Länk till uppsats - Ping-Pong

Institutionen för neurobiologi,
vårdvetenskap och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 120 poäng
Omvårdnad
Examensarbete C-nivå, 10 poäng
Vårterminen 2007
Vårda utan att kränka
- Om mötet med våldtagna kvinnor i sjukvården.
Nursing without violating
- About the encounter with raped women in health
care.
Författare: Caroline Brever, Isabelle Möller
Institutionen för neurobiologi,
vårdvetenskap och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 120 poäng
Omvårdnad
Examensarbete C-nivå, 10 poäng
Vårterminen 2007
Vårda utan att kränka
Sammanfattning
Våldtagna kvinnor har individuella och varierande vårdbehov. Om inte
sjukvårdspersonalen är lyhörda för våldtäktsoffers stora fysiska och emotionella
behov, finns en risk att vården upplevs som ytterligare ett övergrepp. Syftet var att
beskriva hur den våldtagna kvinnans omvårdnad bör se ut, för att därigenom
undvika att vården upplevs som ytterligare ett övergrepp. I denna litteraturöversikt
analyserades 10 vetenskapliga artiklar, och 3 teman identifierades utifrån
återkommande begrepp i texten. Av resultatet framgick att kvinnorna upplevde
det som lugnande när de inte kände misstro från personalen. Det var av stor
betydelse att kvinnan själv fick bestämma takten för undersökningen samt att hon
fortlöpande fick information om vad som hände. Att kvinnan hela tiden hade en
känsla av kontroll var centralt, därför var det viktigt att inga interventioner
utfördes utan hennes medgivande. Vår slutsats är att sjuksköterskan bör vara
empatisk i sitt bemötande, och aldrig får skuldbelägga eller ifrågasätta vad
kvinnan varit med om. De grundläggande delarna av omvårdnaden får heller inte
glömmas bort. Sjuksköterskor som kan komma att vårda våldtagna kvinnor bör,
enligt vår mening, få särskild träning eller utbildning inom området.
2
Institutionen för neurobiologi,
vårdvetenskap och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 120 poäng
Omvårdnad
Examensarbete C-nivå, 10 poäng
Vårterminen 2007
Nursing without violating
Abstract
Raped women have individual and diversified needs. If the health care personnel
do not identify rape victims physical and emotional needs, there is a risk of
secondary victimization. The purpose of this study was to describe how to care for
raped women, so that secondary victimization can be avoided. In this literature
review 10 scientific articles were analyzed, and 3 themes emerged from reccurring
concepts. The results showed that the women found it reassuring when they did
not feel disbelieved by the personnel. It was of great importance that the woman
was allowed to set the pace of the examination, and that she got continuous
information about what was going on. It was imperative that the woman felt that
she was in control, and that no interventions were performed without her consent.
Our conclusion is that the nurse should be empathic in her approach, and that she
should never blame the woman or question what has happened to her. The basic
aspects of nursing care should not be underestimated. Registered nurses who care
for raped women should, according to us, have specialized training to do so.
3
Innehållsförteckning
1. Inledning................................................................................................................................. 5
2. Bakgrund ................................................................................................................................ 5
2.1. Statistik och definition....................................................................................................... 5
2.2. Bevisinsamling och dokumentation................................................................................... 5
2.3. Sexual Assault Nurse Examiner (SANE) program............................................................ 6
2.4. Fysiska skador ................................................................................................................... 6
2.5. Kvinnans upplevelse och psykiska konsekvenser ............................................................. 6
2.6. Upplevelser och psykiska konsekvenser hos kvinnans partner ......................................... 7
3. Problemformulering .............................................................................................................. 8
4. Teoretisk referensram ........................................................................................................... 8
5. Syfte......................................................................................................................................... 9
5.1. Frågeställning .................................................................................................................... 9
6. Metod ...................................................................................................................................... 9
6.1. Val av metod...................................................................................................................... 9
6.2. Datainsamling .................................................................................................................... 9
6.3. Tabell 1 .............................................................................................................................. 10
6.4. Dataanalys.......................................................................................................................... 11
6.5. Tabell 2 .............................................................................................................................. 11
7. Resultat ................................................................................................................................... 12
7.1. Sjukvårdens bemötande ..................................................................................................... 12
7.2. Medicinska interventioner ................................................................................................. 13
7.3. Sjukvårdens organisation................................................................................................... 14
8. Diskussion............................................................................................................................... 15
8.1. Metoddiskussion ................................................................................................................ 15
8.2. Resultatdiskussion ............................................................................................................. 16
8.3. Slutsats............................................................................................................................... 18
9. Referenslista ........................................................................................................................... 20
Bilaga Matris
4
1. Inledning
Våldtäkt är ett samhällsproblem (Heimer, Posse, Stenberg & Ulmsten, 1995), vilket
återspeglas i massmedia där nya våldtäkter och överfall rapporteras i stort sett dagligen. Där
presenteras våldtagna kvinnor som offer, men de blir eventuellt även patienter vilket vi i och
med denna uppsats vill lägga fokus på. Att bli våldtagen är inte bara ett fysiskt, utan även ett
psykiskt övergrepp. Alla människor är olika och hanterar, och reagerar på, övergrepp på olika
sätt. Det är inte alla som söker vård direkt efter en våldtäkt, och det är långt ifrån alla som
anmäler, kanske p. g. a. rädslan för att utsätta sig för en situation som även den kan upplevas
som kränkande. Detta påverkar självklart vårdsituationen, och ställer därmed höga krav på
vårdpersonalen. Nordgren (1983) menar att sjukvårdspersonalen måste vara lyhörd för
våldtagna kvinnors individuella och varierande hjälpbehov, eftersom det oftast är de som
först möter den våldtagna kvinnan. Många kvinnor har tyvärr upplevt undersökningen och
sjukvårdspersonalens attityder som ytterligare ett övergrepp (a.a.). Som blivande
sjuksköterskor kommer vi eventuellt att söka oss till områden där vi kommer att möta kvinnor
som söker vård efter en våldtäkt. Vi vill därför veta hur upplevelsen av ytterligare ett
övergrepp kan undvikas, genom att beskriva hur den våldtagna kvinnans omvårdnad bör se
ut.
2. Bakgrund
2.1. Statistik och definition
Under första halvåret 2006 anmäldes i Sverige 5674 sexualbrott, varav 1966 var våldtäkt eller
grov våldtäkt (Brottsförebyggande rådet, 2006). Med våldtäkt menas att någon genom våld
eller hot om våld, eller vad den hotade upplever som trängande fara, tvingas till samlag eller
annat sexuellt umgänge, eller att kränkningens art och omständigheterna i övrigt kan jämföras
med påtvingat samlag. Med våld menas även att försätta någon i vanmakt eller liknande
tillstånd. Våldtäkt kan ge mellan 2 och 6 års fängelse, och om våldet är så pass grovt att
domen lyder grov våldtäkt är fängelsetiden mellan 4 och 10 år. Är våldet/hotet däremot
mindre allvarligt, eller om hänsyn tas till omständigheterna ska domen vara högst 4 år,
(Sveriges rikes lag).
2.2. Bevisinsamling och dokumentation
Eftersom våldtäkt är ett brott kompliceras vårdsituationen. Det handlar inte enbart om att ta
emot patienten och vårda henne, utan bevis ska också samlas in och skador dokumenteras
(Hampton, 1995: Wilken, & Welch, 2003). Bevis ska samlas genom undersökning av kropp
och mun, där kroppsvätskor och miljöspår, som hårstrån och fibertussar, ska säkras och
dokumenteras. Även spårsäkring från vaginala och anala områden genomförs, där pubeshår
och sekret ska tas tillvara för analys. Kvinnan ska dessutom lämna ett tiotal hårstrån från
huvudet, och blod- och urinprover för alkohol- och droganalys samt för att fastställa kvinnans
DNA. Samtliga kläder skall tillvaratas av polisen (Ehnhage-Johnsson & Boström, 2003).
5
2.3. Sexual Assault Nurse Examiner (SANE) program
Enligt Ciancone, Wilson, Collette, & Gerson (2000) utvecklades rättsmedicinska
omvårdnadsprogram i USA eftersom man ville få bort bevisinsamlingen vid sexuella
övergrepp från akutmottagningarnas personal. Man ville även bilda en undersökningsprocess
som byggde på medkänsla, och som upprätthöll fullständigt överensstämmande data. Det
första programmet startades under slutet av 1970-talet men över hälften av SANEprogrammen var år 2000 yngre än fem år. Vanligtvis är programmen anslutna till
akutmottagningar, polisstationer och kriscenter för våldtagna kvinnor. Hälften av de initiala
undersökningarna vid sexuella övergrepp utförs på akutmottagningen, där 86 % använder ett
för konstruerat rape-kit, och i 97 % av programmen får patienten ge ett skriftligt medgivande
vid dessa undersökningar. Undersökningen tar i genomsnitt tre timmar men varierar mellan 18 h. Programmens projektledare är övervägande sjuksköterskor och programmens personal
består i regel av två stycken heltidsarbetande, fem deltidsarbetande och en volontär. I stort
sett alla program kräver specifik träning på mellan 16-150 h. Träningen består av
instruktioner för bevisinsamling, medicinsk vård och psykologiskt stöd. Majoriteten av
programmen har tillgång till en läkare som medicinsk konsult. I stort sett alla program
erbjuder graviditetstest och akut preventivmedel, samt profylax mot sexuellt överförbara
sjukdomar. De medicinska tillvägagångssätten varierar dock mellan programmen.
Kulturodling av sexuellt överförbara sjukdomar, HIV-test, samt drog- och alkoholscreening
är exempel på prover som inte tas rutinmässigt men kan erbjudas om det finns kliniska bevis
för aktiv sjukdom, om högrisk förestår, eller om det är ett krav från patienten.
2.4. Fysiska skador
En våldtäkt leder långt ifrån alltid till fysiska skador som visats i Sugar, Fine och Eckerts
(2003) studie där generella kroppsskador påvisades hos 52 % av patienterna. Av dessa skador
var blåmärken och skrapsår absolut vanligast, medan allvarligare skador som krävde akut
medicinsk behandling var ovanliga. 5 % av patienterna lades in för medicinsk eller kirurgisk
behandling och 4 % lades in för psykiatrisk behandling. Av de patienter som undersöktes
hade 20 % anala eller genitala skador såsom blåmärken, skrapsår eller lacerationer.
Övergrepp av antingen främlingar eller intima partners resulterade i fler generella
kroppsskador än om förövaren var en vän eller bekant. Inget samband sågs mellan offrets
relation till, eller antalet gärningsmän, och frekvensen av genitala och anala skador. 41% av
patienterna hade inga skador (Sugar et al., 2003). Jones, Wynn, Kroeze, Dunnuck och
Rossman (2004) fann att de anala och genitala skadorna var likartade oavsett offrets relation
till förövaren. När gärningsmannen var okänd var anala skador vanligare än skador i vaginan,
och generella kroppsskador påvisades oftare då fysiskt våld var vanligare i dessa situationer.
Vapen användes mer frekvent och våldtäkten inträffade mer sannolikt i offrets hem, i ett
fordon eller utomhus. Kvinnan var i fler fall påverkad av alkohol eller droger, och
polisanmälde oftare. Då gärningsmannen var känd för kvinnan var sannolikheten högre att
våldtäkten utfördes i förövarens hem, kvinnan var i fler fall yngre och saknade oftare tidigare
sexuella erfarenheter än då gärningsmannen var okänd.
2.5. Kvinnans upplevelser och psykiska konsekvenser
En kvinna som utsatts för ett sexuellt övergrepp är en människa i en akut kris. Hon har därför
både stora fysiska och emotionella behov, och sjukvårdspersonalens bemötande kan vara
6
avgörande för hennes bearbetning av den traumatiska kris som våldtäkten orsakat (Nordgren,
1983). Som Nordgren (1983, s.183) påpekar: ”Mötet med gynekologen får då inte bli som att
bli våldtagen på nytt.”
När en individs erfarenheter och sätt att reagera inte räcker till för att klara av en situation,
kan det leda till ett psykiskt kristillstånd (Cullberg, 2000). Den traumatiska krisen kan utlösas
av en, eller hot om en, förlust, kränkning eller katastrof. En förlust kan innebära något
konkret eller abstrakt och är en subjektiv upplevelse och kan inte alltid värdesättas av andra.
Gränsen mellan förlust och kränkning kan vara ganska otydlig då en kränkning kan innebära
en symbolisk förlust, precis som en förlust kan innebära en kränkning, men oavsett så medför
en kränkning av självkänslan ett ordentlig omskakande. I den akuta krisfasen, även kallad
chockstadiet, kan en person i ett vanligt krisförlopp te sig oberörd, fast hon invändigt befinner
sig i kaos. Vissa reagerar på ett mer panikartat sätt genom att skrika, springa omkring eller
klänga på folk. När det gäller den komplicerade krisen kan chocken innebära att personen
ifråga blir förvirrad och kan komma att kräva psykiatrisk vård.
Nästan hälften av kvinnorna i Ehnhage-Johnsson och Boströms (2003) studie hade blivit
utsatta för misshandel, men de fysiska skadorna var överlag lindriga. De akuta psykiska
konsekvenserna för kvinnan var av en mer chockartad karaktär. I en studie av Seflin och
Eriksson (2003) upplevde majoriteten av kvinnorna att den dominerande känslan under
övergreppet var rädsla. De flesta av kvinnorna upplevde en känsla av värdelöshet och
uttryckte en stor rädsla för förövaren. De kände ett ansvar för att ha försatt sig i en situation
som lett till våldtäkt, vilket gjorde att de kände skuld och skamkänslor (a.a.). Efter ca. en
månad uppvisade flera kvinnor en rad olika symtom, däribland sömnproblem och
mardrömmar, ångest, psykisk sjukdom, missbruk av lugnande läkemedel samt somatiska
symtom som buksmärtor (Ehnhage-Johnsson & Boström, 2003).
I Ullman, Filipas, Townsend och Starzynskis (2006) studie blev de flesta av kvinnorna
omedelbart väldigt, eller extremt skakade av händelsen. Då våldtäkten utfördes av en okänd
person kände sig kvinnorna under själva övergreppet hotade till livet, vilket ledde till fler
posttraumatiska stressymtom i efterskedet. Gällande kvinnornas skuldkänslor var relationen
till gärningsmannen utan betydelse. Om förövaren var en släkting hade kvinnorna fler
posttraumatiska stressymtom än om förövaren var en partner eller bekant.
2.6. Upplevelser och psykiska konsekvenser hos kvinnans partner
I sjuksköterskans arbetsuppgifter ingår även att ta hand om anhöriga. I de fall där den
våldtagna kvinnan har en pojkvän/make blir även han drabbad. Många av männen får både
omedelbara och långtidsverkande psykiska konsekvenser varav de flesta är negativa, vilket
beskrivs i Smiths (2005) studie. Männen kände sig själva våldtagna när de fått höra vad som
skett, och beskrev en känsla av hjälplöshet och att världen rasat samman. En liknelse gjordes
med att bli sparkad i skrevet, och en med samma känsla som den 11 september medförde
(a.a.). De omedelbara känslorna var förnekelse, ilska, depression, svek, behov av rättvisa och
någon att anklaga (Bateman, 1986: Smith, 2005). Ilskan riktades mot förövaren, men i vissa
fall även mot kvinnan. I de fall där det inte fanns någon att anklaga och behovet var starkt
lades skulden på kvinnan. Om kvinnan inte berättat på en gång, eller inte berättat allt på en
gång, kändes det som ett svek. Ilskan riktades också mot dem själva då de inte hade
7
förhindrat händelsen, där i låg även anledningen till skuldkänslorna. Männen kände att de inte
hade någon att prata med. De ansåg sig inte kunna vända sig till sina vänner och trodde inte
heller att de skulle förstå. De kunde inte tala med flickvännen/hustrun om sina känslor, och
hade svårt att ta upp ämnet i allmänhet (Smith, 2005).
3. Problemformulering
Våldtagna kvinnor har individuella och varierande vårdbehov. Om inte sjukvårdspersonalen
är lyhörda för deras stora fysiska och emotionella behov, finns en risk att vården upplevs som
ytterligare ett övergrepp. Därför är det viktigt att beskriva vilken typ av omvårdnad dessa
kvinnor behöver.
4. Teoretisk referensram
Enligt Orlando (1990) har omvårdnad sina rötter i moderskapet, där ett spädbarn inte klarar
sig utan någon som vårdar, sköter och tar hand om det. I vissa fall kan patientens situation
liknas vid barnets, och kan då komma att behöva skydd, hjälp och omvårdnad. Synen på
omvårdnad som profession utgörs av vikten av grundläggande träning kring observation,
dokumentation och rapportering. Kunskap kan hämtas från andra kunskapsfält och ju bredare
kunskapen är desto bättre. En sjuksköterska kan dock inte veta allt, då hon i grund och botten
bara är människa. Dock är ingen skada skedd så länge hon är medveten om sitt ansvar, och
patientens behov blivit uppfyllda. Den nödvändiga kunskapen kan inhämtas från litteratur och
kolleger. Kunskapen kan användas som en resurs i patientens omvårdnad men är ingen
riktlinje.
Enligt Orlando (1990) består en omvårdnadssituation av tre beståndsdelar: patientens
beteende, sjuksköterskans reaktion samt sjuksköterskans handlingar, och det är interaktionen
dem emellan som formar omvårdnadsprocessen.
1) Patientens beteende: beteendet kan vara verbalt, t. ex. klagomål, förfrågningar, frågor,
nekanden, krav, eller andra uttryck. Det kan även vara ickeverbalt, t. ex. motorisk
aktivitet som äta, gå och skakningar, samt fysiologiska manifestationer som
vattenkastning, temperatur- och blodtrycksmätning. Vidare kan ickeverbalt beteende ta
sig i uttryck som gråt, suckar, skratt, hosta o. s. v. Beteendet kan vara ett dolt uttryck för
behov av hjälp.
2) Sjuksköterskans reaktion: antaganden görs om patientens beteenden och tolkas utifrån
sjuksköterskans egna erfarenheter vilket i sin tur leder till en, för sjuksköterskan,
känslomässig reaktion. Sjuksköterskans reaktion består alltså av tre olika faktorer:
varseblivning av patientens beteende, tankar som väckts av varseblivningen och känslor
som väckts av tankarna.
8
3) Sjuksköterskans handlingar: sjuksköterskan agerar utifrån hennes reaktion och åtgärder
utförs för patientens välbefinnande. Detta inkluderar vad sjuksköterskan säger eller gör,
med eller för patienten. Beslut om handlingarna kan göras med eller utan patientens
delaktighet, men utförs alltid i syfte att hjälpa denne.
5. Syfte
Syftet är att beskriva hur den våldtagna kvinnans omvårdnad bör se ut, för att därigenom
undvika att vården upplevs som ytterligare ett övergrepp.
5.1. Frågeställning
- Vilka faktorer bör man ta hänsyn till i omvårdnaden av våldtagna kvinnor?
6. Metod
6.1. Val av metod
Vi valde att genomföra en litteraturöversikt, då detta rekommenderas av Friberg (2006) för ett
examensarbete på kandidatnivå. Enligt Polit och Beck (2006) är en litteraturöversikt en
granskad sammanställning av forskning inom ett visst område. Friberg (2006, s.117) menar
att en litteraturöversikt kan ha följande syften:
-
Att skapa en överblick av ett avgränsat område.
Att träna ett strukturerat arbetssätt genom att sammanställa redan
publicerade forskningsresultat.
Att skapa en utgångspunkt för fortsatt forskning.
6.2. Datainsamling
En central aspekt i informationssökningsprocessen är att sökningarna planeras och
dokumenteras (Östlundh, 2006). Detta är viktigt för att kunna hålla ihop alla stadier i
informationssökningen, och för att sökarbetet ska kunna redovisas i examensarbetets
metoddel. Därför bör en arbetsplan läggas upp, innan informationssökningarna påbörjas.
Arbetsplanen används som underlag för det dokumentations- och analysarbete som förs under
sökarbetets gång. För planering, dokumentering och strukturering av denna studie användes
Östlundhs (2006) förkonstruerade arbetsdokument som är sammansatt av två delar. Den
första delen är avsedd att användas som mall för planeringsarbetet, och den andra delen för
att användas vid dokumentation och sökanalys (Östlundh, 2006).
Då det ska vara hög kvalitet och standard på ett examensarbete, bör sökningen i första hand
ske i kvalitetskontrollerade informationskällor som bibliotekskataloger och databaser
(Östlundh, 2006). Enligt Polit och Beck (2006) är MEDLINE, som kan nås via PubMed, och
CINAHL bland de viktigaste och mest användbara databaserna för sjuksköterskor och
omvårdnadsforskare, och därför utfördes informationssökningarna i dessa databaser.
9
Utifrån syfte och frågeställningar användes följande sökord i olika kombinationer (se Tabell
1) för informationssökning i databaser: rape*, rape, sexual assault, nursing care, nurs*, acute,
emergency, violate*, raped women, experience, secondary victimization. Utifrån artiklarnas
titlar gjordes en första bedömning om deras användbarhet för studien. Om en artikel verkade
passa, lästes abstractet och om ett abstract inte fanns tillgängligt i databasen gjordes en snabb
överblick av artikeln i fulltext. Därefter granskades de artiklar som verkade vara användbara
utifrån studiens inklusionskriterier och Fribergs (2006) mall för kvalitetsgranskning.
Inklusionskriterier:
- Artikeln skulle vara vetenskaplig
- Artikeln skulle vara publicerad inom de senaste 10 åren
- Artikeln skulle vara kvalitativ och/eller kvantitativ
- Resultatet skulle vara relevant för syftet och/eller frågeställningen
6.3. Tabell 1
Databas
PubMed
PubMed
Sökord
rape*, nursing care, acute
Limits: 10 år, female, engelska,
svenska
violate*, rape
Antal
träffar
21
Antal
granskade
1
Antal
använda
0
8
1**
0
29
1
0
16
2 + 4**
72
1
4
A, B, D**,
J**
1
C
PubMed
nurs*, rape*, experience
Limits: nursing journals,
engelska
nurs*, experience, sexual assault
Limits: nursing journals,
engelska
nurs*, sexual assault, emergency
Limits: nursing journals,
engelska
rape*, secondary victimization
19
1
Cinahl
secondary victimization
6
1
Cinahl
rape$ and nursing care and
experience
1
1
Cinahl
rape$ and experience and
emergency
rape$ and nursing care
Subject heading: rape and
nursing role
17
2
44
1
PubMed
PubMed
Pubmed
Cinahl
1
I
1
H
1
F
2
E, G
0
** Related links
10
För att tydliggöra hur varje artikel hittats, märktes artiklarna som användes för resultatet.
A. Du Mont, J., & Parnis, D. (2003)
B. Ericksen, J. et al. (2002)
C. Patterson, D., Campbell, R., & Townsend, S. M. (2006)
D. Christofides, N. J., Muirhead, D., Jewkes, R. K., Penn-Kekana, L., & Conco, D. N. (2005)
E. Amey, A. L., & Bishai, D. (2002)
F. Christofides, N. J., & Silo, Z. (2005)
G. Campbell, R. (2006)
H. Campbell, R., Wasco, S. M., Ahrens, C. E., Sefl, T. & Barnes, H. E. (2001)
I. Campbell, R. et al. (1999)
J. Kerr, E., Cottee, C., Chowdhury, R., Jawad, R., & Welch, J. (2003)
6.4. Dataanalys
Analysarbetet inspirerades av Fribergs (2006) modell för analys i en litteraturöversikt. Initialt
lästes materialet igenom flera gånger för att få en helhetsbild (a.a.). Det är viktigt att
förförståelse och teoretisk referensram läggs åt sidan under detta skede av analysen, för att
öppna för de intryck som materialet kan ge (Malterud, 1998). För att strukturera en bra grund
för det fortsatta analysarbetet upprättades en matris (se bilaga) för att sammanfatta materialet
på ett överskådligt sätt.
Därefter sorterades materialet utifrån de likheter och skillnader som identifierats, och följande
kategorier urskiljdes: vårdgivarens egenskaper, sekundär traumatisering, information och
patientutbildning, kontakt med sjukvården, akut preventivmedel, sexuellt överförbara
sjukdomar – profylax och screening, personalens utbildning/kunskap samt
undersökning/bevisinsamling. Dessa kategorier ledde fram till tre teman: sjukvårdens
bemötande, medicinska interventioner samt sjukvårdens organisation (se Tabell 2).
Kunskapen från varje tema sammanfattades i en innehållsbeskrivning.
6.5. Tabell 2
Kategorier
Vårdgivarens egenskaper
Sekundär traumatisering
Teman
Sjukvårdens bemötande
Kontakt med sjukvården
Information och patientutbildning
Sexuellt överförbara sjukdomar
Medicinska interventioner
Akut preventivmedel
Personalens utbildning/kunskap
Sjukvårdens organisation
Undersökning och bevisinsamling
11
7. Resultat
7.1. Sjukvårdens bemötande
Med sekundär traumatisering menas ett okänsligt och skuldbeläggande bemötande av bl. a.
sjukvårdspersonal, som leder till ytterligare en smärtsam upplevelse för offret – en andra
våldtäkt (Campbell, 2006). I Campbells (2006) studie intervjuades 81 kvinnor på två sjukhus
om vilken hjälp de fått från rätts- och sjukvårdssystemet, samt hur de blivit behandlade.
Patienterna skattade känslor av sekundär traumatisering ganska högt även då de hade hjälp av
en stödperson. Enligt Campbell, Wasco, Ahrens, Sefl och Barnes (2001) hör våldtäktsoffers
hälsoutkomst samman med den hjälp som de erhållit av sjukvården. De offer som skattade
deras kontakt med sjukvården som sårande påvisade sämre psykisk och fysisk ohälsa.
Campbell, Sefl, Barnes, Ahrens, Wasco och Zaragoza-Diesfeld`s (1999) konstaterade att då
kvinnan utsatts för en hög grad av sekundär traumatisering hade hon förhöjda nivåer av
posttraumatisk stress (PTS).
Det finns tydliga samband mellan negativa erfarenheter av sjukvården och en hög grad av
PTS, det visar en studie med 102 deltagare som utförts av Campbell et al. (1999). Om
kvinnan våldtagits av en för henne känd gärningsman, och utsatts för en hög grad av sekundär
traumatisering av sjukvården, hade hon förhöjda nivåer av PTS. Högst nivåer av PTS hade
kvinnor som våldtagits av en känd gärningsman, utsatts för sekundär traumatisering, och
endast fått själva undersökningen utförd utan ytterligare interventioner som t. ex. screening,
profylax och information om sexuellt överförbara sjukdomar samt graviditet.
I Campbells (2006) studie rapporterade 69 % av kvinnorna som inte fått hjälp av en
stödperson att de blivit behandlade opersonligt eller kallt av sjukvården, vilket var mindre
vanligt bland offren som fått hjälp av en stödperson. Kvinnorna utan stödperson blev oftare
tillfrågade om hur de var klädda vid tidpunkten för övergreppet, jämfört med kvinnorna med
stödperson. De flesta av kvinnorna utan stödperson tillfrågades om deras tidigare sexuella
historia, vilket förekom men var statistiskt mindre sannolikt bland kvinnorna som hade hjälp
av en stödperson. Kvinnorna som inte fått hjälp av en stödperson klandrade sig själva för
våldtäkten i större utsträckning efter vårdtillfället, och var oftare motvilliga till fortsatt hjälp.
De kvinnor som fått hjälp av en stödperson erbjöds konsekvent mer hjälp i form av vissa
tjänster som t. ex. mer graviditetsrelaterad hjälp, än de kvinnor som inte fått hjälp av en
stödperson. Av de kvinnor som inte fått hjälp av en stödperson frågades 20 % om de hade
gett sexuell respons till övergreppet, sannolikheten var signifikant mindre att denna fråga
ställdes av sjukvårdspersonalen då kvinnorna hade hjälp av en stödperson.
I en studie av Ericksen, Dudley, McIntosh, Ritch, Shumay och Simpson (2002) beskrev 8
kvinnor som vårdats på en mottagning specialiserad på sexuella övergrepp hur vårdgivarna
behandlade dem med värdighet, och respekterade dem som individer med behov som mat,
kläder och tröst. Att få dessa grundläggande behov bemötta hjälpte kvinnorna att känna sig
behandlade som människor. Även kvinnorna som deltog i Christofides, Muirhead, Jewkes,
Penn-Kekana och Concos (2005) studie i Sydafrika, framhöll vikten av vårdgivarens
kompetens och attityd. Det upplevdes dock mer negativt om vårdgivaren saknade förståelse
för patienten, än om vårdgivaren hade bristande utbildning men en positiv attityd. Patienterna
12
var villiga att vänta i flera timmar för att få träffa en känslig vårdgivare, och då spelade
generellt inte heller restiden någon roll.
Christofides och Silo (2005) undersökte om sjuksköterskors arbete med patienter som utsatts
för kvinnomisshandel och våldtäkt påverkas av deras personliga erfarenhet av
kvinnomisshandel, av dem själva eller deras närstående. De kom fram till att de
sjuksköterskor som haft en familjemedlem eller vän som erfarit kvinnomisshandel, gav en
högre vårdkvalitet gällande kvinnomisshandel och våldtäktshantering.
Specifika beteenden hos sköterskorna som beskrevs som hjälpfulla i Ericksen et al. (2002)
studie var ögonkontakt, sitta på en stol mittemot klienten, inte skynda på klienten, aktivt
lyssnande samt prat som distraherade och lugnade/tröstade. Sköterskorna spelade en viktig
roll i kvinnornas upplevelse av att det var någon som brydde sig om dem, och att sköterskan
fanns närvarande hela tiden kändes väldigt lugnande. Deltagarna kände sig trygga när de
vårdades efter övergreppet, dels p. g. a. närvaron av andra men även p. g. a. att vårdgivarna
var kvinnor. Fysisk beröring på ett vårdande sätt, t. ex. hålla handen eller handen på pannan,
hjälpte mot eventuella retraumatiseringar under undersökningen. Den rogivande atmosfären
och att de inte kände sig misstrodda av personalen upplevdes även som lugnande.
Ericksen et al. (2002) studie visar att kvinnorna ansåg att information om vad som försiggick
var viktigt. För en del kunde den information de fått kännas överväldigande. Om de dock fick
ytterligare förklaringar och tid att ta in vad som sagts, samt repetition av informationen kunde
dessa känslor minska. Även skriftlig information ansågs hjälpfull. I Campbell et al. (2001)
studie var sannolikheten större att vita kvinnor fick information om HIV, än kvinnor av
etniska minoriteter och kvinnor som våldtagits av en okänd gärningsman fick oftare
information om HIV och testningsalternativ, än kvinnor som våldtagits av en känd
gärningsman. Offer som inte fått HIV-information skattade oftare deras kontakt med
sjukvården som sårande, och påvisade högre psykisk och fysisk ohälsa, än de som fått HIVinformation.
Enligt Ericksen et al. (2002) var det viktigt för kvinnorna att de hade en känsla av kontroll
hela tiden, att inga interventioner utfördes utan deras tillstånd samt att de själva fick
bestämma takten för undersökningen. I Christofides et al. (2005) studie föredrog majoriteten
av kvinnorna en längre undersökning som kunde öka möjligheten till åtal. I Campbell et al.
(2001) studie fick de flesta av kvinnorna en våldtäktsundersökning utförd, med undantag för
om hon hade duschat eller badat efter övergreppet då sjukhuspersonalen i regel inte utförde
undersökningen.
7.2. Medicinska interventioner
Enligt Campbell et al. (2001) upplevde nästan hälften av offren som sökte medicinsk vård
efter övergreppet denna kontakt som helande, medan nästan en tredjedel upplevde den som
sårande. Offren som sökte medicinsk vård efter en våldtäkt fick mycket av den hjälp de
önskade, men mindre än hälften av offren fick information om graviditetsrisk, dagen-efter
piller för att förhindra graviditet, eller information om sexuellt överförbara sjukdomar och
HIV. De flesta kvinnorna gavs förebyggande antibiotika för att behandla de sexuellt
överförbara sjukdomar som kunde ha blivit överförda vid övergreppet. Sjukhuspersonalen
13
gav rutinmässigt förebyggande antibiotika som del av undersökningen, men talade inte med
patienterna om risken för sexuellt överförbara sjukdomar (a.a.).
Kvinnor som hade hjälp av en stödperson fick oftare information om sexuellt överförbara
sjukdomar, och fick något oftare specifik information om HIV. De fick även oftare
profylaktisk behandling av sexuellt överförbara sjukdomar, jämfört med de kvinnor som inte
fått hjälp av en stödperson (Campbell, 2006).
I Amey och Bishais (2002) studie fick 20 % av kvinnorna akut preventivmedel, medan 30 %
av kvinnorna i Kerr, Cottee, Chowdhury, Jawad och Welchs (2003) studie fick akut
preventivmedel. De kvinnor som inte fått dagen-efter piller skattade oftare deras kontakt med
sjukvården som sårande och påvisade högre psykisk och fysisk ohälsa, än de som fått dagenefter piller (Campbell et al., 2001). Enligt Campbells (2006) studie fick de kvinnor som fått
hjälp av en stödperson mer graviditetsrelaterad hjälp, t. ex. graviditetstest och akut
preventivmedel.
Enligt Amey och Bishai (2002) fördubblades procenten av de som blivit screenade för
sexuellt överförbara sjukdomar med åldern, från 23 % av kvinnor yngre än 18, till 49 % av
kvinnor äldre än 18. Medicin av någon sort ordinerades till 60 % av kvinnorna. Medicin för
att behandla sexuellt överförbara sjukdomar kan ordineras profylaktiskt eller baserat på
provsvar, men ingen i studien fick den av Center of Disease Control rekommenderade
läkemedelskombinationen. Uppskattningsvis en tredjedel av kvinnorna fick någon typ av
screening för sexuellt överförbara sjukdomar. Patienter som varken screenades eller fick
medicin mot sexuellt överförbara sjukdomar beräknades utgöra 42 % av studiens patienter. I
studien framgick även att 63 % av kvinnorna yngre än 18 år varken blev screenade eller fick
någon form av medicin mot sexuellt överförbara sjukdomar, jämfört med 21 % av kvinnorna
äldre än 18 år. I Kerr et al. (2003) studie skrevs profylaktisk antibiotika ut till 47 % av
klienterna, och 34 % fick ett tredagars startpack av post-exposure profylax mot HIV.
Screening för sexuellt överförbara sjukdomar gjordes på 31 % av klienterna, av vilka 12 %
diagnostiserades med en eller flera infektioner (a.a.). I Christofides et al. (2005) studie i
Sydafika, var tillgången till HIV-profylax var den viktigaste faktorn för den våldtagna
kvinnan i hennes beslut om var hon skulle söka hjälp.
7.3. Sjukvårdens organisation
Enligt Ericksen et al. (2002) upplevdes vårdgivarnas sakkunskap som lugnande. Du Mont och
Parnis (2003) jämförde åsikter och tillämpningar gällande bevisinsamling mellan
sjuksköterskor som deltagit i Sexual Assault Nurse Examiner (SANE) program och
sjuksköterskor som inte deltagit i SANE-program. Studien visade att SANEs inte alltid ansåg
fysiska skador som ”extremt viktiga” för den juridiska utkomsten. SANEs ansåg heller inte
alltid att insamlingen av sädesvätska var av stor vikt för den juridiska utgången. SANEs
indikerade även att våldtäkts-kitet inte alltid var av värde i de fall där frågan om medgivande
var problemet, och kunde i vissa fall avråda sin klient från att få kitet utfört. SANEs tyckte
oftare än icke-SANEs att vissa prover eller frågor i våldtäkts-kitet inte borde vara en del av
den rutinmässiga undersökningen. SANEs var också mer guidade av övergreppets historik
när de utförde bevisinsamlande undersökning än icke-SANEs, och kunde utesluta vissa frågor
eller komponenter ur kitet av rädsla för att de skulle kunna användas emot klienten i rätten.
14
SANEs upplevde oftare dilemman gällande deras dubbla roller som vårdgivare och
bevisinsamlare än icke-SANEs.
Patterson, Campbell och Townsend (2006) undersökte SANE-programmens mål och
riktlinjer, samt hur de påverkade vården för våldtäktsoffer. De kom fram till att de SANEprogram som lade minst vikt vid åtal (karaktäriserade av den lägsta skattningen av åtal som
mål) var signifikant mer sannolika att erbjuda sådan hjälp som t. ex. dusch, tandborste, och
klädombyte efter undersökningen, än de program med samhällsförändring som mål
(karaktäriserades av vikten av mål som var relaterade till offers emotionella välbefinnande,
empowerment, feminism och samhällsförändring). Det framgick även att personal vid de
SANE-program som lade minst vikt vid åtal oftare diskuterade risken av graviditet med deras
patienter, än de åtalsprioriterande programmen (karaktäriserade av vikten av åtal). De gav
även mer information om hur akut preventivmedel fungerar och påverkar patientens hälsa, än
personalen hos både de åtalsprioriterande programmen och samhällsförändringsprogrammen.
Mycket av den hjälp som erbjöds av programmen som lade liten vikt vid åtal, men inte av de
åtalsprioriterande
programmen,
involverade
patientutbildning.
Personalen
i
samhällsförändringsprogrammen gav oftare information om sexuellt överförbara sjukdomar,
än personalen i de åtalsprioriterande programmen. I programmen som lade minst vikt vid åtal
gav personalen mer information om säkert sex med medgivande partners i väntan på HIVtestresultat, än både de åtalsprioriterande programmen och samhällsförändringsprogrammen.
8. Diskussion
8.1. Metoddiskussion
Till en början ville vi undersöka hur omvårdnaden av våldtagna kvinnor bör se ut i det akuta
skedet. Det visade sig dock vara svårt att hitta material, och det vi hittade var ofta väldigt
svårt att få tag på, inte vetenskapligt eller för gammalt. Vi kontaktade även Södersjukhusets
akutmottagning för våldtagna kvinnor, men de kunde inte hjälpa oss med något vetenskapligt
material. Vi anade ganska tidigt att vi eventuellt skulle bli tvungna att ändra vårt syfte, för att
hitta passande material. Efter ett tag tog vi bort ”det akuta skedet” för att bredda området lite.
Under de första informationssökningarna använde vi oss av relativt många begränsningar,
vilket ledde till väldigt få, och ibland inga träffar. Då bestämde vi oss för att inte använda oss
av så många begränsningar utan istället göra urvalet själva utifrån de inklusionskriterier vi
satt upp.
Vi hade få bra texter att välja ibland, vilket är en svaghet i denna litteraturstudie. Det blev
snarare så att det handlade om att hitta texter som passade syftet överhuvudtaget, istället för
att kritiskt granska och välja texter utifrån vetenskaplig kvalitet. Vi anser dock att texterna är
tillräckligt aktuella för ämnet då den äldsta publicerades 1999, samt att de speglar vad vi ville
undersöka.
Vi försökte använda oss av texter från olika delar av världen, men väldigt mycket av det
material som finns kommer från USA och Kanada, vilket återspeglas även i denna studie.
Detta påverkar självklart resultatets betydelse gällande svensk vård. Mycket av resultatet
15
baseras dock på patienternas upplevelse av vården, och vi tror inte att våldtagna kvinnors
vårdbehov skiljer sig åt i någon större utsträckning mellan olika länder. Därför anser vi att
den kunskap som lyfts fram i denna studie kan appliceras vid omvårdnad av våldtagna
kvinnor även i Sverige.
Till en början hade vi tänkt använda oss av den teoretiska referensramen i analysen, men när
vi läste materialet såg vi vissa återkommande begrepp som passade bättre än de i
referensramen. Vi använde oss av dessa begrepp som benämningar på de temana vi sorterade
materialet efter. Hade vi använt oss av en annan teoretisk referensram kunde den ha passat
bättre i analysen, och resultatet skulle då kunna ha sett annorlunda ut. Det är även viktigt att
komma ihåg att detta är vår tolkning, och att resultatet kanske sett annorlunda ut om studien
utförts av någon annan.
Den teoretiska referensramen användes istället för att strukturera resultatdiskussionen. Vad
omvårdnad innebär ändras ideligen, men interaktionen mellan sjuksköterska och patient har
dock inte förändrats. Därför är denna teori användbar än idag, trots att teorin utformades i
mitten av 1900-talet.
Om vi skulle göra om arbetet skulle vi antagligen inte välja att skriva om våldtagna kvinnor
överhuvudtaget, p. g. a. det tafatta urvalet av material. Vi anser att det finns ett stort behov av
fler empiriska studier inom området omvårdnad av våldtagna kvinnor.
8.2. Resultatdiskussion
Många av de kvinnor som blivit utsatt för en våldtäkt erhöll kroppsskador, även om de
allvarligare akuta skadorna var ovanliga (Sugar, et al., 2003). Resultatet visar att trots att
hälften av kvinnorna som sökte vård för sina skador upplevde kontakten med sjukvården som
helande, var det en allt för stor del av kvinnorna som upplevde kontakten som sårande. Att
kvinnor som inte fått HIV-information eller dagen-efter piller oftare skattade deras kontakt
med sjukvården som sårande, behöver kanske inte bero på avsaknaden av just dessa tjänster.
Vi tror att detta kanske snarare är en indikation på det allmänna bemötande som de fått under
interaktionen med sjukvårdspersonalen.
Resultatet visade även att de kvinnor som skattade deras kontakt med sjukvården som sårande
hade en sämre fysisk och psykisk hälsa än de kvinnor som upplevde kontakten som helande,
vilket leder oss till att poängtera vikten av ett bra bemötande. Enhage-Johnsson och Boström
(2003) har i sin studie visat att de akuta psykiska konsekvenserna för kvinnan kan vara
chockartade, även om de fysiska skadorna överlag är lindriga. Nordgren (1983) anser att en
våldtagen kvinna har stora fysiska och emotionella behov, då hon befinner sig i en akut kris.
Orlando (1990) beskriver patientens beteende som grundläggande för sjuksköterskans
reaktion, vilket sedan påverkar sjuksköterskans handlande. Att göra en bedömning av
patientens behov utifrån hennes beteende kan vara svårt då en person som befinner i den
akuta krisfasen kan verka oberörd fast hon invändigt befinner sig i kaos (Cullberg, 2000). Om
patienten verkar oberörd kan sjuksköterskan reagera på detta beteende med misstro, eller
uppfatta det som att kvinnan inte behöver det emotionella stöd som hon faktiskt är i behov av.
Därför anser vi är det viktigt att sjuksköterskan har kunskap om hur våldtagna kvinnor kan
reagera på övergreppet.
16
Av resultatet framgick att kvinnorna upplevde det som lugnande när de inte kände misstro
från personalen. Närvaron av andra, samt det faktum att vårdgivarna var kvinnor gjorde att
kvinnorna kände sig trygga. Det är av stor betydelse att kvinnan själv får bestämma takten för
undersökningen samt att hon fortlöpande får information om vad som händer. Att kvinnan
hela tiden har en känsla av kontroll är centralt, därför är det viktigt att inga interventioner
utförs utan hennes medgivande. Det är viktigt med en känslig vårdgivare, vilket resultatet
visar då patienterna var villiga att åka långt och vänta i flera timmar för att få träffa en känslig
vårdgivare. Det betyder inte att bevisinsamling och annan medicinsk vård är mindre viktig,
majoriteten av kvinnorna önskade en längre undersökning som kunde öka möjligheten till
åtal. Tillgången till HIV-profylax redovisas i resultatet som en viktig faktor för kvinnan i
hennes beslut om var hon skulle söka hjälp. Vi tror dock att detta kan tänkas vara mindre
sannolikt i Sverige där HIV inte är lika vanligt.
Enligt resultatet finns ett samband mellan våldtäktsoffers hälsoutkomst och den hjälp de
erhållit av sjukvården, då negativa erfarenheter av sjukvården kunde leda till en hög grad av
posttraumatisk stress. En sådan erfarenhet kan vara en upplevelse av sekundär traumatisering
som visats sig vara ganska vanlig, oavsett om kvinnan hade hjälp av en stödperson eller ej.
Vidare visade vårt resultat att de kvinnor som inte fått hjälp av en stödperson oftare klandrade
sig själva för våldtäkten efter vårdtillfället, och i större utsträckning var motvilliga till fortsatt
hjälp. Enligt Ehnhage-Johnsson och Boström (2003) leder en våldtäkt till en rad olika fysiska
och psykiska symptom hos kvinnan, och enligt Seflin och Eriksson (2003) upplever kvinnor
rädsla under själva övergreppet, samt en känsla av värdelöshet och skam över att ha försatt
sig i en sådan situation. Om förövaren dessutom var okänd kände hon sig hotad till livet
under själva övergreppet vilket i sin tur ledde till fler posttraumatiska stressymptom (Ullman,
Filipas, Townsend & Starzynski, 2006). Här menar vi att sjukvårdspersonalen kan ha stor
betydelse då hjälpen de får av sjukvården påverkar deras hälsoutkomst.
Resultatet visar att sjuksköterskans utbildningsnivå och personliga erfarenheter kan ha
betydelse för dennes ställningstagande och handlande. Även Orlando (1990) menar att
sjusköterskans egna erfarenheter påverkar tolkningen av patientens beteende. I resultatet
påvisades att kvinnor som utsatts för våldtäkt eller kvinnomisshandel, fick bättre vård av
sjuksköterskor som haft närstående som utsatts för kvinnomisshandel. SANE-programmen
startades för att öka kvaliteten på vården av våldtagna kvinnor genom att bl. a. ha personal
som var utbildad för just detta ändamål (Cianoce, et al., 2000). Resultatet visar att del
SANEs och icke-SANEs hade olika åsikter och värderingar om saker som rape-kit, insamling
av sädesvätska, dokumentationen av fysiska skador och vissa rutinmässiga frågor samt
prover. Vi trodde först att det var icke-SANEs som inte förstod vitsen av allt som tillhör en
våldtäktsundersökning samt bevisinsamling, och att det var en fråga om okunskap. Men det
visade sig att det var SANEs som lärt sig av erfarenhet att vissa saker inte hade så stor
betydelse. SANEs var även mer guidade av historiken runt övergreppet vid bevisinsamlingen
och upplevde oftare dilemman över deras dubbla roll som vårdgivare och bevisinsamlare.
Vårdsituationen efter en våldtäkt påverkas av det faktum att våldtäkt är ett brott. Vården ska
innefatta en bevisinsamling och alla skador måste dokumenteras för att möjliggöra åtal
(Hampton, 1995: Wilken & Welch, 2003). Här kan sjukvårdspersonalens bemötande vara
avgörande för patientens bearbetning av den traumatiska kris som våldtäkten orsakat
17
(Nordgren, 1983). Resultatet visar att sjuksköterskan kan underlätta för patienten med små
medel. Det är inte utbildningen hos vårdgivaren som är viktigast, även om den är viktig, utan
attityden – att patienten visas förståelse. Orlando (1990) beskriver patientens beteende som
ett eventuellt dolt uttryck för behov av hjälp. Hon anser att sjuksköterskans misstag spelar en
mindre roll, bara hon är medveten om sitt ansvar och att patientens behov blir uppfyllda.
Orlando (1990) menar även att omvårdnad härrör från moderskapet, och gör en liknelse
mellan patientens situation och barnets – båda kan vara i behov av omvårdnad, hjälp och
skydd (a.a.). Att tillfredsställa patientens behov av mat och tröst kan, som visats i resultatet,
vara ett enkelt sätt att ge patienten en känsla av att bli sedd som människa. Då polisen ska
tillvarata kvinnans kläder (Enhage-Johnsson & Boström, 2003), kan nya kläder komma väl
till pass. Sjuksköterskan bör visa respekt för kvinnan och behandla henne med värdighet.
Genom att sitta på en stol mittemot patienten, ge ögonkontakt och ett aktivt lyssnande bidrar
sjuksköterskan till att ge patienten tröst. Fysisk beröring har visats vara viktigt då den ges på
ett vårdande sätt. Genom att hålla kvinnans hand eller hålla handen på kvinnans panna, kan
sjuksköterskan lugna och trösta patienten. Även prat som distraherar kan ha den effekten på
kvinnan.
Även om resultatet visar att kvinnorna som sökte medicinsk vård efter en våldtäkt i stort var
nöjda med den vård de fick, så var det många som saknade information om graviditetsrisk,
dagen-efter piller för att förhindra graviditet, eller information om sexuellt överförbara
sjukdomar och HIV. Det har i resultatet framkommit att patientens hälsa kan påverkas på ett
negativt sätt, om denna information inte ges. Resultatet visar även att sjukvårdspersonalen
gör skillnad på patienter, då vita kvinnor oftare fick information om HIV, än kvinnor av
etniska minoriteter. Typen av våldtäkt har visats påverka sjukvårdspersonalen, då information
om HIV och testningsalternativ gavs i större utsträckning till de kvinnor som våldtagits av en
okänd gärningsman, än till de kvinnor som våldtagits av en känd gärningsman. Detta behöver
dock inte bero på att sjukvårdspersonalen ignorerade frågan i dessa fall, utan kan tänkas ha
andra orsaker, som t. ex. riskfaktorer. Det har även påvisats att kvinnans ålder påverkar
sjukvårdspersonalen då procenten för de kvinnor som screenats för sexuellt överförbara
sjukdomar fördubblats med åldern. Vad detta beror på får vidare studier undersöka.
Resultatet visar även att patienter behandlas olika beroende på om de har hjälp av en
stödperson eller inte. Över två tredjedelar av kvinnorna som inte fått hjälp av en stödperson
upplevde att de blivit behandlade opersonligt eller kallt av sjukvården, och fick inte heller
lika mycket hjälp som de kvinnor som fått hjälp av en stödperson. Är det sjukvårdspersonalen
som blir mer medveten om sin yrkesroll och sitt ansvar när en stödperson är närvarande, eller
är det kanske så att stödpersonen hjälper kvinnan att ställa de krav som hon själv är
oförmögen till? Vi anser att diskussionen om stödpersoner bör fortsätta och vidare utredas, då
det verkar vara ett bra komplement i sjukvården.
8.3. Slutsats
Omvårdnaden av våldtagna kvinnor bör grundas på att patienten känner att hon har kontroll
över situationen. Detta uppnås genom att hela tiden informera om vad som pågår, och att
inget utförs utan hennes medgivande. Det är viktigt att låta henne få den tid på sig som hon
behöver, och kvinnan bör heller inte lämnas ensam. Sjuksköterskan bör vara empatisk i sitt
bemötande, och får aldrig skuldbelägga eller ifrågasätta vad kvinnan varit med om. Även om
18
kvinnan är väldigt traumatiserad, får inte de grundläggande delarna av omvårdnaden
glömmas bort, som att t. ex. erbjuda patienten något att äta eller dricka. Efter undersökningen
bör kvinnan erbjudas dusch, tandborste och nya kläder. Sjuksköterskan behöver inte vara
rädd att ge fysisk beröring, då detta snarare kan upplevas som något positivt om det sker på
rätt sätt. Sjuksköterskor som kan komma att vårda våldtagna kvinnor bör, enligt vår mening,
få särskild träning eller utbildning inom området.
19
9. Referenslista
Amey, A. L., & Bishai, D. (2002). Measuring the quality of medical care for women who
experience sexual assault with data from the national hospital ambulatory medical care
survey. Annals of Emergency Medicine, 39(6), 631-638.
Bateman, A.W. (1986). Rape: The forgotten victim. British medical journal, 292, 1306.
Brottsförebyggande rådet (2006). Hela landet. Anmälda brott första halvåret 2006,
procentuell förändring jämfört med första halvåret 2005 och anmälda brott juli 2005 – juni
2006, efter brottstyp. Hämtad 2006-11-07 från
http://www.bra.se/extra/pod/?action=pod_show&module_instance=8&id=83&statsType=P1
&statsCounty=La&Year=2006&Quarter=2
Campbell, R. (2006). Rape survivors`experiences with the legal and medical systems. Do
rape advocates make a difference?. Violence Against Women, 12(1), 30-45.
Campbell, R., Sefl, T., Barnes, H. E., Ahrens, C. E., Wasco, S. M., & Zaragoza-Diesfeld, Y.
(1999). Community services for rape survivors: enhancing psychological well-beeing or
increasing trauma?. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(6), 847-858.
Campbell, R., Wasco, S. M., Ahrens, C. E., Sefl, T., & Barnes, H. E. (2001). Preventing the
“second rape”. Rape survivors experiences with community service providers. Journal of
Interpersonal Violence, 16(12), 1239-1259.
Christofides, N. J., Muirhead, D., Jewkes, R. K., Penn-Kekana, L., & Conco, D. N. (2006).
Women`s experiences of and preferences for services after rape in South Africa: an interview
study. BMJ, 332, 209-213.
Christofides, N. J., & Silo, Z. (2005). How nurses` experiences of domestic violence
influence service provision: study conducted in North-west province, South Africa. Nursing
and Health Sciences, 7(1), 9-14.
Ciancone, A. C., Wilson, C., Collette, R., & Gerson, L. W. (2000). Sexual assault nurse
examiner programs in the United States. Annals of Emergency Medicine, 35(4), 353-357.
Cullberg, J. (2000). Dynamisk psykiatri i teori och praktik (5:e rev.uppl.). Stockholm: Natur
& kultur.
Du Mont, J., & Parnis, D. (2003). Forensic nursing in the context of sexual assault:
comparing the opinions and practices of nurse examiners and nurses. Applied Nursing
Research, 16(3), 173-183.
20
Ehnhage-Johnsson, K., & Boström, L. (2003). Den våldtagna kvinnans möte med
akutsjukvården. Situationen och omständigheter runt övergreppet samt konsekvenser för
kvinnan. I K. Ehnhage-Johnsson, E. Skwarek, G. Seflin, C. Eriksson & L. Boström, Våldtäkt.
Tre delstudier om sjukvårdens bemötande, omhändertagande och behandling av kvinnor
utsatta för våldtäkt (s. 9-36). Stockholm: Södersjukhuset.
Ericksen, J., Dudley, C., McIntosh, G., Ritch, L., Shumay, S., & Simpson, M. (2002).
Clients` experiences with a specialized sexual assault service. Journal of Emergency Nursing,
28(1), 86-90.
Friberg, F. (2006). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats.
Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 115-124). Lund: Studentlitteratur.
Hampton, H.L. (1995). Care of the woman who has been raped. The New England Journal of
Medicine, 332, 234-237.
Heimer, G., Posse, B., Stenberg, Å. & Ulmsten, U. (1995). Social issues in reproductive
medicine. A national center for sexually abused women in Sweden. International Journal of
Gynecology & Obstetrics, 53, 35-39.
Jones, J.S., Wynn, B.N., Kroeze, B., Dunnuck, C. & Rossman, L. (2004). Comparison of
sexual assault by strangers versus known assailiants in a community-based population.
American journal of emergency medicine, 22(6), 454-459.
Kerr, E., Cottee, C., Chowdhury, R., Jawad, R., & Welch, J. (2003). The Haven: a pilot
referral centre in London for cases of serious sexual assault. BJOG: an International Journal
of Obstetrics and Gynaecology, 110, 267-271.
Malterud, K. (1998). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Lund: Studentlitteratur.
Nordgren, A-M. (1983). Den våldtagna kvinnan på akutmottagningen. I E. Hedlund (red.),
Våldtäktskrisen. En bruksbok för socialarbetare, poliser, sjukvårdspersonal, jurister,
anhöriga och andra som kommer i kontakt med våldtagna kvinnor (s. 167-174). Stockholm:
Liber.
Orlando, I.J. (1990). The dynamic nurse-patient relationship. Function, process, and
principles. New York: National league for nursing.
Patterson, D., Campbell, R., & Townsend, S. M. (2006). Sexual assault nurse examiner
(SANE) program goals and patient care practices. Journal of Nursing Scholarship, 38(2),
180-186.
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2006). Essentials of nursing research. Methods, appraisal, and
utilization (6th ed.). Philadelphia: Lippincott William & Wilkins.
21
Seflin, G., & Eriksson, C. (2003). Psykologiska och sociala konsekvenser hos kvinnor efter
våldtäkt. I K. Ehnhage-Johnsson, E. Skwarek, G. Seflin, C. Eriksson & L. Boström, Våldtäkt.
Tre delstudier om sjukvårdens bemötande, omhändertagande och behandling av kvinnor
utsatta för våldtäkt (s. 53-68). Stockholm: Södersjukhuset.
Smith, M. E. (2005). Female sexual assault: the impact on the male significant other. Issues
in mental health nursing, 26, 149-167.
Sugar, N.F., Fine, D.N., & Eckert, L.O. (2004). Physical injury after sexual assault: findings
of a large case series. American journal of obstetrics and gynecology, 190, 71-76.
Sveriges rikes lag. BrB 6 kap. 1§. Sveriges rikes lag. Stockholm: Norstedts juridik.
Ullman, S. E., Filipas, H. H., Townsend, S. M., & Starzynski, L. L. (2006). The role of victim
– offender relationship in women´s sexual assault experiences. Journal of interpersonal
violence, 21(6), 798-819.
Wilken, J. & Welch, J. (2003). Management of people who have been raped. BMJ, 326, 458459.
Östlundh, L. (2006). Informationssökning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats. Vägledning
för litteraturbaserade examensarbeten (s. 45-70). Lund: Studentlitteratur.
22
Författare, land, årtal och
tidskrift
Amey, A. L., & Bishai, D.
USA (2002)
Annals of Emergency Medicine
Campbell, R.
USA (2006)
Violence Against Women
Campbell, R., Sefl, T., Barnes,
H. E., Ahrens, C. E., Wasco, S.
M., & Zaragoza-Diesfeld, Y.
USA (1999)
Journal of Consulting and
Clinical Psychology
Syfte
Metod
Resultat
Att undersöka administrering
av akut preventivmedel samt
screening och behandling av
sexuellt överförbara sjukdomar
för våldtagna kvinnor på
akutmottagningar.
Uppföljandet av Centers of
Disease Control and
Preventions riktlinjer vid
sexuellt överförbara sjukdomar
undersöktes även.
Att undersöka om
våldtäktsoffer som fått hjälp av
en stödperson hade mer
positiva upplevelser av rättsoch sjukvårdssystemet, jämfört
med dem som inte fått hjälp av
en stödperson.
Kvantitativ studie.
Sju års data från the National Hospital
Ambulatory Medical Care Survey
(NHAMCS) analyserades. Ett medelvärde
av antalet patienter uppskattades, och
deras karaktäristiska egenskaper
rapporterades.
Resultaten visar statistiskt signifikanta skillnader hos patienter som
fått screening gällande ålder. Endast 20% av patienterna fick akut
preventivmedel och pga den låga siffran kunde ingen analys göras
av patientens karaktäristiska egenskaper. Ingen fick den
behandlings kombinationen som rekommenderats av Center of
Disease Control and Prevention.
Kvantitativ studie.
81 kvinnor intervjuades på två sjukhus om
vilken hjälp de fått från rätts- och
sjukvårdssystemet, och hur de blivit
behandlade. Intervjuerna bandinspelades
och en checklista användes för att
identifiera 3 områden: erbjuden hjälp,
sekundära traumatiserande beteenden,
samt sekundära traumatiserande känslor.
Kvantitativ studie.
102 deltagare rekryterades genom adaptiv
insamling på platser med hög frekvens av
kvinnor, med hjälp av affischer, flygblad
och personlig presentation. Bandinspelade
intervjuer på ca 2 h, kodades. Skalor
utvecklades för att mäta sekundär
traumatisering, och en PTS-skala
användes.
De kvinnor som fått hjälp av en stödperson gjorde oftare en
polisanmälan och blev inte lika ofta negativt behandlade av
polisen. Dessa kvinnor upplevde även mindre lidande efter
kontakten med rättssystemet än kvinnor utan stödperson.
Kvinnorna med stödperson fick även mer hjälp på
akutmottagningen, som tex akut preventivmedel och profylax mot
sexuellt överförbara sjukdomar. De uttryckte mer sällan negativa
upplevelser av interaktioner med sjukvårdspersonalen, och mindre
lidande efter kontakten med sjukvården.
Kvinnor som utsatts för våldtäkt av känd gärningsman som fick
minimalt med hjälp från antingen rätts- eller sjukvårdssystemet
samt utsattes för skuldbeläggande attityder från personalen hade
signifikant förhöjda nivåer av PTS-symptom. Denna grupp hade
PTS-nivåer som var signifikant högre än alla de andra kvinnorna i
studien.
Att undersöka hur kontakten
med samhällssystem påverkar
välbefinnandet hos
våldtäktsoffer genom att mäta
Post Traumatiskt Stress (PTS)
symptom. Typen av våldtäkt
undersöktes även då det kan
påverka bemötandet av offren.
Campbell, R., Wasco, S. M.,
Ahrens, C. E., Sefl, T., &
Barnes, H. E.
USA (2001)
Att undersöka hur kontakten
med rättssystem, sjukvården,
psykiatrin och religiösa
samfund upplevdes av
våldtagna kvinnor.
Kvantitativ studie.
102 deltagare värvades på platser som
frekvent besöktes av kvinnor genom
adaptiv insamling, med hjälp av affischer,
flygblad och personliga presentationer.
Bandinspelade intervjuer med öppna och
strukturerade frågor. Standardiserade
mätningar gjordes.
Att beskriva vilka aspekter av
vård efter en våldtäkt som mest
påverkar kvinnans val av vart
hon ska söka hjälp. Åsikterna
hos de patienter som sökt vård
jämfördes sedan med åsikterna
hos de patienter som kan
komma att söka vård eller har
upplevt hinder för vården.
Kvantitativ studie.
Studien utfördes på två sjukhus, ett på
landet och ett i stan. Sammanlagt 319
kvinnor (av dessa utgjorde 160 kvinnor
kontrollgruppen) i ungefär samma ålder,
intervjuades med hjälp av ett för
konstruerat frågeformulär. 275 kvinnor
deltog i den slutgiltiga analysen där de
kunde välja bland 16 scenarion.
Att undersöka om
sjuksköterskors arbete med
patienter som utsatts för
kvinnomisshandel och våldtäkt
påverkas av deras personliga
erfarenhet av
kvinnomisshandel, av dem
själva eller deras närstående.
Kvantitativ studie.
Totalt 212 sjuksköterskor intervjuades i
två Sydafrikanska hälsodistrikt. Ett
standardiserat frågeformulär användes.
WHO:s Multi-Country Study on Women´s
Health and Domestic Violence användes
för att fastställa förekomsten av fysisk och
psykisk misshandel.
Journal of Interpersonal
Violence
Christofides, N. J., Muirhead,
D., Jewkes, R. K., Penn-Kekana,
L., & Conco D. N.
Sydafrika (2005)
BMJ
Christofides, N. J., & Silo, Z.
Sydafrika (2005)
Nursing and Health Sciences
Kontakten med rättssystemet ansågs smärtsam av 52% av
deltagarna, detta gällde särskilt de som inte fått sina fall prövade.
Dessa deltagare mätte även ett högre fysiskt och psykiskt lidande.
Av de som sökte sjukvård upplevde 47% att sjukvården var
hjälpsam men nästan en tredjedel upplevde kontakten med
sjukvården som smärtsam och dessa visade ett högre lidande. De
deltagare som inte fick information om HIV och akut
preventivmedel visade ett högre lidande. Kontakten med
psykiatrin, kriscentrum för sexuella övergrepp och religiösa
samfund var till största delen hjälpsam.
Faktorer som tillgänglighet till HIV-profylax och ett ödmjukt
bemötande från sjukvårdspersonal som kunde erbjuda stödsamtal
var viktigare än restiden till kliniken i kvinnornas beslut att söka
hjälp.
Sjuksköterskor med erfarenhet av kvinnomisshandel hos
närstående gav bättre vård till misshandlade patienter medan de
sjuksköterskor som saknade erfarenhet av kvinnomisshandel gav
en sämre vårdkvalitet. Personlig erfarenhet av kvinnomisshandel
hade ingen betydelse för identifiering och hantering av
misshandlade kvinnor. Inget signifikant samband sågs mellan
hanteringen av våldtäktspatienter och erfarenheter av
kvinnomisshandel.
24
Du Mont, J., & Parnis, D.
Kanada (2003)
Applied Nursing Research
Ericksen, J., Dudley, C.,
McIntosh, G., Ritch, L.,
Shumay, S., & Simpson, M.
Att jämföra åsikter och
tillämpningar gällande
bevisinsamling mellan
sjuksköterskor som deltagit i
Sexual Assault Nurse
Examiner (SANE) program
och sjuksköterskor som inte
deltagit i SANE-program
Att undersöka patienters
upplevelse av en
akutmottagning specialiserad
på sexuella övergrepp.
Kvantitativ studie.
Frågeformulär med öppna och
strukturerade frågor, skickades till alla
SANEs och icke-SANEs som fanns
anställda inom de center för sexuella
övergrepp som fanns i Ontario.
SANEs ansåg oftare än icke-SANEs, att vissa prover, föremål eller
frågor inte skulle tas och/eller frågas som en rutinmässig del av
undersökningen. De uppfattade mer sällan fysiska skador och
sädesvätska som ”extremt viktigt” för ett positivt rättsligt resultat.
Flera SANEs uttryckte att de kände sig kluvna i deras dubbla roll
som både vårdgivare och bevisinsamlare.
Kvalitativ studie.
8 kvinnor som vårdats på en mottagning
specialiserad på sexuella övergrepp
intervjuades per telefon två månader efter
vårdtillfället.
9 teman identifierades: 1) att bli respekterad som en hel människa
2) sjuksköterskans närvaro 3) att känna sig trygg 4) fysisk beröring
5) att ha kontroll 6) att bli lugnad 7) uppvisad expertis 8) att få
information och 9) bortom sjukhusets väggar.
Att beskriva utvecklingen av
ett center för våldtäktsoffer och
dess verksamhet under det
första året.
Kvantitativ studie.
All dokumentation från alla 676 fall under
det första året på centret analyserades.
Att undersöka SANEprogrammens mål och
riktlinjer, och hur de påverkar
vården för våldtäktsoffer.
Kvantitativ studie.
110 program ingick i studien. Den mest
erfarna SANE-sjuksköterskan för
respektive program intervjuades per
telefon och svaren kodades.
Genomsnittsåldern på klienterna var 26 år, och 6% var män.
Förövarna kategoriserades som okända i 52% av fallen, attacken
involverade fysiskt våld i 50% av fallen, 24% av offren hade
genitala skador, 39% hade andra fysiska skador. I den akuta
undersökningen fick 30% av kvinnorna akut preventivmedel och
5% av klienterna fick HIV-profylax. 31% screenades för sexuellt
överförbara sjukdomar och 12% diagnostiserades med en eller
flera infektioner. 55% av klienterna återkom för screening
och/eller stödsamtal.
Tre typer av SANE-program identifierades: 1) åtal som huvudmål,
2) att se till patientens emotionella behov, stödja feministiska
värderingar, stärka patienter samt ändra samhällets attityd till
våldtäkt, och 3) minst vikt vid åtal och medel vikt vid andra mål.
Program som fokuserade mer på åtal som mål, erbjöd en mindre
omfattande vård.
Kanada (2002)
Journal of Emergency Nursing
Kerr, E., Cottee, C., Chowdhury,
R., Jawad, R., & Welch, J.
England (2003)
BJOG: an International Journal
of Obstetrics and Gynaecology
Patterson, D., Campbell, R., &
Townsend, S. M.
USA (2006)
Journal of Nursing Scholarship
25