docbehovet av alternativa behandlingar avseende naprapater och
download 
Report Transcription
behovet av alternativa behandlingar avseende naprapater och
Sida TJÄNSTESKRIVELSE Landstingsdirektörens stab Planeringsenheten 1(1) Datum Referens 2015-03-27 Diarienummer 140428, 140583 Ert datum Landstingsstyrelsen Kartläggning - behovet av alternativa behandlingar avseende naprapater och kiropraktorer Förslag till beslut 1. Landstingsstyrelsen noterar redovisad kartläggning - behovet av alternativa behandlingar avseende naprapater och kiropraktorer till protokollet. 2. Landstingsstyrelsen överlämnar kartläggning med förslag till beslut för hantering i landstingsstyrelsens budgetberedning. Bakgrund Landstingsfullmäktige besvarade medborgarförslag 10/2014 om anslutning av kiropraktorer och naprapater till ersättningssystemet med att landstingsdirektören fick i uppdrag att kartlägga behov av alternativa behandlingar tillika kompetens för dessa. Merparten av de som söker för behandling av en kiropraktor alternativt en naprapat söker för problem med koppling till rörelseapparaten. Olika smärttillstånd eller rörelsebegränsningar är dominerande. Kartläggningen visar att ungefär hälften av landstingen och sjukvårdsregionerna valt att knyta kompetensen kiropraktorer och naprapater till sitt ersättningssystem. De landsting och sjukvårdsregioner som valt att ha det inom ersättningssystemet har valt mellan att ha det inom uppdrag för vårdval alternativt genom upphandling enligt ”Lagen om offentlig upphandling (LOU)”. Region Östergötland och Region Jönköpings län har båda vårdavtal enligt LOU som löper ut under innevarande år och där en ny avtalsperiod för dessa väntas vara klar att starta den 1 januari 2016. De avsatta ekonomiska medlen är, oavsett avtalsform, begränsad och utgör endast en del av den enskilde kiropraktorns tillika naprapatens totala verksamhet. Landstinget i Kalmar län har för närvarande ett vårdavtal med en naprapat med verksamhet i Västervik, där vårdavtalet löper ut den 30 juni 2016. Christina Edward Enhetschef, planeringsenheten Bilaga Kartläggning - behovet av alternativa behandlingar avseende naprapater och kiropraktorer daterad den 26 mars 2015. Webbplats E-post Organisationsnr Landstinget i Kalmar län Ltkalmar.se landstinget@ltkalmar.se 232100-0073 Postadress Besöksadress Telefon Bankgiro Landstinget i Kalmar län Box 601 391 26 Kalmar Strömgatan 13 391 26 Kalmar 0480-810 00 vx 833-3007 Naprapati och Kiropraktik Kartläggning av behovet av alternativa behandlingar avseende naprapater och kiropraktorer (uppdrag från medborgarförslag 10/2014, 18/2014) Datum: 2015-03-26 Version: slutversion Dnr: 140428 och 140583 Handläggare Leni Lagerqvist Planeringsenheten 0480-845 06 leni.lagerqvist@ltkalmar.se Naprapati och Kiropraktik 3 Naprapati och Kiropraktik 1 Inledning och Bakgrund Landstingsfullmäktige besvarade medborgarförslag 10/2014 om anslutning av kiropraktorer och naprapater till ersättningssystemet med att Landstingsdirektören fick i uppdrag att kartlägga behov av alternativa behandlingar tillika kompetens för dessa. Landstingets förvaltningar med sjukvårdsuppdrag dvs. primärvårds- psykiatri- samt hälso- och sjukvårdsförvaltning har att tillse vilka yrkesprofessioner som krävs för att bedriva verksamheten. De svenska utbildningarna för såväl kiropraktorer som naprapater är av Universitetskanslersämbetet (fd. Högskoleverket) inte godkända enligt krav för högskolenivå1. Detta utlåtande kan ha betydelse för varför kompetensen per automatik inte räknats som naturlig del den medicinska kompetens som den traditionella sjukvården tar stöd av för att bedriva en god och säker vård. Kiropraktorer och naprapater som har utbildats vid Stiftelsen Skandinaviska Kiropraktorhögskolan och Naprapathögskolan AB har rätt att ansöka om legitimation hos Socialstyrelsen efter fullgjord allmäntjänstgöring. Denna möjlighet har funnits för kiropraktorer sedan 1989 och för naprapater sedan 2007. Högskoleverket, utvärderingsavdelningen, Hedda Gunneng 2004 ”Stiftelsen Skandinaviska Kiropraktorhögskolan AB och Naprapathögskolan AB. Utbildningar för yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvård”. 1 Naprapati och Kiropraktik 2 Sammanfattning Sökmönstret domineras av att den enskilde söker själv. Merparten av de som söker för behandling av en kiropraktor alternativt en naprapat söker för problem med koppling till rörelseapparaten. Olika smärttillstånd eller rörelsebegränsningar är dominerande, men de senaste åren har personer med olika psykosomatiska symtom ökat, även om dessa individers problem sällan finner lösning hos en kiropraktor eller en naprapat. Kartläggningen visar att ungefär hälften av landstingen och sjukvårdsregionerna valt att knyta kompetensen kiropraktorer och naprapater till sitt ersättningssystem. De landsting och sjukvårdsregioner som valt att ha det inom ersättningssystemet har valt mellan att ha det inom uppdrag för vårdval alternativt genom upphandling enligt ”Lagen om offentlig upphandling (LOU)”. Region Östergötland och region Jönköpings län har båda vårdavtal enligt LOU som löper ut under innevarande år och där en ny avtalsperiod för dessa väntas vara klar att starta 2016-01-01. De avsatta ekonomiska medlen är, oavsett avtalsform, begränsad och utgör endast en del av den enskilde kiropraktorns tillika naprapatens totala verksamhet. Landstinget i Kalmar län har för närvarande ett vårdavtal med en naprapat med verksamhet i Västervik, där vårdavtalet löper ut 2016-06-30. 5 Naprapati och Kiropraktik 3 Uppdrag och syfte I december 2014 gav Landstingsstyrelsen landstingsdirektören i uppdrag att kartlägga behov av alternativa behandlingar tillika kompetens för dessa. Återrapportering ska redovisas på landstingsstyrelsen den 6 maj 2015. Planeringsenheten tilldelades uppdraget. Naprapati och Kiropraktik 4 Kiropraktor eller naprapat Följande texter under avsnitt fyra, är beskrivningar av kiropraktorernas och naprapaternas innehåll och verksamhet. Underlaget baseras på de telefonintervjuer utredaren genomfört med; ordförande i Legitimerade Kiropraktorers Riksorganisation, en medlem av den Kiropraktiska Föreningen i Sverige (KFS) (KFS ställer krav på internationellt godkänd utbildning) samt med förbundschef för Svenska Naprapatförbundet. Huvuduppgiften tillika målgruppen är för både kiropraktorer och naprapater patienter med rörelseorgansrelaterade besvär. Kiropraktorer och naprapater beskriver att de i sin profession har stort fokus på diagnosticeringen och att de i sin behandling använder sig av manuella tekniker, rehabiliterande övningar samt rådgivning. För de unga, växande patienterna kan det dessutom omfatta stöd i att förändra rörelsemönster. En av skillnaderna mellan dessa professioner är att naprapaterna i större utsträckning behandlar mjukdelar, även om ledstrukturer ges behandling, emedan kiropraktorerna i första hand använder metoder som behandlar ledstrukturerna. Båda grupperna tar i sitt yrkesutövande stöd av angivna nationella riktlinjer däribland Socialstyrelsens nationellera riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, men de har som professioner inte varit delaktiga i Socialstyrelsens utvecklingsarbete. Kiropraktorer och naprapater som har utbildats vid Stiftelsen Skandinaviska Kiropraktorhögskolan och Naprapathögskolan AB har rätt att ansöka om legitimation hos Socialstyrelsen efter fullgjord allmäntjänstgöring. Varken kiropraktorerna eller naprapaterna anser sig ingå i gruppen paramedicinska specialister. Förekomsten av naprapater är större i Norden än i Europa, detta pga. det i Sverige och Finland finns utbildning av god kvalité, något som legat till grund för att Socialstyrelsens bedömning gällande legitimering 2007. Förekomsten av kiropraktorer är omvänt mycket större utanför Norden detta med anledning av att de utbildningarna är internationellt godkända. De kiropraktorer som genomgått internationellt godkänd utbildning kan ansluta sig till den Kiropraktiska Föreningen i Sverige, emedan övriga med svensk utbildning endast kan ansluta sig till Legitimerade Kiropraktorers Riksorganisation. Kiropraktorer har kunnat ansöka om legitimation sedan 1989. 4.1 Målgrupp och sökmönster Merparten av de patienter som söker bedömning och behandling av en kiropraktor alternativt en naprapat har problem med koppling till rörelseapparaten där olika smärttillstånd eller rörelsebegränsningar är dominerande. I takt med att samhällsutveckling noterat en ökad sjukskrivning med koppling till utmattningssymptom och psykosomatisk stress har efterfrågan hos kiropraktorer och naprapater också ökat. I dessa sammanhang kan kiropraktorer och naprapater vara delaktiga i bedömningen, men däremot kan de sällan behandla dessa individer utan de rekommenderas istället att söka sig till aktörer som behandlar olika psykosomatiska symtom/problem. Enligt underlag från såväl länets kiropraktorer, naprapater som läkare och fysioterapeuter förekommer det inte remisser från primärvård eller slutenvård, annat än i de fall ett vårdavtal kräver detta. De som söker sig till en kiropraktor 7 Naprapati och Kiropraktik eller en naprapat har fått rekommendationer av andra tidigare behandlade och i enstaka fall från läkare eller fysioterapeuter. Rekommendationerna från läkare har ökat de senaste 10-15 åren, men är fortfarande endast i ringa omfattning jämfört patientens egen initiering. 4.2 Besök och besöksavgift Besökstiden är en annan sak som skiljer dem åt, där tiden i minuter för ett återbesök hos en kiropraktor (15-20 min) generellt är kortare än tiden för ett återbesök hos en naprapat (30 min). Som en naturlig del i den kiropraktiska behandlingen ingår att patienter genomför hemuppgifter mellan två behandlingar, något som inte naprapaterna gett uppgifter om. Kiropraktorerna utför årligen ca 1,8 miljoner behandlingar. Av dessa är uppskattningsvis ca.15 % landstingsfinansierade. Motsvarande för naprapaterna är ca 2 miljoner behandlingar varav ca.10-15% av besöken motsvarar landstingsfinansierad. De egenfinansierade är dominerade hos såväl kiropraktorer och som naprapater. Både kiropraktorer och naprapater har olika avgifter för nybesök och uppföljningsbesök detta med anledning av att ett första besök kräver längre tid. Ett nybesök hos kiropraktor genomförs som regel på ca.40 min plus administration, där kostnaden för dessa varierar mellan 600 - 750 kr. Motsvarande för naprapat är att nybesök genomförs på ca.45 min till en kostnad som varierar mellan 500-1000 kr, där högsta avgiften innefattar ultraljud som stöd för diagnosticering. Uppföljningsbesök hos en kiropraktor varierar mellan 400 - 650 kr per besök och är delvis beroende geografisk placering av mottagningen (landsbygd eller tätort) men även av besökstidens längd. Tidslängden för ett normalt återbesök till en kiropraktor varierar mellan15 - 20 min beroende på om vårdgivaren har receptionisttjänst. Tidslängden för ett återbesök hos en naprapat är 30 min till en motsvarande kostnad mellan 500 - 600 kr. 4.3 Forskning och evidens Kiropraktorerna är likt naprapaterna medvetna om att deras historiskt bristande medverkan i forskningsstudier tillika medverkan att delge rapporter baserade på resultat gör att de idag inte per automatik likställs med övriga medicinsk utbildande som verkar inom den traditionella hälso- och sjukvården, båda arbetar dock med att utveckla detta. Naprapaterna har sedan slutet av 90-talet ökat sin forskning med stöd av Karolinska institutet och avd. IMM som står för miljömedicin. Detta har resulterat i att man fått ökat antal studier som påvisat evidens och där bland annat SBU publicerat rapporter om bra resultat för behandling av smärta i nacke och ländrygg. I bifogad litteraturlista kan man ta del av några studier som finns publicerade samma litteraturlista uppger även studier som kiropraktorerna är delaktiga i. Naprapati och Kiropraktik 5 Nuläge 5.1 Nuläge i landet Åtta av 21 landsting har valt att teckna vårdavtal med kiropraktorer motsvarande för tolv av 21 med naprapater. Stockholm, Gotland, Blekinge, Skåne, Halland, Örebro, Dalarna och Gävleborg har valt att ha det inom ramen för vårdval. Av dessa är det dock endast vårdenheter inom vårdval Stockholm och Skåne som tecknat vårdavtal med kiropraktorer och naprapater, övriga har inte fått in ansökningar. Samarbetsregionerna Jönköping och Östergötland har likt övriga kvarvarande landsting med vårdavtal valt att upphandla dessa vårdtjänster enligt ”Lagen om offentlig upphandling” LOU. En mer detaljerad information beskrivs i bilaga 1. 5.2 Nuläge i länet Antalet kiropraktorer och naprapater med verksamhet i Kalmar län är totalt elva kiropraktorer och tolv naprapater. Dessa har sammanvägt en relativt god geografisk spridning från Västervik i norr till Torsås i söder. I kommunerna Hultsfred, Högsby, Mönsterås och Borgholm saknas det såväl verksamma kiropraktorer som naprapater. Mest välförsett är Kalmar med fem kiropraktorer och sex naprapater. I Västervik finns två kiropraktorer och en naprapat, där naprapaten är den som tom 2016-06-30 har ett vårdavtal med landstinget. I bilaga 2 återfinns beskrivning kommun för kommun. 5.3 Historik Landstinget i Kalmar län Efter beslut i landstingsstyrelsen § 201/2005 tillkom verksamheten naprapati som ett projekt under två år i Västervik. Landstingsfullmäktige beslutade att avsätta 300 000 kronor/år i 2 år för verksamheten. Efter projektets avslut erbjöds vårdgivaren ett vårdavtal med landstinget. Vårdavtalet har fortsatt haft ett länsuppdrag med placering i Västervik. Vårdgivaren har vid avtalens utgångsperioder erbjudits förlängningar. Nuvarande avtal löper till och med 201606-30. 2009 gav Planeringsenheten ett yttrande på likartat medborgaförslag (se dnr 090431). Målet att geografisk vidga behandlingsformen naprapati i Kalmar och Oskarshamn innan 2010 har inte uppnåtts pga. att finansieringen för en utökad verksamhet har saknats. Se kursiv text beslut LS 2005 ”I missivets att-satser från 2005 beslutade Landstingsstyrelsen bland annat att - erbjuda fortsatt avtal med nuvarande avtalspart enligt samma villkor som tidigare . - följa upp verksamheten med betoning på att målet var att det innan år 2010 ska finnas tillgång till behandlingsformen naprapati för länets invånare med naprapater placerade i Kalmar, Oskarshamn och Västervik.” 9 Naprapati och Kiropraktik 6 Projektet - Fysioterapeut som första kontakt Med anledning av att den målgrupp som denna utredning har fokuserat kring är likvärdig med den målgrupp som beskrivs i Landstinget i Kalmar läns projekt vid namn ”Fysioterapeut som första kontakt” 2, vill utredaren ta med en kort beskrivning av projektet. Projektet beskriver en arbetsmodell där patienter med besvär från rörelse - och stödjeorganen triageras från hälsocentral till fysioterapeut. Det ändrade flödet syftar till att förbättra omhändertagandet av aktuell patientgrupp, som vid behov, får en tid bokad till fysioterapeut vid första kontakt med hälsocentralen. Det preliminära resultatet visar att 755 patienter har ingått i projektet. Majoriteten av patienterna, 74 %, behöver endast 1-2 besök hos fysioterapeuten. Vid 3-månadersuppföljningen hade 5 % varit sjukskrivna för sina besvär, och 4 % hade själva sökt läkare för aktuella besvär. Ett tidigt omhändertagande gynnar tillfrisknandet, vilket sannolikt påverkar sjukskrivningstalet i positiv riktning och är därmed fördelaktigt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. 2 Slutrapport – Projekt ”fysioterapeut som första kontakt”, projekt för att minska ohälsotalet Naprapati och Kiropraktik 7 Metod Underlag till utredningen har samlats in via litteraturstudier, mailkorrespondens samt via telefonintervjuer. Mail korrespondens har genomförts med landstingets verksamhetsansvariga inom diagnosområdena med koppling till rörelseapparatens sjukdomar. Telefonintervjuer har genomförts med avtalsansvariga inom respektive landsting/region, med projektledare för ”landstingsprojektet sjukgymnast direkt”. Utredaren har dessutom genomfört längre telefonintervjuer med ordförande i Legitimerade Kiropraktorers Riksorganisation, en medlem av den Kiropraktiska Föreningen i Sverige (KFS) samt med förbundschef för Svenska Naprapatförbundet. 11 Naprapati och Kiropraktik 8 Förslag Landstingets uppdrag att ge en jämlik och likvärdig vård över hela länet har att ta hänsyn till att målgruppen personer med rörelserelaterade problem är en av många sjukdomsgrupper. Nuvarande vårdavtal med endast en naprapat i norra länsdelen svarar således inte upp till landstingets mål om en jämlik vård i länet. I syfte är att öka valfriheten vid val av behandlingsmetod för patienter med problem i rörelseorganen samt att bredda kompetensen bland vårdgivarna i Landstinget i Kalmar län föreslår Planeringsenheten Att landstinget i likhet med intilliggande landsting bör ansluta kiropraktisk och naprapatisk verksamhet till landstingets ersättningssystem. Att besluta om anslutningen av kiropraktor(er) och naprapater(er) ska utföras i egenregi eller upphandlas enligt LOU. Om LOU förordas bör vårdavtalet(en) reglera att vårdavtalet prövas under en begränsad period med ett avgränsat belopp dvs. med en upphandling enligt LOU. vårdavtalet anger ett maximalt tak per år taket baseras på besökssnitt tillika kvalitet. Besökssnittet skapar möjligheten att träffa merparten av patienterna vid 2-3 tillfällen och andra, med större behov, vid ytterligare några tillfällen. Förslag att man vid eventuellt beslut om upphandla vårdtjänst ser över möjligheterna till samverkan inom sjukvårdsregionen. För närvarande pågår arbete med upphandling i Region Jönköpings län och i Region Östergötland. Båda regionerna är öppna för att delge ett underlag och bakgrunden till dessa. Enligt uppgifter med vårdavtalsansvariga kommer Östergötlands annons att publiceras i mitten av april och Jönköpings efter sommaren. Båda har som målsättning att teckna nya vårdavtal inför 2016. Förslag att man vid eventuellt beslut om upphandla vårdtjänst ser över nuvarande vårdavtal med naprapat i Västervik. Det vårdavtalet föreslås att i likhet med övriga aktörer i länet delta i föreslagen LOU-upphandling med start from 2016-01-01. I takt med att landstinget gör en uppföljning och utvärdering av alternativet egenregi eller eventuella vårdavtal för kiropraktorer och naprapater föreslås detta göras sammanvägt med det resultat som projektet ”Fysioterapeut som första kontakt” ger. Naprapati och Kiropraktik 13 Naprapati och Kiropraktik 9 Bilagor 9.1 Bilaga 1 Sammanställning av landstingens och sjukvårdsregionernas uppgifter gällande pågående vårdavtal vid kiropraktik alternativ naprapati. Landsting / Region Stockholms läns landsting Kiropraktik Ja Naprapati Ja Övrigt Inom ramen för vårdval Landstinget i Uppsala län Ja Ja Vårdavtal Landstinget Sörmland Ja Ja Vårdavtal Landstinget i Östergötland Ja Ja Vårdavtal Landstinget i Jönköpings län Ja Ja Vårdavtal Landstinget Kronoberg Nej Ja Vårdavtal Landstinget i Kalmar län Nej Ja Vårdavtal Region Gotland Nej Nej Landstinget Blekinge Nej Nej Inom ramen för vårdval Region Skåne Ja Ja Inom ramen för vårdval Region Halland Nej Ja Inom ramen för vårdval Västra Götalandsregionen Nej Nej Landstinget i Värmland Nej Nej Örebro läns landsting Nej Ja Inom ramen för vårdval Landstinget Västmanland Landstinget Dalarna Ja Ja Nej Nej Vårdavtal Inom ramen för vårdval Landstinget Gävleborg Nej Nej Inom ramen för vårdval Landstinget Västernorrland Nej Nej Ja Ja Västerbottens läns landsting Nej Nej Norrbottens läns landsting Nej Nej Jämtlands läns landsting Vårdavtal Naprapati och Kiropraktik 9.2 Bilaga 2 Sammanställning av den geografiska spridningen av länets verksamheter med kompetens inom kiropraktik respektive naprapati. Kalmar län Kiropraktorer Naprapater Västervik 2 1 Vimmerby 2 0 Hultsfred 0 0 Högsby 0 0 Oskarshamn 1 2 Mönsterås 0 0 Borgholm 0 0 Mörbylånga 0 1 Kalmar 5 6 Nybro 1 0 Torsås 0 1 Emmaboda 0 1 9.3 Bilaga 3 Kortfattad beskrivning av och diskussion kring det vetenskapliga läget för naprapati Naprapati som verksamhetsområde är undersökt främst sedan 2007 då den första större RCT-studien, Skillgate, E., E. Vingard, and L. Alfredsson, Naprapathic Manual Therapy or Evidence-based Care for Back and Neck Pain: A Randomized, Controlled Trial. Clin J Pain, 2007, den så kallade Björnstudien [2], publicerades. Denna studie följdes 2010 upp med en studie där man tittade på långtidseffekter av naprapatisk behandling, Skillgate, E., et al., The long-term effects of naprapathic manual therapy on back and neck pain - results from a pragmatic randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disorders, 2010, [1]. Samma år publicerades en studie där naprapatins effekter på patienter i kö till ortoped undersöktes, Lilje, S., et al., Naprapathic manual therapy or conventional orthopedic care for outpatients on orthopedic waiting lists?: A pragmatic randomized controlled trial. Clin J Pain, 2010 [7]. 2013 följdes den studien sedan upp med en hälsoekonomisk analys, Lilje, S.C., et al., Costs and Utilities of Manual Therapy and Orthopedic Standard Care for Low Prioritized Orthopedic Outpatients of Working Age: A Cost Consequence Analysis. Clin J Pain, 2013 [8]. Utöver dessa studier finns ett relativt stort antal studier som visar att vetenskaplig evidens föreligger för de i naprapatin ingående manuella behandlingsteknikerna. I vissa av de litteraturgenomgångar som publicerats, och som drar slutsatser om huruvida vetenskaplig evidens föreligger för effekten av manuell behandling, nämns inte naprapati. Trots detta hävdar vi att slutsatserna gäller naprapatisk manuell behandling. I få, men inte desto mindre viktiga, systematiska litteraturgenomgångar har manuell terapi utförd av naprapater inkluderats. Det 15 Naprapati och Kiropraktik betyder inte att det inte finns vetenskapligt dokumenterad behandlingseffekt för de manuella tekniker naprapater använder. Vi försöker nedan förklara varför. Naprapatins grundare, Dr. Oakley Smith, var på sin tid en framstående forskare. Tyvärr tog ingen vid den forskningstradition han skapade inom naprapati under början av 1900-talet. År 2003 registrerades en av Naprapathögskolans lärare, leg naprapat Eva Skillgate, som doktorand vid Karolinska Institutet. I och med detta inleddes en ny period av FoU kring naprapati som har kommit att ha en mycket stor betydelse för såväl utbildningens som huvudämnets kvalitetsutveckling. Ett formaliserat samarbetsavtal inom forskning och utbildning mellan Naprapathögskolan och Karolinska Institutet undertecknades och ett center för forskning inom manuell medicin och muskuloskeletala besvär (MUSIC, Musculoskeletal Intervention Center) har vuxit fram, där såväl naprapater, sjukgymnaster som kiropraktorer samarbetar. Flera omfattande vetenskapliga studier har genomförts och rapporterats, och centrets ledare, assistant professor Eva Skillgate, handleder ett antal naprapat- och sjukgymnastdoktorander samt masterstudenter. Manuell medicin utförs av flera olika medicinska yrkesgrupper runt om i världen, såsom naprapater, kiropraktorer, osteopater, sjukgymnaster och läkare. De manuellmedicinska verktyg dessa grupper använder är på många sätt lika. Det som främst skiljer grupperna åt är behandlingsstrategier, förklaringsmodeller och behandlingsfilosofi. Det skiljer sig också betydligt mellan grupperna, och inom grupper praktiserande i olika länder, när det gäller vilka sjukdomstillstånd/symtom som yrkesgrupperna behandlar. Karaktäristiskt för naprapati är att vi är specialister på det neuromuskuloskeletala systemet, och endast behandlar tillstånd knutna till det. Naprapater fokuserar inte heller bara på ryggradens leder, som andra grupper oftast gör, utan lika mycket på det neuromuskuloskeletala systemets andra delar, det vill säga extremitetsleder, muskler, bindväv, fascia mm. Naprapaterna är också erkända experter inom idrottsmedicin. Innan vi åter började beforska vår egen profession framfördes ofta att det inte fanns någon forskning om effekten av naprapati. Det är givetvis mycket viktigt att vi ser kritiskt på vår verksamhet, även om det är så att naprapater använder kombinationer av väl etablerade och beforskade manuella tekniker. Därför genomfördes en omfattande interventionsstudie, kallad Björnstudien, med syftet att undersöka om naprapati som behandlingsform var ett effektivt behandlingsalternativ för mycket vanligt förekommande ospecifika besvär i rygg och/eller nacke. Denna studie gav upphov till två publikationer som visar att naprapatisk manuell behandling fungerade bättre än rådgivning och stöd till patienten som i tidigare forskning upprepade gånger hade visat sig vara en mycket effektiv behandlingsstrategi för denna patientgrupp [1, 2]. Dessa publikationer har inkluderats i systematiska litteraturgenomgångar från bl.a. the Cochrane Collaboration (http://www.cochrane.org/cochrane-reviews), och klassats som forskning av hög kvalitet, och på det sättet på ett väsentligt sätt bidragit till evidensen att manuell terapi är ett av flera möjliga behandlingsalternativ för dessa patienter [3, 4]. Det är ett väsentligt bidrag eftersom våra studier om naprapati visat på större effekter än vad som är vanligt i kliniska studier om manuell behandling, vilket också kan utläsas av tabellerna i Cochranes rapport om spinal manipulationsterapi (SMT) vid kroniska ländryggsbesvär [4]. I konklusionen skriver författarna att ”High quality evidence suggests that there is no clinically relevant difference between SMT and other interventions for reducing pain and improving function in patients with chronic low-back pain. “ , vilket kan tolkas som att spinal manipulation är lika bra som andra behandlingsformer. När det gäller effekten av spinal manipulation och mobilisering vid nacksmärta konkluderar en annan Cochrane-rapport att spinal manipulation och mobilisering ger liknande effekter, och att det ..”either may provide immediate- or short-term Naprapati och Kiropraktik change..”. och vidare att ..”thoracic manipulation may improve pain and function..” [5]. I en annan Cochrane-rapport konkluderas att ..”massage might be beneficial for patients with subacute and chronic non-specific low-back pain, especially when combined with exercises and education” [6]. När Cochrane gör sina sytematiska sammanställningar av kunskapsläget om effekten av manuell medicin, tar man alltså inte hänsyn till vilka manuellmedicinska behandlingsgrupper/terapeuter som utfört behandlingen. Interventionsstudier där den manuella behandlingen utförts av olika grupper, slås ihop för att på ett bättre sätt kunna utvärdera effekten av manuell behandling. När man inom the Cochrane Collaboration bedömer om vetenskaplig evidens för eller emot en behandlingsforms effekt föreligger använder man följande klassificeringssystem: Category I: Evidence from at least one properly randomized controlled trial. Category II-1: Evidence from well-designed controlled trials without randomization. Category II-2: Evidence from well-designed cohort or case-control analytic studies, preferably from more than one center or research group. Category II-3: Evidence from multiple times series with or without intervention or dramatic results in uncontrolled experiments such as the results of the introduction of penicillin treatment in the 1940s. Category III: Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies and case reports, or reports of expert committees. Den första publikationen om effekten av naprapatisk manuell terapi baserad på Björnstudien [2], faller alltså in under Category 1, då studien är omfattande och har rankats som högkvalitativ. När det finns randomiserade kontrollerade studier av hög kvalitet behövs ofta inte mer forskning för att evidens skall föreligga (se Cochranes kriterier ovan). Mot bakgrund av att det finns omfattande forskning om effekten av manuell behandling, att Björnstudien visade tydligt att naprapati har effekt, och att det finns evidensbaserade sammanställningar som visar att manuell behandling, utförd av olika yrkesgrupper, inklusive naprapater, har en viktig plats i sjukvården, är det idag svårt att få finansiering, och inte etiskt försvarbart att göra ytterligare sådan forskning. Därför har naprapaterna i efterföljande studier haft andra vetenskapliga frågeställningar. I en studie bedömdes effekten av naprapatisk manuell medicin på andra muskuloskelettala typer av besvär, såsom åkommor hos oprioriterade patienter i kö till ortoped. Denna studie visade mycket tydligt att även för denna patientgrupp, som främst hade långvariga besvär i nedre och övre extremiteter, är naprapatisk manuell behandling ett effektivt behandlingsalternativ, [7]. I en senare publikation på samma material gjordes också en hälsoekonomisk utvärdering som visade att naprapati inte bara var mer effektivt – utan ett billigare behandlingsalternativ än behandling hos ortoped [8]. Nyligen har en datainsamling avslutats vid Naprapathögskolans klinik i en omfattande randomiserad kontrollerad studie (n = 1 070) med syfte att utvärdera på vilket sätt de manuella tekniker naprapaten använder skall kombineras för att ge så bra effekt och så få oönskade behandlings-reaktioner som möjligt. Nu pågår bearbetning av data och rapportering av resultaten kommer att ske i vetenskapliga tidskrifter. En av SBU (www.sbu.se ) och Cochrane Collaboration (http://www.cochrane.org/cochrane-reviews) erkänd kunskapslucka avseende effekten av manuell behandling gäller massage för nackbesvär. Skillgate har 17 Naprapati och Kiropraktik nyligen fått finansiering av det svenska Vetenskapsrådet, för att utvärdera just detta i en omfattande randomiserad kontrollerad studie. Det är ett mycket viktigt och relevant projekt och resultatet av studien kommer att generaliseras till och användas av alla yrkesgrupper som arbetar med massage – inte bara till naprapater och naprapati - som i detta fall är den yrkesgrupp som ger behandlingen. Intressant är att de grupper som tidigare varit mest kritiska till att naprapater inte gjort egen forskning, upprepade gånger i kommentarer och i inlägg i media till de vetenskapliga rapporter som visar att naprapati är en effektiv behandling, hävdat att det naprapater gör, gör även dessa grupper. Detta är illustrativt för det dilemma och något av ett moment 22 som naprapater befinner sig i när det gäller att dels bevisa att det vi gör har effekt, och dels hävda vår särart. Sammanfattningsvis vill vi hävda att det finns vetenskapligt stöd och till och med vetenskaplig evidens, för att manuell behandling utförd av naprapater har god effekt och är ett i högsta grad tänkbart alternativ till andra behandlingsmetoder vad gäller rörelseorgansrelaterade besvär. För ytterligare information; Anders Mattsson-Coll Förbundschef Svenska Naprapatförbundet Telefon: +46(0)8 54901375 Mobil: +46 (0)733 541765 E-post: amc@naprapater.se Naprapati och Kiropraktik 10 Referenser 10.1 Litteratur Högskoleverket, utvärderingsavdelningen, Hedda Gunneng 2004 ”Stiftelsen Skandinaviska Kiropraktorhögskolan AB och Naprapathögskolan AB. Utbildningar för yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvård”. Utgiven av Högskoleverkets informationsavdelning, december 2004. Helen Lilja, Leg. Sjukgymnast Landstinget i Kalmar län, Slutrapport 2015 ”Fysioterapeut som första kontaktdirekt” mars 2015 Kiropraktik Jørgen Jevne Jan Hartvigsen and Henrik Wulff Christensen (2014). Compensation claims for chiropractic in Denmark and Norway 2004–2012, Chiropractic & Manual Therapies 2014, nr 22:37 Naprapati Se bilaga 3 - där varje del av vetenskapliga läget anges kortfattat samt med referenser 10.2 Internet Kiropraktik Lista över publikationer med nordiska forskare, där olika pågående projekt med koppling till kiropraktorer och dess verksamheter listas. http://www.nikkb.dk/forskning/publikationslisten/publikationslisten, 2015-03-23 19
