienterna med E coli-bakteriemi som
uppfyllde kriterier för svår sepsis eller septisk chock, men
som varken erhållit bidiagnoserna R65.1 eller R57.2 eller en
A41-kod, fick 30 en annan infektionsdiagnos som huvud- eller
bidiagnos. 11 patienter erhöll ingen infektionsdiagnos; 6 av
dessa fick diagnosen kolecystit (Figur 3).
Av de 54 patienter med S aureus-bakteriemi och svår sepsis
eller septisk chock som inte fick bidiagnoserna R 65.1 eller R
57.2 erhöll 30 patienter en A.41-kod som bi- eller huvuddiagnos. 26 patienter fick diagnoskoden A 41.0 (sepsis orsakad av
S aureus) eller A41.2 (sepsis orsakad av icke-specificerad stafylokock). 4 patienter fick diagnoskoden A41.9.
Av de återstående 24 patienterna med S aureus-bakteriemi
som uppfyllde kriterier för svår sepsis eller septisk chock men
som varken erhållit bidiagnoserna R65.1 eller R57.2 eller en A41kod fick 20 en annan infektionsdiagnos som huvud- eller bidiagnos. 4 patienter erhöll ingen infektionsdiagnos (Figur 3).
Användningen av diagnoserna R65.1 och R.57.2 har stigit
sedan introduktionen (Figur 4). År 2012 erhöll 41 patienter
per 100000 invånare i Sverige, och 43 per 100000 invånare i
Skåne, någon av diagnoserna.
DISKUSSION
Den faktiska incidensen av och mortaliteten i sepsis, svår sepsis och septisk chock är okänd. En korrekt diagnoskodning
skulle vara värdefull för att bättre kunna bedöma incidens
och prognos. Studien syftade till att undersöka huruvida de
gällande riktlinjerna för diagnossättning efterföljs. Resultaten indikerar att så inte är fallet vid de skånska sjukhusen.
Studien utgick från patienter med växt av E coli och S aureus i blod. Dessa bakteriearter är de vanligast förekommande vid bakteriemi [10, 11] och har i regel olika infektionsfokus
[12, 13]. Genom att utgå från blododlingsfynd från hela Region
Skåne inkluderades patienter från många olika sjukhus och
avdelningstyper och inte bara, som i många andra studier, intensivvårdade patienter.
Bakteriemi är varken obligat vid eller liktydigt med septiska tillstånd, men borde fånga klinikerns uppmärksamhet för
desamma. Trots detta fick endast 18 procent av patienter med
bakteriemi, som samtidigt uppfyllde kriterier för svår sepsis
eller septisk chock, rätt diagnoskod vid utskrivning. Vi misstänker att motsvarande andel för patienter med svår sepsis
utan bakteriemi är ännu lägre.
Antalet patienter per 100 000 invånare och år som erhåller
någon av diagnoserna R65.1 och R57.2 är nu uppe i nivåer som
motsvarar den rapporterade incidensen för svår sepsis i Sverige, 40–50 fall per 100 000 invånare och år [8]. Vår studie styrker tidigare antaganden [5] om att den verkliga incidensen
sannolikt är flerfaldigt högre.
Den i studien relativt höga förekomsten av A41-koder för
1602
»sepsis« avspeglar förmodligen att det septiska sjukdomstillståndet uppfattats men att kunskap saknats om en korrekt diagnoskodning. Men även om A41-koderna beaktas erhöll bara
drygt hälften av patienterna med svår sepsis eller septisk chock
någon typ av sepsisdiagnos (59 procent i E coli-gruppen och 57
procent i S aureus-gruppen). De flesta patienter med svår sepsis
eller septisk chock (89 procent i E coli-gruppen och 93 procent i
S aureus-gruppen) erhöll någon infektionsdiagnos.
Resultaten visar att diagnoskoderna R65.1 och R57.2 inte kan
användas för att uppskatta incidensen av svår sepsis och septisk chock. Inte heller om A41-koderna räknas med nås en tillförlitlig uppskattning. Det är svårare att uttala sig om huruvida
dödsorsaksintygen är rättvisande, men det verkar osannolikt
att bakteriemi som föregått dödsfall inte skulle vara åtminstone en bidragande orsak till döden i en majoritet av fallen.
Det kan finnas flera förklaringar till varför diagnoskodningen brister. Tilläggskoderna för svår sepsis och septisk
chock är relativt nya och innebär ett nytt sätt att resonera om
begreppen. Troligen finns en okunskap om hur diagnoskodningen ska ske eller om definitionerna för septiska tillstånd.
För korrekt diagnossättning krävs en noggrann värdering av
vitalparametrar, laboratorievärden och andra journaluppgifter. En sådan genomgång kan vara svår att få till stånd i en
tidspressad klinisk vardag.
Avslutningsvis tyder denna studie på att riktlinjerna för diagnoskodning av svår sepsis eller septisk chock inte efterföljs,
vilket försämrar möjligheten att rättvisande uppskatta den faktiska förekomsten av septiska tillstånd med hjälp av ICD-koder.
Det är därför angeläget att nå ut med mer information om definitioner och diagnoskodning av svår sepsis och septisk chock.
nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
nLena Hyllebusk, Lund, har tagit fram listor över patienter med
bakteriemi. Per Ganestam, Lund, har bearbetat figurerna. Anders
Jacobsson, Stockholm, har tagit fram data från patientregistret.
REF ERENSER
1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al.
Definitions for sepsis and organ
failure and guidelines for the use
of innovative therapies in sepsis.
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American
College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine.
Chest. 1992;101:1644-55.
2. Torio CM, Andrews RM. National
inpatient costs: the most expensive conditions per payer, 2011. Statistical brief #160. Rockville (MD):
Agency for Health Care Policy and
Research (US); 2013.
3. Stevenson EK, Rubenstein AR,
Radin GT, et al. Two decades of
mortality trends among patients
with severe sepsis: a comparative
meta-analysis. Crit Care Med.
2014;42:625-31.
4. Angus DC, van der Poll T. Severe
sepsis and septic shock. New Engl
J Med. 2013;369:2063.
5. Vårdprogram. Svår sepsis och septisk chock – tidig identifiering och
initial handläggning. Stockholm:
Svenska infektionsläkarföreningen,
Programgrupp Sepsis; 2013. http://
www.infektion.net/sites/default/
files/pdf/Vardprogram_Sepsis.pdf
6. Ljungström LR, Steinum O, Brink
M, et al. Diagnostik och diagnoskodning av svår sepsis och septisk
chock. ICD-10 bör kompletteras
med tilläggskoder. Läkartidningen. 2011;108:276-8.
7. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Sepsis incidence and
outcome: contrasting the intensive
care unit with the hospital ward.
Crit Care Med. 2007;35:1284-9.
8. Wilhelms SB, Huss FR, Granath G,
et al. Assessment of incidence of
severe sepsis in Sweden using different ways of abstracting International Classification of Diseases
codes: difficulties with methods
and interpretation of results. Crit
Care Med. 2010;38:1442-9.
9. Gaieski DF, Edwards JM, Kallan
MJ, et al. Benchmarking the incidence and mortality of severe sepsis in the United States. Crit Care
Med. 2013;41:1167-74.
10. Kollef MH, Zilberberg MD, Shorr
AF, et al. Epidemiology, microbiology and outcomes of healthcare-associated and community-acquired
bacteremia: a multicenter cohort
study. J Infect. 2011;62:130-5.
11. Laupland KB. Incidence of bloodstream infection: a review of population-based studies. Clin Microbiol Infect. 2013;19:492-500.
12. Kaper JB, Nataro JP, Mobley HL.
Pathogenic Escherichia coli. Nat
Rev Microbiol. 2004;2:123-40.
13. Jacobsson G, Dashti S, Wahlberg T,
et al. The epidemiology of and risk
factors for invasive Staphylococcus aureus infections in western
Sweden. Scand J Infect Dis.
2007;39:6-13.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
Psykotiska syndrom
Sophiahemmet Högskola, Stockholm, 14 oktober 2015
Schizofreni och andra psykossjukdomar bedöms av WHO tillhöra de tio
svåraste sjukdomarna i världen. De drabbar unga, är ofta livslånga och leder
till förkortad livslängd och utanförskap. Men vi har i dag kunskaper som
till stor del skulle kunna rehabilitera dessa patienter, och forskningen står
inför potentiella genombrott. Det här symposiet kommer att belysa det
dagsaktuella kunskapsläget: utredning, behandling, närståendeperspektivet
samt forskningsfronten vid dessa sjukdomar.
Preliminärt program den 14 oktober 2015.
Registrering och lunch
Inledning docent Margaretha Bågedahl-Strindlund,
medicinsk redaktör, Läkartidningen
13.05–13.30 Psykossjukdomar – historik, förekomst och förlopp
leg psykolog Lennart Lundin, Göteborg
13.30–13.55 Utredning och uppföljning av nyinsjuknade och långvarigt sjuka
patienter med psykossjukdom överläkare Pia Rydell, Göteborg
13.55–14.20 Optimal behandling med antipsykosläkemedel och psykosociala
insatser docent Mussie Msghina, Stockholm
14.20–14.50 Kaffe
14.50–15.15
Somatisk sjuklighet vid psykossjukdom. Förekomst, tidig
upptäckt och handläggning överläkare Åsa Lindh, Stockholm
15.15–15.40
Stigmat vid schizofreni och andra psykossjukdomar
ordförande Schizofreniförbundet Per Torell, Stockholm
15.40–16.00 Bensträckare
16.00–16.25 Schizofreniforskningen – vad vi redan vet och vilka »heta
hypoteser« som finns i dag ordförande Psykiatrifonden,
professor Martin Schalling, Stockholm
16.25–17.00
Avslutning och frågor till panelen
Moderator: docent Lena Flyckt, Stockholm
Programansvariga: docent Lena Flyckt och Läkartidningen
12.00–13.00
13.00–13.05
Välkommen till en intressant eftermiddag!
Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för
mer information. Symposiet äger rum den 14 oktober i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola,
Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Utställare:
■ klinik & vetenskap fallbeskrivning
Svår ketoacidos
hos ammande
kvinna med lågt
energi- och kolhydratintag
JONAS WUOPIO, ST-läkare,
medicinkliniken
jonas.wuopio@ltdalarna.se
REGINA SCHIBORR, överläkare,
anestesikliniken
GEORGIOS CHARALAMPAKIS,
överläkare, medicinkliniken;
samtliga Mora lasarett
Ketoacidos är ett allvarligt tillstånd som vanligtvis förknippas med diabetes mellitus eller alkohol. Ketoner spelar en viktig roll som energisubstrat under fasta, där mild ketos är vanligt [1]. Inom veterinärmedicinen är ketos hos lakterande djur
ett välkänt begrepp [2]. Det är dock ovanligt att ammande
kvinnor utvecklar en ketoacidos. Vi beskriver här en ammande kvinna som inkom till Mora lasarett med en ketoacidos
sannolikt utlöst av ett lågt kaloriintag samt en kost fattig på
kolhydrater.
FALLBESKRIVNING
En tidigare frisk 21-årig kvinna sökte akutmottagningen i
Mora på grund av illamående, tilltagande dyspné och huvudvärk. Hon hade sex veckor tidigare fött ett välskapt barn, sitt
andra, vilket hon ammade. Själva förlossningen hade varit något utdragen, och hon hade i efterförloppet tvingats sutureras
under narkos. Veckan före ankomst hade hon drabbats av
övergående influensaliknande symtom. Till detta hade patienten sedan förlossningen mått allmänt dåligt med illamående, vilket medfört att hon hade haft svårt att få i sig tillräckligt med mat. Hon uppskattade sin vikt vid starten av graviditeten till cirka 64 kg och vid förlossningen till cirka 80 kg. Under vårdtiden vägde patienten 67 kg med ett BMI på 24,8. Hon
förnekade rökning och alkoholintag, men berättade att hon
höll en kosthållning med restriktioner i kolhydratintaget.
I status vid ankomst noterades en kraftigt tungandad patient med hög andningsfrekvens. Lungauskultation var dock
utan anmärkning. Frånsett detta samt en lätt acetondoft noterades inget övrigt vid statusundersökningen. Rutinprovtagning visade inget uppenbart avvikande varpå även en arteriell
blodgas samt urinsticka togs (Tabell I). Urinstickan visade 5+
för ketoner. Den arteriella blodgasen visade en kraftig metabol acidos med pH 6,9 och omätbart basöverskott. B-glukos
var normalt på 4,4 mmol/l, men patienten hade B-acetoner på
10 mmol/l. Då varken alkohol eller diabetes kunde förklara
den metabola acidosen misstänktes förgiftning.
Anjongapet beräknades enligt Hendersson–Hasselbach
(anjongap›=›Na+›–›(Cl-›+ ›HCO3- ) till 21 mmol/l, alltså för högt.
Tox-screening eller anamnes ingav inga misstankar om förgiftning. Värdet på B-aceton och den kraftiga ketonurin ansågs kunna förklara anjongapet. Tillståndet tolkades således
som en oklar ketoacidos. Patienten inlades på intensivvårds1604
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DIUF
avdelningen där hon erhöll Ringer-acetat, två Tribonatinfusioner samt snart även glukosdropp. Hon gjorde även uppehåll i
amningen under ett dygn. Upprepade blodgaser visade en
snar återgång till normala värden. Dagen efter hade patientens värden normaliserats. Hon kunde återuppta amningen
och snart skrivas ut efter dietistkontakt.
DISKUSSION
Vi har här beskrivit en patient som under amning, svältbetingelser samt en kosthållning fattig på kolhydrater utvecklade en grav ketoacidos. Tillstånd med ketoacidos förknippas
vanligen med urspårad diabetes mellitus eller alkoholism. Vid
diabetes är det en absolut eller relativ insulinbrist som leder
till oförmåga att ta upp och använda glukos som energisubstrat, vilket medför en ökande produktion av ketoner. Vid alkoholism rör det sig om en förbrukning av tillgänglig nikotinamidadenindinukleotid (NAD+) genom etanolnedbrytningen. Detta i sin tur förhindrar glukoneogensen och driver en
ketonformering.
Ammande kvinnor har ett ökat energi- och glukosbehov.
Man kan räkna med att mjölkproduktionen kostar cirka 500
kcal extra per dygn [3]. Under de första veckorna under amningen ändrar även mjölken sammansättning från den proteinrika tidiga mjölken (kolostrum) till en mjölk mer rik på kolhydrater. Lakterande kvinnor som fastar upprätthåller sin
mjölkproduktion och mjölksammansättning trots det minskade energiintaget. Efter 42 timmars fasta är mjölkproduktionen nästan helt beroende av glukoneogenesen, med en ökande oxidering av fettsyror och bildande av ketonkroppar som
följd [4].
Även stress, som till exempel sjukdom, medför bildande av
ketoner genom ökande koncentrationer av stresshormoner
(katekolaminer, glukagon, kortisol och tillväxthormon). Även
om tillståndet är mycket ovanligt så finns det beskrivna fall
där patienter under sjukdom och dålig nutrition kan utveckla
TABELL I. Översikt över relevanta laboratorievärden.
Analys
Hb
LPK
CRP
P-glukos
P-Na
P-K
P-Krea
Troponin I
P/S-aceton
aB-Cl
aB-pH
aB-PCO2
aB-PO2
aB-BE
aB-HCO 3aB-laktat
S-TSH
Uppmätt värde
132 g/l
17,6 × 10 9/l
27 mg/l
4,4 mmol/l
138 mmol/l
3,9 mmol/l
70 µmol/l
< 0,03 µg/l
10 mmol/l
115 mmol/l
6,92
1,20 kPa
23,7 kPa
Omätbart
2 mmol/l
0,6 mmol/l
1,5 mU/l
Referensintervall
(117–153 g/l)
(3,5–8,8 × 10 9/l)
(< 5 mg/l)
(4,0–6,0 mmol/l)
(137–145 mmol/l)
(3,5–5,0 mmol/l)
(45–90 µmol/l)
(< 0,07 µg/l)
(< 2 mmol/l)
(97–111 mmol/l)
(7,37–7,47)
(4,6–6,0 kPa)
(10,0–13,0 kPa)
(-3,0–3,0 mmol/l)
(22–27 mmol/l)
(0,5–1,6 mmol/l)
(0,4–4,0 mU/l)
■■■sammanfattat
Ketoacidos är ett livshotande
tillstånd vanligen förknippat med
diabetes mellitus eller alkohol.
I denna fallbeskrivning presenteras en ammande kvinna med
nutritionssvårigheter och intag
av lågkolhydratkost som några
veckor post partum utvecklar en
allvarlig ketoacidos.
Att ammande kvinnor kan utveckla en ketoacidos är ovanligt,
men fem fallbeskrivningar återfinns i litteraturen, där orsaken
varit nutritionssvårigheter såväl
som lågkolhydratkost.
Fallbeskrivningen belyser vikten
av en god kosthållning när man
ammar.
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
■ fallbeskrivning
en ketoacidos [1, 5]. Personer som äter en kost låg på kolhydrater (t ex low-carb high-fat, LCHF, och Atkins) utvecklar i regel
en ketos [1]. Att däremot ketosen blir så allvarlig att den ger
ketoacidos verkar kräva speciella förutsättningar. År 2006
publicerades en fallbeskrivning där en patient åt enligt Atkins
princip och utvecklade ketoacidos under en kort episod av dehydrering [6].
Att ammande kvinnor utvecklar ketoacidos är inte vanligt.
Vid en litteraturgenomgång i ämnet återfinns 5 tidigare fallbeskrivningar. I två av dem rör det sig om kvinnor som post
partum startat en lågkolhydratkost för snabb viktnedgång [7,
8]. I de tre andra rör det sig om ett lågt energiintag [9-11], varav
ett var iatrogent orsakat av ordinerad tarmvila på grund av
ileus [11]. Inom veterinärmedicinen är tillståndet med ketos
hos lakterande djur välkänt och välbeskrivet [2].
Patienten i vår fallbeskrivning hade ett nedsatt totalt energiintag på grund av att hon alltsedan förlossningen mått dåligt med illamående och således inte fått i sig tillräckligt med
föda. Hon hade även drabbats av lindrig infektionssjukdom.
Utöver detta åt hon en kost med restriktioner i kolhydratintaget. Dietist uppskattade hennes kolhydratintag vanligen till
cirka 50 g/dygn medan det under de närmaste veckorna innan
inläggningen varit ännu lägre, cirka 20 g/dygn. Hur stort det
dagliga kolhydratintaget bör vara är dock omdebatterat. I
Nordiska ministerrådets näringsrekommendationer rekommenderas att 45–60 procent av det totala energiintaget ska
komma från kolhydrater. För en normalviktig kvinna blir det
cirka 200 g/dygn under normalbetingelser. Denna rekommendation har dock inte ett starkt vetenskapligt stöd [12].
Genom att energi- och kolhydratintaget hos vår patient understeg de ökande krav som amning och sjukdom medför utvecklades en allvarlig ketoacidos. Kvällen för inläggningen
mättes aldrig P-ketoner med patientnära metod som brukligt.
Då patienten hade en kraftig ketonuri och B-aceton var förhöjt ansågs diagnosen ketoacidos kunna ställas och inga vidare ansträngningar gjordes för att få det exakta värdet på P-ketoner. Det gjordes även en mindre endokrinologisk screening
som utföll inom normala gränser.
Vår fallbeskrivning belyser vikten av god kosthållning under amning samt eventuella risker med en strikt kolhydratfattig kost typ LCHF eller Atkins under denna period.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
RE F E RE NSE R
1. Akram M. A focused review of the
role of ketone bodies in health and
disease. J Med Food. 2013;16:9657.
2. Holtenius P, Holtenius K. New
aspects of ketone bodies in energy
metabolism of dairy cows: a review. Zentralbl Veterinarmed A.
1996;43:579-87.
3. Dewey KG. Energy and protein
requirements during lactation.
Annu Rev Nutr. 1997;17:19-36.
4. Mohammad MA, Sunehag AL,
Chacko SK, et al. Mechanisms to
conserve glucose in lactating women during a 42-h fast. Am J Physiol Endocrinol Metab.
2009;297:E879-88.
5. Toth HL, Greenbaum LA. Severe
acidosis caused by starvation and
stress. Am J Kidney Dis.
2003;42:E16-9.
6. Chen TY, Smith W, Rosenstock JL,
et al. A life-threatening complication of Atkins diet. Lancet.
2006;367:958.
7. Sandhu HS, Michelis MF, DeVita
MV. A case of bovine ketoacidosis
in a lactating woman. NDT Plus.
2009;2:278-9.
8. Altus P, Hickman JW. Severe
spontaneous »bovine« ketoacidosis in a lactating woman. J Indiana
State Med Assoc. 1983;76:392-3.
9. Heffner AC, Johnson DP. A case of
lactation »bovine« ketoacidosis. J
Emerg Med. 2008;35:385-7.
10. Chernow B, Finton C, Rainey TG,
et al. »Bovine ketosis« in a nondiabetic postpartum woman. Diabetes Care. 1982;5:47-9.
11. Szulewski A, Howes D, Morton AR.
A severe case of iatrogenic lactation ketoacidosis. BMJ Case Rep.
2012 Mar 8;2012.
12. Nordic nutrition recommendations 2012. Integrating nutrition
and physical activity. Köpenhamn:
Nordiska ministerrådet; 2012.
Nord 2014:002.
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
ARCOXIA® (etoricoxib)
är godkänt för ett
brett spektrum av indikationer1
Beslutet om att förskriva en selektiv cyklooxygenas-2-hämmare ska
baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer.
För symptomlindring vid1:
För korttidsbehandling vid1:
Artros (OA) 1, *
30 mg eller 60 mg
en gång per dag
Reumatoid artrit 1
90 mg en gång per dag
Ankyloserande spondylit 1, **
90 mg en gång per dag
Måttlig smärta i samband
med dentalkirurgi 1 , ***
90 mg en gång dagligen
i maximalt 3 dagar
Smärta och tecken på
inflammation i samband
med akut giktartrit 1
120 mg en gång dagligen
i maximalt 8 dagar
Referens: 1. Produktresumé för ARCOXIA ® 2015-06-22
Förkortningar: COX-2 (cyklooxygenas 2), OA (osteoartrit)
På grund av de kardiovaskulära riskerna ska kortast möjliga behandlingstid och lägsta effektiva dagliga dos av ARCOXIA ® användas.1
Högre doser än de rekommenderade för varje indikation har antingen inte kunnat
bevisas ha större effekt, eller har inte studerats alls. Dosen för varje indikation är
den maximala rekommenderade dosen, utom för artros där den maximala
rekommenderade dagliga dosen är 60 mg.1
*
Den rekommenderade dosen för artros är 30 mg en gång per dag. En
doshöjning till 60 mg en gång per dag kan öka effekten. Dosen vid artros får
inte överskrida 60 mg per dag.
** Vid akuta smärttillstånd ska etoricoxib endast användas under perioden
med akuta symptom.
*** Vissa patienter kan behöva ytterligare postoperativ smärtlindring.
Innan du förskriver ARCOXIA ® ska du läsa den fullständiga
förskrivningsinformationen inklusive kontraindikationer och
försiktighetsåtgärder som finns på www.fass.se.
ARCOXIA ® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90
mg och 120 mg. Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg
dagligen med eventuell dosökning till 60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring),
reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande spondylit (dosering 90 mg
dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit. Dosen
vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars
behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen
vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till
maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2-hämmare ska baseras på
en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer och
Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom
terapisvaret, utvärderas regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de
kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan öka med dos och behandlingstid bör
kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos användas.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av
hjälpämnena (se Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning.
Patienter som fått bronkospasm, akut rinit, näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria
eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID
inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat
renalt kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisk
tarmsjukdom. Kronisk hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant
ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat kontrollerat. Etablerad ischaemisk
hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom. ARCOXIA ingår
i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för
patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög
ålder eller tidigare magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om
förpackningar och priser se www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB,
Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00, ww.msd.se. Läkemedelsföretagets
ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna, Tel 08-643 40 60.
www.grunenthal.se
ARCOXIA ® är ett registrerat varumärke som tillhör
Merck Sharp & Dohme Corp, Whitehouse Station, NJ, USA
1605
■ klinik & vetenskap vårdutveckling
Nya rutiner på
ortopeden gav
effektivare vård
och nöjdare
patienter
Sjukgymnast och team gör första
bedömning vid nybesök till ryggkirurg
BJÖRN KNUTSSON, överläkare
bjorn.knutsson@lvn.se
THOMAS TORSTENSSON, med
dr, sjukgymnast; båda ortopedkliniken, Länssjukhuset Sundsvall–Härnösand
För att klara vårdgarantin för patienter med ryggproblem har
ortopedkliniken vid Sundsvalls sjukhus de senaste åren varit
tvungen att anlita stafettläkare i hög utsträckning, vilket förutom en hög kostnad också i många fall inneburit sämre patient–läkarkontinuitet.
Vårdgarantin, som är lagstadgad sedan 2010, innebär att vi
som vårdgivare måste säkerställa att alla patienter som ska
bedömas på ortopedmottagningen för ryggproblem får en
mottagningstid inom 90 dagar. Inom befintliga läkarresurser
har detta varit särskilt svårt för patienter med ryggdiagnoser.
När vårdgarantin prioriteras högre än medicinskt behov
finns också en risk för att viktiga återbesök nedprioriteras [1].
Tidigare nationella och internationella studier har visat att
en ryggkirurgisk eller ortopedisk mottagning där man arbetar i team och där en sjukgymnast gör den första bedömningen kan öka effektiviteten och vara kostnadseffektiv [2-5]. I
teamet på Sundsvalls sjukhus ingår läkare, sjukgymnaster,
sekreterare och sjuksköterskor. Dessutom finns en kurator
tillgänglig i särskilda fall.
Vårt huvudsakliga syfte var att med befintliga läkarresurser, utan nyttjande av stafettläkare, klara vårdgarantin i samma utsträckning som tidigare. Sekundär målsättning var att
kostnadseffektivt klara av den primära målsättningen utan
att försämra patienternas upplevelse av mottagningsbesöket.
METOD
Figur 1 jämför vår gamla och nya arbetsmetod. I den nya
strukturen bedömdes remisser och återbesök av en specialist
inom ortopedi med ryggkirurgisk inriktning. De flesta patienter med remiss för nybesök kunde träffa en sjukgymnast.
De patienter vilkas remisser beskrev särskilda medicinska
skäl för primär prioritering till läkare eller som bedömts av
»Inom 1 till 2 veckor efter nybesöket
diskuterades patientens sjukdomshistoria, undersökningsfynd och radiologiska
utredning på en patientkonferens…«
1606
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DI7C
»De flesta patienter med remiss för
nybesök kunde träffa en sjukgymnast.«
ortopedspecialist på annat sjukhus prioriterades till läkare.
Alla patienter undersöktes utifrån en standardiserad undersökningsmall för att säkerställa att viktiga medicinska uppgifter såsom neurologiska fynd, tecken på ryggmärgspåverkan och allvarliga bortfallssymtom fångades upp.
Inom 1 till 2 veckor efter nybesöket diskuterades patientens
sjukdomshistoria, undersökningsfynd och radiologiska utredning på en patientkonferens där läkare, sjukgymnaster,
sekreterare och, i ett fåtal fall, sjuksköterska och kurator deltog. Om patienten bedömdes kunna vara aktuell för kirurgisk
åtgärd kallades hen för ett återbesök till ryggkirurg. Patienten
och inremitterande instans meddelades bedömningen per telefon eller brev.
Via journalgranskning fick vi fram
• Š‹a ntalet dagar mellan beställningsdatum och mottagningsbesök
• Š‹a ntal besök
• Š‹vem som undersökt patienten vid varje mottagningsbesök
• Š‹a ntal läkarbesök
• Š‹a ndelen läkarbesök som resulterade i en operationsanmälan.
Stafettläkarnas timkostnad hämtades från fakturan ställd
till ortopedkliniken, övriga lönekostnader beräknades med
hjälp av ekonomiavdelningen vid Sundsvalls sjukhus.
Telefonintervjuerna och analysen/viktningen av svaren
genomfördes av Indikator (Institutet för kvalitetsindikatorer), som arbetat med liknande patientundersökningar sedan början av 2000-talet, både nationellt och internationellt
[6]. Via ett standardiserat frågeformulär viktades intervjusvaren och omvandlades till en kontinuerlig variabel. Skalan
går från 0 till 100, där 100 representerar bästa tänkbara resultat.
Population
I projektets första del inkluderades totalt 142 patienter: 71
från vårterminen 2014 (innan projektet startade 15 maj 2014)
och 71 från höstterminen 2014. Patienterna inkluderades
konsekutivt från och med 1 februari respektive 1 september.
I projektets andra del genomfördes telefonintervjuer av Indikator med 50 patienter från respektive termin [6].
Utfallsvariabler
Som utfallvariabler bestämdes
• Š‹a ndel patienter som besökte ryggkirurgiska mottagningen
inom 90 dagar från och med beställningsdatum (definitionen på vårdgarantin) [1]
• Š‹a ndel patienter som träffade stafettläkare vid nybesöket
• Š‹den direkta kostnaden för ett nybesök (timkostnad × mottagningstid) och den totala kostnaden för varje patient från
nybesök till dess att beslut fattades
■■■sammanfattat
För att klara vårdgarantin för
patienter med ryggproblem har
ortopedkliniken vid Sundsvalls
sjukhus anlitat stafettläkare till
höga kostnader.
En mottagningsstruktur där
en sjukgymnast gör den första
bedömningen ger ett effektivare nyttjande av läkarresurser,
vilket också minskar behovet av
stafettläkare.
Sjukgymnastbedömningen diskuteras på en patientkonferens
där anamnes, status och radiologisk utredning sammanvägs, och
enbart patienter där kirurgisk
åtgärd kan vara aktuell kallas till
ryggkirurg.
Patienterna är nöjdare med
omhändertagandet i den nya
mottagningsstrukturen.
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
■ klinik & vetenskap vårdutveckling
Besök
Remissinstans:
1. Egen remiss
2. Från distriktsläkare
3. Från annan ortoped
4. Från annan specialitet
5. Återbesök uppsatt av ortopedkollega
Höstterminen 2014
Vårterminen 2014
Ortopeder gör en
första bedömning
vid inremisser från
instans 1–4
Sjuksköterska bokar
återbesök till ryggkirurg vid inremiss
från instans 5
Nybesök n=71
Ryggkirurger gör en
första bedömning
inklusive radiologisk
utredning vid inremisser från instans 1–5
Remissbedömning
Åter remittent på grund av:
• Remissen besvaras direkt
• Ofullständig remiss
• Aktuell MR-undersökning saknas
• Ej aktuell för bedömning
Mottagningsbesök
Nybesök n=71
Ryggkirurg
n=15
(21 procent)
Stafettläkare n=50 (70 procent)
Ordinarie ryggkirurg n=7 (10 procent)
Ordinarie ortoped n=1 (1 procent)
Underläkare och ordinarie
ryggkirurg n=9 (13 procent)
Extern ryggkirurg n=4 (6 procent)
Patientkonferens
Beslut
Remissen avslutas
Operation
Sjukgymnast
n=56
(79 procent)
Återbesök
Specialistvårdsremiss
Figur 1. Flödesdiagram över remissbedömning/patientflöde där vi
jämför det gamla arbetssättet (vårterminen 2014) med det nya
(höstterminen 2014).
»Mottagningsverksamheten under
höstterminen var effektivare…«
Totalt
Återbesök
Nybesök
Au
gu
pt sti
em
b
Ok er
No tobe
ve r
De mbe
ce r
m
b
Ja er
nu
Fe ari
br
ua
ri
M
ar
s
Ap
ril
M
aj
Ju
ni
Ju
Au li
Se gu
pt sti
em
b
Ok er
to
be
r
Inremiss n=142
Antal
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Se
Remissbedömning och patientflöde
Figur 2. Antal väntande nybesök, återbesök och totalt antal väntande under augusti 2013 till och med oktober 2014.
• a ntal läkarbesök för omhändertagandet av 71 patienter från
respektive termin
• a ndelen läkarbesök som resulterade i operationsanmälan
• patienternas upplevelse av vården enligt Indikators modell
• a ntal patienter som väntade på nybesök respektive återbesök.
RESULTAT
Vårdgarantin klarades i hög utsträckning både under vårterminen och höstterminen; 97 procent respektive 94 procent av
patienterna fick en bedömning inom 90 dagar från beställningsdatum. Behovet av stafettläkare för att klara nybesöken
eliminerades helt under höstterminen, medan 70 procent av
patienterna träffade stafettläkare vid nybesöket under vårterminen (Figur 1).
Som ett resultat av minskat nyttjande av stafettläkare nästan halverades den direkta kostnaden för ett nybesök från 732
kronor (stafettläkare) till 372 kronor (sjukgymnast). Kostnaden för enbart mottagningsbesöken (timkostnad× mottagningstid) för 71 patienter minskade från 66865 kronor (vårterminen) till 33871 kronor (höstterminen). Kostnadsreduktionen berodde mycket på att antalet läkarbesök som krävdes
för att fatta beslut minskade från 99 till 30 besök, en reduktion på 70 procent.
Det finns indirekta kostnader för varje patient som inte re-
TABELL I. Svarskategorierna i varje fråga har omvandlats till en kontinuerlig variabel med 95 procents konfidensintervall inom parentes.
Värdet kan variera mellan 0 och 100, där 100 är högsta tänkbara patientnöjdhet.
Fråga
Hur lång tid tog det från att du tog första kontakten med kliniken (alternativt blev
remitterad till kliniken) till dess att du kom på ett första besök?
Vad anser du om tiden du fick vänta?
Fick du tillräckligt med tid vid undersökningstillfället för att diskutera igenom
ditt tillstånd?
Tog personen som undersökte dig tillräcklig hänsyn till dina kunskaper och
erfarenheter av dina besvär?
Kände du förtroende för personen som undersökte dig?
Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt av personen
som undersökte dig?
Hur lång tid tog det från att du var på ditt första besök till dess att du fick en diagnos
eller ett besked baserat på undersökningen?
Vad anser du om tiden du fick vänta?
Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt av personalen
på kliniken?
Kände du dig delaktig i beslut om din vård och behandling så mycket som du önskade?
Hur värderar du som helhet den utredning av dina ryggbesvär som gjordes på kliniken?
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
Vårtermin 2014
49 (39–59)
Hösttermin 2014
65 (54–76)
P-värde
0,106
62 (49–75)
78 (68–88)
76 (64–87)
90 (83–97)
0,144
0,102
71 (60–82)
91 (84–98)
0,011
76 (65–87)
80 (70–90)
86 (77–95)
94 (89–99)
0,202
0,037
60 (47–73)
71 (60–82)
0,263
63 (47–79)
89 (81–97)
91 (83–99)
96 (92–100)
0,004
0,184
73 (62–84)
49 (40–57)
73 (63–83)
57 (49–66)
0,933
0,378
1607
■ klinik & vetenskap vårdutveckling
»Ett effektivare utnyttjande av
läkarresurser gagnar inte bara
verksamheten utan även patienterna…«
dovisats, tex kostnader för patientkonferens. Vi har valt en
enklare kostnadsanalys när de indirekta kostnaderna under
vårterminen är svåra att beräkna, och patientkonferensen
har i stor utsträckning ersatt icke-schemalagda konsultationer inklusive telefon-, brev- och mejlkorrespondens.
Mottagningsverksamheten under höstterminen var effektivare när andelen läkarbesök som resulterade i operationsanmälan ökade från 13 procent (vårterminen) till 53 procent
(höstterminen). Samtidigt reducerades andelen återbesök efter nybesök från 39 procent (28/71) under vårterminen till 27
procent (15/56), och det totala antalet väntande patienter (nybesök + återbesök) minskade under projektet (Figur 2).
Dessutom var patienterna nöjdare med omhändertagandet
under höstterminen jämfört med under vårterminen, även
om få skillnader utföll som statistiskt signifikanta (Tabell I).
DISKUSSION
Projektet har visat att teamarbete för omhändertagande av
nybesök till ryggkirurgisk bedömning gav högre effektivitet
och nöjdare patienter, vilket stämmer väl överens med det
som redovisats i tidigare studier [2-5].
Varje patient passerar flera medicinska kontrollpunkter:
först remissprioriteringen av en ryggkirurg, därefter den
standardiserade undersökningen som säkerställer kliniska
parametrar och till sist patientkonferensen då hela teamet
diskuterar lämplig handläggning. Eftersom patienterna alltid
meddelas per brev eller telefon, finns det möjlighet till återkoppling om man som patient inte är nöjd med beslutet. Att bli
noggrant utredd och undersökt och tagen på allvar är också
viktigt ur ett patientperspektiv [7, 8].
Projektet har även medfört ett effektivare nyttjande av läkarresurserna så att vi kunnat prioritera återbesöken och således minimerat riskerna med undanträngningseffekter.
Sjukgymnasternas roll är dock inte enbart att avlasta läkarna.
Vid sjukgymnastbesöket träffar patienten i många fall rätt
personalkategori direkt, oavsett om patienten kommer att
opereras eller inte, och den primära bedömningen av en sjukgymnast reducerade antalet återbesök till läkare, vilket är i
linje med tidigare studier [2-5].
Vårt tidigare arbetssätt innebar att remissprioriteringen
sköttes av flera personer som inte alla gånger hade ryggkirurgisk inriktning. Den standardiserade undersökningen är också ett nytt arbetssätt på kliniken, och vi har även validerat
undersökningsmallen via konsensusbeslut och också praktiskt via gemensamma patienter. Dessutom har vi i seminarieform gått igenom alla undersökningsmoment praktiskt på
varandra och diskuterat hur och varför vi ska inkludera eller
exkludera vissa moment. Patientkonferensen skapar ett utrymme att diskutera varje patient med ett multimodalt syn-
sätt, vilket inte funnits möjlighet till tidigare. Ur ett patientperspektiv har dessutom återkopplingen blivit bättre när patienterna får telefonnummer och mejladress till ryggkirurgiska mottagningen.
Arbetsmodellen i team är tidigare väl beskriven och etablerad nationellt och internationellt [2-5]. Patienternas upplevelse av mottagningen är viktig, och för att undvika metodfel har
en oberoende instans, Indikator, utfört den delen av studien.
Populationens storlek är en möjlig svaghet, men vi bedömer
att de 142 patienterna i den kvantitativa delen och de 100 patienterna i den kvalitativa delen är representativa för de omkring 650 patienter som varje år besöker ryggkirurgiska mottagningen vid Sundsvalls sjukhus. Vårt resultat styrker tidigare studier som talar för arbetsmetodens generaliserbarhet,
även om det är viktigt att anpassa modellen efter lokala förhållanden [2-5].
KONKLUSION
Vår arbetsmodell i team där en sjukgymnast gör den första
bedömningen skapar förutsättningar för att klara av våra patienters behov av ryggkirurgisk bedömning med ordinarie
personal, utan nyttjande av stafettläkare. Ett effektivare utnyttjande av läkarresurser gagnar inte bara verksamheten
utan även patienterna genom bättre vård, bättre kontinuitet
och möjlighet till dialog med oss som vårdgivare.
nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Projektet har
finansierats med lokala patientsäkerhetsmedel för att bekosta två
sjukgymnasttjänster och en sekreterartjänst under 6 månader.
Patientinter vjuerna som genomfördes av Indikator är finansierade
av Svensk ryggkirurgisk förening.
läs mer Engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2012. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. Artikelnr 2013-530.
2. Hourigan PG, Weatherley CR. Initial assessment and follow-up by a
physiotherapist of patients with
back pain referred to a spinal clinic. J R Soc Med. 1994;87:213-4.
3. Rymaszewski LA, Sharma S, McGill PE, et al. A team approach to
musculo-skeletal disorders. Ann R
Coll Surg Engl. 2005;87:174-80.
4. Daker-White G, Carr AJ, Harvey I,
et al. A randomised controlled trial. Shifting boundaries of doctors
and physiotherapists in orthopaedic outpatient departments. J Epi-
5.
6.
7.
8.
demiol Community Health.
1999;53:643-50.
Kornerup U, Grönlund P, Nord T.
Ändrad remisshantering för ryggbesvär utföll positivt. Läkartidningen. 2007;104:2170-1.
Institutet för kvalitetsindikationer [citerat 10 apr 2015]. http://
www.indikator.org/
Davis RE, Vincent C, Henley A, et
al. Exploring the care experience
of patients undergoing spinal surgery: a qualitative study. J Eval
Clin Pract. 2013;19:132-8.
Hopayian K, Notley C. A systematic review of low back pain and
sciatica patients’ expectations and
experiences of health care. Spine J.
2014;14:1769-80.
Vad tycker du?
Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se
1608
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
Läkartidningens
symposier 2015
Under 2015 planerar Läkartidningen
följande symposier:
n Träffa experterna – Akut hjärtsvikt
n Psykotiska syndrom
n Artros
Stockholm 30 september
Stockholm 14 oktober
Göteborg 4 november
n Neuropsykiatri
Göteborg 5 november
n Fysisk aktivitet vid sjukdom
n Verktyg för klinisk forskning
n Gynekologisk cancer
Stockholm 18 november
Stockholm 25 november
Stockholm 8 december
Välkommen!
2
Preliminära datum. Uppdaterad information kommer
i tidningen och på Läkartidningen.se/events
läkartidningen nr XX 2013 volym 110
Läkartidningen och ekgtolkning.se
inleder ett utbildningssamarbete.
Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning.
Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden.
Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall,
självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar.
Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide.
En bok som du alltid kan ha med dig.
Utbildningen är godkänd av LIPUS.
ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då
ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens
målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se.
Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent?
Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se
Ett samarbete mellan
■ debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Red ut begreppen och optimera
psykiatrins resurser
Nyligen publicerades vår debattartikel »Omvärdera den
neuropsykologiska testningen inom neuropsykiatrin« i
Läkartidningen [1]. Det är positivt att den efterföljande
diskussionen blivit livlig, och
under debattens gång har en
hel del som den kliniska vardagen sällan ger utrymme för
kommit upp till ytan.
Det är ett känt faktum att
lekmän ofta inte känner till
skillnaden mellan en psykolog och en specialistläkare i
psykiatri. Men även inom
professionerna har vi mindre
kännedom om våra respektive kompetensområden än vad
man skulle önska, då det sannolikt är en förutsättning för
ett optimalt samarbete.
Vi vill försöka oss på en kort
kompetensbeskrivning: En
nyutbildad specialistläkare i
psykiatri har cirka 12 års utbildning som grovt förenklat
till största delen är inriktad
på patologi, (differential-)
diagnostik och farmakologi.
En nyutbildad psykolog har
sex års utbildning som lika
grovt förenklat till största
delen är inriktad på psykologiska teorier och metoder.
Båda professionerna går även
en grundläggande utbildning
i psykoterapi.
Det är således på goda
grunder som det i regel är
specialistläkare som är ansvariga för det diagnostiska
DAGUR BJARNASON
specialistläkare
i psykiatri, National
University Hospital of
Iceland, Reykjavik
LINDA VAN PAASCHEN
specialistläkare
i psykiatri,
PRIMA Vuxenpsykiatri, Liding
arbetet inom den psykiatriska specialiteten.
I‰dag är det framför allt
inom neuropsykiatrin (som
huvudsakligen avser ADHD
och autismspektrumtillstånd)
som psykologer arbetar diagnostiskt. Psykologers delaktighet inom diagnostiken är
en rätt ny företeelse, vilket beror på att ADHD och autismspektrumtillstånd på relativt
kort tid fått ökad uppmärksamhet. Initialt bidrog psykologer främst med en så kallad
neuropsykologisk testning;
det vill säga en undersökning
av en patients kognitiva funktioner samt sociala och kommunikativa förmågor.
Med tiden har psykologer
även börjat genomföra den
riktade anamnestagning som
vid övrig psykiatrisk diagnostik i regel genomförs av en
specialistläkare. Även om
psykologer har rätt att ställa
psykiatriska diagnoser väcker denna utveckling en del
frågor. Framför allt är det
bekymmersamt att det inom
just neuropsykiatrisk diagnostik har uppstått en viss
begreppsförvirring.
För en högkvalitativ diagnostisk intervju krävs att
breda differentialdiagnostiska överväganden kan göras
under den pågående intervjun. Både psykologen som
endast arbetar diagnostiskt
med ADHD och autismspektrumtillstånd och specialistläkaren som avstår från genomförande av den riktade
anamnestagningen avseende
just ADHD och autismspektrumtillstånd riskerar att förlora skärpa avseende de nödvändiga differentialdiagnostiska resonemangen.
Vi menar att specialistläkare bör bli mer aktiva inom
neuropsykiatrisk diagnostik,
samt att psykiatrin bör tillvarata psykologers (funktions-)
bedömningar på ett mindre
diagnosbundet sätt än vad
som sker i‰dag. Helst ser vi en
ökad tillämpning av sambedömningar av specialistläk-
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
are och psykolog, främst eftersom diagnos
och funktion
överlappar
varandra.
Allra först bör
dock den tvivelaktiga sammanflätning
som uppkommit mellan
neuropsykoloDet är viktigt att den tvivelaktiga sammanflätgisk testning
ning som uppkommit mellan neuropsykologisk
och neuropsy- testning och neuropsykiatrisk diagnostik snabbt
kiatrisk diagkan lösas upp, anser artikelförfattarna
nostik lösas
upp, i linje med det som Lena
I‰dag får psykiatrisk sjukNylander föreslagit i Läkarvård en relativt hög ersätttidningen [2]: »den så kallade
ning för varje enskild neuneuropsykiatrin varken kan
ropsykiatrisk utredning.
eller bör skiljas från annan
Möjligen är detta en vidmaktpsykiatri (som ju också är
hållande faktor för nuvaran’neuropsykiatri’). De allra
de omfattande utredningsflesta av psykiatrins patienter förfarande. Det är viktigt att
har någon form av akut (till
vi är medvetna om att ekonoexempel vid depression) eller
miska incitament växelverkronisk (till exempel vid schi- kar med vårdens prioritezofreni eller ADHD) kognitiv
ringar. Att neuropsykiatriska
funktionsnedsättning […]«.
utredningar är »lönsammare« än övriga psykiatriska utredningar ser vi som ett
»Det är viktigt
etiskt dilemma.
Foto: Colourbox
Att neuropsykiatriska utredningar är »lönsammare« än
övriga psykiatriska utredningar är ett etiskt dilemma,
skriver Dagur Bjarnason och
Linda van Paaschen.
att vi är medvetna
om att ekonomiska
incitament växelverkar med vårdens
prioriteringar.«
Vi ifrågasätter att neuropsykologisk testning i praktiken
har blivit ett diagnostiskt instrument, och inte minst att
den i‰dag inte kommer fler diagnosgrupper till del. Exempelvis har vi den stora patientgruppen med depression och
eventuell samsjuklighet. Det
skulle i många fall vara av värde om testning oftare tillämpades för en mer informativ
behandlingsutvärdering av
svårbehandlad depression.
Kvarstående kognitiv symtomatologi vid depression är ett
underskattat problem, där
psykologers funktionsbedömningar sannolikt är underutnyttjade.
Vårt budskap är därför att alla
psykiatrins vårdgivare – oberoende av hur vår aktuella
psykiatriska gärning ser ut –
gemensamt bör eftersträva en
välgrundad och jämlik resursfördelning inom psykiatrin
som helhet. Vi bör samtidigt
försöka hålla fokus på en god
patientvård i ständig utveckling, även om detta kan innebära en del obekväma omorienteringar då och då.
REF ERENSER
1. van Paaschen L, Bjarnason D. Omvärdera den neuropsykologiska
testningen inom neuropsykiatrin.
Läkartidningen. 2015;112:DLM4.
2. Nylander L. Neuropsykologisk
testning bör göras vid behov, inte
annars. Läkartidningen.
2015;112:DL4X
delta i debatten Gör din
röst hörd. Läs redaktörens råd
på Lakartidningen.se
1611
■ debatt & brev
Gapa och
säg aaaah!
... aaaah ...
... aaaah, men
jag har ju ont
i armen ...
... aaaah, men
jag har ju ont i
själen ...
... ääääh!
Jag har nog
hamnat fel ...
Innan läkarstuderande fastnat i vår tidsandas reduktionistiska, biomedicinska syn på ohälsa bör de ges möjlighet att utveckla
Illustration: Fotolia/IBL
en djupare syn på människan, anser Olle Hellström.
Allmänläkaren och den värdefulla vården
I
Läkaresällskapets projekt
En värdefull vård sägs att
allmänmedicinen »har sin
tyngdpunkt i mötet med patienten« [1]. Kontakten med
läkaren är betydelsefull. Då
bör »också de upplevelser och
besvär som inte orsakas av
definierbar sjukdom« [1] kunna bedömas så att patientens
vård blir effektiv.
Att kritisera och utveckla
en vårdidé kräver förmåga att
se och överskrida begränsande tankeramar. För att göra
rättvisa åt fenomen som undersöks (till exempel patient–
läkarmötet) bör vi inte utgå
från ett tanke- och skrivstilsideal som enbart tillåter fenomenet att komma till uttryck
på idealets villkor [2]. Hade
Titanic gått under om dess
konstruktörer sett isbergens
hela djup? Vad finns under
ytan i läkares möten med patienter?
Ett patientfall. En 35-årig somalisk kvinna söker för
smärta i en arm. Hon har ofta
haft ont också i andra delar av
kroppen. Fyra år av hennes
journalförda 50-tal möten
med sköterskor, allmänläkare och organspecialister säger en del om vår tids vård.
Hon har utsatts för frågor,
utredningar, blodprov, röntgenundersökningar, specialistremisser med mera. Läkare har ställt diagnos och behandlat fysiskt uppfattade
hälsostörningar. Bör vi fortsätta så? Under fyra år i Borlänge har kvinnan haft ont
1612
– troligen inte enbart i kroppen. Journalen visar inte hur
ofta hon sett det möjligt, lönt,
meningsfullt eller hoppfullt
att också tala om sitt liv.
Rapporten »En värdefull
vård« [3] är välformulerad,
med genomtänkta organisationsförslag. Men där finns få
uttalade idéer om hur läkaren
ska få syn på isbergets dolda
nio tiondelar. Det som allmänläkare inte ser och hör
kan skapa oreda. Vi kan ha
högre mål än att enbart hålla
oss flytande. Medicinskt utbildningsansvariga bör tänka
djupare. Första linjens läkare
måste lära sig att se både ytan
och det som finns under den.
Insikt i det patienter verkligen menar kan vara avgörande, bringa hälsa, och till och
med förebygga självmord.
Hur kan vi inspirera unga läkare att i dubbel mening se
allmänmedicinen som den
främsta och mest intressanta
specialiteten? Jo, de bör tidigt ges möjlighet att träna in
en syn på ohälsa som gör att
de kan hjälpa patienten att se
sina symtoms outtalade mening. De bör givetvis även
kunna handlägga den ohälsa
»Unga läkare
bör lära sig se att
det finns mer att
leta efter i människors oönskade
upplevelser.«
som orsakas av kroppsliga
funktionsstörningar.
Allmänläkarnas utbildning
bör tidigt fokusera på det tvetydiga i patienters symtompresentationer. De bör lära
sig se när organiska störningar dominerar (kroppen gör
ont) och när outtalade existentiella frågor överväger
(ont i livet) [4]. Mycket finns
under ytan i möten med patienter med till exempel
yrsel, tinnitus och klump i
halsen, det som till exempel
öronläkare möter. Detsamma
gäller för andra specialister.
Allmänläkare bör kunna avsluta möten med patienter
utan att sätta kryptiska beteckningar på symtom.
Innan läkarstuderande fastnat i vår tidsandas reduktionistiska, biomedicinska syn
på ohälsa bör de ges möjlighet
att utveckla en djupare syn på
människan. Unga läkare bör
lära sig se att det finns mer
att leta efter i människors
oönskade upplevelser. Ett
barn utan ord kan som exempel visa med kroppen (tårar)
att det är i olag.
Med sina fem sinnen, det
lilla barnets enda tillgång till
världen, kan barnet förkroppsliga sina erfarenheter.
Om världen känns främmande och ord saknas talar kroppen. Barns agerande och filosofers tänkande kan hjälpa
unga läkare att se också de
»upplevelser och besvär som
inte orsakas av definierbar
sjukdom« [1].
Ny utbildning kräver
gränsöverskridande reflektion. Spetskompetenta organspecialister och baskunniga allmänläkare kan samarbeta effektivt först när vi
erövrat den kompetens som
vår vardag frågar efter. Allmänläkare bör lära sig tänka
som prästen i »Processens«
slutscen [5]. »Josef, ser du då
inte två steg framför dig?«
Josef K sökte hjälp enbart av
andra. De kom alla med lösningsförslag. Prästen menade
att Josef K kunde försöka se
sig själv. Det gjorde han inte
– och gick under.
nPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Olle Hellström
med dr,
distriktsläkare,
Vårdcentralen
Jakobsgårdarna,
Borlänge
olle.hellstrom@ltdalarna.se
REF ERENSER
1. En värdefull vård – en hälso- och
sjukvård med människan i centrum. Stockholm: Svenska Läkaresällskapets arbetsgrupp En värdefull vård; 2015.
2. Bengtsson J. Sammanflätningar.
Husserls och Merleau-Pontys fenomenologi. Göteborg: Daidalos;
2013.
3. En värdefull vård – en hälso- och
sjukvård med människan i centrum. Remiss. Stockholm: Svenska
Läkaresällskapets arbetsgrupp En
värdefull vård; 2015.
4. Ehlers L. Ont i livet. Stockholm:
Klarskov & Jörgensen; 2000.
5. Kafka F. Processen. Stockholm:
W¤&¤W; 1963.
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
Beställ Läkartidningens
kunskapsböcker
kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL,
kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på
senare år. De flesta patienter diagnostiseras och
behandlas i primär vården, vilket ställer kunskapskrav på läkare, sköterskor och sjukgymnaster.
Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad
sjukdom.
verktyg för klinisk forskning I Sverige finns
goda förutsättningar för att bedriva klinisk
forskning av hög kvalitet. Målet med den här
boken är att inspirera till att forska och att ge tips
om allt från studieupplägg till att söka anslag,
göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar.
ångestsjukdomar Cirka var fjärde person
drabbas av ångestsyndrom under sin livstid.
Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är
tillstånden kroniska och samsjukligheten hög.
Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har
relevans för hela läkarkåren.
yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte
stämmer överens. Den här boken fokuserar
på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger
handfasta råd om handläggning.
förlag ab
Klipp ut och posta!
Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens
medicinska kunskapsböcker.
Antal
verktyg för klinisk forskning
kol – en dold folksjukdom
ångestsjukdomar
yrsel
230 kr
230 kr
230 kr
245 kr
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
Namn
Fakturaadress
Postadress
LÄKARTIDNINGEN
Leveransadress
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till marknad@lakartidningen.se
■ kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Den ofrånkomliga
felbarheten
– och hur vi närmar oss ofelbarheten
E
nligt den romersk-katolska kyrkan är påven ofelbar. Ofelbarhetsdogmen fastslogs
inom den romersk-katolska kyrkan den
18 juli 1870, vid det första Vatikankonciliet i Rom 1869–1870. Dogmen om påvens
ofelbarhet innebär dock inte att kyrkans högste ledare på något vis som person skulle vara ofelbar.
Innebörden är i stället att han (det är ju alltid en
han), i egenskap av Guds ställföreträdare på jorden,
fungerar som ett Guds språkrör då han uttalar sig
om kyrkans lära ex cathedra. I övrigt finns det – oss
veterligen – inga ofelbara människor (bara de som
gör mer eller mindre fel mer eller mindre ofta).
Vår brist på ofelbarhet kan vara bekymmersam i
relationerna till våra närmaste och för oss själva eftersom den ställer till med problem på många triviala sätt. Riktigt illa blir det emellertid den dagen då vi
gör fel i vårt arbete som läkare, då kan det nämligen
bli oförlåtligt. Oförlåtligheten handhas sedan av tillsynsmyndigheten, tidigare HSAN, sedan Socialstyrelsen och numera IVO (Inspektionen för vård och
omsorg). Efter att en av oss arbetat utomlands (Malawi) i ett land helt utan fungerande tillsynsmyndighet, helt utan jurister som ville dra läkare inför domstol och helt utan kolleger som granskade vad man
som doktor gjorde, var den glasklara slutsatsen: Vi
ska vara oändligt tacksamma för att vi har en tillsynsmyndighet [1]! I en miljö där det inte förekommer någon kontroll av den medicinska verksamheten försvinner en betydande del av ansvarskänslan, empatin och eftertanken. Om man bara kan gå
vidare även efter katastrofala medicinska misstag
får man en attityd att »misstag sker, så är det bara«,
vilket är förödande. För att förbättra måste man ha
mod att säga att något inte är tillräckligt bra.
Detta är den ena sidan – den goda sidan av vår felbarhet – medan den andra sidan är svårare att hantera. Medan de flesta andra yrkeskategorier kan
göra till och med ganska allvarliga fel utan att det
1614
läggs dem tungt moraliskt till last, kan även små läkarmissar anses oförlåtliga eftersom de drabbar patienter. Den administrerande läkaren, ekonomen
och politikern inom samma sjukvårdsområde tycks
kunna göra vilka stora missbedömningar som helst,
medan den patientnära läkaren förväntas göra rätt i
varje detalj. En vårdprocess består oftast av många
steg, och relationen mellan att göra rätt och någon
gång göra fel kan belysas matematiskt:
PÅVEN OFELBAR
– TVÅ GÅNGER
Ofelbarhetsdogmen lär ha använts bara vid två
tillfällen. Första
gången var då påven Pius IX (bilden) år 1854 slog
fast som en katolsk trossanning
att jungfru Maria
liksom Jesus blev
till genom ett under, genom en
»obefläckad avlelse« (immaculata conceptio).
Andra gången var
år 1950 när påven
Pius XII fastställde läran om att
Maria togs upp
kroppsligen till
himlen (assumptio Mariae).
n 5 steg i processen, vi gör rätt 99 gånger av 100
= 5 patienter av 100 får inte rätt behandling
n 5 steg i processen, vi gör rätt 95 gånger av 100
= 23 patienter av 100 får inte rätt behandling
n 25 steg i processen, vi gör rätt 99 gånger av 100
= 22 patienter av 100 får inte rätt behandling
n 25 steg i processen, vi gör rätt 95 gånger av 100
= 72 patienter av 100 får inte rätt behandling
Även om ett fel inte är lika med något som måste beivras är det ändå uppenbart för varje rimligt tänkande människa att någon liten mänsklig felmarginal
måste få finnas också för en läkare. Nog måste vi väl
vara tacksamma om vi lyckas ta rätt beslut i 99 fall av
100. Sedan får vi hoppas att den hundrade gången
faktiskt drabbar ett steg i processen som är av mindre betydelse.
D
en internmedicinske professorn i Lund,
humanisten Nils Söderström, sa på sina
föreläsningar för kandidaterna på
1960-talet att »… det mest oetiska är att
inte kunna det man borde kunna«. Med det menade
han att man som legitimerad läkare har en skyldighet både att ha kunskap och att sträva efter att lära
sig mer, och att det finns en viss lägstanivå för varje
läkares kunskap i en given situation. För varje år
som man arbetar i läkaryrket ska både kunskapen
och erfarenheten öka. Läkarens yrke har i detta en
läkartidningen nr xx 2015 volym 112
■ kultur
moralisk dimension som skiljer det från andra yrken.
I skedet efter kunskapsinhämtandet ska man använda kunskapen i diagnostik och behandling av patienter, vilket innebär att erfarenhet är särskilt viktig. Vår medicinska kunskap är i sin praktiska utformning nämligen aldrig huggen i sten – vi känner
igen mönster av anamnes, symtom, laboratorievärden med mera som talar mer för en diagnos än en annan, och vi kan erinra oss medicinsk kunskap som
kan föra diagnostiken vidare, eller erfarenheter där
vi vet slutresultaten av hur vi handlat tidigare. Vi gör
således omedvetet hela tiden statistiska bedömningar och handlar efter det mest sannolika. Problemet
är bara att olika läkare kan göra olika bedömningar
trots att de står inför samma patient och har tillgång
till samma fakta. I slutändan kan det visa sig att den
ena bedömningen var rätt och den andra fel, men
kan det vara straffbart att göra fel bedömning? Ja,
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
INGEN ÄR
OFELBAR
Läkare kan också fela trots de
bästa avsikter.
Felbarheten är
kronisk, men
kan läkarbehandlas i team.
Foto: Pixtal/TT
naturligtvis kan det vara oförlåtligt att dra helt
orimliga slutsatser, men mer subtila skillnader är en
del av vår ofrånkomliga felbarhet. Under förutsättning att bedömningen kan motiveras måste skillnader accepteras – det är en del både av vårt yrkes begränsningar och av våra mänskliga möjligheter och
tillkortakommanden.
Om vi nu medger att även läkare gör fel ibland och
att detta inte är möjligt att undvika i alla fall, måste
vi samtidigt verka för att göra riskerna för fel så små
som möjligt. Det kräver inte en bestämd åtgärd utan
ett genomtänkt synsätt där en rad möjligheter tas
till vara. Några exempel på detta kan ges:
Rätt person på rätt plats
Vi måste vänja oss vid att se sjukvård som ett lagspel
där var och en ska prestera på så hög nivå som det någonsin är möjligt, men där samspelet mellan de olika
individerna är minst lika viktigt. Ett fotbollslag med
1615
▶
■ kultur
elva Zlatan-lika spelare vinner inte många matcher,
men med en Zlatan i högform, med en bra målvakt,
en bra backlinje och goda mittfältare finns det möjligheter att spela bra eller mycket bra. Verksamhetschefens främsta uppgift är att sätta varje person på
den plats där han eller hon förväntas prestera bäst
och där vederbörandes svaga sidor lyser igenom så
lite som möjligt samtidigt som allt lagspel premieras.
God organisation
Tillsynsmyndigheten arbetar i dag särskilt med att
leta efter svagheter i sjukvårdens organisation och
rutiner. Om sjukvården själv tar till sig detta synsätt
finns det mycket att vinna eftersom tillsynsmyndigheten ofta endast kan peka ut vad som är felaktigt,
medan det är hos sjukvårdens chefer och medarbetare som möjligheterna finns att vidta åtgärder för
att förhindra återupprepning av felhändelserna. Observera att detta inte är liktydigt med att skriva nya
riktlinjer utan att det främst är en fråga om att sprida kunskap, ändra attityder och förståelse samt en
fråga om kommunikation, vilket påpekats av Inspektionens för vård och omsorg (IVO) generaldirektör [2].
Utvärdering med återkoppling
I militärjargong brukar det sägas att »Utan spaning
ingen aning«, vilket också gäller för de flesta andra
verksamheter, inklusive sjukvården. Det innebär att
vårdgivarna måste ge tid för utvärdering av verksamheten också när det går bra och inga större fel
har inrapporterats – det finns aspekter på dålig
sjukvård som inte fångas av exempelvis avvikelserapporter [3]. Vi måste förstå att det inom alla personalkategorier – inklusive läkare – finns mycket förståelse för hur diagnostik, terapi och omvårdnad
kan bli bättre. Varje litet förslag kanske är trivialt
men tillsammans utgör de en enorm kraft som kan
leda till både förbättringar och effektiviseringar.
Det viktigaste förbättringsarbetet börjar sällan i
toppen av hierarkin utan i det patientnära arbetet.
Död mans grepp
Motorsågar och elektriska gräsklippare är försedda
med anordningar som gör att man inte kan fortsätta
om man inte håller apparaten med två händer samtidigt. Inom främst kirurgin kan man införa motsvarande moment, exempelvis vid gallkirurgi och strumakirurgi. Man kan exempelvis införa rutiner som
stadgar att operatören måste kunna visa vissa strukturer för ytterligare en kirurg innan han eller hon
får fortsätta – gärna dokumenterat på bild (video) –
vilket minskar riskerna för väl kända, men alltför
ofta upprepade, skademekanismer [4]. Principen
kan tillämpas inom alla delar av medicinen: interaktionsvarningar vid farmaka-ordinationer på datorn
är ytterligare ett bra exempel.
Kunskap är oersättlig
För att kunna ge rätt vård till rätt patient är kunskap
nyckeln till framgång. Det finns väldigt många sätt
att öka varje medarbetares kunskap, men det viktigaste är sannolikt att cheferna förstår att behovet
finns och ger utrymme för kunskapsinhämtande. För den enskilde patienten är specialkunskapen enormt viktig
– visserligen kompletterad med kunskap
1616
»Det
viktigaste
förbättringsarbetet
börjar
sällan i
toppen
av hierarkin utan
i det
patientnära
arbetet.«
om etik, bemötande, ekonomi etc, men i botten måste den specifika medicinska kunskapen finnas för
det som patienten söker hjälp för. Okunskap ger upphov till mycket elände, och då inte bara för patienten.
Farlig väg
Att okritiskt ordinera en stor mängd undersökningar utan att ha tagit del av en tillräcklig anamnes och
gjort en tillräckligt grundlig kroppsundersökning,
på grund av en medveten eller omedveten strategi
att hålla ryggen fri vid en eventuell granskning,
medför inte bara svårigheter att uttolka de enskilda
undersökningsresultaten och den sammantagna bedömningen av patienten, utan följden blir också försvårande omständigheter i vårdkedjan i ett fortsatt
sjukdomsförlopp.
Personlig omvårdnad av läkaren – för patienten
Inom idrottens värld förväntar man sig alltid att de
bästa ska tävla i de viktigaste tävlingsmomenten.
Man ger dem då den uppbackning man kan för att de
ska kunna prestera väl, och ser man att de fysiskt eller psykiskt är ur form får de stå över. I dagens trängda ekonomiska sjukvårdssituation finns sällan några möjligheter att få in en »avbytare« för en trött eller lindrigt sjuk läkare, vilket pressar honom eller
henne att inte ställa in mottagningen, rondgåendet
eller operationen. Den som är chef måste se till att de
som är närmast patienterna ges förutsättningar för
att med engagemang göra ett gott arbete, och det
innebär oftast att en personlig kontakt mellan den
som tar på sig ett chefsansvar och medarbetarna är
nödvändig. Tanken med detta är inte att dalta med
läkare utan att respektera och betrakta dem som
människor.
Brott och straff
Om vi således kan inse att läkare inte är ofelbara, att
vi har nytta av en tillsynsmyndighet som arbetar förebyggande och att det finns möjligheter att förebygga många misstag inom sjukvården – finns det då
något behov av att tänka i termer av brott och straff?
Knappast, men det gäller att få acceptans för detta
både hos läkare och massmedier.
U
r den enskilde läkarens synvinkel gäller
det att hitta balansen mellan att förstå att
ingen är ofelbar – »även när jag gör så gott
jag kan blir det fel ibland« – och att med så
små skuldkänslor som möjligt (logiskt i en ofta ologisk situation) försöka finna faktorer som kan göras
annorlunda en nästa gång. Ett kontinuerligt lärande
kan förhindra en återupprepning. Med Nils Ferlins
ord från »Med många kulörta lyktor«: Det är ganska
svårt – men det går.
Åke Andrén-Sandberg
professor i kirurgi
ake.andrensandberg@gmail.com
Thomas Fridén
docent i ortopedi
thomas.friden@gmail.com
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
■ kultur
■ recension
■ noterat
Bladvändare – full
av fakta och insikt
C – och
gör sen
alkohol – en fråga
för oss i vården
Andra upplagan, 335 sidor
Författare: Sven Wåhlin
Förlag: Studentlitteratur; 2015
ISBN 978-91-44-10453-9
Sven Wåhlin, allmänläkare och
alkoholläkare, har i denna andra
upplaga omarbetat och utökat
innehållet i »Alkohol – en fråga
för oss i vården«, som kom 2012.
Det har gjort en bra bok ännu
bättre.
I första kapitlet dras jag som
läsare in i alkoholens kulturhistoria.
Redan då blir jag fångad av språket, den
personliga men samtidigt sakliga tonen, och märker att boken blir något av
en bladvändare. Under läsningen möts
jag av en heltäckande bild full med fakta och insikt om alkoholen som folkhälsoproblem, alkoholpolitik, skademekanismer och konsten att möta patienter
med symtom som kan vara relaterade
till alkohol. Tyngdpunkten ligger på
hur jag som behandlare ska kunna klara de hinder i form av skam och skuld
som ligger i vägen för ett bra patientsamtal om alkohol. Patientcentrering
definierad som en professionell kompetens i det individuella patientmötet utgör grunden för framgång. Den ständigt närvarande paternalismen riskerar att ta över och fungerar särskilt dåligt vid »livsstilsbehandling«.
Kapitlet »Att starta samtal om alkohol« är välformulerat och pedagogiskt
med många konkreta, praktiskt användbara tips. Författaren understryker skillnaden i att möta en patient som
söker för något besvär utan att själv se
ett samband med alkohol, och en patient som själv upplever sig dricka för
mycket. Det kräver två helt skilda strategier, som beskrivs ingående. Eftersom känsligheten för alkohol, värderingar och erfarenheter skiljer sig
mycket mellan olika personer är individualisering särskilt viktig när det gäller
alkoholrelaterade tillstånd.
Till bokens styrka hör också ambitionen att rensa terminologin från moralistiska inslag och att motverka uppgivenhet inför alkoholfrågan. Författaläkartidningen nr 38 2015 volym 112
ren kommer med flera positiva budskap: total nykterhet krävs sällan,
behandlingsframgångarna är påtagliga, alkoholskador är
ofta reversibla och
många personer med
alkoholberoende blir
normalkonsumenter på
egen hand. Att enbart
med en sakupplysning
peka på ett eventuellt
samband mellan symtom
och alkohol kan ofta vara
en tillräcklig insats.
Författaren anger att
kapitlet om »Alkoholens
farmakologi – grunden för
dess patofysiologi« kan fungera som en
uppslagsbok. Det är också en hisnande
upplevelse att sträckläsa beskrivningen
av vad den lilla alkoholmolekylen kan
åstadkomma i cellmembran, kärnor
och mitokondrier. Något man helst vill
glömma då vinglaset står på bordet.
Den kondenserade sammanställningen om alla sjukdomstillstånd som
kan påverkas av alkohol är mycket användbar i det kliniska arbetet.
Författaren problematiserar förtjänstfullt ett rutinmässigt användande av
olika frågeformulär och framför allt
allmän screening, men är lite väl försiktig med att dra slutsatser. Borde vi
inte avfärda pålagor om screening och
frågeformulär? I ambitionen att vara
heltäckande blir utrymmet för att förklara akronymer rätt omfattande.
Räcker det inte med AUDIT i en situation då patienten önskar ett samtal om
sina alkoholvanor? Tiden är tydligen
ännu inte inne då vi helt kan sluta med
att i patientmötet definiera risk i form
av standardglas?
Till boken hör en digital del, åtkomlig
på nätet, med sammanfattningar, övningar, kunskapstest och extra material, som är enkelt upplagd, pedagogisk
och användbar.
Sammanfattningsvis: en värdefull
och innehållsrik bok som kan rekommenderas till alla i praktiskt patientarbete. Boken har också en given plats i
utbildningssammanhang.
Jonas Sjögreen
allmänläkare, Västerås
n Anslaget: »Midwives
five C:s of caring: Compassion, competence,
confidence, conscience,
commitment.«
Bilden togs med enkel
Fem C:n som
mobilkamera för cirka fyra
säger allt.
år sedan, och sedan dess har
jag sett den med ojämna
mellanrum. För var gång tycks den mig
allt viktigare.
Jag hade blivit skjutsad 10 timmar
med bil från huvudstaden Accra i Ghana
till ett distriktssjukhus i landets norra
region, i den lilla staden Bole med cirka
120 sängplatser och något över 100 förlossningar per månad. Trafikskador var
en av sjukhusets viktigaste uppgifter,
men jag var där för att operera bråck,
främst ljumskbråck. Större än dem man
ser i Sverige. Operationerna gjorde
många patienter som inte var arbetsföra
till familjeförsörjare igen.
Jag arbetade tillsammans med en
engelsk kollega i organisationen Operation Hernia (www.operationhernia.org.
uk). Som vävnadsförstärkning satte vi
in steriliserad väv av myggnät. Denna
fungerar lika bra som kommersiella
nät, till en bråkdel av de senares kostnader. Arbetet fungerade väl. Med god
assistans av medarbetare skedde snabba byten av patienter på operationssalen.
I en arbetspaus såg jag det – anslaget
utanför barnmorskornas dörr. Texten
var skriven på engelska, det officiella
språket. Här talas ju ofta det inhemska
språket gonja.
Compassion – medkänsla, svar på
andras lidanden som leder till en önskan att hjälpa.
Competence – kunskap om möjligheter till behandling.
Confidence – att ge och ta emot förtroende, förmedla att den behandling
man föreslår är rimlig och vetenskapligt förankrad.
Conscience – att ge av sitt kunnande
och inse dess begränsning.
Commitment – att satsa sin tid och
energi, lyssna, ge råd och respektera patientens autonomi.
Grunderna för medicinsk etik formulerade på ett anslag på ett litet sjukhus i
Ghana.
Erik Nilsson
leg läkare, professor emeritus i kirurgi,
Umeå universitet
1617
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Spec-läkare, Nyköpings lasarett, Mälarsjukhuset, Nyköping,
Eskilstuna
ALLMÄNMEDICIN
Leg läkare, spec-läkare, Hornstulls Vårdcentral, Stockholm
Medicinsk chef, Capio Närsjukvård, Region Stockholm
Distr-läkare Vårdcentralen, Kolmården
Distr-läkare, geriatriker eller pediatriker, Skärholmens vårdcentral,
Stockholm
Distr-läkare, Luna vårdcentral, Södertälje
Distr-läkare, Vårdcentralen Kärna, Linköping
Leger i vaktlag KØH, Ullensaker kommune, Norge
Spec-läkare Inspektionen för vård och omsorg, Umeå
Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates
Spec-läkare, Handengeriatrikens Minnesmottagning och Rudans
Vårdcentral, Praktikertjänst N.Ä.R.A, Handen, Stockholm
Spec-läkare, Närhälsan Bjurslätt vårdcentral, Bjurslätt
Spec-läkare, Närhälsan Skogslyckan vårdcentral, Uddevalla
Spec-läkare, Närhälsan Vårdcentralerna, Mariestad, Töreboda,
Gullspång
Spec-läkare, Närhälsan, Tuve vårdcentral, Göteborg
Spec-läkare, Sickla Hälsocenter, Stockholm
Spec-läkare, Sollentuna, Rotebro vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Vårdcentralen, Onsala
Spec-läkare, Vårdcentralen Hörby, Skånes universitetssjukvård
Spec-läkare, Åsö Vårdcentral, Stockholm
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Bitr Överläkare/Överläkare, thoraxanestesi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Overlege, Helgelandssykehuset, Mo i Rana, Norge
Spec.läkare, Aalborg Universitetshospital, Danmark
Överläkare, Region Skåne, Helsingborg, Ängelholm
Överläkare/spec-läkare, Anestesikliniken, Växjö
AT-TJÄNSTER
AT, Norrbotten
AT, TioHundra, Norrtälje
AT, Västerbottens läns landsting, Lycksele, Skellefteå, Umeå
AT, Akademiska sjukhuset, Ålands centralsjukhus, Uppsala,
Åland
AT, Hallands sjukhus, Halmstad, Varberg
AT, Landstinget Blekinge
AT, Landstinget Dalarna, Avesta, Falun, Ludvika, Mora
AT, Landstinget i Kalmar län, Västervik, Oskarshamn, Kalmar
AT, Landstinget i Värmland, Karlstad, Arvika, Torsby
AT, Landstinget Västernorrland, Sundsvall-Härnösand, Sollefteå,
Örnsköldsvik
AT, Landstinget Västmanland
AT, Region Gotland
AT, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall
AT, Region Kronoberg, Växjö, Ljungby
AT, Västra Götalandsregionen
AT, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla
Forskar-AT (fyra), Norra sjukvårdsregionen
BARN- OCH UNGDOMSKIRURGI
Overlege/professor/førsteamanuensis, NTNU, St. Olavs Hospital,
Universitetssykehuset, Trondheim, Norge
20/9
36
30/9
4/10
37
37
37
36
36
36
37
37
36
27/9
25/9
1/10
20/9
20/9
11/10
37
36
38
38
36
38
36
36
38
36
37
37
38
38
38
30/9
30/9
30/9
30/9
30/9
30/9
30/9
25/9
30/9
30/9
30/9
11/10
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Lillugglans BVC, Göteborg
Distr-läkare, geriatriker eller pediatriker, Skärholmens vårdcentral,
Stockholm
Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates
Spec-läkare/överläkare, Södertälje sjukhus, Södertälje
26/9
1618
36
37
37
38
38
38
38
38
38
37
38
38
38
38
38
37
38
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Barnpsykiater, Region Jämtland Härjedalen
Spec-läkare, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, BUP
öppenvård, Göteborg
Spec-läkare, voksen og Barne-Unge Psykiatri, Danmark
Spec-läkare/ST-studierektor, Uppsala
Underläkare/ST-läkare, Uppsala
Överläkare, BUP Konsultenheten Huddinge, Stockholm
Överläkare, Mälarsjukhuset, Barn- och ungdomspsykiatriska
kliniken Sörmland, Strängnäs
Överläkare, Skånevård Sund, Helsingborg
Överläkare, Skånevård Sund, Lund
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Överläkare/spec-läkare, Eksjö
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu, Stockholm
Ersättningsetablering ortopedi i Göteborg överlåtes, Göteborg
Ersättningsetablering Psykiatri Uppsala överlåtes, Uppsala
Ersättningsetablering ÖNH Halland överlåtes
Ersättningsetablering ÖNH Visby överlåtelser
Ersättningsetablering, allmänmedicin, Husläkaren i Skellefteå
Ersättningsetablering, ortopedisk kirurgi region Dalarna
Överlåtes, Läkarmottagning med vaccinationsverksamhet i
Stockholm och Malmö
36
20/9
36
36
36
36
38
20/9
36
38
38
30/9
37
3/11
2/10
30/9
1/10
30/9
18/9
38
36
36
36
36
36
36
36
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare (två) Scania, Södertälje, Oskarshamn
38
GERIATRIK
Distr-läkare, geriatriker eller pediatriker, Skärholmens vårdcentral,
Stockholm
36
HEMATOLOGI
Overlege, Lovisenberg Diakonale Sykehus AS, Norge
38
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Universitetslektor förenad med anställning som Överläkare/
Spec-läkare, Lunds Universitet, Lund
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Spec-läkare/överläkare (två), Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås
Smittskyddsläkare, Landstinget Värmland
18/9
36
23/9
36
20/9
36
36
INTERNMEDICIN
Avdelningschef, Läkargruppen, medicinkliniken, Karlskrona
Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates
Spec-läkare, Sygehus Thy-Mors, Aalborg Universitetshospital,
Danmark
Underläkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn
KARDIOLOGI
Kardiolog, Norrtälje sjukhus, TioHundra AB, Norrtälje
Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
37
36
36
38
30/9
38
KIRURGI
Overlege, gastrokirurgi/kirurgi, Helgelandssykehuset, Mo i Rana,
Norge
11/10
Spec-läkare, Aalborg Universitetshospital, Sygehus Thy-Mors,
Danmark
Överläkare/spec-läk ÖGI-kirurgi, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm 30/9
36
KLINISK FYSIOLOGI
Överläkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
36
36
38
KLINISK KEMI
Spec-läkare, klinisk biokemi, Vores to regionsygehus i Vendsyssel
og Thy-Mors, Danmark
4/10
38
38
38
36
37
37
36
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
KLINISK NEUROFYSIOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
En dag om cancer i bukspottkörteln. Vad händer med en av våra
dödligaste cancerformer? Cancerfonden
Grundutbildning (KBT), Stockholm
Utbildning till psykoanalytiker startar hösten 2017, Svenska
Psykoanalytiska Föreningen
Vidareutbildning i försäkringsmedicin, Karolinska Institutet,
Stockholm
Workshop, personcentrerad vård, Göteborgs universitet, Göteborg
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Overlege, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge
Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates
23/9
36
36
12/10
36
15/10
36
37
11/10
38
36
NEONATOLOGI
Spec-läkare, Region Nordjylland, Danmark
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset, Kalmar
Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Gynekologer, Capio Gynekologi, Johanneshov, Stockholm
Overlege, Helgelandssykehuset, Mo i Rana, Norge
Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates
Spec-läkare, Region Kronoberg, Växjö, Ljungby
Spec-läkare/Överläkare, Kvinnokliniken, Västerbottems läns
landsting, Skellefteå
36
20/9
11/10
PLASTIKKIRURGI
Kirurg/Plastikkirurg, Devita AB, Stockholm
Plastikkirurg/delägare, väletablerad plastikkirurgisk verksamhet,
Stockholm
36
23/9
27/9
24/9
RADIOLOGI
Overlæger (två), Kolding Sygehus, Region Syddanmark, Danmark
Overlege, Brystdiagnostisk Senter, Universitetssykehuset NordNorge, Tromsø, Norge
28/9
Overleger, spesialist, Sykehuset Levanger, Helse Nord-Trøndelag,
Norge
1/10
Spec-läkare, Aalborg Universitetshospital, Sygehus Vendsyssel,
Sygehus Thy-Mors, Danmark
Spec-läkare, thoraxradiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Spec-läkare/Överläkare (två), Region Halland, Varberg, Kungsbacka
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare inom psykiatri eller rehabmedicin, Stressmottagningen,
Stockholm
7/10
Spec-läkare, fysikalsk medicin och rehabilitering, Opptreningssenteret i Finnmark, Norge
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
37
37
36
PSYKIATRI
Medicinskt ledningsansvariga läkare (flera), Psykiatri Södra
Stockholm, SLSO, Stockholm
30/9
Spec-läkare inom psykiatri eller rehabmedicin, Stressmottagningen,
Stockholm
7/10
Spec-läkare, Skånevård Sund, Kristianstad, Hässleholm
Spec-läkare, Voksen og Børne-Unge Psykiatri, Danmark
Överläkare/Spec-läkare, Kungälvs sjukhus, Psykiatriska kliniken,
Psykosteam, Stenungsund/Tjörn
20/9
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag, Cancerfonden
Forskn-anslag, Edwin Jordans Stiftelse för Oftalmologisk forskning
Forskn-anslag, Geriatrisk forskning, Stift för Gamla Tjänarinnor
Forskn-bidrag cancerforskning, Johan Janssons Stiftelse
Projektbidrag Carnegiestiftelsen
36
36
38
38
36
37
36
ONKOLOGI
Spec-läkare, Aalborg Universitetshospital, Danmark
ORTOPEDI
Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
Överläkare/spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
37
1/10
30/9
30/9
30/9
9/10
36
37
36
38
36
36
36
36
37
36
38
38
36
38
36
36
36
37
37
ST-TJÄNSTER
Två universitets-ST-läkare, valfri specialitet, Norra sjukvårdsregionen
ST-block (3) i Allmänpsykiatri, Psykiatri Sydväst, Stockholms läns
landsting, Stockholm
16/9
ST-läkare allmänmedicin, Vårdcentralen Nordstan, Vänersborg
31/10
ST-läkare alt vik underläkare, rehabiliteringskliniken, Hallands
sjukhus, Halmstad
ST-läkare, akutsjukvård, Nyköpings lasarett, Mälarsjukhuset,
Nyköping, Eskilstuna
20/9
ST-läkare, allmänmedicin, Närhälsan Hjo vårdcentral, Hjo
23/9
ST-läkare, allmänmedicin, Vårdcentralen, Flen
ST-läkare, barnkirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 28/9
ST-läkare, internmedicin, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn
ST-läkare, klinisk kemi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
ST-läkare, kvinnokliniken, Västmanlands sjukhus, Västerås
20/9
ST-läkare, ortopedi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
ST-läkare, Rudans Vårdcentral, Praktikertjänst N.Ä.R.A, Handen,
Stockholm
ST-läkare, Vårdcentralen Linden, Katrineholm
ST-läkare, Ögonsjukdomar och Gynekologi/Obstetrik, Västerbottens
läns landsting, Skellefteå
Underläkare/ST-läkare, Uppsala
UROLOGI
Overlege, Sørlandet sykehus, Kristiansand, Norge
4/10
VIKARIAT
ST-läkare alt vik underläkare, rehabiliteringskliniken, Hallands
sjukhus, Halmstad
ÖGONSJUKDOMAR
Spec-läkare/Överläkare, Universitetssjukhuset, Linköping
Ögonläkare, Optalux ögonklinik, Stockholm
Ögonspesialist, Medsyn Ögonklinik AB, Stockholm
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Överläkare, Öron-Näsa-Hals, Göteborg
Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Sykehjemsoverlege, Hamar kommune, Norge
Clinical Reseaarch Physician Cardiovascular o Metabolic Disease,
AstraZeneca
Fastlege, Ølen legesenter, Vindafjord kommune, Norge
Fastlegehjemmel, Søndre Land kommune, Norge
Generalläkare, Högkvarteret Försvarsmakten
Kollegor, LäkarJouren, Sverige, Norge
Legehjemler (två), Odda kommune, Norge
Läkare Rent - A - Doctor
Läkare och Spec-läkare, Centric
Läkare, Region Syddanmark, Danmark
Läkartjänst +/- delägarska i Vårdcentral, Stockholm
Medical Doctors for clinical development within coagulation
disorders, Novo Nordisk
Regional Medical Monitor, Stockholm / Copenhagen
Regionchefläkare/Enhetschef, Koncernstab Hälso- och sjukvård,
Vårdbehov och Patientsäkerhet, Enheten för patientsäkerhet,
Västra götalandsregionen
Resursläkare, Dedicare Doctor, Sverige, Norge
Spec-läkare, Östermalms Specialistläkarmottagning, Stockholm
ÖVRIGA TJÄNSTER
Enhetschef BUP Danderyd, Stockholm
Sektionschef, klinisk genetik, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Sektionschef, klinisk patologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Sektionschef, Urologkliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Sektionschefer (två), Bröst- och Endokrinkirurgiska kliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
ST-chef, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
Verksamhetschef, anestesi/operation/intensivvård, Region Skåne,
Helsingborg
Verksamhetschef, handkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset,
Örebro
Verksamhetschef, Thorax-kärlkliniken, Linköping
Verksamhetschef, Ögonkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
37
36
38
36
36
37
37
38
38
38
37
38
36
37
36
36
37
36
18/9
30/9
37
36
38
36
38
38
7/10
38
36
36
37
38
36
36
37
36
36
36
36
30/9
38
36
36
16/9
38
38
38
36
25/9
36
29/9
38
37
4/10
20/9
27/9
38
37
37
1619
A
T
AT-tjänstgöring
i Västernorrland
2013-08-21 13:35
Välkommen till
Landstinget Västernorrland
Vi erbjuder:







introduktion
AT-undervisning
personlig handledare
studierektorer
AT-grupp för diskussion
eget utbildningskonto
möjlighet till primärvårdsstart
Välkommen med din ansökan till oss
senast 30 september via lvn.se/jobb.
Urval sker löpande.
Övergripande studierektor:
Elisabet Skagius, tfn 070-327 28 84
Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand
14 block, 21 månader, februari och april.
Upplysningar:
HR-konsult Carina Burman,
tfn 060-18 10 30, e-post: carina.burman@lvn.se
SYLFs repr. Martin Ahlström
tfn 060-18 10 00 vx.
Sollefteå sjukhus
6 block, 21 månader.
Upplysningar:
HR-konsult Karin Pettersson,
tfn 0620-191 78, e-post: karin.pettersson4@lvn.se
Örnsköldsviks sjukhus
8 block, 21 månader.
Upplysningar:
HR-konsult Jeanette Hellström,
tfn 0660-895 70, e-post: jeanette.hellstrom@lvn.se
SYLFs repr. Andreas Koro
tfn 0660-890 00 vx.
www.lvn.se
1620
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
A
T
I Region Kronoberg kan du trivas, växa och påverka.
Tillsammans arbetar vi för att nå visionen
”Ett gott liv i ett livskraftigt län”.
VI GER DIG EN MENINGSFULL
AT, DÄR DU FÅR MÖJLIGHET ATT
PÅVERKA LÄNGD OCH TILL
VISS DEL ÄVEN INNEHÅLL.
Tumgrepp_höger.indd 1
VALFRIHET ATT UTFORMA MIN AT
HOS OSS FÅR DU:
•
•
•
•
•
•
•
•
Sammanhållen introduktion
Tryggt joursystem
Genomtänkt mix av teori och praktik
Studiepengar
God trivsel och kollegialt stöd bland dina kollegor
Bra balans mellan arbete och fritid
En arbetsmiljö med korta beslutsvägar
Handledare/mentor
Vi erbjuder åtta block i Växjö och fyra block i Ljungby.
Du har möjlighet att välja mellan 18 eller 21 månaders
block. Väljer du ett längre AT-block har du utrymme för
individuella önskemål.
Vi erbjuder vårdcentralsplaceringar i många olika
storlekar i både tätort och landsbygd, på någon av våra 33
vårdcentraler.
Självklart har du goda möjligheter att stanna i Region
Kronoberg och till fortsatt arbete som ST-läkare. Det
är ju det som är meningen – vi anställer AT-läkare med
långsiktighet i åtanke, varenda gång!
KONTAKTA OSS GÄRNA!
AT-BLOCKEN I VÄXJÖ:
Tina Andersson, AT-samordnare och HR-specialist,
0470-58 25 54, tina.c.andersson@kronoberg.se,
Martin Isegran, AT-chef och AT-studierektor
0470-58 80 00 (vxl), martin.isegran@kronoberg.se,
studierektor primärvård Ola Thorén, 0470-58 80 00 (vxl),
studierektor psykiatri Jóhann Hauksson, 0470-58 69 49.
AT-BLOCKEN I LJUNGBY:
Sara Svensson, AT-samordnare och HR-specialist,
0470-58 70 24, sara.el.svensson@kronoberg.se,
Hanna Royson, biträdande AT-chef
0372-58 50 00, hanna.royson@kronoberg.se
Agneta Andersson, studierektor Ljungby
0470-58 80 00 (vxl), agneta.andersson@kronoberg.se
Representant för SYLF är Emma Strömdahl,
0470-58 80 00 (vxl).
VILL DU VETA MER?
Gå in på vår hemsida; www.regionkronoberg.se och klicka
på ”Jobb och utbildning” så får du veta mer om Region
Kronoberg.
Välkommen med din ansökan till
www.offentligajobb.se senast 30 september 2015.
Ange referensnummer AT/CLV 2/15 för Växjö
och AT/LL 2/15 för Ljungby.
FAKTA: I Region Kronoberg finns
två välutrustade sjukhus:
Centrallasarettet Växjö med 320
vårdplatser och Lasarettet Ljungby
med 120 vårdplatser.
Primärvård får våra länsbor vid någon
av de 33 vårdcentralerna.
I regionen finns även högspecialiserade
verksamheter som onkologisk klinik,
rättspsykiatrisk regionklinik och
neonatal intensivvårdsavdelning.
Medflyttarservice – ring 0730-48 50 05 eller besök www.medak.se
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
1621
A
T
Välkommen att göra
AT i Dalarna
2013-08-21 13:35
Gör AT i
Norrbotten!
Vi söker 30 AT-läkare
med tillträde våren 2016
Avesta 5 block • Falun 11 block
Ludvika 4 block • Mora 10 block
Vi ser gärna att du gör din
AT hos oss i Dalarna!
Hos oss kan du välja mellan det stora eller det lilla
sjukhuset eller varför inte få båda delarna!
Om du har frågor är det bara att ringa till någon av oss.
Kontaktuppgifter finns på vår hemsida.
Välkommen med din ansökan senast 30 september 2016.
Scanna QR-koden eller läs mer på
www.ltdalarna.se/atidalarna
www.nll.se/at
AT
Välkommen till
i Västmanland!
Landstinget Västmanland utannonserar årligen ca 40 st AT-läkartjänster
med start i februari, maj, augusti och november.
•
•
•
•
•
•
•
21 månaders block med handledning
sex veckors valfria placeringar
seminarier, kurser, Temadagar, utbildningsdagar
en 5-dagars extern kurs
betald AT-stämma
möjlighet till forskning i samarbete med Uppsala Universitet
tillgång till AT-centrum beläget på Västerås sjukhus med omklädningsrum, kök, matsal, konferensrum, arbetsrum
AT-blocken som ledigförklaras nu har tillträde 22 februari och
23 maj 2016.
AT i Västmanland innefattar placeringar på Västerås sjukhus, Köpings
sjukhus samt på mottagningar och vårdcentraler i hela länet.
AT-Västmanland börjar med fem dagars introduktion. Veckan
efter startar man sin tjänstgöring antingen inom kirurgin eller
intermedicin. AT i Västmanland är lokaliserat till Västerås sjukhus, Köpings sjukhus samt viss primärvård och mottagningsverksamhet ute i länet.
Närmare upplysningar lämnas av:
Margaretha Reuterwall, AT-chef, telefon 021-17 59 30 och
Lena Axelsson, AT-samordnare, telefon 021-17 40 39
Facklig företrädare:
Per Lenngren-Hysing SYLF, telefon 021-17 30 00
Ansökan:
Välkommen med din ansökan, senast den 30 september 2015
OBS! endast via www.ltv.se/jobb/lediga_jobb
Mer information finns på www.ltv.se under Forskning och utbildning.
Läs mer och ansök på www.ltv.se/jobb
1622
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
A
T
region halland söker
Tumgrepp_höger.indd 1
22 AT-läkare till Hallands sjukhus
Hallands sjukhus omfattar akutsjukhusen i Halmstad och
Varberg och vi bedriver även planerad verksamhet i
Kungsbacka. Vi har cirka 3 500 medarbetare som arbetar för
att ge den bästa möjliga vården till hallänningarna och vi
erbjuder specialistvård med hög kvalitet och god tillgänglighet.
Våra medarbetare är nyckeln till att Hallands sjukhus har
mycket goda resultat i många nationella mätningar och vi
arbetar med ständiga förbättringar.
Hallands sjukhus Halmstad erbjuder:
Hallands sjukhus Varberg med profilering
akutsjukvård erbjuder:
12 AT-block, totalt 21 månader fördelat på:
• Kirurgi, ortopedi och anestesi, 6 månader
• Internmedicin, 4,5 månader
• Barnmedicin, alternativt gynekologi, infektion eller ÖNH,
1,5 månader
• Psykiatri, 3 månader
• Allmänmedicin, 6 månader
Tillträdesdatum: 2016-02-22 – 2017-11-26 (6 st)
respektive 2016-05-23 – 2018-02-25 (6 st)
Kontaktpersoner:
AT-läkarchef Lisbeth Kahlmeter, tel 035-13 10 00 (vxl)
PA-konsult Ingegerd Bengtsson, tel 035-13 10 00 (vxl)
10 AT-block, totalt 21 månader fördelat på:
• Kirurgi, ortopedi, anestesi och urologi 6 månader (varav
akutsjukvård 3 månader)
• Internmedicin, 6 månader (varav akutsjukvård 3 månader)
• Psykiatri, 3 månader
• Allmänmedicin, 6 månader
Tillträdesdatum: 2016-02-29 – 2017-12-03 (5 st)
respektive 2016-05-30 – 2018-03-04 (5 st)
Kontaktpersoner:
AT-läkarchef Anna Friborg, tel 0340-48 10 00 (vxl)
Personalspecialist Mats Söderblom, tel 0340-48 10 00 (vxl)
Region Halland är en av Hallands största arbetsgivare. Vi är över 7 600 medarbetare inom 370 olika yrken – alla lika viktiga.
Vårt huvuduppdrag är att erbjuda en god hälso- och sjukvård och att främja utveckling och tillväxt. Visionen för vårt arbete är att
göra Halland till den bästa livsplatsen. Region Hallands värdegrund sammanfattas ”Vi KAN”, där K står för kunskap, A för ansvar
och N för nytänkande – ord som vi vill ska prägla alla oss som arbetar i regionen.
För ansökan och information om
tjänsterna, se www.regionhalland.se/jobb
Ansök senast 2015-09-30.
SPUR-inspekterad utbildning
för AT och ST
>> www.lipus.se
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
1623
A
T
Gör din AT i Norrtälje!
Läs mer och sök på tiohundra.se/ledigajobb
TioHundra är det kompletta vårdbolaget. Vi driver allt från vårdcentraler och hemtjänst till akutsjukhus och äldreboenden.
Våra ägare är Stockholms läns landsting och Norrtälje kommun.
2013-08-21 13:35
AT i Värmland
– på det stora eller lilla sjukhuset
Hos oss kan du välja om du vill göra AT på Centralsjukhuset i Karlstad eller på sjukhusen i Arvika eller Torsby.
Vi har 20 AT-block. Du hittar mer information om
sjukhusen och utbildningsklinikerna på vår webbsida,
www.liv.se/at.
Välkommen med din ansökan
senast 30 september 2015.
www.liv.se/AT
Världens bästa*...
AT-läkare till
Västerbotten
Våra tre sjukhus med olika storlek och
geograf isk placering gör
det möjligt för dig att finna ett AT-sjukhus
som passar just dig.
I Lycksele finns ett litet, välutrustat
akutsjukhus som ger service
till en geografiskt utspridd befolkning.
I Skellefteå finns ett medelstort
länsdelssjukhus med stor
medicinsk bredd och kollegial närhet.
I Umeå finns universitetssjukhuset, centrum
för norra regionens
regionsjukvård och forskning.
Läs mer om tjänsten och vår värld på
www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
5 AT-läkare
Gott arbetsklimat och bra handledning –
gör AT på Gotland!
Välkommen till oss där avstånden till arbete
och fritid är korta och där både historia och
vacker natur är ständigt närvarande.
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Sista ansökningsdag 2015-09-25
Varje dag dör 1400 barn
av sjukdomar orsakade
av smutsigt vatten
Hjälp oss att rädda liv genom rent vatten!
SMS:a VATTEN till 72980 för att
skänka 50 kronor.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/ledigajobb
1624
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
A
T
F Ö R AT T L I V E T Ä R V I K T I G T !
AT-läkare
Blekinge
Välkommen med din ansökan senast den
30 september 2015.
Läs mer på www.ltblekinge.se/at
Tumgrepp_höger.indd 1
Akademiska sjukhuset i Uppsala
och Ålands centralsjukhus söker
AT-läkare
•Fem AT-block (AS242/2015)
•Två pedagogiska AT-block (AS253/2015)
• Fyra forskar-AT-block (AS254/2015)
•Två AT-block på Ålands centralsjukhus
(AS245/2015)
Läs mer på www.akademiska.se/arbeta eller
ring 018-611 31 26.
”Jag hade hört genom andra att det skulle vara bra här.
Det stämmer verkligen! Bra stämning på sjukhuset, mycket
självständigt arbete, men alltid med bra backup från mer
erfarna kollegor. Jag skulle säga att den sociala gemenskapen mellan oss AT-läkare överträffar nästan allt.”
Madeleine Kronblad, AT-läkare
Gör din AT hos oss
i Västervik, Oskarshamn eller Kalmar
Fyra forskar-AT
i Norra sjukvårdsregionen
För dig som vill bedriva forskning under din ATtjänstgöring. Läs mer om tjänsterna på
www.vll.se/ledigajobb
Vi har ansträngt oss lite extra för att ge dig möjlighet att
självständigt ta hand om patienter med nära tillgång till
handledare och specialistkompetenta läkare. Välj block
med inriktning mot psykiatri, allmänmedicin och akutmedicin.
Hör av dig till oss om du vill veta mer!
Västervik: ann-margret.ottosson@ltkalmar.se, 0490-866 74.
Oskarshamn: daniel.johansson2@ltkalmar.se, 0491-78 29 81.
Kalmar: anna.andersson10@ltkalmar.se, 0480-816 12.
Läs mer och skicka in din ansökan via webben
Ltkalmar.se/ledigajobb.
Sista ansökningsdag 30 september 2015.
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
1625
A
T
Här finns alla möjligheter!
Välj AT i Västra Götalandsregionen
Alingsås lasarett • Kungälvs sjukhus • NU-sjukvården, Trollhättan och Uddevalla • Skaraborgs sjukhus, Lidköping
och Skövde • Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg • Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås och Skene
www.vgregion.se/AT
Välkommen till Region Gävleborg!
Vi erbjuder dig goda utsikter till en
spännande karriär i en livskraftig miljö
Vi söker 22 AT-läkare med tillträde vårterminen 2016.
Hos oss får du bra möjligheter att omvandla dina teoretiska kunskaper
till praktiska färdigheter. Du kan söka AT på orterna nedan.
Gävle 14 AT-block
Hudiksvall 8 AT-block
Upplysningar:
Agneta Brunzell, AT-chef
026-15 44 12
Upplysningar:
Ulrika Björs, AT-chef
0650-92 488
Det finns möjlighet till medicinplacering i Bollnäs.
Vid intresse anger du detta i din ansökan!
Välkommen med din ansökan som ska vara inkommen
senast den 30 september 2015.
regiongavleborg.se/AT
Dammsuga?
Härligt!
Man tänker alltför sällan på det – livet – och hur fantastiskt det ändå är.
Har man överlevt cancer är däremot den tanken ständigt närvarande.
De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till att fler människor får uppleva allt roligt och tråkigt här i livet. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga.
Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller
ring 020-59 59 59.
Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med?
1626
Läkarkarriär.se
2013-08-21 13:35
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
Ä R D U R E D O AT T TA N Ä S TA S T E G ?
Vi söker fler kollegor med
hjärtat på rätta stället!
Läkarjouren bemannar sjukvården i Sverige och Norge med
kompetenta och engagerade sjuksköterskor och läkare. Vi ger
dig valfrihet i ditt yrkesliv och möjlighet att utvecklas i din karriär.
Just nu söker vi särskilt nya kollegor som vill arbeta i Norge.
Läs mer på:
www.lakarjouren.se
Clinical Research Physician Cardiovascular
& Metabolic Disease
As a Clinical Research Physician at AstraZeneca you are not only
contributing to the design, execution and reporting of clinical studies in
the development of innovative treatments for patients with cardiovascular
and metabolic diseases. You will also provide medical input to numerous
aspects of our product development, such as regulatory approval, market
access and life cycle management in a global environment.
Welcome with your application to a highly valued role in a workplace
devoted to delivering life changing medicines!
For more information in confidentiality please contact
Anna Sundgren-Andersson, Group Director CVMD, Cardiovascular Diseases,
+46 31 776 21 35
David Sjöström, Group Director CVMD, Diabetes and Metabolic Diseases,
+46 31 776 21 56
Clinical Research Physician
Cardiovascular & Metabolic Disease
Ref: MOL000001VO
Endocrinology Clinical Research
Physician CVMD Global Medicines
Development
Ref: 15-80010524
Welcome with your application
no later than 7th Oct 2015.
For more information and application,
visit jobs.astrazeneca.com
Circulating tumour DNA
circulating tumor DNA (cDNA) in the diagnosis of cancer.
Pieces of DNA break off from a tumour and circulate in
the bloodstream where they can be analysed to give
genetic information about a patient’s tumor. This allows
healthcare professionals to determine the right treatment
for the patient using a non-invasive blood test.
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
1627
Ledig stilling som overlege kombinert med stilling som
professor/førsteamanuensis ved St. Olavs Hospital HF og
Det medisinske fakultet
Ved St. Olavs Hospital HF og Det medisinske fakultet NTNU, er det ledig 100% fast stilling som overlege i
barnekirurgi tilknyttet Kirurgisk klinikk, kombinert med 20% midlertidig stilling (3 år med mulighet for
forlengelse) som professor/førsteamanuensis i medisin (barnekirurgi) ved Institutt for laboratoriemedisin,
barne- og kvinnesykdommer, instituttgruppe pediatri. Ønsket tiltredelse er våren 2016. For mer informasjon
om klinikk og avdeling, se http://www.stolav.no. For mer informasjon om instituttet, se www.ntnu.no/lbk.
Fullstendig utlysningstekst med nærmere informasjon om stillingen og søknadsprosedyre finnes
på www.jobbnorge.no, Stilling ID: 117027
Nærmere opplysninger om stillingen ved Det medisinske fakultet, NTNU fås ved henvendelse til:
Professor/Instituttleder Marite Rygg, Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer (LBK),
NTNU, tlf. + 47 72 57 46 56, e-post: marite.rygg@ntnu.no
Jobbnorge.no
Nærmere opplysninger om stillingen ved St. Olavs Hospital HF fås ved henvendelse til:
Seksjonsleder Øystein Drivenes, St Olavs Hospital HF, Kirurgisk klinikk, Barnekirurgisk avdeling,
tlf. + 47 72 57 45 35.
Søknad sendes elektronisk via www.jobbnorge.no innen søknadsfristen 11. oktober 2015.
Vidareutbildning i försäkringsmedicin, 22,5 hp
Karolinska Institutet ger för tredje gången en vidareutbildningskurs i försäkringsmedicin för läkare.
Utbildningen syftar till att ge kunskaper, färdigheter och förhållningssätt inom ämnesområdet
försäkringsmedicin, som bas för och grundläggande behörighet för arbete med försäkringsmedicinska uppgifter inom hälso- och sjukvård, företagshälsovård, Försäkringskassan och
andra försäkringsbolag.
Kurstid: Vårterminen 2016 - vårterminen 2017 (22,5 hp)
Studietakt: Kvartsfart, dvs. 25% av heltid. Distansutbildning med 3-4 obligatoriska
kursträffar/termin i Stockholm, däremellan självstudier.
Förkunskapskrav: Av Socialstyrelsen utfärdad legitimation som läkare samt påbörjad eller avslutad specialistutbildning
(styrks med tjänstgöringsintyg). Dessutom krävs kunskaper i svenska och engelska motsvarande Svenska B och Engelska A.
Anmälan sker under perioden 15/9 – 15/10 2015 via: www.antagning.se
Mer information: http://ki.se/cns/utbildning-0
eller via professor Kristina Alexanderson kristina.alexanderson@ki.se | tel: 08- 524 832 00
Ett medicinskt universitet
1628
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
www.slso.sll.se
www.slso.sll.se
BUP Danderyd söker
BUP Konsultenheten Huddinge söker
Enhetschef
Överläkare
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Region Örebro län söker
Verksamhetschef
till Handkirurgiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 4 oktober 2015
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
medicinska resultat. Som medarbetare
erbjuds du möjlighet att arbeta på ett litet
och trivsamt sjukhus som kännetecknas
av korta beslutsvägar och ett utvecklande
samarbete. Vid sjukhuset arbetar ca 240
medarbetare. Sjukhuset ligger i västra
Göteborg i anslutning till Frölunda Torg,
ett av Göteborgs största köpcentra, med
mycket goda kommunikationer.
Just nu söker vi:
Överläkare/ specialist
läkare inom kardiologi
Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
Ref.nr: 2015/4270
Sista ansökningsdag: 2015-09-30
Överläkare/ specialist
läkare öron-näsa-hals
Upplysningar lämnas av:
Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
Verksamhetschef Matilda Berntsson
tel: 070-0823686
Ref.nr: 2015/4271
Sista ansökningsdag: 2015-09-30
Frölunda Specialistsjukhus bedriver planerad specialistsjukvård måndag-fredag inom
ett flertal specialiteter med tillgång till
operationsenhet och slutenvårdsenhet. Vi
värnar om att ha en förtroendefull dialog
med våra patienter, utvecklar ständigt
våra vårdprocesser och uppnår goda
Mer information och fler jobb hittar du på:
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
Vårdenhetsöverläkare Medicin
mottagningen, vårdenhetsöverläkare
Lotte Waller
tel: 031-3425095
Margareta Neumann, ögonläkare,
Frölunda Specialistsjukhus.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Vårdenhetsöverläkare
Öron-näsa-halsmottagningen
Cecilia Alexandersson
tel: 070-4931707
www.vgregion.se/jobb
1629
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
ST-CHEF
till Onkologiska kliniken
För närmare information kontakta:
Tf verksamhetschef Annelie Liljegren, tel: 08-517 743 00
Refnr K-15-92233
region halland söker
Två Specialistläkare/Överläkare
till Röntgenavdelningen, Varberg samt Kungsbacka
Vi söker 2 st. Specialistläkare/Överläkare inom
medicinsk radiologi med intresse av att delta i
arbetet på en modern och expanderande klinik.
Välkommen med din ansökan senast 2015-09-29
Mer information om
tjänsten hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Ring 020-90 20 90
www.barncancerfonden.se
1630
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
Lovisenberg Diakonale Sykehus AS i Norge söker:
Overlege i hematologi. NR.ID.nr 6883.
Kl i v u t gen om
grin d e n oc h
fö lj s tige n n ed
t i l l s tran d e n .
Hä r rå d e r e tt
a nna t t e mpo.
Stillingen er knyttet til seksjonen som på sengepost har ansvaret for
hematologiske, onkologiske og palliative pasienter.
Kontakt: Overlege Gudmund Nordby, tlf.: 23 22 56 84
Läs mer på legestillinger.no
Våra f ri tidshus i Sk an ö r
ge r dig e tt
s t i m u l eran d e
a vho p p frå n
vardage n .
Vä lkom m e n!
Hej, vi behöver dig som vill utvecklas
– och vara med och utveckla oss.
Vi är stolta över den vård vi ger våra patienter. Nu behöver vi dig som vill växa genom
mötet med patienter, samarbetet med dina kollegor och de möjligheter Akademiska
sjukhuset erbjuder. Tillsammans skapar vi engagemang och kunskap för ett bättre liv.
Sektionschef Klinisk
Patologi
Specialistläkare
Thoraxradiologi
Läs mer om tjänsten på vår hemsida,
sök efter referensnummer AS258/2015
Läs mer om tjänsten på vår hemsida,
sök efter referensnummer AS243/2015
Sektionschef Klinisk
genetik
ST-läkare i Ortopedi
Läs mer om tjänsten på vår hemsida,
sök efter referensnummer AS259/2015
Läs mer om tjänsten på vår hemsida,
sök efter referensnummer AS265/2015
ST-läkare Klinisk kemi
Läs mer om tjänsten på vår hemsida,
sök efter referensnummer AS260/2015
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
www.lakarforbundet.se
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
1631
Vi är Västra Götalandsregionen
Vårdcentralen Nordstan
har nu möjlighet att ta emot en
ST i allmänmedicin
VC Nordstan är beläget i centrala Vänersborg vid
Vänerns utlopp. Vi har idag cirka 8.200 listade
patienter och är en fullbemannad och välfungerande
vårdcentral med ett gott samarbetsklimat. Goda
möjligheter till handledning och vidareutveckling.
Vi önskar att du har ett intresse för allmänmedicin
och så småningom även framtidsfrågor. Viktigt är att
du känner att du kan trivas hos oss och vi med dig.
Goda kunskaper i det svenska språket är nödvändigt.
För mer information och ansökan senast 31/10
Boel Andersson
boel.andersson@ptj.se
0708-75 66 96
Vill du bli vår nya medarbetare?
Överläkare
Öron-Näsa-Hals
Vi erbjuder
• En dynamisk arbetsplats med korta beslutsvägar
• Ett stimulerande arbetsklimat bland duktiga
medarbetare med patienten i fokus
• En arbetsplats med tydliga mål, där kvalitet
och service prioriteras
• Flexibla arbetsförutsättningar
Goda möjligheter ges till fortbildning.
Är du intresserad?
Agnetha Folestad, VD/Verksamhetschef
agnetha.folestad@capio.se, 031-65 70 00
Daniel Delnavaz, enhetschef
daniel.delnavaz@capio.se, 031-65 71 58
Carl Lindgren, överläkare
carl.lindgren@capio.se, 031-65 70 00
Läs mer om tjänsten och ansök online
på www.capiolundbynarsjukhus.se/jobb
Capio Lundby Närsjukhus i Göteborg är en del av
Capiokoncernen, www.capio.se, som bedriver
hälso- och sjukvård i fyra europeiska länder.
1632
Just nu söker vi:
ST-läkare, barnkirurgi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 1, Akutsjukvård och Barnkirurgi
Ref.nr: 2015/4183
Sista ansökningsdag:
2015-09-28
Regionchefläkare/Enhetschef
Koncernkontoret, Koncernstab Hälso- och
sjukvård, Vårdbehov och Patientsäkerhet,
Enheten för patientsäkerhet
Ref.nr: 2015/4268
Sista ansökningsdag:
2015-09-30
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
KALASKUL
JOBB!
ÄR DU SPECIALIST
ELLER SÖKER STTJÄNST INOM
GYNEKOLOGI OCH
OBSTETRIK?
DÅ ÄR DU
VÄLKOMMEN ATT
JOBBA I VÅRT TEAM
PÅ KVINNOKLINIKEN
I VÄXJÖ OCH
LJUNGBY!
Om du tycker detta låter
intressant gå till
regionkronoberg.se och
klicka på “jobb och
utbildning” eller ring
läkarchef Kira Kersting på
0470 - 58 83 96
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
www.slso.sll.se
Sollentuna, Rotebro vårdcentral söker
Specialist
i allmänmedicin
Hjärtligt välkommen till en stabil vårdcentral med hög
kompetens och medarbetare som har nära till skratt.
Vår listning ökar och vi söker därför dig, specialist i allmänmedicin, som värdesätter samarbete och hög medicinsk
nivå, där kvalitet och patientsäkerhet präglar vårt arbetssätt. Vi uppskattar särskilt flexibilitet, att du är serviceminded och gillar utveckling!
Rotebro Vårdcentral ligger i norra Sollentuna. Vi finns i
nyrenoverade, ljusa lokaler intill pendeltågsstationen och
E4:an. Våra 25 medarbetare ombesörjer primärvård för
10.000 listade patienter med läkar- och DSK-mottagning,
hemsjukvård, psykolog med KBT inriktning, fotsjukvård
och laboratorium. BVC och SÄBO är knuten till mottagningen. Vi handleder även studenter, AT- och ST-läkare.
Ytterligare information ges av Verksamhetschef/DL
Suzana Björnstedt: 070-0011273
Facklig företrädare: Läkarföreningen Arsalan Fazeli
tel: 073-2536699
I denna rekrytering önskar vi inte bli kontaktade av
rekryterings-/bemanningföretag. Vi undanber oss också
samtal från annonsförsäljare.
Läkare till vår
inbyggda företagshälsovård
i Södertälje och Oskarshamn.
På Scania är Hälsa & Arbetsmiljö alltid ett prioriterat område. Vår inbyggda företagshälsovård
arbetar proaktivt och ger stöd på individ-, grupp
och organisationsnivå. Nu söker vi två företagsläkare, en till Södertälje och en till Oskarshamn.
Läs mer och gör din ansökan på scania.com/jobb.
Scania. It starts with you.
Välkommen med din ansökan via:
www.jobb.sll.se/SLSO-15-53750
Stressmottagningen söker
Specialistläkare
inom psykiatri eller rehabmedicin
Till vår mottagning vid Fridhemsplan i Stockholm
söker vi läkare med specialistkompetens inom
psykiatri eller rehabiliteringsmedicin. Erfarenhet
av stressrelaterad ohälsa är önskvärt.
För mer information och ansökan, kontakta:
Kerstin Jeding
Tel: 08-524 867 99
E-post: jeding@stressmottagningen.com
Välkommen med din ansökan senast 7 oktober!
Stressmottagningen är en personlig specialist
specialistmottagning som rehabiliterar personer med
utmattningssyndrom. Vi arbetar i multimodala
team med läkare, psykolog, fysioterapeut och
arbetsterapeut. Vi är engagerade i våra patienter
och har ett dynamiskt och tillåtande arbetsklimat.
Läs mer på www.stressmottagningen.com
Stressmottagningen
Vi förebygger och behandlar stressrelaterad ohälsa
info@stressmottagningen.com | www.stressmottagningen.com | 08-524 867 85
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
1633
Specialist allmänmedicin
till vår mottagning
i Nacka
Sickla Hälsocenter är en trevlig, välfungerande privat vårdcentral som funnits i Sickla
köpkvarter sedan 2003. Vi har drygt 11000 listade patienter. Vi erbjuder en positiv och
modern arbetsplats med erfaren personal.
Välkommen med din ansökan till verksamhetschef
Göran Murvall, utveckla@sicklahalsocenter.se
Tel 0700 400 251 • www.sicklahalsocenter.se
Helgelandssykehuset HF er et helseforetak som består av
sykehusenheter i Mo i Rana, Mosjøen og Sandnessjøen med
hovedkontor i Mo i Rana. Gjennom pasientfokus og samhandling
skal helseforetaket sikre et trygt og framtidsrettet tjenestetilbud
basert på kvalitet, trygghet og respekt.
Helgelandssykehuset i
Norge søker:
KIRURGISKE LEGER MO I RANA
Overlege i anestesiologi
REGION SKÅNE SÖKER
100 % fast stilling
Ref. nr.: 2771099203
VO Barn- och ungdomspsykiatri
Skånevård Sund
Lund
Seksjon Anestesi/Intensiv dekker operativ anestesi
innenfor kirurgi, ortopedi og gynekologi/obstetrikk.
Seksjonen har også ansvaret for kombinert
intensiv/postoperativ avdeling, akuttmedisin,
fødselsanalgesi, samt akuttbehandling av nyfødte.
ÖVERLÄKARE
KIRURGISKE LEGER MO I RANA
ÖVERLÄKARE
VO Barn- och ungdomspsykiatri
Skånevård Sund
Helsingborg
Kontaktperson:
Avdelingsoverlege Andreas Wagner tlf. +47 986 07 336
Overlege i gastrokirurgi/kirurgi
100 % fast stilling
Ref. nr.: 2770723552
Psykiatri
VO Vuxenpsykiatri
Skånevård Sund
Kristianstad och Hässleholm
Ved Kirurgiske leger, generell kirurgisk seksjon har vi
ledig stilling for gastrokirurg ev. generellkirurg med
bred erfaring fra gastrokirurgi/gastrokirurgi.
Generellkirurgisk seksjon har for tiden Šire fast ansatte
overleger og tre leger i spesialisering.
SPECIALISTLÄKARE
KIRURGISKE LEGER MO I RANA
SPECIALISTLÄKARE
Allmänmedicin
Vårdcentralen Hörby
Skånes universitetssjukvård
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
Kontaktperson:
Avdelingsoverlege Andreas Wagner tlf. +47 986 07 336
Overlege i gynekologi
100 % fast stilling
Ref. nr.: 2770731915
Ved Helgelandssykehuset Mo i Rana, kirurgisk avdeling,
gynekologiske/fødeseksjon er det ledig fast stilling som
overlege i gynekologi.
Kontaktpersoner:
Avdelingsoverlege Andreas Wagner, tlf. +47 986 07 336
og seksjonsoverlege Bente Hjelseth tlf. +47 920 355 24
MEDISINSKE LEGER MOSJØEN
Overlege i gastroenterologi
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling
i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är
regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.
Vi cyklar till Paris för att
Max ska få cykla till dagis
2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden.
Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015.
100 % fast stilling
Ref. nr.: 2771178740
Det søkes etter spesialist i generell indremedisin og
fordøyelsessykdommer. Spesialist i indremedisin med
økt kompetanse i gastroenterologi er også velkommen
til å søke. Søkere må beherske et nordisk språk skriftlig
og muntlig. Medisinsk avdeling ved sykehuset er
normert med 4 overleger, 4 assistentleger og 4
turnusleger.
Kontaktperson:
Avdelingsoverlege Reidar Berntsen, tlf. +47 996 48 690
Søknadsfrist: 11. oktober
Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk
søknadsskjema Šinnes på helgelandssykehuset.no/jobb
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!
STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se
Vi betalar själva för resa och omkostnader.
Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden.
1634
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
LÄKARTJÄNST + / - DELÄGARSKAP
I VÅRDCENTRAL
Är du intresserad av att arbeta som läkare på en lönsam
vårdcentral i Stockholms län, där du också gärna kan bli
delägare.
Skicka då en intresseanmälan till: larshakan@telia.com
Ögonspecialist
till privatmottagningar i Stockholm sökes. Mycket bra villkor.
Kontakt: Sebastian Desaga 070-680 63 11.
Medsyn Ögonklinik AB
VILL DU VETA MER OM
PERSONCENTRERAD VÅRD?
Anmäl dig till vår heldagsworkshop i
Göteborg den 2 november 2015.
Medverkande: professor Inger Ekman,
verksamhetsöverläkare Mats Gustafsson,
projektledare Jesper Hök och forskarna Louise
Danielsson och Kerstin Ulin.
Arrangör: Centrum för personcentrerad vård,
Göteborgs universitet.
Läs mer på www.gpcc.se
Medicinkliniken, Oskarshamns sjukhus söker
ST-läkare och Underläkare
Välkommen att jobba på Sveriges bästa mindre sjukhus. Vi söker engagerade och intresserade läkare som
lockas av specialiteten internmedicin.
Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/lediga-jobb
Kardiolog sökes
till Norrtälje sjukhus, TioHundra AB
Läs mer och sök på tiohundra.se/ledigajobb
TioHundra är det kompletta vårdbolaget. Vi driver allt från akutsjukhus
till vård- och omsorgsboenden, vårdcentraler, hemtjänst och personlig
assistans. Vi ägs av Norrtälje kommun och Stockholms läns landsting och
är kommunens största arbetsgivare.
Pratar de
för tyst på tv?
Hörselskadades Riksförbund
08-457 55 00, www.hrf.se
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
Capio Gynekologi expanderar i
Stockholm och söker
GYNEKOLOGER
Verksamheten består idag av mottagnings
och dagkirurgisk verksamhet. Vi söker dig
som är Specialist inom Gynekologi som vill
vara med och utveckla en växande verksamhet med fokus på vårdkvalitet.
För mer information hör av dig till
Verksamhetschef Elisabeth Blomfeldt
070- 497 53 13 eller www.capio.se
Välkommen med din ansökan via mail
till elisabeth.blomfeldt@capio.se
eller via post: Capio Gynekologi Globen
Arenavägen 21 pl 8, 121 77 Johanneshov
1635
Hamar kommune i Norge söker:
Etableringar och överlåtelser
100 % Sykehjemsoverlege
Stillingen er knyttet til Prestrudsenteret ved opprettelse av kommunale
akutte døgnplasser.
Kontakt: Vigdis Galaaen, Helse og omsorgssjef, 91751449
Läs mer på legestillinger.no
Rubrik_2sp.indd 1
Opptreningssenteret i Finnmark i Norge söker:
Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering
Vi søker etter en dedikert overlege i 100% stilling, mindre stillingsprosent
kan diskuteres. Kontakt: Petter Hobberstad, Avdelingsleder, 915 67 730.
2013-05-14 08:50
ÖVERLÅTES: Läkarmottagningar med vaccinationsverksamhet i Stockholm och den
andra i Malmö. Lokalerna
är fina, ljusa och ändamålsenliga med rimlig hyra utan
moms.
Om intresse vänligen ta mejla
till: ridha.hadfi@htlp.se
Läs mer på legestillinger.no
Ersättningsetablering ÖNH Halland överlåtes.
BARNLÄKARE
Verksamhetsområde
Kvinnor-Barn söker
Specialist/överläkare i
Barn- och ungdomsmedicin
Barnmottagningen på Södertälje Sjukhus AB ansvarar för
den öppna specialistvården för ca 30 000 barn och ungdomar samt för de nyfödda barnen på BB Södertälje
(cirka 1500 förlossningar/år). Vid mottagningen arbetar
totalt cirka 30 personer varav 10 barnläkare.
Vi erbjuder ett omväxlande och stimulerande arbete på ett
litet specialistsjukhus med trevliga kollegor, hög delaktighet
och goda utvecklingsmöjligheter.
För mer information och ansökan online
www.sodertaljesjukhus.se/jobba-studera-har
Sista ansökningsdag 2015-10-26
Ref nr STS-15-50051
Etablering nationell taxa. Ansökning tom 2015-10-01.
Läs på www.regionhalland.se/upphandlingaransökningsinbjudan RS 150238 läkaretabl. inom
ÖNH, Region Halland.
Mer info, dr. Per Hansson tel.0705-335213.
Ersättningsetablering Allmänmedicin
till salu i Stockholm!
Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se/lagreglerade
läkare/ersättningsetablering
Mer info: raoul.hagstromer@gmail.com alt. tel 070/761 79 70.
Sista ansökningsdag 151103
Ersättningsetablering ÖNH Visby överlåtes.
Fullständigt utrustad väletablerad och välrenommerad ÖNH praktik överlåtes av Dr Mats Ungerstedt enl. reglerna om ersättningsetablering.
Underlag för ansökan kan hämtas på www.Gotland.se/upphandlingar.
Sista anbudsdag 2015 09 30.
Mer info Dr Mats Ungerstedt spec: önh 0722-012500.
Ersättningsetablering Psykiatri Uppsala överlåtes
Hedra minnet
av en avliden!
Läs mer på:
www.naturskyddsforeningen.se/
minnesgava
eller ring 08-702 65 00
1636
Etablering enligt nationella taxan. Utlyses för anbud hos landstinget i
Uppsala 1–30 September.
Läs på: http://www.lul.se/sv/Landsting--politik/Utveckling-och-ansvar/Upphandling/Hamta-forfragningsunderlag/
Mer information: Psykiater Malcolm Cederback på 0708-32 46 58
eller be.ce@swipnet.se
Sista anbudsdag: 15-09-30.
Ersättningsetablering ortopedi i Göteborg HSNG 2015-00617.
Får även överlåtas till annan specialist i gruppen ”Vissa opererande
specialiteter” (handkirurgi, kirurgi, urologi, plastikkirurgi, barnkirurgi,
thoraxkirurgi, neurokirurgi)
Läs på: http://www.vgregion.se/sv/Vastra-Gotalandsregionen/startsida/Vard-ochhalsa/Forvardgivare/Information-for-privata-vardgivare/Ersattningsetablering/
Annonsering-av-Ersattningsetableringar/
Mer information: Dr. Per-Erik Melberg tel. 0705-165610 eller
p-e.melberg@telia.com
Sista anbudsdag: 2/10 2015
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
■■ meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Foto: Olle Dahlbäck
Skåne-SÄL, föredrag tisdagen den 29 september, kl
14.00, Nya festsalen, Akademiska föreningen, Sandgatan
2, Lund
Bengt Liljegren: Winston
Churchill
För ytterligare information,
se www.skanesal.se
Ingen anmälan behövs
Läkarstudenterna på termin 8 i Lund har utsett Martin Jeremiasen
till bästa handledare under vårterminen 2015.
Martin Jeremiasen belönas
för pedagogiska insatser
Martin Jeremiasen, amanuens på avdelningen för
kirurgi vid institutionen för
kliniska vetenskaper i Lund,
har av läkarstudenterna på
termin 8 tilldelats priset
»Skalpellen« för bästa handledning under vårterminen
2015.
I motiveringen framförs att
»Martin har som amanuens
på kirurgen gett studenterna
en god introduktion i det omfattande ämnet. Med inriktning på kliniskt relevanta
kunskaper har han ansträngt
sig mer än förväntat för att
tillgodose varje students
behov. I trygg handledning
har studenterna fått chans
att utveckla sina praktiska
kunskaper och prova kirurgiska moment. Därför vill
studenterna premiera
Martin och hans förmåga att
sätta studentens utveckling i
centrum.«
Priset till bästa kliniska
placering under vårterminen
går till anestesiologi och intensivvård vid Skånes universitetssjukhus, Lund. n
Nya docenter
i Linköping
Avlidna
Följande personer har antagits som docenter vid Linköpings universitet: Simon
Farnebo i handkirurgi, Ingvar Rydén i klinisk kemi,
Mikael Thyberg i rehabiliteringsmedicin, Marie Stenmark Askmalm i klinisk
genetik, Peter Andersson i
kirurgi, Alf Kastbom i experimentell reumatologi, Åsa
Nilsdotter-Augustinsson
i infektionsmedicin, Magnus
Janzon i kardiologi, Farkas
Vánky i toraxkirurgi samt
Tino Kurz i farmakologi. n
■■ skicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn«. Skriv och berätta om personer på nya uppdrag, vilka som
fått utmärkelser eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
Folke Ekman, Mariefred,
81 år, död 29 augusti
Kent Emilsson, Örebro,
51 år, död 24 juni
Erik Fluur, Djursholm,
96 år, död 10 augusti
Marie Masreliez Skogman,
Hägersten, 66 år, död
12 augusti
n kalendarium
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 23 september, kl 18.30, hörsal Arvid
Carlsson, Academicum,
Medicinaregatan 3
Sverige först i världen med
app för hudcancer. Teledermoskopi och teledermatologi
– nytt remissinförande i
Västra Götalandsregionen
Föredragshållare: Markus E
S Danielsson
Samkväm
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
Dödsstraffet – mord i lagens
namn, seminarium lördagen
den 10 oktober, kl 12.00–
17.00, Långholmen konferens, Stockholm
Arrangörer: Aktionsgruppen
mot dödsstraffet och Hälsooch sjukvårdsgruppen, Medical group, Svenska Amnesty
Seminariet vänder sig till allmänheten, den medicinska
professionen och övriga intresserade
Program
Dödsstraffet i världen – förr
och nu
Kampen mot dödsstraffet i
globalt perspektiv
Medicinska och psykologiska
aspekter på dödsstraffet
Den siste bödeln i Sverige
Guidad tur inom fängelseområdet
Paneldiskussion
Medverkande: Thomas Hammarberg, Lars-Åke Augustsson, Brita Grundin, Klaus
Fischer, Birgit Feychting och
Kerstin Eiserman
För anmälan (senast den 7
oktober) och mer information, kontakta e-post:
amd@amnesty.se
Deltagandet är kostnadsfritt
Sjukvårdens organisation
och styrning – din vardag,
kurs för framtidens ledare
4–6 november, Stockholm,
i arrangemang av Health
Navigator
Grundlig kurs i sjukvårdens
organisation och styrning
som riktar sig till ST-läkare
och specialister med intresse
för ledningsfrågor
Exempel på områden som
diskuteras:
• Svensk sjukvårds utveckling över tid
• Sjukvårdens styrande aktörer
• Verksamhetsnära styrning
• Ersättningssystem inom
sjukvården
• Kunskapsstyrning och
kvalitetsuppföljning
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
• Utmaningar och möjligheter för framtidens sjukvård,
inklusive e-hälsa
Kursen uppfyller delmål 18
och 20 samt delmål a6 i
målbeskrivningen för läkarnas ST
Kursen är granskad och godkänd av Lipus (nr 20150110)
För mer information och anmälan, se www.lipus.se eller
kontakta e-post: utbildning@
healthnavigator.se
Sista anmälningsdag är den
5 oktober
12:e Nationella kvalitetsdagen för primärvården, torsdagen den 26 november,
Svenska Läkaresällskapet,
Stockholm, i arrangemang av
SFAM:s kvalitetsråd, SFAM Q
Tema: Kvalitetsförbättring
och personcentrerad vård:
går det att förena?
Fokus ligger på redovisning
av och diskussion om förbättringsprojekt från olika delar
av landet och att erfarenheter
delas
För mer information och anmälan, se www.sfam.se
Sista anmälningsdag är den
20 oktober
Privatpraktiserande
läkare i Stockholms
län 2016
»Privat vård 2016« med förteckning över privatpraktiserande läkare i Stockholms
län utkommer i början på
januari 2016 och finns även i
en webbversion där man kan
ladda ner en app med katalogens innehåll i sin smarttelefon. Katalogen delas ut gratis
på alla apotek i Stockholmsområdet.
Nytillkomna praktiserande läkare, som önskar annonsera, är välkomna att ta kontakt med vårt kansli på tel
08-790 34 21 eller e-post:
privatvard@slf.se
Anmälan med annonstext
ska vara inlämnad senast den
1 oktober till Stockholms läkarförening, Box 5610, 114 86
Stockholm, e-post:
privatvard@slf.se n
1637
medlem
www.at-guiden.se
Tips inför din AT
Du har väl kollat in AT-guiden? I den kan du jämföra sjukhus och deras AT-block utifrån en mängd olika faktorer som
tjänstgöringens längd, innehåll, upplägg och andra villkor. Det finns också information om hur AT fungerar, och tips
inför din ansökan.
Att göra AT är att arbeta som läkare. Det
innebär dels att du kan ha anspråk på en
rimlig lön, dels att du snabbt blir bekant
med yrkets praktiska vardag. I stort sett
samma avtal, regler och villkor gäller för
AT-läkare som för legitimerade läkare, men
det finns vissa speciella bestämmelser för
dig som är AT-läkare.
Jämför orter
Antalet AT-tjänster ska motsvara det behov
som finns, men på vissa orter kan konkurrensen om tjänsterna vara större.
AT skiljer sig också åt mellan olika sjukhus och landsting. Upplägg, utbildningskvalitet, lön och handledning är några av
alla faktorer som kan vara av vikt vid valet
av tjänst. AT-guiden och SYLF:s AT-ran-
king är två bra verktyg för dig som vill ta
reda på mer om de olika orterna.
Tips för att få tjänsten du vill ha:
•
Kontakta personalsekreterare eller
studierektor innan du skickar in
ansökan – att visa intresse är aldrig fel.
•
Gör dig känd på sjukhuset redan före
din ansökan till exempel genom sommarvikariat eller externplaceringar
under grundutbildningen.
•
Om du vill göra AT på ett sjukhus där
det är svårt att få plats – ge inte upp.
Var tillgänglig innan AT ska tillsättas.
Sena återbud förekommer.
Anställningsvillkor
Som medlem i Läkarförbundet har du tillgång till information om kollektivavtal,
anställningsvillkor och lönestatistik på vår
hemsida.
www.lakarforbundet.se/at
AT-ranking
SYLF genomför sedan 2000 en årlig ranking av landets AT-orter. Rankingen baseras på enkätsvar från SYLF-medlemmar
som genomför eller nyligen avslutat AT och
är en indikator på allmäntjänstgöringens
kvalitet.
www.sylf.se/at-ranking
kontakta oss
Medlemsrådgivningen: 08-790 35 10,
medlemsradgivningen@slf.se
Din lokalförening:
www.lakarforbundet.se/lokalforeningar
08-790 33 00 • www.lakarforbundet.se • info@slf.se
Redaktör: Helen.Sjoberg@slf.se
1638
läkartidningen nr 38 2015 volym 112
arrangerar
AKUT
HJÄRTSVIKT
Stockholm den 30 september 2015
Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91, Stockholm
Detta seminarium belyser akut hjärtsvikt på sjukhus avseende akut handläggning, utredning, behandling och långsiktig uppföljning. Syftet är att ge en bättre förståelse för patofysiologiska mekanismer vid akut hjärtsvikt och de behandlingsmöjligheter som finns vid
ytterligare försämring och kardiogen chock. Seminariet riktar sig till alla som är inblandade
i vården av dessa patienter: kardiologer, internmedicinare, intensivister, thoraxkiruger,
fysiologer, intensivvårdssköterskor, akutsjuksköterskor m fl.
Preliminärt program den 30 september 2015
12:00–13:00
Registering och lättare lunch
13:00–13:30
Introduktion. Definition, patogenes och epidemiologi. Aktuella behandlingsriktlinjer avseende farmakologisk och devicebehandling. Med dr
Agneta Månsson Broberg, Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset
13:30–14:10
Bakåtsvikt. Definition, patofysiologi vid akut hjärtsvikt med bakåtsvikt,
problem och prognos. Principer och indikationer för behandling. Med dr
Laila Hubbert, Kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping
14:10–14:40
Kaffe
14:40–15:20
Framåtsvikt. Definition och patofysiologi vid kardiogen chock. Principer,
indikationer, problem och prognos vid VA-ECMO vid kardiogen chock.
ECMO vid hjärtstopp? Prof Jan van der Linden, Thoraxkliniken, Karolinska
universitetssjukhuset
15:20–16:00
Akut hjärtsvikt och därefter. Prognos och behandlingsmöjligheter efter det
akuta behandlingsskedet. Avancerad hjärtsviktsbehandling, transplantation/LVAD. Doc Lars Lund Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset
16:00–16:20
Avslut och diskussion
Moderator
Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska
universitetssjukhuset
Programansvarig
Läkartidningen
Pris
1495 kr + moms. Lättare förtäring och kaffe ingår. Anmälan är bindande men kan överlåtas
till kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Utställare
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Arrangörer
1 oktober, kl 17.00-20.30
Örebro
Campus USÖ, Universitetsjukhuset Örebro
Program:
17.00–18.00 Registrering, mat och mingel
18.00–18.10 Inledning. Josefin Gerdevåg och Thomas Widmark från Örebro läns läkarförening inleder
och är kvällens moderatorer.
18.10-18.40 Jens Schollin är
specialist i pediatrik och neonatologi.
Han är professor i pediatrik och rektor
för Örebro universitet. Innan dess
var Jens kliniskt verksam, klinikchef
och områdeschef vid Universitetssjukhuset i Örebro. Han var också
forskningschef vid Universitetssjukhuset och bl.a. ansvarig för att
skapa läkarutbildningen vid Örebro
universitet.
18.40-19.10 Anna Josefsson,
överläkare och verksamhetschef för
Hudkliniken på Universitetssjukhuset
i Örebro. Anna är specialist i dermatovenereologi sedan 2001 och har under
åren haft intresse för hudtumörer,
bensår och handeksem. Hon disputerade år 2010 med en avhandling om
handeksem. Anna är verksamhetschef på kliniken sedan 2008.
19.10-19.40 Kaffe
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet
är kostnadsfritt.
19.40-20.10 Mattias Egberth är
specialist i kirurgi och arbetar just nu
som överläkare vid kirurgkliniken i
Lindesberg. Under perioden 20102013 arbetade han med sin familj på
ett djungelsjukhus i Ecuador. Detta
arbete innebar ett antal utmaningar,
ovana för en svenskt skolad kirurg.
Detta då även mycket ortopedi, urologi, gynekologi och obstetrik fanns
på den dagliga agendan. Förutom
sjukhusarbetet gjorde han även regelbundna besök ut i djungeln för att
undersöka och behandla framför allt
barn med olika bekymmer.
20.10-20.30 Sammanfattning
Karriärkvällens utställare:
Skandinavisk
Hälsovård ab