Så här begär du ersättning för din sjukresa

Sjukreseenheten
Juli 2015
Så här begär du ersättning för din sjukresa
När du reser till sjuk- eller tandvård, inte hälsokontroller, ersätter landstinget en del av
dina reskostnader.
Om du besökt en privat vårdgivare, tandvård
eller annat landsting ska även kvittot för besöket bifogas.
* Egenavgiften för resa med buss/tåg är 25
kr, privat bil 90 kr, anslutningsresa med privat
bil till buss/tåg 25 kr. Allt räknat per enkelresa.
Högkostnadsskydd för sjukresor innebär att
du inte behöver betala mer än 2 200 kr i
egenavgift under en period av tolv månader
(räknat från första resdagen).
* Ersättning för privat bil lämnas vid särskilda
behov*. Ersättning lämnas med 1.50 kr per
km. För bedömning av sträckan används
www.eniro.se
Fråga gärna
Har du frågor eller funderingar kring resor i
samband med vård och behandling är du
välkommen att kontakta oss på telefon 05461 95 30 eller via e-post sjukresor@liv.se
Observera att har du kortare resväg med bil
än 60 km enkel resa utgår ingen ersättning.
Du finner mer information om sjukresor på
www.1177.se/varmland/sjukresorliv
Så här begär du ersättning
Fyll i blanketten som finns på baksidan och
Sjukreseenheten
skicka den tillsammans med eventuella buss- Landstinget i Värmland
och tågbiljetter till sjukreseenheten.
Centralsjukhuset
651 85 Karlstad
Här kan du räkna ut om du får någon ersättning för resan
Buss/Tåg
Privat bil*
Biljettkostnad
Avdrag egenavgift
- 25 kr enkel resa
- 50 kr tur o retur
Antal km
Ersättning per
km
x 1,50 kr
Räkneexempel för privat bil*
Arvika – Karlstad 144 km tur och retur
1,50 kr/km * 144 km -180 kr i egenavgift = 36 kr.
Den här resan ger ingen utbetalning. Skicka istället
in begäran om ersättning när du har fler resor som
tillsammans ger en utbetalning på 50 kr eller mer.
Höljes – Karlstad 408 km tur och retur
1,50 kr/km * 408 km -180 kr i egenavgift = 432 kr.
Den här resan ger en utbetalning.
Fyll i blanketten och skicka till Sjukreseenheten
* Resa med privat bil ersätts vid medicinska behov, dvs. funktionsnedsättning som innebär väsentliga svårigheter att resa
med allmänna kommunikationer, eller när allmänna kommunikationer saknas.
Avdrag egenavgift
- 90 kr enkel resa
- 180 kr tur o retur
Beräknad ersättning
Beräknad ersättning
Tips! Ta servicelinjen till sjukvården
- billigt, enkelt och bekvämt
Varje vardag går det särskilda minibussar för sjukresor, så kallade servicelinjer, mellan sjukhusen
och de större vårdcentralerna i länet. En enkel resa
kostar bara 25 kronor. Du förbeställer resan på telefon 0771-32 32 00.
Karta med linjerna och
tidtabeller finner du på
www.1177.se/varmland
/sjukresorliv
Karta med linjerna och
tidtabeller finner du på
www.1177.se/varmland/sjukresor
Begäran om ersättning för sjukresa
2015-07-20
Personuppgifter
Patientens personnummer
Förnamn
Efternamn
Ersättningen önskas insatt på:
Bankgiro: ___________________________
Plusgiro: ____________________________
Bankkonto _____________ ___________________________________
Clearingnummer Kontonummer
Kontoinnehavare: ……………………………………..
Utbetalningsavi
Personnummer: ……………………………………….
Uppgifter om resan
Datum
Jag har rest med:
Tid för besöket
Resa har skett till (ort och mottagning)
Buss/ tåg, biljettkostnad: …………
Privat bil*
Enkelresa
Tur och retur
Om du har fler resor kan du fylla i uppgifter här
Datum
Jag har rest med:
Datum
Jag har rest med:
Datum
Jag har rest med:
Datum
Jag har rest med:
_____________
Datum
Tid för besöket
Resa har skett till (ort och mottagning)
Buss/ tåg, biljettkostnad: …………
Tid för besöket
Privat bil*
Enkelresa
Tur och retur
Privat bil*
Enkelresa
Tur och retur
Resa har skett till (ort och mottagning)
Buss/ tåg, biljettkostnad: …………
Privat bil*
__________________________________
Underskrift
Tur och retur
Resa har skett till (ort och mottagning)
Buss/ tåg, biljettkostnad: …………
Tid för besöket
Enkelresa
Resa har skett till (ort och mottagning)
Buss/ tåg, biljettkostnad: …………
Tid för besöket
Privat bil*
Enkelresa
Tur och retur
______________________
Telefonnummer dagtid
Om du besökt privat vårdgivare, tandvård eller annat landsting ska kvittot för besöket bifogas.
Lägsta ersättning som utbetalas är 50 kronor. Ersättning betalas inte ut för kvitton äldre än 2
år från besöksdatum. Från ersättningen dras egenavgift. Om din ansökan inte ger en utbetalning återskickas/sparas inte blanketter/kvitton.