REDOGÖRELSE FÖR UTFÖRT ARBETE

REDOGÖRELSE FÖR UTFÖRT ARBETE
Kalenderår
eller from
Huvudman
tom
Personnummer
Föreligger fortsatt behov av god man? (Förvaltare ska istället ta ställning till detta på separat blankett ”Omprövning av förvaltarskap”.)
Ja
Nej
SÖRJA FÖR PERSON
Huvudmannen har under året bott
i eget boende
hos annan:
i gruppboende/på institution
Adress
Besök hos huvudmannen
Inga besök
1-2 besök
Antal telefonsamtal
med huvudmannen ca:
1-2 besök/månad
1 besök/vecka
med anhöriga eller boendet:
Frågor avseende åtgärder för din huvudman under året
flera besök/vecka
med andra:
Har du sökt bostadsbidrag/-tillägg?
Ja
Nej
Har du sökt försörjningsstöd (socialbidrag),
Handikappersättning m. m.?
Ja
Nej
Har du sökt hemtjänst?
Ja
Nej
Har din huvudman hemförsäkring?
Ja
Nej
Omfattas in huvudman av LSS
(lagen om stöd och service)?
Ja
Nej
Har din huvudman personlig assistans
eller kontaktperson?
Ja
Nej
Kommentar
Namn på kontaktpersonen
EKONOMISK FÖRVALTNING
Pensionen handhas av
undertecknad
Fickpengar
lämnas vid besök
huvudmannen
överförs till bankonto
Max ½ basbelopp på bankkonto utan överförmyndarspärr?
Ja
Nej
BEGÄRAN OM ARVODE
Arvode för ekonomisk förvaltning begärs?
Ja
Nej
Finns överenskommelse med boendet om ekonomi (fickpengar)?
Ja
Nej
Är kontonummer lämnat till skattemyndigheten för insättning av
överskjutande skatt?
Ja
Nej
Arvode för personlig omvårdnad begärs?
Ja
Nej
Kostnadsersättning begärs?
Ja (Obs! Med kostnadsersättning avses här porto, telefon, resor och dylikt. Kostnadsersättning utgår
med 2% av prisbasbeloppet om inte högre kostnad kan styrkas.)
Nej
Forts. på nästa sida
Postadress
Box 611
391 26 Kalmar
Besöksadress
Smålandsgatan 26 C
Telefon
0480-45 00 00
Telefax
0480-45 34 12
e-post
kommun@kalmar.se
kl-kontoret, redogörelse arbete, 2015-03-27
Har du deltagit i vård- eller omsorgsplanering eller tagit del av fattade beslut? Hur?
Hur har du hållit dig informerad om huvudmannens hälsotillstånd?
Hur väl svarar ditt nuvarande förordnande mot din huvudmans behov?
Beskriv om du haft några uppdrag av engångskaraktär, t.ex. lägenhetsförsäljning, åt din huvudman?
Ange också beräknad tidsåtgång.
RESOR (ELLER SEPARAT KÖRJOURNAL)
Datum
Från
Till
Ändamål
Antal km
Härmed intygas på heder och samvete att de uppgifter som lämnats i denna redogörelse är riktiga:
God man/förvaltare
Datum
God man/förvaltare
Datum