Anne Ekdahl, Region Skåne

Så ska prioriteringar
leda till att sköra äldre
får den vård de behöver
Nationella prioriteringskonferensen 2015
• Geriatriker sedan -90
• Verksamhetschef 92-07 först på Höglandssjukhuset – sedan i
Linköping
• Sedan 2007 geriatriker på Vrinnevisjukhuset samt
vetenskapligt råd i palliation och geriatrik för Socialstyrelsen
• Nu sedan maj 2015 i Helsingborg – ingen geriatrik!
TACK!
Citat från fokus-grupps intervjuer med läkare
Vad tänker ni på när jag säger
”multisjuka äldre?”
Citat:
• Äldre patient med många sjukdomar, diger medicinlista och
också biverkningar som man måste ta hänsyn till och andra
problem som följer. De har oftast väldigt mycket mediciner
som inte är helt lätt att hantera.
• Merparten av våra patienter som ligger inne nu.
• Vi ser dem ju väldigt ofta. Alltså de är ju i våran verksamhet
hela tiden, men ibland kanske vi känner oss lite strandsatta
med de där och vet inte vad vi ska göra med dem.
Citat:
• Då får vi besvär, behöver medicinsk konsult, geriatrisk konsult.
Extra medicinordinationer och extra allting - så mera jobb.
• Multisjuka äldre? Det är inte sådant vi som läkare definierar.
• De hänger i luften på något sätt och det är ett stort
omvårdnadsbehov
Huvudbudskapet från
avhandlingen:
• Multisjuka äldre passar inte in i dagens sjukvårdsystem
• Missgynnas av ersättningssystemen
• Är mindre delaktiga än de önskar vara
• Känner sig som en belastning för vården
• Såväl patienter som personal blir lidande
Dr. Marjory Warren (18971960)
• Fick i 1936 uppgiften att ta hand
om 714 ”obotbara kronisk sjuka”
på ett sjukhem.
• Arbetade enligt Comprehensive
Geriatric Assessment
• Lyckades skriva ut 2/3 av patienterna.
• Ledde till artikeln:
– Warren M.: Care of the chronic aged
sick. Lancet 1946.
*
Comprehensive Geriatric
Assessment
•
•
•
•
•
En fysiskt/medicinskt
Psykisk
Funtionsmässig
Existentiell och
Social kartläggning
Som underlag för fortsatt vård och planering
Kräver Tid och Team
och geriatrisk kompetens
Evidensen bakom CGA – baserad
på 10 000 patienter i 6 olika länder
2 Cochrane rapporter och en SBUrapport 2013
(USA; Holland, Canada, Sverige, Tyskland och Norge)
• Ökar andelen äldre som kan klara sin personliga hygien med 15-20%
och
• Det CGA i kombination med det totala patientansvar som ger denna effekt
• inte CGA som rådgivande stöd eller konsulter till ansvariga vårdgivare.
anne.ekdahl@lio.se
• Ökar möjligheten för den äldre att levande och bo kvar hemma efter 6
mån med 15-25%
Detta gäller CGA i sluten vård
• - men hur ser det ut i öppenvården?
Projektet Dirigenter finns
• En del av förra regeringens äldresatsning
– En av 19 försöksverksamheter
• Efter etisk ansökan fick vi namn och personnummer på 844
multijsjuka äldre
• Socialstyrelsens definition: ≥ 75 år, ≥ 3 olika sjukdomar ≥ 3
inläggningar året innan
a
Eligible patients identified by the local healthcare
b
register and (n=844)
Randomisation
Intervention group (n=427)
Control group (n=417)
a Community
Excluded (n=219)
Excluded (n=241)
•
•
•
•
Declined participation (n=177)
Moved to institution (n=35) or
died (n=8) during the inclusion
period
•
Unavailable (n=23)
Declined participation (n=148)
Moved to institution (n=44) or
died (n=18) during the inclusion
period
c
Unavailable (n=9)
•
Baseline (n=382)
Intervention group (n= 208)
•
•
dwelling, ≥75 years,
having received inpatient hospital
care ≥ three times during the past
12 months and having ≥ three
concomitant medical diagnoses
identified from a populationbased, administrative database.
b Population-based,
Control group (n=174)
Received intervention (n=197)
Declined intervention (n=11)
administrative database run by
the County Council
c
Lost at first follow-up (n=26)
Lost at first follow-up (n=39)
•
•
•
•
Declined participation (n= 1)
Died (n=24)
Declined participation (n= 12)
Died (n=23)
First follow-up (n=311)
Analysed at 12 months (n=172)
Analysed at 12 months (n=139)
Lost at second follow-up (n= 27)
•
•
•
Lost at second follow-up (n= 35)
•
•
•
Declined participation (n= 10)
Died (n=15)
Moved (n=1)
Declined participation (n= 8)
Died (n=24)
Moved (n=1)
Second follow-up (n=252)
Analysed at 24 months (n=146)
(
Analysed at 24 months (n=106)
After three phonecalls we did
not make further attempts to
reach the participants in baseline
”Vanlig vård”
Läkemedel
Undersökningar
Diagnostik
Sjukgymnastik
Arbetsterapi
Mm
– enklare uppföljningsbart
Samverkan
Inom teamet
Med primärvården
Med andra specialistmottagningar
Med kommunen
Med akutmottagningen
Mm
– ännu svårare att följa upp
”Mjukvara”
Stöd
Råd
Uppmuntran
Utbildning
(egenvård)
Förebyggande insatser
Mm
– svårare att följa upp
Anne.ekdahl@lio.se
Vår verktygslåda:
Överlevnaden
• Ej statistiskt signifikant, p-värde
0,058
En minskning på 30%
11 patienter som lottades till den mobila geriatriska
öppenvårdsverksamhet ville inte delta i själva intervetionen
efter baselinebedömning
Namn Efternamn
• Andel döda i dirigentgruppen:
18,8% (n=39)
2015-10-23
• Andel döda i kontrollgruppen:
27,0% (n=47)
.
• Om dessa 11 patienter utesluts
av analysen (analysis ”per
protocol”) är de en statistisk
skillnad i överlevnaden, p-värde
0,035
16
Sammanfattning av resulaten
efter 24 månader
Minskning/ökning i procent i förhållande till
kontrollgruppen
Antal dagar på sjukhus
Antal vårdtillfällen på sjukhus
Antal hemtjänsttimmar
Risk att flytta till särskilt boende
Samhällets kostnader för vård och omsorg
Risk att dö
Trygghet med vården
* Statistisk signifikant, p-värde 0.035
-27%*
-19%
+25%
-35%
9%
-30%
P<0,001
Citat:
• "Att komma med i denna grupp är som den bästa medicin Alla
är duktiga och trevliga! Alltid tillgängliga och hjälpsamma.
Detta får INTE bli ett projekt under endast 2 år utan det
MÅSTE permanentas!”
• ”Att tillhöra specialgrupp inom äldrevården, som kanske består
endast några år till.”
• ”Känner mig väldigt trygg med att få tillhöra
äldremottagningen. Dels för att det inte fungerar bra på "min"
vårdcentral. Dels för att jag inte har nära anhöriga i närheten
som kan ställa upp med hjälp och stöd. Bra är att det är enkelt
att få telefonkontakt. Tacksamhet är ordet.”
Det var inte bara bra resultat
– vi som arbetade på den Geriatriska Mobila
Öppenvårdsverksamheten
mådde också bra!
Den första resultat-artikeln
..men
• Mottagningen stängdes på grund av resursbrist inom
Närsjukvården den 1 december, 2013
• Trots lovande preliminära resultat
• Patienterna hann i medeltal få vård vård mellan 24 och 31 mdr
• Vi fick etisk ansökan att titta på registerdata efter 3 år.
2015-10-23
Konklusion
• Trots den aktivt uppsökande vården där vi hittade många
eftersatta behov gav vården baserad på Comprehensive
Geriatric Assessment i öppenvården:
• Patienter som var tryggare med vården
• Färre dagar på sjukhus
- och
• Till samma kostnad
Namn Efternamn
22
Så vi vet egentligen
redan precis hur det
skall göras
Hur tror ni intresset har varit
för dessa resultat i Sverige?
0
nästan
Varför?
Besvärliga omprioriteringar?
Ålderisme?
Stuprörsorganisationen av sjukvården som bygger på
enskilda diagnoser?
Svårigheter att identifiera sig med patientgruppen?
Inget stöd från industrin? (läkemedel mm)
Ersättningssystemen? (”Produktionsmaskinen”)
Hur skulle en anpassning av
ersättningssystemen kunna se ut?
• Belöna användandet av team med deltagare (och därmed
finansiering) från både vård och omsorg
• Finansieringen från vården måste vara ”divisions-övergripande”
då dessa patienter ”belastar” alla divisioner så när som kanske
barn- och i viss mån kvinnodivisioner
• För gruppen sköra äldre MÅSTE läkare ingå i teamen
• Belöna geriatrisk och gerontologisk kompetens
• Exempel på mätetal:
• Besök på Akutmottagningar?
• Demensdiagnoser?
• Boendebyte under livets sista vecka?
Jag anser att
• Om sköra äldre skall få den vård de behöver måste – om vi
inte får flera pengar – omprioriteringar ske från
”diagnosvården” – till ”helhetsvården”
• Gäller även utbildning och anpassning av lokaler
• Finansieringen måste vara vård- och omsorgsövergripande
• Sjukvården för sköra äldre skall ej placeras utanför
akutsjukhusen
• Behöver tillgång till avancerad non-invasiv diagnostik och IVAvård
Detta är inte så nytt!
• SBU’s slutsats
• Efter uppdraget att
kolla evidensläget för
sköra äldre senaste
åren
Kaiser permanente
eller Chronic Care Modell
Teambaserad, vb uppsökande vård
Specialiserad vård
”Vanlig” vård
Organisation av vården för sköra äldre:
Komplicerad bild, många
kroniska sjukdomar. Många
läkemedel, mycket kognitiv
svikt.
Åker ut och in från sjukhuset
trots aktiv uppföljning från PV
Flera kroniska sjukdomar.
Tilltagande kognitivt svikt
Ev. oro, ångest.
Behöver uppmärksammas
och följas upp aktivt
0,7%
19% av SVK
CGA-baserad
vård – breda team
och många teammöten
UPPSÖKANDE vård
PV-baserade
Team/ Äldrevårdscentraler
Specialiserad vård och primärvård
Så hur ska prioriteringar
leda till att sköra äldre får
den vård de behöver?
Använd evidensen!