Lokal Samverkansöverenskommelse

1
2015-09-01
Lokal överenskommelse om samarbetsrutiner mellan våra äldreboenden och
Team Äldredoktorn, SLSO, Stockholms läns landsting
Målsättning
Arbetet ska utvecklas så att patienten får vård och behandling utifrån sitt behov, så
länge vården inte kräver slutenvårdens resurser. Det är ett gemensamt mål för
landstinget och det särskilda boendet att undvika onödiga förflyttningar mellan olika
vård och boendeformer.
Målsättningen med den lokala överenskommelsen är att:
 ansvarsfördelningen ska vara tydlig och förankrad
 all personal ska verka för ett rehabiliterande/habiliterande förhållningssätt och
arbeta aktivt med åtgärder för att främja patientens hälsa
 adekvat hälso- och sjukvård samt omvårdnad ska ges utifrån patientens behov
 uppnå god kvalitet och säkerhet för patienten
 uppnå kostnadseffektivitet för inblandade parter
Ansvarsförhållande generellt
Den utsedda läkaren på boendet är patientansvarig för de patienter som är listade hos
Team Äldredoktorn samt för individer som vistas på korttidsplats.
Läkaren ska utifrån sitt medicinska yrkesansvar vidta de åtgärder som patientens
tillstånd kräver. Han/hon bestämmer i samråd med patient/närstående vilka vård- och
behandlingsinsatser som ska göras.
Patienter som är inskrivna i någon form av korttidsvård vid ett boende ingår i Team
Äldredoktorns uppdrag under vistelsetiden på boendet, oavsett hur de vanligtvis får
sina läkarinsatser tillgodosedda.
Läkaren ska utföra planerade och oplanerade medicinska bedömningar, utredningar och
behandlingsinsatser för dessa patienter enligt uppdragsbeskrivning i
förfrågningsunderlag för läkarinsatser i särskilda boenden.
SÄBO ansvarar för att det finns den personal, de lokaler och den utrustning som krävs så
att patienten får den medicinska vård och behandling som krävs i det särskilda boendet.
Sjuksköterskan har ett eget yrkesansvar, vilket innebär att hon/han i varje situation ska
kunna bedöma och avgöra när läkare behöver tillfrågas eller tillkallas.
Det ankommer på hälso- och sjukvårdspersonal vid SÄBO att utifrån sitt yrkesansvar
följa de ordinationer som läkaren meddelat för att ge patienten en god och säker vård.
Information från Team Äldredoktorn sker i 1:a hand via hemsida
www.slso.sll.se/aldredoktorn
Information från boendena sker via fax eller mail.
Brådskande information sker via telefonkontakt.
2
2015-09-01
Ansvarsförhållanden inom specifika områden
1. Listning av patient
Läkarens ansvar:
 Team Äldredoktorn ansvarar för listade patienter samt för de individer som
vistas på korttidsplats.
 I de fall patienten, permanent boende, valt en annan läkare än Team
Äldredoktorn gäller uppdraget endast oplanerade insatser vid akuta
sjukdomstillstånd då läkare befinner sig på boendet.
Sjuksköterskans ansvar:




Sjuksköterskan ansvarar för att tillfråga ny boende inom en vecka från inflyttning
om han/hon önskar anlita den läkare som är knuten till boendet eller önskar
välja annan läkare. Informationsbroschyr om Team Äldredoktorn lämnas ut.
Sjuksköterskan ansvarar för att blanketten för vårdval blir ifylld så snart som
möjligt i samband med inflyttning.
Sjuksköterskan ska omgående via fax meddela Team Äldredoktorn nyinflyttad
patient, byte av boendeform, till exempel från korttidsvård till permanent plats
eller vid flytt till annan boendeenhet.
Att aktuell boendelista faxas/mailas till Team Äldredoktorn minst 1 gång per
månad.
2. Vid inflyttning
Läkarens ansvar:
Permanent boende
 Läkaren gör en inskrivning med medicinsk bedömning inom en vecka efter
listning.
Korttidsboende
 Läkaren ska vid behov träffa nyinkommen vid korttidsvården för en medicinsk
bedömning inom en vecka.
 Dagverksamhet
Gäller endast oplanerade insatser vid akuta sjukdomstillstånd då läkare befinner
sig på boendet.
Sjuksköterskans ansvar:
 Om patienten valt Team Äldredoktorn ska sjuksköterskan informera läkaren om
ny patient senast påföljande rond efter inflyttning.
 Sjuksköterskan ansvarar för att efterfråga aktuell läkemedelslista, recept eller
dosrecept från överlämnande vårdgivare.
3
2015-09-01
3. Planerade läkarinsatser – Konsult-/hembesök
Läkaren besöker boendet minst en gång per vecka. Vid detta tillfälle ska läkaren
tillsammans med sjuksköterskan ha genomgång av aktuella medicinska ärenden.
Läkarens ansvar:
 Gå igenom de aktuella medicinska frågor som sjuksköterskan efter bedömning
förberett.
 Göra hembesök hos patienten utifrån de behov som tas upp eller utifrån läkarens
bedömning.
 Besöka listade patienter som själva uttryckt detta behov.
 Vid behov delta i medicinska vårdplaneringar.
 Ge stöd i individrelaterade medicinska frågor till sjuksköterskor,
arbetsterapeuter, fysioterapeuter/sjukgymnaster samt i förekommande fall övrig
personal.
 Utfärda skriftliga läkemedelsordinationer.
 Föra in läkemedel som ordinerats per telefon i ordinationshandling.
 Följa upp ordinationer, provsvar, remisser och behandlingar
Sjuksköterskans ansvar:
 Ta fram underlag för medicinska insatser samt göra en första bedömning enligt
Team Äldredoktorns checklista, se hemsidan www.slso.sll.se/aldredoktorn.
 Göra en lista med namn, personnummer och orsak till kontakten och skriftligen
förbereda aktuella och tydliga medicinska frågeställningar inför läkarbesöket.
 Informera läkaren om de patienter som har förhöjd risk för fall, undernäring och
trycksår.
 Informera läkaren om de läkemedel som ordinerats per telefon.
 Informera om läkemedel som givits vid behov enligt ordination och/eller enligt
generella direktiv.
 Följa upp utförda läkarordinationer och behandlingar och återrapportera till
läkaren.
Anhörigsamtal och hembesök bokas via sjuksköterskan i samråd med läkaren.
4. Läkarkontakt vid akuta händelser
Läkarens ansvar:
 Ansvarig läkare för boendet finns tillgänglig under dagtid och ska tillkallas vid
akuta problem.
 Läkaren har 2 timmars inställelsetid vid oplanerade akuta besök på boendet
oavsett tid på dygnet. Telefonkontakt ska kunna hållas med sjuksköterskan under
tiden
Sjuksköterskans ansvar:
 Innan läkare kontaktas ska sjuksköterskan göra en första bedömning och
förbereda ett underlag för medicinska insatser genom att använda den checklista
som finns på Team Äldredoktorns hemsida.


Avgöra om ärendet kan avvakta tills efter läkarens rondtid (vardagar)
I första hand kontaktas ansvarig läkare för boendet under dagtid.
4
2015-09-01




Får sjuksköterskan ingen kontakt med ordinarie läkare eller vikarie ska kontakt
tas med dagjour/minicall jourläkare vid Team Äldredoktorn
Under jourtid söks alltid läkare via minicall enligt den rutin som finns på
hemsidan.
Sjuksköterskan ska vid minicallsökning uppge det telefonnummer där hon/han
kan nås.
Om läkare inte ringer upp inom 30 minuter görs en ny sökning. Vid fel på
minicalltjänsten se rutin på hemsidan.
5. Läkemedelsgenomgång och hälsoundersökningar/regelbundna kontroller
För definition och rutindokument se uppdragsguiden.sll.se/lakemedelsgenomgang
Läkarens ansvar:
 Enkel läkemedelsgenomgång ska göras i samband med inflyttning/påbörjad
vistelse.
 Läkaren ansvarar för fördjupad läkemedelsgenomgång senast två månader efter
inflyttning. Därefter görs en fördjupad läkemedelsgenomgång minst en gång per
12- månadersperiod.
 För att säkerställa detta ska en skriftig plan upprättas tillsammans med
sjuksköterskan.
 Läkaren ansvarar för att genomföra en hälsoundersökning inom två månader och
därefter minst en gång per 12- månadersperiod för samtliga listade patienter.
 Läkemedelsgenomgångarna ska dokumenteras i TakeCare.
Sjuksköterskans ansvar:
 Ska tillsammans med läkaren upprätta en plan för när läkemedelsgenomgångar,
hälsoundersökningar ska genomföras.
 Ska förberedas enligt rutin på Team Äldredoktorns hemsida
 Ska medverka vid läkemedelsgenomgång för utvärdering av läkemedelseffekt
och eventuella biverkningar.
6. Läkemedel
Läkarens ansvar:
 Att göra in och utsättningar, förlänga dosreceptet och ordinationens giltighetstid.
 Vid ordinationer i TakeCare läkemedelsjournal tillse att aktuell läkemedelslista
faxas till sjuksköterska snarast möjligt.
 Att följa läkemedelsrekommendationer enligt LÄKSAK , Kloka listan och Kloka
råd.
 Att så långt som möjligt ordinera akuta läkemedelsbehandlingar från akut- och
buffertförrådet.
 Vid telefonordinationer ska ordinarie läkare alltid föra in ordinationen på
ordinationshandling, senast nästföljande besök.
 Individ som vistas på korttidsplats ska vid överföring till annan vårdgivare förses
med läkemedel fram till planerat återbesök oavsett var det kommer att ske.
Vidare ska Team Äldredoktorn informera mottagnade vårdgivare om aktuell
läkemedelsbehandling och planerade förändringar i medicinering.
5
2015-09-01
Sjuksköterskans ansvar:
 Att registrera ny patient i Pascal.
 Skriva ut ny ordinationshandling från Pascal vid förändring av
läkemedelsbehandling.
 Bevaka när dosrecept behöver förnyas och läkemedel beställas samt informera
läkaren när ”1 månad” påminnelse kommer.
 Telefonordinationerna ska dokumenteras på avsedd blankett och förvaras
tillsammans med ordinationsunderlag. Sjuksköterskan ska alltid upprepa
ordinationen för att minska risken för missuppfattning.
 Sjuksköterskan ska informera ordinarie läkare vid nästa besök för att få
ordinationen införd.
 Att känna till och ha tillgång till närmaste akut -och buffertförråd och vilka
läkemedel som finns.
 Att läkemedel ges enligt ordination, i rätt tid och i rätt form och att vid
behovsläkemedel ges efter sjuksköterskans bedömning.
7. Vaccination
Läkarens och sjuksköterskan har ett gemensamt ansvar:
 Sjuksköterskan upprättar en vaccinationsplan tillsammans med läkaren.
 Sjuksköterskan beställer vaccin enligt Smittskydd Stockholms direktiv.
 Sjuksköterskan ansvarar för att genomföra vaccinationerna enligt MAS lokala
regler/riktlinjer/instruktion.
 Läkaren ska finnas tillgänglig på boendet vid vaccination.
 Hälsodeklaration fylls i av sjuksköterska inför vaccination och registreras i
Vaccinera
8. Vårdplanering
Läkarens och sjuksköterskans ansvar:
 Läkaren ska medverka vid upprättande av individuella medicinska vårdplaner
för listade patienter när det finns behov av läkarens kompetens.
 Sjuksköterskan ansvarar för att initiera medicinska vårdplaneringar och för att
kalla annan berörd personal.
 Sjuksköterskan ansvarar för att de upprättade planerna följs.
9. Remisshantering, specialistsjukvård
Läkarens ansvar:
 Läkaren ansvarar för att remittera patienten till specialistvård när han/hon
bedömer att medicinskt behov finns.
 Läkaren ansvarar alltid för att följa upp provsvar och remissvar.
Sjuksköterskans ansvar:
 Sjuksköterskan ansvarar för att bevaka ändringar av läkemedelsordinationer
efter patientens besök hos annan läkare än ordinarie läkare. Sjuksköterskan
vidarebefordrar informationen till ansvarig läkare vid nästa besök i boendet.
 I händelse av att remissvar kommer till boendet ska sjuksköterskan skyndsamt
informera ordinarie läkare eller jourläkare.
6
2015-09-01
10. Kombikakod
Läkarorganisationen
 Team Äldredoktorn ansvarar för att lämna kombikakoder till enheten
Sjuksköterskans ansvar:
 Att kombikakoden är väl känd och används på rätt sätt.
11. Medicinsk service/inköp av förbrukningsmaterial/läkemedelsnära produkter
Läkarorganisationens ansvar:
 Team Äldredoktorn ansvarar för kostnader när det gäller provtagningsmaterial
och övriga medicinska tjänster enligt fastställd lista.
 Informerar om provtagningsdag.
Sjuksköterskans ansvarar:
 Att känna till kombikakoden och att den användas på alla remisser med mera.
 Att beställa hem material för provtagning. Information finns på Team
Äldredoktorns hemsida.
12. Blodtransfusion
Läkarens ansvar:
 Ordinerar och följer upp resultatet.
 Transporten betalas av läkarverksamheten.
Sjuksköterskans ansvar:
 Följer MAS lokal regler/riktlinjer.
 Beställer blod.
 Beställer transport av blodet till boendet
13. Palliativ vård i livets slutskede
Den palliativa vården kan beskrivas som en process som kan ses i faser- en inledande, en
tidig fas och en senare avslutande fas. Övergången mellan den tidiga och sena fasen kan
vara flytande. Det kan vara svårt att fastställa tidpunkten för när vården ska övergå från
att vara livsförlängande till att vara lindrande.
7
2015-09-01
Brytpunkssamtal
Läkaren ansvarar för att brytpunktssamtal genomförs. Brytpunksamtal kan i samråd
med läkaren göras av sjuksköterska. Samtalet dokumenteras av både läkare och
sjuksköterska i respektive journal.
Dödsfall och omhändertagande vid dödsfall
Läkarens ansvar:
 Att fastställa dödsfall, utfärda dödsbevis och dödsorsaksintyg.
 Vid förväntade dödsfall kan läkare fastställa detta per telefon. Uppgifterna
grundar sig på den kliniska undersökning som gjorts av sjuksköterska.
 Att informera sig om vem som kontaktar närstående.
 Om det finns skäl till att information om dödsfall bör lämnas av läkare, till
exempel efter önskemål från sjuksköterska eller vid speciella omständigheter
kring dödsfallet så ska läkaren göra det.
Sjuksköterskans ansvar:
 Följa MAS lokala regler/riktlinjer vid palliativ vård,vård i livet slutskede/dödsfall.
 Vid akuta dödsfall omedelbart kontakta läkaren och att vara behjälplig med
identifieringen av den avlidne.
 Vid förväntade dödsfall kan sjuksköterskan nattetid vänta med att informera
jourhavande läkare till morgonen. Sjuksköterskan ska dock ha informerat
läkaren innan hon/han avslutar sitt arbetspass.
 Vid förväntade dödsfall ska sjuksköterskans kliniska undersökning samtliga
följande indirekta kriterier vara uppfyllda:
1. Ingen palpabel puls,
2. Inga hörbara hjärtljud vid auskultation,
3. Ingen spontanandning, och
4. Ljusstela, oftast vida pupiller
 Sjuksköterskan kontaktar närstående och informerar om dödsfall efter
överenskommelse med läkare. Sjuksköterskan kontaktar alltid läkare om
närstående så önskar.
 Sjuksköterskan skriver remiss för bårhustransport och ombesörjer transport av
den avlidne.
Efterlevandestöd och efterlevandesamtal
Närstående ska erbjudas ett efterlevandesamtal efter dödsfallet.
Läkarens ansvar:
Svara på närståendes eventuella obesvarade medicinska frågor och träffa närstående om
behov finns.
Sjuksköterskans ansvar:
Erbjuda samtal om/lyssna till närståendes tankar om, till exempel patientens vårdtid,
framförallt den sista tiden.
Ta reda på om den närstående har tillräckligt stöd eller om det finns behov av ytterligare
stödinsatser.
Samtalet bör avslutas med att erbjuda den närstående att höra av sig om ytterligare frågor
uppstår.
8
2015-09-01
Svenska palliativregistret
Syftet med att registrera i Svenska palliativregistret är att kvalitetssäkra vården i livets slut.
Sjuksköterskans ansvar:
Registrera dödsfallet i Svenska palliativregistret senast 2 månader efter dödsfallet.
Gemensamt ansvar:
I syfte att öka kunskapen om god palliativ vård i livets slutskede ska det multiprofessionella
teamet efter patientens död utvärdera den vård som patienten gavs. Detta görs genom att
gemensamt diskutera om målet i planen för palliativ vård i livets slutskede uppnåddes.
Resultatet av dödsfallsenkäten i Svenska palliativregistret används som underlag.
14. Tillgänglighet
Läkarens ansvar:
 Läkaren besöker äldreboendet 1 gång per vecka, om inget annat
överenskommits. För hembesök- se punkt 3.
 Konsultdag planeras med äldreboendet.
 Det ska finnas en namngiven huvudansvarig läkare för boendet.
 Ansvarig läkare eller ersättare finns tillgänglig på telefon vardagar mellan
8:00 – 16:30. Övrig tid hänvisas sjuksköterskan till jourläkaren vid Team
Äldredoktorn.
 Vid akuta tillfällen ska läkaren vid behov kunna inställa sig inom två timmar.
Under tiden ska telefonkontakt kunna hållas med sjuksköterskan.
Sjuksköterskans ansvar:
 Att sjuksköterska finns på plats vid läkarbesöket.
 Att det finns ett aktuellt telefonnummer där sjuksköterskan kan nås jourtid.
 Sjuksköterskan förmedlar kontakt med läkare då patient/närstående vill
diskutera medicinska frågor.
15. Tolk
Läkarens och sjuksköterskans gemensamma ansvar:
Tolkinsatser som avses är språktolk och teckentolk.
Behövs tolkinsats vid hembesök så ska sjuksköterskan kontakta Team Äldredoktorn
som sedan bokar upp en tolk till läkarbesöket på enheten
16. Sjukresor
Vid behov av sjukresebiljett fyller sjuksköterskan i formulär på Team Äldredoktorns
hemsida.
17. Avvikelsehantering
Det finns lokala rutiner hos båda parterna som ska vara kända, och ska följas. Kontakt
sker mellan MAS och enhetchef/medicinskt ledningsansvarig överläkare vid Team
Äldredoktorn vid allvarligare avvikelser och alltid vid Lex Maria.
9
2015-09-01
18. Samverkan/Uppföljning
För att uppnå ett för patienten gott resultat är nära samverkan mellan huvudmannen för
det särskilda boendet och läkarverksamheten av väsentlig betydelse. Samverkan med
andra vårdgivare och huvudmän ska bedrivas på ett sådant sätt att patienten upplever
vården som en helhet.
Team Äldredoktorn samverkar med:
 Sjuksköterskorna genom besök, telefonkontakt, och gemensamma träffar
 Medicinskt ansvarig sjuksköterska genom träffar med Team Äldredoktorn 2-3
gånger per termin. Team Äldredoktorn kallar till möten.
 Verksamhetschef/enhetschef genom träffar en gång om året eller oftare efter
behov. Verksamhetschef bjuder in till möten i samråd med MAS.
Team Äldredoktorn ansvarar för att kontinuerligt uppdatera och vidarebefordra
information om ansvarig läkare, besöksdagar och aktuella telefonnummer till boendet,
detta sker via hemsida.
Verksamhetschefen/enhetschefen på boendet ska kontinuerligt uppdatera och
vidarebefordra information avseende personalförändringar på ledningsnivå,
förändringar av sjukskötersketätheten, förändring/byte av verksamhetsinriktning samt
informera om aktuella telefonnummer till Team Äldredoktorn.
Den lokala överenskommelsen gäller tills vidare och ska följas upp årligen samt
revideras vid behov.
Överenskommelsen ska vara känd och skall följas av all legitimerad personal.
Ort och datum
Ort och datum
Ort och datum
___________________________
_______________________
_______________________
___________________________
Christina Jigström
Enhetschef
Team Äldredoktorn
________________________
xxx
Verksamhetschef
xxx
_______________________
xxx
MAS
xxx