Klimatet ödesfråga för människors hälsa

Transcription

Vården av cancersjuka barn långt
ifrån optimal
Läkarförbundet lägger
fram klimatpolicy
Blandbarhet av intravenösa
läkemedel behöver
uppmärksammas
DEBATT
NYHETER
VÅRDUTVECKLING
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 46 11–17 oktober 2015 vol 112 2009–2068
nr 46/2015
NYHETER
Klimatet ödesfråga
för människors hälsa
NY
HE
Nu introducerar vi
SPIOLTO® RESPIMAT ®
T
(tiotropium+olodaterol)
Lita på din erfarenhet:
Förstärkt med:
SPIRIVA
STRIVERDI®
®
(tiotropium)
(olodaterol)
Ny behandling av KOL som bygger
vidare på en stark grund
Ditt förtroende för, och din erfarenhet av, SPIRIVA® förstärkt med STRIVERDI®.1–3
SPIOLTO® RESPIMAT®: Gör det lättare att andas.
Med RESPIMAT®-inhalatorn frigörs läkemedlet långsamt och mjukt,1 vilket gör att det når
djupt ner i lungorna.4,5 Allt patienten behöver göra är att ta ett helt vanligt andetag.
Referenser: 1. SPIOLTO® RESPIMAT® (tiotropium+olodaterol) produktresumé, www.fass.se. 2. Beeh KM, et al. Pulm Pharmacol Ther 2015; 32:53–59. 3. Buhl R, et al. Eur Respir J 2015;45(4):969–979. 4. Ciciliani
AM, et al. Respiratory Drug Delivery 2014;2:453–456. 5. Pitcairn G, et al. J Aerosol Med 2005;18:264–272.
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se
www.kol.se
RESP-15-119
Spiolto® Respimat® (tiotropium+olodaterol), antikolinergikum i kombination med beta2-agonist, luftrörsvidgande, Rx, (F) 2,5 mikrogram/2,5 mikrogram, inhalationsvätska, lösning. Indikation:
Spiolto® Respimat® är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling för lindring av symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: 5 mikrogram
tiotropium och 5 mikrogram olodaterol givet som två puffar från Respimat®-inhalatorn en gång per dygn, vid samma tidpunkt varje dag. Två puffar från Respimat-inhalatorn motsvarar en dos
av läkemedlet. Varningar och försiktighet: Spiolto Respimat ska inte användas mot astma eller för behandling av akuta bronkospasmer. Spiolto Respimat ska användas med försiktighet till
patienter med måttlig till svårnjurfunktionsnedsättning, trångvinkelglaukom, prostatahyperplasi, blåshalsförträngning, hjärtinfarkt under det senaste året, instabil eller livshotande hjärtarytmi,
sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt under det senaste året samt till patienter med diagnosen paroxysmal takykardi. Patienterna ska undvika att få Spiolto Respimat i ögonen. Datum
för senaste översyn av produktresumén: 2015-06-18. För fullständig information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar och pris se www.fass.se. Utgivningsår: 2015.
Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika eller långverkande beta-2-agonister som monoterapi.
Q innehåll nr 46 oktober 2015
reflexion
Fusk med
granskningsprocessen
Astma är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna hos
barn. Flertalet har »förkylningsastma« med god prognos,
medan färre har »äkta« astma. klinik och vetenskap Sidan 2034
reflexion
2011 Fusk med granskningsprocessen
Första året med sifferlöst avtal
Läkarförbundet överväger central
förhandling
Jan Östergren
signerat
2015 Läkarförbundet tar fram policy
för klimat och hälsa Karin Båtelson
2025 Ur nyhetsflödet på
Läkartidningen.se
klinik och vetenskap
kommentar
2018 Rankningslistor är inte att lita
på. Andra sätt att presentera data kan
behövas Anders Anell, Oskar Hagberg
lt debatt
2016 Vården av cancersjuka barn långt
ifrån optimal Madeleine Leijonhufvud,
Niels Lynøe
2017 Apropå! Vitsen med att vara klok när världen
är galen Det stora sveket Bror Gårdelöf
nya rön
2031 Kortad utsättningstid inför kranskärlskirurgi ökade inte blödningsrisk
nyheter
2018 Läkarförbundet lägger fram
klimatpolicy. Miljöhänsyn ska
genomsyra hela verksamheten
Emma C Hansson, Anders Jeppsson
2032 Ökad risk för hjärtsvikt hos
patienter med typ 1-diabetes
Daniel Vestberg, Araz Rawshani
2020 Vägen till toppmötet
i Paris
Det som är bra för klimatet är
också bra för hälsan
2024 Läkarförbundet har
undertecknat WHO-upprop för klimat och hälsa
Illustration: Colourbox
C
harlotte Haug, tidigare chefredaktör för Tidsskriftet, Läkartidningens norska motsvarighet,
uppmärksammade nyligen i NEJM
(»Hacking the scientific publication
process«) ett problem som åtminstone inte jag var medveten om. Flera
förlag, bland annat Springer, har under de senaste åren dragit tillbaka ett
stort antal artiklar som de publicerat
i olika vetenskapliga tidskrifter då det
visat sig att författarna manipulerat
granskningsprocessen. I de flesta fall
har detta skett genom att författarna
när de skickat in sina manus föreslagit referenter men med falska e-postadresser som gått till författarna själva. Föga förvånande har referentutlåtandena varit mycket positiva och
ibland levererats blixtsnabbt. Men
även andra metoder att fuska tycks
finnas, till exempel genom att hacka
de elektroniska manushanteringssystemen för att producera falska positiva referentutlåtanden.
Haug avslutar sin artikel med den
pessimistiska kommentaren att även
om redaktörer och förlag arbetar med
att täppa till de luckor i systemen som
möjliggör fusket är fuskarna ofta steget före.
Till slut en gladare kommentar.
Trots att det är svårt att bli publicerad
i de mest etablerade och högst rankade medicinska tidskrifterna lyckas
flera svenska kollegor med detta. Exempel från oktober är Minna Johansson och Urban Janlert. Minna Johansson är försteförfattare av en artikel i Lancet och kommenterar en egen
originalartikel i BMJ (BMJ
2015;350:h825). Urban Janlert kommenterar i Lancet en studie om sambandet mellan långa arbetsdagar och
hjärt–kärlsjukdom.
Foto: Fotolia/IBL
»Föga förvånande har referentutlåtandena varit mycket
positiva och ibland levererats
blixtsnabbt …«
Patienter med starkt placebosvar gav
bäst svar på antidepressiva Anders Hansen
artiklar
2034 Översikt Astma är en av de
vanligaste kroniska sjukdomarna hos
barn. Flertalet har »förkylningsastma«
med god prognos, färre har »äkta« astma
jan.ostergren@lakartidningen.se
Vid FN:s klimatmöte i Paris ska mer än 190
regeringar komma överens om hur klimatet
ska räddas. Klimatåtgärder ger samtidigt hälsovinster. Det vill bl a Lancetkommissionen och
WHO öka insikten om – liksom SLF, som precis antagit en klimatpolicy. Sidan 2018 Foto: Colourbox
läkartidningen nr 46 2015 volym 112
2011
Jan Östergren
medicinsk huvudredaktör
Q innehåll nr 46 oktober 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
nya rön Kortad utsättningstid inför kranskärlskirurgi ökade inte blödningsrisk.
Sidan 2031
Illustration: Fotolia/IBL
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
debatt och brev Etiken och juridiken
tydlig kring livsuppehållande behandling,
Det konstaterar Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik i ett debattinlägg. Sidan 2048
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinska andreredaktörer
Anna Brynolf, Michael Wilczek
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Göran Wennergren, Bill Hesselmar, Gunilla
Hedlin
Medicinska redaktörer
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
2038 Fallbeskrivning Svårläkt sår på fot
kan vara hudtumör – två fall beskrivs
Thomas Fridén, Eva Ranklev Twetman,
Åke Andrén-Sandberg
2040 Vårdutveckling Blandbarhet av intravenösa läkemedel behöver uppmärksammas. Kateterocklusion, terapisvikt
och embolier kan förebyggas Hannah
Colldén, Kaveh Teimori, Reza Sadian
läkemedelsfrågan
2044 Gentamicin kan vara ototoxiskt
även inom rekommenderade serumhalter Karolina Nowinski, Erik Eliasson,
Karin Söderberg Löfdal
kultur Läs om smakdomarens falska
citat – som talar sant om vår tids sjukvård.
Sidan 2050
Mossberg
»Vi tränade hårt, men varje
gång vi började få fram fungerande grupper skulle vi omorganisera. […] vilken underbar
metod detta är för att skapa
en illusion av framsteg medan
den åstadkommer kaos, ineffektivitet och demoralisering …«
kultur
2050 Smakdomarens falska citat
talar sant om vår tids sjukvård
2051 lediga tjänster
2046 information från
läkarförbundet
debatt och brev
2048 Svenska Läkaresällskapet:
Etiken och juridiken tydlig kring
livsuppehållande behandling
Ingemar Engström, Anders Ågård
2048 Socialstyrelsen: Beslutet ligger
alltid hos läkaren Maria Jacobsson, Torsten
Dan-Axel Hallbäck
2053 platsannonser
2066 meddelanden
Q Tipsa Läkartidningen
Tala om ifall du vill vara anonym!
2012
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Anna Sofia Dahl (reporter, vikarie) 08-790 33 19
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Felicia Lindberg (reporter, tjänstledig)
08-790 33 19
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter, tjänstledig) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
tipsa@lakartidningen.se
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
Arrangörer
12 november, kl 17.00-20.30
Gävle
Clarion Hotell Winn
Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Gävle. På karriärkvällen kommer några kollegor att
berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla med kollegor
och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på en bit mat och mingel.
17.00–18.00 Registrering, mat och mingel
18.00–18.10 Inledning och kvällens moderator: Ylva Björklund, ordförande i Gästrike-Hälsinge Läkareförening.
18.10-18.40 Mikael Köhler är
internmedicinare och hematolog
med stort intresse för akutsjukvård.
Han har varit verksamhetschef för
medicinklinikerna i Falun, Mora,
Ludvika och Uppsala samt chef för
Medicin- och thoraxdivisionen på
Akademiska sjukhuset, numera senior
rådgivare vid sjukhusledningen. Han
har erfarenheter som ordförande för
Svensk internmedicinsk förening och
vice ordförande för Läkarförbundets
chefsförening.
18.40-19.10 Anders W Jonsson är
utbildad barnläkare och var verksamhetschef på barnkliniken på Gävle
sjukhus 2002-2006. Därefter arbetade
Anders på statsrådsberedningen och
blev riksdagsledamot 2010. Han har
haft flera politiska uppdrag och roller
så som vice partiledare, gruppledare
i riksdagen och ordförande i socialutskottet.
19.40-20.10 Petra Vogt är specialist i allmänmedicin och doktor i
medicinska vetenskaper. Hon har haft
uppdrag som verksamhetschef vid
olika vårdcentraler inom Landstinget i
Uppsala Län. Idag är Petra regionchef
på Capio Närsjukvårds Region Mitt,
med ansvar för 14 vård- och hälsocentraler och drygt 500 medarbetare
inom sex landsting/regioner. 2013 fick
Petra utmärkelsen Framtidens Ledare
i läkarkåren.
19.10-19.40 Kaffe
20.10-20.30 Sammanfattning
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt.
Karriärkvällens utställare:
Skandinavisk
Hälsovård ab
Q signerat
Läkarförbundet tar fram
policy för klimat och hälsa
K
Jämfört med de föregående förhandlingarna i Köpenhamn 2009 – där man ju inte
kom fram till någon bindande överenskommelse – är läget nu ändå annorlunda. Det
finns en vetskap om att det inte längre bara
handlar om klimatförändringar utan att vi
verkligen riskerar framtida hälsa, ekonomi
och möjligheter för fortsatt samhällsutveckling om vi inte gör något. Man har större insikt om människans påverkan på klimatet, man vet mer om hur planeten fungerar och, kanske viktigast, man har större
kunskap och möjligheter till tekniska lösningar och annan utveckling för att verkligen kunna förändra.
Forskningen har avancerat oerhört under
se senaste 30 åren så att vi både vet vad vi
måste göra och dessutom har goda chanser
att lyckas för att säkra en bra framtid för
9–10 miljarder människor, säger Johan
Rockström, professor i miljövetenskap vid
Stockholms universitet och chef för Stockholm Resilience Centre. Många organisationer, globala företag, forskare och invånare arbetar och trycker också på för förändring. Det är hoppfullt.
EU:s mål redan före Parismötet är att
minska sina utsläpp med 40 procent före
2030. Sverige har som mål att bli fossilfritt
land.
Läkarförbundet har nu tagit fram en första
klimatpolicy för att främja klimatåtgärder
och hälsa. Vårt centrala engagemang för
klimatfrågor inleddes förra året med Klimatdeklarationen tillsammans med Läkaläkartidningen nr 46 2015 volym 112
resällskapet, Läkare för miljön
och Sektionen för arbets- och
miljömedicin, fortsatte med
ett symposium i Almedalen
i somras och går nu vidare
med arbetet med den första
klimatpolicyn.
limatmötet i Paris
gäller ödesfrågan
om vi kan hantera den pågående klimatförändringen. Just nu
pågår många förberedande möten där man
hör om både förhoppningar och misströstan. Förhandlingarna rör hur ansvaret för
ett förändrat beeteende och teknikutveckling ska fördelas mellan rika och fattigare
länder, vilka klimatmål olika länder förväntas sätta, vem som är mest ansvarig för
uppvärmningen och vem som ska betala.
De utvecklingsländer som släppt ut minst
drabbas hårdast av temperaturhöjningen.
Sveriges andel är totalt sett försvinnande
liten, men sett till konsumtion per individ
så är våra klimatavtryck flera gånger över
exempelvis en indiers.
I Läkarförbundets policy tar
vi fram förslag till olika åtgärder för
att påverka vår interna verksamhet och
för att stötta läkare lokalt. Vi vill också verka i större sammanhang, både nationellt
och globalt, via de organisationer vi samarbetar med, och utgå från den kunskap om
samband mellan klimat och hälsa som vi
besitter.
Vår önskan är att påverka där det är möjligt. Dessutom vill vi verka som förmedlare
av den kunskap som finns och skapa en arena för de som är intresserade. Vi önskar
också att utbildning av god kvalitet om klimat och hälsa ska ingå både i grundutbildning och senare utbildning.
Läkarförbundet kan tyckas ha mycket annat att tampas med än klimatfrågor, men
den åsikten kommer i första hand från dem
som vill se läkarkåren som rena »sjukvårdsproducenter« eller »medicinska konsulter« i stället för att se den samhällsnytta
som vi bidrar med på många plan; det handlar ju om att vi är välutbildade i hälsa och
sjukdomar, har ett stort förtroende i samhället och alltså har stor möjlighet att påverka i många frågor.
Dessutom är vi förtroendevalda ytterst
ansvariga för Läkarförbundets verksamhet
även vid sidan av det fackliga och professionella påverkansarbetet. Läkarförbundet
har en verksamhet med ett 70-tal anställda
och flera helägda dotterbolag där bland annat Läkartidningen och fastighetsbolag ingår. Här behöver vi se över vad vi kan göra
för att förbättra och utveckla.
Sedan gäller det förstås att väcka det individuella ansvaret och medvetenheten hos
oss alla. Man måste ställa sig frågan om vad
just jag kan göra för att bidra till ett hållbart samhälle. Uttrycket »Vi ärver inte jorden av våra föräldrar, vi lånar den av våra
barn« har fått en allvarligare innebörd. Q
»Läkarförbundet
kan tyckas ha
mycket annat att
tampas med än
klimatfrågor, men
[…] det handlar ju
om att vi är välutbildade i hälsa och
sjukdomar, har ett
stort förtroende i
samhället och
alltså har stor
möjlighet att påverka i många frågor.«
Karin Båtelson
förste vice ordförande,
Läkarförbundet;
ordförande, Läkarförbundets
arbetsgrupp för Klimat
och hälsa
karin.batelson@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
2015
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Vården av cancersjuka barn
långt ifrån optimal
Ny avhandling väcker frågan: »Varför klagar ingen?«
Föräldrar till cancersjuka barn beskriver att deras
barn plågats av smärta, illamående och andningssvårigheter den sista tiden i livet. Det framgår av en
ny avhandling som tydligt visar på över- och underbehandling i vården som kan strida mot lagen, skriver
Madeleine Leijonhufvud och Niels Lynøe.
MADELEINE LEIJONHUFVUD
professor emeritus, Stockholms
universitet
NIELS LYNØE
senior professor i medicinsk etik,
Karolinska institutet, Stockholm
niels.lynoe@ki.se
2016
Foto: Colourbox
D
e senaste fyra decenniernas
utveckling av behandlingar av
barncancer har varit en framgångssaga. För fyrtio år sedan
avled 80–90 procent av barnen, idag
överlever istället cirka 80 procent [1].
I Sverige ligger insjuknandet i barncancer oförändrat på cirka 300 fall om året.
Den förbättrade överlevnaden är den
ljusa sidan; den mörkare rör de sista 20
procenten barn som avlider, och som
vårdas antingen på barnklinik, palliativ
enhet eller med palliation i hemmet.
Den palliativa vården går ut på att
öka livskvaliteten genom symtomlindrande behandling och psykologiskt stöd
till barnet och närstående [1]. Enligt en
ny avhandling av Li Jalmsell beskriver
föräldrar att de vanligaste somatiska
symtomen den sista månaden i barnets
liv är smärta, illamående och andningssvårigheter (86, 63 respektive 38 procent) [1]. Liknande resultat ses i utländska studier [2, 3].
En amerikansk studie visar på god
överensstämmelse mellan föräldrarnas och läkarnas bedömning, men trots
symtomlindring led 27 procent av barnen av smärta, 16 procent av andningsbesvär och 10 procent av illamående [2].
Li Jalmsells avhandling visar också att
70 procent av syskonen minns att det
avlidna barnet led det sista dygnet.
Speciellt skrämmande var kramper
och andningssvårigheter [4].
Den palliativa vården av cancersjuka barn
är inte optimal, anser Madeleine Leijonhufvud och Niels Lynøe.
Vid Li Jalmsells disputation uppstod
en diskussion om problemet med överoch/eller underbehandling. I många fall
fortsätter man med icke evidensbaserad
behandling, exempelvis experimentell
kemoterapi och/eller stamcellsbehandling. Initiativet är föräldrarnas eller läkarnas, aldrig barnets. Konsekvensen
blir oftast att barnets livskvalitet försämras avsevärt, och då behandlingen
i de flesta fall inte fungerar kan den beskrivas som överbehandling.
När fokus flyttas från kurativ till
palliativ behandling återstår en relativ
stor andel patienter där symtomlindring inte fungerar. Detta är indikation
för sederingsterapi, vilket dock inte är
brukligt inom palliativ vård av barn.
Symtomlindring förefaller i dessa fall
suboptimal, och är inte bara oetisk utan
sannolikt även olaglig.
Om vi antar att föräldrarna gör korrekta bedömningar, vad är då orsaken till
den nästan rutinmässiga över- eller
underbehandlingen av barn?
Överbehandlingen kan förstås utifrån att föräldrar vill göra allt för att
rädda barnets liv medan icke-evidensbaserad behandling på läkarnas initiativ
kan bero på »hemmablindhet«. Det kan
vara svårt att byta fokus från kurativ till
palliativ behandling [2]. Det skulle också
kunna tolkas som en form av forskning,
det vill säga man testar behandlingar
som kan bli lovande i framtiden.
Oavsett om överbehandling sker på
föräldrarnas eller läkarnas initiativ ges
behandlingen inte primärt för barnets
skull. Om föräldrarna inte kan fokusera
på den palliativa vården bör läkaren ta
tillvara barnets intressen och förhindra
behandling som endast tycks förlänga
barnets lidande [1, 2].
Underbehandling av döende barns
symtom är mer obegripligt. Resultaten
i Jalmsells avhandling kan vara ett uttryck för minnesfel (recall bias) när
föräldrar ska minnas barnets sista tid i
livet. Principiellt är behandlingsrefraktära symtom indikation för sederingsterapi. Så varför erbjuds det aldrig?
Svaret »det brukar inte tillämpas i palliativ vård av barn« är inte godtagbart.
Palliativa läkares restriktivitet med
att erbjuda sederingsterapi till vuxna
har tidigare diskuterats [5]. Det finns
dock inget stöd för restriktivitet i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Finns
ett medicinskt behov och en behandling som gör skillnad för patienten är
man skyldig att erbjuda den. Det gäller
även sederingsterapi (till både barn och
vuxna).
Enligt Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Patientnämnden saknas
klagomål och lex Maria-anmälningar
gällande sådana här fall, trots att syftet
med att anmäla är att kunna förbättra
vården. Bristen på anmälningar skulle
kunna tolkas som att det inte finns något att klaga på, men avhandlingsresultatet tyder på att vården inte fungerar
optimalt.
Q lt debatt
De former av över- respektive underbehandling vi beskrivit kan strida mot
svensk lag då det lidande som barnet
utsätts för inte täcks av den så kallade
ansvarsfrihetsgrund som annars gör
läkarens agerande rättsenligt. Regeln
anses gälla utan att vara kodifierad i
lagtext och innebär att vad som – i
enlighet med vetenskap och beprövad
erfarenhet – sker eller inte sker inom
vården inte utgör brott.
Därmed klargörs att nödvändig
smärtlindring i livets slutskede inte är
dråp eller vållande till annans död trots
att åtgärden kan påskynda döden. Av
regeln följer också att underbehandling
av det slag vi beskrivit är ett åsidosättande av den handlingsplikt som gäller
inom vården, och därmed kan utgöra
vållande till kroppsskada eller i uppsåtliga fall betraktas som misshandel.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Jalmsell L. Towards good palliation for children
with cancer. Recognizing the family and the
value of communication [avhandling]. Uppsala:
Uppsala universitet, Centre for Research Ethics
and Bioethics; 2015.
2. Wolfe J, Grier HE, Klar N, et al. Symptoms
and suffering at the end of life in children with
cancer. N Engl J Med. 2000;342:326-33.
3. Hechler T, Blankenburg M, Friedrichsdorf SJ,
et al. Parents’ perspective on symptoms, quality
of life, characteristics of death and end-of-life
decisions for children dying from cancer.
Klin Padiatr. 2008;220(3):166-74.
4. Lövgren M, Jalmsell L, Eilegård A, et al.
Siblings’ experience of the brother’s or sister’s
cancer death: a nationwide follow-up 2-9 years
later. Psychooncology. E-pub 11 aug 2015.
5. Leijonhufvud M, Lynøe N. Erbjud sederingsterapi när behov föreligger. Läkartidningen.
2011;108:97-8.
apropå! Vitsen med att vara klok när världen är galen
Det stora sveket
V
år akutläkarkollegas skildring i
LT 42/2015 [1] av halvannan timmas slit för att förgäves försöka
rädda livet på en 19-åring, och sedan få
en utskällning av en patient med fotsvamp för att hen fått vänta för länge,
låter som en Monty Python-sketch!
Men den skildrar ett stort allvar –
resultatet av ett halvt sekels svek mot
den vårdsökande allmänheten och
personalen på golvet.
Eftersom kollegan inte lärt sig någon
annan strategi än det inkännande samtalet, gick hen in i väggen med ett brak
och behöver än idag professionell hjälp.
Jag kan inte låta bli att undra vad som
hänt om hen sagt: »De senaste 90 minuterna har jag slitit mig halvt fördärvad
för att försöka rädda livet på en 19åring. Tycker du att jag i stället skulle
ha ägnat mig åt din fotsvamp?«
I en sunt fungerande svensk sjukvård
hade det varit självklart för patienten
med fotsvamp att inte störa akut med
en struntsak utan i stället gå till sin primärvårdsläkare. Sådant fungerar med
självklarhet i åtskilliga europeiska länder men – trots ett halvsekels stolta politiska proklamationer om att satsa på
primärvården – inte i Sverige.
hade chefen för akutmottagningen gett
den sköterska som tog emot patienten
med fotsvamp mandat att ge beskedet:
»Vi avvisar dig inte, men du kommer
systematiskt att prioriteras ner för alla
andra patienter, såvida inte någon söker
akut med mjäll. Förmodligen kommer
du snabbare under behandling hos din
primärvårdsläkare.«
Om patienten då blivit ovettig skulle
väktarna på akutmottagningen lika
självklart ha mandat att avvisa hen. Vad
i hela friden ska man med väktare till
på en vårdinrättning om de inte har
mandat att vid behov fysiskt övermanna personer som inte har där att göra,
eller utgör ett hot mot personalen? Saknas detta är ju kostnaden för väktaren
pengar i sjön!
hade lagstiftaren och tillsynsmyndigheten utfärdat så klara riktlinjer att det
inte skulle råda något tvivel om att de
som arbetar på en akutmottagning har
rätt att tala om för patienter att de inte
hör hemma där, och att freda sig mot
(hotande) våld. Av detta ser vi inte
En möjlig förklaring till att klagomål
uteblir är att den palliativa vården ska
ta hand om både barnet och närstående. Omhändertagandet av anhöriga
gäller även efter att deras kära har avlidit, och det kan kanske kännas svårt
att klaga när personalen varit empatisk och trevlig. Dessutom känner närstående ofta inte till i vilken mån symtomen hade kunnat behandlas eller att
sederingsterapi ska erbjudas om inget
annat hjälper.
Även personalen kan ha svårt att
redovisa behandlingsalternativ eftersom sederingsterapi inte tillhör rutinerna. Inarbetade rutiner är vanligtvis
till stor hjälp för hälso- och sjukvårdspersonalen. Men om rutiner leder till
hemmablindhet och över- eller underbehandling av de mest skyddsbehövande patienterna måste man utifrån Li
Jalmsells avhandling ställa frågan om
det är dags att låta utomstående granska verksamheten.
Varför ska man vara klok, när världen är
galen? Frågan gäller än, anser författaren.
mycket. Diverse mähäande och till intet förpliktigande besked kan på sin
höjd fås, varpå anställda uppenbarligen
får vara beredda att stå till svars inför
domstol (enligt en artikel i samma
nummer) [2].
I början av min karriär arbetade jag
tidvis med en några år äldre kollega
som var verksam i en specialitet där
akut sökande patienter kunde vara allt
från svårt sjuka till i komplett avsaknad
av behov av akut vård. Han hade en
egen originell strategi. Ansåg han att
patienterna inte hade på mottagningen
att göra var han så brysk att de som regel gick därifrån frivilligt. Ryktet spred
sig med tiden på orten. Eftersom jourhavande läkares namn fanns väl synliga vid entrén hände det med tiden att
vårdsökande vände i dörren när han var
i jour! Ansåg kollegan å andra sidan att
patienten hade goda skäl att söka akut
blev omhändertagandet därefter.
Struntsaker fick vänta medan det som
behövde åtgärdas blev åtgärdat. Personalen kunde fokusera på väsentligheter.
Detta var nästan fyra decennier sedan, och skulle måhända inte gå för sig
idag. Resultatet ser vi. Välutbildade
kollegor går in i väggen och behöver
långvarigt professionellt omhändertagande för att orka fortsätta.
»Varför ska man vara klok, när världen
är galen?« skrev essäns fader Michel
de Montaigne på 1500-talet. Uppenbarligen gäller frågan än idag.
REF ERENSER
1. »Akutläkaren«. Slagen i jobbet – en akutläkare
berättar. Läkartidningen. 2015;112:DRAY.
2. Hulter Åsberg K, Kumlien E. Klargör juridiken
kring livsuppehållande behandling. Läkartidningen. 2015;112:DP9Y.
Bror Gårdelöf
anestesiöverläkare, Linköping
bror.gardelof@gmail.com
2017
Q nyheter klimat och hälsa
Mindre än tre veckor återstår till FN:s stora klimatmöte i Paris.
Då ska mer än 190 regeringar komma överens om hur klimatet
ska räddas. Klimatåtgärder ger samtidigt hälsovinster. Det vill
Lancetkommissionen, WHO och flera läkarförbund öka insikten om. Dit hör också Sveriges läkarförbund, som precis antagit
en klimatpolicy.
text: kajsa olsson
Läkarförbundet lägger fram klimatpolicy
N
u sällar sig Läkarförbundet
till många andra länders yrkesförbund i
arbetet för
minskad miljöpåverkan och förbättrad
hälsa. Huvudbudskapet i förbundets nya policy »Klimat
och hälsa« är att hänsyn till
miljön ska genomsyra hela
Läkarförbundets verksamhet
och bli en del av det dagliga
arbetet.
Åtgärder som krävs är
bland annat att minska utsläppen av växthusgaser, vilket är centralt, och att anpassa samhället – även sjukvården – till ett förändrat klimat.
Bakgrunden till de nya
riktlinjerna är att klimatförändringarna har allvarliga
konsekvenser för folkhälsan,
skriver Läkarförbundet och
hänvisar till WHO.
Extremväder i form av
stormar, översvämningar och
kraftiga värmeböljor ger såväl direkta som indirekta effekter på människors liv och
hälsa. Läkarförbundet vill
därför verka för fortsatt utveckling av förebyggande åtgärder och anpassning inom
hälso- och sjukvård på global,
nationell och lokal nivå.
Policyn innehåller punkter
(se ruta nedan) om vad förbundet kan göra både utåt
och internt, bland annat förmedla kunskap om hur olika
Foto: Rickard L Eriksson
Miljöhänsyn ska genomsyra
Karin Båtelson
regioner i landet har utvecklat förebyggande insatser när
det gäller hantering av värmeböljor och risker för översvämning samt verka för att
klimat och hälsa ska ingå i läkarnas grundutbildning, men
även i specialist- och vidareutbildningar.
Qur läkarförbundets policy klimat och hälsa
Läkarförbundet har en viktig roll
när det gäller att:
O Identifiera och stödja åtgärder som både
minskar miljöpåverkan, men också leder
till förbättrad hälsa, såsom hållbar energiförbrukning, hållbara transportsystem och
ändrad produktion och konsumtion av mat.
O
Verka för en anpassning av hälso- och
2018
sjukvården till kommande klimat- och miljöförändringar.
OPåverka attityder och opinion genom att
förmedla vetenskapligt grundade fakta till
beslutsfattare och allmänhet om sambanden
mellan klimat, klimatförändring och hälsa
inom ramen för vår profession.
Är den nya policyn ett
stort steg för Läkarförbundet?
– Vi har jobbat mycket med
fackliga frågor och professionsfrågor men håller på att
bredda vårt engagemang. Förra året kom vi med ett folkhälsoprogram. Det här är ett
större steg ut på samhällsarenan. Vi har en stor bredd med
våra intresseföreningar, till
exempel Läkare för miljön,
där en av deltagarna i vår klimatgrupp verkar, säger Karin
Båtelson, förste vice ordförande i Läkarförbundet och ordförande i förbundsstyrelsens
arbetsgrupp Klimat och hälsa.
Enligt de nya riktlinjerna ska
Läkarförbundet verka opini-
Läkarförbundet avser att:
I den interna verksamheten
OSkapa ett miljömedvetande hos förbundets förtroendevalda och medarbetare.
Se till att förbundets verksamhet bedrivs
på ett hållbart sätt genom att minska energiförbrukningen och utsläpp av koldioxid.
O
Förstärka en framtida ytterligare miljöanpassad kapitalplaceringspolicy.
O
Foto: Fotolia/IBL
hela verksamheten
onsbildande genom att förmedla vetenskapligt grundade fakta om sambanden mellan klimat, klimatförändringar och hälsa. Åtgärder
»Vi vill bli en part
i arbetet där vår
roll kan vara betydelsefull.«
som ger förbättrad hälsa och
minskad miljöpåverkan, till
exempel hållbara transportsystem och hållbar energianvändning, ska stödjas.
– Vi ska arbeta med andra
organisationer, som World
Medical Association (WMA),
men även verka nationellt och
lokalt, skriva debattinlägg,
följa det politiska arbetet ur
klimat- och hälsoperspektiv
och träffa politiker. Vi vill bli
en part i arbetet där vår roll
kan vara betydelsefull, säger
Karin Båtelson.
Läkarförbundet lyfter fram
BMA, British Medical Association, som en förebild. Med
motiveringen »klimatförändringarnas förödande effekter
på människors hälsa kan inte
längre ignoreras«,deltar
BMA i kampanjen »Doctors
for Climate Action« där 50
organisationer ingår för att
sätta press på världens ledare
inför klimatmötet i Paris. I
aktionen deltar också det
På lokal och nationell nivå
OStödja enskilda läkare och sjukvårdshuvudmän när det gäller att identifiera och
initiera åtgärder som både minskar miljöpåverkan och leder till förbättrad hälsa.
Utveckla och sprida idéer vidare genom att
verka som en kunskapsbank och ett forum
för debatt.
O
amerikanska läkarförbundet
AMA och flera andra läkarförbund i världen. Förutom
att agera pådrivande i samhället vänder sig BMA också
direkt till sina medlemmar
med uppmaningen att hjälpa
sina patienter att förbättra
hälsan och samtidigt minska
klimatrelaterade utsläpp genom att gå och cykla mer och
äta mindre kött.
Läkarförbundets policy talar också om »ändrad matproduktion och matkonsumtion«.
Hur ska det utläsas?
– Vi vill påverka i stort i
samhället. Det gör man på
flera nivåer. Det individuella
ansvaret är naturligtvis också viktigt, en mer klimatvän-
På global nivå
Samverka med andra länders läkarföreningar och internationella organisationer för
att öka kunskapen och se till att konkreta
åtgärder vidtas för att råda bot på globala
klimat- och hälsoproblem.
O
Fo
to
:C
o
ol
ur
bo
x
lig livsstil ger ringar på vattnet, säger Karin Båtelson.
Förbundet har en policy för
kapitalförvaltning som redan
nu tar hänsyn till miljö och
klimat.
– Men vi vill skärpa den ytterligare, säger Karin Båtelson och tillägger att utformningen ännu inte är klar.
Policyn »Klimat och hälsa«
är en avsiktsförklaring som
klubbades av förbundsstyrelsen den 22 oktober och har
föregåtts av ett drygt års diskussioner om hälsa och klimatförändringar inom Läkarförbundet. Den ska nu
kommuniceras ut i förbundet, diskuteras och vidareutvecklas.
Kajsa Olsson
Inom utbildning
Verka för att klimat och hälsa ska vara en
integrerad del i grundutbildningen och en
given del i utbildningsplanen för läkarprogrammet.
O
Verka för fortlöpande undervisning av god
kvalitet angående klimat och hälsa under
specialistutbildning och vidareutbildning.
O
2019
▶
Qlancetkommissionens
9 rekommendationer till
världens regeringar om
nödvändiga åtgärder de
kommande fem åren:
Investera i forskning och
övervakning av klimatförändringar och folkhälsa och
ta fram mer kunskap om anpassningsbehov och om vilka
hälsofördelar som kommer på
köpet vid olika klimatåtgärder.
O
O Öka finansieringen av hälsosystem som är motståndskraftiga mot klimatförändringar,
särskilt i låg- och medelinkomstländer.
O Säkerställ en snabb utfasning av kol som energikälla för
att skydda mot hjärt–kärl- och
respiratoriska sjukdomar.
O Uppmuntra omställningen till
städer som stödjer och främjar
livsstilar som är hälsosamma
både för individen och för
planeten.
O Etablera ett ramverk för en
stark, förutsägbar och internationell prismekanism för kol.
O Expandera snabbt tillgången
till förnybar energi i låg- och
medelinkomstländer.
O Stöd tillförlitliga beräkningar
av minskad sjukdomsbörda,
minskade sjukvårdskostnader
och ekonomisk produktivitet
som är associerade med
klimatåtgärder.
O Underlätta samarbeten
mellan hälsodepartement
och andra departement för att
säkerställa att hälso- och klimatfrågor noggrant integreras i
regeringsstrategier.
Avtala om och implementera
en internationell överenskommelse som stöder länder i
omställningen till en mindre
kolberoende ekonomi.
O
Qnedräkning till 2030
Lancetkommissionen föreslår
bildandet av en oberoende
övervakningsgrupp, Countdown to 2030: Global health
and climate action coalition.
Den ska vara en bred global
koalition med experter från
olika discipliner som de
kommande 15 åren bland
annat övervakar hur klimatpolitiken framskrider och i vilken
utsträckning den överväger
och drar nytta av samverkansfördelar på folkhälsa. Gruppen
ska rapportera vartannat år i
Lancet.
2020
Vägen till toppmötet i Paris
1896 Växthuseffekten, det vill säga att
koldioxid hindrar
värme att stråla ut
från jorden, beskrivs
för första gången av den svenske fysikern och kemisten Svante
Arrhenius (bilden). Svante Arrhenius förutser också att ökad
användning av fossila bränslen
ska leda till global uppvärmning.
1987 Brundtlandrapporten
publiceras av FN:s Världskommission för miljö och utveckling,
med dåvarande norska statsministern Gro Harlem Brundtland
som ordförande. Rapporten,
som lanserar begreppet »hållbar
utveckling«, lyfter frågan om
risken för klimatförändringar på
grund av växthusgaser, särskilt
koldioxid från fossil förbränning.
1988 FN:s klimatpanel IPCC
bildas, med uppdrag att ta fram
vetenskaplig information om
klimatförändringar och deras potentiella påverkan på miljö och
socioekonomiska förhållanden.
1992 FN:s klimatkonvention
Det som är bra för klimatet
är också bra för hälsan
Effekter av klimatförändringar märks redan i dag. De riskerar att radera ut de framsteg som gjorts på hälsoområdet de senaste 50 åren.
Det skriver Lancetkommissionen i sin rapport »Health
and climate change: policy
responses to protect public
health«. Rapporten tar också upp hur klimatarbetet kan
dra nytta av att involvera
hälsofrågor och av erfarenheter inom medicinen, och
vice versa: hur klimatåtgärder ger hälsovinster.
Kommissionen är ett samarbete mellan europeiska och
kinesiska klimatforskare,
geografer, samhälls- och miljövetare, företrädare för hälso- och sjukvård med flera
forskare och experter. I rapporten presenteras förslag
till åtgärder och bildandet av
en grupp som arbetar för global hälsa kopplat till klimatförändringar (se rutan till
vänster).
Att klimatförändringar är »det
största globala hotet
mot
människans
hälsa under detta
århundrade« är
en formulering som även
fanns i den rapFoto: Colourbox
»Regeringar
behöver
se och
förstå
hur det
på liknande sätt
[som vid arbetet
mot tobak] … finns
industriintressen
som använder
resurser för att
underblåsa vetenskaplig osäkerhet
…«
port Lancetkommissionen
publicerade 2009 inför klimatmötet i Köpenhamn.
Årets rapport lägger dock
tonvikten vid möjligheter,
och att folkhälsoperspektivet
är något som alla aktörer kan
samlas kring. Hälsa och välbefinnande är mer påtagliga
och begripliga begrepp än
halterna av koldioxid i atmosfären. Att sätta klimatförändringar i ett sammanhang
som ligger närmare människor skapar ett större gensvar
hos allmänheten som i sin tur
kan sätta press på politikerna.
Maria Nilsson,
forskare vid enheten för epidemiologi
och global hälsa, Umeå universitet, och
en av huvudredaktörerna i arbetet med
Lancetkommissionens rapport
I arbetet mot klimatförändringar går det att dra lärdomar från det medicinska området när det gäller internationella insatser för att bekämpa sjukdomar, menar
Lancetkommissionen. En nationell handlingsplan på
hälsoområdet behöver inte
vara beroende av ett globalt
avtal. Samtidigt är WHO och
andra forum för internationellt samarbete viktiga för att
påskynda och koordinera utmaningar inom hälsoområdet – i synnerhet de som berör flera länder. Erfarenheter
från hälsoområdet kan visa
på vilka nivåer olika åtgärder
är mest effektiva, och hur de
kan förstärka varandra.
– WHO:s ramkonvention om
tobakskontroll är exempel på
hur globala beslut lett till in-
minska sina utsläpp av koldioxid
och några andra växthusgaser
med 5,2 procent från 1990 till
2010. EU åtar sig att minska
med 8 procent. Utvecklingsländerna behöver inte göra några
utfästelser.
(UNFCCC), ett
ramverk för åtgärder mot klimatförändringar, antas
vid FN:s konferens om miljö och
utveckling i Rio de Janeiro.
1997 Klimatkonventionen får mer
innehåll genom ett »protokoll«
som framförhandlas under stor
dramatik i Kyoto. Där utfäster
sig de flesta rika länderna att
visar att den senaste tidens
antropogena utsläpp av växthusgaser är de största någonsin och
att klimatförändringars effekter
på såväl fysisk miljö som biologiska system, samhällen och
människor, till exempel hälsa,
kan ses i hela världen. Enligt
rapporten var åren 1983–2012
troligen den varmaste 30-årsperioden de senaste 1 400 åren på
norra halvklotet.
i Köpenhamn
2009 slutar i
fiasko såtillvida
att länderna inte
lyckas enas om
ett bindande
dokument där och då, men det
icke-bindande dokumentet lägger sedan grunden för fortsatta
förhandlingar och åtaganden.
2013–2014 IPCC:s femte utvärderingsrapport publiceras. Den
2001 USA hoppar av Kyotoprotokollet 2001, men protokollet
överlever.
2009 Det stora klimattoppmötet
▶
Översikt över kopplingarna mellan utsläpp av
växthusgaser, klimatförändringar och hälsa.
Översatt och återgivet
från Lancetkommissionens rapport.
Klimatförändring
Ökade medeltemperaturer och extrema temperaturer
Försurning av haven
Ändrade nederbördsmönster
Översvämningar
Minskat utbyte
av fiske och
fiskodling
Ökad havsnivå
Värmeböljor
Torka
Extremt väder
Övriga luftföroreningar
(partiklar)
Bränder
Effekter på samhällsstrukturer
Förlust av boyta
Minskad
fysisk arbetskapacitet
Fattigdom
Massmigration
Minskad biologisk
mångfald, ekosystemkollapser,
skadeangrepp
Minskat
utbyte av
jordbruk
Ökat
marknära
ozon
Partiklar
i luft
Mer
pollenallergier
Våldsamma konflikter
Bakteriella
diarréer
Undernäring
Inverkan på
mental hälsa
Hjärt–kärlsjukdomar
Respiratoriska
sjukdomar
Skadliga algblomningar
Vektorburna
sjukdomar
Andra sociala
hälsoeffekter
Källa: Watts N, Adger WN, Agnolucci P, et al. Health and climate change: policy responses to protect public health.
Lancet. Epub 23 jun 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60854-6. Med tillstånd från Elsevier.
förande eller skärpning av
nationell lagstiftning, vilket
minskar den samhälleliga acceptansen för tobak.
Det säger Maria Nilsson,
forskare vid enheten för epidemiologi och global hälsa,
Umeå universitet, och en av
huvudredaktörerna i arbetet
med Lancetkommissionens
rapport.
Hon fortsätter:
– På nivåer närmare befolkningen, som landsting
och kommuner i Sverige, har
man samtidigt erbjudit tobaksavvänjning och arbetat
för att unga inte ska börja an-
vända tobak. Det leder till
färre tobaksbrukare samtidigt som det kan öka människors stöd för begränsningar
och insatser mot tobak som
gjorts av beslutsfattare på lokal och nationell nivå. Och
allmänhetens stöd är viktigt.
Tillsammans påverkar det
sociala normer vilket i sin tur
påverkar attityder och beteenden. Att jobba på alla nivåer, och med rätt sak på rätt
nivå, ger högre utdelning.
Erfarenheter från hälsoområdet kan också hjälpa till
att motverka pessimism inför
möjligheten att ta kontroll
2021
▶
▶ 2015
klimatmötet i paris
Den 30 november samlas mer än
190 regeringar i Paris. Under 12
dagar ska de komma överens om
hur klimatet ska räddas. Målet
är att begränsa den globala uppvärmningen till högst 2 grader
högre än på förindustriell nivå,
helst inte mer 1,5 grader. Mer
formellt är Parismötet klimat-
över ett komplext problem.
De samlade framsteg som
gjorts kring HIV (en sjukdom
som till en början förnekades) har bidragit till en global
acceptans av vetenskap. Lancetkommissionen tar också
upp hur tobaksindustrins
försök att skapa vetenskaplig
förvirring kring lungcancer
till stor del har upphört och
att det är regeringars skyldighet att motstå lobbykrafter.
– Detsamma gäller inom
klimatområdet. Regeringar
behöver se och förstå hur det
på liknande sätt finns industriintressen som använder
resurser för att underblåsa
vetenskaplig osäkerhet och
fördröja överenskommelser
och beslut om regleringar. En
viktig skillnad är att det i klimatfrågan finns en stor och
viktig positiv kraft inom industri och näringsliv för hållbar utveckling, säger Maria
Nilsson.
Den allmänna medvetenheten om klimatförändringar
som hälsofråga är inte särskilt utbredd. Men i klimatförändringarnas spår ökar
förekomsten av extremväder
– värmeböljor, svår torka och
stormar – som har direkta effekter på människors liv och
hälsa. Den största påverkan
på global hälsa kommer enligt rapporten genom de indirekta effekterna (se figur på
föregående sida). Ett exempel
är värmeböljan i Ryssland
sommaren 2010. De svårsläckta skogsbränder som
uppstod i torkan ökade partikelhalten i Moskvaluften, vilket bidrog till en ökad dödlighet med 11 000 personer under juli och augusti. Andra
indirekta effekter av extrem2022
konventionens 21:a partsmöte
(conference of the parties, COP).
Sedan 2007 har utsläppen
minskat i de rika länderna medan de ökat dramatiskt i en del
utvecklingsländer, framför allt
Kina. Målet den här gången är
en överenskommelse som täcker
hela världen och är bindande.
Inför Parismötet har de flesta
länder lämnat in en åtagande-
»Det
ligger i
vår yrkesmässiga utövning
att beakta vetenskap och beprövad
erfarenhet, och vi
vet att om koldioxidutsläppen inte
minskar så får vi
större sjukvårdsbörda i världen –
och även i Sverige.«
Elisabet Lindgren,
läkare, verksam vid Stockholm
Resilience Centre, sedan 20 år
specialiserad på klimat och hälsa
plan, INDCs (Intended nationally
determined contributions), för
utsläppsbegränsningar till 2030.
Länderna redogör också för vilka
anpassningar till klimatförändringar de gör. EU har lovat att
minska sina utsläpp med minst
40 procent från 1990 års nivå.
Kina har lovat att utsläppen ska
sluta öka senast 2030. Länderna
får själva bestämma sina åtaganden, men är sedan bundna vid
väder är sjukdomsspridning,
och minskad tillgång till mat
och rent vatten. Att människor tvingas lämna sina hem,
och den psykiska belastning
som detta medför, är också en
negativ hälsoeffekt. Sociala
faktorer som utbyggnad av
hälso- och sjukvård och infrastruktur har en betydelse
för hur de indirekta effekterna kan hanteras.
dem, om
det slås fast
i slutdokumentet.
De får
också finna
sig i kritik om
de inte tar ett
rättvist ansvar och om
de inte rör
sig i riktning
minska tobaksanvändningen, säger Maria Nilsson.
Det är inte bara i Lancetkommissionens rapport som
omsorg om människors hälsa
och välfärd är argument för
att bromsa den globala uppvärmningen.
Tidskriften Economist (10
oktober) tar Indien som exempel på hur åtgärder för att
begränsa klimatförändringar
Hälsovinster med att begrän- samtidigt kan leda till försa klimatförändringar lyfts
bättrad hälsa, stärka lokalockså fram i rapporten, bland samhället och lindra fattigannat genom påpekandet att
dom. Regeringens utlovade
de sjukvårdskostnasatsning på förnybar ender som kan undergi, främst sol- och
vikas om man
vindkraft, kan anbegränsar klivändas för att
matförändförse fler områringarna bör
den på landstas in i kalbygden med
kylerna. Att
elektricitet,
snabbt fasa
som också är
ut använden prioriterad
ningen av kol
fråga. Vind- och
skulle ge effeksolindustrin skater på flera områpar gröna, inhemska
Foto: Colourbox
den: mindre koldijobb och är i många deoxidutsläpp, minskalar av landet inte ett dyrade luftföroreningar och
re alternativ än att importera
minskad förekomst av hjärtkol för elproduktion. Tilloch lungsjukdomar. De hälgång till förnybar el för att
sorelaterade kostnaderna för laga mat skulle ge stora hälluftföroreningar i OECD-län- sovinster på landsbygden där
derna plus Indien och Kina
man i dag använder ved eller
uppgår enligt OECD till fem
torkad kodynga som bränsle.
procent av världens samlade
Röken från detta ger mycket
BNP. I rapporten förordas en dålig inomhusluft och kan,
prissättning på kol, till exem- enligt Economist, orsaka flepel genom skatter, och återra hundratusen dödsfall varje
igen finns paralleller till arår, främst bland kvinnor och
betet mot tobak.
barn. Dessa grupper, tillsam– Att riktade skatter kan
mans med äldre och sjukliga
vara effektiva styrmedel har
personer, är särskilt sårbara
visats inom flera andra områ- för effekter av klimatförändden. WHO har talat om höga
ringar, enligt Lancetkommisskatter på tobak som ett av de sionens rapport.
viktigaste evidensbaserade
I mer industrialiserade
sätten för en regering att
länder går det också att göra
Qcba`_`^]\[ZY_XWaaV\UY
57;5H4-;-;5G93:/)6:3)
:6)**;7+0;144-?-58-4)6),)
7+0<:;9)41-60)99-,)65J;;
391;13.J97)5*1;1J:)84)6-9
"97*4-5-;G916;-);;4G6,-96)
47=)95-9G6,-;979,-3)6
34)9)<;)6);;,-47=)9.J941;-
$-,)63)6:3-,-/J95-9G6
,-47=);
%)63-6G9);;:3)8)-64778
)=:3G98;)H;)/)6,-6/-675
:7+1)4376;9744
-''(.!(&:;(
9G+3-916;-.J9);;34)9)
/9),-9
415);376=-6;176-6::)55)6
:;G44616/.9H6,-673;7*-9
:75*@//-98H4G6,-9:
84)6-98-3)957;
/9),-9H9
C"H16;-;:G;;;1449G+341/;
5-65@+3-;4G/9-G6,-.@9)
.-5-44-9.4-9)/9),-9:<88=G95
616/:755H6/)9G36),-5-,
.J9- :A:G/-93415);376
=-6;176-6:=-93:;G44)6,-:-39-
;-9)9-091:;1)6)1/<-9-:
6,-4.);;1/)4G6,-90)9
=144379);:16)H;)/)6,-65-,
-376751:3;:;J,.9H6,-913)
4G6,-96)6)=,-:;79).9H
/796)1")91:/G44-9,-69J6)
415);.76,-6,G95H4-;G9
);;5142)9,-9,744)98-9H9
.9H6
:3))6=G6,):.J9
<;:4G88:516:3)6,-H;/G9,-9
:75:74-6-9/11:;G44-;.J9
37439)O7+0)68)::616/)9;144
-;;.J9G6,9);3415);;793)J=-9
:=G5616/)91.);;1/)4G6,-9
-::)8-6/)9:3);):.9)5
/-675.91=1441/)6);176-44)
H;)/)6,-6$=-91/-*1,9)95-,
5142)9,-9397679;144,-6.J9:;)
8-917,-6
B
-.4-:;);979);;,-;=-9341/-6
*419-;;)=;)41")91:G=-675
5H6/)=13;1/).9H/79:32<;:8H
.9)5;1,-6
,#(,!+0#-.
!%&&"$'.#""$."%!".&%2
()+.B"(%!)'.%.
#$(!$$.+.!"#)('3.
?.)).+.()(&"$'$$.
(.)"".)).)."'.$!").D'.
$+C$'.)).)'$(&%')'.(.
!)+)1.)).-.'.C$2.
%.-!"()'C!.''.)"".$.
'$'.#" D.#."B'.")'.
+."*)D'%'$$'.(%#.'.
%$*(!)'.&C.B"(3.$%#.
B"(%2.%.( *!+C'$.B'.#$.
*)".D'.%.'.'"2
#B(().'C.%#."+(()"('"2
)'.)$D'B$'$'1.
(%#.+$()$.#.))."+.-2
((!).!)+).D'.)).(!-.($.
B"(3.D'.#C$.!$.(B!').
'*#$)).)).#$.%!(C.
''.)"".)).#$(!.($.*)2
("B&&.%.(!-.&"$)$.
()B'!.#%)+)%$$.))..$.
#'.!)+."+(()"1.(B'.'.
"((%$3.
#).B'.!%#&",).%.!'B+'.
C.D'-$./'B$(2
$$0.%.$"$./$&((2
$$01.D'.)).)"..( *!+C'(2
)'#'3..'&&%')$.'#D'(.
)).B"(%2.%.( *!+C'$(.'2
'$)'.+.)).(#".+2
$(.%.+.))..+'!).D'.
)).#$(!.D(""$.+.'D!2
$$1.)'!1.$!)%$(( *!%2
#'.%."+(()"('")'.
( *!%#'.!$.+'.)"".$-)).
.')).#%).!"#)D'B$2
'$'3.).D')'%$.%.
$.*!)%')).(%#."B!'.%.
( *!(!D)'(!%'.C)$ *)'.%(.
(C+B".""#B$).(%#.("*)(2
))'.B'.)).$$).)*$).+B2
$.(!B".)"".)).".$.
'*&&.(%#.(!.').D'."%2
".B"(.'")').)"".!"#)2
D'B$'$'3.
50()'.7,-%#&&(.*'.
%"!.'%$'.%.%"!2
$$('*&&'.'(1.B'.$2
$.".+.+B'"$.##*$.#%).
!"#)D'B$'$'3.'%"2
3((&(#(! :,&7%,.)).
$'.(.D'.)).D!.#2
+)$)$.%#.'(!'.%.D2
'-$.C)B''.!%&&"2
.)"".!"#)D'B$'$'.
%.B"(.B'.)).+.!$.)".
'C$.)).%&%")(!).&'(&!)+3. ▶
hghN
■■ nyheter
Effekter av kliklimatarbetet
matförändkan dra nytta
ringar märks
av att involvera hälredan i dag.
De riskerar
sofrågor och
att radera ut
av erfarenheter inom
de framsteg
medicinen,
som gjorts
och vice verpå hälsoområdet de sesa: hur klimatnaste 50 åren. Det
åtgärder ger hälFoto: Colourbox
skriver Lancetkomsovinster.
missionen i sin rapKommissionen är ett samar
port »Health and climate
change: policy responses to bete mellan europeiska och
protect public health«. Rap- kinesiska klimatforskare,
porten tar också upp hur
geografer, samhälls- och
Läkarförbundet har undertecknat
WHO-upprop för klimat och hälsa
Läkarförbundet har genom sin
ordförande Heidi Stensmyren
undertecknat WHO:s upprop
inför FN:s stora klimatmöte i
Paris. Uppropet ska öka medvetenheten om sambandet
mellan klimat och hälsa.
Uppropet kommer att
presenteras på Parismö
tet och kräver ett klimat
avtal som innehåller:
Starka och effektiva
åtgärder för att begränsa
klimatförändringar och
undvika oacceptabla
risker för global hälsa.
l
Kraftigt ökad finansiering för
anpassningar till klimatföränd
ringar, exempelvis åtgärder
inom hälso- och sjukvård för att
minska risker av extrema väder
händelser, infektionssjukdomar,
minskande vattentillgångar och
osäker tillgång till mat.
l
l
Åtgärder som både minskar
klimatförändringar och förbätt
rar hälsa, exempelvis reducerar
antalet dödsfall i cancer, respi
ratoriska sjukdomar och hjärt–
kärlsjukdomar som orsakas av
luftföroreningar (för närvarande
7 miljoner per år).
– Klimat och hälsa är
nära sammankopplat
och det är viktigt att
läkarkåren hjälper till att
uppmärksamma detta.
Ur ett hälsoperspektiv
måste åtgärder vidtas
mot klimatförändringar
na, säger Heidi Stensmy
ren på Läkarförbundets
webbplats med anled
ning av att förbundet skrivit
under uppropet.
Tidigare i höst gav världsläkar
organisationen WMA uppropet
sitt stöd.
Karin Bergqvist
Uppropet »WHO call to action« kan
undertecknas på http://www.who.int/
globalchange/global-campaign/callfor-action/en/
n lyssna på sofia lindegren
»När man läser om … hur vi
ska få slut på problemen med
klimatförändringarna blir det
ganska uppenbart att många
av de lösningarna också är
lösningar mot våra vanligaste
sjukdomar i västvärlden, som
diabetes och hjärt–kärlsjuk
domar och fetma. Då blir det
ganska naturligt att man som
läkare vill engagera sig …«
Det säger Sofia Lindegren
(bilden) i Svenska Dagbladets
podd om klimatet, »SvD 2
grader«.
Sofia Lindegren är AT-läkare
2024
vid Karolinska
universitets
sjukhuset
och ledamot i
Läkarförbun
dets arbets
grupp Klimat
och hälsa. I poddinslaget
berättar hon om vilka hälso
utmaningar och hälsoeffekter
klimatförändringarna för med
sig.
Sofia Lindegren medverkar i »SvD 2
grader« del 5, som finns på https://
soundcloud.com/svdse/svd-2-gra
der-del-5-klar
Första året med sifferlöst avtal
Läkarförbundet
överväger central
förhandling
Årets löneöversyn utan garanterad nivå har inte varit
någon succé. Särskilt inte i
flera landsting i Mälardalen.
Nu överväger Läkarförbundet att begära central förhandling angående undermålig förhandlingsprocess i
Stockholms läns landsting.
Det nu gällande fyraåriga av
talet slöts i maj 2013. Det
innehöll en garanterad nivå,
2,2 procent för 2013 och lika
mycket 2014, men 2015 och
2016 är så kallat sifferlösa.
Lönen förhandlas lokalt utan
garanterade nivåer. Och nu
har detta visat sig vara svårt.
– Man kan fråga sig om det
är möjligt eller rimligt att ha
sifferlösa avtal om det inte
fungerar bättre. Det har varit
väldigt varierande över lan
det. Det har fungerat på vissa
håll, men för stora grupper
har det tyvärr inte fungerat
tillfredsställande, säger Lä
karförbundets ordförande
Heidi Stensmyren.
Läkarförbundets mål för det
lokala varvet 2015 var minst
2,5 procent. Det har man
uppnått i stora delar av lan
det, enligt chefsförhandlare
Karin Rhenman. Sämre har
det gått i Stockholm, Uppsala
och Gotland – egentligen hela
Mälardalen, ett område som
omfattar omkring en fjärde
del av läkarkåren.
I Stockholm är man mycket
missnöjd, både med nivåer
och med hanteringen, med
ett undantag: Stockholms
läns sjukvårdsområde (öp
penvård, geriatrik och psyki
atri), där avtalet blev »god
tagbart«, enligt Johan Sty
rud, ordförande i Stockholms
läkarförening.
– Jag har varit med i mer än
tio år, och det här är absolut
det tuffaste varvet jag har va
rit med om. Vi ligger långt
under 2,5 procent. Situatio
nen är mycket kärv. Det har
varit väldigt svårt att få till
förhandlingar. Arbetsgivaren
har på vissa enheter bara lagt
ut bud, utan förhandling om
varje medlem, säger Johan
Styrud.
Bristfälliga underlag har
varit ett annat problem. For
mellt ska arbetsgivaren läm
na listor på de anställda.
Förhandlingarna är i princip
avslutade, men det finns en
möjlighet att påkalla centrala
förhandlingar. Den generella
nivån kan det inte förhandlas
om. Däremot kan det sätt som
översynen gått till på bli före
mål för central förhandling,
till exempel att underlagen
brister eller att förhandling
inte har skett på individnivå,
vilket påverkar fördelningen.
– Man kan uppnå att det
går rätt till, att påslag läggs på
rätt personer och inte till per
soner som slutar, går i pen
sion eller går till annan
tjänst, säger Johan Styrud.
Och nu överväger Läkar
förbundet att påkalla centra
la förhandlingar med Stock
holms läns landsting. Det ska
i så fall göras senast den 18
november.
Orsaken till att det har varit
särskilt svårt i Stockholm för
klarar Johan Styrud så här:
– Landstinget har satt sig i
en fruktansvärd ekonomisk
situation med det nya sjukhu
set som blir mer än dubbelt så
dyrt som man hade tänkt sig.
Och med inflyttning till
Stockholm så måste sjukvår
den byggas ut.
Men att spara in vid löne
översyner kan straffa sig och
bli dyrt för landstinget på
sikt, menar han.
– Risken är att duktiga kol
leger gör något annat.
Elisabet Ohlin
läs mer på Läkartidningen.se
Qcba`_`^
-*3$!/."(; !/,98'-/% *%*#!*.! !.!*./!1!'+-*
Q7**0"8--!.&0'$0.
.8*#-,!-%*19*-!
%1!-%#!
641/;-6!9)8879;0)9
$=-91/-
:2<30<::G6/)98-9
;<:-616=H6)9-5-,)657;:=)
9)6,-:1P9).J9/-675:61;;-;.J9
!G9$=-91/-0J9;144,-
;174G6,-96)1*7;;-67+0:1P9)6
0)9/H;;6-9@;;-941/)9-.9H6,-6
:-6):;-5G;616/-6
Q-%/%.!-
";-!.'-%"/
-./%(('
$7+1)4:;@9-4:-6H;-93)44)9,-6
6@).J9-:391O-6.J9<;9-,616/)=
=H9,:3),79J9-:391O-60)9.H;;
391;13.J9);;=)9).J97;@,41/7+0
166-*G9)-;;)44;.J9:;79;<;9-,
616/:)6:=)9
Q"
"
;G63;-;=1:)9-6/9)6:3616/)=
@6,1/0-;-6.J9=H9,)6)4@::75
)6:-9);;9-/-916/-6*J9;)161;1
);1=;144-;;5-9G6,)5H4:-641/;
:@:;-5.J93<6:3)8::;J,
:3)P):.J99)=-+3)6*-:4<;),-
9-/-916/-6);;G6,9)1,19-3;1=-6
;144'G4.G9,:<;9-,616/-6
Q!#!-%*#!*-/-
7+0:)5)9*-;-6,1:3<;-9):
Q"/!-(3.!.+(%/%.'
!//+),-%+-%/!-%*#-
*8--!.0-.!-/-3/!-
Q!2-%9/#8-
!-
#!*+)";-.%*/!((/%
% :*+)//-!#(!-
"+-/%( *%*#%";-!.'-%"/
=)9KG9,-4-?)91))65G4)6
/-675.J916;-=H9,/1=)9-6,-9-
,7=1:),-91:3.J9-*@//)6,-H;/G9
,-96).<44;<;-;=1:)9-6;144:@6
:75/-675.J9;:)=6:8-3;176-6
.J9=H9,7+075:79/'!
#-/-916/-6/H9-57;:16-/-6
<;9-,)9-7+04G//-916/-;.J9:4)/
75);;.79;*14,616/.J9=H9,8-9:7
6)4:3)9-/4-9):1-6:G9:314,.J9-
:391O-:3-,-;G9-6*-:=13-4:-
.J9G3)9.J9*<6,-;:75)6:-9);; Q!'*!-;*.'-
-69-/4-916/*-0J=:.J9);;:G39)
9/#8- !-";-//./8-'
4G3)9-:3758-;-6:<;=-+3416/
Q+%(./3-!(.!*1%((
.*0,,,-+!..!*
";-/-! &!(* .(8'-!
$7+1)4:;@9-4:-6=14401;;):6)**
)9-=G/)9.9)5.J9;9-,2-4)6,:4G
3)9-);;3755)1)9*-;-4)6,
)66);/-675379;)9-4-,;1,-97+0
J=-9:@6)=,)/-6:3<6:3)8:897=
(!*/#!*+)
.(#";-*/%+*!((
-%'/(%*&!-
Q619*#.4
(%-'1-
-6);176-44)913;4162-96).H916;-
,-;/-675:4)/1=H9,-6:75G9
-;7*41/);791:3)=H9,=)4-;1
8915G9=H9,-63755-916;-);;)=
Q-+%'9*!.,-%)8-
19- ";-$0--!.0-.!-
.'-8'/%(("(3'/%*#$3H6:3)=H9,+-6;9)4-93G58)9
5-,);;34)9))=,-5H6/).4@3
;16/)9:7584)+-9);:19-/176-6
1;;144:0)98915G9=H9,-634)9);
)==74@5-96)5-6=-93:)50-;:
+0-.-9.9H/)9:1/0<9*-5)6616/
7+0-376751:3)9-:<9:-9:3)
9G+3);1448H:13;7*14);-)5
-;*-0J=:5-97P-6;41/,1:3<:
:1763916/0<9=H9,-6:9-:<9:-9
891791;-9):-;5-6),-.4-9)
,-4;)/)9-1G3)9.J9*<6,-;:7+0
G3)9-:G44:3)8-;:H941/)-;13,)/
,G9*-07=:8916+18-6:;7,1.73<:
!*)! %%*.'
"+-.'*%*#!*
6.J9,-66@).79:3616/:897
87:1;176:759-/-916/-6:3)
4G//)6G:;)H90)9,-3)6-96)=1,
4)6,-;::2<5-,1+16:3).)3<4;-;-9
;)/1;.9)5-;;.-58<63;:897/9)5
.J9);;:;G93),-65-,1+16:3)
.79:3616/-6
A@?>=<8HG3)9;1,616/-6:-
SMÄRTLINDRING PÅ
GODA GRUNDER1,2
Den enda i klassen: MOR-NRI*1
—En dubbelverkande opioid för både
nociceptiv och neuropatisk smärta. 2
Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.
* MOR: μ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor
1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM,
Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum
analgesic properties. JPET 2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2013-10-31 (sektion 5.1).
Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper.
Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig
effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av
alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge
dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid
kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för μ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller
har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast
för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen.” [Beslut TLV 110609/140930] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan
behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.”
[Bakgrundstext till beslut TLV 140930] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2013-10-31. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna.
Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se
201 5-9-PAL EXIA DEPOT-0766
PALEXIA® depot (tapentadol) Indikation
Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. 3
hghL
$
" *','),8/$-/0),',%)/830$:/213#!)*',%-!&$:/ 811/',%3
&8*0--!&0(2)39/"#,3#/'%#<,,0%-"$:/210811,',%/
11 #"/'3)*','0)$-/0),',%+#"&:%)3*'1#19*#,+#"
"#,&8/"%#,8/11',0.'/#/1'**11$-/0)-!&11%#1'.0-+
**1$/9,012"'#2..*8%%1'**11%:/,*50#/-!&0)/'3
3#1#,0).*'%/1')*/://9/#10+*"#3':3#/"#*1%
/#.9"#,,)2/0091!&,0#,"2-!)09
8*)-++#,1'**#,0.8,,,"#"%
#!
(
"%"!
"
%%
"
(
( "
$ ' "
& #
"
%
'
"%"""
"
(
$ ' " "
& "
&! # ""%"!#"" """$
"%"!
/'0
)/+-+02,!&-!&);#',%9/0+1#11#43 -)#,7#/)15%$:/)*','0)$-/0),',%6#"*#++/'
3#/'%#0*8)/$:/ 2,"#/&9**#/)// 11,+8*,8/ ',","#+#,),:3#/*9101'**#,)-**#%
-,1)1&#*#,##,%01/-+*)/1'",',%#,0#$:/+#/',$-/+1'-,5+.-0'#18%#//2+"#,
,-3#+ #/
'/$-/0#'1,#/0*#,.9-.&'&#++#10:%0)-**&**38%#,'1-!)&-*+',%9,%*8,%01,#/'
0(2)&20-+/9"#1$/9,*&**38%#,+'11#+-11"'-,
1018**/#
#
#!
**"#*1%/#$9/#11
#%#1#4#+.*/3 -)#,
7#/)15%$:/)*','0)
$-/0),',%6
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLZU
Rankningslistor är inte att lita på
Andra sätt att presentera data kan behövas
kvalitet för patienter med de mest komplicerade tillstånden.
Med dessa olika utgångspunkter är
det inte så konstigt att de olika rankningssystemen omfattar olika val av indikatorer. I ett av systemen (HealthOSKAR HAGBERG, statistiker, Regionalt cancercentrum syd, Lund
grades) beaktas dessutom enbart indioskar.hagberg@skane.se
katorer på resultat för patienterna,
medan de andra systemen också omfattar struktur- och processindikatorer.
Ytterligare skillnader är inklusionsUppföljning av indikatorer på kvalitet i
och exklusionskriterier för sjukhus och
vården har sedan länge använts för klihantering av saknade data för de sjukhus
nisk forskning och internt förbättringssom omfattas. Även riskjusteringen av
arbete. På senare tid, och i ökande grad,
utfallsindikatorer varierar; för två av
har samma information använts för exsystemen (U.S. News och Healthgrades)
ternt ansvarsutkrävande [1, 2]. Exempel
är inte riskjusteringen redovisad, efterär att indikatorer på kvalitet kopplas
som denna utgör en affärshemlighet.
samman med ekonomisk erSystemen skiljer sig även
sättning, sk målrelaterad eravseende hur de kommunice»Artikelns
sättning, eller att vårdgivarar resultaten. Ett system
res kvalitet rangordnas som huvudsakliga
(Leapfrog) ger varje sjukhus
underlag för politikers beslut budskap är att
ett bokstavsbetyg (A–F), två
eller vårdkonsumenters val de olika ranksystem (Consumer Reports
av vårdgivare. Kan man då
U.S. News) bedömer sjukningssystemen och
lita på rankningslistor?
husen med en 100-gradig skaEtt sätt att belysa frågan är producerar
la och ett system (Healthatt jämföra utfallet av olika väldigt olika
grades) anger de bästa 50 rerankningslistor för att se om resultat…«
spektive 100 sjukhusen.
resultaten är konsekventa. I
Även finansieringen skiljer
en aktuell studie publicerad i
sig åt för de olika rankningden ledande amerikanska tidskriften
arna. Tre av systemen tillåter att berörHealth Affairs jämförs fyra olika natioda sjukhus, mot en avgift, använder sin
nella rankningssystem för sjukhus i
rankning i annonser och marknadsföUSA [3].
ring, medan ett system (Consumer ReArtikelns huvudsakliga budskap är
ports) inte tillåter detta utan finansieatt de olika rankningssystemen produrar sin verksamhet genom avgifter från
cerar väldigt olika resultat, trots att syfprenumeranter i form av konsumenter.
tet är att vägleda vårdkonsumenter till
de bästa alternativen. Inget sjukhus
Kan motverka syftet
rankades som högpresterare av alla fyra
Till en del kan skillnader i olika ranksystemen. Bara 10 procent av de 844
ningssystem förstås vara motiverade.
sjukhus som rankades som högpresteDen snabba tillväxten i antalet olika inrare av ett system rankades som högdikatorer som används i allt fler och olipresterare av något av de andra systeka uppföljningar kan emellertid också
men. Flera sjukhus som rankades högt
motverka syftet att förbättra verksamav något av systemen rankades tvärtom
hetens kvalitet. Andra studier från
lågt av något av de andra systemen.
amerikansk vård visar att det finns liten
överensstämmelse mellan de indikatoOlika utgångspunkt ger olika resultat
rer som används i olika uppföljningar
Artikeln belyser flera bidragande förfrån finansiärers perspektiv [4]. En geklaringar till olika bedömningar. En
nomgång av 48 uppföljningssystem på
första skillnad är vilka kvalitetsdimendelstatsnivå och regional nivå identifiesioner som fokuseras. Två av systemen
rade fler än 500 indikatorer, men bara
(Leapfrog och Consumer Reports) fo20 procent av dem användes av mer än
kuserar på patientsäkerhet, dock med
ett program [5].
olika definitioner av begreppet. Det
En annan studie av 29 privata försäktredje systemet (Healthgrades) fokuseringsplaner identifierade 550 indikatorar på kvalitet utifrån risk för komplirer, med liten överlappning med de indikationer och mortalitet. Det fjärde sykatorer som används av offentliga prostemet (U.S. News) fokuserar på bästa
gram [6]. För enskilda sjukhus innebär
ANDERS ANELL, professor, Ekonomihögskolan, Lunds universitet anders.anell@fek.lu.se
2028
skillnaderna att man får ägna betydande resurser åt att rapportera in de olika
data som begärs.
För patienter kan det också vara svårt
att dra några bestämda slutsatser från
de olika uppföljningarna, eftersom de
pekar i olika riktningar. Det kan vara en
bidragande förklaring till att patienter i
USA, trots 20 års erfarenhet av öppna
jämförelser av sjukhusens kvalitet, i liten utsträckning beaktar informationen vid sina val av vårdgivare [7].
Annat resultat i Öppna jämförelser
I ett svenskt perspektiv framstår pluralismen när det gäller olika indikatorer
och uppföljningssystem i amerikansk
sjukvård som avskräckande och något
som vi lyckats undvika. Samtidigt framstår de olikheter som faktiskt finns i
Sverige, med knappt 10 miljoner invånare, som märkliga i jämförelse med
amerikanska hälso- och sjukvårdsföretag av samma storlek, med helt enhetliga system för uppföljning.
Grunden för uppföljningen i svensk
vård är till stor del densamma, genom
nationella kvalitetsregister och nationella system för enkäter till patienter
och befolkning, men tillämpningarna
varierar mellan landstingen. Exempelvis varierar uppföljningssystemen i primärvården och även hur indikatorer
används inom ramen för tex målrelaterade ersättningssystem.
Jämförelsen i Health Affairs gör oss
uppmärksamma på att resultaten av
jämförelser beror på vilka dimensioner
och indikatorer som valts ut. Med ett
annat system för rankning mellan
landsting än det som används i Öppna
jämförelser skulle ordningen kanske
sett annorlunda ut.
Systematiska skillnader eller slump
Det finns också ett annat osäkerhetsmoment vid rankning av olika vårdgivare i form av slumpmässig variation. I
Socialstyrelsens »Öppna jämförelser av
cancervården år 2014« sägs tex följande
Qsammanfattat
I ökande grad används uppföljning av vårdgivares kvalitet som underlag för styrning
och öppna jämförelser.
En jämförelse av fyra rankningssystem för
sjukhus i USA visar att de bedömer sjukhus
olika. Flera faktorer bidrar till skillnaderna.
Slumpmässig variation kan leda till att rankningslistor blir falskt vägledande. Alternativa
sätt att presentera data bör då övervägas.
Q klinik & vetenskap kommentar
Öppna jämförelser vs simuleringar
Öppna jämförelser 2014
Förväntad slumpfördelning
Antal
58,8
Halland 34
30
64,7
56,7
60,2
Västernorrland 30
33
56,5
57,7
Jämtland 23
38
52,9
55,8
Uppsala 34
45
51,9
54,1
Sörmland 27
49
Örebro 27
57
51,9
52,8
Norrbotten 31
61
51,6
51,6
Västra Götaland 165
68
51,5
50,6
50,0
49,6
Skåne 184
67
Stockholm 145
70
46,9
48,6
Västerbotten 32
69
46,9
47,7
Västmanland 30
65
46,7
46,7
Jönköping 26
63
46,2
45,7
45,5
44,6
Kronoberg 22
59
43,6
43,4
Östergötland 62
55
42,1
42,1
Blekinge 19
50
41,4
40,5
Kalmar 29
43
37,5
38,6
Värmland 32
37
36,4
35,9
Dalarna 33
33
35,1
31,4
Gävleborg 37
30
0
20
40
60
80
Procent
Figur 1. Andel patienter med urinblåsecancer i tumörstadium T2–T4 som genomgår kurativt
syftande behandling. Öppna jämförelser 2014 jämfört med medelvärde av 1 000 simuleringar.
om vården av urinblåsecancer i Sverige
[8]: »Det är stora skillnader mellan
landstingen när det gäller andelen som
får en kurativt syftande behandling,
35–59 procent. Jämförelsen omfattar
1030 patienter som under åren 2012–
2013 hade en tumör i stadium T2–T4.«
Att skriva så kan betraktas som vilseledande. Patienter får en behandling
därför att ansvariga läkare gjort bedömningen att den är motiverad. Däri
finns ingen slump. Däremot kan sjukhus inte styra över vilka patienter som
söker vård. Detta ger effekter som från
vårdens perspektiv är slumpmässiga.
Den korrekta frågan är därför: »Finns
det systematiska skillnader som är större än de som kan förklaras av slump?«
I Figur 1 har jämförelsen i Öppna
jämförelser 2014 ställts emot medelvärdet av 1000 datorsimuleringar under
samma förutsättningar. Patienter har
antagits vara oberoende av varandra
och ha samma sannolikhet (48,1 procent) att få en kurativt syftande behandling. Resultaten har ordnats från
det »sämsta« till det »bästa«.
Simuleringen visar att en variation
mellan landsting på 35–59 procent inte
alls är förvånande. I själva verket är den
variation man kan förvänta sig av ren
slump något större: 31–65 procent.
Precis som man kan förvänta sig kännetecknas de som rankas högt och lågt
av färre observationer. Tolkningen av
data bör alltså snarast vara att det inte
finns några belägg för systematiska variationer mellan landsting.
Samma kritik av rankningslistor utifrån att bättre och sämre sjukhus ofta
inte skiljer sig signifikant från genomsnittliga sjukhus har redovisats i en aktuell studie från USA, baserad på data
från Medicare Hospital Compare [9].
Anledning att fundera strategiskt
I takt med att uppföljning av indikatorer på kvalitet i vården får allt större
spridning i svensk vård finns anledning
att fundera strategiskt på hur uppföljningen ska användas [1]. Vilka former
för ansvarsutkrävande finns, och hur
påverkar de professionens motivation
till förbättringsarbete? Hur bör data
presenteras mot bakgrund av valt syfte,
och vilka egenskaper hos indikatorer
blir då väsentliga?
I denna kommentar har främst osäkerheten i rankningslistor lyfts fram.
Rankningslistor baseras implicit på
önskemålen att göra summativa bedömningar av vårdgivare: vilka som har
hög respektive låg kvalitet. Det ställer
höga krav på valda indikatorer, att data
riskjusteras utifrån olikheter mellan
patienter och att osäkerhet till följd av
slump hanteras.
Om syftet med uppföljningen är att
identifiera systematiska avvikelser bör
presentationen av data ge stöd för en sådan användning. Det innebär i princip
att rankningslistor bör undvikas. Även
om rankningslistor kombineras med
konfidensintervall, ger de sken av att det
är möjligt att på ett enkelt sätt skilja
mellan olika vårdgivares kvalitet. Rankningslistor blir då falskt vägledande.
Med ett diagnostiskt syfte i uppföljningen kan i stället alternativa tabeller i
form av exempelvis trattdiagram tilllämpas. De vårdgivare som tycks avvika
kan bli föremål för närmare analys där
ytterligare information bedöms. En
närmare bedömning utifrån ytterligare
insamlade data får sedan avgöra om avvikelsen kan fastställas och vilka åtgärder som i så fall kan anses lämpliga.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Anell A. Styrning i vården genom uppföljning av
indikatorer på kvalitet och effektivitet. KEFU
Skriftserie 2014:4. Lund: Institutet för ekonomisk forskning vid Lunds universitet; 2014.
3. Austin MJ, Jha AK, Romano PS, et al. National
hospital ratings systems share few common
scores and may generate confusion instead of
clarity. Health Affairs. 2015;34(3):423-30.
4. Cassel CK, Conway PH, Delbanco SF, et al. Getting more performance from performance measurement. N Engl J Med. 2014;371(23):2145-7.
7. Hussey PS, Luft HS, McNamara P. Public reporting of provider performance at a crossroads
in the United States: summary of current barriers and recommendations on how to move forward. Med Care Res Rev. 2015;71(5):5S-16S.
9. Paddock SM, Adams JL, Hoces de la Guardia F.
Better-than-average and worse-than-average
hospitals may not significantly differ from average hospitals: an analysis of Medicare Hospital
Compare ratings. BMJ Qual Saf. 2015;24:128-34.
2029
Upp till 24 timmars smärtlindring
Vid långvarig smärta
unik utformning
med TVÅ SKIKT
upp till
snabb frisättning
av paracetamol
8 timmars
smärtlindring *
Upp till 24 timmars smärtlindring med
2 tabletter, 3 gånger dagligen
Enligt en studie föredrar patienter
med artros Alvedon® 665 mg framför
paracetamol 500 mg tabletter 1
Var vänlig se produktinformationen (SmPC)
för en komplett lista över kontraindikationer,
varningar och biverkningar.
* Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle
Referenser: 1) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum.
Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor
och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet
vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de
rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen
omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S,
Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Alvedon® är ett varumärke som tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2014-11-12.
Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten,
GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0025/15 05/2015
Q klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
Kortad utsättningstid inför kranskärlskirurgi ökade inte blödningsrisk
Blödningskomplikationer i samband
med hjärtkirurgi ger ökad morbiditet
och mortalitet. Patienter som behandlas med dubbel trombocythämning
med acetylsalicylsyra (ASA) och en
P2Y12-hämmare (t ex klopidogrel eller
tikagrelor) inför kirurgi har en ökad förekomst av blödningskomplikationer i
samband med ingreppet.
Aktuella riktlinjer rekommenderar
därför utsättning av P2Y12-hämmaren
minst fem dagar före operationen om
patientens tillstånd tillåter. En kortare
utsättningsperiod skulle kunna minska
risken för trombotiska händelser i väntan på operationen och spara sjukvårdsresurser.
Vi genomförde en nationell registerstudie med 2244 patienter med akut koronart syndrom som behandlats med
ASA och antingen klopidogrel (n=978)
eller tikagrelor (n=1266), och som opererades med CABG (coronary artery
bypass graft) under samma vårdtillfälle
under 2012 och 2013, åren då tikagrelor
gradvis ersatte klopidogrel som förstahandsbehandling vid akut koronart
syndrom.
Förekomsten av allvarlig blödning relaterades till vilken P2Y12-hämmare
som använts och hur långt före ingreppet den satts ut. I cirka 30 procent av
autoreferat. Dubbel trombocythämning med tikagrelor gav inte mer blödningskomplikationer än klopidogrel i
samband med kranskärlskirurgi. Tikagrelor kan sättas ut senare inför kirurgin än vad som rekommenderas i aktuella internationella riktlinjer utan att
det orsakar mer blödningskomplikationer.
Tikagrelor gav inte mer blödningskomplikationer än klopidogrel i samband med
kranskärlskirurgi
operationerna var P2Y12-hämmaren
utsatt kortare tid än fem dagar.
Den totala incidensen av blödningskomplikationer var lägre med tikagrelor än med klopidogrel (13 procent jämfört med 18 procent, riskjusterad oddskvot [OR] 0,72; 95 procents konfidensintervall [KI] 0,56–0,92; P=0,012).
Tikagrelorbehandlade patienter hade
högre förekomst av blödningskomplikationer om läkemedlet inte kunnat sättas
ut alls före operationen. Däremot minskade incidensen fortare med tikagrelor,
och efter tre dagars utsättning var incidensen på samma nivå (8–9 procent; OR
0,93; 95 procents KI 0,53–1,64; P=0,80)
som vid utsättning längre än fem dagar.
För klopidogrel var incidensen högre
efter utsättning tre till fem dagar före
operationen jämfört med mer än fem
dagar.
Resultaten av denna observationsstudie antyder att patienter som behandlats med tikagrelor skulle kunna opereras tidigare än vad som rekommenderas
i aktuella riktlinjer. Vidare antyder studien att patienter som behandlas med
tikagrelor har lägre risk för blödningskomplikationer än patienter behandlade med klopidogrel, om utsättning sker
mer än 72 timmar före operationen. Det
bör dock påpekas att den aktuella studien är observationell och att det saknas
randomiserade prövningar inom området.
Arbetet representerar en nationell erfarenhet av blödningskomplikationer efter CABG, och är den hittills största publicerade »real life«-studien på området.
I klinisk praxis skulle resultaten kunna innebära att patienter som behandlats med tikagrelor kan opereras med
kortare väntetid efter utsättning, vilket
potentiellt minskar risken för nya trombotiska händelser i väntan på operationen, förkortar vårdtiden och därmed
sparar sjukvårdsresurser.
Emma C Hansson och Anders Jeppsson har
erhållit talararvoden från AstraZeneca. AJ
har också fått konsultarvode och stöd för
andra prövarinitierade studier från AstraZeneca.
Emma C Hansson
läkare, doktorand
Anders Jeppsson
professor, överläkare, institutionen för
medicin, Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet; båda thoraxkirurgiska sektionen, Sahlgrenska
universitetssjukhuset, Göteborg
Hansson EC, Jidéus L, Åberg B, Bjursten H,
Dreifaldt M, Holmgren A, Ivert T, Nozohoor S,
Barbu M, Svedjeholm R, Jeppsson A. Eur Heart J.
Epub 1 sep 2015. pii: ehv381
fler nya rön på läkartidningens webbplats
Minskad mortalitet vid typ 2diabetes efter fetmakirurgi
Q Fetmakirurgi medförde en mer
än halverad risk för hjärt- och
kärlsjukdom och dödlighet för
patienter med typ 2-diabetes,
visar en rikstäckande studie nyligen publicerad i Lancet Diabetes
& Endocrinology.
Läkartidningen.se 2015;112:DRSP
Ökad prevalens av riskfaktorer
för hjärt–kärlsjukdomar
Q Förekomsten av riskfaktorer
för hjärt- och kärlsjukdom var
högre hos barn och unga vuxna
med fetma jämfört med övervikt.
Dessutom var ökad grad av fetma
relaterat till större avvikelse
bland riskfaktorerna. Det visar en
ny studie som presenteras i New
England Journal of Medicine.
Läkartidningen.se 2015;112:DRS7
Återtransplanterad äggstocksvävnad gav fertilitetet
Q Nästan en tredjedel av de kvinnor som fryst ned äggstocksväv-
nad och fått den återtransplanterad blev senare fertila och fick
barn. Det visar en dansk studie
som presenteras i tidskriften
Human Reproduction.
Läkartidningen.se 2015;112:DRPE
Anopheles stephensi.
Samma effekt
av jämförda infusionsvätskor
Q Vid jämförelse av isoton koksaltlösning och Plasma-Lyte blev
resultatet snudd på identiskt när
effekten avseende njurskador
och mortalitet studerades. Vätskorna gavs på fyra intensivvårdsavdelningar på 2 278 patienter.
Läkartidningen.se 2015;112:DRUM
Artefenomel lovande
ny malariamedicin
Q Den nyutvecklade malariamedicinen artefenomel sänker
effektivt parasitnivåerna i blodet
och har en god säkerhetsprofil,
enligt en studie från Thailand,
nyligen publicerad i Lancet
Infectious Diseases.
Läkartidningen.se 2015;112:DRSS
Foto: Fotolia/IBL
Hela versionen av artiklarna finns
i Läkartidningens arkiv. Ta fram
dem på vår webbplats och använd
artikelns specifika ID:nr, t ex DMTZ
(går även att googla fram: Läkartidningen.se 2015;112:DMTZ).
2031
Q klinik & vetenskap nya rön
autoreferat. Diabetes är en känd riskfaktor för hjärtsvikt, men eftersom
sjukdomen vanligtvis drabbar äldre har
studier hittills huvudsakligen undersökt typ 2-diabetes. Huruvida personer
med typ 1-diabetes också löper ökad
risk har inte studerats. I en studie nyligen publicerad i Lancet Diabetes & Endocrinology visar vi att personer med
typ 1-diabetes har drygt fyrfaldigt ökad
risk för hjärtsvikt jämfört med den övriga populationen, men att god glukoskontroll och normal njurfunktion kan
verka skyddande [1].
I dagsläget lever cirka 40000 personer med typ 1-diabetes i Sverige. Trots
stora framsteg i behandling och omhändertagande ses ökad risk för för tidig död, till stor del på grund av hjärtoch kärlsjukdom.
Vi har studerat riskfaktorer för utveckling av diabeteskomplikationer genom
att samköra Nationella diabetesregistret (NDR) och Socialstyrelsens slutenvårds- och dödsorsaksregister. I den refererade studien jämfördes 33402 personer med typ 1-diabetes (medelålder
35 år, 45 procent kvinnor, diabetes i genomsnitt 20 år) med 166228 kontroller
matchade för ålder, kön och region under en uppföljningstid på 7,9 år.
Utskrivningsdiagnosen
hjärtsvikt
sattes på 1062 (3 procent) personer med
diabetes som vårdats inneliggande,
jämfört med 1325 (1 procent) i kontrollpopulationen.
I gruppen med välkontrollerad diabetes (HbA 1c < 6,9 procent [52 mmol/mol])
sågs en justerad HR på 2,6 (95 procents
KI 1,55–3,01), och hos dem med normoalbuminuri 3,38 (95 procents KI 2,51–
4,57). I gruppen med både välkontrollerad diabetes och normoalbuminuri
fanns ingen säker riskökning (HR 1,59;
95 procents KI 0,70–3,58).
De som svarade bra på placebo vid depression svarade bäst på verksam medicin.
Vår studie är den första som undersökt
risken för hjärtsvikt hos personer med
typ 1-diabetes jämfört med den övriga
populationen. Särskilt intressant är att
studiepopulationen är förhållandevis
ung (medelålder 35 år), och fyra femtedelar var yngre än 50 år.
Vi har i en tidigare studie visat att
högt HbA 1c är en viktig riskfaktor för utveckling av hjärtsvikt hos patienter
med typ 1-diabetes, men inte förrän nu
kunnat skatta överrisken jämfört med
övrig befolkning [2].
Vid antidepressiv behandling mot depression är placebokomponenten som
bekant mycket stor. I en studie som presenteras i JAMA Psychiatry visas att de
individer som får bäst placeboeffekt
också tenderar att få bäst effekt om de
väl får medicin.
Det är fortfarande oklart vilka mekanismer som ligger bakom den ökade risken. Mikroalbuminuri bör troligen mer
ses som en markör för begynnande mikrovaskulära skador och inte nödvändigtvis som en kausal riskfaktor.
Om personer med typ 1-diabetes har
bra glukoskontroll och ingen mikroalbuminuri bör resultatet ändock tolkas med viss försiktighet, då det är vida
konfidensintervall baserade på relativt
få individer och händelser i denna
grupp.
Daniel Vestberg
doktorand, ST-läkare, internmedicin/
akutsjukvård, NU-sjukvården
Araz Rawshani
med dr, leg läkare, Sahlgrenska
universitetssjukhuset; båda institutionen
för medicin, Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet
1. Rosengren A, Vestberg D, Svensson AM,
Kosiborod M, Clements M, Rawshani A, et al.
Lancet Diabetes Endocrinol. Epub 17 sep 2015.
2. Lind M, et al. Lancet. 2011;378(9786):140-6.
Efter justering för ålder, diabetesduration, födelseland och utbildningsnivå
samt samsjuklighet vid studiestart sågs
en hazardkvot (HR) på 4,69 (95 procents konfidensintervall [KI] 3,64–
6,04), vilket innebär att personer med
typ 1-diabetes löpte cirka 4,7 gånger
ökad risk att sjukhusvårdas för hjärtsvikt. Som tidigare visats sågs att mikroalbuminuri och dålig sockerkontroll
var riskfaktorer för hjärtsvikt.
Personer med typ 1-diabetes löpte cirka 4,7 gånger ökad
risk att sjukhusvårdas för hjärtsvikt.
2032
Foto: Fotolia/IBL
Ökad risk för hjärtsvikt hos
patienter med typ 1-diabetes
Vår studie är den
första som undersökt risken för
hjärtsvikt hos
personer med typ
1-diabetes jämfört
med den övriga
populationen.
Patienter med starkt
placebosvar
gav bäst svar
på antidepressiva
Studien har gjorts i USA och omfattar
35 obehandlade vuxna patienter med
depression (major depression). Undersökningen har gjorts i två steg. Först behandlades deltagarna med placebo i två
veckor, men fick information om att de
gavs antidepressiv behandling.
Efter två veckor undersöktes deltagarnas opioidsystem med PET-kamera, och de som uppnått god behandlingseffekt – alltså god placeboeffekt –
hade ökad bindning till μ-receptorn i
nucleus accumens (en ärtstor samling
neuron som är viktig för belöning). Efter PET-undersökningen fick deltagarna riktig antidepressiv medicin, i de
flesta fall SSRI-preparat. Det visade sig
att de som haft starkt placebosvar – och
hög grad av bindning till μ-receptorn av
placebobehandlingen – var de som fick
bäst effekt av medicinen.
Placeboinducerat endogent opioidsvar kunde förklara 43 procent av variabiliteten i det farmakologiska behandlingssvaret. Den antidepressiva effekten följdes med skalan QIDS-SR16
(Quick inventory of depressive symptomatology self report).
Hjärnans opioidsystem tycks således
inte bara vara viktigt för placeboeffekt
vid depression (och även smärta) utan
också spela en roll för svar på farmakologisk antidepressiv behandling.
En intressant observation från tidigare forskning i linje med de aktuella resultaten är att buprenorfin, som är en
partiell μ-receptoragonist, har visats
kunna ge antidepressiv effekt.
Anders Hansen
specialistläkare, psykiatri, Stockholm
Pecina M, et al. JAMA Psychiatry. 2015. doi: 10.1001/
jamapsychiatry.2015.1335
"
" !
" # # ! " $
""% !
$ #!
" "
"
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
)+&(-4)+&)-"
)+&)-4)+&,("
)+&,(4),&(-"
),&(-4),&+("
),&+(4)-&(("
)-&((4)-&*-"
)-&*-4)-&--"
)-&--4).&)("
).&)(4).&+-"
).&+-4)/&(("
""
%#"""#"
' """"$!" !#"'" !
"!"" "' "" ""
""'#" " !
" "$""&"&"%""""
""
"#"
&" ! """&" %"" """
" """'#"'" !
(
" "%"""""
""" #"
&" ! ""$"""!""'""
"'!%"
"
#"" ! %
" " "!"""
""" #"'" !
""&""
2"""$!" !#"'" !
2""$!" !"""#""'"%
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5""
5""""7 6"""&""&3&"7""&
!"5"""0"""%'"6""7$"
5"1)"
""6"$"5"""6"6"
5$"""&
&
6543210/.0.-,..2++*)6('
Q klinik & vetenskap översikt
Astma är en av
de vanligaste
kroniska
sjukdomarna
hos barn
Flertalet har »förkylningsastma« med
god prognos, färre har »äkta« astma
GÖRAN WENNERGREN, professor, överläkare, avdelningen för
pediatrik, Göteborgs universitet
goran.wennergren@
pediat.gu.se
BILL HESSELMAR, docent, överläkare, allergi- och lungmottagningen; båda Drottning Silvias
barnoch ungdomssjukhus, Göteborg
GUNILLA HEDLIN, professor,
överläkare, institutionen för
kvinnors och barns hälsa, Centrum för allergiforskning, Karolinska institutet; Astrid Lindgrens barnsjukhus, Stockholm
Astma är en av barnens vanligaste kroniska sjukdomar. Aktuella svenska studier visar att ungefär 8–10 procent av barn i
skolåldern har astma. Vid bestående astma karakteriseras
sjukdomen som regel av eosinofil inflammation i luftvägarna.
Många småbarn har i stället sk infektionsastma, som ger besvär bara vid förkylning. Infektionsastma är inte kopplad till
allergi eller eksem, och prognosen är som regel god. Besvären
växer vanligen bort vid några års ålder. Terminologi och kriterier för olika kliniska typer av astma hos barn har ställts samman i Fakta 1 [1, 2].
I den kliniska vardagen baseras diagnosen hos småbarn huvudsakligen på anamnes och statusfynd, medan lungfunktionsundersökningar används i diagnostiken från 5–7 års ålder, dvs den ålder när barnet klarar att blåsa spirometri.
Lungfunktionsundersökningar tillsammans med gradering
av symtom är också viktiga vid uppföljning och monitorering
av astma. Syftet med behandlingen är att uppnå god astmakontroll, normal lungfunktion och inga eller minimala biverkningar. Dagens effektiva behandling ger oftast mycket
god astmakontroll och bra livskvalitet [2].
Utredning och behandling av barn och ungdomar med astma sker främst hos allmänläkare och barnläkare i öppen vård,
medan barnallergologen huvudsakligen sköter dem med svårare sjukdomsbild. Avgörande för var omhändertagandet sker
bör vara den behandlande läkarens kunskap, erfarenhet och
resurser. God kommunikation mellan olika vårdgivare är viktig för att patienten ska få optimal behandling.
Astma hos förskolebarn
Obstruktiva besvär är vanliga under förskoleåren, särskilt i
samband med luftvägsinfektioner [3, 4]. Man räknar med att
ca 20–30 procent av alla 1–2-åringar vid något tillfälle haft pipande och väsande andning i samband med förkylning, medan behandlingskrävande astma är betydligt ovanligare [5].
2034
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DDHS
Qfakta 1. Definitioner
Terminologi och diagnoskriterier för olika kliniska typer
av astma samt diagnosnummer
enligt den internationella
sjukdomsklassifikationen
ICD-10 [1, 2]
Obstruktiv bronkit, J20.9
• Astmaliknande symtom vid
högst 2 tillfällen hos luftvägsinfekterade barn i åldersgruppen 0–2 år utan eksem eller påvisad IgE-förmedlad allergi och där förälder eller syskon inte har
astma.
Infektionsastma, J45.1
• Astmabesvär som enbart är
infektionsutlösta hos barn i
åldersgruppen 0–2 år utan
eksem eller påvisad IgE-förmedlad allergi och som haft
2 eller fler episoder tidigare
och där förälder eller syskon
inte har astma.
• Hos barn som ovan i åldern
2 år eller äldre används
diagnosen redan vid första
episoden.
• Begreppet är synonymt med
förkylningsastma och småbarnsastma.
Astma, allergisk, J45.0
• Astmabesvär hos barn i alla
åldrar där IgE-medierad allergi är påvisad och allergin
har utlöst besvären.
• Astma, blandad, J45.8
Infektions- eller ansträngningsutlösta astmabesvär
hos barn i alla åldrar som
har påvisad IgE-medierad
allergi eller eksem eller astma hos föräldrar eller syskon.
Akut svår astma (status asthmaticus), J46.0
• Akut svår astmaattack, alla
åldrar.
Varför obstruktiv bronkit är så vanlig under småbarns- och
förskoleåren vet man inte säkert. Strukturella egenskaper hos
luftvägarna anses spela roll, dvs luftvägarna komprimeras
lättare under utandningen. Betydelsen av vitamin D för risken att utveckla infektionsutlösta astmabesvär har också diskuterats [6].
Hos förskolebarn anser man att det finns minst två kliniska
typer, »fenotyper«, av astma. En större grupp får besvär bara
vid förkylning, aldrig annars. De har inte heller eksem eller
andra tecken på allergisk sjukdom. Denna grupp benämns infektionsastma eller »förkylningsastma« i Sverige och »viral
wheeze« i engelskspråkig litteratur. Sådana astmabesvär
drabbar oftare pojkar. Besvären debuterar som regel redan
under första levnadsåret. Infektionsastma växer vanligtvis
bort vid 3–7 års ålder.
Andra förskolebarn utvecklar vad man kan beteckna som
»äkta« astma, dvs en sjukdom som karakteriseras av eosinofil
luftvägsinflammation på samma sätt som hos äldre barn.
Barnen har ofta eksem, och de kan ha allergisk sensibilisering. Ofta kommer obstruktiva besvär fram också mellan infektionerna, tex vid lek och ansträngning. I svenskt språkbruk benämns denna typ av besvär för »astma«.
Astma hos skolbarn och tonåringar
Astma drabbar ungefär 1 av 10 skolbarn. Under andra hälften
av 1900-talet sågs en klar ökning av astmaprevalensen hos
barn. En del studier tyder dock på att ökningen av astma inte
Qsammanfattat
Astma hos barn är vanligt, med
en prevalens i Sverige på 8–10
procent i skolåldern.
Många småbarn har infektionsastma som ger besvär bara vid
förkylning. Barnen har varken
allergi eller eksem.
»Äkta« astma karakteriseras
av eosinofil inflammation i
luftvägarna. Allergi och eksem
förekommer ofta. Inhalationssteroider ger oftast mycket god ast-
makontroll och bra livskvalitet.
Prognosen vid infektionsastma
är god. Tillståndet växer många
gånger bort vid 2–3 års ålder,
men besvären kvarstår ibland till
skolåldern.
Prognosen vid astma med
allergisk komponent är mer oförutsägbar, men många barn får
mindre besvär under uppväxten.
En del får dock tillbaka sin astma
efter varierande tid.
Behandling 0–5 års ålder
Ändå
fortsatta
besvär
Inhalationssteroid i hög dos + leukotrienantagonist och/
eller långverkande beta-2-agonist (till barn *4 år)
Underhållsbehandling med inhalationssteroid i låg till
medelhög dos + leukotrienantagonist och/eller långverkande beta-2-agonist (till barn *4 år)
Ändå
fortsatta
besvär
Besvär mellan de infektionsutlösta episoderna,
infektionsutlösta besvär 1 gång per månad,
svåra anfall (allergi ger starkare indikation)
Underhållsbehandling med inhalationssteroid i låg till medelhög dos eller, vid lindrig astma, med leukotrienantagonist
Periodisk behandling med inhalationssteroid i ca 10
dagar eller med leukotrienantagonist i ca 10 dagar
Återkommande infektionsutlösta besvär
(allergi förstärker indikationen)
På alla nivåer ges
inhalerad beta-2-agonist
vid symtom
Lindriga besvär vid
luftvägsinfektion
Beta-2-agonist vid behov, helst som
inhalation via andningsbehållare
Figur 1. Farmakologisk behandling vid obstruktiva besvär och astma hos barn i 0–5 års ålder [2]. För preparat
och doser hänvisas till Fass och www.barnallergisektionen.se [12]. Pilarna påminner om vikten av att öka
medicineringen om tillståndet så kräver och att minska den när tillståndet tillåter det.
Behandling från 6 års ålder
Vid
svår
astma
Överväg behandling med Airsonett, anti-IgE-antikroppar,
azitromycin, systemiska steroider, teofyllin eller tiotropium
Ändå
fortsatta
besvär
Inhalationssteroid i hög dos. Kombinera med långverkande
beta-2-agonist och/eller leukotrienantagonist
Besvär trots
inhalationssteroid
Inhalationssteroid i låg till medelhög dos. Lägg till
långverkande beta-2-agonist och/eller leukotrienantagonist
Återkommande
besvär *3
gånger/vecka
Sporadiska och
lindriga besvär
Inhalationssteroid i låg till medelhög dos. Leukotrienantagonist är alternativ till inhalationssteroid i lågdos
På alla nivåer ges
inhalerad beta-2-agonist
vid symtom
Inhalerad beta-2-agonist
vid behov
Figur 2. Farmakologisk behandling av astma hos barn från 6 års ålder [2]. För preparat och doser hänvisas till
Fass och www.barnallergisektionen.se [12, 13]. Pilarna påminner om vikten av att öka medicineringen om tillståndet så kräver och att minska den när tillståndet tillåter det.
är lika stor som tidigare, eller till och med har planat av, i höginkomstländer i väst [7].
Astma hos skolbarn och tonåringar orsakas i huvudsak av
kronisk inflammation kopplad till allergisk sensibilisering
och eksem. Det är inflammationen som till stor del ligger bakom de för astma karakteristiska symtomen med bronkiell hyperreaktivitet och variabel bronkobstruktion. Bland skolbarn
med astma räknar man med att 60–80 procent har allergisk
sensibilisering, dvs har förhöjda nivåer av IgE-antikroppar
mot tex pollen, pälsdjur eller kvalster. Allergisk sensibilisering behöver inte innebära klinisk allergi, men talar för att det
vid astma föreligger en eosinofil luftvägsinflammation, där
eosinofila granulocyter dominerar inflammationsbilden i perifera bronker. Även hos barn med en allergisk komponent i
astman är det luftvägsviroser som vanligen utlöser astmabesvären. Andra välkända faktorer som kan utlösa besvär är,
förutom allergenexponering, ansträngning, kall luft och toQfakta 2. Symtom
sVanliga symtom vid astma
hos barn [2]
• Pipande eller väsande andning
• Tung, ansträngd andning
• Natthosta
• Hosta vid ansträngning
• Långvarig hosta vid förkylning
• Nedsatt ork och nedsatt fysisk prestationsförmåga
baksrök. För barn med svår födoämnesallergi, framför allt
mot jordnöt och hasselnöt, är det viktigt att astman är väl behandlad, eftersom dåligt kontrollerad astma är en riskfaktor
för allvarliga reaktioner.
Svår astma är ovanlig hos barn i Sverige. I en populationsbaserad studie fann vi att endast 0,23 procent av barnen rapporterade den svåraste formen av astma [8]. I en nationell studie identifierade vi 57 skolbarn som trots hög dos inhalationssteroider inte kunde uppnå symtomkontroll. De utgör en
grupp som har en ovanlig sjukdom trots en vanlig diagnos, och
de behöver mycket omfattande utredning och behandling
med sk steg 5-alternativ, tex anti-IgE-antikroppar (omalizumab) och/eller Airsonett, som ger ett flöde av renad luft kring
patientens inandningszon.
Barnen har låg livskvalitet och de har ett stort behov av
sjukvårdsinsatser. Det är viktigt att denna grupp uppmärksammas och erbjuds högspecialiserad vård [9].
Diagnostik
Astma är ofta en episodisk sjukdom, särskilt de lindrigare formerna. Det betyder att barnen har symtom kanske bara vid
speciella tillfällen, tex förkylning eller ansträngning. Ibland är
symtomen lätta att känna igen, som när barnen får övergående
episoder med tung och pipande, väsande andning (Fakta 2).
Anamnes. Anamnesen är viktig vid diagnostik av astma.
2035
»I Sverige är allergiutredning en av
hörnstenarna vid utredning av barn
med astma, oavsett barnets ålder…«
Sjukdomen kan yttra sig på flera olika sätt hos barn och ungdomar. Ibland rör det sig om typiska astmaanfall med andnöd
och hörbara ronki från lungorna. Sådana akuta astmabesvär
utlöses ofta av en förkylning eller exponering för allergen. I
andra fall visar sig astman som långdragna förkylningar med
pip i bröstet, besvärlig hosta och andfåddhet (Fakta 2). Det
förtjänar att framhållas att pipande, väsande andning är mer
specifikt för astma än hosta; hosta finns också med i symtombilden men är relativt ospecifikt.
Lungfunktion. Lungfunktionsmätningar är viktiga vid diagnostik och uppföljning av astma. Från 6–7 års ålder kan de
flesta barn klara dynamisk spirometri. Lungfunktionsmätningar går även att utföra hos yngre barn. Mätningarna är
dock komplicerade och görs bara på speciallaboratorier men
kan användas vid oklar diagnos eller atypisk sjukdom. Vanligen utförs dynamisk spirometri med flöde–volymkurva [2].
Den ger en mer detaljerad bild av lungfunktionen än enbart
ett PEF-värde (topputandningsflöde). Ett bra spirometrimått
på lungfunktionen vid astma är FEV1, dvs den lungvolym som
blåses ut under första sekunden av forcerad exspiration. FEV1
speglar framför allt de större luftvägarna. Mätningen har god
reproducerbarhet.
Vid lindrig astma, utan pågående symtom, brukar flöde–volymkurvan ha normal form. Vid obstruktivitet ses en sänkt,
»hängmatteformad« kurva. Vid reversibilitetstest upprepas
spirometrin 15 minuter efter inhalation av beta-2-agonist, oftast används salbutamol. En ökning av FEV1 på minst 12 procent talar för astma.
Hyperreaktivitet. Bestämning av graden av bronkiell hyperreaktivitet används mest för differentialdiagnostik när
frågeställningen är om barnet har astma eller inte. Provokationerna görs med inhalation av metakolin i stigande doser.
Bronkiell hyperreaktivitet kan också bestämmas med inhalation av torr, kall luft eller inhalation av mannitol i stigande
dos. Vid osäkerhet om diagnosen är astma eller inte, talar hyperreaktivitet hos ett barn med symtom för astma, medan avsaknad av hyperreaktivitet gör astma mindre sannolik. Hyperreaktivitet är dock inte synonymt med astma. Cirka 10
procent av dem som har astma reagerar inte på metakolintest.
På motsvarande sätt finns det barn och ungdomar som reagerar utan att ha astma.
Allergiutredning. I Sverige är allergiutredning en av hörnstenarna vid utredning av barn med astma, oavsett barnets
ålder [1]. Allergi är den starkaste prognostiska faktorn för om
astma hos småbarn blir bestående när barnet blir äldre, och
förekomsten av allergi har ofta betydelse för hur patienten ska
behandlas. Förekomst av allergisk sensibilisering testas med
pricktest eller bestämning av specifikt IgE i blod. Sensibilisering är dock inte liktydig med klinisk allergi. Särskilt vid låggradig sensibilisering saknas ofta kliniska besvär, men sensibilisering ger vägledning om typen av astmatisk inflammation. Likaså ska man komma ihåg att många barn utan astma
»Inhalationssteroider har revolutionerat
behandlingen av astma. Inhalationssteroider är förstahandsbehandling i
alla åldrar.«
2036
har positivt allergitest och att ett negativt test inte utesluter
allergisk sensibilisering.
Allergi mot pälsdjur debuterar ofta under förskoleåren. I
skolåldern är pälsdjursallergi vanlig. I en studie av ungdomar
som fördes över från barn- till vuxensjukvård fann vi att 75
procent hade pälsdjursallergi, dvs var sensibiliserade mot
hund, katt, gnagare eller häst. Den höga förekomsten av sensibilisering bekräftar det starka allergiska inslaget i kronisk
astma hos barn och ungdomar [10].
Kväveoxid, NO. Mätning av kväveoxidhalten i utandningsluften (fraction of exhaled nitric oxide, FeNO) är en indirekt
metod att mäta eosinofil inflammation i luftvägarna. FeNO
korrelerar väl med eosinofil inflammation i luftvägarna och
sänks av inflammationsdämpande behandling med tex inhalationssteroider. FeNO-värden under 15 ppb (miljarddelar)
brukar ses hos friska barn, medan 20–30 ppb är lätt förhöjda
värden. Värden över 30 ppb tyder på inflammation och kan
vid uppföljning av astma vara indikation på att astman är underbehandlad eller på att inhalationssteroiden inte tas som
det är tänkt [11].
Lungröntgen och datortomografi av lungor. Lungröntgen
anses inte nödvändig i grundutredningen av barn med astma
men har sin givna plats i differentialdiagnostiken. Hos småbarn kan man behöva lungröntgen för att utesluta missbildningar som kan ge astmaliknande besvär. Lungröntgen tillsammans med genomlysning används vid misstanke om
främmande kropp. Vid akuta astmaförsämringar kan man
ibland behöva lungröntga patienten vid misstanke om pneumoni. Ibland krävs datortomografiundersökning av lungor
för differentialdiagnostik vid atypisk bild och svårbehandlad
astma.
Differentialdiagnostik. Hos spädbarn med obstruktivitet
är kärlring som komprimerar trakea och bronker en viktig
differentialdiagnos. Andra differentialdiagnoser är cystisk fibros och ciliedefekt. Bronkopulmonell dysplasi ger ofta astmaliknande besvär.
Hos skolbarn och tonåringar är ansträngningsinducerad laryngeal obstruktion och stämbandsdysfunktion samt »dålig
kondition« viktiga differentialdiagnoser.
Behandling
Underhållsbehandlingens uppbyggnad beskrivs för spädbarn
och småbarn i Figur 1 och för de äldre barnen i Figur 2. Vid
infektionsastma kan det vid lindriga besvär vid luftvägsinfektion räcka att behandla med kortverkande beta-2-agonist i inhalation via andningsbehållare. Ofta används dock också periodisk behandling med inhalationssteroid eller leukotrienantagonist. Behandlingen sätts in vid de första tecknen på
förkylning och ges i 7–10 dagar. Syftet är att kapa astmabesvärens topp. Om episoderna är frekventa eller svåra (krävande
sjukhusinläggning eller kortkurer med steroider) rekommenderas underhållsbehandling med i första hand inhalationssteroid [2, 4, 12]. Det är viktigt med uppföljning och utvärdering av behandlingsresultatet så att en ineffektiv strategi inte
fortsätts i onödan.
För detaljerad information om preparat, doser och administrationssätt hänvisas till aktuella läroböcker [2] och Barnläkarföreningens sektion för barnoch ungdomsallergologi
(www.barnallergisektionen.se) [12]. Barnallergisektionen
har nyligen lagt till ett femte steg i behandlingstrappan vid
svår astma [13].
Inhalationssteroider. Inhalationssteroider har revolutionerat behandlingen av astma. Inhalationssteroider är förstahandsbehandling i alla åldrar. Behandlingseffekten på symläkartidningen nr 46 2015 volym 112
tom, risk för exacerbation, bronkiell hyperreaktivitet och ansträngningsutlöst astma har visats i många studier sedan introduktionen och för flera olika preparat [14]. Behandlingen
måste trots det följas upp, dels för att hitta den optimala dosen
vid behov av långtidsbehandling, dels för att behandlingen
inte alltid har effekt.
Inhalationssteroider påverkar sällan längdtillväxten på ett
sätt som spelar roll, men barn som har underhållsbehandling
med inhalationssteroid bör mätas 1–2 gånger per år. Avplanad
tillväxtkurva ska leda till fördjupad utredning.
Från den amerikanska CAMP-studien har rapporterats att
behandling med inhalationssteroider minskar slutlängden
med i genomsnitt 1 cm. Den minskade tillväxten sågs under
första behandlingsåret och var tydligast hos flickor och hos
dem som var 5–8 år jämfört med 9–13 år vid behandlingsstart
[15]. Efter det första behandlingsåret var tillväxthastigheten
som i placebogruppen. Denna effekt av inhalationssteroider
måste dock ses i relation till de gynnsamma effekterna på astmasjuklighet och livskvalitet.
av barnen får dock återfall efter kortare eller längre tid [20].
Allergisk sensibilisering, frekventa besvär, hyperreaktiva
luftrör, stort medicineringsbehov och kvinnligt kön är faktorer som talar för att astmabesvären kommer att finnas kvar i
vuxen ålder.
Icke-farmakologiska åtgärder. Passiv rökning kan bidra
både till att ge astmabesvär hos spädbarn och småbarn och till
att förvärra astmabesvär. Effekt av tidig exponering för tobaksrök har kunnat påvisas upp i sena tonåren [16]. Mammans rökning under graviditeten tycks vara mest skadlig,
men spädbarn och småbarn påverkas negativt även av att föräldrarna röker hemma. Barn som växer upp i en rökande omgivning har ökad risk att själva bli rökare. Därför bör föräldrar
som röker erbjudas hjälp att sluta.
Bröstuppfödning minskar risken för förkylningsutlösta obstruktiva besvär under de första levnadsåren men har ingen
förebyggande effekt på utveckling av astma eller allergi [5, 17].
1. Svenska barnläkarföreningens
sektion för barnoch ungdomsallergologi, Stencilkommittén. B1:
Astma hos småbarn – terminologi
och diagnoser. Reviderad 2006
[citerat 1 jan 2015]. http://www.
barnallergisektionen.se/stenciler_nya06/b1_astmadefinitioner.
html
2. Hesselmar B, Gustafsson P, Konradsen J, et al. Astma. I: Hedlin G,
Wennergren G, Alm J, redaktörer.
Allergi och astma hos barn. Lund:
Studentlitteratur; 2014. p. 147-93.
3. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H,
et al. Definition, assessment and
treatment of wheezing disorders
in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J.
2008;32:1096-110.
4. Brand PL, Caudri D, Eber E, et al.
Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: changes since 2008. Eur
Respir J. 2014;43:1172-7.
5. Alm B, Erdes L, Möllborg P, et al.
Neonatal antibiotic treatment is a
risk factor for early wheezing. Pediatrics. 2008;121:697-702.
6. Stenberg Hammar K, Hedlin G,
Konradsen JR, et al. Subnormal
levels of vitamin D are associated
with acute wheeze in young children. Acta Paediatr. 2014;103:85661.
7. Wennergren G, Ekerljung L, Eriksson J, et al. Asthma in late adolescence – farm childhood is protective and the prevalence increase
has levelled off. Pediatr Allergy
Immunol. 2010;21:806-13.
8. Nordlund B, Melén E, Schultz ES,
et al. Prevalence of severe childhood asthma according to the
WHO. Respir Med. 2014;108:12347.
9. Konradsen JR, Nordlund B, Lidegran M, et al; Swedish Network of
Pediatric Allergists, Severe Asthma Network. Problematic severe
asthma: a proposed approach to
identifying children who are severely resistant to therapy. Pediatr
Allergy Immunol. 2011;22:9-18.
10. Bergström SE, Sundell K, Hedlin
G. Adolescents with asthma:
consequences of transition from
paediatric to adult healthcare.
Respir Med. 2010;104:180-7.
11. Turner S. Exhaled nitric oxide and
the management of childhood
asthma – yet another promising
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
REF ERENSER
Behandling av akut astma
För detaljerad information om preparat, doser och administrationssätt hänvisas till aktuella läroböcker och Barnläkarföreningens sektion för barnoch ungdomsallergologi (www.
barnallergisektionen.se) [2, 18].
Steg 1. Alla barn med akut astma ges kortverkande luftrörsvidgande läkemedel, vanligen beta-2-agonist, tex salbutamol
via sprej och andningsbehållare eller via nebulisator. Behandlingen kan upprepas var 20:e–30:e minut första timmen. Därefter ges inhalationerna glesare beroende på behandlingssvar. Steroider peroralt, eller som inhalation i hög dos, behövs
oftast vid astmaexacerbation.
Steg 2. Tilläggsbehandling ges om barnet är fortsatt påverkat
eller försämras trots behandling, antingen med magnesium
eller teofyllin. Nyligen publicerade studier rapporterar bättre
effekt av intravenöst magnesium än av intravenöst teofyllin
[19].
Steg 3. Vid mycket svårt astmaanfall behöver barnet intensivvård. Försämringen märks genom tilltagande syresättningssvårigheter, stigande pCO2 och trötthet eller oro. Ofta
prövas kontinuerlig infusion med terbutalin. Behandling bör
ske i samråd med anestesiläkare.
Prognos
Prognosen är god vid renodlad infektionsastma, dvs hos barn
med besvär enbart vid förkylningar och utan tecken till allergisk komponent i sjukdomen eller eksem. I många fall växer
infektionsastma bort vid 2–3 års ålder, men en hel del barn
har kvar benägenheten till astmabesvär vid förkylning upp
till skolåldern.
Även hos barn med allergiska besvär kan prognosen anses
vara god. Många får mindre besvär under uppväxten. En del
biomarker »has been« or a
misunderstood gem. Paediatr
Respir Rev. 2015;16(2):88-96.
sektion för barnoch ungdomsallergologi, Stencilkommittén. D10:
Underhållsbehandling av astma
hos barn. Reviderad 2013 [citerat
22 sep 2014]. http://www.barnallergisektionen.se/stenciler_
nya06/d10_underhallsbeh_astma.
pdf
Behandling av svår astma, steg 5.
Reviderad 2015 [citerat 2 jan 2015].
http://www.barnallergisektionen.
se/stenciler_nya06/d13_astma_
steg5.pdf
14. Chipps BE. Inhaled corticosteroid
therapy for patients with persistent asthma: learnings from studies of inhaled budesonide. Allergy Asthma Proc. 2009;30:217-28.
15. Kelly HW, Sternberg AL, Lescher
R, et al; CAMP Research Group.
Effect of inhaled glucocorticoids
in childhood on adult height. N
Engl J Med. 2012;367:904-12.
16. Goksör E, Åmark M, Alm B, et al.
The impact of pre- and post-natal
smoke exposure on future asthma
and bronchial hyper-responsiveness. Acta Paediatr. 2007;96:10305.
17. Elliott L, Henderson J, Northstone
K, et al. Prospective study of breast-feeding in relation to wheeze,
atopy, and bronchial hyperresponsiveness in the Avon Longitudinal
Study of Parents and Children
(ALSPAC). J Allergy Clin Immunol. 2008;122:49-54.
Astma – akutbehandling. Reviderad 2010 [citerat 22 sep 2014].
http://www.barnallergisektionen.
se/stenciler_nya06/d9_akut%20
astma.pdf
19. Singhi S, Grover S, Bansal A, et al.
Randomised comparison of intravenous magnesium sulfate, terbutaline and aminophylline for
children with acute severe asthma.
Acta Paediatr. 2014;103:1301-6.
20. Goksör E, Åmark M, Alm B, et al.
High risk of adult asthma following severe wheezing in early
life. Pediatr Pulmonol.
2015;50(8):789-97.
2037
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DRFS
Svårläkt sår på fot kan vara
hudtumör – två fall beskrivs
THOMAS FRIDÉN
thomas.friden@ivo.se
EVA RANKLEV TWETMAN; båda
Inspektionen för vård och omsorg (IVO), avdelning syd, Malmö
ÅKE ANDRÉN-SANDBERG, professor, gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset,
Stockholm
I Läkartidningen har flera anmälningsärenden till Hälsooch sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) rörande vård och behandling vid olika typer av hudförändringar refererats genom
åren. I ett av dem friades sex inblandade läkare då man menade att det inte kunde utgöra grund för en disciplinpåföljd
att man inte i ett långdraget sjukdomsförlopp övervägde en
malignitet. En sjunde inblandad läkare fick en erinran för att
han, senare i sjukdomsförloppet, inte skickade preparatet
från patientens hudförändring under fotsulan för PAD [1]. Efter en analys av 15 ärenden avseende brister i vård och behandling av maligna melanom, som anmälts till HSAN under
en 10-årsperiod, konstaterades 1998 att en eller flera allmänläkare var inblandade i 8 ärenden och en eller flera kirurger i 8
ärenden. I inget av fallen var hudläkare involverad. Fyra anmälningar medförde disciplinär påföljd, samtliga på grund av
att hudförändringar togs bort utan histologisk undersökning.
Vid enbart fördröjning av diagnos lämnades anmälan utan åtgärd [2].
Nedanstående fallbeskrivningar från två anmälningsärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ger möjlighet
att dra lärdom av »sällanhändelser« på enskilda sjukhus.
Fallbeskrivning 1
Fallet rör en 45-årig kvinna som hade behandlats för inflammatorisk tarmsjukdom. Hon hade tidigare fått en PAD-verifierad epitelcysta borttagen på foten, vilket lett till ärrbildning. På grund av detta gick hon på fotvård med ärrslipning
regelbundet. Efter en ärrslipning, 10 år efter epitelcystans
borttagning, uppkom ett svårläkt, smärtsamt och infekterat
sår. Patienten remitterades till fotsektionen på en ortopedisk
klinik där hon genomgick en långdragen behandling med
bland annat såromläggningar och abscessutrymning utan att
såret läkte. Efter cirka fyra månader togs vävnadsprov från en
förstorad lymfkörtel i vänster ljumske som påvisade en metastas av skivepitelcancer, och efterföljande biopsi från såret
på foten verifierade primärtumören. Två månader senare
gjordes en partiell amputation av foten och senare även en
lymfkörtelutrymning med strålbehandling i ljumsken. Efter
ytterligare en tid påvisades en generaliserad spridning som
behandlades med cytostatika. Patienten avled dock några månader senare.
Fallbeskrivning 2
Fallet rör en 50-årig tidigare frisk kvinna som själv hade tagit
bort en förhårdnad i fotsulan. Då såret inte läkte trots lapisbehandling uppsökte patienten vårdcentral några månader senare. Såret beskrevs som ett stort, vulstigt och rött granulom,
cirka 1,5×1 cm stort. Hon remitterades till kirurg som bedömde att patienten hade en godartad hudförändring (dermatofibrom). Förändringen togs bort, och då kirurgen inte hade
någon klinisk misstanke på malignitet kastades preparatet.
Tre månader senare sökte patienten vård på grund av en knuta i vänster ljumske. Knutan var en metastas av malignt me2038
Qfakta 1. Marjolinsår
Jean Nicolas Marjolin (1780–
1850) var en fransk patolog och
kirurg som beskrev såret 1828.
Dess koppling till malignitet
beskrevs av den franske anatomen och kirurgen Guillaume
Dupuytren (1777–1835), och
beteckningen »Marjolin’s
ulcer« användes första gången
1903 av Philadelphiakirurgen John Chalmers Da Costa
(1863–1933) för skivepitelcancer i brännskadeärr.
lanom. Fortsatt utredning visade att hudförändringen under
foten var primärtumören. Patienten behandlades med bland
annat operation och strålning men avled drygt ett år senare.
DISKUSSION
Vid vår litteraturgenomgång noterades ett stort antal fallbeskrivningar avseende hudförändringar och sår på fötter där
det i sent skede uppdagas en bakomliggande malignitet. I de
allra flesta av dessa påpekar författarna att det beskrivna
sjukdomstillståndet är sällsynt, vilket bidragit till en fördröjning av den korrekta diagnosen.
I en översiktsartikel beskrivs olika cancerformer som utvecklas i kroniskt inflammerad vävnad och efter skador som
efterlämnat ärr i huden – så kallade Marjolinsår (Marjolin’s
ulcers) [3] (Fakta 1). Latensperioden mellan ursprungsskadan
och cancerdiagnos är i de flesta fall lång, men kan variera från
mindre än ett år upp till flera årtionden. Vanligvis utvecklas
en typ av skivepitelcancer som är mera aggressiv och har en
sämre prognos än andra typer av skivepitelcancer. Den mest
frekventa orsaken till denna cancertyp är malignisering av
ärrvävnad efter brännskador, och den vanligaste lokalisationen är huvud och extremiteter [4]. Kroniskt trauma från klädesplagg på brännskadad hudyta har beskrivits som bakomliggande orsak till Marjolinsår hos 6 av 16 patienter [5].
Man kan spekulera kring den bakomliggande orsaken till
den maligna utvecklingen av hudärret efter den 10 år tidigare
bortopererade epitelcystan och det snabbt progredierande
och fulminanta sjukdomsförloppet i Fall 1. Regelbunden bortskrapning och filning hos hudterapeut hade skett under en
längre tid, vilket kan vara jämförbart med den hudpåverkan
som tidigare rapporterats kunna orsaka en malign omvandling av ärrvävnad [3].
I litteraturen finns också många fallbeskrivningar med diagnostiska svårigheter vid maligna melanom på fötterna [6-9].
Bland de differentialdiagnostiska svårigheterna nämns vårtor, paronykier, fotsvamp, sår med vaskulär genes, diabetessår och olika infektionstillstånd. I en artikel beskrivs de speciella svårigheter som föreligger vid pigmenterade förändringar kring nagelbädden [10]. Stora problem med fördröjd
diagnos av maligna melanom på fötterna har beskrivits särQsammanfattat
Sår som inte läker på förväntat
sätt trots behandling bör föranleda övervägande av malignitet.
Läkarkontinuitet, noggrann
beskrivning av sår samt fotodokumentation behövs för att
säkerställa ett sårs utveckling
över tiden.
Det föreligger en risk för uppkomst av malignitet i ärrvävnad,
varvid upprepade mindre trauma
kan vara en bidragande orsak.
Man bör frikostigt skicka preparat för PAD när det föreligger
svårigheter att bedöma vissa sår
och hudförändringar kliniskt.
Q klinik & vetenskap
Qfakta 2. Åtgärder vidtagna av berörd vårdgivare i Fall 1
Rutiner för sårbehandling,
uppföljning och utseende tas
fram av patientansvarig läkare
för kroniska sår.
• Vid såromläggningar och sårbehandling ska fotografi tas
så att det tydligt går att följa
sårets utveckling även vid
byte av läkare eller sköterska.
• En övergripande sårgrupp
med expertkompetens skapas för att kunna tillkallas
för råd och stöd när det gäller avvikande sår hos slutenoch öppenvårdspatienter.
• Det bör fattas ett förvaltningsövergripande beslut
om vilket verksamhetsområde som har ansvar för be-
handling av skivepitelcancer
med och utan metastaser så
att patienter får optimal information och behandling så
snart diagnosen är ställd.
• Remitterande läkare bör inbjudas till multidisciplinära
teamkonferenser där övriga
berörda specialister samlas.
• Då patienter ges besked om
att de har cancer bör en kontaktsjuksköterska alltid vara
med. Sjuksköterska ska därutöver ha ett uppföljande
samtal med patienten för att
försäkra sig om att informationen uppfattats korrekt
och för att ge patienten möjlighet att ställa frågor.
skilt [11]. Samma författare har även genomfört en större registerstudie av 325 patienter där det konstaterades att maligna melanom påfallande ofta handlades bristfälligt primärt
samt att den kliniska diagnosen missades, i bland även av
mycket erfarna läkare [12]. I den andra fallbeskrivningen ovan fördröjdes adekvat diagnostik och behandling av egenbehandling, som möjligen
också medförde att vävnadsförändringens karaktär förändrades så att den kliniska diagnostiken försvårades.
I de båda aktuella anmälningsärendena till IVO fördröjdes
diagnosen till följd av att det inte hos någon av flera inblandade läkare dök upp någon misstanke om en eventuell bakomliggande malignitet. I det första fallet fördröjdes sedan en aktiv
behandling av den uppdagade hudcancern flera veckor, bland
annat till följd av att man saknade rutiner för behandling av
den aktuella patientkategorin. Lärdomar och vårdgivarens
vidtagna åtgärder redovisas i Fakta 2. Båda dessa relativt unga
och i övrigt friska patienter dog av sin sjukdom. Trots att Läkartidningen publicerat flera artiklar om detta
sedan 1997 uppträder nya missar vid diagnostik av hudtumörer på fötterna. Lärdomarna från de två beskrivna fallen kan
gagna alla verksamheter som kan möta den aktuella patientkategorin.
REF ERENSER
1. Erinran: Skickade inte hudförändring till PAD – man dog i malignt
melanom. Läkartidningen.
1997;93:2961.
2. Lindelöf B, Berg P. Malignt melanom svår klinisk diagnos. Hudläkare borde konsulteras oftare.
Läkartidningen. 1998;95:4495-9.
3. Tobin C, Sanger JR. Marjolin’s
ulcers: a case series and literature
review. Wounds. 2014;26:248-54.
4. Kerr-Valentic MA, Samimi K, Rohlen BH, et al. Marjolin’s ulcer: modern analysis of an ancient problem. Plast Reconstr Surg.
2009;123:184-91.
5. Bozkurt M, Kapi E, Kuvat SV, et al.
Current concepts in the management of Marjolin’s ulcers: outcomes from a standardized treatment protocol in 16 cases. J Burn
Care Res. 2010;31:776-80.
6. Albreski D, Sloan SB. Melanoma of
the feet: misdiagnosed and misunderstood. Clin Dermatol.
2009;27:556-63.
7. McBurney EI, Herron CB. Melanoma mimicking plantar wart. J Am
Acad Dermatol. 1979;1:144-6.
8. Schade VL, Roukis TS, Homann
JF, et al. »The malignant wart«: a
review of primary nodular melanoma of the foot and report of
two cases. J Foot Ankle Surg.
2010;49:263-73.
9. Yin NC, Miteva M, Covington DS,
et al. The importance of wound
biopsy in the accurate diagnosis of
acral malignant melanoma presenting as a foot ulcer. Int J Low
Extrem Wounds. 2013;12:289-92.
10. Ruben BS. Pigmented lesions of
the nail unit: clinical and histopathologic features. Semin Cutan
Med Surg. 2010;29:148-58.
11. Wallberg B, Hansson J. Subunguala melanom diagnostiseras sent.
Läkartidningen. 1997;94:2543.
12. Wallberg B, Hansson J. Maligna
hudmelanom svår klinisk diagnos.
Läkartidningen. 1997;94:2539-43.
För patienter med
postherpetisk neuralgi (PHN)1,2 med lokal
brännande, stickande och strålande smärta
beröringsöverkänslighet (allodyni)
O
Effekt
E
ffekt
jäm
mfförrb
ba
arr
med
med
pregabalin1
pregabalin
O
SystemS
ystembiverkningar
biverkningar
är osannolika1
O
Också
O
ckså fför
ör
långtidslångtidsbe
eh
ha
and
ndlin
ng
g1*
1.Versatis produktresumé 2015-02-05
2. Rowbotham et al. Pain. 2001;93:1-5
*Behandlingen bör utvärderas med jämna
mellanr
mellanrum.
Om inget svar erhållits på behandlingen
med Versatis ,eller om eventuell symptomlättnad
kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande
egenskaper, måste behandlingen avbrytas eftersom
eventuella risker kan uppväga dessa fördelar
Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain. Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad
av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zoster-infektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot
den aktiva substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud
(t.ex. aktiva herpes zoster lesioner). Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori
B:2. Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Förpackning: 6 x 5
styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-02-05.
Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB,
Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60.
För fullständig information och priser se: www.FASS.se
2039
Q klinik & vetenskap vårdutveckling
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DMP6
Blandbarhet
av intravenösa
läkemedel
behöver uppmärksammas
Kateterocklusion, terapisvikt och
embolier kan förebyggas
HANNAH COLLDÉN, apotekare
KAVEH TEIMORI, apotekare
REZA ASADIAN, apotekare;
samtliga klinisk farmakologi,
Läkemedelsenheten, Sahl-
grenska universitetssjukhuset,
Göteborg
reza.asadian.falahieh@
vgregion.se
Inom sjukvården är intravenösa läkemedel vardag, och ofta
behöver flera läkemedel ges samtidigt till samma patient. På
vissa enheter är det normalt att patienter har en central venkateter med två till fyra separata lumen (Figur 1). På andra
enheter kan perifer venkateter vara vanligare. I de fall antalet
läkemedel överstiger antalet tillgängliga infarter ställs man
inför en fråga: Får dessa läkemedel ges i samma infart?
Parenterala läkemedel måste vara lösta i en vätska eller
emulsion. Läkemedel som administreras samtidigt eller direkt
efter varandra i samma infart kan påverka varandras löslighet
och stabilitet. Detta kan leda till utfällning eller nedbrytning
som ökar risken för kateterocklusion, terapisvikt och embolier
och därmed påverkar preparatets effekt och säkerhet [1].
Problem med osäkerheten kring kompatibilitet mellan läkemedel uppmärksammas sällan i rutiner, fackpress eller ordinationer. Vi vill härmed lyfta frågan om blandbarhet och
belysa vad som kan göras för att minska riskerna vid samadministration. Vi ger också några exempel på läkemedel med
extra stor risk att orsaka problem (Tabell I).
Utfällning, kemisk nedbrytning och emulsionsrubbning
Inkompatibilitet mellan läkemedelslösningar kan grovt delas
in i tre typer: utfällning, kemisk nedbrytning och emulsionsrubbning. Utfällningar och emulsionsrubbningar kan leda till
kateterocklusion, minskad effekt eller embolier [1]. Kemisk
nedbrytning kan leda till minskad eller förändrad effekt.
Utfällning innebär att partiklar bildas. Ibland kan den ses
som en grumlighet i lösningen (Figur 2). Många läkemedelssubstanser är svaga syror eller baser, och som sådana är de joniserade, alltså laddade, vid vissa pH-värden (sur miljö för baser respektive basisk miljö för syror). I sin joniserade form är
substanser vattenlösliga, medan lösligheten av många läkemedel drastiskt minskar för den oladdade formen. Om pH i en
lösning ändras så att mindre av substansen är i sin laddade
form kan utfällning ske. Ett välkänt exempel är furosemid,
som inte är kompatibelt med sura läkemedelslösningar, tex
midazolam [2].
2040
Figur 1. Central venkateter med fyra lumen. Varje lumen är separerat ända tills det når blodbanan. Till den översta infarten är två
3-vägskranar kopplade, vilket gör att upp till tre infusionsvätskor/
läkemedel kan komma att blandas i den slangen innan de når blodbanan.
Utspädning kan också ge utfällning. Om ett svårlösligt läkemedel som innehåller hjälpämnen för att förbättra lösligheten
späds ut så att koncentrationen av ett hjälpämne blir för låg,
kan substansen fälla ut. Ett exempel är Nimotop (nimodipin)
vars lösning innehåller etanol, som enligt preparatets produktresumé gör att nimodipin fäller ut om det späds för mycket.
En annan mekanism som kan orsaka utfällning är komplexbildning. Detta kan ske mellan två läkemedel eller mellan läkemedel och tvåvärda joner såsom kalcium och magnesium [3]. Ett exempel som uppmärksammades stort är nio
dödsfall av nyfödda som fått både intravenöst ceftriaxon och
kalcium, vilket fällde ut som ett svårlösligt kalciumsalt och
deponerades i de nyföddas lungkapillärer [4]. Detta fick amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA att utfärda en varning för kombinationen och kräva ytterligare studier av företaget [5].
Vissa läkemedel (tex diazepam och propofol samt parenteral nutrition som innehåller fett) administreras som emulsioner, dvs en heterogen blandning som innehåller små fettdroppar dispergerade i en yttre fas av vattenlösning, som
»Problem med osäkerheten kring
kompatibilitet mellan läkemedel
uppmärksammas sällan i rutiner,
fackpress eller ordinationer.«
Qsammanfattat
Samtidig administration av två
eller flera intravenösa läkemedel
i samma infart kan leda till utfällning, som kan ge kateterocklusion, terapisvikt och embolier.
Införande av filter som hindrar
partiklar från bl a inkompatibilitetsreaktioner kan förkorta
intensivvårdstiden för pediatriska intensivvårdspatienter.
För att ta reda på vilka läkemedel
som är säkra att samadministre-
ra finns ett flertal källor att söka
bland.
När information om kompatibilitet hämtas från litteraturen är det
viktigt att en farmaceutisk bedömning görs av informationens
applicerbarhet på den enhet den
rör; läkemedlets egenskaper
såväl som avsedd koncentration
och val av spädningsvätska
måste beaktas.
TABELL I. Vissa läkemedel är kända för att orsaka många eller allvarliga inkompatibilitetsreaktioner. Här ges exempel på några sådana fall.
Läkemedel
Total parenteral nutrition
Pantoprazol
Ringer-acetat
Ceftriaxon
Problem
Komplex blandning med många ingredienser
som kan orsaka inkompatibilitet. Utfällningar
syns inte i vit emulsion. Kan »skära sig«, vilket
ger risk för fettembolier och kateterocklusion.
Har setts orsaka dödsfall vid inkompatibilitet [14]
Basisk lösning som orsakar inkompatibilitet med
många sura läkemedelslösningar. Om pantoprazol
används som injektion orsakar det utfällning
med många olika läkemedel [26]
Innehåller kalcium och magnesium som kan orsaka
utfällning med bl a karbonat, sulfat eller fosfat.
Är buffrad vid pH 5,5–7, vilket kan ge problem med
kompatibiliteten för läkemedel med andra pH-värden.
Mycket begränsad information finns, eftersom det
används mest i Skandinavien. Betraktas ibland kliniskt
som »likvärdig« NaCl-lösning vid samadministration
trots att det är stor skillnad på lösningarna
Har orsakat dödsfall hos nyfödda som fått intravenöst
kalcium inom samma tidsperiod [4]. Risk för utfällning
med kalcium om det samadministreras med kalciuminnehållande lösningar (t ex Ringer-acetat)
hålls stabil genom tillsats av emulgeringsmedel. Om en utfällning av ett läkemedel inträffar i en emulsion, är det svårt
att se partiklarna eftersom emulsionen är ogenomskinlig.
Det finns också en risk att emulsionens stabilitet bryts och
fettdropparna börjar slås ihop till större enheter (emulsionen
»skär sig«) vid felaktiga tillsatser (tex för stora tillsatser av
fosfat) och infunderas i patienten som större fettdroppar [6].
Kemisk inaktivering syns inte med blotta ögat men kan göra
att läkemedelseffekten förändras. Ett exempel är hydrokortison (Solu-Cortef) som bryts ner vid pH >8, enligt preparatets
produktresumé. Därför kan effekten av hydrokortison försämras om det ges tillsammans med exempelvis bikarbonatinfusion.
Praktisk betydelse och prevalens
Samtidig administration av inkompatibla intravenösa läkemedel har konstaterats vid 3–25 procent av administrationstillfällena enligt olika studier [7-10]. Frekvensen varierar troligen beroende på att olika typer av verksamheter studerats, att olika mätmetoder använts och att kunskap och ruti-
Figur 2. Reaktion
mellan furosemid
och vankomycin
bildar en vit utfällning i en kateter
(överst); samma kateter före utfällning
som jämförelse (underst).
Rekommendation
Om möjligt undvik helt att samadministrera total
parenteral nutrition med läkemedel. Undvik att ge
injektioner i pågående infusion (pausa om möjligt
infusionen och spola emellan). Begränsa hastigheten
för samadministrerade vätskor
Stäng av pågående infusion medan pantoprazolinjektion ges. Spola före och efter med kompatibel
vätska (t ex 0,9-procentig NaCl). Riskerna blir mindre
om injektionen späds vidare i 100 ml 0,9-procentig
NaCl och administreras som infusion
Undvik samadministration med Ringer-acetat om inte
kompatibilitet är känd
Nyfödda (<28 dagar) som ges intravenöst ceftriaxon
får inte ges intravenöst kalcium inom 48 h före och
efter ceftriaxon. Ceftriaxon får aldrig ges tillsammans
med kalciuminnehållande lösningar, t ex Ringer-acetat,
total parenteral nutrition eller Calcium-Sandoz. Vid
administration av ceftriaxon före eller efter kalciuminnehållande lösning måste infarten spolas noggrant
ner för att förebygga inkompatibilitet varierar mellan olika
länder, sjukhus och verksamheter.
I två studier har samma forskare studerat iordningställande och administration av intravenösa läkemedel på två olika
sjukhus (ett tyskt och ett brittiskt) och noterat vilka felaktigheter som kunde identifieras. Bland 122 observationer på det
tyska sjukhuset noterades 65 felaktigheter, varav 31 rörde inkompatibla läkemedel som administrerades tillsammans. I
studien på det brittiska sjukhuset genomfördes 430 observationer, och 249 felaktigheter noterades, varav 12 rörde inkompatibilitet. Dessa misstag bedömdes ha medfört en medelstor
till stor patientrisk, enligt en validerad metod för bedömning
av allvarlighetsgrad av läkemedelsfel. Det brittiska sjukhuset
hade stöd av kliniska farmaceuter som kunde ge råd om inkompatibiliteter, och detta ansågs delvis ligga bakom den lägre andelen sådana fel där [7, 8].
En kanadensisk studie undersökte läkemedelsadministration av kontinuerliga infusioner på intensivvårdsavdelningar
hos 434 patienter. Av dessa hade 198 patienter minst två kontinuerliga infusioner, varav man hos 37 patienter såg läkemedel
som inte var dokumenterat kompatibla administreras tillsammans. Hos majoriteten av patienterna kunde en omfördelning av infusionerna mellan befintliga infarter ha löst problemet [11].
Utfällningar i infusionslösningar kan leda till igentäppta
katetrar och försämrad effekt på grund av lägre upptag samt
embolier [1]. Området är inte utförligt undersökt i kliniska
studier, utan kunskapen om riskerna bygger främst på teoretiska överväganden, djurstudier och fallrapporter. Att för
mycket partiklar i infusionslösningar inte är patientsäkert är
dock allmänt accepterat [12].
De flesta kända fall av allvarliga komplikationer till inkom-
»Utfällningar i infusionslösningar kan
leda till igentäppta katetrar och försämrad effekt…«
2041
TABELL II. Det finns ett flertal publikationer som behandlar intravenös kompatibilitet. Här listas ett urval tillsammans med en kort kommentar om vilken typ av information som finns.
Titel (utgivare)
Trissel’s Handbook on injectable drugs
(American Society of Health-System Pharmacists)
Trissel’s IV compatibility via Micromedex
(Truven Health Analytics)
Injectable drugs guide
(Gray A, Wright J, Goodey V, Bruce L)
www.stabilis.org
(Infostab AB)
Injectable medicines administration guide
(University College London Hospitals)
Kommentar
Amerikanskt referensverk om intravenös kompatibilitet. Anger testade koncentrationer
och lösningsmedel
Omfattande databas med kompatibilitetsdata från publicerade studier och egna försök.
Innehåller samma information som boken men med ytterligare opublicerade försök
Brittiskt referensverk om parenterala läkemedel med viss kompatibilitetsinformation.
Inga uppgifter om vilka koncentrationer som avses
Fritt tillgänglig webbplats, framtagen av franska sjukhusfarmaceuter, som sammanställer information om inkompatibiliteter (ej information om kompatibla kombinationer)
Brittisk handbok om intravenös läkemedelsadministration. Specificerar vid vilka
koncentrationer deras kompatibilitetsbedömningar gäller
Qfakta 1.
Inom Västra Götalandsregionen
har ett IT-projekt påbörjats som
ska göra blandbarhetsbedömningar tillgängliga genom en
webbaserad applikation. Målet
är att en första version ska vara
tillgänglig för testning under
2015.
Databasen kommer att göra
det möjligt för vårdpersonal att
på ett enkelt sätt själva söka
kvalitetssäkrad information om
de läkemedel man avser ge till
sin patient. Den kan i framtiden
även kopplas direkt till elektroniskt journalsystem i form av
ett ordinationsstöd.
Projektet drivs av apotekare på
klinisk farmakologi vid Läkemedelsenheten vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i
Göteborg.
patibilitet rör total parenteral nutrition, och det finns ett antal fall beskrivna i litteraturen. Ett exempel är en beskrivning
av en kvinnlig patient med total parenteral nutrition i hemmet på grund av Crohns sjukdom. Hon uppvisade feber, dyspné och torrhosta. Lungbiopsi visade på utfällningar från infusionen innehållande kalcium, kalium och kolatomer i lungartärer. Den exakta orsaken till utfällningarna kunde inte
identifieras [13].
I en beskrivning av en patient med långvarig behandling
med total parenteral nutrition beskrevs efter postmortal
biopsi kristallina utfällningar, troligen bestående av kalciumfosfat, som orsakat mikroembolier i lungorna [14].
Enligt en äldre fallbeskrivning hade ett 12-månaders barn
som under lång tid fått total parenteral nutrition plötsligt avlidit. Vid postmortal biopsi fann man granulom i lungorna,
vilka ansågs bero på ansamling av partiklar från den stora
mängd nutritionslösning som infunderats, bla bomullsfibrer
och glaspartiklar och även troliga utfällningar [15].
Total parenteral nutrition omfattar mycket komplexa lösningar med flera riskfaktorer för inkompatibilitet och bör så
långt det är möjligt administreras separat eller endast med
läkemedel där pålitliga kompatibilitetsdata finns [16].
Det finns studier som talar för att infusion av partiklar även
kan ha andra skadliga effekter. I en nyligen genomförd randomiserad kontrollerad studie på en pediatrisk intensivvårdsavdelning sågs en signifikant förkortad intensivvårdstid och
signifikant minskning av allvarliga komplikationer, främst
»Skräddarsydda hjälpmedel kan också
tas fram lokalt för att hjälpa vårdpersonal att planera administrationen
av de läkemedel som normalt förekommer på just den enheten…«
2042
systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom (SIRS), efter införande av infusionsfilter [17]. Filtren minskar infusion av partiklar från både inkompatibilitetsreaktioner och andra källor.
Vidare analys av resultaten visade signifikant minskad förekomst av pulmonär, renal och hematologisk organdysfunktion i filtergruppen, medan det beträffande kardiovaskulär,
neurologisk och hepatisk dysfunktion inte förelåg några signifikanta skillnader [18]. Studien var inte utformad för att
upptäcka skillnader i förekomst av enskilda undergrupper av
komplikationer, men belyser att oavsiktlig infusion av partiklar från olika källor kan ha negativa konsekvenser, som normalt inte upptäcks. Rutinmässig användning av infusionsfilter är en separat fråga med flera aspekter som inte fullständigt kan belysas i detta sammanhang.
Problem med inkompatibla läkemedelskombinationer upptäcks och registreras sällan, vilket leder till att negativa konsekvenser för patienten inte alltid kopplas till inkompatibiliteten. Emellertid känner de som arbetar med infusionsterapier vanligen till att inkompatibilitet förekommer och måste
undvikas.
Problemen kan förebyggas
Gängse kompatibilitetsinformation i litteratur och databaser
[19] är ofta baserad på fysikaliska kompatibilitetsstudier, där
läkemedel blandas i lika delar och sedan observeras för utfällning under en definierad tid (vanligtvis 4 timmar) [20]. Exempel på användbara källor för kompatibilitetsdata ges i Tabell
II. Informationen från sådana källor bör jämföras med den
tänkta kliniska användningen med avseende på koncentration, lösningsmedel, beredningsform och eventuella hjälpämnen [21, 22]. Det är inte ovanligt att olika information om
blandbarhet finns för samma kombination av läkemedel, beroende på variabilitet i ovan nämnda faktorer.
Om empirisk information om blandbarhet saknas, kan information om pH och kemiska egenskaper bidra till att undvika en stor mängd riskabla kombinationer [23]. Det finns exempel på olika system som tagits fram för att förenkla beslut
om samadministration; ett exempel är att förse alla läkemedel
med färgkoder redan i läkemedelsrummet för att ange vilka
som kan blandas med varandra [24]. Bedömningen kan behöva göras från fall till fall, och på vissa enheter arbetar kliniska
farmaceuter för att i enskilda fall ge råd om kompatibilitet.
Skräddarsydda hjälpmedel kan också tas fram lokalt för att
hjälpa vårdpersonal att planera administrationen av de läkemedel som normalt förekommer på just den enheten [20, 25].
Lathundar utarbetas på Sahlgrenska universitetssjukhuset
På Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg har apotekare arbetat i projektform med att sammanställa enhetsbundna översikter/lathundar för blandbarhet av intravenösa
läkemedel, baserade på tillgänglig kompatibilitetsinformaläkartidningen nr 46 2015 volym 112
Qcbaàc_^]^`\c[Z_YXWV]_Ûcba`T
+ &%2&2%2"# % *"2%-K%% %%2-2#K"$#2'L2%L)2,+6
-#2%+)72)!2N-)* "+2,+N)*2-2<>2#K"$#2*&$2"&$6
%)*2 $2 -)%)2 +-L2 &2 +-L72 ++2 %%K)2 >B>2
#K"$#*2"&$ %+ &%)2')2N-)* "+72
)+2'LL)2N)2++2N)2&",$%++ &%%2+ ##K%# 2&2
-# )2N)20++)# )2-L)%+)2 2#%+2*&$2- ##2",%%2
)+2'L2$&+*-)%2*K++23"+2:47
2 ;72 & %)252M, %252)+M#M6
$0252+2#722 $'+2&2$,#+ 6
#,$%2 %,* &%2- *2&%2+2
&
2 ,))%2&2"%&.%2'0* #2),2
%&$'+ # +0C22&%+)&##2 %2
- +)&2*+,072%*+2%#72;9:<D2
::?C:9:6?7
2 <72 .+&%272),2 %&$'+ # +02
$ *+)072$2
2#+20*+2
)$72;99BD??C<=A6>@7
2 =72 &%+252)*&++252
&%*&%2
52+2#72+02&2+) /&%2*&6
,$2+2/+)$*2&272/')+2
' %2),272;99AD@C>:>6;<7
2 ?72 * %+&%272+ # +02&2# ' 2
$,#* &%*2&)2),2# -)072-2
),2# -2-72:BB?D;9C:<:6=>7
2 @72 / *252))272+%&)' 2
*+,02&2 % %2%2*-) +02&2
%+)-%&,*2),2))&)*72
72
;99<D<;?C?A=7
2 B72 )+*2520)252+#252+2#72
)-%+ &%2&2 %+)-%&,*2),2
%&$'+ # + *2 %2%2 %+%* -2
)2,% +72$2
2#+20*+2)$72
;99AD?>C:A<=6=97
2:972 " 252 2&#&252%%+ )252
+2#72-#,+ &%2&2'0* &$ 6
#2 %&$'+ # + *2,) %2')6
%+)#2),2$ % *+)+ &%2 %22
' +) 2 %+%* -2)2,% +72
)$2&)#2 72;999D;;CAA6B:7
2::72 %! 252$2
52&)252+2#72
%'')&') +2$ + &%2$ 6
% *+)+ &%2')+ *2 %2% %2
,#+2*C22$,#+ %+)52)&**62
*+ &%#2&*)-+ &%#2*+,072%%2
)$&+)72;9:<D=@C?<@6=<7
2:;72 &**)252#)25211*6
%0252+2#722'&+%+ #2# % #2
)#-%2&2- * #2')+ #*2 %2
')%+)#2),*72
2)$2 72
;9:;D:9:C;?<>6==7
2:<72 )%0252!!252&0)*252+2
#72&+#2')%+)#2%,+) + &%2**&6
+2)0*+## %2') ' ++*2)6
*,#+ %2 %2',#$&%)02)+)02&#,6
* &%*2%2#-&#)2)%,#&$*72 2
*2 72;99<D=AC:<>;6=7
2:=72 02
52,#$%2
52&0+&- 2
72 )&-*,#)2',#$&%)02$6
&# 2*&%)02+&2') ' ++2
)0*+#*2 %22'+ %+2) - %2+&+#2
')%+)#2%,+) + &%C22*2)'&)+2
%2*) '+ &%2&2+2 6)*&#,6
Q
0/.-,+;339:E5+0.8,-,8,59309:(6*/,5.,3929(44(5-(::505.
E2(8:0+505.,59,
*)--,(',+&+,55((8:02,37FE2(8:0+505.,59,
+ &%22 % %*72*+72:BBBD::>C2
AB;6>7
2:>72 ,%+ *2
52 #" %*252##252+2
#721)*2&2')%+)#2+)+6
$%+C2&2')+ #*2&,%+E2)2 *2
#72:BB;D?@C:=@>6@7
2:?72 &,&,252&%1&6) *+252
# %$O##)252+2#72&$'+ # 6
+02&2 %+)-%&,*2$ + &%*2. +2
')%+)#2%,+) + &%C2 %2- +)&2
-#,+ &%72
2
2)%+)2%+6
)#2,+)72;9:<D<@C=:?6;=7
2:@72 "252&%252)%+252+2#72
%6# %2 #+)+ &%2),*2*-)2
&$'# + &%*2%2#%+2&2*+02&%2
' +) 2 %+%* -2)2,% +C22')&6
*'+ -52)%&$ 152&%+)&##2
+) #72%+%* -2)272
;9:;D<AC:99A6:?7
2:B72 $ +252)' %*" 2
52 $'2
52+2#72-#,+ &%2&2*-%2 7-72
),2&$'+ # +02))%*202
,* %2)(,*+*2)&$22),2 %&)6
$+ &%2%+)72$2
2#+20*+2
)$72;99BD??C:<?B6@>7
2;972%! 252$2
52
&%*&%252+2#72
0*+$+ 2)- .2&2'0* #2%2
$ #2&$'+ # +02&2&$6
$&%#02,*2$ + &%*2$ % *6
+)202&%+ %,&,*2 %,* &%2 %2
%+%* -2)2,% +*72) +2)2
72;9:9D<AC:AB96A7
2;<72.+&%272),/2&2),2&$'+ 6
# +02%2 %&$'+ # +072$2
2
#+20*+2)$72;9:9D?@C:9A52
:;7
2;=72&#2$%%252O)" 252%12#)2
52+2#72%&$'+ # +02)+ &%*2
%2+2 %+%* -2)2,% +72 -2
0)*2+)2+2 $'#$%++ &%2&22
* $'#2J&#&,)2&2*0*+$H2F)+ 6
"#2'L2+0*"G72%*+* *+72
;99<D>;C=9B6:;7
2;>72$252&'#%+6)%"252) 2
72+%) 1+ &%2&2 %,* &%2*&6
#,+ &%*2+&2),2+2) *"2&2 %&$6
'+ # +072$2
2#+20*+2
)$72;99AD?>C:?=A6>=7
2;?72)+*252 +252+#252+2#722
',) %2')&,)2&)2'%+&')1&6
#2%2=6#,$%2++)*2+&2')6
-%+22),2 %&$'+ # + *72
)$2&)#2 72;9:9D<;C??<6B7
BETM
BE
TMIG
IGA
A™ (MI
MIRA
RABE
BEGR
GRON
ON))
OAB bryr sig varken
om kön eller åldrande*.
Det gör inte Betmiga heller.
Betmiga är en ß3-agonist som genom att stimulera
ß3-receptorerna i urinblåsan relaxerar detrusormuskeln
varvid OAB-symtomen minskar. Betmiga har effekt på
alla grundläggande OAB-symtom – inkontinens, mik12
tion
ti
onsf
sfre
rekv
kven
enss, trä
räng
ngni
ning
ngar
ar och nyk
yktu
turi
ri.1,2
Bet
etmi
miga
ga är bå
både
de
1,2
vältolererat och väldokumenterat och fler än 10 000
pati
tientter har delt
ltagit
it i prövni
ö ingsprogrammet.
t 3 I de kl
kliiniiskka
fas III-studierna var 35 % över 65 år. Den antikolinerga
biverkning
gen muntorrhet var på
p placebonivå.1,2
1,2
Muntorrhet på placebonivå
Den
De
n fö
förs
rs
stta
a ß3 -a
- go
g ni
nist
sten
st
sten
n mot
o öve
erakt
ra
akttiv blå
låsa
s
sa
*Betmiga avser behandling av vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (O
O
OAB).
Referenser: 1. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295.
2 . Niittii et al.
l J Uroll 2013;189:1388–1395. 3 . www.pubm
b ed.com
d
en förte ckni
k ing finns till
illgänglilig h os As tellllas Pharma.
h
Detta
Det
ta läk
läkeme
emedel
del är fö
förem
remål
ål för ut
utöka
ökad
d ö
över
vervak
vaknin
ning
g. Det
Detta
ta kom
kommer
mer at
attt gö
göra
ö de
dett möjl
möjligt
igt at
attt snab
snabbt
bt ide
identi
ntifier
fieraa ny
ny säke
säkerhe
rhetsi
tsinfo
nforma
rmatio
tion
n. Häl
Hälso
so- oc
och
h
sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50
50 mg och 25 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika
(G04BD
(G0
4BD12)
12) Indik
I dikati
tioner: Sympt
p omati
tiskk beha
h ndli
dling
g av träng
gnin
i gsi
g inko
k ntinens,
ti
ökad
ök
d urin
i erings
i g frekkvens och/
h/ellller träng
gningar
i g , som kan förekomm
k
a hos
h vuxna
patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Svår okontrollerad
hypertoni definerad som systoliskt blodtryck ≥180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥110 mm Hg. Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i
läkeme
läk
emedel
delsfö
sförmå
rmånen
nen fö
förr p
pati
atient
enter
er som pr
prova
ovatt m
men
en int
intee ttole
olerer
rerar
ar ant
antiko
ikolin
linerg
ergika
ika. Sve
Svensk
nsk re
repre
presen
sentan
tant:
t: As
Astel
tellas
las Ph
Pharm
armaa AB
AB, Box 21
21046
046, 200
200 21 Mal
Malmö
mö. Te
Texte
xten
n
är senast uppdaterad 2015-09-23 och baserad på produktresumé daterad 2015-09. För ytterligare information, se www.fass.se.
BET-152480-SE 11.2015 RELEVANS.NET
Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | info.se@astellas.com | www.astellas.se
fedh
Q klinik & vetenskap läkemedelsfrågan
Gentamicin kan vara ototoxiskt även
inom rekommenderade serumhalter
?
Kan gentamicin utlösa
ototoxiska biverkningar
trots rekommenderade
serumkoncentrationer?
Frågan gäller en man i
60-årsåldern med myelodysplastiskt syndrom. Han
har genomgått stamcellstransplantation och behandlas med
ciklosporin. På grund av misstänkt
endokardit behandlas patienten med
ampicillin och gentamicin i tre veckor.
Uppmätta serumkoncentrationer av
gentamicin inför ny dos har legat på
rekommenderad nivå vid samtliga fyra
mättillfällen under behandlingstiden
(0,4 μg/ml, 0,4 μg/ml, 1,0 μg/ml, 1,4
μg/ml). Patienten uppger nytillkomna
besvär med yrsel och efter avslutad
behandling med gentamicin bedöms
patienten av öron-, näs- och halsspecialist, som inte finner några tecken på
vestibularispåverkan. Vid ett återbesök
på hörselmottagningen sex månader senare bedöms patienten ha en bilateral
vestibulär funktionsnedsättning.
SVAR:
KAROLINA NOWINSKI/ERIK ELIASSON/KARIN SÖDERBERG LÖFDAL, Karolic (Stockholm) april, 2015
Drugline nr: 24554
Ototoxicitet som vestibularispåverkan
med illamående, yrsel och balansrubbning samt hörselnedsättning är en känd
risk vid behandling med aminoglykosider som gentamicin. Biverkningsrisken
ökar med höga koncentrationer av gentamicin i serum och vävnader [1]. Vestibularispåverkan har framför allt observerats hos patienter med njursvikt samt
då gentamicin ges i höga doser, med täta
Q Under vinjetten »Läkemedelsfrågan«
publiceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper
sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna
har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av docent Mia von Euler och
informationsfarmaceut Marine Andersson,
avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren,
som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i databasen
Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC –
telefonnummer finns på http://www.lic.nu.
Drugline finns numera som öppen databas på
adressen http://www.drugline.se. Frågor och
svar publiceras där i sin helhet.
2044
doseringsintervall och under långa behandlingstider [1]. Påverkan på vestibularis och hörsel anges som vanlig biverkan (frekvens 1/10–1/100) av tillverkaren [1].
Gentamicinorsakade symtom från
vestibularis kan inträffa med eller utan
nedsatt hörsel [2]. Hörselnedsättningen
brukar vara bilateral och symmetrisk
och anses irreversibel hos ungefär hälften av de patienter som drabbas [2].
Aminoglykosider kan förstöra de sensoriska hårcellerna i innerörat, och ototoxiciteten beror sannolikt på att eliminationen av läkemedlet är långsam från
dessa inre områden [3, 4]. Detta gör att
ototoxiciteten kan uppträda dagar till
veckor efter att läkemedlet har satts ut
[4]. Serumkoncentrationen av gentamicin mäts ibland som toppvärde efter ny
dos för att säkerställa att baktericida nivåer uppnås, medan registrering av dalvärden syftar till att minska risken för
biverkningar. I princip bör nästan hela
föregående dos elimineras innan ny dos
ges. En stor kumulativ dos, till exempel
genom lång behandlingsduration, medför ökad risk för ototoxicitet och vestibulär skada även om dalvärdena hålls
låga. Sambandet mellan aminoglykosidnivå och ototoxicitet förefaller inte vara
lika välbeskrivet som för nefrotoxicitet,
och dessutom indikerar biverkningsrapporter att ototoxicitet kan utlösas av enstaka doser [5-7].
I en fallrapport beskrivs 33 patienter
med permanent vestibularisskada orsakad av gentamicin [5]. Ingen korrelation
mellan gentamicinkoncentrationer (dalvärden och toppvärden) och utvecklandet eller graden av ototoxicitet fanns [5].
I en retrospektiv studie av 103 patienter
med gentamicinorsakad vestibularisdysfunktion låg serumkoncentrationerna av gentamicin på rekommenderade
nivåer hos 59 av de 82 patienter där man
kunde återfinna mätvärden [8]. Samtliga
patienter hade känt yrsel antingen under vårdtiden eller direkt efter utskrivningen från sjukhuset. Författarna
menade att diagnosen ofta sätts för sent,
bland annat för att sängliggande patienter inte känner av om de har yrsel [8].
Riskfaktorer för ototoxicitet/vestibulär skada är hög ålder, nedsatt njurfunktion, känd hörselnedsättning, hypertermi, dehydrering och samtidig behandling med andra ototoxiska läkemedel [2,
3, 9]. Hos patienter med instabil hemodynamik och njurfunktion, som framför
allt vid svår sepsis, bör koncentrationen
följas mer frekvent än hos en stabil patient [6]. Genetiska faktorer kan också
predisponera för gentamicinorsakad
vestibularispåverkan [6]. Man har funnit att en särskild mutation i det mitokondriella genomet gör att vulnerabiliteten för ototoxisk påverkan av gentamicin ökar [9]. Huruvida denna mutation
bör analyseras inför långtidsbehandling, till exempel vid endokardit eller tuberkulos, är ännu oklart.
Samtidig behandling med ett annat
ototoxiskt läkemedel förefaller kunna
öka risken för gentamicinutlöst ototoxicitet. Ciklosporin, som patienten i detta
fall står på, är ett sådant exempel [2].
Andra läkemedel som troligen kan potentiera gentamicinets ototoxiska effekter är furosemid, cisplatin, vankomycin,
amfotericin B, salicylika, erytromycin
och NSAID [2, 10, 11].
I litteraturen rekommenderas tidig
diagnostik av ototoxicitet med veckovis
screening av symtom och omedelbar undersökning av öron-, näs- och halsspecialist vid eventuella symtom [5, 7, 11]. Om
möjligt bör test av hörsel och vestibularis ske redan före behandlingsstart [11].
Sammanfattningsvis kan gentamicinorsakad ototoxicitet uppträda trots
att serumkoncentrationer inte avvikit
från rekommenderade målområden.
Övervakning med koncentrationsmätningar syftar framför allt till att utesluta ackumulering. Patientspecifika riskfaktorer för ototoxicitet vid gentamicinbehandling är bland annat nedsatt
njurfunktion, hypertermi, dehydrering
och samtidig behandling med andra
ototoxiska läkemedel.
REF ERENSER
2. Seligmann H, Podoshin L, Ben-David J, et al.
Drug-induced tinnitus and other hearing disorders. Drug Saf. 1996;14(3):198-212.
3. Minor LB. Gentamicin-induced bilateral vestibular hypofunction. JAMA. 1998;279(7):541-4.
5. Black FO, Pesnecker S, Stallings V. Permanent
gentamicin vestibulotoxicity. Otol Neurotol.
2004;25:559-69.
6. Hanberger H, Edlund C, Furebring M, et al. Rational use of aminoglycosides – review and recommendations by the Swedish Reference
Group for Antibiotics (SRGA). Scand J Infect
Dis. 2013;45(3):161-75.
9. Hobbie SN, Akshay S, Kalapala SK, et al. Genetic
analysis of interactions with eukaryotic rRNA
identify the mitoribosome as target in aminoglycoside ototoxicity. Proc Natl Acad Sci U S
A. 2008;105(52):20888-93.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
arrangerar
Inbjudan till fortbildningsdag
Kardiologi
i primärvården
Sophiahemmet Högskola, Stockholm, den 17 februari, 2016.
Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Välkommen till en fortbildningsdag om kardiologi i primärvården!
På plats finns några av landets främsta specialister inom området som guidar dig genom dagen.
Vi vänder oss till dig som möter patienter med vanliga kardiologiska sjukdomar i första hand
inom primärvården. Syftet är att uppdatera om det senaste i diagnostik och behandling av kranskärlssjukdom, vanliga arytmier, klaffel och hjärtsvikt.
Dagen är indelad i fyra delar som leds av två experter på respektive område. Med utgångspunkt
från fallbeskrivningar diskuteras angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, ventrikulära och
supraventrikulära arytmier inkluderande förmaksflimmer. Vidare kommer de vanligaste och
viktigaste medfödda eller förvärvade klaffsjukdomarna att belysas liksom hjärtsviktens patofysiologi, diagnostik och behandling.
Preliminärt program tisdag den 17 februari, 2016
07.30–08.00 Registrering och kaffe
08.00–10.00 Kranskärlssjukdom Med dr Pia Lundman, Danderyds sjukhus och
med dr Christoph Varenhorst, Akademiska universitetssjukhuset
10.00–10.15 Kaffe
10.15–12.15
Arytmier Med dr Viveka Frykman, Danderyd sjukhus och
doc Jonas Schwieler Karolinska universitetssjukhuset
12.15–13.15
Lunch
13.15–15.15
Klaffsjukdom Med dr Helena Rexius, Sahlgrenska universitetssjukhuset och
med dr Magnus Settergren, Karolinska universitetssjukhuset
15.15–15.30
Kaffe
15.30–17.30
Hjärtsvikt Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och
med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska universitetssjukhuset
Moderator
Professor Jan Östergren, Karolinska institutet.
Programansvarig
Professor Jan Östergren, med huvudredaktör Läkartidningen
Pris
2 595 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat i priset. Medlemmar i Sveriges läkarförbund
erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega.
Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Utställare
l
orbundet.s
e
ar f
k
a
lem
Bli medkså!
du oc are
lak
läk
8 av 10an med.
d
e
r
är
ar
bundet.se
for
Öppna jämförelser
bör kompletteras med ett
professionsperspektiv
‫܆܆܆‬Att
utvärdera primärvårdens vårdval har varit ett av Läkarförbundets mest
omfattande arbeten under senare år. Vi hade en pådrivande roll när vårdvalet
startades och vill nu genom att redovisa fakta med hög kvalitet fortsätta att ta ett
aktivt ansvar i frågan.
FÖRBUNDETS ARBETE med att utvärdera den svenska primärvården har pågått under tre år sedan hösten 2012. Under dessa
år har det presenterats totalt fem rapporter, varav den senaste
publicerades den 27 oktober. Vad som där lades fram var
resultaten från en i våras genomförd enkät till samtliga 6 600
läkare som arbetar vid landets vårdcentraler. Enkätens resultat
avslutar arbetet med primärvårdens vårdval och kan ses som
en ”temperaturmätning” av hur läkarna uppfattar att primärvården fungerar. Vi kommer att under de närmast månaderna
publicera sex rapporter utifrån enkätens olika resultat.
Förbundets utvärderingar av vårdvalet är tänkta att komplettera de Öppna jämförelser över sjukvårdens resultat som
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Socialstyrelsen
tar fram löpande med ekonomiskt stöd från regeringen.
Tanken med båda systemen är att de ska fungera som underlag för lokalt förbättringsarbete och för konkreta beslut på
ledningsnivå inom landstingen.
Läkarförbundet bjuder in politiker till Sverigeronden
Läkarförbundet startar i höst en turné, Sverigeronden. Vi vill träffa politiker,
i majoritet och opposition samt landstingsledning, i alla landsting under de
närmaste åren. En inbjudan har gått ut till samtliga landsting. Mötet sker
sedan i samarbete med lokalföreningen på orten. Den första träffen sker i
Skåne i november.
2046
medlem
80
föreningar i
representantskapsmöten
Två gånger per år träffas Läkarförbundets
lokal- och specialitetsföreningar för varsina
representantskap. Höstens möten är nu
genomförda för de 28 lokalföreningarna och
52 specialistföreningarna.
Gemensamt för de nyligen genomförda representantskapen var bland annat diskussioner om pågående
löneöversynsförhandlingar, skriande behov av fortbildning och Läkarförbundets arbete med ett nytt
sjukvårdspolitiskt program.
– Att läkare och lokalföreningar från hela landet
träffas ansikte mot ansikte är helt ovärderligt. Det är
i denna miljö som många nya idéer kommer upp och
strategier dras fram, har Gunnar Green, ordförande för
lokalföreningarnas representantskap, kommenterat
mötesformen i en tidigare intervju.
Läkarna sitter på svaren
Läkarna är en grundläggande resurs i primärvården,
liksom inom övriga öppenvårdsmottagningar. Landstingens
kostnader enbart för primärvårdens läkarverksamhet är
mer än 20 miljarder per år. Räknar man kostnaderna för
all läkarbunden öppenvård blir kostnaderna kanske i storleksordningen 100 miljarder per år.
Det är en självklarhet att öppenvårdens läkare har som mål
att ge effektiv vård av hög kvalitet och god service. Genom
arbetet med patienterna får läkarna kunskaper om vad som
stödjer och hindrar god och effektiv vård – kunskaper som är
mycket värdefulla som underlag till hur sjukvårdens miljardverksamheter ska kunna vidareutvecklas. Förbundet anser att
det i detta sammanhang är anmärkningsvärt att det i stort sett
inte förekommer några systematiska ansatser alls för att samla
in de kunskaper och synpunkter läkarna får i sitt vardagliga
kliniska arbete.
Hopp för professionsperspektiv
I förbundets satsning på att utvärdera vårdvalet ingår att
bättre ta tillvara kliniskt verksamma läkares erfarenheter och
synpunkter, både i arbetet och med att förbättra vården och
i diskussioner om den framtida vårdstrukturen. Här finns
det också en förhoppning kring nuvarande regering, som
kommer att villkora sitt stöd till SKL:s och Socialstyrelsens
arbete med Öppna jämförelser. På så sätt kommer ett tydligt
professionsperspektiv att tillkomma.
Här bör vårdens arbetare ges möjlighet att i systematiska
former redovisa sina synpunkter. Till exempel kring hur
förutsättningar för god vård och bra service ska kunna
förbättras. En ytterligare förhoppning är att redovisningen
ska kunna bidra till större samsyn mellan ledning/beställare
och verksamheterna. Och att goda arbetsförutsättningar och
god patientcentrerad vård ska ses som två sidor av samma
mynt. ‫܆‬
debatterat
// Svenska Dagbladet 30 okt 2015 //
”Skapa inte A- och B-lag i läkarkåren”
Läkarförbundet och SYLF skriver i en replik till tre folkpartister att begränsade
läkarlegitimationer riskerar att skapa A- och B-lag i läkarkåren. Där kan det uppstå
stora gränsdragningsproblem med ständiga avvägningar om vad läkare med
begränsad behörighet får respektive inte får göra.
Telefon
E-post
Internet
Redaktör
08-790 33 00
info@slf.se
www.lakarforbundet.se
helen.sjoberg@slf.se
2047
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Svenska Läkaresällskapet:
Etiken och juridiken tydlig
kring livsuppehållande behandling
Med utgångspunkt i en fallbeskrivning ställs i LT [1] viktiga frågor som rör det juridiska sakläget och etiken vid
beslut om avbrytande av livsuppehållande behandling.
Svenska Läkaresällskapets
delegation för medicinsk etik
har inte till uppgift att ge råd
i enskilda ärenden, men våra
etiska riktlinjer i olika frågor
kan vara vägledande. Etikdelegationen fastställde etiska
riktlinjer vid ställningstagande till att avstå från och
avbryta livsuppehållande
behandling 2007 [2], och 2011
kom nu gällande juridiska
regler i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd [3].
Först bör en distinktion
mellan olika typer av problem göras. Etiska och juridiska problem måste särskiljas från psykologiska
problem. Författarna till artikeln beskriver att det var
svårt att verkställa beslutet
om att avbryta livsuppehållande behandling och anför
oenighet hos närstående och
personalen som skäl. Detta är
inte ett etiskt men däremot
ett psykologiskt problem och
ska behandlas som ett sådant.
Enligt etikdelegationens
riktlinjer ska patientens önskan om att avbryta behandINGEMAR ENGSTRÖM
ordförande
ingemar.engstrom@
regionorebrolan.se
ANDERS ÅGÅRD
vice ordförande; Svenska
Läkaresällskapets delegation
för medicinsk etik
2048
Både etiken och juridiken
kring läkarens roll vid beslut
om att inte inleda eller att
avbryta pågående livsuppehållande behandling är tillfredsställande reglerad. Det
konstaterar Svenska Läkaresällskapets delegation för
medicinsk etik.
Om den pågående livsuppehållande behandlingen inte längre
gagnar patienten är det etiskt rätt att avbryta den, konstaterar
Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik.
ling alltid respekteras om det
inte faller under särskild lag.
Om patienten inte kan meddela sig, och önskan är okänd,
ska anhöriga tillfrågas om
vad de tror är patientens önskan, inte vad de själva anser
borde göras. Av artikeln
framgår att anhöriga hade
olika synpunkter om huruvida behandlingen skulle fortsätta eller inte. Vi förstår de
psykologiska komplikationer
som kan uppstå då anhöriga
har tydliga och ibland olika
uppfattningar. Detta måste
hanteras varsamt och professionellt men ska inte påverka
själva beslutet. Anhöriga varken får eller bör ta över patientens självbestämmanderätt, och det är alltid läkaren
som har det slutgiltiga ansvaret för beslutet.
Riktlinjerna säger vidare
att om behandlingen inte
längre gagnar patienten är
det etiskt rätt att avbryta den.
Etiskt är det inte heller någon
skillnad mellan att avstå från
att inleda och att avbryta behandling,
Socialstyrelsens föreskrifter
motsvarar etikdelegationens
riktlinjer, men med något avvikande formulering. I handboken till föreskrifterna [4]
finns stöd för den som måste
fatta det svåra beslutet. Där
står: »När en patient är döende och det inte längre finns
botande behandling att erbjuda kan det bli nödvändigt att
överväga om det är förenligt
med vetenskap och beprövad
erfarenhet att ge livsuppehållande behandling.« Vi föreslog
att begreppet »inte längre är
till gagn för patienten« bättre
tydliggör att det är ett etiskt
beslut. Socialstyrelsen valde
dock »vetenskap och beprövad
erfarenhet« trots att det kan
uppfattas som mindre tydligt
och får det att framstå som
enbart en medicinsk fråga,
vilket är fel.
Svenska Läkaresällskapets
delegation för medicinsk etik
bedömer att juridiken kring
avbrytande av livsuppehållande behandling numera är
tillfredsställande reglerad.
Det råder i dag en god överensstämmelse mellan god
etik och gällande rätt.
Beslutet att avbryta livsuppehållande behandling är
ofta förknippat med svåra
psykologiska problem, exem-
pelvis då anhöriga har starka
åsikter vilka dessutom kan
vara motstridiga, som i fallet
som presenterades i LT. Där
var det också svårt att få en
enig personalgrupp trots att
flera av varandra oberoende
läkares bedömning var att
vården inte längre gagnade
patienten.
Det är fullt möjligt att hävda att man i det här fallet vållade patienten mer skada än
nytta genom att upprätthålla
vården trots att den bedömdes som utsiktslös. Det är vår
mening att det är läkarens
etiska skyldighet, i överensstämmelse med Socialstyrelsens föreskrifter, att avbryta
vården i ett sådant läge oavsett vad anhöriga eller personal anser.
I sin artikel anger författarna rädslan för att bli åtalad
för brott som huvudskäl till
tvekan inför beslutet och
hänvisar också till den traumatiska processen kring det
så kallade barnläkarfallet på
Astrid Lindgrens barnsjukhus (ALB). Vi har fått flera
rapporter om att kollegor lever med denna rädsla och tror
att rättsläget fortfarande är
oklart. Om det betyder att patienter ges vård trots att det
inte längre gagnar dem är det
ett betydande etiskt problem.
I fallet på ALB åtalades läkaren för dråp genom att ha
gett ett spädbarn höga doser
läkemedel i syfte att förkorta
livet. Åklagaren kunde dock
inte övertyga tingsrätten och
åtalet ogillades. Vi anser att
ALB-fallet inte har bäring på
beslut om avbrytande av livsuppehållande behandling. Att
stänga av respiratorn och låta
patientens sjukdom ha sin na-
»Det är av utomordentlig vikt att skilja mellan
avbrytande av livsuppehållande behandling
och dödshjälp.«
Q debatt & brev
turliga gång är något helt annat än dråp. Det är av utomordentlig vikt att skilja mellan
avbrytande av livsuppehållande behandling och dödshjälp. Det förra är tillåtet –
till och med påbjudet – medan
dödshjälp är förbjudet.
Vi uppmanar läkarkåren
att studera etikdelegationens
etiska riktlinjer och Socialstyrelsens föreskrifter och
allmänna råd. Det kommer
dock aldrig att vara möjligt
att reglera hur vi kommunicerar svåra beslut till anhöriga, personal och kollegor.
Dessa svåra situationer ställer stora krav på finkänslighet, lyhördhet och etisk sensibilitet.
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Hulter Åsberg K, Kumlien E.
Klargör juridiken kring livsuppehållande behandling. Läkartidningen. 2015;112:DP9Y.
2. Etiska riktlinjer vid ställningstagande till att avstå från och avbryta livsuppehållande behandling. Stockholm: Svenska Läkaresällskapet, Delegationen för
medicinsk etik; 2007.
3. Föreskrifter och allmänna råd om
livsuppehållande behandling. SOSFS 2011:7. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2011-6-26.
4. Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling. Handbok för
vårdgivare, verksamhetschefer och
personal. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2011-6-39.
socialstyrelsen:
Beslutet ligger alltid hos läkaren
Ansvaret för att ta ställning
till om livsuppehållande behandling ska ges eller inte
ligger alltid hos läkaren. Om
ett dödsfall ifrågasätts kan
goda rutiner, tydlig ansvarsfördelning och bra dokumentation enligt Socialstyrelsens föreskrifter bidra till att
klargöra vad som hänt.
Kerstin Hulter Åsberg och
Eva Kumlien beskrev i Läkartidningen nr 42/2015 [1]
ett fall med en patient där det
inte längre fanns någon behandling som kunde bota.
Man avsåg att avsluta respiratorbehandlingen men gjorde det inte. Författarna efterlyste ett klargörande av juridiken kring livsuppehållande
behandling.
Det är självklart att en läkare ska undvika eller avbryta åtgärder som saknar medicinsk effekt, är utsiktslösa
eller som medför mer skada
än nytta för patienten. Dessa
principer utgår från hälsooch sjukvårdspersonalens
skyldighet att ge patienten en
sakkunnig och omsorgsfull
vård som uppfyller kraven på
vetenskap och beprövad erfarenhet (6 kap 1§ patientsäkerhetslagen).
Socialstyrelsens föreskrifter
och allmänna råd om livsuppehållande behandling [2]
reglerar vad läkaren ska göra i
samband med ställningstagandet. En fast vårdkontakt
som ska rådgöra med minst en
legitimerad yrkesutövare in-
för ställningstagandet ska utses, och det är viktigt att vara
noggrann med dokumentationen i journalen. Föreskrifterna reglerar inte om eller när
läkaren kan upphöra med eller låta bli att ge livsuppehållande behandling – det ska
vara en professionell bedömning grundad på vetenskap
och beprövad erfarenhet.
Information till närstående
är alltid svårt. Närstående
kan behöva tid för att inse att
döden närmar sig och ska om
möjligt få den tid de behöver
för att ta in den tragiska situationen. Samtidigt får de inte
ta över rätten att besluta om
sjukvårdsåtgärder. Det är alltid den fasta vårdkontakten
som har det slutliga ansvaret
för att ta ställning till att behandlingen inte ska fortsätta
och verkställa de vårdåtgärder som krävs.
Efter fallet på Astrid Lindgrens barnsjukhus tillsattes
tiotal vårdåklagare för att utreda brottsmisstankar i vården. Vårdåklagarna ska ha
sakkunskap inom sjukvården
och vara specialister på att utreda brott – framför allt de
som begåtts av oaktsamhet.
Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) intryck är att utbytet med åklagarmyndigheten utvecklats sedan vårdåklagarna utsågs. En av oss
(TM) har som expert i IVO
yttrat sig då vårdhändelser
lett till polisanmälan. Eftersom vården i dessa fall utförts
i enlighet med vetenskap och
beprövad erfarenhet väcktes
inte åtal.
Det finns inga garantier för
att en ansvarig läkare inte
blir anmäld till tillsynen eller
till polisen. Men om ett dödsfall ifrågasätts kan goda rutiner, tydlig ansvarsfördelning
och bra dokumentation göra
det möjligt att klargöra förloppet. Därför ska hälsooch sjukvården implementera föreskrifterna. Handboken
»Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling«
[3] kan användas som stöd i
detta arbete, och även tjäna
som grund för en diskussion
om svåra situationer i verksamheten. Patienter med
livshotande tillstånd har rätt
till god och säker vård.
Maria Jacobsson
jurist
Maria.jacobsson@
socialstyrelsen.se
Torsten Mossberg
f d medicinalråd; författarna var
projektledare respektive
medicinsk expert i Socialstyrelsens arbete med att ta fram föreskrifterna och handboken om
livsuppehållande behandling
Torsten.mossberg@gmail.com
REF ERENSER
1. Hulter Åsberg K, Kumlien E.
Klargör juridiken kring livsuppehållande behandling. Läkartidningen. 2015;112:DP9Y.
2. Föreskrifter och allmänna råd om
livsuppehållande behandling. SOSFS 2011:7. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2011-6-26.
3. Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling. Handbok för
vårdgivare, verksamhetschefer och
personal. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2011-6-39.
mer debatt på
läkartidningen.se
Här publiceras utdrag ur inlägg
som i sin helhet finns att läsa på
Läkartidningen.se/debatt
»Första linjen« ny tidig insats
för ungas psykiska hälsa
Hälso- och sjukvårdsorganisationen spelar en viktig roll
i tidiga insatser för barns och
ungdomars psykiska hälsa. Nu
inleds arbetet med att skapa en
nationell definition av modellen
»första linjen« för barn och ungas
psykiska hälsa, skriver Ing-Marie
Wieselgren, Sveriges Kommuner
och landsting.
––– Professionsföreningar och
myndigheter kommer att bjudas
in till dialog om materialet den
19 januari 2016. Syftet är att
skapa en gemensam nationell
definition av första linjen.
Foto: Colourbox
»Dessa svåra situationer ställer stora krav på
finkänslighet, lyhördhet och etisk sensibilitet.«
Nu inleds arbetet med att skapa
en nationell definition av modellen »första linjen« för barn och
ungas psykiska hälsa.
Replik: Suicidsiffror bland unga
höga utifrån nollvisionen
Sammanfattningsvis ger det
aktuella forskningsläget stöd
för bedömningen att antalet
suicid hos SSRI-medicinerade deprimerade ungdomar är
cirka ett per tusen individer (en
promille) och för motsvarande
vuxna ett per två tusen (en halv
promille). Dessa siffror bedömer
jag som höga utifrån en nollvision för suicid.
Göran Högberg
Slutreplik: Minskad sucidrisk
med SSRI en medicinsk triumf
Suicid är en död i psykisk
sjukdom, vanligen depression.
Antidepressiv medicinering är
effektiv mot depression, men i
långtifrån 100 procent av fallen.
Följaktligen kommer en del
individer att ha fått antidepressiva läkemedel som tyvärr inte
har hjälpt. Min uppskattning är
att behandlingen minskar risken
för suicid med cirka 50 procent,
vilket är en oerhörd medicinsk
triumf [8].
Göran Isacsson
2049
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Organisation, som håller samman en helhet, är bra – men omorganisation är nödvändig om helheten ska knytas ihop bättre. Eller?
Smakdomarens falska citat
talar sant om vår tids sjukvård
I
bland händer det att man snubblar
över tänkvärda citat, till exempel följande från boken »Huset Broström.
Bilder ur ett världsföretag«, av Algot
Mattsson, publicerad av Askild&Kärnekull 1980. På sidan 262 läser vi:
»Vi tränade hårt, men varje gång vi började få fram fungerande grupper skulle vi
omorganisera. Jag lärde mig senare i livet att vi är benägna att möta varje ny situation genom omorganisation, och också vilken underbar metod detta är för att
skapa en illusion av framsteg medan den
åstadkommer kaos, ineffektivitet och demoralisering…«
Detta citat har tillskrivits romaren Gaius
Petronius – men vem
var denne Petronius?
Han finns omnämnd av
de antika författarna
Tacitus, Plutarchos och
Plinius den äldre. Gaius Gaius
Petronius –
Petronius föddes cirka smakdomare.
år 27 e Kr (årtalet är lite
osäkert) i Massalia (romarnas namn för Marseille). Han blev
»arbiter elegantiae« (ungefär smakråd)
vid kejsar Neros hov. Detta dekadenta
och utsvävande hov gav Gaius rikliga
möjligheter att utöva stort inflytande
på kejsaren och hans närmaste, och
snart steg han i gunst hos Nero.
Gaius Petronius är även känd som en
skicklig författare. Stilistiskt behärskade han allt från hovets högtravande
språk till gatans vulgariteter. Delar av
en bok av hans hand finns kvar: romanen »Satyricon«, som han skrev cirka 61
e Kr. Det största bevarade stycket ka llas Trimalchios gästabud (Cena Trimalchionis). Denna del finns översatt
till tyska av Ludwig Friedländer 1891
2050
och kom i svensk översättning av Hilding Andersson 1902. Till engelska
översattes verket av Sebastian Melmoth, en välkänd pseudonym för Oscar
Wilde. »Satyricon« är en parafras på
Homeros »Odysséen«. Odysseus hade
ju som bekant förolämpat havsguden
Poseidon – och varje gång Odysseus
närmar sig sitt hem på Ithaka blåser det
upp till storm, och han hamnar någon
helt annanstans.
I »Satyricon« heter hjälten Encolpius. Denne man råkar ut för diverse erotiska äventyr, men varje gång det ska
bära till drabbas han av impotens. »Satyricon« har haft stor betydelse dels för
information om språket och livet i Neros Rom, dels som inspirationskälla till
många andra författare. I boken »Quo
vadis« av polacken Henryk Sienkiewiczs är Petronius en av huvudpersonerna. »Quo vadis« finns översatt till
svenska under titeln »Från Neros dagar«. Petronius är även en av Gunnar
Ekelöfs »Valfrändskaper«. 1968 kom
»Fellinis Satyricon«, regisserad av Federico Fellini, på temat.
Naturligtvis väckte Gaius Petronius
ställning och makt konkurrens och avundsjuka. Gaius värste motståndare
var en man vid namn Tigellinus, chef
för Neros livvakt. Tigellinus anklagade
Gaius Petronius för förräderi, och han
arresterades i Cumae år 65 e Kr. Gaius
insåg att han inte kunde krångla sig ur
detta, och i stället för att ställas inför
domstol och dömas tog han sitt eget liv.
Under en fest öppnade han sina vener så
att han långsamt förblödde. Han blev
allt tröttare för att sedan somna in och
avlida. Enligt Tacitus »ett mycket elegant självmord«.
Ovanstående citat är inte okänt, det
har bland annat suttit uppsatt på akutmottagningen i Kiruna. Det har till och
med använts i en debatt om skolsystemet (secondary schools) i överhuset i
London, där baronessan Susan Thomas
of Walliswood använde det den 10 februari 1997. Som regel har man då uppgett att citatet kommer från Gaius
Petronius och alltså skulle vara knappt
2000 år gammalt, men så är tyvärr inte
fallet. Citatet är nämligen falskt.
För det första finns det inte i Petronius kvarvarande skrifter, och det finns
inte heller citerat av andra antika författare. För det andra har man undersökt när i tiden citatet börjar dyka upp.
Forskaren William Arthurs har (enligt
webbsidan faktoider.nu) gjort en sammanställning av citatets historia i
»Cassell’s Dictionary of Quotations«.
Citatet i fråga verkar ha kommit till under senare hälften av 1940-talet i Tyskland, förmodligen inom någon av de militära enheter som ockuperade Tyskland efter andra världskriget, troligen i
något engelskt förband. Mycket pekar
på att en bildad officer vid namn Charlton Ogburn kan vara pappa till citatet.
Och det är ju synd att någonting så
korrekt och allmängiltigt som ovanstående citat inte är skrivet av en gammal
romare för 2000 år sedan. Det som sägs
är ju så träffande, vare sig det gäller militär, politisk eller administrativ byråkrati, skolpolitik eller för den delen
sjukvårdsorganisation.
Romaren Gaius Petronius får trösta sig
med att hans namn inte enbart är ihågkommet för »Satyricon« och för ovanstående citat. Han har även fått ge namn
till asteroiden nummer 3244 – numera
»Petronius«.
Dan-Axel Hallbäck
docent, f d överläkare, medicinkliniken,
Karlskoga lasarett
daelsa.hallback@gmail.com
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Läkarchef, Universitetssjukhuset, Örebro
Spec-läkare, Kliniken för akutmottagning och administration,
Alingsås lasarett, Alingsås
29/11
46
30/11
46
ALLERGISJUKDOMAR
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
ALLMÄNMEDICIN
Allmänläkarspecialist, Familjeläkarna Önsta-Gryta, Västerås
Allmänspecialist, Ockelbo Din hälsocentral, Ockelbo
Spec-läkare, Hälsocentralen Ellenbogen, Malmö
Distriktsläkare, Vårdcentralen, Alvesta
Distr-läkare, Runby vårdcentral, Upplands Väsby
Leg läkare, Spec-läkare, Vita Villan, Helsingborg
Spec-läkare (två), Vårdcentralerna, Kungsbacka, Särö
Spec-läkare, Alnö Vårdcentral, Alnö
Spec-läkare, Hälsohuset för alla AB, Karlskrona
Spec-läkare, Närhälsan Bjurslätt vårdcentral, Bjurslätt
Spec-läkare, Närhälsan Floda vårdcentral, Floda
Spec-läkare, Närhälsan Vänerparken vårdcentral, Vänersborg
Spec-läkare, Vårdcentralen, Tollarp
Spec-läkare, Vårdcentralen Hästen, Varberg
Spec-läkare, Västra Götaland, Gävleborg, Transmedica
Spec-läkare/Geriatriker, Hässelby akademiska vårdcentral,
Stockholm
Spec-läkare/leg läkare, Rotebro vårdcentral, Sollentuna
Specialister, allmänmedicin/Företagshälsovård, Capio
Läkargruppen Örebro
Spec-läkare/leg underläkare, Vårdcentralen Åparken,
Hässleholm
Överläkare/Spec-läkare, allmänmedicin/internmedicin, Skånes
universitetssjukvård, Malmö
44-45
7/1
30/11
25/11
15/11
31/12
18/11
30/11
4/12
11/11
6/12
46
46
46
43
44-45
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Ledende overlæge, Region Sjælland
Overlege/spec-läkare, Molde sjukehus, Norge
23/11
Överläkare/spec-läkare, neuroanestesi, Universitetssjukhuset,
Örebro
30/11
Överläkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
30/11
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm
Barnläkare, Praktikertjänst, Sjukhusen, Dalsland, Lysekil,
Strömstad
Spec-läkare, Närhälsan Barn- och ungdomsmedicin, Kungälv
Överläkare/Spec-läkare, Karlskoga lasarett, Karlskoga
Överläkare/spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus, Lerum
46
46
43
46
44-45
44-45
43
43
46
46
46
46
44-45
44-45
43
44-45
46
46
46
30/11
43
25/11
22/11
2/12
46
46
44-45
46
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, BUP Utvecklingspsykiatrisk enhet, Stockholm
Överläkare, Norrbottens läns landsting
44-45
46
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu, Stockholm
Allmän Läkarmottagning i Ljusdal överlåtes
Ersättningsetablering ÖNH till salu i Helsingborg
2/12
43
46
46
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, Globenhälsan AB, Stockholm
15/11
43
GERIATRIK
Spec-läkare/Geriatriker, Hässelby akademiska vårdcentral,
Stockholm
Överläkare, Stockholmsgeriatriken, Stockholm
3/11
6/12
15/11
GYNEKOLOGISK ONKOLOGI
Senior Consultant/Adjunct Professor/Associate Professor, Oslo
universitetssykehus, Oslo, Norge
15/12
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Specialister, allmänmedicin/Företagshälsovård, Capio
Läkargruppen Örebro
46
HEMATOLOGI
Spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Lund, Malmö
43
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Hudläkartjänst, Stockholm
Hudläkare (två), Serafens specialistmottagning, Stockholm
Hudläkare, Praktikertjänst, Dalslands sjukhus
46
44-45
46
44-45
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm
43
INTERNMEDICIN
Spec-läkare/Överläkare, Skaraborgs Sjukhus, Skövde
14/11
Spec-läkare/överläkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
15/11
Överläkare/Spec-läkare, kardiologi/lungmedicin/internmedicin,
Skånevård Kryh, Ystad
43
43
44-45
44-45
KARDIOLOGI
Kardiolog, NU-sjukvården, Trollhättan
15/11
Kardiolog, Sykehuset Namsos, Norge
22/11
44-45
KIRURGI
Sektionschef/Överläkare, Akut- och traumakirurgi, Gastrocentrum i Solna, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Spec-läkare (två), Kirurgiska kliniken, Linköping
Spec-läkare/överläkare, Hallands sjukhus, Varberg
Överläkare/Spec-läkare, Kirurgkliniken, Kalmar/Oskarshamn
Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Malmö
43
46
44-45
46
44-45
6/11
1/12
30/11
44-45
44-45
KLINISK FYSIOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi och nukleærmedicin,
Mälarsjukhuset, Eskilstuna
46
KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN
Underläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
43
KLINISK KEMI
Verksamhetschef, Klinisk kemi och transfusionsmedicin,
Landstinget Kalmar, Kalmar, Oskarshamn, Västervik
30/11
46
KLINISK MIKROBIOLOGI
Professor/Överläkare/Spec-läkare, Linköpings Universitet,
Universitetssjukhuset, Linköping
30/11
44-45
LUNGSJUKDOMAR
NEUROLOGI
Läkarchef/Processchef, neurologi eller rehab-medicin,
Skaraborgs Sjukhus
Spec-läkare, Skaraborgs Sjukhus
44-45
18/11
11/11
46
43
NUKLEÄRMEDICIN
Overlege, radiologi eller nuklearmedisin, Universitetssykehuset
Nord-Norge
15/12
Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi och nukleærmedicin,
Mälarsjukhuset, Eskilstuna
46
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Gynekolog, Praktikertjänst, Dalslands och Strömstads sjukhus
Gynläkare, Serafens specialistmottagning, Stockholm
44-45
44-45
44-45
46
46
46
44-45
2051
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Spec-läkare, Lasarettet, Enköping
Öppenvårdsgynekolog, Närhälsan Mvc/gyn, Mölndal
Överläkare, Kvinnokliniken, Västerviks sjukhus, Västervik
Överläkare/Spec-läkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
18/11
30/11
ONKOLOGI
Spec-läkare, kirurgisk och urologisk onkologi, Skaraborgs
Sjukhus
Spec-läkare/överläkare, Hallands sjukhus, Varberg
Spec-läkare/Överläkare, Länssjukhuset, Kalmar
Överläkare/spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Lund
30/11
ORTOPEDI
Processchef/Läkarchef, Spec-läkare, Skaraborgs Sjukhus
Spec-läkare, M&O Medical AB, Hägersten
Överläkare/spec-läkare (två), Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
PALLIATIV MEDICIN
Spec-läkare/Överläkare, ASIH Stockholm Norr, Stockholm
30/11
REHABILITERINGSMEDICIN
Läkarchef/Processchef, neurologi eller rehab-medicin,
Skaraborgs Sjukhus
Spec-läkare, Skaraborgs Sjukhus
Spec-läkare/Överläkare, Skaraborgs Sjukhus, Skövde
Överläkare/Spec-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan
46
44-45
44-45
43
9/11
43
44-45
25/11
46
6/11
PSYKIATRI
Spec-läkare/Överläkare, Bipolärmottagning, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
28/10
Leg läkare/Spec-läkare psykiatri, LARO BeFeM, Malmö
6/12
Läkare/Psykiatriker, SiS LVM-hem Runnagården, Örebro
Overlege, Helse Stavanger, Stavanger Universitetssjukehus, Norge
Psykiater, Transmedica, Norge
Psykiatriker, Transmedica, Sverige
Överläkare (två) Järvapsykiatrin Rinkeby, Stockholm
Överläkare, Kronans psykiatriska mottagning, Sigtuna/
Upplands Väsby psykiatriska mottagning, Psykiatri Nordväst,
Stockholm
15/11
Överläkare, Psykiatricentrum, Södertälje
2/12
Överläkare, Psykiatrisk intensivvårdsavdelning (PAH), Region
Örebro
Överläkare/spec-läkare, Kungälvs sjukhus
25/11
Överläkare/spec-läkare, Skåne vård Sund, Malmö
RADIOLOGI
Bröstradiolog, Västmanlands sjukhus, Västerås
Overlege, radiologi eller nuklearmedisin, Universitetssykehuset
Nord-Norge
Radiolog, Transmedica, Norge
Radiologer, Transmedica, Sverige
Röntgenläkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, thoraxradiologi,
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
46
44-45
46
44-45
43
43
46
43
46
46
43
46
44-45
46
44-45
46
43
4/11
43
15/12
29/11
46
43
43
46
5/12
46
18/11
11/11
14/11
7/11
44-45
44-45
43
43
REUMATOLOGI
Specialistläkare, Medicinkliniken , Växjö
Spec-läkare/överläkare, Västmanlands sjukhus, Västerås
13/12
43
46
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Forskn-anslag, Konung Gustaf V:s 80-årsfond
Forskn-anslag, Stiftelsen Emil Anderssons fond f med forskning
Anslag Allergiforskning Konsul TH C Berghs Stiftelse
Forskn-bidrag Barns hälsa, Majblommans Riksförbund
Forskn-stip, Svenska Endokrinologföreningen
30/11
4/12
11/12
1/12
1/12
43
44-45
46
43
46
20/11
4/11
18/11
25/11
46
43
46
44-45
30/11
43
1/11
43
43
46
ST-TJÄNSTER
Läkare för ST-utbildning, allmänmedicin. Landstinget Västmanland
Forskar-ST, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Leg läkare/ST-läkare, Närhälsan Bjurslätt vårdcentral, Bjurslätt
ST-läkare, allmänmedicin, Runby vårdcentral, Upplands Väsby
ST-läkare, barnoch ungdomskardiologi, Barnhjärtcentrum,
Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm-Uppsala
ST-läkare, Barn- och ungdomspsykiatrin och Vuxenpsykiatrin,
Region Skåne
ST-läkare, endokrinologi, Skånes universitetssjukvård, Lund
ST-läkare, Fysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
2052
29/11
ST-läkare, Infektionsklinik, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
ST-läkare, Kliniken för akutmottagning och administration,
Alingsås lasarett, Alingsås
30/11
ST-läkare, Lungklinik, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
ST-läkare, patologi/cytologi, Landstinget Blekinge, Karlskrona
ST-läkare, rehabiliteringsmedicin, Skaraborgs Sjukhus, Skövde 14/11
ST-läkare, ÖNH-kliniken, Skaraborgs Sjukhus, Skövde
2/11
46
46
46
43
43
THORAXKIRURGI
Professor/Överläkare/Spec-läkare, Lunds Universitet, Lund
46
10/12
UROLOGI
Urolog, Medicinskt Centrum, Linköping
44-45
46
VIKARIAT
Fastlege, Haram kommune, Norge
Overlege, barne- og ungdomsklinikken, Akershus universitetssykehus, Norge
Overlege, barnehabilitering, Akershus universitetssykehus, Norge
Overlege, endokrinologi, Akershus universitetssykehus, Norge
Underläkare, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset,
Örebro
11/11
VÅRDHYGIEN
Läkare, NU-sjukvården, Trollhättan
46
44-45
46
46
46
44-45
2/12
46
ÖGONSJUKDOMAR
Overlege, Sørlandet sykehus, Arendal, Norge
30/11
Spec-läkare, barnoftalmologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
46
43
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Processchef/Läkarchef, Skaraborgs Sjukhus
Spec-läkare, Sophiahemmet Sjukhus, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Karlskoga lasarett, Karlskoga
16/11
22/11
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
AT-läkarchef, FoUU, Utbildningsenhet, AT-kansli, Sahlgrenska
25/11
Avdelingsoverlege, medisinsk biokjemi, Akershus universitetssykehus, Norge
Avdelingsoverlege/Medisinsk ansvarlig, Sykehuset Levanger, Norge
Har du också siktet inställt på framtiden? Akademiska sjukhuset, Uppsala
Kommuneoverlege/einingsleiar, Norddal kommune, Norge
Legespesialist, Nimi Ringerike AS, Norge
Läkarchef, Geriatriska sektionen, Universitetssjukhuset,
Linköping
1/12
Läkare Rent - A - Doctor Vissa läkare sitter inte i möten
Läkare, Centric Care
Läkare, Närvårdsavdelning, Landstinget i Värmalnd
29/11
Medical Advisor, Novo Nordisk i Sverige
Nytt läkararbete? Rexler
Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark
ÖVRIGA TJÄNSTER
Verksamhetschef, Fysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset,
Örebro
Enhetschef, Barn- och ungdomspsykiatrin, Västerås
Enhetschef, BUP Brommaplan, Stockholm
Enhetschef, Ögonkliniken, Landstinget Västernorrland
Forskning inom Ungdomsvård och missbruksvård, Statens
institutionsstyrelse SiS
Försäkringsmedicinsk rådgivare, Försäkringskassan nordöstra
Skåne/Blekinge och Småland
Medicinsk chef, Operationscentrum, Umeå
Sektionschef för läkare inom öppenvården, Sahlgrenska
Senior consultant/senior researcher, Adjunct professor/
Associate professor, Oslo, Norge
Universitetslektor (tre), cellbiologi, Lunds Universitet, Lund
Verksamhetschef, Aleris Specialistvård, Nacka och Handen,
Stockholm
Verksamhetschef, Brandbergens vårdcentral, Stockholm
Verksamhetschef, Länsgemensam vuxenpsykiatri, Blekinge
Verksamhetschef, Röntgenkliniken, Södersjukhuset, Stockholm
Verksamhetschef, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm
Verksamhetschef, Vendelsö vårdcentral, Stockholm
11/11
8/11
44-45
44-45
44-45
46
43
44-45
44-45
46
44-45
46
44-45
43
46
44-45
43
44-45
43
44-45
44-45
46
1/3
43
6/12
44-45
46
18/11
46
15/12
10/12
46
46
30/11
43
44-45
44-45
46
43
44-45
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Just nu söker vi:
ST-läkare
Specialist i allmänmedicin
Alingsås lasarett, Kliniken för
akutmottagning och
administration
Närhälsan Bjurslätt vårdcentral
Ref.nr: 2015/5263
Sista ansökningsdag: 2015-11-18
Legitimerad läkare/ST
Närhälsan Bjurslätt vårdcentral
Ref.nr: 2015/5264
Ref.nr: 2015/5360
Överläkare/specialistläkare inom barnoch
ungdomsmedicin
Södra Älvsborgs Sjukhus,
Barn- och ungdomsmedicinsk
mottagning Lerum
Ref.nr: 2015/5272
Närhälsan Floda vårdcentral
Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Specialistläkare inom
Kirurgisk och urologisk
onkologi
Ref.nr: 2015/4940
Överläkare/specialistläkare inom psykiatri
Specialistläkare, Barnoch ungdomsmedicin
Kungälvs Sjukhus, Psykiatriska
kliniken, Psykiatrisk öppenvårdsmottagning
Närhälsan Barn och ungdomsmedicin, Kungälv
Ref.nr: 2015/5218
Ref.nr: 2015/4668
Ref.nr: 2015/5382
AT-läkarchef
Läkare vårdhygien
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, FoUU,
Utbildningsenhet, AT-kansli
Närhälsan Vänerparken vårdcentral, Vänersborg
Ref.nr. 2015/5408
2 Specialistläkare
Alingsås lasarett, Kliniken för
akutmottagning och
administration
Ref.nr: 2015/5314
Mer information och fler jobb hittar du på:
Ref.nr: 2015/5257
Skaraborgs Sjukhus
Enheten för Läkare Kirurgi vid
verksamhetsområde K2
NU-sjukvården, Område Medicin
och Akut, Infektionskliniken,
Trollhättan
Ref.nr: 2015/5121
Sektionschef för läkare
inom öppenvården
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, Psykiatri
Psykos
Ref.nr. 2015/5427
www.vgregion.se/jobb
Etableringar och överlåtelser
Ersättningsetablering ÖNH till salu i Helsingborg
Allmän Läkarmottagning i Ljusdal överlåtes
på grund av ålder. Arbetar på nationaltaxan. Handikappvänlig
mottagning. Ännu ej digitaliserad, 1000-1500 patienter.
Överenskommelse med region Gävleborg krävs.
Mail: a.norring@swipnet.se
Tel: 0651-160 70, 070-522 37 22
Ekonomisk ersättning enligt nationella taxan. Välutrustad mottagning med bra läge i Helsingborg.
Anbudsinf: www.vardgivare.skane.se/uppdrag-avtal
För mer information om mottagning och utrustning:
Dr Bengt Lie tel: 070-516 24 10 mail: bengt@drlie.se
Anbud lämnas på: www.tendsign.com senast 2015-12-02
2053
Runby vårdcentral söker
Vi söker radiolog till Norge.
Lön på ca. 200-220.000 SEK per månad.
Jobba mindre - tjäna mer!
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge.
Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Du får dessutom:
• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt
specialistbevis
• Ett attraktivt lönepaket
• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor
• Nya attraktiva bonusförmåner för dig som kan arbeta under
längre perioder.
Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats,
utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din
kompetens är eftertraktad!
Rekryteringskonsult
Anton Svenberg
Mobil: +46 70 65 51 057
E-mail: asv@transmedica.dk
Distriktsläkare och
ST-läkare
Eftersom en av våra specialister har fått uppdrag som
studierektor behöver vårdcentralen en ny specialist i
allmänmedicin som vill vara med och fortsätta driva
och utveckla verksamheten. Det finns möjlighet till
framtida delägarskap. Vi söker även en ST-läkare i
allmänmedicin.
Runby vårdcentral är en inarbetad och välfungerande
privat vårdcentral belägen nära Upplands Väsby
pendeltågsstation. Vi har cirka 6.000 listade patienter. Upptagningsområdet består av blandad bebyggelse med befolkning i alla åldrar. Hos oss arbetar för
närvarande 3 distriktsläkare, 1 AT-läkare, 3 distriktssköterskor, 2 sjuksköterskor, 2 undersköterskor och
2 sekreterare/receptionister. Tillträde under våren
eller enligt överenskommelse.
För mer information och ansökan senast 25/11
Verksamhetschef Dr Lars Åberg, lars.aberg@ptj.se
Runby vårdcentral
Runby torg 9, 194 46 Upplands Väsby
VI SÖKER FLER MEDARBETARE!
Sedan april 2015 driver Praktikertjänst viss öppen specialistvård på Dalslands, Lysekils och
Strömstads sjukhus. Verksamheten bedrivs på uppdrag av Västra Götalandsregionen.
Våra specialistmottagningar är Barnmedicin, Diabetes, Gynekologi, Kardiologi/Hjärtsvikt,
Ljusbehandling, Logopedi, Röntgen, Öron-näsa-hals, samt Ögon. 1 januari 2016 öppnar vi
också Hudmottagning på Dalslands sjukhus. Nu söker vi:
Barnläkare till Dalsland, Lysekil och Strömstad
Tjänsterna är delade mellan mottagningarna. Tjänsterna kan också med fördel göras till deltidstjänster med
tjänstgöring på en och samma mottagning. Tillträde sker efter överenskommelse.
Hudläkare 40–50% till Hudmottagningen på Dalslands sjukhus
Gynekolog till Dalslands och Strömstads sjukhus, från 1 april 2016
För mer information, kontakta Bo Norming tel 010 1673 803.
Maila ansökningarna senast 25 november till bo.norming@ptj.se eller till patrik.thulin@ptj.se
www.praktikertjanst.se/narsjukhusvast
2054
Vi söker
hƌŽůŽŐƟůů>ŝŶŬƂƉŝŶŐ
Dr Claes Köhler, leg. läkare och specialist i urologi och kirurgi, arbetar på Medicinskt Centrum i
>ŝŶŬƂƉŝŶŐƐŽŵćƌĞŶƐƉĞĐŝĂůŝƐƚǀĊƌĚƐǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚŵĞĚŵŽƩĂŐŶŝŶŐŽĐŚĚĂŐŬŝƌƵƌŐŝ͘ůĂĞƐŚĂƌĨǇůůƚϲϱĊƌ
ŽĐŚĨƵŶĚĞƌĂƌƉĊĂƩďƂƌũĂĚƌĂŶĞƌƉĊƐŝŶĂƌďĞƚƐŝŶƐĂƚƐ͘ćƌĨƂƌƐƂŬĞƌǀŝŶƵĞŶƵƌŽůŽŐŬŽůůĞŐĂ͘
>ćƐŵĞƌŽŵƚũćŶƐƚĞŶƉĊŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞͬĂƌďĞƚĂͲŚŽƐͲŽƐƐ͘
&ƂƌĨƌĊŐŽƌŽĐŚŵĞƌŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶŬŽŶƚĂŬƚĂ
ǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚƐĐŚĞĨDĂŐŶƵƐsĞŐĨŽƌƐ͕ϬϭϯͲϰϲϬϭϬϬϬͬϬϳϬͲϱϳϴϭϴϯϮ
ŵĂŐŶƵƐ͘ǀĞŐĨŽƌƐΛŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞ
dĂĐŚĂŶƐĞŶŽĐŚŬŽŵƟůůǀĊƌƚĨĂŶƚĂƐƟƐŬĂƚĞĂŵŝ>ŝŶŬƂƉŝŶŐ͊
ǁǁǁ͘ŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞͬůŝŶŬŽƉŝŶŐͮϬϭϯͲϰϲϬϭϬϭϬͮůŝŶŬŽƉŝŶŐΛŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞͮŶĚĞůĂǀEĞƌŽŶ,ćůƐŽͲŽĐŚ^ũƵŬǀĊƌĚƐƵƚǀĞĐŬůŝŶŐ
Region Örebro län söker
ST-läkare i klinisk fysiologi
till Fysiologiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 29 november 2015
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Just nu söker vi:
Två st Överläkare/
specialistläkare inom
ortopedi
Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
Ref.nr: 2015/5354, 2015/5355
Frölunda Specialistsjukhus bedriver planerad specialistsjukvård måndag-fredag
inom ett flertal specialiteter med tillgång
till operationsenhet och övervakningsavdelning. Vi värnar om att ha en förtroendefull dialog med våra patienter, utvecklar
ständigt våra vårdprocesser och uppnår
goda medicinska resultat.
Vår ortopediska verksamhet består
huvudsakligen av avancerad och basal
artroskopisk kirurgi och fotkirurgi där vi
Mer information och fler jobb hittar du på:
nyligen fått ett utökat uppdrag. Vi söker
därför nu två överläkare/ specialistläkare.
På mottagningen arbetar vi i team tillsammans med fysioterapeuter, sjuksköterskor,
gipstekniker och övriga medarbetare. I
uppdraget ingår operationer på centraloperation, mottagningsoperationer och
mottagningsbesök. Våra två erfarna och
kunniga vårdenhetsöverläkare leder den
medicinska utvecklingen. Vi arbetar aktivt
med förbättringsarbete och patientinvolvering.
Upplysningar lämnas av:
Verksamhetschef
Matilda Berntsson tel: 070-0823686
Vårdenhetsöverläkare artroskopisk kirurgi
Ulf Eklundtel: 031-3425145 eller
Vårdenhetsöverläkare fotkirurgi
Liliane Helger
tel: 031-3425154.
Överläkare Sara Lattanzi vid Hudmottagningen,
Frölunda Specialistsjukhus.
www.vgregion.se/jobb
2055
Hudläkartjänst Stockholm söker:
Specialistläkare i Dermatologi
Hudläkartjänst driver via avtal med SLL en centralt
belägen hudmottagning på Klarabergsviadukten, vid
Centralstationen i Stockholm. Vi söker nu ytterligare
en kollega.
Vår mottagning hanterar såväl allmän dermatologi
som avancerad hudkirurgi.
• Konkurrenskraftig lön, samt fördelaktiga villkor.
• Goda kommunikationer till/från arbetet.
• Läs mer på www.hudlakartjanst.se
Transmedica söker psykiater till Norge
Lön på upp till 160.000 SEK per månad.
Jobba mindre – tjäna mer!
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge.
Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Vill du göra skillnad.
Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad!
Du får dessutom:
Kontaktpersoner:
Mattias Karlqvist:
070-643 46 28
Anders Landgren:
070-208 58 57
Det går även bra att maila till info@hudlakartjanst.se
• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt
specialistbevis
• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor
• Nya attraktiva bonusförmåner, upp til 22.000 SEK, för dig som
kan arbeta under längre perioder.
Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats,
utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din
kompetens är eftertraktad!
Hudläkartjänst, Klarabergsviadukten 90C, 111 64 Stockholm
www.hudlakartjanst.se info@hudlakartjanst.se
Rekryteringskonsult
Henrik Thornström
hth@transmedica.dk
Mobil: +46 70 82 14 548
Anslag till Allergiforskning
Konsul Th C Berghs stiftelse delar i år ut anslag
på 1 miljon kr till svenska allergiforskare i form av
forskningsanslag eller stipendier. Ett särskilt anslag
på 100.000 kr tilldelas en forskare som disputerat
2014/15.
Ansökan om anslag ska vara Stiftelsen tillhanda
senast den 11 december 2015.
Ansökan ska ange: projekttitel, sökande, svarsadress samt sökt belopp.
Ansökan ska inges i fyra exemplar och innehålla en
beskrivning av forskningsprojektet på högst sex
A4-sidor, en kostnadsberäkning samt ett CV med
2056
publikationslista. Vidare ska anges om ni
samtidigt söker medel från annat håll. Tidigare
mottagare av anslag från Stiftelsen ska ha
inlämnat rapport över hur dessa anslag har
använts för att kunna få förnyade anslag.
Särskilda ansökningsblanketter finns inte.
Besked om anslag lämnas i februari 2016,
varefter beviljade medel utbetalas.
Ansökan om anslag skickas till:
Konsul Th C Berghs Stiftelse
Box 7823
103 97 Stockholm
Ytterligare information lämnas på tel 08/701 08 14
eller på www.konsulbergh.se
Södersjukhuset söker
Verksamhetschef
till Röntgenkliniken
Sista ansökningsdag är 30 november 2015.
Hjärtligt välkommen med din ansökan!
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
Läkarchef
till Akutkliniken Universitetssjukhuset Örebro
Transmedica söker psykiatriker
och radiologer till Sverige
Tjäna 180.000–220.000 SEK per månad
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i stort sett
hela Sverige. Vill du göra skillnad och få uppskattning för din
arbetsinsats?
Dessutom får du:
TILL NÄRVÅRDSAVDELNING
LÄKARE
VILL DU VARA MED att bygga upp och utveckla en ny verksamhet? Vi söker dig som vill ha möjligheter att genom
nya arbetssätt och tillsammans med hela teamet forma
framtidens sjukvård i Värmland.
FÖR MER INFORMATION KONTAKTA
• Bonusförmåner upp till 22.000 SEK, för dig som kan arbeta under
längre perioder
• Frihet att välja – anställning via eget företag eller som vanlig
löntagare
• Säkerhet – vi ordnar ett uppdrag till dig. Med oss tar du inga risker
Kontakta oss – din kompetens är eftertraktad!
Senior Rekrutteringskonsulent
Psykiatri
Katrine Houmøller
Mobil: +46 76 023 64 64
kho@transmedica.dk
Rekryteringskonsult
Radiologi
Anton Svenberg
Mobil +46 70 655 10 57
asv@transmedica.dk
divisionschef Jan Hultbäck, 054-61 71 50 eller
överläkare Henrik Svensson, 054-61 41 17.
Sök tjänsten senast 29 november 2015.
Läs mer om tjänsterna på www.liv.se/jobb
LANDSTINGET I VÄRMLAND erbjuder
hälso- och sjukvård och tandvård av allra
högsta kvalitet. Tillsammans med våra
patienter stärker vi folkhälsan och utvecklar hälso- och sjukvården så att den
kan bidra till en livskvalitet i världsklass
för Värmlands invånare.
2057
Vi söker
Verksamhetschef
till Klinisk kemi och transfusionsmedicin
Klinisk kemi och transfusionsmedicin är en del av Diagnostiskt Centrum med verksamhet vid de tre akutsjukhusen i Kalmar, Oskarshamn och Västervik.
Din nästa resa
börjar här!
Sökes: Specialistläkare i Allmänmedicin med
längtan till skärgård och skönare livsstil.
Hälsohuset är en privat vårdcentral i Karlskrona
Vi är ca 110 medarbetare som arbetar i en ackrediterad
verksamhet med högt ställda kvalitetsmål och fokus på allas delaktighet. Kliniken är forskningsaktiv med disputerade medarbetare. Vi har ett aktivt samarbete med såväl Linnéuniversitetet om framförallt utbildning till biomedicinsk
analytiker, som Linköpings universitet där vi nu som ny
studieort förbereder oss för att ta emot läkarstuderande.
– världsarvsstaden mitt i skärgården. Här gillar
Vi har ett brett utbud av analyser inom både rutin- och
specialkemi och är en upphandlingsintensiv verksamhet
med aktiv omvärldsbevakning.
fritidsaktiviteter och historia inpå knuten?
vi att jobba i team, vi är sociala, tillgängliga
och patientfokuserade. Därför vill vi såklart se
samma egenskaper hos dig. Vill du arbeta med
kreativa och flexibla människor? Vill du leva
i en storslagen miljö med naturupplevelser,
Vi söker en ledare som vill bygga framtiden tillsammans
med oss. Du är en lyhörd person med god samarbetsförmåga, kunnig och engagerande. Ditt ledarskap är tydligt
och du har förmåga att leda en verksamhet av hög kvalitet
och med god arbetsmiljö. Du är läkare med specialistkompetens inom klinisk kemi, gärna med intresse för transfusionsmedicin. Stor vikt läggs vid personlig lämplighet.
LENNANDIA / FOTO: MAGNUS LEJHALL
Då ska du söka dig till oss.
Som verksamhetschef har du det samlade ansvaret för
klinikens verksamhet, medarbetare och ekonomi. Din närmaste chef är centrumchefen. Uppdraget som verksamhetschef är tidsbegränsat och vi erbjuder en tillsvidareanställning i organisationen.
Vill du veta mer? Kontakta gärna:
Centrumchef Annkristin Svensbergh, tfn 0480-44 82 10.
Medicinsk chef Martin Carlsson, tfn 0480-814 56.
Välkommen med din ansökan senast 2015-11-30.
Ansökningar tas emot via Ltkalmar.se/lediga-jobb.
Läs om tjänsten
på hhkarlskrona.se
Sök
31 dec innan
e
Tillträ mber!
de
1 april
.
Fråga om patienten har körkort
när du ställer en diagnos som
innebär trafikfara.
www.transportstyrelsen.se
2058
- Trygghet når du trenger det mest
Sørlandet sykehus er Agders største
kompetansebedrift, med over 7000 ansatte
fordelt på ulike lokasjoner. Vi har ansvar for
spesialisthelsetjenester innen fysisk og psykisk
helse, og avhengighetsbehandling. I tillegg
utdanner vi helsepersonell, forsker, og
underviser pasienter og pårørende.
VI HAR EN TJÄNST KVAR…!
SÖKES: DISTRIKTSLÄKARE TILL
VÅRDCENTRALEN ALVESTA
Arendal
Overlege - Øyeavdelingen
Tre rutinerade kollegor har gått i pension, och vi har en av de tre
tjänsterna kvar att erbjuda. Hos oss får du:
Ved Øyeavdelingen, Arendal, har vi ledig stilling som overlege:
• 1 x 100 % st. fast
• 1 x 100 % st. vikariat til 31.08.2016.
Ett mycket gott arbetsklimat
Stor flexibilitet
Varierat arbete
Fra juni 2015 ikk avdelingen Catalys Femtosekundlaser for
kataraktkirurgi som første offentlige sykehus i Norden. Vi
driver utstrakt virksomhet er innen kataraktkirurgi, medisinsk
retinabehandling, glaukomkirurgi, okuloplastikk og pediatrisk
oftalmologi i tillegg til generell oftalomlogisk poliklinikk.
Avdelingen åpner om kort tid egen netthinneklinikk for
injeksjonspasienter.
Opplysninger: Erlend Sødal, overlege, tlf. +47 37 01 49 05
Vårdcentralen Alvesta, som ligger i Kronobergs län i Småland,
har drygt 10 000 listade patienter. Vi arbetar systematiskt med
teamarbete och strävar efter att använda all personals kompetens
på bästa sätt.
Søknad og CV registreres elektronisk i vårt søknadsprogram.
Informasjon og fullstendig utlysning innes på
www.sshf.no/jobb
Vi ønsker ikke kontakt med
rekrutteringsbyrå/annonseselgere.
frantz.no
Søknadsfrist: 30.11.2015
I tjänsten ingår förstås sedvanligt allmänmedicinskt arbete – men
det finns också stora möjligheter för dig att själv styra innehållet
i din arbetsvardag. Till exempel inom skolhälsovård, hemsjukvård, barnhälsovård och flyktinghälsovård, för att nämna några
områden.
VARMT VÄLKOMMEN MED
DIN ANSÖKAN!
Läs mer på www.regionkronoberg.se
Klicka på ”Jobb och utbildning” och ”Lediga jobb”
Familjeläkarna Önsta-Gryta i Västerås söker
Allmänläkarspecialist
En av våra doktorer går i pension till sommaren 2016
och nu vill vi ha en ny kollega som vill jobba med oss.
Fullbemannad familjeläkarmottagning (sex allmänläkarspecialister samt ST och AT) med cirka 10.700
listade.
Vi är ett glatt gäng som har roligt tillsammans och
tar hand om varandra.
Anställningsform: provanställning sex månader.
Anställning eller möjlighet till delägarskap finns.
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
För mer information
ST-läkare - Infektionsklinik
Maria Bengtsson, verksamhetschef
maria.bengtsson.1@ptj.se eller 070-674 80 62
Inger Perman, familjeläkare
inger.perman@ptj.se eller 070-232 68 01
Christer Wahl, familjeläkare
christer.wahl@ptj.se
Infektions- och Lungkliniken Sörmland,
Mälarsjukhuset Eskilstuna
Ref nr RMSE-15-150
Välkommen med din ansökan senast 7 januari 2016
till flm.onsta.gryta@telia.com Intervjuer sker löpande.
Vi söker
ST-läkare - Lungklinik
Infektions- och Lungkliniken Sörmland,
Ref nr RMSE-15-149
Specialistläkare/Överläkare
Klinisk fysiologi och nuklearmedicin Sörmland,
Ref nr RMSE-15-155
Familjeläkarna Önsta-Gryta
Vildrosgatan 2, Västerås
Familjeläkarna
Önsta-Gryta
Läs mer på landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss
därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
2059
Norddal kommune i Norge söker
Kommuneoverlege/einingsleiar
Overlege
Ved legekontoret er det 3 heile legestillingar inkl turnuslege, i tillegg
kjem 2 stillingar som helsesekretær.
Kontakt:Øyeavdelingn,
Helge Svensvik, tlf 41 44Arendal/Kristiansand
87 95.
Senior Consultant combined with
Adjunct Professor / Associate Professor
Läs mer och ansök
på www.legestillinger.no
Läs mer
på www.legestillinger.no
Är du specialist i
gynekologi?
100 % posion at Women and Children´s Clinic, Dept
of Gynecological Oncology, The Norwegian Radium
Hospital combined with Adjunct Professor / Associate
Professor 20 % posion in Medicine (Gynecology) at
the Instute of Clinical Medicine, University of Oslo.
Har du specialistkompetens i gynekologi och
obstetrik samt god klinisk kompetens?
Är du van vid självständigt arbete på mottagning
och inom dagkirurgi? Är du intresserad av utveckling
och utbildning?
Contact informaon: Head of Department of
Gynaecological Oncology, Erik Rokkones, Dr.med.,
tel. +47 900 28 535 or Head of Research at the Women
and Children’s Clinic, professor Karin Lødrup Carlsen,
tel. +47 995 45 441.
Ref.nr. 2822806889
Då har vi en tjänst för dig på
Lasarettet i Enköping!
Deadline: 15.12.2015
frantz.no
Dept of Gynecological Oncology The Norwegian Radium Hospital
and Instute of Clinical Medicine University of Oslo
Full job description: www.oslouniversitetssykehus.no
Oslo University Hospital is a highly specialized hospital in charge of extensive regional and local hospital
assignments. As Scandinavia’s largest hospital, we carry out more than 1.2 million
paent treatments each year. The hospital has a naonwide responsibility for a number
of naonal and mulregional assignments, and has several naonal centers of competence.
Läs mer och ansök på www.lul.se/
lasarettetenkoping
www.slso.sll.se
Specialist i allmänmedicin/leg. läkare
Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et
universitetssykehus som tilbyr befolkningen i den nordligste
landsdel medisinsk spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er
UNN lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Foretaket har
6000 ansatte. Virksomheten skal bygge på kvalitet, trygghet,
respekt og omsorg.
till Sollentuna, Rotebro vårdcentral
Hjärtligt välkommen till en stabil vårdcentral med hög
kompetens och medarbetare som har nära till skratt.
Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø
Radiologisk avdeling, Nukleærmedisinsk seksjon
Vår listning ökar och vi söker därför dig, specialist i
allmänmedicin/leg. läkare, som värdesätter samarbete
och hög medicinsk nivå, där kvalitet och patientsäkerhet
präglar vårt arbetssätt. Vi uppskattar särskilt flexibilitet,
att du är serviceminded och gillar utveckling!
Overlege
Vi søker overlege, fortrinnsvis spesialist i nukleærmedisin eller
radiologi med PET‐CT erfaring.
Rotebro Vårdcentral ligger i norra Sollentuna.
Vi finns i nyrenoverade, ljusa lokaler intill pendeltågsstationen och E4:an. Våra 25 medarbetare ombesörjer
primärvård för 10.000 listade patienter med läkar- och
DSK-mottagning, hemsjukvård, psykolog med KBT
inriktning, fotsjukvård och laboratorium. BVC och
SÄBO är knuten till mottagningen. Vi handleder även
studenter, AT- och ST-läkare.
Alternativt nukleærmedisiner eller radiolog som ønsker å
spesialisere seg i multimodale undersøkelsesmetoder inkludert
PET‐CT. Det vil være gode muligheter for videreutdanning med
norske og utenlandske kurs og hospiteringer.
Tromsø by preges av et variert kulturliv og fantastiske
turmuligheter. Selv om byen ligger nord for Polarsirkelen, er
det kun 1,5‐ 2 timer med ly til Oslo. Det er også lere
direkteruter fra Tromsø til ulike steder i Europa.
Välkommen till en spännande arbetsplats!
Søknadsfrist: 15. desember 2015
Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk
søknadsskjema innes på www.unn.no/jobbsok
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!
2060
frantz.no
Kontaktinfo: Erik Reier Traasdahl, seksjonsoverlege,
tlf. +47 92 82 17 37 eller Åshild Grøneng Trældal, rådgiver,
tlf. +47 776 28 416.
Ytterligare information ges av:
Verksamhetschef/DL Suzana Björnstedt
tel: 070-0011273
Facklig företrädare: Läkarföreningen Arsalan Fazeli
tel:070 073 253 66 99
Välkommen med din ansökan via
www.jobb.sll.se/SLSO-15-53997
www.slso.sll.se
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
Hässelby akademiska vårdcentral söker
SPECIALISTLÄKARE/
BÖL/ÖL
eller Geriatriker
Upplysningar lämnas av:
Enhetschef Maria Persson, 070-16 55 126
SLSO:s läkarförening:
Gunnar Berglund, 073-901 51 58
SACO: Distriktsläkare Annelie Höppner, 08-687 64 78
Läs mer/ansök: www.jobb.sll.se/SLSO-15-53967
Sista ansökningsdag är den 6 december 2015.
till THORAXRADIOLOGI SOLNA
Vi omorganiserar inför flytten till nya lokaler 2016 och söker
i samband med detta förstärkning till thoraxsektionen.
Idag är vi tio läkare.
Thoraxradiologiskt arbete; lungor och hjärta inkluderande
slätröntgen, DT/MR/PET-DT och stora volymer granskningar
och ronder. Undervisning.
För yngre specialister kan ”fellowship”-upplägg erbjudas.
För närmare information kontakta:
Sektionschef Peter Lindholm, tel 08-517 755 51.
Refnr: K-15-82414
Välkommen med din ansökan senast 2015-12-05.
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
LARO BeFeM i Malmö söker
Leg läkare
specialistkompetens psykiatri
LARO BeFeM är en öppenvårdsmottagning som på
uppdrag av Region Skåne erbjuder läkemedelsassisterad behandling för personer med missbruks- och
beroendeproblem. Uppdraget är ett helhetsåtagande
– den medicinska behandlingen kompletteras med
rådgivning, stöd och samtal.
JÄRVAPSYKIATRIN SÖKER
Du kommer att arbeta i tvärprofessionellt team bestående av läkare, sjuksköterska, psykolog och terapeuter. Arbetsuppgifterna består av mottagningsarbete
med bedömningar, utredningar och behandling av
patienternas beroenderelaterade problem.
Vi söker två överläkare till mottagningen i Rinkeby
som ligger i moderna lokaler i Möllan utmed E18 med
goda kommunikationer.
Vi söker dig som är legitimerad läkare med behörighet att verka inom svensk sjukvård samt har specialistkompetens inom psykiatri. Dina kunskaper i
svenska språket motsvarar C1 enligt Europarådets
nivåskala.
Du har ett intresse för missbruks- och beroendeproblematik och har du erfarenhet av LARO-verksamhet
är det meriterande.
Vi lägger stor vikt vid personlig lämplighet. Som
person är du stabil, har god samarbetsförmåga och
har en empatisk inställning. Utdrag ur misstanke- och
belastningsregister kommer att göras före eventuell
anställning.
ÖVERLÄKARE
Är du redo för en utmaning?
Vill du arbeta i en mångkulturell miljö?
Vill du arbeta i privat regi?
Vill du göra skillnad varje dag?
Vill du arbeta med engagerade och kompetenta
kollegor och där forskning och utveckling
uppmuntras?
Läs mer på vår hemsida www.jarvapsykiatrin.se –
om oss – eller kontakta verksamhetschef Kersti
Gabrielsson 08-123 384 52 alternativt sektionschef
Magdalena Lönning 08-123 384 51
Se hela annonsen på www.praktikertjanst.se/
Om-Praktikertjanst/Arbeta-hos-oss
För mer information och ansökan senast 6/12
Sanja Stefanovic, verksamhetschef
sanja@befem.se, tel: 0707 24 28 31
www.befem.se
2061
Vi söker en överläkare som är specialist
i barnoch ungdomspsykiatri
Region Gävleborg söker
Ì Läs mer om våra lediga
tjänster på nll.se/jobb
Allmänspecialist
till Ockelbo Din hälsocentral.
Sista ansökningsdag: 2015-11-30.
Helse Stavanger Stavanger Universitetssjukehus söker
regiongavleborg.se/jobb
Overlege i psykiatri
- inntil 100 %
Kontakt: Bent Horpestad (+47)51515462
Läs mer på www.legestillinger.no
Läkarkarriär.se
Överläkare/specialistläkare i anestesi- och intensivvård
Överläkare/specialistläkare i neuroanestesi
till Anestesi- och intensivvårdskliniken Universitetssjukhuset Örebro
Senior Consultant or Senior Researcher at Division
of Mental Health Services combined with position
as Adjunct Professor /Associate Professor (20 %) at
the Institute of Clinical Medicine, University of Oslo
Contacts:
sökes till Kirurgkliniken Kalmar/Oskarshamn
Sista ansökningsdag 30 november.
Överläkare gynekologi och obstetrik
sökes till Kvinnokliniken, Västerviks sjukhus
Sista ansökningsdag 30 november.
Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/lediga-jobb
Reference number: 2015/11468
Application deadline: 15.12.2015
Read more about the position at www.ahus.no
Akershus University Hospital is the largest acute hospital in Norway,
and local and area hospital for close to 10% of the Norwegian
population. We have a fast growing research environment in the
field of medicine and health sciences.
frantz.no
Överläkare/Specialistläkare
Head of Campus Ahus, professor Tom Øresland, tel. + 47 413 27 475
Head of R&D Department Mental Health, professor
Torleif Ruud, tel. + 47 975 46 760
Akershus University Hospital aims for our work force to reflect our
values of multi-disciplinarity, diversity and equality. We therefore seek
a balance in the age and gender profile of our staff, and we are
particularly interested in recruiting people from ethnic minorities.
www.ahus.no
2062
MEDICINSKA FAKULTETEN LEDIGFÖRKLARAR
HÄRMED FÖLJANDE ANSTÄLLNINGAR
Professor i thoraxkirurgi
Barne- og ungdomsklinikken söker
Overlege (1 års vikariat)
Overlege endokrinologi (6 mån vikariat)
Overlege til barnehabilitering - Barn leger (1 års vikariat)
Läs mer på www.legestillinger.no
FÖRENAD MED ANSTÄLLNING SOM
ÖVERLÄKARE/SPECIALISTLÄKARE
Ref. nr. PA 2015/2881
Universitetslektor
i cellbiologi (3 st)
Ref. nr. PA 2015/2503
Sista ansökningsdag 2015-12-10
För mer information se
www.med.lu.se/om_fakulteten/jobba_hos_oss
www.slso.sll.se
Vi söker
Överläkare
Nu söker vi överläkare som vill vara med och utveckla
Psykiatricentrum Södertälje mot vår vision ”Rätt vård
när och där du behöver det”.
Psykiatricentrum Södertälje står för
patientens fokus och vi ligger i framkant
vad gäller samverkan med andra aktörer
och samordnad planering efter individuella behov. Hos oss finns stora möjligheter att anpassa tjänsten efter dina intresseområden.
Viktigast är att du har intresse för utvecklingsarbete och
teamarbete. Du är specialistläkare i psykiatri alternativt
i barnoch ungdomspsykiatri.
Kan det vara dig vi söker? Läs mer på:
www.jobb.sll.se/SLSO-15-65128
Senaste ansökningsdatum är 2 december 2015.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
Röntgenläkare
Välkommen till oss där avstånden till arbete
och fritid är korta och där både historia och
vacker natur är ständigt närvarande.
Helse Møre og Romsdal HF er eit helseføretak under Helse MidtNorge RHF og
har ansvaret for den offentlege spesialisthelsetenesta i Møre og Romsdal.
Verksemda omfattar sjukehusa i Volda, Ålesund, Molde og Kristiansund samt
leire omliggande institusjonar. Helseføretaket har omlag 4200 årsverk fordelt
på6500 tilsette, og gir eit differensiert tilbod innan dei leste fagfelta i somatikk
og psykisk helsevern. Vår visjon er å vere «Pålag med deg for helsa di». Les meir
om oss påwww.helse-mr.no
Molde sjukehus
Klinikk for kirurgi ‐ Avdeling for anestesi leger
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Sista ansökningsdag 2015-11-29
Overlege/spesialist
St.nr. 2015/4573. Vi har ledig en fast 100 % stilling som
overlege/spesialist i anestesiologi med ansettelse fra snarest,
etter nærmere avtale med avdelingssjef.
Vi ønsker fortrinnsvis en spesialist i anestesiologi med utvidet
kompetanse innen intensivmedisin, men andre anestesiologer
kan også være aktuelle.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/jobbahososs
Kontaktinformasjon:
Avdelingssjef/overlege Solrun Kleiven, tlf. +47 71 12 00 00.
Stöd cancerforskningen i
södra Sverige, pg 90 07 73 – 3.
Stiftelsen står under Länsstyrelsens tillsyn
och insamlingen kontrolleras av SFI.
frantz.no
Søknadsfrist: 23. november 2015
Søknad blir sendt elektronisk via www.helse-mr.no
- der du òg inn fullstendig utlysningstekst.
Attestar og vitnemål må scannes og sendes som vedlegg sammen
med søknaden. Vi ønskjer ikkje kontakt med annonseseljarar.
www.cancerstiftelsen.se
2063
Klinik för estetisk kirurgi och specialistsjukvård i Umeå (Mydoctor)
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐ
ƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘
sĂƌũĞĚĂŐŐƂƌǀŝƐŬŝůůŶĂĚĨƂƌƚƵƐĞŶƚĂůƐƉĞƌƐŽŶĞƌŽĐŚ
ƟůůƐĂŵŵĂŶƐũŽďďĂƌǀŝĨƂƌĂƩƐŬĂƉĂĞƩŐŽƩůŝǀĨƂƌĂůůĂ͘
Norrlands kärlkirurgiska klinik AB försattes i konkurs den 28 oktober 2015.
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ
Bolaget har bedrivit privat sjuk- och hälsovård med inriktning på specialistsjukvård, estetisk kirurgi och estetiska behandlingar under varumärket
”Mydoctor”.
^ƉĞĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌĞͬƂǀĞƌůćŬĂƌĞ
Konkursförvaltaren infordrar härmed anbud på konkursbolagets tillgångar
som i huvudsak omfattar medicinteknisk utrustning.
till Reumatologkliniken, Västmanlands sjukhus Västerås.
Anbudsunderlag kan erhållas på tfn 090-70 62 00 eller acnorrland@
ackordscentralen.se. Skriftligt anbud skall vara konkursförvaltaren Fredrik
Sundin tillhanda senast fredag den 20 november 2015 kl. 12:00 under
nedan angivna adress. Fri prövningsrätt förbehålles.
Välkommen med din ansökan, senast 13 december.
Ackordscentralen Norrland AB Box 4066, 904 03 Umeå
Tfn 090-70 62 00 Fax 090-17 87 60 www.ackordscentralen.se
Läs mer på www.ltv.se
F Ö R AT T L I V E T Ä R V I K T I G T !
ST-läkare
Patologen/cytologen, Karlskrona
Läs mer på www.ltblekinge.se
SVENSKA ENDOKRINOLOGFÖRENINGEN
UTLYSER 3 FORSKNINGSSTIPENDIER
MED SYFTE ATT STÖDJA ENDOKRINOLOGISK
FORSKNING
Forskningsstipendierna är på 100.000:- SEK (1 stycken) och
50.000:- SEK (2 stycken).
Alla medlemmar i Svenska Endokrinologföreningen är
välkomna att söka.
Till det stora stipendium prioriteras forskare som är tidigt i sin
forskarkarriär.
Ansökan skall innehålla ett klart uttalat syfte hur stipendiet
skall användas, kortfattad meritförteckning, publikationslista,
budget, godkännande från etisk kommitté och forskningsplan
på max 4 sidor.
Forskning inom ämnesområdet endokrinologi är en förutsättning.
Ansökan insändes via e-post till sven.karlsson@skane.se och skall
vara inne senast 1 december 2015.
Beslut meddelas under januari 2016.
Svenska Endokrinologföreningen förbehåller sig rätten att dra in
stipendiet om lämplig ansökan ej inkommer.
Läkarchef
Geriatriska sektionen
2016 blir Medicinska Akutklinken och Geriatriska kliniken på
Universitetssjukhuset i Linköping en ny gemensam klinik. Vi
söker nu en läkarchef till den geriatriska sektionen inom den
nya kliniken.
Vi cyklar till Paris för att
Max ska få cykla till dagis
2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden.
Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015.
Välkommen med din ansökan senast den 1 december 2015.
STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
2064
Vi betalar själva för resa och omkostnader.
Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden.
Vårdcentral i Uppsala, lokalen
Före detta «Luthagens vårdcentral», 700 kvm i centrala
Uppsala uthyres. Information:
018-50 00 03, 019-18 82 41.
Världens bästa*...
Medicinsk chef, Operationscentrum, Umeå
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚĞƌŶŽƌƌůĂŶĚƐƂŬĞƌ
Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb
ĞŶŚĞƚƐĐŚĞĨ
för läkare vid Ögonkliniken
*Hälsa 2020
Läs mer på www.lvn.se/jobb
www.lvn.se
Specialister
Välkom
m
med dinen
an s öka
n!
Allmänmedicin/Företagshälsovård
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐ
ƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘
sĂƌũĞĚĂŐŐƂƌǀŝƐŬŝůůŶĂĚĨƂƌƚƵƐĞŶƚĂůƐƉĞƌƐŽŶĞƌŽĐŚ
ƟůůƐĂŵŵĂŶƐũŽďďĂƌǀŝĨƂƌĂƩƐŬĂƉĂĞƩŐŽƩůŝǀĨƂƌĂůůĂ͘Ŷ
ŝŶƐƉŝƌĞƌĂŶĚĞƵƉƉŐŝŌƐŽŵǀŝŐćƌŶĂĚĞůĂƌŵĞĚĚŝŐ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌĞŶŐĂŐĞƌĂĚĞŽĐŚ
ǀĞƚŐŝƌŝŐĂ
>ćŬĂƌĞĨƂƌ^dͲƵƚďŝůĚŶŝŶŐŝĂůůŵćŶŵĞĚŝĐŝŶ
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶůćƌĂŶĚĞĂƌďĞƚƐƉůĂƚƐŵĞĚƐƚŽƌĂŵƂũůŝŐŚĞƚĞƌĨƂƌ
ĚŝŶŬĂƌƌŝćƌƵƚǀĞĐŬůŝŶŐ͘
Läs mer på www.ltv.se/lediga jobb
^ŝƐƚĂĂŶƐƂŬŶŝŶŐƐĚĂŐ͗ϮϬŶŽǀĞŵďĞƌϮϬϭϱ
Vill du vara med och göra skillnad tillsammans med
oss på Capio Läkargruppen i Örebro? Vi erbjuder en
positiv och utvecklande arbetsplats med stort kundoch patientfokus. Du arbetar i team i nära samarbete
med övriga specialistläkare i huset. Arbetet är dagtid
utan jour och du har möjlighet att påverka arbetstiden.
Har du frågor, välkommen att kontakta:
VD Helén Willyams 019 - 21 79 49
Operativ chef Maria Holmström 019 - 15 95 19
LÄS MER PÅ
www.capiolakargruppen.se
Specialistläkare
Kirurgiska kliniken, Linköping
%OL/LYVYLNWLJ
Bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59.
Vi tänker besegra cancer.
Vill du vara med?
Vi söker två specialistläkare till sektionen för akut kirurgi och
trauma. Erfarenhet av traumakirurgiskt arbete i internationellt
verkande organisationer är meriterande. Intresse för forskning
är en fördel.
Välkommen med din ansökan senast den 1 december 2015.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
2065
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Q nytt om namn SIM:s nya styrelse
Foto: Linnea Jeschke
Alzheimerforskare får
Lunds Fernströmpris
Oskar Hansson, docent
vid enheten
för klinisk
minnesforskning, Lunds
universitet,
och överläkare vid Skånes
Oskar Hansson universitetssjukhus, får
årets lokala Fernströmpris på
100 000 kr till yngre och särskilt lovande och framgångsrika forskare.
Han får priset för sina studier av den tidiga fasen av
Alzheimers sjukdom. Tillsammans med sin forskargrupp har han bland annat
utarbetat sätt att genom olika
markörer i ryggmärgsvätskan kunna förutse vilka
patienter som om 10–20 år
kommer att få sjukdomen. Q
Ny docent i Göteborg
Karl Kodeda har antagits
som docent i ämnet kirurgi
vid Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet. Q
Pris för insatser inom
medicinsk språkvård
Svenska Läkaresällskapet har utsett
Magne
Nylenna,
professor i
samfunnsmedisin,
KunskapsMagne Nylenna sentret vid
Universitetet
i Oslo, till 2015 års mottagare
av Bengt I Lindskogs språkpris.
Priset belönar medicinsk
språkvård, och Magne Nylenna får priset för sina stora
språkliga insatser för norsk
och nordiskt medicinskt
fackspråk i egenskap av
mångårig redaktör för facklig
tidskrift och författare av
medicinska lexikon.
Priset, som är på 30 000 kr,
kommer att delas ut i samband med Läkaresällskapets
årshögtid den 17 november. Q
2066
Svensk internmedicinsk
förening (SIM) har följande
nya styrelse: Fredrik von
Wowern (ordförande), Wafa
Kamal (vice ordförande),
Ann-Sofie Backman (vetenskaplig sekreterare), Mårten
Söderberg (facklig sekreterare), Charlotte Åkesson
(skattmästare) samt Nadia
Bandstein, Jan Bergman,
Patrik Björgård, Sara
Lindberg, Carl Otto Schell
och Håkan Örlefors (ledamöter). Q
Avlidna
Eivor Eeg-Olofsson, Kristinehamn, 83 år, död 2 oktober
Pantalei Gatzinsky, Mölndal, 83 år, död 17 oktober
Roy Mannius, Falköping,
80 år, död 23 september
Mohamad Hassan Said,
Kristinehamn, 46 år, död
16 september
Bertil Sundén, Lund, 92 år,
död 8 oktober
Q kalendarium
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 18 november, kl 18.30, hörsal Arvid
Carlsson, Academicum,
Medicinaregatan 3
Gunilla Brodda Jansen:
Kropp och själ – hur samverkar långvarig smärta och
psykisk ohälsa?
Samkväm
Anmälan till supén görs per
e-post: info@goteborgslakaresallskap.se
Svensk neurootologisk förening, SNOF, årsmöte och
internat 19–20 november,
Yasuragi spa Hasseludden,
Stockholm
Programmet tar upp nationella och internationella erfarenheter och konsensus om
bl a akut yrsel, benign och
malign yrsel, Ménières sjukdom, vestibulär migrän,
fobisk yrsel, rehabilitering
och kompensation, yrselanamnes, IT i neurootologins
tjänst
För detaljerat program och
anmälan, se www.svensk
neurootologiskforening.se/
html/aktuellt.htm
Uppsala medicinhistoriska
förening, föredrag onsdagen
den 18 november, kl 18.30,
Medicinhistoriska museet,
Eva Lagerwalls väg 8
Sven Erik Sjöstrand: Utvecklingen av Losec
För yttterligare information,
se www.medicinhistoriskamuseet.uu.se/foreningen
Livets resa, AT- och ST-läkarkonferens 20–22 november,
Vasakyrkan, Örebro, i arrangemang av Kristna läkare
och medicinare (KLM)
Medverkande: David Holford,
Johan Holmdahl, Gabriel Sjölin och Elizabeth Qian
Anmälan per e-post: wanda
esperaringott@gmail.com
Svenska Läkaresällskapet,
tisdagssammankomst den 24
november, kl 18.00–20.00,
Klara Östra Kyrkogata 10,
Stockholm
Hälsofarlig korruption – prevention genom etiskt/kritiskt
tänkande i all högre utbildning?
Program
Moderator: Nina Rehnqvist
Lennart Levi: Patogenes med
rötter i den samhälleliga och
individuella värdegrunden
Robert Cloarec: Etik och kultur i statsförvaltningen –
från ord till handling
Ing-Marie Wieselgren: Etik i
kommuner och landsting
Tomas Brytting: Etik i näringslivet
Tobias Krantz: Hur engagera
företag och studenter?
Helene Hellmark Knutsson:
Utvecklingsmoral i framtidens Sverige
Efter sammankomsten serveras mat i restaurangen
Anmälan görs senast 19 november per e-post:
annie.melin@sls.se
Herbert Olivecrona-symposium, Microdialysis – monitoring cerebral metabolism in
the injured brain, fredagen
den 4 december, kl 09.00–
16.00, Eugeniahemmet, T3,
Karolinska universitetssjukhuset, Solna
Peter Hutchinson, Olivecronapristagare, Cambridge University: Microdialysis as a
clinical monitoring tool
För information och anmälan
se www.olivecrona.eu
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn« från våra läsare. Skriv
och berätta om personer på nya
jobb eller uppdrag, vilka som fått
utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
Resiliens – hur kommer
människor vidare efter svåra
händelser? Seminarium om
flyktingskap och återhämtning, 2–3 december, Centrum
för psykiatriforskning, Norra
Stationsgatan 69, 5 tr, Stockholm, arrangerat av Transkulturellt centrum
Målgruppen är yrkesverksamma inom samhällsområden som arbetar med att stärka nyanlända flyktingars hälsa och integration
För ST-läkare i psykiatri
och barnoch ungdomspsykiatri ger seminariet del av
delmål 21
För mer information och anmälan, se www.
transkulturelltcentrum.se
Kurs i basal endoskopi
(gastroskopi, koloskopi) 7–10
mars 2016, Skånes universitetssjukhus i Lund och Malmö
Målgruppen är kirurger,
medicinska gastroenterologer, barnkirurger och barnmedicinare som är i början av
sin endoskopiska utbildning
(ST-läkare och färdiga specialister)
Målsättningen med kursen är
att ge deltagaren de teoretiska och praktiska kunskaper
som behövs för att påbörja
träning och tjänstgöring vid
enhet för endoskopi. Fokus
ligger på konkreta kliniska
kunskaper, live-endoskopier
och rikligt med praktisk träning i simulerad miljö
Kursledning: Martin Lindsten
(martin.lindsten@mail.com),
Ervin Toth och Anders Bergenfelz
För ytterligare information
och anmälan, kontakta Annette Käll, e-post:
annette.kall@skane.se eller
tel 046-17 14 94
Sista anmälningsdag är den 1
februari
Kursen är granskad och godkänd av Lipus. Fullständig
kursbeskrivning finns på
www.lipus.se (Lipus-nr:
2015-0146)
#
#!
" FYSS
$ ! ! # "'#%!#$ !#!!#
" ! !&" !'$ !#!!
!'% !"'"!#%$ !#!! !!"!&& "!$
"&
%!''#
#!
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
"
"$"%%"$*$*"!*'!$*"*#$"%%"$*(*!%%"!+**
$"!%*!%&&'&&
)+&(-4)+&*-" "#! ""
$"%%"$*$*"!*'!$+*
$"!%*!%&&'&&
)+&*-4)+&,-" ""$"%%"$*(*!%%"!
)+&,-4),&(-" " " "!(-*&"$*!&*%0!+*'!%*'!($%&&
),&(-4),&*-" "
"$"%%"$*&%*1$%%"!+*
$"!%*!%&&'&&
),&*-4),&--" #
),&--4)-&)-" " !(-*&"$*.%*$+**
1&"$%*'!($%&&
)-&)-4)-&+-" "
"*$*
*)/$**
"* *$*!*$"!+*
$"!%*!%&&'&&
)-&+-4)-&--" " ""*(*!$%%"!+**
$"!%*!%&&'&&*"*
)-&--"4").&)-" ).&)-"4").&+-" "
"
"*(*$",$$"%+**
$"!%*!%&&'&&
).&+-"4")/&((" !
2"$*"!*'!$+*#$"%%"$**
"* !%*$&1$+*/$&!!!
2"/$&!!!
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5""
5""""7 6"""&""&3&"7""&
!"5""")0" "*()-""%'"6""7$"
5"1)"
""6"$"5"""6"6"
5$"""&
(
87654321020/.004--,+8*)
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
08-5781 35 00 msd.se
För patienter med typ 2-diabetes
1,2,3,6
EFFEKT
Signifikanta förbättringar av glykemiska parametrara
4,5
ERFARENHET
Mer än 7 års klinisk erfarenhet och
den mest förskrivna DPP4-hämmaren
2,6
ENKELHET
Tablettbehandling, viktneutral*
och med låg risk för hypoglykemib*
1. Goldstein et al. Diabetes Care 2007;30:1979–1987
2. Nauck et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2007;9:194–205
3. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010;12:167–177
4. IMS-data globalt
5. IMS-data Sverige
6. www.fass.se
* I kliniska studier
** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas.
05-16-DIAB-1151904-0000 maj 2015
a) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2
b) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32%
vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor.2
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC mars 2015) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg.
Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion
D6878<.:*927F:6.</8:627F:85F69520<9G0:=7-*>487<:*27-24*<287.:.55.:27<85.:*7;
D486+27*<2876.-
- metformin
- sulfonureid**
- sulfonureid** och metformin
- PPARJ-agonist
- PPARJ-agonist och metformin
när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk kontroll
D&86<255F00;+.1*7-5270<25527;=5276.-.55.:=<*76.</8:6277F:.7;<*+2527;=527-8;.:270.302>2<<255/:.-;;<F55*7-.05A4.62;4
kontroll.
Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3)
I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.
JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där
dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se.
08-578 135 00 · msd.se
04-16-DIAB-1121152-0001 april 2015

Klimatet ödesfråga för människors hälsa

Transcription

Similar documents

Frågeformulär inför Din Hälsoundersökning

Minnesord Anders Forsman

Läs mer i kursinbjudan.

Program Regiondag ÖNH fredag 16 oktober, 2015

Lärande luncher hösten 2012

Hur bevarar björnen sin muskelmassa när den sover?

mer än en lungsjukdom

Ladda ner som PDF

Mer än var tredje gravid är fet eller överviktig